Klinik/Praxis

Kard 9

Diomed
Linksherzkatheter-Untersuchung und
Röntgenkontrastuntersuchung der
Herzkranzgefäße, ggf. mit Aufdehnen
von Engstellen/Einsetzen einer
Gefäßstütze
(Koronarangiografie, ggf. mit Ballondilatation
[PTCA]/Stent-Implantation)
Patientenname und -adresse

Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, Hauptschlagader (Aorta) und der linken Herzkammer die
Druckverhältnisse gemessen. Anschließend wird durch den

R
Ihnen wurde zu einer Linksherzkatheter-Untersuchung Katheter ein Kontrastmittel eingespritzt, um die linke Herz-
und Röntgenkontrastuntersuchung der Herzkranzgefäße, kammer im Röntgenbild (Laevokardiografie) darzustellen.
ggf. mit Aufdehnen von Engstellen/Einsetzen einer Gefäß-

E
Die Ausbreitung des Kontrastmittels im Körper spüren Sie
stütze, geraten. Dieser Aufklärungsbogen dient der Vorbe- ggf. mit einem kurzzeitigen Wärmegefühl. Über weitere Ka-
reitung des Aufklärungsgesprächs. Bitte lesen Sie ihn auf- theter wird ein Kontrastmittel direkt in die Herzkranzgefä-

T
merksam vor dem Gespräch durch und füllen Sie den Frage- ße injiziert (Koronarangiografie). Damit können Engstellen
bogen gewissenhaft aus. der Herzkranzgefäße im Röntgenbild genau erkannt und be-

ie

S
d
wertet werden. Bestätigt sich eine Verengung, und genügen
Sinn und Zweck der Untersuchung
ü r e neine Verminderung der Risikofaktoren (z.B. Rauchen, Blut-

t f er d hochdruck, hohe Cholesterinwerte) sowie eine medikamen-

h
Ihre Beschwerden und die bisherigen Untersuchungen las- töse Behandlung allein nicht, um eine ausreichende Blutver-

U
ic et w
sen vermuten, dass Engstellen in den Herzkranzgefäßen die sorgung des Herzens zu gewährleisten, müssen die Engstel-
Blutversorgung des Herzmuskels behindern (Abb. 1). Ver-
n
rf end
len entweder aufgedehnt (Ballondilatation, PTCA) oder

a
schließt sich ein Herzkranzgefäß ganz, kann dies zum Herz- durch Einsetzen eines gesunden Blutgefäßes überbrückt
infarkt führen. Der von der Blutversorgung abgeschnittene
d zur Ballondilatation, wenn das Behandlungsziel
Wir ratenw
werden (Bypass-Operation).

on nicht mehr erfüllen. Eine Linksherzkatheter-Untersu-endamit erreicht

M
er werden kann. Sie kann direkt anschließend
Teil des Herzmuskels vernarbt dann und kann seine Funkti-

g v
boDi- ng
chung und eine Röntgenkontrastuntersuchung der Herz-
r
e Ihre Be-
t ru
kranzgefäße (Koronarangiografie) kann diese vorläufige

s
agnose überprüfen. Es kann sich dabei zeigen, dass
schwerden nicht auf einer Erkrankung deru l ä
M fk beru-
Herzkranzgefä-

r
ße, sondern auf einer anderen Herzerkrankung
u (z.B.
a genau
e der Erkrankung
einer

s n
Erkrankung des Herzmuskels oder der Herzklappen)

ie welche
hen. Erst wenn Art und Schweregrad
e
t Behandlung in
D e n
ti
bekannt sind, lässt sich entscheiden,

a
Ihrem Fall erforderlich ist.

P
Linksherzkatheter-Untersuchung (arterieller
Kard 9 · 12/2016v2 · 05/2017 · Seite 1/6

Katheter) und Koronarangiografie

Nach örtlicher Betäubung der Einstichstelle wird ein Kathe-
ter in eine Schlagader (Arterie) unterhalb der Leistenbeuge,
in der Ellenbeuge oder oberhalb des Handgelenks einge-
führt und unter Röntgenkontrolle bis in die linke Herzkam-
mer vorgeschoben (Abb. 2). Über diesen werden in der Abb. 1: Herzkranzgefäße und Engstelle

Dokumentierte Patientenaufklärung · Herausgeber: Prof. K. Ulsenheimer (Medizinrecht) · Gründungshrsg.: Prof. W. Weißauer · Red. 12/2016v2
Fachgebietshrsg.: Prof. R. Erbel · Autor: Prof. G. Klein · Wiss. Illustrationen: Alle Rechte bei Thieme Compliance GmbH · © 2016 by PDF 05/2017
Thieme Compliance GmbH, 91058 Erlangen · Vervielfältigungen jeglicher Art, auch Fotokopieren, verboten. Bestell-Nr. DE006039
Bestell-Adresse: Thieme Compliance GmbH, Am Weichselgarten 30, 91058 Erlangen, Tel. +49 (0)9131 93406-40, Bestell-Fax 93406-70 · www.thieme-compliance.de
Kard 9 Linksherzkatheter/Angiografie/PTCA/Stent Seite 2/6

an die Koronarangiografie durchgeführt werden, bietet im
Allgemeinen sehr gute Erfolgsaussichten und ist gegenüber
der Bypass-Operation der kleinere Eingriff. Bei Diabetes und
Mehrgefäßerkrankungen ist häufig eine Bypass-Operation
vorzuziehen. Um das Risiko zu verringern, dass sich das auf-
gedehnte Blutgefäß sofort oder allmählich wieder verengt
oder verschließt, kann eine Gefäßstütze (Stent) aus dünnem
Metall eingebracht werden (Stent-Implantation). Über die
Vor- und Nachteile gegenüber der in Betracht kommenden
Verfahren, ihre unterschiedlichen Belastungen, Risiken und
Erfolgsaussichten informieren wir Sie im Aufklärungsge-
spräch.
Die Ballondilatation (PTCA)/Stent-Implantation
Ein Führungskatheter wird bis zum Herzkranzgefäß vorge-
schoben und die Engstelle durch Kontrastmittelgabe im
Röntgenbild dargestellt. Ein weiterer Katheter mit einem
Ballon an der Spitze wird in den Bereich der Engstelle ge-
führt, der Ballon mit Kontrastmittel gefüllt und bis zu einer
Minute, ggf. auch länger, belassen. Dies wird so oft wieder-
holt, bis die Engstelle genügend geweitet ist. Während der
Aufdehnung empfinden Sie möglicherweise ein Druckge-
fühl in der Brust (Angina-pectoris-Beschwerden).
Meistens wird anschließend eine Gefäßstütze (Stent) in das
Gefäß eingeführt und in der Engstelle platziert (Abb. 3). Zur
Verfügung stehen nichtbeschichtete Gefäßstützen, mit be-
stimmten Medikamenten beschichtete und auch selbstauf-
führen des Linksherzkatheters durch einen kleinen Schnitt
eröffnet, wird dieser nach dem Eingriff u.U. vernäht, bei Zu-
gang oberhalb des Handgelenks wird die Einstichstelle
durch 10–20-minütigen Druck geschlossen und anschlie-
ßend ein Druckverband angelegt.
Alternativen
Andere bildgebende Verfahren zur Darstellung der Herz-
kranzgefäße (z.B. Computer- oder Kernspintomografie, My-
okardszintigrafie, Ultraschalluntersuchung) können in Be-
tracht kommen, ermöglichen aber keine ggf. notwendigen
Behandlungsmaßnahmen und sind ungenauer. Eine Verbes-
serung der Blutversorgung des Herzmuskels kann, je nach
Stadium der Erkrankung, durch eine medikamentöse Be-
handlung, andere kathetergeführte Eingriffe (z.B. Verwen-
dung von Schneide- oder Absaugkatheter zur Beseitigung
der Engstelle, intravaskuläre Ultraschallkatheter) und u.U.
eine Bypass-Operation erreicht werden. Wir werden Sie im
Aufklärungsgespräch über die Vor- und Nachteile der ver-
schiedenen Verfahren, deren unterschiedliche Belastungen,
Risiken und Erfolgsaussichten informieren.
Risiken der Untersuchung
Trotz aller Sorgfalt kann es zu – u.U. auch lebensbedrohli-
chen – Komplikationen kommen, die weitere Behandlungs-
maßnahmen/Operationen erfordern. Die Häufigkeitsanga-

R
lösende Stents. Ihr Arzt wird Sie informieren, welche Art ben sind nur eine auf Erfahrung beruhende allgemeine Ein-
von Stent bei Ihnen eingesetzt wird und Ihnen die damit schätzung und sollen helfen, die Risiken untereinander zu

E
verbundenen speziellen Risiken erläutern. Ihnen wird auch gewichten. Sie entsprechen nicht den Definitionen für Ne-
ein „Stentpass“ ausgehändigt, der über den/die eingesetzten benwirkungen in den Beipackzetteln von Medikamenten.
Stent(s) informiert. Vorerkrankungen und individuelle Besonderheiten können

T
die Häufigkeiten von Komplikationen wesentlich beeinflus-
Nach der Untersuchung/Behandlung wird der Katheter
sen.

ie
entfernt. Wurde er von der Leistengegend aus eingeführt,

S
wird die Einstichstelle durch einen mehrminütigen Druck •
d n
Bei sehr engen oder verformten Blutgefäßen kann beim
r
geschlossen und dann ein straff sitzender Druckverband an-
ü d e
Vorschieben des Katheters ein kurzes schmerzhaftes

t f er
gelegt. Evtl. wird die arterielle Punktionsstelle durch einen Ziehen auftreten. Selten muss der Katheter über ein an-

U
ic et w
Kollagenpfropf oder andere Verschlusstechniken verschlos- deres Gefäß als zunächst vorgesehen eingeführt, sehr

n
sen. Wurde die Schlagader z.B. an der Ellenbeuge zum Ein- selten operativ entfernt werden, z.B. wenn er sich we-

rf deseHerzens
d (Extrasystolen) oder leichte
gen Schlaufenbildung nicht zurückziehen lässt.
• a
d w
Extraschläge n
n

M
e r auftretendiekönnen,
Herzrhythmusstörungen,
e
während oder kurz nach

g
o ist nur
der
v
Untersuchung klingen in der Re-

b
r uwiegende
gel
g
n Rhythmusstörungen, die einersindsofortigen
von selbst ab. Eine Behandlung mit Medikamenten

te r
selten erforderlich. Noch seltener schwer-

us fklä Elektrobehandlung
M
(Defibrillation) oder des vorüberge-

er nau • An der Einstichstelle kann es zu einem Bluterguss kom-

henden Einsatzes eines Herzschrittmachers bedürfen.

e s e
Di ient men, der sich meist von selbst zurückbildet, sowie zu

t
örtlichen Verhärtungen oder Verfärbungen der Haut.

Pa
Größere Blutergüsse müssen u.U. operativ ausgeräumt
werden. Infektionen, die ins Herzinnere vordringen,
Kard 9 · 12/2016v2 · 05/2017 · Seite 2/6

Abb. 2: Zugangsmöglichkeiten des Katheters Abb. 3: Entfalteter Stent/Ballon nach Aufdehnen der Engstelle
 Seite 3/6 Kard 9 Linksherzkatheter/Angiografie/PTCA/Stent

und dort zu einer Entzündung der Herzinnenhaut (En-
dokarditis) führen können, sind selten. Sie müssen sta-
tionär mit Antibiotika behandelt werden. Extrem selten
kommt es zu einer allgemeinen, lebensgefährlichen
Blutvergiftung (Sepsis) mit der Notwendigkeit einer in-
tensivmedizinischen Behandlung.
• Allergie/Unverträglichkeit (z.B. auf Latex, Medikamen-
te, Betäubungs-, Schmerzmittel, Röntgenkontrastmittel)
kann zu einem akuten Kreislaufschock führen, der in-
tensivmedizinische Maßnahmen erfordert. Sehr selten
sind schwerwiegende, u.U. bleibende Schäden (z.B. Or-
ganversagen, Hirnschädigung, Lähmungen).

• Nervenschädigungen an der Einstichstelle, die zu einer • Bei entsprechender Veranlagung kann durch jodhalti-
anhaltenden, umschriebenen Gefühlsstörung führen ge Röntgenkontrastmittel eine Schilddrüsenüberfunk-
können, sind selten. tion (Hyperthyreose) ausgelöst werden, die u.U. medi-
kamentös behandelt werden muss. Kontrastmittelbe-
• Beim Einführen und Vorschieben des Katheters kann
dingte Nierenfunktionsstörungen sind selten. Bei ei-
die Herzwand oder eine Herzklappe verletzt und sehr
ner vorbestehenden Schädigung der Nieren und bei Di-
selten durchstoßen werden (Perforation). Eine Punkti-
abetes mellitus ist das Risiko, eine vorübergehende
on des Herzbeutels (Perikardpunktion) oder ein opera-
Nierenschädigung (Nephropathie) zu entwickeln, we-
tiver Eingriff können dann erforderlich werden.
sentlich höher; bleibende Nierenschäden, die eine Dia-
• Verschluss oder Verletzung von Gefäßen sind selten. lysebehandlung erfordern können, sind jedoch sehr
Kommt es dabei zu Einrissen in die Gefäßwand oder selten.
Durchstoßung (Perforation), kann im Extremfall eine
• Über andere Nebenwirkungen von Medikamenten, die
Operation erforderlich werden.
bei dem Eingriff angewandt werden, informieren wir
• Blutungen/Nachblutungen können eine operative Blut- Sie im Aufklärungsgespräch.
stillung und/oder Bluttransfusion erfordern. Kommt ei-
• Haut-/Gewebe-/Nervenschäden durch eingriffsbeglei-
ne Fremdbluttransfusion ernsthaft in Betracht, werden
tende Maßnahmen (z.B. Einspritzungen, Desinfektio-
Sie über deren Durchführung und auch über fremdblut-
nen) sind selten. Mögliche, u.U. dauerhafte Folgen:
sparende Maßnahmen (z.B. Eigenblutspende, Blutver-
Schmerzen, Entzündungen, Venenreizungen/-entzün-
dünnung, Rückgewinnung eigener roter Blutkörperchen
dungen, Absterben von Gewebe, Narben sowie Empfin-
aus Wundblut) sowie die Vor- und Nachteile, unter-
dungs-, Funktionsstörungen, Lähmungen.
schiedlichen Belastungen und Risiken (z.B. Unverträg-

R
lichkeitsreaktionen, Infektionen) gesondert aufgeklärt. • Wurde die Arm- oder Handschlagader für die Links-
Das Risiko der Übertragung einer Hepatitis oder HIV-In- herzkatheter-Untersuchung genäht, kann es selten zu
fektion (AIDS) durch Fremdblutkonserven ist heute ext-

E
einer Einengung des Blutgefäßes und damit zu einer
rem gering. Nach einer Transfusion kann durch eine Einschränkung der Kraft und Feinbeweglichkeit der
Kontrolluntersuchung festgestellt werden, ob es wider Hand kommen. Ein kleiner Eingriff kann wieder eine

T
Erwarten zu einer derartigen Infektion gekommen ist. ausreichende Durchblutung herstellen. Beim Einsatz
von interventionellen Systemen zum Verschluss des

ie
• Selten kann sich an der Punktionsstelle der Oberschen-

S
d
kelarterie eine Gefäßaussackung (Aneurysma) oder ei- Punktionskanals kann es zu Nachblutungen, Gefäßver-
ne Verbindung zur benachbarten Vene (Gefäßfistel)
r durchedie n
engungen oder selten zu Gefäßverschlüssen kommen.
ü
bilden. Gelingt es nicht, diese Komplikationen durch ei- •
t
Die Strahlenbelastung d
f erTechnik Röntgenkontrastun-
ch diet w

U
ne Druckbehandlung (Kompression) zu beseitigen,
Der Arztiordnet
tersuchung mit moderner ist extrem niedrig.

f n wenn
muss ein kleiner gefäßchirurgischer Eingriff durchge-
eder erwartete Nutzen die geringfügige
Röntgenkontrastuntersuchung nur

d
führt werden.
r
dann an,
• Sehr selten kann es infolge des Druckverbands zu einer
d a e n
Strahlenbelastung rechtfertigt.

n w Sie: Das Risiko einer nicht rechtzeitig er-

M
Venenthrombose kommen.
e e r
Bitte bedenken

og sehr vviel höher als das der Herzkatheteruntersuchung.

kannten und behandelten Herzkrankheit ist im Allgemeinen
g
• Durch das Legen/Entfernen der Katheter können sich
Blutgerinnsel oder auch Ablagerungen von der b
wand (Thromben) ablösen und Blutgefäße e r un
Gefäß-

ßen. Dies kann Durchblutungsstörungen s t verschlie-

r
Folgeäha-
zur
k l
ben, z.B. in den Armen und Beinen, deruLunge (lebens-
r M u f(Schlag- Zusätzliche Risiken der Ballonaufdehnung
bedrohliche Lungenembolie) sowie
s e seltenernaauch zu blei- (PTCA)/Stent-Implantation
im Gehirn

i
anfall, der zu vorübergehenden,
te sowie Halb- • An der Engstelle kann es zu einem Verschluss kommen.
eHörstörungen
D
benden Seh-, Sprech- und
n
e selten kann es zu
einem Herzinfarkt kommen.tiDiese Zwischenfälle, auf
seitenlähmung führen kann). Äußerst
a
Gelingt es nicht, diesen Verschluss rasch durch eine er-

die wir vorbereitet sind,Pkönnen eine Behandlung auf

der Intensivstation und die medikamentöse Auflösung
oder – in sehr seltenen Fällen – die operative Entfer-
Kard 9 · 12/2016v2 · 05/2017 · Seite 3/6
neute Aufdehnung, durch eine Gerinnselauflösung mit
Medikamenten oder, im äußersten Fall, eine Bypass-
Operation zu beheben, droht ein Herzinfarkt, der sich

nung des Gerinnsels erfordern. Zur Vorbeugung von
Thrombosen werden oft blutverdünnende Medikamen-
te vor der Ballondilatation/Stent-Implantation gegeben.
Sie erhöhen jedoch alle das Risiko von Blutungen. Der
Wirkstoff Heparin kann selten auch eine lebensbedroh-
liche Gerinnselbildung verursachen (HIT II). Falls Vor-
oder Begleiterkrankungen, insbesondere eine bereits
bestehende Schädigung des Herzens, Ihr individuelles
Risiko erhöhen, werden wir Sie im Aufklärungsgespräch
informieren.
trotzdem bei drei bis fünf von 100 Patienten nicht ver-
hindern lässt. Eine sofortige notfallmäßige Bypass-Ope-
ration kann notwendig werden, wenn sich das Gefäß
dauerhaft verschließt oder eine Verletzung auftritt.
• Wird ein Stent eingepflanzt, lässt sich nicht völlig aus-
schließen, dass er sich beim Einführen vom Katheter
löst und ein Gefäß verschließt. Selten muss er dann
operativ entfernt oder eine Bypass-Operation durchge-
führt werden. Sehr selten ist eine Infektion des Stents,
die stationär mit Antibiotika behandelt werden muss.
Kard 9 Linksherzkatheter/Angiografie/PTCA/Stent Seite 4/6

Erfolgsaussichten Sollte eine Ballondilatation (PTCA)/Stent-Implantation nicht

Behandlungserfolg nach Aufdehnen von Engstellen/Stent-
implantation: Meist gelingt es, die Verengungen so weit
aufzudehnen, dass das Herz wieder ausreichend durchblu-
tet wird und die Patienten bei normaler körperlicher Belas-
tung beschwerdefrei sind. Ein Behandlungserfolg kann aber
nicht garantiert werden. Trotz erfolgreicher Dilatation und
medikamentöser Behandlung kann es wieder zu einer Ver-
engung kommen. Die Einpflanzung eines Stents, die über-
wiegend durchgeführt wird, senkt dieses Risiko. Eine erneu-
te Verengung bzw. ein Verschluss des Stents kann meist
durch einen Wiederholungseingriff beseitigt werden.
nötig bzw. möglich sein, kann die Untersuchung auch am-
bulant durchgeführt werden. Sie müssen sich dann nach
der Entlassung aus der ärztlichen Überwachung von einer
erwachsenen Person abholen lassen, da Ihr Reaktionsver-
mögen und damit Ihre Straßenverkehrstauglichkeit durch
Betäubungs- und/oder Schmerzmittel noch eingeschränkt
sein kann. Wir werden Ihnen mitteilen, wann Sie wieder ak-
tiv am Straßenverkehr teilnehmen oder an laufenden Ma-
schinen arbeiten dürfen. Sie sollten bis dahin auch keine ge-
fährlichen Tätigkeiten ausüben, keine wichtigen Entschei-
dungen treffen und keinen Alkohol trinken. Nähere Hinwei-
se zur häuslichen Betreuung und zur Nachsorge wird Ihnen
der behandelnde Arzt geben.

Bitte unbedingt beachten! Sofern ärztlich nicht

anders angeordnet! Ort, Datum, Uhrzeit

Vor dem Eingriff

Legen Sie bitte vorhandene medizinische Ausweise/Pässe Ärztin/Arzt
(z.B. Marcumar-, Allergie-, Schrittmacher-, Diabetikeraus-
weis, Röntgenpass etc.) vor.
Bitte geben Sie im Fragebogen alle Medikamente an (auch
pflanzliche und rezeptfreie), die Sie einnehmen. Der behan-
delnde Arzt wird dann entscheiden, ob und wann diese Me-
dikamente abgesetzt bzw. durch ein anderes Mittel ersetzt
werden müssen. Dazu gehören insbesondere blutgerin-
nungshemmende Medikamente (z.B. Marcumar®, Xarelto®,

R
Pradaxa®, Eliquis®, Aspirin®, Plavix®, Efient®, Brilique®) und,
bei Diabetikern, Medikamente mit dem Wirkstoff Metfor-
min.

E
Bis zu 6 Stunden vor dem Eingriff dürfen Sie noch eine
kleine Mahlzeit (z.B. eine Scheibe Weißbrot mit Marmelade,

T
ein Glas Milch) zu sich nehmen. Danach nichts mehr essen,
nicht mehr rauchen und nichts mehr trinken. Erlaubt sind

ie

S
d
bis zu 2 Stunden vor dem Eingriff ein bis zwei Gläser/Tas-
sen klare Flüssigkeit ohne Fett und ohne feste Bestandteile
ü r e n
(z.B. Mineralwasser, Limonade, Tee), aber keine Milch und
t f er d
h
kein Alkohol! Bitte informieren Sie uns, wenn Sie entgegen

U
ic et w
diesen Anweisungen doch etwas gegessen oder getrunken

n
rf end
haben!

a
Kontaktlinsen, herausnehmbaren Zahnersatz, Ringe,
Schmuck, künstliche Haarteile ablegen und sicher aufbe-
n d w

M
e ver
wahren. Make-up und Nagellack entfernen!
g
Nach dem Eingriff
r bo ng
Sie kommen zur Überwachung möglicherweise zunächst
s te äru
auf die Intensivstation.
u fkl
M u
er Bein
Wurde der Katheter von der Leistengegend aus eingeführt,

s
bitte nach ärztlicher Anordnung strenge Bettruhe
n amög-
einhalten,

lichst wenig bewegen. Druckverbandie te nicht

flach auf dem Rücken liegen und das betreffende

D n
tie lang körper-
bzw. Sandsack
selbst entfernen.
Um eine Nachblutung zu verhindern, 1aWoche
P vermeiden.
liche Belastungen (z.B. Heben, Pressen)
Wurde der Katheter von der Ellenbeuge aus oder oberhalb
Kard 9 · 12/2016v2 · 05/2017 · Seite 4/6

des Handgelenks eingeführt, halten Sie bitte Bettruhe nach

ärztlicher Anordnung ein. Den Verband nach etwa 3 Tagen
vom Arzt kontrollieren lassen.
Bitte verständigen Sie sofort Ihre Ärztin/Ihren Arzt bei
Blutungen aus der Einstichstelle, Schmerzen in der Brust
oder anderen Herzbeschwerden, bei Fieber (über 38 °C)
oder Schüttelfrost, Schwindel sowie bei Schmerzen, Blass-
werden und Kälte- oder Taubheitsgefühl im betroffenen
Arm/Bein, auch wenn diese Beschwerden erst einige Tage
nach dem Eingriff auftreten!
 Patientenname und -adresse
Linksherzkatheter/Angiografie/PTCA/Stent Kard 9

Diomed

Fragebogen (Anamnese)

Bitte beantworten Sie die folgenden Fragen sorgfältig, damit wir etwaigen Risiken besser vorbeugen können. Zutreffendes
bitte ankreuzen und unterstreichen bzw. ergänzen. Bei Bedarf helfen wir Ihnen gerne beim Ausfüllen.

Alter: Jahre • Größe: cm • Gewicht: kg Nierenfunktionsstörung, Nierenentzündung,

Nierensteine, Blasenentleerungsstörung)?
Geschlecht:
Wenn ja, welche?
n = nein/j = ja
10. Besteht Dialysepflicht? ☐n ☐j
1. Werden regelmäßig oder derzeit Medikamente ☐ n ☐ j
11. Bestehen sonstige gut- oder bösartige Erkran- ☐ n ☐ j
eingenommen (z.B. gerinnungshemmende Mit-
kungen, die die Nierenfunktion beeinträchti-
tel [z.B. Marcumar®, Aspirin®, Plavix®, Xarelto®,
gen können (z.B. Plasmozytom)?
Pradaxa®, Eliquis®, Lixiana®, Heparin], Schmerz-
mittel, Herz-/Kreislauf-Medikamente, Hormon- Wenn ja, welche?
präparate, Schlaf- oder Beruhigungsmittel, Anti- 12. Wurde schon einmal eine Herzkatheterunter- ☐ n ☐ j
diabetika [v.a. metforminhaltige])? suchung, Koronarangiografie oder Gefäßauf-
Wenn ja, welche? dehnung durchgeführt?
Wenn ja, wann und wo?
2. Besteht eine Allergie wie Heuschnupfen oder al- ☐ n ☐ j

R
lergisches Asthma oder eine Unverträglichkeit
bestimmter Substanzen (z.B. Medikamente, La-
Wenn ja, gab es dabei Komplikationen? ☐n ☐j

E
tex, Desinfektionsmittel, Betäubungsmittel,
Röntgenkontrastmittel, Jod, Pflaster, Pollen)? Wenn ja, welche?

T
Wenn ja, welche?
13. Wurde bereits eine Kontrastmitteluntersu- ☐ n ☐ j

ie
3. Besteht bei Ihnen oder in Ihrer Blutsverwandt- ☐ n ☐ j
chung durchgeführt?

S
d
schaft eine erhöhte Blutungsneigung wie z.B.
häufig Nasen-/Zahnfleischbluten, blaue Flecken,
r e n
Wenn ja, welche?fü
Wenn ja, traten dabei Nebenwirkungen auf? ☐n ☐j

rd
Nachbluten nach Operationen?
t
h w e

U
i c
4. Besteht/Bestand eine Infektionskrankheit ☐ n ☐ j
(z.B. Hepatitis, Tuberkulose, HIV/AIDS)?
e t Monaten chirurgische ☐ n ☐ j
14. Sind innden nächsten
f oderd
r ein Absetzen
n
a
Wenn ja, welche?
e
Eingriffe andere Behandlungen geplant,

n dmentewnotwendig blutverdünnender
die Medika-

M
er
5. Besteht/Bestand eine Herz-Kreislauf-Erkran- ☐ n ☐ j
kung (z.B. Herzfehler, Herzklappenfehler, An-
ge genlaser-Behandlung,
v
machen könnten (z.B. Au-

musstörungen, Herzmuskelentzündung, hoher b

gina pectoris, Herzinfarkt, Schlaganfall, Rhyth-
o g penentfernung)?
orthopädische Operati-

r n on, Therapie eines Prostataleidens, Darmpoly-

Blutdruck)?
ste äru Wenn ja, welche?
u fkl
M
Wenn ja, welche?
6. Befinden sich Implantate im rKörper (z.B.
e a u ☐ n ☐ j 15. Regelmäßiger Tabakkonsum?
i e n Sili-
esKunststoffe,
D ient
Schrittmacher/Defibrillator, Gelenkendoprothe- ☐n ☐j
se, Herzklappe, Stent, Metall, Wenn ja, was und wie viel?

t
kon)?

Pa
16. Regelmäßiger Alkoholkonsum? ☐n ☐j
Wenn ja, welche?
Wenn ja, was und wie viel?
7. Besteht eine Stoffwechselerkrankung (z.B. Zu- ☐ n ☐ j
ckerkrankheit, Gicht)?
Kard 9 · 12/2016v2 · 05/2017 · Seite 5/6

Zusatzfrage bei Frauen

Wenn ja, welche? 1. Könnten Sie schwanger sein? ☐n ☐j
8. Besteht/Bestand eine Schilddrüsenerkrankung ☐ n ☐ j
(z.B. Überfunktion, Unterfunktion, Kropf)?
Wenn ja, welche?
9. Besteht/Bestand eine Erkrankung oder Fehl- ☐ n ☐ j
bildung der Nieren bzw. Harnorgane (z.B.
Kard 9 Linksherzkatheter/Angiografie/PTCA/Stent Seite 6/6

Vermerke der Ärztin/des Arztes

Nur im Fall einer Ablehnung
zum Aufklärungsgespräch
Name Ich willige in die vorgeschlagene Untersuchung nicht
ein. Ich habe den Aufklärungsbogen gelesen, verstan-
Erörtert wurden z.B.: Notwendigkeit und Ziel der Untersuchung, den und wurde nachdrücklich darüber aufgeklärt,
Gang der Untersuchung, Vorgehensweise bei der Ballondilatation dass sich dadurch Diagnose und Behandlung meiner
und StentImplantation, Behandlungsalternativen, Vor- und Nach- Erkrankung erheblich erschweren können, mit der
teile der in Betracht kommenden Methoden, Risiken und mögliche
Folge u.U. schwerwiegender gesundheitlicher Nach-
Komplikationen, zusätzliche Risiken der Ballonaufdehnung/Stent-
Implantation, Nebenwirkungen von einzelnen Medikamenten, risi- teile bis hin zur Lebensgefahr.
koerhöhende Besonderheiten, mögliche Neben- und Folgeeingriffe,
Behandlungserfolg, Verhaltenshinweise vor und nach dem Eingriff,
Dauer und Risiken der kombinierten medikamentösen Plättchen-
und Gerinnungshemmung nach dem Eingriff sowie (bitte hier ins- Ort, Datum, Uhrzeit
besondere individuelle Gesprächsinhalte, z.B. Ablehnung einzelner
Maßnahmen, Betreuungsfall, Bevollmächtigter und ggf. spezielle
Vermerke zum Info-Teil sowie die Gesprächsdauer dokumentie- Patientin/Patient
ren):

ggf. Zeuge

Ärztin/Arzt

Einwilligung
Den Aufklärungsbogen habe ich gelesen und verstan-
den. Ich konnte im Aufklärungsgespräch alle mich in-
teressierenden Fragen stellen. Sie wurden vollständig
und verständlich beantwortet. Ich fühle mich ausrei-

R
chend informiert, habe mir meine Entscheidung
gründlich überlegt und benötige keine weitere Über-
legungsfrist.

E
Ich willige in die oben vermerkte Untersuchung und
ggf. Behandlung ein.

T
Mit der Schmerzausschaltung sowie mit erforderli-

ie
chen Neben- und Folgeeingriffen bin ich ebenfalls ein-

S
d
verstanden.

ü r e n
Den Fragebogen (Anamnese) habe ich nach bestem

t f er d
Wissen ausgefüllt. Die Verhaltenshinweise werde ich

U
ic et w
beachten.

n
a rf end
d w
Ort, Datum, Uhrzeit

M
ge ver
bo ng
Patientin/Patient

r
ste äru Ärztin/Arzt

u fkl
M
s er nau
e e
Di ient
t
Pa
Kard 9 · 12/2016v2 · 05/2017 · Seite 6/6

Folgende Untersuchung ist vorgesehen:

Linksherzkatheter-Untersuchung und Koronarangiografie,
ggf. mit
☐ Ballondilatation
☐ zusätzlicher Stent-Implantation.

Vorgesehener Untersuchungstermin:
Datum