MEDIZIN
ORIGINALARBEIT
Nosokomiale Infektionen und
Antibiotika-Anwendung
Zweite nationale Prävalenzstudie in Deutschland
Michael Behnke, Sonja Hansen, Rasmus Leistner, Luis Alberto Peña Diaz,
Alexander Gropmann, Dorit Sohr, Petra Gastmeier, Brar Piening
ZUSAMMENFASSUNG
Hintergrund: 17 Jahre nach der ersten nationalen Präva-
lenzstudie zu nosokomialen Infektionen (NI) und
Antibiotika-Anwendung (ABA) in deutschen Kranken-
häusern wurde nach den Vorgaben der European Centre
for Disease Prevention and Control (ECDC) 2011 die zweite
nationale Prävalenzstudie durchgeführt.
Methode: Das ECDC-Protokoll mit einheitlichen Surveil-
lance-Definitionen und Erfassungsmethoden wurde um-
gesetzt. Berücksichtigt wurden nur am Untersuchungstag
aktive oder unter antibiotischer Behandlung befindliche
Infektionen. Neben der vom ECDC geforderten repräsenta-
tiven Stichprobe von 46 Krankenhäusern nahmen weitere
Krankenhäuser auf freiwilliger Basis teil.
Ergebnisse: Insgesamt konnten die Daten von 132 Kran-
kenhäusern mit 41 539 Patienten in die Analyse einbe-
zogen werden. Die Prävalenz von Patienten mit während
des aktuellen Krankenhausaufenthaltes aufgetreten NI
betrug 3,8 % in der Gesamtgruppe und 3,4 % in der reprä-
sentativen Stichprobe von 9 626 Patienten in 46 Kranken-
häusern. Die Prävalenz der Patienten bezüglich aller NI
(einschließlich bereits bei Aufnahme vorhandener NI)
betrug 5,1 %, sowohl in der Gesamtgruppe als auch in der
repräsentativen Stichprobe. Die Prävalenz der ABA betrug
25,5 % beziehungsweise 23,3 %.
Schlussfolgerung: Während sich die Prävalenz der NI seit
1994 nicht verändert hat, ist es zu einer Zunahme der Prä-
valenz der ABA gekommen. Bei der Ergebnisinterpretation
müssen Confounder mit unterschiedlicher Einflussrichtung
beachtet werden: Die durchschnittliche Krankenhausauf-
enthaltsdauer hat sich seitdem verkürzt, und das Durch-
schnittsalter der Patienten hat zugenommen.
►Zitierweise
Behnke M, Hansen S, Leistner R, Peña Diaz LA, Grop-
mann A, Sohr D, Gastmeier P, Piening B: Nosocomial
infection and antibiotic use—a second national preva-
lence study in Germany. Dtsch Arztebl Int 2013; 110(38):
627–33. DOI: 10.3238/arztebl.2013.0627
Institut für Hygiene und Umweltmedizin, Charité – Universitätsmedizin Berlin:
Dr. rer. medic. Behnke, Dr. med. Hansen, Dr. med. Leistner, Dipl.-Inform.
Peña Diaz, Stud.-Inform. Gropmann, Dr. rer. nat. Sohr, Prof. Dr. med. Gastmeier,
Dr. med. Piening
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 110 | Heft 38 | 20. September 2013
aten zur Häufigkeit von nosokomialen Infektio-
D nen (NI) und zur Antibiotika-Anwendung
(ABA) sind wichtige Qualitätsindikatoren, und das zu-
nehmende Problem der Antibiotikaresistenz hat ent-
scheidende Konsequenzen: Es reduziert die Therapie-
optionen bei infizierten Patienten und verursacht zu-
sätzliche Morbidität, Letalität und Kosten (1–3). Eine
rationale ABA kann den Selektionsdruck für die Resis-
tenzentwicklung reduzieren (4). Prävalenzstudien bie-
ten eine Möglichkeit, sich einen Überblick über die ak-
tuelle Situation im Hinblick auf NI und ABA zu ver-
schaffen (5).
Die erste nationale Prävalenzstudie zu NI und ABA
in Deutschland in repräsentativ ausgewählten Kranken-
häusern wurde 1994 durchgeführt (NIDEP 1), seitdem
keine weitere (6, 7). Auch in vielen anderen europä-
ischen Ländern wurden in den letzten 20 Jahren einma-
lig oder mehrmals nationale Prävalenzstudien organi-
siert (7). Inzwischen hat das European Centre for
Disease Prevention and Control (ECDC) ein einheitli-
ches europäisches Protokoll für die Durchführung von
Punkt-Prävalenzstudien (PPS) erarbeitet und alle euro-
päischen Länder aufgefordert, im Zeitraum 2011/12 na-
tionale PPS zum Vorkommen von NI und ABA durch-
zuführen (8). Mit der Umsetzung des Projektes in
Deutschland wurde das Nationale Referenzzentrum
(NRZ) für die Surveillance von nosokomialen Infektio-
nen betraut, um die Daten für Deutschland zu erheben
und in pseudonymisierter Form an das ECDC zu über-
mitteln.
Diese nationale Prävalenzstudie hatte vor allem fol-
gende Ziele:
● Schätzung der Prävalenz von nosokomialen
Infektionen (NI) und Antibiotika-Anwendung
(ABA) in deutschen Akut-Krankenhäusern
● Beschreibung der Infektionsarten und der Erreger
● Beschreibung der eingesetzten Antibiotika und
der Indikationen für die ABA
● Weiterleitung der Daten an das ECDC.
Methode
Durch das ECDC wurde für die Durchführung der
Untersuchung ein einheitliches Protokoll vorgege-
ben, das ins Deutsche übertragen wurde (9, 10). Das
ECDC hat die verschiedenen europäischen Länder
627
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TABELLE 1
Prävalenz aller Patienten mit nosokomialen Infektionen und der Patienten mit während des aktuellen
Krankenhausaufenthaltes erworbenen nosokomialen Infektionen*
Parameter
Anzahl Krankenhäuser
Median der Bettenzahl
Patienten
Prävalenz aller Patienten mit nosokomialen Infektionen
Prävalenz der Patienten mit während des aktuellen
Krankenhausaufenthaltes erworbenen nosokomialen Infektionen
Prävalenz der Antibiotikaanwendung
*sowie die Prävalenz der Antibiotika-Anwendung für die Gesamtmenge der teilnehmenden Krankenhäuser
sowie die repräsentative Stichprobe im Vergleich zur Studie 1994
95-%-KI, 95-%-Konfidenzintervall
auch gebeten, eine repräsentative Stichprobe von Pa-
tienten zu untersuchen. Die Repräsentativität sollte
durch eine Zufallsstichprobe von Krankenhäusern
unter Berücksichtigung der Bettenzahl erreicht wer-
den. Entsprechend der Einwohnerzahl der Länder
und der Krankenhausstruktur wurden vom ECDC
unterschiedliche Vorgaben für die einzuschließende
Anzahl von Krankenhäusern gemacht. In Deutsch-
land sollten 46 Akut-Krankenhäuser eingeschlossen
werden.
Durch das Nationale Referenzzentrum wurde auf
der Basis des deutschen Krankenhausverzeichnisses
2008 eine entsprechende Zufallsstichprobe ermittelt
und die ausgewählten Krankenhäuser zur Teilnahme
eingeladen. Darüber hinaus wurden mit Hilfe einer
Publikation im „Epidemiologischen Bulletin“ die
Punkt-Prävalenzstudie vorgestellt und alle interes-
sierten Krankenhäuser zur Teilnahme an der Studie
eingeladen (11). Auch alle am Krankenhaus-Infek-
tions-Surveillance-System (KISS) teilnehmenden
Krankenhäuser erhielten ein Informationsschreiben,
mit dem sie auf die Möglichkeit zur Teilnahme hin-
gewiesen wurden. Im Falle eines nicht an der Teil-
nahme interessierten, nach dem Zufallsprinzip aus-
gewählten Krankenhauses, wurde aus der Gruppe der
nicht zur repräsentativen Stichprobe gehörenden teil-
nehmenden Krankenhäuser das in der Bettenzahl fol-
gende Krankenhaus in die repräsentative Stichprobe
eingeschlossen. Eine detaillierte Beschreibung der
Auswahlmethode findet man im Internet-Supple-
ment „Methodenbeschreibung zur Bildung der Zu-
fallsstichprobe deutscher Krankenhäuser für die eu-
ropäische Prävalenzstudie zum Vorkommen von no-
sokomialen Infektionen und zur Antibiotikaanwen-
dung“ (eMethodenteil).
Die Punkt-Prävalenzstudie hatte drei wesentliche
Endpunkte: Entsprechend den Vorgaben des ECDC
628
Gesamtmenge repräsentative NIDEP 1
der teilnehmenden Stichprobe 1994
Krankenhäuser
132 46 72
359 216 < 400
41 539 9 626 14 966
5,08 % 5,07 % –
95-%-KI: 4,72–5,44 95-%-KI: 4,51–5,67
3,76 % 3,37 % 3,46 %
95-%-KI: 3,50–4,02 95-%-KI: 2,95–3,82 95-%-KI: 3,1–3,9
25,54 % 23,33 % 17,7 %
95-%-KI: 24,49–26,60 95-%-KI:
21,25–25,48
war die Prävalenz der nosokomialen Infektionen pri-
märer Endpunkt der Studie. Darunter wurden alle
nosokomialen Infektionen zusammengefasst, unab-
hängig davon, ob sie im untersuchten Krankenhaus
aufgetreten sind oder der Patient bereits mit dieser
nosokomialen Infektion aufgenommen wurde. Ziel
war es, die Gesamtbelastung eines Landes mit noso-
komialen Infektionen zu erfassen. Zusätzlich wurde
die Prävalenz der nosokomialen Infektionen be-
stimmt, die sich auf den aktuellen Krankenhausauf-
enthalt bezog, da diese Information für den Vergleich
zwischen Krankenhausgruppen relevant ist. Schließ-
lich wurde die Prävalenz der Antibiotika-Anwen-
dung erfasst.
Die europäischen Definitionen für postoperative
Wundinfektionen, Pneumonie, Harnwegsinfektionen
und Sepsis wurden genutzt (12–15). Sie unterschei-
den sich nur geringfügig von den im Krankenhaus-
Infektions-Surveillance-System verwendeten Defini-
tionen (16). Im Übrigen wurden die der Centres for
Disease Control and Prevention (CDC) für nosoko-
miale Infektionen verwendet (17). Berücksichtigt
wurden ausschließlich am Untersuchungstag aktive
oder unter antibiotischer Behandlung befindliche
Infektionen. Nur Untersuchungsergebnisse, die am
Tag der Prävalenzuntersuchung vorlagen, wurden
für die Studie berücksichtigt. Für die Dokumentation
der Antibiotika-Anwendung wurde die „Anatomical
Therapeutic Chemical“(ATC)-Klassifikation der World
Health Organization (WHO) verwendet (18). Anti-
virale Medikamente und Tuberkulostatika wurden
nicht erfasst.
Die Mitarbeiter der teilnehmenden Krankenhäuser
(in der Regel das Hygieneteam) wurden in sechs
bundesweit durchgeführten eintägigen Einführungs-
kursen mit dem Studienprotokoll, der Diagnostik
von NI und der Erfassung der ABA nach den ECDC-
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 110 | Heft 38 | 20. September 2013
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Vorgaben vertraut gemacht. Die Erhebung wurde im TABELLE 2

Zeitraum von September bis Oktober 2011 durchge-
führt. Dabei besuchten das Hygieneteam bezie- Prävalenz der nosokomialen Infektionen (NI) und der Antibiotika-Anwendung
nach Fachrichtungen (Anzahl der Krankenhäuser = 132)
hungsweise andere trainierte Mitarbeiter des Kran-
kenhauses sukzessive die Stationen des jeweiligen Fachrichtung Patienten Prävalenz Prävalenz
Krankenhauses (mindestens eine komplette Station NI Antibiotika-Anwendung
(%) (%)
pro Tag), um durch Akteneinblick und Rückfragen
an das Personal der Stationen die erforderlichen Da- Intensivstationen 1 652 18,64 50,5
ten zu erheben. Zusätzliche klinische Untersuchun- Chirurgie 14 405 5,62 29,8
gen der Patienten erfolgten nur im Ausnahmefall zu- Innere Medizin 15 070 4,92 27,3
sammen mit dem Stationsarzt.
Pädiatrie 1 017 0,79 23,9
Für die Datenerhebung wurden nach den ECDC-
Vorgaben drei maschinenlesbare Fragebögen erstellt, Gynäkologie/Geburtshilfe 2 423 2,81 21,4
ein Krankenhausbogen, Stationsbögen und Patien- Geriatrie 1 206 8,13 16,4
tenbogen, der für jeden Patienten mit ABA am Unter- Psychiatrie 3 119 0,87 2,3
suchungstag beziehungsweise mit Symptomen für
andere 1 423 3,44 22,7
NI angelegt werden musste.
Für die Antibiotika-Anwendung wurde die Art des Fachdisziplinen nicht 1 224 n. r. n. r.
zuzuordnen
Antibiotikums, die Gabe (zum Beispiel parenteral
oder oral), die Indikation, und ob die Indikation in alle Fachrichtungen 41 539 5,08 25,5
der Patientenakte dokumentiert war, erfasst. Lag ei-
n. r. = nicht relevant
ne nosokomiale Infektion vor, wurde unter anderem
die Art dieser, der Infektionsbeginn und der „De-
vice“-Bezug (zum Beispiel ob ein Harnwegkatheter
vor Infektionsbeginn vorlag) abgefragt. Weiterhin
wurden die Information, ob die nosokomiale Infekti- TABELLE 3
on schon bei Aufnahme vorhanden war oder beim
Die häufigsten nosokomialen Infektionen (Anzahl der Krankenhäuser = 132)
aktuellen Krankenhausaufenthalt erworben wurde
und die infektionsbezogenen Erreger aufgenommen. Infektionsart Anzahl Prävalenz Anteil
Für die meisten Antworten standen Auswahllisten (%) in %
mit vorgegebenen Antwortmöglichkeiten zur Verfü- postoperative Wundinfektionen 547 1,31 24,3
gung. Harnwegsinfektionen 522 1,26 23,2
Nachdem das jeweilige Krankenhauspersonal die
untere Atemwegsinfektionen 487 1,17 21,7
Erfassungsbögen ausgefüllt hatte, wurden sie im Stu-
dienzentrum über eine Optical-Character-Recogni- Clostridium-difficile-Infektion (CDI) 144 0,34 6,4
tion(OCR)-Technik (Teleform) in eine Datenbank primäre Sepsis inklusive Katheter-assoziierte 129 0,31 5,7
eingelesen und validiert. Anschließend konnten die Infektionen
Mitarbeiter der teilnehmenden Krankenhäuser ihre andere gastrointestinale Infektionen 103 0,24 4,6
Daten über eine webbasierte Oberfläche kontrollie- Haut- und Weichteilinfektionen 53 0,13 2,4
ren und validieren. Nach weiteren Validierungen im
Studienzentrum wurden die Analysen erstellt. Bei systemische Infektionen 48 0,12 2,1
der Berechnung der Konfidenzintervalle (95-%-KI) Knochen- und Gelenkinfektionen 40 0,10 1,8
wurde der durch die Krankenhäuser als Cluster her- Augen-,Ohren-, Nase- und Mund-Infektionen 28 0,07 1,2
vorgerufene Effekt berücksichtigt, indem ein Faktor
Infektionen des kardiovaskulären Systems 15 0,04 0,7
für die „Overdispersion“ in die Berechnung einbezo-
gen wurde. Infektionen des zentralen Nervensystems 12 0,03 0,5
Infektionen des Reproduktionstraktes 12 0,03 0,5
Ergebnisse andere Infektionen 108 n. r. n. r.
Insgesamt beteiligten sich 132 Krankenhäuser mit
einer Gesamtmenge von 41 539 eingeschlossenen n. r. = nicht relevant
Patienten. Das sind etwa 8 % der Akutkrankenhäuser
in Deutschland (19). Die repräsentative Stichprobe
umfasste 46 Krankenhäuser mit 9 626 Patienten.
53,8 % der 132 Krankenhäuser waren Kranken- Patienten aufgetreten. Die Zahl der Patienten, die am
häuser der Regelversorgung, 16,7 % Krankenhäuser Untersuchungstag Antibiotika erhielten, betrug
der Maximalversorgung. 10 607. Tabelle 1 zeigt die Ergebnisse im Vergleich
Es wurden 2 248 nosokomiale Infektionen (NI) zur Studie aus dem Jahr 1994.
bei 2 109 Patienten erfasst, also 1,07 NI pro nosoko- Die weiteren Daten beziehen sich auf die Gesamt-
mial infiziertem Patienten. Während des aktuellen menge der 132 teilnehmenden Krankenhäuser und
Krankenhausaufenthaltes waren 1 666 NI bei 1 560 alle nosokomialen Infektionen, die nicht nur wäh-

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TABELLE 4

Vergleich der Indikationen der Antibiotika-Anwendung in der NIDEP-1-Studie und der aktuellen Studie (Anzahl der Kran-
kenhäuser = 132)

Ursache der Antibiotikagaben Anteil aktuelle Anteil an der

Antibiotika-Anwendung Prävalenzuntersuchung 2011 (%) NIDEP-1-Untersuchung 1994 (%)
ambulante Infektion 6 811 48,3 47,9
nosokomiale Infektion 2 670 19,0 16,9
Prophylaxe 4 011 28,5 35,2
andere* 584 4,2 keine Kategorie
Summe 14 076 100,0 100,0

* andere: zum Beispiel Erythromicin als Prokinetikum oder unbekannte Indikation

TABELLE 5
Anteil der Indikationen für die prophylaktische
Antibiotikagabe
Art der Prophylaxe Anzahl
nichtoperative Indikation 1022
perioperative Prophylaxe 575
Einzeldosis
perioperative Prophylaxe < 1 Tag 146
perioperative Prophylaxe > 1 Tag 1587
Summe 3330
rend des aktuellen Aufenthaltes erworbenen wurden.
Nach Stationsart wurde die höchste Prävalenz mit
18,6 % für die nosokomialen Infektionen und 50,5 %
für die Antibiotika-Anwendung (ABA) auf den In-
tensivstationen beobachtet. In Tabelle 2 sind die Prä-
valenz der NI und der ABA nach Fachrichtungen zu
erkennen.
Postoperative Wundinfektionen (Anteil 24,3 %),
Harnwegsinfektionen (23,2 %) und untere Atem-
wegsinfektionen (Anteil 21,7 %) waren die häufigs-
ten nosokomialen Infektionen, gefolgt von Clostridi-
um-difficile-Infektion (6,4 %) und primärer Sepsis
(5,7 %) (Tabelle 3).
Für die Diagnose von NI ist nicht immer der mi-
krobiologische Erregernachweis notwendig. Wenn
am Tag der Untersuchung zwar schon Material zur
mikrobiologischen Untersuchung abgenommen war,
aber der Befund noch nicht vorlag, wurde dieses Er-
gebnis nach ECDC-Protokoll nachträglich nicht be-
rücksichtigt, um den Zeitaufwand für die Studie zu
minimieren. Das bedeutet, dass die mikrobiologi-
schen Befunde hier nicht vollständig dargestellt
werden können. Die häufigsten Erreger von nosoko-
mialen Infektionen waren E. coli (Anteil 18,0 %),
Enterokokken (E. faecalis und E. faecium) (Anteil
13,2 %), S. aureus (13,1 %) und C. difficile (Anteil
8,1 %).
Tabelle 4 zeigt die Indikationen für die ABA im
Vergleich zur Studie 1994. Für die Patienten, bei de-
nen am Prävalenzuntersuchungstag keine Infektio-
nen vorlagen und als Indikation Prophylaxe angege-
Anteil (%) ben war, wurden auch die Gründe für die Prophylaxe
30,7 erfragt. Bei den operativen Indikationen (periopera-
tive Prophylaxe) fällt der sehr hohe Anteil von „pe-
17,3
rioperativen Prophylaxen“ über den Operationstag
hinaus auf (Tabelle 5).
4,4
Zu einem relativ großen Teil der Antibiotika-An-
47,6 wendungen (27 %) war in den Patientenunterlagen
100,0 nicht dokumentiert, warum die Applikation erfolgte.
Die Indikation konnte aber im Rahmen der Studie
auf anderem Wege ermittelt werden. Der häufigste
Weg der Antibiotika-Anwendung war parenteral
(63,9 %), gefolgt von oraler Gabe mit 35,5 %.
Die fünf am häufigsten eingesetzten Antibio-
tika-Klassen waren die Zweitgenerations-Cephalo-
sporine (15,1 %), gefolgt von den Fluorchinolonen
(13,8 %), den Penicillinen mit Betalaktamase-Inhi-
bitoren (12,5 %), Drittgenerations-Cephalosporinen
(10,4 %) und den Carbapenemen (5,9 %) (Tabelle 6).
Diskussion
132 der Akut-Krankenhäuser waren auf freiwilliger
Basis bereit, an der Punkt-Prävalenzstudie (PPS)
teilzunehmen. Deren Daten konnten in die Daten-
bank eingeschlossen werden. Neben den meisten
nach dem Zufallsprinzip ausgewählten und speziell
angeschriebenen Krankenhäusern waren viele weite-
re Krankenhäuser interessiert und in der Lage, an
der PPS teilzunehmen, darunter 10 Universitätsklini-
ken. Im Jahr 1994 war die Bereitschaft an derartigen
Untersuchungen teilzunehmen noch sehr gering, so
dass eine nationale Prävalenzstudie nur durch
den Einsatz von externen Erfassern möglich war.
Das ist ein sehr wichtiges Ergebnis, weil es nicht nur
das inzwischen entwickelte Interesse an der Frage-
stellung, sondern auch die Machbarkeit solcher Un-
tersuchungen mit einem relativ guten Aufwand-Nut-
zen-Verhältnis in Deutschland unterstreicht. Deshalb
könnte man darüber nachdenken, regelmäßig (zum
Beispiel alle drei oder fünf Jahre), wie zum Beispiel

630 Deutsches Ärzteblatt | Jg. 110 | Heft 38 | 20. September 2013

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TABELLE 6

Die am häufigsten eingesetzten Antibiotika-Klassen für Therapie oder Prophylaxe

Antibiotika-Klasse Antibiotika-Anwendungen je Antibiotika-Klasse (Anteil in %) für Therapie oder Prophylaxe

total Therapie Prophylaxe
gesamt mitgebrachte nosokomiale gesamt perioperativ nicht operativ
Infektion Infektion
Cephalosporine der 2. Generation 1 932 (15,1) 864 (9,8) 686 (11,2) 178 (6,7) 1 068 (26,6) 953 (35,9) 115 (8,5)
Fluorchinolone 1 764 (13,8) 1 300 (14,8) 899 (14,6) 401 (15,0) 464 (11,6) 231 (8,7) 233 (17,2)
Kombinationen von Penicillinen mit 1 607 (12,5) 1 205 (13,7) 866 (14,1) 339 (12,7) 402 (10,0) 274 (10,3) 128 (9,5)
Beta-Lactamase-Inhibitoren
Cephalosporine der 3. Generation 1 330 (10,4) 1 054 (12,0) 838 (13,6) 216 (8,1) 276 (6,9) 177 (6,7) 99 (7,3)
Carbapeneme 751 (5,9) 673 (7,6) 377 (6,1) 296 (11,1) 78 32 46
Imidazol-Derivate 676 (5,3) 420 335 85 256 (6,4) 210 (7,9) 46
Penicilline mit erweitertem Wirkungsspektrum 675 (5,3) 471 (5,3) 368 (6,0) 103 204 115 89 (6,6)
Makrolide 454 (3,5) 410 356 54 44 15 29
Lincosamide 450 (3,5) 331 239 92 119 96 23
Cephalosporine der 1. Generation 429 (3,4) 104 84 20 325 (8,1) 309 (11,6) 16
Kombinationen von Sulfonamiden und 419 (3,3) 189 97 92 230 40 190 (14,0)
Trimethoprim, inklusive Derivate
Glycopeptid-Antibiotika 377 (2,9) 335 132 203 (7,6) 42 18 24
andere Antibiotikaklassen 1 960 (15,3) 1 457 (16,5) 866 (14,1) 591 (22,1) 503 (12,5) 186 (7,0) 317 (23,4)
(z. B. Aminoglycoside, Tetracycline)
gesamt 12 824 8 813 6 143 2 670 4 011 2 656 1 355

Dargestellt werden die zwölf häufigsten Antibiotika-Klassen in der Rangfolge der Spalte „total“.
In den Untergruppen werden die sechs höchsten prozentualen Anteile der Antibiotika-Klassen angegeben, davon die drei häufigsten fett markiert.

in Frankreich, Norwegen oder Spanien, solche natio-
nalen Prävalenzstudien durchzuführen und sie als
zusätzliches Instrument des internen Qualitätsma-
nagements für die Krankenhäuser zu etablieren
(20–22).
Die vorliegenden Daten aus Deutschland können
zurzeit noch nicht mit den Daten der anderen euro-
päischen Länder verglichen werden, weil das ECDC
die zusammenfassende Analyse noch nicht abge-
schlossen hat. Eine vorab durchgeführte europäische
Pilotstudie mit 66 teilnehmenden Krankenhäusern
aus 23 Ländern erbrachte eine Prävalenz aller NI
von 7,1 %, 34,6 % der Patienten erhielten min-
destens ein Antibiotikum am Tag der Prävalenzunter-
suchung (8).
Die Gesamtprävalenz der NI betrug im Rahmen
dieser PPS 5,1 %. Etwa 74 % davon waren während
des aktuellen Krankenhausaufenthaltes aufgetreten
(Prävalenz 3,8 %). Dabei gab es keine Unterschiede
zwischen allen teilnehmenden Krankenhäusern und
den repräsentativ ausgewählten und ebenfalls keine
Unterschiede zur Studie 1994 (7).
Beim Vergleich mit 1994 ist allerdings zu beachten,
dass durch die ECDC-Vorgaben kein identisches Stu-
dienprotokoll angewendet werden konnte. Außerdem
wurde bei der aktuellen PPS die Infektionserfassung
durch das Personal der jeweiligen Krankenhäuser vor-
genommen, während bei der Studie 1994 speziell trai-
nierte Ärzte die Erfassung in den Krankenhäusern vor
Ort durchgeführt haben. Bei NIDEP 1 wurden nur die
NI erfasst, die erstmals im jeweiligen Krankenhaus
aufgetreten waren. Deshalb ist der Vergleich nur für
diese Prävalenz möglich.
Man kann davon ausgehen, dass die Risikofakto-
ren für das Entstehen von NI bei den Patienten in
den Jahren zwischen 1994 und 2011 zugenommen
haben, denn das Durchschnittsalter der deutschen
Krankenhauspatienten, ein wichtiger Risikofaktor
für viele nosokomiale Infektionen, ist seitdem ge-
stiegen (23–25). Gleichzeitig ist es zu einer relevan-
ten Reduktion der durchschnittlichen Aufenthalts-
dauer der Patienten im Krankenhaus von mehr als
vier Tagen gekommen (19). Beide Aspekte mit
wahrscheinlich entgegengesetzter Einflussrichtung
müssen bei der Interpretation der Studienergebnisse
beachtet werden.
Die Verteilung der NI nach ihrer Häufigkeit hat sich
nur wenig verändert. Bemerkenswert ist der hohe An-
teil der Clostridium-difficile-Infektionen, die bei der
Untersuchung 1994 kaum eine Rolle spielten. Zweifel-
los muss dieser Infektion und ihrer Prävention in Zu-
kunft eine größere Bedeutung beigemessen werden.
Auch bei den Erregern der NI gab es nur geringe Verän-
derungen im Vergleich zur Prävalenzstudie 1994.

Deutsches Ärzteblatt | Jg. 110 | Heft 38 | 20. September 2013 631

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Bei der Interpretation des Anstieges der Prävalenz
der ABA müssen die oben genannten Punkte in gleicher
Weise beachtet werden. Die Indikationen für die ABA
haben sich in ihrem prozentualen Anteil seit 1994 kaum
verändert. Bei den ABA fällt vor allem der hohe Anteil
im Zusammenhang mit über den Operationstag hinaus
prolongierter „perioperativer Prophylaxe“ auf. Wenn
man konsequent auf diese nichtevidenzbasierte Anwen-
dung verzichten würde, könnte man ad hoc einen gro-
ßen Anteil der Antibiotika-Anwendungen in Deutsch-
land von 10–20 % einsparen (26). Während der ersten
nationalen Prävalenzstudie wurden keine Daten zu den
verabreichten Antibiotikaklassen erhoben, so dass hier
erstmals entsprechende Ergebnisse vorgelegt werden
können. Zweitgenerations-Cephalosporine sind mit ei-
nem Anteil von 15,1 % die häufigste angewendete An-
tibiotika-Klasse, vor allem, weil sie vorrangig für die
perioperative Prophylaxe verwendet werden. Allein die
beiden Breitspektrum-Antibiotika-Klassen Fluorchino-
lone und Cephalosporine der dritten Generation ma-
chen mehr als 24 % aller Antibiotika-Anwendungen
aus.
Diese Punkt-Prävalenzstudie hat selbstverständlich
zunächst die Limitationen, die sich allgemein aus dem
Design von Prävalenzstudien ergeben. Insbesondere
muss erwähnt werden, dass Patienten mit Risikofakto-
ren für NI in der Regel längere Krankenhaus-Aufent-
haltsdauern haben und im Vergleich zu einer prospek-
tiven Surveillance von nosokomialen Infektionen (wie
zum Beispiel im nationalen Surveillance-System
KISS) somit auch eine höhere Wahrscheinlichkeit
existiert, die bei diesen Patienten auftretenden NI zu
erfassen. Darüber hinaus existiert eine größere Chan-
ce, solche Infektionen zu erfassen, die eher mit länge-
rer Krankenhausverweildauer assoziiert sind wie zum
Beispiel postoperative Wundinfektionen. Prävalenz-
daten zu nosokomialen Infektionen und Antibiotika-
Anwendung können deshalb nicht in Inzidenzraten
umgerechnet werden und entsprechende nationale
Hochrechnungen sind somit auch nicht ohne weiteres
möglich.
Eine weitere Limitation ist die Erhebung durch ei-
ne große Anzahl von verschiedenen Erfassern. Alle
Erfasser wurden während eines Einführungskurses
trainiert, und es bestand die Möglichkeit zur Abstim-
mung mit dem Studienzentrum im Falle schwieriger
Fälle. Trotzdem ist davon auszugehen, dass sich
die Sensitivität und Spezifität der Erfasser unter-
scheiden. Durch das ECDC wurde parallel zur Präva-
lenzstudie 2011 eine Validierungsstudie durchge-
führt, an der auch zwei deutsche Krankenhäuser
teilnahmen und in deren Verlauf 200 Fälle evaluiert
wurden. Danach betrug die Sensitivität der Erfasser
vor Ort im Vergleich zum Goldstandard-Erfasser, der
durch das Validierungsstudienteam geschult worden
war, 100 % (95-%-KI: 81–100), die Spezifität 91 %
(95-%-KI: 84–94).
Die Patienten wurden im allgemeinen nicht klinisch
auf Infektionssymptome untersucht, dadurch können
im Falle ungenügender Dokumentation Fälle von infi-
632
zierten Patienten übersehen worden sein. Ebenfalls li-
mitierend ist die Berücksichtigung von mikrobiologi-
schen Befunden. In vielen Krankenhäusern lagen am
Untersuchungstag noch keine Befunde zum Krank-
heitsbild vor. Da bei vielen nosokomialen Infektionen
der Erregernachweis ein wichtiges Kriterium für die
Diagnose der nosokomialen Infektionen ist, ist davon
auszugehen, dass ein Teil der in der Realität vorhande-
nen Infektionen deshalb nicht erfasst werden konnte,
die ermittelte Prävalenz also eher eine Unterschätzung
darstellt.
Danksagung
Die Studie wurde durch das Bundesgesundheitsministerium finanziert; das
Robert-Koch-Institut, insbesondere Prof. Dr. med. Martin Mielke, hat die Um-
setzung sehr unterstützt. Diese Untersuchung wäre nicht möglich gewesen
ohne die freiwillige Teilnahme viele deutscher Krankenhäuser und ihrer für die
Prävalenzstudie engagierten Mitarbeiter, denen wir hiermit herzlich danken.
KERNAUSSAGEN
● Nosokomiale Infektionen sind weiterhin ein großes Pro-
blem im Gesundheitswesen, und Maßnahmen zu ihrer
Reduktion sollten weiterhin eine hohe Priorität haben.
● Die starke Zunahme der Clostridium-difficile-Infektion
(6,8 % aller nosokomialen Infektionen) sollte dazu füh-
ren, national die Aufmerksamkeit für dieses Thema zu
verstärken, es intensiver zu untersuchen und entspre-
chende Präventionsmaßnahmen zu forcieren.
● Der hohe Anteil von Breitspektrum-Antibiotika, insbe-
sondere Fluorchinolonen und Cephalosporinen der
3. Generation (mehr als 24 % aller Antibiotika-Anwen-
dungen) sollte Anlass sein, die rationale Antibiotika-An-
wendung zu verbessern.
● Der große Anteil der Antibiotika, die für nicht evidenz-
basierte prolongierte „perioperative Prophylaxe“ ver-
wendet werden, weist darauf hin, das allein bei Vermei-
dung dieser Antibiotika-Anwendungen etwa 10–20 %
der im stationären Bereich verwendeten Antibiotika re-
duziert werden könnten. Entsprechende Initiativen soll-
ten gestartet werden.
● Das große Interesse zur Teilnahme eröffnet die Möglich-
keit, im Abstand von mehreren Jahren regelmäßig sol-
che Studien national anzubieten, weil sie lokal das Inter-
esse und die Aufmerksamkeit für das Problem steigern,
zur Identifikation von lokalen Problemen beitragen kön-
nen und es bundesweit erlauben, die Situation mit einem
günstigen Aufwand-Nutzen-Verhältnis zu verfolgen.
Interessenkonflikt
Dr. Behnke, Dr. Hansen, Dr. Leistner, Dipl.-Inform. Peña Diaz, Stud.-Inform.
Gropmann, Dr. Sohr, und Dr. med. Piening erklären, dass kein Interessenkon-
flikt besteht.
Prof. Gastmeier erhielt Honorare für die Vorbereitung von wissenschaftlichen
Fortbildungsveranstaltungen von Pfizer, Siemens und Roche.
Manuskriptdaten
eingereicht: 10. 1. 2013, revidierte Fassung angenommen: 29. 5. 2013
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 110 | Heft 38 | 20. September 2013
 MEDIZIN

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Deutsches Ärzteblatt | Jg. 110 | Heft 38 | 20. September 2013 633

MEDIZIN
eMETHODENTEIL
Nosokomiale Infektionen und
Antibiotika-Anwendung
Zweite nationale Prävalenzstudie in Deutschland
Michael Behnke, Sonja Hansen, Rasmus Leistner, Luis Alberto Peña Diaz,
Alexander Gropmann, Dorit Sohr, Petra Gastmeier, Brar Piening
Methodenbeschreibung zur Bildung der
Zufallsstichprobe deutscher Krankenhäuser
für die europäische Prävalenzstudie zum Vor-
kommen von nosokomialen Infektionen und
zur Antibiotikaanwendung
Durch das Nationale Referenzzentrum für die Surveil-
lance von nosokomialen Infektionen wurde auf der Ba-
sis des deutschen Krankenhausverzeichnisses 2008
(KHV), welches 2 025 Krankenhäuser enthält, eine ent-
sprechende Zufallsstichprobe (ZSP) ermittelt und die
ausgewählten Krankenhäuser um Teilnahme gebeten.
Die Stichprobengröße von 46 Krankenhäusern wurde
vom ECDC vorgegeben, ebenso die Bitte um Berück-
sichtigung der Auswahl nach Krankenhausgröße.
Die ZSP wurde wie folgt ermittelt:
Die Krankenhäuser im KHV wurden nach Bettengröße
aufsteigend sortiert, ein Startpunkt in dieser Liste wur-
de zufällig ermittelt (gewürfelt). Von diesem Startpunkt
ausgehend wurde in regelmäßigen Abständen ein Kran-
kenhaus bestimmt (die Abstände ergaben sich als Quo-
tient aus der Gesamtzahl der Krankenhäuser im KHV
und der Stichprobengröße). Als Reserve wurden je-
weils die beiden auf das ausgewählte Krankenhaus fol-
genden Häuser ausgewählt.
Die ausgewählten Krankenhäuser wurden ange-
schrieben und um Teilnahme gebeten. Bei Absage wur-
den die jeweiligen Reservekrankenhäuser eingeladen.
Insgesamt haben 33 der primär zufällig bzw. als Reser-
ve eingeladenen Krankenhäuser teilgenommen.
Zusätzlich wurden im „Epidemiologischen Bulletin
Nr. 19/2011“ die durch das ECDC organisierte Präva-
lenzstudie vorgestellt. Interessierte Krankenhäuser wur-
den zur Teilnahme eingeladen. Auch alle am Kranken-
haus-Infektions-Surveillance-System teilnehmenden
Krankenhäuser erhielten ein Informationsschreiben, mit
dem sie auf die Möglichkeit zur Teilnahme hingewiesen
wurden. Somit konnten weitere 112 interessierte Kran-
kenhäuser für die Studie gewonnen werden.
Sofern ein repräsentativ ausgewähltes Krankenhaus
nicht zur Teilnahme bereit war und ebenso nicht die
beiden als Reserve bestimmten Häuser, wurde aus der
8 Deutsches Ärzteblatt | Jg. 106 | Heft 38 | 20. September 2013
Gruppe der aus eigenem Interesse teilnehmenden
Krankenhäuser das jeweils in der Größengruppe fol-
gende Haus für die repräsentative Stichprobe ausge-
wählt (n = 13).
Nach Besuch des Einführungskurses und vor dem
Start der Studie haben 11 Krankenhäuser ihre Teilnah-
me wegen akuter Arbeitsüberlastung zurückgezogen.
Die Daten von zwei Krankenhäusern wurden wegen
nicht plausibler Daten nicht verwendet. Somit resultier-
te am Ende eine Anzahl von 132 Krankenhäusern, dar-
unter 76 KISS-Teilnehmer. Unter den 46 Krankenhäu-
sern der repräsentativen Stichprobe waren 24 KISS-
Teilnehmer.
Ein-und Ausschlusskriterien für
Akutkrankenhäuser, Stationen, Patienten:
Akutkrankenhäuser
Einschlusskriterien:
alle, unabhängig von der Größenklasse
Ausschlusskriterien:
Pflegeeinrichtungen, Rehabilitationskliniken
Stationen
Einschlusskriterien:
alle Stationen in Akutkrankenhäusern
(z. B. Akutpsychiatrie, Neonatologie)
Ausschlusskriterien
Pflegestationen in Akutkrankenhäusern,
Rettungsstellen-assoziierte Stationen
Patienten
Einschlusskriterien:
alle Patienten auf der Station morgens um 8.00 Uhr
und bis zum Zeitpunkt der Prävalenzuntersuchung
noch nicht entlassen, Neugeborene, wenn vor 8.00 Uhr
am Prävalenzuntersuchungstag geboren, Patienten,
die am Prävalenzuntersuchungstag nur zeitweise zu
diagnostischen Eingriffen etc. nicht auf der Station
anwesend waren.
Ausschlusskriterien:
ambulante Patienten
(z. B. ambulante Operationen, ambulante Dialyse)