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Dokumentations- und Aufbewahrungspflichten

Die Berufsordnung und andere rechtlich bindende Vorschriften regeln die Dokumentation und die
Aufbewahrung von Patientenakten. Was im Einzelnen für die Ärztin oder den Arzt wichtig ist, finden
Sie zusammengefasst in diesem Aufsatz.

Inhalt

A. Dokumentation

o A1 Inhaltliche Anforderungen
o A2 Technische Anforderungen an die Dokumentation in elektronischer Form

B. Aufbewahrung

o B1 Patientenunterlagen nach Klinikübergabe an Nachfolger


o B2 Patientenunterlagen nach Klinikauflösung
o B3 Klinikunterlagen nach dem Tod des Arztes
o B4 Besondere Regelungen im Betriebärztlichen Dienst

C. Aufbewahrungsfristen

o C1 Aufbewahrungsfristen in der Praxis


o C2 Aufbewahrungsfristen im Krankenhaus

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A. Dokumentation

A1 Inhaltliche Anforderungen

Allgemeines

Die Berufsordnung (BO) - § 10 Abs. 1 - verpflichtet Ärztinnen und Ärzte dazu, über die in Ausübung
ihres Berufes gemachten Feststellungen und getroffenen Maßnahmen die erforderlichen
Aufzeichnungen zu machen.

Für die betriebsärztliche Tätigkeit ergeben sich besondere Aufzeichnungspflichten zusätzlich aus
anderen relevanten Regelungen. Z.B. hat der Arzt nach § 37 Abs. 2 Jugendarbeitsschutzgesetz
schriftlich festzuhalten:

o den Untersuchungsbefund
o die Arbeiten, durch deren Ausführung er die Gesundheit oder die Entwicklung des Jugendlichen für
gefährdet hält
o die besonderen, der Gesundheit dienenden Maßnahmen
o die Anordnung einer außerordentlichen Nachuntersuchung.

Was muss der Arzt dokumentieren?

Nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofes (BGH) muss der Arzt in seine Dokumentationen
die objektiven Feststellungen über die körperliche Befindlichkeit des Patienten aufnehmen und auch
Aufzeichnungen über die Umstände und den Verlauf der durchgeführten Behandlung machen1).

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Hierzu gehören:

o Anamnese
o Beschwerden unter Einschluss von Verdachtsdiagnosen 2)
o Behandlung mit Medikation
o Ergebnis der Behandlung
o Art der Nachbehandlung
o Sektionsbefunde
o Operationsberichte
o Anästhesieprotokolle
o Einsatz besonderer Behandlungsarten
o Zwischenfälle
o Röntgen- und Sonographieaufnahmen
o EKG- und CTG-Streifen
o Laborbefunde
o Warnhinweise an den Patienten
o Hinweis auf Versagerquoten bei Sterilisation
o Überweisungsempfehlungen
o Wiedereinbestellungen
o Uhrzeiten, wenn es auf genaue Zeitpunkte ankommt
o Namen der behandelnden Ärzte sowie der tätigen Schwestern bei Operationen 3).

Im Zusammenhang mit verabreichten Medikamenten gehören dazu auch die Chargennummern von
Blut und Blutprodukten unter Einbeziehung des Präparatnamens und des Herstellers, die Dosis und
das Datum der Applikation.4)

Dokumentation von Patienten-Aufklärungen

Eine Dokumentation erfolgter Aufklärungen wird von der Rechtsprechung nicht verlangt, zu
Beweiszwecken wird jedoch dringend empfohlen, auch diese zu dokumentieren.

Verständlichkeit der Dokumentation

Die Dokumentation muss derart verfasst sein, dass sie von einem anderen Arzt gelesen und
verstanden werden kann. Eine Erläuterung von Fachausdrücken ist ebenso wenig erforderlich wie
eine für den Laien verständliche Ausdrucksweise.

Für wen ist eine Dokumentation zu erstellen?

Die Dokumentation dient nach der Berufsordnung nicht nur der Gedächtnisstütze für die Klinik, sie
dient auch dem Interesse des Patienten an einer ordnungsgemäßen Dokumentation. Er benötigt sie
ggf. für einen weiterbehandelnden Arzt oder auch zum Nachweis eines Behandlungsfehlers.

Auch die Klinik selbst hat im Falle des Vorwurfs bezüglich eines Behandlungsfehlers ein gesteigertes
Interesse an der Vollständigkeit seiner Aufzeichnungen. Oft dienen diese als Nachweis dafür, dass
Behandlungsfehler nicht gemacht worden sind. Insbesondere dann, wenn die Behandlung Jahre
zurückliegt, ist die Klinik für den Beweis einer pflichtgemäßen Behandlung auf die Vollständigkeit ihrer
eigenen Aufzeichnungen angewiesen. Diese sollte daher schon aus einem ureigensten Interesse mit
Sorgfalt geführt werden.

A2 Technische Anforderungen an die Dokumentation in elektronischer Form

In den letzten Jahrzehnten war nur eine Dokumentation auf schriftlichem Wege und die
entsprechende "Speicherung" in Papierform möglich. Heute und in Zukunft wird die Dokumentation mit
Hilfe elektronischer Medien immer mehr Platz greifen. Die Berufsordnung - § 10 Abs. 5 - erlaubt diese
Form der Dokumentation.

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Sicherheitsanforderungen

Selbstverständlich muss bei Dokumentation auf elektronischen Datenträgern die Sicherheit im Sinne
einer Zugriffskontrolle, Speicherkontrolle, Übermittlungskontrolle sowie Benutzerkontrolle
gewährleistet sein. Gem. § 10 Abs. 5 Berufsordnung bedürfen Aufzeichnungen auf elektronischen
Datenträgern besonderer Sicherungs- und Schutzmaßnahmen, um deren Veränderung, Vernichtung
oder unrechtmäßige Verwendung zu verhindern. Hierzu sollten unbedingt die folgenden Richtlinien
und Empfehlungen beachtet werden:

o Richtlinien der Bundesärztekammer (BÄK) zur Organisation des EDV-Einsatzes in der Klinik (zu finden
in www.bundeaerztekammer.de --> Richtlinien, Leitlinien, etc. --> Empfehlungen -->
Schweigepflicht, Datenschutz)
o Empfehlungen zum Datenschutz und zur Schweigepflicht des Vorstandes der Kassenärztlichen
Bundesvereinigung vom 13.10.19895).

Anforderungen an die Klinikorganisation

Beim Einsatz elektronischer Datenträger sind jedoch nicht nur die technischen Rahmenbedingungen
zu erfüllen, auch die gesamte Klinikorganisation muss den Besonderheiten des Einsatzes
elektronischer Medien angepasst werden.

So sollte bei der Verwendung elektronischer Datenträger zu Dokumentationszwecken Folgendes


beachtet werden:

o Auch nach einem Wechsel des EDV-Systems oder der verwendeten Programme muss die Klinik in der
Lage sein, innerhalb angemessener Zeit die dokumentierten Informationen verfügbar zu machen.
o Die Wartung der EDV-Anlage darf nur mit Testdaten erfolgen.
o Der Einblick Dritter, z.B. bei einem Notfall (Systemabsturz o.ä.) muss auf besondere Ausnahmefälle
beschränkt sein.
o Das Wartungspersonal ist zu beaufsichtigen und schriftlich auf Verschwiegenheit zu verpflichten.
o Durchgeführte Maßnahmen sowie Namen der am System tätigen Personen sind zu protokollieren.
o Die Fernwartung von EDV-Systemen in der Klinik ist nicht gestattet, sofern nicht auszuschließen ist,
dass Dritte auf die Daten Zugriff erhalten.
o Im Falle des Transporterfordernisses ist ein sicherer Transport zu gewährleisten.
o Datenfernübertragungen personenbezogener Daten dürfen grundsätzlich nur chiffriert erfolgen.
o Auszumusternde Datenträger sind unter der Aufsicht der Klinik unbrauchbar zu machen.

Aufbewahrung und Verarbeitung der Daten

Die Aufbewahrung und Verarbeitung personenbezogener Daten in der Klinik muss den Anforderungen
des Bundesdatenschutzgesetztes genügen. Bei Unklarheiten und Unsicherheiten kann der jeweilige
Datenschutzbeauftragte konsultiert werden.

Dokumentation von Röntgenaufnahmen

Ausdrücklich ist die Möglichkeit der Dokumentation auf elektronischen Datenträgern bei
Röntgenbildern geregelt. Gem. § 28 Abs. 5 Röntgen-Verordnung (RöV) dürfen Aufzeichnungen über
die Anwendung von Röntgenstrahlen als Wiedergabe auf einem Bildträger oder auf anderen
Datenträgern aufbewahrt werden, wenn sichergestellt ist, dass die Wiedergabe oder die Daten

o mit den Aufzeichnungen bildlich oder inhaltlich übereinstimmen, wenn sie lesbar gemacht werden,
und
o während der Dauer der Aufbewahrungsfrist verfügbar sind und jederzeit innerhalb angemessener Frist
lesbar gemacht werden können.

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Für Röntgenaufnahmen der Direktradiographie ist zu beachten, dass die Aufbewahrung auf
einem Bildträger oder anderen Datenträgern erst nach Ablauf von drei Jahren zulässig ist.

B. Aufbewahrung
Aufbewahrungsdauer, Vernichtung der Unterlagen

Gem. § 10 Abs. 3 Berufsordnung hat der Arzt die ärztlichen Aufzeichnungen für die Dauer von 10
Jahren nach Abschluss der Behandlung aufzubewahren, soweit nicht nach anderen gesetzlichen
Vorschriften eine längere Aufbewahrungsfrist besteht. Nach Ablauf dieser und der weiteren im
einzelnen zur Anwendung kommenden Fristen können die Unterlagen vernichtet werden. Sofern dies
geschieht, ist dafür Sorge zu tragen, dass die Vernichtung derart ist, dass eine Einsichtnahme oder
Rekonstruktion der Daten durch Dritte für immer unterbleibt.

B1 Patientenunterlagen nach Klinikübergabe an Nachfolger

Nach der jüngeren Rechtsprechung des Bundesgerichtshofes ist es dem Arzt, der seine Klinik
veräußert, nicht mehr ohne Weiteres möglich, im Rahmen des Kaufvertrages dem erwerbenden Arzt
den gesamten Patientenbestand mit allen Rechten und Pflichten zu übereignen. Dies gilt
insbesondere, soweit dazu auch die Patientenkartei nebst dazugehörigen Unterlagen gehören soll.

Der Patient muss gefragt werden

Aus Art. 2 Abs. 1 Grundgesetz ergibt sich ein Recht des Patienten auf informationelle
Selbstbestimmung. Der Patient ist damit "Herr seiner eigenen Daten"6). Entsprechend regelt § 10 Abs.
3 S. 2 der Berufsordnung, dass der Arzt, dem bei einer Klinikaufgabe oder Klinikübergabe ärztliche
Aufzeichnungen über Patienten in Obhut gegeben werden, diese Aufzeichnungen unter Verschluss
halten muss und sie nur mit Einwilligung des Patienten einsehen oder weitergeben darf.

Daher ist es Aufgabe des Arztes, der seine Klinik überträgt, die Zustimmung des Patienten zu einer
Weitergabe von Behandlungsunterlagen in eindeutiger und unmissverständlicher Weise einzuholen.
Die Schriftform einer solchen Zustimmung ist sogar vorgeschrieben, wenn der Arzt ein automatisiertes
Verfahren der Datenspeicherung benutzt hat (Bundesdatenschutzgesetz).

Nach Ansicht der Rechtsprechung ist es für den Arzt zumutbar, die mündliche oder schriftliche
Einwilligung jedes Patienten zur Übergabe seiner Dokumentation an den Kliniknachfolger einzuholen.
Der bisherige Klinikinhaber kann sich nur schützen, wenn er seine Patienten über die bevorstehende
Kliniknachfolge rechtzeitig informiert und sich das Einverständnis in die Übertragung der
Patientendokumentation schriftlich bestätigen lässt. Der Kliniknachfolger muss dabei namentlich
benannt werden, weil ein pauschales Einverständnis ohne Kenntnis des nachbehandelnden Arztes
rechtsunwirksam wäre.

Was ist, wenn die Einwilligung des Patienten nicht eingeholt werden konnte?

Eine schlüssige, nicht-ausdrückliche Einwilligung kann nur angenommen werden, wenn der Patient in
der Sprechstunde des Kliniknachfolgers erscheint. Denn dann gibt er zu erkennen, dass er vom
Kliniknachfolger Kenntnis der vom Vorgänger erstellten Behandlungsunterlagen zur Weiterbehandlung
erwartet7). Bis dahin sollte die Dokumentation dieses Patienten unter Verschluss bleiben.

Praktisch würde das wie folgt aussehen:

Wenn die Zustimmung derjenigen Patienten, die die Klinik vor Übertragung nicht mehr aufsuchen,
nicht eingeholt werden kann, schließt der Klinik-Veräußerer mit dem Klinik-Übernehmer einen
Verwahrungsvertrag ab, nach dem die Patientenkartei verschlossen in den vom Übernehmer

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genutzten Klinikräumen verbleibt. Zugriff erhält außer dem Veräußerer nur eine Arzthelferin, die früher
in der Klinik des Veräußerers tätig war und jetzt vom Nachfolger übernommen wurde. Die Helferin
unterliegt bezüglich dieser Akten der alleinigen Weisungsbefugnis des Veräußerers.

Denkbar ist auch eine vertragliche Variante, nach der der Übernehmer diese Patientenunterlagen für
den Veräußerer verwahrt und sich dazu verpflichtet, Einsicht nur dann zu nehmen, wenn ein Patient in
seiner Klinik zur Weiterbehandlung erscheint.

Elektronische Datei

Eine elektronisch geführte Datei müsste in diesen Fällen entsprechend für den Zugriff durch den
Klinikerwerber verschlüsselt und nur bei Übernahme eines Patienten in die Behandlung entsperrt
werden.

B2 Patientenunterlagen nach Klinikauflösung

Die Berufsordnung (§ 10 Abs. 4) schreibt vor, dass der Arzt nach Aufgabe seiner Klinik seine
ärztlichen Aufzeichnungen und Untersuchungsbefunde aufzubewahren oder dafür Sorge zu tragen
hat, dass sie in gehörige Obhut gegeben werden. Die Bundesärztekammer hat hierzu 1985
Empfehlungen herausgegeben8), die mit dem derzeitigen Berufsrecht immer noch konform gehen.

Die Klinik kann die Akten in den eigenen oder in angemieteten Räumen aufbewahren. Letzteres setzt
voraus, dass der Klinik im Mietvertrag ein alleiniges Zugriffsrecht eingeräumt wird und dies durch
organisatorische Maßnahmen gesichert ist.

Übergabe an den Patienten

Die Klinik kann die Aufzeichnungen an den Patienten übergeben, damit dieser sie einem von ihm
gewählten weiterbehandelnden Arzt aushändigt. Die Aushändigung sollte dann schriftlich vom
Patienten quittiert werden. Kommt die Akte nämlich später abhanden und kann die Übergabe nicht
nachgewiesen werden, kann dies bei einem Haftungsprozess zu einer Umkehr der Beweislast gegen
die Klinik führen, mit der Folge, dass z.B. eine Aufklärung nicht mehr nachgewiesen werden kann und
die Klinik zu Schadensersatz verurteilt wird.

Übergabe an eine andere Arzt

Vorsicht ist bei der Übergabe der Aufzeichnungen an einen anderen im Einzugsbereich
niedergelassenen Arzt geboten. Im Regelfall bedarf es hierfür der Zustimmung des Patienten.

Aufbewahrung durch Dritte

Notfalls können die Unterlagen auch an ein privates Archivunternehmen übergeben werden, solange
die Mitarbeiter dieses Unternehmens vertraglich zur Verschwiegenheit verpflichtet sind. Von dieser
Möglichkeit darf kein Gebrauch gemacht werden, wenn und solange der Klinik selbst die
Aufbewahrung zumutbar ist oder eine Übergabe an den Kliniknachfolger möglich bleibt.

B3 Klinikunterlagen nach dem Tod des Arztes

Die Schweigepflicht geht im Todesfalle auf die Angehörigen des Klinikinhabers über. Das hat zur
Folge, dass auch von Angehörigen verlangt wird, eine ordnungsgemäße Aufbewahrung der
Patientenkartei nach den vorstehenden Grundsätzen zu gewährleisten.

B4 Besondere Regelungen im Betriebärztlichen Dienst

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Wechsel des Betriebsarztes

Für den Betriebsarzt, der seine betriebsärztliche Tätigkeit nicht innerhalb einer eigenen Praxis ausübt,
stellt sich die Frage, inwieweit die Grundsätze der Übergabe der Praxis auf ihn anwendbar sind.

Wechselt der Betriebsarzt, so muss die ausdrückliche oder stillschweigende Zustimmung des
Mitarbeiters zur Übergabe seiner Patientenakten an den nachfolgenden Arzt eingeholt werden. Auch
hier gilt die Zustimmung als erteilt, wenn der Patient den Nachfolger des Betriebsarztes zur
betriebsärztlichen Untersuchung aufsucht.

Rechtzeitig vor Änderung der betriebsärztlichen Betreuung sollte ein Unternehmen daher die
Mitarbeiter des Unternehmens darauf hinweisen, dass der Betriebsarzt ausscheidet und wer als
Nachfolger vorgesehen ist. Nur dann kann der Patient beurteilen, in welche Hände seine
Behandlungsunterlagen gelangen, falls er der Weitergabe nicht widerspricht.

Widerspricht der Arbeitnehmer der Weitergabe seiner Akte, so muss sie aussortiert und
gegebenenfalls vernichtet werden. Umgekehrt hat der Arbeitnehmer ein Recht auf Weitergabe seiner
Behandlungsakten an den nachfolgenden Betriebsarzt, wenn er dies ausdrücklich oder
stillschweigend zum Ausdruck bringt.

Eine ungeprüfte Abgabe der Akten an den Arbeitgeber oder den Träger der gesetzlichen
Unfallversicherung ohne Zustimmung des betroffenen Patienten scheidet jedenfalls aus, auch
wenn die Akten selbst formal Eigentum des Betriebes sind.

Erteilt der Arbeitnehmer seine Zustimmung nicht, so muss der Betriebsarzt die Akten selbst in
gehörige Obhut nehmen oder einer gehörigen Obhut überlassen. Sofern der Betrieb noch existiert,
kann er die Akten dort so archivieren, dass nur der nachfolgende Arzt Zugang hat, oder er kann
einzelne Akten mit Zustimmung des Betriebes dem Arbeitnehmer selbst zur Aufbewahrung
überlassen.

Auflösung des Unternehmens

Die Bundesärztekammer empfiehlt, bei Auflösung eines Unternehmens arbeitsmedizinische


Untersuchungsbefunde den Unfallversicherungsträgern zugänglich zu machen. Durch die Übergabe
an den Unfallversicherungsträger erfülle der betreuende Betriebsarzt die Verpflichtung, die erstellten
ärztlichen Unterlagen in angemessener Form aufzubewahren.

Diese Empfehlung muss sich aber auf die Ergebnisse der vorgeschriebenen, nach den
gesetzlichen Grundlagen vorgenommenen arbeitsmedizinischen Untersuchungen
beschränken. In allen Fällen, in denen der Betriebsarzt anlässlich der vorgeschriebenen
arbeitsmedizinischen Vorsorgeuntersuchungen hinsichtlich der Erhebung der Befunde und der
Dokumentation über das absolut notwendige Maß hinausgegangen ist, bedarf eine Übergabe an den
Unfallversicherungsträger (oder an andere) der Zustimmung der Arbeitnehmers.

C. Aufbewahrungsfristen

C1 Aufbewahrungsfristen in der Klinik

Nach § 10 Abs. 3 der Berufsordnung beträgt die Aufbewahrungsfrist für Patientenunterlagen 10


Jahre. Bestehen nach dem Gesetz längere Fristen, so sind diese einzuhalten. Bestehen nach dem
Gesetz kürzere Fristen, so ist zu prüfen, ob es sich bei dem jeweiligen Dokument um ein solches
handelt, das den Patientenunterlagen gem. § 10 Abs. 2 Berufsordnung zuzurechnen ist. Handelt es
sich um solche, so gilt die 10-Jahres-Frist. sonst gilt die kürzere Frist. Im Zweifel sollte die 10-Jahres-
Frist eingehalten werden.

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a) Längere Aufbewahrungsfristen

§ 28 Abs. 4 Röntgenverordnung 30 Jahre

§ 43 Abs. 3 Strahlenschutzverordnung 30 Jahre

Berufsgenossenschaftliche Verletzungsverfahren 20 Jahre

Durchgangsarztverfahren 15 Jahre

b) Kürzere Aufbewahrungspflichten:

Krebsfrüherkennungs- und Gesundheitsuntersuchungen 5 Jahre


Krebsfrüherkennungsrichtlinien

Richtlinien zur Jugendgesundheitsuntersuchung 5 Jahre

§ 5 Abs. 5 Betäubungsmittelverschreibungsverordnung 3 Jahre

Anlage 2 zum BMV (Bundesmantelvertrag für 1 Jahr


Vertragsärzte) - Erläuterungen zur Vordruckvereinbarung
Nr. 1

Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen 1 Jahr

Die einzelnen Aufbewahrungsfristen - alphabetisch geordnet:

Aufbewahrungsfrist
Art der Unterlagen
in Jahren
A Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung 1

Abrechnungsunterlagen (keine Regelungen nach Kassenarztrecht,


sondern aus Steuergründen - z.B. von KV übermittelte EDV- 6
Abrechnung)

Klinikakten 10

Klinikbriefe (eigene und fremde) 10

B Berichtsvordrucke für Gesundheitsfrüherkennung und


5
Krebsfrüherkennung

Betäubungsmittelabgabe (Rezeptdurchschrift) 3

Betäubungsmittelverbleib und -bestand 3

Bilanzen 10

Buchungsunterlagen 10

E EEG-Streifen 10

EKG-Streifen; auch Langzeit-EKG 10


G Geschlechtskrankheiten, Stammblatt gemäß Formblatt, Anlage 2 5

Gutachten über Patienten 10

K Krankenhausberichte 10

Karteikarten und sonstige ärztliche Aufzeichnungen, einschließlich


10
gesonderte Untersuchungsbefunde

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L Laborbuch, Laborbefunde 10

R Röntgenbehandlung - Aufzeichnungen, Berechnungen 30

Röntgenuntersuchungen- Aufnahmen 10

S Sonographische Untersuchungen 10

U Überweisungsscheine 1

Z Zytologische Befunde und Präparate 10

C2 Aufbewahrungsfristen im Krankenhaus

Im Krankenhaus kommt die Verordnung über Führung, Inhalt und Aufbewahrung von
Krankengeschichten in Krankenhäusern (Krankengeschichtenverordnung - KgVO) zur Anwendung.
Hiernach müssen Krankengeschichten im Regelfall 30 Jahre aufbewahrt werden (§ 6 Abs. 1 KgVO).
Im Falle des Todes sind Aufbewahrungsfristen vorgesehen: Bei Tod eines Erwachsenen gilt eine 10-
jährige, bei Tod eines Minderjährigen eine 20-jährige Frist.

Im Übrigen regelt die Krankengeschichtenverordnung ausführlich...

o welche Unterlagen zur Krankengeschichte zu zählen sind (§ 2)


o die Möglichkeit der Aufbewahrung durch Mikroverfilmung (§ 8) sowie
o die Vorgehensweise nach Betriebsbeendigung (Schließung des Krankenhauses): Gemäß § 9 muss der
Krankenhausträger im Einvernehmen mit dem zuständigen Bezirksamt die Aufbewahrung der
Krankengeschichten so regeln, dass Unbefugte keine Einsicht erlangen.

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