Entlassungsmanagement

Entlassungsmanagement QM- Handbuch
Kapitel …
Expertenstandard 06 Seite 1 von 4
Handlungsanleitung (Übersicht)
A) Wir arbeiten und handeln nach dem Expertenstandard Nachweis

„Entlassungsmanagement in der Pflege“
A1 Wir können die individuellen Risikofaktoren eines Patienten erkennen und
Weiterbildung
einschätzen.
A2 Wir kennen notwendige Vorbereitungs- und Veränderungsmaßnahmen,
Weiterbildung
die wir fachlich begründen können.
A3 Wir können die Patienten und ihre Angehörigen bedarfsgerecht und
Weiterbildung
ausreichend informieren und beraten.
A4 Wir kennen alle Kooperationspartner und wissen wie die Zusammenarbeit
Weiterbildung
zu organisieren/koordinieren ist
A5 Wir verfügen über aktuelle Literatur zum Thema Fachzeitschriften
„Entlassungsmanagement in der Pflege“ Fachliteratur
B) Unser Ziel
Jeder Patient erhält bei Entlassung oder Verlegung/Einweisung ein individuelles

Protokolle
multidisziplinäres Entlassungsmanagement zur Sicherung einer kontinuierlichen
Pflegedokumentation
bedarfsgerechten Versorgung, damit es nicht zu Versorgungsbrüchen kommt.
C) Einschätzung der Versorgungsrisiken und des
Unterstützungsbedarfs
Stammblatt
Wir schätzen das individuelle Risiko ein und ermitteln den Unterstützungsbedarf.
Anamnesebogen
Die Einschätzung wird immer aktuell gehalten und regelmäßig überarbeitet.
Biographiebogen
D) Maßnahmenplanung
Wir planen frühestmöglich gemeinsam mit den Patienten und seinen Angehörigen
Überleitungsbogen
alle notwendigen Vorbereitungs- und Veränderungsmaßnahmen.
E) Information und Beratung
Wir beraten den Patienten bedarfsgerecht und ausreichend sowie informieren alle Pflegedokumentation
beteiligten Personen und Berufsgruppen (Kooperationspartner) zum ermittelten Infoblatt „Checkliste“
Risiko, zum Individuellen Versorgungsbedarf und zu den festgelegten Maßnahmen. Informationsbrief
F) Kooperation und Koordination
Wir kennen alle Kooperationspartner und streben eine bestmögliche Pflegedokumentation

Zusammenarbeit an. Dabei werden auch die strukturellen Gegebenheiten des Checkliste/Übersicht
eigenen Pflegedienstes einbezogen. „abwesende Patienten“
G) Evaluation
Wir analysieren erfolgte Verlegungen und streben eine ständige Optimierung an. Pflegedokumentation
erstellt geprüft / bearbeitet freigegeben

Datum 06 / 2011
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1. Hintergrund
Versorgungsbrüche und unnötige Belastungen der Betroffenen und ihren Angehörigen (z.B. nach kurzfristigen
Entlassungen aus dem Krankenhaus) müssen in der Versorgung von Patienten unbedingt vermieden werden.
Solche Versorgungsbrüche manifestieren sich besonders bei einem Übergang von der stationären Pflege in
den häuslichen Bereich, wenn ein gezielter Informationsaustausch zwischen den beteiligten Akteuren des
Behandlungsprozesses fehlt. Patienten u. ihre Angehörigen sollten auf Veränderungen im Behandlungs-
prozess und auf neue Situationen gezielt vorbereitet und in Ihrer Selbstverantwortung bestärkt werden.
Ein gezielter Informationsaustausch ist auch beim Übergang von der häuslichen Pflege in den stationären
Bereich sinnvoll (z.B. bei geplanten stationären Aufenthalten). Damit kann ein häuslicher Pflegedienst wichtige
Informationen über den Patienten an das Krankenhaus oder die Pflegeeinrichtung vermitteln. Aktuelle Daten
könnten gemeinsam genutzt und damit Kosten im Gesundheitswesen eingespart werden.
Mit einem erfolgreichen Entlassungsmanagement könnte eine fach- und sachgerechte Weiterversorgung
durch nachfolgende Einrichtungen sichergestellt werden. Ein gelungener Prozess setzt eine multidisziplinäre
Zusammenarbeit aller beteiligten Akteure voraus.
Der Expertenstandard „Entlassungsmanagement in der Pflege“ soll vor allem für stationäre
Einrichtungen gelten, um die ambulante Weiterversorgung sicherzustellen.
2. Definition Entlassungsmanagement
Ein Entlassungsmanagement umfasst alle pflegerischen, organisatorischen und interdisziplinaren
Maßnahmen vor, während und nach einer Entlassung/ Verlegung/ Einweisung , die eine Weiterversorgung des
Patienten sicherstellen und einen Versorgungsbruch vermeiden sollen. Voraussetzung für den Erfolg der
Maßnahmen ist die gezielte Zusammenarbeit aller am Behandlungsprozess Beteiligter. (Quelle: Wikipedia)
3. Ziele des Expertenstandards

Jeder Patient mit einem erhöhten Risiko eines Versorgungsbruches bei Entlassung, Verlegung oder
Einweisung erhält ein individuelles multidisziplinares Entlassungsmanagement zur Sicherung einer
kontinuierlichen bedarfsgerechten Versorgung. Damit soll Folgendes erzielt werden:
 Vermeidung von Versorgungsbrüche und unnötige Belastungen der Patienten und Angehörigen
 Sicherung der Weiterversorgung des Patienten
 Stärkung der Selbstverantwortlichkeit des Patienten und seinen Angehörigen
 Förderung der interdisziplinaren Versorgung
4. Voraussetzungen / erforderliche Rahmenbedingungen

Die Umsetzung des Expertenstandards „Entlassungsmanagement in der Pflege“ in der ambulanten Pflege liegt
vor allem in einer nachweislichen Information sowie gezielten Kooperation mit anderen am Pflegeprozess
Beteiligten. Bei plötzlichen und unvorhergesehenen Krankenhaus-Einweisungen ist eine Umsetzung des
Expertenstandards in der ambulanten Pflege nur bedingt möglich. Die Zusammenarbeit mit anderen
Beteiligten gestaltet sich für ambulante Pflegedienste oft schwierig, da Informationen nicht oder nur teilweise
weitergegeben werden z.B. bei Entlassungen in den häuslichen Bereich.
4.1. Einrichtung
 Gewährleistung von personeller Kompetenz ( z.B. qualifizierte Pflegefachkräfte)
 Gewährleistung von fachlicher Kompetenz (z.B. Einschätzungskriterien, - instrumente)
 Sicherstellung von organisatorischen Rahmenbedingungen (z.B. Zeitressourcen, Festlegung der
Arbeitsteilung, Schulungsräume, Dokumentationshilfen)
 Multiprofessionelle Verfahrensanweisung
 Bereitschaft zur Kooperation mit allen an der Versorgung des Patienten Beteiligten (Hausarzt)
4.2. Pflegefachkräfte
verfügen nachweislich über aktuelles Wissen und entsprechender Kompetenz zu folgenden Schwerpunkten:
 Einsatz und Anwendung geeigneter Einschätzungskriterien, -instrumente
 Ermittlung des individuellen Versorgungs- und Unterstützungsbedarfs
 Information von Patienten, Angehörige und Kooperationspartner
Datum 06 / 2011
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5. Die 5 Phasen des Standards

Phase 1 = Einschätzung der Versorgungsrisiken und des Unterstützungsbedarfs
Phase 2 = Maßnahmenplanung
Phase 3 = Information und Beratung der Betroffenen
Phase 4 = Koordination und Kooperation
Phase 5 = Evaluation
Phase 1 = Einschätzung der Versorgungsrisiken und des Unterstützungsbedarfs

Eine systematische Einschätzung ist erforderlich, um versorgungsbezogene Probleme und
Versorgungsdefizite effizienter identifizieren zu können. Im Vordergrund liegen dabei jene Versorgungsrisiken
und Unterstützungsbedarfe, die von den Patienten, den Angehörigen und/ oder weiterversorgenden
Einrichtungen bewältigt werden müssen.
Diese Einschätzung dient gleichzeitig als Grundlage für die Informationsweitergabe und für eine frühzeitige
Kontaktaufnahme mit nachgeschalteten Einrichtungen.
Im Krankenhaus
sollte dazu die Einschätzung in 2 Stufen erfolgen (vgl. auch Anlage 2).
Das initiale Assessment soll Patienten identifizieren, die ein erhöhtes Risiko für einen Versorgungsbruch bei
Entlassung haben und bei denen damit eine kontinuierliche bedarfsgerechte Versorgung gefährdet wäre.
Die zuständige Pflegefachkraft kann die Informationen mit den Anamnese-Informationen der anderen
Berufsgruppen vergleichen und gegebenenfalls koordinieren.
Das differenzierte Assessment präzisiert das im initialen Assessment ermittelte Risiko. Es werden dazu
konkrete Informationen zu den ermittelten Problemen identifiziert und in Hinblick auf die individuellen
Versorgungs-bedürfnisse bewertet. Der Zeitpunkt der Durchführung eines differenzierten Assessment sollte so
früh wie möglich angesetzt werden, um zeitnah Schritte und Maßnahmen planen und koordinieren zu können
(z.B. Kontakt zu den Angehörigen oder zur nachfolgenden Pflegeeinrichtung).
Im ambulanten Bereich
In der Regel dienen im ambulanten Bereich hierfür Stammblatt (Anlage 3), Anamnesebogen z.B. nach AEDL
(Anlage 4), Biographiebogen (Anlage 5) sowie dazugehörige Risikoassessments (siehe z.B. Sturz, Dekubitus).
Jedoch sollte eine einrichtungsspezifische Verfahrensregelung vorhanden sein, die den zielgenauen und
sinnvoll ausgewählten Einsatz des erforderlichen Assessments regelt.
Diese schriftliche Verfahrensregelung sollte folgende Schwerpunkte beinhalten:

- Ein Organigramm, mit dem die Autorisierung der Pflegefachkraft zur Koordination sowie die
Kooperationen und Zuständigkeiten der einzelnen Berufe geklärt werden
- Benennung der Verantwortlichen für das Entlassungsmanagement. Dies können
Bezugspflegefachkräfte oder spezialisierte Stellen sein
- Aussagen zur Qualifikation der mit dem Entlassungsmanagement beauftragten Pflegefachkräfte, mit
denen sichergestellt wird, dass die im Standard angesprochenen Aufgaben hinreichend qualifiziert
ausgeführt werden können
- Einen Ablaufplan für das Entlassungsmanagement
- Einschätzungskriterien, auf deren Grundlage poststationäre Versorgungsbrüche und –risiken
identifiziert werden können
- Zielgruppenspezifisch zu nutzende Assessmentinstrumente, die zur Einschätzung des spezifischen
nachstationären Versorgungs-/ Pflegebedarfs dienen
- Die Vorgehensweise bei der Einschätzung bzw. Identifizierung von Patienten mit poststationären
Unterstützungsbedarf
- Eine Aussage zur generellen Einbeziehung von Angehörigen unter Wahrung der Patientenautonomie
- Vorgaben zur Dokumentation des Entlassungsmanagements
- Konkretisierung der Einflussnahme der Pflegefachkraft auf den Entlassungstermin
- Umgang mit prästationären Schulungen im Rahmen elektiver Klinikaufenthalte

Datum 06 / 2011
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Phase 2 = Maßnahmenplanung
Notwendige Vorbereitungs- und Veränderungsmaßnahmen (z.B. Beschaffung von Hilfsmittel,
Schulungsmaßnahmen) müssen frühestmöglich mit dem Patient, seinen Angehörigen und weiteren beteiligten
Berufsgruppen geplant werden (schriftlich). Diese Maßnahmen beziehen sich nicht auf den Patient allein,
sondern auch auf seine Angehörigen, die durch krankheits- und pflegebedingten Lebensveränderungen mit
betroffen sind. Die Aufgaben werden konkret verteilt und die Beteiligten festgelegt, so dass der Patient und
seine Angehörigen über den genauen Ablauf informiert sind. Diese Vorgehensweise ist nicht bei
unvorhergesehenen Einweisungen möglich. Prinzipiell gilt (akut oder geplant) eine bestmögliche Vorbereitung
zu haben, um im Ernstfall schnell handeln zu können.
Tipp: Der Überleitungsbogen (Anlage 6) sollte schon mit den Grunddaten versehen sein und bei Bedarf
komplettiert werden. Bei geplanten Ereignissen, kann der Bogen innerhalb der letzten 24h vor Einweisung
vervollständigt und bei plötzlichen Ereignissen schnellstmöglich nachgereicht werden.
Phase 3 = Beratung und Information

Bei einer geplanten Krankenhauseinweisung wird der Patient bestmöglich mit wichtigen Informationen versorgt
(z.B. Checkliste Krankenhaus; Anlage 7).
Mit einer bedarfsgerechten Beratung sollen dem Patient und seinen Angehörigen ausreichend Informationen
zu den Versorgungsrisiken, zur individuellen Planung und zu den zu erwarteten Veränderungen der
Lebenssituation und den Möglichkeiten der Bewältigung gegeben werden. Dabei müssen bestehende
Bedingungen berücksichtigt werden (z.B. bisherige Alltagsgewohnheiten, die Wohnsituation oder der
berufliche Kontext).
Phase 4 = Kooperation und Koordination

Für die fach- und sachgerechte Umsetzung des Maßnahmenplanes sowie Koordination, Information und
Beratung ist die Pflegefachkraft im Rahmen ihrer Möglichkeiten verantwortlich.
Die Pflegefachkraft sollte regionale Versorgungsangebote kennen und Kontakte zu weiteren Ansprechpartnern
vermittel können (z.B. Physiotherapie, Logopädie, Ergotherapie). Besondere Berücksichtigung sollen
Maßnahmen zur Förderung der Selbstmanagementkompetenz des Patienten und seiner Angehörigen finden
(z.B. Schulung pflegender Angehöriger).Sie kooperiert mit dem Patient, seinen Angehörigen und allen am
Versorgungsprozess Beteiligten, so dass jeder den Unterstützungs- und Versorgungsbedarf des Patienten in
Kenntnis gesetzt wird. Die Zusammenarbeit zwischen Patient/ Angehörigen/ Hausarzt/ Pflegedienst und
Krankenhaus stellt eine große Herausforderung dar.
Die Pflegefachkraft überprüft spätestens 24h vor geplanter Verlegung/ Einweisung die Maßnahmenplanung,
ob sie dem individuellen Bedarf des Patienten und seiner Angehörigen entspricht oder ob eine Veränderung
eingetreten ist (z.B. Verschlechterung des Gesundheitszustandes des Patienten). Außerdem werden die
organisatorischen Rahmenbedingungen im Pflegedienst angepasst (Checkliste Anlage 8).
Die Pflegefachkraft kann in Absprache mit allen Beteiligten Änderungen und Anpassungen der Planung
vornehmen.
Phase 5 = Evaluation
Im Idealfall überprüft zum Abschluss (innerhalb von 48h nach der Entlassung) die Pflegefachkraft, ob der
Patient und seine Angehörigen, die geplanten Versorgungsleistungen und eine bedarfsgerechte Unterstützung
zur Bewältigung der Entlassungssituation erhalten haben. Dazu nimmt er Kontakt zum Patient und seinen
Angehörigen oder zur weiterversorgenden Einrichtung auf, um zu erfahren, ob die individuelle Planung
angemessen war und umgesetzt werden konnte.
6. Anlagen
Anlage 1 - Flussdiagramm Anlage 5 – Biografiebogen
Anlage 2 – Kriterien für initiales und differenziertes Anlage 6 – Überleitungsbogen
Assessment (im Krankenhaus) Anlage 7 –Informationsbrief für Patienten u
Anlage 3 – Stammblatt Angehörige / Checkliste Krankenhaus
Anlage 4 – Anamnesebogen Anlage 8 – Übersicht Abwesenheit von Patienten

Datum 06 / 2011
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Expertenstandard 06 Anlage 1
Flussdiagramm
Einweisung/Verlegung
des Patienten
VA „Verhalten
Notfallprotokoll Geplant ?
im Notfall“
nein
ja
Unterstützung der
Stammblatt aufnehmenden Einrichtung
Anamnese- durch den Pflegedienst
protokoll z.B. durch Angaben bzgl.
Überleitungs- - Pflegebedarf
bogen - Unterstützungsbedarf
- Allg. Gesundheitssituation
KH PD
KH:
Dokumentation Behandlungs- Umorgani-
PD: Übersicht prozess im sation im
„Abwesenheit von KH PD
Patienten“
Abstimmung des
Überleitungsbogen Entlassungstermins und des
3-Tages- poststationären
Verordnung Unterstützungsbedarfs mit
Patient, Angehörigen und
nachsorgender Einrichtung
Evaluation des
Un ter stü tzu n g d er
au fn eh men de n Ein ric htu ng
du rc h de n Pf leg ed ien st
z.B. du rc h Ang ab en bz gl.
- Pfleg eb e da rf
Entlassungs-
managements
Patient ist wieder zu Hause

Versorgungslücken sind nicht
entstanden

Datum 06 / 2011
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Kriterien zur Risikoeinschätzung im Krankenhaus

Initiales Assessment
Der Expertenstandard bezieht sich auf folgende grundlegenden potentiellen Risikobereiche:
- mögliche krankheits- und pflegebezogene Versorgungs- und Unterstützungserfordernisse
- mögliche alltagsbezogene Versorgungs- und Unterstützungserfordernisse
- mögliche psychosoziale und biografisch bedingte Unterstützungserfordernisse der Patienten und
Angehörigen
- möglicher Unterstützungsbedarf hinsichtlich zu erwartender Selbstmanagement- Erfordernisse
- möglicher Unterstützungsbedarf bei der Auswahl und Koordination verschiedener erforderlicher
Hilfeleistungen und Hilfsmittel
Desweiteren gibt es konkrete Kriterien, die sich als prognostisch aussagekräftig erwiesen haben und im
Rahmen des Aufnahmemanagements erfasst werden sollten:
- mehrfache Krankenhausaufenthalte innerhalb des letzten Jahres
- Pflegebedürftigkeit bereits im Vorfeld des Krankenhausaufenthaltes
- Kognitive Einbußen, psychische Störungen und/ oder Verhaltensauffälligkeiten
- Erhebliche Mobilitätseinbußen
- Sensorische Defizite
- Geringes Geburtsalter mit gesundheitlichen Risiken und Problemen (z.B. Frühgeborene mit weiterhin
bestehenden gesundheitlichen Problemen)
- Hohes Alter und/ oder prästationär geschwächte Gesamtkonstitution des Patienten
- Nach der Entlassung voraussichtlich andauernde pflege- und therapiebedingte Anforderungen und
Belastungen (auch seitens der Angehörigen)
- Schwerwiegende Krankheiten, die hohe körperliche oder psychische Belastungen nach sich ziehen
- Fehlende informelle Hilfen bei voraussichtlicher andauerndem Unterstützungsbedarf
- Prekäre Lebens- und Versorgungsumgebung (z.B. wohnungslos, alte und alleinlebende Patienten)
- Hinweise, dass möglicherweise ein Umzug in ein Heim erforderlich ist
- Patienten mit stark begrenzter Lebenserwartung
- Bestehende und sich verändernde Hilfsmittelunterstützung
Differenziertes Assessment
Folgende Aspekte sollten im Rahmen des differenzierten Assessments berücksichtigt werden:
 Allgemeine und relevante Informationen (zur Person des Patienten, seiner Lebenssituation, seinen
Angehörigen, zum Grund des Krankenhausaufenthaltes, zu wichtigen Ansprechpartnern außerhalb
des Krankenhauses wie Hausarzt etc.)
 Gesundheitliche Situation (Krankheiten und andere gesundheitliche Probleme, gesundheitliche
Risiken, Erwartungen von Patient und Angehörigen zum weiteren Krankheits- und
versorgungsverlauf sowie dem Pflegebedarf)
 Kognitive Fähigkeiten, Verhaltensauffälligkeiten, emotionaler Status
 Selbständigkeit im Bereich der Lebensaktivitäten
 Merkmale der Wohnsituation (z.B. Barrieren, materielle Ausstattung oder soziales Umfeld)
 Verfügbare und benötigte Hilfsmittel
 Voraussichtlicher Versorgungsbedarf nach Krankenhausentlassungen (Differenzierte Einschätzung)
 Aktuelle Versorgungssituation (Unterstützung durch Angehörige oder andere informelle Helfer, durch
Pflegedienste und andere Leistungsanbieter)
 Finanzielle Situation (einschließlich der Frage von Leistungsansprüchen)
 Eventuelle Besonderheiten des Versorgungsbedarfs
 Bedarf an Information, Beratung, Anleitung und Schulung
 Unterstützungsbedarf der Angehörigen
 Informationen zu Therapie- und Medikamentenverordnungen sowie Beurteilung der Compliance
In Anlehnung an DNQP Seite 1 von 1 Stand 04/2011
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Stammdatenblatt
Name des Patienten: Geb.:
Adresse: Kostenträger:
Vers.– NR.
Familienstand: Konfession: Staatsangehörigkeit:
Angehörige: Gesetzliche Betreuung Pflegestufe

…………………………………..  Nein  Ja
Datum…………….….Stufe:…………..
………………………………….. Vorsorgevollmacht:
Datum…………….….Stufe…….……..
…………………………………...  Nein  Ja
………………………………….. ………………………………….. Patientenverfügung:
 Ja  Nein  keine Angaben
………………………………….. …………………………………..
………………………………….. …………………………………..
Behandelnde Ärzte: Pflegedienst:
………………………………………………………………………….. Erstbesuch am:……………………………
durch:…………………………..
…………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………….. Pflegebeginn: ……………………………..

Allergien: Bezugspflegekraft: ………………………..
24h – Rufbereitschaft: ……………………..
Schlüssel erhalten:  Ja  Nein
Diagnosen: Medikamente:
Verfügbare und benötigte Hilfsmittel

 Prothese oben  Hörgerät rechts  Brille  Rollstuhl  …………………
 Prothese unten  Hörgerät links  Rollator/ Gehbank  IKM  …………………
Leistungen Weitere Betreuung
 SGB V  SGB XI  Therapeuten  Essen auf Rädern
 Sonstige  …………………  Sonstiges………………………….………………….
Eventuelle Besonderheiten des Versorgungsbedarfs
Ergänzungen
Erstellt am: Erstellt von:
Protokoll- Version-Nr. 2 Seite 1 von 1 Stand 10/2014

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Entlassungsmanagement
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Pflegerische Anamnese nach den AEDL
Name, Vorname: Geb.datum:
AEDL 1 Kommunizieren können

Probleme: Ressourcen:  Pflegeplanung
Hörvermögen  gut  mäßig schlecht  taub  …………………….. ……………………………………………………
Sprachvermögen  gut  mäßig schlecht  stumm  …………………….. ……………………………………………………
Sehvermögen  gut  mäßig schlecht  blind  …………………….. ……………………………………………………
Mimik/Gestik: ……………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………
Orientierung (Zeit, Raum, Person): .……………………………………………………….………..…… ……………………………………………………
……………………………………………………
Spricht  deutsch  englisch  russisch  …………………….. ……………………………………………………
Hilfsmittel  Brille  Kontaktlinsen  Hörgerät rechts  Hörgerät links ……………………………………………………
Sonstiges/Bemerkungen: ………………………………………………………………………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
AEDL 2 Sich bewegen können

Gehen  gut  mäßig  schlecht Aufsuchen/Verlassen Bett  ja  nein ……………………………………………………
Stehen  gut  mäßig  schlecht Treppen steigen  ja  nein ……………………………………………………  Kontrakturbogen
Sitzen  gut  mäßig  schlecht Aufsuchen/Verlassen Wohnung  ja  nein ……………………………………………………  Dekubitusrisiko u.
Laufen  gut  mäßig  schlecht Bettlägerig  ja  nein …………………………………………………… Hautbeobachtung
Spastik: ……………………………. Haltungsschaden: ………………………………….. ……………………………………………………  Barthel Index
……………………………………………………  Bewegungsplan
Thrombose  ja  nein Kontraktur  ja  nein Ulcus Cruris  ja  nein ……………………………………………………  Wunddoku
Pneumonie  ja  nein Dekubitus  ja  nein andere: ………………….. ……………………………………………………
Hilfsmittel Gehstock  Rollator  Rollstuhl  Lifter  Fahrstuhl im Haus …………………………………………………… Prophylaxen:
 Kontraktur
Sonstiges/Bemerkungen: …………………………………………………………………………………..  Beratung Dekubitusprophylaxe  Dekubitus
…………………………………………………………………………………………………………………  Beratung Kontrakturprophylaxe  Pneumonie
…………………………………………………………………………………………………………………  Beratung ……………………………………..  Thrombose

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AEDL 3 Vitale Funktionen aufrechterhalten

Atmung  normal  ………………...... Blutdruck  normal  …………………….. ……………………………………………………
Puls  normal  ………………...... Blutzucker  normal ……………………… ……………………………………………………  Vitalwerteblatt
Temperatur  normal  ………………...... Durchblutung  normal  ……………………... ……………………………………………………  Diabetikerblatt
Hilfsmittel  Blutdruckmessgerät  BZ- Messgerät  Heizkissen/-decke  Inhalator ……………………………………………………
Prophylaxen:
Sonstiges/Bemerkungen: ………………………………………………………………………………….  Beratung ……………………………………..  Pneumonie
AEDL 4 Sich pflegen können

Probleme: Ressourcen/Vorlieben:  Pflegeplanung
Waschen ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………
Dusche/Bad ……………………………………………………………………………………………… …………………………………………………… Prophylaxen:
Augenpflege  ja  nein Mundpflege  ja  nein Intimpflege  ja  nein
……………………………………………………  Soor
Ohrenpflege  ja  nein Zahnpflege  ja  nein Nagel-/Fußpflege  ja  nein
…………………………………………………..  Intertrigo
Rasur  ja  nein Haare kämmen  ja  nein Haare waschen  ja  neinBevorzugtes Pflegemittel:…………..…………
Hautzustand: ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………
Hilfsmittel  Zahnprothese unten  Zahnprothese oben  ……………………………….. ……………………………………………………
Sonstiges/Bemerkungen: …………………………………………………………………………………..  Beratung ……………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………
AEDL 5 Essen und Trinken können

Ernährungszustand  kachektisch  normal  adipös  BMI ……..
Kostform  Schonkost  normal  Diätkost ……………………………………………………
 hochkalorisch  Biografiebogen
Schluckstörung  ja  nein Appetit ……………………………………………………
 ja  nein  MNA/PEMU
PEG  ja  nein Flüssigkeit pro Tag ……………………………………………………
………….….. ml  Essprotokoll
Lieblingsspeise:…………………………………  Trinkprotokoll
Hilfsmittel  spez. Geschirr  spez. Besteck  Trinkhalm  ……………………………….. Lieblingsgetränk:……………..…………………
 Ein-/Ausfuhr
Sonstiges/Bemerkungen (evtl. Unverträglichkeiten): ……………………………………………….…..  Beratung Mangelernährung
…………………………………………………………………………………………………………………  Beratung Flüssigkeitsdefizit Prophylaxen:
 Soor

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AEDL 6 Ausscheiden können

Harninkontinenz  nein  gelegentlich  ja > Kontinenzprofil ………………………. ……………………………………………………
Harnweginfekt  nein  ja ……………………………………………………  Kontinenzsituation
Stuhlinkontinenz  nein  gelegentlich  ja neigt zu  Durchfall  Obstipation ……………………………………………………  Assessment
Hilfe bei  Toilettengang  Kleidung richten  IKM-Wechsel  Intimhygiene …………………………………………………… Inkontinenz /
Hilfsmittel  Urinflasche  mobiler Toilettenstuhl  Vorlagen/Schutzhose  Katheter …………………………………………………… Kontinenzprofil
 Steckbecken  …………………………………………………………………….. ……………………………………………………  Miktionsprotokoll
……………………………………………………
IKM (Name, Art, Größe)::….……………………………………………………………………………….. Prophylaxen:
 Intertrigo
Sonstiges/Bemerkungen: …………………………………………………………………………………..  Beratung Förderung Harnkontinenz
 Beckenbodentrain.
…………………………………………………………………………………………………………………  Beratung Hilfsmittelversorgung
 Toilettentraining
…………………………………………………………………………………………………………………  Beratung ……………………………………..
 Obstipation
AEDL 7 Sich kleiden können

Situationsgerecht gekleidet  ja  nein ………………………………………………………... ……………………………………………………
Hilfe bei  Ankleiden  Auskleiden  Auswahl Kleidung  Wäsche waschen ……………………………………………………  Biografiebogen
 ………………………………………………………………………………………...… ……………………………………………………
…………………………………………………………………………………………… …………………………………………………… Prophylaxen:
 Intertrigo
AEDL 8 Ruhen und Schlafen können

Schlafstörung  nein  ja > Welche? ………………………………………………………………..
……………………………………………………
Rituale  nein  ja > Welche? ………………………………………………………………..
……………………………………………………
Medikation  nein  ja > Welche? ………………………………………………………………..
……………………………………………………
Schlafrhythmus ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………
Art des Bettes ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………

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AEDL 9 Sich beschäftigen können

Fähigkeit sich zu beschäftigen  ja  teilweise  nein ……………………………………………………
Tagesstruktur ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………  Biografiebogen
……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………
……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………
……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………
Hobbies/Außenaktivitäten …………………………………………………………………………... ……………………………………………………
…………………………………………………………………………… ……………………………………………………
Sonstiges/Bemerkungen: …………………………………………………………………………………..  Beratung §45 SGB XI
…………………………………………………………………………………………………………………  Beratung ……………………………………..
AEDL 10 Sich als Mann / Frau fühlen

Pflegemaßnahmen erwünscht durch  Frau  Mann  kein geschlechtsbezogener Wunsch ……………………………………………………
Besonderheiten ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………  Biografiebogen
………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………
AEDL 11 Für eine sichere Umgebung sorgen können

Selbstgefährdung  ja  teilweise  nein Fremdgefährdung  ja  teilweise  nein ……………………………………………………
Verantwortungsvoller Umgang (Gas, Strom, Wasser, Feuer etc.)  ja  teilweise  nein ……………………………………………………  Medikation
Medikation  selbstständig  unter Aufsicht  wird durch PD verabreicht ……………………………………………………  Freiheitsentzieh.
…………………………………………………… Maßnahmen
Freiheitsentziehende Maßnahmen  nein  ja ……………………………………………………… ……………………………………………………  Sturzrisiko
 eigener Wunsch  richterliche Genehmigung ……………………………………………………  Sturzprotokoll
Hausnotruf  nein  ja ……………………………………………………... ……………………………………………………
Hilfsmittel zur Orientierung:  Uhr  Kalender  Markierungen  …………………… …………………………………………………… Prophylaxen:
 Sturz
Sonstiges/Bemerkungen: …………………………………………………………………………………..  Beratung Sturzprophylaxe
…………………………………………………………………………………………………………………  Beratung ……………………………………..

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AEDL 12 Soziale Bereiche des Lebens sichern können

Lebt  allein  mit …………………………………………….
……………………………………………………
Soziale Kontakte vorhanden  ja  teilweise  nein ……………………………………………………  Biografie
Kontakt mit  Angehörigen  Bekannten  Nachbarn  Kirche ……………………………………………………
 ………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………
……………………………………………………
Versicherungsrechtliche Fragen ……………………………………………………………………......... ……………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………
Wohnung …………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………  Beratung ……………………………………..
AEDL 13 Mit existentiellen Erfahrungen des Lebens umgehen können

Schmerzen  nein  ja > wie stark? ……(Schmerzskala ………………………………………) ……………………………………………………
Kulturell (Glaube, Herkunft, Weltbild etc.) ……………………………………………………………….. ……………………………………………………  Biografie
………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………  Schmerzanamnese
……………………………………………………
Positive Erlebnisse (Lebensfreude etc.)………………………………………………………………….. ……………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………
Negative Erlebnisse (Ängste, Isolation, Schmerzen, Tod etc.) ………………………………………... ……………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………
Sonstiges/Bemerkungen: …………………………………………………………………………………..  Beratung Schmerzlinderung
…………………………………………………………………………………………………………………  Beratung ……………………………………..
Pflegeanamnese erstellt von …………………………………………………….. Handzeichen ……… Datum

Pflegeanamnese ergänzt von …………………………………………………….. Handzeichen ……… Datum
Pflegeanamnese ergänzt von …………………………………………………….. Handzeichen ……… Datum
Kapitel …
Biografiebogen
Name, Vorname: Geburtsdatum:
Eigene Kindheit und Jugend
Beruflicher Werdegang
Interessen / Hobbies
Das mag ich besonders Das mag ich überhaupt nicht
Gewohnheiten / Tagesrhythmus
Soziale Beziehungen / Familienverhältnisse
Einschneidende Erlebnisse / besondere Lebensabschnitte

Kapitel …
Überleitungsbogen
Name des Patienten: Geb.:
Adresse: Kostenträger:
Vers.– NR.
Familienstand: Konfession: Staatsangehörigkeit:
Sprache:
Angehörige: Gesetzliche Betreuung Pflegestufe
…………………………………..  Nein Datum…………….Stufe:……………

…………………………………..  Ja …………………………..
………………………………….. ………………………………….. Patientenverfügung:

………………………………….. …………………………………..  Ja  Nein  keine Angaben
Behandelnde Ärzte: Nachsorgender Pflegedienst:
(Stempel)
…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..
Pflegebeginn:…………………………..
………………………………………………………………………….
Bezugspflegekraft: ……………………
Diagnosen: Kognitive Fähigkeiten/ emotionaler
…………………………………………………………………………….... Status
………………………………………………………………………………. …………………….……………………
……………………………………………………………………………… ……………………….…………………
Medikamente: Allergien:
folgende Hilfsmittel werden mitgegeben:

 Brille  Hörgerät rechts  Hörgerät links  Prothese unten
 Prothese oben  ………………….  ……………….  ………………….
folgende persönliche Gegenstände werden mitgegeben:
 Chipkarte  Schmuck ………………………………………………………………………..
 Bargeld i.H.v. .……………  …………………………………………………………………………………….
Eventuelle Besonderheiten des Versorgungsbedarfs
…………………………………………………………………..………………………………………………………..…
……………………………………………………………………………………………………………………………....
Kapitel …
Allgemeine Gesundheitsinformationen
Grund für Krankenhausaufenthalt…………………………….……………………………………….……………..

……………………………………………………………………………………………………………………………...
Unterstützungsbedarf
Teilweise Volle Unterstützung
selbständig
Unterstützung nötig erforderlich
Grundpflege   
Essen/ Trinken   
Toilette   
Gehen   
Kostform…………………………………………………………………………………………………………………….
Schmerzsituation …………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
Aktuelle gesundheitliche Risiken

 Sturzrisiko  Dekubitusrisiko  Harninkontinenzrisiko  Stuhlinkontinenzrisiko
 Kontrakturrisiko  R.f. Flüssigkeitsmangel  R.f. Ernährungsmangel  Anfallsleiden
 ……………………………………………….  ……………………………………………………..…
Aktuelle Probleme
 Wundversorgung  Infektionen  Verdauung/Ausscheidung  Mangelernährung
 Träger MRSA  Schluckstörung  Blutdruck  Flüssigkeitsdefizit
 ……………………………………………….  ……………………………………………………….…………
Wundversorgung
Wundart ……………………………………………………………………………………………………..……………..
Größe……………………………………………………………………………………………………………………….
Lokalisation……………………………………………………………….....................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………….
Bisherige Behandlung….…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………….
Erwartungen des Patient/ Angehörigen zum weiteren Krankheits- und Pflegebedarf
Ergänzungen/ Sonstiges

Kapitel …
Lieber Patient / Liebe Angehörige,

bei Ihnen ist eine Verlegung/ Einweisung ins Krankenhaus geplant. Wir wollen Sie informieren und auf die anstehenden
Veränderungen gezielt vorbereiten.
Auf diesem Informationsblatt haben wir Ihnen eine Liste zusammengestellt, mit wichtigen Unterlagen und persönlichen Gegenstände,
die Sie im Krankenhaus benötigen:
Wichtige Unterlagen
 Krankenhauseinweisung des Arztes
 Krankenversicherungskarte
 Personalausweis oder Reisepass
 Unterlagen des Hausarztes beziehungsweise des behandelnden Arztes, zum Beispiel Röntgen- oder CT-Aufnahmen
 Liste der Medikamente, die dauerhaft eingenommen werden
 Impfpass
 Gegebenenfalls Allergie-, Röntgen-, Herz-, Diabetiker- oder Antikoagulantienpass (bei Einnahme spezieller
blutverdünnender Mittel)
 Falls vorhanden: Nachweis über Zusatzversicherung für Chefarztbehandlung und Einzelzimmer
 Patientenverfügung (falls vorhanden)
Hygieneartikel
 Handtücher und Waschlappen
 Duschgel, Shampoo
 Zahnbürste, Zahnpasta, Becher, Reinigungsmittel für Zahnprothese, Aufbewahrungsbox für Prothesen
 Föhn, Bürste
 Persönliche Körperpflege- und Hygienemittel, zum Beispiel Gesichtscreme
Kleidung
 Schlafanzug/ Morgenmantel
 Bequeme Kleidung, zum Beispiel Trainingsanzug
 Jacke und feste Schuhe für Spaziergänge
 Unterwäsche und Strümpfe
 Hausschuhe
Persönliche Utensilien
 Brille
 Hörgerät
 Gehstock
 Prothesen
 Wecker
 Eventuell Stützstrümpfe
Bitte beachten Sie! Lassen Sie Wertsachen und größere Mengen Bargeld lieber zu Hause!
Für weitere Fragen stehen wir Ihnen jederzeit gern zur Verfügung.
Mit freundlichen Grüßen

Ihr Pflegeteam
Kapitel …
Übersicht/Checkliste Abwesenheit von Patienten

Name Abwesend Grund der Abwesenheit Checkliste Bemerkungen
von bis
 Essen abbestellt
 Aus Tour genommen
 DP geändert
 Angehörige informiert
 …………………………….…
 DP geändert
 …………………………….…
 DP geändert
 …………………………….…
 DP geändert
 …………………………….…
 DP geändert
 …………………………….…
Kapitel …
Kenntnisnahme Expertenstandard „Entlassungsmanagement“

Hiermit bestätige ich, den oben genannten Expertenstandard zur Kenntnis genommen zu
haben und verpflichte mich zu dessen Einhaltung.
Datum Name, Vorname Qualifikation Unterschrift

Entlassungsmanagement

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Entlassungsmanagement

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Entlassungsmanagement QM- Handbuch

A) Wir arbeiten und handeln nach dem Expertenstandard Nachweis

Jeder Patient erhält bei Entlassung oder Verlegung/Einweisung ein individuelles

E) Information und Beratung

F) Kooperation und Koordination

Wir kennen alle Kooperationspartner und streben eine bestmögliche Pflegedokumentation

erstellt geprüft / bearbeitet freigegeben

3. Ziele des Expertenstandards

4. Voraussetzungen / erforderliche Rahmenbedingungen

5. Die 5 Phasen des Standards

Phase 1 = Einschätzung der Versorgungsrisiken und des Unterstützungsbedarfs

Diese schriftliche Verfahrensregelung sollte folgende Schwerpunkte beinhalten:

erstellt geprüft / bearbeitet freigegeben

Phase 3 = Beratung und Information

Phase 4 = Kooperation und Koordination

erstellt geprüft / bearbeitet freigegeben

z.B. du rc h Ang ab en bz gl.

Patient ist wieder zu Hause

erstellt geprüft / bearbeitet freigegeben

Kriterien zur Risikoeinschätzung im Krankenhaus

Name des Patienten: Geb.:

Familienstand: Konfession: Staatsangehörigkeit:

Angehörige: Gesetzliche Betreuung Pflegestufe

………………………………………………………………………….. Pflegebeginn: ……………………………..

Verfügbare und benötigte Hilfsmittel

Erstellt am: Erstellt von:

Protokoll- Version-Nr. 2 Seite 1 von 1 Stand 10/2014

Pflegerische Anamnese nach den AEDL

Name, Vorname: Geb.datum:

AEDL 1 Kommunizieren können

AEDL 2 Sich bewegen können

Protokoll- Version-Nr. 1 Seite 1 von 5 Stand 04/2011

AEDL 3 Vitale Funktionen aufrechterhalten

AEDL 4 Sich pflegen können

AEDL 5 Essen und Trinken können

Protokoll- Version-Nr. 1 Seite 2 von 5 Stand 04/2011

AEDL 6 Ausscheiden können

AEDL 7 Sich kleiden können

AEDL 8 Ruhen und Schlafen können

Protokoll- Version-Nr. 1 Seite 3 von 5 Stand 04/2011

AEDL 9 Sich beschäftigen können

AEDL 10 Sich als Mann / Frau fühlen

AEDL 11 Für eine sichere Umgebung sorgen können

Protokoll- Version-Nr. 1 Seite 4 von 5 Stand 04/2011

AEDL 12 Soziale Bereiche des Lebens sichern können

AEDL 13 Mit existentiellen Erfahrungen des Lebens umgehen können

Pflegeanamnese erstellt von …………………………………………………….. Handzeichen ……… Datum

Eigene Kindheit und Jugend

Das mag ich besonders Das mag ich überhaupt nicht

Soziale Beziehungen / Familienverhältnisse

Einschneidende Erlebnisse / besondere Lebensabschnitte

Protokoll- Version-Nr. 1 Seite 1 von 1 Stand 04/2011

…………………………………..  Nein Datum…………….Stufe:……………

………………………………….. ………………………………….. Patientenverfügung:

folgende Hilfsmittel werden mitgegeben:

Grund für Krankenhausaufenthalt…………………………….……………………………………….……………..

Aktuelle gesundheitliche Risiken

Protokoll- Version-Nr. 1 Seite 2 von 2 Stand 06/2011

Lieber Patient / Liebe Angehörige,

Mit freundlichen Grüßen

Übersicht/Checkliste Abwesenheit von Patienten

Kenntnisnahme Expertenstandard „Entlassungsmanagement“

Datum Name, Vorname Qualifikation Unterschrift

Protokoll- Version-Nr. 1 Seite 1 von 1 Stand 11/2010