ERKLÄRUNG DER ZUSTIMMUNG ODER BESONDERE

UMSTÄNDE:

1. NAME DES KINDES

Zuletzt Erste Zentrum

2. datum der geburt des kindes (monat/tag/jahr) 3. IHRE BEZIEHUNG ZU DEM KIND

4a. ZUSTIMMUNGSERKLÄRUNG Vom nicht antragstellenden Elternteil oder Vormund auszufüllen, wenn dieser
bei der Einreichung des Antrags des Minderjährigen durch den antragstellenden Elternteil oder Vormund nicht
anwesend ist. Die Anleitung sollte nicht älter als 3 Monate sein.
I,
Geben Sie Ihren Namen ein Hiermit erkläre ich mich mit der Ausstellung eines Reisepasses für die
Vereinigten Staaten von Amerika einverstanden.

mein in diesem Antrag genanntes minderjähriges Kind.

Ich erkläre an Eides statt, dass alle Angaben in dieser Unterlage wahrheitsgemäß sind.

Unterschrift eines Elternteils oder Datum (mm/dd/yyyy)

Erziehungsberechtigten

4b. EINVERSTÄNDNISERKLÄRUNG NOTARIELLE

BEURKUNDUNG
Name des Notars
Name drucken

Standort
Stadt, Staat Notarielles Siegel
Die Kommission läuft aus
Datum (mm/dd/yyyy)

Unterschrift des Notars

□□□
Führerschein Reisepass Militär-ID
Datum des
Notarielle Beglaubigung Identifikation Präsentiert
von einem nicht antragstellenden Elternteil oder Datum Sonstiges (bitte angeben)
(mm/dd/yyyy) Wächter:

Ort der Ausstellung: Datum der Ausgabe:

ID-Nummer:

5. ERKLÄRUNG BESONDERER UMSTÄNDE Auszufüllen, wenn keine schriftliche Zustimmung der

Erziehungsberechtigten eingeholt werden kann, sich nicht zu bewerben. In der Erklärung sollte ausführlich
erläutert werden, warum der Elternteil, der den Antrag nicht hat, nicht erreichbar ist und welche letzten
Bemühungen unternommen wurden, um den Elternteil, der den Antrag nicht hat, zu kontaktieren. Fügen Sie bei
Bedarf weitere Seiten hinzu.

OMB-Bewilligungsnummer: 1405-
0129 ABLAUFDATUM: 31.12.2013
Achtung: Lesen Sie die WARNUNG und die 1 VORAUSGESCHÄTZTE
BEDIENUNGSANLEITUNG auf AUFWENDUNG: 60 Minuten
Ich erkläre an Eides statt, dass alle Angaben in dieser Unterlage wahrheitsgemäß sind.

Unterschrift eines Elternteils oder Erziehungsberechtigten Datum

(mm/dd/yyyy)

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