FOKALE

SCHILDDRÜSENLÄSIONEN
Modul Schilddrüse

(( (
DR. KLAUS DIRKS
INTERDISZIPLINÄRE SONOGRAPHIE
REMS-MURR-KLINIKUM WINNENDEN
SD-Knoten = häufig !
Tastbare Knoten: 5%

Sonographisch nachweisbare Knoten:

mehr als 10 x häufiger!
 SD-Knoten = häufig !
23% Knoten (Papillom-Studie 2001)
 9% Struma + Knoten
 14% Knoten in normal großer SD

68% (13 MHz-Schallkopf)

Davon ½ kleiner als 5mm

 Reiners C Thyroid gland ultrasound screening (Papillon Initiative). Report of 15 incidentally detected thyroid cancers]. Internist 2003; 44: 412–419
 Guth et al.: Very high prevalence of thyroid nodules detected by high frequency (13 MHz) ultrasound examination. Eur J Clin Invest. 2009 Aug;39(8):699-706
 Prävalenz von SD-Knoten

 Aus: DMW - Deutsche Medizinische Wochenschrift 2015; 140(08): 565 – 572

 Völzke H The prevalence of undiagnosed thyroid disorders in a previously iodine-deficient area. Thyroid 2003; 13: 803–810
 Ältere Frauen: über 50% Knoten

 Foto aus: DMW - Deutsche Medizinische Wochenschrift 2015; 140(08): 565 – 572
Kleine SD-Knötchen sind häufig!
Kleine SD-Knötchen sind häufig!
Exkurs: Szintigraphie
Knoten erst ab 1cm darstellbar
Kalter Knoten: nur 2-5% maligne
??
SONO-MORPHOLOGIE
 Lokalisation (Knoten über 5mm)

 Nach EU-THYRADS 2017: Eur Thyroid J 2017;6:225–237

Messung
SONO-MORPHOLOGIE
 Beschreibung von SD-Knoten (1)

Zusammensetzung (composition)
 solide
 gemischt zystisch-solide
(früher: überwiegend zystisch / überwiegend solide)
 zystisch

 Sonderform: spongiform
(= schwammartig, viele winzige Zysten, benigne)

Komposition Echogenität Form Rand Echogene Foci

TI-RADS 2017
zystisch 0 echofrei 0 wider-than-tall 0 glatt 0 keine 0
spongiform 0 echoreich /-gleich 1 taller-than-wide 3 unscharf 0 Makrokalk 1
gemischt 1 echoarm 2 lobuliert / irregulär 2 Eierschalen-Kalk 2
solide 2 sehr echoarm 3 Überschreitung Organ 3 Mikrokalk 3
1) Zusammensetzung: zystisch
1) Zusammensetzung: Spongiformer Knoten
1) Zusammensetzung: Spongiformer Knoten (?)
1) Zusammensetzung: Gemischt zystisch-solide
1) Zusammensetzung: solide

 Kleine zystische Anteile bis 5% erlaubt

 Beschreibung von SD-Knoten (2)
Echogenität:
 echofrei 0
 echoreich /-gleich 1
 echoarm 2
 sehr echoarm 3

(Bei echoarmer SD: Vergleich mit Speicheldrüse)

Homogen - inhomogen (nicht TI-RADS)

Komposition Echogenität Form Rand Echogene Foci

TI-RADS 2017
zystisch 0 echofrei 0 wider-than-tall 0 glatt 0 keine 0
spongiform 0 echoreich /-gleich 1 taller-than-wide 3 unscharf 0 Makrokalk 1
gemischt 1 echoarm 2 lobuliert / irregulär 2 Eierschalen-Kalk 2
solide 2 sehr echoarm 3 Überschreitung Organ 3 Mikrokalk 3
2) Echogenität: echoreich
2) Echogenität: echogleich

Histo: Follikuläres Adenom

2) Echogenität: sehr echoarm

Histo: SD-Carcinom (schlecht differnziert)

Histo: Follikuläres Adenom
 Beschreibung von SD-Knoten (3)
Form:
 rund / oval
 taller than wide
(ap-Durchmesser größer Breite)

Komposition Echogenität Form Rand Echogene Foci

TI-RADS 2017
zystisch 0 echofrei 0 wider-than-tall 0 glatt 0 keine 0
spongiform 0 echoreich /-gleich 1 taller-than-wide 3 unscharf 0 Makrokalk 1
gemischt 1 echoarm 2 lobuliert / irregulär 2 Eierschalen-Kalk 2
solide 2 sehr echoarm 3 Überschreitung Organ 3 Mikrokalk 3
 3) Form: „taller than wide“ (tiefer als breit)

 aus: ACR Thyroid Imaging, Reporting and Data System Lexicon Directory (www.acr.org)
 Beschreibung von SD-Knoten (4)

Rand / Begrenzung:
 Glatt, scharf begrenzt 0
 Unscharf 0
 Irregulär / lobuliert 2
(Spikulae, „Krebsfüsschen“, Zacken)
 Organ-überschreitend 3

Halo-Zeichen (nicht TI-RADS)

Komposition Echogenität Form Rand Echogene Foci

TI-RADS 2017
zystisch 0 echofrei 0 wider-than-tall 0 glatt 0 keine 0
spongiform 0 echoreich /-gleich 1 taller-than-wide 3 unscharf 0 Makrokalk 1
gemischt 1 echoarm 2 lobuliert / irregulär 2 Eierschalen-Kalk 2
solide 2 sehr echoarm 3 Überschreitung Organ 3 Mikrokalk 3
4) Begrenzung: scharf (Halo)
4) Begrenzung: Halo (mit / ohne Doppler)
4) Begrenzung: Halo (mit / ohne Doppler)
4) Begrenzung: unscharf
 4) Begrenzung: irregulär (spiculae)

 aus: ACR Thyroid Imaging, Reporting and Data System Lexicon Directory (www.acr.org)
4) Begrenzung: Organ-überschreitend

Histo: Pap. SD-Carcinom pT3

 Beschreibung von SD-Knoten (5)

Verkalkungen:
 keine 0
 Makrokalk 1
 Eierschalenartige Verkalkung 2
 Mikrokalk 3
(unter 1mm, kein Schallschatten)

Komposition Echogenität Form Rand Echogene Foci

TI-RADS 2017
zystisch 0 echofrei 0 wider-than-tall 0 glatt 0 keine 0
spongiform 0 echoreich /-gleich 1 taller-than-wide 3 unscharf 0 Makrokalk 1
gemischt 1 echoarm 2 lobuliert / irregulär 2 Eierschalen-Kalk 2
solide 2 sehr echoarm 3 Überschreitung Organ 3 Mikrokalk 3
5) Verkalkungen: Makrokalk
5) Verkalkungen: Makrokalk
5) Verkalkungen: Eierschalenförmige Verkalkung
5) Verkalkungen: Mikrokalk
KLASSIFIKATIONEN

Echotextur

Rand

Verkalkung

ARC TI-RADS 2017

EU TIRADS 2017
Ultraschallkriterien für Malignität
a.p.-Durchmesser größer als quer („Rübe“)
starke Echoarmut des Knotens
Mikrokalk

Unscharfe Begrenzung
irreguläre Begrenzung (Spikulae, Zacken, …)
Inkompletter oder fehlender Randsaum
Zentrale Vaskularisation
Verdächtige regionale Lymphknoten
Erhöhter Härtegrad in der Elastographie
Ultraschallkriterien für benigne Knoten:

homogen echoreiche Knoten

komplett zystische / spongioforme Knoten
kompletter Halo / vollständiges Randgefäß
Makrokalk ?
Elastographisch weich
…
ACR Reporting and Data Systems

Thyroid Imaging
Reporting and Data
System (TI-RADS)
Klassifikationen !
 ATA American Thyroid Association
 2006 / 2009 / 2015
 ATA Management Guidelines 2015
 Thyroid Imaging Reporting and Data System (TI-RADS)
 American College of Radiology
 2009 / 2017: ACR TI-RADS

 K TI-RADS (Korea 2015)

 EU TI-RADS (2017)
 French TI-RADS 2016 (incl. Elastographie)

 British Thyroid Association (BTA)

 2014 Guidelines for the Management of Thyroid Cancer
Klassifikationen !
 ATA American Thyroid Association
 2006 / 2009 / 2015
 ATA Management Guidelines 2015
 Thyroid Imaging Reporting and Data System (TI-RADS)
 American College of Radiology
 2009 / 2017: ACR TI-RADS

 K TI-RADS (Korea 2015)

 EU TI-RADS (2017)
 French TI-RADS 2016 (incl. Elastographie)

 British Thyroid Association (BTA)

 2014 Guidelines for the Management of Thyroid Cancer
 ATA-Kriterien 2015

 Haugen et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid
2016; 26: 1-133
TIRADS-Kriterien alt (Park et al. 2009)

FNP
 Malignitätsrisiko

 Chng, C. L. et al: Diagnostic performance of ATA, BTA and TIRADS sonographic patterns in the prediction of malignancy in histologically proven thyroid
nodules. Singapore Med J. 2018 Nov;59(11):578-583
 ACR TI-RADS neu (2017)

 ACR Thyroid Imaging, Reporting and Data System (TI-RADS): White Paper of the ACR TI-RADS Committee Journal of the American College of
Radiology 2017 14, 587-595
 EU-TIRADS

 Russ et al.: European Thyroid Association Guidelines for Ultrasound Malignancy Risk Stratification of Thyroid Nodules in Adults: The EU-TIRADS. Eur
Thyroid J 2017;6:225–237
 Schilddrüsenmedizin für HNO-Ärzte. Springer HNO 2018.
 EU-TIRADS

 Russ et al.: European Thyroid Association Guidelines for Ultrasound Malignancy Risk Stratification of Thyroid Nodules in Adults: The EU-TIRADS. Eur
Thyroid J 2017;6:225–237
 Schilddrüsenmedizin für HNO-Ärzte. Springer HNO 2018.
Klinische Kriterien für SD-Carcinome
Vorangegangene Bestrahlung
Familienanamnese
ZYSTEN / ZYSTISCHE KNOTEN
Echofrei: Zyste(n)
Einblutung bei regressiv verändertem Knoten
Kleiner Knoten mit zystischem Anteil
Echokomplexer Knoten
Eingeblutete Zyste mit soliden Anteilen (Wand)
Adenom mit Einblutung
Zysten

Selten: Echte SD-Zysten

Häufig:
 Knoten mit zystischen Anteilen
 50% der Knoten haben (kleinen) zystischen Anteil
Frische Einblutung
Einbluteter Knoten
Große Einblutung rechts
Punktion (80ml seröse Flüssigkeit, Zyto o.B.)
Histo: Anaplastisches SD-Carcinom!
Echofrei: Zyste mit älterer Einblutung
SD-KARZINOM
Schilddrüsen-Karzinome

Papilläres SD-Karzinom 60%

Follikuläres SD-Karzinom 30%
Anaplastisches bzw.
undifferenziertes SD-Karzinom 5%

Ursprung aus den C-Zellen:

Medulläres SD-Karzinom 5%
Papilläres Carcinom
Follikuläres Carcinom
Anaplastisches SD-Carcinom
Mikrokalk (meduläres SD-Carcinom)
Problem: Papilläres Mikrokarzinom

In Obduktionsstudien bis 20-30% papilläre

Mikrocarcinome
Aufarbeitung der gesamten Drüse unabhängig
vom makroskopischen Eindruck

Davon werden maximal 0,5 % klinisch relevant

nur bei ca. 8 % der Patienten mit bioptisch
gesichertem MPC innerhalb von 10 Jahren
(bzw. nur bei 7 % der Patienten innerhalb von
5 Jahren) zu einer Größenzunahme
AUTONOMES ADENOM
 Doppler?
Autonomes Adenom:
Klinisch Hyperthyreose erst ab 2,5cm 
Periphere und zentrale Vaskularisation

Neue Studien:
Vaskularisation im FKDS korrelliert nicht mit
der Hyperfunktionalität in der Szintigraphie
Vaskularisation  Endokrine Aktivität

 Becker D et al: Color doppler ultrasonographic detection of focal thyroid nodules. Ultraschall Med. 1999 Apr;20(2):41-6.
 Happel et al: Nuklearmedizin. 2013;52(5):186-91
 Lacout, A., et al.: Thyroid Doppler US: Tips and tricks. J Med Imaging Radiat Oncol 2016: 210-215.
Kompensiertes autonomes Adenom
Kompensiertes autonomes Adenom
INZIDENTALOME
 Schilddrüsen-Inzidentalome

Prävalenz Malignität

Sono Hals 67% 3-15%

CT oder MRT Hals 15% 3-15%

PET-CT (FDG-avide) 1-2% 30% !

 Thyroid incidentalomas: epidemiology, risk stratification with ultrasound and workup. Eur Thyroid J. 2014 Sep;3(3):154-63.
Diagnostisches Dilemma
1
klinisch relevantes SD-Carcinom auf
1000-3000
nodöse Schilddrüsen
Guidelines (ACR, ATA, EU-TIRADS, …)

 Abklärung nur von Knoten ab 1cm!

Struma multinodosa (95 ml)
 Choosing wisely

Ein Ultraschallscreening auf

Schilddrüsenveränderungen bei älteren
Menschen soll nicht durchgeführt werden.

50% Knoten bei > 60-Jährigen

75% Knoten bei > 75-Jährigen

Bsp. Südkorea
 Viele SD-Carcinome operiert
 bei gleichbleibender Mortalität an SD-krebs
 Ahn HS, Kim HJ, Welch HG: Korea’s Thyroid- Cancer „Epidemic“ — Screening and Overdiagnosis. N Engl J Med 2014; 371: 1765–7.
DIFFERENZIAL-DIAGNOSEN
Einweisung wegen SD-Knoten
DD: Nebenschilddrüsen-Adenom
DD: Nebenschilddrüsen-Adenom
HG-NHL