Archiv ffir Psychiatrie

Arch: Psychiat. Nervenkr. 223, 99--105 (1977) und Nervenkrankheiten

Archives of Psychiatry
and Neurological Sciences
@ by Springer-Verlag1977

Verlaufsbeobachtungen bei subtotaler Carotisstenose

Ernst Schurig, Jargen Kriebel, Marius Fischler und Franz Sindermann

Sektion Neuroradiotogie und Abteilung Neurologie der Universit~it Ulm,
Steinh6velstr. 9, D-7900 Ulm/Do., Bundesrepublik Deutschland

Follow-up Studies of Subtotal Carotid Artery Stenosis

Summary. Angiographic and/or operative follow up studies on 19 patients
with angiographically demonstrated subtotal carotid artery stenosis showed
the following results: In 3 out of 16 cases where no immediate operation of the
stenosis was performed, complete occlusion followed within a week of the
angiographic demonstration of the stenosis. Though intramural artifacts did
not occur, this could be a consequence of the angiographic procedure
(temporary fall of blood pressure?). In 4 out of 7 cases with subtotal stenosis
where the diagnosis was known for at least 6 months, no occlusion occurred.
The blood flow through a subtotal carotid artery stenosis might not be as
small as is usually assumed, as illustrated by 2 out of 3 cases where a definite
increase in the symptoms occurred on complete occlusion of the vessel. The
results indicate that cases of subtotal stenosis should be promptly treated by
disobiiteration.
Key words: Subtotal carotid artery stenosis - Arteriography subsequent
occlusion - Cerebrovascular disease.
Zusammenfassung. Bei 19 Patienten mit angiographisch gesicherter subtotaler
Carotisstenose, deren Weiterentwicklung angiographisch und/oder operativ
kontrolliert worden ist, haben Kontrolluntersuchungen folgende Ergebnisse
gezeigt: In drei von 16 F~illen, in denen die Stenose nicht sofort operiert
wurde, kam es innerhalb von einer Woche nach der angiographischen Ent-
deckung der Stenose zum Totalverschlug. Ein Zusammenhang mit der
angiographischen Untersuchung ist mOglich, obwohl Wandartefakte nicht
sichtbar waren (vortibergehender Blutdruckabfall?). Andererseits war in 4 von
7 F~illen, deren Schicksal mindestens ein halbes Jahr lang bekannt btieb, auch
nach dieser Zeit noch kein Verschlug eingetreten. Subtotale Carotisstenose
und Totalverschlul~ der Carotis sind h~imodynamisch wahrscheinlich nicht
gleichzusetzen, denn in zwei von drei F~illen war der Eintritt des Verschlusses
mit deutlicher Symptomenzunahme verbunden. Empfohlene therapeutische
Konsequenz: sofortige operative Desobliteration der subtotalen Stenose nach
ihrer Entdeckung.
Schliisselwiirter: Subtotale Carotisstenose- Arteriographie -Cerebrale Durch-
blutungsst6rungen - Folgender Totalverschlul3.
100 E. Schurig et al.

Einleitung

S t e n o s e n der A. carotis i n t e r n a k 6 n n e n e n t w e d e r d u r c h M i k r o e m b o l i e n o d e r
d u t c h H e r a b s e t z u n g des p o s t s t e n o t i s c h e n arteriellen M i n u t e n - V o l u m e n s [4, 6, 11]
zur Beeintr~ichtigung der H i r n d u r c h b l u t u n g ftihren. M i k r o e m b o l i e n eine der
Ursachen ftir t r a n s i t o r i s c h e isch~imische A t t a c k e n - - sollen i n s b e s o n d e r e von
ulcerierenden a t h e r o m a t 6 s e n Plaques [6, 8, 15] der C a r o t i s i n t e r n a ihren U r s p r u n g
n e h m e n und setzen keine h o c h g r a d i g e Stenose [5] voraus. P o s t s t e n o t i s c h e
H e r a b s e t z u n g des arteriellen Durchflusses hingegen wird erst bei h o c h g r a d i g e r
Stenose relevant [2, 3, 5, 10, 11]. O b in diesem S t a d i u m M i k r o e m b o l i e n n o c h
zus~tzlich eine Rolle spielen k 6 n n e n , ist fraglich [6, 13]. D e s h a l b b e t r a c h t e n
m a n c h e Gef~ii3chirurgen die s u b t o t a l e C a r o t i s s t e n o s e ~ihnlich wie den k o m p l e t t e n
Carotisverschluf~: Bei a k u t e m Eintritt von S y m p t o m e n wird ein D e s o b l i t e r a t i o n s -
versuch i n n e r h a l b yon 6 S t u n d e n gemacht [11]; chronische oder klinisch s t u m m e
F~ille mit s u b t o t a l e r C a r o t i s s t e n o s e hingegen werden nicht desobliteriert.
Zwei E r f a h r u n g e n h a b e n uns d a z u veranlal~t, den s p o n t a n e n Verlauf y o n sub-
t o t a l e n C a r o t i s s t e n o s e n zu verfolgen:
Erstens w a r uns aufgefallen, d a b es bei s u b t o t a l e r C a r o t i s s t e n o s e i n n e r h a l b
sehr kurzer Zeit nach der A n g i o g r a p h i e z u m k o m p l e t t e n Verschlul] k o m m e n
kann.
D a m i t e r h o b sich die F r a g e , o b nicht j e d e r Fall y o n s u b t o t a l e r C a r o t i s s t e n o s e
v o m Z e i t p u n k t seiner a n g i o g r a p h i s c h e n E n t d e c k u n g an als ,,akuter F a l l i n n e r h a l b
der 6 - S t u n d e n - G r e n z e " b e t r a c h t e t werden muff.
Zweitens h a b e n wir F~ille gesehen, bei denen die klinische S y m p t o m a t i k im
Z u s a m m e n h a n g mit d e m vollst~indigen VerschluB einer v o r h e r s u b t o t a l e n Ste-
nose z u n a h m . D e s h a l b w a r die F r a g e zu stellen, o b es v o m h~imodynamischen
G e s i c h t s p u n k t her zul~issig ist, die s u b t o t a l e Stenose p r a k t i s c h als C a r o t i s -
Verschluf5 zu betrachten.

Material und Methode

Als subtotale Carotisstenose definierten wir solche Stenosen, bei denen sich angiographisch eine
tiber 90%ige Lumeneinengung mit fadenfOrmigem Kontrastmittel-Durchtritt zeigte. DaB die
angiographische Definition des Ausmai3es einer Stenose mit Sch~itzfehlern verbunden ist [1], hat
seinen Grund einerseits in den Viskosit~itsuntersclSieden zwischen Blut und Kontrastmittel und
andererseits in der Gef~13darstellung in nur zwei Strahleng~ingen. Manchmal scheint die
Kontrastmittels~iule am Ort der Stenose komplett unterbrochen, obwohl die poststenotische
Ftillung recht gut ist. In solchen F~illen stellt sich also angiographisch die Stenose als zu
ausgepr~igt dar.
Das Schicksal einer subtotalen Carotisstenose wurde yon uns anhand yon Kontroll-
angiogrammen oder aber durch den Kontrollbefund bei der Operation beurteilt. Wenn beispiels-
weise ein Kontrollangiogramm 7 Tage nach der ersten Feststellung der subtotalen Stenose
unver~ndert war oder wenn 7 Tage nach der Entdeckung der Stenose die operative Exploration
noch keinen Carotisverschlul3 zeigte, so wurde folgender Schlul~ gezogen: Mindestens 7 Tage seit
ihrer Entdeckung hat sich die subtotale Stenose nicht v6llig verschlossen. Wurde hingegen 7 Tage
nach der ersten Feststellung der Stenose bei einer Kontrollangiographie oder bei der Operation
ein kompletter Carotisverschlul~ gefunden, so lautete die Folgerung: Innerhalb eines Zeitraumes
yon 0--7 Tagen seit Feststellung der subtotalen Stenose ist es zum Verschlu8 gekommen.
Anamnese und weiterer Verlauf wurden auf transitorische Attacken und Schlaganf~tlle
tiberprtift. Der Fall wurde abgeschlossen mit dem Eintritt des v~lligen Verschlusses der Carotis
Verlaufsbeobachtungen bei subtotaler Carotisstenose 101

interna bzw. mit dem tetzten Terrain, an welchem im Falle persistierender subtotaler Stenose
tier Zustand des Gefal3es noch als bekannt angesehen werden konnte.
Insgesamt 19 Patienten sLanden zur Verftignng, bei denen eine angiographisch gesieherte
subtotale Stenose durch Kontrolluntersuchungen tiberprtift worden war. Die Kontrollunter-
suehung bestand entweder ausschlieBlich in der RE-Angiographie (I 4 Patienten) oder zus~itzlich
im Befund bei operativer Desobliteration des Gef~ti3es(5 Patienten). Fiir die Verlaufsbeurteilung
konnten 3 Patienten nicht herangezogen werden: zwei von ihnen waren unmittelbar nach der
Entdeckung der Stenose operiert worden, ohne dab inzwischen ein VerschluB eingetreten war;
beim dritten wurde 2 Jahre nach der ersten Untersuchung ein Ca.rotisverschlul3 gefunden, es
blieb aber unbekannt, wie lange er schon bestand. Somit standen 19 Patienten zur Verftigung
for die Beantwortung der Frage nach Schlaganf~illen und transitorisehen Attacken in der
Vorgeschiehte, w~ihrend ftir die weitere Verlaufsbeurteilung nur 16 Patienten herangezogen
werden konnten.

Ergebnisse

Tabelte 1 zeigt die wichtigsten klinischen Daten der 19 Patienten. Vor der
angiographischen Entdeckung der subtotaten Stenose hatten 11 Patienterl einen
Schlaganfall und 8 eine oder mehrere transitorische Attacken. Bei 4 Patienten
wurde durch Kontrollangiographie der Eintritt eines Verschlusses gezeigt, und
zwar bei einem innerhalb weniger Minuten nach der Entdeckung der Stenose,
w~ihrend bei den iibrigen drei nur die Feststellung getroffen werden konnte, dab
der VerschluB irgendwann zwischen der Erstangiographie und der Kontrollangio-
graphie eingetreten sein mui3te, was im Einzelfall Zeitr~iume von 3 Tagen, 5 Tagen
bzw. 2 Jahren beinhaltete. Bei dem erstgenannten Patienten wurde sofort nach
Entdeckung des Verschlusses die operative Desobliteration erfolgreich durchge-
ftihrt. Bei 13 Patienten war noch mindestens 6 Tage nach der Erst-Angiographie
kein Verschlui3 eingetreten. Somit schien folgender Schtut3 berechtigt: Innerhalb
yon 6 Tagen nach Entdeckung der subtotalen Stenose hat sich bei 3 yon 16 Pa-
tienten die Carotis verschlossen. In allen drei F~illen von gesichertem raschem Ver-
schluB (der vierte Patient ist bier eliminiert wegen des langen Intervalls yon zwei

Tabelle 1. Klinische und angiographische Daten (Initialereignis, Zustand der Stenose, Operation)
bei 19 Patienten mit subtotaler Carotisstenose. Einteilung des Beobachtungszeitraumes in 3
Perioden

Initial- Carotis Beobachtungszeitraum VerschluB- Gesamt-

ereignis interna datum zahl
0--1 Woche 1 Wo.--yz J. 1/2 J. und
unbekannt
I~nger
often 3 1 4
Schlaganfall verschlossen 2 11
operiert 1
often 3 2
TIA verschlossen1 1
operiert 1

TIA - transitorische isch~mische Attacke. Die in der reehten Spalte angegebene Fallzahl entsteht
dutch Zusammenz~ihlung der Zahlen im mittleren Tabellenteil.
102 E. Schurig et al.

Abb. 1a und b. Linksseitige Carotisangiographie eines 43j~ihrigen Patienten mit absoluter Ar-
rhythmie und rezidivierenden Embolien 10 Tage nach Sehlaganfall der rechten KOrperseite:
Schwere Stenose im Keilbeinabschnitt der A. carotis interna und praestenotische Gef~illspasmen
(a). 3 Wochen sp~tter Spontanrekanalisation der Stenose und Dilatation der Carotis (b)

Jahren!) war die Carotis communis zwei Zentimeter oder mehr unterhalb der
Stenose punktiert worden, und Injektionsartefakte waren nicht aufgetreten. In
allen drei F/illen war aufgrund der Vorgeschichte anzunehmen, dab die Carotis-
stenose mindestens 4 Woehen (in einem Fall sogar 8 Monate) vor der Erst-
Angiographie schon ~r hatte.
Bei 4 Patienten war die Carotis auch nach einem halben Jahr noch nicht
verschlossen und in einem Fall sogar nach 21/2 Jahren nieht. In einem Fall
(Abb. l a und b) war drei Wochen nach Feststellung der subtotalen Stenose (in
der pars petrosa der Carotis interna) sogar eine fast vSllige AuflSsung der Stenose
eingetreten, also eine Rekanalisation. Abb. 2a und b zeigt zwei angiographische
seitliche Bilder eines Patienten, der auf dem ersten Bild eine subtotale Stenose am
Carotis-Ursprung aufweist, die sich innerhalb von 5 Tagen (Abb. 2b) zum
VerschluB komplettiert hat.
Von Interesse erschien die Frage, wie viele Patienten w/ihrend der Zeit, in
welcher die subtotale Stenose sicher vorhanden war, transitorisehe Attacken oder
einen Schlaganfall hatten. Diese Phase ist der Zeitraum zwischen der Entdeckung
der subtotalen Stenose und der letzten Kontrolle, die das Fortbestehen der
 .<

r-,

o
o-

Abb.2a und b. Rechtsseitige Carotisangiographie eines 68jahrigen Patienten mit Hirninfarkt 8 Monate nach Krankheitsbeginn: Subtotale
Interna-Abgangsstenose mit guter poststenotischer Ftillung (a). Wegen Symptomzunahme 5 Tage sp~iter Kontrollangiographie: Vollst~indiger
lnterna-Abgangs-Verschlul~ (b)
104 E. Schurig et al.

Stenose anzeigte. Es handelt sich um 13 Patienten, von denen 12 im betreffenden

Zeitraum keine Symptomenzunahme zeigten, wghrend sich der Zustand eines
Patienten etwas verschlimmerte. Diese Zahlen sind allerdings ftir statistische
fJberlegungen zu klein.

Diskussion

Unsere Ergebnisse haben gezeigt, dab in drei von 16 FNlen innerhalb einer
Woche nach der angiographischen Feststellung einer subtotalen Carotisstenose
ein Totalverschlul3 des Gef~ges eingetreten ist, die unmittelbare Gefahr des
Verschlusses einer eben entdeckten subtotalen Stenose erscheint also nicht klein.
Da bei unseren Patienten tiberwiegend die Angiografie der A. carotis communis
durchgeftihrt worden war, erhebt sich die Frage, ob die Verschlul3rate niedriger
gewesen w~ire, wenn die Gef~iBdarstellung durch Aortenkatheter-Angiographie
bzw. (ira Falle einer rechtsseitigen Stenose) durch Brachialisangiographie vorge-
nommen worden w~ire. Diese Frage bleibt unbeantwortet. Die Tatsache, dag die
drei Patienten mit rasch eingetretenem Verschlug bereits Wochen bis Monate vor
der Erst-Angiographie unter entsprechenden Hirndurchblutungsst/Srungen litten,
sagt nichts dartiber aus, ob und wie lange vor der Erst-Angiographie die subtotale
Stenose schon bestanden hat. H~itte die subtotale Stenose in allen drei Fgllen schon
lange bestanden, so h~itte der rasche Eintritt des Verschlusses nach der Erst-
Angiographie sehr deutlich for einen Zusammenhang mit der angiographischen
Untersuchung gesprochen. Ein Zusammenhang mit einem Injektionsartefakt [7,
9, 13] hat allerdings nicht vorgelegen, denn solche Artefakte waren in allen drei
F~illen nicht zu beobachten, auBerdem war in einem Sicherheitsabstand von mehr
als 2 Zentimetern proximal der Stenose punktiert worden. Zu diskutieren w~iren
der toxische Einflui3 des Kontrastmittels auf die Gef~il3wand u n d / o d e r ein
m6glicher vortibergehender Blutdruckabfall im Zusammenhang mit der Unter-
suchung. Aus den vorgelegten Ergebnissen kann zun~ichst aber gefolgert werden,
dab die angiographische Feststellung einer subtotalen Carotisstenose die In-
dikation zur sofortigen operativen Desobliteration darstellt. Die subtotale
Stenose kann sich erstens sehr rasch verschliegen, auf~erdem ist der Eintritt des
Verschlusses auch bei vorbestehender subtotaler Stenose h~imodynamisch wahr-
scheinlich nicht irrelevant, denn in zwei unserer drei F~ille war der Verschlul3 mit
erheblicher Symptomenzunahme verbunden [vgl. 11, 13].
Auf der anderen Seite ist es yon Interesse, wie lange subtotale Carotisstenosen
in praktisch unver~indertem Zustand bestehen bleiben k/3nnen. Nach Ablauf eines
halben Jahres im Anschlug an die angiographische Feststellung der subtotalen
Stenose war es in 4 von 7 F~illen (deren Verlauf so lange verfolgt worden war)
noch nicht zum Verschlug gekommen. M6glicherweise w~ire die Verschlugwahr-
scheinlichkeit noch geringer, wenn die unbekannte Zeit des Vorbestehens der
subtotalen Stenose hinzugerechnet werden k6nnte. Die fast vNlige Spontan-
rekanalisation einer subtotaien (intrakraniellen) Carotisstenose, wie sie in Abb. 1 a
und b dargestellt worden ist, stellt zweifellos einen Sonderfall dar [14]. Eine
~ihnliche Beobachtung haben wir bei extrakranieller Lokalisation der subtotalen
Stenose bisher nicht machen k/Snnen.
Verlaufsbeobachtungen bei subtotaler Carotisstenose 105

Die d i r e k t i o n e l l e D o p p l e r - S o n o g r a p h i e hat in d e r V e r l a u f s b e o b a c h t u n g
u n s e r e r F~ille zwar U n t e r s c h i e d e zwischen Stenose einerseits u n d s u b t o t a l e r
S t e n o s e bzw. VerschluB a n d e r e r s e i t s gezeigt, nicht j e d o c h s u b t o t a l e Stenose u n d
Verschlul] v o n e i n a n d e r d e u t l i c h a b g r e n z e n lassen. In letzter Zeit ist allerdings
tiber die A b g r e n z b a r k e i t s u b t o t a l e r S t e n o s e n von Verschltissen d u r c h direkte
B e s c h a l l u n g der C a r o t i d e n berichtet w o r d e n [12].

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Eingegangen a m 1. Juli 1976