KÖRPERÄSTHETIK-BLATT Datum: /

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PERSÖNLICHE DATEN
Name:.......................................................................................................................DNI:.................................
Adresse:...........................................................................................Stadt........................................................
CP:...................................................Zelle:...............................@...............................................................
Geburtsdatum:.........................................Edad:...................... Berufliche Tätigkeit:........................................

Grund für die Konsultation:...............................................................................................................................

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A.Allgemeiner Hintergrund
Medikamentenallergie: .................................................................................................................................
Allergie gegen: Narkosemittel .............Kosmetik ...............................Parfüms ..............................
Andere..............................................................................................................................................................
Bekommt sie leicht Druckstellen?.....................................................................................................................
Derzeit eingenommene Medikamente:.............................................................................................................
Tägliche Aktivitäten: Arbeit:......................................................Rest................................................................
Körperliche Aktivität: Häufigkeit:.......................................................................................................
Mobilitätsmittel:................................................................................................................

Allgemeine Lebensweise
Gewohnheiten: Sonne ............. Raucher .................................... Alkohol ......................................
Beruhigungsmittel ..................................Hautschutz ............................................................................
Art der Energieversorgung ..........................................................................................................................
Flüssigkeitsaufnahme .............................................Andere........................................................................
Nehmen Sie oder haben Sie jemals genommen: Kortikosteroide
......................................................................................Antidepressiva ......................................................
Hormonelle Verhütungsmittel .............................Vitamine..........................................................................
Diuretika ......................................................................................................................................................
Karotine oder andere Pigmente ..................................................................................................................
Andere..............................................................................................................................................................
Leiden Sie an einer Hautkrankheit oder haben Sie an einer solchen gelitten?................................................
Diabetes?........................Hormonelle Erkrankungen?.....................................................................................
Wie sieht der Menstruationszyklus aus?..........................................................................................................
Kinder ...................................... PN ............................................. Entbindungen ............................
Andere Krankheiten, die derzeit medizinisch behandelt werden:.....................................................................
TA:...................................Hypo/Hyperthyreose:...................................Ca.......................................
Chirurgische Eingriffe:............................................................Prothesen:..................................
Jede Durchblutungsstörung:..................... Thrombophlebitis........................Ödeme.........................

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Pathologische Vorgeschichte in der Familie: (Beziehung angeben) BMI:........................ Ca:........................
HTA...........................DBT:......................................varices..........................celulitis..................
Ästhetische Körperbedingungen:
Cellulite ....................................Fettleibigkeit .....................Schlaffheit ...............krampfadern . .
Andere ästhetische Bedingungen?...................................................................................................................

B.Ästhetischer Hintergrund
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Ästhetisch-plastische Operationen...................................................................................................................
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C.Abfrage der aktuellen Daten

Ästhetische Verfahren:(Bereich und Datum angeben)........................................................................................
Botox-Anwendung..................... Hyaluronsäure........................Plasma................vit C...............
Verwenden Sie Kosmetika?..............................................................................................................................
Reinigung .....................................Peeling ................................Feuchtigkeitscreme ......................
Sonnenschutz .......................................... Nachtcremes...........................................................
Leiden Sie unter Hautproblemen?......................Wärme ...................................brennend ...................
Straffheit ..................................Gefühl der Trockenheit ........................................................................

D.Untersuchung der Haut. Diagnose des Hautbiotyps (vom Arzt auszufüllen)

Beobachtung Ertasten
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Es wird darauf hingewiesen:

Dehydrierung ..............................................................................................................................................
Alipica .........................................................................................................................................................
Telangiectasias ........................Couperose oder Erythrose ..................................................................
Erythema .................................Hyperkeratose ....................................................................................
Pigmentierte Makel.........................................Standort....................................................................................
Formular........................................................................................Größe.........................................................
Die von ihnen verursachte Belästigung.........................................Entwicklungen...........................................
Gefäßmakel (Angiome, Teleangiektasien, rubinrote Flecken).........................................................................
Standort.........................................................................................Formular....................................................
Größe.............................................................................................Unannehmlichkeiten verursacht durch......
Entwicklungen...................................................................................................................................................
Talgdrüsensekretion: gering .............. normal ......... seborrhoisch ........hyperseborrhoisch .....
Poren: klein ................................Erweitert ...........................stark geweitet ....................................
Komedonen ..............................................................Papeln ................................................................
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Pusteln .......................................................................Narben ...............................................................
Diagnose des Hautbiotyps................................................................................................................................
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E.Kabinettsvorschlag (vom Fachmann auszufüllen)
Hygiene Peeling ....................................................................................................................................
Verjüngung ...........................................................Hydratation .............................................................
Akne .....................................................................Rosazea ..................................................................
Depigmentierung ..................................................Erweichend .............................................................
Apparatologie ..............................................................................................................................................
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