Ablauf Schilddrüsensonographie

1. Schilddrüse

Sonomorphologie
Rechter Schild- Linker Schild- Lobus pyramidalis - Parenchym
Panoramabild (iso-/hypo-/hyperechogen,
(Virtual convex): drüsenlappen drüsenlappen: Ektopes Gewebe inhomogen)
Schilddrüse Überblick: Länge x Tiefe x Breite Länge x Tiefe x Breite
Isthmus
Retrosternale - Fokale Veränderungen
Volumen Volumen Anteile - Vaskularisation
(Basedow Programm)

2. Fokale Veränderungen & Knoten

Knoten: Sonographische
Festlegen Procedere
- Lage Eigenschaften: - „forget it“
(re->li->Isthmus, kranial->kaudal) - Echogenität EU TIRADS - Sono-Kontrolle 3-12Mte,
- Grösse (LxTxB; - Verkalkungen, Vaskularisation - Feinnadelpunktion (FNP)
>2cm od 50%↑->FNP) - Elastographie & Stiffness - Operation
- Form, Begrenzung, Parenchym - Verdächtige Features

3. Umgebende Strukturen

Lymphknoten Anatomie Aortenbogen

- Beschreibung, Lage - Normal: re A. carotis communis
Nebenschilddrüsen
Carotis & A. subclavia
- Beschreibung, Lage - Variante (1%): A. lusoria !
 TI-RADS
Klassifikation
 1. Lage
• Schilddrüsenlappen links/rechts
– medial, lateral, caudal, kranial
• Isthmus
• Ektop
 2. Grösse
• Gemessen am äusseren Rand des Halos
(falls vorhanden), Länge x Tiefe x Breite
• Maximaler Durchmesser
• Knoten >20mm ➔Punktion
(3x erhöhtes Risiko für Carcinom, Smith JAMA 2013)
• Grössenwachstum:
– Zunahme d. Knotendurchmessers um 20%
(mind. 2mm in mind. 2 Ebenen)
oder
– Volumenzunahme um 50%
 3. Form
anteroposterior Durchmesser gleich oder weniger als
A rund/oval
craniocaudale Ausdehnung
anteroposterior Durchmesser grösser als craniocaudale
B höher als breit
Ausdehnung

C unregelmässig weder oval/rund noch höher-als-breit

 4. Begrenzung
A scharf
B Unscharf (keine klare Abgrenzung)
cave unterschiedlich zu unregelmässig! Unscharf ist kein Malignitätsmerkmal!
Spikuliert: 1 oder mehr scharfe Winkel oder Spikulationen
C Unregelmässig
Micro-lobuliert 1 oder mehr runde, fokale Vorwölbungen
D Halo (Kapsel oder Gefässe, komprimiertes Gewebe):
dünn: benigne, dick/fehlend: Hinweis auf Malignität

Scharf abgegrenzt
mit dünnem Halo unscharf spikuliert lobuliert
 5. Knoten-Parenchym
A solide <10% zystisch

Knoten mit zystischem

A B 10-50% zystisch D
Anteil

Zyste mit solidem

C 50-90% zystisch
Anteil

B D Zyste >90% zystisch E

Aggregation von
E spongiform Mikrocysten in >50%
des Knotenvolumens
Solide, isoechogene,
C F noduläre Hyperplasie multilobulierte z.T. F
spongiforme Läsion
 6. Echogenität
Bei inhomogenen Knoten soll die solide Komponente des Knotens beurteilt werden resp. bei
soliden Knoten der Anteil, welcher am verdächtigsten aussieht (hypoechogene Anteile)jmnn.

A isoechogen gleiche Echogenität wie das umgebende SD-

B hyperechogen
C leicht hypoechogen
D stark hypoechogen
Gewebe
echogener als umgebendes SD-Gewebe
hypoechogener als das umgebende SD-Gewebe
hypoechogener als umgebendes SD-Gewebe
und die Muskulatur (★ M. sternothyroidus, M.
sternoclaidomastoideus)
(Spezifität für Malignität 92-94%)

A B C D
 7. Verkalkungen
punktförmige Zentrale intranoduläre Makroverkalkungen (keine
echoreiche Foci>1mm, Assoziation mit Malignität)
Makro-
A mit dorsaler Isolierter komplett verkalkter Knoten (low risk)
verkalkungen
Schallabschwächung Schalenförmige Verkalkung:
mit Malignität assoziiert wenn durchbrochen
kleine, punktförmige Foci ≤1mm, mit oder ohne
dorsaler Schallschatten, kein „Comet sign“,
B Mikroverkalkung
entsprechen Psammom körperchen
(Sensitivität für Malignität 86-95%)

Makroverkalkung Mikroverkalkungen
 8. Spezielle „Strukturen“
A „Comet sign“ Colloid Kristalle oder Fibrin Ablagerungen oder Mikrocysten
cystischen Läsion assoziierte (dorsal gelegene) Hyperechogenität
mit Reverberationen
B „White Knight“ einer oder viele (= Giraffenmuster) scharf begrenzte,
hyperechogene Pseudoknoten ohne Halo oder Schallschatten in
einem insgesamt hypoechogenem Schilddrüsenparenchym
(Thyreoiditis Muster)

A B B
 9 „Nonshadowing“ echogene Foci

Malignitätsrisiko sehr tief Malignitätsrisiko sehr tief

„Comet tail“ (vgl. Kap 8)

Malignitätsrisiko tief (4%) Malignitätsrisiko erhöht (ca.30%)

Mikroverkalkungen (vgl. Kap 7)

Beland et al, JUM 2011

 10. Vaskularisation
Hypervaskularisation (KSA): sichtbarer Flow bei Sensitivität 35m/sec im Powerdoppler
(Basedow Programm)

Typ I Keine intra- oder perinoduläre Durchblutung Eher benigne

Perinoduläre und/oder nur geringe intranoduläre

Typ II Eher benigne
Durchblutung
Signifikante intranoduläre und wenig perinoduläre
Typ III Eher maligne
Durchblutung

Typ I Typ II Typ III

 11. Stiffness: Elastographie
• Shear wave Elastography
(Misst die Geschwindigkeit der
durch einen Ultraschallpuls
generierte shear wave)
Resultat: color maps, cutoff-ratios,
absolut values in kPa,
(ca. 3% falsch negativ)
Grenzwerte maligne vs. benigne TIRADS 4 Knoten, elastographisch „weich“,
absolut ca. 51kPa, histologisch: benignes Adenom
Cutoff-Ratio „Elastizität Knoten“ zu
Elastizität „umgebendes Gewebe“:
1.4)

• Einschränkung
- Knoten>3cm,
- Makroverkalkungen,
- Zystische Knoten, TIRADS 4 Knoten, elastographisch „hart“,
- tiefe Lage/isthmische Lage histologisch papilläres SD-Ca
Frierich-Rust et al, PLOS one 2013
 12. Lymphknoten
I. Beschreibung Dignität
kurze Achse < 5 mm

hyperechogener Hilus

hyperechogene «Punkte»

zystische Anteile

periphere Vaskularisierung Leboulleux JCEM 2007

II. Lage
Initiale Beurteilung: Vor allfälliger
- Zentrales Kompartiment fokussierter
- 2 laterale Komp. Lymphknotenbiopsie
- Mediastinales Komp
 13. Nebenschilddrüsen
I. Beschreibung Pat mit Nebenschilddrüsen-
hyperplasie
bei terminaler Niereninsuffizienz
Gelegentlich findet sich die zu-
führende Arterie sonogrpahisch)

Verteilung bei ektopen NSD

II. Lage
Orthotope Lage
(Durchblutung:
- kranial: A. thyr.
superior
- Kaudal: A. thyr.
inferior) Wang, Surg Ann 1977
 14. Anatomie d. Aortenbogens
Normaler Situs Anatomische Variante: A.lusoria

Bitte dieses Bild mit Dopplersignal

speichern, als Hinweis auf den
normalen Situs:

A.Carotis
communis

0.3-1.6%, assoziiert mit einem

N.laryngeus non recurrens rechts
A. Subclavia
Henry et al. (2017), The Non-Recurrent Laryngeal Nerve: a meta-analysis
and clinical considerations. PeerJ5:e3012;DOI 10.7717/peerj.3012
 EU TIRADS für euthyreote
Schilddrüsenknoten

* * *
*

* Bei Risikokonstellation FNP bei Knoten> 10mm: pos. Elastographie, SD-Ca bei≥1 1° Verwandten, St.n. Bestrahlung der SD-Region oder Exposition ggü.
Ionisierender Strahlung, FDG-PET pos., St.n. Hemi-Tx mit Ca Nachweis MEN 2/FMTC, Calcitonin>100ug/l, bek. RET Mutation
EU-TIRADS, Russ et al 2017
 Mutationsanalysen
7-Gene Mutation Panel
- BRAF, N-/H-/K-RAS, RET/PTC and PAX8/PPARY
- rule in Test: hohe Spezifität (overall: 95-99%)
- Bei Bethesda III und IV: 20-40% positiv
- PPV 87-88%
- NPV 86-94%
- Wenn BRAF Mutation nachweisbar: praktisch 100% Krebswahrscheinlichkeit*
- Wenn RAS Mutation nachweisbar: Krebswahrscheinlichkeit* 80-90%

* “maligne“ im pathologischen, nicht im biologischen Sinne

(〰10% der Autopsien zeigen inapperente SD-Karzinome!)

NEJM Dezember 2015, Thyroid Nodules

 Kombination Sonographie mit TIRADS, Elastographie, Bethesda & Mutationsanalyse
Endocrinology 2014
Maia F et al., Thyroid imaging reporting and data system score combined with Bethesda system for malignancy risk stratification in thyroid nodules with indeterminate results on cytology, Clinical
Gharib H et al., AACE/AME/ETA Thyroid Nodule Guidelines, Endocr Pract. 16( Suppl 1): 1, 2010
Thyroid 19: 1167, 2009
Ferris et al Tyhroid 2015, Russ et al EJE 2017, Cooper DS et al., Revised American Thyroid Association Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer,
Modifiziert nach:

FNP-Zyto → 7 Mut-Panel
Malignitäts-Risiko Empfehlung
Bethesda (vgl. Folie 4)
I
Material ungenügend FNP wiederholen, ausser bei EU-TIRADS 2
(Malignitätsrisiko: 20%)

EU-TIRADS 2,3 Kontrolle nur bei neuen Aspekten

II
Benigne
(Malignitätsrisiko: 2.5%)
III
Atypie oder follikuläre Läsion
unklarer Signifikanz
(Malignitätsrisiko: 14%)
IV
Follikuläre/onkozytäre
Neoplasie
(Malignitätsrisiko: 25%)
benigne
- 6%
+ 88%
- 14%
+ 87%
EU-TIRADS 4 Kontrolle nach 2-4 Jahren
EU-TIRADS 5 oder/und FNP wiederholen, Sono nach 6-12
pos. Elastographie Monaten
EU-TIRADS 3&4 FNP nach 3-6 Monaten
EU-TIRADS 5 oder/und
Lobektomie
pos. Elastographie
Totale Thyreoidektomie
(insbesondere BRAF oder RAS +, Knoten>2cm)
Lobektomie
Totale Thyreoidektomie
(insbesondere BRAF oder RAS +, Knoten>2cm)

V - 28% Lobektomie
Vd.a. Carcinom
(Malignitätsrisiko: 70%) + 95% Totale Thyreoidektomie (Knoten>2cm)
VI <2cm Lobektomie
Carcinom 99.9%
(Malignitätsrisiko: 99%)
>2cm Totale Thyreoidektomie
 Schilddrüsenknotenbeurteilung
1. Lage
2. Grösse
3. Form
4. Begrenzung
5. Knoten-Parenchym
6. Echogenität
7. Verkalkungen
8. Spezielle „Strukturen“
9. „nonshadowing“ echogene Foci
10. Vaskularisation
11. Stiffness
12. Lymphknoten
13. Nebenschilddrüsen
14. Anatomie des Aortenbogens
Systematische Schilddrüsensonographie
Beurteilung von Schilddrüsenknoten mit
EU TIRADS (=Thyroid Imaging Reporting and Data System),
Bethesda Klassifikation & Mutationsanalysen

Literatur/Bildnachweis:
• Kwak et al., Radiology 2011: 260; 892-899
• Bonavita et al; AJR 2009: 193:207-213
• Moon et al; Korean J Radiol 2011: 12:1-14
• Smith et al; JAMA 2013; 26:E1-E9
• www.ti-rads.com
• European Thyroid Association Guidelines for Ultrasound Malignancy Risk
Stratification of Thyroid Nodules in Adults: The EU-TIRADS, Eur Thyroid J
2017Prospective evaluation of
• thyroid imaging reporting and data system on 4550 nodules with and without
elastography, Russ et al EJE 2013
• Diagnostic performance of shear wave elastography in the identification of
malignant thyriod nodules: a meta-analysis; Peiliang et al 2014 European
Radiology

Last update 10/19, JC