Der traumatologische Notfall in der Präklinik

PRÄKLINISCHES
TRAUMA-
MANAGEMENT
Extremitätenverletzung –
vom Weichteilschaden über Frakturen bis zu Luxationen
Wirbelsäulen- und Rückenmarksverletzungen
Verletzungen des Thorax
Verletzungen des Abdomens
Verletzungen des Beckens

Der traumatologische Notfall in der Präklinik

PRÄKLINISCHE
WEICHTEILVERSORGUNG
und
FRAKTURSTABILSIERUNG

THEORIE
…..und gelebte Praxis

Dr. Klaus Katzensteiner

Der traumatologische Notfall in der Präklinik

Datenlage für den präklinischen

Bereich
Evidenzlage niedrig bis dürftig !!
Persönliche Erfahrung
– und.… “ persönliches Praxiswissen“
Polarisierung zwischen
„Stay and play“ or „load and go“
Oftmals eine
Nutzen- und Risikoabwägung

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 Der traumatologische Notfall in der Präklinik
Grundlagen
Eigensicherung

Gefahrenpotential?

Grobeinschätzung des Unfallgeschehens

Was ist passiert?

Wie viele Verletzte?

Ressourcen ( Eigene / Fremdhilfe?

Weitere professionelle Hilfe zu erwarten ?)

(Nach-) Alarmierung

Der traumatologische Notfall in der Präklinik

Notfall 1

Was kann/ soll/ muss ich

erkennen?

oder

DER KRANIO-KAUDALE CHECK

DER TRAUMACHECK

C - ABC-SCHEMA

Der traumatologische Notfall in der Präklinik

Weichteilverletzungen
• Offen: häufig überschätzt! (Lenken von
vital bedrohlicheren Verletzungen ab)
• Geschlossen: häufig unterschätzt!
(Decollementverletzungen/ Morell-Lavallé)

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Der traumatologische Notfall in der Präklinik

Der traumatologische Notfall in der Präklinik

WEICHTEILVERSORGUNG

Sterile Abdeckung
Zetuvit
Fliwin ,…….
Pehahaft
Op-Site Folie

Don`t
forget !!

Der traumatologische Notfall in der Präklinik

Frakturen / Luxationen /
Amputationen
Steriler Wundverband
(offene Frakturen/Amputationen )

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 Der traumatologische Notfall in der Präklinik
K.J. Sportunfall Fußball

Der traumatologische Notfall in der Präklinik

Sichere Frakturzeichen
• Krepitation
• abnorme Beweglichkeit
• abnorme Stellung
• sichtbare Knochenfragmente

Der traumatologische Notfall in der Präklinik

Möglicher Blutverlust geschlossener

Frakturen

Humerus 800 ml
Unterarm 400 ml
Femur 2000 ml
Unterschenkel 1000 ml

...komplexe Beckenverletzung bis 5000 ml !!!!

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Der traumatologische Notfall in der Präklinik

Grundsätzliches zur
Versorgung
von Frakturen

• Prähospitale und innerklinische Versorgung

innerhalb der „Golden hour of Shock“
• Blutstillung durch Druckverband und
Hochlagerung TOURNIQUET???
• DMS-Kontrolle vor und nach Reposition
• Reposition unter Analgesie und Längszug
• Retention durch Schiene/Verband

Der traumatologische Notfall in der Präklinik

Frakturen / Luxationen / Amputationen
Versorgung:

(Reposition ) und Ruhigstellung

Schienenbehandlung

ANALGETIKA

INFUSIONEN

Cave ausgedehnte
Weichteilverletzungen

Der traumatologische Notfall in der Präklinik

Luxationen
• Die Verrenkung von Gelenken ist
außerhalb der Klinik auch für den
chirurgisch erfahrenen Notarzt nicht
immer sicher von einer Fraktur zu
unterscheiden.
CAVE : Luxationsfraktur ??!!
• In der Regel sind eine schonende
Lagerung bei Luxationen und eine
entsprechende Analgesie ausreichend.

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Der traumatologische Notfall in der Präklinik

Der traumatologische Notfall in der Präklinik

Die Knieluxation in der Klinik

Der traumatologische Notfall in der Präklinik

Lee 2005

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 Der traumatologische Notfall in der Präklinik

„Abbinden“
• Tourniquets umstritten.
• Gilt lediglich als Ultima Ratio. Die Anlage
sollte soweit distal wie machbar erfolgen,
idealerweise knapp 5 cm proximal der
offenen Wunde.
• Cave: Spezialsituation/Kritische unklare
• Bedrohungslage,Bombenterror;…..

• „Life before limb“

• RICHTIGE
ANWENDUNG !!

Der traumatologische Notfall in der Präklinik

Stabilisieren, wozu?
• Schmerzreduktion
• Verringerung des Blutverlusts
• Entlastung von Weichteilen
• Vermeidung neurologischer
Komplikationen
• Reduktion der Infektionsrate

Der traumatologische Notfall in der Präklinik

Reposition
Was muss man reponieren?
Was kann man reponieren?
Was darf man nicht reponieren?

Was soll der NA/NÄ reponieren ??? Repositionsziel ???

Prinzipiell bei peripherer Pulslosigkeit der Extremität

Grobreposition erforderlich !!!!!!

Patella Sprunggelenk

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 Der traumatologische Notfall in der Präklinik
Voraussetzungen für
eine erfolgreiche Reposition
Keine Reposition ohne Sicherstellung der
Retention
Ausreichende Schmerzbehandlung
Analgesie mit Ketanest/Dormicum, Opioiden,
Lokalanästhesie, Narkose (?)

Der traumatologische Notfall in der Präklinik

Schienung
• Beim Schienen sollten – wenn möglich –
die benachbarten Gelenke mit
ruhiggestellt werden.
• Amputationsverletzungen erfordern
einerseits eine Versorgung des Stumpfs
und andererseits den korrekten Umgang
mit dem Amputat. !!!!!

Der traumatologische Notfall in der Präklinik

Welchen SPLINT ??

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Der traumatologische Notfall in der Präklinik

Worauf ist zu achten?

• F unktion
• A rterieller Puls
• C apilläre Wiederfüllung
• T emperatur
• S ensibilität

Der traumatologische Notfall in der Präklinik

DMS !!
DMS !!
DMS !!

Der traumatologische Notfall in der Präklinik

Immobilisation der HWS

Warum immobilisieren wir die HWS?
Lehrmeinung seit Jahrzenten
Im Rahmen des Polytraumas HWS
Verletzungen in 2-12 % der Fälle
„falsche Bewegung“ kann schwere Folgen
haben
Pat. mit eingeschränktem
GCS hat ein höheres
Risiko für eine
HWS-Verletzung

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Der traumatologische Notfall in der Präklinik

Warum NICHT immobilisieren?

• Nur 20% der HWS Traumata haben eine

Rückenmarksverletzung
• Retrospektive Studie fand keinen
Unterschied zwischen Immobilisierung
und Nicht-Immobilisierung im
neurologischen Outcome

Der traumatologische Notfall in der Präklinik

Immobilisierung steigert den Hirndruck

• Verringerung des venösen Rückstroms

und Steigerung des ICP
• Steigerung im Schnitt um 4,6 mmHg
• Kann das neurologische Outcome
verschlechtern
• Airway Management erschwerende
Intubationsbedingungen möglich

Der traumatologische Notfall in der Präklinik

Benefit einer Stiffneckanwendung??

Reduziert eine Immobilisierung tatsächlich die

Beweglichkeit?

Immobilisierung steigert den Hirndruck

Schäden durch Stiff-Neck Anwendungen

Empfehlungen ? / S 3 Leitlinien ??

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Der traumatologische Notfall in der Präklinik

Reduziert eine Immobilisierung

tatsächlich die Beweglichkeit?

• Halskrausen sind häufig inkorrekt angelegt und

werden vom Patienten nicht toleriert – dies
kann eine Fehlstellung verschlimmern
• Halskrausen können zu paradoxen
Bewegungen der Wirbel führen
• Sogar korrekt anliegende Krausen erlauben 30
Grad Beweglichkeit in jede Richtung

Der traumatologische Notfall in der Präklinik

Stiff-Neck Schäden
• Drucknekrosen
> 2 Stunden Druck von mehr als 70mmHg führt
zu irreversiblen Gewebsnekrosen
Verlängerter Gebrauch führt zu
Druckulzerationen in bis zu 31 %

• Cochrane Library
• Keine einzige RCT ( Randomized Controlled
Trial)

Der traumatologische Notfall in der Präklinik

Empfehlungen ?

• Kein Stiff neck bei intubierten Patienten

mit SHT ??
• Jeder Patient, der Stiff-neck nicht toleriert
– Entfernen? !

• Rasche radiologische Abklärung mittels

CT !!!

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Der traumatologische Notfall in der Präklinik

Zusammenfassung
• HWS Verletzungen sind selten,
haben aber weitreichende Konsequenzen
• Es gibt keine Evidenz, dass
Immobilisierung vorteilhaft ist!
• Beim Polytrauma-Patienten kann
Immobilisierung nachteilig sein!
• Fehlende Evidenz macht Entscheidung
schwierig

Der traumatologische Notfall in der Präklinik

S 3 Leitlinie
Polytraumaversorgung
HWS - Immobilisation
Schlüsselempfehlung 17 , GoR B:

Zur endotrachealen Intubation sollte die manuelle

IN-LINE-STABILISATION unter temporärer Aufhebung
der Immobilisation mittels HWS –Immobilisationsschiene
durchgeführt werden !!

Der traumatologische Notfall in der Präklinik

Quintessenz

Erkenne und behandle die

lebensbedrohlich(st)e Störung zuerst
Das Fehlen einer definitiven Diagnose darf
die notwendige Behandlung nicht
verzögern
i.v. Zugang, Infusionen, Analgetika

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 Der traumatologische Notfall in der Präklinik
Welche präklinische Immobilisation macht
überhaupt noch einen Sinn??

Stiffneck :Ja , in Einzelfällen

Sam Splint: JA
Beckengurt ???
Entscheidend ist die richtige Indikation und
vor allem die richtige ANLAGE !!
PRIMUM NIHIL NOCERE!!!
SECUNDUM CAVERE
TERTIUM SANARE
(Hippokrates)

Der traumatologische Notfall in der Präklinik

Was wollen wir in der Klinik nicht

sehen ??
Keinen Zugang !!!
(Ausgenommen Sondersituaionen )
Keine Analgetika !!!

Keine grobe Fehlstellung ohne periphere Pulse!

Schlechte Amputatversorgung !!!!!

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Der traumatologische Notfall in der Präklinik
PRÄKLINISCHE VERSORGUNG VON WIRBELSÄULEN- UND RÜCKENMARKSVERLETZUNGEN

Häufigkeit von WS –Verletzungen :

ca- 70/100.000, davon ca 15-20% mit Verletzung des
Rückenmarks

LOKALISATION:
> 10% HWS (1/3 mit Neurologie)
> ca. 50 % BWS
> ca. 40 % LWS

Altersgipfel: 55 % der Verletzten zw. 16 und 30 Jahre

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 Der traumatologische Notfall in der Präklinik
PRÄKLINISCHE VERSORGUNG VON WIRBELSÄULEN- UND RÜCKENMARKSVERLETZUNGEN

„TRAUMATOLOGISCHE“ ANATOMIE
AUFBAU-BIOMECHANIK DER WS

3 Säulenmodell nach
Dennis F. (1983)

Unterscheidung stabile und instabile

Frakturen

Der traumatologische Notfall in der Präklinik

PRÄKLINISCHE VERSORGUNG VON WIRBELSÄULEN- UND RÜCKENMARKSVERLETZUNGEN

TRAUMATOLOGIE:

Kompression der Kompression der

Vorderen Säule vorderen und
mittleren Säule

Der traumatologische Notfall in der Präklinik

PRÄKLINISCHE VERSORGUNG VON WIRBELSÄULEN- UND RÜCKENMARKSVERLETZUNGEN

TRAUMATOLOGIE:

WORSTCASE
SZENARIO
Kompression aller drei
Säulen
(mit neurologischer Komponente)

SPINALES TRAUMA
NEUROGENER SCHOCK

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Der traumatologische Notfall in der Präklinik

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18
Der traumatologische Notfall in der Präklinik
QUERSCHNITTSYNDROM HÖHENEINFLUSS

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Der traumatologische Notfall in der Präklinik
PRÄKLINISCHE VERSORGUNG VON WIRBELSÄULEN- UND RÜCKENMARKSVERLETZUNGEN

VORGEHEN AM NOTFALLORT

°ANAMNESE (inkl. grober Eruierung des Unfallherganges ; VU mit Toten ??)

°TRAUMACHECK – C-ABC –SCHEMA

Wacher oder bewußtloser Pat.?

°NEUROLOGISCHE BEGUTACHTUNG
(ÜBER-)PRÜFUNG UND DOKU DER MOT.und SENSIBLEN SITUATION
(DMS),SOWIE DER GROBEN KRAFT (mit Angabe der Kraftgrade)

DIE NEUROLOGISCHE BEGUTACHTUNG SOLL KURZ ,ORIENTIEREND UND

EFFEKTIV SEIN
-> Doku im NA –Protokoll (+ Zeitangabe)

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Der traumatologische Notfall in der Präklinik
PRÄKLINISCHE VERSORGUNG VON WIRBELSÄULEN- UND RÜCKENMARKSVERLETZUNGEN

LÄHMUNGSHÖHE KENNMUSKELN MOTORISCH

°Oberhalb C IV :Tetraplegie/Schädigung cervicales Myelon –

Ausfall N phrenicus ->Cave Hypoxie
°C V : Schulterheben nicht möglich
°C VI : Ellbogenbeugung , Streckung im HG nicht möglich
C VII : Ellbogenstreckung ist nicht möglich
CVIII/TH I: Fingerbeugung ,Fingerspreizen ist nicht möglich
L II : Hüftbeugung ist nicht möglich
LIII/IV : Streckung im Kniegelenk nicht möglich
LIV/V : Fußhebung nicht möglich
SI : Fußsenkung nicht möglich

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Der traumatologische Notfall in der Präklinik
PRÄKLINISCHE VERSORGUNG VON WIRBELSÄULEN- UND RÜCKENMARKSVERLETZUNGEN

LÄHMUNGSHÖHE SENSIBEL

SCHULTER C IV
DAUMEN C VI
KLEINFINGER C VIII
MAMILLE TH IV
BAUCHNABEL TH X
SYMPHYSE TH XII
KNIEINNENSEITE L III
INTERDIGITALRAUM 1./2.ZEHE L V

Der traumatologische Notfall in der Präklinik

PRÄKLINISCHE VERSORGUNG VON WIRBELSÄULEN- UND RÜCKENMARKSVERLETZUNGEN

TETRAPLEGIE( cervicales Querschnittsyndrom)

°Warme Haut an allen Extremitäten
°Bauchatmung durch Ausfall der Intercosatl – und Zwerchfellatmung
bzw.Atemstillstand
° Keine Muskeleigenreflexe an allen Extremitäten

QUERSCHNITTSYMPTOMATIK THORAKAL ODER TIEFER

°Bradycardie
°Warme Haut/ regelrechter Kapillarfüllungspuls an den UEX
°Keine Reaktion auf Schmerzreize an den UEX bei erhaltenden Reflexen OEX
°Keine Muskeleigenreflexen an den UEX bei erhaltenen Muskeleigenreflexen
an den OEX
°Priapismus

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Der traumatologische Notfall in der Präklinik
PRÄKLINISCHE VERSORGUNG VON WIRBELSÄULEN- UND RÜCKENMARKSVERLETZUNGEN

VORGEHEN AM NOTFALLORT
LAGERUNG /SCHIENUNG :

°JEDE UNNÖTIGE LAGEVERÄNDERUNG IST ZU VERMEIDEN

°ACHSENGERECHTE LAGERUNG UND STABILSIERUNG DES PAT.

°KEINE REPOSITIONS-ODER TRAKTIONSMANÖVER

°“ EN-BLOC“ – UMLAGERUNG – RAUTEKGRIFF NUR BEI CRUSH-BERGUNG!!!

„3 oder 4 Helfer-Methode “
°HILFSMITTEL: SCHAUFELTRAGE,……

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Der traumatologische Notfall in der Präklinik
PRÄKLINISCHE VERSORGUNG VON WIRBELSÄULEN- UND RÜCKENMARKSVERLETZUNGEN

VORGEHEN AM NOTFALLORT

NA-THERAPIE:

°i.v. Zugang: Analgetika , Flüssigkeit

°JE NACH SITUATION: Intubation, Beatmung
°Bei Zeichen eines neurogenenSchocks Gabe von Atropin
( bis 3v mg i.v.) oder Suprarenin
°GLUCOCORTICOIDE WERDEN NICHT MEHR EMPFOHLEN!!
°SCHONENDE BERGUNG UND LAGERUNG
°TRANSPORT IN GEEIGNETES KH

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Kein Verdrehen der Körperachse
Vorsichtige Helmentfernung (inline Stabilisierung)
Vorsichtige Intubation

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Der traumatologische Notfall in der Präklinik

Darf ich auch ein Schmerzmittel haben ??

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