Rechtslage (I)

§ 135 a (1) SGB V - Verpflichtung zur Qualitätssicherung

Die Leistungserbringer sind zur Sicherung und Weiterentwicklung der

Qualität der von ihnen erbrachten Leistungen verpflichtet.

Die Leistungen müssen dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen

Erkenntnisse entsprechen und in der fachlich gebotenen Qualität
erbracht werden.
Rechtslage (II)

§ 135 a (2) SGB V - Verpflichtung zur Qualitätssicherung

Vertragsärzte, zugelassene Krankenhäuser sowie Erbringer von

Vorsorgeeinrichtungen oder Rehabilitationsmaßnahmen

sind nach Maßgabe der §§ 136a (QS in vertragsärztlicher Versorgung), 136b (QS in
vertragszahnärztlicher Versorgung), 137 (QS in der stationären Versorgung) und 137 d (QS bei
der ambulanten und stationären Vorsorge oder Rehabilitation) verpflichtet,

sich an einrichtungsübergreifenden Maßnahmen der Qualitätssicherung zu

beteiligen, die insbesondere zum Ziel haben, die Ergebnisqualität zu verbessern.
Rechtslage (III)
§ 135 a (2) SGB V - Verpflichtung zur Qualitätssicherung

.... zugelassene Krankenhäuser, stationäre Vorsorgeeinrichtungen und

stationäre Rehabilitationseinrichtungen

sind nach Maßgabe der §§ 137 und 137 d verpflichtet,

ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement einzuführen und

weiterzuentwickeln.
Rechtslage (IV)
§ 137 SGB V - Qualitätssicherung in der stationären Versorgung
(gekürzt)

Spitzenverbände der Krankenkassen und

der Verband der privaten Krankenversicherung vereinbaren mit
der Deutschen Krankenhausgesellschaft
unter Beteiligung der Bundesärztekammer sowie der
Berufsorganisationen der Krankenpflegeberufe

Maßnahmen zur Qualitätssicherung der Krankenhäuser;

sektorenübergreifend, berufsgruppenübergreifend.
Rechtslage (V)
§ 137 Qualitätssicherung in der stationären Versorgung (gekürzt)

Die Vereinbarungen umfassen:

• Festlegung der Anforderungen nach § 135 a Abs. 2 und Anforderungen an ein
internes Qualitätsmanagement
• Kriterien für die Notwendigkeit und Qualität von Krankenhausbehandlung
• Grundsätze für die Einholung von Zweitmeinungen vor Eingriffen
• Vergütungsabschläge für Krankenhäuser, die ihre Verpflichtungen zur
Qualitätssicherung nicht einhalten
Rechtslage (VI)
§ 137 c SGB V - Bewertung von Untersuchungs- und
Behandlungsmethoden im Krankenhaus

Bundesärztekammer,
Bundesverbände der Krankenkasse
sowie die Verbände der Ersatzkassen
und die Deutsche Krankenhausgesellschaft

überprüfen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, die zu

Lasten der gesetzlichen Krankenkassen angewendet werden.
Rechtslage (VII)
§ 137 e SGB V - Koordinierungsauschuss

(...) soll insbesondere auf der Grundlage evidenzbasierender Leitlinien

die Kriterien für eine im Hinblick auf das diagnostische und therapeutische
Ziel ausgerichtete zweckmäßige und wirtschaftliche
Leistungserbringung für mindestens 10 Krankheiten pro Jahr beschließen,
bei denen Hinweise für eine unzureichende, fehlerhafte (...) Versorgung
bestehen (...).
Rechtslage (VIII)
Fallpauschalengesetz (FPG)
Katalog planbarer Leistungen
- Qualitätssicherung durch Vorgabe von Mindestmengen
- Leistungsverbot bei voraussichtlicher Unterschreitung der Mindestmengen ab 2004
- Ausnahmetatbestände auf Antrag bei der Landesbehörde möglich

Veröffentlichung strukturierter Qualitätsberichte

- Erstmalig 2005 für 2004
- Veröffentlichung an Vertragspartner und im Internet
- KV‘en, Krankenkassen und ihre Verbände können informieren und Empfehlungen aussprechen
- Vergütungsabschläge bei fehlendem Qualitätsbericht
- Krankenhäuser, die den Qualitätsbericht nicht fristgerecht veröffentlichen, werden jährlich
geprüft (§ 17 c KHG)
Was ist Qualitätsmanagement? (1)
Alle Tätigkeiten des Gesamtmanagements,
die im Rahmen eines QM-Systems
die Qualitätspolitik, die Ziele und Verantwortungen festlegen
sowie diese durch Mittel wie
Qualitätsplanung, Qualitätslenkung, Qualitätssicherung/QM-Darlegung und
Qualitätsverbesserung verwirklichen.
nach DIN EN ISO 8402

Qualitätsmanagement:
Aufeinander abgestimmte Tätigkeiten zur Leitung und Lenkung einer
Organisation bezüglich Qualität.
Qualitätssicherung:
Teil des Qualitätsmanagements, der auf die Schaffung von Vertrauen
gerichtet ist, dass Qualitätsanforderungen erfüllt (definieren und
messen!) sind.
nach DIN EN ISO 9000:2000
Was ist Qualitätsmanagement? (2)
„ ..ist eine systematische Vorgehensweise, um zu garantieren,
dass Maßnahmen wie geplant durchgeführt werden

... ist eine Managementdisziplin, die sich mit der Vermeidung von
Problemen beschäftigt, indem sie die notwendigen
Einstellungen und Kontrollen schafft, die eine Prävention der
Probleme möglich machen.“
„Qualitätsbewusstsein“
• die richtige Dienstleistung auf Anhieb richtig machen
Effektivität: Die „richtigen“ Dinge“ tun
Wirtschaftlichkeit: Die Dinge rechtzeitig,
preisgünstig und am
richtigen Ort tun.
Qualität: Wohlergehen für Patienten, Mitarbeiter,
ht
Investoren, Lieferanten
d brauc as
d.h. Fehlervermeidung als Prinzip, nicht e w ill un Beste, w
nd as
Fehler nachbessern! de r Ku ommt d
s
t e n , wa nde bek
Leis t der Ku nnen.
ö
nich eisten k
• Qualität beschreiben und messen w ir l

• kontinuierliche Qualitätsverbesserung planen und im System verankern

• Fehlerkultur als Basis

 Qualitätsmanagementsystem
ACT
4. Qualitätsverbesserung Plan
(Benchmarking) 2. Werte/Ziele
(Leitbild/Qualitätspolitik)
• Umsetzung von Korrektur- • Integration von Zielen als geplante
und Verbesserungs- Ergebnisse in den Abteilungen
maßnahmen Zufriedener • Festlegung von Vorgehensweisen
Kunde, Patient, • Schaffung von Voraussetzungen
• Festlegung von Verantwortlichkeiten
Check Mitarbeiter
3. Qualitätssicherung Do
(Messen/Überprüfen) 2. Umsetzung/ Qualitätssteuerung
• Nachweisführung, ob
in den AG und QZ (Kultur der Verantwortung,
das Ergebnis erreicht ist nicht des Delegierens)
• Rückverfolgbarkeit • Leitbild vorleben und Grundhaltung
• Beschreibung von
fördern (interne Kommunikation)
Vorbeugemaßnahmen • Überprüfung festgelegter Vorgehensweise
• Darstellung von • Überwachung und Beseitigung von Ursachen,
Korrekturmaßnahmen die nicht zu der zufriedenstellenden Leistung
führen
 Kriterien der Qualitätsmanagementsysteme

KTQ EFQM EN ISO 9004

3. Patientenorientierung
4. Sicherstellung der
Mitarbeiterorientierung
5. Sicherheit im Krankenhaus
6. Informationswesen
7. Krankenhausführung
8. Qualitätsmanagement
3. Führung
4. Politik und Strategie
5. Mitarbeiterorientierung
6. Partnerschaften und
Ressourcen
7. Prozesse
8. Kundenbezogene
Ergebnisse
9. Mitarbeiterbezogene
Ergebnisse
10. Gesellschaftsbezogene
Ergebnisse
11. Schlüsselergebnisse
3. Kundenorientierung
4. Führung
5. Einbeziehung der Menschen
6. Prozessorientierter Ansatz
7. Systemorientierter Ansatz
8. Ständige Verbesserung
9. Sachlicher Ansatz zur
Entscheidungsfindung
10. Lieferantenbeziehungen zum
gegenseitigen Nutzen
KTQ = Kooperation für Qualität und Transparenz in Krankenhäusern
1. Gibt es seit 1998/99

2. Besteht aus folgenden Vertragspartnern:

- VdAK/ AEK (Angestellten Krankenkassen u. Arbeiter-Ersatzkassen)
- BÄK (Bundesärztekammer)
- DKG (Deutsche Krankenhausgesellschaft)

Unter Mitwirkung
- med. Fachgesellschaften
- DPR Deutsche Pflegerat
- und ProCumCert GmbH
Formulierte Ziele der KTQ:
• Zertifizierung stellt den Patienten in den Mittelpunkt
= bestmögliche Patientenversorgung unter optimierten Arbeitsbedingungen hinsichtlich der
Abläufe und der Ergebnisse
• Förderung der Mitarbeiterorientierung
= Der Mitarbeiter wird als wichtigste Ressource angesehen
= Optimierung der Leistungserbringung durch eine verbesserte Organisation und
Koordination der Aufgaben
• Schaffung von Transparenz für
- Patienten als Entscheidungshilfe
- Niedergelassene als Einweiserbindung
- Krankenkassen als Beurteilungsgrundlage
- Mitarbeiter als Motivationsgrundlage
= Außendarstellung durch Zertifizierungsbericht
KTQ Prinzip:
• KTQ beschreibt spezifisch die Qualität von Patientenversorgung durch 70
Anforderungskriterien und bindet diese in ein prozessorientiertes Bewertungsschema
ein (PDCA-Zyklus)

• Selbstbewertung in Form einer Ist-Analyse bezogen auf die im Katalog genannten

Kriterien (Überblick über eigene Leistung und Leistungsfähigkeit und Aufzeigen von Verbesserungsbedarf
im Sinne einer Stärken-Schwächen-Analyse)

• Eine Selbstbewertung ist nicht an eine nachfolgende Zertifizierung gebunden

(Freiwilligkeit)

• Die Zertifizierung muss bei einer von der KTQ-akkreditierten Zertifizierungsstelle

beantragt werden

• Im Rahmen der Fremdbewertung werden die im Selbstbewertungsbericht dargelegten

Inhalte stichprobenhaft von den Visitoren hinterfragt

• Gültigkeitsdauer des Zertifikats: 3 Jahre

Wann bekommt ein Krankenhaus ein
KTQ-Zertifikat?
• Zertifizierung ist nur als gesamtes Krankenhaus möglich (keine Teilbereiche)

• Erreichen einer Mindestpunktzahl als Ergebnis der Selbst- und Fremdbewertung

(55% der individuellen Gesamtpunktzahl/ max. 1299)
• Teilnahme an den externen Qualitätssicherungsverfahren nach dem SGB V
• Verpflichtung zur Veröffentlichung des KTQ-Qualitätsberichtes, der von der
Zertifizierungsstelle im Benehmen mit dem Krankenhaus erstellt wird
- Allgemeine Merkmale des Krankenhauses
- Allgemeine Leistungsmerkmale des Krankenhauses und der Fachabteilungen
- Personalbereitstellung im Krankenhaus und in der Fachabteilung
- Diagnostische Möglichkeiten im Krankenhaus
- Räumliche Ausstattung in den Fachbereichen
- Ausstattung an medizinischen Geräten in der Fachabteilung
Der PDCA-Zyklus
bildet die Grundlage der KTQ-Bewertungssystematik für die in einem Kriterium
formulierten Anforderungen.
PDCA Erläuterung/Beschreibung Entspricht im Krankenhaus der Ausprägung
PLAN Ist-Situation, • Das Vorgehen ist fundiert
nachweisbaren Ziel- und • Es gibt explizit nachweisbare
Prozessplanung, kriteriumsabhängige
Regelung bzgl. der Planungen
Verantwortlichkeit
DO Umsetzung in der Praxis •Das Vorgehen ist strukturiert umgesetzt
CHECK Überprüfung •Die Effektivität des Vorgehens und der
Umsetzung
werden regelmäßig gemessen
ACT Ableitung von •Lernorientierte Aktivitäten werden genutzt, um
Verbesserungsmaßnahmen beste Praktiken und Verbesserungsmöglichkeiten
zu identifizieren und mit anderen zu teilen.
•Die Ergebnisse der Messungen und
lernorientierten
Aktivitäten werden analysiert und genutzt, um
Verbesserungen zu identifizieren, zu priorisieren,
zu planen und einzuführen.
 Beispiel:
• Patientenorientierung in der Krankenversorgung (Kategorie)
1.2 Einschätzung und Planung der Behandlung
1.3 Durchführung der Patientenversorgung (Subkategorie)
1.3.1 Durchführung einer hochwertigen und umfassenden Behandlung (Kriterium)
1.4 Übergang des Patienten in andere Versorgungsbereiche
Plan (fundiertes Vorgehen) Do (strukturiertes Vorgehen) Check Act (Verbesserung)
0 1 2 3 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 0 1 2 3
3
1. Beschreiben Sie Ihre • Wie gewährleisten Sie eine 1. Wie überprüfen Sie 1. Welche
Planungen zur Durch- medizinisch indizierte und recht- die unter „Plan“ und Maßnahmen
führung einer hoch- zeitige Versorgung mit Arznei- „Do“ genannten ergreifen Sie
wertigen und umfassen- mitteln (z.B. über diagnose- Maßnahmen: aufgrund Ihrer
den Behandlung: bezogene Therapieschemata als h e ns unter „Check“
V o rge n
• z.B. zur Sicherung einer hausinterne Behandlungsleit- s de festgestellten
i t ä t de g wer
medizinisch indizierten linien)? tiv un Ergebnisse?
E ffek msetz essen
Arzneimitteltherapie • Wie stellen Sie eine Versorgung Die U m
d der ig ge
mit Arzneimitteln außerhalb der u n ä ß
elm
Betriebszeiten /Öffnungszeiten reg
des Versorgers sicher?
• Wie gewährleisten Sie, das die
Arzneimitteltherapie einheitlich
dokumentiert wird?
Plan
0 1 2 3
• zur Sicherung der
Versorgung nach dem
Facharztstandard
• zur Sicherung einer adä-
quaten Schmerztherapie
(liegt z.B. der postoperativen
Schmertherapie ein struktur-
iertes Konzept zugrunde?
Regelt dieses Konzept die
Verantwortlichkeit der
Schmerztherapie?)
• .... und weitere 3 Kriterien
Do Check Act
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 0 1 2 3
4. In welcher Form wird der Fach- • Wie überprüfen Sie • Welche Maß-
arztstandard gewährleistet die unter „Plan“ und nahmen ergreifen
(Präsenzbereitschaft, Rufbe- „Do“ genannten Maß- Sie aufgrund Ihrer
reitschaft oder Rufdienst von nahmen: unter „Check“ fest-
Fachärzten o.ä.)? gestellten Ergeb-
5. Ist die Versorgung nach dem nisse?
Facharztstandard sichergestellt?
6. Wird die Indikation zu invasiven
Maßnahmen (z.B. operative
Eingriffe, funktionsdiagnostische
Maßnahmen) grundsätzlich von
einem Facharzt gestellt?
7. Wie gewährleisten Sie die • Wird die Wirksamkeit
Sicherstellung einer adäquaten des Schmerz-
Schmerztherapie (z.B. mittels therapiekonzepts
einer Leitlinie (...)? überprüft (z.B. durch
8. Wie gewährleisten Sie, dass alle Patientenbefragung,
Patientengruppen im Rahmen der Auswertungen der
Schmerztherapie (...) Schmerztherapie-
berücksichtigt sind? protokolle u.a.)?
 Punktbewertungssystematik / PDCA
Anforderungen Anforderungen Anforderungen Anforderungen
sind .... sind ... sind ... sind ...
Erreichungsgrad* Nicht erfüllt ansatzweise erfüllt teilweise erfüllt umfassend erfüllt
Durchdringungsgrad ... in keinem ... in wenigen ... in mehreren ... in allen Bereichen
Bereich umgesetzt Bereichen umgesetzt Bereichen umgesetzt umgesetzt

Plan Erreichungsgrad 0 1 2 3
Durchdringungsgrad 0 1 2 3

Do Erreichungsgrad 0 1 2 3 1 2 3 1 2 3
Durchdringungsgrad 0 1 2 3 1 2 3 1 2 3

Check Erreichungsgrad 0 1 2 3

Durchdringungsgrad 0 1 2 3

Act Erreichungsgrad 0 1 2 3

Durchdringungsgrad 0 1 2 3

* Erreichungsgrad = Intensität der Kriterienerfüllung – ausgedrückt durch die Beschreibung der in den PDCA-Schritten enthaltenen, das Kriterium erläuternden Unterfragen

Die jeweiligen beiden Bewertungen werden über das arythmetische Mittel zusammengeführt. Die Addition der Bewertung ergibt das
Ergebnis. Die erreichte Kriterienpunktzahl der Kernkriterien wird mit dem Gewichtungsfaktor 1,5 multipliziert.
Das KTQ - Bewertungsschema
•Zu bearbeiten sind nach Möglichkeit alle Kriterien und die dazugehörigen
Fragen zu deren Konkretisierung

•24 der insgesamt 70 Kriterien werden als unverzichtbar für das Erreichen
einer hohen Qualität angesehen (Kernkriterien)

•Die weiteren 46 Kriterien werden als bedeutend angesehen

•Ein formaler Nachweis eines vollständigen PDCA-Zyklus wird bei diesen 24

Kernkriterien und 10 weiteren Kriterien gefordert

•Bei der Bepunktung setzt sich die Kriterienpunktzahl aus der Addition der
Ergebnisse der jeweiligen Zyklusschritte zusammen. Darüber hinaus werden
die Kernkriterien mit dem Multiplikator 1,5 gewichtet.
Ziele der EFQM European Foundation for Quality Management
• Vision der EFQM
ist die herausragende Positionierung europäischer Organisationen im globalen
Wettbewerb.
• Mission der EFQM
ist es, den Organisationen in Europa eine umfassende Managementmethode
an die Hand zu geben, mit der sie Excellence, nachhaltige Spitzenleistungen
auf allen Managementebenen, erreichen können.

Das Modell wird herangezogen, um den Reifegrad einer Organisation auf dem
Weg zu Excellence und ihre Verbesserungspotentiale festzustellen und ihren
kontinuierlichen Verbesserungsprozess zu begleiten.
EFQM European Foundation for Qaulity Management
• 14 führende europäische Unternehmen gründeten 1988 die European Fundation für Quality
Management, das Modell wurde 1991 herausgegeben

• Über 800 Organisationen aus den meisten europäischen Ländern und den meisten
Tätigkeitsbereichen sind bisher Mitglied

• Seit 1992 Verleihung des Europäischen Qualitätspreises (European Quality Award EQA)

• Nach den Kriterien der EFQM wird auch der nationale deutsche Qualitätspreis „Ludwig
Erhard Preis“ verliehen

• 1997 schlossen die EFQM und die DGQ einen Partnerschaftsvertrag, seit dem ist die DGQ
autorisiert, als Nationale Partner Organisation (NPO) die Interessen der EFQM auf nationaler
Ebene zu vertreten

• Einrichtung des DEC (Deutsches EFQM Center), das aus der 1992 gegründeten
Interessengemeinschaft deutscher Mitgliedsunternehmen und –organisationen entstand –
fördert in workshops und Projekten Netzwerkbildung und Benchmarking
EFQM Prinzip:
• EFQM ist ein branchenunabhängiges Verfahren zur Selbstbewertung
(Ehrlichkeit = Formulierung von Schwächen gefährdet Zertifikat)

• Erst ein professionelles Assessorentraining befähigt zur Selbstbewertung

• Ein ausgereiftes Bewertungssystem (RADAR-Konzept) sorgt für gut reproduzierbare

Ergebnisse

• Eine Fremdbewertung erfolgt im Zusammenhang mit dem Bewerben um den EQA

(neuerdings sind freiwillige Zwischenprüfungen möglich)

• Fremdbewertung erfolgt durch EQA-Assessoren, die EFQM-erfahrene Angehörige

von Mitgliedsfirmen sind

• Erkennung von Schlüsselprozessen, Herausarbeiten von Stärken und

Verbesserungspotentialen, Ziel = Ergebnisverbesserung

• fordert eine förmliche strategische Orientierung

• Alle Aspekte einer arbeitsteiligen, zielorientierten Arbeitsteilung sind (anders als bei
KTQ) vollständig abgedeckt
Das EFQM-Modell
Anders als bei KTQ sind bei der
EFQM Befähiger (Prozesse und
Strukturen) mit den Ergebnissen
verknüpft:

Exzellente* Ergebnisse im
Hinblick auf Leistung,
Kunden, Mitarbeiter und
Gesellschaft werden durch
eine Führung erzielt, die
Politik und Strategie,
Mitarbeiter, Partnerschaften,
Ressourcen und Prozesse
auf ein hohes Niveau hebt.

* Exzellent ist definiert als

überragende Vorgehensweise
beim Managen einer Organisation
und Erzielen ihrer Ergebnisse.
Beispiel (1):
5 Prozesse
Teilkriterien:
5a Prozesse werden systematisch gestaltet und gemanagt
5b Prozesse werden bei Bedarf verbessert, wobei Innovation genutzt
wird, um Kunden und andere Interessengruppen voll zufrieden zu
stellen und die Wertschöpfung für diese zu steigern
5c Produkte und Dienstleistungen werden aufgrund der Bedürfnisse und
Erwartungen der Kunden entworfen und entwickelt
5d Produkte und Dienstleistungen werden hergestellt, geliefert und
betreut
5e Kundenbeziehungen werden gepflegt und vertieft
Beispiel (2):
5c Produkte und Dienstleistungen werden aufgrund der Bedürfnisse und
Erwartungen der Kunden entworfen und entwickelt

Das kann folgendes umfassen:

• Marktforschung, Kundenumfragen und jede Art von Feedback nutzen, um die gegenwärtigen und
zukünftigen Bedürfnisse und Erwartungen der Kunden und anderer Interessengruppen an
Produkten und Dienstleistungen festzustellen. Ebenso ist zu erfassen, wie Kunden und andere
Interessengruppen die bestehenden Produkte und Dienstleistungen wahrnehmen;
• erwartete und identifizierte Verbesserungen an Produkten und Dienstleistungen in
Übereinstimmung bringen mit den Bedürfnissen und Erwartungen der Kunden.
• Neue Produkte und Dienstleistungen entwerfen, untersuchen und entwickeln, um den Bedürfnissen
und Erwartungen der Kunden zu entsprechen;
• Kreativität und Innovation einsetzen, um wettbewerbsfähige Produkte und Dienstleistungen zu
entwickeln;
• Neue Produkte zusammen mit Partnern entwickeln.
EFQM RADAR – Selbstbewertung
empfiehlt folgende Vorgehensweise:
• Ergebnisse (Results) des Politik- und
Strategieprozesses müssen bestimmt
werden. Dies umfasst die Leistung der
Organisation in finanzieller und
operationeller Hinsicht und schließt die
Einstellung der Interessengruppen ein.
• Fundierte Vorgehensweisen (Approches)
müssen geplant und erarbeitet werden,
um die geplanten Ergebnisse zu
erreichen.
• Systematische Art der Umsetzung
(Deployment) der Vorgehensweisen, um
eine vollständige Einführung zu
gewährleisten.
• Die Vorgehensweisen müssen bewertet
und überprüft werden (Assessment and
Review), um bei Bedarf Verbesserungen
einzuführen.
Im Rahmen der Selbstbewertung sollen
diese Elemente auf jedes Kriterium
angewendet werden.
Die Anwendung der RADAR-Logik: (1)
Die Befähiger: Vorgehen (Approches)

Das Vorgehen behandelt, was eine Organisation bei jedem Teilkriterium tut oder zu
tun beabsichtigt sowie die Gründe dafür. Bei der Bewertung ist zu berücksichtigen:

fundiert:
• die relevanten Aspekte des Teilkriterium sind behandelt
• die verwendeten Methoden, Werkzeuge und Techniken sind angemessen
• das Vorhandensein gut definierter und gestalteter Prozesse
• die Ausrichtung auf die Anforderungen der Interessengruppen
integriert:
• die Unterstützung von Politik und Strategie
• die Verknüpfung mit anderen Vorgehensweisen, wo zweckmäßig
Die Anwendung der RADAR-Logik: (2)
Die Befähiger: Umsetzung (Deployment)

Diese behandelt, was eine Organisation tut, um das Vorgehen umzusetzen. Bei der
Bewertung ist zu berücksichtigen, ob das Vorgehen

eingeführt:
• vertikal und horizontal in allen relevanten Bereichen, Prozessen, Prozeduren,
Produkten und Dienstleistungen eingeführt ist
systematisch:
• auf systematische Art und Weise umgesetzt ist
Die Anwendung der RADAR-Logik: (3)
Die Befähiger: Überprüfung (Assessment and Review)

Dies behandelt, was eine Organisation tut, um das Vorgehen und dessen
Umsetzung zu bewerten und zu überprüfen. Bei der Bewertung ist zu
berücksichtigen:

Messung:
• ob zweckmäßige Messungen des Vorgehens und der Umsetzung bestimmt und
durchgeführt wurden
Lernen:
• ob lernorientierte Aktivitäten stattfinden
Verbesserung:
• ob der Output von Messungen und lernorientierten Aktivitäten verwendet wird, um
Verbesserungen zu identifizieren, zu priorisieren, zu planen und einzuführen
Die Anwendung der RADAR-Logik: (4) :
Die Ergebnisse: (Results)

Diese umfassen die Leistung einer Organisation und / Was wurde erzielt?
• Trends: in einer exzellenten Organisation weisen die Ergebnisse einen
positiven Trend und/oder gute Leistungen über einen längeren Zeitraum
auf
• Ziele: sind angemessen und werden erreicht oder werden übertroffen
• Vergleiche: die Leistung ist gut im Vergleich mit anderen
• Ursachen: und ist ursächlich auf die Vorgehensweisen zurückzuführen
• Umfang: inwieweit die Ergebnisse die relevanten Bereiche abdecken
 Bewertung 0% 25% 50% 75% 100%
Attribute
Trends: Keine Ergebnisse oder Positive Trends und/oder Positive Trends und Deutlich positive Deutlich positive
Anekdotische Angaben zufriedenstellende /oder nachhaltig gute Trends und /oder Trends und /oder
- Trends sind positiv und /oder es liegt
Leistung bei einigen Leistung bei vielen nachhaltig exzellente nachhaltig exzellente
eine anhaltend gute Leistung vor Ergebnissen Ergebnissen über Leistung bei den Leistung bei in allen
mindestens 3 Jahre meisten Ergebnissen Bereichen über
über mindestens 3 mindestens 5 Jahre
Jahre

Ziele: Keine Ergebnisse oder Günstig und angemessen Günstig und Günstig und Exzellent und
Anekdotische Angaben in einigen Bereichen angemessen in vielen angemessen in den angemessen denn
- Ziele sind erreicht
Bereichen meisten Bereichen meisten Bereichen
- Ziele sind angemessen

Vergleiche: Keine Ergebnisse oder Vergleiche in einigen Günstig in einigen Günstig in vielen Exzellent in den meisten
Anekdotische Angaben Bereichen Bereichen Bereichen Bereichen und
- Vergleiche mit externen Klassenbester in vielen
Organisationen finden statt und
Ergebnisse fallen im Ver-gleich mit
dem anerkannten Klassen-besten
günstig aus

Ursachen: Keine Ergebnisse oder Einige Ergebnisse Viele Ergebnisse Die meisten Ergebnisse Ale Ergebnisse.
Anekdotische Angaben Spitzenposition wird
- Ergebnisse sind auf das Vorgehen behalten
zurückzuführen

Bewertung 0% 25% 50% 75% 100%

Attribute
Umfang Keine Ergebnisse oder Einige Bereiche sind Viele Bereiche sind Die meisten Bereiche Alle Bereiche sind
anekdotische Angaben angesprochen angesprochen sind angesprochen angesprochen
- Ergebnisse beziehen sich auf
relevante Bereiche

Gesamtbewertung 0% 25% 50% 75% 100%

Fazit KTQ und EFQM:
KTQ EFQM
Zielsetzung: Zielsetzung:
• Zertifizierung • Selbstbewertung /Preisverleihung (EQA)
•„Sichern von Mindesterfordernissen“ • „Streben nach Spitzenleistungen“

• keine Abfrage von Ergebnissen • Ergebnisorientierung / Kennzahlensystem

• krankenhausspezifisch • nicht krankenhausspezifisch
• aus eigener Kraft zu bewerkstelligen • braucht externe Unterstützung
• beurteilt Patientenabläufe, Mitarbeiterbezug, • umfassender Ansatz: bildet die gesamte
Sicherheit, Information, Führung, Qualitätsmanagement Organisation ab
• Prozesse und Struktur • Prozesse, medizinische und finanzielle Ergebnisse
• Erleichterung von Benchmarking
• Führungsinstrument
Eine Entscheidung, für oder gegen ein System hängt nicht davon ab, welches besser“ ist, sondern
vielmehr von den damit verbundenen Erwartungen und dem notwendigen Ressourceneinsatz ab:
• USP • Wettbewerb über nachvollziehbare Ergebnisqualität
• amtlich / Selbstverwaltung ist im Boot
• weitaus bequemere Alternative
• erfüllt derzeitige Qualitätserfordernisse
DIN EN ISO 9000:2000
• von der International Organisation für Standardisation im Jahr 1987 entwickelte
Normenreihe (ISO 9000-Familie), die als Europäische (EN) und deutsche Normen (DIN)
übernommen wurde – umfassende Reform zum Jahrtausendwechsel

Die internationale Norm legt fest:

• dass die Organisation ihre Fähigkeit zur ständigen Bereitstellung von Produkten,
die den Kundenanforderungen (...) entsprechen, darlegen muss und
• bestrebt ist, die Kundenzufriedenheit durch wirksame Anwendung des Systems zu
erhöhen, einschließlich der Prozesse zur ständigen Verbesserung des Systems und
der Sicherung der Konformität mit Kundenanforderungen.
Die ISO-Familie
ISO 9000: Leitlinien und Ratschläge zur Auswahl und Anwendung von
Qualitätsmanagementsystemen
/Leitfaden zur Anwendung, Grundlagen und Begriffe

ISO 9001: Übergreifendes QM-System und umfassendes Modell mit

einzelnen Strukturelementen und Forderungen. / 9002 u. 9003 setzen den
Standard für unterschiedliche Nachweisstufen fest – Zertifizierung nach der
Reform nur noch nach 9001 möglich

ISO 9004: übergeordneter Leitfaden zur Leistungsverbesserung

Im Teil 2 wird der vorher allgemein gehaltene Anwendungsbereich
speziell auf den Dienstleistungssektor bezogen. /Leitfaden zur Realisierung/
Selbstbewertungsverfahren
DIN EN ISO 9001:2000/ Zum Inhalt der Norm: (1)
(Gleiche Abschnittsstrukturen: Produkte=Dienstleistungen)
0 Einleitung
• Anwendungsbereich, Allgemeines Anwendung
• Normative Verweisungen
• Begriffe

• Qualitätsmanagementsystem Allgemeines/ Dokumentationsanforderungen

• Verantwortung der Leistung Verpflichtung der Leitung/ Kundenorientierung/ Qualitätspolitik/
Planung/ Verantwortung/ Befugnis und Kommunikation/ Managementbewertung
• Management von Ressourcen Bereitstellung von Ressourcen/ Personelle Ressourcen
/Infrastruktur/ Arbeitsumgebung
• Produktrealisierung Planung der Produktrealisierung/ Kundenbezogene Prozesse/ Entwicklung/
Beschaffung/ Produktion und Dienstleistungserbringung/ Lenkung von Überwachungs- und Messmitteln
• Messung, Analyse und Verbesserung Allgemeines/ Überwachung und Messung/
Lenkung fehlerhafter Produkte/ Datenanalyse
 4. Ständige Verbesserung des
Qualitätsmanagementsystems

5. Verantwortung

Kundenzufriedenheit
der Leitung
Kundeforderungen

6. Management
A 8. Messung,
der Mittel P C Analyse und
Verbesserung
D

Produkt/
Eingabe 7. Produktrealisierung / Service
Dienstleistungserbringung Ergebnis
 DIN EN ISO 9001:2000/ Zum Inhalt der Norm: (2)
4. Qualitätsmanagement-System
4.1 Allgemeine Anforderungen 4.2 Dokumentations-Anforderungen
- QM-System aufbauen
- dokumentieren 4.2.1 Allgemeines
- verwirklichen Die Dokumentation zum QM-System muss enthalten:
- aufrechterhalten
4.2.1a) Qualitätspolitik und ihre Ziele
- deren Wirksamkeit verbessern
b) ein Qualitätsmanagementhandbuch
c) dokumentierte Verfahren, die von dieser Norm gefordert werden
Die Organisation muss dafür:
d) Dokumente, die die Organisation zur Sicherstellung und wirksamen
k) die für das System notwendigen
Planung, Durchführung und Lenkung ihrer Prozesse benötigt
Prozesse und ihre Anwendung erkennen
e) die von dieser internationalen Norm geforderten Aufzeichnungen
l) Abfolge und Wechselwirkung
dieser Prozesse festlegen
m) Methoden und Kriterien zur Lenkung 4.2.2 QM-Handbuch – als Wegweiser des Systems
dieser Prozesse sicherstellen
n) Informationen und Ressourcen zur 4.2.3 Lenkung von Dokumenten – Vorgehensweise zur Erstellung/Pflege
Verfügung stellen
o) Überwachen, messen analysieren
p) Erforderliche Maßnahmen treffen 4.2.4 Lenkung von Aufzeichnungen
Motto der QM-Dokumentation:

„Schreibe auf, was Du tust,

und tu, was Du aufgeschrieben hast.“
Handb
uch Qualitäts-Ziele und
allgemeine Organisation 
    Ver
f   
anwei ahrens­ Prozesse, Abläufe
sunge
n
(wer macht wann was?)
    Arb
anwe eits­
isung  Tätigkeitsbeschreibungen
en
(wie wird etwas gemacht?)
ISO 9000 ff – Audits und Zertifizierung
• Zertifizierung durch unabhängige staatliche Stellen /TÜV oder DQS
(Deutsche Gesellschaft zur Zertifizierung)
• 1. Vertragsabschnitt:
Anhand eines Fragenkataloges erfolgt eine Selbstbewertung, nach erfolgreichem Abschluss
(Voraudit/mit einem Bericht an Auftraggeber):
• 2. Vertragsabschnitt
- Übergabe und Überprüfung des QM-Handbuches und der Verfahrensanweisungen
mit anschließender Prüfung durch die Auditoren
- Ein Audit-Teamleiter wird vorgeschlagen, der später das Zertifizierungsaudit leiten soll
3. Vertragsabschnitt:
- Vorbereitung auf das Audit
- Kosten- und Terminangebot für eine stichprobenartige Überprüfung der QM-Elemente (5 Tage)
- Möglichkeit eines Nachaudits zur Beseitigung von Schwachstellen
• 4. Vertragsabschnitt:
- Zertifikataudit beim Auftraggeber mit anschließendem Bericht an Auftraggeber
- Antrag auf Zertifikaterteilung auf der Grundlage des Berichts/Vertragsabschluss zur Erstellung
eines Zertifikats

• Gültigkeit: 3 Jahre, Überprüfung: jährlich

Fazit ISO 9000:2000
• Umsetzung der allgemeinen Inhalte der Norm auf die unternehmenspolitischen
Verhältnisse

• Anreiz zur Weiterentwicklung oberhalb des „Pflichtenbereiches“ – Entwicklung in

Richtung EFQM-Modell

• Beschreibt ein QM-System und sagt nichts über die spezifische Produktqualität

• Eine Norm bezieht sich auf die Qualitätsfähigkeit einer Organisation / nicht auf die
Qualitätsdurchführung/ Qualität = Erfüllung definierter Anforderungen und
Erwartungen

• Qualitätsaspekte werden anhand der Wünsche und Bedürfnisse der Kunden definiert

• Zusammenhang mit anderen Managementsystemen (z.B. Umweltmanagement)

EFQM und ISO? Ein Vergleich (2):
Unterschiede dieser Methoden liegen in der Anwendung und in der Umsetzung:
ISO
- Bestandsaufnahme, Dokumentation,
Einführung, Anwendung und
Selbstüberprüfung/- bewertung
- sowie Verbesserung des QM-Systems
EFQM
- wiederholte Selbstbewertung mit
Umsetzung der Verbesserungs-
vorschläge und somit eine
kontinuierliche Weiterentwicklung der
Organisation
- Beschreibung eines Denkansatzes
und einer Verhaltensweise zur
Selbstbewertung
- Handlungsempfehlungen zur
Einführung eines QM-Systems sind
nicht festgelegt
EFQM und ISO? Ein Vergleich (2):
.... beide Methoden münden in einer einheitlichen Vorgehensweise:
- Umfassende systematische Datenerhebung auf allen Ebenen des Unternehmens
- Die Prozesse müssen beschrieben werden
- Die Verbesserungsvorschläge sind in einer strukturierten Form umzusetzen
- Die Mitarbeiter sind zum QM-System zu schulen; zumindest alle erhalten eine
Information
- Es folgt die Anwendung des Systems einschließlich der internen Selbstüberprüfung
- Wenn dann eine Zertifizierung gewünscht wird, kann dies jetzt erfolgen / Nach EFQM
erfolgt eine erneute Selbstbewertung
Fazit: Die Systeme im Vergleich (1)
KTQ (beschreibend)
Zielsetzung:
• Zertifizierung
• Sichern von Mindesterfordernissen
• keine Abfrage von Ergebnissen
• krankenhausspezifisch
• aus eigener Kraft zu bewerkstelligen
• beurteilt Patientenabläufe,
Mitarbeiter-
bezug, Sicherheit, Information,
Führung, Qualitätsmanagement
• Prozesse und Struktur
ISO (analytisch)
Zielsetzung:
• Zertifizierung
• ständige Leistungsverbesserung
• keine Aussagen über eine spezifische
Produktqualität
• nicht krankenhausspezifisch
• braucht externe Unterstützung
• Beschreibung eines umfassenden
Qualitätsmanagementsystems
- Festschreibung von Methoden und
Arbeitsweisen, um konstante
Prozessbedingungen zu schaffen
- Ermittlung von Folgeaktivitäten
• individuelles Tätigkeitsbild der
Organisation
EFQM (strategisch)
Zielsetzung:
• Selbstbewertung /Preisverleihung
• Streben nach Spitzenleistungen
• Ergebnisorientierung /
Kennzahlensystem
• nicht krankenhausspezifisch
• braucht externe Unterstützung
• umfassender Ansatz: bildet die
gesamte Organisation ab
• Prozesse, medizinische und
finanzielle Ergebnisse
• Erleichterung von Benchmarking
• Führungsinstrument
Fazit: Die Systeme im Vergleich (2)
Eine Entscheidung, für oder gegen ein System hängt nicht davon ab, welches „besser“ ist,
sondern vielmehr von den damit verbundenen Erwartungen:

KTQ ISO EFQM

Bei vorhandenem USP:
• amtlich / Selbstverwaltung ist im
Boot
• weitaus bequemere Alternative
• erfüllt derzeitige
Qualitätserfordernisse
• Organisations- und
Rechtssicherheit
• Integriertes Managementsystem
(Umweltmanagement, Qualitäts-
management, Sicherheitsmanagement)
In Konkurrenzsituationen:
• Wettbewerb über
nachvollziehbare Ergebnisqualität