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Sajjad Rezaei Effekte der langfristigen mechanischen Kreislaufuntersttzung auf die Arterienwand: Vergleich histologischer und klinischer Untersuchungen

von Patienten mit Kreislaufuntersttzung mit pulsatilen und kontinuierlichen FlussPumpen.

Hintergrund
Als Herzinsuffizienz wird die Unfhigkeit des Herzens bezeichnet, trotz ausreichendem vensem Blutangebot, den gesamten Organismus ausreichend mit Blut, Sauerstoff und Substraten zu versorgen (Schmidt, et al., 2005). Es handelt sich dabei um ein komplexes Syndrom, mit verschiedensten Ursachen, die eine physiologische Fllung oder Entleerung des Herzens stren (Herold, 2006). Die hufigste kardiale Ursache der chronischen Herzinsuffizienz ist die koronare Herzerkrankung mit konsekutivem Herzmuskelzelluntergang (Ho, et al., 1993). Die Herzinsuffizienz zhlt zu den hufigsten internistischen Diagnosen, die mit einer Vielzahl von Komorbiditten assoziiert ist und die Lebensqualitt stark negativ beeinflusst (Archana, Gray, 2002). Die chronische Herzinsuffizienz ist eine fhrende Ursache fr Morbiditt und Mortalitt in den Industriestaaten. Sie ist die einzige kardiovaskulre Krankheit deren Prvalenz (Cleland, et al., 2001), Hospitalisierungszeit und Mortalitt (McMurray, Stewart, 2000) weltweit

kontinuierlich zunimmt. Weltweit sind circa 15 Mio. Menschen betroffen, die Lebenszeitprvalenz in der deutschen Gesamtbevlkerung betrgt 4,2% (GBE,
2003). In den Industriestaaten lautet die Diagnose bei jeder 1-4 von 1.000

Neuerkrankungen Herzinsuffizienz (Hoppe, Erdmann, 2001). Die Inzidenz und Prvalenz ist alters- und geschlechtsabhngig, wobei circa 90 % aller Patienten ber 50 Jahre alt sind und Mnner 1,5 mal hufiger betroffen sind als Frauen (Hoppe, Erdmann, 2001). Das Ziel der Therapie der Herzinsuffizienz ist die Steigerung der Lebensqualitt und Lebenserwartung der Patienten. Die Deutsche Gesellschaft fr Kardiologie (DGK, 2004) empfiehlt die drei Therapiesulen: kausale, nicht medikamentse und medikamentse Therapie. Dabei sollten zunchst kausale Therapieanstze

(operativ, katheter-interventionell, medikaments) ausgeschpft werden, um die Ursache einer Herzinsuffizienz zu beseitigen. Die Herztransplantation stellt derzeit das Verfahren mit den besten Langzeitergebnissen in der Therapie der terminalen Herzinsuffizienz dar (Taylor et al., 2003). Jedoch treten Limitation durch die teilweise langen Wartezeiten, die Nebenwirkungen der notwendigen Immunsuppression und die begrenzte Verfgbarkeit von Spenderorganen auf. Der Erfolg der Therapie mittels Herztransplantation ist in hohem Mae vom properativen Zustand des Patienten abhngig (Aaronson et al., 2002). Bei etwa der Hlfte der Patienten, die eine Herztransplantation bentigen, ist diese lediglich durch die Implantation eines Systems zur mechanischen Kreislaufuntersttzung des Blutkreislaufs mglich, das die Patienten bis zur Transplantation am Leben erhlt (Henning, 2010). Bei dem mechanischen Kreislaufuntersttzungssystem zur Blutbefrderung knnen pulsatile, zentrifugale und axiale Pumpen zum Einsatz kommen. Bei den pulsatilen Pumpen ist jeder Kunstventrikel mit zwei Klappen versehen und die Richtung des Blutflusses wird um 180 gendert. Zentrifugale und axiale Pumpen erzeugen einen kontinuierlen Blutfluss, sie enthalten keine Klappen (Potapov, 2008). Kreislaufuntersttzungssysteme mit pulsatilem oder kontinuierlichem Blutfluss haben sich in der Therapie von Herzfunktionsstrungen bewhrt. Jedoch erzeugen Systeme mit kontinuierlichem Blutfluss einen nicht physiologischen Blutfluss, dessen Auswirkungen auf Organfunktionen und Hormonsituation nicht ausreichend geklrt ist (Potapov et al., 2000; Taylor et al., 1982 update, neuere Literatur???). Es wird angenommen, dass die Vorteile des pulsatilen Blutflusses durch die Effekte auf den systemischen Gefwiederstand und die Mikrozirkulation (Fukae et al., 1996), auf Grund reduzierter endothelialer Schdigungen (Waaben et al., 1985) und normaler NO Freisetzung (Busse & Fleming, 1998), vermittelt werden .Aber auch von positiven Effekten des pulsatilen Blutflusses auf die splanchnische Durchblutung (Gaer et al., 1994), die Gehirnmikrozirkulation und die Bewegung der Cerebrospinalflssigkeit (Vainshtein & Moskalenko, 1995) wird berichtet. Zwei Studien zeigten pathologische Vernderungen in der Struktur der Aortenwand und den Nierenarterien auf Grund

kontinuierlichen Blutflusses (Kihara et al., 2003; Nishimura et al., 1998; Ootaki et al., 2008). Letztendlich ist die langzeitige Auswirkung des pulslosen bzw. pulsreduzierten Bluttflusses auf die Endorgane nicht ausreichend geklrt. Zielsetzung Retrospektive Analyse der klinischen und hystopathologischen Befunde bei den Patienten, die lnger als ein Jahre mit pulsatilen und kontinuierlichen Flusspumpen untersttzt wurden.

Fragestellung
Die mechanische Kreislaufuntersttzung durch kontinuierliche Blutpumpen stellt eine etablierte Strategie fr die Behandlung der chronischen Herzinsuffizienz im Endstadium dar. Jedoch ist der Einfluss eines langfristigen (ber 3 Jahre) kontinuierlichen Blutflusses, mit daraus resultierender Unbeweglichkeit der peripheren Arterienwand, auf die Blutdruckregulation und auf die Arterienwand der Endorgane nicht ausreichend erforscht. Die vorliegende Studie soll die Frage beantworten, ob langzeitiger kontinuierlicher (pulsloser) Blutfluss pathologische Vernderungen der Gefsswand hervorruft.

Material und Methoden


Die Durchfhrung der prospektiven Studie erfolgte in bereinstimmung mit den Deklarationen von Helsinki. Die Studie wurde mit 33 Patienten mit terminal chronischer Herzinsuffizienz, die eine Kreislaufuntersttzung mit pulsatilen oder kontinuierlichen Fluss-Pumpen im Zeitraum September 2000 bis Juli 2009 am Deutschen Herzzentrum Berlin erhalten haben und bei denen Ergebnisse einer Obduktion vorlagen. Von allen eingeschlossenen Patienten wurden die Patientencharakteristika Alter, Medikamenteneinnahme sowie die Komorbiditten Hypertonus, Diabetis mellitus, diabetische Nephropathie und Niereninsuffizienz erfasst. Von den insgesamt 33 Patienten wurden 23 Patienten kontinuierliche (Gruppe CF) und 10 Patienten pulsatile Blutpumpen (Gruppe P) implantiert. Im Anschluss an 3

die Implantation wurden ausgewhlte Blutparameter (Prothrombinzeit, partielle Thromboplastinzeit, Leukozyten- und Thrombozytenkonzentration, Hmoglobin, Hmatokrit, Kreatinkinase, CK-mb1 (Kreatinkinase-MB), Harnstoff, Kreatinin, Glucose, Bilirubin, C-reaktives Protein) und der systolische, diastolische und mittlere arterielle Blutdruck und die Herzfrequenz erfasst. Die klinischen Parameter und histologischen Befunde wurden an bis zu 11 Zeitpunkten erhoben (ein Tag vor Implantation (T1), 2-3 Wochen nach Implantation (T2), zum Zeitpunkt der Entlassung (T3), 3-5 Wochen nach Entlassung (T4), 3 Monate nach Entlassung (T5), 6 Monate nach Entlassung (T6), 12 Monate nach Entlassung (T7), 24 Monate nach Entlassung (T8), 36 Monate nach Entlassung (T9), 48 Monate nach Entlassung (T10) und zu einem noch spteren Zeitpunkt (T11) erhoben. Die nach dem Tod vorhandene histologischen Prparate der Koronar- und Cerebralarteriensowie der Arterienwand aus Leber, Niere wurden nach einem Score beurteilt. Dieser Score erfasste Perivaskulrer Infiltrat Index (PVI), Intravaskulrer Infiltrat Index (IVI), Wanddicke (WD), Thrombose (THR), Entdothelzellen Schwellung (EZS), Gefwandnekrose (GWN) und Perivaskulre Fibrose (PVF) bewertet. Es erfolgte eine Einteilung in 4 Stadien. Der Pathologe wurde ber die Gruppenzuteilung nicht informiert.

Ergebnisse
Das mediane Alter zum Zeitpunkt der Implantation betrug in der Gruppe P 53 (min: 40, max: 72) und in der Gruppe CF 58 Jahre (min: 39, max: 68). Die mediane Dauer der Gertenutzung in der Gruppe P betrug 433 Tage (min: 177 Tage, max: 1588 Tage), in der Gruppe CF 351 Tage (min: 182 Tage, max: 942 Tage). Fnf Patienten in Gruppe P wurde eine pulsatile Blutpumpe des Modells Berlin Heart, jeweils 2 Patienten das Modell Lion Heart und Cardio West und einem Patienten das Modell Novacor implantiert. Von den 23 Patienten der Gruppe CF erhielten 16 Patienten eine kontinuierliche Pumpe des Typs Incor I, 4 Patienten das Modell Heart Mate II, ein Patient das Modell Jarvik 2000 und 2 Patienten das Modell VentrAssist.

Hypertonus trat bei 3 Patienten (33,3 %) der pulsatilen Gruppe und bei 7 Patienten (30,4 %) der kontinuierlichen Gruppe auf. Jeweils 2 Patienten (20 %) der pulsatilen Gruppe bzw. 8 Patienten (34,8 %) der kontinuierlichen Gruppe waren an Diabetes mellitus und Niereninsuffizienz erkrankt. Ein Patient (10 %) der pulsatilen Gruppe und 3 Patienten (13 %) der kontinuierlichen Gruppe litten an diabetischer Nephropathie. Diese Ergebnisse sind in Tabelle 1 zusammengefasst. Es wurden keine signifikanten Unterschiede in der Dosis von ACE-inhibitoren, Beta-blockern, Aldacton und Diuretika zwischen den Gruppen festgestellt. Sechs Monate nach der Entlassung wurde Amiodaron signifikant hufiger in der Gruppe CF als in der Gruppe P verwendet (61% vs. 10%, p=0.009). Es konnten keine signifikanten Unterschiede der erhobenen klinischen Parameter festgestellt werden. Auch der mittlere arterielle und der systolische Blutdruck unterschieden sich nicht signifikant zwischen den Gruppen. Lediglich der diastolische Blutdruck war in der Gruppe CF nach 3 Monaten signifikant niedriger als in der Gruppe mit pulsatilen Pumpen. Auch die histologischen Untersuchungen zeigten keine signifikanten Unterschiede der Struktur der Arterienwand zwischen den beiden Gruppen.

Schlussfolgerung
Langfristige mechanische Kreislaufuntersttzung mit kontinuierlichem Blutfluss fr mehr als 4 Jahre bt keine negativen Effekte auf die Eigenschaften der Arterienwand der Endorgane aus.

Literatur

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Busse R, Fleming I. (1998): Pulsatile stretch and shear stress: physical stimuli determining the production of endothelium-derived relaxing factors. J Vasc Res. 35(2):73-84 Cleland JG, Khand A, Clark A. (2001): The heart failure epidemic: exactly how big is it? Eur Heart J. 22(8):623-626 DGK (2004): Therapie der chronischen Herzinsuffizienz. Aufgerufen am 06.07.2011 unter URL: http://www.tmzb.com/seiten/pocketleitlinien.pdf Fukae K, Tominaga R, Tokunaga S, et al. (1996): The effects of pulsatile and nonpulsatile systemic perfusion on renal sympathetic nerve activity in anesthetized dogs. J Thorac Cardiovasc Surg. 111(2):478-484 Gaer JA, Shaw AD, Wild R, et al. (1994): Effect of cardiopulmonary bypass on gastrointestinal perfusion and function. Ann Thorac Surg. 57(2):371-375 GBE (2003): Gesundheitsberichterstattung des Bundes: Lebenszeitprvalenzen von Herz-Kreislauferkrankungen. Aufgerufen am 05. 07. 2011 unter URL: http://www.gbe-und.de/gbe10/ergebnisse.prc_tab?fid=9779&suchstring= Herzinsuffizienz_Pr %E4valenz&query_id=&sprache=D&fund_typ=TAB&methode=2&vt=1&verwandte =1&page_ret=0&seite=1&p_lfd_nr=1&p_news=&p_sprachkz=D&p_uid=gast&p_ai d=2996800&hlp_nr=3&p_janein=J Henning F. (2010): Vorhersage des klinischen Verlaufs von Patienten mit terminaler Herzinsuffizienz vor Herztransplantation oder Implantation einer mechanischen Kreislaufuntersttzung unter Nutzung neurohumoraler Parameter. Berlin: Dissertation Herold G. (2006): Innere Medizin, Stuttgart: Thieme Verlag Ho KKL, Anderson KM, Kannel WB, Grossman W, Levy D. (1993): Survival after the onset of congestive heart failure in Framingham heart study subjects. Circulation. 88: 107-115 6

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