3 Andere diagnostische Methoden

3.1 Allergiediagnostik: Epikutantest (ECT) und

Fotopatchtest
Margitta Worm, Martin Metz

3.1.1 Grundlagen
Synonym: Patch-Test und belichteter Patch-Test.
Prinzip: Zum Nachweis einer Sensibilisierung wird das potenzielle Allergen unter
Okklusivbedingungen in nichttoxischer Konzentration epikutan appliziert (für 24 oder 48 Std.;

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international nicht einheitlich durchgeführt, beim Fotopatchtest erfolgt eine zusätzliche Bestrahlung mit
UV-A). Bei einem sensibilisierten Patienten wird dadurch eine lokalisierte Ekzemreaktion ausgelöst.
Indikationen:
Verdacht auf allergische Kontaktdermatitis (hohe Sensitivität).
Fotoallergische oder fototoxische Reaktionen (in Verbindung mit UV-Lichtexposition).
Fixe Arzneimittelreaktion (Testung im Krankheitsherd).
Proteinkontaktdermatitis.
Arzneimittelallergie, Vaskulitis (zusätzlich Ablesung nach 20 Min. und 6 Std.; Sensitivität
meist gering, Aussagekraft umstritten).
Die Allergene werden meist in Vaseline gelöst kommerziell vertrieben und liegen dann in geeigneter
Testkonzentration vor.
Eine Testung patienteneigener Substanzen ist möglich, muss aber bezüglich Testeignung und vor allem
der Testkonzentration geprüft werden.

3.1.2 Durchführung
Applikation des Allergens:
Die zu testende Substanz oder das zu testende Substanzgemisch wird in eine
Aluminiumkammer (7,5 mm oder 11 mm) gegeben, die auf hypoallergenem Testpflaster
angebracht ist.
Muss das fragliche Allergen verdünnt werden, verwendet man je nach chemischen
Eigenschaften der Testsubstanz Vaseline, Wasser, Alkohol, Olivenöl, Isopropylmyristat oder
Aceton.
Als Negativkontrolle werden die Verdünnungsmittel ebenfalls epikutan aufgetragen.
Testpflaster und Aluminiumkammer werden mit einem zusätzlichen, breiten Pflaster an der
Haut fixiert.
Testort: Oberer Drittel des Rückens oder im Ausnahmefall die Oberarmaußenseite.
Beurteilung der Testreaktion (▶ Tab. 3.1):
Nach 24 oder 48 Std. wird das Pflaster mit der getesteten Substanz entfernt und die Reaktion
nach 30 Min. beurteilt. Weitere Ablesungen erfolgen nach 72 und ggf. nach 96 Std. (bei
Fotopatchtest und bei unklaren Reaktionen).
Gelegentlich empfiehlt es sich, auch Spätablesungen nach mehreren Tagen vorzunehmen, da
Reaktionen – z.B. auf Kortikosteroide oder Metalle – erst sehr spät auftreten können.
Bei Verdacht einer Kontakturtikariareaktion erfolgt auch eine Ablesung nach 20 Min.
Exposition. Dabei sollten die entsprechenden Stoffe getrennt vom regulären Epikutantest
aufgetragen werden, da nach Ablösen des fixierenden Pflasters keine Okklusion mehr
garantiert ist.

Tab. 3.1 Beurteilung von Epikutantestreaktionen.

Symbol Morphe Bedeutung

– keine Reaktion negativ

? nur Erythem, kein Infiltrat allergisch, irritativ oder unklar

f Wenige follikuläre Papeln allergisch, irritativ oder unklar

+ Erythem, Infiltrat, diskrete Papeln einfache positive allergische Reaktion

++ Erythem, Infiltrat, Papeln, Vesikel zweifach positive allergische Reaktion

 +++ Erythem, Infiltrat, konfluierende Vesikel dreifach positive allergische Reaktion

ir Seifeneffekt, Ringeffekt, Blase, Nekrose irritative Reaktion

nt nicht getestet

3.1.3 Unerwünschte Reaktionen

Starke Pflasterreaktionen bei hautempfindlichen Patienten (ggf. die Testpflaster früher abnehmen
oder Mullverband zur Fixierung).
Überschießende Ekzemreaktionen (gelegentlich), v. a. bei anamnestisch ausgeprägtem Ekzem.
Therapie mit kortikosteroidhaltigen Externa.
Starke Entzündungsreaktionen, vor allem bei fotoallergischen Reaktionen im →
→ belichteten
Epikutantest, können zu postinflammatorischen Hyperpigmentierungen führen.
Sensibilisierung. Diese Gefahr ist sehr gering, dennoch sollte ein ECT stets nur bei begründetem
Verdacht durchgeführt werden.

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Anaphylaktischer Schock: In Einzelfällen kann es auch beim Epikutantest zu anaphylaktischen
Schockreaktionen kommen (z.B. Antibiotika oder Latex). Bei entsprechender Anamnese einer Typ-I-
Reaktion sollte die Testung nicht durchgeführt werden.
Angry-back-Reaktionen (falsch positive Reaktionen, oft bei gleichzeitig bestehendem Ekzem).
Fehlinterpretationen werden durch Testung frühestens 6 Wochen nach Abklingen der Hauterkrankung
und Überprüfung der klinischen Relevanz durch sorgfältige Anamnese vermieden. Bei 7 oder mehr
positiven Reaktionen nicht kreuzreagierender Stoffe sind falsch positive Reaktionen wahrscheinlich.
Bei zweifelhaften Reaktionen sollte in jedem Fall eine fraktionierte Nachtestung erfolgen.
Falsch negative Testreaktion: Insbesondere bei periorbitalen Ekzemen, z.B. auf Augentropfen, fällt
die Testung am Rücken aufgrund der höheren Dicke des Stratum corneum evtl. falsch negativ aus. Das
Testareal kann für diese Substanzen durch „Tesafilmabriss“ sensitiver gemacht werden (mehrfaches
Aufkleben und Abreißen von Klebeband). Alternativ können im Einzelfall z.B. Augentropfen an der
Schläfe getestet werden.

3.1.4 Wichtige Epikutantestblöcke

Tab. 3.2 Epikutantest-Standardblock der DKG (Deutsche Kontaktallergie-Gruppe, Stand 2011).

Substanz Konzentration 24 h 48 h 72 h 96 h

1 Kaliumdichromat 0,5 % Vas

2 * Thiuram Mix 1,0 % Vas

3 Kobalt(II)-chlorid, 6*H2O 1,0 % Vas

4 Perubalsam 25,0 % Vas

5 * Kolophonium 20 % Vas

6 N-Isopropyl-N’-phenyl-p- 0,1 % Vas

phenylendiamin

7 Wollwachsalkohole 30 % Vas

8 * Mercapto-Mix ohne MBT 1,0 % Vas

9 Epoxidharz 1,0 % Vas

10 * Nickel(II)-sulfat, 6*H2O 5,0 % Vas

11 p-tert.-Butylphenol-Formaldehydharz 1,0 % Vas

12 Formaldehyd 1,0 % Aqu

13 * Duftstoff-Mix I 8,0 % Vas

14 Terpentin 10 % Vas

15 * (Chlor)- 100 ppm Aqu

Methylisothiazolinon(MCI/MI)

16 Paraben-Mix 16 % Vas

17 Cetylstearylalkohol 20 % Vas

18 Zink-diethyldithiocarbamat 1,0 % Vas

19 * Dibromdicyanobutan 0,3 % Vas

(Methyldibromoglut.)

20 Propolis 10 % Vas
21 * Bufexamac 5,0 % Vas

22 * Compositae Mix 5,0 % Vas

23 * Mercaptobenzothiazol 2,0 % Vas

24 Lyral 5,0 % Vas

25 Bronopol (2-Brom-2-nitropropan- 0,5 % Vas

1,3-diol)

26 * Duftstoff-Mix II 14,0 % Vas

27 Natriumlaurylsulfat (SLS) 0,25 % Aqu

28 Ylang-ylang (I + II) Öl 10,0 % Vas

29 Sandelholzöl 10,0 % Vas

30 Jasmin absolut 5,0 % Vas

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Vas = Vaselinum album; Aqu = Wasser
Die mit * markierten werden als Kinderstandardreihe empfohlen, die zusätzlich Neomycinsulfat (20 %) enthält, die
bei spezifischem Verdacht getestet werden.

Die Auswahl der Testsubstanzen richtet sich nach der Anamnese und der spezifischen Exposition
(z.B. Beruf, Haushalt, Hobby). Zusätzlich zur Standardreihe (s.u.) können weitere Testblöcke, die je
nach Relevanz der einzelnen Allergene ständig ergänzt und modifiziert werden → z.B. Friseurblock,
Gummiblock, Externablock ergänzend eingesetzt werden.
Standardtestblock: Die häufigsten Allergene, d.h. mit einem Sensibilisierungsnachweis bei ≥ 1 % der
Patienten innerhalb eines Testkollektivs, werden im Standardtestblock erfasst (▶ Tab. 3.2).
Die Epikutantestung kann auch bei Kindern durchgeführt werden, hier wird eine verkürzte „Kinder-
Standardreihe“ empfohlen.

3.1.5 Fotopatchtest
Indikation: Verdacht auf fotoallergische Reaktionen.
Durchführung: Die Allergene werden simultan auf der linken und rechten Rückenseite doppelt
aufgetragen. Nach 24 h wird für eine Hälfte die Okklusion beendet und das entsprechende Hautareal
mit 5–10 J/cm2 oder ½ der minimalen Erythemdosis UVA bestrahlt. Nach weiteren 24, 48 und 72 Std.
erfolgt die Ablesung.
Beurteilung wie bei der →
→ Epikutantestung.

3.2 Allergiediagnostik: Reib-, Scratch-, Prick- und

Intrakutantest
Margitta Worm, Martin Metz

3.2.1 Indikationen
Allergische Soforttypreaktion: z.B. Arzneimittelreaktion, Nahrungsmittelallergie, allergische
Rhinitis, allergische Konjunktivitis, exogen allergisches Asthma bronchiale.
Besondere Fälle von verzögerten allergischen Reaktionen (Vaskulitis, Purpura), wobei hier der
Aussagewert der Testergebnisse eingeschränkt ist.

3.2.2 Praktisches Vorgehen

Reibtest: Das Allergen wird über die intakte Haut des Unterarms gerieben. Der unempfindlichste Test
für Typ-I-Allergien, geeignet als initialer Test bei sehr gefährdeten Patienten und nativen Allergenen.
Scratch-Test:
Die Haut des Unterarms wird strichförmig mit einer Lanzette oberflächlich geritzt und
anschließend das Allergen meist in gelöster Form aufgetropft bzw. aufgelegt (bei korrekter
Durchführung wird nur das Stratum corneum durchbrochen, es darf nicht bluten).
Kontrolle mit Lösungsmittel und Histamin (1 mg/ml).
Prick-Test:
Das gelöste Allergen wird auf die Haut des Unterarmes aufgetropft. Anschließend wird mit
Prick-Nadel oder Lanzette tangential punktförmig angestochen. Kontrollen wie bei Scratch-
Test.
Wertigkeit: Der Prick-Test ist dem Scratch-Test überlegen, da er sensitiver und
reproduzierbarer ist. Der Scratch-Test kann z.B. bei schlecht aufzuarbeitenden nativen
 Allergenen (Medikamente) verwendet werden. Alternativ kann auch ein „Prick-zu-Prick“-Test
durchgeführt werden, bei dem die Pricklanzette, z.B. erst in das native Lebensmittel (z.B.
Nüsse) und dann in die Haut gestochen wird.
Intrakutantest: 0,02–0,05 ml einer Antigenlösung wird mittels einer Tuberkulinnadel und
Tuberkulinspritze intrakutan appliziert. Als Kontrolle wird das Lösungsmittel und Histamin (0,1
mg/ml) verwendet (häufig falsch positive Reaktionen, Vorsicht bei Arzneimitteln).

3.2.3 Auswertung
Die Kutantests werden nach 20 Min. und bei Verdacht auf verzögerte Reaktionen auch nach 6 Std. und
24 Std. abgelesen.
20-Min.-Reaktion: Erythem- und Quaddelgröße werden abgelesen. Quaddelgrößen von > 3 mm sind
als positiv zu bewerten.
Spät-Reaktion: Papel- und Erythemgröße in mm werden nach 6 h und/oder 24 h ausgemessen (z.B.
5/12).

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3.2.4 Auswahl des Testverfahrens und Aussagekraft
Das Standardverfahren ist der Prick-Test. Hierfür gibt es eine Vielzahl kommerziell verfügbarer
Allergenlösungen. Die Sensitivität und Spezifität des Tests für Inhalationsallergene ist hoch. Bei
Nahrungsmitteln ist die Sensitivität der kommerziell erhältlichen Lösungen oft gering! Die Testung der
nativen Lebensmittel ist möglich, unspezifische Reaktionen müssen abgegrenzt werden (z.B. bei
Ananas oder Kiwi). Generell, aber insbesondere bei nativen Allergenen, können schwere,
lebensbedrohliche anaphylaktische Reaktionen auftreten.
Der empfindlichste In-vivo-Test ist der Intrakutantest. Da hier jedoch die Gefahr anaphylaktischer
Zwischenfälle am höchsten ist und sterile Allergenlösungen benötigt werden, wird er nur bei
ausgewählten Fragestellungen in der Diagnostik der Typ I-Allergie verwendet (z.B. zur Titration der
Reaktion bei Insektengiftallergien). Spezifität des Intrakutantests ist geringer als beim Prick-Test.

3.3 Allergiediagnostik: Provokationstests

Margitta Worm, Martin Metz

3.3.1 Indikationen
Die klinische Relevanz eines Allergens lässt sich durch Exposition am Zielorgan objektivieren (z.B. bei
fraglichen oder widersprüchlichen Befunden in Anamnese und Diagnostik, bzw. vor Einleitung einer
spezifischen Immuntherapie). Grundsätzlich sollte ein Placebo bzw. eine Lösungsmittelkontrolle mit
untersucht werden. „Goldstandard“ bei Nahrungsmittelallergien ist der doppelblindplacebokontrollierte
Provokationstest.
Die Indikation zum Epikutantest sollte nur bei hinreichendem Verdacht auf ein allergisches
Kontaktekzem (Morphe, Lokalisation, in der Anamnese potenzielle Kontaktallergene) gestellt werden.
Die Bewertung der Ergebnisse muss kritisch die insgesamt festgestellten Sensibilisierungen von aktuell
relevanten Sensibilisierungen unterscheiden.
Cave: Alle Provokationstests sind für die Patienten potenziell gefährdend und müssen in
Notfallbereitschaft durchgeführt werden.

3.3.2 Verschiedene Provokationstests

Konjunktivaltest:
Prinzip: Das in 0,9%iger NaCl-Lösung gelöste, sterile Antigenpräparat wird in den
Konjunktivalsack eingeträufelt.
Reaktionen: Nach etwa 2 Min. tritt eine Rötung der Konjunktiva auf. Da die
Allergenlösungen auch irritativ wirken können, sollte stets ein Kontrolltest durchgeführt
werden, um gelegentliche Reizerscheinungen auszuschließen.
Beurteilung: Klinisch nach Tränenfluss, Juckreiz und konjunktivaler Injektion.
Nasale Provokation:
Prinzip: Der Allergenextrakt wird mit einem Zerstäuber eingeblasen oder auf die
Nasenmuschel getropft.
Reaktionen: Nach bis zu 10 Min. tritt Niesreiz, Rhinorrhoe, Tränenfluss auf.
Beurteilung: Der erhöhte Nasenluftstromwiderstand kann rhinomanometrisch gemessen
werden. Eine positive Reaktion kann durch Nachweis von Eosinophilen im Sekret objektiviert
werden.
Bronchiale Provokation:
Prinzip: Der Allergenextrakt wird inhaliert.
 Reaktion: Bronchospasmus.
Beurteilung durch Lungenfunktionsprüfung. Als positiv gilt ein Abfall der FEV1 (forciertes
exspiratorisches Volumen = 1-Sekundenwert) ≥ 20 %.
Orale Provokation:
Prinzip: Gabe verdächtigter Lebensmittel oder Medikamente verkapselt (Medikamente) oder
„verdeckt“, in anderen geschmacksintensiven Lebensmitteln (z.B. schwarzer Johannisbeersaft),
beginnend mit 1/10 oder 1/100 der üblichen Einzeldosis.
Reaktionen: Rezidiv der anamnestisch angegebenen Symptomatik am Erfolgsorgan (Haut,
Lunge, Darm).
Beurteilung: Nur der Vergleich der Symptomatik bei der Placebotestung ist aussagekräftig.

3.4 Allergiediagnostik: Serologische Tests

Margitta Worm, Martin Metz, Ulrike Blume-Peytavi

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3.4.1 Serologischer Nachweis von IgE
Prinzip: Nachweis von spezifischen IgE-Antikörpern gegen definierte Allergengemische oder
rekombinante Einzellallergene mittels ELISA-Technik (verschiedene Testsysteme).
Indikation: Die In-vitro-Diagnostik stellt eine wertvolle Ergänzung der allergologischen Anamnese
und der Hauttests dar. Die Sensitivität ist von der Qualität der Allergenpräparation abhängig.
Auswertung:
Je nach System quantitativ oder semiquantitativ.
Beim CAP-Test wird das Antigen an eine Festphase gebunden. Der IgE-Konzentrationsbereich
ist in die CAP-Klassen 1–6 unterteilt.
Der Einsatz rekombinanter Allergene ermöglicht patientenspezifische Sensibilisierungsprofile zu
erfassen.

3.4.2 Weitere serologische Tests

Zelluläre Testsysteme: Diese Verfahren nutzen zum Nachweis einer Sensibilisierung basophile
Leukozyten aus peripherem Blut, die wie Mastzellen den hochaffinen IgE-Rezeptor exprimieren und
über Allergenkontakt aktiviert werden können.
Histamin- oder Leukotrienfreisetzung aus Basophilen: Bei Verdacht auf falsch negativen IgE-
Nachweis hilfreich, da das auf Basophilen zellulär gebundene IgE erfasst wird.
Basophilenaktivierung:
Verfahren: Durchflusszytometrische Messung von Basophilenaktivierungsmarker (CD 63 oder
CD 203c)
Einsatz: s.o.
Nicht für die Routinediagnostik etablierte Verfahren:
Makrophagen-, Leukozyten-, Migrations-, Inhibitionsassays. Lymphozytentransformationstest.
Bestimmung von IgG (bei Nahrungsmittelallergie).
Diese Verfahren sind alle sehr aufwendig und werden nach den Leitlinien der DGAKI (Dt.
Gesellschaft für Allergie und klinische Immunologie [www.dgaki.de]) nicht für die Diagnostik
empfohlen. Aus diesen Tests sollte keine Allergie bescheinigt werden.
Tryptase: Die Tryptase wird im Serum über ein ELISA-System bestimmt, sie ist erhöht bei Patienten
mit Mastozytose und wird bei allen Patienten bestimmt, die schwere allergische Soforttyp-Reaktionen
erlitten haben.

3.5 Allergiediagnostik: Einflüsse auf Ergebnisse der

allergologischen Hauttests
Margitta Worm, Martin Metz, Ulrike Blume-Peytavi

3.5.1 Wahl des Testortes

Verschiedene Hautareale weisen eine unterschiedlich starke Reagibilität auf. Der mittlere und obere
Rücken ist stärker reagibel als der untere Rücken, der nur etwa ⅓ der Reagibilität aufweist. Der Rücken
insgesamt ist reagibler als der Unterarm. Die am Unterarm erzielbare Quaddel ist nur etwa halb so groß
wie die entsprechende Quaddel am Rücken. Die stärkste Reaktion am Unterarm wird im
Ellenbeugenbereich gemessen. Die ulnare Seite des Armes ist reagibler als die radiale.
Bei Testung von Typ-I-Allergenen besteht die Gefahr einer systemischen anaphylaktischen Reaktion
 (u.a. bei Insektengift und Nahrungsmitteln). Die Testung am Unterarm ist hier aus Sicherheitsgründen
vorzuziehen, da im Notfall durch Abbindung die Allergenaufnahme verzögert und Zeit für die
Notfalltherapie gewonnen wird.
Stark gebräunte Haut (Urlaub, Solarium, UV-Therapie) ist weniger reagibel (bes. ECT- aber auch Prick-
Test).

3.5.2 Beeinflussung durch Arzneimittel

Zahlreiche Arzneimittel können allergologische Tests beeinflussen (▶ Tab. 3.3).

Tab. 3.3 Beeinflussung von Hautreaktionen durch Arzneimittel.

Medikamente Prick-Test, Epikutantest Provokationstest Fotopatchtest

Scratch-Test,
Intrakutantest,
Recall-
Antigene

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Antihistaminika:

topisch ↓↓↓ (↓) ∅ (↓)

systemisch ↓↓↓ (↓) ↓ (↓)

Leukotrienantagonisten,
Kortikosteroide:

topisch (↓) ↓↓↓ ↓↓↓2 ↓↓↓

systemisch ↓↓ ↓↓↓ ↓↓ ↓↓

β-Mimetika ∅ ∅ ↓↓↓2 ∅

Theophyllin ∅ ∅ ↓↓2 ∅

Indometacin (NSAID) ∅ ∅ ∅ ↓

Cromoglicinsäure ∅ ∅ ↓↓↓1, 2 ∅

Tranquilizer, ↓ ∅ (↓) ∅
tricyclische
Antidepressiva,
Neuroleptika

Ciclosporin A (↓) ↓↓↓ ↓ ↓↓↓

Retinoide ∅ ↓ ∅ ↓

1 Konjunktivaltest; 2 bronchiale Provokation

3.6 Lichttestung
Ulrike Blume-Peytavi, Hae-Hyuk Lee, Ina Hadshiew

3.6.1 Grundlagen
Hauttypen: Ursprünglich wurden die Hauttypen anhand der Reaktion auf das erste halbstündige
Sonnenbad im Frühsommer in Boston, Massachusetts, von Fitzpatrick erstmals definiert (▶ Tab. 3.4).
Indikationen zur Lichttestung: Bei Verdacht auf eine durch Licht ausgelöste oder aggravierte
Erkrankung. Zur Dosisfindung vor UV-Therapie. Zur Beurteilung der individuellen UV-
Empfindlichkeit.

Tab. 3.4 Hauttypen nach Fitzpatrick.

Hauttyp Erythem Pigmentierung

I (keltischer Typ) immer nie

II (kaukasischer Typ) immer gelegentlich

III (Mischtyp) gelegentlich immer

IV (mediterraner Typ) nie immer

V (asiatischer Typ, nie unabhängig von UV-Exposition

lateinamerikanischer Typ)

VI (afrikanischer Typ) nie unabhängig von UV-Exposition

 Cave: Auch die Hauttypen IV-VI können nach extremer UV-Exposition mit (klinisch inapparentem)
Sonnenbrand reagieren.

3.6.2 Minimale Erythemdosis (MED)

Definition: UV-Dosis, die zur Auslösung eines gerade sichtbaren, bis an die Ränder des bestrahlten
Feldes reichenden, flächigen Erythems an der Haut notwendig ist.
Durchführung:
Die Bestimmung der MED erfolgt getrennt für UVA und UVB. Idealerweise sollte die Testung
mit dem Gerät (oder zumindest einer vergleichbaren Strahlenquelle) erfolgen, mit dem die
Therapie geplant ist.
Die Testung erfolgt auf zuvor unbelichteter Haut (z.B. Gesäß). Verwendet werden sollten
entweder standardisierte Platten (z.B. 5 Felder, ca. 1 cm2) mit verschieden starker UV-
Absorption, d.h. verschieden starker Dosisexposition. Möglich ist auch eine manuelle
Abdeckung der übrigen Felder bei Applikation einer entsprechenden Dosis. Die Ablesung

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erfolgt sofort und nach 24 h.
Für UVA kann bei der Sofortablesung auch das IPD (immediate pigment darkening) beurteilt
werden – eine Sofortpigmentierung (grau–braun), die durch Fotooxidation von Vorstufen des
Melanins zustande kommt. Ebenso kann eine MDTD (minimal delayed tanning dose) nach 24
h beurteilt werden.

3.6.3 Fotoprovokationstestung
Prinzip: Bei einigen Hautkrankheiten (Lupus erythematodes, polymorphe Lichtdermatose) können
deren typische Morphen durch repetitive UV-Anwendung zu diagnostischen Zwecken reproduziert
werden. Auch sichtbares Licht kann in seltenen Fällen Hautveränderungen auslösen (z.B.
Lichturtikaria).
Praktische Durchführung:
Bei der Fotoprovokationstestung sollten die Provokationsfelder mind. 5 × 5 cm groß sein.
Sichtbares Licht (400–800 nm): Exposition 10 min, Ablesung sofort und nach 30 Min.
UVA (320–400 nm): Exposition an 4 aufeinander folgenden Tagen (bzw. an weniger Tagen,
falls Hautveränderungen auftreten): Hauttyp I/II: 60 J/cm2; Hauttyp III/IV: 100 J/cm2.
Ablesung sofort und nach 24 h, ggf. auch Spätablesung nach 48 h, 72 h, 1 Woche (z.B. bei
Lupus erythematodes).
UVB (280–320 nm): Selten Fotoprovokationstestungen notwendig: z.B. Exposition an 3
aufeinanderfolgenden Tagen mit 1–1,5-facher MED-Dosis.
Cave: Gefahr der Blasenbildung.
Bei fotoallergischer oder fototoxischer Dermatitis infolge peroraler Aufnahme oder topischer
Exposition der auslösenden Substanz kann durch vergleichende MED-Bestimmungen oder
Fotoprovokation der Verlauf der Lichtempfindlichkeit verfolgt und damit die auslösende
Substanz identifiziert werden.

3.6.4 Bestimmung der minimalen phototoxischen Dosis

(MPD)
Definition: UVA-Dosis, die nach Psoraleneinnahme zur Auslösung eines gerade sichtbaren Erythems
an der Haut ausreichend ist. Die MPD dient zur Ermittlung der individuellen Lichtempfindlichkeit bei
PUVA-Therapie.
Durchführung:
Der Patient erhält zunächst eine gewichtsentsprechende →
→ Psoralendosis. Die Testfelder
entsprechen denjenigen zur Bestimmung der → → MED.
Bei den Hauttypen I und II werden auf die einzelnen Testfelder 0,5 – 1,0 – 2,0 – 4,0 – 6,0
J/cm2 appliziert, bei den Hauttypen III und IV entsprechend 1,5 – 3,0 – 6,0 – 7,5 – 9,0 J/cm2.
Die Ablesung muss nach 72 h erfolgen (Maximum der PUVA-Reaktion). Die Bestrahlung
sollte daher zweckmäßigerweise an einem Freitag, die Ablesung an einem Montag erfolgen.
Bewertung: Die Lichtdosis, die zu einer (±)-Reaktion (▶ Tab. 3.5) geführt hat, entspricht der MPD.

Tab. 3.5 Beurteilung und Befunde bei der Lichttestung.

Beurteilung Befund

0 kein Erythem

± gerade erkennbares, ungleichmäßiges (fleckiges) Erythem

+ flächiges, gleichmäßiges, helles Erythem

 ++ deutliches Erythem ohne Ödem

+++ feuerrotes Erythem mit Ödem und Schmerzhaftigkeit

++++ violettrotes Erythem, starkes Ödem, starke Schmerzhaftigkeit, evtl.

Blasenbildung

3.7 Ultraschalldiagnostik in der Dermatologie

Gregor Schäfer, Christiane Voit

3.7.1 Grundlagen
In der Medizin werden heute je nach Einsatzbereich Ultraschallfrequenzen von 1 bis 20 (bis 50) MHz
zu diagnostischen und therapeutischen Zwecken routinemäßig angewendet. Die Sonografie der Haut
und hautnaher Lymphknoten einschließlich der Doppler- bzw. Duplex-Sonografie peripherer Gefäße ist

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fester Bestandteil in der Weiterbildung zum Facharzt für Haut- und Geschlechtskrankheiten. Man
unterscheidet die hochfrequente Sonografie mit 20- bis 50-MHz-Spezialsystemen für die oberen
Hautschichten von der Lymphknoten- und Weichteilsonografie mit einem größeren Frequenzspektrum
und tieferen Frequenzen von 6 bis 13 (bis 18) MHz an handelsüblichen Geräten. Höhere Frequenzen
bieten eine bessere Auflösung, niedrigere Frequenzen ermöglichen höhere Eindringtiefen. Letztere
machen den allergrößten Teil der klinischen Routine aus und ermöglichen nebst der klassischen B-Bild-
Sonografie verschiedene Optionen zur Diagnostik z.B. der Flüsse und Gefäßarchitektur innerhalb von
Geweben (Dopplerverfahren e.g. cw-Doppler, pw-Doppler, Powerdoppler) sowie der Rigidität von
Strukturen (Elastografie).

3.7.2 Hochfrequenzsonografie
Prinzip: ≥ 22-MHz-Linearschallkopf mit integrierter Wasservorlaufstrecke zur Differenzierung der
Hautschichten, Wand- und Binnenstrukturen von Gefäßen und soliden Geweben zu Flüssigkeiten.
Anwendung:
Hautdickenbestimmung, Therapieverlaufskontrollen und Studienmonitoring bei Sklerodermie,
Psoriasis.
Präoperative Planung bei Hauttumoren durch näherungsweise Bestimmung der zu erwartenden
Tumordicke (z.B. Melanom, Plattenepithelkarzinom, Basalzellkarzinom).
Kosmetische Anwendungen (Hautdichtemessung).

Diese Systeme spielen in der Routinediagnostik eine untergeordnete Rolle.

3.7.3 Lymphknoten- und Weichteilsonografie

Prinzip:
Idealerweise variabler Linearschallkopf ≥ 7,5 MHz zur direkten Anwendung auf der mit
Ultraschallgel benetzten Haut, farbkodierte Duplex-Sonografie zur Diagnostik von Flüssen und
Verschlüssen in peripheren Gefäßen, Powerdoppler zur Darstellung des Perfusionsmusters in
der Haut (vermehrt ja/nein) oder in den Lymphknoten (vermehrt ja/nein, zentral vs. peripher).
Moderne Geräte mit Schallkopffrequenzen bis 18 MHz erlauben eine gute und praktikable
Darstellung kleinster Strukturen und Differenzierung von Kutis und Subkutis inklusive
Aussagen über die Perfusion im jeweiligen Gewebe. Die zusätzliche Verwendung eines sog.
Gelkissens als Vorlaufstrecke kann zu einer verbesserten Darstellung sehr kleiner,
oberflächlicher Strukturen bzw. zur Nivellierung (Begradigung) in anatomisch schwierig
zugänglichen Arealen (z.B. Nasenbereich, Augenlider, Finger, Zehen) dienlich sein.
Anwendung:
Sonografie hautnaher Lymphknoten im Rahmen der Nachsorge maligner Hauttumoren
(insb. Melanom, Hochrisiko-PEC und Merkelzellkarzinom, aber auch Lymphome u.v.m.). Die
Sensitivität der Sonografie in der frühzeitigen Diagnostik von hautnahen Metastasen ist der
alleinigen Palpation deutlich überlegen und ist mittlerweile fest in den einschlägigen Leitlinien
der Hauttumoren verankert.
Sonografie des Narbengebiets des Primärtumors sowie der Lymphabstrombahn.
Präoperative Darstellung von anatomischen Nachbarschaftsbeziehungen, räumliche
Anordnung und Anzahl von Raumforderungen.
Kombination mit FNAC (Feinnadelaspirationszytologie), einer minimal invasiven, quasi
komplikationsfreien Methode zur Bestätigung des sonografischen Verdachts auf Lymphknoten-
oder sonstige Haut-/Weichteilmetastasen.
Präoperative Überprüfung des Sentinel-Lymphknotens maligner Tumoren, um mögliche
subklinische (nicht palpable), aber bereits sonografisch malignitätsverdächtige
Raumforderungen per FNAC zu sichern. In diesen Fällen kann die SLNB (Sentinel Lymph
Node Biopsy = Wächterlymphknotenbiopsie) entfallen und dem Patient direkt die cLND
 (complete Lymph Node Dissection) angeboten werden.
Präoperative Drahtmarkierung von kleinen suspekten bzw. malignen oder sehr tief
liegenden Raumforderungen zur vereinfachten intraoperativen Auffindung.
Sonomorphologie von Lymphknoten:
Reguläre/unauffällige Lymphknoten (▶ Abb. 3.1): die allermeisten hautnahen
Lymphknoten sind sehr klein und entziehen sich der Darstellung in der sonografischen
Diagnostik. Einzelne, unauffällige Lymphknoten sich aber meist darstellbar und zeigen sich
dann als ovaläre Struktur mit zentral echoreichem (hyperdensem) Hilus und schmalem,
echoarmen (hypodensem) Randsaum (Parenchymsaum). Das Verhältnis Länge zu Breite ist > 2
(Solbiati-Index). Eine Durchblutung lässt sich erst mit dem empfindlichen Powerdoppler und
nur bei der Einmündung in den Hilus und zentral darstellen.

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Abb. 3.1 Unauffälliger zervikaler Lymphknoten.

Weitere reguläre Lymphknoten:

Abb. 3.2 Unauffälliger axillärer Lymphknoten. Axillär stellen sich Lymphknoten

bei ausgeprägtem Fettanteil im Hilus zypischerweise als trizonale Struktur dar.

Abb. 3.3 Unauffälliger inguinaler Lymphknoten.

Reaktive Lymphknoten (▶ Abb. 3.4): die ovalären, zentral echoreicheren Lymphknoten

zeigen nun einen höheren Kontrast zwischen Parenchymsaum und Hilusregion. Der schmale,
echoarme Randsaum wird also deutlicher, echoärmer, evtl. umfassender und kann sich etwas
verbreitern. Die Gesamtgröße kann, v.a. bei länger bestehender Ursache, teils sehr deutlich
ansteigen, aber das Länge/Breite-Verhältnis ist weiter > 2. Je nach Ausprägung der
Entzündlichkeit ist der Randsaum mehr oder weniger echoarm bzw. verbreitert und die
Durchblutung zeigt sich insbesondere zentral vermehrt, mit gleichmäßigen Gefäßreflexen teils
bis in den Parenchymsaum. Beachte: für die verschiedenen Bereiche Hals, Axillen und
Leisten gibt es weitere Charakteristika in der Sonomorphologie. Bei Verdacht auf eine
Auffälligkeit sollte stets ein Vergleich mit der Gegenseite beim gleichen Patienten erfolgen.

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Abb. 3.4 Reaktiver Lymphknoten am Hals bei einem Kind (bei Kindern deutlich
sukkulenter imponierend und mehr perfundiert).

Weiteres Beispiel für reaktive Lymphknoten:

Abb. 3.5 Chronisch reaktiver Lymphknoten inguinal.

Lymphknotenmetastasen (▶ Abb. 3.6): stellen sich typischerweise als echoarme

(hypodense) bis echofreie, ballonierte (kugelförmige) Raumforderungen z.T. mit dorsaler
Schallverstärkung (v.a. bei schnell wachsenden, hämorrhagisch-nekrotischen Metastasen) dar.
Der Länge/Breite-Index liegt bei < 1,5 (Solbiati-Index). Die Perfusion findet sich betont im
Randbereich der gesamten Raumforderung oder entlang echofreier Bereiche innerhalb der
Gesamtläsion. Vereinzelt kann auch noch in zentralen echoreicheren Arealen Perfusion
detektiert werden. Insgesamt gilt also: echoarm, balloniert, randständig perfundiert.
Abb. 3.6 Fernmetastase in der Haut (subkutan) bei einem Patienten mit malignem
Melanom.

Weitere Beispiele für Lymphknotenfilia:

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Abb. 3.7 Größere (a) und direkt benachbarte kleinere (b) Lymphknotenfilia bei
malignem Melanom.

Abb. 3.8 Lymphknotenfilia (rechts zervikal) bei Plattenepithelkarzinom am Kopf.

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Abb. 3.9 Subkutane Hautmetastasen in transit (a, b) mit mehr oder weniger
ausgeprägter peripherer Perfusion und Pseudokapsel (b).

Abb. 3.10 Sonomorphologisch fast identische Hautmetastase bei einem

Patienten mit Merkelzellkarinom.

Durch erfahrene Untersucher können frühe Metastasen als z.B. asymetrische

Verbreiterung des Parenchymsaums oder einer markanteren „Parenchymbuckelung“
oder selten als echofreie Insel in einem Lymphknoten gefunden werden. Die
Veränderungen fallen oft erst durch ihre randständige, demaskierende Mehrperfusion
auf. Die Sicherung des Verdachts erfolgt idealerweise mittels
Feinnadelaspirationszytologie (FNAC) oder kompletter Extirpation (z.B. nach Haut-
oder Drahtmarkierung) mit histologischer Aufarbeitung.
 Abb. 3.11 Initial befallener Lymphknoten inguinal (Z.n. MM) (Pfeile deuten auf

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Tumornester innerhalb des echoarmen Parenchymsaums, aus denen mittels FNAC
maligne Zellen entnommen werden könnten.)

Lymphknotenbeteiligung bei Lymphomen (▶ Abb. 3.12): große, echoarme

Raumforderungen, die teils miteinander zu verschmelzen scheinen und
möglicherweise eine bizarre, traubenartige Konfiguration angenommen haben. Der
Kontrast von Parenchym und verästelt imponierenden Hilusstrukturen ist meist
deutlich verstärkt, Binnenstrukturreste können teils auch nach dezentral verdrängt
liegen. Die Perfusion kann (je nach Aktivität) grotesk stark vermehrt sein, der
Lymphknoten imponiert im Power Doppler wie ein „brennender Busch“, bei dem das
Astwerk (verästelte Hilusstrukturen) mittig zwischen dem Blattwerk
(Parenchymbereiche) in Flammen steht.

Abb. 3.12 Lymphombefall.

Siehe hierzu auch ▶ Abb. 3.13

Abb. 3.13 Lymphknoten mit Verdacht auf Lymphombeteiligung.

Sonomorphologie anderer Weichteilveränderungen:

Serom: scharf begrenzte, wenig bis nicht-komprimierbare (pralle), echofreie Raumforderung,
typischerweise mit einzelnen, feinen, echoreichen Bindegewebssepten. Deutliche dorsale
Schallverstärkung. Form rundoval bis kugelig, keine Perfusion innerhalb der Läsion.
Typischerweise posteroperatives Auftreten.
Beispiele für Serome im Ultraschall:

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Abb. 3.14 Serom (a-c) und Residuum eines gerade abgesaugten Seroms (d).

Lymphangiom: kleine echofreie, zystische Läsion, unscharf begrenzt, dendritenartige

Ausläufer in die Umgebung der meist ödematös verquollenen Hautschicht. Keine Perfusion.
Siehe hierzu ▶ Abb. 3.15.
 Abb. 3.15 Ödematös verquollene Haut am Unterschenkel bei Lymphangiom.

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Lymphozele: sonomorphologisch wie Lymphzyste, oft postoperativ, schärfer begrenzt, Ödem
seltener.
Hämatom: je nach Alter mehr oder weniger echoarme, ballonierte Raumforderung mit
changierenden Binnenechos. Initial echoärmer als im Verlauf (stets echoreicher als ein Serom).
Erhöhte Zahl von Septen und möglicherweise geringe Binnenperfusion im Rahmen der
Organisation.
Lipom: rundovale (kleine Lipome) bis ellipsoide (größere) Raumforderungen in der Subkutis,
die bei kleineren (frühen?) Lipomen noch echovermehrt, typischerweise aber isoechodens zum
umgebenden Fettgewebe imponieren. Oftmals ist mehrfaches, gleichzeitiges „Tasten“ mit der
Ultraschallsonde beim Hinübergleiten über das Lipom zur sicheren Darstellung nötig.
Möglicherweise ist eine echoreiche „Pseudokapsel“ vorhanden, welche die Darstellung
einfacher macht.
Siehe hierzu ▶ Abb. 3.16.

Abb. 3.16 Beispiele für Lipome.

Abszess: rundliche mäßig echorarme, komprimierbare Raumforderung. Umgebung teils

deutlich mehrperfundiert. Keine Septen.
Atherom: rundliche gemischt echogene, wenig-komprimierbare Raumforderung. Umgebung
nur bei Entzündung mehrperfundiert. Keine Septen. Oft angedeuter Porus.
Siehe hierzu ▶ Abb. 3.17
 Abb. 3.17 Atherom; hier seltene Darstellung als zweikammerige
Raumforderung.

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Cave:

Alle unklaren Raumforderungen sollten innerhalb eines

angemessenen Zeitraums nachkontrolliert werden. Bei möglicher
Malignität (FNAC negativ, nicht erfolgt, nicht aussagekräftig oder
vom Patienten abgelehnt) z.B. Kontrolle nach 4 Wochen. Bei
Verdacht auf einen reaktiven Lymphknoten reicht eine Kontrolle
innerhalb von 3 Monaten. Den Patienten zur zwischenzeitlichen
Palpation anleiten! Bei Größenprogredienz erneute FNAC oder
Exstirpation.

Siehe hierzu ▶ Abb. 3.18.

Abb. 3.18 FNAC einer MM-Filia in transit (heller Reflex entspricht der Nadelspitze innerhalb der
Filia).

Merke:

Frühdiagnostik von Melanommetastasen via Ultraschall kann zu einem

signifikanten Vorteil im Gesamtüberleben führen.
Beim malignen Melanom können 65 % aller befallenen Sentinel-
Lymphknoten (► Abb. 3.11.) in vivo, d.h. noch vor Operation (SLNB),
per Ultraschall und FNAC korrekt eingeordnet werden.

3.8 → Untersuchung der Haare

3.9 → Phlebologische Untersuchung

3.10 → Andrologische Untersuchung