Facharztwissen HNO
Faziale Hauttumore: Resektion und plastische
Defektrekonstruktion – Teil 1
Daniel Häussler, Haneen Sadick, Nicole Rotter
Die Häufigkeit von Tumoren der Gesichtshaut nimmt aufgrund der steigenden
UV-Exposition und der zunehmenden Alterung der Bevölkerung zu. Gleichzeitig
steigen die Ansprüche an die Funktion und Ästhetik der rekonstruktiven Chirurgie
im Gesicht. Die In-sano-Resektion mit Sicherheitsabstand ist der entscheidende
erste Schritt eines operativen Vorgehens. Die anschließende Rekonstruktion ist
von patientenspezifischen und weiteren Faktoren abhängig.
Die Haut – Aufbau und Eigenschaften
Die Haut stellt das größte Organ des Körpers dar und be-
steht aus Epidermis, Dermis und Subkutis (▶Abb. 1). Die
Epidermis ist mit 0,05–0,1 mm relativ dünn und beinhaltet
Keratinozyten, die den überwiegenden Anteil ausmachen,
Melanozyten, Langerhans-Zellen und Merkel-Zellen. Dage-
gen weist die Dermis je nach Lokalisation am Körper eine
große Variationsbreite von beispielsweise 0,5 mm am Au-
genlid bis zu mehr als 5 mm am Rücken auf. Das subkuta-
ne Fett liegt unterhalb der Dermis und beinhaltet Blutge-
fäße, Nerven und Lymphbahnen, die alle Äste in die Der-
mis abgeben.
Stratum corneum, Stratum granulosum, Stratum spino-
sum und Stratum basale bilden die verschiedenen epider-
malen Schichten von der Oberfläche in die Tiefe und sind
insbesondere für die Definition der Tumordicke sowie die
Abgrenzung von intraepidermalen Neoplasien gegenüber
invasiven Karzinomen relevant. Auch die Dermis kann in
zwei Subregionen, die papilläre und retikuläre Dermis,
geteilt werden. Die Schichten werden dabei durch kleine
subpapillare Gefäßplexus getrennt. Die dünne papilläre
Dermis grenzt direkt an die Epidermis an und ist in einem
verzahnenden Muster mit den epidermalen Reteleisten
verbunden. In Narben und im Alter kann ein Abflachen
dieser papillären Zone beobachtet werden, was die Haut
weniger resistent für Scherkräfte macht und zu einem ab-
geflachten Erscheinungsbild führt.
Merke
Die Einteilung von Hautlappen basiert auf verschiede-
nen Charakteristika des Lappens. Diese werden nach
der Blutversorgung, der Lokalisation, dem Gewebein-
halt oder der Art des Lappentransfers (s. u.) definiert.
Für das Verständnis der rekonstruktiven Konzepte ist daher
die theoretische Kenntnis der Blutversorgung der Haut
essenziell. Die Blutversorgung der Haut wird über zwei
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Wege gewährleistet. Zum einen aus einem subdermalen
Gefäßplexus, der ubiquitär vorhanden ist, sowie durch
axial (parallel zur Hautoberfläche) verlaufende arterielle
Gefäße mit Begleitvenen, die meist auf Muskeln verlau-
fen und senkrecht zu ihrem Verlauf, zusätzlich zum sub-
dermalen Plexus, versorgende Gefäße zur Haut abgeben.
Lappen, die rein auf der Blutversorgung des subdermalen
Gefäßplexus basieren, werden den „random pattern flaps“
zugeordnet, während Lappen, die durch ein axial verlau-
fendes Gefäß versorgt werden, zu den „axial pattern flaps“
oder „arterial flaps“ gezählt werden.
Hauttumore
Basalzellkarzinome
Basalzellkarzinome stellen den häufigsten semimalignen
Tumor der Haut dar. Während eine Metastasierung extrem
selten beobachtet wird (0,003–0,1 % der Fälle), wachsen
Basalzellkarzinome lokal destruierend und entstehen im
Unterschied zu anderen Hauttumoren ohne Präkanzero-
sen. Prädilektionsstellen für die Entstehung von Basalzell-
karzinomen sind insbesondere lichtexponierte Hautareale,
sodass vor allem Nase, Lippen, Ohren sowie die übrige Ge-
sichtshaut und der Hals betroffen sind. Die UV-Exposition
stellt daher den wichtigsten Risikofaktor dar. Weitere Ri-
sikofaktoren sind eine geringe Hautpigmentierung sowie
langfristige Immunsuppression. Auch bei genetischen Er-
krankungen wie Xeroderma pigmentosum, Albinismus
oder dem Basalzellkarzinom-Syndrom (Gorlin-Goltz-Syn-
drom) wird ein gehäuftes Auftreten beobachtet.
Merke
Die UV-Exposition stellt den wichtigsten Risikofaktor
für die Entwicklung von Basalzellkarzinomen dar.
Basalzellkarzinome gehen aus den Zellen der Basalzell-
schicht der Haut und/oder der äußeren Wurzelscheide der
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 Facharztwissen HNO
Epidermis
Kutis
Dermis
(Korium)
Subkutis
Muskel
▶Abb. 1 Topografischer Aufbau der Haut. 1 Gefäßplexus im Papillarkörper der Dermis. 2 Subkutan verlaufendes Gefäß. 3 Axiale
Arterie auf Muskelfaszie. Quelle: Rettinger G. Chirurgische Anatomie der Haut. In: Rettinger G, Hosemann W, Hüttenbrink K et al.,
Hrsg. HNO-Operationslehre. 5. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2017.
Haarfollikel hervor. Die Subtypisierung basiert auf unter-
schiedlichen Differenzierungsmustern, die auch Eingang in
die Klassifizierung der WHO gefunden haben und therapeu-
tisch für das Resektionsausmaß eine wichtige Rolle spielen.
Klinisches Bild und Diagnose
Das klinische Bild kann je nach Subtyp deutlich variieren.
Den häufigsten Subtyp stellt das noduläre (syn. solides) Ba-
salzellkarzinom dar. Es imponiert mit flach erhabenen, um-
schriebenen gelblich-rötlichen Papeln mit perlschnurarti-
gem Randsaum und typischen, vom Rand ins Tumorzen-
trum ziehenden Teleangiektasien. Daneben finden sich das
superfizielle Basalzellkarzinom, das erythematöse Plaques
ausbildet und insbesondere die Rumpfhaut betrifft sowie
das sklerodermiforme Basalzellkarzinom, das klinisch an
Vernarbungen erinnert. Auch Erosionen oder Ulzeratio-
nen können bei fortschreitendem Tumorwachstum auf-
fallen, die dann zu rezidivierenden punktförmigen Blutun-
gen führen können.
Merke
Man unterscheidet das noduläre, das superfizielle und
das sklerodermiforme Basalzellkarzinom.
Aufgrund der geringen Metastasierungstendenz ist eine
Bildgebung zunächst nur bei klinischem Anhalt für eine
Metastasierung oder eine Infiltration tiefer Strukturen er-
forderlich.
Chirurgische Exzision
Die Therapie der Wahl stellt die mikroskopisch kontrollier-
te chirurgische Exzision des Befunds dar. Dabei sollte ins-
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ca. 1mm
1
2
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3
besondere bei initial inkompletter Resektion eine Nachre-
sektion angestrebt werden, bis von einer In-sano-Resek-
tion auszugehen ist. Unter mikroskopisch kontrollierter
Chirurgie versteht man die sparsame chirurgische Exzision
des Tumors (2–4 mm Sicherheitsabstand) mit einer nach-
vollziehbaren Markierung und anschließenden lückenlosen
histopathologischen Beurteilung der lateralen und basa-
len Schnittränder [1]. Dies ermöglicht gegebenenfalls eine
spätere gezielte Nachresektion.
Bei stichprobenartiger histologischer Kontrolle muss in
Folge der lokalen subklinischen Infiltration der Basalzell-
karzinome je nach Sicherheitsabstand mit einem höhe-
ren Anteil an Tumorresten (ca. 5–34 %) gerechnet werden.
Es müssen daher größere Sicherheitsabstände eingeplant
werden [2]. Daher gilt für Basalzellkarzinome
▪▪ mit niedrigem Rezidivrisiko (z. B. solides Basalzellkar-
zinom, < 6–10 mm je nach Lokalisation im Gesicht):
Resektionsabstand von 3–5 mm,
▪▪ mit hohem Rezidivrisiko (sklerodermiformes, infiltra-
tives, mikronoduläres Basalzellkarzinom, perineurales
Wachstum, Lokalrezidiv, oder > 6–10 mm je nach Lo-
kalisation): Resektionsabstand von ≥ 5 mm.
Die empfohlenen Resektionsabstände sind in ▶ Tab. 1
zusammengefasst. Da die deutschen Leitlinien teilweise
keine genauen Sicherheitsabstände festlegen, enthält die
Tabelle in der zweiten Spalte eine Empfehlung der Autoren
zu Sicherheitsabständen je nach Tumorentität.
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 ▶Tab. 1 Empfohlene Sicherheitsabstände bei chirurgischer Exzision je nach Tumorentität.
Tumorentität Resektionsabstand in Leitlinie
Basalzellkarzinom “low-risk” 3–5 mm [2]
“high-risk” ≥ 5 mm [2]
Plattenepithelkarzinom “low-risk” 4–6 mm [12], [13]
“high-risk” 6–10 mm [12]
Melanom ≤ pT2 10 mm [16]
≥ pT3 20 mm [16]
Radiotherapie
Nachgeordnete Therapiemöglichkeiten sind zu evaluieren,
wenn eine In-sano-Resektion nicht möglich ist, oder der
Allgemeinzustand des Patienten eine weitere Resektion
nicht zulässt. Eine Radiotherapie (kontraindiziert bei Gor-
lin-Goltz-Syndrom) führt in 70–99 % der Fälle zu einer lang-
fristigen Heilung. Bei einer definitiven Radiotherapie wer-
den Gesamtdosen von 60–66 Gy eingesetzt. Postoperativ
liegen die Gesamtdosen mit 50–60 Gy (R1) bzw. 60–70 Gy
(R2) etwas niedriger.
Weitere Therapieoptionen
Weitere Therapiemöglichkeiten stellen die Kürettage,
Kryotherapie, Lasertherapie oder fotodynamische The-
rapie dar. Auch eine lokale medikamentöse Behandlung
mit Immunmodulatoren (Imiquimod) oder 5-Fluoroura-
cil kann, insbesondere bei superfiziellen Basalzellkarzino-
men oder beim Basalzellkarzinomsyndrom, erwogen wer-
den. Dabei ist eine histologische Kontrolle nicht möglich,
sodass diese Therapieformen mit einer deutlich höheren
Rezidivquote verbunden sind [3].
Merke
Weitere Therapieoptionen werden vorzugsweise bei
bestehenden Kontraindikationen für eine Operation
eingesetzt [2].
Systemische medikamentöse Therapie
Seit 2013 steht für inoperable, nicht strahlentherapier-
bare oder nicht strahlensensitive und/oder metastasierte
Basalzellkarzinome der Hedgehog-Inhibitor Vismodegib
eine zugelassene systemische Therapiemöglichkeit dar.
Seit 2017 besteht außerdem die Zulassung für Sonidegib.
Beide greifen in den sogenannten Sonic-Hedgehog-Sig-
naltransduktionsweg ein. Für lokal fortgeschrittene Ba-
salzellkarzinome wurde für Vismodegib in einem Review
von Jacobsen et al. eine komplette oder partielle Remissi-
on in etwa 33 % der Fälle ermittelt, während für metasta-
sierte Basalzellkarzinome eine komplette Remission in 3 %
und eine partielle Remission in 30 % der Fälle beschrieben
wurde. Für Sonidegib sind Remissionsraten von 56 % bei
lokal fortgeschrittenem Basalzellkarzinom und 8 % bei me-
tastasiertem Basalzellkarzinom beschrieben.
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Resektionsabstand nach Autorenempfehlung
5 mm
10 mm
5 mm
10 mm
10 mm
20 mm
Zu den Nebenwirkungen beider Hedgehog-Inhibitoren
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zählen insbesondere Übelkeit, Muskelkrämpfe, Alope-
zie und Fatigue. Diese treten unter Therapie in 75–100 %
der Fälle auf, schwerwiegende Nebenwirkungen sind in
25–32 % der Fälle beschrieben [4]. Dies spricht, sofern
möglich, gerade bei älteren Patienten für ein operatives
Konzept. Die Einnahme der Hedgehog-Inhibitoren er-
folgt oral (Vismodegib 150 mg, Sonidegib 200 mg) ein-
mal täglich, die halbjährlichen Behandlungskosten belau-
fen sich auf etwa 35 000–45 000 €. Aufgrund fehlender
harter Endpunktkriterien sowie weiterer fehlender Daten
für die Bewertung einer Last-Line-Therapie (z. B. gesund-
heitsbezogene Lebensqualität) in der Phase-II-Zulassungs-
studie, wurde die Zulassung in Deutschland zunächst zeit-
lich beschränkt.
Plattenepithelkarzinome
Das Plattenepithelkarzinom ist nach dem Basalzellkarzi-
nom der zweithäufigste Hauttumor und tritt in 90 % der
Fälle im Kopf- und Gesichtsbereich mit einem Durch-
schnittsalter von 70 Jahren auf. Im Falle einer Metastasie-
rung (5 %) sind zunächst die regionären Lymphknoten be-
troffen [5].
Merke
Risikofaktoren von Plattenepithelkarzinomen sind
insbesondere fakultative Präkanzerosen, hohes
Lebensalter, kumulative UV-Exposition und helle
Pigmentierung [6].
Auch ionisierende Strahlung, chronisch entzündliche Haut-
erkrankungen, Immunsuppression sowie onkogene Viren
können als ätiologische Faktoren eine Tumorentstehung
begünstigen.
Fakultative Präkanzerosen
Zu den fakultativen Präkanzerosen der Haut zählen die
aktinische Keratose sowie die aktinische Cheilitis im Be-
reich des Unterlippenrots. Diese zeigen histologisch einen
herdförmigen Verlust der Epidermisarchitektur sowie zel-
luläre Atypien, weshalb sie den intraepithelialen Neopla-
sien zugeordnet werden. Ist die gesamte Epidermis be-
troffen, entspricht dies einem epidermalen „Carcinoma
in situ“ (Cis). Im Bereich der Haut wird dies auch Morbus
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 Facharztwissen HNO
Bowen genannt, bzw. an den Übergangsschleimhäuten
„Erythroplasie Queyrat“. Ein Übergang der genannten fa-
kultativen Präkanzerosen in invasive Plattenepithelkarzi-
nome findet wahrscheinlich nur bei bis zu 5 % aller Läsio-
nen statt [7], [8].
Einteilung des invasiven Plattenepithelkarzinoms
Das invasive Plattenepithelkarzinom wird histologisch
ebenfalls in mehrere Subgruppen unterteilt, wobei das
therapeutische Vorgehen aktuell nicht vom histologischen
Subtyp beeinflusst wird. Zu beachten ist jedoch, dass auf-
grund des perineuralen und perivaskulären Wachstums
desmoplastische Plattenepithelkarzinome eine hohe Re-
zidiv- und Metastasierungspotenz aufweisen [9].
Keratoakanthom
Aufgrund seiner histologischen Ähnlichkeit und seines
schnellen Tumorwachstums sollte das Keratoakanthom
histologisch von einem Plattenepithelkarzinom abge-
grenzt werden. Charakteristisch für Keratoakanthome ist
die Ausbildung eines zentralen Hornpfropfs. Eine Metasta-
sierung findet sich jedoch nicht oder nur äußerst selten.
Chirurgische Resektion
Für die Therapie von Plattenepithelkarzinomen stellt die
chirurgische In-sano-Resektion die Therapie der Wahl dar.
Sofern möglich, sollte daher im Rahmen der initialen Re-
sektion bereits eine In-sano-Resektion angestrebt wer-
den. Bezüglich notwendiger Resektionsabstände finden
sich in der Literatur unterschiedliche Empfehlungen [9],
[10], [11], [12]. Nach der amerikanischen NCCN (Natio-
nal Comprehensive Cancer Network) Guideline und der
interdisziplinären europäischen Leitlinie sollte mindestens
ein Sicherheitsabstand von 4–6 mm, im Falle von Hochri-
sikotumoren (z. B. > 2 cm Tumordurchmesser, > 6 mm Tu-
mordicke, subkutane Invasion, Perineuralscheideninvasi-
on oder Lokalisation an Ohr oder Lippe) ein allseitiger Re-
sektionsabstand von 6–10 mm angestrebt werden [12],
[13] (▶Tab. 1).
Topografische Markierung
Um eine spätere, topografisch orientierte histologische
Aufarbeitung zu gewährleisten, sollte eine topografische
Markierung des Präparats erfolgen. Vor allem in den USA
ist hierfür die Mohs-Technik etabliert. Dabei beurteilt der
Chirurg selbst die in umgekehrter Kegelform exzidierten
Präparate. Die Gefrierschnitte werden so aufgearbeitet,
dass die seitlichen und basalen Resektionsränder in eine
Ebene gebracht werden, sodass eine komplette Kontrolle
der Schnittränder möglich ist. Die Aufarbeitung und Be-
urteilung dauert etwa 1–2h, während derer die Patien-
ten warten. Gegebenenfalls sind mehrere Nachresektio-
nen bis zur Tumorfreiheit notwendig. Durch diese Technik
können niedrige Rezidivraten von ca. 3 % in Primärfällen er-
zielt werden [14]. In Deutschland ist diese zeitaufwändige
Technik, die auch in den Vergütungssystemen nicht abge-
bildet ist, bisher nicht etabliert.
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Plastische Defektdeckung
Eine plastische Defektdeckung sollte insbesondere bei un-
klarer Abgrenzung oder schwieriger Lokalisation erst nach
der In-sano-Resektion erfolgen, sodass eine temporäre De-
fektdeckung häufig erforderlich ist. Prognostisch scheinen
neben der oberflächlichen Ausdehnung insbesondere die
Tiefeninvasion, definiert als Invasion über das subkutane
Fett oder > 6 mm (gemessen vom Stratum granulosum der
normalen Epidermis bis zum Tumorboden), und eine Peri-
neuralscheideninvasion eine wesentliche Rolle zu spielen.
Radiotherapie
Die Strahlentherapie stellt bei Plattenepithelkarzinomen
der Haut die Therapie der zweiten Wahl dar. Für inoperab-
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le Patienten oder in Fällen, in denen eine vollständige Re-
sektion nicht möglich ist, oder im Falle einer R1-Resektion
kann diese empfohlen werden.
Chemotherapie
Im Falle einer inoperablen Metastasierung wird eine Po-
lychemotherapie mit Cisplatin und 5-Fluorouracil emp-
fohlen.
Melanome
Das maligne Melanom der Haut ist für die meisten haut-
tumorassoziierten Sterbefälle verantwortlich und zeich-
net sich durch die höchste Metastasierungsrate aus. Eine
frühe Erkennung sowie eine evidenzbasierte Therapie sind
daher für diese Tumorentität besonders wichtig. Das Er-
krankungsalter liegt im mittleren Lebensalter (50.–60. Le-
bensjahr), wobei Männer und Frauen gleichermaßen be-
troffen sind. Die meisten Melanome entstehen de novo
auf gesunder Haut, etwa 20–50 % aus Vorläuferläsionen.
Merke
Als Risikofaktoren für die Entwicklung von Melanomen
sind vor allem multiple atypische Naevi, UV-Exposition
(Sonnenbrände im Kindesalter), heller Hauttyp, gene-
tische Prädisposition sowie Immundefizienz bekannt.
Klinisches Bild und Diagnose
Wichtigster prognostischer Parameter ist die Tumordicke
nach Breslow (vertikale Tumordicke, gemessen ab dem
Stratum granulosum). Daneben sind die Mitoserate, der
S100B- und LDH-Spiegel sowie das Vorhandensein von
Ulzerationen prognostisch und therapeutisch relevante
Faktoren.
Merke
Der wichtigste prognostische Parameter beim
Melanom ist die Tumordicke nach Breslow.
Bezüglich einer initialen Ausbreitungsdiagnostik wird beim
Melanom aufgrund des Rezidivrisikos und der Langzeit-
überlebensrate je nach initialem Stadium differenziert
(▶ Tab. 2).
 ▶Tab. 2 Empfehlung der initialen Ausbreitungsdiagnostik modifiziert nach S3-Leitlinie zur Diagnostik, Therapie und Nachsorge
des Melanoms [6].
Untersuchungsmethode ≤ Stadium IIb
MRT Schädel nein
Schnittbildgebung nein
Thoraxröntgen nein
Abdomensonografie nein
Lymphknotensonografie ja
Skelettszintigrafie nein
S100B ja (ab Stadium Ib)
LDH nein
Chirurgische Exzision
Sofern möglich, stellt bei klinischem Verdacht auf ein ma-
lignes Melanom die chirurgische Komplettexzision des Pri-
marius mit Sicherheitsabstand die primäre Therapie der
Wahl dar. Die lateralen Sicherheitsabstände sollten dabei
ca. 2 mm betragen, zur Tiefe sollte bis ins Fettgewebe ex-
zidiert werden. Größere Sicherheitsabstände behindern
eventuell das Auffinden eines Wächterlymphknotens [15].
Bei klinisch sicherer Diagnose eines malignen Melanoms
kann primär auch eine Versorgung mit definitivem Sicher-
heitsabstand und gegebenenfalls weiteren chirurgischen
Maßnahmen erfolgen.
Die empfohlenen definitiven Sicherheitsabstände sind in
▶ Tab. 1 zusammengefasst. Diese geben beim malignen
Melanom die laterale Ausdehnung an, in der Tiefe sollte
bis ins subkutane Fettgewebe exzidiert werden, wobei die
Mitresektion von Faszie prognostisch keine Vorteile bringt.
Im Gesicht, an den Ohren oder den Akren können gegebe-
nenfalls die empfohlenen Sicherheitsabstände nicht ein-
gehalten werden, sodass wie auch für In-situ-Melanome
die mikroskopisch kontrollierte Komplettexzision emp-
fohlen ist. Im Falle einer R1- oder R2-Resektion sollte, so-
fern möglich, immer eine chirurgische R0-Situation ange-
strebt werden, dies gilt auch für die Lymphabflussgebiete
sowie Fernmetastasen.
Wächterlymphknotenbiopsie
Fehlen bei Erstdiagnose Hinweise für eine lokoregionäre
oder Fernmetastasierung, wird die Wächterlymphknoten-
biopsie ab einer Tumordicke von 1 mm oder einer Tumor-
dicke von 0,75–1 mm und zusätzlich vorliegenden Risiko-
faktoren wie Ulzerationen, erhöhter Mitoserate oder jun-
ges Lebensalter (< 40 Jahre) empfohlen [16]. Sofern bei
Fernmetastasierung eine potenziell kurative Situation vor-
liegt, sollte die R0-Resektion ebenfalls angestrebt werden.
Radiotherapie
Die Radiotherapie hat beim malignen Melanom aufgrund
fehlender größerer Studien lediglich in inoperablen Lokali-
sationen oder bei nicht ausreichendem Resektionsabstand
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Stadium IIc–IIIC ≥ Stadium IV
ja ja
ja (PET-CT) ja (PET-CT)
nein ja
nein ja
ja ja
ja ja
ja ja
ja ja
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adjuvanten Stellenwert. Dies gilt insbesondere beim des-
moplastischen Melanom, bei dem häufig Lokalrezidive auf-
treten, um eine verbesserte lokoregionäre Tumorkontrol-
le zu erreichen.
Lokale Therapieverfahren
Patienten mit inoperablen Satelliten- und In-Transit-Me-
tastasen sollten im Rahmen von Studien behandelt wer-
den. Es stehen verschiedene lokale Therapieverfahren zur
Verfügung. Die höchsten Ansprechraten finden sich für
die intratumorale Injektion von Interleukin 2 (Ansprechra-
te von 80 %) und die intratumorale Elektrochemotherapie
mit Bleomycin oder Cisplatin (Ansprechrate von ca. 80 %).
Einen neuen Therapieansatz stellt die intraläsionale Ap-
plikation von Talimogen laherparepvec (T-VEC) dar. Dabei
handelt es sich um ein onkolytisches, transgenes Herpesvi-
rus Typ 1, das sich selektiv in Melanomzellen repliziert und
dabei GM-CSF (granulocyte macrophage colony-stimula-
ting factor) produziert. Auch Therapien mit Interferon-al-
pha, -beta und -gamma intratumoral oder systemisch sind
in der Literatur beschrieben, jedoch mit deutlich geringe-
ren Ansprechraten um ca. 50 %.
Therapie bei metastasierten malignen Melanomen
Die Therapiemöglichkeiten für metastasierte maligne Me-
lanome sind vielschichtig und finden häufig im Rahmen
von Studien statt. Allgemein gilt, dass in höheren Tumor-
stadien (≥ Stadium IIIb) eine Mutationsanalyse zur Thera-
pieentscheidung (BRAF, NRAS, BRAF wild type, c-kit bei
ALM und Schleimhautmelanom) durchgeführt werden
sollte. BRAF-Mutationen finden sich bei ca. 40–60 % der
Melanome.
Außerdem sollte die Option einer Immuntherapie mit
Checkpoint-Inhibitoren geprüft werden. Aktuell stehen
dafür zwei Wirkungsmechanismen therapeutisch zur
Verfügung. Durch die Blockade von CTLA4 (zytotoxische
T-Lymphozyten-assoziierte Antigen) wird die Aktivierung
und Proliferation von T-Zellen, Autoimmunität und die
Antitumor-Immunität verstärkt. Der PD-1-Rezeptor (Pro-
121
 Facharztwissen HNO

LME

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1 RSTL

a b

▶Abb. 2 Ästhetische Einheiten des Gesichts. a Ästhetische Einheiten, 1 Nasolabialfalte. Quelle: Rettinger G. Ästhetische Ein-
heiten und Spannungslinien. In: Rettinger G, Hosemann W, Hüttenbrink K et al., Hrsg. HNO-Operationslehre. 5. Aufl. Stuttgart:
Thieme; 2017 b Hautspannungslinien („RSTL“ = „Relaxed Skin Tension Lines“) und Faltenlinien. Quelle: Sadick H, Gassner H. Plas-
tische Rekonstruktion einfacher und komplexer Nasendefekte. Laryngo-Rhino-Otologie 2017; 96 (9): 628–652.

grammed death 1) inhibiert T-Zellen bei der Interaktion
mit seinen Liganden, insbesondere PD-L1, sodass die Blo-
ckade von PD-1 zu einer erhöhten Antitumor-Immunität
und Autoimmunität führt. Die Monotherapie mit PD-1-
Antikörpern Nivolumab/Pembolizumab oder die Kombi-
nation mit dem CTLA-4-Antikörper Ipilimumab ist wirk-
sam, insbesondere, wenn keine BRAF-Mutation nachge-
wiesen wurde.
Mono- oder Polychemotherapien sind den oben genann-
ten BRAF/MEK-Inhibitoren oder PD-1-Antikörpern unterle-
gen, sodass in Fällen, in denen keine der wirksameren The-
rapien zur Verfügung steht, eine Therapieempfehlung im
Rahmen von Tumorboards gegeben werden sollte.
Plastisch-rekonstruktive Chirurgie im
Gesichtsbereich
Ästhetische Einheiten des Gesichts
Neben der Funktionsverbesserung stellt insbesondere die
Ästhetik in der plastisch-rekonstruktiven Chirurgie des Ge-
sichts einen wichtigen Faktor dar. Bei der Planung rekon-
struktiver Operationen sollten daher die ästhetischen Ein-
heiten des Gesichts (▶ Abb. 2), die „relaxed skin tension
lines“ (RSTL) und die Faltenlinien („wrinkle lines“) der Haut
berücksichtigt werden. Die ästhetischen Einheiten des Ge-
sichts bilden die frontale, supraorbitale, orbitale, infraor-
bitale, nasale, zygomatikale, bukkale, labiale und menta-
le Einheit. Jede ästhetische Gesichtseinheit für sich kann
nochmals in weitere ästhetische Untereinheiten eingeteilt
werden.
Nach Möglichkeit sollten ästhetische Einheiten und Un-
tereinheiten des Gesichts im Rahmen rekonstruktiver Ein-
griffe immer als Ganzes ersetzt werden, vor allem, wenn
mehr als 50 % der betroffenen Region in den Defekt mit-
einbezogen sind. Dabei sollte möglichst die ästhetische
Einheit bzw. Untereinheit der Spenderregionen nicht zer-
stört werden. Bei der Schnittführung bzw. dem später ge-
planten Wundverschluss sind insbesondere die RSTL und
die Faltenlinien zu berücksichtigen. Diese verlaufen im Ge-
sicht nahezu identisch.
Während die RSTL jedoch den intrinsischen Hautspan-
nungslinien entsprechen, die bei entspannter Gesichts-
muskulatur sichtbar werden, verlaufen die Faltenlinien
prinzipiell orthogonal zur mimischen Muskulatur und sind
daher im Bereich der Glabella, der Nase und dem lateralen
Kanthus von den RSTL abzugrenzen. Die Linien der maxi-
malen Dehnbarkeit (LME, lines of maximum extensibility)

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wiederum verlaufen senkrecht zu den RSTL und sind für
die Mobilisation des angrenzenden Gewebes für die Re-
konstruktion von Bedeutung.
PR A XIS
Möglichkeiten der Rekonstruktion
Die Entscheidung für oder gegen ein bestimmtes
Verfahren wird von der Lokalisation und Größe eines
Defekts und ebenso wesentlich durch die Präfe-
renzen und Vorstellungen des jeweiligen Patienten
mitbestimmt. Hier spielt neben dem Alter, An-
sprüchen an die Ästhetik und Komorbiditäten oder
Vorbehandlungen wie Bestrahlungen oder vorherige
Operationen auch eine wesentliche Rolle, ob ein
einzeitiges Verfahren gewünscht ist oder ein mehr-
schrittiges Verfahren infrage kommt.
Sekundäre Wundheilung
Das einfachste und seit langem bekannte Verfahren der
sekundären Wundheilung wurde durch Zitelli 1984 erst-
mals detaillierter analysiert [17]. Er beschrieb verschiede-
ne Regionen, insbesondere mit konkaver Ausrichtung, in
welchen die sekundäre Wundheilung ohne wesentliche ne-
gativen Folgen als Therapieoption infrage kommt. Es gibt
dennoch nur relativ wenige Publikationen, die sich dieser
Technik annehmen, und oftmals fehlen Langzeitergebnisse.
Vorteile der Methode sind die gute Erkennbarkeit eines
möglichen Tumorrezidivs und dass chirurgische Fähigkei-
ten zur Defektdeckung nicht benötigt werden. Nachteile
sind die Dauer bis zur endgültigen Wundheilung, die eine
Versorgung mit speziellen Wundauflagen erfordert, und
die potenziellen narbigen Kontrakturen, die zu Funktions-
einschränkungen führen können. Diese bedingen, dass die
sekundäre Wundheilung insbesondere im Bereich der Na-
senspitze oder des Nasenrückens sowie in der Nähe der
Augenlider nicht zu empfehlen ist.
Die Stirn ist im Gegensatz dazu ein Bereich, in dem selbst
bei exponiertem Knochen die Sekundärheilung eine emp-
fehlenswerte Option ist. Beispielsweise wird der Hebede-
fekt von paramedianen Stirnlappen in aller Regel der Se-
kundärheilung überlassen. Auch bei kleineren Defekten
im Bereich der Nase, bei denen es nicht zu narbigen Ver-
ziehungen kommen kann, wie z. B. der Nasenflügelansatz,
kann die Sekundärheilung eine Alternative darstellen.
Freie Transplantate
Vollhauttransplantate
Hauttransplantate können grundsätzlich für sämtliche ein-
schichtigen Defekte zur Defektdeckung verwendet wer-
den. Ein wesentlicher Vorteil ist die technisch einfache
Gewinnung, die die Kenntnisse und Erfahrung, die für die
Planung und Durchführung von Nahlappenplastiken erfor-
derlich ist, nicht erfordert. Jedoch weisen die Vollhauttrans-
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plantate relevante Nachteile auf, weshalb sie nur in Ausnah-
mefällen verwendet werden sollten. Zu diesen Nachteilen
zählen die Veränderung der Farbe des Transplantats über
die Zeit, narbige Kontrakturen und Niveauunterschiede zur
Umgebung, die im längeren Verlauf durch die zunehmende
Atrophierung des Transplantats entstehen können.
Mögliche Stellen zur Gewinnung von Vollhauttransplanta-
ten sind die prä- und retroaurikuläre Region, die Halsregi-
on und auch die Leiste oder der Oberarm, wobei die prä-
aurikuläre Haut der Gesichtshaut am ähnlichsten ist. Wich-
tig für die Heilung eines Vollhauttransplantats ist, dass das
gesamte subkutane Fettgewebe subtil entfernt wird und
das Transplantat mit einem Druckverband mit dem Unter-
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grund in engen Kontakt gebracht wird. Dieser sollte für ca.
zehn Tage belassen werden.
Spalthauttransplantate
Die Verwendung von Spalthaut kann im Gesicht nicht
empfohlen werden. Der entscheidende Nachteil ist die
Kontrakturneigung der Spalthauttransplantate, während
ihr Vorteil die bessere Einheilung im Vergleich zu Vollhaut-
transplantaten aufgrund der geringen Dicke (0,2–0,5 mm)
ist. Sie kommen allenfalls im Bereich der knöchernen Ka-
lotte zum Einsatz.
Composite Grafts
Composite Grafts aus Knorpel und Haut werden haupt-
sächlich aus dem Cavum conchae entnommen, gelegent-
lich auch vom Tragus oder der aufsteigenden Helixkante.
Diese Transplantate sind für die mehrschichtige Rekon-
struktion von nasalen Defekten im Bereich der knorpeli-
gen Nase, insbesondere für die Rekonstruktion der Nasen-
flügel bis zu einer Größe von etwa 1,5 cm, hervorragend
geeignet [18]. Die resultierenden Defekte im Bereich des
Cavum conchae können problemlos mit einem retroauri-
kulären Insellappen gedeckt werden.
Die Einheilung von Composite Grafts stellt jedoch beson-
ders hohe Anforderungen an das Empfängerbett, da die
Haut durch den Knorpel vom Empfängerbett getrennt ist
[19]. Neben spezifischen Voraussetzungen des Patienten
(Nichtraucher, keine Diabetiker) ist von besonderer Be-
deutung, dass die Composite Grafts mit dem umgeben-
den Gewebe und der noch vorhandenen Gewebeschicht
gut verbunden werden. Hierfür kommt beispielsweise die
Einnaht von Folien für einen Zeitraum von etwa 14 Tagen
in Betracht, die diese mechanische Verbindung herstel-
len können.
Lokale Lappenplastiken
Klassifikation
Unter lokalen Lappenplastiken zur Rekonstruktion von De-
fekten im Gesichtsbereich versteht man Nahlappen aus
der direkten Defektumgebung. Diese können klassifiziert
werden nach:
▪▪ der Art der Lappenverlagerung,
123
 Facharztwissen HNO
a b
d e
g h
▶Abb. 3 Nahlappenplastiken: Verschiebelappen (a–e), Rotationslappen (f) und Transpositionslappen (g–i ). a Verschiebelappen
nach Schirmanowski. b Verschiebelappen nach Burow, Variante 1. c Verschiebelappen nach Burow, Variante 2. d V-Y-Lappen. e
Sliding Flap nach Zoltan. f Rotationslappen nach Imre. g Schwenklappen nach Schrudde. h Bilobed Flap nach Esser und Zimany. i
Rhomboid Flap nach Limberg. Quelle: Gassner H, Strutz J. Nahlappen. In: Strutz J, Mann W, Hrsg. Praxis der HNO-Heilkunde, Kopf-
und Halschirurgie. 3. Aufl. Thieme; 2017.
▪▪ der Lappengeometrie bzw. dem Lappendesign (z. B.
Rhomboidlappen) und
▪▪ der Art der Gefäßversorgung des Lappens.
Darüber hinaus ergeben sich zahlreiche Variationsmög-
lichkeiten, sodass man beispielsweise von einfachen oder
doppelten, gleich- oder gegensinnig konfigurierten sowie
kombinierten Lappenplastiken spricht.
Lokale Nahlappen weisen eine randomisierte Gefäßver-
sorgung („random pattern flap“) auf, d. h. die Versorgung
erfolgt im Grunde „zufällig“ über den subdermalen Ge-
fäßplexus. Diese Art der diffusen, eher ungerichteten Ge-
fäßversorgung über die alleinige Lappenbasis erfordert
eine besondere Beachtung einer ausreichenden Lappen-
basis in Bezug auf die jeweilige Länge des Lappens [19].
PR A X I S
Lokale Nahlappen
▪▪ Im Gesicht ist ein Verhältnis von bis zu 1:3
möglich, während am Rumpf und an den
Extremitäten ein Verhältnis von 1:2 eingehalten
werden sollte.
▪▪ Die Rekonstruktion von Defekten im Gesichts-
bereich sollte grundsätzlich mit Haut aus der
unmittelbaren Defektregion erfolgen, da diese
vom Hautkolorit sowie der Gewebetextur optimal
passt.
Aufgrund ihrer randomisierten Vaskularisation sind lokale
Lappenplastiken weitestgehend unabhängig von anatomi-
schen Gegebenheiten. Die Lappenplanung orientiert sich
primär an den Hautspannungslinien (RSTL), präformierten
Falten und den ästhetischen Einheiten bzw. Untereinhei-
ten der jeweiligen Gesichtsregion [19].
124
c
f
i
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Eine Sonderform des „random pattern flap“ stellt der
Insel- bzw. Gleitlappen („sliding flap“) dar. Hierbei er-
folgt die Verlagerung der Hautinsel über einen subku-
tanen Gewebestiel. Hiervon muss der sogenannte axia-
le Lappentyp („axial pattern flap“) abgegrenzt werden,
dessen Gefäßversorgung über eine axial in Längsrichtung
des Lappens verlaufende Arterie erfolgt. Das Längen-Brei-
ten-Verhältnis des axialen Lappens kann im Allgemeinen
großzügig mit bis zu 1:4 angelegt werden. Ein klassischer
Vertreter ist beispielsweise der (para-)mediane Stirnlap-
pen [20].
Lappenplanung
Bei der Planung lokaler Lappenplastiken sollten folgende
Gesichtspunkte beachtet werden [19]:
▪▪ Größe des jeweiligen Defekts und Größe des notwen-
digen Lappens (cave: ein mobilisierter Hautlappen
wird durch Schrumpfung kleiner)
▪▪ Gefäßversorgung des Lappens (“random vs. axial pat-
tern flap“)
▪▪ ästhetische Einheit bzw. Untereinheit der Entnahme-
stelle
▪▪ Verlauf der RSTL
▪▪ Richtung der stärksten Gewebedehnung zwischen
Lappenbasis und äußerstem Defektrand
1. Verschiebelappen (HS)
Verschiebelappen sind lineare Hautverschiebungen ent-
lang der RSTL zum Verschluss angrenzender Defekte. Die
einfachste Form stellt die „Methode der seitlichen Drei-
ecke“ dar, welche 1856 erstmals von Burow beschrie-
ben wurde. Hautverwerfungen an der Lappenbasis kön-
nen durch eine Exzision von Burow-Dreiecken ausgegli-
chen werden [19]. Auf dem gleichen Prinzip basieren auch
U-förmige Verschiebelappen (▶Abb. 3a–e).
Rotter N et al. Faziale Hauttumore: Resektion ... Laryngo-Rhino-Otol 2019; 98: 117–128
2. V-Y-Plastik
Die V-Y-Plastik bietet sich vor allem zur Verlängerung von
Narbenkontrakturen an. Hierbei erfolgt eine V-förmige In-
zision mit Mobilisation des Hautlappens in Richtung offe-
nem V-Schenkel. Der entstandene Defekt wird primär ver-
schlossen [20]. Aus der initialen V-Form wird nach Haut-
naht eine Y-Form konfiguriert (▶Abb. 3d).
3. Rotationslappen (HS)
Beim Rotationslappen wird die Haut bogenförmig um
einen definierten Drehpunkt in den Defekt hineinrotiert.
Dies erfordert eine weite Unterminierung und eine gute
Verschieblichkeit der Haut. Die Lappenlänge beträgt idea-
lerweise das Zwei- bis Dreifache der Defektbasis. Hautver-
werfungen an der Lappenbasis können durch die Resektion
eines Burow-Dreiecks oder durch eine zusätzliche Schnitt-
verlängerung in die Lappenbasis, den „cut back“, erreicht
werden (▶Abb. 3f).
Cave
Wird durch ein „cut back“ die Lappenbasis zu stark
verschmälert, besteht die erhöhte Gefahr einer Lap-
pennekrose [19].
4. Transpositionslappen (Schwenklappen) (HS)
Transpositionslappen werden aus einer defektbenachbar-
ten Region über eine intakte Hautoberfläche hinweg in
den Defekt geschwenkt. Der Verschluss des Sekundärde-
fekts erfolgt entweder direkt oder mittels eines zweiten
kleineren Transpositionslappens („bilobed flap“). Zu be-
achten ist, dass sich die Lappenlänge mit zunehmender
Drehung immer mehr verkürzt (▶ Abb. 3g–i). Der Trans-
positionslappen und der Rotationslappen werden zum Teil
auch kombiniert angewendet [19], [21].
5. Bilobed Flap (HS)
Eine Sonderform stellt der „bilobed flap“ dar. Er besteht
aus zwei Lappen mit einer gemeinsamen Lappenbasis.
Gemäß der klassischen Beschreibung nach Esser und Zi-
many stehen sowohl der Primärdefekt als auch die bei-
den Transpositionslappen in einem Winkel von 90° zuei-
nander. Die Größe des ersten Transpositionslappens ent-
spricht etwa zwei Dritteln der Größe des Primärdefekts,
die Größe des zweiten Lappens entspricht etwa zwei Drit-
teln der Größe des ersten Lappens.
Zitelli beschrieb 1989 eine Modifikation des Lappens, bei
dem der Primärdefekt sowie beide Transpositionslappen
in einem kleineren Winkel von 45° zueinander stehen.
Dies hat den Vorteil, dass es zu geringeren Hautverwer-
fung an der Lappenbasis kommt mit geringerem „pin cus-
hioning“ [21]. Wesentlicher Nachteil von Transpositions-
lappen ist die Mehrzahl an Schnitten und konsekutiven
Narben, die nicht immer entlang der RSTL verlaufen oder
innerhalb der ästhetischen Grenzen kaschiert werden kön-
nen (▶Abb. 3h).
Rotter N et al. Faziale Hauttumore: Resektion ... Laryngo-Rhino-Otol 2019; 98: 117–128
6. Rhomboide Lappen (HS)
Rhomboide Lappen werden auch – nach ihren beiden Erst-
beschreibern – als Rautenlappen nach Limberg benannt.
Es handelt sich um geometrisch konzipierte Lappen, die
eine Sonderform des Transpositionslappens darstellen.
Die geometrische Lappenplanung und Ausführung für
den Rhomboidlappen sind aus ▶ Abb. 3i ersichtlich [19].
Die eigentliche Defektregion wird rautenförmig umschnit-
ten. Hierbei sollte das Rhomboid vier gleich lange Seiten
haben, zwei Winkel von 120° und zwei Winkel von 60°. An
der Längsseite des rhomboiden Defektes wird ein entspre-
chender dreieckiger Lappen inzidiert und in den Defekt hi-
neingeschwenkt.
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KE R NAUSSAGE N
▪▪ Die Häufigkeit von Tumoren der Gesichtshaut
nimmt aufgrund der steigenden UV-Exposition
und der zunehmenden Alterung der Bevölkerung
zu.
▪▪ Dieser Fortbildungsbeitrag gibt eine Übersicht
über die häufigsten Tumoren der Gesichtshaut
und die empfohlenen Sicherheitsabstände bei
der Resektion.
▪▪ Die In-sano-Resektion mit Sicherheitsabstand ist
der entscheidende erste Schritt eines operativen
Vorgehens.
▪▪ Die anschließende Rekonstruktion ist von den
individuellen Patientenwünschen, spezifischen
Patientenfaktoren, wie einer Vorbestrahlung oder
Voroperationen, und dem Wissen und den
Fähigkeiten des Chirurgen abhängig.
▪▪ Lokale Lappenplastiken weisen eine Vielzahl von
Vorteilen auf, erfordern jedoch eine sorgfältige
Planung und Erfahrung in der Durchführung.
Interessenkonflikt
Die Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Wissenschaftlich verantwortlich gemäß
­Zertifizierungsbestimmungen
Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungs-
bestimmungen für diesen Beitrag ist Prof. Dr. med. Nicole
Rotter.
125
 Facharztwissen HNO
Autoren
Daniel Häussler
Dr. med., 2008–2015 Medizinstudium an der
Medizinischen Fakultät Mannheim der
Universität Heidelberg. 2015 Promotion an der
Ruprecht-Karls-Universität Heidelberg, Klinik
für Orthopädie, Unfallchirurgie und Paraplegio-
logie. Seit 2015 Assistenzarzt in der HNO-Klinik
der Universitätsmedizin Mannheim.
Haneen Sadick
Prof. Dr. med., 1991–1998 Medizinstudium
Ruprecht-Karls-Universität Heidelberg u.
University of Maryland (USA). 1998–2003
Weiterbildung zur HNO-Fachärztin an der
Fakultät für Klinische Medizin Mannheim der
Universität Heidelberg, ab 2003 Oberärztin,
2005 Habilitation. 2009 apl. Prof. d. Universität Heidelberg.
2013 Intern. Fachärztin Plastische u. Rekonstruktive
Gesichtschirurgie. 2015 Leitende Oberärztin Universitäts-
HNO-Klinik Mannheim.
Nicole Rotter
Prof. Dr. med., 1990–1996 Medizinstudium
LMU München, 1997 Promotion. Fachärztin
für HNO-Heilkunde (2002), Habilitation
(2004), Zusatzqual. Allergologie (2006),
Plastische Operationen (2010). Seit 2017
Direktorin d. HNO-Klinik d. Universitätskli-
nikums Mannheim, Lehrstuhl für HNO-Heilkunde d. Med.
Fakultät Mannheim d. Universität Heidelberg. Klin.
Schwerpunkte: Kopf-Hals-Tumore, Chirurgie von Mittelohr u.
Schädelbasis, plast.-rekonstr. Chirurgie.
Korrespondenzadresse
Prof. Dr. med. Nicole Rotter
Universitätsklinik für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde, Kopf- und
Halschirurgie
Universitätsklinikum Mannheim
Theodor-Kutzer-Ufer 1–3
68167 Mannheim
e-mail: nicole.rotter@umm.de
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628–652. doi: 10.1055/s-0043–104093
Bibliografie
DOI https://doi.org/10.1055/a-0784-9844
Laryngo-Rhino-Otol 2019; 98: 117–128
© Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York
ISSN 0935-8943
Rotter N et al. Faziale Hauttumore: Resektion ... Laryngo-Rhino-Otol 2019; 98: 117–128
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VNR XXX
2760512019156645192
Frage 1
Welche Aussage zur Therapie des Basalzellkarzinom trifft nicht zu?
A Zur besseren Therapieplanung sollte insbesondere ein sklero-
dermiformes Basaliom histopathologisch abgegrenzt werden.
B Die Strahlentherapie stellt beim Gorlin-Goltz-Syndrom eine
vielversprechende Therapiealternative dar.
C Sofern eine chirurgische Exzision nicht möglich ist, sollten
nachgeordnete Therapiemöglichkeiten wie Radiatio, Kryothe-
rapie, Lasertherapie oder fotodynamische Therapie geprüft
werden.
D Als Last-Line-Therapie besteht in Deutschland eine Zulassung
für die systemische Therapie mit Vismodegib.
E Die chirurgische Therapie mit Sicherheitsabstand stellt die
Therapie der Wahl dar.
Frage 2
Für die Entstehung von Hauttumoren sind verschiedene Risikofak-
toren beschrieben. Welcher der genannten Risikofaktoren gehört
nicht zu den Hauptrisikofaktoren für die Entstehung von Hauttu-
moren im Kopf-Hals-Bereich?
A kumulative UV-Exposition
B dunkle Hautpigmentierung
C ionisierende Strahlung
D onkogene Viren
E Erberkrankungen/genetische Prädisposition
Frage 3
Welche Aussage zu den RSTL („relaxed skin tension lines“) trifft zu?
A Sie verlaufen im Bereich der Stirn vertikal.
B Sie sind im Gesicht streng von den „wrinkle lines“ abzugren-
zen.
C Sie sollten im Rahmen der Operationsplanung insbesonde-
re hinsichtlich des späteren Wundverschlusses berücksichtigt
werden.
D Sie verlaufen prinzipiell orthogonal zur mimischen Muskula-
tur.
E Sie sind ein Synonym für die LME („lines of maximum extensi-
bility“).
Laryngo-Rhino-Otol 2019, 98: 117–128
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Frage 4
Welche Aussage zur Lappenplastik trifft nicht zu?
A Verschiebelappen sind lineare Hautverschiebungen entlang
der RSTL.
B Bei Rotationslappen beträgt die Lappenlänge idealerweise das
Zwei- bis Dreifache der Defektbasis.
C Transpositionslappen werden über eine intakte Hautoberflä-
che in den Defekt geschwenkt.
D Die V-Y-Plastik bietet sich zur Verlängerung von Narbenkon-
trakturen an.
E Der „Bilobed Flap“ ist ein doppelter Rotationslappen.
Frage 5
Welche Aussage zu Methoden der Defektdeckung trifft nicht zu?
A Vollhauttransplantate sind die erste Wahl für großflächige De-
fekte des Nasenrückens.
B Spalthauttransplantate können im Bereich der Kopfhaut ver-
wendet werden.
C Composite Grafts erfordern ein besonders günstiges Trans-
plantatbett.
D Die Sekundärheilung kommt im Bereich der Stirn in Betracht.
E Lokale Lappenplastiken bedürfen einer sorgfältigen präopera-
tiven Analyse und Planung.
Frage 6
Welche Aussage ist falsch?
A Für desmoplastische Plattenepithelkarzinome sind aufgrund
ihrer perineuralen Ausbreitung hohe Rezidivraten beschrie-
ben.
B Der Morbus Bowen entspricht einem epidermalen Carcinoma
in situ der Haut.
C Das Plattenepithelkarzinom der Haut ist in etwa 90 % der Fälle
im Kopf-/Halsbereich lokalisiert.
D Keratoakanthome bedürfen keiner chirurgischen Therapie, da
sie kein invasives Wachstum zeigen.
E Bereits bei initialer Resektion sollten Plattenepithelkarzinome
in toto entfernt werden.
127
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Fortsetzung …

Frage 7
Die adjuvanten Therapieverfahren bei Melanomerkrankungen sind
äußerst vielschichtig. Welches Therapieverfahren findet dabei ak-
tuell keine Anwendung?
A intraläsionale Applikation von onkolytischen Viren
B subkutane oder intravenöse Interleukin-2-Therapie
Frage 10
Welche Aussage zur Defektdeckung und Rekonstruktion im Ge-
sichtsbereich trifft zu?
A Aufgrund der natürlichen Wundheilung führt eine sekundä-
re Wundheilung zwar zu schlechteren ästhetischen, jedoch zu
besseren funktionellen Ergebnissen im Gesichtsbereich.

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C intravenöse Immuntherapie mit Checkpoint-Inhibitoren (Ni- B Aufgrund der zu erwartenden Farbänderung im Langzeitver-
bolumab/Pembolizumab/Ipilimumab) lauf sind die initialen Farbunterschiede zwischen Empfänger-
D orale Therapie mit Sonidegib und Spenderregion bei Vollhauttransplantaten vernachlässig-
E intratumorale oder systemische Interferon-Therapie bar.
C In die präoperative Planung sollten unabhängig von Alter und
Frage 8 individuellen Ansprüchen in der Ästhetik vor allem die Komor-
Welche Ausbreitungsdiagnostik sollte bei Erstdiagnose (unabhän- biditäten des Patienten einbezogen werden.
gig vom Tumorstadium) in jedem Fall erfolgen? D Composite Grafts können z. B. bei mehrschichtigen Defekten
A PET-CT des Nasenflügels verwendet werden, wenn diese eine Größe
B Lymphknotensonografie von 1,5 cm nicht überschreiten.
C Röntgen-Thorax E Grundsätzlich sollte die Rekonstruktion von Gesichtsdefekten
D MRT-Schädel mit Haut aus Regionen mit großzügigem Abstand zum Defekt
E Skelettszintigrafie erfolgen, um möglichst unauffällige Ergebnisse zu erzielen.

Frage 9
Welche Aussage zur chirurgischen Melanomtherapie ist falsch?
A Die empfohlenen Sicherheitsabstände sind abhängig vom Tu-
morstadium.
B Bei Fernmetastasierung wird auch bei möglicher Resektabili-
tät keine Metastasenresektion empfohlen.
C Die Sentinel-Node-Biopsie spielt vor allem bei klinisch fehlen-
dem Hinweis auf eine Metastasierung eine wichtige Rolle.
D Bei initialer unvollständiger Exzision sollte eine Nachresektion
bis zum Erreichen einer R0-Situation mit Sicherheitsabstand
erfolgen.
E Zum Einhalten der Sicherheitsabstände ist die mikroskopisch
kontrollierte Komplettexzision dringend empfohlen.

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