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Obstruktive Schlafapnoe (OSA)

Die Bedeutung der OSA

akt
als kardiovaskulärer Risikofaktor
Herz-Kreislauf-Erkrankungen stellen in westlichen Ländern
die führende Todesursache dar, und es wird zunehmend mehr Dr. med. E
Esther I. Schwarz
Wert auf Prävention, Diagnostik und Therapie der kardiovas- Zürich
obstr
kulären Risikofaktoren gelegt – die Rolle der obstruktiven
Schlafapnoe (OSA) wird in diesem Zusammenhang nhang jedoch
noch unterschätzt.

B Les maladies cardiovasculaires représentent dans les pays occi-

dentaux la principale cause de décès et l’accent est de plus en n
plus mis sur la prévention, le diagnostic et le traitement des es Prof. Dr. med. Malcolm Kohler
Zürich
facteurs de risque cardiovasculaire – le rôle de l’apnée obstruc-
tive du sommeil est encore sous-estimée dans ce contexte.

ei der OSA handelt es sich um eine chronische, he, Schlaf-assozi-

B ierte Atmungsstörung mit wiederholtem Kollaps des
welcher zu Apnoen (Unterbruch des Atemflusses sses für m
de Pharynx,
mindestens 10
Sekunden) oder Hypopnoen (Atemfluss ≥ 30% reduziert für min-
destens 10 Sekunden) und damit verbunden zu Sauerstoff-Desa- -D tigsten
gsten gefässschädigenden,
g pathophysiologischen Folgen der OSA
aktione führt.
turationen und Arousals (Aufweckreaktionen) rt. Aus grossen sind die chronisch intermittierende Hypoxie, die Arousals mit Ak-
Kohortenstudien weiss man, dass diee Prävale
Prävalenz von OSA A (mehr als tivierung
tivieru des sympathischen Nervensystems und die intrathoraka-
5 Apnoen/Hypopnoen pro Stunde) e) bei Erwachsenen mittleren en Al- len Druckschwankungen
D (5) (Abb. 1).
ters bei 20–30% liegt (1) und 2–4% aller Erwachsenen in westli- Der am besten belegte Mechanismus der Gefässschädigung bei
uktiven Schlafapnoesyndrom (OSAS)
chen Ländern an einem obstruktiven (OSA OSA, die Aktivierung des sympathischen Nervensystems, wird so-
mit Tagesmüdigkeit leiden (2). Bei ei Patienten mit manifesten kar- wohl auf die aus den obstruktiven Apnoen resultierenden kortika-
diovaskulären Erkrankungen wie z.B. arterieller Hypertonie, koro- koro len Arousals mit konsekutiver Schlaffragmentierung als auch auf
zerebr
narer Herzkrankheit oder zerebrovaskulärer er Verschlusskrankheit
Verschlusskrankh die intermittierende Hypoxie zurückgeführt.
wird die Prävalenz der OSA auf 50% geschätzt zt (3). Bei Pa Patien- Arousals im Rahmen der obstruktiven Apnoen führen zu re-
ten mit resistenter Hypertonie (Bluthochdru Adhä
(Bluthochdruck trotz Adhärenz zu flexartiger, erhöhter sympathischer Aktivität und erhöhten Kate-
siva) wird eine Prävalenz von undiagnostizierter
drei Antihypertensiva) u cholaminspiegeln, sowie zu repetitiven, raschen Blutdruckanstiegen
Schlafapnoe von über ber 60% beschrieben (4). mit folglich vermehrtem Shear-Stress der Gefässe.
Die Assoziation
oziation von OSA mit kardiovaskulären Erkrankungen
Er ist Im Rahmen der Apnoen und Hypopnoen kommt es zu repe-
annt, die kausalen Zusammenhänge sind jedoch
zwar bekannt, jed nur teilweise titiven Sauerstoff-Desaturationen mit anschliessender Reoxygenie-
belegt. Die Assoziation ist nicht nur auf die häufig parallel vorliegende rung (intermittierende Hypoxie) und vermehrter Produktion von
tas und deren metabolischen Bee
Adipositas Beeinträchtigungen zurückzufüh- Sauerstoffradikalen (ROS = reactive oxygen species), welche Lipi-
n, sondern auch auf die pathophysiologischen
ren, pathophysiologische Folgen der Schlafapnoe. de, Proteine und andere Zellprodukte oxidieren. Die Folgen sind
Pathomechanism und die klinischen Fol-
Im Folgenden werden die Pathomechanismen erhöhter oxidativer Stress mit vaskulärem Remodeling (z.B. durch
eerkrankungen im Zusammenhang mit OSA erläutert.
geerkrankungen vermehrte Expression von Adhäsionsmolekülen und erniedrigte
Spiegel von endothelialem NO) – zudem kommt es über Chemo-
Mechanismen
smen der vaskulären
vas Schädigung bei OSA rezeptoren reflexartig zu erhöhter sympathischer Aktivität. Der
Die Mechanismen,
en, die bei OS
OSA zur vaskulären Schädigung füh- resultierende, erhöhte systemische Widerstand führt auch zu er-
genstand aktueller Forschung. Die drei wich-
ren können, sind Gegenstand höhter arterieller Steifigkeit und Hypertonie.

info@herz+gefäss _ 04 _ 2013 13
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plötzlichem Herztod bei Patien

Patienten mit OSA (8)
Obstruktive Schlafapnoe und kardiovaskuläre Schädigung.
ABB. 1 Mechanismen, die zur kardiovaskulären Schädigung bei OSA führen. kann möglicher r weise durch eine ge
gestörte Re-
Modifiziert nach Kohler M, Stradling JR. Nat Rev Cardiol. 2010 Dec;7(12):677-85.

polarisation erklärt werden: Rossi et al. fanden

atienten eine kritische Verlänge
bei OSA-Patienten Verlängerung
alen Repolarisation (QTc) sowie eine
der kardialen
ispersion (inhomogene, transmur
erhöhte Dispersion transmurale
Repolarisation) nach zweiwöchig
Ventrikel-Repolarisation) zweiwöchigem
Endotheliale
nter
Unterbruch h der CPAP-Therapie (CPAP = ccon-
Arousals / Schlaf-
Dysfunktion
fragmentierung Erhöhte tinuo tive airway pressure) (9).
tinuous positive
Sympathikus-
Chronisch
aktivität Arterielle Hypertonie Die ynamischen, entzündlich
hämodynamischen, entzündlichen und
Obstruktive intermittierende
Schlafapnoe Hypoxie Oxidativer Stress proth
prothrombotischen Veränderunge
Veränderungen bei OSA
Vaskuläres
Remodeling /
Atherosklerose
können a
auf dieselbe Weise Schlaganfälle be-
Intrathorakale Erhöhte
Druck- Scherkräfte günstigen wie Herzinfarkte,
H die Evidenz für ei-
schwankungen Kardiales Remodeling
nen kausalen Zusammenhang liegt jedoch noch
nicht vor. Die obstruktive Schlafapnoe findet
aganfall-Pa
sich bei Schlaganfall-Patienten gehäuft, wo-
bei unklar ist, ob die O OSA hierbei den Schlag-
anfall begünstigt hat – sei es durch endotheliale
Dysfunktion, Atherosklerose,
Ath hämodynamisch
bedingten Abfall des zerebralen Blutflusses, Pla-
ptur durch
queruptur dur Scherkräfte, Hyperkoagulabili-
Während einer obstruktiven Apnoe komm kommt es zu einem ne- tät oder Apnoe-induziertes Ap Vor
Vorhoffl immern – oder eben die OSA
gativen intrapleuralen Druck von bis zu u –60 bis
bi –80 mmHg. Die D olge des Schlag
Folge Schlaganfalls durch ch Beeinträchtigung der Innervation der
Schwankungen des intrathorakalen Druckes uckes führen zu erhöh- Pharynxmuskulatur nxmuskulatur ist (10
(10).
ten radialen Scherkräften und erhöhtem transmuralem lem Druck
D
über intrathorakalen Gefässen und dem Herz mit konsekutiv Effekte der CPAP-Therapie
CPAP-
nicht nur akuten mechanischen und hämodynamischen schen Effek- Di Die Standardtherapie
apie der OSA ist die nächtliche Überdruckbeatmung
ten, sondern auch längerfristig vaskulärer Dysfunktion ion und kar- (CPAP). In meh mehreren randomisierten, kontrollierten Interventions-
dialem Remodeling. studien konnte bbei Patienten mit OSA durch mehrwöchige CPAP-An-
endung eine Senkung des Blutdruckes gezeigt werden (11, 12, 13).
wendung
Kardiovaskuläre Folgeerkrankungen en Dieser Effek
ekt scheint umso grösser zu sein, je besser die Therapie-
Die Pathogenese der arteriellen Hypertonie tonie bei OSA wurde bereits bere enz ist (14). In Observationsstudien zeigte sich eine deutlich
adhärenz
kurz erläutert und der kausale Zusammenhang mmenhang wurde in kontrol- reduzierte kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität durch CPAP-
lierten Studien mehrfach belegt. Nicht icht nur während des Schlafes ist Behandlung von Patienten mit OSA (15) – dies ist jedoch noch nicht
der Blutdruck bei OSA-Patienten n erhöht, sondern auch am Tag (6). durch randomisierte, kontrollierte Studien bestätigt worden. Eine ran-
Prospektive epidemiologischee Studien lassen vermuten, dass domisierte, kontrollierte, Multicenter-Studie mit 725 OSA-Patienten
die OSA ein unabhängiger Ris Risikofaktor tor für Myokardinfarkt, ze- ohne Tagesmüdigkeit ergab eine statistisch nicht-signifikante Reduk-
Herzrh
rebrovaskulären Insult, Herzrhythmusstörungen örungen und Herzin Herzin- tion von kardiovaskulären Ereignissen in der Gruppe mit CPAP-Be-
suffizienz darstellt und d damit die Mortalität erhöht. Nebst d der atmung im Vergleich zur Kontrollgruppe während eines Follow-up
Atherosklerose-förderndenernden Langzeitwirku
Langzeitwirkung triggert ert die OSA von durchschnittlich 4 Jahren (16). Allerdings wurden auch Patienten
wahrscheinlich auch uch akut nächtliche kardiale ka Ischämien, i u.a. mit unzureichender Therapieadhärenz (Gebrauch der CPAP-Therapie
durch die Hypoxämie, mie, die erhöhte sympathische Akt Aktivität, den < 4 h/Nacht) berücksichtigt, was den Effekt der CPAP-Therapie mög-
erhöhten kardialen Sauerstoffbrstoffbedarf durch Tachykardie
Tachykard und er- licherweise unterschätzt, denn beim Vergleich von Patienten mit Nut-
rload sow
höhten Afterload alls auch durch die vermuteten
sowie allenfalls ver pro- zung der CPAP-Therapie > 4 h/Nacht mit der Kontrollgruppe zeigte
tischen Effekte vvon OSA.
thrombotischen sich eine signifikante Reduktion von neu aufgetretenen kardiovas-
En
Ein Beitrag der OSA zur Entstehung der Her
Herzinsuffizienz kann kulären Ereignissen. Im Rahmen des MOSAIC-Trials (17) wurden
Hyperto
sowohl durch die arterielle Hypertonie, E
die Erhöhung des trans- 391 minimal-symptomatische OSA-Patienten entweder sechs Mo-
muralen n Druckes am Herzen und den er erhöhten linksventrikulären nate mit CPAP behandelt oder nicht. Die CPAP-Therapie führte zu
Afterload als auch durch die Hypoxämie mit m Erhöhung des rechts- einer signifikanten Verbesserung der Tagessymptomatik, jedoch zu
ventrikulären Afterloads erklärt werden (7). keiner signifikanten Reduktion des mittels Pocock-Scores geschätzten
Bei Patienten mit m obstruktiver Schlafapnoe sind verschiede- 5-Jahresrisikos für kardiovaskuläre Ereignisse. Die Effekte der CPAP-
ne Herzrhythmusstörun
Herzrhythmusstörungen gehäuft beschrieben, insbesonde- Therapie auf die kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität werden
re Apnoe-assoziierte, nächtli
nächtliche Bradyarrhythmien (u.a. durch derzeit in weiteren, grossangelegten randomisierten, kontrollierten
Vagotonie durch die Apnoe m mit Hypoxämie und negativem in- Studien untersucht (z.B. SAVE-Trial).
trathorakalem Druck; vgl. T Tauchreflex). Auch supraventrikuläre Es lässt sich vermuten, dass die in Observationsstudien beob-
und ventr
ventrikuläre Tachyarrhythmien treten gehäuft bei OSA auf, achtete kardiovaskuläre Risikoreduktion durch adäquate Behand-
letztere allenfalls
allenf auch im Rahmen der Komorbiditäten wie koro- lung der OSA nicht nur auf eine Blutdrucksenkung zurückzuführen
re Herzkrankhe
nare Herzkrankheit und Herzinsuffizienz. Eine erhöhte Rate von ist, sondern auch auf eine Verminderung der unmittelbaren patho-

14 info@herz+gefäss _ 04 _ 2013
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physiologischen Konsequenzen von OSA. In einer randomisierten,

kontrollierten Studie von Kohler et al. konnte gezeigt werden, dass Take-Home Message
es bereits nach zweiwöchigem CPAP-Auslassversuch zu einem sig-
nifikanten Anstieg von sowohl systolischem (+ 8.5 mmHg) als auch ◆ Die OSA ist eine Erkrankung
krankung mit hoher Prävalenz,
vale die in der Regel
behandelbar ist, und unbeha
unbehandelt zum kardiovaskulären
rdiov Risiko bei-
diastolischem (+ 6.9 mmHg) Blutdruck und zu einer Erhöhung der
trägt
Herzfrequenz (+ 6.3 Schläge/min) kommt (18). Gleichzeitig liessen
sich eine signifikante Erhöhung der Urinkatecholamine als Mar- ◆ Die OSA sollte im
m diagnostischen Wor
Work-up und
nd in der Be
Behandlung von
ker für eine Sympathikusaktivierung sowie eine signifikante Ver- kardiovaskulären
n Risikopatienten, in
insbesondere
re bei Patienten mit
metabolischem Syndrom,
yndrom, mitberü
mitberücksichtigt werden
en
schlechterung der endothelialen Funktion nachweisen.
◆ Die Resultate einer grossen,
ssen, randomis
randomisierten kontrollierten, Multicenter-
Schlussfolgerungen Studie zur Untersuchung ng des Nutzens der CPAP-Therapie zur Verbes-
Die obstruktive Schlafapnoe liegt bei Patienten mit kardiovasku- serung des kardiovaskulären
kulären Outcomes bei Patie
Patienten mit OSA (www.
savetrial.org) werden mit Spannung erwartet
rwartet und vermögen allen
allenfalls,
lären Erkrankungen gehäuft vor – eine Assoziation zeigt sich in
eine fundierte Evidenz für die CPAP-Beatmung
mung zur Senkung d der kar-
epidemiologischen Studien auch unabhängig von gemeinsamen Ri-
diovaskulären Mortalitä
Mortalität zu liefern
sikofaktoren wie z.B. der Adipositas.
Patienten mit OSA profitieren durch die CPAP-Beatmung nicht
nur von einer Reduktion von Tagessymptomen, sondern auch von
einem reduzierten kardiovaskulären Risiko durch Reduktion des Message
age à re
retenir
Blutdruckes.
◆ L’apnée
pnée obstructive du sommeil est une maladi
maladie à forte prévalence,
Das Verständnis der hämodynamischen und metabolischen, qui
ui est habituellement traitable, et si elle n‘es
n‘est pas traitée, contribue
zur vaskulären Schädigung führenden Folgen der OSA sol sollte sich au cardio-vasculaire
u risque cardio-vasculai
atienten wider-
in der Prävention, Diagnostik und Therapie dieser Patienten
◆ L’apnée obstructive
ctive du sommeil devrait être prise dans la démarche
spiegeln. diagnostique et le traitement
aitement des patie
patients présentant un risque cardio-
vasculaire,
vas en particulier chez les pa
patients présentant un syndrome
Dr. med. Esther I. Schwarz métabolique
métabol
Klinik für Pneumologie, Universitätsspital Zürich ◆ Les résultats dd‘une vaste étude
de randomisée multicentrique, contrôlée
sur le bénéfice de la thérapi
thérapie CPAP afin d‘améliorer les résultats
Prof. Dr. med. Malcolm Kohler sculaires chez les patients atteints de l’apnée obstructive du
cardiovasculaires
Klinikdirektor Klinik für Pneumologie, UniversitätsSpital Zürich sommeil (www.savetrial.org)
w.savetrial. sont attendus avec impatience et peu-
Rämistrasse 100, 8091 Zürich ourni une preuve bien fondée pour le CPAP pour
vent, au mieux, fournir
Malcolm.Kohler@usz.ch ré
réduire té cardiovasculaire
la mortalité

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