Salutogenese in der Physiotherapie

Eine gesunde Sichtweise

physiotherapie

Gesundheit ist nicht nur die Abwesenheit von Krankheit. Nach Aaron Antonovskys
salutogenetischem Modell ist jeder Mensch gesund und krank zugleich. Wie gesund und
wie krank man ist, hängt unter anderem von Stressoren und Widerstandsressourcen ab.
Welchen Einfluss dieses Modell auf die Physiotherapie hat und wie man als Physiothera-
peut die Ressourcen eines Patienten stärken kann, lesen Sie in diesem Beitrag.

bb Physiotherapeuten fördern die Gesundheit ihrer Patienten:
in Prävention, Therapie oder Rehabilitation. Deswegen sollte
man als Physiotherapeut wissen, welche Konzepte von Gesund-
heit und Krankheit Einfluss auf die Entscheidungs- und Clinical-
Reasoning-Prozesse der täglichen Arbeit haben.
Biopsychosoziales Modell der WHO Für die WHO (World Health
s die den Menschen gegen Krankheit widerstandsfähig machen
Organisation) ist Gesundheit nach dem biopsychosozialen Denk-
modell definiert: „Gesundheit ist der Zustand von optimalem
physischen, mentalen und sozialen Wohlbefinden und nicht ein-
fach die Abwesenheit von Krankheit oder Behinderung“ [1]. Mit
dieser Definition wendet sich die WHO von dem tradi-
28 tionell biomedizinischen Denkmodell ab. Das pathogen
Foto: Vereinigung zur Förderung der
Intensivpflege in Marburg e. V.
novsky war von dieser relativ hohen Zahl fasziniert. Seither
beschäftigte er sich mit der Frage, wieso Menschen – trotz vieler
gesundheitsgefährdender Faktoren – gesund bleiben und in der
Lage sind, zu einem ausgeglichenen Leben zurückzufinden. Auf-
grund seiner Studien folgerte er, dass Gesundheit nicht einfach
das Gegenteil von Krankheit ist. Zudem muss es Faktoren geben,
und die Gesundheit fördern.
Während man aus pathogener Perspektive herausfinden
möchte, warum Menschen krank werden, beschäftigt sich der
salutogene Ansatz mit den Bedingungen von Gesundheit und
den Faktoren, die Gesundheit erhalten [4, 5, 6].

orientierte biomedizinische Modell hat seine Wurzeln
in den Naturwissenschaften und erklärt Krankheiten
mit dem Kausalitätsprinzip: Biologische Dysfunktionen
müssen behoben werden, um Gesundheit wiederher-
zustellen.
Biomedizinisches Modell in der Kritik George Engel
s
kritisierte schon 1977 in einem Beitrag für die Zeit-
Kontinuum von Gesundheit und Krankheit Für Antonovsky sind
s
Gesundheit und Krankheit keine statischen, sich gegenüberste-
Abb. 2 Physiotherapeuten begleiten Patienten auf einem Konti-
nuum individuellen Krankheitserlebens und individuellen Gesund-
heitserlebens. In der Therapie begleitet man den Patienten zu
einem optimalen Gesundheitszustand.

schrift Science [2], dass das biomedizinische Modell zu

Abb. 1 Aaron
sehr der molekularen Biologie als Basiswissenschaft Der physiotherapeutische Prozess aus einer phänomeno-
Antonovsky
folgt und zu wenig Platz lässt für die sozialen und psy- logischen Perspektive
entwickelte das
Konzept der chischen Aspekte von Krankheit und Behinderung. In Kontinuum

Salutogenese. der WHO-Definition von Gesundheit steht das biopsy-

chosoziale Denkmodell Pate, das sich seit der Publika- Individuelles Krankheits- Individuelles Gesundheits-
tion von Engel in der Medizin zunehmend durchsetzt. Im bio- erleben und -verhalten erleben und -verhalten
psychosozialen Modell steht der Mensch als denkendes und < Funktions-, Aktivitäts- und
< Einschränkungen auf
fühlendes Wesen im Mittelpunkt. Seine persönliche Geschichte Funktions-, Aktivitäts- und Partizipationsniveau
und das individuelle Erleben einer Krankheit oder Behinderung Partizipationsebene < Vertrauen, den Körper
spielen in Untersuchung und Behandlung eine zentrale Rolle [3]. < Krankheitsverhalten (zum wieder zu gebrauchen
Beispiel Angst vor Bewe- < Prävention
1970 entstand Idee zur Salutogenese Die Idee zu einem saluto-
s gung) < Körperbewusstsein
genetischen Denkmodell hatte der israelische Sozialwissen- < Leidensdruck < Kontrolle über Gesund-
physiopraxis 4/06

schaftler Aaron Antonovsky 1970 ( Abb. 1). Er befragte in einer < Pathobiologische Prozesse heit: zu wissen, was man
a bei Rezidiven tun muss
Studie Überlebende der Konzentrationslager des 2. Weltkriegs
(aktives Coping)
nach ihrem Gesundheitszustand. 29 % der Frauen gaben an, bei
guter emotionaler und physischer Gesundheit zu sein. Anto-
 henden Zustände, sondern dynamische Zustände, die auf einem
Kontinuum zwischen Wohlbefinden (Gesundheit) und Unwohl-
sein (Krankheit) liegen ( Abb. 2). Während des Lebens bewegt
a auch spätere Lebenserfahrungen können das Kohärenzgefühl
sich jeder Mensch vorwärts und rückwärts auf diesem Konti-
nuum.
Das Gesundheits-Krankheits-Kontinuum zeigt, dass jeder
Mensch ein individuelles Krankheitserleben hat, das sich in
einem individuellen Krankheitsverhalten ausdrückt. In der prak-
tischen Umsetzung bedeutet dies, dass man alle Faktoren unter-
suchen und in der Behandlung berücksichtigen sollte, die eine
Bewegung vorwärts oder rückwärts auf dem Gesundheits-
Krankheits-Kontinuum stimulieren. Dies kommt einer phäno-
menologischen Sichtweise gleich – der Patient steht im Mittel-
punkt: Man begleitet den Patienten in der Behandlung zum
Wohlbefinden und entwickelt mit ihm ein individuelles gesund-
heitsförderndes Verhalten [7] ( Abb. 2).
a dernde oder -erhaltende Wirkung. Wenn es misslingt, entsteht
Kohärenzgefühl: verstehbar, handhabbar, bedeutsam In der s kann, sind Stressreaktionen ein allgegenwärtiges Phänomen. Sie
Entwicklung und Handhabung von Gesundheit spielt das so
genannte Kohärenzgefühl eine wichtige Rolle. Das Kohärenz-
gefühl ist eine individuelle Grundhaltung gegenüber der Welt
und dem Leben. Die drei Teile des Kohärenzgefühls sind:
< Gefühl der Verstehbarkeit: Ereignisse sollten im Leben struk-
turiert und erklärbar sein.
< Gefühl der Handhabbarkeit: Man hat genug Ressourcen, um
den Anforderungen des Lebens zu begegnen.
< Gefühl von Sinnhaftigkeit: Man sieht die Anforderungen als
Herausforderungen und empfindet es als lohnenswert und
sinnvoll, Energie in sie zu investieren.
Diese grundlegende Lebenseinstellung drückt die Zuversicht
aus, dass die innere und äußere Erfahrungswelt vorhersagbar ist,
und dass sich die Angelegenheiten so entwickeln, wie man es ver-
nünftigerweise erwarten kann. Je ausgeprägter das Kohärenz-
gefühl einer Person ist, desto gesünder sollte sie sein bzw. desto
schneller sollte sie gesund werden.
Abb. 3 Physiotherapeuten sollten neben der pathogenetischen
auch eine salutogenetische Perspektive auf den Patienten haben.
So können sie einen für den Patienten sinnvollen und bedeutsamen
Behandlungsplan entwickeln.
Kontinuum
Individuelles Krankheits- Individuelles Gesundheits-
erleben und -verhalten erleben und -verhalten
Pathogenetische Perspektive Salutogenetische Perspektive
(biomedizinisch) < Ziele des Patienten
< Pathobiologische und (in Bezug auf Aktivitäten
physische Risikofaktoren und Partizipation)
< Psychosoziale Risikofakto- < Körperliches Wohlbefinden
ren für eine Langzeitbehin- < Sinnvolles Handeln
derung aufgrund von < Analyse von Ressourcen
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Schmerzen (z. B. Motivation zum Bewe-
gen) und Bewegungs-
interessen
Das Kohärenzgefühl ist ein dynamisches Phänomen. Es wird
von den Umständen geprägt, mit denen wir aufwachsen. Aber
stärken [4, 5, 8].
Stressoren führen zu Spannungszuständen Wenn eine Person
physiotherapie
s
Spannungszustände bewältigen kann, hat dies ebenfalls eine
positive Wirkung auf das Kohärenzgefühl. Spannungszustände
entstehen durch Stressoren. Dies sind von innen oder außen
kommende Anforderungen an den Organismus, die sein Gleich-
gewicht stören [5]. Antonovsky unterscheidet zwischen physika-
lischen, chemischen und psychosozialen Stressoren. Vor allem
bei psychosozialen Stressoren spielt die Salutogenese eine wich-
tige Rolle. Gelingt es, die durch Stressoren ausgelösten Span-
nungszustände zu bewältigen, hat dies eine gesundheitsför-
„Stress“. Da man Spannungszustände nicht immer bewältigen
müssen aber nicht zwangsläufig negative gesundheitliche Fol-
gen haben. Häufig ist es die Kombination von verschiedenen
Stressoren (zum Beispiel Krankheitserregern, Schadstoffen und
körperliche Schwachstellen), die die Gesundheit schwächen.
Dem Stress mit Zuversicht begegnen Wie eine Person Stresso-
s
ren bewertet, spielt für die Gesundheit eine wichtige Rolle: Eine
Person mit starkem Kohärenzgefühl wird manche Stressoren als
neutral bewerten, während eine andere Person diese als span-
nungserzeugend erfährt.
Wird der Reiz als günstig oder irrelevant betrachtet, nimmt
eine Person mit hohem Kohärenzgefühl meistens an, dass der
Spannungszustand ohne Aktivierung von Ressourcen aufhört.
Dem als bedrohlich empfundenen Stressor begegnen Personen
mit hohem Kohärenzgefühl häufig mit Zuversicht. Sie reagieren 29
darauf situationsgerecht. Die Person mit schwachem Kohärenz-
gefühl reagiert in bedrohlichen Situationen häufig hilflos, diffus h
Rollenerweiterung des Physiotherapeuten
Berufsdefinition enthält salutogenetische Perspektive
Das Konzept der Salutogenese ist in der Physiotherapie bereits
vielfältig vorhanden, zum Beispiel in der Berufsdefinition des
Weltverbandes für Physiotherapie (World Confederation for
Physical Therapy; WCPT) [15]: „In der Physiotherapie wird mit
einzelnen Personen oder Gruppen gearbeitet, damit deren
Bewegungsfähigkeit und Funktionsfähigkeit während des
ganzen Lebens so weit wie möglich erhalten bleibt bzw. wie-
derhergestellt wird. Physiotherapie ist besonders wichtig in
Situationen, in denen Bewegungsfähigkeit durch Alterung,
Verletzung oder Krankheit bedroht wird. Volle und funktio-
nelle Bewegungsfähigkeit stehen für die Physiotherapie im
Zentrum dessen, was es heißt, gesund zu sein.“
Man sollte das salutogenetische Konzept bewusst einset-
zen und somit die kurative Physiotherapie um die Aufgaben
der Gesundheitsförderung erweitern. In verschiedenen euro-
päischen Ländern ist diese Entwicklung schon vollzogen.
Dort sind beispielsweise bereits viele Physiotherapeuten als
ergonomische Berater tätig.
 oder auch mit schwer zu regulierenden Emotionen [5, 6]. Stres-
soren kann man positiv begegnen, wenn man so genannte gene-
ralisierte Widerstandsressourcen zur Verfügung hat. Generali-
sierte Widerstandsressourcen sind Faktoren, die eine erfolgreiche
Spannungsbewältigung erleichtern, zum Beispiel soziale Unter-
physiotherapie
siotherapie – in der Untersuchung und in der Behandlungspla-
nung (a Kasten, S. 29). Denn in der Physiotherapie sollte man
nach denjenigen Einflüssen suchen, die eine Rückwärtsbewe-
gung auf dem Kontinuum verursachen oder eine Vorwärtsbewe-
gung stimulieren. Dazu sollte der Therapeut sowohl eine patho-

stützung durch Familie und Freunde.
Pathogenese und Salutogenese sind komplementär Das saluto-
s Schon bei der Formulierung des Therapieziels kommt es
genetische Konzept beinhaltet viele Aspekte, die die Gesundheit
beeinflussen. Doch es ist kein Ersatz zum pathogenetischen.
Beide Konzepte ergänzen sich. Die Frage, warum Menschen
gesund bleiben, sollte allerdings Vorrang haben vor der Frage
nach den Ursachen von Krankheiten [6]. Dies gilt sowohl für die
Forschung als auch für die klinische Tätigkeit am Patienten. So
hat die Art, wie die Forschungsfrage definiert wird, einen ent-
scheidenden Einfluss darauf, welche Richtung man einschlägt,
um Antworten zu finden [4].
In der klinischen Arbeit am Patienten kann man mit einer
pathogenen Sichtweise Risikofaktoren reduzieren und, wo nötig,
Therapien einsetzen. Doch man sollte nicht annehmen, dass man
damit automatisch einen optimalen Gesundheitszustand für den
Patienten erreicht. Dazu ist die salutogene Sichtweise nötig, die
die Geschichte des Kranken in den Mittelpunkt stellt und dessen
persönliches Erleben der Krankheit. Aus salutogener Perspektive
kann sich der Patient aktiv mit Hilfe seiner eigenen Ressourcen
auf dem Gesundheits-Krankheits-Kontinuum bewegen.
Therapieentscheidungen salutogenetisch fällen Das Gesund-
s der Patient einen Sinn in den Handlungen des Physiothera-
heits-Krankheits-Kontinuum spielt eine zentrale Rolle in der Phy-
genetische als auch eine salutogenetische Sichtweise haben
( Abb. 3, S. 29) [9].
a
darauf an, welche Sichtweise man hat. Aus salutogenetischer Per-
spektive stellt man sich die Fragen:
< Wie sieht der Zustand optimalen Gesundheitserlebens für den
Patienten aus?
< Wie kann der Physiotherapeut das Gesundheitserleben und
-verhalten des Patienten beeinflussen (über Schmerzbekämp-
fung und Verbesserung der lokalen Funktionsstörungen
hinaus)?
Kohärenzgefühl bestimmen durch psychosoziales Assessment s
Je mehr man über das persönliche Krankheitserlebnis des Patien-
ten erfährt, desto besser kann man die Therapie darauf ab-
stimmen. Dies gelingt beispielsweise über ein psychosoziales
Assessment. Der Physiotherapeut kann sich so ein Bild über das
Kohärenzgefühl des Patienten machen. Dazu sollte man folgen-
de Fragen beantworten:
< Verstehbarkeit: Ist der Zustand für den Patienten erklärbar?
Welches Verständnis hat der Patient von seiner biomedizini-
schen Diagnose und den Behandlungsmöglichkeiten? Sieht
peuten bzw. erwartet er, dass der Physiotherapeut ihm hilft?

Tab. 1 Pathogener und salutogener Kommunikationsstil: Beispiele zu verschiedenen klinischen Situationen

30
Situation Pathogene Fragen/Aussagen Salutogene Fragen/Aussagen

Anamnese: Feststellen der „Wenn es beim Fensterputzen wehtut, müssen „Können Sie trotz des Schmerzes mit dem
Irritierbarkeit eines Problems Sie dann wegen der Schmerzen aufhören?“ Fensterputzen weitermachen?“

„Wieso sind die Schmerzen morgens stärker?“ „Wieso denken Sie, dass die Schmerzen am
Nachmittag besser sind? Was könnten Sie tun,
damit die Schmerzen morgens so sind wie am
Nachmittag?“

„Wenn es wehtut: Was tun Sie dann gegen die „Wenn es wehtut: Was können Sie selbst
Schmerzen?“ unternehmen, damit Ihnen wieder wohler ist?“

Anamnese: 24h-Verhalten der „Was können Sie wegen der Schmerzen nicht „Was ist trotz des Schmerzes noch möglich?
Symptome und Aktivitätsniveau mehr tun?“ Welche Hobbys und Aktivitäten machen Ihnen
Spaß?“

Inspektion „Ihr Schulterblatt steht zu hoch!“ „Sie haben eine gute Körperhaltung. Einzig
dieses Schulterblatt steht etwas höher als das
andere.“

Funktionsuntersuchung: „Bei Ihnen finde ich nichts Abnormales.“ „Soweit ich das beurteilen kann, sind Ihre Reflexe
Neurologie und die Muskulatur tip-top in Ordnung.“

Wiederbefund: Wenn es nach der „Es tut Ihnen also immer noch weh!“ „Merken Sie außer dem Schmerz noch einen
physiopraxis 4/06

Therapie eine objektive Verände- anderen Aspekt der Bewegung? Die Beweglich-
rung gibt, der Patient aber den keit? Oder die Art, wie Sie sich bewegen – im
Schmerz unverändert erlebt. Vergleich zu vorher?“
 < Handhabbarkeit: Kennt der Patient Selbstbehandlungsstrate-
gien?
< Sinnhaftigkeit: Ergeben die Therapiemaßnahmen für den
Patienten einen Sinn? Hat der Patient ein Erfolgserlebnis,
wenn er Selbstmanagementstrategien ausführt?
Je höher das Kohärenzgefühl des Patienten in Bezug auf seine
Beschwerden ist, desto motivierter und regelmäßiger wird er
zum Beispiel ein Heimübungsprogramm durchführen.
Kohärenzgefühl stärken Viele Interventionen der Physiothera-
s Therapieeinheiten durch Wiederbefunde: Man fragt beim Pati-
pie können das Kohärenzgefühl des Patienten stärken, zum Bei-
spiel die Wortwahl des Therapeuten ( Tab.): Die Qualität der
a gen in seinen Alltag umzusetzen. Zudem erkundigt man sich,
Kommunikation und die Wortwahl haben oft einen direkten
Effekt auf das persönliche Erleben und das Krankheitsverhalten
des Patienten [3, 10, 11, 12]. Allerdings hat die Wortwahl von
Physiotherapeuten, zum Beispiel während der Anamnese, häufig
eine pathogene Perspektive (Defizite hervorheben). Um Kom-
munikation aus salutogener Perspektive zu gestalten, sollte man
positive Befunde betonen und den Patienten loben (Ressourcen
hervorheben).
Ein häufiges Therapieziel in der Physiotherapie ist Schmerz-
linderung. Aus salutogener Perspektive sollte man dieses Thera-
pieziel erweitern um die Verbesserung und Optimierung von
Aktivitäten, die für den Patienten eine Freude sind und ihm
einen Lebenssinn geben.
Patienten informieren, aufklären und schulen Viele Patienten
s schult man Coping-Strategien. Zum Beispiel sollen Patienten bei
kennen die spezifischen Denkmodelle und Wirkweisen der Phy-
siotherapie nicht. Sie können sich nicht vorstellen, dass gezieltes
Bewegen einen Effekt auf Schmerzen, Bandscheibenprobleme
oder degenerative Veränderungen hat. Bevor und während Thera-
peuten aktive und passive Bewegungsbehandlungen durch-
führen, ist es meist sinnvoll, Patienten über das Regenerations-
potenzial einer Bandscheibe oder über neurophysiologische
Schmerzmechanismen zu informieren und zu schulen. Dies
sollte den Nutzen der Interventionen erklären.
Neben der Stärkung des Kohärenzgefühls haben Informatio-
nen und Schulungen auch einen Effekt auf die Motivation, das
Bewegungsverhalten und die Compliance der Patienten [13].
Selbstbehandlung als Coping-Strategie Sobald der Physiothe-
s und ihre Handlungen bewusst sind. Alle Handlungen des Thera-
rapeut die Ursache der Symptome festgestellt hat, muss man den
Patienten darüber informieren, was er selbst während seines
Alltags gegen seine Beschwerden unternehmen kann. Eine
gezielte Selbstbehandlungsstrategie trägt zum Gefühl der Hand-
habbarkeit bei. Es ist jedoch essenziell, dass der Patient dabei ein
Erfolgserleben hat. Dies kontrolliert man während der nächsten
physiobonus
g Salutogenese pur
Vertiefen Sie Ihr Wissen über die Salutogenese.
physiopraxis verlost drei Exemplare des Buchs
„Salutogenese – zur Entmystifizierung der
physiopraxis 4/06
Gesundheit“ von Aaron Antonovsky. Das
Stichwort lautet „Salutogenese“. Einsende-
schluss ist der 18. Mai 2006.
physiokongress
Patient education
Zu diesem Thema gibt es am 17. Juni 2006 ein Mitmach-
Seminar auf dem physiokongress in Aachen. Infos dazu
gibt es unter www.physiokongress.de.
physiotherapie
enten nach, ob er in der Lage war, die Empfehlungen und Übun-
welche Effekte er dabei wahrgenommen hat. Wiederbefunde
können auch während einer Therapiesitzung zum Gefühl der
Handhabbarkeit beitragen, wenn man sie sofort nach einer
Übung oder Technik einsetzt [13].
Präventiv gegen Rezidive Im Schmerzmanagement spielt die
s
Linderung der Beschwerden eine große Rolle. Darüber hinaus ist
es jedoch essenziell, dass man dem Patienten hilft, Rezidive zu
vermeiden. Von einigen Syndromen, wie zum Beispiel dem Ten-
nisellenbogen und nichtspezifischen Kreuzschmerzen, nimmt
man zwar an, dass sie selbstregulierend sind. Allerdings treten
dabei häufig Rezidive auf [14]. Deswegen ist die Rezidivpräven-
tion für Patienten wichtig. Man lehrt dem Patienten, wie er sich
über sein Bewegungsverhalten im Alltag bewusst wird. Zudem
auftretenden Schmerzen aktive Strategien einsetzen, um ihr all-
gemeines Wohlbefinden zu fördern und die allgemeine Fitness
zu optimieren.
Bei vielen chronischen Schmerzen kann man nicht immer
direkt den Schmerz behandeln. Allerdings kann man aus saluto-
gener Sicht mit dem Patienten ein „Wohlfühlprogramm“ ent- 31
wickeln, worin man zum Beispiel Strategien zur Förderung des
Wohlbefindens, Freude an Bewegung und Körperwahrnehmung
schult.
Salutogenese als therapeutische Grundhaltung Die salutoge-
s
netische Perspektive ist eine therapeutische Grundhaltung, bei
der es wichtig ist, dass sich die Therapeuten über ihre Wortwahl
peuten führen bei den Patienten zu einem verbesserten Erleben
von Gesundheit und zu einem gesundheitsfördernden Bewe-
gungsverhalten.
Elly Hengeveld
Q Literaturverzeichnis unter www.thieme.de/physioonline
Elly Hengeveld, MSc, BPT, OMT svomp, ist seit 1980
Physiotherapeutin und lebt in Oberentfelden,
Schweiz. Sie ist Lehrerin für Manuelle Therapie
(IMTA) und arbeitet in einer Privatpraxis. Ihre
besonderen Interessen sind die Behandlung von
Patienten mit chronischem Schmerz, Bewegungs-
paradigma als spezifische Basis des Wissensspek-
trums von Physiotherapeuten, salutogenetische
Perspektiven sowie Clinical-Reasoning-Prozesse.