Modulabschluss

Pflege Plan (gegen Dehydrationsgefahr)

A. Swami

Gesundheits und Pflegefachkraft- 10/18

Patient Anamnese

Patient Daten: Weiblich, 97 Jahre alt

Medizinische Anamnese:

Einweisungsdiagnose -
● 3 gefäß-KHK
● Stent-Implantation (2010)
● Aortenklappeninsuffizienz II
● Z.n. TAVI (2010)
● Arterieller Hyponatriämie
● Chronische Niereninsuffizienz III°
● Dislozierte mediale Schenkelhalsfraktur rechts - Implantation zenentierte
Duokopfprothese
● Herzinsuffizienz NYHA II-III
● Mitralklappeninsuffizienz II°
● Schrittmacher - Implantation - bei sick-sinus Syndrom (2008)
● Thrombogener Aortenbogen
● Trikuspidalklappeninsuffizienz II°
● Z.n. Graner star - OP
● Z.n. Hummerusfaktur (2009)
● Z.n. Medial Schenkelfraktur links -implementation zeneutierte Hüftprothese
(11/2012)
● Z.n. Tiefer Beinvenenthrombose

Untersuchungen - [Zurzeit keine]

Medikamente - ASS 100 - oral

- Citalopram AL 10 mg FTA - oral
- L Thyrox 25 μg vatio TAB - oral
- Metoprolol 50 Heumann TAB - oral
- Pantozol 20 mg - oral
- Tilidin 50/4 retard - 1A pharma RET - oral

Drainagen (DK, PEG, ZVK, PVK) - Keins zurzeit

Sozialanamnese:

Wo lebt der Patient? - Altenheim

Wie lebt der Patient? - Alleine
Pflegedienst/heim? - ja
Angehörige? - Kinder und Cousinen
Beruf? - War Hausfrau, hat mit Ehemann Geschäft und dabei geholfen
Besonderen Interessen, Hobby? - Gartenarbeit, rechnen, stricken
Versorgungsvollmacht? - Sohn
Pflegestufe? - Eins
Patientenverfügung? - Ja

AEDL - Bereich - 1 - Kommunizieren:

● Verbale Kommunikationsfähigkeit (Sprache, Wortschatz, Laute, Silben,

Worte) - Pat. Kann gut verbal Kommunizieren
● Nonverbale Kommunizieren (Mimik, Gestik) - Pat. Kann auch gut Nonverbal
Kommunizieren
● Sprachstörungen/Aphasia (Motorisch: Kann Worte nicht aussprechen;
Sensorisch: kennt die Bedeutung der Worte nicht; Anamnestisch:
Wortfindungsstörung) - Kein Sprachstörung bekannt
● Informationsaustausch und Kommunikation mit Angehörige, Mitmenschen
und Pflegekraft? – Sie kann sich gut äußern und gegenseitig verstehen
lassen
● Gedächtnisfähigkeit (Kurz- und Langzeitgedächtnis) - Beide Funktionen bis
jetzt gut
● Orientierungsvermögen (räumlich/örtlich, zeitlich, personell, situativ) -
Teilweise örtlich und zeitlich desorientiert
● Orientierungsstörungen - Nur Tagen, wenn sie nicht genügend Flüssigkeit
zu sich nimmt
● Verwirrtheit - Manchmal
● Hörfähigkeit (Lautstärke, Hörgerät) - Hören nicht eingeschränkt
● Sehfähigkeit (Abstände, Brille) - Braucht Brille zu sehen
● Lese- und Schreibfähigkeit - Kann Lesen und schreiben, solange sie ihre
Brille hat
● Denkfähigkeit (logisch und zusammenhängend?) - Außer manche Phasen
Verwirrtheit, kann logisch und zusammenhängend denken
● Wahrnehmungsstörungen/Wahnvorstellungen - Keine
Wahrnehmungsstörung bekannt

AEDL - Bereich 2 - Vitale Funktionen des Lebens aufrechterhalten

● Bewusstseinslage (Bewusstseinsstufen: klar, Benommenheit/ somnolent,

Schläfrigkeit/ soporös, Koma) - Ist bewusst
● Herz- Kreislauffunktion: Blutdruck, Puls - bzw. Herzfrequenz, Herzrhythmus,
Herzkreislauferkrankungen, Herzschrittmacher - Blutdruck Werte sind
 meisten hoch, Pat. hat viele Cardio- vaskuläre Krankheiten und auch ein
Herzschrittmacher
● Arterielle o. venöse Zugänge (Wo? Wie lange?) - Keine Zugang
● Thrombosegefahr, Emboliegefahr (Wo? Strümpfe) - Thrombose gefährdet,
hat deswegen Kompressionsstrümpfe
● Atmung(Atemtiefe, -frequenz, -rhythmus, -geräusche, -geruch) - Kein
Atemprobleme bekannt
● Thorax- oder Bauchatmung (Tief, flach) - Mischatmung, eher Normal
● Störungen bei der Atmung (Flache Atmung/ Schonatmung;
Atemnot/Dyspnoe; Schwere Atemnot/Orthopnoe; Zyanose; Husten;
Auswurf/Sputum) - Zurzeit keine Störungen
● Atemwegs- und Lungenerkrankungen - Hat Zurzeit keine Erkrankungen
● Rauchen (Wie lange? Wie viel?) - Patient raucht nicht
● Tracheostoma/ Sprechkanüle - Keins
● Atemhilfsmittel (O2, Trainer) - Kein Atemhilfsmittel
● Pneumonie Gefahr - Kein Pneumonie Gefahr
● Körpertemperaturregulation (Fieber, Schüttelfrost, Unterkühlung, Erfrierung)
- Körpertemperatur ist normal
● Wärme- und Kälte empfunden (2. Decke?) - Normal
● Blutzuckerregulation bei Diabetes mellitus (Form, Schwankung/stabil) -
Kein Blutzuckerregulationsstörung

AEDL - Bereich 3 - Sich bewegen

● Aktivität/ Beweglichkeit von Körperteilen: Arme/ Hände, Beine/Füße, Rumpf

- Pat kann sich meisten gut bewegen aber hat Probleme beim Bücken und
Beine hochziehen
● Mobilität: Liegen, Aufsetzen, Sitzen, Stehen, Gehen, Laufen,
Treppensteigen - Kann sich von alleine liegen, aufsetzen und setzen.
Mobilität etwas eingeschränkt, aber kann gut mit Rollator und feste Schuhe
stehen und laufen, kann Treppen nicht steigen
● Bewegungseinschränkungen (Fakturen, Paresen, Spastiken, Kontrakturen,
Amputationen, Prothesen, Hinweis auf Ergebnisse der Gelenkanalyse->
wenn ja, s. Gelenkanalyse) - Vorherige Fakturen aber kein Zurzeit
● Einstellung zur Bewegung und Erhaltung/ Wiedergewinnung der
Beweglichkeit - Kann sich bewegen
● Gehhilfe, Greifzangen etc. - Hat Rollator
● Gleichgewichtsvermögen (Sitzen und stehen) - hat meistens keine
Probleme beim Gleichgewichtsvermögen
● Koordinationsvermögen - Ist meistens koordiniert
● Dekubitus Gefahr - Kein
● Kontrakturgefahr (Wo?) - Schulter
AEDL - Bereich 4 - Sich pflegen

● Haut-Zustand: Normal, fettige o. trockene Haut, Altershaut → Körperstellen

- Normal Haut
● Hautveränderungen: Defekte/Wunden - Außer manche Narben, nichts
● Hautpflege (genau!) - Gesicht: Ohne Seife gewaschen, mit normale creme
eingecremt
- Körper: Mit Seife gewaschen und dann mit Bodylotion
eingecremt
● Intertrigogefahr (Wo?) - Kein Gefahr aber Patient macht die Prophylaxe
alleine mit Anleitung
● Wundversorgung - Kein Wundversorgung, weil keine offene Wundstellen
vorliegen
● Körperpflege: Ganz Körperwäsche im Bett/ Waschbecken, Duschen, Baden
- Am Waschbecken im Badezimmer waschen, wöchentlich duschen
● Intim-/Genitalpflege - Pat. Macht es alleine mit Anleitung
● Zahnstatus - Hat eigene Zähne
● Zahn- und Mundpflege - Pat. Macht es alleine mit Anleitung
● Soor- und Parotitisgefahr - Nein, weil Sie regelmäßig Zähne putzt
● Spezielle Augen-, Nasen-, Ohrenpflege - Nein
● Haarpflege/ Kämmen, Haarwäsche - Kurze Haare, werden Wöchentlich
gewaschen, kann alleine kamen, wenn sie in sitz, im Stehen von PK
übernommen
● Nagelpflege (Fußpflege extern!) - Wird von Fachkraft gemacht
● Reinigung - und Pflegegewohnheiten/ - Bedürfnisse - Reinigungskraft
übernimmt fast alles, aber ihre eigene Gegenstände macht Sie alleine oder
lässt nur ihre Kinder sauber machen
● Pflegehilfsmittel/ Pflegemittel - Hat alles in Schrank

AEDL - Bereich - 5 - Essen und Trinken

● Ernährungszustand, Mangel-, Unterernährung (s. Expertenstandard) -

Außer Hyponatriämie ist alles Normal
● Körpergewicht, -größe, BMI - 52,5 KG/ 1,55 m / 21,85 BMI
● Kostform/ Diäten - Vollkost, kein Diät
● Enterale/ Parenterale Ernährung (Sondenkost, Infusion) - Nein
● Magensonde, PEG-Sonde - Nein
● Nahrungskarenz - Nein
● Ess- und Trinkgewohnheiten - Kann alles essen aber trinkt nicht genug am
Tag
● Appetit - Normal
 ● Geschmacksempfinden - Normal
● Abneigungen/ Vorlieben - Mag Erdbeere mit Sahne, mag Schokolade nicht
● Trinkmenge - Kalorienbedarf/ 24 Stunden - Kein Minderwert bei Kalorien
gesetzt, soll mindestens 1000 ml am Tag trinken
● Nahrungsvorbereitung - bzw. Zubereitung - Normal
● Art der Nahrungsaufnahme - Oral
● Ess- und Trinkhilfen - Benötigt keins
● Schluckreflex - Normal
● Kau - und Schluckstörungen, Ausprägung, Schluckreflex - Kein
Schluckstörung
● Aspirationsgefahr - keine
● Flüssigkeitsbilanzierung - Trink nicht genügend

AEDL - Bereich - 6 - Ausscheiden

● Urinausscheidung (Häufigkeit, Menge, Aussehen, Geruch, Beimengungen)

- Trinkmenge abhängig, normal
● Blasenentleerung /Miktionsstörungen - Keine
● Harninkontinenz formen (Stress-, Drang, Reflex-, Überlaufinkontinenz s.
Expertenstandard) - Keins
● Harnverhaltung - Normal
● Blasenverweilkatether : Urethral, suprapubisch - Patient hat kein Katheter
● Blasenspülung - Benötigt kein
● Kontinenztraining - Benötigt kein
● Miktionsprotokoll - Hat keins
● Ein- und Ausführungskontrolle - Hat keins
● Inkontinenzversorgung, -mittel - Benötigt keins, aber benutzt eine kleine
Einlage für Sicherheit
● Stuhlgang/ -entleerung (Häufigkeit, Menge, Aussehen, Geruch,
Beimengungen, Konsistenz) - Normal
● Stuhlinkontinenz (Grad 1-3) - Kein Inkontinenz
● Obstipation, Obstoptionsgefahr, Diarrhö - Kein Gefahr Zurzeit
● Abführmittel - Keins Benötigt
● Stoma und Versorgung - Nein
● Schwitzen - Nicht stark
● Erbrechen - Kein Erbrechen
● Schleim - Kein Erbrechen
● Blut - Kein
● Sekrete (Häufigkeit, Menge, Aussehen, Geruch, Beimengungen,
Konsistenz) - Kein Zurzeit
● Wundsekrete / Drainagen - Patient hat keine Wundsekrete/Drainage
AEDL - Bereich - 7 - Sich kleiden

● An - und Auskleiden - Braucht Hilfe aber kann vieles alleine

● Kleidungsstil, -gewohnheiten, -bedürfnisse - Keins Bekannt
● Versorgung und Reinigung von Kleidung - Wird in Heim gemacht

AEDL - Bereich - 8 - Ruhen und Schlafen

● Schlaf- und Wachrhythmus (abends, nachts, morgen, mittags) - Normal

● Ruhezeiten - Nach Mahlzeiten
● Schlafverhalten - Normal
● Ein- und durchschlafe Vermögen - meistens schlaft durch die Nacht
● Schlafgewohnheiten, -bedürfnisse - Patient schläft in Nachthemd und lässt
ihre Haarnadeln rein
● Schlafumgebung - Ihre Zimmer
● Schlafstörung - Keins
● Schlafmittel - Kein
● Pflegebett und -zubehör - Hat Pflegebett
● Fähigkeit Bett zu machen und zu beziehen - Macht Bett alleine aber es
muss von PK bezögen werden

AEDL - Bereich - 8 - Sich beschäftigen

● Tages- und Freizeitgestaltung - Nimmt in Aktivitäten Teil, wenn sie Lust hat
● Hobbys (Musizieren, singen, Basteln, Handwerken, Spielen, Lesen, Malen,
Sport...) - Stricken
● Bereitschaft/ Vermögen zur Teilnahme an gesellschaftlichen
Veranstaltungen/ Leben - Mag mit anderen Bewohnern zu frühstücken
● Fähigkeit zur eigenen Tagesstrukturierung (SGB XI, § 47a,b usw.) - Ja

AEDL - Bereich - 10 - Geschlechtlich leben können

● Geschlechtliche Identität/ Geschlechterrolle - Nimmt Geschlecht als Frau

wahr
● Bedürfnis nach Intimität/Sexualität o. körperlicher u. psychischer
Zuwendung - Keins zurzeit das von PK bemerkbar war
● Bedürfnis nach Alleinsein o. Partnerschaft - Mag zurzeit lieber alleine sein
● Schamgefühle/ -bedürfnisse - hat Schamgefühle aber sind nicht sehr
bemerkbar
● Wechseljahre o.ä. - nach Wechseljahren

AEDL - Bereich - 11 - Für eine sichere Umgebung sorgen

 ● Schutzbedürfnisse u. -gewohnheiten - Nein
● Sichere Lebensbedingungen bzw. -umfeld schaffen - ist normal
● Umgang mit Gefahren/ Selbstschutz Fähigkeit - Normal
● Sturzgefahr (s. Expertenstandard) - hoch, hat für Prophylaxe, Rollator, Brille
und feste Schuhe
● Verletzungsgefahr - ins normal Bereich
● Allgemeine Infektionsgefahr - ins normal Bereich
● Suizidgefahr - Nein
● Suchtgefahr - Nein

AEDL - Bereich - 12 - Soziale Bereiche des Lebens sicheren

● Soziale Lebenssituation - Ist normal, Kinder kommen öfter besuchen und

sie mag es mit manche Bewohner hinzusetzen und klatschen
● Wohnung/ Heim - Heim
● Aufbau und Erhaltung sozialer Kontakte, Beziehungen zur Familie,
Bezugspersonen, Freunden, Nachbarn, Bekannten, Mitmenschen,
Pflegekräften - Sie ist nah mit ihrer Familie und immer höflich zu allen
● Berufliche Situation - Ist in Rente, war Hausfrau und hat ihr Mann bei
seinem Geschäft geholfen
● Soziale Absicherung - Ja, da ihre Familie sie öfter besucht und sie in einem
Heim wohnt
● Religion, Weltanschauung - Pat. sagt, dass sie christlich ist, aber nicht sehr
religiös
● Gefahr sozialer Ablehnung - Nein
● Isolation und Gefahr der Vereinsamung - es liegt vor aber ist nicht hoch

AEDL - Bereich - 13 - Mit entwicklungsbedingten und existenziellen

Erfahrungen umgehen

● Körperlicher u. psychischer Entwicklungsstand bzw. -phase (Embryo,

neugeborenes, Säugling, Kleinkind, Kind, Jugendliche, Erwachsener, alter
Mensch) - Alter Mensch
● Einstellung zum Leben/ Lebenssinn - Sagt das sie hat gut gelebt, hatte eine
gute Heirat und hatte auf Kinder aufgepasst
● Medizinisch-pflegerisches Wissen - Keine formale Wissen
● Einstellung und Umgang mit Krankheit, Behinderung, Hilfs- und
Pflegebedürftigkeit, Trennung - Hat Uber es nicht negatives gesprochen
● Vorstellung eigenen Sterben und Tod - Patient hat gesagt das sie über es
nicht viel gedacht hat
● Sterbephasen - kein Sterbephasen
 ● Angst - Patient sagt, dass sie keine Angst hat
● Gesundheitsverhalten - gute für ihre Älter
● Mitwirkung an ärztlicher, pflegerischer Versorgung (Fähigkeit, Medikamente
selbstständig zu richten und einzunehmen) - Keins
● Schmerzen (akute/chronische, s. Expertenstandard) - hat chronische Bein
schmerzen
● Schmerztherapie, -management (s. Expertenstandard) - es läuft über
Medikamente

dehydrationsgefahrdehydrationsgefahr
Trinkplan:

Zeit/Tag 16.01.20 17.01.20 20.01.20 21.01.20 23.01.20 24.01.20

08:00 - - 50ml 50ml 100ml 50ml

Frühstüc 100ml 200ml 200ml 150ml 200ml 50ml

k

10:00 - - - 100ml 100ml -

11:00 - 100ml 50ml 50ml - -

Mittag 250ml 150ml 200ml 200ml 100ml 200ml

14:00 200ml - - 50ml - 50ml

15:00 100ml 200ml 200ml 200ml 150ml 200ml

16:00 - - - - 50ml -

17:00 50ml - 100ml - 100ml -

18:00 100ml 100ml 200ml 150ml 200ml 200ml

19:00 100ml 100ml - - 100ml -

Gesamt 900ml 850ml 1000ml 950ml 1100ml 750ml

Zeit/Tag 25.01.20 26.01.20 27.01.20 29.01.20 30.01.20 31.01.20

08:00 100ml 100ml 100ml 200ml 50ml -

Frühstüc 100ml 100ml 200ml 150ml 100ml 200ml

k

10:00 100ml 150ml 100ml 100ml 50ml 200ml

11:00 100ml 100ml - 200ml 50ml 100ml

Mittag 200ml 250ml 200ml 200ml 100ml 200ml

14:00 100ml 100ml 100ml - 100ml 100ml

15:00 200ml 100ml 100ml 100ml 150ml 150ml

16:00 - 200ml - 100ml 50ml 150ml

17:00 100ml 100ml 100ml - - -

 18:00 50ml - - 100ml 100ml 200ml

19:00 100ml 200ml 200ml - - -

Gesamt 1050ml 1300ml 1100ml 1150ml 850ml 1300ml

Fazit:

Patient hat nur gut getrunken, wenn sie von Pflegekraft mehr mal an es erinnert
war und jemand auf es geachtet hat das sie ihre Glaser fertig trinkt