KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.J DENGAN FAKTUR DISTAL FEMUR COMMUNITUE

DEXTRA DI RUANG IMAM BONJOL RS TK III dr. REKSODIWIRYO PADANG

OLEH:
1. Fauziah Iswandi
S.Kep (2204079)
Pembimbing Akademik : Ns.
2. Junita Mega Sari, Roza Marlinda MSN
S.Kep (2204080) Pembimbing Klinik : Ns.
3. Risa Permata Sari, Siska Demos Candra
S.Kep (2204078)
4. Zikra Lestari,
S.Kep (2204076)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

STIKES SYEDZA SAINTIKA PADANG
2023
 TINJAUAN PUSTAKA
Definisi
Fraktur merupakan istilah hilangnya kontinuitas tulang, baik bersifat total maupun
sebagian yang ditentukan berdasarkan jenis dan luasnya. Fraktur adalah patah tulang
yang biasanya disebabkan oleh trauma atau tenaga fisik. Kekuatan dari tenaga tersebut,
keadaan tulang itu sendiri dan jaringan lunak disekitar tulang akan menentukan kondisi
fraktur tersebut (Melti & Zuriati, 2019).
Fraktur ekstremitas bawah adalah patah tulang pada tulang femur, tibia, fibula,
metatarsal dan tulang-tulang phalangs, biasanya disebabkan oleh trauma atau tenaga
fisik. Kekuatan dan sudut dari tenaga tersebut, keadaan tulang itu sendiri, dan jaringan
lunak disekitar tulang akan menentukan apakah fraktur yang terjadi itu lengkap atau
tidak lengkap
ETIOLOGI FRAKTUR

A.Cidera atau benturan

APA ITU
Nama1. Cedera langsung berarti pukulan langsung terhadap tulang sehingga tulang patah
Umur secara spontan. Pemukulan biasanya menyebabkan fraktur melintang dan
INFEKSI…???
Pendidikankerusakan pada kulit diatasnya.
Suku 2.Bangsa
Cedera tidak langsung berarti pukulan langsung berada jauh dari lokasi benturan,
Pekerjaanmisalnya jatuh dengan tangan berjulur dan menyebabkan fraktur klavikula.
Agama3. Fraktur yang disebabkan kontraksi keras yang mendadak dari otot yang kuat.
Status Perkawinan
Fraktur patologik
B.Alamat

Fraktur
No. Medical patologik terjadi pada daerah-daerah tulang yang telah menjadi lemah oleh
Record
Ruangkarena
Rawat tumor, kanker dan osteoporosis.

C. Fraktur beban
Fraktur beban atau fraktur kelelahan terjadi pada orang- orang yang baru saja
menambah tingkat aktivitas mereka, seperti baru di terima dalam angkatan
bersenjata atau orang- orang yang baru mulai latihan lari.
KLASIFIKASI FRAKTUR

1. Berdasarkan tempat (fraktur femur, humerus, tibia, clavicula, ulna radius, cruris dan yang lainnya.

APA ITU
2. Tanggal Masukkomplik
Berdasarkan RS atau tidak komplit fraktur
3. Berdasarkan bentuk dan jumlah garis patah (fraktur komunitif, segmental, multipel)
Jam Masuk RS

INFEKSI…???
4. Berdasarkan posisi fragmen (Fraktur undisplaced (tidak bergeser), displaced (bergeser)
Yang mengirim/merujuk
5. Berdasarkan sifat fraktur (luka yang ditimbulkan) -> fraktur tertutup, fraktur terbuka
6. Berdasarkan
Cara Masuk bentuk garis fraktur garis dan hubungan dengan mekanisme trauma-> fraktur transversal, oblik,
spinal, kompresi, avulasi
Alasan Masuk
7. Berdasarkan kedudukan tulangnya (tidak adanya dislokasi, adanya dislokasi)
8. Berdasarkan posisi fraktur sebatang tulang terbagi menjadi tiga baian (1/3 proksimal, 1/3 medial, 1/3 distal)
9. Berdasarkan fraktur kelahan (fraktur akibat tekanan yang berulang-ulang)
Diagnosa Medis Saat masuk
Manifestasi Klinis Fraktur
1. Nyeri terus menerus
Pergeseran
utama/gejala fragmen pada fraktur menyebabkan deformitas
APA ITU
1. Keluhan
2.

Kondisi/keadaan klien saat

Pada fraktur panjang terjadinya pemendekan tulang yang sebenarnya karena
2.

pengkajian
3.

INFEKSI…???
3.
kontraksi otot yang melekat di atas dan di bawah tempat fraktur
4.
4. Saat ekstremitas di periksa dengan tangan, teraba adanya derik tulang yang
dinamakan krepitus yang teraba gesekan antara fragmen satu dengan lainnya
5.
5. Pembengkakan dan perubahan warna local pada kulit terjadi sebagi akibat trauma
6.
dan perdarahan yang mengatur fraktur
7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14. Diagnosa medis saat pengkajian

KOMPLIKASI FRAKTUR

a. komplikasi awal
APA ITU
dalam beberapa jam setelah kejadian
INFEKSI…???
komplikasi awal setelah fraktur adalah kejadian syok, yang berakibat fatal hanya

b. Komplikasi Lambat

Komplikasi lambat dalam kasus fraktur adalah penyatuan tulang yang

mengalami patah terlambat, bahkan tidak ada penyatuan
PEMERIKSAAN PENUNJANG

A.

B. Pemeriksaan jumlah darah lengkap APA ITU

Pemeriksaan foto radiologi dari fraktur : menentukan lokasi, luasnya

Arteriografi : dilakukan bila kerusakan vaskuler dicurigai

INFEKSI…???
C.

D. Kreatinin : trauma otot meningkatkan beban kreatinin untuk kliens ginjal

E. Scan tulang : memperlihatkan fraktur lebih jelas, mengidentifikasi kerusakan
jaringan lunak
PENATALAKSANAAN

A. Reduksi : Reduksi fraktur berartiAPA ITU

mengembalikan fragmen
tulang pada kesejajarannya dan rotasi anatomis (alat yang
digunakanbiasanya traksi, bidai,INFEKSI…???
alat manual)
B. Imobilisasi : Imobilisasi dapat dilakukan dengan metode
eksterna dan interna.
C. Cara pembedahan : pemasangan screw dan plate atau
dikenal dengan pen merupakan salah satu bentuk reduksi
dan imobilisasi yang dikenal dengan (Pemasangan ORIF)
D.
WOC

A. Reduksi : Reduksi fraktur berartiAPA ITU

mengembalikan fragmen
tulang pada kesejajarannya dan rotasi anatomis (alat yang
digunakanbiasanya traksi, bidai,INFEKSI…???
alat manual)
B. Imobilisasi : Imobilisasi dapat dilakukan dengan metode
eksterna dan interna.
C. Cara pembedahan : pemasangan screw dan plate atau
dikenal dengan pen merupakan salah satu bentuk reduksi
dan imobilisasi yang dikenal dengan (Pemasangan ORIF)
D.
KONSEP ASUHAN
KEPERAWATAN
Pengkajian : Data demografi berupa : Nama, umur/tgl lahir, alamat, jenis kelamin, agama, suku bangsa, pendidikan, tanggal masuk RS, Jam masuk RS,

cara masuk RS, No.Mr, diagnose medis, ruang rawatan, tanggal pengkajian APA ITU
INFEKSI…???
Status Umum Vital : Terdiri dari : status kesadaran, GCS, keadaan umum, status gizi, IMT, vital sign, blood pressure, pulse rate, body temperature,

respiratory rate, pain scale, provokes, quality, radiation, severity, time.

Keluhan Utama/ Alasan Masuk :Pada umumnya keluhan utama pada fraktur adalah rasa nyeri dan ganggian mobilitas fisik.

Riwayat kesehatan sekarang: Pengumpulan data yang dilakukan untuk menentukan sebab dari fraktur, yang nantinya membantu dalam membuat rencana

tindakan terhadap klien

Riwayat Penyakit Dahulu : Pada pengkajian ini ditemukan kemungkinan penyebab fraktur dan memberi petunjuk berapa lama tulang tersebut akan

menyambung

Riwayat Penyakit Keluarga : Penyakit keluarga yang berhubungan dengan penyakit tulang merupakan salah satu faktor predisposisi terjadinya fraktur,
Pola Fungsi Kesehatan

Pola Presepsi
Pola nutrisi dan metabolisme
Pola eliminasi
Pola istirahat dan tidur
Pola aktivitas dan latihan
Pola presepsi dan konsep diri
Pola sensori kognitif
Pola hubungan peran
Pola penaggulangan stres
Pola reproduksi seksual
Pola tata nilai dan kepercayaan
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik secara umum
Pemeriksaan fisik head to toe
 Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik d.d
mengeluh nyeri (D.0077)
a. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik d.d mengeluh nyeri (D.0077)
b. Gangguan mobilitas fisik b.d.
b.
kerusakan integritas struktur d.d mengeluh sulit
Gangguan mobilitas fisik b.d. kerusakan integritas struktur d.d mengeluh sulit menggerakkan ekstremitas (D.0054)
menggerakkan ekstremitas (D.0054)
c. c. berhubungan
Gangguan integritas jaringan Gangguandenganintegritas
factor mekanisjaringan
(D.0129)
berhubungan dengan factor mekanis (D.0129)
d. d.
Ansietas b.d kurangnya informasi Perfusi
(D.0080) perifer tidak efektif
berhubungan dengan penurunan aliran arteri/vena
e. Perfusi perifer tidak efektif
e. berhubungan
Ansietasdengan penurunan alirandengan
berhubungan arteri/vena (D.0009)
ancaman konsep diri
f. Resiko perdarahan b.d. tindakan pembedahan (D.0012)
f. Resiko perdarahan
g. Gangguan citra tubuh b.d.g.perubahan
Resiko struktur
Infeksi tubuh (D.0083)
h. Resiko hipovolemi
i. Resiko syok
LAPORAN KASUS
A. Data Demografi
1. Data Pasien
Nama : Ny.J 2. Identitas Penanggung Jawab
Tgl Lahir/Umur
Alamat
: 22-11-1946 (77 Tahun)
: Jln. Andalas No 100
APA ITU
Nama
Pekerjaan
: Ty D
: Karyawan Swasta
Jenis kelamin
Agama
: Perempuan
: Islam
INFEKSI…???
Alamat
Contak person
: Jln. Andalas No 100
: 081266466556
Suku bangsa : Minang
Pendidikan : SMA
Tanggal masuk RS : 10-08-2023
Jam masuk RS : 14.15 WIB
Cara masuk RS : Melalui IGD RST TK III
dr.Reksodiwiryo Padang
No. MR : 23.83.97
Diagnosa Medis : Fraktur distal femur
communitue dextra
Ruang rawat : K/3 / Ruang Imam
Bonjol
Tgl pengkajian : 11 Agustus 2023
Status Umum dan Vital Sign
A. Data Demografi
Status kesadaran
Nama
: Compos mentis:
GCS : 15 (E4 V5 M6) Pain Scale :4
Ny.J
APA ITU
Provokes : Pasien mengatakan post jatuh
Keadaan umum
Tgl Lahir/Umur : Baik: 22-11-1946 Quality : Klien mengatakan nyeri seperti men
Status
(77 gizi
Tahun) : Overweigh Radiation : Klien mengatakan nyeri pada paha k
IMT Alamat
Andalas
: 28,48 :
BB : 72Nokg100 TB : 159 cm)
Jln.
INFEKSI…???
Severity
Time
: Klien mengatakan skala nyeri 4
: klien mengatakan nyeri dirasa hilan
Jenis kelamin
Vital Sign : Perempuan
Agama
Blood pressure : Islam
: 130/80 mmHg
Suku bangsa : Minang
Pulse rate
Pendidikan
: 92 x/i
: SMA
Body temperature : 36,7 0
c
Tanggal masuk RS : 10-08-2023
Respiratory rate RS: 20 x/i: 14.15 WIB
Jam masuk
Cara masuk RS : Melalui
IGD RST TK III dr.Reksodiwiryo Padang
No. MR : 23.83.97
Diagnosa Medis : Fraktur
distal femur communitue dextra
Ruang rawat : K/3 / Ruang
Imam Bonjol
Tgl pengkajian : 11 Agustus 2023
Keluhan Utama / alasan masuk rumah sakit
A. Data
Pasien Demografi
masuk ke RST TK III dr. Reksodiwiryo Padang pada tanggal 10-08-2023 pukul
Nama :
14.15 WIB
Ny.J
melalui IGD di antar oleh keluarga dengan keluhan pat post jatuh, kaki masuk ke
lubang got, pat tidak mampu berdiri.
Tgl Lahir/Umur
(77 Tahun)
APA ITU
Pat post jatuh 3 jam SMRS.
: 22-11-1946

Alamat
Andalas No 100
: Jln.
INFEKSI…???
Jenis kelamin : Perempuan
Riwayat Penyakit Agama Sekarang : Islam
Suku bangsa : Minang
Pendidikan : SMA
Saat Tanggal
dilakukan pengkajian tanggal 11 Agustus 2023 pukul 10.00 WIB pasien
masuk RS : 10-08-2023
mengeluh nyeriJam padamasukpaha
RSkanan, klienWIB
: 14.15 rencana orif (menunggu jadwal). Dari observasi klien
tampak meringis IVFD
Cara masukRl 500
RS cc drip ketorolac 1 amp / 8 jam. Klien sering bertanya tentang
: Melalui
prosedur
IGDtindakan
RST TK operasi.
III dr.Reksodiwiryo Padang
No. MR : 23.83.97
Diagnosa Medis : Fraktur
distal femur communitue dextra
Ruang rawat : K/3 / Ruang
Imam Bonjol
Tgl pengkajian : 11 Agustus 2023
Riwayat Kesehatan Dahulu
A. Data Demografi
Klien mengatakanNama sebelumnya tidak memiliki riwayat
: penyakit yang berhubungan dengan tulang,
pasien tidak
Ny.Jmemiliki penyakit DM dan pasien tidak dalam pengobatan rutin.

(77 Tahun)
Tgl Lahir/Umur : 22-11-1946 APA ITU
Riwayat kesehatan Alamat Keluarga :
Andalas No 100
Jln.
INFEKSI…???
Jenis kelamin : Perempuan
Klien mengatakan Agama
di dalam anggota: Islamkeluarganya tidak ada riwayat penyakit menurun
seperti asma, DM,Suku bangsa
Hipertensi. : Minang
Pendidikan : SMA
Tanggal masuk RS : 10-08-2023
Jam masuk RS : 14.15 WIB
Cara masuk RS : Melalui
IGD RST TK III dr.Reksodiwiryo Padang
No. MR : 23.83.97
Diagnosa Medis : Fraktur
distal femur communitue dextra
Ruang rawat : K/3 / Ruang
Imam Bonjol
Tgl pengkajian : 11 Agustus 2023
Genogram Keluarga
A. Data Demografi
Nama :
Ny.J

(77 Tahun)
Tgl Lahir/Umur : 22-11-1946 APA ITU
Alamat
Andalas No 100
: Jln.
INFEKSI…???
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku bangsa : Minang
Pendidikan : SMA
Tanggal masuk RS : 10-08-2023
Jam masuk RS : 14.15 WIB
Cara masuk RS : Melalui
IGD RST TK III dr.Reksodiwiryo Padang
No. MR : 23.83.97
Diagnosa Medis : Fraktur
distal femur communitue dextra
Ruang rawat : K/3 / Ruang
Imam Bonjol
Tgl pengkajian : 11 Agustus 2023
 Pola Kesehatan
Pola makan
Sehat : Saat sehat pasien makan
3x sehari dengan komposisi nasi, lauk dan
sayur
PolaSakit
minum: Pasien makan 3x sehari,
mendapatkan Sehat
diit ML
: Klien minum ± 6-7 gelas air putih sehari
Sakit : Pasien minum ± 6-7 gelas air putih sehari

Pola istirahat tidur

Sehat : Klien tidur ± 7-8 jam perhari, tidur lelap
Sakit : Pasien tidur ± 7-8 jam perhari, pasien sering
terbangun karena nyer
Aktivitas pasien
Sehat : Aktivitas klien sehari-hari bekerja sebagai karyawan swasta
Sakit : Saat sakit sebagian aktivitas klien dibantu keluarga
Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : pat tampak lelah, wajah terlihat pucat
2. Sirkulasi : tidak terdapat distensi vena jugularis, tidak terdapat edema
3. Kulit rambut dan kuku :
Inflamation : tidak terdapt tanda-tanda infeksi
Luka : tidak terdapat luka terbuka
4. Kepala : rambut tampak bersih, tidak ada benjolan abnormal, tidak ada lesi,
rambut lurus tidak ada ketombe
5. Mata : mata kanan dan kiri simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak
ikhterik, tidak ada lesi dan benjolan abnormal
6. Hidung : simetris kiri dan kanan, tidak ada diviasi, tidak ada benjolan dan
tidak ada lesi, tidak ada pernafasan cuping hidung
7. Mulut : Bibir simetris kiri dan kanan, mukosa bibir lembab dan, gigi lengkap
8. Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjer getah bening, tidak ada
pembengkakan kelenjer tiroid dan tidak terdapat pembesaran vena jugularis
Pemeriksaan Fisik
Jantung :
I : Ikhtus kordis tidak terlihat
P : Ikhtus kordis teraba
P: Bunyi jantung IRC 3
A: Bunyi jantung I IRC 3 kanan, kiri, bunyi jantung II IRC midklafikula
Paru-paru
I : dada simetris, tidak menggunakan otot bantu pernafasan
P : Fremitus kiri dan kanan sama
P : bunyi sonor
A : tidak terdapat ronchi atau wheezing
Abdomen
I : Simetris kiri dan kanan, tidak ada lesi, tidak ada asites
A : Bising usus normal
P : tidak teraba pemberasan hati dan limpa, tidak ada nyeri tekan
P : terdengar bunyi tympani
Pemeriksaan Fisik
Ekstremitas
Ekstremitas Atas : terpasang IVFD RL 500 cc drip ketorolac 1 amp/8 jam
di tangan kanan, tidak ada edema CRT < 2 detik, akral teraba hangat
Ekstremitas Bawah : kaki sulit digerakkan karena nyeri, terdapat
deformitus tidak terdapat edema, tidak ada lesi, CRT < 2 detik, akral klien teraba
hangat.
Muskuloskeletal
Kekuatan otot : 555 555
333 555
Pemeriksaan Penunjang
Tanggal : 10-08-2023
a. Hemoglobin : 12,1
g/dl (14-18)
b. Leukosit : 18,6
ribu/mm3 (5,0 - 10)
c. Trombosit : 312
ribu/mm3 (150-400)
d. Hematokrit : 36,5
% (38-48)
e. GDS : 211 mg/dl
(<=180)
Ro Thorax : Normal
Ro Femus : knee join
Pemeriksaan Pengobatan

Tanggal 11-08-2023
A. IVFD RL 8 Jam/Kolf

B. Drip tramadol 100 ml/jam

C. Ketorolac 3x30 mg (IV)

D. Ceftriaxone 2x 1 gr (IV)
Analisa Data
No Data fokus Etiologi/patofisiologi Masalah
keperawatan
1 DS : Nyeri Akut
· Pasien mengatakan nyeri pada paha sebelah kanan (3)
· Klien mengatakan kadang terbangun karena nyeri (3) Trauma Langsung
· Klien mengtakan sulit untuk menggerakkan kakinya (3)
· Klien mengatakan nyeri hilang timbul (3)
· Klien mengatakan nyeri seperti berdenyut (3) Permeabilitas tulang dan jaringan sekitar
· Klien mengatakan skala nyeri 4
P : Trauma benturan
Q : Klien mengatakan nyeri seperti berdenyut
R : Klien mengatakan nyeri pada pinggang Pergeseran segmen tulang
S: Klien mengatakan skala nyeri 4 (3)
T : klien mengatakan nyeri hilang timbul

DO
· Klien tampak menringis (3) Spasme Otot
· Klien tampak bersikap protektif (3)
· Klien tampak sulit bergerak
· Klien tampak susah mengegrakkan kakinya
· TD : 130/80 mmHg
· N : 98x/i Nyeri Akut
· RR : 20 x/i
Analisa Data

No Data fokus Etiologi/patofisiologi Masalah

keperawatan
2 DS Gangguan
· Klien mengatakan nyeri pada paha sebelah kanan saat bergerak
· Klien mengatakan sulit untuk menggerakkan kakinya Trauma langsung mobilitas fisik
DO
· Pasien tampak sulit untuk berganti posisi, gerak terbatas (3)
· Pasien tampak meringis Dekompresi tulang dan jaringan
· Pasien tampak gelisah
· Kekuatan otot
555 555
522 555
Pergeseran tulang deformitas

Gangguan fusngsi ektremitas

Hambatan Mobilitas fisik

 Analisa Data

No Data fokus Etiologi/patofisiologi Masalah

keperawatan
3. DS Ansietas
· Klien mengatakan khawatir Trauma langsung
dengan kondisi yang dihadapi
DS
· Pasien tampak gelisah (3) Rencana tindakan
· Pasien tampak tegang (3) operasi
· Pasien tampak bingung (3)
· TD : 130/80 mmHg
· N : 98 x/i Kurang pengetahuan
· RR : 20 x/i

Ansietas
 Analisa Data

No Data fokus Etiologi/patofisiologi Masalah

keperawatan
4 DS :
· Pasien mengatakan post op pemasangan
Gangguan
ORIF tgl 13-08-2023 Fraktur integritas jaringan
· Pasien mengatakan nyeri luka post op
DO :
· Pat post op pemasangan ORIF Perubahan jaringan sekitar
· Tampak luka jahit (P: ± 15 cm
· Luka tampak bersih
· Terpasang drine
Laserasi kulit : putus
vena/arteri

Gangguan integritas jaringan

DAFTRA DIAGNOSA KEPERAWATAN PADA Ny.J

1. Nyeri akut b.d. agen cedera fisik d.d. pasien tampak meringis (D.0077)

2. Gangguan mobilitas fisik b.d. kerusakan integritas struktur d.d mengeluh sulit menggerakkan
ekstremitas (D.0054)

3. Ansietas b.d kurangnya informasi d.d. kekhawatiran mengalami kegagalan (D.0080)

4. Gangguan integritas jaringan b.d. factor mekanis d.d. kerusakan integritas kulit (D.0129)
INTERVENSI KEPERAWATAN

5. Pola istirahat tidur

APA ITU
SDKI SLKI SIKI
Nyeri akut b.d. Setelah dilakukan intervensi selama 3x24 jam, Manajemen Nyeri (I.08328)
diharapkan nyeri menurun dengan kriteria hasil : Observasi
agen cedera fisik
d.d. mengeluh
nyeri (D.0077)
Tingkatan Nyeri (L.08066)
INFEKSI…???
1. Identifikasi local, karakteristik,
durasi,frekuensi,kualitas,intensitas nyeri
2. Identifikasi respon nyeri non verbal
3. Identifikasi skala nyeri
4. Identifikasi factor yang memperberat dan memperingan
Awal Tujuan nyeri
5. Identifikasi factor yang memperingan dan memperberat
Keluhan nyeri 3 5 nyeri
Terapeutik
menurun 1. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri (mis, Tarik napas dalam, kompres hangat/dingin)
Meringis 3 5 2. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
menurun 3. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan
strategi nyeri
Sikap 3 5 Edukasi
protektif 1. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
2. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian analgetic jika perlu
INTERVENSI KEPERAWATAN

5. Pola istirahat tidur

APA ITU
SDKI SLKI SIKI
Gangguan Setelah dilakukan tindakan keperawatanDukungan Ambulasi (I.06171)

INFEKSI…???
mobilisasi fisik selama 3x24 jam, diharapkan MobilisasiObservasi
b.d kerusakan fisik mengikat dengan kriteria hasil : 1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
lainnya
intergritas struktur 2. Identifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi
d.d. mengeluh 3. Monitor kondisi umum selama melakukan
sulit Awal Tujuan ambulasi
menggerakkan Pergerakan Terapeutik
ekstremitas 2 5 1. Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat bantu
ekstremitas (mis tongkat, kruk)
(D.0054)
Nyeri 2. Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik jika perlu
2 5 3. Libatkan keluarga untuk membantu pasien
menurun
dalam meningkatkan ambulasi
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
2. Ajarkan ambulasi sederhana yang harus
dilakukan (mis, berjalan dari tempat tidur ke kursi rida
berjalan dari tempat tidur ke kamar mandi, berjalan
sesuai toleransi)
INTERVENSI KEPERAWATAN

5. Pola istirahat tidur

APA ITU
SDKI SLKI SIKI
Ansietas b.d Setelah dilakukan tindakan keperawatan Reduksi Ansietas (I.09314)
kurangnya
informasi d.d.
kekhawatiran
selama 3x24 jam tingkat ansietas menurun
dengan kriteria hasil : INFEKSI…???
Observasi
1. Identifikasi tingkat ansietas berubah
(kondisi,waktu,stressor)
mengalami 2. Monitor tanda-tanda ansietas
kegagalan Awal Tujuan
3. Identifikasi kesempatan mengambil keputusan
(D.0080) Kekhawatiran 2 5 Terapeutik
dengan 1. Ciptakan suasana terapeutik untuk ciptakan
kondisi yang kepercayaan
dihadapi 2. Pahami situasi yang membuat ansietas
menurun 3. Dengarkan dengan penuh perhatian
Gelisah 2 5 4. Motivasi mengidentifikasi situasi yang memicu
menurun kecemasan
Edukasi
Tegang 2 5 1. Jelaskan prosedur, termasuk situasi yang pernah
menurun
dialami
Bingung 2 5 2. Anjurkan mengungkapkan perasaan
menurun 3. Latih teknik relaksasi
4. Latih kegiatan pengalihan untuk mengurangi
INTERVENSI KEPERAWATAN

5. Pola istirahat tidur

APA ITU
SDKI SLKI SIKI
Gangguan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Perawatan luka (L.14564)
integritas jaringan
b.d. factor
mekanis d.d.
3x24 jam diharapkan :
Integritas kulit dan jaringan (L.14125) :
Awa Tuj
INFEKSI…???
Observasi
1. Monitor karakteristik luka (mis, drainase, warna, ukuran,
bau)
kerusakan l uan 2. Monitor tanda-tanda infeksi
integritas kulit Terapeutik
Kerusakan 2 5 1. Lepaskan balutan dan plester secara perlahan
(D.0129) jaringan 2. Bersihkan dengan cairan NaCl atau pembersih nontoksik,
Awa Tuj sesuai kebutuhan
Kerusakan lapisan 2 5
l uan 3. Pasang balutan sesuai jenis luka
kulit
4. Pertahankan teknik steril saat perawatan luka
Kenyamanan
Pemulihan
2
Pasca Bedah (L.14129) :
5
Perdarahan 2 5 5. Jadwalkan perubahan posisi setiap 2 jam atau sesuai kondisi
meningkat
pasien
Mobilitas 2 5 Edukasi
meningkat 1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
A Tuj 2. Anjurkan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
Waktu 2w 5
uan 3. Ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri
penyembuhan al Kolaborasi
menurun 1. Kolaborasi pemberian debridement
Penyatuan kulit 2 5
Area lukaLuka
Penyembuhan operasi
(L.14130)
2. Kolaborasi pemberian antibiotik
CATATAN PERKEMBANGAN

No Dx Implementasi Evaluasi
Tgl/Ja
5. Pola istirahat tidur
m
Dx.I
11-08-
1. Mengidentifikasi lokasi,karakteristik,
frekuensi, durasi nyeri
APA ITU
Tgl/Jam : 11-08-2023 Jam 14.00 WIB
S : Pasien mengatakan nyeri paha sebelah
2023
Jam 12.30
WIB verbal
2. Mengidentifikasi skala nyeri
3. Mengidentifikasi respon nyeri non
kanan (3)
O: INFEKSI…???
- Pasien tampak meringis (3)
4. Mengidentifikasi factor yang - Pasien tampak berhati-hati saat
memperberat dan memperingan nyeri menggerakkan ekstremitas (3)
5. Mengidentifikasi respon nyeri non A : masalah belum teratasi
verbal P : intervensi dilanjutkan
6. Mengontrol lingkungan yang
memperberat nyeri
7. Memfasilitasi istirahat dan tidur
8. Pemberian obat analgetik
Dx.2 1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau Tgl/Jam : 11-08-2023 Jam 12.30 WIB
II kerusakan fisik lainnya S:
11-08- 2. Mengidentifikasi toleransi fisik - Pasien mengeluh nyeri saat bergerak (3)
2023 untuk melakukan ambulasi - pasien merasa cemas saat bergerak (3)
Jam 12.30 3. Memfasilitasi melakukan mobilisasi O:
WIB fisik - gerak terbatas (3)
4. Mengajarkan ambulasi sederhana - kelemahan fisik (3)
untuk dilakukan - pergerakan ekstremitas (3)
5. Memfasilitasi aktifitas mobilisasi - pat tampak meringis (3)
dengan alat bantu A : Masalah belum teratasi
6. Menjelaskan melakukan mobilisasi P : Intervensi dilanjutkan
dini
Dx.III 1. Mengidentifikasi tingkat ansietas S : klien masih khawati dengan kondisi
CATATAN PERKEMBANGAN
No Dx Implementasi Evaluasi
Tgl/Jam
5. Pola istirahat tidur
Dx I
12-08-2023
Jam 10.00
durasi nyeri
2. Mengidentifikasi skala nyeri
APA ITU
1. Mengidentifikasi lokasi,karakteristik, frekuensi, Tgl/Jam : 12-08-2023 Jam 10.00 WIB
S : Pasien mengatakan nyeri bekurang (3)
O:
WIB 3. Mengidentifikasi respon nyeri non verbal
4. Mengidentifikasi factor yang memperberat dan INFEKSI…???
- Pasien tampak meringis (3)
- Pasien tampak berhati-hati saat menggerakkan ekstremitas (3)
memperingan nyeri - skla nyeri (3)
5. Mengidentifikasi respon nyeri non verbal A : masalah tertasi sebagian
6. Mengontrol lingkungan yang memperberat nyeri P : intervensi dilanjutkan
7. Memfasilitasi istirahat dan tidur
8. Pemberian obat analgetik

Dx.2 1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau kerusakan Tgl/Jam : 12-08-2023 Jam 10.00 WIB
12-08-2023 fisik lainnya S:
Jam 10.00 2. Mengidentifikasi toleransi fisik untuk - Pasien mengeluh nyeri saat bergerak (3)
WIB melakukan ambulasi - pasien merasa cemas saat bergerak (3)
3. Memfasilitasi melakukan mobilisasi fisik O:
4. Mengajarkan ambulasi sederhana untuk - gerak terbatas (3)
dilakukan - kelemahan fisik (3)
5. Memfasilitasi aktifitas mobilisasi dengan alat - pergerakan ekstremitas (3)
bantu A : Masalah teratasi sebagian
6. Menjelaskan melakukan mobilisasi dini P : intervensi dilanjutkan
Dx.3 1. Mengidentifikasi saat tingkat ansietas berubah Tgl/Jam : 12-08-2023 Jam 10.00 WIB
12-08-2023 2. Mengidentifikasi kemampuan mengambil S : klien mengatakan cemas tentang kondis nya saat ini
CATATAN PERKEMBANGAN
No Dx Implementasi Evaluasi
Tgl/Jam
5. Pola
Dx.1istirahat tidur

APA ITU
1. Mengidentifikasi lokasi,karakteristik, frekuensi, durasi nyeri Tgl/Jam : 13-08-2023 Jam 10.00 WIB
13-08-2023 2. Mengidentifikasi skala nyeri S : Pasien mengatakan nyeri pada luka post op (2)
Jam 10.00 WIB 3. Mengidentifikasi respon nyeri non verbal - pat mengatakan skala nyeri 5 (2)
4. Mengidentifikasi factor yang memperberat dan memperingan nyeri - pat mengatakan nyeri terasa seperti di tusuk-tusuk dan bertambah berat jika di bawa aktifitas

INFEKSI…???
5. Mengidentifikasi respon nyeri non verbal (2)
6. Mengontrol lingkungan yang memperberat nyeri O:
7. Memfasilitasi istirahat dan tidur - pasien post op tindakan pemasangan orif
8. Pemberian obat analgetik - Pasien terpasang backslab
- Pasien tampak meringis (2)
- Td : 120/80 mmHg
- N : 80 x/i
- RR : 20x/i
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan

Dx.2 1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau kerusakan fisik lainnya Tgl/Jam : 13-08-2023 Jam 10.00 WIB
13-08-2-23 2. Mengidentifikasi toleransi fisik untuk melakukan ambulasi S:
Jam 3. Memfasilitasi melakukan mobilisasi fisik - Pasien mengeluh nyeri saat bergerak (2)
10.0 4. Mengajarkan ambulasi sederhana untuk dilakukan O:
IB 5. Memfasilitasi aktifitas mobilisasi dengan alat bantu - gerak terbatas (2)
6. Menjelaskan melakukan mobilisasi dini - kelemahan fisik (2)
- pergerakan ekstremitas (2)
A : Masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan

Dx.3 1. Memonitor karakteristik luka Tgl/Jam : 13-08-2023 Jam 10.00 WIB

Gangguang
integritas jaringan
b.d factor mekanis
d.d kerusakan
intergritas kulit
2. Memonitor tanda-tanda infeksi S : Pat mengatakan nyeri pada luka post op
3. Membersihkan luka dengan Nacl O:
4. Menutup luka steril - pada luka terdapat drine
5. Mengganti balutan luka - luka post op tampak bersih
6. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi - luka dibalut perban
TERIMA
KASIH

Ada Pertanyaan?