PATOLOGIA APARATULUI DIGESTIV (I)

ULCERUL GASTRIC PEPTIC; GASTRITA MICOTICA; ENTERITA ULCERO-NECROTICA; CARCINOMUL GASTRIC (MUCIPAR); APENDICITA ACUTA; BOALA CROHN; ADENOCARCINOMUL DE COLON.

ULCERUL GASTRIC PEPTIC

Lipsa de substanta la nivelul peretelui gastric datorata hipersecretiei acide, care depaseste mucoasa (muscularis mucosae) si intereseasa si submucoasa, eventual si celelalte straturi; Localizare ulcer peptic:-frecvent: stomac si duoden (90%), dar si esofag (esofagita de reflux-esofag Barett), intestin subtire (sdr. Zollinger-Ellison), diverticul Meckel cu mucoasa gastrica ectopica; 10% populatie-Ulcer peptic gastro-duodenal; Incidenta maxima: 30-50 ani; Ulcerul duodenal mai frecvent la barbati/ ulcerul gastric incidente egale; Endoscopia- de electie;

secretia de mucus si bicarbonat cu rol de tampon, integritatea epiteliului de acoperire, fluxul sangvin mucosal; Factori de agresiune: -hipersecretia acida gastrica : HCl si pepsina(no acid-no ulcer); -Helicobacter pylori (90% din Ug si 70% din Ud)bacterie gram-; -consumul cronic de AINS (aspirina); -refluxul biliar.

PATOGENIE Factori protectori:

ULCREUL GASTRIC MACROSCOPIE

Localizare: frecvent-mica curbura , antro-piloric; Unic de obicei, rotund-ovalar; Nisa benigna: 1-2 cm; cele mici se misca cu peristaltica gatrica; Margine neteda, usor proieminenta, supla, elastica; Baza: neteda, gri-albicioasa, acoperita de exudat fibrinoid, uneori hemoragic, rar cu hemoragie activa; Pliurile mucoasei converg catre craterul ulceros cu spect radiar; Exudat la nivelul seroasei si aderente in ulcerele penetrante Edem al mucoasei din jur;

ULCERUL DUODENAL macroscopie

Unic/multiplu (kissing ulcer-fata anterioara si posterioara a DI); Frecvent DI; Aspecte nisa: -rotund-ovalara (50-70%); -neregulata (triunghiulara/rombica); - mucoasa hiperemica, cu multiple eroziuni; -Liniara, pe creasta unui pliu al mucoasei;

DIAGNOSTIC DE ORGAN
Organ cavitar, 4 straturi: -mucoasa epiteliu glandular unistratificat, care formeaza foveole si glande caracteristice pentru fiecare regiune: 1.cardie (foveole si glande mucoase simple); 2.fundic si corporeal (foveole mai scurte-1/4 din grosimea mucoasei) si glande lungi, tubulare drepte cu celule parietale si principale), 3.antru (foveole mai lungi-50% din grosimea mucoasei si glande mucoase simple);

-muscularis mucosae- separa

mucoasa de submucoasa; -submucoasa: tesut conjunctiv cu fibre elastice si retea vasculara arteriovenoasa; -Musculara proprie: strat internoblic, plexiform, strat mijlociu circular si strat extern longitudinal; -Seroasa: tesut subtire conjunctivovascular care leaga peritoneul visceral de stomac.

MICROSCOPIC

1. 2. 3.

4 straturi: Exudat fibrino-leucocitar si detritus

necrotic, hemoragie;

Zona de necroza fibrinoida -strat

4.

subtire, omogen, intens eozinofil; Tesut de granulatie -celule inflamatorii de tip acut si cronic, capilare de neoformatie; Zona de tesut fibros cu infiltrat inflamator cronic-ulcer cronic. Vasele de la margine: tromboze/endarterita proliferativa; Mucoasa de la margine: leziuni de gastrita cronica activa, metaplazie inestinala, infectie HP/ duodenita peptica;

COMPLICATII

HEMORAGIE: oculta/
masiva (20%);

PERFORATIA: mai

frecventa pentru UD, perete anterior, duce la peritonita generalizata si pneumoperitoneu (mortalitate- 10-40%); PENETRAREA intr-un organ vecin: pancreas, ficat, cai biliare;

STENOZA PILORICA
(5-10% din UG antropilorice). Cauze: hipertrofie musculara, edem, fibroza; MALIGNIZAREA: <1%. UD nu se malignizeaza.

GASTRITA MICOTICA

Inflamatia mucoasei si submucoasei gastrice de etiologie fungica; se insoteste frecvent de enterita; Frecvent in urma consumului de antibiotice cu spectru larg; Frecvent: Candida albicans, dar si Cryptoccocus neoformans, Histoplasma; Candidoza gastrica este mai rara decat cea esofagiana; 1% din endoscopii si la 16-18% din cei cu UG-colonizare saprofita a exudatului necrotic de la baza ulcerului; Infectie oportunista la imunosupresati: HIV, imunosupresoare; neoplazii, dupa tratamente antibiotice si chimioterapice.

Macroscopic:

-pierderi superficiale de subsanta-mici eroziuni in special la nivelul canalului piloric; -pseudomembrane (placi) albiciosgalbui; -rar, in stadiul cronic: noduli ombilicati cu aspect verucos;
Microscopic:

-eroziuni/ulceratii mucosale; -infiltrat inflamator mixt:Ly, plasmocite, PMN ; -colonii de Candida cu pseudohife si spori; -diagnostic pozitiv: elemente micotice+leziuni ale mucoasei gastrice. Pt identificarea fungilor: coloratie PAS

HE, 4x

Gastrita micotica

HE, 10x

ADENOCARCINOMUL GASTRIC

Cel mai frecvent cancer gastric (90%); Alte tumori: limfom, carcinoid, tumori stromale; Supravietuire la 5 ani <20%;

1.

2 tipuri morfologice (clasificarea Lauren):

Tip intestinal: mai frecvent, se dezvolta din metaplazia intestinala pe fond de gastrita atrofica bine diferentiat; prognostic mai favorabil; Factori de risc: metaplazie intestinala, gastrita cronica cu HP; Combaterea factorilor de risc, tratamentul lor specific si mijloacele de depistare: endoscopie si biopsie au dus la scaderea incidentei. 2. Tip difuz: -dezvoltat din celulele gastrice native; -frecvent la persoane tinere <50 ani; -nu se asociaza cu gastrita cronica; -slab diferentiat; -incidenta constanta.

Dpdv al invaziei:

1.

incipiente-precoce=early gastric cancer- invazia

2.

tumorala este limitata la nivelul mucoasei si submucoasei, independent de statusul ganglionilor perigastrici; Invazive: tumora care infiltreaza muscularis propria si eventual seroasa.

MACROSCOPIC

C. gastric precoce:
Forma protruziva; Forma plata; Forma excavata.

C.gastric invaziv:
exofitic, polipoid (masa tumorala protruziva in lumen); Excavat (ulcerat); Plat/deprimat infiltrativ la nivelul peretelui: linita plastica=infiltrare difuza a peretelui realizand aspectul de palnie rigida cu perete gros.

MICROSCOPIC

Adenocarcinom cu diferite grade de diferentiere; Formare de structuri tublare, acinare, papilare, trabeculare, uneori solide sau cu celule izolate;

C.gastric difuz: celule

atipice frecvent cu aspect de inel cu pecete care infiltreaza difuz peretele gastric;

CLASIFICARE (OMS)

Adenocarcinom tubular; Adenocarcinom papilar; Adenocarcinom mucinos (coloid), >50% din tumora este
constituita din lacuri de mucus extracelular in care plutesc structuri glandulare si celule epiteliale atipice;

Carcinomul ce celule in inel cu pecete:>50% din tumora

este constituita din celule atipice izolate sau in grupuri mici, cu mucus intracitoplasmatic; Carcinomul adenoscuamos, carcinomul nediferentiat, carcinomul cu celule mici.

ENTERITA ULCERO-NECROTICA

Inflamatie alterativa a intestinului subtire in care apar ulceratii (lipsa de substanta). Frecventa la sugari; Cauze: -infecia cu bacterii Gramm (-) invazive (Salmonella, Shigella), -bacterii toxigenice (Clostridium botulinum, Stafilococ auriu, Escherichia coli) -propria flor intestinal la prematuri i imunodeprimai. Clinic apare un sindrom diareic (cu mucus, puroi si sange)

MACROSCOPIC:

Mucoasa este hiperemic, edemaiat; Zone necrotice galben-murdare de diverse dimensiuni cu contur regulat/neregulat; Inconjuratede un lizereu rosu; Ulceratiile au profunzimi diferite, pana la perforatii, pot fi dispersate, dar uneori conflueaz, denudnd arii largi.; hiperplazia esutului limfoid; uneori apar pseudomembrane albgalbui (enterita pseudomembranoas cu Clostridium Dificile);

MICROSCOPIC:

Exulceratii (pierderi de substanta la nivelul mucoasei care pot ajunge pana la nivelul muscularis mucosae); Submucoasa: hiperemie, edem, hemoragie; Infiltrate cu PMN si LY in mucoasa si submucoasa; Seroasa: uneori reactie inflamatorie; In lumen: detritus fibrino-hematoleucocitar si hematii. Vasele din peretele intestinal, ct i de la nivelul mezoului sunt puternic hiperemiate.

APENDICITA ACUTA

Inflamatie acuta exudativa apendicelui cecal; Etiologie bacteriana: colibacili, stafilococi, streptococi, anaerobi. obstrucia lumenului apendicular cu coprolii, tumori sau paraziti. Ocluzia determina acumularea de secretie in lumen care va duce la creterea presiunii intraluminale, ceea ce va determina o prbuire (colaps) a drenajului venos i limfatic. Ischemia favorizeaz invazia bacterian i apoi o reacie inflamatorie cu hiperemie i exudat. Poate fi cataral, flegmonoas sau gangrenoas.

MACROSCOPIC: Marit de volum, hiperemic, turgescent cu desen vascular accentuat (hiperemie activa); Seroasa mata- cu depozite alb-cenusii pe alocuri la nivelul seroasei exsudat fibrinopurulent; la suprafaa mucoasei apar mici picheteuri hemoragice Pe sectiune: perete ingrosat, friabil (se rupe cu usurinta) In lumen=puroi.

MICROSCOPIC:

Ulceratii ale mucoasei, mici necroze ntre pliurile mucoasei din care se revars un exudat purulent n lumen; Infiltrate PMN in perete; Hiperemie accentuate si hemoragie; In lumen: piocite, PMN, celule necrozate (detritus necrotic), hematii, fibrina; Mezou hiperemic, infiltrat cu PMN; Seroasa:hiperemie, extravazare de hematii depozite fibrino-leucocitare. Progresia inflamatiei duce la apariia unor zone de ulceraie hemoragic a mucoasei i a unor zone verzi negricioase de necroz, ce se extind pn la seroasa, ducand la apendicita acut gangrenoas, care este urmat n scurt timp de peritonita supurativ.

BOALA CROHN (ileita terminala)

1. 2. 3.

Inflamatie cronica granulomatoasa nespecifica care se poate localiza la orice nivel al tubului digestiv caracterizata prin prezenta unor leziuni transmurale, discontinui (skip lesions); Se asociaza frecvent cu afectiuni imune extradigestive: colangita sclerozanta, sacroileita, eritem nodos, uveita; 3 tipuri in functie de aspectul moacroscopic predominant: Forma stenozanta: ingrosare si indurare perete; Forma perforanta: abcese, fistule si aderente frecvente; Forma inflamatorie: domina leziunile mucoasei.

MACROSOPIC

Localizari frecvent: ileonul terminal si colonul proximal; Peretele este ingrosat cu ulceratii liniare ale mucoasei; Leziunile alterneaza cu zone de aspect normal (pe sarite); Dimensiuni variabile la nivelul aceleiasi piese; Precoce: leziuni mici (1-2mm), multiple, placi rosietice/ mici noduli cu eroziuni in suprafata; In timp, leziuni confluente-ulcere longitudinaleserpiginoase; Aspect de piatra de pavaj.

Uneori apar rigiditi segmentare i stenoze segmentare. Mezenterul este afectat prin apariia edemului i fibrozei. Pot apare adenopatii satelite.
Caracteristic: endoscopic apar leziuni aftiode pe o mucoasa aparent normala.

Granuloame giganto-epitelioide fara necroza de cazeificare. Caractere de cronicitate: -densitate crescuta a infiltratului inflamator Ly-plasmocitar cu plasmocitoza bazala (plasmocite localizate intre baza glandelor si muscularis mucosae); -modificarile arhitecturale ale mucoasei: suprafata neregulata, uneori aspect pseudovilos, glande dezorganizate, ramificate, calibru inegal. Inflamatia parietala: -focala- zone inflamate care alterneaza cu zone fara inflamatie; -neuniforma-densitate neuniforma a celulelor inflamatorii in zonele afectate; -disproportionata-inflamatie redusa in zona mucoasei si nmarcata in straturile profunde; -

Afectiune transmurala ce implica toata grosimea peretelui colonic, inclusiv seroasa si grasimea pericolica cu aparitia de fisuri; Criterii majore: Infiltrat inflamator mucosal neuniform bogat in histiocite, inflamatie submucoasa si in celelalte straturi; Abcese criptice si criptite;

MICROSCOPIC

Criterii minore: -metaplazia celulelor Paneth; -metaplazia pseudopilorica; -distorsiunea criptelor; Populatia de celule caliciforme normal reprezentata.

Inflamaia transmural poate fi cauza formrii de fistule ntre diferite segmente intestinale sau ntre intestin i vezica urinar sau vaginul. Pacienii cu boala Crohn prezint un risc crecut de a dezvolta adenocarcinom colo-rectal

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL: colita ulcerativa

Dificil, 5% imposibil=colita nedeterminata; Granuloamele-singurul criteriu histologic;

Colita ulcerativa Boala Crohn Segmentara Segmentare Neobisnuite Ocazionala Ocazional, focal Tipic (ileon) Ocazional Tipica Ocazional Tipic, focal Caracteristice Tipica

Modificari epiteliale

Atrofie mucoasa Modificari arhitecturale Modificari distale Depletie difuza de mucus Metaplazie cu celule Paneth Metaplazie pilorica

difuza Difuze Tipice Frecvent Prezenta Absenta Tipic Neobisnuita Tipice Neobisnuite Corpi straini Neobisnuita (boala fulminanta)

Inflamatie

Uniforma Focala in si intre biopsii Criptite/ abcese criptice Neutrofile in lamina propria Granuloame Ulceratie focala

ADENOCARCINOMUL DE COLON
Cel mai frecvent cancer colorectal (98%); Cel mai frecvent origine in polipii adenomatosi; Diagnosticul si polipectomia endoscopica duc la reducerea incidentei cancerului colorectal; Factori de risc: -dieta: calorii, grasimi animale, consum redus de fibre vegetale; - Inflamatia cronica: RCUH, BC-mai putin; - Polipoze si polipoza adenomatoasa familiala; - AHC-rude de grad I.

MACROSCOPIC

Frecvent tumori unice/rar multiple, sincrone si metacrone; Localizare: cec si colon ascendent-25%, rect si sigmoid distal-25%, colon descendent si sigmoid proximal-25%; Forme: exofitice, polipoide, cu crestere predominant intraluminala; Endofitice, ulcerate cu crestere intramurala; Difuz infiltrativa/ linita plastica cu stenoza circumferentiala. Frecvent formele sunt mixte. Cec si colon ascendent: mai frecvent exofitice; Colon transvers si descendent mai frecvent infiltrative, stenozante. Pe sectiune: omogen, gri-albicioasa, caracter infiltrativ, cu focare de necroza, hemoragie sau aspect gelatinos (tumori mucinoase).

DIAGNOSTIC DE ORGAN
-

Organ cavitar; 4 straturi: mucoasa: epiteliu de tip glandular simplu columnar, glande colice sau cripte de tip tubular simplu; Submucoasa: tesut conjunctiv lax ; Musculara: tesut muscular neted circular intern si longitudinal extern-teniile; Seroasa-peritoneu si tesut fibroelastic subseros.

MICROSCOPIC

Invazia submucoasei; Cele localizate imtramucosal fara a infiltra muscularis mucosae=neoplazie intraepiteliala de grad inaltintramucosala si nu prezinta risc semnificativ de metastazare; Structuri glandulare cu talie si arhitectura variabila, cu diferite grade de diferentiere. Cele bine diferentiate: celule glandulare inalte, columnare, atipice, de talie mare, cu formare de lumene glandulare in care se gasesc celule necrotice; Secretie de mucus in glande sau intestitiu care diseca peretele intestinal, facilitand invazia tumorala; Alte forme: carcinomul cu celule in inel cu pecete, carcinomul adenoscuamos, carcinomul nediferentiat.