Persönlichkeitsstörungen

Vom Umgang mit
persönlichkeitsgestörten Menschen
ZHDK, 12./13.11.2022
Dipl. Psych. Stefan Schmalbach
„Aus Reibung entsteht Wärme“
Persönlichkeitsstörungen, ZHDK, 12./13.11.2022

Persönlichkeitsstörungen: allgemeine
diagnostische (Eingangs)kriterien (DSM-IV)
A. Ein überdauerndes Muster von innerem Erleben und
Verhalten, das merklich von den Erwartungen der
soziokulturellen Umgebung abweicht. Das Muster
manifestiert sich in mindestens 2 der folgenden Bereiche:
1. Kognition (also die Art, sich selbst, andere
Menschen und Ereignisse wahrzunehmen)
2. Affektivität (also die Variationsbreite, die Intensität, die
Labilität und Angemessenheit emotionaler Reaktionen
3. Gestaltung zwischenmenschlicher Beziehungen
4. Impulskontrolle

B. Das überdauernde Muster ist unflexibel und
tiefgreifend in einem weiten Bereich persönlicher
und sozialer Situationen
C. Das überdauernde Muster führt in klinisch
bedeutsamer Weise zu Leiden oder
Beeinträchtigungen in sozialen, beruflichen oder
anderen wichtigen Funktions-bereichen
D. Das Muster ist stabil und langandauernd, und sein
Beginn ist zumindest bis in die Adoleszens oder ins
frühe Erwachsenenalter zurückzuverfolgen.

E. Das überdauernde Muster lässt sich nicht besser als
Manifestation oder Folge einer anderen psychischen
Störung erklären
F. Das überdauernde Muster geht nicht auf die direkte
körperliche Wirkung einer Substanz (z.B. Droge
oder Medikament) oder eines medizinischen
Krankheitsfaktors (z.B. Hirnverletzung) zurück

ICD-10 Kap. V Übersicht
 F60: spezifische Persönlichkeitsstörungen
F60.0: paranoide Persönlichkeitsstörung
F60.1: schizoide Persönlichkeitsstörung
F60.2: dissoziale Persönlichkeitsstörung
F60.3: emotional instabile Persönlichkeitsstörung
.30 impulsiver Typus
.31 Borderline Typus
F60.4: histrionische Persönlichkeitsstörung
F65: anankastische Persönlichkeitsstörung

ICD-10 Kap. V Übersicht
 F60: spezifische Persönlichkeitsstörungen Forts.
F60.6: ängstlich (vermeidende) Persönlichkeitsstörung
F60.7: abhängige Persönlichkeitsstörung
F60.8: sonstige näher bezeichnete Persönlichkeitsstörungen
F60.9: nicht näher bezeichnete Persönlichkeitsstörung
Narzisstische, schizotypische tauchen nur im DSM-IV auf
(unreife gar nicht!)

DSM-IV Cluster PS
A: Paranoide, schizoide,
schizotypische PS
A:
C: ängstlich-
furchtsam
sonderbar- B: antisoziale, emotional-
exzentrisch instabile, histrionische und
narzisstische PS
C: vermeidend-
B: dramatisch,
emotional, launisch selbstunsichere, dependente,
zwanghafte PS

Neuerungen
DSM –V ICD-11
 Dimensionale Perspektive anstatt kategoriale
 Drei-schrittiges Vorgehen:
1. Prüfung der allgemeinen Kriterien
2. Bestimmung des Schweregrades
3. Spezifizierung der betroffenen Domänen

Domänen
 Negative Emotionalität
 Distanziertheit
 Dissozialität
 Enthemmung
 Zwanghaftigkeit
Besonderheit: Borderline-Muster

Persönlichkeitsstörungen („Extremvariante des
Normalen“
Problematische Beziehungs- und
Interaktionsmuster in Kindheit
und Jugend
„Lösung“:
manipulative
Beziehungsstörung Strategien
Funktion: wichtige Motive

befriedigt zu bekommen

Persönlichkeitsstörungen
 ich-synton (Wahrnehmung von Kosten, aber nicht, wer
Kosten verursacht)
 deutlich grössere existenzielle Bedeutung als Achse I –
Störungen
 Empathie, Respekt und Fingerspitzengefühl nötig im
Umgang!
 In (extrem) hohen Masse beziehungsmotiviert

zentrale Beziehungsmotive
Anerkennung
Grenzen/Territorialität Wichtigkeit
Autonomie Verlässlichkeit
Solidarität

Doppelte Handlungsregulation
• Authentische Beziehungs- und

Motivebene
interaktionelle Ziele
Dysfunktionale • Selbstschemata, Beziehungsschemata,

Schemata Diskrepanz, Tests
• Manipulativ,
Spielebene
Images, Appelle,

Motivebene: zentrale Beziehungsmotive
 Hierarchische Organisation: bei konsistenter Befriedigung

Abnahme von Relevanz, bei Frustration hoher Status in
Hierarchie
 Wenn ein Motiv lange zentral wichtig, dann wird Exekutive
besetzt, was andere Motive nicht mehr ausreichend befriedigt
(andauernde, diffuse Unzufriedenheit)
Frustrierte Motive bleiben hoch in der Motivhierarchie!

dysfunktionale Selbst- und Beziehungsschemata
 führen zu negativen Erwartungen
 führen zu negativen Interpretationen von Situationen und

Affekten
 determinieren eine schnelle, hoch automatisierte
Informationsverarbeitung („hyperallergische Reaktionen“)
minimale Auslöser – maximale Reaktionen!

Ebene der intransparenten Handlungen
(Spielebene)
Kinder, deren zentrales Beziehungsmotiv frustriert wird, haben im

Prinzip zwei Möglichkeiten:
 Resignation, aufhören zu handeln, depressive Entwicklung
 oder:
 Handlungen entwickeln, mit deren Hilfe sie ihre

Interaktionspartner doch dazu kriegen, zumindest Aspekte ihrer
Motive zu befriedigen
= Entwicklung strategischen, manipulativen Verhaltens

Manipulatives Handeln
ist ein Handeln, das dazu dient, Interaktionspartner zu

Verhalten zu veranlassen, das sie von sich aus nicht
ausführen würden
(bzw. von dem der Handelnde annimmt, das sie es nicht

ausführen würden)
und zwar mit Strategien, deren tatsächlichen Zweck der

zum Handeln Veranlasste nicht durchschaut

Strategien
 positive: andere Intentionen und Motive des

Interaktionspartners werden genutzt
um positive Effekte zu erzielen
 negative: Normen und Vermeidungsziele von

Personen werden genutzt, um
Effekte zu erzielen

Charakteristika von Menschen mit PS I
 Personen mit PS weisen massiv dominante

Beziehungsmotive auf, die auch weiterhin nicht befriedigt
werden und damit dominant bleiben.

Charakteristika von Menschen mit PS II
 Personen mit PS sind damit extrem stark und vorrangig

beziehungsmotiviert: Sie wollen, dass ihnen alle
Interaktionspartner, auch Betreuende, primär eine
bestimmte Art von Beziehung anbieten, die die zentralen
Motive und interaktionellen Motive der Person befriedigt.

Charakteristika von Menschen mit PS III
 Personen mit PS weisen negative Selbst- und/oder

Beziehungsschemata auf, die von Interaktionspartnern
(einschliesslich Betreuenden) relativ schnell und leicht
„getriggert“ (aktiviert) werden können.

Charakteristika von Menschen mit PS IV
 Die Schemata sind Negationen der zentralen

Beziehungsmotive.

Charakteristika von Menschen mit PS V
 Personen mit PS weisen dysfunktionale Ziele auf der

Spielebene und (mehr oder weniger ausgeprägtes)
manipulatives Handeln („Spielhandeln“) auf, das ihnen
hohe interaktionelle Kosten erzeugt.

Charakteristika von Menschen mit PS VI
 Sie selbst erkennen jedoch kaum, dass sie diese Kosten

selbst erzeugen und nehmen negatives Feedback noch nicht
zum Anlass, ihr System zu reflektieren und zu
modifizieren.

Charakteristika von Menschen mit PS VII
 In der Biographie haben die Menschen mit PS diese

Manipulationen auch eher als „Lösungen“ aufgefasst,
wodurch die Störung „ich-synton“ geworden ist: Das ganze
System erscheint der Person als „Teil ihrer Identität“ und
nicht als störend oder problematisch.

Charakteristika von Menschen mit PS VIII
 Das strategische, manipulative Handeln der Personen dient

im Wesentlichen Vermeidungs-zielen, sodass die Effekte
dieses Handelns diese Ziele befriedigen und das Handeln
verstärken, die eigentlichen Motive aber nie befriedigt
werden; daraus resultiert ein permanenter Zustand von
Unzufriedenheit, den die Person aber weder analysieren
noch beseitigen kann.

Charakteristika von Menschen mit PS IX
 Negatives Feedback und Kosten attribuiert die Person auf

ihre Schemata, wodurch diese immer wieder scheinbar
bestätigt werden und sich festigen. Die Person realisiert
auch (in z.T. hohem Ausmass) selbsterfüllende
Prophezeiungen.

Der Umgang mit Menschen mit PS
 Der Umgang mit Menschen mit PS heisst Kontakt zu haben

mit ihrem „Spielverhalten“: den wiederkehrenden Images,
Appellen und Tests
 die Herausforderung/Aufgabe dabei: sich nicht in „Spiele“
verwickeln zu lassen!

Spielstrukturen (Images) I
 „Armes Schwein“
spricht unmittelbar das Helfer-Syndrom des

Interaktionspartners an

Spielstrukturen (Images) II
 „Heroisches Armes Schwein“
zielt nicht nur auf Verantwortungsübernahme und Schonung

ab, zielt ausserdem auf Bewunderung

Spielstrukturen (Images) III
 „Opfer der Umstände“
zielt darauf, Verantwortung abzugeben

Spielstrukturen (Images) IV
 „Mords-Hecht“
zielt auf persönliche Bestätigung

Spielstrukturen (Images) V
 „Regel-Setzer“
zielt auf Bestätigung und Solidarisierung

Spielstrukturen (Images) VI
 „Verführung und Attraktivität“
zielt auf Aufmerksamkeit, wichtig zu sein

Spielstrukturen (Images) VII
 „Verfügbarkeit“
zielt auf Wichtigkeit, Solidarität

Spielstrukturen (Images) VIII
 „Blöd-Spiel“
zielt auf Solidarität

Spielstrukturen (Images) IX
 „Distanz-Spiel“
zielt auf Grenzen/Territorialität

Spielstrukturen (Images) X
 „Grenzen schützen“
zielt auf Grenzen/Territorialität

Zentrale Beziehungsmotive - ANERKENNUNG
 von anderen positive Rückmeldungen über die eigene
Person zu erhalten
Positives Selbstschema: „Ich bin OK, liebenswert, etc.“
Positives Beziehungsschema: „In Bez. wird man anerkannt,

in Bez. werde ich gemocht, etc.“
Negatives Selbstschema: Ich bin ein Versager, ich bin nicht

OK, etc.
Negatives Bez. Schema: in Beziehungen wird man

abgewertet, von Partnern wird man nur kritisiert etc.

Anerkennung - Botschaften
 „Du bist O.K.“
 „Du bist liebenswert“
 „Du hast einen guten Charakter“
 „Du hast gute Fähigkeiten“
 „Du hast dich in Situation XY gut verhalten
 „Du hast schnell reagiert“
 „Du hast die Krise gut gemeistert“
 etc.
Komplementarität
Motiv Anerkennung
 etwas tun/sagen, dass das zentrale Beziehungsmotiv nach

Anerkennung befriedigt
und:
 etwas nicht tun/vermeiden, das negative Schemata triggert

Zentrale Beziehungsmotive –
WICHTIGKEIT
 im Leben einer anderen Person eine bedeutende Rolle
zu spielen
Positives Selbstschema: „Ich bin für andere wichtig“
Positives Beziehungsschema: „In Bez. erhält man

Aufmerksamkeit“
Negatives Selbstschema: „Ich störe andere, ich bin toxisch

für andere...“
Negatives Bez. Schema: „in Beziehungen wird man

ausgegrenzt etc.“

Wichtigkeit - Botschaften
 „Ich brauche Dich.“
 „Ich bin gerne mit dir zusammen.“
 „Ich verbringe gerne Zeit mit dir.“
 „Ohne Dich ist es öde.“
 „Du bereicherst mein Leben.“ aber auch:
 „Ich höre dir zu. “
 „Ich nehme dich ernst.“
 etc.
Komplementarität
Motiv Wichtigkeit
 der Person ganz besonders, auch durch nonverbale Signale

zu zeigen, dass man sich für sie und die thematisierten
Inhalte interessiert
und:
 nicht die Interpretationen der Person bestätigen, sondern
die Empfindungen der Person!

Kleingruppe - Rollenspiel I
 Klient, Betreuende(r), Beobachter
 Klient: eine schwierige Situation schildern, die bewältigt

wurde (oder eben auch nicht)
 Betreuende(r): sich komplementär in Bezug auf Motive

„Anerkennung“ und „Wichtigkeit“ verhalten
(verbal, nonverbal)

Zentrale Beziehungsmotive - Verlässlichkeit
 Signale zu erhalten, dass eine Beziehung beständig,
andauernd und berechenbar ist
Positives Beziehungsschema: „Beziehungen sind verlässlich“
Negatives Bez. Schema: „in Beziehungen wird man

verlassen, können jederzeit gekündigt werden etc.“

Verlässlichkeit- Botschaften
 „Ich bleibe bei dir.“
 „Darauf kannst du dich verlassen.“
 Signale, die zeigen, dass eine Beziehung belastbar ist.: es

gibt Krisen, aber diese stellen die Beziehung nicht in Frage.
 dass eine Beziehung Streit verkraftet: man kann streiten,
Konflikte haben, sich auseinandersetzen, aber die
Beziehung wird nicht in frage gestellt

Komplementarität
Motiv Verlässlichkeit
 eine Beziehung anbieten, in der der Klient alles äussern

und bearbeiten kann
 in der Beziehung bleiben, unabhängig davon, ob die Inhalte
peinlich, bedrohlich, pervers sind o.a. sind
 sich nicht zurückziehen, wenn etwas Peinliches berichtet
wird, nicht verstummen, wenn etwas traumatisierendes
berichtet wird.

Zentrale Beziehungsmotive - SOLIDARITÄT
 Hilfe und Unterstützung zu bekommen, wenn man sie
benötigt
Positives Beziehungsschema: „Wenn man bedroht wird,

erhält man Schutz, man wird nicht im Stich gelassen, etc.“
Negatives Bez. Schema: „man kann sich nur auf sich selbst
verlassen, in Bez. erhält man keine Unterstützung“

Solidarität - Botschaften
 „Ich kümmere mich um dich, wenn du krank bist.“
 „Ich helfe dir, wenn du in Schwierigkeiten bist “
 Signale, die zeigen, dass eine Beziehung belastbar ist.: es

gibt Krisen, aber diese stellen die Beziehung nicht in Frage.
 dass eine Beziehung Streit verkraftet: man kann streiten,
Konflikte haben, sich auseinandersetzen, aber die
Beziehung wird nicht in Frage gestellt

Komplementarität
Motiv Solidarität
 mit dem Klienten loyal sein aber sich nicht gegen andere
mit ihm solidarisieren!!
 ihn und seine Sichtweise zu verstehen versuchen
 ihm zu helfen, seine Probleme besser zu verstehen
 eigene Ressourcen zu aktivieren
 den Klienten zu trainieren, sich besser abzugrenzen und zu

schützen
 aber nicht: alles „absegnen“ was der Klient sagt

Kleingruppe - Rollenspiel II
 Klient: eine Unzuverlässigkeit des Betreuenden ansprechen

„Verlässlichkeit“ und „Solidarität“ verhalten
(verbal, nonverbal)

Zentrale Beziehungsmotive - Autonomie
 (auch in Beziehungen) noch als eigenständige Person
existieren zu können und zu dürfen, eigene Entscheidungen
treffen zu dürfen, eigene Lebensbereiche zu haben
Positives Selbstschema: „Ich kann eigene Entscheidungen treffen,

etc.“
Positives Beziehungsschema: „In Beziehungen darf man eine

eigenständige Person bleiben, etc.“
Negatives Selbstschema: „Ich kann nicht über mein Leben

bestimmen etc.“
Negatives Bez. Schema: „In Beziehungen wird man kontrolliert

etc.“

Autonomie - Botschaften
 „Du darfst eine eigenständige Person bleiben.“
 „Du darfst eigene Bereiche haben.“
 „Du darfst in bestimmten Bereichen eigene

Entscheidungen treffen.“

Komplementarität
Motiv Autonomie
 Interventionen als Angebote „darstellen“, der Klient kann

sich entscheiden, ob er sie annehmen möchte oder nicht.
(„Widerspruchsermöglichung“)
 Klient soll immer prüfen, ob er den Vorschlägen folgen will
oder nicht
 Klient auch das Recht einräumen seine Probleme
unangetastet zu lassen.

Zentrale Beziehungsmotive –
Grenzen/Territorialität
 Ein eigenes Territorium zu definieren, das sichere
Grenzen hat und man selbst bestimmen kann, wer
dieses Territorium betreten darf und wer nicht
Positives Beziehungsschema: „In Bez. werden meine

Grenzen beachtet.“
Negatives Bez. Schema: „In Beziehungen wird man

kontrolliert etc.“

Grenzen - Komplementäre Botschaften
 „Ich, Betreuende(r), brauche , um Sie zu verstehen und um

Sie bei der Lösung ihrer Probleme zu unterstützen,
Informationen von Ihnen.
 „Daher werde ich Ihnen Fragen stellen müssen.“
 „Es kann sein, dass sie meine Fragen manchmal als

grenzverletzend empfinden.“
 Dann bitte ich Sie mir nachzusehen, dass es nicht meine
Absicht ist ihre Grenzen zu verletzen, sondern nur,
wichtige Aspekte zu klären.“
 etc.
Kleingruppe - Rollenspiel III
 Klient: hoch empfindlich, misstrauisch

„Autonomie“ und „Grenzen“ verhalten
(verbal, nonverbal)

PS: Beziehungsgestaltung
komplementär versus konfrontativ ?
Beides, aber systematisch!

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Persönlichkeitsstörungen, ZHDK, 12./13.11.2022

F60.0: paranoide Persönlichkeitsstörung

F60.1: schizoide Persönlichkeitsstörung

F60.2: dissoziale Persönlichkeitsstörung

F60.3: emotional instabile Persönlichkeitsstörung

.30 impulsiver Typus

.31 Borderline Typus

F60.4: histrionische Persönlichkeitsstörung

F65: anankastische Persönlichkeitsstörung

Persönlichkeitsstörungen, ZHDK, 12./13.11.2022

F60.6: ängstlich (vermeidende) Persönlichkeitsstörung

F60.7: abhängige Persönlichkeitsstörung

F60.8: sonstige näher bezeichnete Persönlichkeitsstörungen

F60.9: nicht näher bezeichnete Persönlichkeitsstörung

Narzisstische, schizotypische tauchen nur im DSM-IV auf

(unreife gar nicht!)

Persönlichkeitsstörungen, ZHDK, 12./13.11.2022

1. Prüfung der allgemeinen Kriterien

2. Bestimmung des Schweregrades

3. Spezifizierung der betroffenen Domänen

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Persönlichkeitsstörungen, ZHDK, 12./13.11.2022

Funktion: wichtige Motive

Persönlichkeitsstörungen, ZHDK, 12./13.11.2022

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• Authentische Beziehungs- und

Dysfunktionale • Selbstschemata, Beziehungsschemata,

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 Hierarchische Organisation: bei konsistenter Befriedigung

Frustrierte Motive bleiben hoch in der Motivhierarchie!

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 führen zu negativen Erwartungen

 führen zu negativen Interpretationen von Situationen und

minimale Auslöser – maximale Reaktionen!

Persönlichkeitsstörungen, ZHDK, 12./13.11.2022

Kinder, deren zentrales Beziehungsmotiv frustriert wird, haben im

 Handlungen entwickeln, mit deren Hilfe sie ihre

= Entwicklung strategischen, manipulativen Verhaltens

Persönlichkeitsstörungen, ZHDK, 12./13.11.2022

ist ein Handeln, das dazu dient, Interaktionspartner zu

(bzw. von dem der Handelnde annimmt, das sie es nicht

und zwar mit Strategien, deren tatsächlichen Zweck der

Persönlichkeitsstörungen, ZHDK, 12./13.11.2022

 positive: andere Intentionen und Motive des

 negative: Normen und Vermeidungsziele von

Persönlichkeitsstörungen, ZHDK, 12./13.11.2022

 Personen mit PS weisen massiv dominante

Persönlichkeitsstörungen, ZHDK, 12./13.11.2022

 Personen mit PS sind damit extrem stark und vorrangig

Persönlichkeitsstörungen, ZHDK, 12./13.11.2022

 Personen mit PS weisen negative Selbst- und/oder

Persönlichkeitsstörungen, ZHDK, 12./13.11.2022

 Die Schemata sind Negationen der zentralen

Persönlichkeitsstörungen, ZHDK, 12./13.11.2022

 Personen mit PS weisen dysfunktionale Ziele auf der

Persönlichkeitsstörungen, ZHDK, 12./13.11.2022

 Sie selbst erkennen jedoch kaum, dass sie diese Kosten

Persönlichkeitsstörungen, ZHDK, 12./13.11.2022

 In der Biographie haben die Menschen mit PS diese