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Seite Kug-Nr (soweit bekannt) Abrechnungsmonat:

TK-
Abrechnungsliste Transfer-Kug - Anlage zum Leistungsantrag
3
Korrektur-Abrechnungsliste
Reihe 1 Spalte 1 Reihe 1 Spalte 3 Reihe 1 Spalte 9 Reihe 1 Spalte 10

Laufende Nr.
Reihe 1 Spalte 6 Reihe 1 Spalte 7 Reihe 1 Spalte 8

Umfang des Arbeitsausfalls Lohn- Rechnerischer Rechnerischer Durchschnitt- Auszuzahlendes


Reihe 1 Spalte 2
Bei Korrektur Name, Vorname Reihe 1 Spalte 4 Reihe 1 Spalte 5steuer- Leistungssatz Leistungssatz liche Leistung T-Kug
der Abrech- Anzahl klasse für das für das pro Stunde (Sp. 7 ./. Sp. 8)
Versicherungsnummer Soll-Entgelt Ist-Entgelt
nungsdaten der T-Kug-Ausfallstunden, (Spalte 7 ./. oder T-Kug-Stunden
(ungerundet) (ungerundet) Leistungs- Soll-Entgelt Ist-Entgelt
Spalte 8:
bitte "K" in Faktor der Krankengeldstunden Sp. 3 x durchschnitt-
Spalte 1 satz (Spalte 4) (Spalte 5) Insgesamtstun-
und liche Leistung
eintragen 1 oder 2 lt. Tabelle lt. Tabelle den aus Sp. 3)
der Stunden insgesamt (Spalte 9)

T-Kug:
VSNR Ins.:
Faktor KrG:

T-Kug:
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Übertrag / Übertrag / Übertrag /
Summe Summe Summe
Spalte 4 Spalte 5 Spalte 10

Kug 208 - 01.2019


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Umfang des Arbeitsausfalls Lohn- Rechnerischer Rechnerischer Durchschnitt- Auszuzahlendes


Reihe 1 Spalte 2
Bei Korrektur Name, Vorname Reihe 1 Spalte 4 Reihe 1 Spalte 5steuer- Leistungssatz Leistungssatz liche Leistung T-Kug
der Abrech- Anzahl klasse für das für das pro Stunde (Sp. 7 ./. Sp. 8)
Versicherungsnummer Soll-Entgelt Ist-Entgelt
nungsdaten der T-Kug-Ausfallstunden, (Spalte 7 ./. oder T-Kug-Stunden
(ungerundet) (ungerundet) Leistungs- Soll-Entgelt Ist-Entgelt
Spalte 8:
bitte "K" in Faktor der Krankengeldstunden Sp. 3 x durchschnitt-
Spalte 1 satz (Spalte 4) (Spalte 5) Insgesamtstun-
und liche Leistung
eintragen 1 oder 2 lt. Tabelle lt. Tabelle den aus Sp. 3)
der Stunden insgesamt (Spalte 9)

T-Kug:
VSNR Ins.:
Faktor KrG:

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Übertrag / Übertrag / Übertrag /
Summe Summe Summe
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Umfang des Arbeitsausfalls Lohn- Rechnerischer Rechnerischer Durchschnitt- Auszuzahlendes


Reihe 1 Spalte 2
Bei Korrektur Name, Vorname Reihe 1 Spalte 4 Reihe 1 Spalte 5steuer- Leistungssatz Leistungssatz liche Leistung T-Kug
der Abrech- Anzahl klasse für das für das pro Stunde (Sp. 7 ./. Sp. 8)
Versicherungsnummer Soll-Entgelt Ist-Entgelt
nungsdaten der T-Kug-Ausfallstunden, (Spalte 7 ./. oder T-Kug-Stunden
(ungerundet) (ungerundet) Leistungs- Soll-Entgelt Ist-Entgelt
Spalte 8:
bitte "K" in Faktor der Krankengeldstunden Sp. 3 x durchschnitt-
Spalte 1 satz (Spalte 4) (Spalte 5) Insgesamtstun-
und liche Leistung
eintragen 1 oder 2 lt. Tabelle lt. Tabelle den aus Sp. 3)
der Stunden insgesamt (Spalte 9)

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Übertrag / Übertrag / Übertrag /
Summe Summe Summe
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Umfang des Arbeitsausfalls Lohn- Rechnerischer Rechnerischer Durchschnitt- Auszuzahlendes


Reihe 1 Spalte 2
Bei Korrektur Name, Vorname Reihe 1 Spalte 4 Reihe 1 Spalte 5steuer- Leistungssatz Leistungssatz liche Leistung T-Kug
der Abrech- Anzahl klasse für das für das pro Stunde (Sp. 7 ./. Sp. 8)
Versicherungsnummer Soll-Entgelt Ist-Entgelt
nungsdaten der T-Kug-Ausfallstunden, (Spalte 7 ./. oder T-Kug-Stunden
(ungerundet) (ungerundet) Leistungs- Soll-Entgelt Ist-Entgelt
Spalte 8:
bitte "K" in Faktor der Krankengeldstunden Sp. 3 x durchschnitt-
Spalte 1 satz (Spalte 4) (Spalte 5) Insgesamtstun-
und liche Leistung
eintragen 1 oder 2 lt. Tabelle lt. Tabelle den aus Sp. 3)
der Stunden insgesamt (Spalte 9)

T-Kug:
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Übertrag / Übertrag / Übertrag /
Summe Summe Summe
Spalte 4 Spalte 5 Spalte 10
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Laufende Nr.
Reihe 1 Spalte 6 Reihe 1 Spalte 7 Reihe 1 Spalte 8

Umfang des Arbeitsausfalls Lohn- Rechnerischer Rechnerischer Durchschnitt- Auszuzahlendes


Reihe 1 Spalte 2
Bei Korrektur Name, Vorname Reihe 1 Spalte 4 Reihe 1 Spalte 5steuer- Leistungssatz Leistungssatz liche Leistung T-Kug
der Abrech- Anzahl klasse für das für das pro Stunde (Sp. 7 ./. Sp. 8)
Versicherungsnummer Soll-Entgelt Ist-Entgelt
nungsdaten der T-Kug-Ausfallstunden, (Spalte 7 ./. oder T-Kug-Stunden
(ungerundet) (ungerundet) Leistungs- Soll-Entgelt Ist-Entgelt
Spalte 8:
bitte "K" in Faktor der Krankengeldstunden Sp. 3 x durchschnitt-
Spalte 1 satz (Spalte 4) (Spalte 5) Insgesamtstun-
und liche Leistung
eintragen 1 oder 2 lt. Tabelle lt. Tabelle den aus Sp. 3)
der Stunden insgesamt (Spalte 9)

T-Kug:
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Übertrag / Übertrag / Übertrag /
Summe Summe Summe
Spalte 4 Spalte 5 Spalte 10
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Reihe 1 Spalte 1 Reihe 1 Spalte 3 Reihe 1 Spalte 9 Reihe 1 Spalte 10

Laufende Nr.
Reihe 1 Spalte 6 Reihe 1 Spalte 7 Reihe 1 Spalte 8

Umfang des Arbeitsausfalls Lohn- Rechnerischer Rechnerischer Durchschnitt- Auszuzahlendes


Reihe 1 Spalte 2
Bei Korrektur Name, Vorname Reihe 1 Spalte 4 Reihe 1 Spalte 5steuer- Leistungssatz Leistungssatz liche Leistung T-Kug
der Abrech- Anzahl klasse für das für das pro Stunde (Sp. 7 ./. Sp. 8)
Versicherungsnummer Soll-Entgelt Ist-Entgelt
nungsdaten der T-Kug-Ausfallstunden, (Spalte 7 ./. oder T-Kug-Stunden
(ungerundet) (ungerundet) Leistungs- Soll-Entgelt Ist-Entgelt
Spalte 8:
bitte "K" in Faktor der Krankengeldstunden Sp. 3 x durchschnitt-
Spalte 1 satz (Spalte 4) (Spalte 5) Insgesamtstun-
und liche Leistung
eintragen 1 oder 2 lt. Tabelle lt. Tabelle den aus Sp. 3)
der Stunden insgesamt (Spalte 9)

T-Kug:
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Übertrag / Übertrag / Übertrag /
Summe Summe Summe
Spalte 4 Spalte 5 Spalte 10
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Abrechnungsliste Transfer-Kug - Anlage zum Leistungsantrag
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Reihe 1 Spalte 1 Reihe 1 Spalte 3 Reihe 1 Spalte 9 Reihe 1 Spalte 10

Laufende Nr.
Reihe 1 Spalte 6 Reihe 1 Spalte 7 Reihe 1 Spalte 8

Umfang des Arbeitsausfalls Lohn- Rechnerischer Rechnerischer Durchschnitt- Auszuzahlendes


Reihe 1 Spalte 2
Bei Korrektur Name, Vorname Reihe 1 Spalte 4 Reihe 1 Spalte 5steuer- Leistungssatz Leistungssatz liche Leistung T-Kug
der Abrech- Anzahl klasse für das für das pro Stunde (Sp. 7 ./. Sp. 8)
Versicherungsnummer Soll-Entgelt Ist-Entgelt
nungsdaten der T-Kug-Ausfallstunden, (Spalte 7 ./. oder T-Kug-Stunden
(ungerundet) (ungerundet) Leistungs- Soll-Entgelt Ist-Entgelt
Spalte 8:
bitte "K" in Faktor der Krankengeldstunden Sp. 3 x durchschnitt-
Spalte 1 satz (Spalte 4) (Spalte 5) Insgesamtstun-
und liche Leistung
eintragen 1 oder 2 lt. Tabelle lt. Tabelle den aus Sp. 3)
der Stunden insgesamt (Spalte 9)

T-Kug:
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Übertrag / Übertrag / Übertrag /
Summe Summe Summe
Spalte 4 Spalte 5 Spalte 10
Seite Kug-Nr (soweit bekannt) Abrechnungsmonat:
Abrechnungsliste Transfer-Kug - Anlage zum Leistungsantrag
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Reihe 1 Spalte 1 Reihe 1 Spalte 3 Reihe 1 Spalte 9 Reihe 1 Spalte 10

Laufende Nr.
Reihe 1 Spalte 6 Reihe 1 Spalte 7 Reihe 1 Spalte 8

Umfang des Arbeitsausfalls Lohn- Rechnerischer Rechnerischer Durchschnitt- Auszuzahlendes


Reihe 1 Spalte 2
Bei Korrektur Name, Vorname Reihe 1 Spalte 4 Reihe 1 Spalte 5steuer- Leistungssatz Leistungssatz liche Leistung T-Kug
der Abrech- Anzahl klasse für das für das pro Stunde (Sp. 7 ./. Sp. 8)
Versicherungsnummer Soll-Entgelt Ist-Entgelt
nungsdaten der T-Kug-Ausfallstunden, (Spalte 7 ./. oder T-Kug-Stunden
(ungerundet) (ungerundet) Leistungs- Soll-Entgelt Ist-Entgelt
Spalte 8:
bitte "K" in Faktor der Krankengeldstunden Sp. 3 x durchschnitt-
Spalte 1 satz (Spalte 4) (Spalte 5) Insgesamtstun-
und liche Leistung
eintragen 1 oder 2 lt. Tabelle lt. Tabelle den aus Sp. 3)
der Stunden insgesamt (Spalte 9)

T-Kug:
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Übertrag / Übertrag / Übertrag /
Summe Summe Summe
Spalte 4 Spalte 5 Spalte 10
Seite Kug-Nr (soweit bekannt) Abrechnungsmonat:
Abrechnungsliste Transfer-Kug - Anlage zum Leistungsantrag
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Reihe 1 Spalte 1 Reihe 1 Spalte 3 Reihe 1 Spalte 9 Reihe 1 Spalte 10

Laufende Nr.
Reihe 1 Spalte 6 Reihe 1 Spalte 7 Reihe 1 Spalte 8

Umfang des Arbeitsausfalls Lohn- Rechnerischer Rechnerischer Durchschnitt- Auszuzahlendes


Reihe 1 Spalte 2
Bei Korrektur Name, Vorname Reihe 1 Spalte 4 Reihe 1 Spalte 5steuer- Leistungssatz Leistungssatz liche Leistung T-Kug
der Abrech- Anzahl klasse für das für das pro Stunde (Sp. 7 ./. Sp. 8)
Versicherungsnummer Soll-Entgelt Ist-Entgelt
nungsdaten der T-Kug-Ausfallstunden, (Spalte 7 ./. oder T-Kug-Stunden
(ungerundet) (ungerundet) Leistungs- Soll-Entgelt Ist-Entgelt
Spalte 8:
bitte "K" in Faktor der Krankengeldstunden Sp. 3 x durchschnitt-
Spalte 1 satz (Spalte 4) (Spalte 5) Insgesamtstun-
und liche Leistung
eintragen 1 oder 2 lt. Tabelle lt. Tabelle den aus Sp. 3)
der Stunden insgesamt (Spalte 9)

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Spalte 4 Spalte 5 Spalte 10
Seite Kug-Nr (soweit bekannt) Abrechnungsmonat:
Abrechnungsliste Transfer-Kug - Anlage zum Leistungsantrag
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Reihe 1 Spalte 1 Reihe 1 Spalte 3 Reihe 1 Spalte 9 Reihe 1 Spalte 10

Laufende Nr.
Reihe 1 Spalte 6 Reihe 1 Spalte 7 Reihe 1 Spalte 8

Umfang des Arbeitsausfalls Lohn- Rechnerischer Rechnerischer Durchschnitt- Auszuzahlendes


Reihe 1 Spalte 2
Bei Korrektur Name, Vorname Reihe 1 Spalte 4 Reihe 1 Spalte 5steuer- Leistungssatz Leistungssatz liche Leistung T-Kug
der Abrech- Anzahl klasse für das für das pro Stunde (Sp. 7 ./. Sp. 8)
Versicherungsnummer Soll-Entgelt Ist-Entgelt
nungsdaten der T-Kug-Ausfallstunden, (Spalte 7 ./. oder T-Kug-Stunden
(ungerundet) (ungerundet) Leistungs- Soll-Entgelt Ist-Entgelt
Spalte 8:
bitte "K" in Faktor der Krankengeldstunden Sp. 3 x durchschnitt-
Spalte 1 satz (Spalte 4) (Spalte 5) Insgesamtstun-
und liche Leistung
eintragen 1 oder 2 lt. Tabelle lt. Tabelle den aus Sp. 3)
der Stunden insgesamt (Spalte 9)

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Spalte 4 Spalte 5 Spalte 10

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