ANZEICHEN UND SYMPTOME BEI KREBSVERDACHT BEI KINDERN UNTER 18 JAHREN FORMULAR

WICHTIG: Wenn Sie eines oder mehrere der SIGNALE ODER SYMPTOME mit "Ja" beantworten, müssen Sie das Kind zur
Bestätigung der Diagnose an die akkreditierte medizinische Einrichtung überweisen . (FÜR DIE ANWENDUNG IN DER
MEDIZINISCHEN ABTEILUNG DER ERSTEN EBENE)
IDENTIFIKATIONSDATEN DES MINDERJÄHRIGEN
VÄTERLICHER NACHNAME NACHNAME DER MUTTER NAME(S)
Geburtsdatum (tt/mm/jj) Alter Geschlecht M( ) H( )
Adresse (Straße, Hausnummer und Innenbereich)____________________________________________________________
Kolonie oder Nachbarschaft_____________________________________________________. C.P. _____________________
Kommune ________________________________________Bundesland:___________________________________________
ANGABEN ZUR MEDIZINISCHEN EINHEIT
Name ___________________ ______________________ CLUES_________________________ Telefon __________________
Gesundheitliche _______ Kommune ____________________ Bundesland ______________________________
Zuständigkeit: ____________
ANZEICHEN UND SYMPTOME Das erste Mal in Das zweite Mal
diesem Jahr in diesem Jahr
Datum der Anwendung des Stimmzettels (tt/mm/jj)
Fieber seit mehr als 7 Tagen ohne erkennbare Ursache JA( ) NEIN( ) JA( ) NEIN( )
Kopfschmerz, anhaltend und fortschreitend: vorwiegend nächtlich, weckt das Kind JA( ) NEIN( ) JA( ) NEIN( )
auf oder tritt beim Aufwachen auf und kann von Erbrechen begleitet sein.
Knochenschmerzen, die im letzten Monat immer stärker geworden sind und Ihre JA( ) NEIN( ) JA( ) NEIN( )
Aktivität unterbrechen
Petechien, Blutergüsse und/oder Blutungen JA( ) NEIN( ) JA( ) NEIN( )
Blässe der Handflächen oder der Bindehaut JA( ) NEIN( ) JA( ) NEIN( )
JA( ) NEIN( ) JA( )
AUGE (S): NEIN( ) JA( ) SI( ) NEIN( )
Leukokorie(weißes Auge) NEIN( ) JA( )
Strabismus SI( ) NEIN( )
NEIN( ) JA( ) SI( ) NEIN( )
Aniridie (Fehlen der Iris)
NEIN( ) JA( ) SI( ) NEIN( )
Heterochromie(unterschiedliche Farbe)
Hyphema (BLUT IM AUGE) Proptosis(Augenhöhlenschwund) NEIN( ) JA( ) SI( ) NEIN( )
NEIN( ) JA( ) SI( ) NEIN( )
Knoten > 2,5 cm im Durchmesser, hart, nicht schmerzhaft, Entwicklung > = 4 NEIN( )
JA( ) NEIN( ) JA( ) NEIN( )
Wochen
AKUTE UND/ODER PROGRESSIVE FOKALE NEUROLOGISCHE ANZEICHEN
UND SYMPTOME
Krampfanfall : Fieber oder neurologische Grunderkrankung
ohne JA( ) NEIN( ) JA( ) SI( ) NEIN( )
einseitige Schwäche (eine Gliedmaße oder eine Körperhälfte) NEIN( ) JA( ) SI( ) NEIN( )
Körperliche Asymmetrie (im Gesicht) NEIN( ) JA( ) SI( ) NEIN( )
Veränderungen des Bewusstseinszustandes oder der geistigen Verfassung NEIN( ) JA( ) SI( ) NEIN( )
(Verhalten, Verwirrung) NEIN( ) JA( ) SI( ) NEIN( )
Verlust des Gleichgewichts beim Gehen NEIN( ) JA( ) SI( ) NEIN( )
Hinken vor Schmerzen NEIN( ) JA( ) SI( ) NEIN( )
Schwierigkeiten
Tastbare Masse imbeim Sprechen
Unterleib NEIN( ) JA( )
JA( ) NEIN( JA( ) NEIN( )
Hepatomegalie und/oder Splenomegalie JA( ) NEIN( ) JA( ) NEIN( )
Masse in einer beliebigen Körperregion ohne Anzeichen einer Schwellung JA( ) NEIN( ) JA( ) NEIN( )
SEHSTÖRUNGEN:
Verschwommenes Sehen JA( ) NEIN( ) JA( ) SI( ) NEIN( )
Doppeltsehen NEIN( ) SI( ) NEIN( )
Plötzliche Erblindung JA( ) NEIN( ) SI( ) NEIN( )
Appetitlosigkeit in den letzten 3 Monaten JA( ) NEIN( ) JA( ) NEIN( )
Gewichtsverlust in den letzten 3 Monaten JA( ) NEIN( ) JA( ) NEIN( )
Überweisung an eine akkreditierte medizinische Einheit (AMU) JA( ) NEIN( ) JA( ) NEIN( )
Name des Arztes (1. Mal) Name des Arztes (2. Mal)
GESUNDHEIT i 0j
—— *.-
HINWEISE ZUM AUSFÜLLEN: Dieses Formular ist von den Ärzten des Gesundheitszentrums oder der
medizinischen Abteilung auszufüllen, die Kinder unter 18 Jahren behandeln. Bitte drucken Sie alle
erforderlichen Informationen aus. Die Karte sollte nach der ersten oder zweiten Anwendung in der Akte des
Kindes abgelegt werden, wenn alle Anzeichen und Symptome durchgestrichen wurden: NEIN ( X ). Wenn ein
oder mehrere Anzeichen und Symptome durchgestrichen wurden: JA ( X ), sollte das Kind an die
zugelassene medizinische Einheit für pädiatrische onkologische Versorgung UMA überwiesen werden.
IDENTIFIKATIONSDATEN DES MINDERJÄHRIGEN. Informationen.
der das Kind oder den Erziehungsberechtigten nach dem Aufenthaltsort des Kindes fragen sollte.
Familienname väterlicherseits, Familienname mütterlicherseits und Vorname: vollständiger Name
ohne Abkürzungen
Geburtsdatum: Geben Sie in arabischen Ziffern den Tag, den Monat und die letzten beiden Ziffern des
entsprechenden Jahres an.
Alter: Geben Sie das Alter des Kindes in Jahren in arabischen Ziffern ein.
Geschlecht: Setzen Sie ein X in die entsprechende Klammer, M: weiblich, M: männlich.
Adresse: Geben Sie den vollständigen Straßennamen sowie die Außen- und Innennummer der Wohnung
an, in der das Kind derzeit wohnt.
Colonia oder Barrio: Geben Sie die Colonia an, die der Adresse des Kindes entspricht.
C.P.: bezieht sich auf die Postleitzahl, die der Adresse des Kindes entspricht. Wenn Sie es nicht wissen,
ziehen Sie einen Strich daneben, um das Feld zu streichen.
Gemeinde: Geben Sie den vollständigen Namen der Gemeinde an, in der das Kind wohnt.
Staat: Geben Sie den vollständigen Namen des Staates an, in dem das Kind wohnt.
ANGABEN ZUR MEDIZINISCHEN EINHEIT
Name: Geben Sie den vollständigen Namen der Dienststelle an, in der die ärztliche Konsultation durchgeführt
wird.
CLUES: Geben Sie den eindeutigen Code der medizinischen Einrichtung ein, die der medizinischen Einheit
entspricht.
Telefon: Geben Sie die Telefonnummer der medizinischen Einheit ein, den LADA-Code, gefolgt von den
sechs lokalen Nummern.
Medizinische Zuständigkeit: Geben Sie den Namen und die Nummer der medizinischen Zuständigkeit an,
von der die medizinische Einheit abhängig ist.
Gemeinde: Geben Sie den vollständigen Namen der Gemeinde an, in der sich die medizinische Einheit
befindet.
Staat: Geben Sie den vollständigen Namen des Staates an, in dem sich die medizinische Einheit befindet.
ANZEICHEN UND SYMPTOME. Dieser Abschnitt ist in drei Spalten unterteilt,
1.: Es werden die ANZEIGEN UND SYMPTOME aufgeführt, die bei einem Kind unter 18 Jahren zu erkennen sind.
2. Erstes Mal im Jahr: entspricht der ersten ärztlichen Untersuchung im laufenden Jahr, die bei dem Kind
durchgeführt wird und bei der die CARD zum ersten Mal beantragt wird.
3. Zweites Mal im Jahr: Dies sind die Daten, die bei der zweiten Anwendung des KEY zu erfassen sind, die
mindestens vier Monate oder spätestens sechs Monate nach der ersten Anwendung durchgeführt werden
muss.
Der Arzt, der den Fragebogen ausfüllt, sollte dem Minderjährigen oder seinem Vormund (bei Minderjährigen,
die nicht in der Lage sind, den Fragebogen zu beantworten) jeden Punkt vorlesen und die entsprechende
medizinische Untersuchung durchführen.
Kreuzen Sie JA ( X ) an, wenn das betreffende Zeichen oder Symptom vorhanden ist; kreuzen Sie NEIN ( X )
an, wenn das Zeichen oder Symptom nicht vorhanden ist. Bei allen Aufgaben darf nur eine Antwort
angekreuzt werden.
AUGE(n): Dies entspricht der Suche nach den wichtigsten Anzeichen und Symptomen, auf die bei beiden
Augen geachtet werden muss, um jede Veränderung zu entdecken, die eine wahrscheinliche Krebsdiagnose
ergeben könnte.
AKUTE UND/ODER PROGRESSIVE FOKALE NEUROLOGISCHE ANZEICHEN UND SYMPTOME
VERÄNDERUNGEN DER VISION: Bezieht sich auf die häufigsten Anzeichen und Symptome von Krebs im ZNS.
Wenn Sie JA ( X ) angekreuzt haben, fordern Sie keine komplexeren Untersuchungen an, sondern
verweisen Sie das Kind dringend an die UMA. Die Untersuchung von Biopsien bei Krebsverdacht
sollte von einem Pathologen durchgeführt werden, der Erfahrung mit Krebs im Kindesalter hat.
An UMA verwiesen: Kreuzen Sie die Antwort an, die der Frage entspricht, ob der Fall an die UMA Ihres
Staates verwiesen wurde oder nicht. Die Verweisung muss gemäß den geltenden Vorschriften erfolgen und
im SIS erfasst werden.
Name des Arztes (1. Mal): Geben Sie den vollständigen Namen des Arztes an, der im betreffenden Jahr zum
ersten Mal einen Antrag gestellt hat .
Name des Arztes (2. Mal): Geben Sie auf CÉDULA den vollständigen Namen des Arztes an, der sich im Laufe des
Jahres zum zweiten Mal beworben hat. Je nach Aufenthalt des Arztes in der medizinischen Abteilung oder der
Anwesenheit des Kindes in der Sprechstunde können die beiden Namen übereinstimmen oder nicht.