1.

HERVORRAGENDE MERKMALE DES REPUBLIC ACT 7160

Das nationale Gesundheitsministerium verwaltete die Gesundheitsdienste vor der

Devolution. Das Management und die Erbringung von primären Gesundheitsdiensten
verfolgten einen vertikalen Programmansatz. Die staatlichen Krankenhäuser hatten die
Ausgaben auf lokaler Ebene unter Kontrolle. Es gab wenig Koordination mit oder
Beteiligung der lokalen Regierungen im Gesundheitswesen. 1991 führte die
philippinische Regierung durch die Einführung des Kommunalverwaltungsgesetzes von
1991 eine umfassende Dezentralisierung der nationalen Regierungsdienste ein. Der
Kodex dezentralisierte grundlegende Dienstleistungen und übertrug die Verantwortung
für landwirtschaftliche Erweiterung, Waldbewirtschaftung, Gesundheitsdienste,
Barangay-Straßen und soziale Wohlfahrt an LGUs. Das Personal, die Ausrüstung und
die Einrichtungen der nationalen Regierung, die mit den dezentralisierten Funktionen
verbunden sind, wurden alle auf LGUs übertragen. Es wurde auch eine
Verwaltungsautonomie gewährt, die es den LGUs ermöglichte, lokale Einnahmen zu
erzielen, Kredite aufzunehmen und Arten von lokalen Ausgaben zu bestimmen -
einschließlich Ausgaben für die Gesundheitsversorgung.
Das offensichtlichste MERKMAL der frühen Umsetzung der Politik der
Dezentralisierung auf den Philippinen war die „DESINTEGRATION“ der Systeme, und
zwei Optionen blieben bestehen:
1. Reintegration des Systems durch Re-Nationalisierung.
2. Reintegration des Systems durch „Making Devolution Work“.
Diese frühen Versuche einer Systemreform konzentrierten sich auf die
„Rationalisierung“ des Systems als grundlegenden Ansatz zur Lösung der Konflikte, die
einer schnell umgesetzten Politik der Dezentralisierung innewohnen. Diese
Rationalisierung erfolgt in Form einer System-Reintegration innerhalb eines DHS-
Rahmens, der an den entwickelten Kontext auf den Philippinen angepasst ist.
Diese RA 7160 sieht also die Übertragung von Verantwortlichkeiten von den
nationalen auf die lokalen Regierungseinheiten (LGUs) vor, wodurch den LGUs mehr
Befugnisse, Befugnisse, Verantwortlichkeiten und Ressourcen übertragen werden.
Auf der dritten philippinischen Nationalen Gesundheitsversammlung im Jahr 1998
wurde ein Konzept für ein LGU-Gesundheitssystem auf der Grundlage der Inter Local
Health Zone (ILHZ) als Mechanismus zur Förderung einer besseren Zusammenarbeit
und Koordination im Gesundheitsbereich zwischen LGUs vorgeschlagen. Die
Beziehung zwischen den autonomen LGUs sollte einvernehmlicher Natur sein, wobei
LGUs als gleichberechtigte Partner teilnehmen sollten. Die Mitglieder des ILHZ würden
den Umfang der Koordination zwischen den Mitglieds-LGUs, die Managementstruktur
und die Umsetzung der partnerschaftlich durchzuführenden Aktivitäten festlegen.
Primäres Ziel der Dezentralisierung ist es, die Ressourcenbasis für die
Grundversorgung zu erhöhen, indem möglichst viele Ressourcen von zentralen auf
periphere Standorte verlagert werden. Die Erfahrung auf den Philippinen ist, dass LGUs
oft nicht über ausreichendes finanzielles Engagement oder die Fähigkeit verfügten, ein
DHS nach Einführung der Dekonzentration zu finanzieren. Dies ist insbesondere für die
Finanzierung des Kreiskrankenhaussektors relevant.
Ein zweites Ziel ist die Erweiterung des "Entscheidungsspielraums" von Managern der
mittleren und unteren Ebene, um die Reaktionsfähigkeit der subnationalen Behörden
auf lokale Gesundheitsbedürfnisse und -situationen zu erhöhen. Eine kürzlich
durchgeführte Studie zur Dezentralisierung in vier Ländern ergab, dass die Philippinen
auf der Grundlage einer Reihe von Entscheidungskriterien eine der umfangreichsten
Ebenen der Entscheidungsfindung im administrativen Sinne aufwiesen. In Wirklichkeit
gibt es jedoch Hinweise darauf, dass die Entscheidungsfindung im dezentralen Kontext
oft durch die politische Prioritätensetzung der lokalen Behörden eingeschränkt werden
kann, was von Gesundheitsmanagern manchmal als Konflikt mit der Prioritätensetzung
auf der Grundlage der Gesundheitsbedürfnisse wahrgenommen werden kann. Darüber
hinaus schränkt das nachgewiesene Fehlen einer ausreichenden Umsatzbasis für die
Betriebskosten des DHS die Fähigkeit von Managern der mittleren Ebene ein,
Entscheidungsbefugnisse zur Unterstützung der Bereitstellung grundlegender
Gesundheitsdienstleistungen auszuüben.
Das dritte Ziel der Dezentralisierung besteht darin, die Effizienz und Effektivität des
Managements der Gesundheitsdienste durch eine zeitnahe und angemessene
Entscheidungsfindung auf mittlerer Ebene zu verbessern. Das Beispiel der Philippinen
zeigt jedoch, dass das Gesundheitsempfehlungssystem nach der Entwicklung den
Zusammenhalt verloren hat. Logistik, Transport, Patientenüberweisungsprotokoll,
Unterscheidungen (Komplementaritäten) zwischen den Servicestufen wurden alle durch
mangelnde Klarheit in Bezug auf die Zusammenarbeit der lokalen Behörden und durch
die Finanzierung der Betriebskosten des DHS beeinträchtigt. Dies steht im Einklang mit
einigen anderen internationalen Untersuchungen, die darauf hindeuten, dass die
Einführung der Dezentralisierung mit der Komplikation der Bemühungen um den Aufbau
einer logischen Hierarchie der Gesundheitsdienste verbunden ist, hauptsächlich
aufgrund der Existenz von "Grauzonen" der Verantwortung zwischen den
Systemebenen und der mangelnden Vorbereitung des Managements der mittleren
Ebene, neue Rollen zu übernehmen.
Diese Probleme im Zusammenhang mit der Dezentralisierung wurden sowohl auf der
Ebene des Gesundheitsmanagements als auch auf der politischen Ebene auf den
Philippinen durch die Entscheidung des DOH und der Liga der Gouverneure im Jahr
1999 anerkannt, als sie eine Gesundheitsvereinbarung trafen, um ein einheitliches
integriertes Gesundheitssystem auf der Grundlage der Zusammenarbeit der lokalen
Regierungen zu erreichen. Dieser Bund drückte im Wesentlichen eine politische
Verpflichtung aus, „die DEZENTRALISIERUNG ZUM FUNKTIONIEREN ZU BRINGEN“.

.
2. DEZERTIONSEFFEKTE (RA. 7160) IM GESUNDHEITSSEKTOR

R.A 7160 und der Gemeinsame Beschluss Nr. 4 zu R.A

7305 sind die magna carta-Leistungen nach R.A 7305, die durch den Gemeinsamen
Beschluss Nr. 4 oder R.A 7160 geändert oder ergänzt wurden. Wie sollten also die
Bestimmungen der Magna Charta im Falle eines Konflikts mit anderen Gesetzen oder
Zweifeln ausgelegt werden?
Dies sind einige der Probleme, die in den lokalen Regierungseinheiten zirkulieren, und
lokale Haushaltsbeamte zeigen ihre Neigung, die Umsetzung der Vorteile der Magna
Carta einzuschränken. Ihre Ansichten konzentrieren sich auf die Auswirkungen von R.A
7160, auch bekannt als der Local Government Code von 1991, und das
Gehaltsstandardisierungsgesetz - die vom philippinischen Senat und dem
Repräsentantenhaus verabschiedete Gemeinsame Resolution Nr. 4 - abgesehen von
angeblichen Haushaltsbeschränkungen.
Gemeinsamer Beschluss Nr. 4 sieht ausdrücklich vor, dass:
"Nichts in diesem Gemeinsamen Beschluss darf so ausgelegt werden, dass die in den
bestehenden Gesetzen über die Leistungen der Magna Carta für bestimmte Beamte
und Mitarbeiter in der Regierung vorgesehenen Leistungen verringert, verringert oder in
irgendeiner Weise geändert werden, unabhängig davon, ob diese Leistungen bereits
erhalten wurden oder noch umgesetzt werden müssen" (2. Absatz von Abschnitt 6 des
Gemeinsamen Beschlusses Nr. 4).
Kurz gesagt, sichert und fördert der Gemeinsame Beschluss Nr. 4 selbst die
vollständige Umsetzung der Vorteile der Magna Carta in den LGUs. Es wurde sogar
betont, dass die Nichtumsetzung der Vorteile nicht als Grund angesehen werden kann,
diese zu verringern, zu verringern oder zu ändern. Daraus folgt auch, dass das vom
DBM und DOH auf magna carta verkündete Joint Circular dem obigen Prinzip
widerspricht.
Selbst Abschnitt 7 des Gemeinsamen Beschlusses, der die in Abschnitt 325 Absatz (a)
der R. A 7160 genannte Einschränkung der persönlichen Dienstleistungen ins Spiel
bringt, rechtfertigt in keiner Weise die Nichtumsetzung oder teilweise Umsetzung der
Vorteile.
Abgesehen von der Tatsache, dass Abschnitt 325 der R.A 7160 von einer „allgemeinen
Beschränkung“ spricht, die nicht für Beschäftigte im Gesundheitswesen gelten würde,
muss sie mit Abschnitt 324 der R.A 7160 gelesen werden, der besagt, dass:
„Abschnitt 324. Budgetanforderungen. Das Budget der lokalen Gebietskörperschaften
eines jeden Geschäftsjahres muss den folgenden Anforderungen entsprechen:
(a.) Alle gesetzlichen und vertraglichen Verpflichtungen der betreffenden kommunalen
Einheit sind in vollem Umfang zu erfüllen. Vorausgesetzt jedoch, dass die Höhe der
Mittel für den Schuldendienst zwanzig Prozent (20 %) des regulären Einkommens der
betreffenden lokalen Regierungseinheit nicht übersteigt;
Bevor die LGU über eine Einschränkung nachdenkt, muss sie daher zunächst ihre
gesetzlichen Verpflichtungen gegenüber den Beschäftigten des öffentlichen
Gesundheitswesens zur vollständigen Umsetzung der Leistungen prüfen. Auf der
anderen Seite ist das Gesetz, das die Leistungen der Magna Carta abdeckt, ein
Sondergesetz, und im Falle eines Konflikts mit einem allgemeinen Gesetz, das RA.
7160 in diesem Fall ist, hat das frühere Gesetz Vorrang.

Daher haben sowohl R.A 7160 als auch der Gemeinsame Beschluss Nr. 4 keine
logischen nachteiligen Auswirkungen auf die Vorteile von Magna Carta gemäß R.A
7305.
Weitere signifikante Auswirkungen der R A 7160 auf den Gesundheitssektor sind die
folgenden:

 Devolved Health Services

 Das zuvor integrierte Niveau des öffentlichen Gesundheits- und
Krankenhausdienstes wurde gestört, wodurch das 2-Wege-Stehleiter-
Überweisungssystem geschwächt wurde.
 Die administrativen operativen und finanziellen Belastungen wurden alle auf die
lokale Regierungseinheit (LGU) übertragen.
 Budgetbeschränkung
 Unzureichende Arbeitskräfte, Medikamente und medizinische Fachkräfte.
 Mangel an hochwertigem diagnostischem/therapeutischem Rüstzeug
 Kein Einbehalt von Einkünften (geht an Provincial General Fund)
 Kein Managementspielraum (zentrales Management)
 Entscheidung zentralisiert auf Provinzebene.
  Administrative Rechenschaftspflicht und Transparenzstrukturen sind aufgrund
des Fehlens von Computerisierung und Autonomie im Provinzkrankenhaus
unzureichend.
 Das Krankenhaus wird nur als eine der Einheiten unter der Provinzregierung
behandelt, wodurch sich die Beschaffung aufgrund des hohen Volumens der
Provinzgeschäfte manchmal verzögert.
 Verminderte Auslastung des Gesundheitswesens und der Gesundheitszentren.
 Vorzeitige oder verminderte Beschaffung von Arzneimitteln.
 Geringere Wartungs- und Betriebskosten für Gesundheitseinrichtungen .
 Verlust der leitenden und steuerlichen Kontrolle von Krankenhäusern durch die
Krankenhausverwaltung.
 Rücktritt des Schlüsselpersonals.
 Niedrige Moral des Personals.

3. AUSWIRKUNGEN DER DEZENTRALISIERUNG AUF DIE GESUNDHEIT

Die Reform des Gesundheitssystems war ein vorrangiges Thema für Regierungen und
Gemeinden im asiatisch-pazifischen Raum. Die meisten Politiken konzentrieren sich auf
Reformen im Bereich der Dezentralisierung der Gesundheitsdienste. Dezentralisierung
beinhaltet die Delegation von Befugnissen von zentralen an Provinz- oder
Bezirksgesundheitsabteilungen. Es kann allgemein als die Übertragung von Macht bei
der Planung, Verwaltung und Entscheidungsfindung von der nationalen Ebene auf
subnationale Regierungsebenen definiert werden. Verschiedene Funktionen können in
unterschiedlichem Maße dezentralisiert und in Bezug auf Gesetzgebung,
Politikgestaltung, Einnahmenbeschaffung, Regulierung, Planung und
Ressourcenzuweisung, Management, Schulung und behördenübergreifende
Koordination kategorisiert werden.

Devolution ist eine administrative Kategorie der Dezentralisierung und beinhaltet in der
Regel die rechtliche Übertragung von Verwaltungsbefugnissen an politische Einheiten.
In dieser Situation fallen Gesundheitsdienstleister dann unter die Leitung von Nicht-
Gesundheitsmanagern. Dies ist im Wesentlichen eine Konzeptualisierung der
Dezentralisierung durch die öffentliche Verwaltung. Andere Analysten haben die
Dezentralisierung in Bezug auf eine Erweiterung des „Entscheidungsraums“ in
technischen Bereichen wie Personalmanagement, Finanzierung und Planung
kategorisiert3. Ziel der Dezentralisierung und Dezentralisierung ist es, die Effizienz und
Effektivität der Gesundheitsversorgung durch die Umverteilung von
Entscheidungsfindung und Ressourcen auf periphere Bereiche zu verbessern. Diese
lokalere Übertragung der Kontrolle wird als eine Möglichkeit angesehen, die Strategie
der primären Gesundheitsversorgung umzusetzen, die darauf abzielt, die
Reaktionsfähigkeit der Gesundheitssysteme auf die lokalen Bedürfnisse zu erhöhen.

Diese Umverteilung von Ressourcen und Entscheidungsfindung erfolgt in der Regel im

Rahmen des Bezirksgesundheitssystems (DHS). Das DHS ist in den primären,
sekundären und tertiären Sektor unterteilt. Jede Sektorebene hat
charakteristischerweise eine definierte spezialisierte Rolle, die unverwechselbar, aber
komplementär zu den anderen Ebenen ist. Die Rollen ergänzen sich insofern, als Fälle
oder Dienste, die auf einer bestimmten Ebene nicht verwaltet werden können,
angemessen identifiziert und an eine übergeordnete Ebene für das Management
verwiesen werden. In diesem Sinne ist das Empfehlungssystem innerhalb eines
umfassenden Betriebssystems „integriert“. Dieses System wird nach spezifischen
Kriterien wie der geografischen Erreichbarkeit von Diensten, klar definierten
Einzugsgebieten und der Spezifität der Rollen auf jeder Serviceebene rationalisiert.

Einige negative Auswirkungen von Reformen der Gesundheitssysteme in

Entwicklungsländern sind gut dokumentiert. Zu diesen berichteten negativen
Auswirkungen gehören ein unzureichend vorbereitetes Management auf mittlerer
Ebene, ein erhöhter lokaler politischer Einfluss und Kontrolle über das technische
Management sowie ein Rückgang der Qualität der Infrastruktur und der Erbringung von
Dienstleistungen, insbesondere in ländlichen Gebieten. In China wurde die
Verantwortung für die Bereitstellung von Gesundheitsdiensten auf die Provinz- und
Bezirksregierungen übertragen und mit einer größeren Ungleichheit beim Zugang zu
Dienstleistungen und einer weniger effizienten Ressourcennutzung in Verbindung
gebracht6. In Papua-Neuguinea wurde Mitte der 1990er Jahre die Verantwortung für die
öffentliche Gesundheit von den Gesundheitsämtern der Provinzen auf die Bezirke
übertragen. Diese Reform des Gesundheitssektors ist mit einem starken Rückgang der
Zugänglichkeit und Verfügbarkeit ländlicher Gesundheitsdienste verbunden

Auswirkungen auf die Humanressourcen

Die Dezentralisierungsreformen waren weitreichend und grundlegend für die

Veränderung der Beziehungen zwischen Gesundheitsdienstleistern und ihren
Managern und Geldgebern. Während eines Jahres wurden das Gesundheitspersonal
und die Gesundheitsinfrastruktur im ganzen Land an das Management von lokal
gewählten Nicht-Gesundheitspolitikern und deren Bürokratien übergeben. Obwohl das
DOH Durchführungsbestimmungen und Verordnungen zur Regelung der
Verantwortlichkeiten von LGUs für die Gesundheit entwickelt hat und eine Reihe von
Gesundheitsversammlungen mit politischen Vertretern abgehalten wurden, um diese
Verantwortlichkeiten zu skizzieren, gab es keinen strategischen Plan für die Einführung
der Dezentralisierung.

Darüber hinaus gab es keine vorherige Entwicklung von Gesundheitspersonal

(einschließlich derjenigen, die vom DOH beauftragt wurden) oder von Führungskräften
und Beamten der lokalen Regierung für ihre neuen Rollen in einem dezentralisierten
Umfeld. Während das DOH den Local Government Assistance and Monitoring Service
(LGAMS) ins Leben rief, um DOH-Vertreter auf Provinzebene zu unterstützen, war dies
eine Ad-hoc-Einrichtung mit begrenzten Ressourcen und ausreichend vorbereitetem
Personal. LGAMS spielte auch eine Rolle bei der Vertretung des DOH bei legislativen
Aktivitäten und behördenübergreifenden Bedenken im Zusammenhang mit der
Dezentralisierung, einschließlich der Ausarbeitung von Änderungsvorschlägen zum
Local Government Code (LGC) als Reaktion auf Bedenken hinsichtlich des Modells der
Dezentralisierung von Gesundheitsdiensten. (Zum Zeitpunkt des Schreibens hatten sich
Versuche des DOH, die Zustimmung des Kongresses zur Änderung des LGC in Bezug
auf Gesundheitsdienste zu erhalten, als erfolglos erwiesen.) Alle von der
Dezentralisierung im Gesundheitswesen Betroffenen und Betroffenen waren
unzureichend auf die damit einhergehenden weitreichenden Veränderungen vorbereitet.

Das Beraterteam des technischen Assistenten, das an der Definition von ICHSP
beteiligt war, stellte fest, dass es im ersten Jahr nach der Entwicklung 8 gab:

Verminderte Auslastung von Krankenhäusern und Gesundheitszentren

Vorzeitige oder verminderte Beschaffung von Medikamenten, Medikamenten und

Vorräten durch LGU-Beamte

Verminderte Wartungs- und Betriebskosten für Gesundheitseinrichtungen

Verlust der leitenden und steuerlichen Kontrolle von Krankenhäusern durch die
Krankenhausverwaltung

Rücktritt des Schlüsselpersonals

Niedrige Personalmoral
Es gab einen wahrgenommenen Verlust der regulatorischen Kontrolle durch das DOH.
Eine wahrgenommene politische Rekrutierung und Bindung von Gesundheitspersonal
auf LGU-Ebene verschärfte dieses Gefühl mangelnder regulatorischer Kontrolle. Das
Vakuum von Vorschriften, Managementsystemen und Verwaltungskultur, das aus dem
Verlust einer nationalen Bürokratie resultierte, wurde schnell von der politischen Macht
der lokalen Regierung gefüllt. Dies sollte manchmal verheerende Auswirkungen auf die
Moral der Angehörigen der Gesundheitsberufe haben, die oft zwischen den
widersprüchlichen gesundheitlichen und politischen Zielen der LGUs hin- und
hergerissen waren. In vielen Gebieten des Landes gab es eine allgemeine
Wahrnehmung durch das ländliche Gesundheitspersonal, dass die Dezentralisierung
nicht funktionierte, insbesondere für die armen und ländlichen und abgelegenen
Bevölkerungsgruppen. Im Jahr 1998 begannen viele ländliche Gesundheitsbedienstete
und DOH-Beamte, sich aktiv für eine "Renationalisierung" der Gesundheitsdienste
einzusetzen.

Auswirkungen auf die Gesundheitsverwaltung

Es gibt sechs „Einrichtungsebenen“ im unmittelbaren Gesundheitssystem nach der

Devolution, die von verschiedenen politischen/administrativen Einheiten verwaltet
werden. (Nach dem DHS-Modell der WHO ENTSPRECHEN DIE Einrichtungsstufen 1-3
der primären Versorgungsebene, die Einrichtungsstufe 4 der sekundären
Versorgungsebene und die Einrichtungsstufen 5-6 der tertiären Versorgungsebene.)
Dies sind die:

Barangay Health Unit (verwaltet von Barangay und Kommunalverwaltungen)

Ländliche Gesundheitseinheit (verwaltet von der Stadtregierung)

Städtische Gesundheitsämter (verwaltet von den Stadtregierungen)

Stadt- oder Bezirkskrankenhäuser (verwaltet von der Provinzregierung)

Provinzkrankenhäuser (verwaltet von der Provinzregierung)

Regionale Krankenhaus- und Ärztezentrumsebenen (verwaltet vom DOH)

Lokale Gesundheitsämter sind für einzelne politische/administrative Ebenen zuständig,

anstatt zwischen den Serviceebenen zuständig zu sein. Es gibt Schwierigkeiten bei der
Verwaltung von Überweisungssystemen, deren Einzugsgebiete sich über diese
politischen/administrativen Einheiten erstrecken. Daher waren die provinzweiten
Gesundheitsempfehlungssysteme nicht in der Lage, die administrative Realität von fünf
politischen Einheiten zu berücksichtigen, die zwei technische Ebenen des
Gesundheitssystems (primäre und sekundäre Ebenen) verwalten.

Am deutlichsten verdeutlicht dies der Krankenhaussektor „Bezirk“. Provinziale

Gesundheitsämter verwalten den Krankenhaussektor des „Bezirks“, aber kommunale
Gesundheitsämter verwalten die Einzugsgebiete der Krankenhäuser. Der Betrieb des
Überweisungssystems wird daher durch Zuständigkeitsgrenzen behindert, die
kooperative Gesundheitsaktivitäten wie die technische Überwachung, die
Kommunikation über Gesundheitsempfehlungen, den Austausch von
Gesundheitsinformationen, die gemeinsame Gesundheitsplanung und die Kostenteilung
einschränken.

Finanzierung und Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen Auswirkungen

Schnelle Bewertungen der Gesundheitsdienste in zwei ICHSP-Projektprovinzen auf

Mindanao bestätigten die Ergebnisse der früheren Berater der Asia Development Bank.
Seit dem Aufkommen der Dezentralisierung hatte die Unterfinanzierung der öffentlichen
Gesundheitsdienste zu ihrem langsamen Verfall geführt. Der Verfall wurde in Bezug auf
Unterbesetzung, niedrige Auslastungsraten, nicht gewartete Infrastruktur und nicht
reparierte oder nicht ersetzte Ausrüstung gemessen.

Dies geschah trotz einiger Bemühungen der nationalen Regierung, die Budgets der
LGU aufzustocken, um die unzureichende finanzielle Kapazität der LGU in Bezug auf
die Aufnahme von Personal und Operationen nach der Dekonzentration anzugehen.
Die Gesundheitsausgabenstatistik der Provinzen zeigt einen sehr hohen
Personalaufwand, aber demgegenüber sehr geringe Aufwendungen für Ressourcen zur
Erbringung von Dienstleistungen und praktisch keine Finanzierung für
Kapitalinvestitionen. Dieser Mangel an Investitionen in die öffentliche Infrastruktur und
die Betriebskosten wird weiter durch die unzureichende Inanspruchnahme von
Dienstleistungen und die hohen Auslagen für diejenigen belegt, die Zugang zu
Dienstleistungen haben (z. B. um ihre eigenen Medikamente, Medikamente und Vorräte
zu kaufen). Obwohl zusätzliche Mittel aus den Budgets des jährlichen
Investitionsprogramms der LGU zur Verfügung stehen, zeigt der Stand der Reparatur
von staatlichen Gesundheitseinrichtungen und -ausrüstungen, dass dies unzureichend
ist.
Auswirkungen auf das Gesundheitsempfehlungssystem

Aufgrund von personeller Unterbesetzung (trotz hohem Personalaufwand), einem

kritischen Mangel an Betriebskosten und verfallender Infrastruktur ging die
Unterscheidung zwischen Service-Levels verloren. In vielen Fällen befanden sich
primäre und sekundäre Krankenhäuser neben ländlichen Gesundheitseinheiten, führten
jedoch weitgehend die gleichen grundlegenden ambulanten
Gesundheitszentrumsfunktionen aus. Den Empfehlungssystemen fehlte eine klare
Definition. Unterfinanzierung und Unterfinanzierung hatten dazu geführt, dass die
Primär- und Sekundärkrankenhäuser nicht mehr in der Lage waren,
Überweisungsdienste an die Gesundheitszentren in den Einzugsgebieten zu erbringen.

Folglich wurde der Zugang zu wesentlichen chirurgischen und geburtshilflichen

Dienstleistungen in den primären/sekundären Krankenhäusern eingeschränkt. In der
abgelegenen Provinz Surigao del Norte waren 1998 12 städtische und
„Bezirkskrankenhäuser“ in Betrieb, aber keines konnte einen Kaiserschnitt durchführen.
Eine ähnliche Situation bestand in South Cotabato für die 3 städtischen und
„Bezirkskrankenhäuser“. Folglich wurde der Zugang zu grundlegender geburtshilflicher
Versorgung weniger durch den Bedarf als vielmehr durch die Fähigkeit bestimmt, für die
Versorgung in entfernteren Städten und Gemeinden zu bezahlen. Sehr hohe
Sterberaten durch TB zeigten auch die Desintegration der Systeme der Logistik, der
technischen Überwachung, der Gesundheitsinformationen und der
Arzneimittelversorgung zwischen den Leistungsniveaus. Manager, Verbraucher und
Anbieter äußerten Bedenken, dass es einen Zusammenhang zwischen der Einführung
der Dezentralisierung und der sinkenden Qualität und Abdeckung der Versorgung gebe.

Dass der Gouverneur (oder Stadtbürgermeister im Falle von Stadtkrankenhäusern)

Krankenhäuser und Stadt- oder Gemeindebürgermeister Gesundheitszentren
verwalteten, stellte auch die Verwaltungsbefugnis und Verantwortung der
Krankenhausmanager innerhalb des DHS-Modells in Frage. Innerhalb eines integrierten
DHS werden Informations-, Transport-, Logistik- und Patientenüberweisungssysteme
durch Vorschriften definiert, die Einrichtungen von der primären über die sekundäre bis
zur tertiären Ebene verbinden. Die Verwaltung der politischen Einheiten auf Ebene der
Gesundheitseinrichtungen wirkt sich jedoch auf die Systemintegration aus, indem sie
die Autoritätsbeziehungen zwischen den Ebenen des Gesundheitssystems verändert.
Wenn ein Patient von einer Ebene zur nächsten überwiesen wird, wer finanziert die
Transportkosten – die überweisende Gemeindebehörde oder die Landesregierung, die
das Bezirkskrankenhaus finanziert? Wenn ein mütterlicher Tod erfasst wird, an wen
wird die Meldung gerichtet – an die örtliche politische Behörde oder das
Bezirkskrankenhaus? Innerhalb eines nationalen Gesundheitssystems sind die
Autoritäts- und Berichtslinien von der zentralen bis zur peripheren Ebene klar. In einem
dezentralisierten System sind die Macht- und Autoritätsbeziehungen zwischen
Gesundheitsmanagern auf verschiedenen Ebenen komplexer, da ihre primäre
Rechenschaftspflicht eher der politischen Autorität als einem
Gesundheitsmanagementsystem des Ministeriums obliegt.

INITIATIVEN, DIE UNTER R A 7160 STATTFANDEN