Hauptbeschwerde: M.W.

ist ein 11 Monate altes AA-Sä ugling in Begleitung ihrer

Mutter S.W., die in der Klinik mit der Beschwerde ü ber neu auftretende
Augendrainage und Rö tung vorstellig wird.

Vorgeschichte der gegenwärtigen Krankheit: M.W.'s Mutter S.W. bemerkte in

diesem AM Rö tungen und Schwellungen des rechten Auges des Sä uglings. "Ihr Auge
war verkrustet und geschlossen." M.W. ging in die Kindertagesstä tte, aber am
Nachmittag hatte sich die Infektion auf das linke Auge mit gelber Drainage von
beiden Augen ausgebreitet. Die Tagesstä tte rief Mama an und die Patientin wurde
nach Hause geschickt. "Ihre Augen sahen heute Nachmittag so viel schlimmer aus."
Mutter gibt auch an, dass die Nase der Patienten stä ndig gelaufen ist und sie pingelig
war. Es wurden keine Behandlungsversuche unternommen, S.W. brachte den
Patienten zur Beurteilung direkt in die Klinik.

Allergien: Keine bekannten Nahrungsmittel- oder Arzneimittelallergien

Aktuelle Medikamente: Keine aktuellen Medikamente

Alter/Gesundheitszustand- 11 Monate alt, gesund, gut entwickelt, Sä ugling -

Geburtsdatum: 06.11.13

Impfstatus: Aktuell zu allen Impfungen.

 Hepatitis B: bei der Geburt und im Alter von 2 Monaten
 Rotavirus: 2 Monate und 4 Monate alt
 DTAP: 2,4 und 6 Monate alt
 HIB:2,4 Monate alt
 Pneumokokken: 2,4,6 Monate alt
 IPV: 2 Monate und 4 Monate
 Planen Sie beim nä chsten Brunnenbesuch eine Grippeimpfung ein

Pränatal: Ungeplante Schwangerschaft. Die Mutter bestreitet Alkohol-, Drogen-

oder Zigarettenkonsum wä hrend der Schwangerschaft. Vater war wä hrend der
Schwangerschaft anwesend und er rauchte.

Geburtsgeschichte: Vaginale Vollzeitgeburt. Die Wehen dauerten 10 Stunden.

Geburtsgewicht: 7 lbs 6 oz. Keine Infektionen bei der Geburt. Baby ging im Alter von
2 Tagen nach Hause.

Familienanamnese:
 Mutter (28): Gesund und aktiv
 Vater (30): Raucht Zigaretten, keine anderen Gesundheitszustä nde
 Bruder (2): Asthma.
 Großmutter mü tterlicherseits (55): Ü bergewicht mit Bluthochdruck,
Diabetes
  Großvater vä terlicherseits (verstorben im Alter von 50 Jahren): Starb an
einem Herzinfarkt
 Großmutter vä terlicherseits (58): Keine gesundheitlichen Probleme.

Sozialanamnese:
 Die Mutter ist ledig.
 M.W. lebt in einem Heim mit Mutter, Bruder und Großmutter
mü tterlicherseits. Alkohol und Rauchen sind zu Hause nicht erlaubt.
 Nimmt an 5 Tagen in der Woche an der Kindertagesstä tte teil, wä hrend die
Mutter bei der Arbeit ist. Mutter arbeitet im Einzelhandel.

Überprüfung der Systeme

Konstitutionelle Symptome: Eine Ohrinfektion und eine URI seit der Geburt.
Ansonsten gesund mit entsprechender Gewichtszunahme und hat
altersentsprechende Meilensteine erreicht.
Augen: Gelbe Drainage, Kruste und Rö tung beider Augen. Mutter sagt: "M.W. hat
sich nicht die Augen gerieben, aber ich kann sie ansehen und sagen, dass es ihr nicht
gut geht."

Ohren, Nase, Mund und Rachen: Die Hö rschä rfe ist intakt. Sie hat seit der Geburt
eine Ohrinfektion ohne Komplikationen. Die Nase hat eine klare, dü nne
kontinuierliche Drainage, die vor 2 Tagen begonnen hat. Keine Schluckbeschwerden
oder Halsrö tungen und Schmerzen.

Kardiovaskulär: Keine relevante Herzanamnese

Atmung: Ein URI seit Geburt, der effektiv mit Antibiotika behandelt wurde. Bruder
hat Asthma. Keine Berichte ü ber Grunzen, Keuchen oder Atembeschwerden.

Gastrointestinal: Kind hat keine GI-Probleme. Gestillt fü r die ersten 3 Monate und
dann Formel. Hat alle Lebensmittel vertragen, die langsam in die Ernä hrung
aufgenommen wurden. Kein verminderter Appetit.

Urogenital: Keine Vorgeschichte von Infektionen. Mutter meldet 7 bis 8 nasse

Windeln pro Tag.

Muskuloskelettal: Baby sitzt alleine und macht Schritte. Bewegen Sie alle
Extremitä ten gleichmä ßig.

Integumentar: Kein Hautausschlag, keine Lä sionen oder Rö tungen, die von der
Mutter gemeldet wurden. Eine kleine Menge Windelausschlag als Sä ugling, aber
keine Berichte ü ber schwere Infektionen.
Neurologisch: Normale neurologische Entwicklung. Kind sagt ein bis zwei Wö rter.
Winkt auf Wiedersehen, lä chelt und kichert angemessen.

Hämatologisch: Keine abnormen Blutungen.

Allergisch: Keine Allergien in der Vorgeschichte, aber Mutter berichtet von

saisonalen Allergien in der Familienanamnese.

Objektive Daten
Konstitutionell: Temp: 97,6, HR: 125, R: 25 BP:Entfä llt. HT: 26 Zoll, WT:20 LBS ,
9,09 KG

Augen: Beidseitige Augen erscheinen entzü ndet, erythematö s, mit

Schleimhautausfluss im rechten Auge. Wimpern haben eine Kruste. Augenlidö dem
vorhanden. Die Augen erscheinen wä ssrig.

Ohr: Außenohr hat keine offensichtlichen Auffä lligkeiten. Die otoskopische

Untersuchung zeigt ein perlgraues Trommelfell ohne Schwellung oder Wö lbung mit
vorhandenem Lichtreflex.

Nase: dü nne klare Schleimdrainage aus der Nase. Turbinat ist rosa und gesund.
Keine Polypen oder Massen.

Rachen: Tonsillen normal groß und Uvula Mittellinie. Keine Halsrö tung, Schwellung
oder Lä sionen vorhanden.

Kardiovaskulär: S1 und S2 auskultiert ohne Gerä usche oder Reiben.

Atmung: Lungengerä usche in allen Lungenfeldern klar. Atemwege gleichmä ßig und
arbeitslos.

Gastrointestinal: Darmgerä usche in allen vier Quadranten vorhanden.

Urogenital: Blase nicht tastbar. Die Windel ist trocken.

Bewegungsapparat: Bewegen von Armen und Beinen gleichmä ßig auf beiden
Seiten. Sitzen auf dem Untersuchungstisch mit minimaler Unterstü tzung der Mutter.

Integumentär: Es wurden keine Lä sionen, Hautausschlä ge oder Hautanomalien

beobachtet.

Neurologisch: Keine neurologischen Defizite festgestellt.

Psychiatrisch: Keine psychiatrischen Probleme festgestellt.

Hämatologisch: Keine Blutergü sse oder abnorme Blutungen festgestellt.

Diagnosetest:
 Schnelltest - Negativ
 Grippe-Schwab- Negativ

Beurteilung:

Besuchsniveau: 99201 - ambulante Besuche eines neuen Patienten mit

selbstlimitierenden oder geringfü gigen Problemen.

Differentialdiagnose: Konjunktivitis
 Episkleritis - einseitig hä ufiger als beidseitige Infektion ohne Ausfluss oder
Mattierung der Augenlider. Unwahrscheinliche Diagnose
 Iritis - ö fter einseitig als bilateral. Unwahrscheinliche Diagnose
 Allergische Konjuktivitis - mö glich mit den trä nenden Augen, aber
normalerweise nicht mit gelbem Ausfluss verbunden.
 Traenengangobstruktion - mö glich, weil hä ufig bei Sä uglingen, aber nicht
wahrscheinlich, weil dies in der Regel auf einem Auge nicht bilateral ist.
 Virale Konjunktivitis - mö gliche Diagnose, aber nicht so wahrscheinlich mit
gelbem Augenausfluss verbunden.
 Bakterielle Konjunktivitis- verursacht durch eine bakterielle Infektion,
wahrscheinlich bilateral mit Drainage, Mattierung der Augenlider, roten
Augen und gelbem Ausfluss.


Probleme:
 Bakterielle Konjunktivitis (372,30)

Plan

 Medikamente
o Polymyxin B/Trimethoprim ophthalmisch 10.000 Einheiten/1 mg/ml
Sol
 Ich falle alle drei Stunden X 7 Tage in beide Augen.
 MOA: Polymyxin B bekä mpft gramnegative Bakterien;
Trimethoprim hat eine Breitspektrumwirkung und behandelt
sogar MRSA.
 PolyTrim (Markenname)
 Apothekenvergleich
 Wal-Mart: 4,00 $
 Ziel: 4,00 $
 CVS-Apotheke: 12,07 $
 Aufklä rung darü ber, wie sich die Infektion durch Kontakt mit einem
Infektionserreger ausbreitet.
 Die Bedeutung des Hä ndewaschens wird betont.
 Befehle, von der Kindertagesstä tte zu Hause zu bleiben, bis die
Augenentladung abgeklungen ist.
 Kehren Sie innerhalb von 24 Stunden in die Klinik zurü ck, wenn sich der
Zustand verschlechtert, wenn sich der Zustand auflö st, ist keine
Nachuntersuchung der Konjunktivitis erforderlich.