Blut

und
Blutgerinnung

1
 INHALT

(I) Bestandteile und Funktionen des Blutes

(II) Blutgerinnung und Fibrinolyse

(III) Regulation der Blutgerinnung

(IV) Wechselwirkung von Gerinnung und Entzündung

(V) Antikoagulation und Methoden der Blutreinigung

2
 Die Blutgruppen

beschreiben die Zusammensetzung der

Glykolipide und Glykoproteine auf der
Oberfläche von Erythrozyten

diese Strukturen wirken als Antigene

Mischung von Blut verschiedener Blutgruppen

führt zu Verklumpung (Agglutination)

3
 Die Blutgruppen

verschiedene Blutgruppensysteme

am wichtigsten: AB0-System
Rhesus-System

Karl Landsteiner 1901

Nobelpreis für Medizin 1930

4
 Agglutination

Vermischung inkompatibler Blutgruppen führt

zur Agglutination

Glykolipide auf Erythrozyten: Hämagglutinogene

Antikörper im Blut: Hämagglutinine

5
 AB0-System

• 4 Hauptgruppen: A, B, AB, 0

• angehängtes + oder – bezeichnet den Rhesusfaktor

6
 AB0-System

• 4 Blutgruppenantigene
(A, B, AB und 0/H) auf
Erythrozyten

• Antikörper gegen
Blutgruppensubstanzen
werden im 1. Lj.
Gebildet

7
Blutgruppe Antikörper im Serum Antigen auf Erythrozyten
A+ anti-B Antigen A und das RH Antigen
A- anti-B Antigen A
B+ anti-A Antigen B und das Rh Antigen
B- anti-A Antigen B
AB+ keine Antikörper Antigen A, Antigen B und das Rh Antigen
AB- keine Antiköper Antigen A und Antigen B
O+ anti-A, anti-B Rh Antigen
O- anti-A,anti-B keine Antigene

8
 Häufigkeit der Blutgruppen

Häufigkeit Rhesusfaktor
weltweit Rh + Rh -
A 34 % 6%
Blut- 0 38 % 7%
gruppe B 9% 2%
AB 3 % 1%

9
Universalspender für Erythrozyten: 0
Universalempfänger für Erys: AB

Universalspender für Plasma: AB

Universalempfänger für Plasma: 0

bis 1990er Jahre: Transfusion von Vollblut

-> heute Übertragung von Blutprodukten (z.B. Erythrozytenkonzentrat)
10
 Rhesusfaktor

• Dominant vererbt, Rh- daher selten

• 1. Transfusion, bei der Rh- Empfänger Rh+
positives Blut bekommt, führt zu keinen
Symptomen
• Empfänger bildet erst nach dem 1. Kontakt
Antikörper aus
• Rh-ist Universalspender

11
 II

Blutgerinnung und Fibrinolyse

12
 Verletzung

Vasokonstriktion
Plättchenadhäsion
Plättchenaggregation

Ausbildung eines
Fibrin-Netzwerks

13
 Begriffe
Hämostase griech αιµα, Blut; στασισ, Stillstand

Primäre (zelluläre) Hämostase

Blutstillung

Sekundäre (plasmatische) Hämostase

Blutgerinnung

14
Koagulation

Antikoagulation

Fibrinolyse

15
Spronk et al 2003,
BioEssays 25:1220-1228
16
 Gerinnungssystem
besteht aus
Zellen
Thrombozyten, Leukozyten, Erythrozyten

Membranmikropartikeln

Proteinen
Gerinnungsfaktoren
Antikoagulanzien

Cofaktoren
Calcium
17
 Interaktion dieser Faktoren ....

...führt zu

Bildung von Fibrin aus Fibrinogen

18
 Geschichte
Hippocrates (460-377 v. Chr.)
tierisches Blut gerinnt „beim Abkühlen“
Buchanan 1836
frisch geronnenes Blut beschleunigt die Gerinnung (Thrombin)
Hammersten 1879
Reinigung von Fibrinogen
Bizzozero 1882
Beschreibung der Blutplättchen
Arthus 1890
Rolle von Calcium bei der Blutgerinnung
Morawitz 1904

Thrombokinase, Ca
Prothrombin -> Thrombin

Thrombin
Fibrinogen -> Fibrin
19
 Geschichte

1900-1950
Entdeckung und Charakterisierung der weiteren
Gerinnungsfaktoren und Co-Faktoren
Synthese der Gerinnungsfaktoren erfolgt in der
Leber
Faktor II, VII, IX, und X sind Vitamin-K-abhängig
und enthalten γ-Carboxy-Glutamat

20
 Geschichte

1964 Beschreibung des Gerinnungsablaufs als Kaskaden-

oder Wasserfallmodell

Macfarlane R
An enzyme cascade in the blood clotting mechanism, and its function
as a biochemical amplifier.
Nature 1964, 202:498-499.

Davie E, Ratnoff O
Waterfall sequence for intrinsic blood clotting.
Science 1964, 145: 1310-1312.

21
22
 Verletzung

Vasokonstriktion
Plättchenadhäsion
Plättchenaggregation

Ausbildung eines
Fibrin-Netzwerks

23
 Phase I

Primäre Hämostase
Blutstillung

24
 Blutung nach einer Verletzung
sistiert nach 2-5 min (Blutungszeit)

- Gefäßverengung (Vasokonstriktion)
- Thrombozytenadhäsion

25
Plättchen im Blut Adhäsion & Aggregation
Aktivierung

26
• Plättchen besitzen verschiedene Rezeptoren
an der Oberfläche

• können auf Grund bestimmter Signale an der

extrazellulären Matrix adhärieren

• zentrale Rolle bei der Blutgerinnung, aber

auch bei atherosklerotischen Prozessen

27
 Plättchenadhäsion an der
extrazellulären Matrix

Kollagen

Varga-Szabo et al.
Cell adhesion mechanisns in platelets
Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. 2008, 28; 403-412 28
29
 3 Schritte:

• Rollen

• Aktivierung

• Verankerung

30
 • Rollen

• Aktivierung

• Verankerung

31
 Plättchenadhäsion

Interaktion der Plättchen mit der exponierten

extrazellulären Matrix

Matrix enthält adhäsive Makromoleküle:

Laminin
Fibronectin
Kollagen
von Willebrand-Faktor (vWF)

32
 Von Willebrand-Faktor (vWF)

• multimeres Glykoprotein

• Bindungsstellen für
Kollagen
GPIb
Integrin αIIbβ3 (GPIIb/3a)

findet sich in Endothelzellen, in α-Granula der Plättchen, sowie

im Plasma (10 µg/mL)

unter normalen Bedingungen interagiert löslicher vWF nicht mit

Rezeptoren auf Plättchen

Bei Endothelverletzung bindet vWF an Kollagen in der ECM

->stark adhäsives Substrat
33
 GPIb-V-IX Komplex

• Wechselwirkung zwischen GPIb (auf der

Plättchenoberfläche) und vWF (auf Kollagen) stellt
den ersten Schritt der Plättchenadhäsion dar

• keine feste Verankerung

• Bringt Plättchen an den Ort der Verletzung

• Verlangsamt die Fließschwindigkeit der Plättchen am

Ort der Verletzung

34
 Plättchenadhäsion

• Scherkräfte !!!

• Blut fließt mit größerer

Geschwindigkeit in der Mitte
der Gefäße (parabolisches
Profil)

• Geschwindigkeit nimmt zur

Gefäßwand hin ab

• Schwerkräfte sind an der

Gefäßwand und in kleinen
Gefäßen am größten

35
Primärer Kontakt der Plättchen mit ECM durch
Bindung von Glykoprotein GPIb an von Willebrand
Faktor (vWF) und Kollagen

- keine stabile Verankerung

- hohe on-off-rate
- Plättchen bleiben in Kontakt mit der Oberfläche
- rollen über die Oberfläche

36
 • Rollen

• Aktivierung

• Verankerung

37
Outside-in signalling
AGGREGATION
ADHÄSION

Agonisten

Epinephrin
ADP
Thrombin
Thromboxan
Kollagen

38
Agonisten binden an Rezeptoren auf Plättchenoberfläche

z.B. G-protein coupled receptors

(hydrolysieren GTP)
Tyrosinkinasen
(phosphorylieren Rezeptorproteine)

Aktivierung von Phospholipase A2

-> Arachidonsäure -> (Cyclooxygenase)-> Thromboxan

Zusätzlich Aktivierung der Gerinnung durch TF/VIIa

-> Thrombinbildung -> weitere Plättchenaktivierung

39
 Entstehung von Thromboxan

Wirkung: Agonist der Plättchenaggregation,

Kontraktion der glatten Muskulatur an Gefäßen 40
->Vasokonstriktion
 Prostacyclin

Gegenspieler von Thromboxan

von Endothelzellen gebildet
hemmt die Plättchenaggregation und die Gefäßkontraktion
41
 • Rollen

• Aktivierung

• Verankerung

42
Feste Adhäsion der Plättchen an extrazellulärer Matrix
erfolgt durch Integrine
binden an Proteine der extrazellulären Matrix:

Kollagen
Fibronectin
Laminin
Fibronectin und vWF/Kollagen

43
 Integrine

Transmembranproteine

α- und β-Untereinheit

große N-terminale
extracelluläre Domäne
(„Kopf“)
Transmembrandomäne
kleine zytoplasmatische Domäne

44
 Integrine

Werden auf der Oberfläche nicht aktivierter

Plättchen exprimiert (niedrige Affinität;
„OFF“)

Konformationsänderung in Zustand hoher

Affinität („ON“) im Fall der
Plättchenaktivierung

-> Inside-out signalling

45
 Integrine

• insgeamt 5 verschiedene Integrine

Kollagen-Rezeptor
Fibronectin-Rezeptor
Laminin-Rezeptor

2 wichtigste: α2β1 (GPIa/IIa; VLA-2, CG49b/CD29)

αIIbβ3 (GPIIb/IIIa)

46
α2β1 αIIbβ3
= GPIa/IIa; VLA-2, CD49b/CD29 = GPIIb/IIIa

erster beschriebener 60.000 - 80.000 Kopien/Zelle

Kollagenrezeptor
bindet Fibrinogen
2000-4000 Kopien/Plättchen Fibronectin
vWF
bindet Kollagene I-IV und IX

47
 αIIbβ3
= GPIIb/IIIa

Liganden enthalten die Sequenz

Arginin-Glycin-Asparaginsäure (RGD)

im „OFF-Zustand“ stark gebogene Konformation -

-> RGD-Bindungsstelle ist versteckt

vgl. Klappmesser

48
 AGGREGATION

ADHÄSION

49
 Inside-out-signalling

• vermittelt durch Proteine des Cytoskeletts

• Talin bindet an zytoplasmatischen Teil von Integrin

und an Actin

• -> Konformationsänderung des Integrins

50
 Phase II
Sekundäre Hämostase
Blutgerinnung

51
52
 Nomenklatur der Gerinnungsfaktoren

Proenzyme (inaktiv) - römische Zahlen X, FX

Enzyme (aktiviert) - römische Ziffer+a Xa, FXa

53
Coagulation factors and their protein concentrations

54
FIII Thromboplastin, tissue factor
(subendotheliales Gewebe)

FIV Ca2+
wird von vielen Faktoren zur Bindung an negativ
geladene Membranphospholipide benötigt

FVI = FVa

55
Tenase-Komplex
(Ca2+, PL)

Prothrombinase-Komplex
(Ca2+, PL)

56
57
dieser Teil wird in Frage gestellt
(kein Phänotyp bei Mangel oder Fehlen
dieser Faktoren)

58
 Gerinnungskaskade

Aktivierung der Gerinnungsfaktoren

(Proenzyme) durch

¾ Kontaktaktivierung (intrinsic pathway)

oder durch die Wirkung von
¾ Tissue factor (extrinsic pathway)

Aktivierte Faktoren wirken kaskadenartig bis

zur Umwandlung von Fibrinogen in Fibrin

59
Extrinsischer Weg
-> Verletzung des Endothels
subendotheliale Strukturen liegen
frei

Intrinsischer Weg
„Kontaktaktivierung“
-> Rückkoppelung durch Thrombin

60
 Kaskadenmodell der Gerinnung

• ...gültig, wird aber in der jüngeren Literatur

teilweise modifiziert

• -> revised model of coagulation

z.B. Hoffman & Monroe 2001;
A cell-based model of hemostasis
Thromb. Haemost. 85: 958-965

Gailani et al. 1991;

Factor XI activation in a revised
model of blood coagulation.
Science 1991: 253: 909-912
61
 Warum ?

• Kaskadenmodell stellt den Gerinnungsablauf

als eine Abfolge proteolytischer Reaktionen
dar
• Rolle anionischer Phospholipide
(Phosphatidylserin) wird im Kaskadenmodell
beschrieben, aber Rolle der Zellen steht sehr
im Hintergrund (quasi als Lieferant für eine
Phospholipidoberfläche)

62
 Revised Model of Coagulation

• Zentrale Rolle von tissue factor

• Bedeutung des intrinsischen pathways wird hinterfragt

• Rolle der Zellen: geht über die Bereitstellung einer Phospholipid-

Oberfläche hinaus

- Expression von Rezeptoren

- Lokalisation bestimmter Komponenten der
Gerinnungskaskade auf der Oberfläche bestimmter Zellen
- Zelluläre Komponenten regulieren wesentlich den Ablauf
der Gerinnung

63
 Revised Model of Coagulation

Dreiphasenmodell der Gerinnung:

Initiation: auf Zellen, die tissue factor

exprimieren
Amplification: Verlagerung des Geschehens auf
die Plättchenoberfläche, Plättchenadhäsion,
Plättchenaktivierung
Propagation: Thrombinbildung und
Fibrinpolymerisation

Hoffman & Monroe 2001;

A cell-based model of hemostasis
64
Thromb. Haemost. 85: 958-965
 Tissue factor

• primärer physiologischer Auslösefaktor für Gerinnung

• integrales Membranprotein
• exprimiert auf extravaskulären Zellen
• bei Entzündung auch auf Monozyten und
Endothelzellen, Abschnürung von TF-haltigen Vesikeln
• Schaden in der Gefäßwand führt zu Kontakt von
Plasma mit tissue-factor exprimierenden Zellen
-> initiation

65
66
Rolle der Phospholipid-Oberflächen

67
Bedeutung von Co-Faktoren für die
Prothrombin-Aktivierung

Grau: PS auf der Membran

Schwarz: Ca2+

Spronk et al 2003,
BioEssays 25:1220-1228
68
 Phospholipid-Oberflächen

• alle wichtigen Reaktionen der Gerinnungskaskade

laufen auf Phospholipid-Oberflächen ab

• Phosphatidylserin (negativ) wandert bei

Plättchenaktivierung aus der inneren in die äußere
Schicht der Bilayer (flip-flop)

• negativ geladene Phosholipide beschleunigen die

Bildung des Tenase-Komplexes (IXa, VIIIa, Ca2+)

• Analog Bildung des Prothrombinase-Komplexes (Va,

Xa, Ca2+)
69
Tenase-Komplex
(Ca2+, PL)

Prothrombinase-Komplex
(Ca2+, PL)

70
 Sinn

Co-Lokalisation von Komponenten auf einer

Oberfläche erleichtert enzymatische
Reaktion

71
 Bedeutung von Vitamin K

Ca²+ als Vermittler der

Bindung zwischen
Phosphatidylserin auf der
Membranoberfläche und den
Gerinnungsfaktoren

aminoterminale Domänen
der Faktoren II, VII, IX, X
enthalten
γ-Carboxyglutaminsäure-
Reste

Grau: PS auf der Membran

Schwarz: Ca2+

Spronk et al 2003, 72
BioEssays 25:1220-1228
 Bedeutung von Vitamin K

Für die γ-Carboxylierung ist Vitamin K erforderlich

Vitamin K ist Co-Faktor der γ-Glutamylcarboxylase

-> Hemmung von Vitamin K bewirkt fehlende Carboxylierung und

damit fehlende Interaktion der Gerinnungsfaktoren
mit der Membran, Gerinnungsstörungen

73
 Vitamin K- Antagonisten: Coumarin

Coumarin

74
Vitamin K und Antagonisten

Warfarin

Dicoumarol
75
 Gerinnung im Überblick
zelluläre Hämostase plasmatische Hämostase

76
 Das Endothel

Im Normalzustand: gerinnungshemmende Oberfläche

- Bildung von Inhibitoren der

Gerinnung (Thrombomodulin, Heparansulfat)
und der
Plättchenaggregation (Prostacyclin, NO)

- Modulation der Gefäßspannung

Endotheline (Vasokonstriktion)
Prostacycline, NO (Vasodilatation)

- Trennung von Blut und reaktiven subendothelialen

Strukturen

77
 Das Endothel als
Thrombose-hemmende Oberfläche

Thrombomodulin, Heparansulfat: Thrombin-Inhibitoren

PGI2: Prostacylin: Synthese wird durch Thromin stimuliert

78
 Das Endothel

...zentrale Rolle für die Hämostase!

Verlust der athrombogenen Eigenschaften kann

induziert werden durch

- Thrombin
- Hypoxie
- Oxidantien
- Zyktokine (IL-1, TNF, γ-Interferon)
- Endotoxin

79
Plättchenadhäsion ....

...die Kehrseite der Medaille:

Arterielle Thrombose

80
 Arterielle Thrombose

Auslöser:
Ruptur oder Erosion eines atherosklerotischen Plaques

Plättchen spielen wichtige Rolle

81
lipoproteins enter the vessel wall and become oxidized
oxidation can be inhibited by LDL
oxidized lipids increase monocyte endothelial interaction 82
monozytes form foam cells by taking up oxidzed LDL
Monocytes and lymphocytes enter the vessel wall
Smooth muscle cells migrate from to the intima (inner side) and proliferate
they form a cap on dying foam cells 83
Plaque rupture
Monocytes that enter the lesion produce metalloproteinases
-> weaken the vessel wall
-> break in the endothelium occurs
-> thrombus formation induced by high levels of tissue factor released by
dying foam cells
84
 Folgen

• Ischämie (Blutleere; griech. ισχηαιµια)

= Unterversorgung eines Gewebes oder Organs mit
Sauerstoff

• Herzinfarkt
• Schlaganfall

-> anti-platelet drugs (greifen auf verschiedenen Ebenen ein, unterbinden

Plättchenaggregation und –aktivierung)

85
 Venöse Thrombose

• entwickelt sich langsam

• lokaler Entzündungsherd mit Zelladhäsion
-> verlangsamter Blutfluss
• venöse Throben enthalten weniger
Plättchen, mehr Erythrozyten und
Leukozyten

86
 Therapie

Initial: Heparin + Vitamin K-Antagonisten

Vitamin K-Antagonisten für 3-6 Monate

87
Fibrinolyse

88
Fibrinbildung und Fibrinolyse:
Gleichgewicht

89
90
 Letzte Schritte der Gerinnung

Thrombin
Fibrinogen -> Fibrin

Thrombin
XIII -> XIIIa
kovalente Bindungen zwischen
Fibrinmolekülen
Stabilisierung des Clots

91
 Fibrinbildung Fibrinogen

Abspaltung von
Fibrinopeptid A und B
Fibrinmonomer

Lösliches Fibrin

Fibrinogen:
340 kDa
Synthese in der Leber Vernetztes Fibrin
2-4 g/L
92
Fibrin sorgt für Wundverschluss,
ist aber keine Dauerlösung !

->
Fibrinabbau

93
 Fibrinolyse
Umwandlung des Plasmaproteins Plasminogen in
Plasmin (Serinprotease)

-> Plasmin bindet an Fibrin, spaltet es in lösliche

Abbauprodukte

• t-PA tissue-type Plasminogen-Aktivator

(aus Endotehlzellen)
• u-PA urokinase-type Plasminogen-Aktivator
• weitere Möglichkeit des Fibrinabbaus über Elastase
und Cathepsin G aus Neutrophilen

94
 Regulation der Fibrinolyse

• Plasmin-Inhibitor

• Plasminogen-Aktivator-Inhibitor (PAI)

• Thrombin-activable fibrinolysis inhibitor (TAFI)

95
We should not worry if our students do not know everything;
we should worry if they know everything badly.

(Max Perutz)

96
 Antikoagulation

Gerinnungsprozess muss genau reguliert sein

Direkte Mechanismen:
Proteaseinhibitoren
Antithrombin
tissue factor pathway inhibitor
Indirekte Mechanismen:
Protein C , Protein S

97