ZUR FORTBILDUNG

hoben. Insbesondere fand sich

Methämoglobinämie weder am Herzen noch an der Lun-
ge ein krankhafter Befund, der die
bei einem Säugling geschilderte Blausucht zu erklären
geeignet gewesen wäre.

infolge Nitritvergiftung Bei der Venenpunktion fand sich

eine deutliche schokoladenbraune
durch Kohlrabimahlzeit Verfärbung des Blutes — auf der
Abbildung 1 im Glasröhrchen gut
erkennbar —, wodurch die bereits
erwogene Verdachtsdiagnose einer
Aus der Kinderklinik der Städtischen Krankenanstalten Krefeld Methämoglobinämie noch weiter
(Direktor: Professor Dr. med. W. Kosenow) gestützt wurde. So fand sich auch
im Venenblut vor Beginn der Be-
handlung ein Methämoglobingehalt
Dr. med. Raimo Ritter und Dr. med. Ursula Schulze von 13,5 Prozent des Gesamthämo-
globins. Es ist allgemeine Auffas-
sung, daß eine rasche Umwand-
lung von mehr als 50 Prozent des
Hämoglobins in Methämoglobin
Die seltene Beobachtung einer Bei der Aufnahmeuntersuchung akute Lebensgefahr bedingt. Inso-
bedrohlich wirkenden Methämoglo- sahen wir einen tiefgrau-zyano- fern war der Zustand unserer Pa-
binämie nach einer Kohlrabimahl- tischen Säugling, der bei An- tientin also noch nicht akut bedroh-
zeit bei einem fünf Monate alten strengung und beim Schreien lich, jedoch nahm die Beeinträchti-
Säugling gibt uns Veranlassung zu dyspnoisch wurde. Dagegen war in gung des Allgemeinzustandes lau-
der folgenden kasuistischen Mittei- Ruhe der Allgemeinzustand in Re- fend zu.
lung. lation zu der ausgeprägten Zyanose
erstaunlich gering beeinträchtigt. Die aus diesem Grunde unver-
Der bis zum Tag der Klinikauf- Abgesehen von der auch die züglich eingeleitete Behandlung mit
nahme unauffällig und gut gedie- Schleimhäute intensiv erfassenden zunächst 2mal 2 mg/kg und später
hene fünf Monate alte weibliche zyanotischen Verfärbung wurden noch einmal 1 mg/kg KG Methylen-
Säugling, erstes Kind gesunder El- keine pathologischen Befunde er- blau intravenös in einprozentiger
tern, hatte etwa zwei Stunden vor
der Klinikaufnahme 190 Gramm
einer Kohlrabimahlzeit gegessen.
Das am Vortag bereitete Gemüse
war aus Kohlrabi hergestellt wor-
den, der im eigenen Garten ange-
baut worden war. Das Kind hatte
die erste Mahlzeit am Vortage auch
anstandslos vertragen. Etwa eine
Stunde nach der zweiten Gemüse-
mahlzeit am Erkrankungstag sei
das Kind blau geworden, habe ein-
mal schwach geschrien und sei wie
abgeschlagen gewesen. Zur Zube-
reitung des Gemüses war kein
Brunnenwasser verwendet worden.
Bei dem Patienten hatte keine En-
teritis bestanden, und eine solche
trat auch in den nächsten Tagen
nicht auf.

Nach Auftreten der beschriebe-

nen Blausucht brachten die Eltern
das Kind unverzüglich in unsere
Klinik, wo es, wie erwähnt, etwa
Abbildung 1: Bei der Aufnahmeuntersuchung grau-zyanotische Verfärbung der
zwei Stunden nach der Kohlrabi- Haut und besonders der Lippen sowie schokoladenbraune Farbe des Venenblutes,
mahlzeit eintraf. auf der Abbildung im Glasröhrchen gut erkennbar

DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 42 vom 17. Oktober 1970 3091

Methämoglobinämie bei einem Säugling
Lösung erbrachte eine dramatische
Besserung im Befinden des Kindes.
Die Abbildungen 1 bis 3 verdeut-
lichen den Rückgang der Zyanose
und der schokoladenbraunen Ver-
färbung des Blutes unter der ge-
schilderten Therapie. Auf der Abbil-
dung 3 ist die normale rosige Haut-
farbe des Säuglings deutlich wieder
erkennbar. Nach den ersten beiden
Injektionen fiel der Prozentsatz des
Methämoglobins auf 2,53 und nach
der dritten Injektion auf 0,5 Prozent
Abbildung 2: Der Rückgang der Zyanose und der schokoladenbraunen Verfär-
bung unter Behandlung mit Methylenblau ist deutlich zu sehen
ab. Der obere Grenzwert der Norm
wird in der Literatur übereinstim-
mend mit etwa ein Prozent des Ge-
samthämoglobins angegeben. Nach
sechs Tagen wurden 0,93 Prozent
Methämoglobin nachgewiesen. Das
Kind wurde gesund entlassen.
Die Diagnose einer Methämoglo-
binämie konnte somit als gesichert
angesehen werden, die Behandlung
war erfreulicherweise erfolgreich.
Indessen blieb die Entstehung die-
ses Krankheitsbildes noch zu klä-
ren. Schon auf Grund des engen
zeitlichen Zusammenhanges war
die Entstehung durch eine alimen-
täre Nitritvergiftung bei der Kohl-
3092 Heft 42 vom 17. Oktober 1970
rabimahlzeit zu vermuten. Dies
um so mehr, als ja auch alimen-
täre Intoxikationen durch andere
Gemüsesorten, insbesondere durch
Spinat, bekanntgeworden sind.
Auch gehört nach Simon der Kohl-
rabi zu den nitratreichsten Gemü-
sen, wobei ein Nitratgehalt bis über
1000 mg/kg Frischgemüse gefun-
den werden kann.
Unglücklicherweise konnten uns
die Eltern keinen wirklich verwert-
baren Rest der verfütterten Kohl-
rabimahlzeit mehr beschaffen. Eine
Bestimmung des Nitrat- und Nitrit-
gehaltes war daher nicht exakt
möglich. Die Untersuchung eines
Restes der Mahlzeit aus einem über
mehrere Stunden zum Einweichen
gestellten Kochtopf erbrachte zwar
einen geringen Nitritnachweis, doch
war eine Verwertung dieses Befun-
des unzulässig, einmal, weil das
Einweichwasser von den Eltern
fortgegossen worden war, zum an-
deren wegen der sehr geringen
Stabilität des Nitritions bei Zutritt
von Sauerstoff. Gerade aber des-
wegen möchten wir dem Nachweis
von Nitrit in dem Rest der Mahlzeit
dennoch eine klinisch relevante Be-
deutung beimessen, zumal ein Ge-
halt von Nitrit in einem Lebens-
mittel überhaupt unzulässig ist. An-
gesichts der zahlreichen bekann-
ten Parallelen, besonders zu den
Verhältnissen beim Spinat, und an-
gesichts der Tatsache, daß die erste
frische Mahlzeit gut vertragen wur-
de, scheint uns daher dennoch der
Schluß erlaubt, daß in unserem Fall
die Aufbewahrung eines bekannter-
maßen nitratreichen Gemüses über
einen Tag und nicht ständig im
Kühlschrank zu einer vom Säugling
nicht mehr tolerierten Anreicherung
von Nitrit geführt hat. Die Ursache
dürfte eine Reduktion aus Nitrat
durch verunreinigende nitritbilden-
de Bakterien gewesen sein.
Diskussion
Über das Krankheitsbild der
Methämoglobinämie — insbeson-
dere durch alimentäre Nitritintoxi-
kation — gibt es inzwischen eine
ziemlich umfangreiche Literatur
(s. Literaturverzeichnis). Es sei aber
gestattet, auf die Tatsache hinzu-
weisen, daß die besondere Gefähr-
dung des jungen Säuglings durch
eine Nitritvergiftung speziell auf
zwei für dieses Alter spezifi-
schen Gegebenheiten beruht.
Zum ersten ist beim jungen Säug-
ling das Methämoglobinreduktase-
system noch nicht voll ausgebildet,
wodurch im späteren Leben das
aus verschiedenen Ursachen aus
dem Hämoglobin durch Oxydation
entstehende Methämoglobin wieder
reduziert wird. Diese Funktions-
schwäche beruht — wie u. a. Betke
und Mitarbeiter nachgewiesen ha-
ben — auf der gegenüber dem
späteren Leben stark verminderten
Diaphoraseaktivität. Zum zweiten
ist aber das beim jungen Säugling
noch vermehrt vorhandene fetale
Hämoglobin HbF leichter oxydierbar
als das Erwachsenen-Hämoglobin
HbA. Bei unserer kleinen Patientin
wurden denn auch 4,5 Prozent HbF
festgestellt, ein Wert im Altersnorm-
bereich, während bei Erwachsenen
0,4 bis 0,8 Prozent HbF gefunden
werden. Auf Grund der hier ange-
führten Tatsachen lassen sich nach
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Methämoglobinämie bei einem Säugling
unserer Auffassung folgende For-
derungen für eine sachgerechte
Säuglingsernährung ableiten:
O Säuglinge im ersten Trimenon,
besser noch im ersten Halbjahr,
sollten nicht mit nitratreichen Ge-
müsen gefüttert werden.
O Wenn eine Selbstzubereitung
aus gekauftem oder selbstange-
bautem „Frischgemüse" erfolgt, so
sollte auch bei im allgemeinen we-
Abbildung 3: Die normale rosige Hautfarbe des Säuglings ist wiedergekehrt
nig nitratreichen Gemüsesorten
(Möhren) eine Aufbewahrung und
Wiedererwärmung nicht erfolgen.
Auch wenn nach Simon und Mit-
arb. in der Regel bei Kühlschrank-
aufbewahrung eine Nitritentste-
hung nicht beobachtet wird, ist eine
Sicherheit im Einzelfall doch nicht
gegeben.
O Es ist anzustreben, daß junge
Säuglinge im ersten Trimenon nicht
unnütz mit Gemüse gefüttert wer-
den, wie dies auf Grund vor allem
fachfremder reklamehafter Emp-
fehlung immer mehr durch die El-
tern geschieht. Wenn aber gegen
Ende des dritten Monats eine Bei-
kostgabe vom betreuenden Arzt
empfohlen wird, so ist — und das
3094 Heft 42 vom 17. Oktober 1970
sicherlich auch im zweiten Trime-
non — den von den renommierten
Säuglingsnahrungsfirmen herge-
stellten Gemüsesorten in Konser-
venform (oder auch als Trocken-
gemüse) eindeutig der Vorzug zu
geben. Man sollte aber auch hier
unterscheiden und die Spreu vom
Weizen trennen. Denn nur bei den
uns Kinderärzten seit langem als
zuverlässig bekannten Säuglings-
nahrungsfirmen ist durch eine
ständige Überwachung gewährlei-
stet, daß neben der Nitratvermin-
derung durch geeignete Düngung
auch auf einen möglichst niedrigen
bis feh'enden Gehalt an Insektizi-
den und Pestiziden geachtet wird.
Dem Bestreben fachfremder Indu-
striezweige, etwa der allgemeinen
Gemüsekonservenindustrie, sozu-
sagen „nebenbei" auch Säug-
lingsgemüsekonserven herzustel-
len, ohne daß dabei die entspre-
chende Kontrolle gewährleistet ist,
muß entschieden entgegengetreten
werden.
Es erübrigt sich wohl, auf den
Vitaminverlust bei „Frischgemüse"
hinzuweisen, das nach langem An-
transport auf dem Markt oder im
Geschäft von der Mutter für die
Bereitung der Säuglingsnahrung er-
worben wird. Und daß auch ein nor-
malerweise nitratärmeres Gemüse
wie die Mohrrübe eine Nitritvergif-
tung bewirken kann, ist durch die
Mitteilung von Breitenecker inzwi-
schen ebenfalls belegt. Wir müssen
die oben erhobenen Forderungen
für eine bekömmliche Säuglings-
ernährung daher als Minimalfor-
derungen ansehen.
Solange aber diese Vorausset-
zungen noch nicht gegeben
sind, wird das Krankheitsbild der
Methämoglobinämie auch aus ali-
mentärer Ursache immer wieder
beobachtet werden. Auf eine wenig
beachtete Quelle — den Kohlrabi —
hinzuweisen, war der Zweck dieser
Mitteilung.
Zusammenfassung:
Bei einem fünf Monate alten
Säugling ist es im Anschluß
an eine Kohlrabimahlzeit zu einer
Methämoglobinämie gekommen.
An Hand dieses Krankheitsverlau-
fes werden nach kurzer Darstel-
lung der Pathogenese und der
Therapie der Nitritvergiftung For-
derungen für eine sachgerechte
Säuglingsernährung erhoben, die
zur Vermeidung solcher Zwischen-
fälle beitragen sollen.
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Kinderklinik
der Städtischen Krankenanstalten
415 Krefeld 1, Lutherplatz 40
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT