Amtsgericht Geschftszeichen

M
Anlage zur Niederschrift des Gerichtsvollziehers vom Geschftszeichen
DR

Vermgensverzeichnis Vor dem Ausfllen bitte das Merkblatt sorgfltig durchlesen! Zutreffendes
des / der ankreuzen oder ausfllen. Bitte deutlich schreiben!

Name (auch frhere Namen) Vornamen (Rufname unterstreichen)

Geburtsdatum Geburtsort (ggf. auch Kreis und Bezirk angeben)

Anschrift (Strae, Hausnummer, Postleitzahl, Ort)

Erlernter Beruf Zur Zeit ttig als

Familienstand Bezieht Ihr Ehegatte eigenes Einkommen?

ledig verheiratet geschieden getrennt lebend verwittwet nein ja Hhe

Gterstand
keine besondere Vereinbarung Gtertrennung Gtergemeinschaft
Ehevertrag Datum Notar (in) Gterrechtsregister (Amtsgericht) Geschftsnummer
GR
Unterhaltsberechtigte Kinder (jeweils Vorname, Geburtsdatum und Wohnort angeben!)

Art und Hhe des an die Kinder geleisteten Unterhalts (Naturalunterhalt und / oder Geldbetrag)

A. Bewegliche Sachen Zu Nr. 1. 10. Befinden sich Ihnen gehrige Gegenstnde zur Zeit nicht in Ihrem Besitz (Gewahrsam), so mssen Sie
jeweils hinzufgen, wo sie sich befinden (z. B. ausgeliehen am ...). Bei Sachen, die Ihnen nicht allein gehren,
Mitberechtigten angeben! Unter Eigentums-vorbehalt erworbene, verpfndete, zur Sicherheit bereignete oder
gepfndete Sachen sind nur unter Nr. 10 anzufhren. Es sind auch geliehene, gemietete oder geleaste Gegenstnde
unter Angabe der Eigentumsverhltnisse aufzufhren.

1. Bargeld nein ja, und zwar DM / EUR andere Whrungen

wo befindet es sich?

2. Wertpapiere (auch Wechsel, nein ja, und zwar

Checks, Pfandbriefe, Lose)
Genau bezeichnen

3a) Wohnungseinrichtung und nur Sachen im Rahmen bescheidener Lebensfhrung

Haushaltswsche
(Dem Haushalt dienende Sachen,
insbesondere Mbel, Haushalts- keine eigenen Mbel
wsche, Haus- und Kchengerte
sind nur anzugeben, soweit die ja, und zwar
Schuldnerin/ der Schuldner ihrer zu
einer ihrer/ seiner Berufsttigkeit und
ihrer/ seiner Verschuldung angemes-
senen bescheidenen Lebens- und
Haushaltsfhrung nicht bedarf.
Bei wertvollen Gegenstnden Art,
Material und Gre angeben)

b) Kleidungsstcke nur im Rahmen bescheidener Lebensfhrung und der Berufsttigkeit

(Bei wertvollen Gegenstnden
Art, Material und Gre angeben) folgende Sachen von Wert:

c) Haushaltsvorrte
(z.B. Lebensmittel u. . nur, soweit nein ja, und zwar
sie den Badarf fr vier Wochen
bersteigen)

4. Kunstgegenstnde und Samm- nein ja, und zwar

lungen unter Angabe der Art und des
Wertes

5. Uhren, Schmuck, Gold und

hnliche Wertsachen unter Angabe nein ja, und zwar
der Art des Materials und des Wertes
6. Wertvolle Gebrauchsgegenstnde
(Anzugeben sind insbesondere nein ja, und zwar (unter Angabe des Typs, des Herstellungsjahres
Rundfunk- und Fernsehgerte,
Tonband-, Kassetten- und Video- und des Kaufpreises)
gerte, Stereoanlagen und CD-Gerte,
Fotoapparate, Film- und
Videokameras, Sportgerte, Jagd- und
Sportwaffen, Optische Gerte,
Computer, Werkzeuge, Bcher,
Schallplatten, Kassetten, Solarien usw)

7. Fahrzeuge auch Fahrrder nein ja, und zwar

(bei Kraftfahrzeugen Typ, Baujahr,
aktueller Kilometerstandsel, amtl.
Kennzeichen angeben!) Baujahr: Km-Stand:
Eigentmer: Standort:
amtl. Kennzeichen:
Bei wem befindet sich der KFZ-
Brief? bei mir bei

8. Wertvolle Haustiere nein ja, und zwar

(siehe Merkblatt, Hinweise zu Nr. 8)

9. Weitere Sachen von Wert (z.B. nein ja, und zwar

Bauten auf fremden Grundstcken
wie Gartenhuser, die nicht der
stndigen Unterkunft dienen,
Behelfsheime, Verkaufsstnde)

10a) Haben Sie Sachen auf Abzahlung

unter Eigentumsvorbehalt ge- nein ja, und zwar
kauft? (Anschrift des Verkufers,
Kaufpreis und Restschuld angeben)

b) Haben Sie Sachen freiwillig ver-

pfndet oder zur Sicherheit
bereignet (genaue Anschrift, nein ja, und zwar
Schuldgrund- und Hhe angeben)

c) Sind bereits Sachen gepfndet,

wann und fr welche Forderung? nein ja, und zwar

B. Forderungen, Guthaben und hnliche Rechte

11. Monatliche Einknfte (ggf. monatlich brutto DM / EUR monatlich netto DM / EUR
besondere Aufstellung beifgen)

Weihnachtsvergtung DM / EUR Urlaubsgeld DM / EUR Auslsungen und sonstige Zulagen DM / EUR

Arbeitseinkommen

genaue Bezeichnung und Anschrift des Arbeitgebers

Leistungen nach dem Arbeitslosengeld Arbeitslosenhilfe Unterhaltsgeld Krankengeld Hilfe zum Lebens-
Arbeitsfrderungsgesetz, unterhalt
Bundessozialhilfegesetz, Aktenzeichen, Stammnummer Hhe der Leistung, Zahlungszeitraum
sonstige Leistungen

Leistungsverpflichteter und auszahlende Stelle

Altersrente Hinterbliebenenrente Unfallrente Berufsunfhigkeitsrente

Renten
Renten-, Versicherungs- oder Geschftsnummer monatlich DM / EUR

auszahlende Stelle (z.B. Bundesversicherungsanstalt, Landesversicherungsanstalt, Berufsgenossenschaft)

Rentenanwartschaften bei Anwartschaft: voraussichtlicher Beginn der Rentenzahlung

Versorgungsbezge monatlich DM / EUR auszahlende Stelle

 monatlich DM / EUR genaue Anschrift des Anspruchsgegners / der Anspruchgegnerin
Unterhaltsansprche

Verfgen Sie ber einen Titel (Urteil, Beschlu, usw.) aus dem nein ja
die Zwangsvollstreckung betrieben werden kann?

monatlich DM / EUR auszahlende Stelle

Kindergeld

monatlich DM / EUR auszahlende Stelle

Wohngeld

liegen Pfndungen oder Abtre- nein ja, und zwar ber insgesamt DM / EUR
tungen vor?
Hhe des Abzugs vom Einkommen DM / EUR Restschuld DM / EUR

Bestehen Forderungen aus nein ja, und zwar

Frheren Arbeitsverhltnissen?
Vertragsart
Werden oder wurden vermgens- nein ja, und zwar
wirksame Leistungen (z.B. 936 DM
Gesetz) seitens des jetzigen oder Empfnger der Leistung (Bank, Bausparkasse usw.)
Eines vorherigen Arbeitgebers Kontonummer
Erbracht?
monatlicher berweisungsbetrag in DM / EUR jetziger Kontostand in DM / EUR

Ich habe keinerlei Einkommen.

Meinen Lebensunterhalt be-
streite ich wie folgt:

12. Ansprche aus selbstndiger

Erwerbsttigkeit und aus Neben- nein ja, und zwar
Verdienst
(siehe Merkblatt, Hinweis zu Nr. 12)

13. Ansprche aus Rckerstattung / nein ja, und zwar Einkommensteuer/ Lohnsteuer/ Umsatzsteuer/
Vergtung von Steuern Kirchensteuer Kirchensteuer Vorsteuer

Vermgensteuer sonstige An-

sprche, Art

zustndiges Finanzamt Steuernummer

Die Lohnsteuerkarte des letzten Sonstige

Kalenderjahres befindet sich bei mir Finanzamt Arbeitgeber

nein ja bereits ausgezahlt? nein ja

Erstattungsantrag bereits gestellt?

14. Konten, insbesondere

nein ja, und zwar (Es sind auch Konten ohne derzeitiges Guthaben anzugeben!)
- Sparguthaben
- Gehaltskonten Kontoart und Bank / Bausparkasse Kontonummer Kontostand DM / EUR
- Geschftskonten
- Girokonten
- Bausparvertrge, die ohne ver-
mgenswirksame Leistungen an-
gespart werden

(siehe Merkblatt, Hinweise zu Nr. 14)

15. Lebensversicherungen, nein ja, habe ich im Ergnzungsblatt III aufgefhrt (siehe auch Merkblatt)
Sterbekassen

16. Mitgliedschaften bei

Genossenschaften (z.B. Volks-
nein ja, und zwar
und Raiffeisenbanken)
(siehe Merkblatt, Hinweise zu Nr. 16)
17. Beteiligungen an Gesell-
schaften / Partnerschaften
nein ja, und zwar
(siehe Merkblatt, Hinweise zu Nr. 17)

18. Ansprche aus Pacht-, Miet und

Leasingvertrgen, auch Unter-
nein ja, und zwar
miete und Ansprche auf Rck-
zahlung hinterlegter Mietkautionen
ggf. besondere Aufstellung
beifgen
(siehe Merkblatt, Hinweise zu Nr. 18)
19. Rechte an Grundstcken - auer
Eigentum und grundstcksgleichen
nein ja, und zwar
Rechten -, Ansprche auf ber-
tragung des Eigentums an Grund-
stcken, Eigentumswohnungen und
Erbbaurechten
(siehe Merkblatt, Hinweise zu Nr. 19)
20. Erfindungen (Patente),
Urheberrechte, Verlagsrechte nein ja, und zwar
usw.
21. Anteile an Erbengemeinschaften
Und an fortgesetzten
nein ja, und zwar
Gtergemeinschaften, Pflicht-
teilsanspruch, Erbersatzan-
spruch
(siehe Merkblatt, Hinweise zu Nr. 21)

22. Sonstige Forderungen

Anzugeben sind u.a. Forderungen
nein ja, und zwar
aus Kauf- und Darlehensvertrgen,
auf Abzahlung gekaufte und noch
nicht gelieferte Gegenstnde,
Schadensersatzansprche
(siehe Merkblatt, Hinweise zu Nr. 22)
23. Welche unter Nr. 12 22
angefhrten Ansprche oder nein folgende
Rechte sind gepfndet oder
abgetreten? (Glubiger sowie Art
und Hhe der Forderung angeben!)

24. Ich fhre ein Erwerbsgeschft

nein ja, habe ich im Ergnzungsblatt I aufgefhrt

25. a) Grundvermgen (Grundstcke,

Wohnungs- oder Teileigentum, nein ja, habe ich im Ergnzungsblatt II, Abschnitt A aufgefhrt
sonstige grundstcksgleiche
Rechte, z.B. Erbbaurecht
b) Schiffe, Schiffsbauwerke nein ja, und zwar

26. Anderes land- und forstwirt-

schaftliches Vermgen? nein ja, habe ich im Ergnzungsblatt II, Abschnitt B aufgefhrt

C. Veruerungen von Vermgensgegenstnden auch Forderungen in der Vergangenheit

27. Haben Sie innerhalb der letzten zwei Jahre vor dem ersten zur Abgabe des eidesstattlichen Versicherung anberaumten Termin, Gegenstnde an
eine der nachgenannten Personen entgeltlich veruert?
nein ja, und zwar an (Gegenstnde und deren Wert angeben)

meinen Ehegatten (vor, whrend oder nach Auflsung der Ehe)

meine od. meines Ehegatten Eltern, Groeltern,

Kinder oder Enkel

meine oder meines Ehegatten Geschwister und

Halbgeschwister

die Ehegatten der zuvor genannten Personen

Personen, die in huslicher Gemeinschaft mit mir

leben, od. im letzten Jahr vor der Veruerung
gelebt haben

28. Haben Sie innerhalb der letzten 4 nein ja, und zwar Personen, Gegenstnde und deren Wert angeben!
Jahre vor dem ersten zur Abgabe
der eidesstattlichen Versicherung
Anberaumten Termin unentgelt-
lich ber Gegenstnde verfgt?
(Gebruchliche Gelegenheits-
gegenstnde sind nicht anzugeben.
Siehe Merkblatt, Hinweise zu 27 und 28)

Anlagen zu diesem Hauptblatt Ergnzungs- Ergnzungs- Ergnzungs Sonstige

blatt I blatt II blatt III Anlagen ___________

Ich habe das Merkblatt fr Schuldner im Verfahren zur Abgabe der eidesstattlichen Versicherung erhalten und
es beim Ausfllen des Verzeichnisses beachtet.

Ort, Datum Unterschrift d. Schuldners / Schuldnerin (Vor- und Zuname)