Anämie

 Die Anämie ("Blutarmut") ist ein häufiger Befund in der Medizin, aufgrund einer verminderten
SauerstoffversorgungBei einem langsamen chronischen Geschehen führen allerdings
Adaptationsvorgänge dazu
 die Diagnose häufig als Zufallsbefund im Rahmen einer Routineblutuntersuchung gestellt wird.
 Die Abklärung einer chronischen Anämie stellt keinen Notfall dar, Aussagekräftig sind hingegen
die Vitalparameter die engmaschig zu überwachen sind

Definition
 Eine Anämie besteht bei Verminderung des Hämoglobinwertes, der Erythrozytenzahl und/oder
des Hämatokrits

Ätiologie

Verlust

1. Blutung

 Vermehrter Abbau: 1Hämolytische Anämie 2 Hypersplenismus

Verminderte Bildung
Verminderte Hämoglobinsynthese fe häufigste Ursache einer Anämie acd; Pathophysiologie →
Vermittelt durch Zytokine und vor allem Hepcidin geringere intestinale Resorption Verminderte
Speicherung von Eisen im retikuloendothelialen System, geringeres Ansprechen auf Erythropoetin;

 Verminderte Zellbildung 1renalRetikulozyten↓Retentionsparameter↑EPO↓

2 Myelodysplastisches Syndrom3 Aplastische Anämie 4 Megaloblastäre Anämie ,
Folsäure und Vitamin B12 sind für die Zellteilung essentiell. Bei einem Mangel kommt es zu einer
beeinträchtigten Zellteilung
Pathophysiologie
 Kann nicht genügend Hämoglobin hergestellt werden, Erythrozyten weniger beladen
→ mikrozytär, hypochrom
 Können nicht genügend Zellen gebildet werden, Erythrozyten stärker beladen
→ makrozytär, hyperchrom

Liegen zwar ausreichend Substrate zur Bildung von Hämoglobin und Zellen vor, aber die Synthese wird nicht initiiert
oder durchgeführt

 Bei hochakutem Blutverlust sind Hb-, Hämatokrit- und Erythrozytenwerte normal, da die
Konzentration im "verbleibenden" Blut zunächst gleich bleibt - eine Anämie kann
laborchemisch noch nicht festgestellt werden
Symptome
 (Belastungs-)Dyspnoe, Müdigkeit
 Blässe (gut an den Schleimhäuten zu erkennen)
 Evtl. Tachykardie
 Begünstigtes Auftreten von Angina pectoris
Diagnostik
Mcv hb
 rdw: Maß für die Größenverteilung der Erythrozyten
 Weitere diagnostische Schritte
o Auskultation: Funktionelles Systolikum
o Blutausstrich aus venösem Blut mit EDTA-
Zusatz (auffällige Erythrozytenmorphologie, Hämoglobinvarianten)
o Knochenmarkpunktion
Therapie
 hängt von der Grunderkrankung ab, Beispiele:
o Substitution bei Eisen-, Folsäure- oder Vitamin B12-Mangel
o Absetzen von schädigenden Medikamenten bei aplastischer Anämie (z.B. Zytostatika)
o Interventionelle oder operative Blutstillung bei akutem Blutverlust
 Evtl. Bluttransfusion - Indikation jedoch insbesondere bei chronischer Anämie (Adaptation) restriktiv
zu stellen

Hämolytische Anämie

 Alle Anämieformen, bei denen es zu einer Zerstörung oder einem verfrühten Abbau
von Erythrozyten kommt, werden als hämolytische Anämien bezeichnet
 Bei den korpuskulären hämolytischen Anämien führen veränderte Hämoglobinmoleküle,
Membran- oder Enzymdefekte zu einem verfrühten Erythrozytenabbau und in hämolytischen
Krisen zu einer Zerstörung der Erythrozyten.
 Bei den extrakorpuskulären hämolytischen Anämien bewirken Mikroangiopathien,
mechanische Schädigungen, Infektionen oder gegen Erythrozyten gerichtete Antikörper, die
mit verschiedenen Krankheitsbildern assoziiert sein können, Können mithilfe des Coombs-
Tests nachgewiesen werden. Klinisch finden sich neben einer Anämiesymptomatik häufig
ein Ikterus und eine Splenomegalie. Einige Formen verlaufen krisenhaft.
Korpuskuläre hämolytische Anämien

Membrandefekte der Erythrozyten

 Hereditäre Sphärozytose mit Beeinträchtigung der Membranstabilität

 Paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie (PNH) Seltene erworbene Mutation auf dem X-
Chromosom/ Veränderter GPI-Anker/Vorzeitige Komplement-vermittelte Hämolyse
der Erythrozyten
 Die Klinik tritt bei ca. 30% der Patienten nachts und plötzlich auf
 Hämolytische Krisen, ggf. mit braunem Urin
 Thromboembolien
 Vasokonstriktion: Kopfschmerzen, Hypertonie
 Panzytopenie: Infekte, Blutungen, Anämie
 Diagnostik Hämolysezeichen Coombs-Test: Negativ Durchflusszytometrie:
Nachweis der gestörten Expression des GPI-Ankers Polychromasie
 Therapie
 o Eculizumab: Anti-C5-Antikörper
o Allogene Stammzelltransplantation
 Komplikationen
o Übergang in ein Myelodysplastisches Syndrom oder in eine aplastische Anämie
o Komplikationen der Vasokonstriktion und der Thrombembolien (Niereninsuffizienz, Infarkte,
etc.)

Enzymdefekt der Erythrozyten

Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel: X-chromosomal vererbter Defekt

Pyruvatkinasemangel
Kurzbeschreibung: Autosomal-rezessiv vererbte Erkrankung mit einer Störung der
Pyruvatkinaseaktivität der Erythrozyten, die zu einer chronischen hämolytischen Anämie führt :ZEIGT
SICH eine klinisch manifeste hämolytische Anämie mit typischen Symptomen : Splenomegalie Ikterus
Blässe

 Diagnose 1 Hämolysezeichen 2Messung der Enzymaktivität !Nachweis der PKLRGenmutation 3

Polychromasie
 Therapie 1Transfusionen 2Evtl. Splenektomie 3Allogene Stammzelltransplantation

Störungen der Hämoglobine

 Hämoglobinopathien: Qualitative Störung der Globinketten-Synthese

o 1 Sichelzellanämie 2 Hämoglobin-E-Krankheit
 Thalassämien: Quantitative Störung der Globinketten-Synthese
Extrakorpuskuläre hämolytische Anämien

Alloimmunhämolytische

 1 AB0-Inkompatibilität 2 Rhesus-Inkompatibilität
Autoimmunhämolytische Anämie
 1 Medikamenten-induzierte Antikörper: Bspw. durch NSAR, Penicillin oder α-Methyldopa
2 Kälteantikörper (Kälteantikörper vom IgM binden bei niedrigen Temperaturen an der
Erythrozytenoberfläche und bewirken eine Hämolyse) die eine sowohl intra- als auch extravaskulär
verlaufende Hämolyse verursachen : 1 Idiopathisch 2 Sekundär:
1 Nach Mykoplasmen- oder EBV-Infektion 2 Im Rahmen eines malignen Geschehens (z.B. No
n-Hodgkin-Lymphome)

Klinik: Kälte-induzierte Akrozyanose im Rahmen eines sekundären Raynaud-Syndroms

 Diagnostik
o 1 Direkter Coombs-Test: Positiv 2 Hämolysezeichen 3 BSG bei Raumtemperatur massiv erhöht,
bei Körpertemperatur normal
2 Erythrozytenaggregate, Sphärozyten, Polychromasie
3 Kälte-induzierte Hämoglobinurie
4 Evtl. Nachweis einer Infektion (EBV, Mykoplasmen)
 Prognose: Eine Spontanremission innerhalb weniger Wochen ist üblich
Therapie
 Bei ausgeprägter Anämie: Erythrozytenkonzentrate
 Spezifische Therapie
o Vermeidung von Kälteexposition
o Ggf. Immunsuppressiva oder Chemotherapeutika: 1. Wahl Rituximab,
Wärmeantikörper
 Definition: Wärmeantikörper vom IgG- binden bei Körpertemperatur (Temperaturoptimum: 37°C)
an der Erythrozytenoberfläche und bewirken eine Hämolyse Die zu einer extravasalen Hämolyse
durch das retikuloendotheliale System in Milz und Leber führen

Sekundär: Infolge eines malignen Lymphoms, eines systemischen Lupus erythematodes oder einer
Medikamentenreaktion

 Diagnostik
o Direkter Coombs-Test: Positiv
o Hämolysezeichen
o BSG erhöht
o Polychromasie
Therapie
 Bei ausgeprägter Anämie: Erythrozytenkonzentrate
 Spezifische Therapie
o 1. Wahl: Prednisolon
o Immunsuppressiva, z.B. Rituximab,
 Ultima Ratio: Splenektomie, Stammzelltransplantation, i.v. Immunglobuline

Mikroangiopathische hämolytische Anämien

 Hämolytisch-urämisches Syndrom (HUS)

 Thrombotisch-thrombozytopenische Purpura (TTP)

Evans-Syndrom

 Gleichzeitiges Vorliegen einer autoimmunhämolytischen Anämie und

einer Immunthrombozytopenie

Mechanische Schädigung

 Herzklappenersatz
 Extrakorporale Hämodynamik (z.B. bei Dialyse)

Infektiös bedingte Hämolyse

 Malaria
 Leishmaniose
 Gasbrand
 Allgemeine Komplikationen chronisch hämolytischer Anämien
 Hämolytische Krise AUSGELÖST DURCH VIRALE
 Aplastische Krise
 Megaloblastäre Krise
 Eisenüberladung
 Gallensteine
 Kugelzellanämie
 (Hereditäre Sphärozytose) kann autosomal-dominant, autosomal-rezessiv
 sind eine heterogene Gruppe genetisch bedingter Defekt von Proteinen an der Innenseite der
Erythrozytenmembran verminderte Membranstabilität Die verminderte Membranstabilität
führt zu einer verminderten osmotischen Resistenz der Erythrozyten, die diagnostisch relevant
ist! Abnahme der Erythrozytenoberfläche im Verhältnis zum Volumen dadurch Einnahme
einer Kugelform und verminderte Verformbarkeit erhöhter Abbau in der Milz → hämolytische
Anämie und Splenomegalie Erkrankungen, die mit einer Störung des Zellskeletts
der Erythrozyten einhergehen
Symptome/Klinik
 Allgemeine Anämiesymptome
 Hämolysezeichen

 Prähepatischer (hämolytischer) Ikterus
 Splenomegalie mit linksseitigen Oberbauchschmerzen
 Cholezystolithiasis mit erhöhtem Risiko einer Choledocholithiasis
Diagnostik
 Familienanamnese: Erhöhte Bilirubinwerte und die damit
einhergehenden Krankheitsbilder (z.B. Choledocholithiasis) bei Verwandten 1. Grades
 Labordiagnostik
o Anämie (Hämoglobin↓, MCH normal, aber MCV oft erniedrigt )
 MCHC oftmals erhöht
 Retikulozyten↑
 Hämolysezeichen
 Verminderte osmotische Resistenz der Erythrozyten
EMA-Test:

Blutausstrich

 Nachweis der charakteristischen Kugelzellen

 Sonografie: Splenomegalie, Gallensteine
Therapie
 Chirurgisch: Bei rezidivierenden hämolytischen Krisen sollte eine
subtotale Splenektomie durchgeführt werden
Komplikationen
 Hämolytische Krise
o Aplastische Krise Megaloblastäre Krise
Die Kugelzellanämie ist die häufigste angeborene hämolytische Anämie in Europa
 Glucose-6-phosphat-Dehydrogenase-Mangel als Favismus bezeichnet

 X-chromosomal-rezessive Erbkrankheit mit Mutation; Durch den X-chromosomal vererbten Defekt

besteht eine Prädisposition für eine Schädigung der Erythrozytenmembran durch reaktive
Sauerstoffspezies ;es kommt zur Hämolyse.; Hemizygote Männer: Hauptsächlich betroffen
 schützt die Erythrozytenmembran vor oxidativem Stress durch reaktive Sauerstoffspezies, indem es
selbst oxidiert wird.
Risikofaktoren für erhöhten oxidativen Stress

 1 Ernährung: Bohnen, 2 Medikamente: U.a. Anti-Malariamedikamente; Nitrofurantoin Analgetika

Metamizol Paracetamo aspirin

 3 Immunaktivität: Bakterielle und virale Infekte
Symptome/Klinik
 Großteil der Betroffenen: Lebenslang asymptomatisch
Manifestationsformen

 Neugeborenenikterus
 Akute hämolytische Anämie: Meist 1–3 Tage nach Konsum
 Hämoglobinurie, Ikterus, Schmerzen (Abdomen, Rücken),Anämie
 Diagnostik

 Hinweisend auf die Diagnose ist die Anamnese, zur Bestätigung wird die
reduzierte Enzymaktivität spektrophotometrisch nachgewiesen.
 Akute hämolytische Anämie nach Konsum von auslösenden Lebensmitteln oder Medikamenten
 Positive Familienanamnese

Blutuntersuchung

 1 Großes Blutbild normozytäre Anämie 2 Blutausstrich: Heinz'sche Innenkörper nicht spezifisch

 3 Bei hämolytischer Krise: Hämolysezeichen möglich 4 Spektrophotometrische Messung
der Enzymaktivität (Diagnosebestätigung 5 Molekulargenetik

Therapie
 Keine kausale Therapie
 Meidung auslösender Substanzen
 Bei schweren hämolytischen Krisen ggf. intensivmedizinische Behandlung notwendig
o Volumensubstitution
o Bluttransfusion (insb. bei Kindern)
o Hämodialyse

 . Wie bei der Sichelzellanämie erkranken auch Betroffene eines Glucose-6-phosphat-

Dehydrogenase-Mangels seltener an Malaria

Sichelzellkrankheit
 Ätiologie
 Autosomal-rezessiver bzw. autosomal-kodominanter Erbgang

 Punktmutation (Glutamat → Valin) führt zu defekten β-Ketten des Hämoglobins, wodurch

veränderte Hämoglobinmoleküle (HbS) entstehen und das physiologische Haupthämoglobin A
(HbA) ersetzen+++Reaktiv wird fetales Hämoglobin gebildet (HbF
 Veränderung von Form und Flexibilität sowie verkürzte Halbwertszeit der Erythrozyten →
Rezidivierende Mikroinfarkte Gefäßverschlüsse begünstigt durch chronische Hämolyse

 Heterozygote Träger: Meist asymptomatisch + Strukturänderung der HbS-Hämoglobinmoleküle nur

unter starkem Sauerstoffmangel → Sichelform der Erythrozyten
 Homozygote Träger: Bis zu 100% der Hämoglobinmoleküle verändert; Strukturänderung bereits
unter minimalen Sauerstoffveränderungen, Bei geringem Sauerstoffmangel: Hämolytische Krise
+Organinfarkte bereits im Kindesalter (→ siehe Komplikationen)
 Sichelzellen sind unelastisch und führen über Mikrozirkulationsstörungen zu Organinfarkten
→ Hämolyse der Erythrozyten in den Kapillaren und der Milz
Diagnostik
 Sichelzelltest: Nachweis von Sichelzellen im Blutausstrich unter Luftabschluss
 Hämoglobinelektrophorese oder HPLC
1 Blutausstrich Sichelzellen ): Erythrozyten, die unter Sauerstoffmangel in eine dysmorphe
sichelförmige Form übergehen 2 Schießscheibenzellen (Target-cells)

Therapie
 Symptomatisch
o Medikamentös: Hydroxycarbamid [2]

o Vermeidung von Sauerstoffmangelzuständen

o Adäquate Therapie bei hämolytischen Krisen, Analgesie
 Kausal: Allogene Stammzelltransplantation bei homozygoten Betroffenen
Komplikationen
o mit potenziell lebensbedrohlichen Organinfarkten (durch Sichelzellform der Erythrozyten) mit
akut extremen Schmerzen, im Verlauf meist Multiorganschädigung

 Milz: Funktionelle Asplenie, Aufgrund der multiplen Infarkte ist die Milz bei der Sichelzellanämie
häufig nicht vergrößert, sondern verkleinert!
 Niere: Chronische Glomerulonephritis
 Knochen: Aseptische Nekrosen
 ZNS: Ischämischer Schlaganfall
 Knochenmark: Insuffizienz → Panzytopenie

Adäquate Infektionsprophylaxe

 Penicillinprophylaxe
 Regelmäßige Impfungen
 Sofortige Arztvorstellung bei Fieber
Polycythaemia vera

 Die Polycythaemia vera (PV) zählt zu den myeloproliferativen Neoplasien (MPN) und ist insb. durch
eine EPO-unabhängige Erhöhung der Erythrozyten, des Hämoglobins sowie des Hämatokriten
gekennzeichnet. Bei ca. 98% der Patienten kann eine JAK2-Mutation nachgewiesen werden, die
meist nicht nur zur Steigerung der Erythropoese, sondern auch der Granulopoese und
Megakaryopoese Thrombozytopoese führt.

Symptome/Klinik

Chronische (polyzythämische) Phase

 Polyglobulie
o Plethora
 Gerötetes Gesicht
 Blau-rote zyanotische Lippen
o Thrombose/Thromboembolie
 Tiefe Beinvenenthrombose
 Lungenembolie
 Herzinfarkt
 Ischämischer Schlaganfall
 Thrombosen ungewöhnlicher Lokalisationen (z.B. Budd-Chiari-Syndrom)
o Mikrozirkulationsstörungen: Parästhesien, Erythromelalgie
o Hypertonus
o Tinnitus, Ohrgeräusche
o Unspezifische zentralnervöse Symptome durch die
Blutfülle: Schwindel, Kopfschmerzen, Sehstörungen
o Splenomegalie, Hepatomegalie
 Pruritus : Charakteristischerweise tritt der Juckreiz nach Wasserkontakt (aquagener Pruritus)
oder Reibung auf
 Blutungen durch Funktionsstörung der Thrombozyten (erworbenes vWS)
o Petechiale Blutungen
o Nasen- und Zahnfleischbluten

 Die Polycythaemia vera führt durch Polyglobulie und Thrombozytose meist zur
Gerinnungsneigung, kann aber aufgrund einer Funktionsstörung der Thrombozyten auch zu einer
Blutungsneigung führen!

Progrediente Spätphase („Spent Phase“)

 Polyglobulie↓
 Splenomegalie↑
  Fibrosierung des Knochenmarks
 Übergang in eine Post-Polycythaemia-vera-Myelofibrose möglich
Diagnostik
 Anamnese rf noxen hat diabitis
Körperliche Untersuchung Palpation des Abdomens Hautinspektion

Labor Erythrozyten↑ Leukozyten↑ (häufig >12.000/μL) Thrombozyten↑ (häufig >450.000/μL) Erhöhter

Zellzerfall: Harnsäure↑, LDH↑ Alkalische Leukozytenphosphatase↑ BSG↓
Molekulargenetik

Sono-Abdomen Röntgen-Thorax EKG, Echokardiogramm, Lungenfunktionsprüfung

Diagnosekriterien

 Hauptkriterien
1. Blutbild: Hb und Hämatokrit
 ♂: Hb >16,5 g/dL oder Hämatokrit >49%
 ♀: Hb >16,0 g/dL oder Hämatokrit >48%
2. Knochenmark
 Steigerung der Erythropoese, Granulopoese und Megakaryopoes(vielgestaltige)
Megakaryopoese
3. Molekulargenetik: Nachweis einer JAK2-Mutation
 Nebenkriterium
1. Erythropoetin↓

Therapieziel

 Prävention arterieller oder venöser Thrombosen

 Symptomkontrolle, Verbesserung der Lebensqualität
 Vermeidung oder Verzögerung von Spätkomplikationen
Niedriges Risiko: <60 Jahre, keine stattgehabte Thromboembolie

Risikoreduktion

 Gewichtsnormalisierung
 Bewegung
 Vermeiden von Exsikkose (Wasserhaushalt)
 Vermeiden von langem Sitzen (Kompressionsstrümpfe)
 Nikotinkarenz

Erstlinientherapie [1]

 Aderlass: Die Polyglobulie und entsprechend die Hyperviskosität kann durch regelmäßige Aderlässe
schnell und einfach reduziert werden
Niedrig-dosierte Acetylsalicylsäure

Zytoreduktive Therapie : Insb. bei Hochrisiko, Progress der Myeloproliferation oder Zunahme
des Thrombose-/Blutungsrisikos
 Hydroxyurea (Hydroxycarbamid) DOSIS oder
 Interferon-α (Off Label)
Hydroxyurea kann das Risiko eines Übergangs in eine akute Leukämie erhöhen! Daher eher
zurückhaltender Einsatz bei jüngeren Patienten!

Zweitlinientherapie [1]

 Ruxolitinib (Zulassung: Resistenz oder Intoleranz gegenüber Hydroxyurea

Alternativen Hydroxyurea (Hydroxycarbamid) oder Interferon-α (Off Label), je nachdem, welches
Medikament nicht in der Erstlinie eingesetzt wurde oder Busulfan

Die Polycythaemia vera ist aufgrund der zahlreichen Komplikationen eine lebensbedrohliche
Erkrankung!

 Transformation in ein MDS, eine AML oder eine Post-Polycythaemia-vera-Myelofibrose

 Blutungen
 Thromboembolische Ereignisse
o Lungenembolie, ischämischer Schlaganfall, Herzinfarkt
o Budd-Chiari-Syndrom:
Ätiologie

 Polycythaemia vera (10–40%) oder andere MPN (erhöhte Blutviskosität)

 Maligne Neoplasien (z.B. durch Kompression der Venen)
 Sehr selten Medikamente (z.B. hormonelle Kontrazeptiva)
 Schwangerschaft

 Pathophysiologie: Thrombotischer Verschluss der Lebervenen → Blutstau in der Leber mit

Pfortaderhochdruck → Störung der Leberfunktion bis zur Leberzirrhose
 Symptome/ Klinik
o Oberbauchschmerzen
o Bauchumfangszunahme (Aszites)
o Gastrointestinale Blutungen
o Caput medusae
Diagnostik

 Palpation einer Hepatosplenomegalie

 Labor: Erhöhung von AST, ALT, alkalischer Phosphatase und Bilirubin, Verringerung des Serum-
Albumins
 Farbdoppler-Sonografie der Lebervenen oder CT bzw. MRT
 Phlebografie: „Spinnenweben“-Muster
o Indikation: Negative Sonografie, aber klinisch starker V.a. Budd-Chiari-Syndrom
 Therapie
o Inkompletter Verschluss: Initial Heparin, anschließend Umstellung auf Vitamin-K-
 Antagonisten
o Kompletter Verschluss: TIPS (Transjugulärer intrahepatischer portosystemischer
Shunt)
o Hepatorenales Syndrom mit progredientem Leberversagen: Lebertransplantation

Differenzialdiagnosen

Andere myeloproliferative Neoplasien (MPN)

 Essenzielle Thrombozythämie (ET)

 Primäre Myelofibrose (PMF)

Sekundäre Erythrozytose bzw. reaktive Erythrozytose

 Plasmavolumen↓ Schwere Exsikkose, Dehydratation durch Verbrennungen, nikotin

 Chronische Herz- und Lungenerkrankungen

 Obstruktives Schlafapnoe-Syndrom
 Tumorerkrankungen mit paraneoplastischer EPO-Produktion
 Medikamentös induzierte Polyglobulie (z.B. Testosteron, EPO-Doping)
 Z.n. Nierentransplantation