Verfahrensanweisung

Ablauf COPD

Definition COPD

Durch exogene Noxen ausgelöste, progressive, obstruktive Atemwegserkrankung, die durch eine
entzündlich bedingte, nicht vollständig reversible Verminderung des Atemflusses charakterisiert ist. Im
fortgeschrittenen Stadium handelt es sich um eine Systemerkrankung.

Durch exogene Noxen hervorgerufene chronische neutrophile Entzündung vorwiegend der kleinen
Atemwege mit Epithelmetaplasie, Muskelhypertrophie, gesteigerter Proteolyse und Dyskrinie. Es
resultieren eine exspiratorische Atemflussbegrenzung und Lungenüberblähung. Durch oxidative
Prozesse kommt es zum Untergang von Alveolen und der Ausbildung eines Lungenemphysems.

Diagnostik der COPD

- Lungenfunktion
- Spirometrie
- Bodyplethysmographie
- Akuter Reversibilitätstest
- CO-Diffusionsmessung
- Atemmuskulaturstärkemessung
- Erfassung der Symptomlast
- CAT-Score oder mMRC-Bogen

Laborparameter
Zusätzlich zum Routinelabor, inklusive Differentialblutbild mit Bestimmung der Eosinophile, sollte bei
jedem COPD-Patienten einmalig außerhalb eines akuten Infektgeschehens das Alpha-1-Antitrypsin im
Serum bestimmt werden.

Bildgebung
Röntgen-Thorax-Aufnahme in 2 Ebenen
CT-Thorax nach Erfordernis (z.B. Frage nach Bronchiektasen, bullösen Veränderungen, Em-
physemquantifizierung, abklärungsbedürftige Befunde im Röntgen-Thorax)

Bronchoskopie
insbesondere bei rezidivierenden Infektexazerbationen oder vor geplanter endoskopischer Lun-
genvolumenreduktion zur Erregerdiagnostik und Darstellung der Anatomie

Belastungsuntersuchungen
6-Minuten-Gehtest
Fahrradspiroergometrie

Weitere Untersuchungen
Echokardiographie zur Beurteilung einer chronischen Rechtsherzbelastung, Bestimmung des sPAP
sowie Ausschluss relevanter Vitien und LVEF-Einschränkung
in seltenen Fällen (z.B. vor chirurgischer Emphysemresektion oder zur Differentialdiagnostik einer
pulmonalen Hypertonie) kann eine Rechtsherzkatheteruntersuchung erforderlich sein.

Revisionsstand Freigabe: 22.03.2022 Priv.-Doz. Dr. Michael Ersterstellungsdatum: 02.07.2021

Gross Name des Prozessverantwortlichen: Christiane Borstel

Fachrichtung: Kardiologie und Angiologie Nächste Revision: 22.03.2025

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Ablauf COPD

Einteilung und Therapie der stabilen COPD

Für die Einteilung der Schweregrade der Atemwegsobstruktion wird die Angabe des FEV1 in % des
Sollwertes genutzt. Beim Schweregrad GOLD 1 und bei der leichten Obstruktion nach den Kriterien der
American Thoracic Society und der European Respiratory Society (ATS/ERS) ist nur die relative
Einsekundenkapazität vermindert, während das FEV1 normal ist. Der dem Schweregrad 1
entsprechende spirometrische Befund begründet die Diagnose einer COPD nur beim symptomatischen
Patienten.

Einteilung der COPD Stadiums nach der GOLD Klassifikation

Die Erkenntnis, dass für die COPD neben dem Grad der Lungenfunktionseinschränkung weitere
Faktoren prognostisch relevant sind, hat zur Entwicklung komplexer Indices geführt. Seit 2011 empfiehlt
GOLD eine vereinfachte multidimensionale Einteilung in die Krankheitsstadien A, B, C und D, die
zusätzlich zur Lungenfunktion auch die Exazerbationshäufigkeit und die Dyspnoe berücksichtigt. Für
die Stadienzuordnung ist eine Erfassung der Symptomatik mit einem von drei empfohlenen Fragebögen
erforderlich. In der Praxis hat sich dieses Konzept bisher nicht durchgesetzt. Zudem fehlt der Nachweis,
dass dieses Instrument die prognostische Einschätzung verbessern und die Differenzialtherapie
optimieren kann. Die Therapie orientiert sich in den aktuellen Leitlinien an den Schweregraden der
Atemwegsobstruktion, der Symptomatik und der anamnestischen Exazerbationshäufigkeit.

Revisionsstand Freigabe: 22.03.2022 Priv.-Doz. Dr. Michael Ersterstellungsdatum: 02.07.2021

Gross Name des Prozessverantwortlichen: Christiane Borstel

Fachrichtung: Kardiologie und Angiologie Nächste Revision: 22.03.2025

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Ablauf COPD

Kombination aus Gold und ABCD

Therapie der COPD nach Stadiums nach der GOLD Klassifikation/ Schweregrad

Ziele der Therapie sind die Verlangsamung der Krankheitsprogression, Verbesserung von Belastbarkeit
und Lebensqualität, Vorbeugung und Behandlung von Exazerbationen und Komorbiditäten sowie die
Reduktion der COPD-bedingten Letalität.

Die Pharmakotherapie der COPD stützt sich im Wesentlichen auf Bronchodilatation und
Entzündungshemmung.

Revisionsstand Freigabe: 22.03.2022 Priv.-Doz. Dr. Michael Ersterstellungsdatum: 02.07.2021

Gross Name des Prozessverantwortlichen: Christiane Borstel

Fachrichtung: Kardiologie und Angiologie Nächste Revision: 22.03.2025

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Ablauf COPD

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Fachrichtung: Kardiologie und Angiologie Nächste Revision: 22.03.2025

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Ablauf COPD

Revisionsstand Freigabe: 22.03.2022 Priv.-Doz. Dr. Michael Ersterstellungsdatum: 02.07.2021

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Fachrichtung: Kardiologie und Angiologie Nächste Revision: 22.03.2025

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Ablauf COPD

Stadium I

Dem Stufenschema folgend werden zu Beginn der Erkrankung bei Bedarf inhalative, kurzwirksame
Bronchodilatatoren empfohlen. Hierzu gehören die β2-Sympathomimetika Fenoterol, Salbutamol
und Terbutalin sowie das Anticholinergikum Ipratropiumbromid z.B. Atrovent 3-4x4-10 Hübe
(Standard Stendal bei Neueinstellung).

Stadium II

Für die Dauertherapie ab Schweregrad II, d.h. für Patienten mit mittelgradiger COPD kommen
langwirksame β2-Sympathomimetika (z.B. Formoterol, Salmeterol) und das über 24 Stunden
wirkende Anticholinergikum Tiotropium zum Einsatz. Seit 2009 zugelassen ist das
ultralangwirksame β2-Mimetikum, Indacaterol, ebenfalls mit einer 24-stündigen Wirksamkeit.
- Bei ungenügender Wirkung der Einzelsubstanzen bietet sich die kombinierte Therapie
unterschiedlicher Substanzgruppen an. Spiolto 1x2 Hübe (Olodaterol/Tiotropium) (Standard
Stendal bei Neueinstellung)

Theophyllin besitzt aufgrund geringer Effizienz, zahlreicher Wechselwirkungen mit anderen

Medikamenten und der geringen therapeutischen Breite nur noch einen sehr geringen Stellenwert in
der COPD-Therapie.

Stadium III-IV

Ab einer FEV1 < 50% vom Soll und gehäuft auftretenden Exazerbationen sollte eine Therapie mit
inhalativen Glukokortikosteroiden (ICS) erwogen werden. Diese ist vor allem dann indiziert, wenn im
vergangenen Jahr mindestens eine Exazerbation auftrat, welche die Gabe systemischer Steroide und /
oder Antibiotika erforderlich machte und die Eosinophilenzahl im Blut >300/µl ist. Im Verlauf sollte die
Indikation regelmäßig kontrolliert werden und der Nutzen gegen mögliche Risiken wie Mundsoor,
Abnahme der Knochendichte und ein erhöhtes Pneumonie-Risiko abgewogen werden.

Orale Steroide sollten in der Dauertherapie aufgrund ihrer Nebenwirkungen vermieden werden.
Ihren Einsatz finden sie vor allem kurzfristig bei Exazerbationen.

Der selektive Phosphodiesterase-4-Hemmer Roflumilast, der das FEV1 signifikant bessern und die
Rate an moderaten bis schweren Exazerbationen verringern kann, ist bisher nur für Patienten der
GOLD-Stadien III und IV mit häufigen Exazerbationen in der Anamnese zugelassen (REACT-Studie).

Dosierung 1x 1Tbl. (500µg)

Eine Dauertherapie mit Antibiotika wird ebenso wenig wie die Behandlung mit Mukolytika empfohlen

Stadium IV

Die Langzeitsauerstofftherapie (LOT) ist chronisch hypoxämischen Patienten im Stadium IV

vorbehalten, d.h. Patienten mit einem arteriellen Sauerstoffpartialdruck (paO2) ≤ 55 mmHg mit und ohne
Hyperkapnie bzw. mit paO2 zwischen 55 und 59 mmHg mit Zeichen einer pulmonalen Hypertonie oder
Rechtsherzbelastung. Die Blutgasanalyse sollte wiederholt (z.B. halbjährlich bei
Kontrolluntersuchungen) und in einer stabilen Krankheitsphase erfolgen. Ziel der LOT ist die Anhebung
des paO2 auf ≥ 60%.

Revisionsstand Freigabe: 22.03.2022 Priv.-Doz. Dr. Michael Ersterstellungsdatum: 02.07.2021

Gross Name des Prozessverantwortlichen: Christiane Borstel

Fachrichtung: Kardiologie und Angiologie Nächste Revision: 22.03.2025

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Ablauf COPD

Dadurch wird die Progression einer pulmonalen Hypertonie verringert, die Atemarbeit sinkt und die
Belastbarkeit steigt. Je länger die tägliche Sauerstoffinsufflation (min. 16 h/Tag), desto besser die
Effekte.

Bei ausgeprägtem Oberlappenemphysem oder großen Bullae sollte die Indikation zur
Lungenvolumenreduktion oder Bullektomie überprüft werden. An die Listung zur Lungentransplantation
ist bei Patienten zu denken, deren FEV1 trotz Ausschöpfung aller Therapiemöglichkeiten ≤ 25% vom
Soll beträgt.

Schutzimpfung

Die Influenzaschutzimpfung sollte jährlich bei allen Patienten mit COPD im Herbst mit der jeweils
aktuellen Vakzine durchgeführt werden (Empfehlungsgrad A). Die Influenzaschutzimpfung führt zu einer
erheblichen Reduktion der Morbidität, ferner zu einer Abnahme von sekundär auftretenden
Pneumonien] (Evidenzgrad A).

Bisher fehlt eine eindeutige Evidenz für den positiven Effekt der Pneumokokkenschutzimpfung bei
COPD−Patienten im Hinblick auf die Reduktion von Exazerbationen. Wirksam ist die Impfung gegen die
bakteriämische Form der Pneumokokkenpneumonie mit hoher Mortalität.

Die CAPiTA-Studie (Community-Acquired Pneumonia Immunization Trial in Adults) ist die bislang
größte doppelblinde, randomisierte und placebokontrollierte Studie, die die Wirksamkeit eines Impfstoffs
bei Erwachsenen prüft. Sie schloss rund 85.000 Erwachsene ab 65 Jahren ein. Als primärer Endpunkt
war die Prävention einer Impfstoff-Serotyp-bedingten CAP definiert; als sekundäre Endpunkte die
Prävention einer nicht-bakteriämischen/nicht-invasiven Impfstoff-Serotyp-bedingten CAP
beziehungsweise die Prävention einer Impfstoff-Serotyp-bedingten invasiven Pneumokokken-
Erkrankung. Das Ergebnis: Die Immunisierung mit Prevenar 13® senkte im Vergleich zu Placebo das
Auftreten einer Impfstoff-Serotyp-bedingten CAP signifikant um 46 Prozent. Deshalb kann die
Pneumokokkenschutzimpfung für alle COPD Patienten empfohlen werden (Evidenzgrad D).

Behandlung der Exazerbation:

Definition:

- Zunahme der respiratorischen Symptome bei bekannter COPD über die individuelle
Tagesvariabilität hinaus mit vermehrter Inanspruchnahme der Bedarfsmedikation.
- Das Vorhandensein von mindestens 2 der 3 Anthonisen-Kriterien definiert die moderate bzw.
schwere Exazerbation
- Zunahme der Dyspnoe und des thorakalen Engegefühls
- Erhöhtes Sputumvolumen
- Vermehrte Sputumpurulenz
Exazerbationen behandelt man in erster Linie durch Intensivierung der inhalativen
bronchodilatatorischen Therapie, bevorzugt mit kurz wirksamen Betamimetika allein oder in
Kombination mit kurz wirksamen Anticholinergika.

Revisionsstand Freigabe: 22.03.2022 Priv.-Doz. Dr. Michael Ersterstellungsdatum: 02.07.2021

Gross Name des Prozessverantwortlichen: Christiane Borstel

Fachrichtung: Kardiologie und Angiologie Nächste Revision: 22.03.2025

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Ablauf COPD

Auch systemische Steroide (20–40 mg Prednisolon-Äquivalent) gehören zum Therapiekonzept. Ein

Antibiotikum ist nur bei eitrigem Sputum indiziert. Falls möglich, sollte das Procalcitonin bestimmt
werden. Ist der Wert „komplett negativ“, kann auf Antibiotika verzichtet werden. Die Messung dieses
Wertes erlaubt einen rationaleren Einsatz der Antiinfektiva.

Steroide:
0,5 mg/kg Prednisolon (ca. 40 mg) p. o. 1x täglich für 5 (bis 7) Tage.
- Ein Ausschleichen der Therapie ist nicht erforderlich

Antibiotika:
Antibiotika der 1. Wahl bei Patienten/Patientinnen ohne Pseudomonasrisiko:
Ampicillin + Sulbactam (Standarddosis 3x3g i.v.) oder
Ceftriaxon (Standarddosis 1x2g i.v.) oder
Moxifloxacin (Standarddosis 1x 400mg i.v.)
In der Regel ist eine Therapiedauer von 5 Tagen ausreichend.

Antibiotika der 1. Wahl bei Patienten/Patientinnen mit Pseudomonasrisiko:

Levofloxacin (Standarddosis 2x500 mg i.v.)
Die Therapiedauer sollte mindestens 7 Tagen betragen, wenn Pseudomonas nachgewiesen wurde.

Revisionsstand Freigabe: 22.03.2022 Priv.-Doz. Dr. Michael Ersterstellungsdatum: 02.07.2021

Gross Name des Prozessverantwortlichen: Christiane Borstel

Fachrichtung: Kardiologie und Angiologie Nächste Revision: 22.03.2025