Angst - Störungen

ZHDK

12./13.11.2022

Basismodul Psychopathologie Dipl. Psych. Stefan Schmalbach

 Inhalte

 Definition, Modelle

 Klassifikation - Systeme

 Spezifische Störungen

 Behandlungsstrategien, Umgang mit Störungen

Basismodul Psychopathologie
Angst, unser Lebensthema
 Wir alle haben Angst

Angstbewältigung unsere Lebensaufgabe

"Es ist nicht das Ziel, keine Angst mehr zu haben, sondern
vielmehr, die Angst bewusst zu erleben, zu überprüfen, ob sie
ihre Berechtigung hat und entsprechend zu handeln." (Doris Wolf,
Psychotherapeutin)

Basismodul Psychopathologie
Übung
 Wie zeigt sich die Angst?

 Emotional (Gefühl, Empfindungen)

 Kognitiv (Gedanken, Phantasien)

 Körperlich (Bewegungsapparat, autonomes Nervensystem)

Basismodul Psychopathologie
 Furcht,
Phobie

Existenz-
ängste ANGST Signalängste

Gewissens-
ängste

Basismodul Psychopathologie
Jenseits von Psychopathologie
1. Angst (Furcht) ist eine primäre (Basis)Emotion.

2. Angst ist in die Zukunft gerichtet.

3. Angst tritt als Folge davon, dass bestimmte äußere Situationen oder innere
Gegebenheiten instinktiv oder mental als gefährlich eingeschätzt werden.
Me r
k
4. Die Funktion der Angst besteht darin, Strategien anzusteuern, die (innere Ang e:
st
latei kommt
oder äußere) Gefahren überwinden können. n v
(= E i s c h e n A o m
ng e , n
Bedr gustia
5. Als angemessene Reaktion auf eine tatsächliche oder vorgestellte Bedrohung ä ng n
i s)
stellt die Angst einen notwendigen, wenn auch unangenehmen Bestandteil des
Lebens dar.

6. Angst ist ein biologisch festgesetztes Alarmsignal.

7. Angst ist eine Grundempfindlichkeit des menschlichen Seins.

Basismodul Psychopathologie
 Modelle

Basismodul Psychopathologie
Psychopathologische Modelle

biologisch
• psychodynamisch

behavioristisch
• kognitiv

humanistisch-existenziell
• soziokulturell

Basismodul Psychopathologie
Biologisches Modell

MER
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GAB
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Gam =
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Butt a-Amin
ersäu o-
re

Basismodul Psychopathologie
Panik und Furcht als neurophysiologische Systeme
(J. Panksepp, 1998)

Furchtsystem
Paniksystem - Reagiert auf äußere/innere
- Disstressempfindungen,
Bedrohungen
- (z.B. wenn kleine Kinder verlassen - ist mit Kampf und Flucht verbunden
werden) - Vorwiegend sympathisch
- Tiere aber auch Kinder aktivieren
- Neurophysiologische Strukturen:
„disstres vocalisations“, die wiederum bei
Locus coeruleus , PAG, Zentralkern
Erwachsenen Stress und
der Amyigdala (Rauchmelder des
„Handlungsdruck“ auslösen
Gehirns, van der Kolk), Hippokampus
- Distress wir durch Anwesenheit der
- Wichtigste Transmitter sind die
Mutter, Körperkontakt beendet.
Katecholamine; NA, Adren., Dopamin
- Bei langer Abwesenheit der Mutter wird
- Bei „Erfolg“ in einer Problemlösung
eine „freeze reaction“ (Totstellreflex)
werden Dopamin und Endorphine
ausgelöst, die mit hyperarousel aber mit
ausgeschüttet
„Muskelerstarrung“ verbunden ist. - Dopamin verändert die Genexpression
- Vorwiegend parasympathisch
von nachfolgenden NZ (BDNF) und
- Klinische Nähe zu Panikattacken
Bildung neuer Synapsen
- Neurophysiologische Strukturen: das
- Bei langer Aktivierung wird die HPA
periaquäduktale Grau, das laterale
(HHN)-Achse aktiviert: Hypothalamus-
Septum des lymbischen System, Gyrus
>CRF->Hypophyse->/ß-Endorphin /
cinguliPsychopathologie
Basismodul (bei Menschen)
ACTH->Kortisol ->Herunterregulierung
Psychodynamisches Modell

Basismodul Psychopathologie
Pathologische Angst
(P. Tillich)

 Die pathologische Angst ist ein Zustand zu dem die

existenzielle Angst führt, wenn es der Person nicht gelingt,
der Verzweiflung durch Mut zu begegnen und darum durch
neurotische Mechanismen versucht, die Angst zu bewältigen.
 Die Neurose ist der Weg, dem Nichtsein auszuweichen,
indem man dem Sein ausweicht. Ein Teil der Potentialitäten
der Person wird geopfert um die übrigen zu retten.
 Die Selbstbejahung in der Neurose ist eine begrenzte,
unrealistische und fixierte. Der Preis ist ein reduziertes
Selbst.
 Pathologische Angst ist das Ergebnis ungelöster innerer
(struktureller) Konflikte.

Basismodul Psychopathologie
Behavioristisches (lerntheoretisches) Modell

Vor der Konditionierung:

CS: Ton – keine Reaktion
UCS: Fleisch – UCR: Speichel

Nach der Konditionierung:

CS: Ton – CR: Speichel
UCS: Fleisch – UCR: Speichel

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Basismodul Psychopathologie
Kognitives Modell

Basismodul Psychopathologie
Das ABC-Modell

A uslösende Situation
"Es sind nicht die Dinge
, die uns beunruhigen,

B ewertung
sondern die Meinung,
die wir von den Dingen
haben."

Epiktet

C onsequenzen
Basismodul Psychopathologie
Das ABC-Modell - Behandlung

A uslösende Situation
B ewertung "Es sind nicht die Dinge
, die uns beunruhigen,

C onsequenzen
sondern die Meinung,
die wir von den Dingen
haben."

Epiktet

D isput
E rfahrungen
Basismodul Psychopathologie
Humanistisch-existenzielles Modell

„Immer heisst es ‚Sitz‘, ‚Kusch‘, ‚Bei Fuss‘ – niemals ‚Denke‘, ‚Erfinde‘, ‚Sei du
selbst‘.“

Basismodul Psychopathologie
Angst im Buddhismus
 Die Welt ist keine Welt des Seins, sondern des ständigen Werdens, in dem
es keine festen Substanzen und keine unumstößlichen Realitäten gibt.
 Shunyata (Leerheit) bedeutet die Substanzlosigkeit aller Phänomene in
ihrer Abhängigkeit von bedingenden Faktoren: ihrem bedingten
Entstehen (Sanskrit: pratityasamutpada).
 Angst ist eingebettet im Begriff dukkha (Leiden)
 Dukkha entsteht durch Anhaften an:
- die Dualität, die rigide Ich-Nichtich-Trennung
- „das Manifeste“, die sichtbare Welt, „die Welt der tausend Dinger“
(Laotse), die ein Teilaspekt und letztendlich eine Täuschung ist (Maya).
 Wo „Trennung“ ist, ist auch das Leiden da.

 Überwindung des Leidens (und der Angst) bedeutet Aufhebung der

Dualität und Erkennen des Absoluten.

Basismodul Psychopathologie
Soziokulturelles Modell

Basismodul Psychopathologie
Diathese-Stress Erklärung
Menschen besitzen zuerst eine biologische,
psychologische oder soziokulturelle
Prädisposition für eine eine Störung und müssen
dann einer unmittelbaren psychischen Belastung
ausgesetzt sein, um bestimmte Formen gestörten
Erlebens und Verhaltens zu entwickeln

Basismodul Psychopathologie
 Klassifikation - Systeme

Basismodul Psychopathologie
Aktuelle Diagnosesysteme

ICD-10 DSM-5

APA, 2018
WHO, Kapitel V

Basismodul Psychopathologie
DSM-IV – multiaxiales System

DSM-IV - Achsen
Achse I floride klinische Syndrome
Achse II Persönlichkeitsstörungen und
Geistige Behinderung
Achse III allgemeinmedizinische
Beschwerden
Achse IV Schweregrad psychosozialer
Probleme
Achse V GAF

Basismodul Psychopathologie
ICD-10 Kap. V
10 deskriptive 2-5-stellige Kategorien

 F4: Neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen (F40-F48)

a. F40: Phobische Störungen

b. F41: sonstige Angststörungen (Panik, generalisierte)

c. F42: Zwangsstörung

d. F43: Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen

e. F44: Dissoziative Störungen

f. F45: Somatoforme Störungen

g. F48: sonstige neurotische Störungen

Basismodul Psychopathologie
Angst als führendes Krankheitssymptom
(ICD)
 F40.0-Agoraphobie

 F40.00 ohne Angabe einer Panikstörung

 F40.01 mit Panikstörung

 F40.1 Soziale Phobien

 F40.2 Spezifische (isolierte) Phobien

 F40.8 Sonstige phobische Störungen

 F41.- Andere Angststörungen

 F41.0 Panikstörung [episodisch paroxysmale Angst]

 F41.1 Generalisierte Angststörung

 F41.2 Angst und depressive Störung, gemischt

 F41.3 Andere gemischte Angststörungen

Basismodul Psychopathologie
F40.- Phobische Störungen

 Angst wird ausschließlich oder überwiegend durch eindeutig

definierte, eigentlich ungefährliche Situationen
hervorgerufen
 Diese Situationen werden typischerweise vermieden oder mit
Furcht ertragen.
 Die Befürchtungen des Patienten können sich auf
Einzelsymptome wie Herzklopfen oder Schwächegefühl
beziehen, häufig gemeinsam mit sekundären Ängsten vor
dem Sterben, Kontrollverlust oder dem Gefühl, wahnsinnig
zu werden.
 Allein die Vorstellung, dass die phobische Situation eintreten
könnte, erzeugt meist schon Erwartungsangst.
Basismodul Psychopathologie
F40.0 Agoraphobie

 Eine relativ gut definierte Gruppe von Phobien, mit Befürchtungen, das Haus
zu verlassen, Geschäfte zu betreten, in Menschenmengen und auf öffentlichen
Plätzen zu sein, alleine mit Bahn, Bus oder Flugzeug zu reisen.
 Eine Panikstörung kommt als häufiges Merkmal bei gegenwärtigen oder
zurückliegenden Episoden vor. Depressive und zwanghafte Symptome sowie
soziale Phobien sind als zusätzliche Merkmale gleichfalls häufig vorhanden.
 Die Vermeidung der phobischen Situation steht oft im Vordergrund, und einige
Agoraphobiker erleben nur wenig Angst, da sie die phobischen Situationen
meiden können.
M er k
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 F40.00 ohne Angabe einer Panikstörung i ch m st a
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 F40.01 mit Panikstörung
Basismodul Psychopathologie
F40.1 Soziale Phobie

 Furcht vor prüfender Betrachtung durch andere Menschen,

die zu Vermeidung sozialer Situationen führt.
 Umfassendere soziale Phobien sind in der Regel mit
niedrigem Selbstwertgefühl und Furcht vor Kritik
verbunden.
 Sie können sich in Beschwerden wie Erröten, Händezittern,
Übelkeit oder Drang zum Wasserlassen äußern.
Mer
 Dabei meint die betreffende Person manchmal, dass eine ke:
Prä
dieser sekundären Manifestationen der Angst das primäre v
3-13 alenz:
%
Problem darstellt. Die Symptome können sich bis zu
Panikattacken steigern.

Basismodul Psychopathologie
F40.2 Spezifische (isolierte) Phobien

 Phobien, die auf eng umschriebene Situationen wie Nähe

von bestimmten Tieren, Höhen, Donner, Dunkelheit,
Fliegen, geschlossene Räume, Urinieren oder Defäkieren
auf öffentlichen Toiletten, Genuss bestimmter Speisen,
Zahnarztbesuch oder auf den Anblick von Blut oder
Verletzungen beschränkt sind.
 Obwohl die auslösende Situation streng begrenzt ist, kann
sie Panikzustände wie bei Agoraphobie oder sozialer
Phobie hervorrufen.

Basismodul Psychopathologie
Spezifische (isolierte) Phobien
A Aerophobie – Angst Luft zu verschlucken, Gase einzuatmen

B Bargainophobie – Angst vor Ausverkäufen

C Chorophobie – Angst zu tanzen

D Dinophobie – Angst vor Schwindel oder vor Whirlpools

E Eisoptrophobie – Angst sich selbst im Spiegel zu betrachten

F Felinophobie – Angst vor Katzen

G Gnosiophobie – Angst vor Wissen

H Hexa­kosioihexe­kontahexa­phobie – Angst vor der Zahl 666

… usw.

Basismodul Psychopathologie
F41.0 Panikstörung
(episodisch paroxysmale Angst)

 wiederkehrende schwere Angstattacken (Panik), die sich nicht auf eine

spezifische Situation oder besondere Umstände beschränken und deshalb auch
nicht vorhersehbar sind.

 zu den wesentlichen Symptomen zählen plötzlich auftretendes Herzklopfen,

Brustschmerz, Erstickungsgefühle, Schwindel und Entfremdungsgefühle
(Depersonalisation oder Derealisation).

 Oft entsteht sekundär auch die Furcht zu sterben, vor Kontrollverlust oder die
Angst, wahnsinnig zu werden

 Dauer eines Angstanfalls wenige Minuten

 Vermeidungsverhalten, Erwartungsangst, Generalisierungstendenz

Basismodul Psychopathologie
Teufelskreis der Angst

Körperliche
Symptome (z.B.
Herzklopfen)

Körperliche Wahrnehmung und

Veränderungen verstärkte
Beobachtung

"Angst" (Flucht, Bewertung, z.B.

Vermeidung, "ich bekomme
Angriff…) einen Infarkt"

Basismodul Psychopathologie
F41.1 Generalisierte Angststörung
 Die Angst ist generalisiert und anhaltend.

 Sie ist nicht auf bestimmte Umgebungsbedingungen

beschränkt, oder auch nur besonders betont in solchen
Situationen, sie ist vielmehr "frei flottierend".
 Die wesentlichen Symptome sind variabel, Beschwerden
wie ständige Nervosität, Zittern, Muskelspannung,
Schwitzen, Benommenheit, Herzklopfen,
Schwindelgefühle oder Oberbauchbeschwerden gehören
zu diesem Bild. Häufig wird die Befürchtung geäußert,
der Patient selbst oder ein Angehöriger könnten
demnächst erkranken oder einen Unfall haben.

Basismodul Psychopathologie
Verlauf von Angststörungen
 ausgesprochen ungünstiger Spontanverlauf (Rückbildung
ohne Behandlung nur bei ca. 20%)
 etwa 50% chronische, milde Verläufe mit dauernden
Symptomen
 vom ersten Auftreten bis zur ärztlich gestellten Diagnose
vergehen zwischen 5 und 15 Jahre
 Vermeidungsverhalten mit oft starker Einbusse an
Lebensqualität, Folgeerkrankungen wie Depression und
Sucht
 Hohe Kosten wegen häufiger ärztlicher Konsultationen,
Arbeitsausfällen, Invalidisierung
Basismodul Psychopathologie
Behandlung von Angststörungen
Systematische Desensibilisierung
 SD nach Wolpe ist eine Verhaltenstherapeutische
Standardmethode zum Abbau verschiedener Störungen,
insbesondere von pathologischen Ängsten.
 Gehört zum Handwerkszeug eines jeden
Verhaltenstherapeuten

 Behandlung dringend erforderlich, wenn:

Basismodul Psychopathologie
DSM IV-Kriterien (APA, 1994):
Spezifische Phobie
 A Durch die Anwesenheit oder die Erwartung eines spezifischen Objektes oder einer
spezifischen Situation ausgelöste Angst (z.B. Fliegen, Höhen, Tiere, Spritzen, Blut)

 B Die Konfrontation mit dem spezifischen Stimulus löst fast immer eine unmittelbare
Angstreaktion aus, die die Form eines Angstanfalls annehmen kann.

 C Die phobischen Stimuli werden vermieden oder mit starker Angst ertragen.

 D Die Person erkennt, dass die Angst übertrieben oder unvernünftig ist.

 E Die Vermeidung oder die ängstlichen Erwartungen verursachen ausgeprägtes Leiden oder Merk
e:
beeinträchtigen die berufliche oder soziale Funktionsfähigkeit.
Es m
ü
 F Die Angst oder die phobische Vermeidung steht nicht im Zusammenhang mit einer anderen Punk ssen alle
te er
füllt
psychischen Störung, z.B. nicht Angst vor Verunreinigung (Zwangssyndrom), Vermeidung sein!
von Hinweisreizen auf einen vergangenen schweren Stressor (posttraumatische
Belastungsreaktion), Vermeidung von sozialen Situationen aufgrund der Angst vor
Peinlichkeit (Sozialphobie), Angst vor einem unerwarteten Angstanfall (Paniksyndrom) oder
agoraphobische Vermeidung.

Basismodul Psychopathologie
 Ziel der Behandlung
Den konditionierten Angstreiz von der Angstreaktion zu trennen und
ihn anstatt dessen mit Entspannung, die in der Therapie erlernt wird, zu
kombinieren:

CS CR

(Angstobjekt) (Angstreaktion)

CR (Entspannung)
 Mit Hilfe der Entspannung, die in der Therapie erlernt werden soll,
soll erreicht werden, dass sich der Patient der angstauslö̈ senden
Situation bald stellen, kann ohne dabei noch eine subjektive
Erregung festzustellen.
Basismodul Psychopathologie
Phasen der Behandlung
1. Diagnostische Phase

2. Therapierationale

3. Progressive Muskelentspannung

4. Erstellung einer Angsthierarchie (mit Hilfe des

Angstthermometers)

5. Eigentliche SD-Sitzung

Basismodul Psychopathologie
1. Diagnostische Phase
 Auflockerung, erstes Kennenlernen

 Empathie des Therapeuten

 "Abtasten" der zu behandelnden Angst. Sind die DSM4-

Kriterien erfüllt?; Keine medizinischen Ursachen oder
Unwissenheit oder Fehleinschätzungendes Patienten?
 Handelt es sich um eine Phobie?

 Kurzum: Es geht in dieser Phase um die Einschätzung der

Situation des Patienten.

Basismodul Psychopathologie
2. Therapierationale
 Verrücktheit aufgreifen/validieren; Angst als etwas Natürliches
darstellen, deren Behandelbarkeit betonen
 Individuelles Modell der Angst erstellen ("Schlüsselerlebnis"?)

 Rolle der Vermeidung herausarbeiten

 Wirkmechanismus der SD erklären; mentale und reale

Konfrontation mit dem Angstobjekt, bis keine subjektive
Erregung mehr ausgelöst wird).
 Prinzip der reziproken Hemmung erklären

 Ziel: Motivierung des Pat. Zur Mitarbeit

Basismodul Psychopathologie
3. Die Progressive Muskelentspannung
nach Jacobson
 Reziproke Hemmung:

Man wechselt nun bei der Therapie die Konfrontation mit

dem Angstreiz und Entspannungssequenzen ab, die der
Patient in den ersten Sitzungen der Therapie erlernt und die er
zu Hause übt (oftmals mit der Unterstützung von
Tonbandaufnahmen des Therapeuten).

Basismodul Psychopathologie
4. Das Angstthermometer
 11 Situationen, nach dem Schweregrad der Angstreaktion
hierarchisch angeordnet.

0-Punkt : Situation, in der sich der Patient wohl fühlt, die

komplett angstfrei ist

100: Angstanfall
 in Zehnerschritten je eine Situation nennen, die zunehmend
mehr Angst bereitet.
 Das "gefüllte" Angstthermometer ist nun eine spezifische
Angsthierarchie.

Basismodul Psychopathologie
Beispiel Angstthermometer
10. Einen Film von einem Flugzeug sehen, das auf- und abwärts fliegt und in Schräglage geht.

20. In einem Privatflugzeug sitzen, das auf dem Boden steht und der Motor dreht sich im
Leerlauf.

30. In einem Privatflugzeug sitzen, das auf dem Boden steht und der Pilot begibt sich ans
Ende der Rollbahn.

40. In einem Privatflugzeug sitzen, das auf dem Boden steht und der Pilot lässt den Motor
aufheulen.

50. Mit einem Freund eine Reise in einem Linienflugzeug vorbereiten. Die Reise findet in drei
Monaten statt.

60. Einen Monat vor der Reise im Flugzeug.

70. Drei Wochen vor der Reise im Flugzeug.

80. Drei Tage vor der Reise im Flugzeug.

90. Während des Starts in einem Privatflugzeug.

100. In einem Linienflugzeug über Land fliegen.

Basismodul Psychopathologie
Die eigentliche SD Sitzung
 Angsthierarchie durchgehen

 einer möglichst entspannten Haltung die am wenigsten angsteinflößende Situation

einige Sek. visualisieren
 mit Hilfe der erlernte progressiven Muskelentspannung eine Entspannungssequenz von
ebenfalls einigen Sekunden durchführen ohne dabei mit dem Angstobjekt mental
konfrontiert zu sein
 Diese Prozedur wird so oft mit einem Item wiederholt, bis der Patient bei der
Visualisierung der spezifischen Situation keine subjektive Erregung mehr feststellt.
 Wenn die Angst für ihn unerträglich wird signalisiert er dies dem Therapeuten meist
durch eine kleine Handbewegung, damit die Visualisierungs- und Entspannungsprozesse
nicht zu sehr unterbrochen werden. Der Therapeut fordert in einer solchen Situation
dazu auf den vorher bestimmten 0-Punkt zu visualisieren, um der Angstreaktion
kurzzeitig entweichen zu können.
 Man sollte es vermeiden in einer einzelnen Sitzung so viele Items wie möglich
"abzuarbeiten". Die Intensität der Behandlung des einzelnen Items ist hier entscheidend.

Basismodul Psychopathologie