AUTODETLARAZIUN ALADÔ DI ART.

46 Y 47 DL DPR 445/2000

Le/la sotescrit/a
nasciü/da ai . . a ( ),
aciasé a ( ), strada ,

y residënt a ( ), strada , identifiché tres le documënt

nr. , dé fora da
ai . . , numer de telefon , a conescënza
dles conseguënzes penales tl caje de detlaraziuns falzes ti confrunc de n funzionar publich (art. 495 dl Codesc
penal)

DETLARËIA SOT SÜA RESPONSABILITÉ

➢ da n’ester nia gnü sotmetü ales mosöres de carantena y da n’ester nia resulté positif a n test por le virus
COVID-19 (ci che ne preiudichëia nia i spostamënc odüs dant dales autorités por la sanité) ;
➢ da ester pié ia da (indicaziun dl post y dla misciun,
da olach’an é piá ia) por jí a ;
➢ da ester cosciënt/a dles mosöres sëgn varëntes por evité da se taché le virus y che é jüdes en forza aladô di
articui 1 y 2 dl decret de lege nr. 19 di 25 de merz 2020, che reverda les limitaziuns por les porsones da se
sposté te na manira lëdia sura döt le teritore statal;
➢ da ester cosciënt/a dles limitaziuns implü, che é gnüdes scrites dant tres mosöres dl presidënt dla Regiun
o dla Provinzia Autonoma (dé dant la Regiun o la Provinzia da chëra ch’an
pëia ia) y
dl presidënt dla Regiun o dla Provinzia Autonoma (dé dant la Regiun o la
Provinzia olach’an röia), y che le spostamënt te n ater post toma ite te un de chisc caji lasciá pro da chëstes
mosöres restritives: (dé dant ci caji);
➢ da ester a conescënza dles sanziuns odüdes dant dal articul 4 dl decret de lege nr. 19 di 25 de merz 2020 ;
➢ da se sposté te n ater post:
por esigënezs de laur cumprovades
por na chestiun d’emergënza assoluta („por jí te n post che alda pro n ater comun“, coch’al é odü
dant tl art.1, coma 1, lëtra b) dl decret dl Presidënt dl Consëi di ministri di 22 de merz 2020)
por n bojëgn (da jí da n paisc al ater tl medemo comun o por esigënzes da vignidé y che pó gní
conscidrades de rutina sön la basa dla destanza cörta ch’an fej)
por rajuns de sanité.

Porchël detlarëiel/era:

(iö laori pro ..…, i mëss jí a na vijita dal dotur, i mëss atira jí a daidé parënc o
porsones cun bojëgns particolars o daidé curé porsones che á n gran debojëgn o
mantigní i dovëis da ciaré de mituns minorens o dé dant n delit o n malfat, iö
vëgni zoruch dal ester, d’atres rajuns particolares y i.i.).

Data, ora y post dl control

Firma dl/dla detlarant/a Le/la funzionar/a dla Polizia