Thalassämie

Thalassämien bezeichnen eine heterogene Gruppe genetisch bedingter

Erkrankungen, die sich durch eine reduzierte oder fehlende Synthese
bestimmter Globinketten definieren

α-Thalassämien
 α- Thalassaemia minima Defekt eines Gens laborchemisch unauffällig Asymptomatisch
α-Thalassaemia minor Leichte Anämie von zwei Genen Asymptomatisch HbH-Selten
transfusionsbedürftig

Krankheit Leichte bis mittelschwere Anämie von drei Genen, Unterschiedlich

schwere Symptomatik Hb-Barts Schwerste Anämievon vier Genen homozygote
Schwere Symptomatik ,unbehandelt bereits intrauterin oder
unmittelbar postnatal tödlich Hydrops fetalis Hypoxie, Aszites,
massive Hepatosplenomegalie da meist Entscheidung
zum Schwangerschaftsabbruch erfolgt oder die Neugeborenen perinatal versterben

β-Thalassämien
 β-Thalassaemia minor, Milde bis fehlende Symptomatik β-Thalassaemia
intermedia Homozygote Mittelschwere Symptomatik β-Thalassaemia major Schwere
Symptomatik Vollbild mit schwerer, transfusionsbedürftiger hämolytischer Anämie
Unbehandelt mit Wachstums- und Entwicklungsstörungen sowie Knochendeformierungen
 Transfusionsabhängige Thalassämie (TDT) Nicht-transfusionsabhängige
Thalassämie (NTDT) die keiner oder keiner regelmäßigen Transfusionstherapie bedürfen
Symptome/Klinik
 Hämolyse Hepatosplenomegalie
Diagnostik

Anamnese: Fokus auf Familienanamnese

Labordiagnostik
Erythrozytenzahl↑, Retikulozytenzahl↑, Hämolysezeichen Haptoglobin↓ , LDH↑, indirektes
Bilirubin↑, Retikulozyten↑ , Eisenstatus, Blutausstrich

Hämoglobinanalyse
 Minima- und Minorformen der α-Thalassämien sind durch Hämoglobinanalysen nicht
sicher diagnostizierbar → DNA-Analyse
Röntgen-Diagnostik: Erythropoetische Hyperplasie mit Erweiterung der Markräume

 Im Schädel/Gesicht charakteristisches Bild des sog. Bürstenschädels

 Differenzialdiagnosen
 Eisenmangelanämie Angeborene sideroblastische Anämie
Therapie
der Einsatz von Eisenchelatbildnern indiziert, Chelattherapie(gemessen an
Lebereisenkonzentration, nicht über das Serumferritin!)
.Deferoxamin(Agranulozytose;Innenohrschwerhörigkeit; Tinnitus, ) Mittel 1. Wahl,
alternativ Deferasirox

Regelmäßige Transfusion, i.d.R. alle 3 Wochen Unter Monitoring des Eisenstatus

und kombinierter Chelattherapie zur Vermeidung sekundärer Eisenüberladung

Kurative Therapieoptionen [5][7][17]

Allogene Stammzelltransplantation
Komplikationen
 Sekundäre HämochromatoseKardial: Endokrinologisch(sog. „Bronzediabetes“
Leber: Leberzirrhose

Osteopenie-Osteoporose-Syndrom
Splenomegalie, ggf. mit Hypersplenie-
Syndrom Extramedulläre Blutbildung und gesteigerter Abbau von Erythrozyten

 Vitamin-B12-Mangel
o In der Schwangerschaft und peripartal
o Bei Neugeborenen, Säuglingen und Kindern
o Bei Leukämie
o Bei HIV-Infektion
 Bei Hämodialyse: Verlust wasserlöslicher Vitamine
Ätiologie

Gründe für Mangel an Vitamin B 12

1. Zu geringe Zufuhr (z.B. Mangelernährung) Fleisch, Fisch, Milchprodukte

Zu geringe Aufnahme (z.B. Resorptionsstörung Maldigestion PPI

H2 Achlorhydrie Exokrine Pankreasinsuffizienz
Ursachen der Malabsorption
Perniziöse Anämie Autoantikörper-vermittelter Intrinsic-Faktor-
MangelAutoantikörper gegen Parietalzellen (Belegzellen) der Magenschleimhaut

Autoantikörper gegen Intrinsic-Faktor

 Gastrointestinale Eingriffe Magenresektion Darmresektion Ileus Kolonkarzinom
Volvulus
 Chronische) Entzündungen des DarmsZöliakie Morbus Croh
 MedikamenteDauertherapie mit Metformin
 : Störung der Synthese von Myelinscheiden und Neurotransmittern → Neurologische
Erkrankungen bei Vitamin-B -Mangel (z.B. Funikuläre Myelose)
12

Symptome/Klinik

Neurologische Erkrankungen bei Vitamin-B -Mangel 12

 Unspezifische neurologische Symptome

o Symptome einer Polyneuropathie Neuropsychiatrisch Depression, Psychose
 Vegetativ: Impotenz und Blasenstörung Visusverschlechterung
 Funikuläre Myelose: Spinale Demyelinisierung, insb. der Hinterstränge, Pyramiden-
und Kleinhirnseitenstränge
o Hypästhesien : Distal symmetrisch aufsteigend
o Parästhesien
o Pallhypästhesien (Störung des Vibrationsempfindens und des Lagesinns)
o Schmerzen der unteren Extremität
o Spinale Ataxie: Gangunsicherheit, Romberg-Stehversuch auffällig („Romberg
positiv“)
 Motorisch: Spastische Paraparese
o Reflexe zu Beginn gesteigert, später vermindert
o Positives Pyramidenbahnzeichen
 Hunter-Glossitis: Atrophie der Zungenschleimhaut Brennende Schmerzen auf
der Zunge Glatt-rote Zunge
 Autoimmunerkrankungen
Diagnostik
Vitamin-B -Serumspiegel Holo-Transcobalamin↓:ethylmalonsäure (MMA)↑
12

und Homocystein↑:Funktionelle Marker und Verlaufsparameter unter Therapie

Hämolysezeichen

Blutausstrich Megalozyten Hypersegmentierte Granulozyten

. Eine frühe Diagnostik ist wichtig, da neurologische Schäden irreversibel sein können.
Antikörpertest: (Parietalzell- und) Intrinsic-Faktor-AntikörperDiagnostik
der funikulären Myelose
 MRT
o Rückenmark: Degeneration
 Darstellung: T2-Wichtung

Differenzialdiagnosen der funikulären Myelose

 Malignome des Rückenmarks
 Autoimmunerkrankungen
o Multiple Sklerose
o ADEM
o Guillain-Barré-SyndromFriedreich-Ataxie
 Spinale Ischämie
 Friedreich-Ataxie

 Eine Folsäuresubstitution sollte nie ohne Ausschluss eines Vitamin-B -Mangels

12

erfolgen. Sie kann eine sonst aufgetretene megaloblastäre Anämie maskieren.

Neurologische Schäden können aber dennoch auftreten und sogar aggravieren!

Differenzialdiagnosen der megaloblastären Anämie

Folsäuremangel
. chronischer Alkoholabusus Erhöhter Bedarf Schwangerschaf Hämolytische Anämi Iatrogen

 Methotrexat. Azathioprin)
o MMA meist nicht erhöht
Therapie

Vitamin-B -Substitution Hydroxocobalamin

12

 Neben der Vitamin-B -Substitution sollte immer auch eine Therapie der Grunderkrankung
12

erfolgen.
 Hämatologische Parameter: Normalisierung innerhalb von Tagen bis Wochen
 Neurologische Symptome: Verbesserung erst nach Wochen bis Monaten, ggf.
irreversible Schädigung
 Bei Schwangeren, Neugeborenen, symptomatischer Anämie und/oder neurologischen
Symptomen besteht eine dringende Indikation zur Therapie, um irreversible Schäden zu
vermeiden
Prognose
 Unbehandelt: Querschnittslähmung, schwere irreversible neurologische Schäden
Bei frühzeitiger Therapie: Komplette Remission möglich
Hämolytische Anämie

 Alle Anämieformen, bei denen es zu einer Zerstörung oder einem verfrühten Abbau
von Erythrozyten kommt, werden als hämolytische Anämien bezeichnet
 Bei den korpuskulären hämolytischen Anämien führen veränderte Hämoglobinmoleküle,
Membran- oder Enzymdefekte zu einem verfrühten Erythrozytenabbau und in hämolytischen
Krisen zu einer Zerstörung der Erythrozyten.
 Bei den extrakorpuskulären hämolytischen Anämien bewirken Mikroangiopathien,
mechanische Schädigungen, Infektionen oder gegen Erythrozyten gerichtete Antikörper, die
mit verschiedenen Krankheitsbildern assoziiert sein können, Können mithilfe des Coombs-
 Tests nachgewiesen werden. Klinisch finden sich neben einer Anämiesymptomatik häufig
ein Ikterus und eine Splenomegalie. Einige Formen verlaufen krisenhaft.
Korpuskuläre hämolytische Anämien

Membrandefekte der Erythrozyten

 Hereditäre Sphärozytose mit Beeinträchtigung der Membranstabilität

 Paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie (PNH) Seltene erworbene Mutation auf dem X-
Chromosom/ Veränderter GPI-Anker/Vorzeitige Komplement-vermittelte Hämolyse
der Erythrozyten
 Die Klinik tritt bei ca. 30% der Patienten nachts und plötzlich auf
 Hämolytische Krisen, ggf. mit braunem Urin
 Thromboembolien
 Vasokonstriktion: Kopfschmerzen, Hypertonie
 Panzytopenie: Infekte, Blutungen, Anämie
 Diagnostik Hämolysezeichen Coombs-Test: Negativ Durchflusszytometrie:
Nachweis der gestörten Expression des GPI-Ankers Polychromasie
 Therapie
o Eculizumab: Anti-C5-Antikörper
o Allogene Stammzelltransplantation
 Komplikationen
o Übergang in ein Myelodysplastisches Syndrom oder in eine aplastische Anämie
o Komplikationen der Vasokonstriktion und der Thrombembolien (Niereninsuffizienz, Infarkte,
etc.)

Enzymdefekt der Erythrozyten

Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel: X-chromosomal vererbter Defekt

Pyruvatkinasemangel
Kurzbeschreibung: Autosomal-rezessiv vererbte Erkrankung mit einer Störung der
Pyruvatkinaseaktivität der Erythrozyten, die zu einer chronischen hämolytischen Anämie führt :ZEIGT
SICH eine klinisch manifeste hämolytische Anämie mit typischen Symptomen : Splenomegalie Ikterus
Blässe

 Diagnose 1 Hämolysezeichen 2Messung der Enzymaktivität !Nachweis der PKLRGenmutation 3

Polychromasie
 Therapie 1Transfusionen 2Evtl. Splenektomie 3Allogene Stammzelltransplantation

Störungen der Hämoglobine

 Hämoglobinopathien: Qualitative Störung der Globinketten-Synthese

o 1 Sichelzellanämie 2 Hämoglobin-E-Krankheit
 Thalassämien: Quantitative Störung der Globinketten-Synthese
Extrakorpuskuläre hämolytische Anämien

Alloimmunhämolytische
 1 AB0-Inkompatibilität 2 Rhesus-Inkompatibilität
Autoimmunhämolytische Anämie
 1 Medikamenten-induzierte Antikörper: Bspw. durch NSAR, Penicillin oder α-Methyldopa
2 Kälteantikörper (Kälteantikörper vom IgM binden bei niedrigen Temperaturen an der
Erythrozytenoberfläche und bewirken eine Hämolyse) die eine sowohl intra- als auch extravaskulär
verlaufende Hämolyse verursachen : 1 Idiopathisch 2 Sekundär:
1 Nach Mykoplasmen- oder EBV-Infektion 2 Im Rahmen eines malignen Geschehens (z.B. No
n-Hodgkin-Lymphome)

Klinik: Kälte-induzierte Akrozyanose im Rahmen eines sekundären Raynaud-Syndroms

 Diagnostik
o 1 Direkter Coombs-Test: Positiv 2 Hämolysezeichen 3 BSG bei Raumtemperatur massiv erhöht,
bei Körpertemperatur normal
2 Erythrozytenaggregate, Sphärozyten, Polychromasie
3 Kälte-induzierte Hämoglobinurie
4 Evtl. Nachweis einer Infektion (EBV, Mykoplasmen)
 Prognose: Eine Spontanremission innerhalb weniger Wochen ist üblich
Therapie
 Bei ausgeprägter Anämie: Erythrozytenkonzentrate
 Spezifische Therapie
o Vermeidung von Kälteexposition
o Ggf. Immunsuppressiva oder Chemotherapeutika: 1. Wahl Rituximab,
Wärmeantikörper
 Definition: Wärmeantikörper vom IgG- binden bei Körpertemperatur (Temperaturoptimum: 37°C)
an der Erythrozytenoberfläche und bewirken eine Hämolyse Die zu einer extravasalen Hämolyse
durch das retikuloendotheliale System in Milz und Leber führen

Sekundär: Infolge eines malignen Lymphoms, eines systemischen Lupus erythematodes oder einer
Medikamentenreaktion

 Diagnostik
o Direkter Coombs-Test: Positiv
o Hämolysezeichen
o BSG erhöht
o Polychromasie
Therapie
 Bei ausgeprägter Anämie: Erythrozytenkonzentrate
 Spezifische Therapie
o 1. Wahl: Prednisolon
o Immunsuppressiva, z.B. Rituximab,
 Ultima Ratio: Splenektomie, Stammzelltransplantation, i.v. Immunglobuline

Mikroangiopathische hämolytische Anämien

 Hämolytisch-urämisches Syndrom (HUS)
 Thrombotisch-thrombozytopenische Purpura (TTP)

Evans-Syndrom

 Gleichzeitiges Vorliegen einer autoimmunhämolytischen Anämie und

einer Immunthrombozytopenie

Mechanische Schädigung

 Herzklappenersatz
 Extrakorporale Hämodynamik (z.B. bei Dialyse)

Infektiös bedingte Hämolyse

 Malaria
 Leishmaniose
 Gasbrand
Allgemeine Komplikationen chronisch hämolytischer Anämien
 Hämolytische Krise AUSGELÖST DURCH VIRALE
 Aplastische Krise
 Megaloblastäre Krise
 Eisenüberladung
 Gallensteine
 Kugelzellanämie
 (Hereditäre Sphärozytose) kann autosomal-dominant, autosomal-rezessiv
 sind eine heterogene Gruppe genetisch bedingter Defekt von Proteinen an der Innenseite der
Erythrozytenmembran verminderte Membranstabilität Die verminderte Membranstabilität
führt zu einer verminderten osmotischen Resistenz der Erythrozyten, die diagnostisch relevant
ist! Abnahme der Erythrozytenoberfläche im Verhältnis zum Volumen dadurch Einnahme
einer Kugelform und verminderte Verformbarkeit erhöhter Abbau in der Milz → hämolytische
Anämie und Splenomegalie Erkrankungen, die mit einer Störung des Zellskeletts
der Erythrozyten einhergehen
Symptome/Klinik
 Allgemeine Anämiesymptome
 Hämolysezeichen

 Prähepatischer (hämolytischer) Ikterus
 Splenomegalie mit linksseitigen Oberbauchschmerzen
 Cholezystolithiasis mit erhöhtem Risiko einer Choledocholithiasis
Diagnostik
 Familienanamnese: Erhöhte Bilirubinwerte und die damit
einhergehenden Krankheitsbilder (z.B. Choledocholithiasis) bei Verwandten 1. Grades
 Labordiagnostik
o Anämie (Hämoglobin↓, MCH normal, aber MCV oft erniedrigt )
 MCHC oftmals erhöht
  Retikulozyten↑
 Hämolysezeichen
 Verminderte osmotische Resistenz der Erythrozyten
EMA-Test:

Blutausstrich

 Nachweis der charakteristischen Kugelzellen

 Sonografie: Splenomegalie, Gallensteine
Therapie
 Chirurgisch: Bei rezidivierenden hämolytischen Krisen sollte eine
subtotale Splenektomie durchgeführt werden
Komplikationen
 Hämolytische Krise
o Aplastische Krise Megaloblastäre Krise
Die Kugelzellanämie ist die häufigste angeborene hämolytische Anämie in Europa
Glucose-6-phosphat-Dehydrogenase-Mangel als Favismus bezeichnet

 X-chromosomal-rezessive Erbkrankheit mit Mutation; Durch den X-chromosomal vererbten Defekt

besteht eine Prädisposition für eine Schädigung der Erythrozytenmembran durch reaktive
Sauerstoffspezies ;es kommt zur Hämolyse.; Hemizygote Männer: Hauptsächlich betroffen
 schützt die Erythrozytenmembran vor oxidativem Stress durch reaktive Sauerstoffspezies, indem es
selbst oxidiert wird.
Risikofaktoren für erhöhten oxidativen Stress

 1 Ernährung: Bohnen, 2 Medikamente: U.a. Anti-Malariamedikamente; Nitrofurantoin Analgetika

Metamizol Paracetamo aspirin

 3 Immunaktivität: Bakterielle und virale Infekte
Symptome/Klinik
 Großteil der Betroffenen: Lebenslang asymptomatisch
Manifestationsformen

 Neugeborenenikterus
 Akute hämolytische Anämie: Meist 1–3 Tage nach Konsum
 Hämoglobinurie, Ikterus, Schmerzen (Abdomen, Rücken),Anämie
 Diagnostik
 Hinweisend auf die Diagnose ist die Anamnese, zur Bestätigung wird die
reduzierte Enzymaktivität spektrophotometrisch nachgewiesen.
 Akute hämolytische Anämie nach Konsum von auslösenden Lebensmitteln oder Medikamenten
 Positive Familienanamnese

Blutuntersuchung

 1 Großes Blutbild normozytäre Anämie 2 Blutausstrich: Heinz'sche Innenkörper nicht spezifisch

  3 Bei hämolytischer Krise: Hämolysezeichen möglich 4 Spektrophotometrische Messung
der Enzymaktivität (Diagnosebestätigung 5 Molekulargenetik
Therapie
 Keine kausale Therapie
 Meidung auslösender Substanzen
 Bei schweren hämolytischen Krisen ggf. intensivmedizinische Behandlung notwendig
o Volumensubstitution
o Bluttransfusion (insb. bei Kindern)
o Hämodialyse
 . Wie bei der Sichelzellanämie erkranken auch Betroffene eines Glucose-6-phosphat-
Dehydrogenase-Mangels seltener an Malaria
Sichelzellkrankheit
Ätiologie
 Autosomal-rezessiver bzw. autosomal-kodominanter Erbgang
 Punktmutation (Glutamat → Valin) führt zu defekten β-Ketten des Hämoglobins, wodurch
veränderte Hämoglobinmoleküle (HbS) entstehen und das physiologische Haupthämoglobin A
(HbA) ersetzen+++Reaktiv wird fetales Hämoglobin gebildet (HbF
 Veränderung von Form und Flexibilität sowie verkürzte Halbwertszeit der Erythrozyten →
Rezidivierende Mikroinfarkte Gefäßverschlüsse begünstigt durch chronische Hämolyse
 Heterozygote Träger: Meist asymptomatisch + Strukturänderung der HbS-Hämoglobinmoleküle nur
unter starkem Sauerstoffmangel → Sichelform der Erythrozyten
 Homozygote Träger: Bis zu 100% der Hämoglobinmoleküle verändert; Strukturänderung bereits
unter minimalen Sauerstoffveränderungen, Bei geringem Sauerstoffmangel: Hämolytische Krise
+Organinfarkte bereits im Kindesalter (→ siehe Komplikationen)
 Sichelzellen sind unelastisch und führen über Mikrozirkulationsstörungen zu Organinfarkten
→ Hämolyse der Erythrozyten in den Kapillaren und der Milz
Diagnostik
 Sichelzelltest: Nachweis von Sichelzellen im Blutausstrich unter Luftabschluss
 Hämoglobinelektrophorese oder HPLC
1 Blutausstrich Sichelzellen ): Erythrozyten, die unter Sauerstoffmangel in eine dysmorphe
sichelförmige Form übergehen 2 Schießscheibenzellen (Target-cells)

Therapie
 Symptomatisch
o Medikamentös: Hydroxycarbamid [2]

o Vermeidung von Sauerstoffmangelzuständen

o Adäquate Therapie bei hämolytischen Krisen, Analgesie
 Kausal: Allogene Stammzelltransplantation bei homozygoten Betroffenen
Komplikationen
o mit potenziell lebensbedrohlichen Organinfarkten (durch Sichelzellform der Erythrozyten) mit
akut extremen Schmerzen, im Verlauf meist Multiorganschädigung
  Milz: Funktionelle Asplenie, Aufgrund der multiplen Infarkte ist die Milz bei der Sichelzellanämie
häufig nicht vergrößert, sondern verkleinert!
 Niere: Chronische Glomerulonephritis
 Knochen: Aseptische Nekrosen
 ZNS: Ischämischer Schlaganfall
 Knochenmark: Insuffizienz → Panzytopenie
Adäquate Infektionsprophylaxe

 Penicillinprophylaxe
 Regelmäßige Impfungen
 Sofortige Arztvorstellung bei Fieber

SichelzellkrankheitFFFF
1. Die Sichelzellkrankheit ist eine autosomal-rezessiv bzw. autosomal-
kodominant übertragene hämolytische korpuskuläre Anämie,
2. ist eine Punktmutation (Glutamat → Valin), die zu veränderten Hämoglobinmolekülen
führt
3. unter Sauerstoffmangel verändern die Erythrozyten dadurch ihre Form und gehen in
die charakteristischen Sichelzellen über .Veränderung von Form und Flexibilität sowie
verkürzte Halbwertszeit der Erythrozyten → Rezidivierende Mikroinfarkte
4. Homozygote Träger unter minimalen Sauerstoffveränderungen, Bereits im Kindesalter
kommt es zu hämolytischen Krisen und durch die Mikrozirkulationsstörungen zu
Organinfarkten
5. .Heterozygote Träger nur unter starkem Sauerstoffmangel meist asymptomatisch
6. D Sichelzelltest: Nachweis von Sichelzellen im Blutausstrich
Hämoglobinelektrophorese Blutausstrich: Sichelzellen
Schießscheibenzellen (Target-cells)
7. Symptomatisch : 1Medikamentös: Hydroxycarbamid 2 Vermeidung von
Sauerstoffmangelzuständen 3Adäquate Therapie bei hämolytischen Krisen:
Intensivmedizinische Betreuung, Flüssigkeits- und
Transfusionstherapie, Analgesie
8. Kausal: Allogene Stammzelltransplantation bei homozygoten Betroffenen
9. Risiko von disseminierten Gefäßverschlüssen mit potenziell lebensbedrohlichen
Organinfarkten mit akut extremen Schmerzen,
 Milz: Funktionelle Asplenie Niere: Chronische Glomerulonephritis Knochen:
Aseptische Nekrosen ZNS: Ischämischer Schlaganfall Knochenmark: Insuffizienz
→ Panzytopeni
10. Milz bei der Sichelzellanämie häufig nicht vergrößert, sondern verkleinert!
11. Träger des Sichelzellanämie-Allels erkranken seltener an Malaria
12. Prävention 1 Penicillinprophylaxe 2 Regelmäßige Impfungen 3 Symptome der
akuten Anämie erkennen können, da durch Milzsequestrationen oder im Rahmen
transienter aplastischer Krisen bei Virusinfektionen (meist Parvovirus B19) zu
lebensbedrohlichen Hämoglobinkonzentrationsabfällen kommt
 Polycythaemia vera
Die Polycythaemia vera (PV) zählt zu den myeloproliferativen Neoplasien (MPN) und
ist insb. durch eine EPO-unabhängige Erhöhung der Erythrozyten,
des Hämoglobins sowie des Hämatokriten gekennzeichnet Bei ca. 98% der Patienten
kann eine JAK2-Mutation nachgewiesen werden, die meist nicht nur zur Steigerung
der Erythropoese, sondern auch der Granulopoese und Megakaryopoese führt.
Symptome/Klinik
 Polyglobulie Thrombose/Thromboembolie viskosität
Mikrozirkulationsstörungen: Parästhesien, Erythromelalgie Hypertonus Tinnitus
 Kopfschmerzen, Sehstörungen Splenomegalie, Hepatomegalie
Pruritus : Charakteristischerweise tritt der Juckreiz nach Wasserkontakt
(aquagener Pruritus) oder Reibung auf
 Blutungen durch Funktionsstörung der Thrombozyten Petechiale Blutungen
Die Polycythaemia vera führt durch Polyglobulie und Thrombozytose meist zur
Gerinnungsneigung, kann aber aufgrund einer Funktionsstörung
der Thrombozyten auch zu einer Blutungsneigung führen!
Diagnostik
 Labor Erhöhter Zellzerfall: Harnsäure↑, LDH↑ BSG↓ epo
Molekulargenetik
 Test auf JAK2-V617F-Mutation
 Hauptkriterien 1 hb 16 2 km r Erythropoese, Granulopoese und Megakaryopoese
Pleomorphe (vielgestaltige) Megakaryopoese 3Test auf JAK2-V617F-Mutation
Differenzialdiagnosen

Sekundäre Erythrozytose bzw. reaktive Erythrozytose

 Plasmavolumen↓ Exsikkose Dehydratation durch Verbrennungen
 Nikotinkonsum arterieller Hypoxie Chronische Herz- und Lungenerkrankungen
 Tumorerkrankungen mit paraneoplastischer EPO-Produktion
 Medikamentös Testosteron, Z.n. Nierentransplantation
Therapie

Therapieziel
 Prävention arterieller oder venöser Thrombosen
 Symptomkontrolle, Verbesserung der Lebensqualität
 Vermeidung oder Verzögerung von Spätkomplikationen
 1 Aderlass : Die Polyglobulie und entsprechend die Hyperviskosität kann durch
regelmäßige Aderlässe schnell und einfach reduziert werden 2Niedrig-
dosierte Acetylsalicylsäur Zytoreduktive Therapie Hydroxyurea Interferon-α
Zweitlinientherapie [1]

 Ruxolitinib (JAK1/JAK2-Tyrosinkinase-Inhibitor)

Allogene Stammzelltransplantation

Therapie der Post-Polycythaemia-vera-Myelofibrose

Die Therapie der primären Myelofibrose und der Post-Polycythaemia-vera-
Myelofibrose unterscheidet sich nicht.

Therapie bei Übergang in eine akute Leukämie

 Allogene Stammzelltransplantation (wenn möglich)
 Die Polycythaemia vera ist aufgrund der zahlreichen Komplikationen eine
lebensbedrohliche Erkrankung
 ! Transformation in ein MDS, eine AML oder eine Post-Polycythaemia-vera-
Myelofibrose
Komplikationen
 Blutungen Thromboembolische Ereignisse
 Budd-Chiari-Syndrom thrombotischem Verschluss großer Lebervenen → Blutstau in
der Leber mit Pfortaderhochdruck → Störung der Leberfunktion bis zur Leberzirrhose
 (pv erhöhte Blutviskosität) .tumor durch Kompression der Venen
 hormonelle Kontrazeptiva) Schwangerschaft
Paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie (PNH)

Symptome/ Klinik

 Oberbauchschmerzen
 Bauchumfangszunahme (Aszites) Gastrointestinale Blutungen
 Caput medusae
Diagnostik

 Palpation einer Hepatosplenomegalie

 Labor: Erhöhung von AST, ALT, alkalischer Phosphatase und Bilirubin, Verringerung
des Serum-Albumins
 Farbdoppler-Sonografie der Lebervenen oder CT bzw. MRT
 Phlebografie: „Spinnenweben“-Muster
o Indikation: Negative Sonografie, aber klinisch starker V.a. Budd-Chiari-Syndrom
 Therapie
o Inkompletter Verschluss: Initial Heparin, anschließend Umstellung
auf Vitamin-K-Antagonisten
 o Kompletter Verschluss: TIPS (Transjugulärer intrahepatischer
portosystemischer Shunt)
o Hepatorenales Syndrom mit
progredientem Leberversagen: Lebertransplantation
Prognose
Übergang in Post-Polycythaemia-vera-Myelofibrose Direkter Übergang in akute
Leukämie: Übergang der Post- Polycythaemia-vera-Myelofibrose in eine akute Leukämie
Bei den Porphyrien handelt es sich um eine Gruppe von seltenen Erkrankungen, bei denen die Häm-
Synthese infolge eines Enzymdefektes gestört ist ,können bei einer gestörten Häm-
Synthese vermehrt Porphyrine und ihre Vorstufen anfallen und sich in den Geweben ablagern.
 Primäre Porphyrien (genetisch bedingter Enzymdefekt) 1111 Hepatische
Porphyrien 1Akute hepatische Porphyrien 1 .1Akute intermittierende Porphyrie
Abdominalschmerzen (Fieber und akutes Abdomen)
 Neurologisch-psychiatrische Beschwerden
 Tachykardie Die Haut hingegen ist nicht betroffen! Dignose bei akutem Schub (δ-
Aminolävulinsäure und Porphobilinogen) therapie
Senkung der δ-Aminolävulinsäure-Synthase-Aktivität: Hämarginat und Glucose


2 Chronische hepatische
Porphyrien 2. 1Porphyria cutanea tarda Hauterscheinunge
Erhöhte Verletzbarkeit der Haut nach Lichtexposition Diagnostik

 Erfassung der Leberschädigung durch Sonografie und Labordiagnostik

 Porphyrinausscheidung über Stuhl und Urin↑↑ Therapie
o Meidung von lebertoxischen Substanzen sowie Lichtexposition
o Aderlasstherapie
o Chloroquin


2222Erythropoetische Porphyrien

Sekundäre Porphyrien (erworben)

Nicht-orale Antikoagulation
Die Hemmung der plasmatischen Blutgerinnung kann sowohl prophylaktisch als auch
therapeutisch, z.B. zur Vermeidung und Behandlung von Thrombosen

 Unfraktioniertes Heparin SC IV
schneller wirkung Intravenös mit Perfusor: Zur Therapie

 indikation 1 Phlebothrombose/Lungenembolie 2Thromboembolieprophylaxe bei Vorhofflimmern 3

Mechanischer Herzklappenersatz 4 Thromboseprophylaxe je nach OP/Erkrankung 5 Akutes Koronarsyndrom –

 Erstmaßnahmen 5 Prophylaxe der Thrombenbildung bei Hämodialyse, Herz-Lungen-
Maschine Bevorzugter Einsatz Notfallsituation Heparinisierung bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz

 Kontraindikationen Blutungsneigung (Leberinsuffizienz) Abortus imminens Bakterielle Endokarditis

 Monitoring über aPTT Thrombozytenzahl regelmäßig kontrollieren; Gefahr der Hitii: Antidot: Protamin ,

Niedermolekulare Heparine Akkumulation bei Niereninsuffizienz; Monitoring über Anti-XA

Bei Niereninsuffizienz und Änderungen der Nierenfunktion unter Therapie . Kein Antidot; Gefahr der Hitii

WENIGER ,Kontraindikationen WIE ober mit Niereninsuffizienz

Fondaparinux Indikation 124 monitoring wie nm

 Wirkung Alleinige Bindung an Antithrombin → Selektive Faktor Xa-Hemmung → Umwandlung
von Prothrombin zu Thrombin
 Nebenwirkung Allergische Reaktionen Heparin-induzierte Thrombozytopenie: HIT-II Osteoporose
 In der Prophylaxe und Therapie embolischer Ereignisse werden die
konventionellen Vitamin-K-Antagonisten Phenprocoumon und Warfarin sowie direkte
oralen Antikoagulanzien (DOAK)
wie Dabigatran, Apixaban, Edoxaban und Rivaroxaban eingesetzt
 Die Vitamin-K-Antagonisten wirken durch eine relativ unselektive Hemmung der Vitamin-
K-abhängigen Synthese von Gerinnungsfaktoren in der Leber, die i.d.R. mehrere Tage
anhält Vitamin-K-Antagonisten wirkungseintritt nach 2-3 Tage Phenprocoumon (z.B. Marcumar®)
Nur oral Nieren Leberinsuffizienz: Kontraindikation
 Phytomenadion Schlechte Steuerbarkeit
Immer Monitoring durch INR notwendig antidot Vitamin K
 Die direkten oralen Antikoagulanzien wirken selektiv und greifen über eine Thrombin-
Hemmung (Dabigatran) oder Faktor-Xa-Hemmung (Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban) in
die Gerinnungskaskade ein, sind sie im Vergleich deutlich besser steuerbar Direkte orale
Antikoagulantien (Dabigatran)GFR 30 (Rivaroxaban) Kein Monitoring notwendig Kontraindiziert
bei GFR <15 mL/min

 kontraindikation Überempfindlichkeit Hämorrhagische Erscheinungen Schwere Leberinsuffizienz

Postoperativer Zustand Gastrointestinale Ulzera Schwere Hypertonie Bakterielle

EndokarditisSchwere Niereninsuffizienz Schwangerschaft und Stillzeit

 Antidot Rivaroxaban und Apixaban: Andexanet alfa
 Bei lebensbedrohlichen Blutungen unter DOAK-Einnahme gilt es, schnellstmöglich die
antikoagulatorische Wirkung aufzuheben!
 Indikation Tiefen Beinvenenthrombose 1 2 Lungenembolie1 2 Thromboseprophylaxe nach: Knie- oder
Hüftgelenkersatz1 2 Thromboembolieprophylaxe bei Vorhofflimmern1 Herzklappenersatz1 und bestimmte
erworbene Herzfehler Myokardinfarkt

 Interaktionen Wirkungsverstärkung 1+2 Konkurrenz um metabolischen Abbau

zahlreiche Antibiotika (z.B. 1Cotrimoxazol), Antimykotika (u.a.2 Ketoconazo
Antiarrhythmika (z.B. Amiodaron), NSAR, Sulfonamide111
 Wirkungsabschwächung Induktion des metabolischen
Abbaus durch Rifampicin, Carbamazepin, Johanniskraut erhöhte Vitamin-K-Aufnahme
  . Im Falle eines hohen Blutungsrisikos bei Operationen und Interventionen kann man
deshalb erwägen, sie auf Heparin umzustellen (bevorzugt NMH). Dieses Vorgehen wird
als „Bridging“ bezeichnet.
 Aussetzen der Heparine direkt präoperativ
 Wiederansetzen der Heparine direkt postoperativ
 Wiedereinstellung auf Phenprocoumon

Thrombozytenaggregationshemmer
 Acetylsalicylsäure antipyretisch, antiphlogistisch und analgetisch (z.B. Aspirin® indikation Als
Thrombozytenaggregationshemmer Myokardinfarkt Primärprophylaxe bei KHK Akutes Koronarsyndrom,
Ischämischer Schlaganfall
 Kontraindikationen Überempfindlichkei Hämorrhagische Diathes Magen-Darm-Ulzera leber nieren Kinder
und Jugendliche bei grippalem oder fieberhaftem Infekt (Gefahr des Reye-Syndroms) Schwere Hypertonie

 ClopidogrelAbschwächung der Wirkung von Clopidogrel z.B. durch Omeprazo

 Kontraindikationen Überempfindlichkeit aktive Magen-Darm-Geschwüre, akuter hämorrhagischer

Schlaganfa Leberinsuffizienz Hämorrhagische Diathese Schwere Hypertonie Ticagrelor

 Urtikaria
Reye-Syndrom
 Definition: ASS-assoziierte akute Enzephalopathie und Leberfunktionsstörung
 Klinik
o Gastrointestinal: Übelkeit, heftiges Erbrechen
 Diagnostik
o Fettleberhepatitis
 AST/ALT↑, Ammoniak↑
 Therapie: Symptomatisch
o Neuropsychiatrisch: Bewusstseinsstörungen, Persönlichkeitsveränderungen im
Rahmen einer hepatischen Enzephalopathie
Interaktion
 NSAR (bspw. Ibuprofen ) können die Hemmung
der Thrombozytenaggregation durch Acetylsalicylsäure abschwächen
 das NSAR erst 2 Stunden nach Einnahme von ASS einzunehmen!
 Alle NSAR außer ASS sind reversible

Asplenie
 Die Milz ist der primäre Ort des Erythrozytenabbaus, kann in bestimmten Situationen
auch Erythropoese betreiben und spielt v.a. im Immunsystem eine wichtige Rolle.

Ursachen einer Asplenie

 splenektomie Milzruptur hereditäre Sphärozytose, β-Thalassämie, autoimmunhämolytische
Anämie Hypersplenie-Syndrom und chronisch symptomatische Splenomegalie
 Funktionelle Sichelzellanämie Vaskuläre Ursachen Infektionen
 Folgen einer Asplenie

erhöhte Infektanfälligkeit Therapie: Frühe antibiotische

Therapie bei Fieber bzw. Infektverdacht , bspw. mit Amoxicillin-Clavulansäure

Laborveränderungen Passagere Thrombozytose Postoperativ erhöhtes Risiko

für thromboembolische Komplikationen
 Verminderte Bildung von Immunglobulinen (IgG, IgM)

 Antibiotikaprophylaxe Falls Impfung nicht möglich ist Immunisierung Pneumokokken

Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae Typ b, Meningokokken, jährliche
Influenza-Impfung

Definition des OPSI-Syndroms: Fulminant verlaufende Bakteriämie (meist ohne Fokus) als
Kom plikation einer Postsplenektomieinfektion

 Kurzes Prodromalstadium mit unspezifischen Symptomen Rasche Verschlechterung

des Allgemeinzustandes Septischer Schock Disseminierte intravasale Gerinnung (DIC)
 Diagnostik Vitalparameter Blutkulturen Erfassung des Status von Organfunktionen
 Therapie Cephalosporin der Gruppe 3a iv erst 2 stunden Intensivmedizinische Therapie, ggf.
mit Beatmung und Nierenersatzverfahren

 Splenomegalie
 kann die Folge einer verstärkten Aktivität Extramedulläre Hämatopoese bei Knochenmarkinsuffizienz
der Milz, eines verminderten Blutabflusses Portale Hypertension oder einer Infiltration des
Milzgewebes sein.
Klinisch fällt sie nur bei sehr starker Vergrößerung durch Palpation auf

Extreme Splenomegalie Mehr als 8 cm unter dem Rippenbogen tastbar

Vorkommen myeloproliferative Erkrankungen

Hypersplenismus
Die Vergrößerung der Milz kann einzelner Zellreihen oder aller Zellreihen
mit Panzytopenie bedingen. Die Panzytopenie führt zu einer
reaktiven Hyperplasie des Knochenmarks

 Hämolytische Anämie mit Blässe und Leukopenie mit Infektneigung Müdigkeit

Thrombozytopenie mit petechialer Blutungsneigung
Therapie Splenektomie bei symptomatischer Zytopenie