Herzschrittmachertherapie +
Elektrophysiologie
Schwerpunkt
Herzschr Elektrophys
https://doi.org/10.1007/s00399-019-00650-1
Eingegangen: 28. August 2019
Angenommen: 11. Oktober 2019
© Springer Medizin Verlag GmbH, ein Teil von
Springer Nature 2019
Die invasive Elektrophysiologie bie-
tet einerseits die Möglichkeit der
detaillierten intrakardialen Dia-
gnostik und erlaubt andererseits
unmittelbar eine therapeutische In-
tervention mittels Katheterablation
arrhythmogener Substrate. Ziel ei-
ner solchen Ablation ist stets die
lokalisierte irreversible Schädigung
eines Myokardareals, welches an der
Initiation oder Aufrechterhaltung
der Arrhythmie essenziell beteiligt
ist. Dank der rasanten technischen
Entwicklung der letzten Jahre und
Jahrzehnte steht den Elektrophy-
siologen/-innen aktuell ein breites
Armamentarium unterschiedlichs-
ter Energieformen und Katheter zur
Verfügung.
Historie
Die Entwicklung der Katheterablation,
einem zentralen Pfeiler der modernen
Therapie von Arrhythmien, basiert im
Grunde auf einer eher zufälligen Beob-
achtung. Vedel et al. beschrieben 1979
das Auftreten eines permanenten AV-
Blocks III° im Rahmen einer elektrophy-
siologischen Untersuchung nach mehr-
facher externer elektrischer Defibrillati-
on bei ventrikulären Tachykardien [25].
Hier war es durch den Kontakt zwischen
der Defibrillationselektrode und einem
am His-Bündel platzierten Katheter zu ei-
ner lokalisierten endokardialen Applika-
tion von Gleichstrom gekommen, resul-
tierend in einem totalen AV-Block. Erste
klinische Anwendung fand die Gleich-
stromablation bei Patienten mit therapie-
Thomas Beiert · Jan W. Schrickel
Medizinische Klinik und Poliklinik II, Sektion Elektrophysiologie, Universitätsklinikum Bonn, Bonn,
Deutschland
Katheterablation von
Herzrhythmusstörungen
Energieformen und biophysikalische
Grundlagen
refraktären supraventrikulären Arrhyth-
mien zur gezielten AV-Knotenablation
[7, 22]. Seit dieser Zeit wurden sowohl
die Energieformen, als auch die Katheter
stetig weiterentwickelt. Im Rahmen die-
ser Übersichtsarbeit sollen die gebräuch-
lichsten Energieformen sowie deren bio-
physikalische Grundlagen näher erörtert
werden.
Radiofrequenzablation
Grundlagen
Die Radiofrequenz(RF)-Ablation stellt
weiterhin den Goldstandard der kathe-
tergeführten Ablation dar. Sie basiert auf
der Applikation eines Wechselstroms
mit einer Frequenz zwischen 300 und
1000 kHz. Bei diesen Frequenzen kommt
es zur gewünschten Erhitzung und letzt-
lich irreversiblen Schädigung des Ziel-
gewebes, jedoch nicht zur Stimulation
erregbarer Zellen mit der Gefahr der
Induktion von Kammerflimmern oder
Kontraktionen. Der Strom wird in der
Regel in unipolarer Konfiguration abge-
geben und fließt von der Katheterspitze
zur Neutralelektrode, die zuvor meist auf
dem Rücken des Patienten angebracht
wurde. Die höchste Stromdichte findet
sich aufgrund der geringeren Größe im
Bereich der Katheterspitze, sodass hier
der thermische Effekt erzielt wird. Der
überwiegende Anteil der Energie ver-
liert sich allerdings im Blut, und nur
ein geringer Teil wird an das Myokard
abgegeben. Dem liegen die bessere Leit-
fähigkeit und die geringere Impedanz des
Blutes sowie der bessere Elektrode-Blut-
Herzschrittmachertherapie + Elektrophysiologie
Kontakt im Vergleich zum Elektrode-
Gewebe-Kontakt zugrunde.
Im Myokard folgen geladene Ionen
wie Na+, K+ oder Cl– den repetitiven
Änderungen der Stromrichtung, so-
dass die elektromagnetische Energie
des Stroms in kinetische Energie der
Ionen umgewandelt und damit auch
Hitze erzeugt wird. Diese sog. Ohm-
Erhitzung („ohmic/resistive heating“)
setzt sofort bei Einschalten des Stroms
ein, wirkt jedoch aufgrund einer schnel-
len Abnahme der Stromdichte nur in
den ersten 1–2 mm des Gewebes. Ei-
ne weiterführende Schädigung wird
durch Konduktion der generierten Hit-
ze in tiefere Gewebeschichten erreicht
(„thermal conduction“; . Abb. 1a). Die-
ser Prozess läuft jedoch im Vergleich
zur Ohm-Erhitzung deutlich verzögert
ab, sodass effektive Temperaturen in
3–4 mm Gewebetiefe erst später erreicht
werden [26]. Eine standardmäßige RF-
Ablation sollte entsprechend über min-
destens 60 s erfolgen. Analog zu dem
verzögerten Anstieg zeigt sich ebenso
ein langsamerer Abfall der Temperatur
nach Beendigung der RF-Applikation,
sodass es selbst nach Abschalten des
RF-Stroms noch zu gewünschten, aber
auch unerwünschten (akzidenteller AV-
Block III°) Effekten kommen kann (ther-
misches Latenz-Phänomen).
Neben der zur Läsionsbildung bei-
tragenden und damit essenziellen ther-
malen Konduktion in die Gewebetiefe
kommt es durch Konvektion über den
Blutfluss zu einer Kühlung der Katheter-
spitze und der endokardialen Oberflä-
che (. Abb. 1a). Entsprechend wird die
 Schwerpunkt
höchste Temperatur knapp unterhalb des
Endokards erreicht, und die maximale
Läsionsbreite ist intramural und nicht
unmittelbar endokardial lokalisiert. Ein
weiterer Anteil der durch die Ohm-Er-
hitzung generierten Erwärmung geht an
die Ablationselektrode verloren und wird
zum Temperatur-Monitoring herangezo-
gen (. Abb. 1a). Der Ablationskatheter
wird nicht über den eigentlichen RF-
Strom erhitzt, sondern nur über Kon-
duktion der im Gewebe erzeugten Hitze.
Eine irreversible Schädigung des Myo-
kards ist erst ab Temperaturen von ≥50 °C
nachweisbar [16]. Bei der klassischen RF-
Ablation wird eine Zieltemperatur von
50–70 °C an der Elektrodenspitze über
eine Dauervon60 s angestrebt. Die Gewe-
betemperatur liegt stets höher und soll-
te zur Bildung einer permanenten Läsi-
on einen Zielbereich von 50–90 °C errei-
chen. Temperaturen >95 °C sind zu ver-
meiden, da eine Verkochung des Gewe-
bes mit Gasbildung eintreten kann. Wenn
eine solche intramurale Gasblase ruptu-
riert, kommt es meist zu einem hörbaren
sog. „steam pop“. Bei Ruptur nach endo-
kardial können embolische Komplikatio-
nen auftreten, bei der selteneren Ruptur
nach epikardial besteht die Gefahr ei-
ner je nach Größe des Defekts schwer
zu beherrschenden Perikardtamponade.
Exzessive Temperaturen an der Elektro-
denspitze können zur Verkochung von
Blutplasma und damit zur Karbonisie-
rung und Koagelbildung an der Elektro-
de („charring“) führen. Es kommt da-
bei, nach einem kurzzeitigen Abfall um
≥10–20 Ω, zu einem sprunghaften An-
stieg der Impedanz und letztlich Abbruch
des Stromflusses ins Myokard. Makro-
Herzschrittmachertherapie + Elektrophysiologie
skopisch lässt sich die Karbonisierung
durch Inspektion der Elektroden nach-
weisen.
Neben der abgegebenen Leistung [W]
und der Elektrodentemperatur [°C] wird
zusätzlich die Impedanz [Ω] des Ablati-
onskatheters überwacht. Bei einem guten
Katheter-Gewebe-Kontakt liegt die ge-
messene Impedanz zwischen 90–120 Ω.
Bei schlechtem Kontakt ist diese wegen
der geringeren Resistivität des Blutes
niedriger. Wie eingangs beschrieben,
kommt es unter RF-Ablation zu einer
Übertragung kinetischer Energie auf ge-
ladene Ionen. Deren gesteigerte Mobilität
resultiert in einem leichten Abfall der
Impedanz (5–10 Ω) unter Ablation, wel-
cher mit den Läsionsausmessern korre-
liert [2]. Bei gleichbleibendem Katheter-
Gewebe-Kontakt kann durch Vergröße-
rung der Fläche der Neutralelektrode
und die damit einhergehende Reduktion
der Impedanz eine höhere Stromdichte
an der Katheterspitze erreicht werden.
Läsionsoptimierung
Mit dem Ziel, tiefere und größere Lä-
sionen zu erreichen, erfolgten über die
Jahrzehnte unterschiedlichste Modifika-
tionen der RF-Katheter.
Eine der ersten Neuerungen stellte die
Einführung von Kathetern mit größerer
Elektrodenspitze dar. Aktuell werden
überwiegend Katheter mit einer 4 oder
8 mm Spitze verwendet (. Abb. 2a). Bei
gleicher Leistung und Applikationsdau-
er generiert die größere Spitze eine
kleinere Läsion, was sich auf eine ver-
besserte konvektive Kühlung durch den
Blutfluss zurückführen lässt. Allerdings
Abb. 1 9 Schemati-
sche Darstellung der
Läsionsbildung eines
Standard-Radiofre-
quenz(RF)-Katheters (a),
eines gekühlten RF-Kathe-
ters (offenes System, b) und
eines Kryokatheters (c)
erlauben die verbesserten Kühlungsei-
genschaften die Abgabe einer höheren
Leistung ins Gewebe, ohne einen kriti-
schen Anstieg der Kathetertemperatur.
Bei fehlender Restriktion der Leistung
sind entsprechend eine Zunahme der
Läsionsgröße und Steigerung der klini-
schen Performance zu verzeichnen [9].
Eine Vergrößerung der Elektrodenspitze
bringt jedoch ebenso Nachteile mit sich:
Es kommt zu einer Verschlechterung
der lokalen Auflösung der abgeleiteten
Elektrogramme, einer größeren Variabi-
lität des Elektrode-Gewebe-Kontakts in
Abhängigkeit der Katheterorientierung
und zu einer geringeren Flexibilität und
Mobilität bei der Kathetersteuerung.
Des Weiteren führt die Zunahme der
Elektrodengröße zu einer uneinheitli-
chen Hitzeentwicklung mit der Gefahr
punktuell sehr hoher Temperaturen und
damit einhergehend „charring“ („edge
effect“).
Neben der klassischen Beschichtung
mit Platin-Iridium werden auch goldbe-
schichtete Katheter klinisch angewendet
(. Abb. 2a). Im direkten Vergleich führen
diese zu einer Zunahme der Läsionstiefe
[13]. Die höhere thermische Kondukti-
vität von Gold resultiert einerseits in ei-
ner besseren konvektiven Kühlung durch
den Blutfluss und andererseits in einer
optimierten Energieübertragung auf das
Gewebe.
Gekühlte RF-Ablation
Die Energieabgabe ins Gewebe und damit
die Läsionsbildung werden bei der RF-
Ablation durch den Anstieg der Tempe-
ratur an der Katheter-Gewebe-Kontakt-

fläche limitiert. Wie zuvor beschrieben,
kann dies zum Teil durch Verwendung
größerer Elektroden überwunden wer-
den. Mit der gleichen Zielsetzung fin-
den gekühlte RF-Ablationskatheter sehr
breite Anwendung [5, 8]. Die Kühlung
des Katheters wird entweder über ein ge-
schlossenes (Zirkulation von NaCl-Lö-
sung nur innerhalb des Katheters) oder
ein offenes System (Austritt der NaCl-
Lösung über spezielle Poren im Bereich
der Katheterspitze) erreicht (. Abb. 1b).
Trotz effektiverer Kühlung im Bereich des
Katheter-Gewebe-Kontakts durch das of-
fene System sind die generierten Läsio-
nen bei beiden Systemen vergleichbar
[27]. Die gekühlte RF-Ablation ermög-
licht die Applikation von mehr Leistung
ins Myokard, sodass höhere Gewebetem-
peraturen und damit größere Läsionen
erreicht werden. Gleichzeitig sinkt das
Risiko für „charring“ und Koagelbildung
an der Katheterspitze. Im Vergleich zur
ungekühlten RF-Ablation ist die höchste
Temperatur etwas tiefer intramyokardial
lokalisiert. Aus diesem Grund stellt bei
gekühlten Kathetern die gemessene Tem-
peratur an der Katheter-Gewebe-Kon-
taktfläche keinen suffizienten Surrogat-
parameter für die tatsächlich erzielte Ge-
webetemperatur dar. Als Flussraten ha-
ben sich beim offenen System 2 ml/min in
Ruhe, 10–17 ml/min während RF-Appli-
kation und 20–30 ml/min bei Ablationen
>30 W etabliert.
Neuere Entwicklungen
Zum Erreichen einer dauerhaften, trans-
muralen Läsion ist ein guter Kontakt
zwischen Katheter und Zielgewebe es-
senziell. Dieser ließ sich zunächst le-
diglich über das taktile Gefühl beim
Handling des Katheters sowie indirekt
über die gemessene Impedanz oder
die fluoroskopisch visualisierte Kathe-
terbewegung beurteilen. Mittlerweile
gibt es zwei unterschiedliche Systeme,
die eine direkte Messung des Anpress-
drucks, entweder über eine eingebaute
®
Präzisionsfeder (SmartTouch , Biosense
Webster, Irvine, CA, USA) oder fiber-op-
tisch (TactiCathTM, Abbott, Chicago, IL,
USA) ermöglichen. Die TOCCASTAR-
Studie konnte zeigen, dass ein optimaler
Anpressdruck von ≥10 g mit einer effek-
Zusammenfassung · Abstract
Herzschr Elektrophys https://doi.org/10.1007/s00399-019-00650-1
© Springer Medizin Verlag GmbH, ein Teil von Springer Nature 2019
T. Beiert · J. W. Schrickel
Katheterablation von Herzrhythmusstörungen. Energieformen
und biophysikalische Grundlagen
Zusammenfassung
Die kathetergeführte Ablation von Herz-
rhythmusstörungen hat sich über die Jahre
zu einem Eckpfeiler der modernen Therapie
von supraventrikulären und ventrikulären
Arrhythmien entwickelt. Ziel der Ablation
ist die permanente Schädigung eines
Myokardareals, welches einen integralen
Bestandteil des individuellen Arrhythmie-
mechanismus darstellt. Für die Arbeit im
elektrophysiologischen Katheterlabor stehen
unterschiedliche Katheter und Energieformen
zur Verfügung. Am weitesten verbreitet ist
die Radiofrequenz(RF)-Ablation, bei der
durch Applikation eines Wechselstroms
an der Katheterspitze Hitze erzeugt und
so ein arrhythmogenes Substrat zerstört
wird. Hohe Temperaturen (>70 °C an der
Katheterspitze und >95 °C im Gewebe)
bergen das Risiko für Koagelbildung sowie
„steam pops“ und sollten vermieden werden,
wodurch die Stromabgabe limitiert wird. Eine
Weiterentwicklung stellt die gekühlte RF-
Ablation dar. Diese ermöglicht die Applikation
von mehr Leistung in das Gewebe und
Catheter ablation of cardiac arrhythmias. Forms of energy and
biophysical principles
Abstract
Catheter ablation of cardiac arrhythmias
has evolved over the years and has become
a cornerstone in the modern treatment of
various supraventricular and ventricular
arrhythmias. The goal of ablation is to
permanently damage myocardium that is
critically involved in the individual arrhythmia
mechanism. Different catheters and forms
of energy are available. Radiofrequency (RF)
ablation is most common. Application of
an alternating current at the catheter tip
induces heating of tissue and, thus, leads
to ablation of a targeted arrhythmogenic
substrate. High temperatures (>70 °C at the
catheter tip and >95 °C within the tissue)
bear the risk of coagulum formation and
steam pops and should be avoided, which
limits power application. The evolution
of irrigated RF ablation catheters enables
Herzschrittmachertherapie + Elektrophysiologie
damit eine Zunahme der Läsionsausmesser.
Als alternatives Verfahren hat sich die
Kryoablation etabliert. Eine Kühlung des
Gewebes auf bis zu –80 °C bewirkt die
Bildung intra- und extrazellulärer Eiskristalle
und dadurch letztlich die Ausbildung einer
klar umschriebenen Narbe. Das sog. Kryo-
Mapping mit höheren Temperaturen ohne
direkte Gewebszerstörung erlaubt eine
bessere Überprüfung der Sicherheit einer
Ablation. Kryoenergie findet insbesondere
bei der Pulmonalvenenisolation (PVI) breite
Anwendung, durch Applikation mittels eines
ballonbasierten Systems. Neben der PVI
mit Hilfe eines Laserballons komplettieren
als weitere, teils experimentelle Verfahren
Ultraschall, Mikrowellenstrahlung und die
stereotaktische Bestrahlung das Arsenal.
Schlüsselwörter
Arrhythmie · Radiofrequenzablation ·
Kryoablation · Pulmonalvenenisolation ·
Laserballon
the transfer of more power to the tissue
and thereby increases the dimensions
of the lesions. Cryoablation represents
a valuable alternative. Cooling of tissue to
–80 °C causes the intra- and extracellular
formation of ice crystals, finally resulting in
a dense circumscribed scar. The cryomapping
procedure grants improved surveillance of
the safety of ablation. Cryoenergy is very
popular for pulmonary vein isolation (PVI)
using the cryoballoon. In addition to the laser
balloon that is established for PVI, ultrasound,
microwaves, and stereotactic irradiation
complete the arsenal.
Keywords
Arrhythmia · Radiofrequency ablation ·
Cryoablation · Pulmonary vein isolation · Laser
balloon
 Schwerpunkt
Abb. 2 8 a 4-mm-Platin-Iridium und 8 mm Gold-Radiofrequenz(RF)-Ablationskatheter. b 4-mm-
Kryokatheter vor und nach Kühlung auf –80 °C in einem Bad aus NaCl
tiveren Pulmonalvenenisolation (PVI)
einhergeht [19]. Werte >40 g sollten aus
Sicherheitsgründen (Perforationsrisiko)
vermieden werden. In der SMART-AF-
Studie wurde beobachtet, dass die Patien-
ten bei denen der Anpressdruck ≥80 %
der Zeit in einem vom Untersucher
präspezifizierten Arbeitsbereich lagen,
seltener Vorhofflimmerrezidive aufwie-
sen [15] und eine kürzlich erschienene
Metaanalyse beschreibt ein besseres
klinisches Outcome sowie kürzere Fluo-
roskopie- und Untersuchungsdauer bei
der Anwendung eines Anpressdruck-
gesteuerten RF-Katheters zur PVI [14].
Um einzelne Ablationsläsionen noch
detaillierter beschreiben zu können,
wurden verschiedene Parameter abgelei-
tet. Das Produkt aus Anpressdruck und
Zeit, das Force-Time-Integral (FTI),
sollte >400 gs betragen, um optimale
Läsionen zu generieren [10, 23]. Die er-
gänzende Hinzunahme der abgegebenen
Leistung und anschließende unterschied-
liche Wichtung der 3 Parameter resultiert
im sog. Ablation-Index (AI). Niedrige
Werte des AI sind ein Hinweis auf unzu-
reichende Ablationsläsionen und daraus
resultierende frühzeitige PV-Rekonnek-
tionen, wobei sowohl AI als auch FTI
an die unterschiedlichen Regionen bzw.
Wanddicken der Pulmonalvenen ange-
passt werden sollten (AI ≥ 370 posterior
und inferior; AI ≥ 480 anterior und Dach;
[4]). Zusätzliche Parameter wie FTI oder
Herzschrittmachertherapie + Elektrophysiologie
AI helfen einzelne Läsionen besser zu
charakterisieren.
Eine weitere Neuerung auf dem Ge-
biet stellt die High-Power-Short-Durati-
on(HPSD)-RF-Ablation dar [12, 20, 21].
Hierbei soll durch eine sehr kurzzeiti-
ge Abgabe einer hohen Leistung (bis zu
90 W für 4 s) über neu entwickelte Ka-
theter das Verhältnis zwischen resistiver
Erhitzung und thermischer Konduktion
zu Gunsten ersterer verschoben werden.
Durch die kurzzeitige, hohe resistive Er-
hitzung kommt es zur transmuralen Lä-
sionsbildung, wohingegen aufgrund der
verminderten thermischen Konduktion
in die Gewebetiefe Affektionen benach-
barter Strukturen und damit potentielle
Komplikationen vermieden werden. Eine
detaillierte klinische Evaluation im Sin-
ne randomisiert kontrollierter Studien ist
aktuell noch ausstehend.
Kryoablation
Grundlegendes
Nach RF stellt die Kryoapplikation die
am zweithäufigsten verwendete Energie-
form bei kathetergeführten Ablationen
dar (. Abb. 1c and 2b). Die Schädigung
des Zielgewebes erfolgt über ein schnel-
les Abkühlen auf bis zu –80 °C, was über
ein spezielles Design der Katheter er-
reicht wird. Die Katheterspitze beinhaltet
eine Evaporationskammer, in die hoch-
komprimiertes Gas (in der Regel NO)
über eine kleine Öffnung austritt. Bei der
Expansion eines realen Gases kommt es
zu einem schnellen Temperaturabfall an
der Spitze des Ablationskatheters (Joule-
Thomson-Effekt), wodurch dem Gewebe
Energie in Form von Wärme entzogen
wird.
Bei 0 bis –20 °C Gewebetemperatur
kommt es zur Bildung von extrazellu-
lärem Eis, der Entstehung eines hyper-
osmolaren Milieus und einer Schrump-
fung der Zellen. Dieser Zustand ist über
eine Dauer von 30–60 s reversibel. Bei
längerer Dauer kommt es im Rahmen
des Wiedererwärmens zu einer Umkehr
der beschriebenen Parameter, was letzt-
lich zu Schwellung und Platzen der Zel-
len führen kann. Unterhalb von –40 °C
ist die Bildung intrazellulärer Eiskristal-
le zu verzeichnen, die nicht unmittelbar
die Zellmembran, sondern insbesonde-
re Mitochondrien schädigen. Der Effekt
wird durch eine Rekristallisierung wäh-
rend des Auftauens verstärkt (intrazellu-
läre Eiskristalle brechen und reformieren
sich zu größeren Kristallen, besonders im
Temperaturbereich von –20 bis –25 °C).
Die so erreichte Zerstörung der Zellen
stellt den führenden Mechanismus der
Kryoablation dar [1]. Zusätzlich kann bei
der Läsionsbildung auch eine ischämi-
sche Komponente durch den Verschluss
kleinster Gefäße beobachtet werden.
Bei einer festen Friertemperatur er-
reicht die Läsionsgröße unter Kryoabla-
tion ein Plateau nach etwa 5 min. Auch
die Anzahl der Frier-Tau-Zyklen spielt ei-
ne wichtige Rolle bei der Läsionsbildung.
Tse und Kollegen konnten zeigen, dass
ein zweimaliges Frieren über 5 min eine
größere Läsion generiert als ein einzel-
ner Zyklus über 5 min, wohingegen die
zweimalige Kryoapplikation für 2,5 min
zu vergleichbaren Läsionen führt [24].
Da die Peripherie der Läsion als letzte
gekühlt wird und die wärmsten Tempe-
raturen aufweist, ist die Wahrscheinlich-
keit für einen nur reversiblen Schaden
in diesem Bereich am höchsten, sodass
sichunterKryoablation erstspät manifes-
tierende Effekte häufig erholen. Die an-
haltende Ablation eines arrhythmogenen
Substrats bei Kryoablation ist anzuneh-
men, wenn der Effekt früh während des
Frier-Zyklus, meist innerhalb der ersten
30 s, nachweisbar ist [18].
 Mittels Kryoablation generierte Läsio-
nen zeigen im Vergleich zur RF-Ablation
scharf abgrenzbare Narben, die eventu-
ell, aufgrund einer geringeren Neigung
zur spontanen Depolarisation im Nar-
benrandbereich, ein reduziertes proar-
rhythmogenes Potenzial aufweisen. Ul-
trastrukturell kommt es zu keiner De-
naturierung oder Kontraktur von Kol-
lagen, die extrazelluläre Kollagenmatrix
und damit die Integrität des Gewebes
bleibt erhalten. Ferner zeigen Kryoläsio-
nen deutlich weniger Thrombusauflage-
rungen, da nur eine vergleichsweise ge-
ringe Schädigung des Endothels erfolgt.
Unter Ablation bildet sich eine Eis-
schicht (. Abb. 2b) und der Katheter
friert am Gewebe fest (Kryoadhärenz).
Die dadurch bedingte hohe Katheter-
stabilität reduziert einerseits eventuelle
Kollateralschäden durch „brushing“ des
Katheters bei Atmung und Herzschlag
und ermöglicht andererseits die Appli-
kation unter laufender Arrhythmie oder
programmierter Stimulation. Es besteht
nicht die Gefahr einer Dislokation des
Katheters bei plötzlicher Terminierung
der Tachykardie.
Kryo-Mapping
Die Durchführung eines Kryo-Mappings
erlaubt die Überprüfung der Sicherheit
und Effektivität einer Ablation. Das Map-
ping erfolgt in 2 Schritten: Zunächst wird
der Katheter auf eine bezüglich Gewebs-
schädigung unterschwellig niedrige Tem-
peratur von –30 °C abgekühlt, wodurch
es zur Induktion einer reversiblen Funk-
tionsstörung elektrisch aktiver Struktu-
ren kommt. Treten während dieses Zeit-
raums unerwünschte Effekte auf, z. B. ei-
ne signifikante Verlängerung der AV-Zeit
bis hin zum AV-Block III° bei der Abla-
tion von AV-Knoten-Reentry-Tachykar-
dien (AVNRT), kann die Therapie um-
gehend abgebrochen werden, ohne dass
eine permanente Schädigung eintritt (Si-
cherheit).
In Ergänzung ist auch die Testung
möglich, ob der gewünschte Effekt be-
reits erreicht wurde, z. B. Verlust der In-
duzierbarkeit einer AVNRT oder eines
Echos unter programmierter Stimulati-
on (Effektivität). Im Anschluss wird die
Temperatur auf bis zu –80 °C für 4–8 min
abgesenkt, um die irreversible Schädi-
gung des Myokards hervorzurufen.
Kryoballon
Zur Applikation von Kryoenergie im
Rahmen einer PVI stehen zusätzlich
ballonbasierte Systeme zur Verfügung.
Die breiteste Anwendung findet hier-
bei der 28 mm Arctic Front Advance
Katheter (Medtronic, Minneapolis, MN,
USA) mit gegenüber dem Vorgänger-
modell deutlich verbesserten Kühlungs-
eigenschaften und einer vergrößerten
Kühlungsfläche (nahezu gesamte distale
Hälfte des Ballons). Kürzlich konnte die
Nichtunterlegenheit einer PVI mittels
Kryoballon im Vergleich zum Gold-
standard, der antralen RF-Ablation,
nachgewiesen werden [11].
Weitere Energieformen
Laser
Die lasergeführte Ablation basiert auf
Absorption der Photonenenergie eines
fokussierten, monochromatischen, pha-
senkohärenten Laserstrahls. Dadurch
werden Chromophore in Vibration ver-
setzt, was letztlich über Absorption der
Energie durch das Gewebe zu dessen
Erhitzung führt. Mit Hilfe eines bal-
longestützten Katheters inklusive eines
integrierten Endoskops ist die visuell
gesteuerte segmentale Laserablation der
Pulmonalvenen mit zur RF-Ablation
vergleichbaren Ergebnissen möglich [6].
Ultraschall
High-intensity focused ultrasound (HI-
FU) eignet sich ebenfalls zur Durchfüh-
rung einer PVI mit Hilfe eines ballonba-
sierten Systems. HIFU (5–8 MHz) kann
auf spezifische Gewebetiefen fokussiert
werden und entfaltet seine Wirkung in
erster Linie über mechanische Hyper-
thermie. Es bestehen allerdings deutliche
Sicherheitsbedenken aufgrund einer ver-
gleichsweise hohen Rate an Phrenikuspa-
resen und teils fatalen atrioösophagealen
Fisteln [17].
Herzschrittmachertherapie + Elektrophysiologie
Mikrowellenstrahlung
Die Aussendung von Mikrowellen über
unterschiedlich geformte Antennen sti-
muliert die Oszillation von Dipolen (ins-
besondere Wassermoleküle), wodurch
elektromagnetische zu kinetischer Ener-
gie umgewandelt wird, um das Gewebe
über Reibung zu erhitzen. Anwendung
findet die Mikrowellenstrahlung bislang
insbesondere bei der chirurgischen Vor-
hofflimmerablation (MAZE-Prozedur;
endo- und epikardiale Applikation).
Bestrahlung
Eine sich noch in Entwicklung befindli-
che Strategie zur nichtinvasiven Therapie
von Arrhythmien stellt die stereotakti-
sche Bestrahlung (25–35 Gy) arrhythmo-
gener Substrate mit Induktion myokar-
dialer Fibrose dar. Es konnten bereits ers-
te vielversprechende Ergebnisse bei Pati-
enten mit therapierefraktären ventriku-
lären Tachykardien erzielt werden [3].
Fazit für die Praxis
4 Die RF-Ablation stellt den Goldstan-
dard der kathetergeführten Ablation
dar.
4 Zur Generierung einer effektiven RF-
Läsion ist im Gewebe eine Zieltem-
peratur von 50–90 °C für ca. 60 s zu
erreichen.
4 Die Verwendung gekühlter RF-
Katheter ermöglicht die Abgabe von
mehr Leistung ins Gewebe und damit
die Generierung größerer Läsionen.
4 Zur Vermeidung von „steam pops“
sollten die Zieltemperaturen an der
Elektrodenspitze von 55–70 °C (un-
gekühlte RF-Ablation) bzw. 40–45 °C
(gekühlte RF-Ablation) nicht über-
schritten werden.
4 Die punktuelle Kryoablation bietet
ein größeres Maß an Sicherheit und
wird häufig bei einer AVNRT-Ablation
oder parahisären akzessorischen
Leitungsbahn angewendet.
4 Die Kryoballon-geführte PVI ist weit
verbreitet und als gleichwertig ge-
genüber der RF-Ablation anzusehen.
4 Der Laserballon ermöglicht die endo-
skopisch visuell geführte segmentale
PVI mit guten Langzeitergebnissen.
 Schwerpunkt
4 Weitere Energieformen (Ultraschall,
Mikrowellenstrahlung, stereotakti-
sche Bestrahlung) finden noch keine
breite Anwendung.
Korrespondenzadresse
Dr. Thomas Beiert
Medizinische Klinik und Poliklinik II, Sektion
Elektrophysiologie, Universitätsklinikum Bonn
Venusberg-Campus 1, 53127 Bonn,
Deutschland
thomas.beiert@ukbonn.de
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt. T. Beiert hat Vortragshonorare
und Reisestipendien von den Firmen Abbott, Bio-
tronik, Boehringer Ingelheim, Pfizer und Medtronic
erhalten und J.W. Schrickel hat Vortragshonorare und
Reisestipendien von den Firmen Abbott, BioSense
Webster, Biotronik, Medtronic, Boehringer Ingelheim,
Daiichy-Sankyo, Bayer und Pfizer erhalten.
Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine
Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt.
Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort
angegebenen ethischen Richtlinien.
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