DIAGNOSTIK DES GESTATIONSDIABETES

Die Crux liegt bei

der Blutentnahme
Bei grenzwertnahen Glukosekonzentrationen können Fehler bei der
präanalytischen Probenhandhabung einen Einfluss auf die Diagnosestellung
haben und sich somit auf die Gesundheit von Mutter und Kind auswirken.

E in Gestationsdiabetes mellitus (GDM) stellt ei-

ne erstmals in der Schwangerschaft auftretende
Glukosetoleranzstörung dar und zählt zu den häu-
figsten Erkrankungen in dieser Zeit (1). Um negative
Konsequenzen für Mutter und Kind zu vermeiden, ist
es von Bedeutung, dass ein GDM möglichst frühzei-
tig diagnostiziert wird. Die Deutsche Diabetes Ge-
sellschaft (DDG) und die Deutsche Gesellschaft für
Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) empfehlen
deshalb in ihrer gemeinsamen Leitlinie alle schwan-
geren Frauen auf das Vorliegen eines GDM zu un-
tersuchen (2).
Die Diagnose erfolgt anhand der Ergebnisse eines
oralen Glukosetoleranztests (oGTT), der in der Regel
ambulant in Arztpraxen durchgeführt wird (Grafik
1). Die Messung des HbA1c ist nicht geeignet und
daher unzulässig.
Für die Durchführung des oGTT gibt es eine inter-
nationale Konsensusempfehlung (4), auf die sich
auch die oben erwähnte Leitlinie bezieht. Diese Vor-
gaben werden aber nicht immer adäquat umgesetzt.
Zudem ist die sachgemäße Durchführung eines
oGTT keineswegs trivial und stellt einen kritischen
Punkt für eine zuverlässige Diagnose dar.
Falsch-niedrige Messergebnisse
bei zu geringer Glykolysehemmung
Ein Aspekt ist für eine zuverlässige Diagnose essen-
ziell: die Verwendung von geeigneten Blutentnah-
meröhrchen bei der Probenentnahme und -aufberei-
tung für die Glukosemessung im venösen Plasma.
Werden Röhrchen verwendet, die keine ausreichende
Glykolysehemmung sicherstellen, kann dies zu
Messergebnissen führen, die unterhalb der tatsächli-
chen In-vivo-Glukosekonzentration liegen. Solche
falsch-niedrigen Messergebnisse dürfen, wenn sie
unterhalb der Grenzwerte liegen, nicht zur Diagnose-
stellung verwendet werden.

Etwa 650 000

Frauen werden in
Deutschland jähr-
lich schwanger.
Nach den Leitlinien
müssen alle auf
einen Gestations-
diabetes untersucht
werden. Eine exakte
Analytik ist daher
essenziell.
Foto: picture alliance

24 Perspektiven der Diabetologie 1/2015 | Deutsches Ärzteblatt

 GRAFIK 1
Diagnostik des DGM − 75 g oraler Glukosetoleranztest
Diese Problematik betrifft allerdings auch die Di-
agnose aller anderen Formen des Diabetes mellitus,
sofern dafür Glukosemessungen im venösen Plas-
ma verwendet werden.
Für eine adäquate GDM-Diagnostik sind wichtige
Voraussetzungen einzuhalten:
● Ein oGTT soll zwischen der 24. und 28.
Schwangerschaftswoche unter standardisierten Be-
dingungen durchgeführt werden (2).
● An den Tagen vor dem Test soll die Schwange-
re ihre Ess- und Trinkgewohnheiten beibehalten.
● Wichtig ist das Einhalten einer Nüchternperi-
ode von mindestens acht Stunden vor dem Test.
● Während des gesamten Tests soll die Schwan-
gere sitzen und sich nicht unnötig bewegen.
● Morgens zwischen sechs Uhr und neun Uhr
trinkt die Schwangere in der Arztpraxis 75 g wasser-
freie Glukose gelöst in 300 ml Wasser; oder eine ent-
sprechend vorkonfektionierte Glukoselösung.
● Unmittelbar vor dem Test sowie eine und zwei
Stunden danach werden venöse Blutproben abge-
nommen.
● Die Glukosemessung erfolgt entweder in der
Arztpraxis mit einem Point-of-Care-Testsystem
(muss vom Hersteller explizit für die GDM-Diagno-
se vorgesehen sein) oder zu einem späteren Zeit-
punkt in einem Zentrallabor.
● Wird die Glukosekonzentration der venösen
Vollblutprobe unmittelbar nach der Abnahme in der
Praxis bestimmt, kann die Glykolyse (siehe unten)
aufgrund der kurzen Zeit zwischen Blutabnahme und
Messung vernachlässigt werden.
Vermeidung von Fehlern bei der
Probenvorbereitung ist essenziell
Überschreitet mindestens einer der drei Glukose-
messwerte die vorgegebenen Grenzwerte (Grafik 1),
berechtigt dies zur Diagnose GDM. Die Festlegung
der Grenzwerte erfolgte in einem internationalen
Konsens und basiert auf den Ergebnissen einer gro-
ßen klinischen Studie (3, 4, 6).
In Anbetracht der Bedeutung einer falsch-negati-
ven oder falsch-positiven Diagnose für die schwan-
Perspektiven der Diabetologie 1/2015 | Deutsches Ärzteblatt
geren Frauen und der potenziellen Häufigkeit einer
solchen Diagnose (bei circa 650 000 Schwanger-
schaften pro Jahr), gilt es mögliche Fehlerquellen
weitgehend auszuschließen. Hier steht die Vermei-
dung von präanalytischen Fehlern bei der Probenvor-
bereitung im Fokus (7).
Hinsichtlich der gemessenen Glukosewerte muss
eindeutig sein, dass die Grenzwerte sich auf venöse
Plasmawerte beziehen. Wenn das Messgerät noch
Vollblutwerte anzeigt, müssen diese gemäß der
Konsensusempfehlung (DDG und DGKL) in äqui-
valente Plasmawerte umgerechnet werden (Um-
rechnungsfaktor 1,11) (8, 9).
Die Verwendung von kapillären Blutproben ist un-
zulässig.
Messgeräte, die für die Diabetes-Verlaufskontrolle Abfall der Glukose-
durch den Patienten gedacht sind, dürfen nicht ver- konzentration (in
wendet werden. Prozent) in venösen
In Anbetracht der hohen Anforderungen bei der Vollblutproben bei Ab-
GDM-Diagnostik dürfen nur Systeme eingesetzt nahme in Röhrchen
werden, deren Messqualität und Qualitätssicherung ohne Glykolysehem-
mung (blau), mit aus-
den Anforderungen der Richtlinien der Bundesärzte-
schließlich Natrium-
kammer (RiliBÄK) entsprechen (5). fluorid (NaF) als
Wegen der hohen Anforderungen an die Messgüte Glykolysehemmer
erfolgt die Glukosemessung in vielen Praxen nicht (rot) und mit NaF und
direkt, sondern das Probenröhrchen wird an ein me- Citratpuffer (grün).
GRAFIK 2
Glukosekonzentration (in %)
Zeit (Stunden)
25
 dizinisches Labor zur Messung versandt. Für diese zeit-
aufwendige Prozedur muss die venöse Blutprobe umge-
hend nach der Abnahme adäquat für den Transport ins
Labor vorbereitet werden.
Entscheidend ist die sofortige und ausreichende
Hemmung der Glykolyse, das heißt des Abbaus der
Glukose in Erythrozyten und Leukozyten, die unmittel-
bar nach der Abnahme einsetzt und zu einem Absinken
der Glukosekonzentration in der Blutprobe führt (Grafik
2) (10, 11). Nur wenn die Glukosekonzentration in den
verwendeten Teströhrchen als stabil betrachtet werden
kann, hat die Dauer vom Zeitpunkt der Probengewin-
nung in der Praxis bis zur Glukosemessung im Zentral-
labor keinen Einfluss auf das Messergebnis und damit
auf die GDM-Diagnose.
Für eine optimale präanalytische Probenvorbereitung
wird die Vollblutprobe innerhalb von 15 Minuten nach
der Abnahme in einer (gekühlten) Zentrifuge zentrifugiert
und damit zell- und hämolysefreies Plasma gewonnen.
Das Plasma kann ungekühlt innerhalb von 24 Stun-
den ins medizinische Labor versandt werden. Dieses
Vorgehen ist für viele Praxen zu aufwendig, da sie we-
der eine geeignete Zentrifuge noch einen Gefrier-
schrank haben, der dezidiert für die Lagerung von
Blutproben vorgesehen ist. Eine pragmatische Variante
ist die Abnahme der venösen Vollblutproben in spe-
zielle Blutentnahmeröhrchen und deren Versendung
in das jeweilige medizinische Labor innerhalb von 24
Stunden. Kritisch ist hierbei die Verwendung von adä-
quaten Röhrchen.
Trotz eindeutiger Empfehlungen der Fachgesellschaf-
ten werden in den Praxen nach wie vor Entnahmeröhr-
chen verwendet, die nur Natriumfluorid (NaF) für die
Glykolysehemmung enthalten. Eine effektive Inhibie-
rung der Glykolyse ist dadurch allerdings nicht möglich
(12); mit NaF wird erst circa vier Stunden nach der Pro-
benentnahme eine ausreichende Hemmung des Gluko-
seabbaus erreicht (13).
In den ersten beiden Stunden ist mit einem Glukose-
konzentrationsabfall von bis zu circa sechs Prozent und
nach 24 Stunden von circa sieben Prozent zu rechnen
(Grafik 2) (10, 14, 15). Dieser Abfall der Glukosekonzen-
tration kann zu einer falsch-negativen Diagnose führen,
das heißt, ein bestehender GDM wird nicht erkannt.
Eine sofortige Glykolysehemmung wird erreicht,
wenn die Blutentnahmeröhrchen zusätzlich zu NaF ei-
nen Citratpuffer enthalten. Dadurch wird eine effekti-
ve Absenkung des pH-Wertes (pH-Wert circa 5,5) der
Vollblutprobe erreicht. Dies führt nachweislich zu einer
effektiven Inhibierung der Glykolyse umgehend nach
der Blutabnahme (Grafik 2) (10, 14). Mittlerweile bieten
verschiedene Hersteller Blutentnahmeröhrchen an, die
NaF und einen Citratpuffer enthalten. Es ist wichtig, auf
die Hinweise des jeweiligen Herstellers zu achten:
● Greiner Bio-One (Vacuette® Glucomedics)
● Kabe Labortechnik (Primavette® S, Kabevette® G)
● Sarstedt (S-Monovette® GlucoEXACT)
Bei den Produkten dieser drei Firmen liegen NaF und
der Citratpuffer flüssig vor. Daher ist unbedingt darauf
zu achten, dass das Röhrchen exakt bis zur Markierung
26 Perspektiven der Diabetologie 1/2015 | Deutsches Ärzteblatt
mit Blut gefüllt wird. Nur dann ist das richtige Ver-
hältnis zwischen Blut und NaF-Citratpuffer-Lösung
gewährleistet, dabei muss unmittelbar nach der Ent-
nahme das Blut mit der Flüssigkeit in den Röhrchen
durch mehrmaliges Schwenken ausreichend ver-
mischt werden. In diesem Sinne ist die Handhabung
der geeigneten Entnahmeröhrchen aufwendiger als
die der ungeeigneten Röhrchen. Falls diese Handha-
bung nicht adäquat erfolgt, kann es zu falschen
Messergebnissen kommen.
● Terumo (VenoSafe™ Glycemia): enthält NaF
und Citratpuffer als Trockensubstanz in adhäsiver
Gelform. Diese Entnahmeröhrchen müssen nach der
Blutabnahme umgehend ausreichend geschwenkt
werden. Nur dann wird die Trockensubstanz in den
Röhrchen vollständig im Vollblut gelöst.
Im medizinischen Labor wird der Glukosemess-
wert mit dem vom Hersteller angegebenen Verdün-
nungsfaktor multipliziert, um das korrekte Endergeb-
nis zu erhalten. Blutentnahmeröhrchen, die augen-
scheinlich nicht ausreichend geschwenkt wurden
(unvollständige Lösung des Gels) oder mit zuwenig/
zuviel Blut im Labor ankommen, müssen entweder
verworfen werden oder es muss auf dem Befund
kommentiert werden, dass die Röhrchen nicht richtig
befüllt waren und das Ergebnis nicht oder nur einge-
schränkt verwendet werden kann.
Sicherstellung der Verwendung
adäquater Blutentnahmeröhrchen
Die DDG hat in einer kürzlich veröffentlichten ge-
meinsamen Stellungnahme aufgefordert, in Zukunft
ausschließlich geeignete Blutentnahmeröhrchen für
die GDM-Diagnostik zu verwenden (16).
Es gilt, eine Sensibilisierung für die Bedeutung
von präanalytischen Störfaktoren bei allen angespro-
chenen Stellen zu erreichen – den Praxen und ihren
Mitarbeitern, dem Labor, den Herstellern und den
verantwortlichen Behörden. Nur durch ein konzen-
triertes Vorgehen kann erreicht werden, dass in Zu-
kunft bei der GDM-Diagnostik eine adäquate Proben-
handhabung bei jeder schwangeren Frau erfolgt. ▄
DOI: 10.3238/PersDia.2015.04.24.06
Dr. med. Helmut Kleinwechter
diabetologikum kiel, Diabetesschwerpunktpraxis, Schulungszentrum
Prof. Dr. Lutz Heinemann
Science & Co GmbH, Düsseldorf
Dr. med. Guido Freckmann
Ärztlicher Leiter und Geschäftsführer des Instituts für Diabetes-
Technologie Forschungs- und Entwicklungsgesellschaft mbH, Ulm
Interessenkonflikte: Die Autoren erklären, dass keine der angesproche-
nen Firmen in irgendeiner Art Einfluss auf den Inhalt dieses Artikels hatten.
Kleinwechter erhielt Vortragshonorare von NovoNordisk und Berlin-Chemie
AG sowie Vortrags- und Beraterhonorare von Bayer Vital GmbH.
Heinemann berät eine Reihe von diagnostischen und pharmazeutischen
Firmen bei der Entwicklung neuer Produkte für die Diabetestherapie.
Freckmann erhält Vortrags- und Beratungshonorare von Abbott, Bayer,
Berlin-Chemie, Becton-Dickinson, Dexcom, Menarini Diagnostics, Novo
Nordisk, Roche Diagnostics, Sanofi und Ypsomed.
@ Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit1715
DIAGNOSTIK DES GESTATIONSDIABETES
Die Crux liegt bei
der Blutentnahme
Bei grenzwertnahen Glukosekonzentrationen können Fehler bei der
präanalytischen Probenhandhabung einen Einfluss auf die Diagnosestellung
haben und sich somit auf die Gesundheit von Mutter und Kind auswirken.
LITERATUR
1. AQUA – Institut für angewandte Qualitätsförderung und For-
schung im Gesundheitswesen GmbH: Bundesauswertung zum
Erfassungsjahr 2013 16/1 – Geburtshilfe Qualitätsindikatoren.
2014. www.sqg.de/downloads/Bundesauswertungen/
2013/bu_Gesamt_16N1-GEBH_2013.pdf (Zugriff: 1. 12. 2014)
2. Kleinwechter HJ, Schäfer-Graf U, Bührer C, Hoesli I, Kainer F,
Kautzky-Willer A, Pawlowski B, Schunck K, Somville T, Sorger M:
Gestationsdiabetes mellitus (GDM). Evidenzbasierte Leitlinie zu
Diagnostik, Therapie u. Nachsorge der Deutschen Diabetes-Ge-
sellschaft und der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und
Geburtshilfe (DGGG). 2011. www.deutsche-diabetes-gesell
schaft.de/fileadmin/Redakteur/Leitlinien/Evidenzbasierte_Leitlini-
en/Gestationsdiabetes_EbLL_Endfassung_2011_08_11_.pdf
(Zugriff: 21. 11. 2014)
3. World Health Organization: Diagnostic Criteria and Classification
of Hyperglycaemia First Detected in Pregnancy. 2013.
http://apps.who.int/iris/bitstream/
10665/85975/1/WHO_NMH_MND_13.2_eng.pdf (Zugriff:
11. 12. 2014)
4. Metzger BE, Gabbe SG, Persson B, Buchanan TA, Catalano PA,
Damm P, Dyer AR, Leiva A, Hod M, Kitzmiler JL, Lowe LP, McIn-
tyre HD, Oats JJ, Omori Y, Schmidt MI: International association
of diabetes and pregnancy study groups recommendations on
the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy.
Diabetes Care 2010; 33: 676–82.
5. Bundesärztekammer: Richtlinie der Bundesärztekammer zur
Qualitätssicherung laboratoriumsmedizinischer Untersuchungen.
Deutsches Ärzteblatt 2008; 105(7): 341–55.
6. Nesbitt GS, Smye M, Sheridan B, Lappin TR, Trimble ER: Integra-
tion of local and central laboratory functions in a worldwide mul-
ticentre study: Experience from the Hyperglycemia and Adverse
Pregnancy Outcome (HAPO) Study. Clin Trials 2006; 3:
397–407.
7. Bundesministerium für Gesundheit: Änderung der Richtlinien
über die ärztliche Betreuung während der Schwangerschaft und
nach der Entbindung (Mutterschafts-Richtlinien): Einführung ei-
nes Screenings auf Gestationsdiabetes vom 5. 12. 2011
8. Lackner K, Luppa PB, Koschinsky T, Danne T: Ein einheitlicher
Kalibrationsbezug (Plasma statt Vollblut) bei der patientennahen
Perspektiven der Diabetologie 1/2015 | Deutsches Ärzteblatt
Glukosebestimmung verbessert die Therapiesicherheit beim Ein-
satz von Glukosekonzentrationswert-abhängigen Therapiealgo-
rithmen. 2014. www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de/filead
min/Redakteur/Stellungnahmen/POCT-Glukose_Plasmastan-
dard__DGKL_diabetesDE_1209.pdf (Zugriff: 1. 12. 2014)
9. D’Orazio P, Burnett RW, Fogh-Andersen N, Jacobs E, Kuwa K,
Kulpmann WR, Larsson L, Lewenstam A, Maas AH, Mager G,
Naskalski JW, Okorodudu AO: Approved IFCC recommendation
on reporting results for blood glucose: International Federation of
Clinical Chemistry and Laboratory Medicine Scientific Division,
Working Group on Selective Electrodes and Point-of-Care Testing
(IFCC-SD-WG-SEPOCT). Clin Chem Lab Med 2006; 44:
1486–90.
10. Yagmur E, van Helden J, Koch A, Jadem J, Tacke F, Trautwein C:
Effektive Glykolyse-Inhibierung im Citrat-gepufferten venösen
Vollblut und Plasma. J Lab Med 2012; 36: 169–77.
11. Bruns DE, Knowler WC: Stabilization of glucose in blood sam-
ples: why it matters. Clin Chem 2009; 55: 850–2.
12. Gambino R: Sodium fluoride: an ineffective inhibitor of glycolysis.
Ann Clin Biochem 2013; 50: 3–5.
13. Chan AY, Swaminathan R, Cockram CS: Effectiveness of sodium
fluoride as a preservative of glucose in blood. Clin Chem 1989;
35: 315–7.
14. Gambino R, Piscitelli J, Ackattupathil TA, Theriault JL, Andrin RD,
Sanfilippo ML, Etienne M: Acidification of blood is superior to so-
dium fluoride alone as an inhibitor of glycolysis. Clin Chem
2009; 55: 1019–21.
15. Mikesh LM, Bruns DE: Stabilization of glucose in blood speci-
mens: mechanism of delay in fluoride inhibition of glycolysis. Clin
Chem 2008; 54: 930–2.
16. Stellungnahme der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG) und
ihrer Arbeitsgemeinschaft Diabetes und Technologie (AGDT) zum
richtigen Gestationsdiabetes mellitus-Screening: Kein Einsatz
von Blutentnahmeröhrchen, die nur Natrium-Fluorid (NaF) zur
Glykolysehemmung enthalten. 2014. www.deutsche-diabetes-
gesellschaft.de/fileadmin/Redakteur/Stellungnahmen/Stellung-
nahme_Glucosemessung_GDM_final_mit_Nach-
trag_14082014.pdf (Zugriff: 1. 12. 2014)
4