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Cholelithiasis, Cholezystitis und Cholangitis

Letzte Aktualisierung: 06.02.2021
FRAGEN
KLINIK

ARZT

GELERNT

Abstract
Die Cholelithiasis beschreibt das Vorhandensein von Steinen
in Gallenblase oder Gallenwegen. Die Prävalenz liegt bei Erwachsenen in Deutschland
bei etwa 15–20%, Frauen sind häufiger betroffen. Ca. 75% aller Betroffenen bleiben
symptomlos und i.d.R. ohne Behandlungsbedarf. Wenn sich Koliken oder rezidivierende
rechtsseitige Oberbauchbeschwerden zeigen, besteht eine (relative) Indikation für
die Cholezystektomie, da einmal symptomatisch gewordene Patienten in der Folgezeit
ein höheres Komplikationsrisiko aufweisen.

Die häufigsten Komplikationen der Cholezystolithiasis sind die Cholezystitis und, bei


Steinabgang in die Gallenwege, die Choledocholithiasis. Die akute Cholezystitis erfordert
neben einer antibiotischen Therapie die Durchführung
einer Cholezystektomie binnen 24 Stunden. Bei einer Choledocholithiasis liegt infolge
einer Obstruktion und Stase begleitend fast immer eine eitrige Cholangitis vor, sodass
neben einer Steinextraktion und Restitution des Galleflusses per ERCP eine antibiotische
Therapie erforderlich ist. Als weitere schwere Komplikation der Choledocholithiasis kann
eine biliäre Pankreatitis auftreten.
NOTIZEN
FEEDBACK

DGVS-Leitlinie in AMBOSS
DGVS-Leitlinie in AMBOSS
S3-Leitlinie DGVS – Prävention, Diagnostik und Behandlung von Gallensteinen
Die Leitlinie der DGVS ist als AMBOSS-Kapitel verfügbar. Sukzessive werden die
Empfehlungen der Leitlinie kontextsensitiv auch in anderen AMBOSS-Kapiteln
angeboten.
NOTIZEN
FEEDBACK

Definition
Cholelithiasis = Gallensteine (unabhängig von der Lokalisation)
o Cholezystolithiasis = Steine in der Gallenblase
o Choledocholithiasis = Steine im Ductus choledochus
Cholezystitis = Entzündung der Gallenblase
Cholangitis = Entzündung der Gallenwege

NOTIZEN
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Epidemiologie
Cholelithiasis
o Prävalenz: Etwa 15–20% in der erwachsenen Bevölkerung in
Deutschland 
o Geschlecht: ♀ > ♂ (2:1)
Cholezystektomie
o Prävalenz: Ca. 200.000 Cholezystektomien pro Jahr in Deutschland
Ein Fünftel der erwachsenen Deutschen hat eine Cholelithiasis – ein Fünftel dieser
Gallensteinträger werden im Laufe des Lebens symptomatisch oder erleiden eine
Komplikation!

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf
Deutschland.
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Ätiologie
Cholelithiasis und Pathogenese von Gallensteinen
Lösungsungleichgewicht der in der Gallenflüssigkeit enthaltenen
Substanzen
o Steinbildend: Cholesterin, Calciumcarbonat, Bilirubin
o Lösend: Gallensäuren, Lecithin
Steinarten und -häufigkeiten
o Cholesterinsteine und gemischte Steine (80%), hoher
Cholesterinanteil, weich 
o Bilirubinstein (10%), sehr hart 
o Calciumcarbonatstein (10%) 
Risikofaktoren
o 6 x F-Regel
 Fat (Adipositas) 
 Female (weiblich) 
 Fertile (Fruchtbarkeit, Schwangerschaft)
 Forty (Alter >40 Jahre)
 Fair (hellhäutig)
 Family (Familienanamnese, genetische Prädisposition)
o Grunderkrankungen mit vermehrter Gallensteinbildung
 Gestörter enterohepatischer Kreislauf
 Gallensäureverlust-Syndrom z.B. bei Morbus
Crohn oder nach Resektionen des
terminalen Ileums 
 Fasten, schnelle Gewichtsabnahme bzw. parenterale
Ernährung 
 Hämolytische Anämien Durch vermehrten Anfall
von Bilirubin, bspw. bei Sichelzellanämie, Glucose-6-
phosphat-Dehydrogenase-Mangel.
 Hyperparathyreoidismus
 LPAC-Syndrom („Low phospholipid associated cholelithiasis“)
 Caroli-Syndrom
 Morbus Meulengracht
 Zystische Fibrose
 Myotone Dystrophie

Cholezystitis
Bakterielle Entzündung (E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Anaerobier)
o Akute kalkulöse Cholezystitis: 90% durch Steinbildung mit Stase,
Obstruktion und/oder Mikrotraumen der Gallenblasenwand 
o Akalkulöse Cholezystitis (Stressgallenblase): Bei schwerer Krankheit,
Operationen und Traumata 
o Chronische Cholezystitis: Folgezustand von (wiederholten)
akuten Cholezystitiden, die unter konservativer Therapie, bzw.
spontan, narbig verheilen 
 Extremformen: Schrumpfgallenblase (narbig atrophiert)
und Porzellangallenblase (narbig verkalkt)

Cholangitis
Aszendierende bakterielle Infektion: Durch aufsteigende Bakterien aus
dem Duodenum, begünstigt durch Steine und/oder Strikturen
Risikofaktoren
o Obstruktionen, Strikturen, Stenosen (z.B. tumorbedingt) und/oder
sonstige anatomische Prädispositionen
o Endoskopische Interventionen (ERCP) und/oder Fremdmaterialien
am Gallengang (ERCP mit Stenteinlage)
o Resektionen an den Gallenwegen und Hepatikojejunostomien (häufig
rezidivierende Episoden einer Cholangitis)
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Symptome/Klinik
Symptomatische Cholezystolithiasis
Kein einzelnes Symptom ist alleine spezifisch genug, um die Art des Gallensteinleidens
definitiv zu bestimmen. Geleitet von Wahrscheinlichkeiten und der Zusammenschau mit
bildgebenden und labormedizinischen Befunden sind Symptomatik und Verlauf jedoch
für jede Therapieentscheidung relevant.

Allgemeinsymptome
o Übelkeit, Erbrechen
o Völlegefühl, Blähungen
Oberbauchschmerz: Rechtsseitig und/oder im Epigastrium
Gallenkolik: Starke, kolikartige Schmerzen im rechten Oberbauch, ggf.
Ausstrahlung in Epigastrium und Rücken
o Schmerzprojektion: Rechte Schulterregion (Head-Zonen)
o Triggerfaktoren
 Reizmahlzeit: Oft nach fettreichen Mahlzeiten
 Nächtliches Auftreten bei erhöhtem Vagotonus
Maximal 25% der Patienten mit einer Cholezystolithiasis entwickeln eine klinische
Symptomatik bzw. Komplikationen!

Gallenkoliken mit einer Dauer von >5 Stunden sprechen für ein kompliziertes


Gallensteinleiden!

Die Hälfte aller symptomatischen Patienten entwickelt binnen eines Jahres nach der
ersten Gallenkolik ein Rezidiv oder eine Komplikation!

Zusätzliche Zeichen bei Cholezystitis


Tendenziell eher Dauer- und Druckschmerz, Koliken möglich
Murphy-Zeichen bzw. akutes Abdomen
Fieber und weitere Symptome einer Sepsis
Große Konkremente begünstigen eher eine Cholezystitis,
kleinere Konkremente verursachen hingegen eher
eine Choledocholithiasis und/oder Pankreatitis!

Zusätzliche Zeichen bei Choledocholithiasis


Schmerzen tendenziell stark und kolikartig; Druckschmerz eher diffus und
schwierig punktuell zu lokalisieren
o Ggf. gürtelförmige Ausstrahlung als Hinweis auf eine biliäre
Pankreatitis
Ikterus bei extrahepatischer Cholestase
o Heller Stuhl, dunkler („rostroter“) Urin
o Pruritus bei längerem Bestehen
Eine Choledocholithiasis und eine Cholangitis liegen häufig gemeinsam vor!

Zusätzliche Zeichen bei Cholangitis


Charcot-Trias II 
o Rechtsseitiger Oberbauchschmerz
o Ikterus
o (Hohes) Fieber
Biliäre Sepsis: Häufig starke Beeinträchtigung des Allgemeinzustandes, ggf.
klinische Zeichen der Sepsis (qSOFA 
)
Die voll ausgeprägte Charcot-Trias zeigt sich höchstens bei einem Drittel der Patienten –
durch Sonographie und Laborwerte kann die diagnostische Sicherheit erheblich
gesteigert werden!
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Verlaufs- und Sonderformen


Gallenblasenhydrops
Definition: Prall-elastische Vergrößerung
der Gallenblase (Transversaldurchmesser >5 cm) 
Ursachen
o Zystikus-Obstruktion: Durch Sludge, Konkrement oder Strikturen,
hierbei i.d.R. symptomatisch und mit fließendem Übergang in
eine Cholezystitis
o Obstruktion durch externe Kompression: Korrelat des Courvoisier-
Zeichens, bspw.
durch Malignome (Pankreaskarzinom, cholangiozelluläres Karzinom)
Differentialdiagnose: Atone Gallenblase, bspw. nach parenteraler
Ernährung oder bei diabetischer Neuropathie
Therapie: Bei Zeichen der Cholezystitis entsprechende Therapie,
bei asymptomatischen Formen ohne Auffälligkeiten der Wandung
Ursachenabklärung

Mirizzi-Syndrom
Definition: Kompression des Ductus hepaticus communis durch Steine im
Gallenblasenhals oder im Ductus cysticus – durch eine Penetration des Steines
sind Fistelungen zwischen Gallenblase und Hauptgallengang möglich
Klinik: Symptome wie bei Choledocholithiasis
Formen: Klassifikation nach McSherry 
 unterscheidet einfache Kompressionen von Formen mit Fistelbildung und
Penetration in Nachbarorganen
o Typ I: Stein im Ductus cysticus komprimiert DHC (klassische Form),
eine Penetration ist im Verlauf möglich
o Typ II: Steine sind aus dem Ductus cysticus in den DHC penetriert,
cholecysto-choledochale Fistelbildung
o Typ III: Bei chronischer Cholezystitis und Penetration von Steinen in
benachbarte Strukturen wie DHC, Ductus cysticus, Leber und Darm
 Komplikation: Gallensteinileus
Diagnostik
o Abdomensonographie: Konkrement im Ductus cysticus bzw.
Gallenblasenhals, Dilatation der intrahepatischen Gallenwege und
Kalibersprung nach der Kompression
o Endosonographie: Höher auflösende Darstellung von ggf.
vorliegenden Fistelgängen
o ERCP und/oder MRCP: Darstellung der Gallenwege und Nachweis
von Stenosen, ggf. Fisteln und deren Lokalisation
Therapie: Cholezystektomie, laparoskopisches Vorgehen möglich, bei
schwierigen Präparationsverhältnissen Wechsel auf offenes Verfahren häufig
o Ggf. kombiniertes Vorgehen mit Gangsanierung per ERCP bei
Nachweis von residualen Gangsteinen nach der Cholezystektomie,
intraoperativ bei offenem Vorgehen T-Drainage

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Diagnostik
Anamnese
Schmerzen: Erfragen der klinischen Zeichen und Details der Symptomatik
o Lokalisation und Ausstrahlung (ggf. Eingrenzung möglich)
o Schmerz bei Erschütterung (bzw. weitere Anzeichen eines
Peritonismus)
o Charakter (Kolik und/oder Dauerschmerz)
o Verlauf und Dauer (länger andauernde Koliken sprechen für
kompliziertere Erkrankungszustände)
o Zusammenhang mit Nahrungsaufnahme
o Ähnliche Episoden in der Vergangenheit
Auffälligkeiten von Stuhlgang oder Miktion: Insb. heller, acholischer Stuhl
oder dunkler, rostroter Urin 
Begleitsymptome: Etwa dyspeptische Beschwerden, Völlegefühl, Fieber,
Übelkeit, Erbrechen
Allgemeine Anamnese
o Vorerkrankungen: Zum Ausschluss/Nachweis seltenerer ätiologischer
Faktoren der Gallensteinbildung 
o Voroperationen: Insb. Eingriffe des Gastrointestinaltraktes 
o Medikation

Untersuchung des Abdomens


Inspektion, Auskultation, Perkussion 
Murphy-Zeichen: Leitsymptom der Cholezystitis! Ein positives Murphy-
Zeichen beschreibt den schmerzbedingten reflektorischen Abbruch
der Inspiration während der rechte Oberbauch palpiert wird. 
Druckschmerz über Epigastrium bzw. rechtem Oberbauch: Bei allen Formen
der symptomatischen Cholelithiasis und auch insb. bei der
akalkulösen Cholezystitis möglich
Abwehrspannung und Resistenzen: Hinweis auf
eine Peritonitis (bei Cholezystitis oder Cholangitis), Hinweis auf komplizierten
Verlauf und dringliche Therapieindikation!

Abdomensonographie
Die Abdomensonographie ist das Mittel der 1. Wahl – Untersuchung immer auch
im Hinblick auf andere Ursachen eines akuten Abdomens
Besonderes Augenmerk: Intra- und extrahepatische Gallenwege, Gallenblase und
ggf. darstellbare Konkremente
o Sensitivität bei Cholezystolithiasis: Nahezu 100%
o Sensitivität bei Choledocholithiasis: Ca. 50%
Siehe auch: Sonographische Untersuchung der Leber und Sonographische
Untersuchung der Gallenblase

Labor 
Allgemeine Parameter: Blutbild, Kreatinin, Natrium, Kalium, (Calcium, Phosphat)
Leberwerte und Cholestasezeichen: AST, ALT, GGT, AP, Bilirubin, Lipase
Hämolyseparameter: LDH
Entzündungszeichen: CRP, (PCT)
Gerinnungsstatus: Quick, PTT

Differentialdiagnostische Einordnung
Zusammenschau der Befunde aus Klinik, Sonographie und Labor erlaubt fast
immer die richtige Diagnosestellung!
Siehe: Befundkonstellationen bei biliären Erkrankungen
Bei untypischen Konstellationen der Cholelithiasis 
: Mögliche Grunderkrankungen mit vermehrter Gallensteinbildung bedenken  [1]

Cholezystitis, Choledocholithiasis und Cholangitis können auch gleichzeitig vorliegen –


in solchen Fällen sind für die Therapieplanung häufig weitere diagnostische Maßnahmen
und eine chirurgisch-internistische Kooperation erforderlich!

Erweiterte Diagnostik
Endosonographie
o Indikationen
 Ausschluss einer Mikrolithiasis 
 der Gallenwege bei Verdacht auf Choledocholithiasis und
uneindeutigen Befunden in Sonographie und Labor
Differentialdiagnostik zum Ausschluss von Raumforderungen

im pankreatikobiliären System
o Therapeutische Konsequenz
 Bei Mikrolithiasis: ERCP mit Papillotomie und Gangsanierung
durch Steinextraktion 
, Cholezystektomie im Anschluss
 Bei Cholezystitis: ERCP, auch nach OP zur Sanierung
residualer Mikrolithen in den Gallenwegen
Die Endosonographie ist bei Cholelithiasis besonders gut zum Nachweis papillennaher
Prozesse geeignet!

MRT bzw. MRCP
o Indikation
Ausschluss einer Mikrolithiasis, insb. Darstellung des

gesamten Gallengangssystems und papillenferner
Pathologien (z.B. auch Mirizzi-Syndrom)
 Kombiniert mit MRT-Sequenzen der Oberbauchorgane auch
zur Tumorsuche geeignet
o Therapeutische Konsequenz: Bei Mikrolithiasis im Gangsystem
→ ERCP zur Papillotomie und Gangsanierung
Ob eine Endosonographie oder MRCP bei Verdacht auf eine Mikrolithiasis zum Einsatz
kommt, hängt im Wesentlichen von der lokal verfügbaren Expertise ab!

CT-Abdomen
o Indikation: Insb. präoperativ bei Verdacht auf komplexe Pathologie
der Gallenwege und unklarer Primärdiagnostik, bspw. bei Verdacht
auf Gallensteinileus zur OP-Planung
Röntgen-Abdomen
o Indikation: Am ehesten zur Ausschlussdiagnostik bei Verdacht auf
einen Ileus bzw. eine Hohlorganperforation.
ERCP: Kein Primärdiagnostikum, eher zur therapeutischen Intervention bei
Nachweis einer Gallengangsobstruktion
o Siehe: ERCP
Bei gleichzeitigem Fehlen von klinischen (Ikterus),
laborchemischen und sonographischen (DHC-Erweiterung) Zeichen
einer Choledocholithiasis ist die diagnostische Sicherheit in etwa gleich hoch wie bei
Nachweis der Steinfreiheit per ERCP – bei erheblich geringerem Komplikationsrisiko
durch die Diagnostik!

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Befundkonstellationen bei biliären Erkrankungen


VOLLBILDTABELLEN-QUIZ
Differentialdiagnostische Übersicht der Cholelithiasis

Klinik Sonographie

Cholezystolithi  Dauerschmerz, Kolik, eher  Konkremente mit dorsalem Schallschatten,


asis diffuser Druckschmerz ggf. Sludge 

 Gallenblase auffällig!

o Wandverdickung >3

mm (postprandial >5 mm) 

o Dreischichtung der Wand 
 Schmerz, Kolik
, ggf. mit umgebender freier
Cholezystitis  Fieber
Flüssigkeit im Gallenblasenbett 
 Murphy-Zeichen
o Konkremente 

o Vergrößerung

der Gallenblase (schmerzhafter Galle

nblasenhydrops)

 Eher diffuser, schlecht


 Gallenwege auffällig!
lokalisierbarer
o DHC-Durchmesser ≥ 7 mm 
Choledocholith Druckschmerz,
, erweiterte intrahepatische
iasis Koliken
Gallenwege
 Ggf. gürtelförmiger
o Gangkonkremente 
Oberbauchschmerz

Cholangitis  Charcot-Trias  Gallenwege auffällig: Wie bei Choledocholithiasis

o Hohes Fie

ber

o Ikterus
Differentialdiagnostische Übersicht der Cholelithiasis

Klinik Sonographie

o Rechtssei

tiger

Oberbauc

hschmerz

 Zeichen der Sepsis

Wahrscheinlichkeit einer simultanen Choledocholithiasis bei


Cholezystolithiasis
Hohe Wahrscheinlichkeit: Beim Vollbild der Befundkonstellation
einer Choledocholithiasis (s.o.)
o Klinik, Labor und Gallenwege auffällig!
Mittlere Wahrscheinlichkeit: Nur teilweise auffällige Befunde, aber kein Vollbild
der Befundkonstellation einer Choledocholithiasis
Niedrige Wahrscheinlichkeit: Bei unauffälligem Labor und
unauffälliger Sonographie der Gallenwege
o Anamnestisch Fehlen von biliärer Pankreatitis, entfärbtem Stuhlgang
bzw. rötlich verfärbtem Urin
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Differentialdiagnosen
Differentialdiagnosen außerhalb der biliären Organe
o Differentialdiagnostische Erwägungen bei akutem Abdomen
o Weitere Differentialdiagnosen des rechtsseitigen bzw. epigastrischen
Oberbauchschmerzes
 Abdominell
 Akute Leberkapselschwellung (z.B. bei akuter
Hepatitis, Stauungsleber)
 Gastroösophagealer Reflux, Gastritis, GI-
Ulkusleiden 
 Appendizitis
 Akute Pankreatitis
 Gallenblasenpolyp 
 Sphincter-Oddi-Dysfunktion 
 Extraabdominell
 Insb. Nephrolithiasis
 Hinterwandinfarkt
 Pneumonie
AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differentialdiagnosen keinen Anspruch auf
Vollständigkeit.
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Gallenblasenpolyp
Definition
I.d.R. benigne Raumforderungen der Gallenblasenwand mit geringem Potential
der malignen Transformation 

Klinik
Meist asymptomatisch
Kolikartige Schmerzen
Übelkeit, Erbrechen, Dyspepsie

Diagnostik
Sonographie 
o Wandständige, meist multipel auftretende, echoreiche
Raumforderungen, die leicht mit einem Stein verwechselt werden
o Im Gegensatz zu einem Stein keine Lageänderung bei Bewegung und
kein Schallschatten
Bei Polypen >2 cm: Immer verdächtig auf ein Gallenblasenkarzinom, daher
präoperatives Staging (CT, Endosonographie)

Therapie 
Konservativ bei kleineren Polypen (<1 cm): Beobachtung
(Sonographie halbjährlich) 
Operativ
o Bei Polypen >1 cm: Cholezystektomie
o Bei Polypen >2 cm: Je nach Ergebnis des Staging ggf. onkologisch
radikale Cholezystektomie (i.d.R. offen)
 Ggf. Leberteilresektion und Lymphknotendissektion

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Sphincter-Oddi-Dysfunktion (SOD)
Definition
Pathologische Tonuserhöhung des Musculus sphincter Oddi 
 mit Auftreten von Gallenkoliken und biliärer Schmerzsymptomatik bei i.d.R. bereits
cholezystektomierten Patienten 

Klinik
Rezidivierende abdominelle Schmerzen
o Häufig kolikartig mit biliärem Charakter
o Ggf. Assoziation mit Nahrungsaufnahme
Rezidivierende Pankreatitis (seltener)

Klassifikation
VOLLBILDTABELLEN-QUIZ

Klassifikation der SOD nach Hogan und Geenen

Abnorme Transaminasen, Cholestaseparameter und/oder Lipasämie Dilatation von DHC 

Typ I  Doppelt positiv: Sowohl Cholestaseparameter als auch Lipase auffällig  Beide Gänge dila

Typ II  Einfach positiv: Nur Cholestaseparameter oder nur Lipase auffällig  Einer der Gänge

Typ III  Doppelt negativ: Negativ ohne jegliche Auffälligkeiten  Keine Auffälligk

Diagnostik
Labor: Basisdiagnostik wie bei Cholelithiasis, insb. Transaminasen, Cholestase-
Parametern und Lipase
Bildgebung als Stufendiagnostik: Zur Prüfung auf Dilatation
der Gallenwege (insb. DHC) und des Ductus pancreaticus sowie insb. auch zum
Ausschluss einer Choledocholithiasis bzw. Mikrolithiasis
1. Abdomensonographie
 Orientierend
 Bei guter Darstellbarkeit ausreichend
2. Endosonographie und/oder MRCP
 Insb. Ausschluss einer Mikrolithiasis
der Gallenwege und/oder des Pankreasgangsystems
 Zusätzlich Ausschluss einer Papillenstenose bzw.
-sklerose oder eines Papillenadenom/-karzinom mit
anatomischer Verengung
3. ERCP
 Nach Kontrastmitteldarstellung ggf. gute Visualisierung eines
verzögerten Abflusses (indirektes diagnostisches Zeichen)
 Ggf. Manometrie der Gallenwege und des Sphincters 
 Ggf. Bürstenzytologie bei auffälligen Strukturen im
Gangbereich
1. Ggf. CT-Abdomen zum Ausschluss von
malignen Neoplasien (CCC, Pankreaskarzinom, Papillenkarzinom)

Therapie
ERCP mit Papillotomie
o Typ I: Immer
o Typ II: Großzügige Indikationsstellung zur Papillotomie
 Insb. bei rezidivierender Pankreatitis oder eindeutig
Nahrungsaufnahme-assoziierter biliärer Symptomatik mit ≥2
Episoden
 Ggf. Manometrie bei ERCP zur Objektivierung
(CAVE: Pankreatitis!!!)
o Typ III: Keine Papillotomie, ggf. Diagnostik bezüglich
funktioneller Bauchschmerzen 
NOTIZEN
FEEDBACK

Therapie
Allgemeines Vorgehen bei symptomatischer Cholelithiasis,
Cholezystitis und Choledocholithiasis
Nahrungskarenz
Spasmolytika (Mittel der Wahl ist Butylscopolamin)
Analgetika (z.B. Metamizol) 
Siehe auch: Symptomatische Therapie der Gallenkolik

Asymptomatische Cholezystolithiasis (Zufallsbefund)  [1]

I.d.R. keine Indikation zur Cholezystektomie!


Ausnahme-Indikationen bei asymptomatischer Cholezystolithiasis
o Chronische Cholezystitisformen mit Ausbildung
einer Porzellangallenblase bzw. Schrumpfgallenblase
o Gallenblasenpolypen >1 cm Durchmesser
o Gallensteine ≥3 cm Durchmesser
o Im Rahmen onkologischer Resektionen
(z.B. Gastrektomie bei Magenkarzinom, Whipple-Operation bei Pankre
askarzinom)

Symptomatische Cholezystolithiasis
Frühzeitige, elektive Cholezystektomie 
 
[1]

o In der Schwangerschaft: Frühzeitige
elektive Cholezystektomie empfohlen 
ERCP-Indikation bei Cholezystolithiasis: Nicht generell indiziert,
Indikationsstellung abhängig von der Wahrscheinlichkeit einer simultanen
Choledocholithiasis bei Cholezystolithiasis
o Bei hoher Wahrscheinlichkeit: ERCP
o Bei mittlerer
Wahrscheinlichkeit: MRCP oder Endosonographie der Gallenwege
o Bei niedriger Wahrscheinlichkeit: Keine Intervention und keine
Bildgebung erforderlich
Medikamentöse Litholyse bzw. Steinprophylaxe: In der Akutsituation und auch
zur generellen Prophylaxe nicht empfohlen, da häufig nutzlos! 
 [1]

o Einsatz von Ursodesoxycholsäure (UDCA) in Sonderfällen zu erwägen,


um das Risiko einer Steinbildung zu reduzieren 
 Zur Prophylaxe rezidivierender Cholangitiden 
 Bei Patienten mit schnellem Gewichtsverlust (>1,5 kg pro
Woche) UDCA in niedriger Dosierung wirksam 
 Bei Patienten mit LPAC-Syndrom 
 Therapiedauer mind. 4–6 Monate
Die asymptomatische Cholezystolithiasis soll i.d.R. nicht operativ behandelt werden
(DGIM - Klug entscheiden in der Gastroenterologie).

Gallenblasensteine, die den Patienten nicht stören, sollten bei Fehlen von Risikofaktoren
für Malignität (große Polypen, chronische Cholezystitis) auch den behandelnden Arzt
nicht stören!

Cholezystitis und Cholangitis
Bei jeder akuten Cholezystitis oder Cholangitis: Antibiotische Therapie und
Intervention durch Operation (Cholezystitis) bzw. ERCP (Choledocholithiasis)
o Kombinationstherapie: Ceftriaxon + Metronidazol 
o Bei Zeichen der Sepsis: Initial breiteres Spektrum abzudecken, Mittel
der Wahl ist Piperacillin/Tazobactam,
alternativ Carbapenem (z.B. Meropenem)
o Siehe auch: Antibiotische Therapie der Cholangitis und Cholezystitis
Bei akuter Cholezystitis  [1]

o Frühzeitige Cholezystektomie binnen 24 Stunden 
o Nur noch in Ausnahmefällen: Rein konservative Therapie (insb. bei
schwer kranken Patienten mit hohem Operationsrisiko zu erwägen) 
 Vorgehen: Analgesie und Nahrungskarenz gefolgt von
einer Cholezystektomie im entzündungsfreien Intervall
binnen sechs Wochen
Siehe auch
o Symptomatische Therapie der Gallenkolik
o Antibiotische Therapie bei Cholezystitis

Choledocholithiasis
Antibiotische Therapie bei begleitender Cholangitis: Häufig tritt bei
Obstruktionen der Gallenwege eine bakterielle Cholangitis auf, die Einleitung
einer antibiotischen Therapie ist vor bzw. spätestens bei der endoskopischen
Intervention erforderlich.
o Bei Fehlen einer Cholangitis muss vor einer Intervention auch keine
antibiotische Prophylaxe erfolgen  [1]

Primäre Endoskopische Intervention: ERCP (endoskopisch retrograde


Cholangiopankreatikographie) 
o Zur Darstellung und Extraktion von Gallensteinen (Diagnostik und
Therapie in einer Sitzung!)
o Prinzip
Kontrastmitteldarstellung
der Gallenwege und/oder Pankreasgänge nach
endoskopischem Aufsuchen und Sondieren der
Vaterschen Papille 
 Nach Kontrastmittelgabe: Röntgen-Durchleuchtung mit
Lokalisation pathologischer Prozesse
o Leitbefund bei Choledocholithiasis: Gangkonkremente zeigen sich
als Kontrastmittelaussparung
o Therapeutisches Vorgehen  [1]

 Endoskopische Papillotomie 
 Steinextraktion: Häufig mittels aufblasbarem
Ballonkatheter 
 oder mit speziellen Körbchen-Kathetersystemen
(„Dormiakörbchen“)
 Bei großen, nicht extrahierbaren Konkrementen
 Immer zumindest Sicherung des
Galleflusses durch Papillotomie und Einlage eines
die Obstruktion überbrückenden Kunststoff-
Stents anzustreben 
 Steinzertrümmerung (Lithotripsie): I.d.R.
mechanisch durch über die Papille an
das Konkrement geführten Lithotripsie-Katheter 
 Ultima ratio: Chirurgisches Vorgehen
mit Cholezystektomie und Gallengangsrevision (T-Drainage),
bspw. bei endoskopisch nicht erreichbarer Papille
 Komplikationen: Durchschnittliche
Gesamtkomplikationsrate 10%
 1% Perforation, insb. nach Papillotomie
 3% Blutung, insb. nach Papillotomie
 3% Cholangitis durch bakterielle Infektion
 5% Post-ERC(P)-Pankreatitis:
Postinterventionelle Schmerzen mit gleichzeitiger
Pankreasenzymerhöhung (Lipase, Amylase), insb.
bei Darstellung des Ductus pancreaticus bzw.
schwieriger Intervention mit intraduktalen
Druckschwankungen
 Prophylaxe: Diclofenac 
 oder Indometacin 
  [1]

Bei asymptomatischer Choledocholithiasis (Zufallsbefund): Individuelle
Entscheidung zur endoskopischen Intervention
Bei symptomatischer Choledocholithiasis und gleichzeitig
vorliegender Cholezystolithiasis  [1]

o Zunächst: Endoskopische Intervention


o Folgend: Cholezystektomie innerhalb von 72 Stunden

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Klinisches Management der Gallensteinleiden


Antibiotikatherapie bei Cholezystitis und Cholangitis
Wirkstoffe
Erstrang-Antibiotika
o Ceftriaxon 
 + Metronidazol 
o oder Ciprofloxacin 
 + Metronidazol 
o oder Ampicillin/Sulbactam 
Antibiotika bei Zeichen der Sepsis
o Piperacillin/Tazobactam 
o oder Meropenem 
Einleitung und Dauer der Therapie nach Indikation
Bei symptomatischer Cholezystolithiasis ohne Infektion: I.d.R. keine
Antibiotikatherapie erforderlich
Bei akuter Cholezystitis
o Mit Operation:
 I.d.R. Beginn bei Diagnosestellung, bei eitriger Entzündung
Fortführung postoperativ für etwa fünf Tage, bei milderen
Fällen abhängig von klinischen und laborchemischen
Entzündungszeichen
Mit zunächst konservativer Therapie: Beginn bei Diagnosestellung und
Fortführung bis zum klinischen und laborchemischen Abklingen der
Entzündung
Bei Cholangitis: Sofortiger Beginn bei Diagnosestellung; Fortführen bis zur
kompletten Drainage der Gallenwege bzw. vollständigen Beseitigung einer
Obstruktion
Bei Choledocholithiasis: Antibiotikatherapie nur bei vorliegender Cholangitis,
Beginn der Therapie in diesem Fall vor einer ERCP [1]

o Bei fehlender Cholangitis und kompletter Sanierung


der Gallenwege durch ERCP: Keine antibiotische
Therapie erforderlich
o Bei primär unvollständiger Beseitigung der Obstruktions bzw.
therapeutisch nicht-erfolgreicher ERC(P): Beginn der
Antibiotikatherapie und Fortführung bis Steinextraktion bzw.
Gallenwegsdrainage erfolgt ist und die Entzündungsparameter sich
abfallend zeigen
 Bei Fremdmaterial in den Gallenwegen: Antibiotische
Therapie fortführen, bis eine suffiziente Drainage und
Gangsanierung erfolgt ist
Spätestens bei einer endoskopischen Intervention an den Gallenwegen entsteht
eine bakterielle Infektion – eine antibiotische Therapie ist dann eminent wichtig!

Symptomatische Therapie der Gallenkolik bzw. von


Schmerzzuständen  [1]

Kombinierte Anwendung von analgetischen und spasmolytischen


Wirkstoffen!
Analgesie
o Leichte Schmerzen: Paracetamol 
o Mittlere bis starke Schmerzen: Metamizol 
 Alternativ: NSAR wie Ibuprofen 
o Starke Schmerzen: Opioide, z.B. Piritramid 
 
Spasmolyse
o Butylscopolamin 

Supportive Therapie bei Gallenkolik


Thromboseprophylaxe
Parenterale Volumenzufuhr: Vollelektrolytlösungen 
Kostform: I.d.R. zunächst Nahrungskarenz
o Bei konservativer Therapie: Kostaufbau über Tee, Zwieback und
fettarme Speisen bei nachlassenden Beschwerden 
o Nach Cholezystektomie: Siehe Postoperatives Management bei
Cholezystektomie
o Nach ERCP und vollständiger Steinextraktion: Vollkost ab etwa 6–8
Stunden nach Intervention sofern keine Anzeichen für Komplikationen
bestehen
 Bei unvollständiger Steinextraktion: Bei i.d.R. in den
Folgetagen anstehenden, weiteren Interventionen wenn
überhaupt nur flüssige Kost bis zum Vorabend der
Intervention
NOTIZEN
FEEDBACK

Cholezystektomie
Präoperatives Management bei Cholezystektomie
Nahrungskarenz
Parenterale Volumenzufuhr mit Vollelektrolytlösung 
 und Analgesie (bedarfsabhängig), bspw. Metamizol 
Chirurgische Aufklärung: Komplikationen der Cholezystektomie
Thromboseprophylaxe mit niedermolekularem Heparin, siehe auch:
o Basismaßnahmen zur Thromboseprophylaxe
o Medikamentöse Thromboseprophylaxe
Ggf. Bridging bei Patienten mit Antikoagulation beachten
o Siehe auch: Therapeutische Antikoagulation - klinische Anwendung
Ggf. Prä-/perioperative Antibiotikatherapie 
o Siehe auch: Antibiotische Therapie bei Cholezystitis und Cholangitis
Für allgemeine Informationen siehe auch: Elektive OP-
Vorbereitung und Unmittelbar präoperatives Management

Laparoskopische Cholezystektomie (Standardverfahren)
Kontraindikationen
o Absolut: Gallenblasenkarzinom 
o Relativ: Blutgerinnungsstörung, Mirizzi-Syndrom, intraperitoneale Ver
wachsungen nach Voroperationen
Durchführung: Empfohlen wird eine 4-Trokartechnik
o Rückenlage des Patienten in Allgemeinnarkose (Intubationsnarkose)
o Einbringen von vier Zugängen 
  [1]

 Alternativ: Single-Port-Cholezystektomie 
o Anheben der Leber und Darstellung der Gallenblase
o Präparation des Calot-Dreiecks 
= Anatomischer Raum gebildet aus Ductus cysticus (mit
Gallenblaseninfundibulum), Ductus hepaticus communis und
Leberunterfläche
o Unterbindung des Ductus cysticus sowie der A. cystica mittels Clips
o Durchtrennung der geclippten Strukturen
o Ablösen der Gallenblase aus dem Gallenblasenbett
o Spülung, Blutstillung, Extraktion der Gallenblase, evtl. (insb. bei
entzündlichem Prozess) mit Einlage einer Drainage
o Rückzug mit schichtweisem Verschluss der Zugänge inklusive
Hautnaht
o Steriler Verband
Siehe auch: Komplikationen der Cholezystektomie
NOTES-Cholezystektomie
NOTES 
 bezeichnet minimal invasive Operationsverfahren, bei denen neben einem
„traditionellen“ laparoskopischen Zugang 
 natürliche Körperöffnungen wie Magen, Vagina, Blase oder Rektum als Zugangsweg für
die Instrumente genutzt werden.

Zugangsweg: Nabel (Platzierung der Optik) und Vagina


Vorteile
o Besseres kosmetisches Ergebnis und weniger Wundinfekte und
Narbenbrüche im Bereich des Nabels im Vergleich
zur laparoskopischen Cholezystektomie 
o Kein Vorteil bezüglich des Behandlungsergebnisses!
Komplikationen
o Wie bei Komplikationen der Cholezystektomie
o Zusätzlich: Verletzung von Adnexen, Blase, Douglas-Abszess

Konventionelle bzw. „offene“ Cholezystektomie


Der häufigste Grund für ein offenes Operationsverfahren ist der Wechsel
(Konversion) von der laparoskopischen Cholezystektomie 
VOLLBILDTABELLEN-QUIZ

Absolute Indikationen Relative I

 Intoleranz eines Pneumoperitoneums   Ausgeprägte intraabdom

 Gallenblasenkarzinom  Blutgerinnungsstörung

 Simultane Cholezystektomie bei größeren abdominellen Eingriffen   Mirizzi-Syndrom

Zugangsweg: Rippenbogenrandschnitt rechts bzw. Erweiterung auf quere


Oberbauchlaparotomie rechts
Potentielle Vorteile: Möglichkeit der operativen Gallengangsrevision und
Drainageneinlage
Nachteile: Wesentlich größere Narbe, größere Inzidenz von Narbenbrüchen
o Siehe auch: Komplikationen der Cholezystektomie

Postoperatives Management bei Cholezystektomie


Kostaufbau 
o Am Operationstag: Tee, klare Flüssigkeiten (Suppe)
o Ab dem 1. postoperativen Tag: Schonkost bis Vollkost
Mobilisation
o Mobilisation ab Operationstag möglich, bei größeren
periumbilicalen Inzisionen Hebebeschränkung für mindestens zwei
Wochen
o Physio- und atemtherapeutische Maßnahmen, insb. bei älteren
Patienten zur Pneumonieprophylaxe
Medikation
o Bedarfsorientierte Schmerzmedikation 
 Siehe auch: Symptomatische Therapie von Gallenkoliken
und weiteren Schmerzzuständen, Beispielalgorithmus für die
Schmerztherapie auf Station
o Bedarfsorientierte, antiemetische Therapie, bspw. mit Granisetron 
o Antibiotikatherapie (siehe: Antibiotische Therapie bei Cholezystitis
und Cholangitis)
o Abführende Maßnahmen 
, z.B. mittels Suppositorien 
Kontrolluntersuchungen
o Untersuchung des Abdomens 
o Wundkontrolle (z.B. im 2-Tages-Rhythmus nach 2. postoperativem
Tag) 
o Laborkontrollen 
:
Blutbild, Elektrolyte, Retentionsparameter, Transaminasen, Cholestase
parameter, CRP
o Siehe auch: Komplikationen der Cholezystektomie
Empfehlungen für die Patienten / Entlassungsmanagement
o Duschen ab dem 2. postoperativen Tag; Baden und Saunagänge erst
nach Abschluss der Wundheilung
o Wund- und Befundkontrollen durch Hausarzt
o Einnahme der Schmerzmedikation nach Bedarf
o Fadenzug (etwa 10. postoperativer Tag) 
o Für allgemeine Informationen siehe auch: Postoperatives
Management
NOTIZEN
FEEDBACK

Komplikationen der Cholezystektomie


Komplikationen der Cholezystektomie
Verletzung des Ductus hepatocholedochus oder eines Ductus hepaticus 
 oder der A. hepatica (insb. versehentliches „Clippen“)
Galleleckage: Sekretion von Gallenflüssigkeit (Gallenfistel) in die Bauchhöhle 
Blutung (insb. aus dem Leberbett, der A. cystica)
Verletzung umliegender Organe (Darm, Leber)
Perforation der Gallenblase 
Peritonitis
Wundheilungsstörung, Abszess
Thrombose, Embolie
Für allgemeine Informationen siehe auch: Allgemeine postoperative
Komplikationen

Komplikationsmanagement nach Cholezystektomie
Interdisziplinär chirurgisch und gastroenterologisch!
o Abszesse und Biliome: Können i.d.R. interventionell drainiert werden
(Sonographisch gesteuerte Punktion und Drainage)
o Galleleckagen: I.d.R. durch eine Kombination von
endoskopischer Papillotomie (Druckentlastung!) und zeitweiser
Überbrückung der Ganginsuffizienz mit einem Kunststoffstent
(Schienung!) beherrschbar
Chirurgische Versorgung: Am ehesten bei schweren Verletzungen und
Blutungszuständen bzw. bei irrtümlichem Abbinden von Lebergefäßen
erforderlich

Postcholezystektomiesyndrom
Definition: Anhaltende oder neu aufgetretene Oberbauchbeschwerden
nach Cholezystektomie
Epidemiologie: Bis zu 50% 
Ätiologie 
o Operationsbedingt: I.d.R. früh auffällig als Komplikationen der
Cholezystektomie
o Residuale Choledocholithiasis nach Cholezystektomie:
Belassene Konkremente in den Gallengängen
o Sphincter-Oddi-Dysfunktion, Papillenstenose
o Extrabiliäre Genese (Pankreatitis, gastroduodenale
Ulkuskrankheit, Reizdarmsyndrom)
o Extraintestinale Ursachen
Klinik: Oberbauchschmerzen, dyspeptische Beschwerden, Kolik, Druckgefühl
Diagnostik: Sonographie, CT, MRCP, ÖGD
Therapie: Befundabhängig, z.B. ERCP mit Papillotomie und Steinextraktion bei
nachgewiesenen Gangsteinen, diätetische Maßnahmen, Behandlung eines
Ulkusleidens
Die beste Prävention eines Postcholezystektomie-Syndroms ist die richtige
Indikationsstellung zur Cholezystektomie – der Eingriff sollte niemals aus Verlegenheit
bei unsicherer Befundlage erfolgen.
NOTIZEN
FEEDBACK

Komplikationen
Entzündlich
o Extremformen der akuten Cholezystitis (hohe Gefahr der
Perforation, dringliche Cholezystektomie-Indikation)
 Gallenblasenempyem = Eiteransammlung mit Ausfüllung
der Gallenblase 
 Gallenblasengangrän 
o Nach Jahren mit wiederholten subklinischen
Entzündungszuständen (Chronische Cholezystitis)
 Ausbildung einer Porzellangallenblase 
 Schrumpfgallenblase 
o Leberabszess 
o Cholangitis und Choledocholithiasis (siehe oben)
Sowohl bei einer Porzellangallenblase als auch bei einer Schrumpfgallenblase ist das
Risiko für ein Gallenblasenkarzinom wesentlich erhöht!

„Mechanisch“ 
o Gallenblasenperforation
o Gallensteinileus 
 Mechanischer Ileus bei Obstruktion durch abgegangenen
Gallenstein bzw. durch entzündliche Verwachsung infolge
einer Penetration
 Typisches Zeichen: Aerobilie
o Akute Pankreatitis biliärer Genese
o Papilleninsuffizienz (endoskopische Beurteilung)
o Gallenstein-Rezidiv