Concordia

~bSJ1der:
Krankenversicherungs-AG
. Leistungsabteilung {/._o.._r::.,,, Al . . i , /q/f)t<-z.CV, 1
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30621 Hannover
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Leistungsantrag Q\fu){ff - (:)

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Versich~rungsschein-Nr.: :
(bitte stets angeben)

Bitte überweisen Sie den Leistungsbetrag auf folgende Kontoverbindung :

Kreditinstitut N?b %~lc

IBAN [%31 ADD~ -1ClJ1 2C:J.8 a::J2D
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0
0 Kontoinhaber/in
0
0
0
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:,:: Ich bevollmächtige die Concordia Krankenversicherungs-AG hiermit, an die angegebene Kontoverbin-
dung - auch für zukünftige Leistungsfälle - so lange mit befreiender Wirkung auszahlen zu dürfen, bis
ich dies schriftlich widerrufe:

•
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Ort, Datum

Hinweise zur Einreichung - eine Checkliste:

Vollständige Rechnung (Vorder- und Rückseite sowie Anlagen)
Anlage der Rezepte und Verordnungen
Lesbare Unterlagen
Keine Zahlungserinnerung oder Mahnung

Concordia KrankenverslCh erungs-AG, Aufsichtsratsvorsitzender. Jöm Dwehus - Vorstand: Dr. Stefan Hanekopf, Vorsitzender, Johannes Grale, Dirk Gronert,
Hen ning Mettler, Julia Palte - Rechtsform: Aktiengesellschaft - Sitz: Hannover - Registergericht: Amtsge richt Hannover HRB 51 482, USt.-ld.-Nr.: DE 811285820
Besucheranschrift: Karl-Wiechert-Allee 55, 30625 Hannover; Postanschrift 30621 Hannover• Internet: www.concordia.de
Bankverbindung: NORD LB, IBAN: DE30 2505 0000 0101412666 - BIC: NOLADE2HXXX- Versicherungsbenräge sind umsalzsleuerlrel.