Rückenschmerzen und Nackenschmerzen

Hans-Raimund Casser
Monika Hasenbring
Annette Becker
Ralf Baron
(Hrsg.)

Rückenschmerzen
und Nackenschmerzen
Interdisziplinäre Diagnostik und Therapie, Versorgungspfade,
Patientenedukation, Begutachtung, Langzeitbetreuung

Mit 238 Abbildungen

123
Herausgeber
Hans-Raimund Casser
DRK Schmerz-Zentrum Mainz
Mainz, Deutschland

Monika Hasenbring
Ruhr-Universität Bochum
Bochum, Deutschland

Annette Becker
Philipps-Universität Marburg
Marburg, Deutschland

Ralf Baron
Universitätsklinikum Schleswig-Holstein
Kiel, Deutschland

ISBN 978-3-642-29774-8 978-3-642-29775-5 (eBook)

DOI 10.1007/978-3-642-29775-5

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Vorwort
Rücken- und Nackenschmerzen sind und
bleiben die häufigsten Beschwerdeangaben
beim akuten wie auch chronischen Schmerz.
Noch immer fällt es schwer, einheitliche und
allgemeingültige diagnostische und thera-
peutische Maßnahmen zu entwickeln. Zu
umfangreich sind die Ursachen und Kofakto-
ren für das Auftreten und die Weiterentwick-
lung der Beschwerden. Für jeden Patienten
muss individuell entschieden werden, welche
Diagnostik eingesetzt werden soll und welche
Therapie erfolgversprechend erscheint. Als
Therapeuten sind wir hier in besonderer
Weise gefordert: Wir sind gezwungen, uns
mit Über- und Unterversorgung auseinan-
derzusetzen, müssen ein uns antrainiertes
biomedizinisches Krankheitsverständnis
hinterfragen und Menschen mit hohem Lei-
densdruck zum Selbstmanagement anregen.
Diese gewaltige Herausforderung lässt sich
nur lösen, wenn wir kooperieren und konsis-
tente Strategien im Sinne eines biopsychoso-
zialen Krankheitsverständnisses verfolgen.
Es ist deshalb besonders wichtig, dass eine
Vielzahl von Autoren an diesem Buch betei-
ligt ist, um den Dialog zu öffnen und mög-
lichst allen Gesichtspunkten gerecht zu wer-
den. Gerade bei chronifizierten Verläufen
sollten wir uns immer bewusst sein, dass die
Problematik selten mit rein medizinischen
Maßnahmen nachhaltig zu lösen ist, sondern
auch psychosoziale Aspekte zu berücksichti-
gen sind.
Das Buch ist auch ein Plädoyer für ein mög-
lichst frühzeitiges Erkennen von Risikofakto-
ren für die Chronifizierung von Rücken- und
Nackenschmerzen, die es zu verhindern gilt.
Gerade hier sind adäquate Versorgungs-
strukturen und konsequente Vorgehenswei-
sen dringend erforderlich, die derzeit noch
nicht in ausreichender Weise vorhanden sind
und auch keine entsprechende Förderung er-
fahren. Wissenschaftliche Erkenntnisse und
Erfahrungen aus der Praxis belegen Verbes-
serungsmöglichkeiten, die nun endlich in die
Tat umgesetzt werden müssen.
V
Die Herausgeber danken den zahlreichen
Autoren, die mit ihren interessanten Beiträ-
gen dazu beigetragen haben, die Komplexität
dieses Themas darzustellen und Lösungs-
möglichkeiten aufzuzeigen. Wir bedanken
uns auch besonders für die Geduld bei dem
langdauernden Entstehungsprozess dieses
Buchs, beim Verlag, insbesondere Frau Dr.
Krätz und Herrn Treiber, die unermüdlich
mit uns an dem Gelingen und der Vollen-
dung dieses Werks gearbeitet haben.
Wir hoffen, dass wir nicht nur den Rücken-
schmerzexperten, sondern auch den zahl-
reichen mit Rücken- und Nackenschmerz
konfrontierten Medizinern, Psychologen,
Physiotherapeuten, pflegenden Berufen und
allen im Gesundheitswesen mit diesem The-
ma Befassten ein Übersichtswerk geschaffen
haben, das weitgehend alle Aspekte aktuell
anspricht und für die Praxis relevante The-
men hervorhebt. Mag es auch den anstehen-
den Leitlinien und Disease-Management-
Programmen Basis und Unterstützung sein!
H.-R. Casser
M. Hasenbring
A. Becker
R. Baron
Mainz, Bochum, Marburg und Kiel
im Sommer 2016
Die Herausgeber

Prof. Dr. med. Hans-Raimund Casser

Prof. Dr. med. Hans-Raimund Casser ist Ärztlicher Direktor des DRK Schmerz-Zentrums
Mainz. Er ist Facharzt für Orthopädie und orthopädische Rheumatologie, Physikalische
Medizin und Rehabilitation sowie Schmerzmediziner mit Fokus auf muskuloskeletale Be-
schwerden, insbesondere Rückenschmerz. Sein Hauptinteresse gilt der Versorgungs-
forschung, insbesondere dem Behandlungspfad Kreuzschmerz. Prof. Casser ist Präsidiums-
mitglied verschiedener Fachgesellschaften, so der Deutschen Schmerzgesellschaft e. V.
(ehemals DGSS), der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie
(DGOOC) sowie der Interdisziplinären Gesellschaft für Orthopädische und Unfallchirur-
gische Schmerztherapie (IGOST).

Prof. Dr. phil. Monika Hasenbring

Prof. Dr. phil. Monika Hasenbring ist Leiterin der Abteilung für Medizinische Psychologie und
Soziologie an der Medizinischen Fakultät der Ruhr-Universität Bochum sowie der Ambulanz
für Psychotherapie. Ihre Forschungsschwerpunkte: Schmerzverarbeitung bei Kreuz- und
Nackenschmerzen, körperliche Aktivität im Prozess der Chronifizierung, Emotionsregulation
und Schmerzwahrnehmung, Entwicklung von Verfahren in der psychologischen Schmerz-
diagnostik und -therapie. Sie ist Mitglied der Autorengruppe der Nationalen Versorgungs-
leitlinie Kreuzschmerz.

Prof. Dr. med. Annette Becker

Prof. Dr. med. Annette Becker, MPH, studierte Humanmedizin an der RWTH Aachen und
Public Health an der Universität Ulm. Nach ihrer Promotion und wissenschaftlicher Tätig-
keit an der Georg-August-Universität in Göttingen erhielt sie als Fachärztin für Allgemein-
medizin im Jahr 2005 einen Ruf an die Philipps-Universität Marburg auf eine Junior-
professur für Prävention und Behandlung chronischer Krankheiten. Seit 2011 ist sie in
einer hausärztlichen Gemeinschaftspraxis in Wettenberg tätig und seit 2014 Professorin
für Allgemeinmedizin an der Philipps-Universität. Einer ihrer Forschungsschwerpunkte
ist die Behandlung von Patienten mit Rückenschmerzen in hausärztlichen Praxen.
Sie ist Autorin der nationalen Versorgungsleitlinie »Kreuzschmerzen«, der Leitlinie
»Chronischer Schmerz« der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin sowie zahl-
reicher wissenschaftlicher Fachartikel.

Prof. Dr. med. Ralf Baron

Prof. Dr. med. Ralf Baron ist Leiter der Sektion Neurologische Schmerzforschung und
-therapie sowie stellvertretender Direktor der Klinik für Neurologie des Universitätsklinikums
Schleswig-Holstein in Kiel. 1999–2004 bekleidete er das Amt des Generalsekretärs der
Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Schmerztherapie (DIVS), seit 2005 ist er
Mitglied des Beirats der Neuropathic Pain Special Interest Group (NeuPSIG) of the Inter-
national Association for the Study of Pain (IASP) und 2008–2010 Vorstandsmitglied der
Deutschen Schmerzgesellschaft. Seit 2010 ist er als Councilor bei der International Asso-
ciation for the Study of Pain (IASP) tätig. Sein wissenschaftlicher Schwerpunkt liegt auf der
Erforschung pathophysiologischer Mechanismen der Schmerzentstehung und chronifi-
zierung sowie der Therapie neuropathischer Schmerzsyndrome. Er unterhält eine inten-
sive Zusammenarbeit mit verschiedenen international anerkannten Wissenschaftlern,
z. B. Prof. H.L. Fields (San Francisco, USA) und Prof. T.S. Jensen (Aarhus, Dänemark).
 VII
Die Herausgeber

Prof. Dr. Baron ist assoziierter Herausgeber und Reviewer für zahlreiche medizinische
Journale (Advisory-Board-Mitglied der Nature Reviews Neurology seit 2005, Associated
Editor für Pain seit 2003 und European Journal of Pain 2006–2012). Er wurde mit zahl-
reichen Preisen ausgezeichnet, z. B. 2003 mit dem Sertürner Preis, im gleichen Jahr mit
dem Deutschen Schmerzpreis oder 2001 mit dem Heinrich-Pette-Preis der Deutschen
Gesellschaft für Neurologie. 1998 verbrachte er als Gastprofessor einen 1-jährigen For-
schungsaufenthalt am Department of Neurology, University of California San Francisco,
USA (Prof. Dr. Howard L. Fields) im Rahmen eines Feodor-Lynen-Stipendiums der
Alexander-von-Humboldt-Stiftung. Prof. Baron veröffentlichte gemeinsam mit seinem
engagierten Forschungsteam über 250 Originalarbeiten, Übersichtsarbeiten, Buchbeiträge
und hielt zahlreiche Vorträge bei internationalen Konferenzen und Symposien.
Inhaltsverzeichnis

I Bedeutung des Rücken- und Nackenschmerzes

1 Vom akuten zum chronischen Schmerz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

A.-R. Fahland, T. Kohlmann, C.O. Schmidt

II Entstehungs- und Chronifizierungmechanismen

des Rücken- und Nackenschmerzes

2 Anatomie, Physiologie und Pathophysiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

H.-C. Scholle, C. Anders, T. Scholle

3 Entstehung der Schmerzchronifizierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

R.-D. Treede

4 Myofasziale Schmerzentstehung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
S. Mense

5 Körperliche Aktivität und biomechanische Mechanismen

der Schmerzchronifizierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
M.I. Hasenbring, H. Plaas

6 Risikofaktoren und psychobiologische Mechanismen der Chronifizierung . . . . . . . . 57

M. Pfingsten

7 Genetik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
I. Cascorbi

8 Spezifischer, nichtspezifischer, akuter/subakuter und chronischer

Rückenschmerz: Definition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
H.-R. Casser

III Versorgungspfade

9 Akuter/subakuter lumbaler Rückenschmerz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79

J.-F. Chenot, A. Becker, R. Baron, H.-R. Casser, M. Hasenbring

10 Chronischer Rückenschmerz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
A. Becker, J.-F. Chenot, H.-R. Casser, R. Baron, M. Hasenbring

IV Diagnostik

11 Diagnostik der Schmerzintensität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107

H.-D. Basler

12 Untersuchungstechniken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
K. Niemier, H.-R. Casser, R. Baron, J. Raethjen
 IX
Inhaltsverzeichnis

13 Psychosoziale Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149

M.I. Hasenbring, M. Pfingsten

14 Interdisziplinäres Assessment zur multimodalen Schmerztherapie . . . . . . . . . . . . . . 165

H.-R. Casser, B. Arnold, I. Gralow, D. Irnich, K. Klimczyk, B. Nagel, M. Pfingsten,
M. Schiltenwolf, R. Sittl, W. Söllner, R. Sabatowski, T. Brinkschmidt

V Edukation und Patientenperspektive

15 Information und Edukation des Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177

H.-G. Nobis, A. Pielsticker

16 Gesprächsführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195
C. Leonhardt

17 Biopsychosoziale Krankheitsmodelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205

M.I. Hasenbring

VI Behandlung

18 Medikamente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219
I. Cascorbi

19 Physiotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229
U. Wolf

20 Nackenschmerzen und sensomotorische Kontrolle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251

D. Falla

21 Physikalische Verfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263

U. Lange

22 Manuelle Medizin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271

W.F. Beyer

23 Orthopädische Hilfsmittel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277

S. Middeldorf

24 Ergotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283
P. Higman

25 Potenzial des analgetischen Placeboeffekts in der Rückenschmerztherapie . . . . . . . 287

R. Klinger, H. Flor

26 Psychologische Verfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297

J.A. Glombiewski, M.I. Hasenbring, C.G. Levenig, Z. Karimi

27 Injektionstherapie und Injektionstechniken an der Wirbelsäule . . . . . . . . . . . . . . . . 311

T. Theodoridis
X Inhaltsverzeichnis

28 Anästhesiologische Schmerztherapie bei Rückenschmerzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319

W. Hoerster

29 Neuromodulation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325
V. Tronnier

30 Operative und minimal-invasive Verfahren bei Rücken- und Nackenschmerz . . . . . . 331

T. Koy, M.J. Scheyerer, P. Eysel

31 Akupunktur bei Rückenschmerzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351

A. Molsberger

32 Multimodale Schmerztherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359

B. Arnold, T. Brinkschmidt, H.-R. Casser, I. Gralow, D. Irnich, K. Klimczyk,
G. Müller, B. Nagel, M. Pfingsten, M. Schiltenwolf, R. Sittl, W. Söllner

33 Bewegungstherapie in der Behandlung von Rückenschmerz . . . . . . . . . . . . . . . . . . 369

J. Semrau, W. Geidl, K. Pfeifer

VII Rehabilitation und Langzeitbetreuung

34 Wiedereingliederung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381
B. Kladny, J. Betz

35 Ergonomie – Arbeitsplatzgestaltung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 389

P. Higman

36 Chronic-Care-Management . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 395
J. Gensichen, A. Becker

37 Arbeitsmedizinische Aspekte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 401

S. Letzel

VIII Spezielle Krankheitsbilder

38 Nackenschmerzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 413
H.-R. Casser, M. Graf

39 Osteoporose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 421
A.A. Kurth, P. Hadji

40 Bandscheibenvorfall . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 431
R.H. Richter, S. Richter, R. Forst

41 Spinalkanalstenose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 447
R. H. Richter, S. Richter, R. Forst

42 Spondylitis und Spondylodiszitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 461

S. Richter, R.H. Richter, R. Forst
 XI
Inhaltsverzeichnis

43 Skoliose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 469
S. Richter, R.H. Richter, R. Forst

44 Wirbelsäulentumoren und -metastasen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 479

R.H. Richter, S. Richter, R. Forst

45 Rheumatologische und neurologische Differenzialdiagnosen . . . . . . . . . . . . . . . . . 497

U. Lange, V. Lindner

IX Besondere Patientengruppen

46 Rücken- und Nackenschmerzen bei Kindern und Jugendlichen . . . . . . . . . . . . . . . . . 515

J. Forst

47 Rücken- und Nackenschmerz

im Leistungssport . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 523
T. Mierswa, M. Kellmann

48 Ältere Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 529

C. Leonhardt, H.-D. Basler

49 Geschlechtsunterschiede bei chronischem Muskel- und Rückenschmerz . . . . . . . . . 541

S. Lautenbacher

X Management

50 Versorgungskonzepte in der Schmerzmedizin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 551

B. Arnold

51 Struktur der schmerzmedizinischen Versorgung in Deutschland:

Klassifikation schmerzmedizinischer Einrichtungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 557
G.H.H. Müller-Schwefe, J. Nadstawek, T. Tölle, P. Nilges, M.A. Überall, H.J. Laubenthal, F. Bock,
B. Arnold, H.R. Casser, T.H. Cegla, O.M.D. Emrich, T. Graf-Baumann, J. Henning, J. Horlemann,
H. Kayser, H. Kletzko, W. Koppert, K.H. Längler, H. Locher, J. Ludwig, S. Maurer, M. Pfingsten,
M. Schäfer, M. Schenk, A. Willweber-Strumpf

52 Leitlinie Nackenschmerz der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin

und Familienmedizin (DEGAM) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 567
M. Scherer, A. Wollny

53 Integrierte Versorgung für Patienten mit Rückenschmerzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 577

G. Lindena

54 Lendenwirbelsäulenbegutachtung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 591
J. Kuhn

55 Halswirbelsäulenbegutachtung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 599
F. Schröter
XII Inhaltsverzeichnis

56 Gesundheitsökonomische Aspekte von Rückenschmerzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 617

O. Damm, D. Bowles, W. Greiner

57 Leitlinien für die Primärversorgung: vom runden Tisch zur realen Praxis . . . . . . . . . 631
G. Egidi, A. Becker

Serviceteil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 639
Internetadressen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 640
Stichwortverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 642
 XIII

Autorenverzeichnis

Anders, Christoph, PD Dr. Bowles, David, M. Sc.

Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie, WIP – Wissenschaftliches Institut der PKV
FB Motorik, Pathophysiologie und Biomechanik Gustav-Heinemann-Ufer 74c
Universitätsklinikum Jena 50968 Köln
Erfurterstr. 35
07740 Jena Brinkschmidt, Tamina, Dr.
Algesiologikum MVZ
Arnold, Bernhard, Dr. Schmerztherapiezentrum
Abteilung für Schmerztherapie Heßstr. 22
HELIOS Amper-Klinikum Dachau 80799 München
Krankenhausstr. 15
85221 Dachau Cascorbi, Ingolf, Prof. Dr. Dr.
Institut für Pharmakologie
Baron, Ralf, Prof. Dr. Universitätsklinikum Schleswig-Holstein Campus Kiel
Klinik für Neurologie Arnold-Heller-Str. 3
Universitätsklinikum Schleswig-Holstein Campus Kiel 24105 Kiel
Arnold-Heller-Str. 3
24105 Kiel Casser, Hans-Raimund, Prof. Dr.
DRK Schmerz-Zentrum Mainz
Basler, Heinz-Dieter, Prof. Dr. Dr. Auf der Steig 16
Roter Hof 5 55131 Mainz
35037 Marburg
Cegla, Thomas H., Dr.
Becker, Annette, Prof. Dr. Regionales Schmerzzentrum DGS
Abt. f. Allg. Medizin, Präventive & Rehabilitative Medizin Krankenhaus St. Josef
Philipps-Universität Marburg Bergstr. 6–12
Karl-von-Frisch-Str. 4 42105 Wuppertal
35043 Marburg
Chenot, Jean-François, Prof. Dr.
Betz, Jan, Dipl. Soz. Päd. (FH) Abteilung für Allgemeinmedizin
Klinische Sozialarbeit Universitätsmedizin Greifswald
Fachklinik Herzogenaurach Ellernholzstr. 1–2
In der Reuth 1 17487 Greifswald
91074 Herzogenaurach
Damm, Oliver, MPH
Beyer, Wolfgang F., Prof. Dr. Fakultät für Gesundheitswissenschaften
Orthopädie-Zentrum Bad Füssing Universität Bielefeld
Deutsche Rentenversicherung Bayern Süd Universitätsstr. 25
Waldstr. 12 33615 Bielefeld
94072 Bad Füssing
Egidi, Günther, Dr.
Bock, Fritjof, Dr. Arztpraxis für Allgemeinmedizin
Schmerzzentrum Bodensee-Oberschwaben Huchtinger Heerstr. 41
Kuppelnaustr. 5 28259 Bremen
88212 Ravensburg
XIV Autorenverzeichnis

Emrich, Oliver, Dr. Glombiewski, Julia Anna, Dr.

Regionales Schmerzzentrum DGS Fachbereich Psychologie und Psychotherapie
Gesundheits- und Schmerzzentrum Ludwigshafen Universität Marburg
Rosenthalstr. 17 Gutenbergstr. 18
67069 Ludwigshafen 35037 Marburg

Eysel, Peer, Prof. Dr. Graf, Michael, Dr.

Klinik und Poliklinik für Orthopädie und Unfallchirurgie Gartenfeldstr. 6
Universitätsklinikum Köln 54295 Trier
Kerpenerstr. 62
50937 Köln Graf-Baumann, Toni, Prof. Dr.
Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung
Fahland, Ruth, Dipl. Psych. für Schmerztherapie e. V.
Institut für Community Medicine Schillerstr. 14
Universitätsmedizin Greifswald 79331 Teningen
Walther-Rathenau-Str. 48
17475 Greifswald Gralow, Ingrid, Prof. Dr.
Schmerzambulanz und Schmerz-Tagesklinik
Falla, Deborah, Prof. Dr. Universitätsklinikum Münster
Zentrum Anästhesiologie, Rettungs- und Intensivmedizin Albert-Schweitzer-Campus 1
Universitätsklinikum Göttingen 48149 Münster
Robert-Koch-Str. 40
37075 Göttingen Greiner, Wolfgang, Prof. Dr.
Fakultät für Gesundheitswissenschaften
Flor, Herta, Prof. Dr. Dr. h. c. Universität Bielefeld
Institut für Neuropsychologie und Klinische Psychologie Universitätsstr. 25
Zentralinstitut für Seelische Gesundheit 33615 Bielefeld
J5
68159 Mannheim Hadji, Peyman, Prof. Dr.
Krankenhaus Nordwest
Forst, Jürgen, PD Dr. Universität Marburg
Waldkrankenhaus St. Marien GmbH Steinbacher Hohl 2–26
Orthopädische Universitätsklinik Erlangen 60488 Frankfurt
Rathsbergerstr. 57
91054 Erlangen Hasenbring, Monika, Prof. Dr.
Abteilung für Medizinische Psychologie
Forst, Raimund, Prof. Dr. und Medizinische Soziologie
Waldkrankenhaus St. Marien GmbH Ruhr-Universität-Bochum
Orthopädische Universitätsklinik Erlangen Universitätsstr. 150
Rathsbergerstr. 57 44801 Bochum
91054 Erlangen
Henning, Jörg, Dr.
Geidl, Wolfgang, Dr. Zentrum für Konservative Orthopädie
Institut für Sportwissenschaft und Sport Krankenhaus Lahnhöhe
Universitätsklinikum Nürnberg-Erlangen Am Kurpark 11
Gebbertstr. 123 b 56112 Lahnstein
91058 Erlangen
Higman, Patience, Prof. Dr.
Gensichen, Jochen, Prof. Dr. Fachbereich Gesundheit und Soziales
Institut für Allgemeinmedizin Hochschule Fresenius
Universitätsklinikum Jena Limburgerstr. 2
Bachstr. 18 65510 Idstein
07743 Jena
 XV
Autorenverzeichnis

Hoerster, Winfried, Dr. Klinger, Regine, PD Dr.

Abteilung für Anaesthesiologie Zentrum für Anästhesiologie und Intensivmedizin
Krankenhaus Balserische Stiftung Universität Hamburg
Wilhelmstr. 14 Martinistr. 52
35392 Gießen 20246 Hamburg

Horlemann, Johannes, Dr. Kohlmann, Thomas, Prof. Dr.

Regionales Schmerzzentrum DGS Institut für Community Medicine
Praxis Dr. Horlemann Universitätsmedizin Greifswald
Grünstr. 13–15 Walther-Rathenau-Str. 48
47625 Kevelaer 17475 Greifswald

Irnich, Dominik, PD Dr. Koppert, Wofgang, Prof. Dr.

Algesiologikum MVZ Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin
Schmerztherapiezentrum Medizinische Hochschule Hannover
Heßstr. 22 Carl-Neuberg-Str. 1
80799 München 30625 Hannover

Karimi, Zhora, Dr. Koy, Timmo, Dr.

Praxis für Psychotherapie Wirbelsäulenzentrum
Obermarkt 2 Klinik am Ring
45525 Hattingen Hohenstaufenring 28
50674 Köln
Kayser, Hubertus, Dr.
Praxisgemeinschaft für Anästhesie, Schmerz- Kuhn, Jürgen, Dr.
und Palliativmedizin Liebigstr. 35
Dr. Auerswald & Partner 35392 Gießen
Sonnebergerstr. 6
28329 Bremen-Vahr Kurth, Andreas, Prof. Dr.
Zentrum für Orthopädie und Unfallchirurgie
Kellmann, Michael, Prof. Dr. Universitätsmedizin Mainz
Fakultät für Sportwissenschaft Langenbeckstr. 1
Ruhr-Universität Bochum 55131 Mianz
Gesundheitscampus Nord 10
44801 Bochum Längler, Klaus H.
Regionales Schmerzzentrum DGS
Kladny, Bernd, Prof. Dr. Praxis für Spezielle Schmerztherapie
Abteilung für Orthopädie Antoniusweg 4
m&i-Fachklinik Herzogenaurach 41844 Wegberg
In der Reuth 1
91074 Herzogenaurach Lange, Uwe, Univ.-Prof. Dr.
Abteilung für Rheumatologie, klinische Immunologie,
Kletzko, Harry physikalische Medizin und Osteologie
Integrative Managed Care Service GmbH Kerckhoff-Klinik
Parkstr. 13 Benekestr. 2-8
65549 Limburg/Lahn 61231 Bad Nauheim

Klimcyk, Klaus, Dr. Laubenthal, Heinz Josef, Prof. Dr.

Algesiologikum MVZ Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung
Schmerztherapiezentrum für Schmerztherapie e. V.
Heßstr. 22 Heckerstr. 50
80799 München 44807 Bochum
XVI Autorenverzeichnis

Lautenbacher, Stefan, Prof. Dr. Dr. Mense, Siegfried, Prof. Dr.

Physiologische Psychologie Lehrstuhl für Neurophysiologie
Universität Bamberg Medizinische Fakultät Mannheim
Markusplatz 3 der Universität Heidelberg
96047 Bamberg Ludolf-Krehl-Str. 13–17
68167 Mannheim
Leonhardt, Corinna, Dr.
Vitos Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Middeldorf, Stefan, Dr.
Licherstr. 106 Orthopädische Klinik
35394 Gießen Schön Klinik Bad Staffelstein
Am Kurpark 11
Letzel, Stephan, Univ.-Prof. Dr. 96231 Bad Staffelstein
Institut für Arbeits-, Sozial- und Umweltmedizin
Universitätsmedizin Mainz Mierswa, Tobias, M. Sc.
Obere Zahlbacher-Str. 67 Fakultät für Sportwissenschaft
55131 Mainz Ruhr-Universität Bochum
Gesundheitscampus-Nord 10
Levenig, Claudia G., M. A. 44801 Bochum
Abteilung für Medizinische Psychologie
und Medizinische Soziologie Molsberger, Albrecht
Ruhr-Universität Bochum Orthopädische Klinik
Universitätsstr. 150 Ruhr-Universität Bochum
44780 Bochum Universitätsstr. 150
44780 Bochum
Lindena, Gabiele, Dr.
CLARA Clinical Analysis, Research and Application Müller, Gerd, Dr.
Clara-Zetkin-Str. 34 Rückenzentrum Am Michel
14532 Kleinmachnow Erste Brunnenstr. 1
20459 Hamburg
Lindner, Volker, Dr.
Klinik für Neurologie Müller-Schwefe, Gerhard, Dr.
Universitätsklinikum Schleswig-Holstein – Campus Kiel Regionales Schmerzzentrum DGS
Arnold-Heller-Str. 3 Schmerz- & Palliativzentrum Göppingen
24105 Kiel Schillerplatz 8/1
73033 Göppingen
Locher, Hermann, Dr.
Zentrum für Orthopädie und Unfallchirurgie Nadstawek, Joachim, Prof. Dr.
Lindauerstr. 16/1 Schmerzzentrum
88069 Tettnang Jankerklinik
Villenstr. 8
Ludwig, Jörn, Dr. 53129 Bonn
sporthopaedicum
Bahnhofplatz 27 Nagel, Bernd, Dr.
94315 Straubing Algesiologikum MVZ
Schmerztherapiezentrum
Maurer, Silvia, Dr. Heßstr. 22
Regionales Schmerzzentrum DGS 80799 München
Praxis Dr. Silvia und Thomas Maurer
Weinstr. 27 Niemier, Kay, Dr.
76887 Badbergzabern Klinik für Manuelle Therapie
Ostenallee 83
59071 Hamm
 XVII
Autorenverzeichnis

Nilges, Paul, Dr. Richter, Silvia, Dr.

DRK-Schmerzzentrum Mainz Orthopädische Universitätsklinik Erlangen
Auf der Steig 16 Rathsbergerstr. 57
55131 Mainz 91054 Erlangen

Nobis, Hans-Günter, Dipl. Psych. Sabatowski, Rainer, Prof. Dr.

MEDIAN Klinikum für Rehabilitation UniversitätsSchmerzCentrum (USC)
Klinik am Burggraben Universitätsklinikum Dresden
Alte Vlothoer Str. 47–49 Fetscherstr. 74
32105 Bad Salzuflen 01307 Dresden

Pielsticker, Anke, Dr. Schäfer, Michael, Prof. Dr.

Institut für Schmerztherapie München Klinik für Anästhesiologie
Tal 15 Universitätsmedizin Berlin
80331 München Charitéplatz 1
10117 Berlin
Pfeifer, Klaus, Prof. Dr.
Institut für Sportwissenschaft und Sport Schenk, Michael, Dr.
Universitätsklinikum Nürnberg-Erlangen Gemeinschaftskrankenhaus Havelhöhe
Gebbertstr. 123b Kladower Damm 221
91058 Erlangen 14089 Berlin

Pfingsten, Michael, Prof. Dr. Scherer, Martin, Prof. Dr.

Schmerztagesklinik und -ambulanz Institut für Allgemeinmedizin
Universitätsmedizin Göttingen Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf
Robert-Koch-Str. 40 Martinistr. 52
37075 Göttingen 20246 Hamburg-Eppendorf

Plaas, Heike, Dipl.-Psych. Scheyerer, Max J., Dr.

Abteilung für Medizinische Psychologie Klinik und Poliklinik für Orthopädie und Unfallchirurgie
und Medizinische Soziologie Universitätsklinikum Köln
Ruhr-Universität Bochum Kerpenerstr. 62
Universitätsstr. 150 50937 Köln
44801 Bochum
Schiltenwolf, Michael, Dr.
Raethjen, Jan, Prof. Dr. Orthopädische Klinik
Klinik für Neurologie Universitätsklinikum Heidelberg
Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel Schlierbacher Landstr. 200a
Schittenhelmstr. 10 69118 Heidelberg
24105 Kiel
Neurologische Praxis Schmidt, Carsten Oliver, PD Dr.
Preußerstraße 1–9 Institut für Community Medicine
24105 Kiel Universitätsklinikum Greifswald
Walther-Rathenau-Str. 48
Richter, Richard Heinrich, PD Dr. 17475 Greifswald
Waldkrankenhaus St. Marien GmbH
Orthopädische Universitätsklinik Erlangen Scholle, Hans-Christoph, Prof. Dr.
Rathsbergerstr. 57 Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie,
91054 Erlangen FB Motorik, Pathophysiologie und Biomechanik
Universitätsklinikum Jena
Erfurterstr. 35
07740 Jena
XVIII Autorenverzeichnis

Scholle, Thorsten, Dr. Tronnier, Volker, Prof. Dr.

Zentrum für diagnostische und interventionelle Klinik für Neurochirurgie
Radiologie, Diagnostische Radiologie Universitätsklinikum Schleswig Holstein
Zentralklinik Bad Berka Ratzeburger Allee 160
Robert-Koch-Allee 9 23538 Lübeck
99437 Bad Berka
Überall, Michael A., PD Dr.
Schröter, Frank, Dr. Regionales Schmerzzentrum DGS
Institut für Medizinische Begutachtung (IMB) Institut für Neurowissenschaften
Landgraf-Karl-Str. 21 Theodorstr. 1
34131 Kassel 90489 Nürnberg

Semrau, Jana Willweber-Strumpf, Annette, Dipl.-Psych.

Institut für Sportwissenschaft und Sport Schmerz- und Tagesklinik-Ambulanz
Universitätsklinikum Nürnberg-Erlangen Universitätsmedizin Göttingen
Gebbertstr. 123 b Robert-Koch-Str. 40
91058 Erlangen 37075 Göttingen

Sittl, Reinhard, Dr. Wolf, Udo, Prof.

Interdiziplinäres Schmerzzentrum Studiengang Physiotherapie
Universitätsklinikum Nürnberg- Erlangen Hochschule für Gesundheit
Krankenhausstr. 12 Universitäts Str. 105
91054 Erlangen 44789 Bochum

Söllner, Wolfgang, Prof. Dr. Wollny, Anja, Dr.

Klinik für Psychosomatik Institut für Allgemeinmedizin
und Psychtherapeutische Medizin Universität Rostock
Klinikum Nürnberg Doberanerstr. 142
Prof.-Ernst-Nathan-Str. 1 18057 Rostock
90410 Nürnberg

Theodoridis, Theodoro, Dr.

Minimalinvasive und operative Wirbelsäulentherapie
Viktoria Klinik Bochum
Viktoriastr. 66–70
44787 Bochum

Tölle, Thomas, Prof. Dr.

Klinik für Neurologie
TU München
Ismaningerstr. 22
81675 München

Treede, Rolf, Prof. Dr.

Lehrstuhl für Neurophysiologie
Universität Heidelberg, Med. Fakultät Mannheim
Ludolf-Krehl-Str. 13–17
68167 Mannheim
 XIX

Abkürzungen

ACT Akzeptanz- und Commitmenttherapie FABQ Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire

AEM Avoidance-endurance-Modell FAM Fear-avoidance-Modell
AEQ Avoidance-Endurance Questionnaire FAR Fear-avoidance-Reaktionen
AI Aromataseinhibitoren FBSS failed back surgery syndrome
ALIF anteriore lumbale interkorporelle Fusion FCE functional capacity evaluation
AMIKA alte Menschen in körperlicher Aktivität FESV Fragebogen zur Erfassung der Schmerz-
ArbMedVV arbeitsmedizinische Vorsorgeverordnung verarbeitung
ArbSchG Arbeitsschutzgesetz FfbH-R Funktionsfragebogen Hannover Rücken
ART Acupuncture Randomized Trial FTL Fascia thoracolumbalis
ASR Achillessehnenreflex
ATP Adenosintriphosphat GERAC German Acupuncture Trials
AU-Zeit Arbeitsunfähigkeitszeit GfA Gesellschaft für Arbeitswissenschaft
AWMF Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen GKV gesetzliche Krankenversicherung
Medizinischen Fachgesellschaften GnRH gonadotropin releasing hormone
GRIP Göttinger Rücken-Intensiv-Programm
BAR Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation
BDI Beck-Depressions-Inventar HADS Hospital Anxiety and Depression Scale
BESD Beurteilung von Schmerzen bei Demenz HHNA Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-
BGW Bindegewebe rinden-Achse
BJHS benign joint hypermobility syndrome HKF Heidelberger Kurzfragebogen
BK Bradykinin HLA-B human leukocyte antigen-B
BSG Blutsenkungsgeschwindigkeit HOBS handlungsorientierte Beratung für Schmerz-
BSR Bizepssehnenreflex patienten
BSV Bandscheibenvorfall HWK Halswirbelkörper
BWK Brustwirbelkörper HWS Halswirbelsäule
BWS Brustwirbelsäule
ICF International Classification of Functioning
CGRP calcitonin gene-related peptide Disability and Health
CLBP chronic lower back pain IDET intradiskale elektrothermale Therapie
COPM Canadian Occupation Performance Measure IgA Immunglobulin A
CPAQ Chronic Pain Acceptance Questionnaire IgG Immunglobulin G
CPM conditioned pain modulation IL Interleukin
CPR clinical prediction rule IMBA Integration von Menschen mit Behinderung
CR konditionierte Reaktion in die Arbeitswelt
CRMO chronisch rezidivierende multifokale Osteo-
myelitis KBV Kassenärztliche Bundesvereinigung
CRP C-reaktives Protein KHK koronare Herzkrankheit
CRPS complex regional pain syndrome KM Kontrastmittel
CT Computertomografie KSI Kieler Schmerzinventar
CTÜ zervikothorakaler Übergang KTL Katalog therapeutischer Leistungen
CYP2D6 polymorphes Cytochrom P450 2D6 KUSS Kindliche Unbehagens- und Schmerz-Skala

DD Differenzialdiagnose LA Lokalanästhetikum
DER distress-endurance responses LDH Laktatdehydrogenase
DGAUM Deutsche Gesellschaft für Arbeitsmedizin LSPA lumbale Spinalnervanalgesie
und Umweltmedizin e. V. LSS Spinalkanalstenose
DIAM device for interspinous assisted motion LWK Lendenwirbelkörper
DISH diffuse interstitielle Hyperosteose LWS Lendenwirbelsäule
DLPFC dorsolateraler präfrontaler Kortex
DMP Disease-Management-Programm MASK-P multiaxiale Schmerzklassifikation,
DOMS delayed onset muscle soreness psychosoziale Dimension
DXA dual-energy X-ray absorptiometry MET metabolic equivalents
MI motivational interviewing
EEG Elektroenzephalogramm MPSQ Örebro Musculoskeletal Pain Screening
EER eustress-endurance responses Questionnaire
EMG (OHNWURP\RJUDfLH MPSS Mainz Pain Staging System
MRT Magnetresonanztomografie
MTrPs myofasziale Triggerpunkte
XX Abkürzungen

N Newton TLÜ thorakolumbaler Übergang

NGF nerve growth factor TNF Tumornekrosefaktor
NMDA N-Methyl-D-Aspartat tNSAR traditionelle nichtsteroidale Antirheumatika/
NPP Nucleus-pulposus-Prolaps Antiphlogistika
NRS numerische Ratingskala TOP-Prinzip Technische-organisatorische-personen-
NS neutraler Stimulus bezogene-Maßnahmen-Prinzip
NSAR nichtsteroidales Antirheumatikum TOPS total posterior lumbar arthroplasty system
NVL nationale Versorgungsleitlinie TR Repetitionszeit
TRP Triggerpunkt
ODI Oswestry-disability-Index TSE Turbospin-Echo
OEMG Oberflächen-EMG TSH Thyreoidea-stimulierendes Hormon
OPLL ossification of the posterior longitudinal TSK Tampa Scale for Kinesiophobia
ligament TSR Trizepssehnenreflex
OPS Operationen- und Prozedurenschlüssel TTM transtheoretisches Modell der Verhaltens-
OS Oberschenkel änderung
OSA Occupational Self Assessment
OSG oberes Sprunggelenk ULNNT Upper Limb Neural Tension Test
UM Ultrarapidmetabolisierer
PAG periaquäduktales Grau UR unkonditionierte Reaktion
PASS Pain Anxiety Symptom Scale US unkonditionierter Stimulus
PAVK periphere arterielle Verschlusskrankheit USG unteres Sprunggelenk
PCS Pain Catastrophizing Scale
PDI Pain Disability Questionnaire VAS visuelle Analogskala
PEEK Polyetheretherketon VRS verbale Ratingskala
PEMF pulsed electromagnetic fields VRT Volume-rendering-Technik
PENS perkutane elektrische Nervenstimulation
PET Positronenemissionstomografie WAD whiplash associated disorders
PGE2 Prostaglandin E2 WBS Wirbelsäule
PHODA photograph series of daily activities WDR-Zelle Wide-dynamic-range-Zelle
PIR postisometrische Relaxation WK Wirbelkörper
PLIF posteriore lumbale interkorporelle Fusion
PMMA Polymethylmethacrylat XLIF lateral lumbar interbody fusion
PMR progressive Muskelentspannung
PNfS periphere Nervenfeldstimulation ZML zentrale motorische Leitungszeit
PNP Polyneuropathie ZNS zentrales Nervensystem
PSR Patellarsehnenreflex

QCT quantitative Computertomografie

QST qXDQWLWDWLYHVHQVRULVFKH7HVWXQJ
QUS quantitativer Ultraschall

rACC URVWUDOHsDQWHULRUHs&LQJXOXP
RCT randomized controlled trial
RPR Radiusperiostreflex

SCS spinal cord stimulation

SEP sensibel evozierte Potenziale
SIG Sakroiliakalgelenk
SP Substanz P
SPECT Einzelphotonenemissionstomografie
SSNRI spezifischer Serotonin-/Noradrenalin-
Wiederaufnahmehemmer
SSRI selektiver Serotonin-Wiederaufnahme-
hemmer
SWK Sakralwirbelkörper

TE Echozeit
TENS transkutane elektrische Nervenstimulation
TEP Totalendoprothese
TFASTM total facet arthroplasty system
TLIF transforaminale lumbale interkorporelle
Fusion
TLSO Thorakolumbosakralorthese
 1 I

Bedeutung des Rücken-

und Nackenschmerzes
Kapitel 1 Vom akuten zum chronischen Schmerz –3
A.-R. Fahland, T. Kohlmann, C.O. Schmidt
 3 1

Vom akuten zum

chronischen Schmerz
A.-R. Fahland, T. Kohlmann, C.O. Schmidt

1.1 Begriffsbestimmungen –4
1.1.1 Ätiologie – 5
1.1.2 Risikofaktoren – 5

1.2 Epidemiologie –6

1.3 Verlauf –8

1.4 Soziökonomische Bedeutung –9

Literatur –9

H.-R. Casser et al. (Hrsg.), Rückenschmerzen und Nackenschmerzen,

DOI 10.1007/978-3-642-29775-5_1, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016
 4 Kapitel 1 · Vom akuten zum chronischen Schmerz

Rückenschmerzen zählen in Deutschland und anderen

1 Industrienationen zu den größten Gesundheitsproblemen.
Sie bedingen eine erhebliche individuelle Beschwerdelast
sowie hohe Kosten im Gesundheitssystem und in der
Volkswirtschaft. Betroffen sind im Laufe eines Jahres rund
55–75 % der Erwachsenenbevölkerung. Der Begriff Rücken-
schmerz beschreibt zahlreiche Formen schmerzhafter
Beschwerden im Rücken, denen nur minderheitlich medizi-
Rücken
nisch eindeutige Ursachen zugeordnet werden können.
Insbesondere bildgebende Verfahren haben nur eine be-
grenzte diagnostische und therapieleitende Aussagekraft.
Unter den sog. spezifischen Ursachen dominieren degenera-
tive Erkrankungen. Die Mehrheit der akuten unspezifischen
Rückenschmerzen klingt innerhalb weniger Wochen ab.
Wichtige Risikofaktoren für die Chronifizierung sind psycho-
soziale Faktoren wie Depressivität oder Stress. Während
Rückenschmerzen in allen gesellschaftlichen Schichten
vorkommen, sind beeinträchtigende Rückenschmerzen in
sozial schwachen Schichten stark überrepräsentiert.

1.1 Begriffsbestimmungen

Der Begriff der Rückenschmerzen beschreibt unterschied-

lich starke Schmerzzustände in verschiedenen Bereichen
des Rückens, unabhängig von ihrer Ursache (. Abb. 1.1).
Beschwerden und Schmerzen im Bereich des unteren
Rückens vom unteren Rippenbogen bis zu den Gluteal-
falten werden häufig auch mit dem Begriff der Kreuz-
schmerzen beschrieben (. Abb. 1.2). Beim Vergleich mit . Abb. 1.1 Mannequin zur Lokalisierung der Rückenschmerzen aus
der DFRS-Studie. (Aus Schmidt et al. [39]; mit freundl. Genehmigung)
Studien aus dem angloamerikanischen Bereich ist zu
beachten, dass diese vorzugsweise auf Kreuzschmerzen,
also »low back pain«, fokussieren.
Plötzlich und heftig auftretende lokale Schmerzen im
Lendenbereich werden auch als Lumbago (»Hexen-
schuss«) bezeichnet [2]. Rückenschmerzen im Lenden-
bereich, die in das Bein und den Fuß oder die Zehen aus-
strahlen, werden dagegen als Lumboischialgie/Ischialgie
bzw. als radikulär bezeichnet.
Neben der Beschreibung der Rückenschmerzen als
radikulär oder nichtradikulär (z. B. Lumbago) werden
die Schmerzen auch nach der Schmerzlokalisation (z. B.
Halswirbelsäule, Brustwirbelsäule, Lendenwirbelsäule),
Ätiologie, Dauer, Qualität, assoziierten Beschwerden und
Auftretensmuster klassifiziert. Hinsichtlich der Dauer und
Auftretensmuster werden Rückenschmerzen in akut, sub-
akut, rezidivierend oder chronisch differenziert. Derzeit
existieren verschiedene konkurrierende Definitionsvor-
schläge akuter und chronischer Schmerzen, von denen
sich bislang keiner in der Epidemiologie und im Gesund-
heitswesen endgültig durchsetzen konnte. In einer Analyse
von 40 internationalen epidemiologischen Studien konn- . Abb. 1.2 Lokalisation der Kreuzschmerzen (»low back pain«) aus
ten Raspe et al. [35] aufzeigen, dass die Definition chroni- DEGAM. (Aus Becker et al. [2]; mit freundl. Genehmigung)
1.1 · Begriffsbestimmungen
scher Schmerzen hauptsächlich anhand der Dauer erfolg-
te, diese aber stark variierte. 3 Studien definierten Schmer-
zen als chronisch ab einer Dauer von 4 Wochen, 7 Studien
ab 3 Monaten, 9 Studien ab 6 Monaten und 3 Studien ab
einer Schmerzdauer von 12 Monaten. In 13 Studien wur-
den zur Definition chronischer Rückenschmerzen zusätz-
liche Faktoren wie schmerzbedingte Beeinträchtigungen/
Einschränkungen, Arbeitsunfähigkeitstage oder die An-
zahl der Arztkonsultationen herangezogen. Bei den ver-
bliebenen 5 Studien fand sich keine explizite Definition
chronischer Rückenschmerzen [35].
Eine häufig genutzte Definition der Deutschen Ge-
sellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin
(DEGAM) beschreibt folgende Kriterien [2]:
4 Akute Rückenschmerzen treten erstmals oder nach
mindestens einem halben Jahr Beschwerdefreiheit auf
und halten für höchstens 3 Monate an.
4 Akute Rückenschmerzen, die länger als 6 Wochen
dauern, werden als subakut bezeichnet.
4 Rezidivierende Rückenschmerzen treten nach einer
beschwerdefreien Zeit von mindestens 6 Monaten auf
und werden als eine neue Episode akuter Rücken-
schmerzen betrachtet.
4 Ab einer Schmerzdauer von mindestens 3 Monaten
werden Rückenschmerzen als chronisch definiert.
1.1.1 Ätiologie
Die Ätiologie von Rückenschmerzen ist komplex und
wird nach wie vor nur eingeschränkt verstanden. Einer-
seits belegen klinische und epidemiologische Studien zahl-
reiche Faktoren, die dieses Symptom bedingen können.
Diagnostizierbare medizinische Ursachen umfassen bei-
spielsweise Wurzelkompressionen, bedingt durch dege-
nerative Veränderungen der Wirbelkörper oder Wirbel-
brüche, spinale Stenosen, Tumoren oder entzündliche Er-
krankungen, z. B. Spondylitis ankylosans [30]. Anderer-
seits sind diese medizinisch eindeutig zuordenbaren
Ursachen, sie werden auch als spezifische Ursachen be-
zeichnet, nur für einen kleinen Teil der Beschwerden ver-
antwortlich. Schätzungen zufolge machen diese kaum
10–15 % der Fälle aus [11, 24]. Unter den spezifischen
Ursachen sind degenerative Erkrankungen wie Kompres-
sionsfrakturen bei Osteoporose (ca. 4 %) häufiger ver-
treten als Tumoren bzw. Metastasen (<0,5 %) oder Infek-
tionen (ca. 0,1 %) [11]. Die Unsicherheit hinsichtlich der
Ätiologie der Beschwerden wird dadurch verstärkt, dass
radiologisch diagnostizierbare pathologische Auffällig-
keiten – dabei handelt es sich zumeist um degenerative
Veränderungen der Bandscheiben und Wirbelkörper oder
Fehlstellungen, etwa im Rahmen einer Spondylolisthesis
– mit den subjektiven Beschwerden zumeist gering asso-
5 1
ziiert sind. Dies schränkt die therapieleitende Aussagekraft
bildgebender Verfahren ein [10, 29]. Auch bevölkerungs-
bezogene Ergebnisse untermauern die begrenzte Aussage-
kraft bildgebender Verfahren [23].
Circa 85–90 % der Rückenschmerzen kann keine
spezifische Ursache zugeordnet werden. In der wissen-
schaftlichen Literatur hat sich für diese der Terminus un-
spezifischer oder nichtspezifischer Rückenschmerz
durchgesetzt [11, 24, 30]. Zu beachten ist, dass die Abgren-
zung spezifischer und unspezifischer Rückenschmerzen
aus mehreren Gründen problematisch ist. Sie beschreibt
die »Demarkationslinie« bekannten Wissens zwischen
ätiologisch eindeutigen und unklaren Ursachen und ist
damit fortwährendem Wandel ausgesetzt. Gleichzeitig ist
die empirische Grundlage unzureichend, auf der Präva-
lenzschätzungen zur Verteilung spezifischer und unspezi-
fischer Faktoren beruhen.
Angesichts der begrenzten Möglichkeit, den meisten
medizinischen Befunden eine klare medizinische Ursache
zuzuweisen, kommt der Analyse weiterer prognostisch
relevanter Faktoren eine große Rolle zu, um Risikoperso-
nen und -populationen zu identifizieren und präventive
wie therapeutische Maßnahmen anzupassen. Hierbei ist
zwischen Risikofaktoren und Risikoindikatoren zu unter-
scheiden. Während Risikofaktoren Bestandteil einer zu
Rückenschmerzen führenden Kausalkette sind, indizieren
Risikoindikatoren lediglich Subgruppen, für die ein erhöh-
tes Erkrankungsrisiko besteht [15]. Zu Letzteren zählen
beispielsweise soziale Statusindikatoren. Vor allem ein ge-
ringes Bildungsniveau und in geringerem Maße eine nied-
rige berufliche Stellung sowie ein niedriges Einkommen
sind mit einer höheren Rückenschmerzprävalenz assozi-
iert [12, 38]. Das Risiko für beeinträchtigende Rücken-
schmerzen in den 3 Monaten vor der Erhebung war bei
deutschen Erwachsenen mit Hauptschulabschluss fast
4-mal höher als bei (Fach-)Abiturienten (17,6 % vs. 4,5 %).
Um einen Vergleich zu liefern: Das Bildungsniveau erwies
sich damit als wichtiger zur Differenzierung zwischen
Symptomen bei deutschen Erwachsenen als praktisch alle
radiologischen MRT-Befunde einer dänischen Bevölke-
rungsstichprobe [22].
1.1.2 Risikofaktoren
Mehrere epidemiologische Studien belegen, dass einige der
üblichen Risikofaktoren wie Übergewicht oder körperliche
Inaktivität in Bevölkerungsstichproben einen geringen Be-
zug zu Rückenschmerzen aufweisen [9, 17, 27]. Demge-
genüber kommt psychosozialen Risikofaktoren eine grö-
ßere Bedeutung zu. Dazu zählen Depressivität, Distress,
Somatisierung sowie schmerzbezogene Kognitionen wie
»fear-avoidance-beliefs«, »endurance« oder das Katastro-
 6 Kapitel 1 · Vom akuten zum chronischen Schmerz
phisieren [8, 28, 33]. Konsistente Zusammenhänge be-
1 treffen auch psychosoziale Arbeitsplatzmerkmale und
Rückenschmerzen [5], darunter eine niedrige Arbeits-
platzzufriedenheit, eine als monoton erlebte Arbeit, sozia-
le Konflikte und Stress am Arbeitsplatz. Psychosoziale
Risikofaktoren haben einen hohen Stellenwert innerhalb
aktueller Behandlungsleitlinien für Rückenschmerzen,
beispielsweise der nationalen Versorgungsleitlinie Rücken-
schmerz [7].
Rückenschmerzen sind auch assoziiert mit mechani-
schen Arbeitsplatzfaktoren wie starkem Heben oder Tätig-
keiten in ungünstigen Körperhaltungen [17, 42, 43]. Zu
berücksichtigen ist, dass auch zu anerkannten psycho-
sozialen Risikofaktoren die Befundlage keineswegs durch-
weg eindeutig ist [34].
Insgesamt gibt es unter den bekannten Risikofaktoren
und Risikoindikatoren keinen einzelnen mit einer heraus-
gehobenen Bedeutung im Prozess der Chronifizierung.
Die Befunde belegen vielmehr, dass mannigfaltige bio-
psychosoziale Belastungen chronischen Rückenschmerz
bedingen und verstärken können. Grundsätzliche Fragen
nach Kausalketten bei der Entstehung von Rückenschmer-
zen müssen noch als ungeklärt gelten (7 Kap. 6). Ein be-
sonderer Fokus der Forschung zu diesem Thema ist derzeit
die Identifikation von Subgruppen mit prädiktiv relevan-
ten Mustern von Risikofaktoren [6, 19, 37].
1.2 Epidemiologie
Die Angaben zur Schmerzprävalenz beruhen meistens auf
selbstberichteten Angaben, die mittels mündlicher (per
Telefon oder »face-to-face«) oder schriftlicher Befragun-
gen (postalische Fragebögen) erhoben wurden. Klinische
Untersuchungen spielen in der Schmerzepidemiologie
eine geringere Rolle. Daher differenzieren die meisten
Angaben zur Prävalenz von Rückenschmerzen nicht nach
der Ätiologie, was vor dem Hintergrund der zuletzt darge-
stellten Befunde ohnehin problematisch wäre. Erfragt wird
das Auftreten von Schmerzen zu einem bestimmten Zeit-
punkt (Punktprävalenz) oder in einem vorgegebenen Zeit-
raum (Periodenprävalenz). Üblicherweise wird die Punkt-
prävalenz (z. B. »Haben Sie heute Rückenschmerzen?«),
die 3-Monats-Prävalenz (»Hatten Sie in den letzten 3 Mo-
naten Rückenschmerzen?«) oder die 12-Monats-Prävalenz
(»Hatten Sie in den letzten 12 Monaten Rückenschmer-
zen?«) erfragt.
In Deutschland gibt es mehrere Quellen, die die Ver-
breitung von Rückenschmerzen behandeln. So berichteten
im Bundesgesundheitssurvey aus dem Jahre 1998, an dem
über 7.000 Erwachsene im Alter zwischen 18 und 80 Jah-
ren teilnahmen, etwa 35 % der Befragten über Rücken-
schmerzen in den letzten 7 Tagen. Die 12-Monats-Präva-
lenz lag bei 60 % [40]. Neuere bevölkerungsbezogene
Studien bestätigen diese Schätzungen (. Tab. 1.1). Die
Punktprävalenz in der erwachsenen Bevölkerung schwankt
zwischen 30 und 40 %, die Jahresprävalenz zwischen
55 und 75 % [3, 16, 39]. Entsprechend hohe Schätzungen
finden sich auch bei den Lebenszeitprävalenzen: Etwa
70–80 % der Bevölkerung sind mindestens einmal in ih-
rem Leben von Rückenschmerzen betroffen. Nach Anga-
ben im telefonischen Gesundheitssurvey 2004 berichteten
22 % der Frauen und 15 % der Männer von chronischen
Rückenschmerzen, definiert als täglich oder nahezu täg-
lich aufgetretene Schmerzen von mindestens 3 Monaten
Dauer in den letzten 12 Monaten [13]. Diese Angaben ver-
deutlichen den beträchtlichen Anteil der Betroffenen mit
chronischen Beschwerden, wobei Chronizität nicht mit
Behandlungsrelevanz gleichzusetzen ist.
Auch wenn die Prävalenzschätzungen in Abhängigkeit
von der Methodik der Befragung und der Definition von
(chronischen) Rückenschmerzen variieren, lassen sich
studienübergreifend folgende Punkte feststellen:
4 Rückenschmerzen finden sich bei beiden Geschlech-
tern, in allen Altersklassen und allen sozialen
Schichten.
4 Frauen sind häufiger betroffen als Männer.
4 Junge Erwachsene zeigen bereits ab 20 Jahren eine
hohe Jahresprävalenz von Rückenschmerzen, die nur
geringfügig mit dem Alter ansteigt.
4 Die Prävalenzen chronischer bzw. schwergradiger
Rückenschmerzen steigen mit dem Alter stark an.
Die charakteristische Alters- und Geschlechtswendigkeit
der Schmerzprävalenzen ist anhand der Daten aus dem
telefonischen Gesundheitssurvey 2004 deutlich zu erken-
nen (. Abb. 1.3): Frauen berichteten nicht nur häufiger
über Rückenschmerzen als Männer, sondern konsultierten
deswegen auch häufiger einen Arzt und nahmen mehr
Schmerzmittel ein [40].
Bezogen auf die alten Bundesländer sind die Präva-
lenzraten von Rückenschmerzen relativ stabil geblieben. In
einem direkten Vergleich zweier methodisch ähnlicher
Querschnittstudien aus Lübeck in den Jahren 1991/1992
und 2003 zeigten sich unwesentliche Änderungen. In die-
sen Studien wurden Punktprävalenzen von 39 % bzw. 38 %
und Jahresprävalenzen von 73 % bzw. 74 % berichtet [20].
Im Ost-West-Vergleich zeigten sich Anfang der 1990er
Jahre noch deutliche Unterschiede in den Schmerzpräva-
lenzen. Die Prävalenzen von Rückenschmerzen lagen
1991/1992 im Osten etwa 11–14 % unter den westdeut-
schen Schmerzprävalenzen [4, 13, 36]. Neuere Erhebungen
aus den Jahren 2003 und 2004 dokumentieren eine An-
näherung der Punkt- und Jahresprävalenzen in den neuen
Bundesländern an die Prävalenzen in den alten Bundeslän-
dern [13, 31].
1.2 · Epidemiologie
7 1

. Tab. 1.1 Aktuelle bevölkerungsbezogene Studien zur Prävalenz von Rückenschmerzen

Autor (Jahr) Studie/Region N Definition Prävalenz (%)

Punktprävalenz
Hüppe et al. 2003 [20] Lübeck 2.441 Rückenschmerzen Männer: 34,5
Frauen: 41,5
Hüppe et al. 2003 [20] Lübeck 2.441 Rückenschmerzen Grad 3 (hohe Schmerz- Männer: 7,6
intensität, hohe Beeinträchtigung) Frauen: 12,7
Schmidt et al. 2007 [39] DFRS-Studie West 9.387 Rückenschmerzen Gesamt: 37,1
Männer: 35,3
Frauen: 38,8
7-Tages-Prävalenz
Bellach et al. 2000 [3] BGS´98 7.124 Rückenschmerzen Männer: 31,4
Frauen: 39,4
Raspe et al. 2003 [35] Lübecka 4.327 Rückenschmerzen Gesamt: 68,0
12-Monats-Prävalenz
Bellach et al. 2000 [3] BGS’98 7.124 Rückenschmerzen Männer: 56,2
Frauen: 62,1
Hüppe et al. 2003 [20] Lübeck 2.441 Rückenschmerzen Männer: 73,4
Frauen: 74,3
Ellert et al. 2006 [13] TelGes’04 7.341 Rückenschmerzen Männer:: 57,5
Frauen: 65,6
Schmidt et al. 2007 [39] DFRS-Studie West 8.313 Rückenschmerzen Gesamt: 76,0
Männer: 74,5
Frauen: 77,4
Neuhauser et al. 2005 [31] TelGes’03 8.313 Chronische Rückenschmerzen (Schmerzdauer Gesamt: 18,7
≥3 Monate in den letzten 12 Monaten)
Ellert et al. 2006 [13] TelGes’04 7.341 Chronische Rückenschmerzen (Schmerzen Männer: 14,8
[nahezu] täglich, Dauer ≥3 Monate) Frauen: 21,6
Lebenszeitprävalenz
Schmidt et al. 2007 [39] DFRS-Studie West 9.387 Rückenschmerzen Gesamt: 85,5
Männer: 85,3
Frauen: 85,7
Neuhauser et al. 2005 [31] TelGes’03 8.313 Chronische Rückenschmerzen (Schmerzdauer Gesamt: 27,3
≥3 Monate in den letzten 12 Monaten)
Ellert et al. 2006 [13] TelGes’04 7.341 Chronische Rückenschmerzen (Schmerzen Männer: 23,0
[nahezu] täglich, Dauer ≥3 Monate) Frauen: 31,5

aStudienteilnehmer: berufstätige Versicherte der Landesversicherungsanstalt Schleswig-Holstein aus Lübeck

DFRS-Studie Studie des Deutschen Forschungsverbundes Rückenschmerz (in Bochum, Göttingen, Heidelberg/Rhein-Neckar-Kreis,
Lübeck, Marburg); BGS’98 Bundesgesundheitssurvey 1998; TelGes’03 Telefonischer Gesundheitssurvey 2002/2003; TelGes’04 Telefo-
nischer Gesundheitssurvey 2004

Die hohe Prävalenz von Rückenschmerzen spiegelt
sich auch in der Inanspruchnahme medizinischer Leistun-
gen wider, wie sie z. B. das ADT-Panel (Abrechnungs-
DatenTransfer) Nordrhein des Zentralinstituts für kassen-
ärztliche Versorgung dokumentiert. Das ADT-Panel ist
eine geschichtete Zufallsstichprobe von 450 Praxen nieder-
gelassener Ärzte aus 14 Arztgruppen, die quartalsweise
abrechnungsrelevante Diagnosen von ca. 600.000 behan-
delten Patienten berichten. Rückenschmerzen (ICD-10-
Code M54) waren im Jahr 2012 in Allgemeinarztpraxen
der dritthäufigste und in orthopädischen Praxen der häu-
figste Behandlungsanlass [45]. Laut einer weiteren Studie
zu Beratungsanlässen in Hausarztpraxen bei 31.524 Pa-
tienten waren im Jahr 2007 Rückenbeschwerden mit 6,9 %
 8 Kapitel 1 · Vom akuten zum chronischen Schmerz

80
1
70

60

50
Prävalenz (%)

Frauen
40
Männer
30

20

10

0
18 – 29

30 – 39

40 – 49

50 – 59

60 – 69
? 70

Gesamt

18 – 29

30 – 39

40 – 49

50 –59
60 – 69
? 70

Gesamt

18 – 29

30 – 39

40 – 49

50 – 59
60 – 69

? 70

Gesamt
Jahresprävalenz RS Jahresprävalenz chronischer Lebenszeitprävalenz
RS chronischer RS
Altersklassen

. Abb. 1.3 Prävalenz von Rückenschmerzen (RS) und chronischen Rückenschmerzen in Deutschland bei Frauen und Männern nach Alters-
klassen. Daten aus dem telefonischen Gesundheitssurvey 2004 des Robert Koch-Instituts [13]

der zweithäufigste Beratungsanlass – nach Husten mit 7 % lagen bei 50 % bzw. 62 %. Inwieweit diese Prävalenzschät-
[26]. Diese Schätzungen entsprechen auch internationalen zungen tatsächliche Unterschiede zwischen den Ländern
Angaben [21]. widerspiegeln, ist aufgrund großer methodischer Unter-
Rückenschmerzen treten bereits bei Kindern und schiede der Studien nur schwer einschätzbar.
Jugendlichen auf. Eine gute Quelle bildet der Kinder- und
Jugendgesundheitssurvey (KiGGS) aus dem Jahr 2003, an
dem ca. 17.600 Kinder und Jugendliche im Alter zwischen 1.3 Verlauf
3 und 17 Jahren teilnahmen. Die Daten zur Schmerzprä-
valenz bei Kindern im Alter zwischen 3 und 10 Jahren be- Die Mehrheit der akuten unspezifischen Rückenschmer-
ruhten auf den Angaben der Eltern. Etwa 10 % gaben für zen klingt innerhalb weniger Wochen ab [32]. Etwa 70–
ihre Kinder Rückenschmerzen als Hauptschmerz in den 90 % der Rückenschmerzpatienten kehren innerhalb eines
vergangenen 3 Monaten an. Damit lagen sie hinter Bauch-, Monats wieder zur Arbeit zurück [32]. Allerdings handelt
Kopf-, Bein-, Hals- und Ohrenschmerzen auf dem 6. Rang. es sich bei vielen Rückenschmerzepisoden um ein rekur-
Bei den 11- bis 17-Jährigen stieg die 3-Monats-Prävalenz rierendes Ereignis. Anhand der Übersichtsarbeiten von
auf 13 %. Rückenschmerzen waren in dieser Altersgruppe Hestbaek et al. [18] und Pengel [32] lässt sich der Verlauf
nach den Kopfschmerzen (34 %) die zweithäufigste der Rückenschmerzen folgendermaßen beschreiben:
Schmerzart [14]. 4 Reduktion der Schmerzintensität und Funktionsbe-
Im internationalen Vergleich unterscheiden sich die einträchtigung innerhalb eines Monats um 12–84 %.
Rückenschmerzprävalenzen erheblich. Walker (2000) be- 4 68–86 % der Patienten kehren innerhalb eines
richtete in seiner Übersichtsarbeit von Punktprävalenzen Monats zurück zur Arbeit, 93 % kehren innerhalb von
zwischen 12 % (Schweden) und 33 % (Belgien), Jahresprä- 6 Monaten zurück.
valenzen von 22 % (Hongkong) bis 65 % (Dänemark) und 4 42–75 % der Patienten mit Rückenschmerzen zu Be-
Lebenszeitprävalenzen von 11 % (Thailand) bis 84 % ginn eines mindestens 12-monatigen Untersuchungs-
(Kanada) [44]. Ähnliche Differenzen zeigten sich auch bei zeitraums berichteten auch am Ende dieses Zeitraums
Schätzungen zur Prävalenz von Rückenschmerzen in über Rückenschmerzen.
Afrika. In der Übersichtsarbeit von Louw et al. [48] 4 Bei durchschnittlich 26 % traten innerhalb von
schwankte die Punktprävalenz bei Erwachsenen zwischen 3 Monaten Rückenschmerzen erneut auf, die Rekur-
16 % (Zimbabwe) und 59 % (Nigeria), mit einer durch- renz innerhalb von 12 Monaten lag bei 66–84 %.
schnittlichen Prävalenz von 32 %. Die durchschnittlichen 4 Bei 26–37 % traten erneute Phasen mit Arbeitsun-
Jahres- und Lebenszeitprävalenzen für Rückenschmerzen fähigkeit auf.
Literatur
Aktuelle Ergebnisse aus der multizentrischen Langschnitt-
studie des Deutschen Forschungsverbunds Rücken-
schmerz (DFRS-Studie) bestätigen diese Befunde. 68 %
der Erwachsenen mit Rückenschmerzen innerhalb der
letzten 3 Monate gaben nach 12 Monaten erneut Rücken-
schmerzen an.
1.4 Soziökonomische Bedeutung
Rückenschmerzen belegen in den Statistiken zu Krank-
schreibungen, Fehlzeiten und gesundheitsbedingten
Frühberentungen – trotz eines Rückgangs in den letzten
10 Jahren – weiterhin die vorderen Ränge und verursachen
hohe direkte und insbesondere indirekte Kosten. Nach
Angaben in der Krankheitsartenstatistik des Bundesver-
bands der Allgemeinen Ortskrankenkasse (AOK) waren
Rückenschmerzen (ICD-10-Code M54) 2008 die häufigste
Einzeldiagnose für Arbeitsunfähigkeit, gefolgt von akuten
Infektionen der oberen Atemwege und depressiven Episo-
den. 2008 waren 1.080 Fälle je 10.000 AOK-Pflicht-
versicherten wegen dieser Einzeldiagnose durchschnittlich
13,9 Tage arbeitsunfähig krankgeschrieben [1]. Ebenso wie
bei den Arbeitsunfähigkeitstagen ist bei den frühzeitigen
Rentenanfängen ein kontinuierlicher Rückgang zu ver-
zeichnen. Von den insgesamt 161.265 neuen Rentenzugän-
gen wegen verminderter Erwerbsfähigkeit im Jahre 2008
wurden 5.108 Anträge (3,2 %) aufgrund von Rückschmer-
zen (ICD-10 Code-M54) bewilligt. Frühzeitig bewilligte
Renten wegen Erkrankungen des Muskel-, Skelett- und
Bindegewebes (ICD-10-Code M00–M99) stellten mit 16 %
die zweithäufigste Ursache nach den psychischen Störun-
gen und Verhaltensstörungen (35,6 %).
Die Krankheitskostenrechnung des Statistischen Bun-
desamtes zeigt – entsprechend den Rückgängen in den
Fehlzeiten und Frühberentungen – auch bei der Anzahl
der verlorenen Erwerbsfähigkeitsjahre für Dorsopathien
(ICD-10-Code: M45–M54) einen Abwärtstrend von
336.000 auf 247.000 in den Jahren 2002–2008 [41]. Basie-
rend auf den Bewertungsansätzen der AG Methoden der
gesundheitsökonomischen Evaluation [25], belaufen sich
die durch verlorene Erwerbstätigkeitsjahre entstandenen
indirekten Kosten für 2006 auf etwa 6,8 Mrd. Euro. Die
direkten Kosten für Dorsopathien sind laut der Krank-
heitskostenrechnung des Statistischen Bundesamts in den
Jahren 2002–2008 von 7,9 auf 9,0 Mrd. Euro gestiegen.
Schätzungen für die volkswirtschaftlichen Gesamtkosten
schwanken erheblich zwischen 6,3 Mrd. Euro [46] und
48,9 Mrd. Euro [47].
9 1
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 10 Kapitel 1 · Vom akuten zum chronischen Schmerz
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 11 II

Entstehungs- und Chroni-

fizierungmechanismen
des Rücken- und Nacken-
schmerzes
Kapitel 2 Anatomie, Physiologie und Pathophysiologie – 13
H.-C. Scholle, C. Anders, T. Scholle

Kapitel 3 Entstehung der Schmerzchronifizierung – 27

R.-D. Treede

Kapitel 4 Myofasziale Schmerzentstehung – 39

S. Mense

Kapitel 5 Körperliche Aktivität und biomechanische Mechanismen

der Schmerzchronifizierung – 47
M. I. Hasenbring, H. Plaas

Kapitel 6 Risikofaktoren und psychobiologische Mechnismen

der Chronifizierung – 57
M. Pfingsten

Kapitel 7 Genetik – 67
I. Cascorbi

Kapitel 8 Spezifischer, nichtspezifischer, akuter/subakuter

und chronischer Rückenschmerz. Definition – 73
H.-R. Casser
 13 2

Anatomie, Physiologie
und Pathophysiologie
H.-C. Scholle, C. Anders, T. Scholle

2.1 Anatomie – 14
2.1.1 Wirbel und Gelenkverbindungen – 14
2.1.2 Bandscheiben – 15
2.1.3 Bandapparat – 15
2.1.4 Muskulatur – 16
2.1.5 Rückenmark und Spinalnerven – 16
2.1.6 Spinale Kompartimente – 18
2.1.7 Gefäßversorgung – 18

2.2 Physiologie – 19
2.2.1 Das stabilisierende System der Wirbelsäule – 19
2.2.2 Funktion der Rumpfmuskulatur bei statischer
und dynamischer Belastung – 21

2.3 Pathophysiologie – 23
2.3.1 Interaktion zwischen passivem und aktivem System sowie motorischer
Kontrolle bei Rückenschmerz – 23
2.3.2 Funktion der Rumpfmuskulatur bei Patienten mit akutem
und chronischem Rückenschmerz – 24
2.3.3 Nackenschmerz – 25

Literatur – 26

H.-R. Casser et al. (Hrsg.), Rückenschmerzen und Nackenschmerzen,

DOI 10.1007/978-3-642-29775-5_2, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016
 14 Kapitel 2 · Anatomie, Physiologie und Pathophysiologie
In diesem Kapitel wird die Anatomie der Hals-, Brust- und
Lendenwirbelsäule, insbesondere die der Wirbel und Ge-
lenkverbindungen, der Bandscheiben, des Bandapparats,
2 der Muskulatur, des Rückenmarks, der Spinalnerven, der
spinalen Kompartimente und der Gefäßversorgung dar-
gestellt. Des Weiteren werden Grundlagen der Physiologie
des stabilisierenden Systems der Wirbelsäule erläutert,
unterteilt in die Komponenten passives und aktives System
sowie motorische Kontrolle. Funktionelle Aspekte der
Rumpfmuskulatur während statischer und dynamischer Be-
lastung werden im folgenden Abschnitt diskutiert. Kardinale
Pathomechanismen, die zur Entstehung von akuten und
chronischen Rücken- sowie Nackenschmerzen beitragen,
werden in weiteren Abschnitten vermittelt.
2.1 Anatomie
Der segmentale Aufbau der Wirbelsäule kann zwischen 32
und 35 Wirbeln variieren. Lediglich bei 20 % der radiolo-
gisch untersuchten Menschen [15] existieren die üblicher-
weise genannten 7 zervikalen, 12 thorakalen und 5 lumba-
len Wirbel sowie die 5 fusionierten, sakralen und die 4
kokzygealen Wirbel. Vor allem im lumbosakralen Bereich
gibt es Übergangsanomalien. Aufgrund einer Sakralisie-
rung von Lumbalwirbeln bzw. einer Lumbalisierung von
Thorakal- oder Sakralwirbeln kann sich die Anzahl der
freien Lendenwirbelkörper verändern.
2.1.1 Wirbel und Gelenkverbindungen
Mit Ausnahme des 1. Wirbels der Halswirbelsäule (HWS)
besteht jeder Wirbel aus einem Wirbelkörper (Corpus
vertebrae) und einem Wirbelbogen (Arcus vertebrae).
Die Höhe der einzelnen Wirbelkörper nimmt im Bereich
. Abb. 2.1 CT-Ansicht eines Lendenwirbelkörpers mit seinen gelenkigen Verbindungen von dorsal (sekundäre VRT-Rekonstruktion aus
Kollimation 64×0,625 mm; VRT Volume-rendering-Technik)
der Halswirbelsäule (HWS), Brustwirbelsäule (BWS) und
Lendenwirbelsäule (LWS) nach kaudal zu und nimmt sak-
ral und kokzygeal wieder ab. Der Wirbelbogen besteht aus
den paarigen Bogenwurzeln (Pediculi arcus vertebrae), die
dorsal dem Corpus entspringen, und der paarigen Lamina
arcus vertebrae (. Abb. 2.1). Der Wirbelbogen bildet mit
der Wirbelkörperhinterkante die knöcherne Begrenzung
des Spinalkanals. Dem Wirbelbogen entspringt seitlich
beidseits je ein Querfortsatz (Processus transversus). An
der BWS artikulieren diese mit den Rippen, und an der
Hals- und Lendenwirbelsäule dienen sie als Muskelansatz.
Nach dorsal entspringen dem Wirbelbogen der Dornfort-
satz (Processus spinosus) und in vertikaler Ausrichtung
paarige Gelenkfortsätze, der Processus articularis superior
und der Processus articularis inferior. Diese bilden eine
echte gelenkige Verbindung der Wirbelkörper, das Facet-
tengelenk.
Der Atlas, der 1. Wirbel der HWS, bildet ein Gelenk
mit den Hinterhauptkondylen des Kopfs (oberes Kopf-
gelenk/Articulatio atlantooccipitalis), ebenso mit dem
2. Wirbel der HWS (Axis). Die letztere Verbindung
wird als unteres Kopfgelenk/Articulatio atlantoaxialis
bezeichnet. Zwischen dem 2. und 3. Wirbel der HWS be-
steht nur eine geringe Beweglichkeit, danach nimmt diese
bis zum Übergang vom 5. zum 6. Wirbel wieder stetig zu
(. Abb. 2.4). Lateral am Wirbelkörper bildet der Uncus
corporis beidseits zwischen benachbarten zervikalen
Segmenten eine Uncovertebralverbindung.
> In den verschiedenen Wirbelsäulenetagen verän-
dert sich der Winkel der Facettengelenkflächen [8].
In der HWS- und BWS-Region sind die Facetten-
gelenkflächen mehr koronar ausgerichtet (erleich-
tert Rotationsbewegungen), in der LWS eher
sagittal (erleichtert Flexions-/Extensionsbewe-
gungen).
Corpus vertebrae
Processus transversus
Processus spinosus
Lamina arcus vertebrae
Processus articularis superior
Facettengelenk
Processus articularis inferior
2.1 · Anatomie
15 2
geben wird (. Abb. 2.2; . Abb. 2.4). Die Höhe aller Band-
scheiben macht beim Gesunden 25 % der Gesamtheit
der Wirbelsäule aus. Die axiale Lastaufnahme des Kör-
Corpus vertebrae pers  wird durch die Bandscheiben gewährleistet. Die
Elastizität bzw. Anpassungsfähigkeit der Bandscheibe
Processus spinosus an variierende Druckverhältnisse im Bandscheibenfach
während Wirbelsäulenbewegungen hängt stark von
Ligamentum
longitudinale anterius
ihrem Wassergehalt ab. Dieser nimmt im Laufe des Ta-
ges  unter Belastung ab und nimmt in der Nacht unter
Ligamentum Entlastungsbedingungen wieder zu. Der physiologische
longitudinale posterius Wechsel des Bandscheibenwassergehalts in Abhängigkeit
Medulla spinalis von der Belastung ist mit zunehmendem Alter vermin-
dert.  Eine vermehrte Dysfunktion des Wasserhaushalts
Conus medullaris der Bandscheibe wird auch als Ausdruck für degenerative
Veränderungen gewertet. Die Versorgung der Band-
Nucleus pulposus scheiben erfolgt beim Erwachsenen nach Obliteration
von kleinen, zentral penetrierenden Gefäßen um das
Anulus fibrosus 20. Lebensjahr herum ausschließlich über lymphatische
Kanäle und über passive Zirkulation von Extrazellular-
Dura mater
flüssigkeit.

. Abb. 2.2 Sagittale MRT-Ansicht der Brust- und der Lendenwir-
belsäule (T2-TSE: TE 94 ms/TR 1.430 ms; TSE Turbospin-Echo; TE Echo-
zeit; TR Repetitionszeit)
2.1.2 Bandscheiben
Die Bandscheiben, ein embryologischer Rest der Chorda
dorsalis, bestehen aus einem gelatinösen Gallertkern
(Nucleus pulposus), der vom Faserring (Anulus fibrosus)
und den Deckplatten der angrenzenden Wirbelkörper um-
2.1.3 Bandapparat
Die passive Stabilisierung der segmentiert aufgebauten
Wirbelsäule wird zusätzlich zu den kleinen ligamentären
Zwischenwirbelverbindungen und Gelenkkapseln durch
folgende große Bandstrukturen gewährleistet (. Abb. 2.2;
. Abb. 2.3; . Abb. 2.4):
4 Ligamentum longitudinale anterius: Das vordere
Längsband verläuft vom äußeren Vorderrand des
Foramen magnum über die ventrale Fläche der
Wirbelkörper/Bandscheiben nach kaudal bis zum
Os sacrum.

Corpus vertebrae

Musculus psoas

Dura mater

Cauda equina mit

Spinalnerven

Autochthone
Rückenmuskulatur

Ligamentum flavum

Epiduraler Fettkörper

. Abb. 2.3 Transversale MRT-Ansicht der Lendenwirbelsäule (T2-TSE: TE 96 ms/TR 1.900 ms)
 16 Kapitel 2 · Anatomie, Physiologie und Pathophysiologie

Atlas

Dens axis

2 Musculus longus capitis

Zervikales Myelon

Liquorraum

Ligamentum longitudinale anterius

Ligamentum longitudinale posterius

Discus intervertebralis

Musculi interspinales

Ösophagus

Ligamentum flavum

Ligamentum supraspinale (nuchae)

Trachea

. Abb. 2.4 Sagittale MRT-Ansicht der Halswirbelsäule (T2-TSE: TE 95 ms/TR 1.660 ms)

4 Ligamentum longitudinale posterius: Das hintere muskulatur (entwicklungsgeschichtlich primäre Rücken-

Längsband bildet die vordere ligamentäre Begrenzung
des Spinalkanals und erstreckt sich von der ventralen
Innenfläche des Foramen magnum über die
Wirbelkörperhinterflächen/Bandscheiben bis zum
Os sacrum.
4 Ligamentum flavum: Als elastische Verbindung
zwischen 2 benachbarten Wirbelbögen begrenzt es
den Spinalkanal nach lateral und dorsal. Eine Hyper-
trophie des Ligamentum flavum ist meist Ausdruck
von degenerativen Veränderungen der Wirbelsäule.
4 Ligamentum supraspinale: Das oberflächlich liegende
Band zieht über die Dornfortsätze hinweg. Es setzt sich
im Bereich der HWS als Ligamentum nuchae fort.
4 Ligamentum interspinale: Diese Bandverbindung
befindet sich zwischen benachbarten Dornfortsätzen
und ist im HWS-Bereich gering ausgebildet.
4 Ligamenta alaria: rechtes und linkes Band zwischen
der Spitze des Dens axis, also des 2. Wirbelkörpers
der HWS, und den ventromedialen Rändern der Hin-
terhauptkondylen am Rand des Foramen magnum.
Der Winkel zwischen den Bändern beträgt etwa 170°.
2.1.4 Muskulatur
Neben der Hals-, Thorax- und Bauchwandmuskulatur
gewährleistet zum einen die tiefe, autochthone Rücken-
muskeln), zum anderen die oberflächliche Rückenmus-
kulatur die aktive Stabilisierung der entwicklungsge-
schichtlich primär kyphotisch gekrümmten BWS und
der sekundär lordotisch gekrümmten HWS und LWS. Die
oberflächliche Rückenmuskulatur wird entwicklungsge-
schichtlich auch als sekundäre, aus der ventralen Rumpf-
muskulatur und den Extremitäten eingewanderte Rücken-
muskulatur bezeichnet (s. auch 7 Abschn. 2.2.1).
Auf die primären Rückenmuskeln soll im Weiteren
näher eingegangen werden. Diese werden von den Rami
posteriores der Spinalnerven versorgt. Zusammengefasst
häufig als Musculus erector spinae bezeichnet, unterteilt
sich die autochthone Rückenmuskulatur im Bereich der
HWS, BWS und LWS in 2 Gruppen: den medialen Trakt
und den lateralen Trakt (. Tab. 2.1; . Tab. 2.2; s. auch
. Abb. 2.5).
2.1.5 Rückenmark und Spinalnerven
Im Laufe der körperlichen Entwicklung wächst die Wirbel-
säule im Vergleich zum Rückenmark stärker. Dadurch
verschieben sich Spinalnervenwurzeln und knöcherne
Wirbelsäule relativ zum Rückenmark in longitudinaler
Richtung nach kaudal.
Im Gegensatz zum Gehirn liegt die graue Substanz in-
nerhalb der peripheren weißen Substanz des Rücken-
2.1 · Anatomie
. Abb. 2.5 Koronare MRT-Ansicht des Nacken-Schulter-Bereiches
(T2-TSE: TE 93 ms/TR 1.650 ms). 1: Cerebellum; 2: Liquor cerebro-
spinalis; 3: Processus spinosus; 4: M. sternocleidomastoideus;
5: M. trapezius; 6: M. rectus capitis; 7: M. obliquus capitis inferior;
8: M. semispinalis cervicis; 9: M. semispinalis capitis; 10: M. levator
scapulae
17 2
marks. Aufgrund der paarigen Vorder- und Hinterhörner
entsteht eine H- bzw. schmetterlingsförmige Konfigura-
tion der grauen Substanz. Der mit Ependym ausgekleide-
te Zentralkanal ist normalerweise bildmorphologisch
kaum abgrenzbar. Die funktionelle Anatomie des Rücken-
marks wird in der . Abb. 2.6 zusammengefasst [2].
Beim Erwachsenen reicht das Rückenmark kaudal
meistens bis auf die Höhe des Übergangs LWK1/2. Dort
geht es als Conus medullaris in das Filum terminale über,
das als nervenzellfreier Endstrang bis nach kokzygeal
reicht. Aufgrund der relativ großen nervalen Versorgungs-
gebiete der Arme und Beine gibt es im Verlauf des Rücken-
marks 2 Auftreibungen: in Höhe von HWK4 bis BWK1 die
Intumescentia cervicalis und in Höhe von BWK10 bis 12
die Intumescentia lumbosacralis [16].
Unterhalb von LWK1/2 bilden die deszendierenden
Spinalnervenwurzeln die Cauda equina. Jeder der 31 paa-
rigen Spinalnerven entsteht innerhalb des Duralsacks aus
der Vereinigung einer ventralen (efferent) und einer dor-
salen Wurzel mit Spinalganglion (afferent). Im Gegensatz
zu den zervikalen Spinalnerven verlassen die thorakalen
und lumbalen Spinalnerven das Neuroforamen (Canalis
intervertebralis) unterhalb des namentlich dazugehörigen
Wirbelkörpers. Als anatomische Variante können 2 spina-
le Wurzeln den Spinalkanal gemeinsam durch ein Neuro-
foramen verlassen.

. Tab. 2.1 Autochthone Rückenmuskeln – medialer Trakt (nach Schiebler et al. [16])

System Muskel Verlauf Funktion an der Wirbelsäule

Transversospi- M. semispinalis thoracis,
nales System cervicis, capitis
Mm. multifidi
Mm. rotatores lumborum,
thoracis, cervicis
Interspinales und Mm. interspinales lumborum
spinales System thoracis (fehlen oft), cervicis
M. spinalis thoracis, cervicis,
capitis (fehlen oft)
M. rectus capitis posterior
major/minor
Segmentübergreifend von Quer-
auf Dornfortsätze der Wirbelkörper
bzw. zum Hinterhaupt
Segmentübergreifend vom dorsa-
len Os sacrum sowie von den
Processus mamillares der LWS,
Querfortsätzen der BWS bzw.
Processus articulares der HWS zu
den Dornfortsätzen
Teilweise segmentübergreifend
von Processus mamillares der LWS
bzw. Querfortsätzen der BWS/HWS
auf Dornfortsätze und Wirbelbögen
Segmental zwischen
Dornfortsätzen
An Dornfortsätzen mehrere Seg-
mente verspannend
Dornfortsatz (Axis) bzw. Tuberculum
posterius (Atlas) zum Hinterhaupt
Einseitig: Drehung zur Gegenseite,
Lateralflexion zur selben Seite bei Wir-
kung über mehrere Segmente
Beidseitig: Streckung
Einseitig: Drehung zur Gegenseite (außer
LWS), Lateralflexion zur selben Seite bei
Wirkung über mehrere Segmente
Beidseitig: Streckung
Einseitig: geringe Drehung zur Gegensei-
te (BWS, HWS), geringe Lateralflexion zur
selben Seite, insbesondere bei Wirkung
über mehrere Segmente
Beidseitig: Streckung
Streckung, mit geringer Wirkung
Streckung, mit geringer Wirkung
Beidseitig: Streckung
Einseitig: Drehung zur selben Seite (major)
 18 Kapitel 2 · Anatomie, Physiologie und Pathophysiologie

. Tab. 2.2 Autochthone Rückenmuskeln – lateraler Trakt (nach Schiebler et al. [16])

System Muskel Verlauf Funktion an der Wirbelsäule

2
Intertransversales Mm. intertransversarii Intersegmental Processus mamillares Einseitig: Lateralflexion zur selben Seite
System mediales lumborum et accessorii der LWS Beidseitig: Streckung

(Inkonstant) Mm. inter- Intersegmental Processus transversus Streckung, Lateralflexion

transversarii thoracis der BWS

Mm. intertransversarii Intersegmental zwischen den Streckung, Lateralflexion

posteriores cervicis Querfortsätzen der HWS

M. obliquus capitis Querfortsatz (Atlas) zum Hinterhaupt Beidseitig: Streckung

superior Einseitig: Lateralflexion zur selben Seite,
geringe Drehung des Kopfs zur Gegenseite

Spinotrans- M. splenius cervicis, Segmentübergreifend in HWS/BWS, Einseitig: Drehung und Lateralflexion zur
versales System capitis schräg verlaufend von Dorn- auf selben Seite
Querfortsätze der Wirbelkörper bzw. Beidseitig: Dorsalflexion der HWS und im
zum seitlichen Hinterhaupt Atlantookzipitalgelenk

M. obliquus capitis Vom Dornfortsatz des Axis zum Quer- Drehung im Atlantookzipitalgelenk
inferior fortsatz des Atlas

Sakrospinales M. iliocostalis Segmentübergreifend von Crista Einseitig: Lateralflexion zur selben Seite
System und lumborum, thoracis, iliaca, Os sacrum, Fascia thoracolum- LWS, BWS, HWS
Mm. levatores cervicis balis und Angulus costae auf Angulus Beidseitig: Streckung
costarum costae der Rippen bzw. auf Tubercu- Exspiration, Inspiration
lum posterius der Halswirbel

M. longissimus thoracis, Segmentübergreifend von Os sacrum,
cervicis Dornfortsätzen (LWS) und Querfort-
sätzen (BWS) auf Querfortsätze BWS/
LWS, Rippen und Tubercula posteriora
der HWK
Einseitig: Lateralflexion zur selben Seite
LWS, BWS, HWS
Beidseitig: Streckung
Teilweise Exspiration

Mm. levatores costarum Von Querfortsätzen BWS, HWS auf Einseitig: Lateralflexion zur selben Seite,
breves et longi tiefere bzw. übernächst tiefere Rippe geringe Drehwirkung in der unteren BWS
Beidseitig: Streckung

2.1.6 Spinale Kompartimente Eine bilddiagnostische Zuordnung z. B. einer Blutung in

Der knöcherne Querschnitt des Spinalkanals ist in der
HWS und BWS annähernd rund und in der LWS queroval.
Der Inhalt des Spinalkanals wird in ein extradurales, int-
radurales und intramedulläres Kompartiment unterteilt
(. Abb. 2.3). Die Dura mater verläuft von intrakraniell
über das Foramen magnum als Duralsack nach intraspinal
und trennt dort den Epiduralraum von den intraduralen
Kompartimenten. Der Duralsack reicht in der Regel bis
zum zweiten Sakralwirbelkörper.
Der Dura ist innenseitig die Arachnoidea spinalis
angeheftet. Diese füllt den Raum zwischen dem Duralsack
und der Pia mater, die dem Rückenmark aufliegt. Dieser
mit Liquor cerebrospinalis gefüllte Raum bildet die Fort-
setzung vom intrakraniellen Subarachnoidalraum. Durch
inkonstante Verbindungen zwischen Pia und Dura mater
können insbesondere dorsal Pseudokompartimente des
Subarachnoidalraums entstehen (Septum posticum).
die spinalen Kompartimente kann dadurch erleichtert
werden.
Der Epiduralraum ist zwischen Duralsack und den
knöchernen Grenzen des Spinalkanals gelegen und vor-
wiegend mit Fett und venösen Gefäßen gefüllt.
> Aufgrund seiner guten Gefäßversorgung ist der
Epiduralraum bei hämatogen fortgeleiteten
Prozessen (Entzündungen, Metastasen) häufig
beteiligt.
2.1.7 Gefäßversorgung
Die arterielle Versorgung der ventralen Anteile des
Rückenmarks erfolgt überwiegend aus der Arteria spinalis
anterior, die kranial aus dem Zusammenfluss der Rami
spinales der Aa. vertebrales entsteht. Die dorsalen Anteile
2.2 · Physiologie
HWK 2
C7
BWK 1
T6
T11
L4
Epikonus
Konus
LWK 2
Kauda
Os
sacrum
. Abb. 2.6 Funktionelle Anatomie des Rückenmarks.
(Aus Berlit [2])
des Rückenmarks, insbesondere die Hinterstränge, werden
von den meist paarig angelegten Aa. spinales posteriores
versorgt, die entweder aus den Aa. cerebellares posteriores
inferiores oder ebenfalls aus den Aa. vertebrales ent-
springen.
Sowohl das ventrale als auch das dorsale arterielle Sys-
tem erhält zusätzlich weiter kaudal Zuflüsse aus paarigen
Segmentarterien (Rami spinales der Aa. intercostales und
lumbales), die über die Neuroforamina in den Spinalkanal
eintreten. Die meisten Segmentarterien bilden sich jedoch
nach der Fetalzeit im Verlauf der Entwicklung zurück.
Beim Erwachsenen sind häufig nur 6–8 ventrale und
10–20 dorsale Segmentarterien festzustellen. Thorakal gibt
es häufig linksseitig (73 %) eine dominierende Segment-
arterie (nach Adamkiewicz benannt), die in 62 % der Fälle
in Höhe von BWK9 bis BWK12 zu finden ist (lumbaler
Ursprung in 26 % der Fälle) [15].
19 2
> Cave: Das Rückenmark ist besonders in seinem
zervikothorakalen Anteil ischämiegefährdet. Im
kaudalen Anteil des Rückenmarks bestehen häufiger
Anastomosen.
Die klappenlose, venöse Drainage aus dem Rückenmark
erfolgt meistens über dorsale Venen zu einem dorsolate-
ralen Plexus der Pia mater. Radikulomedulläre Venen
verbinden diesen mit dem epiduralen Venenplexus. Epidu-
ral besteht ein longitudinales System aus paarigen an-
terioren Venen und posterioren Venen, die untereinander
zusätzlich transversale Anastomosen ausbilden. Eben-
falls in diesen Plexus münden intravertebrale und basi-
vertebrale Venen. Aus dem epiduralen Plexus fließt das
venöse Blut nach extraspinal in lateral der Bogenwurzeln
gelegene Venen, die thorakal in die Vena azygos und
hemiazygos bzw. lumbal in die Venae lumbales ascen-
dentes münden.
> Cave: Änderungen der Druckverhältnisse zwischen
Abdomen/Thorax und Spinalraum können eine
venöse Stase bzw. sogar eine Umkehr der Flussrich-
tung nach intraspinal zur Folge haben. Dabei ist auf
die Erregerausbreitung bei entzündlichen Verände-
rungen zu achten.
2.2 Physiologie
2.2.1 Das stabilisierende System
der Wirbelsäule
Nach dem allgemein akzeptierten Konzept von Panjabi
[11] umfasst das stabilisierende System der Wirbelsäule
3 Komponenten, die miteinander interagieren. Diese sind
das passive und aktive System der Wirbelsäule sowie deren
motorische Kontrolle. Das passive System umfasst Wir-
belkörper, Zwischenwirbelscheiben, Bänder, Facetten-
gelenke, Gelenkkapseln und die passiven mechanischen
Eigenschaften der dazugehörigen Muskulatur. Das aktive
System besteht aus Muskeln und Sehnen, die für die Wir-
belsäulenstabilität essenzielle Bedeutung haben. Diese
Muskeln werden über motorische Kontrollsysteme je
nach funktionellen Notwendigkeiten geregelt. Hierfür sind
Informationen von Bewegungs- und Spannungssensoren
sowie weiteren Sensortypen notwendig, die sich in Mus-
keln, Sehnen, Bändern und Gelenken befinden. Damit
sind auch Teile des passiven Systems eine notwendige
Voraussetzung für motorische Kontrollprozesse, die auf
das aktive System (Muskulatur) wirken.
Unter physiologischen Bedingungen garantieren die
3 Subsysteme die Stabilität des Wirbelsäulensystems und
deren funktionelle Anpassung an verschiedene dynami-
 20 Kapitel 2 · Anatomie, Physiologie und Pathophysiologie
sche und statische Belastungssituationen. Die Eigenschaf-
ten des passiven Systems allein reichen nicht für eine ange-
messene Wirbelsäulenstabilität aus [11, 12], insbesondere
2 wenn diese an aktuelle Haltungs- und Bewegungsprozesse
angepasst werden muss. Dabei ist zu berücksichtigen, dass
das aktive System nicht nur die wirbelsäulennahe Musku-
latur umfasst. Eine Vielzahl elektrophysiologischer Studien
hat gezeigt, dass in die Regelprozesse des aktiven Systems
auch die ventrale Muskulatur, insbesondere der abdomi-
nale Teil, involviert ist. Letztlich gehören zum aktiven Sys-
tem alle Hals-, Rumpf- und Beckenbodenmuskeln sowie
das Diaphragma.
> Das passive und das aktive System der Wirbelsäule
sowie deren motorische Kontrolle garantieren
die Stabilität und funktionelle Anpassung der
Wirbelsäule an dynamische und statische
Belastungssituationen.
Die Regelprozesse des aktiven Systems wirken in Sinne des
»feedforward« und des »feedback«. Es konnte demonst-
riert werden, dass in der Vorphase einer visuell initiierten
willkürlichen Flexionsbewegung im Schultergelenk bereits
kurz nach dem visuellen Signal die Muskelaktivität des
M. transversus abdominis ansteigt [4], um die Körper-
haltung für die Bewegung vorzubereiten (»feedforward
control«). Die mit der eigentlichen motorischen Aufgabe
verbundenen Aktivitäten, wie die des M. deltoideus, be-
ginnen erst später nach einer weiteren Latenzphase. Die
rückgekoppelten Regelprozesse (»feedback control«) ver-
arbeiten Informationen über die Muskellänge, Muskellän-
genänderung, Muskelspannung, Bänderdehnung, Gelenk-
position sowie weitere biomechanische Größen und er-
möglichen dadurch über eine optimierte Ansteuerung des
aktiven Systems die Anpassung der Wirbelsäulenstabili-
tätseigenschaften an aktuelle Bedingungen der Haltungs-
und Bewegungsregulation. So konnte mittels Elektromyo-
gramm (EMG) bei einer zunehmenden Dehnung des
Ligamentum supraspinale eine anwachsende Aktivierung
des M. multifidus festgestellt werden [18]. Diese Antwort
des aktiven Systems demonstriert eine reflektorische
Stabilisierungsreaktion im Wirbelsäulenbereich bei er-
höhter Beanspruchung, um die Bewegungssegmente (s.
nächsten Abs.) zu schützen. Derartige Reaktionen können
auch über Rezeptoren anderer Strukturen des passiven und
aktiven Systems ausgelöst werden.
Nach Bergmark in der Modifikation von Comerford u.
Mottram [3] wird die Muskulatur aus funktioneller Sicht
in das lokal stabilisierende, das global stabilisierende und
das global mobilisierende Muskelsystem eingeteilt. Zum
ersten Muskelsystem gehören z. B. der M. transversus ab-
dominis und der M. multifidus (pars lumbalis), zum zwei-
ten die Mm. obliqui abdominis, der M. glutaeus medius
sowie der M. spinalis und zum dritten der M. erector
spinae sowie der M. rectus abdominis [3]. Die lokal stabi-
lisierenden Muskeln kontrollieren die Bewegungsseg-
mente der Wirbelsäule. Das sind die kleinsten bewegli-
chen Einheiten der Wirbelsäule, die aus 2 benachbarten
Wirbelkörpern, einer Bandscheibe und den dazugehöri-
gen Facettengelenken, Bändern, Muskeln, Nerven sowie
Gefäßen bestehen. Während der Kontraktion der lokal
stabilisierenden Muskeln kommt es zu keiner oder nur zu
einer geringfügigen Muskellängenänderung. Die kontinu-
ierliche Aktivität der lokal stabilisierenden Muskeln ist
unabhängig von der Bewegungsrichtung der Wirbelsäule.
Die global stabilisierenden Muskeln kontrollieren ent-
sprechend dieser Muskeleinteilung das Bewegungsausmaß
der Wirbelsäule. Dabei dominiert der exzentrische Mus-
kelkontraktionstyp. Die Muskelaktivitäten haben einen
diskontinuierlichen Verlauf, der von der Bewegungsrich-
tung abhängt. Die global mobilisierenden Muskeln er-
zeugen entsprechend der morphofunktionellen Einteilung
die notwendige Kraft für die Bewegungen der Wirbelsäule.
Es dominiert der konzentrische Kontraktionstyp. Die
Muskelaktivitäten haben wiederum einen diskontinuierli-
chen Verlauf, der von der Bewegungsrichtung abhängt.
Diese Einteilung der Muskulatur aus funktionell-morpho-
logischer Sicht trifft nicht für alle Belastungsbedingungen
der Wirbelsäule zu. Reaktionen der Muskeln auf verschie-
dene statische und dynamische Belastungen demonstrie-
ren, dass eine aufgabenbezogene Aktivierung, die das oben
dargestellte funktionsmorphologische Einteilungsprinzip
nicht oder nur unzureichend reflektiert, dominierend
werden kann (7 Abschn. 2.2.2; 7 Abschn. 2.3.2).
> Die Muskulatur der Wirbelsäule wird aus funktio-
neller Sicht in das lokal stabilisierende, das global
stabilisierende und das global mobilisierende
Muskelsystem eingeteilt.
Die neutrale Zone [12] umfasst den physiologischen
Bereich der Wirbelkörperbewegungen, der an der Neutral-
position beginnt (die Wirbelsäulenposition, bei der die
Beanspruchung der Wirbelsäule und der dazugehörigen
Muskulatur minimal ist) und bis zum Auftreten eines stär-
keren Bewegungswiderstands reicht. Danach folgt die elas-
tische Zone, die den restlichen physiologischen Bereich
(bei zunehmenden Bewegungswiderständen) charakteri-
siert. Die neutrale und die elastische Zone zusammen be-
stimmen den »range of motion« der Wirbelsäule. Unter
physiologischen Bedingungen findet der Hauptteil der
Regulationsvorgänge einer aufgabenbezogenen Anpas-
sung der Wirbelsäulenstabilität im Bereich der neutralen
Zone statt, d. h., diese Prozesse sind im Wesentlichen auch
muskulär determiniert.
Aus evolutionsbiologischer Sicht sind die spezifi-
schen Anpassungen des Rumpfs und des dazugehörigen
Muskelsystems an die aufrechte Körperhaltung und
2.2 · Physiologie
die Bipedie des Menschen im Vergleich mit vierbeinigen
Säugetieren eher geringgradig, d. h., wesentliche Eigen-
schaften des Rumpfs haben bereits bei vierbeinigen Säuge-
tieren existiert. Damit erklärt die vielfach angenommene
Einzigartigkeit des menschlichen Rumpfs nicht die
Häufigkeit von Rückenproblemen des Menschen [17].
2.2.2 Funktion der Rumpfmuskulatur
bei statischer und dynamischer
Belastung
Die überwiegende Zeit aktiven Lebens befindet sich der
Rumpf des Menschen in Neutralstellung, er wird entlang
der Wirbelsäule nur durch die Gravitation belastet. Bereits
ohne zusätzlich von außen wirkende Kraftvektoren muss
die Wirbelsäule aufgrund ihrer Form in der sagittalen
Ebene dabei aktiv stabilisiert werden. Die Sicherung eines
Bewegungssegments (7 Abschn. 2.2.1) erfolgt im Bereich
der normalen Beweglichkeit durch die Vielzahl der
kleinen, monosegmentalen (lokalen) Muskeln, die bereits
bei geringem Aktivitätsniveau permanent hohe Steifig-
keiten entwickeln [7]. Die Kompensation einwirkender
Kraftvektoren sowie alle aktiven Bewegungen werden
über die deutlich kräftigeren, mehrere Segmente über-
spannenden, weiter entfernt von der Wirbelsäule liegen-
den Muskeln übernommen. Die Funktion der Muskulatur
kann in vivo mithilfe der Elektromyografie (EMG)
evaluiert werden, wobei die tiefer liegenden Muskeln in
der Regel nur invasiv mittels Nadel- oder Fine-wire-
EMG, die oberflächlich liegenden Muskeln nicht invasiv
mittels Oberflächen-EMG (OEMG) erfasst werden.
Trotz der ableitungstechnisch bedingten Limitation eignet
sich das OEMG sehr gut, um die Rumpfmuskelfunktion
insbesondere an größeren Personengruppen zu unter-
suchen.
Generell gilt: Bewegungen resultieren aus einem Un-
gleichgewicht von einwirkenden und entgegenwirkenden
Kräften. Im Fall statischer Belastungssituationen kann
von einem Gleichgewicht dieser beiden Komponenten
ausgegangen werden. Dafür kommen natürlicherweise vor
allem über die Arme und Schultern eingeleitete Kombina-
tionen vertikaler und horizontaler Kräfte infrage, z. B.
beim Tragen von Lasten. Für die am häufigsten anzutref-
fende Situation von dorsal nach ventral gerichteten Kräften
kommt der Rückenmuskulatur die Hauptfunktion zu, was
auch leicht an ihrem Muskelquerschnitt zu erkennen ist,
der den Querschnitt aller anderen Rumpfmuskeln deutlich
übersteigt.
Wird die Rumpfmuskulatur beim ungestörten aufrech-
ten Stehen untersucht, wird offenbar, dass die Muskeln
bereits in dieser als fast frei von äußeren Störeinflüssen
anzusehenden Position (allein die Gravitationskräfte
21 2
wirken) permanent auf niedrigem Niveau aktiviert sind
(. Abb. 2.7).
Die höchste Amplitude wird dabei regelmäßig über
dem M. obliquus internus gemessen. Allerdings unterliegt
diese Situation verschiedenen Einflüssen: Generell weisen
Frauen höhere Amplitudenanteile für ihre Bauchmuskeln
und demgegenüber geringere für die Rückenmuskeln auf,
mit zunehmendem Alter nimmt der Anteil der Rücken-
muskeln, aber auch der des M. obliquus externus auf
Kosten des M. obliquus internus immer weiter zu. Das Be-
anspruchungsniveau der Rumpfmuskeln liegt dabei bei
jüngeren Personen mit Ausnahme des M. obliquus inter-
nus bei Werten unter 5 % der maximalen Leistungsfähig-
keit, das Niveau der Beanspruchung steigt jedoch mit zu-
nehmendem Alter an und erreicht Werte von bis zu 15 %.
Auch hier weist die Bauchmuskulatur von Frauen höhere
Werte auf als die von Männern. Es wird somit deutlich,
dass die Rumpfmuskulatur bereits beim ruhigen Stehen
Kraftvektoren zu kompensieren hat, also permanent aktiv
zur Sicherung der aufrechten Körperhaltung beiträgt. Der
erstaunlich hohe Anteil des M. obliquus internus kann da-
bei nicht allein mit dem Zurückhalten der Bauchorgane
begründet werden, denn zumindest für jüngere Personen
wird mit steigendem BMI der Anteil des M. multifidus auf
Kosten des M. obliquus internus erhöht. Die dabei an-
zunehmende ventrale Lasterhöhung führt also zu einer
deutlich vom Lastvektor abhängigen Verschiebung der
Aktivitätsanteile. Bei älteren Personen findet sich keinerlei
derartiger Zusammenhang, was auf eine eingeschränkte
funktionelle Anpassungsfähigkeit mit zunehmendem
Alter hinweisen könnte. Demzufolge darf die Funktionali-
tät der Rumpfmuskulatur selbst für äußerlich identische
Bedingungen nicht als eine einheitlich definierbare Situa-
tion verstanden werden, sondern ist in unterschiedlichem
Ausmaß alters-, geschlechts- und konstitutionsbedingten
Einflüssen unterworfen.
Das zumindest phasenweise vorhandene Ungleichge-
wicht zwischen einwirkenden und entgegenwirkenden
Kräften führt bei der Rumpfmuskulatur konsequenter-
weise zu dynamischen Belastungen des Rumpfs. Dabei ist
die Frage von Bedeutung, ob die Störung erwartet oder
unerwartet eintritt. Bei unerwarteten Störungen kommt
der bereits vorhandenen Basisaktivität eine Schlüsselrolle
zu: Die damit bestehende Grundsteifigkeit verhindert in-
nerhalb bestimmter Grenzen weitere Auswirkungen der
Störung [20], dies sogar ohne die Notwendigkeit einer
reflektorischen Antwort. Hierbei ist vor allem die erreichte
Auslenkungsgeschwindigkeit und weniger das Ausmaß
der durch die Störung hervorgerufenen Dislokation von
Bedeutung [20]. Jegliche willkürliche oder unwillkürliche
(reflektorische) Antwort auf den einwirkenden Reiz birgt
potenziell die Gefahr der Entstehung von Mikrotraumen;
diesen kommt innerhalb der Pathogenese des Rücken-
 22 Kapitel 2 · Anatomie, Physiologie und Pathophysiologie

20–40 Jahre 50–70 Jahre

60

50
2
40
Anteil in %
30

20

10

a 0
25

Frauen
Amplitude in % MVC

20
Männer

15

10

b 0
ra oi oe mf lo ra oi oe mf lo
Muskel Muskel

. Abb. 2.7 Mittleres Amplitudenniveau (Median ± Quartilabstände) beim freien, ungestörten Stehen: a Amplitudenanteile der unter-
suchten Muskeln in %, b Amplituden in % der maximal erreichbaren Aktivierungsstärke (engl: »maximum voluntary contraction«, MVC).
In der linken Spalte sind immer die Werte von Personen im Alter von 20 bis 40 Jahren, in der rechten Spalte die von Personen im Alter von
50 bis 70 Jahren dargestellt. Signifikante Unterschiede zwischen den Geschlechtern sind jeweils mit einem Sternchen über den Säulen
markiert (p<0,05). ra: M. rectus abdominis, oi: M. obliquus internus, oe: M. obliquus externus, mf: M. multifidus, lo: M. longissimus thoracis

schmerzes eine entscheidende Bedeutung zu [13, 20]
(7 Abschn. 2.3.1), da die insgesamt zu berücksichtigende
Refraktärzeit von ≥80 ms bereits ein erhebliches Schädi-
gungspotenzial enthält. Anders verhält es sich mit erwar-
teten bzw. geplanten Einflüssen. Hier kann durch zeitge-
rechte Aktivierung [1] bzw. Voraktivierung [5] die Steifig-
keit der Muskeln aktiv erhöht [6] und somit mögliche
Schäden vermieden werden.
Eine der häufigsten dynamischen Belastungssitua-
tionen in unserem Alltagsleben ist die Lokomotion, d. h.
die Fortbewegung. In . Abb. 2.8 sind die mittleren Ampli-
tudenverlaufskurven für unterschiedliche Gehgeschwin-
digkeiten von gesunden Männern und Frauen dargestellt.
Es wird deutlich, dass neben den zu erwartenden gene-
rellen Amplitudendifferenzen und Unterschieden in der
intermuskulären Koordination zwischen den Geschlech-
tern eine ganz klare Geschwindigkeitsabhängigkeit be-
steht. Dabei wird zunächst der erhöhten Anforderung mit
steigender Gehgeschwindigkeit in Form sich dabei er-
höhender Amplitudenwerte Rechnung getragen. Weiter-
hin verschiebt sich das Verhältnis der Amplitudenwerte
zueinander, wobei zusätzlich eine zeitliche Anpassung ins-
besondere der Amplitudenspitzen der Rückenmuskeln
erfolgt. Es handelt sich also, wie an diesem Beispiel illust-
riert, um eine komplexe Anpassung der Rumpfmuskel-
funktion, die im Ergebnis eine situationsadäquate Funk-
tionalität gewährleistet, die wiederum Voraussetzung für
die Verhinderung von traumatischen Einflüssen auf die
Wirbelsäule ist.
> Die Rumpfmuskulatur reagiert selbst während
identischer Bedingungen nicht einheitlich, sondern
zeigt in unterschiedlichem Ausmaß alters-,
geschlechts- und konstitutionsbedingte Abhängig-
keiten.
2.3 · Pathophysiologie
23 2

Frauen Männer Formen beruht darauf, dass der spezifische Rücken-

2 km/h
4 km/h
6 km/h
ra oi oe mf lo
. Abb. 2.8 Polardiagramme des mittleren Amplitudenverlaufs (μV)
von 5 Rumpfmuskeln für Frauen (linke Spalte) und Männer (rechte
Spalte) während des Gehens bei 2, 4 und 6 km/h auf einem Lauf-
band. Die Muskeln beider Seiten wurden gepoolt. Beginn des nor-
mierten Schrittzyklus ist bei 12 Uhr, der Schrittverlauf ist im Uhrzei-
gersinn aufgetragen. Der normierte Schrittzyklus beginnt mit dem
Aufsetzen des ipsilateralen Beins. Die umlaufenden farbigen Kreisli-
nien kennzeichnen die Bodenkontaktzeiten der Füße; schwarz: ipsi-
lateral, grau: kontralateral. ra: M. rectus abdominis, oi: M. obliquus
internus, oe: M. obliquus externus, mf: M. multifidus, lo: M. longissi-
mus thoracis
2.3 Pathophysiologie
2.3.1 Interaktion zwischen passivem und
aktivem System sowie motorischer
Kontrolle bei Rückenschmerz
Neben der Klassifizierung des Rückenschmerzes nach sei-
nem zeitlichen Auftreten als akut, subakut und chronisch
wird er auch in eine spezifische und eine unspezifische
(nichtspezifische) Form eingeteilt (7 Kap. 8; s. auch [23]).
Eine wesentliche Unterscheidung zwischen diesen beiden
schmerz in der Regel pathoanatomisch begründbar ist, der
unspezifische jedoch nicht und insofern letztlich eine Aus-
schlussdiagnose ist. Bereits in den 1930er Jahren wurden
Resultate publiziert, die eine Korrelation zwischen Band-
scheibenprolaps und Rückschmerz herstellten [10]. Diese
Resultate haben viele Jahre die ärztliche Sicht geprägt. Neu-
ere Resultate zeigen jedoch, dass nur bei ≤15 % der Patien-
ten der Rückenschmerz als spezifisch klassifiziert werden
kann, beim überwiegenden Teil der Patienten wird also ein
unspezifischer Rückenschmerz diagnostiziert. Bei unter
10 % dieser Patienten kommt es zu einer Chronifizierung
der Rückenbeschwerden. Davon spricht man ab einer
Dauer von 12 Wochen, in denen die Rückenschmerzen
entweder dauerhaft oder immer wiederkehrend auftreten.
30–50 % der Personen, die radiologisch ausgeprägte Pro-
trusionen im Spinalkanal zeigen, geben in der Anamnese
keine Rückenbeschwerden an. Wesentliche Mechanismen,
die zu akutem und chronisch-unspezifischem Rücken-
schmerz führen können, gehören demnach zur funktionel-
len Ebene.
Es gibt bisher nur wenige Ergebnisse, die eindeutig be-
legen, welche Mechanismen der funktionellen Ebene bei
akutem und chronisch-unspezifischem Rückenschmerz
gestört sind. Ein Teil der Studien kann zeigen, dass die
3 Komponenten, die zur Stabilisierung der Wirbelsäule
beitragen, d. h. das passive und aktive System sowie die
dazugehörigen motorischen Kontrollsysteme, Dysfunk-
tionen aufweisen. So stellte Panjabi [12] dar, dass die zu-
nehmende Schädigung und Degeneration von Strukturen,
die die Wirbelsäule stabilisieren, mit Größenveränderun-
gen der neutralen Zone einhergeht. Er leitete daraus die
Instabilitätshypothese ab. In einer späteren Publikation
fokussierte Panjabi [13] die Aufmerksamkeit auf »Sub-
failure-Schäden« der Bänder der Wirbelsäule, der Band-
scheiben sowie der Facettengelenkkapseln, die durch ein
Einzeltrauma oder durch kumulative Mikrotraumen
ausgelöst werden können. Die in diesen Strukturen befind-
lichen Mechanorezeptoren werden durch die Beanspru-
chung in ihrer Funktion gestört und führen durch die
veränderten Afferenzen zur Fehlinformation der motori-
schen Kontrollsysteme; diese bewirken dadurch eine Ver-
änderung der Ansteuerung des aktiven Systems, also der
beteiligten Muskeln. Diese Dysfunktion in der Muskel-
ansteuerung äußert sich in veränderten Muskelaktivi-
tätsamplituden und Muskelkoordinationsmustern (s. auch
7 Abschn. 2.3.2), die Fehlbeanspruchungen des stabilisie-
renden Systems der Wirbelsäule verursachen können. Die
durch anhaltende Fehlbeanspruchungen ausgelösten Ent-
zündungsprozesse und die eher schlechten Heilungsten-
denzen der traumatisierten Bänder, Bandscheiben und
Gelenkkapseln können die Entwicklung von Schmerzsyn-
dromen und deren Chronifizierung fördern, so vermutet
 24 Kapitel 2 · Anatomie, Physiologie und Pathophysiologie
der Autor. Hinweise für ein propriozeptives Defizit liefer-
ten auch Untersuchungen zur Rumpfpositionierung und
zum Rumpfbewegungssinn.
2 Weitere pathogenetische Ansätze zur Entstehung von
Rückenschmerz gehen ebenfalls von Änderungen musku-
lärer Aktivierungsprozesse aus, so das »Pain-spasm-pain-
Modell« und das »Pain-adaptation-Model«. Ersteres
Modell postuliert, dass eine akute Läsion im Wirbelsäulen-
bereich häufig von einer starken Kontraktion der umge-
benden Muskulatur begleitet wird, die dann zu einer loka-
len Minderdurchblutung der Muskulatur mit weiterer und
zum Teil verstärkter Reizung von Schmerzrezeptoren
führt. Das »Pain-adaptation Modell« besagt, dass Afferen-
zen von Schmerzrezeptoren, die spinal über Interneurone
auf α-Motoneurone umgeschaltet werden, durch zentral-
nervöse Einflüsse, einschließlich solcher des Kortex, zu
modulieren sind. Dadurch kann die Aktivität agonistischer
Muskulatur bei Schmerz reduziert werden und die antago-
nistischer Muskulatur zunehmen. Dies bedeutet biome-
chanisch eine Verringerung der Bewegung im Wirbelsäu-
lenbereich, die zu einer Verminderung der Reizung der
peripheren Schmerzrezeptoren und damit des Schmerzes
führt (s. auch 7 Abschn. 2.3.2). Auf die im Rahmen der
Chronifizierung des Rückenschmerzes wichtigen periphe-
ren und spinalen Mechanismen sowie deren zerebrale Be-
einflussung wird an anderer Stelle im Detail eingegangen
(7 Kap. 3, 4, 6).
2.3.2 Funktion der Rumpfmuskulatur
bei Patienten mit akutem und
chronischem Rückenschmerz
Biomechanische Überbeanspruchungen der Wirbelsäule
(7 Abschn. 2.3.1) bewirken in der Regel akut auftretende
Schmerzereignisse, die reflektorisch zu einer Erhöhung des
muskulären Tonus führen, um die Beweglichkeit des be-
troffenen Gebiets zu verringern und so weitere Schädigun-
gen zu vermeiden. Bei Fortbestehen dieser Situation entste-
hen zusätzlich durch den lokal verminderten Perfusions-
druck bedingte Sauerstoffmangelzustände. Der daraus re-
sultierende muskuläre Hartspann ist ebenfalls schmerzhaft
(»pain-spasm-pain mechanism«, 7 Abschn. 2.3.1). Ein
weiterer pathogenetischer Weg (»pain-adaptation mecha-
nism«, 7 Abschn. 2.3.1) kann zu einer deutlichen Verschie-
bung der Aktivitätsrelationen zwischen agonistischer und
antagonistischer Muskulatur im Rumpfbereich führen.
Demzufolge ist bei allen genannten Mechanismen auf-
grund des Schmerzes die reguläre Funktionalität auf-
gehoben, die durch eine tonische Anspannung der Mus-
kulatur im betroffenen Gebiet gekennzeichnet ist [19].
Die eingangs erwähnten biomechanischen Überlas-
tungssituationen sind immer individuell zu verstehen
und somit nicht an definierte Einwirkungsintensitäten ge-
koppelt. Oft kommt es dabei vor, dass im Vergleich geringe
Intensitäten erhebliche Schmerzen auslösen. Wenn das der
Fall ist, kann auch das muskuläre System die Ursache für
eine verringerte physiologische Reserve sein – entweder
aufgrund einer mittlerweile vorhandenen generellen
Dekonditionierung oder beispielsweise wegen temporärer
Verringerungen der muskulären Leistungsfähigkeit –
also Ermüdungsphänomenen –, die durch Zwangshaltun-
gen ausgelöst wurden. Daneben müssen bei überstarken
Schmerzreaktionen auch Sensibilisierungsmechanismen
der Schmerzverarbeitung berücksichtigt werden (7 Kap. 3).
Weiterhin konnte beobachtet werden, dass zusätzlich zum
bisher Gesagten bei akuten Rückenschmerzen bereits in
Erwartung auftretender Schmerzen der reguläre Aktivi-
tätsverlauf von Rückenmuskeln beim Gehen deutlich
variabler ist als ohne Schmerzen [9]. Das weist auf eine
akute Beeinträchtigung der motorischen Ansteuerung hin,
die wiederum zu biomechanischen Fehlbelastungssituati-
onen führen kann und somit potenziell die Schmerzen
verstärkt. Möglicherweise sind Veränderungen der moto-
rischen Regulation, die die Personen für die Entstehung
von Rückenschmerzen prädestinieren, auch bereits vor
dem akuten Schmerzereignis vorhanden.
Chronische schmerzbedingte Beeinträchtigungen der
Rumpfmuskelfunktion betreffen vor allem 2 Ebenen der
muskulären Funktionalität: Störungen der Kraftleistungs-
fähigkeit und Störungen der muskulären Koordination,
die sowohl die intermuskuläre Ebene als auch die intramus-
kuläre Ebene betreffen können [19]. Das heißt, es können
im Einzelfall entweder die Kraftleistungsfähigkeit, die mus-
kuläre Koordination oder Kombinationen mit unterschied-
licher Ausprägung der beiden Störungsebenen auftreten.
Das erschwert die individuelle Diagnostik nicht unerheb-
lich, denn aus naheliegenden Gründen können in der über-
wiegenden Zahl der Fälle nicht alle Ebenen der muskulären
Leistungsfähigkeit untersucht werden, um das spezifische
Problem zu extrahieren. Das ist einer der wesentlichen
Gründe für die diagnostischen Schwierigkeiten bei
Rückenschmerzen, die oft in einen unvermeidlich erschei-
nenden Ablauf münden. Dieser Ablauf führt, beginnend
mit multiplen Arztbesuchen, aufgrund der diagnostischen
Leere zu einem therapeutischen Aktionismus und daraus
resultierender psychischer Belastung der Patienten mit der
Endstufe des therapeutischen Nihilismus.
Der Schwerpunkt der Störungen scheint sich im Be-
reich der koordinativen Funktion identifizieren zu lassen;
deren diagnostischer Zugang gestaltet sich aber deutlich
schwieriger als der der Identifikation der Kraftleistungs-
fähigkeit. Zur Analyse der koordinativen Funktionen ist
der Einsatz des EMG meistens unerlässlich. Als einer der
Hauptbefunde konnte nachgewiesen werden, dass die be-
reits erwähnte (7 Abschn. 2.2.1; 7 Abschn. 2.2.2) präpara-
2.3 · Pathophysiologie
25 2
10 Klassifizierung nach seinem zeitlichen Auftreten in akut,
9 subakut und chronisch erfolgt (s. auch 7 Abschn. 2.3.1).
Differenz in % des normierten Schritts

Die ätiopathogenetische Differenzierung des Nacken-

8
schmerzes ist wie beim Rückenschmerz in der Regel
7 problematisch. Objektive Verfahren wie solche aus der
6 Radiologie, Elektrophysiologie oder Biomechanik können
5 meistens die Ursachen und die Entstehung des Nacken-
4
schmerzes nicht sicher aufklären. Parallelitäten zwischen
Rücken- und Nackenschmerz ergeben sich auch bei den
3
jährlichen Kosten, die in den entwickelten Industrielän-
2 dern sehr hoch sind.
1 Wie beim Rückenschmerz gibt es verschiedene psy-
0 chosoziale Einflussfaktoren, die eine Chronifizierung von
mf lo Nackenschmerzen fördern. Hierzu zählen Depressivität,
Gesunde CURS Ängstlichkeit, vermindertes Selbstwertgefühl, ungünstige
. Abb. 2.9 Ausmaß der Änderung (Median ± Quartilabstände) Bewältigungsstrategien (z. B. »Katastrophisieren«) sowie
des beim Gehen im EMG beobachtbaren Amplitudengipfels zum belastende Probleme in Familie und Beruf.
kontralateralen Fersenaufsatz von 2 km/h auf 6 km/h. mf: M. multifi- Ein wichtiger Teil von HWS-Beschwerden wird mit
dus, lo: M. longissimus thoracis den Folgen von Beschleunigungstraumata in Verbindung
gebracht [22], so beim Aufprall eines von hinten kommen-
den Fahrzeugs auf das Heck eines Vorderfahrzeugs. Der
torische Aktivierung der tiefen Bauchmuskeln bei Hauptanteil der daraus resultierenden Beschwerden ist
chronischen Rückenschmerzpatienten vermindert bis entsprechend der klinischen Klassifikation als leicht- bis
aufgehoben ist [4]. Die Störung der intramuskulären mittelgradig einzuordnen. Da bei derartigen Syndromen
Koordination zeigt sich unter anderem in einer beeinträch- auch versicherungsrechtliche Aspekte zu berücksichtigen
tigten Anpassung an veränderte äußere Bedingungen, so sind, die erhebliche Kosten verursachen können, wurde
für die Rückenmuskeln: Die bei Gesunden beobachtete immer wieder versucht, diese Kosten durch ein verbesser-
Vorverlagerung der beim Gehen erfolgten Amplituden- tes Verständnis der Pathogenese des Beschleunigungs-
spitze zum kontralateralen Fersenaufsatz findet bei Patien- traumas zu senken. Dies ist bisher nicht gelungen. Die
ten mit chronischen Rückenschmerzen in deutlich gerin- bereits 1964 auf der Grundlage von tierexperimentellen
gerem Ausmaß statt (. Abb. 2.9). Untersuchungen aufgestellte Theorie zur Hyperextension
> Patienten mit akutem und chronisch-unspezifischem
der HWS [10], mit der bei einem Heckaufprall Schädigun-
Rückenschmerz zeigen Dysfunktionen in der
gen von Strukturen des Halses erklärt werden, wurde
Ansteuerung der wirbelsäulenstabilisierenden
später modifiziert. Aber auch nach dieser Modifikation
Muskulatur. Es gibt Hinweise, dass bei Personen
war und ist das pathogenetische Konzept nicht unstrittig.
mit akutem Rückenschmerz diese Veränderungen
Es wird heute davon ausgegangen, dass kurz nach dem
bereits vor dem akuten Ereignis vorhanden sind.
Heckaufprall (in den ersten 50 ms) der Kopf der betroffe-
nen Person im angestoßenen Fahrzeug eine Translations-
bewegung ausführt. Danach kommt es im Zeitbereich
50–75 ms zu einer S-förmigen HWS-Verformung mit
2.3.3 Nackenschmerz lokaler Extension der unteren HWS und kompensatori-
scher Flexion der oberen HWS. In-vitro-Untersuchungen
Der Nackenschmerz wird in der gültigen Leitlinie [21] als (ohne Berücksichtigung der komplexen Funktionen stabi-
solcher definiert, wenn sich der Schmerz in einer Region lisierender Muskeln) zeigten, dass 75 ms nach dem Fahr-
befindet, die folgendermaßen markiert wird: zeugaufprall maximale Extensionswerte in den unteren
4 kranial durch die Linea nuchalis superior (Knochen- Abschnitten der HWS auftreten, die bei Überschreitung
leiste am äußeren Hinterhaupt), physiologischer Grenzwerte zu HWS-Läsionen führen
4 kaudal durch den 1. Wirbelkörper der BWS und können. Eine maximale Rückverlagerung des Kopfs wurde
4 lateral durch die schultergelenknahen Ansätze des jedoch erst ca. 100 ms nach dem Aufprall beschrieben [14].
M. trapezius. Weiterhin wird davon ausgegangen, dass eine Änderung
der Geschwindigkeit von 10 km/h oder weniger beim be-
Wie beim Rückenschmerz wird eine spezifische von einer troffenen Fahrzeug in der Regel nicht ausreicht, um eine
unspezifischen Form unterschieden, ebenso wie eine HWS-Verletzung zu bewirken. Das bedeutet, dass nur bei
 26 Kapitel 2 · Anatomie, Physiologie und Pathophysiologie

einem Aufprall ab einer bestimmten Stärke eine HWS- 18. Solomonow M, Zhou BH, Harris M, Lu Y, Baratta RV (1998) The
Verletzung wahrscheinlich wird und dass diese bereits in ligamento-muscular stabilizing system of the spine. Spine
der Phase der S-förmigen HWS-Verformung mit lokaler 23:2552–2562
19. van Dieen JH, Selen LP, Cholewicki J (2003) Trunk muscle activa-
2 Extension der unteren HWS und kompensatorischer tion in low-back pain patients, an analysis of the literature. J
Flexion der oberen HWS auftritt und nicht erst nach Electromyogr Kinesiol 13:333–351
100 ms während der maximalen Rückverlagerung des 20. Wagner H, Puta C, Anders C, Petrovitch A, Schilling N, Scholle HC
Kopfs. Gefährdet für Verletzungen sind demnach insbe- (2009) Chronischer unspezifischer Rückenschmerz – Von der
sondere die unteren Abschnitte der HWS. Funktionsmorphologie zur Prävention. Manuelle Medizin 47:
39–51
21. Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen
Fachgesellschaften (AWMF) (2014) Leitlinie Nackenschmerzen.
Literatur http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/053-007.html. Zuge-
griffen: 3. Juni 2015
1. Anders C, Wenzel B, Scholle HC (2008) Activation characteristics 22. Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen
of trunk muscles during cyclic upper body perturbations caused Fachgesellschaften (AWMF) (2015) Leitlinie Beschleunigungs-
by an oscillating pole. Arch Phys Med Rehabil 89:1314–1322 trauma der Halswirbelsäule. http://www.awmf.org/leitlinien/
2. Berlit P (2006) Klinische Neurologie, 2. Aufl. Springer, Berlin, S 459 detail/ll/030-095.html. Zugegriffen: 3. Juni 2015
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function – contemporary developments. Man Ther 6:15–26 (2010) Nationale Versorgungsleitlinie Kreuzschmerz. http://
4. Hodges PW, Richardson CA (1996) Inefficient muscular stabiliza- www.leitlinien.de/nvl/kreuzschmerz. Zugegriffen: 3. Juni 2015
tion of the lumbar spine associated with low back pain. A motor
control evaluation of transversus abdominis. Spine 21:2640–2650
5. Hodges PW, Cresswell A, Thorstensson A (1999) Preparatory trunk
motion accompanies rapid upper limb movement. Exp Brain Res
124:69–79
6. Hodges P, Kaigle Holm A, Holm S, Ekstrom L, Cresswell A,
Hansson T, Thorstensson A (2003) Intervertebral stiffness of
the spine is increased by evoked contraction of transversus
abdominis and the diaphragm: in vivo porcine studies. Spine
28:2594–2601
7. Hoffer JA, Andreassen S (1981) Regulation of soleus muscle
stiffness in premammillary cats: intrinsic and reflex components. J
Neurophysiol 45:267–285
8. Hosten N, Liebig T (2006) Computertomographie von Kopf und
Wirbelsäule, 2. Aufl. Thieme, Stuttgart, S 295–302
9. Lamoth CJ, Daffertshofer A, Meijer OG, Lorimer Moseley G,
Wuisman PI, Beek PJ (2004) Effects of experimentally induced
pain and fear of pain on trunk coordination and back muscle
activity during walking. Clin Biomech (Bristol, Avon) 19:551–563
10. Mixter WJ, Barr JS (1934) Rapture of the intervertebral disc with
involvement of the spinal canal. N Engl J Med 211:210–218
11. Panjabi MM (1992a) The stabilizing system of the spine. Part I.
Function, dysfunction, adaptation, and enhancement. J Spinal
Disord 5:383–389
12. Panjabi MM (1992b) The stabilizing system of the spine. Part II.
Neutral zone and instability hypothesis. J Spinal Disord 5:390–396
13. Panjabi MM (2006) A hypothesis of chronic back pain: ligament
subfailure injuries lead to muscle control dysfunction. Eur Spine J
15:668–676
14. Panjabi MM, Cholewicki J, Nibu K, Grauer JN, Babat LB, Dvorak J,
Bär HF (1998) Biomechanik des Beschleunigungstraumas.
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Harnsberger HR, Osborne AG, Ross JS, MacDonald A (Hrsg)
Diagnostic and surgical imaging anatomy – brain, head and neck,
spine, chapter III. Lippincott Williams & Wilkins, Salt Lake City,
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16. Schiebler TH, Schmidt W, Zilles K (1995) Anatomie, 6. Aufl.
Springer, Berlin, Heidelberg, New York, S 235–241
17. Schilling N, Arnold D, Wagner H, Fischer MS (2005) Evolutionary
aspects and muscular properties of the trunk – Implications for
human low back pain. Pathophysiology 12:233–242
 27 3

Entstehung der
Schmerzchronifizierung
R.-D. Treede

3.1 Neurobiologie der Schmerzchronifizierung – 28

3.1.1 Einleitung – 28
3.1.2 Schmerz mit und ohne Warnfunktion – 28
3.1.3 Was ist ein chronischer Schmerz? – 28
3.1.4 Warum sollte man zwischen chronischem und akutem Schmerz
unterscheiden? – 29
3.1.5 Mechanismen der Schmerzentstehung: 3 Phasen – 29
3.1.6 Chronischer Schmerz als eigene Entität – 31
3.1.7 Chronischer Schmerz als persistierender Akutschmerz – 31
3.1.8 Konsequenzen für die praktische Schmerztherapie – 32

3.2 Schmerzgedächtnis – 32
3.2.1 Einleitung – 32
3.2.2 Gibt es ein Schmerzgedächtnis? – 33
3.2.3 Explizites, deklaratives Gedächtnis – 33
3.2.4 Implizites Gedächtnis: assoziatives Lernen – 33
3.2.5 Implizites Gedächtnis: nichtassoziatives Lernen – 34
3.2.6 Konsequenzen für die praktische Schmerztherapie – 35

Literatur – 36

H.-R. Casser et al. (Hrsg.), Rückenschmerzen und Nackenschmerzen,

DOI 10.1007/978-3-642-29775-5_3, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016
 28 Kapitel 3 · Entstehung der Schmerzchronifizierung
Die Empfindlichkeit des nozizeptiven Systems ist nach einer
Gewebeschädigung durch periphere und zentrale Sensibili-
sierung gesteigert. Hieraus resultieren Hyperalgesie und
Allodynie, normalerweise eine relativ kurz dauernde Modu-
lation des nozizeptiven Systems, die in eine lang dauernde
Modifikation mit veränderter Genexpression übergehen
3 kann. Die molekularen Mechanismen der so entstehenden
Schmerzchronifizierung sind klinisch bisher nicht messbar.
In der praktischen Schmerztherapie sollte man als Arbeits-
hypothese davon ausgehen, dass die Chronifizierung ein
reversibler Prozess ist. Behandlungsansätze können sich ex
iuvantibus aus der diagnostischen Lokalanästhesie und aus
pharmakologischen oder verhaltensmedizinischen Eingrif-
fen in Gedächtnisprozesse ergeben. Das implizite assoziative
Gedächtnis, in Form von klassischer oder operanter Kondi-
tionierung an der Chronifizierung von Schmerz beteiligt ist,
wird umgekehrt auch zur Behandlung chronischer Schmer-
zen eingesetzt. Die Verhinderung der Konsolidierung des
Schmerzgedächtnisses sowie seine Extinktion sind zentrale
Ziele einer rationalen Schmerztherapie.
3.1 Neurobiologie der Schmerz-
chronifizierung
3.1.1 Einleitung
Der Schmerzsinn ist für das Überleben des Organismus
essenziell, weil er vor drohenden Schäden durch äußere
Ereignisse oder innere Erkrankungen warnt. Für diese
Funktion besitzen wir einen hoch spezialisierten Teil des
Nervensystems, das nozizeptive System, das wiederum ei-
nen Teil des somatosensorischen Systems darstellt. Nach
einer Gewebeschädigung ist die Empfindlichkeit des nozi-
zeptiven Systems durch periphere und zentrale Sensibili-
sierung gesteigert. Hieraus resultieren Hyperalgesie und
Allodynie, die den Heilungsprozess normalerweise nur um
einige Stunden überdauern. Tierexperimentell wurde ge-
zeigt, dass diese relativ kurz dauernde Modulation des no-
zizeptiven Systems in eine lang dauernde Modifikation mit
veränderter Genexpression übergehen kann. Welchen Ein-
fluss dabei die Stärke und Dauer der auslösenden Gewebe-
schädigung, eine mögliche Wiederholung schädigender
Ereignisse oder eine genetische Prädisposition haben, ist
noch nicht geklärt.
Die molekularen Mechanismen der Schmerzchronifi-
zierung sind klinisch bisher nicht messbar. In der prakti-
schen Schmerztherapie sollte man als Arbeitshypothese
davon ausgehen, dass die Chronifizierung ein reversibler
Prozess ist. Behandlungsansätze können sich ex iuvantibus
aus der diagnostischen Lokalanästhesie und pharmakolo-
gischen oder verhaltensmedizinischen Eingriffen in Ge-
dächtnisprozesse ergeben.
3.1.2 Schmerz mit und ohne Warnfunktion
Die Detektion noxischer Reize durch nozizeptive Nerven-
endigungen und die anschließende Signalverarbeitung im
nozizeptiven System warnen den Organismus vor aktueller
und potenzieller Gewebeschädigung durch externe Ereig-
nisse oder Veränderungen im internen Milieu. Diese
Warnfunktion des Akutschmerzes ist bereits in einfachen
Nervensystemen von Invertebraten programmiert [32, 67,
69]. Bei Verlust dieser Warnfunktion besteht eine erhöhte
Verletzungsgefahr. Darüber hinaus ist auch die Wundhei-
lung in denervierter Haut oder Cornea verzögert [17]. Der
vollständige Verlust dieser Warnfunktion bei Patienten mit
angeborener Schmerzunempfindlichkeit durch spezifische
Gendefekte hat sogar negative Folgen für die Lebenserwar-
tung [33].
Beim chronischen Schmerz ist eine solche Warnfunk-
tion nicht erkennbar. Diese Entkopplung wird auch in der
Musterweiterbildungsordnung der Bundesärztekammer
zur Abgrenzung von akutem und chronischem Schmerz
benannt: Die Zusatzweiterbildung »Spezielle Schmerzthe-
rapie« umfasst die Erkennung und Behandlung chronisch
schmerzkranker Patienten, bei denen der Schmerz seine
Leit- und Warnfunktion verloren und einen selbstständi-
gen Krankheitswert erlangt hat.
3.1.3 Was ist ein chronischer Schmerz?
Die International Association for the Study of Pain
(7 http://www.iasp-pain.org) gibt keine klare Definition
des chronischen Schmerzes an: Einerseits gilt Schmerz als
chronisch, wenn er den normalen Heilungsverlauf über-
dauert, andererseits wird aus pragmatischen Gründen oft
eine Mindestdauer von 3 bis 6 Monaten gefordert [31].
Rein zeitliche Definitionen haben in der Praxis nur einen
niedrigen diskriminativen und prädiktiven Wert gezeigt
[41].
Analog zum Staging in der Onkologie wurden insbe-
sondere für den Rückenschmerz Stadieneinteilungen der
Schmerzchronifizierung entwickelt, die auch die Mög-
lichkeit von primär chronischen Schmerzen vorsehen, bei
denen konzeptuell bereits zu einem frühen Zeitpunkt eine
Entkopplung von der Warnfunktion eintritt [61, 70]. Die
Instrumente zum Staging beruhen auf psychosozialen Pa-
rametern wie subjektive Beeinträchtigung, Arbeitsunfä-
higkeit oder Inanspruchnahme des Gesundheitssystems,
die empirisch einen hohen prädiktiven Wert für den wei-
teren Krankheitsverlauf aufweisen. Sie testen somit nicht
das Grundkonzept der Schmerzchronifizierung (den Ver-
lust der Warnfunktion), weil hierfür keine neurobiologi-
schen Testparameter verfügbar sind, sondern beruhen auf
sozialmedizinischen Surrogatparametern.
3.1 · Neurobiologie der Schmerzchronifizierung
In Deutschland kann seit 2009 der chronische Schmerz
im ICD-10 kodiert werden. Mit der Ziffer F45.41 »Chroni-
sche Schmerzstörung mit somatischen und psychischen
Faktoren« wird zum Ausdruck gebracht, dass bei einem
Patienten mit chronischem Schmerz psychische Faktoren
eine wichtige Bedeutung im Chronifizierungsprozess
haben und einen spezifischen Behandlungsbedarf aus-
lösen [57]. Im Gegensatz zur Ziffer F45.40 (somatoforme
Schmerzstörung) muss dabei nicht postuliert werden, dass
emotionale Konflikte oder psychosoziale Belastungen die
Hauptrolle in der Genese des Schmerzes spielen (»psycho-
gener Schmerz«). Die neue Ziffer trägt der Tatsache
Rechnung, dass monokausale psychische Attribution und
monokausale somatische Attribution der Schmerzursache
jeweils nur selten auf den chronischen Schmerz zutreffen.
Entsprechend dem biopsychosozialen Modell der Entste-
hung chronischer Schmerzen berücksichtigt die Ziffer
F45.41 die Interaktion von somatischen und psychosozia-
len Faktoren.
Diese neue Diagnose wird inzwischen umfassend
genutzt, um den Behandlungsbedarf von Patienten mit
chronischem Schmerz einheitlich zu kodieren; sie stellt die
häufigste Indikation für multimodale Schmerztherapie
dar. Chronischer Schmerz wurde damit im deutschen
Gesundheitssystem sichtbar gemacht, was für das Jahr 2013
erstmals zur Berücksichtigung im morbiditätsbezogenen
Risikostrukturausgleich zwischen den gesetzlichen Kran-
kenkassen führte. Wenn der besseren Dokumentation so-
mit eine entsprechende Ressourcenallokation folgt, ist zu
hoffen, dass dies auch der Qualität der Patientenversor-
gung zugutekommt.
3.1.4 Warum sollte man zwischen
chronischem und akutem Schmerz
unterscheiden?
Bewährte Therapiekonzepte aus der Akutschmerztherapie
versagen häufig beim chronischen Kopf- oder Rücken-
schmerz [59]; hierzu gehören die Gabe von Analgetika aus
der Gruppe der nichtsteroidalen Entzündungshemmer
oder die Ruhigstellung des betroffenen Körperteils bis
hin zur Bettruhe. Umgekehrt sind Therapieerfolge beim
chronischen Schmerz mittels verhaltensmedizinischer
Verfahren zu erzielen [13, 16, 37], die in der Akutschmerz-
therapie kaum eine Rolle spielen. Diese klinischen Erfah-
rungen führten zu der Vorstellung, dass die Behandlung
akuter und chronischer Schmerzen auf grundlegend ver-
schiedene Verfahren zurückgreifen muss. Nachfolgend soll
diskutiert werden, inwieweit für diese strikte Trennung
eine neurobiologische Basis besteht.
29 3
3.1.5 Mechanismen der Schmerz-
entstehung: 3 Phasen
Die Funktionsweise des nozizeptiven Systems kann man
grob in 3 Phasen gliedern (. Abb. 3.1). Phase 1 (Aktivie-
rung) beschreibt die Signalverarbeitung bei einem kurzen
phasischen Schmerzreiz, hier symbolisiert durch einen
Nadelstich. Der Reiz aktiviert nozizeptive Nervenendigun-
gen in der Haut. Die dort entstehenden Serien von Ak-
tionspotenzialen erreichen das ZNS, wo sie – abhängig
von der momentanen Erregbarkeit und dem Aktivierungs-
grad deszendierender Kontrollsysteme – bis zur Groß-
hirnrinde weitergeleitet werden können. Daraus resultiert
eine kurze Schmerzempfindung, die in das periphere
rezeptive Feld projiziert und dort lokalisiert wahrgenom-
men wird.
Beim chronischen Schmerz, hier illustriert am Beispiel
des neuropathischen Schmerzes nach peripherer Nerven-
läsion, kommen zusätzliche Mechanismen hinzu (hier
als Phase 3 bezeichnet). Im Zuge von Degeneration und
Regeneration nach Nervenverletzungen kann es zu Phäno-
typänderungen und geänderter Genexpression in periphe-
ren und zentralen nozizeptiven Neuronen kommen und in
deren Folge zu langfristig geänderten synaptischen Ver-
bindungen [3, 21]. Eine solche Modifikation des nozizep-
tiven Systems, bei der nichtnozizeptive taktile Afferenzen
Zugang zu zentralen nozizeptiven Neuronen bekommen,
erklärt z. B. die Schmerzhaftigkeit leichter Berührungs-
reize (dynamische taktile Allodynie). Es wird bezweifelt,
dass solche extensiven Reorganisationsprozesse spontan
reversibel sind. Phänomene wie die Allodynie sind mit den
Mechanismen der Phase 1 nicht erklärbar.
Das eigentlich neue Konzept in dieser Abbildung ist die
Einführung einer Phase 2 [7]. Diese Phase repräsentiert
die akute Plastizität des nozizeptiven Systems, die durch
Modulation der peripheren Signaltransduktion (periphere
Sensibilisierung) und der zentralen Signalübertragung
(zentrale Sensibilisierung) zustande kommt. Periphere
Sensibilisierung wird durch Entzündungsmediatoren aus-
gelöst, zentrale Sensibilisierung erfolgt durch synaptische
Plastizität, analog zu elementaren Gedächtnisprozessen
[44] (7 Abschn. 3.2).
Zentrale Sensibilisierung nach einer einfachen Ver-
letzung oder nach einer durch Capsaicininjektion simu-
lierten Verletzung führt ähnlich wie eine Nervenläsion zu
einer dynamischen taktilen Allodynie [27, 55]. Solche
Phase-2-Mechanismen werden durch jede Verletzung
aktiviert und führen vorübergehend zu einem veränderten
Antwortverhalten des nozizeptiven Systems. Sie gehören
zum normalen Repertoire des nozizeptiven Systems und
sind spontan reversibel, sobald das auslösende nozizeptive
Eingangssignal entfällt [26].
 30 Kapitel 3 · Entstehung der Schmerzchronifizierung

C.N.S. Pain
Phase 1
Aktivierung
Brief Brief Synaptische Übertragung
injury Deszendierende Kontrolle

3 Phase 2
Modulation
Persisting Periphere und zentrale
Sensibilisierung
Inflammation

Phase 3

Modifikation
Nerve Degeneration
or CNS Abnormal
Regeneration
damage

. Abb. 3.1 Schmerzmechanismen: 3 Phasen. Phase 1 (Aktivierung): Kurz dauernde noxische Reize aktivieren nozizeptive Nervenendigungen
in der Haut und in anderen Organen. Die daraus resultierende neuronale Aktivität wird im ZNS mit diversen deszendierenden Kontrollsignalen
verrechnet. Bei hinreichender Aktivierung nozizeptiver Hirnregionen entsteht ein kurzer, phasischer Schmerz. Phase 2 (Modulation): Die peri-
phere Aktivierbarkeit und die zentralen Übertragungseigenschaften des nozizeptiven Systems sind durch periphere oder zentrale Sensibilisie-
rung schnell modulierbar. Periphere Sensibilisierung wird überwiegend durch Entzündungsmediatoren ausgelöst, zentrale Sensibilisierung er-
folgt durch synaptische Plastizität, analog zu elementaren Gedächtnisprozessen. Diese Mechanismen werden durch jede Verletzung aktiviert.
Sie gehören zum normalen Repertoire des nozizeptiven Systems und sind spontan reversibel. Phase 3 (Modifikation): Im Zuge von Degenera-
tion und Regeneration nach Nervenverletzungen kommt es zu Phänotypänderungen und geänderter Genexpression in peripheren und
zentralen nozizeptiven Neuronen und in deren Folge zu langfristig geänderten synaptischen Verbindungen, die z. B. eine Schmerzhaftigkeit
leichter Berührungsreize verursachen können (dynamische taktile Allodynie). (Mod. nach Cervero u. Laird [7] und Woolf u. Salter [68])

> Der Zeitbereich der Phase-2-Mechanismen
entspricht der Dauer des Akutschmerzes nach
operativen Eingriffen.
Tierexperimente haben gezeigt, dass die Mechanismen
der Phase 2 aus aktivitätsabhängiger synaptischer Plastizität
bestehen (7 Abschn. 3.2) sowie aus der Phosphorylierung
von Membranrezeptoren und Ionenkanälen [21]. In diesen
Prozessen sind Proteinkinase C (PKC), Proteinkinase A,
Calcium-Calmodulin-abhängige Kinase (CaMKII) und der
Signalweg NO-Synthase/Proteinkinase G beteiligt.
In der Phase 3 kommt es zusätzlich zur veränderten Genex-
pression [68], u. a. durch Aktivierung regulatorischer Gene
wie c-fos [5] und durch Veränderungen in der Menge an
Neurotrophinen (NGF, GDNF, BDNF), die im Spinalgang-
lion und im Rückenmark verfügbar sind [49]. Hierdurch
ändert sich nach Nervenläsionen, aber auch bei chronischer
Entzündung nicht nur die Expression von Ionenkanälen
und Membranrezeptoren, sondern auch das Verhältnis ver-
schiedener Subpopulationen von nozizeptiven Neuronen.
> Ein Verbindungsglied zwischen Phase 2 und 3 ist
möglicherweise die Familie der mitogenaktivierten
Proteinkinasen (MAPK), deren Mitglieder ERK und
p38 nach Nervenverletzung im Rückenmark nach-
einander in Neuronen, Mikroglia und Astrozyten
aktiviert werden [71].
Während im Tierexperiment v. a. mit Modellen gearbeitet
wird, bei denen die Chronifizierung durch Phase 3 regel-
mäßig auftritt, ist der klinische Alltag dadurch geprägt,
dass bei gleicher Grundkrankheit nur ein kleiner Teil der
Patienten einen chronischen Schmerz entwickelt. Welchen
Einfluss dabei die Stärke und Dauer der auslösenden Ge-
webeschädigung, eine mögliche Wiederholung schädigen-
der Ereignisse oder eine genetische Prädisposition haben,
ist noch nicht geklärt. Beim Menschen liegt wahrschein-
lich eine Mischung aus genetischen und psychologischen
Prädispositionsfaktoren vor [23], wobei einige Menschen
schon nach kurzer und leicht schmerzhafter Reizung mit
einer über mehrere Tage dauernden Schmerzempfindlich-
keitssteigerung reagieren [35].
3.1 · Neurobiologie der Schmerzchronifizierung
31 3
3.1.6 Chronischer Schmerz als Propranolol Phentolamin
36 2 mg 1 mg/kg
eigene Entität
34

> Die veränderte Genexpression der Phase 3 bildet 32

Temperatur (°C)
die neurobiologische Basis für das Konzept, nach
dem das nozizeptive System beim chronischen 30
Schmerz andere Eigenschaften aufweist als beim 28
Akutschmerz.
26
Aus entzündetem Gewebe wird vermehrt Nervenwachs- Betroffene Seite
tumsfaktor (NGF) zum Spinalganglion retrograd-axonal 24 Gegenseite
transportiert. Hierdurch werden beim chronischen Ent- 22
zündungsschmerz Substanz P, »calcitonin-gene-related 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55
peptide« (CGRP), der Capsaicinrezeptor TRPV1 und der
Natriumkanal NaV1.8 hochreguliert, während sie beim 100
chronischen neuropathischen Schmerz herunterreguliert
sind, da der axonale Transport von NGF dort vermindert 80
Visuelle Analogskala
ist [68]. Beim neuropathischen Schmerz kommt es gleich- Spontanschmerz
zeitig zur Hochregulation eines anderen Natriumkanals 60 Hyperalgesie
(NaV1.3). Diese Veränderung der Natriumkanalexpres-
sion (weniger NaV1.8, mehr NaV1.3) führt nach Nerven- 40
verletzungen zu Spontanaktivität und gesteigerten Ent-
ladungsraten [63].
20

Spontane Generierung von Aktionspotenzialen in einem

Neurom oder im Spinalganglion ist ein zentrales pathophy-
siologisches Konzept beim peripheren neuropathischen
Schmerz [50]. Beim seltenen Krankheitsbild der Erythromel-
algie wurde eine solche Spontanaktivität mittels Mikroneu-
rografie nachgewiesen [34], ebenso beim Phantomschmerz
mittels Einzelzellableitungen aus dem Thalamus [28]. Wenn
diese Spontanaktivität auf einer veränderten Expression von
Ionenkanälen beruht, benötigt sie möglicherweise eine
Pharmakotherapie mit speziell hierfür entwickelten Kanal-
blockern [11]. Leider ist der Nachweis der Spontanaktivität
im klinischen Alltag nicht möglich, da weder periphere
Mikroneurografie noch Einzelzellableitungen aus dem
Thalamus infrage kommen.
Chronischer Schmerz (Phantom-, Rückenschmerz) ver-
ändert die Repräsentation des betroffenen Körperteils
im primären somatosensorischen Kortex [14, 15]. Das
Ausmaß der kortikalen Reorganisation korreliert mit der
Schmerzstärke [25]. Eine Reorganisation der rezeptiven
Felder findet man auch im Thalamus [28]: Dort ist
die Stumpfregion nach Amputationen überrepräsentiert.
Diese Veränderungen der Somatotopie im ZNS wurden
ursprünglich als spezifisch für den chronischen Schmerz
angesehen; sie haben sich aber als Korrelate des schnellen
somatosensorischen Lernens herausgestellt (7 Abschn.
3.1.7).
0
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55
Zeit (min)
. Abb. 3.2 Modulierbarkeit der Hyperalgesie beim chronischen
Schmerz: Bei einer 40-jährigen Patientin mit komplexem regionalem
Schmerzsyndrom vom Typ 1 (CRPS I) im rechten Bein wurde
1 mg/kgKG Phentolamin als Kurzinfusion über eine Armvene
appliziert. Oben: Temperaturerhöhung in beiden Beinen aufgrund
von Vasokonstriktorblockade durch den α-adrenergen Antago-
nisten. Unten: simultane Reduktion von Spontanschmerz und
mechanischer Hyperalgesie um 75 %. (Aus Treede [53])
3.1.7 Chronischer Schmerz als
persistierender Akutschmerz
Es besteht Konsens, dass chronischer Schmerz auf der
Basis der Mechanismen der Signalverarbeitung kurzer
phasischer Schmerzreize (Phase 1) nicht erklärbar ist.
Wenn man jedoch die akute Plastizität des nozizeptiven
Systems einbezieht (Phase 2), besteht die Möglichkeit,
auch eine veränderte Schmerzempfindlichkeit (z. B.
Allodynie) beim chronischen Schmerz zu erklären, ohne
eigenständige neue Mechanismen (Phase 3) postulieren zu
müssen. Der chronische Schmerz wäre dann zumindest
teilweise ein persistierender Akutschmerz.
Wenn diese Hypothese stimmt, sollte sich die Hyperal-
gesie oder Allodynie schnell zurückbilden, sobald ein affe-
rentes Eingangssignal aus der Peripherie, das die zentrale
 32 Kapitel 3 · Entstehung der Schmerzchronifizierung
Sensibilisierung dynamisch unterhält, eliminiert wird [26].
. Abb. 3.2 zeigt ein solches Beispiel, in dem Schmerz und
mechanische Hyperalgesie durch eine Sympathikus-
blockade mittels eines α-adrenergen Antagonisten zeit-
gleich gehemmt werden konnten [53]. Auch die Allodynie
nach peripheren Nervenläsionen ließ sich in einigen
3 Fällen durch gezielte diagnostische Nervenblockaden auf-
heben [19].
> Von der Möglichkeit, mit diagnostischen Nerven-
blockaden die Quelle der Spontanaktivität ein-
zugrenzen, wird wenig Gebrauch gemacht, da sich
die entsprechende Blockadetechnik oft nicht zur
dauerhaften Behandlung eignet. Sie bietet aber die
Gelegenheit zu mechanismenbasierter Diagnostik
beim neuropathischen Schmerz.
Die Reorganisation der somatotopischen Repräsentation im
primären somatosensorischen Kortex ist mit Verfahren der
klinischen Neurophysiologie gut erfassbar (7 Abschn. 3.1.6).
Nach Amputationen ist diese Reorganisation schon 10 Tage
nach der Operation nachweisbar [64]. Experimentelle
Lokalanästhesie führt sogar schon innerhalb von Minuten
zu einer kortikalen Reorganisation [62]. Umgekehrt ist die
kortikale Reorganisation beim Phantomschmerz unter
Lokalanästhesie reversibel, sofern diese den Schmerz redu-
ziert hatte [4]. Es handelt sich hierbei also vermutlich eher
um die akute Reorganisation des somatosensorischen Sys-
tems im Zusammenhang mit Lernprozessen [8].
Ein weiteres Beispiel, das in diesem Zusammenhang gern
diskutiert wird, ist die chirurgische Behandlung der chroni-
schen Arthrose durch eine Endoprothese. Hier soll es durch
die Operation trotz lange bestehender Schmerzsymptoma-
tik zu einer sofortigen Schmerzlinderung kommen, sobald
die postoperative analgetische Behandlung abgeschlossen
ist. Leider liegen keine empirischen Daten vor, wie schnell
der Gelenkschmerz nach einer Endoprothese gebessert ist;
der Eingriff als solcher macht eine über mehrere Tage ge-
hende, intensive Akutschmerztherapie erforderlich [62].
3.1.8 Konsequenzen für die praktische
Schmerztherapie
Der Verlust der Warnfunktion des chronischen Schmerzes
wird zwar in allen Konzepten zur Schmerzchronifizierung
betont, ist jedoch nicht empirisch prüfbar und kann daher
nicht als neurobiologisches Kriterium für das Vorliegen
chronischer Schmerzen eingesetzt werden. Das Konzept,
dass Schmerzmechanismen in 3 statt in 2 Phasen eingeteilt
werden können, eröffnet aber die Möglichkeit, dass chro-
nischer Schmerz auf einer chronisch persistierenden Plas-
tizität des nozizeptiven Systems (Phase 2) beruhen kann,
ohne dass eine potenziell irreversible Veränderung der
Genexpression (Phase 3) postuliert werden muss. Der kli-
nische Phänotyp gibt nach gegenwärtigem Kenntnisstand
keine Auskunft darüber, welche Klasse von Mechanismen
in einem gegebenen Fall vorliegt. Als diagnostische Maß-
nahme bietet sich an, die Reversibilität der Symptomatik
zu prüfen. Hierzu kann die diagnostische Lokalanästhesie
eingesetzt werden oder kurze Infusionstests.
Dynamische taktile Allodynie und mechanische Hy-
peralgesie sind Zeichen einer zentralen Sensibilisierung.
Sie treten als Folge sowohl der akuten Modulation (Phase
2) als auch der länger dauernden Modifikation (Phase 3)
des nozizeptiven Systems auf. Eine Reorganisation der
Somatotopie im primären somatosensorischen Kortex gibt
es beim chronischen Schmerz ebenso wie auch bei kurz
dauernden Modulationen des nozizeptiven Eingangs-
signals.
Beim chronisch persistierenden Akutschmerz (Phase 2)
geht man davon aus, dass dieser Zustand durch ein persis-
tierendes nozizeptives Eingangssignal zum Rückenmark
aufrechterhalten wird. Dieses Konzept eines spontanak-
tiven Fokus im nozizeptiven System kann durch diagnos-
tische Nervenblockaden und durch Infusionstests klinisch
überprüft werden. Eine solche mechanismenbasierte
Diagnostik ist ein wichtiger Meilenstein zu einer mecha-
nismenbasierten Schmerztherapie.
3.2 Schmerzgedächtnis
3.2.1 Einleitung
Der Begriff Schmerzgedächtnis kann mehrere Prozesse
beschreiben, die jeweils klinisch relevant sind. Episodi-
sches Gedächtnis bezieht sich auf das bewusste Erinnern
selbst erlebter Schmerzen. Da diese Erinnerung ungenau
ist, werden Schmerztagebücher »online« geführt. Neben
dieser expliziten Form von Schmerzgedächtnis gibt es
mehrere Formen des impliziten Gedächtnisses, die beim
chronischen Schmerz relevant sind: Assoziatives Gedächt-
nis in Form von klassischer oder operanter Konditionie-
rung ist an der Chronifizierung von Schmerz beteiligt und
wird umgekehrt auch zur Behandlung chronischer
Schmerzen eingesetzt. Nichtassoziatives Schmerzgedächt-
nis in Form von Sensibilisierung ist eine fundamentale
Eigenart des nozizeptiven Systems.
Die Sensibilisierung der peripheren nozizeptiven Ner-
venendigungen erfolgt nach jeder Verletzung; die daraus
resultierende Hyperalgesie gegen Hitzereize trägt zum
akuten Entzündungsschmerz bei. Schon im Rahmen des
Akutschmerzes kommt es auch zu einer zentralen Sensibi-
lisierung der synaptischen Übertragung und in deren
Folge zur Hyperalgesie gegen mechanische Reize. Die zen-
3.2 · Schmerzgedächtnis
trale Sensibilisierung ist beim chronischen Schmerz be-
sonders ausgeprägt.
3.2.2 Gibt es ein Schmerzgedächtnis?
Die phylogenetisch ältesten Formen von Lernen und Ge-
dächtnis sind vermutlich mit dem Geruchssinn und dem
Schmerzsinn verbunden. Olfaktorische Reize steuern
einen Großteil des Appetenzverhaltens (z. B. bei Nah-
rungs- oder Partnersuche), während die Detektion noxi-
scher Reize eine wichtige Steuerungsfunktion für Vermei-
dungsverhalten besitzt. Lernprozesse für beide Reizarten
kann man bereits bei wirbellosen Tieren nachweisen [18,
42, 67]. Viele der klassischen Lernparadigmen zu Sensibi-
lisierung oder zu emotionaler Konditionierung arbeiten
mit noxischen Reizen als unkonditioniertem aversivem
Reiz [39]. Gedächtnisforschung und Schmerzforschung
bearbeiten also stark überlappende Themen, aber diese
thematische Nähe wird nur selten explizit benannt [43, 51,
56, 69].
Lernen und Gedächtnis können nach der Zeitdauer in
Kurzzeit- und Langzeitgedächtnis unterteilt werden (pri-
märes und sekundäres Gedächtnis) und nach Inhalten und
Mechanismen in explizites und implizites Gedächtnis.
Explizites Gedächtnis wird auch als deklaratives Gedächt-
nis bezeichnet. Die Inhalte sind verbal beschreibbar und
werden bewusst verarbeitet. Implizites Gedächtnis wird
auch als nichtdeklaratives Gedächtnis bezeichnet. Hierbei
geht es um unbewusstes, gelerntes Verhalten. Die Inhalte
können aus einfachen Reflexen oder komplexen Ver-
haltensmustern bestehen.
Mit dem Begriff Schmerzgedächtnis wird oft die Vor-
stellung verbunden, dass es sich um implizites Gedächtnis
für Schmerzverhalten handelt und dass dieses Gedächtnis
beim chronischen Schmerz irreversibel konsolidiert sei.
Die nachfolgenden Abschnitte sollen erläutern, dass dies
eine zu enge Sicht auf das Schmerzgedächtnis darstellt.
Gedächtnisprozesse sind an vielen Mechanismen des chro-
nischen und akuten Schmerzes beteiligt.
3.2.3 Explizites, deklaratives Gedächtnis
Das explizite Gedächtnis wird unterteilt in semantisches
Gedächtnis für Fakten (Wissensgedächtnis) und episodi-
sches Gedächtnis für Ereignisse (u. a. autobiografisches
Gedächtnis). Beide Gedächtnisarten spielen eine Rolle in
der praktischen Schmerztherapie.
Inhalte des semantischen Gedächtnisses beeinflussen
das Arzt-Patient-Verhältnis: Arzt und Patient besitzen
jeweils eigene Vorstellungen über mögliche Schmerz-
mechanismen; dieses Vorwissen spielt eine Rolle bei der
33 3
Anamnese, beim Untersuchungsgang und sogar für den
Therapieerfolg [20, 66].
Eine zweite Form des expliziten Gedächtnisses ist
das episodische Gedächtnis für Ereignisse. Hierzu gehört
insbesondere auch das autobiografische Gedächtnis für
selbst erlebte Schmerzen. Die Erhebung einer Anamnese
setzt voraus, dass die Patienten sich hinreichend genau
erinnern können. Gerade für die Schmerzqualitäten
und ihre affektive Komponente wird jedoch allgemein
angenommen, dass diese nur sehr ungenau erinnert
werden [9].
Empirische Studien zum episodischen Schmerzgedächtnis
haben sich auf die Erinnerung an die Intensität vergangener
Schmerzen konzentriert; sie zeigten Ungenauigkeiten von
ca. 10–20 %. Wenn Patienten am Ende einer prospektiven
Studie die Schmerzlinderung einschätzen sollen, über-
schätzen sie diese häufig im Vergleich zur aus den Schmerz-
tagebüchern berechneten Schmerzlinderung [10]. Unklar ist
jedoch, ob diese Ungenauigkeit im Erinnerungsvermögen
an Schmerzen größer ist als für andere Gedächtnisinhalte.
Hier sind vergleichende Studien nötig. Pragmatisch setzt
man heute Schmerztagebücher ein, in die tägliche Eintra-
gungen vorzunehmen sind (teilweise auch elektronisch),
und fragt zusätzlich am Ende der klinischen Studie (oder
beim nächsten Besuch in der Praxis) noch nach der retro-
spektiven Einschätzung der Schmerzlinderung.
Vom expliziten Gedächtnis ist bekannt, dass dessen Inhalte
schnell verblassen, wenn sie nicht durch Wiederholungen
konsolidiert werden. Auch das Langzeitgedächtnis ist nicht
resistent gegen das Vergessen, und nur wenige Inhalte
gehen in das permanente Gedächtnis über (tertiäres
Gedächtnis); hierzu gehört z. B. der eigene Name. Nicht
alle Gedächtnisinhalte sind dem unmittelbaren Zugriff
zugänglich. Wenn ein Gedächtnisinhalt aktuell nicht abge-
rufen werden kann, ist möglicherweise nur der Prozess des
Erinnerns gestört. Mittels welcher Mechanismen Gedächt-
nisinhalte abgerufen werden, ist weniger gut untersucht als
die Mechanismen des Lernens.
3.2.4 Implizites Gedächtnis:
assoziatives Lernen
Zum assoziativen impliziten Gedächtnis gehören die klas-
sische Konditionierung und die operante Konditionierung
[22]. Beim assoziativen Lernen geht es um den Zusam-
menhang zwischen 2 Reizen (klassische Konditionierung
nach Pawlow) oder zwischen einem Reiz und einem
Verhalten (operationale Konditionierung nach Skinner).
Beide Formen des assoziativen Lernens tragen zum chro-
nischen Rückenschmerz bei [58].
 34 Kapitel 3 · Entstehung der Schmerzchronifizierung
Durch klassische Konditionierung können verschie-
denartige Ereignisse von einem neutralen Reiz in einen
konditionierten Schmerzreiz transformiert werden, wenn
sie häufig mit einem nachfolgenden Schmerzerlebnis (un-
konditionierter Reiz) gepaart auftreten. Dies gilt z. B. für
Bewegungsmuster und nachfolgenden Rückenschmerz,
3 aber auch für komplexe Reizsituationen oder sogar für
Gedanken und Vorstellungen [12, 47]. Die Assoziation
kann aufgehoben werden, wenn der ursprünglich neutrale
Reiz häufig ohne nachfolgenden Schmerz erlebt wird. Die-
se Situation herzustellen ist eines der Ziele der aktivieren-
den Schmerztherapie.
Durch operante Konditionierung können Verhaltens-
muster verstärkt werden, wenn ihnen regelmäßig eine Be-
lohnung folgt. Dies gilt auch für das Erlernen funktionell
ungünstiger Verhaltensmuster beim chronischen Schmerz:
Einnahme von Medikamenten nach Bedarf und körper-
liche Schonung werden durch Schmerzlinderung belohnt,
das Äußern von Beschwerden durch verstärkte Zuwendung
der Angehörigen. Verhaltenstherapeutische Ansätze versu-
chen, diesen Lernprozess durch Umlernen zu durchbre-
chen, indem die positiven Verstärker für Schmerzverhalten
entzogen und positive Verstärker für anderes Verhalten
(z. B. körperliche Aktivität) aufgebaut werden [58].
Ein Spezialfall der klassischen Konditionierung ist die
Furchtkonditionierung, bei der ein neutraler Sinnesreiz
(z. B. ein Ton) mit einem aversiven Reiz gekoppelt wird
(in Tierexperimenten meist ein elektrischer Reiz) und
dann als konditionierter Reiz zu einer Schreckstarre führt
(»freezing response«). Bei dieser Konditionierung spielt
die Langzeitpotenzierung der synaptischen Übertragung
in den Mandelkernen (laterale Amygdala) eine entschei-
dende Rolle.
> Parallele Experimente auf molekularer Ebene und
auf der Verhaltensebene zeigten, dass für die
Konsolidierung der Furchtkonditionierung ins Lang-
zeitgedächtnis die Transkription und Translation
genetischer Information mit Synthese von mRNA
und Proteinen nötig ist [45]. Extinktion der Furcht-
konditionierung ist ein aktiver Prozess, bei dem die
körpereigenen Endocannabinoide beteiligt sind
[30].
Unter den psychosozialen Faktoren, die an der Chronifi-
zierung von Rückenschmerz beteiligt sind, spielt die angst-
motivierte Vermeidung von Bewegung und Belastung eine
herausragende Rolle (Fear-avoidance-Modell). Angstver-
meidungsüberzeugungen können mit entsprechenden
Fragebögen erfasst werden [36]. Die kognitive Verhaltens-
therapie hat das Ziel, die aus dem Angstvermeidungsver-
halten resultierende Schmerzverstärkung rückgängig zu
machen [60]. Es ist zu hoffen, dass die bisher eher auf den
empirischen Sozialwissenschaften basierende Forschung
zum Rückenschmerz eine neurobiologische Basis durch
analoge Arbeiten zur Furchtkonditionierung erhält.
3.2.5 Implizites Gedächtnis:
nichtassoziatives Lernen
Nichtassoziatives Lernen geschieht durch Reizwieder-
holung. Nach der Dual-process-Theorie der Plastizität
werden hierdurch gleichzeitig 2 konkurrierende Prozesse
aktiviert: Habituation und Sensibilisierung [39]. Habitua-
tion ist definiert als Abnahme einer Verhaltensantwort bei
wiederholter Reizung. Habituation erfolgt früh im Signal-
weg, v. a. als Funktion der Anzahl der Reize und der Reiz-
frequenz. Sensibilisierung ist definiert als Zunahme der
Verhaltensantwort bei wiederholter Reizung. Sensibilisie-
rung erfolgt später im Signalweg und tritt insbesondere
nach neuartiger, starker oder noxischer Reizung auf.
In den meisten sensorischen Systemen sind die
Reizantworten selbst bei hoher Reizstärke nur initial für
kurze Zeit gesteigert, während nach wenigen Reizwieder-
holungen die Habituation dominiert [40]. Wenn die
Abnahme der Reizantworten bei Reizwiederholung ver-
mindert ausfällt oder ganz fehlt, wird daraus indirekt auf
eine Sensibilisierung geschlossen. Berichte über die Sensi-
bilisierung des auditorischen Systems bei Gendefekten im
Glyzinrezeptor oder bei Migräne beruhen auf solchen in-
direkten Schlussfolgerungen [38, 52].
Im nozizeptiven System ist dies anders. Unter experi-
mentellen Bedingungen kann zwar auch hier eine Abnah-
me der Reizantworten bei Reizwiederholung beobachtet
werden [2], nach einer Verletzung kommt es aber zu einer
massiven Zunahme der Antworten auf nachfolgende nozi-
zeptive Reize, d. h., die Sensibilisierung dominiert [54].
Dies liegt daran, dass sowohl die Signaltransduktion an
den nozizeptiven Nervenendigungen im Gewebe als auch
die Übertragungsstärke an den zentralen Synapsen durch
akute Plastizität des nozizeptiven Systems leicht gesteigert
werden können [7, 68].
Periphere Sensibilisierung der nozizeptiven Nervenen-
digungen kann man als »peripheres Schmerzgedächtnis«
auffassen. Im Unterschied zur zentralen Sensibilisierung
beruht sie nicht auf synaptischer Signalübertragung, son-
dern auf der peripheren Interaktion von Immunsystem
und Nervensystem [46]. Wie lange diese Sensibilisierung
anhält und ob sie durch wiederholte Verletzungen konso-
lidiert wird, ist bisher nicht beschrieben.
Zentrale Sensibilisierung der synaptischen Übertra-
gung im Rückenmark ist der Prototyp eines zentralen
Schmerzgedächtnisses. Sie wird nicht direkt durch eine
periphere Verletzung ausgelöst, sondern indirekt durch die
dadurch verursachte Erregung nozizeptiver Afferenzen
[27]. Hochfrequente Erregung nozizeptiver Afferenzen
3.2 · Schmerzgedächtnis
. Tab. 3.1 Deutung einiger Schmerzphänomene als Gedächtnisprozesse
Phänomen Prozess
Schmerzangaben in der Anamnese Episodisches Gedächtnis
Schonhaltung Furchtkonditionierung
Hitzehyperalgesie Periphere Sensibilisierung
Mechanische Hyperalgesie Zentrale Sensibilisierung
Deszendierende Bahnung
Dynamische taktile Allodynie
Phantomschmerz Reorganisation taktiler
rezeptiver Felder?
durch chemische oder elektrische Reize ohne eine peri-
phere Verletzung führt daher ebenfalls zu einer zentralen
Sensibilisierung [24].
> Nach einem einmaligen Ereignis dauert die zentrale
Sensibilisierung ungefähr 24 h [35, 48].
Die Mechanismen der zentralen Sensibilisierung weisen
große Ähnlichkeit mit der Langzeitpotenzierung im Hippo-
campus auf [43, 56]. Da im Hippocampus auch stabile
Formen der Langzeitpotenzierung bekannt sind, die über
Monate hinaus anhalten können [1], wird spekuliert, dass
das spinale Schmerzgedächtnis auch in eine chronische
Form übergehen kann.
In der Gedächtnisforschung wird zwischen intrinsischer
und extrinsischer Sensibilisierung unterschieden [39]. Bei
der intrinsischen Sensibilisierung stammen auslösender
Reiz und Testreiz aus derselben Modalität und vom selben
Ort. Experimente zur Langzeitpotenzierung in Schnittprä-
paraten des Rückenmarks entsprechen einer intrinsischen
Sensibilisierung. Die extrinsische Sensibilisierung wird
durch einen Extrareiz ausgelöst, der von einem anderen
Ort oder aus einer anderen Modalität stammt als die
Testreize. Dies ist bei der sekundären Hyperalgesie in der
Umgebung einer Verletzung der Fall [29].
Auch die kortikale Reorganisation der rezeptiven Felder im
primären somatosensorischen Kortex beim Phantom-
schmerz entspricht vermutlich einer extrinsischen Sensi-
bilisierung, denn es wurde experimentell gezeigt, dass die
taktilen rezeptiven Felder durch einen nozizeptiven Reiz
moduliert werden können [6]. Auf welche Weise Änderun-
gen der taktilen Repräsentation einen chronischen Schmerz
auslösen können, ist unbekannt, aber empirisch besteht
eine hohe Korrelation zwischen der Stärke des Phantom-
schmerzes und dem Ausmaß der Reorganisation im primä-
ren somatosensorischen Kortex [25].
35 3
Struktur Gedächtnisform
Assoziationskortex Explizit
Amygdala Implizit, assoziativ
Nozizeptive Nervenendigung Implizit, nichtassoziativ
(intrinsische Sensibilisierung)
Rückenmark Implizit, nichtassoziativ
Hirnstamm (extrinsische Sensibilisierung)
Primärer somatosensorischer
Kortex
> Insgesamt betrachtet, spielt die extrinsische
Sensibilisierung als nichtassoziativer Lernmechanis-
mus eine große Rolle beim akuten und chronischen
Schmerz.
3.2.6 Konsequenzen für die praktische
Schmerztherapie
Das explizite episodische Gedächtnis für selbst erlebte
Schmerzen wird in jeder Anamnese und bei allen Schmerz-
fragebögen angesprochen (. Tab. 3.1). Wegen Ungenauig-
keiten in der Erinnerung an vergangene Schmerzen wer-
den sowohl in klinischen Studien als auch in der Praxis
Schmerztagebücher eingesetzt, in die täglich Eintragungen
der subjektiven Schmerzstärke gemacht werden. Solche
Tagebücher stehen auch bereits in elektronischer Form zur
Verfügung.
Das implizite assoziative Schmerzgedächtnis steht
im Mittelpunkt verhaltenstherapeutischer Konzepte zum
chronischen Schmerz. Schmerzverhalten kann sowohl
durch klassische als auch durch operante Konditionierung
im Alltag verstärkt werden. Therapieziel ist die Durch-
brechung dieser Konditionierung durch Umlernen. In
Analogie zu Tierexperimenten zur Furchtkonditionierung
könnte die Extinktion gelernten Schmerzverhaltens in
Zukunft evtl. auch pharmakologisch unterstützt werden.
Zur Prävention chronischer Schmerzen gehört nach dem
Fear-avoidance-Modell die Vermeidung von unerwünsch-
ten Kontingenzen (z. B. Medikamenteneinnahme nach
Bedarf und Schmerzlinderung, Aufmerksamkeit im sozia-
len Umfeld nur bei Schmerzäußerung etc.). Auch hier wäre
eine medikamentöse Unterstützung vorstellbar, aber als
Nebenwirkung muss mit allgemeiner Behinderung von
Lernprozessen gerechnet werden.
Zum impliziten nichtassoziativen Lernen gehört die
Sensibilisierung bei wiederholter Reizung. Sensibilisie-
 36 Kapitel 3 · Entstehung der Schmerzchronifizierung
rung ist im nozizeptiven System besonders ausgeprägt
und findet nach jeder banalen Verletzung statt. Die Sen-
sibilisierung der peripheren nozizeptiven Nervenendi-
gungen wird durch Entzündungsmediatoren ausgelöst;
die daraus resultierende Hyperalgesie gegen Hitzereize
trägt zum akuten Entzündungsschmerz bei. Schon im
3 Rahmen des Akutschmerzes kommt es auch zu einer
zentralen Sensibilisierung der synaptischen Übertragung
im Rückenmark und in deren Folge zur Hyperalgesie ge-
gen mechanische Reize.
Wenn Sensibilisierung durch einen intervenierenden
Reiz ausgelöst wird, der aus einer anderen Modalität
oder von einem anderen Ort stammt als die Testreize,
spricht man von extrinsischer Sensibilisierung. Diese
Art der Modulation liegt der dynamischen mechanischen
Allodynie und der Reorganisation der rezeptiven Felder
im primären somatosensorischen Kortex zugrunde. Zen-
trale Sensibilisierung und kortikale Reorganisation sind
beim chronischen Schmerz anscheinend besonders aus-
geprägt.
> In Analogie zu anderen Lernprozessen muss man
davon ausgehen, dass auch das Schmerzgedächtnis
verblasst, wenn es nicht durch wiederholte Ereignis-
se konsolidiert wird. Die Verhinderung der Konsoli-
dierung des Schmerzgedächtnisses ist daher eines
der Ziele einer rationalen Schmerztherapie.
In Analogie zu anderen Gedächtnisformen ist es unwahr-
scheinlich, dass eine Extinktion des Schmerzgedächtnisses
a priori unmöglich ist. Die Förderung der Extinktion des
Schmerzgedächtnisses ist daher ein weiteres rationales
Therapieziel in der Behandlung von Patienten mit chroni-
schen Schmerzen.
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 38 Kapitel 3 · Entstehung der Schmerzchronifizierung

70. Wurmthaler C, Gerbershagen HU, Dietz G, Korb J, Nilges P,

Schillig S (1996) Chronifizierung und psychologische Merkmale
– Die Beziehung zwischen Chronifizierungsstadien bei Schmerz
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3 ligation and contributes to mechanical allodynia in this neuro-
pathic pain model. Pain 114:149–159
 39 4

Myofasziale Schmerzentstehung
S. Mense

4.1 Einleitung – 40

4.2 Unterschiede zwischen Muskel- und Hautschmerz – 40

4.3 Periphere Mechanismen des myofaszialen Schmerzes – 40

4.3.1 Protonen – 40
4.3.2 Adenosintriphosphat (ATP) – 40
4.3.3 NGF (»nerve growth factor«) – 41
4.3.4 Neuropeptide – 41
4.3.5 Klinische Folgen der Nozizeptoraktivierung im Muskel – 42

4.4 Zentralnervöse Chronifizierungsmechanismen – 42

4.4.1 Sensibilisierung durch nieder frequente postsynaptische Potenziale – 42

4.5 Übertragung von Muskelschmerzen – 43

4.5.1 Myofasziale Triggerpunkte (MTrPs) – 43

4.6 Tonusveränderungen der Muskulatur als Schmerzursache – 43

4.6.1 Das Schmerz-Spasmus-Schmerz-Fehlkonzept – 43

4.7 Die Bedeutung der Fascia thoracolumbalis für

den nichtspezifischen Rückenschmerz – 44
4.7.1 Innervation der Fascia thoracolumbalis der Ratte – 45
4.7.2 Spinale Verarbeitung neuronaler Information
der Fascia thoracolumbalis – 45

Literatur – 45

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 40 Kapitel 4 · Myofasziale Schmerzentstehung
Muskelschmerz unterscheidet sich stark vom Hautschmerz.
Bei Muskelschmerz treten keine Flexorreflexe auf, und die
zentrale Verschaltung der Afferenzen von Muskelnozizepto-
ren ist anders. Muskelnozizeptoren werden durch Bradykinin
und Prostaglandine sensibilisiert, die bei Muskelläsionen
freigesetzt werden. Die Folge ist das Auftreten von Schmer-
zen bei leichten Reizen. Eine starke Aktivität von Muskelno-
zizeptoren führt zu einer Sensibilisierung von Hinterhorn-
4 neuronen. Die Neurone reagieren dann verstärkt auf peri-
phere Reize. Ein Merkmal von Muskelschmerzen ist die
Übertragung der Schmerzen. Übertragung bedeutet, dass
die Schmerzen entfernt von der Muskelläsion empfunden
werden. Das Konzept, dass Muskelschmerz zu Spasmen im
schmerzenden Muskel führt, ist überholt. Ein schmerzender
Muskel wird zentralnervös abgeschaltet. Beim nichtspezifi-
schen Rückenschmerz scheint die Fascia thoracolumbalis
eine wichtige Rolle als Schmerzquelle zu spielen.
4.1 Einleitung
Myofaszial bedingte Rückenschmerzen werden zu den
sog. nichtspezifischen Rückenschmerzen gerechnet. Die
Ursache für die Schmerzen sind strukturelle oder funk-
tionelle Störungen in den Weichteilen des Rückens. Der
etwas unglückliche Begriff »nichtspezifisch« könnte daher
durch »myofaszial« ersetzt werden. Bisher wurde die
Ursache des nichtspezifischen Rückenschmerzes primär in
der Muskulatur des Rückens gesehen, neuerdings rücken
die Fascia thoracolumbalis und die anderen ligamentären
und faszialen Strukturen des Rückens mehr in das Zent-
rum des Interesses. Über die Schmerzentstehung in der
Muskulatur liegen umfangreichere Daten vor als über die
Schmerzhaftigkeit von Faszien. Daher werden in diesem
Kapitel zu Beginn muskuläre Schmerzmechanismen dar-
gestellt.
4.2 Unterschiede zwischen Muskel- und
Hautschmerz
Der Muskelschmerz unterscheidet sich in vielen Aspekten
vom Hautschmerz. Einige wichtige Unterschiede wurden
bereits 1942 von Thomas Lewis [10] erwähnt. Er beschrieb,
dass Hautschmerz mit Reflexbewegungen und Pulsanstieg
verbunden ist, während Schmerzen von Muskeln, Gelen-
ken, Faszien und Periost eher Pulsabfall, Schwitzen und
Übelkeit auslösen.
Der starke Trend zur Übertragung bei Muskelschmerz
ist einer der wichtigsten Unterschiede zum Hautschmerz
(7 Abschn. 4.5). Ein weiterer Unterschied besteht im Feh-
len eines Flexorreflexes beim Muskelschmerz. Der fehlen-
de Flexorreflex ist teleologisch sinnvoll, denn wenn die
Schmerzursache im Muskel selbst liegt, führen Reflex-
bewegungen nicht zur Entfernung der Extremität vom
Schmerzreiz. Diese Unterschiede zeigen, dass die mit
der Vermittlung von Muskelschmerz befassten Neurone
im Zentralnervensystem (ZNS) anders verschaltet sind
als die entsprechenden Strukturen für den Hautschmerz.
Die Mechanismen des Hautschmerzes dürfen daher
nicht ohne Weiteres auf den Muskelschmerz übertragen
werden.
4.3 Periphere Mechanismen
des myofaszialen Schmerzes
Der Grund für myofasziale Schmerzen liegt meist in einer
Erregung von Nozizeptoren durch einen Schmerzreiz.
Nozizeptoren sind freie Nervenendigungen, die über
marklose oder dünn markhaltige Nervenfasern mit dem
ZNS verbunden sind. Im Muskel werden diese Nervenen-
digungen durch starke mechanische Reize wie Traumen
oder mechanische Überlastung sowie durch eine Vielzahl
von Reizsubstanzen wie z. B. endogene Entzündungs-
mediatoren (u. a. Bradykinin [BK], Serotonin, Prostaglan-
din E2 [PGE2]) sensibilisiert und erregt. Für den Muskel-
schmerz sind einige chemische Reize besonders bedeut-
sam, nämlich Protonen (H+-Ionen), Adenosintriphosphat
(ATP) und Nervenwachstumsfaktor (NGF [13]). Protonen
(Gewebsazidose) und ATP spielen für die Auslösung von
Hautreiz praktisch keine Rolle.
4.3.1 Protonen
Eine pH-Absenkung im Gewebe ist wahrscheinlich einer
der wichtigsten Auslöser für Muskelschmerz, denn viele
schmerzhafte Störungen des Muskels sind mit einer
Gewebsazidose verbunden. Schwach saure Lösungen
(pH 6–5) sind effektive Reizstoffe für Muskelnozizeptoren.
Solche pH-Senkungen treten bei einer Vielzahl von
schmerzhaften Störungen der Muskelfunktion auf, z. B. bei
erschöpfender Muskelarbeit, tonischen Fehlhaltungen,
unkoordinierten Kontraktionen unter Stress, reflektori-
schen Spasmen und Entzündungen.
4.3.2 Adenosintriphosphat (ATP)
ATP kommt in allen Körperzellen vor und wird bei jeder
Gewebsverletzung freigesetzt. In Muskelzellen ist ATP
besonders hoch konzentriert, weil es für die Beendigung
der Kontraktion erforderlich ist. Muskelnozizeptoren von
Ratten wurden durch Injektionen von ATP in einer
Konzentration, wie sie in Muskelzellen vorkommt, erregt
4.3 · Periphere Mechanismen des myofaszialen Schmerzes
41 4

Ableitelektrode

1s
Nox. P.
20
10 s
Rezeptives Feld

Imp/s
10
MG

0
a Caput mediale des M. gastrocnemius b Leichter Druck Schmerzhafter Dehnung
Druck

1 min
Impulses/time

c Schmerzhafter Tyrode (25 μl) ATP (7,6 mM, 25 μl)

Druck ThA1

. Abb. 4.1 Identifizierung eines Nozizeptors im M. gastrocnemius-soleus der Ratte und seine Erregung durch ATP. A Registrierung der
Aktionspotenziale von Einzelfasern des GS-Muskelnerven; RF rezeptives Feld der nozizeptiven Endigung im GS-Muskel. Durch Druck auf
dieses Gebiet im Caput mediale des M. gastrocnemius konnte der Rezeptor aktiviert werden. B Identifizierung des Rezeptors als Nozizeptor.
Er reagierte nicht auf Dehnung des Muskels und auf schwachen Druck, sondern benötigte schmerzhaften Druck für seine Aktivierung. Auf
der Ordinate ist die Impulsfrequenz des Rezeptors aufgetragen gegen die Zeit auf der Abszisse. Das obere Teilbild zeigt die Originalregistrie-
rung der Antwort auf den starken Druckreiz; jeder vertikale Strich ist ein Aktionspotenzial. Darunter die geglättete Wiedergabe der Compu-
teraufzeichnung. C Antwort des Nozizeptors auf ATP i.m.; die Pfeile unter der Abszisse geben den Zeitpunkt der Reizung bzw. Injektion an.
Tyrode war das Lösungsmittel für ATP. (Aus Mense [14])

(. Abb. 4.1). Da alle Körperzellen ATP enthalten, wird es 4.3.4 Neuropeptide

oft als universeller Schmerzreiz angesehen [3]. ATP kann
bei Muskeltraumen, bspw. einer Prellung oder einem
Muskelfaserriss, und anderen pathologischen Alterationen
des Muskels, wie etwa einer nekrotisierenden Myositis, als
Schmerzfaktor wirken.
4.3.3 NGF (»nerve growth factor«)
NGF hat eine enge Beziehung zum Muskelschmerz: NGF
wird im Muskel synthetisiert und erregt einen besonderen
Typ von Muskelnozizeptoren, nämlich solche, die über
tetrodotoxinresistente (TTX-resistente) Nervenfasern mit
dem ZNS verbunden sind. In einem pathologisch alterier-
ten Muskel ist die NGF-Synthese gesteigert.
Viele Nozizeptoren des Muskels enthalten Neuropeptide,
u. a. Substanz P (SP) und »calcitonin gene-related peptide«
(CGRP). Diese Peptide werden bei Aktivierung der Endi-
gung freigesetzt und verursachen durch Dilatation und
Permeabilitätserhöhung der Gefäße eine lokale Durch-
blutungssteigerung bis hin zum Ödem. Die Neuropeptide
werden auch bei der Kompression von Spinalnerven oder
Hinterwurzeln freigesetzt. Bei dieser Form der Rücken-
schmerzen entstehen Aktionspotenziale an der Kompres-
sionsstelle, die sich erstens in Richtung ZNS ausbreiten
und Schmerzen auslösen und zweitens in die nozizeptive
Endigung einlaufen und hier die vasoaktiven Neuropep-
tide SP und CGRP freisetzen. Auf diese Weise entwickelt
sich eine periphere neurogene Entzündung mit Hyper-
ämie, Ödem und Synthese von Entzündungsmediatoren
[12]. Dadurch werden die neuropathischen Schmerzen
verstärkt.
 42 Kapitel 4 · Myofasziale Schmerzentstehung

L6 Mittellinie
Effektive (offene) Synapse L5
L4
L3 Becken
Prox. Schwanz

4 Ineffektive
(schlafende)
Synapse
Reizelektrode

M. gastrocnemius-soleus

Intakter Muskel

Einflussgebiet unter Kontrollbedingungen

N. femoralis
Einflussgebiet in Myositis-Tieren

(Akute Myositits, Dauer 2–8 h)

. Abb. 4.2 Ausbreitung einer läsionsbedingten Erregung in Neuronenpopulationen im Rückenmark der Ratte. Der karierte Bereich im
Segment L4 und L5 gibt das normale Einflussgebiet des GS-Nerven wieder (hier können Rückenmarkneurone durch Aktivität im GS-Nerv er-
regt werden). Die gestrichelte Linie markiert das vergrößerte Gebiet 2–8 h nach der Auslösung einer Entzündung im GS-Muskel. Die schwarz
umrandeten Synapsen sind effektiv, d. h., präsynaptisch einlaufende Informationen werden an höhere Zentren weitergeleitet. Die grauen
Synapsen im gestrichelten Gebiet sind ineffektiv und lösen postsynaptisch nur unterschwellige Potenziale aus, die nicht weitergeleitet
werden. Unter dem verstärkten Impulseinstrom aus dem entzündeten Muskel werden die ineffektiven Synapsen aktiv und erregen nun
Neurone in den Segmenten L3 und L6, was in Tieren ohne Muskelentzündung nicht der Fall war

> Muskelschmerz unterscheidet sich subjektiv und 4.4 Zentralnervöse Chronifizierungs-

bezüglich der zentralnervösen Verschaltung grund-
legend vom Hautschmerz. So löst Muskelschmerz
im Gegensatz zu Hautschmerz keine Flexorreflexe
aus, und die Muskelnozizeptoren werden effektiv
durch Gewebsazidose und ATP erregt.
4.3.5 Klinische Folgen der Nozizeptor-
aktivierung im Muskel
Die Sensibilisierung der Muskelnozizeptoren durch BK,
PGE2 und andere Entzündungsmediatoren ist einer der
Gründe für die Druckschmerzhaftigkeit und den Be-
wegungsschmerz bei Patienten mit nichtspezifischem
Rückenschmerz. Die Sensibilisierung manifestiert sich
klinisch in 2 Phänomenen: Normalerweise schmerzlose
Reize werden schmerzhaft (Allodynie), und Schmerzreize
erzeugen stärkere Schmerzen (Hyperalgesie). Der Haupt-
mechanismus für Allodynie und Hyperalgesie ist aber in
der Übererregbarkeit von nozizeptiven Neuronen im ZNS
zu sehen.
mechanismen
Dieser Abschnitt behandelt nur solche Mechanismen, die
von besonderer Bedeutung für nichtspezifische Rücken-
schmerzen sind. Ein Impulseinstrom von Muskelnozi-
zeptoren ins Rückenmark bewirkt eine stärkere Erregbar-
keitssteigerung in sensorischen Hinterhornneuronen als
ein nozizeptiver Einstrom von der Haut [17]. Eine an-
haltende Aktivierung von Muskelnozizeptoren durch eine
experimentelle Myositis des M. multifidus führte im
Rückenmark von Ratten innerhalb weniger Stunden zu
einer Vergrößerung der Neuronenpopulation, die durch
Aktionspotenziale aus dem entzündeten Muskel erregt
werden konnte [5] (. Abb. 4.2).
4.4.1 Sensibilisierung durch nieder-
frequente postsynaptische Potenziale
Im Gegensatz zu früheren Annahmen ist keine hoch-
frequente Aktivierung der Hinterhornneurone für deren
4.6 · Tonusveränderungen der Muskulatur als Schmerzursache
Sensibilisierung notwendig. Aktionspotenziale geringer
Frequenz oder sogar unterschwellige postsynaptische Po-
tenziale in den Zellen reichen aus, um sie zu sensibilisieren
[7]. Der Impulseinstrom von Muskelnozizeptoren ins Rü-
ckenmark führt offenbar dazu, dass ursprünglich ineffek-
tive (»schlafende«) Synapsen effektiv werden. Eine stum-
me Synapse löst im nachgeschalteten Neuron keine Ak-
tionspotenziale aus, sondern nur unterschwellige synapti-
sche Potenziale. Diese Potenziale werden nicht an höhere
Zentren weitergeleitet, können aber spinale Neurone sen-
sibilisieren.
Auch Gliazellen (besonders Mikroglia) können durch
Freisetzung von Substanzen wie Tumornekrosefaktor-α
(TNF-α) zur Sensibilisierung von zentralen Neuronen bei-
tragen, die Antrieb von Muskelnozizeptoren erhalten [12].
4.5 Übertragung von Muskelschmerzen
Muskelschmerz hat im Gegensatz zum Hautschmerz eine
starke Tendenz zur Übertragung. Schmerzübertragung
bedeutet, dass die Patienten die Schmerzen nicht (nur) am
Ort der Muskelläsion empfinden, sondern unter Umstän-
den in großer Entfernung davon. Ein möglicher Mechanis-
mus für die Schmerzübertragung besteht in der Ausbrei-
tung der durch die Muskelläsion bedingten Erregung im
Rückenmark [5] (. Abb. 4.2). Sobald die Erregung nozi-
zeptive Hinterhornneurone erreicht, die nicht das Gebiet
der ursprünglichen Muskelläsion, sondern eine andere
Region versorgen, empfindet der Patient übertragene
Schmerzen in dieser anderen Region. Die Schmerzüber-
tragung ist demnach Ausdruck einer veränderten Ver-
schaltung im Rückenmark und – im Gegensatz zum proji-
zierten Schmerz – nicht an das periphere Innervationsge-
biet eines Spinalnerven gebunden. In dem in . Abb. 4.2
gezeigten Beispiel wurde die Erregungsausbreitung im
Rückenmark durch eine Entzündung des M. gastrocnemi-
us-soleus ausgelöst, sie tritt aber auch bei einer Entzün-
dung des M. multifidus auf.
4.5.1 Myofasziale Triggerpunkte (MTrPs)
Die MTrPs sind palpable lokale Verhärtungen im Muskel-
gewebe, die bei Bewegungen und Palpation schmerzhaft
sind. Sie liegen meist im Verlauf eines verspannten Mus-
kelfaserbündels, dem »taut band«. Auch in Rückenmus-
keln kommen MTrPs vor. Die integrierte Hypothese der
Entstehung von MTrP [14] postuliert, dass durch eine
Muskelläsion (z. B. Überlastung) die neuromuskulären
Endplatten so geschädigt werden, dass durch überschie-
ßende Freisetzung von Acetylcholin (Ach) kleine Kontrak-
tionsknoten unterhalb der Endplatte entstehen. Die Kno-
43 4
ten komprimieren Kapillaren, was eine lokale Ischämie mit
Freisetzung von sensibilisierenden Substanzen bewirkt.
Diese Hypothese ist allerdings nicht in allen Schritten ge-
sichert und lässt noch viele Fragen offen. Eine alternative
Erklärung besteht in der Bildung von Lecks in der Muskel-
zellmembran nach einer Überlastung. Durch die Lecks
kann Ca++ (extrazelluläre Konzentration etwa 2 mM) in
die Zelle eindringen und zu lokalen Kontraktionen unter
dem Leck führen. Für die Kontraktion sind intrazelluläre
Ca++-Konzentrationen von unter 0,02 mM ausreichend.
Die von einem MTrP ausgelösten – u. U. in weiter Ent-
fernung vom Triggerpunkt auftretenden – übertragenen
Schmerzen führen oft zu einer Fehllokalisation der
Schmerzen durch den Patienten. Der Therapeut muss die
eigentliche Schmerzquelle durch Palpation der Muskulatur
aufsuchen und behandeln.
Beispiele von MTrP-bedingten übertragenen Schmer-
zen im Rücken zeigt . Abb. 4.3. Wenn man die mehr oder
weniger konstanten Übertragungsmuster kennt, kann
man durch Druck auf den vermuteten Ort des MTrP die
übertragenen Schmerzen auslösen und so die Diagnose
bestätigen.
> Schmerzübertragung kommt oft bei Muskelschmerz
vor. Übertragene Schmerzen sind Ausdruck von
spinalen Umschaltvorgängen und führen zu
Fehllokalisationen der Schmerzquelle durch den
Patienten.
4.6 Tonusveränderungen der Muskulatur
als Schmerzursache
Muskelverspannungen und Spasmen kann man als länger
anhaltende, unwillkürliche Kontraktionen eines Muskels
definieren (die zentralnervös bedingte Spastizität wird hier
nicht behandelt).
4.6.1 Das Schmerz-Spasmus-Schmerz-
Fehlkonzept
Das weitverbreitete Circulus-vitiosus-Konzept der
Spasmusentstehung postuliert, dass Muskelschmerz zu
Spasmen führt, die wieder Muskelschmerz verursachen.
Dieses Konzept muss als obsolet angesehen werden. Die
meisten Studien zeigen bei Muskelschmerz eine ver-
minderte – und nicht gesteigerte – Erregbarkeit der
α-Motoneurone, die den schmerzenden Muskel versorgen
[9]. Das Circulus-vitiosus-Fehlkonzept ist heute weitge-
hend durch das »Pain-adaptation-Modell« von Lund und
Kollegen ersetzt. Es geht davon aus, dass ein schmerzender
Agonist gehemmt und gleichzeitig der Antagonist über-
 44 Kapitel 4 · Myofasziale Schmerzentstehung
4 Triggerpunkt
im M. iliocostalis
thoracis
a
Übertragene
Schmerzen
. Abb. 4.3 Von myofaszialen Triggerpunkten (MTrPs) ausgehende übertragene Schmerzen im Rücken. A Der MTrP im M. iliocostalis thoracis
ist nur mit geringen Schmerzen am Ort des MTrP verbunden, führt aber zu übertragenen Schmerzen im gesamten Rücken. B Der MTrP im
M. soleus verursacht ebenfalls nur geringe lokale Schmerzen; der Patient empfindet die stärksten Beschwerden im Iliosakralgelenk
aktiv ist, sodass es zu Kokontraktionen beider Muskeln
kommt [11]. Die Kokontraktion erklärt die klinische Be-
obachtung, dass die Kraft eines schmerzenden Muskels
verringert und der Bewegungsablauf verlangsamt ist. Dies
gilt der Schonung des schmerzenden Muskels.
Muskelverspannungen und Spasmen sind meist nicht
die Ursache, sondern die Folge von Schmerzen. Die Spas-
mus auslösenden Schmerzen haben ihren Ursprung nicht
in dem verspannten Muskel, sondern in einer schmerzhaf-
ten Läsion eines anderen Muskels oder eines benachbarten
Gelenks.
> Ein schmerzender Muskel wird nicht kontrahiert,
sondern zentralnervös gehemmt. Muskelspasmen
haben ihre Ursache meist nicht im Muskel selbst,
sondern in schmerzhaften Veränderungen anderer
Muskeln oder benachbarter Gelenke.
4.7 Die Bedeutung der Fascia
thoracolumbalis für den nicht-
spezifischen Rückenschmerz
In der Literatur steht meist die mechanische Funktion der
Fascia thoracolumbalis (FTL) im Vordergrund. Sie verbin-
det den M. latissimus dorsi und einige der flachen Bauch-
Übertragene
Schmerzen
im Iliosakralgelenk
Triggerpunkt
im M. soleus
muskeln mit der Wirbelsäule und der Crista iliaca. Die FTL
setzt sich kranial bis zum Schädel und kaudal bis zur Faszie
des Beins fort. Die Faszie verbindet den M. latissimus dor-
si mit den Glutäalmuskeln und koppelt so funktionell den
Arm mit dem (kontralateralen) Bein [16].
Erst in den letzten Jahren ist die FTL als Quelle für
nichtspezifische Rückenschmerzen in der Diskussion. Die
Faszie besitzt eine dicke Schicht von kollagenen Faserbün-
deln, die als Aponeurose für Rücken- und Bauchmuskeln
dienen und so zur Beweglichkeit des Rumpfs beitragen [2].
In körperlicher Ruhe dient sie zusammen mit den anderen
Bändern der Wirbelsäule der mechanischen Stabilität des
Rückens. Wird die Faszie bei Fehlhaltungen chronisch
falsch belastet, werden Umbauprozesse in den kollagenen
Faserbündeln ausgelöst, d. h., die Faszie passt sich plastisch
den neuen Anforderungen an. Sind die Belastungen zu
groß, kommt es zu Einrissen in der Faszie mit Entstehung
einer sterilen Entzündung und Sensibilisierung von
Nervenendigungen.
Für die Schmerzforschung besonders wichtig ist die
Frage nach der Innervation des Fasziengewebes. Die
wenigen publizierten Arbeiten zu diesem Thema wider-
sprechen sich: So konnten Bednar und Mitarbeiter [1]
keine rezeptiven Nervenendigungen in der Faszie von
Rückenschmerzpatienten finden, während andere Grup-
pen (z. B. [18]) zeigten, dass die FTL innerviert ist. Die für
Literatur
Aa
SP 10 μm
A thoracolumbalis
Subkutanes
Gewebe
Fascia
thoracolumbalis
M. multifidus
100 μm
. Abb. 4.4 Freie Nervenendigung am Übergang der Subkutis zur
oberflächlichen Faszie in der kaudalen Fascia thoracolumbalis der
Ratte. Die Endigung wurde mit Antikörpern gegen SP dargestellt
(Einsatzbild) und ist daher vermutlich ein Nozizeptor, dessen Axon
SP enthält
den Schmerz relevanten freien Nervenendigungen wurden
aber damals nicht dargestellt.
Auch für andere Bänder der Wirbelsäule ist eine Inner-
vation beschrieben worden. Allgemein kann man davon
ausgehen, dass alle Faszien und Bänder innerviert sind.
4.7.1 Innervation der Fascia
thoracolumbalis der Ratte
Schon mit einer Universalfärbung aller neuronalen Struk-
turen konnten wir ein dichtes Netzwerk von Nervenfaser-
bündeln in der Faszie nachweisen. Der Einsatz von Anti-
körpern gegen CGRP und SP machte eine große Zahl von
freien Nervenendigungen sichtbar. Die SP-positiven Endi-
gungen werden allgemein als Nozizeptoren angesehen [8]
(. Abb. 4.4), dies gilt auch für einen Teil der CGRP-positi-
ven und freien Endigungen ohne Peptide.
Interessant war der hohe Anteil an sympathischen
Fasern, von denen viele Netzwerke um Gefäße bildeten.
Diese Fasern sind wahrscheinlich Vasomotoren, d. h., sie
können die Muskulatur der Blutgefäße zur Kontraktion
bringen und so eine schmerzhafte Ischämie in der Faszie
erzeugen. Dieser Befund könnte erklären, warum Patien-
ten mit nichtspezifischem Rückenschmerz über eine
Verstärkung ihrer Schmerzen berichten, wenn sie unter
psychischem Stress stehen [4].
Vorläufige Ergebnisse von Biopsiepräparaten des
Menschen sind weitgehend identisch mit denen, die an der
45 4
Faszie der Ratte erhoben wurden. Auch hier waren sowohl
CGRP- als auch SP-positive freie Nervenendigungen nach-
weisbar, und der Anteil der sympathischen Fasern und war
auffallend hoch.
4.7.2 Spinale Verarbeitung neuronaler
Information der Fascia
Eigene Ergebnisse von Neuronen im lumbalen Rücken-
mark der Ratte konnten zeigen, dass Neurone, die auf die
Reizung der Faszie reagierten, eine starke Antriebskonver-
genz aufwiesen. Dies bedeutet, dass ein und dieselbe Zelle
nicht nur von Nozizeptoren der Faszie, sondern auch von
dem darunterliegenden M. multifidus und von der Haut
erregt werden konnte. Darüber hinaus erhielt sie auch An-
trieb von nichtnozizeptiven Nervenendigungen. Dies ist
die Verschaltung einer »Wide-dynamic-range-Zelle
(WDR-Zelle), eines nozizeptiven Neurons. Möglicher-
weise ist diese Antriebskonvergenz aus verschiedenen Ge-
weben der Grund für die schlecht lokalisierbare Natur des
nichtspezifischen Rückenschmerzes [15].
Neurone, die durch Reizung der Faszie in Höhe des
Wirbelkörpers (WK) L5 erregt wurden, lagen nicht im
Segment L5, sondern im Segment L2 und höher. In den
Segmenten L5, L4 und L3 wurden keine Neurone mit An-
trieb von der kaudalen FTL gefunden. Bei einer experi-
mentellen Entzündung des M. multifidus in Höhe von WK
L4/L5 kam es zu einer Ausbreitung der FTL-induzierten
Erregung auch in das Segment L3. Neurone im Segment
L3, die normalerweise keinen Antrieb von den Rezeptoren
der FTL erhielten, waren bei Tieren mit einer Muskelent-
zündung nun durch die Reizung der Faszie erregbar [6].
Solch ein Vorgang könnte bei Patienten mit nichtspezifi-
schem Rückenschmerz das Gefühl einer Schmerzaus-
breitung hervorrufen.
> Die Fascia thoracolumbalis weist eine dichte Inner-
vation mit nozizeptiven und sympathischen Fasern
auf. Auch die zentralnervöse Verarbeitung der Im-
pulsaktivität der Faszienrezeptoren spricht für die
Faszie als mögliche Schmerzquelle für den nicht-
spezifischen Rückenschmerz.
Literatur
1. Bednar DA, Orr F, Simon G (1995) Observations on the pathomor-
phology of the thoraco-lumbar fascia in chronic mechanical back
pain. A microscopic study. Spine 20:1161–1164
2. Bogduk N, Macintosh JE (1984) The applied anatomy of the
thoracolumbar fascia. Spine 9:164–170
3. Burnstock G (2006) Purinergic P2 receptors as targets for novel
analgesics. Pharmacol Ther 110:433–54
 46 Kapitel 4 · Myofasziale Schmerzentstehung

4. Chou R, Shekelle P (2010) Will this patient develop persistent

disabling low back pain? JAMA 303:1295–1302
5. Hoheisel U, Koch K, Mense S (1994) Functional reorganisation in
the rat dorsal horn during an experimental myositis. Pain 59:-
11–18
6. Hoheisel U, Taguchi T, Treede RD et al (2011) Nociceptive input
from the rat thoracolumbar fascia to lumbar dorsal horn
neurones. Eur J Pain. doi: 10.1016/j.ejpain.2011.01.007
7. Hoheisel U, Unger T, Mense S (2007) Sensitization of rat dorsal
4 horn neurones by NGF-induced subthreshold potentials and
low-frequency activation. A study employing intracellular
recordings in vivo. Brain Res 1169:34–43
8. Lawson SN, Crepps BA, Perl ER (1997) Relationship of substance P
to afferent characteristics of dorsal root ganglion neurones in
guinea-pig. J Physiol 505:177–191
9. Le Pera D, Graven-Nielsen T, Valeriani M et al (2001) Inhibition of
motor system excitability at cortical and spinal level by tonic
muscle pain. Clin Neurophysiol 112:1633–1641
10. Lewis T (1942) Pain. MacMillan, London (facsimile edition 1981)
11. Lund JP, Donga R, Widmer CG (1991) The pain-adaptation model:
a discussion of the relationship between chronic musculoskeletal
pain and motor activity. Can J Physiol Pharmacol 69:683–694
12. Marchand F, Perretti M, McMahon SB (2005) Role of the immune
system in chronic pain. Nat Rev Neurosci 6:521–32
13. Mense S (2009) Algesic agents exciting muscle nociceptors. Exp
Brain Res 196:89–100
14. Mense S (2010) Peripheral mechanisms of muscle pain: response
behavior of muscle nociceptors and factors eliciting local muscle
pain. In: Mense S, Gerwin RD (Hrsg) Muscle Pain: Understanding
the mechanisms. Springer Berlin, Heidelberg
15. Simons DG (2004) Review of enigmatic MTrPs as a common cause
of enigmatic musculoskeletal pain and dysfunction. J Electro-
myogr Kinesiol14:95–107
16. Taguchi T, Hoheisel U, Mense S (2008) Dorsal horn neurons
having input from low back structures in rats. Pain 138:119–129
17. Vleeming A, Pool-Goudzwaard AL, Stoeckart T et al (1995) The
posterior layer of the thoracolumbar fascia. Its function in load
transfer from spine to legs. Spine 20:753–758
18. Wall PD, Woolf CJ (1984) Muscle but not cutaneous C-afferent
input produces prolonged increases in the excitability of the
flexion reflex in the rat. J Physiol 356:443–358
19. Yahia L, Rhalmi S, Newman N et al (1992) Sensory innervation of
human thoracolumbar fascia. An immunohistochemical study.
Acta Orthop Scand 63:195–207
 47 5

Körperliche Aktivität und

biomechanische Mechanismen
der Schmerzchronifizierung
M.I. Hasenbring, H. Plaas

5.1 Einleitung – 48

5.2 Beziehung zwischen körperlicher Aktivität und Schmerz – 48

5.2.1 Selbstberichtsdaten zur Beeinträchtigung – 48
5.2.2 Objektive Aktivitätsmessung und Schmerz – 48

5.3 Bedeutung von Kontextfaktoren für die Definition

gesundheitsfördernder Aktivität – 49
5.3.1 Körperliche Aktivität im alltäglichen Leben – 50
5.3.2 Körperliche Aktivität im beruflichen Alltag – 50
5.3.3 Körperliche Aktivität im Sport – 51

5.4 Aktivität und Mechanismen der Schmerzverstärkung – 52

5.4.1 Müdigkeit, Schmerz und Motorik – 52
5.4.2 Individuelle Schmerzverarbeitung und körperliche Aktivität – 52

5.5 Wechsel zwischen körperlicher Belastung und Erholung – 53

5.6 Individualisierung der Empfehlungen zu Be-und Entlastung

im Alltag – 54

Literatur – 55

H.-R. Casser et al. (Hrsg.), Rückenschmerzen und Nackenschmerzen,

DOI 10.1007/978-3-642-29775-5_5, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016
 48 Kapitel 5 · Körperliche Aktivität und biomechanische Mechanismen der Schmerzchronifizierung
In der Therapie von Kreuz- und Nackenschmerzen ist die
rasche Wiederherstellung der körperlichen Aktivität im
Alltag ein vorrangiges Ziel für den individuell Betroffenen
wie für die Gesellschaft. Der vorliegende Beitrag beleuchtet
die Schwierigkeit, ein »normales« Maß an Aktivität zu
definieren, da sowohl Inaktivität als auch Formen von Über-
aktivität mit einem erhöhten Risiko chronischer Schmerzen
einhergehen. Basierend auf neurobiologischen Grundlagen
sowie auf klinischer Forschung wird aufgezeigt, welche
Mechanismen die Beziehung zwischen körperlicher Aktivität
5 und Schmerz vermitteln und welche Rolle Lebenskontexte
(u. a. Beruf/Hausarbeit, Freizeit/Sport) auf der einen Seite,
individuelle Muster der Schmerzverarbeitung auf der
anderen spielen. Die Autoren empfehlen für verschiedene
therapeutische Settings (z. B. Physiotherapie, Rehabilitation,
Psychotherapie) individualisierte Maßnahmen, die zur Ver-
besserung der Flexibilität zwischen körperlicher Belastung
und Erholung beitragen.
5.1 Einleitung
Aktuelle evidenzbasierte Leitlinien zur Diagnostik und
Behandlung von Kreuzschmerzen, bei denen sich keine
Hinweise auf »red flags« ergeben, empfehlen eine mög-
lichst weitgehende Beibehaltung normaler körperlicher
Aktivität im Fall akuter Schmerzen sowie auch eine mög-
lichst rasche Wiederaufnahme körperlicher Aktivität bei
subakuten oder chronischen Schmerzen (NVL [33]). Eine
Unterbrechung körperlicher Aktivität, z. B. in Form von
Bettruhe, wird bis auf wenige Ausnahmen trotz kurzfristi-
ger analgetischer Wirkung abgelehnt, da sich nachweislich
mittel- und langfristig negative Konsequenzen einstellen
können. Ähnliche Empfehlungen gelten ebenso für den
Nackenschmerz (DEGAM [8]). Obwohl die Bedeutung
körperlicher Aktivität in der Behandlung von Rücken- und
Nackenschmerzen grundsätzlich anerkannt ist und die
Wiederherstellung normaler Aktivität in der Behandlung
des chronischen Schmerzes ein entscheidendes Ziel dar-
stellt [39], kommt es bei der Umsetzung dieser Empfehlun-
gen in der ärztlichen Praxis zu erheblichen Problemen in
der Compliance – sowohl auf der Seite der Behandler wie
auch auf der Seite der Patienten [28].
Ursächlich ist damit zu rechnen, dass die sehr komplexe
Beziehung zwischen körperlicher Aktivität und Schmerz,
das lückenhafte Wissen um diese Zusammenhänge sowie
widersprüchliche Befunde zu einer Verunsicherung von
Betroffenen wie von Behandlern selbst führen. In dem
vorliegenden Kapitel wollen wir einen Überblick über das
aktuelle empirische Wissen zum Zusammenhang von
körperlicher Aktivität und Schmerzen des Muskelskelett-
systems geben – mit Schwerpunkt Rücken- und Nacken-
schmerz – und dabei versuchen, einige Widersprüche auf-
zulösen und aufzeigen, wie diese Erkenntnisse therapeu-
tisch genutzt werden können.
5.2 Beziehung zwischen körperlicher
Aktivität und Schmerz
Bis heute ist die Beziehung zwischen körperlicher Aktivität
und Rücken- sowie Nackenschmerz kaum vollständig
verstanden. Körperliche Aktivität ist einerseits als Risiko-
faktor für das Auftreten von muskuloskeletalen Schmerzen
bekannt, andererseits auch als präventiver oder therapeu-
tischer Faktor [1]. Ebenso ist aber auch körperliche Inakti-
vität als Risikofaktor für muskuloskeletale Beschwerden
bekannt [23]. Für eine Klärung dieser scheinbaren Wider-
sprüche ist es dabei zunächst sinnvoll, die Methode zu
reflektieren, mit der körperliche Aktivität bzw. deren Be-
einträchtigung gemessen wird [37].
5.2.1 Selbstberichtsdaten zur
Beeinträchtigung
Für Patienten mit Rücken- oder Nackenschmerzen steht
neben der eigentlichen Schmerzempfindung die schmerz-
bedingte Beeinträchtigung alltäglicher Aktivitäten im Vor-
dergrund. Die Betroffenen beklagen, dass sie in der Aus-
übung ihrer beruflichen Tätigkeit, aber auch in Hausarbeit
und Freizeit eingeschränkt sind. Dies betrifft rein körper-
liche Aktivitäten als auch die sozialen Interaktionen. Em-
pirische Untersuchungen zum Zusammenhang von
Schmerzintensität und subjektiv eingeschätzter Beein-
trächtigung bestätigen zwar einen positiven linearen Zu-
sammenhang, allerdings konnten schon Crombez et al. [7]
eindrucksvoll zeigen, dass dieser Zusammenhang ver-
gleichsweise gering ausfällt. Das subjektive Empfinden
schmerzbedingter Beeinträchtigung hängt in höherem
Maß mit der emotionalen und gedanklichen Verarbeitung
der Schmerzen zusammen als mit dem Schmerz selbst:
Menschen mit erhöhter Angst vor Aktivitäten, die Schmer-
zen auslösen könnten, sowie der Neigung, Schmerzen als
bedrohlich zu interpretieren, zu »katastrophisieren«, ge-
ben im Fragebogen eine deutlich höhere Beeinträchtigung
an als Menschen mit geringen Angstwerten.
5.2.2 Objektive Aktivitätsmessung und
Schmerz
Zahlreiche Studien, die in den letzten 10 Jahren körperli-
che Aktivität durch Accelerometer objektiv über ein bis
mehrere Tage aufgezeichnet haben, konnten dagegen
überwiegend keinen Zusammenhang zwischen dem Aus-
5.3 · Bedeutung von Kontextfaktoren für die Definition gesundheitsfördernder Aktivität
maß körperlicher Aktivität und Rückenschmerz nach-
weisen [21]. Patienten mit chronischem Rückenschmerz
zeigten – oft trotz hoher subjektiver Beeinträchtigung –
nicht weniger Aktivität im Alltag als gesunde, rücken-
schmerzfreie Personen, und das Ausmaß von Rücken-
schmerz in Patientenstichproben korrelierte nicht mit dem
Ausmaß objektiver Parameter [36].
Erste Befunde deuten an, dass viele Patienten mit
»chronic lower back pain« (CLBP) charakteristische
Schwankungen über den Tag hinweg zeigen. So berichten
Huijnen et al. [25], dass Patienten mit Rückenschmerzen
tagsüber ein höheres Maß an körperlicher Aktivität als Ge-
sunde zeigten, abends dagegen deutlich weniger. Patienten
mit solchen Schwankungen berichteten zudem über stär-
kere Beeinträchtigung als Patienten ohne Schwankungen.
In einer interessanten prospektiven Längsschnittstudie
fand die Arbeitsgruppe um Janine Verbunt in den Nieder-
landen keine Korrelation zwischen dem aktuellen Ausmaß
an objektiv gemessener körperlicher Aktivität und der
subjektiv eingeschätzten Beeinträchtigung, weder im
Quer- noch im Längsschnitt [3]. Patienten, die im Lauf
eines Jahres nach Ersterhebung eine deutliche Schmerz-
reduktion erlangt hatten, zeigten erwartungsgemäß einen
Anstieg in ihrem Aktivitätsniveau, allerdings genauso wie
Patienten, die im selben Zeitraum über keine Linderung
berichteten. Die Änderung des Aktivitätslevels war da-
rüber hinaus unabhängig von verschiedenen Parametern
allgemeiner körperlicher Fitness. Die subjektive Beein-
trächtigung korrelierte interessanterweise signifikant mit
dem erlebten Rückgang körperlicher Aktivität seit Beginn
der Rückenschmerzen. Die Autoren diskutieren die
Möglichkeit, dass die subjektiv erfasste Beeinträchtigung
tatsächlich primär auf der individuellen Bewertung der
eigenen Aktivität beruht. Das könnte bedeuten, dass ein
Teil der Patienten vor Beginn der Rückenschmerzen ein
überdurchschnittlich hohes Maß an körperlicher Aktivität
gezeigt haben (in der Studie nicht erfasst), sodass sie den
Rückgang zu einem »normalen« oder durchschnittlichen
Level als deutlich beeinträchtigend erleben. Die Befunde
der Accelerometerstudien machen insgesamt deutlich,
dass Patienten mit chronischen Rückenschmerzen hin-
sichtlich des Ausmaßes an körperlicher Aktivität keine in
sich homogene Gruppe darstellen und dass Subgruppen
mit sehr hohem, aber auch sehr niedrigem Aktivitätslevel
zu unterscheiden sind.
Körperliche Aktivität und Schmerz:
eine U-Funktion?
Mit dem systematischen Review über den Zusammen-
hang von körperlichem Training und Rückenschmerz von
Campello und Mitarbeitern aus dem Jahr 1996 sowie mit
nachfolgenden Publikationen (Campello et al. 1996,
zit. nach [1]) wurde die Hypothese einer nichtlinearen,
49 5
Hoch
Häufigkeit von
Kreuz- und
Nackenschmerzen
Gering
Gering Moderat Hoch
Intensität/Frequenz
körperlicher Aktivität
. Abb. 5.1 U-Funktion. Theoretische Beziehung zwischen körper-
licher Aktivität und Kreuz-/Nackenschmerz. (Mod. nach Abenhaim et
al. [1]; mit freundl. Genehmigung)
U- förmigen Beziehung aufgestellt, der zufolge sowohl ein
sehr geringes als auch ein sehr hohes Aktivitätsniveau mit
stärkeren Rückenschmerzen einhergehen soll (. Abb. 5.1).
Im Jahr 2009 wurde dieser Zusammenhang erstmals
im Rahmen einer populationsbasierten holländischen
Kohorte von 3.364 Personen nachgewiesen, die per Zufall
aus 8.000 Personen ausgewählt wurde [20]. Über einen
Fragebogen wurden verschiedene Aktivitätsparameter aus
den Bereichen der täglichen Routine (Beruf, Haushalt),
Freizeit sowie Sport erhoben. Im Einzelnen zeigten so-
wohl Personen mit überwiegend sitzender Tätigkeit als
auch solche mit körperlich anstrengender Tätigkeit häu-
figer chronische Rückenschmerzen, während moderate
sportliche Aktivität (1–2,5 h/Woche) mit der geringsten
Rate an chronischen Beschwerden einherging. Bei Ver-
wendung eines Overallscores der körperlichen Aktivität
bestätigte sich ebenfalls die angenommene U-Funktion,
ein Zusammenhang, der besonders bei Frauen in der
Altersgruppe 25–45 Jahre sowie für den Bereich der sport-
lichen Betätigung ausgeprägt war.
> Die Beziehung zwischen körperlicher Aktivität
und Rückenschmerz wird am ehesten durch eine
U-Funktion beschrieben: Sehr geringe wie auch sehr
hohe Aktivitätslevel erhöhen das Risiko von Rücken-
schmerzen.
5.3 Bedeutung von Kontextfaktoren für
die Definition gesundheitsfördernder
Aktivität
Die Erkenntnis, dass sowohl Patienten mit sehr hohem als
auch mit sehr niedrigem Aktivitätslevel verstärkte Schmer-
zen angeben, macht das Auffinden und Definieren eines
 50 Kapitel 5 · Körperliche Aktivität und biomechanische Mechanismen der Schmerzchronifizierung
»normalen« Aktivitätsniveaus außerordentlich schwierig.
Die Verwendung ungenauer Formulierungen wie »Beibe-
haltung normaler Aktivität« sollten daher ersetzt werden
durch evidenzbasierte Empfehlungen zur Beibehaltung
oder Stärkung »gesundheitsförderlicher körperlicher
Aktivität« [11].
Die internationale Task Force on Back Pain [1] macht
darauf aufmerksam, dass es für den Versuch einer Defini-
tion empfehlenswerter körperlicher Aktivität in der
Behandlung von Rückenschmerz zunächst wichtig ist, die
5 Vielfalt möglicher Kontextfaktoren zu berücksichtigen. Sie
empfiehlt eine Klassifikation in die Bereiche
1. Mobilität und Aktivitäten im Alltag,
2. regenerative und sportbezogene Aktivitäten,
3. berufliche Aktivitäten.
Operationale Definitionen gesundheitsförderlicher Akti-
vität sollten für diese Bereiche getrennt entwickelt werden.
5.3.1 Körperliche Aktivität im alltäglichen
Leben
Zu den Aktivitäten des alltäglichen Lebens zählen nach
Abenhaim et al. [1] Aspekte der allgemeinen Mobilität mit
den Zuständen des Gehens, Stehens, Sitzens und Liegens
sowie Alltagsaktivitäten wie z. B. Körperpflege, das Ess-
verhalten, alltägliche Hausarbeiten. Will man der Frage
nachgehen, welche qualitativen oder quantitativen Aspek-
te mit mehr oder weniger Rücken- oder Nackenschmerz
assoziiert sind, um so einer Definition gesundheitsför-
dernder Aktivität näher zu kommen, wird deutlich, dass es
wiederum an Messinstrumenten mangelt. Zum Einsatz
kommen meist die oben genannten, auf Selbstbeurteilung
basierenden Methoden, wie z. B. der Oswestry-Frage-
bogen, die die subjektiv wahrgenommene schmerzbeding-
te Einschränkung in diesen Aktivitäten erfassen. Ein hohes
Maß an Beeinträchtigung kennzeichnet dabei den Schwe-
regrad einer Rücken- oder Nackenschmerzerkrankung,
ein Rückgang der Beeinträchtigung den Erfolg jeweiliger
Therapiemaßnahmen. Wie in 7 Abschn. 5.2 aufgezeigt,
entspricht dies nicht dem objektiven Aktivitätsmuster. Es
existieren zahlreiche Ansätze, um das Ausmaß eines kli-
nisch relevanten Therapieerfolgs zu bestimmen, eine De-
finition eines normalen Aktivitätslevels liefert jedoch bis
heute keine dieser Studien [1, 35]. Erste Ansätze zu einer
Quantifizierung gibt es zu Teilaspekten wie der der Mobi-
lität. Abenhaim et al. [1] analysieren 6 klinische Studien
zum Liegen mit der Quantifizierung des einen Extrems
von Mobilität, der Bettruhe. Verglichen wurde Bettruhe
unterschiedlicher Dauer (z. B. 2 oder 6 Tage) oder Bettruhe
zusammen mit anderen Therapieelementen. Patienten mit
weniger Bettruhe erholten sich schneller von den Schmer-
zen und kehrten rascher an die Arbeit zurück als die-
jenigen, denen längere Bettruhe empfohlen worden war.
Interessanterweise fanden allerdings z. B. Wiesel et al. [41]
in einer Stichprobe von 80 Militärsoldaten, dass diejeni-
gen, denen Bettruhe verboten war, sich schlechter erholten
als eine Gruppe, der dies erlaubt wurde, und beleuchteten
somit ebenfalls mögliche Kontextfaktoren.
Einige Studien an Patienten mit Rückenschmerz er-
fassten die Häufigkeit bestimmter Alltagsaktivitäten, z. B.
Sich-vornüber-Beugen, längeres Gehen oder Stehen, und
fanden, dass diese mit einem Schmerzanstieg einhergin-
gen, andere hingegen, z. B. Sichhinlegen oder Ein-heißes-
Bad-Nehmen, mit einem Schmerzrückgang [29]. In einer
bevölkerungsbasierten Querschnittstudie zeigte sich ein
positiver Zusammenhang zwischen alltäglichen körperli-
chen Aktivitäten, quantifiziert nach leichter, moderater
und hoher Anstrengung, und Rückenschmerz [42]. Weite-
re Studien weisen auf die prädiktive Bedeutung aktivitäts-
abhängiger Rückenschmerzen hin [26, 5], d. h., Patienten,
die angaben, dass ihre akuten Rückenschmerzen bereits bei
einfachen Aktivitäten stärker wurden, gaben nach 6 oder
12 Monaten eher chronische Beschwerden an.
Insgesamt muss man festhalten, dass die Studienlage
zum Zusammenhang von Aktivitäten im Alltag und
Rücken- oder Nackenschmerz keine allgemeingültigen
Hinweise für ein empfehlenswertes Maß an Aktivität ge-
ben, weder hinsichtlich der Qualität möglicher Aktivitäten
noch hinsichtlich quantitativer Aspekte. Erschwerend ist
im Bereich der Alltagsaktivitäten das hohe Maß an Varia-
bilität möglicher schmerzverstärkender Aktivitäten. Man
kann mit Vorsicht sagen, dass sich ebenfalls ein U-förmi-
ger Zusammenhang andeutet mit mehr Beschwerden bei
längerer Bettruhe einerseits, aber auch bei bestimmten
Alltagsaktivitäten wie Vornüberbeugen, längerem Gehen
oder Stehen oder auch Arbeiten in und am Haus, die mit
einem höheren Anstrengungsniveau einhergehen.
5.3.2 Körperliche Aktivität im beruflichen
Alltag
Im Kontext beruflicher Aktivitäten werden vor allem spe-
zifische, körperlich belastende Aktivitäten im Zusammen-
hang mit Rücken- oder Nackenschmerz untersucht. Die
Auswahl spezifischer Berufsgruppen, wie z. B. die Alten-
pflege, LKW-Fahrer oder Straßenbauarbeiter, ermöglicht
es in gewissem Ausmaß, relevante Aktivitätsmuster zu
standardisieren. Hier zeigt sich, dass Arbeiten, die un-
günstige Rückenpositionen beinhalten (z. B. vornüberge-
beugte Hebeleistungen in der Altenpflege, langes vorn-
übergebeugtes Sitzen im LKW), zum Teil gepaart mit
starken Vibrationen (Straßenbau) oder dem Heben
schwerer Lasten, mit einer erhöhten Inzidenz akuter
5.3 · Bedeutung von Kontextfaktoren für die Definition gesundheitsfördernder Aktivität
Rückenschmerzen einhergehen und mit der Stärke der
Schmerzen bei chronischem Leiden positiv korrelieren [1,
38]. Zu den zentralen biomechanischen Risikofaktoren für
Nackenschmerzen zählen neben sitzender beruflicher
Tätigkeit vor allem repetitive und Präzisionsarbeiten,
die mit lang anhaltenden Phasen ununterbrochener
Muskelaktivität einhergehen [10].
Physisches Overload mit lang anhaltenden unphysio-
logischen Körperhaltungen sowie häufigen Wiederholun-
gen finden sich als Risikofaktoren für muskuloskeletale
Schmerzen vor allem auch im Hochleistungsbereich, z. B.
bei professionellen Musikern [4] oder im Leistungssport
(7 Abschn. 5.3 und 7 Kap. 47). Ein besonderes Augenmerk
liegt in diesen Berufsgruppen auf der Pausengestaltung,
um akuten Beschwerden vorzubeugen oder die Genesung
nach eingetretener Schädigung zu fördern. Während in der
allgemeinen Arbeitsmedizin 5-minütige Pausen jeweils
1-mal pro Stunde empfohlen werden [27], sollten Musiker
in den Übungszeiten alle 25 min eine 5-minütige Unter-
brechung einhalten. In der Folge einer akuten muskulo-
skeletalen Schädigung werden für eine optimale Heilung
des Gewebes klare Empfehlungen ausgesprochen
(7 Abschn. 5.5). Chan u. Ackermann [4] beklagen aller-
dings, dass es für Musiker nicht, wie z. B. für Hoch-
leistungssportler, standardisierte Behandlungsangebote
gibt, die unmittelbar nach Eintreten akuter Schmerzen
angeboten werden. Musiker sind hier sehr viel mehr auf
sich selbst gestellt, da sie individuell entscheiden, ob und
wann sie eine ärztliche und/oder physiotherapeutische
Behandlung aufsuchen. Dies gilt in ähnlicher Weise für alle
Berufstätigen, wobei sich gezeigt hat, dass nur etwa 19 %
der Berufstätigen bei Auftreten akuter Beschwerden un-
mittelbar den Arzt aufsuchen [27].
5.3.3 Körperliche Aktivität im Sport
Wie sich bereits in der erwähnten Studie von Heneweer et
al. [20] (7 Abschn. 5.2.2) zeigte, gilt eine U-förmige Bezie-
hung zwischen körperlicher Aktivität und Rücken- oder
Nackenschmerzen vor allem auch für sportliche Aktivitä-
ten. In ihrer populationsbasierten Studie fanden die Auto-
ren, dass weniger als 1 h sportlicher Tätigkeit pro Woche,
aber auch mehr als 2,5 h eher mit Schmerzen einhergingen
als ein dazwischen liegender Trainingsumfang. Daher ist
es nicht überraschend, dass die Prävalenz chronischer
Rückenschmerzen bei Hochleistungssportlern mindestens
genauso hoch ist wie in der Allgemeinbevölkerung, vor
allem in Sportarten, die mit spezifischen, den Rücken oder
Nacken betreffenden Belastungshaltungen einhergehen
(7 Kap. 47).
Sportliche Aktivitäten spielen für die allgemeine
Fitness, Gesunderhaltung und Lebensqualität zunächst
51 5
einmal eine sehr zentrale Rolle. Für Gesunde existiert be-
reits eine Reihe empirisch basierter Empfehlungen, die
verschiedene Aktivitäten, begonnen beim Gehen über
leichte oder schwerere Hausarbeiten bis zu verschiedenen
sportlichen Aktivitäten, über sog. MET (»metabolic equi-
valents«) entsprechend der aufzuwendenden Energie
quantifiziert [2]. So entspricht 1 MET dem ruhigen Sitzen,
Gehen auf hartem Untergrund 3 METs und Laufen/
Jogging etwa 5 METs. Leichte Intensitäten entsprechen
<3,0 METs, moderate 3,0–6,0 METs und starke Intensitä-
ten entsprechen >6 METs. Wenn eine Person für 30 min
mit etwa 5 km/h (ca. 3,3 METs) zu Fuß geht, hat sie ca.
99 MET-min aufgewandt (3,3 MET x 30 min = 99 MET-
min), wenn sie für 20 min bei etwa 8 km/h (8 METS) joggt,
kommt sie auf 160 MET-min. Die Empfehlungen sehen
eine wöchentliche Aktivität von etwa 500 MET-min als
Minimum für »intentionale« körperliche Aktivität vor,
die bewusst und zielgerichtet neben der normalen, durch
Beruf und Haushalt geforderten Aktivität aufgebracht
wird. Eine Übertragung auf Personen mit bereits einge-
tretenen Rücken- oder Nackenschmerzen ist allerdings
nicht ohne Weiteres möglich, da die zugrunde liegenden
Untersuchungen lediglich an Gesunden durchgeführt
wurden [19]; sie lieferten daher keine Erkenntnisse da-
rüber, ob spezifische sportliche Aktivitäten bei Rücken-
oder Nackenschmerz eher schmerzlindernd wirken als
andere und welche Intensitäten zur Schmerzlinderung
beitragen.
Sportliche Aktivitäten spielen dennoch in der Therapie
vor allem von subakuten oder chronischen muskulo-
skeletalen Schmerzen eine zentrale Rolle, sie werden im
7 Kap. 19, »Physiotherapie«, beschrieben. Einige wenige
randomisierte Interventionsstudien zeigen dabei, dass ge-
zieltes gerätegestütztes Training gleichermaßen schmerz-
reduzierend wirkt wie individuelle physiotherapeutische
Maßnahmen oder aber die Teilnahme ein einem Aerobic-
Kurs [31]. Erste experimentelle Studien zeigen auch, dass
z. B. aerobe sportliche Aktivität, wie das oben genannte
30-minütige Laufen, zu einer Anhebung der individuellen
Schmerzschwellen führt – gemessen über experimentelle
Druckschmerzreizung. Dies gilt für Gesunde und nach
dem bisherigen Kenntnisstand auch für Patienten mit
wenig beeinträchtigenden Rückenschmerzen. Allerdings
wurde auch gezeigt, dass bei schwer chronifizierten
muskuloskeletalen Schmerzen, wie etwa der Fibromyalgie,
dieser Effekt ausbleibt oder dass es sogar zu einer Senkung
der Schmerzschwellen und damit einer Intensivierung der
Schmerzen kommt [34].
> Die Definition von gesundheitsfördernder Aktivität
hängt von Kontextfaktoren wie Beruf/Haushalt,
Freizeit oder Sport ab.
 52 Kapitel 5 · Körperliche Aktivität und biomechanische Mechanismen der Schmerzchronifizierung
5.4 Aktivität und Mechanismen
der Schmerzverstärkung
Ein charakteristisches Merkmal sog. nichtspezifischer
Rücken- oder Nackenschmerzen ist ihr häufig schleichen-
der Beginn sowie die zeitliche Verzögerung zwischen einer
möglichen körperlichen Fehlbelastung und dem Auftreten
der Schmerzen [6]. Die Schmerzen sind einerseits nicht
eindeutig einem Auslöser zuzuordnen, andererseits ist
häufig keine physische Struktur eindeutig so geschädigt,
5 dass dies in der ambulanten ärztlichen Praxis zuverlässig
entdeckt werden könnte. Bei körperlicher Inaktivität wie
auch bei Überaktivität ist davon auszugehen, dass die
ablaufenden Prozesse, begonnen bei einem spezifischen
Verhalten über dadurch ausgelöste anhaltende oder repe-
titive physiologische Prozesse bis hin zu einer Schädigung
und dem Auftreten von Schmerzen, in einem Zeitfenster
ablaufen, das das Erkennen dieser Kontingenzen sehr er-
schwert.
Im Fall körperlicher Inaktivität wie z. B. bei zu langer
Bettruhe, aber auch bei dauerhaftem Verzicht auf ehemals
ausgeübten Sport bis hin zum Verzicht auf jegliche Be-
wegung, z. B. Spazierengehen oder Treppensteigen, kommt
es über längere Zeiträume hinweg zu einer Verringerung
der muskulären und kardiovaskulären Fitness. Eine atro-
phierte Muskulatur reagiert aufgrund neurophysiologi-
scher Sensibilisierungsprozesse bei normaler Belastung
vorschnell schmerzhaft (s. auch 7 Kap. 3), was einen
Circulus vitiosus auslöst und unterhält.
Im Fall körperlicher Überaktivität weisen dagegen
zahlreiche Studien auf die Bedeutung langanhaltender
körperlicher Belastung von geringerer Intensität hin, die
Muskeln, Bänder, Faszien, Gelenke und Bandscheiben
affizieren (7 Kap. 2; 7 Kap. 4) können. Diese Belastungs-
haltungen wurden dabei nicht nur als Risikofaktoren für
Rücken- oder Nackenschmerzen nachgewiesen, sondern
auch für Müdigkeit, die als sog. »low force fatigue« wiede-
rum selbst als Risikofaktor für arbeitsbedingte Verletzun-
gen und nachfolgende Schmerzen aufgezeigt wurde
(Hagberg 1984, zit. nach [6]).
> Ein charakteristisches Merkmal sog. nichtspezifi-
scher Rücken- oder Nackenschmerzen ist ihr häufig
schleichender Beginn und die zeitliche Verzögerung
zwischen einer körperlichen Fehlbelastung und
dem Auftreten von Schmerzen.
5.4.1 Müdigkeit, Schmerz und Motorik
Müdigkeit wird definiert als die Reduktion funktionaler
Kapazität, z. B. Kraft und Ausdauer eines Muskels, hervor-
gerufen durch anhaltenden oder repetitiven Gebrauch des
Muskels [6] und vermittelt über zentrale oder periphere
Mechanismen. Im Laufe anhaltender oder repetitiver
»low-force tasks« im experimentellen Setting kommt es zu
einer erhöhten wahrgenommenen Anstrengung sowie zu
einer Reduktion an Maximalkraft. In der Elektromyografie
motorischer Einheiten zeigen sich ein Anstieg der Ampli-
tude sowie ein Abfall in der Frequenz. Eine physiologische
Hypothese, bekannt geworden als Cinderella-Effekt,
besagt, dass niedrigschwellige Typ-1-Muskelfasern, die
während einer »low-force task« als Erste rekrutiert werden,
für lange Zeit aktiviert bleiben [22] und schließlich bei
Überlastung verletzt werden. Ein anderer Effekt anhalten-
der Belastung ist die zunehmende Kokontraktion agonis-
tisch-antagonistischer Muskelpaare. In einer Serie laborex-
perimenteller Studien konnten u. a. Cote u. Hoeger Be-
ment [6] zeigen, dass z. B. bei anhaltendem Hämmern oder
Sägen eine geringer werdende Amplitude am Ellbogen
durch einen Anstieg im Bereich des Rumpfs kompensiert
wurde. Kompensationsleistungen distaler Muskelareale
waren bei Patienten mit Schulterschmerzen ausgeprägter
als bei Gesunden. Die globale Aufgabenstellung sowie die
vorgegebene Dauer wurden dabei aber von allen Pro-
banden eingehalten.
Wird im Verlauf dieser Tätigkeiten experimentell, z. B.
pharmakologisch, Schmerz induziert, kommt es in
verstärktem Maß zu kompensatorischen motorischen
Aktivitäten, wobei chronische Schmerzpatienten eine
deutlich reduzierte Variabilität in ihrem motorischen Ant-
wortverhalten zeigen im Vergleich zu Gesunden [43]. Die
Autoren gehen davon aus, dass sich ein Kreislauf schließt
zwischen andauernden/repetitiven körperlichen Aktivitä-
ten von geringerer Intensität, nachfolgender muskulärer
Müdigkeit, umfangreichen Kompensationsleistungen
durch Koaktivierung antagonistischer Strukturen sowie
allmählich einsetzenden geringfügigen Verletzungen mus-
kulärer und angrenzender Strukturen. Schmerzen treten
somit deutlich zeitverzögert auf und sind in der subjek-
tiven Wahrnehmung nur schwer spezifischen Tätigkeiten
zuzuordnen. Hodges u. Smeets haben diese Zusammen-
hänge in einem multifaktoriellen Adaptationsmodell zu-
sammengefasst: Es bringt zum Ausdruck, dass zahlreiche
motorische Programme, die kurzfristig Entlastung mit sich
bringen und so die Vollendung einer spezifischen Aufgabe
ermöglichen, langfristig zu Schädigungen im Muskel-
skelettsystem führen können [24].
5.4.2 Individuelle Schmerzverarbeitung
und körperliche Aktivität
Diese neurophysiologischen Adaptationsprozesse, die
kurzfristig zum Ziel haben, ermüdete oder verletzte physi-
sche Strukturen zu schützen, stehen unter dem Einfluss
5.5 · Wechsel zwischen körperlicher Belastung und Erholung
zahlreicher kognitiv-affektiver und behavioraler Prozesse,
die bewusst oder unbewusst ablaufen können. In kognitiv-
behavioralen Modellen der Schmerzverarbeitung, wie z. B.
den verschiedenen Versionen des Fear-avoidance- Modells
oder im Avoidance-endurance-Modell (AEM; s. auch
7 Kap. 17) [12], wird zunächst beschrieben, wie – vermit-
telt über Prozesse des klassischen Konditionierens – mit
Furcht assoziierte Warnsignale präventiv Adaptations-
prozesse im motorischen Apparat auslösen können, und
zwar auch schon, bevor Schmerzen aufgetreten sind [18].
Das motorische System kann hier reflektorisch reagieren
(z. B. beim Gehen einen Schongang entwickeln), Men-
schen können aber auch bewusst und planmäßig solchen
motorischen Aktivitäten aus dem Weg gehen, von denen
sie annehmen, dass sie Schmerzen auslösen. Langfristig
kann es dazu kommen, dass ein Patient mit anhaltenden
Rücken- oder Nackenschmerzen alle möglichen Aktivitä-
ten meidet, wie z. B. Sport, spezifische berufliche Tätig-
keiten oder auch nur das einfache Spazierengehen, um
keine Schmerzen aufkommen zu lassen. Zunehmende
körperliche Inaktivität führt langfristig zu verschiedenen
Facetten eines Disusesyndroms mit atrophierter Muskula-
tur und mangelnder Fitness [40] und einer daraus resul-
tierenden verminderten körperlichen Belastbarkeit (vgl.
7 Abschn. 5.4).
Das AEM beschreibt darüber hinaus aber auch die
gegenläufige suppressive Verhaltenstendenz, trotz Schmer-
zen spezifische körperliche Aktivitäten aufrechtzuerhalten.
Ein suppressiver Umgang mit Schmerzen zeigt sich einer-
seits in sog. automatischen Gedanken (Durchhalteappel),
indem der Betroffene versucht, Gedanken, die durch den
Schmerz ausgelöst werden (»Du solltest eine Pause ma-
chen«, »Ich kann nicht mehr«), oder aber die Schmerz-
empfindung selbst zu unterdrücken (»Du kannst heute
Abend ausruhen«, »Stell dich nicht so an«). Im Verhalten
zeigt sich ein suppressiver Umgang, indem Aktivitäten
trotz Müdigkeit und Schmerzen weitergeführt werden, ggf.
durch ein Medikament gelindert, häufig bis »es nicht mehr
geht«, wobei dies bedeutet, dass bereits eine weitgehende
oder völlige Erschöpfung eingetreten ist. Wenn dieses
Verhaltensmuster dazu führt, dass »low force activities«
andauernd oder repetitiv trotz starker Schmerzen – und
evtl. trotz starker Müdigkeit – aufrechterhalten werden, ist
zu erwarten, dass es zu Mustern »suboptimaler motori-
scher Kontrolle« [24] kommt; diese blockieren zum einen
Heilungsprozesse nach Eintreten akuter Schmerzen und
können zum anderen weitere Schädigungen im motori-
schen Apparat nach sich ziehen. Das AEM nimmt darüber
hinaus an, dass ein adaptives Schmerzverhalten einen
ausgewogenen und flexiblen Wechsel zwischen Be- und
Entlastungshaltungen umfasst, der Heilungsprozesse im
Positiven fördert. Die Maladaptivität ausgeprägten Ver-
meidungs- oder suppressiven Schmerzverhaltens gegen-
53 5
über adaptivem Verhalten konnte in ersten prospektiven
Studien an Patienten mit akuten/subakuten Rücken- oder
Beinschmerzen belegt werden [13, 16].
In einer Reihe von Accelerometerstudien konnte
darüber hinaus gezeigt werden, dass Patienten 6 Monate
nach Operation eines primären Bandscheibenvorfalls
deutlich mehr körperliche Belastungshaltungen bei mehr
Schmerzen zeigten (häufigeres Sitzen oder Stehen in gera-
der oder vornübergebeugter Haltung), wenn sie Zeichen
einer suppressiven Schmerzverarbeitung aufwiesen – dies
im Vergleich zu Patienten mit adaptiver Verarbeitung.
Patienten mit einer ausgesprochen ängstlich-meidenden
Verarbeitung zeigten dagegen hochsignifikant weniger
Belastungshaltungen [15, 36]. Das Aktivitätsniveau von
Patienten mit adaptiver Schmerzverarbeitung lag in einem
mittleren Bereich zwischen den genannten Extremgrup-
pen, ebenso das Niveau der Schmerzen. Die subjektiv
wahrgenommene Beeinträchtigung (»disability«) war
dagegen bei diesen Patienten am geringsten ausgeprägt.
Patienten mit adaptiver Verarbeitung zeichnen sich psy-
chologisch durch moderate Ausprägungen im Vermeiden
wie auch im Durchhalteverhalten aus. Das AEM geht da-
von aus, dass diese Patienten relativ flexibel mit körper-
licher Be- und Entlastung auf ihre Schmerzen reagieren
und dadurch einen zu erwartenden Heilungsprozess be-
fördern.
> Individuelle Muster der Schmerzverarbeitung,
z. B. rigide Formen von ängstlichem Meiden oder
forciertem Durchhalten, gehen mit zu geringer oder
zu hoher körperlicher Aktivität einher.
5.5 Wechsel zwischen körperlicher
Belastung und Erholung
Psychische Flexibilität im Umgang mit Schmerzen im
Alltag wird in der Schmerzforschung mehr und mehr als
ein zentral bedeutsamer, gesundheitsförderlicher Aspekt
angesehen [32]. Patienten, die eher flexibel reagieren und
sowohl Schmerzvermeidung als auch suppressive Schmerz-
verarbeitung in einem moderaten Ausmaß zeigen, ent-
wickeln weniger chronische Schmerzen im ambulanten
Setting [16] und nach stationärer Behandlung [15, 36] als
Patienten mit rigiden maladaptiven Verarbeitungsformen.
Der Wechsel körperlicher Be- und Entlastung sowie
speziell das Bewusstsein für die Notwendigkeit von Er-
holungspausen ist vor allem für Tätigkeiten mit anhalten-
der und/oder repetitiv ablaufender körperlicher Aktivität
gegeben. Es geht darum, Übermüdung, nachfolgenden
Verletzungen und Schmerzen vorzubeugen. Am ein-
deutigsten zu identifizieren sind solche Aktivitäten in Be-
reichen wie dem Hochleistungssport, bei professionellen
 54 Kapitel 5 · Körperliche Aktivität und biomechanische Mechanismen der Schmerzchronifizierung
Musikern sowie in der allgemeinen Arbeitsmedizin. Im
Leistungssport und beim aktiven Musizieren gehören
konstante statische Körperhaltungen und/oder repetitive
Bewegungsabläufe zum alltäglichen Training, um höchst-
mögliche Leistung bzw. Perfektion in den muskulären
Abläufen selbst zu erbringen. Im Arbeitsalltag erfordern
eine Reihe von Berufen spezifische Belastungshaltungen
(u. a. LKW-Fahrer, Arbeiten am PC) oder Bewegungsab-
läufe (u. a. am Fließband, Arbeiten am PC), die einer be-
stimmten Aufgabenstellung dienen und ebenfalls oft unter
5 Leistungsanforderungen stehen. In all diesen Bereichen
sind entsprechende motorische Abläufe prinzipiell der
Außenbeobachtung zugänglich und damit quantifizierbar
und messbar.
Tipp
In der Therapie sollte die Fähigkeit zu einem flexiblen
Wechsel zwischen Belastung und Erholung gefördert
werden.
Ziel der Erarbeitung einer Pausengestaltung ist dabei die
Optimierung der zu erbringenden Leistung bei gleich-
zeitiger Vermeidung von Verletzungen und dadurch
bedingten Schmerzen. Ist es bereits zu schmerzhaften Ver-
letzungen gekommen, geht es um eine Optimierung des
Heilungsprozesses, d. h. um eine schnellstmögliche, aber
auch vollständige Ausheilung affizierter Strukturen. So
führen z. B. Chan u. Ackermann [4] eine Reihe von Unter-
suchungen an, die zeigen, dass Musiker in ihren alltägli-
chen Übungseinheiten einen Wechsel des aktiven Musizie-
rens von etwa 25 min und einer 5-minütigen Pause einhal-
ten sollten. Die Pausengestaltung sollte sich dabei an die
Dauer und den individuellen Schwierigkeitsgrad anpassen:
Die Häufigkeit dieser kurzen Pausen sollte bei ansteigen-
dem Schwierigkeitsgrad erhöht werden, bei längeren
Übungssequenzen sollten auch die Pausenzeiten verlän-
gert werden (z. B. 10- bis 15-minütige Pausen bei einer
Übungsdauer von 45 bis 60 min). Eine besondere Auf-
merksamkeit mit veränderter Relation zwischen Be- und
Entlastung kommt darüber hinaus der Zeit nach einer
Verletzung zu. Es wird empfohlen, je nach Verletzungs-
schwere Ruheperioden zwischen 3 und 7 Tagen einzuhal-
ten, während derer vorsichtige, allmählich sich steigernde
Bewegungsübungen wieder aufgebaut werden, um einer
Gewebeatrophie vorzubeugen. Wird mit dem Spielen wie-
der begonnen, werden sehr kurze Wechsel von z. B. einem
5 min langem Spiel und einer 5-minütigen Pause empfoh-
len. Mit zunehmender Gewebeheilung werden die aktiven
Phasen des Spiels wieder verlängert. Es geht somit zentral
darum, eine Balance zu finden, bei der einerseits weitere
Gewebeschädigungen vermieden werden, andererseits
einer Gewebeatrophie vorgebeugt wird.
Im allgemeinen arbeitsmedizinischen Bereich liegen
dagegen nur bruchstückhaft entsprechende Empfehlungen
für die Pausengestaltung vor. So werden für den normalen
Alltag in Berufen mit langen Phasen repetitiver Tätigkeit
5-minütige Pausen pro Stunde empfohlen, um übermäßi-
gem physischen Stress für die Muskulatur vorzubeugen
[27]. Für die Zeit nach einem Reha-Aufenthalt und länge-
rem Arbeitsausfall sind Formen stufenweiser Wiederein-
gliederung möglich. Diese beziehen sich jedoch in der
Regel auf die gesamte Arbeitszeit pro Tag und/oder Woche
und weniger auf die Pausengestaltung im Arbeitsablauf.
5.6 Individualisierung der Empfehlungen
zu Be-und Entlastung im Alltag
In den meisten Berufen sind die erforderlichen Bewe-
gungsabläufe nicht so normiert wie etwa am Fließband
oder beim Führen eines Lastkraftwagens. Dies gilt in noch
größerem Maß für nicht erwerbstätige Menschen, deren
Alltag primär von Hausarbeit geprägt ist. Lange Zeiten, in
denen Menschen konstante körperliche Belastungshaltun-
gen (langes Stehen oder Sitzen vor allem in vornüber-
gebeugter Haltung) und/oder repetitive Bewegungen aus-
führen, sind hier wahrscheinlich eher durch individuelle,
habituell verankerte Verhaltensmuster bedingt – wie die
oben genannten Schmerzverarbeitungsformen – als allein
durch objektive Vorgaben.
Der individuelle Umgang mit körperlichen Aktivitäten
bei Eintreten von Schmerzen hängt in starkem Maße von
operanten Lernvorgängen ab. Positive Konsequenzen (u. a.
Lob, Anerkennung) sowie das Ausbleiben oder die Ver-
ringerung negativer Konsequenzen (z. B. die Verringerung
oder das Ausbleiben von Furcht/Angst vor Schmerzen
einerseits, von Tadel, Strafen andererseits) führen dazu,
dass ein entsprechendes Verhalten als erfolgreich erlebt
wird und mit zunehmender Häufigkeit gezeigt wird. Das
Vermeiden von potenziell schmerzauslösenden Aktivitä-
ten wird daher häufig dadurch negativ verstärkt, dass
Furcht vor Schmerz oder der Schmerz selbst verringert
wird. Patienten mit suppressiver Schmerzverarbeitung
haben häufig in stärkerem Maß Angst vor negativen
Konsequenzen z. B. im beruflichen oder privaten Umfeld,
sollten sie wegen ihrer Schmerzen bestimmte Aktivitäten
nicht ausführen können (Angst vor Tadel vom Vorgesetz-
ten, Angst, keine »gute Hausfrau« zu sein). Es entstehen
positive (unbedingt »gute« Leistungen erbringen zu
wollen) oder negative Motivationslagen (Furcht vor Tadel,
Misserfolg), aus denen heraus körperliche Aktivitäten
weitergeführt werden, auch wenn sie bereits Müdigkeit
oder Schmerz auslösen [18].
Diese Zusammenhänge machen deutlich, dass die
Untersuchung von Prozessen der Schmerzverarbeitung
Literatur
nicht damit auskommt, den Schmerz selbst als einzigen
Fokus für individuelles Denken und Handeln anzusehen.
Das Auftreten von Schmerzen im Alltag steht immer in
Konkurrenz mit gerade aktuellen Alltagsanforderungen in
Beruf, Haushalt oder Freizeit. Müdigkeit und Schmerzen
erfordern eine zumindest kurzfristige Unterbrechung der
Aktivitäten, insbesondere wenn diese selbst schmerzaus-
lösend oder verstärkend sind. Demgegenüber beansprucht
die Erfüllung von Alltagsanforderungen ihre unmittelbare
Fortsetzung. Menschen lernen in unterschiedlicher Weise,
mit diesen Konfliktlagen umzugehen [9].
Tipp
In der ärztlichen, physio- oder psychotherapeutischen
Praxis empfiehlt sich eine Individualisierung der Maß-
nahmen, basierend auf einem Screening individueller
Schmerzverarbeitung.
In Lebensbereichen, in denen eine Pausengestaltung nicht
sinnvoll objektiv normiert werden kann, empfiehlt sich
daher eine zunehmende Individualisierung. Ein erster
Zugang bietet sich gegenwärtig mit der Feststellung indivi-
dueller Muster der Schmerzverarbeitung: Patienten mit
einem ausgeprägt ängstlich-meidenden Schmerzverhalten
sollten Zeiten der körperlichen Aktivität deutlich erhöhen,
dabei dennoch bewusst die Pausengestaltung erlernen.
Patienten mit einem rigiden suppressiven Muster sollten
Zeiten der körperlichen Belastung verkürzen und häufiger
kurze Pausen einhalten. Kognitiv-verhaltenstherapeu-
tische Prinzipien, die auf dieser Form der Individualisie-
rung aufbauen, haben sich in ersten randomisierten Studi-
en als sehr effektiv dabei erwiesen, die Schmerzbelastung
zu reduzieren und einer Chronifizierung vorzubeugen
[14]. Ein weiterer Schritt der Individualisierung besteht in
der Abschätzung der habituellen Verankerung eines un-
günstigen Schmerzverhaltens. Wir können davon ausge-
hen, dass die oben beschriebenen Prozesse der klassischen
und operanten Konditionierung bei Patienten mit chroni-
schen, zum Teil langjährigen Schmerzen zu einer außeror-
dentlichen Stabilisierung und damit Löschungsresistenz
des Verhaltens geführt haben. Änderungsversuchen stellen
sich vielfältige kognitiv-affektive Barrieren entgegen [44],
die sehr wahrscheinlich nur durch individuelle und lang-
zeitlich durchzuführende kognitiv-behaviorale Therapien
beeinflussbar sind. In frühen Stadien einer Schmerz-
chronifizierung dagegen ist damit zu rechnen, dass diese
Muster noch relativ leicht durch geeignete Aufklärung und
Edukation verändert werden können. Als Zugang bieten
sich hier edukative Interventionen an, basierend auf einem
Screening der individuellen Schmerzverarbeitung, die
sowohl in die ärztliche Praxis als auch z. B. in physiothera-
peutische Behandlungen integriert werden können. Eine
55 5
solche Konzeption wurde bereits 2001 umfangreich disku-
tiert [30], erste positive Erfolge zeigen sich im Rahmen
randomisierter Studien in der Allgemeinmedizin [17].
Aktuell fehlen hier vor allem gut kontrollierte Studien an
großen Patientenzahlen sowohl im primärärztlichen als
auch im physiotherapeutischen Setting.
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moderator variables? Eur J Pain 10:701–709
 56 Kapitel 5 · Körperliche Aktivität und biomechanische Mechanismen der Schmerzchronifizierung
16. Hasenbring MI, Hallner D, Klasen B, Streitlein-Böhme I, Willburger R,
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17. Hasenbring MI, Hallner D, Klasen BW, Streitlein-Böhme I,
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pain.0000000000000161
 57 6

Risikofaktoren und
psychobiologische Mechanismen
der Chronifizierung
M. Pfingsten

6.1 Einleitung – 58

6.2 Wissenschaftliche Evidenz zu Risikofaktoren – 58

6.2.1 Geschlecht – 59
6.2.2 Sozioökonomischer Status – 60
6.2.3 Berufliche Situation und Arbeitsplatz – 60
6.2.4 Lebensstilfaktoren – 61
6.2.5 Psychologische Faktoren – 61
6.2.6 Iatrogene Faktoren – 63

6.3 Berücksichtigung in Leitlinien – 64

6.4 Fazit – 64

Literatur – 65

H.-R. Casser et al. (Hrsg.), Rückenschmerzen und Nackenschmerzen,

DOI 10.1007/978-3-642-29775-5_6, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016
 58 Kapitel 6 · Risikofaktoren und psychobiologische Mechanismen der Chronifizierung
Die Chronifizierung von Schmerzen ist ein großes Problem,
ihre Verhinderung daher anzustreben. Prinzipiell ist davon
auszugehen, dass die Chronifizierung von Rückenschmerzen
durch ein komplexes Zusammenwirken zahlreicher Ein-
flussgrößen aus sehr unterschiedlichen Merkmalsbereichen
zustande kommt. Es liegt für den individuellen Fall ver-
mutlich eine Summation von Risikofaktoren aus verschie-
denen Bereichen vor, sodass ihre frühzeitige individuelle
Identifikation einen besonders großen Stellenwert hat.
Ziel ist es, Personen mit einem hohen Chronifizierungs-
risiko durch psychosoziale Faktoren frühzeitig zu identi-
fizieren und sie ggf. einer spezifischen Behandlung
zuzuführen, um damit das Risiko eines langwierigen,
6 komplizierten und kostenintensiven Krankheitsverlaufs
abzuwenden.
6.1 Einleitung
Im epidemiologischen Kapitel dieses Buchs (7 Kap. 1,
»Vom akuten zum chronischen Schmerz«) ist es ausführ-
lich dargestellt: Rückenschmerzen treten häufig auf und
sind für die Betroffenen, für das medizinische System aber
auch für die Volkswirtschaft ein erhebliches Problem [51,
15]. Die epidemiologischen Daten zeigen, dass Rücken-
schmerzen häufig nicht auf eine Einzelepisode beschränkt
bleiben, sondern rezidivierend auftreten. Bei einem Teil
der Patienten nimmt die Krankheit sogar einen chroni-
schen Verlauf, d. h., Schmerz und Beeinträchtigung blei-
ben länger bestehen. Die phänomenologischen Merkmale
des chronischen Schmerzes betreffen dabei die gesamte
Person, es bestehen Auswirkungen auf das nozizeptive
System, auf die Erlebens- und Verhaltensanteile sowie auf
die Lebensbezüge des Betroffenen inkl. seiner Partizipa-
tionsfähigkeit. Es sind verschiedene Ebenen betroffen (vgl.
[43]):
4 Auf der somatischen Ebene finden wir eine erheblich
eingeschränkte körperliche Leistungsfähigkeit sowie
insgesamt eine erhöhte psychophysische Reagibilität
mit weiteren, oftmals nicht spezifischen, organisch
nicht erklärbaren Beschwerden wie Gastritiden,
Schwindel etc.
4 Auf der kognitiven und emotionalen Ebene besteht
oftmals ein Mischbild aus Angst und depressionstypi-
schen Symptomen. Die Patienten zeigen ungünstige
Kognitionen und Bewältigungsstrategien und weisen
oftmals eine tiefe Verunsicherung bzgl. der weiteren
Entwicklung auf.
4 Auf der Verhaltensebene findet man eine häufige
Inanspruchnahme des Gesundheitssystems, lange
Arbeitsunfähigkeitszeiten (AU-Zeiten) und oftmals
eine ausgesprochene Einschränkung des gesamten
Verhaltensspielraums.
An Schmerzzeichnungen von betroffenen Patienten lässt
sich der deutliche Unterschied zwischen akuten und chro-
nischen Schmerzen gut darstellen (. Abb. 6.1): Eines der
hervorstechendsten Merkmale ist die lokale Ausweitung
der schmerzhaften Körperregionen, die mit zunehmender
Schmerzdauer eine immer größere Körperfläche einneh-
men.
Chronischer Schmerz ist deutlich schwerer behandel-
bar und verursacht hohe Kosten. Chronizität beginnt in
den meisten Fällen ursprünglich mit einem akuten
Schmerz, sodass es naheliegend ist, nach Möglichkeiten
zu suchen, die Entwicklung chronischer Verläufe bereits
im Akutfall zu verhindern. Niemand wird als Chroniker
geboren, daher muss es bestimmte Voraussetzungen und
Mechanismen geben, die diese Chronifizierung voran-
treiben. Die Identifizierung von Risikofaktoren, die als
charakteristische Merkmale mit einer solchen Chronifizie-
rung verbunden sind, ist daher eine vordringliche Aufgabe.
Idealerweise sollten diese Risikofaktoren dann mit geeig-
neten und gezielten Maßnahmen beeinflusst werden, um
eine Chronifizierung zu verhindern.
6.2 Wissenschaftliche Evidenz zu
Risikofaktoren
Eine der ersten Studien zu den Risikofaktoren von chroni-
fizierten Rückenschmerzen ist die Arbeit von Hasenbring
aus dem Jahr 1999 [21]. Die Autorin und ihre Arbeits-
gruppe konnten an einer Gruppe von Patienten mit
Rückenschmerzen zeigen, dass eine gezielte therapeutische
Intervention im Sinne eines kognitiv-behavioralen Trai-
nings langfristige Krankheitsverläufe verhindern konnte.
Dieses Training war auf spezifische Risikofaktoren be-
zogen, die im Vorfeld durch ein Fragebogenscreening
identifiziert wurden. Die Untersuchung bezog sich zwar
auf eine Patientengruppe mit subakuten radikulären
Schmerzen, die stationär konservativ behandelt wurden –
und darüber hinaus umfasste sie nur eine kleine Stichprobe
–, doch war der gewählte Ansatz bereits damals sehr viel-
versprechend.
Die Grundlage der Verhinderung von Chronifizierung
ist die Identifikation derartiger Risikofaktoren. In den letz-
ten Jahren sind dazu zahlreiche Studien aufgelegt wurden.
Leider unterscheiden sie sich sowohl in Bezug auf die
Definition der Zielgrößen (z. B. Rückenschmerzen sowohl
mit als auch ohne ärztliche Behandlung) wie auch in Art
und Umfang der einbezogenen, potenziell erklärenden
Variablen. Insofern ist es nicht verwunderlich, dass für
viele der einbezogenen Parameter keine konsistenten Er-
gebnisse gefunden wurden; allerdings ergeben sich für eine
Reihe von Risikofaktoren auch konsistente Ergebnisse. Als
zusammenfassende Übersicht ist eine Liste relevanter
6.2 · Wissenschaftliche Evidenz zu Risikofaktoren
59 6

a b

c d

. Abb. 6.1a–d Schmerzzeichnung. a Akute Schmerzen, b–d chronische Schmerzen

Bevölkerungsstudien, in denen seit 1995 die genannten 6.2.1 Geschlecht

Risikofaktoren prospektiv untersucht wurden, in Fahland
et al. [15] dargestellt. Statistisch gering ausgeprägte Zusammenhänge werden
immer wieder in Bezug auf das Geschlecht gefunden
(Frauen haben häufigere und intensivere Rückenschmer-
In Studien untersuchte Risikofaktoren (u. a.)
zen und andere körperliche Beschwerden). Früher wurde
5 Früheres Auftreten von (Rücken-)Schmerzen
5 Andere körperliche Beschwerden diesbezüglich oftmals über ein bei Frauen gesteigertes
5 Soziodemografische und sozioökonomische Bewusstsein bzw. eine gesteigerte Aufmerksamkeit für kör-
Merkmale perliche Symptome bei gleichzeitig höherer Bereitschaft,
5 Lebensstilfaktoren medizinische Leistungen in Anspruch zu nehmen, disku-
5 Arbeitsplatzmerkmale tiert. Mittlerweile gelten aber neben den geschlechtsspezi-
5 Psychosoziale Faktoren fischen Bewältigungsstrategien insbesondere Unterschiede
der biologischen Mechanismen der Schmerzverarbeitung
 60 Kapitel 6 · Risikofaktoren und psychobiologische Mechanismen der Chronifizierung
als weitere mögliche Erklärung. Die heute favorisierten
Modelle gehen von einem komplexen Zusammenspiel bio-
logischer, psychologischer und sozialer Faktoren aus [58].
6.2.2 Sozioökonomischer Status
Bezüglich des sozioökonomischen Status wird in mehre-
ren Studien ein inverser Zusammenhang zum Auftreten
von Rückenschmerzen belegt. Personen mit niedrigem
Bildungsniveau, geringerem Einkommen und einem nied-
rigeren Berufsstatus haben ein bis zu doppelt erhöhtes
Risiko für anhaltende Rückenschmerzen als Personen mit
6 hohem Sozialstatus. Dieser Zusammenhang konnte in
einer Metaanalyse von 24 Studien gut belegt werden [14].
Dabei sagen die Risikowahrscheinlichkeiten primär nichts
über eine Kausalität aus; es sind die mit diesem sozio-
grafischen Merkmal verbundenen spezifischen Charakte-
ristika, die für das erhöhte Risiko verantwortlich sind.
Diskutiert werden in diesem Zusammenhang schicht-
spezifische berufliche Besonderheiten wie die Exposition
an Stressbelastungen und eine geringe Variabilität/Flexibi-
lität am Arbeitsplatz (7 Abschn. 6.2.3), erschwerte Zugänge
zum medizinischen Versorgungssystem, aber auch
schichtspezifische Verhaltensfaktoren (z. B. gering ausge-
prägtes Gesundheitsverhalten).
Studien zur Untersuchung der Einwirkung des indivi-
duellen sozialen Umfelds auf Rückenschmerzen stehen
weitgehend aus. Offensichtlich haben verheiratete Men-
schen ein etwas geringeres Risiko für Rückenschmerzen als
ledige Menschen oder Geschiedene [18]. Mit Sicherheit
aber ist nicht der sozialrechtliche formale Status hier das
entscheidende Bindeglied, sondern andere zwischen-
menschliche Faktoren, wie z. B. gegenseitige Unterstützung
in sozialen Netzwerken, die in modernen Gesellschaften
vom sozialrechtlichen Status unabhängig sein kann.
6.2.3 Berufliche Situation und Arbeitsplatz
Die Untersuchung von Zusammenhängen zwischen
Rückenschmerzen und Merkmalen der beruflichen Situa-
tion und des Arbeitsplatzes hat international eine lange
Tradition. Aus (naiv)biomechanischer Sicht besteht zu-
nächst ein plausibler kausaler Zusammenhang zwischen
Arbeitsplatzbedingungen und dem Auftreten von Rücken-
schmerzen. Für mehrere Faktoren des Arbeitsplatzes bzw.
der Arbeitsbewegungen konnte dies auch nachgewiesen
werden (körperliche Schwerstarbeit, ständiges Einnehmen
von Zwangshaltungen, Vibrationsstress); insgesamt sind
die Ergebnisse aber sehr heterogen (s. auch [53]). Selbst
wenn nachgewiesen ist, dass Menschen mit größerer
mechanischer Arbeitsbelastung mehr Rückenschmerzen
haben, so muss dies nicht notwendigerweise allein auf die
physikalischen Belastungen im Sinne einer biomechani-
schen Einwirkung auf den Körper zurückzuführen sein,
sondern kann durch andere – nicht physikalische – Unter-
schiede der Arbeitsorganisation, der Arbeitszufriedenheit
oder der individuellen kompensatorischen Möglichkeiten
erklärt werden.
Bereits die Ergebnisse älterer Publikationen, wie z. B.
die ausführliche Metaanalyse von Bigos et al. [6], lassen er-
hebliche Zweifel an einem direkten Zusammenhang
zwischen objektiver Arbeitsbelastung und dem Auftreten
von Rückenschmerzen aufkommen. Gäbe es einen solchen
eindeutigen Zusammenhang, dann hätte aufgrund der Er-
leichterungen bei mechanisch belastenden Arbeitsplatzbe-
dingungen der negative Trend ansteigender Prävalenzen
von Rückenschmerzen in den Industrienationen in den
letzten Jahrzehnten gebremst werden müssen. Dies war aber
nicht der Fall: Die nachhaltigen Bemühungen um eine Ver-
besserung der ergonomischen Situation am Arbeitsplatz
haben zwar enorme Kosten verursacht, jedoch konnten sie
das Auftreten von Rückenschmerzen nicht eindämmen.
Mehrere Studien insbesondere aus dem skandinavischen
Raum zeigen dagegen übereinstimmend, dass Unzufrie-
denheit am Arbeitsplatz, das Erleben von Konflikten (ins-
besondere Mobbingsituationen) sowie die Beurteilung, dass
die Arbeit zu schwer und belastend sei, in engerem Zusam-
menhang mit Arbeitsunfähigkeit durch Rückenschmerzen
stehen als biomechanische Stressoren [5, 36, 41]. Das Ge-
fühl der Betroffenen, körperlich zu stark belastet zu sein,
kann die objektive Einschätzung der wirklichen physischen
Belastung dabei deutlich beeinflussen. In einem sehr aktu-
ellen systematischen Review zum Einfluss physischer Akti-
vität am Arbeitsplatz auf die Entwicklung von Rücken-
schmerzen sind 99 Studien zu diesem Thema analysiert
worden [34]. In keiner einzigen dieser Studien konnte eine
strenge Evidenz dafür gefunden werden, dass irgendeine
körperliche Aktivität am Arbeitsplatz mit Rückenschmer-
zen in einem kausalen Zusammenhang steht.
Im Review von Ramond et al. [49] zeigten sich hetero-
gene Ergebnisse bzgl. des Zusammenhangs von Arbeitszu-
friedenheit und chronischen Rückenschmerzen, wobei
qualitativ hochwertige Studien sowohl für einen solchen
Zusammenhang sprachen als auch dagegen. Ein ähnlich
heterogenes Ergebnis konnten die Autoren dafür finden,
ob Arbeitnehmer einen Versicherungsanspruch (Kompen-
sations- oder Rentenzahlungen, Versicherungsleistungen)
geltend machen oder nicht.
Bei Rückenschmerzpatienten mit niedriger Schulbil-
dung und schlechter beruflicher Qualifikation besteht gene-
rell eine geringere Wahrscheinlichkeit, ins Berufsleben re-
integriert zu werden (s. oben). Dies liegt u. a. daran, dass
körperlich gering belastende Tätigkeiten bzw. Teilzeitbe-
schäftigungen auf dem Arbeitsmarkt selten angeboten wer-
6.2 · Wissenschaftliche Evidenz zu Risikofaktoren
den, womit bereits beeinträchtigten (rückengeschädigten)
Patienten der Zugang zum Arbeitsmarkt erschwert wird.
Bereits 1996 haben Keel et al. [32] auf Summationseffekte
verschiedener Risikofaktoren hingewiesen: In einer Studie
über die Behandlungseffektivität eines multidimensionalen
Programms in der Schweiz erwiesen sich ausländische Ar-
beitnehmer (Italiener und Jugoslawen) als die Patienten-
gruppe mit den schlechtesten Ergebnissen. Spezifische kul-
turelle Faktoren sieht Keel für die Behandlungseffektivität
als weniger bedeutsam an; es sei vielmehr eine Akkumula-
tion negativer Faktoren innerhalb dieser Patientenklientel
(körperliche Schwerstarbeit, geringes Ausbildungsniveau
und geringe Arbeitszufriedenheit), die letztlich in einer in-
dividuellen Gemengelage für den negativen Effekt verant-
wortlich ist. Eine durch hohes Alter, niedriges Bildungsni-
veau oder Rückenvorschädigung bedingte geringe »Arbeits-
platzzugänglichkeit« ist vermutlich für einen erheblichen
Prozentanteil der »Chronizität« von Rückenschmerzen und
des Verbleibens in der Krankenrolle verantwortlich. Da
dem Begriff »Arbeitslosigkeit« eine negativere Bedeutung
zukommt als dem Begriff »Krankheit« und das Sozialsys-
tem im Krankheitsfall größere Sicherungen bietet als im Fall
der Arbeitslosigkeit, ist die Präferierung von Krankheit zur
notwendigen Sicherung der Versorgung verständlich [44].
Zusammenfassend muss festgestellt werden, dass es
auch in diesem Bereich vermutlich zu einer komplexen
Interaktion aus verschiedenen Risikobereichen kommt,
wobei sowohl physikalische Stressoren (überwiegend kör-
perliche Schwerarbeit, überwiegend monotone Körperhal-
tung, überwiegend Vibrationsexposition) als auch die
Konsequenzen einer geringen beruflichen Qualifikation
(geringere Flexibilität am Arbeitsplatz), berufliche Unzu-
friedenheit und Kränkungserlebnisse am Arbeitsplatz
(Mobbing) sowie der (drohende) Verlust des Arbeitsplat-
zes vermutlich eine komplizierte Interaktion in Bezug auf
die Entwicklung, Beibehaltung oder schlechte Prognose
von Rückenschmerzen eingehen.
6.2.4 Lebensstilfaktoren
Bei Lebensstilfaktoren wie Rauchen oder übermäßiges
Trinken von Alkohol gibt es wenig Evidenz für einen Zu-
sammenhang mit dem Auftreten oder der Chronifizierung
von Rückenschmerzen. Wenn man sich das Freizeitverhal-
ten anschaut, dann mag es allerdings überraschen, dass
eine geringe körperliche Aktivität in Freizeit und Alltag
nicht als relevanter Risikofaktor für Rückenschmerzen
identifiziert werden konnte [27, 10]. Für Körpergewicht
gilt Ähnliches, wobei hier sicher kein primärer Zusam-
menhang im Sinne eines vermehrten Risikos aufgrund der
Gewichtsbelastung auf körperliche Strukturen gegeben ist.
Vielmehr drückt sich im Übergewicht ein Lebensstilfaktor
61 6
im Sinne eines passiven, wenig gesundheitsbewussten
Verhaltens aus. Die z. T. sehr heterogenen Ergebnisse bzgl.
dieses Zusammenhangs können auch durch die Art der
Datenerhebung bedingt sein, wobei Selbstauskünfte in
diesen Bereichen in starkem Maße Aspekten der sozialen
Erwünschtheit unterliegen.
6.2.5 Psychologische Faktoren
Die Beteiligung psychologischer Faktoren bei Schmerzer-
krankungen ist sowohl im Hinblick auf den Einfluss in der
akuten Situation als auch in Bezug auf die Beibehaltung
und insbesondere die Chronifizierung der Beschwerden
unbestritten. In zahlreichen Laborexperimenten konnte
eindrucksvoll gezeigt werden, dass bereits das akute Erle-
ben von Schmerzen durch Prozesse der Aufmerksamkeit
und Bewertung stark modulierbar ist [29]. Bei chronischen
Erkrankungen ist dies noch deutlicher bzw. umfassender
der Fall, da im Verlauf der Krankheitsgeschichte die
ursprünglich krankheitsauslösenden Faktoren in den
Hintergrund treten und der Umgang mit der Erkrankung
(Krankheitsbewältigung) maßgeblich den weiteren Verlauf
bestimmt (»transition from acute to chronic«). Der
Einfluss psychischer Prozesse, wie z. B. Aufmerksamkeit,
Lernen, kognitive Bewertung, emotionale Aktivierung etc.,
auf das Schmerzgeschehen ist dabei äußerst komplex und
vermutlich interindividuell sehr unterschiedlich [45].
Die am häufigsten zitierte Arbeit ist in diesem Zusam-
menhang die Publikation von Linton aus dem Jahr 2000
[37]. Risikofaktoren wurden hier nicht nur in Bezug auf
Rücken-, sondern auch auf Nackenschmerzen betrachtet.
Nach der Analyse von 37 prospektiven Studien zeigte sich
eine Level-A-Evidenz dafür, dass psychosoziale Variablen
eindeutig mit dem Übergang von akutem zu chronischem
Schmerz zusammenhängen und dass diese Variablen mehr
Bedeutung für die Entwicklung chronischer Schmerz-
zustände haben als medizinische oder biomechanische
Faktoren. Für folgende Merkmale liegt demnach eine
Level-A-Evidenz vor:
Merkmale mit Level-A-Evidenz (nach Linton [37])
5 Depressivität, Angst, Distress (vor allem arbeits-
bezogen)
5 Schmerzbezogene Kognitionen (im Sinne
automatischer Gedanken): z. B. Katastrophisieren,
Hilf- und Hoffnungslosigkeit
5 Metakognitionen wie z. B. »fear-avoidance-beliefs«
5 Passives Schmerzverhalten (z. B. Vermeidungsver-
halten)
5 Subjektive Wahrnehmung stark beeinträchtigter
Gesundheit
 62 Kapitel 6 · Risikofaktoren und psychobiologische Mechanismen der Chronifizierung
Keine ausreichende Evidenz wurde für die Merkmale
körperlicher und/oder sexueller Missbrauch und Persön-
lichkeitsmerkmale gefunden. Linton kommt zu dem
Schluss, dass es ausreichende Hinweise für eine klare
Beziehung zwischen psychologischen Faktoren und Na-
cken- bzw. Rückenschmerzen gibt; dabei fand er nicht nur
Beziehungen zum Erstauftreten, sondern auch zur Beibe-
haltung und Chronifizierung dieser Schmerzen. Linton
schlussfolgert in seinem Review, dass psychologische Fak-
toren für Nacken- und Rückenschmerzen relevant sind,
wenn sie auch nur einen Teil der Gesamtvarianz abbilden.
Eine weitere wichtige Arbeit zu dieser Fragestellung ist
das systematische Review von Pincus et al. [46] aus dem
6 Jahr 2002, das sich explizit auf Rückenschmerzen und die
Frage nach ihrer Chronifizierung bezieht. Die meisten der
identifizierten Arbeiten konnten die von ihm angesetzten
methodologischen Kriterien nicht erfüllen, sodass nach
der Literaturrecherche nur 6 Arbeiten zur weiteren Aus-
wertung blieben: Für psychologischen Distress (als Belas-
tung im weitesten Sinn), Depressivität und (etwas geringer
ausgeprägt) Somatisierung konnte ein Zusammenhang
mit der Chronifizierung von Rückenschmerzen nachge-
wiesen werden. Ein schwacher Zusammenhang ergab sich
noch für das kognitive Merkmal »Katastrophisieren«. Für
Aussagen über weitere Zusammenhänge war die Daten-
basis jedoch nicht ausreichend.
> In einer prospektiven Studie an fast 1.000 Patienten
mit akuten Rückenschmerzen in England konnten
Jones et al. [31] zeigen, dass Betroffene mit passiven
Bewältigungseinstellungen ein 3-mal so hohes
Risiko haben, 3 Monate nach Erstauftreten noch
anhaltende Schmerzen zu erleiden, als Personen,
die zur aktiven Bewältigung tendieren.
Interessanterweise ließ sich für aktives Bewältigen kein
protektiver Wert ermitteln, allein der negative Trend bei
passiver Bewältigung war statistisch zu sichern.
Im Jahr 2010 legten Chou u. Shekelle [11] eine um-
fassende systematische Analyse zur Frage der Chroni-
fizierungsfaktoren bei Rückenschmerzen vor. Anhand von
20 Studien mit insgesamt mehr als 10.000 Patienten er-
mittelte die Autorengruppe folgende Faktoren, die mit ei-
nem schlechten Verlauf von Rückenschmerzen (1 Jahr
nach Erstauftreten) verbunden waren:
4 Vorhandensein sog. nichtorganischer Zeichen in der
körperlichen Untersuchung,
4 starke Ausprägung passiver Bewältigungsstrategien,
4 starke Ausprägung von Angst-/Vermeidungsüber-
zeugungen,
4 starke Funktionsbeeinträchtigung in Alltags-
aktivitäten,
4 psychiatrische Komorbidität,
4 schlechter allgemeiner Gesundheitszustand.
Als positive Faktoren, die zu einem guten Verlauf beitra-
gen, identifizierten sie
4 ein geringes Ausmaß an Angst-/Vermeidungsüber-
zeugungen,
4 eine geringe Funktionsbeeinträchtigung in Alltags-
aktivitäten.
Parameter der beruflichen Situation oder die Schmerz-
intensität bei Erstauftreten der Schmerzen zeigten dagegen
keinen klaren Zusammenhang zum Verlauf.
Die in dieser Studie identifizierten sog. nichtorgani-
schen Zeichen aus der körperlichen Untersuchung sind auf
einen Ansatz von Waddell et al. aus dem Jahr 1980 [55]
zurückzuführen. Bei diesen Zeichen handelt es sich um
qualitativ beurteilte Hinweise aus den Reaktionen des be-
troffenen Patienten bei der körperlichen Untersuchung
(wie z. B. Übertreibung, Reaktion auf Schmerzreize), die
auf eine hohe psychische Beteiligung hinweisen könnten.
Das Konzept ist umstritten und bildet im Wesentlichen die
persönliche Einschätzung des untersuchenden Arztes ab,
dass die Schmerzen eines Patienten durch ein hohes Aus-
maß psychischer Faktoren mitbestimmt sein könnten
(s. unten).
Das neueste systematische Review in Bezug auf
psychosoziale Risikofaktoren für Rückenschmerzen wurde
2011 von Ramond et al. aus Frankreich mit Daten aus der
allgemeinärztlichen Behandlung vorgelegt [49]. Die
psychologischen Faktoren Depression, psychologische Be-
lastung, passive Bewältigungsstrategien und Angst-/Ver-
meidungsüberzeugungen erwiesen sich als Risikofaktoren
für einen schlechten Verlauf, während für die meisten
sozialen Variablen und Merkmale der Arbeitsplatzsitua-
tion kein stringenter Zusammenhang feststellbar war
(7 Abschn. 6.2.3). Interessant ist in dieser Studie das Ergeb-
nis, dass die initiale Überzeugung der betroffenen Patien-
ten bzw. ihres behandelnden Arztes über das vermeintliche
Risiko einer Chronifizierung die konsistenteste Prädiktion
des wirklichen Verlaufs ermöglichte (s. oben) [30]. Bei
Patienten, die von ihrem behandelnden Arzt als wahr-
scheinlicher Risikofall für eine Chronifizierung einge-
schätzt wurden, ergab sich eine bis zu 10-mal höhere
Wahrscheinlichkeit für ein schlechtes Behandlungsergeb-
nis zur 12-Monats-Katamnese.
> Zu den wichtigsten Merkmalen, die bzgl. der
Chronifizierung von bewegungsbezogenen
Schmerzen in den letzten 15–20 Jahren diskutiert
wurden, gehören Angst-/Vermeidungsüberzeugun-
gen im Rahmen des Fear-avoidance-Modells [54].
Besonders in Studien aus skandinavischen Ländern haben
sich Angst-/Vermeidungsüberzeugungen konsistent als
Prädiktorvariable für anhaltenden und chronischen
Schmerz erwiesen (Zusammenfassung bei [35]). Die Er-
6.2 · Wissenschaftliche Evidenz zu Risikofaktoren
gebnisse sind aber nicht konsistent: Während [37] z. B.
einen engen Zusammenhang festgestellt haben will, wird
dieser durch die Ergebnisse der Studie von Pincus et al.
[46] nicht bestätigt. Letztere Autorengruppe legte im Jahr
2006 ein weiteres Review zu dieser Fragestellung nach, in
dem sie insbesondere die Bedeutung der Angst-/Ver-
meidungsüberzeugungen für eine negative Prognose des
Verlaufs von Rückenschmerzen fokussierte: Die Analyse
ermöglichte keine klaren Schlussfolgerungen mit Er-
gebnissen, die sowohl für einen solchen Zusammenhang
sprachen als auch einen solchen Zusammenhang nicht
herstellen konnten. In einer prospektiven Kohortenstudie
an Patienten mit subakuten Rückenschmerzen in den
Niederlanden konnten auch Henneweer et al. [24] keinen
direkten Zusammenhang der Faktoren Katastrophisieren
und Angst/Vermeidungsüberzeugungen mit der Chronifi-
zierung von Rückenschmerzen nachweisen. Der einzige
prädiktive Faktor für spätere Chronifizierung war ein ho-
hes Ausmaß an Schmerzintensität 8 Wochen nach Beginn
der Schmerzsymptomatik.
Ein Grund für diese heterogenen Ergebnisse kann
darin liegen, dass der Begriff der Angst/Vermeidungsein-
stellungen eine gewisse Unschärfe aufweist: Während er
von einigen Autoren eng gefasst ist und nur den direkten
Überzeugungszusammenhang zwischen Schmerz und
Bewegung beinhaltet, wird er von anderen Autoren weiter
gefasst und schließt demnach Mechanismen der Katastro-
phisierung sowie der Schmerzangst mit ein. Diese Un-
schärfe macht die Interpretation der Ergebnisse zur
Relevanz der Angst-/Vermeidungsüberzeugungen für die
Chronifizierung der Rückenschmerzen schwierig.
Die Ergebnisse lassen sich dennoch zusammenfassend
so interpretieren, dass kognitive Variablen wie Katastro-
phisierung, Angst vor Schmerzen, die Überzeugung, einen
ernsthaften Schaden an der Wirbelsäule zu haben, und
passive Behandlungserwartungen eine Voraussetzung für
negative Verhaltenskonsequenzen (Schonverhalten, sozia-
ler Rückzug) wie auch für eine gesteigerte Aufmerksamkeit
für Schmerz sind, was wiederum den Chronifizierungs-
prozess befördert.
Ein weiterer Grund für die heterogenen Ergebnisse
könnte darin liegen, dass schmerzbezogene Angst nicht
immer und nicht automatisch zu ausgeprägtem Vermei-
dungsverhalten führt, sondern dass Schmerzen und Angst
auch mit verschiedenen Formen suppressiver Schmerzver-
arbeitung beantwortet werden. Hierzu zählen gedankliche
Formen der Unterdrückung von Schmerz und den damit
verbundenen unangenehmen Empfindungen (»thought
suppression«) wie auch eine ausgeprägte Tendenz im Ver-
halten, trotz Schmerzen gerade anstehende Alltagsaktivi-
täten in jedem Fall fortzusetzen, d. h. mit ausgeprägten
Durchhaltestrategien zu reagieren. Eine Reihe von pro-
spektiven Längsschnittstudien an Patienten mit band-
63 6
scheibenassoziierten Schmerzen [20] wie auch an Patienten
mit nicht spezifischem Rückenschmerz [21] weist diese
Formen der Schmerzverarbeitung ebenfalls als chronifi-
zierungsfördernd aus. In einer jüngeren Metaanalyse zu
Querschnittsanalysen an Patienten mit chronischem
Rückenschmerz wurde ebenfalls gezeigt, dass »task persis-
tence« trotz Schmerz positive Zusammenhänge mit klini-
schen Schmerzratings aufweist [60]. Einen theoretischen
Rahmen für die Maladaptivität von ängstlichem Vermei-
dungsverhalten gegenüber forcierter suppressiver
Schmerzverarbeitung bietet das Avoidance-endurance-
Modell (AEM) [59].
> Auch wenn die Studien zu den psychologischen
Faktoren für die Chronifizierung von Rücken-
schmerzen z. T. heterogene Ergebnisse erbringen,
so entsteht dennoch der Eindruck, dass sie in eine
ähnliche Richtung zielen. Bei einem erheblichen Teil
der betroffenen Patienten kann demnach ein
gemeinsamer Mechanismus unterstellt werden, der
kognitive wie Verhaltensaspekte einschließt und
speziell mit ungünstigen Erwartungen, maladapti-
ven Bewältigungsstrategien und passivem Krank-
heitsverhalten verbunden ist.
6.2.6 Iatrogene Faktoren
Die oben beschriebenen kognitiven Faktoren und die
problematischen Laientheorien der Patienten werden
durch das medizinische Versorgungssystem oftmals noch
unterstützt, indem immer noch vorrangig ein Modell des
»lokalen Schadens« als normales pathologisches Modell
vorausgesetzt wird [50]. Durch aufwendige Diagnostik, die
leichtfertige Verschreibung hochpotenter Medikamente
(Opiate) sowie die Anwendung einer Vielzahl z. T. nicht
evidenzbasierter, z. T. invasiver Maßnahmen werden diese
Laientheorien unterstützt und die Patienten in ihren
Somatisierungstendenzen bedient. In einer französischen
Studie konnte z. B. gezeigt werden, dass Angst-/Vermei-
dungsüberzeugungen bei Patienten mit Rückenschmerzen
insbesondere dann stark ausgeprägt waren, wenn ihre
behandelnden Ärzte ebenfalls erhöhte Werte für diese An-
nahmen aufwiesen [48]. Man muss davon ausgehen, dass
Einstellungen und Überzeugungen der Therapeuten einen
unmittelbaren Einfluss auf a) die Wahl ihrer diagnosti-
schen und therapeutischen Interventionen haben und b)
damit das Krankheitskonzept des betroffenen Patienten
auch ungünstig beeinflussen können.
Durch eine mangelhafte Respektierung der multikau-
salen Genese, den übertriebenen Einsatz diagnostischer
Maßnahmen, die Überbewertung somatischer bzw. radio-
logischer Befunde, durch lange, unreflektierte Krank-
 64 Kapitel 6 · Risikofaktoren und psychobiologische Mechanismen der Chronifizierung
schreibung und durch die Förderung passiver Therapie-
konzepte werden zwar die Rollenerwartungen von Arzt
und Patient erfüllt, sie können aber dazu führen, dass un-
komplizierte, nichtspezifische Rückenschmerzen nicht
mehr den normalen kurzen Heilungsverlauf nehmen, son-
dern durch die Chronifizierung zu einem schwierigen und
erst recht relevanten Problem werden.
Aufwendige Diagnostik ist hier eines der Hauptproble-
me: Die Bildgebung hat ohne starke Hinweise aus Anam-
nese oder körperlicher Untersuchung auf eine spezifische
strukturelle Störung keinen therapiesteuernden Nutzen
[12]. Vor allem dann, wenn der radiologische Befund
allein zur Bestimmung des weiteren Vorgehens herange-
6 zogen wird, besteht die Gefahr einer falsch angelegten Be-
handlung. Patient und Arzt werden für eine somatische
Pathologie sensibilisiert und in einem somatischen Krank-
heitskonzept bestärkt. Dadurch wird das Risiko erhöht,
dass relevantere, im psychosozialen Umfeld liegende Ur-
sachen vernachlässigt werden.
> Wenn sich Patienten Sorgen über den »Schaden an
ihrer Wirbelsäule« machen, kann dies gravierende
Konsequenzen für ihr weiteres Verhalten nach sich
ziehen und die Chronifizierung nachhaltig beför-
dern. Aufgrund dieser Erkenntnisse empfehlen die
zur Verfügung stehenden Leitlinien beim Erst- oder
Neuauftreten von Rückenschmerzen eine Limitie-
rung weiterführender Diagnostik und beschränken
sich auf die Arbeitsdiagnose »unkomplizierte« oder
»nichtspezifische« Rückenschmerzen
Dieses Konzept ist allerdings nicht immer leicht vermittel-
bar und kann den Wunsch einer kausalen Abklärung so-
wohl aufseiten der Ärzte als auch aufseiten der Patienten
oftmals nicht befriedigen und das therapeutische Bündnis
gefährden.
6.3 Berücksichtigung in Leitlinien
Die Bedeutung psychosozialer Risikofaktoren verdeutlicht
sich auch an ihrem Stellenwert innerhalb aktueller Be-
handlungsleitlinien für Rückenschmerzen [1, 2, 13].
In der Literaturrecherche der Nationalen Versorgungs-
leitlinien für Kreuzschmerzen wurden die oben genannten
Ergebnisse weitgehend bestätigt [3]. Insbesondere zeigte
sich eine hohe Evidenz für Depressivität/Distress sowie für
spezifische Aspekte der Schmerzverarbeitung.
Eine starke Evidenz besteht für die Merkmale:
4 Depressivität, Distress (vor allem berufs-/arbeitsbe-
zogen),
4 schmerzbezogene Kognitionen, z. B. Katastrophisie-
ren, Hilf-/Hoffnungslosigkeit, Angst-/Vermeidungs-
verhalten (»fear-avoidance-beliefs«),
4 passives Schmerzverhalten, z. B. ausgeprägtes Schon-
und Vermeidungsverhalten.
Eine moderate Evidenz liegt vor für:
4 schmerzbezogene Kognitionen: Gedankenunter-
drückung (»thought suppression«),
4 überaktives Schmerzverhalten: beharrliche Arbeit-
samkeit (»task persistence«), suppressives Schmerz-
verhalten,
4 Neigung zur Somatisierung.
Begrenzte bzw. nicht ausreichende Evidenz besteht für
Persönlichkeitsmerkmale und psychopathologische
Störungen.
> In der Leitlinie wird empfohlen, bereits in der Pri-
märversorgung von Rückenschmerzen Sensibilität
für relevante Risikofaktoren aufzubringen. Der erst-
behandelnde Arzt sollte die Risikofaktoren mög-
lichst in der Beratung bzw. bei der weiteren Behand-
lung der Betroffenen berücksichtigen.
Eine gezieltere Erfassung von Risikofaktoren ist ab einem
Zeitpunkt von 4 Wochen nach dem Erstauftreten der
Schmerzen vorgesehen, wobei im Einzel- bzw. Zweifelsfall
auch eine zusätzliche Diagnostik bei einem schmerzthera-
peutisch versierten, psychotherapeutisch tätigen Kollegen
(ärztliche oder psychologische Psychotherapie) durchge-
führt werden sollte. Bei länger als 12 Wochen anhaltenden
Schmerzen soll neben der weitergehenden somatischen
Diagnostik auch eine umfassende Diagnostik psychosozi-
aler Einflussfaktoren möglichst im Rahmen eines inter-/
multidisziplinären Assessments erfolgen. Gegen eine
solche Forderung steht jedoch die bisher fehlende Verfüg-
barkeit entsprechend ausgebildeter Experten und ent-
sprechender Einrichtungen.
6.4 Fazit
Generell sind sich die meisten Autoren darüber einig, dass
Personen mit erhöhten psychischen Belastungen häufiger
Rückenschmerzen entwickeln [57]. Die Spezifität dieser
Belastungen ist allerdings unterschiedlich, was ihre Erfas-
sung schwierig macht. Prinzipiell ist davon auszugehen,
dass die Chronifizierung von Rückenschmerzen durch ein
komplexes Zusammenwirken zahlreicher Einflussgrößen
aus sehr unterschiedlichen Merkmalsbereichen zustande
kommt. Es liegt für den individuellen Fall vermutlich eine
Summation von Risikofaktoren aus verschiedenen Berei-
chen vor, sodass ihre frühzeitige individuelle Identifikation
einen besonders großen Stellenwert hat. Ziel ist es, Per-
sonen mit einem hohen Chronifizierungsrisiko durch
psychosoziale Faktoren frühzeitig zu identifizieren, sie ggf.
Literatur
einer spezifischen Behandlung zuzuführen, um damit das
Risiko eines langwierigen, komplizierten und kosteninten-
siven Krankheitsverlaufs abzuwenden.
Rückenschmerzen sind ein in der gesamten erwachse-
nen Bevölkerung verbreitetes Phänomen, dem in den
meisten Fällen eine multifaktorielle Genese zugrunde liegt.
In einem biopsychosozialen Verständnis sind heterogene
Protektiv- und Risikofaktorkonstellationen relevant.
Psychosoziale Faktoren spielen dabei mit hoher Wahr-
scheinlichkeit eine größere Rolle als bisher nachweisbare
biomedizinische oder biomechanische Ursachen. Präven-
tive und therapeutische Interventionsmaßnahmen sollten
deshalb darauf abzielen, insbesondere auch psychosoziale
Belastungsfaktoren zu identifizieren und gezielt in das
Behandlungsvorgehen einzubauen. Hierzu gibt es erste
vielversprechende diagnostisch-therapeutische Ansätze,
deren Effektivitätsnachweis aber noch aussteht.
Es gibt aber auch noch erhebliche Erkenntnislücken,
und es ist eine vordringliche Aufgabe, die Wirkmechanis-
men von Risikofaktoren für die Entstehung und Chronifi-
zierung von Rückenschmerzen näher zu bestimmen und
in ihren Auswirkungen möglichst genau zu quantifizieren.
Dabei ist fraglich, ob solche Faktoren als zeitstabile
Elemente wirken. Es ist vielmehr anzunehmen, dass sie in
einem komplexen und dynamischen Prozess über die Zeit
und je nach Situation ganz unterschiedliche Ausprägungen
haben können oder nur im Rahmen eines »Wenn-dann-
Prozesses« mit individuellen Voraussetzungen funktionie-
ren. Die Komplexität des menschlichen Organismus,
seiner Erlebens- und Reaktionsanteile ist mit linearen
Modellen (auch wenn sie multivariat geprägt sind) ver-
mutlich nicht adäquat abbildbar. Bidirektionale Beziehun-
gen und gegenseitige Abhängigkeiten – noch dazu im Zeit-
prozess – erfordern kluge Modelle und eine aufwendige,
i. d. R. prospektive Prüfung.
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 67 7

Genetik
I. Cascorbi

7.1 Einleitung – 68

7.2 Genetische Ursachen von Rückenschmerz – 68

7.3 Genetische Ursachen verminderter Nozizeption – 69

7.4 Genetische Ursachen der Schmerzmodulation – 69

7.5 Modulation der Pharmakodynamik

durch genetische Varianten – 69

7.6 Genetische Unterschiede der Pharmakokinetik

von Analgetika – 70
7.6.1 NSAIDs – 70
7.6.2 Opioide – 70
7.6.3 Arzneistofftransporter – 70

7.7 Zusammenfassung – 71

Literatur – 71

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 68 Kapitel 7 · Genetik

Die Kenntnisse über die genetische Variabilität und daraus
folgende molekularbiologische Prozesse der Nozizeption
erlauben ein zunehmend besseres Verständnis sowohl der
Entstehung des Schmerzes als auch der analgetischen
Therapie. So tragen genetische Faktoren zum Risiko der
Bandscheibendegeneration mit bis zu 35 % bei, sind jedoch
nur zu einem kleinen Teil auch mit Rückenschmerzen
assoziiert. Zu Rückenschmerzen liegen für Varianten der
GTP-Cyclohydrolase 1 die stärksten belastbaren Daten vor.
Für die analgetische Wirkung von Opioiden und NSAIDs
dagegen bestehen eindeutige Assoziationen zu genetischen
Varianten jedoch nur in wenigen Fällen. Ein Beispiel ist der
polymorphe Metabolismus von Codein. Für die personali-
sierte Therapie des Schmerzes bedarf es vielmehr eines
systempharmakologischen Ansatzes, der genomweite
7 Daten, Medikation und die Charakterisierung des individuel-
len Phänotyps einschließt.
7.1 Einleitung
Frühe Erkenntnisse zur Variabilität der Ansprechrate auf
Analgetika gehen auf phänotypische Unterschiede zurück,
wie sie z. B. bei der Anwendung von Codein beobachtet
wurden. Hier zeigte sich, dass ca. ein Zehntel der Patienten
überhaupt keine analgetische Wirkung nach Codeingabe
zeigte. Im Wissen über Aktivierung von Codein zu
Morphin konnte erklärt werden, dass dieser über das
Leberenzym Cytochrom P450 2D6 vermittelte Demethy-
lierungsschritt offenbar einem Teil der Bevölkerung nicht
möglich ist [15]. Die genetische Charakterisierung des
Metabolismus und Membrantransports von Analgetika
wie auch von ihren Targets hat weitere Erkenntnisse er-
bracht, die im Weiteren nach Pharmakokinetik und -dyna-
mik zusammengefasst sind. Die zunehmende Aufklärung
von Varianten im gesamten humanen Genom erlaubt es
aber auch immer besser, interindividuelle Unterschiede
der Nozizeption sowie Ursachen schmerzhafter Erkran-
kungen mit genetischen Merkmalen zu assoziieren und
spezifische Risikogene zu identifizieren [7].
7.2 Genetische Ursachen von
Rückenschmerz
Bislang wurde angenommen, dass chronischer Rücken-
schmerz auf lumbalen Bandscheibendegenerationen beru-
he, die durch Alter, psychische und mechanische Faktoren
verursacht wurden. In den letzten Jahren mehren sich aber
die Hinweise, dass die Bandscheibendegeneration eine
multifaktorielle Erkrankung ist, an der auch genetische
Faktoren mit 30–45 % [3] beteiligt sind. Jüngere Zwillings-
studien zeigten jedoch, dass Rückenschmerz und lumbale
Bandscheibendegeneration nur etwa 13 % gemeinsame
genetische Ursachen haben [6].
Genetische Varianten betreffen mechanische Struktu-
ren, die die Stabilität der Bandscheiben gewährleisten,
wie Kollagene, die Knorpelproteine Aggrecan und CILP

. Tab. 7.1 Genetische Ursachen des chronischen Rückenschmerzes (Übersicht)

Struktur Gen Krankheit Referenz

Kollagen Typ I, alpha-1 COL1A1 Lumbale Bandscheibendegeneration Tilkeridis et al. 2005 [19]

Kollagen Typ IX, alpha-3 COL9A3 Bandscheibenerkrankung Paassilta et al. 2001 [11]

Kollagen Typ XI, alpha-1 COL11A1 Lumbale Bandscheibenhernien Mio et al. 2007 [9]

Kollagen Typ XI, alpha-2 COL11A2 Tegeder u. Lötsch 2009 [17]

Aggrecan AGAN Bandscheibendegeneration Solovieva et al. 2007 [14]

»Cartilage intermediate layer protein« CILP Bandscheibendegeneration Seki et al. 2005 [12]

Vitamin-D-Rezeptor VDR Bandscheibendegeneration Yuan et al. 2010 [20]

Metalloproteinsase-3 MMP3 Bandscheibendegeneration Yuan et al. 2010 [20]

Metalloproteinsase-9 MMP9 Tegeder u. Lotsch 2009 [17]

Thrombospondin-2 THBS2 Lumbale Bandscheibenhernien Hirose et al. 2008 [22]

Interleukin-1 alpha IL1A Inflammation Solovieva et al. 2004 [13]

Interleukin-1 IL1B Inflammation Solovieva et al. 2004 [13]

Interleukin-1-Rezeptor IL-1RN Inflammation Solovieva et al. 2004 [13]

Interleukin-6 IL6 Inflammation Heffner et al. 2011 [4]

7.5 · Modulation der Pharmakodynamik durch genetische Varianten
(»cartilage intermediate layer protein«) sowie indirekt an
der Knorpelbildung beteiligte Faktoren wie der Vitamin-
D-Rezeptor und Metalloproteinasen (. Tab. 7.1). Darüber
hinaus ist bekannt, dass inflammatorische Prozesse am
Rückenschmerz beteiligt sind. So konnten Varianten in
Interleukin 1 (IL-1) und im Interleukin-1-Rezeptor sowie
in IL-6 mit dem Auftreten von Rückenschmerz assoziiert
werden.
7.3 Genetische Ursachen verminderter
Nozizeption
Die Strukturen und Signalwege der Nozizeption sind
komplex. Es gibt nur wenige Extrembeispiele, in denen
Mutationen in Nozizeptoren, sog. Kanalopathien, zu
einem erblich bedingten Verlust der Sensitivität führen.
Die völlige Abwesenheit von Schmerz konnte mit raren
Mutationen in der α-Untereinheit des spannungsab-
hängigen Natriumkanals Nav1.7 in Verbindung gebracht
werden [1]. Weitere sehr seltene hereditäre sensorische
und autonome Neuropathien (HSAN) beruhen auf
Mutationen in weiteren Strukturen (. Tab. 7.2). Diese
Mutationen sind auf wenige Familien begrenzt und tragen
nicht zur Variabilität der Schmerzempfindung im Allge-
meinen bei.
7.4 Genetische Ursachen
der Schmerzmodulation
Anders als die sehr seltenen genetischen Erkrankungen,
die mit einer verminderten Schmerzsensibilität einher-
gehen können, führen genetische Varianten in Signal-
wegen der Nozizeption zu einer Modulation (Zu- oder
Abnahme) in Abhängigkeit bestimmter Schmerzreize. Die
GTP-Cyclohydrolase 1 ist essenziell für die Synthese von
Tetrahydrobiopterin, einem Schlüsselmodulator für peri-
pheren neuropathischen und entzündlichen Schmerz [18].
Ein Haplotyp des GCH1-Gens, der eine Häufigkeit von
15,4 % in der kaukasischen Bevölkerung aufweist, ist in
einer Studie mit signifikant vermindertem Schmerz nach
Diskektomie von Patienten mit chronischem Rücken-
schmerz assoziiert.
Weitere genetische Modulatoren der Nozizeption sind
die Katechol-O-Methyltransferase (COMT) , der
μ-Opioidrezeptor (OPMR1), der Melanokortin-1-Rezep-
tor (MC1R) sowie Transient-receptor-potential-Kanäle
(TRP-Kanäle) wie TRPA1 und TRPV1. Für diese Modula-
toren liegen jedoch weniger belastbare Daten vor. Für
einen bestimmten Haplotyp des COMT-Gens konnte
ein signifikant verbesserter ODI-Index (ODI: »oswestry
low back pain disability«) bei Patienten, die sich einem
69 7
. Tab. 7.2 Hereditäre Kanalopathien, die mit einer erblichen
Insensitivität gegenüber Schmerz einhergehen (Übersichts-
artikel [7])
Erkrankungsname Gen
Congenital insensitivity to pain SCN9A
HSAN-I SPTLC1
HSAN-II HSN2
HSAN-III IKAP
HSAN-IV, CIPA TRKA/NGF
HSAN-V NGFB
chirurgischen Eingriff wegen degenerativer Bandschei-
benerkrankungen unterzogen hatten, nachgewiesen
werden.
7.5 Modulation der Pharmakodynamik
durch genetische Varianten
Die besten Daten zur interindividuellen Variabilität der
Pharmakodynamik von Analgetika liegen für Effekte von
Opioiden am μ-Opioidrezeptor OPRM1 vor. Dieser
Rezeptor ist hochpolymorph, allerdings sind die meisten
Varianten sehr selten. Am besten untersucht ist eine mit
15 % häufige Variante 118A>G, die für einen Asn40Asp-
Austausch kodiert. Hierdurch wird eine extrazelluläre
Glykosilierungsstelle deletiert, wodurch es zur verminder-
ten Rezeptorexpression [21] bzw. zu einem verminderten
Signaling [10] kommen könnte. Zahlreiche experimentelle
Ansätze wie auch klinische Studien konnten zeigen, dass
OPRM1 118A>G die Pharmakodynamik von Opioiden
beeinflusst. So konnte postoperativ ein erhöhter Dosis-
bedarf für Alfentanil und Morphin nachgewiesen werden
(s. Übersichtsarbeit [17]). In der Praxis eignet sich diese
Variante aber nicht zur Vorhersage der Schmerzmittel-
dosis, da diese inter- wie auch intraindividuell aufgrund
der Toleranzbildung stark variiert.
> Einige Studien weisen darauf hin, dass eine Variante
im Gen des μ-Opioidrezeptors – OPRM1 118A>G –
den Opioidbedarf moduliert.
Weitere genetische Faktoren, die die Pharmakodynamik
von Analgetika beeinflussen können, sind die COMT
(s. oben) sowie möglicherweise Varianten im Prostaglan-
dinendoperoxidsynthase-2-Gen (PTGS2-Gen), das für die
Cyclooxygenase 2 (COX2) kodiert. Hier besteht aber nur
geringe Evidenz, und belastbare Daten bei der Behandlung
chronischer Rückenschmerzen liegen nicht vor.
 70 Kapitel 7 · Genetik
7.6 Genetische Unterschiede
der Pharmakokinetik von Analgetika
7.6.1 NSAIDs
Nichtsteroidale Antiphlogistika wie Diclofenac werden
teilweise über das polymorphe CYP2C9 metabolisiert. Es
sind distinkte Unterschiede bei gesunden Freiwilligen
nachgewiesen worden, der Unterschied bezüglich der an-
algetischen und antiphlogistischen Wirkung erscheint in
klinischen Studien aber nicht relevant bzw. konnte bislang
nicht nachgewiesen werden. Auch besteht keine eindeutige
Assoziation des Ausmaßes unerwünschter Wirkungen wie
gastrointestinaler Blutungen mit genetischen Varianten
von CYP2C9 [2].
7 geringere Analgesie auf und benötigen häufig eine
7.6.2 Opioide
jCodein
Das Prodrug Codein ist kaum analgetisch, sondern anti-
tussiv wirksam. Erst die Demethylierung des Moleküls zu
Morphin ermöglicht die Bindung des Moleküls am
μ-Opioidrezeptor und entsprechende analgetische
Wirkung. Da nur ca. 10 % dieses Prodrugs in den aktiven
Metaboliten Morphin umgewandelt werden, wird Codein
als eher schwaches Analgetikum der WHO-Gruppe II
betrachtet. Die Demethylierungsreaktion wird durch das
polymorphe Cytochrom P450 2D6 (CYP2D6) katalysiert
(. Abb. 7.1). Circa 8 % der deutschen Bevölkerung sind
sog. CYP2D6-Poor-Metabolizer (PM), die keine CYP2D6-
Aktivität aufweisen. Entsprechend können diese Indivi-
duen Codein nicht in Morphin umwandeln.
Neben dem Verlust der Aktivität weist CYP2D6 auch
in 2–3 % der deutschen Bevölkerung Genduplikationen
auf. Die Folge ist eine verstärkte Proteinexpression mit
hoher Enzymaktivität, die mit dem Phänotyp des Ultrara-
pidmetabolisierers (UM) einhergeht. UMs können mehr
Morphin als erwünscht bilden, es besteht die Gefahr einer
Atemdepression; über einzelne fatale Verläufe ist berichtet
worden [16].
> Codein wird von ca. 10 % der Bevölkerung nicht in
das analgetisch wirksame Morphin demethyliert
(Poor-Metabolizer). 2–3 % bilden dagegen größere
Mengen Morphin (Ultrarapidmetabolisierer). Hier
besteht ggf. die Gefahr der Atemdepression.
jTramadol
Tramadol wird ebenfalls durch CYP2D6 in der Leber
in einen aktiven Metaboliten überführt. Der Metabolit
O-Desmethyltramadol hat eine 200-fach stärkere Wirkung
am μ-Opioidrezeptor OPRM1 als die Muttersubstanz, die
H3CO
HO
CYP2D6
O O
N CH3 N
H H
H H
HO HO
Codein Morphin
. Abb. 7.1 Circa 10 % des nicht analgetisch wirksamen Prodrugs
Codein werden durch CYP2D6 zu Morphin demethyliert
die Wiederaufnahme der Neurotransmitter Noradrenalin
und Serotonin hemmt und damit koanalgetische Eigen-
schaften aufweist. CYP2D6-PMs weisen eine signifikant
»Rescuemedikation« bei Nichtansprechen auf die Trama-
doltherapie. Obwohl die agonistische Wirkung von
O-Desmethyltramadol am μ-Opioidrezeptor schwächer
als die des Morphins ist, ist auch bei Tramadol eine schwere
Atemdepression bei einem Patienten beobachtet worden,
der eine CYP2D6-Genduplikation und gleichzeitig eine
Niereninsuffizienz aufwies. In einer Studie an freiwilligen
Probanden hatten CYP2D6-UMs eine höhere Schmerz-
schwelle, litten aber auch zu 50 % unter Übelkeit [5].
jOxycodon und Hydrocodon
Auch die Opioide werden teilweise durch CYP2D6 meta-
bolisiert. Es bilden sich die (aktiven) Metaboliten Oxymor-
phon und Hydromorphon. Die Unterschiede zwischen
CYP2D6-Normalmetabolisierern und -PM sind aus-
geprägt, belastbare Daten zur Pharmakodynamik in Ab-
gängigkeit vom CYP2D6-Genotyp liegen bislang aber
nicht vor.
> Tramadol ist ein CYP2D6-Prodrug. CYP2D6-PMs
benötigen häufiger eine »Rescuemedikation«,
bei CYP2D6-UMs ist über einzelne Fälle von Atem-
depression berichtet worden, insgesamt gilt das
Medikament aber als sicher.
7.6.3 Arzneistofftransporter
Opioide sind Substrate von ABC-Effluxtransportern. Hier-
bei ist ABCB1 (MDR1, P-Glykoprotein) von besonderer
Bedeutung für die meisten Opioide. Das die Darmmotilität
hemmende Loperamid, das normalerweise nicht die Blut-
Hirn-Schranke überwindet, dringt bei Hemmung von P-
Glykoprotein (z. B. durch Verapamil) in den Liquorraum
und entfaltet zentrale Effekte wie Miosis und Sedation.
Eine Beobachtungsstudie an ambulanten Patienten
weist darauf hin, dass der Opioidbedarf bei Trägern der
Literatur
3435T-Variante signifikant geringer ist als bei Trägern des
Wildtyps [8]. Diese Variante wird mit veränderter P-Gly-
koproteinexpression bzw. Proteinformierung in Ver-
bindung gebracht.
Die hohe inter- und intraindividuelle Variabilität der
Expression von P-Glykoprotein trägt jedoch mehr zur
Modulation der Bioverfügbarkeit von Opioiden bei, als
dies einzelne genetische Varianten vermögen. Die geneti-
schen Varianten von ABCB1 erlangen somit keine prädik-
tive Bedeutung.
> Mit Ausnahme von Mutationen im Nav1.7-Gen, die
zu einem Verlust der Schmerzperzeption führen,
gibt es nur wenige genetische Varianten, die eine
Assoziation zum akuten Schmerzempfinden auf-
weisen. Die analgetische Wirkung typischer
Schmerzmittel wie NSAIDs oder Opioide lässt sich
anhand genetischer Varianten kaum vorhersagen.
Die Ausnahme ist Codein – der prädiktive Nutzen
einer eigens dafür durchgeführten pharmakogene-
tischen Untersuchung erscheint aber zweifelhaft, da
wesentlich zuverlässigere Alternativmedikamente
für Codein zur Verfügung stehen.
7.7 Zusammenfassung
Die zunehmenden Kenntnisse über die genetische Varia-
bilität und tiefer gehendes Verständnis der molekular-
biologischen Prozesse der Nozizeption erlauben eine zu-
nehmend bessere Abschätzung der Bedeutung der Genetik
sowohl für die Entstehung des Schmerzes als auch für die
analgetische Therapie. Eine eindeutige Assoziation besteht
jedoch nur in wenigen Fällen. Für die personalisierte
Therapie des Schmerzes bedarf es aber eines multimodalen
Ansatzes genomweiter Daten in Verbindung mit der ge-
nauen Charakterisierung des individuellen Phänotyps.
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 72 Kapitel 7 · Genetik

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7
 73 8

Spezifischer, nichtspezifischer,
akuter/subakuter und
chronischer Rückenschmerz:
Definition
H.-R. Casser

Literatur – 75

H.-R. Casser et al. (Hrsg.), Rückenschmerzen und Nackenschmerzen,

DOI 10.1007/978-3-642-29775-5_8, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016
 74 Kapitel 8 · Spezifischer, nichtspezifischer, akuter/subakuter und chronischer Rückenschmerz: Definition
Rückenschmerz ist ein Symptom, aber keine Diagnose. Die
Versuche, den Rückenschmerz zeitlich oder anatomisch zu
erfassen, sind unbefriedigend und werden der Multidimen-
sionalität des Rückenschmerzes nicht gerecht. Eine Ein-
teilung in nichtspezifische und spezifische Rückenschmerzen
ermöglicht eine pragmatische Ersteinschätzung. Es besteht
erheblicher Fortbildungsbedarf bei der differenzierten Er-
fassung und der individuellen Therapieplanung akuter und
chronischer Rückenschmerzen.
Rückenschmerzen stellen keine medizinische Diagnose
dar, sondern sind ein Symptom unterschiedlichster Ur-
sachen. Anatomisch umfassen sie den Kreuzschmerz, der
als Schmerz unterhalb des Rippenbogens und oberhalb der
Gesäßfalten, mit oder ohne Ausstrahlung in die Beine
definiert ist [2], und den oberen Rückenschmerz in der
Umgebung der Brustwirbelsäule bis zum Nacken. Die
Hauptbeschwerden befinden sich im unteren Rücken, d. h.
8 im Lenden- und Kreuzbeinbereich, ohne dass die
Beschwerden immer vertebragen anzusehen sind. Bekann-
terweise können auch Bauch- oder Beckenorgane Be-
schwerden im »tiefen« Rücken auslösen.
Die Abklärung der Ursache von Rückenschmerzen ist
häufig schwierig und, wenn überhaupt, nur im Verlauf zu
beurteilen.
> Eine pragmatische Unterscheidung in nichtspezi-
fischen (nicht klassifizierten) und spezifischen
(klassifizierten) Kreuzschmerz, wie sie in der
Nationalen Versorgungsleitlinie Kreuzschmerz [2]
vorgenommen wird, ist der Versuch, eine erste
Übersicht zu schaffen und das weitere Vorgehen zu
strukturieren.
Definition Rückenschmerz [1]
5 Ein Symptom, keine Diagnose
5 Ausdruck eines multifaktoriellen Geschehens mit
verschiedenen Erklärungsmodellen
5 Differenzierung zwischen spezifischen und
nichtspezifischen Rückenschmerzen [2]
– Spezifische (klassifizierte) Rückenschmerzen:
eindeutiger diagnostischer Nachweis mit
entsprechender Therapie
– Nichtspezifische (nicht klassifizierte) Rücken-
schmerzen: kein sicherer kausaler Zusammen-
hang zwischen Beschwerdeangabe, klinischem
Befund und bildgebender Diagnostik
Beim nichtspezifischen Kreuzschmerz lässt sich im Ver-
gleich zum spezifischen Kreuzschmerz keine eindeutige
Ursache erkennen. Als spezifische Ursachen gelten die sog.
»red flags« (7 Kap. 9, Versorgungspfade akuter/subakuter
Schmerz; s. oben, Definition), die eine klare pathoanato-
mische Abgrenzung aufweisen, wie z. B. Fraktur, Tumor
und Infektion sowie neurologische Defizite.
> Folgt man der Definition, beträgt der Anteil der »red
flags« maximal 15 % der Rückenschmerzursachen [4],
was bedeutet, dass 80–90 % der Rückenschmerzen
nichtspezifisch sind und damit eine nicht gesicherte
pathoanatomische Entität besitzen [7].
Anderseits ist bekannt, dass ein Großteil der Ursachen des
Rückenschmerzes Funktionsstörungen sind, die nur durch
klinische und in der Regel nicht oder nur unzureichend
durch bildgebende Verfahren nachweisbar sind, wie
z. B. das Iliosakralgelenksyndrom (ISG-Syndrom), das
Facettensyndrom oder muskuläre Dysbalancen. Sie
werden vom Patienten unterschiedlich wahrgenommen
und rufen eine wechselnde klinische Symptomatik hervor.
Schwierig ist auch die Einordnung von degenerativen
Veränderungen, die durch die fortgeschrittene bildgeben-
de Diagnostik detailliert nachgewiesen werden können:
Sie sind einerseits als typische Alterserscheinungen zu
werten, anderseits erlangen sie durch Aktivierung Krank-
heitswert, wie z. B. die aktivierte Spondylarthrose. Ein
anderes Beispiel ist die Spinalkanalstenose, die in den
Befunden der kernspintomografischen Untersuchung
beim älteren Patienten häufig erwähnt wird, deren
Krankheitswert aber allein durch die klinische Diagnostik
inklusive der neurologischen Beurteilung zu erfassen
ist.
> Gerade die zahlreichen degenerativen Veränderun-
gen der Wirbelsäule mit ihrem potenziellem Krank-
heitswert [6], aber auch mit Funktionsstörungen der
Gelenke und der Muskulatur, die heute neuro-
anatomisch und neurophysiologisch durchaus
nachvollziehbar sind, lassen sich häufig in ihrer
klinischen Bedeutung nur schwer einschätzen.
Als neurophysiologische Ursachen des nichtspezifischen
Kreuzschmerzes im peripheren Nervensystem wie im
Muskel gelten zunächst die Sensibilisierung von Nozizep-
toren praktisch aller Wirbelsäulenstrukturen und der
spastische Hypertonus der Muskulatur als Antwort auf
Noziafferenzen, ggf. unter Ausbildung von Tendomyosen
und Triggerpunkten. Weitere Gründe sind die im zentra-
len Nervensystem übertragenen Schmerzen infolge
Konvergenz durch Nozizeption aus Organen, die nicht der
Wirbelsäule zuzurechnen sind, als auch Schmerzen, die
durch Funktionsstörungen zentralnervöser schmerz-
hemmender Systeme entstehen [9, 10].
Befunde, wie z. B. die manualmedizinische »Blockie-
rung«, erfordern eine hohe Expertise, da sie eine bestimm-
te, z. B. manualmedizinische Vorgehensweise nahelegen,
deren Evidenz derzeit umstritten ist. Hinzu kommt die
Literatur
große Verantwortung des Erstbehandlers, dem Patienten
ein realistisches und praktikables Erklärungsmodell seiner
Beschwerden zu vermitteln, das einer unberechtigten
Beunruhigung des Patienten entgegenwirkt und seine
Motivation fördert, eigenständig sekundärprophylaktisch
tätig zu werden. Einerseits sollte bei unklarer Erstdiagnose
eine diagnostische und therapeutische Überstrapazierung
des Patienten mit der Gefahr einer iatrogenen Chronifizie-
rung vermieden werden, anderseits sollte keine Verharm-
losung prognostisch ungünstiger struktureller wie auch
funktioneller Veränderungen stattfinden. Die vorschnelle
Delegation unklarer Beschwerden auf psychosoziale Ur-
sachen genauso wie deren Nichtberücksichtigung im
Behandlungsmodell des Patienten sind gefährliche Ein-
schränkungen, die dem anerkannten biopsychosozialen
Schmerzmodell nicht entsprechen.
Die zeitliche Unterteilung des Rückenschmerzes in
akut, subakut und chronisch mit Begrenzung des akuten
Schmerzes auf eine Dauer von 6 Wochen, des subakuten
auf 6–12 Wochen und mit Festlegung des chronischen
Schmerzes auf über 12 Wochen ist unzureichend.
Als geeigneter haben sich Definitionen bewährt, die
sich am Vorkommen des Rückenschmerzes in einem Zeit-
raum von mindestens ½–1 Jahr orientieren [8]:
4 Akut – das heißt neu aufgetreten bei einer Dauer bis
zu 12 Wochen bzw. ohne Rezidiv innerhalb der
letzten 12 Monate.
4 Mittelfristig oder subakut – wenn die Rücken-
schmerzen an weniger als der Hälfte der Tage des
zurückliegenden Halbjahres auftraten.
4 Chronisch – wenn sie an mehr als der Hälfte der Tage
des zurückliegenden Jahres bestanden.
4 Rezidivierend – wenn die Rückenschmerzen nach
einem mindestens 6 Monate andauernden, symptom-
freien Intervall erneut auftreten [3].
> Aufgrund des typischen chronisch-remittierenden
Verlaufs von Rückenschmerzen und des unter-
schiedlichen Charakters ist eine rein zeitliche Defini-
tion nicht in der Lage, der Dynamik des Schmerzge-
schehens, d. h. des prognostisch äußerst relevanten
Übergangs vom akuten zum chronischen Schmerz,
ausreichend gerecht zu werden.
Inhaltlich wird der chronische bzw. chronifizierte Rücken-
schmerz besser durch die Charakterisierung seiner Multi-
dimensionalität erfasst [5], und zwar:
4 auf der physiologisch-organischen Ebene durch
Mobilitätsverlust und Funktionseinschränkung,
4 auf der kognitiv-emotionalen Ebene durch Störung
von Empfindsamkeit und Stimmung sowie durch un-
günstige Denkmuster,
4 auf der Verhaltensebene durch schmerzbezogenes
Verhalten,
75 8
4 auf der sozialen Ebene durch Störung der sozialen In-
teraktion und Behinderung der Arbeit.
> Die Multidimensionalität des Symptoms Rücken-
schmerz erfordert eine sehr verantwortungsbe-
wusste und vorurteilsfreie Abklärung mit differen-
ziertem und dosiertem Einsatz diagnostischer und
therapeutischer Maßnahmen. Weder Polypragmatis-
mus noch fatalistisches Abwarten werden dem
Patienten gerecht.
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10. Mense S (2005) Neurobiologie des unspezifischen Rücken-
schmerzes. In: Hildebrandt J, Müller G, Pfingsten M (Hrsg) Die
Lendenwirbelsäule, 1. Aufl. Elsevier, München
 77 III

Versorgungspfade
Kapitel 9 Akuter/subakuter lumbaler Rückenschmerz – 79
J.-F. Chenot, A. Becker, R. Baron, H.-R. Casser, M. Hasenbring

Kapitel 10 Chronischer Rückenschmerz – 89

A. Becker, J.-F. Chenot, H.-R. Casser, R. Baron, M. Hasenbring
 79 9

Akuter/subakuter lumbaler
Rückenschmerz
J.-F. Chenot, A. Becker, R. Baron, H.-R. Casser, M. Hasenbring

9.1 Diagnostische Strategie – 80

9.1.1 Hinweise auf eine »extravertebrale« Ursache – 80
9.1.2 Hinweise auf einen akuten, chirurgisch behandlungsbedürftigen Notfall,
radikuläre Symptomatik oder spezifische Ursachen (»red flags«) – 81
9.1.3 Therapie der akuten nichtspezifischen Rückenschmerzen – 85
9.1.4 Risikofaktoren (»yellow flags«)
und Prävention der Chronifizierung von Rückenschmerzen – 86

Literatur – 87

H.-R. Casser et al. (Hrsg.), Rückenschmerzen und Nackenschmerzen,

DOI 10.1007/978-3-642-29775-5_9, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016
 80 Kapitel 9 · Akuter/subakuter lumbaler Rückenschmerz
Akute Kreuzschmerzen bedürfen einer differenzierten
Beurteilung mit entsprechend abgestimmter Behandlung.
Bei Hinweisen für »red flags« ist unverzüglich eine weiter-
führende Abklärung in einem spezialisierten Zentrum zu
veranlassen. Liegen spezifische Rückenschmerzen vor,
sollten weiter gehende diagnostische Schritte eingeleitet
werden und eine Überweisung zum Fachspezialisten erfol-
gen. Ergibt sich anamnestisch als auch klinisch kein Hinweis
für eine nachweisbare Pathologie oder einen gefährlichen
Verlauf, sollte von weiteren diagnostischen Maßnahmen
abgesehen werden und stattdessen der weitere Verlauf
nach eingehender Beratung und Unterstützung eigener
Aktivitäten kurzfristig kontrolliert werden. Spätestens nach
6 Wochen therapieresistenter Beschwerden sollte ein inter-
disziplinäres Assessment erfolgen, um ggf. ein multimodales
Therapieprogramm einzuleiten.
Fallbeispiel
Der 35-jährige Bankangestellte M. stellt sich zum zweiten
Mal in einem Jahr wegen Rückenschmerzen vor, die in die
9 Vorderseite des rechten Oberschenkels ausstrahlen. Die
Schmerzen sind am Abend vorher beim Aufstehen aus dem
Sessel plötzlich aufgetreten. Auch wenn die letzte Episode
nur eine Woche gedauert hat, drängt er auf eine Klärung der
Ursache.
9.1 Diagnostische Strategie
Lumbale Rückenschmerzen sind eine Volkskrankheit und
gehören in der hausärztlichen Praxis zu den häufigen
Konsultationsanlässen. Die für den hausärztlichen Bereich
geltende S3-Leitlinie Kreuzschmerzen der Deutschen
Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin
(DEGAM) von 2003 wurde 2010 durch die interdisziplinäre
Nationale Versorgungsleitlinie »Kreuzschmerz« (NVL)
abgelöst [1]. In der Hausarztpraxis steuern hauptsächlich
Anamnese und körperliche Untersuchung das therapeu-
tische Vorgehen. In der Primärversorgung von Patienten
mit akuten Beschwerden im LWS- oder HWS-Bereich be-
stimmen 3 klinische Leitfragen das weitere Vorgehen:
4 Liegt den Schmerzen eine Störung der Wirbelsäule
und ihrer diskoligamentären Strukturen oder eine
»extravertebrale« Ursache zugrunde?
4 Liegen ein akuter, chirurgisch behandlungsbedürfti-
ger Notfall, eine radikuläre Symptomatik oder Hin-
weise auf eine spezifische Ursache der Beschwerden
vor (»red flags«)?
4 Liegen psychosoziale Risikofaktoren für eine Chroni-
fizierung vor (»yelllow flags«)?
Um die Belastung für den Patienten und das Gesundheits-
system gering zu halten, wird eine gestufte Diagnostik
durchgeführt, bei der die Verlaufsbeobachtung der Symp-
tomatik wesentlich das weitere Vorgehen steuert. Dies
trägt sowohl der hohen Spontanheilungsrate bei Kreuz-
schmerzen als auch dem insgesamt seltenen Vorliegen
spezifischer Pathologien in der ambulanten Versorgung
Rechnung.
Eine Erfassung der ICD-Diagnosen bei Hausärzten wie
auch bei Orthopäden zeigt, dass bei beiden Arztgruppen
der Rückenschmerz eine dominierende Rolle einnimmt.
Dabei wird der Orthopäde sowohl als primärer Ansprech-
partner für Rückenschmerzen angesehen als auch als
Konsiliarius nach Erstbehandlung durch den Hausarzt.
Insbesondere bei unklarer Ursache bzw. Therapieresistenz
der Rückenschmerzen erfolgt die Überweisung des Patien-
ten vorzugsweise zum Orthopäden, Neurologen oder
Rheumatologen zur weiteren Abklärung.
Fortsetzung Fallbeispiel
Herr M. hat keine relevanten Vorerkrankungen, er ist in
einem guten Allgemeinzustand, und die Schmerzen sind
typisch bewegungsabhängig, sodass eine extravertebrale
Ursache unwahrscheinlich ist. Nicht nur wegen der Aus-
strahlung der Schmerzen ins rechte Bein führt der Hausarzt
eine kurze körperliche Untersuchung durch, auch wenn eine
radikuläre Ursache der Schmerzen bei Ausstrahlung nur in
den Oberschenkel unwahrscheinlich ist. Nach einer unauf-
fälligen Kraft- und Reflexprüfung, einem negativen Lasègue-
Test und einem negativen Femoralisdehnungszeichen, bei
dem nur Schmerzen im Lendenbereich durch die damit
verbundene Entlordosierung bzw. Hyperlordosierung auf-
treten, werden die Beinbeschwerden als funktionell
(Schmerzübertragung in den Oberschenkel) eingeordnet.
Eine Untersuchung der Hüfte und des Iliosakralgelenks ist
ebenfalls unauffällig. Einen Hinweis auf eine spezifische
Ursache findet der untersuchende Arzt nicht. Nach einer
gründlichen Anamnese und der körperlichen Untersuchung
kann der Patient überzeugt werden, auf eine Bildgebung
zu verzichten. Der Arzt fragt ihn nach seiner Krankheitsvor-
stellung. Gemeinsam erarbeiten sie, dass Herr M. seit ca.
5 Jahren keinen Sport treibt und eine überwiegend sitzende
Tätigkeit mit geringer körperlicher Belastung ausübt. Mit
einer wissenschaftlich sicher zu bezweifelnden Erklärung
einigen sich Arzt und Patient, dass eine unzureichende
Bauch- und Rückenmuskulatur am ehesten Ursache der
Beschwerden ist.
9.1.1 Hinweise auf eine »extravertebrale«
Ursache
Die Mehrheit der Beschwerden im LWS-Bereich ist
muskuloskeletal bedingt und kann ätiologisch nicht ab-
schließend geklärt werden. Über die Häufigkeit extraver-
9.1 · Diagnostische Strategie
tebraler Ursachen für Kreuzschmerzen in der Primärver-
sorgung gibt es keine zuverlässigen epidemiologischen
Daten. Sie sind insgesamt eher selten und werden in der
Primärversorgung auf weniger als 2 % geschätzt [6]. Der
anatomisch nicht korrekte Begriff »extravertebral« bezieht
sich auf Ursachen für Rückenschmerzen, die nicht primär
durch eine Erkrankung der Wirbelsäule und ihrer diskoli-
gamentären Strukturen oder der umliegenden Muskulatur
bedingt sind. Eine routinemäßige Ausschlussdiagnostik ist
angesichts der niedrigen Wahrscheinlichkeit extraverte-
braler Ursachen und wegen der Vielzahl der Differenzial-
diagnosen nicht sinnvoll. Die Indikation für weiterführen-
de Diagnostik wie Labor Bildgebung oder Krankenhaus-
einweisung ergibt sich aus den anamnestischen Hinweisen,
der körperlichen Untersuchung sowie dem Verlauf der
Symptome (7 Übersicht). Die meisten Fälle von extraverte-
bralen Rückenschmerzen sind anhand der Symptomkon-
stellation klinisch leicht zu erkennen [3].
Symptome, die auf »extravertebrale« Rücken-
schmerzen hinweisen können
5 Ungewöhnliche Schmerzlokalisation und
Ausbreitung
5 Kolikartige Schmerzen
5 Fieber
5 Schwitzen
5 Kreislaufprobleme
5 Bewegungsunabhängige Ruheschmerzen
5 Keine Einschränkung der Beweglichkeit
5 Nächtliche Schmerzen
9.1.2 Hinweise auf einen akuten,
chirurgisch behandlungsbedürftigen
Notfall, radikuläre Symptomatik oder
spezifische Ursachen (»red flags«)
Da lumbale Rückenschmerzen häufig und schwere Patho-
logien in der ambulanten Versorgung selten sind, ist es
notwendig, weiterführende Diagnostik rational einzu-
setzen. Eine breite Ausschlussdiagnostik ist aus epidemio-
logischen und ökonomischen Gründen in der Primärver-
sorgung weder möglich noch sinnvoll. Durch Anamnese
und körperliche Untersuchung kann in einer »diagnosti-
schen Triage« die Wahrscheinlichkeit, dass bestimmte
Pathologien vorliegen, verringert werden. Zusätzliche Un-
tersuchungen wie z. B. Bildgebung haben ohne klinische
Hinweise keinen diagnostischen Nutzen bei akuten Be-
schwerden [4]. Dazu wurde von der Clinical Standards
Advisory Group in den 1990er Jahren das Konzept der »red
flags« entwickelt. Es wurde mit Variationen von allen nati-
81 9
onalen und internationalen Leitlinien wie auch der aktuel-
len NVL übernommen (. Tab. 9.1). Das Konzept der »red
flags« beruht hauptsächlich auf klinischen Überlegungen
und ist epidemiologisch nicht gut validiert. Was genau zu
den »red flags« zählt, wird in den Leitlinien sehr unter-
schiedlich definiert. . Tab. 9.1 zeigt eine Auswahl, die aus
mehreren Leitlinien zusammengestellt wurde.
Ein Beispiel für ein problematisches »red flag« sind die
Kriterien »Alter unter 20 Jahre« und »Alter über 50 Jahre«.
Der klinische Hintergrund ist, dass bei Kindern z. B. Ent-
wicklungsstörungen vorliegen könnten und bei Erwachse-
nen mit zunehmendem Alter die Wahrscheinlichkeit für
Metastasen oder osteoporotische Frakturen zunimmt.
Eine häufige Fehlinterpretation ist, dass das Vorliegen
einer »red flag« automatisch zu weiterführender Diagnos-
tik bzw. Überweisung führen sollte. Rückenschmerzen
sind sowohl bei Kindern als auch älteren Erwachsenen
sehr häufig, daher ist Alter allein als Kriterium zur Indi-
kation weiterführender Diagnostik ungeeignet. Die Leit-
linien empfehlen daher bei »red flags« keinen Handlungs-
automatismus, sondern nur eine erhöhte Aufmerksamkeit.
Die Wertung der Befunde und Konsequenzen daraus blei-
ben der individuellen ärztlichen Expertise überlassen.
Schwere Traumen oder gravierende Paresen werden in
Deutschland im Regelfall sofort in spezialisierten Zentren
behandelt. Manche der Red-flag-Pathologien sind in der
ambulanten Versorgung so selten, dass die meisten Haus-
ärzte diese kaum oder nie sehen. Für das Cauda-equina-
Syndrom wird eine Inzidenz (Neuerkrankungsrate) von
1,5–3,4:1.000.000 geschätzt [10]. Nur bei Verdacht macht
es Sinn, nach Mastdarm- und Blasenfunktionsstörungen
zu fragen oder auf eine Reithosenanästhesie zu achten, die
jeweils als oligosymptomatische Ausprägung auch isoliert
vorhanden sein können. Sind diese »red flags« vorhanden,
ist allerdings eine sofortige neurologische/neurochirur-
gische Abklärung erforderlich. Diese beinhaltet eine wei-
terführende klinisch-neurologische Untersuchung (z. B.
Hinweise auf ein Querschnittsyndrom, Identifikation der
betroffenen Nervenwurzel) und eine bildgebende Untersu-
chung zur Diagnosesicherung (MRT). Bei Lähmungs-
erscheinungen an den Extremitäten, Blasen-/Mastdarm-
lähmung, Querschnittsyndrom und beim Konus-Kauda-
Syndrom ist eine schnelle operative Dekompression bei
bildgebendem Nachweis von entsprechend großen Band-
scheibenvorfällen oder raumfordernden Prozessen not-
wendig.
Bei älteren Patienten mit Rückenschmerzen nach
Traumen muss berücksichtigt werden, dass auch Bagatell-
traumen zu Frakturen führen können, wenn die Patienten
unter Osteoporose leiden.
Die häufigste spezifische Pathologie in der Primärver-
sorgung ist die ankylosierende Spondylarthritis mit einer
Inzidenz von ca. 6–7:100.000 (7 Kap. 10, »Chronischer
 82 Kapitel 9 · Akuter/subakuter lumbaler Rückenschmerz

. Tab. 9.1 Warnhinweise – »red flags« – auf spezifische Rückenschmerzen in der Primärversorgung

Pathologie Klinische Hinweise Epidemiologie

Nervenkompression

– Bedeutender – Schmerzausstrahlung in die Beine | 1–2 %

lumbaler Band- – Lähmungen
scheibenvorfall – Reflexabschwächung im Seitenvergleich (Sensitivität 50 %, Spezifität 60 %)
– Dermatomale Sensibilitätsstörungen
– Positiver Lasègue-Test (Sensitivität 80 %, Spezifität 40 %)
– Positives Femoralisdehnungszeichen
– Lumbale Spinalkanal- – Alter >70 Jahre  1–5 %
|
stenose – Schmerzausstrahlung in beide Beine >70 Jahre
– Symptombesserung beim Vorbeugen
– Cauda-equina- – Schlaffe Parese <0,1 ‰
Syndrom – Reithosenanästhesie
– Mastdarmschwäche
– Blasenschwäche
Metastase/Tumor – Tumorerkrankung in der Anamnese (Sensitivität 55 %, Spezifität 98 %) <1 ‰
– Querschnittssymptomatik
– Nachtschmerz, Ruheschmerz
9 – Unerklärter Gewichtsverlust (Sensitivität 15 %, Spezifität 94 %)
– Alter >50 Jahre (Sensitivität 84 %, Spezifität 69 %)
Infektion – Anhaltendes Fieber in der Anamnese (Sensitivität 0 %, Spezifität 99 %) <1 ‰
– Intravenöser Drogenmissbrauch
– Immunsuppression
– Operation an der Wirbelsäule
Rheumatisch entzünd- – Morgensteifigkeit, Besserung mit Bewegung <1 %
liche Wirbelsäulen- – Schmerzen >3 Monate
erkrankung – Extravertebrale Begleiterkrankungen (z. B. Uveitis, Psoriasis, Colitis ulcerosa)
– Alter <40 Jahre (in Kombination mit anderen Hinweisen)
– Gutes Ansprechen auf NSAR
Fraktur – Trauma <1 ‰
– Bekannte Osteoporose
– Länger dauernde systemische Steroideinnahme (>3 Monate)
– Alter >70 Jahre
Weniger wichtige »spezifische« Diagnosen (keine »red flags«)
– Osteochondrose – Kein Zusammenhang von Bildgebung und Beschwerden Altersabhängiger
Normalbefund
– Spondylolisthese – Hyperlordose 3–4 % der Bevölkerung
– Schmerzen im Sitzen gebessert 80 % Grad I–II nach
– Geringer Zusammenhang von Bildgebung und Beschwerden Meyerding sind völlig
bedeutungslos
– Facettengelenk- – Kann auch invasiv nicht sicher diagnostiziert werden Altersabhängiger
arthrose – Kein Zusammenhang von Bildgebung und Beschwerden Normalbefund
– Keine zuverlässigen klinischen Symptome | unklar
– Eher Ältere >50 Jahre
– Diskogener Rücken- – Kann nur invasiv mit Diskografie diagnostiziert werden (umstritten) <1 %
schmerz – Indikation zur invasiven Diagnostik umstritten
– Iliosakralgelenk- – Funktionelle Diagnose 0–30 %
affektion – Kann nicht mit Bildgebung diagnostiziert werden Eher Jüngere
– Schmerz bewegungsabhängig im Gesäßbereich

– Fehlstatik, Wirbel- – Funktionelle Diagnose 0–30 %

blockade – Kann nicht mit Bildgebung diagnostiziert werden Eher Jüngere
– Schmerz bewegungsabhängig
9.1 · Diagnostische Strategie
83 9

. Tab. 9.2 Körperliche Untersuchung bei Rückenschmerzen

Basisuntersuchung bei Kreuzschmerzen ohne Begleitsymptomatik

Inspektion Allgemeinzustand, körperliche Beeinträchtigung, Schmerzerleben, Haltung, Beckenstand, Deformitäten,

Verletzungszeichen, Haut

Palpation – Schmerzhaftigkeit und Verspannung der lokalen Muskulatur und der begleitend betroffenen Muskulatur
– Lokaler Druck- oder Klopfschmerz (Fraktur)

Beweglichkeitsprüfung Ante-, Retro-, Lateroflexion

Nervendehnungstest Lasègue-Test (evtl. ergänzend Bragard-Test)

Fakultative Untersuchung bei Kreuzschmerzen ohne Begleitsymptomatik

– Finger-Boden-Abstand

– Schober-Zeichen

Ergänzende Basisuntersuchung bei Kreuzschmerzen mit Begleitsymptomatik

Ergänzende Anamnese – Muskuläre Schwäche

– Gefühlsstörungen in den Beinen sowie Blasen- und/oder Mastdarmlähmung/-entleerungsstörung

Neurologische – Muskelkraft: Dorsalextension der Zehen und Plantarflexion des Fußes (L5 bzw. S1) sowie Knieextension
Basisdiagnostik (L4), Hüftadduktion (L3) und Hüftflexion (L1–2), Hüftabduktion (L5), Hüftstreckung (S1)
– Dermatombezogene Sensibilitätsprüfung
– Muskeleigenreflexe: Achillessehnenreflex (ASR), Patellarsehnenreflex (PSR), und Tibialis-posterior-Reflex

Fakultative Untersuchung bei Kreuzschmerzen mit Begleitsymptomatik

Beweglichkeit in der – Patrick-Test (Faber-Test)

Hüfte – Innen-, Außenrotation und Beugung der Hüfte

Untersuchung des Anwendung mehrerer Schmerzprovokationstests, z. B. Patrick- oder Faber-Test, Gaenslen-Test, positiver
Sakroiliakalgelenks Posterior-Pelvic-Pain-Provocation-Test (P4-Test)

Rückenschmerz). Die Häufigkeit von Radikulopathien oder
Myelopathien in der Primärversorgung ist unbekannt, da
eine sichere diagnostische Abgrenzung insbesondere von
pseudoradikulären Beschwerden mit Beschwerden in den
Extremitäten in epidemiologischen Studien nicht trenn-
scharf gelingt.
In Leitlinien wird pragmatisch neben den pathophy-
siologisch relativ gut abgrenzbaren Ursachen wie Fraktur,
Entzündung, Neoplasie und Verdacht auf eine radikuläre
Symptomatik auf eine weitere Subklassifizierung verzichtet.
Zum einen gelingt die Subklassifizierung nicht zuverlässig,
zum anderen lassen sich daraus keine evidenzbasierten
spezifischen Handlungsempfehlungen ableiten. Zur kör-
perlichen Untersuchung gehören im Sinne eines Minimal-
standards die Inspektion, Palpation, Bewegungsprüfung
und der Lasègue-Test. Bei Hinweisen auf radikuläre Symp-
tome (Ausstrahlung ins Bein oder muskuläre Schwäche)
wird die Untersuchung um eine Kraft-, Reflex- und Sensi-
bilitätsprüfung erweitert (7 Kap. 12, »Untersuchungstechni-
ken«) (. Tab. 9.2). Bei entsprechender Ausbildung und
Erfahrung sind differenziertere funktionelle Untersuchun-
gen möglich, wie z. B. die Untersuchung des Iliosakralge-
lenks.
Bei auffälligen Befunden muss eine weitere Diagnostik
je nach Dringlichkeit im ambulanten oder stationären Be-
reich veranlasst werden.
Spezialärztliche Untersuchungen
Bei spezialärztlichen Untersuchungen, insbesondere durch
den Orthopäden, sollten spezifische und funktionelle Ur-
sachen differenziert werden. Neben der Basisuntersuchung
beim Rückenschmerz (. Tab. 9.2) sollte auch manualmedi-
zinische Diagnostik und ggf. auch Therapie erfolgen. Die
körperliche Untersuchung dient dazu, spezifische und
nichtspezifische Ursachen zu erkennen, mögliche anam-
nestische Hinweise und Vorbefunde anhand der aktuellen
körperlichen Situation zu überprüfen und zu bewerten
sowie anhand der Untersuchung im Gespräch mit dem Pa-
tienten weitere Informationen zu erhalten. Insbesondere
aus schmerztherapeutischer Sicht ist die Überprüfung der
Oberflächensensibilität von Rumpf, Armen und Beinen
bedeutend, um z. B. den Nachweis von Hyperalgesien und
Allodynien zu führen.
Neben der Basisuntersuchung ergänzen insbesondere
Muskeluntersuchungen zur Erfassung von Muskelverkür-
zungen, Muskeldysbalancen oder Tonusveränderungen
 84 Kapitel 9 · Akuter/subakuter lumbaler Rückenschmerz
die Befundung. Dazu gehören Muskeltests, z. B. zum
Nachweis einer Verkürzung der Ischiokruralmuskulatur,
des M. rectus femoris bzw. des M. psoas, eine differenzier-
te segmentale Wirbelsäulenuntersuchung (Hypo- oder
Hypermobilität) bei den betroffenen Wirbelsäulenregio-
nen sowie Tests zur Tiefenstabilität.
Einschränkungen der körperlichen Untersuchungen
ergeben sich durch die begrenzte Zugänglichkeit der
Strukturen und die geringe Trennschärfe vieler Tests.
Durch Kombination ergänzender Untersuchungen (Test-
kombinationen) lässt sich eine Verbesserung der Aussage-
kraft erreichen.
Besondere Bedeutung kommt bei der körperlichen
Untersuchung des Kreuzschmerzes der Erfassung von
Funktionsstörungen zu, d. h. in erster Linie muskulärer
Insuffizienzen, Dysbalancen, Instabilitäten und Gelenk-
dysfunktionen.
Der somatisch-funktionelle Befund besitzt eine große
Bedeutung für die individuelle Therapieplanung. So unter-
scheidet O’Sullivan [16] beim »nichtspezifischen Rücken-
9 schmerz« ein »movement impairment« von einem »control
impairment«. Befundkonstellationen mit einem massiven,
plötzlichen Beschwerdebeginn, eingeschränkter segmen-
taler Bewegung in die schmerzhafte Richtung, Bewegungs-
vermeidung, hoher Schmerzerwartung sowie überschie-
ßender Muskelreaktion und auffällig kontrollierten Be-
wegungen mit hoher Gewebespannung werden dem
»movement impairment« zugerechnet. Das »control im-
pairment« hingegen zeichnet sich aus durch einen oft
schleichenden Beginn ohne eingeschränkte segmentale
Bewegung in die schmerzhafte Richtung sowie Ver-
meidung von schmerzhaften Aktivitäten, geringe Wahr-
nehmung von Schmerzauslösern bei schlechter lumbopel-
viner Propriozeption und fehlender muskulärer Gegenre-
aktion [16]. So empfiehlt sich bei Patienten mit »move-
ment impairment« eine Förderung der Beweglichkeit und
ein Abbau von Bewegungsangst, bei Patienten mit »control
impairment« zunächst nur eine schrittweise aufzubauende
segmentale Stabilisierung [15].
> Aufgrund der eingeschränkten Aussagekraft eines
einzelnen körperlichen Tests darf das Einzelergebnis
eines Untersuchungszeichens nicht isoliert be-
trachtet werden, sondern nur in Kombination mit
anderen klinischen Tests unter Berücksichtigung
anamnestischer und weiterer diagnostischer
Befunde (Labor, Bildgebung).
Bedeutend für die klinische Untersuchung des Rücken-
schmerzes sind die Inspektion mit Erfassung statischer wie
dynamischer Beeinträchtigungen und Haltungsverände-
rungen, die Palpation der Haut und der Muskulatur (Haut-
sensibilität, Hyperalgesie, Allodynie, Muskeltonus) und
die Erfassung von Druck- und Klopfschmerzhaftigkeit
(traumatische Veränderungen der Wirbelsäule, osteoporo-
tische Frakturen, Nierenlager). Hinzu kommt die Beweg-
lichkeitsprüfung sämtlicher Wirbelsäulenabschnitte mit
Dokumentation des Ablaufs und der Ausführung und
ihres jeweiligen Einflusses auf das Schmerzgeschehen so-
wie die manualdiagnostische Untersuchung mit Erfassung
möglicher Blockierungen in den Facettengelenken bzw.
dem Iliosakralgelenk oder den Ligamentosen im Becken-
Bein-Bereich sowie muskulärer Dysfunktionen.
Eine orientierende neurologische Untersuchung mit
Nachweis möglicher Nervenkompressionszeichen bzw.
Sensibilitätsstörungen, Paresen und Reflexdifferenzen ist
zum Ausschluss neurologischer Symptome obligat. Bei
anamnestischen Hinweisen bzw. Symptomen ist eine
weitergehende neurophysiologische Differenzialdiagnos-
tik indiziert.
Die körperliche Untersuchung kann durch die Kombi-
nation verschiedener somatischer Befunde, insbesondere
der aussagekräftigen Provokationstests, unter Einbezie-
hung extravertebraler Strukturen, z. B. der Hüft- und Rip-
pengelenke, weitere bildgebende Verfahren vermeiden
helfen bzw. auch einer Verunsicherung durch bildgebende
Befunde entgegenwirken – vorausgesetzt, es bestehen
keine Hinweise für »red flags«. Andererseits ermöglicht es
die klinische Untersuchung, die weiterführende Diagnos-
tik mit konkreter Fragestellung gezielter einzusetzen, so
z. B. Röntgen, CT, MRT, aber auch Laboruntersuchungen.
Dazu gehören auch exakt definierte Infiltrationen zur
weiteren Abklärung lokaler körperlicher Befunde wie ISG-
oder Facettensyndrome, vorzugsweise mit geringdosierten
und kurzwirksamen Lokalanästhetika, z. B. exakt platziert
unter Bildwandlerkontrolle.
Während vertebragene Ursachen häufig beim Rücken-
schmerz überschätzt werden, geraten extravertebrale
Differenzialdiagnosen trotz ihrer z. T. schwerwiegenden
Folgen schnell in den Hintergrund. Hierunter versteht
man Rückenschmerzen, die durch benachbarte Organe
ausgelöst werden, die wiederum nicht unmittelbar zu den
knöchernen, muskulären oder diskoligamentären Struktu-
ren der Wirbelsäule gehören [1].
Bildgebende Diagnostik
Aufgrund möglicher Nebenwirkungen und der Gefahr
einer Chronifizierung durch »Überdiagnostik« sind bild-
gebende Verfahren streng zu indizieren. Bei Vorliegen von
»red flags« ist in der Regel eine bildgebende Abklärung
erforderlich. Bei Fraktur- und Infektionsverdacht oder
auch Radikulopathien ist die MRT die sensitivste diagnos-
tische Maßnahme und aufgrund der fehlenden Strahlen-
belastung der Computertomografie vorzuziehen. Dies gilt
auch bei Frakturen, deren exakte Lokalisation, Klassifika-
tion und Alter (osteoporotische Fraktur) von Bedeutung
ist. Die nativradiologische Untersuchung ist bei der Erst-
9.1 · Diagnostische Strategie
diagnostik einer Fraktur indiziert sowie bei vermuteten
oder bekannten Destruktionen zur Beurteilung der Wirbel-
säulenstatik und als Basis der Verlaufskontrolle. Insbe-
sondere die Röntgenfunktionsaufnahmen ermöglichen
eine dynamische Beurteilung der Wirbelsäule, was so-
wohl bei Destruktionen als auch bei Funktionsstörungen
von Bedeutung ist. Ansonsten orientiert sich die Auswahl
des bildgebenden Verfahrens nach Verfügbarkeit und
Kosten [1].
Bei akuten Rückenbeschwerden ohne anamnestische
oder klinische Hinweise für spezifische Ursachen ist zu-
nächst keine bildgebende Diagnostik erforderlich. Sollte
sich eine akute Verschlechterung der Symptomatik er-
geben oder sollten seit 6 Wochen therapieresistente Be-
schwerden vorliegen, ist eine bildgebende Untersuchung
indiziert (NVL KS 2010). Sollten die Rückenbeschwerden
über 12 Wochen therapieresistent anhalten, ist bei chroni-
schem Rückenschmerz eine Bildgebung indiziert. Sie
sollte aber bei Nachweis psychosozialer Chronifizierungs-
faktoren kritisch eingesetzt werden, um eine Fixierung des
Patienten auf mögliche radiologische Befunde zu ver-
meiden (NVL KS 2010).
> Bildgebende Befunde bedürfen auf jeden Fall einer
abschließenden Beurteilung und Besprechung mit
dem Patienten, und zwar durch den Behandler, der
sowohl bildgebende Befunde kompetent erheben
kann als auch die Anamnese und den klinischen
Befund des Patienten detailliert kennt.
Laboruntersuchungen
Laboruntersuchungen sind ohne klinischen oder anam-
nestischen Verdacht nicht indiziert. Bestehen Hinweise für
eine entzündliche Erkrankung, z. B. Spondylitis, oder für
eine rheumatische Erkrankung, insbesondere eine axiale
Spondyloarthritis, sind Entzündungsparameter (CRP/
BSG sowie Blutbild) zu bestimmen und ggf. rheumatologi-
sche Untersuchungen vorzunehmen (u. a. HLA-B 27).
> Bestehen sowohl in einer sorgfältig durchgeführten
Anamnese als auch bei einer umfassenden körper-
lichen Untersuchung keine Hinweise für wesentliche
Pathologien oder gefährliche Verläufe, sollte von
einer weiteren (apparativen) Diagnostik abgesehen
werden, der Rückenschmerz als nichtspezifisch
(nichtklassifiziert) angesehen und der weitere
Verlauf abgewartet werden.
Die NVL Kreuzschmerzen 2010 [1] empfiehlt, nach spätes-
tens 6 Wochen Schmerzdauer und alltagsrelevanten Akti-
vitätseinschränkungen (Unfähigkeit zu arbeiten bzw.
Alltagsaktivitäten durchzuführen) trotz leitliniengerechter
Versorgung bei Nachweis von Risikofaktoren zur Chroni-
fizierung (»yellow flags«) die Indikation zu einer multi-
85 9
modalen Therapie möglichst durch ein interdisziplinäres
Assessment zu prüfen. Nach 12 Wochen anhaltenden Be-
schwerden sollte dies generell anhand eines umfangreichen
interdisziplinären Assessments erfolgen.
Fortsetzung Fallbeispiel
Herr M. erhält eine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung für
3 Tage. Trotzdem soll er sich so gut wie möglich weiter
bewegen. Damit das leichter gelingt, rät ihm sein Arzt, zu-
mindest für die nächsten Tage regelmäßig Ibuprofen ein-
zunehmen. Erfahrungsgemäß bessern sich die meisten
akuten Kreuzschmerzen innerhalb von 1 bis 2 Wochen.
Herr M. stellt sich erst wieder im Herbst wegen einer
Erkältung vor. Er hatte noch eine weitere Schmerzattacke ge-
habt, die er selber bewältigen konnte. Das hat ihn motiviert,
wieder 1-mal pro Woche zu einem Lauftreff zu gehen.
9.1.3 Therapie der akuten nichtspezifischen
Rückenschmerzen
Die Basistherapie besteht aus Aufklärung des Patienten
und seiner Motivierung, so weit wie möglich körperlich
aktiv zu bleiben, um Bewegungsängste und eine Dekondi-
tionierung zu vermeiden. Die Verordnung von Physio-
therapie oder speziellen Bewegungsübungen ist in der
Akutphase nicht effektiv. Ein wichtiger Grund für die In-
anspruchnahme ärztlicher Hilfe ist die Arbeitsunfähigkeit.
Bei der Bewertung der Arbeitsfähigkeit müssen die An-
forderungen am Arbeitsplatz und die funktionelle Be-
einträchtigung berücksichtigt werden. Diskrepanzen
zwischen der objektiven und subjektiven Belastung am
Arbeitsplatz sind nicht selten und können vom Hausarzt
oft nur schwer eingeschätzt werden. Auch arbeitsunfähi-
gen Patienten sollte nicht zu Schonung oder Bettruhe ge-
raten werden, da diese die Rekonvaleszenz verzögern
kann. Um Aktivität möglich zu machen oder zu fördern,
ist eine unterstützende Schmerztherapie sinnvoll. Dazu
werden Paracetamol oder orale nichtsteroidale Antirheu-
matika (NSAR) empfohlen (7 Kap. 18, »Medikamente«).
Diese sollten zumindest initial möglichst regelmäßig und
nicht nur nach Bedarf eingenommen werden. Opiate und
Muskelrelaxanzien sollten bei akuten Rückenschmerzen
nur in begründeten Einzelfällen verordnet werden. Injek-
tionstherapien (sowohl die lokale Applikation von Lokal-
anästhetika als auch die Injektion von Schmerzmitteln mit
und ohne Kortikoide) sollten wegen mangelnden Wir-
kungsnachweises, der damit verbundenen Iatrogenisie-
rung als auch wegen möglicher Komplikationen nicht
durchgeführt werden. Es konnte gezeigt werden, dass
Patienten, die eine schriftliche Aufklärung zur Injektion
von NSAR erhalten hatten, auf eine Injektion verzichteten
[11]. Für eine am vermuteten Schmerzmechanismus ori-
 86 Kapitel 9 · Akuter/subakuter lumbaler Rückenschmerz
entierte spezifische medikamentöse Therapie des nicht-
spezifischen Rückenschmerzes fehlt derzeit die Evidenz.
Optional kann bei entsprechender Qualifikation eine
manuelle Therapie angewandt werden. Studien zur Aus-
wahl von Patienten, die am ehesten von manueller Thera-
pie profitieren, haben sich allerdings nicht reproduzieren
lassen [7]. Die Applikation lokaler Wärme ist schmerz-
lindernd, sollte aber als passive Maßnahme nicht zur lang-
fristigen Schonung führen. Lokale Kälte wirkt bei Rücken-
schmerzen nicht schmerzlindernd. Auch für andere physi-
kalische Maßnahmen, z. B. Kurzwellendiathermie, fehlt
die Evidenz, sodass die NVL diese nicht empfiehlt.
Tipp
Bei anhaltenden Beschwerden (>6 Wochen) oder-
häufigen Rezidiven kann eine Rückenschule, die
sowohl Bewegungselemente, Schulungen und Ent-
spannungsverfahren einschließt, zur Unterstützung
empfohlen werden.
9 den allgemein zu erfassen (. Abb. 9.1). Diese Kriterien
9.1.4 Risikofaktoren (»yellow flags«)
und Prävention der Chronifizierung
von Rückenschmerzen
Jeder chronische Schmerz hat als akuter Schmerz begon-
nen. Da die Behandlung von chronischen Rückenschmer-
zen schwierig und teuer ist, liegt es nahe, eine Verstärkung
des Krankheitserlebens durch Ärzte und unnötige Unter-
suchungen (iatrogene Somatisierung) zu vermeiden und
die bekannten psychosozialen Risikofaktoren (»yelllow
flags«) möglichst frühzeitig schon in der Primärver-
sorgung zu erfassen [2].
Der Einsatz von Therapiemaßnahmen ist zurück-
haltend und orientiert sich am Schmerz und dem aktu-
ellen Funktionsstatus des Patienten. Bezüglich der nicht-
medikamentösen Therapiemaßnahmen ist bei akutem
Kreuzschmerz Bewegungstherapie nicht wirksamer als
die Beibehaltung der normalen Aktivität. Schonung und
Bettruhe haben nachgewiesenerweise keinen Effekt
oder führen gar zu einer Verstärkung der Schmerzen bzw.
zu Verzögerung der Wiederaufnahme täglicher Aktivi-
täten. Bei Vorliegen psychosozialer Risikofaktoren soll
bei subakutem nichtspezifischen Kreuzschmerz, d. h. bei
Schmerzen über 6 Wochen, eine auf das individuelle Risi-
koprofil bezogene kognitive Verhaltenstherapie angeboten
werden [1].
Hausärzte, die das soziale und familiäre Umfeld der
Patienten sowie die lokalen Strukturen oft gut kennen,
haben für die Erfassung psychosozialer Risikofaktoren
gute Voraussetzungen. Für deren systematische Erfassung
wurden international und national mehrere Fragebögen
entwickelt (7 Kap. 13, »Psychosoziale Diagnostik«). Ein flä-
chendeckender Einsatz solcher Instrumente hat sich aber
außerhalb von spezialisierten Zentren in der Primärver-
sorgung bisher nicht durchgesetzt. Da die Mehrheit der
Patienten mit Rückenschmerzen in der Primärversorgung
relativ rasch wieder arbeitsfähig wird, ist ein systema-
tisches Screening aller Patienten mit Rückenschmerzen
mit einem solchen Instrument aus testtheoretischen Über-
legungen nicht sinnvoll (7 Kap. 57, »Leitlinien für die Primär-
versorgung: vom runden Tisch zur realen Praxis«). Die Alter-
native ist ein sog. »case finding«, d. h., die Anwendung der
Instrumente wird gezielt auf eine Gruppe von Patienten
mit bestimmten Merkmalen beschränkt, was sowohl die
Aussagekraft der Teste verbessert als auch eine rationale
Nutzung der zur Verfügung stehenden Ressourcen erlaubt.
Ein solches Merkmal ist nach der NVL vor allem die
Schmerzdauer, es könnte auch die Konsultationsfrequenz
herangezogen werden. Die NVL empfiehlt, die Risiko-
faktoren spätestens nach 4 Wochen anhaltender Beschwer-
wurden im Konsensverfahren entschieden, da für den
Zeitpunkt, die Art und die Wirksamkeit des Screenings
derzeit noch die wissenschaftlichen Grundlagen [13]
fehlen. Weiterhin fehlen flächendeckende Strukturen, um
im Falle eines positiven Screenings Behandlungskonse-
quenzen zu ziehen und präventiv auf Risikofaktoren für
Chronifizierung einzugehen (7 Kap. 57). Es gibt insbeson-
dere eine Versorgungslücke für niederschwellige Ange-
bote, die in der Intensität zwischen der einfachen Beratung
und der intensiven Rehabilitation liegen. In der Entwick-
lung sind psychosozial determinierte primärärztliche und
physiotherapeutische Beratungsangebote [14] (7 Kap. 26,
»Psychologische Verfahren«). Pragmatisch müssen Haus-
ärzte das lokal verfügbare Angebot, wie Sportangebote,
Reha-Sport, Rückenschulen, Beratungsstellen der Renten-
versicherer, kennen und in ihr Therapiekonzept integrie-
ren. Wichtigste behandelbare psychosoziale Chronifizie-
rungsfaktoren sind eine depressive Verstimmung, eine
suppressive Schmerzverarbeitung, teils bei hohen Selbst-
ansprüchen und Angst-/Vermeidungsüberzeugungen.
Hier können neben der Behandlung der Depression z. B.
die progressive Muskelrelaxation oder eine kognitive Ver-
haltenstherapie angeboten werden. Nicht alle bekannten
Risikofaktoren, wie niedrige Bildung, Unzufriedenheit am
Arbeitsplatz oder sozioökonomische Faktoren (7 Kap. 6,
»Risikofaktoren und psychobiologische Mechanismen der
Chronifizierung«, die auch als »blue flags« bzw. als »black
flags« bezeichnet werden, können durch therapeutische
Maßnahmen beeinflusst werden. Dennoch ist die Er-
fassung dieser Faktoren wichtig, um die individuellen Zu-
sammenhänge zu verstehen und unnötige Therapien zu
vermeiden. Bei der Betreuung von Angestellten in größe-
Literatur
• typische
kardiale Ischämie
• Aortenaneurysma
• Pyelonephritis
• Nephrolithiasis
• Ischämie/Thrombose
intraabdomineller Organe
• Iliosakralgelenk-
Syndrom
• gynäkologische
& urologische
Erkrankungen
. Abb. 9.1 Schematische Übersicht über Schmerzlokalisation und mögliche Ursachen. (Mod. nach Chenot [3]; mit freundl. Genehmigung)
ren Betrieben besteht oft auch die Möglichkeit zur Koope-
ration mit Betriebsärzten.
> Bei anhaltenden Beschwerden mit fehlender
Besserung oder sogar Verschlechterung muss die
Klassifizierung der Schmerzen (nichtspezifisch/
spezifisch) überprüft werden, damit je nach Bedarf
eine spezifische Therapie, Rehabilitation oder
spezielle Schmerztherapie veranlasst werden kann.
Die NVL (. Abb. 9.2) schlägt dazu ein interdisziplinäres
Assessment vor, das die Indikation für eine multimodale
Therapie prüft, z. B. in Reha-Einrichtungen oder Schmerz-
kliniken. Die Umsetzung der Empfehlung ist schwierig, da
entsprechende Strukturen in der Versorgungsrealität nicht
ausreichend etabliert sind (7 Kap. 57, »Leitlinien für die
Primärversorgung: vom runden Tisch zur realen Praxis«).
Literatur
1. ÄZQ, BÄK, KBV, AWMF (Hrsg) (2011) Nationale Versorgungsleitl-
inie Kreuzschmerzen 2010. http://www.versorgungsleitlinien.de/
themen/kreuzschmerz/pdf/nvl_kreuzschmerz_lang.pdf.
Zugegriffen: 26. Februar 2016
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Pain 21:38–43
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low-back pain: systematic review and meta-analysis. Lancet
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87 9
• atypische
kardiale Ischämie
• Cholelithiasis (?)
• Pankreatitis
• Ulcus ventriculi/duodeni
• typische Lokalisation
von Rückenschmerzen
5. Cook CE, Wilhelm M, Cook AE, Petrosino C, Isaacs R (2011) Clinical
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9. Henschke N, Maher CG, Refshauge KM (2008) A systematic review
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(2006) Use of a patient information leaflet to influence patient
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tions in case of acute low back pain. Eur Spine J 15:1737–1741
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2:CD007431. doi: 10.1002/14651858.CD007431.pub2
13. Windt D van der, Hay E, Jellema P, Main C (2008) Psychosocial
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15. Nagel B, Casser HR (2011) Zielgerichtete multimodale Therapie.
In: Locher H, Casser HR, Strohmeier M, Grifka J (Hrsg) Spezielle
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16. O’Sullivan P (2005) Diagnosis and classification of chronic low
back disorders maladaptive movement and motor control impair-
ments a underlying mechanism. Man Ther 10:242–255
 88 Kapitel 9 · Akuter/subakuter lumbaler Rückenschmerz

1
Patient/in mit akutem nichtspezifischem Kreuzschmerz
oder mit neuer Episode rezidivierender Kreuzschmerzen

2
• Edukation/Beratung (insbes. Rat, aktiv zu sein bzw. zu werden)
• ggf. medikamentöse Therapie
• ggf. begleitende nicht medikamentöse Therapie

3 4
Besserung der Schmerzen bzw. Funktionsfähigkeit? ja Therapiefortsetzung
Wiederaufnahme üblicher Aktivitäten möglich? bzw. -beendigung
(innerhalb von 2– 4 Wochen) im Verlauf

nein

5
Erfassung von psychosozialen Risikofaktoren zur Chronifizierung
• Örebro-Fragebogen, Heidelberger Kurzfragebogen, RISC-R
Erfassung von anderen Risikofaktoren
9
7
• ärztliche Aufklärung über individuelles Risikoprofil
• ggf. umfassendes interdisziplinäres Assessment
6 zur Überprüfung der Indikation zu einer multimodalen,
ja
Liegen »yellow flags« vor? multi- und interdisziplinären Behandlung/Rehabilitation
• falls nicht verfügbar
º Überweisung für fachärztliche Diagnostik
und Klärung einer psychotherapeutischen
Behandlungoption
nein

8
Unter Berücksichtigung von Schmerzstärke, funktioneller
Beeinträchtigung, Komorbidität und Behandlungswunsch:
• Überprüfung und ggf. Ergänzung/Intensivierung der Therapie
• ggf. fachärztliche Mitbetreuung zur Therapieoptimierung
(insbesondere bei AU)
• ggf. abwartendes Verhalten, Weiterführung einer
symptomorientierten Basistherapie

10
9 ja Therapiefortsetzung
Besserung der Schmerzen bzw. Funktionsfähigkeit?
bzw. -beendigung im
Wiederaufnahme üblicher Aktivitäten möglich?
Verlauf

nein

11
Fortsetzung: Algorithmus zur Versorgungkoordination
subakuter Kreuzschmerz

. Abb. 9.2 Algorithmus der nationalen Versorgungsleitung zur Versorgung akuter Rückenschmerzen. (© ÄZQ, BÄK, KBV und AWMF [1];
mit freundl. Genehmigung)
 89 10

Chronischer Rückenschmerz
A. Becker, J.-F. Chenot, H.-R. Casser, R. Baron, M. Hasenbring

10.1 Primärversorgung/Allgemeinmedizin – 90
10.1.1 Anforderungen und Ziele – 90
10.1.2 Aktuelle Versorgungssituation – 91

10.2 Die Sicht des Hausarztes – 91

10.2.1 Patientenspektrum – 91
10.2.2 Aufgaben der hausärztlichen Versorgung – 92

10.3 Die Sicht des Orthopäden – 93

10.3.1 Mehrdimensionale Messverfahren – 95

10.4 Die Sicht des Neurologen – 99

10.5 Die Sicht der Psychologin – 100

10.6 Empfehlungen zur Versorgungskoordination – 101

Literatur – 103

H.-R. Casser et al. (Hrsg.), Rückenschmerzen und Nackenschmerzen,

DOI 10.1007/978-3-642-29775-5_10, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016
 90 Kapitel 10 · Chronischer Rückenschmerz
Chronische bzw. chronifizierte Rückenschmerzen sind
charakterisiert durch ihre Multidimensionalität, d. h. auf der
physiologisch-organischen Ebene durch Mobilitätsverlust
und Funktionseinschränkung, auf der kognitiv-emotionalen
Ebene durch Störung von Empfindlichkeit und Stimmung
sowie durch ungünstige Denkmuster, auf der Verhaltens-
ebene durch schmerzbezogenes Verhalten und auf der
sozialen Ebene durch Störung der sozialen Interaktion und
Behinderung der Arbeit. Dieses multifaktorielle Geschehen
erfordert eine sehr verantwortungsbewusste und vorurteils-
freie Abklärung mit differenziertem Einsatz diagnostischer
und therapeutischer Maßnahmen. Eine enge Zusammen-
arbeit zwischen Hausarzt und Fachspezialisten ist erforder-
lich. Dabei steht nicht die ständige, in der Regel unergiebige
apparative Abklärung chronischer Rückenschmerzen im Vor-
dergrund, sondern vielmehr eine eingehende Untersuchung
möglicher schmerzunterhaltender Faktoren. Dabei treten
häufig psychosoziale Konflikte in den Vordergrund. Die An-
bindung chronischer Schmerzpatienten an den vertrauten
Arzt ist für den weiteren Verlauf entscheidend, um sich wie-
derholende Diagnose- und Therapiemaßnahmen, ggf. auch
invasive Behandlungen, zu vermeiden. Dies setzt eine fach-
10 lich kompetente und vertrauensvolle Führung voraus, um
ein Ärzte-Hopping mit frustranem Ausgang zu verhindern.
10.1 Primärversorgung/Allgemeinmedizin
A. Becker, J.-F. Chenot
Fallbeispiel
Frau P., eine 68-jährige Patientin, kommt erstmals in eine
hausärztliche Sprechstunde. Sie habe den Arzt wechseln
wollen, da sie sich nicht mehr ausreichend versorgt fühle.
Sie berichtet, ständig unter Rückenschmerzen zu leiden. Auf
die anamnestische Frage nach etwaigen Vorerkrankungen
seufzt sie und erzählt eine ausführliche Krankheitsgeschich-
te mit multiplen, zumeist muskuloskeletalen Beschwerden.
Viele Ärzte habe sie schon gesehen. Schlussendlich sei sie
beim Rheumatologen in Behandlung gewesen. Alles habe
man dort untersucht, aber kein Rheuma feststellen können.
Den Bericht hat sie in die Sprechstunde mitgebracht. Daraus
ist zu erfahren, dass vor mehreren Jahren die Diagnose eines
Bandscheibenvorfalls gestellt worden ist, der konservativ
behandelt wurde; darüber hinaus sind multiple Osteoarth-
rosen und degenerative Gelenkveränderungen dokumen-
tiert. Eine Erkrankung des rheumatischen Formenkreises sei
ausgeschlossen worden. Auf die Frage, was sie derzeit ge-
gen ihre Schmerzen unternähme, berichtet die Patientin,
dass sie bei einem Orthopäden Akupunktur bekäme.
Schmerzmittel nähme sie zurzeit keine ein, habe aber
Ibuprofen bei Bedarf. Eine Psychotherapie habe sie schon
mit 13 Sitzungen absolviert, würde aber keinen Effekt
spüren. Man habe ihr auch schon einmal Citalopram verord-
net, aber irgendwie habe sie es nicht weiterverfolgt und
nicht mehr eingenommen.
10.1.1 Anforderungen und Ziele
Der obige Fall von Frau P. zeigt die relativ typische Karrie-
re einer chronischen Rückenschmerzpatientin. Viele der
Patienten haben wie Frau P. einen langen Leidensweg
hinter sich, der geprägt ist von häufigen Konsultationen,
zahlreichen Diagnosen und vielfältigen Therapien. Frau P.
wirkt geradezu getrieben von der Aussicht, über einen er-
neuten Arztwechsel die Lösung ihrer Probleme zu finden.
In ihrer Geschichte finden sich sehr viele gute Therapiean-
sätze, die sie aber jederzeit bereit ist aufzugeben, wenn ein
neuer Arzt ihr Hoffnung auf Heilung gibt. Sämtliche Pro-
bleme, die Ausdruck ihres Gesundheitszustands sein
könnten, sprudeln aus ihr heraus, und ihr neuer Arzt fühlt
sich überwältigt von der Vielzahl der Behandlungs- und
Aktionsbedürfnisse, die ihm präsentiert werden.
Eine solche Behandlungssituation ist auf Dauer sowohl
für die Patienten als auch für die behandelnden Ärzte
unbefriedigend. Das Getriebensein von Frau P. führt einer-
seits zum »Doktor-Hopping« und zu unkoordinierten Be-
handlungsversuchen, andererseits verhindert es, dass sich
ein Vertrauensverhältnis zwischen Patientin und Arzt bil-
det und Frau P. sich ganz auf eine Behandlung einlassen
kann. Seitens des Arztes entsteht leicht das Gefühl einer
Erwartungshaltung. Er glaubt, sich das Vertrauen von Frau
P. »verdienen zu müssen«, und beantwortet ihre suchende
Aufmerksamkeit mit »neuen« Tests und Maßnahmen, die
das Krankheitsverhalten von Frau P. verstärken und zur
Progredienz der Beschwerden beitragen.
Im Umkehrschluss lassen sich aus dem Beispiel die An-
forderungen an die Behandlung chronischer Rücken-
schmerzpatienten ableiten. Ziel muss sein, unnötige Diag-
nostik zu vermeiden, abwendbar gefährliche Verläufe aber
dennoch zu erkennen, eine suffiziente Schmerztherapie zu
gewährleisten, Chronifizierungsprozesse rückgängig zu
machen bzw. eine Progredienz der Beschwerden in
Richtung zunehmender Funktionseinschränkungen und
Alltagsbeeinträchtigungen zu vermeiden und eine ausrei-
chende Lebensqualität der Patienten zu gewährleisten.
Behandlungsziele »chronischer Rückenschmerz«
5 Erkennen abwendbar gefährlicher Verläufe
5 Rückgängigmachen oder Verhindern der
Progredienz von Chronifizierungsprozessen
5 Früherkennung psychischer Komorbidität
5 Verbesserung oder Erhalt von Funktionsfähigkeit,
sozialer Eingebundenheit und Lebensqualität
10.2 · Die Sicht des Hausarztes
10.1.2 Aktuelle Versorgungssituation
An der Versorgung chronischer Rückenschmerzen sind
viele Fachgruppen beteiligt. Nach einer Studie von Carey
et al. [1] in North Carolina suchen 76 % chronischer
Schmerzpatienten einen Hausarzt auf und etwa 50 % einen
Orthopäden oder Neurologen, gefolgt von Physiothera-
peuten und Chiropraktikern. Eine Anzahl von 1 bis 11
Therapeuten ist laut dieser Studie in das Behandlungsge-
schehen jedes Patienten involviert bei durchschnittlich
21,2 Gesamtkontakten eines Patienten pro Jahr [1]. Eine
Befragung von Patienten in deutschen schmerztherapeu-
tischen Einrichtungen zeigte ein ähnliches Bild: Mehr
als ein Drittel der befragten Patienten haben im Vorfeld
ihrer Konsultation mehr als einen Therapeuten wegen
ihrer Schmerzen aufgesucht, darunter meist Hausärzte
und niedergelassene Orthopäden, aber auch Neurologen,
Radiologen, Neurochirurgen und Psychotherapeuten [2].
Das Spektrum aktiver und passiver, nichtinvasiver und
invasiver Maßnahmen in der Behandlung chronischer
Rückenschmerzpatienten ist groß und korreliert neben der
Schwere der Beschwerden mit der Anzahl der aufgesuch-
ten Therapeuten. Es kommen sowohl evidenzbasierte als
auch nicht evidenzbasierte Maßnahmen zum Einsatz. Ge-
rade dort, wo aufgrund der Komplexität der Versorgungs-
situation ein gut aufeinander abgestimmtes Vorgehen der
Leistungserbringer notwendig wäre, scheint die unzu-
reichende Kooperation verschiedener Fachgruppen zu den
Hauptbarrieren der Umsetzung aktueller Empfehlungen
zu gehören [3]. Widersprüchliche Informationen für die
Patienten und unterschiedliche Behandlungsstrategien,
der unzureichende Austausch zwischen Fachgruppen so-
wie ein Mangel an schmerztherapeutischen Einrichtungen
und Psychotherapieplätzen beeinflussen das Über-
weisungsverhalten und führen zu Schnittstellenproblemen
[3–5] (7 Kap. 57, »Leitlinien für die Primärversorgung: vom
runden Tisch zur realen Praxis«).
> Die Versorgung chronischer Rückenschmerzpatien-
ten ist geprägt von einer Vielzahl von Leistungs-
erbringern verschiedener Berufsgruppen, die oft
unkoordiniert diverse evidenzbasierte und nicht
evidenzbasierte Therapien anbieten.
10.2 Die Sicht des Hausarztes
A. Becker, J.-F. Chenot
Für viele Patienten ist der Hausarzt die zentrale Ver-
trauensperson im Versorgungsgeschehen. Er steht für
Kontinuität und Individualität [6]. Die Mehrzahl seiner
Patienten hat er über Jahre auf ihrem Lebensweg begleitet.
91 10
So ist er mit den gesundheitlichen Problemen seiner Pa-
tienten vertraut, kennt ihre persönlichen Eigenschaften,
ihr soziales und berufliches Umfeld sowie ihr Gesund-
heits- und Krankheitsverhalten. Er ist Ansprechpartner für
alle Beschwerden unabhängig vom Fachgebiet und stellt
für viele die Schnittstelle zur Sekundärversorgung dar.
Über diese erlebte Anamnese und Kontinuität der Be-
ziehung ist es ihm möglich, die Risiken für einen ungüns-
tigen Verlauf der Beschwerden frühzeitig zu erkennen oder
Patienten mit hohem Chronifizierungsrisiko früher zu
identifizieren als Kollegen anderer Fachgruppen (»yellow
flags«) und gezielt einer intensivierten Therapie zu-
kommen zu lassen (7 Abschn. 9.1, Primärversorgung akuter/
subakuter Rückenschmerz). Gerade bei chronischen Patien-
ten hat der Hausarzt vor allem eine begleitende Funktion,
wenn laut aktuellen Empfehlungen keine weitere Diag-
nostik notwendig ist und abgesehen von intervallartigen
Intensivbetreuungen die Patienten in ihrem Schmerzge-
schehen von ihm dauerhaft betreut werden.
10.2.1 Patientenspektrum
Die Behandlung chronischer Schmerzpatienten gehört zu
den häufigsten Aufgaben eines Hausarztes [2, 7]. In einer
Erhebung in 40 hausärztlichen Praxen gaben 23 % der
Patienten an, unter Schmerzen von mehr als 3 Monaten
Dauer zu leiden. Die meisten der Patienten litten unter
multilokulären Schmerzen, wobei in 50 % der Fälle die
Lumbalregion angegeben wurde. Obwohl die Mehrzahl
der Patienten ihre Schmerzen als moderat einstufte (44 %),
litt doch etwa jeder Fünfte unter schweren Schmerzen mit
teils starken Einschränkungen im Alltag (22–26 %) und
mehr als 6 Wochen anhaltender Beeinträchtigung der üb-
lichen Aktivitäten (12 %) [8].
Typisch für die hausärztliche Praxis ist das hohe durch-
schnittliche Alter chronischer Rückenschmerzpatienten
im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung [8]. Bedingt da-
durch und durch den hohen Prozentsatz von Patienten mit
Schmerzen höheren Schweregrads ist der Hausarzt mit
zahlreichen psychischen und somatischen Komorbiditäten
seiner Patienten konfrontiert. So erschweren Multimorbi-
dität und die damit verbunden Polypharmazie die medika-
mentöse und auch nichtmedikamentöse Schmerztherapie
[9]. Einerseits sprechen häufige kardiale Erkrankungen
oder Leber- oder Nierenfunktionsstörungen gegen eine
hochdosierte und langfristige Therapie einzelner Sub-
stanzklassen (z. B. nichtsteroidale Antirheumatika bei
kardialen Erkrankungen, Opioide bei Sturzgefährdung),
andererseits steigt mit der Kombinationsbehandlung die
Rate unerwünschter Arzneimittelnebenwirkungen und
Interaktionen (7 Kap. 48, »Ältere Patienten«).
 92 Kapitel 10 · Chronischer Rückenschmerz
10.2.2 Aufgaben der hausärztlichen
Versorgung
Das langfristige Betreuungsverhältnis und die Kenntnis
der individuellen Situation des Patienten sind spezifische
Chancen und Herausforderungen für die Versorgung
chronischer Rückenschmerzpatienten.
Spezifika hausärztlicher Versorgung von
Rückenschmerzpatienten
5 Kontinuierliche strukturierte Versorgung des
Patienten
5 Aufklärung und Motivierung zu gesundheits-
förderlichem Verhalten
5 Schnittstellenmanagement zur Spezialisten- und
Krankenhausversorgung
Kontinuierliche strukturierte Versorgung
Während sich chronisch kranke Patienten bei den meisten
Spezialisten nur kurzfristig zur Durchführung spezifischer
10 Diagnostik und Therapie oder konsiliarisch vorstellen, be-
treuen Ärzte der Primärversorgungsebene ihre Patienten
kontinuierlich, teils ein Leben lang. Hausärzte erleben die
Schmerzerkrankung ihrer Patienten in ihren Höhen und
Tiefen, dem episodischen Verlauf des chronischen
Schmerzgeschehens folgend. Sie können auch die Erfah-
rungen, die ein Patient z. B. während einer schmerz-
psychotherapeutischen Behandlung macht, optimal
begleiten, dies vor allem, wenn sie beide die gleichen bio-
psychosozialen Krankheits- und Genesungsmodelle teilen.
Sofern nicht beide, Hausarzt und Patient, die Be-
schwerden des Patienten als ein chronisches Schmerz-
syndrom begreifen, dessen Ziel nicht die Heilung, sondern
der Erhalt der Lebensqualität trotz Schmerzen ist, können
selbst intensivierte Maßnahmen und die Kooperation mit
anderen Berufsgruppen als wenig hilfreich und frustrie-
rend erlebt werden (7 Kap. 57, »Leitlinien für die Primärver-
sorgung: vom runden Tisch zur realen Praxis«).
Wie auch für andere chronische Erkrankungen mehr-
fach gefordert und teils umgesetzt, sollte die Betreuung
chronischer Schmerzpatienten proaktiv gestaltet werden
(7 Kap. 36, »Chronic-Care-Management«) [10]. Ein reaktives
Vorgehen würde bedeuten, dass Frau P. immer erst dann
vorstellig wird, wenn sie das Gefühl hat, ihre Schmerzen
nicht mehr bewältigen zu können. Jedes Gespräch wäre
geprägt vom akuten Schmerzgeschehen. Im Gegensatz
dazu bedeutet eine proaktive Vorgehensweise: regelmäßige
Konsultationen nach einem festen Zeitschema, die es
ermöglichen, Warnhinweise für psychosoziale Risiko-
faktoren oder abwendbar gefährliche Verläufe frühzeitig
zu erkennen und mit den Patienten über versorgungs-
relevante Fragen zu sprechen (z. B. Vermittlung einer sozi-
alrechtlichen Beratung oder einer Rehabilitation). Aktive
Bewältigungsstrategien lassen sich auf diese Weise besser
vermitteln, als wenn der Patient an einer akuten Ver-
schlechterung seiner Problematik leidet.
Die DEGAM hat in ihrer S1-Leitlinie »Chronischer
Schmerz« [12] eine Empfehlung zur strukturierten Ver-
sorgung der Patienten herausgebracht. In viertel- bis halb-
jährigem Abstand sollten das Wohlbefinden, die Alltags-
funktion, Aktivität, Sozialleben, Schlaf und der Medika-
mentenkonsum der Patienten erfragt werden. Die daraus
abzuleitende Therapie orientiert sich an einem Behand-
lungsziel, das mit jedem Patienten individuell auszuhan-
deln ist.
Aufklärung und Motivierung
Die Betreuung chronischer Rückenschmerzpatienten ist in
vielerlei Hinsicht eine kommunikative Herausforderung.
So ist es für die Begleitung einer Patientin wie Frau P.
wichtig, eine gute Vertrauensbasis zu haben, die es dem
Hausarzt ermöglicht, einerseits zu therapieren (z. B. in
Form einer medikamentösen Schmerztherapie), anderseits
aber auch verhaltenssteuernd einzugreifen – indem er Frau
P. verständlich macht, dass weitere Diagnostik bzw. in-
vasive Therapien nicht sinnvoll sind. Diese Mischung aus
wertschätzender Anerkennung der Beschwerden der Pa-
tientin und gleichzeitiger Zurückweisung eines hilfe-
suchenden Aktionismus ist schwierig und ein Balanceakt,
der viel Erfahrung und kommunikatives Geschick ver-
langt.
Ebenfalls schwierig ist es, das Augenmerk des Patien-
ten auf eine psychologische Komponente der Beschwerden
zu lenken, um eine psychotherapeutische Mitbehandlung
einzuleiten. Die Patienten fühlen sich von ihrem Arzt nicht
ernstgenommen und bei nicht vorhandener Organpatho-
logie abgeschoben. Frau P. hat bereits eine Psychotherapie
begonnen. Ihr Kommentar, die Therapie sei nicht wirksam
und sie würde sie besser abbrechen, sowie der Abbruch der
medikamentösen antidepressiven Therapie lassen darauf
schließen, dass sie an einen Kausalzusammenhang von
psychosozialen Faktoren und Rückenschmerz nicht glaubt
und nicht davon überzeugt ist, auf diesem Weg eine
Kontrolle ihrer Beschwerden erreichen zu können. Noch
ist sie auf der Suche nach dem Behandler, der es schafft, die
Ursache der Schmerzen und Müdigkeit zu finden, um ihr
vollständige Heilung zu verschaffen. Arzt und Patientin
müssen unbedingt Einigkeit über das Ziel der Behandlung
erzielen (Heilung versus Erhalt von Lebensqualität trotz
Schmerzen).
Im Fall von Frau P. wird die erste Konsultation der Pa-
tientin dazu dienen, eine Anamnese und klinische Unter-
suchung durchzuführen, um die Schmerzausprägung zu
erfassen, psychosoziale Risikofaktoren zu erheben und
10.3 · Die Sicht des Orthopäden
Warnhinweise zu überprüfen. Liegen psychosoziale
Risikofaktoren vor, sollte ein einfaches biopsychosoziales
Basismodell (7 Abschn. 17.2.1) genutzt werden, um der
Patientin eine rationale und nachvollziehbare Vorstellung
davon zu vermitteln, wie ggf. Stress oder eine ungünstige
Schmerzverarbeitung die Beschwerden aufrechterhalten
oder verstärken. Langfristig wird der Hausarzt mit der
Patientin ihr Selbstmanagement besprechen müssen, d. h.,
er wird mit ihr nicht nur über die Bedeutung körperlicher
Aktivität für den Heilungsprozess sprechen und sie da-
hingehend motivieren müssen, sondern er wird mit der
Patientin besprechen, inwieweit es ihr gelingt, z. B. Stress-
faktoren oder ungünstige Schmerzverarbeitung im Alltag
zu verändern. Dabei ist die kontinuierliche langfristige
Betreuung durch den Hausarzt unerlässlich, um im Sinne
der motivierenden Gesprächsführung (7 Kap. 16, »Ge-
sprächsführung«) patientenzentriert vorgehen zu können.
Schnittstellenmanagement
Ein Ziel evidenzbasierter Leitlinien und Empfehlungen ist
es, unnötige Diagnostik und Therapien vor allem in Form
bildgebender Verfahren und invasiver Maßnahmen zu
reduzieren, um einer iatrogenen Somatisierung und schä-
digendem Krankheitsverhalten keinen Vorschub zu leis-
ten. Diese Strategie entspricht einer Vorgehensweise, die
im primärmedizinischen Bereich für die meisten Be-
schwerdeanlässe als sinnvoll erachtet wird. Der Hausarzt
arbeitet im Bereich der Niedrigprävalenz: Gefährliche
Erkrankungen bzw. abwendbar gefährliche Verläufe sind
extrem selten und stehen einer Häufung unkomplizierter
Beschwerden gegenüber. Gegenüber der zweiten Ver-
sorgungsstufe übt der Hausarzt eine Filterfunktion (Gate-
keeping) aus, indem er unkomplizierte Beschwerdebilder
nicht weiterweist.
Ein gut funktionierendes Netzwerk der an der Ver-
sorgung von Rückenschmerzpatienten beteiligten Berufs-
gruppen ist für die ambulante Betreuung der Patienten
unerlässlich. Mit dem Ziel, die Lebensqualität des Patien-
ten zu erhalten, sind unterstützende medizinische
Maßnahmen zum Erhalt der Funktionsfähigkeit und zur
Reduktion von Beeinträchtigungen im Alltag notwendig.
Dies ist nur möglich in einem kooperierenden Netz nicht
nur ärztlicher Kollegen, sondern auch von Angehörigen
anderer Berufsgruppen wie Physiotherapeuten, Ergothera-
peuten oder Psychologen, die für den Patienten gut er-
reichbar sind. Dabei hilft die erlebte Anamnese des Haus-
arztes, der optimalerweise den Patienten in seiner Indivi-
dualität und in seinem sozialen Umfeld kennengelernt hat
und ihn bei individuellen Entscheidungen unterstützen
kann.
93 10
. Tab. 10.1 Graduierung der Schmerzschwere nach Korff et
al. [17]
Grad 0 Keine Schmerzproblematik
Grad 1 Geringe Schmerzintensität und geringe
schmerzbedingte Beeinträchtigung
Grad 2 Hohe Schmerzintensität und geringe schmerz-
bedingte Beeinträchtigung
Grad 3 Moderate schmerzbedingte Beeinträchtigung
unabhängig von der Schmerzintensität
Grad 4 Hohe schmerzbedingte Beeinträchtigung un-
abhängig von der Schmerzintensität
10.3 Die Sicht des Orthopäden
H.-R. Casser
Bei Vorstellung eines chronischen Rücken- oder Nacken-
schmerzpatienten ist eine umfassende Beschäftigung mit
der Vorgeschichte unumgänglich – unterstützt, aber nicht
ersetzbar durch einen Fragebogen. Sie nimmt Bezug
auf den Verlauf des Schmerzes, seinen Charakters, seine
Lokalität und Ausdehnung, die bisherigen Behandlungs-
maßnahmen, aber auch auf die möglicherweise vorhande-
nen Komorbiditäten. Hierzu eignet sich der Deutsche
Schmerzfragebogen [16], der diese Aspekte unter Ein-
schluss psychometrischer Tests als Vorbereitung für ein
vertiefendes Gespräch umfasst.
Bei chronischen Schmerzen hat sich die Erfassung der
Schmerzschwere international durchgesetzt (Graded
Chronic Pain Status, GCPS [17]). Dabei ermöglichen An-
gaben zu Schmerzintensitäten und zur schmerzbedingten
Funktionseinschränkung eine Einteilung in 4 Schwere-
gradstufen (. Tab. 10.1). Die Daten dazu werden von
numerischen Ratingskalen bzgl. der Schmerzintensität der
letzten 3–6 Monate und der Beeinträchtigung der Alltags-
aktivitäten gewonnen.
Bei länger bestehenden, chronischen Kreuzschmerzen
ist die Erfassung des Chronifizierungsstadiums von Be-
deutung. Hier werden neben dem zeitlichen Schmerz-
verlauf die Schmerzlokalisation, die Medikamentenein-
nahme und die Inanspruchnahme des Gesundheitswesens
erfasst (MPSS) [18] (. Abb. 10.1). Aus den sich ergebenden
Summenscores wird eine aktuelle Zuordnung des Chroni-
fizierungsgrads in Form der 3 Gesamtstadien möglich
(. Tab. 10.2), eine Verlaufsbeurteilung jedoch nicht.
 94 Kapitel 10 · Chronischer Rückenschmerz

Das Mainzer Stadienmodell der Schmerz-Chronifizierung (MPSS)

Auswertungsformular

Wert Achsen- Achsen-

Achse 1: Zeitliche Aspekte summe stadium
Auftretenshäufigkeit
• einmal täglich oder seltener 1
• mehrmals täglich 2
• dauernd 3

Dauer
• bis zu mehreren Stunden 1 3 = I
• mehrere Tage 2 4–6 = II
• länger als eine Woche oder dauernd 3 3–9 7–9 = III

Intensitätswechsel
• häufig 1
• gelegentlich 2
• nie 3

Achse 2: Räumliche Aspekte

Schmerzbild
• monolokulär 1 1= I
• bilokulär 2 2 = II
• multilokulär oder Panalgesie 3 1–3 3 = III

10 Achse 3: Medikamenteneinnahmeverhalten
Medikamenteneinnahme
• unregelmäßiger Gebrauch von 1
max. 2 peripheren Analgetika 2 = I
• max. 3 periphere Analgetika, 2 3–4 = II
höchstens 2 regelmäßig 2–6 5–6 = III
• regelmäßig mehr als 2 periphere Analgetika 3
oder zentralwirkende Analgetika

Anzahl der Entzugsbehandlungen

• keine 1
• eine 2
• mehr als eine Entzugsbehandlung 3

Achse 4: Patientenkarriere
Wechsel des persönlichen Arztes
• kein Wechsel 1 4 = I
• max. 3 Wechsel 2 5– 8 = II
• mehr als 3 Wechsel 3 9–12 = III
4 –12
Schmerzbedingte Krankenhausaufenthalte
• bis 1 1
• 2 bis 3 2
• mehr als 3 3

Schmerzbedingte Operationen
• bis 1 1
• 2 bis 3 Gesamt-
2
• mehr als 3 Addition Stadium
3 I 4–6
der
Achsen- II 7– 8
Schmerzbedingte Rehabilitationsmaßnahmen
Stadien III 9–12
• keine 1
• bis 2 2
• mehr als 2 3

H.U. Gerbershagen, J. Korb, B. Nagel & P. Nilges

. Abb. 10.1 Mainzer Stadienmodell der Schmerzchronifizierung nach Gerbershagen. Auswertungsformular (Aus Casser und Kaiser [19])
10.3 · Die Sicht des Orthopäden
. Tab. 10.2 Chronifizierungsstadien des MPSS (Mainzer Pain
Staging Score) [19]
Stadium I Schmerz intermittierend, wechselnde Intensi-
tät, umschriebene Lokalisation, angemessene
Medikation, seltener Arztwechsel, stabile
Bewältigungsstrategie, adäquate Krankheits-
kontrolle
Stadium II Schmerz kontinuierlich, wenig wechselnd,
zunehmende Ausbreitung, meist unan-
gemessene Medikation (Missbrauchgefahr),
häufiger Arztwechsel, Störung der Be-
wältigungsstrategien, psychosoziale Aus-
wirkungen
Stadium III Dauerschmerz, mehr als 70 % der Körperober-
fläche, Medikamentenmissbrauch, zielloses
»Doctorhopping«, mehr als 3 stationäre Be-
handlungen, komplette Hilflosigkeit, Versagen
in Familie, Partnerschaft und Beruf
10.3.1 Mehrdimensionale Messverfahren
Im deutschsprachigen Raum wird überwiegend die
Schmerzempfindungsskala verwandt, die auch Bestandteil
des Schmerzfragebogens der Deutschen Gesellschaft zum
Studium des Schmerzes (DGSS) ist. Sie umfasst 5 Dimen-
sionen des Schmerzerlebens, die als affektive (allgemein
affektive Schmerzangabe, Schmerzangabe der Hartnäckig-
keit) und sensorische (Rhythmik, lokales Eindringen,
Temperatur) Schmerzkomponenten zusammengefasst
werden. Diese werden mithilfe einer Adjektivliste erfasst,
die in Anlehnung an die Originalliste um die sensorischen
Qualitäten »pulsierend«, »ziehend«, »drückend« und
»dumpf« erweitert wurde, um die für die Kopfschmerz-
patienten typischen Schmerzqualitäten mit zu berücksich-
tigen. Es wird davon ausgegangen, dass der Anteil des
affektiven Schmerzgeschehens teilweise sowohl auf Fakto-
ren des Gesamtschmerzgeschehens (z. B. schmerzbedingte
psychische Beeinträchtigung) als auch auf schmerzun-
abhängige Faktoren wie etwa dispositionelle Neigung zu
depressiven Verstimmungen, Krankheitsbesorgtheit oder
Klagsamkeit zurückgeführt werden kann. Die Schmerz-
empfindungsskala kann nach ihrer Auswertung Aufschluss
über Leidensdruck und Art der Verarbeitung auf emotio-
naler und kognitiver Ebene geben.
> Selbstbeurteilungsskalen zur Messung der Schmerz-
intensität liegen in mehrdimensionaler Form (SES)
[20] und als Intermodalitätsvergleichsskalen
(numerisch, visuell) vor. Sie haben ihre Bedeutung
in der klinischen Anwendung zur Einschätzung von
Leidensdruck und Therapieverlauf. Entscheidend für
die Verfahren der Schmerzmessung ist die genaue
95 10
Instruktion. Es sollte dem Anwender verdeutlicht
werden, dass es um seine individuelle Einschätzung
unabhängig von einer äußeren Norm geht und dass
zur Beurteilung der intrapersonelle Vergleich ent-
scheidend ist. Es ist zu bedenken, dass die Erfassung
der Schmerzstärke in Einschätzskalen nur einen Teil-
aspekt des Schmerzerlebens abbildet.
Gerade beim rezidivierenden, chronischen Rücken- und
Nackenschmerz ist es Aufgabe des orthopädischen Fach-
arztes, in Zusammenarbeit mit Neurologen und Rheuma-
tologen bei therapieresistenten Verläufen ein Update
somatischer Befunde durchzuführen, um sich ändernde
oder neu auftretende körperliche Symptome nicht zu über-
sehen. Dazu gehört eine Reihe bekannter Syndrome, die
auf körperlichen und radiologischen Befunden beruhen,
denen aber ein sicherer Zusammenhang zwischen Be-
schwerdeangabe, klinischem Befund und bildgebender
Diagnostik fehlt. Entsprechende Zurückhaltung besteht in
der Veranlassung invasiver, diagnostischer und therapeu-
tischer Maßnahmen (. Tab. 10.3).
Bei spezifischen Kreuzschmerzen besteht ein Nachweis
pathoanatomischer Zusammenhänge einzeln oder kombi-
niert bei Kompression neuraler Strukturen, Entzündung
von Gelenken und struktureller Instabilität einer oder
mehrerer Bewegungssegmente mit entsprechender Symp-
tomatik. Diagnostische (und kausale) Therapiemaß-
nahmen sind einzuleiten (. Tab. 10.4).
Bei Schmerzen an den Bewegungsorganen, insbe-
sondere beim Rücken, kommt es zu einer umfangreichen
Vermischung von verschiedenen diagnostischen und be-
fundtechnischen Kategorien. Darüber hinaus werden
Röntgen-, MRT- oder CT-Diagnosen, Laborbefunde,
klinische Diagnosen und psychosoziale Faktoren oft un-
kritisch vermischt. Nicht selten werden schlichte Befund-
beschreibungen als Diagnosen behandelt.
Wie von H. Locher [21] empfohlen wird, eignet sich
aufgrund der Multidimensionalität von Schmerdiagnosen
die sog. 3-Ebenen-Diagnose, die in der Ebene A die Be-
schwerden des Patienten, das subjektive Erleben und die
zeitlichen und räumlichen Faktoren beschreibt, in der
Ebene B eine möglichst präzise Beschreibung der somati-
schen Ursachen der Beschwerden einschließlich funktio-
neller Befunde gibt und in der Ebene C die damit zusam-
menhängenden biografischen, beruflichen und wirtschaft-
lichen Aspekte beinhaltet. Anstatt Formulierungen wie
»chronische Lumboischialgie« oder »chronisches LWS-
Syndrom« zu verwenden, ließe sich so eine für das weitere
Vorgehen nützlichere Diagnosebeschreibung einsetzen
[21], z. B.:
A. chronisch-rezidivierende lumbosakrale belastungs-
abhängige Schmerzen (NRS, PDI) mit pseudoradiku-
lärer Ausstrahlung,
 96 Kapitel 10 · Chronischer Rückenschmerz

. Tab. 10.3 Rückenschmerz mit körperlichen und radiologischen Befunden ohne sicheren Kausalzusammenhang [19]

Syndrom Befunde Bewertung/Vorgehen

1. Degeneratives Bandscheiben- Klinisch: – Fragliche klinische Relevanz

syndrom (»diskogener« RS)
– Keine radikuläre Symptomatik – Bei Modic-I-Zeichen konsequente
– Überwiegend lokale WS-Schmerzen konservative Therapie, ggf. intradiskale
– Geleg. Pseudoradikuläre Ausstrahlung Intervention
Radiologisch: – Evtl. OP
– BS-Verlagerung: Prolaps, Protrusion, Sequester
– Nukleus-pulposus-Befunde
– Endplattenveränderungen (Modic I–III)
– High Intensity Zone (HIZ)

2. Facettensyndrom Klinisch: – Differenzierung erforderlich zwischen

3. Iliosakralgelenksyndrom
10 (ISG/SIG-Syndrom)
4. Myofasziales Schmerz-
syndrom
– Unterschiedliche Symptomatik
– Bewegungsabhängige Beschwerdeangabe
– Lokaler Druckschmerz
– Reklination schmerzhaft
– Injektionstest positiv
– Manualdiagnostisch ggf. »Blockierung«
Radiologisch:
– Röntgenologisch unauffällig oder fortgeschrittene
Spondylarthrose
– MRT: Synovitis bei aktivierter Arthrose
Klinisch:
– ISG-Symptomatik und pos. Provokationszeichen
– Injektionstest
Radiologisch:
– Unauffällige Befunde bis zu Arthrose-/Arthritis-
Zeichen (»buntes Bild«)
Klinisch:
– Muskuläre Triggerpunkte: lokaler Schmerz mit
peripherer Schmerzausbreitung (Übertragung)
– Periphere und zentrale Sensibilisierung
Radiologisch:
– Fraglicher Nachweis in MRT und Biopsie
Funktionsstörung (»Blockierung«) sowie
stummer und aktivierter Arthrose
– Weitere Abklärung und Therapie durch
Manualmedizin und Facetteninjektion
– DD: axiale Spondyloarthritis
– Häufige Funktionsstörung bei musku-
lärer Dysbalance und/oder Beinlängen-
differenz
– DD: axiale Spondyloarthritis
– Pathogenese und Nachweisverfahren
noch nicht sicher geklärt
– Unterschiedl. Intra- und Interrater-
Reliabilität
– Lokale Behandlung und Physiotherapie

5. Funktionelle Instabilität Klinisch: – Unsichere Pathogenese und Definition

– »Durchbrechgefühl« – Manualmedizinische und physiothera-
– Dekonditionierungszyklus peutische Stabilisierung
– Bewegungsschmerz mit ggf. sensomotorischen – Cave: OP
Ausfällen (reversibel)
– Statomuskuläre Insuffizienz und Dysbalance
– Störung der Tiefenstabilität
Radiologisch:
– Keine direkten Zeichen

B. bei lumbosakraler Spondylarthrose, Hyperlordose
und Adipositas, muskulärer Dekonditionierung und
Bewegungsmangel,
C. exazerbiert nach Hilfe beim Umzug der geschiedenen
Tochter.
Die Durchgängigkeit und Variabilität des Rückenschmer-
zes wird in folgendem Versorgungsschema besonders
deutlich. Neben der wichtigen Erstversorgung des akuten
bzw. subakuten Schmerzes muss davon ausgegangen
werden, dass ein Großteil der wegen »akuten« Rückenbe-
schwerden in der Praxis und Klinik vorstellig werdenden
Patienten letztlich bereits an einem chronischen bzw.
chronisch rezidivierenden Rückenschmerz leidet. So gab
unter den sich erstmals beim Hausarzt wegen »akuten«
Rückenschmerzes vorstellenden Patienten nur ein Drittel
an, bisher nie oder selten Rückenschmerzen gehabt zu
haben [22]. Der hier vorgestellte Algorithmus ist sowohl
für den akuten als auch chronischen Rückenschmerz-
patienten anwendbar (. Abb. 10.2).
Das Experten-Panel Rückenschmerz [23] hat diesen Be-
handlungspfad entwickelt, der auf dem Therapiealgorithmus
10.3 · Die Sicht des Orthopäden
. Tab. 10.4 Spezifischer Rückenschmerz mit erforderlicher weiterer Diagnostik (außer »red flags«) [19]
Krankheitsbild
1. Radikulopathie (haupts.
L5 und S1)
2. Spinalkanalstenose/
degenerative Instabilität
3. Axiale Spondyloarthritis
(axiale SpA)
4. Skoliose:
– idiopathisch
– sekundär: strukturell,
neuromyopathisch, Binde-
gewebserkrankung
5. Osteoporose:
– primär
– sekundär
6. Neuropathie
Schmerzsyndrom:
– peripher
– zentral
Insbesondere beim RS:
– Herpes zoster u.
postzosterische Neuralgie
– Engpass-Syndrom
– Trauma
– Polyneuropathie (PNP)
– Radikulopathien
(s. oben)
97 10
Befunde Weiteres Vorgehen Therapie
– Dermatombezogene beinbe- – Bildgebende Diagnostik In Abhängigkeit vom klinischen
tonte Lumboischialgie, ggf. mit (DD: Prolaps-Stenose- Befund:
sensomotorischen Defiziten Tumor) Konservativ:
– Positive Nervendehnungs- – Ggf. Röntgen, CT – Medikamentös-analgetisch
zeichen – Fachneurologische/ – Physiotherapie
– Reflexdifferenzen elektrophysiologische – Wurzelblockade
Abklärung Operativ:
– OP, insbes. bei motorischen Defiziten
– Syndrom der spinalen Enge, – Bildgebende Diagnos- In Abhängigkeit vom klinischen
Gehstreckenverminderung, tik: MRT (Röntgen, CT) Befund:
beinbetonte Syndrome bds. – Fachneurologische/ Konservativ:
– Ggf. sensomotorische Defizite elektrophysiologische – Schmerztherapie
– Rumpf-Flexions-Fehlhaltung Abklärung – Physiotherapie
– Interventionen: (SS)PDA,
Sakralblockade
Operativ:
– Dekompression
– Fusion
– Syndrom des entzündl. – Bildgebende Diagnos- Fachrheumatol. Vorstellung:
Rückenschmerzes: Beginn tik: Röntgen, MRT (ISG) – Basistherapie
<45 J., RS >3 Monate, Morgen- – Labordiagnostik: – Schmerzbehandlung
steifigkeit >30 min, Besserung HLA B 27 – Physiotherapie
bei Bewegung, Nachtschmerz
– ISG-Syndrom
– Enthesitis (Ferse)
– Familienanamnese – Früherkennung bei Abhängig von Alter, Ursachen und
– Seitabweichung bei Rumpf- Kindern! Ausmaß:
flexion – Bildgebende Diagnos- – Physiotherapie
– Rippenbuckel tik: Bending-Röntgen, – Korsettversorgung
Lendenwulst MRT (sek. Skoliose) – Operative Korrektur
– Akute und chronische Rücken- – Erfassung der Risiko- Konservativ:
schmerzen bei Frakturen und faktoren – Schmerztherapie
WK-Deformierungen – Bildgebende Diagnos- – Basistherapie
– Iliokostales Syndrom tik: Röntgen, MRT, – Physiotherapie
(12. Rippe) Osteodensitometrie – Aktiv. Korsett
(T-Score) Operativ:
– Labordiagnostik – Vertebro-/Kyphoplastik
Prävention:
– Ca, Vit. D
– Körperl. Aktivität
– Brennender Spontanschmerz – Fachneurologische – Medikamentöse Behandlung
– Einschießende Schmerz- Abklärung – Physiotherapie
attacken – Elektrophysiologie – Interventionelle Verfahren
– Evozierte Schmerzen – Ggf. Laboruntersuchung
(Allodynie, Hyperalgesie) (Blut, Liquor)
– Plus-Minus-Symptome
– »Mixed pain«
– Dermatombezogener Haut-
ausschlag (Zoster)
 98 Kapitel 10 · Chronischer Rückenschmerz

Versorgungspfad/Algorithmus
Zusammenfassende Darstellung
Zeit in Wochen

AU*-Wochen
rücken-
Akuter, rezidivierender und chronischer Rückenschmerz
gesund

0 / 0
Erstbehandler-Ebene: Hausarzt/Facharzt

Triage
Aktionsebene 1

Screening/Gelbe Flaggen Rote Dunkelrote

(z.B. Heidelberger Kurzfragebogen, Örebro) Flaggen Flaggen

Leichtere Chronifizierungsrisiko
Fälle

Aufklärung symptomat. Therapie

Operatives
Zentrum
Persistenz/Verschlechterung?
4 / 2 – Abklärung
– Ggf. OP
10 Fachspezifische Ebene: Orthopäde/Neurologe

Dunkelrote Flaggen
Aktionsebene 2

Fachspez. Diagnostik Chronifizierungsrisiko

Radiologie
Ggf. Konsile Anaesthesie/Angiologie
Chirurgie/Gynäkologie
Fachspez. Therapie Innere/Onkologie
Psychotherapeut
Urologie
Persistenz/Verschlechterung? Zahnmedizin

8 / 4
Interdisziplinäre Ebene

Interdisziplinäres Assessment
Behandlungsplan und Therapieempfehlung
(1., 2. oder 3. Ebene, akutstationäre Einrichtung, Rehabilitationseinrichtung)
Aktionsebene 3

Kurative Versorgung Rehabilitation

Ambulant/teilstationär/stationär Ambulant/teilstationär/stationär
in Schmerzzentren in Rehabilitationseinrichtungen

Prognostische Stellungnahme

12 / 6
Weiterbehandlung durch Spezifische
Hausarzt/Facharzt Nachsorge

* AU = Arbeitsunfähigkeit

. Abb. 10.2 Versorgungspfad akuter, rezidivierender und chronischer Rückenschmerz (Aus Casser und Kaiser [19])
10.4 · Die Sicht des Neurologen
der IGOST (Interdisziplinäre Gesellschaft für Allgemeine,
Orthopädische und Unfallchirurgische Schmerztherapie)
beruht [24]. Er umfasst sämtliche Formen des Rücken-
schmerzes und beinhaltet ein 3-Ebenen-Konzept. Bereits in
der Primärversorgung wird eine schweregradorientierte
Zuteilung der Rückenschmerzpatienten verlangt, so auch
die direkte Zuweisung chronifizierungsverdächtiger Patien-
ten mit psychosozialen Risikofaktoren in die interdiszipli-
näre Ebene zum Assessment (. Abb. 10.3).
In der Erstbehandlerebene (Haus- oder Facharzt) wird
eine Differenzierung vorgenommen von Notfällen (»dark
red flags«) mit einer Überweisung in ein operativ ausge-
richtetes Wirbelsäulenzentrum, eine Erfassung spezieller
Wirbelsäulenleiden (»red flags«) mit Vorstellung beim
Fachspezialisten (Ebene 2) und der Selektion komplexer
Rückenschmerzen mit psychosozialen Auffälligkeiten an-
hand des Heidelberger Kurzfragebogens (HKF-R 10) [25]
oder des Örebro Kurzfragebogens [26] mit Weiterleitung
in ein interdisziplinäres Schmerzzentrum zum Assessment
(Ebene 3). Bei fehlender Besserung der Beschwerden bzw.
Verschlechterung ist eine Überweisung des Patienten in
die nächsthöhere Ebene spätestens nach 4 Wochen bzw. bei
anhaltender Arbeitsunfähigkeit vorzunehmen.
Während in der ersten Ebene neben dem oben ge-
nannten Screening leitliniengerecht eine ausführliche Auf-
klärung des Patienten, ggf. symptomatische Therapie-
maßnahmen stattfinden, erfolgen in der fachspezifischen
Ebene (2. Ebene) weiterführende Diagnostik und Thera-
pie, ggf. auch unter konsiliarischer Hinzuziehung weiterer
Fachärzte. Bei psychosozialen Risikofaktoren (s. HKF-
R 10) oder fehlender Beschwerdebesserung über 8 Wo-
chen bzw. bei über 4 Wochen Arbeitsunfähigkeit gehört
der Patient in die interdisziplinäre schmerztherapeutische
Ebene, wo zunächst ein umfassendes Assessment stattfin-
det. Daraus ergibt sich ggf. ein ambulantes, teilstationäres
oder stationäres multimodales Therapieprogramm mit
abschließender Evaluation und prognostischer Stellung-
nahme zur Weiterbehandlung und Arbeitsfähigkeit. Der
Algorithmus macht ebenfalls deutlich, dass auch nach Ab-
schluss der Behandlung in der interdisziplinären Ebene
eine Weiterbehandlung durch den Hausarzt/Facharzt bzw.
Schmerztherapeuten in der Regel erforderlich ist, indivi-
duell unterschiedlich in seiner Intensität und Dauer.
Das deutschlandweit durchgeführte Pilotprojekt des
IGOST/FPZ-IV Rückenschmerzversorgungs-Algorithmus
umfasste im untersuchten Zeitraum 2006–2008 9.455 Pa-
tientendaten mit 1.220 teilnehmenden Ärzten, 123 Netz-
werke in Zusammenarbeit mit 27 unterschiedlichen, über-
wiegend regionalen Krankenkassen.
Die Auswertung der Daten bestätigte die Praktikabilität
des 3-Ebenen-Modells. Die Schnittstellendefinitionen, ins-
besondere die Überweisung der Patienten mit psychosozi-
alen Risikofaktoren (»yellow flags«) anhand des HKF-R 10
99 10
an die dritte interdisziplinäre Ebene, wurden in 82 % be-
folgt bei einem Patientenanteil von 40 %, die anhand des
HKF-R 10 für ein interdisziplinäres Assessment selek-
tioniert wurden. Allein dieser hohe Anteil chronifizierter
bzw. chronifizierungsgefährdeter Patienten spricht für den
hohen Anteil chronischer Rückenschmerzpatienten bei der
Erstvorstellung. Insgesamt konnte anhand der numeri-
schen Ratingskala bei allen Patienten eine Reduktion der
Schmerzintensität um 2–3 Punkte nachgewiesen werden,
bei zunehmender Aktivität. Defizite zeigten sich in der
nicht ausreichenden Handlungsfähigkeit der 3. Ebene (der
interdisziplinären Ebene), die im ambulanten Bereich nicht
über ausreichende Strukturen und Honorierungen verfügt.
10.4 Die Sicht des Neurologen
R. Baron
Chronische Rückenschmerzerkrankungen sind für die
Neurologie aus folgenden Gründen eine besondere Heraus-
forderung: Zur Erschließung des spezifischen somatischen
Ursachenspektrums ist weiterhin eine sorgfältige Syndro-
mevaluation nach rein klinischen Gesichtspunkten von
entscheidender Bedeutung. So führt z. B. das Erschei-
nungsbild einer Claudicatio spinalis als Indiz für eine lum-
bale Spinalkanalstenose zu ganz anderen Schlussfolgerun-
gen als die Identifikation eines monosymptomatischen ra-
dikulären Ausfallmusters (z. B. als Residualzustand nach
mehrfachen Bandscheibenoperationen). Auch die Fest-
stellung einer Zweiterkrankung, z. B. im Sinne einer
radikulären Postzosterneuralgie, einer sensiblen Schwer-
punktneuropathie bei Diabetes mellitus, einer Rückenmar-
kerkrankung oder einer schmerzhaften Polyneuropathie,
evtl. maskiert durch das entstandene chronische Schmerz-
syndrom, kann im Einzelfall den Ansatzpunkt für eine
wichtige Therapieerweiterung oder Umstellung liefern.
Außerdem sind in den letzten Jahren bei der Er-
forschung neuropathischer Schmerzsyndrome wichtige
Zusatzerkenntnisse entstanden. Chronische Rücken-
schmerzen können an verschiedenen anatomischen Loka-
lisationen mit Verletzungen nozizeptiver Nerven einherge-
hen. Dies ist besonders evident bei chronischer radikulärer
Kompression, aber auch bei Läsionen nozizeptiver Fasern
in der degenerierten Bandscheibe und im Rahmen post-
operativer Narbenbildung. Durch sehr unterschiedliche
Neuroplastizitätsvorgänge im peripheren und zentralen
Nervensystem kann es zu einer zusätzlichen Entwicklung
neuropathischer Schmerzkomponenten kommen; dies
auch, wenn die Entstehung, Charakteristik und das topi-
sche Ausbreitungsmuster – unter Berücksichtigung der
erfolgten Zusatzdiagnostik – zunächst eine primäre Nozi-
zeptorvermittlung auf der Basis einer muskuloskeletalen
 100 Kapitel 10 · Chronischer Rückenschmerz
Fehlfunktion annehmen lässt. Entsprechend wird in zu-
nehmender Weise das neurologische »Handwerkszeug«
benötigt, um anhand des bestehenden Symptomprofils
eine neuropathische Mitverursachung von chronischen
Rückenschmerzen identifizieren zu können, auch wenn
primär eine entsprechende Genese nicht offensichtlich ist.
Zur Identifizierung einer neuropathischen Komponente
bei Rückenschmerzen sind validierte Screeningfragebögen
entwickelt worden (z. B. painDETECT).
Daraus resultiert, dass sich bei vielen Patienten eine
Erweiterung der algesiologischen Therapieoptionen um
den Behandlungsalgorithmus für neuropathische Schmer-
zen auch dann als sinnvoll und hilfreich erweisen kann,
wenn sich aus den Einzelbefunden keine direkten Nerven-
schädigungen im Gefolge der chronischen Rücken-
schmerzerkrankung schließen lassen. Folglich wird es für
eine erfolgreiche Betreuung chronisch kranker Rücken-
schmerzpatienten in der Zukunft von entscheidender
Bedeutung sein, die neurologischen Wissensansätze in die
alltägliche Versorgungspraxis wesentlich konsequenter als
bisher einfließen zu lassen.
10
10.5 Die Sicht der Psychologin
M. Hasenbring
Bei leitliniengerechter Behandlung von Patienten mit
chronischen Rückenschmerzen werden vorliegende psy-
chosoziale Risikofaktoren (»yellow flags«) erfasst. Gehen
wir einmal davon aus, dass z. B. bei der Patientin Frau P.
positive Eindrücke aus der Anamnese oder auch positive
Werte in einem standardisierten Screeningfragebogen vor-
liegen. Es zeigen sich z. B. eine erhöhte depressive Stim-
mungslage und Hinweise auf eine depressiv-suppressive
Schmerzverarbeitung. Der Hausarzt hat ihr diese Befunde
auf der Basis eines einfachen biopsychosozialen Basismo-
dells (7 Abschn. 17.2.1) erläutert, ihr deutlich gemacht,
dass ihre niedergedrückte Stimmung bei dem Schmerzver-
lauf zwar absolut verständlich ist, aber die Beschwerden
weiterhin ungünstig beeinflusst. Dass sie offensichtlich
eine Neigung hat, bei einer Schmerzverstärkung mit
Gedanken des Durchhalteappells zu reagieren (»Stell dich
nicht so an!« oder »Reiß dich zusammen!«), einmal begon-
nene Aktivitäten im Haushalt (z. B. Gemüse putzen) erst
einmal zu beenden und sich ggf. erst abends eine Pause zu
gönnen. Die Patientin hat sich in ihrem Alltagsverhalten
sehr gut wiedererkannt und kann nachvollziehen, dass
diese Gewohnheiten ihre Schmerzen verstärken. So wie
beschrieben verlaufen die meisten ihrer Tage, sodass ihr
keine Zeit und auch keine Energie für gesundheitsfördern-
de Aktivitäten wie z. B. Sport, Schwimmen oder längere
Spaziergänge bleiben.
Frau P. hat nach Aufklärung und Beratung durch ihren
Hausarzt die Zusammenhänge nachvollziehen können
und kann sich jetzt etwas besser vorstellen, wodurch ihre
Rückenschmerzen aufrechterhalten und zeitweise auch
verstärkt werden. Trotz mehrfacher Gespräche darüber
muss sie sich jedoch eingestehen, dass sie diese bereits seit
vielen Jahren bestehenden Gewohnheiten nicht allein än-
dern kann bzw. nicht weiß, wie sie sie ändern soll. Zudem
ist ihre Stimmung seit dem Tod ihres Mannes dauerhaft
sehr gedrückt, sodass ihr der Antrieb fehlt.
Für den Hausarzt ist dies der Punkt, an dem er selbst
seiner Patientin eine spezielle schmerzpsychotherapeu-
tische Behandlung empfehlen kann. War die Patientin nach
ihren Erfahrungen des ersten unspezifischen Psychothera-
pieversuchs noch sehr skeptisch, da sie keinerlei Idee hatte,
wo eine solche Behandlung ansetzen sollte, kann sie nun
mit mehr Einsicht und mehr Zuversicht eine speziell auf die
Schmerzverarbeitung ausgerichtete Behandlung angehen.
Der Hausarzt, ggf. Facharzt sowie der Schmerzpsycho-
therapeut sollten, basierend auf möglichst übereinstim-
menden Krankheitsmodellen, die Behandlung Hand in
Hand weiterführen. Der Schmerzpsychotherapeut wird
zunächst die Screeningdiagnostik durch eine eingehende
Untersuchung möglicher schmerzunterhaltender Faktoren
(7 Kap. 13, »Psychosoziale Diagnostik«) weiterführen. Hier-
zu gehört auch die erste Abschätzung psychopathologi-
scher Komorbiditäten wie z. B. Angst- oder depressive
Störungen von eigenständigem Krankheitswert.
Fortsetzung Fallbeispiel
Bei Frau P. zeigen sich keinerlei Hinweise auf eine psycho-
pathologische Störung. Sie weist in standardisierten Test-
verfahren eine erhöhte depressive Stimmungslage auf, die
aber dem Grad einer milden Depression entspricht. Ein ver-
haltensanalytisches Interview ergibt Hinweise darauf, dass
diese Stimmungslage einerseits im Zusammenhang mit
einer komplizierten Trauerreaktion auf den Tod ihres
Mannes sowie auf den Auszug ihrer beiden erwachsenen
Kinder steht. Andererseits ist bekannt, dass ihre Neigung zu
einer depressiv-suppressiven Schmerzverarbeitung an der
Aufrechterhaltung und Verstärkung negativer, gedrückter
Stimmungslagen beteiligt ist. Dies wird durch auffällige
Werte in Fragebogenverfahren zur Schmerzverarbeitung
bestätigt. Im Rahmen von 5 50-minütigen probatorischen
Sitzungen erkennt Frau P. Ansatzpunkte für Änderungen,
die in weiteren schmerzpsychotherapeutischen Sitzungen
bearbeitet werden können. Frau P. hat nun eine positive
Motivation entwickelt, gemeinsam mit ihrem Therapeuten
sowie unterstützt von ihren Haus- und ggf. Facharzt Ver-
haltensänderungen zu erarbeiten, die zu einer deutlichen
Schmerzlinderung sowie einer Erhöhung ihrer Lebensquali-
tät beitragen können. Es wird eine spezielle Schmerzpsycho-
therapie (Schwerpunkt kognitiv-verhaltenstherapeutisch)
mit zunächst 25 Stunden Dauer beantragt.
10.6 · Empfehlungen zur Versorgungskoordination
101 10

1
Patient/in
• mit > 12 Wochen anhaltendem Kreuzschmerz trotz leitlinien-gerechter Therapie,
• ohne anamnestische Hinweise auf entzündlichen Rückenschmerz

2
Überprüfung der Indikation zu und ggf. Initiierung einer
mulitmodalen, multi- und interdisziplinären Behandlung/Rehabilitation
(z.B. durch umfassendes interdisziplinäres Assessment)

3 nein 4
Psychosoziale einmalige Bildgebung*
Belastungsfaktoren? (MRT)

ja

5 ja
Hinweis auf
Organpathologie?

ja 8
nein 7
ggf. Überweisung für
Spezifische Ursache?
fachärztliche Behandlung
6
Langzeitbetreuung nein
und ggf. kognitiv
verhaltenstherapeutische
Maßnahmen

* nur unter der Voraussetzung, dass nach 6 Wochen noch keine Bildgebung erfolgt ist

. Abb. 10.3 Versorgung beim Übergang zum chronischen nichtspezifischen Kreuzschmerz. (© ÄZQ, BÄK, KBV und AWMF [11]; mit freundl.
Genehmigung)

An der Schmerzverarbeitung orientierte kognitiv-
verhaltenstherapeutische Verfahren haben sich sowohl im
Einzelsetting [13] wie auch im Gruppensetting [14, 15] als
sehr effektiv dabei erwiesen, zur Linderung von chroni-
schen muskuloskeletalen Schmerzen beizutragen, wieder
Alltagsaktivität herzustellen sowie Lebensqualität zu er-
höhen (7 Kap. 26, »Psychologische Verfahren«).
10.6 Empfehlungen zur Versorgungs-
koordination
A. Becker, J.-F. Chenot
Die Koordination der Versorgung chronischer Kreuz-
schmerzpatienten ist komplex. Die biopsychosoziale
Betrachtungsweise verlangt eine enge Abstimmung
unterschiedlicher Leistungserbringer, die verschiedenen
Berufsgruppen angehören. Einerseits wird zur frühzeiti-
gen Intervention bei Vorliegen von »red flags« oder »yellow
flags« geraten, andererseits schadet Überdiagnostik und
unnötige Therapie dem Patienten. Die beispielhafte Dar-
stellung der Sichtweisen von Hausärzten (7 Abschn. 10.2),
Orthopäden (7 Abschn. 10.4), Neurologen (7 Abschn. 10.3)
und Psychologen (7 Abschn. 10.5) zeigt, wie unterschied-
lich die Perspektiven der beteiligten Akteure sind. Drei
Versorgungsebenen sind in die Behandlung involviert: die
hausärztliche Behandlung [1], die ambulant fachärztliche
Behandlung [2] und die ambulante oder stationäre, speziell
fachärztliche Schwerpunktbehandlung in Zentren, Klini-
ken, Rehabilitationseinrichtungen [3, 11]. Soll aus diesen
Voraussetzungen ein umfassendes und für den Patienten
optimales Versorgungspaket geschnürt werden, muss es
einen Hauptansprechpartner geben, der als Koordinator
oder Lotse den Patienten durch das Versorgungsgeschehen
leitet und Schnittstellen identifiziert bzw. die Übergänge
zwischen den unterschiedlichen Akteuren gestaltet.
Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat 2014 die
 102 Kapitel 10 · Chronischer Rückenschmerz
• kontinuierliche Aufklärung und Motivation zu einer gesunden
Lebensführung, die regelmäßige körperliche Aktivität einschließt
• Vermeidung chronifizierungsfördernder medizinischer Verfahren
Klinische Situation
Veränderung des Beschwerdebildes
Einnahme von Medikamenten gegen
Kreuzschmerz >4 Wochen
Entlassung aus ambulanter/stationärer
schmerztherapeutischer Intervention oder
Rehabilitation
10
weiterhin bestehende Risikofaktoren und/oder
nachweislich eingetretene psychosoziale
Folgen des Kreuzschmerzes
symptomunterhaltende oder -verstärkende
Komorbiditäten (Bsp. affektive Störungen wie
Angst, Depression oder somatoforme Störungen)
. Abb. 10.4 Maßnahmen in der Langzeitbetreuung. (© ÄZQ, BÄK, KBV und AWMF [11]; mit freundl. Genehmigung)
Beratung zu einem strukturierten Behandlungsprogramm
Rückenschmerz (Disease-Management-Programm, DMP)
aufgenommen. Ob durch die Einführung eines DMP
Rückenschmerz die Versorgungskoordination verbessert
und die Behandlungsqualität gesteigert werden kann,
bleibt zu prüfen.
In der »NVL Kreuzschmerzen« [11] wurden in einem
interdisziplinären Expertenteam Empfehlungen für
die Kooperation der Behandelnden ausgesprochen.
. Abb. 10.3 stellt diese Versorgungswege im Überblick dar.
Demnach wird empfohlen, bei Patienten, deren Beschwer-
den mehr als 12 Wochen anhalten, erneut zu prüfen, ob es
sich um nichtspezifischen Kreuzschmerz handelt und in-
wiefern der Patient ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung
Langzeitversorgung
Erforderliche Handlungen
• Aufklärung und Beratung,
• unter Berücksichtigung vorliegender Befunde Bewertung diagnostischer
Maßnahmen und therapeutischer Interventionen
regelmäßige Prüfung von:
• Notwendigkeit der Fortführung der Therapie,
• Nebenwirkungen,
• Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten,
• adäquate Dosierung,
• Einsatz geeigneter nichtpharmakologischer
Maßnahmen, z. B. psychosoziale Interventionen,
• Notwendigkeit einer fachärztlichen Abklärung/
Kontrolle bestehender oder neu eingetretener Komorbiditäten,
• Notwendigkeit einer speziellen
schmerztherapeutischen bzw. einer rehabilitativen Maßnahme,
• Notwendigkeit einer sozialrechtlichen Beratung
• Beurteilung der Angemessenheit und Umsetzbarkeit
der empfohlenen Therapiemaßnahmen,
• Unterstützung bei der Initiierung und Abstimmung der Maßnahmen
• ggf. Überwachung der Umsetzung (z. B. Sportangebote oder Funktionstraining)
• stufenweise Wiedereingliederung am Arbeitsplatz
• ggf. Initiierung und Koordination einer weiterführenden
psychotherapeutischen Behandlung
• ggf. Koordination einer notwendigen fachärztlichen Weiterbetreuung,
• ggf. Förderung und Kooperation von/mit
Nachsorgeprogrammen
• ggf. Beobachtung der sozialrechtlichen Situation
• Terminvergabe zur Behandlung nach festem
Zeitschema/Vorstellung »bei Bedarf« nur für Notfälle,
• psychosomatische Grundversorgung,
• ggf. Initiierung und Koordination einer weiterführenden
psychotherapeutischen Behandlung
• evtl. sozialrechtliche Beratung oder Initiierung derselben
• Terminvergabe zur Behandlung nach festem
Zeitschema/Vorstellung »bei Bedarf« nur für Notfälle,
• psychosomatische Grundversorgung,
• Einleitung und Koordination einer störungsspezifischen Behandlung
chronischer Schmerzen aufweist. Eine bildgebende
Diagnostik ist indiziert, wenn bislang keine Bildgebung
erfolgt ist, keine psychosozialen Risikofaktoren für einen
chronischen Verlauf vorliegen oder Hinweise auf eine
spezifische Ursache der Beschwerden vorhanden sind. Bei
allen Patienten sollte die Indikation für eine multimodale
Therapie überprüft werden [11].
Für die Langzeitversorgung chronischer Patienten
wurden Situationen definiert, für die in der Primärver-
sorgung besondere Maßnahmen ergriffen werden sollten.
. Abb. 10.4 fasst diese zusammen.
Literatur
103 10
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 105 IV

Diagnostik
Kapitel 11 Diagnostik der Schmerzintensität – 107
H.-D. Basler

Kapitel 12 Übungstechniken – 121

K. Niemier, H.-R. Casser, R. Baron, J. Raethjen

Kapitel 13 Psychosoziale Diagnostik – 149

M. I. Hasenbring, M. Pfingsten

Kapitel 14 Interdisziplinäres Assessment zur multimodalen

Schmerztherapie – 165
H.-R. Casser, B. Arnold, I. Gralow, D. Irnich, K. Klimczyk,
B. Nagel, M. Pfingsten, M. Schiltenwolf, R. Sittl, W. Söllner,
R. Sabatowski, T. Brinkschmidt
 107 11

Diagnostik
der Schmerzintensität
H.-D. Basler

11.1 Schmerzintensität
und Schmerzdiagnostik – 108

11.2 Forderungen an Skalen zur Schmerzmessung – 108

11.3 Gebräuchliche Skalen zur Schmerzmessung – 109

11.3.1 Visuelle Analogskala (VAS) – 109
11.3.2 Verbale Ratingskala (VRS) – 109
11.3.3 Numerische Ratingskala (NRS) – 110
11.3.4 Schmerztagebücher – 110

11.4 Schmerzmessung in der Pädiatrie – 112

11.4.1 Ältere Kinder – 112
11.4.2 Kleinkinder – 112
11.4.3 Neugeborene – 113

11.5 Schmerzmessung in der Geriatrie – 113

11.5.1 »Underreporting of pain« – 113
11.5.2 Subjektive Ratingskalen – 115
11.5.3 Beobachtungsskalen – 115

11.6 Schmerzmessung im Krankenhaus – 116

11.6.1 Der Expertenstandard – 116
11.6.2 Intensivpatienten – 118
11.6.3 Beatmete Patienten – 119

Literatur – 119

H.-R. Casser et al. (Hrsg.), Rückenschmerzen und Nackenschmerzen,

DOI 10.1007/978-3-642-29775-5_11, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016
 108 Kapitel 11 · Diagnostik der Schmerzintensität
Die Schmerzintensität kann durch den Selbstbericht, durch
Verhaltensbeobachtung und eingeschränkt als Stressreak-
tion auch durch physiologische Parameter bestimmt
werden. Der Selbstbericht stellt den Goldstandard dar.
Er soll nur dann verlassen werden, wenn er aufgrund ent-
wicklungspsychologischer oder kognitiver Bedingungen
nicht möglich ist. – Skalen für den Selbstbericht sind die
visuelle Analogskala (VAS), die verbale Ratingskala (VRS)
und die numerische Ratingskala (NRS). Letztere weist die
meisten Vorteile auf. – Kinder können ab dem 8. Lebensjahr
Skalen für Erwachsene anwenden. Vom 4. Lebensjahr an
kann die Faces Pain Scale eingesetzt werden. Bei noch jün-
geren Kindern ist eine Verhaltensbeobachtung erforderlich
(z. B. mithilfe der KUSS-Skala). Auch bei Neugeborenen ist
eine Beobachtung des Schmerzverhaltens möglich. – In der
Geriatrie sollte bei leichter kognitiver Beeinträchtigung die
VRS eingesetzt werden. Bei starker Einschränkung oder
Demenz und fehlender verbaler Kommunikationsfähigkeit
muss auf Beobachtungsverfahren zurückgegriffen werden
(z. B. BESD). – Bei verbal nicht kommunikationsfähigen
Patienten auf der Intensivstation sollen ebenfalls Beobach-
tungsverfahren eingesetzt werden (z. B. Behavioral Pain
Scale). Werden die Patienten beatmet und sediert, muss die
Sedierungstiefe bei der Interpretation der erzielten Werte
berücksichtigt werden.
11
11.1 Schmerzintensität
und Schmerzdiagnostik
Dieser Beitrag beschäftigt sich mit einem Aspekt des
Schmerzes, nämlich mit der Schmerzintensität. Aus der
Definition der International Association for the Study of
Pain (IASP), in der vom Schmerz als einem unangeneh-
men Sinnes- und Gefühlserleben gesprochen wird, geht
hervor, dass Schmerz ein komplexes Phänomen ist. Senso-
rische, affektive und kognitive Komponenten des Schmer-
zes werden unterschieden und formen in ihrem Zusam-
menwirken das Schmerzerleben. Wenn ein einziger Aspekt
aus diesem Erleben herausgegriffen wird, so ist dieses not-
wendigerweise ein reduktionistisches Vorgehen. Ver-
gleichbar wäre es mit dem Versuch, Musik ausschließlich
durch ihre Lautstärke zu beschreiben.
> Schmerz ist mehr als Schmerzintensität!
Dennoch sprechen einige Gründe dafür, der Messung der
Schmerzintensität eine gesonderte Abhandlung zu wid-
men. Aus didaktischer Sicht erscheint es angemessen, in
jedem der vorliegenden Kapitel zur Schmerzdiagnostik
(7 Kap. 11–14) unterschiedliche Schwerpunkte zu setzen
und diese abschließend im Rahmen eines Beitrags zum
multimodalen Assessment (7 Kap. 14) zu würdigen. Aus
inhaltlicher Sicht gibt es in der Medizin zahlreiche Situati-
onen, in denen die Konzentration auf die Schmerzintensi-
tät von großem Nutzen ist. Es handelt sich vorwiegend um
solche Situationen, in denen Patienten durch medizinische
Interventionen Schmerz erleiden oder in denen es darum
geht, akut vorhandenen Schmerz zu lindern und den Er-
folg der Schmerzlinderung zu überwachen.
> Die Diagnostik der Schmerzintensität kann als
globaler Indikator für einen Interventionsbedarf
angesehen werden.
Diesem Sachverhalt wird durch Qualitätssicherung der
Schmerztherapie Rechnung getragen, wobei Struktur-,
Prozess- und Ergebnisvariablen unterschieden werden. Zu
den Strukturmerkmalen gehört es, über geeignete Instru-
mente zur Messung der Schmerzintensität zu verfügen und
sich mit ihrer Anwendung vertraut zu machen. Messung
und Dokumentation des Schmerzes hingegen sind Pro-
zessmerkmale. Eine Verbesserung der Prozessqualität
führt nicht automatisch zu einer Verbesserung der Ergeb-
nisqualität [13]. Soll diese nachhaltig verbessert werden,
muss sichergestellt werden, dass der Schmerzmessung und
Dokumentation auch adäquate therapeutische Interventi-
onen folgen, deren Erfolg kontrolliert wird.
Die in diesem Beitrag beschriebenen Verfahren zur
Messung der Schmerzintensität können sowohl bei akutem
als auch bei chronischem Schmerz eingesetzt werden. Bei
chronisch Schmerzkranken müssen sie allerdings durch
andere Messverfahren ergänzt werden, die in 7 Kap. 13,
»Psychosoziale Diagnostik«, beschrieben werden.
11.2 Forderungen an Skalen zur
Schmerzmessung
Zur Diagnostik der Schmerzintensität werden sowohl
beim akuten als auch beim chronischen Schmerz Messska-
len eingesetzt. Außer für besondere Patientengruppen, die
später in diesem Beitrag berücksichtigt werden, gelten die
folgenden Forderungen:
> Messskalen sollen schnell und einfach anzuwenden
sein, Schmerzintensitäten und ihre Veränderungen
präzise abbilden, für den Patienten leicht verständ-
lich sein, möglichst für alle Patienten unabhängig
von kognitivem Status oder Sprechvermögen einzu-
setzen sein und den Gütekriterien der psychologi-
schen Testkonstruktion entsprechen.
Zu den Gütekriterien gehört, dass die Skalen tatsächlich
Schmerz messen (Validität), dass sie sensitiv sind für Ver-
änderungen des Schmerzes (Sensitivität), dass sie genau
messen (Reliabilität) und dass unterschiedliche Anwender
zum gleichen Messergebnis kommen (Inter-Rater-Reliabi-
lität und Objektivität).
11.3 · Gebräuchliche Skalen zur Schmerzmessung
Es werden vorwiegend 3 Skalen eingesetzt, deren Vor-
und Nachteile abzuwägen sind. Skalenübergreifend gilt,
dass sie möglichst ereignisnah (also zeitlich an das augen-
blickliche Erleben gekoppelt) eingesetzt werden sollen. Die
retrospektive Einschätzung des Schmerzes ist nicht valide,
da sie von dem augenblicklich erlebten Schmerz beein-
flusst wird. Nach der Wahl einer Skala soll diese bei allen
Wiederholungsmessungen beibehalten werden.
11.3 Gebräuchliche Skalen zur
Schmerzmessung
11.3.1 Visuelle Analogskala (VAS)
Die VAS besteht aus einer 10 cm langen horizontalen Linie
mit den Endpunkten »kein Schmerz« (0) und »stärkster
vorstellbarer Schmerz« (100) (. Abb. 11.1).
> Es wäre ein Fehler, das Maximum als »unerträglicher
Schmerz« zu kennzeichnen, da hierdurch sensori-
sche und affektive Schmerzqualitäten vermischt
würden.
Die Patienten werden gebeten, auf der Linie einen Punkt
zu markieren, der ihrer augenblicklichen Schmerzstärke
entspricht. Anschließend wird mit einem Lineal ausgemes-
sen, wie groß die Entfernung der Markierung vom Null-
punkt entfernt liegt. Der Messwert in Millimetern ent-
spricht der erlebten Schmerzintensität. Falls entlang der
Linie zusätzlich in bestimmten Abständen zur Beschrei-
bung der Intensität Zahlen aufgeführt sind, wird von einer
grafischen Ratingskala gesprochen.
Die VAS gilt als sehr gut untersucht und hat sich als
valides und zuverlässiges Messinstrument herausgestellt.
Aufgrund der Skala, die Messwerte von 0 bis 100 ermög-
licht, wird der Schmerz sehr differenziert erfasst und ist
daher besonders sensitiv für Veränderungen. Für wissen-
schaftliche Studien ist es bedeutsam, dass die Messwerte
auf einer Rationalskala abgebildet werden, was die Anwen-
dung von statistischen Testverfahren mit hoher Testpower
erlaubt.
Anekdotisch soll angemerkt werden, dass bei Chinesen
die Fehlerhäufigkeit zunahm, wenn die Skala statt vertikal
horizontal vorgegeben wurde, während sich das bei Perso-
nen aus dem westlichen Kulturkreis genau andersherum
verhielt. Die gewohnte Leserichtung beeinflusst offensicht-
lich die Genauigkeit der Einstufung.
Zur Ermittlung der Schmerzstärke werden mitunter
zusätzlich auch Hilfsmittel wie der »Schmerzschieber« an-
gewendet. Hier wird über eine Scheibe aus Pappe oder
Plastik in einer Schiene ein Schieber geführt, der über der
gesamten VAS-Skala beweglich ist und dessen Zeiger auf
denjenigen Wert fixiert werden kann, der der augenblick-
109 11
Kein Stärkster
Schmerz vorstellbarer
Schmerz
0 100
. Abb. 11.1 Visuelle Analogskala (VAS). Instruktion des Patienten:
»Mit der Skala soll versucht werden, Ihren Schmerz zu messen.
Ein Messwert von 0 bedeutet, dass Sie gar keine Schmerzen haben.
Ein Messwert von 100 stellt den stärksten vorstellbaren Schmerz
dar. Bitte kennzeichnen Sie mit einem senkrechten Strich auf der
Linie zwischen 0 und 100, wie stark Ihr Schmerz im Augenblick ist.«
lich erlebten Schmerzstärke entspricht. Der Punkt der
Fixierung kann anschließend auf der Rückseite als ein
Zahlenwert zwischen 0 und 100 abgelesen werden. Hier-
durch erübrigt sich das Ausmessen mit dem Lineal. Die
Erfahrung zeigt allerdings, dass bei wiederholtem
Gebrauch die Mechanik an Präzision verliert, wodurch
fehlerhafte Werte abgelesen werden.
Gegen den Einsatz aller VAS-Skalen wird der Einwand
vorgebracht, dass Patienten weit weniger Abstufungen der
Schmerzintensität vornehmen können, als es die Skalen
vorgeben, dass also eine fiktive Genauigkeit postuliert
wird. In Studien zeigte sich, dass Patienten für die Einstu-
fung im Regelfall Abstufungen in 5er- oder 10er-Schritten
vornehmen, sodass die Vorgabe von 101 Einstufungen
(0–100) in der Praxis auf 11 Einstufungen (0–10) reduziert
wird.
Weiterhin ist die Skala zwar einfach anzuwenden, aber
wegen des Einsatzes eines Lineals umständlich auszuwer-
ten. Zudem erscheint es anspruchsvoll, einen erlebten
Schmerz grafisch zwischen 2 Polen einzuordnen, weshalb
die Skala für kognitiv eingeschränkte Patienten nicht emp-
fohlen wird.
11.3.2 Verbale Ratingskala (VRS)
Für kognitiv eingeschränkte Personen oder solche, die ein
Verständnis für visuelle oder numerische Skalen nicht auf-
bringen können, ist die verbale Ratingskala (VRS) besser
geeignet (. Tab. 11.1). Hier werden den Patienten zur Ein-
schätzung der Schmerzstärke Begriffe vorgelegt, wobei
unterschiedlich viele Abstufungen zwischen den Polen
»kein Schmerz« und »sehr starker Schmerz« gewählt wer-
den können, z. B. geringer – mäßiger – mittlerer – starker
Schmerz bei einer 6-stufigen Skala.
 110 Kapitel 11 · Diagnostik der Schmerzintensität
. Tab. 11.1 Beispiele für verbale Ratingskalen (VRS)
Bitte wählen Sie den Begriff, der in diesem Augenblick am besten Ihren Schmerz beschreibt:
4 Abstufungen: Kein Leicht
5 Abstufungen: Kein Wenig
6 Abstufungen: Kein Gering
Tipp
Bei der Wahl der VRS ist erneut darauf zu achten, dass
diese nur sensorische, nicht aber affektive Beschrei-
bungen des Schmerzes enthält.
Auch für die VRS konnte, z. B. im Vergleich mit der VAS, die
Validität nachgewiesen werden. Angaben in der VRS sind
allerdings nicht direkt in VAS-Werte zu übertragen, da z. B.
ein mäßiger Schmerz in der VAS von unterschiedlichen
Patienten mit unterschiedlichen Zahlenwerten beschrieben
wird. Die verwendeten Begriffe haben somit für die Patien-
ten unterschiedliche Bedeutungen. Zudem zeigt sich bei
einem Vergleich der von den Patienten auf beiden Skalen
parallel vorgenommenen Einstufungen, dass die Abstände
11 zwischen den Kategorien der VRS nicht gleich groß sind.
Werden somit den Schmerzkategorien Zahlenwerte
zugeordnet (0 = kein Schmerz, 1 = mäßiger Schmerz, 3 =
mittlerer Schmerz etc.), so ist für wissenschaftliche Studien
von Bedeutung, dass diese auf einer Rangskala abzubilden
sind. Das bedeutet, dass nonparametrische statistische
Verfahren mit relativ geringer Testpower eingesetzt wer-
den müssen.
Wegen der im Vergleich zur VAS nur geringen Diffe-
renzierung der VRS ist diese weniger sensitiv für Verände-
rungen. Ihre leichte Verständlichkeit wird allerdings von
vielen Patienten geschätzt. Die Anwendung findet dort
ihre Grenzen, wo die Patienten kein ausreichendes Sprach-
verständnis für die vorgegebenen Kategorien besitzen. Au-
ßerdem ist bei einer Übersetzung in andere Sprachen zu
beachten, dass sich der semantische Gehalt der verwende-
ten Begriffe verändert.
11.3.3 Numerische Ratingskala (NRS)
Hier wird den Patienten eine Zahlenreihe im Regelfall von
0 bis 10 zur Einschätzung der Schmerzintensität ange-
boten, wobei 0 erneut »kein Schmerz« und 10 »stärkster
vorstellbarer Schmerz« bedeuten (. Abb. 11.2). Die vom
Patienten gewählte Zahl entspricht der erlebten Schmerz-
intensität. Die Skala kann schriftlich vorgegeben oder dem
Patienten ausschließlich mündlich erläutert werden.
Mäßig Stark
Mittel Stark Sehr stark
Mäßig Mittel Stark Sehr stark
Stärkste
Keine
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 vorstellbare
Schmerzen
Schmerzen
. Abb. 11.2 Numerische Ratingskala (NRS). Instruktion des
Patienten: »Mit der Skala soll versucht werden, Ihren Schmerz zu
messen. Ein Messwert von 0 bedeutet, dass Sie gar keine Schmerzen
haben. Ein Messwert von 10 stellt den stärksten vorstellbaren
Schmerz dar. Bitte kreuzen Sie das Kästchen an, das der Stärke Ihres
Schmerzes in diesem Augenblick am ehesten entspricht.«
(Aus Büttner et al. [2] mit freundl. Genehmigung)
Die Validität der NRS ist gut belegt. Ihr besonderer
Vorteil ist darin zu sehen, dass ihre Anwendung in Vorgabe
und Auswertung ohne Hilfsmittel auskommt und sie daher
universell, sogar telefonisch einsetzbar ist. Im Gegensatz
zur VAS kann sie auch bei sehbehinderten Personen ange-
wendet werden. Sie ist kaum fehleranfällig und weist eine
sehr gute Inter-Rater-Übereinstimmung auf. Ebenso ist die
Sensitivität gegenüber Veränderungen des Schmerzes
nachgewiesen worden. Durch die Konzentration auf
11 Abstufungen (0–10) für die Schmerzintensität wird im
Gegensatz zur VAS eine Scheingenauigkeit der Messung
vermieden. Außerdem ist ihre Akzeptanz bei den profes-
sionellen Anwendern sowie bei kognitiv nicht beeinträch-
tigten Patienten hoch.
Gegenüber der verbalen Ratingskala hat sie zudem
den Vorteil, dass die Messwerte auf einer Intervallskala
abzubilden sind und somit parametrische statistische
Testverfahren eingesetzt werden dürfen. Die Überein-
stimmung der Messwerte mit Werten, die zeitgleich
mit der VAS erhobenen wurden, ist hoch. Wegen der ein-
facheren Anwendung ist sie allerdings der VAS vorzu-
ziehen.
11.3.4 Schmerztagebücher
Sowohl für die Diagnostik als auch für die Erfolgskontrolle
therapeutischer Interventionen ist es von Bedeutung, nicht
nur 1-Punkt-Messungen vorzunehmen, sondern den zeit-
lichen Verlauf des Schmerzes zu dokumentieren. Hierzu
werden Schmerztagebücher eingesetzt, die von den
Patienten geführt werden. Je nachdem, wie variabel der
Schmerz ist und wie präzise der Verlauf abgebildet werden
11.3 · Gebräuchliche Skalen zur Schmerzmessung
111 11

Schmerz im Gespräch

Schmerztagebuch 1
Datum:

Tagesprotokoll Alle Angaben beziehen sich auf die letzten 24 Stunden.

1
Wie stark waren Ihre Schmerzen durchschnittlich in den letzten 24 Stunden?
(Wenn Sie gar keine Schmerzen hatten, kreuzen Sie bitte »O« an.)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
keine Schmerzen maximal denkbare Schmerzen

2
Haben Sie in den letzten 24 Stunden Schmerzmittel genommen? ja nein

Wenn ja, welche Medikamente oder Spritzen?

Haben Sie heute wegen Ihrer Schmerzen einen Arzt aufgesucht? ja nein

Wenn ja, wen?

3
Haben Sie heute, außer durch Medikamente, selbst Einfluss auf Ihre Schmerzen nehmen können?

0 1 2 3 4 5 6
sehr gut gar nicht

Wenn ja, wie?

4
Wurden Sie heute durch Ihre Schmerzen in Ihren Tätigkeiten und Bedürfnissen eingeschränkt?

0 1 2 3 4 5 6
gar nicht beeinträchtigt sehr stark beeinträchtigt

5
Haben die Schmerzen heute Ihre Stimmung beeinträchtigt?

0 1 2 3 4 5 6
gar nicht beeinträchtigt sehr stark beeinträchtigt

6
Wie wohl haben Sie sich heute gefühlt?

0 1 2 3 4 5 6
sehr wohl gar nicht wohl

. Abb. 11.3 Schmerztagebuch

soll, können unterschiedlich viele Zeitfenster zur Doku- Regelfall wird nicht nur die Schmerzintensität dokumen-
mentation der Schmerzintensität gewählt werden, wobei tiert, sondern auch Art und Zeitpunkt eventueller thera-
eine der oben erwähnten 3 Skalen konstant über den ge- peutischer Interventionen sowie die Stimmung und die
samten Beobachtungszeitraum eingesetzt werden soll. Im Beeinträchtigung durch den Schmerz (. Abb. 11.3).
 112 Kapitel 11 · Diagnostik der Schmerzintensität
. Abb. 11.4 Faces Pain Scale – revidiert. Instruktion des Patienten: »Diese Gesichter zeigen, wie weh etwas tun kann (wie sehr etwas
schmerzen kann). Dieses Gesicht hier (auf das Gesicht ganz links zeigen) zeigt, dass es gar nicht wehtut (schmerzt). Die anderen Gesichter
zeigen, dass es mehr und mehr wehtut (schmerzt) (auf die Gesichter der Reihe nach zeigen), bis hin zu diesem Gesicht, das zeigt, dass es ganz
stark wehtut (schmerzt). Zeig mir mal das Gesicht, das am besten zeigt, wie sehr es dir (gerade) wehtut (wie stark deine Schmerzen [gerade]
sind).« (Aus Hicks et al. [6] mit freundl. Genehmigung)
Tipp
Die Bereitschaft der Patienten zum regelmäßigen
Führen der Tagebücher sollte durch motivations-
fördernde Maßnahmen gestützt werden.
Hierzu gehört, dass dem Patienten der Sinn des Tagebuchs
erläutert wird und zudem betont wird, dass die für das
Ausfüllen benötigte Zeit 2 min nicht überschreiten sollte.
Außerdem soll der Patient regelmäßig Rückmeldung zu
seinen Aufzeichnungen erhalten, wobei deutlich werden
soll, dass die Aufzeichnungen für Diagnostik und Therapie
11 auch tatsächlich verwendet werden. Im Regelfall soll ein
Tagebuch nicht länger als 2–3 Wochen ohne Pause geführt
werden, da bei längerer Zeitdauer die Sorgfalt beim Aus-
füllen nachlässt.
11.4 Schmerzmessung in der Pädiatrie
11.4.1 Ältere Kinder
Goldstandard der Schmerzmessung ist bei Kindern ebenso
wie bei Erwachsenen die Selbstauskunft. Die meisten Kin-
der verfügen im Alter von 8 Jahren über einen Entwick-
lungsstand, der ihnen ein Verständnis der quantitativen
Bedeutung von Zahlen erlaubt. Aus diesem Grund werden
von diesem Alter an die gleichen Skalen wie bei Erwachse-
nen eingesetzt.
Für entwicklungsverzögerte oder jüngere Kinder ab 4
Jahren wird die Faces Pain Scale in ihrer revidierten Form
empfohlen [6] (. Abb. 11.4). Hierbei sucht das Kind aus
einer Reihe von 6 Gesichtern, die unterschiedliche
Schmerzzustände in aufsteigender Reihenfolge darstellen,
das Gesicht heraus, das dem eigenen Schmerzerleben am
ehesten entspricht. Zur Überführung in eine Metrik wer-
den vom ersten Bild mit dem Wert 0 in Zweierschritten bis
zum letzten Bild mit dem Wert 10 Zahlen zugeordnet. Eine
schmerztherapeutische Intervention sollte spätestens ab
Messwert 4 erfolgen.
> In älteren Gesichterskalen werden an den End-
punkten der Skala jeweils ein lächelndes Gesicht
und ein weinendes Gesicht mit Tränen in den Augen
dargestellt. Diese Form der Darstellung hat sich
nicht bewährt.
Ein Gesicht mit Tränen kann von jüngeren Kindern zwar
mit hoher Schmerzintensität verknüpft werden, ältere Kin-
der aber wollen mitunter trotz hoher Schmerzen nicht wei-
nen und wählen deshalb fälschlicherweise ein Bild aus, das
auf geringere Schmerzen hinweist. Ein lachendes Gesicht
hingegen wird auch von zu diesem Zeitpunkt schmerzfrei-
en Kindern mitunter deswegen nicht gewählt, weil ihnen
trotz fehlender Schmerzen nicht zum Lachen zumute ist.
Tipp
Um validere Ergebnisse zu erhalten, wird empfohlen,
die Kinder – falls möglich – bereits im schmerzfreien
Zustand mit der Ratingskala vertraut zu machen. An
hypothetischen Situationen soll geprobt werden, was
eine angemessene Einstufung ist (z. B.: »Was für ein
Gesicht machst du, wenn du auf einen spitzen Nagel
trittst? – … wenn du dein Geburtstagspaket auf-
machst?«).
11.4.2 Kleinkinder
Für Kleinkinder unter 4 Jahren ist die Gesichterskala nicht
valide. Hier muss die Selbstauskunft verlassen und auf Be-
obachtung des Schmerzverhaltens zurückgegriffen wer-
den. Im englischsprachigen Raum wird häufig die
Children’s Hospital Eastern Ontario Pain Scale (CHEOPS)
eingesetzt [12]. In Deutschland allerdings hat sich die
Kindliche Unbehagens- und Schmerzskala (KUSS) durch-
gesetzt, um den Schmerz bei Säuglingen und Kleinkindern
zu beurteilen [2] (. Tab. 11.2).
5 Parameter (Weinen, Gesichtsausdruck, Rumpfhal-
tung, Beinhaltung und motorische Unruhe) werden 15 sec
11.5 · Schmerzmessung in der Geriatrie
113 11
Die physiologischen Parameter weisen keine Schmerzspe-
. Tab. 11.2 Kindliche Unbehagens- und Schmerzskala
(KUSS). (Aus [2] mit freundl. Genehmigung)
zifität auf, sodass durch sie lediglich Stressreaktionen be-
urteilt werden, die auf Schmerz hinweisen können; daher
Beobachtung Bewertung sollten sie durch Verhaltensparameter ergänzt werden. Im
deutschsprachigen Raum findet der Berner Schmerzscore
Weinen – Gar nicht 0
für Neugeborene zunehmend auch im Alltag Verwendung
– Stöhnen, Jammern, Wimmern 1
– Schreien 2 (. Abb. 11.5). Er umfasst die Parameter Schlaf, Weinen,
Beruhigung, Hautfarbe, Gesichtsmimik (. Abb. 11.6),
Gesichtsausdruck – Entspannt, lächelt 0
– Mund verzerrt 1
Körperausdruck und Atmung, die jeweils auf einer 4-stu-
– Mund und Augen grimassieren 2 figen Ratingskala von 0 bis 3 beurteilt werden sollen. Ab
Rumpfhaltung – Neutral 0
einem Gesamtwert von 9 sollte eine Intervention erfolgen.
– Unstet 1 Zusätzlich können auch Herzfrequenz und O2-Sättigung
– Aufbäumen, Krümmen 2 berücksichtigt werden [5]. Die bisherige Evaluation zeigt
Beinhaltung – Neutral 0 eine gute Inter- und Intra-Rater-Reliabilität sowie Konst-
– Strampelnd, tretend 1 ruktvalidität. Die Kriteriumsvalidität konnte durch den
– An den Körper gezogen 2 Vergleich mit Messinstrumenten ähnlichen Inhalts belegt
Motorische – Nicht vorhanden 0 werden.
Unruhe – Mäßig 1
– Ruhelos 2
Summe
11.5 Schmerzmessung in der Geriatrie
Instruktion der Patienteneltern: »Beobachten Sie das Kind
über insgesamt 15 sec. Bewerten Sie nur das, was Sie inner- 11.5.1 »Underreporting of pain«
halb dieses Zeitraums beobachtet haben.«
Experten gehen davon aus, dass Schmerz im Alter generell
unterdiagnostiziert ist und deshalb auch zu wenig behan-
lang beobachtet und dann jeweils mit 0–2 Punkten bewer- delt wird. Seit vielen Jahren bereits wird darauf hingewie-
tet, sodass für maximalen Schmerz wiederum ein Punkt- sen, dass viele ältere Menschen Schmerz für ein normales
wert von 10 erzielt werden kann. Eine therapeutische In- Phänomen des Alters halten und daher weniger spontan
tervention wird bei Werten >2 empfohlen. als jüngere darüber berichten (»underreporting of pain«).
Diese Auffassung wird auch von vielen Ärzten geteilt, die
sich daher nicht spontan nach dem Schmerz der Patienten
11.4.3 Neugeborene erkundigen.
Das Phänomen ist sowohl aus ärztlichen Praxen als
In der Neonatologie sind vorwiegend für die Forschung auch aus Alten- und Pflegeheimen bekannt. Befragungen
Skalen entwickelt worden, die physiologische Parameter der Bewohner ergeben durchweg eine höhere Prävalenz
berücksichtigen, z. B. die CRIES-Skala [8], ein Akronym von Schmerzen als Befragungen von Pflegepersonen oder
für Parameter, die Schmerzerleben vermuten lassen (C – Ärzten zu den Schmerzen der Bewohner. Die in einem
»crying, R – »requires increased oxygen administration«, I Altenheim erhobene Schmerzdiagnose ist stark von der
– »increased vital signs«, E – »expression«, S – »sleepless- Methode der Befragung abhängig.
ness«). In neueren Studien kommt die Neonatal Pain, > Verlässt sich der Untersuchende auf den spontanen
Agitation and Sedation Scale (N-PASS) zum Einsatz [7], Bericht der Bewohner, werden deutlich seltener
ebenfalls eine Kombination aus Beobachtungen des Ver- Schmerzdiagnosen gestellt, als wenn gefragt wird
haltens und physiologischer Parameter (Schreien/Irritabi- »Leiden Sie an Schmerzen?«. Noch häufiger sind
lität, Verhaltenszustand, Mimik, Extremitätentonus, Vital- Schmerzdiagnosen bei Einsatz einer standardi-
zeichen: HF, RR, BP, SaO2). sierten Messskala.

> In einer AWMF-Leitlinie wird darauf hingewiesen,
dass die physiologischen Parameter durch Müdig-
keit, Erschöpfung oder sedierende Medikamente,
aber auch durch die Unreife bei Frühgeborenen in
ihrer Intensität herabgesetzt sein können und
dadurch auch die Funktionalität der eingesetzten
Skalen einschränken [10].
Das Problem der Unterdiagnostizierung von Schmerz ver-
stärkt sich mit zunehmender kognitiver Beeinträchtigung
und Demenz. Epidemiologische Studien in Europa zeigen
Prävalenzzahlen für Demenz, die sich mit zunehmendem
Alter alle 5 Jahre nahezu verdoppeln. Bei den 60- bis
64-Jährigen ist nur 1 % von Demenz betroffen, während
diese Krankheit bei nahezu einem Drittel aller Menschen
 114 Kapitel 11 · Diagnostik der Schmerzintensität

Name:

Datum
Berner Schmerzscore für Neugeborene Zeit

Parameter 0 1 2 3
Schlaf Ruhiger Schlaf Oberflächlicher Erwacht kann nicht einschlafen
oder Phase Schlaf mit spontan
physiologischer Augenblinzeln
Wachheit
Weinen Kein Weinen Kurze Vermehrtes Vermehrtes und
Weinphase Weinen schrilles Weinen
(weniger als 2 Min.) (mehr als 2 Min.) (mehr als 2 Min.)
Beruhigung Keine Beruhigung Weniger als Mehr als Mehr als
notwendig 1 Min. zur 1 Min. zur 2 Min. zur
Beruhigung Beruhigung Beruhigung

Hautfarbe Rosig Gerötet Leicht blass Blass marmoriert,

evtl. marmoriert zyanotisch

Gesichtsmimik Gesicht entspannt Vorübergehendes Vermehrtes Dauerhaftes Verkneifen

Verkneifen Verkneifen des des Gesichtes und
des Gesichts Gesichts und Zittern des Kinns
Zittern des Kinns
Körper- Körper entspannt Vorwiegend Häufige Permanente
ausdruck entspannt, Verkrampfung, Verkrampfung
kurze aber auch
Verkrampfung Entspannung
möglich
Atmung Normal und ruhig Oberflächlich, Oberflächlich, Oberflächlich und
(Ausgangswert) Zunahme der Zunahme der unregelmäßig, deutliche
11 Frequenz um Frequenz um Zunahme der Frequenz
10 bis 14 inner- 15 bis 19 inner- um gleich oder mehr
halb von 2 Min. halb von 2 Min. als 20 innerhalb
und/oder Vermehrte von 2 Min. und/oder
thorakale thorakale starke thorakale
Einziehungen Einziehungen Einziehungen

Kein Schmerz: 0–8 Punkte

Schmerz: ≥ 9 Punkte total subjektive Indikatoren

Herzfrequenz Normal Zunahme von Zunahme von Zunahme von 30 bpm

(Ausgangswert) 20 bpm oder 20 bpm oder oder mehr vom
mehr vom mehr vom Ausgangswert oder
Ausgangswert Ausgangswert vermehrt Bradykardien
mit Rückgang mit Rückgang innerhalb von 2 Min.
zum Ausgangs- zum Ausgangs-
wert innerhalb wert innerhalb
von 2 Min. von 2 Min.
Sauerstoff- Senkung von 0% Senkung von Senkung von Senkung von
sättigung bis 1,9% 2% bis 2,9% 3% bis 4,9% 5% und mehr

Kein Schmerz: 0–10 Punkte

Schmerz: ≥ 11 Punkte totale Gesamtskala

Punktetotal für subjektive Indikatoren: 21; Punkte total für Gesamtskala: 27

. Abb. 11.5 Berner Schmerzscore für Neugeborene (BSN). (Mit freundl. Genehmigung von Dr. Eva Cignacco)

im Alter von 90 Jahren diagnostiziert werden kann. Aus
Pflegeheimen wird berichtet, dass Schmerzdiagnosen bei
Demenzpatienten nur halb so häufig oder noch seltener
gestellt werden als bei kognitiv unbeeinträchtigten Perso-
nen. Zudem ist auch die Verordnung von Analgetika bei
Demenzpatienten deutlich seltener. Dies gilt unabhängig
von der Art der Analgetika (Opioide, Nichtopioide) und
der untersuchten Population (Heimbewohner, in Familien
Lebende, Akutpatienten).
Die zunächst angenommene Erklärung, dass die neu-
rodegenerative Erkrankung zu einer Abschwächung des
Schmerzerlebens führe, konnte durch neuere laborexperi-
11.5 · Schmerzmessung in der Geriatrie
. Abb. 11.6 Mimik eines Neugeborenen mit »verkniffenem« Ge-
sicht, das auf Schmerzerleben hindeutet. (Mit freundl. Genehmigung
von Prof. Dr. Erich Kasten)
mentelle Befunde [9] nicht bestätigt werden. Die spezifi-
sche Mimik, mit der Schmerz ausgedrückt wird, bleibt bei
den Patienten erhalten und weist eindeutig auf ein
Schmerzerleben hin. Entgegen der Erwartung zeigte sich
sogar, dass Demenzpatienten im Vergleich zu kognitiv ge-
sunden Personen in Schmerzsituationen mimisch stärker
reagierten. Zudem konnte eine signifikant stärkere
schmerzkorrelierte Aktivierung von Hirnarealen, die zur
bekannten Schmerzmatrix gehören (Gyrus cinguli, SI, SII,
Insula), beobachtet werden. Bei Demenzpatienten könn-
ten nozizeptive Prozesse sogar verstärkt auftreten.
> Wahrscheinlich leiden Personen mit Demenz unter
dem Schmerz stärker als kognitiv Gesunde,
ohne dieses – aufgrund ihrer Erkrankung – verbal
kommunizieren zu können.
11.5.2 Subjektive Ratingskalen
Auch im Alter bleibt der verbale Selbstreport mithilfe stan-
dardisierter Messskalen der Goldstandard der Schmerz-
messung.
Tipp
Werden visuelle Analogskalen oder numerische
Ratingskalen bei der Schmerzmessung eingesetzt,
so sollte auf die Darbietung in großen Schriftzügen
bei guter Beleuchtung geachtet werden.
Mit zunehmender kognitiver Beeinträchtigung erweisen
sich allerdings verbale Ratingskalen bzw. Bilder von
Gesichtern (Faces Pain Scale – Revised) als besser geeignet.
115 11
Tipp
In der Geriatrie sollte in jedem Fall versucht werden,
einen verbalen Selbstbericht zum Schmerzerleben
zu erhalten und dazu die Skalen trotz der zuvor be-
schriebenen methodischen Nachteile auf wenige
Kategorien zu begrenzen (z. B. kein Schmerz, leichter
Schmerz, mäßiger Schmerz, starker Schmerz), ehe auf
Fremdberichte und Beobachtungsverfahren zurück-
gegriffen wird.
Wenn bei einem Patienten die Entscheidung für die
Nutzung einer bestimmten Skala gefallen ist, so sollte diese
Skala auch bei zukünftigen Messungen beibehalten
werden, um den Verlauf abbilden zu können.
Das Problem von Fremdratings durch Pflegepersonen
sowie von Beobachtungen des Schmerzverhaltens besteht
in der geringen Übereinstimmung des beobachteten Aus-
drucksverhaltens mit dem subjektiv erlebten Schmerz. So
ist der übereinstimmende Varianzanteil beider Messver-
fahren bei verbal kommunikationsfähigen Personen mit
kognitiver Beeinträchtigung nur gering, wobei Fremdver-
fahren im Vergleich zu Selbstratings den erlebten Schmerz
unterschätzen.
11.5.3 Beobachtungsskalen
Ist die Demenz so weit fortgeschritten, dass auch die ver-
bale Kommunikationsfähigkeit beeinträchtigt ist, ist der
Diagnostiker auf die Beobachtung des Schmerzverhaltens
angewiesen. Zu diesem Zweck sind verschiedene Beobach-
tungsskalen entwickelt worden, die sich u. a. in der Frage
unterscheiden, ob der Beobachter mit dem Patienten ver-
traut sein muss, weil auch Verhaltensänderungen über die
Zeit erfasst werden, oder ob er den Schmerz unabhängig
vom vorherigen Umgang mit dem Patienten beurteilen
kann.
> Konsens besteht darüber, dass die folgenden Be-
obachtungskategorien einbezogen werden sollten:
5 Gesichtsausdruck (z. B. Grimassieren,
Stirnrunzeln),
5 Verbalisation (z. B. Stöhnen, Schreien,
Schimpfen),
5 Körpersprache (z. B. Schonbewegung, Abwehr,
Schaukeln),
5 Atmung (z. B. Keuchen, Pressen) sowie
5 Veränderungen des Verhaltens (z. B. Wechsel des
Appetits, Veränderung des Schlafs, Reizbarkeit,
Zurückgezogenheit) bei Verfahren, die auch
Veränderungen des Verhaltens einbeziehen.
 116 Kapitel 11 · Diagnostik der Schmerzintensität
Genuine
. Abb. 11.7 Schmerzmimik. (Aus Craig et al. [3]; mit freundl.
Genehmigung)
Eine große Schwierigkeit besteht darin, dass diese Katego-
rien, bis auf die spezifische Schmerzmimik (. Abb. 11.7),
eher als unspezifisch bezeichnet werden müssen und auch
auf andere Probleme wie Depression, Langeweile, Agitiert-
11 heit oder Über- bzw. Unterstimulation hinweisen können.
Das Verhalten kann zwar zuverlässig beobachtet werden
(gute Reliabilität der Instrumente), aber es bleibt häufig
unklar, ob dabei tatsächlich Schmerz gemessen wird
(Validität der Instrumente). Dennoch wird in allen publi-
zierten Leitlinien empfohlen, Beobachtungsskalen ein-
zusetzen, um die Versorgungssituation Demenzkranker zu
verbessern.
Erfassung von Verhaltensänderung
Als Beispiel für eine Beobachtungsskala, in der auf Verän-
derungen des Verhaltens eingegangen wird, sei die Kurz-
form der DOLOPLUS-2-Skala erwähnt [14]. Sie besteht aus
3 Dimensionen, die das aktuelle Schmerzverhalten be-
schreiben (Klagen über somatische Beschwerden, abweh-
rende und schützende Körperhaltungen in Ruhe sowie
Schutz- und Schonverhalten in Bezug auf bestimmte Kör-
perteile), sowie aus 2 Dimensionen, die auf Verhaltensän-
derungen hinweisen (veränderte Kommunikationsweisen
und veränderte Teilnahme am sozialen Leben). Die Korre-
lation mit dem Rating auf der visuellen Analogskala bei
kommunikationsfähigen Patienten beträgt nur 0,48 (ent-
spricht 23 % gemeinsamer Varianz), wobei der Zusammen-
hang beider Skalen mit zunehmender Demenz abnimmt.
1-Punkt-Messung
Als Beispiel für Skalen, die eine Schmerzmessung ohne
vorherige Kenntnis des Patienten ermöglichen, sei die
BESD-Skala genannt (Beurteilung von Schmerzen bei
Demenz [1, 17]) (. Abb. 11.8). Es handelt sich dabei um
die deutsche Übersetzung der PAINAD-Scale mit den Be-
obachtungskategorien Atmung, negative Lautäußerungen,
Gesichtsausdruck, Körpersprache und Reaktion auf
Tröstung. Für jede Kategorie sind maximal 2 Punktwerte zu
vergeben, sodass ein Gesamtwert von 10 erreicht werden
kann. Die Beobachtung ist zuverlässiger in Situationen, in
denen die Beobachteten mobilisiert werden, als in Ruhe-
situationen. Ein Wert von 4 oder darüber in einer Mobili-
tätssituation wird als behandlungsbedürftig angesehen.
Bisherige Untersuchungen belegen die Reliabilität der
Skala (gute interne Konsistenz, Inter-Rater- und Wieder-
holungsreliabilität). Als Validitätshinweis gilt die Tatsache,
dass sich die BESD-Werte unter analgetischer Medikation
verringern.
Für die BESD gelten allerdings die bereits bei der Ver-
haltensbeobachtung von Kindern erwähnten Einschrän-
kungen.
> Von der spezifischen Schmerzmimik abgesehen
müssen alle anderen Beobachtungskategorien in
Bezug auf die Schmerzerfassung eher als unspezi-
fisch angesehen werden.
Dennoch ist der Einsatz der BESD-Skala bei verbal nicht
kommunikationsfähigen Personen zu empfehlen. Die auf
diese Weise erhaltene Information über den Schmerz ist
valider als jene Information, die durch Behandler oder
durch Angehörige gegeben werden kann.
11.6 Schmerzmessung im Krankenhaus
11.6.1 Der Expertenstandard
Nach den Empfehlungen der AWMF-S3-Leitlinie »Be-
handlung akuter perioperativer und posttraumatischer
Schmerzen« soll die Schmerzintensität perioperativ mit-
hilfe eindimensionaler Skalen regelmäßig sowohl in Ruhe
als auch bei Aktivitäten, wie z. B. beim Aufstehen, tiefen
Einatmen oder Husten, gemessen und dokumentiert
werden [16] . Dadurch können sowohl der Erfolg der
Schmerztherapie und der Prozess der Genesung überprüft
als auch mögliche Komplikationen des Verlaufs frühzeitig
entdeckt werden.
> Eine adäquate perioperative Schmerztherapie
reduziert das Risiko der Schmerzchronifizierung
und verbessert das postoperative Outcome.
Ein möglicher Grund dafür ist, dass eine Kontrolle
des Schmerzes dem Patienten eine frühzeitige
Aktivierung erlaubt.
11.6 · Schmerzmessung im Krankenhaus
117 11

BESD
Beurteilung von Schmerzen bei Demenz

Beobachten Sie den Patienten/die Patientin zunächst zwei Minuten lang. Dann kreuzen Sie
die beobachteten Verhaltensweisen an. Im Zweifelsfall entscheiden Sie sich für das
vermeintlich beobachtete Verhalten. Setzen Sie die Kreuze in die vorgesehen Kästchen.
Mehrere positive Antworten (außer bei Trost) sind möglich. Addieren Sie nur den jeweils
höchsten Punktwert (maximal 2) der fünf Kategorien.

Name des/der Beobachteten:

Ruhe
Mobilisation und zwar durch folgende Tätigkeit:

Beobachter/in:

Punkt-
nein ja wert
1. Atmung (unabhängig von Lautäußerung)
• normal 0

• gelegentlich angestrengt atmen

1
• kurze Phasen von Hyperventilation
(schnelle und tiefe Atemzüge)
• lautstark angestrengt atmen
• lange Phasen von Hyperventilation 2
(schnelle und tiefe Atemzüge)
• Cheyne Stoke Atmung (tiefer werdende und
wieder abflachende Atemzüge mit Atempausen)

2. Negative Lautäußerung
• keine 0
• gelegentlich stöhnen oder ächzen
1
• sich leise negativ oder missbilligend äußern

• wiederholt beunruhigt rufen

• laut stöhnen oder ächzen 2

• weinen
Zwischensumme 1

Pain Assessment in Advanced Dementia (PAINAD) Scale Warden, Hurley, Volcer et al. 2003
© 2007 der deutschen Version Matthias Schuler, Diakonie-Krankenhaus, Mannheim, Tel: 0621 8102 3601,
Fax: 0621 8102 3810, email: M.Schuler@dako-ma.de
Nichtkommerzielle Nutzung gestattet. Jegliche Form der kommerziellen Nutzung, etwa durch Nachdruck,
Verkauf oder elekronische Publikation bedarf der vorherigen schriftlichen Genehmigung, ebenso die
Verbreitung durch elektronische Medien.
Fassung Dezember 2008 1

. Abb. 11.8 Beurteilung von Schmerzen bei Demenz (BESD). (Mit freundl. Genehmigung von PD Dr. Matthias Schuler)

Für den perioperativen Einsatz wird von Experten nach
Abwägung der Vor- und Nachteile der einzelnen Skalen die
NRS zur Schmerzmessung empfohlen. Nach dem Exper-
tenstandard Schmerzmanagement in der Pflege soll die
Schmerzmessung und Dokumentation durch eine Pflege-
kraft zu Beginn des pflegerischen Auftrags sowie in indivi-
duell festzulegenden Zeitabständen durchgeführt werden
[4]. Eine schmerztherapeutische Intervention sollte statt-
finden, wenn auf der NRS ein Wert von 3 oder 4 gemessen
wurde. Aufgabe der Pflegefachkraft soll es zudem sein,
spätestens bei einer Schmerzintensität von mehr als 3 auf
der NRS eine zuvor festgelegte Verfahrensregelung anzu-
wenden oder eine ärztliche Anordnung zur Einleitung
oder Anpassung der Schmerzbehandlung einzuholen und
diese nach Plan umzusetzen.
 118 Kapitel 11 · Diagnostik der Schmerzintensität

Name des/der Beobachteten:

Punkt-
3. Gesichtsausdruck nein ja wert
• lächelnd oder nichts sagend 0
• trauriger Gesichtsausdruck
• ängstlicher Gesichtsausdruck 1
• sorgenvoller Blick
• grimassieren 2
4. Körpersprache
• entspannt 0
• angespannte Körperhaltung
1
• nervös hin und her gehen
• nesteln
• Körperspache starr
• geballte Fäuste
• angezogene Knie 2
• sich entziehen oder wegstoßen
• schlagen
5. Trost
• trösten nicht notwendig 0
• Ist bei oben genanntem Verhalten ablenken oder beruhigen
1
11 •
durch Stimme oder Berührung möglich?
Ist bei oben genanntem Verhalten trösten, 2
ablenken, beruhigen nicht möglich?
Zwischensumme 2
Zwischensumme 1
Gesamtsumme von maximal 10 möglichen Punkten __ /10

Andere Auffälligkeiten:

Pain Assessment in Advanced Dementia (PAINAD) Scale Warden, Hurley, Volcer et al. 2003
© 2007 der deutschen Version Matthias Schuler, Diakonie-Krankenhaus, Mannheim, Tel: 0621 8102 3601,
Fax: 0621 8102 3810, email: M.Schuler@dako-ma.de
Nichtkommerzielle Nutzung gestattet. Jegliche Form der kommerziellen Nutzung, etwa durch Nachdruck,
Verkauf oder elekronische Publikation bedarf der vorherigen schriftlichen Genehmigung, ebenso die
Verbreitung durch elektronische Medien.
Fassung Dezember 2008
2

. Abb. 11.8 (Fortsetzung)

11.6.2 Intensivpatienten > Bei einer Sedierung, bei endotrachealer Intubation

Intensivpatienten haben wegen ihrer Erkrankung oder
wegen invasiver Eingriffe ein erhöhtes Risiko, unter
Schmerzen zu leiden. Diese können durch therapeutische
Maßnahmen wie Katheter, Drainagen, maschineller Be-
atmung sowie Physiotherapie, Mobilisation und Verbands-
wechsel verstärkt werden.
oder maschineller Beatmung sind Patienten wegen
der dadurch eingeschränkten Kommunikations-
fähigkeit besonders gefährdet, mit ihren Schmerzen
unerkannt zu bleiben.
Unerkannte Schmerzen belasten die Atmung und das
Herz-Kreislauf-System und verlangsamen den Genesungs-
Literatur
. Tab. 11.3 Behavioral Pain Scale (BPS). (Mod. nach [15], dt.
Übers. aus [10]; mit freundl. Genehmigung)
Item Beschreibung
Gesichtsaus- – Entspannt
druck – Teilweise angespannt
– Stark angespannt
– Grimmassieren
Obere – Keine Bewegung
Extremität – Teilweise Bewegung
– Anziehen mit Bewegung der
Finger
– Ständiges Anziehen
Adaptation – Tolerierung
an – Seltenes Husten
Beatmungs- – Kämpfen mit dem Beatmungs-
gerät gerät
– Kontrollierte Beatmung nicht
möglich
prozess. In den S2-Leitlinien der DGAI wird daher ge-
fordert, die individuelle Erfassung der Schmerzsituation,
die Festlegung des sich daraus ergebenden Analgesieziels
sowie die Überprüfung des Therapieeffekts müssten
Standard auf allen Intensivstationen sein [11].
Bei verbal kommunikationsfähigen Patienten sollen
die zuvor beschriebenen subjektiven Schmerzskalen einge-
setzt werden, bei Patienten, die dazu nicht in der Lage sind,
müssen Verhaltensweisen wie Mimik und Bewegung und
physiologische Parameter wie Herz- und Atemfrequenz,
Blutdruck, Tränenfluss, Schweißsekretion sowie ihre Ver-
änderungen unter analgetischer Therapie zur Beurteilung
herangezogen werden. Anekdotische Berichte belegen,
dass bei verbal nicht kommunikationsfähigen Patienten
der Einsatz der BESD-Skala auch in der Intensivpflege von
Nutzen sein kann.
11.6.3 Beatmete Patienten
Bei beatmeten Patienten hat die Behavioral Pain Scale
(BPS) in Deutschland die höchste Akzeptanz gefunden
(. Tab. 11.3). Sie besteht aus 3 verhaltensbezogenen Para-
metern, dem Gesichtsausdruck, der Bewegung der oberen
Extremitäten und der Adaptation an das Beatmungsgerät
[15]. Diese Parameter werden auf einer Skala von 1 bis 4
bewertet, wobei höhere Werte auf einen höheren Aus-
prägungsgrad des Schmerzverhaltens hinweisen. Die
Testgüte der Skala ist als befriedigend zu bezeichnen. So-
wohl interne Konsistenz als auch Inter-Rater-Reliabilität
weisen gute Werte aus. Die Validität wird dadurch
demonstriert, dass Patienten während schmerzhafter
119 11
Eingriffe geringere Werte zeigen als während schmerz-
armer Eingriffe.
Tipp
Punkte
1 Da stark sedierte Patienten geringere Werte auf-
2 weisen als nicht sedierte, muss bei der Interpretation
3 der Schmerzwerte die Sedierungstiefe berücksichtigt
4
werden.
1
2
3 Ziel der Analgosedierung ist es, die Patienten so früh wie
4 möglich wieder in die Lage zu versetzen, ihre körpereige-
nen Funktionen wahrzunehmen, ihnen frühzeitig eine
1 aktive Mitarbeit in der Therapie zu ermöglichen und da-
2 durch die Therapieerfolge zu verbessern.
3
4
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 120 Kapitel 11 · Diagnostik der Schmerzintensität

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operative pain in children. In: Fields HL (Hrsg) Advances in Pain
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16. Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Schmerztherapie
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http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/041-001_S3_Be-
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 121 12

Untersuchungstechniken
K. Niemier, H.-R. Casser, R. Baron, J. Raethjen

12.1 Orthopädie/funktionelle Untersuchung – 122

12.1.1 Neuroorthopädische funktionelle Untersuchung – 122

12.2 Apparative Verfahren – 133

12.2.1 Bildgebung – 133
12.2.2 Laboruntersuchungen – 142
12.2.3 Interventionelle Schmerzdiagnostik – 142
12.2.4 Apparative Funktionsdiagnostik – 142

12.3 Klinisch-neurophysiologische Diagnostik

bei Rückenschmerzen – 143
12.3.1 Einleitung – 143
12.3.2 Ziele der klinisch-neurophysiologischen Untersuchung – 143
12.3.3 Indikationsstellung – 143
12.3.4 Untersuchungsmethoden – 143
12.3.5 Typische Befundkonstellationen bei radikulären Läsionen – 145
12.3.6 Pragmatischer Einsatz der klinischen Neurophysiologie – 146

Literatur – 146

H.-R. Casser et al. (Hrsg.), Rückenschmerzen und Nackenschmerzen,

DOI 10.1007/978-3-642-29775-5_12, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016
 122 Kapitel 12 · Untersuchungstechniken
Untersuchungstechniken bei Rücken- und Nackenschmer-
zen umfassen klinische neuroorthopädische Untersuchun-
gen sowie apparative Verfahren inklusive der apparativen
Funktionsdiagnostik, der Bildgebung, der Neurophysio-
logie und Laboruntersuchungen. Die klinische Unter-
suchung erhebt funktionelle und strukturelle Befunde des
Bewegungssystems und des vegetativen Nervensystems,
identifiziert »red flags« und Diskrepanzen zwischen
Befund und Schmerzerleben des Patienten. Sie ist Aus-
gangspunkt für weitere diagnostische Schritte und
Voraussetzung für die Therapie. Eine gute klinische Unter-
suchung fördert darüber hinaus die Arzt-Patienten-
Beziehung. Die apparative Diagnostik dient vor allem der
Erhärtung klinischer Diagnosen und ist Grundlage für
eventuell notwendige interventionelle oder operative
Therapien. Elektrophysiologische Untersuchungen sind bei
klinisch-neurologischen Defiziten indiziert und umfassen
Nadelelektromyografie, Neurografie und evozierte Poten-
ziale. Ihr Einsatz sollte pragmatisch erfolgen. Die apparative
Funktionsdiagnostik erweitert die körperliche funktionelle
Untersuchung, unterstützt die Trainingsplanung und dient
als Feedback für den Patienten.
12.1 Orthopädie/funktionelle
Untersuchung
12 K. Niemier, H.-R. Casser, R. Baron
12.1.1 Neuroorthopädische funktionelle
Untersuchung
K. Niemier, H.-R. Casser
Die körperliche Untersuchung ist neben der Anamnese
entscheidend für die weitere apparative Diagnostik,
Diagnosefindung und letztendlich Therapieplanung.
Eine gute Untersuchung gibt Rückschlüsse auf strukturelle
und funktionelle Befunde, Diskrepanzen zwischen Befund
und Schmerzerleben der Patienten sowie Hinweise auf
systemische Erkrankungen (. Tab. 12.1). Sie ist Grundlage
für die Durchführung bzw. Rezeptierung von funktionel-
len Therapien wie der manuellen Therapie, Physiothera-
pie, Trainingstherapie oder Eigenübungsprogrammen und
Instrument zur Einschätzung der Therapieeffektivität im
Sinne einer Verlaufsdiagnostik. Des Weiteren unterstützt
die körperliche Untersuchung die Schaffung einer guten
Arzt-Patienten-Beziehung.
Wesentliche Aufgaben der Untersuchung
5 Erhebung funktioneller Befunde des Bewegungs-
systems:
– primäre (grundlegende) Funktionsstörungen
– sekundäre (schmerzhafte) Funktionsstörungen
5 Erhebung funktioneller Befunde des vegetativen
Nervensystems
5 Erhebung struktureller Befunde des Bewegungs-
systems, z. B.:
– degenerative Veränderungen der Wirbelsäule
– Arthrosen
5 Erhebung von »red flags«, z. B.:
– entzündliche Veränderungen
– neurologische Defizite
5 Erhebung von Diskrepanzen zwischen Befund und
Schmerzerleben und Einschränkung des Patienten
Neben der Differenzierung ist die Wertung von funktio-
nellen und strukturellen Befunden für das individuelle
Schmerzsyndrom entscheidend. So können degenerative
Veränderungen der Facettengelenke oder Triggerpunkte
(TRP) eine Bedeutung für den aktuellen Schmerz haben
oder unwesentlich sein. Zur nachhaltigen Therapiepla-
nung empfiehlt sich auch die Unterscheidung in primäre
und sekundäre Befunde, wobei viele degenerative Störun-
gen auf eine mangelnde Stabilisierung zurückzuführen
sind (. Abb. 12.1) [1, 2].
Bei ca. 695 Muskeln im Körper kann nicht jeder
Muskel, aber auch nicht jedes Gelenk zu jeder Gelegenheit
untersucht werden. Der Untersuchungsablauf ist von der
Krankheitsphase (akut, rezidivierend, chronisch, chronifi-
zierungsgefährdet), der Lokalisation der Schmerzen (lokal,
Ausstrahlung, generalisiert) und der Begleitsymptomatik
(neurologische Symptome, vegetative Symptome) abhän-
gig. Bei einem akuten Rezidiv/einer akuten Exazerbation
eines chronischen Schmerzsyndroms ist initial eine regio-
nale Untersuchung, nach Abklingen der akuten Schmerzen
eine Übersichtsuntersuchung mit befundabhängiger regi-
onaler Untersuchung notwendig (. Tab. 12.2).
Untersuchung auf sekundäre (schmerzhafte)
Befunde
jGelenke
Funktionsstörungen, Arthrosen und entzündliche Verän-
derungen an Knie-, Hüft- und Sakroiliakalgelenken (SIG)
sind oft an Rückenschmerzen beteiligt oder auch Ursachen
für einen Rückenschmerz. Das Schultergelenk und die
Verbindung der Skapula mit dem Thorax sind häufig in
zervikale und dorsale Schmerzsyndrome involviert.
Gelenke werden immer auf die Gelenkbeweglichkeit
nach der Neutral-Null-Methode untersucht. Die Gelenk-
12.1 · Orthopädie/funktionelle Untersuchung
123 12

. Tab. 12.1 Beispielhafter Ablauf einer neuroorthopädischen funktionellen Untersuchung: Befund – Rückschluss – weitere Diagnostik

Struktur Befund Rückschlüsse/Differenzialdiagnostik Mögliche weitere Diagnostik

Gelenk – Eingeschränkte – Funktionsstörung – Funktionelle Untersuchung

Beweglichkeit – – Gelenkig – Röntgen
– Druckschmerz – – Muskulär
– Arthrose

– Überwärmung – Entzündung: – Röntgen

– Rötung – – Lokal – MRT
– Schwellung/Erguss – – Systemisch – Bakteriologie
– Rheumaserologie
– Internistischer Befund

Wirbelsäule – Eingeschränkte – Funktionsstörungen: – Funktionelle Untersuchung

Beweglichkeit – – Gelenkig – Psychische Differenzialdiagnostik
– Schmerz: – – Muskulär – Röntgen
– – Bewegung – Dysfunktionale Kognitionen – Diagnostische Blockaden (z. B. Facetten-
– – Klopfschmerz – Degenerative Veränderungen gelenke)
– – Druckschmerz – Osteoporose – MRT
– Bandscheibenschäden – Labor und Rheumaserologie
– Entzündung: – Szintigrafie
– – Lokal – DXA-Scan
– – Systemisch

Sakroiliakal- – Eingeschränkte – Funktionsstörungen: – Funktionelle Untersuchung

gelenke Beweglichkeit – – Gelenkig – Röntgen
– Schmerz: – – Muskulär – Diagnostische Blockaden (Sakroiliakal-
– – Bewegung – Degenerative Veränderungen gelenke [SIG])
– – Druckschmerz – Entzündung – MRT mit Kontrastmittel (KM)
– Rheumaserologie
– Internistischer Befund

Allgemein – Schmerzüberemp- – Neuropathische Schmerzkomponente – Neurografische Diagnostik

findlichkeit: – Schmerzregulationsstörung – Quantitative sensorische Testung (QST)
– – Lokal – Psychische Grunderkrankung – Vegetative Diagnostik
– – Generalisiert – Psychische Differenzialdiagnostik
– Soziodiagnostik

Sekundäre (schmerzhafte) • Primäre (grundlegende)

Funktionsstörungen Funktionsstörungen
• Gelenke – Koordination
– Hypomobilität (Blockierung) – Tiefenstabilisation
– Hypermobilität – Hypermobilität
• Wirbelsäule – Konditionierung
– Segmentale Dysfunktion – Vegetative Regulation
– Segmentale Hypermobilität • Grundlegende psychische
• Muskulatur Befunde
– Verspannung – Dysfunktionales
– Verkürzung Schmerzverhalten
– (Kontraktur) – Psychopathologien
– Muskelmuster – Soziale Einflüsse
– TRP – …………
– Abschwächung • Grundlegende strukturelle
• Bindegewebe Befunde
– Subkutan – Arthrosen
– Faszien – Bandscheibenschäden
– Bänder/Sehnen – …………

. Abb. 12.1 Primäre und sekundäre Befunde bei chronischen Schmerzsyndromen

 124 Kapitel 12 · Untersuchungstechniken

. Tab. 12.2 Klinische Untersuchung in Abhängigkeit von Chronifizierung und Schmerzausbreitung

Krankheitsphase Lokalisation Untersuchung

Akut Lokal – Regionale neuroorthopädische Untersuchung

– Neurologische Untersuchung

Generalisiert – Neuroorthopädische Übersichtsuntersuchung

– Neurologische Untersuchung
– Internistische Untersuchung

Chronifizierungsgefährdet, Lokal – Neuroorthopädische Übersichtsuntersuchung

rezidivierend, chronisch – Neurologische Untersuchung

Generalisiert – Neuroorthopädische Übersichtsuntersuchung

– Neurologische Untersuchung
– Internistische Untersuchung

. Tab. 12.3 Normwerte für Bewegungsausschläge von relevanten Gelenken (Neutral-Null-Methode), und ihre Kapselmuster.
(Mod. nach Sachse [16])

Gelenk Außen-/Innenrotation Extension-Flexion Abduktion-Adduktion Kapselmuster

(Hüfte und Knie 90° (Knie 90° gebeugt) (Hüfte 90° gebeugt)
gebeugt)

Schulter 110–80/0/90° Nur aktive Prüfung Abduktion 120–80° Abduktion>Außenrotation>Innenrotation

Hüfte 50–40/0/30–40° 15/0/120–140° 40–60/0/20–30° Innenrotation>Extension>Abduktion>-

Flexion>Außenrotation

Knie 30/0/20° 0–10/0/120–150° möglich Flexion>Extension

12
beweglichkeit wird vom Gelenk und den umliegenden
Geweben bestimmt. Gelenkstörungen zeigen ein immer
gleiches Muster der Bewegungseinschränkung (Kapsel-
muster, . Tab. 12.3). Ist ein Gelenk nicht im Kapselmuster
bewegungseingeschränkt, sollte der Blick auf die umlie-
genden Gewebe gerichtet werden. Neben der Bewegungs-
einschränkung sind das Palpationsgefühl am Ende der
Bewegung und eine eventuelle Schmerzprovokation von
Bedeutung. Ein hartes Bewegungsende ist als pathologisch
zu werten.
Eine weitere Methode, Gelenkstörungen zu diagnosti-
zieren, ist das Gelenkspiel. Hier werden nicht die Funk-
tions-, sondern die Gelenkgleitbewegungen (Gelenkspiel)
untersucht. Die Muskulatur ist nahezu aus der Unter- Neutralstellung Funktionsbewegung Gelenkspiel
suchung ausgeschaltet. Ein eingeschränktes Gelenkspiel
und ein hartes Palpationsgefühl am Bewegungsende sind . Abb. 12.2 Funktionsbewegung und Gelenkspiel. (Aus Niemier u.
Zeichen einer Gelenkblockierung (. Abb. 12.2). Seidel [1])
Hinweise für eine Arthrose sind deutliche Bewegungs-
einschränkungen im Kapselmuster, ein deutlich ein-
geschränktes Gelenkspiel und ein oft extrem hartes das Röntgen gestellt. Die Indikation zur operativen Thera-
Bewegungsende. Schnelle Rezidive nach funktioneller pie (z. B. Gelenkersatzoperation) ergibt sich aus der Sym-
Behandlung (Mobilisation, Manipulation) sprechen eher ptomatik, der funktionellen Einschränkung und deren
für arthrotische Veränderungen als für rein funktionelle Behandelbarkeit sowie dem Röntgenbild. In manchen
Störungen. Die endgültige Diagnose Arthrose wird durch Fällen gibt das Röntgenbild nicht den aktuellen morpholo-
12.1 · Orthopädie/funktionelle Untersuchung
125 12

. Tab. 12.4 Gelenkmuster von relevanten Gelenken

Gelenk Abgeschwächte Muskulatur Verspannte/verkürzte Muskulatur Typische Triggerpunkte

Hüfte – M. glutaeus medius – M. Iliopsoas Gesamte Hüftmuskulatur

– M. glutaeus minimus
Knie – M. quadriceps vastus medialis
Schulter – Rotatorenmanschette
– Skapulafixatoren
SIG – Beckenboden
– M. transversus abdominis
– M. tensor fascia lata
– M. piriformis
– M. rectus femoris
– M. biceps femoris
– Adduktoren
– M. quadriceps vastus lateralis Gesamte Kniemuskulatur
– M. popliteus
– M. rectus femoris
– Ischiokrurale Muskulatur
– M. trapezius Gesamte Schultermuskulatur
– Mm. pectorales majores u. minores
– M. levator scapulae
– Mm. scaleni
– M. piriformis Beckenmuskulatur
– M. tensor fascia lata

gischen Befund wieder. Dies ist z. B. bei einer initialen
Hüftkopfnekrose oder einem Knochenmarködem der Fall.
Der klinische Befund ergibt ein schmerzhaftes Gelenk mit
ausgeprägten Funktionsstörungen, während das Röntgen-
bild keine wesentlichen Veränderungen zeigt. In diesen
Fällen sollte eine Magnetresonanztomografie (MRT) des
Gelenks durchgeführt werden.
Neben der Bewegungsstörung werden bei der Gelenk-
untersuchung Hinweise für Entzündung (Schwellung/
Erguss, Rötung, Überwärmung), Einschränkungen der
Stabilität (funktionell-muskulär, morphologisch, z. B.
Kreuzbandläsionen) und Schädigungen von periartikulä-
ren (Sehnen, Bänder, Bursae) bzw. intraartikulären Gewe-
ben (z. B. Meniskusläsionen) gesucht. Bei Hinweisen auf
entsprechende Pathologien ist in den meisten Fällen eine
Gelenksonografie ausreichend. Zur Diagnostik von
Meniskusschäden oder Bänderläsionen ist ein MRT oder
die Arthroskopie indiziert.
Neben dem Kapselmuster zeigen funktionsgestörte
und/oder degenerativ veränderte Gelenke ein typisches
Gelenkmuster. Dieses zeigt an, welche Muskeln bei
Gelenkstörungen typischerweise mit Abschwächung bzw.
mit Verspannung/Verkürzung reagieren (. Tab. 12.4).
> Die Palpation von Muskel-/Sehnenansätzen ist
ein wichtiger Bestandteil der Untersuchung zur
Differenzierung von Schmerzen.
Eine Besonderheit ist das Sakroiliakalgelenk. Es hat keine
eigene Muskulatur, wird durch das lokale stabilisierende
System muskulär gesichert (7 Abschn. 12.1.1, »Unter-
suchung auf primäre Befunde und Störungen«) und über-
nimmt eine Stoßdämpferfunktion bei der Übertragung
von Lasten vom Rumpf auf die untere Extremität. Funk-
tionsstörungen sind häufig sekundär zu Blockierungen des
Fibulaköpfchens (inkl. TRP M. biceps femoris), Blockie-
rungen im Segment L4/5 und zu TRP im Beckenboden
und TRP im M. piriformis [3].
jWirbelsäule (WBS)
Die Untersuchung der Wirbelsäule beinhaltet die Beur-
teilung der Gesamtstatik, der regionalen Beweglichkeit und
der segmentalen Beweglichkeit. Wichtige Regionen sind
die sog. Schlüsselregionen, da diese häufig gestört sind und
aufgrund ihrer zentralen Lage die Gesamtstatik und Be-
wegungssteuerung beeinflussen können (. Tab. 12.5).
Bei der Beweglichkeitsprüfung wird auf das Be-
wegungsausmaß (. Tab. 12.6), das Palpationsgefühl am
Bewegungsende (hart=pathologisch), Schmerzprovoka-
tionen und Ausweichbewegungen geachtet. Bei auffälligen
Befunden ist eine segmentale Untersuchung indiziert.
Ausgeprägte Bewegungseinschränkungen können ein
Hinweis auf Spondyloarthritiden, ausgeprägte degene-
rative WBS-Veränderungen oder diffuse interstitielle
Hyperosteose (DISH-Syndrom) sein (weitere Diagnostik:
Bildgebung, ggf. Rheumaserologie).
Tipp
Eine deutliche Diskrepanz zwischen (geringer) regio-
naler Beweglichkeit und (normalen) segmentalen Ein-
schränkungen spricht z. B. für Bewegungsvermeidung
bei dysfunktionalen Kognitionen oder ausgeprägten
muskulären Befunden.
 126 Kapitel 12 · Untersuchungstechniken

. Tab. 12.5 Schlüsselregionen

Region Besonderheit Folgen von Störungen

Orofaziales – Enge Verbindung zur oberen HWS – HWS-Störungen

System – Anfällig gegenüber Fehlokklusionen der Zähne – Gesichts-/Nackenschmerz
– Anfällig bei psychischem Stress (verbissen sein, Zähne – Kopfschmerzen
knirschen) – Schwindelsymptomatik
Kraniozervikaler – »Schwerer Schädel« trifft auf zarte Kopfgelenke – Nackenschmerz mit oder ohne Ausstrahlung in
Übergang – Hohe Beweglichkeit der Kopfgelenke die obere Extremität
– Kopfschmerzen
– Schwindel
Zervikothorakaler – Gut bewegliche HWS trifft auf die gering bewegliche BWS – Nacken-/Schulterschmerz mit oder ohne
Übergang – Anfällig bei psychischem Stress (eingezogener Kopf, Ausstrahlung in die obere Extremität
Schultern hochgezogen) – Engpasssyndrome
– Kopfschmerzen
Mittlere BWS – Muskuläre Schwachstelle zwischen dem oberen und – Schmerz BWS
unteren Erector spinae – Thorakaler Schmerz
– Häufig Steilstellung – Interskapulärer Schmerz
Thorakolumbaler – Änderung der Bewegungsrichtung (BWS=Rotation; – Thorakaler Schmerz
Übergang LWS=Ante-/Retroflexion) – Lumbaler Schmerz
– Rotation beim Gehen
Lumbosakraler – Bewegliche LWS trifft auf starres Os sacrum – Kreuzschmerz mit oder ohne Ausstrahlung in
Übergang – SIG ohne eigene Muskulatur die untere Extremität
– Übertragung der gesamten Rumpflast auf die untere
Extremität
Füße – Tragen die gesamte Körperlast – Senk-, Knick und Plattfüße können die gesamte
– Vermittlung der Gesamtstatik Körperstatik negativ beeinflussen mit sekundären
– Oft falsch gelagert (Schuhversorgung) generalisierten Befunden (Schmerzen)

12
. Tab. 12.6 Wirbelsäulenbeweglichkeit

Wirbelsäulenabschnitt Ante-/Retroflexion Rechts-/Links-Rotation Rechts-/Links-Seitneige Besonderheiten

HWS 0–1QF/0/40° 60–80/0/60–80° 20–30/0720–30° Beweglichkeit bis in obere

BWS wird gemessen
BWS 20/0/50° 40–80/0/40–80 20/0/20° Bewegung wird bis in die
LWS fortgeleitet
LWS Schober 10/15 5/0/5° 20/0/20
FBA −5 bis 10
Retroflex. 20–30°
QF=Querfinger

kWeitere klinische Untersuchungen Facettendruckschmerz

Isometrische Anspannungstests 4 Facettenarthrose und/oder Facettenreizung mit
4 Positiver Befund: weitere Differenzialdiagnostik Facettensyndrom
hinsichtlich »red flags« 4 Weitere Differenzialdiagnostik
5 TRP-Palpation: Erector-spinae- und/oder
Klopfschmerz WBS Multifidi-TRP-Palpation
4 Hinweise für osteoporotische Frakturen, Entzündung 5 Röntgen regional
4 Weitere Differenzialdiagnostik 5 Diagnostische Blockade der Rami dorsalis in den
5 Röntgenbild (Verdacht auf osteoporotische Fraktur) entsprechenden Segmenten (7 Abschn. 12.2.3,
5 MRT (Verdacht auf Spondylodiszitis) »Interventionelle Schmerzdiagnostik«)
12.1 · Orthopädie/funktionelle Untersuchung
Interspinöser Druckschmerz
4 Ligamentäre Überlastung
4 Baastrup-Phänomen
4 Weitere Differenzialdiagnostik
5 Röntgen regional
5 Diagnostische Blockade interspinös
(7 Abschn. 12.2.3, »Interventionelle Schmerzdiag-
nostik«)
jMuskulatur
Die Muskulatur wir auf Verlängerbarkeit, Kraft, Trigger-
punkte und Schmerz untersucht. Hilfreich ist die Kenntnis
typischer Muskelmuster.
kVerlängerbarkeit von Muskulatur
Voraussetzung für die Vergleichbarkeit der Prüfung
auf Verlängerbarkeit sind definierte Ausgangslagen und
Testabläufe. Diese sind von Janda ausführlich beschrieben
worden [4]. Neben den möglichen Bewegungsausmaßen
spielt auch das Palpationsgefühl am Ende der Bewegung
eine entscheidende Rolle. Harte Bewegungsenden sind
als pathologisch anzusehen. Bei einer eingeschränk-
ten  Verlängerbarkeit werden mehrere Formen unter-
schieden:
Formen eingeschränkter Verlängerbarkeit
von Muskulatur
5 Verspannte Muskulatur – ungenügende Lösung
der Aktin-Myosin-Filamente nach der Kontraktion
(aktiver, ATP verbrauchender Prozess)
5 Verkürzte Muskulatur – zusätzlich zur unge-
nügenden Lösung der Aktin-Myosin-Filamente
haben sich Bindegewebsbrücken gebildet
5 Kontraktur – bindegewebiger Umbau der be-
troffenen Muskulatur. Folge: Gelenkfehlstellungen,
z. B. Spitzfuß
Zwischen Verspannung und Verkürzung wird mithilfe
einer therapeutischen Technik, der postisometrischen
Relaxation (PIR), unterschieden. Nach minimaler An-
spannung des betroffenen Muskels kann dieser bei einer
Verspannung wieder auf seine normale Länge gebracht
werden. Meist sind mehrere An- und Entspannungs-
zyklen  nötig. Bei einem verkürzten Muskel bewirkt die
PIR möglicherweise eine Verbesserung der Verlängerbar-
keit, der Muskel erreicht jedoch nicht seine physiologische
Länge. Verkürzte Muskel werden mit Dehnungen be-
handelt.
127 12
Tipp
Eine dauerhaft erhöhte Muskelspannung kann durch
Störungen der Bewegungs- und Haltungssteuerung,
morphologische Faktoren oder durch psychische
Faktoren aufrechterhalten werden. Eine entsprechen-
de Differenzialdiagnostik sollte im Rahmen der
multimodalen Diagnostik erfolgen.
kKraft
Eine Kraftmessung erfordert definierte Ausgangslagen
für die Vergleichbarkeit von Testergebnissen. Die Kraft
wird in 6 Grade (0–5) eingeteilt. Die Kraftgrade 0–3 erfor-
dern eine weitere neurologische Differenzialdiagnostik
(siehe neurologische Untersuchung, 7 Abschn. 12.2.4 und
7 Abschn. 12.3). Die Kraftgrade 3–4 können durchaus
funktionell bedingt sein. Ursächlich für funktionelle
Abschwächungen sind TRP, eine nicht ausreichend ver-
längerbare Muskulatur, Nichtbenutzung (Dekonditionie-
rung z. B. bei dysfunktionalen Kognitionen/Verhalten
oder Ausschaltung einzelner Muskeln aus Bewegungs-
mustern) oder Hemmung von Muskulatur durch Schmerz-
reize [4].
kTriggerpunkte (TRP)
TRP sind kleine palpable Punkte in einer oft stark ver-
spannten Muskelfaser (»taut band«). Bei der Palpation von
TRP kommt es zu einem oft starken Schmerz mit charak-
teristischer Ausstrahlung (»referred pain«, . Abb. 12.3)
und einer lokalen Muskelkontraktion (»twitch response«).
Um einen TRP zu diagnostizieren, müssen alle 3 Charak-
teristika vorliegen:
4 »taut band«,
4 »referred pain«,
4 »twitch response«.
Liegen die Kriterien für einen TRP nicht vor, wird ein
»tender point« diagnostiziert. Dieser kann bindegewebiger
Natur sein bzw. Folge einer generalisierten oder lokalen
Schmerzregulationsstörung. TRP können aktiv und passiv
vorliegen. Aktive TRP bereiten den Patienten Schmerzen
und führen zu Bewegungseinschränkungen, während
passive TRP nur bei Palpation auffallen [1].
Tipp
Durch die Untersuchung können passive in aktive TRP
umgewandelt werden. Eine sofortige Therapie z. B.
durch eine PIR-Technik ist sinnvoll.
 128 Kapitel 12 · Untersuchungstechniken
1
2 1
2 1
a b
12
. Abb. 12.3 Beispiel für typische TRP mit Schmerzausstrahlung in die LWS/Abdominalregion. a Schräge Bauchmuskeln (1) und Hüftbeuger
(2); b Mm. multifidi (1), M. serratus posterior inferior (2). (Aus Niemier u. Seidel [1])
kSchmerz
Kann man durch Palpation in der gesamten Muskulatur
Schmerz provozieren, ist die Abklärung einer entzündli-
chen Genese indiziert (Entzündungsparameter, Rheuma-
serologie, Kreatininkinase). Bei negativen Laborwerten
sollten differenzialdiagnostisch eine Schmerzregulations-
störung im Sinne der Fibromyalgie, autonome Dysfunkti-
onen und psychosomatische Ursachen abgeklärt werden.
Bei lokalem, durch Palpation ausgelöstem Schmerz
sollte auf TRP und nicht ausreichend verlängerbare Mus-
kulatur untersucht werden. Auch regionale Schmerzregu-
lationsstörungen sind differenzialdiagnostisch in Betracht
zu ziehen.
kMuskelmuster
Durch Muskeln, die eher eine Tendenz zur Abschwächung
bzw. zu einer verminderten Verlängerbarkeit zeigen, ent-
stehen oft typische, immer wiederkehrende Muster. Diese
ermöglichen es, den Untersuchungsgang zu vereinfachen
und zu verkürzen, da man nicht jeden Einzelmuskel unter-
suchen muss (. Tab. 12.7).
1 (Höhe L1)
1 (Höhe S1)
2
Komplexe Muskelmuster sind als Folge von Störungen
der Haltungs- und Bewegungssteuerung zu verstehen
(7 Abschn. 12.1.1, »Untersuchung auf primäre Befunde und
Störungen«) und benötigen eine intensive funktionelle Be-
handlung unter Einbeziehung der primären und sekundär-
en Funktionsstörungen.
jBindegewebe
Bindegewebe in seinen verschiedenen Formen ist an Be-
wegung und Haltung zentral beteiligt als:
4 propriozeptives Gewebe (Sehnen, Kapsel, Bänder),
4 Kraftüberträger und -speicher (Sehnen, Faszien),
4 Verschiebeschichten (Faszien, Subkutangewebe),
4 Stabilisator (Bänder, Kapsel),
4 sekretorisches Gewebe (Gelenkkapsel, Bursa),
4 Polster (Bursa).
Schmerzhafte Befunde finden sich typischerweise in-
folge  nicht ausreichend verlängerbarer Muskulatur an
Sehnen-Knochen-Übergängen (Insertionstendopathien),
als Folge von mangelnder muskulärer Stabilisation in
12.1 · Orthopädie/funktionelle Untersuchung
129 12

. Tab. 12.7 Muskelmuster. (Mod. nach Niemier u. Seidel [1])

Muskelmuster Abgeschwächte Muskeln Nicht ausreichend verlängerbare Typische Fehlhaltung

Muskeln

Oberes gekreuztes – Tiefe Halsbeuger – Mm. pectorales majores et minores – Kopfvorhalte

Syndrom – Skapulafixatoren – M. trapezius pars descendens – Überstreckung Kopfgelenke
– Mm. multifidi – Subokzipitale Nackenstrecker – Schulterprotraktion
– M. sternocleidomastoideus – Rundrücken BWS
– Mm. scaleni

Unteres gekreuztes – M. transversus abdominis – Lumbaler Erector spinae – Lumbale Hyperlordose

Syndrom I – Mm. multifidi – Oft kompensatorische BWS-
Hyperkyphose

Unteres gekreuztes – Glutäalmuskulatur – M. iliopsoas – Lumbosakrale Hyperlordose

Syndrom II

Etagensyndrom – Tiefe Halsbeuger – Nackenstrecker – Generalisierte funktionelle

– Skapulafixatoren – Mm. pectorales Störung
– Thorakaler Erector spinae – Lumbaler Erector spinae
– Bauchmuskulatur – Hüftbeuger
– Glutäalmuskulatur – Ischiokrurale Muskulatur

zonen hat typischerweise einen brennenden Charakter

und sollte vom neuropathischen Schmerz differenziert
werden.

Untersuchung auf primäre (grundlegende)

Befunde und Störungen
Primäre Störungen und Befunde sind oft die Ursache für
sekundäre Funktionsstörungen oder auch degenerative
Veränderungen. Die Nichtbehandlung der primären Stö-
rung führt zu rezidivierenden sekundären Veränderungen
und ist ein Risikofaktor für rezidivierende Schmerzen und
Schmerzchronifizierung [5] (. Abb. 12.1).

Primäre Funktionsstörungen im Überblick

5 Konstitutionelle Hypermobilität
5 Bewegungsmusterstörungen
5 Insuffizienz der Tiefenstabilisierung
5 Vegetative/autonome Dysbalance

jHypermobilität
kSegmentale Hypermobilität
4 Überbewegliche Wirbelsäulensegmente meist im An-
schluss an hypomobile Wirbelsäulenabschnitte oder
. Abb. 12.4 Bindegewebszonen. (Aus Niemier u. Seidel [1]) als Folge von Degenerationen oder Traumata

Bändern (z. B. Beckenbänder bei mangelnder Becken-
stabilisation) und Gelenkkapseln sowie aufgrund von
reflektorischen Verschaltungen in den Bindegewebszonen
(. Abb. 12.4). Der Schmerz in verquollenen Bindegewebs-
Diagnostik
4 Segmentale Untersuchung
4 Statisches Röntgen (bei Verdacht auf degenerative
Veränderungen und/oder Spondylolistesen)
4 Funktionsröntgen (Ante-/Retroflexion)
 130 Kapitel 12 · Untersuchungstechniken

. Tab. 12.8 Brighton-Kriterien zur Diagnostik von BJHS [6]

Minorkriterien Majorkriterien

Beighton-Skala mindestens 1 und Alter >50 Jahre Beighton-Skala mindestens 4 von 9 (aktuell oder anamnestisch)

Gelenkschmerzen oder Rückenschmerzen für mehr als 3 Monate Gelenkschmerzen für mehr als 3 Monate in mindestens 4 Gelenken

Rezidivierende Gelenkluxationen in 1 Gelenk oder mindestens

eine Gelenkluxation in 2 Gelenken

Schmerzhafte Bindegewebsüberlastungen in mindestens

3 Lokalisationen (z. B. Insertionstendopathien, Bursitiden,
Sehnenscheidenentzündungen)

Marfanoider Habitus

Hautzeichen:
– Überdehnbarkeit
– Striae
– Pergamenthaut, Pergamentnarben

Augenzeichen:
– Hängende Augenlider
– Myopie

– Varikosis
– Hernien
– Prolaps Uterus oder Rektum

4 MRT (bei Verdacht auf Affektion neurogener
Strukturen)
12 4 Funktions-MRT oder Funktionsmyelografie (bei
Verdacht auf positionsabhängige Affektion neuro-
gener Strukturen)
kPathologische Hypermobilität
4 Bindegewebserkrankungen mit pathologischer Über-
beweglichkeit, z. B. Ehlers-Danlos-Syndrom und
Marfan-Syndrom
Diagnostik
4 Klinische Untersuchung bei Verdacht auf patho-
logische Hypermobilität; Überweisung in spezielles
Zentrum (genetische Testung etc.)
kKonstitutionelle Hypermobilität (»benign joint
hypermobility syndrome«, BJHS)
4 Patienten mit generalisierter oder auch regionaler
Überbeweglichkeit; Ursachen sind unklar, genetische
Kollagenveränderungen oder propriozeptive
Fehlsteuerungen werden diskutiert
Diagnostik
4 Klinische Untersuchung. Die Diagnose BJHS kann
nach den Brighton-Kriterien (. Tab. 12.8) gestellt
werden, wenn
5 2 Major-Kriterien oder
5 1 Major-Kriterium und 2 Minor-Kriterien erfüllt
sind.
5 Die Beighton-Skala enthält folgende Kriterien
(jede Seite jeweils 1 Punkt, Maximalpunktzahl 9)
[6]:
– Hyperextension Ellenbogen >10°
– Daumen kann passiv an das Handgelenk geführt
werden
– Hyperextension Metakarpophalangealgelenke
(MCP) ≥90°
– Hyperextension Knie >10°
– Rumpfanteflexion mit gestreckten Knien,
Handflächen berühren den Boden oder weitere
Vorbeuge
5 Apparative Diagnostik in Abhängigkeit vom klini-
schen Bild
jBewegungsmusterstörungen
Gestörte Bewegungsabläufe führen über Fehlbelastungen zu
sekundären Störungen. Es konnte gezeigt werden, dass Be-
wegungsmusterstörungen ein Faktor der Schmerzchronifi-
zierung und mitbestimmend für das Therapieoutcome sind
[5]. Untersucht werden komplexe Bewegungsmuster wie das
Gangbild und einzelne regionale Bewegungsabläufe.
Gangbild Die Untersuchung des Gangs setzt die Möglich-
keit, den Patienten mindestens 3 m gehen zu lassen voraus.
Es ergeben sich wichtige Hinweise auf neurologische Er-
12.1 · Orthopädie/funktionelle Untersuchung
131 12

. Tab. 12.9 Kriterien und Auswertung der klinischen Ganganalyse (beispielhaft). (Mod. nach Niemier u. Seidel [1])

Kriterium Mögliche Befunde Mögliche Pathologien, klinische Aspekte

Gehstrecke/Gehdauer Meter/Minuten Claudicatio spinalis

Verwendung von Hilfsmitteln Ja/Nein Schonung, Entlastung
Gesamtansicht/Gangkriterien
Lot Vorbeuge, Vorhalte, Seitabweichung Statische Dekompensation, Ischiasskoliose,
Hinweis auf funktionelle Verkettung
Dynamik und Symmetrie Asymmetrie, Hinken, Schonhaltung Gelenkstörung, neurologische Erkrankung
Rhythmus Gleichmäßig, seitengleich, flüssig, Neurologische Differenzialdiagnostik
verlangsamt, zögernd
Tempo Vermindert, normal, schnell Koordinatives Defizit
Spurbreite Normal, verbreitert, breitbasig Ataxie
Schrittlänge Normal, verkürzt Bewegungseinschränkung Gelenk, Hemmung
durch Schmerz
Beinachsen/Fußachsen Varus, Valgus, gerade, stabil, instabil, Gelenkstabilisierung, Arthrosezeichen, muskuläre
Außenrotation, Innenrotation Dysbalance
Regionale Beurteilung
Fuß und Gelenke der unteren Gelenkbewegungen eingeschränkt, normal, Strukturerkrankung, Verkettung (z. B. funktioneller
Extremität hypermobil, instabil, harmonischer Ablauf Senkfuß – Valgisierung Kniegelenk – Adduktion
Hüftgelenk)
Beckenbewegungen Steif, harmonisch, asymmetrisch, hypomobil, Beckenanteversion bei Streckhemmung Hüft-
hypermobil gelenk (Arthrose, Hüftbeuger)
LWS Steil, normal, Hyperlordose, hypomobil, Überlastung Lumbosakralregion, Hinweis für
hypermobil Instabilität
Oberkörper (BWS) Aufrecht, gebeugt, steif, harmonische Fixierte Kyphose
Mitbewegung
Armbewegungen Symmetrisch, seitengleich, vermindert Hinweis für oberes gekreuztes Syndrom

Kopf/HWS Aufrecht, Kopfvorhalte, Hyperlordose Überlastung zervikokranial und zervikothorakal

krankungen, regionale Störungen und funktionelle Verket-
tungssyndrome mit der Indikation zur weiteren neurophy-
siologischen Abklärung und regionalen Untersuchung. Bei
positiver Befundlage wird die Indikation zur neurophysio-
logischen Physiotherapie und Gangschulung gestellt
(. Tab. 12.9).
Regionale Bewegungsmuster Einzelne Bewegungsmuster
lassen sich meist einfacher untersuchen und geben Hin-
weise auf regionale Störungen sowie Insuffizienzen von
Stabilisierungsmechanismen (. Tab. 12.10).
jStabilisierung
Voraussetzung für eine gute Haltungs- und Bewegungs-
stabilisation ist eine funktionierende Propriozeption (pas-
sives Subsystem), neurogene Weiterleitung und Verarbei-
tung (Kontrollsubsystem) und die Muskulatur (aktives
Subsystem) [7, 8]. Die Muskulatur wird in globale und
lokale Stabilisatoren unterteilt. Das globale System ist vor
allem bei den der Muskelkraft entgegenwirkenden Kräften
aktiv (z. B. lumbale Erretoren bei Vorbeuge oder Tragen
von Lasten vor dem Körper), während das lokale System
(segmentale Stabilisierung) bei allen statischen oder dyna-
mischen Belastungen proportional zur Anforderung akti-
viert wird. Eine gute Stabilisation wird durch eine gute
Koordination der beteiligten Muskulatur erreicht [9].
kLokales stabilisierendes System (segmentale
Stabilisierung) [10]
4 Aufbau eines belastungsproportionalen intraab-
dominalen Drucks durch:
5 M. transversus abdominis
5 Beckenboden
5 Zwerchfell
4 Feinabstimmung der Wirbelsäulensegmente:
Mm. multifidi
 132 Kapitel 12 · Untersuchungstechniken

. Tab. 12.10 Testung und Wertung von Bewegungsmustern. (Mod. nach Niemier u. Seidel [1])

Test Auffällige Befunde Funktionell klinische Bedeutung

Einbeinstand – Unsicherheit – Inkoordination der Beckenmuskulatur

– Unvermögen, das Becken mindestens 10 sec horizontal – Insuffiziente Tiefenstabilisierung
zu stabilisieren
– Zeichen nach Duchenne und Trendelenburg

Schulterblattadduktion – Aktivierung des M. trapezius pars descendens und – Insuffiziente Schulterstabilisierung

im Sitzen M. supraspinatus

Armabduktion im Sitzen – Frühzeitige Aktivierung von M. trapezius pars descen- – Fehlende Schulterblattfixation/
dens und M. scaleni Schulterstabilisierung
– Anheben des Schultergürtels

Atmung in Rückenlage – Aktivierung der Atemhilfsmuskulatur – Inkoordination und Insuffizienz der

Tiefenstabilisierung

Kopfanteflexion in – Vorschieben des Kinns, keine Beugung der HWS – Inkoordination der Halsmuskulatur
Rückenlage – Überaktivierung oberflächlicher Muskulatur, – Ungenügende Stabilisierung der HWS
insbesondere M. sternocleidomastoideus

Oberkörperaufrichte aus – Abheben des Schulterblatts von der Unterlage nicht – Hinweis für Inkoordination
Rückenlage möglich oder nur unter Aufgabe des Fersendrucks Bauchmuskulatur
(Aktivierung Hüftbeuger) – Insuffiziente Tiefenstabilisierung

Hüftabduktion in – Annäherung des Beckenkamms an die unteren Rippen, – Hinweis für Abschwächung der
Seitlage bevor die Abduktion die Horizontale erreicht Hüftabduktoren
– Insuffiziente Tiefenstabilisierung

Hüftextension in – Verspätete/aufgehobene Aktivierung der – Hinweis auf Inkoordination der

Bauchlage Glutäalmuskulatur Rumpf-Beckenmuskulatur
– Beckenkippung – Insuffiziente Tiefenstabilisierung
12

Diagnostik
4 Zwerchfell:
5 Atemmusterstörungen (z. B. thorakale
Hochatmung)
5 Ateminspektion unter Belastung (Anhalten der
Atmung unter Belastung pathologisch)
5 Palpation Zwerchfell (Spannung, TRP)
4 M. transversus abdominis (Untersuchungsablauf in
Rückenlage):
5 Aufforderung, die Beckenschaufeln leicht zusam-
menzuziehen und/oder den Bauchnabel leicht
zum Untergrund zu ziehen
5 Pathologien:
– Keine Aktivität des Transversus palpabel (medial
der Spina iliaka anterior superior)
– Koaktivierung der schrägen Bauchmuskulatur
palpabel (Kompensationsmuster)
– Fluktuation der Muskelspannung während des
Atemzyklus oder Atmung wird angehalten
5 Unterstützend kann die Aktivierung des M. trans-
versus durch einen funktionellen Ultraschall
untersucht werden (7 Abschn. 12.2.1,
»Ultraschall«)
4 Beckenboden:
5 Palpation (TRP, Spannung, Aktivierbarkeit)
5 Anamnese (Urgeinkontinenz)
4 Mm. multifidi (Untersuchung in Bauchlage):
5 Aufforderung, 2 Dornenfortsätze wie mit einem
Spanngurt zusammenzuziehen (Palpation para-
vertebral im entsprechenden Segment)
5 Pathologien:
– Anspannung des Erector trunci
(harte Palpation)
– Keine Aktivierbarkeit der Multifidi palpabel
5 Unterstützend kann die Aktivierung der Multifidi
durch einen funktionellen Ultraschall untersucht
werden (7 Abschn. 12.2.1, »Ultraschall«)
5 Im MRT können Atrophien der Multifidi nach-
gewiesen werden
4 Im Bereich der HWS und der Schulter spielen die
tiefen Halsbeuger und die Schulterblattfixatoren
eine entscheidende Rolle bei der regionalen
Stabilisierung:
5 Tiefe Halsbeuger (s. Kopfanteflexion, . Tab. 12.10)
5 Schulterblattfixatoren (s. Schulterabduktion und
Adduktion, . Tab. 12.10)
12.2 · Apparative Verfahren
133 12
Statik Tipp
Die Statik der Wirbelsäule wird vorwiegend durch die zen-
trale muskuläre Steuerung (Kontrollsubsystem) bestimmt. Die Indikation zur funktionellen Behandlung besteht
Veränderungen der Statik treten oft sekundär zu den pri- insbesondere bei dekompensierter Skoliose, die an-
mären Funktionsstörungen auf. In der Untersuchung inte- hand des Kopflots festzustellen ist. Fällt das Kopflot
ressieren uns folgende statische Varianten: nicht durch den thorakolumbalen Übergang, die Sa-
krumbasis und mittig zwischen die Füße, ist die Skoli-
jSagittalebene ose dekompensiert und bedarf einer intensiven (neu-
Lumbale, lumbosakrale Hyperlordose rophysiologischen) Behandlung.
4 Eigenstabilität der Wirbelsäule: hoch
4 Überlastung
5 Dorsaler Bandscheibenraum Übersichtsuntersuchung
5 Facettengelenke Die Übersichtsuntersuchung gibt Hinweise auf regionale
5 Gegebenenfalls Baastrup-Phänomen (Aufeinan- Störungen, Pathomorphologien und »red flags« sowie auf
dertreffen der Dornfortsätze mit interspinösem funktionelle Zusammenhänge und primäre Funktionsstö-
Schmerz) rungen. In . Tab. 12.11 ist ein möglicher Untersuchungs-
4 Mögliche Folgen (regionale Untersuchung) ablauf dargestellt. Diese gründliche Untersuchung ist bei
5 Funktionell chronischen, rezidivierenden und chronifizierungsgefähr-
– Muskulatur: Triggerpunkte; Muskelmuster deten Schmerzsyndromen indiziert. Die Untersuchung
– Segmentale Funktionsstörungen: insbesondere kann zum Teil an einen entsprechend qualifizierten Phy-
Hypomobilitäten siotherapeuten delegiert werden.
5 Degenerative Veränderungen, insbesondere
lumbosakral Regionale Untersuchung
– Protrusionen, Bandscheibenvorfälle, diskogener Eine regionale Untersuchung wird immer in den schmerz-
Schmerz haften Regionen und in Regionen, in denen bei der Über-
– Osteochondrose, Facettenarthrose sichtsuntersuchung positive Befunde aufgefallen sind,
– Degenerative Spondylolisthesen, Spinalkanal- durchgeführt. Die regionale Untersuchung wird sinnvol-
stenosen, Neuroforamenstenosen lerweise in die Übersichtsuntersuchung mit integriert
(. Tab. 12.12).
Steilstellung der Wirbelsäule, Sakrum
4 Eigenstabilität der Wirbelsäule: gering
4 Überlastung 12.2 Apparative Verfahren
5 Muskulatur
5 Bänder K. Niemier, H.-R. Casser, R. Baron
5 Bandscheiben
4 Mögliche Folgen (regionale Untersuchung) Eine gezielt eingesetzte apparative Diagnostik erhärtet
5 Funktionell klinische gestellte Diagnosen und ist Grundlage für inter-
5 Triggerpunkte ventionelle bzw. operative Verfahren in der Rücken-
5 Segmentale Dysfunktionen: Hypomobilitäten; schmerzbehandlung. Schmerz allein ist keine Indikation
segmentale Hypermobilitäten zur apparativen Diagnostik, die Indikation ergibt sich aus
5 Überlastung Bänder Anamnese und klinischem Befund. Insbesondere in der
5 Degenerative Veränderungen (s. Hyperlordose) radiologischen Diagnostik finden sich häufig klinisch
nicht relevante Befunde, die Patienten und Arzt auf die
jFrontalebene falsche Fährte lenken können.
4 Skoliosen > Die apparativ erhobenen Befunde müssen immer
5 Kongenital wieder mit dem klinischen Gesamtbild abgeglichen
5 Juvenil werden.
5 Schiefebenen z. B. durch Beinlängendifferenzen

12.2.1 Bildgebung

Bei einem akuten Rückenschmerz besteht außer bei dem

Vorhandensein von »red flags« keine Indikation zur Rönt-
 134 Kapitel 12 · Untersuchungstechniken
. Tab. 12.11 Untersuchungsablauf neuroorthopädische Übersichtsuntersuchung
Untersuchungs- Untersuchung Befunde
position
Stand Inspektion Füße – Fehlstellungen
– Deformitäten
Inspektion Bein- – Varus
achsen Knie und – Valgus
Hüfte – Hyperextension
– Patellastand (Knie)
Palpation Becken- – Beckenverwringung
punkte – Anteversion
– Tiefstand (Schiefebenen)
Inspektion LWS – Steilstellung
– Hyperlordose
– Skoliosen
12 Bewegungsprüfung
LWS
– Einschränkungen:
– – Anteflexion (Schober,
Finger-Boden-Abstand [FBA])
– – Retroflexion
– – Rechts-/Links-Seitneige
– Ausweichbewegungen
Inspektion BWS – Steilstellung
– Hyperkyphose
Inspektion HWS/ – Kopfvorhalte
Nacken – Schulterprotraktion
– Schulterhochstand
Bewegungsmuster – Gestörter Einbeinstand
– Schulterabduktion
– Schulteradduktion
Gang . Tab. 12.9
Neurologische Gestört:
Testung – Gang
– Zehen-Fersen-Gang
– Romberg-Test
Sitz Inspektion Hände – Deformitäten
– Arthrosezeichen
– Entzündungszeichen
Hinweise auf regionale Störungen/Verkettungen
Untere Extremität, insbesondere:
– Plantarmuskulatur
– Mittelfuß
– Oberes Sprunggelenk (OSG) inkl. Stabilisierung
– Fußgewölbe
– Gesamtstatik (Verkettung nach kranial)
– Beinachsen
– Untere Extremität, insbesondere:
– – Hüfte inkl. Muskulatur
– – Knie inkl. Muskulatur
– Gesamtstatik
– Beckenringstörungen
– SIG
– Symphyse
– Muskuläre Dysbalancen
– Insuffizienz segmentale Stabilisierung
– Lumbosakraler Übergang
– Untere Extremität
– Gesamtstatik
– Hypermobilität/Instabilität LWS (Steilstellung)
– Asymmetrische Belastung (Skoliosen)
– Gesamtstatik (Lot)
– Muskuläre Dysbalancen (unteres gekreuztes Syndrom
I und II)
– Bewegungseinschränkungen:
– – Global
– – Muskulär
– – Schmerzbedingt
– – Angstbedingt
– – Segmentale
– Funktionsstörungen
– Gesamtstatik
– Verkettungen insbesondere nach kranial
– BWS
– Muskuläre Dysbalancen (oberes gekreuztes Syndrom)
– Insuffiziente Stabilisierung HWS/Schulter
– Beckenstabilisierung
– Unsicherheit (Differenzialdiagnose Polyneuropathie)
– Schulter-Nacken-Region
– Schulterstabilisierung
– Schulterstabilisierung
– Radikuläre Defizite
– Polyneuropathie
– Systemerkrankungen
– Rheumatoide Arthritis:
– – Akut
– – Chronisch
– Arthrose
12.2 · Apparative Verfahren
135 12

. Tab. 12.11 (Fortsetzung)

Untersuchungs- Untersuchung Befunde Hinweise auf regionale Störungen/Verkettungen

position

Bewegungsprüfung Hypomobilitäten: – Funktionsstörungen:

obere Extremität – Hände – – Gelenke
– Ellenbogen – – Muskulatur
– Schulter – – BGW
– Arthrosen
– Verkettungen von/nach kranial

Neurologische – Reflexstörungen: – Differenzialdiagnose Radikulärsyndrom, Pseudoradi-

Testung obere – – TSR kulärsyndrom
Extremität – – RPR – Hinweise periphere Nervenläsionen
– – BSR – Neurologische Systemerkrankung
– Kraftverlust
– Sensibilitätsverlust
– Muskelatrophien

Bewegungsprüfung Eingeschränkte – Funktionsstörungen

HWS – Rotation – – Segmental
– Ante-/Retroflexion – – Muskulär
– Seitneige – – Bindegewebe
– Segmental (CTÜ, 1. Rippe) – Degenerative/entzündliche WBS-Veränderungen
– Bewegungsvermeidung

Palpation orofazi- TRP/Schmerz: Funktionsstörung:

ales System – M. masseter – Schlüsselregion
– M. temporalis – HWS/orofaziales System

Bewegungsprüfung – Verminderte Mundöffnung – Funktionsstörungen:

orofaziales System – Asymmetrien – – Kiefergelenk
– – Muskulatur
– Verkettungssyndrome nach kaudal

Bewegungsprüfung Eingeschränkte – Funktionsstörungen:

BWS – Ante-/Retroflexion – – Segmental
– Rotation – – Schlüsselregion TLÜ und mittlere BWS
– Segmental thorakolumbaler – – Muskulatur
Übergang (TLÜ) – – BGW
– Degenerative/entzündliche WBS-Veränderungen
– Bewegungsvermeidung

Bewegungsmuster – Gestörte Atmung: – Überlastung HWS/Nacken

Hochatmung – Gestörte segmentale Stabilisierung

Palpation – TRP Zwerchfell – Gestörte segmentale Stabilisierung

– Segmentale Dysfunktionen TLÜ

Rückenlage Bewegungsprüfung Segmentale Dysfunktionen: – Funktionsstörung Schlüsselregion Kopfgelenke

Kopfgelenke – C0/1 – Verkettungen nach kaudal und kranial
– C1/2

Muskelprüfungen TRP und/oder verminderte – Hinweise:

(Verlängerbarkeit, Verlängerbarkeit – – Oberes gekreuztes Syndrom
TRP) – Trapezius – – Unteres gekreuztes Syndrom II
– Pectoralis – Schmerzursache TRP
– Sternocleidomastoideus – Fehlstatik
– Scaleni
– Hüftbeuger

Bewegungsmuster Gestörte
– Kopfanteflexion – Gestörte HWS Stabilisierung
– Oberkörperaufrichte – Dysbalance Hüftbeuger/Rectus abdominis
 136 Kapitel 12 · Untersuchungstechniken

. Tab. 12.11 (Fortsetzung)

Untersuchungs- Untersuchung Befunde Hinweise auf regionale Störungen/Verkettungen

position

Segmentale Stabili- – Insuffiziente Aktivierbarkeit – Insuffiziente segmentale Stabilisierung

sierung Transversus abdominis

Bewegungsprüfung – Eingeschränkte – Hüftstörungen:

Hüfte – – Extension/Flexion – – Funktionell
– – Rotation – – Koxarthrose (Kapselmuster)
– – Gebeugte Adduktion – – Koxitis
– Positives Patrik-Zeichen – – TEP-Lockerung
– Beckenstörungen:
– – SIG
– – Symphyse
– – Muskulär
– Verkürzung/Verspannung:
– – M. iliacus
– – M. psoas

Palpation Hüfte/ – Leiste – Koxarthrose

Becken – Bursa trochanterica – Bursitis trochanterica
– TRP:
– – M. psoas
– – M. iliacus

Bewegungsprüfung Eingeschränkte – Gonarthrose

Knie – Extension/Flexion – Funktionsstörungen:
– Rotation – – Knie
– Fibulaköpfchenmobilität – – Fibula (Verkettungen)

Bewegungsprüfung Beweglichkeitseinschrän- – Funktionsstörungen Schlüsselregion Füße

12 Fuß kungen: (Verkettungen)
– OSG – Arthrose
– USG
– Fußwurzel

Bewegungsmuster – Gestörte Oberkörperaufrichte – Koordination Hüftbeuger/Bauchmuskulatur

Neurologische – Reflexstörungen: – Differenzialdiagnose Radikulärsyndrom/

Testung – – Achillessehnenreflex (ASR) Pseudoradikulärsyndrom
– – Patellasehnenreflex (PSR) – Myelopathie
– Kraftverlust – Systemerkrankung
– Sensibilitätsverlust – Polyneuropathie
– Pathologische Reflexe
– Veränderter Muskeltonus
– Kloni
– Muskelatrophie

Seitlage Bewegungsprüfung Eingeschränkte – Funktionsstörungen Schlüsselregion lumbosakraler

Lumbosakraler – Anteflexion Übergang
Übergang (seg- – Retroflexion – Diskrepanz aktive Bewegung und passive Prüfung
mental) (Bewegungsvermeidung)

Bewegungsprüfung – Hypomobilität SIG – Funktionsstörungen Schlüsselregion lumbosakraler

Becken (segmental) Übergang
– Schmerzprovokation

Palpation Becken – Beckenboden: – Beckenbodeninsuffizienz (segmentale Stabilisierung)

– – Tonus vermindert – Funktionsstörungen Muskulatur
– – TRP
– TRP: Mm. glutaeus medius u.
minimus

Bewegungsmuster – Gestörte Hüftabduktion – Insuffizienz kleine Glutäen (Beckenstabilisierung)

12.2 · Apparative Verfahren
137 12

. Tab. 12.11 (Fortsetzung)

Untersuchungs- Untersuchung Befunde Hinweise auf regionale Störungen/Verkettungen

position

Bauchlage Bewegungsprüfung Hypomobilität: – Funktionsstörungen

Becken – SIG
– Steißbein

Schmerzpalpation – Federungsschmerz: – Facettensyndrom

– – Facetten – Baastrup-Phänomen
– – Interspinös – SIG:
– SIG Druckschmerz – – Arthrose
– Steißbein Druckschmerz – – Entzündliche Erkrankung

Palpation TRP: – Muskuläre Funktionsstörungen

– M. piriformis
– M. glutaeus maximus
– Mm. multifidi
– Skapulafixatoren

Vierfüßlerstand – Abflügeln/Medialisierung der – Insuffizienz Skapulafixatoren (Stabilisierung HWS/

Scapulae Nacken/Schulter)

Bewegungsmuster – Gestörte Hüftextension – Inkoordination Hüftbeuger/Glutäalmuskulatur

. Tab. 12.12 Regionale neuroorthopädische Untersuchung

Region Untersuchung Befund Konsequenzen

HWS/Nacken Isometrische – Schmerzhaft – Röntgen HWS

Anspannungstests – Ggf. MRT HWS

Orofaziales System – TRP Kaumuskulatur – Manualmedizinische Behandlung

– Mundöffnung – Zahnärztliche Untersuchung
– – Vermindert
– – Asymmetrisch

Beweglichkeit – Bewegungseinschränkungen – Segmentale Untersuchung

– Ausweichbewegungen – Ggf. Röntgen HWS

Segmentale Unter- – Hypomobile segmentale – Manualmedizinische Behandlung

suchung HWS und Funktionsstörungen – Physiotherapie (Stabilisierung)
1. Rippe – Segmentale Hypermobilität – Ggf. Röntgen HWS, Funktionsaufnahme

Druckschmerz – Positiv – Ggf. Röntgen HWS

– Facetten – Ggf. diagnostische Blockade
– Interspinös

Muskelmuster – Oberes gekreuztes Syndrom – Physiotherapie auf manualmedizinischer/

(. Tab. 12.7) neurophysiologischer Grundlage

TRP – Subokzipitale Muskulatur – TRP-Behandlung

– M. sternocleidomastoideus
– M. trapezius
– Mm. scaleni
– M. levator scapulae
– Mm. pectoralis major et.
minor

Halsfaszie – Fasziale Hypomobilitäten – Fasziale Behandlungen

Subkutanes BGW – Verquellungen – Reflextherapien

– Narben – Bindegewebsmassage
– Narbenbehandlungen
 138 Kapitel 12 · Untersuchungstechniken

. Tab. 12.12 (Fortsetzung)

Region Untersuchung Befund Konsequenzen

Koordination/ – Atmung (thorakale Hoch- – Physiotherapie auf neurophysiologischer Grundlage

Stabilisierung atmung) – Atemtherapie
– Schulterabduktion/-adduktion – Medizinische Trainingstherapie
– Kopfanteflexion

BWS/Thorax Klopfschmerz – Positiv – Röntgen BWS

Beweglichkeit – Bewegungseinschränkungen – Segmentale Untersuchung

– Ausweichbewegungen – Ggf. Röntgen BWS
– Thoraxröntgen bei rezidivierenden Befunden

Segmentale Unter- – Hypomobile segmentale – Manualmedizinische Behandlung

suchung BWS und Funktionsstörungen – Physiotherapie auf neurophysiologischer Grundlage
Rippen – Segmentale Hypermobilität (Stabilisierung)
– Ggf. Röntgen, Funktionsaufnahme

Druckschmerz – Positiv – Ggf. Röntgen HWS

– Facetten – Ggf. diagnostische Blockade
– Interspinös

Muskelmuster – Oberes gekreuztes Syndrom – Physiotherapie auf manualmedizinischer/neuro-

(. Tab. 12.7) physiologischer Grundlage

TRP – Mm. pectoralis major et minor – TRP-Behandlung

– M. subclavius
– M. trapezius
– M. latissimus dorsi
– M. subscapularis
– Mm. supra- und infraspinatus
12 – Skapulafixatoren
– Interkostalmuskulatur
– Zwerchfell

– Fascia thoraco- – Fasziale Hypomobilitäten – Fasziale Behandlungen

lumbalis
– Ventrale Faszien

Subkutanes BGW – Verquellungen – Reflextherapien

– Narben – Bindegewebsmassage
– Bei rezidivierenden Befunden Thoraxröntgen

Koordination/ – Atmung (thorakale Hoch- – Physiotherapie auf neurophysiologischer Grundlage

Stabilisierung atmung) – Atemtherapie
– Schulterabduktion – Training Skapulafixatoren
– Schulteradduktion – Medizinische Trainingstherapie

Innere Organe – Herz – Internistische Differenzialdiagnostik

– Lunge

LWS/Becken Klopfschmerz – Positiv – Röntgen LWS

Beweglichkeit – Bewegungseinschränkungen – Segmentale Untersuchung

– LWS – Ausweichbewegungen – Ggf. Röntgen LWS und/oder Beckenübersicht
– Hüfte – Bei rezidivierenden Befunden Untersuchung
Abdomen/kleines Becken (Sonografie)

Segmentale Unter- – Hypomobile segmentale – Manualmedizinische Behandlung

suchung: Funktionsstörungen – Physiotherapie auf neurophysiologischer Grundlage
– LWS – Segmentale Hypermobilität (Stabilisierung)
– SIG – Ggf. Röntgen, Funktionsaufnahme
– Steißbein
– Symphyse
12.2 · Apparative Verfahren
139 12

. Tab. 12.12 (Fortsetzung)

Region Untersuchung Befund Konsequenzen

Druckschmerz – Positiv – Ggf. Röntgen HWS

– Facetten – Ggf. diagnostische Blockade
– Interspinös
– SIG
Muskelmuster – Unteres gekreuztes Syndrom – Physiotherapie auf manualmedizinischer/neuro-
I und II (. Tab. 12.7) physiologischer Grundlage
TRP – M. psoas – TRP-Behandlung
– M. iliacus – Grundlage
– Mm. multifidi
– Zwerchfell
– M. quadratus lumborum
– M. rectus abdominis
– Beckenboden
– Mm. glutaeus maximus,
medius, minimus
– M. piriformis
– M. tensor fascia lata
Faszien: – Fasziale Hypomobilitäten – Fasziale Behandlungen
– Fascia thoraco-
lumbalis
– Fascia lata
Subkutanes BGW – Verquellungen – Reflextherapien
– Narben – Bindegewebsmassage
– Bei rezidivierenden Befunden Untersuchung
Abdomen/kleines Becken
Koordination/ – Aktivierbarkeit: – Physiotherapie auf neurophysiologischer Grundlage
Stabilisierung – – M. transversus abdominis – Training Tiefenstabilisation
– – Multifidi – Beckenstabilisation
– – Beckenboden – Medizinische Trainingstherapie
– Atmung (thorakale Hoch-
atmung)
– Hüftextension
– Hüftabduktion
– Einbeinstand
Innere Organe – Gastrointerstinaltrakt Differenzialdiagnostik:
– Leber – Internistisch
– Niere – Gynäkologisch
– Pankreas – Urologisch
– Kleines Becken

gendiagnostik [11, 12, 13, 14]. Bei chronischen Schmerzen 5 Kostovertebralgelenke

ist die weitere bildgebende Diagnostik abhängig vom
klinischen Befund und der geplanten Therapie.
jRöntgen
Degenerative Veränderungen der Wirbelsäule lassen sich
im konventionellen Röntgen (2 Ebenen, Schrägaufnahmen
[Neuroforamen]) an folgenden Strukturen darstellen
(. Tab. 12.13):
4 Synovialgelenke
5 Zwischenwirbelgelenke (Facetten)
5 Atlantoaxialgelenk
5 Sakroiliakalgelenke (SIG)
4 Bandscheiben
4 Wirbelkörper und Anulus fibrosus (Spondylosis
deformans)
4 Ligamente und Bandansatzstellen (diffuse
ideopathische Skeletthyperostose [DISH]
Des Weiteren geben konventionelle Röntgenaufnahmen
Hinweise auf Komplikationen degenerativer WBS-
Veränderungen und auf entzündliche Erkrankungen
(. Tab. 12.13).
 140 Kapitel 12 · Untersuchungstechniken

. Tab. 12.13 Degenerative Wirbelsäulenbefunde im konventionellen Röntgen [17]

Struktur Röntgenbefunde Hauptlokalisation/en Klinische Bedeutung

Synovialgelenke – Verschmälerter Gelenkspalt – Untere und mittlere – Facettensyndrom

(Arthrose) – Osteophyten (Retro- und BWS – Einengung Spinalkanal und/oder
Ventrospondylophyten) – Untere LWS Neuroforamen (Claudicatio spinalis,
– Subchondrale Sklerosierung Nervenwurzelkompression)

Degenerative – Verschmälerter Bandscheibenraum – Untere LWS – Zusammen mit Arthrose der

Bandscheiben- – Vakuumphänomen – Mittlere HWS Facettengelenke Bildung von
veränderungen – Osteophyten Spondylolistesen
– Segmentale Instabilität
– Neuroforamenstenosen
– Diskogener Schmerz

Wirbelkörper und – Ventrale und laterale Osteophyten – Gesamte WBS – Verminderte Beweglichkeit der WBS
Anulus fibrosus (Folge von ventralen/ventrolateralen – Differenzialdiagnose entzündliche
(Spondylosis defor- Bandscheibenvorfällen und/oder Erkrankungen
mans) Protrusionen)
– Bandscheibenräume relativ gut
erhalten

Ligamente und – Fließende Verknöcherung der – Gesamte WBS – Verminderte Beweglichkeit der WBS
Bandansatzstellen Wirbelkörpervorderflächen – Differenzialdiagnose entzündliche
(Diffuse ideopathische – Gut erhaltene Bandscheibenräume Erkrankungen
Skeletthyperostose
[DISH])

Komplikationen degenerativer Wirbelsäulenveränderungen

Degenerative – Degenerative Veränderungen der – Untere LWS – Segmentale Instabilität (Funktions-

Spondylolisthese Bandscheiben und Facetten (s. oben) aufnahmen, Funktions-MRT oder
– Oberer Wirbel gleitet gegenüber Funktionsmyelografie
12 den unteren nach ventral – Spinalkanalstenose (Claudicatio
spinalis)
– Neuroforamenstenose (Nervenwurzel-
kompression)

Spinalkanalstenose Hypertrophie: – Untere LWS – Claudicatio spinalis

– Bogenwurzel – Im HWS-Bereich Myelopathie
– Facetten/Gelenkfortsätze – MRT-Diagnostik erforderlich
– Wirbelkörperhinterkante
– Ligamentum flavum

Neuroforamenstenose – Einengung der Neuroforamen, – HWS – Radikulärsyndrom

Osteophyten – Untere LWS – Röntgen Schrägaufnahmen
– Degenerative Bandscheiben- – MRT-Diagnostik
veränderungen

Entzündliche Wirbelsäulenveränderungen

Rheumatoide Arthritis – Densarrosionen – HWS – Instabilität insb. Kopfgelenkbereich

– Arrosionen Zwischenwirbelgelenke – Hände – MRT erforderlich (Myelonaffektion)
– Subluxation Atlantoaxialgelenk – Hüfte – Rheumatologische Differenzial-
(C1/2) diagnostik
– Arthritis Gelenke – Röntgen Gelenke

Ankolysierende – Rechteckform der Wirbelkörper – Synovialgelenke – Progrediente Einsteifung

Spondylitis (»squaring«) – SIG – Radiologische Frühzeichen im MRT
– Syndesmophyten (zarter und eher – Benachbarte Weich- mit Kontrastmittel
vertikal im Vergleich zu Osteophyten) teile – Rheumatologische Differenzial-
– Bambusstab-WBS (Endstadium) diagnostik
– SIG Ankylose

Psoriasisarthropathie – Sakroiliitis auch einseitig – SIG – Rheumatologische Differenzial-

und Reiter-Krankheit – WBS diagnostik
12.2 · Apparative Verfahren
Indikationen für das klassische Röntgen
der Wirbelsäule
5 Vor manualmedizinischer Manipulationsbehand-
lung [15] (nur bei Risikofaktoren)
5 Diagnostik von Frakturen:
– traumatisch
– osteoporotisch
5 Facettensyndrom vor interventioneller Diagnostik/
Therapie
5 Abklärung funktionell nicht behandelbarer oder
ständig rezidivierender segmentaler hypomobiler
Funktionsstörungen
5 Gegebenenfalls Verdacht auf entzündliche
Erkrankungen (z. B. ankylosierende Spondylitis)
Außer der Wirbelsäule sind in der Rückendiagnostik
Erkrankungen der SIG und der Hüftgelenke dem konven-
tionellen Röntgen zugänglich. Klinische Hinweise auf
eine Koxarthrose (Einschränkung der Gelenkbeweglich-
keit im Kapselmuster) geben die Indikation zum Röntgen.
Typische Arthrosezeichen im Röntgenbild sind:
4 Gelenkspaltverschmälerung (Rarefizierung Gelenk-
knorpel),
4 subchondrale Sklerosierung,
4 Osteophytenbildung,
4 Ausbildung von Zysten und Pseudozysten.
> Eine deutliche Diskrepanz zwischen klinischem Bild
(starke Bewegungseinschränkung, Schmerz) und
Röntgen ergibt die Indikation zum MRT (Verdacht
auf Hüftkopfnekrose).
Neben der morphologischen Diagnostik kann die konven-
tionelle Röntgenaufnahme auch zur Begutachtung der
funktionellen Fragestellungen herangezogen werden. Be-
urteilt werden insbesondere folgende Faktoren:
4 WBS-Sagittalebene
5 Steilstellung der LWS (funktionelle Instabilität)
5 Lot vom L3-Zentrum fällt vor die Sakrumbasis
(lumbale Hyperlordose, Überlastung dorsaler
WBS-Strukturen)
4 Beckensagittalebene
5 Steistellung Sakrum (funktionelle Instabilität)
5 Lumbosakrale Hyperlordose (Überlastungsbecken)
4 Frontalebene
5 Beckenschiefstände
5 Skoliosen (Skoliosen der LWS sind kompensiert,
wenn Th12 über dem Promotorium steht)
Unterstützend zum konventionellen Röntgen können bei
Verdacht auf segmentale Instabilitäten der WBS Röntgen-
funktionsaufnahmen (Ante- und Retroflexion) durchge-
141 12
führt werden. Hier können dynamische Verschiebungen
der Wirbelkörper gegeneinander gesehen werden. Nicht
gesehen werden dynamische Einflüsse auf neurogene
Strukturen (Myelon, Cauda equina, Nervenwurzel). Die
weitere Differenzialdiagnostik besteht in einem Funk-
tions-MRT oder einer Funktionsmyelografie.
jUltraschall
Die Ultraschalldiagnostik spielt bei der Diagnostik der
WBS eine geringere Rolle als bei der Diagnostik der peri-
pheren Gelenke. Im Rahmen des funktionellen Ultra-
schalls kann die Aktivierbarkeit des M. transversus abdo-
minis und der Mm. multifidi dargestellt werden (segmen-
tale Stabilisierung, 7 Abschn. 12.1.1, »Untersuchung auf
primäre Befunde und Störungen«). Hieraus ergibt sich die
Möglichkeit zu einer Biofeedbacktherapie.
jMagnetresonanztomografie und Computer-
tomografie (MRT, CT)
Vor allem das MRT ist außer zur Darstellung der degene-
rativen WBS-Veränderungen (. Tab. 12.13) insbesondere
zur Diagnostik von Bandscheibenschäden und Schäden an
neurogenen Strukturen geeignet. Wichtige Befunde sind:
4 Bandscheibenschäden
5 Nucleus-pulposus-Prolaps (NPP) mit/ohne
Nervenwurzel/Myelonaffektion
5 Protrusio des Nucleus pulposus mit/ohne
Nervenwurzel/Myelonaffektion
5 Degenerative Bandscheibenveränderungen
(Modic 1–3, ggf. Diskografie)
4 Spinalkanal: Spinalkanalstenose
4 Neurogene Schäden
5 Nervenwurzel
5 Myelon
5 Cauda equina
Neurogene Strukturveränderungen sollten durch eine
neurologische Differenzialdiagnostik verifiziert werden.
Indikationen zur MRT-Diagnostik
5 Neurologische Symptome mit positiver neuro-
logischer Untersuchung
5 Claudicatio-spinalis-Symptomatik
5 Hinweise auf infektiöse Erkrankungen
(z. B. Spondylodiszitis)
5 Hinweise auf maligne Erkrankung (Primärtumor,
Metastasen)
5 Frühdiagnostik ankolysierende Spondylitis
In neuen, offenen MRT-Geräten sind inzwischen Funk-
tionsuntersuchungen der WBS möglich. Hier kann die
Funktionsmyelografie ersetzt werden.
 142 Kapitel 12 · Untersuchungstechniken
jOsteoporosediagnostik
Zur Bestimmung der Knochendichte ist aktuell der
DXA-Scan der Goldstandard. Die Kochendichte wird
als Abweichung vom Dichtewert junger Erwachsener
(T-Wert) im Bereich der LWS und der Schenkelhälse ge-
messen.
jSzintigrafie
Die Szintigrafie hat in der Rückenschmerzdiagnostik im
Wesentlichen folgende Indikationen:
4 entzündliche Erkrankungen,
4 Metastasensuche,
4 Lockerung von Hüft-TEP.
12.2.2 Laboruntersuchungen
Bei akuten Rückenschmerzen besteht außer bei Vorhan-
densein von »red flags« keine Indikation zur Laborunter-
suchung. Bei rezidivierenden oder chronischen Schmer-
zen ist eine Laborkontrolle sinnvoll zur Bestätigung oder
zum Ausschluss von:
4 entzündlichen Erkrankungen (BSG, CRP),
4 Infektionen, hämatologischen Erkrankungen
(Blutbild, CRP, BSG),
4 Arzneimittelnebenwirkungen (Leberwerte,
Nierenwerte, Elektrolyte),
12 4 Stoffwechselerkrankungen (TSH, nüchtern BZ).
Bei Verdacht auf spezifische Erkrankungen (z. B. rheuma-
toide Arthritis, Myelom) sollten spezifische Tests durchge-
führt werden.
12.2.3 Interventionelle
Schmerzdiagnostik
Die interventionelle Schmerzdiagnostik dient der:
4 Differenzierung von degenerativen WBS-Verände-
rungen,
4 Indikationsstellung von destruktiven Verfahren (z. B.
vor Facettengelenkdenervierung, SIG-Denervierung,
Nukleoplastien),
4 Austestung von neuromodulatorischen Verfahren
(»spinal cord stimulation« [SCS], implantierbare
Schmerzpumpen).
> Bei interventionellen Verfahren erweist sich ein ho-
her Placeboeffekt als problematisch, sodass diese
Verfahren im Rahmen einer multimodalen Diagnos-
tik durchgeführt und die Ergebnisse im Diagnostik-
team gemeinsam gewertet werden sollten.
Typische Verfahren der interventionellen
Schmerzdiagnostik
5 Blockade der Rami dorsales für die Facetten-
gelenkdenervierung
5 SIG-Blockade für die SIG-Denervierung
5 Diskografie für die Nukleoplastie
5 Austestung mit intratekalem Schmerzkatheter für
Schmerzpumpen
5 Austestung mit externem Stromgenerator und
Testelektrode für SCS
12.2.4 Apparative Funktionsdiagnostik
Die apparative Funktionsdiagnostik dient der Objektivie-
rung von funktionellen Störungen:
4 Koordination/Stabilisation, z. B.
5 Ganganalyse
5 Dynamische Oberflächen-EMG
5 Funktioneller Ultraschall der Muskulatur
(Stabilisation)
4 Kraftmessung, z. B.
5 Isometrische Muskelkraftmessung
5 Kraftausdauermessungen
4 Konditionsmessungen
5 Ergometertest
5 6-min-Gehtest
4 Gleichgewichtstestung, z. B.
5 Posturografie
5 Tinetti-Test
4 Vegetative Differenzialdiagnostik, z. B.
5 Herzfrequenzanalyse
5 Konditionstestung
4 Neurologische Differenzialdiagnostik (Mixed-pain-
Syndrom, neuropathische Schmerzen)
5 Quantitative sensorische Testung (QST)
Die Verfahren können zur Steuerung von Trainings-
programmen (z. B. Ausdauer- oder Krafttraining), als
Biofeedbackmethode (videogestützte Bewegungsanalyse)
und in der Verlaufskontrolle genutzt werden. Für viele der
auf dem Markt befindlichen Verfahren ist die wissen-
schaftliche Evaluation nicht ausreichend.
12.3 · Klinisch-neurophysiologische Diagnostik bei Rückenschmerzen
12.3 Klinisch-neurophysiologische
Diagnostik bei Rückenschmerzen
J. Raethjen
12.3.1 Einleitung
Im Vordergrund der neurologischen Beurteilung von
Rückenschmerzpatienten steht neben der Anamnese der
klinisch-neurologische Befund. Die elektrophysiologische
Untersuchung dieser Patienten stellt immer nur den ver-
längerten Arm der klinischen Untersuchung dar und sollte
sich daran orientieren. Welche klinisch-neurophysiologi-
schen Untersuchungsmethoden in welcher klinischen
Situation sinnvoll sind und welche Aussagekraft sie haben,
soll im Folgenden dargestellt werden. Der Häufigkeit ent-
sprechend ist der klinische Ausgangspunkt dabei in erster
Linie der lumbale Rückenschmerz. Vieles gilt analog
auch für höhergelegene (z. B. zervikale) Probleme, wobei
schwerere Schädigungen und Rückenmarkaffektionen nur
am Rande berührt werden können.
12.3.2 Ziele der klinisch-neurophysiolo-
gischen Untersuchung
Mit der elektrophysiologischen Untersuchung beim
Rückenschmerzpatienten sollen im Wesentlichen zwei
Fragen beantwortet werden:
1. Lassen sich subklinische radikuläre (Rückenmark-)
Schädigungen nachweisen?
2. Finden sich Hinweise auf unabhängige neurologische
Erkrankungen als zusätzliche oder Hauptfaktoren bei
der Entstehung der Schmerzen (z. B. Polyneuropathie,
Muskelerkrankung)?
Während sich aus der positiven Beantwortung der zweiten
Frage direkte therapeutische Konsequenzen und die
Erweiterung der Diagnostik ergeben können, bleibt die
Beantwortung der ersten Frage in der Regel ohne direkte
Konsequenzen, solange es sich um reine elektrophysiolo-
gische Auffälligkeiten ohne sicheres klinisches Korrelat
handelt. Allerdings kann auch die Beantwortung der ersten
Frage für das Gesamtmanagement des Rückenschmerz-
patienten von Bedeutung sein. Einerseits lassen sich viele
klinisch unauffällige Patienten trotz bildgebender Hin-
weise auf eine Wurzelbedrängung mit einem unauffälligen
elektrophysiologischen Befund von der Fortführung der
hier indizierten konservativen Therapie leichter über-
zeugen. Gleichzeitig lässt sich aufgrund eines solchen
unauffälligen Ausgangsbefunds eine subklinische Progres-
sion im Verlauf detektieren, die bei gleichzeitiger klini-
scher Progression ggf. den Übergang zu einer operativen
143 12
Therapiestrategie markieren kann. Ein schon primär auf-
fälliger klinisch-neurophysiologischer Befund mit klaren
Hinweisen auf eine subklinische radikuläre Läsion zeigt
zumindest die Gefahr an, dass dieser Patient im Verlauf
auch progrediente klinische Defizite entwickeln könnte,
sodass in dieser Situation engmaschigere klinische und/
oder elektrophysiologische Kontrollen angezeigt sind.
12.3.3 Indikationsstellung
Prinzipiell ist eine Elektrophysiologie nur bei einem
kleinen Teil von Rückenschmerzpatienten indiziert. Bei
allen Patienten mit klinisch-neurologischen Defiziten und
bildgebendem Nachweis einer Bedrängung nervaler Struk-
turen, die aber nicht übereingebracht werden können, soll-
te eine Elektrophysiologie angestrebt werden. In diesen
Fällen wird überwiegend die unter 7 Abschn. 12.3.2 ge-
nannte 2. Frage im Vordergrund stehen. Eine relative Indi-
kation besteht bei Patienten, die entweder eine massive
Auffälligkeit in der Bildgebung haben, dabei aber klinisch-
neurologisch komplett unauffällig sind, oder die von inter-
mittierend auftretenden neurologischen Ausfällen berich-
ten: Hierbei geht es überwiegend um die oben genannte
1. Frage [7].
12.3.4 Untersuchungsmethoden
Nadelelektromyografie
Die Nadel-EMG ist die bei Rückenschmerzpatienten am
häufigsten angewandte Methode [2]. Dabei werden sog.
konzentrische Nadelelektroden in verschiedene Muskeln
eingebracht und aus einem kleinen Umkreis um die
Elektrodenspitze die elektrische Muskelaktivität abgeleitet.
Unmittelbar nach dem Einstechen wird in Abwesenheit
willkürlicher Muskelinnervation nach pathologischer
Spontanaktivität gesucht, die in Form von Fibrillationen
oder positiven scharfen Wellen auftreten kann und eine
relativ akute Denervierung des Muskels anzeigt. Diese
pathologische Spontanaktivität ist ein sehr sensitives
elektrophysiologisches Zeichen eines Untergangs von
motorischen Nervenfasern (axonale Läsion), allerdings
lässt sie sich aufgrund des Zeitgangs der Waller-Degene-
ration frühestens ca. 2–3 Wochen nach einer Nerven-
schädigung (Axonotmesis) nachweisen. Bei akuten
Rückenschmerzsyndromen muss diese Latenz beachtet
werden. Auch bei primären Muskelschädigungen (Myopa-
thien) findet sich gelegentlich eine pathologische Spontan-
aktivität, insbesondere bei entzündlicher Genese (Myo-
sitiden).
Bei leichter Willkürinnervation werden dann die
Potenziale einzelner motorischer Einheiten untersucht.
 144 Kapitel 12 · Untersuchungstechniken
Dabei werden Amplitude, Potenzialbreite und Polyphasie-
rate beurteilt. Hier lassen sich länger bestehende neuroge-
ne Schäden des Muskels meist von myopathischen Verän-
derungen differenzieren. Während der chronisch neuro-
gene Umbau mit einer Vergrößerung und Verbreiterung
der Potenziale motorischer Einheiten einhergeht, finden
sich bei der Myopathie meist kleine, schmale Potenziale. In
beiden Fällen zeigt sich eine vermehrte Polyphasie.
Wenn der Patient aufgefordert wird, den untersuchten
Muskel maximal anzuspannen, lässt sich die Menge der
dabei rekrutierbaren motorischen Einheiten anhand des
Interferenzmusters abschätzen. Im Normalfall ist dieses
Muster so dicht, dass die Null-Linie auf dem Bildschirm
bei Betrachtung mit der für diese Untersuchung üblichen
Zeitauflösung nicht mehr sichtbar ist. Fallen im Rahmen
der Waller-Degeneration motorische Nervenfasern und
damit ihre motorischen Einheiten aus, lichtet sich das
Muster, und im Extremfall können trotz maximaler
Anspannung einzelne Potenziale motorischer Einheiten
abgegrenzt werden. In dieser Situation und gerade bei
Schmerzpatienten kann es schwierig sein, dies von einer
schmerzbedingten Minderinnervation abzugrenzen.
Aus der Kombination der Befunde unter diesen 3 Un-
tersuchungsbedingungen lässt sich in der Regel eine gute
Aussage darüber treffen, ob und auf welcher Grundlage
(myogen oder neurogen) pathologische Veränderungen
im untersuchten Muskel vorliegen. Dabei ist die Sensitivi-
12 tät und Spezifität der pathologischen Spontanaktivität in
Ruhe am höchsten [1].
Neurografie
Bei der Neurografie wird der zu untersuchende Nerv an
verschiedenen Stellen elektrisch stimuliert. Die Leitung in
den motorischen Fasern wird durch Ableitung des Effekts
dieser Stimulation mit Oberflächenelektroden über einem
distal gelegenen, vom entsprechenden Nerv versorgten
Muskel untersucht. Die Leitung der sensiblen Fasern kann
orthodrom (in Richtung der physiologischen Nerven-
leitung) oder antidrom (entgegen der Richtung der physio-
logischen Leitung) gemessen werden. Im ersten Fall wird
in einem distalen Hautbereich, in dem keine Muskeln,
sondern ausschließlich sensible Hautäste liegen, stimuliert
und vom Nervenstamm abgeleitet. Dabei sind häufig
Nadelelektroden notwendig, die in der Nähe des Nerven-
stamms platziert werden. Die antidrome Technik ist weni-
ger aufwendig, da in diesem Fall, wie bei der motorischen
Neurografie, der Nerv stimuliert und von den sensiblen
Hautästen mit Oberflächenelektroden abgeleitet werden
kann [1].
Bei der Neurografie werden einerseits die Leitungs-
zeiten, andererseits die Amplitude des Antwortpotenzials
ermittelt. Diese Amplitude spiegelt die Anzahl der stimu-
lierbaren Axone wieder. Im Fall eines Untergangs von
Axonen (Waller-Degeneration) zeigt sich typischerweise
eine Amplitudenreduktion.
Neben dieser direkten Messung der Nervenabschnitte
im distalen stimulierten Bereich besteht die Möglichkeit,
durch die Ableitung von späten Reizantworten nach
Stimulation auch die proximalen Nervenabschnitte auf
ihre Funktion hin zu testen. Diese sog. F-Wellen lassen sich
bei deutlich überschwelliger Nervenstimulation vom dis-
talen Muskel ableiten. Sie entstehen durch die antidrome
(gegen die physiologische Leitungsrichtung) Weiterleitung
des elektrischen Reizimpulses in den motorischen Axonen
des untersuchten Nerven, Reflexion an den motorischen
Vorderhornzellen im Rückenmark und anschließende
orthodrome Weiterleitung über die gesamte periphere Ver-
laufsstrecke bis zum Muskel. Da sowohl der antidrome als
auch der orthodrome Anteil dieses Leitungswegs die
Nervenwurzeln im Spinalkanal beinhaltet, kann eine Ver-
zögerung oder ein Ausfall der F-Wellen ein früher Hinweis
auf eine radikuläre Läsion sein [3].
Evozierte Potenziale
Die Technik der evozierten Potenziale bezieht die Leitung
im zentralen Nervensystem mit ein. Bei den sensibel
evozierten Potenzialen (SEP) wird ein Nerv in dem zu
untersuchenden Körperabschnitt wiederholt elektrisch ge-
reizt. Gleichzeitig wird das Elektroenzephalogramm (EEG)
im Bereich des entsprechenden kortikalen sensiblen Pro-
jektionsareals abgeleitet. Dieses EEG wird dann reizgebun-
den über alle (i. d. R. 150–200) elektrischen Stimuli gemit-
telt. Durch diese Mittelung werden reizunabhängige An-
teile des EEGs unterdrückt und die Reizantwort deutlich
verstärkt. Verlängerungen der Latenz dieser kortikalen
Antwortpotenziale weisen auf eine sensible Leitungs-
störung im gesamten peripheren und zentralen Verlauf der
sensiblen Leitungsbahnen hin. Am häufigsten werden im
klinischen Alltag die SEP des Nervus tibialis und des
N. medianus abgeleitet. Wenn nicht nur kortikal, sondern
auch proximal peripher und spinal Antwortpotenziale ab-
gleitet werden können, lässt sich der Läsionsort (peripher,
spinal oder subkortikal) genauer eingrenzen. Dies gelingt
beim N. medianus regelmäßig und verlässlich, während
sich beim N. tibialis oft nur das kortikale Antwortpotenzial
sicher darstellen lässt. Bezüglich der genauen Ableitungs-
technik dieser distalen Potenziale wird auf einschlägige
Lehrbücher verwiesen [6]. Je nach Fragestellung und Sym-
ptomatik der Patienten können die SEP mit der gleichen
Technik auch für andere Nerven bestimmt werden. Bei der
Frage nach radikulären Läsionen besteht auch die Mög-
lichkeit der Ableitung von Dermatom-SEP, dabei wird
nicht ein Nerv, sondern sensible Hautäste stimuliert, die
ein Dermatom versorgen. Da die Anzahl der dabei er-
regten sensiblen Axone deutlich geringer ist als bei der
Stimulation am Nervenstamm, sind die kortikal evozierten
12.3 · Klinisch-neurophysiologische Diagnostik bei Rückenschmerzen
Potenziale bei dieser Technik oft schwieriger darzustellen.
Nur im Seitenvergleich und ggf. im Vergleich der evozier-
ten Potenziale von klinisch betroffenen und klinisch nicht
betroffenen Arealen lassen sich diagnostisch verwertbare
Aussagen ableiten [8].
Bei den motorisch evozierten Potenzialen (MEP) wird
analog die Weiterleitung im gesamten motorischen System
von der motorischen Hirnrinde bis zum Muskel bestimmt.
Dabei wird entsprechend der physiologischen Leitrichtung
der motorische Kortex stimuliert und vom Zielmuskel
abgeleitet. Da eine elektrische Stimulation des Kortex
durch die Schädelkalotte aufgrund der hohen Widerstände
extrem schmerzhaft und klinisch-diagnostisch nicht ein-
setzbar ist, dringt ein starker Magnetimpuls (ca. 1 Tesla),
der extern mittels Spule appliziert wird, nahezu ungehin-
dert durch die Schädeldecke und induziert am motori-
schen Kortex einen elektrischen Strom, der zur Erregung
motorischer Bahnen mit einem am Muskel messbaren
Effekt führt. Dieses Verfahren zur kortikalen Stimulation
ist nahezu schmerzfrei und wird seit den 1980er Jahren in
der klinischen Routine eingesetzt. Im Gegensatz zu den
SEP reicht in diesem Fall ein einzelner kortikaler Reiz aus,
um eine sichtbare und klar abgrenzbare Muskelantwort zu
produzieren. Allerdings ist eine Bahnung durch die gleich-
zeitige leichte willkürliche Innervation des Muskels durch
den Patienten hilfreich. Um eine zentrale von einer peri-
pheren motorischen Leitungsstörung unterscheiden zu
können, wird in der Regel nicht nur kortikal, sondern auch
spinal stimuliert. Aus der Differenz der kortikomuskulären
Latenz und der peripheren Latenz nach spinaler Stimulati-
on ergibt sich die sog. zentrale motorische Leitungszeit
(ZML). Dieser Begriff ist insofern missverständlich, als bei
der Positionierung der Magnetspule über der Wirbelsäule
bei spinaler Stimulation die motorischen Fasern nicht im
Bereich der Nervenwurzeln im Spinalkanal, sondern im
Bereich des Durchtritts des Spinalnerven durch das Fora-
men intervertebrale stimuliert werden [6]. Damit ist die
Leitung im radikulären Abschnitt Teil der zentralen moto-
rischen Leitungszeit bei den MEP. Das bedeutet einerseits,
dass eine Differenzierung zwischen einer radikulären und
zentralen Läsion der motorischen Leitungsbahnen allein
aufgrund der MEP nicht möglich ist. Andererseits erlaubt
der Vergleich der ZML und der peripheren Leitungszeit bei
klinisch eindeutigen peripher-motorischen Ausfällen die
Differenzierung zwischen radikulären und peripheren
Nervenläsionen.
12.3.5 Typische Befundkonstellationen
bei radikulären Läsionen
Die Neurografie misst in erster Linie distale Nervenab-
schnitte und stellt somit besonders sensitiv Schädigungen
145 12
Motorischer Kortex Sensibler Kortex
Bahnstruktur Untersuchungstechnik
Corona radiatia/ SEP/MEP
subkortikal
Rückenmark
Alpha-Motoneuron
EMG/motorische Neurografie/
Nervenwurzel MEP/SEP
pseudounipolare
Plexus Ganglienzelle
EMG/motorische Neurografie/
sensible Neurografie/MEP/SEP
Nerven
Muskel Sensibles
Hautareal
. Abb. 12.5 Schematische Darstellung der verschiedenen Ab-
schnitte der motorischen (rot) und sensiblen (blau) Leitungsbahn
mit anatomischen Bezeichnungen (links) und den elektrophysiolo-
gischen Untersuchungsmethoden (rechts), mit denen der jeweilige
Abschnitt erfasst werden kann
in diesem distalen Bereich dar, die typischerweise bei Po-
lyneuropathien auftreten. Proximale, radikuläre Läsionen
können sich aber im Rahmen einer Waller-Degeneration
der Nervenfasern (Axone) distal manifestieren: Unab-
hängig vom Läsionsort im Verlauf der Axone, führt eine
Unterbrechung des vom Soma der Nervenzelle ausgehen-
den axonalen Transports (Axonotmesis) zu einer distal
beginnenden Degeneration der Axone, die sich bis zum
Läsionsort (Ort der Unterbrechung) fortsetzt. In der Regel
beginnt diese Waller-Degeneration ca. 2–3 Wochen nach
der Läsion, sodass im Fall einer akuten radikulären
Axonotmesis nach dieser Zeit auch am distalen Nerven
eine Amplitudenminderung nachweisbar sein kann. Diese
Amplitudenminderung tritt bei radikulären Läsionen
allerdings fast ausschließlich in der motorischen Neuro-
grafie auf [1], da nur hier die Verbindung zwischen Zell-
soma im Vorderhorn (α-Motoneuron) und distaleren
Axonabschnitten radikulär unterbrochen werden kann,
während die pseudounipolaren Ganglienzellen der sensib-
len Axone im Bereich des Spinalganglions im Foramen
intervertebrale, also distal des typischen radikulären
Schädigungsorts bei degenerativen Wirbelsäulenverände-
rungen, liegen (. Abb. 12.5). Das unterscheidet die neuro-
grafischen Befunde radikulärer Läsionen von denen einer
 146 Kapitel 12 · Untersuchungstechniken

Neuropathie, bei der in der Regel sensible und motorische

. Tab. 12.14 Typische Befunde bei Radikulopathie versus
Anteile betroffen sind. Eine Verlängerung der F-Wellen- Neuropathie
Latenzen findet sich sowohl bei Neuropathien als auch bei
Radikulopathien, lässt sich aber bei akuten Läsionen im (Poly)radikuläre Polyneuro-
Gegensatz zur Amplitudenminderung sofort nachweisen. Läsion pathie
Da die bei der Neurografie stimulierten Nerven immer
Neurografie
aus mehreren Nervenwurzeln gespeist werden, sind die
oben beschriebenen neurografischen Befunde in erster Sensible Amplitude n −
Linie bei polyradikulären Läsionen, z. B. im Rahmen einer Motorische Amplitude − −
schweren Lumbalkanalstenose, zu erwarten. Bei monora-
F-Wellen-Latenz + +
dikulären Läsionen sind sie dagegen meist nur gering aus-
geprägt oder können ganz fehlen. In diesen Fällen ist das Nadel-EMG Kennmuskeln/ Distale
paravertebral Muskeln
Nadel-EMG des Kennmuskels für die betroffene Nerven-
wurzel deutlich sensitiver. Durch den gleichzeitigen Nach- SEP-Latenzen + +
weis fehlender Veränderungen in anderen, nicht von der MEP
betroffenen Wurzel versorgten Muskeln lässt sich auch die
ZML + n
Spezifität der Untersuchung deutlich erhöhen. Besonders
sensitiv und spezifisch ist die Suche nach pathologischer Periphere Latenzen n +

Spontanaktivität in der autochthonen Rückenmuskulatur n normal; − reduziert; + verlängert

auf der betroffenen Höhe und Seite [4]. Die Untersuchung
paravertebraler Muskeln verliert allerdings deutlich an
Aussagekraft, wenn die Patienten auf dieser Höhe vorope-
riert sind. In diesen Fällen findet sich aufgrund der Schä-
digung von Muskelästen im Rahmen der Operation fast
immer eine pathologische Spontanaktivität, die auch Jahre
danach noch vorhanden sein kann, ohne dass dies auf eine
erneute radikuläre Läsion hinweisen muss.
12 Die motorisch evozierten Potenziale (MEP) der ver-
schiedenen Kennmuskeln können im Einzelfall hilfreich
sein, da sie im Gegensatz zur reinen Nadelelektromyo-
grafie eine relativ zuverlässige Aussage darüber erlauben,
ob eine periphere motorische Läsion proximal des Spinal-
nerven (radikulär) oder distal des Spinalnerven (Plexus
oder Nerv/Neuropathie) liegt (. Tab. 12.14).
Die sensibel evozierten Potenziale, insbesondere von
der unteren Extremität (N. tibialis), reagieren zwar sehr
sensitiv auch auf leichtere polyradikuläre Irritationen
bei Lumbalkanalstenosen [5]. Die Spezifität verlängerter
Tibialis-SEP ist aber gering, sodass eine Interpretation in
der Regel nur im Zusammenhang mit den anderen, oben
beschriebenen Elektrophysiologischen Befunden gelingt.
Dermatom-SEP sind insbesondere bei monoradikulären
Läsionen zwar deutlich spezifischer, aber technisch oft
schwierig und häufig auch bei Normalprobanden nicht
sicher erhältlich.
12.3.6 Pragmatischer Einsatz der klinischen
Neurophysiologie
Besteht aufgrund der eingangs genannten Überlegungen
eine Indikation zur elektrophysiologischen Untersuchung,
wird in aller Regel eine Neurografie und Nadelelektromyo-
grafie in der von Schmerzausstrahlung oder neuro-
logischen Defiziten betroffenen Region ausreichen. Evo-
zierte Potenziale sind nur in Ausnahmefällen notwendig.
Sie können bei progredienten neurologischen Ausfällen
ohne Hinweise in der Neurografie und Elektromyografie
oder bei höhergelegenen Beschwerden (thorakal/zervikal)
mit Verdacht auf Läsion des Rückenmarks hilfreich sein
(. Abb. 12.5).
Literatur
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 149 13

Psychosoziale Diagnostik
M.I. Hasenbring, M. Pfingsten

13.1 Einleitung – 150

13.2 Erstkontakt – 150

13.2.1 Reflexion der Kontaktaufnahme des Patienten – 151
13.2.2 Erfragen des Überweisungsmodus
und erste orientierende Edukation – 151
13.2.3 Schmerzanamnese – 152
13.2.4 Erstes Erfragen des subjektiven Krankheitsmodells – 153
13.2.5 Vorbereitung für den zweiten Kontakt (Schmerztagebuch) – 153

13.3 Erster Folgekontakt – 154

13.3.1 Einleiten der Folgekontakte – 154
13.3.2 Besprechen des Schmerztagebuchs – 154
13.3.3 Analyse der Schmerzverarbeitung: multidimensionale Aspekte – 155
13.3.4 Analyse der Schmerzverarbeitung: monodimensional – 156
13.3.5 Aktuelles Stressniveau und Stressverarbeitung – 157
13.3.6 Habituelle Personenmerkmale – 160
13.3.7 Allgemeine Stimmung: Angst, Depressivität – 160
13.3.8 Komorbide psychische Störungen – 160

13.4 Erfassung von Risikofaktoren – 161

13.4.1 Screeninginstrumente – 161
13.4.2 Fazit – 163

Literatur – 163

H.-R. Casser et al. (Hrsg.), Rückenschmerzen und Nackenschmerzen,

DOI 10.1007/978-3-642-29775-5_13, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016
 150 Kapitel 13 · Psychosoziale Diagnostik
Psychosoziale Faktoren wie z. B. chronischer Stress im Alltag,
eine depressive Stimmungslage oder eine ungünstige
Schmerzverarbeitung können sowohl an der Entstehung als
auch, und dies im Besonderen, an der Aufrechterhaltung
von Schmerzen beteiligt sein. Sie tragen dazu bei, dass
z. B. akute Kreuz- oder Nackenschmerzen trotz adäquater
medizinischer Maßnahmen nicht angemessen ausheilen,
d. h., Betroffene versäumen ihre Genesungsphase, ohne
dass sie dies bewusst erleben. Hinzu kommen Folgen an-
haltender Schmerzen wie z. B. Schlafstörungen, vermehrte
Konzentrationsprobleme, erhöhte muskuläre Anspannun-
gen, Ängste und weitere depressive Verstimmungen. Diese
Faktoren sollten niemals in Form einer Ausschlussdiagnostik
– d. h. wenn keine organischen Schädigungen feststellbar
sind – »erfasst« werden, sondern immer anhand zuverlässi-
ger diagnostischer Maßnahmen. Erste Orientierungen
sollten in allen Stadien einer Schmerzerkrankung realisiert
werden, beim akuten Schmerz in der ärztlichen Praxis, im
subakuten Stadium zudem im physiotherapeutischen
Setting, im chronischen Stadium in der multiprofessionellen
Zusammenarbeit von Arzt, Physiotherapeut und Psycho-
therapeut. Der vorliegende Beitrag gibt einen Einblick in
die verschiedenen diagnostischen Schritte psychosozialer
Faktoren, die sich an den biopsychosozialen Krankheits-
modellen sowie an der psychosozialen multiaxialen
Schmerzklassifikation (MASK-P) orientieren.
13.1 Einleitung
13 Psychosoziale Faktoren, die an der Entstehung, Auslösung
oder Aufrechterhaltung von Kreuz- und Nackenschmer-
zen beteiligt sein können, sind in unterschiedlichem Diffe-
renzierungsgrad Bestandteil diagnostischer Maßnahmen
(7 Übersicht).
Psychosoziale Faktoren als Bestandteil
diagnostischer Maßnahmen
5 Bei Akutschmerz
– Erste Fragen im Rahmen der ärztlichen
Anamnese
– Verhaltensbeobachtung
5 Bei subakutem Schmerz
– Vertiefendes Erfragen im Rahmen der ärztlichen
Anamnese
– Verhaltensbeobachtung
– Standardisiertes Screening psychosozialer
Risikofaktoren für eine Schmerzchronifizierung
(»yellow flags«).
5 Bei chronischem Schmerz
– Differenzierte psychologische und biografische
Anamnese
– Verhaltensbeobachtung
– Vertiefendes verhaltensanalytisches Interview
– Psychologische Testverfahren
5 Zur Differenzialdiagnose
– Standardisierte Fragebogen und Interviews zur
Abschätzung psychischer Komorbiditäten
(u. a. Angststörungen, depressive Störungen)
Psychosoziale Diagnostik bei Kreuz- und Nackenschmer-
zen kann sich dabei einerseits an den empirisch validierten
biopsychosozialen Krankheitsmodellen orientieren
(7 Kap. 17), darüber hinaus an den speziell für Schmerz-
patienten entwickelten psychosozialen Dimensionen der
multiaxialen Schmerzklassifikation MASK-P (7 Kap. 26).
Wie differenziert wir psychosoziale Faktoren erfassen
können, hängt entscheidend vom jeweiligen Versorgungs-
kontext und den damit verbundenen Zeitkontingenten ab
(. Tab. 13.1). Die Erfassung variiert, beginnend mit ersten
orientierenden Fragen zu psychosozialen Belastungen in-
nerhalb einer wenige Minuten dauernden ärztlichen Ana-
mnese, über intensivierte Anamnesen während der ärztli-
chen Schmerztherapie, intensivierte Interviews inkl. stan-
dardisierter Testverfahren im Rahmen eines multimoda-
len Assessments bis hin zur umfassenden psychosozialen
Diagnostik während probatorischer Sitzungen zur Prü-
fung der Indikation einer Psychotherapie (z. B. kognitiver
Verhaltenstherapie), für die bis zu 5 jeweils 50-minütige
Sitzungen zur Verfügung stehen.
Im Folgenden werden wir in 7 Abschn. 13.2 und
7 Abschn. 13.3 ein Vorgehen beschreiben, wie es sich für
die Prüfung der Indikation zu einer kognitiven Verhaltens-
therapie im Setting der Einzeltherapie bewährt hat. Psy-
chosoziale Aspekte im Rahmen der ärztlichen Anamnese
sind in 7 Kap. 12 beschrieben, Verfahren zum Screening
psychosozialer Risikofaktoren in 7 Abschn. 13.4 und bei
subakutem Schmerz (»yellow flags«) in 7 Kap. 8. Die In-
dikation zu einer Psychotherapie im Einzelsetting wird vor
allem bei chronischem Schmerz gesehen, daher beziehen
sich unsere Ausführungen im Folgenden auf Schmerz-
syndrome, die häufig bereits seit Jahren bestehen. Die
größte Überschneidung im Vorgehen besteht dabei mit der
psychosozialen Diagnostik im multimodalen Setting
(7 Kap. 14 und [6]).
13.2 Erstkontakt
Da die Realisierung evidenzbasierter Leitlinien in der kli-
nischen Praxis vor allem bei der Integration psychosozia-
ler diagnostischer und therapeutischer Maßnahmen noch
in ihren Anfängen steckt, kommen Patienten mit chroni-
13.2 · Erstkontakt
. Tab. 13.1 Psychosoziale Diagnostik in verschiedenen
Versorgungskontexten
Kontext Inhalte/Form
Ärztliche – Psychosoziale Anamnese
Primärver- – Screening »yellow flags«
sorgung
Multimodales – Psychosoziale Anamnese
Assessment – Screening »yellow flags«
– Vertiefendes Interview
(z. B. Verhaltensanalyse)
– Psychologische Test-
verfahren
151 13
gen zur Scherzanamnese mit, der ihnen nach dem ersten
telefonischen Kontakt zugesandt worden war. Mögliche
Eingangsfragen des Therapeuten sind in allgemeiner Form
Zeitliche gehalten: »Was führt Sie zu mir?« Oder: »Sie kommen we-
Dauer gen Ihrer Rückenschmerzen?« Aus den ersten Antworten
lässt sich erkennen, ob Rücken- oder Nackenschmerz ak-
Bis zu
tuell der Hauptgrund des Kommens ist (z. B.: »Ja, ich habe
10 min
schon so viel wegen der Schmerzen versucht …«) oder ob
unmittelbar weitere Anliegen bestehen (z. B.: »Ja, auch, ich
Bis zu 1 h
fühle mich in letzter Zeit sehr schlecht, bin dauernd nie-
dergeschlagen, bekomme Medikamente gegen meine De-
pression, die helfen aber nicht …«).

Schmerz- – Psychosoziale Anamnese 5×50 min 13.2.2 Erfragen des Überweisungsmodus

psycho- – Screening »yellow flags« im Rahmen
therapie – Vertiefendes Interview der
(z. B. Verhaltensanalyse) Probatorik
– Psychologische Test-
verfahren
schen Schmerzen mit vielen Fragen und zum Teil ver-
wundert bis entsetzt zu einem Erstkontakt mit einem
Psychotherapeuten. Daher empfehlen sich folgende Inter-
ventionen auf der Sach- wie auf der Beziehungsebene:
4 Reflexion der Kontaktaufnahme vonseiten des
Patienten,
4 Erfragen des Überweisungsmodus,
4 Schmerzanamnese,
4 Erfragen des subjektiven Krankheitsmodells.
> Bereits in der ersten orientierenden Beratung bzw.
als Ausgangspunkt für eine weiterführende psycho-
soziale Diagnostik sollten folgende Grundan-
nahmen verdeutlich werden:
1. Körperliche Schmerzen sind, auch wenn keine
strukturellen Schädigungen gefunden werden,
nicht eingebildet, sondern lassen sich ganz
rational erklären.
2. Wenn psychische Faktoren die Schmerzen (mit)
auslösen oder aufrechterhalten, hat dies in der
Regel nichts mit krankhaften psychischen Ver-
änderungen zu tun. Es sind meistens normale
psychologische Prozesse, die Schmerzen un-
günstig beeinflussen können und an denen wir
etwas ändern können.
13.2.1 Reflexion der Kontaktaufnahme
des Patienten
In der Regel bringen Patienten, die wegen chronischer
Schmerzen eine psychotherapeutische Schmerzambulanz
aufsuchen, einen bereits ausgefüllten Fragebogen mit Fra-
und erste orientierende Edukation
Vor Beginn weiterer Fragen auf der Sachebene (z. B.
Schildern der Schmerzen) empfiehlt es sich, kurz den
Überweisungsmodus zu erfragen (Therapeut: »Bevor wir
weiter über Ihr Anliegen sprechen, würde ich Sie gern fra-
gen, wer Sie zu uns geschickt hat und ungefähr mit welchen
Worten«). Hier haben Patienten Gelegenheit, sich einer-
seits auf der Sachebene zu äußern (»Mein Hausarzt hat
mich geschickt, er könne für mich nichts mehr tun« oder
»Mein Schmerztherapeut hat mich geschickt, meine Prob-
leme seien wohl eher psychisch«), andererseits verbal oder
nonverbal zu kommunizieren, was sie selbst darüber den-
ken und wie sie diese Empfehlung empfunden haben. Der
Therapeut reflektiert die von ihm vermuteten Gefühle
(»Das irritiert Sie zunächst?«) und gibt dem Patienten
Raum, ggf. Ängste anzusprechen (»Ich bilde mir das doch
nicht ein?«).
Diese Bemerkungen geben dem Therapeuten/der
Therapeutin Gelegenheit, zunächst eine erste orientieren-
de Edukation vorzunehmen. Basierend auf dem Basis-
modell psychosozialer Faktoren beim Schmerz (7 Kap. 17)
können wir grob skizzieren, welche Einflussmöglichkei-
ten bei Rücken- oder Nackenschmerz infrage kommen.
Erste orientierende Edukation bei chronischem Rücken-
oder Nackenschmerz
»Ich möchte Ihnen kurz unseren Ansatz erläutern. Rücken-
und Nackenschmerzen kommen in erster Linie durch ein-
seitige körperliche Belastungshaltungen zustande, die wir
im Alltag zu lange eingenommen haben, z. B. zu langes Sitzen
oder Stehen, zu häufige Wiederholungen bestimmter körper-
licher Bewegungen. Diese führen zu Überlastungen von
Muskeln, Bändern und Gelenken, auch der Bandscheiben, was
zu Schmerzen führt.
Aber auch psychische Belastungen im Alltag können
Muskelverspannungen und Schmerzen auslösen, wie z. B.
ständige Konflikte am Arbeitsplatz oder in der Familie.
 152 Kapitel 13 · Psychosoziale Diagnostik
Manchmal kommt auch beides zusammen, z. B. wenn wir
pflegebedürftige Angehörige versorgen, die sich auch noch
in ihrer Wesensart verändert haben.
Als dritten Einflussbereich möchte ich mögliche Folgen von
Schmerzen nennen, wenn sie nicht angemessen auf medizi-
nische Behandlung ansprechen: Wir können nicht mehr so
gut schlafen, sind am nächsten Tag müde und verspannt. Wir
versuchen dennoch, unsere Arbeiten zu erledigen, brauchen
aber mehr körperliche Anspannung und Anstrengung. Dies
führt leicht zu einem Teufelskreislauf zwischen Schmerz,
Schlafstörung, vermehrte Müdigkeit, verstärkter Muskelan-
spannung und verstärkten Schmerzen.
Nicht zuletzt spielt auch eine Rolle, wie wir im Alltag auf un-
sere Schmerzen reagieren, welche automatischen Gedanken
uns durch den Sinn gehen und was wir tun, um sie zu lindern.
Da gibt es günstige und ungünstige Reaktionen. Erkennen
Sie von den Dingen, die ich genannt habe, irgendetwas
wieder?
Wichtig sind für uns immer 2 Aspekte: (1) Ihre Schmerzen sind
damit nicht eingebildet, sondern lassen sich ganz rational er-
klären; (2) wenn psychische Faktoren beteiligt sind, hat dies in
der Regel nicht mit krankhaften psychischen Veränderungen
zu tun. Es sind normale psychologische Prozesse, die
Schmerzen ungünstig beeinflussen können und an denen
wir etwas ändern können.
Sollten wir Ansätze für psychosoziale Einflüsse erkennen,
können Sie in der Regel über eine entsprechende Therapie
eine deutliche Schmerzlinderung erreichen, ein Schmerz-
niveau, mit dem Sie gut leben können. Dass Sie schmerzfrei
13 werden, können und wollen wir nicht versprechen. Wahr-
scheinlicher ist, dass Sie leichte Schmerzen immer wieder als
Signal dafür erleben werden, Ihren neu erlernten Umgang
mit Schmerz aufzufrischen.
13.2.3 Schmerzanamnese
Auch während der Probatorik zu einer möglichen
Schmerzpsychotherapie empfiehlt es sich, das persönliche
Gespräch mit anamnestischen Fragen zur Schmerzproble-
matik und ihrem zeitlichen Verlauf von Beginn bis zur
Gegenwart (zumindest in groben Zügen) zu beginnen.
Dabei können wir den Patientinnen und Patienten zeigen,
dass wir einerseits die Schmerzen selbst ernst nehmen und
an einer Klärung interessiert sind, dass wir andererseits
aber auch das persönliche »In-Kontakt-Kommen« zum
Aufbau einer vertrauensvollen Arbeitsbeziehung ernst
nehmen. Haben die Patienten eine bereits ausgefüllte
Schmerzanamnese mitgebracht, können wir uns wie folgt
erklären: »Ich habe mir Ihre Angaben schon einmal an-
gesehen. Ich würde dennoch gern selbst noch einmal
Ihre Geschichte direkt hören, da ich mir so besser ein Bild
machen kann.«
Lokalisation und Qualität der Schmerzen
Erste anamnestische Fragen gelten auch beim chronischen
Schmerz einer genaueren Beschreibung der Lokalisation
(inkl. Schmerzzeichnung) und Qualität der Schmerzen.
Hinzu kommen Schilderungen der Beeinträchtigungen im
Alltag sowie schmerzverstärkender (z. B. langes Stehen/
Sitzen, bestimmte Jahreszeiten, Kälte, schweres Heben),
aber auch abschwächender Einflüsse (z. B. Wärme, Ent-
spannung, Lesen/Ablenkung).
Beginn und Verlauf der chronischen
Schmerzen
Patientinnen und Patienten mit langjährigen Schmerzen
beginnen häufig mit einem gut erinnerbaren Ereignis, z. B.
einem Unfall oder einer Operation, nach der die chroni-
schen Schmerzen eingesetzt haben. Für den Beginn emp-
fiehlt es sich, etwas detaillierter nachzufragen, z. B.: »Wie
lange hatten Sie vorher bereits Ihre Rücken-/Nacken-
schmerzen?« Und: »Haben sie ursprünglich eher plötzlich/
heftig oder langsam/schleichend begonnen?« Will man
einen Eindruck von den ersten Rücken-/Nackenschmer-
zen im Lauf des Lebens gewinnen, eignet sich die Frage:
»Seit wann ‚wissen‘ Sie sozusagen, dass Sie einen Rücken
haben?«
Vorbehandlungen
Bei dem Gespräch über Vorbehandlungen sollte u. a. er-
fragt werden, mit welchen therapeutischen Maßnahmen
evtl. kurzfristig gute Erfahrungen gemacht wurden und,
falls aktive Maßnahmen wie Physiotherapie/Sport/Geräte-
training genannt werden, welche Erfahrungen damit ge-
sammelt wurden. Falls diese abgebrochen wurden, sollten
erste vorsichtige Fragen zu klären versuchen, was zu dem
Abbruch geführt haben könnte. Kommunikation und
Fragestil sollten dabei deutlich signalisieren, dass es nicht
um Schuldzuschreibungen geht, sondern dass die Fragen
des Therapeuten die Patienten dazu anregen sollen,
sich selbst entsprechende Fragen zu stellen, sich und mög-
liche Beweggründe eher neugierig und interessiert zu
beobachten.
> Bei »Misserfolgen« in der aktiven Therapie sollten
Kommunikation und Fragestil des Therapeuten/der
Therapeutin deutlich signalisieren, dass es nicht
um Schuldzuschreibungen geht, sondern dass die
Fragen die Patientin/den Patienten dazu anregen
sollen, sich selbst entsprechende Fragen zu stellen,
sich und mögliche Beweggründe eher neugierig
und interessiert zu beobachten.
Kurze biografische Anamnese
Im Rahmen der Anamnese (z. B. im Erstgespräch) können
erste biografische Faktoren im Sinne einer groben Schilde-
13.2 · Erstkontakt
153 13
Auf welche Ursachen führen Sie Ihre Schmerzen zurück?

Körperliche Ursachen:
0–––––––––––––––––––1–––––––––––––––––––2–––––––––––––––––––3
gar nicht teils überwiegend ausschließlich

Seelische Ursachen:
0–––––––––––––––––––1–––––––––––––––––––2–––––––––––––––––––3
gar nicht teils überwiegend ausschließlich

. Abb. 13.1 Standardisierte Erfassung expliziter Ursachenattribution

. Tab. 13.2 Bedeutsame Dimensionen laienhafter Krankheitsmodelle

Primärer Fokus Dimensionen Beispiele

Verursachung – Körperlich vs. psychosozial – Schlechtes Bindegewebe geerbt (körperlich, internal, stabil, spezifisch)
– Internal vs. external – Keine guten Gene (körperlich, internal, stabil, global)
– Stabil vs. variabel – Habe mich zu wenig bewegt (körperlich/psychisch, internal, variabel, spezifisch)
– Global vs. spezifisch – Habe mir zu viel Stress zugemutet (psychisch, internal, variabel, spezifisch)

Beeinfluss- – Körperlich vs. psychosozial
barkeit – Internal
– »External-powerful-others«
– External-fatalistisch
– Schlechte Gene sind Schicksal, da kann man nichts machen
(external-fatalistisch)
– Mein Arzt muss mir die richtigen Übungen verordnen (»external-
powerful-others«)
– Ich muss regelmäßig üben (internal)

rung von Kindheit und Jugend sowie beruflichem und pri-
vatem Weg im Erwachsenenalter angesprochen werden –
dies mit speziellem Augenmerk auf ggf. kritische positive
wie negative Lebensereignisse (Hochzeit, Geburt der Kinder,
Tod der Eltern, Scheidung, beruflicher Misserfolg), die mög-
licherweise in einem zeitlichen Zusammenhang mit Exazer-
bationen der Schmerzerkrankung stehen können.
13.2.4 Erstes Erfragen des subjektiven
Krankheitsmodells
Bereits im Erstkontakt empfiehlt es sich, Aspekte des sub-
jektiven Krankheitsmodells des Patienten/der Patientin zu
erfassen. In . Abb. 13.1 finden sich bedeutsame Dimen-
sionen laienhafter Krankheitsvorstellungen im Überblick.
Als erste Annäherung eignet sich die standardisierte Er-
fassung expliziter, d. h. der bewussten Wahrnehmung
zugänglicher Aspekte. Im Kontext von Rücken-und
Nackenschmerz geht es hier um die Frage, inwieweit Be-
troffene glauben, dass ihre Beschwerden körperlich und/
oder psychisch verursacht sind. Eine solche Einschätzung
kann über numerische Ratingskalen bereits während einer
standardisierten Schmerzanamnese erhoben werden
(. Abb. 13.1). Basierend auf diesen Angaben der Patienten
ist es leicht, diese unmittelbar »abzuholen«.
Ergänzen können wir die Angaben während der Ana-
mnese durch die offene Frage, an welche körperlichen und/
oder seelischen Ursachen der Patient/die Patientin denkt.
Die inhaltlichen Nennungen der Patienten können vom
Therapeuten hinsichtlich der Ursachenattribution einge-
schätzt werden (. Tab. 13.2). Erfahren wir, dass ein Patient
primär an den Einfluss schlechter Gene glaubt, wissen wir,
dass die weitere Aufklärungsarbeit vor allem die veränder-
lichen Aspekte der Beschwerden betonen muss. Optimale
Voraussetzungen bei Rücken- und Nackenschmerz sind
Ursachenattributionen, die teils körperliche, teils psycho-
soziale Aspekte beinhalten, die darüber hinaus in der Ver-
ursachung »internal und variabel« und hinsichtlich der
Kontrollattribution eine Kombination von »internal« und
»external-powerful-others« aufweisen, d. h., das Vertrauen
in den Arzt bei gleichzeitigen eigenen Einflussmöglich-
keiten betonen.
Zur standardisierten Erfassung medizinischer vs. psy-
chosozialer Kausalattributionen kann als Fragebogenver-
fahren der KAUKON (Verfahren zur Erfassung der »Kausal-
und Kontrollattribution«) [31] herangezogen werden.
13.2.5 Vorbereitung für den zweiten Kontakt
(Schmerztagebuch)
Ein Schmerztagebuch, in dem über den Zeitraum von
einer Woche stündlich Angaben gemacht werden, z. B.
Schmerzintensität, die Einnahme eines Medikaments, kur-
ze Nennung der aktuellen Situation (Büroarbeit, Sprechen
 154 Kapitel 13 · Psychosoziale Diagnostik

Name:

Datum: Datum:
Uhr- Medika- Schmerz Uhr- Medika- Schmerz
Situation/Tätigkeit im Augenblick Situation/Tätigkeit im Augenblick
zeit: mente 0–10 zeit: mente 0–10
1h 1h
2h 2h
3h 3h
4h 4h
5h 5h
6h 6h
7h 7h
8h 8h
9h 9h
10h 10h
11h 11h
12h 12h
13h 13h
14h 14h
15h 15h
16h 16h
17h 17h
18h 18h
19h 19h
20h 20h
21h 21h
22h 22h
23h 23h
24h 24h

. Abb. 13.2 Schmerztagebuch stündlich

mit Chef, Staubsaugen, Fernsehen), gibt einen ersten Ein-
13 blick in die Varianzbreite der Schmerzproblematik sowie
in die mögliche Abhängigkeit von spezifischen Stresssitu-
ationen (s. Beispiel in . Abb. 13.2). Es ist wichtig, bei der
Vergabe dieses Schmerztagebuchs deutlich zu machen,
dass die stündliche Eintragung immer unmittelbar zur je-
weiligen Stunde gemacht wird, nie aus der Erinnerung.
Sollten Eintragungen vergessen werden, sollen die Felder
frei bleiben.
13.3 Erster Folgekontakt
13.3.1 Einleiten der Folgekontakte
Leitet man die Folgekontakte mit einer offenen Eingangs-
frage ein (»Wie geht es Ihnen, wie war die letzte Woche?«),
gibt dies die Möglichkeit, nicht nur das aktuelle Befinden
des Patienten/der Patientin zu erfahren, sondern auch
einen Eindruck davon zu bekommen, wo der-/diejenige
steht. Einige Patienten beginnen mit einem Schwall von
Erzählungen über kritische psychosoziale Ereignisse in
Familie, Beruf o. Ä., andere mit einem ausführlichen Be-
richt ihrer zumeist wechselvollen Schmerzen. Würden wir
dies ganz unterbinden, würde es den Aufbau einer guten
Arbeitsbeziehung behindern. Andererseits ist es wichtig,
diese Phase empathisch und dennoch konsequent und
deutlich zu begrenzen und den Patienten auf die in der
Diagnostik anstehenden Schritte zu verweisen.
Konzentrieren sich die Schilderungen der Patienten auf
ihre Schmerzen, gibt dies Gelegenheit, das Schmerztage-
buch anzusprechen. Dominieren die Erzählungen über
Geschehnisse im psychosozialen Bereich, sollten wir auf
den nächsten Schritt in der Diagnostik verweisen, bei dem
wir uns ganz auf mögliche Belastungen im beruflichen
und/oder privaten Alltag konzentrieren. Bereits in der
psychosozialen Diagnostik ist es wichtig, die Patienten mit
einer gewissen Strukturierung vertraut zu machen, die
auch später, im Laufe einer möglichen Schmerzpsycho-
therapie, ein wesentlicher Baustein sein wird.
13.3.2 Besprechen des Schmerztagebuchs
Explorieren der Erfahrungen mit dem
Schmerztagebuch
Für das Schmerztagebuch gilt wie für alle »Hausaufgaben«,
die man im Rahmen einer kognitiven Verhaltenstherapie
vergibt, dass man es in der Folgestunde unmittelbar an-
spricht. Um einerseits die Selbstbeobachtung der Patien-
13.3 · Erster Folgekontakt
ten, andererseits aber auch die Arbeitsbeziehung zu för-
dern, empfiehlt es sich, mit entsprechenden einleitenden
Fragen zu beginnen. Diese sollten niemals darauf abzielen,
zu erfahren, ob der Patient/die Patientin das Schmerztage-
buch erfolgreich geführt hat, da wir Betroffene, die evtl.
Schwierigkeiten mit der Aufgabe hatten, in einen Recht-
fertigungsdruck bringen.
Tipp für die Beziehungsgestaltung
Um die Selbstbeobachtung, aber auch die persönliche
Beziehung zwischen Therapeut und Patient zu för-
dern, empfehlen sich Überleitungen wie folgt:
»Ich habe Ihnen letzte Woche ein Schmerztagebuch
mit nach Hause gegeben. Unabhängig davon, ob Sie
es ausgefüllt haben, würde ich zunächst gern wissen,
wie es Ihnen überhaupt mit dieser Aufgabe gegangen
ist. Was haben Sie bei sich beobachtet? Haben Sie es
ganz gern oder nicht so gern gemacht?«
Viele Patienten scheuen zunächst das Ausfüllen eines
stündlichen Tagebuchs, da sie es im Alltag vorziehen, sich
von den Schmerzen abzulenken, zumindest, bis »es nicht
mehr geht«. Es ist wichtig, dass wir diese Probleme ken-
nenlernen, da wir so bereits erste Hinweise auf günstige
oder ungünstige Formen der Schmerzverarbeitung be-
kommen. Für die Beziehungsgestaltung ergibt sich die
Möglichkeit zu weiteren Erläuterungen: »Wenn Sie es
gewohnt sind, sich weitestgehend von Ihren Schmerzen
im Alltag abzulenken, verstehe ich, dass Sie das Tagebuch
ungern (oder nicht) ausgefüllt haben. Für unsere Diagnos-
tik ist es jedoch sehr wichtig, einmal einen direkten Ein-
druck Ihrer Schmerzprobleme im Alltag zu gewinnen.
Können Sie sich vorstellen, dass Sie dieses Tagebuch bis
zur nächsten Stunde noch einmal mitnehmen, evtl. nur an
2–3 Tagen ausfüllen?«
Eine in dieser Weise interessierte und akzeptierende
Haltung des Therapeuten, die, basierend auf einer Be-
gründung, in der Aufforderung konsequent bleibt, ist un-
serer Erfahrung nach keine Garantie dafür, dass Patienten
das Tagebuch beim nächsten Mal gut oder besser ausge-
füllt mitbringen. Diese Haltung erhöht jedoch deutlich
die Wahrscheinlichkeit einer konstruktiven Mitarbeit der
Patienten.
Analyse der Tagebuchinhalte
Eine erste Frage kann sein: »Haben Sie sich vor unserem
Termin heute selbst einmal Ihre Eintragungen angesehen?
Ist Ihnen irgendetwas aufgefallen?«
Möglich ist, dass Patienten selbst bereits Zusammen-
hänge zwischen bestimmten Situationen (»3 Stunden
Gartenarbeit« oder »Kaffeebesuch bei der Schwiegermut-
ter«) und einem – meist verzögerten – Schmerzanstieg se-
155 13
hen. Diese können dann zunächst mit kurzen Erläuterun-
gen in das Basismodell, das eingangs vermittelt wurde,
eingebunden werden.
Haben sich die Patienten ihr Tagebuch noch nicht
angesehen, kann dies entweder in der Stunde selbst ge-
meinsam gemacht werden oder die Therapeutin verweist
auf die nächste Stunde mit dem Hinweis, es sich erst selbst
bis dahin anzusehen. Dies sollte dann möglichst auch
eingehalten werden.
13.3.3 Analyse der Schmerzverarbeitung:
multidimensionale Aspekte
Ungünstige Formen der individuellen Schmerzverarbei-
tung im Alltag umfassen nach den in 7 Kap. 17 dargestell-
ten biopsychosozialen Krankheitsmodellen
1. die Art des Umgangs mit körperlichen, psychischen
oder mentalen Anforderungen, wenn gleichzeitig
Schmerzen auftreten, und
2. die Art der Schmerzkommunikation.
Um ein möglichst objektives und zuverlässiges Bild indivi-
dueller Schmerzverarbeitungsformen zu gewinnen, soll-
ten standardisierte Fragebogenverfahren herangezogen
werden. Diese können dann durch das Gespräch wie durch
vertiefende Interviews ergänzt werden.
Zu Punkt 1 Nach dem Avoidance-endurance-Modell
(AEM) der Schmerzverarbeitung gelten sowohl ängstlich-
meidende Formen als auch suppressive Formen der
Schmerzverarbeitung als ungünstig. Sie haben sich als
Prädiktoren für die Aufrechterhaltung sowohl von radi-
kulären als auch von nichtspezifischen lumbalen Rücken-
schmerzen Schmerzen [14, 17, 21] sowie von Nacken-
schmerzen gezeigt [5].
Zu Punkt 2 Hinsichtlich der Schmerzkommunikation ist
seit Fordyce [9] akzeptiert, dass vor allem nichtverbale
Schmerzäußerungen, wie z. B. das Stöhnen, die schmerz-
verzerrte Mimik, der humpelnde Gang oder das demons-
trative Einnehmen von Medikamenten, die Aufrechter-
haltung der Schmerzproblematik fördern. Wenn Ange-
hörige, Freunde oder Kollegen sich angewöhnen, vor allem
bei solchen Schmerzäußerungen z. B. Hilfe und Unter-
stützung im Alltag anzubieten, wollen sie helfen und ent-
lasten. Sie nehmen dabei nicht wahr, dass sie operante
Lernprozesse im Sinne der positiven oder negativen Ver-
stärkung realisieren, die zu einer Stabilisierung von
Schmerzverhaltensweisen führen, die sich verselbständi-
gen können.
Diese Prozesse setzen umso eher ein, je weniger ein
Patient in der Lage ist, direkt und ohne Bezug zu den
 156 Kapitel 13 · Psychosoziale Diagnostik
Schmerzen um Hilfe und Unterstützung zu bitten. Pros-
pektive Studien deuten an, dass mit der Fähigkeit oder Be-
reitschaft, direkt, d. h. verbal, um Hilfe und Unterstützung
bei alltäglichen Aufgaben zu bitten, seltener Chronifizie-
rungen stattfinden [14, 17].
Sowohl ungünstige Formen des schmerzbezogenen
Umgangs mit alltäglichen Anforderungen (ängstlich-mei-
dend oder suppressiv) als auch die Schmerzkommunikation
können zuverlässig und valide mit dem Kieler Schmerz-
inventar (KSI) [15] erfasst werden. Das KSI umfasst 3 Fra-
gebogenteile zur Erfassung emotionaler (3 Subskalen,
15 Items), kognitiver (7 Skalen, 34 Items) und behavioraler
Reaktionen (8 Subskalen, 68 Items) auf Schmerzen. Eine
Kurzform zur Erfassung des schmerzbezogenen Umgangs
mit alltäglichen Anforderungen und der Differenzierung
ängstlich- meidender und suppressiver Schmerzverarbei-
tung existiert mit dem Avoidance-Endurance Question-
naire (AEQ) [20]), der insgesamt 49 Items umfasst.
Unterlagen für eine Normierung, d. h. für die Bestim-
mung der Abweichung individueller Werte von einer Pati-
entengruppe mit günstiger, adaptiver Schmerzverarbeitung
anhand von Stanine-Normen, liegen vor und können von
der Autorin dieses Beitrags bezogen werden (. Abb. 13.3).
Weitere günstige Formen der Schmerzverarbeitung wie
z. B. »Ruhe- und Entspannungstechniken«, »kognitive
Umstrukturierung«, »Kompetenzerleben« und »Hand-
lungsplanung« können standardisiert mit dem Frage-
bogen zur Erfassung der Schmerzverarbeitung (FESV)
[12] erfasst werden. Sie werden vor allem in kognitiv-
13 verhaltenstherapeutischen Interventionen thematisiert.
Günstige Strategien, die vor allem in der Akzeptanz- und
Commitment-Therapie (ACT) eingesetzt und gefördert
werden, können standardisiert mit dem Chronic Pain
Acceptance Questionnaire (CPAQ) [38, 40] aufgenommen
werden. Der CPAQ erfasst mit der Skala »Activity Engan-
gement« die Bereitschaft, ungeachtet der Schmerzen wich-
tige Lebensziele weiterzuverfolgen, mit der Skala »Pain
Willingness« die Überzeugung, dass Schmerzen angenom-
men werden sollten, dass sowohl Kontrolle als auch Ver-
meidung von Schmerzen nicht möglich sind.
Während der Probatorik zu einer Schmerzpsycho-
therapie werden multidimensionale Aspekte der Schmerz-
verarbeitung auch über das verhaltensanalytische Inter-
view, speziell mit dem Verfahren der Situationsanalyse,
dokumentiert. Die Patienten werden gebeten, eine Situati-
on zu nennen, die (1) möglichst typisch für einen
Schmerzanstieg im Alltag ist und (2) an die sie sich noch
lebhaft erinnern. Anhand einer solchen typischen Alltags-
situation werden in offener Fragestellung automatische
Kognitionen, emotionale Reaktionen in dem Augenblick
des Schmerzanstiegs sowie die konkreten Verhaltens-
weisen erfragt, mit denen der/die Betreffende auf den
Schmerzanstieg reagiert hat.
13.3.4 Analyse der Schmerzverarbeitung:
monodimensional
Zur Erfassung monodimensionaler Aspekte der Schmerz-
verarbeitung liegt eine Reihe internationaler Fragebogen-
verfahren vor, die bisher zum Teil ins Deutsche übertragen
und validiert wurden. Sie können zu einem vertieften Bild
auffälliger Merkmale der Schmerzverarbeitung herange-
zogen werden. Kennzeichnend ist bisher für alle Instru-
mente, dass sie im Deutschen noch nicht für die Individu-
aldiagnostik validiert wurden. Es existieren also noch
keine Normen zur Bestimmung von Grenzwerten, die
festlegen, ab wann ein entsprechendes Merkmal als auffäl-
lig zu bezeichnen ist. Allerdings existieren im englisch-
sprachigen Raum zahlreiche Studien, die für eine erste
Orientierung Vergleichswerte an Stichproben mit unter-
schiedlichen Schmerzsyndromen liefern. Gemeinsam ist
diesen Instrumenten, dass sie schwerpunktmäßig kogni-
tiv-affektive Aspekte der Schmerzverarbeitung erfassen.
So dient der Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire
(FABQ) [41] der Erfassung von Überzeugungshaltungen,
die besagen, dass körperliche Aktivität oder die Arbeits-
situation Schmerzen verstärken bzw. dass eine Rückkehr
an den Arbeitsplatz nicht zu erwarten ist.
Katastrophisieren Katastrophisieren beschreibt in einem
engeren Sinne die Überbewertung von Schmerzen als An-
zeichen sehr bedrohlicher körperlicher Veränderungen/
Verletzungen – im Sinne der Theorie von Lazarus [32] eine
unrealistische Bewertung von Schmerzen als einem Stimu-
lus. In einem weiteren Sinne umfassen einige Konzepte
auch Kognitionen der Hilfs- und Hoffnungslosigkeit, die
sich auf fehlende Handlungsmöglichkeiten konzentrieren
oder ganz allgemein auf das Grübeln. Die international
sehr gebräuchliche Pain Catastrophizing Scale (PCS) [47]
erfasst die letztere, weiter gefasste Komponente mit den
3 Subskalen »magnification« (Stimulusüberbewertung),
»help/hopelessness« und »rumination«. Im KSI und auch
im AEQ gibt es die Skalen »Katastrophisieren« (im engeren
Sinne) sowie »Hilf-/Hoffnungslosigkeit«. Mischformen
finden sich in der deutschsprachigen Fragebogenversion
zur Erfassung schmerzbezogener Selbstinstruktionen
(FSS) [8].
Schmerzbezogene Angst – PASS Die affektiven Kompo-
nenten der schmerzbezogenen Angst können vertieft mit
der Pain Anxiety Symptom Scale (PASS) [37, 30] ein-
geschätzt werden, spezifische Furcht vor körperlichen
Bewegungen, die Schmerzen verursachen könnten, mit
der Tampa Scale for Kinesiophobia TSK [44]. Für die
TSK existieren, zumindest in einigen europäischen und
nordamerikanischen Ländern, erste Normierungen [43],
für den deutschsprachigen Raum steht dies noch aus.
13.3 · Erster Folgekontakt
157 13

Hoch-Risiko-Gruppe »depressiv-suppressive Schmerzverarbeitung«

geringe deutlich erhöhte

Stanine-Wert
Ausprägung Ausprägung
Summen-Rohwert/
Skalen-Rohwert* 1 2 3 4 5 6 7 8 9
54%
15 BDI Depressivität • • • • • • • • •

KSI-ERSS
3 1 Angst/Depressivität • • • • • • • • •
2,8 2 Gereizte Stimmung • • • • • • • • •
1,8 3 Gehobene Stimmung • • • • • • • • •

KSI-KRSS
4,2 1 Hilf-/Hoffnungslosigkeit • • • • • • • • •
3,5 2 Behinderung • • • • • • • • •
2,6 3 Katastrophisieren • • • • • • • • •
5,4 4 Durchhalteappell • • • • • • • • •
4,2 5 Coping-Signal • • • • • • • • •
1,2 6 Bagatellisieren • • • • • • • • •
0,9 7 Psychische Kausalattribution • • • • • • • • •

KSI-CRSS**
4,5 1 Vermeiden sozialer Aktivitäten • • • • • • • • •
5,0 2 Vermeiden körperlicher Aktivitäten • • • • • • • • •
3,1 3 Durchhaltestrategien • • • • • • • • •
5,2 4 Nichtverbal/motorischer Ausdruck • • • • • • • • •
0,8 5 Bitte um soziale Unterstützung • • • • • • • • •
1,5 6 Entspannungsfördernde Ablenkung • • • • • • • • •
2,5 7 Passive Maßnahmen • • • • • • • • •
2 8 Aktive Maßnahmen • • • • • • • • •

KSS-BELRES
2,0 Belastungen im Alltag • • • • • • • • •
* Für KSI- und KISS-Skalen itemstandardisierte Summenscores (Summenrohwert, dividiert durch Anzahl der Items pro Skala)
** CRSS-Skalen nur für die Antwortskala »starke Schmerzen«

Kurz-Screening (anhand der Skalen-Rohwerte)

Zuordnung des Patienten zu einer von 3 Hochrisikogruppen (1–3) bzw. einer Niedrig-Risiko-Gruppe (4)
(KSI-Skalenrohwert »starke Schmerzen«):

1. Depressiv-suppressive Schmerzverarbeitung BDI ≥ 9 und KSI-KRSS Skala 4 ≥ 3.0 [ x ]

oder KSI-CRSS Skala 3 ≥ 3.0
2. Depressiv-vermeidende Schmerzverarbeitung BDI ≥ 9 und KSI-KRSS Skala 4 < 3.0 [ ]
und KSI-CRSS Skala 3 < 3.0
3. Betont heiter-suppressive Schmerzverarbeitung BDI < 9 und KSI-CRSS Skala 3 ≥ 3.5 [ ]

4. Niedrig-Risiko BDI < 9 und KSI-CRSS Skala 3 < 3.5 [ ]

. Abb. 13.3 Beispielprofil zur Schmerzverarbeitung nach dem Avoidance-endurance-Modell

13.3.5 Aktuelles Stressniveau und sozialen Krankheitsmodellen (7 Kap. 17) und in der Achse
Stressverarbeitung 5 der MASK-P dargestellt, an der Auslösung und/oder
Verstärkung und damit Aufrechterhaltung von Rücken-/
Dauerhafte psychosoziale Belastungen Nackenschmerzen beteiligt sein. Eine standardisierte
im Alltag Erfassung des subjektiv erlebten Belastungsniveaus ist
Dauerhafte psychosoziale Belastungen im privaten und/ über Fragebogenverfahren (z. B. Trierer Inventar zum
oder beruflichen Alltag können, wie in den biopsycho- chronischen Stress, TICS [46]) oder über standardisierte
 158 Kapitel 13 · Psychosoziale Diagnostik
Interviews möglich (z. B. Belastungen/Ressourcen im
Kieler Interview zur subjektiven Situation, KISS-BelRes
[19]). Das TICS erfasst chronische Stressoren in verschie-
denen Lebensbereichen über 12 Items. Reliabilität und
Validität wurden vielfach belegt [u. a. 42].
Das KISS-BelRes ist ein semistrukturiertes Interview, in
dem 15 verschiedene Lebensbereiche aus dem beruflichen
und privaten Alltag in einem ersten Schritt eingeschätzt
werden, und zwar hinsichtlich des subjektiven Erlebens in
den zurückliegenden 6 Monaten als »wohltuend/stärkend«
und/oder »belastend« (7-stufige numerische Selbstrating-
skalen, s. auch . Abb. 13.4). Es ist dabei möglich, einen
Bereich, z. B. die Beziehung zum Ehepartner, sowohl als
wohltuend/stärkend einzuschätzen, gleichzeitig aber auch
als belastend (z. B. wenn der Partner/die Partnerin krank
ist, pflegebedürftig). Die Möglichkeit, positive Ein-
schätzungen anzugeben, kommt vielen Patienten entgegen,
gerade wenn sie Lebensbereiche als konflikthaft erleben. In
einem offenen Interviewteil werden dann einzelne Berei-
che (bei Bedarf auch alle) inhaltlich nach stärkenden und
belastenden Momenten erfragt. Erfahrungsgemäß spre-
chen zahlreiche Patienten erst dann Belastungen an, z. B.
mit dem Vorgesetzten oder Familienangehörigen, wenn
sie zunächst die positiven Seiten der Beziehung darstellen
konnten. Das Sprechen über belastende Momente löst
nicht selten ein schlechtes Gewissen oder Schuldgefühle
aus (»Ich habe noch nie so kritisch über meinen Partner/
meine Partnerin gesprochen«; »Sie denken doch jetzt nicht,
dass ich meine Frau nicht liebe?«), die so abgemildert
13 werden.
In der Langform (KISS-BelRes-LF) folgen für jeden
Lebensbereich die Fragen, wie lange die jeweilige Belastung
über den 6-Monats-Zeitraum hinaus besteht (zeitliche
Dauer), ob Belastungen Folge kritischer Lebensereignisse
sind und wann sich diese ereignet haben (»life events«).
Hiermit können einige Ziffern von Achse 6 der MASK-P
(Traumata/Belastungen in der Lebensgeschichte) erhoben
werden. Eine weitere Einschätzung dient der Beurteilung
der Frage, ob Betroffene eine Belastung als Ursache
oder Folge der Schmerzen ansehen, und erfragt darüber
hinaus, was in den Augen der Betroffenen zu einer Ände-
rung/Reduktion der Belastung beitragen könnte. Hiermit
kann zum einen ein Eindruck von möglichen Ressourcen
bzw. späteren Therapiezielen gewonnen werden (z. B. »Ich
müsste es schaffen, mich häufiger gegen meinen Chef zu
verteidigen«), zum anderen kann auch deutlich werden,
wenn Patienten stereotyp jede Art von Belastung als Folge
der Schmerzen ansehen und eine Lösung ausschließlich
von einer wirksamen Schmerztherapie erwarten.
In der Kurzform (KISS-BelRes-SR) wird primär mit
Selbstratings gearbeitet, die offenen Gesprächsanteile
können entfallen oder sind stark gekürzt. Für die Individu-
aldiagnostik während der Probatorik zu einer Schmerz-
psychotherapie wird die Langform empfohlen, die Kurz-
form eignet sich für Forschungszwecke sowie für ein erstes
Screening.
Individuelle Stressverarbeitung
Zu zeitlich überdauernden Stressoren kann es einerseits
durch objektive Situationsgegebenheiten kommen (z. B.
Pflege eines Angehörigen über Monate bis Jahre, immer
wiederkehrende Bedrohung des Arbeitsplatzes), die dann
erhöhte Anforderungen an die individuelle Stressverar-
beitung stellen. Andererseits können kognitiv-affektive
und/oder behaviorale Mechanismen einer ungünstigen
Stressverarbeitung an der Aufrechterhaltung chronischer
Stresssituationen beteiligt sein. Ungünstige Formen der
Stressverarbeitung werden im Rahmen von MASK-P auf
Achse 6 kodiert. 8 Ziffern stehen hier zur Verfügung, bei
denen die ersten 3 übermäßig ängstlich-meidende, resi-
gnativ- rückzugsbetonte oder ärgerbetonte Formen des
Umgangs mit Alltagsstressoren beschreiben. 2 Ziffern um-
fassen mangelnde Wahrnehmung oder Bagatellisierung
sowie einseitige und übermäßige körperliche Ablenkung
als kognitive und behaviorale Formen, die verhindern,
dass es zu konstruktiven Lösungsansätzen kommen kann.
Die übrigen 3 Ziffern kodieren mangelnde Entspan-
nungsfähigkeit, ungünstige Formen der Emotionsregu-
lierung sowie mangelnde soziale Kompetenz; diese sind
bei Patienten mit Rücken- oder Nackenschmerz häufig
auf Situationen bezogen, in denen es um die Kommunika-
tion eigener Wünsche und Bedürfnisse bzw. um das Ein-
treten für das eigene Recht geht.
Während der Probatorik zu einer Schmerzpsycho-
therapie können ungünstige Formen der Stressverarbei-
tung ebenfalls über das verhaltensanalytische Interview
erhoben werden, wie oben zur Schmerzverarbeitung
beschrieben. Hat man ein Interview wie z. B. das KISS-
BelRes vorangeschaltet und einen Eindruck von aktuell
belastenden Lebensbereichen gewonnen, kann sich die
Analyse der Stressverarbeitung in Form konkreter Situa-
tionsanalysen unmittelbar anschließen. Wichtig ist auch
hier, dass die zu besprechenden Situationen (1) mög-
lichst typisch sind für einen Problembereich und dass sie
(2) möglichst lebendig noch erinnerlich sind. Solche
Situationen (z. B. »Gestern Nachmittag, als mein Chef
mich ins sein Büro bat …«) können analysiert werden
hinsichtlich impliziter, automatisch ablaufender Kognitio-
nen, emotionaler Reaktionen, Formen der Emotions-
regulierung, des allgemeinen Handlungsspielraums sowie
hinsichtlich konkret gezeigter Verhaltensweisen (mög-
liche Therapeutenäußerung: »Ich würde gern in eine
typische Situation aus Ihrem Alltag sozusagen wie ‚mit
dem Mikroskop‘ hineinschauen«); dabei wiederum wird
die Selbstbeobachtung des Patienten/der Patientin an-
geregt. Mögliche auslösende (klassisch konditionierte
13.3 · Erster Folgekontakt
159 13

Verhältnis zu
dem/der Vorgesetzten

Die Situation in diesem Bereich war für mich in den letzten 6 Monaten …

gar nicht sehr

wohltuend/ 0 –––––––– 1 –––––––– 2 –––––––– 3 –––––––– 4 –––––––– 5 –––––––– 6 wohltuend/
stärkend stärkend

gar nicht sehr

0 –––––––– 1 –––––––– 2 –––––––– 3 –––––––– 4 –––––––– 5 –––––––– 6
belastend belastend

Wohltuend war:

Belastend war:

Seit wann besteht diese Belastung schon?

Geht sie auf ein bestimmtes Lebensereignis zurück? nein ja, nämlich:

Hängt die Belastung mit Ihrer Krankheit zusammen?

nein ja, Belastung ist Folge ja, Belastund ist Ursache

Ist für Sie ein Ende der Belastung abzusehen? nein ja

Bei »ja«: Wie lange, denken Sie, wird die Belastung noch andauern?

Welche Lösungsmöglichkeiten sehen Sie für diese Situation?

. Abb. 13.4 Interviewleitfaden BelRes: Belastungen und Ressourcen im Alltag – Beispielblatt

 160 Kapitel 13 · Psychosoziale Diagnostik
Stimuli wie z. B. eine sehr fordernde Stimme des Chefs)
und aufrechterhaltende Faktoren (operante Verstärkungs-
prozesse wie z. B. die Reduktion von Angst, wenn eigene
Gefühle von Wut dem Chef gegenüber unterdrückt
werden) sowie ein möglicher Zusammenhang mit einer
Verstärkung von Muskelverspannung oder Schmerzen
komplettieren das verhaltensanalytische Vorgehen. In der
gemeinsamen Besprechung und Erläuterung ungünstiger
Formen der Stressverarbeitung können auch Patienten eine
erste Ahnung von möglichen Zusammenhängen zwischen
Stress, Stressverarbeitung und Schmerz bekommen, die
ursprünglich mit einem rein somatischen Krankheits-
modell in die Beratung kamen. Ein komplettes verhaltens-
analytisches Interview kann bis zu 50 min in Anspruch
nehmen, eine darin enthaltene detaillierte Situations-
analyse bis zu 30 min.
Ungünstige Formen der Stressverarbeitung können
alternativ mit einer Reihe von Fragebogenverfahren
erfasst werden (z. B. [7]), allerdings bietet das verhaltens-
analytische Vorgehen den Vorteil, dass einmal so detailliert
besprochene Situationen einen sehr guten Einstieg in
eventuelle spätere Therapiemodule bieten, an die immer
wieder angeknüpft werden kann. Sie bleiben den Patienten
in der Regel außerordentlich gut in Erinnerung.
13.3.6 Habituelle Personenmerkmale
Auffälligkeiten in der individuellen Schmerz- und Stress-
13 verarbeitung können durch zahlreiche habituelle Perso-
nenmerkmale und spezifische, zeitlich überdauernde
Konfliktverarbeitungsstile begründet und aufrechterhal-
ten werden. Hierzu zählen u. a. die in Achse 7 von
MASK-P kodierten Merkmale der habituellen Selbstüber-
forderung bei exzessivem Leistungsanspruch, Selbst-
wertdefizite, starre Norm- und Wertvorstellungen, man-
gelnde Introspektions- und Interozeptionsfähigkeit, ein
gewisses Maß an Abhängigkeitsverhalten sowie spezifi-
sche psychophysische Reaktionsstereotypien. Unter den
Konfliktverarbeitungsstilen (s. Achse 10, MASK-P)
können u. a. Auffälligkeiten im Sinne narzisstischer, de-
pressiver, zwanghafter oder histrionischer Verarbeitungs-
stile kodiert werden. Das Vorliegen eines oder mehrerer
der genannten habituellen Merkmale führt mit hoher
Wahrscheinlichkeit zu einer verlängerten Dauer einer
Schmerzpsychotherapie.
13.3.7 Allgemeine Stimmung:
Angst, Depressivität
Nicht nur schmerzbezogene Angst und depressive Ver-
stimmung tragen zur Chronifizierung von Rücken- und
Nackenschmerzen bei, sondern auch schmerzunab-
hängige Auffälligkeiten in Angst und Depressivität, die
anhand von generischen Fragebogenverfahren mit wenig
Aufwand und reliabel erfasst werden können. Verstärkte
depressive Stimmungslagen, die noch nicht die Kriterien
einer depressiven Störung erfüllen, sind seit Langem
als Risikofaktoren für die Aufrechterhaltung und Chroni-
fizierung von Rückenschmerzen bekannt (7 Kap. 6,
»Risikofaktoren und psychobiologische Mechanismen der
Chronifizierung«). Häufig gebräuchliche Fragebogenver-
fahren sind das 21 Items umfassende Beck-Depressions-
Inventar BDI [22] oder die Depressionsskala der HADS
(Hospital Anxiety and Depression Scale) [25]. Für das
21-Item-BDI bilden Summenwerte zwischen 10 und
18 eine milde Depressivität ab und weisen auf ein erhöhtes
Risiko einer Chronifizierung hin. Das BDI liegt darüber
hinaus in einer 7-Item-Version für die primärärztliche
Versorgung vor. Erhöhte allgemeine Angstwerte sind da-
gegen im Chronifizierungsprozess weniger untersucht
und bestätigt worden. Die Arbeitsgruppe um Gordon
Asmundson konnte zeigen, dass eine allgemeine Erhöhung
von Angstsensitivität die Wahrscheinlichkeit von Schmerz-
angst, Katastrophisieren und Vermeidungsverhalten be-
wirkt [1].
13.3.8 Komorbide psychische Störungen
Psychische Störungen von Krankheitswert können un-
abhängig von einer Schmerzerkrankung vorliegen und/
oder sich als Folge lang anhaltender, auf medizinische
Maßnahmen nicht oder nicht ausreichend ansprechende
chronische Schmerzen entwickeln. Im Rahmen einer
Diagnostik psychosozialer Faktoren bei chronischen
Schmerzen dienen Fragebogenverfahren wie die oben
genannten BDI oder HADS einem ersten Screening mög-
licher psychopathologischer Komorbiditäten. Dies kann
ergänzt werden durch Selbstbeurteilungsinstrumente wie
die SCL-90-R, die eine Aussage über das mögliche Vor-
liegen einer psychopathologischen Gesamtbelastung er-
laubt [10], sowie durch strukturierte Interviewverfahren
wie das diagnostische Kurz-Interview bei psychischen
Störungen (Mini-DIPS) [36]. Mit Letzterem ist über eine
psychopathologische Gesamtbelastung hinaus abschätzbar,
ob eine spezifische, nach DSM-IV oder ICD-10 zu klassi-
fizierende Störung wahrscheinlich ist, z. B. eine Angst-
störung, eine posttraumatische Belastungsstörung, eine
Zwangsstörung oder depressive Erkrankung. Mit einer
Durchführungsdauer von ca. 30 min ist das Mini-DIPS
geeignet für ein Screening im Rahmen psychosozialer
Diagnostik bei chronischen Schmerzpatienten.
13.4 · Erfassung von Risikofaktoren
> In einem zusammenfassenden Beratungsgespräch
sollten die verschiedenen Befunde zur psychosozia-
len Diagnostik erläutert werden, indem man den
Leitfaden der ersten orientierenden Edukation
(7 Abschn. 13.2.2) wieder aufgreift. Der Behandler
kann so detailliert beschreiben, wo die eigenen
therapeutischen Maßnahmen ansetzen können.
13.4 Erfassung von Risikofaktoren
Die ersten 12 Wochen nach Erstauftreten von Rücken-
schmerzen Schmerzen sind vor allem in gesundheitsöko-
nomischer Hinsicht ein kritischer Zeitraum, da danach die
Wahrscheinlichkeit der Betroffenen, jemals wieder an
ihren Arbeitsplatz zurückkehren zu können, dramatisch
absinkt [48]. Merkmale, die primär schmerzunabhängig
sind (Depressivität, Zufriedenheit am Arbeitsplatz),
können theoretisch schon am ersten Tag erfasst werden, an
dem Patienten wegen akuter Rückenschmerzen ihren Arzt
aufsuchen. Insofern ist es erforderlich, dass aufseiten der
Erstbehandler eine Sensibilität für entsprechende Faktoren
besteht. Derartige Risikobereiche sollten in einem ausführ-
lichen anamnestischen Gespräch angesprochen werden. Es
gibt bisher dazu keinen strukturierten Anamneseleitfaden,
jedoch sollte ein solches exploratives Screening Fragen be-
inhalten, die folgende Bereiche umfassen:
4 Konflikte am Arbeitsplatz
4 Konflikte in der Familie/Partnerschaft
4 Ängstliche Aufmerksamkeit für körperliche Prozesse
4 Inadäquates Krankheitsverhalten (Vermeidung/
Schonung oder rigides Durchhalten trotz starker
Schmerzen)
4 Andere Hinweise für das Vorliegen psychischer
Störungen (z. B. Somatisierung)
4 Unsicherheit und Unklarheit bezüglich diagnosti-
scher, therapeutischer und prognostischer Informa-
tionen
13.4.1 Screeninginstrumente
Der Einsatz von spezifischen Screeninginstrumenten ist
eine andere Möglichkeit, die durchaus ökonomische Vor-
teile bieten kann. Über die Sensibilisierung für bestimmte
problematische Lebensbereiche des Patienten hinaus bie-
ten sie mit entsprechenden »cut-offs« für ein bestehendes
Chronifizierungsrisiko die Möglichkeit,
a. diejenigen Patienten zu identifizieren, die mit höherer
Wahrscheinlichkeit kein Chronifizierungsrisiko haben,
sodass sich der behandelnde Arzt zunächst voll auf die
normalen Maßnahmen der Beratung und Motivierung
zur körperlichen Aktivität konzentrieren kann;
161 13
b. diejenigen Patienten zu identifizieren, die mit höherer
Wahrscheinlichkeit ein relevantes Chronifizierungs-
risiko aufweisen, was nicht nur die Sensibilität für
das Zutreffen derartiger Merkmale für die weitere
Diagnositk erhöhen sollte, sondern den Arzt ggf. auch
in die Lage versetzt, gezielte Beratungsstrategien
einzusetzen (evtl. auch Hinzuziehen eines schmerz-
psychotherapeutisch versierten Kollegen).
Ein Screeninginstrument muss folgende Anforderungen
erfüllen: neben der Ökonomie eine hohe Zuverlässigkeit
(Reliabilität), eine nachgewiesene Gültigkeit für die zu
erfassenden Merkmale (konstrukt- und kriterienbezogene
Validität) sowie eine hohe Sensitivität und Spezifität. Ins-
besondere am letzten Punkt scheitern viele Verfahren, die
zugunsten einer hohen Validität alle infrage stehenden
Faktoren möglichst vollständig erfassen wollen. Dieser
Anspruch konfligiert jedoch mit den Interessen der Ziel-
gruppe, die das Verfahren einsetzen soll, nämlich die erst-
versorgenden Behandler, also Orthopäden und Allgemein-
mediziner, deren Praxisablauf eine aufwendigere Fragebo-
generhebung und Auswertung oftmals nicht zulässt.
In der englischsprachigen Literatur existiert bereits seit
Längerem eine Reihe von Vorschlägen für Screeningin-
strumente zur Erfassung psychosozialer Risikofaktoren
[u. a. 32, 11, 23, 28].
Unter den englischsprachigen Instrumenten hat sich
der von Linton und Hallden [34] 1998 entwickelte Örebro
Musculoskeletal Pain Screening Questionnaire (MPSQ)
bewährt, es liegt mittlerweile eine Reihe von Publikationen
hierzu vor. Neben der schwedischen Originalversion und
einer englischen Übersetzung [27] existieren mittlerweile
auch Übersetzungen in die norwegische [13] und nieder-
ländische Sprache [24]. Das Verfahren umfasst insgesamt
25 Items und berücksichtigt neben einer Reihe von Items
zur Erfassung von Schmerz und Beeinträchtigungserleben
jeweils ein 1 Item zur Erfassung von depressiver und ängst-
licher Stimmung, zur Arbeitszufriedenheit und zu
schmerzbezogenem Coping sowie 3 Items zur Erfassung
von »fear-avoidance-beliefs«. Der Fragebogen ist mehr-
fach validiert, und es gibt mehrere Studien, die auf seine
prospektiven Testqualitäten hinweisen [33, 3, 26].
In einer Studie von Boersma und Linton [2] konnten
durch die Verwendung von nur 8 Items aus dem MPSQ bei
akuten Rückenschmerzpatienten nach Clusteranalyse (mit
Reklassifikation) 4 unterschiedliche Risikogruppen identi-
fiziert werden (»low risk«, »distressed fear-avoidant«, »fear
avoidant«, »low risk depressed«). Aus der Zugehörigkeit zu
einer der 4 Risikogruppen leiteten die Autoren jeweils
fokussierte therapeutische Empfehlungen ab. Die Gruppe
der »Low-risk-Patienten« machte 60 % der Stichprobe aus,
bei denen einfache bzw. unaufwendige Maßnahmen in der
weiteren Behandlung ausreichen sollten. Für eine An-
 162 Kapitel 13 · Psychosoziale Diagnostik
wendung in der Praxis mit Einzeldiagnostik fehlen hierzu
gegenwärtig jedoch definierte Cut-off-Scores. Die Thera-
pieindikationen wurden noch nicht im Rahmen einer ran-
domisierten Studie überprüft. Die Kürze des Verfahrens ist
hoch ökonomisch, allerdings kann bezweifelt werden, ob
die relevanten psychologischen Merkmale lediglich mit
nur einem einzigen Item reliabel und valide erfasst werden
können. In einer prospektiven Studie der Arbeitsgruppe
wurde diese Kritik insofern partiell relativiert, als eine
Replikation der Klassifizierung in nahezu vergleichbarem
Umfang mit (Teilen der) »Originalverfahren« zur Identifi-
kation der betreffenden Risikobereiche gelang [4]. Die
Validierung einer deutschsprachigen Version steht noch
aus.
Das STarT-Back-Tool [50] SBT ist ein noch kürzeres,
9-Item-Instrument, das neben psychosozialem Distress
und Fear-Avoidance (5 Items) auch einige physische
Aspekte (Schmerzbeeinträchtigung, Rotationsneigung)
erfasst. Das SBT ist umfangreich validiert und hat sich vor
allem in physio-/manualtherapeutischen Einrichtungen
bewährt (u. a. [51]).
Im deutschsprachigen Bereich liegen 2 Instrumente
vor, die im Wesentlichen auf dem Kieler Schmerzinventar
von Hasenbring [15] basieren: das Risikoscreening zur
Schmerzchronifizierung bei Rückenschmerzen (RISC-R,
s. unten) und der Heidelberger Kurzfragebogen Rücken-
schmerz (HKF-R10) [39].
jHeidelberger Kurzfragebogen Rückenschmerz
13 (HKF)
Mit dem HKF soll es mithilfe von 27 Items möglich sein,
das Risiko einer Chronifizierung durch Zuweisung zu
5 verschiedenen Gruppen mit graduell zunehmendem
Chronifizierungsrisiko abzuschätzen [39]:
A. vermutlich keine Chronifizierung,
B. zu 70 % kein Chronifizierungsrisiko,
C. keine Aussage möglich,
D. Chronifizierungsrisiko 70 %,
E. sehr hohes Chronifizierungsrisiko.
Als Variablen sind Intensität und Dauer der Rücken-
schmerzen, Geschlecht, Schulabschluss, Ausmaß der
Depressivität sowie kognitive Parameter aus dem Bereich
Katastrophisieren/Hilflosigkeit eingeschlossen; zusätzlich
hatte ein Item zur Wirksamkeit von Massagebehandlungen
prognostische Bedeutung. Zur Auswertung ist ein Mi-
crosoft-Office-Paket erforderlich, mit dem eine manuelle
excelbasierte Auswertung erfolgen kann. Der Fragebogen
ist in Deutschland bereits in einige lokale Disease-Manage-
ment-Programme eingebunden. Je nach identifizierter
Zugehörigkeit zu einer der Risikogruppen sollen unter-
schiedliche diagnostische und therapeutische Empfehlun-
gen/Veranlassungen erfolgen.
Es gibt zu diesem Verfahren – im Vergleich zu den bei-
den anderen genannten – relativ wenige Untersuchungen,
sodass die Validität des Verfahrens insbesondere bezüglich
der prognostischen Validität und der daraus ableitbaren
therapeutischen Maßnahmen noch nicht hinreichend ge-
klärt ist. Darüber hinaus fehlt die Berücksichtigung des
Beeinträchtigungserlebens, der Angst-/Vermeidungsüber-
zeugungen und der Arbeitszufriedenheit.
jRisikoscreening zur Schmerzchronifizierung
bei Rückenschmerzen (RISC-R)
Das RISC-R wurde aus der oben genannten prospektiven
Validierungsstudie [17] entwickelt. Es misst die Merkmale
Depressivität und Faktoren der Schmerzverarbeitung mit
bestehenden standardisierten, reliablen und validierten
Skalen des Kieler Schmerzinventars KSI [15] und die De-
pressivität über das Beck-Depressions-Inventar (BDI). Das
Verfahren umfasst insgesamt 36 Items. Die Durchfüh-
rungsdauer des RISC-R inkl. automatisierter Befundung
beträgt ca. 10 min. Gegenwärtig liegt das Verfahren sowohl
in Papierform als auch als digitale Version vor, die mit ho-
her Testökonomie auch online betrieben werden kann
[49]. Eine hohe prospektive Validität zeigte sich für die
Kriterien Schmerz und Arbeitsfähigkeit zum 6-Monats-
Follow-up. Vorteilhaft erscheint am RISC-R, dass die Ska-
len der psychosozialen Risikofaktoren in ihrer Ausgangs-
form erhalten geblieben sind, wodurch die theoretische
Einbettung und Interpretationsmöglichkeiten der Befunde
bei guter Vorhersagegenauigkeit gewährleistet bleiben.
Eine hoch prospektive Validität zeigte sich an einer Stich-
probe von Patienten mit akuter und subakuter Ischialgie in
einem 6-Monats-Follow-up nach konservativer Therapie
[17]. In einer Reanalyse dieser Daten konnte durch ein
künstlich-neuronales Netzwerk mit 3 Skalen (36 Items) in
83 % der Fälle eine korrekte Vorhersage anhaltender
Schmerzen erreicht werden [52]. Eine weitere Validierung
an 177 Patienten mit subakuten nichtspezifischen Rücken-
schmerzen bestätigte die Vorhersagevalidität [21].
Alle hier genannten psychosozialen Screeningverfah-
ren liefern zunächst die Aussage dazu, ob ein Patient ein
erhöhtes Chronifizierungsrisiko aufweist. Das RISC-R er-
möglicht darüber hinaus bei den identifizierten Risikopa-
tienten eine weitere Subgruppendifferenzierung hinsicht-
lich der Art der Schmerzverarbeitung: Basierend auf dem
Avoidance-endurance-Modell (AEM, 7 Kap. 17, »Biopsy-
chosoziale Krankheitsmodelle«) können Patienten mit ei-
nem besonders ängstlich-meidenden, einem depressiv-
suppressiven oder einem heiter-suppressiven Schmerzver-
arbeitungsmuster identifiziert werden. Diese Subgruppen
ermöglichen eine individualisierte Zuweisung zu speziel-
len Modulen kognitiv-verhaltenstherapeutischer Interven-
tionen (7 Abschn. 26.2, »Kognitiv-verhaltenstherapeutische
Verfahren in der psychologischen Schmerztherapie«).
Literatur
jScreeninginstrument in laufender multizentrischer
Studie
In einer noch laufenden multizentrischen deutschen Stu-
die wurde auf Grundlage des Örebro-Fragebogens ein kur-
zes Screeninginstrument für das Chronifizierungsrisiko
bei Rückenscherzen in der Allgemeinarztpraxis entwickelt.
Der Fragebogen enthält 9 Items mit Fragen zur aktuellen
Schmerzintensität (1 Item), zu depressiven Symptomen
(2 Items), zum subjektiven Beeinträchtigungserleben
(4 Items) und zu Angst-/Vermeidungsüberzeugungen
(2 Items). Das Verfahren wurde Patienten mit einer neuen
Episode von Rückenschmerzen bei ihrem Erstkontakt in
der Allgemeinarztpraxis vorgelegt und das Ergebnis in der
Beratung berücksichtigt: Patienten, die einen bestimmten
Cut-off für das Chronifizierungsrisiko überschritten, wur-
de vom Arzt die Teilnahme an einem kurzen verhaltens-
therapeutisch orientierten Bewegungs- und Beratungsan-
gebot (8 Zeitstunden) empfohlen, das in Kombination von
Physiotherapeuten und Psychologen in Kleingruppen mit
je 4 Patienten durchgeführt wurde [45]. Die Ergebnisse
dieser Studie stehen noch aus.
13.4.2 Fazit
Zusammenfassend muss man konstatieren, dass es nach
dem aktuellen Stand der Literatur derzeit noch kein vali-
diertes Instrument gibt, das bei allen Betroffenen in der
täglichen Praxis angewendet werden kann. Darüber hinaus
gibt es widersprüchliche Ergebnisse hinsichtlich des Nut-
zens von frühen Interventionen, die auf eine Änderung der
psychosozialen Faktoren abzielen. Aus diesen Gründen
kann derzeit zum idealen Screeningzeitpunkt und zum
Einsatz eines bestimmten Screeningverfahrens, das für alle
Betroffenen validierte Kriterien erfasst, keine definitive
Empfehlung gegeben werden. Weitere auf Hochrisikositu-
ationen abzielende Therapiestudien sind dringend gefor-
dert.
Tipp für die motivierende Gesprächsführung
Am Ende jeder Form von Diagnostik psychosozialer
Faktoren empfehlen sich folgende Fragen: Von all den
möglichen Einflüssen, die ich Ihnen gerade erläutert
habe:
1. Welche erkennen Sie evtl. bei sich selbst wieder?
2. Bei welchen Faktoren (u. a. Stress, Stressverarbei-
tung, Schmerzverarbeitung) beobachten Sie selbst
einen Zusammenhang mit Ihren Schmerzen?
3. An welchem dieser Einflüsse können Sie sich vor-
stellen, im Rahmen einer Therapie zu arbeiten, um
diese zum Positiven zu wenden?
163 13
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 165 14

Interdisziplinäres Assessment zur

multimodalen Schmerztherapie
Indikation und Leistungsumfang

H.-R. Casser, B. Arnold, I. Gralow, D. Irnich, K. Klimczyk, B. Nagel, M. Pfingsten,

M. Schiltenwolf, R. Sittl, W. Söllner, R. Sabatowski, T. Brinkschmidt

14.1 Aufgaben des Assessments – 167

14.2 Organisation – 167

14.3 Ärztliche Untersuchung – 169

14.3.1 Medizinische Vorgeschichte – 169
14.3.2 Ärztliche Untersuchung – 170

14.4 Physio-/moto-/ergotherapeutische Diagnostik – 170

14.4.1 Anamnese – 170
14.4.2 Untersuchung – 170

14.5 Psychologische und psychosomatische Diagnostik – 171

14.5.1 Anamnese – 171
14.5.2 Verhaltensbeobachtung und Erhebung
des psychopathologischen Status – 171
14.5.3 Testverfahren und standardisierte klinische Interviews – 172

14.6 Sozialdiagnostik – 172

14.7 Teambesprechung – 172

14.8 Abschlussgespräch mit dem Patienten – 173

14.9 Fazit für die Praxis – 173

Literatur – 174

H.-R. Casser, B. Arnold, I. Gralow, D. Irnich, K. Klimczyk, B. Nagel,

M. Pfingsten, M. Schiltenwolf, R. Sittl, W. Söllner (2013) Interdisziplinäres Assessment zur multimodalen Schmerz-
therapie. Indikation und Leistungsumfang. Schmerz 27:363–370. DOI 10.1007/s00482-013-1337-7, © Deutsche
Schmerzgesellschaft e. V. Published by Springer-Verlag Berlin Heidelberg – all rights reserved 2013

H.-R. Casser et al. (Hrsg.), Rückenschmerzen und Nackenschmerzen,

DOI 10.1007/978-3-642-29775-5_14, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016
 166 Kapitel 14 · Interdisziplinäres Assessment zur multimodalen Schmerztherapie
Nach den Empfehlungen der Nationalen VersorgungsLeit-
linie »Kreuzschmerz« sollte bei 6-wöchiger Schmerzdauer
trotz leitliniengerechter Therapie bei positivem Nachweis
von Risikofaktoren zur Chronifizierung ein umfassendes in-
terdisziplinäres Assessment stattfinden, um die Indikation
zu einem multimodalen Therapieprogramm zu prüfen. In
diesem Beitrag werden die notwendigen Themenbereiche,
die Inhalte und die beteiligten Disziplinen sowie der Um-
fang eines interdisziplinären schmerztherapeutischen
Assessments beschrieben, die von der Ad-hoc-Kommission
»Multimodale interdisziplinäre Schmerztherapie« der
Deutschen Schmerzgesellschaft e. V. erarbeitet wurden.
> Die Ad-hoc-Kommission »Multimodale interdiszipli-
näre Schmerztherapie« hat es sich zur Aufgabe ge-
macht, den Begriff »multimodale Schmerztherapie«
zu definieren und dafür notwendige Strukturen,
Organisationsformen und Inhalte zu beschreiben.
Dieser Artikel ist Teil einer Serie, die die Ergebnisse
dieser Arbeit zusammenfasst.
Bei chronisch Schmerzkranken liegt in der Regel ein viel-
schichtiges Wechselspiel zwischen somatischen, psychi-
schen und sozialen Faktoren vor. Alle genannten Dimen-
sionen sind dabei als integrale Teile des Schmerzes und
nicht nur als Folge der Nozizeption zu verstehen; in einem
komplexen Geschehen bedingen, unterhalten und ver-
stärken sie sich wechselseitig.
Aufgrund des multidimensionalen Geschehens haben
sich in der Behandlung chronischer Schmerzen »multimo-
dale Behandlungsprogramme«, in denen diese Einzelas-
pekte wie auch ihr Zusammenspiel und übergeordnete
14 Chronifizierungsmechanismen differenziert angespro-
chen werden, als eine effektive Behandlungsmethode er-
wiesen.
Abgesehen von der internationalen Situation (z. B. [8])
wurden sehr positive Ergebnisse übereinstimmend auch in
schmerztherapeutischen Einrichtungen in Deutschland
erreicht [5, 17, 25, 32, 34, 35]. Die grundsätzliche Defini-
tion der multimodalen Schmerztherapie wurde von der
Ad-hoc-Kommission »Multimodale interdisziplinäre
Schmerztherapie« der Deutschen Schmerzgesellschaft
2009 vorgelegt [2].
In der Nationalen VersorgungsLeitline »Kreuz-
schmerz« (Bundesärztekammer 2010) wurde erstmals die
Notwendigkeit einer vielschichtigen Diagnostik vor
Durchführung multimodaler Therapieprogramme formu-
liert. Diese Diagnostik soll die Indikation und Zuweisung
zur Behandlung sicherstellen und bereits differenzierte
Hinweise auf die spezifische Gestaltung und individuelle
Kombination von Maßnahmen geben. Eine solche Dia-
gnostik muss insofern bereits als erster Schritt des Behand-
lungsprozesses verstanden werden und ist vermutlich eine
Voraussetzung für gute Behandlungseffekte. Dafür gibt es
in der Literatur bereits deutliche Hinweise. Rothman et al.
[33] untersuchten an 182 Patienten mit chronischen bewe-
gungsbezogenen Schmerzen, ob die Durchführung eines
multimodalen Assessments vor der Behandlung einen
positiven Einfluss auf den Therapieeffekt hat. Verglichen
wurde eine Patientengruppe, die ein solches Assessment
erhalten hatte, mit einer Gruppe, bei der nur die Routine-
diagnostik stattgefunden hatte. Die Patientengruppe mit
vorhergehendem multimodalem Assessment zeigte bei der
15-Monats-Katamnese signifikant bessere Ergebnisse in
verschiedenen Bereichen der Lebensqualität, ein geringe-
res Beeinträchtigungserleben und eine höhere Ergebnis-
zufriedenheit.
Klar definierte Kriterien für Form und Inhalte eines
solchen multimodalen Assessments fehlen noch weit-
gehend. Der Auftrag der Ad-hoc-Kommission »Multimo-
dale interdisziplinäre Schmerztherapie« der Deutschen
Schmerzgesellschaft umfasst die Formulierung dieser
Kriterien. In einem konstruktiven Konsens von Mit-
gliedern verschiedener Berufsgruppen (Ärzte, Psycholo-
gen, Physiotherapeuten) wurden Vorgaben erarbeitet, die
Inhalt der folgenden Ausführungen sind.
Infobox: Kriterien des OPS-Codes 1-910
»Multidisziplinäre algesiologische Diagnostik«
Patienten mit chronischen Schmerzzuständen,
die mindestens 3 der nachfolgenden Merkmale
aufweisen:
5 Manifeste oder drohende Beeinträchtigung der
Lebensqualität und/oder der Arbeitsfähigkeit
5 Fehlschlag einer vorherigen unimodalen Schmerz-
therapie, eines schmerzbedingten operativen Ein-
griffs oder einer Entzugsbehandlung
5 Bestehende Medikamentenabhängigkeit oder
-fehlgebrauch
5 Gravierende psychische Begleiterkrankungen
5 Gravierende somatische Begleiterkrankungen
Dieser Code erfordert
5 die Mitarbeit von mindestens 2 Fachdisziplinen,
davon eine psychiatrische, psychosomatische oder
psychologische Disziplin;
5 eine psychometrische und physische Funktions-
testung mit anschließender Teambesprechung zur
Erstellung eines Therapieplans.
Die Anwendung dieses Codes setzt die Zusatzqualifi-
kation »Spezielle Schmerztherapie« beim Verantwort-
lichen voraus.
14.2 · Organisation
14.1 Aufgaben des Assessments
Ein interdisziplinäres schmerztherapeutisches Assessment
erlaubt die fundierte Beurteilung bei 2 Gruppen von
Schmerzpatienten [2]:
4 Patienten mit rezidivierenden oder anhaltenden
Schmerzen, die sich noch am Beginn des Chronifi-
zierungsprozesses befinden, aber ein erhöhtes Risiko
zur Chronifizierung aufweisen
4 Patienten, die sich bereits in einem höheren Chroni-
fizierungsstadium befinden und bei denen eine bis-
herige mono- oder multidisziplinäre Behandlung
nicht zum Erfolg geführt hat
Im engeren Sinne stellt das interdisziplinäre Assessment
die Voraussetzung für die Indikationsstellung zu einer in-
terdisziplinären multimodalen Therapie dar.
In den Empfehlungen der Nationalen Versorgungs-
Leitlinie »Kreuzschmerz« von 2010 wird mit hohem
Empfehlungsgrad gefordert, dass die Indikation zu einer
multimodalen Therapie möglichst durch ein umfassendes
interdisziplinäres Assessment spätestens nach 6 Wochen
Schmerzdauer und bei gleichzeitig bestehenden alltags-
relevanten Aktivitätseinschränkungen sowie positivem
Nachweis von Risikofaktoren zur Chronifizierung (»yel-
low flags«) geprüft werden soll. Bestehen die Beschwerden
und alltagsrelevanten Aktivitätseinschränkungen trotz
leitliniengerechter Versorgung bereits >12 Wochen, soll
generell die Indikation zu einer multimodalen Therapie,
möglichst durch ein umfassendes interdisziplinäres
Assessment, geprüft werden. Dabei soll die Zuweisung zum
entsprechenden Versorgungsbereich in Abhängigkeit von
den Ergebnissen des Assessments und in Abhängigkeit von
der Prognose unter Berücksichtigung der individuellen Ge-
gebenheiten erfolgen (Nationale VersorgungsLeitlinie
»Kreuzschmerz« 2010). Hintergrund der engen zeitlichen
Vorgaben ist die Erkenntnis, dass bei diesen Patienten eine
frühzeitige konsequente Zusteuerung in eine umfassendere
und dem Krankheitsbild der chronischen Schmerzerkran-
kung angemessenere Versorgung erforderlich ist.
Im OPS-Code 1-910 »Multidisziplinäre algesiologische
Diagnostik« wird eine standardisierte interdisziplinäre
somatische, funktionelle, psychotherapeutische und psy-
chosoziale Diagnostik bei Patienten mit chronischen
Schmerzzuständen aller Art beschrieben und neben Pa-
tientenkriterien auch qualitative Kriterien dafür festgelegt
(7 Infobox). Die Vorgaben des OPS-Codes werden dem
hier beschriebenen Anspruch jedoch nicht oder nur z. T.
gerecht. In diesem Beitrag werden deshalb die notwen-
digen Themenbereiche, die Inhalte und die beteiligten
Disziplinen sowie der Umfang eines multidisziplinären
schmerztherapeutischen Assessments vor umfassender
multimodaler Schmerztherapie beschrieben, wie sie von
167 14
der Ad-hoc-Kommission »Multimodale interdisziplinäre
Schmerztherapie« der Deutschen Schmerzgesellschaft als
notwendige Voraussetzungen definiert wurden.
> Sinn und Zweck des multimodalen Assessments ist
die möglichst umfassende, ganzheitliche Erfassung
der Beschwerden des Patienten. Es stellt eine neue,
aktuelle und unabhängige interdisziplinäre Unter-
suchung und Befunderhebung dar, die nicht auf
der unkritischen Übernahme der Diagnosen und Be-
funde der Vorbehandler beruht. Gleichwohl fließen
vorausgegangene Maßnahmen und Befunde in die
Gesamtbeurteilung ein.
Die Qualität des interdisziplinären Assessments ergibt sich
aus der Zusammenschau, der Abstimmung und der gemein-
samen Wertung der Untersuchungsergebnisse durch die
beteiligten Fachdisziplinen. Die daraus resultierende ge-
meinsame Einordnung der individuellen Schmerzstörung
ist die Basis für das weitere therapeutische Vorgehen.
> Das Ergebnis des Assessments ist offen, d. h., dass
der Patient aufgrund des Ergebnisses entweder mit
Empfehlungen zu seinen bisherigen Behandlern
entlassen, dass eine weiterführende fachspezifische
Behandlung empfohlen oder dass die Indikation für
ein interdisziplinäres Therapieprogramm ambulant,
tagesklinisch oder stationär gestellt wird.
Lutz et al. [23] konnten anhand der Daten von >800 Pa-
tienten mit Schmerzerkrankungen zeigen, dass nach einem
intensiven multidisziplinären Assessment letztlich nur
54,3% der untersuchten Patienten gemäß der Ergebnisse
des Assessments für eine (stationäre) multimodale
Schmerztherapie in Betracht kamen. Ein Anteil von 72,7%
dieser Patienten nahm das Angebot an; damit wurde in nur
39% der eingangs untersuchten Fälle letztlich wirklich eine
multimodale Schmerztherapie durchgeführt. Dieses
Ergebnis zeigt sehr eindrucksvoll, dass multidisziplinäre
Diagnostik nicht vorrangig dem Zweck dient, eine multi-
modal ausgerichtete Behandlung zu indizieren, sondern
dass sie ergebnisoffen unterschiedliche Möglichkeiten der
für den Einzelfall sinnvollen Behandlungswege prüft.
Damit leistet die umfassende schmerztherapeutische
Diagnostik als eine von der eigentlichen Behandlung un-
abhängige Leistung einen wichtigen Beitrag zur Steigerung
der Versorgungseffizienz chronisch Schmerzkranker bei
gleichzeitig hoher Transparenz und verhindert auf diese
Weise kostenintensive Fehlbehandlungen.
14.2 Organisation
Das Beschwerdebild chronischer Schmerzpatienten kann
nicht nach der in der Gesundheitsversorgung vorherr-
 168 Kapitel 14 · Interdisziplinäres Assessment zur multimodalen Schmerztherapie
schenden diagnostischen Vorgehensweise mit symptom-
bezogener Anamnese und Untersuchung sowie weitem
Überwiegen apparativ-technischer Diagnostik erfasst
werden. Chronische Schmerzpatienten sind oftmals durch
dieses Versorgungsraster gefallen, das ihre Krankheitsent-
wicklung nicht aufhalten konnte und nicht selten sogar
gefördert hat. Anders als die sonst übliche rein medizini-
sche bzw. monodisziplinäre Diagnostik muss das schmerz-
therapeutische Assessment breit aufgestellt sein, um mit
hoher interdisziplinärer Kompetenz möglichst alle Dimen-
sionen des Beschwerdebilds zu erfassen. Das schmerzthe-
rapeutische Assessment wird daher regelhaft durch ein
interdisziplinäres Untersuchungsteam in engem zeitlichem
und räumlichem Zusammenhang gemeinsam erbracht.
> Das schmerztherapeutische Assessment beinhaltet
die medizinische inklusive der körperlichfunktionel-
len Diagnostik, die psychotherapeutische Diagnos-
tik sowie die Sozialanamnese und wird nach inter-
disziplinärer Teambesprechung unter Einbeziehung
aller beteiligten Disziplinen durch ein Patientenge-
spräch abgeschlossen. Die Inhalte der Untersuchun-
gen sind zwischen den einzelnen Disziplinen abge-
stimmt.
Teilnehmende Untersucher sind mindestens ein Facharzt
unter enger Supervision eines Schmerztherapeuten mit
Zusatzqualifikation »Spezielle Schmerztherapie«, der min-
destens in der Teamsitzung eingebunden ist, ein ärztlicher
oder psychologischer Psychotherapeut sowie ein Vertreter
aus der Sport- und Physiotherapie, möglichst jeweils mit
entsprechender schmerztherapeutischer Qualifikation.
Die beteiligten Personen und Disziplinen sollten zeitlich
14 und räumlich gemeinsam in einer Institution arbeiten und
zumindest eine enge, vertraglich definierte Zusammenar-
beit aufweisen, insbesondere bezüglich der Teamarbeit mit
Festlegung regelmäßiger vorgeplanter Teamsitzungen. Die
Arbeits- und Anwesenheitszeiten der einzelnen Team-
mitglieder sollten auch kurzfristige Terminänderungen
zulassen.
Wie unsere Kommission bereits an anderer Stelle aus-
geführt hat, wird eine spezifische schmerztherapeutische
Weiterbildung für alle Berufsgruppen als sinnvolle und
langfristig notwendige Spezialisierung angesehen, um den
hohen qualitativen Anforderungen an die multimodale
Schmerztherapie auch bei zunehmender Verbreitung des
Angebots gerecht werden zu können. Bisher ist diese
Bedingung lediglich für den ärztlich verantwortlichen Mit-
arbeiter mit der Zusatzbezeichnung »Spezielle Schmerz-
therapie« zwingend vorgegeben. Die offizielle Anerken-
nung etwa der »Speziellen Schmerzpsychotherapie« wird
deshalb von der Deutschen Gesellschaft für psychologi-
sche Schmerztherapie und -forschung (DGPSF) gemein-
sam mit der Deutschen Schmerzgesellschaft und dem Be-
rufsverband der Ärzte und Psychologischen Psychothera-
peuten in der Schmerz- und Palliativmedizin (BVSD) mit
Nachdruck verfolgt. Einen ebenso hohen Stellenwert sehen
wir in der Ausbildung zur »Algesiologischen Fachassis-
tenz« für Pflegekräfte und in dem aktuell in Entwicklung
befindlichen Curriculum für den bewegungstherapeuti-
schen Bereich, z. B. Physio-, Ergo-, Sport- oder Moto-
therapie.
> Die curricularen Weiterbildungen und Qualifikatio-
nen von Teammitgliedern, die bereits jetzt teilweise
umsetzbar sind, stellen ein wichtiges Kriterium der
Strukturqualität multimodaler Einrichtungen dar.
Als Voraussetzung für ein multimodales Assessment sind
der vorausgehende möglichst vollständige Erhalt und die
Durchsicht der vom Patienten einzureichenden Unter-
lagen wie Arzt- und Befundberichte, Bildgebung und
Stellungnahmen bisheriger Therapeuten sowie ein mög-
lichst vollständig ausgefüllter Basisfragebogen anzusehen.
Dafür ist der Deutsche Schmerzfragebogen (DSF) konzi-
piert, ein konsentiertes Instrument der Deutschen
Schmerzgesellschaft, das eine schmerzrelevante struktu-
rierte Befragung mit gut validierten Instrumentarien
(DASS, SBL, Schwereindex nach von Korff, FW7, SF-12)
erlaubt und in der Schmerztherapie breit eingesetzt wird.
Zur umfassenden Dokumentation der erhobenen Daten
und Qualitätssicherung steht mit KEDOQ-Schmerz ein
Datenerfassungs- und -auswertungssystem zur Verfügung,
das neben den Strukturdaten der schmerztherapeutischen
Einrichtungen den Kerndatensatz enthält, der sich aus dem
DSF, der Bestimmung des Chronifizierungsgrads (MPSS),
den Diagnosen sowie den relevanten diagnostischen und
therapeutischen Maßnahmen zusammensetzt [7]. So lässt
sich die Qualität des durchgeführten Assessments transpa-
rent belegen, insbesondere auch gegenüber Kostenträgern
und Kassenärztlichen Vereinigungen (KV).
Zudem werden von den einzelnen Einrichtungen in
unterschiedlicher Konstellation weitere Instrumente ver-
wendet, z. B. der Pain Disability Index (PDI, [9]), der
Funktionsfragebogen Hannover (FFbH, [18]), der Patient
Health Questionnaire (PHQ-D, [21]) oder der Coping
Strategies Questionnaire (CSQ, [22]; vgl. 7 Abschn. 14.5.3,
»Testverfahren und standardisierte klinische Interviews«).
Die Einbestellung und der Ablaufplan des Assessments
müssen die häufig deutlich reduzierte psychische und
physische Belastbarkeit des Patienten berücksichtigen.
Den Einschränkungen der Patienten muss ggf. auch wäh-
rend des laufenden Assessments durch Pausen Rechnung
getragen werden. Ein Zeitaufwand von 3 Behandlungs-
tagen für ein schmerzmedizinisches Assessment wurde
vor Kurzem seitens der Sozialgerichtsbarkeit für den sta-
tionären Sektor bestätigt (Sozialgericht Erfurt, Akten-
zeichen S 38 KR 8795/10). Auch für den teilstationären
14.3 · Ärztliche Untersuchung
Sektor nimmt das Assessment insbesondere bei höher
chronifizierten Schmerzpatienten mit langer Vorgeschich-
te in der Regel mindestens 2 volle Behandlungstage in An-
spruch. Ein kürzeres Verfahren kann ausreichend sein,
wenn Teile des Assessments zeitnah im Vorfeld in der zur
Einrichtung gehörenden Schmerzambulanz erfolgen
konnten. Dabei muss jedoch sicher gestellt sein, dass
die Untersucher ebenfalls zum therapeutischen Team ge-
hören.
Alle beteiligten Professionen führen eine bereichs-
bezogene detaillierte Anamnese durch. Zwangsläufig
resultierende inhaltliche Überlappungen werden genutzt,
um die Konstanz der Angaben zu prüfen, aber auch als
mögliche erste Hinweise auf Veränderungen des patienten-
eigenen Krankheitsmodells. Die Angaben des Patienten
werden dazu in der Teamsitzung thematisiert und abge-
glichen.
14.3 Ärztliche Untersuchung
Der medizinischen Diagnostik geht ein sorgfältiges Akten-
studium voraus, das die Sichtung sämtlicher relevanter
Arztbriefe, Befunde, Schmerzfragebogen und Tester-
gebnisse umfasst. Dies erleichtert die Vorbereitung sowohl
für den Patienten als auch für den Untersucher und erlaubt
ein problemzentriertes Gespräch mit dem Patienten.
Die medizinische Diagnostik beinhaltet eine ausführ-
liche Anamnese, deren Umfang von der Komplexität der
Vorgeschichte bestimmt wird. Chronische Schmerzpatien-
ten sind in der Regel ausführlich vordiagnostiziert. Den-
noch ist die erneute Abklärung potenziell bedrohlicher
Erkrankungen, z. B. »red flags« beim Rückenschmerz, aber
auch von Hinweisen für symptomatische Kopfschmerzen,
Malignome, internistische Erkrankungen u. a. obligat.
14.3.1 Medizinische Vorgeschichte
Die schmerztherapeutische Anamnese geht immer über
eine rein symptombezogene Exploration hinaus. Es emp-
fiehlt sich jedoch, zunächst die aktuellen Beschwerden
anzusprechen und zu lokalisieren, bevor auf Details der
bei chronischen Schmerzpatienten zumeist sehr langen
Vorgeschichte eingegangen wird.
> Es sollten auch die Beweggründe des Patienten für
die Vorstellung zum Assessment und mögliche
Überweisungsgründe geklärt werden.
Große Bedeutung für das Verständnis der Schmerzerkran-
kung hat die Krankheitsentwicklung bzw. Krankheits-
geschichte. Erfragt werden: Erstmanifestation, mögliche
Auslösesituationen, damalige Lebensumstände und frühe-
169 14
re und heutige Auswirkungen der Beschwerden. Besonders
der vermutliche Zeitpunkt des Übergangs in eine chroni-
sche Problematik, relevante Lebensumstände, auslösende
und unterhaltende Faktoren und die sich daraus ergeben-
den gesundheitlichen und psychosozialen Konsequenzen
sind von Relevanz. Hierzu gehören auch die Wertung der
Beschwerden durch frühere Behandler und die Reaktion
darauf, etwa die Verordnung von Schonung. Die Klärung
der verschiedenen Punkte ist zeitintensiv und erfordert
nahezu regelmäßig mehrfaches Nachfragen, um die not-
wendige Explorationstiefe zu erreichen.
Bei der Erfassung körperlicher, psychischer und sozia-
ler Chronifizierungsfaktoren und der Beurteilung der
Chronifizierungsgefährdung stellen z. B. der Heidelberger
Kurzfragebogen oder der Örebro- Fragebogen wertvolle
Hilfsmittel dar. Die Ermittlung des Chronifizierungsstadi-
ums (Mainzer Stadiensystem, MPSS [14]) ist obligatorisch.
Die Erkrankungsschwere nach von Korff [19] kann anhand
der Angaben des Patienten im DSF bestimmt werden.
Der bisherige Diagnostik- und Therapieverlauf wird in
der Regel von Fragebogen nicht detailliert erfasst. Er sollte
mit Angabe des Vorbehandlers inklusive Institution und
Fachgebiet möglichst genau nachgezeichnet und doku-
mentiert werden. (Teil-)stationäre und ambulante konser-
vative, interventionelle und operative Maßnahmen, aber
auch Rehabilitations- und Kuraufenthalte, ggf. auch
komplementäre Behandlungen bei Heilpraktikern werden
erfragt. Unverzichtbar sind die Medikamentenanamnese
inklusive der Effekte bzw. Nebenwirkungen wie auch der
aktuellen Medikation. Hier ergeben sich nicht selten bisher
ungenutzte Therapieoptionen, häufiger aber auch Hin-
weise auf einen Fehlgebrauch. Schließlich ist auch die Be-
wertung des Patienten bezüglich Erfahrung, Erfolg und
Wiederholung von Therapiemaßnahmen von Bedeutung.
Bei den häufig jahre- und jahrzehntelangen Vorgeschich-
ten kann dieses Vorgehen mühsam sein, da den Patienten
viele Schritte ihrer »Schmerzkarriere« nicht mehr gegen-
wärtig sind.
Die genaue Beschreibung der derzeitigen Beschwerden
bezüglich Lokalisation, Ausstrahlung, Qualität, Auslöse-
und Verstärkungsfaktoren, z. B. bei bestimmten Körper-
positionen und Tätigkeiten, einschließlich der zirkadianen
Schmerzcharakteristik erlaubt eine erste Einordnung der
Beschwerden als strukturelle Schädigung – z. B. Neuro-
pathie – oder eher funktionelle Störung. Die endgültige
Einordnung erfolgt dann in der obligatorischen Teambe-
sprechung.
Weitere Körperbeschwerden und funktionelle sympto-
matische Syndrome, z. B. Palpitationen, Magenbeschwer-
den, Colon irritabile und Schlafstörungen, sind aufzuneh-
men. Hinzu kommen die Erfassung von Komorbiditäten,
früher und auch aktuell, sowie familienanamnestische
Angaben.
 170 Kapitel 14 · Interdisziplinäres Assessment zur multimodalen Schmerztherapie
Das subjektive Krankheitsmodell und die Erklärung
des Patienten zu Ursachen und Verlauf seiner Beschwer-
den stehen in engem Kontext mit den Therapieerwartun-
gen des Patienten, aber auch mit der Bereitschaft zur Ver-
haltensänderung.
> Nicht selten ist im Verlauf des Assessments über die
einzelnen Stationen hinweg eine Modifikation des
subjektiven »Schmerzmodells« inklusive der Ein-
stellung zu aktiven bzw. passiven Therapiemaß-
nahmen zu beobachten.
14.3.2 Ärztliche Untersuchung
Die ärztlich-schmerztherapeutische Untersuchung erfolgt
ebenfalls nicht nur symptombezogen, sondern sehr viel
umfassender. Neben der Erfassung schmerzhafter Struktu-
ren und, sofern möglich, deren Ursachen zielt sie auch auf
die Diagnostik von schmerzbedingten Folgeveränderun-
gen und schmerzunabhängigen Komorbiditäten ab. Weiter
dient sie der Klärung, ob die Patienten körperlich dazu in
der Lage sind, umfassende multimodale Therapie-
programme zu absolvieren.
Es erfolgt deshalb eine orientierende orthopädische,
neurologische und internistische Untersuchung durch den
Schmerzmediziner. Die orthopädische Untersuchung soll-
te auf jeden Fall die Körperstatik, die Beweglichkeit der
Wirbelsäule und auch der Gelenke, den Zustand der
Muskulatur sowie Funktionsuntersuchungen umfassen,
was manualmedizinische Grundkenntnisse voraussetzt.
Neurologisch werden Motorik und Sensibilität, Hirn-
14 nerven, Koordination, Muskeleigenreflex, grobe Kraft,
Nervenkompressionszeichen und auch die vegetative
Symptomatik geprüft.
Schwerpunkte der orientierenden internistischen Un-
tersuchung stellen eine Herz-Kreislauf-Basisuntersuchung
mit Blutdruck und Puls sowie eine Auskultation von Lunge
und Herz, eine Abdomenbefundung und der Gefäßstatus
dar.
Eine weitergehende Diagnostik, die möglicherweise in
Abhängigkeit vom Beschwerdebild erforderlich wird, z. B.
mit Laboruntersuchungen von Entzündungsparametern
oder zur Rheumaabklärung, spezielle Organuntersuchun-
gen, bildgebende und elektroneurografische Verfahren,
aber auch die konsiliarische Zuziehung weiterer Fach-
disziplinen erfolgen fakultativ. Insbesondere die invasive
Diagnostik, z. B. mit Liquorpunktionen, diagnostischen
Punktionen, Infiltrationen und Blockaden ist nicht primä-
rer Inhalt des schmerztherapeutischen Assessments,
sondern erfolgt erst nach kritischer Indikationsstellung.
14.4 Physio-/moto-/ergotherapeutische
Diagnostik
14.4.1 Anamnese
Auch für diesen Bereich können Arztberichte wertvolle In-
formationen bieten, z. B. Angaben zu aktiven und passiven
Behandlungsverfahren sowie Hinweise auf die Verträg-
lichkeit und Effekte der Maßnahmen. Im Mittelpunkt der
Anamnese steht ebenfalls zunächst das aktuelle Beschwer-
debild, aber auch die bisherige Entwicklung und insbeson-
dere die Auswirkungen auf Funktionsstatus und Aktivitäts-
grad sowie die Teilhabe am täglichen Leben (z. B. ADL,
auch berufsspezifische Befragung). Neben der Schmerz-
qualität und Lokalisation werden Auslöse- und Entlas-
tungssituationen erfragt, abhängig von Körperpositionen,
Belastungen und dem Zeitpunkt des Auftretens. Außerdem
gibt die Frage nach lindernden Maßnahmen, Bewegungen
und Positionen hilfreiche Hinweise für die erforderliche
Therapie. Die Behandlungsanamnese liefert Informationen
zu Anzahl, Frequenz und Art durchgeführter Maßnahmen,
ob aktive oder passive Maßnahmen bzw. kombinierte Pro-
gramme zum Einsatz kamen, im Rahmen eines Gesamt-
behandlungskonzepts oder als Einzelmaßnahme. Wie
wurden die Behandlungsmaßnahmen vertragen, welche
Effekte traten auf, Linderung oder Verstärkung, und wie
nachhaltig wurden sie vom Patienten empfunden? Fand
eine Umsetzung des Übungsprogramms zu Hause oder im
täglichen Leben statt und, wenn ja, in welcher Form?
14.4.2 Untersuchung
Der Schwerpunkt der physio-/moto-/ergotherapeutischen
Untersuchung ist weniger schadens- als vielmehr funk-
tionell orientiert. Dabei geht es nicht nur um die Beschrei-
bung von Funktionsminderungen bei Affektionen des
Bewegungsapparats, sondern auch um Auswirkungen
sonstiger chronischer Schmerzen auf Haltung, Be-
wegungsverhalten und Aktivitätsniveau. Weiter liegt das
Augenmerk darauf, bisher ungenutzte Bewegungsoptio-
nen als mögliche Ressourcen zu identifizieren.
Im Einzelnen wird die Diagnostik abhängig von den
Hauptbeschwerden durch die Erfassung der Wirbelsäulen-
und Gelenkbeweglichkeit, die Durchführung von Funk-
tionstests, die manuelle Diagnostik und die Bewertung der
Muskelkraft, der muskulären wie kardiovaskulären Aus-
dauerfähigkeit (z. B. Ergometer) sowie der Koordination
erweitert. Bei speziellen Fragestellungen sind auch Aktivi-
tätstests wie die »progressive isoinertial lifting evaluation«
(PILE; Hebekapazität) oder Handfunktionstests, etwa in
der Ergotherapie, hilfreich. Auch dieser Fachbereich profi-
tiert von eingesetzten Fragebogen wie dem FFbH [18].
14.5 · Psychologische und psychosomatische Diagnostik
Falls vorhanden, ist auch eine gerätegestützte isometrische
oder dynamische Funktionstestung der Rumpf- und
Nackenmuskulatur quantitativ auswertbar. Gleichgewichts-
störungen sind ebenfalls zu erfassen, nicht zuletzt um ein
mögliches Gefährdungspotenzial oder Sturzrisiko des Pa-
tienten während körperlicher Übungen abzuschätzen.
> Die Beurteilung der Körperwahrnehmung ist einer-
seits für die Gestaltung des Therapieplans von Be-
deutung, andererseits lässt sie auch Rückschlüsse
auf den Umgang des Patienten mit Körpersignalen
wie etwa das Ignorieren erster Überlastungssignale
beim Durchhalten oder die Überbewertung von
Schmerz bei Vermeidungsverhalten zu und gibt so
den psychotherapeutischen Untersuchern nützliche
Hinweise.
14.5 Psychologische und psychoso-
matische Diagnostik
Die psychologische Diagnostik ist bei chronischen
Schmerzen Teil der Basisdiagnostik, gerade für den Über-
gang des akuten oder subakuten zum chronischen Schmerz
sind psychologische Kriterien besonders relevant.
Für eine differenzierte psychologische Diagnostik ste-
hen die psychologische Anamnese (ausführlich in [27]),
die biografische Anamnese für Schmerzpatienten [1, 10],
die Verhaltensbeobachtung, psychologische Testverfahren
(ausführlicher in [17]) sowie standardisierte Instrumente
zur Erhebung psychischer Komorbiditäten (PHQ-D,
SKID; DIPS, DIA-X) zur Verfügung. Ziel der psychologi-
schen Diagnostik ist die Identifikation prädisponierender,
auslösender und aufrechterhaltender Bedingungen [28].
Hinzu kommt die Diagnostik psychischer Komorbiditäten.
Grundlage des diagnostischen Prozesses ist ein sorgfäl-
tiges Aktenstudium, das – abgesehen von seinem informa-
tiven Gehalt – auch die Beziehungsaufnahme zum Patien-
ten erleichtern kann.
14.5.1 Anamnese
Die psychologische Anamnese ist ein diagnostisches
Routineverfahren ohne verbindliche Standardisierung.
Für die Untersuchung von Schmerzpatienten wird die Er-
hebung folgender Aspekte der Lebens- und Krankheitsge-
schichte des Patienten empfohlen: aktuelle Beschwerden,
Entwicklung der Chronifizierung, Einflussfaktoren, Be-
dingungen und Folgen chronischer Schmerzen im Alltag,
Krankheitskonzept, sonstige körperliche oder seelische
Beschwerden, eine ausführliche Familienanamnese (auch
unter Berücksichtigung von Erfahrungen hinsichtlich
171 14
Krankheit und Schmerzen) sowie Informationen zur per-
sönlichen Entwicklung und zur aktuellen Lebenssituation
(einschließlich Partnerschaft und Beruf). In der biografi-
schen Anamnese sollte dem früheren Schmerzerleben
(z. B. als Folge von Verletzungen, Unfällen und Krank-
heiten, Schmerzen bei nahen Angehörigen), traumatisch
erlebten Ereignissen, aktuellen Konflikten mit wichtigen
Bezugspersonen oder in der Arbeit sowie überdauernden
Konfliktmustern besondere Aufmerksamkeit geschenkt
werden. Hinzu kommen die Erhebung von Ressourcen,
Bewältigungsansätzen, instrumentellen Funktionen chro-
nischer Schmerzen sowie deren Einfluss auf die Bezie-
hungsgestaltung des Patienten im Alltag. Neben den
schmerzrelevanten Informationen werden auch psycholo-
gische Besonderheiten wie eine Persönlichkeitsakzentuie-
rung und psychopathologische Besonderheiten erfasst, die
den Behandlungsverlauf beeinflussen können.
Gegebenenfalls früher aufgetretene psychische Be-
schwerden oder Störungen und psychotherapeutische,
psychiatrische und psychosomatische Vorbehandlungen
sollten erfasst und daraufhin geprüft werden, ob ein
Zusammenhang zur aktuellen Krankheitssituation bzw.
Beschwerdesymptomatik besteht.
Fremdanamnestische Daten können von Bedeutung
sein. Der Schwerpunkt der Anamnese sollte nicht auf den
historischen Aspekten der Erkrankung, sondern vielmehr
auf dem Chronifizierungsprozess und den dabei bedeut-
samen Faktoren liegen.
> Ähnlich wie bei der ärztlichen Anamnese ist eine
Kategorisierung in psychogene vs. somatische
Beschwerden zu vermeiden.
14.5.2 Verhaltensbeobachtung
und Erhebung des psychopatho-
logischen Status
Parallel zur Anamneseführung werden Informationen zu
Schmerzverhalten, Stimmung, Kontakt und sozialen Fä-
higkeiten erhoben. Wie bereits in den historischen Arbei-
ten von W. Fordyce [12] dargestellt, kommt dem Schmerz-
verhalten im Kontext der Genese bzw. Aufrechterhaltung
von Schmerzerkrankungen eine besondere Bedeutung zu.
Gerade für das partnerschaftliche Interaktionsverhalten ist
dies immer wieder bestätigt worden [11, 37]. Die schmerz-
therapeutische Untersuchung ist zwar ein Sonderfall der
sozialen Interaktion, dennoch können sich Interaktions-
stile und Verhaltensmuster auch dort manifestieren und
erkennbar werden. Parallel zur verbalen Anamnese-
führung werden daher auch Informationen zum Schmerz-
verhalten und zum Sozial- und Interaktionsverhalten des
Patienten in der Anamnese bzw. Exploration erhoben, um
 172 Kapitel 14 · Interdisziplinäres Assessment zur multimodalen Schmerztherapie
daraus ggf. Hypothesen über Funktionen des Schmerz-
verhaltens im sozialen Kontext ableiten zu können.
> Es empfiehlt sich eine sorgfältige Berücksichtigung
der Gemeinsamkeiten und Unterschiede in den
3 Untersuchungsebenen Arzt, Psychologe und
Physiotherapeut. Diese fließen in die Hypothesen-
bildung zur Aufrechterhaltung der aktuellen
Beschwerden ein; sie können auch Anhaltspunkte
für prädisponierende bzw. auslösende Faktoren
bilden. Die regelmäßige Erhebung des psychopa-
thologischen Status erfolgt nach den dafür
bestehenden Kriterien.
14.5.3 Testverfahren und standardisierte
klinische Interviews
Testverfahren sind in der Schmerzdiagnostik inzwischen
Standard, wobei sie nicht dazu verwendet werden können,
Diagnosen zu stellen [28]. Sie können allenfalls den
Eindruck aus Anamnese und Aktenstudium ergänzen
bzw. neue Anhaltspunkte liefern, die aber anhand der
Anamnese abgeklärt bzw. gesichert werden müssen. Einige
der Instrumente sind standardmäßig im Fragebogen der
Deutschen Schmerzgesellschaft enthalten, andere können
auch nach Hinweisen aus dem Aktenstudium ergänzend
herangezogen werden.
Die im Folgenden angeführten Instrumente sind bei
entsprechender Indikationsstellung zu empfehlen: Hin-
weise zur psychischen Komorbidität können z. B. mithilfe
des PHQ-D [21] erhoben werden. Testverfahren stehen je
14 nach Zielsetzung zur Erhebung von Schmerzerleben bzw.
Schmerzqualität (SES [13]), maladaptiven Kognitionen
(z. B. CSQ [22]; FESV [13, 13a]; FABQ [30]), gefühlsmäßi-
gen Beeinträchtigungen (DASS [28]; HADS [16]; ADS
[15]), zur Erfassung von Beeinträchtigungserleben (PDI
[9]; FFbH [18]) und Schmerzkatastrophisierung [Pain
Catastrophizing Scale (PCS)] sowie der Lebensqualität
(SF-12 [6]) zur Verfügung. Eine ausführliche Einführung
zu psychometrischen Testverfahren in der Diagnostik von
Schmerzpatienten geben Kröner-Herwig u. Lauterbacher
[20] bzw. Pioch [31].
Bei geriatrischen Patienten sollte sich die Diagnostik
an Empfehlungen der Arbeitsgruppe »Schmerz und Alter«
orientieren [4].
14.6 Sozialdiagnostik
Die Sozialanamnese kann im Rahmen der medizinischen
wie auch der psychologischen Anamnese, aber auch ge-
trennt davon erfasst werden. Sie geht über die Erfassung
berufsbezogener (»blue flags«) und sozioberuflicher
Faktoren (»black flags«) und ihre Relevanz für die
Schmerzchronifizierung hinaus.
Beginnend mit der Familienstruktur (Partner, Kinder,
Eltern, Geschwister) und innerfamiliären Belastungen, wie
der Pflege Angehöriger oder chronischen Erkrankungen in
der Familie, werden die Wohnsituation sowie Beruf,
Ausbildung und Erwerbsstatus erfragt. Die wirtschaftliche
Situation – Einkommen und eventuell Belastungen, auch
die Arbeitsunfähigkeit – gibt in Zusammenschau mit sozi-
alrechtlichen Aspekten wie dem Versichertenstatus, sozia-
len Kompensationen oder anhängigen Rechtsverfahren
wichtige Hinweise auf mögliche Zielkonflikte oder auch
nur terminliche Zwänge. Die ethnische Zugehörigkeit, der
Migrantenstatus und die sprachlichen Fähigkeiten zeigen
fallbezogen mögliche Therapiehindernisse auf. In engerem
Bezug zum Schmerzgeschehen stehen die Ausgestaltung
und Häufigkeit sozialer Kontakte, die ebenso wie die
noch bestehenden Freizeitaktivitäten und die verbliebene
Mobilität Hinweise auf sozialen Rückzug geben.
14.7 Teambesprechung
Nach Abschluss der getrennt durchgeführten Unter-
suchungen in den einzelnen Bereichen finden sich die
beteiligten Untersucher möglichst im unmittelbaren zeit-
lichen Zusammenhang zu einer Teambesprechung zusam-
men. Diese ist das Herz des interdisziplinären Assessments.
Die anamnestischen Daten sowie die erhobenen Befunde
werden von den beteiligten Untersuchern vorgestellt und
gegeneinander abgeglichen. Das Ergebnis der Besprechung
ist ein gemeinsames Modell zur Erklärung der Entstehung
und Aufrechterhaltung der Schmerzsymptomatik und die
Formulierung einheitlicher (Verdachts-)Diagnosen. Be-
sondere Bedeutung hat die Erörterung der Therapie-
motivation des Patienten, auch vor dem Hintergrund sich
ergebender Zielkonflikte. Nicht selten zeigen sich hier
unterschiedliche Sichtweisen der einzelnen Untersucher,
wodurch ein Konsens im Team erschwert werden kann.
Ebenso kann sich aber auch eine Entwicklung seitens des
Patienten im Verlauf des Assessments hin zu einer günsti-
geren Therapieeinstellung abbilden.
Ein weiteres Thema der Teambesprechung ist die Ab-
stimmung über das weitere Vorgehen inklusive der Frage
der Organisationsform: ambulant, tagesklinisch oder
stationär. Erörtert werden ggf. noch erforderliche diagnos-
tische Maßnahmen, Umstellung oder Beendigung der
Medikation, Art und Umfang interdisziplinärer multimo-
daler Therapieprogramme, psychotherapeutische Verfah-
ren und auch der Einsatz interventioneller Maßnahmen.
Wird die Indikation für eine multimodale Therapie ge-
stellt, sollte ein individuelles Therapieprogramm erstellt
14.9 · Fazit für die Praxis
und die Therapieplanung festgelegt werden. Dabei ist auch
zu klären, ob vor diesem Therapieprogramm noch vor-
bereitende Maßnahmen zu ergreifen sind. Diese können
auch zur Abklärung der Therapieerwartung und Therapie-
motivation des Patienten eingesetzt werden.
> Sollte keine Indikation für ein interdisziplinäres
multimodales Therapieprogramm bestehen, sollten
die Empfehlungen für die Weiterbehandler und
auch die Dringlichkeit weiterer Therapiemaßnah-
men abgestimmt werden, z. B. bei möglicher Opera-
tionsindikation.
14.8 Abschlussgespräch mit dem Patienten
Das Assessment wird durch ein zeitnah zu führendes ab-
schließendes Gespräch mit dem Patienten abgeschlossen.
Dabei werden dem Patienten das Beschwerdebild in seiner
gesamten Breite sowie mögliche Ursachen und Aus-
wirkungen erläutert und die im Team gefundene diagnos-
tische Einordnung erklärt. Wichtig ist dabei, die Ausgangs-
situation des Patienten, wie sie sich bei der Anamnese
ergeben hat, und seine eigenen Vorstellungen mit zu be-
rücksichtigen bzw. ihn dort »abzuholen«. Weiter werden
mögliche Therapieansätze und Therapieangebote erläutert
und ggf. ein Therapieangebot konkretisiert, für das sich
der Patient dann eigenständig und motiviert entscheiden
kann. Andernfalls können Bedenkzeit oder ein weiteres
Aufklärungsgespräch eingeräumt werden. Auch ein
zeitlich befristeter Therapieversuch kann erfolgen. Zum
Abschlussgespräch gehören auch die organisatorischen
Aspekte der Behandlung und die konkrete Therapie-
planung mit Terminierung.
14.9 Fazit für die Praxis
Das vielschichtige und für den chronischen Schmerz prä-
gende Wechselspiel zwischen somatischen, psychischen
und sozialen Faktoren, die sich in einem komplexen Ge-
schehen wechselseitig bedingen, unterhalten und ver-
stärken, erfordert ein gemeinsames, abgestimmtes multi-
disziplinäres Vorgehen zu einem frühestmöglichen Zeit-
punkt der Krankheitsentwicklung. Dieses teamorientierte,
interdisziplinäre diagnostische Update beinhaltet eine
neue detaillierte Anamnese unter besonderer Berücksich-
tigung des Krankheitsverlaufs und eine unvoreingenom-
mene Untersuchung, beides aus somatisch-strukturellem,
funktionellem, schmerzpsychologischem und psychothe-
rapeutischem sowie sozialem Blickwinkel. Damit lässt sich
die Krankheitsentwicklung für alle Beteiligten – auch für
den Patienten! – transparent und nachvollziehbar machen.
173 14
Auf dieser Erkenntnis aufbauend können adäquate Be-
handlungsmaßnahmen eingeleitet sowie Behandlungsin-
halte individuell angepasst werden. Nicht selten führt die
vielschichtige Auseinandersetzung mit dem Erkrankungs-
verlauf bereits während des Assessments zu einer Verände-
rung des Krankheitsmodells des Patienten mit zunehmen-
der Offenheit gegenüber einem multifaktoriellen biopsy-
chosozialen Geschehen. Früher erhobene klinische,
apparative und bildgebende Befunde dürfen dabei nicht
kritiklos übernommen werden, zumal sie häufig Wider-
sprüche aufweisen und ebenso häufig eine einseitige
Krankheitsinterpretation des Patienten induziert haben.
Die Interpretation vorausgegangener Untersuchungser-
gebnisse, die in die abschließende Bewertung einbezogen
werden, erfordert in Abhängigkeit vom Krankheits- und
Beschwerdebild möglicherweise die Hinzuziehung eines
fachspezifischen Arztes bzw. Therapeuten, insbesondere
zum sicheren Ausschluss möglicher spezifischer Ursachen.
Bei aller diagnostischen Intensität darf nicht die Grund-
regel außer Acht gelassen werden, dass der Ausschluss
potenziell gefährlicher und kausal therapierbarer Krank-
heitsverläufe einer Schmerztherapie zwingend voraus-
gehen muss. Die Nationale VersorgungsLeitlinie »Kreuz-
schmerz« fordert nach spätestens 6 Wochen therapieresis-
tenter Schmerzen trotz leitliniengerechter Therapie ein
interdisziplinäres Assessment zur Klärung der Indikation
multimodaler Therapie mit dem Ziel, eine Chronifizie-
rungsgefährdung zu erkennen und ein intensives, interdis-
ziplinäres Therapieprogramm mit verbesserter Prognose
einzuleiten. Grundsätzlich kann diese Anforderung für
jede Art von Schmerzerkrankung bereits im Chronifizie-
rungsprozess gelten, zwingend jedoch bei bereits chroni-
schen Schmerzzuständen. Das hier beschriebene struktu-
rierte Assessment hilft, die bekannten Odysseen von
Schmerzpatienten zugunsten eines abgestuften schmerz-
therapeutischen Angebots zu vermeiden bzw. zu beenden.
Die dargestellten Forderungen sind aus Sicht eines ambu-
lant tätigen Schmerztherapeuten in der Regelversorgung
des KV-Systems schwierig umzusetzen, werden aber im
Rahmen von Selektivverträgen bereits berücksichtigt [38].
> Die Übertragung dieser Strukturen in die Regelver-
sorgung ist Bestandteil des Qualitätsanspruchs der
Schmerzmedizin. Eine entsprechende Honorierung
ist allerdings erforderlich, zumal das Assessment
hohe Kompetenz und Erfahrung vom Team verlangt.
Einhaltung der ethischen Richtlinien
Interessenkonflikt H.-R. Casser, B. Arnold, I. Gralow,
D. Irnich, K. Klimczyk, B. Nagel, M. Pfingsten, M. Schiltenwolf,
R. Sittl, W. Söllner, R. Sabatowski und T. Brinkschmidt geben
an, dass kein Interessenkonflikt besteht. – Dieser Beitrag be-
inhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.
 174 Kapitel 14 · Interdisziplinäres Assessment zur multimodalen Schmerztherapie
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 175 V

Edukation und
Patientenperspektive
Kapitel 15 Information und Edukation des Patienten – 177
H.-G. Nobis, A. Pielsticker

Kapitel 16 Gesprächsführung – 195

C. Leonhardt

Kapitel 17 Biopsychosoziale Krankheitsmodelle – 205

M. I. Hasenbring
 177 15

Information und Edukation

des Patienten
H.-G. Nobis, A. Pielsticker

15.1 Einleitung – 179

15.2 Information und Edukation in ihrer wissenschaftlichen

Bedeutung – 180
15.2.1 Stand der Forschung – 180
15.2.2 Anmerkungen – 180

15.3 Ziele und Inhalte von Edukation – 180

15.3.1 Zielbereiche der Informationsvermittlung – 181
15.3.2 Inhalte von Edukation – 181
15.3.3 Vermittlung der Edukationsinhalte – 182

15.4 Standardisierte Edukationsprogramme – 182

15.4.1 Manual: Psychologische Therapie bei Kopf-
und Rückenschmerzen – 183
15.4.2 Manual: Chronische Kopf- und Rückenschmerzen – 183
15.4.3 Manual: Interaktionelle Gruppenpsychotherapie für somatoforme
Schmerzstörung – 184
15.4.4 Manual: Göttinger Rücken-Intensiv-Programm (GRIP) – 184
15.4.5 Manual: Therapiemanual für die operante Schmerzbehandlung – 185
15.4.6 Sonstige Rückenschmerzprogramme – 186
15.4.7 Anmerkungen und Kritik – 186

15.5 Information und Edukation in den Medien – 187

15.5.1 Informationen in Printmedien – 187
15.5.2 Internet/»e-mental-health« – 187
15.5.3 Computerprogramme – 188
15.5.4 Anmerkungen – 188

H.-R. Casser et al. (Hrsg.), Rückenschmerzen und Nackenschmerzen,

DOI 10.1007/978-3-642-29775-5_15, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016
15.6 Informationsvermittlung –
eine pädagogische Herausforderung – 189
15.6.1 Patient-Behandler-Interaktion – 189
15.6.2 Sprachebene – 190
15.6.3 Lernen/Begreifen – 190
15.6.4 Anmerkungen – 191

15.7 Fazit für die Praxis – 191

Literatur – 192
15.1 · Einleitung
Patienten mit Schmerzen wünschen sich nachvollziehbare
Informationen über ihr Beschwerdebild sowie Wertschät-
zung, Ermutigung und eine Beteiligung an Entscheidungs-
prozessen. Edukation bedeutet, Patienten und ihre An-
gehörigen über die Krankheit und ihre Behandlung zu
informieren. Wissenschaftliche Studien und klinische
Erfahrungen bestätigen, dass die Vermittlung sachgerechter
Informationen über Krankheits- oder Beschwerdebild be-
reits für sich genommen eine therapeutisch wirksame Inter-
vention ist. Die Erklärung biospsychosozialer Zusammen-
hänge stellt auch eine pädagogische Herausforderung dar.
Als Orientierungshilfe werden daher Informationsbausteine
in der Schmerzedukation und zentrale Strategien zur Ver-
mittlung der Edukationsinhalte vorgestellt. Weiterführend
werden ausführliche Empfehlungen zur zielgerichteten Ver-
mittlung schmerzrelevanter Informationen gegeben. Eine
gelungene Kommunikation und Informationsvermittlung
fördert auf beiden Seiten Motivation, Compliance und
die therapeutische Effektivität.
15.1 Einleitung
» Gesagt ist nicht gehört. Gehört ist nicht verstanden.
Verstanden ist nicht einverstanden. Einverstanden
ist nicht angewendet. Und angewendet ist noch
lange nicht beibehalten. (Konrad Lorenz, Nobelpreis-
träger)
Unter dem Begriff Edukation werden systematisch-didak-
tische (didaktisch: die Kunst der geeigneten Wissens-
vermittlung) Maßnahmen zusammengefasst, die dazu ge-
eignet sind, Patienten und ihre Angehörigen über die
Krankheit und ihre Behandlung zu informieren, das
Krankheitsverständnis und den selbstverantwortlichen
Umgang mit der Krankheit zu fördern und sie bei der
Krankheitsbewältigung zu unterstützen [39].
Wissenschaftliche Studien und klinische Erfahrungen
bestätigen, dass die Vermittlung sachgerechter Informa-
tionen über ein Krankheits- oder Beschwerdebild bereits
für sich genommen eine therapeutisch wirksame Interven-
tion ist. Oft sogar scheint gerade die Modifikation des sub-
jektiven Krankheitsmodells beim Patienten der kleinste
gemeinsame Nenner zu sein, auf den der Therapieerfolg
zurückzuführen ist.
Die grundlegende Bedeutung von Informationen für
Schmerzkranke wird auch durch die Forderung der »Inter-
national Association for the Study of Pain« (IASP) [30]
unterstrichen, die auf ihrem 13. Welt-Schmerzkongress
2010 in Kanada mit der »Declaration of Montreal« im
Artikel 2 das weltweite Recht auf Informationen über
Diagnose und Behandlungsmöglichkeiten festschrieb
(7 http://www.iasp-pain.org). Zeitgleich wurde in Deutsch-
179 15
land die »Nationale Versorgungsleitlinie Kreuzschmerz«
veröffentlicht (7 http://www.versorgungsleitlinien.de) [3],
die eine adäquate, individuelle Information und Beratung
bei akutem/subakutem Kreuzschmerz und Schulungs-
maßnahmen bei chronischem Kreuzschmerz ausdrücklich
empfiehlt und diese Maßnahmen als Bestandteile einer
Regelversorgung ausdrücklich einfordert. Im neuen Pa-
tientenrechtegesetz, das im Februar 2013 in Kraft trat, wird
der Arzt verpflichtet, den Patienten in einem persönlichen
Gespräch verständlich und umfassend zu informieren
[11].
Für den überwiegenden Teil der Patienten mit Rücken-
schmerz gilt aber zunächst: »Sich auf bisher unbekannte
Therapiekonzepte einzulassen, zumal auch solche, die
eigene Anteile am Zustandekommen und der Aufrechter-
haltung von Schmerzen ansprechen, heißt für die meisten
Patienten ‚Neuland‘ zu betreten. Ein solcher Schritt
löst immer ein grundlegendes Bedürfnis nach Orientie-
rung aus, dem Rechnung getragen werden muss, bevor
man mit konkreten Aufgaben, Interventionen beginnen
kann« [23].
Auch Hildebrandt et al. [27] weisen auf den Zusam-
menhang hin, »… dass eine Veränderung des individuellen
Schmerzkonzeptes der Therapie jeweils vorgeschaltet
werden sollte, um Therapiemotivation und -effizienz zu
erhöhen«.
Somit wird erst die Vermittlung eines »auf Höhe des
Patienten« ausgerichteten Modells über Entstehung, Aus-
lösung und Chronifizierung von Rückenschmerzen dem
Grundsatz ganzheitlicher, leitliniengemäßer Behandlung
gerecht und entspricht dem Geist der Deklaration von
Montreal.
Angesichts der Fülle an mehr oder weniger differen-
zierten Informationsquellen ist nicht verwunderlich, wie
verbreitet noch Fehlinformationen über die Ursachen,
Folgen und Therapieoptionen von und bei chronischen
Rückenschmerzen sind [8, 13].
Sowohl die Dramatisierung – »Wenn Sie so weiterma-
chen landen Sie im Rollstuhl« – als auch die Bagatellisie-
rung – »Nie wieder Rückenschmerzen« –, wie man sie in
nicht wenigen Überschriften von Broschüren findet, füh-
ren den Patienten in eine therapeutische Sackgasse. Die
Erklärung biopsychosozialer Zusammenhänge »auf Höhe
des Patienten« ist für den behandelnden Arzt und Thera-
peuten nicht nur eine Frage des eigenen Wissensstands,
sondern auch eine Frage von »was und wie« vermittelt wer-
den soll und stellt somit für nicht wenige eine »pädagogi-
sche Herausforderung« dar.
 180 Kapitel 15 · Information und Edukation des Patienten
15.2 Information und Edukation in ihrer
wissenschaftlichen Bedeutung
15.2.1 Stand der Forschung
Die Notwendigkeit von Edukation für den Behandlungs-
verlauf scheint unbestritten. Briggs et al. [9] weisen nach,
dass Patienten mit ausgeprägter Beeinträchtigung bei
chronischen Rückenschmerzen über weniger funktio-
nale  schmerzbezogene Überzeugungen, stärkere »fear-
avoidance-beliefs«, einen passiven Bewältigungsstil und
ein eher biologisch ausgerichtetes Krankheitsmodell ver-
fügen.
Die Wirksamkeit von Edukation konnte in zahlreichen
empirischen Studien belegt werden. In einer evidenzorien-
tierten Überblicksarbeit der American Geriatrics Society
[1] kamen die Autoren nach Auswertung von 2.500 Studi-
en zur Effektivität von Behandlungsmaßnahmen bei
chronischem Schmerz hinsichtlich Edukation zu der Be-
wertung, dass der Edukation angesichts ihrer belegten
Wirksamkeit eine zentrale Stellung in der Behandlung von
chronischen Schmerzen gegeben werden muss. So heißt es
dort: »The importance of patient education cannot be
overemphasized«. Hinsichtlich der Forschungsqualität
und nachgewiesenen therapeutischen Wirkung erreichten
edukative Maßnahmen die höchste Evidenz.
Engers et al. [20] untersuchten die Wirksamkeit von
subgruppenorientierter Edukation bei unspezifischen
Rückenschmerzen. Inhaltlich bezog sich die Edukation auf
die Beibehaltung der körperlichen Aktivität, das Vermeiden
von Grübeln, Schmerzbewältigungsstrategien und Mög-
lichkeiten zur Vermeidung von Anspannung und
Rückenverletzungen. Basierend auf einem Review von
24 randomisierten kontrollierten Studien zeigten die Er-
15 gebnisse, dass bei Patienten mit (sub)akutem Rücken-
schmerz bereits eine 2,5-stündige mündliche edukative
Sitzung ausreicht, um die Chancen auf eine Rückkehr an
den Arbeitsplatz zu verbessern. Dagegen konnte der Funk-
tionsstatus von Patienten mit chronischen Rückenschmer-
zen wirksamer von einer multimodal angelegten Behand-
lung beeinflusst werden (z. B. kognitive verhaltensthera-
peutische Gruppenbehandlung, Physiotherapie, manuelle
Therapie, Yoga und Rückenschule) als durch eine »reine«
Wissensvermittlung. Die Cochrane Collaboration zieht die
Schlussfolgerung, dass für Patienten mit (sub)akuten
Rückenschmerzen eine intensive Edukation noch effektiver
ist als für Patienten mit chronischen Rückenschmerzen.
Die Bedeutung von Edukation bei (sub)akuten
Rückenschmerzen in einem möglichst frühen Stadium der
Krankheitsentwicklung zur Verhinderung einer Chroni-
fizierung ist hingegen unbestritten. So konnten Gräwe et
al. [24] belegen, dass präoperative Patienteninformationen
den postoperativen Schmerzverlauf begünstigen.
Die Bedeutsamkeit von spezifischen Informationen in
der Edukation wurde von Moseley et al. [38] untersucht.
Die individuelle Edukation durch Physiotherapeuten war
der allgemeinen Edukation bei Rückenschmerzen signifi-
kant überlegen. In einer weiteren Studie belegt Moseley
[37] einen positiven Effekt zwischen der Vermittlung
schmerzphysiologischer Zusammenhänge und physischen
Verbesserungen und einer Veränderung kognitiver Über-
zeugungen bei Patienten mit chronischem Rückenschmerz.
Der Effekt wird auf die Relativierung ihrer Beschwerden
und den damit verbundenen Abbau von Katastrophisie-
rungstendenzen zurückgeführt.
15.2.2 Anmerkungen
Die Wirksamkeit von Edukation für den Behandlungs-
erfolg gilt als belegt. Behandlungen mit informierten Pa-
tienten sind nachweislich erfolgreicher. Der Einbeziehung
von edukativen Informationsbausteinen bewirkt größere
und nachhaltigere Therapieeffekte. Nach aktuellem For-
schungsstand profitieren Patienten mit akuten Rücken-
schmerzen mehr von Edukation als Patienten mit chroni-
schen Rückenschmerzen. Die angebotenen Informationen
sind möglicherweise noch zu wenig auf bereits langjährig
chronifizierte Schmerzsyndrome ausgerichtet. Erste
Hinweise auf eine Überlegenheit von Edukation, die an
Subgruppen ausgerichtet ist, müssen empirisch noch
weiter abgesichert werden.
15.3 Ziele und Inhalte von Edukation
Die Anerkennung von biopsychosozialen Wirkfaktoren
führte zu neuen Behandlungsprämissen. Nachemson
[40] formulierte seine neuen Therapieprinzipien zur Be-
handlung chronischer Rückenschmerzen 1985 mit den
Schlagworten: »education« (Aufklärung), »exercise«
(Übungen) und »encouragement« (Ermutigung). Mayer
und Gatchel entwickelten daraus [34] den »Functional-
restoration-Ansatz«. Zentrales Behandlungsziel bei die-
sem Ansatz ist die Wiederherstellung der objektiven und
subjektiven biopsychosozialen Funktionsfähigkeit; in der
Behandlung werden sport-, ergo-, physio- und verhaltens-
therapeutische Interventionen unter einem standardisier-
ten Gesamtkonzept angewendet.
Nur inhaltlich und organisatorisch aufeinander abge-
stimmte, multimodal angelegte Behandlungsverfahren
haben langfristig positive Effekte. Die Edukation, hier im
engeren Sinne die »Informationsvermittlung«, ist dabei ein
zentraler Baustein.
15.3 · Ziele und Inhalte von Edukation
15.3.1 Zielbereiche der Informations-
vermittlung
In den folgenden Übersichten sind empfohlene, in der
Vergangenheit bewährte und schulübergreifend zusam-
mengefasste Zielbereiche der Informationsvermittlung
aufgelistet [5, 6, 21, 28, 35, 41]:
Aufklärung über Diagnose und Behandlungs-
prinzipien
5 Erläuterung der Diagnose
5 Erklärung der Ursachen, der Entstehungsbedin-
gungen und des zu erwartenden Verlaufs der
Erkrankung
5 Hinweise auf Besonderheiten spezieller Schmerz-
syndrome (z. B. Ungefährlichkeit von unspezifi-
schen Rückenschmerzen)
Vermittlung störungsbezogener Informationen
5 Erweiterung des subjektiven Schmerzkonzepts um
biopsychosoziale Aspekte
5 Bedeutung der Lebensgeschichte hinsichtlich
frühkindlicher Schmerzerfahrungen und trauma-
bedingter Stressvulnerabilität
5 Einsatz von Tagebüchern zu Schmerzempfinden,
Stimmungen und Aktivität
Vermittlung therapierelevanter Informationen
5 Aufklärung über die medizinisch-therapeutische
Ausrichtung
5 Darstellung verschiedener Behandlungsmöglich-
keiten mit eventuellen Risiken und Nebenwirkun-
gen
5 Erläuterung von alternativen Therapieverfahren
(z. B. Akupressur)
5 Informationen zur Wirkungsweise von Medika-
menten und zu selbstkritischem Umgang mit
Medikamentenkonsum
Unterstützung des Patienten bei der Entwicklung
allgemeiner Selbstmanagement- und Bewälti-
gungskompetenzen
5 Motivation zu selbstständigem Handeln im Alltag
5 Erlernen von Selbstverstärkungsmaßnahmen
5 Vermitteln von Entspannungsverfahren
181 15
5 Abbau der Angst vor Aktivität und Motivation zu
körperlicher Aktivität
5 Adäquater Umgang mit Ärzten und sozialmedizini-
schen Sicherungssystemen
5 Arbeitsplatzprobleme und -konflikte benennen
und Lösungsperspektiven entwickeln
Multimodal konzipierte Edukationskonzepte (7 Ab-
schn.  15.4) gehen über eine reine Wissensvermittlung
hinaus und stellen Handlungskompetenzen und motivatio-
nale Aspekte in den Vordergrund. Mit dem Patienten sollen
Kenntnisse, Fertigkeiten und Lösungsstrategien erarbeitet
werden, mit denen er sein Selbstmanagement hinsichtlich
Krankheitsbewältigung, Gesundheit und Lebensstil opti-
mieren kann. Alle aktuellen Konzepte und Leitlinienemp-
fehlungen fordern inzwischen auch die direkte Einbe-
ziehung von Aspekten des beruflichen Alltags [48, 18].
15.3.2 Inhalte von Edukation
Trotz allumfassender Medienpräsenz haben Patienten mit
chronischen Rückenschmerzen immer noch ein erheb-
liches Informationsdefizit. In einer kanadischen Studie
[25] äußerte die Mehrheit der Befragten eine überwiegend
pessimistische und negative Einstellung zu Rückenschmer-
zen und hielt Schonung für die beste Behandlungsstrategie.
Es ist deshalb nicht verwunderlich, wenn Patienten, die
körperliche Anstrengung in ihrem Fall für »gefährlich«
halten, körperbezogene Trainingsmaßnahmen als »schäd-
lich« zurückweisen.
Die typischen »Krankheitsvorstellungen« [23] von
Rückenschmerzpatienten zu Beginn einer Behandlung
sind:
1. Schmerz ist nur ein lokales Geschehen.
2. Schmerz weist immer auf einen körperlichen
Defekt.
3. Skepsis bis Ablehnung gegenüber psychosozialen
Mitwirkungsfaktoren.
4. Ich kann selbst nichts machen.
Daraus ergeben sich folgende Erwartungen an den medi-
zinischen Behandler:
1. Der Arzt ist der Experte.
2. Erwartung gründlichster medizinischer Diagnostik.
3. Erwartung ausschließlich medizinischer Behandlung.
Angesichts dieser »Vorurteile« auf Patientenseite wird
noch einmal der Stellenwert einer Informationsver-
mittlung zu Behandlungsbeginn nachvollziehbar. Die In-
formationsbausteine in der folgenden Übersicht sind eine
 182 Kapitel 15 · Information und Edukation des Patienten
Zusammenfassung üblicher, je nach therapeutischer Aus-
richtung unterschiedlich akzentuierter Informations-
schwerpunkte und bieten dem klinisch Tätigen eine erste
Orientierungshilfe über die zu vermittelnden Themen
[5, 6, 21, 28, 35, 41], entsprechend dem zur Verfügung
stehenden Zeitbudget:
Informationsbausteine in der Schmerzedukation
5 Physiologie des Schmerzes
5 Körpereigenes Schmerzhemmsystem (Gate-
control-Theorie)
5 Akuter Schmerz – chronischer Schmerz
5 Bedeutung von »Schmerzgedächtnis« und Neuro-
plastizität
5 Zusammenhang Kognition–Emotion–Körper
5 Biografische Vulnerabilität und chronischer
Schmerz
5 Biopsychosoziales Krankheitsmodell
5 Informationen zum Krankheitsbild
5 Stresskonzept: Schmerz-Muskel-Befinden
5 Zusammenhang von Gedanken, Befinden,
Aufmerksamkeit und Schmerz
5 Informationen zu Schlaf und Schmerz
5 Einführung in die operante Schmerztheorie
5 Informationen zu Haltung und Bewegung
5 »Prinzipien des Genießens«
5 Emotions- und Schmerztagebuch
5 Arbeits-, Renten- und Versicherungsrecht,
sozialmedizinische Leistungsbeurteilung
5 Medikamentöse Schmerzbehandlung/
Medikamentenmissbrauch
15
15.3.3 Vermittlung der Edukationsinhalte
Das zu vermittelnde Wissen sollte »proaktiv« gegeben
werden und sich zunächst am Informationsbedürfnis des
Patienten ausrichten. Dieser Aspekt ist besonders in der
Anfangsphase der Behandlung wichtig, wenn die »Ver-
wirrung« und das Klärungsbedürfnis des Patienten am
größten sind. Dabei sollten die subjektiven Krankheitsvor-
stellungen des Patienten stärker miteinbezogen werden –
»den Patienten da abholen, wo er steht« heißt, seinen
Schmerz als anatomische Tatsache anerkennen. Der
Patient hat ja mit seiner Vorstellung eines körperlich be-
dingten Schmerzes nicht unrecht.
Einfach nur zu lernen, was zu tun ist, ohne zu lernen,
warum, kann man als »oberflächliches« Lernen bezeich-
nen. Informationen müssen verstanden werden, damit sie
in bestehende Einstellungen und Überzeugungen inte-
griert werden können.
4 Was dem Schmerzkranken vermittelt werden soll,
muss auch der Behandler wissen. Auch hier liegt die
Notwendigkeit einer spezifischen Weiterbildung,
so wie sie für die Ärzte, Psychotherapeuten und
Pflegekräfte schon in Form von Zertifikaten realisiert
ist.
4 Informationen über die Wirkung biografischer
Vulnerabilität (u. a. traumatischer Erfahrungen, früh-
kindlicher Schmerzerfahrungen), zurückgehaltener
Emotion, gestörten Schlafs und iatrogener Schädi-
gung auf Schmerz werden in der Informationsver-
mittlung oft vernachlässigt.
4 Je nach medizinisch-therapeutischer Ausrichtung
werden Ziele und Inhalte entweder unterschiedlich
akzentuiert oder nicht berücksichtigt.
4 Die ausdrückliche Nennung der »Gate-control-
Theorie« ist nur noch dann sinnvoll, wenn Patienten
die Theorie als historisch bedeutsamen Schritt zur
Entwicklung eines biopsychosozialen Schmerzver-
ständnisses und für die Erkenntnis eines körpereige-
nen Schmerzhemmsystems nachvollziehen sollen. In
Ausbildungscurricula für Ärzte gelten die von
Melzack und Wall eingebrachten neurophysiologi-
schen Mechanismen inzwischen als »überholt« oder
sogar als »falsch« [52]; deswegen müssen Nutzer der
Theorie nicht nur damit rechnen, dass ihnen infor-
mierte Patienten (z. B. durch Wikipedia) wider-
sprechen, sondern auch, dass die Frage körpereigener
Schmerzhemmung (»Schmerztore«) in einem
Glaubenskonflikt enden kann.
15.4 Standardisierte
Edukationsprogramme
Es gilt als gesichert, dass Patientenschulungen die Er-
gebnisse medizinischer Behandlungen bedeutend verbes-
sern und eine Unterstützung bei der Schmerzbewältigung
sind.
Die hier vorgelegte Übersicht erhebt nicht den An-
spruch auf Vollständigkeit. Vielmehr besteht die Absicht,
dem Behandler einen Überblick über die Manuals zu
ermöglichen, die als Grundlage vieler danach erfolgter
Weiterentwicklungen herangezogen wurden. So wird
nachvollziehbar, warum einzelne Manuals bestimmte Be-
handlungsaspekte herausstellen und gemeinsame Inhalte
unterschiedlich betonen. Auch wenn sich nicht alle im
deutschen Sprachraum veröffentlichten Therapiemanuals
auf die ausdrückliche Behandlung von Rückenschmerzen
beziehen, so ist allen der Fokus auf chronischen Schmerz
gemeinsam.
Im Folgenden werden standardisierte Edukations-
manuals vorgestellt.
15.4 · Standardisierte Edukationsprogramme
15.4.1 Manual: Psychologische Therapie
bei Kopf- und Rückenschmerzen
Das von Basler und Kröner-Herwig [5] erstmals 1995 her-
ausgegebene Programm, auch als »Marburger Schmerz-
bewältigungstraining« bekannt, ist das erste im deutsch-
sprachigen Raum in Buchform veröffentlichte Manual zur
Behandlung von Rückenschmerzen auf dem Hintergrund
eines biopsychosozialen Krankheitsverständnisses. Es ist
auch für die Behandlung von Patienten mit Spannungs-
kopfschmerz und Migräne gedacht. In dem Manual wer-
den 12 Sitzungen à 130 min beschrieben, die – bis auf die
Informationsbausteine »Medikamentengebrauch und
Schmerzsyndrom« – nicht weiter zwischen Kopf- und
Rückenschmerzpatienten differenzieren. Die Autoren
empfehlen den Einsatz für die Gruppenarbeit im Rahmen
eines interdisziplinären Behandlungsteams. Der Hinweis
auf die Nutzung in der Einzeltherapie wird im Manual
nicht weiter konkretisiert. Konzept, Inhalte und Übungen
beziehen sich auf das »Selbstmanagement-Verfahren«
nach Kanfer, das »Diathese-Stress-Modell« nach Flor
und auf die theoretischen Annahmen eines kognitiv-
behavioralen Erklärungsmodells zur Schmerzchronifizie-
rung mit ergänzenden psychophysiologischen Techniken
(PMR, Imagination, Bewegungsübungen). Schwerpunkte
der Behandlung sind das Erkennen und Ändern dys-
funktionaler Kognitionen, die Verringerung der psycho-
physischen Stressreaktion und die Stärkung von Selbst-
aktivierung zu mehr Lebensfreude trotz vorhandener
Beschwerden.
jKritik
Das Manual richtet sich ausschließlich an psychologisch
arbeitende Therapeuten und beschreibt sehr detailliert das
methodische und inhaltliche Vorgehen in den jeweiligen
Sitzungen. So werden zu allen inhaltlichen Schwerpunkten
»patientengerechte« Erklärungen, umfangreiche Folien-
vorlagen, prozessbegleitende Evaluationsbögen und minu-
tiöse Regieanweisungen angeboten. Das Manual in seiner
2. Auflage berücksichtigte den Stand der Forschung bis
1993. Ansätze wie »Functional-restoration-Ansatz« nach
Mayer und Gatchel [34] , »fear-avoidance-beliefs« nach
Waddell [49] und die Grundzüge der späteren »Akzep-
tanz- und Commitment-Therapie« (ACT) sind in den
Behandlungszielen impliziert, werden aber nicht aus-
drücklich thematisiert. Später entwickelte Konzepte wie
das »Avoidance-endurance-Modell« von Hasenbring sind
nicht berücksichtigt. Die Informationen zu Körperhaltung/-
bewegung beinhalten Ansätze klassischer Rückenschul-
konzepte, die auf einem biomedizinischen Ansatz basieren
und mit Richtig-falsch-Dichotomien arbeiten. Im Fall des
vorliegenden Manuals spricht man von »natürlicher« und
»richtiger« Haltung. Die Bedeutung von Schmerzgedächt-
183 15
nis und Neuroplastizität wird im Rahmen der Schmerz-
physiologie nicht thematisiert. Ausdrücklich positiv
hervorzuheben sind die edukativen Bausteine zum Medi-
kamentengebrauch und die »Prinzipien des Genießens«.
Die thematische Einbeziehung von Angehörigen, die Arzt-
Patient-Interaktion sowie die besondere Bedeutung der
Lebensgeschichte hinsichtlich frühkindlicher Schmerz-
erfahrungen und traumabedingter Stressvulnerabilität
fehlen. Obwohl die Autoren betonen, dass die Nutzung des
Manuals von entsprechend fortgebildeten Therapeuten
erfolgen sollte, ermöglicht gerade die differenzierte Aus-
arbeitung und die enge didaktische Führung eine ideale
Anleitung für den therapeutischen und medizinischen Be-
ginner. Das Therapieprogramm ist nicht zur Behandlung
von emotionalen Störungen geeignet, die dem Schmerz
möglicherweise zugrunde liegen. Eine aktualisierte Neu-
auflage liegt nicht vor.
15.4.2 Manual: Chronische Kopf-
und Rückenschmerzen
Das von Basler und Mitarbeiter veröffentlichte Trainings-
programm für Kopf- und Rückenschmerzpatienten [6]
war als Weiterentwicklung des letztmalig 1998 von ihm
und Kröner-Herwig (7 Abschn. 15.4.1) aufgelegten Manu-
als gedacht. Das von vielen klinischen Einrichtungen
adaptierte »Schmerzbewältigungstraining« verstand sich
ausdrücklich als konzeptionelle Antwort auf die spezifi-
schen Ansprüche von Schmerzambulanzen und niederge-
lassenen Schmerztherapeuten. Gedacht ist das psychologi-
sche Trainingsprogramm für Patienten, deren Schmerzen
in einem unmittelbaren Zusammenhang mit Muskelver-
spannungen stehen, und es fokussiert das therapeutische
Ziel auf die »Hilfe zur Selbsthilfe« (Selbstkontrollansatz)
auf der Basis kognitiv-behavioraler Methoden. Der zeit-
liche Umfang wurde von 12 auf 7 Sitzungen à 120 min
reduziert. Jeder Behandlungsbaustein wurde didaktisch so
aufgebaut, dass sich nach einer reinen Informationsphase
psychologische und physiotherapeutische Übungen an-
schließen, denen dann Gespräche über den Transfer in den
Alltag folgen.
jKritik
Das Manual beschränkt sich hinsichtlich Information und
Therapiekonzept auf ausschließlich muskulär bedingte
Schmerzsyndrome und differenziert nicht mehr zwischen
Kopf- und Rückenschmerzpatienten. Fokussiert wird auf
die Vermittlung von Informationen über biopsychosoziale
Zusammenhänge von chronischem Schmerz und auf die
Förderung von Entspannungsfähigkeit, Lebensqualität,
Aufmerksamkeitslenkung und Schmerzbewältigungsstra-
tegien. Einen nicht unwesentlichen Teil der Zeit nehmen
 184 Kapitel 15 · Information und Edukation des Patienten
körperliche Übungen ein, die sich am Konzept der natür-
lichen Aufrechthaltung nach Brügger orientieren und von
Nichtphysiotherapeuten nicht ohne Weiteres angeleitet
werden können. Die vorgestellten Übungen vermitteln ein
Konzept von »richtiger« und »falscher« Haltung. Durch
die Reduzierung auf 7 Sitzungen fehlen edukative Bau-
steine zu Medikamentengebrauch, die thematische Einbe-
ziehung von Angehörigen, die Arzt-Patient-Interaktion
sowie die besondere Bedeutung der Lebensgeschichte
hinsichtlich frühkindlicher Schmerzerfahrungen und
traumabedingter Stressvulnerabilität. Die aufwendige
Ausarbeitung der Behandlungsbausteine mit umfang-
reichem Lehrmaterial und die differenzierte didaktische
Anleitung ermöglichen auch einem weniger erfahrenen
ärztlichen und psychologischen Therapeuten eine erste
Ausgangsbasis. Auf die therapeutisch nützlichen Effekte
der Arbeit in Gruppen wird hingewiesen. Ausdrücklich
wird angemerkt, dass dieses Gruppenprogramm nicht zur
Behandlung einer dem Schmerz zugrunde liegenden emo-
tionalen Störung geeignet ist. Das Manual berücksichtigt
den Stand der Forschung bis 2000. Die Bedeutung von
Schmerzgedächtnis und Neuroplastizität wird im Rahmen
der Schmerzphysiologie nicht thematisiert. Der psycholo-
gische Teil kann auch heute noch wertvolle Anregungen
geben, die physiotherapeutischen Übungs- und Erklä-
rungsansätze sind aber überarbeitungswürdig, weil klassi-
sche Rückenschulkonzepte mit einem biomedizinischen
Ansatz angewendet werden.
Die oben genannten Informationen wurden dem
Trainerhandbuch [6] entnommen. Darüber hinaus wurde
vom gleichen Herausgeber eine Mappe mit Arbeitsmateri-
alen (Arbeitsbögen, Folien, CD), ein Patientenhandbuch
und ein Schmerztagebuch angeboten. Eine aktualisierte
Neuauflage liegt nicht vor.
15
15.4.3 Manual: Interaktionelle Gruppen-
psychotherapie für somatoforme
Schmerzstörung
Bei dem von Nickel und Egle veröffentlichte Manual [41]
handelt es sich um einen »psychodynamisch-interaktio-
nellen« Behandlungsansatz für Patienten mit einer soma-
toformen Schmerzstörung. Dazu können auch Patienten
mit chronischem Rücken- oder Ganzkörperschmerz
(Fibromyalgiesyndrom) gehören. Konzeptionelle Grund-
annahmen beziehen sich auf das »Bindungskonzept« von
Bowlby, das biopsychosoziale Krankheitsverständnis nach
G.L. Engel und auf die »interaktionelle Gruppentherapie«
nach dem Göttinger Modell von Streek und Heigl-Evers.
Zum einen hat der Ansatz einen störungsspezifischen
Fokus, zum anderen ein psychodynamisches Vorgehen mit
dem Schwerpunkt Selbstwert- und Bindungskonflikte. Be-
schrieben wird ein Konzept über 40 Gruppensitzungen à
90 min, die verteilt über einen Zeitraum von 6 Monaten in
einem ambulanten Setting durchgeführt werden. Die
Autoren untergliedern in eine Vorphase zur Abklärung von
Diagnose und Therapiemotivation, eine Informations- und
Motivationsphase zur Vermittlung eines biopsychosozialen
Krankheitsverständnisses und zur Förderung der Motivati-
on, eine Arbeitsphase mit der Entwicklung von Lösungswe-
gen bei verbesserter Selbstwahrnehmung psychischer Me-
chanismen und gelebter Beziehungsgestaltung und schließ-
lich eine Transferphase, die das Ende der Therapie und die
gemachten Entwicklungsschritte thematisieren soll. Thera-
pieziele fokussieren auf eine Verringerung der körperlichen
Symptomatik sowie auf eine Verbesserung der intrapsychi-
schen Verfassung und der zwischenmenschlichen Bezie-
hungsgestaltung.
jKritik
Das Manual richtet sich an erfahrene Gruppenpsycho-
therapeuten und sieht ein spezielles Training vor, das jähr-
lich von der Interdisziplinären Gesellschaft für Psychoso-
matische Schmerztherapie (IGPS) angeboten wird. Das
Gruppenkonzept wurde zunächst für ein ambulantes
Setting konzipiert, inzwischen aber auch auf stationäre
Rahmenbedingungen übertragen [19]. Das Behandlungs-
konzept wird theoretisch differenziert hergeleitet und
bietet eine Fülle didaktischer Hinweise zu Therapeuten-
und Patientenverhalten sowie zu schwierigen Gruppen-
dynamiken. Die Informationen für Patienten zum bio-
psychosozialen Schmerz entsprechen den Inhalten verhal-
tenstherapeutischer Konzepte, werden aber um das Thema
der »biografischen Vulnerabilität« erweitert. Die Bedeu-
tung von Schmerzgedächtnis und Neuroplastizität wird im
Rahmen der Schmerzphysiologie nicht thematisiert. Die
Rolle von Angehörigen und die Arzt-Patient-Interaktion
werden durch die Thematisierung von Bindungsmustern
während der gesamten Gruppentherapie ausreichend pro-
blematisiert. Das Gruppenprogramm ist zur Behandlung
einer dem Schmerz zugrunde liegenden emotionalen Stö-
rung geeignet, setzt aber, so die Autoren, Kenntnisse und
Erfahrungen mit psychodynamischer Theorie und Thera-
pie voraus.
Das Manual in seiner 1. Auflage berücksichtigt den
Stand der Forschung bis 1999. Eine überarbeitete Fassung
des Konzepts wurde im »Lehrbuch Psychotherapie« von
Strauß et al. [47] veröffentlicht.
15.4.4 Manual: Göttinger Rücken-Intensiv-
Programm (GRIP)
Das von Hildebrand und Pfingsten [28] veröffentlichte
Manual beschreibt die Behandlung von Patienten mit sub-
15.4 · Standardisierte Edukationsprogramme
akuten und chronischen Rückenschmerzen in der Gruppe
und beinhaltet zum einen ein berufsbegleitendes Behand-
lungskonzept über 20 Sitzungen à 2,5 h, zum anderen
einen detaillierten Behandlungsplan für Schmerzpatienten
in einem tagesklinischen Konzept über 20 Tage à 6 h. Das
Konzept beruht auf dem »Functional-restoration-Ansatz«
nach Mayer und Gatchel [34] und akzentuiert im Rahmen
eines multimodalen Therapieansatzes die funktionale
Wiederherstellung des Patienten auf verschiedenen
Ebenen. Dabei steht nicht mehr die symptomatische
Schmerzbehandlung im Vordergrund der therapeutischen
Zielsetzung, sondern die Verminderung oder Wiederher-
stellung gestörter körperlicher, psychischer und sozialer
Funktionen.
Die Annahmen zur Chronifizierung von Schmerzen
erfolgen auf der Basis eines verhaltensmedizinischen An-
satzes. Dieser beinhaltet lerntheoretische Grundlagen des
»Folgen-Modells« und der »fear-avoidance-beliefs«.
jKritik
Das GRIP-Manual beschreibt medizinische Untersuchungs-
standards, prozessbegleitende psychometrische Test-
verfahren, die psychotherapeutischen Interventionen, die
physiotherapeutische Trainingstherapie und die praktische
Umsetzung des »work-hardenings«, in dem u. a. realis-
tische körperliche Arbeitsplatzbedingungen simuliert
werden. Die Besonderheit dieses Manuals liegt in der dif-
ferenzierten biopsychosozialen Ableitung des Konzepts
und der ausführlichen Darstellung körperlicher und psy-
chologischer Interventionen in Wort und Bild. Didaktische
Hinweise ergänzen die Anleitungen. Ein multiprofessio-
nelles Team wäre anhand des Manuals in der Lage, ein für
Rückenschmerzpatienten angemessenes Behandlungskon-
zept umzusetzen. Die Autoren weisen zu Recht darauf hin,
dass sich ihr Manual an erfahrene Behandler wendet und
somit von Anfängern nicht eins zu eins übernommen
werden kann. Therapeuten profitieren besonders von den
differenzierten Folienvorlagen zu diagnostischen und
edukativen Aspekten.
Das Manual in seiner ersten Auflage berücksichtigte
den Stand der Forschung bis 2000. Neue Ansätze, wie die
»Akzeptanz- und Commitment-Therapie« (ACT) sind
deshalb nicht ausdrücklich erwähnt, aber in den Zielen
impliziert. Es fehlen allerdings Informationen zum
Schmerzmittelgebrauch, die thematische Einbeziehung
von Angehörigen, die Arzt-Patient-Interaktion sowie die
besondere Bedeutung der Lebensgeschichte hinsichtlich
frühkindlicher Schmerzerfahrungen und traumabedingter
Stressvulnerabilität. Das Therapieprogramm ist nicht zur
Behandlung von emotionalen Störungen geeignet, die dem
Schmerz möglicherweise zugrunde liegen. Mittlerweile ist
das Konzept nicht mehr nur auf Rückenschmerzpatienten
beschränkt, sondern wurde auf weitere chronische
185 15
Schmerzerkrankungen ausgeweitet – mit entsprechender
Adaption des Programms.
Eine aktualisierte Neuauflage mit den oben angefrag-
ten Änderungen liegt nicht vor.
15.4.5 Manual: Therapiemanual für
die operante Schmerzbehandlung
Das von Flor bisher nur in einem Fachartikel [21] und als
unveröffentlichtes Manuskript (gepl. Veröff. 2016) vorge-
stellte Konzept zur Behandlung chronischer Schmerzen
beruht auf den Prinzipien des operanten Konditionierens
nach Skinner und auf der Übertragung des Konzepts auf
das Verhalten von Schmerzpatienten durch den Schmerz-
forscher Fordyce. Schmerzverhalten, wie z. B. Stöhnen,
Humpeln, Schonung, unterliegt den Gesetzen des operan-
ten Lernens und wird bei »Belohnung« (Verstärkung) häu-
figer gezeigt. Diese Zusammenhänge werden auch beim
missbräuchlichen Medikamentengebrauch angenommen.
Einen besonderen Stellenwert nehmen dabei sowohl die
sozialen Beziehungen als auch die sozialmedizinischen
Sicherungssysteme als mögliche Verstärkerfaktoren ein.
Das Manual für die operante Schmerzbehandlung
wurde als ambulantes Gruppentraining konzipiert und hat
einen Umfang von 12 Sitzungen á 90 min. In 3 dieser
Sitzungen ist der Sozialpartner miteinbezogen. In den
Gruppensitzungen sollen durch systematische Verhaltens-
übungen Schmerzverhalten abgebaut und gesundes Ver-
halten aufgebaut werden. Die Betonung liegt dabei auf
der Verhaltensänderung und nicht auf Kognitionen oder
Konzepten wie Selfefficacy. Wichtigste Grundregel des
operanten Trainings ist die Betonung des »Übens«. Infor-
mationen werden nur zum operanten Lernmodell und zu
Zusammenhängen von Muskelspannung und Schmerz
gegeben; die Bedeutung des »Schmerzgedächtnisses« für
die Chronifizierung wird kurz erwähnt. Sonstige Inhalte
zu physiologischen, psychologischen und psychosoma-
tischen Zusammenhängen werden nicht vermittelt. Ange-
leitete Rollenspiele und differenzierte Hausaufgaben zielen
darauf ab, das maladaptive Schmerzverhalten durch zu-
nehmende körperliche Aktivitäten und gesundes Verhal-
ten in sozialen Interaktionen zu »löschen«. Ausdrücklich
wird die positive Unterstützung von Gruppenteilnehmern
für den Veränderungsprozess des Einzelnen hervorge-
hoben.
jKritik
Das Manual richtet sich an einen erfahrenen, psycholo-
gisch arbeitenden Gruppentherapeuten und beschreibt in
seiner bisher unveröffentlichten Fassung sehr detailliert
das methodische Vorgehen. Gedacht ist das Konzept für
die Behandlung chronisch Schmerzkranker ohne Diffe-
 186 Kapitel 15 · Information und Edukation des Patienten
renzierung nach Schmerzsyndromen. Obwohl nicht aus-
drücklich beschrieben, ist es für Schmerzpatienten, bei
denen eine emotionale Störung zugrunde liegt, nicht ge-
eignet. Zu den vermittelten Inhalten und thematisierten
Lebensbereichen werden »patientengerechte« Erklärun-
gen, prozessbegleitende Evaluationsbögen und didaktische
Hinweise geboten. Die Informationen zu den gymnasti-
schen Übungen beschränken sich auf reine Anweisungen
zum Bewegungsablauf und setzen beim Therapeuten vor-
aus, dass er diese Übungen kennt, selbst beherrscht und am
Patienten korrigieren kann. Das operante Konzept ver-
mittelt an theoretischem Wissen nur sehr kurze Einfüh-
rungen zu den Aspekten von »Schmerz und Lernen« und
»Muskelspannung und Schmerz«. Nicht der Aufbau eines
neuen kognitiven Modells steht im Fokus, sondern die Ver-
haltensänderung, weshalb Erklärungen auf ein Minimum
reduziert wurden.
Hervorzuheben ist die ausdrückliche Thematisierung
des Umgangs mit Ärzten und Kliniken, des Medikamen-
tengebrauchs und der Einbeziehung von Angehörigen.
Das Manual berücksichtigt den Stand der Forschung bis
2003. Es wird in der Institutsambulanz angewendet und
kann in seiner ausführlichen Form über die Autorin ange-
fordert werden.
15.4.6 Sonstige Rückenschmerzprogramme
Das Münchner Rücken-Intensiv-Programm (MRIP) ist in
Anlehnung an das GRIP-Konzept entwickelt worden und
wird jeweils für die Dauer von 4 Wochen im Rahmen eines
ganztägigen, teilstationären und multimodalen Settings
angeboten [35].
Das Back-to-Balance-Konzept ist ein kognitiv-verhal-
15 tenstherapeutisches Schulungsprogramm für Patienten
mit chronischen Rückenschmerzen und ist konzipiert für
eine 3-wöchige stationäre orthopädische Rehabilitation
u. a. nach erster Bandscheibenoperation [35]. Die Be-
sonderheit dieses Programms ist die ausdrückliche
Thematisierung von Arbeitszufriedenheit und Rentenpro-
blematik in einer eigenen Unterrichtseinheit; ansonsten
orientiert sich das Konzept an den Inhalten und Methoden
der Manuals von Basler [6] und Hildebrandt [28].
Das Interventionsprogramm Rückenfit [35] ist für die
orthopädische stationäre Rehabilitation entwickelt worden
und bietet nach multiprofessioneller Eingangsdiagnose
eine Einteilung der Patienten nach »Subgruppen«, die
dann unterschiedliche Behandlungspfade durchlaufen.
Angemerkt sei, dass es eine Unzahl von Veröffent-
lichungen gibt, von denen nicht wenige das Wort »Rücken-
schule« im Titel tragen. Sehr häufig handelt es sich dabei
allerdings um Selbsthilfebücher zur Prävention, die in den
meisten Fällen aus Anleitungen zu rückenbezogenen gym-
nastischen Übungen bestehen. Die engeren Definitionskri-
terien für Patientenschulung im Sinne eines standardisier-
ten Gruppenprogramms unter professioneller Anleitung
und unter Einbeziehung biopsychosozialer Komponenten
werden durch diese Angebote nicht erfüllt.
15.4.7 Anmerkungen und Kritik
4 Grundsätzliches Problem von multimodalen
Gruppenprogrammen ist die nicht ausreichende Ein-
beziehung individueller Bedingungen von Patienten.
Diese müssten, um auch langfristige Therapieeffekte
sicherstellen zu können, in Form von begleitenden
oder nachfolgenden Einzelgesprächen berücksichtigt
werden.
4 Gruppenkonzepte, die zu Beginn mit Informations-
blocks eine eher passiv-rezeptive Teilnahme erlauben,
bieten einem »abgewehrten« Patienten die Möglich-
keit, die neuen Zusammenhänge von Schmerz erst
»diskret« zu prüfen und deren Wirkung auf andere
Teilnehmer wahrzunehmen. Klinische Erfahrungen
bestätigen, dass erst so eine nachhaltige Verände-
rungsbereitschaft initialisiert werden konnte.
4 Die Behandlung in der Gruppe kann vom Teilnehmer
als soziale Unterstützung erlebt werden. Somit
können besonders die Patienten von einer Gruppen-
behandlung profitieren, die in ihrem Alltag eher
sozial isoliert leben.
4 Viele der oben genannten Gruppenkonzepte
repräsentieren den wissenschaftlichen Stand von vor
10 Jahren und bedürfen somit einer Überarbeitung.
Bis auf das Behandlungskonzept von Nickel und Egle [41]
(7 Abschn. 15.4.3) sehen alle aufgeführten Manuals ein
zum Teil intensives Bewegungs- und Haltungstraining vor.
Dabei ist unzweifelhaft, dass dieses Training zur Reduktion
von Bewegungsangst und Beeinträchtigungserleben führt
und somit zu den festen Bestandteilen multimodaler
Schmerztherapie gehört. Besonders weil Gehirn und
Körper eine untrennbare funktionelle Einheit bilden, kön-
nen Veränderungen auf der Körperebene auch Umbaupro-
zesse im Gehirn aktivieren [29]. Die besonders in einigen
Manuals empfohlenen »Körperübungen« [5, S. 112–113; 6,
S. 28] beziehen sich ausdrücklich auf klassische Rücken-
schulkonzepte oder krankengymnastische Haltungs-
lehren, die kritisch hinterfragt werden müssten, weil sie
über Begriffe wie »natürliche« (unnatürliche) Haltung,
»korrekter« (unkorrekter) Beckenstand oder »gesunde«
(ungesunde) Körperhaltung Bewegungsangst und zwang-
hafte Selbstkontrolle zusätzlich triggern könnten (»Ich
habe mich falsch bewegt«; »Ich habe beim Heben nicht
aufgepasst«). Eine Studie [16] zur Effektivität von Rücken-
15.5 · Information und Edukation in den Medien
schulungen in den USA (n = 2.534) mit 3 h Unterricht in
Heben, Tragen und Haltung, mit Bildmaterial und prak-
tischen Übungen, Arbeitsbeobachtungen durch KGs und
Korrektur durch angeleitete Kollegen über 6 Monate ergab
eine geringere Auftretensrate von Rückenschmerzen bei
denen, die nicht unterrichtet und trainiert worden waren.
Die vom Therapeuten zwar nicht gewollte, aber vom
Patienten oft gelebte Reduzierung auf »falsch und richtig
bewegt/gehalten« verdeckt den Blick auf den ganzheit-
lichen Zusammenhang von Lebensgeschichte und Körper-
haltung (Bewegungsmuster). Letztlich trägt eine falsche
Bewegung nur so wenig Schuld am Rückenschmerz, wie ein
letzter Tropfen, der das Fass zum Überlaufen gebracht hat.
Im Experten-Panel »Rückenschmerz« der Bertels-
mann Stiftung [33] kommt man zu dem Schluss: Rücken-
schulen sind nur dann empfehlenswert, wenn sie auf den
beschriebenen biopsychosozialen Prinzipien basieren und
einem verhaltens- und bewegungsbezogenen Ansatz
folgen.
15.5 Information und Edukation
in den Medien
15.5.1 Informationen in Printmedien
Es hat sich in Untersuchungen gezeigt, dass Patienten
mit Rückenschmerzen von schriftlichen Informationen
profitieren können. Eine Studie [12] untersuchte die Wirk-
samkeit einer spezifischen Broschüre im Vergleich mit
herkömmlichen Schriften zur Edukation bei Rücken-
schmerz. Die Anwendung von »The Back Book« ergab
signifikant größere Veränderungen bezogen auf die Be-
fürchtung, dass sich Schmerz bei körperlicher Aktivität
verstärken könnte (»fear-avoidance-beliefs«), und bedeut-
same Veränderungen im Funktionsstatus. Die erreichten
Veränderungen waren auch über die Dauer eines Jahres
stabil. Ein Effekt auf Schmerzparameter war nicht nach-
weisbar. Da in dieser Studie sorgfältig ausgewählte und
präsentierte Informationen zum Rückenschmerz nach-
weislich positive Veränderungen hinderlicher Grundüber-
zeugungen bewirkt haben, liegt die untersuchte Broschüre
inzwischen auch in deutscher Übersetzung vor [42]. Auch
eine japanische Studie [31] bestätigte eine signifikante Ver-
besserung der Patientencompliance, nachdem vor dem
eigentlichen Behandlungsbeginn eine »Bildungsbroschü-
re« über Krankheitsüberzeugungen und die Bereitschaft
zur Medikamenteneinnahme überreicht worden war.
Butzlaff et al. [13] untersuchten die Qualität medizinischer
Informationsmaterialien über Rückenschmerzen für
Laien. Das Ziel war, Inhalte zu identifizieren, mit denen
schriftliche Patienteninformationen primär- oder sekun-
därpräventive Wirksamkeit erreichen können. Es wurden
187 15
5 evidente Hauptpunkte als notwendige Bestandteile von
Patienteninformationen zur Prävention von Rücken-
schmerzen erachtet:
1. Hinweise auf die Ungefährlichkeit von unspezifischen
Rückenschmerzen
2. Abbau der »Angst vor Aktivität«
3. Motivation zu körperlicher Aktivität
4. Motivation zum selbstständigen Handeln im Alltag
5. Hinweise auf seelische Belastung als Risikofaktor
Die Recherche der Autoren erfolgte anhand von Such-
begriffen wie z. B. Rückenschmerz, Lumbago oder chroni-
sche Schmerzen, die mit Begriffen wie Vorbeugung, Prä-
vention, Behandlung usw. verknüpft wurden. Insgesamt
wurden 79 Schriftbeiträge ausgewertet.
Davon stammten z. B. 22 % von Krankenversicherun-
gen, 15 % von Fachgesellschaften, 23 % von Zeitschriften,
11 % von Internetportalen und 29 % von Sonstigen, u. a.
von der Pharmaindustrie (5 %), aus Büchern (3 %) und
dem Rundfunk (6 %). Die Untersuchung kam zu dem
Ergebnis, dass insgesamt nur 34 % von ihnen gute bis sehr
gute präventive Informationen vermitteln. Für die Primär-
prävention lag der Anteil nur bei 22 %. Was häufig fehlt,
sind Hinweise auf die Schädlichkeit von Bettruhe (69 %),
der Hinweis auf die nicht notwendige Röntgenaufnahme
(77 %) und der Hinweis auf die häufige Ungefährlichkeit
von Rückenschmerzen (71 %). Höchste Punktzahlen er-
reichen vor allem Bücher und Informationen von Kran-
kenversicherungen und Fachgesellschaften. Hier sei auf die
offizielle Informationsschrift dreier großer Schmerzfach-
gesellschaften [45] verwiesen, für die 37 Schmerzexperten
einen Beitrag zu allen Aspekten des Schmerzes schrieben.
15.5.2 Internet/»e-mental-health«
Moderne Informations- und Kommunikationstechnologi-
en wie z. B. das Internet durchdringen immer mehr den
Alltag und ermöglichen die Erreichbarkeit von Personen
weitgehend unabhängig von Ort und Zeit. Diese Entwick-
lung macht auch vor der Gesundheitsversorgung nicht
halt. Gesunde wie Kranke, Profis wie Laien nutzen das In-
formationsangebot im Internet. Die Inhalte der Angebote,
oft als »e-mental-health« bezeichnet, reichen von allge-
meinen Informationen über Erkrankungen bis hin zu
Informationen über Störungen und deren Therapieverfah-
ren. Darüber hinaus gibt es zahlreiche Patientenforen/-
Chats zum Austausch von Informationen und Erfahrun-
gen mit anderen Betroffenen.
Eine australische Studie [14] fand allerdings heraus,
dass nur 23,8 % der erfassten chronisch Schmerzkranken
das Internet als Informationsquelle zu Schmerzthemen
nutzten. Die aktive Nutzung stieg mit dem Bildungsgrad
 188 Kapitel 15 · Information und Edukation des Patienten
der Patienten. 41,4 % fanden die gefundenen Informatio-
nen nützlich, 6,9 % fanden sie »beängstigend« und 10,3 %
»verwirrend«. 44 % wünschten sich weitergehende Infor-
mationen im Internet, und nur 6,9 % planten, die über das
Internet gewonnenen Informationen mit ihrem Behandler
zu besprechen. Die Autoren überraschte die geringe Zahl
aktiver Internetsucher, die sich zum Teil auch mit der Ver-
fügbarkeit eines Internetzugangs erklären ließ. Generell
weisen die Autoren der Studien darauf hin, dass Ange-
hörige von Gesundheitsberufen versuchen sollten, das
Potenzial des Internets als Informationsquelle »zu maxi-
mieren« und Patienten aktiv über Möglichkeiten im Netz
zu informieren.
> Es ist zu beachten, dass viele Internetportale zum
Thema Rückenschmerz oft weder kontinuierlich
aktualisiert werden noch einer kritischen wissen-
schaftlichen Qualitätssicherung unterliegen.
Laiengerechte, neutrale und auf dem aktuellen Stand auf-
gearbeitete Informationen zu Schmerz sind über die jewei-
ligen Homepages von DGPSF (7 http://www.dgpsf.de),
DGSS (7 http://www.dgss.org), DMKG (7 http://www.
dmkg.de), Deutsche Schmerzliga (7 http://www.schmerz-
liga.de) und Forum-Schmerz des Deutschen Grünen
Kreuzes (7 http://www.forum-schmerz.de) abzurufen.
Darüber hinaus stellt der »AK-Patienteninformation« der
Deutschen Schmerzgesellschaft (DGSS) geprüfte und
kommentierte Listen von nützlichen Internetlinks und
Schmerzratgebern zur Verfügung (7 http://www.dgss.org/
diegesellschaft/arbeitskreise/patienteninformation).
15.5.3 Computerprogramme
15 Computerprogramme werden schon seit einigen Jahren in
der medizinischen Behandlung eingesetzt. Allerdings be-
ziehen sich diese Angebote zumeist auf psychotherapeuti-
sche Angebote und sind als »Internettherapie« bekannt.
Unter Internettherapie werden Überbrückungsangebote
bei Therapieunterbrechungen, Nachsorge von stationären
oder zeitlich begrenzten ambulanten Maßnahmen, Ange-
bote therapeutischer Hilfe in isolierten Lebenslagen (z. B.
humanitäre Einsätze in Konfliktregionen) sowie »thera-
peutische« Selbsthilfe subsumiert. Internettherapie in
diesem Sinne geht damit weit über Edukation durch Infor-
mationswebseiten hinaus.
Von reinen Computerprogrammen unterscheidet sich
die individualisierte Behandlung durch eine stark struktu-
rierte Website, deren Patientenbereich Informationen,
Übungen, Hausaufgaben und die individuelle Rückant-
wort des Therapeuten enthält [50].
Zur Wirksamkeit von internetbasierten Therapien lie-
gen bereits zahlreiche Metaanalysen vor. Die bislang um-
fangreichste Metaanalyse schließt 92 Studien ein. Barak et
al. [4] belegten für internetbasierte Psychotherapie bei
allen untersuchten Störungsbildern und Interventions-
formen einen mittleren Behandlungseffekt. Kognitive Ver-
haltenstherapie erzielte verglichen mit ausschließlicher
Edukation oder der reinen Verhaltenstherapie den größten
Behandlungseffekt. Das systematische Review von Cuijpers
et al. [15] schließt 3 randomisierte kontrollierte Studien
zur internetunterstützten kognitiven Verhaltenstherapie
bei chronischen Schmerzen ein, eine Studie bezieht sich
auf chronischen Rückenschmerz [10]. Beim chronischen
Rückenschmerz ergab sich im Vergleich zu den anderen
beiden Schmerzgruppen der größte Behandlungseffekt.
Die Behandlungseffekte bezogen sich auf die Katastrophi-
sierungstendenz und die Schmerzbewältigung und waren
mit einer herkömmlichen ambulanten Therapie vergleich-
bar. Möglicherweise ist der große Effekt bei der Behand-
lung der chronischen Rückenschmerzen durch die zusätz-
lich erfolgte telefonische Beratung zu erklären, die durch-
aus Ähnlichkeiten mit einer »Face-to-Face-Situation« hat.
Dennoch deuten die Ergebnisse darauf hin, dass kurzfristig
bzw. bis zu einem Zeitraum von 3 Monaten offenbar gute
Erfolge mit internetgestützen Interventionen erreichbar
sind, der langfristige Effekt bleibt noch zu überprüfen.
Es ist davon auszugehen, dass zukünftig auch multidiszip-
linäre Ansätze zum chronischen Schmerz im Internet zu
finden sein werden.
Patientenumfragen zeigen, dass computergestützte
Selbsthilfeprogramme eher mit Skepsis betrachtet werden.
In jedem Fall bieten sie die Möglichkeit, herkömmliche Be-
handlungsformen zu unterstützen und zu verbessern [51].
15.5.4 Anmerkungen
Angesichts der Diskrepanz zwischen »öffentlichem Glau-
ben« und aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen hin-
sichtlich Entstehung, Aufrechterhaltung und Behandlung
chronischer Rückenschmerzen ist eine sachlich-neutrale,
aber engagierte Öffentlichkeitsarbeit erforderlich, in der
alle medialen Informationsmöglichkeiten einbezogen
werden sollten. Allerdings können sie nur eine Ergänzung
der Möglichkeiten sein, Patienten zu informieren, zu
motivieren und zu beraten. Sie können aber nicht als
Schmerztherapie im Sinne von Heilbehandlung gelten und
diese auch nicht ersetzen.
> Anbieter medialer Hilfen sollten die Grenzen beach-
ten, ab wann es sich bei ihrem Internetangebot um
ein Therapie-, Beratungs- oder Selbsthilfeangebot
handelt, weil sich daraus unterschiedliche Rechts-
räume mit unterschiedlichen Haftungsverantwort-
lichkeiten ergeben [26]. Grundsätzlich bleibt ein
15.6 · Informationsvermittlung – eine pädagogische Herausforderung
Problem ungelöst: Da die entsprechenden Krank-
heitsbilder in den Medien zumeist »monosympto-
matisch« beschrieben werden, müssen Rücken-
schmerzpatienten entscheiden, ob die beschriebene
Beschwerdesymptomatik nun ihrem subjektiven Er-
leben entspricht oder widerspricht, was im Fall einer
Fehleinschätzung zu kritischen Krankheitsverläufen
führen kann (Beispiel: Schulter/Arm-Beschwerden
als Vorboten einer Herzproblematik statt einer
HWS-Bandscheibenproblematik).
15.6 Informationsvermittlung – eine
pädagogische Herausforderung
Wer die Arbeit mit chronisch Schmerzkranken kennt, weiß
um die besondere Herausforderung, Informationen so zu
vermitteln, dass der Patienten sie auch »richtig« verstehen
und auf seine eigene Situation übertragen kann. Die oft in
der Supervision von ärztlichen und psychologischen
Kollegen thematisierten Schwierigkeiten und Frustra-
tionen in der Arbeit mit Schmerzpatienten bzw. Schmerz-
gruppen deuten auf die Notwendigkeit hin, Schmerzedu-
kation nicht nur unter inhaltlichen und therapeutischen
Gesichtspunkten zu betrachten, sondern auch unter päda-
gogisch-didaktischen Aspekten [43].
Zum »pädagogischen Prozess« gehören darüber hin-
aus nicht nur die zu vermittelnden Inhalte (7 Abschn.
15.3), sondern auch Aspekte von Interaktion, Sprachebene
und Lernprozessen.
15.6.1 Patient-Behandler-Interaktion
Eine Reihe neuerer Studien konnte belegen, dass die un-
mittelbare Qualität der Interaktion zwischen Behandler
und Patient einen erheblichen Einfluss auf das Behand-
lungsergebnis hat. So konnten Dibbelt et al. [18] in einer
Untersuchung an Schmerzpatienten in einem stationären
Reha-Setting signifikant verbesserte Behandlungser-
gebnisse hinsichtlich Schmerzrückgang, Verminderung
depressiver Symptome und reduzierter Krankheitstage
bei Patienten nachweisen, die die Qualität des Kontakts
zum Arzt als hoch einschätzten, gegenüber Patienten mit
weniger positiven Bewertungen.
In dieser Untersuchung wurde das Interaktionsver-
halten von Behandlern nach Bensing [7] bewertet. Bensing
definiert die Qualität des Interaktionsverhaltens mithilfe
von 3 Dimensionen:
1. Realisierung von Empathie und Wertschätzung;
2. effektiver Informationsaustausch und Ermutigung;
3. aktive Beteiligung des Patienten an Entscheidungs-
prozessen.
189 15
Grundsätzlich ist davon auszugehen, dass diese Dimen-
sionen interagieren und Defizite in der einen oder anderen
Richtung kompensieren können.
Die Kommunikationserfolge sind im Rahmen eines
stationäres Settings noch nachvollziehbar, werden aber auf
der ambulanten Ebene – angesichts hausärztlicher Konsul-
tationszeiten von unter 10 min – eher zu einem »Glücks-
spiel« [17].
Ungeachtet zeitlicher und empathischer Aspekte bei
guter Kommunikation sind gemeinsame Krankheits-
vorstellungen für eine gelungene Behandler-Patient-Inter-
aktion ausschlaggebend. So führt ein von beiden Seiten
vertretenes monokausales, somatisch orientiertes Krank-
heitsverständnis, das die Trennung von Soma und Psyche
impliziert, zu einer überbetonten Suche nach Organab-
weichungen, der Ausblendung psychosozialer Risikofakto-
ren und zur Fixierung auf das Ziel »Schmerzfreiheit«.
Mögliche Gefahren, die sich aus einem vorrangig
somatisch orientierten Krankheitsverständnis ergeben
könnten, sind, dass sich der Arzt angesichts ausbleibender
Therapiefortschritte fragt, ob der Schmerz nicht doch psy-
chisch bedingt sein könnte. Da auch immer belastende
Lebenserfahrungen gefunden werden, ist der »Beweis«
einer Psychogenese schnell erbracht. Aus dem Gefühl des
Arztes, »nicht zuständig zu sein«, kann eine »innere
Distanziertheit« resultieren mit Konsequenzen für die
künftige Beziehungsgestaltung: verkürzte Gesprächszeit,
hinausgeschobene Terminzusagen und eine gespannte
Gesprächsatmosphäre.
Umgekehrt kann – trotz erheblicher psychosozialer
Belastung des Patienten – die geäußerte Absicht des behan-
delnden Arztes, einen Psychologen oder Psychiater mit
einzubeziehen, missverstanden werden, da psychosoziale
Belastungen vom Patienten oft nicht bewusst wahrgenom-
men oder in ihrer Tragweite unterschätzt werden. Der
Wechsel des Diagnose- und Behandlungskonzepts ist für
den Patienten dann oft nicht nachvollziehbar und oben-
drein kränkend. In der Folge geht der Patienten in eine
Abwehrhaltung, die sich z. B. gegen jeden angedeuteten
Zusammenhang von Schmerz und Psyche richtet [22, 23].
An dieser Stelle sei auf die ausführliche Darstellung
und Analyse weiterer Arzt-Patient-Interaktionsprobleme
verwiesen, die in der Literatur [22] unter den Begriffen
»Schmerzspiele« (»pain games«) und »Koryphäenkiller-
syndrom« beschrieben werden. Allerdings sind die dort
beschriebenen Verhaltenskonstrukte kritisch zu hinterfra-
gen, u. a. weil sich der Fokus von Interaktionsproblemen
einseitig auf den Patienten richtet.
Den Rückenschmerzpatienten da abzuholen, wo er
steht, heißt, seine tiefe kognitive Verunsicherung und
emotionale Kränkung anzusprechen und aufzulösen. Die
Erläuterungen über das Warum einer interdisziplinären
Diagnostik und multimodalen Schmerztherapie sind dabei
 190 Kapitel 15 · Information und Edukation des Patienten
entscheidend für die weitere Beziehungsgestaltung und für
die Akzeptanz eines erweiterten Krankheitsverständnisses
(»Compliance«).
Schon in der frühen Phase der Zusammenarbeit soll-
ten deshalb klärende und entlastende »Grundbotschaften«
vermittelt werden. Eine der zentralsten Botschaften an den
Patienten ist der Satz: »Jeder Schmerz ist echt«. Weitere
Botschaften, die sich bei chronisch Schmerzkranken in be-
ruflichen und sozialmedizinischen Problemlagen bewährt
haben, sind in der folgenden 7 Übersicht angeführt [44]:
Entlastende Grundbotschaften
5 »Jeder Schmerz ist echt.«
5 »Die Größe des Leids richtet sich beim akuten
Schmerz oft nach seiner Stärke, beim chronischen
Schmerz oft nach seiner Dauer.«
5 »Schmerzen können auch ohne Schädigungen
sehr heftig sein.«
5 »Die in einem therapeutischen Rahmen zugelasse-
ne körperliche Aktivität ist nicht automatisch
gleichzusetzen mit beruflicher Leistungsfähigkeit.«
5 »Krankschreibung und Berentung sind sozial-
medizinisch legitime Lösungen, aber nicht die ein-
zigen.«
5 »Das Aussprechen eines Rentenwunsches verwirkt
nicht das Recht auf Behandlung.«
5 »Informationen sind ein sehr wirksames Mittel
gegen Schmerzen.«
15.6.2 Sprachebene
15 Eine Rückenschmerzpatientin erzählte beim Aufnahmege-
spräch über eine vorausgegangene Behandlungserfahrung:
»Der Schmerztherapeut war nett, aber ich habe ihn oft
nicht verstanden.« Sie übergab einen Text, der ihr im
Rahmen einer Schmerzinfostunde auf einer Folie gezeigt
worden war. Der Text lautete: »… dass man eine Schmerz-
besserung durch Interventionen auf verbal-subjektiver,
psycho-physiologischer, motorisch-verhaltensmäßiger
Ebene erreichen kann.« Diese Textstelle findet man im
Manual von Basler und Kröner-Herwig [5, S. 10], sie gilt
»… als Ordnungsschema für die Klassifikation psycholo-
gischer Therapieverfahren« und ist nicht Bestandteil der
Patienteninformation.
Nickel und Egle schreiben [41]: »Das Erklären in ein-
fachen, für den jeweiligen Patienten nachvollziehbaren
Worten kann Schwellenängste abbauen helfen.« Hilde-
brandt und Pfingsten [28, S. 51) fordern, »… dass die
Erklärungen für den Patienten verständlich sind und
möglichst viele ihrer (alltäglichen) Erfahrungen aufgrei-
fen.« Es ist eine didaktische Notwendigkeit, wissenschaft-
liche Modelle auf der Sprachebene nicht eins zu eins zu
vermitteln.
Die Empfehlungen eines Kommunikationsexperten
[46] lauten:
4 Die einfachste Sprache hat die größte Wirkung.
4 Ersetzen Sie jeden Fachbegriff durch ein
anschauliches Wort.
Mangelnde kognitive Fähigkeiten des Patienten werden als
Ausschlusskriterien für die Teilnahme an einer Schmerz-
edukation aufgeführt [2]. Argumentiert wird, dass wegen
der komplexen Zusammenhänge und differenzierten In-
halte eine Teilnahme unproduktiv erscheint. Nach Unter-
suchungsergebnissen von Moseley [36–38] kann jeder
Mensch medizinische und biologische Fakten und
schmerzphysiologische Zusammenhänge verstehen. Es
wird festgestellt, dass dies von Vertretern verschiedener
Gesundheitsberufe oft nicht geglaubt wird und dass Be-
handler selbst oft nur über unzureichendes Wissen ver-
fügen. Bei guter didaktischer Herleitung von biopsychoso-
zialen Zusammenhängen geht der Ausschluss von Patien-
ten wegen mangelnden Verständnisses in der rehabilitati-
ven Praxis gegen null.
15.6.3 Lernen/Begreifen
In der Behandlung von Menschen mit Rückenschmerzen
haben wir es oft nicht nur mit chronifizierten Schmerzen
zu tun, sondern auch mit chronifizierten Denk-, Gefühls-
und Handlungsmustern, die einen schnellen Behand-
lungserfolg erschweren. So wird der durch biografische
Hintergründe zwanghaft gewordene und auf 150%-ige
Ordnung bestehende Schmerzpatient nicht einfach damit
aufhören können, immer wieder Ordnung zu schaffen,
selbst wenn er sich dadurch – nun wissentlich – in eine
andauernde, schmerzprovozierende Selbstüberforderung
begibt. Es bedarf schon eines außerordentlichen Verände-
rungswillens, um Denk-, Gefühls- und Handlungsmuster
nach jahrzehntelanger »Verankerung« zu wandeln.
Hürther schreibt [29]: »Es müsste ein wichtiges, positiv
besetztes und sehr tief sitzendes inneres Bedürfnis in ei-
nem Menschen geweckt werden, um ihn dazu zu bringen,
eine schlechte Angewohnheit freiwillig aufzugeben.« Nicht
selten berichten Patienten, dass erst schwere gesundheit-
liche Krisen oder psychosoziale Umbrüche ihre tiefe Ver-
änderung bewirkt hätten.
Für die Praxis heißt das, dass die in einem Behand-
lungskonzept vermittelten Inhalte, Erfahrungen und Zu-
sammenhänge nur dann substanziell verändern, wenn sie
über Lebensnähe und Plausibilität zu einem »Persönlich-
betroffen-Sein« führen und die »neuen Alternativen« sich
15.7 · Fazit für die Praxis
im Alltag umsetzen lassen. Diese Zusammenhänge stellen
an den Behandler besondere Anforderungen. Dazu gehö-
ren nicht nur die Auswahl und Gestaltung von Inhalten,
sondern auch eine interessante und lernfreundliche Unter-
richtsgestaltung.
Um etwas Neues zu lernen, ist es nach Hüther [29]
wichtig, dass
4 die Aufmerksamkeit geweckt wird,
4 viele Sinneskanäle mit einbezogen werden,
4 Lernleistungen positive Erfahrungen ermöglichen,
4 das Gelernte eine persönliche Bedeutung hat,
4 der Lernstoff an bereits Vorhandenes anknüpfen
kann,
4 Überreizung und Druck vermieden werden,
4 ausreichende Wiederholungen stattfinden.
Eine besondere Herausforderung in der Edukation ist die
Vermittlung von Zusammenhängen zwischen Schmerz
und Lebensgeschichte, Emotion und Kognition. Die vom
Schmerzpatienten erlebte Realität sieht den Schmerz als
ein lokales Geschehen, das auf einen körperlichen Defekt
weist. Die simplifizierte Bemerkung einiger Behandler,
dass es »vom Kopf kommen müsse«, wenn keine organi-
sche Normabweichung festgestellt werden kann, bedeutet
für den medizinischen Laien die Unterstellung, dass sein
Schmerz einbildet oder ausgedacht (simuliert) sei, da der
»Kopf« synonym für »Denken und Absicht« steht. Ver-
ständlicherweise löst dies heftigste Empörung aus, die
nicht immer offen gezeigt wird.
Dies bewirkt beim Patienten eine Abwehrhaltung, die
sich z. B. gegen jeden angedeuteten Zusammenhang von
Schmerz und Psyche richtet und sich in dem Satz »zemen-
tiert«, »dass man außer Schmerzen keine Probleme habe«.
Gleichzeitig werden vom Patienten die bisherigen medizi-
nischen Bemühungen im wütenden Unterton als unzurei-
chend abgewertet.
Im klinischen Alltag hat es sich bewährt, nicht gleich
mit der Vermittlung des biopsychosozialen Schmerzver-
ständnisses zu beginnen, sondern mit Wechselwirkungen
von Körper-Geist-Seele als natürliche, selbstverständliche
und für jeden Menschen erlebbare Wirklichkeit, in der
auch das noch (nach-)wirkt, was einmal war. Dieser Zu-
sammenhang sollte mit vielen konkreten Geschichten,
»wie das Leben sie schrieb«, vermittelt werden, sodass es
dem Patienten möglich wird, aus der Distanz heraus einen
erinnerten Nachbarn in diesen Geschichten zu erkennen
und später dann sich selbst. »Habe mich in dem Beispiel
wiedergefunden« oder »Genau so kenne ich das bei mir
auch« sind dann die ersten vorsichtigen Anmerkungen aus
der »Deckung« heraus. Wieweit das, was war, noch heute
auf unser Erleben wirkt, lässt sich gut über den Schlüssel-
satz »Das steckt dem Peter heute noch in den Knochen«
einleiten. Die vermittelte Geschichte könnte sich z. B. auf
191 15
einen Menschen beziehen, der mit 7 Jahren beinahe er-
trunken ist und heute noch Angst vor dem Wasser hat. Der
Zusammenhang von Gefühl und Schmerz lässt sich gut
über das Beispiel »Lachen« erklären, bei dem die Freude
mit starker körperlicher Erregung einhergeht und mit
einer damit verbundenen muskulären Spannung (Zwerch-
fell); diese ist ab einer gewissen Intensität als Schmerz zu
spüren, ohne dass willentliche Auslöser zum Tragen
kommen.
Die leider oft noch benutzten Bilder von Fakiren oder
Menschen bei selbstverletzenden, rituellen Handlungen
trennen den Patienten von seiner Erlebenswelt und brin-
gen ihn eher in die Rolle eines Jahrmarktbesuchers.
Weitere Empfehlungen [41] lauten:
4 Das Gehirn der Zuhörer glaubt Ihnen, sobald Sie ein
Beispiel liefern.
4 Projizieren Sie durch Beispiele einen Film auf die
geistige Leinwand Ihres Gegenübers.
4 Nicht der transportierte Inhalt ist für die Wirkung
entscheidend, sondern das Gefühl, das dieser Inhalt
bei den Menschen auslöst.
4 Zeigen Sie sachliche Zusammenhänge/Diagramme
niemals komplett. Bauen Sie sie Stück für Stück auf.
15.6.4 Anmerkungen
4 Die Zusammenstellung möglichst vieler Informati-
onsbausteine, psychologischer Techniken und physio-
logischer Bewegungsübungen ist keine Voraussetzung
für einen Behandlungserfolg – im Gegenteil kann es
wegen zu hoher Lern- und Wissensverdichtung zu
einer Überforderung einzelner Teilnehmer kommen.
4 Die kommunikativen Aufgaben des Behandlers sind
anspruchsvoll und erfordern gezieltes und praktisches
Training, wie es in Form von Train-the-Trainer-
Seminaren (TTT-Seminaren), Workshops oder
Balint-Gruppen reflektiert und eingeübt werden
kann. Der von der Deutschen Rentenversicherung
Bund initiierte Verein »Zentrum Patientenschulung«
in Würzburg (7 http://www.zentrum-patienten-
schulung.de) bietet differenzierte Train-the-Trainer-
Schulungen an und unterhält eine bundesweite TTT-
Börse.
15.7 Fazit für die Praxis
Edukation über das Warum einer interdisziplinären
Diagnostik und multimodalen Schmerztherapie hat eine
zentrale Bedeutung für das therapeutische Outcome. Be-
sonders ausgeprägte monokausale Krankheitsvorstellun-
gen aufseiten des Patienten führen in der multimodalen
 192 Kapitel 15 · Information und Edukation des Patienten
und interdisziplinären Vorgehensweise oftmals zu Kom-
munikationsproblemen. Deshalb sollten die typischen
»Krankheitsvorstellungen« von Schmerzpatienten zu Be-
ginn einer Behandlung erfragt und zum Ausgangspunkt
der Edukation gemacht werden. Der Arzt sollte dies »aktiv«
initiieren.
Den Schmerzpatienten da abzuholen, wo er steht,
heißt, seine tiefe kognitive Verunsicherung und seine mög-
licherweise empfundene Kränkung anzusprechen und
durch eine patientengerechte »Aufklärung« aufzulösen.
Voraussetzungen für eine effektive Informationsver-
mittlung sind ein tragfähiges Arbeitsbündnis und die
Möglichkeit, biopsychosoziale Zusammenhänge so zu ver-
mitteln, dass der Patient sie auch »richtig« verstehen und
auf seine eigene Situation übertragen kann. Darüber
hinaus bestimmen auch Wertschätzung, Ermutigung und
eine Beteiligung des Patienten an Entscheidungsprozessen
die Qualität der Arzt-Patient-Beziehung. Somit ist die
Informationsvermittlung nicht nur unter didaktischen
(»pädagogischen«), sondern auch unter kommunikativen
Aspekten zu betrachten.
Schmerzpatienten sind oftmals nicht nur bezüglich
ihrer Schmerzen chronifiziert, sondern auch in ihren
Denk-, Gefühls- und Handlungsmustern. Für die Praxis
heißt das, dass die in der Edukation vermittelten Inhalte
und Erfahrungen nur dann substanziell verändernd wir-
ken, wenn sie über Lebensnähe und Plausibilität zu einem
»Persönlich-betroffen-Sein« führen.
Die dem Arzt zur Verfügung stehenden »Unterrichts-
materialien« in Form von Therapiemanualen oder Patien-
tenratgebern mit zum Teil differenzierten didaktischen
Anleitungen und aufgearbeiteten Informationsbausteinen
bieten eine erste nützliche Grundlage zur Edukation. Da
Schmerzpatienten auch von Informationsschriften, Inter-
15 net und interaktiven computerbasierten Beratungssyste-
men profitieren können, sollten diese besonders dann
empfohlen werden, wenn grundlegende Standards (u. a.
Aktualität, Neutralität, biopsychosoziales Krankheitsver-
ständnis, präventive Informationen) erfüllt sind.
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 195 16

Gesprächsführung
C. Leonhardt

16.1 Patientenzentrierte Gesprächsführung – 196

16.1.1 Aktive patientenzentrierte Gesprächsführung – 196
16.1.2 Die vier Ebenen einer Nachricht – 197

16.2 Motivierende Beratung – 198

16.2.1 Ablauf einer motivierenden Beratung – 199
16.2.2 Prinzipien des Motivational Interviewing – 200
16.2.3 Strategien bei geringer Änderungsmotivation – 201
16.2.4 Strategien bei bestehender Änderungsmotivation – 202

16.3 Die 5-A-Strategie – 202

16.4 Fazit – 204

Literatur – 204

H.-R. Casser et al. (Hrsg.), Rückenschmerzen und Nackenschmerzen,

DOI 10.1007/978-3-642-29775-5_16, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016
 196 Kapitel 16 · Gesprächsführung
Bei chronischen Schmerzpatienten ist eine patientenzen-
trierte Gesprächsführung bedeutsam, um eine gute Bezie-
hung zwischen Arzt bzw. Therapeut und Patient wachsen zu
lassen. Das folgende Kapitel beschreibt notwendige Haltun-
gen und Techniken einer solchen Gesprächsführung. Sollte
es zu Störungen in der Kommunikation kommen, ist es hilf-
reich, die von Schulz-von-Thun beschriebenen vier Ebenen
einer Nachricht zu reflektieren und sensibel dafür zu sein,
was Patienten »zwischen den Zeilen« mitteilen möchten. Als
Beratungskonzept wird das Motivational Interviewing vorge-
stellt sowie die sog. 5-A-Strategie, die sich vor allem in der
primärärztlichen Versorgung als Rahmenkonzept für die Ver-
sorgung und Lebensstilberatung chronisch Kranker eignet.
Je nach Motivation des Patienten sollten unterschiedliche
Strategien genutzt werden, um sie zu Verhaltensänderungen
im Alltag oder zu besserer Therapiemitarbeit zu ermutigen.
16.1 Patientenzentrierte
Gesprächsführung1
Schmerzpatienten gelten oft als schwierige Patienten. Eine
gelungene Kommunikation mit ihnen ist ein erster wichti-
ger Schritt für eine gute Therapeut-Patient-Beziehung und
kann den Informationsaustausch erleichtern, die diagnos-
tische und therapeutische Entscheidungsfindung voran-
treiben und das Selbstmanagement fördern. Eine patien-
tenzentrierte Gesprächsführung zeichnet sich durch eine
empathische, authentische und wertschätzende Haltung
aus sowie durch öffnendes Fragen und aktives Zuhören
aufseiten des behandelnden Therapeuten. Eine partner-
schaftliche Beziehungsgestaltung ist anzustreben, die von
Beginn an von einem biopsychosozialen Schmerzmodell
ausgeht. Bei kommunikativen Störungen mit Patienten ist
es lohnend, die vier möglichen Ebenen einer Nachricht des
Patienten zu analysieren.
16
16.1.1 Aktive patientenzentrierte
Gesprächsführung
Patientenzentrierte Gesprächsführung ist für alle Berufs-
gruppen bedeutsam, die langfristig mit (chronischen)
Schmerzpatienten arbeiten. Gerade bei Erstgesprächen und
Anamnesen ist es wichtig, genaue Informationen vom Pati-
enten über alle Aspekte des Schmerzerlebens zu bekommen,
um individuelle Belastungsfaktoren, funktionelle Ein-
1 Das Kapitel richtet sich an alle, die mit Rückenschmerzpatienten
arbeiten, seien es Ärzte, Physiotherapeuten, Psychotherapeuten,
Ergotherapeuten u. Ä. Im Folgenden wird daher nur kurz von
»Therapeut« gesprochen, wenn nicht ausdrücklich eine bestimmte
Berufsgruppe genannt wird.
schränkungen und Auswirkungen auf die Lebensführung
einschätzen zu können. Psychosoziale Faktoren sollten von
Beginn an im Rahmen eines biopsychosozialen Schmerz-
modells mit in die Diagnostik einbezogen werden. Spätere
Wechsel in den Erklärungsansätzen einer Schmerzerkran-
kung (»Krankheitsmodell«) können sich sonst ungünstig
auf die Interaktion und Beziehungsgestaltung auswirken.
Hilfreich ist hierfür eine innere Haltung, die sich am
Konzept der humanistischen Psychologie nach C. Rogers
anlehnt. Ein nondirektiver Gesprächsstil, der dem Pa-
tienten viel Raum gibt und ihm das Beziehungsangebot
vermittelt – »Sie sind jetzt hier der Experte, Sie wissen um
Ihre Probleme und haben jetzt Zeit, mir diese zu schil-
dern« –, zeichnet sich durch folgende Grundhaltungen
aus und ist besonders zu Beginn eines Gespräches günstig,
um den Patienten zu öffnen:
4 Empathie: ein Sichhineinversetzen in die Gefühlslage
des Patienten, ohne davon überwältigt zu werden,
aber mit der Fähigkeit, ihm das Nachfühlen auch
mitteilen zu können
4 Wertschätzung/Akzeptanz: eine grundsätzlich
akzeptierende Haltung dem Gesprächspartner gegen-
über, auch wenn dieser Fehler und Schwächen mit-
bringt oder mir unsympathisch ist
4 Echtheit/Kongruenz: ein authentisches Auftreten
dem Patienten gegenüber, d. h. inneres Erleben und
äußeres Verhalten stimmen überein
Diese Haltungen werden im Sprechen mit einem Schmerz-
patienten durch bestimmte Gesprächstechniken unter-
stützt, die sich vor allem durch aktives Zuhören und
offenes Fragen auszeichnen.
Aktives Zuhören drückt sich verbal, paraverbal und
nonverbal aus durch folgende Techniken:
4 Zugewandte Körperhaltung, Blickkontakt, Kopf-
nicken, »Hmm…«
4 Keine Fremdwörter nutzen, möglichst Sprache des
Patienten aufgreifen
4 Gelegentliches Paraphrasieren, d. h. Zusammenfassen
dessen, was sachlich angesprochen wurde (dient auch
der Strukturierung)
4 Spiegeln des emotionalen Befindens – dies wird auch
»Verbalisieren emotionaler Erlebnisinhalte« genannt,
d. h. Aufgreifen dessen, was ich implizit zwischen den
Zeilen des Patienten als Gefühl erspüre. Eine gute
Verbalisierung ist kurz, in bildhafter Sprache und
wird als Hypothese dem Patienten angeboten, z. B.:
»Es ist, als ob sich eine unsichtbare Mauer zwischen
Sie und Ihren Partner geschoben hätte?«
Offene Fragen ermutigen den Patienten, etwas in eigenen
Worten ausführlicher zu schildern, und nicht nur mit »ja«
oder »nein« zu antworten, z. B: »Wie fühlen sich Ihre
16.1 · Patientenzentrierte Gesprächsführung
Schmerzen an?« oder »Was haben Sie selbst unternom-
men, wenn Ihre Rückenschmerzen stärker wurden?«.
Im Sinne eines Trichtermodells der Gesprächsführung
ist manchmal zum Ende eines Gesprächs ein direktiverer
Gesprächsstil nötig, bei dem geschlossenere Fragen für
eine konkrete Diagnose oder Therapieplanung gestellt
werden müssen (z. B. »Wie häufig haben Sie im Monat
Rückenschmerzen?«). Mehrfach-, Suggestiv- oder Floskel-
fragen gehören als unproduktive Fragen nicht zu einer
patientenzentrierten Gesprächsführung.
Beachtet werden sollte, dass ein patientenzentrierter
Gesprächsstil außer der Informationserhebung immer
auch der Beziehungsgestaltung dient und daher Grundlage
einer guten Mitarbeit des Patienten ist (s. unten).
> Für eine patientenzentrierte Gesprächsführung gilt
die Regel: so nondirektiv wie möglich, so direktiv
wie nötig.
Die Beziehungsgestaltung durch offene Kommunikation
und Zuhören ist bedeutsam, gerade bei chronischen Pa-
tienten mit unspezifischen Rückenschmerzen. Das Fehlen
eines eindeutigen pathologischen Befunds verunsichert
viele Patienten, lässt sie emotional häufig hilflos oder
aggressiv werden. Offenes Fragen, mitgehendes Zuhören
und Verbalisieren (wo es passend ist) hilft, eine gute
Therapeut-Patient-Beziehung zu schaffen.
Ursula Frede, Psychotherapeutin und selbst Schmerz-
patientin, weist eindrücklich darauf hin [3], dass Etikettie-
rungen und Psychopathologisierung ebenso ungünstig
sind wie eine rein organmedizinische Sichtweise beim
Schmerz. Für eine gute Therapeut-Patient-Beziehung soll-
ten nach ihrer Einschätzung bei Schmerzpatienten fol-
gende Aspekte in der Kommunikation beachtet werden:
4 Allein das Eingeständnis, dass ohne Befund immer
noch Schmerzen erlebt werden, ist oft schambesetzt.
4 Schmerzpatienten leiden oft unter sozialem Rückzug
und Einsamkeit.
4 Häufig erleben oder befürchten Patienten Autono-
mieverlust, der auch in den Rahmenbedingungen des
Gesundheitssystems begründet liegt.
4 Mit Unkontrollierbarkeitserfahrungen beim chroni-
schen Schmerz sollte je nach Kontext unterschiedlich
umgegangen werden (günstig ist eine differenzierte
Wahrnehmung von Einflussmöglichkeiten).
4 Der Verzicht auf einfache Lösungen für ein
Schmerzproblem und Anerkennung des Leidens
kann für Patient und Therapeut entlastend wirken.
16.1.2 Die vier Ebenen einer Nachricht
Als hilfreich hat sich in der Kommunikation mit Patienten
auch das Modell der quadratischen Nachrichten sowie das
197 16
»4-Ohren-Modell« nach Schulz-von-Thun [13] erwiesen,
besonders, wenn es gilt, Störungen in der Kommunikation
aufzudecken.
Schulz-von-Thun geht davon aus, dass jede Nachricht
4 Botschaften enthält – dies wird auch als »vier Ebenen
einer Nachricht« bezeichnet.
Beispiel Patient sagt zum Arzt: »Das Medikament, was Sie
mir verschrieben haben, war nicht gerade das, was ich mir
vorgestellt hatte.«
4 Auf der Sachebene sagt der Patient: Sie haben mir ein
anderes Medikament gegeben, als ich dachte.
4 Auf der Beziehungsebene sagt der Patient: Sie
erscheinen mir nicht kompetent, ich hätte Besseres von
Ihnen erwartet.
4 Auf der Selbstoffenbarungsebene sagt der Patient:
Ich bin empört/verärgert/enttäuscht über dieses
unmögliche Medikament.
4 Als Appell des Patienten ist zu hören: Verschreiben Sie
mir ein wirkungsvolleres Medikament!
Als Nachrichtenempfänger (hier ein Arzt) gilt es zu ver-
stehen, was der Patient vordringlich sagen möchte. Bei
Störungen in der Kommunikation (ich ärgere mich, Pa-
tient wird wütend, Patient arbeitet nicht mit) ist es nütz-
lich, Antworten auf diesen vier Ebenen zu entschlüsseln.
Dafür kann es z. B. hilfreich sein, zu spiegeln, was bei
einem selbst angekommen ist:
4 Zum Beispiel auf der Selbstoffenbarungsebene: »Mir
scheint, Sie sind verärgert, dass das Medikament nicht
wie erhofft gewirkt hat?«
4 Oder auf der Appellebene: »Möchten Sie, dass ich
Ihnen ein anderes Medikament verschreibe?«
> Eine Störung auf der Beziehungsebene kann
durch eine Kommunikation rein auf der Sachebene
nicht geklärt werden. Daher ist es wichtig zu
überlegen, auf welchem Ohr der Patient hört,
oder auch, auf welchem Ohr man selber als Arzt
oder Therapeut eine Botschaft des Patienten
wahrnimmt (»persönliches 4-Ohren-Profil«).
Höre ich z. B. sehr stark mit dem Sachohr oder
nehme ich in übertriebener Weise vieles mit dem
Beziehungsohr wahr, kann dies zu Schwierigkeiten
führen.
Chancen und Gefahren ausgeprägter »Ohren« können wie
folgt beschrieben werden:
jPersönliches 4-Ohren-Profil
Starkes Sachohr (Wie ist der Sachinhalt zu verstehen?)
4 Chancen:
5 Sachliche Klärungen sind möglich, ohne gereizt,
beleidigt, aggressiv aneinander zu geraten.
 198 Kapitel 16 · Gesprächsführung
4 Gefahren:
5 Die gefühlsmäßigen Aspekte eines Themas bleiben
häufig ohne Resonanz, der Gesprächspartner fühlt
sich unverstanden mit dem, wie es ihm geht.
5 Bei starker »Versachlichung« besteht die Gefahr,
kühl zu wirken.
Starkes Beziehungsohr (Wie redet der mit mir,
für wen hält der mich?)
4 Chancen:
5 Gute Sensibilität für Beziehungen und Qualität in
Beziehungen.
5 Hilft Konflikte in Beziehungen anzusprechen.
4 Gefahren:
5 Sachauseinandersetzungen kann ausgewichen
werden.
5 Auch beziehungsneutrale Botschaften führen
dazu, dass der Nachrichtenempfänger sich an-
gegriffen fühlt, beleidigt ist (dies kann die Selbst-
offenbarung des anderen behindern).
Starkes Selbstoffenbarungsohr (Was sagt mir dein
Gesprochenes über Dich?)
4 Chancen:
5 Ein »diagnostisch sinnvolles Ohr«, da verstanden
wird, was den anderen emotional bewegt –
notwendig, um beim aktiven Zuhören emotional
spiegeln zu können.
4 Gefahren:
5 Durch zu starkes Fokussieren auf den anderen
werden eigene Bedürfnisse womöglich ignoriert.
5 Ständiges »Psychologisieren« kann Abwehr
provozieren (»Ich bin doch nicht auf der Couch!«)
und Distanz vergrößern.
Starkes Appellohr (Was soll ich tun, denken,
16 fühlen aufgrund seiner Mitteilung?)
4 Chancen:
5 Verhilft zu einem Verständnis darüber, was von
einem erwartet wird, und kann daher lösungs-
orientiertes Vorangehen erleichtern.
4 Gefahren:
5 Jede Aussage wird als Aufforderung verstanden.
5 In der Ausrichtung auf die Erwartung des anderen
bleibt die eigene Position undeutlich (Gefahr des
vorauseilenden Gehorsams).
Tipp
Beim Umgang mit chronischen Schmerzpatienten
sollten alle vier Ebenen in der Kommunikation ge-
nutzt werden, da dies die Beziehung stärkt und dem
Patienten das Gefühl vermittelt, verstanden zu wer-
den. Dies bedeutet, dass ich nicht nur sachlich richtig
das sage, was therapeutisch notwendig ist, sondern
mir auch Gedanken darüber mache, wie ich es sage –
um die Beziehungsebene einzubeziehen. Dies moti-
viert zur Mitarbeit und hilft, z. B. Patientenedukation
persönlicher und dadurch überzeugender zu gestal-
ten. Ein Therapeut sollte sich dessen bewusst sein,
dass seine Botschaften auch auf unterschiedliche
»Ohren« beim Patienten treffen können. Bei Störun-
gen in der Kommunikation mit Patienten kann es hilf-
reich sein zu überlegen, auf welcher Ebene »gesen-
det« und gehört wurde. Nützlich ist dieser Ansatz
auch für die Kommunikation beim interdisziplinären
Arbeiten im Team.
16.2 Motivierende Beratung
Für Beratungsgespräche mit Schmerzpatienten eignet sich
das Konzept des Motivational Interviewing (MI) nach
Miller und Rollnick [10]. Dieser klientenzentrierte, aber
direktive Beratungsansatz wurde ursprünglich für den
Suchtbereich entwickelt und hat sich seit Längerem in ver-
schiedenen Einsatzbereichen als effektiv erwiesen [1, 6].
Beratungsgespräche nach diesem Ansatz versuchen Pa-
tienten dort abzuholen, wo sie stehen und die Eigenmoti-
vation des Patienten für eine Verhaltensänderung zu
stärken. Das MI-Konzept grenzt sich von konfrontativen
Verfahren ab, versucht aber durch Direktivität Impulse für
eine Verhaltensänderung zu setzen und geht damit über
empathische Reflexion auch in den Gesprächstechniken
hinaus.
Eine Anwendung gerade auch für den Umgang mit
chronischen Schmerzpatienten scheint sinnvoll, da auch
hier häufig Ambivalenz gegenüber Veränderungen des
Lebensstils und dem Erproben neuer Schmerzbewälti-
gungsstrategien besteht [6]. Die Betonung der Entschei-
dungsfreiheit des Patienten hilft darüber hinaus vielen
Patienten, sich überhaupt für neue Verfahren zu öffnen,
z. B. für psychologische Therapieansätze.
Das MI ist nicht primär theoretisch entwickelt worden,
steht jedoch einem gesundheitspsychologischen Stufen-
modell nahe: dem transtheoretischen Modell der Ver-
haltensänderung (TTM, siehe [12]). Darüber hinaus be-
rücksichtigt es in seinem »Spirit« und den empfohlenen
Techniken Aspekte der Selbstbestimmungstheorie nach
Ryan und Deci [9] sowie die Theorie der kognitiven Dis-
sonanz nach Festinger [15]. Es wird angenommen, dass
Menschen ein inneres Bedürfnis nach Wachstum haben,
dabei Kompetenz, Autonomie und hilfreiche Beziehungen
16.2 · Motivierende Beratung
anstreben. Entsprechend der Theorie Festingers geht man
beim MI davon aus, dass (entlockte) änderungsbezogene
Äußerungen des Patienten in ihm kognitive Dissonanz
(d. h. einen unangenehmen Gefühlszustand durch wider-
sprüchliche Gedanken oder Einstellungen) erzeugen. Dies
soll beim Patienten den Wunsch stärken, das neue Ver-
halten zu zeigen, um das störende Gefühl zu reduzieren
(7 Abschn. 16.2.3, »change talk«).
> Es ist das Ziel motivierender Beratung in allen
Gesundheitskontexten (z. B. beim Hausarzt, Physio-
therapeuten, Psychologen), die intrinsische Motiva-
tion des Patienten zu stärken, Neues gegen den
Schmerz auszuprobieren oder ungünstige Ver-
haltensweisen zu ändern. Beratungen müssen für
Patienten die Fragen klären: (Wozu) sollte ich
(therapeutisch gilt es, die Wichtigkeit einer Ände-
rung zu erhöhen) und (wie) kann ich (Therapeut
sollte die Zuversicht stärken).
MI basiert auf der Annahme, dass Motivation veränderlich
und Verhaltensänderung ein Prozess ist. Menschen unter-
scheiden sich darin, inwieweit sie bereit sind, angestrebte
Verhaltensänderungen voranzutreiben. Bevor Verände-
rungen im Verhalten sichtbar werden, müssen »Verände-
rungen im Kopf« erfolgen. Entsprechend dem TTM
werden dabei 5 Phasen unterschieden. Ein Therapeut soll-
te phasenspezifisch unterschiedlich vorgehen, um dem
Patienten zu helfen, im Prozess der Verhaltensänderung
voranzuschreiten. Rückfälle werden als normaler Teil eines
Veränderungsprozesses angesehen und sollten konstruktiv
genutzt werden.
Folgende Grundannahmen sind förderlich für eine
motivierende Gesprächsführung in Beratungssituationen:
4 Der Patient ist autonom in seiner Entscheidung für
oder gegen eine Verhaltensänderung (dies bedeutet
nicht resignativer Fatalismus).
4 Die Entscheidung des Patienten verdient Respekt.
4 Der Berater ist ehrlich darum bemüht, die Perspektive
des Patienten zu verstehen.
4 Die Beratung soll dem Patienten helfen, informierte
Entscheidungen zu treffen und ggf. effektive Hand-
lungen zu unternehmen.
4 Der Berater bietet dem Patienten sein Wissen an und
zeigt Handlungsoptionen auf.
4 Konfrontation ist ein Ziel, nicht Stil der Beratung
(s. oben, kognitive Dissonanz).
Zusammenfassend bedeutet dies: Beratung ist kein Kampf;
vielmehr steht der Berater auf der Seite des Patienten. (Ein
Patient mit chronischen Rückenschmerzen mag z. B. gute
Gründe dafür haben, dass er bisher keinen Sport mehr ver-
sucht hat.)
199 16
16.2.1 Ablauf einer motivierenden Beratung
Zu Beginn sollten der Therapeut und der Patient gemein-
sam überlegen, an welchem Thema sie zuerst arbeiten
wollen. Es sollte Interesse und Neugier an allen Themen
des Patienten gezeigt werden und nicht zu schnell eine
thematische Eingrenzung erfolgen. Der Patient sollte mit-
entscheiden können, mit welchem Thema er beginnen
möchte. Dies wird »Agenda-Setting« genannt.
In der Beratungssituation mit einem Rückenschmerz-
patienten könnte dies folgendermaßen aussehen:
– Therapeut: »Für Patienten mit Rückenschmerzen
kann es wichtig sein, darauf zu achten, wie sie mit Stress-
situationen bei der Arbeit umgehen. Es könnte aber auch
wichtig sein zu schauen, wie Sie mehr körperliche Aktivität
in ihren Alltag bringen oder sich regelmäßiger einmal
Pausen einplanen können. Was meinen Sie, welches Thema
wäre für Sie bedeutsam?«
Ein guter Gesprächseinstieg ist dann über die »Typi-
scher-Tag-Technik« zu erreichen, um zu sehen, welchen
Stellenwert ein bestimmtes Problemverhalten im Tages-
ablauf des Patienten hat.
– Therapeut: »Schildern Sie mir doch mal, wie ein
typischer Tag bei Ihnen aussieht und welche Auswirkun-
gen die Rückenschmerzen dabei in Ihrem Alltag haben …
welchen Stellenwert körperliche Aktivität dabei im Laufe
des Tages hat.«
Danach wäre ein unterschiedliches Vorgehen, je nach
Bereitschaft zur Verhaltensänderung/Motivationsstufe,
günstig. Siehe hierfür die Übersicht in . Tab. 16.1.
Dem Therapeuten sollte für die diagnostische Ein-
schätzung der individuellen Motivationsstufe immer sehr
klar sein, um welches Zielverhalten es geht. Dies kann bei
Rückenschmerzpatienten aus Sicht des Physiotherapeuten
z. B. die Motivierung zur Steigerung der Alltagsaktivität
sein, aus Sicht des Psychotherapeuten das Erproben
bestimmter Schmerzbewältigungsstrategien oder beim
ärztlichen Berater ein anderer Umgang mit der Schmerz-
medikation. Eine Einschätzung, welches Verhalten adaptiv
für den Schmerzpatienten ist, kann dabei immer nur sehr
individuell erfolgen [5].
Es sollte besonders in den frühen Stufen der Motiva-
tion zur Verhaltensänderung immer wieder betont werden,
dass der Therapeut nur ein Angebot macht, die Entschei-
dungsfreiheit und Verantwortung jedoch beim Patienten
liegt. Das Betonen der Wahlfreiheit und Eigenverant-
wortung des Patienten entlastet den Berater und macht
Verhaltensänderungen des Patienten wahrscheinlicher, da
kein Druck erzeugt wird.
 200 Kapitel 16 · Gesprächsführung

. Tab. 16.1 Ablauf einer motivierenden Beratung – Kurzanleitung

Beachte Grundhaltung: Beratung wird angeboten und ist kein Aufgabe des Therapeuten + Techniken:
Kampf

Einstieg in Beratung – Agenda-Setting

p – Typischer-Tag-Technik (»Wie sieht ein typischer Tag bei Ihnen aus,
welche Rolle spielt dabei xy?«)

Diagnostik der – »Haben Sie schon einmal darüber nachgedacht, ein

Veränderungsbereitschaft Entspannungsverfahren auszuprobieren …?«
p – Wichtigkeit und Zuversicht bezüglich einer Verhaltensänderung
erfragen

p Danach stufenspezifisch unterschiedliches Vorgehen: p

Veränderungsphase/Stufe Kennzeichen der Stufe Aufgabe des Therapeuten + Techniken:

Absichtslosigkeit Patient ist nicht bereit, über Wecke Problembewusstsein!

Veränderungen nachzudenken,
zeigt Widerstand oder weicht
Auseinandersetzungen aus
Gib Informationen und versuche emotionalen Bezug
herzustellen!
– Triple-I-Strategie:
1. Interesse wecken (»Wissen Sie bereits etwas über den Zusam-
menhang von Rückenschmerz und körperlicher Aktivität?«)
2. Informationen sachlich anbieten
3. Integration anregen (»Was bedeutet das nun für Sie
persönlich?«)

Absichtsbildung Patient sieht Veränderungsnot- Stärke den Wunsch nach Änderung!

wendigkeit, es besteht aber
starke Ambivalenz gegenüber
neuen Handlungen
Versuche, Ambivalenz progressiv aufzulösen (»change talk«!)
– Offenes Fragen nach Besorgnis
– Vor- und Nachteile des Status quo und einer Änderung sammeln
und gewichten
– Zuversicht stärken durch Rückgriff auf positive Erfahrungen aus
der Vergangenheit, positive Vorbilder (»Welche schwierigen Dinge
haben Sie bereits gemeistert?«)

Handlungsvorbereitung Eine Intention ist gebildet, Stärke die Zuversicht und Selbstverpflichtung des Patienten!
Patient ist hochmotiviert und – Konkreten Plan mit ersten Schritten besprechen
unternimmt erste Schritte – Soziale Unterstützung aktivieren

Handlung Patient erprobt neue Ver-
haltensweisen im Alltag
Aufrechterhaltung Patient zeigt seit Längerem neues
Zielverhalten und kann auch mit
16 Rückfällen aktiv umgehen
Hilf, die Veränderung im Alltag zu verankern!
– Loben für erste Erfolge
– Selbstverstärkung fördern (»Was gönnen Sie sich als Ausgleich
für die zusätzlichen Anstrengungen?«)
– Auf Ausrutscher vorbereiten, ggf. konstruktiv besprechen

16.2.2 Prinzipien des Motivational 3. Auseinandersetzungen oder Beweisführungen

Interviewing
Motivational Interviewing als eigene Technik ist besonders
für Patienten in frühen Motivationsstufen geeignet und
geht von folgenden 5 Prinzipien aus:
1. Empathie ausdrücken: Aktives Zuhören, Paraphra-
sieren und Verbalisieren sind unerlässlich, um dem
Patienten zu zeigen, dass man seine Perspektive ver-
steht.
2. Diskrepanz entwickeln lassen: Aufzeigen von
Dissonanzen zwischen Lebenszielen und aktuellem
Verhalten fördert die Veränderungsbereitschaft.
vermeiden: Argumentieren und Beweisführungen
überzeugen nicht, sondern fördern Reaktanz und
Abwehr beim Patienten.
4. Widerstand aufnehmen: Widerstand sollte als Signal
dafür verstanden werden, die Gesprächsstrategie zu
verändern, um zu demonstrieren, dass man die
Ambivalenz versteht.
5. Selbstwirksamkeit fördern: Der Glaube, sich ver-
ändern zu können, wirkt motivierend und sollte
gestärkt werden.
16.2 · Motivierende Beratung
16.2.3 Strategien bei geringer
Änderungsmotivation
Die zentrale TTM-Technik in den Motivationsstufen der
Absichtslosigkeit und Absichtsbildung ist vor allem der
sog. »change talk«, der durch geschickte Gesprächsführung
selbstmotivierende Äußerungen des Patienten hervorlo-
cken soll. Dies sind Aussagen des Patienten, die für eine
Veränderung, für Erprobung von etwas Neuem sprechen.
Folgende Möglichkeiten bestehen bei Patienten mit
Rückenschmerzen, selbstmotivierende Äußerungen
hervorzulocken (z. T. in Anlehnung an [5]):
4 Offenes Fragen nach Besorgnis, z. B.:
5 Worüber machen Sie sich am meisten Sorgen
bezüglich Ihrer Schmerzen?
4 Frage nach möglichen Vorteilen, z. B.:
5 Wenn die Schmerzen weniger würden, wie würde
das Ihr Leben positiv verändern?
Anmerkung: Ausführliches Besprechen möglicher
Nachteile ist für konstruktives Auflösen von
Ambivalenz ebenfalls sinnvoll und sollte vor den
Vorteilen geschehen.
4 Blick zurück, z. B.:
5 Können Sie sich an eine Zeit erinnern, als Sie
schmerzfrei waren? Was haben Sie damals gerne
unternommen …?
4 Blick nach vorn (Vision für ein Leben ohne
Schmerzen), z. B.:
5 Wie sähe Ihr Leben aus, wenn Sie ohne Schmerzen
wären, was wären Ihre Ziele?
4 Frage nach Zuversicht, z. B.:
5 Was gibt Ihnen die Kraft zu glauben, dass Sie auch
ohne Schmerzmedikamente einen Tag aus-
kommen können?
5 Welche Dinge in Ihrem Leben gehen gut, trotz der
Schmerzen?
4 Extremszenarien ansprechen, z. B.:
5 Was wäre das Schlimmste, was passieren könnte,
wenn Sie jetzt nichts verändern?
5 Was befürchten Sie, wäre das Schlimmste, was
passieren könnte, wenn Sie jetzt nach der Wirbel-
säulenoperation wieder mit Spaziergängen
beginnen würden?
Tipp
Empfehlenswerte, den Patienten öffnende Fragen
sind nach Jensen [5] folgende:
5 Was scheint Ihren Schmerz zu verschlimmern?
5 Was verringert Ihren Schmerz?
5 Welchen Effekt hat tiefe Entspannung auf Ihr
Schmerzerleben?
201 16
5 Inwieweit hat Ihr Schmerz Auswirkungen auf Ihren
Partner?
5 Was sind nach Ihrer Ansicht Ursachen für Ihren
Schmerz?
Chronische Schmerzen verändern viele Patienten, machen
sie oft verzweifelt, grübelnd und passiv. Im Gespräch wer-
den sie dann oft als schwierig und widerständig erlebt. Aus
Sicht der Patienten gibt es aber oft Gründe, warum sie sich
Änderungsvorschlägen widersetzen oder scheinbar un-
günstige Bewältigungsstrategien wählen.
Widerstand wird im Rahmen des Motivational Inter-
viewing als »Teil des Jobs« verstanden. Oft sind hierfür
interaktionelle Gründe zwischen Berater und Patient ver-
antwortlich – womöglich wird zu stark gedrängt oder ein
Ambivalenzkonflikt wurde nicht genügend berücksichtigt.
Ein Berater sollte zunächst einmal innerlich durchatmen
und sich wieder bemühen, sich empathisch auf die Seite
des Patienten zu stellen (»Ich kann mir gut vorstellen, dass
Sie da skeptisch sind/misstrauisch sind/sich das erst einmal
gut überlegen müssen, ob …«)
Um im Beratungsgespräch mit spürbarem Widerstand
umzugehen, eignen sich folgende Strategien (s. auch
[10]):
4 Spiegeln (einfach oder überzogen, ggf. die
Ambivalenz), z. B.:
Ich verstehe Sie so, dass Sie sich ein Leben ohne
Schmerzmedikamente überhaupt nicht vorstellen
könnten.
4 Den Fokus verschieben, z. B.:
Lassen wir die Statistik einfach mal ruhen. Was mich
wirklich interessiert, ist, wie Sie heute über Ihre
Arbeitssituation denken …
4 Zustimmung mit einer Wendung, z. B.:
Ja, Sie haben da Recht. Ganz auf die Medikamente zu
verzichten würde Sie jetzt überfordern. Und vielleicht
hilft Ihnen ja auch bereits eine Reduzierung am
Abend …« (Anmerkung: Eine Anfügung mit »und«
ist besser als ein »Aber«!)
4 Reframing (Bedeutung verändern), z. B.:
Ihre bisherigen erfolglosen Versuche sind kein Grund
zur Resignation. Im Gegenteil: Das wird Sie jedes Mal
ein Stück weiter nach vorne bringen …
4 Persönliche Entscheidungsfreiheit und Selbstkon-
trolle betonen, z. B.:
Sie sind hier der Kapitän und bestimmen, wohin die
Reise geht!
4 Advocatus diaboli (bewusst gewählte Ironie, auch
paradoxe Intervention), z. B.:
Sie können gar nichts an Ihrer Arbeitssituation
ändern, das ist zu schwer für Sie.
 202 Kapitel 16 · Gesprächsführung
4 Metakommunikation, z. B.:
Mein Eindruck ist, dass wir jetzt aneinander vorbei
reden …
4 Verbalisieren aktueller Gefühle, z. B.:
Es scheint mir, dass Sie jetzt sauer sind …«
16.2.4 Strategien bei bestehender
Änderungsmotivation
Zunehmende selbstmotivierende Äußerungen, konkrete
Fragen nach dem »Wie« einer Verhaltensänderung (»Wie
kann ich denn xy machen …?«) oder auch Zukunftsphan-
tasien sind Anzeichen dafür, dass eine konkrete Hand-
lungsabsicht gebildet wurde (Stufe der Vorbereitung und
Handlung im TTM). Patienten sind dann bereit, konkret
etwas zu ändern, und bedürfen daher anderer Hilfestellung
im Beratungsgespräch als nur »change talk«.
Günstig ist nun, bisherige Gesprächsergebnisse zu-
sammenzufassen, vor allem auch selbstmotivierende
Äußerungen, die vom Patienten gekommen sind. Befunde
und auch mögliche Ambivalenzen können als Einstieg
zurückgemeldet werden.
Notwendig sind nun Zielklärungen, das Ausloten
sozialer Unterstützungsmöglichkeiten, Handlungs-
planung und ein Barrierenmanagement, um von der
Änderungsbereitschaft zur konkreten Handlung zu kom-
men. Ziel ist dabei stets, das Commitment zu erhöhen,
d. h. die Selbstverpflichtung.
Für die Zielklärung können Ergebnisziele und
Handlungsziele besprochen werden, ggf. ist ein schrift-
licher Plan mit Aufschreiben erster konkreter Schritte
günstig.
Ergebnisziele sollten positiv und konkret formuliert
sein (was der Patient erreichen möchte). Die Formulierung
der Handlungsziele sollte auf die Wirksamkeit der Hand-
16 lung für das Ergebnis ausgerichtet sein (was der Patient tun
wird), realistisch sein und zum Patienten als Person pas-
sen. Günstig ist es, die Beratung z. B. mit einem konkreten
ersten Schritt zu beenden (was tue ich, wann, mit wem und
wo). Expertenwissen über Handlungsoptionen ist nun ge-
fragt. Von Vorteil sind dafür mehrere Angebote (»Andere
Patienten mit Rückenschmerzen haben mir berichtet, dass
es ihnen viel geholfen hat, …«) – immer mit der Wahl-
möglichkeit durch den Patienten.
Ungünstig wären hier Formulierungen mit »Sie müss-
ten …«. Kurze, klare persönliche Stellungnahmen können
auch sinnvoll sein (z. B.: »Ich denke, Sie sollten sich für das
Sporttreiben mit etwas belohnen, was Ihnen ganz per-
sönlich Freude macht …«).
Ein konkreter Plan, der wie ein »Vertrag mit sich
selbst« auch vom Patienten unterschrieben wird, sollte
antizipatorisch bereits mögliche Hindernisse benennen
sowie Ideen, wie damit umgegangen werden könnte (sog.
antizipatorisches Barrierenmanagement).
Tipp
Um Verhaltensänderungen langfristig umzusetzen
und Erfolgserlebnisse zu haben, brauchen Patienten
mit bestehender Änderungsmotivation gut formu-
lierte Ziele – am besten schriftlich! Notiert werden
sollte zusätzlich der Umgang mit möglichen Hinder-
nissen sowie Personen/Institutionen, die soziale
Unterstützung leisten können. Der Patient sollte
diesen Handlungsplan am Ende mit Datum unter-
schreiben und mit nach Hause nehmen.
Es ist wichtig, immer wieder die Entscheidungsfreiheit
des Patienten beim Erproben neuer Verhaltensweisen zu
betonen und auch in dieser Phase nicht zu drängen.
Um Verhaltensänderungen schließlich im Alltag zu
verankern (Stufe der Aufrechterhaltung im TTM) und
neues Verhalten zu automatisieren, sind folgende Strate-
gien sinnvoll:
4 Aufmerksamkeit auf Vorteile des neuen Verhaltens
lenken
4 Fortschritte erkennen und verstärken (loben!)
4 Tipps für den Umgang mit Ausrutschern vermitteln
MI-Strategien lassen sich gut im Kontext multimodaler
Programme von allen beteiligten Berufsgruppen an-
wenden. Entscheidend für die Wirksamkeit ist vor allem
der »Spirit«, d. h. die innere Haltung im Gespräch. Dies ist
nicht leicht zu erlernen, wie eigene Studien mit Rücken-
schmerzpatienten gezeigt haben [8]. Schulungen mit
praktischen Übungen sind günstig, um das Auswählen
verschiedener Beratungsstrategien nach den unterschied-
lichen Motivationsstufen zu lernen und diese zu erproben.
Der Gesprächsstil und die innere Haltung dabei erfordern
jedoch viel Übung und Selbstreflexion.
16.3 Die 5-A-Strategie
Das Beratungskonzept der »5-A-Strategie« ist insbesonde-
re für die Raucherentwöhnung im primärärztlichen Set-
ting entwickelt worden [4, 14]. Es setzt sich aber als
ein Rahmenkonzept für verschiedene Anwendungen
vor allem in der hausärztlichen Beratung von chronisch
kranken Patienten zur Lebensstilberatung und in der Prä-
vention durch [7]. Der Fokus liegt auf der Unterstützung
des Patienten-Selbstmanagements.
Unter den 5 »A« sind 5 Maßnahmen zusammengefasst,
die systematisch nacheinander (z. B. beim Hausarzt-
besuch) abgearbeitet werden sollen:
16.3 · Die 5-A-Strategie
Fünf Maßnahmen der 5-A-Strategie
1. »Assess/ask« (erheben): Bestandsaufnahme der Ist-
Situation; Erhebung der Faktoren, die Verhaltens-
änderung beeinflussen
2. »Advise« (beraten): individuelle Beratung, ggf.
Risikokommunikation, Selbstvertrauen stärken
3. »Agree/assess« (sich einigen): gemeinsames Fest-
legen der Ziele, die an Veränderungsbereitschaft
des Patienten angepasst sind
4. »Assist« (unterstützen): anbieten von Hilfestellun-
gen (Nachfragen, positive Verstärkung etc.)
5. »Arrange« (vereinbaren): treffen von Folgeverein-
barungen, kontinuierliche Langzeitbetreuung
Die Anwendung bei Rückenschmerzpatienten soll im
Folgenden kurz erläutert werden:
j1. Assess (erheben)
Hierzu gehört die Erfassung des möglichen Problemver-
haltens sowie der Faktoren, die darauf Einfluss nehmen.
Auch die individuellen Voraussetzungen für eine Verhal-
tensänderung sollen mit erhoben werden, siehe hierzu den
obigen Abschnitt zum TTM (. Tab. 16.1). Im Kontext des
Rückenschmerzes bedeutet dies, dass ähnlich wie beim
»Agenda-Setting« im MI-Ansatz (7 Abschn. 16.2.1) geklärt
werden muss, an welchen Risikofaktoren einer Chronifi-
zierung gearbeitet werden sollte/kann. Dabei kann man
sich an bekannten Risikofaktoren und entsprechenden
Kurzfragebögen orientieren (s. hierzu 7 Kap. 6, »Risikofak-
toren und psychobiologische Mechanismen der Chronifizie-
rung«). Folgende Aspekte könnten relevant sein:
4 Komorbiditäten (Angst, Depression, Persönlichkeits-
störungen),
4 Gedanken und Einstellungen (z. B. bezüglich
Bewegung, Arbeit, Behandlungserfolg),
4 Emotionen (z. B. Angst, Sorgen, Hilflosigkeit,
Trauer),
4 Verhaltensweisen (gegenüber Partner, in der Familie,
bei der Arbeit),
4 soziale Aspekte und Kontextfaktoren (z. B. Renten-
wünsche, Arbeitssituation).
j2. Advise (beraten)
Hier geht es um eine individualisierte Beratung, wie sie
bereits oben im Rahmen des MI-Konzepts beschrieben
wurde. Persönliches Feedback wird als ein wichtiges
Element angesehen. Eine reine Risikokommunikation ist
beim Rückenschmerz nicht sinnvoll, da es nur wenig ein-
deutige Befunde gibt (regelmäßige körperliche Aktivität ist
z. B. prophylaktisch sinnvoll, geringes Aktivitätsniveau
aber nicht immer ein Risikofaktor.) Konkrete Ratschläge
203 16
für Rückenschmerzpatienten müssen meist sehr individu-
alisiert erfolgen und lassen sich nicht in kurze Formeln
bringen wie bei einer Raucherentwöhnung.
Die NVL spricht sich für Folgendes allgemein aus:
4 Die gute Prognose, die Bedeutung körperlicher
Aktivität und der geringe Diagnostikbedarf bei
akutem Kreuzschmerz sollten angesprochen
werden.
4 Patienten mit chronischem Kreuzschmerz sollten
ermutigt werden, zu normalen Aktivitäten zurück-
zukehren.
Tipp
Ratschlagformulierungen wie »Als Arzt würde ich
Ihnen empfehlen …« oder »Vielen Rückenschmerz-
patienten hilft es, wenn sie …« sind günstiger als »Sie
sollten mehr Sport treiben!«. Ratschläge sollten nicht
»billig verschleudert«, sondern »teuer verkauft«
werden – dann können sie (sparsam und mit innerer
Überzeugung vorgebracht) Wirkung entfalten.
Manchmal helfen auch sog. Nicht-Vorschläge, um
damit implizit und in relativierter Form Patienten auf
Dinge aufmerksam zu machen. Ein Beispiel wäre:
»Und Sie müssen sich jetzt noch nicht vorstellen, wie
es wäre, wenn sich dieses angenehme Gefühl bei
Ihnen verstärken würde …« (siehe [11]).
j3. Agree (sich einigen)
Bei diesem Schritt geht es darum, gemeinsam Behand-
lungs- und Verhaltensziele zu formulieren und zu beschlie-
ßen. Dies kann bei Rückenschmerzpatienten bedeuten,
sich für bestimmte Behandlungsstrategien zu entscheiden
oder auch bestimmte Umgangsweisen mit dem Schmerz
zu erproben (»Schmerzbewältigungsstrategien«). Ebenso
kann hier überlegt werden, was der Patient in Selbsthilfe
tun kann oder wofür er professionelle Unterstützung benö-
tigt (z. B. selbstständiges Suchen eines Fitness-Centers
oder die Verschreibung von Physiotherapie, um Bewe-
gungsveränderungen herbeizuführen).
j4. Assist (unterstützen)
Hierunter fallen alle unterstützenden Maßnahmen, die
den Weg zur Verhaltensänderung erleichtern sollen. Dies
können Pläne und Belohnungen im Rahmen operanter
Therapiemethoden sein, Informationsbroschüren, medi-
kamentöse Hilfestellungen, Tipps für Selbsthilfegruppen,
Angebote für telefonische Beratungen u. Ä. Eine Orientie-
rung am MI-Ansatz sowie an den TTM-Stufen ist hierbei
günstig, um eher kognitive (bei geringer Änderungsbereit-
schaft) oder verhaltensorientierte Strategien (bei bestehen-
der Änderungsbereitschaft) auszuwählen.
 204 Kapitel 16 · Gesprächsführung
Eine Patientenleitlinie zur NVL Kreuzschmerz ist un-
ter 7 http://www.patienten-information.de/patientenleit-
linien/patientenleitlinien-nvl im Internet zu finden. Bro-
schüren oder Informationsblätter sollten auf Qualität
geprüft sein, bevor sie Patienten ausgehändigt werden.
Empfehlenswert sind z. B. Patienteninformationen (ge-
druckt oder auch online), die den DISCERN-Kriterien
genügen ( 7 www.discern.de).
j5. Arrange (vereinbaren)
Hierbei geht es um Etablierung einer patientenangepassten
Langzeitbetreuung. Weil davon ausgegangen wird, dass
Verhaltensänderungen einen Prozess darstellen, helfen oft
kurze Kontakte schon, um weiter zu neuen Schritten zu
motivieren. Dies können demnach auch Kontakte mit gut
geschultem Praxispersonal sein, Telefonerinnerungen
oder Kontakte per E-Mail. Im Bereich des Rückenschmer-
zes können auch Besuche am Arbeitsplatz sinnvoll sein.
Individualisierte interaktive Computerprogramme oder
Internetseiten sind ebenfalls eine Möglichkeit, das Selbst-
management zu unterstützen (z. B. [2]). Die Kommunika-
tionsstrategien können sich dabei wiederum am MI-
Ansatz und an der TTM-Stufe der Aufrechterhaltung an-
lehnen, wie es für Menschen beschrieben wurde, die ledig-
lich das Verhalten stärker im Alltag verankern müssen
(7 Abschn. 16.2.4 und . Tab. 16.1).
Gerade für die hausärztliche Langzeitbetreuung eignet
sich als Rahmenkonzept die »5-A-Strategie«, um Selbst-
management und Empowerment beim Rückenschmerz-
patienten zu fördern. Die Schritte »erheben – beraten –
sich einigen – unterstützen – vereinbaren« sollten dabei
eingehalten werden. Konkrete Hilfestellungen müssen
dabei jedoch sehr individuell erfolgen, da es im Unter-
schied zur Raucherentwöhnung kein allgemeingültiges
positives Zielverhalten gibt.
16
16.4 Fazit
Eine patientenzentrierte Gesprächsführung ist besonders
für die Langzeitbetreuung chronischer Rückenschmerz-
patienten wichtig. Sie erlaubt eine umfassende Bestands-
aufnahme im Rahmen eines biopsychosozialen Schmerz-
modells und dient einer partnerschaftlichen Beziehungs-
gestaltung. Eine Beratung im Sinne des Motivational-
Interviewing-Ansatzes möchte Patienten Mut machen,
Neues beim Umgang mit dem Schmerz zu erproben, ohne
zu drängen. Dabei wird die Selbstverantwortung des
Patienten betont, was auch den Therapeuten entlastet. Er-
lebter »Widerstand« in Beratungssituationen sollte als
Signal verstanden werden, die Gesprächsstrategie zu än-
dern, und nicht einseitig der inneren »Psychodynamik«
des Patienten angelastet werden.
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 205 17

Biopsychosoziale
Krankheitsmodelle
M.I. Hasenbring

17.1 Einleitung – 206

17.2 Vom Basiskonzept zu detaillierten Prozessen – 206

17.2.1 Basismodell biopsychosozialer Wechselwirkungen – 207
17.2.2 Erweiterte Modelle biopsychosozialer Wechselwirkungen – 208

17.3 Heiter-suppressiver Pfad (EER)

der Schmerzchronifizierung – 212
17.3.1 Einfluss psychosozialer Stressoren – 213
17.3.2 Einfluss der individuellen Schmerzkommunikation – 214

17.4 Zusammenfassung – 214

Literatur – 214

H.-R. Casser et al. (Hrsg.), Rückenschmerzen und Nackenschmerzen,

DOI 10.1007/978-3-642-29775-5_17, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016
 206 Kapitel 17 · Biopsychosoziale Krankheitsmodelle
Die Bedeutung psychologischer und sozialer Anteile an der
Aufrechterhaltung von Rücken- und Nackenschmerzen
wurde in den vergangenen 30 Jahren eindrucksvoll belegt.
Dennoch werden selbst bei Patienten, bei denen psycho-
soziale Befunde festgestellt werden können, primär organ-
bezogene Inhalte angesprochen. Der fehlende Transfer in
die klinische Praxis gilt ebenso für die Aus- und Weiterbil-
dung verschiedener Gesundheitsberufe, die an der breiten
Versorgung beteiligt sind. Wichtig scheint uns hier zunächst
auf der Sachebene, dass die Vielfalt möglicher psycho-
sozialer Faktoren in plausible, leicht verständliche und damit
gut vermittelbare Modellvorstellungen integriert wird und
Wechselwirkungen mit biomedizinischen Befunden ver-
deutlicht werden. Im folgenden Beitrag schlagen wir ein
Basismodell vor, das einheitlich von verschiedenen Gesund-
heitsberufen in kurzen Gesprächsabschnitten vermittelt
und, bei Bedarf, durch spezifische Modelle ergänzt werden
kann. Basierend auf einer zuverlässigen psychosozialen
Diagnostik sollten, vor allem beim chronischen Schmerz,
Anbieter eines multiprofessionellen Behandlungsverbunds
möglichst identische Krankheitsmodelle verwenden, um
sich gegenseitig sinnvoll ergänzen zu können.
17.1 Einleitung
Basierend auf den bahnbrechenden Arbeiten von George
Engel [5] und John D. Loeser [18] aus dem Jahr 1982 zu
einem Krankheitsverständnis, das biologische, psychische
und soziale Einflussfaktoren berücksichtigt, hat Gordon
Waddell ein biopsychosoziales Modell in die Erforschung
und Behandlung von Rückenschmerzen eingeführt [33].
Damit hat er das Verständnis dieses vormals ausschließlich
organisch verstandenen Gesundheitsproblems revolutio-
niert. Die Bedeutung psychologischer und sozialer Anteile
an der Aufrechterhaltung (Chronifizierung) von Rücken-
und Nackenschmerzen wurde in den vergangenen 30 Jah-
ren eindrucksvoll belegt (s. auch 7 Kap. 6, »Risikofaktoren
und psychobiologische Mechanismen der Chronifizierung«)
17 und hat dazu geführt, dass sie von allen evidenzbasierten
nationalen und internationalen Leitlinien als Risikofakto-
ren (»yellow flags«) in die Früherkennung möglicher chro-
nischer Krankheitsverläufe einbezogen wurden (NVL
2013 [2], DEGAM-Leitlinie Nr. 13 [4]). Dennoch zeigen
erste kontrollierte Studien, dass Gesundheitsversorger ver-
schiedener Professionen auch bei Patienten, bei denen psy-
chosoziale Risikofaktoren festgestellt wurden, überwie-
gend organbezogene Befunde thematisieren [26]. Wobei
wichtig ist, dass diese Erhebung in einem arbeitsmedizini-
schen Kontext in den USA erfolgte, in dem nicht, wie in
Deutschland, die Berücksichtigung psychosozialer Aspek-
te an einer mangelnden Vergütung scheitern kann. In ei-
nem kritischen Review zeigten Foster und Mitarbeiter
kürzlich auf, dass auch die Aus- und Weiterbildung von
Gesundheitsberufen, die mit diesen Schmerzproblemen zu
tun haben, noch immer primär biomedizinisch ausgerich-
tet ist [34].
Einer Entwicklung plausibler, leicht verständlicher und
damit gut vermittelbarer Modellvorstellungen zu den
Wechselwirkungen biomedizinischer, psychologischer
und sozialer Komponenten kommt auf der Sachebene eine
herausragende Bedeutung zu [10] – neben der Vermittlung
geeigneter Strategien der Gesprächsführung auf der Bezie-
hungsebene (s. auch 7 Kap. 16). Die Forschung zur moti-
vierenden Gesprächsführung sowie zur partnerschaftli-
chen Entscheidungsfindung hat gezeigt, wie wichtig es
gerade bei chronischen Erkrankungen ist, dass Behandler
die subjektiven Krankheitsmodelle ihrer Patienten ken-
nen, ernst nehmen und ggf. durch alternative, evidenzba-
sierte Modellvorstellungen korrigieren. Chronische Er-
krankungen erfordern in hohem Maße die Eigeninitiative
der Patienten, wenn es darum geht, therapeutische Maß-
nahmen und Empfehlungen im Alltag dauerhaft umzuset-
zen. In einem multidisziplinären Behandlungsverbund,
wie es beim chronischen Rücken- und Nackenschmerz
vorgesehen ist, kommt die Notwendigkeit hinzu, dass
verschiedene Behandler möglichst identische Krankheits-
modellvorstellungen verwenden [1]. So können sie auf
unterschiedlichen, optimalerweise sich gegenseitig ergän-
zenden Wegen (z. B. physiotherapeutisch, medikamentös
und ggf. psychologisch) einheitliche Ziele verfolgen.
> Plausible, leicht verständliche und damit gut ver-
mittelbare Modellvorstellungen zu den Wechsel-
wirkungen biomedizinischer, psychologischer und
sozialer Komponenten sind eine zentrale Grundlage
für einen gelungenen Transfer wissenschaftlicher
Erkenntnisse in die Versorgung von Patienten mit
Kreuz- und Nackenschmerzen.
17.2 Vom Basiskonzept zu detaillierten
Prozessen
In der Literatur wurden in den vergangenen Jahren
zahlreiche verschiedene Fassungen biopsychosozialer
Krankheitsvorstellungen vorgestellt, die sich zwar in den
grafischen Darstellungen und im Grad ihrer Detailliert-
heit unterscheiden, im Kern allerdings übereinstimmend
die Rolle biomedizinischer, psychologischer und sozialer
Befunde zusammenfassen (s. im Überblick: [8]). Für die
klinische Umsetzung empfiehlt sich dabei ein gradueller
Aufbau wie folgt:
4 Biopsychosoziales Basiskonzept
5 Es kann von allen Professionen geteilt und
vertreten werden
17.2 · Vom Basiskonzept zu detaillierten Prozessen
5 Angebot an den Patienten bei erster Kontaktauf-
nahme
5 Grundlage für die Auswahl und Erläuterung
erster diagnostischer Schritte, z. B. in Form anam-
nestischer Fragen
4 Spezifische biopsychosoziale Wechselwirkungen
5 Neurophysiologische Schwerpunktsetzung (peri-
pherphysiologische Faktoren wie z. B. spezifische
Belastungshaltungen und nachfolgende Muskel-
verkürzung, zentralnervöse Mechanismen bei
chronischem Schmerz)
5 Psychobiologische Schwerpunktsetzung (z. B.
Wechselwirkung zwischen psychosozialem Stress
am Arbeitsplatz und ungünstigen Belastungs-
haltungen, Einfluss ungünstiger Schmerzverarbei-
tung über Prozesse der Minder- oder Über-
lastung von Muskeln, Bändern und Gelenken)
Zeigt sich in der Diagnostik eines Patienten, dass z. B. spe-
zifische biomechanische Belastungshaltungen mit nach-
folgenden Störungen der neuromuskulären Balance beste-
hen, können dem Patienten detailliertere neurophysiologi-
sche Modellvorstellungen begründet erläutert werden –
sowohl die zu vermittelnden Behandlungsmaßnahmen
(z. B. spezifische physiotherapeutische Übungen) als auch
die Notwendigkeit von Übungen für den häuslichen Alltag.
Zeigt sich z. B. im Rahmen einer Screeningdiagnostik, dass
zudem psychosoziale Risikofaktoren vorliegen, z. B. in der
individuellen Schmerzverarbeitung, können diese in ihrer
Wechselwirkung mit biomechanischen und allgemein
neurophysiologischen Prozessen ebenfalls vertieft erläu-
tert werden. Jede an der Behandlung beteiligte Profession
wird so die jeweiligen Prozesse vertiefend erklären, ohne
damit Gefahr zu laufen, ein monokausales Verständnis
aufzubauen.
17.2.1 Basismodell biopsychosozialer
Wechselwirkungen
Bestehenden biopsychosozialen Krankheitsmodellen im
Zusammenhang mit muskuloskeletalen Schmerzen ist
nicht nur gemeinsam, dass sie die 3 Dimensionen der
biomedizinischen, psychologischen und sozialen Fakto-
ren umfassen, sondern dass sie im Prozess der Chroni-
fizierung auslösende und aufrechterhaltende Einflüsse un-
terscheiden. Biomechanische, aber auch psychosoziale
Stressoren kommen als auslösende wie auch als aufrecht-
erhaltende Faktoren für Rücken- und Nackenschmerzen
infrage. Schlafstörungen zum Beispiel, nachlassende Kon-
zentrationsfähigkeit und depressive Grundstimmungen
werden häufiger als aufrechterhaltende denn als auslösende
Faktoren anhaltender Schmerzzustände erlebt, die nicht
207 17
adäquat auf eine medizinische Erstbehandlung anspre-
chen. Individuelle Formen der Schmerzverarbeitung, z. B.
ein ängstliches Schon- und Vermeidungsverhalten, zählen
zu den Folgeerscheinungen akuter Schmerzen, die vor
allem an der Aufrechterhaltung beteiligt sein können.
Im Rahmen eines Erstkontakts bei einem Patienten
mit Rücken- oder Nackenschmerz geht es darum, diese
möglichen Einflussfaktoren sehr kurz im Überblick zu er-
läutern und zu klären,
4 welche der möglichen Einflussfaktoren der Betroffene
selbst bei sich wahrnimmt,
4 ob bei dem Betroffenen selbst sehr einseitige organbe-
zogene oder auch psychische Krankheitsvorstellungen
vorliegen.
Patienten, bei denen in subjektiven Krankheitskonzepten
z. B. organpathologische Vorstellungen vorherrschen (z. B.
Rückenschmerz sei durch »ein ererbtes schwaches Binde-
gewebe« verursacht), sind nicht nur hinsichtlich neuro-
physiologischer Mechanismen aufzuklären, sie sollten
auch eher vorsichtig an biopsychosoziale Betrachtungswei-
sen herangeführt werden. Ebenso sollten auch Patienten,
die primär psychisch attribuieren (»Das kommt alles nur
von meinem Stress mit meinem Ehepartner«), die Bedeu-
tung biomechanischer Belastungsfaktoren (z. B. mangeln-
de Bewegung im Alltag) erkennen.
. Abb. 17.1 zeigt ein biopsychosoziales Basismodell,
das sowohl vom Hausarzt als auch vom Physiotherapeu-
ten oder auch von einem Psychotherapeuten zu Beginn
einer Behandlung umrissen werden kann.
Erläuterungen zum biopsychosozialen Basismodell
können wie folgt vorgenommen werden:
4 Es gibt gegenwärtig keinen Verdacht auf eine schwer-
wiegende Erkrankung, die Ihren Rücken-/Nacken-
schmerzen zugrunde liegt. Dennoch sollten Sie die
Schmerzen, die ja nun schon seit 3 Wochen andauern,
ernst nehmen und darauf bedacht sein, dass sie sich
wieder vollständig zurückbilden. Ich möchte Ihnen kurz
erläutern, wodurch Ihre Schmerzen ausgelöst oder auch
aufrechterhalten werden können. Ich beziehe mich da-
bei auf die Pfade »a« bis »f« aus dem biopsychosozialen
Krankheitsmodell (. Abb. 17.1).
a. In erster Linie kommen körperliche Dauerbelastungen
infrage (Rücken: z. B. langes Stehen oder Sitzen im
Alltag, körperlich anstrengende Tätigkeiten, aber
auch scheinbar wenig anstrengende, sich sehr häufig
wiederholende Bewegungsmuster (z. B. Computer-
maus bedienen).
Mögliche Frage: Haben Sie in Ihrem Alltag Körper-
haltungen (Stehen, Sitzen), die Sie lange Zeit am
Stück oder aber mit häufigen Wiederholungen (z. B.
Computermaus) ausführen müssen?
 208 Kapitel 17 · Biopsychosoziale Krankheitsmodelle
Körperliche Belastungen:
langes Stehen, Sitzen,
stereotype Bewegungen a c
Rücken- oder
Nackenschmerz
Psychosoziale Belastungen: b d
Konflikte am Arbeitsplatz,
Konflikte in der Familie,
Ärger mit Freunden
. Abb. 17.1 Biopsychosoziales Basismodell
b. Genauso können aber auch anhaltende psychische
Belastungen, z. B. Konflikte am Arbeitsplatz, mit
Kollegen oder Vorgesetzten, aber auch in der Familie
oder mit wichtigen Freunden Rücken-/Nacken-
schmerzen auslösen.
Mögliche Frage: Haben Sie in Ihrem Alltag Stress,
z. B. Konflikte am Arbeitsplatz oder in der Familie?
Können Sie sich vorstellen, dass diese Ihre Schmerzen
mit verursachen?
c. Wenn Schmerzen länger andauern und nicht wie
erwartet auf medizinische Maßnahmen ansprechen,
beeinträchtigen sie häufig unseren Schlaf (Einschla-
fen, Durchschlafen). Verstärkte Müdigkeit und Kon-
zentrationsstörungen am nächsten Tag bewirken, dass
wir uns vermehrt anstrengen, körperlich oder geistig;
dies geht (siehe Pfad »e«) mit vermehrter Muskel-
aktivität einher, diese wiederum verstärkt die
Schmerzen. Das bedeutet, dass hier ein Teufelskreislauf
entsteht, der die Schmerzen aufrechterhalten kann.
Mögliche Frage: Haben Sie wegen Ihrer Schmerzen
Schlafprobleme und verstärkte Müdigkeit und/oder
Konzentrationsstörungen?
d. Schließlich ist wichtig, wie wir im Alltag auf unsere
Schmerzen reagieren, welche Gedanken uns dabei au-
tomatisch durch den Sinn gehen, wie wir uns fühlen
17 und verhalten. Es gibt ungünstige Reaktionsweisen,
z. B. wenn wir sehr ängstlich allen möglichen Situatio-
nen aus dem Weg gehen, sobald wir Schmerzen spü-
ren, aber auch, wenn wir trotz starker Schmerzen sehr
forciert versuchen, in den Alltagsaktivitäten durchzu-
halten (z. B. bei langem Stehen). Auch hier können ver-
schiedene Teufelskreisläufe entstehen (siehe Pfad »f«).
Mögliche Frage: Sehen Sie bei sich selbst evtl. ungüns-
tiges Vermeiden oder übermäßiges Durchhalten im
Umgang mit Ihren Schmerzen?
4 Abschließende Frage: Welche dieser möglichen Einflüsse
(körperliche Belastungen, psychosoziale Belastungen,
Schmerzfolgen oder der alltägliche Umgang mit den
Schmerzen) erkennen Sie bei sich selbst wieder?
Schmerzfolgen:
Schlafstörungen,
e Konzentrationsstörungen,
vermehrte Anstrengung
Schmerzverabeitung:
f einseitges Meiden
oder forciertes Durchhalten
in Schmerzsituationen
> Für die klinische Praxis empfiehlt sich die Nutzung
eines allgemeinen Basiskonzepts biopsychozialer
Wechselwirkungen neben spezifischen Modellen
zur weiteren Vertiefung. Das Basiskonzept kann und
sollte von allen Professionen in einem multidiszipli-
nären Team geteilt werden, es ist ein konkretes An-
gebot an Patienten bei der ersten Kontaktaufnahme
und kann Grundlage für die Erläuterung der ersten
diagnostischen Schritte sein.
17.2.2 Erweiterte Modelle biopsychosozialer
Wechselwirkungen
Bei den erweiterten biopsychosozialen Krankheitsmodel-
len geht es darum, einzelne Komponenten auszudifferen-
zieren; dazu steht in der Regel mehr Zeit und Raum zur
Verfügung während multimodaler Rehabilitationsmaß-
nahmen sowie in der psychologischen oder ärztlichen
Schmerztherapie. Einen besonderen Stellenwert hat hier-
bei die Erläuterung der psychobiologischen Stressachse
mit ihren muskulären und hormonellen Veränderungen.
Im Rahmen der Schmerzverarbeitung lassen sich Strate-
gien unterscheiden, die sich in der Auseinandersetzung
mit alltäglichen Aufgaben ausprägen (Umgang mit
Schmerz bei spezifischen physischen, mentalen oder sozi-
alen Anforderungen). Hier stehen Schmerzen immer in
Konkurrenz mit gerade ablaufenden Aktivitäten des
Alltags und verursachen intrapsychische Konflikte, die auf
unterschiedlichste Weise gelöst werden [9]. Zur Schmerz-
verarbeitung zählen weiterhin kommunikative Strategien,
mit denen Betroffene ihre Umgebung wissen lassen, dass
sie Schmerzen haben. Auch hier gibt es adaptive und
maladaptive Formen, die lernpsychologischen Gesetz-
mäßigkeiten unterstehen (. Abb. 17.2).
Sowohl die neurobiologische Stressachse als auch
maladaptive Formen der Schmerzverarbeitung – hier be-
sonders die verschiedenen Strategien des Umgangs mit
physischen, mentalen oder sozialen Anforderungen – kön-
17.2 · Vom Basiskonzept zu detaillierten Prozessen
Distress
Depression
Umgang mit physischen/mentalen/
sozialen Anforderungen
Fear-
Avoidance
Muskuläre
Hyperaktivität
Underuse
Stresshormone
Schmerzchronifizierung
. Abb. 17.2 Erweitertes biopsychosoziales Krankheitsmodell
nen an peripher-physiologischen Schmerzkomponenten
(z. B. Entzündungsprozesse, suboptimale motorische Kon-
trolle mit peripheren Gewebeverletzungen als Folge) und
auch an Prozessen der zentralen Sensitivierung beteiligt
sein (7 Kap. 2; 7 Kap. 3; 7 Kap. 5). Demgegenüber gehen wir
heute davon aus, dass maladaptive Formen der Schmerz-
kommunikation primär das individuelle Schmerzver-
halten beeinflussen.
Organphysiologische Komponenten
Chronische Rücken- und Nackenschmerzen gehören zu
den Formen des sog. »mixed pain«, bei denen sowohl
Mechanismen der peripheren als auch der zentralen
Sensitivierung wirksam werden. Sie sind in 7 Kap. 2 und
7 Kap. 3 eingehend beschrieben. Aktuell besteht ein großer
Bedarf, diese Schmerzkomponenten in Krankheits-
modellen darzustellen, die auch für Laien gut verständlich
sind. Erste Studien berichten bereits über Erfolge in
der Vermittlung solcher Modelle im Rahmen physiolo-
gischer Edukation bei Rückenschmerz und bei anderen
Formen muskuloskeletaler Schmerzen, wie Fibromyalgie
[29].
Individuelle Schmerzverarbeitung
Forschungsarbeiten in den vergangenen 20 Jahren haben
überzeugend gezeigt, dass komplexe Abfolgen kognitiver,
affektiv-emotionaler und verhaltensbezogener Formen der
Verarbeitung von Schmerzen sowohl im experimentellen
Setting als auch im klinischen Alltag Einfluss nehmen auf
die Aufrechterhaltung und damit Chronifizierung von
Kreuz- und Nackenschmerzen [8]. Im Fall akuter und
subakuter Schmerzen können sie als Risikofaktoren für
209 17
Maladaptive
Schmerzverarbeitung
Kommunikation
Depressiv- Heiter-
suppressiv suppressiv
Overuse Overuse Operante
Mechanismen
eine zu erwartende Chronifizierung wirksam werden [20]
(s. auch 7 Kap. 6). Im Fall chronischer Schmerzen sind sie
aufrechterhaltende Faktoren. Zahlreiche, leicht voneinan-
der abweichende Modellvorstellungen, zusammengefasst
unter dem Begriff des Fear-avoidance-Modells (FAM
[32]), beschreiben maladaptive Pfade der Schmerzver-
arbeitung: Diese beginnen bei maladaptiven Kognitionen
des Katastrophisierens und führen über dadurch aus-
gelöste Furcht/Angst vor weiteren Schmerzen zu einem
Vermeidungs- und Schonverhalten, das schließlich in
einem körperlichen Disusesyndrom resultiert, einher-
gehend mit defizitärer Muskulatur und mangelnder
kardiovaskulärer Fitness [30]. Das Avoidance-endurance-
Modell (AEM) (. Abb. 17.3) beschreibt wiederum entge-
gengesetzte Formen der Schmerzverarbeitung mit kogni-
tiver Suppression und ausgeprägtem Durchhalteverhalten;
dieses Verhalten, das trotz starker Schmerzen gezeigt wird,
ist ebenfalls an der Chronifizierung beteiligt – vermittelt
über langanhaltendes oder repetitives Overload körper-
licher Strukturen des Bewegungsapparats [13] (s. auch
. Abb. 17.1).
In der weiteren Ausarbeitung der einzelnen Pfade
werden sowohl kurz- als auch mittel- und langfristige
Effekte unterschieden. Dabei tragen kurzfristig wirk-
same Mechanismen der operanten Konditionierung
zur Aufrechterhaltung auch solcher Reaktionsweisen bei,
die mittel- und langfristig ungünstig wirken. Mechanis-
men der klassischen Konditionierung bewirken vor
allem eine Generalisierung reflektorischer Prozesse –
z. B. von Schutzreflexen mit begleitender Furchtempfin-
dung – in Situationen, die ehemals nicht schmerzassoziiert
waren.
 210 Kapitel 17 · Biopsychosoziale Krankheitsmodelle
Akuter Schmerz
bei physischer/mentaler/sozialer
Anforderung
Katastrophisieren Kognitive Suppression
Furcht/Angst Depressiv/gereizte Stimmung
Vermeidungsverhalten Suppressives Verhalten
Muskuläre Muskuläre Hyperaktivität
Insuffizienz Overload Muskeln/Gelenke
Schmerzchronifizierung Schmerzchronifizierung
Fear-Avoidance Depressiv-suppressiv
. Abb. 17.3 Avoidance-endurance-Modell der Schmerzverarbeitung
> Die häufigste Form ungünstiger Schmerzverarbei-
tung ist das Unterdrücken von Schmerzen, um
Alltagsaktivitäten aufrechtzuerhalten (suppressive
Schmerzverarbeitung). Patienten führen kurze
Erholungspausen gar nicht oder zu spät in den
Alltag ein, d. h. wenn die Schmerzen zu stark gewor-
den sind (»Heute Abend kannst du dich ausruhen«).
Die Folgen: (1) es kommt nicht zu einer spürbaren
Schmerzlinderung, (2) die Kontrolle wird an den
Schmerz »übergegeben«, das verursacht Missmut
und Gereiztheit.
jDer Fear-avoidance-Pfad in die
Schmerzchronifizierung
Schmerzen sind zunächst ein Warnsignal für eine körperli-
17 che Schädigung. Sie lösen in der Regel unmittelbare wich-
tige Schutzreflexe aus, z. B. den Reflex, die Hand von einer
heißen Herdplatte zu nehmen. Problematisch würde dieser
Reflex, wenn er später bei Konfrontation mit jeder Herd-
platte ausgelöst würde, auch wenn sie nachweislich nicht
eingeschaltet ist. Genau dies passiert bei klinischen Schmer-
zen, die in Verbindung mit einer spezifischen Bewegung
auftreten (z. B. beim Bücken). Wenn es z. B. beim Rücken-
schmerz im Laufe allmählich zunehmender degenerativer
Veränderungen der wirbelsäulennahen Strukturen in
einem spezifischen Moment des Bückens zu einer schmerz-
haften Verletzung kommt, z. B. der Faszien oder der Mus-
kulatur, kann dies zu einer Schmerzchronifizierung führen,
wenn die Betroffenen diese Verletzung als sehr bedrohlich
Ignorieren/Ablenkung Coping-Signal
Positive Stimmung
Suppressives Verhalten Flexibler Wechsel
Schonung/Belastung
Overload
Muskeln/Gelenke
Schmerzchronifizierung Schmerzchronifizierung
Heiter-suppressiv Niedrig-Risiko
ansehen, z. B. als Zeichen einer möglicherweise schweren
Verletzung oder Erkrankung (. Abb. 17.2). Eine ausgepräg-
te Neigung zum »Katastrophisieren« ist hoch korreliert mit
erhöhter Furcht vor Aktivitäten, die Schmerzen auslösen
könnten. Im Prozess der Genesung, der bei leichten Verlet-
zungen möglicherweise nur wenige Tage andauert, kommt
es bei hochängstlichen Menschen eher zu Prozessen der
klassischen Konditionierung mit einer Ausweitung der
Furcht auf Aktivitäten, die normalerweise nicht zu Schmer-
zen führen. Erschwerend wirken sich darüber hinaus
Prozesse der operanten Konditionierung aus. Erleben die
Betroffenen, dass ihre Furcht reduziert wird, wenn sie früh-
zeitig Aktivitäten vermeiden, die in ihnen Furcht vor
Schmerzen auslösen, tragen diese Prozesse der negativen
Verstärkung zu einer Stabilisierung über die Zeit bei. Es
wird auf diese Weise für die Betroffenen unmöglich zu be-
urteilen, ob eine Verletzung als eigentliche Ursache der
Schmerzen noch eine Rolle spielt. Erschwerend kommt bei
muskuloskeletalen Schmerzen hinzu, dass es ohnehin einen
gewissen Timelag gibt zwischen z. B. biomechanischen
Überlastungen und dem Auftreten von Schmerzen.
Mittelfristig zeigen die Betroffenen eine erhöhte Nei-
gung zur Hypervigilanz. Sie scannen bewusst ihre Umge-
bung nach möglichen schmerzauslösenden Situationen
oder Aktivitäten, um rechtzeitig Vermeidungsverhalten
planen zu können. Je mehr sie dadurch ihre Aktivitäten
einschränken, desto eher kommt es langfristig zu einer
Rückbildung der Muskulatur, die dann aufgrund neuro-
naler Prozesse der Sensibilisierung bereits bei normaler
17.2 · Vom Basiskonzept zu detaillierten Prozessen
211 17

Neuronale
Sensitivierung

Rückbildung Biomechanische
der Muskulatur Belastung
Verringerung
der Schmerzen

Hypervigilanz,
Meiden der Aktivitäten
Escape Flexible
Abbrechen der Aktivität Be- und Entlastung

Furcht vor der Bewegung Schmerz

Coping-Signal
Katastrophisieren »Mach jetzt eine kurze Pause
»Wie ist das bloß – eine Lähmung?« und setz dann fort.«

. Abb. 17.4 Fear-avoidance-Pfad (FAR) der Schmerzchronifizierung

Suboptimale
motorische Kontrolle

Durchhaltestrategien Biomechanische/
mentale Belastung
Verringerung
Erhöhung von der Schmerzen
Distress

Erfolglose
Konzentration/Rebound
Reduktion von Flexible
Distress Be- und Entlastung

Erfolgreiche Konzentration
Schmerz
auf tägliche Aktivität

Coping-Signal
Kognitve Suppression »Mach jetzt eine kurze Pause
»Denk an etwas anderes! und setz dann fort.«
Mach erst einmal weiter«

. Abb. 17.5 Depressiv-suppressiver Pfad (DER) der Schmerzchronifizierung

Belastung vorschnell schmerzhaft reagiert. Diese Prozes-
se führen mit der Zeit zu deutlicher Beeinträchtigung
des alltäglichen Aktivitätsumfangs, was sich auch in län-
geren Zeiten der Arbeitsunfähigkeit sowie in häufigeren
Frühberentungen niederschlägt (. Abb. 17.4).
jDer depressiv-suppressive Pfad in die Schmerz-
chronifizierung
. Abb. 17.5 zeigt links im Bild verschiedene positive Rück-
koppelungskreisläufe der Schmerzverarbeitung, die mit
dem bewussten kognitiven Versuch beginnen, die
Schmerzen zunächst aus der Wahrnehmung zu verdrän-
gen bzw. trotz Schmerzen Aktivitäten des Alltags fortzuset-
zen (depressiv-suppressiv oder »distress-endurance«
DER). Betroffene, die z. B. beim Bücken plötzlich Schmer-
zen erleben, ermuntern sich in Gedanken, eine Pause auf-
zuschieben, die durch die Schmerzen suggeriert wird, und
vielleicht mit einer leicht veränderten Körperhaltung fort-
zufahren. Kognitive Suppression ist ein Mechanismus der
eher unspezifischen Suche nach Ablenkungsmöglich-
 212 Kapitel 17 · Biopsychosoziale Krankheitsmodelle
keiten, der in der experimentellen Forschung nachweislich
häufiger erfolglos als erfolgreich verläuft. Die Betroffenen
erleben, dass es ihnen zeitweise gelingt, die Schmerzen
nicht oder weniger zu spüren, häufig gelingt dies jedoch
nicht. Die Fälle des Nichtgelingens führen zu Gefühlen
des Misserfolgs, des Scheiterns oder zu allgemeinen
Gefühlen von Schwäche, die mit einer Mischung aus nie-
dergeschlagener und gereizter Stimmung einhergehen.
Lernpsychologisch gesehen, befinden sich die Betroffe-
nen in einem Prozess der intermittierenden Verstärkung,
der ein Verhalten über die Zeit hinweg massiv stabili-
siert. Man versucht es auf diesem Wege wieder und wieder,
allerdings ohne dauerhaften Erfolg.
Darüber hinaus wurde für kognitive Suppression ge-
zeigt, dass es zum sog. Reboundphänomen kommt, d. h.,
nach Abschluss einer Tätigkeit drängen die unerwünsch-
ten Gedanken und Empfindungen »unfreiwillig« ins Be-
wusstsein, was den emotionalen Distress weiterhin erhöht.
Negative emotionale Zustände führen u. a. über die
hormonelle Stressachse (u. a. vermehrte Freisetzung von
Cortisol) zu einer verstärkten Schmerzempfindung.
Zeigen die Betroffenen zudem suppressives Verhalten,
führt dies zu einem Overload wirbelsäulennaher Struktu-
ren durch biomechanische Belastungshaltungen wie z. B.
zu lang dauernde statische Belastungshaltungen oder zu
häufige Wiederholungen dynamischer Bewegungsabläufe.
Eine jüngere Studie an Patienten mit Rückenschmerzen
nach einer Bandscheibenoperation konnte mithilfe objek-
tiver Accelerometermessungen der körperlichen Aktivität
im Alltag zeigen, dass diese Subgruppe die höchste
Schmerzintensität aufwies und gleichzeitig die höchste
Anzahl an biomechanischen Belastungshaltungen [24].
Andere Autoren fanden ähnliche Subgruppen mit hohem
Aktivitätslevel bei hohem Schmerzniveau [15, 22].
Neben hohen Werten im suppressiven Verhalten zei-
gen Patienten mit einem DER-Pfad auch vermehrtes Ver-
meidungsverhalten, möglicherweise primär im sozialen
Kontext [14]. Auch Huijnen et al. [15] und McCracken
et al. [22] beschreiben diese Kombination in einem Muster
17 der »extreme cycler«, d. h., die Betroffenen zeigen so lange
suppressives Verhalten, bis ein sehr hohes Schmerzniveau
erreicht ist, das sie dann zwingt, verschiedene Aktivitäten
aufzugeben. Dies deckt sich mit unseren klinischen Beob-
achtungen, wonach die Betroffenen beginnen – allerdings
meist erst in einem chronischen Stadium –, ihr Aktivitäts-
niveau zunächst im Freizeitbereich aufzugeben, erst später
im beruflichen Kontext. Obwohl lernpsychologisch in die-
sen Fällen mit denselben operanten Mechanismen zu rech-
nen ist (negative Verstärkung des Aufgebens durch
Schmerzlinderung), bezeichnen wir diese Form des späten
Aufgebens als passive Form der Vermeidung, die wir der
aktiven oder antizipativen Vermeidung im FAR-Pfad ge-
genüberstellen [11].
Die Betroffenen machen auf diese Weise 2 problema-
tische Erfahrungen:
1. Sie warten so lange mit entspannungsfördernden
Maßnahmen, bis sie sich vom Schmerz zur Been-
dung der jeweiligen Aktivität gezwungen fühlen.
Hiermit geben sie, ohne es zu beabsichtigen, die
Kontrolle an eine externe Quelle ab. Die resultieren-
den Gefühle von Kontrollverlust erhöhen bekannter-
maßen den durch den Schmerz bereits verursach-
ten Stresspegel.
2. Sie führen Pausen deutlich zu spät in ihren Alltag
ein, sodass vor allem kurze Unterbrechungen nicht
mehr zu einer Schmerzlinderung führen können.
Mögliche Gewebeschäden durch physisches Overload
können nicht regenerieren, zudem werden in diesen
passiv erzwungenen Unterbrechungen Phasen des
Grübelns sowie niedergeschlagener und gereizter
Stimmung intensiver bzw. bewusster wahrgenommen.
Damit schließt sich für die Betroffenen ein Circulcus
vitiosus mit dem Versuch, in Gedanken und im Verhal-
ten die Signalfunktion des Schmerzes zu unterdrücken,
was mittel- und langfristig in verstärktem Schmerz und
Beeinträchtigung im Alltag mündet.
17.3 Heiter-suppressiver Pfad (EER)
der Schmerzchronifizierung
Zunächst nur klinisch beobachtet, konnte in den ver-
gangenen Jahren auch mit standardisierten Fragebogen-
verfahren ein weiterer maladaptiver Pfad der Schmerz-
verarbeitung bei Patienten mit Rücken- oder Nacken-
schmerzen identifiziert werden [14]. Für Patienten mit
Rückenschmerzen konnten diese Befunde auch über ob-
jektive Accelerometermessungen bestätigt werden [24]. In
der kognitiven Verarbeitung der Schmerzen finden sich
vermehrt Formen der fokussierten Ablenkung, die mit
einer erhöhten positiven Stimmung trotz der vorhandenen
Schmerzen einhergeht. Im Verhalten zeigen diese Pa-
tienten erhöhte Aktivität trotz Schmerzen, im Selbst-
bericht das geringste Maß an Beeinträchtigung. Im AEM
wird dieses Muster als heiter-suppressive Schmerz-
verarbeitung (»eustress-endurance responses« EER,
. Abb. 17.6) bezeichnet.
Auch McCracken et al. [22] beschrieben eine Sub-
gruppe von Patienten mit einem hohen Maß an schmerz-
konfrontativem Verhalten ohne begleitendes Vermeiden
(Gruppe der »Doer«), die ein geringes Maß an schmerzbe-
zogener Angst und geringe Beeinträchtigung aufweist. Das
AEM geht davon aus, dass diesen Patienten die kognitive
Ablenkung vom Schmerz besser gelingt als Patienten mit
vorrangigem DER-Muster. Diese Hypothese wird durch
17.3 · Heiter-suppressiver Pfad (EER) der Schmerzchronifizierung
Suboptimale
motorische Kontrolle
Suppressives Verhalten
Positive
Stimmung
Erfolgreiche Ablenkung
Fokussierte Ablenkung
»Konzentrier dich auf die
spannende Sache hier!«
. Abb. 17.6 Heiter-suppressiver Pfad (EER) der Schmerzchronifizierung
eine Reihe laborexperimenteller Humanstudien gestützt,
die zeigen, dass fokussierte Ablenkung wirksamer den
Schmerz und emotionalen Distress reduziert als das un-
fokussierte Suchen nach Distraktoren, gekoppelt mit Ver-
suchen, unangenehme Empfindungen zu unterdrücken
(»thought suppression«). Möglicherweise verfügen Patien-
ten mit einem EER-Muster aber auch über mehr belohnen-
de Aspekte in ihren Aktivitäten, die mit dem Schmerz
konkurrieren. So konnten Verhoeven et al. [31] im Labor-
experiment zeigen, dass Personen, die sich mit einer spezi-
fischen Aufgabe von einem Schmerzstimulus ablenken
sollten, erfolgreicher waren, wenn sie für die Aufgabener-
füllung finanziell belohnt wurden. Dies galt vor allem für
Personen, die hohe Werte im Katastrophisieren zeigten.
Das AEM nimmt an, dass die Form der kognitiven Ver-
arbeitung im EER-Pfad kurzfristig eher mit negativer Ver-
stärkung einhergeht, d. h., dass eine Schmerzreduktion
durch Ablenkung erlebt wird. Einen indirekten Beleg fin-
det man in Studien, die eine negative Korrelation zwischen
suppressivem Verhalten, positiver Stimmung und dem
Stresshormon Cortisol fanden [27, 28]. Mittel- und lang-
fristig kommt es allerdings über einen anhaltenden oder
repetitiven Overload wirbelsäulenassoziierter Strukturen
zu wiederholten Verletzungen des Gewebes, die an der
Aufrechterhaltung der Schmerzen beteiligt sind.
17.3.1 Einfluss psychosozialer Stressoren
Schmerz stellt, wie auch Hunger und Durst, selbst eine Be-
drohung und damit einen Stressor für den Organismus dar.
Zustände dieser Art führen zu einer Störung der physio-
213 17
Biomechanische
Belastung
Verringerung
der Schmerzen
Flexible
Be- und Entlastung
Schmerz
Coping-Signal
»Mach jetzt eine kurze Pause
und dann erst weiter«
logischen Homöostase, die den Organismus motiviert, die
Balance wiederherzustellen. Ebenso bewirken auch andere
Bedrohungen – z. B. Konflikte mit anderen Menschen,
etwa am Arbeitsplatz, in der Familie oder im Freundes-
kreis, Sorgen um die eigene Gesundheit oder um nahe
Angehörige – eine Störung sowohl der physiologischen
Homöostase als auch des mentalen Gleichgewichts. Un-
abhängig von der Art der Stressoren führen diese zu einer
Aktivierung physiologischer Systeme, wie z. B. des sympa-
thischen Nervensystems, der neurohumoralen Stressachse
sowie zu einer Aktivierung des neuromuskulären Systems
[16]. Gleichzeitig werden mental und behavioral Prozesse
der Stressverarbeitung eingeleitet, die sich in ihrer Adap-
tivität sehr unterscheiden können. Im Fall adaptiver Stress-
verarbeitung oder auch – aufgrund äußerer Bedingungen
– nur kurzzeitig wirksamer Stressoren bewirkt die Aktivie-
rung der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-
rinden-Achse (HHNA) eine verstärkte Freisetzung des
Stresshormons Cortisol. Dieses Hormon mobilisiert über
die Aktivierung zahlreicher metabolischer Faktoren
Energiereserven des Körpers, die eine erfolgreiche Stress-
bewältigung und Wiederherstellung der Homöostase zum
Ziel haben. Problematisch wird es, wenn Stressoren chro-
nisch anhaltend oder repetitiv auf den Organismus ein-
wirken, sodass nach Selye [25] eine Erschöpfungsphase
erreicht wird. Negative Effekte schließen Störungen des
Immunsystems, muskuläre Insuffizienz sowie Störungen
der Gewebeheilung ein, die ihrerseits an der Aufrechter-
haltung von Schmerzsyndromen beteiligt sein können
[21]. Es kommt auf diesem Weg zu sich selbst unterhalten-
den positiven Rückkoppelungskreisläufen zwischen
Schmerz und Stress.
 214 Kapitel 17 · Biopsychosoziale Krankheitsmodelle
In der Stressbewältigung gibt es eine Reihe möglicher
Störungen, u. a. in der sozialen Kompetenz (z. B. beim
adäquaten Ausdruck von Wünschen gegenüber anderen,
bei der adäquaten Eigenverteidigung in rechtlichen Fra-
gen  oder beim Ablehnen von Wünschen anderer, wenn
man sich ihnen nicht gewachsen fühlt), der Verarbei-
tung  von Ärger, von Ängsten oder von Trauerprozessen
[19]. Liegen Störungen in der Stress- und Emotionsregu-
lation vor, ist mit fließenden Übergängen von normal-
psychologischen Prozessen zu psychischen Störungen zu
rechnen, die einer gesonderten Diagnostik und Therapie
bedürfen [17].
17.3.2 Einfluss der individuellen
Schmerzkommunikation
Individuelle Formen des Schmerzausdrucks und der
Schmerzkommunikation zählen neben psychosozialem
Stress und Schmerzverarbeitung zu den wesentlichen
psychologischen Faktoren, die an der Aufrechterhaltung
von Schmerzen beteiligt sein können. Nach unserer
klinischen Erfahrung bedarf es allerdings einer sehr trag-
fähigen Beziehung zwischen Therapeut und Patient,
bevor diese Einflüsse erfolgreich thematisiert werden
können, da Patienten häufig wenig Einsicht in die
Maladaptivität ihrer Form des Schmerzausdrucks haben.
Schon früh wurde im operanten Lernmodell der
Zusammenhang zwischen nonverbalen Formen des
Schmerzausdrucks (z. B. Stöhnen, die schmerzende Stelle
reiben, Humpeln) und den Reaktionen z. B. von Ange-
hörigen thematisiert [7]. Reagieren z. B. Angehörige mit
vermehrter Zuwendung, dem Spenden von Trost oder
dem Abnehmen unangenehmer Aufgaben auf solche
nonverbalen Schmerzäußerungen, können sich diese mit
der Zeit verstetigen. Reagieren Bezugspersonen, zu de-
nen auch Freunde oder Kollegen am Arbeitsplatz gehö-
ren,  in unregelmäßigen Abständen auf diese Weise, so
realisieren sie Formen einer intermittierenden Verstär-
17 kung, die sich besonders nachhaltig auf die Stabilität eines
Verhaltens auswirkt. In der Regel haben weder die
Schmerzbetroffenen noch die Bezugspersonen unmittel-
bar Einsicht in diese lernpsychologischen Zusammen-
hänge, noch werden diese Abfolgen bewusst angesteuert.
Bis heute sind die interaktionellen Aspekte des chroni-
schen Schmerzes noch wenig erforscht [3]. Lediglich für
die Maladaptivität des nonverbalen Schmerzausdrucks
gibt es experimentelle Belege [6] sowie Befunde aus
prospektiven Längsschnittstudien an Patienten mit Rü-
ckenschmerzen, die auf positive Zusammenhänge non-
verbalen Schmerzverhaltens mit zukünftigen Schmerz-
problemen hinweisen [12]. Nach dem operanten Modell
empfiehlt es sich, dass Bezugspersonen lernen, statt dieser
nonverbalen Verhaltensweisen eher gesunde Verhaltens-
weisen zu verstärken.
Zu den als gesund eingestuften Verhaltensweisen
zählt im Rahmen der Kommunikation, andere Menschen
direkt, d. h. verbal, um Unterstützung zu bitten. Es gibt
Hinweise, dass die Fähigkeit oder Bereitschaft dazu ne-
gativ mit künftigen Schmerzproblemen korreliert, d. h.,
sie reduziert das Risiko zukünftiger Schmerzen [12]. Es
wird vermutet, dass dies mit einer allgemeinen Fähigkeit
oder Bereitschaft zusammenhängt, im Sinne der sozialen
Kompetenz (s. oben) andere Menschen direkt um Hilfe zu
bitten, eigene Wünsche angemessen zu vertreten wie auch
Wünsche anderer ggf. abzulehnen.
Tipp
Patienten mit chronischen Schmerzen drücken diese
oft nonverbal aus, z. B. über Stöhnen, durch Reiben
der schmerzenden Stelle oder Humpeln. Diese
Schmerzsignale werden vom Partner unbewusst oft
ungünstig verstärkt. Es bedarf einer sehr tragfähigen
Beziehung zwischen Therapeut und Patient, bevor
diese Zusammenhänge thematisiert werden können.
17.4 Zusammenfassung
Leicht verständliche biopsychosoziale Krankheitsmodelle
können eine rationale Basis für die Aufklärung von Patien-
ten mit akuten wie chronischen Rücken- und Nacken-
schmerzen sein. Im Rahmen komplexer Versorgungs-
pfade, an denen verschiedene Disziplinen beteiligt sind
(7 Kap. 9; 7 Kap. 10), sollte ein biopsychosoziales Basis-
konzept von jeder beteiligten Profession als Grundlage für
Diagnostik und Therapie herangezogen werden. Die
Nutzung eines einheitlichen Grundkonzepts ist u. E. eine
der Voraussetzungen dafür, dass ein häufiger und ungeziel-
ter Arztwechsel (»Doktor-Hopping«) verhindert wird. Je
nach eingeschlagenem Behandlungsweg kann ein solches
Basiskonzept dann ausdifferenziert werden. Entscheidend
ist, dass ein Patient und seine im multiprofessionellen
Team agierenden Therapeuten in gegenseitigem Einver-
ständnis handeln.
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 217 VI

Behandlung
Kapitel 18 Medikamente – 219
I. Cascorbi

Kapitel 19 Physiotherapie – 229

U. Wolf

Kapitel 20 Nackenschmerzen und sensomotorische Kontrolle – 251

D. Falla

Kapitel 21 Physikalische Verfahren – 263

U. Lange

Kapitel 22 Manuelle Medizin – 271

W. F. Beyer

Kapitel 23 Orthopädische Hilfsmittel – 277

S. Middeldorf

Kapitel 24 Ergotherapie – 283

P. Higman

Kapitel 25 Potenzial des analgetischen Placeboeffekts

in der Rückenschmerztherapie – 287
R. Klinger, H. Flor

Kapitel 26 Psychologische Verfahren – 297

J. A. Glombiewski, M. I. Hasenbring, C. G. Levenig, Z. Karimi

Kapitel 27 Injektionstherapie und Injektionstechniken

an der Wirbelsäule – 311
T. Theodoridis

Kapitel 28 Anästhesiologische Schmerztherapie

bei Rückenschmerzen – 319
W. Hoerster

Kapitel 29 Neuromodulation – 325

V. Tronnier
Kapitel 30 Operative und minimal-invasive Verfahren
bei Rücken- und Nackenschmerz – 331
T. Koy, M. J. Scheyerer, P. Eysel

Kapitel 31 Akupunktur bei Rückenschmerzen – 351

A. Molsberger

Kapitel 32 Multimodale Schmerztherapie – 359

B. Arnold, T. Brinkschmidt, H.-R. Casser, I. Gralow,
D. Irnich, K. Klimczyk, G. Müller, B. Nagel, M. Pfingsten,
M. Schiltenwolf, R. Sittl, W. Söllner

Kapitel 33 Bewegungsthreapie in der Behandlung

von Rückenschmerz – 369
J. Semrau, W. Geidl, K. Pfeifer
 219 18

Medikamente
I. Cascorbi

18.1 Einleitung – 220

18.2 Nichtopioide Analgetika – 220

18.2.1 Nichtsaure antipyretische Analgetika – 220
18.2.2 Traditionelle NSAR (tNSAR) – 222
18.2.3 Coxibe – 224
18.2.4 Analgetika ohne antipyretisch-antiphlogische Wirkung – 224

18.3 Opioide – 224

18.3.1 Schwach wirksame Opioide – 225
18.3.2 Stark wirksame Opioide – 226

18.4 Muskelrelaxanzien – 226

18.4.1 Tizanidin – 226
18.4.2 Methocarbamol – 227
18.4.3 Weitere Muskelrelaxanzien – 227

18.5 Antidepressiva – 227

18.5.1 Spezifische Serotonin-/Noradrenalin-
Wiederaufnahmehemmer (SSNRI) – 227
18.5.2 Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) – 228

18.6 Antikonvulsiva – 228

Literatur – 228

H.-R. Casser et al. (Hrsg.), Rückenschmerzen und Nackenschmerzen,

DOI 10.1007/978-3-642-29775-5_18, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016
 220 Kapitel 18 · Medikamente
Entsprechend der Nationalen Versorgungsleitlinie Kreuz-
schmerz wird für die medikamentöse Therapie des nicht-
spezifischen Kreuzschmerzes ein gestuftes medikamentöses
Vorgehen empfohlen. In erster Linie sollen peripher wirksame
Analgetika wie Paracetamol und traditionelle nichtsteroi-
dale Antiphlogistika/Antirheumatika wie Ibuprofen oder
Diclofenac zur Therapie herangezogen werden. Erst bei
Nichtansprechen wird der Einsatz von schwachen Opioid-
analgetika wie z. B. Tramadol empfohlen und erst bei Not-
wendigkeit auf stark wirksame Opioide verwiesen, die im
Rahmen eines multimodalen Therapiekonzepts angewendet
werden sollen. Zusätzlich kommt kurzfristig der Einsatz von
zentral wirksamen Muskelrelaxanzien in Betracht, wenn
nichtopioide Analgetika keine Besserung bewirken. Ferner
kann der Einsatz noradrenerg-serotonerg wirksamer Anti-
depressiva erwogen werden.
18.1 Einleitung
Entsprechend der Nationalen Versorgungsleitlinie Kreuz-
schmerz [2] wird für die medikamentöse Therapie des
nichtspezifischen Kreuzschmerzes ein gestuftes medika-
mentöses Vorgehen empfohlen (. Tab. 18.1). In erster Linie
werden peripher wirksame Analgetika wie Paracetamol
und traditionelle nichtsteroidale Antiphlogistika herange-
zogen. Erst bei Nichtansprechen wird der Einsatz von
schwachen Opioidanalgetika empfohlen und erst bei Not-
wendigkeit auf stark wirksame Opioide verwiesen, die im
Rahmen eines multimodalen Therapiekonzepts angewen-
det werden sollen. Zusätzlich kommt der Einsatz von zen-
tral-wirksamen Muskelrelaxanzien und von Antidepres-
siva in Betracht.
18.2 Nichtopioide Analgetika
Die nichtopioiden Analgetika wirken überwiegend peri-
pher und nur mit wenigen Ausnahmen auch zentral. Zu
ihnen gehören nichtsaure antipyretische Analgetika (z. B.
Paracetamol), saure antipyretisch-antiphlogistische An-
18 algetika (z. B. Ibuprofen) und Analgetika ohne antipyre-
tisch-antiphlogistische Wirkung (z. B. Flupirtin).
Wesentlicher Angriffspunkt der peripher wirksamen
Analgetika ist die Hemmung der Prostaglandin-E2-
Synthese (PEG2-Synthese). Die schmerzsignalverstärken-
de Wirkung dieses Prostaglandins beruht auf einer erleich-
terten Aktivierung des oberflächig gelegenen Hitzerezep-
tors TRPV1 sowie tetrodotoxinresistenter Natriumkanäle.
Gleichzeitig hemmt PGE2 im Hinterhorn des Rücken-
marks die Schmerzweiterleitung, indem die hemmende
Wirkung von Glycinrezeptoren aufgehoben wird. Da die
Synthese von PEG2 durch Cyclooxygenase-2 (COX-2) ver-
mittelt wird, kann eine Hemmung der COX-2 die Bildung
schmerzfördernder Prostaglandine verhindern.
18.2.1 Nichtsaure antipyretische Analgetika
Zu dieser Gruppe zählen Paracetamol und Metamizol. Die
Effekte auf periphere Cyclooxygenasen sind eher schwach,
sodass es nicht zur Hemmung der peripheren Prostaglan-
dinsynthese kommt und Paracetamol und Metamizol folg-
lich keine antiphlogistischen Eigenschaften aufweisen.
Metamizol spielt in der Therapie des Rückenschmerzes
keine Rolle.
Paracetamol
Dieses nichtsaure Analgetikum findet breite Anwendung,
vor allem als nicht verschreibungspflichtiges Medikament.
Originalpackungen bis 20×500 mg sind in der Regel
rezeptfrei erhältlich, größere Abpackungen unterliegen der
Rezeptpflicht.
Die analgetische Wirkung beruht auf einer Hemmung
zentraler Cyclooxygenasen, möglicherweise trägt aber
auch die Beeinflussung serotoninerger Rezeptoren zur
analgetischen Wirkung bei.
Die Dosierung orientiert sich in erster Linie am
Lebensalter und dem Gewicht des Patienten, Erwachsene
sollten bei Rückenschmerzen nicht mehr als 3 g einneh-
men, die zugelassene Tageshöchstdosis beträgt 4 g. Schon
Dosen von mehr als 6 g täglich gelten als lebertoxisch. Bei
nicht ausreichender analgetischer Wirkung sollte daher
nicht die Dosis weiter erhöht werden, sondern als nächste
Stufe auf traditionelle nichtsteroidale Antiphlogistika aus-
gewichen werden.
Die Lebertoxizität beruht auf der Bildung reaktiver
Stoffwechselprodukte in der Leber, die durch anschließende
Konjugation mit Glutathion detoxifiziert werden können.
Reichen die Glutathionvorkommen der Leber jedoch nicht
aus, wirkt Paracetamol dosisabhängig lebertoxisch.
Die hepatotoxische Wirkung von Paracetamol kann
durch gleichzeitige Gabe bestimmter Arzneistoffe erhöht
werden. Dies gilt insbesondere für das Tuberkulostatikum
Rifampicin, für Antikonvulsiva vom Barbiturattyp und
durch Phenytoin und Carbamazepin. Diese induzieren
metabolische Enzyme der Leber, die die Bildung reaktiver
Paracetamolmetaboliten befördern. Bekanntermaßen ver-
stärkt Alkoholmissbrauch die Leberschädigung.
Metoclopramid beschleunigt die Aufnahme und den
Wirkungseintritt von Paracetamol, die Verzögerung der
Magenentleerung wirkt dem entgegen. Die dauerhafte
Einnahme von Paracetamol kann die Wirkung von Vita-
min-K-Antagonisten wie Phenprocoumon verstärken, ge-
legentliche Einnahme führt jedoch nicht zu Änderungen
der Blutgerinnung.
18.2 · Nichtopioide Analgetika
221 18

. Tab. 18.1 Medikamentöse Therapie des nichtspezifischen Kreuzschmerzes entsprechend den Empfehlungen der Nationalen
Versorgungsleitlinie Kreuzschmerz [2]

Empfehlungsgrad

Positiv Negativ

Analgetika (nichtopioide)

Paracetamol

Bei leichtem bis moderatem akutem nichtspezifischem Kreuzschmerz kann ein Behandlungsversuch mit l
Paracetamol bis zu einer maximalen Tagesdosis von 3 g unternommen werden. Der Behandlungserfolg ist
kurzfristig zu überprüfen

Der Einsatz von Paracetamol kann bei subakutem und chronischem nichtspezifischem Kreuzschmerz nur nach l
einer ausführlichen Medikamentenanamnese und nur zur Behandlung kurzer Exazerbationen des chronischen
nichtspezifischen Kreuzschmerzes eingesetzt werden. Die Einnahme sollte dann nur für kurze Zeit und in
möglichst niedriger Dosis erfolgen

Traditionelle nichtsteroidale Antirheumatika/Antiphlogistika (tNSAR))

Bei akutem nichtspezifischem Kreuzschmerz sollten tNSAR zur Schmerzlinderung in limitierter Dosierung n
eingesetzt werden. Evidenz liegt vor für bis zu 1,2 g Ibuprofen, 100 mg Diclofenac oder 750 mg Naproxen
täglich. Bei unzureichender Wirkung kann die Dosis unter Beachtung und ggf. Prophylaxe der möglichen
Nebenwirkungen auf Tagesdosen von bis zu 2,4 g Ibuprofen, 150 mg Diclofenac oder 1,25 g Naproxen erhöht
werden

Bei tNSAR-Behandlung und gleichzeitig existenten gastrointestinalen Risiken sollte die prophylaktische Gabe n
eines Protonenpumpenhemmers erfolgen

tNSAR sollten nur in der niedrigsten wirksamen Dosierung und so kurzzeitig wie möglich eingesetzt werden. n

tNSAR sollen nicht parenteral verabreicht werden pp

COX-2-Hemmer können unter Berücksichtigung der Warnhinweise bei akutem und chronischem nicht- l
spezifischem Kreuzschmerz eingesetzt werden, wenn tNSAR kontraindiziert sind oder nicht vertragen werden
(»off label use«)

Andere Analgetika

Flupirtin soll zur Behandlung von akutem und chronischem nichtspezifischem Kreuzschmerz nicht pp
angewendet werden

Opioidanalgetika

Bei fehlendem Ansprechen auf Analgetika (wie Paracetamol, tNSAR) können schwache Opioide (z. B. Tramadol, l
Tilidin/Naloxon) bei nichtspezifischem Kreuzschmerz eingesetzt werden

Eine Reevaluation der Opioidtherapie soll bei akutem nichtspezifischem Kreuzschmerz nach spätestens nn
4 Wochen, bei chronischem nichtspezifischem Kreuzschmerz nach spätestens 3 Monaten erfolgen. Tritt die
gewünschte Schmerzlinderung/Funktionsverbesserung nicht ein, ist die Fortsetzung der Opioidtherapie
kontraindiziert

Wenn Opioide zum Einsatz kommen, sind zur Reduktion des Suchtrisikos Opioide mit langsamem Wirkungs- Statement
eintritt den schnell wirksamen Opioiden vorzuziehen. Sie sollten nach festem Zeitschema gegeben werden
(»rund um die Uhr«). Versuchsweise durchgeführte Dosiserhöhungen, die nicht zu einer anhaltend ver-
besserten Wirkung führen, sollen grundsätzlich wieder rückgängig gemacht werden

Starke Opioide (BTM-pflichtig) sind möglichst nur im Rahmen eines multimodalen Therapiekonzepts und in Statement
Zusammenarbeit mit schmerztherapeutischen Fachleuten einzusetzen

Bei akutem oder subakutem nichtspezifischem Kreuzschmerz sollen transdermale Opioide nicht eingesetzt pp
werden

Muskelrelaxanzien

Muskelrelaxanzien können bei akutem und chronischem nichtspezifischem Kreuzschmerz angewendet l

werden, wenn nichtmedikamentöse Maßnahmen oder die alleinige Gabe von nichtopioiden Analgetika keine
Besserung bewirken
 222 Kapitel 18 · Medikamente

. Tab. 18.1 (Fortsetzung)

Empfehlungsgrad

Positiv Negativ

Muskelrelaxanzien sind jedoch aufgrund ihrer Nebenwirkungen wie Benommenheit oder Abhängigkeit, Statement
wegen allergischer Nebenwirkungen, der reversiblen Beeinträchtigung der Leberfunktion und gastrointestinaler
Komplikationen mit Bedacht einzusetzen. Sie sollten bei akutem, subakutem und chronischem nichtspezifischem
Kreuzschmerz nicht länger als 2 Wochen fortlaufend eingenommen werden

Obwohl bestimmte Benzodiazepine in klinischen Studien schmerzlindernde Effekte bei nichtspezifischem Statement
Kreuzschmerz zeigten, ist die Anwendung zu vermeiden, da das Abhängigkeitspotenzial dieser Medikamenten-
gruppe sehr hoch ist und die chronische Einnahme eine aktive multimodale Therapie erheblich erschwert

Antidepressiva und andere Psychopharmaka

Noradrenerge oder noradrenerg-serotonerge Antidepressiva können als Nebenmedikation im Rahmen eines l

therapeutischen Gesamtkonzepts zur Schmerzlinderung für Personen mit chronischem nichtspezifischem
Kreuzschmerz in Betracht gezogen werden. Dabei sind Kontraindikationen und mögliche Nebenwirkungen zu
beachten

Antidepressiva vom SSNRI-Typ sollten bei Personen mit nichtspezifischem Kreuzschmerz nicht routinemäßig p
und nur bei indikationsrelevanter Komorbidität (schwere Depression, Angststörung) eingesetzt werden

Antiepileptika/Antikonvulsiva

Gabapentin, Pregabalin und Carbamazepin sollten bei nichtspezifischem Kreuzschmerz nicht eingesetzt p
werden

Phytotherapeutika

Phytotherapeutika sollten zur Schmerztherapie bei akutem und chronischem nichtspezifischem Kreuzschmerz p
nicht angewendet werden

Perkutan applizierbare Medikamente

Perkutan applizierbare Medikamente sollten zur Behandlung des akuten, subakuten und chronischen p
nichtspezifischen Kreuzschmerzes nicht angewendet werden

Weitere intravenös verabreichte Medikamente

Intravenös oder intramuskulär applizierbare Schmerzmittel, Glukokortikoide und Mischinfusionen sollen für pp
die Behandlung des akuten und chronischen nichtspezifischen Kreuzschmerzes nicht angewendet werden

Paracetamol ist bei schwerer Leberinsuffizienz kontra-
indiziert. Eine relative Kontraindikation besteht bei hepa-
tozellulärer Insuffizienz (Child-Pugh <9), chronischem
Alkoholmissbrauch sowie schwerster Niereninsuffizienz
mit einer Kreatininclearance von weniger als 10 ml/min.
18 Das erblich bedingte Gilbert-Syndrom (Morbus Meulen-
gracht) gilt ebenfalls als relative Kontraindikation, da Trä-
ger dieses Merkmals Paracetamol nur eingeschränkt glu-
kuronidieren und damit detoxifizieren können.
Unter normalen Anwendungsbedingungen kann Para-
cetamol während der gesamten Schwangerschaft (jedoch
nicht über einen längeren Zeitraum) nach Abwägung des
Nutzen-Risiko-Verhältnisses eingenommen werden.
> Paracetamol ist nur zur Therapie leichterer Schmer-
zen geeignet und in niedrigen Dosierungen verträg-
lich. Die Steigerung der Dosis ist jedoch durch das
lebertoxische Potenzial deutlich limitiert. Bei der
Therapie von Rückenschmerzen ist kurzfristig der
Erfolg zu überprüfen.
18.2.2 Traditionelle NSAR (tNSAR)
Nichtsteroidale Antiphlogistika bzw. Antirheumatika
(engl.: »non-steroidal antiinflammatory drugs«, NSAIDs)
sind die am häufigsten eingesetzten analgetisch-antiphlo-
gistischen Medikamente überhaupt [13]. Ihr wesentliches
Wirkprinzip beruht auf einer Hemmung der Cyclooxy-
genasen 1 und 2 und der daraus für die Analgesie wesent-
lichen Suppression der Prostaglandinsynthese. Die
antiphlogistisch-analgetische Wirkung der tNSAR beruht
auf der überwiegenden Hemmung der in entzündlichem
Gewebe exprimierten induzierbaren COX-2 bei therapeu-
18.2 · Nichtopioide Analgetika
tischen Konzentrationen. Die Nebenwirkungen lassen sich
teilweise aus der Hemmung der COX-1 ableiten. Diese
wird konstitutiv im Magen, der Niere und in Thrombozy-
ten exprimiert. Folgen einer langfristigen Behandlung sind
daher vor allem gastrointestinale COX-1-vermittelte Ero-
sionen und Ulzerationen sowie – mit geringerer Häufigkeit
– Nierenschäden. Acetylsalicylsäure zählt nicht zu den
traditionellen NSAR (tNSAR), da hier die Hemmung der
COX-1 stärker als die von COX-2 ist und somit hohe
Dosen von mehr als 2 g für eine antiphlogistische Wirkung
notwendig sind. Von den tNSAR sind die spezifischen
COX-2-hemmenden Coxibe (z. B. Etirocoxib) zu unter-
scheiden.
Als Folge der COX-1-vermittelten Thrombozytenag-
gregationshemmung kann es bei chirurgischen Eingriffen
zu Blutungskomplikationen kommen, weshalb ein präope-
ratives Absetzen insbesondere bei neurochirurgischen
Eingriffen entsprechend der Halbwertzeit ratsam ist [7].
Alle NSAR und Coxibe können Nierenfunktions-
störungen mit nachfolgender Ödembildung und Blut-
druckerhöhung um 5–10 mmHg bedingen. Dies beruht
auf einer lokalen Hemmung der Cyclooxygenasen der Nie-
re, wodurch es zur Natriumionen- und Wasseretention
kommen kann. Im Einzelfall können Druckerhöhungen
um 30–40 mmHg auftreten. Bei bereits bestehender einge-
schränkter Nierenfunktion ist besondere Zurückhaltung
geboten.
An der Haut können Überempfindlichkeitsreaktionen
zu Ekzemen, Erythemen, Photosensibilisierung bis hin
zum Steven-Johnson- und Lyell-Syndrom führen.
In jüngerer Zeit wurde die Aufmerksamkeit auf kardio-
vaskuläre und zerebrovaskuläre Risiken nach langfristiger
Einnahme von NSAR gelenkt. Dies gilt nicht nur für
Coxibe, wie das vom Markt genomene Rofecoxib, sondern
auch für tNSAR [5]. Als Mechanismus wird eine durch die
COX-2-Hemmung verursachte Dysbalance vermutet.
Dem Mangel an antithrombogenen und gefäßdilatieren-
den Endoperoxiden Prostacyclin PGI2 und Prostaglandin
E2 steht die Expression des thrombogenen Thromboxan
A2 gegenüber [3].
Allgemein ist zu beachten, dass die gleichzeitige
Einnahme von tNSAR und Glukokortikoiden das Risiko
gastrointestinaler Blutungen erhöht, die gleichzeitige Ein-
nahme von Antikoagulanzien verstärkt die Blutungsnei-
gung. Zusätzlich können tNSAR die diuretische und blut-
drucksenkende Wirkung von Diuretika sowie die antihy-
pertensive Wirkung von ACE-Hemmern und Betablo-
ckern vermindern.
Ibuprofen
Für Ibuprofen gibt es eine gute Evidenz zur Behandlung
von Rückenschmerzen. Es handelt sich um ein Arylpropi-
onsäurederivat mit relativ niedriger Potenz der Inhibition
223 18
von COX-1 und COX-2. Für die analgetische Wirkung bei
Rückenschmerzen sind bis zu 1,2 g täglich erforderlich.
Die Abgabe von Ibuprofen erfolgt in der Bundesrepublik
Deutschland bei Einzeldosen von 100–400 mg rezeptfrei.
Ibuprofen wird in der Leber vollständig mit einer Halb-
wertszeit von 2 bis 3 h verstoffwechselt, die Metaboliten
werden überwiegend renal ausgeschieden. Im Vergleich zu
anderen NSAR sind die gastralen Nebenwirkungen eher
gering. Bei langfristiger Einnahme von mehr als 1,2 g
täglich steigt das kardiovaskuläre Risiko, bei niedrigeren
Dosen dagegen kaum [5].
Bei der Einnahme von Ibuprofen ist auf eine spezifi-
sche Interaktion mit Acetylsalicylsäure (ASS) zu achten.
Wie ASS kann Ibuprofen die Thromboxan-A2-Synthese
hemmen, im Unterschied zu ASS erfolgt die Hemmung
aber reversibel und lässt rasch nach. Ibuprofen hindert
jedoch ASS, den Serinrest an Position 529 des COX-1-
Proteins zu azetylieren, die irreversible und lang anhalten-
de Inhibition der Thromboxan-A2-Synthese wird somit
verhindert, das kardiale Risiko von Patienten mit korona-
rer Herzerkrankung steigt [3]. Ibuprofen sollte daher bei
KHK-Patienten erst 2–3 h nach ASS-Gabe eingenommen
werden.
> Ibuprofen ist bei akutem nichtspezifischem Kreuz-
schmerz zur Schmerzlinderung in Dosen von bis zu
1,2 g/d geeignet. Es sollte nur in der niedrigsten
wirksamen Dosierung und so kurzzeitig wie möglich
eingesetzt werden. Bei unzureichender Wirkung
kann die Dosis unter Beachtung möglicher gastro-
intestinaler Nebenwirkungen auf bis 2,4 g Ibuprofen
erhöht werden, ggf. ist eine Prophylaxe mit
Protonenpumpenhemmern vorzunehmen. Die
zeitgleiche Gabe von ASS ist zu vermeiden.
Diclofenac
Die Potenz dieses Arylessigsäurederivats ist deutlich höher
als bei Ibuprofen. Durch eine 3-fach höhere Affinität
zur COX-2 als zur COX-1 ist es stärker antiphlogistisch
wirksam und somit u. a. auch zur Behandlung akuter und
chronischer Arthritiden und des entzündlichen Weichteil-
rheumatismus indiziert. Bei der Behandlung von Rücken-
scherzen liegt Evidenz bei Dosen bis zu 100 mg/d vor.
Im Einzeldosisbereich 12,5–25 mg ist Diclofenac
rezeptfrei erhältlich. Die Tageshöchstdosis beträgt als
rezeptfreies Arzneimittel jedoch nur 75 mg über 4 Tage.
Für die Behandlung stärkerer Schmerzen sollte auf ver-
schreibungspflichtige Einzeldosen von 50–100 mg zurück-
gegriffen werden. Die absolute Tageshöchstdosis beträgt
jedoch lediglich 150 mg. Bei Nachlassen der Wirkung (die
Plasmahalbwertzeit beträgt lediglich 1,5 h) sollte die Dosis
nicht weiter erhöht werden, da Diclofenac ein hohes Risiko
gastrointestinaler Blutungen aufweist (s. oben). Es wird
 224 Kapitel 18 · Medikamente
daher bei längerem Einsatz die gleichzeitige Gabe von
Protonenpumpenhemmern zur Vermeidung von Ulzera-
tionen empfohlen. In sehr seltenen Fällen (1:12.500) kann
Diclofenac Leberschäden verursachen.
> Diclofenac ist bei akutem nichtspezifischem Kreuz-
schmerz zur Schmerzlinderung in Dosen von bis zu
100 mg/d geeignet. Es sollte nur in der niedrigsten
wirksamen Dosierung und so kurzzeitig wie möglich
eingesetzt werden. Bei unzureichender Wirkung
kann die Dosis unter Beachtung möglicher gastroin-
testinaler Nebenwirkungen auf 150 mg/d erhöht
werden, ggf. ist eine Prophylaxe mit Protonenpum-
penhemmern vorzunehmen.
Naproxen
Naproxen weist ähnliche Eigenschaften wie Ibuprofen auf,
unterscheidet sich aber in seiner Eliminationshalbwerts-
zeit, die 10–18 h beträgt. Hierdurch ist das Nachblutungs-
risiko verlängert. Das Indikationsspektrum entspricht dem
von Diclofenac. Seine geringe Spezifität zur COX-1 geht
aber mit erhöhtem Risiko gastrointestinaler Blutungen
und Ulzerationen einher, ein kardiovaskuläres Risiko
konnte bislang nicht nachgewiesen werden.
Bis zu einer Tageshöchstdosis von 600 mg und in Ein-
zeldosen von 200 mg ist Naproxen rezeptfrei erhältlich.
> Naproxen ist bei akutem nichtspezifischem Kreuz-
schmerz zur Schmerzlinderung in Dosen von bis zu
750 g/d geeignet. Es sollte nur in der niedrigsten
wirksamen Dosierung und so kurzzeitig wie möglich
eingesetzt werden. Bei unzureichender Wirkung
kann die Dosis unter Beachtung möglicher gastro-
intestinaler Nebenwirkungen auf bis 1,2 g Naproxen
erhöht werden, ggf. ist eine Prophylaxe mit Proto-
nenpumpenhemmern vorzunehmen.
18.2.3 Coxibe
Coxibe weisen eine besonders hohe Selektivität zur COX-2
18 auf. Ziel der Entwicklung dieser Medikamentengruppe
war es, hierdurch das Ausmaß gastrointestinaler Neben-
wirkungen zu senken. Er später erkannte man das erhöhte
Risiko kardiovaskulärer Erkrankungen nach langfristiger
Einnahme [11]. Coxibe haben bei der antiphlogistischen
Behandlung derzeit nur eine nachrangige Bedeutung.
Celecoxib
Die höhere Selektivität zu COX-2 senkt das gastrointesti-
nale Ulzerationsrisiko, vorbestehende Ulzera oder ent-
zündliche Magen-Darm-Erkrankungen gelten jedoch
auch als Kontraindikation. Die weiteren Nebenwirkungen
sind denen der NSAR vergleichbar. Die Dosierung erfolgt
mit 200 mg bis max. 400 mg pro Tag.
Etoricoxib
Bei entzündlichen Gelenkerkrankungen ist die analge-
tisch-antiphlogistische Potenz dieses Coxibs mit der von
Diclofenac vergleichbar, Studien zu Kreuzschmerzen
liegen nicht vor. Die Dosierung erfolgt mit 30 mg bis
max. 90 mg täglich. Bei schwerer Leber- oder Nierenin-
suffizienz sowie bei Kindern und Jugendlichen unter
16 Jahren ist die Einnahme kontraindiziert.
> Coxibe (spezifische COX-2-Inhibitoren) wie Celecoxib
oder Etoricoxib sind bislang nicht zur Behandlung
chronischer Rückenschmerzen indiziert. Jedoch kann
unter bestimmten Umständen – z. B. bei gastrointes-
tinaler Unverträglichkeit von tNSAR – ihr Einsatz als
Off-label-Präparat sinnvoll sein.
18.2.4 Analgetika ohne antipyretisch-
antiphlogische Wirkung
Oral wirksame Analgetika wie Flupirtin und Nefopam, die
nicht antiphlogistisch wirken, haben sich nicht als hilfreich
bei der Behandlung von Rückenschmerzen erwiesen.
Zudem darf Flupirtin nur bei Vorliegen von Kontra-
indikationen gegen andere Analgetika wie z. B. NSAR
oder Opioide verschrieben werden. Nach zunehmenden
Berichten über Fälle von Lebertoxizität muss bei Gabe
von Flupirtin die Leberfunktion wöchentlich überprüft
werden.
18.3 Opioide
Bei Patienten mit akuten Rückenschmerzen ist die Wirk-
samkeit von Opioiden erwiesen, sodass bei Patienten mit
dieser Schmerzart ein Behandlungsversuch empfohlen
wird. Auch bei Behandlung chronischer Kreuzschmerzen
können schwache Opioide zum Einsatz kommen, wenn die
Wirkung von nichtopioiden Analgetika wie tNASR nicht
ausreichend ist oder nicht vertragen wird [12, 8]. Soge-
nannte schwach wirksame Opioide zeichnen sich durch
eine geringere Effizienz aus als hochpotente Opioide wie
Morphin und sollen ein geringeres Abhängigkeitspoten-
zial entfalten. Sie unterliegen nicht der Betäubungsmittel-
verschreibungsverordnung.
Opioide sind in erster Linie Agonisten des μ-Opioid-
rezeptors (OPRM1). Hierdurch werden einerseits präsyn-
aptische Kalziumkanäle inaktiviert, andererseits wird
postsynaptisch eine Öffnung von Kaliumkanälen bewirkt.
Die Hemmung der Kalziumkanäle verhindert die Frei-
18.3 · Opioide
setzung des erregenden Neurotransmitters Glutamat und
verursacht entsprechend eine verminderte Erregung der
postsynaptischen NMDA-Rezeptoren, die Öffnung der
Kaliumkanäle bedingt eine Hyperpolarisation. Beide
Mechanismen führen zur Verminderung der Nozizeption.
Opioide wirken zentral durch Hemmung spinaler
nozizeptiver Signale und aktivieren das endogene schmerz-
hemmende System; sie wirken auch über periphere Opio-
idrezeptoren analgetisch. Die Nebenwirkungen lassen sich
in erster Linie durch zentrale Effekte erklären, sie sind
unmittelbar abhängig von der Potenz des Opioids und von
dessen Dosis. Die wiederholte Gabe führt zu Toleranzent-
wicklung, hiervon ist nur die Obstipation ausgenommen.
Die wichtigsten unerwünschten Wirkungen sind:
zentrale Hemmung des Atemzentrums, Sedation, Übelkeit
und Obstipation. Im weiteren Verlauf wird das Brechzent-
rum gehemmt, und es resultiert eine antiemetische Wir-
kung. Weiterhin kommt es zur Miosis, Kontraktion der
Sphinktere im Bereich der Gallenwege und Steigerung des
Tonus der Harnblasenmuskulatur und des Blasenschließ-
muskels mit der Gefahr des Harnverhalts. Durch Vermin-
derung des Tonus arterieller Blutgefäße besteht die Gefahr
der Orthostase. Ferner können Opioide peripher durch
Histaminfreisetzung Hautrötung, Urtikaria und Juckreiz
bis hin zu Asthmaanfällen bei disponierten Patienten
hervorrufen. Die Gefahr der physischen und psychischen
Abhängigkeit ist gegeben, bei sachgerechter Anwendung
von Opioiden ist das Risiko bei chronischen Schmerz-
patienten jedoch eher gering.
Die langfristige Gabe kann aber auch zu paradoxen
Wirkungen im Sinne einer Schmerzverstärkung führen.
Dieses als opioidinduzierte Hyperalgesie bezeichnete
Phänomen beruht auf einer Aktivierung pronozizeptiver
Systeme, die insbesondere zu einer Heraufregulierung des
NMDA-Rezeptorsystems führt [4]. Aber auch schon die
kurzzeitige Anwendung kann Sensibilisierungsprozesse
induzieren, die einen Teil der analgetischen Wirkung des
Opioids maskieren und noch viele Tage nach dem Ab-
setzen nachweisbar sein können. Die Konsequenz ist, dass
Opioide möglichst in Kombination mit anderen Anal-
getika angewendet und das gewählte Opioid gewechselt
werden sollte.
> Die Wirksamkeit von schwach wirksamen Opioiden
ist bei Patienten mit akuten Rückenschmerzen erwie-
sen. Auch chronisch Erkrankte können von einer Be-
handlung profitieren. Bei akutem nichtspezifischem
Kreuzschmerz sollte eine Überprüfung der Opioid-
therapie nach spätestens 4 Wochen, bei chronischem
nichtspezifischem Kreuzschmerz nach spätestens
3 Monaten erfolgen. Tritt die gewünschte Schmerz-
linderung/Funktionsverbesserung nicht ein, ist die
Fortsetzung der Opioidtherapie kontraindiziert.
225 18
18.3.1 Schwach wirksame Opioide
Tramadol
Tramadol gehört zu den schwachen μ-Opioidrezeptor-
agonisten, weist zusätzlich aber auch Effekte an sero-
toninergen Rezeptoren auf und führt zu einer Hemmung
der Noradrenalinwiederaufnahme. Für die Behandlung
akuter Schmerzen sollte eine schnell freisetzende Formu-
lierung, bei chronischen Schmerzen nur die retardierte
Zubereitung verwendet werden.
Jugendliche über 12 Jahre und Erwachsene erhalten als
Anfangsdosis 100 mg, auf 2 Gaben pro Tag verteilt. Die
Dosis kann auf 400 mg alle 12 h gesteigert werden.
Zu beachten ist, dass die mithilfe von Tramadol be-
wirkte zentrale Sedierung durch Alkohol verstärkt werden
kann. Umgekehrt kann die Wirkung bei gleichzeitiger
Gabe von Carbamazepin oder Rifampicin abnehmen.
Diese Medikamente induzieren den Abbau von Tramadol
in der Leber. Bei gleichzeitiger Einnahme von Substanzen,
die das serotoninerge System verstärken – zu diesen zählen
Antidepressiva vom Typ der Monoaminoxidasehemm-
stoffe (z. B. Moclobemid), selektive Serotoninwieder-
aufnahmehemmstoffe (z. B. Fluoxetin) oder vom Typ der
trizyklischen Antidepressiva (z. B. Amitriptylin) –, besteht
die Gefahr, dass ein Serotoninsyndrom ausgelöst wird.
Auch kann Tramadol die Krampfschwelle senken oder die
Wirkung gleichgerichteter anderer Medikamente ver-
stärken.
Tramadol darf daher nicht angewendet werden: bei
akuten Vergiftungen mit Alkohol, Schlafmitteln, Analge-
tika, Opioiden und Psychopharmaka, bei Patienten, die
MAO-Hemmer erhalten oder innerhalb der letzten
14 Tage angewendet haben, sowie bei Epilepsie, die durch
Behandlung nicht ausreichend kontrolliert werden kann.
Wie bei allen Opioiden gilt es, besonders sorgfältig die
Dosierung auf das Alter und die Organfunktion abzustim-
men. So soll Tramadol nicht bei schwerer Einschränkung
der Nieren- und Leberfunktion angewendet werden. Bei
älteren Patienten (über 75 Jahre) sollte das Dosisintervall
verlängert werden, da mit einer Verminderung der Aus-
scheidungsrate zu rechnen ist.
In der Schwangerschaft ist die Anwendung auf Einzel-
dosen zu beschränken. Eine chronische Anwendung von
Tramadol ist in der gesamten Schwangerschaft zu vermei-
den, da Tramadol die Plazenta passiert und aufgrund von
Gewöhnung nach der Geburt Entzugserscheinungen beim
Neugeborenen auftreten können. Tramadol sollte nicht
während der Stillzeit angewendet werden.
> Die Wirkung von Tramadol ist bei Kreuzschmerz
erwiesen. Die Dosis beträgt bei Erwachsenen
100–400 mg alle 12 h. Tritt keine Besserung ein,
sollte das Präparat abgesetzt werden.
 226 Kapitel 18 · Medikamente
Dihydrocodein
Dihydrocodein (DHC) ist ein halbsynthetisches Opium-
alkaloid, das als reiner Agonist am μ-Opioidrezeptor
wirksam ist. Neben der analgetischen Wirkung hat Dihydro-
codein eine ausgeprägte antitussive Wirkung, die bereits
in Dosierungen einsetzt, die nur sehr schwach analgetisch
wirken. Erwachsene und Jugendliche ab 16 Jahren erhalten
2-mal täglich 60–120 mg einer Retardformulierung bis
höchstens 240 mg pro Tag. Bei Einschränkung der Nieren-
und Leberfunktion sollte eine Verringerung der DHC-
Dosis oder Verlängerung des Dosisintervalls vorgenom-
men werden. DHC (90–120 mg) darf bei Kindern und
Jugendlichen unter 16 Jahren nicht angewendet werden,
auch die Anwendung niedrigerer Dosen wird nicht emp-
fohlen. In der Schwangerschaft ist DHC kontraindiziert.
Bezüglich der Interaktion mit anderen Medikamenten
gilt spezifisch für DHC, dass es nicht während einer
Therapie oder innerhalb von 14 Tagen nach Beendigung
einer Therapie mit MAO-Hemmern angewendet werden
sollte, da es zur Verstärkung von zentralnervösen Wirkun-
gen kommen kann. Wie bei Tramadol kann die Kombina-
tion mit gemischten Opioidagonisten/-antagonisten oder
partiellen Agonisten zu einer Wirkungsabschwächung von
Dihydrocodein führen.
> Die Wirkung schwach wirksamer Opioide wie
Dihydrocodein (DHC) ist bei Kreuzschmerz erwiesen.
Die Dosis für DHC beträgt bei Erwachsenen
60–120 mg alle 12 h. Tritt keine Besserung ein, sollte
das Präparat abgesetzt werden.
Tilidin/Naloxon
Tilidin wird stets in fixer 50-zu-4-Kombination mit
dem μ-Opioidrezeptorantagonisten Naloxon verabreicht.
Tilidin selbst ist kaum wirksam und wird erst in der Leber
zu dem mittelstarken μ-Opioidagonisten Nortilidin
metabolisiert. Bei bestimmungsgemäßem Gebrauch wird
Naloxon nahezu vollständig präsystemisch metabolisiert
und kann seine antagonisierende Wirkung nicht entfalten.
Bei hohen Dosen verursacht aber das dann systemisch ver-
fügbare Naloxon antagonisierende Wirkung und Entzugs-
18 symptomatik. Durch die Kombination von Tilidin mit
Naloxon soll der Missbrauch von Tilidin vermieden
werden.
Als Dosierung für Erwachsene und Jugendliche ab
14 Jahren werden 20–40 Tropfen (entsprechend 50 mg
Tilidinhydrochlorid und 4 mg Naloxonhydrochlorid) bis
zu 6-mal täglich empfohlen. Die Tageshöchstdosis kann
bis zu 60 mg Tilidinhydrochlorid betragen. Kinder unter
14 Jahren erhalten bis zu 4-mal täglich 0,5 mg Tilidinhyd-
rochlorid pro Kilogramm Körpergewicht (bei einem
Körpergewicht <20 kg) bzw. 0,7 mg Tilidinhydrochlorid
pro Kilogramm Körpergewicht (bei mehr als 20 kg), wobei
als Einzeldosis nicht weniger als 7,5 mg Tilidinhydrochlo-
rid gegeben werden sollten.
Die übliche Anfangsdosierung für das Retardpräparat
beträgt für Erwachsene und Jugendliche ab 14 Jahren
2-mal täglich 100 mg. Dabei sollte ein Zeitintervall von
12 h eingehalten werden. Bei opioidnaiven Patienten ist
ggf. die Anfangsdosis auf 2-mal täglich 50 mg zu reduzie-
ren. Bei Beendigung der Behandlung sollte die Dosis pro
Woche um 50 % reduziert werden.
Als Kontraindikation ist zu beachten, dass Tilidin/
Naloxon nicht bei Opioidabhängigen angewendet werden
darf, da eine akute Entzugssymptomatik entstehen kann.
Während der Schwangerschaft sollte es nur nach strengster
Nutzen-Risiko-Abschätzung gegeben werden. Es sind In-
teraktionen im Sinne einer Verstärkung von Vitamin-K-
Antagonisten beobachtet worden, die eine engmaschige
INR-Kontrolle erfordern.
> Die Wirkung von Tilidin/Naloxon ist bei Kreuz-
schmerz erwiesen. Die Dosis beträgt bei Erwachse-
nen 50 mg/4 mg Tilidin-HCl/Naloxon bis zu 6-mal
am Tag. Tritt keine Besserung ein, sollte das Präparat
abgesetzt werden. Das Präparat darf nicht bei
Opiatabhängigen angewendet werden.
18.3.2 Stark wirksame Opioide
Bei Patienten mit akuten Rückenschmerzen ist die Wirk-
samkeit von Opioiden erwiesen, sodass bei dieser Patien-
tengruppe ein Behandlungsversuch empfohlen wird. In
allen Fällen, insbesondere bei starken chronischen
Schmerzen, wird ein multimodales Setting in Zusammen-
arbeit mit schmerztherapeutischen Fachleuten empfohlen.
Dies ist insbesondere beim Einsatz stark wirksamer Opio-
ide wie Morphin oder Oxycodon zu beachten [8]). Bei aku-
tem oder subakutem nichtspezifischem Kreuzschmerz
sollen transdermale Opioide nicht eingesetzt werden.
18.4 Muskelrelaxanzien
Bei akutem und chronischem nichtspezifischem Kreuz-
schmerz kann die Gabe von zentral-wirksamen Muskel-
relaxanzien sinnvoll sein, wenn nichtmedikamentöse
Maßnahmen oder die alleinige Gabe von nichtopioiden
Analgetika keine Besserung bewirken. Bislang hat sich
kein Muskelrelaxans als überlegen erwiesen [10].
18.4.1 Tizanidin
Tizanidin ist ein zentralwirksamer D2-Agonist mit Haupt-
angriffspunkt im Rückenmark, der bei peripher bedingten,
18.5 · Antidepressiva
schmerzhaften Muskelverspannungen wie z. B. statischen
und funktionellen Wirbelsäulenbeschwerden indiziert ist.
Es hemmt vorwiegend die für den übermäßigen Muskel-
tonus verantwortlichen polysynaptischen Mechanismen.
Das Medikament hat keinen Einfluss auf die neuromusku-
läre Übertragung. Die Dosierung beträgt 3-mal 2–4 mg
Tizanidin täglich. Das entspricht Tagesdosen von 6–12 mg.
In schweren Fällen kann abends eine zusätzliche Tablette
mit 2–4 mg eingenommen werden.
Die Nebenwirkungen sind klassentypisch. Häufig
treten Müdigkeit, Schwindel, Bradykardie, Hypotonie und
Mundtrockenheit auf. Diese sind in der Regel jedoch mild
und vorübergehend. Seltener wird über Kopfschmerzen
und allergische Reaktionen berichtet.
18.4.2 Methocarbamol
Wie Tizanidin entfaltet Methocarbamol seine muskel-
relaxierende Wirkung über eine Hemmung der polysynap-
tischen Reflexleitung im Rückenmark und in den subkor-
tikalen Zentren. Unter einer therapeutischen Dosierung
werden der physiologische Tonus und die Kontraktilität
der Skelettmuskulatur sowie die Motilität der glatten
Muskulatur durch Methocarbamol nicht beeinträchtigt.
Das Präparat ist zur symptomatischen Behandlung
schmerzhafter Muskelverspannungen, insbesondere des
unteren Rückenbereichs (Lumbago), indiziert.
Der genaue Wirkungsmechanismus von Methocarba-
mol ist nicht bekannt. Die Dosierung beträgt für Erwach-
sene 3-mal täglich 750 mg, zu Beginn erfolgt eine Aufdo-
sierung mit 4-mal 1.500 mg. In schweren Fällen können bis
zu 10 Filmtabletten à 750 mg verabreicht werden. Die Be-
handlungsdauer sollte 30 Tage nicht überschreiten. Selten
treten Nebenwirkungen wie Kopfschmerz, Fieber, Schwin-
del bzw. Überempfindlichkeitsreaktionen auf.
18.4.3 Weitere Muskelrelaxanzien
Unter die zentral wirksamen Muskelrelaxanzien fallen
weiterhin Medikamente wie Baclofen und Tolperison, die
aber insbesondere für die Behandlung neuromuskulärer
Spastiken indiziert sind. Die Evidenzlage für die Behand-
lung von Kreuzschmerzen mit Tolperison ist jedoch nicht
ausreichend. Die Zulassung von Tolperison ist auf die sym-
ptomatische Behandlung der Spastizität nach einem
Schlaganfall bei Erwachsenen beschränkt.
> Muskelrelaxanzien wie Tizanidin können bei akutem
und chronischem nichtspezifischem Kreuzschmerz
angewendet werden, wenn nichtmedikamentöse
Maßnahmen oder die alleinige Gabe von nichtopio-
227 18
iden Analgetika keine Besserung bewirken. Die
Nachteile sind jedoch insbesondere Müdigkeit und
Benommenheit. Sie sollten daher nicht länger als
2 Wochen fortlaufend eingenommen werden
18.5 Antidepressiva
Der analgetische Effekt der Antidepressiva beruht zu
einem großen Teil auf einer Verstärkung absteigender
inhibitorischer Neurone von Schmerzfasern durch eine
präsynaptische Wiederaufnahmehemmung des Neuro-
transmitters Nordrenalin und in geringerem Maße auch
Serotonin. Daher werden noradrenerg oder noradrenerg-
serotoninerg wirksame Antidepressiva als Koanalgetika
zur Schmerzlinderung für Patienten mit chronischem
nichtspezifischem Kreuzschmerz herangezogen [1].
Die Dosierungen der Antidepressiva liegen in der
Regel unterhalb der bei Depression empfohlenen Mengen.
In Abhängigkeit von Wirkung und Nebenwirkungen ist
eine individuelle Titration erforderlich. Insbesondere bei
älteren Patienten sollte eine einschleichende Dosierung,
beginnend mit 10 mg/d retardiert, gewählt werden, die alle
4 Tage um 10–25 mg bis zur Zieldosis 25 und 75 mg/d er-
höht werden kann. Höhere Dosierungen sind nur not-
wendig, wenn zusätzlich antidepressive Effekte erwünscht
sind.
Aufgrund der niedrigeren Dosierung fallen die typi-
schen unerwünschten Wirkungen moderater aus bzw.
treten seltener auf. Zu diesen zählen Müdigkeit und anti-
cholinerge Störungen wie Schlafstörungen, Vergesslich-
keit, Gewichtszunahme, Mundtrockenheit, Obstipation,
Schwindel, orthostatische Dysregulation, Erektions-
störungen, Miktionsbeschwerden und seltener Brechreiz,
Tremor und kardiale Nebenwirkungen. Vor der Behand-
lung sollte bei allen Patienten mit kardialem Risiko und ab
einem Alter von 65 Jahren ein EKG abgeleitet werden.
Relative Kontraindikationen von Trizyklika und spezi-
fischen Nordrenalin/Serotin-Wiederaufnahmehemms-
toffen sind Glaukom, Prostatahypertrophie, Miktions-
störungen, ein gesteigertes Anfallsrisiko, Thrombose/
Thrombophlebitis, kardiale Reizleitungsstörungen sowie
Herzinsuffizienz und erhöhtes Sturzrisiko.
18.5.1 Spezifische Serotonin-/Noradrenalin-
Wiederaufnahmehemmer (SSNRI)
SSNRI weisen aufgrund der höheren Spezifität ein geringes
anticholinerges Nebenwirkungsprofil auf als trizyklische
Antidepressiva. Laut den Empfehlungen der Nationalen
Versorgungsleitlinie Kreuzschmerz werden SSNRI jedoch
nur zur Behandlung von Rückenschmerzen empfohlen,
 228 Kapitel 18 · Medikamente
wenn zusätzlich Zeichen einer Depression vorliegen [2].
Die oftmals auftretende unspezifische chronische
Schmerzsymptomatik depressiver Patienten läst sich mit
SSNRI nachweislich behandeln [9].
Die Dosierung für Venlafaxin beträgt zum Beginn
37,5 mg und wird über 7–14 Tage auf eine Zieldosis von
75–225 mg retard als Einmaldosis morgens gesteigert. Die
Tageshöchstdosis beträgt 375 mg. Bei Nierenfunktions-
störungen ist eine Dosisanpassung erforderlich. Für
Duloxetin beträgt sie Startdosis 30 mg, die ebenfalls über
7–14 Tage auf die Zieldosis von 60 mg als Einmaldosis
morgens gesteigert wird. Die Maximaldosis beträgt
120 mg.
Wie oben erwähnt, weisen SSNRI weniger anticho-
linerge Nebenwirkungen auf. Zu Beginn der Behandlung
können jedoch Übelkeit und Erbrechen auftreten. Der
Blutdruck ist regelmäßig zu kontrollieren.
18.5.2 Selektive Serotonin-
Wiederaufnahmehemmer (SSRI)
Die Wirksamkeit von selektiven Serotonin-Wiederauf-
nahmehemmern wie z. B. Fluoxetin, Citalopram oder
Paroxetin konnte bei der Behandlung von Rückenschmer-
zen nicht nachgewiesen werden. Sie werden daher nicht
empfohlen [1].
> Noradrenerge oder noradrenerg-serotoninerge
Antidepressiva können als Nebenmedikation im
Rahmen eines therapeutischen Gesamtkonzepts zur
Schmerzlinderung für Personen mit chronischem
nichtspezifischem Kreuzschmerz in Betracht
gezogen werden. Dabei sind Kontraindikationen
und mögliche Nebenwirkungen zu beachten.
Antidepressiva vom SSNRI-Typ sollten bei Personen
mit nichtspezifischem Kreuzschmerz nicht routine-
mäßig und nur bei indikationsrelevanter Komorbi-
dität (schwere Depression, Angststörung) einge-
setzt werden.
18 18.6 Antikonvulsiva
Die bei neuropathischen Schmerzen indizierten Anti-
konvulsiva haben sich bei der Behandlung von Rücken-
schmerzen als nicht wirksam erwiesen. Koanalgetika wie
Carbamazepin, Oxcarbazepin, Lamotrigin, Gabapentin,
Pregabalin oder Phenytoin sollten daher nicht verwendet
werden.
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matory drugs: adverse effects and their prevention. Semin
Arthritis Rheum 39:294–312
 229 19

Physiotherapie
U. Wolf

19.1 Einleitung – 231

19.2 Physiotherapeutische Maßnahmen und ihre Evidenz – 231

19.2.1 Edukation und Instruktion – 231
19.2.2 Thermo-, Hydro- und Elektrotherapie – 232
19.2.3 Massage – 232
19.2.4 Progressive Muskelrelaxation – 232
19.2.5 Manuelle Therapie – 233
19.2.6 Aktive Übungen/Bewegungstherapie/Training – 233
19.2.7 Rückenschule – 234
19.2.8 Kognitive Verhaltenstherapie – 234
19.2.9 Biopsychosoziale Rehabilitation – 235

19.3 Klassifizierung – 235

19.4 Physiotherapie im interdisziplinären Assessment – 235

19.4.1 Zusammenfassung – 239

19.5 Weitere physiotherapeutische Optionen – 239

19.5.1 Fazilitation der Mm. multifidi
und des M. transversus abdominis – 239
19.5.2 Feedbackverfahren zur Muskelentspannung – 241
19.5.3 Wiederholte Bewegungen nach McKenzie – 241
19.5.4 Osteopathie – 241
19.5.5 Therapeutische Ganzkörper vibrationen – 241
19.5.6 Kinesiotape – 241
19.5.7 Spezielle Kissen und Matratzen – 241
19.5.8 Akupunktur – 242
19.5.9 Konfrontation/»exposure in vivo« – 242
19.5.10 Graded Activity – 242

H.-R. Casser et al. (Hrsg.), Rückenschmerzen und Nackenschmerzen,

DOI 10.1007/978-3-642-29775-5_19, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016
19.6 Physiotherapie in
der interdisziplinären Behandlung – 242
19.6.1 Akuter Rückenschmerz – 242
19.6.2 Subakuter Rückenschmerz – 243
19.6.3 Chronischer Rückenschmerz – 244
19.6.4 Akuter Nackenschmerz – 244
19.6.5 Subakuter Nackenschmerz – 245
19.6.6 Chronischer Nackenschmerz – 245
19.6.7 »Whiplash associated disorders« in
der physiotherapeutischen Praxis – 245

19.7 Irrwege und Probleme der Physiotherapie – 245

19.8 Perspektiven und Forderungen – 246

Literatur – 247
19:2 · Physiotherapeutische Maßnahmen und ihre Evidenz
Der physiotherapeutischen Behandlung geht ein gezieltes
Assessment voraus, das sich an den Kategorien der ICF für
Erkrankungen des Bewegungsapparats orientiert. Dabei
werden weitestgehend überprüfte Fragebögen und Tests
genutzt, deren vorrangiges Ziel der Ausschluss von Risiko-
faktoren, die Klassifizierung der betroffenen Patienten und
die Zuordnung relevanter Befunde zu evidenten Therapie-
maßnahmen ist. Dieses Kapitel beschreibt ferner Optionen,
die nicht Gegenstand aktueller Leitlinien sind, und definiert
Subgruppen, die von solchen Maßnahmen profitieren
können. Neben der Darstellung der physiotherapeutischen
Maßnahmen im Einzelnen wird deren Bedeutung zusätzlich
in den Kontext des jeweiligen Chronifizierungsstadiums ge-
stellt. Neben dem unspezifischen Nacken- und Rücken-
schmerz wird auch der Symptomenkomplex »whiplash
associated disorders« angesprochen. Am Ende des Kapitels
steht eine kritische Betrachtung der aktuellen Situation der
Physiotherapie und der sich abzeichnenden Entwicklungen.
19.1 Einleitung
Spätestens seit Veröffentlichung der niederländischen
Leitlinie für Rückenschmerz vor mittlerweile fast 20 Jahren
[25] ist die Physiotherapie auch in Deutschland Gegen-
stand intensiver Fachdiskussionen und in der Folge zentra-
ler Bestandteil zahlreicher interdisziplinärer Forschungs-
projekte. Dies wurde nicht zuletzt durch die Einrichtung
der ersten forschungsorientierten Masterstudiengänge
begünstigt. Mittlerweile existieren mehrere Leitlinien, die
aufzeigen, welche Patienten mit Rücken- und Nacken-
schmerzen in welcher Phase ihrer Erkrankung von Physio-
therapie profitieren. Widersprachen sich diese anfänglich
noch in wesentlichen Inhalten [53], so zeichnet sich heute
ein Konsens ab, der in den aktuellen Empfehlungen auch
abgebildet ist. Dennoch herrscht große Unsicherheit darü-
ber, welche Maßnahmen aus einem ständig wachsenden
Pool physiotherapeutischer Techniken konkret angewen-
det werden sollen. Wie der Patient in der Praxis schließlich
untersucht und behandelt wird, scheint weiterhin über-
wiegend von der Präferenz der Betroffenen und der ver-
ordnenden Ärzte, dem Weiterbildungshintergrund der
aufgesuchten Therapeuten und nicht zuletzt vom ver-
fügbaren Budget abhängig zu sein. Aufgrund mangelnder
professioneller Standardisierung und interdisziplinärer
Vernetzung können Ärzte, Betroffene und Kostenträger
zum Zeitpunkt der Verordnung nicht absehen, nach
welchem Therapieplan in der Physiotherapie tatsächlich
verfahren werden wird [79]. Das Physiotherapierezept ver-
schwindet aus Sicht der Verordnenden bildlich gesprochen
in einer Blackbox.
Dieser Beitrag soll den an der Versorgung von Rücken-
patienten beteiligten Berufsgruppen eine Hilfestellung bei
231 19
der Umsetzung der Leitlinien und der inhaltlichen Ausge-
staltung der Physiotherapie geben. Er soll dazu beitragen,
Subgruppen zu identifizieren, die von Physiotherapie
profitieren können, und Optionen aufzeigen, die bei Per-
sistenz der Beschwerden oder zur Unterstützung evidenter
therapeutischer Konzepte angewendet werden können.
19.2 Physiotherapeutische Maßnahmen
und ihre Evidenz
19.2.1 Edukation und Instruktion
Der Physiotherapeut unterstützt die Aufklärung des Pa-
tienten durch den behandelnden Arzt und erläutert bzw.
ergänzt diese bei Bedarf. Dabei wird insbesondere die
Harmlosigkeit des Rückenschmerzes betont und der Pa-
tient bei der schnellstmöglichen Wiederaufnahme bzw. der
Aufrechterhaltung seines gewohnten Tagesablaufs und
seiner beruflichen Tätigkeit unterstützt. Dies kann verbal,
durch schriftliche Information oder durch Zeigen und
Üben von relevanten Bewegungen – auch in Kleingruppen
– geschehen. Es können unspezifische Bewegungen in-
struiert, ferner Tipps für die Ausführung erforderlicher
Alltagsaktivitäten gegeben werden. Das Phänomen des
chronischen Schmerzes wird erläutert [10], um die Selbst-
wirksamkeitserwartung der Betroffenen zu fördern. Die
Vermittlung von Copingstrategien spielt dabei eine bedeu-
tende Rolle. Ferner wird das transtheoretische Modell [63]
zur Verhaltensänderung angewendet, um die Motivation
zur Verhaltensänderung in Bezug auf körperliche Aktivität
zu fördern. Die psychosozialen Risikofaktoren werden im
Sinne eines Screenings erfasst und in ihrer Entwicklung
beobachtet. Von Bettruhe ist abzuraten. Der behandelnde
Arzt ist dahingehend zu unterstützen, dass zunächst keine
bildgebende Diagnostik durchgeführt wird; diese hat keine
therapeutische Konsequenz, ist aber eine vermeidbare
Strahlenbelastung.
jEvidenz
Bettruhe ist in keiner Phase der Erkrankung indiziert [9].
Die Ermutigung zur Aufrechterhaltung normaler körper-
licher Aktivität ist aufgrund der hohen Evidenz Bestandteil
aller Leitlinien für Rückenschmerz. Die Instruktion von
aktiven Übungen ist vor allem bei chronischem Rücken-
schmerz und bei denjenigen akuten Patienten sinnvoll, die
bereits vor Beginn der Erkrankung ein niedriges Aktivi-
tätslevel aufwiesen oder die aufgrund der Beschwerden
ihre Aktivität bereits erheblich reduziert haben [12]. Die
schriftliche Information und Instruktion ist wirksam [23].
Bei Nackenschmerzen sollte zusätzlich auf den güns-
tigen Einfluss einer frühen Aktivierung (anstelle einer
Immobilisation), eventuell auch einer allgemeinen sport-
 232 Kapitel 19 · Physiotherapie
lichen Aktivitäten hingewiesen werden. Dabei soll zur täg-
lichen Durchführung von Übungen geraten werden, die
Ausdauertraining (mind. 30 min), Muskelkräftigung und
Dehnung beinhalten. Einflussfaktoren wie Übergewicht,
die subjektive Gesundheitseinstellung der Betroffenen und
chronischer Stress sollten erläutert werden, um die Patien-
ten zu einer hilfreichen Verhaltensänderung zu motivie-
ren. Gleichzeitig sollte aber im Dialog eine realistische
Prognose für den Krankheitsverlauf vermittelt werden. Die
limitierenden Einflüsse einer bestehenden Schwanger-
schaft, unvermeidlicher schwerer körperlicher Arbeit (be-
sonders bei Bauarbeitern und Krankenschwestern), eines
höheren Lebensalters und bestehender Komorbiditäten
sollten dabei berücksichtigt werden.
19.2.2 Thermo-, Hydro- und Elektrotherapie
Aus diesem Bereich der physikalischen Therapie werden
bei Patienten mit Rückenschmerzen überwiegend Wärme
und elektrotherapeutische Verfahren angewendet. Letztere
lösen im nieder- und mittelfrequenten Bereich einzelne
oder tetanische Muskelkontraktionen aus, sollen auf
diesem Wege Mechanorezeptoren aktivieren und so die
Schmerzleitung auf spinaler Ebene hemmen. Alle Verfah-
ren zielen zudem auf eine Hemmung der Reizleitung in
den peripheren Axonen sowie auf eine Anhebung des Re-
zeptorpotenzials ab. Infolge der Histaminausschüttung
kommt es ferner zu einer Mehrdurchblutung und konse-
kutiver Wärmeentwicklung im Gewebe. Dies wird vor
allem mit den hochfrequenten Verfahren aus dem Spek-
trum der Elektrotherapie, aber auch durch direkte Wärme-
zufuhr mit Packungen oder Wärmepflastern bewirkt. Über
die Durchblutungssteigerung und den Haut-Muskel-
Reflex kommt es zu einer Entspannung der Muskulatur.
jEvidenz
Bei Rückenschmerz sollen nicht angewendet werden:
Interferenztherapie, perkutane elektrische Nervenstimula-
tion (PENS) und transkutane elektrische Nervenstimula-
tion (TENS), Kurzwellendiathermie, Laser- und Magnet-
feldtherapie. Als alleinige Therapieoptionen sind sie nicht
wirksam. Bei bestimmten Patienten können Maßnahmen
der Elektrotherapie jedoch optional eingesetzt werden, um
19 körperliche Aktivität zu ermöglichen oder ihre Aufrecht-
erhaltung zu erleichtern [9]). Wichtig ist dabei jedoch
keine Fokussierung auf passive Maßnahmen, um damit
eine Minderung der Selbstwirksamkeitserwartung zu ver-
hindern. Wärmepflaster sind ebenso wirksam wie Parace-
tamol [17].
Bei chronischem Nackenschmerz verspricht die An-
wendung pulsierender Magnetfelder (»pulsed electro mag-
netic fields«, PEMF) eine kurzfristige Schmerzlinderung
unmittelbar nach der Anwendung [31]. TENS-Anwen-
dungen können ebenfalls eher bei chronischen als bei aku-
ten Patienten angewendet werden. Insgesamt ist die Litera-
turlage nicht ausreichend für klare Empfehlungen zur
Elektrotherapie. Eine relevante Schmerzreduktion oder
Funktionsverbesserung durch Wärmeanwendungen an
der Halswirbelsäule konnte nicht nachgewiesen werden.
19.2.3 Massage
Massage ist die passive mechanische Behandlung palpato-
risch erreichbarer Gewebsschichten. Dabei werden die klas-
sischen Techniken Streichungen, Knetungen, Reibungen,
Vibrationen und Schüttelungen eingesetzt mit dem Ziel,
mechanische, biochemische, reflektorische, psychologische
und immunmodulierende Effekte auszulösen [55]. Die Son-
derformen der Massage sowie die Reflexzonentherapie sind
nicht Gegenstand wissenschaftlicher Untersuchungen und
folglich auch nicht in den Empfehlungen abgebildet.
jEvidenz
Massage soll bei akutem Rückenschmerz nicht ange-
wendet, kann jedoch bei subakutem und chronischem
Rückenschmerz in Verbindung mit Bewegungstherapie [9]
eingesetzt werden. Sie sollte mit aktiven Übungen und
Edukation kombiniert werden [35].
Bei Nackenschmerz kann die Anwendung von
Massagetherapie allein nicht empfohlen werden. In Ver-
bindung mit Lymphdrainage, aktiven Übungen, Traktion
und Mobilisation sowie im Rahmen multimodaler Pro-
gramme ist sie jedoch wirksam [21].
19.2.4 Progressive Muskelrelaxation
Bei der progressiven Muskelrelaxation werden einzelne
Muskeln in einer bestimmten Reihenfolge zunächst iso-
metrisch angespannt, die Muskelspannung dann kurz ge-
halten und anschließend die Spannung gelöst. Die
Aufmerksamkeit der Person wird dabei auf den Wechsel
zwischen An- und Entspannung gerichtet und auf die
Wahrnehmungen, die mit den unterschiedlichen Span-
nungszuständen einhergehen. Ziel des Verfahrens ist eine
Absenkung des Muskeltonus. Wirksam ist dabei die posti-
sometrische Relaxation, die jeder Anspannung folgt. Der
Patient soll lernen, jederzeit Entspannung und auf diesem
Wege Schmerzlinderung herbeizuführen.
jEvidenz
Die Leitlinien empfehlen progressive Muskelrelaxation bei
drohender Chronifizierung und bei chronischem nicht-
spezifischem Rückenschmerz [9].
19:2 · Physiotherapeutische Maßnahmen und ihre Evidenz
Eine generelle Aussage zur Anwendung von progres-
siver Muskelrelaxation bei Nackenschmerz ist aufgrund
der aktuellen Literaturlage nicht möglich. Die postiso-
metrische Relaxation wird dagegen bei schmerzhafter Ein-
schränkung der Lateralflexion empfohlen.
19.2.5 Manuelle Therapie
Unter dem Begriff manuelle Therapie ist eine Vielzahl von
Konzepten subsummiert, denen unterschiedliche Theori-
en zugrunde liegen. Das Maitland-Konzept beeinflusst in
erster Linie durch passive Bewegungen von Gelenken und
Nerven die Symptome der Patienten. Das McKenzie-
Konzept zielt mit wiederholten (meist Extensions-) Be-
wegungen auf eine Zentralisierung des Schmerzes ab. Das
Cyriax-Konzept behandelt sog. weiche Protrusionen
(Bandscheibe) mit Traktion, die harten Protrusionen
(Facette) mit Manipulationen. Das Kaltenborn-Evjenth-
Konzept wendet nach biomechanischen Prinzipien gerad-
linige passive (translatorische) Bewegungen an, um die
normale Gelenkfunktion wieder herzustellen, und integ-
riert die Prinzipien des Cyriax-Konzepts. Die Therapie
nach Mulligan kombiniert die passiven translatorischen
Techniken mit aktiven Bewegungen. Muskeldehnungen
und -kräftigungen werden in den meisten Konzepten der
manuellen Therapie angewendet. Die Wirksamkeit aller
etablierten Verfahren ist gut belegt, wobei im Lichte
wissenschaftlicher Literatur bislang keines der Konzepte
seine Überlegenheit nachweisen konnte. Inwieweit die
Techniken in Bezug auf die Richtung, die Ausrichtung auf
eine anatomische Struktur und die Begrenzung der ein-
wirkenden Kraft auf ein Gelenk spezifisch sein müssen, ist
ebenfalls unklar. Die Belege für die von den unterschied-
lichen Schulen zitierten Wirkungsmechanismen fehlen
weitestgehend.
Im Wesentlichen nutzt die manuelle Therapie ein
weites, aber gut definiertes Spektrum von Techniken, die
mit oder ohne Impuls als Mobilisation oder Manipulation
ausgeführt werden können, um das Bewegungsausmaß zu
erweitern. Unabhängig davon, ob eine Mobilisationstech-
nik auf den Kapselbandapparat (Gelenkmobilisation),
das intramuskuläre Bindegewebe – die Faszikel – (Endo-,
Epi- oder Perimysium) und die Faszien der Muskulatur
(Muskeldehnung), auf neurale Strukturen (Endo-, Epi-
und Perineurium ) und Meningen oder deren Grenz-
flächen (Neuralmobilisation) abzielt – es wird prinzipiell
auf kollagenes Bindegewebe Einfluss genommen, um eine
Verbesserung der Beweglichkeit und eine Schmerzlinde-
rung zu erreichen. Dabei kommt es durch die im Gewebe
erzeugte Spannung zu einer Freisetzung von Kollagenase
und hierdurch zum Lösen von pathologischen Cross-
links [3].
233 19
jEvidenz
Mobilisation und Manipulation können optional bei
akutem und subakutem Rückenschmerz als alleinige Maß-
nahme angewendet werden, bei chronischem Rücken-
schmerz in Kombination mit Bewegungstherapie [9]. Beim
spezifischen Rückenschmerz können bei allen nicht-
radikulären Dysfunktionen, die mit einer schmerzhaften
Bewegungseinschränkung einhergehen, Mobilisations-
techniken angewendet werden [7]. Manuelle und appara-
tive Traktion ist als alleinige Maßnahme bei nichtspezifi-
schem Rückenschmerz unwirksam [15]. Um einschätzen
zu können, ob eine zervikale Radikulopathie vorliegt,
wird im Rahmen einer »clinical prediction rule« [98] emp-
fohlen, den neuralen Spannungstest, den Spurling-Test
(Kompression der Foramina intervertebralia), die Be-
weglichkeit in ipsilateraler Rotationsrichtung und die zer-
vikale Traktion zu prüfen. Als sicherer Hinweis auf eine
radikuläre Symptomatik wird es gewertet, wenn die beiden
genannten Provokationstests zum Auftreten oder einer
Verstärkung der Symptome führen, die Rotation einge-
schränkt ist und gleichzeitig die Traktion eine Linderung
bewirkt. Daher sollte die therapeutische Nutzung der Trak-
tion bei unspezifischem Nackenschmerz nicht kategorisch
ausgeschlossen werden. Unter bestimmten Voraussetzun-
gen und in Kombination mit anderen Maßnahmen kann
sie – wie auch bei spezifischem Rückenschmerz – wirksam
sein.
Bei subakutem und chronischem Nackenschmerz ist
die manuelle Therapie (Mobilisation und Manipulation) in
Verbindung mit physiotherapeutischen Maßnahmen wirk-
sam [21]. Dabei bleibt unklar, welches der wirksam(st)e
Teil dieser Kombinationsform ist. Angesichts des Kompli-
kationsrisikos sollten Mobilisationstechniken den Mani-
pulationstechniken vorgezogen werden. Wirkungsnach-
weise für Traktionsbehandlungen fehlen.
19.2.6 Aktive Übungen/Bewegungstherapie/
Training
Hier müssen nach der Intensität der Behandlung ver-
schiedene Formen aktiver dynamischer Übungen unter-
schieden werden. Als aktive Übungen bezeichnet man
prinzipiell zunächst alle Anwendungen, bei denen unter
Einfluss der quergestreiften Muskulatur eine sichtbare Be-
wegung entsteht.
Die unterschwelligen Formen aktiver Übungen – be-
zogen auf die Adaptationsvorgänge im Sinne einer Hyper-
trophie – werden im Allgemeinen als Bewegen im
schmerzfreien Bereich bezeichnet. Die wirksamen Prinzi-
pien sind dabei vor allem der Gate-control-Mechanismus
und die Aktivierung des antinozizeptiven Systems, das von
hemmenden Zentren des Mittelhirns absteigt. Mit dieser
 234 Kapitel 19 · Physiotherapie
Übungsform werden in erster Linie die Ziele der Schmerz-
linderung und des Erhalts vorhandener Beweglichkeit
verfolgt.
Unter Ausnutzung propriozeptiver Reize, verbaler
Instruktion und geeigneter Feedbacksysteme können ge-
hemmte oder inaktive lokal wirksame Muskeln reaktiviert
und im Dienste der Stabilisierung von Wirbel- oder Ex-
tremitätengelenken wieder in die entsprechenden Be-
wegungsmuster integriert werden. Durch diese sog. fazili-
tierenden Übungen wird die muskuläre Kontrolle von
Gelenken ermöglicht und die Voraussetzung für Übungen
zur Verbesserung der Kraftausdauer und Maximalkraft
geschaffen.
Zur gezielten Kräftigung ansteuerbarer Muskeln wer-
den in verschiedenen Ausgangsstellungen, mit variablen
Hebeln und Unterstützungsflächen, manuellen Wider-
ständen und durch den Einsatz von Kleingeräten Übungen
instruiert, um durch eine zu ermittelnde Anzahl von
Wiederholungen (Wiederholungsmethode) oder Ge-
wichten den optimalen Trainingsreiz für die Kräftigung
der Muskulatur zu setzen. Derartige Übungen sind in der
Regel Bestandteil jeder Behandlung und bedürfen keiner
besonderer Ausstattung oder Qualifikation. Diese Leis-
tung kann folglich in jeder physiotherapeutischen Praxis
erbracht werden.
Werden spezielle Geräte genutzt, so ist die Verordnung
von Krankengymnastik mit Gerät erforderlich. Hierfür
benötigen die behandelnden Therapeuten eine gesonderte
Zulassung. Bei dieser Form der medizinischen Trainings-
therapie kommen entweder mechanische Geräte zum
Einsatz, wobei das eingestellte Gewicht den Reiz dosiert
(auxotonisch). Alternativ kann der Widerstand des Trai-
ningssystems gegen die Bewegung auf elektronischem
Wege über die Festlegung der Winkelgeschwindigkeit (iso-
kinetisch) gesteuert werden. Dadurch wird ein gezieltes
Krafttraining nach den Prinzipien der Trainingslehre
möglich.
Steht die Verbesserung der Kraft- und allgemeinen
Ausdauer im Vordergrund der Behandlung, so werden im
Rahmen der oben beschriebenen Trainingstherapie
niederschwellige Reize mit hohen Wiederholungszahlen
für die Muskulatur gesetzt und zusätzlich ein gezieltes
Ausdauertraining für das kardiopulmonale System ein-
bezogen.
19 Eine besondere Form aktiver Übungen ist das »work
hardening«. Hier werden Bewegungsabläufe aus dem
Arbeitsalltag der Patienten simuliert und mit hoher
Wiederholungszahl und Belastung geübt. Derartig ausge-
stattete Behandlungsstätten sind nur an wenigen Stellen im
Bundesgebiet vorhanden. Sie müssen spezifisch auf die
Ausübung bestimmter Berufstätigkeiten ausgerichtet sein.
jEvidenz
Aktive Übungen (und klassische Krankengymnastik) sind
bei akutem Rückenschmerz nicht zu empfehlen, bei
chronischem unspezifischem Rückenschmerz sind sie je-
doch wirksam [9].
Bei Nackenschmerz werden aktive Übungen im
Rahmen der Physiotherapie nach einer 4-wöchigen Per-
sistenz der Beschwerden empfohlen. In der chronischen
Phase der Erkrankung zeigen sie in Kombination mit
manueller Therapie eine mindestens 3 Monate anhaltende
Wirkung. Insgesamt ist die Anwendung aktiver Maß-
nahmen wirksamer als die Anwendung passiver [21].
19.2.7 Rückenschule
Die Konföderation deutscher Rückenschulen hat die In-
halte dieser Maßnahme 2006 im Lichte des biopsycho-
sozialen Krankheitsmodells neu definiert. Danach sollen
die teilnehmenden Patienten Bewegungstechniken, Bewe-
gungsabläufe und Bewegungskontrolle kennenlernen,
Selbststeuerungskompetenzen und bewegungsbezogene
Selbstwirksamkeit aufbauen, Bewegungsfreude und posi-
tive Körpererfahrung erleben. Sie sollen weiterhin befähigt
werden, die Inhalte der Rückenschule stärker in den Alltag
und als Ausgleich oder Ergänzung zu beruflichen Be-
lastungen zu integrieren, soziale Unterstützung aufzu-
bauen und Barrieren gegen die Umsetzung zu erkennen
und zu überwinden. Ferner soll die Rückenschule zusätz-
liche Bewegungsangebote, z. B. Walking- und Lauftreffs,
initiieren bzw. zur Nutzung von Angeboten bestehender
oder aufzubauender Netzwerke ermutigen [30].
jEvidenz
Rückenschule ist bei chronischem und rezidivierendem
Rückenschmerz wirksam, wenn sie zeitlich befristet und
in Verbindung mit dem oder am Arbeitsplatz eingesetzt
wird [9, 43]. Zur Wirksamkeit der Rückenschule bei
Nackenschmerzen liegen keine Daten vor. Aufgrund des
Zusammenhangs zwischen der Position der Brust- und
Lendenwirbelsäule und der Aktivität der Nackenmuskula-
tur [11] kann man jedoch bei chronischem Nackenschmerz
analog zum Rückenschmerz diese Option in Erwägung
ziehen – vor allem bei überwiegend sitzend tätigen Pa-
tienten.
19.2.8 Kognitive Verhaltenstherapie
Das Ziel der Verhaltenstherapie ist vor allem bei Beeinflus-
sung krankheitsförderlicher »maladaptiver« Gedanken,
Gefühle und Verhaltensweisen und damit eine Modulation
des Schmerzerlebens sowie pathologischer Empfindungen
19.4 · Physiotherapie im interdisziplinären Assessment
[42]. Prinzipiell unterscheidet man den operanten, den
kognitiven und den konfrontativen Ansatz. Bei der
operanten Konditionierung erlernt der Patient Reiz-
Reaktions-Muster. Bei der kognitiven Verhaltenstherapie
werden zunächst Gedanken bewusst gemacht. Dann wird
logisch überprüft, ob die Schlussfolgerungen berechtigt
sind, um schließlich unangemessene Bewertungen zu
korrigieren. Mit dieser neu gewonnen Einstellung soll
künftiges Verhalten moduliert werden. Die Konfronta-
tionstherapie besteht darin, dass der Patient zur Desensi-
bilisierung wiederholt der angstauslösenden Situation, den
Bewegungen, Gegebenheiten oder auch Gegenständen, die
diese Angstzustände jeweils auslösen, ausgesetzt wird [95].
Dies ist primär Aufgabe des psychologischen Schmerz-
therapeuten, sollte aber durch den Physiotherapeuten
unterstützt werden. Insofern soll dieser während der Be-
handlung seine Patienten dahingehend unterstützen, dass
sie nichthilfreiche Strategien (z. B. verleugnen oder beten
und hoffen) möglichst nicht nutzen und stattdessen aktive
und hilfreiche Strategien (z. B. umbewerten oder eine
Strategie entwickeln) erlernen und vermehrt einsetzen.
jEvidenz
Die Verhaltenstherapie ist wirksam bei chronischem
Rückenschmerz. Dabei können die verschiedenen Me-
thoden prinzipiell als gleich wirksam angesehen werden
[9, 42].
Für die Anwendung bei Nackenschmerz gibt es aktuell
keine ausreichende Evidenz.
19.2.9 Biopsychosoziale Rehabilitation
Persistierender Rückenschmerz führt zu Beeinträchtigun-
gen im körperlichen und psychischen Bereich sowie im
sozialen Umfeld und am Arbeitsplatz. Die Physiotherapie
im Setting der psychosozialen Rehabilitation sollte daher
über die für chronischen Schmerz beschriebenen physika-
lischen Interventionen hinaus psychologische und ver-
haltenstherapeutische Elemente sowie Schulungsmaßnah-
men beinhalten und auf einer ganzheitlichen Betrachtung
des Patienten fußen. Diese Rehabilitation wird in Tages-
kliniken, in Schmerzzentren oder -kliniken sowie in Reha-
bilitationszentren angeboten und bedarf einer umfang-
reichen interdisziplinären Vernetzung.
jEvidenz
Die biopsychosoziale Rehabilitation ist wirksam bei sub-
akutem [50] und chronischem Rückenschmerz [9], die
Evidenz ist jedoch nur bei chronischem Rückenschmerz
sicher.
Für den Einsatz bei Nackenschmerz gibt es keine aus-
reichende Evidenz.
235 19
19.3 Klassifizierung
Die biochemischen Prozesse, die bei Persistenz der Be-
schwerden zum Vollbild des chronischen Rückenschmer-
zes mit körperlicher, psychischer und sozialer Beeinträch-
tigung führen, laufen bereits wenige Stunden nach Auftre-
ten des Schmerzes an. Welchen Verlauf die Erkrankung
nimmt, wird von mehreren Faktoren beeinflusst und ist
interindividuell variabel. Die etablierten Klassifizierungs-
modelle basieren überwiegend auf der anamnestischen
Feststellung der Beschwerdedauer und können das Sta-
dium der Erkrankung und das Vorliegen einer Chronifi-
zierung sowie deren Ausprägungsgrad daher lediglich nä-
herungsweise erfassen. Wenngleich sich die Empfehlungen
der aktuellen Leitlinien auf klinische Untersuchungen
stützen, die genau diese Klassifizierung nutzten, sollte je-
doch bei der Auswahl konkreter physiotherapeutischer
Maßnahmen eine differenziertere Betrachtung versucht
werden. Insbesondere die Identifizierung subakuter Pa-
tienten ist von großer Bedeutung, da diese Personengruppe
am deutlichsten von einer spezifischen Behandlung durch
qualifizierte Physiotherapeuten profitiert [9]. Im Sinne der
Überlegungen von Raspe ist daher zu fordern, dass neben
zeitlichen und räumlichen auch körperliche und psychi-
sche Aspekte in die klinische Präsentation der Patienten
einbezogen werden [52]. Aus pragmatischen Gründen
empfiehlt sich vor allem die Einbeziehung des Mainz Pain
Staging Systems (MPSS) sowie die Schmerzmessung bei
der Beweglichkeitsprüfung (. Abb. 19.1).
Alle Personen, die seit mehr als 4 Wochen unter
Rückenbeschwerden leiden, jedoch auf den Achsen 2–4 des
MPSS nur die Mindestpunktzahl erreichen und somit keine
sicheren Zeichen der Chronifizierung im engeren Sinne
aufweisen, sollten mit spezifischen Maßnahmen behandelt
werden, die bei subakuten Patienten indiziert sind. Rücken-
patienten, die bei der Beweglichkeitsprüfung keine Schmer-
zen angeben, werden als rezidivierend eingestuft. Hier soll-
ten prinzipiell die Behandlungsprinzipien und Maßnahmen
für chronische Patienten und zusätzlich spezifische Techni-
ken wie bei subakuten Patienten angewendet werden.
19.4 Physiotherapie im interdisziplinären
Assessment
Es existieren keine verbindlichen Standards für die physio-
therapeutische Untersuchung von Patienten mit Rücken-
beschwerden. In den verschiedenen Schulen und Einrich-
tungen der Krankenversorgung wird eine Vielzahl von
Befundschemata genutzt, die aber in der Regel nicht auf die
Gütekriterien für Tests überprüft sind, sondern vielmehr
die Philosophie des jeweils angewendeten physiotherapeu-
tischen Konzepts widerspiegeln.
 236 Kapitel 19 · Physiotherapie
Schmerz-
< 4 Wochen
beginn
≥ 4 Wochen MPSS
. Abb. 19.1 Klassifizierung zur Identifikation von Personengruppen, die mit spezifischen Techniken behandelt werden sollten
Die Grundlage der physiotherapeutischen Unter-
suchung ist das ICF-Core-Set »low back pain« (ICF =
International Classification of Functioning, Disability, and
Health) [13]. Die individuelle Auswahl der infrage kom-
menden Inhalte und der daraus resultierende Umfang die-
ses Assessments richten sich vor allem nach dem Setting,
in dem der Patient aktuell versorgt wird, nach dem Sta-
dium der Erkrankung und seinen Alltags-, Berufs- und
Freizeitaktivitäten. Im Akuthaus (bei akuten Patienten)
steht meist die Beurteilung der Körperstrukturen und
-funktionen im Vordergrund, im ambulanten Sektor (sub-
akute und chronische Patienten) die Beurteilung von Kör-
perfunktionen und Aktivitäten sowie der Partizipation. Im
Rehabilitationsbereich (akute und chronische Patienten)
wird der Schwerpunkt auf der Beurteilung von Aktivitäten
und Partizipation sowie auf Umweltfaktoren liegen. Um-
weltfaktoren werden in der Regel von anderen Berufsgrup-
pen (z. B. Pflege-, Sozial- oder ärztlicher Dienst) beurteilt.
Aufgrund des zeitintensiven und engen Kontakts erhalten
19 Physiotherapeuten von ihren Patienten jedoch aussage-
fähige Informationen über Aspekte, die die Interaktion mit
der Familie (ICF-Code e310 und e410, siehe . Tab. 19.1)
und anderen an der Versorgung beteiligten Berufsgruppen
(e355 und e450) betreffen.
Zwischen der Erstvorstellung eines Rückenpatienten
beim Arzt und beim Physiotherapeuten liegen oft mehrere
Tage. Aus diesem Grunde sollte in der ersten physiothera-
peutischen Sitzung zunächst ausgeschlossen werden, dass
Akut
Achse 1 > 3
Achse 2 = 1
Subakut
Achse 3 = 2
Achse 4 = 4
Schmerz
Chronisch
>0
Achse 1 > 3
und Summe der ROM
Achse 2 bis 4 > 7
Schmerz
Rezidivierend
=0
zwischenzeitlich eine Beeinträchtigung des Nervensystems
(s120) aufgetreten ist. So sind Paresen inspektorisch, anam-
nestisch und durch Prüfung der Kennmuskeln und Reflexe
auszuschließen. Das Lasègue-Zeichen ist ebenfalls zu prü-
fen. Anzeichen auf weitere »red flags« wie Infektionen,
Tumoren und Frakturen (s760) sind gezielt zu erfragen
(NVL [9]). Eine ursächliche oder zusätzliche Beteiligung der
Hüft- oder Iliosakralgelenke am Rückenschmerz ist durch
eine valide manuelle Untersuchung auszuschließen (s770).
Hierfür eignen sich besonders Provokationstests. Entspre-
chend der Untersuchung von Laslett sollten zum Ausschluss
des Iliosakralgelenks der Sacral-thrust-Test (. Abb. 19.2),
der Tight-thrust-Test (. Abb. 19.3), Distraction-Test
(. Abb. 19.4), Compression-Test (. Abb. 19.5) und der Ga-
enslen-Test (. Abb. 19.6) durchgeführt werden [57].
Solange nicht mindestens 3 dieser Tests den beklagten
Rückenschmerz reproduzierbar auslösen, ist eine Beteili-
gung des Iliosakralgelenks unwahrscheinlich [57], bei
einem negativen Faber- oder Innenrotationstest (aus 90°
Flexion; . Abb. 19.7) die Beteiligung des Hüftgelenks [64].
Weiterhin wird die Anwendung des Oswestry-disabili-
ty-Index (ODI) empfohlen. Dadurch können valide und
reliable Informationen zur Fähigkeit zu schlafen (b134),
sich zu waschen (d530) und zu kleiden (d540) erhoben
werden; ferner über die Schmerzempfindung (b280), die
Fähigkeit zu sitzen und zu stehen (d415), zu gehen (d450),
Gegenstände zu heben und zu tragen (d430) und familiäre
Beziehungen zu unterhalten (d760). Je nach Setting und
19.4 · Physiotherapie im interdisziplinären Assessment
. Abb. 19.2 Sacral-thrust-Test. (Aus Wolf [97]; mit freundlicher
Genehmigung)
. Abb. 19.4 Distraction-Test. (Aus Wolf [97]; mit freundlicher
Genehmigung)
. Abb. 19.6 Gaenslen-Test. (Aus Wolf [97]; mit freundlicher
Genehmigung)
Chronifizierungsrisiko kann auch die Hospital Anxiety
and Depression Scale (HADS) zu Einsatz kommen: Hier
werden Antrieb und Energie (b130) sowie die für die Chro-
nifizierung relevanten Risikofaktoren Depressivität und
Ängstlichkeit (b152) erfasst.
237 19
. Abb. 19.3 Tight-thrust-Test. (Aus Wolf [97]; mit freundlicher
Genehmigung)
. Abb. 19.5 Compression-Test. (Aus Wolf [97]; mit freundlicher
Genehmigung)
. Abb. 19.7 Innenrotationstest. (Aus Wolf [97]; mit freundlicher
Genehmigung)
Der Örebro-Fragebogen dient insbesondere der Ein-
schätzung des Chronifizierungsrisikos und kommt daher
besonders in der subakuten Phase zum Einsatz. Er greift
die genannten Items des ODI (mit Ausnahme des Sich-
Waschens und -Kleidens) ebenfalls auf, screent aber
 238 Kapitel 19 · Physiotherapie
zusätzlich den Umgang mit Stress und psychologische An-
forderungen (d240), die Fähigkeit, Hausarbeit (d640) und
eine Berufstätigkeit auszuüben (d640-659), sowie die
Übungstoleranz (b455). Für Letzteres eignet sich die Back
Performance Scale als Instrument zur Fremdtestung [62].
Die Beweglichkeit der Lendenwirbelsäule (b710) kann
besonders zuverlässig in der sagittalen Ebene ermittelt
werden. Zur Bestimmung der Flexion kann der Finger-
Boden-Abstand gemessen und der modifizierte Schobert-
Test [76] verwendet werden. Letzterer erlaubt auch eine
Aussage über die Beweglichkeit in Extensionsrichtung. Zur
Messung der Rotation und Lateralflexion empfiehlt sich
die Verwendung eines einfachen Inklinometers [24]. Die
passive segmentale Beweglichkeit der Wirbelsäule kann
mit Techniken der manuellen Therapie überprüft werden.
Derartige Tests sind zwar an der Lendenwirbelsäule nicht
ausreichend zuverlässig [90], die Güte lässt sich jedoch
durch die Verwendung mehrerer Tests [57], durch Üben
mit Feedback [18] und durch die Anwendung in Kombi-
nation mit Provokationstests verbessern [8]. Die Erfahrung
des Untersuchers ist ebenfalls ausschlaggebend für die Zu-
verlässigkeit [67].
Bei der aktiven und passiven Beweglichkeit der
Lendenwirbelsäule imponieren Hypermobilitäten und
Instabilitäten. Um die Stabilität der Wirbelsäulensegmente
(b715) jedoch gezielter zu beurteilen, kann der Prone-
Instability-Test angewendet werden [32]. Dabei wird über-
prüft, ob ein schmerzhaftes Gleiten eines Wirbels nach
anterior muskulär kompensiert werden kann. Bei hohen
Schmerzintensitäten ist der Test jedoch nicht durchführbar.
Einen ungefähren Eindruck über die generelle Beweg-
lichkeit eines Patienten vermittelt die Beighton-Skala [84].
Dabei wird die Überstreckbarkeit beider Zeigefinger,
Grundgelenke, der Daumen, Sattelgelenke, sowie der
Ellenbogen- und Kniegelenke und die übermäßige Bewe-
gung der Lendenwirbelsäule in Flexion (die Handflächen
berühren beim stehenden Patienten den Boden) mit einem
Punkt bedacht. Werte ab 4 von 9 Punkten weisen auf eine
generalisierte Überbeweglichkeit hin, die im Rahmen be-
stimmter Erkrankungen (z. B. Kollagenosen) auftreten
oder antrainiert sein können (z. B. bei Turnerinnen).
Die Überprüfung der Muskelkraft (b730) ist bei be-
stehendem Rückenschmerz ebenfalls nur eingeschränkt
möglich. Zudem ist unklar, ob Patienten mit schwacher
19 Muskulatur gefährdeter sind, Rückenschmerz zu ent-
wickeln, oder ob die Abschwächung erst durch die reflek-
torische Hemmung der Muskulatur nach dem Auftreten
des Schmerzes entsteht. Insbesondere bei Kindern wird
der Matthiass-Test häufig angewendet. Dieser ist jedoch in
Bezug auf seine Reliabilität unzureichend. Ferner besteht
kein sicherer Zusammenhang zwischen den Ergebnissen
dieses Tests und der tatsächlichen Kraft der Rücken-
muskulatur. Aus Sicht der Gütekriterien bietet sich für die
physiotherapeutische Praxis der Sorensen-Test an, sofern
der Patient in der Lage ist, ihn auszuführen [16, 19]. Die für
die medizinische Trainingstherapie (Gebührenposition
Krankengymnastik am Gerät) vorhandene Ausstattung
kann genutzt werden, um die Maximalkraft zu bestimmen.
Bei der lumbalen Stabilität spielen der Transversus
abdominis und die Mm. multifidi eine besondere Rolle.
Deren Kraft und Ausdauer (b740) können überprüft
werden, indem der Patient auf einer modifizierten Blut-
druckmanschette einen Druck von 40 mmHG aufbaut und
während dieser Anspannung die Hüftgelenke von 70° auf
90° und wieder auf 70° Hüftbeugung bewegt, ohne dass der
Druck dabei um mehr als 2 mmHG schwankt [46].
Der Muskeltonus wird palpatorisch beurteilt (b735).
Schmerzbedingt findet man meist einen erhöhten Tonus
der oberflächlichen Muskulatur, wohingegen die tieferen
Schichten (der Palpation dann meist nicht zugänglich) im
Tonus herabgesetzt sind. Klinisch erklärt sich hieraus das
Phänomen der sog. steilgestellten oder entlordosierten
Lendenwirbelsäule.
Neben Selbstbeurteilungen ist auch eine Funktionstes-
tung durch einen Untersucher erforderlich. Ein geeignetes
Instrument stellt hier die Back Performance Scale [62] dar.
Mit ihr werden 5 relevante Alltagsfunktionen (im Sitz die
eigenen Zehen ergreifen, sich aus Rückenlage zum Lang-
sitz aufsetzen, der Finger-Boden-Abstand bei maximaler
Flexion der Lendenwirbelsäule im Stand, ein Papierknäuel
von Boden aufheben, 5 kg während einer Minute so oft wie
möglich auf Hüfthöhe anheben) beurteilt und anhand
eines Punktescores bewertet (d410).
Für die Halswirbelsäule existiert kein ICF-Core-Set.
Andelic hat jedoch durch Befragung von 249 ambulanten
Patienten mit Nackenschmerz erhoben, welches die rele-
vantesten Beeinträchtigungen für diesen Personenkreis
sind [1]. Danach spielt die Funktion des Schlafs beim
Nackenschmerz eine wesentlich größere Rolle als beim
Rückenschmerz. Ergänzend müssen ferner die Nutzung
von Kommunikationsmedien, die Fähigkeit zur Erholung
und Freizeitgestaltung sowie das Autofahren beurteilt
werden. Wenig häufig beklagt werden dagegen Beeinträch-
tigungen bei der Körperpflege sowie beim An- und Aus-
kleiden. Anamnestisch kann daher in gleicher Weise vor-
gegangen werden wie beim Rückenschmerz.
Beim Nackenschmerz ist analog zum Rückenschmerz
bei der Erstvorstellung zunächst eine Kompressionssymp-
tomatik des Nervensystems (s120) auszuschließen. Ent-
sprechend wären die Kennmuskeln und Reflexe der oberen
Extremität zu prüfen. Ferner die »clinical prediction rule«
für eine radikuläre Symptomatik [94]: Sind der ULNNT 1
(»upper limb neural tension test«) und der Spurling-Test
positiv und die Rotation zur betreffenden Seite auf unter
60° eingeschränkt und gibt der Patient eine Erleichterung
durch manuelle Traktion an, so besteht der dringende Ver-
19.5 · Weitere physiotherapeutische Optionen
dacht auf eine radikuläre Symptomatik. Anderenfalls gilt
diese Diagnose als unwahrscheinlich. Der Ausschluss wei-
terer »red flags« (s720) erfolgt anamnestisch. Anstelle des
Iliosakral- und Hüftgelenks beim Rückenschmerz ist bei
Nackenbeschwerden die Schulter (s770) als mögliche
Quelle der Beschwerden auszuschließen. Hierzu eignet
sich für Affektionen der Rotatorenmanschette vor allem
der Painful Arc, der Widerstandstest für die Außenrotato-
ren sowie der Empty-can-Test. Führt man zusätzlich zu
diesen 3 Tests den Kennedy-Hawkins- und Neer-Test
durch, so gilt die Diagnose eines subakromialen Impinge-
ments als wahrscheinlich, wenn mindestens 3 Tests positiv
sind [66].
Relevante Funktionen sowie partizipationsbezogene
Aktivitäten werden beim Nackenschmerz idealerweise mit-
hilfe der deutschen Version der Neck Pain and Disability
Scale [21] erfasst, da dieser Fragebogen den größten Teil der
in der Kurzversion des ICF-Core-Sets genannten Fähigkei-
ten erfragt. Erhoben werden die Schmerzintensität (b280),
die Fähigkeit zu schlafen (b134), zu stehen (b415), zu gehen
(b450) und Auto zu fahren (d475); ferner die Fähigkeit, den
Alltag (d640), Erholung (d920) und Arbeit (d845) zu gestal-
ten, zu essen (d550) und die Körperpflege selbstständig
durchzuführen (Waschen d510, An- und Auskleiden d540).
Beeinträchtigungen bei der Arbeit (d845), von persönli-
chen Beziehungen zu Familienmitgliedern (d760) und
Freunden (d710) sowie in der Sexualität (d770) werden
ebenfalls beschrieben. Zur Erfassung der höchst relevanten
Faktoren Ängstlichkeit und Depressivität (b152) empfiehlt
sich auch bei Patienten mit Nackenschmerz der HADS-D
[45], ggf. ergänzt durch den Örebro-Fragebogen [59] zur
Erfassung des Chronifizierungsrisikos.
Die Beweglichkeitsprüfung (b710) sollte routinemäßig
mit dem Cervical-Range-of-Motion-Instrument (CROM)
erfolgen. Es misst die aktive Beweglichkeit höchst zuver-
lässig in allen Ebenen [99] und ist auch für passive Be-
wegungen gut einsetzbar. Alternativ kann die Messung
auch mithilfe spezieller Apps für Androids [73] und iPhones
[89] erfolgen. Die passive segmentale Beweglichkeit wird
mit Techniken der manuellen Therapie durchgeführt. Die
zur Verfügung stehenden Tests sind an der Halswirbelsäule
deutlich zuverlässiger als an der Lendenwirbelsäule [90].
Insbesondere der Lateral-gliding-Test ist valide zum Auf-
finden segmentaler Bewegungseinschränkungen in der
unteren und mittleren Halswirbelsäule [28].
Zur Beurteilung der Kraft (b730) und funktionellen
Stabilität wird der kraniozervikale Flexionstest (CCFT)
empfohlen [26]. Dabei wird der auf dem Rücken liegende
Patienten instruiert, auf einer Manschette zur Druck-
messung zunächst über eine selektive Anspannung des
M. longus colli und des M. longus capitis einen Druck von
20 mmHG aufzubauen. Sofern diese Spannung mindes-
tens 10 sec halten kann, erfolgt die Steigerung in 2-mm-
239 19
Schritten. Es wird der erreichte maximale Druckwert
notiert, der entsprechend lange gehalten werden konnte.
Zur Beurteilung der passiven Stabilität kann für den Kopf-
gelenkbereich die Kombination aus dem Test für das
Ligamentum transversum und die Ligamenta alaria sowie
dem Traktionstest verwendet werden [96]. Die Bestim-
mung der groben Kraft der Nacken- und Halsmuskulatur
kann mittels einfacher Dynamometrie (»hand-held dyna-
mometers«) erfolgen [36]. Der Muskeltonus wird palpato-
risch beurteilt (b735).
Zur Bestimmung der Funktionskapazität sollte der
zervikale PILE-Test (d410) eingesetzt werden. Dabei wird
beurteilt, welches Gewicht der Patient von Hüft- auf
Schulterhöhe anheben kann [56].
. Tab. 19.1 gibt einen Überblick über geeignete Tests
zur Beurteilung der relevanten ICF-Kriterien.
19.4.1 Zusammenfassung
Aus dem Assessment, das mithilfe der genannten Tests
durchgeführt wurde, werden gezielt Behandlungsmaßnah-
men abgeleitet. Sofern zur Wiederherstellung der beein-
trächtigten Fähigkeiten keine Evidenzen für physiothera-
peutische Maßnahmen untersucht oder nachgewiesen
wurden, erfolgt die Behandlung nach den Erkenntnissen
und Prinzipien der »best practice«.
Die beschriebene Vorgehensweise wird durch die gel-
tenden Rahmenverträge für die Leistungserbringung
durch Physiotherapeuten in der GKV sowie durch den
Heilmittelkatalog massiv behindert, wenn nicht gar ver-
hindert. Aufgrund der gedeckelten Anzahl von Behand-
lungen und der kurzen Behandlungsdauer, die sich aus der
geringen Vergütung ergibt, ist im ambulanten Setting eine
Untersuchung des Patienten lege artis schlichtweg nicht
möglich. Im Heilmittelkatalog, der die Versorgung in die-
sem Bereich regelt, ist die Untersuchung zudem überhaupt
nicht vorgesehen. In Akuthäusern limitiert die unzurei-
chende personelle Ausstattung die Möglichkeiten der Be-
funderhebung.
19.5 Weitere physiotherapeutische
Optionen
19.5.1 Fazilitation der Mm. multifidi
und des M. transversus abdominis
Diese beiden lokal wirksamen Muskeln spielen vermutlich
eine Rolle bei der Entstehung und Chronifizierung von
Rückenschmerzen, da sie wesentlich für die muskuläre
Kontrolle der Lendenwirbelsäule verantwortlich sind.
Kann der M. transversus abdominis erst verzögert ange-
 240 Kapitel 19 · Physiotherapie

. Tab. 19.1 Tests zur Beurteilung relevanter ICF-Kriterien

Domäne ICF-Code Rückenschmerz (»low back pain«) Nackenschmerz (»neck pain«)

Kategorie

Struktur

Nervensystem s120 Prüfung der Kennmuskeln und Reflexe Prüfung der Kennmuskeln und Reflexe
Lasègue-Zeichen CPR-Radikulopathie

Rumpf s760 Anamnese (»red flags«) Anamnese (»red flags«)

Bewegungsapparat (andere s770 Provokationstests (ISG) Painful Arc und

Strukturen) Faber-Test, pass. IR-Test (Hüfte) Widerstandstest AR (Schulter)

Funktion

Beweglichkeit b10 Inklinometer, Finger-Boden-Abstand CROM, Lateral-gliding-Test

Modifizierter Schober-Test Apps für iPhone oder Android

Stabilität b715 PIT (und BLLS) (Lateral-gliding-Test)

Kraft b730 Sörensen-Test Dynamometrie

Ausdauer b740 Lumbo-pelvic-stability-Test (LPST) Kraniozervikaler Flexionstest CCFT

Tonus b735 Palpation Palpation

Antrieb, Energie b130 HADS HADS

Depressivität, Ängstlichkeit b152

Psychologische Anforderungen ÖMPQ

Übungstoleranz b455 ÖMPQ

Schmerz b280 ODI ÖMPQ NPAD

Aktivitäten und Partizipation

Heben, Tragen d430 ODI ÖMPQ

Hausarbeit d640 ÖMPQ NPAD

Positionen halten d415 ODI ÖMPQ NPAD

Gehen d450 ODI ÖMPQ NPAD

Beziehungen d760 ODI ÖMPQ NPAD

Schlafen b134 ODI ÖMPQ NPAD

Sich waschen d530 ODI NPAD

Sich kleiden d540 ODI NPAD

Auto fahren d475 NPAD

Arbeit d845 NPAD

Erholung d920 NPAD

Essen d550 NPAD

19 Sexualität d770 NPAD

Funktionskapazität d410 Back Performance Scale Zervikaler PILE-Test

CPR Clinical Prediction Rule, ISG Iliosakralgelenk, IR Innenrotation, AR Außenrotation, CROM Cervical Range of Motion (device), IT Prone
Instability Test, BLLS Beightons´s Ligamentuous Laxity Status, CCFT Craniocervical Flexion Test, HADS Hospital Anxiety and Depression
Scale, ÖMPQ Örebro Musculoskeletal Pain Questionnaire, ODI Oswestry Disability Index, NPAD Neck Pain and Disability Scale, PILE
Progressive Isoinertial Lifting Evaluation, BPS Back Performance Scale
19.5 · Weitere physiotherapeutische Optionen
steuert werden und weisen die Mm. multifidi eine Kraft-
minderung auf, so hat dies einen ungünstigen Einfluss auf
die Entstehung von Rückenschmerzen und auf deren Ver-
lauf. Therapeutische Übungen, die diese Muskeln wieder
aktivieren und in die Bewegungsmuster reintegrieren, sind
wirksam bei chronischem Rückenschmerz [26]. Der
M. longus colli und der M. longus capitis wiederum [27]
spielen eine Rolle bei der Entstehung und Aufrechterhal-
tung von Nackenschmerz.
19.5.2 Feedbackverfahren
zur Muskelentspannung
Man unterscheidet biomechanische Methoden zur Be-
einflussung von Bewegungen, Haltung und Kraft und
physiologische Methoden zur Beeinflussung des neuro-
muskulären Systems, des Atmungs- und Herz-Kreislauf-
Systems [37]. Bei Beschwerdezuständen des Bewegungs-
apparats zeichnen Oberflächenelektroden das emg-Signal
auf und machen die Muskelaktivität dem Patienten visuell
oder akustisch bewusst. Er wird dann angeleitet, die
Spannung zu erhöhen (Stabilität und Kräftigung) oder zu
reduzieren (Entspannung, Tonussenkung). Bei Rücken-
schmerz wird die Methode auch mittels sonografischer
Darstellung der Muskeln angewendet, die stimuliert wer-
den sollen. Sie ist in Verbindung mit der lokalen Stabilisie-
rung (7 Abschn. 19.2.6) wirksam. Bei Nacken- und Span-
nungskopfschmerz werden in der Regel emg-Ableitungen
zur Entspannung genutzt. Die Wirksamkeit ist nicht nach-
gewiesen.
19.5.3 Wiederholte Bewegungen
nach McKenzie
Die Voraussetzung für die Anwendung dieses Konzepts ist
das Vorliegen eines mechanischen Rückenschmerzes, des-
sen Ausstrahlung sich durch Extensions- oder Flexionsbe-
wegungen – ggf. auch unter Zunahme des lokalen Schmer-
zes – verändern lässt. Die Abnahme der Ausstrahlung
durch wiederholte Bewegungen wird als Zentralisierungs-
phänomen bezeichnet. Die Übungen werden therapeu-
tisch angeleitet und dann von Patienten selbstständig aus-
geführt. Liegt ein Zentralisierungsphänomen vor, ist die
Therapie wirksam gegen akuten Rückenschmerz [60].
19.5.4 Osteopathie
In der Osteopathie werden das Bindegewebe, die Musku-
latur und Gelenkstrukturen (parietale Osteopathie), die
inneren Organe und deren Bandstrukuren und Faszien
241 19
(viszerale Osteoapthie) sowie die rhythmischen Pulsatio-
nen des Liquors und dessen Übertragung auf andere
Gewebe (kraniosakrale Osteopathie) beurteilt und thera-
peutisch beinflusst. Bei Erkrankungen des Bewegungs-
apparats wird der Begriff oft synonym zu manueller
Therapie, manueller Medizin und Chirotherapie benutzt.
Für die Behandlung mit umfassender osteopathischer
Medizin bei Rücken- und Nackenschmerz gibt es keine
sichere Evidenz. In ihrer Wirkung sind mobilisierende und
Manipulationstechniken und die der manuellen Therapie
gleichwertig [69].
19.5.5 Therapeutische Ganzkörper-
vibrationen
Die therapeutische Anwendung von Ganzkörpervibra-
tionen auf einer entsprechenden Vibrationsplatte wird bei
verschiedenen Indikationen angewendet. Beispielhaft
seien nur die Verbesserung der Propriozeption bei älteren
Menschen, die Behandlung von Osteoporose, die Präven-
tion von Muskelatrophie sowie die Inkontinenzbehand-
lung genannt. Bei chronischem Rückenschmerz gibt es
dezente Hinweise auf die Wirksamkeit der Methode [75].
In Fällen, in denen die willkürliche Anspannung der
Muskulatur erschwert ist, scheint das Verfahren hilfreich.
Für die Anwendung bei Nackenschmerz liegen noch keine
Daten vor.
19.5.6 Kinesiotape
Die Wirkungsweise von Kinesiotape ist nicht erforscht. Es
wird jedoch vermutet, dass es durch Aktivierung von
Mechanorezeptoren auf spinaler Ebene zu einer Hem-
mung der Schmerzleitung und einer Hemmung oder Ak-
tivierung der Muskelaktivität kommen kann. Bei Rücken-
schmerz hat es eine kurzfristig schmerzlindernde Wirkung
und kann zur Normalisierung der Muskelfunktion beitra-
gen, wenn es in Verbindung mit anderen Maßnahmen, die
das gleiche Ziel verfolgen, eingesetzt wird [70].
19.5.7 Spezielle Kissen und Matratzen
Es liegen keine Daten vor, die die Empfehlung spezieller
Hilfsmittel wie Kissen und Matratzen rechtfertigen könn-
ten [9, 21]. In Einzelfällen kann jedoch das Krankheits-
geschehen günstig beeinflusst werden.
 242 Kapitel 19 · Physiotherapie
19.5.8 Akupunktur
Die Akupunktur als Teil der traditionellen chinesischen
Medizin kann nur von Physiotherapeuten ausgeführt
werden, die eine Zulassung als Heilpraktiker besitzen. Die
verschiedenen Konzepte der Akupressur oder Akupunkt-
massage sind jedoch Gegenstand des physiotherapeuti-
schen Behandlungsspektrums, sofern eine entsprechende
Zusatzqualifikation vorliegt. Dabei werden je nach genutz-
tem Mikrosystem [38] Bahnen am Körper oder Punkte an
den Händen oder Füssen, den Ohren oder am Kopf manu-
ell stimuliert, um auf energetischem Wege eine Schmerz-
linderung zu bewirken.
Diese Techniken kommen optional bei chronischem
unspezifischem, jedoch nicht bei akutem unspezifischem
Rückenschmerz infrage [34]. Bei chronischem Nacken-
schmerz können sie ebenfalls empfohlen werden [93].
19.5.9 Konfrontation/»exposure in vivo«
Am Anfang der Konfrontations- oder Exposure-in-vivo-
Therapie steht ein Screening des Angst-/Vermeidungs-
verhaltens. Es wird erfasst, für wie rückenschädlich der
Patient bestimmte Aktivitäten hält. Hierzu bedient man
sich überprüfter Erhebungsinstrumente wie z. B. der Tam-
pa Scale for Kinesiophobia (TSK) [78], der Photograph
Series Of Daily Activities (PHODA) [91] oder bei älteren
Menschen der Skala für alte Menschen in körperlicher Ak-
tivität (AMIKA) [74]. Der Behandlung geht eine Erläute-
rung der chronischen Beschwerden und des Angst-/Ver-
meidungsmodells voraus. Dann führt der Patient die Be-
wegungen aus, die dahingehend gesteigert werden, dass er
zunächst wenig beängstigende Übungen durchführt und
später stärker angstbesetzte. Zusätzlich wird er vor der
Übung aufgefordert, die Wahrscheinlichkeit zu beurteilen,
dass er durch die Bewegung eine schwere Schmerzattacke
erfahren wird. Wenn die Beschwerden geringer sind als
erwartet, wird die nächst »schwierigere« Übung durch-
geführt.
Dieses Konzept kann angewendet werden, wenn der
Patient beim Assessment erhöhte Punktwerte (Cut-off:
19 Punkte) im Angst-/Vermeidungsverhalten aufweist. Es
existieren Wirkungsnachweise für die Anwendung bei
19 chronischem Rücken- [58] und Nackenschmerz [48].
19.5.10 Graded Activity
Zunächst werden die Patienten aufgefordert, die Schonung
aufzugeben und alle relevanten körperlichen Aktivitäten
so häufig auszuführen, bis der Schmerz dies verhindert.
Dann werden Quoten von Wiederholungszahlen oder
Zeiten vereinbart, mit denen der Patient dann trotz Schmer-
zen weiterübt. Es finden regelmäßige Abstimmungen statt
mit dem Ziel, höhere Quoten zu vereinbaren [58]. Dieses
Konzept kann bei chronischem Rückenschmerz genutzt
werden [61]. Bei Nackenschmerz ist es als gleichwertig im
Vergleich mit anderen aktiven Übungsformen [72].
19.6 Physiotherapie in
der interdisziplinären Behandlung
In diesem Abschnitt wird die leitliniengestützte Therapie
um Therapieoptionen erweitert, für deren Wirksamkeit
Hinweise in der Literatur existieren, was jedoch nicht als
sichere Evidenz gewertet werden kann. Sie werden den
einzelnen Subgruppen von Rücken- und Nackenschmerz
zugeordnet.
19.6.1 Akuter Rückenschmerz
In dieser frühen Phase der Erkrankung geht es vor allem
darum, Patienten mit hohem Chronifizierungsrisiko zu
identifizieren und ggf. über die Empfehlungen der Leit-
linien hinaus gezielt bei der Aufrechterhaltung oder Wie-
dererlangung normaler körperlicher Aktivität zu unter-
stützen. Dabei sind die Daten des psychosozialen Scree-
nings zu nutzen. Bei Patienten mit einem stark erhöhten
Body-Mass-Index, belastungsrelevanten Komorbiditäten,
niedrigem Aktivitätslevel bereits vor Beginn der Erkran-
kung oder starker schmerzbedingter Immobilisation ist
der Rat zur Aufrechterhaltung körperlicher Aktivität in der
Regel allein nicht ausreichend. Hier ist zunächst zu ermit-
teln, was das adäquate Aktivitätslevel für die betroffenen
Personen ist. Die Beeinträchtigung kann standardisiert
durch Fragebogen erfasst werden. Hier bietet sich neben
den in 7 Abschn. 19.4 erwähnten Instrumenten der Funk-
tionsfragebogen Hannover Rücken (FfbH-R) [54] oder der
Pain Disability Questionnaire (PDI) [22] an, bei positiven
»yellow flags« die Tampa Skala for Kinesiophobia [78] bei
jüngeren und die AMIKA (ältere Menschen in körper-
licher Aktivität) bei älteren Patienten [74]. Der Therapeut
kann stattdessen aber auch die im Fragebogen benannten
Bewegungen instruieren und überprüfen, ob und wie oft
der Patient diese ausführen kann. Insgesamt eignen sich
auch einfache Zeitangaben, um zu bestimmen, in welchen
Umfang der Patient Aktivitäten des täglichen Lebens,
sportliche Aktivitäten oder Bewegungsabläufe bei der
Arbeit normalerweise und aktuell jetzt in der Schmerz-
situation ausführt.
Entsprechend sind Bewegungsabläufe auszuwählen, zu
demonstrieren, zu üben und für den Rückenschmerz un-
spezifische Aktivitäten zu empfehlen (z. B. Spazierenge-
19.6 · Physiotherapie in der interdisziplinären Behandlung
. Tab. 19.2 Klassifizierung subakuter Patienten und daraus resultierende Zuordnung der Therapieoptionen
Ursache Gelenk – Muskel
Befund Schmerz bei endgradigen Bewegungen
oder in Ruhe und beim längeren Ver-
harren in Positionen, oft mit Durchbrech-
gefühl und lokalen Weichteilreaktionen
Leitsymptom Hypomobilität
Hypermobilität
Diagnose Dysfunktion
Maßnahme Mobilisation oder Fazilitation/
Stabilisation
hen, Nordic Walking, Joggen, Ausdauertraining). Die An-
leitung sollte durch den Therapeuten geschehen und die
selbstständige Ausführung überwacht werden. Gelingt die
Aktivierung nicht, so werden kurzfristig schmerzlindern-
de Maßnahmen aus dem Bereich der manuellen Therapie
sowie der Thermo- und Elektrotherapie angewendet. Ins-
besondere bei Rückfällen auf ein niedrigeres Aktivitätsni-
veau sind kurze physiotherapeutische Interventionen sinn-
voll. Edukative und motivationsfördernde Elemente wer-
den eingesetzt.
Ferner sind Patienten zu identifizieren, die im Sinne
einer Subgruppe des akuten Rückenschmerzes eine gute
Prognose für bestimmte physiotherapeutische Interven-
tionen haben. Dies ist insbesondere die Gruppe von Patien-
ten, die bei Bewegungen in eine Richtung eine Zunahme
und bei wiederholtem Bewegen in die Gegenrichtung eine
Abnahme der Schmerzausstrahlung angeben. Liegt dieses
sog. Zentralisierungsphänomen vor, so können die Be-
schwerden nach McKenzie ursächlich einer Bandscheibe
zugeschrieben werden. Sie sind durch wiederholtes Bewe-
gen in die Richtung, in der die Abnahme der Schmerzaus-
strahlung (Zentralisierungsphänomen) erfolgte, gut beein-
flussbar. Der Therapeut wird daher eine aktive Bewegungs-
prüfung in Flexion, Extension, Lateralflexion und Rotation
durchführen. Dabei achtet er auf Fehlhaltungen und Aus-
weichbewegungen sowie auf die Bewegungsgeschwindig-
keit und -koordination. Die Bewegungen werden mehr-
mals ausgeführt, dabei wird das Auftreten und die eventu-
elle Veränderung der Schmerzausstrahlung erfragt [29].
Weiterhin ist unter Berücksichtigung möglicher Kon-
traindikationen die manipulative Behandlung von Blockie-
rungen der kleinen Wirbelgelenke durch Therapeuten mit
entsprechender Zusatzqualifikation indiziert.
Die erforderlichen Verordnungen sind auf der Grund-
lage des Heilmittelkatalogs möglich und können bereits
auf der primärärztlichen Versorgungsebene durch den
Hausarzt erfolgen.
243 19
Bandscheibe – Nerv Haltung
Zentralisierungsphänomen mit Haltungsabhängiger Schmerz
oder ohne radikuläre Zeichen. mit verminderter Kraftausdauer
Meist Reaktion auf Kompression
und Traktion
Positive neurale Spannungstests Symptome bei Fehl- oder
Belastungshaltung
Derangement oder radikuläres Haltungssyndrom
Syndrom
Wiederholte Bewegungen Haltungs-/Rückenschule
Neuralmobilisation Kraftausdauertraining
19.6.2 Subakuter Rückenschmerz
In der subakuten Phase sind zusätzlich zu den Phäno-
menen, die beim akutem Rückenschmerz beschrieben
wurden, Dysfunktionen der Wirbelsäulensegmente zu
lokalisieren. Dabei ist durch globale und spezifische Be-
weglichkeitstests in Verbindung mit Provokations- und
Linderungstests festzustellen, ob eine vermehrte oder ver-
minderte Beweglichkeit im betroffenen Segment vorliegt.
Die Muskulatur ist auf Kraft hin zu testen. Prinzipiell ist
das Assessment so zu gestalten, dass auf allen Ebenen der
ICF, inkl. der Kontextfaktoren, die zur Therapieplanung
relevanten Daten erhoben werden.
Patienten mit subakutem Rückenschmerz werden mit
spezifischer Physiotherapie behandelt. Als Maßnahmen
kommen in Abhängigkeit von der jeweiligen »Schule«,
in der sich der Therapeut weitergebildet hat, ein breites
Spektrum von Techniken infrage. In Anlehnung an die
Klassifizierung von McKenzie [41] werden dabei Subgrup-
pen gebildet, die dazu dienen, die Patienten definierten
Therapieoptionen zuzuordnen (. Tab. 19.2). Das Behand-
lungsziel und die Maßnahmen werden dabei festgelegt,
jedoch nicht die anzuwendenden Techniken.
In diesem Stadium ist von einem peripher nozizeptiven
Schmerz mit reproduzierbarer mechanischer Beeinfluss-
barkeit auszugehen. Unter dieser Voraussetzung wird die
für die Beschwerden verantwortliche Struktur identifiziert
und gezielt behandelt. Dabei werden überwiegend Maß-
nahmen aus den verschiedenen manual- und trainingsthe-
rapeutischen Konzepten angewendet [6] (. Tab. 19.2).
Derangements mit nachfolgender Beeinträchtigung
des Spinalnervs gehen in der Regel mit einer Hypermobi-
lität, Haltungssyndrome mit Hypo- oder Hypermobili-
täten einher, das Dysfunktionssyndrom kann die Folge
einer degenerativen Bandscheibenerkrankung sein. Somit
werden selten nur Maßnahmen aus einer Diagnosegruppe
angewendet. Begleitende schmerzlindernde Maßnahmen
 244 Kapitel 19 · Physiotherapie
werden in allen 3 Gruppen, insbesondere in der Anfangs-
phase der Erkrankung, in der die Schmerzintensität noch
relativ hoch sein kann, appliziert. Weichteiltechniken
stehen dabei im Vordergrund. Prinzipiell sind aktive Maß-
nahmen und Eigenübungen passiven Behandlungsformen
vorzuziehen. Die Veränderung der Symptome wird durch
reliable und valide Tests im Laufe der Behandlungsserie
überprüft, sodass bei Persistenz der Beschwerden die Aus-
wahl der Techniken und die Dosierung angepasst werden
können. Im einfachsten Fall kann dieses Monitoring an-
hand einer visuellen Analogskala zur Schmerzmessung
erfolgen. Gegebenenfalls können auch standardisierte
Provokations- und Beweglichkeitstest oder überprüfte
Funktionsfragebögen (7 Abschn. 19.4, Assessment) ver-
wendet werden.
19.6.3 Chronischer Rückenschmerz
Bei chronischem Rückenschmerz ist die physiotherapeu-
tische Behandlung als Teil der multimodalen Therapie
durchzuführen. Die Auswahl der aktiven Maßnahmen, die
der Physiotherapeut mit dem Patienten durchführt, richtet
sich nach dem jeweils dominanten psychosozialen Risiko-
faktor:
4 Bei ausgeprägtem Angst-/Vermeidungsverhalten
sollte die aktive Übungsbehandlung als Konfrontation
in vivo durchgeführt werden. Der Behandlung geht
eine Erläuterung der chronischen Beschwerden und
des Angst-/Vermeidungsmodells voraus. Dann führt
der Patient die Bewegungen aus, die dahingehend
gesteigert werden, dass er zunächst wenig beängsti-
gende Übungen durchführt und später stärker angst-
besetzte [58]. Für die Erfassung von Angst-/Ver-
meidungsüberzeugungen wird für Physiotherapeuten
der Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire – deutsche
Version FABQ-D [71] empfohlen.
4 Ist Stress der dominante Risikofaktor, so sind aktive
Entspannungsmaßnahmen und Körperwahrneh-
mungsschulung mit psychologischer Unterstützung
indiziert [44].
4 Liegen krankheitsunterhaltende Arbeitsplatzfakto-
ren vor, so ist ein aktives Funktionstraining sinnvoll.
Dabei richtet sich die Intensität der Behandlung nach
19 der körperlichen Belastung, der der Patient am jewei-
ligen Arbeitsplatz ausgesetzt ist. Von Rückenschule
[100] bei überwiegend sitzender Bürotätigkeit über
medizinische Trainingstherapie bei mittleren Be-
lastungen bis hin zum Göttinger Rücken-Intensiv-
Programm (GRIP) und »work hardening« [44] bei
schwerer körperlicher Arbeit wird den Anforderun-
gen an den jeweiligen Arbeitsplätzen Rechnung getra-
gen. Im Rahmen der interdisziplinären multimodalen
Therapie kommen Elemente der kognitiven Ver-
haltenstherapie sowie Copingstrategien und Maß-
nahmen zur Motivationssteigerung hinzu, um be-
lastende psychische und soziale Faktoren positiv zu
beeinflussen [49].
4 Überwiegen die Zeichen körperlicher Dekonditionie-
rung (»disability«), werden Rehabilitationsprogram-
me durchgeführt, die mittels eines gezielten Kraft-
und Ausdauertrainings auf eine Rekonditionierung
abzielen [83, 80].
Die Therapie sollte möglichst in Gruppen durchgeführt
werden. Dabei ist darauf zu achten, dass gruppendynami-
sche Maßnahmen integriert sind, um die Motivation zusätz-
lich zu erhöhen. Zudem ermöglicht es dieser Ansatz, die
Zuwendung durch den Therapeuten in Grenzen zu halten
[20]. Entstehen im Zuge des Trainings zusätzliche Funk-
tionsstörungen, die im Sinne eines peripher nozizeptiven
Schmerzes gut lokalisierbar sind, kann eine vorübergehende
Einzelbehandlung wie beim subakuten Rückenschmerz er-
forderlich werden, bis der Patient wieder in der Gruppe oder
allein weitertrainieren kann. Insgesamt jedoch ist die spezi-
fische Physiotherapie in diesem Stadium nicht mehr indi-
ziert. Behandlungsziel ist jetzt anstelle von Schmerzfreiheit
die Wiedererlangung der Arbeitsfähigkeit durch Steigerung
der Funktionskapazität trotz bestehender Schmerzen.
19.6.4 Akuter Nackenschmerz
Bei dieser Patientengruppe ist es sinnvoll, diejenigen
Personen zu identifizieren, die von einer manipulativen
(oder auch mobilisierenden) Behandlung profitieren.
Tseng [92] beschreibt, dass ein Rückgang auf weniger als
die Hälfte der initialen Schmerzintensität, eine mindestens
moderate Funktionsverbesserung und eine hohe Patien-
tenzufriedenheit dann zu erwarten sind, wenn mindestens
4 der folgenden 6 Variablen zutreffen [92]:
1. Die Betroffenen erreichen beim Neck Disability [22]
weniger als 11,5 Punkte.
2. Sie weisen eine Beeinträchtigung der Bewegungen in
beide Richtungen auf.
3. Sie verrichten täglich weniger als 5 h sitzende
Tätigkeiten.
4. Sie geben subjektiv eine Erleichterung durch
Bewegung an.
5. Sie erfahren keine Verschlimmerung bei Extensions-
bewegungen.
6. Sie zeigen degenerative Veränderungen der Hals-
wirbelsäule ohne Radikulopathie.
Da eine bestehende Vorschädigung der Arteria vertebralis
klinisch nicht sicher ausgeschlossen werden kann, sollte
19.7 · Irrwege und Probleme der Physiotherapie
insbesondere bei Patienten mit Schwindel keine Manipu-
lation der Halswirbelsäule durchgeführt werden. Die ma-
nipulative Behandlung erfordert eine spezielle Ausbildung,
Untersuchung und Dokumentation [4], auf die im Rahmen
dieses Beitrags nicht eingegangen werden kann. Patienten,
die bei wiederholten Bewegungen ein Zentralisierungs-
zeichen zeigen, sollten nach dem McKenzie-Konzept be-
handelt werden [14].
19.6.5 Subakuter Nackenschmerz
Beim subakuten Nackenschmerz ist eine Klassifizierung
wie beim subakuten Rückenschmerz (7 Abschn. 19.6.2)
sinnvoll. Danach werden entsprechend den Befunden
Stabilisation (M. longus colli und capitis) [47] und Mobili-
sationsbehandlungen [82] vorgenommen sowie wieder-
holte Bewegungen beim Vorliegen eines Zentralisierungs-
phänomens [14]. Patienten, die beim Test von einer Trak-
tionsbehandlung profitieren, können ggf. mit intermittie-
render manueller Traktion behandelt werden, die mit
aktiven Übungen kombiniert sein sollte [33].
19.6.6 Chronischer Nackenschmerz
Die Muskulatur im Schultergürtelbereich und in der obe-
ren Extremität sollte gekräftigt und gedehnt werden [51].
Die Schwerpunkt der Behandlung kann – analog zum
Rückenschmerz – entsprechend den Risikofaktoren gesetzt
werden. Bei Patienten mit bewegungsbezogener Angst und
Katastrophisierungstendenzen profitieren deutlich und
nachhaltig von Konfrontationstherapie [48].
19.6.7 »Whiplash associated disorders«
in der physiotherapeutischen Praxis
Die Quebec Task Force hat den Begriff »whiplash associa-
ted disorders« (WAD; HWS-Distorsion) eingeführt [85]
und 4 Typen definiert:
4 Typ 0: Whiplash-Ereignis ohne Symptome;
4 Typ 1: subjektive Beschwerden;
4 Typ 2: objektivierbare muskuloskeletale Symptome;
4 Typ 3: objektivierbare neurologische Befunde;
4 Typ 4: radiologischer Nachweis von Frakturen oder
Dislokationen.
Insbesondere für die WAD-Typen 2 und 3 eignet sich die
»clinical prediction rule« nach Bohmann für die Indika-
tionsstellung zur Physiotherapie [5]. Danach sind An-
zeichen für eine gute Prognose bei physiotherapeutischer
Behandlung: ein niedriges Lebensalter, eine geringe Zahl
245 19
von Tagen zwischen dem Unfall und dem ersten Arzt-
besuch, eine möglichst geringe Intensität des Nacken- und
Rückenschmerzes, keine Beschwerden abgesehen vom
Wirbelsäulenschmerz, das Fehlen von Kopfschmerz
vor dem Unfall sowie die Zuversicht, einen schnellen
Heilungsverlauf zu erfahren. Die Untersuchung sollte den
oben genannten Empfehlungen (. Tab. 19.1, rechte Spalte)
folgen. Ergänzend ist die Funktion des Temporomandibu-
largelenks zu prüfen [39].
Der Paradigmenwechsel in der Behandlung des WAD
wurde durch eine Studie von Schnabel eingeleitet [81]. Er
konnte nachweisen, dass die frühfunktionelle Behandlung
der Immobilisation überlegen ist. Teasell konnte [86–88]
darüber hinaus zeigen, dass die Verwendung einer Hals-
krause die Heilung sogar behindert. Als effektiv zeigten
sich dagegen die Aufrechterhaltung der körperlichen
Aktivität sowie aktive Mobilisationstechniken [86]. Beim
subakuten WAD können interdisziplinäre Programme und
die manipulative Behandlung der Halswirbelsäule emp-
fohlen werden [87]. Beim chronischen WAD sind aktive
Übungen und interdisziplinäre Interventionen wirksam, in
begrenztem Umfang auch Manipulationen und Übungen
zur Muskelentspannung mithilfe von Feedbackverfahren
[88].
Als Prädiktoren für das Behandlungsergebnis haben
sich die bewegungsbezogene Angst, die initiale Schmerz-
intensität und die initiale Funktionsbeeinträchtigung er-
wiesen [68]. Dies unterstützt die Empfehlung zur früh-
zeitigen aktivierenden Behandlung und legt nahe, die akti-
ven Übungen durch angstreduzierende Maßnahmen [77]
zu unterstützen und selbst die geringe Evidenz für Magnet-
feldtherapie [88] zur frühzeitigen Schmerzlinderung zu
nutzen.
Angesichts der geringen Effektstärken, sie sich sowohl
durch aktive als auch passive Maßnahmen erreichen las-
sen, wird die Rolle der Physiotherapie insbesondere beim
akuten und subakuten WAD als unklar angesehen [65].
19.7 Irrwege und Probleme
der Physiotherapie
Lange Zeit wurde eine sinnvolle Weiterentwicklung der
nach skandinavischem Vorbild stark biomechanisch ge-
prägten deutschen Physiotherapie durch den Anspruch
einzelner Therapiekonzepte, teilweise nicht zuletzt durch
deren vermeintliche Urheber, behindert. Dies ist durch die
Vielzahl an Eigennamen in den Konzeptbezeichnungen,
die im europäischen Ausland weitestgehend unbekannt
sind, eindrucksvoll dokumentiert. Jedes Konzept bemühte
sich darum, zu zeigen, dass es für die Behandlung der häu-
figen Krankheitsbilder am Bewegungsapparat als alleinige
Maßnahme geeignet und vergleichbaren Ansätzen über-
 246 Kapitel 19 · Physiotherapie
legen ist. So rieten auch Physiotherapeuten regelmäßig von
der Einnahme von Schmerzmedikamenten ab. Erst im
Zuge der wissenschaftlichen Auseinandersetzung wurde
für viele Krankheitsbilder und die diesbezüglichen physio-
therapeutischen Behandlungsziele die Gleichwertigkeit
indizierter Therapieformen erkannt und mittlerweile zu-
nehmend akzeptiert. Die aktuelle Literatur belegt indessen
zunehmend, dass Behandlungsansätze, die mehrere The-
rapieformen miteinander kombinieren, überlegen sind.
Dennoch werden nach wie vor die Unterschiede statt der
Gemeinsamkeiten zwischen den Schulen hervorgehoben.
Ähnliches gilt auch für den Stellenwert spezifischer
Techniken in der Physiotherapie. Gerade für den chroni-
schen Rückenschmerz musste in vielen Konzepten reali-
siert werden, dass unspezifische Übungen hochwirksam
sind, spezifische Übungen dagegen in den Leitlinien meist
nicht empfohlen werden. In diesem Zusammenhang wird
zudem deutlich, dass die Ausführung der Behandlung
durch spezialisierte Therapeuten nicht prinzipiell er-
forderlich ist. Vielmehr sollte die Instruktion aktiver
Übungen im Vordergrund stehen, sodass der Patient zur
Eigenbehandlung befähigt wird. Der Boden für diese Ent-
wicklung wurde vor allem in den 1970er Jahren mit der
Integration der medizinischen Trainingstherapie in die
manuelle Therapie und durch die Entwicklung von Weiter-
bildungscurricula für die Sportmedizin bereitet.
Ein weiteres, weitestgehend ungelöstes Problem ist die
Bewertung des Behandlungserfolgs durch Physiotherapie.
Noch immer ist es Standard, den Patienten zu Beginn der
Behandlung nach seinem Befinden zu fragen und daraus
die Verbesserung im Verhältnis zur letzten Behandlung
abzuleiten. Ein Standard für die Verwendung objektiver
Parameter zur Verlaufs- und Ergebniskontrolle und damit
auch zur Therapiesteuerung fehlt. Dieser Missstand wird
durch die Vertrags- und Vergütungsstruktur in Deutsch-
land zementiert, da sich insbesondere seit Einführung des
Heilmittelkatalogs die meisten Praxen gezwungen sehen,
ihre Leistungen auf 15–20 min je Sitzung zu kürzen. Assess-
ment und Dokumentation können in einer Behandlungs-
serie von insgesamt 90 bis 120 min nur eine untergeordne-
te Rolle spielen. In einem durch die widrigen Rahmen-
bedingungen in Gang gesetzten Circulus vitiosus verurteilt
sich die Physiotherapie damit selbst zur Unwirksamkeit, da
die erforderliche Mindestintensität nicht mehr erreicht
19 wird. Ohne eine gezielte Befunderhebung kann die Thera-
pie kaum mehr bewirken als die Selbstheilung.
Eine extreme Gegenbewegung zur ursprünglich intui-
tiven und konzeptgeprägten Physiotherapie des letzten
Jahrhunderts ist jetzt die Bewegung der evidenzbasierten
Medizin (EBM). Wenn künftig nur noch Techniken unter-
richtet und angewendet werden sollen, die einer wissen-
schaftlichen Überprüfung standhalten, so führt dies
zwangsläufig zu einer extremen Ausdünnung des physio-
therapeutischen Behandlungsspektrums (diese Vor-
gehensweise würde auch in anderen Fächern, z. B. in der
konservativen Orthopädie, dieselben Folgen haben).
Wirksame Techniken, die nicht untersucht wurden oder
eventuell gar nicht ohne Weiteres überprüfbar sind,
würden nicht mehr angewendet. Für Einzelfälle, die expli-
ziert abseits der wenigen existierenden Leitlinien behan-
delt werden müssen, stünden keine Maßnahmen mehr zur
Verfügung. Hier ist dringend ein maßvoller Umgang anzu-
raten. Die EBM stellt lediglich eine Momentaufnahme der
aktuell verfügbaren wissenschaftlichen Literatur dar und
soll als Entscheidungshilfe in klinischen Fragestellungen
genutzt werden. Dass beispielsweise die manuelle Therapie
in den ersten Leitlinien für chronischen Rückenschmerz
[25] nicht empfohlen wurde und sie sich seitdem zunächst
für subakute und chronische Patienten [2] und jetzt auch
für akute als wirksam erwiesen hat [9], ist sicherlich nicht
einer inhaltlichen Weiterentwicklung der manuellen
Therapie geschuldet, sondern vielmehr dem Fortschreiten
des Forschungsprozesses und einer veränderten Bewer-
tung der Literatur.
19.8 Perspektiven und Forderungen
Prinzipiell ist der Begriff der Physiotherapie künftig weiter
zu fassen, als dies in der Berufsordnung bislang verankert
ist. Die Kenntnisse in den Disziplinen, mit denen eine ziel-
führende Zusammenarbeit erfolgen soll, müssen vertieft
werden. Die aktuellen Anforderungen sind zu definieren
und in den Curricula der Aus- und Weiterbildung fest-
zuschreiben. Die zu vermittelnden Kompetenzen und
Fertigkeiten sollten bereits während der Primärqualifika-
tion erworben werden. Eine Verankerung der Ausbildung
als grundständiges Studium an den Hochschulen kann
unter Wahrung eines starken Praxisbezugs sicherstellen,
dass die Physiotherapie den Erfordernissen einer zeit-
gemäßen Krankenversorgung im interdisziplinären Team
künftig besser gerecht wird. Insbesondere in den Bereichen
der Psychologie und Soziologie sowie der Pharmakologie
ist ein grundlegendes Verständnis zu vermitteln. So sollen
Physiotherapeuten in die Lage versetzt werden, während
ihres Assessments Informationen aus dem Tätigkeitsbe-
reich dieser Disziplinen zu gewinnen, zu interpretieren
und in die physiotherapeutische Behandlung zu integrie-
ren. Kompetenzen anderer Berufsgruppen, die im Sinne
von Poolkompetenzen delegierbar sind, sind zu erwerben
und zielführend einzusetzen.
Um eine effektive Zusammenarbeit im interdisziplinä-
ren Team sicherzustellen, sind differenzierte und anwen-
dungsorientierte Standards für die Untersuchung, Be-
handlung und die diesbezügliche Dokumentation für die
relevanten Krankheitsbilder zu entwickeln und zu imple-
Literatur
mentieren, damit sinnvolle Schnittstellen definiert und
gepflegt werden können.
Ferner sind die Forschungsschwerpunkte den aktuel-
len Erfordernissen und Entwicklungen anzupassen. So
sollten bei der Überprüfung von Tests – bei kritischer Aus-
wahl geeigneter Goldstandards – vorrangig Testkombina-
tionen anstelle von Einzeltests auf ihre Güte untersucht
werden. Das Spektrum der Outcome-Parameter sollte im
Sinne einer ganzheitlichen medizinischen Betrachtung des
Patienten überdacht und erweitert werden.
Immer wieder zeigen systematische Übersichts-
arbeiten, dass Physiotherapie zwar wirksam ist, dass es
aber von nachgeordneter Bedeutung zu sein scheint,
welche Form von Physiotherapie eingesetzt wird. Unspezi-
fische Übungen scheinen immer wieder spezifischen Tech-
niken überlegen zu sein. Dies verwundert nicht, da sich
dieses Ergebnis zwangsläufig aus dem gewählten Studien-
design ergibt. Wenn physiotherapeutische Maßnahmen
verschiedenen Personengruppen nach dem Zufallsprinzip
(randomisiert) zugewiesen werden, ist dies zwar wissen-
schaftsmethodisch korrekt, spiegelt aber nicht die Vor-
gehensweise der Praxis wider. Vielmehr müssen spezielle
Voraussetzungen erfüllt sein, damit eine spezifische Be-
handlung erfolgreich sein kann. Eine zufällige Zuweisung
von Patienten auf 2 unterschiedliche Interventionsgrup-
pen, die diese Voraussetzungen ignoriert, führt zwangs-
läufig zu einer Normalverteilung dieser Merkmale in bei-
den Gruppen. Es werden also in beiden Gruppen etwa
genauso viele Personen mit einer Therapie behandelt, für
deren Anwendung sie die Voraussetzungen erfüllen, wie
Patienten, die das nicht tun. Dass sich die Ergebnisse dann
kaum unterscheiden, verwundert nicht.
Leider fehlen größtenteils noch die Daten, mit deren
Hilfe vorhergesagt werden kann, anhand welcher Merk-
male man Personen identifizieren kann, die von einem
bestimmten Ansatz wahrscheinlich profitieren werden.
Die Entwicklung von »clinical prediction rules« (CPR) ist
daher von größter Bedeutung. Wenngleich mittlerweile
einige CPRs erarbeitet wurden, fehlt in der Regel noch die
klinische Überprüfung durch Phase-4-Diagnostikstudien.
Mithilfe valider CPRs ließe sich das Prinzip des RCT (»ran-
domized controlled trial«) sinnvoll in der Physiotherapie
anwenden: Von denjenigen Personen, die die CPR erfüllen,
würde dann eine Hälfte die indizierte Therapie erhalten,
die andere die nicht indizierte. Bei denjenigen Personen,
auf die die CPR nicht zutrifft, könnte man ebenso ver-
fahren.
> In Bereich der Physiotherapie besteht enormer
Forschungsbedarf!
Bevor man der Forderung nach mehr Autonomie für die
Physiotherapie nachkommen kann oder Physiotherapeu-
ten gar als Primärkontakt für Patienten fungieren können,
247 19
sind die rechtlichen und vertraglichen Voraussetzungen,
vor allem aber die fachliche Qualifikation dafür zu schaf-
fen, dass diese Aufgaben verantwortungsvoll und zum
Nutzen der Patienten wahrgenommen werden können.
Eine ökonomische oder standespolitische Betrachtung
allein darf nicht die Grundlage für politische Entscheidun-
gen sein.
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 251 20

Nackenschmerzen
und sensomotorische Kontrolle
D. Falla

20.1 Einleitung – 252

20.2 Sensomotorische Anpassungen – 252

20.2.1 Sensorische Anpassungen – 252
20.2.2 Motorische Anpassungen – 253
20.2.3 Strukturelle Veränderungen – 254
20.2.4 Bewegung und Funktion – 254
20.2.5 Variabilität sensomotorischer Anpassungen – 256
20.2.6 Einsetzen der sensomotorischen Anpassung – 256
20.2.7 Langfristige Konsequenzen – 257

20.3 Auswirkungen auf die Behandlung – 257

20.3.1 Effizienz von Motoriktraining – 257
20.3.2 Maßgeschneidertes Eingreifen – 258

20.4 Fazit – 259

Literatur – 259

H.-R. Casser et al. (Hrsg.), Rückenschmerzen und Nackenschmerzen,

DOI 10.1007/978-3-642-29775-5_20, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016
 252 Kapitel 20 · Nackenschmerzen und sensomotorische Kontrolle
Nackenschmerzen sind oft eine stark beeinträchtigende und
rezidivierende Störung, die von Phasen der Remission und
Exazerbation charakterisiert ist. Es ist evident, dass Schmerz
oder eine Verletzung initiale Trigger für Veränderungen der
neuromuskulären Kontrolle sein können – Veränderungen,
die auch jenseits der akuten Schmerzphase erhalten bleiben
und zum Wiederauftreten der Symptome beitragen können.
Zudem haben Studien gezeigt, dass sich die veränderte
Muskelaktivität trotz Abmilderung der Symptome nicht
automatisch mit der Zeit zurückbildet. Das unterstreicht den
Bedarf für eine hochwertige und spezifische Rehabilitation,
insbesondere wenn die veränderten Muskelaktivitätsmuster
weniger effiziente Kombinationen von Muskelsynergien
beinhalten, was die Anfälligkeit der zervikalen Region für
Verspannungen und weiteren Schmerz erhöht. – Dieses
Kapitel untersucht Studienergebnisse, die Änderungen der
zervikalen sensomotorischen Kontrolle bei Patienten mit
Nackenschmerzen beschreiben, und hebt die Bedeutung
dieser Erkenntnisse für die Behandlung von Halswirbel-
säulenstörungen hervor.
20.1 Einleitung
Menschen mit Nackenschmerzen zeigen verringerte
Nackenstärke [1, 2] und Belastbarkeit [3, 4], gesteigerte
Kräfteschwankungen während statischen Zusammen-
ziehens [5–7] und einen begrenzten Umfang an aktiven
Halswirbelbewegungen [8, 9]. Zusätzlich bedingt die Kom-
plexität der Halswirbelsäule, dass Schmerzempfindung
einen starken Einfluss auf die sensomotorische Kontrolle
von Kopfbewegungen, Stabilität und posturaler Orientie-
rung hat. Obwohl frühe Theorien über die Anpassung des
sensomotorischen Systems relativ stereotype Veränderun-
gen beim Auftreten von Schmerzen voraussagten [10, 11],
weisen viele klinische und experimentelle Beobachtungen
auf ein komplexeres Phänomen hin [12–14].
Dieses Kapitel untersucht Anhaltspunkte, die Ände-
rungen der motorischen Kontrolle des Halses bei Patienten
mit Nackenschmerzen beschreiben, und unterstreicht die
Konsequenzen aus diesen Erkenntnissen für die Behand-
lung von Halswirbelsäulenstörungen.
20.2 Sensomotorische Anpassungen
20 Sensomotorische Veränderungen bei Nackenschmerzen
und/oder -verletzungen umfassen ein breites Spektrum:
von fast unmerklichen Veränderungen in der Verteilung
der Aktivitäten innerhalb eines Muskels [15, 16] bis hin zur
Vermeidung von Bewegungen oder Funktionen [17, 1].
Frühere Theorien zur motorischen Anpassung an Schmer-
zen sagten zum einen einen verringerten Bewegungs- oder
Kraftumfang voraus als Folge einer systematischen Reduk-
tion der Erregbarkeit der Muskeln, die eine schmerzhafte
Bewegung hervorrufen, zusammen mit gesteigerter Erreg-
barkeit des entgegengesetzten Muskels (Schmerzanpas-
sungstheorie) [10]. Zum anderen prognostizierten sie eine
systematische Steigerung der Muskelaktivität, womit ein
schmerzhafter Bereich vor weiteren Schmerzen geschützt
würde, die wiederum von einer dem »Muskelspasmus«
folgenden Muskelischämie ausgelöst würden (Teufelskreis-
theorie) [11]. Diese Modelle versagen bei der Erklärung
der Komplexität sensomotorischer Anpassungen, die mit
Schmerz oder Verletzung einhergehen. In jüngster Ver-
gangenheit entwickelte Theorien berücksichtigen die
Vielschichtigkeit und Komplexität der individuellen Ver-
änderungen bezüglich sensomotorischer Kontrolle [18,
19] und erklären die große Vielfalt von sensomotorischen
Anpassungen besser, die wir bei Patienten mit Nacken-
schmerzen beobachten, wie wir später zeigen werden.
20.2.1 Sensorische Anpassungen
Größere Fehler beim Positionieren des Kopfs nach willent-
licher Bewegung wurden bei Patienten mit sowohl heim-
tückischem [20] als auch traumatischem Anfall [21–23]
beobachtet. Die propriozeptive Wahrnehmungsschärfe
scheint bei Menschen mit Nackenschmerzen, die von
einem Schleudertrauma verursacht wurden, stärker beein-
trächtigt zu sein [22] – insbesondere bei Patienten, die von
stärkeren Schmerzen, Arbeitsunfähigkeit und Schwindel-
anfällen berichten [24, 25]. Zusätzlich zu größeren Repo-
sitionierungsfehlern bei Kopfbewegungen weisen Patien-
ten, deren Nackenschmerzen von einem Schleudertrauma
verursacht wurden, verminderte Propriozeption an Schul-
tern und Ellenbogen auf [26, 27]. Veränderungen in der
Propriozeption können mehrere Faktoren widerspiegeln,
einschließlich ungewöhnlicher afferenter Spindelent-
ladungen aufgrund der Aktivierung chemo- und nozizep-
tiver sensorischer Fasern [28–31], direkter Traumata der
zervikalen Strukturen oder eines verstärkten Antriebs des
Sympathikus [32]. Unter diesen Faktoren legt die Beobach-
tung, dass die Propriozeption beeinträchtigt ist in Be-
reichen, die weit vom Nacken entfernt sind, zumindest
einen teilweise systemischen Grund des Problems nahe. In
der Tat vermindert die Aktivierung des sympathischen
Nervensystems durch den Cold-pressure-Test bei gesun-
den Menschen die propriozeptive Wahrnehmungsschärfe
des Nackens während der aktiven zervikalen Drehung
[33].
Gestörte posturale Stabilität ist ein weiteres Charakte-
ristikum von Nackenschmerzen, einschließlich größeren
posturalen Schwankens bei ruhigem Stehen und dynami-
schen Tätigkeiten wie z. B. Treppensteigen [34–36] sowie
20.2 · Sensomotorische Anpassungen
253 20

Gesunde Kontrollperson Patient mit Nackenschmerzen

0° 0°

Rechter M. sternocleidomastoideus
330 30 330 30

300 60 300 60

270 90 270 90

240 120 240 120

210 150 210 150

a 180 180

0 ° 0°
330 30 330 30
Rechter M. splenius capitis

300 60 300 60

270 90 270 90

240 120 240 120

210 150 210 150

b 180 180

0° 0 °
330 30 330 30
Rechter M. semispinalis cervicis

300 60 300 60

270 90 270 90

240 120 240 120

210 150 210 150

c 180 180

. Abb. 20.1 Repräsentative Richtungsaktivierungsdiagramme des rechten (A) M. sternocleidomastoideus, (B) M. splenius capitis und (C)
M. semispinalis cervicis während einer mit 15 N ausgeführten zirkulären Kontraktion – jeweils bei einer gesunden Kontrollperson und einem
Patienten mit chronischen Nackenschmerzen. Man beachte die begrenzte Aktivierung der 3 Muskeln beim Gesunden mit minimaler Aktivie-
rung während der antagonistischen Phase der Aufgabe. Im Gegensatz dazu zeigen die Richtungsaktivierungskurven beim Patienten gleich-
mäßigere Aktivierungsniveaus aller Muskeln für alle Richtungen. (Adaptiert nach Falla et al. [5], Schomacher et al. [44], Lindstrom et al. [45];
mit freundl. Genehmigung)

verringerter Stabilität als Antwort auf vorhersehbare wie 20.2.2 Motorische Anpassungen
unvorhersehbare Störungen [35]. Defizite in der postura-
len Kontrolle und Propriozeption können auch durch ge- Nackenschmerzen können die aufgabenbezogene Modula-
störte Verarbeitung der propriozeptiven Signale bedingt tion der Nackenmuskelaktivität dergestalt verändern, dass
sein. Jüngste Untersuchungen legen nahe, dass Verände- die motorische Kontrolle der Halswirbelsäule durch alter-
rungen in der zentralen Verarbeitung propriozeptiver native, vermutlich weniger effiziente Kombinationen
Signale eine Schlüsselrolle bei den sensorischen Störungen synergistischer Muskelaktivitäten erreicht wird. Elektro-
in Zusammenhang mit Schmerzen spielen [37–40]. myografische Tuningkurven (EMG-Tuningkurven), die
Muskelaktivität über eine Variationsbreite von Kraft- und
Schwungrichtungen abbilden, wurden verwendet, um die
Aktivierungsstrategien der Nackenmuskeln zu studieren
 254 Kapitel 20 · Nackenschmerzen und sensomotorische Kontrolle
[41, 5, 42, 43]. Die Nackenmuskeln von symptomfreien
Gesunden weisen eindeutig definierte, bevorzugte Akti-
vierungsrichtungen während multidirektionaler isometri-
scher Kontraktionen auf, die in Einklang mit ihrer anato-
mischen Position im Verhältnis zur Wirbelsäule stehen
[41, 5, 42–44]. Wenn hingegen Patienten entweder mit
schleudertraumabedingten oder mit idiopathischen
Nackenschmerzen die gleichen multidirektionalen Kon-
traktionen ausführen, zeigen sie eine verringerte Spezifizi-
tät von Aktivität im Musculus sternocleidomastoideus,
M. splenius capitis und M. semispinalis cervicis [5, 45, 44]
(. Abb. 20.1). Die verminderte Spezifizität der Nacken-
muskeln ist weitgehend bedingt durch die verstärkte
Aktivierung der Muskeln, wenn sie als Gegenspieler
agieren [5, 45], und steht in Verbindung mit reduzierter
Modulation der Durchflussrate individueller motorischer
Einheiten mit Kraftrichtung [5].
Mehrere Studien haben verstärkte oberflächliche
Nackenmuskelaktivität bei Menschen mit Nackenschmer-
zen während verschiedener Aufgaben dokumentiert, ein-
schließlich isometrischer Kontraktionen [46–51] und
funktioneller Aktivitäten der vorderen Extremitäten
[52–55]. Im Gegensatz dazu zeigen Beobachtungen
verminderte Aktivität der tiefen Halsflexoren (M. longus
colli, M. longus capitis) [56] und der tiefen Extensoren
(M. semispinalis cervicis und M. multifidus) [57, 58, 44]
bei Nackenschmerzen. Außerdem ist das Einsetzen der tie-
fen zervikalen Flexoren bei Patienten mit Nackenschmer-
zen während rascher Armbewegungen verzögert, was eine
posturale Instabilität auslöst [59], was wiederum Beobach-
tungen einer Dysfunktion der tiefen spinalen Muskeln ver-
stärkt. Die Aktivierung der tiefen Nackenmuskeln ergibt
auch eine spezifische Rückmeldung bei Nackenschmerzen
[59], was im Gegensatz zu dem steht, was man bei Ge-
sunden beobachtet.
Jüngste Arbeiten zeigen, dass Patienten mit Nacken-
schmerzen – wenn sie mit dem ganzen Körper schnellen
posturalen Perturbationen ausgesetzt sind – eine ver-
ringerte Fähigkeit aufweisen, ihre Nackenmuskeln auto-
matisch und angemessen zu aktivieren, wie man es bei
gesunden Kontrollpersonen kennt, was zu einer verzöger-
ten Aktivierung ihrer Muskeln führt [60] (. Abb. 20.2).
Diese Befunde unterstützen die Ansicht, dass bei Patienten
mit chronischen Nackenschmerzen ein Verlust vordefi-
nierter Muskelaktivierungsmuster vorliegt.
20
20.2.3 Strukturelle Veränderungen
Eine Verfettung der Nackenmuskeln wurde bei Patienten
mit hartnäckigem mittlerem bis schwerem Schmerzniveau
nach einem Schleudertrauma beobachtet, was womöglich
eine Degeneration widerspiegelt [61–3]. Während das so-
wohl in den Nackenextensoren als auch in den Nacken-
flexoren vorkommt [62, 63], finden diese Veränderungen
in besonderem Maße bei Muskeln statt, die einen größeren
Anteil an Typ-I-Fasern und eine höhere Dichte an Muskel-
spindeln aufweisen (z. B. der tiefe M. longus colli/capitis,
subokzipitale Muskeln und M. multifidus) [64, 65]. Ver-
änderungen im Querschnittsbereich (Atrophie) wurden
auch beim M. multifidus beobachtet [61], aber solche
strukturellen Veränderungen können auch bei oberfläch-
licheren Muskeln auftreten, wie z. B. beim M. semispinalis
capitis [50].
Eine Reihe potenzieller Mechanismen könnte die Ver-
änderungen der Muskelstrukturen erklären, darunter ge-
neralisierte Nichtnutzung [66], chronische Denervierung
[67], systemische oder entzündliche Myopathie infolge des
Traumas [68] oder Beteiligung des sympathischen Nerven-
systems [69]. Jedoch können wir bis jetzt die genauen
zugrunde liegenden Mechanismen dieser beobachteten
Veränderungen der Muskelstrukturen und ihre exakte Be-
ziehung zu den funktionellen und physischen Beeinträch-
tigungen, die charakteristisch für Patienten mit Nacken-
störungen sind, nicht vollständig nachvollziehen [62].
Zum Beispiel korreliert eine Verfettung des Halsextensors
nur schwach mit sensorischen, physischen, kinästhe-
tischen und psychologischen Merkmalen, wobei die
thermische Schmerzschwelle im Kältebereich die stärkste
Korrelation besitzt [70]. Der Zusammenhang von Verfet-
tung und größerem Schmerz, Beeinträchtigung sowie
Symptomen von posttraumatischen Stressstörungen weist
darauf hin, dass derartige Muskelveränderungen An-
zeichen einer unzureichenden funktionellen Erholung sein
können [71].
Biopsien der Nackenflexoren und -extensoren bei Pa-
tienten mit Nackenschmerzen wiesen einen signifikanten
Anstieg des Anteils an Typ-IIC-Fasern auf, was auf eine
präferenzielle Atrophie der langsamen oxidativen Typ-I-
Muskelfasern hindeutet [72]; dies ist vereinbar mit der
verminderten Belastbarkeit der Halsmuskulatur bei Pa-
tienten mit Nackenschmerzen [3, 7]. Außerdem zeigen
Patienten mit Nackenschmerzen größere myoelektrische
Manifestationen von Halsmuskelerschöpfung während
anhaltender Kontraktionen [73, 74], dazu einen größeren
Abfall der oberen Trapezmuskelfaser-Erregungsgeschwin-
digkeit während wiederholten Schulterhebens [75], was
indirekt im Einklang mit diesen histologischen Beobach-
tungen steht.
20.2.4 Bewegung und Funktion
Mehrere biomechanische Störungen werden bei Nacken-
schmerzen beobachtet, darunter ein verringerter Be-
wegungsumfang [76–78] und reduzierte gleichzeitige
20.2 · Sensomotorische Anpassungen
255 20

. Abb. 20.2 (A) Patienten mit chronischen Nackenschmerzen sowie eine gesunde Kontrollgruppe standen auf einer beweglichen Platt-
form und wurden zufälligen posturalen Störungen des gesamten Körpers ausgesetzt: 8 cm vorwärts, 8 cm rückwärts, 10° Vorwärtsneigung,
10° Rückwärtsneigung. (B) Repräsentative EMG-Aufzeichnungen für den rechten (R) und linken (L) M. sternocleidomastoideus (SCM) und
M. splenius capitis (SC) im Verhältnis zum Impuls der posturalen Störung (gestrichelte Linie). Die gemessenen Einsätze sind mit Dreiecken
markiert. (C) Mittelwerte und Standardabweichungen der Reaktionen von M. sternocleidomastoideus und M. splenius capitis auf die
Störungen. Man beachte das signifikant (*P<0,05) spätere Einsetzen der Nackenmuskelaktivität bei Patienten mit Nackenschmerzen,
unabhängig von der Richtung der Störung. (Aus Boudreau und Falla [60])

Bewegungen in dazugehörigen Ebenen [79], erhöhte
Variabilität des Bewegungsumfangs [77, 80] verringerte
Bewegungsgeschwindigkeit [81, 82] und verminderte Ge-
schmeidigkeit der Bewegungen [81, 77]. Jüngste Arbeiten
beschreiben auch verringerte Rumpfbewegungen bei Pa-
tienten mit chronischen Nackenschmerzen während
des Gehens, insbesondere beim Gehen mit gedrehtem
Kopf [83].
Patienten mit Nackenschmerzen sind dafür bekannt,
eine beeinträchtigte Nackenstärke zu haben, augenschein-
lich bei allen Drehrichtungen [1]. Große Schwankungen
bezüglich des Verlusts von Nackenstärke wurden gemes-
sen, und zwar mit Werten, die von 13,3 % bei Nacken-
schmerzpatienten [84] bis zu 90 % [85] bei symptomfreien
Gesunden reichen. Die durchschnittliche Nackenstärke
von Patienten mit chronischen Nackenschmerzen ist in
etwa umgekehrt proportional zum Schmerz, den sie
während der maximalen Kontraktion erlitten, außerdem
zu Angst vor Bewegung und Aspekten der Nackenbe-
einträchtigung [1], was einen Teil dieser Schwankungen
 256 Kapitel 20 · Nackenschmerzen und sensomotorische Kontrolle
Gesunde Kontrollperson
0°
330 30
300 60
270 90
240 120
210 150
180
. Abb. 20.3 Repräsentative Kraftdiagramme für eine Kontrollperson und einen Patienten, die jeweils eine zirkuläre Kontraktion von 15 N
ausführen. Man beachte, dass der Patient die zirkuläre Kontraktion im Vergleich zum Gesunden weniger genau ausführt, was sich in einem
vergleichsweise größeren Kraftabweichungskoeffizienten widerspiegelt. In diesem Beispiel ist der Kraftabweichungskoeffizient 7,4 % für
den Gesunden und 17,5 % für den Patienten. (Aus Schomacher et al. [44] mit freundl. Genehmigung)
erklärt. Patienten mit Nackenschmerzen weisen dazu
Defizite auf, was die Belastbarkeit bei einer Reihe von
Kontraktionsintensitäten angeht [3, 7, 4]. Ein Verlust der
Belastbarkeit in den kraniozervikalen Flexoren spiegelt
sich in schlechterer posturaler Belastbarkeit wider. Zum
Beispiel gleiten Leute mit Nackenschmerzen in eine vor-
geneigtere Kopfhaltung während längeren Sitzens [86].
Patienten mit Nackenschmerzen besitzen nur eine
beeinträchtigte Fähigkeit, eine dauerhafte Nackenkontrak-
tion um einen Zielkraftwert beizubehalten [5–7]. Zum
Beispiel zeigt . Abb. 20.3 repräsentative Kraftlinien
während einer zirkulären Kontraktion von 15 N für eine
Kontrollperson und für einen Patienten mit Nacken-
schmerzen. In diesem Beispiel führt der Patient die zirku-
läre Kontraktion weniger akkurat aus, verglichen mit der
Kontrollperson, was sich beim Patienten in größeren Vari-
ationskoeffizienten der Kraft widerspiegelt, verglichen mit
der Kontrollperson [5]. Verringerte Kraftbereitschaft
wurde Veränderungen im Ia-Afferenzen-Input zuge-
schrieben, da Patienten größere Kraftleistung im Niedrig-
frequenzbereich des Kraftsignals aufweisen, verglichen mit
symptomfreien Gesunden [6].
20.2.5 Variabilität sensomotorischer
Anpassungen
Sensomotorische Anpassungen wurden bei Patienten mit
20 schwankenden Schmerzschweregraden, schwankenden
Schmerzdauern und unterschiedlichen Schmerzätiologien
beobachtet. Jedoch gibt es erhebliche Schwankungen zwi-
schen den individuellen Patienten. Diese Schwankungen
stehen teilweise in Beziehung zum Ausmaß ihrer Nacken-
schmerzen [54, 87, 88]. Schwankungen können außerdem
mit unterschiedlichen Funktionshistorien, Schmerzer-
Patient mit Nackenschmerzen
0°
330 30
300 60
270 90
240 120
210 150
180
fahrungen oder gewohnten Körperhaltungs- und Be-
wegungsmustern zusammenhängen. Unsere kürzlich
erschienene Arbeit [89] zeigt, dass einige Patienten die
gleichen Muskelsynergien unter schmerzfreien wie
schmerzreichen Bedingungen verwenden, was mit der
Beobachtung übereinstimmt, dass einige Menschen eine
bestimmte Muskelaufgabe in einer mehr stereotypen Art
und Weise ausführen als andere [90]. Diejenigen Patienten
mit weniger variablen motorischen Abläufen scheinen
anfälliger zu sein, Schmerzen zu entwickeln, denn sie
verwenden zu oft die gleiche Strategie, anstatt den Vorteil
der Redundanz des motorischen Systems zu nutzen.
20.2.6 Einsetzen der sensomotorischen
Anpassung
Modifikationen der sensomotorischen Kontrolle können
dem Einsetzen von Schmerzen/Verletzung vorausgehen
oder folgen. Experimentelle nozizeptive Stimulation führt
zu Veränderungen bei der Aktivierung der tiefen wie ober-
flächlichen Muskeln, ähnlich denen, die bei klinischen
Schmerzen beobachtet werden [15, 91–94], was darauf
hinweist, dass motorische Veränderungen eine Folge von
Schmerzen sein können. Jedoch weisen andere Daten dar-
auf hin, dass motorische Anpassung Schmerzen/Verlet-
zungen vorausgeht. Ungeachtet des initialen Stimulus für
die Anpassung: Wenn Schmerzen erst einmal eintreten,
wird sich das motorische System zukünftig wahrscheinlich
anders verhalten, und dies kann relevant für die Hart-
näckigkeit der Schmerzen sein [95].
20.3 · Auswirkungen auf die Behandlung
20.2.7 Langfristige Konsequenzen
Obwohl sensomotorische Anpassung potenziell kurz-
fristige Vorteile bietet (z. B. die Belastung zu verändern
und das verletzte/potenziell verletzte Gewebe zu schüt-
zen), können sich potenziell langfristige Konsequenzen
ergeben. Sensomotorische Anpassung kann als Ergebnis
von Belastungsänderung des lädierten Gewebes oder der
Belastung anderer Gewebe zu weiteren Gewebebeschädi-
gungen beitragen. Dies könnte auftreten, wenn die An-
passung – um schmerzerregende Partien zu schützen – zu
erhöhter Belastung führt (z. B. kann eine umfangreichere
Koaktivierung der Nackenmuskulatur während der Akti-
vitäten des Nackens [96, 45] und der vorderen Gliedmaßen
[97] die Druckbelastung der Halswirbelsäule erhöhen).
Darüber hinaus könnte es auftreten, wenn ein erhöhtes
Risiko von Gewebeverletzungen besteht; z. B. kann die ver-
zögerte Aktivierung der Nackenmuskeln bei Störungen
wie Ausrutschen und Stolpern [60] die Nackenstrukturen
zusätzlichen Belastungen und Verletzungen aussetzen.
Die Neuverteilung der Aktivitäten zwischen Muskeln
könnte auch zu Problemen führen, wenn die angepassten
Lösungen zur Nichtnutzung spezifischer Muskeln führen,
die einen besonderen Beitrag zur gemeinsamen Kontrolle
leisten. Ein wichtiges Beispiel ist, dass – obwohl verstärkte
Aktivierung größerer und oberflächlicherer Nacken-
muskeln bei Schmerzen üblich ist und den Schutz ver-
bessern kann – diesen Muskeln generell Sehnenansätze zur
Wirbelsäule fehlen und dass sie nur begrenzt die Kontrolle
der Bewegungen zwischen den Wirbeln fein abstimmen
können. Die Neuverteilung der Aktivitäten dieser Muskeln
auf Kosten der tieferen Muskeln, deren Aufgabe diese
Kontrolle ist, könnte langfristig problematisch sein.
Potenziell kann geänderte sensomotorische Kontrolle zu
sekundären Anpassungen der Muskelstrukturen beitragen.
Wie oben beschrieben, wurde ein signifikanter Anstieg des
Anteils von Typ-IIc-Fasern – was eine präferenzielle Atro-
phie der langsamen oxidativen Typ-I-Fasern nahelegt [72]
– bei Patienten mit chronischen Nackensymptomen beob-
achtet. Die Präsenz verfetteten Gewebes an der Streckmus-
kelgruppe, die man bei Patienten mit mittelschweren bis
starken Schmerzen nach einem Schleudertrauma vorfindet,
ist erst 3 Monate nach der Verletzung feststellbar [71], was
nahelegt, dass eine veränderte motorische Kontrolle des
Streckmuskels zu dieser Beobachtung beitragen kann.
20.3 Auswirkungen auf die Behandlung
Wie bereits oben besprochen, zeigen klinische und experi-
mentelle Studien, dass sensomotorische Dysfunktion von
einer komplexen Reihe neuromuskulärer Anpassungen im
Halsbereich sowie von der Morphologie der Muskeln
257 20
charakterisiert wird. Diese Veränderungen erscheinen
frühzeitig und bleiben lange bestehen [24, 98, 46]. Es gibt
Nachweise, die nahelegen, dass anderweitige Behand-
lungsmöglichkeiten, die den Schmerz lindern (z. B. manu-
elle Therapie), nicht automatisch die sensomotorischen
Störungen mit einbeziehen [99, 100] (. Abb. 20.4). Dies
verstärkt die Notwendigkeit einer spezifischen Rehabilita-
tion, insbesondere wenn die veränderten Muster der
Muskelverwendung weniger effiziente Kombinationen
von Muskelsynergien ergeben, was die Anfälligkeit der
Halswirbelregion für Belastung und weiteren Schmerz
erhöht. Zweifellos können psychosoziale Faktoren und
sensomotorische Veränderungen sich wechselseitig beein-
flussen. Zum Beispiel beeinflussen Selbsteinschätzungen
der Beeinträchtigung den Umfang der Nackenbewegun-
gen bei Patienten mit chronischen Nackenschmerzen [17].
Somit können psychosoziale Faktoren motorische Ver-
änderungen verstärken, und diese Wechselbeziehung kann
in beide Richtungen gehen. Das zeigt, dass effektive Reha-
bilitation einen kombinierten Ansatz notwendig macht,
der beide Aspekte einbezieht.
20.3.1 Effizienz von Motoriktraining
Spezifisches Training der Motorik [101] kann die Selbst-
kontrolle der tiefen und oberflächlichen Muskeln bei Pa-
tienten mit Nackenschmerzen verändern. Wenn Patienten
z. B. lernen, die tiefen Halswirbelflexoren unabhängig zu
aktivieren, erhöht das ihre Aktivierung während einer iso-
metrischen Aufgabe [102], verbessert die Geschwindigkeit
ihrer Aktivierung, wenn sie durch posturale Störungen
gefordert werden [102, 103] und verbessert den Grad der
Richtungsgenauigkeit der Nackenmuskelaktivität während
multidirektionaler isometrischer Kontraktionen des
Nackens [104]. Die Aktivität der oberflächlichen Nacken-
muskeln kann auch mit gezieltem Motoriktraining redu-
ziert werden [102, 104], sogar nach einer einzigen Sitzung
[100]. Studien bezüglich Nacken- wie auch Rückenschmer-
zen bestätigen, dass die Kontrolle über die tiefen Muskeln
nicht durch allgemeine Übungsformen verändert werden
kann [105, 102, 106, 107, 86].
Motoriktraining für Nackenschmerzen hat auch er-
folgreich zu Verminderung von Schmerzen und Beein-
trächtigungen sowie zu verbesserter Muskelfunktion bei-
getragen [108, 86, 102, 99, 109, 104, 110, 111]. Allerdings
ist es wichtig, anzumerken, dass eine Reduktion von
Schmerzen und Beeinträchtigung bei verschiedenen
Typen von Trainingsprogrammen beobachtet wurde [99,
109, 112, 113], darunter Motoriktraining [86, 99, 113] und
Krafttraining [108, 109, 113]. Folglich können verschiede-
ne Trainingsansätze für die Behandlung von Schmerzen
geeignet sein. Dennoch können Patienten auf verschiedene
 258 Kapitel 20 · Nackenschmerzen und sensomotorische Kontrolle

Übung Mobilisierung
*
4.00 4.00
Schmerzintensität (0–10) *
3.00 3.00
Vorher
Nachher
2.00 2.00

1.00 1.00

a 0.00 0.00

25.00 25.00
*
EMG-Amplitude (RMS; mV)

20.00 * * 20.00

15.00 15.00

10.00 10.00

5.00 5.00

b 0.00 0.00

25.00 * 25.00
*
EMG-Amplitude (RMS; mV)

20.00 20.00
*
*
15.00 * 15.00

10.00 10.00

5.00 5.00

0.00 0.00
22 24 26 28 30 22 24 26 28 30
c Verlauf des CCFT Verlauf des CCFT

. Abb. 20.4 (A) Der Schmerz, gemessen vor und nach aktiver Übung (2 min aktiv unterstützte kraniozervikale Flexionsübung, gefolgt von
1 min aktiver Übung) und Mobilisierungsintervention (2 min passive Mobilisierung der oberen Halswirbelsäule, gefolgt von 1 min unterstütz-
ter Halswirbelsäulenflexionsbewegung), angewendet auf die obere Halswirbelsäule von Patienten mit chronischen Nackenschmerzen. Man
beachte, dass beide Gruppen unmittelbar nach den Interventionen eine Verringerung der Schmerzaktivität bei aktiven Bewegungen aufwie-
sen. Die Effektivwerte (RMS) des EMG, gemessen für M. sternocleidomastoideus (B) und M. scalenus anterior (C) während kraniozervikaler
Flexionstests (CCFT) vor und nach der Übung oder Mobilisierungsintervention. Man beachte den nur in der Übungsgruppe auftretenden
signifikanten Rückgang der Aktivität der oberflächlichen Flexoren (*P<0,05). (Aus Lluch et al. [100] mit freundl. Genehmigung)

Übungsformen positiv reagieren, je nach Grad der Funk-
tionsstörung und Faktoren wie Stärke der Schmerzen,
20 körperliche und sensomotorische Beeinträchtigungen
[114]. Zum Beispiel bewirken sanfte Nackenbelastungs-
übungen einen höheren sofortigen schmerzlindernden
Effekt als Krafttraining [115]. Dementsprechend er-
scheinen Niedrigbelastungsübungen in den anfänglichen
Stadien der Rehabilitation angemessener, wenn Schmerzen
das grundlegende Problem für den Patienten sind [101].
20.3.2 Maßgeschneidertes Eingreifen
Nackenschmerzen sind verschiedenartig, sowohl im Sinne
der damit verbundenen Schmerzmechanismen als auch
körperlicher und psychologischer Faktoren [101]. Daher
überrascht es nicht, dass es große Schwankungen bezüg-
lich Art und Ausmaß der sensomotorischen Dysfunktion
zwischen verschiedenen Patienten mit Nackenschmerzen
gibt. Solche Schwankungen können teilweise den unter-
Literatur
schiedlichen symptomatischen Nutzen erklären, den Pa-
tienten von Übungsprogrammen mit Behandlungser-
folgen von exzellentem Ergebnis bis zu minimalem Nutzen
gezogen haben [102, 99]. Zum Beispiel wurde das Training
bei Patienten mit chronischem Schleudertrauma, die eine
zentrale Sensibilisierung aufwiesen (weitverbreitete me-
chanische und Kälteschmerzüberempfindlichkeit), als
nicht erfolgreich empfunden (25 % der Kohorte), ver-
glichen mit Patienten ohne solche Anzeichen [116].
Jüngste Arbeiten legen nahe, dass der Grad der senso-
motorischen Beeinträchtigung der Patienten vor Beginn
des Trainings ein bestimmender Faktor für die Symptom-
linderung ist. Zum Beispiel reduziert ein bestimmtes
Training der tiefen Halsflexoren bei Patienten mit chroni-
schen Nackenschmerzen den Schmerz und erhöht die
Aktivierung dieser Muskeln, insbesondere bei Patienten
mit der geringsten Aktivierung der Halsflexoren vor dem
Training [103]. Ähnliche Beobachtungen wurden auch bei
Kreuzschmerzen gemacht [117, 118]. Diese Befunde legen
nahe, dass die Auswahl der Übungen – basierend auf einer
präzisen Einschätzung der sensomotorischen Kontrolle –
und ihr gezielter Einsatz Patienten mit Nackenschmerzen
wahrscheinlich den meisten Nutzen bringen.
20.4 Fazit
Es gibt eine immer größer werdende Anzahl an Studien,
die sensomotorische Störungen bei Patienten mit Nacken-
schmerzen erkennen. Die Anpassungen geschehen bei
den Patienten unterschiedlich, was zeigt, wie wichtig
maßgeschneiderte Interventionen für das Management
sensomotorischer Beeinträchtigungen sind. Spezifische
motorische Interventionen zur Behandlung der sensomo-
torischen Dysfunktion haben sich als effektiv erwiesen,
sowohl zur Linderung der Symptome als auch zur Verbes-
serung der Sensomotorik.
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 262 Kapitel 20 · Nackenschmerzen und sensomotorische Kontrolle

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20 114. O’Leary S, Falla D, Elliott JM, Jull G (2009) Muscle dysfunction in
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 263 21

Physikalische Verfahren
U. Lange

21.1 Epidemiologische Einordnung von Rückenschmerzen – 264

21.2 Klassifikation von Rückenschmerzen [1–3, 5, 6] – 264

21.3 Physikalisch-therapeutische Optionen bei nichtspezifischen

Rückenschmerzen – 265
21.3.1 Physikalische Therapieverfahren und ihre Evidenzlage – 266
21.3.2 Patientenberatung – 268

21.4 Zusammenfassung der empfohlenen physikalischen

Therapiemaßnahmen – 269

Literatur – 269

H.-R. Casser et al. (Hrsg.), Rückenschmerzen und Nackenschmerzen,

DOI 10.1007/978-3-642-29775-5_21, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016
 264 Kapitel 21 · Physikalische Verfahren
Der frühzeitige Einsatz physikalischer Therapiemaßnahmen
bei Rückenschmerzen fördert die rasche Besserung und ver-
meidet eine Chronifizierung. Vor dem differenzialindikativen
Einsatz physikalischer Therapieoptionen ist jedoch eine
Klassifikation der Rückenschmerzen sowie eine Aktualitäts-
diagnostik unabdingbar. Der folgende Beitrag fokussiert auf
evidenzbasierte Empfehlungen von physikalischen Therapie-
maßnahmen für den nichtspezifischen Rückenschmerz im
akuten, subakuten und chronischen Stadium. Ergänzend
werden Verfahren, für die derzeit keine ausreichende wissen-
schaftliche Evidenz besteht, aufgeführt.
21.1 Epidemiologische Einordnung
von Rückenschmerzen
Gordon Waddell formulierte in seiner Volvo-Award-ge-
krönten Arbeit Ende der 1980er Jahre [8]: »Die herkömm-
liche schulmedizinische Behandlung hat beim Rücken-
schmerz versagt. Die Rolle der Medizin muss in diesem
Zusammenhang kritisch hinterfragt werden.« Bestätigung
findet diese Aussage inzwischen durch die Tatsache, dass
Rückenschmerzen in Deutschland und anderen Industrie-
ländern schon seit langer Zeit zu den größten Gesund-
heitsproblemen zählen, man findet sie in allen Bevölke-
rungsschichten, und sie erzeugen neben einer immensen
Krankheitslast mit erheblichem Umfang für medizinische
Leistungen auch konsekutiv enorme gesamtwirtschaftliche
Kosten [7]. Hierfür werden diverse Faktoren verantwort-
lich gemacht, wobei die klinische Überbewertung der
strukturellen Diagnose ein dominierender Faktor sein
könnte. Viele Publikationen belegen, dass über 90 % der
Betroffenen mit sog. Bandscheibenproblemen in der Bild-
gebung auch tatsächlich pathologische Veränderungen
aufweisen. Dennoch gibt es auch bei asymptomatischen
Menschen einen hohen Anteil falsch-positiver Verände-
rungen [Übersicht bei 4].
> Rückenschmerzen sind ein häufiges Symptom in der
Praxis und nach wie vor ein individualmedizinisches
wie auch sozioökonomisches Problem. Die Bildge-
bung allein zeichnet sich zwar bei der Identifizie-
rung von Bandscheibenveränderungen wie auch
von sonstigen degenerativen Manifestationen an
der Wirbelsäule durch eine hohe Sensitivität aus, bei
jedoch gleichzeitig niedriger Spezifität.
Ursprünglich als ein rein orthopädisches Krankheitsbild
angesehen, beschäftigen sich inzwischen viele verschiede-
21 ne medizinische und angrenzende Fachbereiche mit dieser
Thematik. Hieraus resultierte u. a. die Entwicklung von
Leitlinien zur Diagnostik und Therapie dieses Sympto-
menkomplexes. Im März 2006 wurden die »European
Guidelines for the Management of Low Back Pain« [2]
publiziert, auf nationaler Ebene sind die Leitlinien der
Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft,
AkdÄ, 3. Auflage 2007 [1], und die Leitlinie der Deutschen
Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin,
DEGAM, erschienen 2003 [3], zu nennen. Am 30. Novem-
ber 2014 wurde die nationale Versorgungsleitlinie als
Konsensusleitlinie des Ärztlichen Zentrums für Qualität in
der Medizin (ÄZQ) und der Leitlinienkommission der
Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizini-
schen Fachgesellschaften (AWMF) verabschiedet [6], wo-
bei es sich um eine evidenzbasierte Leitlinie handelt.
Tipp
Im Praxisalltag empfiehlt sich aufgrund der Vielzahl
von Ursachen beim Rückenschmerz folgendes Vor-
gehen: Explizite Anamnese, klinische Untersuchung
und adäquate Bildgebung helfen die Symptomatik
und insbesondere den Schmerz differenzialdiagnos-
tisch einzuordnen und stellen zentrale Faktoren für
eine spezifische, dem Leiden angepasste Therapie dar.
Denn: Generell können trotz gleicher Diagnose unter-
schiedliche Krankheitsstadien und Funktionsdiagno-
sen vorliegen.
21.2 Klassifikation von Rückenschmerzen
[1–3, 5, 6]
jKlassifikation nach Ursache und Klinik
4 Nichtspezifische Kreuzschmerzen (Syn.: nicht klas-
sifizierte »einfache« Kreuzschmerzen, nichtradikuläre
Kreuzschmerzen) sind Kreuzschmerzen, die auf eine
nicht erkennbare Pathologie zurückgehen.
4 Spezifische Kreuzschmerzen (komplizierte Kreuz-
schmerzen) haben eine spezifische Schmerzursache
wie z. B. Infektionen, Entzündungen, Tumoren,
Frakturen, Nervenwurzelreizung.
jKlassifikation nach Dauer und Verlauf
4 Akute Rückenschmerzen: Dauer kürzer als 6 Wochen.
4 Subakute Rückenschmerzen: Dauer länger als
6 Wochen.
4 Rezidivierende Rückenschmerzen: akute oder sub-
akute Kreuzschmerzen, die nach einer symptomfreien
Phase von mindestens 6 Monaten wieder auftreten.
4 Chronische bzw. chronisch rezidivierende Rücken-
schmerzen: bestehen länger als 12 Wochen. Die
Schmerzintensität kann während dieser Periode
variieren.
21.3 · Physikalisch-therapeutische Optionen bei nichtspezifischen Rückenschmerzen
jAkuter und subakuter Rückenschmerz
Bei der Anamnese sind die Prädiktoren für eine Chronifi-
zierung (s. unten) zu berücksichtigen. Neben der sympto-
morientierten klinischen Untersuchung sind insbesondere
gravierende Erkrankungen (»red flags«: Tumoren, Ent-
zündungen, Frakturen) auszuschließen. Bildgebende Ver-
fahren sind stets bei »red flags« indiziert, ansonsten nur
bei einer zu erwartenden Behandlungskonsequenz. Bei
Vorliegen eines »einfachen« Kreuzschmerzes empfiehlt es
sich, den Patienten angemessen aufzuklären und zu be-
ruhigen.
jRezidivierender Rückenschmerz
Hier werden die gleichen physikalischen Therapieop-
tionen wie beim akuten Kreuzschmerz angewendet. Es
empfiehlt sich jedoch eine zeitnahe, konsequente Trai-
ningstherapie mit Muskelaufbau, Förderung der Proprio-
zeption und Koordination. Die Erwartungen des Patienten
müssen ärztlicherseits relativiert werden, da eine Schmerz-
freiheit oft kein realistisches Ziel darstellt. Neben einer
Verhaltensschulung (Rückenschule) sollte sich zudem eine
Beratung über die Lebensführung anschließen, wobei die
Prädiktoren für eine Chronifizierung beachtet werden
sollten. Auch die Möglichkeit einer begleitenden Psycho-
therapie (»Schmerzverarbeitungsstrategien«) sollte in Er-
wägung gezogen werden.
jChronischer Rückenschmerz
Bei Vorliegen einer Chronifizierung existieren meist neben
den chronischen Rückenproblemen auch noch andere
Schmerzlokalisationen. Das sog. chronische Schmerz-
syndrom geht häufig auch mit psychischen und sozialen
Begleiterscheinungen einher und mit einer Verminderung
der Partizipation durch Störung der Aktivität im Sinne der
ICF (Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit,
Behinderung und Gesundheit). In solchen Fällen ist eine
multimodale, interdisziplinäre Behandlung indiziert mit
der Zielsetzung einer langfristigen positiven Veränderung
auf körperlicher, psychologischer und sozialer Ebene.
Die Ursachen für eine Chronifizierung sind vielfältig:
Nicht ausreichend behandelter Akutschmerz resultiert in
einer Schmerzgedächtnisbildung mit primärer und sekun-
därer Hyperalgesie sowie physischer und psychischer
Dekonditionierung. Prädiktoren der Chronifizierung
(»yellow flags«) sind: geringe berufliche Qualifikation, be-
rufliche Unzufriedenheit, psychosoziale Überforderung,
Depression, Angst, Katastrophisieren, passive Grundein-
stellung, Durchhaltestrategien vs. Vermeidungsverhalten,
inadäquate Krankheitsvorstellungen, Krankheitsge-
winnaspekte, geringe körperliche Kondition und neben
Dorsalgien noch andere Schmerzen.
Da gerade der chronische bzw. der chronisch rezidivie-
rende Kreuzschmerz die meisten Probleme in der Behand-
265 21
lung bringt und die volkswirtschaftliche Bedeutung hier
am größten ist, wurde in den letzten Jahren das Augen-
merk auf dieses Phänomen gelegt.
> Kreuzschmerzen sind definiert als Schmerzen oder
Beschwerden unterhalb des Rippenbogens und
oberhalb der Gesäßfalte, mit oder ohne Bein-
schmerzen. Die Lebensprävalenz von Kreuzschmer-
zen liegt bei bis zu 84 %, die Mehrzahl der Patienten
(80–90 %) leidet unter unspezifischen, unkompli-
zierten Rückenbeschwerden. Bei chronischen
unspezifischen Kreuzschmerzen nimmt man eine
Prävalenz von 23 % an.
21.3 Physikalisch-therapeutische
Optionen bei nichtspezifischen
Rückenschmerzen
Die physikalische Schmerztherapie muss als Teil eines
therapeutischen Gesamtkonzepts betrachtet werden.
Mechanisch bedingte akute und chronische Dorsalgien
werden primär kausal behandelt, indem man die Struktu-
raffektion normalisiert. Dorsalgien anderer Genese bzw.
im Rahmen anderer Erkrankungen sistieren meist durch
eine erfolgreiche Behandlung der Primärerkrankung.
Chronische Rückenbeschwerden imponieren im Praxi-
salltag häufig durch Therapieresistenz und sind daher
meist nur polypragmatischen Therapieansätzen zugäng-
lich.
Rückenschmerzen ohne nervale Ursache werden eben-
falls primär konservativ behandelt. Ziel ist dabei die Resti-
tution der pathologischen Strukturaffektionen. Je nach
Befund, so z. B. allgemeine Bewegungseinschränkung,
segmentale Hypo- oder Hypermobilität, Bewegungs-, Be-
lastungsschmerz, schmerzhafte muskuläre Verspannung,
Triggerpunkte, Nervendehnungsschmerz, kann durch den
Einsatz differenzialindikativer physikalischer Maßnahmen
gezielt behandelt werden [5].
Das Grundprinzip der physikalischen Schmerzthera-
pie – Dämpfung der Nozizeption bei gleichzeitiger Stimu-
lation der Propriozeption – sollte dabei beachtet werden.
Das bedeutet, je chronifizierter der Rückenschmerz impo-
niert, umso mehr muss die Schulung der Propriozeption
im Vordergrund der Behandlung stehen.
Das Arsenal der physikalischen Schmerztherapie bei
Rückenschmerzen beinhaltet Thermotherapie (Wärme,
Kälte), Elektrotherapie, mechanische Reizungen (Massa-
gen), Hydrotherapie, Krankengymnastik, manuelle Thera-
pie, Hilfsmittel und Orthesen.
Bei Rückenbeschwerden ist meist zu Beginn eine be-
gleitende symptomatische analgetische/antiphlogistische
Schmerzmedikation indiziert, bevor differenzialindikative
physikalische Therapiemaßnahmen eingesetzt werden.
 266 Kapitel 21 · Physikalische Verfahren
Eine vorübergehende (kurzzeitige) Ruhigstellung bis hin
zur Verordnung von Bettruhe kann besonders bei akuten
Störungen zur Schmerzinhibition notwendig werden. Es
ist jedoch unbedingt darauf zu achten, dass Funktions-
defizite durch Immobilisation vermieden werden. Eine
Korsettversorgung kann beispielsweise bei einer osteopo-
rotischen Wirbelkörperfraktur durch eine Erhöhung des
intraabdominalen Drucks eine Stabilisierung der Wirbel-
säule bewirken, mit konsekutiver Verbesserung des Akti-
onsradius beim Patienten. Oberstes Ziel ist, möglichst
rasch ohne stabilisierende bzw. entlastende Maßnahmen
auszukommen.
> Von elementarer Bedeutung bei der differenzialin-
dikativen Auswahl physikalischer Therapiemaß-
nahmen sind eine Topodiagnostik (pathomorpholo-
gisch) und eine Funktionsdiagnostik (pathofunkt-
ionell), deren Wirkungsphysiologie kongruent zur
Pathogenese der Symptomatik sein sollte. Erst
durch eine adäquate Aktualitätsdiagnostik kann die
jeweilige Priorität festgelegt werden: ein kausal-
symptomatischer neben einem befundorientierten
Therapieansatz. Parallel dazu sind neben der
Erhebung des Lokalbefunds auch Kompensations-
leistungen und Anpassungsvorgänge des Organis-
mus und Begleiterkrankungen mit entsprechenden
Kontraindikationen zu überprüfen.
Für die folgenden physikalischen Therapieoptionen be-
stehen je nach Dauer der Symptomatik unterschiedlich
starke Wirksamkeitsnachweise, weshalb sich die Empfeh-
lungen auf die Krankheitsstadien akut und subakut/chro-
nisch beziehen.
Generell sollte beim nichtspezifischen Kreuzschmerz
die körperliche Aktivierung im Vordergrund stehen, um
eine Chronifizierung zu vermeiden. Hierzu bedient man
sich so früh wie möglich multimodaler und interdiszipli-
närer Therapiepläne, die sich insbesondere an der
Schmerzsymptomatik und dem vorhandenen Funktions-
defizit orientieren. Auch sollten Präferenzen der Patienten
und Patientinnen in der Therapieplanung mit berücksich-
tigt werden. Manche Versorgungseinrichtungen bieten
strukturierte multimodale/rehabilitative Therapiekon-
zepte an.
Oberste Priorität kommt der ärztlichen Aufklärung zu,
gerade zu Beginn der Therapie sollten Betroffene zur
körperlichen Aktivität ermutigt werden.
21 21.3.1 Physikalische Therapieverfahren
und ihre Evidenzlage
Die Empfehlungen der folgenden physikalischen Ver-
fahren beziehen sich auf den nichtspezifischen Kreuz-
schmerz (NSK) im akuten und chronischen Krankheits-
stadium [5, 6].
Akupunktur
Die Evidenzlage von Akupunktur ist beim akuten NSK
unzureichend, daher sollte dieses Verfahren nicht ange-
wendet werden. Bei chronischem NSK wird die Akupunk-
tur aufgrund der widersprüchlichen Studiendatenlage nur
empfohlen. Unklar ist, über welche Wirkmechanismen
der Therapieeffekt resultiert (Ort der Nadelung? Andere
Faktoren? Arzt-Patient-Interaktion?).
> Akupunktursitzungen bewirken bei akutem NSK
nur eine unzureichende Wirkung und sind nicht
praktikabel. Es handelt sich um ein gering-invasives
Verfahren mit der Gefahr von Nebenwirkungen
(Infektionen, Hämatome, geringe Blutungen).
Bettruhe
In Einzelfällen kann aufgrund einer ausgeprägten
Beschwerdesymptomatik beim akuten NSK kurzzeitig
Bettruhe (wenige Stunden bis Tage) notwendig sein. Vor-
dergründiges Ziel ist jedoch, durch eine adäquate Schmerz-
medikation schrittweise die körperliche Aktivität wieder
zu ermöglichen. Studien belegen, dass Bettruhe kaum
einen Effekt entfaltet und eher zur Schmerzzunahme führt,
der Wiederaufnahme von Alltagsaktivitäten entgegenwirkt
und die Arbeitsunfähigkeit verlängert. Daher sollte Bett-
ruhe beim akuten NSK möglichst vermieden werden. Zur
Bettruhe beim chronischen NSK existieren keinerlei
Untersuchungen, sodass hier ebenfalls keine Empfehlung
ausgesprochen werden kann.
> Bettruhe sollte beim akuten und chronischen NSK
möglichst nicht angewendet werden, da hierdurch
möglicherweise das passive Krankheitsverhalten
gestärkt wird und Komplikationen (Muskelatrophie,
thrombembolische Ereignisse) auftreten können.
Bewegung und Bewegungstherapie
Bei akutem NSK sollte die körperliche Aktivität – soweit
möglich – beibehalten werden bzw. schrittweise wieder
aufgebaut werden. Zusätzliche Verordnung von Be-
wegungstherapie hat sich bisher als nicht sinnvoll erwiesen.
Beim chronischen NSK hat sich die Bewegungsthera-
pie als effektiv in der Besserung von Schmerz und Funk-
tionsfähigkeit erwiesen (. Abb. 21.1; . Abb. 21.2).
> Die Intensität der Bewegung sollte sich an der
jeweiligen Belastbarkeit orientieren. Kontrollierte
Bewegungstherapie (mobilisierende und stabilisie-
rende Techniken) dient der Verbesserung der Funk-
tionalität, Koordination, Kraft und Ausdauer.
21.3 · Physikalisch-therapeutische Optionen bei nichtspezifischen Rückenschmerzen
. Abb. 21.1 Bewegungstherapie bei chronischem nichtspezi-
fischen Kreuzschmerz
Elektrotherapie
Interferenz (mittelfrequenter Wechselstrom bis 150 Hz)
Die wissenschaftliche Studienlage empfiehlt keine An-
wendung bei akutem wie chronischem NSK.
Perkutane elektrische Nervenstimulation (PENS; Stimula-
tion von perkutan applizierten Akupunkturnadeln) Weder
beim akuten noch beim chronischen NSK gibt es für dieses
Verfahren Evidenznachweise, und es wird daher nicht
empfohlen.
Transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS) Bisher
liegen keine Untersuchungen zur Wirkung beim akuten
NSK vor. Beim chronischen NSK ist die Datenlage in-
konsistent und widersprüchlich, sodass auch hier keine
Empfehlung ausgesprochen wird.
> Die elektrotherapeutischen Verfahren Interferenz,
PENS und TENS erbringen keinen Wirksamkeits-
nachweis und fördern eher die Passivität, womit sie
im Widerspruch zum primären Therapieziel der
körperlichen Aktivierung stehen.
Entspannungsverfahren – progressive
Muskelrelaxation (pM) nach Jacobson
Beim akuten/subakuten NSK kann die progressive
Muskelrelaxation angeboten werden, wenn ein erhöhtes
Chronifizierungsrisiko besteht. Aufgrund der Datenlage
ist bei chronischem NSK ein eindeutiger Wirksamkeits-
nachweis gegeben.
> Bei Zeichen muskulärer Verspannungen, Stress-
belastungen und/oder vegetativen Störungen kann
durch den Einsatz der pM chronischen Schmerzen
effektiv vorgebeugt oder eine Linderung erzielt
267 21
. Abb. 21.2 Bewegungstherapie auf dem Pezzi-Ball bei chro-
nischem nichtspezifischen Kreuzschmerz
werden. Liegt eine Chronifizierung vor, sollte das
Verfahren angewendet werden.
Ergotherapie
Während es für den akuten NSK keine Evidenz für die Er-
gotherapie gibt und sie daher nicht empfohlen wird, sieht
die Lage beim chronischen NSK anders aus: Hier empfeh-
len sich ergotherapeutische Maßnahmen (physische
Konditionierung, Übungen zur Verbesserung/Wiederher-
stellung der Alltagsaktivitäten).
> Bei chronischem NSK sollten ergotherapeutische
Maßnahmen zur Verbesserung der Partizipation im
Alltag stattfinden.
Lasertherapie
Sowohl für den akuten als auch den chronischen NSK gibt
es keinen Evidenznachweis für die Lasertherapie (ober-
flächliche Laseranwendung in einer Wellenlänge von
632–904 nm), weshalb keine Empfehlung existiert.
> Laser sollte nicht angewendet werden aufgrund
fehlenden Wirksamkeitsnachweises und Förderung
der Passivität.
Magnetfeldtherapie
Bis dato liegen keine Wirksamkeitsnachweise beim akuten
und chronischen NSK vor.
> Magnetfeldtherapie wird nicht empfohlen, da es
keine positiven Beweise für eine Analgesie gibt.
 268 Kapitel 21 · Physikalische Verfahren
. Abb. 21.3 Klassische Massage im subakuten und chronischen
Stadium des nichtspezifischen Kreuzschmerzes
Manipulation/Mobilisation
(manuelle Therapie – MT)
Sowohl bei akutem als auch chronischem NSK kann dieses
Physiotherapeutikum aufgrund der wissenschaftlichen
Datenlage angewendet werden. Die positiven Effekte
fokussieren auf eine Schmerzreduktion.
> Die MT kann eine Schmerzreduktion bewirken,
z. T. mit lang anhaltendem Effekt. Kurzfristig positive
Effekte sind insbesondere in Kombination mit der
Bewegungstherapie zu erwarten.
Klassische Massage (KM)
Während der Wirksamkeitsnachweis der KM beim akuten
NSK aufgrund fehlender Studien nicht gegeben ist, kann
das Verfahren beim subakuten und chronischen NSK auf-
grund der wissenschaftlichen Datenlage angewendet
werden (. Abb. 21.3).
> Klassische Massage bewirkt eine Analgesie im
subakuten und chronischen Stadium des NSK,
wobei die Wirkung am stärksten in Kombination mit
Bewegungstherapie ist, insbesondere auch die
Langzeitwirkung.
Orthesen
Ein Wirksamkeitsnachweis für Orthesen ist bisher nicht
gegeben. Zur Behandlung des akuten und chronischen
NSK wird der Einsatz daher nicht empfohlen.
Thermotherapie (Wärme/Kälte)
21 Wärmetherapie kann zur Behandlung des akuten/subaku-
ten NSK empfohlen werden, Kältetherapie hingegen nicht.
Beim chronischen NSK liegen sowohl für die Wärme- als
auch Kältetherapie keine Wirksamkeitsnachweise vor, da-
her sollten diese Verfahren nicht verordnet werden.
jAndere »Tiefenerwärmungsverfahren«: Kurzwelle,
therapeutischer Ultraschall
Die wissenschaftlichen Studien belegen weder für die
Kurzwelle noch für den therapeutischen Ultraschall einen
Wirksamkeitsnachweis, weshalb beide Verfahren nicht an-
gewendet werden sollten.
Tipp
Sollte bei akuten NSK Wärme eine Schmerzver-
stärkung auslösen, rasch eine Diagnoseüberprüfung
durchführen (evtl. bei Tumoren oder Entzündungen
Schmerzverstärkung durch die resultierende Hyper-
ämie!). Von der Selbstverordnung von Wärme und
Kälte muss nicht abgeraten werden, wenn sie zur
Schmerzreduktion und zum Wohlbefinden beiträgt.
Traktionstherapie mit Gerät
Weder für die Behandlung des akuten noch des chroni-
schen NSK gibt es eine eindeutig positive Evidenz, sodass
diese Behandlungsform nicht empfohlen wird.
21.3.2 Patientenberatung
Im Praxisalltag empfiehlt sich ärztlicherseits eine früh-
zeitige, angemessene Beratung/Edukation betroffener
Patienten. Bei akutem NSK sollte insbesondere darauf hin-
gewiesen werden, dass die Prognose in der Regel gut ist,
um möglichst rasch die körperliche Aktivität zurückzuer-
langen. Zunächst besteht kein Bedarf an Bildgebungsver-
fahren (Röntgen, MRT, CT), nur bei Beschwerdepersistenz
bzw. -verschlechterung ist eine weiterführende Diagnostik
indiziert. Auch bei chronischem NSK sollten Schulungs-
maßnahmen (Beratung/Edukation) ärztlicherseits statt-
finden, die insbesondere zur Rückkehr normaler Alltags-
aktivitäten führen.
Rückenschulprogramme mit Fokussierung auf einen
biopsychosozialen Ansatz werden aufgrund der Studien-
datenlage bei akutem/subakutem NSK empfohlen und
sollten bei chronischem NSK angewendet werden, da ins-
besondere hier ein Wirksamkeitsnachweis besteht.
Tipp
Die Patientenberatung ist ein wichtiger Baustein bei
nichtspezifischen Rückenschmerzen. Der Patient
sollte gezielt aktiv in die Behandlung einbezogen
werden und möglichst rasch zu einer Wiederauf-
nahme der üblichen Aktivitäten motiviert werden.
Nur so werden Beschwerden rascher gelindert und
Arbeitsunfähigkeit reduziert.
Literatur
21.4 Zusammenfassung der empfohlenen
physikalischen Therapiemaßnahmen
Folgende differenzialindikative physikalische Therapie-
maßnahmen werden aufgrund ihrer guten Evidenzlage
empfohlen:
1. Beratung/Edukation der Patienten im Hinblick
auf die Harmlosigkeit der Beschwerden und die Be-
deutung körperlicher Aktivität für die Prävention und
Kuration.
2. Rasche, möglichst frühzeitige Wiederaufnahme der
Alltagsaktivitäten.
3. Bei Hinweisen für einen chronischen Verlauf früher
Einsatz von multimodalen Behandlungskonzepten
mit verhaltenstherapeutischen Anteilen.
4. Bei akutem NSK werden aufgrund der Evidenzlage
folgende Verfahren empfohlen: Bewegungstherapie,
progressive Muskelrelaxation nach Jacobson, manuel-
le Therapie, Wärme und Rückenschule.
5. Bei subakutem/chronischem NSK werden aufgrund
der Evidenzlage folgende Verfahren empfohlen:
Akupunktur, Bewegungstherapie, progressive
Muskelrelaxation nach Jacobson, Ergotherapie,
manuelle Therapie, klassische Massage und Rücken-
schule.
6. Obsolet sind Bettruhe von mehreren Tagen und alle
Verfahren, die zu einer Deaktivierung oder Schmerz-
verstärkung führen.
7. Keine Empfehlung besteht aufgrund der wissen-
schaftlichen Datenlage für: Interferenz, perkutane
elektrische Nervenstimulation (PENS), transkutane
elektrische Nervenstimulation (TENS), Lasertherapie,
Magnetfeldtherapie, Orthesen, Kältetherapie und
Traktion mit Gerät.
269 21
Literatur
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Empfehlungen zur Therapie von Kreuzschmerzen, 3. Aufl. http://
www.akdae.de/Arzneimitteltherapie/TE/A-Z/PDF/Kreuzschmerz.
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(2004) European guidelines for the management of chronic
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basierter Daten, 2. Aufl. Rheuma+Wissen, ISBN: 97839838289,
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Eich W, Kohlmann T (2007) Back pain in the German adult popula-
tion: prevalence, severity, and sociodemographic correlates in a
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8. Waddell G (1987) Volvo award in classical sciences. A new clinical
model for the treatment of low-back paine. Spine 12:634–644

Multimodale, interdisziplinäre Schmerzbehand-

lung bei Rückenbeschwerden
5 Intensive Patientenschulung
5 Konsequentes körperliches Training (Bewegungs-
therapie)
5 Verhaltenstherapeutische Behandlungsmaßnah-
men zur Veränderung eines maladaptiven, auf
Ruhe und Schonung ausgerichteten Krankheits-
verhaltens und Reduktion von Muskelent-
spannung
5 Ergotherapeutische Maßnahmen (»work
hardening«)
 271 22

Manuelle Medizin
W.F. Beyer

22.1 Definition – 272

22.1.1 Befunderhebung mit der Hand – 272
22.1.2 Therapie mit der Hand – 272
22.1.3 Mobilisation und Manipulation – 273

22.2 Indikationen und Kontraindikationen – 273

22.3 Risiken und Komplikationen – 274

22.4 Evidenzbasierte Medizin – 275

22.4.1 Akuter nichtspezifischer Kreuzschmerz – 275
22.4.2 Chronischer nichtspezifischer Kreuzschmerz – 275
22.4.3 Massage bei akutem Rückenschmerz – 275
22.4.4 Massage bei chronischem und subakutem Rückenschmerz – 275

Literatur – 276

H.-R. Casser et al. (Hrsg.), Rückenschmerzen und Nackenschmerzen,

DOI 10.1007/978-3-642-29775-5_22, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016
 272 Kapitel 22 · Manuelle Medizin
Die manuelle Medizin hat sich in den letzten Jahrzehnten
erheblich weiterentwickelt. Ursprünglich verstand sie sich
als eine von der Erfahrungsmedizin geprägte eigene Entität.
Geprägt von einem naturwissenschaftlichen Verständnis ist
sie heute ein wesentlicher und nicht mehr wegzudenken-
der Bestandteil der Untersuchung von Haltungs- und Be-
wegungssystem. Sie erweitert und ergänzt die üblichen
anamnestischen, klinischen und bildgebenden Befunde.
Neben strukturellen Veränderungen werden insbesondere
auch Funktionsstörungen von Gelenken und Muskeln er-
fasst. Therapeutisch umfasst sie weit mehr als die bekannte
Manipulation von Gelenken; viele Weichteiltechniken an
Muskeln, Sehnen, Faszien und bindegewebigen Strukturen
haben in den letzten Jahren das Spektrum wesentlich er-
weitert. Eingebunden in ein therapeutisches Gesamtkon-
zept ist sie eine Bereicherung jeglicher Schmerztherapie.
22.1 Definition
Weder in Deutschland noch weltweit gibt es eine einheit-
liche und verbindliche Definition von manueller Medizin.
Die Bundesärztekammer definierte 2003 die manuelle
Medizin in ihrem Kursbuch wie folgt [3]: »Manuelle Medi-
zin ist die medizinische Disziplin, in der unter Nutzung der
theoretischen Grundlagen, Kenntnisse und Verfahren
weiterer medizinischer Gebiete die Befundaufnahme am
Bewegungssystem, dem Kopf, an viszeralen und binde-
gewebigen Strukturen sowie die Behandlung ihrer Funk-
tionsstörungen mit der Hand unter präventiver, kurativer
und rehabilitativer Zielsetzung erfolgt.«
Die Verbindung der Schweizer Ärzte FMH Manuelle
Medizin erweiterte und ergänzte diese Definition 2012 wie
folgt: »Die Manuelle Medizin ist eine fächerübergreifende
medizinische Disziplin, welche Diagnostik, Prävention so-
wie kurative und rehabilitative Behandlung der Funktions-
störungen des Bewegungsorgans inklusive myofaszialer
und neuromeningealer Strukturen mittels manueller Tech-
niken umfasst. Die Manuelle Medizin wird von Fachärzten
im Rahmen der ganzheitlichen individuellen Betreuung
von Patientinnen und Patienten in der ambulanten und
stationären Gesundheitsversorgung angewandt. Diagnos-
tik und Therapie beruhen auf biomechanischen und neu-
rophysiologischen Prinzipien. Die Manuelle Medizin um-
fasst im Rahmen eines multimodalen Therapiekonzeptes
die interdisziplinäre Anwendung ihrer diagnostischen und
therapeutischen Techniken zur Erkennung und Behand-
lung gestörter Funktionen des Bewegungssystems und der
davon ausgehenden Beschwerden. Dabei finden auch
komplexe Funktionsstörungen innerhalb des Bewegungs-
systems, vertebroviszeral und viszerovertebral, sowie psy-
22 chosoziale Einflüsse und auch Chronifizierungsvorgänge
ihre angemessene Berücksichtigung« (zit. nach [2]).
Allein diese beiden sehr umfassenden Definitionen
zeigen das gesamte Dilemma der manuellen Medizin im
Kontext der evidenzbasierten Medizin, insbesondere beim
Rücken- und Nackenschmerz.
22.1.1 Befunderhebung mit der Hand
Legt man den Fokus auf die Befunderhebung mit der
Hand, wäre nach diesen Definitionen die klinische Unter-
suchung durch einen Abdominalchirurgen manuelle
Medizin; Gleiches gilt für einige Bereiche der HNO-Heil-
kunde, der inneren Medizin und für andere Fachgebiete.
Danach wäre die manuelle Medizin ein nicht wegzuden-
kender, essenzieller Bestandteil jeder klinischen Unter-
suchung. Argumentiert man damit, dass die manuelle
Medizin (MM) zwar ein Bestandteil jeder klinischen Un-
tersuchung sei und lediglich wesentlich exakter und diffe-
renzierter vorgehe als die »Standardmedizin«, gilt dies
auch nur sehr begrenzt. Untersuchungsprinzipien und
klinische Testverfahren, die vor wenigen Jahren lediglich
in der MM eingesetzt wurden, sind heute Standard, er-
wähnt seien hier nur Impingementtests der Hüfte und der
Schulter. Hält man hingegen den Untersuchungstests der
MM eine Pseudogenauigkeit und Scheinobjektivität (»da
hat ja jeder etwas!«) – sprich: ungenügende Reliabilität und
Validität – vor, trifft das ebenfalls nicht (mehr) zu. Für viele
dieser Testverfahren liegen exakte Untersuchungen bei-
spielsweise zum Kappa-Wert vor, nach denen sie anderen
klinischen Untersuchungsverfahren völlig ebenbürtig
sind. Kurz gefasst sind die Untersuchungsverfahren der
MM nicht besser, aber auch nicht schlechter als andere
bewährte und allgemein akzeptierte klinische Unter-
suchungsverfahren.
22.1.2 Therapie mit der Hand
Stellt man jedoch die Therapie mit der Hand in den Mittel-
punkt, ergeben sich andere wesentliche und insbesondere
unter wissenschaftlichen Aspekten bedeutsame Probleme.
Während früher – und auch heute noch im angloamerika-
nischen Sprachraum üblich – unter manueller Therapie
ausschließlich sog. Gelenktechniken verstanden wurden,
werden heute (s. auch hierzu die Definitionen) auch und
zunehmend sog. Weichteiltechniken subsummiert
(. Abb. 22.1). Hier erfolgt die »Krafteinwirkung« nicht auf
Gelenke, sondern auf Muskeln, Faszien, neuromeningeale
Strukturen, Viszera etc. Neurophysiologische Betrach-
tungsweisen haben die biomechanischen Erklärungs-
modelle weitgehend verdrängt, von Subluxation, Blockie-
rung etc. spricht heute kein ernst zu nehmender Manual-
therapeut mehr. Die insbesondere in englischsprachigen
22.2 · Indikationen und Kontraindikationen
. Abb. 22.1 Weichteilbehandlung mittels Triggerpunkttherapie der
Muskulatur des zervikothorakalen Übergangs und der unteren Hals-
wirbelsäule (© Christoph Löhr, Orthopädiezentrum Bad Füssing; mit
freundl. Genehmigung)
Publikationen getroffene Gleichsetzung von manueller
Therapie mit Manipulationen ist deshalb nicht nur un-
zutreffend, sondern führt bei der Bewertung der wissen-
schaftlichen Evidenz einer Therapie auch zu falschen Er-
gebnissen bzw. Interpretationen.
22.1.3 Mobilisation und Manipulation
Insbesondere im deutschsprachigen Raum werden bis
heute die Begriffe Mobilisation und Manipulation oftmals
als klassische Therapieverfahren der MM betrachtet. Die
Nationale Versorgungsleitlinie Kreuzschmerz definiert die
Begriffe Manipulation und Mobilisation als das direkte
Einwirken mit den Händen auf den Körper der Erkrankten
mit therapeutischer Zielsetzung. Der Manipulation/Mobi-
lisation liegt eine definierte Verfahrensweise zugrunde, die
ein schnelles oder langsames, einmaliges oder repetitives
Bewegen von Gelenkpartnern, ganzen Teilen der Wirbel-
säule oder der Iliosakralgelenke zum Ziel hat. Für die
therapeutische Wirkung werden zum Teil mechanische,
überwiegend aber neuroreflektorische Vorgänge verant-
wortlich gemacht.
Bei der Mobilisation handelt es sich um eine weiche,
federnde, meist rhythmische oder repetitive Bewegung
eines Gelenks zur Verbesserung der Beweglichkeit des
Gelenks, aber auch zur Schmerzreduktion. Neben direkten
mechanischen Einflüssen werden auch eine Reduktion des
Sympathikotonus, damit verbunden eine Detonisierung
sowie eine Entstauung als Wirkmechanismen angesehen.
Bei der Manipulation (auch Mobilisation mit Impuls,
MMI, oder »spinalmanipulative therapy«, SMT, genannt)
wird neben einer Separation der Gelenkflächen eine vor-
wiegend propriozeptive Stimulation (A-beta-Afferenzen)
mit spinalen und supraspinalen detonisierenden Effekten
273 22
angenommen. Die hier zum Einsatz kommenden Kräfte
sind viel geringer als von Laien und Gegnern der manuel-
len Medizin oftmals vermutet oder angegeben (bspw. im
Zusammenhang mit sog. Kunstfehlerprozessen). So be-
trägt die notwendige Maximalkraft für eine Separation der
Gelenkflächen im Bereich der HWS 100–150 Newton und
für die LWS 300–500 Newton [5, 6]. Dies entspricht einem
Auflagedruck von etwa 12–15 bzw. 30–50 Kilopond.
> Weder in Deutschland noch weltweit gibt es eine
einheitliche und verbindliche Definition. Die
manuelle Medizin erweitert die klinische Diagnostik
und liefert wichtige zusätzliche Informationen. Die
MM unterscheidet Weichteil- und Gelenktechniken,
bei Letzteren kann vereinfachend in solche mit
Impuls (Manipulation) und solche ohne Impuls
(Mobilisation) differenziert werden.
22.2 Indikationen
und Kontraindikationen
In der Diagnostik ist die manuelle Medizin bei allen
Krankheiten des Haltungs- und Bewegungssystems indi-
ziert, sie ist obligater Teil jeder klinischen Untersuchung.
Lediglich in wenigen Ausnahmefällen ist die Untersuchung
mit der Hand nicht erforderlich oder gar kontraindiziert
(z. B. bei psychiatrischen Krankheitsbildern). Ziel ist es
immer, die betroffene bzw. für die Funktionsstörung und
den Schmerz verantwortliche Struktur zu differenzieren.
Dies gilt gleichermaßen für Funktions- als auch für Struk-
turstörungen. Eine ausschließlich topografisch definierte
Diagnose wie Lumbal- oder Zervikalsyndrom ist für einen
Manualmediziner zwar im klinischen Alltag bisweilen er-
forderlich, genügt jedoch weder seinen Ansprüchen noch
seinem Krankheitsverständnis. Die Differenzierung in
spezifisch und nichtspezifisch kann ebenfalls nur im Sinne
einer Arbeitshypothese akzeptiert werden. Ziel ist es im-
mer, eine genauere Zuordnung z. B. zu einem Muskel,
einer Sehne, einer Faszie etc. vornehmen zu können. Dies
ist aber oftmals nicht mit ausreichender Sicherheit mög-
lich, umgekehrt ist aber auch bei Vorliegen der Diagnose-
kriterien des spezifischen Rückenschmerzes meist nur eine
Sensitivität und Spezifität von höchstens 90 % gegeben. Bei
Strukturstörungen kann die manuelle Therapie ebenfalls
erfolgreich angewandt werden, wenn auch nicht im Sinne
einer Heilung oder kausalen Therapie, sie kann aber auch
hier zu einer klinisch relevanten Funktionsverbesserung
und/oder Schmerzreduktion beitragen.
Nach einer Empfehlung der FIMM im Jahr 2013 [8]
bestehen einige Kontraindikationen (7 Übersicht).
 274 Kapitel 22 · Manuelle Medizin
Kontraindikationen nach FIMM
5 Fehlendes Einverständnis des Patienten
5 Unzureichende Ausbildung des Therapeuten
5 Wirbelfraktur und -dislokation
5 Bakterielle Entzündungen an der Wirbelsäule ein-
schließlich Diszitis, Osteomyelitis und Meningitis
5 Tumoren der Wirbelsäule – primär wie sekundär
5 Insuffizienz der Aa. carotides und vertebrales
5 Myelopathie; Kompression oder Irritation des
Rückenmarks (positives Kernig- und Lhermitte-
Zeichen)
5 Kaudasyndrom
5 Neurologische Erkrankungen mit möglicher
Kompression des Rückenmarks, z. B. Syringomyelie
Besondere Vorsicht ist geboten bei
4 Spondylolyse mit Spondylolisthesis,
4 erheblicher Instabilität und deutlicher Hypermobilität,
4 Aneurysmen,
4 Fehlbildungen des zervikookzipitalen Übergangs,
4 Spinalstenose,
4 rheumatoider Arthritis, rheumatoiden und Binde-
gewebserkrankungen,
4 anderen neurologischen Krankheiten, z. B. Spina
bifida,
4 Zustand nach operativer Fixation/Stabilisierung,
4 Schmerz bei der Lagerung und Einstellung zur
Manipulation,
4 Schmerz bei der Bewegung in Richtung des geplanten
Manipulationsimpulses,
4 Ängstlichkeit des Patienten gegenüber einer Mani-
pulation,
4 Mangel an erforderlicher Ausrüstung (z. B. Be-
handlungsliege, Notfallausstattung, Wahrung der
Privatsphäre, Mitwirkung des Patienten, Sprachver-
ständnis).
> Weichteil-, Muskelenergie-, indirekte und myofaszi-
ale Techniken haben wenige Kontraindikationen.
Vorsichtsmaßnahmen sind jedoch erforderlich und
sollten beachtet werden, darüber hinaus müssen
die Patienten ausreichend informiert und aufgeklärt
werden.
Manipulationen sind bei Vorliegen von »red flags« oder
einer radikulären Symptomatik im betroffenen Segment
kontraindiziert.
Eine routinemäßige Röntgenuntersuchung vor ma-
nualtherapeutischen Eingriffen an der lumbalen Wirbel-
säule oder den Iliosakralgelenken ist nicht notwendig. Bei
22 sorgfältiger Indikationsstellung und Beachtung der Kon-
traindikationen sowie Durchführung einer Probemobili-
sation vor Manipulation ist das Risiko einer Verletzung als
extrem gering einzustufen.
22.3 Risiken und Komplikationen
Risiken und Komplikationen der manuellen Therapie sind
zwar selten, werden jedoch sowohl in der Laienpresse als
auch bei Nichtmanualmedizinern oftmals spektakulär und
unsachlich dargestellt. Es existieren aber typische metho-
denabhängige und zum Teil auch schwerwiegende Risiken,
die deshalb in Deutschland zu Recht klaren juristischen
Vorgaben unterliegen, insbesondere solchen zu Dokumen-
tation und Aufklärungspflicht. Die Manipulation an der
Wirbelsäule wird als ärztlicher Heileingriff gewertet und
ist deshalb in Deutschland Ärzten vorbehalten. Leider gilt
dieser Vorbehalt nicht für Heilpraktiker, und er wird in
letzter Zeit zunehmend auch von Physiotherapeuten mit
begrenzter Zulassung als Heilpraktiker infrage gestellt.
Die Häufigkeit von Komplikationen wird auf weniger
als einen ernsten Zwischenfall bei 6 Mio. Manipulationen
geschätzt. Diese Zwischenfälle werden häufig mit den
schnellen Manipulationsimpulsen in Verbindung ge-
bracht, die oft auch aus (aus)rotierter Stellung heraus vor-
genommen werden. Eine umfassende Ausbildung ist daher
verpflichtend, insbesondere vor Manipulationen an der
Halswirbelsäule.
Die Schätzungen beschreiben die Inzidenz ernster
neurovaskulärer Zwischenfälle in einem Bereich von
1:50.000 bis 1:5.000.000 zervikaler Manipulationen (zit.
nach [8]). In einer Literaturübersicht für den Zeitraum
1925–1993 ergaben sich 185 spezifische, schwerwiegende
Komplikationen. Etwa 66 % betrafen zerebrovaskuläre
Zwischenfälle, 12 % Bandscheibenvorfälle, 8 % patho-
logische Frakturen oder Dislokationen und 3 % eine
deutliche Schmerzzunahme.
Zu den lebensbedrohlichen Komplikationen gehören:
4 Todesfälle als Folge einer Stammhirnschädigung nach
einer Manipulation bei einer nicht erkannten Fraktur
der oberen Halswirbel oder als Folge einer Gefäßver-
letzung speziell im vertebrobasilären Gefäßsystem
nach einer Manipulation an Patienten mit einer vor-
her unerkannten Gefäßverletzung oder -erkrankung;
4 Rückenmarkverletzungen, die, abhängig von der
Höhe der Schädigung, bei einer hochzervikalen Ver-
letzung zu einer Quadriplegie, bei einer lumbosakra-
len Verletzung zu einer Inkontinenz und sexuellem
Funktionsverlust und bei einer lumbalen Schädigung
zu einer Lähmung der unteren Extremität führen
können;
4 zerebrovaskuläre Zwischenfälle mit entsprechenden
neurologischen Ausfällen je nach Lokalisation bis hin
zum Tod (Stammhirn, Kleinhirn, Kortex etc.).
22.4 · Evidenzbasierte Medizin
Zu den ernsthaften Komplikationen zählen:
4 Frakturen oder Luxationen,
4 Ausbreitung von Tumoren oder Entzündungen,
4 Zunahme von Schmerzen oder Funktionsverlust.
Weniger bedeutsame unerwünschte Wirkungen sind:
4 lokalisiertes Unwohlsein,
4 Taubheitsgefühl,
4 Kribbeln in den oberen Extremitäten,
4 Gleichgewichtsstörungen, kurze Bewusstlosigkeit,
Gefühl des Schwebens,
4 Kopfschmerz.
22.4 Evidenzbasierte Medizin
Auch wenn bei vielen Medizinern – insbesondere bei
Manualmedizinern und Praktikern – am Konzept der Ein-
teilung von Rückenschmerzen in spezifische und nicht-
spezifische einerseits und akute und chronische anderer-
seits erhebliche Bedenken bestehen, handelt es sich dabei
um das derzeit einzige verfügbare und international akzep-
tierte Arbeitsmodell zur Beurteilung der Wirksamkeit
einzelner Therapieformen.
Bei der Beurteilung der Evidenz der manuellen Medi-
zin ergeben sich einige Besonderheiten und Schwierig-
keiten. Zum einen wird manuelle Medizin zu Unrecht
häufig mit Manipulation gleichgesetzt (7 Abschn. 22.1.2).
Zum anderen ist der Spontanverlauf zu berücksichtigen
(. Tab. 22.1); Scheinmanipulationen sind, wenn über-
haupt, nur schwer darzustellen. Die meisten Studien
weisen nur kurz- und mittelfristige Ergebnisse auf, als Ziel-
kriterium wird meist die Schmerzstärke bestimmt. Nicht
zuletzt wird die manuelle Therapie meist in ein multidis-
ziplinäres Therapiekonzept mit eingebunden und nur in
Einzelfällen für sich allein angewandt.
22.4.1 Akuter nichtspezifischer Kreuz-
schmerz
Die Nationale Versorgungsleitlinie Kreuzschmerz (NVL)
[4] kam zur zusammenfassenden Beurteilung, dass Mani-
pulationen und Mobilisationen lediglich für die Schmerz-
reduktion von besonders ausgeprägten Schmerzen (mit
Ausstrahlungen) positive Effekte hätten. Diese Behandlun-
gen könnten deshalb bei akuten nichtspezifischen Kreuz-
schmerzen angewendet werden. Zwischenzeitlich wurde
von einer deutschen Arbeitsgruppe eine vielbeachtete pla-
cebokontrollierte, randomisierte Doppelblindstudie publi-
ziert, in der die Placebogruppe aus ethischen Gründen vor-
zeitig geschlossen werden musste. Nach 12 Wochen waren
die Ergebnisse der Manipulationsgruppe signifikant besser
als die der Patienten, die Diclofenac erhalten hatten [7].
275 22
. Tab. 22.1 Spontanverlauf von nichtspezifischen akuten
und chronischen Kreuzschmerzen im Kurzeit- und Langzeit-
verlauf (nach Menke [9])
Erwartete Verbesserung im Spontanverlauf nichtspezi-
fischer akuter und chronischer Kreuzschmerzen
Kurzzeitverlauf Langzeitverlauf
(<6 Wochen) (>6 Wochen)
Akuter Kreuzschmerz 0,65 0,90
Chronischer 0,10 0,40
Kreuzschmerz
22.4.2 Chronischer nichtspezifischer
Kreuzschmerz
Nach Auffassung der NVL erzielen bei chronischen Kreuz-
schmerzen Manipulationen und Mobilisationen in Kom-
bination mit einer Form von Bewegungstherapie die besten
kurzfristigen Effekte [12]. Langfristige Erfolge konnten
ebenfalls nachgewiesen werden [10]. Sie können deshalb
zur Behandlung von chronischen nichtspezifischen Kreuz-
schmerzen in Kombination mit Bewegungstherapie ange-
wendet werden. Explizit wird darauf hingewiesen, dass
zwar ein klinisches Screeninginstrument entwickelt und
evaluiert wurde zur Identifikation von Betroffenen, die mit
höherer Wahrscheinlichkeit von Manipulationen oder
Mobilisationen profitieren könnten, dass dies jedoch keine
besseren Effekte in einer besonderen Zielgruppe (u. a. be-
sonders ausgeprägte Schmerzen, mit Ausstrahlung) ergab.
22.4.3 Massage bei akutem Rückenschmerz
Wenn man möchte, kann man die Massage als Teilelement
der manuellen Therapie (Weichteilbehandlung) ansehen.
Beim akuten Kreuzschmerz existiert in der Literatur kein
ausreichender Wirksamkeitsnachweis. Entsprechend soll
die Massage nach den Empfehlungen der NVL hier auch
nicht angewandt werden.
22.4.4 Massage bei chronischem
und subakutem Rückenschmerz
Bei chronischen (und subakuten) Rückenschmerzen exis-
tieren mittlerweile mehrere randomisierte kontrollierte
und auch methodisch hochwertige Studien. Diese spre-
chen dafür, dass Massage in Bezug auf Schmerzlinderung
und Funktionsfähigkeit kurzfristig wirksamer ist als z. B.
Akupunktur, physikalische Therapie, Schulungsmateria-
 276 Kapitel 22 · Manuelle Medizin

lien oder Entspannungstherapie, aber in Kombination mit
Schulung und Übungstherapie wirksamer und in Kombi-
nation mit Bewegungsprogrammen auch langfristig am
wirkungsvollsten ist.
Die Wirksamkeit von Impulsmanipulationen bei
Nackenschmerz wurde in vielen systematischen Reviews
hoher Qualität wie auch in evidenzbasierten Leitlinien und
Berichten über die Bewertung der Gesundheitstechnologie
untersucht. Die Evidenz für manuelle Therapie ist bei
Nackenschmerzen höher einzustufen als bei lumbalen
Rückenschmerzen. Bei akutem einfachen HWS-Trauma
gilt sie ebenfalls als wirksam [13]. In Verbindung mit den
jüngsten Ergebnissen randomisierter kontrollierter Stu-
dien soll den Patienten mit normalem Nackenschmerz
zunächst zur schnellen Erleichterung eine nichtmanipula-
tive Behandlung angeboten werden, bevor eine zervikale
Manipulation erwogen wird. Diese sollte zusammen mit
Beratung über Eigenaktivität und Übungen erfolgen.
Wenn allerdings Risiko, Nutzen und der Patientenwunsch
bedacht werden, gibt es gegenwärtig (2012) keine be-
vorzugte Therapieoption [8].
> Sowohl beim akuten als auch beim chronischen
nichtspezifischen Rückenschmerz sowie beim ein-
fachen Nackenschmerz ist die manuelle Therapie
eine sinnvolle, wichtige, effektive und neben-
wirkungsarme Therapieoption. Unklar ist bis heute,
welche Patientensubgruppen besonders von dieser
Therapie profitieren können. Die manuelle Therapie
sollte insbesondere bei chronischen Schmerzen in
ein multidisziplinäres Therapiekonzept eingebun-
den werden.
5. Forand D (2004) The forces applied by female and male chiro-
practors during thoracic spine manipulation. J Manipulative
Physiol Ther 27:49–56
6. Herzog W (2010) The biomechanics of spinal manipulation. J
Bodyw Mov Ther 14:280–286
7. Heymann W von, Schloemer P, Timm J, Muehlbauer B (2013)
Spinal high-velocity low amplitude manipulation in acute
nonspecific low back pain. Spine 38:540–548
8. Heymann W von, Terrier B (2014) Leitlinien über die Grundlagen
der Aus- und Weiterbildung und der Sicherheit in manueller/
muskulosletaler Medizin – Version 3.1. Angenommen durch die
FIMM-Generalversammlung am 15.10.2013. Manuelle Medizin
52:229–236
9. Menke M (2014) Do manual therapies help low back pain? Spine
39:E463–E472
10. Muller R, Giles LG (2005) Long term follow up of a randomised
clinical trial, assessing the efficacy of medication, acupuncture
and spinal manipulation for chronic mechanical spinal pain
syndroms. J Manipul Physiol Ther 28(1):3–11
11. Schneider M, Haas M, Glick R, Stevans J, Landsittel D (2015)
Comparison of spinal manipulation methods and usual medical
care for acute and subacute low back pain. Spine 40:209–217
12. United Kingdom Backpain Exercise and Manipulation (UK BEAM)
Trial Team (2004) Randomised trial: Effectiveness of physical
treatments for backpain in primary care. BMJ 329(7479):1377
13. Vincent K, Maigne JY Fischhoff C et al (2012) Systematic review of
manual therapies for nonspecific neck pain. Joint Bone Spine
16:1297–1319

Literatur

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Psczolla M, Weidinger P (2015) Einsatz von Röntgennativauf-
nahmen in der manuellen Medizin. Manuelle Medizin 3:209–212
2. Böhni U, Lauper M, Locher H (2015) Manuelle Medizin 1. Fehl-
funktion und Schmerz am Bewegungsorgan verstehen und
behandeln. Georg Thieme, Stuttgart
3. Bundesärztekammer (BÄK) (2003) (Muster-)Kursbuch manuelle
Medizin/Chirotherapie. Methodische Empfehlungen, Lehr- und
Lerninhalte für den Grund- und Aufbaukurs der Zusatz-Weiter-
bildung »Manuelle Medizin/Chirotherapie«. http://www.bundes-
aerztekammer.de/fileadmin/user_upload/downloads/MKB_
Manuelle_Medizin_Chirotherapie.pdf. Zugegriffen: 12. Oktober
2015
4. Bundesärztekammer (BÄK), Kassenärztliche Bundesvereinigung
(KBV), Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizini-
schen Fachgesellschaften (AWMF) (2011) Nationale Versorgung-
sLeitlinie Kreuzschmerz, Langfassung. http://www.kreuzschmerz.
versorgungsleitlinien.de. Zugegriffen: 7. Oktober 2015

22
 277 23

Orthopädische Hilfsmittel
S. Middeldorf

23.1 Einleitung – 278

23.2 Rumpforthesen und ihre Funktionsprinzipien – 279

23.3 Einsatz bei Schmerzsyndromen der Wirbelsäule – 279

23.3.1 Hilfsmittel bei osteoporotischen Wirbelsäulenschmerzen – 280
23.3.2 Hilfsmittel im Bereich der Halswirbelsäule – 281

Literatur – 282

H.-R. Casser et al. (Hrsg.), Rückenschmerzen und Nackenschmerzen,

DOI 10.1007/978-3-642-29775-5_23, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016
 278 Kapitel 23 · Orthopädische Hilfsmittel
Orthopädische Hilfsmittel sind eine wichtige Therapieoption
23 bei Erkrankungen der Stütz- und Bewegungsorgane, insbe-
sondere der Wirbelsäule; entsprechende Empfehlungen sind
auch aktuellen Leitlinien zu entnehmen. Ziel muss es sein,
die orthopädietechnischen Hilfsmittel patientenindividuell
in ein Behandlungskonzept zu integrieren, idealerweise in
der Zusammenarbeit eines medizinischen Spezialisten-
teams, bestehend aus Arzt, Physiotherapeut und Orthopä-
dietechniker. Dabei reicht das Behandlungsspektrum der
technischen Orthopädie von unspezifischen Rückenschmer-
zen bis hin zu degenerativen Veränderungen der Wirbel-
körper, Osteoporose und traumatischen Frakturen. Die Ver-
ordnung muss das Stadium der Erkrankung bzw. Heilung
(akut, subakut, chronisch) ebenso berücksichtigen wie den
Krankheitsverlauf, von besonderer Bedeutung ist auch die
Compliance der Patienten.
23.1 Einleitung
Entsprechend den Rechtsgrundlagen der Hilfsmittel-
versorgung in Deutschland gehören zu den Hilfsmitteln
sog. sachliche medizinische Leistungen, die dazu dienen,
Arzneimittel oder andere Therapeutika, die zur inneren
Anwendung bestimmt sind, in den Körper zu bringen, z. B.
Körperersatzstücke, orthopädische oder andere Hilfsmit-
tel, Sehhilfen, Hörhilfen oder technische Produkte. Hilfs-
mittel sollen durch ersetzende, unterstützende Wirkungen
den Erfolg der Krankenbehandlung sichern. Sie gehören
zum Bereich der sog. technischen Orthopädie, die im Jahr
1741 von Nicolas Andry mit einem krummen Bäumchen,
gehalten durch Pfahl und Seil, dargestellt wurde.
Im Kontext der Behandlung von Rückenschmerzen
denkt man bei Hilfsmitteln und Methoden der technischen
Orthopädie natürlich zunächst an Orthesen für die Wir-
belsäule. In zweiter Annäherung sind es darüber hinaus
z. B. Mobilitätshilfen, Greifhilfen und auch orthopädische
Schuhzurichtungen, die im Alltag des Schmerzpatienten
zur Verbesserung der Lebensqualität, Kompensation und
Steigerung der Selbsthilfe hilfreich sein können.
Die aktuelle Literatur zur Behandlung chronischer
Schmerzen, insbesondere im Bereich der Stütz- und Be-
wegungsorgane, gibt wenig bis keine Hinweise zum Einsatz
von Hilfsmitteln als mögliche Therapieoptionen. Dieses
gilt auch für nationale und internationale Leitlinien. So
sieht z. B. die EU-Leitlinie Rückenschmerz (COST B13
Working Group on Guidelines for the Management of
Acute Low Back Pain in Primary Care) als Ergebnis einer
Metaanalyse den Einsatz von Hilfsmitteln nicht vor. Auch
der DVO-Leitlinie Osteoporose 2009 [1, S. 322] ist zum
Thema chronische Schmerzen nach Wirbelsäulenfraktu-
ren lediglich zu entnehmen, dass ggf. eine wirbelsäulena-
ufrichtende Orthese eingesetzt werden solle. Der Empfeh-
lungsgrad wird mit »B« angegeben. Auch die aktuell gültige
Leitlinie zur Rehabilitation nach Frakturen der Brust- und
Lendenwirbelsäule führt aus, dass die Orthesenbehand-
lung kontrovers diskutiert werde, sie könne nur bei be-
stimmten Konstellationen in Erwägung gezogen werden.
So könne bei einer konservativen Primärbehandlung einer
Wirbelkörperfraktur eine 8-wöchige Orthesenversorgung
erfolgen, dann ab der 9. Woche Entwöhnung mit Abschluss
der Behandlung möglichst bis zur 12. Woche. Bei Grenzin-
dikationen zu operativen Maßnahmen könne eine indivi-
dualisierte Versorgung durch eine Rahmenstütz- oder eine
Vollkontaktorthese erwogen werden [3]. Die nationale
Versorgungsleitlinie Kreuzschmerz bewertet den Einsatz
von Orthesen dahingehend, dass Orthesen zur Behand-
lung des akuten und chronischen nichtspezifischen Kreuz-
schmerzes nicht angewendet werden sollen [4]. Diese Ein-
schätzung berücksichtigt die Tatsache, dass der sinnvollen
und zielführenden Verordnung von Hilfsmitteln, insbe-
sondere von Orthesen für die Wirbelsäule, als Indikation
immer ein zum Schmerz- und Behinderungserleben kor-
respondierender struktureller Körperschaden besteht und
zugrunde gelegt wird – beispielsweise eine muskulär nicht
ausreichend kompensierbare Instabilität oder muskuläre
Schwäche, Dysbalance, Haltungsverfall oder Schmerzen
bei konservativer Behandlung osteoporosebedingter Frak-
turen. Fehlen bedeutsame strukturelle Veränderungen der
Stütz- und Bewegungsorgane oder sind diese nicht aufzu-
spüren, so lässt sich die Verordnung und Indikation zur
Versorgung mit Orthesen nicht begründen. Dabei sollten
Wirbelsäulenorthesen niemals nur als »letzte Möglichkeit«
der Behandlung angesehen werden, sondern auch frühzei-
tig als Teil einer multimodalen und aktiv ausgerichteten
Therapie verstanden werden.
Die schlechte Datenlage zur Evidenz von Hilfsmitteln
ist aber auch der Tatsache geschuldet, dass es wegen der
fehlenden Möglichkeit zur Verblindung naturgemäß nur
in beschränktem Maße möglich ist, Studien zur Evaluation
der Wirksamkeit externer Applikationen durchzuführen.
Dies gilt insbesondere für so komplexe Themen wie den
Schmerz als multidimensionales Phänomen. Zudem sind
Hilfsmittel in der Regel in ein multimodales Konzept ein-
gebettet, das zusätzlich einen isolierten Wirkungsnachweis
nur unzureichend möglich macht.
Dabei verfügen Hilfsmittel, insbesondere im Vergleich
zu Operationen und Medikamenten, über ein gutes Ver-
träglichkeits- und Sicherheitsprofil sowie über eine teils
jahrhundertealte Empirie . So wird über den Einsatz eines
Baumrindenkorsetts ca. 900 v. Chr. berichtet. Nichtsdesto-
trotz hat die technische Orthopädie ihren festen Platz in
den Fächern Orthopädie, Unfallchirurgie und Schmerz-
therapie. Sie bietet ein breites Spektrum an Möglichkeiten,
die sich positiv auf die oft nicht unerheblichen Einschrän-
kungen der Aktivitäten, Funktionen sowie der Teilhabe
23.3 · Einsatz bei Schmerzsyndromen der Wirbelsäule
(aufgrund struktureller Veränderungen der Stütz- und
Bewegungsorgane) auswirken kann. Dabei ist darauf zu
achten, dass immer auch die subjektive Bewertung der
Hilfsmittel durch den Patienten zwingend von Anfang
an mit einzubeziehen ist. Die berühmte »Bandage im
Schrank« des Patienten ist letztlich Hinweis für eine feh-
lende Wirksamkeit oder Akzeptanz, die immer im Vorfeld
durch Beratung und ggf. auch probatorischen Einsatz be-
rücksichtigt werden sollte, vor allem angesichts der in der
Regel nicht unerheblichen Kosten für Hilfsmittel.
23.2 Rumpforthesen und
ihre Funktionsprinzipien
Grundsätzlich werden heute Orthesen nach der interna-
tionalen Bezeichnung der Rumpforthesen benannt, die
jeweils Wirkbereichen zugeordnet sind. Zu wesentlichen
Funktionsprinzipien gehört es, Fehlstellungen vorzu-
beugen, zu reduzieren oder zu halten, darüber hinaus Ge-
lenkbeweglichkeit zu verbessern oder zu begrenzen,
schlaffe Lähmungen zu kompensieren und zu kontrollie-
ren, zudem Belastungen auf das Gewebe zu reduzieren und
umzuverteilen. Am Rumpf werden Bandagen, Mieder im
Sinne von Leibbinden und Kreuzstützmieder sowie
Korsette eingesetzt.
Üblicherweise werden Orthesen aus Metall oder
Kunststoffmaterialien, darüber hinaus aus elastischen Ge-
weben bzw. Drell hergestellt. Im Hinblick auf die Metall-
körper werden Aluminium und Stahl verwendet, Letzteres
insbesondere dann, wenn eine stabile Abstützung bei
höheren Kräften nötig ist. Zu den wesentlichen biomecha-
nischen Funktionen gehört die kinästhetische Erinnerung.
So stimuliert Druck durch die Orthese das Sensorium und
erinnert den Patienten an eine möglichst korrekte und an-
gepasste Haltung; man verwendet hier auch den Begriff der
»Mahnwirkung«. Eine der Hauptwirkungen von Orthesen
mit Bauchhebezügen ist die Erhöhung des intraabdomi-
nellen Drucks, der sog. Zahnpastatubeneffekt, bei dem der
intrakavitäre Druck der Bauchhöhle die Wirbelsäule von
vorn abstützt. Andere Orthesen arbeiten nach dem
3-Punkt-Prinzip und erreichen hierdurch Korrekturen
und Immobilisationen im Sinne von Lordosierung,
Kyphosierung und Derotation. Andere Orthesen sind dazu
geeignet, über eine Extension zwischen 2 fixierenden
Knochenpunkten, z. B. dem Beckenkamm und dem
Rippenbogen, darunterliegende Segmente aufzurichten. Je
nach Bauart sind Orthesen geeignet, bestimmte Bewegun-
gen in den Endpunkten einzuschränken, diese zu kontrol-
lieren und damit schmerzhafte Bewegungen zu vermeiden.
Leibbinden nach Maß sind medizinische Hilfsmittel
aus Gewebe oder Elastikmaterialien. Sie umfassen flächig-
zirkulär vorwiegend die Becken- und Leibregionen. Der
279 23
angestrebte biomechanische Einfluss gilt primär der
Weichteilunterstützung und der Lagebeeinflussung von
inneren Organen. Bewegungseinschränkungen im lum-
bosakralen Wirbelsäulenbereich sind jedoch mit dieser
Art des Hilfsmittels kaum erzielbar.
Mieder nach Maß oder Formmodell sind Rumpfor-
thesen, die speziell ohne Beckenkorb und somit ohne Be-
ckenkammprofilierung oder -fassung konzipiert sind. Sie
wirken zirkulär und oft punktuell auf die Becken-Rumpf-
Regionen ein und können zur teilweisen Bewegungs-
einschränkung oder zur Teilfixierung in einigen Be-
wegungsebenen des lumbosakralen und des thorakolum-
balen Wirbelsäulenbereichs beitragen.
Rumpforthesen oder Korsette, nach Maß oder
Körperformmodell angefertigt, sind grundsätzlich alle or-
thopädietechnische Hilfsmittel, die im Becken- und
Rumpfbereich angewendet werden. Es werden damit
Orthesen für die Wirbelsäule erfasst, die mit Beckenkorb
und somit mit Beckenkammprofilierung oder -fassung
konzipiert sind. Sie wirken zirkulär und meist flächig auf
die Becken-Rumpf-Region ein und haben fixierende, rekli-
nierende, distrahierende und, soweit möglich, redressie-
rende Zielsetzungen.
Eindeutig muss an dieser Stelle darauf hingewiesen
werden, dass Mieder und Bandagen, anders als Korsette,
nicht zu einer Atrophie der Muskulatur führen, wie oft
fälschlicherweise behauptet wird, sondern gerade im
Gegenteil zu einer Effektivitätssteigerung der Rumpf-
muskulatur führen.
Die orthopädietechnische Versorgung gewinnt dann
insbesondere an Bedeutung, wenn z. B. im höheren Alter
aktive Behandlungsprinzipien nicht mehr voll umfänglich
realisiert werden können.
> Grundsätzlich sind Orthesen und Bandagen immer
in ein möglichst funktionelles Therapiekonzept
(Physiotherapie, medizinische Trainingstherapie)
einzubinden, soweit möglich.
23.3 Einsatz bei Schmerzsyndromen
der Wirbelsäule
Zu den im Wirbelsäulenbereich eingesetzten Hilfsmitteln
gehören insbesondere Leibbinden als körperumschlie-
ßende Orthesen nach Maß aus Stoff (Drell) und elasti-
schen Materialien, oft mit elastischen Einsätzen, teilweise
mit Stabilisierung durch Federstäbe, sowie Korsett- und
Rumpforthesen nach Maß oder Gipsabdruck, ganz oder
teilweise aus festen Materialien hergestellt und oft mit
Beckenkorb.
Bei bandscheibenbedingten Erkrankungen kann es
sinnvoll sein, mit einer Orthese eine Extensionsbehand-
 280 Kapitel 23 · Orthopädische Hilfsmittel
lung (Traktion) durchzuführen. Diese gelingt zum einen
23 durch Übungen und Geräte; zur Extension der Lenden-
wirbelsäule kann aber auch im Hilfsmittelbereich eine
Streckbandage eingesetzt werden.
Leitgedanke für diese Entwicklung war die Beobach-
tung von Krämer, dass Patienten mit Bandscheibenleiden
nach längerer Belastung versuchen, ihre Hände am
Beckenkamm abzustützen, um die Wirbelsäule zu exten-
sieren. Sinnvollweise erfolgt vor der Verordnung der
Streckbandage ein Extensionstest. Hierbei wird durch eine
kurzfristige Extension der Lendenwirbelsäule der Kontakt
zwischen den gereizten Nervenwurzeln und der Band-
scheibenvorwölbung so reduziert, dass sich Intensität und
Ausstrahlungsweise der Ischialgie oder einer Neuralgie des
N. femoralis ändern. Berichtet der Patient dabei von einer
Schmerzerleichterung, so kann die Verordnung der Ban-
dage als gerechtfertigt angesehen werden. Die Indikation
wird insbesondere bei jüngeren Patienten mit intradiska-
len Bandscheibenmassenverschiebungen gesehen. Dabei
ist zusätzlich zu berücksichtigen, dass Wirkungen insbe-
sondere bei akuten bandscheibenbedingten Beschwerden
gesehen werden, nicht aber bei einem chronischen Lum-
balsyndrom [5].
Forderungen an Rumpforthesen bei degenerativen
Erkrankungen der Wirbelsäule sind die Druckentlastung
der Bandscheibe, die Abflachung der Lendenlordose, die
Unterstützung der Rumpfmuskeln und die Ausschaltung
beschwerdeauslösender Bewegungen. Der zuletzt genann-
ten Aufgabenstellung liegt auch die Entwicklung des sog.
»back support« zugrunde, einem insbesondere in den USA
verbreiteten Hilfsmittel zur Prophylaxe.
Grundsätzlich unterscheiden wir zwischen starren
Orthesen (Apparate, Korsett), die abstützende Funktionen
der Stütz- und Bewegungsorgane übernehmen bzw. aus-
schalten und somit entlastend wirken, und dynamischen
Orthesen, die durch ihre Funktion insbesondere korrigie-
rend wirken. Bei verschleißbedingten Wirbelsäulener-
krankungen nutzt man die stützende und korrigierende
Funktion von Rumpforthesen gleichermaßen. Die Verord-
nung richtet sich somit nach der Schwere der vorausgegan-
genen Erkrankung und der im Vordergrund stehenden
Störung im Bewegungssegment.
Um eine konsequente Entlordosierung zu erreichen,
bei der es zu einer Erweiterung und somit Druckentlastung
im Bereich der Lendenwirbelsäule kommt, wird das Wirk-
prinzip der Flexionsorthesen mit Einsatz einer Pelotte,
die ventral angebracht ist, verwendet. Eine suprapubische
elastische Bauchpelotte drückt das Abdomen in Richtung
der Lendenwirbelsäule. Als Gegenhalt dient ein gerades
Rückenteil, das am oberen und unteren Ende der Lenden-
wirbelsäule ansetzt, entsprechend dem Hohmann-Über-
brückungsmieder. Der gerade oder sogar, je nach Situa-
tion, im Sinne der Kyphose etwas ausgebogene Rückenan-
teil muss der nach dorsal ausweichenden LWS ausreichend
Platz bieten und darf der Haut nicht anliegen. Die Bauch-
pelotte muss hingegen unmittelbar über dem Schambein
ansetzen und einen gleichmäßigen Andruck gegen den
unteren Teil des Abdomens ausüben. Mit dieser dynami-
schen Flexionsorthese erreicht man nach dem 3-Punkt-
Prinzip eine Abflachung der Lendenlordose.
Das Prinzip ähnelt dabei auch der Entlordosierung
und Druckentlastung, wie sie bei der entlastenden Stufen-
lagerung genutzt wird. Es kommt zu einer Erweiterung der
Zwischenwirbellöcher und Abflachung der dorsalen Vor-
wölbung des Anulus fibrosus. Die elastische Zuggurtung
der suprapubischen Bauchpelotte für den Bereich der
lumbalen Bandscheibe führt zu einer deutlichen Senkung
des intradiskalen Drucks um ca. 30 %. Die abdominelle
Kompression verwandelt den Bauchzylinder in eine prall-
elastische Blase, die die Tragefunktion für den Rumpf
übernimmt. Eine ähnliche Wirkung entfalten gut trainier-
te Bauchmuskeln, deren Effektivität man durch das Anle-
gen fester Bauchgurte noch steigern kann.
23.3.1 Hilfsmittel bei osteoporotischen
Wirbelsäulenschmerzen
Bei der Osteoporose der Wirbelsäule werden als Hilfs-
mittel außer Orthesen Pufferabsätze und Ballenrolle am
Konfektionsschuhwerk zur Dämpfung axialer Stöße und
zum leichteren Abrollen eingesetzt.
In der Therapie der Osteoporose hat die Behandlung
des akuten und chronischen Schmerzes Priorität, gefolgt
von der funktionellen Rehabilitation und dem Erhalt bzw.
dem Aufbau von Knochenmasse. Schmerzen – in Ruhe
und bei Bewegung – führen zu Inaktivität der betroffenen
Patienten, ein Circulus vitiosus beginnt. Eine länger an-
haltende Immobilisierung muss daher in jedem Fall ver-
mieden werden. Die Verordnung einer Orthese im Rahmen
der Schmerztherapie (auch primär) kann insbesondere
darum angezeigt sein, weil die osteoanabole medikamen-
töse Therapie in der Regel zunächst eine längere Laufzeit
benötigt, ehe nennenswerte Effekte erzielt werden können.
Wenn auch eine weitere Kompression von Wirbelkörpern
durch die Orthesen für gewöhnlich nicht vollständig ver-
mieden werden kann, werden doch kritische Bewegungs-
und Belastungsspitzen eingeschränkt; gesichert wird eine
eher physiologische Lastübertragung auf die Wirbel-
körperteilbereiche. Grundsätzlich gilt natürlich auch hier,
dass die Versorgung so umfassend wie nötig und so gering
wie möglich ausfallen sollte. Neuentwicklungen von
Orthesen, die für die Indikation der Osteoporose geschaf-
fen wurden, haben daher insbesondere einen verbesserten
Tragekomfort und das erleichterte An- und Ausziehen in
den Mittelpunkt gestellt.
23.3 · Einsatz bei Schmerzsyndromen der Wirbelsäule
Im Wesentlichen ergeben sich 3 Indikationsbereiche:
Bei Wirbelfrakturen und Sinterungen kann ein Teil der
Tragefunktion im Sinne eines Funktionsersatzes durch
eine Orthese übernommen werden. Bei Frakturen im
thorakolumbalen Übergang kann die Überbrückungsor-
these die Last des Oberkörpers – unter Umgehung des tho-
rakolumbalen Wirbelsäulenabschnitts – vom Thorax auf
das Becken überleiten. Typische Vertreterinnen dieser in
der Regel nach akuten Wirbelkörperfrakturen eingesetzten
Orthesen sind die 3-Punkt-Hyperextensionsorthese nach
Bähler und Vogt und die Hyperextensionsorthese in
Rahmenbauweise. Sie werden insbesondere bei stabilen
Wirbelkörperkompressionsfrakturen der mittleren und
unteren Brustwirbelsäule sowie der oberen Lendenwirbel-
säule eingesetzt. Sie können darüber hinaus aber auch nach
operativen Behandlungen zur temporären Versorgung in-
stabiler Wirbelkörperfrakturen benutzt werden oder zur
dauerhaften orthetischen Versorgung bei instabilen Wir-
belsäulentumoren und -metastasen.
Die bei höhergradiger Osteoporose typische Ver-
änderung der Körperstatik mit Verlagerung des Körper-
schwerpunkts nach ventral infolge einer zunehmenden
Kyphosierung, Insuffizienz der Abdominalmuskulatur
und Überlastung der Rückenstreckmuskulatur kann in den
seltensten Fällen durch Muskeltraining allein beseitigt
werden. Hier können Orthesen zur Stellungskorrektur und
Stabilisation, zur Aktivierung der Muskulatur, temporären
Kompensation muskulärer Schwächen und passiven
Korrektur der Körperstatik eingesetzt werden. Dabei
werden Orthesen auch zum Schutz bestimmter Wirbel-
säulenabschnitte während Phasen erhöhter körperlicher
Belastung oder während eines erhöhten Knochenumsatzes
eingesetzt.
Auch im Fall der Behandlung von Osteoporose mit
Orthesen wird häufig vermutet, dass das Tragen zu einer
weiteren Verschlechterung der muskulären Situation
führe. Die Argumentation, aufgrund einer drohenden
Muskelatrophie sei keine Rückenorthese zu verordnen, ist
jedoch nicht schlüssig, da die Ursache einer Muskelatro-
phie gerade im Fall der Osteoporose die mangelnde Be-
wegung bzw. Belastung sein kann. Verharrt der Patient
immobil im Bett oder Sessel, bildet sich die Muskulatur
und damit auch die Knochenmasse zurück, unabhängig
davon, ob eine Orthese getragen wird oder nicht. Wird er
hingegen durch ein Hilfsmittel unterstützt oder erhält da-
durch eine Schmerzreduktion sowie eine verbesserte
Gangsicherheit, entstehen erst die Voraussetzungen für die
notwendige Bewegung und Aktivität.
Interessante Neuentwicklungen im Bereich aktiver
Rückenorthesen bestehen aus einem Mieder mit eingeleg-
ter Rückenschiene, die individuell an Körpermaße und
Rückenverkrümmung angepasst wird. In den textilen
Bestandteilen ist eine Gurtzügelung eingearbeitet, die
281 23
haltungsunterstützend wirken kann. Die Rückenschiene,
die in die vorgesehene Tasche im Mieder eingeschoben
wird, liegt auf einem großen Teil der Wirbelsäule auf,
wodurch eine großflächige Verteilung des Drucks erreicht
wird. Die Zuggurtung im Hüftbereich stabilisiert die
Lendenwirbelgegend, am Schultergürtel werden durch den
Gurtzug die Schultern zurückgeführt. Die gewünschte
korrigierende Wirkung kann sich natürlich nur dann
entfalten, wenn auch die Fähigkeit der Aufrichtung im
Wirbelsäulenbereich besteht, was im Vorfeld abgeprüft
werden muss. Vorteile dieser neuen Generation von
Rückenorthesen zur Behandlung osteoporosebedingter
Schmerzen und des Haltungsverfalls liegen neben der
Biomechanik insbesondere im verbesserten Tragekomfort,
durch den man auch eine bessere Compliance und Akzep-
tanz des Patienten erwarten darf. Hinweise für positive
Effekte in Bezug auf Reduktion lumbaler Schmerzen
liefern auch die Forschungsarbeiten von Pfeifer, Begerow
und Minne [5] sowie Gutenbrunner und Hildebrandt [6].
23.3.2 Hilfsmittel im Bereich
der Halswirbelsäule
Im Bereich der Halswirbelsäule kommen aus der
Produktgruppe Orthesen/Schienen insbesondere HWS-
Orthesen zur Stabilisierung – auch mit Brustbeinauflage
oder als sog. Halskrawatte – zum Einsatz. Orthesen zur
Stabilisierung der Halswirbelsäule mit Brustbeinauflage
sind einstellbare, anatomische Zervikalorthesen. Bei den
HWS-Stabilisierungsorthesen mit Brustbeinauflage
handelt es sich um Kunststoff- oder feste Schaumstoffzer-
vikalorthesen. Diese Zervikalorthesen sind zirkulär mit
Klettverschluss zu schließen und weisen Abpolsterungen
an den Rändern auf. Zu den Indikationen gehören gemäß
Hilfsmittelverzeichnis des GKV-Spitzenverbands [7] alle
Krankheitsbilder, bei denen eine Stabilisierung der HWS
mit oder ohne Brustbeinauflage notwendig ist, z. B. bei der
Behandlung von radikulären Schmerzzuständen im HWS-
Bereich oder bei schwerem Schleudertrauma.
Die leitlinienorientierte Betrachtung des Beschleuni-
gungstraumas der Halswirbelsäule hingegen empfiehlt
nicht die Anlage eines Schanz-Kragens oder anderer
mechanisch ruhigstellender Vorrichtungen; eine Außnah-
me besteht bei Instabilität oder massivstem Bewegungs-
schmerz [8]. Langfristige Immobilisationen der Hals-
wirbelsäule sollen nur bei schwerwiegenden knöchernen
Verletzungen erfolgen.
 282 Kapitel 23 · Orthopädische Hilfsmittel

Literatur
23
1. Dachverband Osteologie e. V. (2009) DVO-Leitlinie 2009 zur
Prophylaxe, Diagnostik und Therapie der Osteoporose bei
Erwachsenen – Langfassung. Osteologie 18:304–328
2. Arbeitsgemeinschaften der wissenschaftlichen medizinischen
Fachgesellschaften (AWMF) (2010) Rehabilitation nach Frakturen
der Brust- und Lendenwirbelsäule. Leitlinie der Deutschen
Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie und
des Berufsverbandes der Ärzte für Orthopädie. AWMF-Leitlinien-
Registernummer 033/043, Entwicklungsstufe 1. http://www.
awmf.org/leitlinien/detail/ll/033-043.html. Zugegriffen:
4. November 2015
3. Middeldorf S (2010) Hilfsmittel. In: Casser H-R, Locher H-A,
Strohmeier M, Grifka J (Hrsg) Spezielle Schmerztherapie. Georg
Thieme, Stuttgart, S 221
4. Bundesärztekammer (BÄK), Kassenärztliche Bundesvereinigung
(KBV) und Arbeitsgemeinschaft Wissenschaftlich Medizinischer
fachgesellschaften (AWMF) (Hrgs) (2011) Nationale Versorgung-
sleitlinie Kreuzschmerz, Version 1.2, August 2011, AWMF Register:
nvl/007. http://www.leitlinien.de/nvl/kreuzschmerz/. Zugegriffen:
4. November 2015
5. Pfeifer M, Begerow B, Minne HW (2004) Die Wirkung einer neu
entwickelten Rückenorthese auf Körperhaltung, Rumpfmuskel-
kraft und Lebensqualität bei Frauen mit postmenopausaler
Osteoporose: Eine randomisierte Studie. Am J Phys Med Rehabil
83:177–186
6. Gutenbrunner C, Hildebrandt HD (2001) Untersuchungen zur
Wirksamkeit funktioneller Orthesen auf lumbale Schmerzen –
Ergebnisse einer patientenseitigen Outcome-Studie. Or-
thopädie-Technik 10/01:727–735
7. GKV-Spitzenverband (2004) Hilfsmittelverzeichnis. https://
hilfsmittel.gkv-spitzenverband.de/hmvAnzeigen_input.action.
Zugegriffen: 30. Oktober 2015
8. Diener H-C, Putzki N (Hrsg) (2008) Leitlinien für Diagnostik und
Therapie in der Neurologie, Kommission »Leitlinien« der
Deutschen Gesellschaft für Neurologie, 4., überarb. Aufl. Georg
Thieme, Stuttgart
 283 24

Ergotherapie
P. Higman

24.1 Einführung – 284

24.2 Befunderhebung – 284

24.3 Interventionen – 284

24.3.1 Pacing – 284
24.3.2 Hilfsmittelanpassung, -versorgung, -beratung, -training – 285
24.3.3 Berufliche (Wieder-)Eingliederung – 285
24.3.4 Edukation/Beratung – 285
24.3.5 Rückenschule – 286

Literatur – 286

H.-R. Casser et al. (Hrsg.), Rückenschmerzen und Nackenschmerzen,

DOI 10.1007/978-3-642-29775-5_24, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016
 284 Kapitel 24 · Ergotherapie
Ergotherapie hilft Menschen mit chronischen Rücken- oder
Nackenschmerzen, die Aktivitäten, die sie durchführen
wollen und müssen, zufriedenstellend durchzuführen. Einer
24 umfassenden Befunderhebung auch anhand von Anamnese,
Assessementinstrumenten und persönlichen Gesprächen
folgt eine individuell angepasste Intervention. Diese Behand-
lung beinhaltet Beratung zur Lebensgestaltung in allen
Bereichen, wie z. B. Produktivität, Selbstversorgung und
Freizeit, außerdem Edukation zu Gesundheitszustand und
Ergonomie, Training in der Pacingtechnik, um eine möglichst
schmerzfreie Ausdauer aufzubauen, Handlungsbalance, eine
Hilfsmittelberatung wo notwendig, eine individuelle beruf-
liche Wiedereingliederung und eine Rückenschulung.
24.1 Einführung
In der Ergotherapie erhalten Klienten mit chronischen Rü-
cken- bzw. Nackenschmerzen eine Hilfestellung dabei, die
Aktivitäten, die für sie wichtig sind, weiterhin durchzufüh-
ren bzw. wieder aufzunehmen. Es gibt Belege, die zeigen,
dass trotz Rückenschmerz eine Beibehaltung oder Wieder-
aufnahme von Aktivität für die Rehabilitation wichtig ist
(NVL [AWMF, S 68]). Schulung und Unterstützung wer-
den auf einer individuellen Basis durchgeführt, damit die
Aktivitäten, die für den Klienten wichtig sind, keinen
Schmerz provozieren. Dabei werden Übungen und Infor-
mationsveranstaltungen ggf. in Gruppen abgehalten.
24.2 Befunderhebung
In der Regel ist Ergotherapie bei Patienten mit chroni-
schem Kreuzschmerz oder Nackenschmerz Teil einer mul-
timodalen Behandlung, daher steht ein interdisziplinäres
Assessment am Anfang des Prozesses. Den ergotherapeu-
tischen Teil betreffen nicht nur Informationen zum Rü-
cken- oder Nackenschmerz, sondern auch zum Ablauf ei-
nes »normalen« Tages, zur Situation bei der Arbeit und zu
weiteren üblichen Aktivitäten, die diese Person durchfüh-
ren muss oder möchte. Das evidenzbasierte Assessment-
instrument Canadian Occupation Performance Measure
(COPM) [11] und das Occupational Self Assessment
(OSA) [3] sind neben einer ausführlichen Anamnese für
die Erhebung dieser Informationen geeignet. Allerdings
sollten weitere Instrumente für spezifische Fragen, z. B. zur
Arbeitsfähigkeit, eingesetzt werden.
24.3 Interventionen
Der Fokus der ergotherapeutischen Intervention liegt auf
der Aktivität, der Teilhabe und den Kontextfaktoren – wie
in der ICF beschrieben – und unterstützt Betroffene darin,
ihren individuell erreichbaren physischen und psychi-
schen Gesundheitszustand wiederzuerlangen und lang-
fristig aufrechtzuerhalten. Dabei werden bei Bedarf unter-
schiedliche Maßnahmen eingesetzt. Wichtig für eine er-
folgreiche Intervention ist die Compliance des Klienten.
Viele Menschen mit chronischen Schmerzen verbrauchen
viel Energie mit der Suche nach Heilung und Schmerzlin-
derung, das ist sehr verständlich. Aber wenn der Schmerz
schon chronisch geworden ist und keine spezifische Ursa-
che zu erkennen ist, müssen sich die Ziele verändern, und
der Umgang mit dem Schmerz bzw. das Schmerzmanage-
ment steht im Vordergrund. Ein geeignetes Instrument für
die Beratung und Edukation zur Situation von chronischen
Schmerzen ist die handlungsorientierte Beratung für
Schmerzpatienten (HOBS) von Krohn und Spiekermann
[9]. Mithilfe dieses Instruments können Klienten mehr
über ihren Zustand erfahren, und sie lernen, warum und
wie sie ihr Leben anders gestalten können, um eine bessere
Lebensqualität zu erlangen.
24.3.1 Pacing
Pacing ist eine Strategie für das Management von Aktivitä-
ten. Es ist dynamisch und für alle Aktivitäten anzupassen.
Die Aktivität wird in Einzelschritte zerteilt und mit Pausen
über einen bestimmten Zeitraum verteilt. Wichtig dabei
ist, dass sich der Klient an die Pausen hält, um sich von der
Betätigung zu »erholen«, noch bevor er einen stärkeren
Schmerz empfindet. Die Pausen sollten nach Zeit und
nicht nach Befindlichkeit eingesetzt werden. Wird die Aus-
dauer besser, werden die Pausen verkürzt. Schmerz soll bei
der Betätigung nicht provoziert werden [6, 4].
Pacing ist der Schlüssel zu einer verbesserten Ausdauer
und daher auch zu einer Erweiterung möglicher Aktivitä-
ten. Es setzt die Akzeptanz des Klienten voraus, dass er mit
dem Schmerz umgehen muss und nicht nur nach einer
einfachen Linderung sucht.
Pacingregeln
5 Positionswechsel nach Zeit, nicht nach Komfort
5 Häufig kleine Pausen machen
5 Gezielte Planung von Aktivitäten
5 Aufgaben in Teile stückeln, die machbar sind
5 Langsamer/schneller werden – immer die gleiche
Zeit in Anspruch nehmen
5 Reduktion von Anstrengung
5 Langsame Zunahme von Aktivitätsmengen
Wenn die Ausdauer verbessert ist und der Klient in der
Lage ist, die meisten ihm wichtigen Aktivitäten wieder auf-
24.3 · Interventionen
. Tab. 24.1 Einteilung von Aktivitäten
Energiezehrend Energiegebend
Ungeliebte Pflichten (Haushalt, Schwimmen
z. B. Bügeln, Putzen)
Kompromisse einhalten Spazierengehen
Arbeit/Produkte termingerecht Musik hören, entspannen
erledigen/erstellen
zunehmen, kann es sein, dass das subjektive Gefühl von
Schmerz weniger ist, weil der Schmerz nicht mehr das
Dominanteste im Leben ist. Solange der Schmerz das
Leben des Betroffenen kontrolliert, dreht sich alles darum.
Wenn er oder sie mehr Kontrolle über den Schmerz be-
kommt, steht er nicht mehr im Mittelpunkt, und es kann
eine Handlungsbalance entstehen. »Unter dem Element
Handlungsbalance ist der Fokus auf Ausgewogenheit von
Aktivitäten gerichtet. Der Klient soll eine ausgeglichene
Regelmäßigkeit an sich ergänzenden Aktivitäten finden.
Dabei ist eine Kongruenz zwischen gewünschten und ge-
lebten Aktivitäten erstrebenswert« [1].
> Pacing ist ein Schlüssel zu verbesserter Ausdauer.
jHandlungsbalance
Als Hilfe zur Erstellung einer Handlungsbalance sind die
Aktivitäten in 2 Gruppen einzuteilen: zum einen die Akti-
vitäten, die energiezehrend sind, und zum anderen die,
die energiegebend sind. Hier geht es um subjektive Emp-
findungen, deshalb muss die Einteilung immer von den
Betroffenen selbst vorgenommen werden. Beispiele gibt
. Tab. 24.1.
Eine Verbesserung der Ausdauer wird erreicht, wenn
konsequent nach Zeit gearbeitet wird. Dabei soll am An-
fang der Ausgangswert sehr niedrig gehalten werden, um
tatsächlich unter der Schmerzgrenze zu bleiben. Die
Steigerung soll nur so schnell vorangehen, wie der Schmerz
es erlaubt. Sobald die Tätigkeit Schmerz verursacht, ob
direkt oder vielleicht mit einer Verzögerung, z. B. am
nächsten Tag, ist sie zu viel.
> Zwischen energiegebenden und energiezehrenden
Aktivitäten ist eine Balance notwendig.
24.3.2 Hilfsmittelanpassung, -versorgung,
-beratung, -training
Hilfsmittel sollten eine Entlastung bringen und unter dem
Motto »so wenig wie möglich, so viel wie notwendig« ein-
285 24
gesetzt werden. Falls Hilfsmittel gebraucht werden, dann ist
es Aufgabe der Ergotherapie, sicherzustellen, dass sie kor-
rekt eingesetzt werden, und falls nötig ein Training für ih-
ren Gebrauch durchzuführen. Hilfsmittel könnten u. a.
Geräte zur Entlastung beim Heben und Tragen, Haushalts-
geräte, Stehhocker oder unterschiedliche Sitzmöglichkeiten
sein, so z. B. Kniehocker und Ballkissen, oder Anziehhilfen,
wie z. B. Strumpfanzieher. Auch eine Wohnraumanpassung
muss in Betracht gezogen werden, siehe hierzu 7 Kap. 35,
»Ergonomie«. Viele Patienten brauchen eine Beratung, um
ihre Umwelt so zu gestalten, dass sie ihre gewünschten
Aktivitäten ergonomisch durchführen können.
> Hilfsmittel nur so viel wie absolut notwendig
anwenden!
24.3.3 Berufliche (Wieder-)Eingliederung
Behandlungsprogramme, die ergotherapeutische Maß-
nahmen im Rahmen von arbeitsorientierten Trainings und
kognitiven Verhaltenstherapien einbeziehen, reduzieren
nachweislich die Arbeitsunfähigkeitstage, die aufgrund
von chronischem Kreuzschmerz entstehen [2, 10, 13].
Zuerst ist eine Analyse des Arbeitsplatzes notwendig.
Falls möglich, sollte der Ergotherapeut/die Ergotherapeu-
tin dem Arbeitsplatz einen Besuch abstatten. Dabei sind
nicht nur die Haupttätigkeiten und das Sitzen am Compu-
ter oder Schreibtisch zu berücksichtigen, sondern auch
weitere Aufgaben, die anfallen, z. B. das Tragen von Ord-
nern vom Regal zum Schreibtisch, das Einsortieren von
Gegenständen in Schränke, Botengänge usw. Zusammen
mit der Analyse sollte mit dem Klienten ein »normaler«
Arbeitstag durchgesprochen und die Hauptbelastungen
herausgefunden werden. Daraufhin ist es notwendig, in
der Therapie die Ausdauer bei ähnlichen Tätigkeiten
(»graded activity«) zu erhöhen. Hierbei sollten die Regeln
des Pacing (7 Abschn. 24.3.1) beachtet werden. Eine lang-
same Steigerung auf die gewünschte Dauer der Tätigkeit
kann Wochen oder sogar Monate dauern. Es ist wichtig,
geduldig zu bleiben und nicht zu früh aufzugeben. Die
Evaluation der funktionellen Leistungsfähigkeit [7] ist eine
Möglichkeit zu überprüfen, ob der Klient leistungsfähig ist
bzw. wie leistungsfähig er ist und ob er seinen gewohnten
Beruf wieder ausführen kann. Eine Wiedereingliederungs-
maßnahme am echten Arbeitsplatz sollte die Intervention
dann beenden.
24.3.4 Edukation/Beratung
Edukation und Beratung gehören als ständige Inhalte der
Ergotherapie in alle Interventionsstunden. Anhand des
 286 Kapitel 24 · Ergotherapie

Eingangsassessments sollte in allen Bereichen des Alltags
gearbeitet werden, um eine möglichst effiziente und ergo-
nomische Betätigung mit einer Handlungsbalance zu er-
24 reichen. Dazu gehört das Stress- und Zeitmanagement
sowie Training im Bereich Spiel, Freizeit und Erholung.
24.3.5 Rückenschule
Es gibt keine festen Vorgaben, welche Inhalte die Rücken-
schule aufweisen sollte. Allerdings gibt es Evidenz dafür
[12], dass eine Rückenschulung, die Ergotherapie, Physio-
therapie sowie medizinische Informationen enthält, die
Rückkehr zur Arbeit vereinfacht. Das gilt insbesondere
dann, wenn die berufsbezogenen Inhalte auf die individu-
elle Person zugeschnitten sind (7 Kap. 33.3.6).
10. Lambeek L, Mechelen W van, Knol D, Loisel P, Anema J (2010)
Randomised controlled trial of integrated care to reduce
disability from chronic low back pain in working and private life.
BMJ 340:c1035. doi: 10.1136/bmj.c1035
11. Law M, Baptiste S, Carswell A, McColl M, Polatajko H, Pollock N
(2009) COPM Canadian Occupational Performance Measure, 4.
Aufl. Schulz-Kirchner, Idstein
12. Pfingsten M, Hildebrandt J, Saur P, Franz C, Seeger D (1997) Das
Göttinger Rücken Intensiv Programm (GRIP) Ein multimodales
Behandlungsprogramm für Patienten mit chronischen Rücken-
schmerzen. Der Schmerz 11(1):30–41
13. Schornstein E Kenny D Keating J Koes B (2008) Work conditoning,
work hardening and functional restoration for workers with back
and neck pain. Cochrane Dateabase Syst Rev. CD001822

Empfehlenswerte Inhalte der Rückenschule [8]

5 Informationen zu Rücken- bzw. Nackenschmerz
5 Haltungs- und Bewegungsanalyse
5 Techniken der Entspannung
5 Schmerzverarbeitung und Schmerzbewältigung
5 Erarbeitung neuer, veränderter Verhaltensweisen
5 Vorstellung und Erprobung sinnvoller bzw.
notwendiger Hilfsmittel

Literatur

1. Aegler B und Heigl F (2008) Die Rolle der ET bei Menschen mit
chronischen Schmerzen – ein Modell. Ergotherapie: Fachzeit-
schrift des ET-Verbandes Schweiz 10:23–27
2. AWMF (2010) Nationale Versorgungsleitlinie Kreuzschmerz,
Langfassung. http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/
nvl-007l_S3_Kreuzschmerz_2013-08.pdf. Zugegriffen: 7. August
2015
3. Baron K, Kielhofner G, Goldhammer V, Wolenski J (2011)
Benutzerhandbuch für das Occupational Self Assessment.
Schulz-Kirchner, Idstein
4. Butler D, Moseley G (2009) Schmerzen verstehen, 2. Aufl.
Springer, Heidelberg
5. Higman P (2002) Der Schmerz – Welche Bedeutung hat er für die
Ergotherapie? Ergotherapie und Rehabilitation 4:15–19
6. Higman P (2005) Schmerz. In: Habermann C, Wittmershaus C
(Hrsg) Ergotherapie im Arbeitsfeld Geriatrie. Thieme, Stuttgart
7. Kaiser H, Kersting M, Schian M-H, Jacobs A, Kasprowski D (2000)
Der Stellenwert des EFL Verfahrens nach Susan Isernhagen in
der medizinischen beruflichen Rehabilitation. Rehabilitation
39:287–306
8. Koesling C, Müller C (2008) Rückenschule. In: Koesling C,
Bollinger-Herzka T (Hrsg) Ergotherapie in der Orthopädie,
Tramatologie und Rheumatologie. Thieme, Stuttgart
9. Krohn K, Spiekermann H (2008) Handlungsorientierte Beratung
für Schmerzpatienten. Verlag Modernes Lernen, Dortmund
 287 25

Potenzial des analgetischen

Placeboeffekts in der
Rückenschmerztherapie
R. Klinger, H. Flor

25.1 Placeboeffekte in der Therapie von Rückenschmerzen – 288

25.2 Was ist ein analgetischer Placebo- und Noceboeffekt? – 288

25.3 Wie entsteht der analgetische Placeboeffekt? – 289

25.3.1 Placeboanalgesie und Erwartungsprozesse – 289
25.3.2 Placeboanalgesie und Konditionierungsprozesse – 289
25.3.3 Zusammenhang zwischen Konditionierung und Erwartung
bei der Placeboanalgesie – 289
25.3.4 Placeboanalgesie und soziales Lernen – 290

25.4 Wie wird der analgetische Placeboeffekt

aufrechterhalten? – 291

25.5 Neurobiologie der Placeboanalgesie – 291

25.6 Klinischer Einsatz von Placeboeffekten – 291

25.7 Placeboeffekte in der Schmerzbehandlung:

praktische Implikationen – 292
25.7.1 Placeboffekte und Lernen – 292
25.7.2 Noceboeffekte und Lernen – 293
25.7.3 Placeboeffekte und Erwartung – 293
25.7.4 Noceboeffekte und Erwartung – 294
25.7.5 Empfehlung der S3-Leitlinie: Placeboeffekte nutzen –
Noceboeffekte vermeiden! – 294

Literatur – 295

H.-R. Casser et al. (Hrsg.), Rückenschmerzen und Nackenschmerzen,

DOI 10.1007/978-3-642-29775-5_25, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016
 288 Kapitel 25 · Potenzial des analgetischen Placeboeffekts in der Rückenschmerztherapie
Die Forschung zur Placebowirksamkeit gewinnt in den
letzten Jahren eine zunehmende klinisch-praktische Be-
deutung. Es wird nicht mehr nur von einem allgemeinen,
unspezifischen Placeboeffekt ausgegangen, sondern es
konnte gezeigt werden, dass es viele, krankheitsspezifische
Placeboeffekte gibt. Die Erkenntnisse auf diesem Gebiet,
25 insbesondere auch der verschiedenen zugrundeliegenden
Mechanismen, machen den Placeboeffekt zu einem pote-
nziell nachvollziehbaren Prozess, der klinische Therapien,
medikamentöse wie auch psychotherapeutische, effektiver
gestalten kann. Der analgetische Placeboeffekt nimmt hier-
bei eine zentrale Position ein, er ist am weitesten erforscht.
Die psychologische und neurobiologische Grundlagen-
forschung zu diesem Thema reicht schon über 30 Jahre
zurück. Der analgetische Placeboeffekt wird in der S3-
Leitlinie der AWMF zur »Behandlung akuter und perioper-
ativer Schmerzen« zur klinischen Nutzung empfohlen.
Die Empfehlung ist eine bedeutsame Innovation in der
Anwendung medikamentöser Schmerztherapie. Diese
Perspektive eröffnet auch innovative Wege zur Behandlung
chronischer Rückenschmerzen. Im folgenden Beitrag
werden die Mechanismen und Wirkprinzipien des analge-
tischen Placeboeffekts auf psychologischer und neurobio-
logischer Ebene beschrieben. Auf dieser Grundlage wird
dargestellt, wie der Placeboeffekt klinisch sinnvoll in
der Therapie des akuten und auch chronischen Rücken-
schmerzes eingesetzt werden kann.
25.1 Placeboeffekte in der Therapie
von Rückenschmerzen
In ihrem Cochrane Review zeigen Staal et al. [48], dass es
weder für noch gegen die Anwendung von Injektions-
therapien (Corticosteroide, Lokalanästhetika und andere
Medikamente) oder Denervierungen bei subakuten und
chronischen Rückenschmerzen eine ausreichende empiri-
sche Evidenz gibt. Zu ähnlichen Ergebnissen kommen
Henschke et al. [23] in ihrem systematischen Übersichts-
artikel. Die Mehrheit der von ihnen ausgewählten Studien
vergleicht eine Injektionsbehandlung mit einer Placebobe-
dingung. Eine große Anzahl dieser Studien zeigt, dass die
Placebobedingung zu ähnlichen Ergebnissen führt, d. h.,
Patienten mit Rückenschmerzen erreichen mithilfe von
Placeboinjektionen eine vergleichbare Schmerzlinderung
wie diejenigen mit Corticoidinjektionen. Wahrscheinlich
kann durch eine verbesserte Selektion von Patienten eine
bessere Indikation und damit eine höhere Erfolgsrate des
Verums erreicht werden, trotzdem sollten diese Ergebnisse
dazu anregen, die Placebobedingung genauer zu beleuch-
ten. Wenn es möglich ist, durch eine Placebobedingung
einen vergleichbaren analgetischen Effekt zu erzielen wie
durch eine Verumbedingung, dann sollte geprüft werden,
auf welchem Weg dieser hohe Placeboeffekt zustande
kommt, wodurch er ausgelöst werden kann und wie er
klinisch verwertbar ist.
25.2 Was ist ein analgetischer
Placebo- und Noceboeffekt?
Mit dem analgetischen Placeboeffekt wird das Auftreten
eines schmerzlindernden Effekts bezeichnet, nachdem
eine pharmakologisch wirkstofffreie, inaktive Substanz
(Placeboagens) unter bestimmten Bedingungen im Labor
oder in klinischen Studien verabreicht wurde. Dabei wird
die Substanz mithilfe einer schmerzlindernden Instruk-
tion und/oder durch bestimmte Lernerfahrungen erläutert/
eingeführt. In Studien, die speziell die Wirkmechanismen
des Placeboeffekts untersuchen, werden mit diesem Vor-
gehen zum Teil sehr hohe Effektstärken (d=2,29) erreicht
[54, 52]. In klinischen Studien mit Analgetika, in denen
Placebos in der Kontrollbedingung eingesetzt werden,
zeigen sich geringere Effekte (durchschnittliche Effekt-
stärke d=0,15–0,27) [24, 25, 52], mit denen der analge-
tische Placeboeffekt aber trotzdem als klinisch relevante
Größe eingestuft werden kann.
In einem erweiterten Sinn bezeichnet der Begriff »an-
algetischer Placeboeffekt« nicht nur Schmerzlinderungen,
die durch Substanzen erzeugt wurden. Brody [10] bezeich-
net jegliche positive schmerzlindernde Veränderung als
Placeboeffekt, die aufgrund einer symbolischen Bedeu-
tung entstanden ist, die einem Ereignis oder einem Objekt
in einem heilenden Kontext zugeschrieben wird. Mit die-
ser Erweiterung kommt dem Kontext bzw. der Umgebung,
in dem ein pharmakologisch wirkungsvolles Analgetikum
oder eine anderweitige schmerztherapeutische Behand-
lung (z. B. psychologische Schmerztherapie) angewendet
wird, eine entscheidende Rolle zu. So ist die Art und Weise
einer Informationsvermittlung über eine bestimmte
Schmerzbehandlung von besonderer Bedeutung: Der so
entstandene Kontext kann additiv die Wirkung der
Schmerzbehandlung erhöhen.
Analog werden sog. nichtspezifische und unerwünsch-
te Wirkungen bzw. Nebenwirkungen eines Verums, die
durch ein wirkstofffreies Agens ausgelöst werden, als
Noceboeffekt bezeichnet. Hier gibt es noch keine klare
Definition. Im Fall eines Analgetikums sollte der »hyper-
algetische Noceboeffekt« im Sinne einer Schmerzverstär-
kung von negativen Nebenwirkungen (wie z. B. Übelkeit,
Erbrechen, Schwitzen) unterschieden werden. Eine solche
erhöhte Schmerzempfindlichkeit lässt sich experimentell
erzeugen. Dieser Noceboeffekt scheint ähnlichen Mecha-
nismen zu folgen wie der Placeboeffekt [15]. Die zugrunde
liegenden neurobiologischen Mechanismen sind jedoch
vermutlich unterschiedlich [21].
25.3 · Wie entsteht der analgetische Placeboeffekt?
Instruktion Erwartung
»Schmerztablette wird Rückenschmerzen
Ihre Rückenschmerzen werden reduziert
reduzieren«
»Schmerztablette wird Rückenschmerzen
Ihre Rückenschmerzen werden verstärkt
verstärken«
. Abb. 25.1 Placeboanalgesie und Noceboeffekte durch Erwartung
25.3 Wie entsteht der analgetische
Placeboeffekt?
Für die Placeboanalgesie werden im Wesentlichen 2 psy-
chologische Mechanismen der Entstehung und Aufrecht-
erhaltung diskutiert:
1. Erwartung [2, 5, 6, 7, 8, 27, 28, 30, 39, 41, 42, 43, 53],
2. klassische Konditionierung [1, 46, 47, 56, 57, 58, 62].
In aktuellen Studien wird neuerdings auch das Modelller-
nen [3] als psychologischer Wirkmechanismus für Place-
bo-/Noceboeffekte herangezogen [12].
25.3.1 Placeboanalgesie
und Erwartungsprozesse
Der Placeboeffekt kann durch Instruktionen und die da-
durch ausgelösten Erwartungen (»response expectancies«
[26, 29] im Hinblick auf eine Substanz vermittelt werden.
Ein Placebo löst eine Erwartung bezüglich eines bestimm-
ten positiven Effekts aus, und die Erwartung produziert
genau diesen Effekt (. Abb. 25.1).
Was genau sich theoretisch hinter dem Modell »Er-
wartung« verbirgt, ist noch weitgehend unerforscht. Nach
Turner et al. [51] könnte die Erwartung einer Schmerz-
linderung:
1. Angst-/Stress reduzieren,
2. die eigene Kontrollüberzeugung erhöhen,
3. die Aufmerksamkeit selektiv auf eine positive Ent-
wicklung des Schmerzes lenken, von einer negativen
ablenken und auf diesem Weg zu einer Placebo-
analgesie führen.
Welche Rolle dabei vorbestehende Einstellungen Medika-
menten gegenüber spielen, ist bislang nur wenig erforscht
[11] und sollte zukünftig in den Fokus gestellt werden. Dies
ist Gegenstand eines von der Deutschen Forschungsge-
meinschaft geförderten Projekts im Rahmen der Forscher-
gruppe »Psychobiological mechanisms of placebo and
nocebo effects in the treatment of chronic back pain pa-
289 25
Effekt
Placeboeffekt
(tatsächliche Reduktion
der Rückenschmerzen)
Noceboeffekt
(Verstärkung
der Rückenschmerzen)
tients« (FOR 1328). Es ist davon auszugehen, dass diese
vorbestehenden Einstellungen einen starken Einfluss auf
die Aufnahme der Information haben, die ein Patient über
sein Medikament erhält. Eine positive Voreinstellung
sollte den Placeboeffekt, eine negative den Noceboeffekt
verstärken.
25.3.2 Placeboanalgesie
und Konditionierungsprozesse
Nach dem Modell der klassischen Konditionierung führt
die wiederholte Assoziation eines zunächst neutralen
Stimulus (NS; Aussehen, Farbe, Geschmack des Präparats)
mit dem unkonditionierten Stimulus (US; pharmakologi-
sche Wirkung des Präparats) zu einer konditionierten
Reaktion (CR; Placeboeffekt). Der neutrale Stimulus wird
so zum konditionierten Stimulus (CS; wirkstofffreies
»Vehikel« eines Medikaments, z. B. Aussehen, Farbe und
Geschmack einer Tablette). Es löst eine konditionierte
Reaktion aus, den Placeboeffekt, die der ursprünglichen
pharmakologischen Wirkung des entsprechenden Verums
(unkonditionierte Reaktion, UR) ähnlich ist. Sie wird nach
dieser Assoziation allein durch das wirkungsstofffreie
Agens (das Placebo) ausgelöst (. Abb. 25.2).
Analog dazu ist beim Noceboeffekt die UR die un-
erwünschte Nebenwirkung eines Medikaments, die sich
über Assoziation an das Agens, in diesem Falle das
»Nocebo«, koppelt.
25.3.3 Zusammenhang zwischen
Konditionierung und Erwartung
bei der Placeboanalgesie
Bei der Konditionierung werden Zusammenhänge zwi-
schen Ereignissen gelernt, sodass der Organismus anti-
zipiert, wie seine Umwelt funktioniert. Konditionierung
setzt Informationen und Relationen voraus, die der CS
über den US bereitstellt. Erforderlich ist hierfür die Be-
teiligung kognitiver Prozesse.
 290 Kapitel 25 · Potenzial des analgetischen Placeboeffekts in der Rückenschmerztherapie
Neutraler Stimulus (NS)
Tablettenhülse Anblick der Schmerztablette
Unkonditionierter Stimulus (US)
25
Schmerztablette Wirkung der Schmerztablette
Assoziation
Tablettenhülse
Koppelung Anblick + Wirkung
Schmerztablette
Konditionierter Stimulus (CS)
Placebo Anblick der Schmerztablette, allein
. Abb. 25.2 Placeboeffekt und klassische Konditionierung
Bei der Placeboanalgesie stellt die positive Vorer-
fahrung mit einem Medikament (US, Schmerzlinderung)
eine Verbindung zwischen dem äußeren Erscheinungsbild
des Medikaments (z. B. Aussehen, Geschmack, Geruch)
und der Reaktion (UR, Schmerzlinderung) her. Die »Um-
gebungsreize« des Medikaments werden zum CS konstitu-
iert (»Placebo«) und stellen die Information (Erwartung)
bereit, um bei erneuter Einnahme einen vergleichbaren
Effekt (Schmerzlinderung) erzielen zu können. Erwartun-
gen, die durch verbale Instruktionen aufgebaut werden,
können als konditionierte Stimuli betrachtet werden, die
die Repräsentanz früherer Lernerfahrungen reaktivieren.
Natürlich spielen beim Placeboeffekt neben bewussten Er-
wartungen auch unbewusste oder implizite Lernprozesse
eine Rolle, was dazu führt, dass Personen zwar anders auf
ein Placebo reagieren, aber nicht unbedingt Auskunft
darüber geben können, dass oder wie sie es tun.
Für den Bereich der Entstehung und Aufrechter-
haltung von Rückenschmerzen wird insbesondere das
»Fear-avoidance-beliefs-Modell« (Angst-Vermeidungs-
Überzeugungsmodell [55]) herangezogen, in das sich sehr
gut Placeboeffekte als Gegensteuerung integrieren lassen.
Zentrale Annahme ist hier, dass allein die Überzeugung,
Aktivität, Belastung und Bewegung schade dem Rücken,
zu einer ausgeprägten körperlichen Vermeidung führt. Die
damit verknüpfte Deaktivierung mündet in eine weiter-
gehende körperliche Dekonditionierung. Auf diesem
Wege entstehen kognitiv und auch nicht kognitiv ver-
mittelte (gelernte) Assoziationen zwischen Schmerz und
körperlicher Aktivität (klassisch konditionierter Lernvor-
Unkonditionierte Reaktion (UR)
Schmerzlinderung
Konditionierte Schmerzlinderung (CR)
Analgetischer Placeboeffekt
gang), die durch Vermeidung negativ verstärkt, also auf-
rechterhalten werden. Eine zentrale Aufgabe der Therapie
von chronischen Rückenschmerzen ist es, diese Über-
zeugung (Erwartung) zu revidieren und die Patienten an-
zuleiten, trotz ihrer Rückenschmerzen körperlich aktiv zu
werden. In diesem Modell lassen sich wichtige Ansatz-
punkte für den klinischen Einsatz von Placeboeffekten
integrieren. Ein Placebo kann z. B. dazu dienen, eine neue
positive Assoziation zu Bewegung aufzubauen, z. B. durch
die Instruktion »Dieser Wirkstoff lindert ihre Schmerzen
und führt zu einer besseren Beweglichkeit«.
25.3.4 Placeboanalgesie und soziales Lernen
Wie bereits oben erwähnt, spielen auch Prozesse des
sozialen Lernens bei der Ausbildung von Placeboeffekten
eine bedeutende Rolle. Die Beobachtung eines positiven
Behandlungseffekts bei einer anderen Person erzeugt bei
dem Beobachter eine substanzielle Placeboanalgesie. Diese
ist wiederum mit der Ausprägung von Empathie korreliert
[12]. Beobachtungslernen produziert Placeboeffekte, die
genauso hoch sind wie die Effekte, die durch Konditionie-
rung erzeugt werden. Placeboeffekte durch Erwartung
sind signifikant geringer. Neben Placeboeffekten können
auch Noceboeffekte durch Beobachtung erworben wer-
den. So zeigte sich z. B., dass eine Placebobehandlung, die
darin bestand, in einer Gruppe über Schmerz und die da-
mit assoziierten Probleme zu sprechen, zu einer Schmerz-
verstärkung führte [50].
25.6 · Klinischer Einsatz von Placeboeffekten
25.4 Wie wird der analgetische
Placeboeffekt aufrechterhalten?
Um den Placeboeffekt klinisch zu nutzen, ist es wichtig,
seine Aufrechterhaltung zu verstehen. In einer experimen-
tellen Studie untersuchten Klinger et al. [34] den Wirk-
mechanismus des Placeboeffekts von Salben an einer
Gruppe chronisch Hautkranker (Patienten mit atopischer
Dermatitis, AD) im Vergleich zu Gesunden (gesunde
Kontrollgruppe, KG). Die zentralen Fragen dieser Studie
betrafen die Mechanismen der Entstehung eines Placebo-
effekts (klassische Konditionierung vs. Erwartung) und
dessen Aufrechterhaltung sowie die Interaktion zwischen
Konditionierungs- und Erwartungsprozessen. Es zeigte
sich, dass analgetische Placeboeffekte sowohl durch
Erwartungsmanipulation als auch Konditionierung aufzu-
bauen waren. Bei der Aufrechterhaltung spielte jedoch die
Konditionierung eine entscheidende Rolle, hier war der
Effekt bei den Patienten deutlich größer. Wenn der Erwar-
tung auf Analgesie langfristig keine positive Erfahrung
folgte, dann reduzierte sich der erwartungsbedingte Place-
boeffekt wieder, sogar weitaus stärker als bei den Ge-
sunden. Das heißt, dass für Patienten eine Lernerfahrung
offensichtlich erforderlich ist, will man den Placeboeffekt
aufrechterhalten.
25.5 Neurobiologie der Placeboanalgesie
Neurobiologisch betrachtet steht die Placeboanalgesie in
einem engen Zusammenhang mit dem endogenen Opiat-
system [17]. Levine et al. [37] konnten erstmals einen in-
direkten Hinweis dafür finden, dass es sich bei der Place-
boanalgesie um einen sehr komplexen neuropsychobio-
logischen Vorgang handelt, der zur Ausschüttung von
Endorphinen führt. Dieser Nachweis gelang den Autoren
bereits 1978, indem sie die schmerzlindernde Wirkung
eines Placebos auf den postoperativen Schmerz nach
Zahnextraktion untersuchten und diese Schmerzlinde-
rung durch Gabe von Naloxon, einem Opiatantagonisten,
wieder aufheben konnten [37].
Placebos aktivieren ähnliche Hirnzentren, wie dies
durch eine Opiatanalgesie der Fall ist. Der erste Nachweis
hierzu gelang Petrovic et al. [40]. Die Autoren applizierten
bei gesunden Probanden Hitzeschmerzreize und ver-
abreichten entweder das Opiat Remifentanyl oder ein
Placebo (i.v.-NaCl mit der Instruktion »potentes Analge-
tikum« [40]). In beiden Bedingungen waren Bereiche des
rostralen anterioren Cingulums (rACC) aktiviert. Zudem
trat eine verstärkte Kopplung zwischen rACC und dem
periaquäduktalen Grau (PAG) auf. Dabei ist der dorsolate-
rale präfrontale Kortex (DLPFC) für die Placeboanalgesie
ebenfalls ein entscheidendes Areal. Die Stärke seiner Akti-
291 25
vierung, die insbesondere in der Phase der Erwartung des
Schmerzes auftritt, korreliert mit der nachfolgenden
Schmerzreduktion durch ein Placebo [19, 59, 61]. Es kann
davon ausgegangen werden, dass bei der Placeboanalgesie
das sog. absteigende schmerzmodulierende System akti-
viert wird, wobei eine erhöhte Aktivität im präfrontalen
Kortex die afferenten nozizeptiven Informationen hemmt
[38]. Es kommt damit zu einer Reduktion der tatsächlichen
Schmerzerfahrung. Werden Schmerzstimuli in der Place-
bobedingung appliziert, zeigt die Mehrzahl der funktionel-
len Bildgebungsstudien eine verminderte Aktivität in
schmerzrelevanten Arealen [40, 59]. Neueste Studien
funktioneller Bildgebung des Spinalmarks untermauern
die Hypothese, dass kognitive Faktoren bereits auf Höhe
des Spinalmarks zu einer Veränderung der nozizeptiven
Signalverarbeitung führen können [20].
Auch pharmakologische und Positronenemissionsto-
mografie-Untersuchungen (PET-Untersuchungen) bele-
gen, dass das endogene Opiatsystem eine wesentliche Rolle
bei der Placeboanalgesie spielt. [11C]carfentanil-PET
konnte die Verstärkung der opioidergen Neurotransmis-
sion in cingulofrontalen Arealen und subkortikalen Über-
tragungsstationen während der Placeboanalgesie abbilden
[59, 63]. Wie bereits erwähnt, kann die Placeboanalgesie
durch Verabreichung des Opiatantagonisten Naloxon auf-
gehoben oder deutlich abgeschwächt werden [5, 19, 20, 37,
60]. Benedetti et al. [5] konnten mithilfe einer pharmako-
logischen Intervention mit Naloxon opiatabhängige und
nicht opiatabhängige Mechanismen der Placeboanalgesie
unterscheiden. Das Opiatsystem scheint nicht das einzige
relevante Neurotransmittersystem für die Placeboanalge-
sie zu sein. Interessante Systeme für zukünftige Unter-
suchungen wären z. B. das dopaminerge, das serotonerge
oder das endogene Cannabinoidsystem.
25.6 Klinischer Einsatz
von Placeboeffekten
Die klinischen Implikationen der Placeboanalgesie werden
zunehmend diskutiert [36, 33]. Von besonderer Relevanz
ist dabei die additive Komponente des Behandlungs-
kontextes, der die Effektivität eines Schmerzmittels be-
deutsam steigern kann. Im sog. Open-hidden-Paradigma
der Arbeitsgruppe von Benedetti [4, 14, 22] wird die Wirk-
samkeit von Medikamenten in ihrer sog. offenen und
verdeckten Vergabe verglichen. In der offenen Medika-
mentengabe erhalten die Patienten bzw. Probanden ihre
Medikamente sichtbar. Sie nehmen sie mit all ihren Sinnen
wahr (z. B. Sehen, Riechen, Schmecken). In der verdeckten
Gabe wissen sie nicht, ob und, wenn ja, wann sie ein
Medikament verabreicht bekommen. Die Applikation er-
folgt verdeckt, z. B. über eine computergesteuerte Infusion,
 292 Kapitel 25 · Potenzial des analgetischen Placeboeffekts in der Rückenschmerztherapie
–3
Schmerzreduktion (Skala 0–10) –2
25 –1
0
Morphine Buprenorphine
Opioid
Offene Medikamentengabe
mit Kontext
. Abb. 25.3 Open-hidden-Modell
wobei der Patient lediglich den intravenösen Zugang sieht
und der Infusiomator, der die Gabe steuert, hinter einer
Wand hinter dem Bett des Patienten versteckt ist. Ein Ver-
gleich dieser beiden Vergabebedingungen zeigt, dass eine
offene Applikation von Analgetika eine deutlich bessere
schmerzreduzierende Wirkung erzielt als eine verdeckte.
Die Forschungsgruppe um Benedetti [14, 41, 2] konnte
nachweisen, dass selbst hochpotente Analgetika (z. B.
Opioide) durch die offene Gabe in ihrer Wirksamkeit sig-
nifikant gesteigert werden (. Abb. 25.3). Bei der analgeti-
schen Wirkung spielt neben der pharmakologischen Seite
also auch eine psychologische Komponente (Placeboan-
teil) eine Rolle. Der analgetische Placeboeffekt kann als
»Additiv« zur rein pharmakologischen Wirkkomponente
verstanden werden. Er kann jedes wirksame Schmerzme-
dikament bzw. jede wirksame Schmerztherapie über die
jeweilige rein pharmakologische oder psychologische
Wirkung hinaus optimieren, ohne dass ethische Grenzen
verletzt werden (vgl. auch [22, 45]). Vor diesem Hinter-
grund ist die klinische Anwendung der analgetischen
Placebokomponente ethisch sogar zu fordern, um den
Patienten die volle Wirksamkeit ihres Schmerzmittels be-
reitzustellen.
> Neue Forschungsparadigmen unterstützen die
Nutzung von Placeboeffekten im klinischen Alltag.
Psychologischer
Effekt
Pharmakologischer
Effekt
Tramadol Ketorolac Metamizol
NSAID
Verdeckte Medikamentengabe
ohne Kontext
Perfusor
25.7 Placeboeffekte in der Schmerz-
behandlung: praktische Implikationen
Aus den beschriebenen Wirkmechanismen des Placebo-
effekts lassen sich Ansatzpunkte für seine praktische
Nutzung ableiten (vgl. auch [36, 33]).
25.7.1 Placeboffekte und Lernen
Eine Schmerzlinderung ist immer an bestimmte Kontext-
variablen gekoppelt. Ein Patient mit chronischen Rücken-
schmerzen erhält z. B. eine schmerzlindernde Infusion in
einer Krankenhausambulanz. Sie führt zu einer deutlichen
Linderung seiner Schmerzen. Der Kontext, in dem die In-
fusion gegeben wurde, wird von ihm mit Schmerzlinde-
rung assoziiert, z. B. wird er sich an die Ärztin, die ihm die
Infusion angelegt und erläutert hat, erinnern, er wird sich
ggf. an die medizinischen Gerüche erinnern, an die Ge-
räusche des Behandlungszimmers und an das Gefühl, wie
die Infusionsnadel gelegt wurde. Die Medikamentengabe
sollte im klinischen Alltag so offen wie möglich praktiziert
werden (vgl. [8, 41]) und dabei darauf geachtet werden,
dass der Patient die Wirkungsweise versteht und sehr
bewusst den Kontext wahrnimmt. Diese gelernten Assozi-
ationen werden auch in anderen Kontexten (z. B. Patient
erhält eine schmerzlindernde Spritze vom Hausarzt) eine
25.7 · Placeboeffekte in der Schmerzbehandlung: praktische Implikationen
Schmerzlinderung reaktivieren. Die Grundlage bildet hier
das Prinzip der klassischen Konditionierung.
Lerneinflüsse können auch gezielt im häuslichen Be-
reich genutzt werden. Ein Patient kann z. B. angeleitet
werden, seine Schmerzmittel ganz bewusst und in be-
stimmten angenehmen Kontexten einzunehmen. Er kann
die Schmerzmittel auch mit bestimmten Getränken kom-
binieren, die dann später als konditionierter Stimulus die
analgetische Wirkung verstärken können.
> Offene Medikation erhöht die Effektivität von
Analgetika.
Eine vorausgehende effektive Schmerzbehandlung kann
im Sinne eines »pre-conditioning« (Vorabkonditionie-
rung) verstanden werden und führt zu einer positiven
Wirkungserwartung vergleichbarer nachfolgender
Schmerzbehandlungen. Sie kann damit deren Placebo-
effektivität maximieren [16]. Ebenso kann eine effektive
Schmerzbehandlung auch eine frühere (Placebo-)Erwar-
tung bestätigen und aufrechterhalten [34]. In beiden Fällen
spielt die reale schmerzlindernde Erfahrung eine Rolle für
das Ausmaß des Placeboeffekts. Klinisch bedeutsam ist
dies insofern, als ein hochwirksames (effektives) Schmerz-
mittel damit auch einen hohen Anteil zusätzlicher Place-
boeffektivität erzeugen kann. Diesen Effekt könnte man
z. B. bei Medikamenten nutzen, denen es droht, wegen zu
hoher Nebenwirkung abgesetzt zu werden. Die abwech-
selnde Gabe von Verum und Placebo und die damit
einhergehende (pharmakologische) Dosisreduktion kann
bei Aufrechterhaltung der (Placebo-)Wirkung die Neben-
wirkungen reduzieren. Dieses Prinzip lässt sich auch als
»intermittierende Verstärkung« des Placeboeffekts be-
trachten.
Die Frage der Aufrechterhaltung des Placeboeffekts
sollte zukünftig einen höheren Stellenwert in der For-
schung einnehmen. Auch Beobachtungslernen spielt hier
eine wichtige klinische Rolle, z. B. in Behandlungsgruppen
von Patienten mit chronischen Rückenschmerzen. So wie
über Fokussierung der Aufmerksamkeit auf den Schmerz
in der Gruppe Noceboeffekte entstehen, können auch
Placebowirkungen maximiert werden, indem die positiven
Effekte der Behandlung bei anderen Patienten hier direkt
beobachtet werden und so zu einer Steigerung der Effek-
tivität führen.
> Der analgetische Placeboeffekt wird in der S3-Leit-
linie der AWMF zur »Behandlung akuter periopera-
tiver und posttraumatischer Schmerzen« [18, 32] zur
klinischen Nutzung empfohlen. Diese Empfehlung
ist eine bedeutsame Innovation in der Anwendung
medikamentöser Schmerztherapie.
293 25
25.7.2 Noceboeffekte und Lernen
Zur Vermeidung »gelernter« Noceboeffekte ist es wichtig,
die negativen Erfahrungen mit Medikamenten so gering
wie möglich zu halten. Additive negative Wirkungen
eines Verums können die Wirksamkeit des Medikaments
reduzieren. In diesem Zusammenhang erscheint es auch
wichtig, dem Patienten falsche Zuschreibungen von
Nebenwirkungen auf seine Medikamente aufzuzeigen.
Ihm kann z. B. erläutert werden, dass korrelative Zusam-
menhänge zwischen dem Einsatz eines neuen Schmerz-
medikaments mit einem unerwünschten Ereignis, z. B.
ausgeprägte Müdigkeit, nicht zwangsläufig auch kausale
Zusammenhänge sind. Diese Information kann dann dem
Patienten helfen, sein Medikament und seine körperlichen
Reaktionen anders in Zusammenhang zu bringen und
andere Zuschreibungen für unerwünschte Ereignisse zu
finden.
Im Fall eines erforderlichen Entzugs bei Medikamen-
tenabhängigkeit kann der Noceboeffekt auch positiv ein-
gesetzt werden, z. B. kann der Patient das Schmerzmittel,
das er entziehen muss, mit einem unangenehm schme-
ckenden Getränk koppeln und sich auf diesem Weg eine
leichtere Ablehnung gegen das Medikament verschaffen.
Der Einfluss von Beobachtungslernen sollte im Hin-
blick auf Noceboeffekte insbesondere in Behandlungs-
gruppen von Patienten mit Rückenschmerzen kontrolliert
werden. Zum Beispiel sollte in den Gruppen Schmerz nicht
zu sehr im Vordergrund stehen und statt dessen schmer-
zinkompatibles Verhalten verstärkt werden.
25.7.3 Placeboeffekte und Erwartung
Der additive Placeboeffekt von Analgetika und auch ande-
ren therapeutischen Maßnahmen kann dadurch voll aus-
geschöpft werden, dass die positive Wirkung eines Präpa-
rats bzw. der Intervention realistisch hervorgehoben wird.
Die Information, die ein Schmerztherapeut dazu vergibt,
sollte dabei möglichst nah an dem voraussichtlich zu er-
wartendem Wirkspektrum liegen, um die Glaubwürdig-
keit zu erhalten und Enttäuschungen über den erwarteten
Erfolg zu vermeiden (vgl. [34]).
Für die Behandlung von Rückenschmerzen erscheint
der gezielte Einsatz von spezifischen positiven Instruktio-
nen über Analgetika zur Veränderung der »fear-avoidance-
beliefs« als sehr hilfreich (vgl. . Abb. 25.4). Dem Patienten
kann erläutert werden, dass das gewählte Schmerzmittel
die Schmerzen während der Beweglichkeit reduziert und
die Beweglichkeit wieder verbessern kann. Der Patient
kann hierdurch z. B. seine Überzeugung »Bewegung
schadet mir« ersetzen durch die förderlichen Gedanken
»Ich werde während der Bewegung weniger Schmerzen
 294 Kapitel 25 · Potenzial des analgetischen Placeboeffekts in der Rückenschmerztherapie

Placebo und »fear-avoidance-beliefs«

Placebo induziert den »positiven« Gedanken:

»Ich werde während der Bewegung weniger Schmerzen haben.«

»Ich kann mich besser bewegen.«
25
»Daily activities« werden ausgeübt

Zusätzliche Habituation der Angst vor Bewegung

Steigerung der Bewegung

Verbesserung der körperlichen Funktionskapazität

Langfristig:
Restrukturierung der FAB-Gedanken

(»Bewegung verstärkt Schmerz.« »Ich kann mich besser bewegen.« )

. Abb. 25.4 Placebo und »fear-avoidance-beliefs«

haben« und »Ich kann mich besser bewegen«. Diese an das
Analgetikum gekoppelte Selbstinstruktion sollte dann
tatsächlich dazu führen, dass der Patient sich auch mehr
bewegt, auf diesem Wege zu vermehrter Bewegung kommt
und darüber seine körperliche Verfassung verbessert.
25.7.4 Noceboeffekte und Erwartung
Negative Erwartungen bezüglich eines Analgetikums
können dessen analgetischen Effekt reduzieren (Nocebo-
effekt). Klinisch relevant ist in diesem Zusammenhang
wieder die Art und Weise der Informationsvermittlung,
mit der die jeweilige analgetische Behandlung eingeführt
wird. Negative und ängstigende Informationen sollten da-
bei so gering wie möglich gehalten werden, z. B. durch
Vermeidung negativer oder unnötig angsterzeugender
Informationen. Dies ist auch möglich, wenn man seiner
sog. Aufklärungspflicht Genüge tun will. Das Wichtigste
hierbei ist die Ausgewogenheit positiver und negativer
Informationen. Betrachtet man die handelsüblichen Bei-
packzettel, dann überwiegen hier negative Informationen.
Verständliche Informationen darüber, was das Medika-
ment Positives bewirken soll, sind kaum auffindbar. Der
Überhang negativer Informationen ist ethisch sicherlich
mindestens ähnlich problematisch wie das Weglassen die-
ser negativen Informationen.
Eine weitere Möglichkeit zur Reduktion von Nocebo-
effekten ist das sog. Authorized-concealment-Vorgehen
[13]. Hier geht es um die Einwilligung des Patienten, ihn
nicht in der üblichen, juristisch vorgegebenen Weise über
mögliche negative Wirkungen der Medikamente bzw.
Behandlungen zu informieren. Stattdessen werden die
negativen Effekte dieser sonst üblichen Aufklärungsge-
spräche erläutert, und es wird vereinbart, in der Auf-
klärung die unwahrscheinlichen und eher sehr negativen
Aspekte wegzulassen und stattdessen auch positive Wir-
kungen zu benennen.
25.7.5 Empfehlung der S3-Leitlinie:
Placeboeffekte nutzen –
Noceboeffekte vermeiden!
Mit Empfehlung der AWMF-Leitlinie »Behandlung akuter
perioperativer und posttraumatischer Schmerzen« hat der
Placeboeffekt offiziellen Eingang in die klinische Ver-
sorgung gefunden. Diese S3-Leitlinie der AWMF (Arbeits-
gemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen
Fachgesellschaften; [18] hat evidenzbasiert erstmals die
Literatur
Empfehlung aufgenommen, Placeboeffekte aktiv zu nut-
zen und Noceboeffekte zu vermeiden (vgl. [32, 35]). Sie ist
damit eine innovative Perspektive der Schmerztherapie.
AWMF-S3-Leitlinie »Behandlung akuter
perioperativer und posttraumatischer
Schmerzen« [18]
5 »Der Placeboeffekt in der Schmerztherapie soll
durch positive und realistische Informationen so
weit wie möglich ausgeschöpft werden; der
Noceboeffekt soll durch Vermeidung negativer
oder angsterzeugender Informationen so weit wie
möglich reduziert werden. GoR: A (Grade of
Recommandation A).
5 Sofern eine aktive Schmerztherapie möglich ist,
sind medikamentöse Placeboverabreichungen,
über die der Patient nicht informiert und auf-
geklärt wurde, ethisch nicht vertretbar. Sie sollen
außerhalb von Studien nicht zur postoperativen
Schmerztherapie genutzt werden.«
Es ist an dieser Stelle sehr wichtig, nochmals hervorzu-
heben, dass sich der klinische Gebrauch von Placebo-
effekten auf den Nutzen von Placebomechanismen im
Rahmen der medikamentösen oder psychologischen
Schmerztherapie bezieht und definitiv nicht gleichzu-
setzen ist mit dem Einsatz von Placebos anstelle einer ver-
fügbaren aktiven Schmerztherapie. Dies würde ethische
Fragen berühren. Der Placeboeffekt ist als Additiv zur
medikamentösen oder psychologischen Therapie bei
Schmerzpatienten zu verstehen. Hierdurch kann jedes
wirksame Schmerzmedikament bzw. jede wirksame
Schmerztherapie über ihre rein pharmakologische Wir-
kung hinaus optimiert werden.
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 297 26

Psychologische Verfahren
J.A. Glombiewski , M.I. Hasenbring, C.G. Levenig, Z. Karimi

26.1 Entspannungstechniken bei chronischen

Rückenschmerzen – 298
26.1.1 Progressive Muskelentspannung – 298
26.1.2 Biofeedback – 299
26.1.3 Autogenes Training – 300
26.1.4 Weitere Entspannungsverfahren – 300
26.1.5 Fazit – 301

26.2 Kognitiv-verhaltenstherapeutische Verfahren

in der psychologischen Schmerztherapie – 301
26.2.1 Einleitung – 301
26.2.2 Struktur kognitiv-verhaltenstherapeutischer Verfahren – 302
26.2.3 Maßnahmen kognitiv-verhaltenstherapeutischer Interventionen – 303
26.2.4 Kognitiv-verhaltenstherapeutische Interventionen (KVI) in
verschiedenen medizinischen Settings – 307
26.2.5 Wirksamkeit kognitiv-verhaltenstherapeutischer Interventionen – 308
26.2.6 Indikation kognitiv-verhaltenstherapeutischer Interventionen
bei Kreuz- und Nackenschmerz – 308
26.2.7 Fazit – 308

Literatur – 308

H.-R. Casser et al. (Hrsg.), Rückenschmerzen und Nackenschmerzen,

DOI 10.1007/978-3-642-29775-5_26, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016
 298 Kapitel 26 · Psychologische Verfahren
Psychologische Verfahren sind zu einem zentralen Baustein
im Rahmen multimodaler Therapieansätze bei chronischen
Kreuz- und Nackenschmerzen geworden. Dazu zählen
neben kognitiv-verhaltenstherapeutischen Ansätzen auch
Entspannungsverfahren. Ihre Wirksamkeit ist vielfach belegt,
dennoch zeigen Effektstärkenanalysen, dass die Effekte eher
marginal sind, vor allem im Hinblick auf die Intensität der
erlebten Schmerzen. Eine Reduktion der Schmerzen ist
26 jedoch das primäre Anliegen des Patienten und sollte daher
zum Motor für Verbesserungsansätze in der Entwicklung
therapeutischer Strategien werden. Neben einem möglichst
frühen Einsetzen dieser Maßnahmen, z. B. bereits wenige
Wochen nach (Wieder-)Auftreten eines Schmerzproblems,
lassen individualisierte Ansätze eine höhere Wirksamkeit
erwarten. Eine Möglichkeit der Individualisierung besteht
darin, nur solchen Patienten eine entsprechende Behand-
lung anzubieten, die tatsächlich psychosoziale Risiko-
faktoren aufweisen. Eine weitere berücksichtigt darüber
hinaus die persönlichen Muster der Schmerzverarbeitung –
z. B. ob jemand auch leichte Schmerzen ängstlich vermeidet
oder ob er zunächst ein ausgesprochen suppressives Muster
zeigt. Erste randomisierte Studien, in denen z. B. das An-
gebot kognitiv-verhaltenstherapeutischer Verfahren auf
Befunden einer standardisierten Risikodiagnostik beruht,
sind hier sehr vielversprechend.
26.1 Entspannungstechniken bei
chronischen Rückenschmerzen
J.A. Glombiewski
26.1.1 Progressive Muskelentspannung
Progressive Muskelentspannung (oder progressive Mus-
kelrelaxation, »PMR«) nach Jacobson ist die am häufigsten
angewandte Entspannungsmethode zur Behandlung
chronischer Rückenschmerzen. Entwickelt wurde sie vom
Physiologen Edmund Jacobson im Jahr 1929 [10]. Das Ziel
der progressiven Muskelentspannung ist es, den Muskel-
tonus zu reduzieren, um eine Dämpfung der Aktivierung
des zentralen Nervensystems zu erreichen. Außerdem sol-
len die Patienten lernen, ihre Verspannungen bewusst
wahrzunehmen und willentlich zu beeinflussen.
Die Grundidee besteht darin, nacheinander einzelne
Muskelgruppen für 1–2 min anzuspannen, die Anspan-
nung gezielt wahrzunehmen und anschließend für die
Dauer von 3 bis 4 min zu entspannen. Zum Beispiel wird
eine Hand zur Faust geballt und die Anspannung bewusst
wahrgenommen. Daraufhin wird die Faust wieder ge-
öffnet, und die sich einstellende Entspannung bewusst
wahrgenommen. In der Originalversion finden sich 30
solche Einzelübungen, für die 50 Trainigssitzungen vor-
gesehen sind. Nach dem Erlernen der generellen Ent-
spannung kann die »differenzielle Entspannung« geübt
werden. Dabei werden die in Therapie unter »Idealbedin-
gungen« erlernten Techniken bei verschiedenen Aktivitä-
ten im Alltag eingesetzt, z. B. bei der Hausarbeit oder am
Arbeitsplatz.
Für die klinische Praxis wurden inzwischen viele, meist
deutlich kürzere Varianten der progressiven Muskelent-
spannung entwickelt. Bernstein und Borkovec [1] z. B.
verringerten die Anzahl der trainierten Muskelgruppen
auf 16 und empfahlen, kürzere Anspannungsphasen (ca.
6 sec) und Entspannungsphasen (ca. 1 min) pro Muskel-
gruppe mehrfach zu wiederholen. In der Praxis werden
häufig die Muskelgruppen im Verlauf der Therapie weiter
zusammengefasst, z. B. auf 7 und später 4 größere Muskel-
gruppen, was die Dauer der Durchführung von ca. 30 auf
ca. 5 min verkürzt.
In der Version »Angewandte Entspannung« von Öst
[14] durchlaufen die Patienten mehrere Teilschritte, be-
stehend aus:s
4 Selbstbeobachtung mittels Tagebüchern,
4 progressiver Muskelentspannung,
4 Entspannungstraining ohne vorherige Anspannung
der Muskeln,
4 Verknüpfung der Entspannungsreaktion mit einem
Schlüsselwort, z. B. »Ruhe«, oder einem visuellen
oder anderen Hinweisreiz, z. B. einem grünen Punkt
(»Hinweisreiz-gesteuerte Entspannung« bzw.
»konditionierte Entspannung«),
4 differenzieller Entspannung,
4 schneller Entspannung und schließlich
4 Einsatz der Entspannung in belastenden Situationen.
> In der modernen Praxis werden verschiedene
Elemente der PMR-Versionen nach Bernstein und
Borkovec und nach Öst beliebig kombiniert.
Eine Schwierigkeit in der Durchführung von PMR ist, dass
Rückenschmerzpatienten sehr regelmäßig üben müssen,
um die Schmerzintensität dadurch spürbar zu reduzieren.
Gelegentliches Ausprobieren bringt keinen Effekt und
kann somit zu der voreiligen Schlussfolgerung führen,
PMR sei nicht hilfreich. Des Weiteren finden nicht alle so-
fort einen Zugang zu dieser Methode und erleben z. B. die
Anspannungsphasen als unangenehmen und schmerzhaft.
Es bedarf geschulter Therapeuten, um auf diese Schwierig-
keiten und Hürden gezielt einzugehen.
Trotz der Beliebtheit der PMR für Rückenschmerz-
patienten ist die Wirksamkeit umstritten [19]. Auf der
einen Seite ist PMR nachweislich effektiver als keine Be-
handlung. Auf der anderen Seite haben Studien aber auch
gezeigt, dass PMR als alleinige Methode einer Kombination
von verschiedenen kognitiv-verhaltenstherapeutischen In-
terventionen unterlegen ist [16]. Aus diesem Grund sollte
26.1 · Entspannungstechniken bei chronischen Rückenschmerzen
PMR zur Behandlung von Rückenschmerzen stets in
Kombination mit anderen Methoden durchgeführt werden.
26.1.2 Biofeedback
Biofeedback ist eine psychotherapeutische Methode, bei
der körperliche Vorgänge wie z. B. Atmung oder Herzrate
dem Patienten visuell oder akustisch zurückgemeldet
werden. So soll der Patient lernen, diese Vorgänge wahrzu-
nehmen und bewusst zu verändern. Biofeedback hat eine
lange Tradition in der Behandlung von Schmerzen. Es gibt
zahlreiche Biofeedbackmodalitäten, die zurückgemeldet
und trainiert werden können. Dazu gehören Muskelspan-
nung, Atmung, Herzrate, Hautleitwert, Körpertemperatur
und Hirnströme. Bei Letzteren spricht man auch von EEG-
Biofeedback oder »Neurofeedback«.
Bei Rückenschmerzen kommt vor allem das Elektro-
myografiebiofeedback (EMG-Biofeedback) zum Einsatz,
das an der Hautoberfläche die elektrophysiologischen Im-
pulse der unter und zwischen den Elektroden liegenden
Muskeln erfasst. Das sog. Oberflächen-EMG misst
die summierte Aktivität aller unter den Messelektroden
liegenden motorischen Einheiten. Die EMG-Elektroden
werden in der Regel entlang der Wirbelsäule im unteren
(Lendenwirbelsäule, »LWS«), mittleren (Brustwirbelsäule
»BWS«) oder oberen (Halswirbelsäule, »HWS«) Rücken-
bereich angebracht. Dabei bekommen die Patienten z. B.
eine visuelle Rückmeldung über ihre Muskelspannung in
Form von z. B. Balken oder Kurven auf dem Computer-
bildschirm. Mithilfe dieser Rückmeldung lernen sie, ihre
Muskelspannung schrittweise zu verändern. Dies geschieht
entweder mithilfe von Techniken wie der progressiven
Muskelentspannung oder mit individuellen, unspezifi-
schen Entspannungsstrategien. Im nächsten Schritt lernen
Pateinten muskuläre Entspannung unter verschiedenen
Stressoren und in verschiedenen Körperhaltungen.
Schließlich wird das Feedback ausgeschlichen, damit die
Patienten im Alltag ohne Biofeedbackgeräte jederzeit
muskuläre Entspannung durchführen können. Eine weite-
re, bei Rückenschmerzen wichtige Biofeedbackmodalität
ist die Atementspannung. Mittels am Brustkorb und
am Bauch angebrachter Bewegungssensoren lernen die
Patienten Bauchatmung als Strategie zur Bewältigung
von Schmerzen (insbesondere von stärkeren Schmerz-
attacken).
Mithilfe von Biofeedback können außerdem psycho-
physiologische Zusammenhänge besonders gut vermittelt
werden. Dabei wird den Patienten demonstriert, wie sich
bestimmte Stressoren (z. B. dysfunktionale Gedanken)
direkt auf den Körper (z. B. den Hautleitwert oder die
Muskelspannung) auswirken. So kann man den Patienten
verständlich machen, dass Schmerzerkrankungen durch
299 26
ein Zusammenspiel von psychologischen, biologischen
und sozialen Faktoren entstehen und aufrechterhalten
werden. Ein weiteres Einsatzgebiet ist das Erlernen von
genereller Entspannung. Hierbei ist es sinnvoll, neben oder
statt EMG-Biofeedback auch Hautleitwertbiofeedback
oder Temperaturbiofeedback einzusetzen.
Tipp
Biofeedback kann aufgrund der visuellen oder
akustischen Rückmeldung erfolgreich bei Patienten
eingesetzt werden, die Probleme mit anderen
Entspannungsverfahren haben. Außerdem hat sich
Biofeedback als »Eisbrecher« für Psychotherapie bei
Patienten mit stark somatisch orientierten Krankheits-
modellen bewährt. Bei diesen Patienten sollte
Biofeedback vor allem in den ersten Sitzungen zur
Informationsvermittlung eingesetzt werden.
Verschiedene Studien haben gezeigt, dass Rückenschmerz-
patienten auf Stress mit erhöhter Muskelanspannung
reagieren [3, 5]. Biofeedback wird bei Rückenschmerz-
patienten daher in erster Linie zur Muskelentspannung
eingesetzt. Trotzdem gibt es Hinweise darauf, dass Biofeed-
back nicht über Muskelentspannung, sondern vor allem
über eine Steigerung der Selbstwirksamkeit zur Schmerz-
reduktion führt [17]. Das beutetet, dass Patienten durch
Biofeedback lernen, wieder Kontrolle über ihren Körper zu
erlangen und ihre Schmerzerkrankung besser zu verstehen
– unabhängig davon, wie erfolgreich sie tatsächlich ihre
Muskelspannung reduzieren konnten. Aus diesem Grund
sollte Biofeedback von geschulten Psychotherapeuten
durchgeführt werden, die zusätzlich zum Biofeedback mit-
hilfe sog. kognitiver Interventionen ihre Patienten gezielt
darin unterstützen können, mehr Selbstwirksamkeit zu
erlangen.
Die Wirksamkeit von EMG-Biofeedback zur Behand-
lung chronischer Rückenschmerzen ist empirisch gesichert
[7, 15]. Hoffman et al. [8] stellten aufgrund metaanalytisch
zusammengefasster Daten fest, dass Biofeedback eine sehr
vielversprechende Methode zur Schmerzreduktion und
Stimmungsaufhellung bei Rückenschmerzpatienten ist.
Hermann und Flor [7] schlussfolgerten anhand 15
kontrollierter Studien, dass EMG-Biofeedback mit ande-
ren verhaltenstherapeutischen Methoden vergleichbare
Effektstärken aufweist und im Vergleich zu Placebobedin-
gungen und Warteliste signifikant wirksamer ist. Obwohl
Flor und Birbaumer [3] sogar eine Überlegenheit der
Biofeedbackbehandlung gegenüber der kognitiven Ver-
haltenstherapie im Langzeitverlauf feststellten, konnte das
Ergebnis in Folgestudien nicht repliziert werden. Newton-
John et al. [13] bestätigten die Wirksamkeit von Biofeed-
back bei Rückenschmerzen im Vergleich zu einer Warte-
 300 Kapitel 26 · Psychologische Verfahren
kontrollgruppe, fanden allerdings keine Unterschiede
zwischen einer Biofeedbackbehandlung und der kognitiven
Verhaltenstherapie. Zu einem ähnlichen Schluss kamen
Glombiewski et al. [6]. Diese Ergebnisse sind vor dem Hin-
tergrund der Wirkmechanismen von Biofeedback nicht
überraschend: Biofeedback scheint vor allem die Annah-
men der Patienten über sich selbst und ihre Erkrankungen
zu verändern und wirkt somit über ähnliche Mechanismen
26 wie die kognitive Verhaltenstherapie bei Rückenschmerzen.
Aus diesem Grund sollte Biofeedback als eine Variante
kognitiver Verhaltenstherapie angesehen werden.
Da die Anschaffung der Biofeedbackgräte mit Kosten
verbunden ist und Therapeuten in der Bedienung dieser Ge-
räte sowie in der Durchführung der Biofeedbackbehandlung
speziell geschult werden müssen, ist der Einsatz von Bio-
feedback in der therapeutischen Praxis relativ selten.
Biofeedback bei Rückenschmerzen ist – trotz nachge-
wiesener Effektivität – aufgrund der komplexen Symptome
vieler Patienten als alleinige Methode wahrscheinlich nicht
ausreichend und sollte deswegen als eine von verschiede-
nen Interventionen im Rahmen einer kognitiven Ver-
haltenstherapie oder einer multimodalen Therapie durch-
geführt werden.
Fallbeispiel: Biofeedback als Einstieg in die kognitive
Verhaltenstherapie
Herr R., ein 45-jähriger Bauarbeiter, wurde von seinem
Anästhesisten überwiesen. Er leide seit 5 Jahren trotz erfolg-
reicher Bandscheibenoperation unter Rückenschmerzen im
Lendenwirbelbereich. Der Patient sei arbeitsunfähig und
habe Sorge, in finanzielle Not zu geraten. Er habe seine
sozialen Kontakte aufgegeben und würde oft Konflikte mit
seiner Familie haben. Er wünsche sich eine Schmerzlinde-
rung und bräuchte keine Psychotherapie. Er habe sich nur
aus Interesse an »Biofeedback« gemeldet. – Nach der Anam-
nese wurden bei ihm der Hautleitwert sowie die Muskel-
spannung im unteren Rücken abgeleitet, während er über
seine Schmerzen erzählte. Im Anschluss zeigte die Thera-
peutin, dass Herr R.s Muskeln und Hautleitwert auf den
Stressor reagiert haben. Die Therapeutin erklärte dabei die
Psychobiologie des Schmerzes. Die individuellen Stressoren
wurden als schmerzverstärkende Faktoren identifiziert. Herr
R. wirkte überrascht und nahm sich vor, an der Muskel-
spannung als Reaktion auf Stress zu arbeiten. Er erzählte zu
Hause und in der Nachbarschaft, er würde eine »Biofeed-
backtherapie« machen, was nach seinen Aussagen allge-
mein akzeptiert wurde. Es folgten 5 Sitzungen, in denen
Herr R. übte, in verschiedenen Situationen und Körper-
haltungen seine Muskelspannung zu kontrollieren. Er mach-
te schnelle Fortschritte, wodurch seine Stimmung besser
wurde. Danach war Herr R. bereit, im Anschluss eine kogniti-
ve Verhaltenstherapie zur weiteren Bewältigung der
Schmerzstörung aufzunehmen.
26.1.3 Autogenes Training
Autogenes Training (AT) wurde vom Nervenarzt
J-H. Schulz in den 1920er Jahren entwickelt. Das autogene
Training basiert auf dem Prinzip der Autosuggestion und
lässt sich in die 3 Bereiche unterteilen: psychophysiologi-
sche Standardübungen (»Unterstufenübungen«), meditati-
ve Übungen (»Oberstufenübungen«) und weitere, speziel-
le Übungen [9]. In der klinisch-psychologischen Praxis
kommen vor allem die Unterstufenübungen vor. Dies
sind 6 Übungen, bei denen die Patienten still eine Formel
aufsagen, die sich jeweils auf den erwünschten psycho-
physiologischen Effekt bezieht. Die 6 Formeln sind:
1. »Der (z. B.) linke Arm ist schwer« (Schwereübung),
2. »Der (z. B.) linke Arm ist warm« (Wärmeübung),
3. »Das Herz schlägt ruhig und gleichmäßig«
(Herzübung),
4. »Es atmet mich« (Atemübung),
5. »Das Sonnengeflecht ist strömend warm«
(Sonnengeflechtübung),
6. »Die Stirn ist angenehm kühl« (Stirnkühleübung).
Die Dauer der Übungen ist flexibel und individuell. Generell
sind kurze Übungseinheiten mehrmals am Tag empfohlen.
Es gibt Hinweise darauf, dass autogenes Training bei
Schmerzen generell wirksam ist [12, 18]. Es gibt zu wenig
randomisierte kontrollierte Studien, um zu beurteilen,
wie autogenes Training in Vergleich zu anderen Ent-
spannungsverfahren bzw. kognitiver Verhaltenstherapie
abschneidet. Es ist anzunehmen, dass autogenes Training
ebenso wenig wie andere Entspannungsverfahren als
alleinige Methode zur Behandlung von Rückenschmerzen
ausreicht. Für Patienten, die Schwierigkeiten mit PMR
haben, ist autogenes Training eine gute Alternative.
26.1.4 Weitere Entspannungsverfahren
Neben progressiver Muskelrelaxation, autogenem Training
und Biofeedback werden noch weitere häufig als »Entspan-
nungsverfahren« definierte Therapien zur Bewältigung
von Rückenschmerzen eingesetzt, nämlich imaginative
Verfahren, Hypnose und Meditation. Diesen 3 Verfahren
sind zwar keine Entspannungsmethoden, aber einzelne
Techniken daraus werden trotzdem häufig zur Ent-
spannung eingesetzt. Bei chronischen Schmerzen werden
Imaginationsstrategien vor allem zur sog. inneren Ablen-
kung eingesetzt. Hier gibt es z. B. die Möglichkeit, mentale
Bilder hervorzurufen, die mit der Schmerzerfahrung in-
kompatibel sind, z. B. den »Ort der Ruhe und der Kraft«.
Eine weitere zur Behandlung von Schmerzen häufig ein-
gesetzte imaginative Methode ist die sog. Schmerzfokus-
sierung. Dabei konzentrieren sich die Patienten auf be-
26.2 · Kognitiv-verhaltenstherapeutische Verfahren in der psychologischen Schmerztherapie
stimmte Aspekte des Schmerzes und versuchen, diese im
Geiste zu verändern. Hypnose kann als Entspannungs-
verfahren eingesetzt werden, wenn sie als reines Induk-
tionsverfahren mit entsprechenden Suggestionen ver-
knüpft wird. Ähnlich verhält es sich mit Meditation. Zur
Behandlung von Schmerzen hat sich insbesondere das
Programm »Mindfulness Based Stress Reduction« (MBSR)
von Jon Kabat-Zinn [11] bewährt. Im Vordergrund dieses
Trainings steht das Erlernen von Achtsamkeit durch Yoga,
Meditation und therapeutische Gespräche. Die Wirksam-
keit von Hypnose und MBSR bei Schmerzen ist gut belegt
[2, 11], allerdings gilt das für die kompletten Programme
und weniger für einzelne Interventionen zur reinen
Entspannungsinduktion. Rückenschmerzpatienten, die zu
imaginativen Verfahren, Hypnose oder Meditation einen
Zugang finden, können von positiven Effekten dieser
Verfahren auf das Schmerzerbleben berichten.
26.1.5 Fazit
Zur Behandlung von chronischen Rückenschmerzen
stehen viele verschiedene Entspannungsmethoden zur
Auswahl. Am besten wissenschaftlich belegt ist Bio-
feedback. Es gibt auch Hinweise darauf, dass progressive
Muskelrelaxation wirksam ist. Aufgrund der Komplexität
der Rückenschmerzsymptomatik ist keine der Entspan-
nungsmethoden als Monotherapie empfohlen. Entspan-
nungsverfahren bei chronischen Rückenschmerzen sollten
im Rahmen von kognitiver Verhaltenstherapie oder multi-
modalen Programmen eingesetzt werden. Da Patienten zu
manchen Verfahren schlecht Zugang finden, ist es günstig,
verschiedene Alternativen anzubieten. Entspannungsver-
fahren sind nur wirksam, wenn sie regelmäßig angewandt
werden. Daher sollten Patienten motiviert werden, Ent-
spannung täglich durchzuführen.
26.2 Kognitiv-verhaltenstherapeutische
Verfahren in der psychologischen
Schmerztherapie
M.I. Hasenbring, C.G. Levenig, Z. Karimi
26.2.1 Einleitung
Kognitiv-verhaltenstherapeutische Interventionen (KVI)
im weiteren, kognitive Verhaltenstherapie (KVT) im enge-
ren Sinne basieren auf der gemeinsamen Grundannahme,
dass psychischen Leidenszuständen Formen von Fehl-
regulationen im engen Zusammenspiel von kognitiven,
emotionalen und verhaltensbezogenen Prozessen zugrun-
de liegen. Dabei gilt zunächst, dass die Art und Weise, wie
301 26
Menschen in Problemsituationen reagieren, nicht durch
objektive Situationsgegebenheiten per se determiniert ist,
sondern dass es eine grundlegende Rolle spielt, ob sie diese
tatsächlich wahrnehmen und wie sie sie interpretieren.
Gedankliche Interpretationen können dabei in Form be-
wusster, expliziter Überzeugungen (sog. Metakognitionen)
auftreten oder in Form impliziter, »automatischer« Gedan-
ken. Während in früheren Ansätzen vor allem die steuern-
de Rolle dysfunktionaler Kognitionen in den Mittelpunkt
von Forschung und Therapiekonzepten gerückt war, wer-
den in gegenwärtigen Ansätzen emotionale Prozesse und
Formen der Emotionsregulierung stärker betont [3]. Dar-
über hinaus sind, wie bereits in den Anfängen der KVT,
die Verhaltensebene [17] oder auch die Prozesse der in-
dividuellen Wahrnehmung, Bewertung und Sinngebung
von Bedeutung [9].
Basierend auf einer Definition körperlicher Schmerzen
der International Association of the Study of Pain [14], die
emotionale Prozesse einschließt, finden Ansätze der KVI
bereits seit mehr als 30 Jahren Eingang in die Versorgung
von Patienten mit chronischen Schmerzerkrankungen
[18]. Seitdem darüber hinaus gezeigt werden konnte, dass
psychosoziale Faktoren bereits in frühen Stadien auf die
Gefahr von chronischen Schmerzzuständen hinweisen
(▶ Kap. 13, »Psychosoziale Diagnostik«), werden KVI bereits
in prächronischen Phasen eingesetzt. Da hier die Anforde-
rung besteht, Patienten in der Breite zu erreichen, werden
zunehmend Kurzformen von KVI entwickelt, die von
Berufsgruppen angeboten werden können, die in frühen
Phasen körperlicher Schmerzen tätig werden. Dazu zählen
in erster Linie Professionen der physikalischen Therapie
und Physiotherapie [16].
Kognitiv-verhaltenstherapeutische Verfahren folgen
einer spezifischen Struktur, die unabhängig vom Vorliegen
der individuellen Störung folgende Phasen umfasst:
4 Durchführung einer psychosozialen Diagnostik,
4 Edukation mit Aufbau eines biopsychosozialen
Modells von Krankheit und Gesundheit,
4 Motivierung zur Änderung des eigenen Erlebens und
Verhaltens,
4 Konkretisierung der Therapieziele,
4 Durchführung spezifischer Maßnahmen der KVI und
Transfer in den Alltag,
4 individuelle Rückfallprophylaxe.
Im Folgenden werden zunächst die verschiedenen An-
satzpunkte kognitiv-verhaltenstherapeutischer Verfahren
beschrieben, ihre Indikation besprochen sowie abschlie-
ßend Befunde zur Effektivität beleuchtet.
 302 Kapitel 26 · Psychologische Verfahren
26.2.2 Struktur kognitiv-verhaltensthera-
peutischer Verfahren
Maßnahmen der psychosozialen Diagnostik umfassen
das Anamnesegespräch, ein standardisiertes Interview,
Fragebogenverfahren, Methoden der Verhaltensbeobach-
tung sowie ggf. psychophysiologische Untersuchungen. In
Abhängigkeit von der verfügbaren Zeit und vom Unter-
26 suchungssetting kommen diese Verfahren in unterschied-
lichem Umfang zum Einsatz (▶ Kap. 13, »Psychosoziale
Diagnostik«). Sie zielen zum einen auf die Erfassung psy-
chosozialer Einflussfaktoren bei unterschiedlichsten
Schmerzproblemen ab, andererseits auf die Erhebung des
individuellen Krankheits- und Genesungsmodells.
Patienten mit körperlichen Schmerzen haben häufig
einseitig somatische Ursachenvorstellungen, d. h., sie glau-
ben, die Schmerzen seien durch eine körperliche Schädi-
gung (z. B. Bandscheibenvorfall) verursacht und nur durch
eine Behandlung entsprechender körperlicher Strukturen
(z. B. Operation des Vorfalls) wieder zu beheben. Daher
wird die Behandlung auch primär in die Hände des Arztes
oder Physiotherapeuten gelegt, bei entsprechender Zu-
weisung auch in die des Psychotherapeuten (»Machen Sie
etwas, damit meine Schmerzen weggehen!«). Die Einsicht,
dass das eigene Erleben der Schmerzen sowie erlernte
Muster der Schmerzverarbeitung an der Aufrechterhaltung
der Beschwerden beteiligt sein können, ist für viele nicht
nur neu, sondern wird auch als bedrohlich erlebt. Die
Erkenntnis weckt Ängste, ggf. selbst Schuld zu tragen an
dem gegenwärtigen Zustand, sie weckt Scham (»Andere
halten mich für ‚verrückt‘ oder denken, die Schmerzen
seien eingebildet«) und nicht zuletzt Befürchtungen, eine
entsprechende Therapie könne zu bedrohlichen Persön-
lichkeitsveränderungen führen (»Bin ich hinterher ein
ganz anderer Mensch?«).
> Die Erkenntnis des Patienten, dass das eigene
Erleben und die eigene Art der Schmerzverarbeitung
an der Aufrechterhaltung der Schmerzen beteiligt
sein können, ist für viele nicht nur neu, sondern
wird auch als bedrohlich erlebt. Sie weckt Ängste,
Schuldgefühle und Scham sowie Befürchtungen,
eine Psychotherapie könnte zu unerwünschten
Persönlichkeitsveränderungen führen.
Die Vermittlung eines biopsychosozialen Modells von
Krankheit und Genesung ist daher basaler Bestandteil
aller Interventionen in der Schmerztherapie und sollte so
früh wie möglich und von allen Beteiligten eines multi-
professionellen Teams vermittelt werden (▶ Kap. 17, »Bio-
psychosoziale Krankheitsmodelle«). Erst wenn alle Behand-
ler denselben biopsychosozialen Bezugsrahmen ver-
wenden, erlangt dieser für den Patienten ein Maß an
Glaubwürdigkeit, das für eine Neuattribution notwendig
ist [13]. Werden kognitiv-verhaltenstherapeutische Inter-
ventionen in die Behandlung einbezogen, sollten Auf-
klärung und Edukation den Patienten (▶ Kap. 17) vor allem
darüber informieren, dass das Arbeiten am eigenen Ver-
halten in kleinen Schritten vonstatten geht. Dieses Vor-
gehen überlässt dem Betroffenen in jedem Moment selbst
die Entscheidung, ob er/sie diesen Schritt gehen möchte
oder nicht. Das heißt, von Beginn an sollte der Befürch-
tung nach einer ungewollten Persönlichkeitsveränderung
entgegengewirkt werden, um Raum zu schaffen für eine
positive Motivation und Veränderungsbereitschaft.
Tipp
Aufklärung und Edukation sollten den Patienten da-
rüber informieren, dass das Arbeiten am Verhalten in
kleinen Schritten vor sich geht, die in jedem Moment
dem Betroffenen selbst die Entscheidung darüber
lassen, ob er diesen Schritt gehen möchte oder nicht.
Vor allem im Rahmen der Vermittlung adäquater Vor-
stellungen zur Genesung ist die Reflexion individueller
Therapieziele von besonderer Bedeutung. Auch hier gilt
es, mögliche Vorurteile und einseitig überzogene Vor-
stellungen aufseiten der Patienten (»Ich möchte endlich
absolut schmerzfrei werden!«) zu korrigieren. Es sollte
eine Akzeptanz für realistische Ziele bezüglich der
Schmerzreduktion geschaffen werden, die z. B. im Fall
von Rücken- und Nackenschmerzen darin bestehen kann,
mögliche Dauerschmerzen zu reduzieren, die Frequenz
und Intensität rekurrierender Schmerzen zu verringern
und den individuellen Umgang mit den Schmerzen und
damit die individuelle Lebensqualität zu verbessern. Dar-
über hinaus sollten Therapieziele konkret und ver-
haltensnah definiert werden.
Für das Ziel der Schmerzreduktion bei subakuten
Schmerzzuständen bedeutet dies z. B., dass 1- bis 2-mal im
Jahr auftretende, leichte Schmerzzustände von einer maxi-
mal 2-wöchigen Dauer als akzeptabel angesehen werden
sollten, vergleichbar mit einem leichten Erkältungsinfekt.
Entscheidend ist, dass die Betroffenen im Fall des Ein-
tretens von Schmerzen über adäquate Formen der Ver-
arbeitung verfügen, um eine Chronifizierung zu ver-
meiden. Im Fall chronischer Schmerzerkrankungen sollte
das individuell angestrebte und akzeptable Maß hinsicht-
lich Intensität und Frequenz zwischen Patient und Be-
handler möglichst konkret vereinbart werden.
Die Forderung konkreter, verhaltensnaher Therapie-
ziele gilt darüber hinaus für alle Maßnahmen, die im
Rahmen einer kognitiv-verhaltenstherapeutischen Inter-
vention durchgeführt werden, so z. B. für die Frequenz
dysfunktionaler Kognitionen, ungünstiger Formen der
Emotionsregulation oder ungünstiger Verhaltensweisen
26.2 · Kognitiv-verhaltenstherapeutische Verfahren in der psychologischen Schmerztherapie
im Umgang mit den Schmerzen, ebenso für die Frequenz
individueller Stresssituationen, die mit vermehrten
Schmerzen einhergehen. Das Erreichen dieser Therapie-
ziele ist durch entsprechende Maßnahmen der psychoso-
zialen Diagnostik zu überprüfen, die nicht nur eingangs,
sondern auch im Therapieverlauf wiederholt eingesetzt
werden.
Grundlage kognitiv-verhaltenstherapeutischer Inter-
ventionen, insbesondere der KVT, ist das Erkennen aus-
lösender und aufrechterhaltender Bedingungen für ein
Problemverhalten sowie das Erproben und spätere Ein-
üben funktionaler Bewältigungsformen. Dies wird zu-
nächst im geschützten Therapiesetting, z. B. in Form von
Situationsanalysen und konkreten Rollenspielen, bearbei-
tet. KVI bemühen sich darüber hinaus, u. a. über die Ein-
führung von Hausaufgaben gezielt den Transfer in den
Alltag zu erreichen. Ein abschließender Baustein ist die
gezielte Rückfallprophylaxe, in der schwierige Situatio-
nen, z. B. im beruflichen Bereich, vorweggenommen wer-
den mit dem Ziel, Schmerzen als wichtiges Signal dafür
ansehen zu können, eingeübte Bewältigungsstrategien
auch in schwierigem Kontext zu erproben.
Transfer in den Alltag sowie Rückfallprophylaxe sind
primär im ambulanten Bereich gut zu erreichen, weshalb
es unbedingt notwendig ist, KVI, die während eines sta-
tionären Aufenthalts erlernt wurden, ambulant weiterzu-
führen. Multimodale Disease-Management-Programme
(DMPs) müssen hier realisierbare Konzepte entwickeln.
26.2.3 Maßnahmen kognitiv-verhaltens-
therapeutischer Interventionen
Wahrnehmung und Selbstbeobachtung
Ausgangspunkt jeder kognitiv-verhaltenstherapeutischen
Intervention ist die gezielte, unvoreingenommene Selbst-
beobachtung. Die bewusste Wahrnehmung der Frequenz
und Intensität aller Vorgänge, die wir unter dem Begriff
»Problem- bzw. anzustrebendes Zielverhalten« subsum-
mieren (z. B. Schmerzen, belastende Gedanken, Gefühle
oder Verhaltensweisen), hilft Patient wie Therapeut fest-
zustellen, inwieweit Therapieziele erreicht werden. Die
bewusste Wahrnehmung möglicher Kontingenzen zwi-
schen Schmerzverstärkung und situativen Veränderungen
in der Außenwelt (z. B. Krankheit von Angehörigen, Be-
drohung des Arbeitsplatzes) oder Innenwelt (z. B. Ge-
danken, Gefühle, Müdigkeit, muskuläre Anspannungen)
validiert einen biopsychosozialen Behandlungsansatz und
hilft konkrete Schritte der Veränderung einzuleiten.
Zu den häufigsten Methoden der Selbstbeobachtung
zählen das Schmerztagebuch sowie die Durchführung
einer Situationsanalyse im Rahmen des verhaltensanaly-
tischen Interviews.
303 26
Vor allem Patienten, die zu dysfunktionalen Kogni-
tionen neigen, zeigen zunächst eine Furcht oder Ableh-
nung gegenüber gezielten Formen der Selbstbeobachtung,
da diese damit verbunden ist, dass das Belastende ins Zen-
trum der Aufmerksamkeit rückt. Nicht selten wird daher
das Ausfüllen eines Schmerztagebuchs »vergessen«, oder
es fällt den Betroffenen schwer, sich an typische Situa-
tionen des Alltags zu erinnern. Der therapeutische Umgang
mit diesen Momenten, die auf Widerstände in der KVT
hinweisen können [vgl. 13], wird ausführlicher in ▶ Kap. 13,
»Psychosoziale Diagnostik«, beschrieben.
Modifikation impliziter, automatischer
dysfunktionaler Bewertungen von Schmerz
und Stress
Implizite, automatisiert ablaufende Bewertungen sind
nach Lazarus und Folkman [12] die ersten kognitiven
Reaktionen, die dem Betroffenen nach Gewahrwerden
eines Schmerzes oder einer Stresssituation in Bruchteilen
von Sekunden in den Sinn kommen. Die neu in die Auf-
merksamkeit gerückten Ereignisse werden im Sinn primä-
rer Bewertungen hinsichtlich ihrer Valenz als angenehm,
unangenehm oder irrelevant sowie in ihrer Qualität als
Bedrohung, Schaden/Verlust oder als eine Herausforde-
rung bewertet. Gegenstand von KVI sind dysfunktionale
Muster der Schmerzbewertung, wenn z. B. nichtspezifi-
sche Rückenschmerzen, die auf muskuläre Verspannungen
zurückzuführen sind, als Zeichen einer bedrohlichen Er-
krankung angesehen, d. h. katastrophisiert werden.
Katastrophisieren und Hilf-/Hoffnungslosigkeit, also
die eher resignative Annahme, dass gar nichts mehr hilft,
zählen zu den zentralen aufrechterhaltenden und schmerz-
verstärkenden Kognitionen bei chronischen Schmerz-
erkrankungen. Sie gehen mit verstärkter Schmerzangst,
Furcht vor schmerzassoziierten Bewegungen sowie depres-
siven Stimmungslagen einher. In der KVT wurden zahl-
reiche kognitive Techniken entwickelt, um dem entgegen-
zuwirken. Techniken der Ablenkung, z. B. das gezielte
Konzentrieren auf externe (Rechenaufgabe) oder interne
Reize (schmerzinkompatible körperliche Empfindungen),
werden gezielt eingeübt. Dazu kommen Formen der
kognitiven Umbewertung, wie z. B. die Neuinterpretation
des Schmerzes als wichtiges, aber nicht bedrohliches
Zeichen, eine Verhaltensänderung einzuleiten (z. B. Ent-
spannung oder körperliche Bewegung). So enthalten
Manuale für gruppentherapeutische Interventionen eine
Reihe von kognitiven Interventionen, die über Ablenkung
und Umbewertung dysfunktionales Katastrophisieren ab-
bauen sollen [1].
In der Forschung zur Chronifizierung von Rücken-
schmerz wurden darüber hinaus automatisierte Kognitio-
nen im Sinne des Bagatellisierens (»Schmerz hat keinerlei
Bedeutung«) sowie des Durchhalteappells (»Reiß dich
 304 Kapitel 26 · Psychologische Verfahren
zusammen!«) als ebenso bedeutsam für die Aufrechter-
haltung der Schmerzen nachgewiesen [4, 7]. Dies hat zum
einen zur Formulierung des Avoidance-endurance-
Modells beigetragen (▶ Kap. 17, »Biopsychosoziale Krank-
heitsmodelle«), zum anderen zu den risikofaktorenbasier-
ten kognitiv-behavioralen »Graded-balance-Interven-
tionen« (GBI) [16]. Im Graded-balance-Ansatz wird zu-
nächst dem Phänomen Rechnung getragen, dass die
26 genannten dysfunktionalen Kognitionen nie allein Be-
wertungen des Schmerzes selbst sind, sondern immer auch
eine Bewertungen gleichzeitig ablaufender Aktivitäten des
Alltags. So kann ein hohes Maß an Katastrophisieren be-
deuten, dass, wie oben dargestellt, der Schmerz selbst als
Zeichen einer bedrohlichen Erkrankung angesehen wird.
Die bedrohliche Interpretation kann aber auch eine zeit-
gleich ablaufende Aktivität betreffen (»Was ist, wenn ich es
wegen der Schmerzen nicht schaffe, mein Referat pünkt-
lich zu Ende zu bringen?«). Zum anderen gehen wir in den
GBI davon aus, dass die oben genannten Kognitionen in
einem ständigen Widerstreit auftreten und damit eine
funktionale Bewertung verhindern.
> Graded-balance-Interventionen beschreiben einen
Ansatz kognitiv-verhaltenstherapeutischer Ver-
fahren, die versuchen, gesundheitsfördernde
funktionale Gedanken und Verhaltensweisen zu
mehren bei einer gleichzeitigen Schmerzlinderung.
Funktionale Bewertungen leiten sich als konkrete Therapie-
ziele aus einem adaptiven biopsychosozialen Genesungs-
modell ab. Beim nichtspezifischen Rücken- oder Nacken-
schmerz geht es darum, den Schmerz und seine Konsequen-
zen im Alltag nicht als Katastrophe zu bewerten, sondern als
ein zwar ernst zu nehmendes, aber bewältigbares Signal (im
Sinne einer Herausforderung), das (a) eine affektneutrale
Wachsamkeit bewirken sowie (b) spannungs-und/oder
schmerzlindernde Aktivitäten einleiten soll. GBI haben zum
Ziel, gesundheitsfördernde Gedanken und Aktivitäten zu
mehren bei gleichzeitiger Schmerzlinderung. Damit un-
terscheiden sie sich von zahlreichen kognitiv-verhaltens-
therapeutischen Verfahren, deren Ziel in der Aktivitätsstei-
gerung trotz Schmerzen besteht.
Ein Therapiemodul der GBI besteht zunächst im Auf-
bau entspannungsfördernder Kognitionen. Basierend
auf der Situationsanalyse einer typischen, gut erinnerten
schmerzverstärkenden Situation (siehe Beispiel des Bügelns
in . Tab. 26.1) wird ein alltäglicher Ablauf im Leben eines
Patienten rekonstruiert. Patientin AB z. B. nennt einen An-
stieg ihrer Rückenschmerzen von »5« auf »7« (auf einer
numerischen Selbstratingskala 0–10) nachdem sie ca. 1,5 h
hat. Ihre ersten automatischen Gedanken entsprechen dem
Katastrophisieren (»Das schon wieder! Wenn ich nicht
rechtzeitig fertig werde, schaffe ich es nicht mehr, meine
Tochter aus der Kita zu abholen …«). Sie bügelt weiter,
spürt verstärkte Anspannung und eine Verstärkung der
Schmerzen. Es kommt zu einer ersten bedrohlichen Be-
wertung der Schmerzen selbst (»Was ist, wenn ich wieder
eine Blockade kriege?«) und reagiert im inneren Dialog
mit Kognitionen des Bagatellisierens und Durchhaltens
(»Wird schon nicht so schlimm sein. Reiß dich mal zusam-
men!«). Nach 2 h kommt es zu einer weiteren Schmerzver-
stärkung auf »9«, die sie zur Aufgabe zwingt. Sie fühlt sich
auch nicht mehr in der Lage, ihre Tochter abzuholen, muss
sich hinlegen und ruft ihren erwachsenen Sohn an, damit
dieser die Tochter abholt. Dies ist die Schmerzstärke, die
Frau AB normalerweise motiviert, sich einen Termin bei
ihrem Arzt geben zu lassen. Ihm gegenüber klagt sie auch
darüber, dass sie kaum noch eine alltägliche Arbeit durch-
halten könne.
In der therapeutischen Situationsanalyse wird diese
Situation bis auf ihre Anfänge zurückverfolgt. Mit welcher
Schmerzintensität hat Frau AB begonnen, zu bügeln?
Wann hat sie erstmals einen leichteren Schmerzanstieg
verspürt (z. B. von »3« auf »4«). . Tab. 26.1 macht deutlich,
dass dies nach ca. 30 min Bügeln der Fall war.
Die von der Patientin berichteten automatischen Ge-
danken werden zunächst einzeln nacheinander danach
eingeschätzt, wie viel Anspannung sie jeweils auslösen
(0–100, »0« keine Anspannung, »100« maximale Anspan-
nung). Das Notieren auf einer Flipchart erleichtert das ge-
meinsame Betrachten von Patient und Therapeut sowie
das weitere gemeinsame Suchen nach Lösungsansätzen.
Im nächsten Schritt werden Gedanken gesucht, die die
momentane Anspannung lindern könnten. Falls der Pa-
tientin keine Alternativen einfallen, macht der Therapeut
Angebote. Alle Ideen werden auf der Flipchart notiert und
nun hinsichtlich wahrgenommener Effektivität zur Linde-
rung von Anspannung (»0« gar nicht effektiv, »100« sehr
effektiv), hinsichtlich der individuellen Passung (… die-
ser Gedanke passt zu mir: »0« gar nicht, »100« vollkom-
men) sowie des individuellen Schwierigkeitsgrads (… so
zu denken, würde mir gar nicht [»0«], würde mir extrem
schwer fallen [»100«]) eingeschätzt.
In einer weiteren Übung, »Analyse des inneren Dialo-
ges«, folgt eine Betrachtung der widerstreitenden Kognitio-
nen im Rollenspiel. Im Rahmen von Gruppentherapien
können in Anlehnung an Elemente des Psychodramas [11]
Mitpatienten es übernehmen, jeweils einen Gedanken aus-
zusprechen. Die Chronologie des Auftretens der Gedanken
wird vom Patienten vorgegeben, ebenso Wortwahl, Tonlage
und Laustärke, wie sie vom Patienten in typischen Situatio-
nen empfunden wird. Im Rahmen einer Einzeltherapie kann
der Patient den einzelnen Gedanken jeweils einem Stuhl
zuordnen, selbst auf diesem Platz nehmen und den Ge-
danken laut aussprechen (ebenfalls so nah wie möglich am
tatsächlichen Erleben in typischen Alltagssituationen). Hier
geht es darum, dass dem Betroffenen deutlich wird, (1.) dass
26.2 · Kognitiv-verhaltenstherapeutische Verfahren in der psychologischen Schmerztherapie
305 26

. Tab. 26.1 Situationsanalyse zur Schmerzverstärkung durch körperliche Aktivität. Fallbeispiel Frau AB (42 Jahre, halbtags Sekretärin,
verheiratet, 2 Kinder, 3 und 15 Jahre). In der letzten Tabellenzeile ist der Bereich des Schmerzanstiegs angeführt (7 o 9), der Frau AB
normalerweise dazu führt, ihren Arzt aufzusuchen. Hier beklagt sie vor allem ihre Einschränkungen im Alltag

Situation: Bügeln am einem freien Tag

Ungefähre Welchen Welche Gedanken kamen mir in Was habe ich Wie habe ich mich gefühlt?
Uhrzeit Schmerzanstieg den Sinn? getan?
habe ich gespürt?

11:00 Beginn 3 Ist das wieder viel heute! Angefangen zu Etwas müde
bügeln

11:30 3o4 Ach mein Rücken, na, macht Weitergebügelt Müde, gelangweilt
nichts

12:00 4o5 Wird das jetzt schlimmer? Na, reiß Weitergebügelt Ängstlich, angespannt
dich mal zusammen!

12:30 5o7 Was ist, wenn ich wieder eine Mit einiger Angst vor Blockade, aber auch
Blockade bekomme? Wenn ich Anstrengung Angst, K. nicht rechtzeitig
nicht rechtzeitig fertig werde, weitergebügelt abholen zu können
schaffe ich es nicht mehr, K. von
der Kita abzuholen!

13.00 7o9 Die Schmerzen sind ja uner- Auf das Sofa gelegt, Niedergeschlagen, gereizte
träglich! Unmöglich, K. jetzt ab- Beine auf ein Kissen Stimmung, Angst vor Blockade
zuholen. Das muss B. machen. (Stufenbett)

Gedanken des Katastrophisierens meist mit hoher Laut-
stärke und Durchsetzungskraft auftreten, entspannungs-
fördernde Gedanken (»Ich könnte mal eine kleine Pause
machen …«) dagegen mit sehr geringer Lautstärke, (2.) wie
viel Anspannung diese Form des inneren Dialogs auslöst
sowie (3.) dass es wichtig ist, entspannungsfördernden Ge-
danken mehr Durchsetzungskraft zu verleihen. Das Rollen-
spiel kann an der Flipchart weitergeführt werden, indem die
jeweiligen Gedanken hinsichtlich Lautstärke/Durch-
setzungskraft ebenfalls von 0–100 eingeschätzt werden.
Tipp
In der therapeutischen Situationsanalyse wird ein
Schmerzanstieg bis auf seine Anfänge zurückverfolgt.
Mit welcher Schmerzintensität hat ein Patient eine
schmerzauslösende Aktivität begonnen, was waren
die ersten automatischen Gedanken und Verhaltens-
weisen? Neu zu erlernendes funktionales Verhalten
sollte systematisch im Hinblick auf den individuellen
Schwierigkeitsgrad, die individuelle Passung sowie
auf die wahrgenommene Effektivität eingeschätzt
werden.
Es folgt eine Reihe von Übungen der »sozialen Kompetenz
im inneren Dialog«, die darauf abzielen, entspannungs-
fördernde Kognitionen in ihrer handlungsleitenden Funk-
tion gegenüber dysfunktionalen Gedanken zu stärken.
Da diese meist körperliche Bedürfnisse zum Ausdruck
bringen (z. B. nach einer Pause, Entspannung und oder
auch körperlicher Aktivierung), können die Übungen
direkt den Regeln des sozialen Kompetenztrainings folgen.
Häufig werden den widerstreitenden Kognitionen vom
Patienten aus bestimmte Rollen oder Funktionen zuge-
schrieben (z. B. Körperstimme gegenüber Pflichtstimme),
die vom Therapeuten aufgegriffen werden können.
Ziel ist es, für Situationen des Schmerzanstiegs ent-
spannungsfördernde Kognitionen zu festigen, die ohne
inneren Widerstreit (»Ruhe im Kopf«) ablaufen. Damit soll
zum einen das unmittelbare Anspannungsniveau gesenkt
werden, zum anderen sollen die automatischen Gedanken
eine handlungsleitende Funktion für die Einleitung adap-
tiver Schmerzbewältigung bekommen.
Modifikation dysfunktionalen
Schmerzverhaltens
Katastrophisieren und Gedanken der Hilf-/Hoffnungs-
losigkeit leiten häufig Flucht- oder Vermeidungsverhalten
ein. Schmerzen, die als bedrohlich wahrgenommen
werden, führen zu unmittelbarem Schonverhalten (z. B.
Humpeln) bzw. dazu, dass Aktivitäten, die mit diesen
Schmerzen assoziiert sind (Bücken, Eine-Kiste-Heben),
frühzeitig gemieden werden. Ebenso werden soziale Situ-
ationen, die mit Schmerzen assoziiert waren oder sind
(z. B. Essengehen mit Freunden) gemieden, um keine
bedrohliche Schmerzverstärkung aufkommen zu lassen.
 306 Kapitel 26 · Psychologische Verfahren
Im Avoidance-endurance-Modell werden die physiolo-
gisch ungünstigen Langzeitfolgen ausgeprägten Vermei-
dungsverhaltens dargelegt (▶ Kap. 17, »Biopsychosoziale
Krankheitsmodelle«). Katastrophisieren kann aber auch,
vermittelt über Kognitionen des Durchhalteappells, mit
suppressivem Schmerzverhalten beantwortet werden [20].
Vor allem wenn es sich um ein Katastrophieren der
Schmerzfolgen im Alltag handelt, kommt es dazu, dass
26 Schmerzen einer gewissen Intensität toleriert werden, um
anstehende Aufgaben zunächst zu Ende zu führen. Patien-
ten mit Rücken- oder Nackenschmerzen zeigen häufig ein
Überwiegen primär ängstlichen Vermeidungsverhaltens
(Fear-avoidance-Reaktionen, FAR), depressiv-suppre-
ssiven Durchhalteverhaltens (Distress-endurance-Reak-
tionen, DER) oder aber auch ein eher heiter-suppressives
Muster (Eustress-endurance-Reaktionen, EER), bei dem
Kognitionen des Bagatellisierens und eine positive Stim-
mungslage vorherrschen.
Im Graded-balance-Ansatz gehen wir davon aus, dass
Patienten mit einem suppressiven Schmerzverarbeitungs-
muster folgende Dysfunktionalität aufweisen:
4 Sie reagieren im Prozess der Schmerzverstärkung zu
spät, d. h. erst bei einer zu hohen Schmerzintensität,
mit einer Verhaltensänderung (z. B. Hinlegen).
4 Dies hat zur Folge, dass eine kurzzeitige Pause keine
effektive Schmerzlinderung bringt, daher Pausen
nicht als hilfreich erlebt werden.
4 Es bedeutet auch, dass die Betroffenen sich vom
Schmerz zur Passivität »zwingen« lassen.
4 Mangelnde wahrgenommene Effektivität und Ab-
hängigkeit vom Schmerz fördern negative Selbst-
bewertungen, kognitive Hilf- und Hoffnungslosigkeit
sowie eine geringe Selbstwirksamkeit.
4 Durchhalteverhalten bewirkt eine Überlastung bereits
geschädigter körperlicher Strukturen und damit eine
Aufrechterhaltung der Schmerzen.
Es ist bisher unklar, wie es Patienten mit einem EER-Muster
gelingt, ihre positive Stimmung lange Zeit aufrechtzuerhal-
ten. Es wird der Einfluss besonderer Persönlichkeitseigen-
schaften (hohes Maß an »Resilience«) diskutiert, ebenfalls
operante Mechanismen der positiven oder negativen Ver-
stärkung. Positive Verstärkung liegt vor, wenn die schmerz-
assoziierten Aktivitäten dieser Patienten z. B. einen sehr
hohen Belohnungswert haben, Spaß machen oder einen
großen Erfolg versprechen. Negative Verstärkung weist da-
rauf hin, dass schmerzassoziierten Aktivitäten der Wegfall
negativer Konsequenzen (z. B. Tadel) folgt.
Patienten mit einem vorherrschenden FAR-Muster
zeigen eher folgende Dysfunktionalität:
4 Sie reagieren im Prozess der Schmerzverstärkung sehr
früh mit Kognitionen des Katastrophisierens (»Wenn
sie jetzt schlimmer werden, ist das eine Katastrophe!«).
4 Sie beenden oder vermeiden schmerzassoziierte
Aktivitäten entsprechend früh (präventives Meiden).
4 Dadurch nehmen sie sich die Möglichkeit, alternative
Kognitionen und Verhaltensweisen zu erproben und
ihre Funktionalität wahrzunehmen.
4 Das extreme Vermeidungsverhalten führt zu musku-
lärer Insuffizienz und damit zu einer Aufrechter-
haltung der Schmerzen.
Ein weiteres Therapiemodul im Graded-balance-Ansatz
bezieht sich auf den Auf- oder Ausbau entspannungs-
fördernden Verhaltens. Gefördert werden sollen:
4 die Fähigkeit und Bereitschaft, entspannungsfördern-
des Verhalten in den Alltag zu integrieren;
4 die Fähigkeit zur Flexibilität, auf Schmerzen sowohl
mit einem »gesunden« Durchhalteverhalten als auch
mit einem »gesunden« Schon- und Vermeidungs-
verhalten, beides im Sinne einer funktionalen Be-
und Entlastung, reagieren zu können;
4 die Fähigkeit, diese Flexibilität bereits bei leichteren
Schmerzanstiegen (z. B. von »3« auf »4«) einsetzen zu
können, (a) um selbst die Kontrolle über die Ver-
haltensalternativen zu behalten und (b) um vor allem
beim Einleiten von Pausen etc. noch eine schmerz-
lindernde Wirkung zu erreichen, was wiederum die
wahrgenommene Selbstwirksamkeit steigert.
Für die Übungen entspannungsfördernden Verhaltens
eignen sich ebenfalls sowohl Rollenspiele in der Therapie-
situation als auch konkrete Hausaufgaben für die Zeit
zwischen den Therapiesitzungen. Die Übungen können an
den oben genannten Situationsanalysen (z. B. Bügeln) an-
knüpfen und diese fortsetzen. Der Graded-balance-Ansatz
sieht dabei eine grobe Klassifikation von Situationsberei-
chen vor: intrapsychische (Patientin ist mit sich allein),
interpersonelle I (ein oder mehrere andere Menschen sind
im Sinne von potenziellen Betrachtern anwesend) sowie
interpersonelle II (ein anderer Mensch ist als direkter In-
teraktionspartner involviert). Sie gehen jeweils mit unter-
schiedlichen Schwierigkeitsgraden einher. In intrapsychi-
schen Situationen sind die neuen Verhaltensschritte in der
Regel am leichtesten zu erlernen. Der wahrgenommene
Schwierigkeitsgrad steigert sich bis zu den direkten Inter-
aktionen, in denen es im Sinne der sozialen Kompetenz
darum geht, anderen gegenüber »nein« zu sagen bzw.
eigene Wünsche zu äußern.
In der Therapiesituation werden, ähnlich wie in der Ar-
beit an den Kognitionen, am Flipchart Verhaltensschritte
gesammelt, die hinsichtlich Effektivität, Passung und
Schwierigkeitsgrad eingeschätzt werden. Für Rollenspiele
und Hausaufgaben werden von Patient und Therapeut
gemeinsam die Schritte ausgesucht, die das beste Kosten-
Nutzen-Verhältnis aufweisen. Sehr entscheidend ist dabei,
26.2 · Kognitiv-verhaltenstherapeutische Verfahren in der psychologischen Schmerztherapie
einen Schwierigkeitsgrad von 3 nicht deutlich zu über-
schreiten, da dies den Patienten überfordern würde
(s. oben). Freizeit und berufliche Situation unterscheiden
sich ebenfalls in der Regel im individuellen Schwierigkeits-
grad, daher sollten Übungen zu Verhaltensänderungen
zunächst im freizeitlichen Bereich beginnen und für den
beruflichen Bereich erst nach Fortschritten in der Freizeit
weitergeführt werden.
Analyse und Modifikation expliziter
Metakognitionen
Explizite Metakognitionen beziehen sich auf generalisier-
te, situationsübergreifende Einschätzungen der eigenen
Situation, der Schmerzen, eigener Verhaltensweisen sowie
von Reaktionen der Umgebung. Als Risikofaktoren für die
Schmerzchronifizierung sind bei Rücken- und Nacken-
schmerzen vor allem sog. »fear-avoidance-beliefs« (FABs)
nachgewiesen worden. FABs beziehen sich u. a. auf Über-
zeugungen bezüglich der schmerzverstärkenden Wirkung
körperlicher Aktivitäten (»Körperliche Aktivitäten schaden
mir im allgemeinen«), der beruflichen Arbeit (»Meine be-
rufliche Tätigkeit verstärkt meine Schmerzen«) oder auf
die zukünftige Situation (»Mit diesen Schmerzen werde ich
nicht wieder arbeiten können«). FABs können Ausdruck
einer depressiven Entwicklung im Zuge der Schmerz-
chronifizierung sein und sind meist positiv mit Angst und
Depressivität korreliert.
Im Zuge des Arbeitens an entspannungsfördernden
Kognitionen oder des konkreten Verhaltens werden da-
rüber hinaus suppressive Metakognitionen (SMKs) ge-
äußert. SMKs beziehen sich meist auf Situationen des All-
tags und treten auf, wenn z. B. frühzeitige Pausen eingeübt
werden. Auch sie stellen Generalisierungen über zukünf-
tige Ereignisse dar (»Wenn ich so weitermache, verwahr-
lost mein ganzer Haushalt, und ich entwickle mich zu einer
Schlampe!«, »Wenn ich jetzt schon eine Pause mache, fühle
ich mich ja wie eine alte Frau/ein alter Mann!«) oder
äußern sich in Form von kognitiven Schemata (»Eine
Schneiderin lässt die Hände niemals ruhen!«). SMKs ge-
hen in der Regel mit starken Angstgefühlen einher.
Die therapeutische Situation dient dazu, diese Meta-
kognitionen zu hinterfragen sowie ihre individuelle Lern-
geschichte zu eruieren.
Analyse der individuellen Lerngeschichte
Bestandteil jeder KVT ist eine immer wieder zwischenge-
schaltete Analyse der individuellen Lerngeschichte, die
sich auf dysfunktionale implizite wie explizite Kognitionen
sowie auf konkrete habituelle Verhaltensmuster bezieht.
Bedeutsam sind dabei potenzielle Verhaltensmodelle in
Kindheit und Jugend sowie konkrete Verstärkungsmus-
ter für das eigene Schmerzverhalten sowie für den Umgang
mit eigenen Wünschen und Bedürfnissen. Fehlten z. B.
307 26
Modelle für funktionales Schmerzverhalten bzw. zeigten
etwa Vater wie Mutter ausgeprägt suppressives Schmerz-
verhalten, finden sich beim Patienten häufig vollkommene
Verhaltensdefizite, die in den Rollenspielen sehr gut zum
Ausdruck kommen können. Hier geht es um das Neuler-
nen funktionalen Schmerzverhaltens. Wurden dagegen
funktionale Verhaltensweisen (z. B. eine frühzeitige Pause
bei der Hausarbeit machen) direkt bestraft (durch Tadel
o. Ä.), finden sich beim Patienten eher kognitiv/affektive
Barrieren im Umgang mit funktionalem Schmerzver-
halten, die sich im Sinne der SMKs äußern.
26.2.4 Kognitiv-verhaltenstherapeutische
Interventionen (KVI) in verschiedenen
medizinischen Settings
KVI wurden als kognitive Verhaltenstherapie (KVT) für
die Behandlung psychischer Störungen im einzel- oder
gruppentherapeutischen Setting entwickelt. Im nieder-
gelassenen Bereich können, abhängig vom Schweregrad
der Störung und dem Fortschreiten des Therapieerfolgs,
zwischen 10 und 80 jeweils 50-minütige Therapieeinheiten
im Einzelsetting angesetzt werden. Gruppentherapeu-
tische Angebote sehen in der Regel zwischen 6 und 12
Therapiesitzungen vor, deren Dauer im Schnitt auf 90 min
erhöht wird. Dies gilt ebenso für Patienten mit chroni-
schen Kreuz-/Nackenschmerzen, deren Beschwerden über
psychische Faktoren aufrechterhalten werden oder als
Begleiterscheinung oder Folge einer primär psychischen
Störung auftreten [2].
Einem jüngeren Ansatz zufolge werden KVI bei Pa-
tienten mit Kreuz- und Nackenschmerz zunehmend auch
in körperbasierte Therapieangebote integriert und z. B.
von geschulten Physiotherapeuten durchgeführt [16].
Diese Entwicklung geht auf die Erkenntnis zurück, dass
chronische Kreuz- und Nackenschmerzen schon relativ
frühzeitig über psychosoziale Risikofaktoren angezeigt
werden und damit in der Breite Angebote bereitgehalten
werden sollten. Diese Angebote variieren in ihren Inhalten
und ihrer Dauer sehr stark von wenigen Minuten bis hin
zu etwa 6 Einheiten von bis zu 20 min. Die Interventionen
umfassen dabei meist hochstandardisierte Vorgehens-
weisen mit überwiegend edukativen Inhalten. Sie werden
gegenwärtig primär im Rahmen von Forschungsarbeiten
umgesetzt, um deren Wirksamkeit abschätzen zu können.
Ein Transfer in die alltägliche Praxis steht im deutsch-
sprachigen Raum noch aus.
 308 Kapitel 26 · Psychologische Verfahren
26.2.5 Wirksamkeit kognitiv-verhaltens-
therapeutischer Interventionen
Kognitiv-verhaltenstherapeutische Interventionen chroni-
scher Schmerzen haben sich in einer Vielzahl randomisier-
ter, kontrollierter klinischer Studien (»randomized cont-
rolled trials«, RCTs) als wirksam erwiesen, Schmerzinten-
sität und Frequenz, Beeinträchtigung im Alltag sowie
26 schmerzaufrechterhaltende psychosoziale Faktoren selbst
zu verbessern. Während allerdings frühe Metaanalysen zu
Verfahren der KVT bei chronischen Schmerzpatienten
noch zufriedenstellende Effektstärken (Cohens d=.50)
berichteten, kamen jüngere Metaanalysen nur noch zu ge-
ringeren Werten. Morley et al. [15] kritisieren an Letzteren,
dass zu viele heterogene RCTs einbezogen wurden; so un-
terschieden sich die berücksichtigten Studien vor allem in
der Dauer, Frequenz und den Inhalten von KVI. Die Auto-
ren fordern zudem eine stärkere Berücksichtigung der
Einschlusskriterien vor allem hinsichtlich komorbider
affektiver Störungen. Es ist schlichtweg nicht zu erwarten,
dass ein Patient mit Kreuz- oder Nackenschmerz, der an
einer komorbiden sozialen Angststörung leidet, von einem
3-stündigen edukativen Angebot innerhalb einer Physio-
therapie profitiert. In Zukunft werden kontrollierte Thera-
piestudien mit einer eindeutigeren Indikationsstellung
hinsichtlich der psychosozialen Faktoren benötigt. Eine
Durchführung von Metaanalysen macht erst dann Sinn,
wenn eine genügend große Zahl homogener RCTs vorliegt.
Ein relativ junger Ansatz besteht im Angebot von KVI
an Patienten mit Kreuzschmerz, das in einer relativ frühen
Phase der Schmerzchronifizierung realisiert wird. So
wurde der oben beschriebene Graded-balance-Ansatz ei-
ner in sich relativ homogenen Gruppe von Patienten mit
subakutem Rückenschmerz (inkl. Ausstrahlung in die
Beine) angeboten, die (a) eine medizinische Indikation zu
konservativer Therapie und (b) die psychologische Indika-
tion zu einer KVT aufwiesen. Letztere bestand in der test-
psychologischen Feststellung psychosozialer Risikofakto-
ren, u. a. eines ausgeprägten Furcht-/Vermeidungs- oder
suppressiven Schmerzverhaltens [6]. Die Studie berichtet
hohe Effektstärken für das Verfahren einer risikofaktoren-
basierten KVT gegenüber einer Treatment-as-usual-
Kontrollgruppe, eine hohe klinische Signifikanz sowie das
Fehlen von Befundverschlechterungen.
26.2.6 Indikation kognitiv-verhaltens-
therapeutischer Interventionen bei
Kreuz- und Nackenschmerz
Die Klärung der Frage, welche kognitiv-verhaltensthera-
peutischen Interventionen in welchen Settings und mit
welcher Darbietungsdauer bei einem Patienten angewen-
det werden sollen, ist aktuell eine große Herausforderung
für die schmerzpsychotherapeutische Forschung. Psycho-
soziale Diagnostik muss einerseits Komorbiditäten mit
affektiven psychischen Störungen klären [2], zum anderen
sollte sie dazu dienen, dysfunktionale Muster der Schmerz-
verarbeitung festzustellen, die ggf. inhaltlich unterschied-
liche therapeutische Ansatzpunkte und Verfahren indizie-
ren. So hebt das Verfahren des »graded exposure« vor
allem darauf ab, Patienten über einen konfrontativen
Zugang an körperliche Aktivitäten heranzuführen, die sie
aus starker Schmerz- und Bewegungsangst heraus dauer-
haft gemieden haben [19]. Der oben beschriebene Graded-
balance-Ansatz wendet sich sowohl an Patienten mit
ausgeprägtem Angst-/Vermeidungsverhalten als auch an
Patienten mit suppressiver Schmerzverarbeitung und hebt
auf die Förderung eines flexiblen Umgangs mit Schmerz
und schmerzassozierten körperlichen wie sozialen Aktivi-
täten ab.
26.2.7 Fazit
Bei der Beurteilung von Studien zur Wirksamkeit von KVI
sollte zunächst berücksichtigt werden, in welchem Setting
sie umgesetzt wurden, da diese, wie oben beschrieben, sehr
heterogen sind hinsichtlich zeitlicher Dauer, struktureller
und inhaltlicher Merkmale, die verwirklicht wurden, so-
wie des Schulungsgrads der Therapeuten.
Literatur
Literatur zu Abschn. 26.1
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 311 27

Injektionstherapie
und Injektionstechniken
an der Wirbelsäule
T. Theodoridis

27.1 Einleitung – 312

27.2 Behandlungsprinzip – 312

27.3 Bildsteuerung – 313

27.4 Voraussetzungen und Kontraindikationen – 313

27.5 Injektionstechniken – 313

27.5.1 Lumbale Spinalnervanalgesie (LSPA) – 313
27.5.2 Lumbale Facetteninfiltration – 314
27.5.3 Ligamentäre Infiltration am Iliosakralgelenk (ISG-Block) – 315
27.5.4 Lumbale epidurale Schmerztherapie – 315
27.5.5 Zervikale Spinalnervanalgesie (CSPA) – 317
27.5.6 Zervikale Facetteninfiltration – 318

Literatur – 318

H.-R. Casser et al. (Hrsg.), Rückenschmerzen und Nackenschmerzen,

DOI 10.1007/978-3-642-29775-5_27, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016
 312 Kapitel 27 · Injektionstherapie und Injektionstechniken an der Wirbelsäule
Die Injektionstherapie hat einen hohen Stellenwert bei der
Behandlung der degenerativen Wirbelsäulenerkrankungen.
Wenn alle konservativen Maßnahmen auch nach konse-
quentem Einsatz kein befriedigendes Resultat erzielen,
sollte nicht gleich operiert werden. Es ist sinnvoll zu prüfen,
ob man nicht eines der segmentnahen Injektionsverfahren
einsetzen kann. Therapieresistente radikuläre Wirbelsäulen-
syndrome mit einer Korrelation zwischen klinischem und
bildgebendem Befund sind meistens die Hauptindikationen.
Die Behandlung erfolgt ambulant und in einigen Fällen
27 auch stationär. Die meisten Injektionstechniken lassen sich
nach anatomisch-palpatorischen Orientierungspunkten
durchführen. Mit Ausnahme einiger Techniken sollte eine
routinemäßige Durchführung der Injektionen unter Zuhilfe-
nahme von Röntgenstrahlen vermieden werden. In der
Literatur sind die epiduralen Techniken am häufigsten
untersucht. Die strahlenfreie epidural-perineurale Einmal-
injektion (»single shot«) schneidet dabei am besten ab.
27.1 Einleitung
Die Injektionstherapie an der Wirbelsäule als »Single-
shot-Verfahren« ist ein wichtiger Bestandteil der »konser-
vativen« Behandlung degenerativer Wirbelsäulenerkran-
kungen. In der Regel kann man damit als behandelnder
Arzt schon ambulant in der Arztpraxis – eine richtige
Indikation und sorgfältige Durchführung vorausgesetzt –
für den Patienten so viel Beschwerdelinderung erreichen,
dass weitere, invasivere Maßnahmen nicht mehr erforder-
lich sind. Mit der Injektionstherapie ist nicht die An-
wendung von Muskel- und Triggerpunktinfiltrationen
gemeint, sondern die sog. tiefe Nadelung in Form von
epiduralen Injektionen, Nervenwurzelblockaden und
Facetten- und Iliosakralgelenkinfiltrationen. Ziel ist zu-
nächst, die komplikationsträchtigen offenen Operationen
zu vermeiden, die irreversible Folgeerscheinungen hinter-
lassen können. Dies ist bei einer sorgfältig durchgeführten
Injektionstherapie nicht der Fall. Diese sog. minimal-inva-
siven Behandlungsmaßnahmen sind segmentnahe,
lokale Injektionen an der Wirbelsäule, die die Region un-
mittelbar am Wirbelkanal oder im Wirbelkanal selbst
betreffen. Um diese Areale zu erreichen, benötigt man bei
der Durchführung der Injektionen Kanülen mit einer
Länge von mindestens 6–12 cm.
27.2 Behandlungsprinzip
Schmerzstillende, entzündungshemmende und abschwel-
lende Präparate werden lokal an den Ausgangspunkt der
Nozizeption im Bewegungssegment appliziert. Die Pri-
märstörung wird dadurch direkt beeinflusst.
> Die segmentnahe Injektionsbehandlung wirkt
direkt am »Ort der Schmerzentstehung«.
Wenige Milliliter [17] eines niedrig konzentrierten (0,5 %)
Lokalanästhetikums, ggf. unter Zusatz von Steroiden,
reichen aus, um sensibilisierte Nozizeptoren vorüberge-
hend auszuschalten. Man erreicht dadurch eine:
4 Schmerzreduktion,
4 Herabsetzung der Nervenerregbarkeit,
4 lokale Durchblutungssteigerung,
4 Desensibilisierung.
Zielrichtung der therapeutischen Lokalanästhesie sind die
sensiblen Nervenfasern. Nach der Einspritzung der Lokal-
anästhetika kommt es zu einer reversiblen Ausschaltung
der afferenten Fasern. Da die Wirksamkeit der Lokalanäs-
thetika mit einer Vergrößerung des Faserdurchmessers
abnimmt, werden zuerst die sensiblen und bei höherer
Dosierung die motorischen Nervenfasern blockiert. Lo-
kalanästhetika setzen hierbei die Membranpermeabilität
für Kationen herab, insbesondere für Natriumionen. Es
kommt zu einer verringerten Membranpermeabilität mit
verminderter Erregbarkeit [18]. Die Verwendung höherer
Konzentrationen mit vollständiger Anästhesie und Par-
alyse ist jedoch für die schmerztherapeutische lokale In-
filtrationsbehandlung nicht erforderlich.
> Ziel der Injektionsbehandlung ist die Herabsetzung
der Erregbarkeit mit Heraufsetzen der Reizschwelle.
Experimentelle Untersuchungen haben gezeigt, dass ent-
zündliche Veränderungen der Nervenwurzel, hervorge-
rufen durch Kompression, mit Lidocaininjektionen weit-
gehend verhindert werden können [15, 23]. Die schmerz-
lindernde Wirkung hält länger an, als von der Wirkdauer
des Lokalanästhetikums zu erwarten ist. Durch mehr-
malige (6–12) Infiltrationen des Lokalanästhetikums an
aufeinanderfolgenden Tagen kommt es zu einer Desen-
sibilisierung der überaktiven neuralen Elemente mit
Schmerzreduktion. Dadurch wird der vorherige Zustand
erreicht, in dem sich der Patient beschwerdefrei fühlte. Es
gilt sowohl für die Bandscheibenprotrusion als auch für die
Recessusstenose, die Spinalkanalstenose und für periradi-
kuläre Vernarbungen. Eine nachhaltige Wirkung wird
schließlich durch Physio-, Bewegungs-, Haltungs- und
Verhaltenstherapie im Rahmen der Rückenschule erzielt.
Diese begleitenden Maßnahmen erfolgen, soweit möglich,
während der Injektionsbehandlung und sollten nach
Therapieabschluss fortgesetzt werden.
27.5 · Injektionstechniken
27.3 Bildsteuerung
Das Vorschieben der Nadeln von dorsal kann unter Rönt-
genbildwandler- bzw. CT-Kontrolle erfolgen, besser je-
doch – bis auf wenige Ausnahmen – ohne Röntgenhilfe
nach palpatorisch-anatomischen Orientierungspunkten,
um die kumulative Strahlenbelastung bei wiederholten In-
jektionen zu vermeiden [10].
> Die Injektionstherapie an der Wirbelsäule sollte
nicht routinemäßig bildgesteuert durchgeführt
werden.
Indikationen für die sofortige Verwendung einer Röntgen-
durchleuchtung oder CT-Steuerung ergeben sich aus be-
sonderen anatomischen Verhältnissen mit Schwierigkei-
ten, den gewünschten Injektionsort mittels palpatorisch
anatomischer Orientierungspunkte aufzufinden, so z. B.
bei Skoliosen, Übergangswirbeln und sehr adipösen Pa-
tienten. Eine Durchleuchtungs- bzw. CT-Kontrolle kann
auch erforderlich sein, wenn eine Nervenwurzel durch
Kontrastmittelinjektion und Schmerzausschaltung defi-
niert werden soll, etwa zur präoperativen Diagnostik einer
Nervenwurzeldekompressionsoperation [18], aber auch
bei der zervikalen epiduralen Injektion.
27.4 Voraussetzungen und
Kontraindikationen
Eine gewissenhafte Vorbereitung der Injektionsbehand-
lung hilft Fehler und Komplikationen zu vermeiden. Im
Vorfeld sollte im Rahmen der allgemeinen und speziellen
Anamneseerhebung sowie der klinischen Untersuchung
festgestellt werden, ob diese Behandlung indiziert ist und
ob keine Kontraindikationen vorliegen (7 Übersicht
»Kontraindikationen«), die bei Nichtbeachtung zu Kompli-
kationen führen könnten. Die Komplikationsrate ist ins-
gesamt jedoch gering, insbesondere im Vergleich zu an-
deren minimal-invasiven Verfahren wie Lasertherapie,
intradiskale Verfahren, endoskopische und offene Band-
scheibenoperationen. Neben den allgemeinen Komplika-
tionen und Nebenwirkungen, die bei jeder lokalen Injek-
tion von Lokalanästhetika vorkommen können, wie vaso-
vagale Synkopen, anaphylaktische Reaktionen, Infektionen
und Blutungen, gibt es spezielle Komplikationen durch die
Injektion in die unmittelbare Nähe des zentralen Nerven-
systems. Dazu gehören z. B. das postpunktionelle Syn-
drom, die Entwicklung einer Spinalanästhesie durch die
versehentliche intrathekale Lokalanästhetikaapplikation,
die epidurale Abszessbildung sowie die versehentliche Ver-
letzung der Pleura pulmonalis mit konsekutiver Pneumo-
thoraxbildung.
313 27
> Die direkte Lokalanästhetikaapplikation wirbel-
säulennah gehört – trotz möglicher Nebenwirkungen
und Komplikationen – zu den sichersten und
wirksamsten Methoden der Schmerzbekämpfung.
Kontraindikationen für die lokale
Injektionstherapie
5 Hautläsionen im Injektionsbereich sowie lokale
und/oder systemische Infektionen
5 Überempfindlichkeit gegenüber Lokalanästhetika
5 Steroidkontraindikationen (wie z. B. schwer
kontrollierbarer Diabetes mellitus)
5 Neurologische Anfallsleiden und Rückenmarker-
krankungen (wegen der ZNS-Nähe mit möglichem
Liquorverlust)
5 Akute Herz- und Kreislaufstörungen oder kardiale
Überleitungsstörungen
5 Einnahme blutverdünnender Medikamente
(ASS und Clopidogrel, Marcumar etc.)
5 Fehlende Voraussetzungen für eine Injektions-
therapie
Als Voraussetzungen für eine Injektionstherapie an der
Wirbelsäule gelten zur Infektionsprophylaxe ein spezieller
Infiltrationsraum, in dem nur entsprechende aseptische
Behandlungen durchgeführt werden, und eine professio-
nelle Vorbereitung des Injektionszubehörs. Für Herz- und
Kreislaufkomplikationen müssen Reanimationsmöglich-
keiten vorhanden sein. Wie unsere Untersuchungen über
Nebenwirkungen und Komplikationen der Injektionsbe-
handlung bei degenerativen Wirbelsäulenerkrankungen
zeigten [4, 5, 22], ist ein routinemäßiges, aufwendiges
hämodynamisches Monitoring in der Regel nicht erforder-
lich.
Arzt und Personal sollten allerdings in die Notfall-
behandlung eingewiesen sein.
> Eine Überwachung der Kreislaufparameter mit der
Pulsoxymetrie ist bei der Injektionstherapie an der
Wirbelsäule ausreichend (. Abb. 27.1).
27.5 Injektionstechniken
27.5.1 Lumbale Spinalnervanalgesie (LSPA)
Prinzip
Hauptziel dieser Injektionstechnik ist die Region am Fora-
men intervertebrale und im lateralen Wirbelkanal. Anteile
der Wirbelgelenkkapsel werden ebenfalls mit infiltriert.
 314 Kapitel 27 · Injektionstherapie und Injektionstechniken an der Wirbelsäule
27
. Abb. 27.1 Sitzhaltung eines Patienten vor Durchführung einer
lumbalen Injektion. Die Sauerstoffsättigung und die Herzfrequenz
werden durch ein angelegtes Pulsoxymeter überwacht. Die Rönt-
genaufnahmen der LWS hängen seitengerecht (rechts = rechts) gut
sichtbar in Blickrichtung des Behandlers. Kompressen werden im
unteren Kleidungsbereich angebracht
Indikation
Ausstrahlende Schmerzen in der Lumbalregion können
von der Nervenwurzel (radikulär), aber auch von umgeben-
den Strukturen wie Wirbelgelenk, paravertebralen Muskeln
und Bändern ausgehen. Die Schmerzareale sind dann nicht
streng segmental-radikulär, sondern pseudoradikulär.
Technik
Einstichstelle und Führung der 12 cm langen Nadel sind
durch topografisch-anatomische Palpationspunkte be-
stimmt (. Abb. 27.2). Am einfachsten und sichersten
erreicht man die Foramina intervertebralia der unteren
Lendenwirbelsäule von einer Einstichstelle, die 8 cm seit-
lich der Medianlinie in Höhe der Darmbeinkämme liegt.
Je nach betroffener Wurzel wählt man dann in einer
60-Grad-Winkelposition in der Vertikalebene verschiede-
ne Winkelgrade [20].
In der Regel werden 10 ml einer 0,5%igen Lokalanäs-
thesielösung injiziert, die tiefe Teile der paravertebralen
Muskulatur, laterale Anteile der Facette und die austreten-
de Nervenwurzel im Foramen intervertebrale periradiku-
lär infiltriert. Ein Teil der Injektionslösung diffundiert
durch das Foramen intervertebrale in den Epiduralraum,
wie CT-kontrollierte Spinalnervanalgesien mit Kontrast-
mittel gezeigt haben [9].
Der wesentliche Unterschied zu den Techniken von
Reischauer [14] sowie Macnab und Dall [11] besteht darin,
dass durch die schräge Nadelrichtung ein sicherer
Knochenkontakt im posterolateralen Anteil des Lenden-
wirbels erreicht wird.
. Abb. 27.2 Nadellage bei Infiltration der foraminoartikulären
Region L4/5 am Skelett. Oberhalb des Querfortsatzes L5 wird im
Foramen intervertebrale die austretende L4-Wurzel erreicht. Die
vertikale Winkeleinstellung für die Injektionsbehandlung dieser
Wurzel beträgt 30°
Prozedere
Bei starken Schmerzen durch Nervenwurzelreizer-
scheinungen können lumbale Spinalnervanalgesien sogar
täglich an 5–10 Tagen durchgeführt werden, je nach
Schweregrad ambulant oder stationär. Bei Abklingen der
Beschwerden werden die Abstände zwischen den Injek-
tionen je nach Situation verlängert.
Ergebnisse LSPA
Es gibt zahlreiche retrospektive und 2 randomisierte
Studien [9] über die positive Wirkung von Nervenwurzel-
blockaden in den unterschiedlichen Techniken bei degene-
rativen Wirbelsäulenerkrankungen.
27.5.2 Lumbale Facetteninfiltration
Prinzip
Hauptziel dieser Injektionstechnik ist die Region der
lumbalen Wirbelgelenkkapseln. Gereizte Nozizeptoren
werden mit einem Lokalanästhetikum, ggf. unter Zusatz
von Steroiden, vorübergehend blockiert und dadurch aus-
geschaltet.
Indikation
Gehen radikuläre Schmerzen mit Rückenschmerzen ein-
her, ist eine Facetteninfiltration indiziert. Aber auch bei
Hyperlordosekreuzschmerzen ohne Beinausstrahlung
kann eine Injektion der Facetten vorgenommen werden.
Technik
Die lumbalen Wirbelgelenkkapseln erreicht man durch
vertikales Vorschieben einer 8 cm langen Kanüle 2–2,5 cm
paravertebral zwischen den Dornfortsätzen (. Abb. 27.3).
Man findet dadurch Knochenkontakt im dorsalen
Anteil der Wirbelgelenkkapsel. Eine intrakapsuläre Infil-
tration von 2 ml Lidocain erfüllt den therapeutischen
27.5 · Injektionstechniken
. Abb. 27.3 Knochenkontakt L5/S1 rechts am Skelett. Der Gelenk-
kapselkomplex liegt in diesem Segment 2,5 cm lateral der Mittellinie
Zweck. Dies gilt für die sog. trockene Facettitis, wenn nur
eine Kapselschwellung vorliegt.
Besteht ein Gelenkerguss (sog. feuchte Facettitis), was
deutlich im CT, besser noch im MRT zu erkennen ist, emp-
fiehlt sich eine Gelenkpunktion unter Bildwandlerkontrol-
le mit Kortisoninjektion [19].
Prozedere
Bei starken Schmerzen können Facetteninjektionen eben-
falls täglich an 5–10 Tagen durchgeführt werden, aber auch
als zweite ärztliche Maßnahme während eines stationären
Aufenthalts mit multimodaler Wirbelsäulentherapie. Die
vorübergehende Schmerzausstrahlung dient auch zur
Identifikation des Schmerzausgangspunkts für eine even-
tuelle weiterführende Facettenkoagulation [7].
Ergebnisse
Auf die Bedeutung der Wirbelgelenke bei der Entstehung
von Rückenschmerzen weisen zahlreiche Untersucher hin
[2, 3, 12, 24] . Zur Facetteninfiltration selber liegen zwar
zahlreiche retrospektive Studien und Erfahrungsberichte
vor [9], randomisierte, kontrollierte Studien fehlen jedoch.
> Facetteninfiltrationen sind bei gegebener Indikation
fester Bestandteil der multimodalen Therapie bei
degenerativen Erkrankungen der Lendenwirbelsäule.
27.5.3 Ligamentäre Infiltration
am Iliosakralgelenk (ISG-Block)
Prinzip
Hauptziel dieser Injektionstechnik ist die Region an den
Übergängen vom Band zum Knochen am dorsalen Band-
315 27
. Abb. 27.4 Nadellage am Skelett. Die 45°-Einstellung der Nadel
zielt direkt auf den mittleren Anteil des ISG
apparat der Sakroiliakalgelenke und an den Ansätzen des
Ligamentum iliolumbale.
Indikation
Hauptindikationen sind Irritationen des Iliosakralgelenks
(ISG) im Rahmen von ISG-Blockaden oder pseudoradiku-
lären Lumbalsyndromen.
Technik
Der Bandapparat im ISG-Bereich wird am einfachsten von
einer Einstichstelle, die in der Mittellinie in Höhe der
gleichseitigen Spina iliaca posterior superior und des
Dornfortsatzes S1 liegt, erreicht (. Abb. 27.4). Die Winkel-
einstellung des Einstichs zur Haut beträgt dann ca. 45°. Die
Stichrichtung geht nach lateral.
Prozedere
Blockierungserscheinungen am Iliosakralgelenk verursa-
chen sehr oft Restbeschwerden pseudoradikulären Cha-
rakters während einer erfolgreichen Behandlung eines
lumbalen Wurzelreizsyndroms. Da die beschriebene liga-
mentäre Infiltrationstechnik im ISG-Bereich keine große
Schwierigkeit bereitet, sollte sie sogar als probatorische
Injektion mindestens einmal in einem Behandlungszyklus
durchgeführt werden. Häufig tritt dadurch eine deutliche
Besserung auf.
27.5.4 Lumbale epidurale Schmerztherapie
Grundsätzlich gibt es 4 Zugangswege, über die man den
lumbalen Epiduralraum mit einer Kanüle erreichen kann.
Der Zugang über das Foramen intervertebrale ist nur
unter CT- oder Bildwandlerkontrolle möglich und bleibt
 316 Kapitel 27 · Injektionstherapie und Injektionstechniken an der Wirbelsäule

27

. Abb. 27.6 Lage der Nadel zwischen L4 und L5 am Skelett bei der
epidural-dorsalen Injektion

. Abb. 27.5 Nadellage am Skelett zwischen den Cornua sacralia bei

der epidural-sakralen Injektion. Die Kanülenspitze sollte die Höhe
von S2 nicht überschreiten

Einzelsituationen vorbehalten, da er letzten Endes routine-

mäßig nicht praktikabel ist. Das Gleiche gilt für den indi-
rekten Weg über die Bandscheibe. In diesen Fällen, wenn
sich bei der Diskografie ein Kontrastmittelabfluss in den
Epiduralraum zeigt und die geplante intradiskale Behand-
lung nicht möglich ist, kann man durch eine intradiskale
Gabe Kortison in den ventralen Epiduralraum applizieren.
In der täglichen Praxis sind der Zugang über den
Hiatus sacralis und der interlaminäre Zugang gebräuch-
licher.

jEpidural-sakral – Kaudalanästhesie
Vor allem beim Postdiskotomie- oder Postfusionssyndrom
wird die Epiduralanästhesie über den Hiatus sacralis
(Kaudalanästhesie) oft eingesetzt (. Abb. 27.5). Der
. Abb. 27.7 Der Stichkanal bei der epidural-perineuralen Injektion,
Hiatus sacralis ist dann der einzige Zugang zum lumbalen
wie hier am Skelett dargestellt, weicht etwa 15–20° von der sagit-
Epiduralraum, wenn der interlaminäre Zugang durch talen Mittellinie ab
Knochenspäne verlegt ist. Nachteil dieser Technik ist, dass
man größere Mengen braucht, um u. a. auch die betrof-
fenen Nervenwurzeln in der gewünschten Konzentration Mit der dorsal-interlaminären Technik (. Abb. 27.6)
zu umfluten. erreicht man gleichzeitig mehrere Wurzeln, ggf. auch auf
beiden Seiten. Nachteil dieser Technik sind hier aber auch
jEpidural-dorsal – »Loss-of-resistance-Technik« die größeren Lokalanästhetikamengen, die appliziert wer-
In der Schmerztherapie verwendet man am häufigsten den den müssen, da die injizierte Flüssigkeit hauptsächlich im
interlaminären Zugang – entweder als epidural-dorsale dorsalen Epiduralabschnitt verteilt wird.
Injektion mit der »Loss-of-resistance-Technik« oder als
epidural-perineurale 2-Nadel-Technik für den ventralen
Epiduralraum.
27.5 · Injektionstechniken
317 27

. Tab. 27.1 Randomisierte, kontrollierte Studien zur epiduralen Injektionsbehandlung beim lumbalen Wurzelkompressionssyndrom

Autor Jahr Zugang Dosis Ergebnis

Krämer et al. 1997 Interlaminär epidural-perineural u. epidorsal versus 10 mg Triam +

Muskelinfiltration

Ng et al. 2005 Interlaminär-dorsal 40 mg Triam versus Bupivacain +

Becker et al. 2007 Interlaminär epidural-perineural 10/5 mg Triam versus Orthokin +

Teske et al. 2009 Interlaminär epidural-perineural 10 mg Triam versus Lidocain +

jEpidural-perineural – Doppelnadelsystem
mit Führungskanüle und 29-G-Kanüle
Den anterolateralen Epiduralraum erreicht man am besten
von dorsal-interlaminär mit einer Doppelnadeltechnik mit
schräger Zielrichtung [20, 21] (. Abb. 27.7).
Mit einer Führungskanüle werden zunächst Haut, Fas-
zie und Muskulatur überwunden. Schließlich wird eine
dünne 29-G-Kanüle bis zum anterolateralen Epiduralraum
durchgeschoben. Die Kanüle ist so dünn, dass selbst bei
transduraler Passage keine Schäden erzeugt werden.
> Die epidural-perineurale Injektion mit dem Doppel-
nadelsystem ist äußerst schonend und effektiv.

Indikation
Eine Indikation ist die monoradikuläre L5- und S1-
Wurzelreizung durch verlagertes Bandscheibengewebe
und (oder) durch knöcherne Bedrängung bei lateraler
Spinalkanalstenose. Aber auch die Wurzelirritation durch . Abb. 27.8 Nadellage am Skelett kraniolateral am Rand des
postoperative Narben (Postdiskotomiesyndrom) gehört lateralen Wirbelbogenanteils rechts bei einer zervikalen Spinal-
zum Indikationsspektrum der epidural-perineuralen nervanalgesie rechts
Techik.

Prozedere steroid. Die Autoren kamen zu der Schlussfolgerung, dass

Therapieresistente Nervenwurzelreizerscheinungen, die
mit starken Schmerzen einhergehen, sollten anfänglich
1- bis 2-mal wöchentlich durch eine epidurale Injektion
behandelt werden.
Reine Kreuzschmerzen ohne Ausstrahlung geben kei-
nen Anlass für eine periradikuläre Injektionstherapie [6].
Ergebnisse der epiduralen Injektionstherapie
Es liegen zahlreiche positive Ergebnisse aus randomisiert-
kontrollierten Studien zu epiduralen Injektionen beim
lumbalen Wurzelkompressionssyndrom vor. Eine Über-
sicht der aktuelleren Untersuchungen findet sich in der
. Tab. 27.1. Drei Studien betreffen die epidural-perineura-
le Injektion [1, 8, 16]. Verwendet wurden vorwiegend
Lokalanästhetika mit Steroiden, aber auch Orthokin [1] als
Antiphlogistikum oder Lokalanästhetikum allein [13, 16].
Die Studien ergaben keinen Unterschied zwischen Lokal-
anästhetikum allein und Lokalanästhetikum plus Kortiko-
angesichts der zahlreichen randomisierten Erfahrungsbe-
richte zur kortisongestützten periradikulären Therapie die
Weiterverwendung der Lokalanästhetikum-Kortison-
Kombination vorerst weiterzuempfehlen ist [19].
27.5.5 Zervikale Spinalnervanalgesie (CSPA)
Prinzip
Die CSPA ist eine periradikuläre Behandlung mit Um-
flutung der Nervenwurzeln C5–C8 von dorsal unmittelbar
nach dem Austritt aus dem Foramen intervertebrale und
im lateralen Wirbelkanal.
Indikation
4 Zervikales Wurzelreizsyndrom
4 Pseudoradikuläres Zervikalsyndrom
4 Zervikozephales Syndrom
 318 Kapitel 27 · Injektionstherapie und Injektionstechniken an der Wirbelsäule
Technik
Mit dem dorsalen Zugang erreicht man 3–4 cm paraverte-
bral in einer Tiefe von durchschnittlich 4–6 cm die unteren
zervikalen Spinalnerven (. Abb. 27.8), ohne die Gefahr
einer Durapunktion oder der Verletzung der großen Hals-
gefäße einzugehen [18, 20].
In der Regel werden 5 ml einer 0,5%igen Lokalanästhe-
sielösung injiziert, die tiefe Teile der paravertebralen Mus-
kulatur und die austretende Nervenwurzel im Foramen
intervertebrale periradikulär infiltriert.
27
27.5.6 Zervikale Facetteninfiltration
Prinzip
Ziel dieser Injektionstechnik ist es, die gereizten Noziz-
eptoren der zervikalen Wirbelgelenkkapseln mit einem
Lokalanästhetikum, ggf. unter Zusatz von Steroiden, vor-
übergehend zu blockieren und dadurch auszuschalten.
Indikation
4 Zervikobrachialsyndrom mit radikulärer oder
pseudoradikulärer Ausstrahlung
4 Zervikales Facettensyndrom
Technik
Die zervikalen Wirbelgelenkkapseln der unteren Hals-
wirbelsäule erreicht man durch vertikales Vorschieben
einer 6–8 cm langen Kanüle 2 cm paravertebral zwischen
den Dornfortsätzen [18, 20].
Literatur
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as a hypothesis for low back pain. Spine 8:327
 319 28

Anästhesiologische Schmerz-
therapie bei Rückenschmerzen
W. Hoerster

28.1 Einleitung – 320

28.2 Lumbale Injektionstherapie – 320

28.3 Peridurale Injektionstechniken – 321

28.3.1 Techniken im Einzelnen – 321
28.3.2 Kathetertechnik nach Racz bei Kaudalanästhesie – 322

28.4 Periduralanästhesie mit Katheter – 322

28.4.1 Technik – 322

28.5 Probleme, Fehler, Gefahren – 323

28.6 Spinale Medikamentenapplikation mittels Katheter

und Pumpe – 324

Literatur – 324

H.-R. Casser et al. (Hrsg.), Rückenschmerzen und Nackenschmerzen,

DOI 10.1007/978-3-642-29775-5_28, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016
 320 Kapitel 28 · Anästhesiologische Schmerztherapie bei Rückenschmerzen
Bei einer Lumboischialgie werden neben der kausalen
Therapie mit großem Erfolg anästhesiologische Methoden
zur Schmerztherapie eingesetzt. Die therapeutische Lokal-
und Regionalanästhesie führt mit verschiedenen, den je-
weiligen Indikationen angepassten Methoden zu einer
sofortigen Unterbrechung der Schmerz-Verspannungs-
Spirale mit sehr guter Schmerzlinderung und Muskelent-
spannung. Darüber hinaus werden entzündliche Prozesse,
ödematöse Wurzelveränderungen und Durchblutungs-
störungen zuverlässig mitbehandelt. Zusätzlich zu Trigger-
punktinfiltrationen, Facettendenervierungen und einzelnen
Wurzelblockaden werden anästhesiologisch Kathetertechni-
ken eingesetzt, um eine kontinuierliche, langanhaltende
28 Schmerzbeseitigung zu erreichen und im Anschluss eine
wirksame Physiotherapie und Krankengymnastik zur
Stabilisierung des Effekts zu ermöglichen. Ein weiterer Vor-
teil besteht darin, dass Chronifizierungsvorgänge verhin-
dert oder abgeschwächt werden.
28.1 Einleitung
Als Lumboischialgie werden Rückenschmerzen kombi-
niert mit Nervenschmerzen bezeichnet, die durch Nerven-
wurzelkompression in einem oder mehreren Segmenten
der Wirbelsäule hervorgerufen werden. In seltenen Fällen
sind auch entzündliche Prozesse die Ursache.
Ursachen im Einzelnen sind: Bandscheibenprotrusion,
Bandscheibenprolaps, Spinalkanalstenose, Stenosierung
der Neuroforamina durch Osteochondrosen und Spon-
dylarthrosen, Instabilität und Spondylolisthese, narbige
Wurzelkompression nach Bandscheibenoperationen oder
Fusionsoperationen (Failed-back-Syndrom), seltener Tu-
moren, Metastasen und, noch seltener, Entzündungen. Im
Gegensatz zum pseudoradikulären lumbosakralen
Schmerzsyndrom sind bei der radikulären Form immer
neurologische Defizite sensibler und/oder motorischer Art
nachweisbar.
Neben der kausalen Therapie mit Beseitigung der
Raumforderung und der medikamentösen Therapie mit
antiphlogistisch wirkenden Analgetika, ggf. auch Opio-
iden in Kombination mit Myotonolytika und Schmerz-
modulatoren (Antidepressiva, Antikonvulsiva), werden
anästhesiologische Methoden zur Schmerztherapie mit
großem Erfolg eingesetzt.
Die therapeutische Lokal- und Regionalanästhesie
führt mit verschiedenen, den jeweiligen Indikationen an-
gepassten Methoden zu einer sofortigen Unterbrechung
der Schmerz-Verspannungs-Spirale mit sehr guter
Schmerzlinderung und Muskelentspannung. Darüber
hinaus werden entzündliche Prozesse, ödematöse Wurzel-
veränderungen und Durchblutungsstörungen zuverlässig
mitbehandelt. Neben den an anderer Stelle beschriebenen
Triggerpunktinfiltrationen, Facettendenervierungen und
einzelnen Wurzelblockaden werden anästhesiologisch
Kathetertechniken eingesetzt, um eine kontinuierliche,
langanhaltende Schmerzbeseitigung zu erreichen und
im Anschluss eine wirksame Physiotherapie und
Krankengymnastik zur Stabilisierung des Effekts zu
ermöglichen.
Ein nicht zu unterschätzender Vorteil der anästhesio-
logischen Techniken der Schmerztherapie besteht auch
darin, die Chronifizierungsvorgänge – mit zentraler Sensi-
tivierung und sekundärer Hyperalgesie mit Steigerung der
zentralen Erregbarkeit des nozizeptiven Systems – zu ver-
hindern oder zumindest abzuschwächen.
28.2 Lumbale Injektionstherapie
> Geeignete Pharmaka sind langwirkende Lokal-
anästhetika wie Bupivacain und Ropivacain, Steroide
und Clonidin. NMDA-Rezeptorantagonisten wie
Ketamin sind zur rückenmarknahen Anwendung
nicht zugelassen.
Radikuläre Schmerzen mechanischer, chemischer, ischä-
mischer oder entzündlicher Genese werden zum über-
wiegenden Teil konservativ behandelt. Nach einer gründ-
lichen strukturierten Anamnese und sorgfältiger Befund-
erhebung, insbesondere in Kombination mit einer neuro-
logisch- manualtherapeutischen Untersuchung, wird die
Diagnostik der Ursache der radikulären Schmerzen durch
bildgebende Verfahren unterstützt.
Wenn durch kurzfristige orale Gabe von antiphlogis-
tisch wirkenden NSAR, Steroiden und ggf. Opioiden
keine ausreichende Schmerzlinderung zur Einleitung von
Dehnungstechniken, Lockerung der reflektorisch ver-
spannten Muskulatur und stabilisierender Krankengym-
nastik erreicht werden kann, werden interventionelle
Techniken erforderlich. Im Verlauf eines Stufenplans
kommen zunächst die Techniken mit den geringsten
Komplikationsmöglichkeiten zum Einsatz.
> Oft sind Laminablockaden oder Ramus-dorsalis-
Blockaden völlig ausreichend, um den gewünschten
anästhetischen Erfolg zu erzielen.
Neben den Facetteninfiltrationen bei schmerzhaften Wir-
belgelenkveränderungen werden paravertebrale Spinal-
nervenblockaden unter CT- oder Bildwandlerkontrolle bei
akuten oder chronischen Wurzelreizsyndromen durchge-
führt. In unmittelbarer Nähe des Foramen intervertebrale
werden die betreffenden Spinalnerven mit ventraler und
dorsaler Wurzel und die Rami communicantes zum sym-
pathischen Grenzstrang mit einem Lokalanästhetikum,
ggf. mit Steroidzusatz, umflutet.
28.3 · Peridurale Injektionstechniken
Nach Krämer und Laubenthal [2] ist diese Technik
auch sinnvoll bei pseudoradikulärer Schmerzsympto-
matik, z. B. bei degenerativen Lumbalsyndromen. Eine
Kathetereinführung ist bei der Nervenwurzelblockade
kaum möglich. Soll eine lumbale Grenzstrangblockade mit
längerer Wirkdauer durchgeführt werden, kann eine klas-
sische Grenzstrangblockade erreicht werden mithilfe einer
Tuohy-Kanüle, durch die der Katheter vorgeschoben wird
zu einer einseitigen Sympathikusausschaltung, beispiels-
weise bei einseitiger Perfusionsstörung im Rahmen einer
AVK, anderen Angiitiden oder CRPS (»complex regional
pain syndrome«).
28.3 Peridurale Injektionstechniken
Radikuläre Schmerzen durch beidseitige Nervenwurzelrei-
zungen im betroffenen Segment können durch Injektion
von Lokalanästhetika (LA) in den periduralen Raum nach
erfolgreicher Punktion wirksam behandelt werden. Je nach
Volumen werden auch Nervenwurzeln benachbarter
Segmente erreicht. Aber auch bei pseudoradikulären
Schmerzen – z. B. Irritation der Nn. sinuvertebralis bei
Bandscheibendegeneration, aber auch durch degenerative
Wirbelgelenkprozesse, Stenosierung des Wirbelkanals und
narbiger Ummauerung einer oder mehrerer Nerven-
wurzeln – ist die peridurale Injektion mit direkter Therapie
der betroffenen Nervenwurzeln eine ideale und neben-
wirkungsarme Methode. Damit lassen sich die entzünd-
lichen und ödematösen Prozesse hemmen, die Reizauf-
nahme und weiterleitung verhindern und die durch die
Nervenirritation ausgelösten sekundären Prozesse im
gestörten Segment gezielt behandeln, so z. B. Muskelver-
spannung, Gelenkblockierung und weitere schmerzhafte
Veränderungen im lumbalen Bereich. Lang wirkende
Lokalanästhetika wie Bupivacain oder Ropivacain mit und
ohne Steroidzusatz, ggf. auch Opioide und Clonidin, sind
die favorisierten Pharmaka für diese Technik zur Behand-
lung von Rückenschmerzen aller Art.
Folgt man den Empfehlungen von Krämer und
Laubenthal [2] zur Behandlung akuter und chronischer
radikulärer und pseudoradikulärer Prozesse, so ist die kon-
tinuierliche Injektion über Periduralkatheter die Methode
der Wahl.
Der Periduralraum umhüllt das Rückenmark und das
Bündel der Spinalnerven und ist medial begrenzt von der
Dura mater spinalis, die den Subarachnoidalraum umhüllt.
Von lateral und dorsal ist der Periduralraum von Periost
und Dura mater spinalis sowie von den Ligamenta flava
begrenzt, hat eine Distanz im lumbalen Bereich von ca.
5–6 mm und ist angefüllt mit Fettgewebe, Bindegewebe,
dem periduralen Venengeflecht, Arterien und Lymphge-
fäßen sowie den paarig lateral angeordneten Spinalnerven,
321 28
die aus den Foramina intervertebralia seitlich aus dem
Wirbelkanal austreten. Über die foramina intervertebralia
ist der Periduralraum mit dem Paravertebralraum ver-
bunden und über die transdurale Perfusion mit dem
liquorgefüllten Subarachnoidalraum.
28.3.1 Techniken im Einzelnen
Beim gebeugten Rücken in sitzender Position, wenn nötig
auch in Seitenlage, wird nach Lokalanästhesie eine Tuohy-
Kanüle mit Mandrin zwischen den Dornfortsätzen, meist
im Segment L3/L4, durch das Gewebe zwischen den
knöchernen Anteilen bis zum Lig. flavum vorsichtig vor-
geschoben.
Dann wird der Mandrin entfernt und eine mit physio-
logischer NaCl-Lösung gefüllte, leichtgängige Spritze auf-
gesetzt. Mit permanentem Daumendruck auf den Kolben
der Spritze wird die PD-Kanüle durch den harten Wider-
stand des Lig. flavum hindurch vorgeschoben. Beim Eintritt
in den periduralen Raum gibt der Widerstand plötzlich
nach, und der flüssige Inhalt der Spritze entleert sich plötz-
lich in den Raum mit ganz geringem Widerstand (Loss-of-
resistance-Methode – Widerstandsverlustmethode).
Alternativ kann auch die Methode mit dem hängenden
Tropfen eingesetzt werden: Der durch den Unterdruck im
periduralen Raum am Konus der PD-Kanüle hängende
Tropfen wird beim Durchtritt durch das Lig. flavum in die
Kanüle eingesogen. Generell hat sich aber die Wider-
standsverlustmethode durchgesetzt.
Nach sorgfältiger Aspiration zum Ausschluss einer
Gefäßpunktion oder unbeabsichtigter Duraperforation
wird eine Testdosis von 3 ml injiziert. Nach einer Minute
ohne Kreislaufreaktion und ohne beginnende Spinalanäs-
thesie kann fraktioniert die beabsichtigte Volumengesamt-
menge durch die PD-Kanüle in den periduralen Raum
injiziert werden.
Bei entsprechender Indikation kann der Zugang zum
periduralen Raum auch von kaudal durch den Hiatus
sacralis gewählt werden, z. B. bei Kokzygodynie, Spinal-
kanalstenose, Postdiskotomiesyndrom oder degenerativen
Prozessen im unteren Lumbalbereich. Der Hiatus sacralis
wird zwischen den Cornua sacralia in Bauchlage, ggf. auch
in Seitenlage, mit einer Verweilkanüle punktiert; nach
Durchtritt durch die Membran über dem Hiatus wird der
Mandrin zurückgezogen und die Verweilkanüle vorsichtig
in den Canalis sacralis vorgeschoben. Nach sorgfältiger
Aspiration wird das gewählte Volumen in den Wirbelkanal
injiziert. Eine Schmerzausbreitung während der Injektion
in Richtung Kniekehle ist ein positives Zeichen der
richtigen Platzierung. Eine erschwerte Injektion ist eher
ein Zeichen für eine Fehllage der Kanüle dorsal des Wir-
belkanals.
 322 Kapitel 28 · Anästhesiologische Schmerztherapie bei Rückenschmerzen
In Abhängigkeit vom Volumen der injizierten Flüssig-
keit können mehrere Segmente im unteren Bereich der
Wirbelsäule erfasst werden. Neben lang wirkenden
Lokalanästhetika wird auch physiologische NaCl-Lösung
mit Steroidzusatz, seltener Opioide oder Clonidin ein-
gesetzt.
28.3.2 Kathetertechnik nach Racz
bei Kaudalanästhesie
Eine Kathetervariante der Kaudalanästhesie ist die Metho-
de nach Racz:
28 Nach Punktion des Hiatus sacralis mit einem Trokar
wird ein mit Metallmandrin stabilisierter, spezieller Kathe-
ter unter Röntgenkontrolle in den Rückenmarkkanal vor-
geschoben, bis die Katheterspitze die gewünschte Position
in der Nähe der narbigen Verwachsungen oder des Nucleus
pulposus prolaps erreicht hat. Nach Dokumentation der
Lage mittels Epidurografie wird eine Mischung aus 10%iger
NaCl-Lösung, Hyaluronidase und Kortison sowie Lokal-
anästhetikum in die unmittelbare Nähe der pathologischen
Veränderung injiziert. Durch diese Mischung sollen unter
lokaler Analgesie eine osmotische Entquellung geschwol-
lener Nervenwurzeln und der enzymatischer Abbau von
Narbengewebe und Bandscheibenmaterial erreicht wer-
den und zusätzlich eine antiphlogistische Wirkung durch
das Steroid. Der Katheter bleibt unter Antibiose 48 h in situ
und wird wieder entfernt.
Die Methode ist sehr umstritten, Hyaluronidase und
10%ige NaCl-Lösung sind für diese Anwendung nicht
zugelassen. Nach umfangreicher Erhebung der Deutschen
Arzneimittelkommission im Jahr 2002 wurde die Methode
nur in experimentellen Studien angewandt (Deutsches
Ärzteblatt 28.03.2003).
28.4 Periduralanästhesie mit Katheter
Krämer und Laubenthal [2] haben in ihrem Beitrag
»Schmerztherapie bei lumbalem Wurzelsyndrom« im
Lehrbuch Schmerztherapie von Beck et al. empfohlen, beim
akuten Ischiassyndrom in den ersten 10 Tagen tägliche
Spinalnervenanalgesien durchzuführen, um den Chronifi-
zierungsprozess aufzuhalten oder zu durchbrechen. Kom-
biniert wird diese Therapie mit Lagerung im Stufenbett
und begleitender Physiotherapie.
Sekundäre Schmerzen aus der Muskulatur, von
Muskelansätzen und den Iliosakralgelenkfugen sind
zusätzlich mit lokalen Infiltrationen zu ergänzen. Bei gra-
vierenden Krankheitsbildern mit erheblichen Schmerzen
kommt eine stationäre Therapie von 10 bis 14 Tagen in-
frage mit 2 Infiltrationen täglich.
Daraus wurde das Konzept der intermittierenden
Periduralanästhesie mit Katheter für 10 Tage entwickelt.
Die 3-mal täglich durchgeführte Injektion von lang
wirkendem Lokalanästhetikum in einer Dosis, die eine
Hypästhesie bis zum Segment Th 12 sichert, erfüllt alle von
Krämer und Laubenthal [2] aufgestellten Therapieempfeh-
lungen. Eine intermittierende Injektionsserie über den Tag
verteilt bietet die Möglichkeit der neurologischen Kontrol-
le zur Sicherung der Überwachung und erlaubt begleitende
Physiotherapie. Alle unterhalb des Segments Th 12 an-
gesiedelten pathologischen Schmerzsensationen werden
ebenfalls ausgeschaltet.
28.4.1 Technik
Die Punktion des Periduralraums erfolgt in gleicher Weise
wie bei der Single-shot-Periduralanästhesie. Die Tuohy-
Kanüle erlaubt die Möglichkeit, dem PD-Katheter eine
gewünschte Richtung zu geben. Zunächst erfolgen die si-
chere Identifikation des Periduralraums mit der 16- oder
18-Gage-Kanüle, ein negativer Aspirationstest in 2 Ebe-
nen, bei dem weder Liquor noch Blut aspiriert werden
kann, und die Injektion von 3 ml LA. Es wird eine Latenz-
zeit von 3 min abgewartet und mögliche Auffälligkeiten
wie beginnende Taubheit (spinale Fehllage), Kreislaufreak-
tion oder sonstige toxische Reaktionen (versehentliche
venöse Punktion) ausgeschlossen. Danach wird ein pas-
sender Katheter bei sicherer Fixierung der Tuohy-Kanüle
mit der linken Hand, die fest auf dem Rücken aufliegt,
durch die Kanüle in den Periduralraum etwa 5–7 cm meist
kranialwärts vorgeschoben und die Kanüle über den Ka-
theter hinweg herausgezogen, wobei der Katheter an der
Punktionsstelle sicher fixiert wird. Es ist nicht erforderlich,
die Katheterspitze in die Nähe der geschädigten Nerven-
wurzeln zu platzieren. Die gewünschte Wirkung ist abhän-
gig vom injizierten Volumen.
Mithilfe einer Schleuse, die auf das Katheterende auf-
geschoben wird, wird erneut eine Testdosis von 3 ml
LA durch den Katheter, nach vorsichtiger Aspiration bei
negativem Ergebnis, in den Periduralraum injiziert. Bei
Aspiration von Liquor oder Blut wird der Katheter wegen
offensichtlicher Fehllage entfernt. Ein erneuter Punktions-
versuch sollte zeitversetzt erfolgen.
Nach ausbleibender unerwünschter Reaktion auf die
Testdosis wird der Katheter an der Punktionsstelle mit
einer Schlaufenbildung fixiert und steril abgedeckt. Bei
längerer Liegezeit wurde früher eine Untertunnelung
empfohlen mit Annähen des Katheters. Allerdings wird die
Sicherheit durch den Schutz vor einer Infektion nicht er-
höht, auch die Fixierung durch Annähen nicht verbessert.
Der Katheter wird über den Rücken und die Schulter
bis zum ventralen oberen Thoraxbereich geführt und mit
28.5 · Probleme, Fehler, Gefahren
. Tab. 28.1 Komplikationen, Indiaktionen und
Kontraindikationen
Komplikationen
Gelegentlich:
Kreislaufdepression,-
vasovagale Synkope
Miktionsstörung
Toxische Reaktion
(intravasale Fehllage)
Hohe Spinalanästhesie
(subarachnoidale Kathe-
termigration)
323 28
Der Patient ist über Sinn und Zweck, Durchführung
und Gefahren der Methode rechtzeitig aufgeklärt worden
und erhält noch während der Überwachung weitere wich-
Indikationen tige Informationen sowohl mündlich, als auch mithilfe
eines Informationsbogens. Anschließend kann der Patient
A zur weiteren Überwachung mit klaren Anweisungen an die
Chronischer Rücken- Station abgegeben werden.
schmerz Die Erfolgsquoten lumbaler Injektionsbehandlung
Kompressionssyndrome können mithilfe der Kathetertechnik deutlich verbessert
werden. Die mit CT- oder Bildwandlerkontrolle gezielte
Bandscheibenprolaps
Blockade von Spinalnerven mit 3–5 ml Ropivacain und
Zusatz von Dexamethason oder 10–20 mg Triamcinolon
Sonstige Raumforderung
erreicht eine Erfolgsquote von 43 %. Die einmalige peri-
durale Injektion von Ropivacain und Triamcinolon ver-
bessert die Quote auf 54 %. Eine deutliche Steigerung der
Spinalkanalstenose
Erfolgsquote auf bis zu 80 % wird durch mehrfache Wie-
Postnukleotomiesyn- derholung der Injektion über 4–7 Tage, am günstigsten
drom
über einen Periduralkatheter, erreicht.
Low back pain

Extrem selten [3]: Tumor

28.5 Probleme, Fehler, Gefahren
Peridurales Hämatom Fraktur

Lokale Infektion bis Bei jeder unsicheren Katheteranlage, bei Aspiration von
Periduralabszess Liquor oder Blut muss das Verfahren abgebrochen und
Katheterabriss B Sympathikolyse später wiederholt werden. Bei einseitiger Ausbreitung
Rückenmarktrauma- Arterielle Verschluss- der Analgesie im nicht betroffenen Gebiet kann durch
tisierung krankheit Zurückziehen des Katheters um 2–3 cm und erneute
Fixation nach typischer Testung eine bessere Ausbreitung
Nervenwurzelverletzung Post-Zoster-Neuralgie
versucht werden. Bei fehlendem Erfolg ist der Katheter zu
CRPS (»complex regional entfernen und zeitversetzt, meist am nächsten Tag, neu
pain syndrome«) [1]
anzulegen.
Kontraindikationen Kontinuierliche oder periodische Durchführung der
Gerinnungsstörungen Periduralanalgesie mit Katheter erfordert klare Anweisun-
gen an die Patienten wegen ihrer eingeschränkten Mobi-
Antikoagulanzien
lität und an das Pflegepersonal zur Überwachung und
Sepsis Dokumentation von Atmung, Kreislauf, Analgesieaus-
Allergie auf Lokalanästhetika breitung, zu neurologischer Kontrolle und Angaben des
Fehlende Einsicht und Einverständnis
Schmerzniveaus.
Alle 2 Tage erfolgen die Kontrolle der Punktionsstelle,
Filter- und Verbandwechsel.
Außerdem sind notwendig: Aspiration vor jeder Nach-
Pflasterstreifen fixiert. Die Schleuse am Katheterende wird injektion, nach jeder Injektion Kreislaufkontrolle, Dosi-
mit einem bakteriendichten Filter versehen, der alle 48 h sanpassung bei unerwünschter zu starker oder schwacher
gewechselt wird. Nun wird fraktioniert die nötige Menge Wirkung mit entsprechender Dokumentation. Die frak-
LA über den Katheter in den Periduralraum injiziert, bis tionierte Injektion erlaubt die neurologische Überwachung
ein Anästhesieniveau in Nabelhöhe (= Segment Th 12) und die Kontrolle der erwünschten anhaltenden Schmerz-
erreicht wird. Während der Testphase wird ein kontinuier- linderung. Routinemäßig wird 3-mal tgl. ein Volumen von
liches Monitoring durchgeführt, und alle Daten werden in 6–10 ml Bupivacain 0,25 %, individuell titriert, oder Ropi-
einem Protokoll festgehalten. vacain 5 mg/ml appliziert.
Bis 30 min nach der letzten LA-Dosis sollte der Patient Bei notwendiger antiphlogistischer Therapie erfolgt
kontinuierlich überwacht werden. Zur Kreislaufstabilisie- ein Zusatz von 8 mg Dexamethason mit der Morgendosis.
rung werden 500 ml Vollelekrolytlösung infundiert, bei Bei entsprechender Indikation werden Opioide oder
Bedarf auch mehr. Clonidin beigemischt.
 324 Kapitel 28 · Anästhesiologische Schmerztherapie bei Rückenschmerzen
Komplikationen, Indiaktionen und Kontraindika-
tionen sind in . Tab. 28.1 zusammengestellt.
. Spinalanästhesie zur Neurolyse
Indikationen zur Neurolyse/Neurodestruktion bei sonst
nicht therapierbaren Rückenschmerzen bestehen bei fort-
geschrittenen Tumorerkrankungen im kleinen Becken und
Unterbauch mit Befall urogenitaler Organe und Infiltra-
tion in Beckenknochen und Kreuzbein. Hierbei wird nach
diagnostischer Blockade mit Lokalanästhetika eine
langfristige Blockade durch Neurolyse mit Injektion von
Phenol in Glyzerin, seltener Alkohol, in den Spinalkanal
erreicht.
28 Die Technik entspricht der der Spinalanästhesie zu
operativen Zwecken mit Punktion des Subarachnoidal-
raums bei sitzendem, nach vorne gebeugtem Patienten.
Eine dünne Spinalkanüle, 22 Gage, mit Quincke-Schliff
wird in aller Regel im Segment L4/L5, besser noch L5/S1,
nach einer Lokalanästhesie durch eine platzierte Füh-
rungskanüle und durch das Lig. flavum und die Dura
mater spinalis hindurch in den Liquorraum vorgeschoben.
Nach sorgfältiger positiver Aspiration von Liquor in 4 Ebe-
nen wird eine neurolytisch/neurodestruktiv wirkende
Substanz wie in Glyzerin gelöstes Phenol mit 10%iger
Konzentration und einem Volumen von 0,5–0,7 ml über
einen Zeitraum von 30 min mittels Insulinspritze injiziert.
Empfohlen wird die Wiederholung der Injektion nach
2 Tagen. Schmerzlinderung besteht im Mittel für 2–3 Mo-
nate. Selten, bei weniger als 5 %, resultiert eine Blasen-
Mastdarm-Störung.
28.6 Spinale Medikamentenapplikation
mittels Katheter und Pumpe
Zur Langzeittherapie chronischer Rückenschmerzen wer-
den Pharmaka mittels externer oder implantierter Medika-
mentenpumpe über einen Silikonkatheter intrathekal ap-
pliziert. Die Einführung des dünnen Katheters wird über
eine Spinalkanüle nach sicherer Punktion des Liquorraums
vorgenommen. Die Lage des Katheters wird mit Röntgen-
kontrastmittel verifiziert. Nach Austestung der erwarteten
Wirksamkeit der eingesetzten Pharmaka über einen Zeit-
raum von 5 bis 7 Tagen über eine externe Pumpe wird das
komplette Pumpsystem mit zuführendem Katheter unter
sterilen Kautelen implantiert. Es werden gasdruckge-
steuerte Pumpen eingesetzt, die den Inhalt gleichmäßig
über den Katheter in den Liquorraum verteilen. Alternativ
werden programmierbare Pumpsysteme mit größerer
Variabilität der Dosierung eingesetzt. Mehrheitlich werden
Opioide, Morphin, Fentanyl oder Buprenorphin, verwen-
det. Baclofen wird bei spastischen Indikationen eingesetzt.
In Abhängigkeit der Wirkdauer des Pumpeninhalts wird
die Pumpe mit einer speziellen Kanüle über einen silikon-
gesicherten Zuspritzkanal gefüllt.
Literatur
Zitierte Literatur
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 325 29

Neuromodulation
V. Tronnier

29.1 Einleitung – 326

29.2 Epidurale Rückenmarkstimulation und ihre Varianten – 326

29.3 Hochfrequenzstimulation
und Burststimulation – 327

29.4 Subkutane Stimulation

(periphere Nervenfeldstimulation, PNfS) – 327

29.5 Intrathekale Medikamentenapplikation

über implantierbare Pumpensysteme – 327

Literatur – 328

H.-R. Casser et al. (Hrsg.), Rückenschmerzen und Nackenschmerzen,

DOI 10.1007/978-3-642-29775-5_29, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016
 326 Kapitel 29 · Neuromodulation
Neuromodulationsverfahren haben die früher praktizierten
Läsionsverfahren in der invasiven Schmerztherapie weitge-
hend abgelöst. Heute versucht man durch die Applikation
elektrischer Reize oder durch die Gabe intraspinal ver-
abreichter Medikamente eine Beeinflussung der Schmerz-
leitung und verarbeitung zu erzielen. Die Vorteile der Modu-
lationsverfahren sind ihre Reversibilität, die Möglichkeit
einer Austestung vor der endgültigen Implantation und eine
bedarfsgerechte postoperative Steuerung. Bislang liegen
keine kontrollierten Studien mit ausreichender Nachbe-
obachtungszeit (>1 Jahr) beim reinen Rückenschmerz vor.
Es gibt allerdings eine Reihe von Beobachtungsstudien
beim Postdiskotomieschmerz und bei kombinierten Rücken-
Bein-Schmerzen. Insbesondere auf dem Gebiet der Stimula-
tionsverfahren versucht man heute durch neue Stimula-
29 tionsorte und Stimulationsparameter sowie durch neue
Implantate auch den axialen Rückenschmerz besser zu be-
einflussen.
29.1 Einleitung
Bis vor wenigen Jahren galt die Regel, dass Neurostimula-
tionsverfahren beim reinen chronischen Rückenschmerz
keine Bedeutung haben – u. a. deshalb, weil dieser nicht
neuropathisch sei und topografisch auf Rückenmarkebene
kein Stimulationsort zu finden sei, wo dieser gezielt
beeinflusst werden könne. Patienten mit reinen oder
überwiegenden Rückenschmerzen wurden, falls invasive
Verfahren indiziert waren, mit Pumpensystemen versorgt.
Heute betrachten wir den chronischen Rückenschmerz
als multifaktorielle Funktionsstörung unterschiedlicher
Ursache. Da neben überwiegend nozizeptiven Ursachen
wie Veränderungen an den Wirbelgelenken oder bei Wir-
belbrüchen auch neurogene Ursachen eine Rolle spielen
können, z. B. die Kompression neuraler Strukturen, spricht
man heute eher von einem gemischten neuropathisch-
nozizeptiven Schmerz (»mixed pain«). Gerade die neuro-
pathische Komponente, die ca. 20–35 % zum chronischen
Rückenschmerz beitragen kann [5], ist in neueren Studien
Ziel einer Stimulationstherapie.
Die 1-Jahres-Prävalenz von Rückenschmerzen liegt bei
38 % und die Lebenszeitprävalenz bei 40 %. Die Prävalenz
ist bei Frauen höher als bei Männern und steigt mit
höherem Lebensalter [7]. Somit werden in Zukunft auch
Neuromodulationsverfahren zunehmend angewendet
werden.
29.2 Epidurale Rückenmarkstimulation
und ihre Varianten
> Die epidurale Rückenmarkstimulation (SCS = »spinal
cord stimulation«) ist heute eine etablierte und in
Leitlinien empfohlene Therapie zur Behandlung des
Postdiskotomiesyndroms mit vorherrschenden neu-
ropathischen Beinschmerzen [19].
Die erste randomisierte Studie von North und Kollegen
verglich 50 Patienten mit Postdiskotomiesyndrom (»failed
back surgery syndrome«, FBSS), die entweder eine SCS
erhielten oder nochmal spinal operiert wurden. Nach ca.
3 Jahren zeigte sich die Überlegenheit der SCS-Therapie,
denn 47 % der stimulierten Patienten zeigten eine
Schmerzreduktion über 50 % bei gleichzeitigem Rück-
gang der Analgetikaeinnahme, während in der operierten
Gruppe lediglich 12 % profitierten [12]. Die zweite
prospektiv randomisierte Studie verglich 100 Patienten
mit FBSS, die entweder eine konventionelle Schmerzthera-
pie erhielten oder zusätzlich mit einem Stimulations-
system versorgt wurden. Nach 12 Monaten zeigten 48 %
der stimulierten Patienten eine Schmerzreduktion im
betroffenen Bein und lediglich 9 % in der konven-
tionell  therapierten Gruppe [9]. Nach 2 Jahren waren es
37 % versus 2 % [10]. Es zeigte sich allerdings keine Be-
einflussung der Rückenschmerzen in beiden Thera-
piegruppen.
Jedoch eröffnen sich neue Möglichkeiten, auch den
Rückenschmerz (»axial low back pain«) mithilfe der
Neurostimulation zu beherrschen [2, 13], und zwar durch
ein besseres Verständnis der Wirkungsweise der Neurosti-
mulation, den Einsatz mehrerer Elektroden oder neuer
Plattenelektroden und eine verbesserte Programmierung
anhand von Computermodellen, durch neue Stimulations-
parameter (Hochfrequenzstimulation, Burststimulation)
und neue Zielstrukturen wie die Hinterwurzelganglien
sowie schließlich durch die kritische Selektion geeigneter
Patienten.
Es ist allgemein anerkannt, dass bei chronischen Rü-
ckenschmerzen, u. a. durch Einsprossen von Neuronen in
die degenerierten Bandscheiben und in umliegende mus-
kuläre und ligamentäre Strukturen, eine Sensibilisierung
peripherer Nozizeptoren entsteht, die letztlich in eine
zentrale Sensibilisierung und eine veränderte zentrale
Schmerzweiterleitung münden [6]. Computermodelle und
anatomische Untersuchungen konnten zeigen, dass die
Hinterhornbahnen und Hinterwurzelneuronen, die für
den Rückenschmerz verantwortlich sind, in Höhe D8–D9
nur spärlich vorkommen, relativ tief und lateral liegen,
sodass eine unangenehme »Mitstimulation« thorakaler
Wurzeln mit konventionellen Stimulationselektroden sehr
wahrscheinlich ist [4]. Dies hat zur Entwicklung kom-
29.5 · Intrathekale Medikamentenapplikation über implantierbare Pumpensysteme
Horizontale +–+
Vertikale +
Stimulation
–
Stimulation +
a b
. Abb. 29.1 a Epidurale Stabelektrode und implantierter Impuls-
geber; b mehrreihige Plattenelektrode mit transversaler Stimulation
(Kathode zentral und Anode jeweils lateral)
plexer mehrreihiger Stimulationselektroden geführt, die
bei ausreichender Stimulationsintensität eine Abschir-
mung dorsaler Wurzeln gewährleisten. Plattenelektroden
[14], insbesondere mehrreihige Plattenelektroden [15]
(. Abb. 29.1a,b), scheinen den axialen Rückenschmerz
besser zu beeinflussen als die herkömmlichen Stabelektro-
den. So zeigte die Studie von North [14], dass nach 3 Jahren
noch 5 von 12 Patienten eine anhaltende Schmerzlinderung
mit Plattenelektroden erfuhren, dagegen nur 3 von 12 mit
Stabelektroden. In der Studie von Oakley [15] profitierten
die Patienten mit einer »transversalen« Stimulation stärker
und häufiger als mit einer konventionalen vertikalen
Stimulation.
29.3 Hochfrequenzstimulation
und Burststimulation
Experimentelle Studien haben gezeigt, dass eine Stimula-
tion dorsaler Rückenmarkstrukturen zwischen 2.000 und
10.000 Hz Rückenschmerzen positiv beeinflussen kann.
Der Patient verspürt bei dieser Stimulation keine Kribbel-
parästhesien im betroffenen Areal wie bei der konven-
tionellen Stimulation. Neurophysiologisch wird ursächlich
ein Depolarisationsblock auf Rückenmarkebene ange-
nommen. Die klinischen Ergebnisse sind bislang allerdings
nicht einheitlich, sodass keine abschließende Bewertung
bezüglich der Beeinflussung von Rückenschmerzen ge-
troffen werden kann [1, 16].
Ähnliches gilt für die seit Kurzem propagierte Burst-
stimulation, bei der eine salvenartige Stimulation zu bes-
seren Ergebnissen der Rückenschmerzen führen soll. Auch
hier liegen bislang keine Langzeitstudien vor.
327 29
. Abb. 29.2 Subkutane Stimulation mit 2 paraspinal eingebrachten
Elektroden zur Therapie von Rückenschmerzen
29.4 Subkutane Stimulation (periphere
Nervenfeldstimulation, PNfS)
Bei dieser Stimulation werden Elektroden subkutan in den
Bereich der stärksten lokalen Schmerzen implantiert
(. Abb. 29.2). Man nimmt an, dass die subkutanen Affe-
renzen stimuliert werden und ähnlich wie bei der direkten
Nervenstimulation zu einer Modulation auf spinaler Ebene
führen. Die bisherigen Studien zu Rückenschmerzen sind
schwer zu bewerten, da keine einheitlichen Protokolle für
diese Stimulationsform vorliegen. Teilweise wird eine
»Cross-talk-Stimulation« zwischen 2 parallel angelegen
Elektroden »ausgeführt«, teilweise werden Elektroden
vertikal parallel paraspinal platziert, teilweise quer die Mit-
tellinie überschreitend. Randomisierte Studien liegen
nicht vor, und die wenigen offenen Studien mit einer rela-
tiv homogenen Patientenpopulation haben maximal ein
6-Monats-Follow-up [8]. Teilweise werden auch die Ver-
fahren der SCS mit der PNfS kombiniert [11]. Außerdem
ist die Komplikationsrate mit Verrutschen der Elektroden
(15–20 %) sehr hoch. Eine abschließende Bewertung
dieser Methode bezüglich einer Effektivität bei Rücken-
schmerzen ist daher ebenfalls nicht möglich.
29.5 Intrathekale Medikamenten-
applikation über implantierbare
Pumpensysteme
Zugelassen für die intrathekale Schmerztherapie sind
Morphin und Ziconotid. Ziel der intrathekalen Therapie
ist die Gabe des Analgetikums in deutlich reduzierter
Dosis in unmittelbare Nähe des jeweiligen Wirkorts (prä-
 328 Kapitel 29 · Neuromodulation
29 . Abb. 29.3 Intrathekale Medikamentenapplikation mittels implan-
tierter Pumpe
und postsynaptische Nerventerminale der Substantia ge-
latinosa), um bei erhöhter analgetischer Potenz die uner-
wünschten systemischen Nebenwirkungen zu vermeiden.
Ziconotid ist lediglich für die intrathekale Gabe zugelas-
sen. Randomisierte Studien bei Rückenschmerzen liegen
für beide Substanzen nicht vor. Ziconotid hat seine Vor-
teile bei neuropathischen Schmerzen, zeigt aber eine Reihe
von hauptsächlich neuropsychiatrischen Nebenwirkun-
gen; Opiate haben ein potenzielles Abhängigkeitsrisiko,
das Risiko einer Atemdepression bei Übergebrauch oder
bei der Gabe an opioidnaive Patienten. Nicht zu vernach-
lässigen sind endokrine Nebenwirkungen bei Langzeit-
gabe.
Voraussetzungen für eine intrathekale
Schmerztherapie
5 Versagen konservativer und anderer interven-
tioneller oder chirurgischer Maßnahmen
5 Nachweisbares Korrelat für die Schmerz-
symptomatik
5 Psychologische/psychiatrische Evaluation
5 Erfolgreiche Testphase (Bolusgabe oder kontinu-
ierliche Gabe über Kathetersysteme)
Die häufigste Indikation für die Implantation einer
»Schmerzpumpe« (. Abb. 29.3) bei nichtmalignen
Schmerzen war ebenfalls das »failed back surgery syndro-
me« (FBSS) [3, 17]. Weitere Indikationen sind Schmerzen
bei osteoporotischen Wirbelkörperfrakturen [18]. Diese
Studien zeigen nicht nur eine deutliche Schmerzreduktion
nach mindestens 1 Jahr, sondern auch Verbesserungen in
unterschiedlichen Lebensqualitätsvariablen.
Tipp
Invasive Verfahren können – nach Versagen konserva-
tiver Therapieverfahren – eingebettet in ein multimo-
dales Therapiekonzept angewendet werden. Stimula-
tionsverfahren sind grundsätzlich der intrathekalen
Therapie wegen der pharmakologisch bedingten
Nebenwirkungen vorzuziehen. Die Anlage von mehr-
reihigen Plattenelektroden mit der Möglichkeit der
transversalen Stimulation und Abschirmung der
Hinterwurzeln scheint ein mögliches Konzept zu sein,
um den axialen Rückenschmerz positiv zu beein-
flussen. Für die neuen Therapieverfahren, wie die
epidurale Hochfrequenzstimulation, sind die publi-
zierten Ergebnisse noch nicht einheitlich, oder es
können momentan noch keine Empfehlungen abge-
geben werden, wie bei der subkutanen peripheren
Nervenfeldstimulation, für die ebenfalls noch keine
Langzeituntersuchungen und etablierte Stimulations-
protokolle vorliegen.
Literatur
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 331 30

Operative und
minimal-invasive Verfahren bei
Rücken- und Nackenschmerz
T. Koy, M.J. Scheyerer, P. Eysel

30.1 Rückenschmerz – 332

30.1.1 Mikrochirurgische und vollendoskopische Nukleotomie – 332
30.1.2 Intradiskale Techniken: IDET, Nukleoplastie – 333
30.1.3 Stabilitätserhaltende Dekompression – 334
30.1.4 Interkorporelle Fusion: ALIF, PLIF, TLIF, XLIF – 335
30.1.5 Interspinöse Spacer – 336
30.1.6 Bandscheibenprothesen – 337
30.1.7 Dynamische Stabilisierungen – 338
30.1.8 Facettendenervation, Facettenersatz – 339

30.2 Nackenschmerz – 340

30.2.1 Anteriore operative Verfahren – 341
30.2.2 Posteriore operative Verfahren – 344

Literatur – 347

H.-R. Casser et al. (Hrsg.), Rückenschmerzen und Nackenschmerzen,

DOI 10.1007/978-3-642-29775-5_30, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016
 332 Kapitel 30 · Operative und minimal-invasive Verfahren bei Rücken- und Nackenschmerz
Erkrankungen im Bereich der Wirbelsäule sind häufige und
geläufige pathologische Befunde mit teils erheblichem
Einfluss auf die Lebensqualität des betroffenen Patienten.
Muskuläre Dysbalancen ausnehmend, lässt sich meist ein
kausaler Zusammenhang zwischen Schmerzen und degene-
rativen Veränderungen, Frakturen, Infektionen oder Tumo-
ren an der Wirbelsäule finden. Neben den konservativen
Maßnahmen ist die Wirbelsäulenchirurgie eine bedeutende
Säule in der Behandlung dieser Erkrankungen und repräsen-
tiert ein stetig wachsendes Gebiet der heutigen Medizin.
Bedingt durch die immer älter werdende Bevölkerung wird
künftig die Nachfrage nach chirurgischen Behandlungs-
möglichkeiten von degenerativen Wirbelsäulenerkrankun-
gen, insbesondere von Lenden- und Halswirbelsäule, zu-
nehmen. Daher sind Kenntnisse über die operativen Thera-
pieoptionen unerlässlich, um den Beschwerden des Patien-
ten interdisziplinär begegnen und gerecht werden zu
können.
30
30.1 Rückenschmerz
T. Koy, P. Eysel
> Eine Operation zur Behandlung von Rückenschmerzen
bei degenerativen Veränderungen ist immer das
letzte Mittel der Wahl.
Erst wenn alle konservativen Behandlungsversuche ver-
sagt haben und der Leidensdruck des Patienten groß genug
ist, um einen operativen Eingriff zu rechtfertigen, sollten
sich der behandelnde Arzt und der Patient gemeinsam
über die Chancen, aber auch die Risiken der operativen
Therapie austauschen. Ausnahmen sind hier selbstver-
ständlich Tumoren und Infektionen der Wirbelsäule, fri-
sche neurologische Ausfallserscheinungen wie inkom-
plette und komplette Querschnittsyndrome, radikulär be-
dingte Lähmungen und das Konus-Kauda-Syndrom.
Der Rückenschmerz ist lediglich ein Symptom. Die Ur-
sachen der Schmerzen können vielfältig sein und reichen
von Bandscheibenvorfall, Bandscheibendegeneration und
Facettensyndrom über die Spondylolyse mit Spondylolis-
these, die degenerative Spondylolisthese und die segmen-
tale Instabilität bis hin zu Spinalkanalstenose oder degene-
rative Skoliose. In der Mehrheit sind Rückenschmerzen
unspezifisch oder »idiopathisch«. Die Spezifität der zur
Verfügung stehenden Bildgebung beim akuten Rücken-
schmerz wurde für die MRT mit 52 % und für das Postmy-
elo-CT mit 57 % beschrieben [29]. Nur Patienten, deren
klinische Symptome mit einem Befund aus der diagnosti-
schen Bildgebung korrelieren, werden dauerhaft von ei-
nem operativen Eingriff profitieren.
> Bei allen Patienten mit nichtspezifischem Kreuz-
schmerz sollten invasive Therapieverfahren nicht
eingesetzt werden [3].
Unabdingbare Voraussetzung für einen operativen Eingriff
ist demnach der Ausschluss möglicher Differenzialdiagno-
sen (z. B. der PAVK bei einer vermuteten Claudicatio spi-
nalis) und die exakte Zuordnung der Beschwerden zu ei-
nem schmerzauslösenden Bewegungssegment. Hierzu ste-
hen diagnostische Infiltrationen zur Verfügung, die auch
therapeutisch angewandt werden können und bereits im
7 Kap. 27, »Injektionstherapie und Injektionstechniken an
der Wirbelsäule« ausführlich abgehandelt wurden. Weitere
hilfreiche Aufschlüsse ergibt eine neurologische und elek-
trophysiologische Diagnostik mit Elektromyografie, Elek-
troneurografie und evozierten Potenzialen, um z. B. radiku-
läre Symptome von Engpasssyndromen zu unterscheiden
(C6-Radikulopathie vs. Karpaltunnelsyndrom).
Lassen sich die klinisch beklagten Symptome schließ-
lich einer umschriebenen Pathologie an der Wirbelsäule
zuordnen und führt die konservative Behandlung nicht zu
einer durchgreifenden Besserung der Beschwerden, ist
eine operative Therapie in aller Regel für den Patienten
segensreich und geht mit einer deutlich verbesserten
Lebensqualität einher.
30.1.1 Mikrochirurgische und
vollendoskopische Nukleotomie
Bei Bandscheibensequestern, die das hintere Längsband
dehnen und/oder intraspinal oder intra- bzw. extraforami-
nal eine Nervenwurzel komprimieren, wird die Sequest-
rektomie allgemein empfohlen: a) innerhalb von 24 h bei
Vorliegen eines frischen Konus-Kauda-Syndroms oder
einer Parese vom Kraftgrad 3/5 oder weniger, b) elektiv bei
konservativ nicht beherrschbaren Schmerzen. Je höhergra-
dig die Parese ausfällt, umso geringer ist die Chance auf
eine komplette neurologische Erholung. Dabei sinkt die
Wahrscheinlichkeit einer vollständigen Remission von
mehr als 70 % der Fälle mit einem präoperativen Kraftgrad
von 3/5 auf lediglich 40 % bei einem präoperativen Kraft-
grad von 2/5. Andere Faktoren, wie z. B. die Dauer der
Symptome, haben keinen statistisch signifikanten Einfluss
auf das postoperative Outcome [6].
Heutzutage ist die mikrochirurgische Operationstech-
nik der Goldstandard, d. h., über einen ca. 2–3 cm langen
Hautschnitt wird die obere interlaminäre Ecke des entspre-
chenden interlaminären Fensters dargestellt. Nach dem
Einschwenken des Operationsmikroskops ist nun, je nach
Bewegungssegment, durch Unterschneiden des nächsthö-
heren Wirbelbogens und eine Flavektomie des interlami-
nären Fensters der Eingang in den Spinalkanal zu schaffen.
30.1 · Rückenschmerz
Die vollständige Nukleotomie wird lediglich bei einem
komplett über die dorsale Zirkumferenz zerstörten Anulus
durchgeführt. Für intraforaminal gelegene Vorfälle bietet
sich der laterale Zugang an. Hier erfolgt der Hautschnitt ca.
1,5 cm neben der Mittellinie. Die lumbodorsale Faszie
wird ca. 3 cm paraspinal längs inzidiert und der mediale
Unterrand des Querfortsatzes sowie der laterale Rand der
Interartikularportion mit der Kerrison-Stanze abgetragen.
Zuletzt werden die medialen Anteile der Faszie bzw. des
M. intertransversalis entfernt, um Sicht auf die abgehende
Nervenwurzel im Neuroforamen, die Bandscheibe und
den Prolaps zu erhalten, der nun vorsichtig geborgen wer-
den kann.
Alternativ zur mikrochirurgischen Technik stehen
vollendoskopische Verfahren über einen interlaminaren
oder transforaminalen Zugang zur Verfügung. Der trans-
foraminale laterale Zugang zu einer Bandscheibe ist nur
möglich, wenn der Beckenkamm unterhalb der Mittellinie
des darüber liegenden Pedikels liegt. In den obersten
Etagen sind Thorax- und Abdominalorgane bei extrem
lateralem Zugang gefährdet. Diese Technik ist zwar gewe-
beschonender als die interlaminäre Zugangsweise, stößt
allerdings bei Bandscheibenvorfällen, die weiter als bis zur
Pedikellinie nach kaudal sequestriert sind, an ihre Gren-
zen. Hauptindikation sind daher Bandscheibenvorfälle, die
sich auf das Zwischenwirbelniveau beschränken. Beim in-
terlaminären Zugangsweg liegt der Eintrittspunkt im a.-p.-
Strahlengang auf der Seite des Vorfalls, möglichst weit
medial im interlaminären Fenster.
> Intra- und extraforaminale Vorfälle lassen sich
besser über den transforaminalen Zugangsweg
operieren, die meisten sequestrierten Vorfälle
werden über den interlaminären Zugang ange-
gangen [23].
Die häufigsten mit der Bandscheibenchirurgie einherge-
henden Komplikationen sind die inzidentelle Durotomie,
der Rezidivbandscheibenvorfall und das Postdiskotomie-
syndrom.
Inzidentelle Durotomien treten in der lumbalen Band-
scheibenchirurgie mit einer Häufigkeit von 1,0 bis 7,5 %
auf. In den meisten Fällen ist die direkte Naht oder ein
Verschluss durch einen Patch aus Fett- oder Muskel-/
Fasziengewebe möglich. Der frühe Rezidivbandscheiben-
vorfall tritt in der Regel in den ersten 14 Tagen nach einer
Nukleotomie auf und ist mit einer Rate von 1–5 % in der
Literatur beschrieben [15]. Späte Rezidivbandscheiben-
vorfälle sind überraschend häufig. 2 Jahre postoperativ
treten Rezidivbandscheibenvorfälle in bis zu 23 % der Fälle
auf, über die Hälfte davon sind allerdings asymptomatisch
[17]. In der Regel ist die operative Revision unter Anti-
biotikaschutz notwendig. Das Postdiskotomiesyndrom
beschreibt alle anhaltenden starken postoperativen Be-
333 30
schwerden, die durch eine segmentale Instabilität oder eine
peridurale Fibrose hervorgerufen werden. Seine Inzidenz
ist mit etwa 5–10 % beschrieben. Circa 6,5–10,9 % aller
lumbal nukleotomierten Patienten werden ein zweites Mal
an der Lendenwirbelsäule operiert [16].
Ein Update des bekannten Cochrane Review von
Gibson und Waddell konnte lediglich 4 prospektiv rando-
misierte Studien identifizieren, die die Diskektomie eines
lumbalen Bandscheibenprolapses mit einem konserva-
tiven Therapieregime verglichen. Demnach kann die
Diskektomie die Ischialgie schneller beseitigen, als dies bei
der konservativen Behandlung der Fall ist. Allerdings sind
die Langzeitergebnisse vergleichbar und die Studien auf-
grund hoher Crossover-Raten nur wenig aussagekräftig
[12].
Ein konservativer Therapieversuch der Ischialgie beim
Bandscheibenvorfall ist bei Fehlen einer relevanten Parese
gerade auch deshalb sinnvoll, weil sequestriertes Band-
scheibengewebe nicht mehr durch Diffusion ernährt wird
und daher die Tendenz hat, sich zurückzubilden. Die
konservative Therapie sollte aber auch in Abhängigkeit
von der Größe des Sequesters erfolgen, beim Massenvorfall
erscheint sie eher wenig erfolgversprechend.
30.1.2 Intradiskale Techniken:
IDET, Nukleoplastie
Ein bandscheibenassoziierter Rückenschmerz ohne
Vorliegen eines Bandscheibensequesters ist der minimal-
invasiven intradiskalen Operationstechnik zugänglich.
Heutzutage sind vor allem die intradiskale elektrotherma-
le Therapie (IDET) und die Nukleoplastie in Gebrauch.
Die Erstbeschreibung erfolgte im Jahr 2000. Dabei wird
perkutan über einen dorsolateralen Diskografiezugang die
Bandscheibe punktiert und entweder eine flexible bipolare
Thermosonde (IDET) oder eine bipolare Radiofrequenz-
elektrode (Nukleoplastie) in die Bandscheibe eingeführt.
Bei der IDET rollt sich die Thermosonde entlang des
posterolateralen Anulus fibrosus auf. Im Anschluss kann
die Sonde kontrolliert auf eine Temperatur von 70–90 °C
aufgeheizt werden, wodurch es zur Schrumpfung von
Kollagenfasern und zur Koagulation freier Nervenendigun-
gen im Anulus fibrosus kommen soll. Dieser Effekt konnte
im Tierversuch allerdings nicht reproduziert werden.
Bei der Nukleoplastie wird durch bipolare Radio-
frequenzenergie eine plasmainduzierte Molekülspaltung
erzeugt, d. h., der Wirkungsmechanismus ist eine Band-
scheibendekompression durch Anlage von in der Regel
6 intradiskalen Kanälen. Dabei wird angenommen, dass
relativ kleine Volumenänderungen zu beträchtlichen
intradiskalen Druckänderungen führen können. Den Ab-
schluss bildet eine Radiofrequenzthermobehandlung des
 334 Kapitel 30 · Operative und minimal-invasive Verfahren bei Rücken- und Nackenschmerz
geschaffenen Kanals in der Bandscheibe. Dabei sollen im
umgebenden Gewebe lediglich Temperaturen zwischen
40–70 °C auftreten. Kadaveruntersuchungen konnten
jedoch zeigen, dass regelhaft Temperaturen zwischen
80 und 90 °C in der Bandscheibe auftreten, eine thermale
Schädigung der Endplatten damit also möglich wäre. In
der Tat wurde kürzlich eine beschleunigte Degeneration
von Bewegungssegmenten beschrieben, die mit einer
Nukleoplastie behandelt worden waren. Die symptoma-
tische Höhe sollte zuvor anhand einer provokativen Disko-
grafie überprüft werden – allerdings kann die Diskografie
selbst eine Bandscheibe nachhaltig schädigen [4]. Der
Beinschmerz sollte den Rückenschmerz übertreffen. Kon-
traindikationen sind sequestrierte Bandscheibenvorfälle
und eine Reduktion der Höhe des Intervertebralraums auf
<25 % der benachbarten Segmente.
Ein systematisches Review aus dem Jahre 2007 iden-
tifizierte lediglich 4 prospektiv randomisierte Studien zur
30 Behandlung von Rückenschmerzen durch IDET oder
Nukleoplastie. Die Autoren kommen zu dem Schluss, dass
die derzeit verfügbare Evidenz ausreicht, um einen posi-
tiven Effekt beider Prozeduren auf den diskogenen
Rückenschmerz auszuschließen [31].
Die nach dem Einsatz von IDET beschriebenen uner-
wünschten Nebenwirkungen und Komplikationen reichen
laut der entsprechenden Literatur von akzidenteller Lum-
balpunktion und postpunktionellem Kopfschmerz über
Nervenverletzungen und iatrogen verursachte Bandschei-
bensequestrationen bis hin zum Kauda-equina-Syndrom
und zur Diszitis.
> Ausgehend von einschlägigen Studienergebnissen
sollten Nukleoplastie und IDET nicht mehr bei
lumbalen Rückenschmerzen angewandt werden.
30.1.3 Stabilitätserhaltende Dekompression
Eine Stenose des gesamten Spinalkanals oder auch nur
eines Recessus kann zu einer sehr variablen Klinik führen,
von singulären radikulären Symptomen bis hin zum Voll-
bild der Claudicatio spinalis und unter Umständen zur
Ausbildung einer Myelopathie bei einer Lokalisation ober-
halb von LWK1. Der Schweregrad der Stenose wird radio-
logisch eingeteilt nach dem Verlust der Querschnittsfläche
des Spinalkanals. Als eine relative Spinalkanalstenose ist
demnach eine Einengung des Spinalkanals auf einen
Durchmesser von <12 mm zu verstehen, eine absolute
Spinalkanalstenose liegt vor bei einem Spinalkanaldurch-
messer von <10 mm. Allerdings korrelieren das Ausmaß
der Stenose und das Ausmaß der Symptome nur sehr
schwach miteinander. Der klinische Verlauf einer Spinal-
kanalstenose lässt in der Regel nicht auf eine spontane
Besserung hoffen. Daher liegt bei einer symptomatischen
absoluten Spinalkanalstenose in der Regel die Indikation
zur stabilitätserhaltenden Dekompression vor. Dies konnte
in prospektiv randomisierten Studien auch nachhaltig ge-
zeigt werden [2, 33]. Bei relativen Spinalkanalstenosen,
deren Klinik sich bei Vorneige bessert und bei denen die
schmerzfreie Gehstrecke immerhin noch 50 m beträgt,
kann die Implantation eines interspinösen Spacers den
Zeitpunkt einer notwendigen Spinalkanaldekompression
nach hinten verlegen. Beide Verfahren können miteinan-
der kombiniert werden. Bei gleichzeitig vorliegender In-
stabilität ist die dauerhafte Fusion des Segments notwen-
dig. Einzelne Chirurgen machen die Wahl des operativen
Verfahrens auch vom Gelenkflächenwinkel der Facetten-
gelenke abhängig. Sie postulieren, dass Gelenkflächen mit
einem Neigungswinkel zur Sagittalen von <45° mit großer
Wahrscheinlichkeit nach der Dekompression des Seg-
ments segmental instabil werden und fusionieren deshalb
sofort.
Die mikrochirurgische Dekompression des Spinal-
kanals mit Flavektomie und einer unterschneidenden
Laminotomie der angrenzenden Lamina über einen mini-
mal-invasiven Zugang ist auch heute noch der Gold-
standard zur Behandlung der lumbalen Spinalkanalste-
nose  ohne segmentale Instabilität. Eine fehlgeschlagene
konservative Behandlung der Erkrankung wird hierbei
vorausgesetzt. Eine Hemifacettektomie kann bei ausge-
dehnten Recessusstenosen notwendig werden.
> Entscheidend für den Operationserfolg ist die
Dekompression der neuralen Strukturen. Daher
sollte in der Regel der laterale Durarand dargestellt
werden.
Tipp
Die Stenose hat ihr Punctum maximum immer auf
Höhe der Bandscheibe.
Die Stenose hat ihr Punctum maximum immer auf Höhe
der Bandscheibe. Daher sollte die unterschneidende
Laminotomie auch den anatomischen Verhältnissen an-
gepasst werden. Je kranialer das Segment liegt, umso ausge-
dehnter muss laminotomiert werden. Der Erhalt des supra-
und interspinösen Bands konnte in In-vitro-Untersuchun-
gen helfen, den destabilisierenden Einfluss dieser Opera-
tion auf das Bewegungssegment zu vermeiden. Sogar die
vollständige Entfernung der Lamina kann bei Erhalt der
ligamentären dorsalen Zuggurtung ohne eine zusätzliche
Destabilisierung des Bewegungssegments erfolgen [5].
Klinisch sollte eine Claudicatio-spinalis-Symptomatik
mit Verkürzung der schmerzfreien Gehstrecke vorliegen,
der Beinschmerz sollte im Gegensatz zum Rückenschmerz
30.1 · Rückenschmerz
im Vordergrund stehen. Die Operation erfolgt entweder
bilateral oder als bilaterale Over-the-top-Dekompression
über einen unilateralen Zugang.
Eine prospektive Kohortenstudie hat einen eindeu-
tigen Langzeiteffekt der mikrochirurgischen Dekompres-
sion im Vergleich zur konservativen Behandlung zeigen
können. Allerdings konnten in dieser Studie auch ca. 50 %
der Patienten zufriedenstellend konservativ behandelt
werden, was die Wichtigkeit eines konservativen Therapie-
versuchs unterstreicht. Die verspätet durchgeführte
Spinalkanaldekompression zeigte keine schlechteren Er-
gebnisse, verglichen mit einer frühzeitigen operativen
Intervention [2]. Weinstein et al. konnten nach einer Inten-
tion-to-treat-Analyse ihrer randomisierten Studienpopu-
lation (43 % der Patienten im konservativen Studienarm
waren zum Zeitpunkt der Datenerhebung ebenfalls ope-
riert) ein signifikant verbessertes Outcome im SF-36-Score
von im Mittel 7,8 Punkten in der Interventionsgruppe
verzeichnen [33].
> Die mikrochirurgische, stabilitätserhaltende
Spinalkanaldekompression ist auch heute noch die
Therapie der Wahl bei der konservativ therapie-
refraktären Claudicatio spinalis.
30.1.4 Interkorporelle Fusion: ALIF, PLIF,
TLIF, XLIF
Ursprünglich diente die segmentale Fusion nur zur Kont-
rolle von Infektionen an der Wirbelsäule und zur Behand-
lung der progressiven Instabilität. Mittlerweile hat sie
jedoch auch einen festen Platz in der Behandlung der ero-
siven Osteochondrose, d. h. einer verschlissenen Band-
scheibe mit schmerzhafter Beweglichkeit und Ödem in den
angrenzenden Wirbelkörperendplatten. Dies erklärt auch
die kontinuierlich steigende Zahl durchgeführter Fusions-
operationen an der LWS in den letzten 2 Dekaden [32]. Ein
wesentlicher Langzeiteffekt gegenüber der konservativen
Therapie ist nach wie vor nicht eindeutig zu erkennen, was
wohl im Wesentlichen mit dem benignen Verlauf der Er-
krankung im Sinne einer »segensreichen Versteifung des
Alters« zu erklären ist [8, 9]. In Europa hat sich die 360°-Fu-
sion oder auch dorsoventrale Fusion durchgesetzt, bei der
die betroffene Bandscheibe entfernt und durch Cages aus
PEEK (Polyetheretherketon) ) oder Titan ersetzt wird. Die
knöcherne Fusion des Bewegungssegments wird dabei in
der Regel durch die Implantation eines dorsalen Fixateur
interne unterstützt. Die sog. »stand alone cages« haben sich
in der klinischen Anwendung nicht bewährt und führten in
verstärktem Ausmaß zu Pseudarthrosen und segmentaler
Instabilität. Die 360°-Fusion hat geringere Pseudarthrose-
raten zur Folge, allerdings wird deren klinische Relevanz bis
335 30
heute kontrovers diskutiert. Der Trend zur 360°-Fusion
widersetzt sich auch der aktuellen Datenlage, die keinen
wesentlichen Unterschied im Outcome zwischen rein pos-
terolateralen und dorsoventralen Fusionstechniken erken-
nen lässt, allerdings eine deutlich höhere Komplikationsra-
te bei den instrumentierten Fusionen beschreibt [10]. Die
Korrelation einer pathologischen Bildgebung mit den be-
klagten Beschwerden ist daher nach wie vor der Schlüssel,
damit sich die Operation mit allen möglichen Komplika-
tionen auch für den Patienten lohnt.
Es stehen verschiedene operative Techniken zur Ver-
fügung, um eine interkorporelle Fusion zu erreichen. Der
direkte retroperitoneale Zugang zur Lendenwirbelsäule
ermöglicht die »anterior lumbar interbody fusion« (ALIF)
des Segments mit einem Knochenspan oder Cage nach
Ausräumung der Bandscheibe. Cloward beschrieb 1985
erstmals die »posterior lumbar interbody fusion« (PLIF),
die über einen dorsalen Zugang erfolgt. Dabei werden
nach einer Laminektomie die nervalen Strukturen mobili-
siert, das Bandscheibenfach von dorsal ausgeräumt und
von beiden Seiten Cages aus PEEK oder Titan im Band-
scheibenfach eingebracht. Die TLIF-Technik ( »transfora-
minal lumbar interbody fusion«) wurde 1993 von Harms
entwickelt. Dabei wird über einen dorsalen Zugang das
Foramen intervertebrale einseitig eröffnet und die Band-
scheibe nach Teilresektion von Gelenkanteilen der angren-
zenden Wirbelkörper ausgeräumt. Ein abstützender Cage
kann dann in der Bandscheibe positioniert werden. Zuletzt
wird – wie beim PLIF – die Segmentstabilität durch Kom-
pression des dorsalen Fixateur interne gegen den vorderen
Abstützkörper wiederhergestellt. Limitierungen erfährt
diese Technik bei einer ausgeprägten bilateralen Recessus-
stenose und bei einer ausgeprägten neuroforaminalen
Enge. Die XLIF-Technik (»lateral lumbar interbody
fusion«) vermeidet durch einen minimal-invasiven latera-
len Zugang zur lumbalen Wirbelsäule eine Traumatisie-
rung der autochthonen Rückenmuskulatur und ist eine
Option, wenn eine Dekompression der dorsalen nervalen
Strukturen nicht notwendig ist.
Ein großes Problem der Fusion des Bewegungssegments
ist die Entwicklung der Anschlussdegeneration im benach-
barten Bewegungssegment, deren Häufigkeit mit ca. 16,5 %
nach 5 Jahren und 36,1 % nach 10 Jahren angegeben wird
[11]. 43 % dieser Patienten entwickeln auch Symptome
einer segmentalen Instabilität, eine Spinalkanalstenose
oder eines ausgeprägten Facettensyndroms. Als Ursache
wird eine unphysiologische Lastübertragung im Segment,
das an die Fusion angrenzt, aber auch ein ungünstiges sa-
gittales Profil vermutet. Eine genetische Prädisposition
wird auch diskutiert, sodass insgesamt eine multifaktorielle
Genese der Anschlussinstabilität vorliegen dürfte. Weitere
assoziierte Probleme sind Pseudarthrosen mit konsekutiver
Lockerung des einliegenden Implantats.
 336 Kapitel 30 · Operative und minimal-invasive Verfahren bei Rücken- und Nackenschmerz
> Prognostische Faktoren, die mit einem guten
Ergebnis nach lumbaler Fusion korrelieren, sind:
eine wenig neurotische Persönlichkeit und ein stark
erniedrigter Bandscheibenraum. Daher sollte einer
psychosozialen Evaluation vor der Operation all-
gemein mehr Gewicht gegeben werden.
30.1.5 Interspinöse Spacer
Hypertrophierte Facettengelenke und eine Verdickung der
Lamina gehören zu den knöchernen Ursachen, eine ver-
minderte Höhe des Zwischenwirbelraums mit Hervor-
wölbung des posterioren Anulus fibrosus und des Liga-
mentum flavum bilden die diskoligamentären Ursachen
der Spinalkanalstenose. Bei Extension der Lendenwirbel-
säule verringert sich der Spinalkanaldurchmesser zusätz-
lich. Demzufolge erscheint es sinnvoll, zwischen den
30 Dornfortsätzen ein Implantat zu platzieren, das die Exten-
sion einschränkt.
Dr. Fred L. Knowles begann bereits 1957 in St. Louis
»Metallknöpfe« zwischen den Dornfortsätzen zu implan-
tieren. Sie sollten im Segment die Extension verhindern,
bis eine Resorption des überschüssigen Knochens statt-
gefunden hatte. Dieses Konzept scheiterte jedoch er-
wartungsgemäß.
Ein Vorreiter der interspinösen Spacer von heute ist
das Wallis-Implantat, das 1986 von Jacques Sénégas als
Alternative zur Fusion bei Bandscheibendegeneration und
segmentaler Instabilität entwickelt wurde. Beim Einbrin-
gen des rechteckigen Implantats wird das Lig. supraspinale
und interspinale durchtrennt. Es besteht aus PEEK (Poly-
etheretherketon) und wird mit 2 Polyesterkordeln zwi-
schen den benachbarten Dornfortsätzen unter Spannung
fixiert. Durch die dorsale Zuggurtungskomponente sollte
auch eine ausreichende Stabilität in Flexion sichergestellt
werden, sodass zwar die Rigidität des Bewegungssegments
erhöht, dessen Mobilität aber erhalten bleibt. Dieser Effekt
konnte in biomechanischen Studien auch nachgewiesen
werden. Neben der Prophylaxe und Therapie der segmen-
talen Instabilität nach mikrochirurgischer Dekompression
oder Sequestrektomie wurde das Wallis-Implantat auch als
»topping off« oberhalb einer Fusion eingesetzt, um eine
Anschlussinstabilität zu verhindern.
Während frühpostoperativ die Ergebnisse nach Wallis-
Implantation noch vielversprechend waren, traten im
weiteren Verlauf doch zahlreiche Komplikationen auf.
Diese umfassten das Wiederauftreten von Claudicatio-
beschwerden, Segmentkollaps mit Kyphosierung und na-
tivradiologisch nachweisbare Lysesäume um das Implantat
mit Fraktur der Dornfortsätze [22]. Lediglich eine Studie
beschreibt Langzeitergebnisse >24 Monate nach Wallis-
Implantation. Diese Studie stammt von Sénégas selbst [26],
ist retrospektiv und ohne Kontrollgruppe. Sie beschreibt
ein mittleres Follow-up von 13 Jahren nach Implantation
eines Wallis der ersten Generation, bei dem der Spacer
noch aus Titan bestand. Knapp 21 % der Patienten wurden
erneut am betroffenen Segment operiert, bei ca. 18 %
wurde das Segment fusioniert. Von den 79 % der Patienten,
die das Implantat noch hatten, gaben 95 % an, zufrieden
oder sehr zufrieden mit dem Operationsergebnis zu sein.
Daten aus einem prospektiv randomisierten Studiendesign
liegen bislang nicht vor.
Das interspinöse Distraktionssystem X-Stop ist der am
besten in klinischen Studien untersuchte interspinöse
Spacer. Als statisches Implantat besteht es aus einer mit
PEEK (Polyetheretherketon) ummantelten Titanlegie-
rung. 2 Flügel verhindern das Verrutschen nach lateral.
Das supraspinöse Band bleibt bei der Operation intakt.
Indikationen sind die Spinalkanalstenose, das Facetten-
syndrom, das Baastrup-Syndrom und das degenerative
Bandscheibensyndrom [21]. Das Implantat kann auch
ohne eine zusätzlich durchgeführte mikrochirurgische
Dekompression eingesetzt werden. Lediglich aus einer
prospektiv randomisierten Studie sind Daten über 191 ein-
geschlossene Patienten zugänglich. Die Autoren haben den
X-Stop bei der symptomatischen Spinalkanalstenose mit
epiduralen Injektionen verglichen. In der Therapiegruppe
waren nach 2 Jahren 71 %, in der Kontrollgruppe lediglich
36 % der Patienten mit der Behandlung zufrieden [39]. Es
liegen also nur wenige Daten aus einer einzigen prospektiv
randomisierten Studie vor, der X-Stop scheint aber bei
guter Patientenauswahl eine Therapiealternative zur
operativen Dekompression des Spinalkanals zu sein. Lang-
zeitergebnisse stehen noch aus.
1996 erhielt der Spacer DIAM (»device for interspi-
nous assisted motion«) die CE-Zulassung. Es besteht aus
einem H-förmigen Silikonkern, umgeben von einer gewo-
benen Polyesterhülle, und wird mit 2 Polyesterkordeln an
den benachbarten Dornfortsätzen fixiert. Dies hat aller-
dings in biomechanischen Studien nicht zu einer zusätzli-
chen Stabilität in Flexion geführt. Das supraspinöse Band
bleibt bei der Implantation intakt. Es soll so eine flexible,
viskoelastische Stabilisation erreicht werden. Prospektive
Fallserien ohne Kontrollgruppe zeigen ermutigende Er-
gebnisse, die Ergebnisse dreier prospektiv randomisierter
Studien liegen derzeit noch nicht vor.
CoflexTM ist in dieser Form seit 2005 auf dem Markt,
die Idee dazu stammt jedoch aus dem Jahr 1994. Es handelt
sich um ein dynamisches U-förmiges Implantat mit 4 Flü-
geln, die bei der Implantation an die Dornfortsätze der
benachbarten Wirbel gepresst werden. Das interspinöse
und das supraspinöse Band werden bei der Implantation
durchtrennt. Die großflächige Auflage soll ein Einsinken
in den Knochen der Dornfortsätze verhindern. Das
Implantat komprimiert sich bei Reklination. Es ist als Er-
30.1 · Rückenschmerz
a b
. Abb. 30.1a,b Medianer T2-gewichteter MRT-Sagittalschnitt bei
»weicher« Spinalkanalstenose im Segment L4/5 vor (a) und nach (b)
Implantation eines interspinösen Spacers (hier AperiusTM, Fa. Medtro-
nic). Man erkennt gut die Erweiterung des Spinalkanaldurchmessers
durch eine vermehrte Spannung der Ligg. flava
gänzung zur Spinalkanaldekompression zu verstehen und
wird eingesetzt, um die Facettengelenke zu entlasten und
die foraminale Höhe zu erhalten. Derzeit werden 2 pros-
pektiv randomisierte Multicenterstudien durchgeführt, die
die Dekompression plus Coflex mit der alleinigen Dekom-
pression bei lumbaler Spinalkanalstenose vergleichen. Er-
gebnisse liegen bislang nicht vor.
Alle genannten Implantate konnten in biomechani-
schen Testungen die Extension verlässlich einschränken
und dabei den intradiskalen Druck verringern. In allen
anderen Bewegungsrichtungen blieb dieser Effekt jedoch
aus, und auch eine Restabilisierung des Bewegungs-
segments nach bilateraler Flavektomie und Hemifacettek-
tomie konnte nicht erreicht werden. In der Regel tritt
im operierten Segment eine leichte Kyphosierung auf,
was auch bei nur geringgradiger Spondylolisthese zur
Vorsicht mahnen sollte. Die frühpostoperativ radiologi-
schen Veränderungen (Erweiterung der Neuroforamina,
Erhöhung des hinteren Anulus fibrosus) sind im Lang-
zeitverlauf nicht mehr nachweisbar, interessanterweise,
ohne dass dies einen Einfluss auf das klinische Outcome
hätte [28].
Entscheidend bei der Patientenauswahl sind Claudica-
tiosymptome, hervorgerufen durch eine weiche Spinal-
kanalstenose mit Flavumhypertrophie, die sich bei Vor-
neige bessert [14]. Diese Patienten können allein mit einem
interspinösen Spacer therapiert werden (. Abb. 30.1). Als
Zusatz zur Dekompression des Spinalkanals kann ein in-
terspinöser Spacer bei drohender segmentaler Instabilität
verwendet werden, es liegen jedoch hierzu keine langfris-
tigen Ergebnisse aus prospektiv randomisierten Studien
vor, und die biomechanischen Analysen der Implantate
geben berechtigten Anlass zu Zweifeln. Ein degeneratives
Wirbelgleiten >1 nach Meyerding ist als Kontraindikation
zu werten. Das Segment L5/S1 kann in aller Regel wegen
337 30
des kleineren Dornfortsatzes von S1 nicht mit einem inter-
spinösen Spacer versehen werden.
> Ein allen interspinösen Spacern anheftender Makel
ist, dass sie zwar aufgrund geringer Invasivität und
kurzer Operationszeiten gerade für – in der Regel –
ältere und kränkere Patienten mit lumbaler Spinal-
kanalstenose wie gemacht zu sein scheinen. Die mit
dem höheren Alter einhergehende schlechtere
Knochenqualität ist jedoch ein wesentlicher Risiko-
faktor für das Implantatversagen.
30.1.6 Bandscheibenprothesen
Die Implantation einer lumbalen Bandscheibenprothese
ist indiziert bei schmerzhafter Diskopathie mit noch er-
haltener Beweglichkeit im entsprechenden Segment und
gleichzeitig fehlender Facettendegeneration. Ein diskoge-
ner Schmerz sollte präoperativ durch eine Diskografie be-
stätigt werden. Eine Instabilität des Segments oder eine
Spondylolisthese >1 nach Meyerding darf nicht vorliegen.
Der Bandscheibenraum sollte mindestens noch 5 mm
hoch sein, um nach der Implantation einen durch die Dis-
traktion hervorgerufenen Facettenschmerz zu vermeiden.
Bei einer klinisch offensichtlich vorhandenen verstärkten
Tendenz zur Osteophytenbildung ist die Implantation ei-
ner künstlichen Bandscheibe obsolet. Bei Vorliegen einer
degenerativen Lumbalskoliose von >10° nach Cobb sollte
eine Bandscheibenprothese ebenfalls nicht implantiert
werden. Wenn das Segment voroperiert ist, korreliert dies
mit einem schlechteren Outcome. Das infrage kommende
Patientenkollektiv ist demnach klein und muss sorgfältig
ausgesucht werden. Es besteht naturgemäß aus noch jun-
gen Patienten. Bei älteren Patienten scheitert die Implanta-
tion einer Bandscheibenprothese schon an der schlechte-
ren Knochenqualität.
Unterschieden werden Prothesen zum Ersatz der ge-
samten Bandscheibe (Typ A) und solche zum Ersatz
des Nucleus pulposus (Typ B). Die Typ-A-Prothesen
werden noch unterteilt in nichtgeführte (Charité) und teil-
geführte Prothesen (Maverick, FlexiCore, ProDisc,
Acroflex) [7, 36].
Die Typ-B-Prothesen zum Nukleusersatz können un-
ter Erhalt des Anulus fibrosus auch von dorsal über den
Standardnukleotomiezugang implantiert werden. Sie wur-
den aber zum überwiegenden Teil wegen hoher Dislokati-
onsraten in den Spinalkanal vom Markt genommen (z. B.
die PDN-Prothese von Raymedica) [36]. Andere Prothe-
sentypen sind noch auf dem Markt, z. B. die Neudisc-Pro-
these aus einem vertikal geschichteten Hydrogel, das durch
Dacrongewebe verstärkt wird (Replication Medical Inc.).
Mit dieser Prothese wird derzeit eine prospektive Multi-
 338 Kapitel 30 · Operative und minimal-invasive Verfahren bei Rücken- und Nackenschmerz
centerstudie durchgeführt, deren Ergebnisse allerdings
zum gegenwärtigen Zeitpunkt noch nicht vorliegen [36].
Die verfügbaren wissenschaftlichen Daten zum kom-
pletten Bandscheibenersatz haben zum überwiegenden
Teil nur einen Evidenzgrad IV. Es existieren 4 Studien mit
Evidenzgrad I, die allerdings nur einen kurzen Nachbe-
obachtungszeitraum umfassen [38]. Es lassen sich Tenden-
zen erkennen, dass a) die Implantation von Bandscheiben-
prothesen in mehr als einem Segment ein schlechteres
Outcome zur Folge haben könnte, b) das klinische
Outcome nach Implantation im Segment L4/5 besser ist als
im Segment L5/S1, c) eine Beweglichkeit der Prothese von
>5° mit einem besseren Outcome korreliert. Im Langzeit-
verlauf kann eine sekundäre Versteifung des operierten
Segments aber auch zu einem besseren Outcome führen als
eine nach wie vor bewegliche Prothese [20]. Eine prospek-
tive Studie konnte nachweisen, dass 1 Jahr nach Implanta-
tion einer CharitéTM-Bandscheibenprothese die Belastung
30 der Facettengelenke der benachbarten Segmente nicht ge-
stiegen war, während sie im operierten Segment sogar sank
[30]. Dem ist die prospektive Untersuchung von Siepe et al.
[27] gegenüberzustellen, die ein schlechteres Outcome
nach Implantation einer Bandscheibenprothese im Seg-
ment L5/S1 mit einer verstärkten Facettengelenkdegenera-
tion erklärt. Zusammenfassend liegt bis zum heutigen Tage
keine fundierte wissenschaftliche Evidenz vor, die eine
Überlegenheit der Bandscheibenprothese gegenüber der
klassischen Fusion zur Behandlung einer schmerzhaften
Osteochondrose der LWS erkennen lässt. Insbesondere
fehlen Daten zum Langzeitverlauf.
> Die lumbale Bandscheibenprothese sollte nach
Auffassung der Autoren weiterhin zum festen
Repertoire aller Wirbelsäulenchirurgen gehören:
Es gibt deutliche Hinweise darauf, dass ein be-
wegungserhaltendes Operationsverfahren die
Degeneration sowohl des operierten Bewegungs-
segments als auch der benachbarten Bewegungs-
segmente verhindern kann, wenn die Patienten
entsprechend sorgfältig ausgesucht werden.
30.1.7 Dynamische Stabilisierungen
Das schwer vorhersehbare klinische Outcome nach lumba-
ler Fusion und die Ergebnisse randomisierter kontrollier-
ter Studien, die verbesserte Fusionsraten nicht mit einem
verbesserten klinischem Outcome korrelieren konnten,
führten zur Entwicklung pedikelbasierter dynamischer
Implantate. Das Ziel war es, ein Bewegungssegment zu
stabilisieren, ohne es zu fusionieren. Es sollte zwar die
schmerzhafte abnorme Beweglichkeit des Segments unter-
bunden werden, aber durchaus noch Bewegung im ope-
rierten Segment erhalten bleiben. Dadurch konnte man
sich einerseits die Entnahmemorbidität am Beckenkamm
sparen und möglicherweise eine Anschlussinstabilität im
angrenzenden Bewegungssegment vermeiden. Zudem war
mit den dynamischen Implantaten immer die Hoffnung
verbunden, eine Entlastung der Bandscheibe bei erhaltener
Beweglichkeit könne zu einer Regeneration der Bandschei-
be beitragen. Fortgeschrittene Degenerationen mit trans-
latorischer oder rotatorischer Instabilität sind dagegen
keine Indikation für ein pedikelbasiertes dynamisches
Implantat.
1994 kam Dynesys“ (»dynamic neutralisation system
for the spine«) auf den Markt, das erste flächendeckend
eingesetzte pedikelbasierte dynamische Implantat. Die Ex-
tension wird durch einen Polycarbonaturethanzylinder
(PCU-Zylinder) begrenzt, die Flexion durch eine mit
300 N vorgespannte Polyethylenterephthalatkordel. Bio-
mechanische Untersuchungen konnten jedoch zeigen, dass
die Steifheit des Implantats deutlich zu hoch ist. Das heißt,
es kommt lediglich bei der axialen Rotation zu einer den
Verhältnissen beim gesunden Bewegungssegment ver-
gleichbaren Erhalt der Beweglichkeit. In Flexion/Exten-
sion sowie Seitneigung ist die Beweglichkeit um ca. 60–70 %
reduziert im Vergleich zum Gesunden [25]. Andere Im-
plantate verwenden starre Längsstäbe, die mit den Pedikel-
schrauben mobil verbunden sind (z. B. Cosmic). Diese
Implantate haben jedoch im Vergleich zum Dynesis eine
eher noch höhere Steifigkeit.
> Das im Vergleich zum gesunden Bewegungs-
segment deutlich verringerte Elastizitätsmodul
des Implantats Dynesys könnte eine Verringerung
der Standzeiten mit Auslockerung der Pedikel-
schrauben begünstigen.
Die Ergebnisse der vorliegenden prospektiven, nichtran-
domisierten Studien sind bislang widersprüchlich; Studien
mit gutem Outcome [24] zeigten einen signifikanten
Operationserfolg bei Patienten mit Spinalkanalstenose
und gleichzeitiger degenerativer Spondylolisthese, aller-
dings vergleichbar mit dem klinischen Outcome nach
Fusion. Andere Studien sehen dagegen ein deutlich
schlechteres Outcome. So verbesserte sich zwar bei 37 Pa-
tienten nach Dekompression und Dynesisinstrumentie-
rung der Beinschmerz, der Rückenschmerz nahm jedoch
zu (von 40,8 auf 47,8 % auf der VAS). 29,7 % der Patienten
beschrieben das Outcome als mittel bis schlecht, und 19 %
der Patienten mussten operativ revidiert werden [35]. Viele
renommierte Autoren favorisierten aufgrund ihrer Erfah-
rungen weiterhin den Goldstandard der Fusion [13]. Da
die bislang entwickelten Implantate offensichtlich zu steif
gewählt wurden, wurde in jüngster Zeit an der Entwick-
lung eines optimalen pedikelbasierten dynamischen
Implantats auf der Basis biomechanischer Analysen mit
30.1 · Rückenschmerz
a b
. Abb. 30.2 a Anschlussinstabilität L2/3 nach langstreckiger Fusion L3–S1. b Postoperatives Röntgenbild der LWS in 2 Ebenen nach
kranialer Verlängerung der Spondylodese durch PLIF L2/3 und »topping off« L1/2 zur Verhinderung einer erneuten Anschlussinstabilität
in diesem Segment (hier DTOTM, Fa. Zimmer)
Finite-Elemente-Modellen gearbeitet. Demnach sollte das
Implantat die segmentale Mobilität in keiner Richtung um
mehr als 30 % einschränken [34].
> Es bestehen bis zum heutigen Tag Unklarheiten
über die geeignete Indikation für ein dynamisches
Implantat sowie über dessen Vorteil gegenüber
dem Goldstandard, der viel kostengünstigeren
intervertebralen Fusion.
Um eine Anschlussinstabilität nach einer Fusion zu ver-
meiden, kann das dynamische Implantat als sog. »topping
off« über dem fusionierten Segment verwendet werden
(. Abb. 30.2). Gleichzeitig werden die Facettengelenke
des darüberliegenden Segments entlastet. Als Risikofakto-
ren für die Entwicklung einer Anschlussinstabilität gelten
bislang eine asymmetrische Facettenausrichtung in Kom-
bination mit mäßiger Degeneration, längerstreckige
Fusionen und eine Fusion eher der kranialen als der
kaudalen Segmente der Lendenwirbelsäule. Eine Ver-
steifung des Bewegungssegments in Hypolordose kann in
vitro im kranialen Nachbarsegment das Bewegungs-
ausmaß in Flexion/Extension verdreifachen [1]. Kontrol-
lierte prospektive Studien, die solch eine Hybridlösung
mit der alleinigen Fusion vergleichen, wurden bislang al-
lerdings nicht durchgeführt. Die beschriebene Hybrid-
lösung ist selbstverständlich auch von anterior möglich,
indem z. B. eine Bandscheibenprothese verwendet wird.
Die vorliegende wissenschaftliche Evidenz ist allerdings
spärlich.
339 30
30.1.8 Facettendenervation, Facettenersatz
In ca. 15 % der Fälle entstehen Rückenschmerzen durch
degenerative Veränderungen der Zwischenwirbelgelenke.
Dieses sog. Facettensyndrom zeigt ebenfalls ein variables
klinisches Erscheinungsbild mit Schmerzen, die in die
Glutealregion und den dorsalen Oberschenkel ausstrahlen,
ohne radikuläre Zuordnung sind und bei Rückneige zu-
nehmen. Hier kann eine Facettendenervation hilfreich
sein, wobei die medialen Äste des Ramus dorsalis über ein
perkutanes Verfahren entweder durch Kälte oder Hitze
(Radiofrequenzstrom, Laser) verödet werden. Da der Nerv
die Tendenz hat, sich schrittweise zu regenerieren, liegt die
Dauer der operativ erreichten Schmerzreduktion in der
Regel unter einem Jahr. Ein Cochrane Review aus dem Jahr
2003 schloss 3 RCTs ein, um die Effektivität von Facetten-
gelenkdenervationen beim lumbalen Rückenschmerz zu
untersuchen. Es konnte ein kurzfristiger Therapieeffekt
der Radiofrequenzthermokoagulation des medialen
Ramus dorsalis gegenüber einer nur vorgetäuschten Inter-
vention dargestellt werden, dessen Effekt jedoch sich be-
reits nach 3 Monaten wieder relativierte [19].
Über den Ansatz der dynamischen pedikelbasierten
Implantate, die lediglich eine eingeschränkte Mobilität im
operierten Bewegungssegment erhalten sollen, geht der
sog. Facettenersatz noch hinaus. Hier ist das Ziel, Stabilität
ohne eine Bewegungseinschränkung zu erreichen. Indika-
tionen sollten die iatrogene Instabilität, z. B. nach einer
Spinalkanaldekompression, sowie degenerative und lyti-
sche Spondylolisthesen sein. Die unerwartet hohe Rate
 340 Kapitel 30 · Operative und minimal-invasive Verfahren bei Rücken- und Nackenschmerz
postoperativer Degenerationen der Facettengelenke nach
Implantation einer Bandscheibenprothese hat der Ent-
wicklung des Facettenersatzes einen zusätzlichen Schub
gegeben. Weitere Indikationen ergäben sich somit bei der
Revision von lumbalen Bandscheibenprothesen, beim
Facettensyndrom oder bei Facettengelenkzysten. Wieder-
um wird auf eine Fusion verzichtet und Schmerzen an der
Entnahmestelle eines Knochenspans vermieden. Als be-
wegungserhaltendes Implantat ist der Facettenersatz
hohen biomechanischen Belastungen vor allem bei der
Neutralisation von Scher- und Torsionskräften ausgesetzt.
3 Implantate waren seit 2005 im klinischen Gebrauch: das
»total facet arthroplasty system« (TFASTM), das »total pos-
terior lumbar arthroplasty system« (TOPS) und das Acadi-
aTM. Das TFASTM ist ein gekoppelter totaler Facettenersatz
und zeigte in vitro eine dem gesunden Bewegungssegment
entsprechende Stabilität mit Ausnahme einer Einschrän-
kung der Extension auf 68 % des Normalwerts [37]. In kli-
30 nischen Studien konnten 2–3 Jahre postoperativ noch sig-
nifikant verbesserte Werte für den Zürich Claudication
Quenstionnaire und auf der visuellen Analogskala (VAS)
für Bein- und Rückenschmerz gemessen werden. Aller-
dings wurde die US-amerikanische IDE-Studie niemals zu
Ende gebracht, da der Firma das Geld ausging. Seit die
Rechte am TFASTM-System auf die Firma Facet Solutions
Inc. übergegangen sind, wird es nicht mehr implantiert.
Ganz ähnlich erging es dem TOPS, das ebenfalls in vitro
gute Ergebnisse produzierte. Eine prospektive nichtrando-
misierte Studie zeigte auch ein Jahr postoperativ nach
Spinalkanaldekompression und TOPS noch signifikant
verbesserte Werte für den ODI und auf der VAS für Bein-
schmerz [18]. Langzeitergebnisse fehlen, da die US-IDE-
Studie ebenfalls nicht zu Ende geführt werden konnte,
weil in 2,2 % der Fälle implantatbezogene Probleme auf-
tauchten.
Für das AcadiaTM-System liegen derzeit keine aussage-
fähigen wissenschaftlichen Daten vor.
> Beim Facettenersatz handelt es sich um eine neu-
artige Technologie, die bislang noch nicht in
prospektiv randomisierten Studien nachuntersucht
wurde und deren ideale Indikation noch geklärt
werden muss.
Am ehesten ergibt die Implantation eines Facettenersatzes
wohl bei der Spinalkanalstenose mit erstgradiger Spondy-
lolisthese einen Sinn; hier könnte der Facettenersatz bei
iatrogen erzeugter Instabilität und daraus resultierender
hoher Implantatbelastung widerstandsfähiger sein als ein
pedikelbasiertes, tendenziell zu steifes Implantat.
> Die breite Anwendung des Facettenersatzes kann
nicht empfohlen werden, bevor die 2-Jahres-Ergebnis-
se von prospektiv randomisierten Studien vorliegen.
30.2 Nackenschmerz
M.J. Scheyerer, P. Eysel
Die jährliche Inzidenz des Nackenschmerzes wird in der
westlichen Bevölkerung auf 15 % geschätzt [1].
Es muss angenommen werden, dass über 60 % der
Erwachsenen einmal in ihrem Leben an ausgeprägten
Nackenschmerzen leiden – 50 % dieses Kollektivs sogar
innerhalb der letzten 6 Monate. 5 % fühlen sich durch die
Symptomatik in ihrem täglichen Leben deutlich einge-
schränkt [2]. Dabei überwiegt in jeder Altersklasse das
weibliche Geschlecht.
> In den meisten Fällen werden Nackenschmerzen mit
sog. muskulären oder ligamentären Dysfunktionen
erklärt, die sich auf eine Fehlhaltung, schlechte
Ergonomie, Stress oder chronische Muskelschwäche
zurückführen lassen [3]. Die Patienten klagen hier
meist über unspezifischen Schmerzen.
Aber auch eine Vielzahl an Pathologien kann die Symptoma-
tik hervorrufen. Dabei gehören degenerative Veränderungen
der Bandscheibe, der Wirbelkörper oder der benachbarten
Gelenke zu den häufigsten Ursachen der Beschwerden. Aber
auch Verletzungen, Entzündungen oder Tumoren können
die Symptome auslösen. Meist führen die morphologischen
Veränderungen zu einer Kompression eines Spinalnervs
oder des Myelons. Klinisch manifestiert sich dies, je nach
Ausprägung und Lokalisation der Pathologie, als reiner Na-
ckenschmerz, als Nackenschmerz mit zervikaler Radikulo-
pathie oder in Symptomen der Myelopathie.
Neben den genannten zervikal lokalisierten Verände-
rungen können sekundär auch Haltungsanomalien, be-
dingt durch Pathologien im Bereich des Schultergürtels,
des kraniozervikalen Übergangs oder des temporomandi-
bulären Gelenks, die Beschwerden verursachen.
> Aus diagnostischer Sicht sollte jeder Patient mit
Nackenschmerzen, die länger als 6 Wochen bestehen,
und frustran verlaufender konservativer Therapie
einer weiteren Bildgebung unterzogen werden.
Ausgenommen hiervon sind Patienten mit neuro-
logischen Ausfällen oder Anzeichen einer Infektion
oder positiven Tumoranamnese. Hier muss eine Ab-
klärung bereits frühzeitig initiiert werden.
Im Rahmen der Abklärung hat sich insbesondere die
MRT-Diagnostik durch ihre hohe Sensitivität zum Gold-
standard in der Diagnostik von Bandscheibenvorfällen
sowie von spinalen und neuroforaminalen Engen ent-
wickelt. Einschränkungen bestehen nur hinsichtlich der
moderaten Spezifität. So lassen sich Bandscheibenvorfälle
in 20–35 %, Protrusionen in über 50 % auch bei asympto-
matischen Patienten von über 60 Jahren darstellen.
30.2 · Nackenschmerz
Weitere diagnostische Maßnahmen neben den kon-
ventionell radiologischen Röntgenaufnahmen und Funk-
tionsaufnahmen sind bei Frakturverdacht die native Com-
putertomografie, bei Kontraindikationen für eine MRT-
Diagnostik die Myelo-CT-Untersuchung sowie, bei etwai-
gen neurologischen Symptomen, die elektrophysiologische
Diagnostik mittels Elektromyografie, Elektroneurografie
sowie die Bestimmung der evozierten Potenziale. Durch
Letztere lassen sich neben dem Nachweis einer eventuellen
neuronalen Pathologie Informationen über die Höhe der
Schädigung, die ungefähre Dauer und das mögliche Er-
holungspotenzial gewinnen. Auch lassen sich durch diese
Verfahren die vom Patienten subjektiv empfundenen
Symptome objektivieren, was einer Stigmatisierung des
Patienten entgegenwirken kann.
> Ziele der Behandlung bei degenerativen Verände-
rungen sind die Schmerzreduktion, die funktionelle
Verbesserung sowie die Vermeidung von neurologi-
schen Symptomen oder ihre optimale Behandlung.
Diese Ziele lassen sich bereits bei über 70 % der Fälle durch
eine konservative Therapie erreichen, wobei in diesem
Zusammenhang auch der Spontanverlauf berücksichtigt
werden muss. Die Evidenz der konservativen Behandlung
ist nicht immer eindeutig gegeben. Ausgenommen von
einem abwartenden oder konservativen Vorgehen sind
traumatische instabile Verletzungen, Pathologien mit neu-
rologischen Ausfallerscheinungen, Tumoren und Infek-
tionen.
Einen Überblick über die allgemein geltenden Indika-
tionen bei degenerativen Veränderungen zeigt die folgende
Übersicht [4]:
Indikationen für ein operatives Vorgehen bei
degenerativen Veränderungen
5 Progredientes muskuläres Defizit
5 Persistierende Schmerzen unter konservativer
Therapie >6–12 Wochen
5 Progrediente Myelopathie
5 Zunehmende Kyphose mit neurologischen
Defiziten
Allerdings ist die Diagnosefindung beim unspezifischen
Nackenschmerz oft nicht eindeutig möglich, insbesondere
da die Genese des Nackenschmerzes meist multifaktoriell
ist. In diesen Fällen können gezielte diagnostische Injek-
tionen mit Lokalanästhesie zur genauen Lokalisierung der
schmerzauslösenden Pathologie beitragen.
Sollte man sich letztendlich für ein operatives Vor-
gehen entscheiden, lässt sich die Halswirbelsäule je nach
bestehender Pathologie über 2 Wege erreichen: einen ven-
tralen und einen dorsalen Zugangsweg.
341 30
30.2.1 Anteriore operative Verfahren
Nukleoplastie
> Die Nukleoplastie ist eine minimal-invasive
Methode zur kontrollierten Reduktion von hervor-
getretenem Bandscheibengewebe.
Die Nukleoplastie basiert auf der Coblationstechnologie.
Dabei werden Sonden radiologisch kontrolliert perkutan
über einen dorsolateralen Diskografiezugang in das be-
troffene Bandscheibengewebe eingebracht.
Im Weiteren wird an den Sonden eine bipolare Radio-
frequenzenergie angelegt, die ihrerseits die Elektrolyte im
umgebenden leitfähigen Medium anregt. Die so aufge-
ladenen Teilchen verfügen über ausreichend Energie, um
Molekülbindungen im Gewebe aufzuspalten und zu lösen.
Dadurch ist eine gezielte volumetrische Abtragung des
prolabierten Bandscheibengewebes möglich.
Durch die angewendeten niedrigen Temperaturen von
40–70 °C können Schädigungen des umliegenden ge-
sunden Gewebes vermieden und die Integrität der verblei-
benden Bandscheibe sowie der Grund- und Deckplatte
bewahrt werden [5].
In der Bandscheibe führt die sich ergebende Volumen-
reduktion im Bereich des Nucleus pulposus zu einer über-
proportionalen Abnahme des Drucks, worauf es zu einer
Reduktion der schmerzauslösenden mechanischen wie
auch der chemischen Faktoren kommt. Die so durch-
geführte Exzision von 1 ml Bandscheibengewebe – was
einer Volumenreduktion von 10–20 % entspricht – führt
zu einer überproportionalen Verminderung des intradis-
kalen Drucks um >95 %. In degenerierten Bandscheiben
ist dieser Anteil etwas geringer.
Auch zeigte sich im Rahmen des Verfahrens eine
Zunahme der Neovaskularisierung des Gewebes.
Die in der Literatur beschriebenen unerwünschten
Nebenwirkungen und Komplikationen reichen von lokal-
anästhesiebedingten Effekten über Schmerzen an der
Einstichstelle, neu aufgetretene Taubheit und Kribbeln bis
hin zur Diszitis.
Zusammenfassend wird der Nutzen der Nukleoplastie
in der Literatur allerdings eher kritisch beurteilt, und der
Langzeitnutzen bleibt zu hinterfragen [6].
Zervikale Diskektomie und Fusion
> Eine spinale Enge, vorwiegend bedingt durch eine
anteriore Kompression, lässt sich meist gut durch
eine anteriore Dekompression erreichen.
Als Zugangsweg für die Dekompression einer spinalen
Enge wird vorzugsweise der anterolaterale Zugang an-
gewandt, der 1955 von Robinson und Smith erstmals be-
schrieben wurde. Nach der Weichteilpräparation lässt sich
 342 Kapitel 30 · Operative und minimal-invasive Verfahren bei Rücken- und Nackenschmerz
a b
. Abb. 30.3 Medianer T2-gewichteter MRT-Sagittalschnitt mit Bandscheibenvorfall im Segment C5/6 (a). Postoperative Kontrollaufnahmen
in lateraler (b) sowie a.-p.-Projektion (c) nach ventraler Diskektomie mit Cage-Implantation
durch ihn die prävertebrale Faszie mit den darunterliegen-
30 den Wirbelkörpern und Bandscheiben gut darstellen. Zur
Dekompression des Spinalkanals sowie der Nervenwurzel
im Neuroforamen kann die betroffene Bandscheibe
aus dem Zwischenkörperwirbelraum reseziert werden. Eine
gleichzeitige Entfernung des hinteren Längsbands muss in-
dividuell abgewogen werden. Beim Verdacht auf einen liga-
mentären Riss ebenso wie bei Perforation von Knochenfrag-
menten sollte sich die Entfernung des Bandkomplexes der
Bandscheibenresektion zwingend anschließen.
Auch Osteophyten an der Hinterkante des Wirbel-
körpers lassen sich durch das Verfahren entfernen.
> Im Anschluss an die Dekompression sollte in allen
Fällen eine Fusion der benachbarten Wirbelkörper
durchgeführt werden, um das Risiko postoperativer
Nackenschmerzen, bedingt durch eine Instabilität
oder Kyphose, zu reduzieren [7, 8]. Als heutigen
Standard wendet man dabei Allografts in Form von
Metall- oder PEEK-Cages an (. Abb. 30.3a–c).
Auch wird durch die Implantation eines entsprechenden
knöchernen Blocks oder Cages die Höhe des Zwischen-
wirbelraums wiedergestellt, wodurch sich eine Vergröße-
rung des angrenzenden Neuroforamens einstellt. Ebenso
lässt sich auf diese Weise das physiologische sagitale Profil
wiederherstellen.
Inwieweit die Resektion der benachbarten Grund- und
Deckplatten für eine Fusion förderlich ist, wird kontrovers
diskutiert. Einerseits ermöglicht der freiliegende spon-
giöse Knochen die bessere Konsolidierung, andererseits
wird durch die Entfernung eine Reduktion der mechani-
schen Stabilität angenommen [9].
Hinsichtlich der Fusionsraten zeigen sich sowohl bei
der Verwendung von trikortikalem Beckenkammspan als
auch von PEEK (Polyetheretherketon) oder Titanium-
Cages sehr gute Ergebnisse [10]. Als ausschlaggebender
c
Faktor für die Fusion erwies sich das Ausmaß der invol-
vierten Segmente. So ergaben sich absteigende Fusion-
sraten von 89 %, 73 % und 67 % für 1, 2 oder 3 beteiligte
Segmente [11]. Jenseits der 3 Level konnte nur noch in
56 % der Fälle eine Fusion beobachtet werden [9].
> Eine Optimierung der Konsolidierungsrate bei
Fusion von 2 oder mehr Segmenten lässt sich durch
eine ergänzende anteriore Plattenfixierung erzielen
(. Abb. 30.4a–c).
Daneben trägt die Plattenfixierung zum Erhalt der zervi-
kalen Lordose sowie zur Reduktion transplantatassoziier-
ter Komplikationen bei, wie dem Ein- bzw. Zusammen-
bruch des Transplantats [12]. Im Rahmen einsegmentaler
Fusionen zeigte sich durch eine zusätzliche Plattenfixie-
rung kein eindeutiger Vorteil, sodass bei der Versorgung
entsprechender degenerativer Pathologien darauf verzich-
tet werden kann.
Als Nachteil der zusätzlich eingebrachten Platten
müssen allerdings Schluckstörungen, bedingt durch eine
Irritation des Ösophagus, erwähnt werden.
Neben der offenen Diskektomie wurde insbesondere
bei jüngeren Patienten ohne degenerative Veränderungen
oder segmentale Instabilität versucht, einen etwaigen
Sequester ohne Exzision der meist wenig degenerierten
restlichen Bandscheibe zu entfernen. Dabei zeigten sich
ähnlich gute klinische Ergebnisse, verglichen mit den Ver-
fahren der Diskektomie sowie der Diskektomie mit beglei-
tender Fusion. Allerdings ließ sich im Verlauf eine erhöhte
Inzidenz von postoperativ aufgetretenen Kyphosen beob-
achten [13]. Weitere Nachteile dieses minimal-invasiven
Verfahrens waren das erhöhte Auftreten von Rezidiven
und eine beschleunigte Degeneration des Bewegungsseg-
ments mit konsekutiver segmentaler Instabilität und damit
verbundener erhöhter Inzidenz von chronischen Nacken-
schmerzen.
30.2 · Nackenschmerz
a b
. Abb. 30.4 Medianer T2-gewichteter MRT-Sagittalschnitt mit Spinalkanalstenose im Segment C4/5 und C5/6 (a). Postoperative Kontroll-
aufnahmen in lateraler (b) sowie a.-p.-Projektion (c) nach ventraler Diskektomie mit Cage-Implantation und zusätzlicher ventraler Plattenfi-
xierung
. Abb. 30.5 Ossifikationen des hinteren Längsbands (OPLL)
> Die derzeitige Evidenz rechtfertigt den routine-
mäßigen Einsatz der minimal-invasiven Verfahren
zur zervikalen Diskektomie nicht [14].
Zervikale anteriore Korpektomie
Wenn sich die Stenose nicht auf Höhe des Bandscheiben-
fachs oder der direkt angrenzenden Wirbelkörpergrund-
und Deckplatte befindet, ist die alleinige Diskektomie zur
Behandlung häufig unzureichend.
Ursachen für das Auftreten einer Myelopathie sind
neben der knöchern bedingten Kompression des Rücken-
marks – ausgehend von degenerativen Veränderungen der
Wirbelkörperhinterkante oder der Facettengelenke –
kyphosierende Fehlstellungen der Wirbelsäule, aber auch
Ossifikationen des hinteren Längsbands (»ossification of the
posterior longitudinal ligament«, OPLL) (. Abb. 30.5). Zur
Sicherung der neuronalen Integrität empfiehlt sich in diesen
Fällen die anteriore Dekompression durch Korpektomie.
343 30
c
Dabei wird, vergleichbar mit der anterioren Diskekto-
mie, über einen anterolateralen Zugang zunächst die
Bandscheibe über- und unterhalb des betroffenen Wirbel-
körpers bis hin zum Lig. longitudinale posterius entfernt.
Anschließend kann der Wirbelkörper reseziert werden.
Zum Schutz der Arteria vertebralis sollte lateralseitig beid-
seits eine ossäre Wand bestehen bleiben.
Für die Rekonstruktion des entfernten Wirbelkörpers
bietet sich bei singulären Korpektomien wie bei der
Diskektomie trikortikaler Beckenkammspan an. Mehr-
segmentale Korpektomien lassen sich aufgrund des bo-
genförmigen Verlaufs des Beckenkamms dagegen nicht
zufriedenstellend rekonstruieren. Hier haben sich neben
der Verwendung von körpereigenem Knochen (Fibular-
transplantat) mit Knochensubstanz gefüllte Metallcages
bewährt, wobei die zu erreichende Fusionsrate bei der
Verwendung von Autografts höher ist (. Abb. 30.6a–c)
[15].
Mit zunehmender Länge der zu rekonstruierenden
Strecke stellen sich vermehrt Komplikationen ein. In die-
sem Zusammenhang ist bei der Verwendung von Auto-
grafts außer der Morbidität an der Entnahmestelle das
Einsinken bzw. der Bruch des Transplantats mit konseku-
tiver Kyphosierung der Halswirbelsäule zu nennen. Ähn-
lich verhält es sich auch bei der Verwendung von Metallca-
ges, wobei sich neben der reduzierten Fusionsrate die Ge-
fahr des Einsinkens in die benachbarten Wirbelkörper
sowie die eingeschränkte postoperative radiologische Be-
urteilbarkeit nachteilig auswirken.
> Zur Vermeidung einer Dislokation des Transplantats
und zur Verbesserung der Fusionsrate sollte
in jedem Fall eine ventral angebrachte Platte das
Konstrukt sichern [16].
 344 Kapitel 30 · Operative und minimal-invasive Verfahren bei Rücken- und Nackenschmerz
a b
. Abb. 30.6 Medianer T2-gewichteter MRT-Sagittalschnitt mit Spinalkanalstenose im Segment C4/5 und C5/6 mit Myelopathie sowie
dorsaler Kompression (a). Postoperative Kontrollaufnahmen in lateraler (b) sowie a.-p.-Projektion (c) nach ventraler Korpektomie mit Cage-
Implantation und zusätzlicher ventraler Plattenfixierung
30
> Ab drei resezierten Wirbelkörpern sollte zur Ver-
meidung eines Implantatversagens eine zusätzliche
dorsale Stabilisierung durchgeführt werden.
Zervikaler Bandscheibenersatz
Der zervikale Bandscheibenersatz gilt als Alternative zur
Diskektomie mit Fusion bei Pathologien im Bereich der
Bandscheibe.
> Durch die Implantation einer mobilen Prothese ist
eine Stabilisierung der Wirbelsäule bei gleichzeiti-
gem Erhalt der biomechanischen Eigenschaften
möglich.
Durch den zervikalen Bandscheibenersatz reduziert sich
die Belastung auf die Nachbarsegmente und damit das
Risiko einer Anschlussdegeneration, die im Rahmen von
Fusionsoperationen in nahezu 25 % der Fälle beobachtet
werden kann.
Zu den allgemeinen Indikationen eines zervikalen
Bandscheibenersatzes zählen symptomatische, kernspin-
tomografisch bestätigte Bandscheibenerkrankungen, wo-
bei nicht mehr als 2 Segmente betroffen sein sollten, ein
Patientenalter zwischen 20 und 70 Jahren und eine frustran
verlaufene konservative Therapie über einen Zeitraum von
mindestens 6 Wochen [17]. Kontraindikationen sind
wesentliche Deformitäten, radiologische Zeichen einer In-
stabilität des Segments, isolierter Nackenschmerz, eine
begleitende Facettengelenkarthrose sowie die präoperativ
eingeschränkte Beweglichkeit des Segments.
Im Vergleich zur anterioren Diskektomie und Fusion
erscheinen die klinischen Ergebnisse bezüglich der Besse-
rung von Brachialgien und Nackenschmerzen sowie im
Hinblick auf den Neck-Disability-Index vergleichbar zu
c
sein [18, 19]. Anders hingegen bei der Verbesserung von
neurologischen Symptomen: Hier deutet sich ein Vorteil
bei der Versorgung mit Bandscheibenprothese an [20].
Die Rate der postoperativ zu beobachtenden Kompli-
kationen beim zervikalen Bandscheibenersatz ist ver-
gleichbar mit den zuvor geschilderten Verfahren. Neben
persistierendem Schmerz, Dislokation der Prothese und
segmentaler Kyphosierung muss das Auftreten von hetero-
trophen Ossifikationen mit einer Inzidenz von 8–18 % er-
wähnt werden [21].
30.2.2 Posteriore operative Verfahren
Zervikale Laminotomie und Foraminotomie
> Für Patienten mit unilateraler, radikulärer Schmerz-
symptomatik, die durch eine laterale oder fora-
minale Stenose verursacht wird, ist eine posteriore
Foraminotomie besonders geeignet.
Auch bei spinalen Stenosen der Höhen C7/Th1 sollte ein
posteriorer Zugang in Erwägung gezogen werden, da
dieses Segment insbesondere bei adipösen Patienten mit
kurzem, dickem Hals von ventral oft schwer zu erreichen
ist. Da bei diesem Verfahren eine Fusion der involvierten
Wirbelkörper überflüssig wird, bietet es sich ferner bei
multisegmental bedingten unilateralen Radikulopathien
an.
Erstmals wurde die Technik der zervikalen Foramino-
tomie 1951 von Frykholm beschrieben und gewann durch
die Ausführungen von Scoville und Whitcomb an Popula-
rität [22]. Dabei wird nach Darstellung des betroffenen
Segments mit der Fräse das laterale Drittel der ober- und
unterhalb befindlichen Lamina sowie das mediale Drittel
30.2 · Nackenschmerz
des Facettengelenks entfernt. Um die Stabilität des
Segments zu bewahren, sollten zwingend mehr als 50 %
des Gelenks belassen werden. Nach Resektion des Lig.
flavum sowie Koagulation des darunterliegenden epidura-
len Venenplexus wird der Spinalnerv sichtbar. Ist die
foraminale Stenose durch eine prominente osteophytäre
Randleiste bedingt, reicht die alleinige Foraminotomie
meist aus. Weit lateral gelegene Bandscheibenvorfälle oder
ossäre Sporne lassen sich anderenfalls nach Mobilisation
der darüber liegenden Nervenwurzel entfernen.
Nachteilig wirkt sich bei dem offenen posterioren Ver-
fahren der Schaden aus, der im Rahmen des Zugangswegs
an der paraspinalen Muskulatur verursacht wurde. So ist
die Nackenmuskulatur zur Kontrolle der Position des
Kopfs reich an propriozeptiven Nervenfasern, die direkte
Verbindungen zu übergeordneten optischen wie auch
vestibulären Zentren haben. Damit lassen sich die post-
operativ häufig beobachteten Nacken- und Schulter-
schmerzen erklären, ebenso wie die empfundene Instabili-
tät. Durch die Anwendung mikrochirurgischer Verfahren
kann dieses Risiko reduziert werden. So verwendete
Boehm et al. [23] nach stumpfer Dilatation der paraspina-
len Muskulatur einen Arbeitskanal von 1,1 cm Durchmes-
ser, um die interlaminare Region zu explorieren [23]. Ver-
gleichbare Komplikationen wie beim offenen Verfahren
konnten nicht beobachtet werden.
Zervikale Laminoplastie
> Ziel der Laminoplastie ist eine Aufweitung des
Spinalkanals durch Verlagerung der Lamina nach
dorsal.
Anwendbar ist dieses Verfahren im Bereich des 3.–7. Hals-
wirbelkörpers. Durch den Erhalt der Lamina sowie des Lig.
flavum reduziert sich bei der Laminoplastie – im Gegen-
satz zur Laminektomie – das Risiko einer potenziellen
Destabilisierung der Halswirbelsäule mit konsekutivem
Verlust des sagittalen Alignements. Hierdurch wird die
Durchführung einer Fusion überflüssig. Darüber hinaus
ist das Rückenmark durch den Erhalt der dorsal befind-
lichen Strukturen weiterhin geschützt.
Bei dem Verfahren gilt es, die sog. Single-door-Technik
von Hirabayashi [24] von der French-open-door-Technik
von Hoshi und Kurokawa zu unterscheiden. Bei erst-
genanntem Verfahren wird nach einseitiger, lateraler Er-
öffnung die Lamina über die kontralaterale Seite aufge-
klappt. In der Originalpublikation wird die offene Lamina
anschließend über einen Faden an den kontralateralen
Processus articularis inferior fixiert. Alternative Techniken
beinhalten die Interposition eines Knochenspans oder
eines Plättchens. Bei der French-open-door-Technik
werden nach medianer Durchtrennung des Processus
spinosus die jeweiligen Hälften über ein weit lateral be-
345 30
findliches Scharnier aufgeklappt und der Osteotomiespalt
durch intraspinöse Anlagerung eines Knochenblocks
fixiert.
> Die intraoperativ beobachtete Aufweitung des
Duralsacks und Pulsationen der Dura nach
Eröffnung der Laminoplastie dienen als visueller
Hinweis für eine ausreichende Spinalkanalweite.
Im Allgemeinen reicht für eine adäquate Dekompression
die Eröffnung des Laminoplastiespalts um 8–10 mm aus.
Dadurch lässt sich eine Zunahme des Spinalkanaldurch-
messers um 5 mm erreichen [24].
Postoperativ kann in etwa 5 % der Fälle eine Irritation
der C5-Wurzel beobachtet werden, die durch die posterio-
re Translation des Rückenmarks und der umgebenden
Dura mater bedingt ist. Hierdurch kommt es zur Dehnung
von intra- wie auch von extraduralen Anteilen der Nerven-
wurzel. Aufgrund ihres kurzen und direkten Verlaufs
auf Höhe der Halslordosenspitze ist die Nervenwurzel C5
hier besonders gefährdet. Klinisch manifestiert sich eine
C5-Irritation meist am 6. postoperativen Tag nach einer
kurzen postoperativen Phase der neurologischen Ver-
besserung: Es kommt zu einer rein motorischen Parese des
M. deltoideus. Die Rekonvaleszenzzeit beträgt im Durch-
schnitt ein halbes Jahr. Diskutiert wird daher die pro-
phylaktische C5-Foraminotomie, wobei die Evidenz dies-
bezüglich unklar ist.
Im Rahmen einer Metaanalyse wurde das Ergebnis
nach Laminoplastie bei rund 2.000 Patienten untersucht.
Dabei ergab sich eine mittlere Erholungsrate der präopera-
tiv bestehenden neurologischen Symptome von 55 %,
wobei die Ergebnisse der diversen Studien mit Anteilen
zwischen 20 und 80 % deutlich variierten [25]. Keine Un-
terschiede ließen sich zwischen den verschiedenen Tech-
niken der Laminoplastie oder im Vergleich zur anterioren
Dekompression und Instrumentierung beobachten.
Mit Blick auf die Komplikationen muss neben der zu-
vor erwähnten C5-Irritation bei etwa 35 % eine Ver-
schlechterung des zervikalen Alignements sowie in 10 %
die Ausbildung einer Kyphose erwähnt werden [25]. Auch
beim postoperativen Bewegungsausmaß lässt sich – anders
als zu erwarten – eine deutliche Abnahme bis auf 50 %
beobachten. Auf längere Sicht ist daher das postoperative
Bewegungsausmaß mit jenem nach Laminektomie und
Fusion vergleichbar.
> Die Komplikationsrate der Laminoplastie bei
Beteiligung von mehr als 3 Segmenten erweist
sich als geringer, verglichen mit der ventralen
Korpektomie. Demgegenüber scheinen Patienten
mit kurzstreckiger Versorgung vom ventralen
Eingriff zu profitieren [26].
 346 Kapitel 30 · Operative und minimal-invasive Verfahren bei Rücken- und Nackenschmerz
a b
. Abb. 30.7 Metastasenbedingte Destruktion (Mamma-Ca) von Atlas sowie Axis mit Kompression des Spinalkanals (a). Embolisation des
Tumors sowie anschließende Laminektomie C2 mit dorsaler Instrumentierung (C0–C5) in lateraler (b) sowie a.-p.-Projektion (c)
Zervikale Laminektomie
30 Die Laminektomie ist ein vielseitig einsetzbares und ver-
gleichsweise einfaches Verfahren zur Dekompression des
Spinalkanals. Es wurde erstmals von Sir Victor Horsley zur
Dekompression bei tumorbedingter Myelopathie be-
schrieben (. Abb. 30.7a–c). Heutzutage wird sie im Bereich
der Halswirbelsäule insbesondere zur Behandlung einer
multisegmental bestehenden Spinalkanalstenose ange-
wendet, wobei die Hauptursache der Enge im Bereich der
dorsalen Strukturen zu finden sein sollte. Bei Stenosen mit
gleichzeitig bestehender vermehrter Kyphosierung der
HWS hat die alleinige Laminektomie hingegen einen nur
geringen Nutzen. Durch die Deformität kann das Rücken-
mark nicht ausreichend nach dorsal ausweichen, um den
ventral befindlichen, Druck ausübenden Strukturen
(Bandscheibe, Osteophyten) auszuweichen.
Indikationen für die Durchführung einer zervikalen
Laminektomie sind
4 die über mehrere Segmente bestehende Myelopathie,
4 die zervikale Myelopathie bei erhaltener Lordose
sowie
4 die überwiegend dorsal bedingte neuronale Kom-
pression.
In der überwiegenden Zahl der Fälle kann durch das Ver-
fahren der Laminektomie eine Progredienz des neuro-
logischen Defizits ausreichend verhindert oder gar eine
Verbesserung der Symptome erreicht werden. Insbesonde-
re im Kollektiv von alten, multimorbiden Patienten mit
multisegmentaler Spinalkanalstenose und konsekutiver
Myelopathie erscheinen die Vorteile der Laminektomie
durch die meist kurze Operationsdauer und die dadurch
bedingte verminderte perioperative Morbidität am deut-
lichsten.
Zur Verbesserung des postoperativen Ergebnisses soll-
ten neben den Segmenten, die von einer spinalen Enge
c
betroffenen sind, auch die angrenzenden Höhen in die
Laminektomie mit eingeschlossen werden.
Anders hingegen stellt sich die Situation bei hyper-
lordotisch gestellten Halswirbelsäulen dar. Hier sollte sich
die Laminektomie auf die direkt betroffenen Segmente
beschränken, da eine zu extensive Dekompression eine
Dorsalverlagerung des Myelons bewirken kann. Durch
den damit verbundenen Zug auf die Nervenwurzeln und
die Blutgefäße erhöht sich das Risiko einer weiteren post-
operativen Verschlechterung neurologischer Symptome.
Weitere zu beobachtende Komplikationen sind eine
postoperative Kyphosierung und eine Instabilität der
dekomprimierten Segmente. Insbesondere bei Beteiligung
des 2. Halswirbelkörpers bzw. des 1. Brustwirbelkörpers in
die Laminektomie zeigte sich eine signifikante Zunahme
des Risikos beider Entitäten. Auch eine Ausweitung der
nach lateral reichenden Dekompression mit Resektion von
mehr als 50 % der Facettengelenke bzw. 25 % bei multiseg-
mentaler Laminektomie erhöht die Gefahr signifikant.
Die Folgen einer zunehmenden Kyphosierung ergeben
sich aus der bereits beschriebenen Dehnung von neuro-
nalen Strukturen und kleineren Blutgefäßen mit daraus
resultierenden Symptomen einer zervikalen Myelopathie.
Daher sollte im Rahmen der Laminektomie immer eine
begleitende Fusion der Segmente durchgeführt werden.
> Bei einer begleitenden Fusion der Segmente ist das
Ziel zum einen die Sicherstellung der Stabilität und
zum anderen der Erhalt oder die Wiederherstellung
der zervikalen Lordose, um dem Rückenmark im
Sinne einer neurologischen Stabilisierung ein Aus-
weichen nach dorsal zu ermöglichen.
Eine entsprechende dorsale Fusion lässt sich durch ver-
schiedene Maßnahmen erreichen. Die am häufigsten ver-
wendete Technik ist die der dorsalen Instrumentierung
mittels Schrauben-Stab-System, wobei im Bereich der
Literatur
Halswirbelsäule meist Massa-lateralis-Schrauben ange-
wendet werden. Dabei unterscheidet man die Technik
nach Roy-Camille von jener nach Magerl. Letztgenannte
erlaubt die Verwendung längerer Schrauben und scheint
daher biomechanisch jener von Roy-Camille überlegen zu
sein. Auch reduziert sich das Risiko einer Schädigung der
neurovaskulären Strukturen.
In der überwiegenden Zahl der Fälle liefern Massa-
lateralis-Schrauben bei guter Knochenqualität einen aus-
reichenden Halt. Bei unzureichender Knochenqualität
bzw. beabsichtigter Korrektur einer kyphotischen Defor-
mität hingegen sollte der Einsatz von Pedikelschrauben
erwogen werden, um eine bessere knöcherne Verankerung
zu gewährleisten. Allerdings ist die pedikuläre Veranke-
rung im Bereich der Halswirbelsäule technisch vergleichs-
weise anspruchsvoll und komplikationsbeladen. Insbeson-
dere durch den pedikelnahen Verlauf der A. vertebralis
durch das Foramen transversarium ist das Risiko einer
Schädigung der Arterie nicht zu unterschätzen.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass mit der Lami-
nektomie sehr gute klinische Ergebnisse erzielt werden. Im
Hinblick auf das funktionelle Ergebnis, die Komplikations-
rate, die Inzidenz von chronischen Schmerzen und die
Notwendigkeit von Revisionseingriffen ist sie der Lamino-
plastie überlegen [27]. Dabei ist es wichtig zu beachten,
dass das zu erreichende klinische Ergebnis abhängig vom
Ausmaß der Spinalkanalstenose und der Rücken-
markkompression ist. Auch die Dauer der Symptome hat
Einfluss auf das Ergebnis. Important Start
> Patienten mit fortgeschrittenen Zeichen der
Myelopathie zeigen eine schlechtere Rekonvales-
zenz, sodass in Fällen mit Nackenschmerzen und
Zeichen der Myelopathie zu einer frühzeitigen
chirurgischen Intervention geraten wird.
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 351 31

Akupunktur
bei Rückenschmerzen
A. Molsberger

31.1 Geschichte und heutige Bedeutung der Akupunktur – 352

31.2 Wissenschaftliche Erkenntnisse zur Akupunktur – 353

31.2.1 Grundlagenwissenschaft – 353
31.2.2 Klinische Nachweislage zur Akupunktur bei Kreuzschmerz – 353

31.3 Akupunkturtherapie in der Praxis – 354

31.3.1 Therapieziel und Diagnostik in der chinesischen Medizin – 354
31.3.2 Prinzipien der Auswahl und Stimulation
von Akupunkturpunkten – 355

31.4 Die GERAC-Akupunktur und Akupunkturqualität – 356

31.4.1 GERAC-Punktauswahl – 356

Literatur – 357

H.-R. Casser et al. (Hrsg.), Rückenschmerzen und Nackenschmerzen,

DOI 10.1007/978-3-642-29775-5_31, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016
 352 Kapitel 31 · Akupunktur bei Rückenschmerzen
Die Akupunktur hat sich in Deutschland zu einer Standard-
therapie entwickelt. Erkrankungen des Bewegungsapparats
sind das Hauptindikationsgebiet der Akupunktur. Die Nach-
weislage zur Wirksamkeit der Akupunktur bei chronischem
Kreuzschmerz entspricht der Evidenzklasse 1a für chroni-
schen Kreuzschmerz. Akuter Kreuzschmerz, HWS-Syndrome,
Radikulitiden, Failed-back-Syndrome lassen sich ebenfalls
mit Akupunktur gut behandeln; hierfür gibt es weniger
Studien, die Empfehlung beruht auf Expertenkonsens. Die
Akupunktur ist eine sichere Therapiemethode. Langfristige
Therapieerfolge bis hin zur Ausheilung können bei chroni-
schen Erkrankungsverläufen erzielt werden. Entscheidend
für den Therapieerfolg ist die Einhaltung definierter
Qualitätskriterien. Die Akupunkturtherapie lässt sich gut
in multimodale Therapieprogramme integrieren.
Fallbeispiel – Akupunktur bei chronischem
Kreuzschmerz
Herr U. leidet seit 9 Jahren an chronischem linksseitigem
Kreuzschmerz. Er leitet eine Werbeagentur, und sitzende
31 Tätigkeiten machen einen Großteil seiner Arbeitszeit aus. In
seiner Freizeit spielt er Fußball. Der Kreuzschmerz plagt ihn
hauptsächlich im Liegen, Sitzen und bei längerem Stehen.
Bisher wurden die Beschwerden mit den alterstypischen
Verschleißerscheinungen der kleinen Wirbelgelenke sowie
mehreren Bandscheibenvorwölbungen und einem kleinen
Prolaps links median in Höhe L5–S1 erklärt. Nichtsteroidale
Analgetika und muskelrelaxierende Medikamente nahm er
fast täglich ein, sporadisch unterstützt von Krankengymnas-
tik und Rückenschule. Bei Schmerzverstärkung erfolgten
Kortisoninjektionen, zuletzt unter CT-Kontrolle an die klei-
nen Wirbelgelenke. Das half jeweils nur für etwa 3 Monate.
Die orthopädische Untersuchung zeigt eine druckdolente,
hypertone paravertebrale Muskulatur im unteren LWS-
Bereich links, einen funktionellen leichten Beckenhochstand
links, eine endgradig reduzierte Inklination und Seitneigung
der LWS, neurologisch keine Auffälligkeiten. Die Ergebnisse
der bildgebenden Diagnostik entsprechen den anamnesti-
schen Angaben. Bei der Untersuchung nach der chinesi-
schen Medizin fällt ein druckdolenter, 5 mm großer Bereich
am oberen Iliumrand links auf, tiefer Druck an dieser Stelle
provoziert den für Herrn U. typischen dumpfen, bohrenden
Schmerz. Die Beschwerden werden durch Ruhe, Kälte und
Feuchtigkeit verschlimmert, Bewegung und Wärme helfen.
Der Puls ist unauffällig, die Zunge zeigt einen geringen
weißlichen Belag bei gering geschwollenem Zungenkörper.
Bei Herrn U. besteht eine sog. Blut- und Qi-Stagnation im
Blasenmeridianbereich sowie das Syndrom »feuchte Kälte«
der Niere.
Insgesamt werden 14 Punkte intramuskulär genadelt, ver-
teilt über Rücken und Bein. Am Schmerzpunkt am Becken-
kamm wird mit einer speziellen Nadeltechnik mehrfach das
Periost gereizt. Behandlungsziel ist, das Qi (Lebensenergie)
zu bewegen und das Blut stärken. Gegen die »feuchte Kälte«
wird Moxibustion, die Erwärmung von Akupunkturpunkten,
eingesetzt.
Nach der 1. Behandlung berichtet Herr U. über eine leichte
Schmerzverstärkung, nach 3 Sitzungen bessern sich die
Beschwerden, nach 6 Sitzungen gibt er eine Schmerz-
reduktion von 80 % an. Weitere 9 Akupunkturen stabilisieren
das Therapieergebnis. Nach der chinesischen Medizin soll
Herr U. den Rücken etwa 3 Monate normal bewegen, aber
wenig belasten, anschließend sollte er als Ausgleich zu
seiner sitzenden Tätigkeit weiterhin 2- bis 3-mal pro Woche
Sport treiben. Er sollte Kälte eher meiden und in seiner Er-
nährung Zucker reduzieren. 3 Monate nach der Behandlung
ist Herr U. vollständig schmerzfrei, die Nachbeobachtung
beträgt 5 Jahre.
31.1 Geschichte und heutige Bedeutung
der Akupunktur
Um die Zeitenwende hat sich die Akupunktur in China
zusammen mit der traditionellen chinesischen Medizin
(TCM) unter Einfluss konfuzianischer Ideensysteme ent-
wickelt [14]. Damit ist die Akupunktur eine empirisch und
historisch begründete Therapiemethode, deren Wirksam-
keit bei verschiedenen Krankheitsbildern und Krankheits-
stadien gewissermaßen in einem »unkontrollierten Feld-
versuch« – im täglichen Einzelexperiment von Arzt und
Patient – über 2.000 Jahre lang beobachtet werden konnte.
Dass sie sich unter diesen Beobachtungsbedingungen bis
heute gehalten hat, spricht eher für einen therapeutischen
Nutzen und gegen ausgeprägte unerwünschte Wirkungen.
In den letzten 20 Jahren hat sich die Akupunktur in der
westlichen Medizin, und hier besonders in Deutschland,
als verbreitete Therapieform etabliert. Anfang der 1980er
Jahre wurde sie noch als alternative Außenseitermedizin
stigmatisiert, doch heute zählt sie bei Ärzten und Patienten
zu den beliebtesten Therapieformen. So wenden nach
Schätzungen der Kassen mindestens 12.000 Ärzte (10 %
aller niedergelassenen Ärzte) die Methode in Deutschland
an. Nachdem große von den Kassen finanzierte klinische
Studien die Wirksamkeit der Akupunktur für chronischen
Kreuzschmerz und Gonarthrose nachweisen konnten, ist
die Akupunktur für diese Krankheitsbilder seit 2007
Kassenleistung. Die Kosten der gesetzlichen Kassen für
Akupunkturbehandlungen liegen zwischen 300 und
700 Mio. Euro (1,0–2 % des Arzneimittelbudgets) [3].
> Das Hauptindikationsgebiet der Akupunktur sind
die Erkrankungen des Bewegungsapparats. Mehr
als jeder zweite niedergelassene Orthopäde bietet
Akupunktur an.
31.2 · Wissenschaftliche Erkenntnisse zur Akupunktur
31.2 Wissenschaftliche Erkenntnisse
zur Akupunktur
31.2.1 Grundlagenwissenschaft
Akupunkturpunkte liegen meist (71 %) in Bereichen von
Triggerpunkten. Dass in der Akupunkturanalgesie typi-
sche Druck- und Wärmegefühl (DeQi) wird durch manu-
elle oder elektrische Stimulation der Nadel erzeugt und
entspricht einer Reizung afferenter Fasern der Gruppe II
und III. Auf segmentaler Ebene kommt es zu einer Modu-
lation der Schmerzwahrnehmung durch Ausschüttung
von Dynorphin und Enkephalin. Enkephaline stimulieren
weiterhin das absteigende Raphesystem, das durch die
Monoamine Serotonin und Noradrenalin die Schmerz-
weiterleitung auf segmentaler Ebene unterdrückt. Im Be-
reich Hypophyse und Hypothalamus werden β-Endorphine
ins Blut und in den Liquor freigesetzt; dies kann die analge-
tische Fernwirkung der Akupunktur erklären. Die Evidenz
für die Vermittlung der Akupunkturwirkung über Endor-
phine wird als stark eingeschätzt, weitere Arbeiten sind für
die Rolle des Serotonins und des Noradrenalins zu fordern,
über die Rolle der Hypophyse bei der Akupunkturanalge-
sie besteht noch Unsicherheit. Damit kann die wissen-
schaftliche Nachweislage für die lokale und die Ganz-
körperwirkung der Akupunktur als gut angesehen werden,
für eine meridiangebundene Akupunkturwirkung fehlt sie
bisher [13]. Zu beachten ist, dass die Halbwertszeit von
Endorphinen 5–20 min beträgt, im subkutanen Gewebe je
nach Resorptionsfähigkeit geringfügig länger. Somit er-
klärt die Endorphinhypothese eine kurzfristige analge-
tische, nach neuen Untersuchungen auch eine antiin-
flammatorische Wirkung. Die klinische Anwendung der
Akupunktur zielt jedoch auf die Erreichung von Langzeit-
wirkungen bei chronischen Erkrankungen. Eine solche
Langzeitwirkung wird bis jetzt durch das Endorphin-
system nicht erklärt.
31.2.2 Klinische Nachweislage
zur Akupunktur bei Kreuzschmerz
Bis in die 1990er Jahre hinein war die Nachweislage zur
Akupunktur eher dürftig. Einzelne, kleinere klinische
Studien existierten zwar, waren aber mit solchen methodi-
schen Mängeln behaftet, dass sich daraus keine sicheren
Aussagen für oder gegen die Wirksamkeit der Akupunktur
bei Kreuzschmerz ableiten ließen. So schlossen 1999 van
Tulder et al. in einer systematischen Cochrane-Recherche
von 11 kontrollierten randomisierten Studien, dass sich
eine Wirksamkeit der Akupunktur für den chronischen
Kreuzschmerz nicht nachweisen lässt und somit die Aku-
punktur nicht zur Therapie des chronischen Kreuzschmer-
353 31
zes zu empfehlen sei [15]. Ernst et al. hingegen kamen 1998
in ihrer Metaanalyse der im Wesentlichen gleichen Arbei-
ten zum entgegengesetzten Ergebnis: Die Akupunktur sei
verschiedenen Kontrolltherapien deutlich überlegen und
stelle einen vielversprechenden Therapieansatz dar [4].
Die unbefriedigende Studiensituation änderte sich
erstmals, als durch das öffentliche Förderprogramm
»Unkonventionelle Medizinische Richtungen« größere,
methodisch hochwertigere Studien in Deutschland er-
möglicht wurden. Hierdurch wurde die Nachweislage zum
HWS-Syndrom und zu chronischem Kreuzschmerz deut-
lich verbessert [7, 8, 10]. Leibing et al. kamen in einer ver-
blindeten RC-Studie an 150 Patienten zum Ergebnis, dass
eine schematisierte Akupunktur ohne Nadelung individu-
eller Ahshi-Punkte (Locus-dolendi-Punkte) zwar einer
krankengymnastischen Therapie, nicht aber einer Sham-
Akupunktur überlegen ist [8]. Eine eigene RC-Studie an
186 verblindeten Patienten konnte zeigen, dass eine zusätz-
lich hinzugefügte Akupunkturtherapie beim üblichen
konservativen Therapieprogramm einer Reha-Klinik die
Ergebnisse bei chronischem Kreuzschmerz signifikant
verbessert [10].
Aufgrund der in den 1990er Jahren zunehmenden Ver-
breitung der Akupunktur und der damit ansteigenden
Kosten verpflichtete der Bundesausschuss der Ärzte und
Krankenkassen im Oktober 2000 die GKV, die Akupunk-
turbehandlung nur noch dann zu bezuschussen, wenn im
Rahmen von Modellprojekten die Wirksamkeit der Aku-
punktur bei den volkswirtschaftlich wichtigen Erkrankun-
gen chronischer Kreuzschmerz, Gonarthroseschmerz,
Spannungskopfschmerz und Migräne wissenschaftlich
erforscht wird. Vor diesem Hintergrund bildeten sich
2 Arbeitsgruppen, die die wissenschaftliche Ausgestaltung
der Modellvorhaben übernahmen:
4 GERAC, »German Acupuncture Trials«, ein For-
schungsverbund von 4 Universitäten (Bochum, Essen,
Heidelberg, Mainz) unter Leitung der Ruhr-Univer-
sität Bochum,
4 ART, »Acupuncture Randomized Trials«, unter
Leitung der Berliner Charitè und des Zentrums
für naturheilkundliche Forschung, Universität
München.
GERAC und ART haben jeweils nationale, multizentri-
sche, randomisierte, verblindete Studien entwickelt. Hier-
bei wurde eine teilindividualisierte Akupunktur an chine-
sischen Punkten (Verum) gegenüber einer Akupunktur an
nichtchinesischen Punkten (Sham) und einer leitlinien-
orientierten Standardtherapie (GERAC) oder gegenüber
einer Warteliste (ART) überprüft.
Für die GERAC-Studien wurden über 550 Ärzte
deutschlandweit nach bestimmten Qualitätskriterien
ausgewählt, die über 3.500 Patienten behandelten. Die
 354 Kapitel 31 · Akupunktur bei Rückenschmerzen
Ergebnisse zeigten, dass bei chronischem Kreuzschmerz
11 Akupunkturbehandlungen innerhalb von 6 Wochen in
der Langzeitwirkung nach 6 Monaten einer konventionel-
len Standardtherapie signifikant überlegen sind [6]. Hier-
bei ging die Standardtherapie deutlich über die in Deutsch-
land übliche Versorgung chronischer Kreuzschmerzpa-
tienten hinaus. Die Akupunktur führte zu einem geringeren
Verbrauch an Medikamenten und an weiteren Therapie-
formen im Nachuntersuchungszeitraum als unter der
Standardtherapie. Ein signifikanter Unterschied zwischen
einer Verum- und einer Sham-Akupunktur konnte nicht
gezeigt werden. Die ART-Studien, an denen 70 Ärzte und
etwas über 1.000 Patienten beteiligt waren, ergaben beim
chronischen Kreuzschmerz ein ähnliches Ergebnis [1]. Die
Überlegenheit der Akupunktur über die Standardtherapie
bei gleichzeitig nicht nachgewiesener Punktspezifität führ-
te national und international zu anregenden Diskussionen
über den Anteil psychologischer Faktoren (Erwartungs-
haltung, Placeboanteil) an der Akupunkturwirkung wie
auch über den Wert oder Schaden der Standardtherapie,
31 die ja tatsächlich schlechter als eine Sham-Akupunktur-
Behandlung abschnitt.
In beiden Studien, GERAC und ART, erwies sich die
Akupunktur als ein äußerst sicheres medizinisches Ver-
fahren. So fand man bei 190.000 Patienten – dies entspricht
ca. 1,9 Mio. Akupunkturbehandlungen – selten leichte un-
erwünschte Wirkungen wie Hämatome am Einstichort
(5,1 %), Symptomverschlechterung (1,3 %), vasovagale
Synkopen während der Behandlung (0,7 %) und schwere
unerwünschte Wirkungen wie z. B. Pneumothorax maxi-
mal mit einer Häufigkeit von 1 auf 300.000 Behandlungen
[2]. Darüber hinaus konnte nachgewiesen werden, dass
eine Akupunkturbehandlung bei chronischem Kreuz-
schmerz unter gesundheitsökonomischen Aspekten kosten-
effektiv ist.
> Die GERAC- und ART-Studien haben international
die Bedeutung der Akupunktur neu definiert. In
Deutschland führten sie zur Anerkennung der
Akupunktur als Kassenleistung für die Indikationen
chronischer Kreuzschmerz und chronische Gonarth-
rose. International bestätigen neuere systematische
Metaanalysen, die die Daten der deutschen Aku-
punkturstudien einbeziehen, jetzt die Wirksamkeit
der Akupunktur bei chronischem Kreuzschmerz,
zeigen die Kosteneffektivität und empfehlen eine
Aufnahme in die europäischen Leitlinien zur
Behandlung des chronischen Kreuzschmerzes
[9, 16].
31.3 Akupunkturtherapie in der Praxis
31.3.1 Therapieziel und Diagnostik
in der chinesischen Medizin
Nach der chinesischen Medizin bedeutet Gesundheit das
dynamische Gleichgewicht von Yin und Yang sowie ein
harmonisch fließendes Qi. Disharmonie von Yin und Yang
und eine Blockade des Qi führen zu Krankheit. Therapeu-
tisches Ziel der Akupunkturbehandlung ist es, den Qi-Fluss
in den Meridianen, Muskeln, Sehnen und den Organen zu
harmonisieren und Yin und Yang ins Gleichgewicht zu
bringen. Einer Akupunkturbehandlung geht eine Diagnos-
tik nach Kriterien der chinesischen Medizin voraus. Hier-
bei unterscheidet sich der Fokus der Anamnese und der
Untersuchung in vielen Aspekten von der westlichen
Medizin. Bei Erkrankungen des Bewegungsapparats sind
u. a. folgende Punkte wichtig:
Anamnese und Diagnostik bei Erkrankungen
des Bewegungsapparats (TCM)
5 Zeitdauer und möglicher Auslöser der Erkrankung
5 Genaue Lokalisation der Beschwerden und Zuord-
nung zu den betreffenden Meridianen
5 Schmerzqualität und Beeinflussung der Beschwer-
den durch Ruhe oder Bewegung sowie klimatische
(Hitze, Kälte, Feuchtigkeit u. a.) und/oder
psychische Faktoren (Angst, Sorge, Hektik u. a.)
5 Ernährungsweise
5 Zungendiagnostik, in selteneren Fällen auch die
Pulsdiagnostik
Die Befunde werden anhand der sog. 4 diagnostischen Kri-
terien (Ba Gang) analysiert: Yin/Yang, Leere/Fülle, Kälte/
Hitze, Innen/Außen. Hieraus ergibt sich die Auswahl der
Akupunkturpunkte. Ähnlich wie in der westlichen Medizin
gibt es Erkrankungsmuster mit hoher oder niedriger Varianz
in der möglichen Interpretation der diagnostischen Daten
und in der daraus folgenden Auswahl der Akupunkturpunk-
te. Weitere Ausführungen hierzu finden sich in den meisten
Lehrbüchern der TCM (s. [5] und weitere Literatur).
Insbesondere bei chronischen Kreuzschmerzen
können auch chinesische Syndrommuster eine Rolle spie-
len. Hierbei handelt es sich um Muster von Symptomen,
die – oft anatomisch und physiologisch unabhängig – zur
gleichen Zeit auftreten. Ein Beispiel für ein chinesisches
Syndrommuster bei chronischem Kreuzschmerz ist die
Kombination von breitflächigem Rückenschmerz, Knie-
gelenkschmerz mit Schwellung der Gelenke, Verschlechte-
rung der Beschwerden durch Feuchtigkeit, Kälte und
Ruhe, Besserung durch leichte Bewegungen und Wärme;
weiterhin von allgemeiner Antriebsschwäche, diffuser
31.3 · Akupunkturtherapie in der Praxis
. Tab. 31.1 Yin-Yang-Zuordnungen in der Schmerztherapie
Yin Yang
Diffus Umschrieben
Tief Oberflächlich
Dumpf Spitz
Fixiert Wandernd
Zusammenziehend Ausstrahlend
Kalt Heiß
Blau Rot
Chronisch Akut
Ängstlichkeit, kalten Extremitäten, insbesondere kalten
Füßen, Hörstörungen, Tinnitus, Schwindel, verminderter
Libido. Dies Syndrom wird als »Nieren-Yang-Schwäche
mit Milzpankreas-Nässe« bezeichnet. Die chinesischen
Syndrome ermöglichen die Behandlung einer Erkrankung
auch dann, wenn die anatomische Ursache unklar ist. Zur
weiteren Darstellung der Syndrome wird auf die Lehr-
bücher der traditionellen chinesischen Medizin verwiesen.
Die . Tab. 31.1 zeigt die für die Schmerztherapie wich-
tige Yin-Yang-Zuordnungen.
31.3.2 Prinzipien der Auswahl und
Stimulation von Akupunkturpunkten
Bei Kreuzschmerzen erfolgt die Auswahl der Akupunktur-
punkte primär nach den Meridiantheorien. Eine typische
Kombination besteht hiernach meist aus folgenden
Punkten:
4 Ahshi-Punkte (Locus dolendi; s. auch . Tab. 31.2);
4 Nahpunkte: Akupunkturpunkte der über das er-
krankte Areal hinwegziehenden oder in der Nähe
liegenden Meridiane;
4 Fernpunkte, die entweder zu diesen Meridianen gehö-
ren oder auf topografisch analogen Meridianen liegen.
Ergänzt werden diese Punkte durch solche, denen man
eine symptomatische Wirkung (z. B. analgetisch oder rela-
xierend) oder eine Wirkung auf bestimmte Gewebe (z. B.
Sehnen, Muskeln, Knochen) zuschreibt.
Akupunkturpunkte werden je nach lokaler Anatomie
unterschiedlich tief intramuskulär oder bis zum Periost
gestochen. An allen Punkten sollte durch eine entspre-
chende Stichtechnik und Stichtiefe das sog. DeQi-Gefühl
(. Tab. 31.2) ausgelöst werden. Man unterscheidet eine
den Energiefluss, also das Qi, tonisierende (stärkende,
fördernde) Stimulationstechnik von einer sedierenden
355 31
. Tab. 31.2 Drei Grundbegriffe der chinesischen Medizin
Qi Postulierte Lebensenergie; fließt in den Meridianen
DeQi Ankommen der Energie; beschreibt das lokale
Druck- und Wärmegefühl bei Nadelung eines
Punkts
Ahshi Ausdruck der chinesischen Medizin für einen
Locus-dolendi-Punkt
(mindernden, ableitenden) und neutralen. Zusätzlich zur
Nadelstimulation wird bei Kreuzschmerz häufig die Moxi-
bustion und die Elektrostimulation eingesetzt. Hierbei
werden Akupunkturpunkte mit brennendem Beifußkraut,
das auf die Nadel aufgesetzt wird, erwärmt. Die Elektrosti-
mulation, zumeist mit einer niedrigen Frequenz unter
10 Hz und einer schwachen Intensität, kann bei lokalisier-
ten Schmerzen zusätzlich angewandt werden.
Bei akuten Erkrankungen reichen häufig 1–6 Thera-
piesitzungen, bei chronischen Erkrankungen sind in der
Regel 10–15 Sitzungen erforderlich. Zumeist kommt es
nach Ende der Akupunktur über mindestens 3 Monate
hinweg zu einer weiteren Nachheilung.
Eine spezielle Form der Akupunktur, die wir aus der
klassischen chinesischen Akupunktur weiterentwickelt
haben, ist die Neuroakupunktur. Diese wird hauptsächlich
zur Behandlung von Radikulitiden eingesetzt. Bei der Neu-
roakupunktur werden die Akupunkturnadeln mit geringe-
rem lokalen Reiz, oberflächlich und weit peripher an Bein
oder Arm gesetzt. Mit 10–20 Behandlungen kann mit der
Neuroakupunktur eine Ausheilung von Ischialgien bei
nicht zu großen Bandscheibenvorfällen erreicht werden.
Fallbeispiel Neuroakupunktur
Anamnese: Herr R., 47 Jahre, Unternehmensberater, leidet
seit 9 Monaten an tiefem Kreuzschmerz, der an der Außen-
seite des rechten Beins bis in den Fuß ausstrahlt. Sitzen und
Liegen sind besonders schmerzhaft. Geschäftsreisen macht
er nur im Zug – stehend –, auch Konferenzen verbringt er im
Stehen. Auf den Kernspinaufnahmen erkennt man einen
größeren, rechts medianen Bandscheibenvorfall in Höhe
L4–L5, der die rechte Nervenwurzel imprimiert. Neuro-
chirurg und Orthopäde raten nach zuletzt erfolgloser
konservativer Therapie zur Diskotomie. In dieser Situation
entscheidet sich Herr R. für einen Therapieversuch mit der
Neuroakupunktur: 8 Sitzungen bringen eine 50%ige Besse-
rung des Beinschmerzes. Danach wird unterstützend ein-
malig ein Kortikoid injiziert. Nach insgesamt 16 Sitzungen
konnte eine 80%ige Besserung erreicht werden. Die rest-
lichen Beschwerden klingen innerhalb von 3 Monaten nach
Ende der Akupunkturbehandlungen ab, und der Patient ist
bis heute über Jahre beschwerdefrei.
 356 Kapitel 31 · Akupunktur bei Rückenschmerzen

Du20
8
31.4 Die GERAC-Akupunktur 18
19

und Akupunkturqualität 8
9 18
10
20
11 19 9 17
Für die Entwicklung der Akupunkturtherapie der GERAC- 19
18
Studien wurden im Konsens mit führenden nationalen SJ 17
12
20 16
10 15
16
und internationalen Experten sowie der maßgeblichen Dü 17

Literatur Leitlinien zur Akupunkturtherapie erarbeitet [11, Gb 21

12]. Hieraus ergeben sich generell folgende Anforderun- 15 14
15 14

11 13
gen an eine qualitätvolle Akupunkturbehandlung: SJ 14
12
41 12
4 Die Indikationsstellung für eine Akupunkturtherapie
10 13
42 13 12

erfolgt unter Einbeziehung einer fachorthopädischen 11

43 14

Diagnostik. Die Akupunktur wird nicht als Mono- Dü 9 44 15 11

therapie, sondern meist in Kombination mit anderen 14 13 45 16 10

bewährten orthopädischen Therapieverfahren ein- 46 17 9

gesetzt. 12
47 18 8

4 Einordnung des Krankheitsbilds nach den Kriterien

13
48 19 7

49 20 6
der chinesischen Medizin: Blut und Qi sowie nach 12
11
50 21
10
den Ba-Gang-Kriterien Yin und Yang, Leere und Di 11 25 51 22 5

52 23 4
Fülle, Kälte und Hitze, innere und äußere Störung. 10 24

4 Genaue Palpation der Ahshi-Punkte (Locus-dolendi- 9 25 3

31 Punkte) und Zuordnung zu den betreffenden

8
9
26
27 31

Akupunkturmeridianen. 7
7 53 28 32
8
4 Bei chronischen Erkrankungen mit Beteiligung
29 33
6 6 30 34 2
7 54
mehrerer Körperregionen wird die Diagnostik durch SJ 5 35

eine chinesische Syndromdiagnostik, einschließlich 5 4

6
5
Gb 30 Du1

4
Zungen- und ggf. Pulsdiagnostik, ergänzt. Di 4

4 Erstellung eines Therapieplans mit Festlegung von in 3

SJ 3 Dü 3 Bl 36
2 2
2
der Regel 10–15 Akupunkturpunkten und der vor-
aussichtlichen Anzahl und Frequenz der Akupunk- Dü 1

tursitzungen (7 Abschn. 31.3.2). Neben der Punkt- Di 1

Pe 9
SJ 1

Bl 37
auswahl sind die Stichtiefe sowie die Art und Inten- 31

sität der Nadelstimulation – manuell, durch Wärme 32

(Moxibustion), Schröpfköpfe oder elektrisch – zu

bestimmen.
33
4 Die Punktauswahl erfolgt zuerst nach den Meridian- 38
Bl 40
theorien. Bei pathologischen Befunden in den chine- P. a. M. 134
39 10 Le 8

sischen Syndromen werden zusätzliche energetische Gb 34

55
7 MP 9

Punkte eingesetzt. Ein schriftlicher Ernährungsplan

nach Erkenntnissen der chinesischen Medizin und MP 8

56
ggf. eine Rezeptur entsprechend der chinesischen
Phytotherapie können die Akupunktur ergänzen. 57

4 Alle therapeutischen Anwendungen werden 58

36 35
dokumentiert – insbesondere Akupunkturpunkte
und Stimulationstechnik. 37 9

38
4 Das Therapieergebnis wird evaluiert. 39 59

+ Bl 60
40
31.4.1 GERAC-Punktauswahl Gb 41
Gb 44 43 42
62

61
Bl 67 66 63
65 64

Zur Akupunktur des Kreuzschmerzes hat sich die GERAC-

. Abb. 31.1 Wichtige Akupunkturzonen bei Kreuzschmerz und der
Akupunktur bewährt, die auch dem Konsens internationa- Blasenmeridian. Bl Blasenmeridian; Ni Nierenmeridian; Gb Gallen-
ler Experten zur Kreuzschmerzakupunktur entspricht [11, blasenmeridian; Ma Magenmeridian; Dü Dünndarmmeridian; Du
12] (. Abb. 31.1): Du-Meridian; Mp Milzpankreasmeridian
Literatur
4 Obligatorisch: BL 23, BL 40, BL 60, NI 3
4 Mindestens 6 Ahshi-/Nahpunkte, darunter häufig Bl
24, 25, 54, 36; GB 30
4 Fernpunkte: GB 31, GB 34, GB 41, MA 31, MA 32,
DÜ 3
4 Punkte zur Syndromtherapie. Nieren-Yin-Mangel DU
4, NI 7. Ni-Yang-Mangel NI 3 statt NI 7. Feuchtigkeit
der Milz MP 9, BL 20. Blut-Qi-Blockade BL 17.
4 Moxa bei Kältestörungen, oft auf NI 3, DU 4.
Praxistipp
Die Nadeln sollten intramuskulär, an den Ahshi-Punk-
ten bis zum Periost eingestochen werden. Es sollten
nicht weniger als 6, in der Regel 10–15 Sitzungen er-
folgen, jeweils 2 Sitzungen pro Woche. Die Therapie
sollte mindestens 25 min je Sitzung dauern.
Literatur
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 359 32

Multimodale Schmerztherapie
Konzepte und Indikation

B. Arnold, T. Brinkschmidt, H.-R. Casser, I. Gralow, D. Irnich, K. Klimczyk,

G. Müller, B. Nagel, M. Pfingsten, M. Schiltenwolf, R. Sittl, W. Söllner

32.1 Wissenschaftliche Grundlagen – 360

32.2 Aktuelle Versorgungssituation – 361

32.3 Rechtliche Grundlagen – 361

32.4 Kriterien der Patientenauswahl – 362

32.5 Erhöhtes Risiko der Schmerzchronifizierung – 362

32.6 Fortgeschrittene Chronifizierung – 363

32.7 Therapiemotivation – 364

32.8 Ausschlusskriterien – 364

32.9 Fazit für die Praxis – 365

Literatur – 366

B. Arnold, T. Brinkschmidt, H.-R. Casser, I. Gralow, D. Irnich, K. Klimczyk, G. Müller, B. Nagel, M. Pfingsten,
M. Schiltenwolf, R. Sittl, W. Söllner (2009) Multimodale Schmerztherapie. Konzepte und Indikation. Schmerz
23:112–120. DOI 10.1007/s00482-008-0741-x. © Deutsche Gesellschaft zum Studium des Schmerzes. Published
by Springer Medizin Verlag – all rights reserved 2009

H.-R. Casser et al. (Hrsg.), Rückenschmerzen und Nackenschmerzen,

DOI 10.1007/978-3-642-29775-5_32, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016
 360 Kapitel 32 · Multimodale Schmerztherapie
Als »multimodale Schmerztherapie« wird eine inhaltlich eng
abgestimmte multidisziplinäre und integrative Behandlung
in Kleingruppen bezeichnet. Eingebunden sind somatische,
körperlich und psychologisch übende sowie psychothera-
peutische Verfahren. Bei chronischen Schmerzsyndromen
mit komplexen körperlichen, seelischen und sozialen Folgen
ist eine Therapieintensität von mindestens 100 h notwendig.
Unter diesen Voraussetzungen ist das Verfahren anderen
Therapiearten nachweislich überlegen, und im Falle eines
Versagens monodisziplinärer und/oder ambulanter Maß-
nahmen haben gesetzlich Versicherte einen rechtlichen
Anspruch darauf. Eine medizinische Indikation besteht bei
Patienten mit bereits chronifizierten Schmerzsyndromen,
aber auch bei erhöhtem Chronifizierungsrisiko mit dem Ziel,
den Chronifizierungsprozess aufzuhalten. Relative Kontra-
indikationen sind fehlende Veränderungsmotivation, ausge-
prägte psychische Störungen, schwerere Psychopathologien
und Suchtproblematik. Die Versorgungslage ist in der BRD
derzeit ungenügend.
Der Begriff »Multimodale Schmerztherapie« erfreut sich
zur Beschreibung schmerztherapeutischer Versorgung
32 großer Beliebtheit, allerdings weisen die dem Begriff von
den Verwendern zugewiesenen Inhalte erhebliche Unter-
schiede auf [1, 22]. Meist wird übersehen, dass eine offizi-
elle Definition des Verfahrens »Multimodale Schmerzthe-
rapie« im Prozedurenkatalog OPS-301 mit der Ziffer
8-918.x vorliegt, der für eine interdisziplinäre Behandlung
neben der gleichzeitigen Anwendung unterschiedlicher
übender Therapieverfahren zumindest eine psychothera-
peutische Fachrichtung als weitere Disziplin zusätzlich
zum Schmerztherapeuten und die Durchführung von
Teambesprechungen fordert. Zudem muss als Vorausset-
zung für die Anwendung der Prozedurenziffer ein multi-
disziplinäres Aufnahmeverfahren, ebenfalls unter Einbin-
dung psychotherapeutischer Kompetenz und mit interdis-
ziplinärer Teambesprechung, zur Therapieplanung erfolgt
sein. Diese Definition folgt der Erfordernis interdisziplinä-
rer Zusammenarbeit. Demgegenüber bedienen sich man-
che Autoren und Anwender eher einer Vielkomponen-
tentherapie ohne interdisziplinäre Abstimmung, was zu
Schwierigkeiten bei der vergleichenden Bewertung der
Studienergebnisse führen kann.
Trotz dieses bereits erheblichen Leistungsumfangs bil-
det die Prozedurenziffer die Struktur und Prozessqualität
intensiver multimodaler Blockprogramme, die den Anfor-
derungen evidenzbasierter Schmerztherapie mit einem
Minimalumfang von mindestens 100 Behandlungsstun-
den [14] entsprechen, nur ungenügend ab. Deshalb hat die
Ad-hoc-Kommission »Interdisziplinäre Multimodale
Schmerztherapie« der DGSS eine Definition des Begriffs
»Interdisziplinäre Multimodale Schmerztherapie« erarbei-
tet (7 Definition):
Definition »Multimodale Schmerztherapie«
Als »Interdisziplinäre Multimodale Schmerztherapie«
wird die gleichzeitige, inhaltlich, zeitlich und in der
Vorgehensweise aufeinander abgestimmte umfassen-
de Behandlung von Patienten mit chronifizierten
Schmerzsyndromen bezeichnet, in die verschiedene
somatische, körperlich übende, psychologisch übende
und psychotherapeutische Verfahren nach vorgege-
benem Behandlungsplan mit identischem, unter den
Therapeuten abgesprochenem Therapieziel ein-
gebunden sind. Die Behandlung wird von einem
Therapeutenteam aus Ärzten einer oder mehrerer
Fachrichtungen, Psychologen bzw. Psychotherapeu-
ten und weiteren Disziplinen wie Physiotherapeuten,
Ergotherapeuten, Mototherapeuten und anderen in
Kleingruppen von maximal 8 Patienten erbracht. Un-
ter ärztlicher Leitung stehen die beteiligten Therapie-
formen und Disziplinen gleichberechtigt nebenein-
ander. Obligat ist eine gemeinsame Beurteilung des
Behandlungsverlaufs innerhalb regelmäßiger vorge-
planter Teambesprechungen unter Einbindung aller
Therapeuten.
Zentrales Behandlungsziel ist die Wiederherstellung
der objektiven und subjektiven Funktionsfähigkeit
(»functional restoration«) mit Steigerung der Kontroll-
fähigkeit und des Kompetenzgefühls der Betroffenen,
die Vorgehensweise ist ressourcenorientiert.
Die folgenden Aussagen und Angaben beziehen sich auf
Therapieformen, die diese Anforderungen erfüllen.
32.1 Wissenschaftliche Grundlagen
Metaanalysen und systematische Reviews (die meisten
davon zu Rückenschmerzen) belegen, dass verschiedene
medizinische Empfehlungen und Behandlungsverfahren
zur kurzfristigen Verminderung von Schmerzen wirkungs-
voll sind, wie [20, 30]:
4 aktiv zu bleiben,
4 pharmakologisch-analgetische Behandlung,
4 physikalisch-medizinische Maßnahmen,
4 Entspannungsübungen und
4 Verhaltenstherapie.
Länger anhaltende Effekte im Sinne einer Verbesserung
der Lebensqualität und der Wiederherstellung der Arbeits-
fähigkeit sind jedoch nur für multimodale interdisziplinä-
re Behandlungsmaßnahmen nachgewiesen [8, 14, 44, 45].
Zwei methodisch hochqualitative Studien aus Skandinavi-
en zeigten, dass klinisch relevante Wirksamkeitsnachweise
32.3 · Rechtliche Grundlagen
nur für intensive multimodale Programme (>100 h Be-
handlung) nachgewiesen werden können, nicht jedoch für
Programme mit niedriger Therapieintensität [3, 17]. Basie-
rend auf diesen Studien werden in europäischen und US-
amerikanischen Practice Guidelines für die Behandlung
chronischer Rückenschmerzen multimodale und interdis-
ziplinäre Therapieprogramme als Behandlungsmaßnahme
empfohlen, wenn Selfcare-Optionen und monodiszipli-
näre Therapien nicht erfolgreich waren [34, 44].
> Die enge und regelmäßige Abstimmung zwischen
den therapeutischen Disziplinen und die hohe
Therapieintensität sind wesentlicher Grund für die
hohe Effektivität multimodaler Schmerztherapie.
32.2 Aktuelle Versorgungssituation
Vier Bundesländer (Bayern, Baden-Württemberg, Hamburg
und Saarland) weisen multidisziplinär besetzte schmerz-
therapeutische Einrichtungen im Krankenhausbedarfs-
plan des Landes aus.
Inzwischen (2016) bestehen in Bayern bereits 23 mul-
tidisziplinär besetzte schmerztherapeutische Einrich-
tungen mit teilstationärem Versorgungsangebot, davon
18 außerhalb von Universitätskliniken. Weitere Einrich-
tungen nehmen aktuell oder in Kürze die Tätigkeit auf oder
sind in Planung. Daneben werden in zwei Kliniken hoch
intensive, vollstationäre multimodale Behandlungen ange-
boten.
Die Zahl der Einrichtungen der anderen Bundesländer
ist deutlich geringer. Jedoch begründen die durchgehend
positiven Erfahrungen aus diesen Bundesländern aus-
reichend die Notwendigkeit, in allen Bundesländern
schmerztherapeutische Einrichtungen im Krankenhaus-
bedarfsplan zu implementieren, um die schmerztherapeu-
tische Versorgung durch ein deutlich erweitertes Angebot
multimodaler Schmerztherapie zu verbessern.
32.3 Rechtliche Grundlagen
Über die obige Definition wird für das Therapieverfahren
nicht nur ein hoher zeitlicher Umfang, sondern auch ein
enormer Verbrauch personeller Ressourcen mit entspre-
chend hohen Therapiekosten festgeschrieben. Vor dem
Hintergrund der rechtlichen Vorgaben des SGB V, die für
jegliche medizinische Akutbehandlung ein abgestuftes
Versorgungskonzept mit Vorrang ambulanter Leistungen
vor teil- oder vollstationären Krankenhausleistungen for-
dern (§ 7 3 Abs. 1 SGB V), liegt darin ein weiterer Grund,
eine sorgfältige Indikationsstellung im Einzelfall vor einer
multimodalen Schmerztherapie zu fordern. Ein Wechsel in
361 32
den nächst intensiveren Versorgungssektor wird dabei ab-
hängig gemacht von
4 unzureichender Effektivität einer ambulanten
(z. B. unimodalen) Behandlung,
4 der Schwere oder Komplexität des Krankheitsbildes,
die die besonderen Ressourcen einer Krankenhaus-
versorgung erforderlich machen (z. B. wesentliche
psychosoziale Störung mit bedrohtem oder manifest
gestörtem Lebensvollzug und/oder Medikamenten-
fehlgebrauch),
4 einem deshalb erforderlichen erhöhten ärztlichen,
therapeutischen und/ oder pflegerischen Aufwand.
Dabei ist festzuhalten, dass Versicherte unter diesen Be-
dingungen einen gesetzlichen Anspruch auf Krankenhaus-
behandlung haben (§ 39 Abs. 1 SGB V). Kostengründe
dürfen diesem Recht nicht entgegenstehen.
Der formale Ablauf entspricht dem üblichen Vorgehen
bei einer (teil-)stationären Krankenhauseinweisung. Die
schriftliche Verordnung von Krankenhausbehandlung er-
folgt durch den niedergelassenen Arzt, der aufnehmende
Facharzt im Krankenhaus bestätigt die Notwendigkeit
einer Krankenhausbehandlung. Für die notwendige Trans-
parenz der Patientenauswahl für die Kostenträger und
unter dem Gesichtspunkt der Krankenhausleistungsab-
rechnung nach dem G-DRG-System soll dabei durch die
Kodierung der Erkrankung mittels der gesetzlich vorge-
gebenen Diagnoseklassifikation ICD-10 Sorge getragen
werden. Allerdings konnte aktuell in einer Studie mit 1.653
ambulant in 46 Schmerztherapiepraxen betreuten chroni-
schen Schmerzpatienten kein Zusammenhang zwischen
ICD-Kodierungen und der nach von Korff et al. [47]
erfassten Schwere der Schmerzerkrankung festgestellt
werden. Lediglich unter 2 % der insgesamt 920 verwende-
ten unterschiedlichen ICD-Kodes wiesen in der multivari-
aten Analyse einen signifikanten Zusammenhang mit der
Beeinträchtigung durch Schmerzen auf [16].
Auch bei Untersuchung der PCCL-(Fallschwere-)Ein-
gruppierung von 1.150 vollstationär behandelten Schmerz-
patienten nach der DRG-Logik, die ja die Erkrankungs-
schwere berücksichtigen soll und die auf der ICD-Kodie-
rung beruht, konnte kein Zusammenhang zwischen
PCCL-Wert und schmerzrelevanten Parametern wie
Chronifizierungsstadium, Pain Disability Index (PDI),
Allgemeiner Depressionsskala (ADS) oder Schmerzemp-
findensskala (SES) gefunden werden [24]. Damit muss
festgestellt werden, dass über den vorrangigen Organbezug
der Diagnoseklassifikation ICD-10 die Schwere und Kom-
plexität des Krankheitsbildes und damit die Erfordernis
eines erhöhten, im Krankenhaus möglichen Ressourcen-
verbrauchs nicht abgebildet werden können. Die 2009 er-
folgte Einführung der ICD-Ziffer F45.41 »Chronische
Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Fakto-
 362 Kapitel 32 · Multimodale Schmerztherapie
. Tab. 32.1 Risikofaktoren der Chronifizierung von Rückenschmerzen, Odds Ratio (OR) – gewichtet. (Mod. nach Kohlmann u.
Schmidt [28])
Effekt Klinische Faktoren Lebensstil/Umfeld
Gering, OR ≤1,5 Übergewicht, weiblich Rauchen, Inaktivität
Mäßig, OR ≈2 Schlechte subjektive Niedrige(s) Schicht/
Gesundheit Bildung/ Einkommen
Mittel, OR ≥2,5 Frühere Schmerzen
Stark, OR >5
ren«, die nur für Deutschland gültig ist, hat dieses Problem
erheblich abgemildert. Seit 2012 wurde die Diagnose
zudem in den morbiditätsorientierten Risikostruktur-
ausgleich aufgenommen, womit dem hohen Ressourcen-
verbrauch chronischer Schmerzen Rechnung getragen
wurde.
32.4 Kriterien der Patientenauswahl
32
Grundsätzlich ist die Indikation zur interdisziplinären
multimodalen Schmerztherapie bei zwei Gruppen von
Schmerzpatienten zu sehen, bei deren Behandlung unter-
schiedliche Therapieziele verfolgt werden:
4 Zur ersten Gruppe gehören Patienten mit rezidivie-
renden oder anhaltenden Schmerzen, die sich noch
am Beginn des Chronifizierungsprozesses befinden,
aber ein erhöhtes Risiko zur Chronifizierung auf-
weisen. Diese Patienten sollten möglichst frühzeitig
im Krankheitsverlauf identifiziert werden. Das
Behandlungsziel besteht hier darin, eine mögliche
Chronifizierungskarriere zu vermeiden oder zu-
mindest zu verzögern.
4 Die zweite Gruppe sind Patienten, die sich bereits in
einem höheren Chronifizierungsstadium befinden
und bei denen eine mono- oder multidisziplinäre
Behandlung im ambulanten Sektor nicht zum Erfolg
geführt hatte.
32.5 Erhöhtes Risiko der
Schmerzchronifizierung
Daten zu den Kriterien eines erhöhten Risikos der
Schmerzchronifizierung liegen für Rückenschmerzen aus
einer Vielzahl von Untersuchungen in nahezu allen Indus-
trienationen vor. Einen Überblick zu diesen Kriterien [5,
13] gibt . Tab. 32.1. Diese Risikofaktoren haben zudem als
»yellow flags« Eingang in Leitlinien zur Behandlung von
Rückenschmerzen gefunden. So sieht die Leitlinie »Kreuz-
Arbeitsplatz Psychosoziale Faktoren
Unzufriedenheit, Stress, Katastrophisieren,
körperliche Extrembelastung »fear-avoidance«,
Somatisierung,
Depressivität, Distress
schmerz« der Arzneimittelkommission der Deutschen
Ärzteschaft bei Vorliegen psychosozialer Risikofaktoren
(und gleichzeitigem Fehlen von »red flags«) die Indikation
zu interdisziplinärer Evaluation und ggf. multimodaler
Therapie unabhängig von der Erkrankungsdauer gegeben
[2].
Die auf Initiative der Bertelsmann-Stiftung 2007 von
einem Expertenpanel verabschiedete Leitlinie zur Be-
handlung akuter, rezidivierender und chronischer Rücken-
schmerzen beinhaltet die frühzeitige Erfassung des
Chronifizierungsrisikos spätestens 2 Wochen nach Er-
krankungsbeginn mit der Konsequenz einer unmittelba-
ren Zuführung zu interdisziplinärer Behandlung [4]. Auch
für andere zahlenmäßig häufige unspezifische Schmerz-
syndrome, die in einen chronischen Verlauf übergehen
können, liegen ähnliche Erkenntnisse zu Risikofaktoren
vor, beispielsweise für das Fibromyalgiesyndrom (FMS)
und für »chronic widespread pain« (CWP) hinsichtlich des
Zusammenhangs zwischen Arbeitsplatzfaktoren und
CWP [18, 31] bzw. FMS [27], soziale Schicht und Bildung
(CWP und FMS; [31]), Depressivität (FMS; [9]), frühere
Schmerzerfahrung (FMS; [36]), weibliches Geschlecht
(CWP und FMS; [12]), dysfunktionale Krankheitsver-
arbeitung (FMS; [43]) und Somatisierung (CWP; [31]).
Anders als bei den Rückenschmerzen haben diese Er-
kenntnisse aber bisher nicht zur Entwicklung spezifischer
Erfassungsinstrumente geführt, die in der Frühphase der
Erkrankung zur prognostischen Einschätzung eingesetzt
werden könnten. Auch in Leitlinien werden sie erst in
jüngster Zeit berücksichtigt [42].
So eindeutig die Relevanz dieser Faktoren für eine
Chronifizierung ist, so wenig eindeutig ist ihre Objektivie-
rung und Quantifizierung bisher gelöst. Zwar gibt es auch
in Deutschland bereits entsprechend zielgerichtete In-
strumente (Heidelberger Kurzfragebogen, HKF [32] und
Risikoanalyse der Schmerzchronifizierung, RISC-R [19]),
ihr obligater Einsatz in der Primärversorgung kann aber
u. a. wegen der zu geringen Sensitivität und Spezifität der-
zeit noch nicht uneingeschränkt empfohlen werden. Dies
trifft auch für die internationale Situation zu, obwohl die
32.6 · Fortgeschrittene Chronifizierung
Arbeiten dort als weiter entwickelt angesehen werden müs-
sen [23]. Die diagnostischen Prinzipien werden aber aktu-
ell in der Arbeitsgruppe zur Erstellung der Nationalen
Versorgungsleitlinien für den unspezifischen Kreuz-
schmerz diskutiert.
Die Sinnhaftigkeit einer multimodalen Schmerzthera-
pie nach der genannten Definition bei chronifizierungsge-
fährdeten Schmerzpatienten ergibt sich ohne weiteres aus
dem negativen Einfluss psychosozialer Faktoren auf
körperliche Beschwerden. Die Therapieinhalte müssen
dabei in den körperlich übenden ebenso wie in den psy-
chotherapeutischen Anteilen auf die Klientel zugeschnit-
ten sein. Letzteres umfasst v. a. Edukation, Schmerz- und
Stressbewältigung, Vermittlung sozialer Kompetenzen
etc., die Behandlung psychischer Komorbiditäten steht
nicht im Vordergrund. Zum hier erforderlichen Therapie-
umfang liegen im Gegensatz zu Patienten mit chronischen
Schmerzen keine belegten Erkenntnisse vor, die bereits
genannten Angaben von Guzmán et al. [14] können nicht
übertragen werden. Es steht jedoch zu erwarten, dass sich
je nach Chronifizierungsrisiko in Inhalt und Intensität
abgestufte Therapieangebote entwickeln lassen.
32.6 Fortgeschrittene Chronifizierung
Die Notwendigkeit einer integrativ-interdisziplinären
Behandlung chronischer Schmerzpatienten ist aktueller
Stand der medizinischen Erkenntnis. Der Bedarf an sol-
chen Behandlungsmöglichkeiten ist, wenn man aktuelle
epidemiologische Untersuchungen [33, 40] berücksichtigt,
enorm und kann durch die derzeit verfügbaren multidiszi-
plinär-integrativ arbeitenden Einrichtungen erst in An-
sätzen gedeckt werden, obwohl die Effektivität auch bei
hoher Chronifizierung gut belegt ist [6]. Zudem liegen eine
Reihe von Untersuchungen vor, die insbesondere bei höher
chronifizierten Schmerzpatienten eine Abhängigkeit der
Therapieergebnisse von der Therapieintensität nachweisen
[15, 26]. In einem Reviewartikel über 10 randomisierte
Studien mit 1900 Patienten konnten Guzmán et al. [14] für
Rückenschmerzpatienten mit fortgeschrittener Chronifi-
zierung die Überlegenheit von Therapieprogrammen mit
mindestens 100 h Umfang und dem Ziel der funktionellen
Wiederherstellung gegenüber weniger intensiven Behand-
lungen hinsichtlich der Schmerzreduktion und Funktiona-
lität belegen. Durch die umfangreicheren Programme
entstehen dabei zwar höhere Behandlungskosten, diesen
steht jedoch auch nachweislich eine günstigere Kosten-
Nutzen-Relation, v. a. ein deutlicher Rückgang der Fehl-
zeiten gegenüber[15, 25].
Die Identifikation dieser Patientengruppe ist in der
Versorgungsroutine einfacher als bei Patienten am Anfang
der Schmerzkarriere, da die im Chronifizierungsprozess
363 32
eingetretenen Veränderungen selbst Anlass zu Arztkon-
takten geben und vom Betroffenen präsentiert werden,
also kein spezielles Erhebungsinstrument erfordern. Auf
körperlicher Ebene etwa treten eine Generalisierung und
lokale Ausbreitung der Schmerzen ein, häufig begleitet von
unspezifischen körperlichen Beschwerden ohne organi-
sche Erklärung wie Schwindel, Übelkeit, Bruststiche,
Kloßgefühl, Atembeschwerden, Schlafstörungen und
Tinnitus. Oftmals kommt es infolge des ausgeprägten
Krankheitsverhaltens mit Reduzierung der Aktivitäten bis
hin zu angstbedingter Vermeidung körperlicher Belastun-
gen zu einem ausgeprägten Dekonditionierungssyndrom
mit strukturellen und funktionellen Veränderungen von
Kraft/Ausdauer und Koordination. Der umfassende
Leistungsverlust, begleitende Depressivität oder auch
Angststörungen sowie (sozialer) Rückzug und Abstieg
sind Facetten eines komplexen Chronifizierungsprozesses
mit weitreichenden Konsequenzen und erheblicher Ein-
schränkung der Rollenfunktion [7, 35, 41].
Die Komplexität chronischer Schmerzsyndrome macht
es für den niedergelassenen Arzt schwer, alle Facetten der
biopsychosozialen Konsequenzen innerhalb eines vertret-
baren Zeitrahmens zur Indikationsstellung abzuklären.
Auffallen sollte neben der langjährigen Vorgeschichte die
Diskrepanz zwischen organisch fassbaren Befunden und
dem subjektiven Befinden bzw. der empfundenen Beein-
trächtigung. Weitere, einfach zu objektivierende Kriterien
sind häufiger Arztwechsel und interventionelle Maßnah-
men ohne entsprechende Wirkung auf die Schmerzen,
Krankenhaus- und Rehaaufenthalte sowie häufige AU-
Zeiten. Auch die Ineffektivität der bisher eingesetzten
Analgetika ist ein Hinweis. Weitergehende soziale Folgen
wie der Verzicht auf Sozialkontakte oder soziale bzw. be-
rufliche Konflikte hingegen erfordern eine ausführlichere
biopsychosoziale Anamnese, ebenso wie das Erfassen von
individuellen Bewältigungsstrategien.
Diese Punkte spielen für die Beschreibung der chroni-
schen Schmerzkrankheit zwar eine wichtige Rolle, müssen
für die Indikationsstellung zur multimodalen Therapie
aber nicht zwingend abgefragt werden; sie sind Gegen-
stand der dort stattfindenden, umfassenden interdiszipli-
nären Diagnostik. Eine detaillierte Auflistung der gesam-
ten Symptomatik zeigt 7 Infobox 1. Eine standardisierte
Erfassung dieser Kriterien als Beleg für die Notwendigkeit
umfassender Therapie ermöglicht die Aufnahmeindika-
tionsliste [21], die von multimodal arbeitenden Schmerz-
therapieeinrichtungen ebenso genutzt werden kann wie
von einweisenden Ärzten. Ein weiteres, einfach zu hand-
habendes Instrument zur Erfassung der Schmerzchronifi-
zierung ist das Mainzer Stadiensystem (MPSS), dessen
Validität inzwischen gut belegt ist [10, 11].
 364 Kapitel 32 · Multimodale Schmerztherapie
32.7 Therapiemotivation
Da multimodale Schmerztherapie ohne die Bereitschaft
des Patienten zur aktiven Verhaltensänderung und der Be-
reitschaft zu körperlichen und psychosozialen Verände-
rungen erfolglos bleiben muss, kommt der Klärung der
Therapiemotivation eine zentrale Bedeutung bei. Der Ein-
fluss der Motivationslage für die Effektivität verhaltensthe-
rapeutischer Interventionen wurde aktuell belegt [37]. Die
Motivation zur Mitarbeit, das Erkennen und Nutzen von
Änderungs- und Handlungsmöglichkeiten sind Voraus-
setzungen für die belegbare Nachhaltigkeit multimodaler
Schmerztherapie, die sich gegenüber nichtintegrativ wir-
kenden Therapieverfahren in der Konstanz der erzielten
Effekte zeigt [39]. Jedoch existiert bis jetzt kein Erfassungs-
instrument, das verlässliche prognostische Aussagen an-
hand der Therapiemotivation eines Patienten erlauben
würde.
> Unabdingbare Voraussetzung für den Therapie-
erfolg ist die Therapiemotivation des Patienten.
Die Klärung dieser Frage setzt vielmehr einen hohen Zeit-
32 bedarf für intensivere Arzt-Patient-Gespräche voraus,
wobei aber letztlich der subjektive Eindruck als einziges
Beurteilungskriterium bleibt. Allerdings kann bereits wäh-
rend einer monodisziplinären ambulanten Behandlung ein
wesentlicher Beitrag zur Entwicklung der Therapiemotiva-
tion geleistet werden, indem der Patient frühzeitig über das
biopsychosoziale Krankheitsmodell chronischer Schmer-
zen und die daraus resultierende Notwendigkeit multidis-
ziplinärer Behandlungsansätze informiert wird. Zudem
helfen klare Absprachen über das gestufte, an abgesproche-
nen Kriterien orientierte Vorgehen und der Einbezug des
Patienten in die Entscheidungsprozesse. Da die Erwartun-
gen der Schmerzpatienten in der Regel zunächst primär die
somatische Einordnung ihrer Beschwerden wie auch die
grundlegende Anerkenntnis ihrer Schmerzen betreffen,
trägt es zur Erhöhung der Motivation bei, wenn dieser
Erwartung insbesondere am Anfang der Behandlung ent-
sprochen wird [46].
Die Therapiemotivation wird zusätzlich während des
multidisziplinären Assessments geprüft, das einer multi-
modalen Schmerztherapie in jedem Fall vorausgeht, und
in der abschließenden Teambesprechung zur Therapiepla-
nung thematisiert. Ein entsprechendes Bild ergibt sich
häufig erst durch die Integration der Befunde aus der
medizinisch-körperlichen und der psychologischen Un-
tersuchung. Falls es trotz der Zahl an Untersuchern nicht
möglich ist, die Motivationslage einzuschätzen, kann eine
multimodale Kurzbehandlung über mehrere Behand-
lungstage zur Klärung beitragen.
Infobox 1: Symptomatik der chronischen
Schmerzkrankheit
Auf somatischer Ebene
5 Die körperliche Leistungsfähigkeit ist infolge von
Schmerzen bei strukturellen Veränderungen,
Funktionsstörungen und/oder schmerzbedingter
Verhaltensänderung erheblich eingeschränkt
5 Zeichen der neurophysiologischen Sensibilisierung
5 Generalisation der Schmerzen (weitere Schmerz-
lokalisationen)
5 Diskrepanz zwischen somatischen Befunden und
subjektivem Befinden
5 Erhöhte psychophysische Reagibilität: unspezi-
fische, organisch nicht erklärbare Beschwerden
5 Diskrepanz zwischen objektivierbarer Behinde-
rung und subjektiv empfundener Beeinträchti-
gung
Auf psychischer Ebene (kognitive und emotionale
Faktoren)
5 Depressivität: Hoffnungslosigkeit, Entwertungs-
gefühl, Schwingungsverlust oder Labilität
5 Angst: Bewegungsangst, phobische Ängste,
generalisierte Ängste
5 Somatisierung: Auftreten in ursächlicher Ver-
bindung mit emotionalen Konflikten und/oder
psychosozialen Problemen
5 Maladaptative Kognitionen und Bewältigungs-
strategien wie z. B. Kausal- und Kontrollattribut-
ionen, Durchhalte- oder Vermeidungsstrategien
Auf sozialer Ebene (Verhaltensfaktoren)
5 Häufige Inanspruchnahme des Gesundheits-
systems, vermehrte AU-Zeiten wegen der Be-
schwerden
5 Vermindertes Interesse an und Vernachlässigung
von Sozialkontakten
5 Einschränkung sozialer Aktivitäten im engeren und
erweiterten sozialen Umfeld als Folge der schmerz-
bedingt empfundenen Behinderung
5 Zwischenmenschliche Konflikte innerhalb der
Familie und/oder am Arbeitsplatz
32.8 Ausschlusskriterien
Im Umkehrschluss sind Patienten, die nicht veränderungs-
motiviert sind, auch nur bedingt für die multimodale
Schmerztherapie geeignet (7 Infobox 2). Die fehlende
Veränderungsmotivation wird auf der Basis entsprechen-
der Untersuchungsergebnisse insbesondere Patienten mit
32.9 · Fazit für die Praxis
laufendem Rentenverfahren oder sonstigen Kompensa-
tionsansprüchen attestiert. Dennoch kann ein latenter
oder manifester sekundärer Krankheitsgewinn nicht als
absolute Kontraindikation angesehen werden. Gefordert
werden muss eine kritische, auf den einzelnen Fall bezoge-
ne und dem Patienten gegenüber offene Auseinander-
setzung mit der Problematik. Weitere relative Ausschluss-
kriterien sind eine für die körperlich-aktivierenden Thera-
pieinhalte nicht ausreichende körperliche Leistungsfähig-
keit, eventuell bestehende psychische Störungen mit
kognitiver Beeinträchtigung, ausgeprägter Antriebslosig-
keit und/oder schwerer Beeinträchtigung in der Gestal-
tung zwischenmenschlicher Beziehungen, die die ord-
nungsgemäße inhaltliche und formale Durchführung des
Behandlungsprogramms beeinträchtigen können, schwe-
rere Psychopathologien und eine Suchtproblematik mit
Ausnahme eines Schmerzmittelfehlgebrauchs. Da in den
Behandlungsprogrammen komplexe Zusammenhänge be-
sprochen und differenzierte Inhalte vermittelt werden,
muss ein gewisses Maß an kognitiven und sprachlichen
Fähigkeiten gefordert werden.
Durch die explizite Formulierung der Ausschlusskrite-
rien wird es möglich, diese bei ihrem Vorliegen mit einer
spezifischen Konsequenz zu verbinden, wie etwa die Ver-
lagerung der Behandlung bis nach Abschluss eines Renten-
verfahrens, den gezielten vorbereitenden Aufbau des
körperlichen Leistungsvermögens, die Vermittlung in eine
geeignetere Behandlungseinrichtung (Psychotherapie,
Psychosomatik, Psychiatrie, Suchtbehandlung) oder die
Vermittlung eines fremdsprachlichen Therapeuten.
Infobox 2: Relative Ausschlusskriterien
multimodaler Schmerztherapie
5 Bestehende Suchtproblematik mit Ausnahme
eines Schmerzmittelfehlgebrauchs
5 Bestehende schwerwiegende Psychopathologie
5 Die Ausprägung eventuell bestehender psychi-
scher Störungen lässt ein Hindernis in der Behand-
lung oder in der Befolgung formaler Vorgaben
(z. B. Therapiebeginn, -dauer) erwarten
5 Die körperliche Belastbarkeit ist nicht ausreichend
5 Die sprachlichen und intellektuellen Fähigkeiten
sind nicht ausreichend
5 Ein latenter oder manifester sekundärer Krank-
heitsgewinn – Entlastung von Erwerbstätigkeit,
Renten- oder Antragsbegehren – erscheint auch
nach motivierenden Vorgesprächen nicht über-
windbar
365 32
32.9 Fazit für die Praxis
In der Schmerztherapie kann bisher in der BRD noch nicht
von einer abgestuften Versorgung entsprechend den Vor-
gaben der Sozialgesetzgebung ausgegangen werden. Dies
liegt zum einen daran, dass die Schmerztherapie im Ge-
gensatz zu den klassischen Disziplinen der Medizin nicht
auf historisch gewachsene Versorgungswege zurückgreifen
kann, zum anderen aber v. a. an der fehlenden Verfüg-
barkeit höher intensiver und insbesondere interdisziplinär-
integrativ strukturierter Versorgungseinrichtungen, deren
Ausbau die Entwicklung der Bevölkerungsmorbidität und
Erkenntnisse aus der Gesundheitsökonomie unabdingbar
erscheinen lassen. Dennoch weisen bisher lediglich 4 Bun-
desländer (Baden-Württemberg, Bayern, Hamburg und
Saarland) multidisziplinär besetzte schmerztherapeutische
Einrichtungen im Krankenhausbedarfsplan des Landes
aus.
Ein nach wie vor sehr großer und wohl eher noch
wachsender Versorgungsbedarf besteht bei höher chroni-
fizierten Schmerzpatienten, für die eine monodisziplinäre,
aber auch eine rein somatisch orientierte multidisziplinäre
Behandlung nicht mehr ausreichend ist. Über diese Not-
wendigkeit besteht nicht erst seit Kurzem Einigkeit. Diese
Patienten sind eindeutig, ohne zusätzlichen Aufwand und
für die Kostenträger nachvollziehbar in der Primärversor-
gung anhand der Progredienz und Neuentwicklung soma-
tischer (unspezifischer) Beschwerden mit zunehmendem
Leistungsverlust bei gleichzeitigem Ausbleiben therapeuti-
scher Effekte, der Entwicklung psychischer Veränderun-
gen und den sozialen Auswirkungen des Beschwerdebildes
in Form häufiger Arztkontakte, längerer AU-Zeiten und
Rückzugsverhalten zu identifizieren. Der rechtliche An-
spruch dieser Patienten auf eine den fachlichen Erkennt-
nissen entsprechenden Behandlung, die in der Intensität
der Schwere des Krankheitsbildes angeglichen sein muss,
steht außer Diskussion und ist im Zweifelsfall einklagbar.
Ein weiterer, bisher aber auch innerhalb der Schmerz-
therapie noch kaum diskutierter Indikationsbereich ist die
frühzeitige integrative Behandlung von Patienten mit
unspezifischen Schmerzen bereits am Anfang einer mög-
lichen oder wahrscheinlichen Chronifizierungskarriere
mit dem Ziel, einen Chronifizierungsprozess aufzuhalten
oder erst gar nicht erst in Gang kommen zu lassen. Dass es
sich hierbei um eine frühzeitige Behandlung und nicht um
eine Präventivmaßnahme handelt, kann nicht bestritten
werden, da bei diesen Patienten das zu behandelnde
Krankheitsbild bereits eingetreten ist und zu Therapie-
maßnahmen in der Primärversorgung führt. Die als
»yellow flags« bezeichneten Kriterien für die Identifikation
dieser Patienten – Unzufriedenheit und Stress am Arbeits-
platz, niedrige Schicht bzw. Bildung, hohe subjektive
Beeinträchtigung, Depressivität und v. a. ungünstige Be-
 366 Kapitel 32 · Multimodale Schmerztherapie
wältigungsstrategien – sind zwar bekannt und gut belegt,
haben aber noch nicht dazu geführt, dass aussagekräftige
und einfach zu handhabende Diagnoseinstrumente zur
Verfügung stehen, die als Grundlage für die Auswahl und
Steuerung therapeutischer Maßnahmen genutzt werden
können. Es ist bedenklich, dass diese Kriterien bei den The-
rapieentscheidungen bisher noch kaum eine Rolle spielen,
obwohl die medizinische und ökonomische Relevanz einer
solch frühen Behandlung nachweislich gewaltig ist.
Die finanzielle Belastung, die chronische Schmerz-
erkrankungen für das Gesundheitssystem und die Volks-
wirtschaft der BRD darstellen, sollte Anlass zu versor-
gungspolitischer Einflussnahme geben, um Anreize zu
einer für die besondere Problematik dieses Patientenguts
geeigneten Vorgehensweise zu schaffen. Der Sachverstän-
digenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesund-
heitswesen hat bereits 2002 auf diese Notwendigkeit
hingewiesen [38]. Ein Versuch, eine Optimierung der Ver-
sorgungswege von Rückenschmerzpatienten durch die
gezielte intensive Vermittlung von Leitlinieninhalten an
ambulant tätige Ärzte zu erreichen, scheiterte dagegen
ebenfalls 2002 aus strukturellen Gründen [29].
32 Auch die Schmerztherapie ist gefordert, die für diese
Klientel erforderlichen Inhalte einer früh einsetzenden
und auf die »yellow flags« abgestimmten Behandlung zu
erarbeiten und den dafür notwendige zeitlichen Umfang
zu eruieren. Notwendigerweise werden zunächst empi-
risch entwickelte Therapieprogramme eingesetzt. Die ge-
genüber herkömmlich behandelten Patienten erzielten
Veränderungen im Krankheitsverlauf sollten dabei über
eine langfristig angelegte Begleitforschung erfasst werden.
Dafür sollten auch die Kostenträger in die Pflicht genom-
men werden, da diese – neben den Patienten selbst – den
größten Vorteil aus einer verbesserten Vorgehensweise
ziehen dürften.
Interessenkonflikt Der korrespondierende Autor gibt an,
dass kein Interessenkonflikt besteht.
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 369 33

Bewegungstherapie in der
Behandlung von Rückenschmerz
J. Semrau, W. Geidl, K. Pfeifer

33.1 Begriffsklärung – 370

33.2 Zusammenhänge und Wirkmechanismen zwischen

Rückenschmerz und Bewegung – 370

33.3 Wirksamkeit bewegungstherapeutischer

Interventionen – 372
33.3.1 »Exercise therapy« und Dosis-Wirkungs-Beziehungen – 373
33.3.2 Stabilisierungsübungen – 373
33.3.3 Kräftigungsübungen – 373
33.3.4 Übungsformen im Wasser – 374
33.3.5 Bewegungsprogramme zur Beeinflussung
von Vermeidungsverhalten – 374
33.3.6 Rückenschulen – 374
33.3.7 »Exercise therapy« als Bestandteil multimodaler
Behandlungsprogramme – 374

33.4 Konsequenzen für die Gestaltung bewegungstherapeutischer

Interventionen – 375
33.4.1 Ziele, Inhalte und Methoden – 375
33.4.2 Hinweise zur optimalen Dosis – 376

33.5 Offene Forschungsfragen – 376

Literatur – 377

Abdruck mit freundlicher Genehmigung des Georg Thieme Verlag KG: J. Hofmann [jetzt Semrau], W. Geidl,
K. Pfeifer (2012) Bewegungstherapie in der Behandlung von nicht spezifischem Rückenschmerz. Bewegungs-
therapie und Gesundheitssport 28(6):254–262. © Georg Thieme Verlag KG 2012

H.-R. Casser et al. (Hrsg.), Rückenschmerzen und Nackenschmerzen,

DOI 10.1007/978-3-642-29775-5_33, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016
 370 Kapitel 33 · Bewegungstherapie in der Behandlung von Rückenschmerz
Bewegungstherapeutische Interventionen sind ein zentraler
Bestandteil in der Behandlung von Rückenschmerzen.
Sowohl international als auch national werden darunter sehr
heterogene Übungsformen und Bewegungsprogramme ver-
standen. Auch unterscheiden sich bewegungstherapeuti-
sche Interventionen mit einem funktionsorientierten Ansatz
stark von jenen mit einem biopsychosozialen Ansatz. Der
folgende Beitrag vermittelt zunächst einen kurzen Überblick
über internationale und nationale Begrifflichkeiten von Be-
wegungstherapie. Darauf aufbauend erfolgt die Darstellung
potenzieller Wirkmechanismen zwischen Rückenschmerz
und Bewegung sowie der Wirksamkeit bewegungstherapeu-
tischer Interventionen bei Rückenschmerz anhand systema-
tischer Reviews. Abschließend werden Konsequenzen für die
Gestaltung bewegungstherapeutischer Interventionen in der
Behandlung von Rückenschmerzen und offene Forschungs-
fragen beschrieben.
33.1 Begriffsklärung
Seit Jahren wird die Wirksamkeit körperlichen Trainings
in der Behandlung von akuten, subakuten und chroni-
schen Rückenschmerzen in internationalen Forschungsar-
beiten unter den englischen Begriffen »exercise« bzw.
33 »exercise therapy« im Vergleich zu anderen Interventions-
formen untersucht [16, 57].
Der international verwendete Begriff »exercise therapy«
im Kontext von Rückenschmerz bezieht sich auf spezifische
Übungs- und Trainingsformen, mit denen die gesundheits-
bezogene Fitness verbessert werden soll [16]. Diese Defini-
tion umfasst in der Regel sehr heterogene funktionsorien-
tierte körperliche Übungs- und Trainingsformen (»exer-
cises«) wie aerobe Übungsformen, Kräftigungsübungen,
Koordinationsübungen, Mobilisierungsübungen, Flexions-/
Extensionsübungen, Stabilisierungsübungen oder spezielle
Übungsprogramme (z. B. McKenzie [37]). Zum Teil finden
sich auch Programme, in denen körperliches Training mit
Wissensvermittlung (z. B. zum Aufbau der Wirbelsäule)
kombiniert wird. Prominentes Beispiel sind Rückenschulen,
die sich jedoch in ihrer Konzeption von biomedizinischen
bis hin zu biopsychosozialen Ansätzen stark voneinander
unterscheiden können [vgl. 35, 19]. Ebenso ist »exercise the-
rapy« ein zentraler Bestandteil von multimodalen Behand-
lungsprogrammen wie mehrwöchigen Rehabilitations-
maßnahmen oder sog. Functional-restoration-Program-
men [12, 34].
In Deutschland wird unter Bewegungstherapie
Ȋrztlich indizierte und verordnete Bewegung, die vom
Fachtherapeuten bzw. der Fachtherapeutin geplant,
dosiert, gemeinsam mit dem Arzt/der Ärztin kontrolliert
und mit dem Patienten/der Patientin alleine oder in der
Gruppe durchgeführt wird, …« [2] verstanden. Diese
Definition beinhaltet alle Interventionen, in denen Be-
wegung des Menschen als Therapieinhalt genutzt wird.
Dazu gehören sporttherapeutische, physiotherapeutische/
krankengymnastische und ergotherapeutische Interven-
tionen [2]. Bewegungstherapeutische Interventionen neh-
men in der Rehabilitation von Rückenschmerzen mit über
50 % mehr als die Hälfte aller Behandlungsmaßnahmen
innerhalb der stationären Rehabilitation ein [7].
33.2 Zusammenhänge und
Wirkmechanismen zwischen
Rückenschmerz und Bewegung
Obwohl körperliches Training als zentraler Bestandteil
bewegungstherapeutischer Interventionen zur Therapie
von Rückenschmerzen eingesetzt wird, sind die zugrunde
liegenden Wirkmechanismen und Dosis-Wirkungs-
Beziehungen bisher nur unzureichend bekannt.
Der Einsatz von körperlichem Training basiert häufig
auf der Annahme, dass Personen mit Rückenschmerzen
körperliche Dekonditionierungssymptome aufweisen, die
wiederum erneut Schmerzen auslösen und weitere Be-
einträchtigungen begünstigen können. Körperliche De-
konditionierung umfasst eine Vielzahl von Symptomen
wie Veränderungen der Körperzusammensetzung, Kno-
chendichte und metabolischer Faktoren, eine Verringe-
rung der kardiovaskulären Leistungsfähigkeit, den Verlust
von Kraft- und Kraftausdauer insbesondere der Rumpf-
muskulatur, eine gestörte Stabilisation der Wirbelsäule so-
wie die Entwicklung veränderter Bewegungsmuster im
Sinne von »guarded movement« [58, 54].
Vor diesem Hintergrund richtet sich körperliches Trai-
ning vor allem auf die Reduktion bestehender körperlicher
Dekonditionierungsprozesse bzw. die Wiederherstellung
der gesundheitsbezogenen Fitness. Neben ausdauerorien-
tierten Übungsformen (z. B. Walking, Schwimmen) zur
Verbesserung der kardiovaskulären Leistungsfähigkeit
werden häufig spezifische lumbale Kräftigungsübungen
(gerätegestützte oder freie Übungen, z. B. Funktionsgym-
nastik) zur Kräftigung und Wiederherstellung gestörter
Funktionen der lumbalen Rumpfmuskulatur eingesetzt
[33]. Als weitere zugrunde liegende Wirkmechanismen
sowohl von kräftigungs- als auch von ausdauerorientierten
Übungsformen wird eine Verbesserung der Durchblutung
bzw. der Stoffwechselversorgung von Wirbelsäulenmusku-
latur, gelenken und Bandscheiben angenommen, damit
verbunden eine Reduktion von Überlastungen sowie die
Verbesserung von Reparations- und Regenerationsvor-
gängen [27, 33].
Besonders intensiv wurde in den letzten Jahren die
Bedeutung von Störungen der segmentalen Stabilisation
der Wirbelsäule als Ursache für das Auftreten und die
33.2 · Zusammenhänge und Wirkmechanismen zwischen Rückenschmerz und Bewegung
Chronifizierung von Rückenschmerzen untersucht. Die
Fähigkeit zur Stabilisation der Wirbelsäule ist in An-
lehnung an das Modell zur Wirbelsäulenstabilität nach
Panjabi [39, 40] u. a. von der Kraft der wirbelsäulenumge-
benden Rücken- und Bauchmuskulatur abhängig sowie
vom qualitativen Einsatz dieser Muskelkraft im Sinne einer
situationsadäquat koordinierten An- und Entspannung.
Veränderungen der tiefen wirbelsäulennahen Rumpfmus-
keln, wie z. B. des M. transversus abdominis und der
Mm. multifidi, werden hier mit einer inadäquaten Stabili-
sation der Wirbelsäule assoziiert. Es wird angenommen,
dass dies Überlastungen der Wirbelsäule begünstigt, in
deren Folge erneut Schmerzen auftreten. Basierend auf
diesen Annahmen entwickelten Richardson und Jull [45]
ein körperliches Trainingsprogramm zur Förderung der
segmentalen Stabilität der Wirbelsäule. Stabilisierungs-
übungen zielen auf die Verbesserung der neuromuskulären
Kontrolle und Koordination der wirbelsäulennahen
Rumpfmuskulatur, die an der Aufrechterhaltung der dyna-
mischen Stabilität der Wirbelsäule und des Rumpfs be-
teiligt sind [51, 4, 43, 5].
Verschiedene Untersuchungen zeigen, dass Personen
mit chronischen Rückenschmerzen veränderte Bewegungs-
muster aufweisen wie eine verkürzte Schrittlänge und eine
langsamere Ganggeschwindigkeit [50, 52, 46], eine höhere
Aktivität des M. erector spinae während des gesamten
Schritts [61] und in der Schwungphase [3, 23], eine erhöhte
Anspannung der gesamten oberflächlichen Rücken-
muskulatur während des gesamten Gangzyklus sowie eine
erhöhte Koaktivierung des M. erector spinae und des
M. rectus abdominis in allen Phasen des Gangzyklus [53,
54]. Für veränderte Bewegungsmuster bei Rückenschmer-
zen existiert bisher keine einheitliche Terminologie. Auf
Main und Watson [31] geht die Bezeichnung »guarded
movement« zurück, die eine gestörte Koordination der
Muskulatur während körperlicher Aktivität meint. Hin-
sichtlich Veränderungen der muskulären Stabilisation der
Wirbelsäule und des Auftretens von gestörten Bewegungs-
mustern ist jedoch nicht geklärt, ob diese als Ursache oder
infolge von Rückenschmerzen auftreten und welche
Veränderungen der motorischen Kontrolle bei Personen
mit chronischen Rückenschmerzen funktional oder
dysfunktional sind [53, 55]. Ebenso ist unklar, welche the-
rapeutischen Strategien gestörte Bewegungsmuster effek-
tiv modifizieren und ob Stabilisierungsübungen hierzu
besonders geeignet sind [53].
Insgesamt sind die Befunde zur Prävalenz von De-
konditionierungssyndromen bei Personen mit Rücken-
schmerzen widersprüchlich [58, 13, 49, 59]. In einem
systematischen Review ließ sich die Existenz körperlicher
Dekonditionierungssymptome – im Sinne reduzierter
kardiovaskulärer Funktion und schwacher Kraft- und
Kraftausdauer der paraspinalen Muskulatur bei chroni-
371 33
schen Rückenschmerzpatienten – im Vergleich zu Per-
sonen ohne Rückenschmerzen auf der Basis eingeschlosse-
ner Studien nicht belegen [49]. Es liegt lediglich eine ein-
geschränkte Evidenz vor, dass atrophierte Mm. multifidi
im Chronifizierungsprozess von Rückenschmerz von
Bedeutung sind [49].
Neben physiologischen Wirkmechanismen werden
auch psychologische Wirkmechanismen des körperlichen
Trainings diskutiert: Stimmungsverbesserung, Reduktion
maladaptiver schmerzbezogener Kognitionen (z. B. Angst-
Vermeidungs-Überzeugungen, Katastrophisieren), Ver-
besserung von Selbstwirksamkeitsüberzeugungen und
Kontrollüberzeugungen sowie die Reduktion des subjek-
tiven Beeinträchtigungserlebens durch Verbesserung der
körperlichen Leistungsfähigkeit [20, 25, 33, 27].
Angst-Vermeidungs-Modelle beschreiben »Katastro-
phisieren« als übertriebene bedrohliche Fehlinterpreta-
tion in Reaktion auf akuten Rückenschmerz, die mit
schmerzbezogener Bewegungsangst einhergeht, aus der
sich in der Folge Vermeidungsverhalten als maladaptive
Strategie der Schmerzbewältigung entwickelt. Während
Vermeidungsverhalten in akuten Schmerzphasen sinnvoll
sein kann, treten langfristig neben einer körperlichen
Dekonditionierung weitere psychosoziale und soziale
Folgen auf wie Stimmungsschwankungen, Depression,
Verlust sozialer Kontakte, Arbeitslosigkeit und zunehmen-
de Beeinträchtigung [24]. Im Avoidance-endurance-
Modell wird darüber hinaus angenommen, dass Rücken-
schmerzen ein negatives Stressereignis darstellen, infolge-
dessen sich schmerzunterdrückende Gedanken (supres-
sive Kognitionen), Gefühle der Ängstlichkeit, depressive
Stimmungen und damit einhergehend ausgeprägtes
körperliches Durchhalteverhalten entwickeln [14]. Als
weiterer Chronifizierungsmechanismus wird beschrieben:
die Bagatellisierung bzw. das Ignorieren von Schmerz und
eine übermäßig positive Stimmung, aus denen sich in der
Folge ebenfalls Durchhalteverhalten entwickelt. Durchhal-
teverhalten im Sinne übermäßiger körperlicher Aktivität
geht ohne einen angemessenen Wechsel von Belastung und
Entspannung einher, was dann zu körperlicher Überbean-
spruchung und Überlastung mit vermehrtem Schmerz
und Beeinträchtigung führen kann [14].
Insbesondere Annahmen der Angst-Vermeidungs-
Modelle haben in den vergangenen Jahren Beachtung im
Rahmen von körperlichen Trainingsprogrammen gefun-
den. Als zentrale Strategien zur Beeinflussung schmerzbe-
zogener Kognitionen, z. B. von Katastrophisieren und
schmerzbezogener Angst, haben sich die Vermittlung
rückenschmerzbezogenen Wissens auf der Basis eines
biopsychosozialen Ansatzes und die Hinführung zu kör-
perlicher Aktivität etabliert. Im überwiegenden Teil der
international vorliegenden Studien werden jedoch »reine«
Trainingsprogramme ohne edukative Elemente (»exercise-
 372 Kapitel 33 · Bewegungstherapie in der Behandlung von Rückenschmerz
only-interventions«) untersucht. Nur vereinzelt wurden in
den letzten Jahren bewegungstherapeutische Interven-
tionen entwickelt, die Wissensvermittlung und körper-
liches Training in der Behandlung von Rückenschmerz
miteinander kombinieren [35, 41, 36]. Edukative Elemente
in der bewegungsbezogenen Intervention beinhalten dabei
u. a. die Vermittlung eines positiven Funktionsbilds des
Rückens, die Vermittlung von Wissen zu relevanten Risiko-
faktoren für die Entstehung und Aufrechterhaltung von
Rückenschmerz, die Vermittlung von Wissen zu positiven
Wirkungen körperlicher Aktivität auf die Gesundheit, die
Bedeutung maladaptiver (z. B. Katastrophisieren, schmerz-
unterdrückende Gedanken) und adaptiver schmerzbe-
zogener Kognitionen (z. B. schmerzbezogene Selbstwirk-
samkeit) sowie korrespondierender maladaptiver (z. B.
Angst-Vermeidungs-/Durchhalteverhalten) und adaptiver
Strategien der Schmerzbewältigung (z. B. Bewegung als
Genuss, Stimmungsmanagement durch Bewegung, Ab-
lenkung durch Bewegung). Es wird angenommen, dass die
zielgerichtete Verbesserung des Wissens über Rücken-
schmerz und die Vermittlung von Positivbotschaften sowie
die sukzessive Heranführung an positiv erlebte körperliche
Aktivität maladaptive schmerzbezogene Kognitionen
sowie negative Erwartungen reduzieren; das verringert
Gefühle der Unsicherheit und des subjektiven Beeinträch-
33 tigungserlebens und fördert die Aufnahme adaptiver
Strategien der Schmerzbewältigung, was insgesamt das
Schmerzgeschehen positiv beeinflusst [6].
Darüber hinaus werden basierend auf den Annahmen
von Angst-Vermeidungs-Modellen in sog. Graded-activi-
ty-Programmen Bewegungsformen unter Anwendung
verhaltenstherapeutischer Behandlungsprinzipien ver-
mittelt [60]. Diese beinhalten die Lenkung der Aufmerk-
samkeit der Betroffenen auf gesundheitsförderliches Ver-
halten im Sinne einer Belohnung unter Nichtbeachtung
typischer Schmerzverhaltensweisen und einer funktions-
statt schmerzorientierten Steigerung der Belastungsinten-
sität durch die behandelnden Therapeuten. Hier legt eine
Therapeutin/ein Therapeut zusammen mit der Person die
Belastungsgrenze bei einzelnen funktionsorientierten
Übungsformen fest. Diese bildet die Grundlage für eine
Quote, die knapp unterhalb der Belastungsgrenze liegt und
in einzelnen Trainingseinheiten von der Person erreicht
werden muss. Diese Quote wird im Trainingsprozess sys-
tematisch an das Funktionsniveau angepasst. Leistungs-
steigerungen werden vom gesamten Behandlungsteam
positiv verstärkt. »Exposure-in-vivo-Programme« werden
häufig mit Graded-activity-Programmen kombiniert [60].
Im Unterschied dazu werden in Exposure-in-vivo-
Programmen zunächst Grundannahmen des Angst-Ver-
meidungs-Modells vermittelt, und es wird gemeinsam mit
dem Betroffenen eine Hierarchie individuell angstbesetz-
ter Aktivitäten bzw. Situationen entwickelt. Diese Aktivi-
täten werden der Reihe nach durchgeführt. Sobald eine
Aktivität nicht mehr als potenziell schädlich bzw. schmer-
zauslösend bewertet wird, schließt sich die Durchführung
der nächsten Aktivität entsprechend der Hierarchie an
[42, 60].
Insgesamt belegen bisher vorliegende querschnittliche
und prospektive Studien – vor allem zu Angst-Ver-
meidungs-Modellen – überwiegend Zusammenhänge, je-
doch kaum kausale Wirkmechanismen zwischen den in
diesen Modellen spezifizierten Konstrukten [42, 24].
33.3 Wirksamkeit bewegungs-
therapeutischer Interventionen
Verschiedene systematische Übersichtarbeiten unter-
suchen die Effektivität von »exercise therapy« bei akuten,
subakuten und chronischen Rückenschmerzen im Ver-
gleich zu keiner Behandlung/Warte-Kontroll-Liste, zu
einer anderen körperlichen Übungsform oder einer an-
deren konservativen Behandlung [8, 49, 17]. Dabei werden
u. a. Dosis-Wirkungs-Beziehungen wie Art, Intensität,
Frequenz, Dauer, Methode und Ort ihrer Durchführung
[18, 26] oder die Einbindung in aktive Behandlungsan-
sätze  wie Functional-restoration-Programme betrachtet
[47, 56, 12].
Im Hinblick auf spezifische körperliche Übungsfor-
men  und Bewegungsprogramme liegen systematische
Übersichtsarbeiten zu Stabilisierungsübungen vor [29, 32,
5, 15, 10, 43], zu Kräftigungsübungen [33, 48], therapeu-
tischen Übungsformen im Wasser [62], Bewegungs-
programmen zur gezielten Beeinflussung von Ver-
meidungsverhalten [28, 6] und Rückenschulen [6, 1, 19, 30,
57, 22, 9].
Der überwiegende Anteil dieser Übersichtsarbeiten
basiert auf einem qualitativen Ansatz. Metaanalytische
Auswertungsmethoden werden nur selten eingesetzt, was
häufig auf eine heterogene Studienlage oder fehlende
Primärstudien zurückzuführen ist. Zu den am häufigsten
erfassten primären Zielparametern gehören: selbstberich-
tete Schmerzintensität bzw. Schmerz (z. B. visuelle Analog-
skala), allgemeiner funktionaler Status bzw. Beeinträchti-
gungserleben (z. B. Roland Disability Questionnaire,
Oswestry Scale), Arbeitsfähigkeit/Rückkehr zum Arbeits-
platz (aktueller Arbeitsstatus, Anzahl der Arbeitsunfähig-
keitstage) und weitere allgemeine Gesundheitsmaße (An-
teil der genesenden Patienten, die Höhe der Gesamtverbes-
serung, subjektiv wahrgenommene Verbesserungen von
Rückenschmerzen). Sekundäre Ergebnisparameter um-
fassen Variablen wie Bewegungsausmaß, Flexibilität der
Wirbelsäule, Muskelkraft sowie generische Maße zur
Erfassung der Lebensqualität bzw. Funktionsfähigkeit
(z. B. SF 36, Sickness-impact-Profile). Aus den vorliegen-
33.3 · Wirksamkeit bewegungstherapeutischer Interventionen
den Übersichtarbeiten werden im Folgenden zentrale Be-
funde zusammenfassend berichtet.
33.3.1 »Exercise therapy« und Dosis-
Wirkungs-Beziehungen
Bei akuten Rückenschmerzen ist »exercise therapy« ge-
nauso wirksam wie keine Behandlung oder andere konser-
vative Behandlungsformen. Für subakute Rückenschmer-
zen liegt eine moderate Evidenz für die Effektivität von
Graded-activity-Programmen zur Beeinflussung des
Arbeitsstatus im Vergleich zur »usual care« vor. Die
Evidenz für andere Übungs- und Trainingsformen bei sub-
akuten Rückenschmerzen zur Beeinflussung von Schmerz
und Funktion ist unklar. Bei chronischen Rückenschmer-
zen ist »exercise therapy« zur Verbesserung von Schmerz
und Funktion im Vergleich zu einer anderen konservativen
Behandlung etwas effektiver als keine Behandlung. Insbe-
sondere Kräftigungs- und spezifische Stabilisierungsübun-
gen für den Rumpf, die individuell zusammengestellt und
vermittelt werden, sind effektiv [17]. Eine Untersuchung
der spezifischen Wirksamkeit verschiedener Modalitäten
und Intensitäten von »exercise therapy« bei chronischen
Rückenschmerzen in einem weiteren systematischen
Review von Hayden et al. [18] zeigt, dass bewegungsthera-
peutische Interventionen, die aus einem individuell er-
stellten Übungsprogramm bestehen und Beweglichkeits-
und Kräftigungsübungen beinhalten, Schmerz und den
körperlichen Funktionszustand bei chronischen Rücken-
schmerzen verbessern können. Darüber hinaus wird emp-
fohlen, Strategien zur Erhöhung der Bindung an körper-
liche Übungsformen anzuwenden.
Tipp
Empfohlen wird ein individuell erstelltes Übungs-
programm, das u. a. aus Kräftigungs- und Beweglich-
keitsübungen besteht und von Strategien begleitet
wird, die die Bindung an regelmäßiges körperliches
Training erhöhen.
Choi et al. [8] berichten in einem aktuellen Cochrane
Review über die moderate Evidenz, dass »exercise therapy«
im Vergleich zu keiner Intervention in der Phase der Nach-
behandlung nach Rückenschmerz die Häufigkeit und
Anzahl von wiederkehrenden Rückenschmerzepisoden
wirksam reduziert. Für eine Verringerung von Krankheits-
tagen konnte nur sehr begrenzte Evidenz ermittelt werden.
Hinsichtlich der Wirksamkeit von »exercise therapy«
während einer aktuellen Rückenschmerzepisode zur Prä-
vention von Häufigkeit und Anzahl zukünftiger Rücken-
schmerzepisoden lag widersprüchliche Evidenz vor.
373 33
33.3.2 Stabilisierungsübungen
Es liegen zahlreiche systematische Reviews vor, die die
Effektivität von Stabilisierungsübungen bei Rücken-
schmerz untersuchen (7 Abschn. 33.3, einleitender Teil).
Trotz unterschiedlicher Ein- und Ausschlusskriterien
weisen diese Arbeiten hohe Überschneidungen hinsicht-
lich eingeschlossener Primärstudien auf. Die Bewertung
der Wirksamkeit von Stabilisierungsübungen erfolgt in der
Regel anhand deskriptiver Methoden [32, 43] und nur
selten mittels quantitativer Analysen im Rahmen eines
metaanalytischen Ansatzes [29, 10]. Für akute Rücken-
schmerzen liegt keine Evidenz vor, dass Stabilisierungs-
übungen Schmerz und Funktionsbeeinträchtigung ver-
bessern. Im Vergleich zu ärztlicher Behandlung liegt die
eingeschränkte Evidenz vor, dass Stabilisierungsübungen
bei akuten Rückenschmerzen das Auftreten wiederkehren-
der Episoden reduzieren [32, 10, 43]. Macedo et al. [29]
untersuchen unter Verwendung metanalytischer Metho-
den die Wirksamkeit von Stabilisierungsübungen bei
Personen mit subakuten, chronischen und wiederkehren-
den Rückenschmerzen. Die Autoren schlussfolgern, dass
Stabilisierungsübungen im Vergleich zu minimalen Be-
handlungsstrategien (primärärztliche Versorgung oder
keine Behandlung) sowohl kurz-, mittel- als auch lang-
fristig effektiver in der Reduktion von Schmerz und lang-
fristig effektiver in der Reduktion von Funktionsbeein-
trächtigung sind. Eine überlegene Wirksamkeit von Stabi-
lisierungsübungen im Vergleich zu manueller Therapie
oder anderen körperlichen Trainingsformen ließ sich nicht
nachweisen.
33.3.3 Kräftigungsübungen
Slade et al. [48] ermittelten, dass Kräftigungsübungen im
Vergleich zu keinem körperlichen Training zur langfristi-
gen Reduktion von Schmerz effektiver sind. Intensive
Kräftigungsübungen erwiesen sich im Vergleich zu weni-
ger intensiven Kräftigungsübungen zur kurz- und lang-
fristigen Verbesserung der Funktion als effektiver. Es zeig-
te sich, dass die Effektivität von Kräftigungsübungen im
Vergleich zu anderen körperlichen Übungsformen durch
die Anwendung motivationaler Strategien verbessert
werden kann. Smeets et al. [49] berichten ebenfalls, dass
allgemeine Kräftigungsübungen und Übungen zur Kräfti-
gung der lumbalen Rumpfmuskulatur bei Personen mit
chronischen Rückenschmerzen genauso effektiv sind wie
andere körperliche Trainingsformen. Für intensive Kräfti-
gungsübungen zur Kräftigung der Lumbalextensoren, wie
Mm. multifidi und M. erector spinae, ermittelten die
Autoren die moderate Evidenz, dass diese im Vergleich zu
weniger intensiven Kräftigungsübungen effektiver sind.
 374 Kapitel 33 · Bewegungstherapie in der Behandlung von Rückenschmerz
Mayer et al. [33] berichten demgegenüber, dass lum-
bale Kräftigungsübungen allein oder in Kombination mit
anderen körperlichen Übungen bei chronischen Rücken-
schmerzen im Vergleich zu keiner Behandlung und passi-
ven Therapien zur kurzfristigen Reduktion von Schmerz,
Funktionsbeeinträchtigung sowie zur Verbesserung der
lumbalen Muskelkraft und Kraftausdauer effektiver und
im Vergleich zu anderen körperlichen Trainingsformen
genauso effektiv sind. Lumbale Kräftigungsübungen mit
höherer Intensität scheinen zur Verbesserung physischer
Parameter geeigneter als solche mit niedrigerer Intensität.
Es liegt keine Evidenz vor, dass eine bestimmte Art der
Kräftigungsübung (z. B. Kräftigungsübungen an Trainings-
maschinen vs. Kräftigungsübungen mit eigenem Körper-
gewicht) oder eine bestimmte Kontraktionsform (z. B.
konzentrisch, exzentrisch, isokinetisch) der anderen über-
legen ist.
33.3.4 Übungsformen im Wasser
Für therapeutische Übungsformen im Wasser schluss-
folgern Waller et al. [62], dass diese genauso effektiv sind
wie Übungsformen an Land oder eine Behandlung, die auf
Gewichtsreduktion zielt und Beweglichkeitsübungen be-
33 inhaltet. Übungsprogramme im Wasser mit höherer Inten-
sität scheinen solchen mit geringerer Intensität überlegen
zu sein.
33.3.5 Bewegungsprogramme zur
Beeinflussung von Vermeidungs-
verhalten
Brox et al. [6] berichten über die moderate Evidenz, dass
bewegungsbezogene Interventionen mit einem Exposure-
in-vivo-Ansatz bei Personen mit chronischen Rücken-
schmerzen zur Reduktion von Angst-Vermeidungs-Über-
zeugungen, Schmerz und Funktionsbeeinträchtigung
effektiv sind. Im Vergleich zu »usual care« liegt die einge-
schränkte Evidenz vor, dass diese Bewegungsprogramme
zur Reduktion von Schmerz, Funktionsbeeinträchtigung
sowie zur Förderung der Rückkehr an den Arbeitsplatz
effektiver sind.
Demgegenüber zeigen Macedo et al. [28], dass Graded-
activity-Programme kurz- und mittelfristig etwas effekti-
ver sind als eine minimale Behandlungsstrategie (z. B.
allgemeinärztliche Versorgung, Warte-Kontroll-Liste, die
Empfehlung, aktiv zu bleiben). Im Vergleich zu anderen
aktiven Bewegungsprogrammen (z. B. Stabilisierungs-
übungen, hochintensive Rückenschulen, allgemeines
körperliches Training) erwiesen sich Graded-activity-Pro-
gramme jedoch als nicht effektiver. Für Programme mit
einem Exposure-in-vivo-Ansatz liegt die begrenzte
Evidenz vor, dass diese genauso effektiv sind wie eine mini-
male Behandlungsstrategie und Programme mit einem
Graded-activity-Ansatz.
33.3.6 Rückenschulen
Zahlreiche systematische Reviews fassen die Evidenz zur
Wirksamkeit von Rückenschulen in der Behandlung von
Rückenschmerz zusammen (s. Abschn. 1.3). Rücken-
schulen unterscheiden sich jedoch stark hinsichtlich ihrer
Dauer, Inhalte und Methoden. Während der ursprüngliche
Ansatz der schwedischen Rückenschule [64] noch stark
biomedizinisch orientiert war, weisen aktuelle Rücken-
schulkonzepte einen biopsychosozialen Ansatz auf [35,
41]. Erschwert wird die Bewertung der Evidenz darüber
hinaus vor allem durch heterogene Studienpopulationen
sowie durch unterschiedlich berichtete Ergebnisparame-
ter. Brox et al. [6] empfehlen auf der Basis heterogener
Befunde lediglich die Durchführung von Rückenschulen
im berufsbezogenen Kontext. In einem aktualisierten
Cochrane Review schlussfolgern die Autoren, dass
Rückenschulen im berufsbezogenen Setting im Vergleich
zu anderen konservativen Behandlungsformen, Placebo
und Warte-Kontroll-Liste kurz- und mittelfristig effektiver
sind hinsichtlich der Verbesserung von Schmerz, Funk-
tionskapazität und Arbeitsstatus bei Personen mit wieder-
kehrenden und chronischen Rückenschmerzen [19].
> Die Überlegenheit einer bestimmten Form des
körperlichen Trainings gegenüber einer anderen
Form konnte bisher nicht bestätigt werden.
33.3.7 »Exercise therapy« als Bestandteil
multimodaler Behandlungs-
programme
Intensive Rehabilitationsprogramme mit individuell ge-
stalteter Bewegungstherapie in Kombination mit einem
kognitiv-behavioralen Ansatz und Edukation sowie unter
Berücksichtigung eines konsistenten Vorgehens und
Zusammenarbeit aller beteiligten Professionen werden als
der beste Weg zur Behandlung chronischer Rücken-
schmerzen diskutiert [21, 37, 44].
Guzman et al. [12] schlussfolgern, dass intensive mul-
tidisziplinäre biopsychosoziale Rehabilitation mit einem
»Functional-restoration-Ansatz« (>100 Therapiestunden)
größere Verbesserungen von Schmerz und Funktion bei
Patienten mit chronisch beeinträchtigenden Rücken-
schmerzen bewirkt als nicht multidisziplinäre Rehabilita-
tion und einfache ärztliche Behandlung.
33.4 · Konsequenzen für die Gestaltung bewegungstherapeutischer Interventionen
In einem weiteren aktualisierten Cochrane Review
berichten Schaafsma et al. [47], dass körperliche Kondi-
tionierungsprogramme (z. B. »work hardening«, »Functio-
nal-restoration-Programme«), die sich auf die Förderung
einer zügigen Rückkehr an den Arbeitsplatz und eine Ver-
besserung des körperlichen Funktionsstatus richten, die
Dauer rückenschmerzbedingter Krankheitstage bei
Arbeitnehmern mit subakuten und chronischen, nicht
jedoch akuten Rückenschmerzen reduzieren können. Für
chronische Rückenschmerzen zeigte sich weiterhin, dass
zusätzlich zu körperlichen Konditionierungsprogrammen
durchgeführte kognitiv-behaviorale Therapie im Hinblick
auf die zügige Rückkehr an den Arbeitsplatz nicht effek-
tiver ist als körperliche Konditionierungsprogramme
allein.
Van Geen et al. [56] untersuchten die Nachhaltigkeit
multidisziplinärer Rückentrainingsprogramme auf die
Teilhabe am Arbeitsleben bei Personen mit chronischen
Rückenschmerzen. Unter multidisziplinären Rücken-
trainingsprogrammen wurden Interventionen verstanden,
die die Beteiligung von verschiedenen Disziplinen voraus-
setzten, auf einem biopsychosozialen Ansatz basierten,
körperliches Training unter Anwendung von Graded-acti-
vity-Prinzipien sowie kognitiv-behavioralen Elementen
umfassten und sich auf die Wiederherstellung der lang-
fristigen Funktionsfähigkeit im täglichen Leben richteten.
Die Autoren schlussfolgern, dass multidisziplinäre
Rückentrainingsprogramme langfristig positive Verände-
rungen der Teilhabe am Arbeitsleben bei Personen mit
chronischen Rückenschmerzen bewirken. Ein Einfluss der
Intensität der Programme konnte nicht ermittelt werden.
33.4 Konsequenzen für die Gestaltung
bewegungstherapeutischer
Interventionen
Vorliegende Befunde bestätigen die Bedeutung bewe-
gungstherapeutischer Interventionen in der Behandlung
von Rückenschmerz. Während bei akuten Rückenschmer-
zen bewegungstherapeutische Interventionen genauso
wirksam sind wie keine Behandlung oder eine andere Be-
handlungsform, erweist sich Bewegungstherapie vor allem
in der Behandlung chronischer Rückenschmerzen zur Ver-
ringerung von Schmerz und Funktionsbeeinträchtigung
kurz- und langfristig als wirksam [18]. Im Hinblick auf
subakute Rückenschmerzen zeigen sich bewegungsthera-
peutische Interventionen mit einem Graded-activity-An-
satz und körperliche Konditionierungsprogramme zur
Beeinflussung der schnellen Rückkehr an den Arbeitsplatz
als wirksam [18]. Die Überlegenheit einer spezifischen
körperlichen Übungsform gegenüber einer anderen konn-
te bisher nicht bestätigt werden [28, 33, 49, 18]. Optimale
375 33
Belastungsnormativa (Dauer, Häufigkeit, Intensität, Be-
lastungssteigerung, Vermittlungsweg) können derzeit an-
hand vorliegender Primärstudien ebenfalls nicht belegt
werden. Lediglich die Durchführung intensiverer Kräfti-
gungsübungen scheint zur Verbesserung physischer Para-
meter geeigneter zu sein [33, 49].
> Bewegungstherapeutische Interventionen mit
einem biopsychosozialen und verhaltensbezogenen
Ansatz sind ein zentraler und wirksamer Bestandteil
in der Behandlung von subakuten und chronischen
Rückenschmerzen.
33.4.1 Ziele, Inhalte und Methoden
Basierend auf angenommenen Chronifizierungsmecha-
nismen von Rückenschmerz richten sich erfolgverspre-
chende bewegungstherapeutische Interventionen über-
geordnet auf die Vermittlung von Handlungskompetenzen
im Umgang mit Rückenschmerzen, auf die Hinführung zu
einem körperlich aktiven Lebensstil und die Verbesserung
der gesundheitsbezogenen Fitness [41].
Sie weisen u. a. folgende inhaltliche und methodische
Merkmale auf:
4 Sie bestehen aus einem individuell erstellten
Übungsprogramm unter Berücksichtigung
individueller Präferenzen und Vorerfahrungen der
Betroffenen.
4 Der Fokus liegt nicht auf Schmerzfreiheit, sondern
auf einem veränderten Umgang mit Rückenschmerz.
4 Aufbau und Funktion der Wirbelsäule werden im
Sinne eines positiven Funktionsbilds mit faszinieren-
den Aufgaben, vielfältigen Funktionen und hoher
Belastbarkeit dargestellt.
4 Es wird Effektwissen zu positiven physischen
Gesundheitswirkungen angemessener körperlicher
Aktivität auf den Organismus und zu positiven
psychischen Gesundheitswirkungen wie z. B. Stress-
und Stimmungsmanagement vermittelt.
4 Die Bedeutung maladaptiver schmerzbezogener
Kognitionen und Verhaltensweisen (z. B. Ver-
meidungs- und Durchhalteverhalten) sowie adaptive
Kognitionen und Verhaltensweisen (z. B. Bewegung
als Genuss) werden thematisiert.
4 Es werden gezielt positive Bewegungserfahrungen
und Freude an Bewegung gefördert.
4 Aktive Strategien zur muskulären Stabilisation der
Wirbelsäule bei Arbeits- und Alltagsbewegungen
sowie Ausgleichsbewegungen zu einseitigen Körper-
haltungen werden vermittelt.
4 Körperwahrnehmung und Beanspruchungsempfin-
den werden geschult.
 376 Kapitel 33 · Bewegungstherapie in der Behandlung von Rückenschmerz
4 Es werden Bewegungs- und Steuerungskompetenzen
zur eigenständigen Durchführung körperlicher
Aktivität unter Verwendung objektiver und subjektiver
Methoden der Belastungssteuerung vermittelt.
4 Wissensvermittlung unter Anwendung didaktisch-
methodischer Prinzipen der Patientenschulung und
bewegungsbezogene Inhalte werden sinnvoll mitein-
ander kombiniert.
4 Es werden gezielt verhaltensbezogene Techniken zur
Erhöhung der Bindung an körperliche Aktivität
eingesetzt (z. B. Feedback geben, Handlungs- und
Ausführungspläne formulieren).
4 Im Kontext interdisziplinärer Rehabilitationspro-
gramme sind Ziele, Inhalte und Methoden der Be-
wegungstherapie im Sinne eines konsistenten Vor-
gehens und Zusammenarbeit aller beteiligten Profes-
sionen auf andere Behandlungsbausteine abgestimmt.
33.4.2 Hinweise zur optimalen Dosis
Indikationsspezifische Belastungsnormativa sind auf-
grund fehlender Belege für Dosis-Wirkungs-Beziehungen
bisher nicht ableitbar. Sie unterscheiden sich in Abhängig-
keit von der individuellen Leistungsfähigkeit und den
33 Therapiezielen.
Als Grundlage für die Belastungsgestaltung in der Be-
wegungstherapie können allgemeine Empfehlungen der
World Health Organisation (WHO) oder des American
College of Sports Medicine (ACSM) und der American
Heart Association (AHA) für gesundheitsförderliche Akti-
vität genutzt werden. Die WHO [63] empfiehlt bei Er-
wachsenen mit und ohne chronische Erkrankungen als
gesundheitsförderliche Mindestdosis körperlicher Aktivi-
tät 150 min moderat-intensive körperliche Ausdauerakti-
vitäten pro Woche bzw. mindestens 75 min bei höheren
Belastungsintensitäten. ACSM und AHA empfehlen für
Menschen über 65 Jahre oder Erwachsene im Alter von 54
bis 64 Jahren mit chronischen Erkrankungen 30 min mo-
derat-intensive aerobe körperliche Aktivität an 5 Tagen in
der Woche in der Form, dass eine Unterhaltung während
der Ausübung noch möglich ist, oder 20 min anstrengende
aerobe körperliche Aktivität an 3 Tagen in der Woche und
8–10 Kräftigungsübungen mit 10–15 Wiederholungen
jeder Übung 2- bis 3-mal in der Woche. Darüber hinaus
wird die Erstellung eines Aktivitätsplans unter Berücksich-
tigung von Gesundheitsrisiken und therapeutischen
Behandlungszielen empfohlen [38]. Um optimale gesund-
heitsförderliche Effekte durch körperliche Aktivität zu
erzielen, muss diese langfristig und regelmäßig ausgeübt
werden. Daher stehen bei der Wahl der Belastungsinten-
sität die sukzessive Hinführung zu einem eigenständig
durchgeführten Übungsprogramm mit kraftausdauer-
und ausdauerorientierten Bewegungsformen und die Ver-
mittlung positiver Bewegungserfahrungen im Vorder-
grund.
> Spezifische Dosis-Wirkungs-Empfehlungen zu
einzelnen Formen bewegungstherapeutischen
Trainings können auf Basis der vorliegenden
Evidenz nicht abgeleitet werden.
33.5 Offene Forschungsfragen
Die Bewertung der Evidenz zur Wirksamkeit bewegungs-
therapeutischer Interventionen im Rahmen systema-
tischer Reviews wird u. a. durch eine unzureichende Be-
schreibung der Studienpopulation und der verwendeten
bewegungstherapeutischen Interventionen in den Primär-
studien erschwert. International werden unter bewegungs-
therapeutischen Interventionen in der Therapie von
Rückenschmerzen meist funktionsorientierte Übungs-
und Trainingsformen subsumiert, die sich im Hinblick auf
Art, Intensität, Frequenz, Dauer, Methode sowie den Ort
ihrer Durchführung stark unterscheiden können [16]. Ins-
besondere die Kombination von edukativen und kognitiv-
verhaltensbezogenen Elementen mit bewegungsbezoge-
nen Inhalten scheint in der Behandlung von subakuten
und chronischen Rückenschmerzen wirksam zu sein.
Hierzu liegen jedoch nur wenige Primärstudien vor, sodass
die optimale Kombination von Edukation, kognitiv-ver-
haltensbezogenen Strategien und bewegungsbezogenen
Inhalten sowie entsprechender Vermittlungsmethoden
unklar bleibt. Es fehlen hochqualitative Studien mit homo-
genen Stichproben, die spezifische Dosis-Wirkungs-Be-
ziehungen, zugrunde liegende Wirkmechanismen und
differenzielle Behandlungseffekte sowie die Kosteneffekti-
vität bewegungstherapeutischer Interventionen unter-
suchen.
> Der Nachweis kausaler Wirkmechanismen und
der Kosteneffektivität bewegungstherapeutischer
Interventionen steht aus.
Nur wenige bewegungstherapeutische Interventionen sind
explizit theoretisch fundiert, sodass unklar bleibt, ob und
welche kausalen Mechanismen des Chronifizierungs-
prozesses beeinflusst werden. Andererseits sind kausale
Wirkmechanismen auch in theoretischen Modellen zur
Chronifizierung von Rückenschmerzen bisher nur un-
zureichend geklärt [42, 24]. Dies ist jedoch eine Voraus-
setzung für die Entwicklung theoriebasierter bewegungs-
therapeutischer Interventionen, die zielgerichtet schmerz-
bezogene Kognitionen und die damit im Zusammenhang
stehenden Verhaltensweisen modifizieren. Dies ermög-
licht, systematisch auf die zum Teil sehr unterschiedlichen
Literatur
Problemlagen von Personen mit Rückenschmerzen mittels
spezifisch zugeschnittener bewegungstherapeutischer In-
terventionen Einfluss zu nehmen. Die Evaluation theore-
tisch fundierter bewegungstherapeutischer Interventionen
kann andererseits zur Weiterentwicklung theoretischer
Annahmen des Chronifizierungsprozesses beitragen. Ein
weiteres wesentliches Ziel bewegungstherapeutischer In-
terventionen ist die Hinführung zu einem körperlich akti-
ven Lebensstil. Entsprechende kausale individuumsbezo-
gene Verhaltensdeterminanten körperlich-sportlicher
Aktivität werden derzeit, sowohl international als auch
national, in bewegungstherapeutischen Interventionen zur
Behandlung von Rückenschmerz nur selten theoretisch
expliziert und systematisch durch die Anwendung ver-
haltensbezogener Interventionstechniken zur Initiierung
eines Lebensstils mit einem angemessenen Niveau körper-
licher Aktivität beeinflusst. Hier ist die Anwendung einer
spezifisch verhaltensbezogenen Bewegungstherapie bei
Rückenschmerz ein vielversprechender Ansatz [11].
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 379 VII

Rehabilitation
und Langzeitbetreuung
Kapitel 34 Wiedereingliederung – 381
B. Kladny, J. Betz

Kapitel 35 Ergonomie – Arbeitsplatzgestaltung – 389

P. Higman

Kapitel 36 Chronic-Care-Management – 395

J. Gensichen, A. Becker

Kapitel 37 Arbeitsmedizinische Aspekte – 401

S. Letzel
 381 34

Wiedereingliederung
B. Kladny, J. Betz

34.1 Einleitung – 382

34.2 Planung der beruflichen Wiedereingliederung – 382

34.2.1 Profilvergleichsverfahren – 383
34.2.2 FCE-Verfahren (»functional capacity evaluation«) – 383

34.3 Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben – 383

34.3.1 Zuständige Kostenträger – 384
34.3.2 Leistungen im Detail – 384

34.4 Stufenweise Wiedereingliederung (STW) – 386

Literatur – 387

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DOI 10.1007/978-3-642-29775-5_34, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016
 382 Kapitel 34 · Wiedereingliederung
Die Wiederaufnahme einer Arbeit stellt bei chronischen
Rückenschmerzpatienten eine besondere Herausforderung
dar. Neben der medizinisch-therapeutischen Behandlung
und Rehabilitation ist der Planung der beruflichen Ein-
gliederung in der Betreuung besonderes Augenmerk zu
schenken. Behandlungsprogramme haben zunehmend den
Fokus auf eine patientenorientierte arbeits- und berufsbe-
zogene Therapie gerichtet. Die sozialmedizinische Beurtei-
lung ist Bestandteil von Therapiemaßnahmen, um Aussagen
zum leidensgerechten Einsatz der Patienten treffen zu
können. In schwierigen Fällen und bei Unklarheiten ist der
Einsatz von Profilvergleichsverfahren zu erwägen. Das
Sozialrecht sieht zahlreiche Möglichkeiten von Leistungen
verschiedener Kostenträger zur Teilhabe am Arbeitsleben
vor, die insbesondere auch die stufenweise Wiedereingliede-
rung umfassen und im Folgenden ausgeführt werden.
34.1 Einleitung
In den industrialisierten Ländern gehören Rückenschmer-
zen zu den teuersten Erkrankungen. Nach Angaben der
Gesundheitsberichtserstattung des Bundes aus dem Jahr
2006 verursachen Rückenschmerzen direkte Kosten in
Höhe von 8,4 Mrd. Euro/Jahr. Wesentlich höher sind die
durch Arbeits- und Erwerbsunfähigkeit bedingten Kosten
und der dadurch bedingte Produktivitätsausfall, der nach
34 internationalen Schätzungen ca. 85 % der Gesamtkosten
ausmacht. Nur rund 15 % werden für die medizinische Be-
handlung aufgewendet. Neuere Erhebungen weisen einen
Anteil der indirekten Kosten bei allen Rückenschmerzpa-
tienten von ca. 50 % nach. Ein kleiner Anteil von Patienten
mit chronischen Rückenschmerzen verursacht dabei aller-
dings einen großen Anteil der Gesamtkosten [9]. In der
medizinischen Behandlung gilt heute die Durchführung
eines multimodalen, multi- und interdisziplinären Thera-
pieprogramms als Standard. Dieses Programm soll berufs-
und arbeitsplatzbezogene Elemente beinhalten und sich
bereits an den individuellen beruflichen Anforderungen
und den noch vorhandenen Fähigkeiten ausrichten [6].
Um im Hinblick auf Erhalt oder Wiederherstellung der
beruflichen Leistungsfähigkeit den Erfolg der medizini-
schen Behandlung und Rehabilitation langfristig zu
sichern, bedarf es aber häufig zusätzlicher geeigneter
Strategien.
34.2 Planung der beruflichen
Wiedereingliederung
Die Rückkehr an den Arbeitsplatz zählt heute in der Be-
handlung und Rehabilitation von Patienten mit chroni-
schen Rückenschmerzen sicherlich zu einer der größten
Herausforderungen. Letztendlich müssen sich auch Be-
handlungsprogramme an der sog. Back-to-work-Rate
messen lassen. Deshalb empfiehlt auch die Nationale Ver-
sorgungsleitlinie Kreuzschmerz [6] mit einem hohen
Empfehlungsgrad Maßnahmen zur Unterstützung der
beruflichen Wiedereingliederung, die sowohl im rehabili-
tativen als auch im kurativen Bereich geprüft und ggf.
initiiert werden sollen. Medizinische Behandlung und
medizinische Rehabilitation müssen durch Maßnahmen
zur Eingliederung bzw. Wiedereingliederung ins Erwerbs-
leben ergänzt werden. Auch die Reha-Therapiestandards
chronischer Rückenschmerz der Deutschen Rentenver-
sicherung [7] sehen daher eine sozialrechtliche Beratung
von mindestens 30 min bei mindestens 50 % der Rehabili-
tanden vor und die Unterstützung der beruflichen Integra-
tion bei mindestens 20 % der Rehabilitanden mit einer
Zeitdauer von mindestens 30 min.
Im Rahmen der medizinischen Rehabilitation wird
heute der Fokus mehr auf eine patientenorientierte arbeits-
und berufsbezogene Therapie gelenkt. Dies setzt die An-
wendung diagnostischer Instrumente im Kontext arbeits-
und berufsbezogener Maßnahmen voraus. Integrierte
medizinisch-berufliche Ansätze werden zunehmend um-
gesetzt [3].
Die berufliche Wiedereingliederung sollte geplant und
organisiert werden, sofern während der Behandlung im
Rahmen der sozialmedizinischen Beurteilung absehbar ist,
dass die Leistungsfähigkeit im Erwerbsleben wieder her-
gestellt ist oder werden kann. Die sozialmedizinische Be-
urteilung setzt eine spezielle Berufs- und Arbeitsplatzana-
mnese voraus. Die Kontaktaufnahme mit dem Betrieb
oder Betriebsarzt kann unter Berücksichtigung der Rege-
lungen zum Sozialdatenschutz notwendig werden, um In-
formationen über berufs- und arbeitsplatzbezogene Be-
lastungen zu erhalten. Möglichst präzise Informationen
sind erforderlich, um im Rahmen der medizinischen
Behandlung und Rehabilitation eine arbeitsbezogene Leis-
tungsdiagnostik, berufsspezifische Belastungserprobung
und eine arbeits- und berufsbezogene Trainingstherapie
sowie eine Beratung zu beruflichen Fragestellungen durch-
führen zu können. Das Ansprechen von Therapiemaß-
nahmen und die sich daraus ergebenden Auswirkungen
auf das Leistungsvermögen sind zu berücksichtigen. Diese
Kenntnisse bilden die Grundlage für die Erstellung des
positiven und negativen Leistungsbilds im bisherigen
Beruf und auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt. Diesbezüg-
lich sei auf die Leitlinie »Sozialmedizinische Beurteilung
der Leistungsfähigkeit bei Bandscheiben- und bandschei-
benassoziierten Erkrankungen« der Deutschen Rentenver-
sicherung verwiesen [8]. Das physische und psychische
Leistungsvermögen ist mit dem Anforderungsprofil des
Arbeitsplatzes und den Anforderungen des allgemeinen
Arbeitsmarkts abzugleichen.
34.3 · Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben
34.2.1 Profilvergleichsverfahren
Hierzu stehen auch Profilmethoden bzw. Profilvergleichs-
verfahren zur Verfügung. Es handelt sich dabei um arbeits-
wissenschaftliche Verfahren, mit deren Hilfe Anforderun-
gen am Arbeitsplatz und Fähigkeiten einer Person anhand
katalogisierter Merkmale gegenübergestellt werden. So soll
ermittelt werden, welche Arbeitnehmer auf welchen
Arbeitsplätzen einsetzbar sind. Beispielhaft sei hier IMBA
(Integration von Menschen mit Behinderung in die
Arbeitswelt) erwähnt – ein Profilvergleichs- und Doku-
mentationsverfahren für die Prävention und Rehabilita-
tion. Arbeitsanforderungen und menschliche Fähigkeiten
lassen sich durch definierte Merkmale beschreiben und
vergleichen. Aus einem daraus resultierenden Handlungs-
bedarf lassen sich gezielt Maßnahmen zur Gestaltung der
Arbeit und Förderung der Fähigkeiten ableiten. Damit
sollen Personen möglichst optimal eingesetzt werden, d. h.
entsprechend den Arbeitsplatzanforderungen, aber auch
entsprechend ihren Fähigkeiten und Neigungen.
34.2.2 FCE-Verfahren (»functional capacity
evaluation«)
In den letzten Jahren wurden standardisierte Testverfahren
an geeigneten Modellarbeitsplätzen entwickelt. Besonders
zu erwähnen sind die FCE-Verfahren (»functional capacity
evaluation«, FCE) mit ihren bekanntesten Vertretern
ERGOS“ und EFL (Evaluation der funktionellen Leis-
tungsfähigkeit). ERGOS“ ist eine differenzierte Assess-
mentmethode zur Überprüfung der körperlichen Be-
lastbarkeit eines Menschen in der Arbeitswelt. Es wird ein
Fähigkeitsprofil anhand 260 Einzeltests auf der Basis von
42 Bewertungsparametern erstellt. Der Vergleich erfolgt
mit den Anforderungsprofilen von ca. 14.000 im System
eingespeicherten Berufstätigkeiten. Die Methode wird
z. B. im Rahmen des Reha-Assessments von Berufsförde-
rungswerken eingesetzt. EFL (nach Susan Isernhagen)
dient der Beurteilung der funktionellen Leistungsfähigkeit
[4]. Das Verfahren sieht 29 standardisierte funktionelle
Leistungstests vor, die mit kritischen Arbeitsbelastungen
vergleichbar sind (z. B. Leiter steigen, Handkoordination).
Die Instrumentarien geben Aufschluss über die Möglich-
keit, verschiedene berufliche Belastungssituationen zu be-
wältigen (z. B. Überkopfarbeit, Heben, längeres Stehen).
Das SAPPHIRE-Arbeitskapazitätensystem ist ein Arbeits-
simulator, der die Testung des körperlichen Arbeitsver-
mögens des Rehabilitanden (»Performance«) zum Ziel hat.
Das Verfahren, das die körperliche Leistungsfähigkeit tes-
tet, sollte zusammen mit Assessmentprozessen eingesetzt
werden, die weitere für die Arbeit wichtige Aspekte er-
fassen.
383 34
Die Durchführung der angesprochenen Verfahren ist
sehr zeit- und personalaufwendig, und damit auch kosten-
intensiv, und wird daher nur in ausgewählten Einzelfällen
zum Einsatz kommen können. Ein häufig beschriebener
Nebeneffekt solcher Testungen besteht in der Möglichkeit,
in einem geschützten, medizinisch überwachten Setting
die eigene somatische und psychische Leistungs- und
Belastungsfähigkeit zu erproben. Dies ermöglicht die Ein-
beziehung der beruflichen Realität in die medizinische
Rehabilitation.
34.3 Leistungen zur Teilhabe
am Arbeitsleben
Sofern sich Diskrepanzen zwischen dem Anforderungs-
profil des Arbeitsplatzes und der Leistungsfähigkeit des
Patienten ergeben, ist zusammen mit allen Beteiligten (Pa-
tient, Kostenträger, Betrieb) nach Möglichkeiten zu su-
chen, wie die berufliche Wiedereingliederung, vorrangig
am bisherigen Arbeitsplatz, unterstützt werden kann.
Hierzu sollten die Betroffenen über Möglichkeiten und
Beantragungswege der beruflichen Wiedereingliederung
aufgeklärt und der entsprechende Antrag auf Leistungen
gestellt werden bzw. eine Kostenträgerberatung erfolgen.
Betriebsärzte und ggf. behandelnde Ärzte sind rechtzeitig
und systematisch einzubinden, ebenso wie Reha-Fachbe-
rater/Berufshelfer und der jeweilige Arbeitgeber als Ver-
antwortlicher für das betriebliche Eingliederungsmanage-
ment. In der Nachsorge nach multimodalen inter- und
multidisziplinären Behandlungsprogrammen sollten be-
rufsorientierte Elemente der Behandlung fortgesetzt wer-
den. Dies bedeutet, dass sich physiotherapeutische und
bewegungstherapeutische Verfahren auch in der Nachsor-
ge an den Anforderungen des Arbeitsplatzes orientieren,
psychologische Angebote bei Bedarf auf problematische
Situationen im Betrieb und am Arbeitsplatz eingehen.
Der Rehabilitand kann während oder nach einer Reha-
bilitation unabhängig von Krankenstand und Arbeitsplatz
Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben (früher berufliche
Rehabilitation) beantragen. Das Ziel dieser Maßnahmen ist
die Eingliederung in eine leidensgerechte und sozialversi-
cherungspflichtige Tätigkeit, um die Erwerbsfähigkeit zu
erhalten und damit Erwerbsminderungsrenten zu ver-
hindern. Daher ist die Erstellung eines Leistungsbilds mit
Berufs- und allgemeiner Erwerbsprognose für Leistungs-
träger eine wichtige Voraussetzung. Die Maßnahmen set-
zen eine gewisse Krankheitseinsicht und Eigeninitiative des
Versicherten voraus, da sie nur auf freiwilligen Antrag hin
genehmigt werden. Die medizinische Rehabilitation muss
weitgehend abgeschlossen sein, wobei eine gesundheitliche
Benachteiligung oder Behinderung verbleibt und weiter die
berufliche Eingliederung gefährdet.
 384 Kapitel 34 · Wiedereingliederung
34.3.1 Zuständige Kostenträger
Für gesetzlich versicherte Patienten ist die Deutsche Ren-
tenversicherung zuständig. Die versicherungsrechtlichen
Voraussetzungen (15 Jahre Rentenversicherungsbeiträge
oder Antragsstellung innerhalb von 6 Monaten nach me-
dizinischer Rehabilitation) müssen erfüllt sein. Ansonsten
liegt die Zuständigkeit bei der Agentur für Arbeit/Ab-
teilung Reha-Beratung. Bei Arbeitsunfällen bzw. Wege-
unfällen leistet die Berufsgenossenschaft Berufshilfe. Für
erwerbsfähige behinderte Leistungsberechtigte, die
Grundsicherung nach dem SGB II vom Jobcenter erhalten,
ist zum Teil auch die Arbeitsagentur zuständig. Nur bei
bestimmten Eingliederungsleistungen ist das Jobcenter für
die Teilhabe am Arbeitsleben zuständig.
Ein Antrag auf berufliche Rehabilitation bzw. Leistun-
gen zur Teilhabe am Arbeitsleben wird direkt bei einem
Reha-Träger gestellt oder bei einer gemeinsamen Reha-
Servicestelle der Reha-Träger. Für alle Landkreise und
kreisfreien Städte sind nach dem SGB IX gemeinsame
Reha-Servicestellen von den Reha-Trägern eingerichtet
worden (7 http://www.reha-servicestellen.de), meist bei
einer Krankenkasse oder einem Rentenversicherungs-
träger. Alle Träger für Rehabilitation arbeiten hier eng
zusammen. Ein Team von Fachleuten klärt notwendige
Sachverhalte und koordiniert bei Bedarf mehrere Reha-
Leistungen.
34 > Für den »Antrag auf Leistungen zur Teilhabe am
Arbeitsleben« stehen Vordrucke zur Verfügung.
Der Reha-Träger, der einen Antrag entgegengenommen
hat, prüft innerhalb von 2 Wochen, ob er zuständig ist.
Wenn er zuständig ist, muss innerhalb von 3 Wochen über
den Antrag entschieden werden, sofern kein Gutachten
einzuholen ist. Sollte ein Gutachten erforderlich sein, dann
wird vom Reha-Träger ein Sachverständiger unverzüglich
beauftragt und erstellt innerhalb von 2 Wochen ein
Gutachten. Nach Vorliegen des Gutachtens hat der Reha-
Träger innerhalb von 2 Wochen zu entscheiden.
Sollte der Reha-Träger nicht zuständig sein, dann leitet
er den Antrag unverzüglich an den seiner Auffassung nach
zuständigen Reha-Träger weiter.
Kostenträger der Teilhabe am Arbeitsleben
5 Deutsche Rentenversicherung
5 Agentur für Arbeit/Abteilung Reha-Beratung
5 Berufsgenossenschaft
5 SGB-II-Stellen (Jobcenter der ARGEn/Options-
kommunen)
34.3.2 Leistungen im Detail
Nach § 33 SGB IX umfassen Leistungen zur Teilhabe
(s. auch . Abb. 34.1) am Arbeitsleben insbesondere fol-
gende Elemente:
4 Hilfen zur Erhaltung oder Erlangung eines Arbeits-
platzes einschließlich vermittlungsunterstützender
Leistungen (Wohnungshilfen, Hilfen zur Berufsaus-
übung, Erstattung von Bewerbungskosten, Erstattung
von Reisekosten zur Vorstellung, Trainingsmaß-
nahmen, Kraftfahrzeughilfe, Mobilitätshilfen wie
Fahrtkostenbeihilfe, Umzugskostenbeihilfe, Reise-
kostenbeihilfe, Ausrüstungsbeihilfe)
4 Berufsvorbereitung einschließlich einer wegen der
Behinderung erforderlichen Grundausbildung.
(Berufsvorbereitende Maßnahmen vermitteln vor
einer beruflichen Um- oder Neuorientierung Sach-,
Lern- und Sozialkompetenz, wenn der bisherige
Beruf oder die bisherige Berufstätigkeit nicht mehr
ausgeführt werden kann.)
4 Individuelle betriebliche Qualifizierung im Rahmen
unterstützter Beschäftigung. (Die individuelle be-
triebliche Qualifizierung findet in Betrieben auf dem
allgemeinen Arbeitsmarkt statt. Begleitet wird diese
Phase von einem Jobcoach. Die Phase dauert bis zu
2 Jahre, in Ausnahmefällen 3 Jahre. Teilnehmer sind
sozialversichert. Nach der Einarbeitung ist die Ver-
mittlung von berufsübergreifenden Lerninhalten und
Schlüsselqualifikationen wesentlicher Bestandteil der
Qualifizierung. Wenn allerdings Betroffene für eine
bestimmte Ausbildung oder berufsvorbereitende
Maßnahme hinsichtlich ihrer Behinderung geeignet
sind, dann sollte dieser Maßnahme der Vorzug ge-
geben werden.)
4 Berufliche Anpassung und Weiterbildung, auch so-
weit die Leistungen einen zur Teilnahme erforder-
lichen schulischen Abschluss einschließen. (Die be-
rufliche Weiterbildung oder Fortbildung dient dazu,
berufliche Kenntnisse und Fähigkeiten zu erhalten, zu
erweitern, der technischen Entwicklung anzupassen
oder einen beruflichen Aufstieg zu ermöglichen. Im
Rahmen der Anpassungsfortbildung werden wichtige
Zusatzqualifikationen erworben, damit der bisherige
Beruf weiter ausgeübt werden kann. Die Umschulung
muss dann erwogen werden, wenn aufgrund der Be-
hinderung der bisherige Beruf nicht mehr ausgeübt
werden kann. Eine Aufstiegsweiterbildung ist dann zu
erwägen, wenn der bisherige Beruf nur dann weiter-
geführt werden kann, wenn im Betrieb eine verant-
wortliche Position übernommen wird.)
4 Berufliche Ausbildung, auch soweit die Leistungen
in einem zeitlich nicht überwiegenden Abschnitt
schulisch durchgeführt werden
34.3 · Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben
385 34

Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben

Hilfen zur Erhaltung oder Bildung (Qualifizie- Leistungen an Leistungen in Werkstätten

Berufsvorbereitung Gründungszuschuss
Erlangung eines Arbeitsplatzes rungsmaßnahmen) Arbeitgeber für behinderte Menschen

Bewerbungskosten Integrationsmaßnahmen Zuschuss für Eingangsverfahren

betriebliche
Trainingsmaßnahmen berufliche Anpassung/ Bildung/ Berufsbildungsbereich
Teilqualifizierung Ausbildungs-
Leistungen zur Beratung zuschuss
und Vermittlung Ausbildung
Eingliederungs-
Hilfen zur Berufsausübung Weiterbildung zuschuss
Arbeitsassistenz Umschulung Arbeitshilfen

Wohnungshilfe Fortbildung Probe-

beschäftigung
Inanspruchnahme von
Integrationsfachdiensten

Kraftfahrzeughilfe

Mobilitätshilfen

Beschaffung eines Kfz

Übergangsbeihilfe Zur Auswahl der Leistungen:
behinderungsbedingte
Zusatzausstattung – Arbeitserprobung
Ausrüstungsbeihilfe – Abklärung der beruflichen Eignung
Leistungen zur Erlangung – Begabten- und Kenntnisprüfung
Reisekostenbeihilfe
einer Fahrerlaubnis
Fahrkostenbeihilfe Beförderungskosten
Trennungskostenbeihilfe

Umzugskostenbeihilfe

. Abb. 34.1 Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben (Aus Deutsche Rentenversicherung Bund [5] mit freundl. Genehmigung)

4 Gründungszuschuss entsprechend § 57 des 3. Buches
durch die Rehabilitationsträger. (Menschen mit
Schwerbehinderung können Darlehen oder Zinszu-
schüsse zur Gründung oder zur Erhaltung einer
selbstständigen beruflichen Existenz in Anspruch
nehmen. Dies setzt aber voraus, dass sie die fachli-
chen und persönlichen Voraussetzungen erfüllen und
dass sie den Lebensunterhalt voraussichtlich auf
Dauer durch die Tätigkeit sicherstellen können. Die
Tätigkeit muss unter Berücksichtigung der Lage und
Entwicklung am Arbeitsmarkt zweckmäßig sein.)
4 Sonstige Hilfen zur Förderung der Teilhabe am
Arbeitsleben, um behinderten Menschen eine ange-
messene und geeignete Beschäftigung oder eine selbst-
ständige Tätigkeit zu ermöglichen und zu erhalten
Die Leistungen umfassen auch Kraftfahrzeughilfen nach
der Kraftfahrzeughilfenverordnung. Es können weiterhin
Kosten für technische Hilfsmittel (z. B. Sitze), die wegen
Art oder Schwere der Behinderung zur Berufsausübung,
zur Teilnahme an einer Leistung, zur Teilnahme am
Arbeitsleben oder zur Erhöhung der Sicherheit auf den
Weg vom und zum Arbeitsplatz und am Arbeitsplatz erfor-
derlich sind, übernommen werden. Die Regelung umfasst
weiterhin Kosten für technische Arbeitshilfen (z. B.
Arbeitsplatzergonomie, Kran oder Hubwagen), die wegen
Art oder Schwere der Behinderung zur Berufsausübung
erforderlich sind, und Kosten der Beschaffung, der Aus-
stattung und der Erhaltung einer behinderungsgerechten
Wohnung in angemessenem Umfang.
Nach § 34 SGB X sind Leistungen an den Arbeitgeber
möglich. Diese können insbesondere als Ausbildungs-
zuschuss zur betrieblichen Ausführung von Bildungs-
leistungen gewährt werden, als Eingliederungszuschüsse,
Zuschüsse für Arbeitshilfen im Betrieb oder die teilweise
oder volle Kostenerstattung für eine befristete Probe-
beschäftigung. Ganz konkret können die Kosten für ergo-
nomische Hilfen wie orthopädische Stühle, höhenverstell-
bare Arbeitsplätze, ein Stehpult oder andere technische
Hilfsmittel übernommen werden. Es wird auch die Um-
setzung auf einen gesundheitlich günstigeren Arbeitsplatz
im gleichen Betrieb im Sinne einer innerbetrieblichen
Umsetzung unterstützt. Gegebenenfalls wird ein Lohn-
zuschuss an den Arbeitgeber gewährt. Die Übernahme der
Lohnkosten für einen Monat im Sinne einer Probebeschäf-
tigung ist möglich, ebenso eine anderweitige Arbeitsver-
mittlung für gesundheitlich günstige Arbeitsplätze, ggf. ein
Einarbeitungszuschuss an den Arbeitgeber.
 386 Kapitel 34 · Wiedereingliederung
Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben bedeuten
weiterhin die Übernahme von Kosten für Fortbildungen,
Kurse oder berufliche Anpassungsmaßnahmen. Reinteg-
rationsmaßnahmen mit dem Ziel, einen neuen, leidensge-
rechten Arbeitsplatz zu bekommen, werden unterstützt.
Umschulungen in Betrieben oder beim Berufsförderungs-
werk sowie in Fachschulen sind abhängig von der beruf-
lichen Qualifikation, der Arbeitsmarktsituation, den ge-
sundheitlichen Gegebenheiten sowie von der Motivation,
Eignung und dem Interesse des Rehabilitanden.
Übersicht: Leistungen zur Teilhabe am
Arbeitsleben
5 Hilfen zur Erlangung oder Erhaltung eines
Arbeitsplatzes, einschließlich Beratung und
Vermittlung, Trainingsmaßnahme und Mobilitäts-
hilfen
5 Berufliche Ausbildung
5 Berufliche Anpassung und Weiterbildung
5 Gründungszuschuss zur Aufnahme einer
Selbstständigkeit
5 Arbeitsassistenz
5 Eingliederungszuschüsse
5 Zuschüsse zu Arbeitshilfen im Betrieb (Arbeits-
platzergonomie)
5 Probebeschäftigungen
5 Leistungen im Eingangsverfahren und Berufs-
34
bildungsbereich der Werkstätten für behinderte
Menschen
34.4 Stufenweise Wiedereingliederung
(STW)
Nach längerer Arbeitsunfähigkeit kann die Möglichkeit
einer stufenweisen Wiedereingliederung überprüft und
eingeleitet werden. Die stufenweise Wiedereingliederung
ist eine freiwillige Möglichkeit von Betroffenen, noch im
Krankenstand während der Arbeitsunfähigkeit in Ab-
sprache mit dem weiterbehandelnden Arzt und dem
Arbeitgeber die Belastung individuell zu steigern. Die
Rahmenbedingungen der verschiedenen Kostenträger
unterscheiden sich dabei. Beginnt ein Versicherter die stu-
fenweise Wiedereingliederung innerhalb von 4 Wochen
nach der Entlassung aus einer Rehabilitationsmaßnahme
der Deutschen Rentenversicherung, dann ist diese auch
Träger der stufenweisen Wiedereingliederung und bezahlt
Übergangsgeld. Liegt der Zeitpunkt des Beginns der
stufenweisen Wiedereingliederung 4 Wochen nach der
Entlassung, dann wird die zuständige gesetzliche Kranken-
kasse Träger der stufenweisen Wiedereingliederung und
zahlt Krankengeld. Der gesetzliche Unfallversicherungs-
schutz ist während der stufenweisen Wiedereingliederung
durch den zuständigen Träger gewährleistet.
Die Maßnahme kann abgebrochen werden, mit einem
neuen Plan verändert, weiter verlängert oder erfolgreich
vorzeitig beendet werden.
Die stufenweise Wiedereingliederung dient dazu,
arbeitsunfähig Versicherte nach einer länger dauernden,
schweren Krankheit wieder schrittweise an die volle
Arbeitsbelastung am bisherigen Arbeitsplatz heranzu-
führen und so den Übergang zur vollen Berufstätigkeit
früher zu erreichen.
Ein möglicher Wiedereingliederungsplan kann vor-
sehen, dass der Arbeitnehmer mit 2 Stunden Arbeit pro
Tag beginnt und dann alle 1–2 Wochen um je 2 Stunden
Arbeitszeit pro Tag steigert. Andere Vorgehensweisen sind
aber ebenso möglich, nach denen mit 1–2 Arbeitstagen pro
Woche begonnen wird, um dann je einen Arbeitstag alle
1–2 Wochen zu steigern.
Die Beantragung der stufenweisen Wiedereingliede-
rung ist in jedem Fall an ein Formblatt gebunden. Der Arzt,
der Betroffene und der Arbeitgeber können per Unter-
schrift zustimmen. Sofern Arzt, Patient und Arbeitgeber
einwilligen, gilt die STW als genehmigt. Art und Umfang
der stufenweisen Wiedereingliederung richten sich nach
Arbeitsschwere, den Arbeitsinhalten und den Um-
setzungsmöglichkeiten und sind zwischen Patient, (Be-
triebs-)Arzt und Arbeitgeber abzustimmen.
Der Patient kann neben der stufenweisen Wiederein-
gliederung unabhängig von Krankenstand und Arbeits-
platz Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben beantragen.
Für Versicherte der gesetzlichen Unfallversicherung kann
der behandelnde Arzt eine Belastungserprobung empfeh-
len. Hierzu wird als Anlage eine Arbeitsplatzbeschreibung
erstellt.
Während der STW steht dem arbeitsunfähig Ver-
sicherten weiterhin Lohnfortzahlung oder Krankengeld,
Verletztengeld oder Übergangsgeld unter Anrechnung des
ggf. erzielten Arbeitsentgelts zu. Nach der Aussteuerung
aus dem Krankengeld (spätestens nach 78 Wochen Arbeits-
unfähigkeit wegen derselben Erkrankung innerhalb von
3 Jahren) ist keine stufenweise Wiedereingliederung mehr
durch die GKV möglich. Die Zeit der Wiedereingliederung
kann zwischen wenigen Wochen und mehreren Monaten
variieren. In der Regel dauert eine stufenweise Wiederein-
gliederung zwischen 6 Wochen und 6 Monaten. Sie kann
prinzipiell von jeder Person oder Stelle angeregt werden,
die in das Verfahren der stufenweisen Wiedereingliede-
rung eingebunden ist. Neben dem behandelnden Hausarzt
oder Facharzt können Ärzte in ambulanten oder stationä-
ren Rehabilitationseinrichtungen, Ärzte des medizini-
schen Dienstes der Krankenkassen (MDK), Ärzte in den
sozialmedizinischen Diensten der Rentenversicherung
Literatur
387 34
und Betriebsärzte oder Ärzte in überbetrieblichen Diens- 6. Bundesärztekammer, Kassenärztliche Vereinigung (2010) Nation-
ten die Maßnahme anregen. Der arbeitsunfähig Ver- ale Versorgungsleitlinie zum Kreuzschmerz, Dt. Ärzteblatt
107:A2525–2528
sicherte kann aber auch von sich aus an Ärzte und Stellen
7. Deutsche Rentenversicherung (Hrsg) (2010) Reha-Therapiestand-
(gesetzliche Krankenkassen, Unfallversicherungsträger, ards chronischer Rückenschmerz, 1. Aufl. Baxter & Baxter Werbe-
Rentenversicherungsträger) herantreten. Die Kranken- agentur, Frankfurt
kasse ist eine der zentralen Anlaufstellen für alle, die an der 8. Sozialmedizinische Beurteilung der Leistungsfähigkeit bei
stufenweisen Wiedereingliederung eines arbeitsunfähig Bandscheiben- und bandscheibenassoziierten Erkrankungen,
AWMF-Leitlinienregister 074/001, Erstellungsdatum 07/2001,
Versicherten beteiligt sind.
letzte Überarbeitung 09/2009. http://www.studer-anwaelte.ch/
Hat sich die Notwendigkeit einer stufenweisen Wieder- workspace/documents/beurteilung_der_leistungsfaehigkeit_
eingliederung während einer vom Rentenversicherungs- bei_bandscheibenproblemen.pdf. Zugegriffen: 29. Mai 2015
träger getragenen medizinischen Leistung zur Rehabilita- 9. Wenig CM, Schmidt CO, Kohlmann T, Schweikert B (2009) Costs of
tion ergeben und schließt sich die Wiedereingliederung back pain in Germany. Eur J Pain 13:280–286
unmittelbar daran an (innerhalb von 28 Tagen), ist die
Rentenversicherung für die Durchführung der STW zu-
ständig. Eine Heilmittelanwendung oder IRENA (Inten-
sivierte Rehabilitationsnachsorge) kann selbstverständlich
zusätzlich zu einer stufenweisen Eingliederung durch-
geführt werden. Die stufenweise Wiedereingliederung
kann dann empfohlen und eingeleitet werden, wenn aus
medizinischer Sicht eine ausreichende Belastbarkeit und
eine günstige Aussicht auf die berufliche Wiedereingliede-
rung am Arbeitsplatz prognostiziert werden und wenn ein
Arbeitsverhältnis besteht. Voraussetzung ist, dass der
Versicherte arbeitsunfähig aus der medizinischen Rehabi-
litation entlassen wird und der Zeitpunkt der Wiederher-
stellung der vollen Arbeitsfähigkeit absehbar ist. Die stu-
fenweise Wiedereingliederung beginnt im unmittelbaren
Anschluss an die von der Rentenversicherung getragene
medizinische Rehabilitation (28 Tage). Versicherter und
Arbeitgeber müssen ihr Einverständnis erklären.

Literatur

1. Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (Hrsg) (2006)

Arbeitshilfe für die Rehabilitation und Teilhabe von Menschen mit
Erkrankungen der Bewegungsorgane (rheumatische Erkrankun-
gen), Schriftenreihe der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabili-
tation, Heft 5. Frankfurt am Main
2. Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (Hrsg) (2004)
Arbeitshilfe für die stufenweise Wiedereingliederung in den
Arbeitsprozess, Schriftenreihe der Bundesarbeitsgemeinschaft
für Rehabilitation, Heft 8. Frankfurt am Main
3. Deutsche Rentenversicherung Bund (Hrsg) (2012) Arbeits- und
berufsbezogene Orientierung in der medizinischen Rehabilita-
tion, Praxishandbuch, 3. Aufl. (01/2012). http://www.mediz-
inisch-berufliche-orientierung.de/praxishandbuch_2012/.
Zugegriffen: 29. Mai 2015
4. Kaiser H, Kersting M, Schian HM et al (2000) Der Stellenwert des
EFL-Verfahrens nach Susan Isernhagen in der medizinischen und
beruflichen Rehabilitation. Rehabilitation 39:297–306
5. Deutsche Rentenversicherung Bund (Hrsg) Leistungen zur
Teilhabe am Arbeitsleben (LTA) Rahmenkonzept der Deutschen
Rentenversicherung, 1. Aufl. (04/2009), Deutsche Rentenver-
sicherung Bund, Berlin. http://www.deutsche-rentenversicherung.
de/cae/servlet/contentblob/207034/publicationFile/2130/rah-
menkonzept_lta_datei.pdf. Zugegriffen: 29. Mai 2015
 389 35

Ergonomie –
Arbeitsplatzgestaltung
P. Higman

35.1 Einführung – 390

35.2 Ergonomische Kriterien am Arbeitsplatz – 390

35.3 Hebetechniken – 391

35.4 Ergonomische Prinzipien im Haushalt

und bei Freizeitaktivitäten – 391

35.5 Rückengesundheit – 392

Literatur – 392

H.-R. Casser et al. (Hrsg.), Rückenschmerzen und Nackenschmerzen,

DOI 10.1007/978-3-642-29775-5_35, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016
 390 Kapitel 35 · Ergonomie – Arbeitsplatzgestaltung
Ergonomie in allen Lebenslagen – bei der Arbeit, zu Hause
und in der Freizeit – ist für die Rückengesundheit not-
wendig. Optimale Bedingungen sind präventiv und machen
es möglich, ein aktives Leben trotz Rücken- oder Nacken-
schmerzen zu führen. Bei der Gestaltung eines bestmög-
lichen Arbeitsplatzes soll die Umgebung auch mitberück-
sichtigt werden, z. B. unter dem Apekt von Lärm-, Licht- und
Geruchsneutralität. Techniken zum gesunden Heben und
Tragen sollten gelernt und geübt werden, bis sie zur Ge-
wohnheit geworden sind. Die Anwendung von höhen-
verstellbaren Möbeln sowie die Unterstützung bei der Ge-
staltung von Aktivtäten des täglichen Lebens bei der Arbeit,
zu Hause und in der Freizeit können helfen, den Rücken zu
schonen, Schmerzen nicht mehr zu provozieren sowie Ängs-
te abzubauen. Rückenschulung kann hilfreich sein, aber da
es keine Normen dafür gibt, kann die Qualität von individu-
ellen Programmen sehr unterschiedlich sein.
35.1 Einführung
Ergonomie ist das »Teilgebiet der Arbeitswissenschaft, das
sich mit der menschengerechten Gestaltung von Arbeits-
vorgängen, -geräten und -plätzen befasst« [3]. Es beinhal-
tet »die Anpassung der Arbeitsaufgabe und der Arbeitsbe-
dingungen an den Menschen (Arbeitsgestaltung)«, um die
Belastungen für den Arbeiter auf ein Minimum zu halten,
sowie »die Anpassung des Menschen an die Arbeitsaufga-
ben und Arbeitsbedingungen: z. B. durch Ausbildung, Ein-
35 weisung, Vermeidung von Über- und Unterforderung« [3].
Der Arbeitsplatz soll körperliche Belastungen, Lärm,
Klima (inklusive Betriebsklima) und Arbeitsorganisation
regulieren und optimieren, um das Wohlbefinden der Ar-
beitenden zu fördern. Denn Arbeitende, die sich wohlfüh-
len, sind produktiver [7]. Der Mensch verbringt ca. ein Drit-
tel seiner Zeit am Arbeitsplatz, und für manche Personen ist
der Haushalt auch ein »Arbeitsplatz«, daher ist es genau so
wichtig, zu Hause auf ergonomische Prinzipien zu achten.
Ein weiterer wichtiger Teil des Lebens ist die Freizeit. In die-
ser Zeit haben Menschen die Chance, sich von der Arbeit
und ihren Pflichten zu erholen und Energie für den Alltag
zu »tanken«. Daher soll die Ergonomie auch hier beachtet
werden. Das heißt, so wie chronischer Rückenschmerz oder
Nackenschmerz ein biopsychosoziales Problem ist [5], so
muss die Ergonomie alle Lebensbereiche abdecken.
35.2 Ergonomische Kriterien
am Arbeitsplatz
Bei der ergonomischen Arbeitsplatzgestaltung geht es da-
rum, die Menschen bei der Arbeit, auch bei langfristiger
Ausübung ihrer Tätigkeit, vor körperlichen Schäden zu
schützen [1]. Es gibt eine Vielzahl an unterschiedlichen
Arten von Arbeitsplätzen; hier ist nur Raum, um allgemei-
ne Kriterien bei der Einrichtung von Arbeitsplätzen zu
berücksichtigen. Der Arbeitsplatz soll hell, nach Möglich-
keit mit Tageslicht, und ohne laute Geräusche sein; ggf.
sollten schallschluckende Stoffe für Decke, Wände und
Böden benutzt werden. Vor allem sollte auf Arbeitshöhen,
Reichweiten und das Heben von Gewichten achtgegeben
werden, insbesondere bei Menschen, die schon Rücken-
oder Nackenbeschwerden haben. Aber im Sinne von
Prävention ist das für alle Personen wichtig. Gut eingerich-
tete ergonomische Arbeitsplätze sind auch für ältere
Arbeitnehmer geeignet – ein ganz wichtiger Aspekt in An-
betracht der zunehmenden Alterung der Arbeitnehmer-
schaft [4].
Wesentliche Punkte bei der ergonomischen
Arbeitsplatzgestaltung
5 Möglichkeit, die Arbeitsposition zu wechseln
(nicht immer im Sitzen bzw. Stehen)
5 Höhenverstellbare Stühle (mit 3-D-Armlehnen bei
Bildschirmarbeitsplatz)
5 Möglichst höhenverstellbarer Tisch
5 Ausreichend große Tischfläche – Form sollte den
Arbeitsbedingungen angepasst sein
5 Greifbehälter im Greifraum
5 Fußstütze
5 Individuelle Anordnung der Arbeitsmittel
5 Individueller Arbeitsablauf
5 Balancer für das Werkzeug
5 Nicht reflektierende Arbeitsfläche
5 Raumklima: gute Belüftung und der Arbeit
entsprechende Temperatur
Es gibt ergonomische Schreibtische, sog. Cockpitarbeits-
plätze, bei denen der Tisch vorne gerundet ist und sich
rechts und links Arbeitsflächen befinden. Sie sind für viele
Schreibtischarbeiten nur bedingt geeignet. Die Produkt-
prüfer von TÜV Süd sprechen sogar von einer »Pseudoer-
gonomie«, da die Armlehnen eines Drehstuhls an die
Rundung stoßen und eine gute Sitzposition am Tisch
verhindern. Rücken- oder Nackenschmerzen können die
Folge sein [8]. Das Deutsche Institut für Normung e. V.
(DIN) bietet viele Publikationen an, die sich detailliert mit
unterschiedlichen Aspekten der Arbeitsplatzgestaltung
befassen (. Abb. 35.1).
Die ergonomische Gestaltung des Autos – als ein Teil
des Arbeitsplatzes – sollte ebenso in Betracht gezogen wer-
den [6]. Denn auch wenn es beim Fahren für die Sicherheit
unerlässlich ist, Pausen mit Bewegung einzuhalten, werden
doch manchmal Touren so geplant, dass dafür keine Zeit
bleibt.
35.4 · Ergonomische Prinzipien im Haushalt und bei Freizeitaktivitäten
391 35
Neigungswinkel
verstellbar

42–45 cm 5

2 4
Sitzfläche 3 48–52 cm
abgerundet 7 Lenden-
9 wirbelstütze
Neigungs-
winkel 1 6
verstellbar
Gut erreichbare
Tiefenfederung 8 Verstellhebel 10
38–55 cm

Kippssicherheit 5 Rollen
mit Rollwiderstand a b c
. Abb. 35.1 Anforderungen und Maße eines ergonomischen Büro- . Abb. 35.2 Richtiges Heben aus der Hocke mit geradem Rücken
drehstuhls

Auch wenn alles berücksichtigt wird, müssen Arbei-

tende lernen, wie sie sich am besten am Arbeitsplatz bewe-
gen sollten. Eine Studie aus den Niederlanden hat u. a.
Folgendes herausgefunden: »Eine ergonomische Arbeits-
platzgestaltung in Kombination mit Trainingseinheiten,
in denen schonendere Bewegungsabläufe einstudiert wer-
den, ist bei der Behandlung von Patienten mit chronischen
Rückenschmerzen erfolgreicher als die herkömmliche
Kombination aus Physiotherapie und medikamentöser
Schmerzbehandlung« [7]. In diesem Zusammenhang ist es
evtl. sinnvoll, bei besonders gefährdeten Arbeitsplätzen,
z. B. solchen, an denen sehr viel gesessen wird oder vieles
manuell gehoben wird, eine spezifische Rückenschule ein-
zurichten. Die Evidenz für Rückenschulen ist sehr unter-
schiedlich [2], problematisch ist der Mangel an Normen
dafür.
5 Lasten verteilen und nicht einseitig belasten.
5 Lasten dicht am Körper halten.
5 Lasten in aufrechter Haltung tragen.
5 Lasten nicht in verdrehter Haltung weiterreichen.
5 Lasten so tragen, dass eine freie Sicht auf den Ver-
kehrsweg möglich ist.
Es ist notwendig, diese Regeln viel und gut zu üben, denn
alte Gewohnheiten durch neue zu ersetzen, ist in der Tat
viel schwieriger als man denkt (. Abb. 35.2; . Abb. 35.3;
. Abb. 35.4).
35.4 Ergonomische Prinzipien im Haushalt
und bei Freizeitaktivitäten

35.3 Hebetechniken Es ist nicht einfach, die Bedingungen in privaten Haushal-

Gewichte über 15 kg sollten stets mit entsprechenden
mechanischen Hilfsmitteln gehoben werden. Das schließt
auch das Heben von Patienten in der Pflege ein.
Tipp
In Situationen, in denen manuelles Heben nicht
vermieden werden kann, sollten folgende Regeln
verinnerlicht und immer beachtet werden:
ten zu kontrollieren, trotzdem ist es wichtig, den oben ge-
nannten Prinzipien zu folgen. Um sie im Alltag richtig
umzusetzen, ist es notwendig, die betroffenen Personen zu
schulen und zu trainieren; es wäre gut, diese möglichst
auch zu Hause und in der Freizeit zu beobachten, um zu
sehen, ob sie das Gelernte umsetzten können. In Ergän-
zung zu den oben genannten Punkten zur ergonomischen
Arbeitsplatzgestaltung ist Folgendes zu beachten:
4 Positionierung und Höhe von Betten, Stühlen und
Tischen sowie Polstermöbel – sind sie frei zugänglich?
Oder sind sie so tief, dass das Aufstehen erschwert ist?
 392 Kapitel 35 · Ergonomie – Arbeitsplatzgestaltung
H
V
L Intervention, die Ergonomie am Arbeitsplatz berücksich-
. Abb. 35.3 Gefahren beim Heben und Tragen. H Gefährliches
Hohlkreuz, V Verdrehung der Wirbelsäule, L Lasten verteilen!
Sind Sitzflächen zu breit, oder zu schmal, sodass die
Beine nicht richtig unterstützt sind?
35 4 Gegenstände, die häufig benutzt werden, sollten so
verstaut sein, dass sie einfach zu greifen sind – nicht
in Schränken oder Schubladen über Kopf oder in
Bodennähe.
4 Für den Transport von schweren Gegenständen soll-
ten Hilfsmittel wie Sackkarren, Wagen und Rollen mit
Bremsen unter den Möbelstücken vorhanden sein.
4 Treppen und Stufen brauchen ein Geländer und
müssen rutschfest sein.
35.5 Rückengesundheit
Viele Sprichwörter zeigen uns, wie zentral der Rücken im
Leben ist. Es ist empfehlenswert, einen guten Umgang mit
dem eigenen Körper zu lernen, um möglichst Rücken-
schmerzen zu vermeiden oder den bestehenden Zustand
des Rückens nicht zu verschlechtern. Dafür sollten gefähr-
dete Personen eine Schulung erhalten, bei der sie lernen,
wie sie den Rücken bewegen können, wie weit sie ihren
Rücken belasten können bzw. wann sie ihn entlasten müs-
sen. Personen mit Rücken- oder Nackenschmerzen haben
oft Angst, sich zu bewegen oder sonst aktiv zu sein, weil sie
befürchten, damit den Schmerz zu provozieren. Sie profi-
. Abb. 35.4 Benutzung von Hilfsmitteln begünstigt das Tragen
tieren von Angst-/Vermeidungsprogrammen [6]. Für eine
Erfolg versprechende Rückkehr zur Arbeit nach einer
Krankheitspause ist eine arbeitsbezogene, intensive, ziel-
orientierte und auf kognitive Verhaltensprinzipien basierte
tigt, vorteilhaft [7].
> Regelmäßige Bewegung, ob in einer öffentlichen,
exponierten Umgebung, wie im Sportverein oder
Fitnessstudio, oder im privaten Bereich, fördert
einen gesunden Rücken [6]. Kurse wie z. B. Felden-
krais, Pilates, Tai Chi und autogenes Training können
hier unterstützen, aber die Motivation dafür muss
vom Individuum ausgehen. Wichtig ist regelmäßige
Bewegung ohne Belastung, die möglichst im
Lebensalltag integriert ist.
Literatur
1. Bauer A (2010) Ergonomie am Arbeitsplatz. http://www.arbeits-
ratgeber.com/ergonomie-arbeitsplatz_0075.html#Z2. Zugegrif-
fen: 02. Mai 2013
2. Brox J, Storheim K, Grotle M, Tveito T, Indahl A, Eriksen H (2008)
Evidence-informed management of chronic low back pain with
back schools, brief education, and fear-avoidance training. The
Spine Journal 8:28–35
3. Bundesärztekammer (BÄK), Kassenärztliche Bundesvereinigung
(KBV), Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinis-
chen Fachgesellschaften (AWMF) (2011) Nationale Versorgung-
sLeitlinie Kreuzschmerz – Langfassung. Version 1.2. http://www.
versorgungsleitlinien.de/themen/kreuzschmerz/pdf/nvl_
kreuzschmerz_lang.pdf. Zugegriffen: 19. April 2013
4. Freiberg S, Zieschang H (2007) Ergonomische Arbeitsplatzge-
staltung – Prävention für alle Generationen. HVBG/BGAG. http://
toolbox.age-management.net/data/freiberg_zieschang.pdf.
Zugegriffen: 02. Mai 2013
5. Gatchel R, Mayer T (2008) Evidence-informed management of
chronic low back pain with functional restoration. The Spine
Journal 8:65–69
Literatur
393 35
6. Kempf H-D (Hrsg) (2010) Die neue Rückenschule. Verhältnis-
prävention und Verhaltensprävention. Springer, Heidelberg,
S 203–221
7. Lambeek L, van Mechelen W, Knol D, Loisel P (2010) Randomised
controlled trial of integrated care to reduce disability from chron-
ic low back pain in working and private life. BMJ 340:c1035
8. Schaafsma F, Schonstein E, Whelan K, Ulvestad E, Kenny D,
Verbeek J (2010) Physical conditioning programs for improving
work outcomes in workers with back pain. Cochrane Database
Syst Rev 1:CD001822, doi: 10.1002/14651858.CD001822.pub2.
9. Strasser H (1993) Grundsätze zur Arbeitsplatzgestaltung. In:
Hettinger T, Wobbe G (Hrsg) Kompendium der Arbeitswissen-
schaft. Kile, Ludwigshafen
 395 36

Chronic-Care-Management
J. Gensichen, A. Becker

36.1 Einleitung – 396

36.2 Hintergrund – 397

36.3 Das Chronic-Care-Modell – 397

36.4 Umsetzung und Evidenz des Chronic-Care-Modells – 398

36.5 Ein Chronic-Care-Modell für Schmerzpatienten – 399

Literatur – 400

H.-R. Casser et al. (Hrsg.), Rückenschmerzen und Nackenschmerzen,

DOI 10.1007/978-3-642-29775-5_36, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016
 396 Kapitel 36 · Chronic-Care-Management
Der demografische Wandel, ein bewegungsarmer Lebensstil
und der medizinische Fortschritt haben zu einer Verschie-
bung in der Medizin geführt: Akuterkrankungen nehmen ab
und chronische Erkrankungen werden zunehmend relevant.
Dies betrifft auch Patienten mit chronischem Schmerz. Das
hier vorgestellte Chronic-Care-Modell betont die große Be-
deutung von engagierten und informierten Patienten, von
klinischen Leitlinien und effektiver medizinischer Informa-
tionsverarbeitung sowie einer gut organisierten Versorgung
für chronisch kranke Schmerzpatienten. Hierzu müssen
tradierte Strukturen aufgebrochen werden, und ein Um-
denken in der Patientenversorgung muss erfolgen: Ziel ist
der kompetent handelnde Patient, der in einem tragfähigen
Netz von Gesundheitssystem und Gemeinwesen seiner
Krankheit gerecht werden kann und eine interdisziplinäre
und kooperative Unterstützung erfährt.
36.1 Einleitung
Fallbeispiel
Frau Berg leidet seit vielen Jahren an immer wiederkehren-
den Rücken- und Nackenschmerzen mit wechselnder Inten-
sität. Heute ist es schlimmer als sonst. Eigentlich hatte sie
sich für den Tag viel vorgenommen, aber schon kurz nach
dem Frühstück war klar, dass es wieder ein Tag werden
würde, der von Schmerzen überschattet ist und an dem sie
Schwierigkeiten haben wird, sich auf den Alltag und ihre
Mitmenschen einzulassen. Früher haben sie solche Tage fast
zur Verzweiflung getrieben. Mehrfach ist sie schon unter-
sucht worden. Viele Spezialisten hat sie gesehen, aber
neben arthrotischen Veränderungen der Wirbelsäule konnte
36 kein interventionsbedürftiger Befund festgestellt werden.
Trotzdem begleiten sie die Schmerzen fast ständig. Sie hat
in einer Gruppe mit anderen Betroffenen gelernt, dass es
vielen Menschen so geht wie ihr, und ihre eigenen Bewälti-
gungsstrategien gefunden. So wird sie heute ihren Zeitplan
nicht umsetzen können. Sie weiß, dass sie unter Leute
gehen sollte, wird sich aber stattdessen zurückziehen und
versuchen, mit einem Wärmekissen bei ruhiger Musik zu
entspannen. Mit ihren Schmerzmedikamenten kennt sie
sich gut aus, im Zweifel kann sie sich auch bei Ihrem
Hausarzt rückversichern, ob und wie viel sie nehmen kann.
Bei ihrem letzten Termin mit ihrem Hausarzt ging es ihr gut,
und sie haben miteinander verabredet, dass sie versuchen
will, sich einer Nordic-Walking-Gruppe am Ort anzu-
schließen. Das wird sie auch in Angriff nehmen, aber nicht
heute. Sie trägt die Intensität der Schmerzen in ein Tage-
buch ein, das sie seit einiger Zeit führt und in dem sie
regelmäßig ihre aktuellen Schmerzen, ihre Stimmung, ihr
Zurechtkommen im Alltag, ihr Wohlbefinden und die
Dosierung ihrer Medikamente einträgt. In 2 Wochen hat sie
ihren nächsten Termin. Dann wird sie mit ihrem Arzt be-
sprechen, ob es hilfreich sein könnte, die Medikamente an-
zupassen oder etwas anderes zu verändern, um möglichst
wenige solcher Tage zu erleben.
Manchen Leser wird das Fallbeispiel von Frau Berg viel-
leicht verärgern. Bedeutet es nicht, dass wir therapeutisch
träge werden, die Patienten im Schmerz allein lassen und
sogar ihr Vertrauen missbrauchen, indem wir »nichts«
tun? Immer wieder verweisen Artikel darauf, dass
Schmerzpatienten in Deutschland unterversorgt sind und
dass eine unzureichende Therapie der Ausbreitung von
Schmerzen und Chronifizierung Vorschub leistet [2]. An-
gesichts dieser Stellungnahmen erscheinen Ärzte, die den
Schmerz ihrer Patienten akzeptieren, phlegmatisch und
geradezu ignorant.
Das, was hier als Passivität fehlgedeutet werden kann,
ist in Wirklichkeit Teil eines komplexen Versorgungs-
konzepts, das über das intervallartige Adjustieren von
Schmerzmedikamenten weit hinausgeht. Es beinhaltet
eine rationale, evidenzbasierte Vorgehensweise, deren
Fokus die Begleitung des Patienten im Sinne des bio-
psychosozialen Modells ist. »Time to back off« haben
Richard Deyo und Kollegen schon 2009 einen ent-
sprechenden Artikel im Journal of the American Board of
Family Medicine überschrieben [4]. Es ist ein Plädoyer da-
für, dass die Versorgung chronischer Schmerzpatienten
nicht reaktiv, getrieben von Ursachensuche und Schmerz-
heilung erfolgen darf, sondern dass es stattdessen an der
Zeit ist, chronischen Schmerz als eine Erkrankung zu
betrachten, deren Versorgung vorausschauend geplant
werden muss.
Tatsächlich ist es trotz aller neuen Erkenntnisse in der
Schmerzforschung bislang nicht gelungen, die eine wirk-
same Therapie für die betroffenen Patienten zu identifizie-
ren. Auch die Suche nach therapierelevanten Subgruppen
hat bisher keine überzeugenden Ergebnisse gebracht. Statt-
dessen führt laut Deyo et al. [4] die falsche Fokussierung
auf scheinbare Therapieeffekte zu einer Vernachlässigung
wichtiger Begleitfaktoren wie das Zurechtkommen im
Alltag, die soziale Eingebundenheit oder das psychische
Wohlbefinden. Die Autoren fordern deshalb ein »chronic
care model«, d. h. ein Behandlungskonzept, das der
Chronizität und Vielschichtigkeit eines chronischen
Schmerzproblems gerecht wird. Der behandelnde Primär-
versorger sollte den Patienten verlässlich und umfassend
begleiten, die Behandlung sollte interdisziplinär, aber
koordiniert ablaufen – mit einem Patienten, der zum Ex-
perten seiner Erkrankung geworden ist.
> Chronischer Schmerz sollte als eine chronische
Erkrankung verstanden werden, deren Fokus auf
der Langzeitbetreuung und -begleitung der
Patienten liegt.
36.3 · Das Chronic-Care-Modell
36.2 Hintergrund
In den letzten Jahrzehnten haben sich die Anforderungen
an die Medizin geändert. Der demografische Wandel, ein
bewegungsarmer Lebensstil und der medizinische Fort-
schritt in der Akutbehandlung vieler Erkrankungen haben
dazu geführt, dass es zu einer Verschiebung des Krank-
heitsspektrums gekommen ist: Chronische Erkrankungen
dominieren zunehmend die Krankheitslast der Bevölke-
rung und den medizinischen Versorgungsbedarf. Darauf
weisen internationale Entwicklungen [5] und Erfahrungen
in der deutschen Primärversorgung hin (Sachverständi-
genrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesund-
heitswesen [12]).
> Chronische Krankheiten (»long time conditions«)
sind definiert als »Krankheiten, die eine oder
mehrere der folgenden Charakteristika haben: Sie
sind permanent, verursachen bleibende Behinde-
rung/Beeinträchtigungen, werden durch irreversible
pathologische Veränderungen verursacht, erfordern
ein spezielles rehabilitatives Patiententraining oder
lassen eine Langzeitbeobachtung, betreuung und
versorgung erwarten« [16].
Bereits im Jahr 2000 waren ca. 46 % aller Erkrankungen
chronisch, und bis 2020 wird der Anteil voraussichtlich auf
60 % steigen. Vorherrschend sind Herz-Kreislauf-Erkran-
kungen, Schlaganfall, Diabetes, muskuloskeletale und psy-
chische Erkrankungen (v. a. Depression) sowie Tumoren
[10]. In den USA leiden über die Hälfte aller chronisch
Kranken an zwei und mehr chronischen Leiden [21]. In
Deutschland hatten bereits Ende der 1990er Jahre ca. 43 %
der Bevölkerung mindestens eine chronische Erkrankung
[13].
Die Versorgung chronisch kranker Menschen spielt
sich vorwiegend in Hausarztpraxen ab (ca. 80 % aller Be-
ratungen) [20]. Innerhalb von 3 Jahren besuchen in
Deutschland fast alle gesetzlich Krankenversicherten, egal
welchen Alters, einmal ihren Hausarzt. In der 1-Jahres-
Kontaktgruppe finden sich 90 % der älteren und chronisch
kranken Versicherten [8]. Trotz eines offenkundig hohen
Versorgungsbedarfs scheinen die aktuellen Versorgungs-
strukturen nur unzureichend auf diese Zielgruppe aus-
gerichtet zu sein. Die optimale Behandlung einer chro-
nischen Erkrankung wird zwar wesentlich durch die
Besonderheiten der jeweiligen Erkrankung bestimmt,
allerdings treten gerade auch diagnoseübergreifend offen-
kundige Defizite der Versorgung ans Tageslicht. Ed Wagner
prägte den Begriff der »Chronic-care-Krise« [17] und
konstatierte 5 große aktuelle Herausforderungen für
unsere Gesundheitsversorgung [12]:
1. Prävalenz: Der Anstieg der Prävalenz von chroni-
schen Krankheiten im Verhältnis zu Akuterkrankun-
397 36
gen verändert die medizinische Tätigkeit – insbeson-
dere in der Primärversorgung.
2. Klinische Versorgung: Der medizinische Fortschritt
führt zu neuen, immer komplexeren Optionen in
Diagnostik und Therapie. Allerdings erfolgen
Diagnostik und Therapie noch immer großenteils
ohne ausreichende Evidenzbasierung.
3. Patientenrolle: Patienten sind noch immer mehrheit-
lich passive Objekte im Behandlungsgeschehen. Ihre
Bedürfnisse werden nicht ausreichend berücksichtigt
(u. a. Umgang mit Symptomen, Emotionen, komplexe
Medikation, Anpassung des Lebensstils und Behand-
lungsoptionen). Patienten erhalten hierbei selten
effektive Hilfen (Patientenschulung, Selbst-
management).
4. Koordination: Patienten werden von unterschied-
lichen Akteuren behandelt, die unzureichend kom-
munizieren und somit eine Fragmentierung der
Versorgung und unnötige Mehrfachbehandlungen
verursachen.
5. Kontinuität: Die Fokussierung auf die Akutmedizin
(»the tyranny of the urgent«) [1] vernachlässigt das
systematische Beobachten der Behandlungsergebnis-
se; Folgeerkrankungen oder Komplikationen können
so nur unzureichend erfasst und behandelt werden.
36.3 Das Chronic-Care-Modell
Die Ausgestaltung einer optimalen Versorgung chronisch
kranker Patienten ist in den Fokus von Forschung und
Politik gerückt. Zahlreiche Studien befassen sich mit der
Evaluation von Einzelmaßnahmen wie Edukation, Telefon-
coaching, telemedizinischer Betreuung, Einsatz von nicht
ärztlichem Personal und anderen Interventionen in
Hinblick auf krankheitsbezogene und patientenzentrierte
Verbesserungen. Dabei haben Übersichtsarbeiten gezeigt,
dass insbesondere dann positive Effekte zu erwarten sind,
wenn die Interventionen aus mehreren Komponenten be-
stehen [11]. Zentral für die Versorgung chronisch kranker
Patienten ist das Patientenselbstmanagement. Effektive
Strategien zur verbesserten Versorgung müssen begleitet
sein von Interventionen, die die Patientenautonomie stär-
ken und Patienten in die Lage versetzen, ihre Krankheit zu
verstehen, Selbstbewältigungsstrategien zu entwickeln und
Krankheitsfolgen zu vermeiden (7 Kap. 15, »Information
und Edukation des Patienten«) [15].
Das von Wagner et al. entwickelte Modell zur optimier-
ten Versorgung chronisch kranker Patienten greift die
oben beschriebenen Herausforderungen und Defizite der
aktuellen Gesundheitsversorgung auf (. Abb. 36.1). Es
adressiert nicht ausschließlich, aber vor allem die Primär-
versorgung. Dabei beschreibt es, dass nicht nur die direkt
 398 Kapitel 36 · Chronic-Care-Management
Chronic-Care-Modell
Gemeinwesen
Ressourcen,
Entscheidungsstrukturen
und Prozesse
Unterstützung des
Selbstmanagements
informierter
aktivierter Patient produktive Interaktionen
verbesserte Ergebnisse
. Abb. 36.1 Chronic-Care-Modell – ein innovatives Konzept zur umfassenden Versorgung chronisch Erkrankter. (Mod. nach Gensichen [7];
mit freundl. Genehmigung)
an der Patientenversorgung beteiligten Praxen an der Ver-
sorgung chronisch kranker Patienten mitwirken müssen,
sondern wie diese Versorgung zu einer gesellschaftlichen
Aufgabe wird, bei der auch das Gemeinwesen und das Ge-
sundheitssystem dem gemeinsamen Ziel von Arzt und
Patienten den Weg bereiten bzw. sie bestmöglich unterstüt-
zen [18, 7].
Entscheidende Komponenten des Chronic-Care-
Modells [5, 18]
36 5 Stärkung des Patientenselbstmanagements:
Herzstück des Modells ist der vollinformierte und
handlungsfähige Patient. Um das zu erzielen,
müssen Patient und Arzt in ihren Bestrebungen für
mehr Patientenautonomie durch das Gemein-
wesen und das Gesundheitssystem unterstützt
werden. Dazu gehört die Edukation der Patienten
ebenso wie die Umsetzung von gesundheits-
förderlichen Verhaltensweisen und Selbstbe-
wältigungsstrategien.
5 Entscheidungsunterstützung: Evidenzbasierte
Leitlinien, eine gute Kooperation mit Fachärzten
und anderen Leistungserbringern und optimierte
Praxisabläufe mit Remindersystemen oder Ent-
scheidungshilfen sollen Ärzten die Möglichkeit
geben, jederzeit auf die externe Evidenz und somit
den aktuellen Wissensstand zuzugreifen oder Hin-
weise darauf zu erhalten.
5 Gestaltung der Versorgungsstrukturen: Eine
Versorgung, die auf die Behandlung akut erkrank-
Gesundheitssystem
Organisation in der
Gesundheitsversorgung
Gestaltung der Entscheidungs- klin. Informations-
Leistungserbringung unterstützung systeme
vorbereitetes
»proaktives«
Versorgungs-/
Praxisteam
ter Patienten ausgerichtet ist, wird den Bedürfnis-
sen chronisch kranker Patienten nicht gerecht. Es
ist notwendig, strukturelle Veränderungen zu
schaffen und Praxisabläufe anzupassen. Darunter
fallen z. B. die proaktive Termingestaltung (vorab
festgelegte Konsultationstermine), ein auf die Be-
dürfnisse der Patienten abgestimmtes Praxisteam,
das sich aus verschiedenen Berufsgruppen zusam-
mensetzt (Ärzte, Psycho- und Physiotherapeuten,
Sozialarbeiter u. a.), oder die begleitende Be-
treuung durch nichtärztliches Personal, z. B. ent-
sprechend ausgebildete Arzthelferinnen oder
Gemeindeschwestern.
5 Klinische Informationssysteme: Ob eine gut ge-
führte Kartei oder elektronische Patientenregister
– in jedem Fall muss der Behandlungsverlauf
präzise in seinen Abläufen, Ergebnissen und an-
stehenden Aufgaben dokumentiert werden. Das
erleichtert das vorausschauende Patientenmana-
gement und ermöglicht Evaluation und Reflexion
des eigenen Handelns.
36.4 Umsetzung und Evidenz
des Chronic-Care-Modells
Seit der Entwicklung des Chronic-Care-Modells durch
Wagner et al. [19] haben sich zahlreiche Publikationen mit
der Ausgestaltung des Modells, seiner Umsetzung in der
Versorgung sowie seiner Anwendung auf spezifische Er-
36.5 · Ein Chronic-Care-Modell für Schmerzpatienten
krankungen befasst. Die vorhandenen Studien scheinen
die Vermutung zu stützen, dass eine Umgestaltung der
Versorgung im Sinne des Chronic-Care-Modells zu besse-
ren krankheitsspezifischen Zielgrößen führt (z. B. Peak-
flow bei Asthma, Hospitalisierungsrate bei Herzinsuffi-
zienz). Diese Studien wurden vor allem im amerikanischen
Versorgungskontext mit anderen Kooperationsstrukturen
als in Deutschland durchgeführt [3]. Angesichts der Viel-
fältigkeit von Interventionsmöglichkeiten im Sinne des
Modells sind die Studien sehr heterogen, und die Wirk-
samkeit ist in den meisten von ihnen nicht eindeutig
auf die Implementierung von Elementen innerhalb des
Modells zurückzuführen.
In Deutschland kommt wohl die Versorgung im Rah-
men eines Disease-Management-Programms oder eines
integrierten Versorgungsprogramms dem Grundgedan-
ken der proaktiven Versorgung am nächsten. Auch hier
gibt es Hinweise, dass z. B. das Disease-Management-
Programm für Diabetes zu einer verbesserten Mortalität
und Lebensqualität der eingeschlossenen Patienten führt.
Eine eindeutige Aussage lässt die methodische Qualität der
Studien allerdings nicht zu [6].
36.5 Ein Chronic-Care-Modell
für Schmerzpatienten
Betrachtet man Schmerz als eine chronische Erkrankung,
deren Behandlung zum Ziel hat, die Lebensqualität der
Patienten zu verbessern und sie ganzheitlich im Sinne des
biopsychosozialen Modells zu behandeln, ist anzunehmen,
dass auch diese Patienten von einer Versorgung nach dem
Chronic-Care-Modell profitieren würden. Implementie-
rungsversuche des Modells für die Versorgung chronischer
Schmerzpatienten gibt es bislang nicht. Im Folgenden
werden die oben besprochenen Komponenten des
Chronic-Care-Modells auf die Versorgung von Schmerz-
patienten angewendet:
Die Anleitung der Patienten zum Selbstmanagement
ist ein wesentlicher Bestandteil der Versorgung chroni-
scher Schmerzpatienten. Die Patienten sollten die Warn-
signale für abwendbar gefährliche Verläufe kennen, die
Beschwerden als chronische Krankheit akzeptieren und
Selbstmanagementstrategien entwickeln. Neben indivi-
duellen Schulungen können Gruppenschulungen und
Selbsthilfegruppen für die Patienten hilfreich sein. Aller-
dings müssen noch wissenschaftliche Untersuchungen
darüber folgen, ob Edukation die Versorgung chronischer
Schmerzpatienten verbessert [9].
Eine proaktive Versorgung ist ebenfalls ein wichtiges
und grundlegendes Element in der Betreuung chronischer
Schmerzpatienten. Bislang erfolgt die Behandlung von
Schmerzpatienten weitestgehend reaktiv: Die Patienten
399 36
konsultieren ihren betreuenden Arzt in der Regel dann,
wenn die Schmerzen sehr stark ausgeprägt sind. Unweiger-
lich werden sich in einer solchen Situation die Arzt-Patient-
Gespräche auf die Schmerzlinderung fokussieren, während
andere wichtige Aspekte wie das Sozialverhalten oder kör-
perliche Aktivität in dieser Akutsituation vergleichsweise
wenig Aufmerksamkeit erfahren. In einer proaktiven Ver-
sorgungssituation dirigiert nicht der Schmerz des Patienten
das Versorgungsgeschehen, sondern die Termine erfolgen
nach Plan. Es ist dem Arzt möglich, den Patienten auch
dann zu erleben, wenn der Leidensdruck weniger ausge-
prägt ist. Erst dann entsteht Raum für Gespräche, die den
Umgang mit Schmerzen im Alltag betreffen.
Adäquate Versorgungsstrukturen, die den Therapeu-
ten in der Ausgestaltung einer biopsychosozialen Heran-
gehensweise an den Schmerz unterstützen, sind wün-
schenswert. Ein interdisziplinäres strukturiertes Behand-
lungskonzept kann helfen, einerseits Überversorgung zu
vermeiden und andererseits bei entsprechender Indikation
für intensivierte Therapien zeitnah tätig zu werden. Pa-
tientensubgruppen, die etwa aufgrund psychischer Be-
lastungssituationen oder Gefährdung der Berufsfähigkeit
eine erhöhte Behandlungsintensität benötigen, brauchen
funktionierende Schnittstellen. Ein regelmäßiges Screen-
ing auf das Vorliegen einer Depression oder Angsterkran-
kung sollte bei positivem Befund den zügigen Zugang zu
einer Psychotherapie nach sich ziehen können. Idealer-
weise sollte die interdisziplinäre Versorgung chronischer
Schmerzpatienten durch ein gemeinsames Kommunika-
tionssystem unterstützt werden. In der Nationalen Ver-
sorgungsleitlinie Kreuzschmerz (NVL) werden die Anfor-
derungen an eine multimodale Rückenschmerzbehand-
lung definiert. Hierzu gehören Fallkonferenzen, Teambe-
sprechungen und Therapiepläne. Vernetzte ambulante
Strukturen könnten hier in ähnlicher Weise auch zu einer
abgestimmten kontinuierlichen Versorgung beitragen
(über EDV-Vernetzung, aber auch Patiententagebücher
oder -pässe).
Auch die Notwendigkeit von Informationssystemen,
wie sie im Chronic-Care-Modell hervorgehoben wurden,
lässt sich in der Schmerzbehandlung feststellen. Eine fort-
laufende und kontinuierliche Dokumentation erleichtert
z. B. das Monitoring der Schmerzmedikation, das Auf-
decken medikamentöser und prognostischer Risiken so-
wie die Güte des Informationstransfers zwischen den
Leistungserbringern. Die kontinuierliche und umfassende
Datensammlung wird es langfristig vielleicht möglich
machen, die lang gesuchten Subgruppen für Therapieeffi-
zienz zu identifizieren.
> Eine optimale Versorgung der Patienten erfordert
ein gutes Patientenselbstmanagement, optimierte
Praxisabläufe – den evidenzbasierten Empfehlun-
 400 Kapitel 36 · Chronic-Care-Management
gen entsprechend –, unterstützende Versorgungs-
strukturen sowie klinische Informationssysteme für
ein vorausschauendes und reflektiertes Patienten-
management.
Für sich genommen sind die einzelnen Elemente des
Chronic-Care-Modells weder revolutionär noch erschei-
nen sie besonders innovativ. Erst in ihrer Gesamtheit kön-
nen sie in »kollaborativen« Versorgungsformen (Disease-
Management-Programmen, Patient-Centered Medical
Home, integrierter Versorgung etc.) ihre synergistische
und sektorübergreifende Wirkung voll entfalten. In diesem
Sinne liefert das Chronic-Care-Modell auch eine interna-
tional abgestimmte strategische Unterstützung für die
Überwindung der ineffektiven Konkurrenz zwischen den
Professionen hin zu einer funktionalen Versorgung, die am
Bedarf der Bevölkerung orientiert ist. Vieles spricht für die
Modernisierung und Förderung insbesondere der Primär-
versorgung statt einer fortschreitenden Spezialisierung.
Nachhaltige Evidenz für die Stärken der Primärversorgung
liegt inzwischen vor.
> Ein starkes Bündnis von Patienten, Hausarzt und
beteiligten Fachgruppen ist Voraussetzung für eine
qualitativ hochwertige Versorgung!
Für die aktuell propagierten Modelle zur integrierten Ver-
sorgung stehen trotz der im Grundsatz »richtigen« Ansätze
die abschließenden wissenschaftlichen Nachweise noch
aus, und Messungen sind methodisch schwierig und sehr
komplex. So sind z. B. Skaleneffekte und die Auswirkungen
von großen Systemen auf die Beziehung (Distanz) zwi-
schen Versorgern und Zielgruppen oder die Auswirkun-
36 gen von verschiedenen Organisations- bzw. Versorgungs-
formen auf die Versorgungsqualität nicht abschließend
untersucht [14]. Zwar gibt es Bedenken und Entwicklungs-
bedarf, was den Stellenwert, die Ausgestaltung und den
optimalen »Skill-Mix«, also die optimale Zusammen-
setzung von Berufsgruppen in der Primärversorgung,
angeht, jedoch kann dieser u. a. anhand des Chronic-Care-
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 401 37

Arbeitsmedizinische Aspekte
S. Letzel

37.1 Einleitung – 402

37.2 Belastung-Beanspruchung-Bewältigungskonzept – 402

37.3 Arbeitsmedizinische Prävention von Rücken-

und Nackenschmerzen – 403
37.3.1 Gefährdungsbeurteilung – 403
37.3.2 Primärprävention – 404
37.3.3 Sekundärprävention – 405
37.3.4 Tertiärprävention – 407

37.4 Berufskrankheiten – 408

37.5 Ausblick – 409

Literatur – 410

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DOI 10.1007/978-3-642-29775-5_37, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016
 402 Kapitel 37 · Arbeitsmedizinische Aspekte
Primäre Ziele der Arbeitsmedizin sind die Förderung, der
Erhalt und die Mitwirkung bei der Wiederherstellung von
Gesundheit sowie Arbeits- und Beschäftigungsfähigkeit.
Grundlage sämtlicher arbeitsmedizinischer Präventions-
maßnahmen ist die Gefährdungsbeurteilung. Arbeits-
medizinische Prävention umfasst neben der Gesundheits-
förderung Maßnahmen der Primärprävention (Verhältnis-
und Verhaltensprävention), der Sekundärprävention
(arbeitsmedizinische Vorsorge mit Pflichtvorsorge, Ange-
botsvorsorge und Wunschvorsorge) und der Tertiärpräven-
tion (berufliche Wiedereingliederung). Unter Einhaltung der
sozialrechtlichen Randbedingungen können einzelne Er-
krankungen des Rückens als Berufskrankheit anerkannt und
in Abhängigkeit ihrer Schwere ggf. entschädigt werden. In
der Regel bedürfen Erkrankungen und Beschwerden im Be-
reich von Rücken und Nacken bei berufstätigen Personen
eine interdisziplinäre Zusammenarbeit unter Einbeziehung
des Betriebsarztes/der Betriebsärztin.
37.1 Einleitung
Das Fach Arbeitsmedizin wird von der Deutschen Gesell-
schaft für Arbeitsmedizin und Umweltmedizin e. V.
(DGAUM) wie folgt definiert: Das Gebiet Arbeitsmedizin
umfasst als präventivmedizinisches Fach die Wechsel-
beziehungen zwischen Arbeits- und Lebenswelten einer-
seits sowie Gesundheit und Krankheiten andererseits. Im
Mittelpunkt stehen dabei:
4 Erhalt und die Förderung der physischen und
psychischen Gesundheit und Leistungsfähigkeit des
arbeitenden Menschen,
4 Gefährdungsbeurteilung der Arbeitsbedingungen,
4 Vorbeugung, Erkennung, Behandlung und Begutach-
37 tung arbeits- und umweltbedingter Risikofaktoren,
Erkrankungen und Berufskrankheiten,
4 Verhütung arbeitsbedingter Gesundheitsgefährdun-
gen, einschließlich individueller und betrieblicher
Gesundheitsberatung,
4 Vermeidung von Erschwernissen und Unfallgefahren
sowie
4 berufsfördernde Rehabilitation.
> Die Ziele der Arbeitsmedizin bestehen in der
Förderung, Erhaltung und Mitwirkung bei der
Wiederherstellung von Gesundheit und Arbeits-
und Beschäftigungsfähigkeit des Menschen.
Die Ziele der Arbeitsmedizin werden umgesetzt durch:
4 Bereitstellung von wissenschaftlichen Grundlagen
für die menschengerechte Gestaltung von Arbeit,
4 Aufdeckung von Ursachen und Ableitung von
präventiven Maßnahmen bei arbeitsbedingten
Gesundheitsgefährdungen, arbeitsbedingten
Erkrankungen, Berufskrankheiten und Arbeits-
unfällen,
4 Mitwirkung bei der Förderung, dem Erhalt und der
Wiederherstellung der individuellen Arbeits- und
Beschäftigungsfähigkeit.
Die Arbeitsmedizin übernimmt die ärztliche Beratung von
Arbeitgebern und Arbeitnehmern an der Schnittstelle zwi-
schen Individuum und Betrieb sowie die Beratung von
Handelnden in der integrierten medizinischen Versorgung
bei Fragen der betrieblichen Gesundheitsförderung und
Prävention, der arbeits- und umweltbezogenen Diagnostik
und Therapie, der arbeits- und beschäftigungsfähigkeits-
fördernden Rehabilitation sowie bei versicherungsmedizi-
nischen Fragen.
Die Arbeitsmedizin stützt sich auf eine ganzheitliche
Betrachtung des arbeitenden Menschen mit Berücksichti-
gung somatischer, psychischer und sozialer Prozesse. Ar-
beitsmedizin handelt auf der Grundlage eines wissen-
schaftlich begründeten medizinischen Methodeninventars
und nutzt auch Erkenntnisse und Methoden anderer
Wissenschaftsdisziplinen [9].
Diese Definition zeigt, dass der multikausale und inter-
disziplinäre Ansatz ein wesentliches Anliegen des Fachs ist.
Die DGAUM hat daher auch als wissenschaftliche Fach-
gesellschaft u. a. an der nationalen Versorgungsleitlinie
zum Kreuzschmerz [1] mitgearbeitet.
37.2 Belastung-Beanspruchung-
Bewältigungskonzept
Als Grundlage für ein interdisziplinäres praktisches
Handeln findet im Bereich der Arbeitsmedizin und in den
Arbeitswissenschaften das Belastung-Beanspruchung-
Bewältigungskonzept große Akzeptanz. Nach Scheuch [19]
ist die Grundlage dieses theoretischen Konzepts zunächst
die Trennung zwischen dem, was auf den Organismus aus
der Umwelt am Arbeitsplatz einwirkt – der Belastung –,
und der Reaktion des Organismus auf diese Belastung –
der Beanspruchung. Die Belastung ist dabei eine wertfreie
Bezeichnung, die sich aus der Art der Arbeitsaufgabe und
den aus den Arbeits- und Ausführungsbedingungen resul-
tierenden Einflüssen auf den Arbeitenden ergibt. Häufig
werden verschiedene Belastungsarten wie physische, psy-
chische und psychosoziale Belastungen sowie Belastungen
durch Umweltfaktoren (physikalische, chemische und bio-
logische Faktoren) singulär betrachtet. Diese monokausale
Betrachtungsweise ist aber meist bei multikausal entste-
henden Beschwerden und Erkrankungen – wie auch bei
Rücken- oder Nackenschmerzen – nicht zielführend.
Aus der Gesamtheit der einzelnen Belastungsarten
resultiert die Beanspruchung. Scheuch beschreibt die
37.3 · Arbeitsmedizinische Prävention von Rücken- und Nackenschmerzen
Wechselbeziehung zwischen Belastung und Beanspru-
chung wie folgt [19]:
»Die Wirkung von Belastung auf den Menschen als Be-
anspruchung geschieht nach Rezeption, der ›Aufnahme‹
von Belastungen, über die jeweils spezifischen Sensoren
auf 3 verschiedenen Wegen:
4 über spezifische Wirkungen auf Organe und Organ-
systeme durch die speziellen Eigenschaften der Be-
lastungsarten und die damit verbundenen speziellen
Anpassungsreaktionen des Organismus,
4 über unspezifische Wirkungen, die jeder Reiz auf den
Organismus durch die über die Formatio reticularis
ablaufenden Veränderungen des allgemeinen un-
spezifischen Aktivitätsniveaus ausübt, und unspezi-
fische Wirkungen, die allgemeine Anpassungsreak-
tionen charakterisieren,
4 durch die subjektive Bewertung der Belastung.«
Das Ausmaß und die Art der Beanspruchung werden in
diesem Prozess außer durch die konkreten Eigenschaften
und die konkrete Beanspruchung durch die individuellen
Voraussetzungen der arbeitenden Person bestimmt [19].
Prinzipiell sind körperliche Anforderungen an das
Muskel-Skelett-System zur Aufrechterhaltung der Ge-
sundheit notwendig und dürfen nicht an sich als schädlich
bewertet werden. Ergonomisch gestaltete Umgebungs-
bedingungen sowie der individuellen Konstitution ange-
passte und nicht überfordernde körperliche Belastungen
des Bewegungsapparats sind per se nicht schädlich. Dies
betrifft sowohl die außerberuflichen als auch die beruf-
lichen Belastungen.
Unter bestimmten Bedingungen können jedoch aus
beruflichen und außerberuflichen Tätigkeitsanforderun-
gen wesentlich erhöhte Belastungen resultieren und u. a.
zu Rücken- und Nackenschmerzen bis hin zu Berufs-
krankheiten führen. Die multifaktorielle Ätiologie ist hier-
bei zu beachten. Aus arbeitsmedizinischer Sicht sind neben
außerberuflichen Faktoren (u. a. Bewegungsmangel,
schlechte körperliche Konstitution, entsprechende Erkran-
kungen) berufliche Faktoren (u. a. Zwangshaltungen, ein-
seitige körperliche Belastungen, Heben, Halten, Tragen,
Ziehen oder Schieben von Lasten, falsche Bewegungsmus-
ter, unergonomische Arbeitsplatzgestaltung, psychische
Belastungen) von wesentlicher Bedeutung.
Bei einer Befragung von 20.000 Erwerbstätigen im Jahr
2012 [17] gaben beispielsweise 19,2 % (Männer) bzw.
14,1 % (Frauen) an, Arbeiten in Zwangshaltungen aus-
zuführen. Hiervon fühlten sich 8,9 % (Männer) bzw. 7,9 %
(Frauen) belastet. Betrachtet man das Heben und Tragen
schwerer Lasten, gaben in dieser Untersuchung 24,1 %
(Männer) bzw. 21,8 % (Frauen) an, dass sie schwere Lasten
am Arbeitsplatz (Frauen >10 kg, Männer >20 kg) heben
und tragen. Davon belastet fühlen sich 11,7 % (Männer)
403 37
bzw. 13,5 % (Frauen). Bedenkt man zusätzlich, dass die
Mehrheit der Deutschen einen Computer am Arbeitsplatz
nutzen und entsprechende Fehlbelastungen zu Schmerzen
im Rücken- sowie Nacken- und Schulterbereich führen
können, wird die Relevanz der Thematik an vielen Arbeits-
plätzen deutlich.
Erhöhte körperliche Belastungen sind oft verbunden
mit Beanspruchungen (u. a. schmerzhaften Verspannun-
gen, Einschränkungen der Beweglichkeit sowie weiteren
Beschwerden und funktionellen Einschränkungen) im Be-
reich des Nackens und der Wirbelsäule bzw. des Rückens.
Bei langjährigen sehr hohen Belastungen kann es arbeits-
bedingt zur Verstärkung der altersbedingten Abnutzung
der Wirbelsäule u. a. in Form von Bandscheibenschäden
kommen.
Bei der bereits oben erwähnten Befragung von 20.000
Beschäftigten in Deutschland [17] gaben 44 % der Männer
und 51,4 % der Frauen an, dass bei ihnen in den letzten
12 Monaten während der Arbeit bzw. an Arbeitstagen
Rückenbeschwerden aufgetreten sind. Hiervon waren
23,3 % (Männer) und 27,8 % (Frauen) wegen dieser Be-
schwerden in Behandlung. Schmerzen im Nacken- und
Schulterbereich traten bei 39,7 % (Männer) und 63,5 %
(Frauen) auf. In Behandlungen waren hiervon 18,2 %
(Männer) bzw. 34,4 % (Frauen).
37.3 Arbeitsmedizinische Prävention
von Rücken- und Nackenschmerzen
Die arbeitsmedizinische Prävention umfasst das Ge-
samtspektrum von Primär- (Krankheitsvermeidung),
Sekundär- (Früherkennung) und Tertiärprävention
(Wiederherstellung und Rehabilitation) sowie betrieb-
licher Gesundheitsförderung (. Abb. 37.1). Die arbeits-
medizinische Prävention geht dabei über die Vermeidung
von Berufskrankheiten hinaus und ist das Kernelement des
betrieblichen Gesundheitsmanagements. Eine wichtige
Rolle spielt dabei die Gefährdungsbeurteilung. Die arbeits-
medizinische Prävention gewährleistet die Einheit von
Verhältnis- und Verhaltensprävention [8].
37.3.1 Gefährdungsbeurteilung
Das Arbeitsschutzgesetz [6] hat dem Arbeitgeber die
systematische Beurteilung der Arbeitsbedingungen und
deren Dokumentation als zentrale Aufgabe vorgegeben.
Die Gefährdungsbeurteilung soll sicherstellen, dass sich
die Maßnahmen des Arbeitsschutzes an den konkreten
Gesundheitsproblemen im Betrieb orientieren und dass
situationsgerecht entsprechende Maßnahmen zur Beseiti-
gung bzw. Minimierung der erkannten Gefährdungen
 404 Kapitel 37 · Arbeitsmedizinische Aspekte

Gesundheitsförderung

Prävention am
Arbeitsplatz

Primärprävention Sekundärprävention Tertiärprävention

Schadensverhütung Schadensbegrenzung Schadensrevision

5 Beratung 5 Erkennen von 5 medizinische

5 Hinwirken auf Risikofaktoren Rehabilitation
Umsetzung
5 Früherkennung von 5 berufliche
5 Verhaltensprävention Erkrankungen Rehabilitation
5 Verhältnisprävention
5 (Akuttherapie)
5 unspezifisch
5 spezifisch

. Abb. 37.1 Arbeitsmedizinische Prävention und betriebliche Gesundheitsförderung

ergriffen werden können. Die Beteiligung fachkundiger
Personen bei der Gefährdungsbeurteilung, z. B. der Be-
triebsärzte und Fachkräfte für Arbeitssicherheit, ist dabei
zu fordern.
> Grundlage aller arbeitsmedizinischen Präventions-
maßnahmen ist die Gefährdungsbeurteilung.
Wie generell üblich, muss auch in einem Kontext mit Ar-
beitsbedingungen, die den Rücken- und Nackenbereich
belasten können, eine Gefährdungsbeurteilung als Erst-
beurteilung an bestehenden oder neuen Arbeitsplätzen
durchgeführt werden, zudem sind regelmäßige Wieder-
holungsbeurteilungen erforderlich. Insbesondere ist beim
37 Auftreten von Rücken- und Nackenbeschwerden am
Arbeitsplatz bei einzelnen oder mehreren Beschäftigten
die Gefährdungsbeurteilung der speziellen Arbeitsbe-
reiche dringend erforderlich. Die entsprechenden Gefähr-
dungen und Belastungen können durch Begehungen der
Arbeitsbereiche und zusätzliche Gespräche mit den
Beschäftigten ermittelt werden. In der Regel ist hierbei die
Beobachtung der Arbeitsabläufe direkt am Arbeitsplatz
unverzichtbar. Zur Beurteilung der Arbeitsbedingungen
u. a. beim Heben, Halten und Tragen sowie Ziehen und
Schieben von Lasten haben sich die Leitmerkmalsmetho-
den als Analyseverfahren [5] bewährt. Auch in der arbeits-
medizinischen AWMF-S1-Leitlinie »Körperliche Be-
lastungen des Rückens durch Lastenhandhabung und
Zwangshaltungen im Arbeitsprozess« – erstellt von der
Deutschen Gesellschaft für Arbeitsmedizin und Umwelt-
medizin (DGAUM) und der Gesellschaft für Arbeits-
wissenschaft (GfA) – finden sich weitere Hinweise zur
Gefährdungsbeurteilung [2].
Zur Vermeidung von Rücken- und Nackenbeschwer-
den sind bei der Gefährdungsbeurteilung zu beachten:
4 Höhe, Dauer und Häufigkeit der Belastung der einzel-
nen Arbeitsprozesse sowie deren Ausführung,
4 die dabei eingenommene Körperhaltung,
4 eine individuell angepasste ergonomische Arbeits-
platzgestaltung,
4 eine menschengerechte Arbeitsorganisation (z. B.
systematischer Wechsel von Tätigkeiten zum
Belastungsausgleich) sowie
4 die Vermeidung ungünstiger psychischer und
psychosozialer Belastungen am Arbeitsplatz.
37.3.2 Primärprävention
Die Primärprävention von Rücken- und Nackenbeschwer-
den umfasst alle spezifischen und unspezifischen Maßnah-
men zur Schadensvermeidung. Man unterscheidet dabei
zwischen Verhältnisprävention und Verhaltensprävention.
Eine Maßnahme der Verhältnisprävention zur Ver-
meidung von Rücken- und Nackenschmerzen kann die
Optimierung der Arbeitsplatzergonomie sowie von
Arbeitsabläufen und der Arbeitsorganisation sein. Auch
Maßnahmen zum Abbau psychischer und psychosozialer
Belastungen (z. B. Erweiterung von Handlungsspiel-
räumen) können hier u. a. primärpräventiv wirken. Die
bereits unter 7 Abschn. 37.3.1 erwähnte AWMF-Leitlinie
weist zur Verhältnisprävention u. a. auf Folgendes hin:
»Für die Gestaltung der Arbeit (Arbeitsplätze, Arbeits-
mittel, Produkte) existieren Vereinbarungen überwiegend
in Ergonomie-Normen. Sie zielen auf die Gestaltung neuer
37.3 · Arbeitsmedizinische Prävention von Rücken- und Nackenschmerzen
405 37

. Tab. 37.1 Maßnahmen zur Vermeidung erhöhter Belastungen im Rücken- und Nackenbereich (TOP-Prinzip).
(Mod. u. a. nach DGUV [10])

Technische Maß- Ergonomische Arbeitsplatzgestaltung bei der Planung und Veränderung von Arbeitsplätzen
nahmen (u. a.)
Einsatz technischer Hilfsmittel (z. B. höhenverstellbare Arbeitstische, Hebe- und Transporthilfen)

Verringerung von Ganzkörpervibrationen (geeignete Federungs- bzw. Dämpfungssysteme)

Organisatorische Betriebsanweisung zum manuellen Handhaben von Lasten

Maßnahmen (u. a.)
Einsatzplanung von Beschäftigten

Job-Rotation

Pausengestaltung

Personenbezogene Unterweisung und Beratung der Beschäftigten

Maßnahmen (u. a.)
Betriebliche Gesundheitsförderung

Arbeitsmedizinische Vorsorge (7 Abschn. 37.3.3, »Sekundärprävention«)

Maschinen und Arbeitsplätze und die Anwendung auf die
Erwerbsbevölkerung beider Geschlechter. Für die Beur-
teilung von Belastungen im Arbeits- und Gesundheits-
schutz an bestehenden Arbeitsplätzen sind die ISO-
Normen vorzuziehen (…). Die aus Normen abgeleiteten
Belastungsgrenzen können für spezielle Fragestellungen
und Zielpopulationen auch oberhalb oder unterhalb der
Werte für die allgemeine Erwerbsbevölkerung liegen« [2].
> Primärprävention umfasst sowohl Verhältnis-
als auch Verhaltensprävention.
Die Verhaltensprävention zur Vermeidung von Rücken-
und Nackenschmerzen bezieht sich auf Maßnahmen der
Förderung gesundheitsgerechter Verhaltensweisen und
richtet sich vorwiegend an Einzelpersonen oder Gruppen
von Personen. »Maßnahmen der Verhaltensprävention
ergänzen die ergonomischen Maßnahmen der Arbeitsge-
staltung, indem sie im Rahmen akzeptabler Arbeitsbedin-
gungen Beschäftigte befähigen, ihre körperliche Belast-
barkeit des Muskel-Skelett-Systems und Leistungsfähigkeit
der Muskulatur zu erhalten. Veränderungen des Lebens-
stils wegen des Mangels an regelmäßigen Alltagsbelastun-
gen, die Bewältigung einseitiger beruflicher Belastungen
mit Defiziten der harmonischen Beanspruchung zusam-
menwirkender Muskelgruppen, aber auch die Erhaltung
der Beschäftigungsfähigkeit älterer Arbeitnehmer, die ihre
berufliche Entwicklung vorwiegend auf körperlicher
Arbeit aufgebaut haben, sind wichtige Anlässe zur Verhal-
tensprävention. Die Berücksichtigung berufsspezifischer
oder -typischer körperlicher Belastungen hinsichtlich
Lastenhandhabungen und Zwangshaltungen steigert den
Effekt der Sekundärprävention und Rehabilitation bei
arbeitsbezogenen Muskel-Skelett-Erkrankungen. Sie er-
fordern Mindestkenntnisse der berufstypischen Belastun-
gen durch Lastenhandhabung und Zwangshaltungen« [2].
Zu den eingesetzten Verfahren der Verhältnispräven-
tion zählen sowohl Information und Aufklärung über
Rücken- und Nackenbelastungen als auch Vermittlung von
Bewältigungstechniken und die Förderung von Hand-
lungskompetenzen.
Unter anderem nach dem Arbeitsschutzgesetz ist der
Arbeitgeber verpflichtet, die erforderlichen Maßnahmen
des Arbeitsschutzes zu treffen, damit die Gesundheit der
Beschäftigten nicht durch die Arbeit gefährdet wird. Der
Gesetzgeber hat damit Maßnahmen der Verhältnis- und
Verhaltensprävention am Arbeitsplatz vorgeschrieben.
Idealerweise sollten Verhältnis- und Verhaltensprävention
miteinander kombiniert werden.
Grundsätzlich sollten beim Arbeitsschutz technische
Maßnahmen den Vorrang vor organisatorischen oder per-
sonenbezogenen Maßnahmen haben. Zur Vermeidung
von Rücken- und Nackenbeschwerden gilt auch das sog.
TOP-Prinzip (T = technische Maßnahmen, O = organisa-
torische Maßnahmen, P = personenbezogene Maßnah-
men) (. Tab. 37.1).
37.3.3 Sekundärprävention
Arbeitsmedizinische Vorsorge im Rahmen der Sekundär-
prävention zur Früherkennung von Erkrankungen und
Gefährdungen, jedoch auch zum Erhalt der Beschäfti-
gungsfähigkeit ist zentraler Bestandteil der arbeitsmedizi-
nischen Prävention. Die arbeitsmedizinische Vorsorge
kann einen wesentlichen Beitrag zur individuellen Präven-
tion leisten, wenn die Beurteilung der Arbeitsbedingungen
allein bereits Hinweise auf eine Gesundheitsgefährdung
ergeben hat. Umgekehrt können oft erst die Ergebnisse der
arbeitsmedizinischen Vorsorge eine wesentliche Beur-
teilungsgrundlage für die Gefährdungsbeurteilung bieten.
 406 Kapitel 37 · Arbeitsmedizinische Aspekte
Rechtliche Grundlagen der arbeitsmedizinischen Vor-
sorge sind u. a. das Arbeitsschutzgesetz (ArbSchG) und die
Verordnung zur arbeitsmedizinischen Vorsorge (ArbMed-
VV). Unter anderem wird in § 11, »Arbeitsmedizinische
Vorsorge«, des ArbSchG Folgendes angeführt: »Der
Arbeitgeber hat den Beschäftigten auf ihren Wunsch un-
beschadet der Pflichten aus anderen Rechtsvorschriften zu
ermöglichen, sich je nach den Gefahren für ihre Sicherheit
und Gesundheit bei der Arbeit regelmäßig arbeitsmedizi-
nisch untersuchen zu lassen, es sei denn, auf Grund der
Beurteilung der Arbeitsbedingungen und der getroffenen
Schutzmaßnahmen ist nicht mit einem Gesundheits-
schaden zu rechnen« [6]. Die dabei anfallenden Kosten
sind vom Arbeitgeber zu tragen. Die Qualifikationsan-
forderung für den Arzt bzw. die Ärztin, die die arbeitsme-
dizinische Vorsorge durchführt, sind in § 7, »Anforde-
rungen an den Arzt oder die Ärztin«, der ArbMedVV
geregelt. Hier heißt es: »Unbeschadet anderer Bestimmun-
gen (…) für einzelne Untersuchungsanlässe muss der Arzt
oder die Ärztin berechtigt sein, die Gebietsbezeichnung
‚Arbeitsmedizin‘ oder die Zusatzbezeichnung‚ Betriebs-
medizin‘ zu führen. Er oder sie darf selbst keine Arbeitge-
berfunktion gegenüber den zu untersuchenden Beschäf-
tigten ausüben. Verfügt der Arzt oder die Ärztin (…) für
bestimmte Untersuchungen nicht über die erforderlichen
Fachkenntnisse oder die speziellen Anerkennungen oder
Ausrüstungen, so hat er oder sie Ärzte oder Ärztinnen hin-
zuzuziehen, die diese Anforderungen erfüllen« [3].
Arbeitsmedizinische Vorsorge im Sinne der ArbMedVV
ist Teil der arbeitsmedizinischen Präventionsmaßnahmen
im Betrieb. Sie dient der Beurteilung der individuellen
Wechselwirkungen von Arbeit und physischer und psychi-
scher Gesundheit und der Früherkennung arbeitsbedingter
Gesundheitsstörungen sowie der Feststellung, ob bei Aus-
37 übung einer bestimmten Tätigkeit eine erhöhte gesundheit-
liche Gefährdung besteht. Die arbeitsmedizinische Vorsorge
nach der ArbMedVV beinhaltet ein ärztliches Beratungsge-
spräch mit Anamnese einschließlich Arbeitsanamnese so-
wie körperliche oder klinische Untersuchungen, soweit die-
se für die individuelle Aufklärung und Beratung erforderlich
sind und der oder die Beschäftigte diese Untersuchungen
nicht ablehnt. Sie umfasst die Nutzung von Erkenntnissen
aus der Vorsorge für die Gefährdungsbeurteilung und für
sonstige Maßnahmen des Arbeitsschutzes, aber nicht den
Nachweis der gesundheitlichen Eignung für berufliche An-
forderungen nach sonstigen Rechtsvorschriften oder indivi-
dual- oder kollektivrechtlichen Vereinbarungen [3].
> Nach ArbMedVV untergliedert sich die arbeits-
medizinische Vorsorge in Pflicht-, Angebots- und
Wunschvorsorge.
Die arbeitsmedizinische Vorsorge untergliedert sich dabei
in Pflicht-, Angebots- und Wunschvorsorge. Pflicht-
vorsorge ist arbeitsmedizinische Vorsorge, die bei be-
stimmten, besonders gefährdenden Tätigkeiten veranlasst
werden muss. Pflichtvorsorge muss vor Aufnahme der
Tätigkeit und anschließend in regelmäßigen Abständen
veranlasst werden. Der Arbeitgeber darf eine Tätigkeit nur
ausüben lassen, wenn der oder die Beschäftigte an der
Pflichtvorsorge teilgenommen hat. Zur Vermeidung von
Beschwerden und Erkrankungen im Rückenbereich ist
eine Pflichtvorsorge durchzuführen, wenn Tätigkeiten mit
einer Ganzkörpervibration durchgeführt werden und hier-
bei der Expositionsgrenzwert A(8)=1,15 m/s2 in X- oder
Y-Richtung oder A(8)=0,8 m/s2 in Z-Richtung erreicht
oder überschritten wird [3].
Angebotsvorsorge ist arbeitsmedizinische Vorsorge,
die bei bestimmten gefährdenden Tätigkeiten angeboten
werden muss. Zur Vermeidung von Beschwerden und
Erkrankungen im Rücken und Nackenbereich hat der
Arbeitgeber eine Angebotsvorsorge unter folgenden Expo-
sitionsbedingungen anzubieten [3]:
4 Tätigkeiten mit Exposition durch Ganzkörpervibra-
tionen, wenn die Auslösewerte von A(8)=0,5 m/s2
überschritten werden;
4 Tätigkeiten mit wesentlich erhöhten körperlichen
Belastungen, die mit Gesundheitsgefährdungen für
das Muskel-Skelett-System verbunden sind durch
5 Lastenhandhabung beim Heben, Halten, Tragen,
Ziehen oder Schieben von Lasten,
5 repetitive manuelle Tätigkeiten oder
5 Arbeiten in erzwungenen Körperhaltungen im
Knien, in langdauerndem Rumpfbeugen oder
drehen oder in vergleichbaren Zwangshaltungen.
Wunschvorsorge ist arbeitsmedizinische Vorsorge, die bei
Tätigkeiten, für die ein Gesundheitsschaden nicht aus-
geschlossen werden kann, auf Wunsch des oder der Be-
schäftigten ermöglicht werden muss.
Die arbeitsmedizinische Bewertung der individuellen
Risiken und Gefährdungen, die sich aus der arbeitsmedi-
zinischen Vorsorge ergeben, erfordern Kenntnisse über die
spezielle Arbeitsaufgabe, die Arbeitsbedingungen und die
Arbeitsabläufe. Aufgabe des Betriebsarztes/der Betriebs-
ärztin ist auch die Entscheidung, ob ergänzende Unter-
suchungen und ggf. eine Behandlung durch eine fachärzt-
liche Betreuung außerhalb der betriebsärztlichen Be-
treuung eingeleitet werden sollten. Eine vertrauensvolle
Zusammenarbeit zwischen den Betriebsärzten und nieder-
gelassenen Kollegen unter Einbindung der Beschäftigten
ist dafür eine wichtige Voraussetzung. Die ärztliche
Schweigepflicht ist hierbei selbstverständlich einzuhalten.
Neben der individuellen Beratung des Arbeitnehmers
ist es eine weitere betriebsärztliche Aufgabe, die Ergebnis-
se der arbeitsmedizinischen Vorsorge auszuwerten und auf
deren Grundlage den Arbeitgeber zu beraten. Schwer-
37.3 · Arbeitsmedizinische Prävention von Rücken- und Nackenschmerzen
punkte bei der Beratung des Arbeitsgebers sind Maßnah-
men zur Verminderung von Über- und Fehlbelastungen.
Das Ziel ist die Erhaltung der Arbeits- und Erwerbsfähig-
keit von Beschäftigten. Diese Beratung kann im Zusam-
menhang mit den Ergebnissen der arbeitsmedizinischen
Vorsorge auch auf die generellen Verhältnisse am Arbeits-
platz gerichtet sein, wenn aufgrund von Vorsorge und
Gefährdungsbeurteilungen bestimmte Belastungen oder
Bedingungen der Tätigkeit als Ursachen dauerhafter
Beschwerden anzunehmen sind. Dabei ist ebenfalls die
ärztliche Schweigepflicht unbedingt einzuhalten. Die Be-
ratung kann andererseits auf den Einzelfall gerichtet sein,
wenn die körperlichen Beschwerden und Erkrankungen
des Beschäftigten dem Arbeitgeber bekannt sind oder vom
Betriebsarzt eine Mitwirkung an der Lösung eines indivi-
duellen Problemfalls erwartet wird. In Einzelfällen können
ergonomische, arbeitsorganisatorische und sonstige perso-
nenbezogene Maßnahmen am Arbeitsplatz erfolgreicher
umgesetzt werden, wenn die Beratung des Arbeitgebers
konkret unter Einbeziehung des Beschäftigten und nicht
nur als abstrakte Gestaltungsempfehlung erfolgt [12].
37.3.4 Tertiärprävention
Rehabilitations- und Wiedereingliederungsmaßnahmen
bei Beschäftigten mit Beschwerden bzw. Erkrankungen im
Rücken- und Nackenbereich haben den Erhalt der Er-
werbsfähigkeit oder die Wiederherstellung der Arbeits-
fähigkeit als wesentliches Ziel. Die Wiedereingliederung
ins Erwerbsleben wird in der Praxis häufig nur unbefriedi-
gend erreicht, da die erforderlichen Kenntnisse über den
jeweiligen Arbeitsplatz des Patienten seitens der Rehabili-
tationsmediziner hierfür häufig unzureichend sind. Zu-
dem ist der Informationsfluss zwischen dem zuständigen
Betriebsarzt/der Betriebsärztin und den Rehabilitations-
medizinern meist unzureichend.
An der Schnittstelle zwischen Betrieb und Mitarbeiter-
schaft können Betriebsärzte die Kenntnisse über die Ar-
beitsplätze mit ihren konkreten Anforderungen und orga-
nisatorischen Rahmenbedingungen im Betrieb mit den
Kenntnissen über den Gesundheitszustand, die Fähigkei-
ten und gesundheitlichen Einschränkungen der einzelnen
Beschäftigten verbinden. Diese besondere Mittlerrolle er-
laubt es dem Betriebsarzt, frühzeitig betrieblichen oder
individuellen Rehabilitationsbedarf zu erkennen und
Maßnahmen zum Nutzen von Betrieb und Beschäftigten
einzuleiten. Das macht ihn zu einem effizienten Partner in
der Rehabilitation.
> Berufliche Wiedereingliederung sollte interdis-
ziplinär unter Einbindung des Betriebsarztes/der
Betriebsärztin erfolgen.
407 37
Berufliche Rehabilitation ist ein wesentlicher Bestandteil
der Tertiärprävention u. a. von Erkrankungen im Rücken-
und Nackenbereich. Der Berufsverband der deutschen
Betriebs- und Werksärzte (VDBW) stellt die Handlungs-
spielräume der Betriebsärzte bei der beruflichen Rehabili-
tation wie folgt zusammen: »Betriebsärzte können früh-
zeitig Erholungs- und Rehabilitationsbedarf erkennen,
fachlich im Akutfall begleiten, auf Wunsch zu Behand-
lungsalternativen beraten, bei der Auswahl der Rehabilita-
tionsmaßnahmen helfen, Informationen zum Anforde-
rungsprofil für die Reha-Klinik beschaffen, sozialmedizi-
nische Hilfestellung im Krankheitsprozess leisten, bei der
Wiedereingliederung im Betrieb begleiten, im Abgleich
zwischen Belastung und Beanspruchung einen nach-
haltigen Genesungs- und Rehabilitationserfolg sichern und
so den Arbeitsplatz des Mitarbeiters erhalten helfen« [20].
Zum betrieblichen Eingliederungsmanagement wird
vom Berufsverband wie folgt Stellung genommen:
» Kernaufgabe des Betriebsarztes ist nach § 3(1) 1.f )
ASiG die »Beratung in Fragen des Arbeitsplatzwechsels
sowie die Eingliederung und Wiedereingliederung Be-
hinderter«. Eine möglichst frühzeitige Er fassung der
Langzeiterkrankungen ermöglicht die rasche Einbin-
dung des Betriebsarztes in den Genesungsprozess und
damit die wertvolle Vernetzung der gesundheitlichen
Rehabilitation mit den betrieblichen Erfordernissen.
Die frühzeitige Vorbereitung des Betriebes auf zu er-
wartende Einschränkungen führt zu einer besseren
»Planbarkeit« von Langzeiterkrankungen und so zu
einer Kostenreduktion für zusätzliches Personal und
dessen Einarbeitung. Ferner können schon frühzeitig
externe Partner der Sozialversicherung mit ihren Hilfs-
angeboten eingebunden werden.
Der Nutzen für den Mitarbeiter liegt auf der Hand:
Mit der »Unterstützung in schweren Zeiten« durch
den Betriebsarzt als »Lotse im Medizindschungel«
erhöhen sich die Chancen auf eine erfolgreiche
Diagnostik und Therapie, das Selbstwertgefühl des
Mitarbeiters wird gestärkt und eventuelle Ansprüche
an die Träger der Sozialversicherung können früh-
zeitig geltend gemacht werden.
Durch engmaschige Begleitung der Wiedereingliede-
rung durch den Betriebsarzt auf der Basis eines positi-
ven Leistungsprofils (…) werden Überforderungen am
Arbeitsplatz vermieden und einer drohenden Chronifi-
zierung von Erkrankungen wird vorgebeugt. [20]
Werks- und Betriebsärzte sowie Rehabilitationsträger
sollen bei der Einleitung und Durchführung von Rehabili-
tationsleistungen eng zusammenarbeiten. Das ist Zielset-
zung der Gemeinsamen Empfehlung zur Verbesserung der
gegenseitigen Information und Kooperation aller beteilig-
 408 Kapitel 37 · Arbeitsmedizinische Aspekte

. Tab. 37.2 Berufskrankheiten des Rückens und Nackens nach der derzeit gültigen Berufskrankheitenverordnung (BMJV [7])

BK-Nummer Legaldefinition

2107 Abrissbrüche der Wirbelfortsätze

2108 Bandscheibenbedingte Erkrankungen der Lendenwirbelsäule durch langjähriges Heben oder Tragen schwerer
Lasten oder durch langjährige Tätigkeiten in extremer Rumpfbeugehaltung, die zur Unterlassung aller Tätigkeiten
gezwungen haben, die für die Entstehung, die Verschlimmerung oder das Wiederaufleben der Krankheit ursächlich
waren oder sein können

2109 Bandscheibenbedingte Erkrankungen der Halswirbelsäule durch langjähriges Tragen schwerer Lasten auf der
Schulter, die zur Unterlassung aller Tätigkeiten gezwungen haben, die für die Entstehung, die Verschlimmerung
oder das Wiederaufleben der Krankheit ursächlich waren oder sein können

2110 Bandscheibenbedingte Erkrankungen der Lendenwirbelsäule durch langjährige, vorwiegend vertikale Einwirkung
von Ganzkörperschwingungen im Sitzen, die zur Unterlassung aller Tätigkeiten gezwungen haben, die für die
Entstehung, die Verschlimmerung oder das Wiederaufleben der Krankheit ursächlich waren oder sein können

ten Akteure nach § 13 Abs. 2 Nr. 8 und 9 SGB IX (Stand:
22. März 2004), die auf der Ebene der Bundesarbeits-
gemeinschaft für Rehabilitation (BAR) erarbeitet wurde:
»Diese Empfehlung soll einerseits die Grundlage dafür
schaffen, dass die Rehabilitationsträger, behandelnde
Ärzte/Ärztinnen, Betriebs- und Werksärzte/ärztinnen ihre
Zusammenarbeit bei der Einleitung und Ausführung von
Leistungen zur Teilhabe intensivieren. Andererseits soll sie
einen Informationsaustausch der Rehabilitationsträger mit
behinderten Beschäftigten, betrieblichen Arbeitnehmer-
vertretungen, Arbeitgebern/-innen, Integrationsämtern,
Beratungsdiensten, gemeinsamen Servicestellen, Einrich-
tungen der Rehabilitation und Teilhabe sowie Interessen-
verbänden der behinderten und von Behinderung bedroh-
ten Menschen einschließlich der Interessenvertretungen
behinderter Frauen und Selbsthilfegruppen gewährleisten.
Vorrangiges Ziel ist es, den Beschäftigten den Arbeitsplatz
37 zu erhalten. Die Kompetenzen der betroffenen Menschen
und ihre Selbstbestimmung sind zu fördern. Der Koopera-
tions- und Kommunikationsprozess zwischen den be-
troffenen Menschen und Beteiligten ist barrierefrei zu
gestalten. Die Bestimmungen des Datenschutzes sind zu
beachten« [4].
37.4 Berufskrankheiten
Nach § 9 Sozialgesetzbuch VII werden Berufskrankheiten
in Deutschland wie folgt definiert: Berufskrankheiten sind
Krankheiten, die die Bundesregierung durch Rechtsver-
ordnung mit Zustimmung des Bundesrats als Berufs-
krankheiten bezeichnet und die Versicherte infolge einer
den Versicherungsschutz begründenden Tätigkeit erlei-
den. Die Bundesregierung wird ermächtigt, in der Rechts-
verordnung solche Krankheiten als Berufskrankheiten zu
bezeichnen, die nach den Erkenntnissen der medizini-
schen Wissenschaft durch besondere Einwirkungen ver-
ursacht sind, denen bestimmte Personengruppen durch
ihre versicherte Tätigkeit in erheblich höherem Grad als
die übrige Bevölkerung ausgesetzt sind. Sie kann dabei
bestimmen, dass die Krankheiten nur dann Berufskrank-
heiten sind, wenn sie durch Tätigkeiten in bestimmten
Gefährdungsbereichen verursacht worden sind oder wenn
sie zur Unterlassung aller Tätigkeiten geführt haben, die
für die Entstehung, die Verschlimmerung oder das Wie-
deraufleben der Krankheit ursächlich waren oder sein
können [6].
Wird eine Erkrankung als Berufskrankheit anerkannt,
stehen dem Betroffenen die bestmögliche medizinische
Versorgung sowie in Abhängigkeit der Schwere der
Erkrankung ggf. Rehabilitationsmaßnahmen, Lohnaus-
gleich, Umschulung, Rente und/oder technische Maß-
nahmen am Arbeitsplatz zu.
Die derzeit gültige Berufskrankheitenliste weist die in
. Tab. 37.2 angeführten 4 Positionen auf, nach denen bei
Einhaltung der sozialrechtlichen Randbedingungen
Erkrankungen des Rückens bzw. des Nackens als Berufs-
krankheiten anerkannt und ggf. entschädigt werden können.
Bei der BK-Nr. 2107 BKV (. Tab. 37.2) handelt es sich
um Ermüdungsbrüche, vorwiegend der Dornfortsätze der
unteren Hals- und oberen Brustwirbelsäule. Diese Berufs-
krankheit hat primär nur noch historische Bedeutung, sie
wurde früher insbesondere nach Erdarbeiten mit der
Schaufel beobachtet und wurde daher auch als »Schipper-
krankheit« bezeichnet [18].
Bandscheibenbedingte Erkrankungen der Lenden-
wirbelsäule haben eine multifaktorielle Ätiologie. In
Deutschland gab es eine lange Diskussion, bevor die BK-
Nr. 2108 BKV im Rahmen der Wiedervereinigung 1992 in
die Berufskrankheitenliste aufgenommen wurde [13, 16].
Als anerkennungsfähige Belastungsformen werden in der
Legaldefinition der Berufskrankheit 2108 BKV das lang-
37.5 · Ausblick
409 37

. Tab. 37.3 Anerkannte und entschädigte Berufskrankheiten der BK-Nummern 2107–2110 BKV in den Jahren 2011–2013 (DGUV [11])

Berufskrankheit BK-Nummer BKV Angezeigt 2011 2012 2013

Anerkannt

Wirbelfortsätze 2107 Angezeigt 3 3 1

Anerkannt – 1 –

Lendenwirbelsäule, Heben und 2108 Angezeigt 4.739 4.806 4.722

Tragen Anerkannt 378 370 363

Halswirbelsäule 2109 Angezeigt 920 883 811

Anerkannt 1 1 5

Lendenwirbelsäule, Ganzkörper- 2110 Angezeigt 232 189 191

schwingungen Anerkannt 7 3 5

jährige Heben oder Tragen schwerer Lasten sowie langjäh-
rige Tätigkeiten in extremer Rumpfhaltung genannt. Was
hierunter zu verstehen ist, ist Gegenstand kontroverser
Diskussionen. Weder die Deutsche Wirbelsäulenstudie
[21, 22] noch die DWS-Richtwertestudie [23, 24] konnten
hierzu belastbare Ergebnisse liefern.
Das fortgesetzte Tragen schwerer Lasten auf der Schul-
ter führt zu hohen statischen Belastungen der Bewegungs-
segmente der Halswirbelsäule mit Hyperlordosierung und
extremer statischer Belastung der Nackenmuskulatur. Die-
se Belastung mit entsprechender Bandscheibenschädigung
ist bei der Tätigkeit von sog. Fleischträgern beobachtet
worden, die Tierhälften im Nacken transportiert hatten,
und gilt auch für vergleichende Tätigkeiten. Ein begründe-
ter Verdacht auf die entsprechende Berufskrankheit setzt
u. a. mindestens ein über 10 Jahre regelmäßiges (Mehrzahl
der Arbeitstage eines Jahres) Tragen von Lasten ab 50 kg
auf der Schuler voraus [14].
Vertikale Ganzkörperschwingungen sind dazu ge-
eignet, bandscheibenbedingte Erkrankungen der Lenden-
wirbelsäule zu verursachen. Diese können bei Einhaltung
der sozialrechtlichen Randbedingungen als Berufskrank-
heit nach der BK-Nr. 2110 BKV anerkannt und ggf. ent-
schädigt werden. Schwingungen im Resonanzbereich zwi-
schen 3 und 5 Hz wirken am stärksten. Eine Gefährdung
im Sinne dieser Berufskrankheit wird angenommen, wenn
in der Regel eine mindestens 10-jährge (in Extremfällen
mindestens 5-jährige) Einwirkung vorwiegend vertikaler
Schwingungen in Sitzhaltung vorliegt. Von einer Gefähr-
dung ist in der Regel auszugehen, wenn die Beurteilungs-
beschleunigung des Arbeitstags den Wert von 0,63 m/s2
erreicht oder überschreitet. Insbesondere Fahrer u. a. von
Traktoren, Baufahrzeugen und Militärfahrzeugen, die auf
unebenen Gelände bewegt werden, können davon betrof-
fen sein [15].
Die in den letzten Jahren bei den Unfallversicherungs-
trägern der gewerblichen Wirtschaft und der öffentlichen
Hand sowie Schülerunfallversicherung angezeigten und
anerkannten Berufskrankheiten der BK-Nummern 2107–
2110 der Berufskrankheitenverordnung (BKV) sind in
. Tab. 37.3 zusammengestellt. Die Darstellung zeigt, dass
insgesamt nur relativ wenige Erkrankungsfälle im Bereich
des Rückens und des Nackens als Berufskrankheit in
Deutschland anerkannt und entschädigt werden.
37.5 Ausblick
Beschwerden im Rücken- und Nackenbereich werden
auch zukünftig im Zusammenhang mit der Berufstätigkeit
eine wichtige Rolle spielen. Ursächlich werden hierfür
sowohl Über- als auch Unterforderungen des Halte- und
Bewegungsapparats sein.
Unter Berücksichtigung des demografischen Wandels
unserer Gesellschaft und der Heraufsetzung des Renten-
eintrittsalters werden bei einer im Durchschnitt älter
werdenden Belegschaft Rücken- und Nackenschmerzen
eine immer größere Bedeutung im betriebsärztlichen
Umfeld bekommen – zumal sie mit zunehmendem Alter
längere Arbeitsunfähigkeitszeiten nach sich ziehen. Aus
arbeitsmedizinischer Sicht sind daher Maßnahmen der
Primär-, Sekundär- und Tertiärprävention von Beschwer-
den bzw. Erkrankungen im Rücken- und Nackenbereich
besonders bedeutsam.
Damit die Beschäftigungsfähigkeit bis zum Eintritt in
die Rente erhalten bleibt, sind technische, organisatori-
sche, aber auch personenbezogene Maßnahmen zur Opti-
mierung der Belastungssituation zweckmäßig. Dafür gibt
es verschiedene Wege:
 410 Kapitel 37 · Arbeitsmedizinische Aspekte
Wege zur Optimierung der Belastungssituation [9]
5 Berücksichtigung der Belastbarkeit der Beschäftig-
ten bei der Gestaltung der Arbeitsplätze, z. B. Re-
duzierung von Lastgewichten oder Bereitstellung
geeigneter Hilfsmittel
5 Altersgerechte Gestaltung von Arbeitsabläufen,
z. B. Reduzierung von Stückzahlen oder Einrich-
tung von Mischarbeitsplätzen
5 Motivation zum gesundheitsgerechten Verhalten,
z. B. ausreichende Bewegung und gesunde Ernäh-
rung
Sowohl bei der Prävention als auch bei der Behandlung
und beruflichen Wiedereingliederung von Beschäftigten
mit Rücken- und Nackenschmerzen ist eine interdiszipli-
näre Zusammenarbeit unter Einbeziehung des zuständi-
gen Betriebsarztes/der Betriebsärztin unverzichtbar.
Literatur
1. AWMF (2011) Nationale VersorgungsLeitlinie Kreuzschmerz.
http://www.versorgungsleitlinien.de/themen/kreuzschmerz/pdf/
nvl_kreuzschmerz_lang.pdf. Zugegriffen: 8. Juni 2015
2. AWMF (2013) S1-Leitlinie: Körperliche Belastungen des Rückens
durch Lastenhandhabung und Zwangshaltungen im Arbeitspro-
zess. http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/002-029.html.
Zugegriffen: 8. Juni 2015
3. BMAS (2014) Arbeitsmedizinische Vorsorge nach der Verordnung
zur arbeitsmedizinischen Vorsorge (ArbMedVV). http://www.
bmas.de/DE/Service/Publikationen/a453-arbeitsmedizinis-
chen-vorsorge.html. Zugegriffen: 8. Juni 2015
4. BAR (2004) Gemeinsame Empfehlung zur Verbesserung der
37 gegenseitigen Information und Kooperation aller beteiligten
Akteure nach § 13 Abs. 2 Nr. 8 und 9 SGB IX. http://www.
bar-frankfurt.de/fileadmin/dateiliste/publikationen/gemein-
same-empfehlungen/downloads/Gemeinsame_Empfehlung_In-
formation_Kooperation.pdf. Zugegriffen: 8. Juni 2015
5. BAuA (ohne Jahresangabe) Gefährdungsbeurteilung mithilfe der
Leitmerkmalmethode. http://www.baua.de/de/Themen-von-A-Z/
Physische-Belastung/Gefaehrdungsbeurteilung.html. Zugegriff-
en: 8. Juni 2015
6. BMJV (1996) Gesetz über die Durchführung von Maßnahmen des
Arbeitsschutzes zur Verbesserung der Sicherheit und des Ge-
sundheitsschutzes der Beschäftigten bei der Arbeit (Arbeitss-
chutzgesetz – ArbSchG). http://www.gesetze-im-internet.de/
bundesrecht/arbschg/gesamt.pdf. Zugegriffen: 8. Juni 2015
7. BMJV (2014) Berufskrankheiten-Verordnung (BKV). http://www.
gesetze-im-internet.de/bundesrecht/bkv/gesamt.pdf. Zugegriff-
en: 8. Juni 2015
8. DGAUM (2004) Zukunft der Arbeitsmedizinischen Prävention und
Gesundheitsförderung. http://www.dgaum.de/index.php/pub-
likationen/positionspapiere/146-zukunft. Zugegriffen: 1. Dezem-
ber 2015
9. DGAUM (2013) Definition der Arbeitsmedizin. http://www.dgaum.
de/arbeitsmedizin-betriebsmedizin/#c87. Zugegriffen: 8. Juni 2015
10. DGUV (2013) Information: Belastungen für Rücken und Gelenke
– was geht mich das an? BGI/GUV-I 7011. http://publikationen.
dguv.de/dguv/pdf/10002/i-7011.pdf. Zugegriffen: 8. Juni 2015
11. DGUV (2014) Berufskrankheitengeschehen. http://www.dguv.de/
de/Zahlen-und-Fakten/BK-Geschehen/index.jsp. Zugegriffen: 8.
Juni 2015
12. Hartmann B (2006) Arbeitsmedizinische Vorsorge bei erhöhten
Belastungen des Muskel-Skelett-Systems – der BG-Grundsatz
Nr. 46. Prakt Arb med 4:6–10
13. Hartmann B (2014a) BK 2108: Bandscheibenbedingte Erkrankun-
gen der Lendenwirbelsäule durch langjähriges Heben oder
Tragen schwerer Lasten oder durch langjährige Tätigkeiten in
extremer Rumpfbeugehaltung, die zur Unterlassung aller Tätig-
keiten gezwungen haben, die für die Entstehung, die Verschlim-
merung oder das Wiederaufleben der Krankheit ursächlich waren
oder sein können. In: Triebig G, Kentner M, Schiele R (Hrsg) Arbe-
itsmedizin. Handbuch für Theorie und Praxis, 4., vollst. überarb
Aufl. Gentner Verlag, Stuttgart
14. Hartmann B (2014b) BK 2109: Bandscheibenbedingte Erkrankun-
gen der Halswirbelsäule durch langjähriges Tragen schwerer
Lasten auf der Schulter, die zur Unterlassung aller Tätigkeiten
gezwungen haben, die für die Entstehung, die Verschlimmerung
oder das Wiederaufleben der Krankheit ursächlich waren oder
sein können. In: In: Triebig G, Kentner M, Schiele R (Hrsg) Arbeits-
medizin. Handbuch für Theorie und Praxis, 4., vollst. überarb Aufl.
Gentner Verlag, Stuttgart
15. Hartmann B (2014c) BK 2110: Bandscheibenbedingte Erkrankun-
gen der Lendenwirbelsäule durch langjährige, vorwiegend verti-
kale Einwirkung von Ganzkörperschwingungen im Sitzen, die zur
Unterlassung aller Tätigkeiten gezwungen haben, die für die
Entstehung, die Verschlimmerung oder das Wiederaufleben der
Krankheit ursächlich waren oder sein können. In: Triebig G, Kent-
ner M, Schiele R (Hrsg) Arbeitsmedizin. Handbuch für Theorie und
Praxis, 4., vollst. überarb Aufl. Gentner Verlag, Stuttgart
16. HVBG (2003) BK-Report 2/03 Wirbelsäulenerkrankungen (BK-Nrn.
2108 bis 2110). http://www.dguv.de/medien/inhalt/ver-
sicherung/dokum/bk_02_03.pdf. Zugegriffen: 8. Juni 2015
17. Nöllenheidt C, Brenscheidt S (2014) Arbeitswelt im Wandel:
Zahlen – Daten – Fakten, 1. Aufl. Dortmund. http://www.baua.de/
de/Publikationen/Broschueren/A90.pdf;jsessionid=E8E616C-
01C57BC878DAEB261803EEBA5.1_cid323?__blob=publication-
File&v=8. Zugegriffen: 8. Juni 2015
18. Scheidt-Illig R, Schiele R (2014) BK 2107: Abrissbrüche der Wirbel-
fortsätze. In: Triebig G, Kentner M, Schiele R (Hrsg) Arbeitsmedi-
zin. Handbuch für Theorie und Praxis, 4., vollst. überarb Aufl.
Gentner Verlag, Stuttgart
19. Scheuch K (2011) Arbeitsphysiologie. In: Triebig MKG (Hrsg)
Arbeitsmedizin – Handbuch für Theorie und Praxis, 3., vollst.
neubearb. Aufl. Gentner Verlag, Stuttgart, S 459–504
20. VDBW (ohne Jahresangabe) Beschäftigungsfähigkeit im demo-
grafischen Wandel. Ein Leitfaden für Betriebsärzte und die Verant-
wortlichen im Unternehmen. http://www.vdbw.de/filead-
min/01-Redaktion/02-Verband/02-PDF/Leitfaden/Leitfaden_De-
mografie.pdf. Zugegriffen: 8. Juni 2015
21. Zentralblatt (2007a) Die Deutsche Wirbelsäulenstudie, Teil 1. Zbl
Arbeitsmed 57(9). http://www.dguv.de/medien/ifa/de/pub/grl/
pdf/2007_196.pdf. Zugegriffen: 8. Juni 2015
22. Zentralblatt (2007b) Die Deutsche Wirbelsäulenstudie, Teil 2. Zbl
Arbeitsmed 57(10). http://www.dguv.de/medien/ifa/de/pub/grl/
pdf/2007_200.pdf. Zugegriffen: 8. Juni 2015
23. Zentralblatt (2014a) DWS-Richtwertestudie. Vertiefende Reanalyse
der Deutschen Wirbelsäulenstudie, Teil 1. Zbl Arbeitsmed
64(3):149–150
24. Zentralblatt (2014b) DWS-Richtwertestudie. Vertiefende Reanalyse
der Deutschen Wirbelsäulenstudie, Teil 2. Zbl Arbeitsmed 64(4)
 411 VIII

Spezielle Krankheitsbilder
Kapitel 38 Nackenschmerzen – 413
H.-R. Casser, M. Graf

Kapitel 39 Osteoporose – 421

A. A. Kurth, P. Hadji

Kapitel 40 Bandscheibenvorfall – 431

R. H. Richter, S. Richter, R. Forst

Kapitel 41 Spinalkanalstenose – 447

R. H. Richter, S. Richter, R. Forst

Kapitel 42 Spondylitis und Spondylodiszitis – 461

R. H. Richter, S. Richter, R. Forst

Kapitel 43 Skoliose – 469

R. H. Richter, S. Richter, R. Forst

Kapitel 44 Wirbelsäulentumoren und -metastasen – 479

R. H. Richter, S. Richter, R. Forst

Kapitel 45 Rheumatologische und neurologische

Differenzialdiagnosen – 497
U. Lange, V. Lindner
 413 38

Nackenschmerzen
H.-R. Casser, M. Graf

38.1 Zum Einstieg – 414

38.2 Ätiologie – 414

38.3 Verlauf und Prognose – 414

38.4 Assessment – 415

38.5 Behandlung – 415

38.6 Vermeidung von Nackenschmerzen – 416

38.7 Funktionsstörungen der HWS als häufigste Schmerzquelle

und ihre Behandlung – 416
38.7.1 Klinische Diagnostik – 417
38.7.2 Behandlung – 418
38.7.3 Sicherheit – 419
38.7.4 Behandlungseffekte – 419

38.8 Fazit für die Praxis – 419

H.-R. Casser et al. (Hrsg.), Rückenschmerzen und Nackenschmerzen,

DOI 10.1007/978-3-642-29775-5_38, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016
 414 Kapitel 38 · Nackenschmerzen
Nackenschmerzen nehmen allein aufgrund ihrer anatomi-
schen Lage eine Sonderstellung im Rahmen der Wirbel-
säulenbeschwerden ein, wenn auch wie beschrieben viele
Parallelen zu den übrigen Wirbelsäulenabschnitten beste-
hen. Die Verbindung zum Schädel mit den zentralnervösen
Strukturen wie auch zur hypomobilen Brustwirbelsäule
ergibt eine Vielzahl von strukturellen sowie funktionellen
Störungen, die einer gesonderten Betrachtung bedürfen.
Die Halswirbelsäule ist somit prädestiniert für Funktions-
störungen, aber auch für gravierende Verletzungen. Konse-
quenzen für Diagnostik, Therapie und Prävention werden
hier gesondert dargestellt.
38.1 Zum Einstieg
Nackenschmerzen sind definiert als Schmerzen in dem
Gebiet, das nach oben durch die Linea nuchalis superior,
nach unten durch den ersten Brustwirbel und seitlich
durch die schultergelenksnahen Ansätze des M. trapezius
begrenzt wird. Neben diesen lokalen Nackenschmerzen
können die Beschwerden in den Hinterkopf oder die Arme
ausstrahlen und werden entsprechend als zervikozephales
bzw. zervikobrachiales Syndrom bezeichnet.
> Die meisten Menschen müssen damit rechnen, dass
sie einmal im Leben Nackenschmerzen haben wer-
den, allerdings wird damit für die Mehrzahl der
Allgemeinbevölkerung keine wesentliche Störung
ihrer normalen Aktivitäten verbunden sein.
Die Zwölfmonatsprävalenz des Nackenschmerzes beträgt
bei Erwachsenen ca. 30–50 %, bei Kindern und Jugendli-
chen ungefähr 20–40 % und bei Arbeitern 27,1–47,8 %.
Erwerbsunfähigkeit ist allerdings deutlich weniger vor-
handen: Hier beträgt die Zwölfmonatsprävalenz in der
Allgemeinbevölkerung 1,7–11,5 %. Circa 11–14 % der Ar-
38 beiter berichten pro Jahr, dass sie in ihren Aktivitäten in-
folge von Nackenschmerzen beeinträchtigt waren, wobei
der Nackenschmerz in allen Berufsgruppen vorkam.
Hinzu kommt, dass die Zahl der Patienten, die wegen
einer unfallbedingten Halswirbelsäulendistorsion die
Notfallambulanz aufsuchten, in den vergangenen drei
Jahrzehnten deutlich zugenommen hat. Sie betrifft in
Nordamerika und Westeuropa mindestens 0,3 % der Be-
völkerung.
38.2 Ätiologie
Die Ursachen der Nackenschmerzen sind meistens un-
geklärt und gehen in weniger als 1 % der Fälle eine gefähr-
liche Grunderkrankung zurück wie ZNS-Tumoren oder
Infektionen, epidurale Hämatome, Arachnoidalblutungen,
Aneurysmen und Dissektionen der A. vertebralis oder der
A. carotis interna. Auszuschließen sind ebenso Ursachen
wie z. B. eine Meningitis, Diszitis oder Abszesse.
> Die Analyse der Risikofaktoren für Nackenschmerzen
zeigt, dass hier – wie oft bei Schmerzerkrankungen
– eine multifaktorielle Genese vorliegt.
Nicht zu beeinflussende ungünstige Faktoren sind Alter,
Geschlecht und Genetik. Es gibt keine Evidenz, dass die
häufig radiologisch festzustellenden degenerativen Verän-
derungen wie Bandscheibenvorwölbungen, Foraminalste-
nosen, Spondylosen und Unkovertebralarthrosen in der
Halswirbelsäule mit dem Schmerzempfinden korrelieren.
Wichtige Einflussfaktoren sind Übergewicht, Schwan-
gerschaft, körperliche Arbeit sowie chronischer Stress und
psychische Faktoren wie Ängstlichkeit und Depressivität.
Wichtige Risikofaktoren für Nackenschmerzen, die
sehr wohl veränderbar sind bzw. auch in der Prophylaxe
eine Rolle spielen, stellen fehlende körperliche Aktivität
und Rauchen dar. Im Arbeitsleben bedeuten hohe Arbeits-
platzanforderungen, hoher fehlender sozialer Rückhalt,
ständige Sitzhaltung, monotone, gleiche Arbeitshaltung
und Präzisionsarbeit, insbesondere auch die Arbeit am
Computer, ein erhöhtes Risiko für Nackenschmerzen. An-
dererseits gibt es keinen Nachweis, dass ergometrische
Maßnahmen am Arbeitsplatz oder auch prophylaktische
Interventionen die Häufigkeit des Nackenschmerzes redu-
zieren.
Bezüglich der traumatischen HWS-Distorsionen zeig-
te sich, dass bei ca. 85 % der Patienten die Beschwerden
innerhalb eines Zeitraumes von 4 bis 6 Wochen folgenlos
ausheilen, ebenso wurde eine schnellere Rückbildung der
Symptome bei nicht zu erwartenden Versicherung-
szahlungen festgestellt.
Kopfstützen im Auto erwiesen sich als wirksame prä-
ventive Maßnahme zur Vermeidung ausgiebiger Exten-
sionsbewegungen beim Auffahrunfall.
38.3 Verlauf und Prognose
> Die überwiegende Zahl der Betroffenen (ca. 50–80 %)
berichten auch 1–5 Jahre nach dem Erstauftreten
über Nackenschmerzen, d. h. nur eine Minderzahl
wird eine komplette Ausheilung ihrer Nacken-
schmerzen erleben.
Dabei scheint es keinen Unterschied zwischen normaler
Bevölkerung, Arbeitern und Unfallbetroffenen zu geben.
Die Prognose der Nackenschmerzen setzt sich aus ver-
schiedenen Faktoren zusammen. Jüngeres Alter hat im
Allgemeinen eine bessere Aussicht, während allgemeiner
schlechter Gesundheitszustand und frühere Nacken-
38.5 · Behandlung
schmerzepisoden mit einer schlechteren Prognose ver-
bunden sind, das gilt auch für psychische Faktoren wie
Sorge, Angst und Ärger über die Therapieresistenz der
Beschwerden. Dagegen sind Optimismus und eine ange-
passte Verhaltensweise von größerem Erfolg geprägt, da sie
die Selbstsicherheit und das andauernde Bedürfnis, sich
mit den Beschwerden zu »sozialisieren«, mit sich bringen.
Spezifische Arbeitsplatzverhältnisse oder Jobcharakteristi-
ka waren nicht mit einer veränderten Erholungsrate von
Nackenschmerzen verbunden. Allerdings haben Arbeiter
mit Übungs- und Sportaktivitäten größere Chancen, ihre
Nackenschmerzen zu verringern. Posttraumatischer psy-
chologischer Stress und passive Behandlungsstrategien
zeigen eine schlechtere Prognose. Das gilt ebenso für
materielle Entschädigungen und gesetzliche Regelungen.
38.4 Assessment
Selbstverständlich sind die Ausschlussdiagnostik von Frak-
turen und die Abklärung einer Radikulopathie vorrangig,
diagnostisch aber weniger kompliziert. Letztlich sind hier
Screeningprotokolle und bildgebende Untersuchungen bei
Hochrisiko- oder Polytraumapatienten weiterführend. Die
klinische Untersuchung hat eine höhere Evidenz zur Abklä-
rung einer strukturellen Läsion oder einer neurologischen
Kompression als in der Diagnostik nichtspezifischer Na-
ckenschmerzen. Sie besteht aus der Inspektion mit Begut-
achtung von Haltung, möglichen Deformitäten, Verlet-
zungszeichen und Bewegungsmustern, Palpation der HWS
zur Befundung von Druckdolenzen, muskulären Verspan-
nungen, ggf. Hauttemperatur und regionalen Lymphkno-
ten. Ein Rüttel- oder Erschütterungsschmerz ist als Hinweis
für mögliche strukturelle Läsionen zu werten.
Dazu gehört natürlich die aktive und passive Beweg-
lichkeitsprüfung in Ante- und Retroflexion, Seitennei-
gung, Rotation und die segmentale Beweglichkeit. Beson-
dere Bedeutung kommt dem Spurling-Test zur Diagnostik
einer foraminalen Enge zu.
Alle anderen Instrumente, wie Elektrophysiologie,
Bildgebung, Testinjektionen, Diskografie, Funktionstests
und Laboruntersuchungen, haben Defizite bzgl. Qualität
und Standardisierung. Valide Selbstbefragungsbögen für
Nackenschmerzpatienten können Informationen für das
weitere Vorgehen und die Prognose geben. Degenerative
Veränderungen in bildgebenden Verfahren, wie schon er-
wähnt, sind nicht sicher assoziiert mit Nackenschmerzen.
38.5 Behandlung
Einige konservative Behandlungsmethoden erscheinen
erfolgversprechender als die übliche Therapie, erwiesen
415 38
sich aber in randomisierten Studien sowohl in der Kurz-
als auch in der Langzeitbeobachtung nicht als überlegen.
Aufklärung, Mobilisierung, Manualtherapie, Übungsthe-
rapie, Lasertherapie und wahrscheinlich Akupunktur
scheinen Erfolg zu haben. Immobilisation und stützende
Hilfsmittel (z. B. SchanzKrawatte) sind bei nichtspezifi-
schen Nackenschmerzen kontraindiziert. Sowohl bei der
traumatischer Distorsion als auch bei den anderen
Nackenschmerzzuständen ohne radikuläre Symptomatik
erwiesen sich Maßnahmen, die auf schnelle Rückgewin-
nung der Funktion und schnelle Rückkehr zum Arbeits-
platz zielten, als erfolgreich.
Im Gegensatz zu Kreuzschmerzen gibt es wenige Daten
über die medikamentöse Behandlung des Patienten mit
Nackenschmerzen, sodass auch hier ähnliche Empfehlun-
gen wie beim Kreuzschmerz gelten, wobei Muskelrelaxan-
zien beim Nackenschmerz eine größere Rolle spielen, al-
lerdings bei kritischer Indikationsstellung. Die Kombina-
tion von Krankengymnastik und manueller Therapie ist
beim chronischen Nackenschmerz zu empfehlen. Des
Weiteren gibt es konkrete Vorstellungen zur Prophylaxe
und Therapie von Nackenschmerzen, um eine Chronifi-
zierung zu verhindern. Hierzu zählt die Aufforderung zu
sportlichen Aktivitäten: mindestens 30 min täglich eine
Ausdauersportart, z. B. Joggen oder Gerätetraining, min-
destens 15 min ein muskelkräftigendes Training der ge-
samten Rumpfmuskulatur sowie Dehnungsübungen in
Kombination mit Muskelkräftigung und Ausdauertrai-
ning; zudem sollten unergonomische Arbeitshaltungen
vermieden werden.
Kurzfristige symptomatische Beschwerdebesserung
bei radikulären Syndromen erreichen epidurale oder selek-
tive Wurzelblockaden mit Corticosteroiden. Die Rate der
operativen Eingriffe wurde dadurch anscheinend aber
nicht nennenswert gesenkt. Intraartikuläre Steroidinjek-
tionen oder Radiofrequenztherapie zeigen keine aus-
reichende Evidenz.
Intramuskuläre Injektionen in myofasziale Trigger-
punkte mit Lokalanästhetika in Kombination mit Dehn-
übungen sind ebenfalls bei myofaszialen Schmerzsyndro-
men wirksam. Es gibt keinen klaren Nachweis, dass die
Langzeitergebnisse der chirurgischen Behandlung bei zer-
vikalen Radikulopathien den konservativen Therapien
überlegen sind. Allerdings ließ sich kurzzeitig (6–12 Wo-
chen nach der Operation) zuverlässig eine schnelle und
deutliche Schmerzreduktion erreichen.
Die ersten Ergebnisse von Studien über den zervikalen
Bandscheibenersatz zeigen im ein- bis zweijährigen Ver-
lauf bzgl. der radikulären Symptomatik ähnliche Ergebnis-
se wie bei der vorderen Fusion. Es gibt bisher noch keine
Evidenz, den Einsatz von zervikalen Bandscheibenprothe-
sen bei Patienten mit Nackenschmerzen zu unterstützen,
wenn sie keine primäre radikuläre Symptomatik haben.
 416 Kapitel 38 · Nackenschmerzen
Chirotherapeutische Eingriffe und vertebrobasiläre
arterielle Schlaganfälle bei Personen unter 45 Jahren
werden häufig miteinander in Verbindung gebracht. Ähn-
liche Zusammenhänge ergaben sich allerdings auch bei
Patienten, die eine übliche Behandlung, d. h. keine Chiro-
therapie, beim Allgemeinmediziner erhielten. Man muss
wohl davon ausgehen, dass Patienten mit Nacken- oder
Kopfschmerzen, die eine vertebrobasiläre arterielle
Dissektion aufweisen, vor der Exazerbation ärztliche Hilfe
aufsuchen. Die dann erfolgte Behandlungsmaßnahme
wird deshalb schnell in einen kausalen Zusammenhang
mit dem Ereignis gebracht.
Die Studien, die sich mit der Lebensqualität bei Be-
handlungsmaßnahmen – etwa medikamentöser Einsatz
von NSAR und Coxiben sowie Übungstherapie, Manipu-
lation und Mobilisation – beschäftigen, zeigten, dass es
keine klare Überlegenheit gegenüber anderen therapeuti-
schen Maßnahmen sowohl in der Kurz- als auch in der
Langbetrachtung gab, wenn man den Verlauf des Nacken-
schmerzes, ungünstige Begleitrisiken, die Behandlungsef-
fektivität und die Patientenpräferenz bzgl. des Behand-
lungsergebnisses berücksichtigt.
Ein neues Konzept der Neck Pain Task Force favorisiert
ein neues Modell für den Verlauf und auch die Behandlung
des Nackenschmerzes. Dieses Modell beschreibt den
typischen Nackenschmerz als episodisch auftretendes
Ereignis mit variabler Erholung zwischen den Episoden.
Es erklärt die Optionen zum Umgang mit Nackenschmer-
zen, führt die verfügbaren Optionen, Behandlungs-
möglichkeiten und Konsequenzen auf und berücksichtigt
deren Kurz- wie auch Langzeitauswirkung auf den
Nackenschmerz.
Für die Patienten mit Nackenschmerzen, die medizini-
sche Hilfe suchen, empfiehlt die Neck Pain Task Force
4 Klassifikationsgrade der Schwere, die helfen sollen, die
Interpretation wissenschaftlicher Evidenz zu unterstützen.
38 Neben dem Nackenschmerzpatienten sollen also auch
Forscher, Kliniker und Gesundheitspolitiker unterstützt
werden, ihre Fragen und Entscheidungen besser begrün-
den zu können.
Klassifikationsgrade von Nackenschmerz
nach der Neck Pain Task Force
5 Grad-1-Nackenschmerz: Keine Zeichen oder
Symptome, die auf eine größere strukturelle Ver-
änderung hinweisen und keine oder geringere
Beeinträchtigung der Aktivitäten des täglichen
Lebens bedingen. Dieser Nackenschmerz wird
wahrscheinlich auf minimale Interventionen wie
Aufklärung und Bestätigung des ungefährlichen
Befundes wie auch Schmerzkontrolle positiv
reagieren. Dieses Stadium erfordert keine intensive
Ursachenforschung oder andauernde Therapie.
5 Grad-2-Nackenschmerz: Auch hier keine Zeichen
oder Symptome einer größeren strukturellen Pa-
thologie, aber deutlichere Beeinträchtigung der
Aktivitäten des täglichen Lebens. Hier sind
Schmerzlinderung und frühe Aktivitäten erforder-
lich, um Langzeitprobleme zu vermeiden.
5 Speziell bei den leichten Schweregraden 1 und 2
des Nackenschmerzes müssen die eingeleiteten
Behandlungen kritisch auf ihre Nebenwirkungen
geprüft und auch persönliche Prävalenzen des
Patienten gegenüber den Behandlungsaktionen
berücksichtigt werden.
5 Grad-3-Nackenschmerz: Auch hier keine Zeichen
von größerer struktureller Pathologie, aber Auf-
treten neurologischer Symptome wie abge-
schwächte Sehnenreflexe, Muskelschwäche oder
sensorische Defizite. Hier ist eine weitere Ab-
klärung erforderlich, gelegentlich auch invasivere
Behandlungsmethoden.
5 Grad-4-Nackenschmerz: Hier sind charakteristi-
scherweise Symptome einer strukturellen Patholo-
gie erkennbar, wie bei Frakturen, Myelopathien,
Neoplasmen oder systemische Erkrankungen.
Es ist eine sofortige Abklärung und Behandlung
notwendig.
38.6 Vermeidung von Nackenschmerzen
Die beste Prävention sollte immer auf die Vermeidung
größerer Verletzungen und einen effektiven Umgang mit
dem Nackenschmerz ausgerichtet sein, um eine Chroni-
fizierung des Nackenschmerzes zu vermeiden. Weitere
Forschung bzgl. Ätiologie und entsprechend angepasster
Diagnostik und Therapie ist dringend erforderlich. Die
Forschung sollte sich insbesondere darauf konzentrieren,
den Einfluss modifizierbarer Risikofaktoren durch innova-
tive Behandlungsmethoden festzustellen. Die Berücksich-
tigung dieser Erkenntnisse in der Gesundheitspolitik dürf-
te die Beschwerden, aber auch die Kosten des Nacken-
schmerzes in der Gesellschaft verringern.
38.7 Funktionsstörungen der HWS als
häufigste Schmerzquelle und ihre
Behandlung
Die HWS eignet sich aufgrund der gut lokalisierbaren und
scheinbar leicht palpablen Strukturen besonders für die
38.7 · Funktionsstörungen der HWS als häufigste Schmerzquelle und ihre Behandlung
manuelle Diagnostik und Behandlung, u. a. bei akuten und
chronischen Zervikalsyndromen mit oder ohne zervikal
bedingten Kopfschmerz. Trotz dieser scheinbar günstigen
Situation für wissenschaftliche Untersuchungen ist die
Evidenzlage für verschiedene diagnostische und therapeu-
tische Verfahren sehr different.
38.7.1 Klinische Diagnostik
Eine exakte und zielgerichtete Anamnese führt auch bei
funktionsmedizinischen Krankheitsbildern in einem hohen
Prozentsatz zur wegweisenden Diagnose bzw. Arbeitshypo-
these. Dies gilt auch und insbesondere bei der Diagnostik
der Struktur- und Funktionsstörungen der HWS.
> »Die erforderliche klare Differenzierung zwischen
klassischer Halswirbelsäule und Kopfgelenkbereich
in morphologisch-anatomischer, funktioneller und
pathophysiologischer Hinsicht ist dabei zu berück-
sichtigen« (Hurwitz et al. 2008).
Typische Symptomkonstellationen lassen oftmals bereits
in der Anamnese eine Differenzierung zwischen funktio-
nellen und strukturellen Störungen zu. Dabei sprechen
Schmerzverminderung bei Bewegung und Belastung eher
für eine funktionelle denn für eine strukturelle Störung.
Nächtlich verstärkte Beschwerden lenken den Verdacht
immer auch auf eine Strukturstörung und erfordern ent-
sprechende weiterführende diagnostische Konsequenzen
(Bildgebung, Labor).
Aus der oftmals geforderten zeitlichen Unterteilung in
akute, subakute und chronische HWS-Beschwerden erge-
ben sich aufgrund des häufig rezidivierenden Charakters
nur selten therapeutische Konsequenzen, eine Ausnahme
bildet die akute HWS-Dysfunktion.
Die Schmerzangabe lokal oder zervikobrachial, neuro-
logische Minus- oder Plussymptomatik – d. h. neurolo-
gische Defizite oder pathologisch gesteigerte Reflexe, aber
auch Dysästhesien – sowie die Angabe von vegetativen
Zeichen bilden eine Leitschiene für die weiteren Unter-
suchungen und die ärztliche manualmedizinische Diffe-
renzialdiagnostik. Hinweise auf ein radikuläres Schmerz-
syndrom oder das Vorliegen einer spinalen Raumforde-
rung im HWS-Bereich zwingen zu differenzialdiagnosti-
schem Vorgehen (»red flags«).
Traumata, vorausgegangene Erkrankungen des Bewe-
gungssystems, relevante Allgemeinerkrankungen und spe-
zielle Belastungssituationen (Sport, Arbeitsplatz) müssen
anamnestisch und differenzialdiagnostisch eingeordnet
werden.
Neuropathische Schmerzen der HWS bzw. der Arme,
ausgelöst durch Irritation der zervikalen nervalen Struktu-
ren, sollen hier nur erwähnt werden.
417 38
> Die orientierende Untersuchung der HWS schließt
insbesondere die Untersuchung der benachbarten
Abschnitte des Bewegungssystems – hier der Kiefer-
gelenke, der Kopfgelenke und des zervikothoraka-
len Überganges – ein.
Häufig findet sich ein sog. oberes gekreuztes Syndrom
nach Janda, bei dem eine Anteflexionshaltung des Kopfes
(mit reaktiver Extension in den Kopfgelenken), eine HWS-
Hyperlordose und ggf. eine Hyperkyphose der oberen
BWS sowie ein Skapulahochstand auffallen. Anamnes-
tisch  wird bei dieser Befundkonstellation vermehrt über
Nacken-Kopf-Schmerzen und Neigung zu rezidivierenden
Dysfunktionen der HWS und oberen BWS berichtet.
Bei der sternosymphysealen Belastungshaltung
handelt es sich um einen klar umschriebenen Inspektions-
befund mit folgenden Einzelbefunden: Extensionshaltung
der Kopfgelenke, Hyperextension der oberen HWS,
Hyperflexion der unteren HWS, Protraktion des Schulter-
gürtels, vermehrte Flexion insbesondere der oberen Brust-
wirbelsäule, Annäherung des Sternums an die Symphyse,
gekipptes, ventralisiertes Becken und Dysbalance der
Rumpfmuskulatur zu Ungunsten der Schulterblattfixato-
ren und der Abdominalmuskulatur. Hier ist – wie beim
»oberen gekreuzten Syndrom« nach Janda – eine Diagnos-
tik der gesamten Dysfunktionskette essenziell. Auch kann
die Therapie nicht auf BWS und HWS beschränkt sein,
sondern umfasst das gesamte Achsenorgan.
Der statischen Inspektion schließt sich eine dynami-
sche Inspektion an, die bei Dysfunktionen der HWS eine
fehlende oder eingeschränkte harmonische Seitenneigung
und Gegenseitenneigung des Kopfes (bei Seitenneigung
der HWS, BWS und LWS) als Hinweis für eine derartige
Störung ergeben kann.
Die aktive und passive orientierende Untersuchung
inkludiert die maximale Flexion/Extension (Inklination/
Reklination), Seitenneigung und Rotation, wobei aus einer
hypomobilen Bewegungseinschränkung auf die Ebene der
vorliegenden Störung geschlossen werden kann.
Zur Dokumentation der orientierenden Funktions-
prüfung der HWS kann die Neutral-Null-Methode ge-
wählt werden, wenngleich aufgrund unterschiedlicher
konstitutioneller Voraussetzungen die Variationsbreite bei
Untersuchungen der einzelnen Bewegungsebenen sehr
schwankt und vielfältige Kompensationsleistungen auf-
treten. Dabei können die zervikalen Bewegungsebenen
sowohl einzeln (Rotation, Flexion/Extension und Seiten-
neigung) als auch in Kombination getestet werden. Durch
Variation der Voreinstellung können bei der Rotations-
und bei der Flexionstestung zielgerichtet die unterschied-
lichen Regionen der HWS überprüft werden. Zu beachten
ist, dass sich die obere BWS bis ca. Th3/4 konstitutionsab-
hängig wie die klassische HWS verhalten kann.
 418 Kapitel 38 · Nackenschmerzen
Der aktiven Funktionsprüfung schließt sich die Dia-
gnostik eventueller Kontraindikationen für eine manual-
medizinische Behandlung an, hier insbesondere die
Nervenwurzelirritation, z. B. durch zervikalen Nucleus-
pulposus-Prolaps oder eine relevante foraminale Enge.
Dazu kann das sog. Spurling-Phänomen geprüft wer-
den: Bei Einstellung des geprüften Segmentes in Extension,
Rotation und Seitenneigung zur gleichen Seite unter Kom-
pression von kranial wird hier ein elektrisierender Schmerz
im Versorgungsgebiet des Segmentes ausgelöst.
Ebenso ist die orientierende segmentneurologische
Untersuchung mit motorischer Testung, Reflexstatus und
Einschätzung eventueller sensibler Defizite (Hypästhesie)
obligat.
Häufig maskiert sich eine radikuläre Ursache durch
eine zervikothorakale (besonders bei D2 bis D4) Schmerz-
symptomatik.
> Daher ist bei zervikobrachialen, aber auch bei hoch-
thorakalen Schmerzen auch eine Untersuchung des
Reflexstatus, der motorischen Leistung und eventu-
eller Sensibilitätsveränderungen unabdingbar.
Anamnestisch sind Angaben, die Hinwiese auf eine Läsion
der A. vertebralis geben könnten, zu erfragen, wie familiä-
re Belastung hinsichtlich Bindegewebserkrankungen,
stattgehabte transitorisch ischämische Attacke (TIA),
Apoplex, Schwindel, pulsierender Tinnitus, pulsierender
Hinterkopfschmerz und akute Sehstörungen.
Bei Hinweisen auf ein klinisch relevantes Thoracic-
Outlet-Syndrom (TOS) ist der Adson-Test (oder vergleich-
bare Testvariationen) mit nachfolgender Untersuchung
des zervikothorakalen Überganges erforderlich. Es sei
darauf hingewiesen, dass ein sensibles Karpaltunnel-
syndrom durch ein TOS mitbedingt sein kann im Sinne
eines »double crush« der versorgenden Nerven.
Die Diagnostik von Muskelfunktionsstörungen, die
38 in der palpatorischen Untersuchung (Verspannung und
Triggerpunkte) oder der Durchführung von Tests (Hem-
mung, Abschwächung oder Verkürzung) erkannt werden,
komplettiert die manualmedizinische Untersuchung.
Die Beurteilung des Bindegewebes und der reflekto-
risch algetischen Krankheitszeichen (Nozireaktion, Haut-
turgor etc.) komplettieren das palpatorische Ergebnis.
38.7.2 Behandlung
Die manualmedizinische Behandlung der HWS ist – ähn-
lich wie die des Kopfgelenkbereiches – im Vergleich zu
anderen Wirbelsäulenabschnitten generell schwierig und
erfordert ein hohes Maß an Erfahrung, Palpationsver-
mögen und ein komplexes Wissen um anatomische, neu-
roanatomische und neurophysiologische Besonderheiten.
Aus forensischen und medizinischen Überlegungen her-
aus wird eine zeitnahe Röntgendiagnostik der HWS bzw.
der Kopfgelenke sowie neben der mündlichen auch eine
schriftliche Aufklärung und Einwilligung des Patienten
zum Behandlungsablauf und zu eventuellen Risiken gefor-
dert. Ausdrücklich wird darauf hingewiesen, dass die für
den Ausschluss von Kontraindikationen (z. B. strukturelle
Läsionen) notwendigen differenzialdiagnostischen Über-
legungen und Untersuchungsmethoden im Rahmen dieses
Beitrages nicht ausreichend abgehandelt werden können.
Absolute Kontraindikationen (»red flags«) für eine
manualmedizinische Behandlung der HWS sind:
4 klinische Hinweise/Warnsymptome für eine Nerven-
wurzelirritation,
4 Hypermobilität/Instabilität,
4 Nichtvorliegen einer vertebragenen Dysfunktion,
4 Hinweise für das Vorliegen einer Veränderung der
hirnzuführenden Gefäße.
> Voraussetzung für eine gezielte manualmedizinische
Behandlung in dieser sehr irritablen Region ist das
Vorliegen einer reversiblen hypomobilen Dysfunk-
tion ohne Hinweis für eine strukturelle Läsion.
Bei Diagnose einer muskulären Befundkonstellation sollten
zum Ausgleich etwaiger Dysbalancen (Verkürzungen oder
reflektorische Hemmungen) ausschließlich muskuläre
Techniken zum Einsatz kommen. Prinzipiell sind bei der
Behandlung reversibler hypomobiler Dysfunktionen in der
HWS sowohl manipulative Impulstechniken als auch mobi-
lisierende Verfahren wie die postisometrische Relaxation
(PIR), die Muscle-Energy-Technik (MET), Jones-Techniken
und Facilitated-Positional-Release (FPR)-Techniken an-
wendbar. Bei rezidivierend auftretenden reversiblen hypo-
mobilen Dysfunktionen und scheinbar häufig wiederholter
Notwendigkeit einer Behandlung muss nach einer Ketten-
symptomatik insbesondere in den benachbarten Schlüssel-
regionen (zervikothorakaler Übergang, Kraniomandibular-
gelenk), jedoch auch nach muskulären Verkettungen oder
myofaszialen Zusammenhängen gefahndet werden. Eine
mehrfach wiederholte mobilisierende Behandlung ist nur in
seltenen Ausnahmefällen indiziert; auch hier kann sich die
konsiliarische Vorstellung bei einem manualtherapeutisch
erfahrenen Kollegen vorteilhaft auswirken.
Bei sämtlichen Manipulationen (Impulstechniken) ist
im Vorfeld auf einen eventuell positiven Rüttel- und Er-
schütterungsschmerz und bei der Durchführung der Be-
handlung auf eine ausreichende Vorspannung sowie einen
negativen Probezug (Probemobilisation) zu achten.
> Generell untersagt ist eine mobilisierende oder mani-
pulierende Behandlung nach vorheriger Lokalanäs-
thesie bzw. Allgemeinnarkose wegen der Ausschal-
tung der Nozireaktion als wichtigstem Warnsignal.
38.8 · Fazit für die Praxis
Ebenso ist der eventuelle Hinweis auf eine Nervenwurze-
lirritation (Spurling-Phänomen, sensomotorische Defizi-
te) als Kontraindikation strikt zu beachten (s. oben).
38.7.3 Sicherheit
Die in der Vergangenheit und in Teilen der Ärzteschaft
auch heute noch hitzig geführte Diskussion um eine evtl.
Schädigung der hirnzuführenden Gefäße durch manual-
therapeutische Techniken hat sich mittlerweile u. a. durch
die Veröffentlichung vieler in diesem Zusammenhang als
fraglich zu beurteilenden bzw. diesen Verdacht auszu-
räumenden Arbeiten relativiert. Auf der Grundlage der
sog. »Bingener Empfehlungen« der DGMM aus dem Jahre
1994 und den Ergebnissen der »Interdisziplinären Konfe-
renz zur Manuellen Medizin an der HWS« in Frankfurt/
Main im Jahr 2003 haben sich die Diskussionen versach-
licht.
Negative Effekte im Sinne der Schmerzverstärkung
kurz nach der Behandlung sind nach Rubinstein (2008)
et al. relativ häufig und müssen im Rahmen des Auf-
klärungsgespräches mit dem Patienten vor der Behand-
lung erörtert werden.
Als typische, jedoch nur vorübergehende und leichte
Nebenwirkungen der manualmedizinischen Behandlung
an der HWS werden von Thiel et al. (2007) Kopfschmerz,
Unwohlsein und Armschmerz angegeben. Schwere
Zwischenfälle oder Nebenwirkungen sind ausgesprochen
selten, beziehen sich auf die Verletzung hirnzuführender
Gefäße und werden mit einer Häufigkeit zwischen
1:400.000 bis 1:2 Mio. Behandlungen angegeben.
Marx et al. (2009) fanden in ihrem Review keine Hin-
weise, dass bei den untersuchten Karotis- und Vertebralis-
dissektionen die manualmedizinische Behandlung ursäch-
lich verantwortlich war. Vielmehr lagen entweder klare
Beweise oder aber eine sehr hohe Wahrscheinlichkeit dafür
vor, dass die Dissektionen bereits vor der Behandlung be-
standen haben. Ebenfalls keinen Zusammenhang zwischen
zervikaler Manipulation und erhöhter Schlaganfallhäufig-
keit fanden Cassidy et al. (2008) in einer Cross-over-Studie.
Auf die nicht seltene Möglichkeit der Spontandissek-
tion der A. vertebralis sei an dieser Stelle verwiesen. Hier
liegt die größte Gefahr einer Fehleinschätzung bzw. Fehl-
interpretation relevanter manualmedizinischer Sympto-
matik und Befunde.
38.7.4 Behandlungseffekte
Unterschiedliche Studien der letzten Jahre sowohl für das
akute als auch für das chronische Zervikalsyndrom erbrin-
gen Ergebnisse von »limitierten Evidenzen« bis zu »hoch
419 38
qualifizierten Evidenzen« für die zervikale Manipulation
und Mobilisation zur Behandlung des akuten Zervikal-
syndroms.
Bronfort et al. (2004) legten eine Studie für das chroni-
sche Zervikalsyndrom vor, welche eine Überlegenheit ma-
nueller Methoden gegenüber der »Standardtherapie«
(nicht näher bezeichnet) mit »moderater Evidenz« nach-
wies. Ebenso liegen von Jull and Trott (2002) Studien zur
Wirksamkeit der manuellen Therapie beim zervikogenen
Kopfschmerz vor.
In der Mehrzahl der Arbeiten wird von den Autoren
darauf hingewiesen, dass eine Kombination manueller
Maßnahmen mit einem assoziierten Kräftigungs- bzw.
Übungsprogramm ein besseres Outcome hat als manual-
medizinische Behandlungen allein.
38.8 Fazit für die Praxis
Die manuelle Diagnostik und Behandlung der HWS eignet
sich besonders für akute und chronische Zervikalsyndro-
me mit oder ohne zervikal bedingten Kopfschmerz. Funk-
tionelle Defizite mit zusätzlichen radikulären Syndromen
sind der manualmedizinischen Behandlung schlechter
zugänglich. Kurzzeitige Irritationen der myofaszialen
Strukturen und damit verbundene negative klinische
Sensationen nach manueller Behandlung sind im Bereich
der HWS relativ häufig, aber harmlos. Die manualmedizi-
nische Untersuchung und Behandlung der Halswirbel-
säule ist folglich besonders sorgfältig und technisch exakt
durchzuführen. Ausgesprochen effizient für die Behand-
lung von Zervikalsyndromen sind Weichteiltechniken. Die
Behandlung mit Impulstechniken dieser Region sollte er-
fahrenen Behandlern vorbehalten bleiben.
Unerlässlich vor einer manipulativen Behandlung (mit
Impulstechnik) der HWS ist eine zeitnahe Röntgenunter-
suchung. Vor jeder manuellen Behandlung müssen ge-
fährliche Erkrankungen (»red flags«) ausgeschlossen sein.
Nicht plausible oder unerwartete Verläufe erfordern ein
erneutes Durchdenken des Diagnostik- und Behandlungs-
konzeptes unter Einbeziehung funktioneller und struktu-
reller Aspekte.
Bei chronifizierungsgefährdeten bzw. chronifizierten
Verläufen ist ein interdisziplinäres Assessment unter Ein-
bezug sämtlicher relevanter medizinischer Fachbereiche
und schmerzpsychologischer Diagnostik notwendig. Der
häufige Nachweis einer komplexen Befundkonstellation
bedarf entsprechend des chronischen Kreuzschmerzes
einer interdisziplinären multimodalen Therapie.
 421 39

Osteoporose
A.A. Kurth, P. Hadji

39.1 Einleitung und Definition – 422

39.2 Epidemiologie – 422

39.2.1 Prävalenz und Inzidenz – 422

39.3 Pathophysiologie – 422

39.4 Männliche Osteoporose – 423

39.5 Osteoporose bei Frauen mit Mammakarzinom – 423

39.6 Diagnostik – 424

39.6.1 Knochendichtemessung – 425
39.6.2 Individuelles absolutes Frakturrisiko – 425

39.7 Empfehlung zur spezifischen Osteoporosetherapie – 426

39.7.1 Andere Konstellationen eines hohen Gesamtfrakturrisikos – 426
39.7.2 Aktive antiosteoporotische medikamentöse Therapie – 427

39.8 Prävention – 428

39.9 Osteoporose und Mortalität – 428

Literatur – 428

H.-R. Casser et al. (Hrsg.), Rückenschmerzen und Nackenschmerzen,

DOI 10.1007/978-3-642-29775-5_39, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016
 422 Kapitel 39 · Osteoporose
Die Osteoporose ist eine systemische Skeletterkrankung,
die durch eine niedrige Knochenmasse und eine mikroarchi-
tektonische Verschlechterung des Knochengewebes charak-
terisiert ist, mit einem konsekutiven Anstieg der Knochen-
fragilität und der Neigung zu Frakturen. Sind bereits eine
oder mehrere Frakturen als Folge der Osteoporose aufge-
treten, liegt eine manifeste Osteoporose vor. Die Osteoporose
ist nach den Ergebnissen der BEST-Studie als eine Volks-
krankheit anzusehen. Die WHO hat die Erkrankung in
die Liste der 10 bedeutsamsten weltweit auftretenden
Erkrankungen aufgenommen. Die klinische Bedeutung der
Osteoporose liegt im Auftreten von Knochenbrüchen und in
deren Folgen. Die Diagnose einer Osteoporose basiert auf
der Evaluation von Risikofaktoren, z. B. einer niedrigen
Knochendichte. Zusätzlich zur niedrigen Knochendichte
tragen mikroarchitektonische Störungen sowie extraossäre
Faktoren wesentlich zur vermehrten Knochenbrüchigkeit
bei einer Osteoporose bei.
39.1 Einleitung und Definition
Die Osteoporose ist eine systemische Skeletterkrankung,
die durch eine niedrige Knochenmasse und eine mikro-
architektonische Verschlechterung des Knochengewebes
charakterisiert ist, mit einem konsekutiven Anstieg der
Knochenfragilität und der Neigung zu Frakturen. Sind
bereits eine oder mehrere Frakturen als Folge der Osteopo-
rose aufgetreten, liegt eine manifeste Osteoporose vor.
Die Osteoporose ist nach den Ergebnissen der BEST-
Studie mit ca. 6,3 Mio. betroffenen Patienten (im Jahr
2009) als eine Volkskrankheit anzusehen [1]. Die WHO
hat die Erkrankung in die Liste der 10 bedeutsamsten welt-
weit auftretenden Erkrankungen aufgenommen [2, 3].
Die klinische Bedeutung der Osteoporose liegt im Auf-
treten von Knochenbrüchen und in deren Folgen. Die
Diagnose einer Osteoporose basiert auf der Evaluation von
Risikofaktoren, wie z. B. einer niedrigen Knochendichte.
Zusätzlich zur niedrigen Knochendichte tragen mikroar-
39 chitektonische Störungen, die zum Teil indirekt über klini-
sche Risikofaktoren erfasst werden können, sowie extraos-
säre Faktoren, wie z. B. Stürze oder sekundäre Ursachen,
wesentlich zur vermehrten Knochenbrüchigkeit bei einer
Osteoporose bei [4].
39.2 Epidemiologie
Nach aktuellen Ergebnissen der BEST-Studie ist die Osteo-
porose mit ca. 6,3 Mio. Betroffenen im Alter ab 50 Jahren
eine der bedeutendsten Volkskrankheiten in Deutschland.
Die Osteoporose weist eine deutlich geschlechtsspezifische
Inzidenz auf [1]. Frauen erkranken 5-mal häufiger als Män-
ner, wobei die Frakturen in einem wesentlich früheren
Lebensabschnitt auftreten und Frauen aufgrund ihrer höhe-
ren Lebenserwartung länger mit den z. T. drastischen Ein-
schränkungen leben müssen. Etwa 20 % der Patienten
werden nach einer osteoporosebedingten Fraktur hilfs-
bedürftig, ca. 30 % pflegebedürftig und ca. 15–20 % der Pa-
tienten sterben im ersten postoperativen Jahr nach einer
Schenkelhalsfraktur. Die osteoporosebedingte Fraktur führt
somit zu einer massiven Einschränkung der Lebensqualität
sowie der Lebenserwartung der betroffenen Frauen [9]. Ins-
gesamt wird jede dritte Frau nach der Menopause von einer
osteoporosebedingten Fraktur betroffen sein, wobei sich die
Inzidenz in den kommenden 50 Jahren laut der Berechnung
einer Expertengruppe der EU verdoppeln wird.
39.2.1 Prävalenz und Inzidenz
Zur Prävalenz der Osteoporose auf der Grundlage der
WHO-Definition einer erniedrigten Knochendichtemes-
sung (DXA-T-Score <−2,5) gibt es für Deutschland nur
wenige Daten. In einer retrospektiven Analyse von Ver-
sicherten der Techniker Krankenkasse im Jahr 2009 hatten
14 % der Versicherten (24 % der Frauen und 6 % der Män-
ner) die Diagnose einer Osteoporose, osteoporotischer
Frakturen oder eine Osteoporosemedikation. Extrapoliert
man diese Zahlen auf die Gesamtbevölkerung, würde dies
einer geschätzten Prävalenz von 6,3 Mio. Osteoporose-
patienten entsprechen. 52 % der so charakterisierten Per-
sonen erlitten in einem 3-jährigen Beobachtungszeitraum
von 2006 bis 2009 Frakturen [1].
Betrachtet man die jährliche Inzidenz von Hüftfraktu-
ren, so betrug diese in 2004 in Deutschland bei den 50- bis
59-jährigen Frauen 0,045 %, bei den 60- bis 64-jährigen
Frauen 0,095 %, bei den 65- bis 69-jährigen Frauen
0,155 %, bei den 70- bis 74-jährigen Frauen 0,351 %, bei
den 75- bis 79-jährigen Frauen 0,767 %, bei den 80- bis
84-jährigen Frauen 1,556 %, bei den 85- bis 89-jährigen
Frauen 2,54 % und bei den 90-jährigen und älteren Frauen
3,55 % [10]. Diese Daten zeigen ganz klar den direkten
Zusammenhang zwischen der Zunahme des Alters und
der Zunahme an osteoporosetypischen Frakturen.
Zwischen 1995 und 2010 nahm die Zahl der Patienten
in Deutschland mit mindestens einem Krankenhausauf-
enthalt aufgrund einer Hüftfraktur von 99.146 auf 128.240
zu. Inzidenzdaten zu Wirbelkörperfrakturen gibt es für
Deutschland nur in begrenztem Umfang.
39.3 Pathophysiologie
Das Knochengewebe unterliegt einem lebenslangen kon-
tinuierlichen Auf- und Abbau durch Osteoblasten und
39.5 · Osteoporose bei Frauen mit Mammakarzinom
Osteoklasten. Bei diesem als »bone remodelling« (Kno-
chenumbau) umschriebenen Vorgang kommt es zu einer
jährlichen Erneuerung von ca. 4–10 % der gesamten
Knochenmasse des Körpers. Vor der Pubertät wächst das
Skelettsystem ohne den Einfluss der Sexualhormone. Hier
erfolgt die Steuerung des Knochenwachstums vorwiegend
aufgrund der genetischen Prädisposition, durch das
Kalzium-Vitamin-D-System und über die physikalische
Belastung. Es ist unumstritten, dass Menschen und insbe-
sondere Kinder in der Pubertät, die zu wenig Kalzium zu
sich nehmen, eine verminderte Skelettmasse erreichen.
Dies gilt insbesondere für eine Kalziumeinnahme von we-
niger als 300 mg pro Tag. So werden vom National Institu-
te of Health (NIH) in den USA und der Deutschen Gesell-
schaft für Ernährung (DGE) 1.000 mg/Tag für alle erwach-
senen Menschen empfohlen. Kalziumzufuhr während der
Pubertät fördert nicht nur das Erreichen einer adäquaten
Spitzenknochenmasse (»peak bone mass«), sondern
fördert auch das Knochengrößenwachstum. Im Rahmen
der Pubertät wird der Knochen abhängig von den Sexual-
hormonen. Ohne Sexualhormone kann die erforderliche
Knochenmasse nicht aufgebaut werden. Es kommt zu
einer sexuellen Differenzierung des Skeletts, wobei beim
Mann das Testosteron und bei der Frau das Östradiol die
Hauptsteuerungshormone sind.
Abhängig vom Auftreten der beschriebenen Risiko-
faktoren, kommt es bei ausgeglichenem Knochenstoffwech-
sel bis zum Eintritt in die Menopause lediglich zu einem
geringen Abfall der Knochenmasse der Frau. Durch den
physiologischen Abfall des Östradiolspiegels im Rahmen
der Menopause kommt es zu unterschiedlich stark aus-
geprägten Auswirkungen für den weiblichen Organismus.
Neben Befindlichkeitsstörungen, wie z. B. Hitzewallungen,
Schleimhautatrophie, Lipidprofilveränderungen mit nach-
folgendem erhöhtem Risiko für kardiovaskuläre Erkran-
kungen, kommt zu einer Reduktion der Knochenmasse.
Durch den postmenopausalen Östradiolmangel wird
der Remodellingzyklus auf einem erhöhten Frequenz-
niveau eingestellt, d. h., Knochenauf- und -abbau erfolgen
mit größerer Geschwindigkeit. Durch die verstärkte Akti-
vität der Osteoklasten steigt die Zahl der Resorptionslaku-
nen auf der Knochenoberfläche ebenso wie deren Tiefe
und Ausdehnung (»high turnover«).
Die Prävalenz der Osteoporose bei Männern nach
50. Lebensjahr ist etwa 13 %, deutlich niedriger als bei
Frauen gleichen Alters (40 %). Trotz der geringeren In-
zidenz ist die Sterblichkeit bei Männern nach einer Hüft-
fraktur erheblich höher (2- bis 3-fach).
Der Knochen unterliegt einem Geschlechtsdimorphis-
mus, der eine wichtige Determinante der geringeren In-
zidenz von Frakturen ist.
In der postpubertären Phase sind traumatische Fraktu-
ren bei jungen Männern häufiger, während Fragilitäts-
423 39
frakturen bei Männern die gleiche Häufigkeit aufweisen
wie bei postmenopausalen Frauen, jedoch in einem
deutlich höheren Alter. Dies berücksichtigt die deutsche
Leitlinie zur Osteoporose, indem das altersabhängige
Risiko einer Fraktur für Männer um eine Dekade nach hin-
ten verschoben wurde.
39.4 Männliche Osteoporose
Anders als bei Frauen wird die männliche Osteoporose
häufig durch sekundäre Ursachen hervorgerufen. Etwa
50 % der Fälle sind z. B. der Therapie mit Glukokorti-
koiden, Hypogonadismus und anderen endokrinologischen
Erkrankungen sowie Alkoholmissbrauch als Ursachen zu-
zuschreiben. Leider wird Osteoporose bei Männern noch
zu selten diagnostiziert und ist somit deutlich unterver-
sorgt. Und allzu oft wird erst nach dem Auftreten einer
typischen Fragilitätsfraktur die Diagnose gestellt.
Da bei den genannten 50 % bestimmte Behandlungen
und/oder Krankheiten als sekundäre Ursachen zur Osteo-
porose führen, ist die Suche nach diesen Ursachen durch
genaue klinische Untersuchungen bei allen neu diagnosti-
zierten Osteoporosemännern obligatorisch.
Langfristige Glukokortikoidbehandlung bei chroni-
scher Krankheit ist die Hauptursache von iatrogener
Osteoporose, zunehmend findet sich auch die Androgen-
deprivationstherapie (ADT) mit GnRH-Agonisten zur
Behandlung des Prostatakarzinoms als Ursache für männ-
liche Osteoporose. Ein primärer Hypogonadismus wurde
bei 15 % der osteoporotischen Männer berichtet, wobei die
Häufigkeit in den Studien stark variiert.
Andere Ursachen wie Malabsorption, Leber-, Nieren-
oder Lungenerkrankungen, primärer und sekundärer
Hyperparathyreoidismus sowie Hyperthyreose sollten bei
osteoporotischen Männern immer differenzialdiagnos-
tisch bedacht werden.
39.5 Osteoporose bei Frauen mit
Mammakarzinom
Das Mammakarzinom ist mit ca. 78.000 Neuerkrankungen
sowie ca. 20.000 Todesfällen das häufigste Karzinom der
Frau und hat einen entscheidenden Einfluss auf Lebens-
qualität und Lebenserwartung der Betroffenen. Dabei ist
zu bedenken, dass Frauen mit Mammakarzinom, abhängig
vom Lebensalter und weiteren Risikofaktoren, ein Grund-
risiko für Osteoporose und Frakturen aufweisen. Neben
vielen anderen Risikofaktoren spielen hierbei gewebespe-
zifische Wirkungen des weiblichen Geschlechtshormons
Östrogen eine entscheidende Rolle. Östrogen wirkt nicht
nur auf das Brustdrüsengewebe, sondern übt auch einen
 424 Kapitel 39 · Osteoporose
entscheidenden Einfluss auf die Regulation des Knochen-
stoffwechsels aus. Hierbei stehen direkte rezeptorver-
mittelte Wirkungen auf Osteoblasten und Osteoklasten
sowie indirekte Wirkungen über die Produktion von
Wachstumsfaktoren und weiteren Mediatoren im Vorder-
grund. Aufgrund der wichtigen Rolle von Östrogenen bei
der Pathogenese des Mammakarzinoms und der Osteopo-
rose besteht somit ein enger Zusammenhang zwischen
beiden Erkrankungen.
Obwohl in der ersten Dekade nach der Menopause der
Knochenmasseverlust am stärksten ausgeprägt ist, haben
niedrigste Östrogenserumspiegel auch in der späten Post-
menopause noch einen entscheidenden Einfluss auf die
Knochengesundheit.
Bei postmenopausalen Frauen mit einem hormon-
rezeptorpositiven Mammakarzinom gehört nach den ak-
tuellen onkologischen S-III-Leitlinien eine Behandlung
mit Aromataseinhibitoren (AI) bzw. Tamoxifen zum Gold-
standard. Hierbei ist der knochenschützende Effekt von
Tamoxifen bei postmenopausalen Frauen hinlänglich be-
legt. Der Einsatz von Aromataseinhibitoren hingegen zeigt
deutlich nachteilige Wirkungen auf den Knochenstoff-
wechsel, die Knochendichte und auf osteoporosebedingte
Brüche. Die Relevanz der relativ hohen Verlustrate der
Knochendichte nach bereits einem Jahr wird in den ver-
öffentlichten Frakturdaten deutlich. So lag die klinische
Bruchrate in einer 5-jährigen Studie zum Mammakarzi-
nom bei Frauen unter Behandlung mit AI bei 11 %, d. h.,
etwa jede zehnte Frau erlitt unter einer 5-jährigen AI-
Therapie einen Knochenbruch. Aktuelle Untersuchungs-
ergebnisse weisen mit einer Frakturrate von ca. 18 % auf
ein deutlich höheres Risiko hin. Hiernach würde jede fünf-
te Frau nach einer 5-jährigen AI-Therapie an einer Fraktur
erkranken. Diese Frakturinzidenz liegt um mehr als das
4-Fache höher als in einem altersentsprechenden Ver-
gleichskollektiv ohne eine entsprechende Erkrankung bzw.
Behandlung. Diese negativen Auswirkungen einer AI-
Therapie beim hormonsensiblen Mammakarzinom – ins-
besondere angesichts einer notwendigen Dauertherapie
39 mit diesen Substanzen, die mindestens 5 Jahre oder länger
dauert – machen eine frühzeitige knochenschützende
Begleittherapie erforderlich.
Da unter einer AI-Therapie bei Frauen mit Mamma-
karzinom mit einer erhöhten Rate von Osteoporose und
Brüchen gerechnet werden kann, sollten vor einer AI-
Therapieeinleitung eine Knochendichtemessung und eine
osteoporosespezifische Anamneseerhebung erfolgen. Alle
Patientinnen sollten entsprechend den Empfehlungen des
Dachverbands Osteologie (DVO) eine tägliche Kalzium-
zufuhr von bis zu 1.000 mg/Tag sowie eine Vitamin-D-
Zufuhr von bis zu 2.000 IE/Tag erhalten (Dosisreduktion
bei eingeschränkter Nierenfunktion sowie bei bekannten
Nierensteinen). Liegt kein erhöhtes Risiko für Knochen-
brüche vor, sind keine weiteren Maßnahmen notwendig.
Ansonsten gibt es die Möglichkeit einer Behandlung mit
z. B. Denosumab oder Bisphosphonaten.
Während die Wirksamkeit von Bisphosphonaten zur
Steigerung der Knochendichte bei Frauen mit einem
Mammakarzinom und einer AI-Therapie hinlänglich be-
legt ist, fehlen Studienergebnisse, die eine Frakturreduk-
tion im Vergleich zu Placebo belegen. In einer aktuellen
Oxford-Metaanalyse unter Einschluss von >77 % aller ad-
juvanten Studien zum Einsatz von Bisphosphonaten bei
Frauen mit hormonsensiblem Mammakarzinom unter
hormonentziehender Therapie zeigte sich eine Prävention
für das Auftreten von Knochenmetastasen von 34 % sowie
der brustkrebsspezifische Überlebensvorteil von 17 %.
In einer aktuellen Studie wurde der Effekt von Deno-
sumab vs. Placebo auf das Risiko von klinischen Frakturen
bei 3.425 postmenopausalen Patientinnen mit hormon-
sensiblem Mammakarzinom unter einer AI-Therapie
untersucht. Hierbei verzögerte Denosumab signifikant die
Zeit bis zur ersten klinischen Fraktur gegenüber Placebo
um 50 % (HR: 0,5 [95 % KI: 0,39–0,65]; p<0,0001). Dieser
Effekt war unabhängig von Alter und Ausgangsknochen-
dichte.
39.6 Diagnostik
Die Diagnostik der Osteoporose basiert auf Anamnese,
körperlicher Untersuchung, Laborwertbestimmungen,
ggf. konventionellem Röntgen und der Osteodensitomet-
rie. Ziel dieser mehrere Schritte umfassenden Diagnostik
ist nach den DVO-S-III-Leitlinien die Evaluation des in-
dividuellen Risikoprofils des Patienten/der Patientin und
der daraus abgeleiteten Entscheidung für eine Therapie.
Eine Basisdiagnostik wird nach den aktuellen DVO-S-III-
Leitlinien empfohlen, wenn das geschätzte 10-Jahres-
Risiko für radiografische Wirbelkörperfrakturen und
proximale Femurfrakturen 20 % übersteigt oder bei un-
mittelbaren therapeutischen oder diagnostischen Konse-
quenzen. Unter den diagnostischen Möglichkeiten sind
Anamnese und körperliche Untersuchung am preiswertes-
ten und für eine aussagefähige Untersuchung unerlässlich.
Die Anamnese zielt insbesondere auf die Erfassung
von relevanten Risikofaktoren, Grunderkrankungen und
medikamentösen Therapien ab, die eine Osteoporose
bedingen können, sowie auf die Abklärung sekundärer
Ursachen. Sie erlaubt bereits differenzialdiagnostische
Rückschlüsse und ist ein wesentlicher Bestandteil der
klinischen Indikationsstellung zur Osteodensitometrie.
Bei der körperlichen Untersuchung, insbesondere bei
Patienten mit einer manifesten Osteoporose und ent-
sprechenden Frakturen wie z. B. Wirbelkörperfrakturen,
ergeben sich neben akuten und chronischen Schmerzen
39.6 · Diagnostik
auch spezifische Befunde, z. B. ein verringerter Rippen-Be-
cken-Abstand sowie die Vergrößerung des Finger-Boden-
Abstands, ein lokaler Druckschmerz über einem Wirbelkör-
per, ein Körpergrößenverlust, Brustkyphose, Lendenlordose
sowie das Tannenbaumphänomen. Das Sturzrisiko und die
Immobilität bzw. die »Gebrechlichkeit« können und sollten
im klinischen Alltag untersucht werden.
Laboruntersuchungen von Blut und Urin sind bei der
Osteoporose typischerweise unauffällig. Die Bedeutung
der Laborchemie liegt in erster Linie in der Differenzial-
diagnose.
Konventionelle Röntgenaufnahmen, vor allem der
Wirbelsäule, sind wesentlicher Bestandteil der Diagnostik
einer manifesten Osteoporose. Sie spielt die entscheidende
Rolle bei der Feststellung von morphologischen Verände-
rungen wie Einbrüchen von Grund- und Deckplatten,
Sinterungsfrakturen, Ausbildung von Fisch- und Keil-
wirbeln sowie Kompressionsfrakturen und damit für die
Erfassung des Schweregrads einer manifesten Osteoporo-
se. Bei einer manifesten Osteoporose müssen zum Zeit-
punkt der Diagnose vor Therapiebeginn Anzahl und
Ausmaß der fakturierten Wirbelkörper dokumentiert
werden. Hierdurch können im Rahmen von Verlaufs-
kontrollen, die in der Regel in 1- bis 2-jährigen Abständen
möglich sind, neue Wirbeleinbrüche oder ein Progress bei
bereits fakturierten Wirbeln z. B. durch Höhenmessung
erkannt werden.
Aus diesem Grund ist zur Diagnose einer Osteoporose
(ohne Frakturen) nach DVO-S-III-Leitlinie eine Osteo-
densitometrie (Knochendichtemessung) unabdingbar.
39.6.1 Knochendichtemessung
Grundprinzip der Knochendichtemessung bzw. Osteo-
densitometrie ist die Messung der Abschwächung eines
Photonen- oder Röntgenstrahls, was bei den vorwiegend
eingesetzten Zwei-Spektren-Verfahren weitgehend durch
das Knochenhydroxylapatit erfolgt. Die weltweit am
meisten verbreitete Methode ist das sog. DXA-Verfahren
(»dual-X-ray-absorptiometry«). Bei diesem Verfahren
wird an der LWS, dem Schenkelhals, am Ganzkörper oder
an Spezialregionen eine Skelettregion flächig abgebildet
und das Messergebnis als Gewichtswert pro Flächeneinheit
(g/cm2) angegeben. Die Messung an der Wirbelsäule kann
bei Bestehen einer Aortenverkalkung oder einer degenera-
tiven Veränderung, besonders ab dem 65. Lebensjahr, zu
falsch-hohen Ergebnissen führen. Die Messung am Schen-
kelhals wird durch den sog. Fettfehler beeinflusst und ist
durch eine bekanntermaßen geringere Präzision gekenn-
zeichnet. Vorteil der DXA-Methode ist die in einer großen
Anzahl von Studien dokumentierte Fähigkeit zur individu-
ellen Frakturvorhersage.
425 39
Wertigkeit der Knochendichtemessung
Zahlreiche Studien haben belegt, dass sowohl mit DXA,
QCT (quantitative Computertomografie) oder QUS
(quantitativer Ultraschall) das Frakturrisiko von Wirbel-
körperfrakturen, Radiusfrakturen und/oder Schenkelhals-
frakturen prospektiv vorhergesagt werden kann. Dabei ist
unerheblich, ob zentral an Wirbelsäule oder Schenkelhals
bzw. am Fersenbein gemessen wurde. Grob kann gesagt
werden, dass mit Abnahme der Knochendichte um 1 Stan-
dardabweichung das Risiko für zukünftige Frakturen um
40–60 % ansteigt. Die höchste Wertigkeit besteht in der
Vorhersagekraft der Frakturen am Ort der Messung, d. h.,
Wirbelkörperfrakturen können am besten durch Messung
an der Wirbelsäule vorhergesagt werden [9].
39.6.2 Individuelles absolutes Frakturrisiko
Der DVO hat 2006 durch seine Leitlinien ein Fraktur-
vorhersagemodell entwickelt, das Alter, Geschlecht, DXA-
Messung und klinische Risikofaktoren einbezieht und als
primären Zielparameter die Vorhersage von Wirbel-
körperfakturen (klinisch und radiografisch) und Hüft-
frakturen hat. Im Jahr 2009 erfolgte im Rahmen der S-III-
Leitlinien-Aktualisierung eine erste Adjustierung des
Risikomodells von 2006. Zur Abschätzung des absoluten
Risikos wurde auf Frakturdaten der Schweiz und der
Niederlande (Rotterdam-Studie), auf die Daten der »Euro-
pean Prospective Osteoporosis Study (EPOS)«, an der auch
deutsche Zentren beteiligt waren, und, in wenigen Aspek-
ten, der USA zurückgegriffen. Der DVO hat für die Leit-
linie 2014 in den Jahren 2011–2013 ein aktualisiertes
Frakturrisikomodell entwickelt. Grundlage dieses Modells
ist die Inzidenz von Hüftfrakturen in Deutschland, Öster-
reich und der Schweiz, die epidemiologisch einfacher und
aktueller zu erheben ist als die Inzidenz von Wirbelkörper-
frakturen [7, 8].
Das Modell unterscheidet sich von anderen Risiko-
modellen in mehreren Aspekten. Wie im 2006/2009er
Modell wird als Endpunkt auf Hüft- und Wirbelkörper-
frakturen fokussiert, da diese das höchste Mortalitäts-
risiko, die höchsten Einbußen an Lebensqualität und die
höchsten Kosten pro Fraktur verursachen. Aus Gründen
der Altersgerechtigkeit wird keine Adjustierung des Frak-
turrisikos um die Mortalität vorgenommen, was in höhe-
rem Lebensalter zu niedrigeren Therapieschwellen führen
würde. Die zugrunde liegenden klinischen Risikofaktoren
entstammen einer im Vergleich zu den DVO-Leitlinien
2009 erweiterten Liste, wie sie in dieser aktuellen Fassung
der Leitlinien aufgeführt sind. Sie werden in moderate
(relatives Risiko=1,5), starke (relatives Risiko=3,0) und
sehr starke Risikofaktoren (relatives Risiko=6,0) geglie-
dert, differenzieren auch zwischen Graden prävalenter
 426 Kapitel 39 · Osteoporose

. Tab. 39.1 Indikation für eine medikamentöse Osteoporosetherapie nach Risikoprofil in Abhängigkeit von Geschlecht, Lebensalter,
DXA-Knochendichte und weiteren Risikofaktoren. (Mod. nach DVO-S-III Leitlinien 2014 [10])

Lebensalter in Jahren T-Scorea

Frau Mann −2,0 bis −2,5 −2,5 bis −3,0 −3,0 bis −3,5 −3,5 bis −4,0 <−4,0

50–60 60–70 Nein Nein Nein Nein Ja

60–65 70–75 Nein Nein Nein Ja Ja

65–70 75–80 Nein Nein Ja Ja Ja

70–75 80–85 Nein Ja Ja Ja Ja

>75 >85 Ja Ja Ja Ja Ja

aNur anwendbar auf DXA-Werte. Die Wirksamkeit einer medikamentösen Therapie ist für periphere Frakturen bei einem T-Score >−2,0
nicht sicher belegt.

Wirbelkörperfrakturen und nichtvertebralen Frakturen Krafteinwirkung individuell abzuschätzen. Bei typi-

und gestatten somit eine individuellere Risikokategorisie-
rung.
39.7 Empfehlung zur spezifischen
Osteoporosetherapie
Grundsätzlich empfehlen die DVO-S-III-Leitlinien (2014)
eine spezifische medikamentöse Therapie, wenn das ab-
solute Risiko, an einer Wirbelkörper- oder Schenkelhals-
fraktur in den nächsten 10 Jahren zu erkranken, über 30 %
liegt. Dieses Risiko liegt in den folgenden Fällen vor:
4 Nach einer niedrigtraumatischen singulären Wirbel-
körperfraktur 2. oder 3. Grades nach Genant (25–
40 % bzw. >40 % Höhenminderung der Vorderkante
zur Hinterkante) oder niedrigtraumatischen multip-
len Wirbelkörperfrakturen 1. bis 3. Grades nach
Genant, wenn andere Ursachen einer Fraktur nicht
wahrscheinlicher sind, bei einem DXA-T-Score <−2,0
an der LWS oder dem Schenkelhals oder dem proxi-
39 malen Gesamtfemur, individuell auch bei einem
T-Score >−2,0. Bei typischen osteoporotischen radio-
logischen und klinischen Aspekten von Wirbel-
körperfrakturen kann ggf. auch auf eine Knochen-
dichtemessung verzichtet werden.
4 Nach einer niedrigtraumatischen proximalen
Femurfakturen bei einem DXA-T-Score <−2,0 an der
LWS oder dem Schenkelhals oder dem proximalen
Gesamtfemur, individuell auch bei einem T-Score
>−2,0 [10].
4 Als niedrigtraumatisch werden hier Frakturen defi-
niert, die bei einem Sturz aus dem Stand oder einer
geringeren Höhe oder ohne eine größere Kraftein-
wirkung entstanden sind. Dabei ist die vermutliche
schen klinischen osteoporotischen Aspekten, bei
Vorliegen einer proximalen Femurfraktur sowie von
Wirbelkörperfrakturen kann auch auf eine Knochen-
dichtemessung verzichtet werden.
4 Bei einer Hochdosistherapie mit oralen Glukokorti-
koiden bei postmenopausalen Frauen und Männern
in einer Tagesdosis von ≥7,5 mg Prednisolonäquiva-
lent, wenn diese bereits 3 oder mehr Monate lang
durchgeführt wurde oder wenn bei Beginn der
Therapie absehbar ist, dass die orale Glukokortikoid-
therapie länger als 3 Monate andauern wird, wenn
entweder gleichzeitig ein T-Score von −1,5 oder ge-
ringer an der LWS oder dem Gesamtfemur oder dem
Femurhals vorliegt oder eine oder mehrere niedrig-
traumatische Wirbelkörperfrakturen nach den oben
definierten Kriterien oder multiple periphere Fraktu-
ren (>3) vorliegen. 3 Monate nach Beginn einer hoch
dosierten oralen Glukokortikoidtherapie sollte des-
halb immer eine erneute Evaluation dazu erfolgen, ob
und in welcher Dosis eine Fortführung der Steroid-
therapie erforderlich ist.
39.7.1 Andere Konstellationen eines hohen
Gesamtfrakturrisikos
Zur Abschätzung des 10-Jahres-Frakturrisikos sollte das in
Deutschland anerkannte DVO-S-III-Leitlinienmodell
2014 angewandt werden. Als Schwellenwert für eine medi-
kamentöse Therapie wurde ein auf Grundlage des DVO-
Leitlinienmodells 2014 geschätztes (behandelbares)
10-Jahres-Frakturrisiko von durchschnittlich 30 % und
mehr für proximale Femurfrakturen und vertebrale (ra-
diografische) Frakturen beibehalten ( . Tab. 39.1).
39.7 · Empfehlung zur spezifischen Osteoporosetherapie
. Tab. 39.2 Die Therapieschwelle beeinflussende Frakturrisikofaktoren (+0,5). In der Regel wird empfohlen, nicht mehr als 2 der
Risikofaktoren bei der Anhebung des Schwellenwerts zu berücksichtigen. (Mod. nach DVO-S-III-Leitlinien 2014 [10])
– Singuläre Wirbelkörperfraktur 1. Grades
– Nichtvertebrale Frakturen >50. LJ mit Ausnahme von Finger-,
Zehen-, Schädel- und Knöchelfrakturen
– Proximale Femurfraktur bei Vater oder Mutter
– Multiple intrinsische Stürze
– Immobilität
– Rauchen, COPD, und/oder hohe Dosen inhalativer
Glukokortikoide
– Herzinsuffizienz
– Chronische Einnahme von Protonenpumpeninhibitoren
– Epilepsie/Antiepileptiker
– Depression/Antidepressiva
– Zöliakie
»Optional trabecular bone score«: Anhebung der Therapiegrenze um +0,5 pro 1,75 SD-Z-Score
Liegen ein oder mehrere Frakturrisikofaktoren vor, ist
von einem höheren Gesamtfrakturrisiko auszugehen.
Hierbei bestehen aufgrund der unterschiedlichen Gewich-
tung Risikofaktoren, die die Therapieschwelle um einen
T-Score-Wert von +1,0 bzw. von nur +0,5 bis zu einem
maximalen T-Score-Wert von −2,0 anheben. In der Regel
wird empfohlen, nicht mehr als 2 der Risikofaktoren aus
. Tab. 39.2 bei der Anhebung des Schwellenwerts zu be-
rücksichtigen, da die Interaktionen der Risikofaktoren in
vielen Fällen nicht ausreichend bekannt sind. Die Anhe-
bung der Therapiegrenze sollte für alle nachfolgend ge-
nannten Risiken allein oder in Kombination nur bis zu ei-
nem T-Score von maximal −2,0 erfolgen. Hierbei sollten
behebbare Risiken nur dann berücksichtigt werden, wenn
das Risiko aktuell besteht oder in weniger als 12–24 Mona-
ten beendet sein wird [10].
39.7.2 Aktive antiosteoporotische
medikamentöse Therapie
Für Osteoporosepatienten ohne eine spezifische medika-
mentöse Osteoporosetherapie wird eine Zufuhr von
1.000 mg Kalzium täglich mit der Nahrung als Basisthera-
pie empfohlen. Wenn die empfohlene Kalziumzufuhr mit
der Nahrung nicht erreicht wird, sollte eine Supplementie-
rung mit Kalzium durchgeführt werden. Empfohlen wird
eine Supplementierung mit 800–1.000 Einheiten Vitamin
D3 täglich.
427 39
– Rheumatoide Arthritis
– Spondylitis ankylosans
– Primärer Hyperparathyreoidismus
– Hormonablative Therapie oder Hypogonadismus beim Mann
– Aromatasehemmer
– Wachstumshormonmangel
– Hyperthyreose oder subklinische Hyperthyreose, sofern
persistent
– Subklinischer Hyperkortisolismus
– Glitazone
– hsCRP-Erhöhung
– Knochenumbaumarker im 4. Quartil als Einzelfallentscheidung
Sind die Voraussetzungen für eine aktive antiosteopo-
rotische medikamentöse Therapie gegeben, sollte eine spe-
zifische medikamentöse Therapie bei allen Konstellatio-
nen einer manifesten Osteoporose eingeleitet werden, bei
denen von einem deutlich erhöhten Folgefrakturrisiko
auszugehen ist.
jPostmenopausale Frauen
Bei postmenopausalen Frauen ist für die folgenden medi-
kamentösen Therapieoptionen ein klarer Beleg einer Frak-
turreduktion gegeben: Alendronat, Bazedoxifen, Deno-
sumab, Ibandronat, Östrogene, Teriparatid (rhPTH 1-34),
Parathormon (PTH 1-84), Raloxifen, Risedronat, Stron-
tiumranelat und Zoledronat [10] (. Tab. 39.3). Für alle
genannten Substanzen ist eine Frakturreduktion über 3–5
Jahren nachgewiesen. Für einzelne Substanzen gibt es Hin-
weise für eine frakturreduzierende Wirkung auch über
diesen Zeitraum hinaus. Die Studienqualität erlaubt je-
doch keine verlässlichen Aussagen zur Langzeiteffektivität
der Frakturreduktion.
Zur Therapie einer glukokortikoidinduzierten Osteo-
porose bei postmenopausalen Frauen sind Alendronat
(10 mg tgl.), Risedronat (5 mg tgl.), Zoledronat und Teri-
paratid zugelassen [10].
jMänner ab dem 60. Lebensjahr
Für Männer sind Alendronat (10 mg tgl.), Risedronat
(35 mg wöchentlich), Strontiumranelat*, Zoledronat, De-
nosumab und Teriparatid zur Therapie der Osteoporose
 428 Kapitel 39 · Osteoporose

39.9 Osteoporose und Mortalität

. Tab. 39.3 Effizienz spezifischer medikamentöser Therapie-
optionen für postmenopausale Frauen. (Mod. nach DVO-S-III-
Leitlinien 2014 [10]) Liegt eine manifeste Osteoporose vor, ist das Mortalitäts-
risiko signifikant erhöht. Dies gilt zum einen für den un-
Weniger Weniger Weniger mittelbaren Zeitraum nach einer Fraktur, vor allem einer
Wirbel- periphere proximale Hüftfraktur, jedoch zusätzlich auch über einen längeren
körper- Frakturen Femur-
Zeitraum als Folge vertebraler Frakturen. Aktive antiosteo-
frakturen frakturen
porotische Therapeutika sind in der Lage, bei regelmäßiger
Alendronat A A A Einnahme das Frakturrisiko sowohl vertebral als auch
Bazedoxifen A B –
nichtvertebral signifikant zu reduzieren. In Studien konn-
ten aber auch positive Effekte auf die Mortalität nach einer
Denosumab A A A
osteoporotischen Fraktur gefunden werden.
Ibandronat A B – In einer Metaanalyse [11] konnte nachgewiesen werden,
Raloxifen A – – dass die bei Osteoporose erhöhte Mortalität durch eine
spezifische Therapie signifikant gesenkt werden kann. In
Risedronat A A A
dieser Analyse wurden insgesamt 8 relevante Studien ein-
Zoledronat A A A bezogen. Es erfolgte auch eine Beurteilung von einzelnen
Teriparatida A B – Substanzen, bei denen eine signifikante Senkung der
Mortalität nachgewiesen wurde. Eine solche Auswertung
Östrogenea A A A
für Einzelsubstanzen ist schwierig, da die Studien nicht für
Strontiumranelata A A B diesen Endpunkt geplant waren und die Mortalität meist
aFüreinige der oben genannten Präparate bestehen
in den Sicherheitsdaten erfasst wurde.
Zulassungsbeschränkungen. Eine weitere Beurteilung der Mortalität unter spezifi-
scher Therapie wurde [12] vorgenommen: Hierbei handelt
es sich um eine prospektive Kohortenstudie über einen
Zeitraum von 18 Jahren. Die Autoren kommen zu dem
zugelassen. In einigen Studien wurde eine Reduktion ver- Schluss, dass eine spezifische Therapie mit Bisphosphona-
tebraler Frakturen gezeigt. Insgesamt ist die Effizienz der ten oder Hormonersatztherapie zu einer Verminderung
Frakturreduktion bei Männern weniger evident als bei der Mortalität bei Patientinnen mit Osteoporose führt.
Frauen. Die wichtigste Studie aus dem orthopädisch-trauma-
tologischen Umfeld ist die Horizon-RFT-Studie, die an
über 2.000 Patienten zeigen konnte, dass die Behandlung
39.8 Prävention der Osteoporose bei Patienten nach einer Hüftfraktur die
Mortalität senkt: Nach einer Therapie über 3 Jahre mit
Entsprechend der multifaktoriellen Genese der Osteopo- Zoledronsäure (5 mg 1-mal pro Jahr) nach erlittener
rose sind die Ansatzpunkte für die Osteoporoseprävention Hüftfraktur kam es im Vergleich zu Placebo zu einer signi-
in erster Linie die Risikofaktoren (. Tab. 39.2). Hierbei fikanten Reduktion der Mortalität um 28 % – unabhängig
steht im Rahmen der Allgemeinprävention die Motivation von der Ausgangsknochendichte. Daraus muss die Schluss-
zur individuellen eigenverantwortlichen Osteoporoseprä- folgerung gezogen werden, dass durch eine adäquate
39 vention durch eine knochenstoffwechselgesunde Er- Behandlung der manifesten Osteoporose nicht nur die
nährungsweise und einen entsprechenden Lebensstil im Qualität des Knochens verbessert und so das Frakturrisiko
Vordergrund, dazu gehören auch regelmäßige körperliche gesenkt wird – auch die bei der Osteoporose erhöhte
Aktivität sowie die Reduktion von Alkohol- und Niko- Mortalität kann relevant reduziert werden.
tinkonsum. Empfehlenswert ist eine regelmäßige körper-
liche Aktivität mit der Zielsetzung, Muskelkraft und Koor-
dination zu fördern. Untergewicht (Body-Mass-Index Literatur
<20) ist ein Risikofaktor für osteoporotische Frakturen
und sollte vermieden werden. Eine Gewichtsabnahme ist 1. Hadji P1, Klein S, Gothe H, Häussler B, Kless T, Schmidt T, Steinle T,
Verheyen F, Linder R (2013) The epidemiology of osteoporosis –
mit einer Zunahme des Risikos für proximale Femur-
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 431 40

Bandscheibenvorfall
R.H. Richter, S. Richter, R. Forst

40.1 Definition – 432

40.2 Anatomische Gegebenheiten – 432

40.3 Pathologie des Bewegungssegments – 432

40.4 Schwachstellen der Bandscheibe – 433

40.5 Lokalisation und klinische Symptomatik – 433

40.5.1 Halswirbelsäule (HWS) und ihre Besonderheiten – 433
40.5.2 Brustwirbelsäule (BWS) – 434
40.5.3 Lendenwirbelsäule (LWS) – 434

40.6 Radiologische Diagnostik – 439

40.6.1 Konventionelles Röntgen – 439
40.6.2 Computertomografie (CT) – 439
40.6.3 Magnetresonanztomografie (MRT) – 439
40.6.4 Diskografie – 439
40.6.5 Myelografie – 439

40.7 Therapie – 439

40.7.1 Konservative Therapie – 439
40.7.2 Operative Therapie – 442

40.8 Postdiskotomiesyndrom – 444

Literatur – 445

H.-R. Casser et al. (Hrsg.), Rückenschmerzen und Nackenschmerzen,

DOI 10.1007/978-3-642-29775-5_40, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016
 432 Kapitel 40 · Bandscheibenvorfall
Ein Bandscheibenvorfall (BSV) ist eine Verlagerung von
Bandscheibengewebe nach dorsal oder lateral, häufig ver-
bunden mit neurologischen Ausfallerscheinungen durch
Kompression nervaler Strukturen. Im HWS- und LWS-Bereich
(C5/6, C6/7 und C7/8 sowie L4/5 und L5/S1) sind vor allem
die unteren Segmente betroffen. Länger bestehende Kreuz-
schmerzen sind ein Leitsymptom. Der Verlauf der Schmerz-
ausstrahlung ins Bein lässt eine relativ exakte Höhenlokali-
sation des Vorfalls mittels differenzierter klinischer Unter-
suchung zu. Radiologisch ist die MRT allen anderen Verfahren
überlegen. Absolute OP-Indikationen sind das Konus-
Kauda-Syndrom und Paresen. Alle anderen Formen des BSV
sollten zunächst konservativ therapiert werden. Bei persis-
tierendem Schmerz nach Ausschöpfen aller konservativen
Maßnahmen ist individuell mit dem Patienten die Ent-
scheidung über eine Operation zu treffen. Es besteht post-
operativ die Gefahr eines Postdiskotomiesyndroms. Evidenz-
basierte Studien hinsichtlich OP-Verfahren und OP-Technik
fehlen. Die richtige Indikationsstellung und die Erfahrung
des Operateurs sind entscheidend für den Erfolg einer Band-
scheibenoperation.
40.1 Definition
Ein Bandscheibenprolaps bzw. -vorfall (Diskushernie) ist
die Verlagerung von Bandscheibengewebe nach dorsal
oder lateral, häufig verbunden mit neurologischen Ausfall-
symptomen durch Kompression von Nervenstrukturen.
Dabei gibt es unterschiedliche Schweregrade der patho-
morphologischen Veränderungen:
4 Protrusion: Vorwölbung des Anulus fibrosus und des
hinteren Längsbands,
4 Prolaps: Austritt von Bandscheibengewebe aus dem
Anulus fibrosus,
4 Sequester: Austritt von Bandscheibengewebe mit
Verlust der Verbindung zur ursprünglichen Band-
scheibe [2].
Die Inzidenz lumbaler Bandscheibenvorfälle beträgt 5,1 %
bei der männlichen und 3,7 % bei der weiblichen Bevölke-
40 rung [24].
40.2 Anatomische Gegebenheiten
> Jedes einzelne Bewegungssegment der Wirbelsäule
ist eine funktionelle Einheit. Seine komplexen Struk-
turen wirken funktionell wie ein einziges Gelenk.
Das Bewegungssegment ist das – aus verschiedenen
Anteilen zusammengesetzte – Gelenk zwischen
2 Wirbeln. Es funktioniert als Ganzes.
Der vordere Abschnitt besteht aus der Bandscheibe, zu-
sammengehalten durch den Anulus fibrosus, der hintere
aus den Wirbelgelenken und den dorsalen Bändern. Da-
zwischen tritt je eine Nervenwurzel durch ein Zwischen-
wirbelloch.
Die 25 Bewegungssegmente der Wirbelsäule haben alle
dasselbe komplizierte anatomische Grundschema. Derart
komplexe Strukturen sind einerseits schwer erfassbar,
andererseits sehr störungsanfällig [2].
Die Bandscheibe entspricht mechanisch einem
druckelastischen, hydrostatischen System, bestehend aus
einer zugfesten Hülle, dem Faserring (Anulus fibrosus)
und einem druckfesten Inhalt, dem Gallertkern (Nucleus
pulposus). Auf diese Weise bildet die Bandscheibe eine Art
»Wasserkissen« zwischen den 2 benachbarten Wirbel-
körpern, das als Stoßdämpfer und zur gleichmäßigen
Druckverteilung auf die Deckplatten dient. Der Gallert-
kern nimmt durch Imbibition Wasser auf und bekommt
dadurch einen starken Turgor. Er steht unter erheblichem
hydrostatischen Druck, der vom zugfesten Faserring des
Anulus fibrosus aufgefangen wird. Aufgrund der Belas-
tung, die tagsüber vorhanden ist, wird Wasser abgegeben,
dadurch wird die Bandscheibe etwas niedriger. Nachts
bzw. in Ruhe nimmt sie wieder Wasser auf, erholt sich
somit und erreicht wieder ihre ursprüngliche Höhe. Die
mechanische Wirkung dieses Wasserkissensystems besteht
darin, dass die statischen und dynamischen Kräfte, die auf
die Wirbelsäule wirken, gleichmäßig über den ganzen Wir-
belkörperquerschnitt verteilt werden [2].
Als Drehpunkt der Bewegung zwischen 2 benachbar-
ten Wirbelkörpern wirkt der Nucleus pulposus in der Art
eines Kugelgelenks. Die kleinen Wirbelgelenke führen die
Bewegung im Segment und die dorsalen interspinalen
Bänder stabilisieren diese zusätzlich [2].
40.3 Pathologie des Bewegungssegments
Als Ursache von Rückenschmerzen stehen nach den
Muskelschmerzen an erster Stelle Störungen im Be-
wegungssegment. Ein großer Teil von Läsionen am Ach-
senorgan hängt mit den Degenerations- und Altersvor-
gängen der Bandscheibe zusammen. Der Turgor nimmt
im Verlauf des Lebens ab und die Bandscheibe wird im
mittleren Lebensalter zum schwächsten Punkt.
Insuffizienz, Instabilität, Osteochondrose (. Abb. 40.3a;
. Abb. 40.4a,b) und Spondylose als chronische Erkrankun-
gen sowie Diskushernien als akute Ereignisse gehören zu
den häufigsten Krankheiten am Bewegungsapparat über-
haupt [2].
> Schmerzhaft ist nicht die degenerierte Bandscheibe
selbst. Schmerzen entstehen erst, wenn Bandscheiben-
40.5 · Lokalisation und klinische Symptomatik
material mit Nervengewebe in Kontakt kommt (chemi-
sche Theorie), und vor allem, wenn dadurch Nerven-
wurzeln komprimiert werden (Diskushernien) [2].
Die Bandscheibendegeneration zieht aber auch den dorsa-
len Teil des Bewegungssegments in Mitleidenschaft. In-
kongruenz, Verschiebungen und Blockierungen der klei-
nen Wirbelgelenke verursachen Schmerzen [2].
40.4 Schwachstellen der Bandscheibe
Der unter Druck stehende Gallertkern wird an der
schwächsten Stelle des Faserrings herausgepresst. Während
des Wachstums ist die Deckplatte die schwächste Stelle. Bei
der Scheuermann-Krankheit können Teile des Gallertkerns
durch Lücken in der Deckplatte in die Wirbelkörperspon-
giosa hineingedrückt werden und sind als Schmorl-Knöt-
chen im Röntgenbild sichtbar. Beim Erwachsenen ist der
Faserring die schwächste Stelle. Bandscheibenteile können
als Diskushernie durch Lücken im Anulus fibrosus ge-
drückt werden und durch Kompression von Nervenele-
menten erhebliche Beschwerden auslösen [2].
Im Verlauf des degenerativen Prozesses weitet sich der
Anulus fibrosus aus und wird durch den Druck des Nucleus
pulposus (Gallertkern) nach hinten vorgewölbt, was als
Protrusion bezeichnet wird. In der nächsten Phase können
Lücken im Faserring aufbrechen, durch die degeneriertes
Material aus dem Gallertkern hinausgepresst wird, meis-
tens nach dorsal oder dorsolateral. Dieses degenerierte
Material bildet dann die eigentliche Hernie bzw. den Se-
quester, der irreponibel sein kann [2].
Je nach anatomischer Konstellation im Wirbelkanal
kann die Hernie eine Nervenwurzel komprimieren, und
zwar üblicherweise dort, wo diese den Duralsack verlässt.
Wenn eine Hernie weit lateral liegt, kann sie auch die
nächsthöhere Nervenwurzel im Foramen intervertebrale
bedrängen. Liegt eine Hernie im LWS-Bereich median,
kann die im Duralsack liegende Cauda equina kompri-
miert werden, was als eine der wenigen orthopädischen
Notfallsituationen angesehen wird [2].
40.5 Lokalisation und klinische
Symptomatik
40.5.1 Halswirbelsäule (HWS)
und ihre Besonderheiten
Zervikale Diskushernien sind nicht selten. Ihre Pathologie
ist über weite Strecken ähnlich wie die der lumbalen
Diskushernie (7 Abschn. 40.5.3). Häufig betroffen sind die
beweglichsten Segmente zwischen C5 und C7. Im Hals-
433 40
. Tab. 40.1 Häufigkeitsverteilung monoradikulärer Zerviko-
brachialsyndrome [4]
Betroffene Spinalnervenwurzel Häufigkeit (%)
C5 4,1
C6 36,1
C7 34,6
C8 25,2
bereich kommen zusätzlich Veränderungen der Unkover-
tebralgelenke hinzu. Die hier entstehenden Osteophyten
können sich seitlich berühren und verursachen Nearthro-
sen. Die Processi uncinati liegen aber auch in unmittelba-
rer Nähe der Foramina intervertebralia und der Foramina
transversalia, wo Osteophyten leicht auf die zervikalen
Nervenwurzeln oder die Arteria vertebralis drücken kön-
nen. Hieraus ergeben sich typische klinische Symptome:
Zervikalsyndrom, zervikozephales Syndrom, zervikobra-
chiales Syndrom, zervikale Myelopathie [2].
jZervikalsyndrom
Davon sind vorwiegend ältere Menschen betroffen. Cha-
rakteristisch sind Nackenschmerzen mit Ausstrahlung in
den Hinterkopf und die Schulter, evtl. bis in die Arme,
ohne neurologische Symptome sowie Nackensteife mit
Muskelhartspann. Diesem Syndrom liegen Störungen der
gelenkigen Wirbelverbindungen (Wirbelgelenke, Unko-
vertebralarthrose, Bandscheibe) zugrunde [2].
jZervikozephales Syndrom
Der Schmerz ist meist migräneartig mit Schwindel, Ohren-
sausen, Sehstörungen. Typisch ist das intermittierende
Auftreten der Symptome in Abhängigkeit von Kopf- und
Halsbewegungen. Beschwerden sind heterogen, schlecht
erfassbar und therapieresistent. Psychosomatische Fakto-
ren spielen eine große Rolle [2].
jZervikobrachiales Syndrom (bzw. radikuläres
Zervikalsyndrom)
Hier treten zusätzlich zum Zervikalsyndrom in die Arme
ausstrahlende Schmerzen auf sowie manchmal, aber nicht
immer, neurologische Symptome mit sensiblen bzw. moto-
rischen Ausfällen in Arm und Hand vom radikulären Typ
(meistens Nervenwurzel C6, C7 oder C8 betroffen). Eine
Häufigkeitsverteilung gibt . Tab. 40.1 wieder [4]. Ursache
ist eine Kompression des Plexus cervicalis/brachialis, der
dort lokalisierten Blutgefäße und/oder sympathischen
Nervengeflechte bzw. der betreffenden Nervenwurzel im
Foramen intervertebrale. Ein chronisches Zervikobrachial-
syndrom wird häufiger durch Facettengelenk- oder Unko-
 434 Kapitel 40 · Bandscheibenvorfall

. Tab. 40.2 Klinische Etagendiagnostik bei radikulären Irritationen im Bereich der Halswirbelsäule [4]

Nerven- Schmerzausstrahlung Kennmuskeln (Schwäche Reflexstörung Sensible Dermatome

wurzel bzw. Parese)

C5 Schulterbereich über M. supraspinatus Bizepssehnenreflex abge- Region der Schulterkappe

dem M. deltoideus M. deltoideus schwächt Außenseite Oberarm
M. biceps brachii

C6 Radialseite des Ober- M. biceps brachii Evtl. Bizepssehnenreflex Radialseite des Ober- und
und Unterarms bis zum M. brachioradialis (und abgeschwächt oder erlo- Unterarms
Daumen andere Handgelenkstre- schen Streck- und Beugeseite des
cker) Radiusperiostreflex abge- Daumens
schwächt oder erloschen

C7 Ab der Ellenbeuge M. triceps brachii Trizepssehnenreflex abge- Rückseite des mittleren Unter-
laterodorsal abwärts bis M. pronator teres schwächt oder erloschen arms
in die Finger II–IV (v. a. Muskulatur des Daumen- Streck- und Beugeseite der
III) ballens Finger II–IV (v. a. III)
Handgelenkbeuger

C8 Vom ulnaren Bereich Mm. interossei Evtl. Abschwächung des Streck- und Beugeseite des
des Unterarms bis in Muskulatur des Kleinfinger- Trizepssehnenreflexes ulnaren Bereichs des Unterarms
den Kleinfinger ballens Evtl. Trömnerreflex abge- bis zum Kleinfinger
(An- und Abspreizung der schwächt
Langfinger)

Th1 In den ulnaren Anteil An- und Abspreizung der Ulnarer Anteil des Oberarms,
des Ellenbogens Langfinger des Ellenbogens und des proxi-
malen Unterarms

vertebralarthrose hervorgerufen, seltener durch einen aku- die Abgrenzung zum degenerativen Impingementsyn-
ten Diskusprolaps [2, 4]. drom der homolateralen Schulter zu erwähnen [4].

jZervikale Myelopathie Therapie

Siehe dazu 7 Abschn. 41.2, »Zervikale Spinalkanalstenose«.
Klinische Symptomatik
Meist klagt der Patient über Schmerzen im Schulter- und
Nackenbereich, die längere Zeit bestehen. Es liegen mehr
oder weniger klare Begrenzungen einer segmentalen Irri-
tation mit neuralgieformer Ausstrahlung in den homolate-
ralen Arm vor [4]. Haltungsanomalien und paravertebrale
Muskelverspannungen (Nackenstrecker, obere Trapezius-
ränder) können vorliegen [4]. Zu Schmerzverstärkungen
40 kann es durch Husten oder Niesen sowie durch Reklinie-
ren und gleichzeitigem Rotieren des Kopfs zur erkrankten
Seite kommen [4]. Motorische Defizite sind eher selten.
Eine ausführliche klinische Untersuchung lässt in der
Regel eine exakte Lokalisation der zervikalen Pathologie zu
(. Tab. 40.2) [4].
Die Bildgebung ist mit der bei lumbalen Prozessen ver-
gleichbar (7 Abschn. 40.6 »Radiologische Diagnostik«).
Differenzialdiagnosen
Differenzialdiagnostisch müssen periphere Pathologien
ausgeschlossen werden (. Tab. 40.3) [4]. Hier ist besonders
Die Therapieentscheidung ist individuell zu treffen. Evi-
denzbasierte Studien fehlen.
40.5.2 Brustwirbelsäule (BWS)
Thorakale Diskushernien sind außerordentlich selten.
Zervikale und thorakale Diskushernien sind potenziell ge-
fährlich für das in unmittelbarer Nähe liegende Rücken-
mark, das in der Regel auf Höhe von L1 endet [2].
40.5.3 Lendenwirbelsäule (LWS)
Lumbale Diskushernien können nur einzelne Nerven-
wurzeln bedrängen. Am häufigsten ist die untere LWS
betroffen, vor allem die Segmente L4/5 und L5/S1. Eine
Häufigkeitsverteilung von lumbalen Bandscheibenvor-
fällen gibt . Tab. 40.4 wieder [5].
Aufgrund ihrer besonderen topografischen Anatomie
bzw. ihrer Lokalisation (median, mediolateral, lateral)
können Bandscheibenvorfälle (BSV) in Höhe L3/4 sowie
40.5 · Lokalisation und klinische Symptomatik
435 40

. Tab. 40.3 Differenzialdiagnosen zervikaler Wurzel-

syndrome [4]

Betroffene Wichtige Differenzialdiagnosen

Nerven-
wurzel

C5 Schulteraffektion, obere Armplexusläsion

C6 Parese des N. musculocutaneus, Karpaltunnel-

syndrom

C7 Untere Armplexusläsion, Karpaltunnelsyndrom

LKW 3
C8 Parese des N. ulnaris, untere Armplexusläsion

Th1 Parese des N. ulnaris, untere Armplexusläsion 1

. Tab. 40.4 Häufigkeitsverteilung monoradikulärer Lumbal- 2

syndrome [5] LKW 4

Nervenwurzel Häufigkeit (%)

L4
L2 0,5

L3 0,5 LKW 5

L4 1,0

L5 43,8
S1 54,2
auch L4/5 jeweils die Wurzel L4 bedrängen (. Abb. 40.1;
. Abb. 40.3b,c) Darüber hinaus kann ein Bandscheiben-
vorfall in Höhe L5/S1 sowohl die Nervenwurzel L5 intra-
foraminal als auch die Nervenwurzel S1 lateral komprimie-
ren (. Abb. 40.2; . Abb. 40.4c,d) [5].
L5
. Abb. 40.1 Topografische Anatomie bei radikulärer Kompression
der Wurzel L4. Auslöser kann sowohl ein medianer oder paramedia-
ner BSV in Höhe L3/4 als auch ein lateraler BSV bei L4/5 mit Kom-
pression von kaudal sein. 1: medialer BSV L3/4. 2: lateraler BSV L4/5.
(Aus Heisel [5])

Schweregrade lumbaler Bandscheiben-

protrusionen und -prolapse [5]
5 Grad 1: unphysiologische intradiskale Massen- L4
verschiebung mit Vorwölbung des intakten Anulus
fibrosus auf diskaler Ebene über die Hinterkante
L5
des Wirbelkörpers hinaus, breitbasige Vorwölbung
auf diskaler Ebene
5 Grad 2: sog. subanulöser Sequester, disloziertes
S1
Bandscheibengewebe an den radiären Fissuren bis
hin zu den äußeren Schichten des Anulus fibrosus Sakrum
durchbrochen, die Hauptmasse des verschobenen
Bandscheibengewebes befindet sich aber noch im
Zwischenwirbelabschnitt oder noch vor der Hin-
terkante (Rückverlagerungsmöglichkeit gegeben)
5 Grad 3: sog. subligamentärer bzw. submembran- . Abb. 40.2 Topografische Anatomie bei lateralem BSV L5/S1. Bei
öser Sequester, der Anulus fibrosus ist in seiner entsprechender Größe kann sowohl die Nervenwurzel L5 intrafora-
minal als auch die Nervenwurzel S1 von lateral komprimiert werden.
(Aus Heisel [5])
 436 Kapitel 40 · Bandscheibenvorfall

a b c d

. Abb. 40.3 a Radiologisches Bild einer Osteochondrose bei L5/S1 (Pfeil), geringer bei L4/5. b MRT sagittal T2: BS-Prolaps bei L4/5 mit be-
ginnendem Sequester (Pfeil). c MRT axial T2: rechtsseitiger medialer BS-Prolaps mit subtotaler Einengung des Spinalkanals. d Bandscheiben-
material nach offener Diskotomie

a b c

40
d e f g

. Abb. 40.4 a, b Radiologisches Bild einer Osteochondrose bei L5/S1 (Pfeil). c MRT sagittal T2: BS-Prolaps L5/S1 mit nach kranial umge-
schlagenem Sequester (Pfeil). d MRT axial T2: linksseitiger mediolateraler BS-Prolaps mit Bedrängung der Wurzeln L5 und S1 links (Pfeil).
e CT sagittale Rekonstruktion: Lufteinschlüsse/Vakuumphänomen (Pfeil) in der Bandscheibe bei L5/S1 sowie die aktivierte Osteochondrose
bei L5/S1. f, g Postoperative Röntgenaufnahme der LWS in 2 Ebenen nach offener Diskotomie bei L5/S1 sowie Spondylodese bei L5/S1
mit PLIF aufgrund aktivierter Osteochondrose
40.5 · Lokalisation und klinische Symptomatik
äußeren Schicht durchbrochen, posteriore
Deckung nur durch ausgedünnte Anteile des Lig.
longitudinale posterius bzw. durch die zarte Epidu-
ralmembran, meist paramediane Lokalisation in
der diskalen, supra- oder infradiskalen Ebene
5 Grad 4: Anulus fibrosus, Lig. longitudinale
posterius bzw. Epiduralmembran sind von Band-
scheibengewebe durchbrochen, differenziert wer-
den gebundene und freie Sequestrierungen [5]
Klinische Symptomatik
Typisch sind meist über längere Zeit bestehende Kreuz-
schmerzen, evtl. schubweise auftretend im Sinn eines
»Hexenschusses« (akute Lumbago). Vorzugsweise betrof-
fen sind Männer im Alter zwischen 25 und 45 Jahren, aber
auch Frauen, seltener Jugendliche und ältere Menschen.
Die Schmerzanamnese ist typisch. Über längere Zeit wer-
den Kreuzschmerzen beklagt, die schubweise bestanden
hatten. Darauf schießt unvermittelt oder bei einer un-
kontrolliert forcierten Bewegung (Hebe-/Drehbewegung,
Aufstehen aus Hocke usw.) ein überaus heftiger Schmerz
in die untere Lendenwirbelsäule. Das Krankheitsbild ent-
spricht einer akuten Lumbago, einem lumbalem Schmerz-
syndrom oder einem Hexenschuss [5].
Wenn die Schmerzen dorsalseitig ins Bein ausstrahlen,
vor allem im Verlauf des Nervus ischiadicus, dann ist das
437 40
typische Schmerzbild der Ischialgie komplett. Die Patien-
ten können sich oft kaum mehr bewegen und finden nur
mühsam eine einigermaßen bequeme Lage. Die Wirbel-
säule wird steif gehalten, in der Regel eine zwanghafte
Kyphose und Seitbiegung (»analgetische Skoliose«). Das
Bücken nach vorne ist nicht mehr oder nur mit einer seit-
lichen Ausweichbewegung möglich. Die paravertebrale
Muskulatur ist bretthart verspannt und schmerzhaft (Hart-
spann). Es bestehen druckdolente untere Dornfortsätze.
Diese Erscheinungen werden als vertebrales Syndrom be-
zeichnet, das für Diskushernien typisch ist.
Des Weiteren sind die Valleix-Druckpunkte positiv. Im
Fall einer Irritation in Höhe L4–S1 sind die Ischiasdeh-
nungszeichen (nach Lasègue und Bragard) positiv. Eine
Tangierung der Wurzel L1–L3 hat nicht selten einen Femo-
ralisdehnungsschmerz zur Folge. Es bestehen Funktions-
einschränkungen der Wirbelsäule evtl. mit reflektorischer
Streckhaltung (sog. Lendenstrecksteife). Das Schmerzbild
kann sich beim Husten und Niesen verstärken [5]. Für
eine exakte Höhenlokalisation ist eine differenzierte klini-
sche Untersuchung mit Erfassung sensibler und motori-
scher Defizite sowie von Reflexausfällen erforderlich
(. Tab. 40.5) [5].
Im Fall einer erheblichen Verlegung des Spinalkanals
kann es aufgrund einer Konus- oder Kaudasymptomatik
zu erheblichen Blasen- oder Mastdarmstörungen kommen
(. Tab. 40.6) [5]. Eine differenzierte klinische Unter-
suchung des Patienten erlaubt zumeist eine Differenzie-

. Tab. 40.5 Klinische Etagendiagnostik bei radikulären Läsionen der LWS [5]

Nerven- Schmerzausstrahlung Kennmuskeln Reflexstörungen Sensible

wurzel (Schwäche/Parese) Dermatome

wL2 Thorakolumbaler Übergang M. iliopsoas Kremasterreflex abgeschwächt Leistenregion, prox.

Kreuzbeinbereich M. quadriceps Patellarsehnenreflex (PSR) abge- ventrale OS-Innen-
Beckenkamm femoris schwächt seite
Prox. Innenseite Oberschenkel (OS)

L3 Obere LWS M. iliopsoas PSR abgeschwächt oder erlo- Ventral- und Innen-
Prox. ventraler OS M. quadriceps schen seite OS bis über
femoris Knie

L4 LWS-Bereich M. quadriceps PSR abgeschwächt Vorderseite OS,

Vorderseite OS femoris Innenseite Knie
Hüftregion M. tibialis anterior und Wade bis
Innenseite Unterschenkel (US) Innenseite Fuß

L5 Außenseite OS bis Großzehe M. tibialis posterior Tibialis-posterior-Reflex abge- Außenseite OS,

M. extensor hallu- schwächt (nicht regelhaft auslös- Vorder- und Außen-
cis longus bar – aussagefähig nur bei posi- seite US, mediale
tivem Reflex der Gegenseite) Hälfte des Fußes

S1 Rückseite OS und US bis Kleinzehe M. triceps surae Achillessehnenreflex (ASR) abge- Rückseite OS und
Mm. peronaeus schwächt oder erloschen US, Außenseite der
longus et brevis Wade, laterale
Fußbeuger Hälfte des Fußes
Vorfußpronatoren
 438 Kapitel 40 · Bandscheibenvorfall

. Tab. 40.6 Typische Klinik bei Konus- und Kaudasyndrom [5] . Tab. 40.7 Klinische Differenzialdiagnose der lumbalen
Bandscheibenprotrusion vs. Bandscheibenprolaps nach
Konussyndrom Kaudasyndrom Krämer [5]

Lokalisation Läsion des Conus me- Läsion der Cauda Bandscheiben- Bandscheiben-
dullaris (S3–S5) in Höhe equina unterhalb protrusion prolaps
LWK 1 von LWK 1
Symptomatik Allmählich, Plötzlich, schlag-
Sensibili- Reithosenanästhesie Radikuläre
schleichend artig einsetzend
tätsstörun- Störungen
gen Fakultativ Reitho- Fehlhaltung Wechselnd Konstant
senanästhesie
Schmerzband Proximal Distal bevorzugt
Motorische Keine Beinparese Schlaffe Parese bevorzugt
Ausfälle der betroffenen
Medikamentöse Gut Kaum möglich
Segmente
Beeinflussung
Vegetative Schlaffer Sphinktertonus Schweißsekretion
Dysfunk- Blasenentleerungs- erhalten
tionen störung
Gestörte Sexualfunktion
. Tab. 40.8 Differenzialdiagnosen lumbaler Wurzel-
Reflexver- Fremdreflexe (Analre- Muskeleigenre- syndrome [5]
halten flex) erloschen flexe erloschen
Nerven- Differenzialdiagnose
wurzel

L2 Leistenhernie, Nierenaffektion, Irritation des N.

rung zwischen einer lumbalen Bandscheibenprotrusion ilioinguinalis
und einem Bandscheibenprolaps (. Tab. 40.7 s. Tab. 4.4) [5].
Rhode [20] zeigte 2011, dass es beim lumbalen Radi- L3 Parese des N. femoralis, Meralgia paraesthetica
nocturna
kulärsyndrom zu Stand- und Gangstörungen (Hinken)
kommt. Durch entsprechend differenzierte Untersuchun- L4 Parese des N. femoralis
gen konnte er auf die Lokalisation des Bandscheiben- L5 Parese des N. ischiadicus, Parese des N. peronaeus
prolapses schließen.
S1 Parese des N. ischiadicus, Parese des N. tibialis

Differenzialdiagnosen
Die Differenzialdiagnosen der einzelnen lumbalen Nerven-
wurzelkompressionssyndrome sind in . Tab. 40.8 zusam-
mengefasst [5].
Als weitere Differenzialdiagnosen kommen Muskel-
verspannungen, myofasziales Syndrom sowie das kom-
plette Bild von Wirbelsäulenerkrankungen (Osteochon-
drosen, Tumor, Entzündung etc.) infrage. Auch vaskuläre
Prozesse, z. B. die vaskuläre Claudicatio intermittens müs-
sen abgegrenzt werden.
Ein lumbales Facettensyndrom führt in der Regel zu
40 pseudoradikulären Beschwerden, insbesondere bei
Rumpfreklination, allerdings immer ohne neurologische
Defizite.
Differenzialdiagnostisch muss an myofasziale Syndro-
me von Muskeln der Lenden-Becken-Hüft-Region gedacht
werden, deren Referenzareale »lumboischialgieforme Be-
schwerden« imitieren können.
Beim lumbalen Wurzelreizsyndrom ist vor allem die
segmentale Klinik pathognomonisch [5].
Zur Differenzierung eines Facettensyndroms von
einem Bandscheibenvorfall dient die Facetteninfiltration
mit einem Lokalanästhetikum. Der Patient ist bei korrekter
Facetteninfiltration anschließend für einige Zeit beschwer-
defrei.
Risikofaktoren
Flamme [3] konnte nachweisen, dass der intradiskale Druck
lageabhängig ist. Im Liegen ist er geringer als im Stehen und
Sitzen. Flexion der Wirbelsäule, zusätzliche Lastaufnahme
mit den Armen oder Erhöhung des Körpergewichts erhö-
hen den intradiskalen Druck, der am höchsten beim Bücken
ist. Übergewicht führt zu einem erhöhten statischen und
dynamischen Druck in den Bandscheiben. Somit stellt sich
konsequenterweise die Frage, ob Übergewicht ein Risikofak-
tor für die Entstehung eines Bandscheibenvorfalls ist. Flam-
me [3] verglich mehrere Studien über Risikofaktoren für die
Entstehung eines Bandscheibenvorfalls. Es zeigte sich, dass
Rauchen, erhöhte Arbeitsbelastung und auch Übergewicht
Risikofaktoren für einen Bandscheibenvorfall sind. Der
größte Einfluss auf die Prävalenz von Rückenschmerzen
scheint aber genetisch bedingt zu sein [3].
Rhode [18] nennt folgende Risikofaktoren: negative
Einschätzung der individuellen Fähigkeiten in alltäglichen
40.7 · Therapie
Verrichtungen, hohe Arbeitsplatzbelastung, Zusammen-
hang der Rückenbeschwerden mit körperlichen Aktivitä-
ten, kein Wohlbefinden und eine lange Dauer der aktuellen
Schmerzepisode.
40.6 Radiologische Diagnostik
40.6.1 Konventionelles Röntgen
Das konventionelle Röntgenbild hat für die Diagnose
einer Diskushernie wenig Aussagekraft. Die betreffende
Bandscheibe kann etwas erniedrigt sein, muss aber nicht
(. Abb. 40.3a; . Abb. 40.4a,b). Degenerative Veränderun-
gen fehlen oft ganz. Gegebenenfalls ist eine bestehende
Zwangsfehlhaltung (Seitfehlhaltung, Kyphose) zu sehen.
Das Röntgenbild dient in erster Linie dazu, andere Wirbel-
affektionen, wie z. B. Entzündungen oder Tumoren, als
Schmerzursache auszuschließen.
40.6.2 Computertomografie (CT)
Die Computertomografie hat erstmals die anatomisch ge-
naue Darstellung des Wirbelkanals und seines Inhalts im
Querschnitt ermöglicht. Knöcherne Strukturen werden im
CT sehr exakt abgebildet (. Abb. 40.4e). Durch die MRT-
Untersuchung (s. unten) ist jedoch die Computertomogra-
fie für die reine Bandscheibendiagnostik an die zweite
Stelle gerückt und wird in der Regel zur Differenzialdiag-
nostik eingesetzt bzw. dann, wenn eine MRT-Unter-
suchung nicht möglich ist (z. B. bei Vorhandensein eines
Herzschrittmachers).
40.6.3 Magnetresonanztomografie (MRT)
Die MRT hat sich bei Bandscheibenveränderungen zur füh-
renden bildgebenden diagnostischen Methode entwickelt.
Mit der MRT-Untersuchung ist eine multiplanare Darstel-
lung möglich. Es bestehen – im Gegensatz zu den anderen
Verfahren – eine deutlich überlegene Weichteilkontrastie-
rung sowie keinerlei Strahlenbelastung. Anatomische De-
tails wie der Nucleus pulposus und der Anulus fibrosus
können beurteilt werden. Ferner wird die Abgrenzung
von Diskus, hinterem Längsband, Struktur der Cauda,
Meningen und Bändern ermöglicht (. Abb. 40.3b,c;
. Abb. 40.4c,d). Des Weiteren kann postoperativ durch Ga-
doliniumgabe gut zwischen Narbe und Reprolaps unter-
schieden werden. Die Gefahr der MRT-Untersuchung liegt
in einer Überinterpretation von morphologischen Be-
funden bei fehlender bzw. nicht korrelierender klinischer
Symptomatik. Vorwölbungen von Bandscheibengewebe
439 40
werden sehr häufig auch bei schmerzfreien Probanden
nachgewiesen. Diese Vorwölbungen entsprechen nach
Krappel u. Harland [13] dem natürlichen Alterungsprozess.
> Die MRT ist aufgrund ihrer multiplanaren Darstel-
lungsmöglichkeit, der fehlenden Strahlenbelastung
und der Weichteilkontrastierung allen anderen
radiologischen Untersuchungen überlegen.
40.6.4 Diskografie
Die Diskografie hat zur Beurteilung der Bandscheiben-
pathologie in früheren Jahren beigetragen. Als invasive
Methode ist sie jedoch keineswegs harmlos. Für die prak-
tische Diagnostik ist sie kaum noch von Bedeutung und
wurde weitgehend durch die MRT-Untersuchung abgelöst.
Die Angabe von Schmerzen bei Injektion des Kontrastmit-
tels unter Druck ist unspezifisch und als diagnostischer
Test nicht immer zuverlässig. Es gibt eine hohe Rate falsch-
positiver Aussagen durch subjektive Patientenangaben,
psychologische Überlagerung und die jeweilige indivi-
duelle Schmerzempfindung [1, 8].
40.6.5 Myelografie
Die Myelografie als invasive Methode wurde weitgehend
durch MRT und CT ersetzt. Sie wird auch heute noch als
sog. Funktionsmyelografie in Kombination mit einem
Postmyelografiecomputertomogramm für spezielle Frage-
stellungen herangezogen, z. B. bei engem Spinalkanal oder
dem Kompressionssyndrom nervaler Strukturen.
40.7 Therapie
Grundvoraussetzung für die Entscheidungsfindung einer
konservativen oder operativen Behandlung eines Band-
scheibenvorfalls sind die Erhebung der speziellen Anam-
nese, eine exakte klinische Untersuchung einschließlich
neurologischer Befunderhebung sowie eine systematische
bildgebende Diagnostik.
40.7.1 Konservative Therapie
> Prinzipiell sollten alle neu aufgetretenen Band-
scheibenvorfälle (außer bei Vorliegen einer Parese
bzw. eines Konus-Kauda-Syndroms) zunächst
primär konservativ behandelt werden.
Nach Wirtenberg [25] besteht Einigkeit darin, eine
Schmerztherapie umfassend und frühzeitig einzusetzen,
 440 Kapitel 40 · Bandscheibenvorfall
um einer Chronifizierung und den damit einhergehenden
erheblichen volkswirtschaftlichen Konsequenzen entge-
genzuwirken.
Die konservative Therapie besteht aus einer multimo-
dalen Behandlung. Diese besteht aus manueller Therapie,
komplexer Physiotherapie, klassischen Naturheilverfah-
ren, Schmerztherapie und psychologischer Therapie [6, 17,
18, 19, 20]. Rhode [18] zeigte in einer Studie über Schmerz-
reduktion bei Patienten mit akutem lumbalen Radikulär-
und Pseudoradikulärsyndrom nach stationärer Therapie,
dass einwurzelige Rückenschmerzen eine bessere Schmerz-
reduktion und Prognose aufweisen als zweiwurzelige
Rückenschmerzen. Je höher die komprimierte Wurzel
liegt, desto bessere Schmerzreduktion und Prognose seien
vorhanden. Tiefer liegende komprimierte Nervenwurzeln
haben schlechtere Therapieerfolge. Bei vorhandener Indi-
kation sollte die stationäre Frührehabilitation im Akut-
krankenhaus besser früher als zu spät einsetzen. Frühzei-
tige Krankenhauseinweisungen verbessern die Prognose,
während später eingeleitete (z. B. erst nach 3 Monaten) die
Prognose erheblich verschlechtern.
Primäres Ziel der akuten Therapie ist es, einer Schmerz-
chronifizierung möglichst effizient entgegenzuwirken [19].
Chronifizierungsfaktoren nach Keel [9]
5 Niedriges Bildungsniveau
5 Geringe berufliche Qualifikation
5 Höheres Alter (35–55)
5 Passive, resignative Einstellung (bezüglich
Besserung und Rückkehr zur Arbeit)
5 Krankheitsgewinn
5 Begehrlichkeit (Rentenwunsch)
5 »Schmerzpersönlichkeit« (Konfliktleugnung,
Aggressionshemmung, Unfähigkeit zu genießen,
zwanghafter Perfektionismus)
Um einer Chronifizierung vorzubeugen, fordert Kügelgen
[15] von der physikalisch-rehabilitativen Medizin einen
raschen Beginn der Behandlung, eine dichte Behandlungs-
folge, Techniken, die der Patient selbst anwenden kann, ein
40 klares Behandlungskonzept mit guter Dokumentation,
eine enge Abstimmung mit dem Arzt und meistmögliche
Mobilisation des Patienten.
Nach Pfingsten u. Hildebrand [17] ist die große Effek-
tivität multimodaler Behandlungsprogramme bei chroni-
schen Rückenschmerzen heute international belegt.
Über die Dauer der Therapie in einem Akutkranken-
haus bzw. der anschließenden Rehabilitationsmaßnahme in
einer Klinik – stationär, teilstationär oder ambulant – wer-
den in der Literatur keine einheitlichen Angaben gemacht.
Nach Rhode [18] ist eine 3-wöchige Dauer einer kom-
plex-multimodalen Therapie nötig, damit über die Hälfte
der Schmerzen zurückgehen. Dies ist jedoch nur für akute
Schmerzpatienten nachgewiesen. Im Widerspruch dazu
stehen die Untersuchungen von Jäckl et al. [7]. Sie zeigen,
dass Patienten mit chronischen Kreuzschmerzen nach
einer 4-wöchigen stationären Rehabilitation eine Reduk-
tion der Schmerzen von nur 20 % aufwiesen. Allerdings
basieren die Ergebnisse auf einer Untersuchung aus dem
Jahre 1990 und sollten daher mit Zurückhaltung betrachtet
werden.
Medikamentöse Therapie
Im Vordergrund stehen einerseits die bekannten zentral
wirkenden Analgetika, andererseits die nichtsteroidalen
Antiphlogistika. Bei längerer Applikation, insbesondere
von NSAR, ist eine zusätzliche Gabe eines Protonenpum-
penhemmers zur Vermeidung intestinaler Nebenwirkun-
gen obligat. Bei muskulären Schmerzbildern, wie Ver-
spannungen und Verhärtungen, ist die Anwendung von
Myotonolytika zu überlegen. Bei chronischen Beschwerde-
bildern im Zuge einer kompressionsbedingten Schädigung
von Nervenwurzeln sollten Vitamin-D-Präparate ein-
gesetzt werden. Ein Cortisonstoß mit Prednisolon über
5–7 Tage in absteigender Dosierung (Beginn mit ca. 40–
50 mg) ist insbesondere bei eindeutig radikulärer Klinik
mit möglichem Wurzelödem Erfolg versprechend. Die
Schmerztherapie zielt in erster Linie zunächst auf die
Durchbrechung der Entzündungskaskade ab. Neben der
systemischen Wahlmedikation kann auch eine lokale Ap-
plikation von chemischen Wirksubstanzen infrage kom-
men. In Verbindung mit Krankengymnastik sind z. B. fol-
gende Medikationen anzuwenden: intrakutane Quadde-
lung von Störfeldern nach Kiebler, aber auch die Infiltra-
tion von Triggerpunkten mit physiotherapeutischer
Triggerpunktbehandlung oder isolierter schmerzhafter
Bandansätze, z. B. an Dorn- oder Querfortsätzen, mit
einem Lokalanästhetikum, ggf. zusätzlich mit einem Ste-
roid (z. B. Triamcinolon 10–20 mg). Ist zusätzlich eine
lumbale Facettenirritation nachweisbar, empfiehlt sich
ebenfalls eine lokale Infiltration mit einem lang wirkenden
Lokalanästhetikum (z. B. Bupivacain, ggf. zusätzlich mit
Steroid). Liegt eine eindeutig radikuläre Symptomatik mit
möglichem Wurzelödem vor, kann auch eine epidural-
dorsale oder epidural-sakrale Infiltration mit Lokalanäs-
thetika im Rahmen einer sog. – ggf. CT-gesteuerten –
Wurzelumflutung eingesetzt werden [5, 6].
Lagerungstechniken
Eine Entlordosierung im Stufenbett bzw. auf einem Lage-
rungswürfel führt bei akuten Schmerzbildern, die infolge
einer Reizung des hinteren Längsbands oder einer lumba-
len Wurzelreizung auftreten, zu einer meist wirksamen
mechanischen Entlastung der nervalen Strukturen sowie
zu einer leichten Distraktion der lumbalen Facettengelen-
40.7 · Therapie
ke und Erweiterung des lumbalen Spinalkanals. Eine milde
Traktion ist ebenfalls schmerzlindernd. Unter Anwendung
des Schlingentisches kann der Patient das Ausmaß dieser
Extension (Distraktion) individuell selbst steuern [5, 6].
Bettruhe für maximal 1 Woche in entspannter Lage-
rung, z. B. Stufenbettlagerung, ist als effizient evaluiert [22].
Krankengymnastik und manuelle Therapie
Die Bewegungstherapie hat zum Ziel, eine mechanische
Entlastung der unteren Rumpfwirbelsäule durch Förde-
rung der muskulären Stabilisierung der Rückenmuskula-
tur (Rückenstrecker), Becken- sowie der Bauchmuskulatur
zu bewirken. Hierbei stehen entlordosierende Flexions-
übungen, aber auch Traktionen der Rumpfwirbelsäule im
Vordergrund [18, 19]. Nach Heisel [5, 6] bieten vor allem
die propriozeptive neuromuskuläre Faszilitation (PNF),
die funktionelle Bewegungslehre, aber auch die manuelle
Therapie sowie die Krankengymnastik nach McKenzie
wirkungsvolle Einzelmaßnahmen beim schmerzhaften
Lumbalsyndrom.
Nach initialer Beschwerdebesserung sollten dann
repetitive Übungen im Rahmen von gerätegestützter
Krankengymnastik (auch bekannt als medizinische
Trainingstherapie, MTT) zu einem gezielten Aufbau der
Muskulatur angewandt werden. Die »Kieser-Rücken-
schule« z. B. bietet hier eine durchaus probate Alternative.
Laut Heisel [5, 6] sind Übungsmaßnahmen in kleinen
Gruppen weniger personalaufwendig und damit ökono-
mischer, zusätzlich fördern sie die subjektive Motivation
zum späteren Eigentraining.
Hydro-, Thermo- und Balneotherapie
Primäre Ziele sind hier einerseits eine muskuläre Detoni-
sierung durch Anwendung feuchter Wärme, andererseits
auch eine unbelastete Mobilisation im Fall schmerzbeding-
ter Bewegungsstörungen. Thermalbadanwendungen –
soweit örtlich vorhanden – mit Schwimmprogrammen
können ebenfalls angewendet werden [6].
Physikalische Maßnahmen
Eine Detonisierung der Rückenstrecker durch Erhöhung
der lokalen Blutzirkulation ist durch eine gezielte Massage-
therapie erreichbar. Die lokale Blutzirkulation wird durch
eine vorausgehende Wärmeapplikation (z. B. Fango, heiße
Rolle) gefördert. Im Rahmen der Elektrotherapie können
die unterschiedlichen Wirkweisen des elektrischen Stroms
eingesetzt werden. Man unterscheidet niederfrequente
Gleichströme, mittelfrequente Ströme und hochfrequente
Ströme. Niederfrequente Ströme, z. B. Stangerbad und
TENs-Gerät, wirken bei korrekter Polung analgetisch, mit-
telfrequente Ströme, z. B. Interferenzströme, führen zu
einer muskulären Hyperämisierung und hieraus resultie-
rend zu einer Detonisierung. Hochfrequente Ströme (z. B.
441 40
Kurzwelle) fördern die lokale Wärmewirkung auch in
tieferen Gewebeschichten [6].
Psychologische Therapie
Zur Vermeidung einer Chronifizierung ist eine psycholo-
gische Behandlung durch einen diesbezüglich versierten
Psychologen sehr sinnvoll. Hier sollten die Verbesserung
der Wahrnehmung und die Verarbeitung des Schmerzer-
lebens, der Ängstlichkeit und einer möglicherweise zusätz-
lich bestehenden Depressionen behandelt werden. Für die
meisten Patienten ist der Erhalt des Arbeitsplatzes bzw. die
Wiedererlangung der Arbeitsfähigkeit ein wesentlicher
prognostischer Faktor [6].
Ergotherapeutische Maßnahmen
Selbsthilfetraining sowie die Verordnung adäquater Hilfs-
mittel ist sowohl bei der konservativen als auch bei der
frühen postoperativen Rehabilitation von großer Be-
deutung. Als Hilfsmittel sind z. B. Schuh- oder Strumpfan-
ziehhilfen sowie Greifzangen einsetzbar. Darüber hinaus
erfolgt die Versorgung mit adäquaten Gehhilfen oder
Schuhzurichtungen. Laut Heisel [6] ist die Beachtung der
ergonomischen Ausrichtung des Arbeitsplatzes prospek-
tiv-präventiv, vor allem, um eine ungünstig einseitige
Körperhaltung zu vermeiden. Eine wissenschaftlich be-
gründete Bewertung der Effizienz der einzelnen Behand-
lungsmaßnahmen ist laut Heisel [6] heutzutage evidenzba-
siert nicht möglich. Berichtete Behandlungsergebnisse
beruhen in der Regel auf empirischen Erfahrungen.
Die Konföderation der deutschen Rückenschulen hat
die »Neue Rückenschule« konzipiert. Im Fokus stehen kör-
perliche Aktivität, der Abbau psychosozialer Belastungen
und gesundheitsförderliche Einstellungen zu Rücken-
schmerzen. Die ursprüngliche Lehre von falschen und
richtigen Verhaltensweisen gilt als veraltet [26].
Inhalte der präventiven »Neuen Rückenschule« [26]
1. Körperwahrnehmung und Körpererfahrung.
2. Training der motorischen Grundeigenschaften.
3. Entspannung und Stressmanagement.
4. Kleine Spiele / Spielformen und Parcours.
5. Haltungs- und Bewegungsschulung.
6. Wissensvermittlung und Information.
7. Strategien zur Schmerzbewältigung.
8. Verhältnisprävention.
9. Vorstellung von Life-Time-Sportarten.
10. Gruppen- und Einzelgespräche.
11. Evaluation.
Nach Schiltenwolf [22] besteht zwischen der Größe des
Bandscheibenprolapses und dem Schmerz keine Kor-
relation. Der bildgewonnene pathologische Bandscheiben-
 442 Kapitel 40 · Bandscheibenvorfall
befund allein ist weder symptomerklärend noch befund-
korrelierend. Die Größe des Vorfalls hat ebenso wenig eine
prognostische Relevanz [21]. Scale u. Zichner [21] konn-
ten bereits 1994 eine klinische Befundbesserung bei 90 %
aller konservativ behandelten Patienten mit einem lumba-
len Bandscheibenprolaps nachweisen. Es zeigte sich, dass
diese klinische Besserung nicht unbedingt an eine radiolo-
gisch nachgewiesene Regression des Prolapses gebunden
sein muss [21].
40.7.2 Operative Therapie
Vorrangiges Ziel der Bandscheibenbehandlung ist das Ver-
meiden einer Schmerzchronifizierung. Dementsprechend
muss bei ausbleibendem konservativem Therapieerfolg an
eine operative Therapie gedacht werden. Über den Zeit-
raum der konservativen Therapie werden in der Literatur
unterschiedliche Angaben gemacht. Nach Schiltenwolf
[22] ist eine operative Therapie dann zu fordern, wenn der
Zeitrahmen von 8 Wochen nach radikulärem Schmerz
trotz Ausschöpfens systematisch durchgeführter konser-
vativer Maßnahmen überschritten wird und gleich-
zeitig   weiterhin körperliche Symptome wie radikulärer
Schmerz bestehen. Andere Autoren geben kein Zeitinter-
vall vor.
> Für die Entscheidung, ob ein lumbaler Bandschei-
benvorfall konservativ oder operativ behandelt wer-
den soll, ist neben dem subjektiven Beschwerdebild
des Patienten der klinisch-neurologische Befund
maßgebend. Die bildgebenden Befunde sind zweit-
rangig [11].
Operationsindikationen
Eine absolute OP-Indikation besteht, wenn durch einen
Bandscheibenvorfall ein Kaudasyndrom eingetreten ist oder
wenn funktionell wichtige Muskeln relevante Paresen auf-
weisen. Funktionell wichtig bedeutet z. B. eine deutliche
Schwäche der Fußheberfunktion. Eine Schwäche des Groß-
zehenhebers oder eine mäßige Fußsenker- oder Quadri-
40 zepsschwäche ist bei mäßiger subjektiver Schmerzangabe
noch kein zwingender Anlass zur sofortigen Operation [11].
Wenn keine Lähmung vorliegt, ist ein stark anhalten-
der Schmerz sowie eine erhebliche Behinderung im All-
tagsleben trotz Ausschöpfung aller gebotenen konservati-
ven Behandlungsmaßnahmen mit Vorliegen eines eindeu-
tigen Befunds im CT oder MR ebenfalls als OP-Indikation
zu werten [11].
Nach Krämer u. Ludwig [11] sind, abgesehen vom
Leidensdruck, ein hoher Medikamentenverbrauch sowie
die erzwungene Immobilisation und die damit verbundene
Thrombosegefahr erhebliche Risiken und müssen bei der
Entscheidung für oder gegen eine Bandscheibenoperation
bedacht werden. Nach Krämer u. Ludwig [11] sollte sich
der Arzt immer selbst die Frage stellen, ob er sich beim
vorliegenden Befund operieren lassen würde.
Nach einem Zeitraum von 6 Wochen konservativer
Therapie bei ausbleibendem Erfolg und vorliegendem
Prolaps sollte nach Krämer u. Ludwig [11] die Indikation
zur operativen Therapie gestellt werden.
Kontraindikationen sind anhaltende Kreuzschmerzen
ohne radikuläre Symptomatik trotz einer möglicherweise
vorliegenden Bandscheibenvorwölbung im CT oder MRT.
Jedwede Unklarheit in der Diagnose mit fehlender Kor-
relation zwischen klinischem Befund und Befund des bild-
gebenden Verfahrens stellt ebenfalls eine Kontraindikation
zur operativen Therapie dar. Des Weiteren sind die fehlen-
de Bereitschaft des Patienten sowie das Vorliegen einer
Wirbelsäulenhypochondrie Kontraindikationen.
> Das Kaudasyndrom und/oder relevante Paresen
wichtiger Muskeln sind absolute OP-Indikationen!
Operationsmethoden
Für die operative Behandlung des lumbalen Bandschei-
benvorfalls stehen verschiedene Techniken zur Verfügung.
Die konventionelle lumbale Diskotomie (engl. »lumbar
discectomy«) ist nach Scholz u. Salis-Soglio [23] das Stan-
dardverfahren. Selbst unter dem Aspekt der verfeinerten
Techniken (Mikrodiskotomie bzw. perkutane Verfahren)
hat die offene lumbale Diskotomie auch heute noch ihren
Platz in der Behandlung von lumbalen Bandscheiben-
vorfällen. Der Vorzug der konventionellen Technik mit
Lupenbrille ist darin zu sehen, dass nahezu alle im Bedarfs-
fall zusätzlich durchzuführenden Verfahren abgedeckt
werden können. Nach Scholz u. Salis-Soglio [23] resultie-
ren Fehlschläge häufiger aus einer fehlerhaften Indikati-
onsstellung oder einer ungenügend präoperativen Planung
als aus technischen Verfahrensunterschieden.
Die offene lumbale Bandscheiben-OP (Diskotomie) ist
die häufigste und wichtigste Operation an der Wirbelsäule.
In Deutschland werden jährlich 22.000 Diskotomien
durchgeführt [11]. Krämer u. Ludwig [11] unterscheiden
in der Indikationsstellung zur offenen oder perkutanen
Diskotomie, ob eine Bandscheibenprotrusion oder ein
prolaps vorliegt. Protrusion steht für Bandscheibenvor-
wölbung mit mehr oder weniger gut erhaltenem Anulus
fibrosus und Prolaps für den Bandscheibenvorfall mit
Perforation des Anulus fibrosus und Austritt von Band-
scheibengewebe in den Spinalkanal. Für Protrusionen
kommen laut Krämer u. Ludwig [11] alle intradiskalen
Verfahren wie z. B. perkutane Nukleotomie und perkutane
Laserbehandlung infrage. Beim Prolaps sollte eine
offene Operation gewählt werden [11] (. Abb. 40.3a–d;
. Abb. 40.4a–g).
40.7 · Therapie
443 40
Veränderungen im lumbalen Bewegungssegment. Die mi-
. Tab. 40.9 Minimal-invasive Behandlung der Lumbal-
syndrome – evidenzbasiert [11]
nimal-invasive Wirbelsäulentherapie steht somit zwischen
der konservativen und der offen operativen Behandlung.
Behandlung Wirkung Neben- Evidenz-
wirkung niveau
Auswahl minimal-invasiver Behandlungen
»Epidural single-shot« +++ + A 5 Lumbale Spinalnervenanalgesie bzw.
Lumbale Spinalnerven- +++ + B
periradikuläre Therapie
analgesie 5 Lumbale Facetteninfiltration
5 Perkutane Facettenkoagulation
Facetteninfiltration + + C
5 Epidurale periradikuläre Therapie
Epiduralkatheter ++ ++ C 5 Epidural-sakrale Injektion
Chemonukleolyse +++ +++ A 5 Peridurale Katheter
5 Intradiskale Injektion
Perkutaner Laser − ++ B
5 Chemonukleolyse
Perkutane Nukleotomie − ++ B
5 Perkutan-lumbale Diskotomien mittels
Intradiskale elektrother- + ++ B Endoskopen
male Therapie (IDET) 5 Perkutan-lumbale Lasertherapie
Facettenkoagulation + ++ C 5 Intradiskale elektrothermale Therapie (IDET)

A: viele randomisierte kontrollierte Studien; B: wenige rando-

misierte kontrollierte Studien; C: Expertenmeinung, nicht-
randomisierte Studien
Evidenz: stark (+++), mittel: (++), gering (+), keine (–)
> Eine wesentliche Rolle sowohl hinsichtlich der opera-
tiven Komplikationsrate als auch im Hinblick auf das
Endergebnis spielt die Erfahrung des Operateurs. Ziel
aller OP-Techniken ist es, fehlerhafte Indikationsstel-
lungen und einen durch unzureichende operations-
technische Durchführung verursachten Beschwerde-
komplex bei den Patienten zu vermeiden, den man
als Postdiskotomiesyndrom bezeichnet.
Aus einer unzureichend durchgeführten Operation kann
letztlich ein chronisch schmerzkranker rückenoperierter
Problempatient resultieren. Für das Postdiskotomiesyn-
drom werden neben der Instabilität auch postoperative
Narbenbildungen in der Umgebung von Dura und Ner-
venwurzeln verantwortlich gemacht. Daher hat es nicht an
Versuchen gefehlt, durch minimal-invasive perkutane int-
radiskale und transforaminale Verfahren Manipulationen
im Periduralraum zu reduzieren, um an das dislozierte
Bandscheibengewebe zu gelangen. Alle sog. minimal-inva-
siven Techniken weisen Probleme auf und müssen erst
durch kontrollierte Studien überprüft werden, die bis
heute fehlen [11].
Krämer u. Ludwig [11] unterscheiden zwischen der
minimal-invasiven Behandlung und der operativen Thera-
pie. Minimal-invasive Therapie in Zusammenhang mit der
Behandlung von Lumbalsyndromen bedeutet perkutane
Einbringung von Nadeln, Kathetern oder endoskopischen
Instrumenten zur Behandlung beschwerdeauslösender
Eine Übersicht über den evidenzbasierten Einsatz dieser
Verfahren gibt . Tab. 40.9 [11].
Die operative Therapie ist nach Krämer u. Ludwig [11]
definiert durch die operative Freilegung des betroffenen
Wirbelsäulenabschnitts. Dies kann sowohl makrochirur-
gisch als auch mikrochirurgisch erfolgen. Das mikrochir-
urgische Vorgehen an der Lendenwirbelsäule bedeutet,
den Situs in der Tiefe über einen schmalen Zugang mit
Ausleuchtung und Vergrößerung des Operationsfelds zu
erreichen sowie spezielle abgewinkelte Instrumente zu
verwenden.
Schwetlick [24] sieht die mikrochirurgische Technik
nicht in der Verwendung einer Stirnlampe und eines
Spekulumspreizersystems, mit dem kleinere Zugänge
erreicht werden können, sondern in der Anwendung eines
speziellen Operationsmikroskops und eines mikrochirur-
gischen Instrumentariums.
Nach Schwetlick [24] ist die mikrochirurgische Disko-
tomie nicht zeitaufwendiger als die makrochirurgische.
Durch die mikrochirurgische OP-Technik können der
postoperative Krankenhausaufenthalt und die Zeit der
Arbeitsunfähigkeit reduziert werden. OP-Komplikationen
in der mikrochirurgischen Technik unterscheiden sich
nicht von denjenigen der offenen Technik [24].
> Komplikationsmöglichkeiten sind sowohl für offene
als auch für mikrochirurgische Verfahrenstechniken
Duraverletzungen, Nervenwurzeldehnung, epidu-
rale Blutungen, Verletzung der Iliakalgefäße sowie
Lagerungsschäden.
Die Komplikationsrate ist wie bei den meisten anderen
Operationsverfahren auch von der Erfahrung des Opera-
teurs abhängig. Die Vorteile der mikrochirurgischen
 444 Kapitel 40 · Bandscheibenvorfall

. Tab. 40.10 Postdiskotomiesyndrom – Schweregrade [11]

Grad Schmerzen Lasègue Medikamente Leistungsfähigkeit Gutachten Grad der

Behinderung

I Kein Ruheschmerz, Negativ Gelegentlich Eingeschränkt für Arbeitsfähig, keine unter 20 %

leichter Belastungs- Schwerarbeit und Schwerarbeit
schmerz Leistungssport

II Leichter Ruhe- Positiv Regelmäßig Keine wirbelsäulen- Häufig arbeitsunfähig, 30–80 %

schmerz, starker leichte, gele- belastende Arbeit, berufsunfähig für
Belastungsschmerz gentlich starke kein Sport wirbelsäulenbelastende
Arbeiten

III Starker Dauer- Unter 30° Dauernd starke Gehhilfen, Hilfsperson Erwerbsunfähig 100 %
schmerz

Technik sind u. a. die exaktere Blutstillung an epiduralen zeichnet man alle anhaltenden starken Beschwerden nach
Gefäßen, die gefäßschonende Operationstechnik bei guter der offenen lumbalen Bandscheibenoperation, die durch
Übersicht der anatomischen Strukturen und die Möglich- Segmentinstabilität und Verwachsungen im Wirbelkanal
keit einer qualifizierenden Ausbildung von OP-Assisten- hervorgerufen werden.«
ten, die zu jedem Zeitpunkt die intraoperative Präparation Nach Bandscheibenoperationen ist bei etwa 15 % der
verfolgen und unter Anwendung des OP-Mikroskops an- Patienten mit einem Postdiskotomiesyndrom zu rechnen
geleitet werden können [24]. [14].
Nachteile der mikrochirurgischen Nervenwurzel-
dekompression bestehen nach Krämer [11] im gewöh-
Potenzielle Gründe für die Entstehung eines
nungsbedürftigen beschränkten Operationsfeld mit indi-
Postdiskotomiesyndroms [14]
rekter Betrachtung des Operationssitus im Mikroskop und
1. Inkorrekte Diagnose
in der fehlenden Möglichkeit, sich an Nachbarstrukturen
2. Schlechte Patientenauswahl
zu orientieren.
3. Falsche Operation
> Prinzipiell sollte eine Bandscheibenoperation bei 4. Falsches Bandscheibenfach operiert
gegebener Indikationsstellung nicht zu lange 5. Technische Mängel
hinausgezögert werden, da bei einer radikulären 6. Unzureichende Dekompression
Beschwerdedauer von mehr als 6 Monaten die 7. Fortschreiten der Grunderkrankung
Ergebnisse von Bandscheibenoperationen (mit oder 8. Infektionen
ohne Operationsmikroskop) signifikant schlechter
werden und sich die Wahrscheinlichkeit einer Wie-
deraufnahme der Arbeit verringert [11, 24].
Nach Krämer u. Ludwig [11] entstehen nach jeder opera-
tiven Entfernung von Bandscheibengewebe 2 einschnei-
Fehlschläge in der mikrochirurgischen Bandscheiben- dende Veränderungen am Bewegungssegment, die für die
chirurgie sind vor allem auf eine schlechte Patienten- Ätiologie und Pathogenese des Postdiskotomiesyndroms
selektion und unzureichende präoperative Diagnostik eine entscheidende Rolle spielen:
40 zurückzuführen [24]. 4 Lockerung und Höhenminderung des Zwischen-
wirbelraums durch Entfernung von Bandscheiben-
gewebe,
40.8 Postdiskotomiesyndrom 4 Entwicklung von narbigen Verwachsungen im Opera-
tionsbereich.
Dieser Terminus fasst eine Reihe von postoperativen
Symptomkomponenten zusammen, die sehr unterschied- Krämer u. Ludwig [11] unterscheiden 3 Schweregrade
liche krankhafte Veränderungen der LWS zur Ursache ha- (. Tab. 40.10).
ben. Es liegt kein einheitliches Krankheitsbild mit klarer Als Risikofaktoren für die Entstehung eines Postdisko-
Definition vor. tomiesyndroms sind laut Klinger et al. [10] negative
Lediglich Krämer u. Ludwig [11] haben versucht, den psychische Faktoren, eine vorbestehende Schmerzchroni-
Begriff zu definieren: »Als Postdiskotomiesyndrom be- fizierung und psychische Störungen relevant. Diese sollten
Literatur
vor Durchführung einer Bandscheibenoperation berück-
sichtigt werden. Therapeutische Maßnahmen reichen von
konservativer Therapie bei chronischem Schmerzsyndrom
zu Renukleotomien, Versteifungsoperation (. Abb. 40.4f,g)
bis hin zur Implantation von Bandscheibenprothesen [14].
Eine weitere mögliche Komplikation einer offenen
Bandscheibenoperation mit ggf. gleichzeitiger Dekom-
pression einer knöchernen Stenose durch Teilentfernung
des Wirbelbogens oder der Wirbelgelenke kann die Aus-
bildung einer Instabilität mit Pseudospondylolisthese und
hieraus resultierender spinaler Enge nach sich ziehen [2].
Evidenzbasierte Studien darüber liegen bisher nicht vor.
Nach Leu [16] hat die endoskopische Nukleotomie in
den letzten Jahren eine Renaissance erfahren. Durch die
Einführung optisch hoch auflösender koaxialer Arbeits-
endoskope hat sich gezeigt, dass bei korrekter Indikations-
stellung mit diesen minimal-invasiven Techniken Ergeb-
nisse möglich sind, die sich mit dem Goldstandard der
Mikrodiskotomie messen lassen.
> Es liegt bisher keine evidenzbasierte Aussage
darüber vor, welches Verfahren bzw. welche
OP-Technik von belegtem Vorteil ist. Entscheidend
für den Erfolg der Bandscheibenoperation sind
vor allem die richtige Indikationsstellung und die
Erfahrung des Operateurs.
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 447 41

Spinalkanalstenose
R. H. Richter, S. Richter, R. Forst

41.1 Lumbale Spinalkanalstenose (LSS) – 448

41.1.1 Definition – 448
41.1.2 Ursache – 448
41.1.3 Pathophysiologie und Pathoanatomie – 448
41.1.4 Diagnostik – 451
41.1.5 Therapie – 453

41.2 Zervikale Spinalkanalstenose (ZSS) – 457

41.2.1 Klinische Symptomatik – 458
41.2.2 Therapie – 458

Literatur – 459

H.-R. Casser et al. (Hrsg.), Rückenschmerzen und Nackenschmerzen,

DOI 10.1007/978-3-642-29775-5_41, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016
 448 Kapitel 41 · Spinalkanalstenose
Die lumbale Spinalkanalstenose (LSS) ist ein Beschwerde-
komplex aus Rückenschmerz und belastungsabhängigen
Schmerzen in den Beinen. Die Inzidenz symptomatischer
LSS nimmt aufgrund des steigenden Lebensalters der
Patienten und des hohen Anspruchs an Lebensqualität
exponentiell zu. Nach ausführlicher Anamneseerhebung
und klinischer Untersuchung erfolgt eine weiterführende
radiologische Diagnostik mittels Röntgen und ggf. Schnitt-
bilddiagnostik. Die Therapie ist in erster Linie vom Be-
schwerdebild der Patienten abhängig und sekundär vom
Ergebnis der bildgebenden Verfahren. Nach Ausschöpfen
aller konservativen Maßnahmen im Sinne einer multi-
modalen Schmerztherapie steht die operative Therapie im
Vordergrund. Aufgrund der großen Vielfalt an Operations-
methoden ist es schwierig, einen Behandlungsalgorith-
mus zu definieren. Die Wahl des Operationsverfahrens
sollte immer individuell für den Patienten getroffen
werden.
41.1 Lumbale Spinalkanalstenose (LSS)
41.1.1 Definition
Unter lumbaler Spinalkanalstenose (LSS) wird eine um-
schriebene, knöchern-diskoligamentäre Einengung des
Spinalkanals verstanden, die mit einem klinischen
Beschwerdekomplex aus Rückenschmerzen und belas-
tungsabhängigen Schmerzen in den Beinen (Claudicatio
spinalis) verbunden ist [10].
Ubiquitäre Degenerationsprozesse führen mit zu-
nehmendem Alter speziell an der LWS zur Einengung des
Spinalkanals. Als Folge der sich verändernden Altersstruk-
tur nimmt die Inzidenz symptomatischer Spinalkanal-
stenosen exponentiell zu [13]. Aufgrund des steigenden
Anspruchs älterer Menschen an Lebensqualität und insbe-
sondere an Mobilität sowie Flexibilität gewinnt die Spinal-
kanalstenose eine immer größere Bedeutung. Auch die
steigende Qualität und Verfügbarkeit radiologischer
Schnittbildverfahren sowie die wachsende Zahl möglicher
Behandlungskonzepte bewirken, dass immer mehr Spinal-
kanalstenosen diagnostiziert und behandelt werden [10].
Bei Patienten über 60 Jahre kann MR-tomografisch in
mehr als 20 % der Fälle eine LSS diagnostiziert werden
41 [13]. Die Operationsinzidenz in den USA hat sich von
1979 bis 1992 verachtfacht [13]. Sowohl die Indikations-
stellung zur Operation als auch die Wahl des chirurgischen
Verfahrens wird durch die gleichzeitig voranschreitende
Entwicklung neuer Therapieansätze erschwert, zumal
evidenzbasierte Entscheidungshilfen für die Behandlung
dieser Patienten fehlen [13].
> Die lumbale Spinalkanalstenose ist mittlerweile der
häufigste Grund für eine LWS-Operation [10]. Die
jährliche Inzidenz der lumbalen Spinalkanalstenose
wird in der Literatur mit 5 pro 100.000 angegeben
[10].
41.1.2 Ursache
Es werden die kongenitalen (anlagebedingten) Ursachen
der sog. primäre LSS und die degenerativen Ursachen der
sog. sekundären LSS unterschieden. Die primäre LSS fasst
die intrinsischen, konstitutionellen Engen des Spinalkanals
(isoliert oder im Rahmen einer systemischen Grunder-
krankung, z. B. Achondroplastie/Arachnopathien) und die
lytischen Spondylolisthesen zusammen. Die häufigste Ur-
sache der sekundären lumbalen Spinalkanalstenosen liegt
in der degenerativen Struktur. Eine Spondylolisthese
(. Abb. 41.1a–i; . Abb. 41.2c) sowie eine De-novo-Skoliose
können ebenfalls Ursache einer sekundären LSS sein.
41.1.3 Pathophysiologie und Pathoanatomie
Die LSS kann mono- oder multisegmental, ein- oder beid-
seitig vorliegen. Man unterscheidet zwischen einer zentra-
len Stenose, einer Recessusstenose (laterale Stenose) und
einer Foramenstenose [10]. Eine relative LSS (Sagittal-
durchmesser des Spinalkanals 10–14 mm) ist häufig asym-
ptomatisch und zeigt in der Bildgebung noch einen Rest-
saum an epiduralem Fettgewebe sowie einen deutlichen
Liquorraum. Demgegenüber ist die absolute LSS (Sagittal-
durchmesser <10 mm) häufig symptomatisch und zeigt
radiologisch keinen Reserveraum mehr [10].
> Die häufigste Form der LSS entsteht im Rahmen
einer chronischen Degeneration des Bewegungs-
segments (7 Übersicht »Pathogenesefaktoren«) [10].
Durch Verschleiß der Bandscheibe kommt es zu einer Pro-
trusion mit der Folge einer ventralen Spinalkanaleinen-
gung. Die Höhenminderung des Zwischenwirbelraums
wiederum führt zu einer Einengung der Recessus und der
Foramina intervertebralia sowie zu einer zunehmenden
Belastung der Facettengelenke (. Abb. 41.2d). Diese Mehr-
bzw. Überlastung der Facettengelenke zieht eine Facetten-
gelenkarthrose mit weiteren Folgeerscheinungen nach
sich, und zwar:
4 Hypertrophie der Gelenkkapsel,
4 knöcherne Anbauten der Gelenkpartner,
4 Entwicklung von raumfordernden Gelenkzysten,
4 Instabilität.
41.1 · Lumbale Spinalkanalstenose (LSS)
a b
f g
j k
449 41
c d e
h i
. Abb. 41.1a–k Spinalkanalstenose durch spinale Lipomatose und
Spondylolisthese. a–d Röntgenaufnahmen bei Spondylolisthese von
L5/S1 mit resultierender Spinalkanalstenose; e Postmyelografie-CT;
f–h Funktionsmyelografie; i MRT mit Kontrastmittel; j, k operative
Therapie mittels dorsaler Stabilisierung mit Pedikelschrauben bei L4–
S1 und ventraler Fusion mit ALIF bei L4/L5 und L5/S1. Der Pfeil zeigt
auf die spinale Lipomatose
 450 Kapitel 41 · Spinalkanalstenose

a b c

d e

. Abb. 41.2a–e Absolute Spinalkanalstenose. a, b Myelografie mit Kontrastmittelstopp bei absoluter Spinalkanalstenose;
c, d Postmyelo-CT; d MRT mit Kontrastmittel: deutlich degenerative Veränderungen mit resultierender LSS

zesses bemüht ist, das instabile Segment zu stabilisieren.

Pathogenesefaktoren der LSS [10] Dies geschieht durch Bildung knöcherner Anbauten und
5 Höhenminderung des Segments Hypertrophien stabilisierender Bandstrukturen [10]
5 Spondylose (. Abb. 41.2d).
5 Bandscheibenprotrusion Eine seltene Ursache für eine LSS ist gehäuft im Seg-
5 Spondylarthrose ment L5/S1 bei Vorliegen einer spinalen Lipomatose zu
5 Band-/Kapselhypertrophie beobachten (. Abb. 41.1e,i). Im Fall einer degenerativen
41 5 Spondylolisthese Spondylolisthese resultiert allein durch den Wirbelversatz
5 Instabilität/Hypermobilität bereits eine Einengung des Spinalkanals (. Abb. 41.2a–c).
Die degenerative Spondylolisthese trifft gehäuft im Seg-
ment L4/5 auf [10]. Letztendlich führt die LSS zu einer
Die Ligamenta flava legen sich durch Höhenminderung Kompression der Cauda equina, einzelner Nervenwurzeln,
des Segments in Falten und führen so ebenfalls zu einer der Hirnhäute und intraspinaler Gefäße. Die Kompression
Raumforderung, jedoch von dorsal. Zu einer Hypertrophie einer Nervenwurzel kann eine Radikulitis zur Folge haben
der Ligamenta flava kommt es, wenn eine begleitende In- [10].
stabilität vorliegt. Generell führt eine Segmentinstabilität Mitverantwortlich für die Entstehung der Claudicatio
dazu, dass der Körper im Rahmen eines Selbstheilungspro- spinalis bei LSS scheint der Effekt an den Gefäßen zu sein.
41.1 · Lumbale Spinalkanalstenose (LSS)
. Tab. 41.1 Differenzialdiagnose Claudicatio spinalis (neurogen) vs. Claudicatio intermittens (vaskulär) [10]
Claudicatio spinalis
Schmerzausbreitung in den Beinen Von proximal nach distal
Schmerzlinderung Im Sitzen, Liegen
Schmerz beim Liegen Keine
Gehen Bergauf leichter
Radfahren Gut möglich
Flexionshaltung der LWS Linderung
Extensionshaltung der LWS Verschlechterung
Pulsstatus (peripher) Unauffällig
Hautstatus Normal
Körperhaltung Gebeugt
Hier werden 2 sich gegenseitig beeinflussende Phänomene
diskutiert: die Ischämie als Folge einer arteriellen Minder-
durchblutung und die venöse Stauung zwischen 2 Stenosen
mit dadurch bedingter Kompression der Nerven und se-
kundärer Minderperfusion.
Das Ausmaß der Kompression ist abhängig vom Profil
und der axialen Belastung der LWS. Eine Hyperextension
(. Abb. 41.1d) der LWS führt zu einer zusätzlichen Einen-
gung des Spinalkanals, eine Hyperflexion (. Abb. 41.1c)
dagegen zu dessen Erweiterung [10, 13]. Die axiale Belas-
tung eines Segments bedingt die Zunahme der Stenose.
Nach Schulte et al. [10] zeigten experimentelle Messungen,
dass der epidurale Druck beim Stehen und in Extension
erhöht ist; im Liegen, im Sitzen und in Flexion ist er er-
niedrigt. Beim Gehen kommt es zu einer zusätzlichen
Steigerung des epiduralen Drucks.
41.1.4 Diagnostik
Eine generelle Schwierigkeit der klinischen Beurteilung
von Patienten mit LSS liegt darin, dass die Patienten in der
Regel älter sind (über 50 Jahre) und somit diverse Komor-
biditäten aufweisen. Speziell im Bereich der LWS zeigt sich
ein vielfältiges Bild an Verschleißerscheinungen. Ein
großes Problem wird darin gesehen, bei einem multifakto-
riellen Schmerzgeschehen jeweils diejenigen Anteile
diagnostisch zu identifizieren, die durch die LSS bzw.
durch weitere Faktoren bedingt sind, wie z. B. Instabilität,
Facettengelenkarthrose, Knochenschmerz (z. B. bei Osteo-
porose), Arthroseschmerz der unteren Extremität sowie
internistische und neurologische Komorbiditäten (z. B.
Polyneuropathie) [10, 13].
451 41
Claudicatio intermittens
Von distal nach proximal
Im Stehen
Linderung beim Aufstehen
Bergab leichter
Führt zu Schmerzen
Kein Effekt
Kein Effekt
Abgeschwächt
Haarverlust, trophische Störungen
Unauffällig
Anamnese und Klinik
Es werden ein- oder beidseitige Rücken-Bein-Schmerzen
beklagt, die langsam progredient sind und bereits seit
mehreren Monaten oder Jahren bestehen. Der Rücken-
schmerz ist lumbal lokalisiert und strahlt mitunter nach
gluteal, in die Leisten und in die Beine aus. Dabei folgt die
Schmerzausstrahlung nicht immer einem radikulären
Muster [10, 13]. Bei einer reinen LSS klagt der Patient
typischerweise über eine neurogene Claudicatio (Claudi-
catio spinalis), die das spezifische Symptom der LSS
darstellt. Die neurogene Claudicatio lässt sich klinisch
von der vaskulären Claudicatio abgrenzen. Dies wird in
. Tab. 41.1 sichtbar [10].
Es liegt eine schmerzhafte Einschränkung der Ge-
hfähigkeit sowie eine reduzierte Gehstrecke vor. Im
Gegensatz dazu ist eine Gehstörung bei Vorliegen einer
Myelopathie in der Regel schmerzlos und unabhängig von
Gehzeit und Gehstrecke [10]. Zur klinischen Orientierung
hat sich das Verhältnis der Kreuzschmerzkomponente im
Vergleich zur Beinschmerzkomponente als hilfreich her-
ausgestellt. Das Ausmaß der Kreuzschmerzkomponente
gibt Hinweis auf eine begleitende Segmentinstabilität
oder eine Facettengelenkarthrose. Zu einer isolierten
Radikulopathie kann es bei Vorliegen einer lateralen
Recessus- oder Foramenstenose kommen. Gelegentlich
zeigen die Patienten sensomotorische Defizite, häufig ge-
ringer im Ruhezustand und verstärkt bei Gehbelastung.
Typische Nervendehnungszeichen wie das Zeichen nach
Lasègue oder der Femoralisdehnungsschmerz sind oft
negativ [10, 13].
Das Gefühl der »schweren Beine« wird oft beschrie-
ben, vor allem bei längerem Gehen. Hier sollten differen-
zialdiagnostisch die peripheren Neuropathien abgeklärt
werden. Nur in Ausnahmefällen findet sich ein Kauda-
 452 Kapitel 41 · Spinalkanalstenose
syndrom. Blasen- und Mastdarmentleerungsstörungen bei
LSS sind ebenfalls sehr selten, da die sakralen Nerven-
wurzeln innerhalb der Kauda zentral lokalisiert sind und
bei Kompression zunächst die peripheren lumbalen Fasern
in Mitleidenschaft gezogen werden [10, 13]. Bei Vorliegen
von Blasen-/Mastdarmentleerungsstörungen sowie zu-
sätzlichem Ausfall der langen Bahnen (Babinski-Zeichen,
Klonus sowie Hyperreflexien) ist verstärkt nach einer Pa-
thologie im Bereich des zervikalen oder thorakalen Spinal-
kanals zu suchen (Myelopathie) [10, 13].
Beschwerden des Iliosakralgelenks, die ebenfalls als
Differenzialdiagnose der LSS anzusehen sind, führen in
der Regel zu Beschwerden beim Sitzen, Hinsetzen oder
Aufstehen aus sitzender Position und zeigen eine typische
Druckschmerzhaftigkeit des Gelenks.
Die wichtigsten Differenzialdiagnosen der LSS sind in
der folgenden 7 Übersicht zusammengefasst [10]. Circa
20 % der Patienten mit LSS sind depressiv und mit ihrem
Leben unzufrieden [10, 13].
Differenzialdiagnosen der LSS [10]
5 Lumbaler Bandscheibenvorfall
5 Spondylolisthese
5 Wirbelfrakturen
5 Zervikale oder thorakale Spinalkanalstenosen
mit Myelopathie
5 (Spinale) Tumoren
5 Entzündungen (Spondylodiszitis, epiduraler
Abszess, Borreliose)
5 Spondylitis ankylosans
5 Iliosakralgelenkarthrose
5 Facettengelenksyndrom
5 Koxarthrose
5 Tendopathien
5 Kardiovaskuläre Erkrankungen (KHK, pAVK)
5 Bauchaortenaneurysma
5 Spinale Lipomatose
5 Neuropathien/Polyneuropathien
Radiologische Diagnostik
jRöntgen
Die radiologische Routinediagnostik umfasst Röntgen-
41 bilder der LWS im Stehen in 2 Ebenen (. Abb. 41.1a,b),
inklusive seitlicher Funktionsaufnahmen in Inklination
(. Abb. 41.1c) und Reklination (. Abb. 41.1d). An diesen
Bildern lassen sich bereits typische Veränderungen er-
kennen, wie z. B. die Höhenminderung des Segments und
Facettengelenkarthrosen. Zudem können sich schon
Hinweise auf zusätzliche Pathologien oder Differenzialdi-
agnosen ergeben, wie z. B. das Vorliegen von Osteolysen,
(osteoporotischen) Frakturen etc.
Zur Beurteilung der Segmentstabilität sind seitliche
Röntgenfunktionsaufnahmen im Stehen unverzichtbar, da
das Ausmaß der Hypermobilität nur in Hyperflexion und
extension beurteilbar ist [10].
jMagnetresonanztomografie (MRT)
Die MRT ist das Schnittbildverfahren der Wahl, obwohl
der Patient in der Regel im Liegen ohne axiale Belastung
untersucht wird. Großer Vorteil der MRT ist die Kombi-
nierbarkeit mit einer Kernspinmyelografie (. Abb. 41.1i;
. Abb. 41.2d). Das Vorliegen eines intraradikulären Ödems
kann Hinweis auf eine kompressionsbedingte Radikulitis
sein. Dieser Effekt führt dazu, dass die entzündete Nerven-
wurzel Kontrastmittel (Gadolinium) aufnimmt.
jComputertomografie (CT)
Das CT bietet im Vergleich zur MRT-Untersuchung eine
deutlich bessere Darstellung knöcherner Strukturen.
Häufig wird das CT im Anschluss an eine Funktionsmyelo-
grafie als ein sog. Postmyelografie-CT (. Abb. 41.1e;
. Abb. 41.2c) angefertigt.
jFunktionsmyelografie
Sie ist derzeit noch das beste Verfahren, um den Einfluss
von Hyperextension und flexion auf das Ausmaß einer Ste-
nosierung des Spinalkanals zu untersuchen (. Abb. 41.1f,g;
. Abb. 41.2a,b). Allerdings ist die Durchführung dieser
invasiven Methode im Zeitalter der MR-Myelografie
kritisch zu indizieren. Die Funktionsmyelografie erlaubt
zudem die Untersuchung der LWS im Stand unter »norma-
ler Belastung« durch das Körpergewicht [10].
Neuere Arbeiten haben nach Schulte et al. [10] erge-
ben, dass sich die diagnostischen und prädiktiven Werte
von Myelografie, Myelo-CT und MRT nicht signifikant
unterscheiden.
> Bei der Beurteilung der radiologischen Bildgebung
muss betont werden, dass der radiologische Grad
einer LSS – weder vor noch nach einer Operation –
nicht mit dem Grad der klinischen Beschwerden
korreliert [10, 13].
jZusatzdiagnostik
Eine gefäßchirurgische Abklärung sollte zum Ausschluss
einer vaskulären Genese der Beschwerden erfolgen. Bei
Unklarheiten bzw. bei Verdacht auf eine periphere Neuro-
pathie sollten zudem elektrophysiologische Untersuchun-
gen angestrebt werden.
Laboruntersuchungen spielen bei der Diagnostik der
LSS keine Rolle, helfen aber, Differenzialdiagnosen auszu-
schließen (z. B. CRP-Erhöhung bei Spondylodiszitis). Bei
Vorliegen chronischer Schmerzen kann eine schmerzpsy-
chologische Abklärung in Erwägung gezogen werden.
41.1 · Lumbale Spinalkanalstenose (LSS)
Zur Differenzierung der einzelnen Schmerzkompo-
nenten, die den Gesamtschmerz des Patienten ausmachen,
sind selektiv diagnostische Infiltrationen sinnvoll. Ab-
hängig vom individuellen Fall sind z. B. Infiltrationen der
Facettengelenke, der Iliosakralgelenke, der Hüftgelenke
sowie Wurzelblockaden zu diskutieren.
41.1.5 Therapie
Natürlicher Verlauf der LSS
Die individuelle therapeutische Entscheidung (operativ
oder konservativ) hängt im Wesentlichen vom Spontan-
verlauf dieser Erkrankung ab [13]. Überraschenderweise
gibt es jedoch keine prospektiven Langzeitstudien, die den
natürlichen Verlauf einer LSS aufzeigen [10]. Einzelne
Studien, die verschiedene Behandlungswege untersuchten,
enthalten Untergruppen von Patienten, die nicht thera-
piert wurden. Diese Studien berichten von einer Zunahme
der Symptome in ca. 20 % der Fälle [10]. Johnson et al. [4]
berichten von einem natürlichen Verlauf mit einer Ver-
schlechterung der Schmerzen in 15 %, einer Verbesserung
in ebenfalls 15 % und einer Schmerzkonstanz in 70 % der
Fälle nach 49 Monaten.
Ziel jeder Behandlung ist die Schmerzreduktion und
die Verlängerung der schmerzfreien Gehstrecke [10]. Nur
selten liegen absolute OP-Indikationen vor, wie z. B. bei
einem Kaudasyndrom oder isolierten progredienten
Paresen. Bei den meisten Patienten liegt eine relative OP-
Indikation vor. Dies erschwert bei dem dazu noch vor-
liegenden Mangel an evidenzbasisierten Therapieempfeh-
lungen und der Vielfalt verschiedener Therapiemöglich-
keiten die Entscheidung für das weitere Prozedere. Vor
allem prospektiv randomisierte Studien, die verschiedene
Therapien vergleichen, sind noch zu selten [10].
Konservative Therapie
Die konservative Therapie ist aufgrund des häufig wellen-
förmigen Verlaufs der Beschwerden in der Regel das in-
itiale Behandlungskonzept. Es kommt eine Vielzahl an
Verfahren zum Einsatz. Idealerweise wird ein multimoda-
les Therapiekonzept empfohlen, bestehend aus einer
Kombination medikamentöser, krankengymnastischer,
physikalischer und psychologischer Strategien [13]. Als
weitere Verfahren stehen Ergotherapie, Verhaltensthe-
rapie, Orthesen, Mieder, Haltungsschulung, Patientenin-
formationen, Akupunktur und manuelle Medizin zur Ver-
fügung.
Ziel vieler krankengymnastischer Ansätze sind Flexi-
on, Distraktion und neurale Mobilisation sowie die Entlas-
tung der betroffenen Segmente; stabilisierende Übungen
werden zur Steigerung der allgemeinen körperlichen Fit-
ness eingesetzt [10].
453 41
Bei der medikamentösen Therapie stehen schmerzlin-
dernde und entzündungshemmende Medikamente wie
NSAR im Vordergrund. Ebenso werden kurzfristig Korti-
koide sowie ggf. Opioide und Muskelrelaxanzien einge-
setzt [13]. Die Elektrotherapie, die transkutane elektrische
Nervenstimulation (TENS) sowie passive Maßnahmen
und entlordosierende Orthesen werden ebenfalls ange-
wendet. Die Wirksamkeit all dieser Maßnahmen ist bislang
weder nachgewiesen noch widerlegt [13]. Lediglich die
Gabe von Kalzitonin hat sich als eindeutig unwirksam ge-
zeigt [13].
Es gehört ebenfalls zum konservativen Behandlungs-
konzept, dass der Patient über den natürlichen Verlauf der
Erkrankung aufgeklärt wird, insbesondere darüber, dass
keine akuten Paresen drohen, aber eine generelle Ver-
schlechterung der körperlichen Kondition als Ergebnis der
Inaktivität eintreten kann [10]. Therapeutische Infiltra-
tionen können dem Patienten zunächst eine kurz- bis
mittelfristige Besserung bringen. Hier werden üblicher-
weise Steroide in Verbindung mit einem Lokalanästheti-
kum im Rahmen epiduraler, tiefer paravertebraler, perira-
dikulärer oder Facettengelenkinfiltrationen eingesetzt.
Epidurale Kathederbehandlungen sind aufgrund von
Komplikationsmöglichkeiten eher kritisch zu indizieren
[10].
Da die meisten Patienten unter chronischen, stagnie-
renden oder langsam progredienten Beschwerden leiden,
die sich durch konservative Maßnahmen nur unbe-
friedigend kontrollieren lassen, ist oft eine kausale Thera-
pie der pathoanatomischen Einengung des Spinalkanals
erforderlich.
> Insbesondere die Claudicatio spinalis lässt sich
konservativ kaum beeinflussen.
Im Gegensatz zum Bandscheibenvorfall, der zu spontaner
Regredienz neigt, ist bei der Spinalkanalstenose eine chro-
nische, langsame Progredienz der ursächlichen degenera-
tiven Veränderungen zu erwarten [13]. Zeitfang et al. [17]
überprüften 2003 in einer prospektiven Studie den Erfolg
multimodaler Therapiemaßnahmen bei Patienten mit
über 6 Monaten andauernder Symptomatik einer Spinal-
kanalstenose. Sie konnten mit der durchgeführten konser-
vativen Therapie eine kurzfristige Besserung der Gehstre-
cke erzielen. Das mittel- und langfristige Ergebnis bleibt
jedoch unklar. Prädiktoren für einen Therapieerfolg (Alter,
Geschlecht, BMI, Funktionskapazität, Gehvermögen vor
der Behandlung) konnten jedoch nicht gefunden werden.
> Aus der Literatur kann zu multimodalen Therapie-
maßnahmen bisher ebenfalls keine wissenschaftli-
che Evidenz abgeleitet werden. Weitere prospektive
Studien sind demnach erforderlich.
 454 Kapitel 41 · Spinalkanalstenose

a b

c d

. Abb. 41.3a–d Laminektomietechniken: a Laminektomie, Ansicht von dorsal; b Laminektomie, Ansicht von axial; c Hemilaminektomie,
Ansicht von dorsal; d beidseitige Fensterung, Ansicht von dorsal. Gepunktet: zu resezierende knöcherne Strukturen. Stern (*): Lig. flavum. Pfeil
(ź): Spinalkanalstenose. Pfeil (o): abgehende Nervenwurzel [10]. (Aus Schulte at al. [10])

Operative Therapie
Die Indikation zur Operation wird dann gestellt, wenn kon-
servative Therapiemaßnahmen über mindestens 12 Wo-
chen nicht zu einer zufriedenstellenden Besserung der sub-
jektiven Beschwerden geführt haben [10, 13]. Des Weiteren
dürfen keine Kontraindikationen (z. B. inakzeptables Nar-
koserisiko, psychosoziale Auffälligkeiten) bestehen. Die
beklagten Beschwerden müssen mit den Befunden der
Bildgebung, der Anamnese, der Klinik und ggf. den zusätz-
lichen Untersuchungsergebnissen (Ausschluss anderer
Ursachen wie z. B. PAVK) in nachvollziehbare Überein-
stimmung zu bringen sein [10, 13]. Bestehen auch nur ge-
ringe Zweifel, ist von einer operativen Therapie abzusehen.
Toyone et al. [14] konnten zeigen, dass vor allem LSS-Pa-
tienten häufig unrealistische Erwartungen an eine Opera-
tion haben. Daher kommt der präoperativen Aufklärung
besondere Bedeutung zu. Auch hier sollte man die Frage
stellen: »Was ist es, was Sie ein Jahr nach der Operation
wieder machen möchten, was Sie derzeit nicht können?«
41 Wenn das Gewünschte unrealistisch ist – und man würde
vor der Operation nicht darüber sprechen –, dann hat man
von vornherein ein schlechtes Ergebnis zu erwarten!
jDekompression
Ziel der Dekompression ist es, Nervenwurzeln, Duralsack
und Gefäße ausreichend zu entlasten und gleichzeitig die
Stabilität der Segmente nicht zu beeinträchtigen, um ihnen
die Chance zur Erholung zu geben [10]. Die Dekompres-
sion führt in der Regel zu einer spontanen Besserung der
Beinschmerzkomponente, weniger der Kreuzschmerzkom-
ponente [10].
Verschiedene dekomprimierende Verfahren
5 Die Laminektomie ist der »Klassiker« der Dekom-
pression und stellt als sog. Dekompressionslamin-
ektomie die traditionelle Standardoperation dar. Es
werden Dornfortsätze, Wirbelbögen, Ligamenta fla-
va und auch Anteile der Facettengelenke bei dieser
Entdachung des Spinalkanals abgetragen. Daraus
resultiert jedoch eine vollständige Resektion der
dorsalen Zuggurtungsstrukturen, die im Vergleich
zu den anderen dekomprimierenden Verfahren (s.
unten) ein relevantes Risiko für das Auftreten einer
Instabilität mit sich bringt (. Abb. 41.3a,b) [10].
5 Die Hemilaminektomie erlaubt die Erhaltung der
dorsalen Zuggurtungsstrukturen (supra- und inter-
spinöse Bänder) und der gesamten kontralateralen
Strukturen. Die Lamina mit dem angrenzendem
Ligamentum flavum wird einseitig reseziert
(. Abb. 41.3c) [10, 13].
5 Die weite Fensterung beinhaltet die Resektion des
medialen Anteils der hypertrophen Facettenge-
lenkfortsätze sowie des angrenzenden Ligamen-
tum flavum und von Anteilen der hypertrophen
Gelenkkapsel (. Abb. 41.3d) [10, 13].
41.1 · Lumbale Spinalkanalstenose (LSS)
455 41

Indikationen zur additiven Stabilisierung

Komplizierende Faktoren: Instabilität (Mobilität > 3 mm),
Spondylolisthese (> 5 mm), Skoliose (> 20°)

ja
hohes Alter?
nein
nein
Osteoporose? Skoliose?
ja nein

> Grad I
Olisthesegrad?
Höhe des Grad I
Bandscheibenfaches? ja
Höhe des hoch
niedrig hoch Bandscheibenfaches?

niedrig

Intrafacettäre Instrumentation mit Instrumentation mit Instrumentation mit

oder Facettenschrauben/ Pedikelschrauben + Pedikelschrauben +
posterolaterale zementaugmentierten posterolaterale interkorporeller
Knochenanlagerung Pedikelschrauben Knochenanlagerung Fusion (PLIF/TLIF)

. Abb. 41.4 Algorithmus zur additiven Stabilisierung. (Aus Thomè et al. [13] mit freundl. Genehmigung)

Mikroendoskopische Verfahren werden mittlerweile ein-
gesetzt, Langzeitergebnisse liegen darüber allerdings noch
nicht vor [10, 13].
Welches Verfahren und welche Instrumente angewen-
det werden (Fräsen oder Stanze) oder ob ein Mikroskop
oder eine Lupenbrille eingesetzt wird, hängt jeweils indivi-
duell vom Operateur ab. Bislang gibt es daüber keine
randomisierten Studien, die die Überlegenheit einer be-
stimmten Vorgehensweise klar belegen [10].
Die Dekompression kann mit verschiedenen weiteren
Operationsmethoden kombiniert werden.
Unter der Annahme, dass die Entwicklung einer LSS
Ausdruck einer segmentalen Instabilität ist, wird nicht
selten zusätzlich zur Dekompression eine Segmentstabili-
sierung befürwortet [13]. Die Stenosen und Hypertro-
phien sind biomechanisch als Reaktion auf eine segmen-
tale Hypermobilität zu sehen. Die im Rahmen einer De-
kompression durchgeführte Resektion dieser ligamentären
und ossären Strukturen kann potenziell eine zunehmende
Instabilität bedingen [13].
In den aktuellen Empfehlungen wird jedoch nach
Resnick et al. [8, 9], basierend auf einer detaillierten Lite-
raturanalyse, eine prinzipielle Stabilisierung abgelehnt.
Einige Autoren empfehlen eine zusätzliche Stabilisie-
rung, wenn bei Patienten Faktoren vorliegen, die eine Beein-
trächtigung der Stabilität des zu komprimierenden Seg-
ments nahelegen (z. B. Vorliegen von Spondylolisthesen
oder Skoliosen) [8, 9]. Hier ist besonderes Augenmerk auf
die Röntgenfunktionsaufnahmen zu richten, die eine patho-
logische Hypermobilität identifizieren können. Nach
Resnick et al. [8, 9] wird ebenfalls heftig diskutiert, ob eine
Stabilisierung ohne Instrumentation (nur durch Knochen-
anlagerung) oder mit Instrumentation (mit Pedikelschrau-
ben) durchgeführt werden soll bzw. inwieweit Fusionsme-
thoden unter Verwendung verschiedener interkorporeller
Platzhalter (Cages) eingesetzt werden. Da die Evidenzlage
bezüglich der Art der additiven Stabilisierung nicht sehr
hoch ist, haben einige Autoren zur Orientierung einen eige-
nen Behandlungsalgorithmus erstellt [8, 9, 13] (. Abb. 41.4).
Bei der Indikationsstellung zur Fusion wird heute in
der Regel eine instrumentierte Fusion angestrebt. Ausnah-
men bilden schwerkranke multimorbide Patienten, bei
denen die angestrebte Minimierung der Operationszeit
eine Instrumentation verbietet [10].
Es stehen verschiedene Typen der instrumentierten
Fusion zur Verfügung:
4 ALIF (anteriore lumbale interkorporelle Fusion)
(. Abb. 41.1j,k),
4 PLIF (posteriore lumbale interkorporelle Fusion),
4 TLIF (transforaminale interkorporelle Fusion),
4 posteriore instrumentierte Fusion mittels Pedikel-
schrauben (. Abb. 41.1j,k).
> Unserer Erfahrung nach sollte eine interkorporelle
Fusion immer mit einer dorsalen instrumentierten
Spondylodese kombiniert werden, da durch eine
interkorporelle Fusion als sog. Stand-alone-Methode
keine ausreichende Stabilität erreicht wird.
 456 Kapitel 41 · Spinalkanalstenose
Bei allen Techniken wird eine indirekte Spinalkanaldek-
ompression durch Distraktion – unter Wahrung des sagit-
talen Profils – mit Erweiterung sowohl der Intervertebral-
foramina als auch des zentralen Spinalkanals beschrieben.
Vorteile der Instrumentation sind die Erlangung einer
Primärstabilität, die eine rasche Mobilisation des Patienten
ermöglicht, die Korrekturmöglichkeiten einer möglicher-
weise vorliegenden Wirbelsäulendeformität sowie die ho-
hen Fusionsraten im Vergleich zur nicht instrumentierten
Fusion [15, 16].
Bei Vorliegen einer geringgradig vorbestehenden In-
stabilität im stenotischen Segment sind sog. dynamische
Stabilisierungstechniken (Non-fusion-Systeme) entwickelt
worden [5].
Eine weitere Form der OP, jedoch ohne Dekompres-
sion, stellt die Implantation eines interspinösen Implantats
dar. Hier existieren verschiedene Modelle. Häufig werden
X-Stop (Fa. Ormed), Wallis (Fa. Abbott Spine), interspinö-
ses U (später Co-Flex, Fa. Arca-Medica) und DIAM (Fa.
Medtronic Sofamor Danek) verwendet. Diese Implantate
sollen die lumbale Extension bei Erhaltung der freien Fle-
xion limitieren. So sollen die Reduktion des intradiskalen
Drucks, vor allem im posterioren Anteil, sowie die Entlas-
tung der Facettengelenke, Straffung der Ligamenta flava
und letztendlich eine Erweiterung der Neuroforamina und
des Spinalkanals erfolgen [11, 12]. Teilweise werden die
Implantate auch additiv nach erfolgter Dekompression
zur Stabilisierung des Segments eingesetzt. Reinhardt u.
Hufnagel [7] untersuchten 2010 Langzeitergebnisse des
interspinösen Distraktionssystems X-Stop, welches der am
häufigsten implantierte interspinöse Spreizer ist. Sie wie-
sen darauf hin, dass generell keine Literaturangaben zu
Langzeitverläufen nach Implantation interspinöser Spacer
(Spreizer bzw. Platzhalter) vorliegen. Selbst mittelfristige
Ergebnisse sind nur in beschränktem Umfang vorhanden.
Entscheidend für die Erzielung eines guten Ergebnisses ist
die strenge Indikationsstellung; bei einer Spondylolisthese
ist die Implantation eines X-Stops nicht geeignet. Derzeit
scheint das X-Stop-Implantat eine gute Alternative zur
operativen Dekompression bei moderater Spinalkanalste-
nose zu sein bzw. für solche Patienten, die keine größeren
Operationen verkraften oder wünschen. Zuchermann et
al. [18] zeigten 2005 in einer prospektiven Studie, dass
Patienten mit moderater Symptomatik 2 Jahre nach Spa-
41 cerimplantation über eine Beschwerdebesserung um 45 %
berichteten gegenüber 7 % Beschwerdebesserung nach
konservativer Therapie. Siddiqui [11, 12] konnte 2007 die-
ses primär ermutigende Ergebnis jedoch nicht bestätigen.
jKomplikationen
Nach Schulte et al. [10] liegen die Komplikationsraten
während bzw. nach operativer Therapie einer lumbalen
Spinalkanalstenose bei bis zu 40 %. Bei Fusionsopera-
tionen ist die Komplikationsrate größer als bei alleiniger
Dekompression. Eine typische Komplikation ist die Dura-
verletzung, die in der Literatur mit bis zu 20 % angegeben
wird. Weitere Komplikationen sind epidurale Hämatome
(ca. 3,8 %), ungenügende Dekompression mit Verbleib
einer Reststenose, Instabilität, Neubildung von Knochen
im dekomprimierten Bereich mit der Folge einer erneuten
Nervenkompression [10]. Die Reoperationsraten werden
in der Literatur 1, 2, 5 und 10 Jahre nach Dekompression
mit 2, 5, 8 und 11 % angegeben [10]. Atlas et al. [1, 2] fan-
den eine Reoperationsrate von 23 % nach 10 Jahren. Eine
zusätzliche Fusion erniedrigt das Risiko einer Reoperation
[10].
Fazit
In der Literatur gibt es bisher mehrere Metaanalysen, die
versucht haben, den Erfolg der konservativen Therapie mit
derjenigen der operativen Therapie zu vergleichen. Die
Aussagekraft aller bisherigen Metaanalysen leidet jedoch
unter einem relativ schlechtem Design der gerade noch
auswertbaren Studien, sodass bisher kein evidenzbasiser-
tes Behandlungskonzept empfohlen werden kann [10].
In ihrer Maine-Lumbar-Spine-Study von 2005 ver-
öffentlichten Atlas et al. [1, 2] 8- bis 10-Jahres-Ergebnisse.
Die 1- bzw. 4-Jahres-Ergebnisse zeigten Vorteile der
operativen Therapie gegenüber der konservativen. Nach
8–10 Jahren unterscheiden sich jedoch beide Gruppen
nicht mehr bezüglich Kreuzschmerzen und Zufriedenheit,
wobei initial operierte Patienten eine deutliche Reduktion
der Beinschmerzkomponente und bessere Funktions-
scores zeigten. Von den initial konservativ behandelten
Patienten wurden 37 % im Verlauf operiert. Nach 8–10
Jahren gab ca. die Hälfte aller Patienten eine Besserung der
Kreuzschmerzen im Vergleich zu ihrer Ausgangssituation
an, unabhängig von der initialen Therapieweise. Eine Bes-
serung der Beinschmerzkomponente zeigte sich bei 67 %
der operierten und bei 41 % der konservativ behandelten
Patienten.
Bezüglich der konservativen Therapie wird ein multi-
disziplinärer Therapieansatz empfohlen. Es besteht Einig-
keit darüber, dass Bettruhe bei chronischen und auch bei
akuten Schmerzen nicht im Vordergrund der Therapie
stehen sollte [10]. Die Evidenz therapeutischer Infiltra-
tionen bei LSS ist ebenfalls nicht sicher belegt [10]. Trotz-
dem werden die verschiedenen Infiltrationstechniken
häufig mit gutem klinischem Kurzzeiterfolg bei geringen
Nebenwirkungen eingesetzt.
Van Tulder et al. [15, 16] konnten 2006 in einer Meta-
analyse keine Evidenz für die Effektivität operativer
Behandlungen nachweisen. Lediglich bei schwergradiger
LSS mit neurologischen Defiziten oder bei schwergradiger
neurogener Claudicatio ist eine operative Therapie zu
empfehlen, was ausschließlich auf der Basis klinischer Er-
41.2 · Zervikale Spinalkanalstenose (ZSS)
fahrungen basiert. Es wurden in mehreren Studien unter-
schiedliche Operationsverfahren (Dekompression mit und
ohne Fusion, ALIF plus Pedikelschrauben plus posterola-
terale Fusion vs. ALIF und Pedikelschrauben ohne zusätz-
liche posterolaterale Fusion) miteinander verglichen. In
anderen Studien wurde generell die operative Therapie mit
unterschiedlichen konservativen, vor allem physiothera-
peutischen Maßnahmen verglichen (wobei die eingesetz-
ten Techniken der Physiotherapie variierten). Van Tulder
et al. [15, 16] bemängeln in allen Studien eine große Hete-
rogenität hinsichtlich Patienteneinschlusses und Therapie-
option. Es seien weitere Studien nötig, die unterschiedliche
operative Methoden mit Placebos, konservativer Therapie
sowie dem natürlichen Verlauf der jeweiligen Erkrankung
vergleichen [15, 16]. Bezüglich der »operativen Therapie«
(alleinige Dekompression, Fusion und Dekompression,
posterolaterale Fusion bzw. dorsale Fusion und ALIF im
Sinne 360°-Spondylodese) werden in der Literatur Erfolgs-
raten von 40–90 % beschrieben [15, 16]), die jedoch von
verschiedensten Faktoren abhängig sind [10]. Diese Fakto-
ren sind z. B. die Art der Dekompression, das Alter des
Patienten, präoperative Dauer der Claudicatio, Komorbi-
ditäten, Fusion/Instrumentation. Es findet sich jedoch
keine Evidenz für eine spezielle Art der Dekompression
[10]. Bezüglich des Alters der Patienten gilt: Je älter der
Patient, desto kritischer sollte die Indikation zur opera-
tiven Therapie geprüft werden, da mit steigendem Alter
auch die Anzahl der Komorbiditäten zunimmt. Entschei-
dend sind jedoch der Allgemeinzustand des Patienten so-
wie sein Aktivitätsgrad. Das Alter des Patienten hat initial
keinen Einfluss auf das klinische Ergebnis nach Dekom-
pression, sodass auch bei über 80-Jährigen gute Ergebnisse
erzielt werden können [10].
Generell ist davon auszugehen, dass die Aussichten auf
eine klinische Besserung nach Dekompression umso
besser sind, je kürzer die Dauer der Beschwerden ist. Es
gibt jedoch keine Evidenz dafür, dass ein konservativer
Therapieversuch unterbleiben sollte, nur um Zeit zu sparen
[10].
Ebenfalls ist in der Literatur beschrieben, dass die Aus-
sichten auf eine klinische Besserung nach Dekompression
umso besser seien, je weniger Komorbiditäten vorhanden
sind. Vor allem kardiovaskuläre oder muskuloskelettale
Erkrankungen reduzieren die Aussicht auf gute Ergebnisse.
Komorbiditäten sollten im Gesamttherapiekonzept der
LSS eine wesentliche Rolle spielen [10].
Resnick et al. [8, 9] fanden in ihrer Metaanalyse eine
gute Evidenz für die Wirksamkeit einer Fusion, die bei Pa-
tienten mit vorbestehender Spondylolisthese und LSS zu-
sätzlich zur Dekompression eingesetzt wird (. Abb. 41.1j,k).
Jedoch gibt es nur eine mäßige Evidenz, die dafür spricht,
diese Fusion zusätzlich z. B. mittels Pedikelschrauben zu
instrumentieren. Bei vorbestehender Instabilität oder
457 41
Kyphose fand sich eine gute Evidenz für eine instrumen-
tierte Fusion [8, 9].
> Bei einer LSS mit relevanter und konservativ
therapieresistenter Symptomatik ist eine operative
Therapie sinnvoll und indiziert, auch wenn wenig
evidenzbasierte Kenntnisse zu den Behandlungs-
optionen vorliegen. Die vielfältige chirurgische
Technik erlaubt es, auf die individuelle Situation
des einzelnen Patienten einzugehen. Langzeit-
ergebnisse liegen jedoch noch nicht vor.
Schlussfolgerungen [10]
4 Entscheidend ist die Anamnese, weniger der radiolo-
gische Grad der LSS.
4 Leichte bis mittelschwere Beschwerden sollten
konservativ behandelt werden, hierzu sind epidurale
Infiltrationen, entlordosierende Maßnahmen und
medikamentöse Therapie als sinnvoll zu bewerten.
4 Nach 3-monatigem konservativem Therapieversuch
ist bei schwerer symptomatischer LSS eine Operation
indiziert.
4 Evidenzbasiert kann keine konservative oder operati-
ve Therapiemaßnahme besonders empfohlen werden.
4 Generelles Ziel einer Operation ist die ausreichende
Dekompression und die Erhaltung bzw. die Wieder-
herstellung der Segmentstabilität.
41.2 Zervikale Spinalkanalstenose (ZSS)
Neben der LSS ist auch die zervikale Spinalkanalstenose
(ZSS) ein zunehmendes Krankheitsbild in unserer Ge-
sellschaft [6]. Bei 26 % eines asymptomatischen älteren
Patientenkollektivs wurden MR-tomografisch zervikale
Affektionen des Rückenmarks gefunden [6]. In Jahre 2000
lag in den USA die Operationshäufigkeit an der HWS bei
55 pro 100.000 Einwohner [6].
Normalerweise bietet der zervikale Spinalkanal aus-
reichend Platz für alle neuralen Elemente. Der Sagittal-
durchmesser des Spinalkanals variiert interindividuell so-
wie auch höhenabhängig [6]. Per Definition liegt eine ZSS
bei jedweder Form einer generalisierten Einengung der
»lichten Weite« [3] des zervikalen Wirbelkanals (<13 mm)
vor. Kongenitale Stenosen sind selten, meist handelt es
sich, analog zur LSS, um sekundäre Stenosen infolge aus-
geprägter knöcherner Veränderungen, die durch einen
degenerativen Bandscheibenschaden verursacht wurden
[3]. Zusätzlich können spondylarthrotische Veränderun-
gen mit resultierender Bedrängung der Nervenwurzel im
Foramen intervertebrale sowie hypertrophierte Ligamenta
flava bestehen [3]. Hauptlokalisationen sind die Etagen
C5/C6 und C6/C7 [3]. Zusätzlich zur Stenose liegt häufig
 458 Kapitel 41 · Spinalkanalstenose

. Tab. 41.2 Nurick-Klassifikation des klinischen Schwere- . Tab. 41.3 Therapiemöglichkeiten der zervikalen
grads einer zervikalen Myelopathie [3] Myelopathie [6]

Schweregrad Klinisches Bild Konservativ Operativ

0 Unauffällig ∙ Immobilisation mit HWS- Ventrale Verfahren:

Krawatte
1 Keine wesentlichen Beschwerden, geringe
∙ Medikamentös (NSAR,
spinale Symptomatik, keine Gangstörung
Muskelrelaxanzien)
2 Leichte Gangstörung ∙ Intermittierende Bettruhe
∙ Traktionsbehandlung
3 Deutliche Gangstörung, keine fremde Hilfe ∙ Vermeidung von Aktivitäten,
erforderlich
die die HWS belasten
4 Gehfähig nur mit fremder Hilfe oder am ∙ Zervikothorakalstabilisieren-
Gehwagen de Maßnahmen:
– Stärkung der Nacken-
5 Rollstuhlbedürftig bzw. bettlägerig muskulatur
– Stärkung der Muskulatur
des oberen Quadranten
– Stärkung der Scapula
auch eine Instabilität vor [6], sodass diese spondylolythi-
sche Einengung des Spinalkanals mit Spannungs- und
Scherkräften auf das Rückenmark wirkt [6].
– Interkorporale Spondylodese
– Korporektomie u. Platteno-
steosynthese
– Mobilitätserhaltende Ver-
fahren (Bandscheibenprothese)
Dorsale Verfahren:
– Laminektomie
– Laminektomie mit Fusion
– Laminoplastie
Kombinierte Verfahren:
– Kombination einer ventralen
Fusion mit einer Laminoplastie
oder auch Laminektomie ohne
bzw. mit dorsaler Stabilisation

41.2.1 Klinische Symptomatik
Die klinische Symptomatik ist anfangs eher unspezifisch
und variabel [3, 6]. Nackenschmerzen können auftreten,
müssen aber nicht. Typisch sind pseudoradikuläre und
auch radikuläre Störungen, die jedoch sehr unscharf seg-
mental begrenzt sind und überwiegend die obere Extremi-
tät betreffen, ohne eigentliche Ausfälle (sensibel bzw.
motorisch) [3]. Die Beschwerden können durch Kopf-
bewegungen (Rotation, Seitneigung, Reklination) oder
Stauchung der HWS provoziert werden. Oft liegen ge-
steigerte Muskeleigenreflexe (BSR, TSR, PSR) vor. Im
Spätstadium können Atrophien der kleinen Handmusku-
latur vorliegen, die zu Ungeschicklichkeit (z. B. beim Zu-
knöpfen des Hemdes) führen können [3].
Zervikale Myelopathie
Bei einem kleinen Teil der vor allem älteren Patienten kann
als Spätfolge eine zervikale Myelopathie mit neurologi-
scher Dekompensation resultieren [3]. Eine Übersicht
über den Schweregrad gibt . Tab. 41.2 [3]. Ein kongenital
vorliegender enger Spinalkanal begünstigt das Auftreten
41 der zervikalen Myelopathie. Es können diffuse Parästhesi-
en der oberen, teilweise auch der unteren Extremität bis
hin zu Pyramidenbahnzeichen auftreten. Pathognomo-
nisch ist eine nur sehr langsame Progredienz der Parapa-
rese der Beine mit breitbeinigem, unsicherem Gang (Spas-
tik, Ataxie) [3]. Die Muskeleigenreflexe sind in der Höhe
der Läsion erloschen, darunter sind sie gesteigert.
Die radiologische Diagnostik entspricht der Diagnostik
bei der LSS (7 Abschn. 41.1.4, »Radiologische Diagnostik«).
41.2.2 Therapie
Die Entscheidung bezüglich konservativer oder operativer
Therapie ist individuell zu treffen. Evidenzbasierte Studien
über Vor- bzw. Nachteile einer Therapieform fehlen [6].
Verschiedene Therapiemöglichkeiten sind in . Tab. 41.3
aufgeführt [6].
Jüngere Studien zeigen nach Meyer et al. [6], dass ver-
schiede operative Verfahren dazu geeignet sind, die Pro-
gression einer Myelopathie zu verhindern und bei einem
Großteil der Patienten zu einer Besserung der neurologi-
schen Defizite führen. Mit einer teilweisen Rückbildung
der Beschwerden kann bei bis zu 90 % der Patienten ge-
rechnet werden [6]. Operativ sind die besten Resultate zu
erwarten, wenn innerhalb von 6 bis 12 Monaten nach dem
Auftreten von milden Symptomen operiert wird und die
transversale Fläche des Spinalkanals >40 mm² beträgt [6].
Schlechte Resultate treten bei Patienten mit weit fortge-
schrittenen Myelopathien auf [6].
Ziele einer Operation sind – ebenfalls analog zur LSS
– die Dekompression der nervalen Strukturen und die
Neutralisation einer eventuell vorliegenden Instabilität [6].
Auf die einzelnen Operationsverfahren wird hier nicht
eingegangen. Lediglich gilt zu erwähnen, dass nach der
Durchführung einer Laminoplastie (Bögen werden nicht
reseziert, sondern gespalten und auseinandergedrängt)
eine erhöhte Rate von anschließenden Nackenschmerzen
durch die Patienten beschrieben wird [6].
Literatur
459 41
Literatur

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 461 42

Spondylitis und Spondylodiszitis

S. Richter, R.H. Richter, R. Forst

42.1 Definition – 462

42.2 Klassifikation und Pathogenese – 462

42.3 Epidemiologie – 463

42.4 Differenzialdiagnosen – 463

42.5 Diagnostik – 463

42.5.1 Klinische Diagnostik – 463
42.5.2 Labordiagnostik – 464
42.5.3 Bildgebende Diagnostik – 464

42.6 Therapie – 465

42.6.1 Konservative Therapie – 466
42.6.2 Operative Therapie – 467
42.6.3 Behandlungskonzept der orthopädischen Uniklinik Erlangen – 468
42.6.4 Prognose – 468

Literatur – 468

H.-R. Casser et al. (Hrsg.), Rückenschmerzen und Nackenschmerzen,

DOI 10.1007/978-3-642-29775-5_42, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016
 462 Kapitel 42 · Spondylitis und Spondylodiszitis
Hauptmanifestationsorte der Spondylitis/Spondylodiszitis
sind die thorakolumbale und die lumbale Wirbelsäule. Bei
der unspezifischen Form stehen Staphylokokken, gramne-
gative Bakterien und Streptokokken im Vordergrund, bei der
spezifischen Form die Tuberkelbakterien. Der Altersgipfel
liegt im 5.–7. Lebensjahrzehnt. Als wichtigste Differenzial-
diagnose ist die erosive Osteochondrose zu nennen.
Klinische Symptome sind sehr unspezifisch und reichen von
diskreten Rückenschmerzen bis zur völligen Immobilität.
Der wichtigste Laborparameter ist das CRP. Die Diagnose-
stellung ist oft schwierig und verzögert. Die MRT ist das
radiologische Mittel der Wahl. Eine CT-gesteuerte Punktion
sollte nach Möglichkeit zur Keimgewinnung und gezielten
antibiotischen Therapie durchgeführt werden. Konsequente
Ruhigstellung des befallenen Gebiets ist neben einer test-
gerechten Antibiose Grundvoraussetzung einer erfolg-
reichen Therapie. Je nach Ausmaß der Destruktion des
Wirbelsäulenabschnitts sind verschiedene operative Ver-
fahren einzusetzen.
42.1 Definition
Spondylitis Spondylitis ist eine Osteomyelitis der Wirbel-
körper, ausgelöst von bakteriellem Knochenbefall mit
Destruktion von Wirbelkörpergrund- und -bodenplatte
und sekundärem Kollaps des Wirbels selbst. Im Lauf der
weiteren Infektionsausbreitung wird zuerst der angrenzen-
de Bandscheibenraum erfasst.
Spondylodiszitis Bei der Spondylodiszitis handelt es sich
um eine primäre Infektion des Bandscheibenraums mit
sekundärem Befall des Wirbelkörpers.
> Cave: Im klinischen Alltag werden die Begriffe
Spondylitis und Spondylodiszitis oft nicht konse-
quent unterschieden, sondern synonym verwandt,
da zum Zeitpunkt der Diagnosestellung meist ein
Mischbild vorliegt.
Hauptmanifestationsorte der Spondylodiszitis sind die
lumbale (LWK 2 bis SWK 1) und die thorakolumbale
(BWK 10 bis LWK 2) Wirbelsäule mit ca. 60 % [3, 13] bzw.
71 % [6, 13]. Zervikale (HWK 1 bis BWK 1) Spondylodis-
zitiden sind selten [13], in einer Untersuchung von Ewald
et al. [3] ca. 18 %. Thorakale Spondylodiszitiden (BWK
1–10) sind in 20–30 % der Fälle beschrieben [3, 13].
42
42.2 Klassifikation und Pathogenese
Es werden spezifische und unspezifische Spondylodisziti-
den unterschieden. Häufigste Erreger der unspezifischen
Spondylodiszitis sind nach Nolla et al. [12, 16]:
4 Staphylokokken 39 %
5 Staphylococcus aureus 36 %,
5 Staphylococcus epidermidis 3 %
4 Gramnegative Bakterien 39 %
5 Escherichia coli 23 %
5 Pseudomonas aeruginosa 5 %
5 Proteus mirabilis 3 %
5 Eikenella corrodens 3%
4 Streptokokken 19 %
5 Streptococcus sanguis 8 %
5 Streptococcus agalactiae 5 %.
Bei Immungeschwächten findet sich neben diesem Er-
regerspektrum auch ein mykotischer Befall (z. B. durch
Candida oder Aspergillen) sowie durch Parasiten (Band-
wurm).
Die spezifische Spondylodiszitis wird meist von einer
Infektion durch Tuberkelbakterien (Mycobacterium
tuberculosis) hervorgerufen. In seltenen Fällen spielen
auch Salmonella typhosa, Treponema pallidum, Mycobac-
terium leprae oder Brucellen eine Rolle.
Die Hälfte aller Knochentuberkulosen betrifft die
Wirbelsäule. In der Regel geht diese Infektion von den
bandscheibennahen Randleisten aus und verursacht eine
Spondylodiszitis [2]. Im Gegensatz zu unspezifischen
Infektionen handelt es sich bei der spezifischen Spondylo-
diszitis um eine eher langsam fortschreitende chronische
Erkrankung mit teilweise mehrsegmentalem Befall. Nicht-
tuberkulöse spezifische Verlaufsformen sind ebenfalls bei
immungeschwächten Patienten zu finden, insgesamt aber
sehr selten.
Zwei Infektionswege der unspezifischen
Spondylodiszitis
5 Exogene Infektion: Sie wird z. B. durch offene Ver-
letzungen oder iatrogen durch operative Eingriffe,
Punktionen und Infiltrationen verursacht.
5 Endogene Infektion: Sie entsteht in der Hälfte der
Fälle durch eine Keimstreuung fern vom betroffe-
nen Wirbelsäulenabschnitt, z. B. bei Infektionen
des Bauchraums, der Harnwege oder des Pleura-
raums. Es kommt meist zur hämatogenen Aussaat,
aber auch die lymphogene und die Ausbreitung
per continuitatem sind möglich. Bei der hämato-
genen Infektion kommt es meist arteriell, aber
auch venös über die subchondrale Vaskularisie-
rung im Bereich der Endplatten zur Keimstreuung
im Wirbelkörper mit sekundärem Befall der Band-
scheibe.
Nach Verletzungen oder Operationen kommt es zur
Revaskularisierung der eigentlich im Erwachsenenalter
42.5 · Diagnostik
463 42
über Diffusion ernährten Bandscheibe. Es ist dann eine
direkte Infektion der Bandscheibe möglich (sonst ist dies
nur im Kindesalter der Fall). Bei unspezifisch-bakterieller
Genese sind bevorzugt die lumbalen Abschnitte betroffen
[2, 14].
Im weiteren Verlauf der Infektion kommt es zur De-
struktion des Wirbelkörpers und zu einer raumfordernden
Weichteilinfektion bzw. zur Ausbildung von Abszessen.
Hier ist typischerweise ausschließlich der ventrale Wirbel-
säulenabschnitt mit der Folge einer kyphotischen Defor-
mität betroffen. Aufgrund der Destabilisierung oder auch
wegen eines Einbruchs des Abszesses in den Wirbelkanal
kann es zu neurologischen Ausfallerscheinungen bis hin
zur Querschnittslähmung kommen.

42.3 Epidemiologie

Die Inzidenz der unspezifischen Spondylodiszitiden wird

mit 1:250.000 angegeben. Der Anteil der Spondylodiszitis
an der Gesamtheit der Osteomyelitiden liegt bei 3–5 %
(Verhältnis männlich zu weiblich ca. 3:1) [14]. Prinzipiell
sind alle Altersgruppen betroffen, der Häufigkeitsgipfel
liegt zwischen dem 5. und 7. Lebensjahrzehnt [14]. Jünge-
re Patienten sind meist immunsupprimiert. Die Mortili-
tätsrate ist <5 %.
Prädispositionsfaktoren sind Alter, Multimorbidität,
Adipositas, Diabetes mellitus, Herz-Kreislauf-Erkrankun-
gen, Niereninsuffizienz, rheumatische Erkrankungen,
chronische Steroideinnahme, Tumorleiden, Einnahme von
Immunsuppresiva, Drogenabusus und HIV.
42.4 Differenzialdiagnosen
Hier ist in erster Linie die erosive Osteochondrose zu
nennen, bei der es ebenfalls zu einer Destruktion der
angrenzenden Grund- und Deckplatten sowie der dazwi-
schen liegenden Bandscheibe kommen kann (. Abb. 42.1).
Weitere Differenzialdiagnosen sind Frakturen, tumor-
bedingte Destruktionen, rheumatoide Arthritis, Spondy-
larthritis ankylosans sowie Morbus Scheuermann.
42.5 Diagnostik
42.5.1 Klinische Diagnostik
Die klinische Symptomatik ist uncharakteristisch und un-
spezifisch. Wegen der unspezifischen Klinik erfolgt die
Diagnosestellung erst Wochen bis Monate nach Einsetzen
der Symptome [13]. Es werden leichte bis immobilisieren-
de Rückenschmerzen sowie belastungsunabhängige und
. Abb. 42.1 Erosive Osteochondrose. Man sieht eine Verschmäle-
rung des Bandscheibenfachs LWK3/4, die unscharfe Zeichnung der
Wirbelkörperabschlussplatten, Konturdefekte der Boden- und Deck-
platte sowie die beginnende Wirbelkörperdestruktion und Sinte-
rung. Alle radiologischen Kriterien einer Spondylodiszitis sind erfüllt,
es handelt sich hier jedoch um eine erosive Osteochondrose, eine
der wichtigsten Differenzialdiagnosen der Spondylodiszitis
belastungsabhängige Rückenschmerzen angegeben. Sym-
ptome wie Abgeschlagenheit, Appetitlosigkeit, Gewichts-
verlust, Nachtschweiß und Fieber können, müssen jedoch
nicht vorhanden sein. Häufig geht eine grippeähnliche
Symptomatik voraus. Je nach Ort und Zeit der Diagnose-
stellung sowie Ausrichtung der Klinik ist der Internist, der
Urologe, der Orthopäde, der Neurochirurg oder der
Unfallchirurg die erste Anlaufstelle. Im fortgeschrittenen
Stadium kann es zu neurologischen Ausfällen bis hin zur
Paraplegie kommen. Die klinische Untersuchung sollte ihr
Hauptaugenmerk auf einen ausführlichen neurologischen
Status richten. Es besteht typischerweise ein Fersenfall-,
Stauchungs- oder Klopfschmerz mit nur geringem lokalen
Druckschmerz in den betroffenen Wirbelsäulenabschnit-
ten. Oft wird eine reklinierende Wirbelsäulenschonhaltung
eingenommen, um die meist ventralen betroffenen Wir-
belsäulenabschnitte zu entlasten [16]. Insbesondere die
Inklination und die Wiederaufrichtung werden als
schmerzhaft empfunden [16].
In der Diagnostik hat sich der Algorithmus der North
American Spine Society durchgesetzt [13]:
 464 Kapitel 42 · Spondylitis und Spondylodiszitis
Algorithmus der North American Spine Society
1. Die laborchemische Diagnostik schließt Leuko-
zytenzahl, Differenzialblutbild, BSG und CRP ein.
2. Bei erhöhten Infektparametern sollten Blut-
kulturen abgenommen werden.
3. Bei negativen Blutkulturen sollte eine CT-gesteuer-
te Probeentnahme erwogen werden.
4. Bei Keimnachweis sollte eine resistenzgerechte,
bei fehlendem Keimnachweis eine Breitspektru-
mantibiose für 12 Wochen erfolgen, zusätzlich
Immobilisation im starren Mieder.
5. Sollte nach 6 Wochen Antibiose eine Infekt-
persistenz bestehen, sollte ein chirurgisches
Débridement erwogen werden.
6. Bei paraspinaler Abszedierung besteht eine
dringende OP-Indikation.
In der Anamnese sollte vor allem nach bakteriellen In-
fektionen in letzter Zeit bzw. nach Operationen oder Injek-
tionen im Wirbelsäulenbereich gefragt werden. Auch sog.
Bagatellverletzungen wie z. B. eine Analfissur, ein grippa-
ler Infekt oder ein eitriger Zahn können zu einer Spondy-
lodiszitis führen.
42.5.2 Labordiagnostik
Als laborchemische Parameter sind Leukozyten, C-reakti-
ves Protein (CRP) und die Blutsenkungsgeschwindigkeit
(BSG) zu bestimmen. Die Erhöhung der Leukozytenzahl
ist nicht obligat, meist ist eine ungezielt antibiotische Vor-
behandlung bereits vorausgegangen. Typischerweise ist
das CRP deutlich erhöht [3]. Die BSG ist ebenfalls nur im
Akutstadium erhöht, während sie bei einem chronischen
Verlauf bereits wieder normwertig sein kann.
Tipp
Wichtigster laborchemischer Parameter für die
Spondylodiszitis ist der CRP-Wert.
Der CRP-Wert hat eine Sensitivität von 60–100 % und eine
Spezifität von 60–95,8 % [13]. Positive Blutkulturen finden
sich nur in ca. einem Viertel aller Fälle [2, 13].
42
42.5.3 Bildgebende Diagnostik
Konventionelle Röntgendiagnostik
Die konventionelle Rötgendiagnostik ist ca. 3–8 Wochen
nach Auftreten der ersten klinischen Symptome posi-
tiv.  Radiologische Zeichen werden beschrieben als
(. Abb. 42.2a,b):
4 Höhenminderung des Zwischenwirbelraums,
4 unscharfe Zeichnung der Wirbelkörperabschluss-
platte,
4 Konturdefekte der Boden- und Deckplatten,
4 Wirbelkörperdestruktionen mit Sinterung.
> Cave: Konventionelles Röntgen ist in der Frühphase
der Spondylodiszitis nicht aussagekräftig, weil
Skelettveränderungen meist fehlen.
Magnetresonanztomografie
Die Magnetresonanztomografie (MRT) ist bei Verdacht
auf eine Spondylodiszitis das bildgebende Verfahren der
Wahl und hat sich im Laufe der Jahre als Goldstandard
etabliert. Durch die Darstellung der Wirbelsäule über ihre
gesamte Länge werden auch Infektionen anderer Wirbel-
säulenabschnitte miterfasst. Es gelingt eine gute Dar-
stellung einer möglichen Ausweitung des Entzündungs-
geschehens auf den paravertebralen oder spinalen Raum.
Damit kann man neben der knöchernen Destruktion
auch den Weichteilbefall genau erkennen (. Abb. 42.2c;
. Abb. 42.3a,b). Die Spezifität der Magnetresonanztomo-
grafie wird mit 83 %, die Sensitivität mit 92 % angegeben
[2]. Mit der MRT-Untersuchung sind bereits in frühen
Entzündungsstadien, wenn andere Methoden noch »ver-
sagen«, spezifische Ergebnisse zu erhalten.
Skelettszintigrafie
Die Skelettszintigrafie galt in früheren Jahren als unver-
zichtbar. Nachteil der Szintigrafie ist, dass nicht zwischen
Infektionen, aktivierten Osteochondrosen oder Tumoren
unterschieden werden kann. Diesbezüglich ist sie heute
kein Diagnostikum der ersten Wahl mehr.
Computertomografie
Die Computertomografie (CT) ist der Magnetresonanzto-
mografie bezüglich Sensitivität und Spezifität unterlegen.
Zwar werden die knöchernen Destruktionen sehr viel de-
taillierter computertomografisch dargestellt (. Abb. 42.2d,e;
. Abb. 42.4a,b), jedoch ist die Weichteildarstellung der
Magnetresonanztomografie deutlich unterlegen. Dies-
bezüglich ist die Computertomografie dann indiziert, wenn
eine Magnetresonanztomografie nicht möglich ist (z. B. bei
Vorhandensein eines Herzschrittmachers).
CT-gesteuerte Punktion
Zur Sicherung des Erregers sollte auf eine CT-gesteuerte
Punktion nicht verzichtet werden. Es ist empfehlenswert,
eine bereits begonnene Antibiotikatherapie 3–5 Tage vor-
her abzusetzen. Der Erregernachweis gelingt in ca. zwei
Drittel aller Fälle [2, 5].
42.6 · Therapie
465 42

a b c d

e f g

. Abb. 42.2a–g 66-jährige Patientin mit Spondylodiszitis an BWK12. a, b Röntgenbilder zeigen eine Destruktion der Bandscheibenräume
bei BWK11/12 und BWK12/LWK1 sowie eine Destruktion des 12. Brustwirbels (Pfeil). c Im MRT ist in T2-Wichtung ein Ödem im 12. Brust-
wirbelkörper (Pfeil) und im Bandscheibenraum von BWK12/LWK1 zu erkennen sowie ein paravertebraler Abszess. d, e Die Destruktion der
Wirbelkörper (Pfeil) wird im CT noch deutlicher dargestellt. f, g Operative Therapie mittels primärer dorsaler Stabilisierung von BWK9 und
10 auf LWK1 und 2 unter Aussparung der hauptsächlich betroffenen BWK11 und 12. Sekundär erfolgte eine ventrale Stabilisierung mittels
Korporektomie von BWK11 und 12, Einbringen eines Cages und die zusätzliche Stabilisierung mittels ventraler Platte

42.6 Therapie Ausmaß der Erkrankung, das Débridement des infizierten

Aufgrund des sehr inhomogenen Patientenkollektivs
und der therapeutischen Varianzen sind einheitliche
Therapieleitlinien nur eingeschränkt möglich [15, 16]. Es
existieren bislang keine prospektiv randomisierten, kont-
rollierten Studien, sodass das Evidenzniveau der Therapie-
empfehlung nicht über Level C hinausgeht [15, 16].
Grundvoraussetzung für eine erfolgreiche Therapie ist
die konsequente Ruhigstellung des betroffenen Wirbel-
säulenabschnitts, die antibiotische Therapie, und, je nach
Gewebes, ggf. inklusive der Bandscheiben und/oder
der Wirbelkörper, sowie die Dekompression des Spinal-
kanals.
Mit der antibiotischen Therapie sollte möglichst erst
nach Erregernachweis testgerecht begonnen werden. Meist
ist jedoch aufgrund eines hochakuten Verlaufs unmittelba-
rer Handlungsbedarf gegeben, sodass ohne Keimnachweis
mit einer Antibiotikatherapie begonnen werden muss.
Diesbezüglich sollte ein breit abdeckendes Antibiotikum
Mittel der ersten Wahl sein [3]. Die Ausrichtung der anti-
 466 Kapitel 42 · Spondylitis und Spondylodiszitis
a b
. Abb. 42.3 MRT: Spondylitis mit beginnender Spondylodiszitis bei
LWK5/SWK1. In der T2-Wichtung ist ein Ödem (Pfeil) im Bandschei-
benraum LWK5/SWK1 zu erkennen mit Übergang auf den 5. LWK
biotischen Therapie kann sich nach dem häufigster Erreger
– Staphilococcus aureus – mittels eines penicillinasefesten
Penizillins richten. Um auch den gramnegativen Bereich
abzudecken, ist die Gabe eines Zephalosporins oder eines
Quinolonpräparats sicherer.
Über die Dauer der i.v.-Antibiotikagabe – nach Keim-
nachweis! – gibt es in der Literatur keinen Konsens. Gene-
rell wird empfohlen, das Antibiotikum aufgrund der meist
besseren Bioverfügbarkeit über mindestens 2–4 Wochen
parenteral zu verabreichen. Zur Behandlung der unspezi-
fischen Spondylodiszitis wird eine weiterführende orale
Antibiotikatherapie von 6 Wochen bis 3 Monaten Dauer
empfohlen [2, 5, 10, 13, 16]. Auf eine Normalisierung der
Entzündungswerte (CRP!) ist hierbei zu achten.
42
a b
. Abb. 42.4 CT: Spondylodiszitis bei LWK4/5. Das Ausmaß der knöchernen Destruktion ist im CT besser zu erkennen. Die Grundplatte des
LWK4 zeigt einen Einbruch in den 4. LWK (Pfeil), das Bandscheibenfach LWK4/5 ist nicht mehr abgrenzbar
Bei einer tuberkulösen Spondylodiszitis ist eine tuber-
kulostatische Therapie einzuleiten. Diese Therapie kann
bis zu einem Zeitraum von 18 bis 24 Monaten dauern [2,
16]. Eine suffiziente Schmerztherapie ist obligat, da meist
eine ausgeprägte Schmerzsymptomatik vorliegt.
42.6.1 Konservative Therapie
Die konservative Behandlung ist vorrangig bei unkompli-
zierten Fällen ohne wesentliche knöcherne Destruktion in
Betracht zu ziehen. Nach Behre [1] besteht die Therapie in
der Anpassung einer maßgefertigten Gipsschale sowie in
der Einhaltung einer strengen Bettruhe. Die Immobilisa-
tionsdauer beträgt ca. 6 Wochen. Anschließend wird auf
ein Rahmenstützkorsett umgestiegen, das für weitere
6 Wochen getragen werden sollte. Die Dauer der antibio-
tischen Therapie wird ebenfalls mit 6 Wochen angegeben.
Das eigentliche Problem dieser Therapieform ist, dass eine
suffiziente Ruhigstellung nur schwer realisierbar ist.
Von der früher zumeist praktizierten, lang dauernden
Bettruhe wendet man sich heute allerdings zunehmend ab
[16]. Cramer et al. [2] und Eysel et al. [4] bevorzugen an-
stelle einer strikten Bettruhe die Verwendung von reklinie-
renden Orthesen, durch die eine Lastenumverteilung von
den infizierten ventralen Wirbelsäulenabschnitten auf die
nicht betroffenen Wirbelsäulengelenke angestrebt wird. In
dieser Orthese kann der Patient mobilisiert werden. Liegen
jedoch größere Defekte der ventralen Säule vor oder liegt
der Defekt in der unteren LWS bzw. am lumbosakralen
Übergang, dann sehen auch diese Autoren eine primäre
6-wöchige Ruhigstellung mittels Bettruhe für erforderlich
an. Erst wenn eine radiologisch sichtbare knöcherne
Durchbauung vorliegt, kann mit der Mobilisierung dieser
Patienten begonnen werden.
42.6 · Therapie
> Eine hohe Patientencompliance ist Voraussetzung
für die konservative Therapie!
Ein weiteres Problem der konservativen Therapie liegt da-
rin, dass die meist älteren Patienten durch eine lange Im-
mobilisation ihren Allgemeinzustand weiter schwächen.
Dadurch steigt prinzipiell die Gefahr von Dekubitalulzera,
Lungenembolien und Pneumonien im Rahmen der
Hospitalisation [2, 10, 17].
Pseudarthrosen werden mit 16–50 % angegeben. Dar-
aus können kyphotische Fehlstellungen und chronische
Schmerzsyndrome resultieren [2, 4, 5, 7, 8 ].
Als nicht erfolgreich ist die konservative Therapie bei
ausbleibender Fusionsreaktion oder fortschreitender
Destruktion bzw. ausbleibender klinischer Besserung nach
6 Wochen zu betrachten [5, 8, 15].
42.6.2 Operative Therapie
Eine absolute Operationsindikation besteht bei Abszedie-
rung, neurologischen Ausfallerscheinungen sowie knö-
cherner Destruktion und Deformität. Nicht beherrschbare
Schmerzen sowie fehlende Patientencompliance für eine
konservative Behandlung stellen relative Indikationen dar
[2, 4, 5, 7, 16].
Operationsziele
5 Verhinderung sowie Beseitigung einer nervalen
Kompression
5 Radikales Débridement des entzündlichen Herds
mit gleichzeitigen Probenentnahmen zum
Keimnachweis
5 Beseitigung einer Instabilität bei radiologisch
nachweisbarer Wirbelkörperdestruktion
5 Wiederherstellung der Wirbelsäulenstabilität
(knöcherne Fusion bzw. Blockwirbelbildung mit
oder ohne Instrumentation) und des Wirbelsäulen-
profils [9]
Das Ausmaß der jeweiligen operativen Behandlungs-
maßnahme variiert in der Literatur je nach anatomischer
Höhenlokalisation und Autorengruppe. Es finden sich Be-
fürworter der reinen Abszessausräumung ohne weitere
Stabilisierung [17]. Andere Autoren empfehlen eine zu-
sätzliche Beckenkammspaneinbolzung nach Ausräumung
von Segmenten ohne Instrumentation als Möglichkeit der
Defektüberbrückung [8]. Bei all diesen Behandlungsfor-
men ist eine Immobilisation über einige Wochen, sei es mit
Korsett oder mit primärer Bettruhe, weiterer Bestandteil
des Vorgehens.
467 42
> Die höchste mechanische Stabilität erreicht man mit
einer sog. 360°-Fusion (. Abb. 42.2f,g). Durch das
hohe Maß an Stabilität gelingt es, die Form des Achs-
skeletts wieder herzustellen bzw. zu erhalten. Dazu ist
ein hoher Materialaufwand bzw. Implantatbedarf auf-
seiten des Behandlers bzw. der Klinik erforderlich, und
für den Patienten besteht ein relativ großes Opera-
tionsrisiko. Postoperativ ist eine rasche Mobilisierung
gegeben, je nach Operateur mit oder ohne Orthese.
Ob eine kombinierte ventrodorsale, eine dorsoventrale oder
eine dorsoventrodorsale Vorgehensweise gewählt wird, ist
vom Ausmaß der Instabilität, von der Implantatauswahl so-
wie dem jeweiligen Regime der behandelnden Klinik bzw.
des Operateurs abhängig. Bei der Rekonstruktion werden
winkelstabile Implantate und Titankörbe als Wirbelkörper-
ersatz eingesetzt. Vorteile der Titankörbe gegenüber autolo-
gen kortikospongiösen Spänen sind u. a. der Wegfall der
zusätzlichen Morbidität der Knochenspanentnahme sowie
der Wegfall einer möglichen Spannekrose [10].
Die operative Therapie kann prinzipiell ein- oder zwei-
zeitig erfolgen. Die zweizeitige Vorgehensweise hat den
Vorteil, dass sich der Patient von dem ersten Eingriff erho-
len kann. Dieser Zweiteingriff wird in Abhängigkeit von
der Rekonvaleszenz nach einem ein- bis mehrwöchigen
Intervall durchgeführt. Hierzu sind die Empfehlungen in
der Literatur sehr heterogen [2, 4, 5, 8, 16].
Abhängig von der Ausgangssituation ist ein einzeitiges
Vorgehen mit dorsaler Instrumentierung im Sinne einer
Spondylodese und anschließender Ausräumung des ven-
tralen Infektherds möglich. Der Zeitpunkt des ventralen
Eingriffs variiert je nach Schweregrad der Erkrankung und
Allgemeinbefinden des Patienten. Nach Bedarf kann die
ventrale Operation mono- oder mehrsegmental erfolgen.
Wichtig ist, dass die Resektionsgrenzen in gut durchblute-
tem, gesichert infektfreiem Gewebe liegen. Hier gelten die
gleichen Anforderungen wie beim Resektionsdébridement
der Osteomyelitis anderer Körperabschnitte.
Müller et al. [11] bevorzugen bei Patienten ohne neu-
rologische Defizite in der Regel ein zweizeitiges Vorgehen
mit initial dorsaler, mehrsegmentaler Stabilisierung und
sekundär ventraler Ausräumung und Abstützung. Mit die-
sem Vorgehen kann der Patient, der sich oftmals in einem
reduzierten Allgemeinzustand befindet, sofort mobilisiert
werden. Damit bleibt ihm ein zeitaufwendiger und belas-
tender primär-zweiseitiger Eingriff erspart. Bis zum ven-
tralen Eingriff lässt sich der Allgemeinzustand des Patien-
ten deutlich verbessern und unter gleichzeitig suffizienter
i.v.-Antibiose der lokale Entzündungsherd behandeln.
Müller et al. [11] verzichten auf ein ventrales Vorgehen,
wenn eine nur geringe ventrale Destruktion vorliegt. Hier
komme es oftmals zu einer spontanen Ausheilung mit knö-
cherner Überbrückung.
 468 Kapitel 42 · Spondylitis und Spondylodiszitis
Mückley et al. [10] beschreiben in einigen Fallberichten,
dass ausgeprägte Wirbelkörperdefekte unter Verwendung
von Titankörben überbrückt und mit zusätzlich ventralen
Implantaten stabilisiert werden können. In Abhängigkeit
vom Grad der Instabilität und der bestehenden Fehlstellung
kann ggf. auch auf eine dorsale Instrumentation verzichtet
werden.
Klöckner et al. [8] verglichen Ergebnisse von rein vent-
raler Spanfusion und ventrodorsaler Stabilisierung. Auf-
grund dieser Studien empfehlen sie, nur noch monoseg-
mentale Spondylodiszitiden ohne wesentliche Instabilität
ausschließlich von ventral zu versorgen. Alle anderen Situ-
ationen ohne dorsale Zuggurtung führten in ihren Studien
zu deutlichen Korrekturverlusten und zu einer schlechteren
Einschätzung der vom Patienten empfundenen postopera-
tiven Schmerzreduktion.
42.6.3 Behandlungskonzept der
orthopädischen Uniklinik Erlangen
In Abhängigkeit von der klinischen Symptomatik sowie der
radiologischen Ausdehnung des Befunds (Spondylitis/
Spondylodiszitis, mono-/mehrsegmental, Psoasbeteili-
gung, epidurale Abszesse, ggf. neurologische Symptomatik)
gehen wir konservativ oder operativ vor. Eine CT-gesteuer-
te Punktion wird obligat durchgeführt. Ist ein Abszess vor-
handen, erfolgt im Rahmen der CT-gesteuerten Punktion
eine Abszessdrainage. Nach Erhalt des mikrobiologischen
Ergebnisses wird testgerecht i.v.-antibiotisch behandelt.
Bei konservativer Therapie erfolgt die primäre Immobi-
lisierung des Patienten mit Bettruhe. Eine Ruhigstellung im
Gipsbett führen wir nicht durch. Wenn der Patient auf die
Antibiose angesprochen hat – erkennbar am CRP-Abfall
und der Besserung der klinischen Symptomatik – wird früh-
zeitig mit einer stufenweisen, belastungssteigernden Mobi-
lisation mittels eines rumpfumfassenden und stabilisieren-
den Korsetts (ggf. mit Reklinationsbügeln) begonnen.
Eine i.v.-Antibiose führen wir bis zur Normalisierung
des CRP-Werts durch. Die unmittelbar anschließende ora-
le Antibiose erfolgt über 3 Monate unter engmaschiger
klinischer, laborchemischer und radiologischer Kontrolle.
Bei der operativen Therapie erfolgt ein radikales chir-
urgisches Débridement mit Dekompression und zunächst
ausschließlicher dorsaler Stabilisierung. Im weiteren Ver-
lauf wird eine ventrale Operation mit ggf. nochmaligem
Débridement und ventraler Stabilisierung (je nach Befund
42 Wirbelkörperersatz und ggf. ventrale Verplattung oder
ALIF-Implantation) durchgeführt (. Abb. 42.2f,g). Der
konkrete Zeitpunkt des ventralen Eingriffs richtet sich
nach dem klinischen Befinden des Patienten. Postoperativ
erfolgt die Mobilisation des Patienten mittels des oben ge-
nannten Korsetts. Die antibiotische Therapie ist analog
zum konservativen Vorgehen.
42.6.4 Prognose
Sowohl nach konservativer als auch operativer Therapie ver-
bleiben häufig Restbeschwerden, die auf Destruktion und/
oder degenerative Veränderungen der angrenzenden Seg-
mente zurückgeführt werden können [3]. Die Rezidivquote
wird in der Literatur mit 0–7 % angegeben [4, 5, 8].
> Fazit: Bei unklaren Rückenschmerzen und all-
gemeinen Krankheitssymptomen muss an eine
Spondylodiszitis gedacht werden [16].
Literatur
1. Behre I (2000) Die konservativ-orthopädische Behandlung der
Spondylodiszitis. Inauguraldissertation, Medizinische Hochschule
Hannover
2. Cramer J, Haase N, Behre I, Ostermann PAW (2003) Spondylitis
und Spondylodiszitis. Trauma und Berufskrankheit 5:336–341
3. Ewald C, Gartemann J, Kuhn S, Walter J, Kalff R (2009) Operative
Therapie der bakteriellen Spondylodiszitis. Orthopäde 38:
248–255
4. Eysel P, Hopf C, Meurer A (1994) Korrektur und Stabilisierung der
infektbedingten Wirbelsäulendeformität. Orthopädische Praxis
11:696–703
5. Eysel P, Peters KM (1997) Spondylodiszitis. In: Peters KM,
Klosterhalfen B (Hrsg) Bakterielle Infektionen der Knochen und
Gelenke. Enke, Stuttgart, S 52–93
6. Flamme CH, Frischalowski T, Gossé F (2000) Möglichkeiten und
Grenzen der konservativen Therapie bei Spondylitis und Spondy-
lodiszitis. Z Rheumatol 59:233–239
7. Frangen TM, KälickeT, Gottwald M (2006) Die operative Therapie
der Spondylodiszitis. Eine Analyse von 78 Patienten. Unfallchirurg
109:743–753
8. Klöckner C, Valencia R, Weber U (2001) Die Einstellung des
sagittalen Profils nach operativer Therapie der unspezifischen
destruierenden Spondylodiszitis: ventrales und ventrodorsales
Vorgehen – ein Ergebnisvergleich. Orthopäde 30:965–967
9. Mahlfeld k, Franke J, Graßhoff H (2002) Operationen der
spezifischen und unspezifischen Spondylitis der Brustwirbelsäule.
Oper Orthop Traumatol 14:299–312
10. Mückley T, Kirschner M, Hierholzer C, Hofmann G (2003) Spondy-
litis-Spondylodiszitis. Trauma und Berufskrankheit 5:296–304
11. Müller EJ, Russe OJ, Muhr G (2004) Osteomyelitis der Wirbelsäule.
Orthopäde 33:305–315
12. Nolla JM, Ariza J, Gomez-Vaquero C, Fiter J et al. (2002)
Spontaneous pyogenic vertebral osteomyelitis in non-drug-users.
Semin Arthritis Rheum 31:271–8
13. Robinson Y, Heyde C, Kayser R (2007) Diagnostik und Therapie der
thorakalen Spondylodiszitis. Manuelle Medizin 45:17–20
14. Sapico F, Montomerie J (1990) Vertebral osteomyelitis. Infect Dis
Clin North Am 77:539–550
15. Schinkel C, Gottwald M, Andress H-J (2003) Surgical Treatment of
Spondylodiszitis. Surgical Infections 4:387–391
16. Sobottke R, Seifert H, Fätkenheuer G, Schmidt M, Goßmann A,
Eysel P (2008) Aktuelle Diagnostik und Therapie der Spondylo-
diszitis. Dtsch Ärztebl 105(10):181–187
17. Strempel A von (2001) Entzündungen. In: Strempel A von (Hrsg)
Die Wirbelsäule. Thieme, Stuttgart, S 289–299
 469 43

Skoliose
S. Richter, R.H. Richter, R. Forst

43.1 Definition – 470

43.2 Ursachen – 470

43.3 Einteilung – 470

43.4 Diagnostik – 471

43.4.1 Klinische Untersuchung – 471
43.4.2 Radiologische Untersuchung – 472

43.5 Verlauf und Prognose – 473

43.6 Therapie – 474

43.6.1 Konservative Therapie – 474
43.6.2 Operative Therapie – 475
43.6.3 Komplikationen – 476

43.7 Fazit – 477

Literatur – 478

H.-R. Casser et al. (Hrsg.), Rückenschmerzen und Nackenschmerzen,

DOI 10.1007/978-3-642-29775-5_43, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016
 470 Kapitel 43 · Skoliose
Die idiopathische Skoliose ist mit ca. 85 % die häufigste
Form. Mädchen sind 3,5-mal häufiger betroffen als Jungen.
In der Regel verursacht die idiopathische Skoliose keine
Schmerzen, was die Diagnosestellung erschwert. Im sog.
Vorneigetest wird das Ausmaß der Skoliose ersichtlich.
Ein Beckengeradstand ist Voraussetzung für eine exakte
klinische Beurteilung der Skoliose und muss immer vorher
überprüft werden. Die klinische Untersuchung wird durch
Röntgenbilder der gesamten Wirbelsäule in 2 Ebenen
komplettiert. Anhand der Seitausbiegung der Wirbelsäule
wird der Cobb-Winkel berechnet, die Rotation der Wirbel-
körper wird nach Nash und Moe geschätzt. Die Therapie
richtet sich nach dem Cobb-Winkel und nach der Wachs-
tumsreserve. Bei noch vorhandenem Wachstum und einem
Cobb-Winkel über 20° ist zusätzlich zur Physiotherapie ein
Korsett indiziert. Ab einem Cobb-Winkel von 45° bzw. 50° ist
eine Operation zu diskutieren. Operationsindikation und
verfahren sind individuell mit dem Patienten zu besprechen.
43.1 Definition
Das Wort Skoliose stammt aus dem Griechischen »skolios«
und bedeutet krumm bzw. verkrümmt. Die Skoliose ist
eine Wachstumsdeformität der Wirbelsäule mit fixierter
Seitausbiegung, Torsion der Wirbelkörper und Rotation
des Achsorgans. Die Einteilung der Skoliosen erfolgt nach
dem Scheitelpunkt ihrer Deformität (. Tab. 43.1) [16].
Die Prävalenz von Skoliosen beträgt unabhängig von
ihrer Ursache in der Bevölkerung ca. 2 % bei Frauen und
0,5 % bei Männern. Davon werden etwa 10 % behand-
lungsbedürftig [16].
43.2 Ursachen
Ursachen der Skoliose [12]
5 Neuropathisch (z. B. Zerebralparese, Meningo-
myelozele)
5 Myopatisch (z. B. Muskelatrophie, Muskeldystrophie)
5 Kongenital (Fehlbildungsskoliosen z. B. bei Halb-
oder Keilwirbelausbildung)
5 Mesenchymal (z. B. Marfan-Syndrom, Ehlers-
Danlos-Syndrom)
5 Metabolisch (z. B. Rachitis, juvenile Osteoporose,
Osteogenesis imperfecta)
5 Systemerkrankungen (z. B. Polysaccharidose)
5 Posttraumatisch
43 5 Neoplastisch
5 Inflammatorisch
5 Statisch (z. B. Beinlängendifferenz)
5 Degenerativ (z. B. De-novo-Skoliosen)
Etwa 85 % der Skoliosen sind jedoch idiopathischen Ur-
sprungs, d. h., die ursächliche Störung ist nicht bekannt
[5]. Eine genetische Prädisposition wird heute diskutiert
[11]. Obwohl die multifaktorielle Genese der idiopathi-
schen Adoleszentenskoliose allgemein anerkannt ist, sind
die genetischen Ursachen jedoch noch weitgehend unbe-
kannt. Moreau et al. [11] deuteten in ihrer Studie darauf
hin, dass eine generalisierte Funktionsstörung bei der
Übertragung von Melatonin vorliegt.
43.3 Einteilung
Bei der Prognose der Entwicklung einer Skoliose sowie der
Beeinträchtigung von Wachstum und Entwicklung wird
unterschieden, ob Skoliosen früh, also vor dem 5. Lebens-
jahr (sog. Early-onset-Skoliose), oder nach dem 5. Lebens-
jahr (sog. Late-onset-Skoliose) auftreten [16].
Ein wesentliches Merkmal der sich früh manifestieren-
den Skoliosen ist die wesentlich höhere Neigung zur Pro-
gredienz [16]. Die Wirbelsäule (Th1–S1) wächst von der
Geburt bis zum Wachstumsabschluss ca. 25 cm, 40 %
(10 cm) davon in den ersten 5 Lebensjahren. Zwischen
dem 5. und dem 10. Lebensjahr ist das Wachstum auf 5 cm
reduziert, während anschließend erneut ca. 10 cm Wachs-
tum erwartet werden [16].
Demzufolge tritt bei unbehandelten, sog. Early-onset-
Skoliosen in vielen Fällen eine Deformität der Wirbelsäule
und des Brustkorbs auf, die die Lebenserwartung aufgrund
pulmonaler und kardialer Probleme reduziert. Stücker
[16] fordert daher, dass die Behandlung dieser Skoliosen
aufgrund des schwierigen Managements und der damit
einhergehenden hohen Anforderungen an den Kinder-
orthopäden in Zentren erfolgen sollte.
Bei den sog. Late-onset-Skoliosen ist eine Progredienz
relativ gering, wenn diese innerhalb des 5. bis 10. Lebens-
jahr auftritt. Nach dem 10. Lebensjahr ändert sich jedoch
das Progredienzverhalten erneut [16].
Zum Zeitpunkt des maximalen Wachstumsschubs
wird auch die maximale Progredienz einer Skoliose beob-
. Tab. 43.1 Bezeichnungen der Skoliose [16]
Bezeichnung Scheitelpunkt
Zervikal C2–C6
Zervikothorakal C7–Th1
Thorakal Th2–Th11
Thorakolumbal Th12–L1
Lumbal L2–L4
Lumbosakral L5 und unterhalb
43.4 · Diagnostik
471 43
achtet. Dieser Zeitpunkt wird am besten anhand des Ver-
. Tab. 43.2 Faustregel zur Ermittlung des Restwachstums [16]
schlusses der Olekranonepiphysenfuge (alternativ der Epi-
physenfuge der Daumenendphalanx) bestimmt [16]. Das Risser-Stadium Restwachstum
Risser-Zeichen tritt erst nach dem maximalen Wachstums-
schub auf, in der sog. Dezelerationsphase. Circa 6 Monate Risser 0 <5 cm
nach dem maximalen Wachstumsschub tritt oft auch die Risser 1 4 cm
Menarche ein, die häufig zeitgleich mit dem Risser-1-Sta-
Risser 2 3 cm
dium vorliegt [16].
Nach Stücker [16] kann das Restwachstum grob nach Risser 3 2 cm
folgender Formel ermittelt werden (. Tab. 43.2): Risser 4 1 cm

Risser-Stadium + Restwachstum in cm = 5

Die idiopathische Skoliose wird nach dem Alter ihres Auf-

tretens eingeteilt:
4 infantil: 0–3 Jahre,
4 juvenil: 4–10 Jahre,
4 adoleszent: ab dem 11. Lebensjahr.

Die Adoleszentenskoliose, die weitaus häufigste Skoliose-

form, ist wie folgt charakterisiert: Sie ist zumeist thorakal
lokalisiert und dann fast ausnahmslos rechtskonvex ge-
krümmt [5].

Definition der Adoleszentenskoliose nach Hefti [5]

5 In etwa 10 % der Fälle ist die Skoliose s-förmig,
d. h., es bestehen 2 Primärkrümmungen, von de-
nen die lumbale Krümmung in der Regel stärker
rotiert ist als die thorakale.
5 Die Skoliose weist stets eine Rotation der Wirbel- a b
körper auf, deren dorsale Anteile immer zur Kon-
. Abb. 43.1 a Kirschen = Wirbelkörper, Stengel = Wirbelbögen.
kavseite der Krümmung rotiert sind.
b Verkürzt man den Abstand der Stengel (bzw. den der dorsalen
5 Die Adoleszentenskoliose entsteht wahrscheinlich Elemente), verschaffen sich die Kirschen Platz durch Verdrehung. Die
durch ein Missverhältnis des Wachstums zwischen seitliche Verkrümmung ist Folge dieser Verdrehung. (Aus Hefti [5])
den dorsalen und ventralen Wirbelkörperanteilen.
Das Minderwachstum der dorsalen Anteile zwingt
die Wirbelkörper zum Ausweichen nach lateral und
43.4 Diagnostik
zur Rotation (. Abb. 43.1).
5 Sie tritt bei Mädchen ca. 3,5-mal häufiger auf als
43.4.1 Klinische Untersuchung
bei Jungen.
5 Die Inzidenz beträgt 1,8 %.
Bei der klinischen Untersuchung muss stets auf die Über-
5 Im Allgemeinen verursacht die Adoleszentenskoli-
prüfung der Beinlänge (. Abb. 43.2; . Abb. 43.3a,b) geach-
ose keine Schmerzen.
tet werden. Liegt ein Beinlängenunterschied vor, so ist
5 In der Regel wird sie in der präpubertären Phase
dieser auszugleichen, um eine exakte klinische Beurteilung
nicht erkannt und ist sehr häufig ein Zufallsbefund
der Wirbelsäule durchführen zu können. Meist steht
(z. B. im Sport- oder Schwimmunterricht bzw. im
die rechte Schulter bei einer rechtskonvexen thorakalen
Sommerurlaub) [5].
Skoliose höher als die linke, und häufig findet sich eine
Asymmetrie der Taillendreiecke (. Abb. 43.2). Fällt das Lot
von der Vertebra prominens nicht exakt in die Rima
ani, liegt eine dekompensierte Skoliose vor (. Abb. 43.2;
. Abb. 43.3e,f) [5].
 472 Kapitel 43 · Skoliose
. Abb. 43.2 Bei der dorsalen Betrachtung des Patienten im auf-
rechten Stand ist auf den Schulterstand, die Symmetrie der Taillen-
dreiecke, den Beckenstand und das Lot zu achten. (Aus Hefti [5])
Bei Prüfung der Seitneigung der Wirbelsäule wird
darauf geachtet, ob die Umkrümmung der Wirbelsäule
harmonisch ist oder ob eine Fixation vorliegt. In der
Seitenansicht erkennt man, ob ein pathologisches sagitta-
les Profil (relative Lordose der BWS, Hyperkyphose der
BWS oder eine Aufhebung der Lendenlordose) besteht.
Die wichtigste klinische Untersuchung ist der Vor-
neigetest (. Abb. 43.3c). Dabei wird der Patient aufge-
fordert, sich nach vorne zu bücken. In Höhe der Brust-
wirbelsäule erkennt man konvexseitig den »Rippenbuckel«
(. Abb. 43.3c) und im Lendenwirbelsäulenbereich kon-
vexseitig den »Lendenwulst« als Folge der Rotation der
Wirbelkörper bei der Skoliose. Zur Objektivierung des
Ausmaßes von Rippenbuckel und Lendenwulst dient das
sog. Inklinometer bzw. Skoliometer (. Abb. 43.3d) [5].
Um eine vermehrte Beckenkippung und/oder Über-
streckeinschränkung der Hüftgelenke zu erkennen, ist eine
subtile Untersuchung beider Hüftgelenke erforderlich.
Eine grobe neurologische Untersuchung mit Über-
prüfung der Sensibilität bzw. der Kraft sollte ebenfalls er-
43 folgen [16]. Neurologische Auffälligkeiten treten häufig bei
atypischen Krümmungen, wie z. B. linkskonvexen Thora-
kalskoliosen, auf. Diese sind in ca. 50 % mit intraspinalen
Anomalien assoziiert und erfordern eine weitere Ab-
klärung [16]. Befunde bei idiopathischen Skoliosen, die
ebenfalls einer weiteren Abklärung bedürfen, sind neben
der linkskonvexen thorakalen Krümmung [16]
4 Schmerzen,
4 Rigidität der Krümmung und
4 neurologische Auffälligkeiten.
43.4.2 Radiologische Untersuchung
Zur korrekten radiologischen Beurteilung einer Skoliose
ist eine Wirbelsäulenganzaufnahme im posterior-anterio-
ren (p.-a.-)Strahlengang und seitlich im Stand erforderlich.
Vorher ist jedoch eine mögliche Beinverkürzung aus-
zugleichen.
> Cave: Es ist wichtig zu wissen, dass nicht jeder
Höhenunterschied der Beckenkämme bei der
Skoliose mit einer Beinlängendifferenz gleich-
gesetzt werden darf, da allein durch die Beckenrota-
tion aufgrund der lumbalen Krümmung Niveauun-
terschiede der Beckenkämme vorgetäuscht werden
können, obwohl die gleiche Beinlänge vorliegt.
Auf der p.-a.-Aufnahme wird der Skoliosewinkel der
Haupt- und Nebenkrümmung nach der Methode von
Cobb (Cobb-Winkel) bestimmt. Die Rotation der Wirbel-
körper kann geschätzt und gemessen werden. Die
Schätzungsmethode nach Nash und Moe ist die am
häufigsten verwendete. Schließlich muss das Lot in der
p.-a.-Aufnahme eingezeichnet werden, um zu erkennen,
ob die Skoliose kompensiert oder dekompensiert ist.
Auf der seitlichen Röntgenaufnahme wird das Ausmaß
der thorakalen Kyphose und der lumbalen Lordose be-
stimmt.
Tipp
Bei klinischen Zeichen einer Skoliose sollte der Patient
möglichst in ein Krankenhaus bzw. ein Zentrum ge-
schickt werden, das radiologisch die Möglichkeit hat,
eine Wirbelsäulenganzaufnahme p.a. und seitlich
durchzuführen. Durch isolierte BWS- und LWS-Auf-
nahmen in 2 Ebenen ist eine hohe Fehlerquote in der
Berechnung der Cobb-Winkel möglich.
Des Weiteren können auf diesen beiden Röntgenauf-
nahmen möglicherweise vorliegende Thoraxanomalien,
Rippensynostosen oder Spondylolysen bzw. Spondylolis-
thesen erkannt werden [16].
Funktionsaufnahmen (im p.-a.-Strahlengang) in maxi-
maler Seitneigung nach rechts und links (sog. Bending-
Aufnahmen) zeigen die Korrigierbarkeit der Haupt- und
Nebenkrümmung. Diese Aufnahmen sind vor allem zur
operativen Planung wichtig. Auf der p.-a.-Aufnahme kön-
43.5 · Verlauf und Prognose
a b
d e
. Abb. 43.3 a, b Überprüfung des vorderen (a) und hinteren (b) Spinastands. c Im Vorneigetest wird das Ausmaß des Rippenbuckels
deutlich. d Ausmessen des Rippenbuckels mit dem Skoliometer. e Lotmessung von C7 bis zur Rima ani, Patientin fällt 1 cm rechts aus dem
Lot. f Lotkontrolle im Korsett
nen zusätzlich die Skelettreife und das Skelettalter durch
Bestimmung des Risser-Zeichens (Verknöcherung der Be-
ckenkammapophyse) abgeschätzt werden.
Zusätzlich bildgebende Verfahren wie Computertomo-
grafie, Magnetresonanztomografie oder Myelografie sind
von sekundärer Bedeutung. Diese können im Rahmen
einer präoperativen Vorbereitung indiziert sein. MR-
tomografisch können u. a. intraspinale Missbildungen
(z. B. eine Syringomyelie oder Diastematomyelie) ausge-
schlossen werden. Bei kongenitalen Skoliosen kann man
auch sehr gut paraspinale Überbrückungen im MRT er-
kennen [5].
43.5 Verlauf und Prognose
Wird im Pubertätsalter die Diagnose einer idiopathischen
Skoliose gestellt, dann sind folgende Faktoren für die wei-
473 43
c
f
tere Progredienz und Prognose der Erkrankung von Be-
deutung [5]:
4 Cobb-Winkel,
4 Alter,
4 Risser-Stadium,
4 Menarche.
Skoliosen mit einem Cobb-Winkel von über 50° bei
Wachstumsabschluss haben eine weitere Progredienz von
0,5° bis 1° pro Jahr. Die Folgen der Skoliose sind für die
vorwiegend weiblichen Patienten vor allem die kosmeti-
sche Beeinträchtigung. Bei schweren Skoliosen ist eine
Herabsetzung der Lebenserwartung wegen der verminder-
ten Herz-Lungen-Funktion zu beobachten. Lumbale und
thorakolumbale Skoliosen sowie dekompensierte Skolio-
sen gehen vermehrt mit Rückenschmerzen einher, wäh-
rend die Wahrscheinlichkeit für das Auftreten von
Rückenschmerzen bei Patienten mit thorakalen Skoliosen
 474 Kapitel 43 · Skoliose
. Tab. 43.3 Therapieregime bei noch vorhandenem Rest-
wachstum
Cobb-Winkel Therapie
<20° Krankengymnastik und Eigenübungen
20–40° Krankengymnastik, Eigenübungen und
Korsetttherapie
>40–45° Operative Therapie
nur geringgradig bis mäßig erhöht ist [5]. Spontan auftre-
tende Lähmungen werden nicht berichtet.
Eine detaillierte Einteilung der verschiedenen Skolio-
sen wurde 1983 von King vorgeschlagen [6]. 2001 erfolgte
eine Neueinteilung durch Lenke [7]. Beide Einteilungen
dienen zur Planung der operativen Behandlungsstrategie.
43.6 Therapie
Therapeutisch stehen konservative und operative Maß-
nahmen zur Verfügung. Ziel der Therapie ist es, eine Pro-
gredienz der Skoliose bestmöglich zu verhindern, eine
Korrektur der bestehenden Krümmung zu erreichen sowie
diese Korrektur lange aufrechtzuerhalten [5].
Ein sehr vereinfachtes Therapieregime bei noch vor-
handenem Restwachstum zeigt . Tab. 43.3.
43.6.1 Konservative Therapie
Die konservative Therapie beruht auf der kombinierten
Trias von ambulanter Physiotherapie, stationärer In-
tensivrehabilitation und Korsettversorgung [18]. Die am-
bulante Physiotherapie sowie die stationäre Intensiv-
rehabilitation sollten vor allem die krankengymnastische
Therapie nach Katharina Schroth beinhalten [18]. Eine
ambulante Physiotherapie ist ca. 2-mal pro Woche für je-
weils 30–40 min Dauer indiziert. Diese sollte durch erlern-
te Eigenübungen, 30–40 min täglich, komplettiert werden.
Im Rahmen der stationären Intensivrehabilitation lernen
die jungen Patienten zahlreiche Übungen zur muskulären
Kräftigung mit und ohne Korsett und vor allem den Um-
gang mit ihrer Erkrankung kennen, insbesondere unter
Berücksichtigung des psychologischen Aspekts.
> Ziel der Krankengymnastik ist die Verbesserung
der Haltung, die Kräftigung der Muskulatur, die
43 Entlordosierung und daraus resultierend die Ver-
besserung der Herz-Lungen-Funktion [5].
Eine nachweislich wirksame nichtoperative Therapie der
Skoliose ist durch die Gips- bzw. Korsettbehandlung gege-
ben [10, 18]. Das derzeit am meisten verordnete Korsett
basiert auf dem Bauprinzip von Cheneau. Es ermöglicht
eine Redression nach dem 3-Punkte-Prinzip [5]:
4 Fixation am Becken durch einen Beckenkorb,
4 Abstützung unter der Axilla auf der Konkavseite,
4 Redression unterhalb des Apex der Skoliose auf der
Konvexseite.
Dieses Korsett hat zudem eine derotierende Wirkung.
Die Indikation zur Korsettversorgung liegt vor bei
einer Skoliose mit Cobb-Winkel über 20–40° sowie nach-
gewiesener Progredienz mit noch vorhandenem Wachs-
tumspotenzial. Die Tragezeit wird mit 23 h pro Tag emp-
fohlen [5, 13]. Das Korsett sollte nur zur Körperpflege bzw.
zum Sport abgenommen werden. Mehrere Studien konn-
ten belegen, dass eine klare Abhängigkeit zwischen Trage-
zeit und Behandlungserfolg besteht [5, 13, 14, 15, 18].
Die Korsettbehandlung muss immer von Physiothera-
pie begleitet sein, da es durch das Tragen des Korsetts zur
Atrophie der paravertebralen Muskulatur kommt [5, 18].
Nach Wachstumsabschluss beginnt der Abtrainie-
rungsprozess. Hier sollte eine Reduktion der Tragezeit um
1–2 h am Tag pro Monat erfolgen. Über das Tragen des
Korsetts während der Nacht im Rahmen der Korsettent-
wöhnung werden unterschiedliche Meinungen vertreten.
Die Untersuchungen von Hefti [5] ergaben, dass keine
Notwendigkeit gesehen wurde, das Korsett auch während
der Nacht im Abtrainierprozess zu tragen. Eine klinische
Untersuchung von Seifert u. Selle [14] zeigte dagegen, dass
die Nachtorthese durchaus noch ihre Berechtigung wäh-
rend der Entwöhnungsphase hat.
> Ziele der Korsettbehandlung liegen primär in der
Verhinderung der Progredienz der Skoliose, in der
Korrektur der bestehenden Verkrümmung sowie in
der möglichst langen Aufrechterhaltung der er-
reichten Korrektur. Eine der wichtigsten Aspekte der
Korsetttherapie ist, dass die Wirbelsäule im Korsett
im Lot steht [5].
Auf Dauer ist jedoch eine Skoliose nicht durch ein Korsett
korrigierbar. Die anfängliche Verminderung der Krüm-
mung geht nach dem Absetzen der Korsettbehandlung
nach Wachstumsabschluss wieder verloren [5]. Bei konse-
quentem Tragen des Korsetts kann aber davon ausgegan-
gen werden, dass die Skoliose dauerhaft so bleibt, wie sie
zu Beginn der Korsettbehandlung war. Dies ist allerdings
nur bis zu einem Krümmungswinkel von ca. 40° belegt [5].
Von entscheidender Bedeutung für den Therapieerfolg
der Korsettbehandlung ist die Compliance der Patienten
sowie ihrer Eltern [13]. Seifert et al. [13] konnten 2008
belegen, dass die Compliance neben der Primärkorrektur
durch die Orthese der entscheidende Faktor für die erfolg-
reiche Korsettbehandlung idiopathischer Skoliosen ist.
43.6 · Therapie
Nicht zuletzt unter dem Aspekt der Compliance und der
psychologischen Komponente ist eine stationäre Inten-
sivrehabilitation sinnvoll.
Bei konservativer Therapie sollten klinische Kontrol-
len im Abstand von 3 bis 4 Monaten mit Ausmessung von
Stehgröße, Sitzgröße, Armspannweite, Gewicht, Trochan-
terumfang, Schulterstand und Beinlänge, Rippenbuckel
und Lendenwulst erfolgen.
Eine Röntgenaufnahme ist bei der Erstvorstellung
nötig, um einen Ausgangsbefund zu haben. Weitere radio-
logische Kontrollen richten sich nach dem Ergebnis der
klinischen Untersuchung. Generell sollte 1-mal pro Jahr
eine Röntgenaufnahme zur Verlaufsbeobachtung durchge-
führt werden. Ist bei der klinischen Ausmessung von einer
Progredienz auszugehen, ist frühzeitig eine Röntgenauf-
nahme durchzuführen.
Bei Verordnung eines Korsetts ist dies radiologisch
nach ca. 6 Wochen Eintragezeit zu kontrollieren [5]. Nach
Stücker [16] ist bereits eine Verbesserung der Krümmung
von 50 % bei der Erstversorgung anzustreben.
Tipp
Das Korsett sollte – wie Einlagen – Tragespuren als
Nachweis der mehrstündigen Tragedauer aufweisen.
Die Haut wird eine Hyperpigmentation im Bereich
der Pelotten aufweisen, um einen korrekten Sitz an-
zuzeigen.
43.6.2 Operative Therapie
Durch eine Operation kann nicht nur die Progredienz auf-
gehalten, sondern die Verkrümmung (teilweise) aufgerich-
tet werden und die erreichte Korrektur im Wesentlichen
nach Konsolidierung der Spondylodese erhalten bleiben
[1, 2, 5]. Die Indikation zur Operation wird ab einem
Cobb-Winkel von 40° [5] bzw. 45–50° [16] bei thorakalen
Skoliosen gestellt, bei thorakolumbalen oder lumbalen
Skoliosen ab einem Cobb-Winkel von 40° [16] bzw. 50°[5]
oder bei Dekompensation. Nachteil aller bisherigen Ope-
rationsverfahren ist die Notwendigkeit einer Versteifung
des entsprechenden Wirbelsäulenabschnitts [5]. Als Ope-
rationsverfahren stehen die ventrale und dorsale Spondy-
lodese zur Verfügung. Skoliosetyp und -krümmung spie-
len für die Entscheidung des Operationsverfahrens (vent-
ral vs. dorsal) eine große Rolle [1–4, 8, 9, 16]. Die wichtigs-
te Rolle spielt jedoch der Operateur [5].
> Ziel der operativen Skoliosekorrektur ist eine
3-D-Krümmungskorrektur, die bei möglichst kurzer
Fusionsstrecke zu einem ausbalancierten Rumpf mit
475 43
lotrechter Wirbelsäulenausrichtung und Schulter-
geradstand führt [8, 9].
Die 3-D-Korrektur beinhaltet die Korrektur in der Frontal-
ebene (Korrektur des Cobb-Winkels), die Korrektur in der
Sagittalebene (Korrektur der Kyphosierung/Lordosierung)
sowie die Korrektur in der Horizontalebene (Derotation)
[1–4, 8, 9, 15, 16].
Ein weiteres Ziel der Skoliosechirurgie ist neben der
dreidimensionalen Korrektur der Krümmung auch die
kosmetische Korrektur, vor allem bei weiblichen Adoles-
zenten [5].
Erste zufriedenstellende, dauerhafte Korrekturen der
Seitausbiegung wurden in der Mitte der 1960er Jahre mit
dem Harrington-Instrumentarium erzielt. Eine Derotation
konnte mit dieser Instrumentation jedoch nicht erreicht
werden. Das Instrumentarium nach Cotrel-Dubousset, ein
hakengetragenes, polysegmental angreifendes Doppel-
stabsystem, war lange Zeit der Goldstandard der dorsalen
Skoliosechirurgie. Doch auch damit war leider keine effek-
tive Derotation möglich [4].
Eine entscheidende Weiterentwicklung der dorsalen
Skoliosechirurgie ist auf die zunehmende Nutzung von Pe-
dikelschrauben zurückzuführen, mit denen eine bessere
Korrektur der frontalen Ebene bei häufig kürzerer Fusions-
strecke erzielt werden kann. Darüber hinaus sind eine
Verbesserung der Korrektur sowie ein geringerer Korrek-
turverlust im Beobachtungszeitraum nachgewiesen
(. Abb. 43.4a–c) [4].
Der Goldstandard der Formkorrekturstabilisierung
von Skoliosen über den vorderen Zugang war primär
durch die ventrale Derotationsspondylodese (VDS) nach
Ziehlke erreicht. Nachteilig war die geringe interne Stabi-
lisierungseigenschaft des Implantats mit hohem Risiko des
Stabbruchs sowie der Pseudarthrose inklusive einer mona-
telangen postoperativen Ruhigstellung im Korsett. Dieses
initiale Einstabsystem wurde durch die Entwicklung
primärstabiler ventraler Ein- und Doppelstabsysteme
optimiert. Der Vorteil der ventralen Korrekturverfahren
gegenüber den dorsalen liegt in der häufig kürzeren Fusi-
onsstrecke sowie in der besseren Derotationsmöglichkeit,
die durch die zusätzliche Bandscheibenausräumung erzielt
wird [3, 4]. Der Vorteil ventraler Doppelstabinstrumente
gegenüber dem ventralen Einstabinstrumentarium zeigt
sich in einer höheren Ausrissfestigkeit durch die Doppel-
verschraubung und in einer höheren Korrekturstabilität
[8, 9]. Ein weiterer Vorteil der ventralen Doppelstabinstru-
mentierung gegenüber der dorsalen Instrumentierung
liegt nach Halm et al. [3, 4] auch in einem geringeren Blut-
verlust sowie in einer besseren Korrektur des sagittalen
Profils der Wirbelsäule bei hypokyphotischen Thorakal-
skoliosen. Ebenso ist das Risiko eines neurologischen
Schadens bei ventralen Operationen geringer [3, 4]. Ein
 476 Kapitel 43 · Skoliose
a b
. Abb. 43.4 a S-förmige Skoliose thorakal-rechtskonvex (Cobb-Winkel 75°) mit linkskonvexem lumbalem Gegenschwung (Cobb-Winkel
58°). b, c Dorsale Korrekturspondylodese BWK3 bis LWK3
Nachteil der ventralen Operation ist bei transthorakalen
Eingriffen die negative Auswirkung auf die Lungenfunk-
tion, die sich im Vergleich zu dorsalen Verfahren post-
operativ langsamer erholt. Thorakoskopische Skolioseope-
rationen konnten sich bisher aufgrund langer OP-Zeiten
und hoher Lernkurven noch nicht durchsetzen [3].
Die mittels sog. SMA-Klammern (SMA = »shape
memory alloy«) vorgenommene ventrale Klammerung
von Wirbelkörpern im Bereich der Konvexität zur Wachs-
tumshemmung im Sinne einer »Epiphysiodese« wurde als
neues minimal-invasives Verfahren zur Korrektur von
Skoliosen, ohne eine Spondylodese durchführen zu
müssen, propagiert [15, 16, 17]. Ausreichende Erfahrun-
gen mit dieser Methode bestehen in der Literatur nicht
[16]. In einer Untersuchung von Stücker [16] zeigte sich,
dass bei Skoliosen von mehr als 35° eine Progredienz trotz
Klammerung vorlag. Bei Deformitäten <35° ist in speziel-
len Fällen die Indikation gegeben [16]. Insofern wurde von
einer breiten Anwendung dieses Verfahrens Abstand
genommen.
Bei den sog. Growing-rod-Systemen werden 2 Stäbe im
Bereich der Lenden- und Brustwirbelsäule über einen
Teleskopmechanismus miteinander verbunden. Die
Krümmung wird dann über Distraktion korrigiert. Ein
Nachstellen bzw. eine Verlängerung im Bereich des Teles-
kopmechanismus ist alle 6 Monate erforderlich [16]. Flexi-
ble infantile und juvenile Skoliosen, die trotz konservativer
43 Therapie progredient sind, bieten Indikationen für diese
Anwendung [16].
Ein weiteres Operationsverfahren ist die Anwendung
des sog. VEPTRs (»vertical expandable prosthetic titanium
rib«). Es wurde initial für die Therapie kongenitaler
c
Thorakalskoliosen mit Rippenfusionen entwickelt. Erste
Erfahrungen zeigen nach Stücker [16] auch Erfolg bei der
Behandlung von neuromuskulären Skoliosen oder Early-
onset-Skoliosen.
Über die Anwendung von VEPTR oder Growing-rod-
Systemen gibt es in der Literatur ebenfalls unterschiedliche
Meinungen.
> Eine operative Korrektur bei Skoliosen neuro-
muskulären Ursprungs dient in erster Regel dem
Erhalt der Sitzfähigkeit des Patienten [5, 15].
Zur präoperativen Vorbereitung gehören obligat Stan-
dardröntgenaufnahmen der ganzen Wirbelsäule p.-a. und
seitlich im Stand sowie Funktionsaufnahmen in Seit-
neigung für alle Krümmungen. Eine Eigenblutspende
kann durchgeführt werden. Zur Abklärung intraspinaler
Raumforderungen und zur genaueren Darstellung der
Weichteile ist eine MRT-Untersuchung erforderlich. Eine
Computertomografie bzw. Myelografie ist individuell
durchzuführen und liegt im Ermessen des Operateurs [5].
43.6.3 Komplikationen
Relevante Frühkomplikationen im Sinne von neurologi-
schen Läsionen treten bei der idiopathischen Skoliosechi-
rurgie mit erfahrenen Operateuren relativ selten auf. In
einer Sammelstudie der Scoliosis Research Society fanden
sich unter 2.031 Operationen 0,3 % partielle, aber keine
kompletten Läsionen [5]. Infektionen sind Komplika-
tionen mit der statistisch größten Wahrscheinlichkeit, da
eine Skoliosekorrektur meist im Jugendalter erfolgt und es
43.7 · Fazit
477 43

a b c

d e f

. Abb. 43.5 a C-förmige Skoliose bei Osteoidosteom, Bogenwurzel Th8 links. b Klinisches Bild des Patienten. c In Vorneigung wir das Aus-
maß des Rippenbuckels rechts deutlich. d Nach operativer Ausräumung des Nidus zeigt sich radiologisch eine vollständige Rückbildung der
Skoliose. e Klinisches Bild des Patienten postoperativ. f In Vorneigung ist kein Rippenbuckel mehr zu erkennen

hier aufgrund von Hautunreinheiten (Akne) zu oberfläch-
lichen, aber auch zu tiefen Infektionen kommen kann [5].
Nach Stücker [16] beträgt die Rate unmittelbar postopera-
tiver Infektionen weniger als 1 %, während Spätinfek-
tionen in einer Häufigkeit von bis zu 10 % anzutreffen sind.
Blutungskomplikationen treten in etwa 0,85 % auf
[16].
Bei der ventralen Operation oder nach Rippenbuckel-
resektionen ist ein Pneumothorax oder ein Thoraxerguss
häufig [5]. Spätkomplikationen sind z. B. postoperative
Korrekturverluste der Wirbelsäule. Dies wird jedoch durch
die Modernisierung der Instrumente deutlich reduziert.
Ebenso ist ein Korrekturverlust bzw. die Ausbildung einer
Pseudarthrose oder eines Implantatversagens im Sinne
eines Stabbruchs durch die zunehmende Optimierung der
Implantate nur noch selten zu beobachten [3, 4, 5].
Ein besonderes Problem ist das sog. Crankshaft-Phäno-
men. Dieses tritt bei jungen Patienten auf, die noch eine
deutliche Wachstumspotenz haben. Aufgrund des Weiter-
wachsens der Wirbelkörper kommt es – trotz operativer
Stabilisierung – zum Korrekturverlust und zur zunehmen-
den Rotation der Wirbelkörper [5]. Aus diesem Grund war-
ten einige Skoliosezentren den Wachstumsabschluss ab.
> Langzeitbeobachtungen haben gezeigt, dass Pa-
tienten nach Skolioseoperationen, die korrekt durch-
geführt wurden, über Jahrzehnte beschwerdefrei
sind. Wichtigste Voraussetzung ist jedoch, dass die
Wirbelsäule im Lot bleibt [5].
43.7 Fazit
Für die Skoliosechirurgie bei der idiopathischen Skoliose
spielen neben der Ausgangskrümmung auch die Rotation
sowie das sagittale Profil inklusive diverser klinischer Pa-
 478 Kapitel 43 · Skoliose

rameter eine wichtige Rolle, sodass jeder Patient mit einer 13. Seifert J, Selle A, Flieger C, Günther K (2008) Die Compliance als
operationswürdigen Skoliose individuell evaluiert werden Prognosefaktor bei der Behandlung idiopathischer Skoliosen.
muss. Diese Operationen sollten jedoch aufgrund ihrer Orthopäde 38:151–158
14. Seifert J, Selle A (2009) Hat die Nachtorthese in der Skoliose-
Komplexität an Zentren erfolgen. therapie noch eine Berechtigung? Orthopäde 38:146–150
Die häufigste Skoliose, die sog. Adoleszentenskoliose, 15. Stücker R (2003) Behandlungsmöglichkeiten der Skoliose.
verursacht in der Regel keine Schmerzen [5]. De-novo- Monatsschrift Kinderheilkunde 151: 825–832
Skoliosen (7 Kap. 41, »Spinalkanalstenose«), die vorwie- 16. Stücker R (2010) Die idiopathische Skoliose. Orthopädie und
gend bei älteren Patienten auftreten und mit einer Arthro- Unfallchirurgie up2date 5:39–56
17. Stücker R (2009) Ergebnisse der Behandlung von progredienten
se der Wirbelsäule und sekundärer Spinalkanalstenose
Skoliosen mit SMA-Klammern. Orthopäde 38:176–180
vergesellschaftet sind, verursachen in vielen Fällen 18. Weiß H (2003) Die konservative Behandlung der idiopathischen
Schmerzen jeglicher Art (belastungsabhängiger Schmerz, Skoliose durch Krankengymnastik und Orthesen. Orthopäde
Ruheschmerz, Rückenschmerz mit und/oder ohne radiku- 32:146–156
läre bzw. pseudoradikuläre Ausstrahlung, Beinschmerz).
Eine weitere Ursache für eine schmerzhafte Skoliose
vorwiegend in der Adoleszenz ist das Osteoidosteom
(. Abb. 43.5a–c) bzw. das Osteoblastom der Wirbelsäule
[5]. Es liegt vorwiegend im Pedikel der Wirbelsäule am
Apex der Skoliose [5]. Therapie der Wahl ist die Aus-
räumung bzw. Kürettage des Herds (7 Kap. 44, »Wirbel-
säulentumoren und metastasen«). Die Skoliose bildet sich
im Verlauf auch wieder zurück (. Abb. 43.5d–f)

Literatur

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operative Korrektur der idiopathischen Skoliose. Orthopäde
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Würdigung der Lenke-Klassifikation. Orthopäde 38:189–197
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Skoliosen durch Korsettbehandlung. Orthopäde 29:490–499
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12. Niethard F, Pfeil J (2003) Orthopädie, 4. Aufl. Duale Reihe. Thieme,
Stuttgart
 479 44

Wirbelsäulentumoren
und -metastasen
R.H. Richter, S. Richter, R. Forst

44.1 Epidemiologie – 480

44.2 Diagnostik – 480

44.2.1 Basisdiagnostik – 480
44.2.2 Röntgen – 480
44.2.3 Magnetresonanztomografie (MRT) – 480
44.2.4 Computertomografie (CT) – 481
44.2.5 Myelografie – 481
44.2.6 3-Phasen-Skelettszintigrafie mit SPECT-CT
und Positronenemissionstomografie – 481
44.2.7 Tumormarker und Diagnostik extraregionaler Organe – 482
44.2.8 Gewebediagnostik/Gewebebiopsie – 482
44.2.9 Onkologisches Staging – 482

44.3 Primäre Knochentumoren – 482

44.3.1 Osteoidosteom – 483
44.3.2 Osteoblastom – 483
44.3.3 Aneurysmatische Knochenzyste (AKZ) – 483
44.3.4 Riesenzelltumor – 484
44.3.5 Hämangiom – 484
44.3.6 Chordom – 485
44.3.7 Plasmozytom – 485

44.4 Sekundäre Knochentumoren (Skelettmetastasen) – 485

44.5 Therapie – 487

44.5.1 Konservative Therapie – 487
44.5.2 Operative Therapie – 488

44.6 Ergebnisse – 493

44.7 Komplikationen – 494

Literatur – 495

H.-R. Casser et al. (Hrsg.), Rückenschmerzen und Nackenschmerzen,

DOI 10.1007/978-3-642-29775-5_44, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016
 480 Kapitel 44 · Wirbelsäulentumoren und -metastasen
10 % aller primären Knochentumoren und 30 % aller Skelett-
metastasen sind in der Wirbelsäule lokalisiert. Mammakarzi-
nom bei Frauen und Prostatakarzinom bei Männern haben
die größte Skelettmetastasierungstendenz. BWS und LWS
sind die Hauptlokalisationsorte. Leitsymptom ist der
Schmerz. Wirbelsäulenmetastasen bergen neben der Pro-
blematik der Instabilität vor allem die Gefahr der irreversib-
len Schädigung des Rückenmarks sowie peripherer Nerven-
wurzeln. Eine ausführliche Anamnese und die klinische
Untersuchung werden durch eine radiologische Diagnostik
komplettiert. Diese beinhaltet MRT und CT der Wirbelsäule,
ggf. Skelettszintigrafie sowie weitere bildgebende Verfahren,
je nach Primarius. Die Therapie von Wirbelsäulenmetastasen
sollte interdisziplinär erfolgen. Neben der operativen
Therapie stehen Chemotherapie und Radiotherapie zur Ver-
fügung. Die operative Behandlung (Indikation und Technik)
ist abhängig von der Tumorart und Ausbreitung. Hierzu
wurden verschiedene Scores entwickelt. Aufgrund des
zumeist palliativen Behandlungsregimes stehen Schmerz-
reduktion und Stabilisierung mit daraus resultierender früh-
zeitiger Mobilisation der Patienten im Vordergrund.
44.1 Epidemiologie
30 % aller Skelettmetastasen und 10 % aller primären
Knochentumoren sind in der Wirbelsäule lokalisiert. Über
die generelle Verteilung der Skelettmetastasen gibt es in
der Literatur verschiedene Angaben. Hauptlokalisations-
orte sind neben der Wirbelsäule das Becken, proximaler
Humerus und proximales Femur, gefolgt von Tibia,
Schädel, Rippen und Phalangen [5].
Theoretisch können sich alle bekannten primären Kno-
chentumoren in der Wirbelsäule manifestieren. Haupt-
sächlich trifft dies für das Chordom, das Plasmozytom, die
aneurysmatische Knochenzyste (AKZ), das Osteoidos-
teom, das Osteoblastom sowie für Hämangiome zu [5]. Vor
allem im ventralen Abschnitt der Wirbelsäule (Wirbelkör-
per) sind eher maligne Tumoren lokalisiert, wie z. B. das
ventral
Maligne
• Lymphom
• Plasmozytom
• Ewing-Sarkom
• Osteosarkom
• Chondrosarkom
• Metastase
Ausnahmen
• Hämangiom
• eosinophiles Granulom
Wirbelkörper Bogen
44
. Abb. 44.1 Verteilung der verschiedenen Tumoren und tumorähnlichen Veränderungen im Wirbel nach Greenspan (Aus Greenspan [5] mit
freundl. Genehmigung)
Lymphom, das Plasmozytom, das Ewing-Sarkom, das Os-
teosarkom, das Osteochondrosarkom sowie Metastasen.
Benigne Tumoren wie das Hämangiom und das eosinophi-
le Granulom können ebenfalls im Wirbelkörper lokalisiert
sein. In den dorsalen Abschnitten (Wirbelbögen und Pedi-
kel) sind überwiegend die benignen Knochentumoren wie
das Osteoblastom, das Osteoidosteom, die AKZ und das
Osteochondrom lokalisiert [5, 18] (. Abb. 44.1).
44.2 Diagnostik
44.2.1 Basisdiagnostik
Diese umfasst die sorgfältige Erhebung der Krankenge-
schichte sowie die ausführliche klinische Untersuchung
mit Erfassung des neurologischen Status. Der präoperative
neurologische Befund mit motorischem und sensiblem
Status sowie Blasen-/Mastdarmfunktion muss im Detail
erhoben und ggf. durch neurophysiologische Unter-
suchungen ergänzt werden.
Zur Klassifikation der neurologischen Defizite wird
die Frankel-Klassifikation verwendet (. Tab. 44.1) [18, 21]:
44.2.2 Röntgen
Das konventionelle Röntgenbild in 2 Ebenen stellt nach
wie vor eine wichtige Untersuchung im Rahmen der
Primärdiagnostik dar. Häufig finden sich bei exakter Be-
trachtung tumorspezifische Veränderungen wie Osteoly-
sen, besonders im Pedikel, eine sklerotische Umgebungsre-
aktion sowie Deformierung bei Wirbelkörpersinterung [7].
44.2.3 Magnetresonanztomografie (MRT)
Zur Diagnose und Einschätzung der Ausdehnung von
Wirbelsäulentumoren (primären Tumoren sowie Metasta-
dorsal
Benigne
• Osteoblastom
• Osteoidosteom
Querfortsatz • aneurysmatische Knochenzyste
• Osteochondrom
Dornfortsatz
44.2 · Diagnostik
. Tab. 44.1 Frankel-Klassifikation der neurologischen
Defizite
Frankel A Komplette Läsion (Paraplegie)
Frankel B Erhaltene Sensibilität
Frankel C Erhaltene motorische Funktion ohne
praktischen Nutzen
Frankel D Erhaltene motorische Funktion mit der
Möglichkeit zum Gehen
Frankel E Keine neurologischen Defizite
sen) – speziell in Hinsicht auf Invasion in den Spinalkanal
sowie in das paraspinale Weichteilgewebe oder Verlegung
der Neuroforamina – ist die MRT mit Kontrastmittel die
Standarduntersuchung. Zum Screening der gesamten
Wirbelsäule und zum Ausschluss eines multisegmentalen
Befalls können Aufnahmen der gesamten Wirbelsäule er-
folgen [18]. Bei der MRT-Untersuchung können aufgrund
der Signalintensität und der Gestaltung der Weichteilma-
nifestation auch diagnostische Rückschlüsse auf die Art
des Tumors gezogen werden.
44.2.4 Computertomografie (CT)
Das CT bietet mit seinen heutigen 2- und 3-D-Rekon-
struktionsmöglichkeiten eine exzellente Einschätzung der
knöchernen Struktur und damit der Stabilität. Es ist somit
für die prä- und intraoperative Planung unverzichtbar
[18]. Es liefert eine exakte Darstellung der ossären De-
struktion, wobei auch die reaktiven Umbauprozesse in der
Umgebung und osteolytische Veränderungen sehr gut dar-
gestellt werden können [7]. Im Rahmen der präoperativen
Planung ist ein Dünnschicht-CT mit mehrdimensionaler
Rekonstruktion zu fordern. Ein weiterer Vorteil der CT-
Untersuchung ist die Durchführung eines sog. Angio-CTs,
das vor allem im HWS-Bereich wichtig für die Beurteilung
einer Gefäßinvasion (A. vertebralis) ist. Ebenfalls hat das
CT eine zentrale Bedeutung in der präoperativen Planung
(z. B. am kraniozervikalen Übergang) zur Durchführung
einer navigationsgestützten Tumoroperation.
. Tab. 44.2 Aufnahme von F-18-Deoxyglukose in Abhängigkeit der Tumorart [14]
Hohe Aufnahme Mittlere Aufnahme
Melanom, hochgradige Lymphome, Pankreaskarzinom, HNO-
kolorektale Karzinome, hochgradige Tumoren, gynäkologische
Astrozytome Tumoren
481 44
> Mit Hilfe von CT und MRT kann vor allem im
Rahmen navigationsgestützter Operationen eine
deutlich verbesserte Darstellung des Tumorgewe-
bes sowie dessen Weichteilmanifestation und seiner
Lage zu den Gefäßen erreicht werden, was für den
Operateur intraoperativ eine große Hilfe ist [7].
44.2.5 Myelografie
Nach Schaser et al. [18] hat die Myelografie durch den Ein-
satz der MRT an Bedeutung verloren. Bei bereits einliegen-
den eisenhaltigen Implantaten kann allerdings anstelle der
MRT mit der Myelografie eine Aussage über die Myelon-
oder Wurzelkompression gewonnen werden.
44.2.6 3-Phasen-Skelettszintigrafie mit
SPECT-CT und Positronenemissions-
tomografie
Die systemische Diagnostik des gesamten Skeletts sollte
durch eine 3-Phasen-Skelettszintigrafie ergänzt werden.
Regionen mit erhöhtem Stoffwechselumsatz können in
einem zweiten Schritt mit einem MRT ergänzend unter-
sucht werden. Ausnahme ist hier das Plasmozytom, in
dessen Fall die Aussagekraft der Szintigrafie zweifelhaft
ist [18].
Die im Vergleich mit der Einzelphotonenemissions-
tomografie (SPECT) teurere Positronenemissionstomo-
grafie (PET) hat gegenüber der SPECT nach derzeitigem
Stand der Technik eine bessere räumliche Auflösung. Des-
halb ist sie bei Verwendung analoger Tracer im Regelfall
sensitiver als die SPECT, was den Metastasennachweis be-
trifft, wie bspw. in Vergleichsstudien zwischen F-18-Fluo-
rid-PET und Tc-99m-DPD-SPECT gezeigt werden konnte
[14]. Die diagnostische Genauigkeit der PET variiert aller-
dings in Abhängigkeit vom Tracer und der untersuchten
Tumorentität (. Tab. 44.2) [14].
Bei eingeschränkter Verfügbarkeit und hohem Kosten-
faktor ist die PET kein Teil der Standarddiagnostik zur
systemischen Tumorsuche. Die PET sollte bei speziellen
Fragestellungen und spezieller Primariussuche bei Vor-
liegen von Skelettmetastasen angewandt werden [18].
Niedrige Aufnahme
Gut differenzierte endokrine Karzinome, Prostatakarzinom,
Alveolarzellkarzinom, niedriggradige Lymphome, niedrig-
gradige Astrozytome
 482 Kapitel 44 · Wirbelsäulentumoren und -metastasen
. Tab. 44.3 Onkologisches Staging mittels Enneking-Systematik und Therapiemaßnahmen bei spinalen Tumoren [3]
Tumordignität Wachstumscharakteristik
Benigne S1 (latent), kein Tumorwachstum
S2 (aktiv), langsames Wachstum
S3 (aggressiv), schnelles Wachstum
Maligne IA (auf Wirbel beschränkt)
IB (paravertebrale Ausbreitung)
IIA (auf Wirbel beschränkt)
IIB (paravertebrale Ausbreitung)
III (mit Metastasen)
44.2.7 Tumormarker und Diagnostik
extraregionaler Organe
Bei Skelettmetastasen mit unbekanntem Primärtumor ist
eine extraregionale Diagnostik notwendig. Hier wird die
Untersuchung tumorrelevanter Organe (Mamma, Lunge,
Schilddrüse, Prostata, Niere) durchgeführt. Des Weiteren
werden die primären Manifestationsorte von Metastasen
untersucht. Dies sind vor allem Lunge, Leber und Neben-
nieren. Die Umfelddiagnostik beinhaltet zudem die
Durchführung eines Thorax- und Abdomen-CTs inklusive
des kleinen Beckens. Zur näheren Organuntersuchung
stehen Mammografie, Abdomen- und Nephrosonografie,
Sonografie bzw. Szintigrafie der Schilddrüse und die En-
doskopie des Gastrointestinaltrakts zur Verfügung. Bei
vorliegendem Verdacht können ergänzend entsprechende
Tumormarker bestimmt und Laboruntersuchungen (z. B.
Schilddrüsenhormone, Leberwerte, alkalische Phosphata-
se, LDH, Gerinnung) durchgeführt werden [18].
Bei Verdacht auf ein Osteoidosteom kann ein »Aspirin-
test« durchgeführt werden.
44.2.8 Gewebediagnostik/Gewebebiopsie
Bei unklaren, aber tumorsuspekten Gewebeveränderun-
gen gilt es heute als Standard, nach der Bildgebung präope-
rativ eine Gewebeprobe zu entnehmen, um eine möglichst
sichere präoperative Ausgangsdiagnose zu haben. Nach
Harms et al. [7] liegt jedoch die Fehlerquote einer Probe-
biopsie an der Wirbelsäule sehr hoch. Ein falsch-negatives
Ergebnis wird in der Literatur zwischen 7 und 24 % an-
gegeben [7]. Des Weiteren besteht die Gefahr der Ver-
schleppung von Tumorzellen bei Vorliegen eines malignen
44 Prozesses. Daher ist im Rahmen der Biopsie zu fordern,
dass eine qualitativ und quantitativ ausreichende Menge an
Morphologie Vorgehen
Gut definierte Kapsel, wenig Symptome Konservativ/Beobachtung
Dünne Kapsel mit reaktiver Pseudokapsel Intraläsionale Kürettage
Dünne oder inkomplette Kapsel Marginale En-bloc-Resektion
Keine Kapsel, breite Pseudokapsel Erweiterte En-bloc-Resektion
Keine Kapsel, breite Pseudokapsel Erweiterte En-bloc-Resektion
Pseudokapsel mit Tumorinfiltraten, Tu- Weite En-bloc-Resektion,
morinseln isoliert von der Hauptmasse adjuvante Therapie
Nachweis von Metastasen Palliative Chirurgie und
adjuvante Therapie
repräsentativem Gewebe gewonnen wird, ohne die Folge-
therapie zu beeinträchtigen [7, 18]. Die Einhaltung von
Grundregeln der Biopsietechnik ist zwingende Vorausset-
zung für deren Durchführung [18]. Die Biopsie wird meist
CT-gesteuert und transpedikulär durchgeführt. Bei falsch-
negativer CT-gesteuerter Biopsie oder bei Gewinnung von
zu wenig Material sollte eine offene, ggf. transpedikuläre
Biopsie erfolgen [18].
> Harms u. Melcher [7] warnen davor, »negativen«
Biopsieergebnissen zu stark zu vertrauen.
44.2.9 Onkologisches Staging
Liegt ein primärer Knochentumor vor, ist ein onkologi-
sches Staging durchzuführen. Dazu bietet sich das Enne-
king-System (. Tab. 44.3) an, das zwar ursprünglich für
Knochentumoren der Extremitäten entwickelt wurde,
inzwischen aber auch für Tumoren der Wirbelsäule erfolg-
reich eingesetzt wird [3].
44.3 Primäre Knochentumoren
Bei den primären Knochentumoren sieht man maligne
Veränderungen vorwiegend im Wirbelkörper, während
benigne Veränderungen in den hinteren Elementen
(Neuralbogen) vorherrschen [5] (. Abb. 44.1. Häufigster
primärer maligner Knochentumor der Wirbelsäule ist das
Plasmozytom, bei den benignen Knochentumoren stehen
das Hämangiom (im Wirbelkörper!) und das Osteochon-
drom im Vordergrund [5].
44.3 · Primäre Knochentumoren
a b
. Abb. 44.2a–c C-förmige Skoliose bei Osteoidosteom der Bogenwurzel Th8 links
44.3.1 Osteoidosteom
Wichtigstes klinisches Zeichen ist der Schmerz, der nachts
zunimmt und innerhalb von 20 bis 25 min auf Gabe von
Acetylsalicylsäure anspricht (positiver »Aspirintest«).
Diese typische Anamnese lässt sich bei 75 % der Patienten
in Erfahrung bringen und dient dann als wichtiger Schlüs-
sel zur Diagnose. Das Osteoidosteom kommt vor allem bei
jungen Menschen (Altersgipfel 10–35 Jahre) vor. Prädilek-
tionsstellen sind neben langen Röhrenknochen auch die
dorsalen Partien der Wirbelsäule (. Abb. 44.2a–c). Nativ-
radiologisch zeigt sich in 60–70 % der Fälle eine begleiten-
de, schmerzbedingte Skoliose. Das Osteoidosteom ist ein
gutartiger osteoblastischer Tumor, der durch einen Nidus
gekennzeichnet ist, der strahlentransparent sein oder
einen sklerotischen Rand haben kann. Das Osteoidosteom
hat einen Durchmesser von weniger als 1 cm. In der kon-
ventionellen Röntgenaufnahme kann diese Läsion nicht
immer dargestellt werden. Meist ist ein CT erforderlich,
um den Nidus nachzuweisen sowie seine exakte Lage im
Knochen zu bestimmen [5]. Als minimal-invasive Be-
handlungsformen stehen heute neben der CT-gesteuerten
Nidusbohrung die CT-gesteuerte Alkoholinjektion sowie
die Thermoablation an erster Stelle [11]. Die minimal-in-
vasive, intraläsionale Therapie hat die offene Operation
heute weitgehend als Therapie der Wahl abgelöst [4].
44.3.2 Osteoblastom
Das Osteoblastom stellt etwa 1 % aller primären Knochen-
tumoren und 3 % aller benignen Knochentumoren im ge-
483 44
c
samten Skelett dar. Neben dem Vorkommen in langen
Röhrenknochen ist vor allem die Wirbelsäule (28 %)
Hauptmanifestationsort [5, 11]. Histologisch ähnelt es
dem Osteoidosteom, ist aber vor allem durch seine größe-
re Abmessung (Durchmesser über 1,5 cm) charakterisiert.
Die Altersverteilung ähnelt ebenfalls derjenigen des Osteo-
idosteoms. Hinsichtlich des klinischen Bilds unterscheidet
sich das Osteoblastom vom Osteoidosteom. Einige Patien-
ten sind symptomfrei und ein etwaiger Schmerz spricht
nicht so rasch auf Acetylsalicylsäure an. Während das
Osteoidosteom zur Spontanremission neigt, sind beim
Osteoblastom eher Progression und maligne Entartung zu
erwarten [5]. Konventionelle Röntgenaufnahmen, CT und
MRT stehen im Vordergrund der bildgebenden Diagnos-
tik. Die histologische Unterscheidung zwischen Osteoi-
dosteom und Osteoblastom kann sehr schwierig sein, da
beide Osteoid bildend sind. Therapie der Wahl ist vor
allem auch aufgrund eines möglicherweise expansiven
Wachstums mit Frakturgefahr und Ausbildung von neuro-
logischen Komplikationen die En-bloc-Resektion [5,11].
44.3.3 Aneurysmatische Knochenzyste (AKZ)
Bei 6 % aller primären Knochentumoren handelt es sich
um eine AKZ im gesamten Skelett. Vorzugsweise ist die
Lokalisation in den Metaphysen der langen Röhren-
knochen, sie kann aber auch in flachen Knochen wie
Becken und Scapula sowie in den Wirbeln (ca. 20 %) auf-
treten. Diese Läsion kann de novo in einem Knochen ent-
stehen (primäre AKZ) oder auch mit anderen benignen
(z. B. Riesenzelltumor, Osteoblastom, Chondroblastom)
 484 Kapitel 44 · Wirbelsäulentumoren und -metastasen
a b
. Abb. 44.3a–c Riesenzelltumor im 2. Brustwirbelkörper mit deutlicher Weichteilausdehnung und Bedrängung des Myelons
und malignen Läsionen (z. B. Chondrosarkom) einherge-
hen (sekundäre AKZ) [5, 11]. Die AKZ wird vorwiegend
bei Kindern diagnostiziert. Klinische Zeichen sind
Schmerz und harte Schwellungen sowie eine pathologische
Fraktur. Im Bereich der Wirbelsäule können durch eine
pathologische Fraktur auch Kompressionssyndrome mit
neurologischen Ausfällen entstehen. In der Röntgenunter-
suchung weist die AKZ eine multizystische, exzentrisch
expandierende Läsion (Blow-out) des Knochens mit einer
muschelartigen Periostreaktion auf. Als weiteres Charak-
teristikum bildet die AKZ Septen aus. Mittels CT und MRT
zeigt sich – bedingt durch Sedimentierungsvorgänge des
Zysteninhalts innerhalb der Septen – eine klare Trennlinie
mit dem Bild der »Flüssigkeit über der Flüssigkeit« [5].
Nach primärer, bioptischer Diagnosesicherung ist die ope-
rative Therapie mit intraläsionaler Resektion die primäre
Behandlungsform. Aufgrund der guten Durchblutung der
AKZ sollte präoperativ eine Embolisation durchgeführt
werden. Operativ schlecht zugängliche Läsionen sind zum
Teil durch wiederholte Embolisationen erfolgreich thera-
pierbar. Die Rezidivquote bei der Kürettage liegt jedoch bei
20–40 % [11].
44.3.4 Riesenzelltumor
Der Riesenzelltumor ist auch unter dem Namen Osteoklas-
tom bekannt und hat einen Anteil von ca. 5–8 % an allen
primären Knochentumoren. Hauptmanifestationsorte
sind proximale Tibia, distales Femur, distaler Radius
und proximaler Humerus. Aber auch die Wirbelsäule
(. Abb. 44.3a–c) und hier vor allem das Sakrum können
betroffen sein. Altersgipfel ist zwischen 20 und 40 Jahren
[5]. Histologisch zeigt sich ein stark vaskularisiertes, spin-
44 delzelliges Stroma mit zahlreichen, gleichmäßig verteilten
osteoklastären Riesenzellen mit der Potenz zur malignen
c
Entartung [11]. Riesenzelltumoren werden als semimalig-
ne bezeichnet, da trotz histologisch gutartiger Befundung
in 1–2 % der Fälle Lungenmetastasen gefunden wurden
[11]. Klinisch stehen der Schmerz und die Schwellung
sowie die Bewegungseinschränkung im Vordergrund.
Radiologisch präsentiert sich das Osteoklastom typischer-
weise als eine osteolytisch, exzentrisch gelegene Läsion
ohne Randsklerose. Des Weiteren weist es eine Periost-
reaktion auf. Als Differenzialdiagnose ist die AKZ zu
nennen. Therapeutisch ist nach einfacher Kürettage eine
Rezidivquote über 50 % beschrieben [11]. Je nach Lokali-
sation und Ausmaß des Riesenzelltumors ist ein aggres-
sives Verfahren mit En-bloc-Resektion im gesunden Ge-
webe anzustreben. Eine präoperative Biopsie zur Diagno-
sesicherung ist ebenso wie bei der AKZ zu fordern. Auch
eine präoperative Embolisation ist sinnvoll. Eine konse-
quente Nachbeobachtung von ca. 10 Jahren ist einzuhalten,
da postoperativ auch Lokalrezidive oder pulmonale Meta-
stasen auftreten können [11].
> Eine exakte radiologische Differenzierung zwischen
der AKZ und dem Riesenzelltumor ist sehr schwierig
und nicht immer eindeutig.
44.3.5 Hämangiom
Das Hämangiom ist eine gutartige Veränderung des
Knochens, die aus neu gebildeten Blutgefäßen besteht. Es
handelt sich dabei eher um eine angeborene Gefäßmissbil-
dung als um einen Tumor. Es stellt etwa 2 % aller benignen
Läsionen des Skelettsystems dar. Einer der Hauptmanifes-
tationsorte ist die Wirbelsäule, vor allem die Brustwirbel-
säule. Typischerweise ist der Wirbelkörper befallen,
manchmal sind auch mehrere Wirbel befallen. Die meisten
Wirbelhämangiome sind symptomlose Zufallsbefunde. Zu
44.4 · Sekundäre Knochentumoren (Skelettmetastasen)
Symptomen kommt es, wenn das Hämangiom im betrof-
fenen Wirbel infolge einer epiduralen Ausbreitung nervale
Strukturen komprimiert. Die Häufigkeitsverteilung liegt
im mittleren Alter. Radiologisch kennzeichnend für das
Wirbelkörperhämangion ist der Nachweis einer groben
Vertikalstreifung [5]. Asymptomatische Hämangiome er-
fordern keine Therapie; symptomatische Hämangiome
können bestrahlt oder mittels Spondylodese versorgt wer-
den. Je nach Alter des Patienten kann auch eine Kyphoplas-
tie/Vertebroplastie durchgeführt werden.
44.3.6 Chordom
Das Chordom ist ein maligner Knochentumor mit
Ursprung aus Entwicklungsresten der Chorda dorsalis.
Chordome haben einen Anteil von 1–4 % an allen primär
malignen Knochentumoren. Sie treten zwischen dem
4. und dem 7. Lebensjahrzehnt auf. Die 3 häufigsten Orte
des Chordoms sind die Kreuzbein-Steißbein-Region, der
2. Halswirbel und die Sphenookzipitalgegend [5]. Radiolo-
gisch zeigt sich ein hochgradig destruierender Prozess.
Aufgrund des Tumoreinbruchs in den Spinalkanal kann es
zu neurologischen Komplikationen kommen. Metastasen
sind selten. Die Behandlung des Chordoms besteht in der
vollständigen Resektion (bei Wirbelkörperbefall: 360°
Resektion mit Wirbelkörperersatz und dorsoventraler
Stabilisierung) sowie anschließender Strahlentherapie [5].
44.3.7 Plasmozytom
Das Plasmozytom, auch multiples Myelon oder Morbus
Kahler genannt, ist ein Tumor mit Ursprung im Knochen-
mark. Es handelt sich um den häufigsten malignen Primär-
tumor des Knochens. Der Altersgipfel liegt zwischen dem
5. und dem 7. Lebensjahrzehnt. Männer sind deutlich häu-
figer betroffen als Frauen [5]. Die am häufigsten befallenen
Skelettregionen sind das Achsenskelett, der Schädel, die
Wirbelsäule und das Becken. Leitsymptom ist der Schmerz,
der durch körperliche Aktivität verschlimmert wird. Selten
ist auch eine pathologische Fraktur Erstsymptom. Der Urin
kann bei Myelompatienten das Bence-Jones-Protein ent-
halten. In der Elektrophorese zeigt sich ein monoklonales
Gammaglobulin mit IgG- und IgA-Peaks [5]. Das multiple
Myelom kann eine ganze Reihe radiologischer Bildmuster
bieten. Besonders an der Wirbelsäule kann es nur als diffu-
se Osteoporose ohne erkennbare Läsion imponieren, es
können jedoch auch zahlreiche Wirbelkörperkompres-
sionsfrakturen vorliegen [5]. Als wichtigste Differenzialdi-
agnose muss das multiple Myelom von Skelettmetastasen
abgegrenzt werden. Dabei kann das sog. Bogenwurzel-
zeichen hilfreich sein [5]. Im Frühstadium des multiplen
485 44
Myeloms wird die Bogenwurzel, die nicht so viel rotes
Knochenmark enthält, wie der Wirbelkörper verschont,
wohingegen bei Wirbelmetastasen schon im Frühstadium
Bogenwurzel und Wirbelkörper befallen sind. Im späteren
Stadium ist dieses Zeichen jedoch nicht mehr anwendbar.
Hier ist dann die 3-Phasen-Skelettszintigrafie differen-
zialdiagnostisch hilfreich. Bei Karzinommetastasen ist die
Szintigrafie unweigerlich positiv, während die meisten
multiplen Myelome das Radionuklid nicht vermehrt ein-
speichern [5]. Als häufigste Komplikation ist die patholo-
gische Fraktur zu sehen. Die Behandlung besteht überwie-
gend aus einer kombinierten Strahlen- und Chemothera-
pie. Einzelne frakturierte Wirbelkörper können auch ope-
rativ mittels Kyphoplastie versorgt werden.
Osteochondrome, Osteosarkome, Ewing-Sarkome und
Chondrosarkome können ebenfalls in der Wirbelsäule
lokalisiert sein. Da dies jedoch seltene Befunde sind, wird
in diesem Rahmen nicht näher darauf eingegangen.
44.4 Sekundäre Knochentumoren
(Skelettmetastasen)
Skelettmetastasen sind Zeichen des fortgeschrittenen
Stadiums einer malignen Grunderkrankung. Nach Lunge
und Leber ist das Skelett das dritthäufigste Organsystem,
das von Metastasen befallen ist [16].
Im Gegensatz zu Läsionen des übrigen Knochen-
gerüsts bergen Wirbelsäulenmetastasen neben der Proble-
matik der Instabilität vor allem die Gefahr der irreversiblen
Schädigung des Rückenmarks und der myelomnahen
peripheren Nervenwurzeln.
Leitsymptom ist der Schmerz, der Altersgipfel liegt
zwischen dem 60. und dem 75. Lebensjahr [16]. Männliche
Patienten weisen Wirbelsäulenmetastasen mit 60 % häufi-
ger auf als Frauen [18]. Die Verteilung der Wirbelsäulen-
metastasen wird in der Literatur unterschiedlich ange-
geben:
4 Lendenwirbelsäule 52 % [16] bzw. 20 % [18],
4 Brustwirbelsäule 36 % [16] bzw. 70 % [18],
4 Halswirbelsäule 12 % [16] bzw. 10 % [18].
Ein initial multilokuläres Auftreten wird in 20–40 % be-
schrieben [18]. Das Prostatakarzinom bei Männern zeigt
mit einer Wahrscheinlichkeit von 60 % [16] bis 90 % [18]
das Auftreten von Skelettmetastasen an, während bei
Frauen das Mammakarzinom mit ca. 70 % [16,18] zu
Skelettmetastasen neigt. Des Weiteren treten Skelett-
metastasen vor allem bei malignen Melanomen (55 %),
Bronchialkarzinomen (45 %) und Hypernephromen (30 %)
sowie Schilddrüsenkarzinomen auf. Malignome des Gas-
trointestinaltrakts sind als Ursache von Skelettmetastasen
eher selten.
 486 Kapitel 44 · Wirbelsäulentumoren und -metastasen
a b c d
. Abb. 44.4a–d Osteoblastische Metastase des 3. Lendenwirbelkörpers bei Mammakarzinom
> Schmerz ist das Leitsymptom bei Skelettmetastasen.
Das Prostatakarzinom bei Männern und das
Mammakarzinom bei Frauen weisen die höchste
Wahrscheinlichkeit einer Skelettmetastasierung auf.
Generell werden Knochenmetastasen in osteolytische
(überwiegend Nieren-, Mamma- und Schilddrüsenkarzi-
nome), osteoblastische (überwiegend Prostatakarzinom,
Nebenniere-, Mamma- und Bronchialkarzinom)
(. Abb. 44.4a–d) und gemischtförmige Metastasen (über-
wiegend Mammakarzinom) [16] unterschieden.
Die knöchernen Anteile der Wirbelsäule sind in mehr
als zwei Dritteln der Fälle von den metastatischen Läsionen
betroffen. Häufigste Lokalisation ist hier der Übergang
zwischen Pedikel und Wirbelkörper. Ein Drittel entfällt auf
die paravertebralen Strukturen und den Epiduralraum
[18].
Nach ihrer Lokalisation werden extradurale sowie
intradurale (extramedulläre und intramedulläre) Läsionen
unterschieden. Die Dura mater stellt ein relatives Hinder-
nis für Tumorzellen dar, woraus geschlussfolgert wird, dass
98 % der Metastasen extradural lokalisiert sind [18]. Bei
den intraduralen (extra- und intramedullären) Läsionen
handelt es sich in der Regel um Abtropfmetastasen primä-
rer und sekundärer Tumoren des Zerebrums [18].
Die Ausbildung von Wirbelsäulenmetastasen wird
durch eine verlängerte Verweildauer des Bluts in den spon-
giösen Räumen der Wirbelkörper sowie durch den zum
Teil retrograden Fluss in den klappenfreien extraduralen
Venensystemen begünstigt [18]. Seltener Absiedlungsweg
ist die arterielle, embolische Einschwemmung mit Verbrei-
tung durch das kortikale Gefäßsystem [18]. Etwa 10–20 %
44 der Patienten mit spinalen Metastasen entwickeln eine
symptomatische (neurologisches Defizit!) epidurale
. Tab. 44.4 Klassifikation von Wirbelsäulenmetastasen nach
Harrington [8]
I Keine signifikante neurologische Beteiligung
II Knochenbeteiligung ohne Kollaps oder Instabilität
III Neurologische Defizite ohne knöcherne Beteiligung
des Wirbelkörpers
IV Wirbelkörperkollaps oder Instabilität ohne neuro-
logische Defizite
V Wirbelkörperkollaps oder Instabilität mit schweren
neurologischen Defiziten
Myelonkompression [18]. Sensible Defizite treten in
70–80 %, Paraparesen oder Paraplegien in 60 % und De-
fäkations- und Miktionsstörungen in 14–77 % der symp-
tomatischen Fälle auf [18]. Hierbei variiert die Häufigkeit
des Auftretens eines neurologischen Defizits mit dem zu-
grunde liegenden Primarius. Die Überlebenszeit nach dem
Auftreten von Wirbelsäulenmetastasen hängt ebenfalls
stark vom Primärtumor ab. So weisen nach Auftreten der
Skelettmetastasen Patientinnen mit Mammakarzinom
eine mittlere Überlebenszeit von 16 Monaten auf, gefolgt
von Prostatakarzinompatienten mit 9,5 Monaten [16]. Die
entsprechend mittlere Überlebenszeit nach Auftreten von
Skelettmetastasen beim Bronchialkarzinom ist dagegen
mit 3,2 Monaten sehr gering [16].
Zur Klassifikation einer Wirbelsäulenmetastase findet
das von Harrington [8] eingeführte Schema weite Ver-
breitung, das die knöchernen Destruktionen und vorlie-
gende sensomotorische Defizite berücksichtigt (. Tab. 44.4)
[8, 18]:
44.5 · Therapie
44.5 Therapie
Die Therapie von Wirbelsäulenmetastasen (sowie auch
von zu operierenden primären Knochentumoren) sollte
interdisziplinär erfolgen und wird idealerweise in einer
gemeinsamen Tumorkonferenz festgelegt. Als wesentliche
therapeutische Bausteine kommen chirurgische Resektion,
Strahlen- und Chemotherapie in Betracht. Alle 3 Behand-
lungsstrategien können prinzipiell kurativer oder palliati-
ver Natur sein [16].
> Eine interdisziplinäre Behandlung ist bei Vorliegen
von Skelettmetastasen dringend anzustreben, um
den bestmöglichen Therapieerfolg zu erreichen.
44.5.1 Konservative Therapie
Kortikosteroide und Bisphosphonate
Obgleich in experimentellen Untersuchungen eine steroid-
induzierte Abnahme des peritumoralen vasogenen Ödems
im Spinalmark und in den Nervenwurzeln nachgewiesen
werden konnte, sind die klinischen Prinzipien bislang un-
klar [18]. Steroide können jedoch zur Verbesserung der
neurologischen Befundsituation beitragen. In randomisiert
prospektiven Untersuchungen mit Hochdosis-Dexametha-
son-Therapie konnte eine um knapp 20 % erhöhte Rate an
Remobilisierung im Vergleich zu isolierter Radiatio nach-
gewiesen werden [18]. Gleichzeitig fand sich jedoch eine
um 11 % erhöhte Rate an gastrointestinalen oder infektbe-
dingten Komplikationen nach Steroidapplikation [18]. Zur
Dosierung gibt es keine einheitlichen Empfehlungen.
Aufgrund einer Hemmung der osteoklasteninduzier-
ten Absorption des Knochens werden Bisphosphonate zu-
nehmend bei ossärer Metastasierung eingesetzt. Ihnen
wird sowohl eine Reduktion der knochenmetastasenbe-
dingten Schmerzen als auch eine Verringerung des patho-
logischen Frakturrisikos zugeschrieben [18].
Strahlentherapie
Der Einsatz der konventionellen Strahlentherapie bei ma-
lignen Wirbelsäulenläsionen ist durch die Notwendigkeit,
auch tumorangrenzende Strukturen wie das Myelon, Ner-
venwurzeln oder Ösophagus in das Hochdosisstrahlenfeld
einzubeziehen, sehr begrenzt. Dennoch spielt die Radio-
therapie eine wichtige Rolle in der Behandlung von Wir-
belsäulenmetastasen [18]. Insbesondere bei der Therapie
von Metastasen strahlensensibler Primärtumoren wie
Lymphomen, Prostata- oder Keimzelltumoren ist die
Bestrahlung integraler Bestandteil des multidisziplinären
Behandlungskonzepts.
Die alleinige Strahlentherapie ist als palliative Behand-
lung vor allem bei Schmerzen oder auch bei kurzfristig zu
487 44
erwartenden Funktionsausfällen indiziert. Wann und wie
die Strahlentherapie eingesetzt wird, ist vom jeweiligen
Therapieziel (Schmerzlinderung, lokale Tumorkontrolle,
ossäre Stabilisierung, Prävention oder Rückbildung neuro-
logischer Ausfälle) abhängig und sollte individuell in enger
interdisziplinärer Zusammenarbeit festgelegt werden.
Dosierung und Fraktionierung werden von der Lebenser-
wartung des Patienten und der Lage und Ausdehnung der
Metastase bestimmt [16].
Ist eine operative Therapie an der Wirbelsäule geplant,
sollte die Radiatio nicht präoperativ erfolgen. Es zeigt sich
eine signifikante Zunahme an postoperativen Wundkom-
plikationen im Sinne von Infekten, protrahierten Ver-
läufen und Revisionsraten (32 % nach präoperativer
Radiatio vs. 12 % nach initialer Operation), eine deutliche
Reduktion der postoperativen Gehfähigkeit sowie der
funktionellen Ergebnisse im Frankel-Score. Wann immer
medizinisch möglich, sollte eine Radiatio postoperativ
durchgeführt werden [18]. Es besteht weiterhin in der
Literatur ein Konsens darüber, dass eine präoperative
Radiatio nur in ausgewählten Fällen nach interdisziplinä-
rer Diskussion unter Hinzuziehung eines Wirbelsäulen-
chirurgen durchzuführen sei. Für diesen Fall zählen allein
oder in Kombination folgende Indikationen [18]:
4 radiosensitiver Tumor,
4 kompletter sensomotorischer Querschnitt
(Paraplegie) länger als 36–48 h,
4 absehbare Lebenserwartung des Patienten kürzer als
3–4 Monate und/oder schlechter Allgemeinzustand
des Patienten (Komorbiditäten), der eine operative
Intervention verbietet,
4 multisegmentale, metastatische Destruktion der
Wirbelsäule ohne die Möglichkeit einer suffizienten
chirurgischen Dekompression und Stabilisierung der
betroffenen Wirbelsäulenabschnitte,
4 aktuell und absehbar keine spinale Instabilität,
d. h. Vorliegen von Metastasen, die auch bei gutem
Ansprechen auf die Bestrahlung zu keiner Kompro-
mittierung der Wirbelsäulenstabilität und zu keiner
Myelonkompression führt.
> Eine Studie von Patchell et al. [15] zeigte, dass bei
der Behandlung von Wirbelsäulenmetastasen eine
operative Therapie in Kombination mit Radio-
therapie einer alleinigen Radiotherapie weit über-
legen ist.
Chemotherapie
Bei Patienten mit Knochenmetastasen eines Mamma-
karzinoms ist es in den letzten Jahren zu einer deutlich
verbesserten 12-Jahres-Überlebenszeit aufgrund der
Weiterentwicklung der systemischen Therapiemöglichkei-
ten gekommen. Wegen der möglichen Hormontherapie
 488 Kapitel 44 · Wirbelsäulentumoren und -metastasen

. Tab. 44.5 Evaluationssystem nach Tokuhashi zur Prognose . Tab. 44.6 Behandlungskonsequenzen aus dem
und Therapieentscheidung [19] Evaluationssystem nach Tokuhashi [19]

Charakteristika Punkte Punkte Behandlung

Allgemeinzu- Schlecht 0 ≥9 Kurative Tumorresektion (dorsoventral)

stand
Mäßig 1 5–9 Dorsoventral oder alleinige dorsale Stabilisierung

Gut 2 <5 Palliative dorsale Stabilisierung

Anzahl extraspi- ≥3 0
naler Knochen-
1–2 1
metastasen
0 2 Es besteht in der Literatur aus chirurgischer Sicht Kon-
sens darüber, dass offene chirurgische (nicht perkutane)
Anzahl der ≥3 0
Metastasen in
Therapiemaßnahmen nur bei Patienten mit einer Lebens-
1–2 1 erwartung von (über) 3 Monaten vertretbar sind [18]. Die
der Wirbelsäule
0 2 begleitende Morbidität und mögliche negative Auswirkun-
gen durch jeglichen chirurgischen Eingriff, einschließlich
Organmetasta- Nicht entfernbar 0
sen Narkoserisiko, auf das ohnehin schon reduzierte Überle-
Entfernbar 1 ben des Patienten müssen jeweils berücksichtigt werden.
Keine Metastasen 2 Dies beinhaltet eine individuelle Einschätzung des Stadi-
Lokalisation des Lunge, Magen 0 ums und der Biologie der zugrunde liegenden Tumorer-
Primärtumors krankung, des Ausmaßes extraspinaler Tumorlasten, des
Niere, Leber, Uterus 1
Potenzials der durch den Eingriff zu erwartenden Lebens-
Schilddrüse, Prostata, Mam- 2 qualitätsverbesserung sowie die Berücksichtigung assozi-
ma, Rektum ierter Zusatzerkrankungen und des Gesamtzustands des
Neurologische Komplett (Frankel A oder B) 0 Patienten [18].
Störung Mehrere Autoren haben versucht, die Komplexität die-
Inkomplett (Frankel C oder D) 1
ser Entscheidungen durch Erstellung und Anwendung
Keine (Frankel E) 2
verschiedener Scores zu erleichtern, die unterschiedliche
Gesamt Maximum 12 patienten- und tumorspezifische Faktoren berücksich-
tigen. Im Wesentlichen handelt es sich um 3 Scores.
Tokuhashi et al. [19] etablierte ein Evaluationssystem, das
spielt auch der Hormonrezeptorstatus des Gewebes eine insgesamt 6 Parameter berücksichtigt, unter denen die zu-
entscheidende Rolle. Bei Prostatakarzinommetastasen grunde liegende Tumorbiologie das Hauptgewicht hat
besteht die dringende therapeutische Maßnahme in einer (. Tab. 44.5; . Tab. 44.6).
Androgensuppression. Allerdings zeigen die meisten Pa- Tomita et al. [20] haben ein Scoringsystem vorgeschla-
tienten nach 2–3 Jahren eine Resistenz gegen die Anti- gen, das ebenfalls als Orientierung für die Wahl des chi-
androgenetherapie, sodass im weiteren Verlauf eine Che- rurgischen Verfahrens dienen soll. Als Grundlage dienen
motherapie indiziert ist [16]. 3 prognostisch relevante Faktoren: Malignitätsgrad (lang-
sam wachsend: 1 Punkt, moderat wachsend: 2 Punkte,
schnell wachsend: 4 Punkte), viszerale Metastasenmani-
44.5.2 Operative Therapie festation (keine: 0 Punkte, behandelbar: 2 Punkte, nicht
behandelbar: 4 Punkte) und Vorhandensein skeletaler
Indikationen und Scores Metastasen einschließlich der Wirbelsäule (solitär: 1 Punkt,
Patienten mit Wirbelsäulenmetastasen haben in der Regel multipel: 2 Punkte). Anhand dieser Faktoren werden
eine begrenzte Lebenserwartung. Ausnahmen sind Patien- Punkte vergeben. Die Summe dieser Punkte ergibt einen
ten mit solitären Läsionen biologisch günstiger Primärtu- prognostischen Score zwischen 2 und 10, auf dessen Basis
morentitäten. dann entsprechend der zu erwartenden Überlebenszeit
Daher ist neben der Akutbehandlung starker Schmer- verschiedene Therapieziele definiert und damit unter-
zen und des frischen sensomotorischen Querschnittsyn- schiedliche chirurgische Handlungsverfahren favorisiert
droms die präoperative Beurteilung der Gesamtprognose werden (. Tab. 44.7; . Tab. 44.8).
44 und der Lebenserwartung die alles entscheidende Determi- Für Primärtumoren der Wirbelsäule hat sich nach
nante für das weitere onkochirurgische Management [18]. Harms u. Melcher [7] die Weinstein-Boriani-Klassifika-
44.5 · Therapie
489 44

. Tab. 44.7 Tumorscore nach Tomita zur Prognose und . Tab. 44.8 Therapiezielabhängige Behandlungskon-
Therapieentscheidung [20] sequenzen aus dem Tumorscore nach Tomita [20]

Punkte Prognose Faktoren Score Therapieziel Chirurgisches Vorgehen

Primärtumor Viszerale Knochen- 2–3 Längerfristige Weite oder marginale Ent-

Metastasen metastasen lokale Kontrolle fernung der Metastasen

1 Langsam wachsend – Solitär 4–5 Mittelfristige Weite oder intraläsionale

lokale Kontrolle Entfernung der Metastasen
2 Moderat wachsend Behandel- Multipel
bar 6–7 Kurzfristig palliativ Palliative Operation

4 Schnell wachsend Nicht be- – 8–10 Terminale Unterstützende Therapie

handelbar Versorgung

Rechts Links
Extraossär – paravertebral

12 Intraossär – oberflächlich
1
Dornfortsatz
11 2

10 Facies articularis anterior

Extraossär – extradural 3
Querfortsatz

Intraossär – tief
Extraossär – intradural
Pediculum
9
4

Weichteilgewebe
8 5
Wirbelkörper
7 6

. Abb. 44.5 Chirurgisches WBB-Staging-System (WBB: Weinstein, Boriani u. Biagini), das die Tumorausdehnung automatisch nach Zonen
und Schichten beschreibt. (Aus Halm et al. [6])

tion [1] durchgesetzt, die neben dem Befall des Wirbelkör-
pers auch die Weichteilmanifestation erfasst (. Abb. 44.5).
Kostuik et al. [13] entwickelten ein Schema zur Beur-
teilung der Stabilität eines Wirbelkörpers. Der Wirbelkör-
per wurde in 6 Säulen aufgeteilt. Sind weniger als 3 Säulen
befallen, ist eine weitgehende Stabilität anzunehmen, sind
3–4 Säulen betroffen, ist von einer Instabilität auszugehen,
bei 5–6 Säulen liegt eine hochgradige Instabilität vor
(. Abb. 44.6).
> Operationsziele sind die Schmerzbeseitigung bzw.
Schmerzlinderung, die Verbesserung oder Ver-
meidung von neurologischen Ausfallserscheinungen
sowie die bestmögliche Wiederherstellung der
Stabilität und Form des betroffenen Wirbelsäulen-
abschnitts [7]. Nur wenn man diese 3 Operations-
ziele erreicht, gelingt es, den Allgemeinzustand des
Patienten und damit seine Lebensqualität ent-
scheidend zu verbessern [7].
Auch ist es bei Erreichen der Operationsziele möglich,
präoperativ hospitalisierte Patienten in eine ambulante Be-
handlung zu überführen [7,10]. Der Operateur muss das
Ausmaß der Metastasierung sowohl im Hinblick auf den
Wirbelsäulenabschnitt als auch bezüglich der Lokalisation
im Wirbelkörper (Wirbelkörper, Pedikel, Lamina) und die
Ausdehnung in den Spinalkanal in seine OP-Planung ein-
beziehen [10]. Eine ggf. erforderliche Rekonstruktion von
Wirbelsäulensegmenten muss ebenfalls in die präoperative
Planung einfließen [10]. Oftmals ist die chirurgische
Behandlung die einzige Möglichkeit, die schmerzarme
Mobilisation und Pflege des Patienten (ohne lebenslange
Orthesen- bzw. Korsettbehandlung) und damit eine zu-
friedenstellende Lebensqualitätsverbesserung zu erreichen
[18]. Insgesamt ist jedoch die Indikationseinschätzung für
operative Maßnahmen durch Scores zu relativieren, da sie
nur Anhaltspunkte geben kann [16]. Die Indikations-
stellung muss immer differenziert, individuell und inter-
disziplinär erfolgen [16].
 490 Kapitel 44 · Wirbelsäulentumoren und -metastasen
AL AR
ML MR
PL PR
. Abb. 44.6 Schema eines in 6 Säulen aufgeteilten Wirbelkörpers:
<3 befallene Säulen: Annahme weitgehender Stabilität; 3–4 be-
troffene Säulen: Instabilität; 5–6 betroffene Säulen: hochgradige
Instabilität; A vordere Säule, M mittlere Säule, P hintere Säule, L links,
R rechts. (Aus Pilge et al. [16])
Obwohl sie zum Teil noch kontrovers diskutiert wer-
den, ergeben sich nach Schaser et al. [18] folgende Indika-
tionen und Kontraindikationen (7 Übersicht):
Indikationen und Kontraindikationen einer
chirurgischen Behandlung
Indikationen
5 Schmerztherapeutisch nicht beherrschbare
Schmerzen
5 Progress spinaler Kompression oder neurologische
Befundverschlechterung unter Chemotherapie
oder Radiatio
5 Deformität und Instabilität (vertebraler Kollaps)
betroffener Wirbelsäulensegmente
5 Progress bei Erreichen der maximalen Strahlen-
dosis (Strahlentoleranz des Myelons)
5 Tumor/Läsionen, die insensitiv für Radiatio und/
oder Chemotherapie sind (Nierenzellkarzinom)
5 Notwendigkeit der histologischen Befundsiche-
rung bei unbekanntem Primärtumor
Relative Kontraindikationen
5 Länger als 24–36 h bestehender kompletter
44 sensomotorischer Querschnitt
5 Lebenserwartung <3 Monate
5 Multisegmentaler Befall der Wirbelsäule
5 Schlechter Allgemeinzustand bzw. extreme
Komorbidität des Patienten
Präoperative Embolisierung
Die Möglichkeit der präoperativen Embolisation hyper-
vaskularisierter Tumormetastasen (insbesondere bei Nie-
renzell- und Schilddrüsenkarzinomen) ist definitiv zu be-
rücksichtigen [7, 10, 18]. Die Embolisation zuführender
Arterien kann als adjuvante Therapieoption eine Reduk-
tion von Tumorgröße und Ausdehnung in den Spinalkanal
sowie schließlich die Verbesserung der neurologischen
Befundkonstellation bewirken. Es ist möglich, den intra-
operativen Blutverlust – je nach Studie – um ca. ein bis zwei
Drittel mittels Embolisation zu reduzieren [7, 10, 18]. Da-
her kann die generelle Empfehlung ausgesprochen werden,
bei geplanten intraläsionalen Resektionen von Metastasen
oben genannter Primärtumoren eine präoperative Embo-
lisierung durchzuführen [7, 10, 18].
Bei aneurysmatischen Knochenzysten und Riesen-
zelltumoren, die nach Embolisation zum Teil asymptoma-
tisch wurden, konnte im Verlauf eine zentrale Sklerosie-
rung beobachtet werden [18].
Operationstechniken
Bei der operativen Behandlung von ossären Tumoren kön-
nen nach Harms u. Melcher [7] grundsätzlich mehrere
Behandlungskonzepte unterschieden werden:
4 Dekompression und Stabilisierung durch Implantate
(Fixateur interne).
4 Intraläsional marginale Resektion des Tumors und
Stabilisierung (Debulging): Hier wird durch ein-
seitigen oder mehrseitigen Zugang eine möglichst
radikale, allerdings intraläsionale Entfernung der
Tumoranteile angestrebt, insbesondere dann, wenn
die Einengung des Spinalkanals oder das Einwachsen
in die Dura droht.
4 En-bloc-Resektion (. Abb. 44.7a–i): Sie hat das Ziel,
den im Wirbelkörper befindlichen Tumor nicht zu
öffnen, einen oder mehrere Wirbelkörper in einem
Block zu entfernen und somit (zumindest makro-
skopisch) eine R0-Resektion anzustreben.
Eine Erläuterung der Begriffe und ihrer Definitionen über
das mögliche Ausmaß von Tumorentfernungen ist in
. Tab. 44.9 beschrieben [6].
Die Wahl des anzuwendenden OP-Verfahrens hängt
von folgenden relevanten Faktoren ab:
4 Artdiagnose des Tumors,
4 Lokalisation des Tumors,
44.5 · Therapie
491 44

a b c d

e f

g h i

. Abb. 44.7 a, b Mammakarzinommetastase des 12. Brustwirbelkörpers; c sagittale T1-Wichtung; d sagittale T2-Wichtung; e axiale
T1-Wichtung; f En-bloc-Resektat des 12. Brustwirbels; g intraoperativer Situs nach dorsaler Spondylodese und Dekompression; h, i post-
operatives Röntgenbild nach dorsaler Stabilisierung mittels Fixateur interne und ventraler Cageimplantation sowie ventrolateraler Platte
 492 Kapitel 44 · Wirbelsäulentumoren und -metastasen
. Tab. 44.9 Mögliches Ausmaß der Tumorentfernungen,
Begriffe und ihre Definitionen [6]
Begriff Definition
Intra- Stückweise Exzision innerhalb der Tumormasse
läsional
Marginal En-bloc-Resektion entlang der Pseudokapsel
Weit En-bloc-Resektion außerhalb der Pseudokapsel
Radikal En-bloc-Resektion des gesamten Kompartiments
4 Ausdehnung des Tumors im Wirbelkörper und im
paravertebralen Gewebe,
4 Zustand des Patienten und seine prospektive Lebens-
erwartung [7].
Während sich bei der dorsalen Stabilisierung winkelstabile
Fixateur-interne-Systeme mit transpedikulären Schrauben
oder Massa-lateralis-Schrauben als akzeptierter Standard
durchgesetzt haben, variieren die empfohlenen Rekon-
struktionstechniken der nach Korporektomie oder Spon-
dylektomie resultierenden ventralen Resektionsdefekte.
Hier ist das erklärte Ziel, eine hohe, definitive Primär-
stabilität ohne Implantatversagen oder die Notwendigkeit
von Revisionseingriffen zu erreichen [18]. Deshalb ist die
alleinige Verwendung autologer, trikortikaler Beckenspan-
interponate oder Allografts nicht empfehlenswert, da ein
sicher zu erwartender Korrekturverlust, die Entnahme-
morbidität und eine in der Regel nicht zu erwartende
interkorporelle Fusion (reduzierte Lebenserwartung, Ste-
roidmedikation, perioperative Radiochemotherapie) resul-
tieren [18]. Daher befürworten viele Autoren bei Rekon-
struktion onkologischer Resektionsdefekte der ventralen
Säule die Verwendung von Wirbelkörperersatzimplan-
taten (. Abb. 44.8a–f; . Abb. 44.7h,i). Diese liegen als kon-
ventionelle Titan- oder Carboncages und auch als distra-
hierbare Implantate vor und sind in der Regel mit einer
dorsalen Instrumentierung zu kombinieren [18] (. Abb.
44.7g–i). Die Cages werden ventral verwendet und sind
entweder mit PMMA-Knochenzement (PMMA: Poly-
methylmetacrylat) allein oder mit homo-/autologer Spon-
giosa gefüllt. Zusätzlich stehen zur ventralen Stabilisierung
auch noch winkelstabile Plattenfixateursysteme zur Verfü-
gung [18] (. Abb. 44.8a–f; . Abb. 44.7h,i). Im Zusammen-
hang mit der Einbringung der dorsalen Fixateursysteme
kann durch eine Zementaugmentation der Pedikelschrau-
ben eine höhere Stabilität erzielt werden [18].
Perkutane/minimal-invasive Techniken
44 Aufgrund zunehmender technischer Entwicklungen der
Fixateur-interne-Systeme ist eine dorsale Stabilisierung
auch minimal-invasiv durch Einbringen von Pedikel-
schrauben in subkutaner Technik möglich. Dies kann über
mehrere Segmente erfolgen. Vorteil dieses Verfahrens ist
eine kleinere Wundhöhle sowie eine deutlich geringere
Muskel- und Weichteilschädigung, da die Zugangswege
nicht median, sondern paramedian über die Pedikel ver-
laufen. Zusätzlich kann im Rahmen dieser OP-Technik
durch einen kleinen Medianschnitt eine Dekompression
erfolgen.
Vertebroplastie/Kyphoplastie
Die Kypho-/Vertebroplastie wurde für die Therapie verte-
braler Angiome erstmals 1987 von Galibert beschrieben.
Beide Verfahren können als erfolgreiche operative An-
wendungen bei metastatisch bedingten Osteolysen und
pathologischen Wirbelkörperfrakturen angesehen werden
[9, 12]. Im Einzelnen erfolgt unter biplanarer Bildwandler-
kontrolle eine perkutane, transpedikuläre Injektion von
Knochenzement (PMMA) in den frakturierten Wirbelkör-
per ohne partielle Wiederaufrichtung (Vertebroplastie)
oder aber nach vorheriger partieller Wiederaufrichtung
der Wirbelkörperhöhe durch Balloninflation (Kypho-
plastie) (. Abb. 44.9a–e). Entscheidend ist, dass ein hoch-
visköser Zement eingebracht wird, um die Gefahr des
Abschwemmens von Zement in die umliegenden Gefäße
zu minimieren [9, 12]. Im Bereich der oberen BWS kann
bei dünnen Pedikeln auch ein extrapedikuläres Vorgehen
nötig sein. Das primäre Ziel einer Kypho-/Vertebroplastie
ist die Schmerzreduktion sowie das Erlangen einer Wirbel-
körperstabilisierung. Für die signifikante Schmerzreduk-
tion wird der zytotoxische, tumorizide und thermische
Effekt des PMMA verantwortlich gemacht. So werden
umliegende Nervenendigungen denerviert und mikrovas-
kuläre Strukturen ischämisch. Es liegt eine schnelle (inner-
halb von 48 h) postoperative Schmerzreduktion bei bis zu
80 % aller behandelten Patienten vor [9, 12, 18].
> Das primäre Ziel einer Kypho-/Vertebroplastie ist
die Schmerzreduktion sowie die Erlangung einer
Wirbelkörperstabilisierung.
Plasmozytompatienten und solche mit absehbar reduzier-
ter Lebenserwartung, aber auch Patienten, die bereits die
maximale Strahlendosis erreicht haben bzw. an strahlen-
resistenten Tumoren leiden oder aufgrund des Gesamt-
zustands für eine offene chirurgische Intervention unge-
eignet sind, stellen geeignete Kandidaten zur Vertebro-/
Kyphoplastie dar. Kontraindikationen beinhalten den
maximalen Wirbelkörperkollaps (Vertebra plana), Ge-
rinnungsstörungen oder einen großen epiduralen Tumor-
anteil. Läsionen mit partieller Hinterkantenbeteiligung
sind keine absolute Kontraindikation, obgleich das Risiko
von Zementleckagen in den Spinalkanal, in die Neurofora-
mina oder in den epiduralen und paravertebralen Venen-
44.6 · Ergebnisse
a b
d e
. Abb. 44.8 a–d Nahezu komplette Osteolyse des 4. Halswirbelkörpers bei Ösophaguskarzinommetastase (Pfeil). e, f Operative Versorgung
mittels Resektion des 4. Halswirbelkörpers, Wirbelkörperersatz mittels Distraktionscage, ventrale Stabilisation mittels Platte
plexus erhöht ist [9, 12, 18]. Vorteil dieses OP-Verfahrens
ist eine rasche Mobilisation der Patienten sowie eine kurze
Hospitalisierung [9, 12, 18].
En-bloc-Resektion
Die En-bloc-Resektion (. Abb. 44.7a–i) ist der einzige ku-
rative Ansatz zur Behandlung von Primärtumoren der
Wirbelsäule und solitären Metastasen. In einer Studie von
Halm et al. [6] zeigten sich gute Ergebnisse für die Über-
lebensrate von Patienten nach En-bloc-Resektion bei
primär malignen Knochentumoren, sofern der Tumor ex-
traläsional resektabel war und einen guten Resektionsgrad
aufwies. Schlechtere Prognosen sind bei solitären Metas-
tasen zu verzeichnen, sodass vor allem die lokale Tumor-
kontrolle im Vordergrund steht, wenngleich auch hier ein
primär kurativer Therapieansatz besteht [6].
493 44
c
f
44.6 Ergebnisse
Nach operativer Therapie kann eine Schmerzreduktion bei
ca. 80 % aller operierten Patienten erzielt werden [7, 16,
18]. Durch die Schmerzreduktion kann eine frühzeitige
Mobilisierung des Patienten mit rascher Entlassung aus
stationärer Behandlung erfolgen. Bezüglich des neurologi-
schen Outcomes werden in der Literatur unterschiedliche
Angaben gemacht. Josten u. Franck [10] konnten keinen
Zusammenhang zwischen Operationszeit und neurologi-
schem Outcome feststellen. Nach Schaser et al. [18] wer-
den neurologische Verbesserungen mit durchschnittlich
50–70 % angegeben, jedoch in Abhängigkeit vom Schwe-
regrad, dem Zeitpunkt und dem Zeitraum des Auftretens
von neurologischen Komplikationen. Eine deutlich
schlechtere Prognose für die Regredienz neurologischer
Defizite zeigt sich, wenn die operative Intervention in
einem Zeitraum von mehr als 24 h nach Auftreten einer
 494 Kapitel 44 · Wirbelsäulentumoren und -metastasen
a b
d e
Paraplegie erfolgt. Eine neurologische Progression über
einen längeren Zeitraum birgt eine 28- bis 35%-ige Gefahr
einer permanenten Paraplegie [18]. Tritt eine Paraplegie
innerhalb von 48 h auf, zeigt sich diese postoperativ in
60–76 % aller Fälle als nicht regredient [18]. In einer Über-
sichtsarbeit von 2007 berichten Schaser et al. [18] von einer
kollektivabhängigen Variabilität der postoperativen Über-
lebensrate. Es wurde eine minimale postoperative Über-
lebensrate nach chirurgischer Therapie mit 3–6 Monaten
und eine mittlere postoperative Überlebensrate mit
13–27 Monaten angegeben. Dabei zeigte sich, dass die
Überlebensrate von verschiedenen Faktoren wir Primär-
tumor, Alter und Geschlecht abhängig ist. Das Risiko, nach
chirurgischer Intervention zu sterben, steigt proportional
44 mit zunehmendem Alter, wobei Männer im Gegensatz zu
Frauen in der Regel eine geringere mittlere postoperative
c
. Abb. 44.9 a, b Osteolyse des 9. Brustwirbelkörpers
bei malignem Melanom; c Technik der Ballonkyphoplastie;
d, e operative Versorgung mittels Kyphoplastie
Lebenserwartung aufweisen. Ähnliche Ergebnisse wiesen
auch Josten u. Franck [10] nach.
44.7 Komplikationen
Zu den intraoperativen Komplikationen zählen neben
Gefäß-, Nerven- und Duraverletzung vor allem Material-
fehlplatzierungen.
Postoperative Komplikationen sind sekundäre Implan-
tatdislokationen, Wundheilungsstörung, pulmonale
Komplikationen, Thrombosen und revisionspflichtige
Hämatome.
Vor allem bei stark vaskularisierten Tumoren werden
vermehrt intraoperativ auftretende Blutungen mit sekun-
där revisionspflichtigen Hämatomen sowie hämatombe-
Literatur
dingte Nervenkompressionen beschrieben [10]. Generell
ist anzumerken, dass eine präoperativ lokale Bestrahlung
die postoperative Komplikationsrate signifikant erhöht
[18]. Die Bestrahlung führt über eine initial generalisierte
Knochenmarkdepression mit lokaler Immunsuppression
deutlich häufiger zu Wundheilungsstörungen [18].
Das Wiederauftreten eines Lokalrezidivs oder einer
neuen Läsion im Operationsgebiet ist bei adäquater Nach-
behandlung selten. Das Wiederkehren einer Myelonkom-
pression wird in <10 % der Fälle berichtet. Die Reopera-
tionsrate ist entscheidend vom Auftreten postoperativer
Komplikationen abhängig [18].
Nach Schaser et al. [18] stehen Komplikationen in
495 44
17. Rechl H, Kirchhoff C, Wörtler K, Lenze U, Töpfer A, von Eisen-
hart-Rothe R (2011) Diagnostik von malignen Knochen- und
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logischen Defizit bzw. dem erreichten Frankel-Grad und
auch der Harrington-Klassifizierung.

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metastasen. Orthopäde 40:185–196
 497 45

Rheumatologische
und neurologische
Differenzialdiagnosen
U. Lange, V. Lindner

45.1 Differenzialdiagnostik von Rückenschmerzen aus

rheumatologischer Sicht – 498
45.1.1 Basisdiagnostika – 498
45.1.2 Die häufigsten Differenzialdiagnosen und Therapieempfehlungen beim
Leitsymptom Rückenschmerz – 499

45.2 Neurologische Differenzialdiagnostik

bei Rückenschmerzen – 504
45.2.1 Typische Syndrome – 505
45.2.2 Untersuchungsgang – 508
45.2.3 Zusammenfassung – 510

Literatur – 510

H.-R. Casser et al. (Hrsg.), Rückenschmerzen und Nackenschmerzen,

DOI 10.1007/978-3-642-29775-5_45, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016
 498 Kapitel 45 · Rheumatologische und neurologische Differenzialdiagnosen
Rückenschmerzen können im rheumatologischen Praxis-
45 alltag vielfältige Ursachen haben. Zur genauen Analyse sind
bei der Differenzialdiagnostik die Anamnese, die klinische
Untersuchung, Laborchemie und Bildgebung essenziell. Im
vorliegenden Artikel werden mögliche rheumatologische
Differenzialdiagnosen mit entsprechenden Behandlungs-
optionen dargestellt. – Die auf neurologischem Fachgebiet
für die Entstehung akuter oder chronischer Rückenschmer-
zen infrage kommenden Erkrankungen werden im Folgen-
den zusammenfassend dargestellt unter schwerpunktmäßi-
ger Erläuterung ihrer neuroanatomischen Zuordnung und
Syndromatologie. Die differenzialdiagnostischen Implika-
tionen der im Rahmen der klinischen Untersuchung zu
evaluierenden Befunde werden vorgestellt, darüber hinaus
der hieraus abzuleitende apparativ-technische Klärungsauf-
wand und die erforderlichen therapeutischen Konsequen-
zen. Zeitliche Dringlichkeitsabstufungen werden erläutert.
45.1 Differenzialdiagnostik
von Rückenschmerzen aus
rheumatologischer Sicht
U. Lange
Im rheumatologischen Praxisalltag sind Schmerzen im
Rücken kein seltenes Krankheitssymptom. Diese können
sowohl vertebragener als auch nicht vertebragener Ursache
sein. Zu den häufigsten Ursachen des Leitsymptoms
Rückenschmerz zählen [1–3, 7, 8, 10]:
jHypomobilität und Hypermobilität
Folgende Erkrankungen können mit einer Hypomobilität/
Hypermobilität assoziiert sein:
4 Spondylolisthesis vera (ventrales Wirbelgleiten),
4 Blockierung eines oder mehrerer Wirbelsegmente,
4 Pseudospondylolisthesis und vertebrale Dorsal-
dislokationen,
4 Scheuermann-Krankheit,
4 Bandscheibenvorfall,
4 Wirbelsäulenerkrankungen bei metabolischen und
endokrinen Erkrankungen (z. B. Osteoporose,
Chondrokalzinose, Hyperparathyreoidismus),
4 neoplastische Wirbelsäulenerkrankungen (z. B.
Paget-Krankheit, primär benigne oder maligne
Knochentumoren oder ossäre Metastasen),
4 traumatische Wirbelsäulenveränderungen (z. B.
Wirbelkörperfraktur),
4 entzündliche und degenerative Veränderungen
benachbarter Gelenke (z. B. Schulter, Hüfte) und
4 Fibromyalgiesyndrom.
jDegenerative Veränderungen der Wirbelsäule
und angrenzender Gelenke
Neben der Spondylarthrose, Spondylose und dem
Baastrup-Phänomen (Osteoarthrosis interspinalis) sind
degenerative Diskopathien zu bedenken (z. B. Chondrosis
intervertebralis, Osteochondrosis intervertebralis, Unko-
vertebralarthrose).
jAbnorme Wirbelsäulenfehlhaltungen,
Fehlbildungen
Skoliotische Manifestationen, eine Kyphose, Paresen und
Beinlängendifferenzen können ebenso wie Fehlbildungen
(Segmentierungsstörungen, Aplasien, Assimilations-
störungen, Spaltbildungen: Spina bifida) mit dem Leit-
symptom Rückenschmerz einhergehen.
jEntzündliche Erkrankungen an der Wirbelsäule
und den angrenzenden Gelenken
Zu den möglichen entzündlichen Manifestationen an der
Wirbelsäule zählen die Sakroiliitis und die Spondylitis im
Rahmen einer entzündlich-rheumatischen Erkrankung
(z. B. ankylosierende Spondylitis, Spondylitis psoriatica,
Wirbelsäulenbeteiligung bei reaktiver, rheumatoider und
enteropathischer Arthritis). Ein langjähriger Verlauf der
rheumatoiden Arthritis erhöht das Risiko für eine atlanto-
dentale Dislokation. Gefürchtet ist die bakterielle Spondy-
litis: Spondylitis infectiosa (z. B. tuberkulöser Genese oder
unspezifisch bakteriell getriggert) und die Osteomyelitis
vertebralis.
jExtravertebrale Ursachen
Auch extravertebrale Ursachen von Rückenschmerzen
sollten differenzialdiagnostisch berücksichtigt werden
(z. B. psychogener Rückenschmerz, Aortenaneurysma,
gynäkologische und gastroenterologische Erkrankungen).
> Rückenschmerzen können aus Hypo- oder
Hypermobilität, Fehlhaltungen und -bildungen,
entzündlichen und degenerativen Wirbelsäulen-
veränderungen sowie aus extravertebralen
Ursachen resultieren.
45.1.1 Basisdiagnostika
Bei der differenzialdiagnostischen Abklärung sind folgen-
de Basisdiagnostika hilfreich [4, 8]: Anamnese, klinische
Untersuchung, laborchemische Analysen und bildgebende
Verfahren.
Anamnese
Bei der Anamnese ist der Schmerzcharakter von zentra-
lem Interesse: Zum Beispiel imponiert der entzündliche
45.1 · Differenzialdiagnostik von Rückenschmerzen aus rheumatologischer Sicht
Rückenschmerz durch Störung des frühmorgendlichen
Nachtschlafs und bessert sich auf Bewegung; bei einer
Spondylitis liegt meist ein langsam progredienter bewe-
gungs- und belastungsabhängiger Schmerz vor, oft be-
gleitet von Husten- und Niesschmerz, die letzten beiden
Symptome zeigen sich auch bei einem Bandscheibenvor-
fall; ein heftiger Dauerschmerz imponiert hingegen bei
bakterieller Diszitis. Bei entzündlich-rheumatischen Er-
krankungen sollte eine Arthritis der stammnahen Gelenke
als Ursache für die Rückenschmerzen ausgeschlossen
werden. Schmerzausstrahlung in die Beine mit eventuell
begleitenden sensiblen und/oder motorischen Ausfällen
lässt primär an einen Bandscheibenvorfall denken. Die
Größenabnahme ist oft ein Indiz für eine manifeste Osteo-
porose. Komplettiert wird die Anamnese durch Fragen
nach einem Unfallgeschehen, operativen Interventionen
an der Wirbelsäule sowie internistischen und gynäkolo-
gischen Begleiterkrankungen.
Klinische Untersuchung
Die klinische Untersuchung fokussiert u. a. auf:
4 Beinlängendifferenz,
4 Beckenschiefstand,
4 pathologische statische Wirbelsäulenveränderungen:
Skoliose, Hyperkyphose/Hyperlordose (u. a. bei
Osteoporose), Abflachung der Lendenlordose (u. a.
bei ankylosierender Spondylitis),
4 Thoraxsteife (u. a. bei ankylosierender Spondylitis,
Spondylosis hyperostotica),
4 starke Druck- und Klopfschmerzhaftigkeit einzelner
Segmente (bei Spondylitis),
4 Bewegungsschmerz der Iliosakralgelenke (Mennell-
Zeichen bei Sakroiliitis),
4 Einschränkungen der Wirbelsäulenbeweglichkeit:
Zeichen nach Ott, Schober, Finger-Boden-Abstand,
Kinn-Jugulum-Abstand, Hinterhaupt-Wand-Ab-
stand, Rotation und Lateralflexion der Wirbelsäule
(bei ankylosierender Spondylitis).
Komplettiert wird die klinische Wirbelsäulenunter-
suchung durch die Erhebung des muskulären Befunds
(Myogelosen? Muskelhypertrophie/-atrophie? Muskel-
verkürzungen?) und einer orientierenden neurologischen
Untersuchung (Prüfung der Sensibilität, Motorik, Reflexe,
Nervendehnungsschmerz – Lasègue-Zeichen) als Hin-
weise für ein Nervenwurzelkompressionssyndrom.
Laborchemische Analysen
Laborchemische Analysen sind meist nicht hilfreich, es sei
denn zum Ausschluss eines entzündlichen Gelenk- und
Wirbelsäulengeschehens (BSG, CRP – erhöht bei Arthritis,
aber nicht immer bei einer Spondylitis!). Bei einer Spon-
dyloarthritis ist oft HLA-B27 nachweisbar, ein negativer
499 45
Befund schließt jedoch eine solche Erkrankung keines-
wegs aus, und wiederum haben etwa 8 % der gesunden
Europäer HLA-B27, ohne eine Spondyloarthritis zu ent-
wickeln. Mittels der Serumeiweißelektrophorese geht es
um den Ausschluss einer monoklonalen Gammopathie bei
Plasmozytom, und das Serum-Kalzium mit Albumin
sowie die alkalische Phosphatase dienen zum Ausschluss
eines primären Hyperparathyreoidismus.
Bildgebende Diagnostik
Die bildgebende Diagnostik beinhaltet je nach Schmerz-
lokalisation im Wirbelsäulenbereich Röntgenaufnahmen
in 2 Ebenen (degenerative/entzündliche Veränderungen,
atlantoaxiale Dislokation – AAD?). Zur Frühdiagnose
einer Sakroiliitis empfiehlt sich die Durchführung der
Magnetresonanztomografie (MRT) der Iliosakralgelenke,
ebenso bei spinalen Abszessen oder Verdacht auf eine bak-
terielle Spondylitis. Die Computertomografie wie auch das
MRT kommen zum Einsatz bei Verdacht auf Spinal-
kanalstenose, Bandscheibenprolaps, Myelonkompression
durch Pannusgewebe oder eine AAD. Die Szintigrafie
bietet qualitative Zusatzinformationen über Ausdehnung
und Intensität entzündlicher Prozesse, aber sie ist trotz
Sensitivität unspezifisch. Ergänzende neurologische Un-
tersuchungstechniken umfassen die Messung der Nerven-
leitgeschwindigkeit (NLG) und das Elektromyogramm
(EMG).
Eine internistische und gynäkologische Abklärung
empfiehlt sich generell bei unauffälligem oder nicht plau-
siblem Befund an der Wirbelsäule.
Tipp
Rückenschmerzen können vertebragener als auch
nicht vertebragener Genese sein. Bei der differenzial-
diagnostischen Abklärung sind Anamnese, klinische
Untersuchung, Labor, Bildgebung und eventuell neu-
rologische Untersuchungstechniken hilfreich.
45.1.2 Die häufigsten Differenzialdiagnosen
und Therapieempfehlungen beim
Leitsymptom Rückenschmerz
In der . Tab. 45.1 sind zu den unterschiedlichen Diagno-
sen, die mit dem Leitsymptom Rückenschmerz einher-
gehen können, die richtungsweisenden Befunde aus
rheumatologischer Sicht aufgeführt [1–3, 5–10].
Degenerativ bedingte Rückenschmerzen
Die Ursachen degenerativer und statischer Veränderungen
sind vielfältig und meist schwer zu analysieren: Ist es soma-
 500 Kapitel 45 · Rheumatologische und neurologische Differenzialdiagnosen
. Tab. 45.1 Rheumatologische Differenzialdiagnosen beim Leitsymptom Rückenschmerz
45
Chondrosis vertebralis
Osteochondrosis inter-
vertebralis (. Abb. 45.1)
Unkovertebralarthrose
Spondylosis hyperostotica
(. Abb. 45.2)
Baastrup-Phänomen
Ankylosierende Spondylitis
(. Abb. 45.3)
Arthritis/Spondylitis
psoriatica (. Abb. 45.4)
Reaktive Arthritis
Rheumatoide Arthritis
(. Abb. 45.5)
Infektiöse Spondylitis
(. Abb. 45.6)
Osteomyelitis vertebrae
Osteoporose (. Abb. 45.7)
Osteomalazie
Primärer Hyperpara-
thyreoidismus
Paget-Krankheit
(. Abb. 45.8)
Plasmozytom
Osteolytische Metastasen
Fehlstatik der Wirbelsäule
Fehlbildungen
Fibromyalgie
Spondylolisthesis
Pseudospondylolisthesis
(. Abb. 45.9)
Dorsale Wirbelkörper-
dislokation
Röntgen: reaktionslose Verschmälerung des Zwischenwirbelraums im Röntgenbild
Röntgen: s. oben, zusätzliche subchondrale Deckplattensklerose
Röntgen: degenerative Anbauten an den kleinen Wirbelgelenken mit z. T. aufgehobener Beweglichkeit
im betroffenen Segment
Röntgen: grobe Spondylophyten, Knochenappositionen an den Wirbelkörpern
Röntgen: »Dornfortsätze reiben aneinander«, Schliffflächen, häufig asymptomatisch!
Röntgen: Syndesmophyten, Spondylitis anterior, Kasten-/Tonnenwirbel, »Bambusstab«, Andersson-
und Romanus-Läsionen, Sakroiliitis (bilateral); Frühdiagnose der Sakroiliitis mittels MRT
Klinik: entzündliche Dorsalgien, Einschränkung WS-Beweglichkeit, tiefsitzende Rückenschmerzen
(Sakroiliitis), HLA-B27-Assoziation
Röntgen: Parasyndesmophyten, buntes Iliosakralbild; Klinik: begleitend Oligo- oder Polyarthritis (oft
mit »Strahlbefall«), Enthesiopathie, Haut- und Nagelpsoriasis (kann aber auch fehlen)
Röntgen: Parasyndesmophyten, evtl. Sakroiliitis (meist unilateral)
Klinik: begleitend Urogenital- oder Enteralinfektion
Labor: positive Serologie
Röntgen: ventrale atlantoaxiale Dislokation (>3 mm) mit/ohne Myelonkompression, Densarrosionen,
Spondylodiszitis, knöcherne Ankylose der Wirbelgelenke, erosive Arthritis der Intervertebralgelenke
Röntgen: reaktionslose Diskushöhenabnahme mit/ohne Deckplattenunschärfe/-erosion, später
Gibbus, Sequester
CT und MRT: perivertebraler Abszess
Klinik: meist akute Symptomatik mit hohem Fieber, lokalisierter Klopfschmerz
Labor: BSG/CRP deutlich erhöht
Röntgen: Osteolysezone im Wirbelkörper ohne Diskusbeteiligung
Klinik: Fieber
Labor: BSG/CRP erhöht
Röntgen: Silberstiftphänomen, Ballonierung der Zwischenwirbelräume, längstrabekulär betonte
Spongiosastruktur, Wirbelkörperdeformierungen, -frakturen
Röntgen: Zeichen der Osteopenie/Osteoporose, Pseudofrakturen (Looser-Umbauzonen)
Klinik: diffuser Knochenschmerz
Labor: AP erhöht, 25-Vitamin-D3-Mangel
Röntgen: subperiostale Resorptionssäume
Labor: Kalzium und PTH erhöht
Röntgen: herdförmige Aufhellungs- und Sklerosezonen (Plasmazellvermehrung im Knochenmark)
Szintigrafie: gesteigerter Knochenstoffwechsel in betroffenen Arealen
Labor: AP erhöht
Röntgen: Osteolysen
Labor: Elektrophorese – monoklonale Gammopathie, BSG-Erhöhung
Röntgen: rundliche, z. T. unscharfe Konturdefekte, Randsaum, pathologische Frakturen
Eventuell radiologischer Nachweis; klinische Diagnose
Evaluierung mittels Röntgen
Röntgen: unauffällig
Klinik: Myalgien, Dorsalgien, »tender points«
Labor: keine auffälligen Werte
Röntgen: ventrales Wirbelgleiten im Röntgenbild mit Spondylodese (Spaltbildung des Wirbelbogens)
Röntgen: ventrale Wirbelkörperdislokation mit erhaltenem Wirbelbogen
Evaluierung mittels Röntgen
45.1 · Differenzialdiagnostik von Rückenschmerzen aus rheumatologischer Sicht
501 45

. Tab. 45.1 (Fortsetzung)

Scheuermann-Krankheit Röntgen: dominierend im BWS-Bereich keilförmige Wirbelkörper, Schmorl-Knötchen bzw. Abschluss-

plattenirregularitäten
Klinik: Beginn in der Pubertät

Diskusprolaps Evaluierung mittels MRT oder CT

(. Abb. 45.10) Klinik: blitzartige Kreuzschmerzen, Verstärkung beim Husten und Niesen, Schonhaltung, evtl.
dermatombezogene sensible und motorische Ausfälle

Pseudoradikuläre Kreuz- Klinik: schmerzhafter Muskelhartspann ohne Reflexstörungen oder Paresen

schmerzen

Psychogener Kreuzschmerz Klinik: Dorsalgien ohne Korrelat bei der klinischen Untersuchung sowie der weiterführenden Diagnostik

Postdiskektomiesyndrom Klinik: Schmerzen durch Narbengewebe oder Verwachsungen nach Bandscheibenoperation

. Abb. 45.1 Multisegmentale Osteochondrosen (Höhenminderung

der Bandscheibenzwischenräume plus subdiskale Knochenverdich-
tung plus Spondylophyten) mit konsekutiver Fehlstatik der Wirbelsäule

. Abb. 45.2 Spondylosis hyperostotica – ventral ausgeprägte hy-

perostotische Knochenbrücken, meist mit unauffälligen Zwischen-
wirbelräumen über 3 Segmente

tischer, radikulärer, neurogener, viszeral-reflektorischer,

. Abb. 45.3 Ankylosierende Spondylitis – durchgehende Ankylose
durch Syndesmophytenbildung, Verknöcherung der kleinen Wirbel-
gelenke und des Ligamentum ileolumbale beidseits
psychogener Rückenschmerz? Essenziell ist daher eine
diagnostische Abgrenzung von degenerativen und nicht-
mechanischen Ursachen. Die bei der Bildgebung patholo-
gischen Befunde korrelieren dabei nicht immer mit einer
entsprechenden klinischen Symptomatik.
Bei den Differenzialdiagnosen müssen entzündliche
Wirbelsäulenerkrankungen (besonders die ankylosierende
Spondylitis), Tumoren, Skeletterkrankungen (Osteoporo-
se, Osteomalazie, Tumoren), statische Wirbelsäulenverän-
derungen, psychosomatische Störungen und Erkrankun-
gen anderer Organe bedacht werden.
 502 Kapitel 45 · Rheumatologische und neurologische Differenzialdiagnosen
45
. Abb. 45.4 Spondylitis psoriatica –
überbrückende Parasyndesmophyten
(Pfeile oben) und Sakroiliitis beidseits
(Pfeile unten)
. Abb. 45.7 Osteoporose mit multiplen
Wirbelkörperfrakturen
. Abb. 45.5 Antlantoaxiale Dislokation (Pfeil) bei rheuma- . Abb. 45.6 Bakterielle Spon-
toider Arthritis in der lnklinationsaufnahme dylitis und Diszitis LWK 4/5 mit
Abszessbildung in den Epidu-
ralraum (Pfeil rechts) des Spinal-
kanals und den vorderen Para-
vertebralraum (Pfeil links); MRT
Tl-gewichtet nach KM-Gabe
. Abb. 45.8 a Paget-Krankheit isoliert an BWK 12 (Pfeil) mit Wirbelkörperkompression und
konsekutiver Myelonkompression; b Kombination von osteoplastischen und osteolytischen
Knochenveränderungen im Wirbelkörper, grotesk wirkende Spongiosastruktur
45.1 · Differenzialdiagnostik von Rückenschmerzen aus rheumatologischer Sicht
LWK 2
LWK 3
a b
. Abb. 45.9 Pseudospondylolisthesis . Abb. 45.10 Bandscheibenvorfall im Segment LWK2/3: a Myelonkompression (Pfeil),
(»Wirbelgleiten«) b Foramenstenose links (Pfeil)
Therapie und Prävention umfassen folgende Aspekte:
Medikamentöse Behandlung NSAR, Muskelrelaxanzien,
lokale Infiltrationen (Lokalanästhetika, z. B. Trigger-
punktinfiltration, Facettengelenkinfiltration), Analgetika,
Psychopharmaka (z. B. bei therapieresistenten Beschwer-
den und Diskrepanz zwischen somatischem Befund und
subjektiven Beschwerden sowie psychovegetativer Dysre-
gulation).
Physikalische Medizin Akutstadium: nur kurzzeitige Ru-
higstellung, Thermotherapie. Chronisches Stadium: Kran-
kengymnastik (KG), Wärmeapplikationen, klassische
Massage, Elektrotherapie, Ultraschall, TENS, eventuell
Extensionsbehandlung, bei Blockierungen manuelle The-
rapie.
Ambulante/stationäre Rehabilitation Kompaktprogram-
me mit Thermen, Radon- und Schwefelquellen, Peloiden
(Torf, Moor, Fango), immer mit KG kombiniert.
Operative Therapie Bei Bandscheibenvorfällen mit Pare-
sen, Kaudasyndrom, Lockerungen im Bewegungssegment.
Prävention Rückendisziplin, Rückenschulprogramme,
richtige Lagerung, Schwimmen, Sauna, geeignete Sportar-
ten auswählen, richtige Schuhversorgung, KG zur Kräfti-
gung der Rumpfmuskulatur, Haltungstraining.
> Der degenerative Rückenschmerz macht sich in
Ruhe in der Regel nicht bemerkbar und nimmt zu
unter Belastung.
503 45
Entzündliche Wirbelsäulenerkrankungen
(sog. Spondyloarthritiden)
Die Gruppe der seronegativen (»keine Rheumafaktoren«)
Spondyloarthritiden (Gruppe von entzündlich-rheumati-
schen Erkrankungen mit potenzieller Wirbelsäulenbeteili-
gung, zumindest in Form einer Sakroiliitis) umfasst fol-
gende Krankheitsbilder: ankylosierende Spondylitis (sog.
Morbus Bechterew), Arthritis/Spondylitis psoriatica, reak-
tive Arthritis, juvenile Spondyloarthritis, entzündliche
Darmerkrankungen (Morbus Crohn, Colitis ulcerosa) mit
Sakroiliitis/Spondylitis, Whipple-Krankheit, akneassozi-
ierte Arthritis/Spondylitis, die pustulöse Arthroosteitis
(SAPHO-Syndrom) und die undifferenzierte Spondyloar-
thritis. Obwohl Ätiologie und Pathogenese meist ungeklärt
sind, zeigt sich eine genetische Disposition (Nachweis von
HLA-B27, assoziiert mit Sakroiliitis). Klinisch kommen
begleitend Arthritiden und Enthesitiden vor, eine Augen-
beteiligung (Iritis, Konjunktivitis), psoriasiforme Hautma-
nifestationen, Darminfektionen und entzündliche Darm-
läsionen.
Eine Sakroiliitis zeigt sich klinisch stets durch einen
persistierenden, tiefsitzenden Rückenschmerz mit Zunah-
me in Ruhe und Störung des frühmorgendlichen Nacht-
schlafs (die Patienten werden quasi aus dem Bett getrie-
ben). Der Rückenschmerz kann ein- oder beidseitig in das
Gesäß, ggf. auch ischialgiform imponieren. Je nach Aus-
prägung des entzündlichen Wirbelsäulenbefalls kommt es
zur Veränderung der Statik und des Habitus.
Differenzialdiagnostisch kommen bei einseitiger Sak-
roiliitis in Betracht: bakterielle Sakroiliitis (cave: Tuberku-
lose!), Osteitis condensans ilii, Arthrose des Iliosakralge-
lenks und selten endokrine Leiden. Bei radiologischer
 504 Kapitel 45 · Rheumatologische und neurologische Differenzialdiagnosen
Spondylitis sind bakterielle Spondylitiden auszuschließen,
45 einschließlich Osteomyelitis und Spondylosis hyperosto-
tica, Ochronose, Chondrokalzinose und degenerativer
Wirbelsäulenveränderungen.
Medikamentöse Behandlung Wie bei degenerativ beding-
ten Rückenschmerzen. Bei therapieresistenter Sakroiliitis
und/oder Spondylitis und nicht ausreichender Wirkung
von NSAR Einleitung einer TNF-Blocker-Therapie (kon-
ventionelle Langzeittherapien sind bei entzündlichem
Wirbelsäulenbefall nicht ausreichend wirksam!).
Physikalische Medizin Präventiv empfiehlt sich nachts
eine flache Lagerung. Krankengymnastik (KG): Mobilisie-
rung der Wirbelsäule in allen Ebenen, meist lebenslang
indiziert! Thermotherapie, Elektrotherapie, klassische
Massage zur Analgesie, Muskeldetonisierung und Durch-
blutungsverbesserung. Bei Enthesiopathien ist Ultraschall
oder Kryotherapie sinnvoll. Im subakut-chronischen
Stadium zeigen Hyperthermiebehandlungen (Überwär-
mungsbad, Radonstollenbehandlung) positive Einflüsse
auf das Beschwerdebild. Eine Therapie mit ionisierenden
Strahlen erfolgt heutzutage kaum noch.
Rehabilitation Bei den ambulanten wie auch stationären
Reha-Maßnahmen kommt der Bewegungstherapie oberste
Priorität zu; diese kann durch reizintensive balneothera-
peutische Maßnahmen (Moorbäder, Radonbäder, Radon-
stollenbehandlung, Schwefelquellen) sowie Peloidpackun-
gen und Massage problemlos ergänzt werden. Umsetzung
am Arbeitsplatz und eventuelle berufliche Rehabilitation
sollten stets bedacht werden.
Operative Therapie Sie empfiehlt sich bei atlantoaxialer
Dislokation mit Myelopathie (Fixierungsoperation) und
bei Kyphosen (Aufrichtungsoperation).
> Der nächtlich und frühmorgendlich auftretende
Rückenschmerz von >30 min Dauer mit Besserung
unter Bewegung ist typisch für den entzündlichen
Rückenschmerz.
Bakterielle Sakroiliitis/Spondylitis
Durch eine direkte Erregerinvasion manifestiert sich die
bakterielle Sakroiliitis und Spondylitis. Klinisch imponiert
neben Fieber eine akute und starke Schmerzhaftigkeit im
Bereich der Wirbelsäule mit Druck- und Klopfschmerz
über den befallenen Arealen, und nur selten sind neurolo-
gische Komplikationen, mitunter aber auch blande und
maskierte Verläufe möglich (u. a. bei immunsupprimier-
ten Patienten und Diabetes mellitus). Eine infektiöse
Sakroiliitis heilt meist in einer Ankylose aus. Infektiöse
Spondylitiden finden sich häufiger bei älteren Menschen
(>50. Lebensjahr), Ausgangspunkt ist meist eine benach-
barte Diszitis oder hämatogene Streuung.
Die Diagnostik umfasst neben der Klinik laborchemi-
sche Untersuchungen (BSG, CRP, Leukozytose mit Links-
verschiebung, Blutkulturen), eventuell eine Biopsie zum
Keimnachweis und Bildgebung (Sonografie, Röntgen,
Szintigrafie, MRT, CT).
Medikamentöse Behandlung Therapeutisch ist rasches
und aggressives Handeln angesagt, um Destruktionen oder
septische Komplikationen zu vermeiden. Notwendig ist
insbesondere eine enge Abstimmung zwischen intern-
istischen und orthopädischen Rheumatologen bzw.
Chirurgen.
Neben einer suffizienten Schmerzmedikation (NSAR,
Analgetika, ggf. kurzzeitiger Einsatz von Opiaten) ist eine
Antibiotikagabe nach Antibiogramm (mindestens über
2–4 Wochen) unabdingbar.
Physikalische Medizin Lokale physikalische Therapiemaß-
nahmen beinhalten eine nur kurzfristige Ruhigstellung
(cave: Antikoagulation nicht vergessen!), mindestens
1-mal tägliche Mobilisation, lokale Kryotherapie. Nach
Rückgang der Akutsymptomatik vorsichtige aktive Kran-
kengymnastik.
Operative Therapie Nur in besonderen Fällen sind opera-
tive Interventionen indiziert, z. B. zur Ausräumung von
Herden (vor allem bei tuberkulöser Osteomyelitis), bei
Wirbelkörpereinbrüchen (Stabilisierungsoperation) und
zur perivertebralen Abszessdrainage.
> Das klinische Bild des bakteriellen Rückenschmer-
zes ist oft uncharakteristisch. Nach einer schmerz-
freien Phase manifestieren sich zunehmende
Schmerzen in der betroffenen Region.
45.2 Neurologische Differenzialdiagnostik
bei Rückenschmerzen
V. Lindner
Grundsätzlich hat die Neurologie in den vergangenen
Jahren einen Wandel erfahren: War es früher vor allem
wichtig, im Rahmen einer detaillierten Erfassung des ent-
standenen Symptomspektrums eine differenzierte diag-
nostische Einordnung der jeweiligen Krankheitsbilder
unter ätiologischen Gesichtspunkten zu erreichen, so spielt
mittlerweile auch die zeitliche Dimension vor dem Hinter-
grund der enorm erweiterten therapeutischen Möglichkei-
ten mit z. T. sehr guten Behandlungserfolgen speziell in
den Frühstadien der einzelnen Erkrankungen häufig eine
45.2 · Neurologische Differenzialdiagnostik bei Rückenschmerzen
505 45
ganz entscheidende Rolle. Außerdem richtet sich die Be-
handlungsdringlichkeit natürlich nach dem Läsionsort, da
z. B. eine hochsitzende Myelonschädigung in ihrer Aus-
wirkung auf die künftige körperliche Funktionsintegrität
natürlich sehr viel schwerer wiegt als ein monoradikuläres
Störungsmuster.
Entsprechend haben diese Sachverhalte speziell bei
Rückenschmerzen die Konsequenz, dass die Ursache eines
sensomotorischen Querschnittsyndroms innerhalb von
Stunden ermittelt werden muss, um das residuale Schä-
digungsniveau zu minimieren. Daneben lässt die Mani-
festation eines reinen radikulären Schmerzsyndroms ohne
neuronale Ausfallserscheinungen auch im Akutstadium
zunächst eine symptomatische Schmerztherapie mit an-
schließender elektiver Diagnostik in Abhängigkeit vom
weiteren Verlauf sinnvoll werden.
Im Unterschied zu herkömmlichen Neurologielehrbü-
chern werden in diesem Kapitel daher schwerpunktmäßig
die Aspekte der anatomisch-topischen Diagnostik und die
Anforderungen an die zeitlichen Abläufe beleuchtet.
> Die Evaluation neurologischer Erkrankungen bei
akuten Rückenschmerzen erfordert vor allem ein
sorgfältiges Erfassen möglicher sensomotorischer
oder viszeraler Störungsmuster in ihrer Schwere,
Ausdehnung und topischen Konfiguration. Die
Ergebnisse der klinischen Untersuchung sind das
entscheidende Kriterium für das Ausmaß und die
zeitliche Dringlichkeit weiterführender technischer
Diagnostikverfahren. . Abb. 45.11 Höhenlokalisatorische Zuordnungssystematik
sensomotorischer Ausfallsmuster bei Querschnittsyndromen. (Aus
Hacke [18])

45.2.1 Typische Syndrome

Folgende Symptomkonfigurationen sind bei einer neuro-
nalen Mitbeteiligung von Rückenschmerzerkrankungen
anzutreffen:
Myelopathien
Das Vollbild einer Schädigung des Rückenmarks ist ge-
kennzeichnet durch die Manifestation eines Querschnitt-
syndroms, das sämtliche motorischen und sensiblen Qua-
litäten einschließlich der Blasen- und Enddarmfunktion
umfasst bei einem allerdings variablen Schweregrad der
jeweiligen Funktionsdefizite. Die topische Ausdehnung
zeigt eine Transversalkonfiguration unterhalb des Schädi-
gungsorts (. Abb. 45.11). Folglich hat die Akutdiagnostik
den gesamten Myelonabschnitt oberhalb der somatotopi-
schen Querschnittsbegrenzung zu erfassen. Bei fortbeste-
hender Schädigung erfahren die entstandenen motori-
schen Defizite einen Symptomwandel bei initial schlaffen
Paresen mit aufgehobenen Muskeleigenreflexen bis hin zu
einem spastischen Lähmungsbild mit entsprechender
Tonuserhöhung, Steigerung der Muskeleigenreflexe und
Ausbildung positiver Pyramidenbahnzeichen. Diese Ver-
änderung kann aber Tage bis eventuell Wochen in An-
spruch nehmen und darf daher auf keinen Fall zur Diag-
nosesicherung während einer Verlaufsbeobachtung »abge-
wartet« werden.
Eine besondere Form der Querschnittssymptomatik ist
das Konussyndrom (. Abb. 45.12). Es betrifft den unters-
ten Myelonanteil (ca. in Höhe des 1. Lendenwirbels) mit
den nur noch dort vorhandenen Sakralsegmenten, sodass
sich die Hauptsymptomatik entsprechend auf eine Blasen-
Mastdarm-Lähmung beschränkt, mit eventuell nur leicht-
gradigen zusätzlichen Sensibilitätsstörungen im Reithose-
nareal. Dennoch muss auch hier – wie bei allen akut auf-
tretenden Myelopathien – eine schnelle Diagnostik er-
folgen.
 506 Kapitel 45 · Rheumatologische und neurologische Differenzialdiagnosen
45
. Abb. 45.12 Konussyndrom mit Läsionsort in Höhe des 1. Lenden-
wirbels
Mögliche Ursachen der beschriebenen
Querschnittsyndrome
5 Raumfordernde Prozesse: mediale Bandscheiben-
vorfälle, ZNS-eigene Tumoren in Form von
Gliomen, Meningeomen und Ependymomen sowie
Metastasen, Abszessen, Lymphomen
5 Erregerbedingte Entzündungen: z. B. Borrelien,
Lues, Tuberkulose, Herpes zoster
5 Autoimmunologisch entstandene Entzündungen:
z. B. Querschnittsmyelitis, eventuell im Rahmen
einer multiplen Sklerose oder einer Neuromyelitis
optica, bzw. eine ZNS-Beteiligung im Rahmen
eines Lupus erythematodes, einer Wegner-
Granulomatose, eines Behcet-Syndroms und einer
Sarkoidose
5 Spinale Durchblutungsstörungen mikro- oder
makroangiopathischer Genese (z. B. bei
Aortendissektionen), arteriovenöse Malforma-
tionen
5 Myelonherniationen
. Abb. 45.13 Brown-Séquard-Syndrom mit ventrolateraler Läsion
des thorakalen Myelons links bei kontralateraler dissoziierter
Empfindungsstörung (gepunktetes Areal) und ipsilateraler zentral-
motorischer Lähmung kaudal des Schädigungsorts (gestreiftes
Areal). (Aus Baron et al. [19])
Das im späteren Verlauf eventuell entstehende neuropathi-
sche Schmerzsyndrom manifestiert sich häufig zirkulär auf
einer mehrere Dermatome umfassenden Übergangszone
in Höhe des entstandenen Schadens oder aber als Deaffe-
renzierungsschmerz in den kaudal gelegenen, partiell oder
vollständig denervierten Körperarealen, wobei immer
wieder auch eine relativ irregulär anmutende Schmerzaus-
breitung ohne eine Orientierung an dermatombezogenen
oder zentral konfigurierten Innervationsmustern auffällt.
Ferner kann im späteren Verlauf eine starke spastische
Tonuserhöhung in den Körperpartien, die von der zentral-
motorischen Lähmung betroffen sind, zur Entwicklung
schwerer Myalgien führen.
Die kausale Therapie richtet sich nach den für die je-
weiligen Grunderkrankungen geltenden Algorithmen.
Für die algesiologische Behandlung gelten die allge-
meinen Prinzipen der Behandlung akuter bzw. chronischer
Schmerzsyndrome; für im Verlauf entstehende Spastikzu-
stände werden Myotonolytika angewendet.
Als weitere Form einer Myelonschädigung ohne das
Vollbild einer Transversalsymptomatik ist das Brown-
Séquard-Syndrom (. Abb. 45.13) zu nennen.
45.2 · Neurologische Differenzialdiagnostik bei Rückenschmerzen
Hierbei beschränkt sich der Läsionsumfang einseitig
oder eventuell auch doppelseitig auf die vorderen Myelon-
anteile mit der Ausbildung einer zentral-motorischen Läh-
mung und einer dissoziierten Empfindungsstörung unter-
halb des myelopathischen Schädigungsorts; dabei befindet
sich die zentral konfigurierte motorische Störung ipsilate-
ral und die Empfindungsstörung kontralateral aufgrund
der »Leitungsbesonderheiten« im Myelon.
Dieses Schädigungsmuster ist charakteristisch für
Durchblutungsstörungen der Arteria spinalis anterior, die
die entsprechenden Myelonareale versorgt. Die A. spinalis
anterior ist bei ischämischen Ereignissen besonders häufig
betroffen und hat deshalb zum Begriffssynonym des
Spinalis-anterior-Syndroms geführt. Als mögliche andere
Ursache kommt noch die Ausbildung einer Syringomyelie
als isoliertes Syndrom oder im Rahmen einer komplexeren
Missbildung in Betracht.
Das in der Region der dissoziierten Empfindungs-
störung im weiteren Verlauf eventuell entstehende
Schmerzsyndrom trägt in aller Regel einen typisch neuro-
pathischen Charakter. In Korrelation zum Ausmaß einer
spastischen Tonuserhöhung der gelähmten Muskelgrup-
pen kann sich auch ein lokales Myalgiesyndrom ent-
wickeln.
Die Therapie der Durchblutungsstörung richtet sich so
weit wie möglich gegen die systemischen oder lokalen
Ursachen bzw. hat eine stark protektive Ausrichtung zur
Vermeidung weiterer spinaler oder auch zerebraler Insulte
(z. B. mit der Verordnung von Thrombozytenaggrega-
tionshemmern).
Für eine Syringomyelie stehen kausale Behandlungs-
verfahren nicht zur Verfügung, neurochirurgische Korrek-
turmaßnahmen können vereinzelt versucht werden.
Für die algesiologische Behandlung gelten die allge-
meinen Prinzipen der Behandlung akuter bzw. im Verlauf
chronisch-neuropathischer Schmerzsyndrome bzw. der
Beeinflussung einer ggf. entstandenen spastischen Muskel-
tonussteigerung.
Weitere Teilläsionen des Rückenmarks sind in recht
variabler Ausprägungsform denkbar, was sich auch aus
neuroanatomischen Querschnittskonfiguration plausibel
ableiten lässt.
Im klinischen Praxisalltag lässt sich beobachten, dass
schleichend entstehende Myelopathien während einer
chronischen Druckeinwirkung – durch langsam wachsen-
de extramedulläre Tumoren oder durch schwere dege-
nerative Verschleißerscheinungen mit fortschreitender
knöcherner Einengung des Spinalkanals – häufig das
Symptomprofil einer spastischen Paraparese kaudal des
Läsionsorts induzieren. Dies geschieht als Ausdruck einer
Pyramidenbahnläsion ohne wesentliche Sensibilitäts-
störungen und oft auch nur mit geringer Schmerzent-
wicklung.
507 45
> Auch bei chronischen Rückenschmerzen bleibt ein
Monitoring des neuronalen Beeinträchtigungs-
profils im Verlauf wichtig, um eventuell voranschrei-
tende Erkrankungsprozesse mit kausaler Behand-
lungserfordernis auch dann rechtzeitig zu erken-
nen, wenn ihre Manifestation durch die vorbeste-
hende Schmerzkrankheit zunächst »maskiert« ist.
Radikulopathien
Das Schädigungsmuster einzelner Nervenwurzeln ist ge-
kennzeichnet durch die Manifestation eines Ausfalls bzw.
Defizits der zugehörigen sensomotorischen Funktionen und
eventuell durch die Entwicklung eines dermatomal zuzuord-
nenden radikulär-neuropathischen Schmerzsyndroms.
Neben monoradikulären Affektionen sind insbeson-
dere auch im Lumbalbereich unterhalb des Myelons poly-
radikuläre Affektionen anzutreffen. Als Vollbild ist das
Kaudasyndrom zu nennen mit einer Schädigung sämtli-
cher im lumbosakralen Spinalkanal verlaufenden Nerven-
wurzeln. Als Ursache finden sich im praktischen Alltag
meist Bandscheibenvorfälle, wobei diese bei lateraler oder
mediolateraler Konfiguration in aller Regel ein monoradi-
kuläres Störungsbild verursachen. Bei medialer Ausdeh-
nung aber sind sie durchaus in der Lage, das Vollbild eines
Kaudasyndroms hervorzurufen mit entsprechend dring-
lich entstehendem Handlungsbedarf. Allerdings dürfen
andere Entstehungsmöglichkeiten nicht außer Acht ge-
lassen werden: Radikulitis bei Borrelien-, Zoster- oder
Luesinfektion, Guillain-Barrè-Polyradikulitis mit einer
entsprechend polyradikulopathischen Störungskonfigura-
tion, lokale Raumforderungen wie Abszesse, Granulome,
Neurinome, Meningeome oder eine Meningeosis carcino-
matosa bzw. blastomatosa, häufig mit polyradikulärer
Konfiguration und Durchblutungsstörungen der Spinalar-
terien bei schweren Gefäßprozessen unter Einbeziehung
der Aorta degenerativer oder vaskulitischer Natur. Grund-
sätzlich sollte ein radikuläres Störungsbild, für das bildge-
bend kein entsprechendes Korrelat im Bereich der Wirbel-
säule zu identifizieren ist, nicht »sich selbst überlassen
werden«; es bedarf einer Komplettierung der Abklärung
mittels einer Liquorpunktion inkl. einer sofortigen zyto-
pathologischen Aufarbeitung des Nativpunktats und even-
tuell auch einer erweiterten vaskulären Diagnostik.
Eine klinische Besonderheit stellt die Claudicatio spi-
nalis dar. Hierbei berichten die Patienten über die Ent-
wicklung mono- oder polyradikulärer Schmerzen nach
einer gewissen Gehstrecke mit regelhafter Besserung durch
Einlegen einer Ruhephase. Eine Entlastung erfahren die
Patienten häufig auch durch ein Vornüberbeugen des
Rumpfs mit einer Entfaltung der Neuroforamina. Aus
diesem Grund wird auch eine Fortbewegung mittels
Fahrrad entsprechend positiv erlebt. Die beschriebene
Symptomkonfiguration ist relativ pathognomonisch für
 508 Kapitel 45 · Rheumatologische und neurologische Differenzialdiagnosen
eine Einengung der betroffenen Nervenwurzeln durch
45 eine degenerativ entstandene Spinalkanalstenose. Hierbei
sind laterale Rezessuseinengungen mit einem jeweils
monoradikulären Erscheinungsbild abzugrenzen von
zentralen Stenosen für den Lumbalkanal mit einer Kneif-
zangenkompression der Kauda und einer bilateralen Be-
schwerdeausbildung entsprechend der Konfiguration
eines Kaudasyndroms unterhalb der betroffenen Höhe.
Betroffen von diesem Störungsbild sind in der Regel ältere
Patienten. Als Ursache wird (insbesondere aufgrund des
typischen Erschöpfungscharakters) ein Zusammenwirken
zwischen mechanischer Kompression und vaskulären Ver-
änderungen wie z. B. einer Kongestion des Venenplexus
diskutiert.
Eine wichtige differenzialdiagnostische Abgrenzung
ist hierbei die ebenfalls mit einer Claudicatio intermittens
einhergehende Manifestation einer arteriellen Verschluss-
krankheit. Diese lässt allerdings den Entlastungseffekt
durch ein Vornüberbeugen des Rumpfs vermissen.
Die geltenden Behandlungsrichtlinien sind zunächst
weitgehend an einer Ursachenbeseitigung ausgerichtet.
Hier aber aber verlangt insbesondere die Bewertung der
tatsächlichen Symptomrelevanz von bildgebend dar-
gestellten Auffälligkeiten (z. B. in Form von Bandscheiben-
vorfällen oder Rezessusstenosen) eine differenzierte Kor-
relation mit dem klinisch bestehenden Störungsmuster,
um tatsächlich eine beeinträchtigungsgerechte Therapie-
konzeption gewährleisten zu können.
Die symptomatische Therapie radikulärer Schmerzen
richtet sich insbesondere im Fall einer Chronifizierung nach
den Behandlungsprinzipen für neuropathische Schmerzen,
wobei aber speziell ein »Mixed-pain-Syndrom« ohne beglei-
tende sensomotorische Ausfälle in seiner differenzialtypi-
schen Zuordnung häufig ein Problem darstellt mit entspre-
chend hohen Anforderungen an die Behandlungsplanung.
45.2.2 Untersuchungsgang
Die Anamnese zur Charakterisierung des Beschwerdebilds
verläuft nach folgenden Kriterien:
4 Schmerzausdehnung: Lokalisation auf den Rücken
beschränkt, mit oder ohne dermatomale Fortleitung
bzw. radikuläre Ausstrahlung;
4 Schmerzqualität: neuropathischer Charakter
(brennend, stechend, einschießend) oder nozizeptiv-
muskuloskeletal generierte Beschwerdecharakteristik
(z. B. drückend-ziehend, bohrend);
4 Schmerzintensität: numerische Analogskala von
0 bis 10;
4 Schmerzmodulation: Besserung oder Verschlechte-
rung durch Ruhe/Bewegung, bestimmte Körper-
haltungen, Handlungsabläufe; zeitliche Rhythmik.
Anamnese und Untersuchung zur Erfassung folgender
neuronaler Schädigungsmuster (s. auch 7 Abschn. 12.3,
»Klinisch-neurophysiologische Diagnostik bei Rückenschmer-
zen«):
4 motorische Paresen,
4 Sensibilitätsausfälle,
4 Blasen- und Mastdarmstörungen.
Das weitere diagnostische und therapeutische Vorgehen
richtet sich insbesondere in zeitlicher Hinsicht nach dem
gefundenen Symptomprofil auf der Ebene der Syndrom-
beschreibung:
4 Akuter/subakuter Rückenschmerz ohne/mit
dermatomaler Fortleitung:
5 orthopädisch-rheumatologische Untersuchung,
5 Bestimmung der Entzündungsparameter,
5 symptomatische Schmerztherapie.
4 Akutes einseitig-radikuläres Schmerzsyndrom ohne
neuronale Defizite:
5 Bestimmung der Entzündungsparameter,
klinischer Ausschluss eines Herpes zoster,
5 symptomatische Schmerztherapie.
4 Subakut therapieresistentes, einseitig-
radikuläres Schmerzsyndrom ohne neuronale
Defizite:
5 Bestimmung der Entzündungsparameter,
klinischer Ausschluss eines Herpes zoster,
5 Bestimmung der Borrelien-Antikörper und
elektive MRT-Diagnostik,
5 Ausweitung der symptomatischen Schmerz-
therapie.
5 Zu differenzierende Diagnosen:
– Bandscheibenvorfälle,
– hochgradige Rezessusstenosen,
– Frakturen oder tumoröse Raumforderungen
(z. B. Neurinome) mit Kompression der
betroffenen Nervenwurzeln,
– Monoradikulopathien (Verdickung bzw. KM-
Enhacement von Nervenwurzeln).
5 Eventuell Planung einer Liquordiagnostik zum
Ausschluss einer Meningeosis carcinomatosa oder
Radikulitis.
5 Weitere Therapie nach Diagnose.
4 Beidseitiges mono- oder polyradikuläres
Schmerzbild ohne neuronale Defizite:
5 Bestimmung der Entzündungsparameter und
Borrelienantikörper, klinischer Ausschluss eines
Herpes zoster und Planung einer MRT-Diagnostik
der Wirbelsäule zeitnah, entsprechend der neuro-
anatomisch-topischen Eingrenzbarkeit des Ent-
stehungsorts;
5 symptomatische Schmerztherapie.
5 Zu differenzierende Diagnosen:
45.2 · Neurologische Differenzialdiagnostik bei Rückenschmerzen
– Bedrängung von Kaudafasern oder bds.
Nervenwurzelirritation durch Bandscheiben-
vorfälle,
– Spinalkanalstenosen,
– Frakturen (evtl. pathologisch) bzw. Tumoren
jeglicher Art oder durch Polyradikulopathien
(Verdickung bzw. KM-Enhancement von
Nervenwurzeln).
5 Eventuell Planung einer weiteren Liquordiagnostik
zum Ausschluss einer Meningeosis carcinomatosa
oder Polyradikulitis).
5 Weitere Therapie nach Diagnose.
4 Einseitiges radikuäres Schmerzsyndrom mit
sensiblen Ausfällen:
5 Bestimmung der Entzündungsparameter und der
Borrelienantikörper, klinischer Ausschluss eines
Herpes zoster, Planung einer MRT-Diagnostik
zeitnah,
5 symptomatische Schmerztherapie.
5 Zu differenzierende Diagnosen:
– Bandscheibenvorfälle oder hochgradige
Rezessusstenosen mit Kompression der
betroffenen Nervenwurzeln,
– tumoröse Raumforderungen
(z. B. Neurinome),
– Frakturen (evtl. pathologisch),
– Monoradikulopathien (Verdickung bzw.
KM-Enhancement von Nervenwurzeln).
5 Eventuell Planung einer weiteren Liquordiagnostik
zum Ausschluss einer Meningeosis carcinomatosa
oder Monoradikulitis.
5 Weitere Therapie nach Diagnose.
4 Einseitiges oder doppelseitiges mono- oder
polyradikuläres Schmerzsyndrom mit ent-
sprechenden motorischen oder sensomotorischen
Ausfällen:
5 Bestimmung der Entzündungsparameter und der
Borrelienantikörper, klinischer Ausschluss eines
Herpes zoster, akute MRT-Diagnostik,
5 symptomatische Schmerztherapie.
5 Zu differenzierende Diagnosen:
– Bandscheibenvorfälle,
– ausgeprägtere Spinalkanaleinengungen,
– hochgradige Rezessusstenosen
– tumoröse Raumforderungen (z. B. Neurinome,
Metastasen, Meningeome, Gliome),
– Frakturen (evtl. pathologisch) mit Kompression
der betroffenen Nervenwurzeln,
– Monoradikulopathien (Verdickung bzw.
KM-Enhacement von Nervenwurzeln).
5 Eventuelle Planung einer weiteren Liquordiagnos-
tik zum Ausschluss einer Meningeosis carcinoma-
tosa oder Radikulitis.
509 45
5 Therapiemaßnahmen müssen notfallmäßig
anhand der erhobenen Befunde festgelegt und
umgesetzt werden zur Vermeidung irreversibler
neuronaler Ausfälle (z. B. Notoperation eines
akuten Bandscheibenvorfalls).
4 Zentrales neuropathisches Schmerzsyndrom mit
einer vollständigen oder partiellen Querschnittskon-
figuration sensibler und/oder motorischer Ausfälle
und/oder mit Blasen- und Mastdarmstörungen:
5 notfallmäßige MRT-Diagnostik der spinalen
Achse,
5 symptomatische Schmerztherapie.
5 Zu differenzierende Diagnosen:
– Bandscheibenvorfälle,
– ausgeprägtere Spinalkanaleinengungen und
tumoröse Raumforderungen (z. B. Neurinome,
Metastasen, Meningeome, Gliome) mit
Kompression des Myelons bzw. der Cauda
equina,
– vaskuläre oder entzündliche Myelopathien,
– seltener zentrale Spaltbildungen,
– Myelonherniation.
5 Eventuell weitere Liquordiagnostik zum Aus-
schluss einer Myelitis z. B durch Borreliose, Lues
oder autoimmunologisch generiert, wobei eine
multiple Sklerose oder ein systemischer Ent-
zündungsprozess ebenso wie eine Sarkoidose
oder ein Lupus erythematodes zugrunde liegen
können.
5 Eventuell vaskuläre Diagnostik zum Ausschluss
eines Aortenaneurysmas oder einer Dissektion
vor allem auch bei apoplektoform aufgetretener
Symptomatik.
5 In diesem Zusammenhang entstehen (wie oben
beschrieben) auch inkomplette Myelopathien der
vorderen Rückenmarkanteile für das Versorgungs-
gebiet der A. spinalis anterior. Diese gehen außer
mit einer zentralmotorischen Symptomatik in
charakteristischer Weise mit einer sog. dissozi-
ierten Empfindungsstörung einher – schwer-
punktmäßig für die Schmerz- und Temperatur-
empfindung in den kaudal gelegenen Körperberei-
chen –, die unbemerkt bleiben kann, wenn bei der
klinischen Untersuchung in Notfallsituationen
evtl. nur auf die epikritische Wahrnehmung fokus-
siert wird.
Über einem Querschnittsyndrom darf »die Sonne nicht
auf- oder nicht untergehen«, da die Regenerationsfähigkeit
des Myelons insbesondere bei mechanischer Affektion
sehr begrenzt ist und innerhalb von Stunden abnimmt.
Daher sind insbesondere erforderliche operative Dekom-
pressionseingriffe immer als Notfallmaßnahme durch-
 510 Kapitel 45 · Rheumatologische und neurologische Differenzialdiagnosen
zuführen. Für den Untersuchungsablauf ergibt sich daraus
45 folgende Konsequenz: Die Diagnose »muss stehen«, noch
bevor die neurologischen Befunde z. B. eine sichere
Unterscheidung zwischen einem zentralen, auf das Myelon
zu beziehenden und einem peripheren Schädigungs-
muster offenbaren, da sich insbesondere das Rückenmark
über viele Tage im Stadium des »spinalen Schocks« be-
finden kann – mit Fehlen von Pyramidenbahnzeichen
oder einer spastischen Steigerung des Muskeltonus mit
gesteigerten Muskeleigenreflexen. Auch eine isoliert
auftretende, akute Blasen- und Mastdarmlähmung spina-
len Ursprungs ist eine absolute Notfallkonstellation. Als
eine mögliche Ursache kommt z. B. eine Konusmyelitis
infrage (Diagnosesicherung durch MRT- und Liquordia-
gnostik).
45.2.3 Zusammenfassung
Die Dringlichkeit diagnostischer und ursachenbezogener
therapeutischer Maßnahmen bei vertebragenen Beschwer-
debildern richtet sich hauptsächlich nach dem neuronalen
Störungsmuster und erst in zweiter Linie nach Art und
Ausmaß des entstandenen Schmerzsyndroms. Das
Syndrom des »plötzlichen Wurzeltods« bei schwerer radi-
kulärer Kompression ist sogar gekennzeichnet durch ein
Nachlassen des Schmerzes bei einer gleichzeitig zu beob-
achtenden massiven Verstärkung sensomotorischer Aus-
fallserscheinungen. Obwohl diese Zustandsveränderung
von den Patienten selbst oft als Erleichterung erlebt wird,
stellt sie tatsächlich ein Bedrohungsmerkmal dar mit der
Notwendigkeit einer sofortigen Notfalltherapie.
Die Möglichkeit einer »funktionellen« Beschwerdeent-
stehung oder -überlagerung mit einer entsprechenden
Akzentuierung der sensomotorischen Ausfallsmuster wird
speziell für das Krankheitsspektrum der Rückenschmer-
zen häufig zur Realität. Allerdings ist die somatische Aus-
schlussdiagnostik immer in aller Konsequenz durchzu-
führen, ehe dann im weiteren Verlauf eine Evaluation des
psychosozialen Belastungsspektrums unter dem Blick-
winkel einer erhöhten körperlichen Affektresonanz mit
der Ausbildung einer somatoformen Schmerz- und/oder
Körperstörung zu erfolgen hat.
Elektrophysiologische Untersuchungen (Neurografie,
motorisch bzw. sensibel evozierte Potenziale, Elektromyo-
grafie) sind im Verlauf eine wichtige Hilfe zur genaueren
Eingrenzung des neuronalen Schädigungsmusters in Aus-
maß und topischer Schwerpunktbildung. Für die akut zu
fällenden Therapieentscheidungen sind sie aber allenfalls
in Ausnahmesituationen von richtungsweisender Be-
deutung, da die charakteristischen Veränderungen einer
Waller-Degeneration peripherer Nervenstämme distal des
Schädigungsorts – oder myografisch nachweisbare frische
Denervierungspotenziale in den dazugehörigen Myotom-
muskeln – erst nach Tagen eintreten.
Insgesamt ist das Ursachenspektrum vertebragener Be-
schwerdebilder auf neurologischem Fachgebiet sehr breit
gefächert. Aufgrund des sehr unterschiedlichen Ge-
fährdungspotenzials der einzelnen Erkrankungsformen
für die künftige Funktionsintegrität der betroffenen Pa-
tienten bedarf es immer einer zeitgerechten und genauen
differenzialdiagnostischen Abklärung.
Literatur
Literatur zu Abschn. 45.1
1. Bolten W (2001) Rückenschmerz. UNI-MED, Bremen
2. Giehl J, Willms R (2001) Deformitäten der Wirbelsäule und des
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3. Giehl J, Willms R (2001) Sonstige Deformitäten der Wirbelsäule
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Interdisziplinäre klinische Rheumatologie. Springer, Berlin,
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 513 IX

Besondere
Patientengruppen
Kapitel 46 Rücken- und Nackenschmerzen bei Kindern
und Jugendlichen – 515
J. Forst

Kapitel 47 Rücken- und Nackenschmerzen im Leistungssport – 523

T. Mierswa, M. Kellmann

Kapitel 48 Ältere Patienten – 529

C. Leonhardt, H.-D. Basler

Kapitel 49 Geschlechtsunterschiede bei chronischen

Muskel- und Rückenschmerzen – 541
S. Lautenbacher
 515 46

Rücken- und Nackenschmerzen

bei Kindern und Jugendlichen
J. Forst

46.1 Epidemiologie – 516

46.2 Diagnostik – 516

46.2.1 Anamnese – 517
46.2.2 Untersuchung – 518
46.2.3 Weiterführende Diagnostik – 518

46.3 Spezifische Krankheitsbilder – 519

46.3.1 Schulter- und Nackenschmerzen – 519
46.3.2 Muskulär bedingte Rückenschmerzen – 519
46.3.3 Bandscheibenvorfall – 519
46.3.4 Apophysenverletzungen der Wirbelsäule – 519
46.3.5 Spondylolyse und Spondylolisthese – 519
46.3.6 Scheuermann-Krankheit – 520
46.3.7 Entzündliche Erkrankungen – 521
46.3.8 Rheumatologische Erkrankungen – 521
46.3.9 Tumoren – 521

Literatur – 521

H.-R. Casser et al. (Hrsg.), Rückenschmerzen und Nackenschmerzen,

DOI 10.1007/978-3-642-29775-5_46, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016
 516 Kapitel 46 · Rücken- und Nackenschmerzen bei Kindern und Jugendlichen

Nacken- und Rückenschmerzen bei Kindern und Jugend-

. Tab. 46.1 Subjektive und klinische Befunde (Alarmsignale,
lichen sind eine diagnostische Herausforderung. Die
»red flags«), die eine intensive Abklärung von Rückenschmer-
Differenzialdiagnosen in dieser Altersgruppe umfassen zen bei Kindern und Jugendlichen einleiten sollten (nach [2])
46 einen weiten Bereich möglicher Pathologien: traumatische,
systemische, neoplastische, infektiöse, kongenitale, psycho- Anamnese Klinik
somatische Erkrankungen neben muskulären oder konstitu-
Alter <10 Jahre Fieber
tionellen Ursachen. Die Häufigkeit von Rückenschmerzen
bei Kindern und Jugendlichen kann bisher nur geschätzt Funktionelle Beeinträchtigung Tachykardie
werden und wird je nach Studienbedingungen mit einer Schmerzdauer >4 Wochen Gewichtsverlust
Häufigkeit zwischen 20 und 80 % angegeben. In mehr als
Rezidivierende Schmerzen Lymphadenopathie
50 % kann eine morphologische Ursache der Beschwerden
trotz aufwendiger Diagnostik nicht gefunden werden. Aus Zunehmende Schmerzen Abdominelle Masse
der strukturierten Anamnese und dem subtilen klinischen Morgensteife Verändertes WS-Profil
Befund lassen sich Kriterien für eine frühzeitige erweiterte
Nachtschmerz Veränderte WS-Beweglich-
Diagnostik (Röntgen, MR, Labor, CT, Szintigrafie) ableiten. keit

Fieber Druckschmerz über der

Wirbelsäule
46.1 Epidemiologie
Gewichtsverlust Hinken oder andere
Gangveränderungen
In 1980er Jahren wurde angenommen, dass Rücken-
schmerzen bei Kindern und Jugendlichen extrem selten Krankheitsgefühl Neurologische Symptome

sind. Rückenschmerzen wurden in aller Regel nur mit pa-
thologischen Befunden assoziiert, da Kinder und Jugend-
liche nur in seltenen Fällen mit primären Rückenschmer-
zen einen Arzt in Anspruch nahmen. In den vergangenen
20 Jahren konnten jedoch unterschiedliche Kohorten-
studien zeigen, dass Rückenschmerzen je nach Studien-
bedingungen bei etwa 20–80 % der Kinder und Jugend-
lichen auftreten. Mädchen scheinen häufiger betroffen zu
sein als Jungen. Genaue epidemiologische Daten sind
jedoch nicht verfügbar, da die durchgeführten Studien
bezüglich der Schmerzdefinition, der untersuchten
Schmerzen (z. B. »neck and/or shoulder pain, low back
pain, back pain«), des untersuchten Zeitraums (Frage nach
Rückenschmerzepisoden in einem bestimmten Zeitraum)
und des Alters der Patienten keine einheitlichen Kriterien
aufweisen [1–4,6–9]. Spezifische Ursachen scheinen
jedoch insbesondere bei Kindern und Jugendlichen, die
wegen ihrer Rückenschmerzen einen Arzt aufsuchen, häu-
figer aufzutreten als bei erwachsenen Patienten. Je jünger
die Patienten, desto höher ist die Wahrscheinlichkeit für
eine spezifische Organpathologie als Ursache der Be-
schwerden (. Tab. 46.1). Prinzipiell können unspezifische
Rückenschmerzen bei Kindern in jedem Alter auftreten,
bei Kindern unter 10 Jahren werden Rückenschmerzen
jedoch überproportional häufig durch Entzündungen oder
Tumoren (auch außerhalb des Bewegungsapparats)
hervorgerufen. Jugendliche über 10 Jahre leiden dagegen
häufiger unter unspezifischen Rückenschmerzen oder
Rückenschmerzen, die durch ein Trauma oder eine Über-
belastung bei anlagebedingten Erkrankungen wie Spondy-
lolyse, Spondylolisthese oder Scheuermann-Krankheit
hervorgerufen werden. Aber auch in diesem Alter können
Haltungsänderung (Kyphose/ Blasen- oder Mastdarm-
Skoliose) dysfunktion
Hinken oder andere
Gangveränderungen
Trauma
Tumoren wie Osteoblastom, Osteosarkom oder Lymphom
auftreten. Bei der aneurysmatischen Knochenzyste und
dem Osteoidosteom an der Wirbelsäule findet man keinen
altersspezifischen Gipfel [1, 2, 4, 7]. Psychosomatische Be-
schwerden treten eher bei Adoleszenten auf. Die Diagnose
eines psychosomatisch verursachten Schmerzes kann je-
doch erst nach Ausschluss einer relevanten Erkrankung
gestellt werden [3, 4].
46.2 Diagnostik
Um die häufigen unspezifischen Rückenschmerzen von
ernsthaften Erkrankungen zu differenzieren, müssen eine
ausführliche Anamneseerhebung (Eigenanamnese, Fami-
lienanamnese und Schmerzanamnese), eine eingehende
klinische Untersuchung und ggf. eine Röntgenunter-
suchung der betroffenen Region durchgeführt werden.
Weiterführende diagnostische Verfahren wie Kernspinto-
mografie und Computertomografie oder gar nuklearmedi-
zinische Verfahren zur weiteren Abklärung sind dagegen
nur mit eindeutiger Fragestellung indiziert [1–4, 6–9].
Für eine Übersicht zur Diagnostik und Therapie von
Rückenschmerzen bei Kindern siehe . Abb. 46.1.
46.2 · Diagnostik
517 46

Anamnese und klinische Untersuchung

Kurze Schmerzanamnese, klinischer Auffälliger klinischer Befund,

Befund eindeutig zuordenbar auffällige Anamnese
(Alarmsignale)

Unspezifische Rückenschmerzen

tNSAR, ggf. Physiotherapie, klinische

Kontrolle in 2 Wochen

Schmerzfrei Anhaltende Beschwerden

Abschluss der Behandlung Weiterführende Diagnostik:

Röntgenbild in 2 Ebenen,
MRT,
ggf. Entzündungslabor
(CRP, Leukozyten, LDH)

Diagnose Keine Diagnose

Weitere Diagnostik:
MRT der betroffenen Region,
ggf. gesamte Wirbelsäule,
ggf. CT und/oder Szintigrafie.
Bei Ausschluss einer Erkrankung
des Bewegungsapparats pädiatrische,
urologische oder gynäkologische
Abklärung, ggf. psychologische Exploration

Diagnose Keine Diagnose

Anhaltende Beschwerden

Behandlung der Grunderkrankung Strukturierte Schmerztherapie

. Abb. 46.1 Algorithmus zur Diagnostik und Therapie von Rückenschmerzen bei Kindern und Ju-gendlichen. (Adaptiert nach Bernstein und
Cozen [1])

46.2.1 Anamnese weise auf muskuläre Ursachen zurückzuführen. Langsam

Bei der Schmerzanamnese ist zunächst der Schmerz – Be-
ginn, Dauer, Charakter und Lokalisation – genau zu
bestimmen. Akute Schmerzen, zumeist innerhalb eines
Tages beginnend, in Verbindung mit einem kurz zurück-
liegenden Trauma hängen in aller Regel mit Verletzungen
des Knochens, der Bänder oder Bandscheiben zusammen.
Vorübergehende, kurz anhaltende Schmerzen nach sport-
licher Belastung, die sich in Ruhe bessern, sind üblicher-
beginnende oder anhaltende Schmerzen sind dagegen eher
bei der Scheuermann-Krankheit, benignen Tumoren und
malignen Erkrankungen zu finden. Rezidivierende
Schmerzen im Zusammenhang mit spezifischen Belastun-
gen sind häufig mit angeborenen Veränderungen wie
Spondylolyse, Spondylolisthese, bei Scheuermann-Krank-
heit oder mit Bandscheibenvorfällen vergesellschaftet.
Anhaltende und nächtliche Schmerzen treten häufig bei
Tumoren oder Infektionen auf. Anhaltende bzw. im Ver-
 518 Kapitel 46 · Rücken- und Nackenschmerzen bei Kindern und Jugendlichen
lauf zunehmende Schmerzen deuten in aller Regel auf eine
ernsthafte Ursache hin [1–4, 7].
Auch Schmerzlokalisation und Schmerzausstrahlung
46 geben Hinweise auf die mögliche Ursache: Die Scheuer-
mann-Krankheit verursacht eher thorakale Schmerzen,
eine Spondylolyse oder Spondylolisthese eher lumbale
Schmerzen. Entzündliche Erkrankungen und Überlastun-
gen verursachen eher diffuse Schmerzen, ausstrahlende
Schmerzen können auf einen Bandscheibenvorfall oder
andere intraspinale Ursachen (Tumor, Entzündung) hin-
deuten [1, 2, 4, 7].
Neben der reinen Schmerzanamnese ergeben auch
Nebensymptome wie z. B. B-Symptomatik (Fieber, Nacht-
schweiß, Krankheitsgefühl, Gewichtsabnahme, Leistungs-
einbußen) oder neurologische Ausfälle bzw. Schmerzaus-
strahlungen Hinweise auf mögliche zugrunde liegende
Erkrankungen [1, 2, 4, 7].
Zur frühzeitigen Identifikation behandlungsbedürf-
tiger Ursachen bei gleichzeitiger Vermeidung von Über-
diagnostik bietet sich ähnlich wie beim Vorgehen mit er-
wachsenen Patienten die Erhebung von Warnhinweisen an
(. Tab. 46.1).
46.2.2 Untersuchung
Die klinische Untersuchung sollte prinzipiell am entkleide-
ten Patienten, ohne Strümpfe, durchgeführt werden. Im
Bereich der Füße kann z. B. ein Ballenhohlfuß auf eine
neurologische Grunderkrankung (HMSN, intraspinale
Deformität) hindeuten. Bei der Inspektion sind auffällige
Befunde wie Hautdefekte über den Dornfortsätzen (Häm-
angiome, Lipome, Zysten, »Haarfellchen«) häufig mit da-
runterliegenden Veränderungen der Nervenstrukturen
(z. B. Spina bifida occulta, Dysraphie) verbunden. Multip-
le Café-au-Lait-Flecken können auf eine syndromale
Erkrankung (z. B. Neurofibromatose) hinweisen. Ab-
schließend sollte auch eine allgemeine Untersuchung zum
Ausschluss nichtorthopädischer Ursachen durchgeführt
werden, wie z. B. abdominelle, urologische und gynäkolo-
gische Ursachen, Pneumonie. Die orthopädische Unter-
suchung umfasst neben der Beurteilung des Gangbilds, der
klinischen Bestimmung der Beinlänge, der Inspektion,
Palpation und Funktionsuntersuchung der Gelenke der
Extremitäten und der Wirbelsäule eine orientierende neu-
rologische Untersuchung [1, 2, 4, 7]. Liegen klinische und/
oder anamnestische Auffälligkeiten entsprechend der
. Tab. 46.1 vor, sollten je nach Verdachtsdiagnose weitere
Untersuchungen veranlasst werden.
46.2.3 Weiterführende Diagnostik
Neben der Anamneseerhebung und der klinischen Unter-
suchung ist die Röntgenuntersuchung in 2 Ebenen in vie-
len Fällen erforderlich. Bei Kindern unter 10 Jahren mit
Rückenschmerzen sollte sie zum Ausschluss von Tumorer-
krankungen immer im Rahmen der Erstvorstellung durch-
geführt werden. Ebenfalls bei einer Schmerzanamnese von
mehr als 2 Monaten, zunehmenden Schmerzen oder
unklarer Anamnese und Befundkonstellation sollte ein
Röntgenbild in 2 Ebenen der betroffenen Region durch-
geführt werden. Bei Adoleszenten mit kurzer eindeutiger
Schmerzanamnese (z. B. kurz zurückliegende sportliche
Belastung) und klinisch eindeutig zuordenbarer Ursache
(z. B. muskuläre Ursache der Schmerzen) kann während
der Erstuntersuchung ggf. auf eine primäre Röntgenunter-
suchung verzichtet werden. In diesem Fall ist jedoch unbe-
dingt eine klinische Kontrolle nach spätestens 2 Wochen
durchzuführen. Bei anhaltenden Beschwerden ist dann
eine Röntgenuntersuchung obligat durchzuführen [1, 2, 4,
7, 8].
Labor
Spezifische Laboruntersuchungen in der Differenzial-
diagnostik von Nacken- und Rückenschmerzen gibt es
nicht. Bei Kindern unter 10 Jahren mit Rückenschmerzen
sowie anamnestischem oder klinischem Verdacht auf eine
entzündliche oder entzündlich-rheumatische Ursache
sollten ein Differenzialblutbild, CRP sowie in Absprache
mit dem Kinderrheumatologen Antikörperuntersuchun-
gen durchgeführt werden [4].
Weiterführende bildgebende Verfahren
Spezielle bildgebende Verfahren (Kernspintomografie,
Computertomografie, Skelettszintigrafie) sind nach ent-
sprechender Primärdiagnostik (Anamnese, klinische Un-
tersuchung, Röntgen) in der Regel nur mit einer konkreten
weiterführenden Fragestellung indiziert. Aufgrund der
fehlenden Strahlenbelastung ist die Kernspintomografie
hier das Mittel der Wahl in der weiterführenden Diagnos-
tik, Computertomografie (CT) und Mehrphasenszinti-
grafie (inkl. SPECT) sind bei Kindern und Jugendlichen
nur noch in Ausnahmefällen indiziert. Im Zweifelsfall
sollte die weitere bildgebende Diagnostik mit dem Kinder-
radiologen koordiniert werden [8].
jKernspintomografie
Die Kernspintomografie (auch MRT) ist heute das Mittel
der Wahl zur weiterführenden Diagnostik bei Rücken-
schmerzen. Durch unterschiedliche Techniken, inkl.
kontrastmittelgestützter Untersuchung, lassen sich heute
pathologische Prozesse der nervalen Strukturen, der
Bandscheiben, Wachstumszonen sowie der ossären und
46.3 · Spezifische Krankheitsbilder
ligamentären Strukturen darstellen. Für die Qualität der
Untersuchung ist aber die konkrete Fragestellung eine
unerlässliche Voraussetzung, da hierdurch die genaue
Durchführung und der Umfang der Untersuchung defi-
niert werden. Nachteile der Kernspintomografie sind die
hohen Kosten und bei Kleinkindern die Notwendigkeit
einer Sedierung oder Narkose, sodass die Verfügbarkeit
dieser Methode eingeschränkt sein kann.
jComputertomografie (CT)
Die CT ist heute – nach Verfeinerung der MR-Diagnostik
in den vergangenen Jahren – nur noch als ergänzende Un-
tersuchung bei ossärer Ursache von Rückenschmerzen,
z. B. zur OP-Planung bei Frakturen, indiziert. Durch CT-
gestützte Technik kann in minimal-invasiver operativer
Technik z. B. die Ausbohrung eines Nidus bei Osteoidos-
teom erfolgen.
jMehrphasenszintigrafie
Die Mehrphasenszintigrafie hat nach der allgemeinen Ver-
fügbarkeit von MRT als Screeningmethode an Wertigkeit
erheblich eingebüßt. Aufgrund des Verfahrens, das ledig-
lich eine lokale Steigerung des Knochenstoffwechsels
darstellen kann, ist die Spezifität der Methode in der Dif-
ferenzialdiagnose nur gering. Zusätzlich ist die Bewertung
insbesondere bei jüngeren Kindern aufgrund der norma-
len Aktivität der Wachstumsfugen diffizil.
46.3 Spezifische Krankheitsbilder
46.3.1 Schulter- und Nackenschmerzen
Schulter- und Nackenschmerzen werden bei Kinder und
Jugendlichen mit einer Häufigkeit von 20–40 % [3, 8] beob-
achtet. Prins et al. [8] fanden eine Korrelation zwischen
unspezifischen Schulter- und Nackenschmerzen bei
Kindern und Jugendlichen und Haltungskonstanz vor
allem durch sitzende Tätigkeiten, wie Arbeiten am Compu-
ter; die Beschwerden traten aber auch hier statistisch signi-
fikant häufiger bei Mädchen auf als bei Jungen. Zudem
konnten sie eine signifikante Beziehung von Schulter- und
Nackenschmerzen und psychischen Faktoren wie Stress
und Depression sowie psychosomatischen Faktoren finden.
46.3.2 Muskulär bedingte Rückenschmerzen
Muskulär bedingte Rückenschmerzen bei Kindern und
Jugendlichen treten häufig bei sportlich aktiven Patienten
ab dem 10.–12. Lebensjahr auf. Üblicherweise klingen die
Beschwerden – bei typischer Anamnese und klinischem
Befund – unter Sportkarenz und symptomatischer Thera-
519 46
pie mit tNSAR und ggf. physikalischer Therapie rasch ab.
Bei anhaltenden Beschwerden unter adäquater Therapie
sollte nach 2 Wochen eine weitere Abklärung erfolgen [1,
2, 4, 7]. Nicht eindeutig geklärt sind die Zusammenhänge
von Rückenschmerzen bei Kindern und Jugendlichen, die
beim Tragen schwerer Schulrucksäcke auftreten [4, 7].
46.3.3 Bandscheibenvorfall
Auch bei Kindern und Jugendlichen können Bandschei-
benvorfälle beobachtet werden. Typischerweise klagen die
Patienten über Rückenschmerzen mit Ausstrahlung in die
Beine, gelegentlich über Schmerzverstärkung beim Husten
oder Niesen. Auch eine Lendenstrecksteife kann auftreten.
Bei der klinischen Untersuchung besteht häufig eine
verminderte Beweglichkeit der Lendenwirbelsäule, die
Nervendehnungszeichen (Lasègue, umgekehrter Lasègue
bzw. Femoralisdehnungsschmerz) sind positiv. Neurologi-
sche Defizite (motorische bzw. sensible Ausfälle) sind
seltener als bei Erwachsenen, ihr Fehlen schließt einen
Bandscheibenvorfall aber nicht aus. Röntgenaufnahmen
zeigen häufig einen Normalbefund, die MRT-Diagnostik
kann auch mögliche Differenzialdiagnosen wie einen int-
raspinalen Abszess, Tumoren des Spinalkanals, Verände-
rungen im Conus- und Kaudabereich oder Verletzungen
der Apophysen ausschließen (. Tab. 46.2). Die Therapie
ist in der Regel konservativ, bei anhaltender radikulärer
Symptomatik unter adäquater konservativer Therapie
kann eine operative Behandlung indiziert sein [1, 2, 4, 7].
46.3.4 Apophysenverletzungen
der Wirbelsäule
Diese seltenen Verletzungen können bei einem akuten
Trauma mit einer raschen Flexion und axialen Kompres-
sion auftreten, als Sportverletzung sind sie z. B. bei Ge-
wichthebern zu beobachten. Die Patienten klagen über
akut aufgetretene Rückenschmerzen mit Ausstrahlung in
die Beine. In den Röntgenaufnahmen in 2 Ebenen kann
man gelegentlich eine kleine knöcherne Absprengung an
der Deckplatte beobachten. Die MRT zeigt dann das Aus-
maß der Verletzung. Im Gegensatz zum Bandscheibenvor-
fall besteht hier eine primäre Operationsindikation mit
Entfernung des knöchernen Fragments bei Irritation von
nervalen Strukturen [4].
46.3.5 Spondylolyse und Spondylolisthese
Spondylolyse und Spondylolisthese, in der Regel an der
Lendenwirbelsäule, werden vor allem bei sportlich aktiven
 520 Kapitel 46 · Rücken- und Nackenschmerzen bei Kindern und Jugendlichen

. Tab. 46.2 Mögliche Differenzialdiagnosen bei spezifischen Rückenschmerzen bei Kindern und Jugendlichen (nach [1])

Beschwerden Differenzialdiagnosen Begleitende Symptome

46
Nachtschmerzen Tumor, Infektion Fieber, Krankheitsgefühl, Gewichtsverlust

Rückenschmerzen mit B-Symptomatik Tumor, Infektion Nachtschmerz

Akute Schmerzen ohne eindeutiges Bandscheibenvorfall, Spondylolyse Radikuläre Schmerzen, Lasègue-Zeichen positiv
Trauma

Akute Schmerzen mit Trauma Fraktur, Apophysenverletzung Neurologische Ausfallsymptomatik

Chronische Schmerzen Scheuermann-Krankheit Kyphose

Spondylarthropathie Morgensteife, Gelenkschmerzen

Schmerzen bei Inklination der Bandscheibenvorfall, Apophysenverlet- Radikuläre Schmerzen, Lasègue-Zeichen positiv
Wirbelsäule zung

Schmerzen bei Reklination der Spondylolyse, Spondylolisthese Verkürzung der dorsalen Oberschenkelmuskeln,
Wirbelsäule verminderte Lordose

Schmerzen mit frisch aufgetretener Tumor, Infektion, Bandscheibenvorfall, Fieber, Krankheitsgefühl, Gewichtsverlust, Lasè-
Skoliose Syrinx gue-Zeichen positiv

Idiopathische Skoliose

Jugendlichen (z. B. Speerwerfer, Turner, Turmspringer, 46.3.6 Scheuermann-Krankheit

Tänzer) gefunden. Als auslösender Faktor werden rezidi-
vierende Mikrotraumen angenommen. Die Patienten
klagen über geringe bis mittelstarke Rückenschmerzen,
gelegentlich mit Ausstrahlung in das Gesäß oder die Beine.
Die Schmerzen verstärken sich unter Belastung und
klingen bei Ruhe ab. Klinisch findet sich eine gering ver-
minderte Beweglichkeit der Wirbelsäule, ein Flachrücken,
eine Druckschmerzhaftigkeit der lumbalen Rückenstreck-
muskulatur, häufig eine Verkürzung der Kniebeuger und
ein »schlurfendes Gangbild«. Das seitliche Röntgenbild
zeigt eine Spondylolisthese, aber auch eine Spondylolyse
kann im seitlichen Bild üblicherweise gesehen werden.
Schrägaufnahmen können einen weiteren typischen Be-
fund darstellen (»Hund trägt Halsband«), sie sind jedoch
in der Regel nicht erforderlich. Die weitere bildgebende
Diagnostik, insbesondere bei Spondylolyse, ist derzeit in
Diskussion. Zum Nachweis von Begleitveränderungen
(z. B. Bandscheibendegeneration, beginnende Osteochon-
drose, Knochenmarködem im Bereich der Spondylolyse)
steht mit der MRT eine strahlungsfreie Diagnostik zur Ver-
fügung. Die Therapie der symptomatischen Spondylolyse
besteht in Sportkarenz und ggf. in der Gabe von Analgeti-
ka. Bei starken Schmerzen kann passager eine Orthese
(TLSO) zur Limitierung der Bewegungen der LWS verord-
net werden. Bei symptomatischen Spondylolisthesen und
einem Gleitweg ≥ Meyerding 2 ist eine Operationsindika-
tion zu überprüfen [1, 2, 4, 7].
Die Scheuermann-Krankheit, eine Erkrankung der Brust-
wirbelsäule, ist durch den Nachweis von 3 nebeneinander-
liegenden Keilwirbeln (>5°) im seitlichen Röntgenbild
definiert. Veränderungen der Grund- und Deckplatten
können ebenso wie Schmorl-Knötchen auftreten. Häufiges
Erstsymptom ist »eine schlechte Haltung«. Die häufig als
ziehend beschriebenen Schmerzen werden eher als störend
empfunden und verstärken sich bei längerem Sitzen oder
Stehen und unter Belastung. Neurologische Ausfälle
werden üblicherweise nicht gefunden. Bei der klinischen
Untersuchung fällt ein vermehrter Rundrücken im Brust-
wirbelbereich auf. Die Therapie ist in der Regel konservativ
mit Physiotherapie zur Dehnung der verkürzten Muskula-
tur und Haltungsschulung. Bei Jugendlichen mit großer
Wachstumsreserve und noch erhaltener Flexibilität der
Kyphose kann ein reklinierendes Korsett, dessen Pass-
genauigkeit regelmäßig überprüft werden muss, das Fort-
schreiten der Kyphose verhindern. Operative Maßnahmen
sind bei Kyphosen >70° zu überprüfen [1, 2, 4, 7].
Abzugrenzen von der »klassischen« Scheuermann-
Krankheit ist die lumbale Scheuermann-Krankheit. Hier
tritt eine Kyphose im thorakolumbalen Übergang mit ähn-
lichen radiologischen Befunden wie an der Brustwirbel-
säule auf. Häufig wird diese Veränderung in Kombination
mit einer Spondylolyse beobachtet. Die verstärkte Kyphose
des thorakolumbalen Übergangs wird hierbei als Kompen-
sation für die verstärkte Lordose bei der Spondylolyse ge-
sehen. Die Therapie der lumbalen Scheuermann-Krank-
Literatur
heit ist wie bei der klassischen Erkrankung (s. oben);
im Langzeitverlauf sollen die Patienten mit lumbaler
Scheuermann-Krankheit mehr Beschwerden entwickeln
als Patienten mit Scheuermann-Krankheit im Thorakal-
bereich [4].
46.3.7 Entzündliche Erkrankungen
Diszitis und Spondylodiszitis sind seltene Erkrankungen
des Kindes- und Jugendalters. Bevorzugte Altersgruppen
für eine Diszitis sind das Kleinkindalter und das frühe
Jugendalter, eine Diszitis kann aber prinzipiell in jedem
Alter auftreten. Die Beschwerden können neben lokalen
Rückenschmerzen auch Bauchschmerzen, nächtliche
Schmerzen und Bewegungsunlust umfassen. Bei der klini-
schen Untersuchung kann eine lokale Druck- und Klopf-
schmerzhaftigkeit auftreten, die Kinder versuchen oft, eine
Beugung des Rumpfs zu vermeiden. Im Labor kann ein
erhöhtes CRP auf eine Infektion hinweisen, die Leukozy-
ten sind dagegen häufig normal. In der Bildgebung ist das
MRT richtunggebend, die nativen Röntgenaufnahmen zei-
gen häufig, insbesondere im Initialstadium, einen unauf-
fälligen Befund. Erst bei länger unbehandelter Diszitis
kommt es zu radiologisch sichtbaren Reaktionen an den
Wirbelkörpern. Die bakterielle Diszitis betrifft häufig nur
ein Segment, bei Nachweis einer Diszitis bzw. Spondylitis
mehrerer benachbarter Segmente muss eine Tuberkulose
ausgeschlossen werden. Der Verlauf der bakteriellen
Diszitis im Kindesalter ist im Gegensatz zur Diszitis des
Erwachsenen häufig weniger dramatisch. Die Behandlung
einer Diszitis im Kindes- und Jugendalter ist – bei fehlen-
dem Nachweis eines Abszesses (aerobe und anaerobe
Blutkultur, ggf. CT-gesteuerte Punktion des Bezirks zur
Keimgewinnung) – konservativ mit Bettruhe und Gabe
von Antibiotika zu behandeln (i. Allg. Staphylococcus
aureus als Ursache der Erkrankung, Keimgewinnung in
nur 30 % möglich). Operative Maßnahmen sind nur selten
indiziert [1, 2, 4, 7, 8].
46.3.8 Rheumatologische Erkrankungen
Eine Sonderform entzündlicher Veränderungen ist die
chronisch rezidivierende multifokale Osteomyelitis
(CRMO). Diese Erkrankung wird, da keine bakterielle
Ursache gefunden werden kann, den Erkrankungen des
rheumatischen Formenkreises zugeordnet. Die Haupt-
lokalisation dieser Erkrankung sind die langen Röhren-
knochen, gelegentlich manifestiert sie sich aber auch an
der Wirbelsäule. Die Beschwerden der Patienten sind un-
spezifisch, laborchemisch und radiologisch finden sich
keine richtunggebenden Befunde. Die MR-Tomografie
521 46
oder die Szintigrafie führt zur Diagnose der CRMO (Nach-
weis von mind. 2 entzündlichen Läsionen). TNSAR sind
das Mittel der Wahl, in den letzten Jahren wird die Thera-
pie auch mit Bisphosphonaten durchgeführt [4].
Die juvenile rheumatoide Arthritis führt nur selten zu
Schmerzen an der Brust- oder Lendenwirbelsäule, sondern
manifestiert sich häufiger an der Halswirbelsäule. Enthesi-
opathien können im Adoleszentenalter auftreten, bei Jun-
gen häufiger als bei Mädchen. Neben Rückenschmerzen
wird hier häufig auch ein Steifigkeitsgefühl beschrieben.
Die Beweglichkeit der Lendenwirbelsäule ist häufig ein-
geschränkt. Die Behandlung rheumatologischer Erkran-
kungen sollte unter kinderrheumatologischer Kontrolle
erfolgen [1, 2, 4, 7].
46.3.9 Tumoren
Bei einer schmerzhaften Skoliose, anhaltenden Schmer-
zen, nächtlichen Schmerzen, im Verlauf zunehmenden
Schmerzen und Funktionseinschränkungen muss auch an
einen Tumor oder eine primär maligne Erkrankung ge-
dacht werden. Häufig sind die Beschwerden und Sympto-
me bei Tumorerkrankungen unspezifisch und zunächst
nur gering ausgeprägt, was zu einer verzögerten Diagnose-
stellung führen kann. Neurologische Defizite finden sich
primär selten, die Symptomatik ähnelt häufig einer Ent-
zündung. Neben primär gutartigen Veränderungen, wie
Osteoidosteom, Osteoblastom, aneurysmatische Kno-
chenzyste, Histiozytose X, können auch Leukämien oder
primäre Knochentumoren (Ewing-Sarkom, Osteosarkom,
Chordom) als Differenzialdiagnose auftreten. Die Behand-
lung maligner Tumoren sollte in einem spezialisierten
Zentrum erfolgen [1, 2, 4, 7, 8].
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 523 47

Rücken- und Nackenschmerz

im Leistungssport
T. Mierswa, M. Kellmann

47.1 Einleitung – 524

47.2 Relevanz von Rückenschmerz im Leistungssport – 524

47.3 Rückenschmerz bei Athleten und Nichtathleten – 524

47.3.1 Rückenschmerz in verschiedenen Sportarten – 525
47.3.2 Trainingsumfang und Rückenschmerz – 525
47.3.3 Altersunterschiede – 525
47.3.4 Psychologische Einflüsse – 526

47.4 Nackenschmerz im Leistungssport – 526

47.5 Zusammenfassung – 527

Literatur – 527

H.-R. Casser et al. (Hrsg.), Rückenschmerzen und Nackenschmerzen,

DOI 10.1007/978-3-642-29775-5_47, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016
 524 Kapitel 47 · Rücken- und Nackenschmerz im Leistungssport
Der Einfluss körperlicher Aktivität auf die Entstehung und
den Verlauf von Rücken- und Nackenbeschwerden wird in
der aktuellen wissenschaftlichen Literatur ambivalent be-
urteilt. Die Betrachtung der derzeitigen Literatur weist auf
einen komplexen Zusammenhang zwischen sportlicher
Aktivität und dem Auftreten von Rücken- und Nacken-
47 schmerzen hin. So stehen die ausgeübte Sportart, der zeit-
liche Umfang und die technische Ausführung des Sports im
Zusammenhang mit Rücken- und Nackenschmerzen. Auch
das Alter und die psychische Belastung der Leistungssport-
ler konnten in Studien als relevante Faktoren identifiziert
werden. In diesem Kapitel werden die Erkenntnisse zu die-
sen und weiteren Faktoren zusammengefasst und diskutiert.
47.1 Einleitung
Der Einfluss körperlicher Aktivität auf die Entstehung und
den Verlauf von Rücken- und Nackenbeschwerden wird in
der aktuellen wissenschaftlichen Literatur ambivalent be-
urteilt. Einerseits erhöht keine oder nur sehr geringe sport-
liche Aktivität das Risiko für Rückenbeschwerden, ande-
rerseits scheint ein zu hohes Maß an sportlicher Betätigung
das Risiko zu erhöhen [1]. Diesem Ansatz folgend müssten
Leistungssportler verstärkt unter Rücken- oder Nacken-
schmerzen leiden. Die genauere Betrachtung der derzeiti-
gen Literatur weist jedoch auf einen deutlich komplexeren
Zusammenhang zwischen sportlicher Aktivität und dem
Auftreten von Rücken- und Nackenschmerzen hin. Ziel
dieses Kapitels ist es daher, einen Überblick über die aktu-
ellen wissenschaftlichen Befunde zur Prävalenz und zu den
Ursachen von Rücken- und Nackenschmerzen im Leis-
tungssport zu geben und zudem wesentliche Faktoren zu
beschreiben, die mit diesen Beschwerdebildern im Leis-
tungssport in Verbindung stehen. In der bisherigen Litera-
tur finden sich mehrheitlich Studien zum Thema Rücken-
schmerz im Sport, und nur ein geringer Prozentsatz bein-
haltet Informationen zum Thema Nackenschmerz. Daher
befasst sich auch das vorliegende Kapitel schwerpunktmä-
ßig mit dem Beschwerdebild Rückenschmerz.
Bei Rücken- und Nackenschmerz wird im Sport zum
Teil eine Differenzierung in zwei unterschiedliche Formen
vorgenommen: Einerseits geht es um akute Sportverlet-
zungen, die oftmals durch externe Kräfte wie Körperkon-
takt mit den Gegenspielern oder mit Sportgeräten entstehen.
Andererseits werden sportliche Überbelastungen (»over-
use«) thematisiert, die häufig durch repetitive und hohe Be-
lastungen in Training und Wettkampf entstehen können [2].
In vielen Studien wird auf diese Differenzierung jedoch auch
verzichtet. Falls nicht anders gekennzeichnet, beziehen sich
die nachfolgend dargestellten Ergebnisse auf Rücken-
schmerzen im Allgemeinen; eine Differenzierung zwischen
den Beschwerdeformen wird, wo möglich, angegeben.
47.2 Relevanz von Rückenschmerz
im Leistungssport
Bei den Olympischen Winterspielen 2010 in Vancouver
machten die Beschwerden im lumbalen und thorakalen
Rücken einen Anteil von insgesamt 9,1 % an allen berich-
teten Verletzungen aus [3]. Des Weiteren sind Rücken-
schmerzen einer der häufigsten Gründe für Trainingsaus-
fälle und einschränkungen und führen zu starken Be-
einträchtigungen im Alltag der Athleten [4, 5]. So berich-
teten Athleten verschiedener Sportarten, dass sie im Mittel
13–26 Tage pro Jahr aufgrund von lumbalen Rücken-
schmerzen nicht am Training teilnehmen konnten [6].
> Die Jahresprävalenz für Rückenschmerzen bewegte
sich in weiteren Studien zwischen 50 % und 68 % für
Leistungssportler aus verschiedensten Sportarten
und ist somit vergleichbar mit Raten, die aus der
Allgemeinbevölkerung bekannt sind [7–10]. In
diesen Studien wurde der Fokus auf lumbale nicht-
spezifische Rückenschmerzen oder Rückenscherzen
ohne weitere Differenzierung gelegt; eine Erweite-
rung des Fokus auf andere Rückenregionen wird in
der Literatur aber empfohlen [11].
Bezüglich der Diagnosen, die im Zusammenhang mit
Rückenschmerzen im Leistungssport auftreten, bietet der
Artikel von Lawrence et al. [12] einen guten Überblick. Am
häufigsten (>90 %) wurden Verletzungen des Gewebes
und der Weichteile berichtet, die meist durch eine konser-
vative Behandlungsform innerhalb weniger Wochen
kuriert werden konnten. Daneben wurden die folgenden
spezifischen Diagnosen berichtet: Bandscheibenvorfälle,
degenerative Erkrankungen (Bandscheibendegeneration,
Scheuermann-Krankheit, Facettensyndrom), Spondyloly-
sis oder Spondylolisthesis sowie Tumoren und Frakturen
der Wirbelsäule.
Es kann der Schluss gezogen werden, dass Rücken-
schmerzen auch im Leistungssport ein wesentliches ge-
sundheitliches Problem darstellen. Obwohl der Großteil
der Verletzungen einen leichten Verlauf nimmt, führen
Rückenschmerzen dennoch zu hohen Ausfallraten in
Training und Wettkampf.
47.3 Rückenschmerz bei Athleten und
Nichtathleten
Allgemein wird davon ausgegangen, dass Leistungssport-
ler ein erhöhtes Risiko für Rückenschmerzen aufweisen, da
sie vermehrt körperlichen Belastungen ausgesetzt sind, die
oft stark repetitiv durchgeführt werden [13].
47.3 · Rückenschmerz bei Athleten und Nichtathleten
> Ein Unterschied in der Rückenschmerzprävalenz
zwischen Athleten im Allgemeinen und Nichtathleten
konnte in bisherigen Studien nicht nachgewiesen
werden [14, 15].
Es zeigen sich bei der genaueren Betrachtung aber weitere
Faktoren, die einen Einfluss auf die Entstehung von
Rückenschmerzen bei Athleten haben. In den nachfolgen-
den Abschnitten werden diese Einflussfaktoren und deren
Relevanz für das allgemeine Verständnis von Rücken-
schmerz im Leistungssport genauer erläutert.
> Ein wesentlicher Unterschied zwischen Nicht-
athleten und Athleten ist der Umfang und Zeitpunkt
der medizinischen Betreuung. Während die
Allgemeinbevölkerung oftmals erst nach mehreren
Beschwerdetagen einen Arzt aufsucht, erfolgt eine
Behandlung im Leistungssport oftmals deutlich
schneller und auch bei geringeren Beschwerden.
Dies spiegelt sich auch in deutlich höheren Behand-
lungszahlen bei Athleten wieder [8, 15].
47.3.1 Rückenschmerz in verschiedenen
Sportarten
In vielen Studien wurden nicht nur Athleten und Nichtath-
leten miteinander verglichen, sondern auch Athleten ver-
schiedener Sportarten. Dabei zeigte sich, dass Athleten
bestimmter Sportarten gegenüber anderen Sportarten und
Nichtathleten vermehrt Rückenschmerzen aufwiesen. So
gaben Ruderer mehr Tage mit Rückenschmerz an als Ori-
entierungsläufer [15] und Ringer mehr beeinträchtigende
Rückenschmerzen als andere Athleten oder Nichtathleten
[16]. Es konnten zudem erhöhte Prävalenzen und auch ein
erhöhtes Risiko für die Entstehung von Rückenschmerzen
bei Sportarten wie Eishockey, Gewichtheben, Gymnastik
und Volleyball identifiziert werden [5, 7, 10, 14, 17].
> Trotz methodologischer Unterschiede geben die
Studien einen Hinweis darauf, dass Sportarten, die
mit einer starken physischen Belastung der Wirbel-
säule einhergehen, vermehrt als Rückenschmerz
fördernd identifiziert werden. Im besonderen Fokus
stehen hierbei Sportarten, die mit einer starken
Überstreckung (»hyperextension«) des Rückens ein-
hergehen [18].
Neben der Sportart selbst beeinflusst aber auch die techni-
sche Ausführung die Entstehung von Rückenschmerzen:
So wiesen Skilangläufer, die einen klassischen und somit
körperlich stark belastenden Stil verwendeten, mehr Rü-
ckenschmerzen auf als solche, die den freien Stil (Skating)
bevorzugten [6]. Auch im Tennis und im Golf konnten
525 47
technische Unterschiede zwischen Athleten mit und ohne
Rückenschmerz identifiziert werden [19, 20].
47.3.2 Trainingsumfang und Rückenschmerz
Zusätzlich zur sportlichen Tätigkeit und zur Technik
deuten einige Studien darauf hin, dass ein sehr hohes
Trainingsvolumen und intensive sportliche Aktivität mit
Rückenschmerzen in Verbindung stehen. In einer prospek-
tiven Studie wiesen Athleten, die mehr als 11 h pro Woche
trainierten, ein 3-mal höheres Risiko auf, Rückenschmer-
zen zu entwickeln, als solche, die nur 4 h pro Woche
trainierten [15]. Auch drei weitere prospektive Studien
zeigten, dass ein hohes Maß an sportlicher Aktivität das
Risiko für Rückenschmerzen erhöht, wobei sich die Grenz-
werte für eine hohe sportliche Aktivität stark unterschie-
den (6–12 h/Woche) [5, 21, 22].
Sportartspezifisch konnten Zusammenhänge zwischen
Rückenschmerz und dem Umfang der sportlichen Aktivi-
tät für Tennis, Gewichtheben und Golf aufgezeigt werden
[17, 23, 24], für die Sportarten Triathlon, Fußball oder
Handball jedoch nicht [8, 25]. Es ist hierbei jedoch zu be-
achten, dass die berichteten Grenzwerte für eine hohe
sportliche Aktivität deutlich unter den teilweise üblichen
Trainingszeiten im Leistungssport von mehr als 20 h pro
Woche liegen. Dies kann zum einen darauf zurückzufüh-
ren sein, dass für eine ausreichend große Stichprobe nicht
nur Spitzenathleten in den Studien eingeschlossen wurden,
oder aber, dass vermehrt Sportarten mit eher geringen
Trainingsumfängen berücksichtigt wurden.
> Bewertet man die Beziehung zwischen dem Umfang
sportlicher Aktivität und Rückenschmerz anhand
des Konzepts der Überbeanspruchung, ist davon
auszugehen, dass nicht nur Sportart und zeitliches
Volumen von Relevanz sind, sondern auch die
Trainingsart und die dadurch erfahrene Gesamt-
beanspruchung. Da zu diesem Bereich derzeit noch
keine Erkenntnisse vorliegen, sollte in zukünftigen
Studien versucht werden, sportspezifische
Trainingsbelastungen in Bezug auf das Rücken-
schmerzrisiko zu beurteilen. So sollen Aussagen
über mögliche Belastungsgrenzen im Training zur
Prävention von Rückenschmerz ermöglicht werden.
47.3.3 Altersunterschiede
Studien zum Thema Rückenschmerz im Kinder- und
Jugendsport verdeutlichen, dass der Faktor Alter eine ent-
scheidende Rolle spielt: Zum einen machen Leistungs-
sportler ihre ersten Erfahrungen mit Rückenschmerzen
 526 Kapitel 47 · Rücken- und Nackenschmerz im Leistungssport
wesentlich früher, als dies in der Allgemeinbevölkerung
der Fall ist [10], zum anderen unterscheiden sich die
Ursachen und Diagnosen für Rückenschmerz zwischen
Kindern/Jugendlichen und Erwachsenen im Leistungs-
sport [26].
> Während bei jugendlichen Athleten die häufigste
47
Diagnose Spondylolysis ist, überwiegen im Erwach-
senenalter Muskel- und Bänderzerrungen [27].
Als mögliche Gründe für die stark unterschiedlichen Ver-
letzungsformen werden die Wachstumsphasen und damit
verbunden Instabilitäten und Störungen im Muskelgleich-
gewicht angeführt. Zudem steigen die Trainingsbelastun-
gen in den Altersklassen 10–12 Jahre deutlich an und
verschärfen somit das Problem [26]. Da in der Allgemein-
bevölkerung die höchsten Rückenschmerzraten im Alter
von 30 bis 50 Jahren liegen, gleichen sich die Prävalenz-
raten von Athleten und sportlich gering oder nicht aktiven
Personen in diesem Alter an [16, 28, 29]. Die Rolle des
Alters muss somit bei der Betrachtung von Rückenschmer-
zen im Leistungssport berücksichtigt werden. Gerade bei
der Behandlung jugendlicher Athleten sollten die Pro-
bleme beachtet werden, die durch eine frühzeitige hohe
Trainingsbelastung und durch die erhöhte Anfälligkeit der
sich im Wachstum befindenden Wirbelsäule entstehen.
47.3.4 Psychologische Einflüsse
Neben den starken physischen Belastungen, mit denen
Leistungssportler konfrontiert sind, erfahren sie zudem
auch verstärkt psychologische Belastungen, u. a. in Form
von Stress und Angst im Training und Wettkampf. Wäh-
rend psychosoziale Aspekte der Entstehung und Chronifi-
zierung von Rücken- und Nackenschmerzen in der Allge-
meinbevölkerung ausführlich untersucht wurden, gibt es
im Leistungssport hierzu bisher nur vereinzelte Ergebnis-
se. So zeigten z. B. van Hilst et al. [9], dass die Zufriedenheit
von Feldhockeyspielern über ihrer eigene Leistung und ihr
Trainerteam mit dem Rückenschmerzrisiko zusammen-
hängt.
> Studien zum Einfluss von Erholung und Bean-
spruchung auf Verletzungen und Krankheit weisen
darauf hin, dass Verletzungen im Sport auch mit
Stress, Ängstlichkeit, uneffektivem Copingverhalten
sowie Ermüdung und fehlender Frische in Ver-
bindung stehen [37, 38].
Theoretischen Überlegungen zufolge führt jede Belastung
einer Person zu einem gewissen Erholungsbedarf, der er-
füllt werden sollte, da sonst keine ausreichende Wiederher-
stellung der persönlichen Ressourcen (z. B. Kraft, Wille,
Energie) erfolgt und das Risiko für Verletzungen auf lange
Sicht steigen kann [39, 40]. Dies gilt sowohl für physische
als auch für psychische Belastungen, und es ist daher davon
auszugehen, dass psychologische Einflüsse auch im Leis-
tungssport zur Entstehung von Rückenschmerzen bei-
tragen.
Ein weiterer psychologischer Faktor, der sich jedoch
auf den Verlauf der Beschwerden bezieht, ist der Umgang
mit dem Schmerz (Coping). Leistungssportler sind im
Training und Wettkampf häufig mit Schmerzen konfron-
tiert und müssen sie aushalten, um erfolgreich zu sein. Es
wird daher davon ausgegangen, dass sie auch ihre all-
täglichen Aktivitäten trotz Schmerz verstärkt aufrechter-
halten und sich im Umgang mit Schmerz von Nicht-
leistungssportlern unterscheiden. Studien hierzu liefern
jedoch widersprüchliche Ergebnisse [41, 42].
47.4 Nackenschmerz im Leistungssport
Zur Prävalenz von Nackenschmerz im Leistungssport gibt
es in der Literatur derzeit nur eine geringe Anzahl an
Studien. Im Vergleich zum Rückenschmerz wurde
Nackenschmerz bei Leistungssportlern in den meisten
Fällen seltener angegeben. In mehreren Erhebungen be-
richteten die Athleten über 25–50 % niedrigere Prävalenz-
raten für Nackenschmerz im Vergleich zum Rücken-
schmerz [7, 25, 30]. Der bisher einzige Vergleich zwischen
Athleten und Nichtathleten bezüglich der Häufigkeit oder
Stärke von Nackenschmerzen führte zu keinem signifikan-
ten Ergebnis, allerdings war die Stichprobe mit maximal 17
Athleten pro Sportart und 12 Nichtathleten relativ klein
[7]. Die berichteten Prävalenzen aus dem Sport stimmen
mit denen aus der Allgemeinbevölkerung überein [31].
> Studienergebnisse darauf hin, dass Leistungssport
per se nicht zu einem erhöhten Risiko von Nacken-
schmerzen führen muss. Ähnlich wie beim Rücken-
schmerz weisen Athleten aus Sportarten mit einer
spezifischen hohen Belastung der Nackenregion
vermehrt Beschwerden und Verletzungen in diesem
Bereich auf.
So besteht bei Athleten der Disziplinen American Football,
Rugby, Ringen und Eishockey ein deutlich höheres Risiko,
unter Nackenschmerzen zu leiden [7, 32, 33]. Neben der
Sportart konnten bisher lediglich vorherige Verletzungen
als Risikofaktoren für Nackenschmerz identifiziert werden;
diese Studien betrachten jedoch nur Triathleten [25, 34].
Bezüglich der Form der Nackenschmerzen im
Leistungssport ist der Großteil den Weichteilverletzungen
zuzuordnen, und nur selten kommt es zu Verletzungen
oder Degenerationen der Bandscheibe oder Frakturen
[35]. Ein Einblick in die Epidemiologie gravierender Ver-
letzungen des Nackens, die nur einen geringen Anteil an
Literatur
der Gesamtzahl der Nackenverletzungen ausmachen,
findet sich in der Übersichtsarbeit von Banerjee et al. [36].
47.5 Zusammenfassung
Die wissenschaftlichen Erkenntnisse zur Bedeutung von
Rücken- und Nackenschmerz im Leistungssport beschrän-
ken sich derzeit im Wesentlichen auf Verletzungsraten und
Prävalenzen. Hierbei zeigt sich, dass Rückenschmerzen in
den meisten Sportarten häufiger auftreten als Nacken-
schmerzen und zu Einschränkungen und Ausfällen im
Sportalltag führen. Die bisherigen Vergleiche der Be-
schwerden von sportlich nicht oder geringfügig aktiven
Personen und Leistungssportlern liefern widersprüchliche
Resultate. Es zeigt sich aber, dass gerade Sportarten mit
spezifischen Belastungen der Wirbelsäule eine erhöhte
Rate an Beschwerden in diesen Regionen aufweisen.
Zudem scheinen Athleten, die unter Rückenschmerzen
leiden, mehr medizinische Behandlungen in Anspruch zu
nehmen als Nichtathleten.
Bei genauerer Betrachtung der derzeitigen Studienlage
wird deutlich, dass neben der Sportart weitere Faktoren
wie Alter, Technik, Trainingsdauer und Trainingsintensität
die Zusammenhänge zwischen Leistungssport und
Rückenbeschwerden beeinflussen.
Neben dem starken Fokus auf physische Belastungen
finden sich im Leistungssport bisher kaum Untersuchun-
gen zum Einfluss psychologischer Faktoren auf die Ent-
stehung und den Verlauf von Rücken- und Nackenschmer-
zen. Einflüsse von psychologischen Faktoren konnten in
der Allgemeinbevölkerung allerdings als relevante Risiko-
faktoren identifiziert werden und sind somit auch im Leis-
tungssport vorstellbar.
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Ältere Patienten
C. Leonhardt, H.-D. Basler

48.1 Einleitung – 530

48.2 Epidemiologie – 530

48.2.1 Prävalenz – 530
48.2.2 Verschiedene Schmerzformen – 531
48.2.3 Komorbidität – 532

48.3 Altersspezifische Diagnostik – 532

48.3.1 Schmerzdiagnostik – 533
48.3.2 Diagnostik der physischen Funktionen – 533
48.3.3 Diagnostik der psychosozialen Funktionen – 533
48.3.4 Diagnostik der kognitiven Funktionen – 535
48.3.5 Standardisierte Schmerzanamnese – 535

48.4 Therapeutische Besonderheiten im Alter – 536

48.4.1 Besonderheiten medikamentöser Therapie – 537
48.4.2 Operative Therapie – 537
48.4.3 Physiotherapie – 538
48.4.4 Psychologische und multimodale Schmerztherapie – 538

48.5 Fazit – 539

Literatur – 540

H.-R. Casser et al. (Hrsg.), Rückenschmerzen und Nackenschmerzen,

DOI 10.1007/978-3-642-29775-5_48, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016
 530 Kapitel 48 · Ältere Patienten
Ältere Menschen weisen im Vergleich zu jüngeren eine ver-
änderte Physiologie sowie eine altersspezifische psychosozi-
ale Situation auf. Sie stellen jedoch keine homogene Gruppe
dar und müssen entsprechend ihrer kognitiven, affektiven
und sozialen Situation mit altersspezifischen diagnostischen
und therapeutischen Verfahren versorgt werden. Kombinier-
te Rücken- und Nackenschmerzen mit spezifischer Ursache
kommen bei ihnen öfter vor als bei jüngeren Menschen. Die
48 häufig vorhandene physische und psychische Komorbidität
ist in Diagnostik und Therapieplanung zu berücksichtigen.
Statt schriftlicher Fragebögen sollte auf ein strukturiertes
Schmerzinterview zurückgegriffen werden. In der Funktions-
diagnostik sind Beobachtungsverfahren valider als Selbst-
oder Fremdberichte. Da im Alter eine kausale Therapie des
Schmerzes häufig nicht möglich ist, werden neben der
Schmerzreduktion die Verbesserung der Funktion und der
Lebensqualität als angemessene Erfolgsparameter angese-
hen. Medikamentöse Verfahren sind durch Physiotherapie
und psychologische Therapie zu ergänzen.
48.1 Einleitung
Auch in den kommenden Jahrzehnten wird der Anteil der
Älteren an der Bevölkerung weiterhin steigen. Menschen
höheren Lebensalters stellen hinsichtlich ihres körperlichen,
psychischen und geistigen Befindens keine homogene
Gruppe dar und bedürfen daher diagnostischer und thera-
peutischer Strategien, die auf ihren individuellen Zustand
ausgerichtet sind. »Jüngere Alte« müssen z. B. von hochalt-
rigen Menschen unterschieden werden, ebenso selbststän-
dig Lebende von alten Menschen in Pflegeheimen.
Für den Praktiker ist es insgesamt wichtig zu beachten,
dass im Sinne eines biopsychosozialen Krankheitsmodells
folgende Besonderheiten im Alter ein Augenmerk ver-
dienen:
4 Die Schmerzphysiologie ist im Alter verändert, von
einer generell abnehmenden Schmerzwahrnehmung
kann aber nicht ausgegangen werden.
4 Eine häufige Multimorbidität muss beachtet werden
sowie eine seltenere Beschränkung der Schmerzen auf
nur einen einzigen Ort.
4 Bei der psychischen Situation muss an häufige Kor-
relationen mit Depressivität sowie mit alterstypischen
Ängsten gedacht werden.
4 Im Sinne der ICF (Krankheitsfolgenmodell der
WHO) gilt es zu berücksichtigen, dass motorische,
sensorische oder kognitive Einschränkungen im Alter
neben chronischem Schmerz zu besonderen Ein-
schränkungen der Lebensführung und Partizipation
führen können. Therapieziele sollten daher immer
die Erhaltung der Funktionsfähigkeit und die
Förderung der Lebensqualität beinhalten.
> Ältere Menschen weisen im Vergleich zu jüngeren
eine veränderte Physiologie und häufig auch eine
altersspezifische psychosoziale Situation auf. Sie
stellen jedoch keine homogene Gruppe dar –
eine Unterscheidung entsprechend ihrer Alltags-
kompetenz (»go go«, »slow go« oder »no go«) ist bei
der Entwicklung therapeutischer Strategien zu be-
rücksichtigen.
48.2 Epidemiologie
48.2.1 Prävalenz
In höherem Lebensalter treten Rücken- und Nacken-
schmerzen häufiger zusammen auf. Isacsson et al. [9] fan-
den in einer populationsbezogenen Studie an nicht mehr
berufstätigen Männern in Schweden bei 23 % täglich so-
wohl Rücken- als auch Nackenschmerzen. In Dänemark
wurden im Rahmen einer Zwillingsstudie alle Personen
interviewt, die zum Zeitpunkt der Befragung mindestens
75 Jahre alt waren [7]. Gefragt wurde nach Schmerzen im
unteren Rücken bzw. im Nacken oder in der Schulter im
Monat, der der Befragung vorausgegangenen war. Für
Rückenschmerz allein wurde eine 1-Monats-Prävalenz
von 15 %, für Nackenschmerz allein von 11 % und für
Rücken- und Nackenschmerz gemeinsam von ebenfalls
11 % festgestellt. Die Prävalenz des Nackenschmerzes un-
terschied sich nicht bei Männern und Frauen, wohingegen
Frauen häufiger als Männer Rückenschmerz sowie
Rücken- und Nackenschmerz angaben. Von denselben
Autoren wurde die Studie nach gleicher Methodik an allen
dänischen Personen wiederholt, die im Jahre 1905 geboren
wurden und zum Zeitpunkt des Interviews 100 Lebens-
jahre erreicht hatten [6]. Von 459 Personen der Grund-
gesamtheit konnten 256 (56 %) interviewt werden. Die
Prävalenzraten unterschieden sich kaum von denen der
vorausgegangenen Studie. 16 % berichteten ausschließlich
über Rückenschmerz, 11 % ausschließlich über Nacken-
schmerz und 11 % sowohl über Rücken- als auch über
Nackenschmerz. Somit gab mehr als ein Drittel an, unter
spinalen Schmerzen zu leiden. In einer US-amerikani-
schen Studie wurde ausschließlich nach Nacken- und
Schulterschmerzen gefragt, die innerhalb des vorausge-
gangenen Jahres mindestens 1 Monat lang angedauert hat-
ten [20]. 11,9 % berichteten über Nackenschmerz und
18,9 % über Schulterschmerz, wobei Frauen mit 15,4 % für
Nackenschmerz und 24,3 % für Schulterschmerz häufiger
Beschwerden angaben als Männer. Neuere europäische
Studien, die sich auf den chronischen Rückenschmerz be-
ziehen, sprechen von ca. 30 % Betroffenen bei den über
65-Jährigen [4], Frauen scheinen häufiger betroffen zu
sein. Im telefonischen Bundesgesundheitssurvey von 2006
48.2 · Epidemiologie
zeigte sich bei Frauen eine kontinuierliche und nach dem
50. Lebensjahr sprunghafte Zunahme des Rückenschmer-
zes, bei Männern ging seine Häufigkeit nach dem 69. Le-
bensjahr zurück. Die 3. Welle der telefonischen Befragung
durch das Robert Koch-Institut von 2009 sieht die Jahres-
prävalenz des Rückenschmerzes beider Geschlechter bei
den über 65-Jährigen weniger unterschiedlich, macht
aber deutlich, dass der Rückenschmerz auch jenseits des
60. Lebensjahrs ein bedeutsames Problem bleibt (55,9 %
bei den Männern, 61,5 % bei den Frauen).
Die in den verschiedenen Studien erhaltenen Präva-
lenzzahlen sind wegen der unterschiedlichen Kriterien,
nach denen der Schmerz erfasst wurde, schwierig zu ver-
gleichen. Zu beachten ist zudem, dass ältere Menschen, die
kommunikative Einschränkungen haben, weder in Inter-
views noch in telefonischen Surveys erfasst werden, sodass
wegen vorhandener Komorbidität möglicherweise die
Prävalenz unterschätzt wurde. Weiterhin muss davon aus-
gegangen werden, dass auf den Rücken oder Nacken
beschränkte Schmerzen im Alter seltener sind und dass
häufiger als bei Jüngeren andere Schmerzorte hinzukom-
men. Die häufige Multimorbidität erschwert die Diagnos-
tik. Hinzu kommt, dass Schmerzen von vielen älteren
Menschen als normales »Übel des Alterns« wahrgenom-
men und daher nicht thematisiert werden. Die publizier-
ten Prävalenzangaben sind möglicherweise fehlerbehaftet.
Deutlich wird allerdings in allen Studien, dass Schmerz im
Spinalbereich insbesondere bei einem chronisch rezidivie-
renden Verlauf beträchtlich zum Verlust der Alltagskom-
petenz beiträgt [2, 17].
48.2.2 Verschiedene Schmerzformen
Die Abgrenzung eines akuten von einem chronischen
Schmerz durch das Kriterium der Zeitdauer erscheint
unter therapeutischen Gesichtspunkten im Alter wenig
hilfreich, wichtiger für die Therapieplanung sind die Aus-
wirkungen des Schmerzes auf Funktion und Lebens-
qualität.
> Cave: Warnhinweise auf bösartige Erkrankungen
sollten ernst genommen werden!
Akute starke Schmerzen im Spinalbereich können im Alter
häufiger als bei Jüngeren ein Warnsignal für eine bösartige
Erkrankung sein. Spezifischer Rücken- und Nacken-
schmerz tritt häufiger auf als im mittleren Erwachsenen-
alter. Geachtet werden sollte auf folgende Hinweise:
4 Krebserkrankungen in der Vorgeschichte,
4 unerklärliche Gewichtsabnahme in kurzer Zeit sowie
Fieber und Appetitverlust in Kombination mit den
Schmerzen,
4 starke Schlafstörungen durch den Schmerz,
531 48
4 Schmerzen, die durch Erholung oder Schlaf keine
Linderung erfahren,
4 Schmerzen, die trotz angemessener Behandlung
fortschreiten.
Gewichtsabnahme und Fieber als bekannte »red flags«
können im Alter jedoch auch mit vielen anderen komorbid
vorhandenen Erkrankungen in Verbindung stehen. Eine
genaue Kenntnis der Krankengeschichte sowie eine
gründliche körperliche Untersuchung sind daher unab-
dingbar.
Bei vorausgegangenen Infektionskrankheiten oder
Entzündungszuständen ist auch eine infektiöse Spondy-
lodiszitis (Entzündung von Grund- und Deckplatte der
Wirbel sowie der Bandscheibe) möglich. Diese verläuft im
Alter häufig subakut und wird oft spät erkannt, kann dann
jedoch wegen der Gefahr neurologischer Ausfälle zu einem
Notfall werden. Typisch dafür sind dumpfe, belastungs-
abhängige Schmerzen sowie eine Erhöhung von Ent-
zündungsparametern im Blut und erhöhte Temperatur.
Mögliche Erreger sind das Tuberkulosebakterium, aber
auch Viren oder Pilze (bei immungeschwächten Patienten)
(7 Kap. 42, »Spondylitis und Spondylodiszitis«).
Für subakute und chronische Schmerzen im Alter
kommen häufig mehrere Ursachen gleichzeitig infrage.
Grunderkrankungen können zwar mitverursachend sein,
müssen es aber nicht und haben daher möglicherweise für
eine akute Symptomatik keine Bedeutung. Dennoch kann
es notwendig sein, Pathologien zu berücksichtigen, um
zukünftige Komplikationen zu verhindern. Folgende Er-
krankungen sind bei spinalen Schmerzen im Alter häufig
anzutreffen:
Osteoporose Osteoporose verursacht bei vielen Frauen
schmerzhafte Knochenbrüche an der Wirbelsäule. 80 %
aller Osteoporosen betreffen postmenopausale Frauen.
Dumpfe Schmerzen im Spinalbereich entstehen hier häufig
auch durch Haltungsveränderungen und Fehlbelastungen
(7 Kap. 39, »Osteoporose«).
Rheumatoide Arthritis Hier werden oft reißende, ziehende
Schmerzen im Stütz- oder Bewegungsapparat empfunden,
die häufig auch zu funktionellen Einschränkungen führen.
Eine Druckschmerzhaftigkeit im Bereich der Dornfort-
sätze ist möglich.
Arthrose Dieser häufige Schmerz im Alter kann neben
Knie- oder Hüftgelenk auch die Facettengelenke der Wir-
belsäule betreffen und wird v. a. als Anlauf- oder Be-
lastungsschmerz wahrgenommen. Die Schmerzen werden
nicht durch den abgeriebenen Knorpel, sondern haupt-
sächlich durch Muskelfehlspannungen und durch das
Fehlen von Gelenkflüssigkeit hervorgerufen.
 532 Kapitel 48 · Ältere Patienten
Herpes zoster Die Post-Zoster-Neuralgie kann heftigste,
oft brennende Schmerzen verursachen. Jeder zweite ältere
Mensch mit Herpes-zoster-Infektion ist davon betroffen.
Tumoren oder Metastasen in der Wirbelsäule Tumoren
können sich durch brennende Schmerzen im Wirbelsäu-
lenbereich äußern, die am frühen Morgen besonders in-
tensiv sein können. Auffällig ist hierfür auch ein Schmerz,
48 der intensiviert wird, wenn die betroffenen Bereiche der
Wirbelsäule direkt belastet werden. Knochenmetastasen
können jedoch auch schmerzlos auftreten (7 Kap. 44,
»Wirbelsäulentumoren und -metastasen«).
Fibromyalgie (v. a. bei Frauen) Fibromyalgie ist auch bei
älteren Frauen häufig und wird manchmal erst durch ge-
zielte Nachfrage aufgrund spontaner Berichte über spinale
Schmerzzustände als Hauptbeschwerden offensichtlich.
Spinalkanalstenose Patienten mit einer Spinalkanalsteno-
se leiden unter chronischen Rückenschmerzen, die sich
beim aufrechten Gehen deutlich verstärken und in die Bei-
ne ausstrahlen (Claudicatio spinalis). Dabei kommen auch
sensomotorische Ausfallserscheinungen und Parästhesien
vor (7 Kap. 41, »Spinalkanalstenose«).
Auch im Alter wird unspezifischer spinaler Schmerz
eine häufige Diagnose sein, insbesondere wenn Bandschei-
benverschleiß und Abnutzung der Wirbelgelenke berück-
sichtigt werden. Genaue Prävalenzzahlen sind nicht zu
finden. Ursache hierfür sind die uneinheitlichen Defini-
tionskriterien, das unterschiedliche Berichtsverhalten
älterer Menschen und der Mangel an Studien, die explizit
auch Ältere und Hochaltrige einschließen.
48.2.3 Komorbidität
Personen mit Nacken- oder Rückenschmerz in hohem
Lebensalter weisen so hohe Komorbiditätsraten auf, dass
Hartvigsen et al. [7] zu dem Schluss kommen, es handele
sich nicht um eigenständige Gesundheitsprobleme, son-
dern um einen Indikator für einen allgemein schlechten
Gesundheitszustand. Neben zahlreichen somatischen und
psychischen Befunden gehören dazu auch Einschränkun-
gen der funktionalen Kapazität.
Im Alterssurvey 2002 des Deutschen Zentrums für
Altersfragen (DZA) zeigte sich, dass im Durchschnitt über
die Hälfte der alten Menschen zwischen 2 und 4 Erkran-
kungen aufwies. Je intensiver in der Studie von Vogt et al.
[20] der Nackenschmerz beschrieben wurde, desto häufi-
ger wurden Schmerzen auch in anderen Bereichen des
Skelett-Muskel-Systems angegeben.
In einer Untersuchung älterer Schmerzpatienten in der
Geriatrie, in allgemeinmedizinischen Praxen und in einem
Schmerzzentrum fanden sich im Durchschnitt 5 weitere
betroffene Körperbereiche neben dem Hauptschmerz [2].
Es muss also damit gerechnet werden, dass spinaler
Schmerz nur eine von vielen möglichen Beschwerden ist.
Depression und Ängste sind häufige Begleiterscheinun-
gen. Über die Hälfte der Befragten in der Untersuchung
von Basler et al. [2] gab an, sich häufig traurig und nieder-
geschlagen zu fühlen. Deutlich erhöhte Depressionsscores
wurden auch für Personen mit Nacken- und Schulter-
schmerzen berichtet [20].
Angst vor Einschränkung der Mobilität und vor Ab-
hängigkeit von fremder Hilfe kann die Betroffenen ver-
anlassen, den Schmerz nicht zu thematisieren. Neben
Schmerzängsten muss bei muskuloskeletalen Erkrankun-
gen im Alter auch mit Sturzängsten gerechnet werden, die
häufig zur Bewegungsvermeidung führen und die Symp-
tomatik z. B. bei Arthrose verschlimmern können [10].
Sturzängste sind bei über 65-Jährigen mit Nacken-
schmerzen durchaus begründet. Poole et al. [15] konnten
im Vergleich mit gesunden Kontrollpersonen experimen-
tell nachweisen, dass Personen mit Nackenschmerzen über
ein schlechtes Gleichgewicht und über ungünstige Gang-
parameter verfügen. Bei den Gleichgewichtsübungen
wurde das besonders deutlich, wenn die Augen geschlos-
sen blieben, und bei den Gangübungen, wenn der Kopf
von rechts nach links und zurück bewegt wurde.
> Spezifischer Schmerz tritt im höheren Lebensalter
häufiger auf als im mittleren Lebensalter. Eine
Erfassung der »red flags« und der Komorbiditäten
sowie eine gründliche körperliche Untersuchung
sind daher unumgänglich.
48.3 Altersspezifische Diagnostik
Einer altersspezifischen Diagnostik bedürfen nur gebrech-
liche Patienten, die aufgrund eingeschränkter physischer,
psychischer oder sozialer Kompetenz nicht in der Lage
sind, von den in vorausgegangenen Kapiteln beschriebe-
nen Messinstrumenten zu profitieren. Hierbei handelt es
sich im Regelfall um hochbetagte Patienten, die durch den
Verlust von Selbstständigkeit und Selbsthilfefähigkeit be-
droht sind bzw. ihre Selbsthilfefähigkeit bereits verloren
haben. Häufig werden sie in der Geriatrie behandelt.
Wie in 7 Teil V, »Diagnostik«, dargestellt, bezieht sich ein
umfassendes Schmerzassessment neben dem Schmerz auf
die physische Funktion (z. B. Aktivitäten des täglichen
Lebens, Mobilität, Schlaf, Appetit), die psychosoziale
Funktion (Stimmung, interpersonale Beziehungen, aktivi-
tätsbezogene Angst) und die kognitive Funktion (schmerz-
bezogene Kognitionen, in der Geriatrie auch Gedächtnis
und intellektuelle Kapazität) [3].
48.3 · Altersspezifische Diagnostik
> Zusätzlich ist bei geriatrischen Patienten auch die
Erfassung der Komorbidität von großer Bedeutung.
Bei geriatrischen Patienten steht als Therapieziel die För-
derung der Alltagskompetenz im Vordergrund. Diese wird
stärker durch das Ausmaß der Komorbidität als durch die
erlebte Schmerzintensität beeinflusst.
48.3.1 Schmerzdiagnostik
Die Diagnostik der Schmerzintensität bei hochbetagten
Personen ist bereits im 7 Kap. 11, »Diagnostik der Schmer-
zintensität«, abgehandelt worden. Zur Erfassung der affek-
tiven Komponente des Schmerzes sind über die zuvor be-
schriebenen Instrumente hinaus keine altersspezifischen
Verfahren entwickelt worden. Zur Kennzeichnung der
Lokalisation des Schmerzes kann ebenso wie bei jüngeren
Personen das Körperschema verwendet werden.
Tipp
Bei geriatrischen Patienten sollte der Diagnostiker die
schmerzenden Körperbereiche mit dem Zeigefinger
umfahren lassen und diese anschließend selbst im
Körperschema markieren.
48.3.2 Diagnostik der physischen
Funktionen
Die physische Funktion kann sowohl durch Performance-
tests als durch standardisierte Testverfahren ermittelt wer-
den. Beide beziehen sich auf Verhaltensbeobachtungen
und sind daher nicht auf Selbst- oder Fremdberichte ange-
wiesen, die weniger valide sind. Beim Performancetest
wird die Person gebeten, eine zuvor beschriebene, klar
umrissene Tätigkeit auszuführen. Dies ist zwar auch bei
den Testverfahren der Fall, zusätzlich sind aber psychome-
trische Gütekriterien ermittelt worden.
»Timed up and go« Der Patient sitzt auf einem Stuhl mit
Armlehne (Sitzhöhe etwa 46 cm). Die Arme liegen locker
auf der Lehne, der Rücken ist angelehnt. Nach Aufforderung
geht der Patient bis zu einer Linie 3 m vor dem Stuhl, kommt
zurück und setzt sich erneut. Dabei ist die Benutzung eines
Hilfsmittels (z. B. Stock) erlaubt. Die Zeit von der Aufforde-
rung bis zur Rückkehr in die Ausgangsposition wird ge-
stoppt. Bei <12 sec gilt die Alltagsmobilität als unauffällig.
Maximale Gehgeschwindigkeit Es wird eine Strecke von
3–10 m markiert, wobei es wichtig ist, das Ende der Strecke
533 48
nicht durch ein Hindernis (Wand, Möbel) zu verstellen.
Die Zeit vom Start bis zum Ziel wird bestimmt. Eine
Geschwindigkeit bis zu 0,5 m/sec wird als unauffällig an-
gesehen.
Barthel-Index Der Barthel-Index gilt als Goldstandard für
die Bewertung grundlegender Alltagskompetenzen [12]
(. Tab. 48.1). Ein Patient wird dann als alltagskompetent
angesehen, wenn er über die verschiedenen Beobachtungs-
kategorien hinweg einen Punktwert von 100 erreicht. Sin-
kende Punktzahlen geben einen zunehmenden Rehabilita-
tionsbedarf an. Bei weniger als 40 Punkten wird Pflegebe-
dürftigkeit angenommen.
Schlaf und Appetit Die Güte des Schlafs und des Appetits
sollte quantifiziert werden, um Veränderungen dokumen-
tieren zu können. Hierbei sind Ratingskalen in Analogie
zur Erfassung der Schmerzintensität einzusetzen (z. B. als
Schulnotenskala 1 = sehr gut, 2 = gut, 3 = befriedigend,
4 = ausreichend, 5 = ungenügend, 6 = sehr schlecht). Im
Bedarfsfall können diese Parameter auch durch Tagebü-
cher dokumentiert werden.
48.3.3 Diagnostik der psychosozialen
Funktionen
Altersspezifische Erhebungsinstrumente sind sowohl für
die Stimmung als auch für das soziale Verhalten entwickelt
worden.
Depressivität Als Screeninginstrument hat die geriatri-
sche Depressionsskala weite Verbreitung gefunden [22].
Anhand von 15 Fragen, die dem Patienten vorgelesen
werden, wird seine emotionale Situation eingeschätzt
(Beispielitems: »Haben Sie viele Ihrer Interessen und Akti-
vitäten aufgegeben?« – »Fühlen Sie sich oft hilflos?«)
Werden mehr als 6 Fragen im Sinne einer depressiven Ver-
stimmung bejaht, sollte eine weiterführende Diagnostik
erfolgen.
Angst Von besonderer Bedeutung bei Personen mit spina-
lem Schmerz ist die Erfassung der aktivitätsbezogenen
Angst, die zu einem Vermeidungsverhalten, zunehmender
Bewegungsunsicherheit und Verstärkung des Schmerzer-
lebens führen kann. Zur altersspezifischen Messung ist die
AMIKA (Ältere Menschen in körperlicher Aktion) ent-
wickelt worden [16] (. Abb. 48.1; . Abb. 48.2). Hier han-
delt es sich um eine fotobasierte Skala, wobei auf den Fotos
ältere Menschen in unterschiedlichen Aktivitäten des täg-
lichen Lebens dargestellt sind. Es sind Bewegungsabläufe
abgebildet, die die Lendenwirbelsäule beanspruchen, wie
Bücken, Heben oder Gehen. Sie sind in Haushaltstätig-
 534 Kapitel 48 · Ältere Patienten

. Tab. 48.1 Basale Alltagskompetenz: der Barthel-Index. (Mod. nach [3])

Essen Unabhängig, isst selbstständig, benutzt Geschirr und Besteck 10

Braucht etwas Hilfe, z. B. um Fleisch oder Brot zu schneiden 5

Nicht selbstständig, auch wenn oben genannte Hilfe gewährt wird 0

Bett/(Roll-) Unabhängig in allen Phasen der Tätigkeit 15

Stuhltransfer
Geringe Hilfen oder Beaufsichtigung erforderlich 10
48
Erhebliche Hilfe beim Transfer, Lagewechsel, Liegen; Sitz selbstständig 5

Nicht selbstständig, auch wenn oben genannte Hilfe gewährt wird 0

Gehen auf Unabhängig beim Gehen über 50 m, Hilfsmittel erlaubt, nicht Gehwagen 15
Flurebene bzw.
Geringe Hilfe oder Überwachung erforderlich, kann mit Hilfsmitteln 50 m gehen 10
Rollstuhlfahren
Nicht selbstständig beim Gehen, kann aber Rollstuhl selbstständig bedienen, auch um Ecken 5
und an einen Tisch heranfahren, Strecke mind. 50 m

Nicht selbstständig beim Gehen oder Rollstuhlfahren 0

Treppensteigen Unabhängig bei der Bewältigung einer Treppe (mehrere Stufen) 10

Benötigt Hilfe oder Überwachung beim Treppensteigen 5

Nicht selbstständig, kann auch mit Hilfe nicht Treppe steigen 0

Waschen Unabhängig beim Waschen von Gesicht, Händen; Kämmen, Zähneputzen 5

Nicht selbstständig bei oben genannter Tätigkeit 0

Baden Unabhängig bei Voll- oder Duschbad in allen Phasen der Tätigkeit 5

Nicht selbstständig bei oben genannter Tätigkeit 0

An- und Unabhängig beim An- und Auskleiden (ggf. auch Korsett oder Bruchband) 10
Auskleiden
Benötigt Hilfe, kann aber 50 % der Tätigkeit selbstständig durchführen 5

Nicht selbstständig, auch wenn oben genannte Hilfe gewährt wird 0

Toiletten- Unabhängig in allen Phasen der Tätigkeit (inkl. Reinigung) 10

benutzung
Benötigt Hilfe, z. B. wegen unzureichenden Gleichgewichts oder bei Kleidung/Reinigung 5

Nicht selbstständig, auch wenn oben genannte Hilfe gewährt wird 0

Stuhlkontrolle Ständig kontinent 10

Gelegentlich inkontinent, maximal 1-mal/Woche 5

Häufiger/ständig inkontinent 0

Urinkontrolle Ständig kontinent, ggf. unabhängig bei Versorgung eines DK/Cystofix 10

Gelegentlich inkontinent, max. 1-mal/Tag, Hilfe bei externer Harnableitung 5

Häufiger/ständig inkontinent 0

Gesamtpunkte

keiten, Gartenarbeiten oder Freizeitaktivitäten eingebettet.
Der Patient soll auf einer Ratingskala angeben, wie schäd-
lich er die dargestellten Aktivitäten für den Rücken
einschätzt. Aus der Höhe des Summenwerts über alle
Aktivitäten wird die aktivitätsbezogene Angst erschlossen.
Die Skala zeigt gute psychometrische Gütekriterien auf
und wird wegen ihrer hohen Anschaulichkeit von den
Patienten geschätzt. Eine elektronische Version ist in
Planung, wodurch die Anwendung erleichtert werden soll.
Die Skala wird bereits im Rahmen einer multimodalen
Seniorenschmerzgruppe bei einzelnen Patienten an der
Universitätsklinik Erlangen bei konfrontierenden Thera-
pieansätzen eingesetzt (s. unter 7 Abschn. 48.4.4, »Fallbei-
spiel«).
48.3 · Altersspezifische Diagnostik
. Abb. 48.1 Beispielbild aus der AMIKA: Anteflexion mit hoher
Belastung der Bandscheiben (Bücken zum tiefen Schrank).
(Aus Quint et al. [16])
Sozialverhalten Der am geriatrischen Zentrum der Uni-
versität Heidelberg entwickelte Sozialfragebogen dient der
Erfassung der sozialen Kontakte, der sozialen Unterstüt-
zung, der Aktivitäten im Alltag, der Wohnsituation und
der ökonomischen Verhältnisse [14]. Beispielitems sind:
»Haben Sie Personen (auch professionelle Helfer), auf die
Sie sich verlassen und die Ihnen zu Hause regelmäßig hel-
fen können?« – »Wie oft verlassen Sie Ihre Wohnung?« –
»Regeln Sie Ihre Finanzen selbst?« Maximal 24 Punkte
können für ein kompetentes Sozialverhalten erzielt wer-
den. Bei weniger als 17 Punkten gilt das Sozialverhalten als
beeinträchtigt.
48.3.4 Diagnostik der kognitiven Funktionen
Die Diagnostik kognitiver Funktionen bezieht sich zum
einen auf die kognitiven Kompetenzen, deren Einschät-
zung sowohl für den Einsatz angemessener diagnostischer
Verfahren als auch für die Therapieplanung von Bedeu-
tung ist. Zum anderen bezieht sich die Diagnostik auch auf
kognitive Inhalte, z. B. auf wiederkehrende Gedanken, die
zu einer Intensivierung des Schmerzerlebens führen
können. Hierbei handelt es sich insbesondere um das
Katastrophisieren und das automatisierte Denken zur
Vermeidung körperlicher Aktivität. Bei Vorliegen dieser
kognitiven Inhalte ist ein erhöhtes Risiko der Schmerz-
chronifizierung gegeben.
Mini-Mental-State In der geriatrischen Medizin gilt die
Mini-Mental-State-Examination nach Folstein [5] als
Goldstandard für das Screening kognitiver Defizite. In
30 Items werden Orientiertheit, Gedächtnis, Aufmerksam-
keit, Benennen, Lesen und Schreiben sowie visuell-konst-
535 48
. Abb. 48.2 Beispielbild aus der AMIKA: Hebebewegung mit
weitgehender Streckung der Wirbelsäule (Blumentopf heben).
(Aus Quint et al. [16])
ruktive Fähigkeiten bewertet. Eine kognitive Beeinträchti-
gung wird angenommen, wenn weniger als 24 Punkte er-
reicht werden.
Katastrophisierungs-Vermeidungs-Skala D-65+ Die
Skala wurde zur Erfassung von katastrophisierendem
Denken und von Vermeidungsüberzeugungen für ältere
Patienten mit chronischem Rückenschmerz entwickelt
[17] (. Abb. 48.3). Für die Skala konnte eine befriedigende
Messgenauigkeit und Validität nachgewiesen werden. Eine
vergleichbare Skala für den Nackenschmerz liegt derzeit
noch nicht vor.
48.3.5 Standardisierte Schmerzanamnese
In der Geriatrie sind Schmerzfragebögen zur Erhebung der
Anamnese ungeeignet. Gerade das Ausfüllen von Frage-
bögen ist häufig mit Schwierigkeiten verbunden, über-
fordert Patienten mit kognitiven und sensorischen Be-
einträchtigungen und lässt eine hohe Anzahl fehlender
Angaben erwarten.
Tipp
Bei Patienten mit kognitiven und sensorischen Beein-
trächtigungen sollte auf schriftliche Fragebögen in
der Anamnese möglichst verzichtet und statt dessen
ein strukturiertes Interview durchgeführt werden.
Das vom Arbeitskreis »Schmerz und Alter« der Deutschen
Gesellschaft zum Studium des Schmerzes (DGSS) ent-
wickelte strukturierte Interview besteht aus 14 Fragen zum
Schmerz, die von den Patienten zu beantworten sind, einer
 536 Kapitel 48 · Ältere Patienten

Menschen mit Rückenschmerzen finden verschiedene Wege, um auf diesen Schmerz zu reagieren. Wir möchten
wissen, was Sie tun und denken, wenn Sie Rückenschmerzen haben.
Bitte geben Sie unten mit den Ziffern an, wie oft Sie die folgenden Gedanken und Aktivitäten denken/ausführen.
Kreuzen Sie für jede Aussage eine Ziffer von 0 (NIE) bis 5 (IMMER) an.

NIE IMMER
0 1 2 3 4 5
1. Ich denke, wenn meine Schmerzen zu schwer werden,
werden sie nie nachlassen. .............................................................
48 2. Ich werde jede Aktivität beenden, sobald ich fühle,
dass Schmerzen herannahen. ..........................................................
3. Sobald der Schmerz beginnt, nehme ich Medikamente,
um ihn zu lindern. ........................................................................
4. Wenn ich Schmerzen habe, fällt es mir schwer,
an etwas anderes zu denken. ..........................................................
5. Ich vermeide auch wichtige Aktivitäten, wenn ich Schmerzen habe. .........
6. Wenn ich Schmerzen spüre, fühle ich mich schwindlig oder matt. ............
7. Wenn es wehtut, denke ich dauernd an die Schmerzen. .........................
8. Wenn Schmerzen stark werden, denke ich, dass ich vielleicht gelähmt
oder noch mehr behindert werde. ....................................................
9. Es fällt mir schwer, mich zu konzentrieren, wenn es wehtut. ....................
10. Es beängstigt mich, wenn ich Schmerzen habe. ...................................
11. Ich versuche Aktivitäten zu vermeiden, die Schmerzen hervorrufen. .........

. Abb. 48.3 Die Katastrophisierungs-Vermeidungs-Skala-D-65+ (Die Items 1, 4, 6, 7, 8 und 10 bilden die Subskala »Katastrophisierung«. Die
übrigen Items 2, 3, 5, 9 und 11 gehören zur Subskala »Vermeidung«). (Aus Quint et al. [17])

ergänzenden Fremdanamnese sowie einem Screening zur
Messung der kognitiven Fähigkeiten und erfordert eine
Durchführungszeit von 15 bis 20 min [1].
Die Schmerzlokalisation wird erfasst, indem der Pa-
tient gebeten wird, mit dem Zeigefinger das Gebiet zu um-
fahren, das ihm zum Zeitpunkt des Interviews am meisten
wehtut. Dieses Gebiet wird dann vom Interviewer in ein
Körperschema eingetragen. In gleicher Weise wird nach
weiteren Körperstellen gefragt, an denen Schmerzen auf-
treten. Ergänzend dazu nennt der Interviewer in einem
zweiten Schritt anhand einer vorgegebenen Liste Körper-
bereiche (z. B. Kopf/Gesicht oder Hals/Nacken), und der
Patient gibt an, ob dort Schmerzen auftreten oder nicht.
Zur Evaluation der Schmerzintensität werden die Pa-
tienten gebeten, die Schmerzstärke in den letzten 7 Tagen
auf einer 6-stufigen verbalen Ratingskala mit den Polen
»kein Schmerz« und »unerträglich starker Schmerz« zu
beschreiben.
Die Beeinträchtigung durch den Schmerz wird durch
4 Fragen nach den Fähigkeiten, sich selbst anziehen zu
können, eine Treppe steigen zu können, selbst einkaufen
zu können und mit anderen etwas unternehmen zu kön-
nen, gemessen. Des Weiteren wird erhoben, durch welche
Aktivitäten der Schmerz im Sinne einer Verstärkung oder
Linderung modifiziert werden kann. Weitere Fragen be-
ziehen sich auf die Schmerzdauer und -frequenz, die
Stimmung und die Erwartungen für die Zukunft sowie die
Kontrolle über den Schmerz.
Zusätzlich zum Screening kognitiver Beeinträchtigung
wird die Merkaufgabe aus der Mini-Mental-State-Exami-
nation durchgeführt. Patienten, die sich an kein Item der
Merkaufgabe erinnern können, sind mit hoher Wahr-
scheinlichkeit so stark kognitiv beeinträchtigt, dass das
Interview mit ihnen nicht sinnvoll durchgeführt werden
kann.
In der Fremdanamnese wird auf die Medikation, auf
bisherige Behandlungen und auf die Wohn- und Pflege-
situation eingegangen.
48.4 Therapeutische Besonderheiten im
Alter
Priorität hat die Therapie der Schmerzursachen. Eine kau-
sale Therapie des Schmerzes ist im Alter allerdings seltener
möglich als bei Jüngeren. Bei weiterhin bestehendem
Schmerz werden Schmerzreduktion sowie Verbesserung
der Funktion und der Lebensqualität als angemessene Er-
folgsparameter angesehen. Bei chronischem Schmerz sind
daher medikamentöse Verfahren durch Physiotherapie
48.4 · Therapeutische Besonderheiten im Alter
und psychologische Therapie zu ergänzen. Das Verhalten
der Therapeuten muss auf mögliche sensorische und
kognitive Defizite ausgerichtet werden (z. B. lautes, lang-
sames Sprechen sowie räumliche Nähe des Therapeuten).
Bei geriatrischen Patienten müssen Partner und An-
gehörige sowie ggf. Pflegekräfte mit einbezogen werden.
Günstig ist ein konstanter Ansprechpartner, der die ein-
zelnen therapeutischen Maßnahmen koordiniert sowie die
Fragen des Patienten und seiner Angehörigen beantwortet.
48.4.1 Besonderheiten medikamentöser
Therapie
Tipp
Im Vergleich zu jüngeren Patienten sollte beachtet
werden, dass sich im Alter einige Medikamente
verstärkt negativ auf die kognitive oder körperliche
Leistungsfähigkeit auswirken können, wodurch
aktivierende Verfahren (Physiotherapie, Psycho-
therapie) erschwert werden.
Polymedikation (> als 5 Medikamente) stellt ein gravie-
rendes Problem dar. Besonderes Augenmerk ist auf die sog.
FRIDS (»fall risk increasing drugs«) zu richten. Sie er-
höhen das Risiko, zu stürzen und sich schmerzhafte
Knochenbrüche zuzuziehen. Hierzu gehören neben den
psychotropen Arzneimitteln (Benzodiazepinen) auch
Diuretika, Nitrate und Neuroleptika. Auch Opioide
können zu Schwindel und Gangunsicherheit führen. Eine
wichtige Maßnahme zur Sturzprophylaxe in der Geriatrie
ist daher stets die Überprüfung und ggf. die Reduzierung
von Medikamenten. Einfache Einnahmeschemata nach
festem Zeitplan sowie die Applikation per os oder trans-
kutan sind bei älteren Schmerzpatienten günstig.
Pharmakokinetik und -dynamik sind im Alter ver-
ändert, was bei der Dosierung und Wahl des Medikaments
beachtet werden muss. Ältere Menschen weisen eine
relative Zunahme des Körperfettgewebes und verringertes
Gesamtkörperwasser auf, die Nierenfunktion und der
Leberstoffwechsel sind zunehmend eingeschränkt. Serum-
proteine können durch chronische Krankheiten und Kach-
exie im Alter verringert sein, daher können Medikamente
mit hoher Eiweißbindung eine verstärkte pharmakologi-
sche Wirkung zeigen.
Insgesamt gilt der Stufenplan der WHO zur Therapie
von Tumorschmerzen. Folgende Besonderheiten auch im
Vergleich zu den Empfehlungen der Nationalen Ver-
sorgungsleitlinie Kreuzschmerz (NVL) für das mittlere
Erwachsenenalter müssen bei älteren Schmerzpatienten
537 48
beachtet werden, unabhängig davon, ob es sich um
Rücken- oder Nackenschmerzen handelt:
4 Die Hepatotoxizität bei Paracetamol kann bei älteren
Menschen aufgrund eingeschränkter Leberfunktion
schneller eintreten.
4 Bei der Einnahme von nichtsteriodalen Antirheuma-
tika (NSAR) haben alte Menschen ein deutlich er-
höhtes Risiko, gastrointestinale Nebenwirkungen zu
entwickeln. Außerdem verringern klassische NSARs
die Nierenfunktion, besonders bei gleichzeitiger Ein-
nahme von ACE-Hemmern.
4 COX-2-Hemmer sollten nur als Reservemedikation
genommen werden von Patienten ohne vaskuläre
Grunderkrankungen und Ulkusanamnese.
4 Die NVL empfiehlt für das mittlere Erwachsenenalter
keinen Einsatz transdermaler Opioide. Obwohl diese
Applikationsform bei geriatrischen Patienten Vorteile
bieten kann, sollten Nutzen (z. B. Umgehen des
Magen-Darm-Trakts) und Gefahren (z. B. Haut-
zustand, Verrutschungsgefahr, Überdosierung) gut
abgewogen werden.
4 Unter den Opioiden gelten Hydromorphon und
Buprenorphin als günstiger im Vergleich zu Morphin,
da sie keine sedierenden Metabolite bilden und kaum
über die Nieren ausgeschieden werden. Diese Opioide
können vorteilhaft sein, gerade wenn Kontraindika-
tionen für NSARs vorliegen.
Tipp
Bei älteren Menschen sollte mit einer geringeren
Medikamentendosierung begonnen werden als bei
jüngeren Patienten. Die Dosisanpassung sollte indivi-
duell langsam steigernd erfolgen nach dem Prinzip
»Start low, go slow«. Das gilt insbesondere für den
Einsatz von Opioiden. Der Praktiker kann sich über
potenziell inadäquate Medikamente im höheren
Lebensalter anhand der sog. PRISCUS-Liste informie-
ren, die im Deutschen Ärzteblatt veröffentlicht wurde
und bezüglich der klinischen Anwendbarkeit derzeit
überprüft wird [8, 18].
48.4.2 Operative Therapie
Indikationen zur Operation bei verschleißbedingten spi-
nalen Schmerzen wird es selten geben – ggf. kann dies bei
Lähmungserscheinungen oder Schließmuskelschwäche
notwendig sein. Der Wille des Patienten und die Belast-
barkeit für Narkose und Operation müssen berücksichtigt
werden. Manchmal kann eine Operation einen größeren
Vorteil für die Lebensqualität erbringen als eine medika-
 538 Kapitel 48 · Ältere Patienten
mentöse Therapie, wenn dadurch problematische Arz-
neimittelinteraktionen umgangen werden können. Das
Risiko eines »failed back/neck surgery syndrom« muss
stets beachtet werden.
Bei einer reinen Claudicatio spinalis können auch
geriatrische Patienten von einer operativen Therapie pro-
fitieren.
Die infektiöse Spondylodiszitis benötigt bei kompli-
48 ziertem Verlauf eine operative Versorgung mit Ausräu-
mung des entzündlichen Gewebes und stabilisierender
Rekonstruktion des Defekts.
48.4.3 Physiotherapie
Die amerikanische geriatrische Gesellschaft gibt die mit
hoher Evidenz belegte Empfehlung, allen älteren Schmerz-
patienten ein Training körperlicher Aktivität anzubieten,
wobei Komorbiditäten, Medikation und körperliche Ein-
schränkungen zu berücksichtigen sind. Spezifische Anfor-
derungen an die Physiotherapie sind z. B. bei Osteoporose
und Arthrose nötig.
Aktivierende Physiotherapie ist eine wichtige Maß-
nahme bei chronischen Rückenschmerzen auch im Alter.
Ältere Menschen wünschen sich jedoch häufig eher passi-
ve Verfahren und müssen oft erst für ein selbstständiges
Üben zuhause motiviert werden. Sturzängste spielen bei
der Reduzierung der Aktivität womöglich eine bedeutsa-
mere Rolle als die aus der Schmerzforschung bekannten
»fear avoidance beliefs«. Auch die Ängstlichkeit von
Pflegenden kann zu einer Aktivitätseinschränkung älterer
Pflegeheimbewohner führen. Interdisziplinäre Abstim-
mung ist daher sehr wichtig [10].
Bei körperlichen Übungen sollten Belastungen in sehr
kleinen Stufen gesteigert werden, um eine Überlastung
und eine damit einhergehende Schmerzverstärkung zu
vermeiden. Sinnvoll kann es aber auch sein, bei mobilen
älteren Patienten gezielt bisher vermiedene Bewegungen in
konfrontierender Weise zu üben (7 Abschn. 48.4.4, »Fallbei-
spiel«). Ein gemeinsames Üben in Gruppen kommt vielen
älteren Patienten entgegen, die gleichzeitig einen Mangel
an sozialen Kontakten haben [13].
Die australische Schmerzgesellschaft regt für Schmerz-
patienten in Pflegeheimen an, isotonische Kräftigungs-
übungen insbesondere bei Personen mit stärkerer Be-
einträchtigung durchzuführen, da hierdurch auch bei
dieser Gruppe Schmerzintensität und depressive Stim-
mung verringert werden könnten.
48.4.4 Psychologische und multimodale
Schmerztherapie
Auch ältere Menschen können von psychologischen Ver-
fahren profitieren, wenn altersspezifische Modifikationen
vorgenommen werden [21]. Anpassungen der kognitiven
Verhaltenstherapie für Ältere werden wie folgt empfohlen:
4 Die Anweisungen müssen klar und deutlich erfolgen,
dabei eventuell wiederholt werden. Eine schriftliche
Anleitung zum Nachlesen ist ergänzend sinnvoll.
4 Es sollte eine Anpassung an mögliche sensorische
oder kognitive Defizite erfolgen (z. B. sich vergewis-
sern, ob Hörgeräte vorhanden sind und getragen wer-
den, laut und deutlich sprechen, große Schrifttypen in
Handouts mit gutem Kontrast verwenden).
4 Ziele und Inhalte der Therapie sollten verständlich
erklärt werden; es sollte Zeit gegeben werden, eine
Entscheidung über die Mitarbeit zu fällen.
4 Partner und Angehörige (»caregivers«) sollten mit
einbezogen werden, besonders wenn es um die Ent-
scheidung zur Teilnahme an der Therapie geht.
4 Das Tempo innerhalb der Sitzungen sollte verlang-
samt werden, kürzere, dafür häufigere Sitzungen sind
günstig.
4 Der Therapeut sollte sich vergewissern, dass die
Hausaufgaben verstanden wurden, und wichtige
Inhalte durch die Teilnehmer wiederholen lassen.
4 Informationen sollten durch multimediale Angebote
unterstützt werden (schriftliche Zusammenfassungen,
Tonaufzeichnungen der Sitzungen, um diese zu
Hause erneut abspielen zu können).
4 Es sollten altersentsprechende Empfehlungen für
physische und soziale Aktivitäten gegeben werden.
4 Durch häufiges Feedback sollten positive Verhaltens-
änderungen verstärkt werden.
Neben den an Schmerzbewältigung, Veränderung ungüns-
tiger Kognitionen und an operanten Techniken orientier-
ten psychologischen Verfahren empfehlen andere Autoren
auch eine »Akzeptanz- und Commitmenttherapie« (ACT)
bei chronischem Schmerz im Alter. Diese Therapieform
integriert Meditationspraktiken sowie Elemente der
Gestalttherapie [11]. Primäres Therapieziel dabei ist die
achtsame Akzeptanz nicht veränderbarer Empfindungen
(z. B. der Schmerzen) und Lebensumstände bei gleichzei-
tigem Klären des Noch-Erreichbaren.
Multimodale Schmerztherapie ist besonders für noch
gehfähige chronisch kranke ältere Patienten geeignet. Im
Schmerzzentrum des Universitätsklinikums Erlangen
erwies sich solch eine Therapie im Gruppensetting für
Ältere hinsichtlich der Kriterien Schmerz, Beeinträchti-
gung, Lebensqualität und körperlicher Leistungsfähigkeit
als erfolgreich [13]. Hier wird auch die zuvor beschriebene
48.5 · Fazit
AMIKA im Rahmen einer Konfrontationstherapie (»gra-
ded exposure«) eingesetzt, um Patienten mit aktivitätsbe-
zogenen Ängsten zu therapieren (s. Fallbeispiel). Auch in
Pflegeheimen sollten physiotherapeutische wie auch psy-
chologische Verfahren genutzt werden, um eine über die
medikamentöse Therapie hinausgehende Schmerzreduk-
tion zu erreichen, die Funktion zu fördern und die Lebens-
qualität zu steigern [10].
Fallbeispiel1
Frau S., 67 Jahre, hatte LWS-Beschwerden seit der Jugend
und war bereits mit 50 Jahren schmerzbedingt erwerbsun-
fähig. Sie hatte mehrere Rücken-OPs hinter sich, es be-
standen Bewegungseinschränkungen in der Wirbelsäule
und in den Schultern. Selbstüberforderung und Perfek-
tionismus verursachten Schmerzspitzen, die katastrophisie-
rende Gedanken, Niedergeschlagenheit und Rückzug aus-
lösten. Die Patientin hatte starke Alltagseinschränkungen
bei vielen Bewegungen und war sehr auf die Hilfe ihres
Mannes angewiesen.
Frau S. nahm an einem multimodalen Gruppenprogramm
für Senioren teil. Da sich erhöhte Werte in den Angst-/
Vermeidungsüberzeugungen zeigten, wurden Frau S. Einzel-
sitzungen mit Konfrontationstherapie anhand der AMIKA
angeboten. Sie erprobte mehrere bedrohliche Alltagsbewe-
gungen in gemeinsamen Sitzungen mit einem Psychologen
und einem Physiotherapeuten, kombinierte dies mit
»Pacing« (Einplanen bewusster zeitkontingenter Pausen) im
Alltag bei anstrengenden Haushaltstätigkeiten und erwei-
terte ihre Möglichkeiten, angenehme Unternehmungen
durchzuführen (»Genusstraining«). Die AMIKA-Werte von
Frau S. fielen von anfangs 239 auf 75 bei Therapieende und
lagen 3 Monate nach Therapieende bei 94. Ähnlich positiv
veränderten sich die Werte in der Katastrophisierungs-
Vermeidungs-Skala KVS 65+ und ebenso die angegebene
Schmerzintensität.
Als schwierig erwies sich bei Nutzung der AMIKA die
Eingrenzung auf den Rückenschmerz, da die Patientin
multilokuläre Schmerzen hatte.
48.5 Fazit
Ältere Menschen weisen im Vergleich zu jüngeren eine
veränderte Physiologie und häufig auch eine altersspezifi-
sche psychosoziale Situation auf. Sie sind jedoch keine
homogene Gruppe und müssen entsprechend ihrer kogni-
tiven, affektiven und sozialen Situation mit spezifischen
diagnostischen und therapeutischen Verfahren versorgt
werden. Stärker als jüngere Menschen sind sie gefährdet,
bei fortwährendem Schmerz ihre funktionellen Kom-
1 Für das Fallbeispiel danken wir Herrn Dipl.-Psych. P. Mattenklot
539 48
petenzen und schließlich die Alltagskompetenz zu ver-
lieren.
Prävalenzangaben zum Rücken- und Nackenschmerz
im Alter sind aufgrund methodischer Einschränkungen
schwierig zu bewerten. Es ist jedoch davon auszugehen,
dass der spinale Schmerz auch im Alter ein gravierendes
Problem für die Betroffenen darstellt. Spezifischer Schmerz
tritt häufiger auf als bei jüngeren Menschen, weshalb auf
mögliche pathologische Ursachen besonderes Augenmerk
gerichtet werden muss. Weiterhin ist die häufig vorhande-
ne physische und psychische Komorbidität zu beachten
und in der Therapieplanung zu berücksichtigen.
Auch im Alter soll das Schmerzassessment multi-
dimensional erfolgen und physische, psychische, soziale
und kognitive Aspekte berücksichtigen. Dafür stehen
altersspezifische Messverfahren zur Verfügung. Diese Ver-
fahren sollten allerdings nur bei solchen Personen ange-
wendet werden, die ihrer bedürfen, d. h. deren Selbststän-
digkeit und Selbsthilfefähigkeit durch Einschränkungen
der physischen, psychosozialen oder kognitiven Funktio-
nen gefährdet sind.
In solchen Fällen ist auf schriftliche Fragebögen zu
verzichten. Stattdessen ist in der Anamnese ein struktu-
riertes Schmerzinterview durchzuführen. Zum Assess-
ment der Funktion ist möglichst auf Beobachtungsverfah-
ren zurückzugreifen, da diese valider sind als Selbst- oder
Fremdberichte.
Obwohl auch im Alter die Therapie der Schmerzur-
sachen erste Priorität besitzt, ist eine kausale Therapie des
Schmerzes seltener möglich als bei Jüngeren. Bei weiterhin
bestehendem Schmerz werden daher die Schmerzreduk-
tion sowie eine Verbesserung der Funktion und der
Lebensqualität als angemessene Erfolgsparameter ange-
sehen. Um diese Erfolge zu erreichen, sind medikamentöse
Verfahren durch Physiotherapie und psychologische
Therapie zu ergänzen.
Im Rahmen multimodaler Therapien muss beachtet
werden, dass sich einige Medikamente negativ auf die
kognitive oder körperliche Leistungsfähigkeit auswirken
können, wodurch aktivierende Verfahren (Physiothera-
pie, Psychotherapie) erschwert werden. Medikamente, die
das Sturzrisiko erhöhen, bedürfen einer kritischen Bewer-
tung. Bei geriatrischen Patienten müssen Partner und
Angehörige sowie ggf. Pflegekräfte einbezogen werden.
Günstig ist ein konstanter Ansprechpartner, der die ein-
zelnen therapeutischen Maßnahmen koordiniert sowie
die Fragen des Patienten und seiner Angehörigen beant-
wortet.
 540 Kapitel 48 · Ältere Patienten

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 541 49

Geschlechtsunterschiede
bei chronischem
Muskel- und Rückenschmerz
S. Lautenbacher

49.1 Epidemiologische und klinische Hinweise

auf Geschlechtsunterschiede – 542

49.2 Experimentelle Hinweise auf Geschlechtsunterschiede – 543

49.2.1 Experimentelle Simulation von Muskelschmerzen – 543
49.2.2 Druckschmerzhaftigkeit – 544
49.2.3 Zeitliche Summation und inhibitorische Mechanismen – 545

49.3 Sonderfall Rückenschmerz – 546

49.4 Abschließende Bemerkungen – 547

Literatur – 547

H.-R. Casser et al. (Hrsg.), Rückenschmerzen und Nackenschmerzen,

DOI 10.1007/978-3-642-29775-5_49, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016
 542 Kapitel 49 · Geschlechtsunterschiede bei chronischem Muskel- und Rückenschmerz

Dieses Kapitel beschäftigt sich überwiegend mit zwei

. Tab. 49.1 Geschlechtsprävalenz (w/m-Ratio) verschiede-
Fragen: Erstens, gibt es Geschlechtsunterschiede bei
ner Schmerzbeschwerden für Erwachsene aus der Allgemein-
chronischen Muskelschmerzen, speziell bei chronischem bevölkerung. (Mod. nach LeResche [22])
Rückenschmerz, und zweitens, gibt es dafür schon Er-
klärungsansätze? Kurz gesagt, scheinen die meisten Studien Körperstelle/ Anzahl der w/m-Ratio: w/m-
Geschlechtsunterschiede nahezulegen. Frauen leiden offen- Beschwerdeform Studien Range Ratio:
Median
bar häufiger unter Muskelschmerzen als Männer, wobei die
Geschlechtsunterschiede beim Rückenschmerz nicht Kopfschmerz 15 1,1–3,1 1,3
sonderlich ausgeprägt zu sein scheinen. Epidemiologische (allgemein)
Daten, die im Folgenden präsentiert werden, können über
Migräne 14 1,6–4,0 2,5
49 die mit den Geschlechtsunterschieden assoziierten Faktoren
Burning-mouth- 2 1,3–2,5 1,9
erste Auskünfte geben. Weitergehende Aufschlüsse können
Syndrom
gewonnen werden, wenn zusätzlich experimentelle Er-
gebnisse herangezogen werden, die im zweiten Teil des Knieschmerz 4 1,0–1,9 1,6
Kapitels überblicksartig dargestellt werden. Abdominelle 4 1,2–1,3 1,25
Schmerzen

Rückenschmerz 4 0,9–1,3 1,2

49.1 Epidemiologische und klinische
Hinweise auf Geschlechtsunterschiede
Epidemiologische Veröffentlichungen machen deutlich,
dass Muskelschmerzen im Allgemeinen und der Rücken-
schmerz im Besonderen bedeutsame medizinische und
ökonomische Probleme darstellen. Leijon et al. [21] be-
richteten, dass ungefähr 30 % aller Krankheitstage in
Schweden auf Nacken-, Schulter- und Rückenschmerzen
zurückzuführen sind und dass die krankheitsbedingten
Fehlzeiten im Allgemeinen und speziell aufgrund von
Muskelschmerzen bei Frauen deutlich höher sind als bei
Männern. Passend hierzu beobachteten Wijnhoven et al.
[46] in einer holländischen populationsbasierten Untersu-
chung eine Prävalenz von Muskelschmerzen bei Frauen
von 45 % und bei Männern von 39 %. Je nach Geschlecht
variierte die Stärke des Schmerzes bei verschiedenen
Körperstellen. Frauen hatten vor allem mehr Schmerzen
an der Hüfte und der Hand sowie am Handgelenk. Keine
bedeutsamen Geschlechtsunterschiede fanden sich hinge-
gen in dieser Studie für die Knie und den unteren Rücken.
Aber nicht allein die Stärke der Muskelschmerzen diffe-
riert zwischen den Geschlechtern, sondern auch schmerz-
bedingte Funktionseinschränkungen und Störungen der
Alltagspraxis, die bei Frauen auch stärker ausgeprägt sind
und sich nicht allein durch Unterschiede in psychischen
Faktoren wie Angst und Depression erklären lassen [43].
Da sich das Alter sicherlich auf die biologischen und
psychosozialen Grundlagen der Geschlechtsunterschiede
auswirkt, ist es wichtig, Muskelschmerzen auch bei älteren
Frauen und Männern zu erfassen. Leveille et al. [25] unter-
suchten eine große Gruppe von Frauen und Männern, die
alle 72 Jahre und älter waren. 63 % der Frauen berichteten
von Schmerzen in einer oder mehreren Körperregionen,
verglichen mit 52 % der Männer. Ganzkörperschmerzen
waren häufiger bei Frauen (15 %) als bei Männern (5 %).
Nackenschmerz 5 1,0–3,3 1,4
Schulterschmerz 5 1,0–2,2 1,3
Temporomandi- 10 1,2–2,6 1,5
bulärer Schmerz
Fibromyalgie 4 2,0–6,8 4,3
Rekola et al. [33] beobachteten, dass bei Frauen speziell die
Altersgruppe zwischen 55 und 64 Jahren diejenige war, die
medizinische Hilfe für Muskelschmerzen, speziell im
Nacken- und Schulterbereich, nachfragte. Bei Männern
fand sich die stärkste Nachfrage in der Altersgruppe
zwischen 45 und 54 Jahren, wobei Rückenschmerzen die
häufigste Beschwerdeform war. Diese Befunde sprechen
dagegen, dass Geschlechtsunterschiede bei Muskelschmer-
zen mit dem Alter verschwinden.
Die bislang präsentierten Daten legen nahe, dass die
Geschlechtsunterschiede bei Muskelschmerzen an ver-
schiedenen Körperorten unterschiedlich stark ausfal-
len.  Dementsprechend lassen sich auch wechselnde
Geschlechtsunterschiede für verschiedene Diagnosen
von Muskelschmerzen erwarten. Übersichtsarbeiten von
LeResche [22, 23] argumentierten dafür, dass monolokulä-
re Muskelschmerzen bei Frauen nur geringfügig prävalen-
ter sind als bei Männern (. Tab. 49.1); hier fallen die Ge-
schlechtsunterschiede kaum anders aus als bei chronischen
Schmerzen nichtmuskulärer Genese. Es sind hauptsäch-
lich die multilokulären oder anatomisch ausgedehnten
Muskelschmerzen, die im Extremfall als Fibromyalgie
diagnostiziert werden, bei denen die Frauen deutlich
dominieren.
Lassen sich die Geschlechtseffekte allein oder zumindest
zum Teil durch körperliche Risikofaktoren erklären? Eine
Reihe von Erklärungen dieser Art wurde bereits diskutiert;
49.2 · Experimentelle Hinweise auf Geschlechtsunterschiede
hierzu gehören Unterschiede in der Risikoexposition am
Arbeitsplatz, beispielsweise durch Anpassung des Arbeits-
platzes an für Männer geltende Normen, Unterschiede in
der Muskelkraft, Übergewicht sowie Unterschiede in der
Art, wie Erkrankungen und Verletzungen diagnostiziert
und behandelt werden und zu Rehabilitationsmaßnahmen
führen. In diesem Sinne berichteten Fredriksson et al. [7],
dass Nacken-, Schulter- und Beinbeschwerden positiv kor-
reliert waren mit schwerem Heben, monotonen oder stark
repetitiven Arbeitstätigkeiten, einseitiger Körperhaltung,
Vibrationen und einer hohen Arbeitsgeschwindigkeit. Diese
Risikofaktoren waren bei Frauen in dieser Studie durchgän-
gig häufiger zu finden. Die Autoren erwähnten jedoch auch
vermehrt psychosoziale Risikofaktoren bei Frauen wie ge-
ringe Arbeitszufriedenheit, wenig soziale Unterstützung,
hohe subjektive Arbeitsbelastung und Stress, großen Zeit-
druck, wenig Kontrolle über die Arbeit sowie hohe psycho-
logische Anforderungen durch die Arbeit.
Interessanterweise erwiesen sich in einer langjährigen
Längsschnittstudie [28] psychosoziale Faktoren wie
Monotonie und hohe mentale Belastung bei der Arbeit als
prognostisch für Nacken- und Armbeschwerden bei
Frauen (doppelt so hohe Prävalenz bei Frauen wie bei
Männern), während bei Männern körperliche Faktoren
ein erhöhtes Beschwerderisiko vorhersagten. Jedoch
widersprachen die Autoren einer zu simplen Annahme
einer Dichotomie von Risikofaktoren getrennt nach
Geschlechtern, indem sie feststellten, dass »diese zwei As-
pekte der Arbeitsumwelt so eng miteinander verknüpft
sind, dass es nicht möglich ist, ihre getrennte Wirkung auf
Muskelbeschwerden mit dieser Studie abzuschätzen«
(Übers. des Autors) [28]. Die Idee, dass Frauen besonders
empfänglich für die Wirkung psychosozialer Risikofakto-
ren und Männer besonders empfänglich für die Wirkung
physischer Faktoren sind, trifft so einfach formuliert offen-
bar nicht zu. Wijnhoven et al. [47] beobachteten geradezu
die gegenteilige Tendenz. Biologische Risikofaktoren mit
einer geschlechtsspezifischen Assoziation waren Überge-
wicht und höheres Alter, die nur bei Frauen als Prädiktoren
taugten; hingegen war das Schmerzkatastrophisieren bei
Männern für die Entstehung chronischer Muskelschmer-
zen prognostisch relevanter als bei Frauen.
Möglicherweise unterscheiden sich nicht nur die rele-
vanten Risikofaktoren für Muskelschmerzen zwischen
den Geschlechtern, sondern auch deren Konsequenzen.
Wijnhoven et al. [48], die in den Niederlanden eine beacht-
liche Stichprobe von 2.517 Personen untersuchten, beob-
achteten eine stärkere Nutzung des Gesundheitssystems
bei Frauen, die an Muskelschmerzen litten; hingegen
waren Männer häufiger arbeitsunfähig, aber nur, wenn sie
an Schmerzen im unteren Rücken litten.
Es ist offensichtlich, dass es viel schwieriger ist, die
Ursachen und Konsequenzen dieser epidemiologischen
543 49
Hinweise auf Geschlechtsunterschiede zu verstehen, als
ihre Existenz nachzuweisen. Männer und Frauen unter-
scheiden sich in der Körpergröße und vielen physischen
Funktionen wie etwa auch in der Mischung von Typ-I- und
Typ-II-Muskelfasern und der kardiovaskulären Ausdauer
[32]. Endokrine Einflüsse, bedingt durch den menstruellen
Zyklus, hormonelle Verhütung, Schwangerschaft, Hyster-
ektomie etc., können das Risiko von Muskelschmerzen
frauenspezifisch beeinflussen [45]. Speziell der Zusam-
menhang zwischen Muskelschmerzen und dem menstruel-
len Zyklus verdient eingehendere Untersuchungen. Studien
an Patientinnen mit temporomandibularem Schmerz be-
weisen, dass die Verschreibung von Östrogen bei postme-
nopausalen Frauen das Risiko, unter orofazialen Schmer-
zen zu leiden, erhöht [49, 24]. Als psychosoziale Risikofak-
toren lassen sich bei Frauen u. a. nennen: Sie erfahren grö-
ßeren Stress innerhalb und außerhalb der Arbeitswelt, sie
haben weniger Kontrolle über den Arbeitsprozess, ihnen
werden weniger Möglichkeiten zur Beförderung gegeben
und das Beklagen von Schmerzen sowie das Bemühen um
Kompensationszahlungen haben andere soziale Konse-
quenzen als bei Männern. Aus dieser Mischung geschlechts-
spezifischer biologischer und psychosozialer Faktoren
müssen in Zukunft diejenigen isoliert werden, die von
kritischer Relevanz sind. Hierbei können experimentelle
Ansätze zumindest teilweise helfen.
49.2 Experimentelle Hinweise auf
Geschlechtsunterschiede
Die in den folgenden Abschnitten dargestellten Ge-
schlechtsunterschiede in der Schmerzverarbeitung wurden
experimentell bestimmt. Die Ergebnisse lassen sich nach
folgenden Themen gruppieren:
1. Geschlechtsunterschiede bei der experimentellen
Simulation von Muskelschmerzen,
2. Geschlechtsunterschiede in Druckschmerzhaftigkeit,
die ein besonders interessanter Parameter ist, weil in
ihn auch die nozizeptive Sensibilität aus muskulärem
Gewebe eingeht,
3. Geschlechtsunterschiede in der zeitlichen Summation
und in inhibitorischen Mechanismen, soweit sie
Muskelschmerzen betreffen.
49.2.1 Experimentelle Simulation von
Muskelschmerzen
Muskelschmerzen können durch zu starke oder einseitige
Belastung induziert werden. Eine Frage ist dabei, ob sich
die beiden Geschlechter in der funktionellen Schwelle
unterscheiden, die zwischen Belastung und Über- bzw.
 544 Kapitel 49 · Geschlechtsunterschiede bei chronischem Muskel- und Rückenschmerz
Fehlbelastung trennt. Karibe et al. [13] untersuchten
beispielsweise, ob schon das Kauen von Kaugummi über
6 min Schmerzen in der Kaumuskulatur auslöst. Ge-
schlechtsunterschiede traten insofern auf, als lediglich
Frauen nennenswerten, jedoch nur kurzlebigen Muskel-
schmerz entwickelten.
Der klinischen Situation ähnlicher und daher informa-
tiver sind experimentelle Schmerzmodelle, die länger an-
dauernde Schmerzen auslösen. Unter dieser Perspektive
hat ein Phänomen, das »delayed onset muscle soreness«
49 (DOMS) genannt wird, Interesse erweckt. DOMS ist ein
Muskelschmerz, der 12–48 h nach Belastung auftritt. Be-
lastungen, die DOMS besonders regelmäßig auslösen, sind
das Neuansetzen oder das Wechseln eines sportlichen
Übungsprogramms sowie die starke Zunahme der Intensi-
tät und der Dauer von Übungen. Diese Schmerzhaftigkeit
ist eine normale Reaktion auf ungewöhnliche Belastungen
und Teil eines Adaptationsprozesses, der zu größerer Aus-
dauer und Kraft führt, wenn sich der Muskel erholt und
aufbaut. DOMS kann experimentell ausgelöst werden, in-
dem man die Probanden instruiert, exzentrische Muskel-
kontraktionen zu vollführen. Diese können wiederum
durch Bewegungen initiiert werden, bei denen sich der
Muskel kraftvoll kontrahieren muss, während er gestreckt
wird. Für Geschlechtsunterschiede im DOMS gibt es
jedoch keine eindeutigen Hinweise. Dannecker et al. [5]
fanden, dass Frauen sogar weniger über Muskelschmerz
berichteten als Männer, wenn DOMS über den M. brachi-
oradialis induziert wurde. Die Erhöhung der Druck-
schmerzempfindlichkeit, die DOMS regelmäßig begleitet,
war bei Frauen und Männern ähnlich. Nie et al. [26] riefen
experimentell DOMS in der Schultermuskulatur hervor
und erfassten die ausgelöste Schmerzintensität, das
Schmerzareal und die Werte im McGill-Schmerzfragebo-
gen. Alle diese Schmerzparameter waren nach Eintreten
von DOMS erhöht; die Druckschmerzschwelle war für
über 24 h erniedrigt. Jedoch ergaben sich in keinem
Schmerzparameter Geschlechtsunterschiede. Die gleiche
Forschergruppe [27] konnte diese Befunde größtenteils
replizieren. Es ergaben sich nur Geschlechtsunterschiede
in der muskulären Kraft und in der EMG-Aktivität. Wäh-
rend der exzentrischen Bewegungen fand sich nur bei den
Männern eine signifikante Abnahme der ausgeübten Kraft,
obwohl sie ähnliche Schmerzbeurteilungen abgaben wie
die Frauen. Gleichermaßen war die EMG-Aktivität
während der Übung nur bei den Männern verstärkt. Die
Autoren schlossen daraus, dass Frauen eine stärkere
Widerstandsfähigkeit gegenüber muskulärer Ermüdung
haben als Männer. Insgesamt muss man jedoch feststellen,
dass DOMS als experimentelles Muskelschmerzmodell
bislang nicht ermöglicht hat, die aus der Klinik bekannten
Geschlechtsunterschiede nachzustellen, obwohl es starke
Ähnlichkeiten mit klinischen Muskelschmerzen aufweist.
Die Injektion von hypertoner Kochsalzlösung in einen
Muskel produziert Schmerzen, die klinischen Formen von
Muskelschmerzen ähneln. Ge et al. [8] injizierten eine
solche Lösung 2-mal beidseitig in den M. trapezius. Unter
einer Reihe von Schmerzparametern war es nur der
»maximale Schmerz«, der die Geschlechter unterschied,
wobei Frauen höhere Werte hatten. Die gleiche
Forschungsgruppe replizierte diese Ergebnisse in einer
zweiten Studie [9]. Wieder gab es kaum nennenswerte
Unterschiede zwischen den Geschlechtern, auch die mit
dieser Methode auslösbaren »übertragenen Schmerzen«
waren bei Frauen und Männern ähnlich.
Eine weitere Alternative für die Auslösung von Mus-
kelschmerzen wurde von Cairns et al. [3] getestet, indem
die Autoren Glutamat in den M. masseter injizierten.
Dieses Schmerzmodell lieferte dagegen eine Vielzahl von
Geschlechtsunterschieden: Frauen erlebten den Schmerz
stärker, länger und über weitere Körperareale verteilt.
Dieses Beispiel allein lässt jedoch die anderen negati-
ven Befunde nicht vergessen. Die experimentellen Ver-
suche, klinische Muskelschmerzen zu imitieren, scheinen
bislang nicht die pathophysiologischen Mechanismen ab-
zubilden, die für die Geschlechtsunterschiede in der Klinik
verantwortlich sind.
49.2.2 Druckschmerzhaftigkeit
Frauen weisen bei Untersuchungen im Labor häufig eine
größere Schmerzempfindlichkeit auf; dieser Unterschied
ist besonders groß, wenn mit Druckreizen stimuliert wird.
Übersichtsarbeiten zu diesen Geschlechtsunterschieden
gibt es schon einige, sie müssen hier nicht multipliziert
werden [34, 37, 36, 6]. Es sei hier daher hauptsächlich
darauf eingegangen, dass mit dem Einsatz von Druck-
stimulatoren offenbar in besonders sensitiver Weise die
pathophysiologischen Prozesse beim Muskelschmerz er-
fasst werden können.
> Es gibt wenig Zweifel, dass Frauen vulnerabler für
klinische Schmerzen sind und sich bei experimen-
tellen Untersuchungen als schmerzempfindlicher
erweisen.
Es gibt eine Vielzahl von Belegen, die zeigen, dass mecha-
nischer Druck die bestgeeignete Form nozizeptiver
Reizung ist, um bei Syndromen mit Muskelschmerzen ver-
änderte Schmerzschwellen zu demonstrieren. Beispiels-
weise wird die erhöhte Schmerzempfindlichkeit bei Fibro-
myalgie besonders deutlich, wenn Druckreize zur
Schmerzstimulation verwendet werden [15, 42]. Lauten-
bacher et al. [18] berichteten, dass die Effektstärken für
Unterschiede zwischen Fibromyalgiepatienten und
schmerzfreien Kontrollpersonen 1,53 für einen Tender-
49.2 · Experimentelle Hinweise auf Geschlechtsunterschiede
punkt und 1,57 für einen Kontrollpunkt betrugen, wenn
Druck zur Stimulation verwendet wurde. Die Effektgrößen
nahmen auf 0,65 bzw. 0,84 bei Hitzeschmerz und auf
0,22 bzw. 0,91 bei elektrokutanem Schmerz ab. Ganz ähn-
lich erweisen sich Patienten mit myofaszialem und tempo-
romandibularem Schmerz als besonders schmerzempfind-
lich, wenn Druckreize bei der Diagnostik verwendet wer-
den; dies gilt vor allem für die schmerzsymptomatische
Körperregion [1, 35]. Man kann schlussfolgern, dass die
Reizung mit Druckschmerz offenbar den Prozessen beson-
ders nahe kommt, die zur Pathophysiologie von Muskel-
schmerzen gehören. Hierzu passt die Beobachtung von
Lautenbacher et al. [18], dass eine signifikante negative
Beziehung nur zwischen der aktuellen Stärke des Fibromy-
algieschmerzes und der Druckschmerzschwelle bestand;
andere Schmerzinduktionsarten (Hitze, Strom) waren
nicht in ähnlicher Weise mit dem klinischen Schmerz
assoziiert.
> Die verstärkte Vulnerabilität von Frauen für
klinische Schmerzen scheint im Besonderen auch
für Muskelschmerzen zu gelten, wenn man
chronische Schmerzen mit Ganzkörperausbreitung,
speziell die Fibromyalgie, und die Druckschmerz-
empfindlichkeit zur Beweisführung heranzieht.
Dies führt unweigerlich zu der Frage, ob der Muskel-
schmerz die Schmerzschwellen erniedrigt oder ob ein
Zustand erhöhter Schmerzempfindlichkeit, sei er peripher
oder zentral verursacht, Muskelschmerzen bedingt.
Muskelschmerzen scheinen nicht notwendigerweise zu
einer Abnahme der Schmerzschwelle zu führen. Babenko
und Kollegen [2] induzierten experimentell Muskel-
schmerzen durch verschiedene chemische Wirkstoffe,
ohne die lokale Druckschmerzschwelle zu verändern.
Ganz ähnlich konnten Graven-Nielsen et al. [11, 12] keine
Abnahme der lokalen Druckschmerzschwelle herbei-
führen, indem sie Muskelschmerzen durch Infusion von
hypertoner Kochsalzlösung auslösten. Hinweise von Slade
et al. [41] aus einer Längsschnittstudie legen hingegen
nahe, dass eine erhöhte Schmerzempfindlichkeit zu den
wichtigen Risikofaktoren gehört, die eine Entstehung von
temporomandibulären Schmerzen wahrscheinlicher
machen. Ließe sich der Befund, dass die erhöhte Schmerz-
empfindlichkeit der Entwicklung klinischer Schmerzen
vorausgeht, erneut bestätigen, so könnten die üblicher-
weise erniedrigten Schmerzschwellen bei Frauen einen
hyperalgetischen Zustand anzeigen, der Frauen für die
Entwicklung von Muskelschmerzen prädisponiert.
Die potenzielle Wechselwirkung von Geschlecht und
Alter auf die Druckschmerzempfindlichkeit ist noch fast
kaum untersucht worden. Zwei Untersuchungen legen
nahe, dass eindeutige Geschlechtsunterschiede in der
Druckschmerzhaftigkeit nur bei jungen Personen auf-
545 49
treten. Pickering et al. [30] beobachteten verringerte
Druckschmerzschwellen bei Frauen, jedoch nur bei jünge-
ren und nicht bei älteren. In einer Studie des Autors waren
die Effektgrößen für Unterschiede zwischen jungen Frauen
und Männern für Druckschmerzschwellen 0,79 und für
Hitzeschmerzschwellen 0,57 [19]; Frauen waren dabei
wiederum die empfindlicheren Personen. Im Gegensatz
dazu waren bei Personen über 70 Jahren diese klassischen
Geschlechtsunterschiede verschwunden oder gar ins
Gegenteil verkehrt (Druckschmerzschwellen: −0,50;
Hitzeschmerzschwellen: −0,06). Solche Befunde machen
kritische Einschränkungen des Geltungsbereichs der
bisherigen Untersuchungen insofern notwendig, als die
meisten Befunde nur für relative junge Personen gelten.
49.2.3 Zeitliche Summation und
inhibitorische Mechanismen
Die häufigen Hinweise bei Muskelschmerzen auf eine ge-
neralisierte erhöhte Druckschmerzempfindlichkeit kön-
nen eine zentrale Sensitivierung oder eine mangelhafte
Schmerzinhibition oder beides zusammen anzeigen. Die
Paradigmen, die in der Regel genutzt werden, um diese
Fragen zu beantworten, sind die Messung der zeitlichen
Summation bei Druckreizen und die Untersuchung der
Schmerzhemmung (Conditioned-pain-Modulation-Para-
digma/CPM-Paradigma, das das Phänomen »Schmerz
unterdrückt Schmerz« abbildet) mit Druck als Testreiz.
Sarlani et al. [38] untersuchten die zeitliche Summa-
tion, indem sie in kurzen, aber regelmäßigen Abständen
10 leicht schmerzhafte Druckreize auf die Finger von je
25 Frauen und Männern verabreichten. Die Summations-
effekte auf den ausgelösten Schmerz waren bei Frauen
deutlich stärker. In einer späteren Studie an Patienten mit
temporomandibulären Schmerzen konnten Sarlani et al.
[39] diesen Befund im Wesentlichen replizieren. Im Ge-
gensatz dazu konnte der Autor dieses Beitrags in 2 Studien
[16, 20] mit 5 Druckreizen im Abstand von je 2 sec zwar
eine deutliche zeitliche Summation auslösen, die aber war
bei den weiblichen und männlichen Probanden ähnlich
groß. Folglich ist die Datenlage im Hinblick auf Ge-
schlechtsunterschiede in der zeitlichen Summation von
Druckschmerzreizen bislang keineswegs eindeutig.
Als Nächstes geht es um die Hypothese, ob eine man-
gelhafte Schmerzhemmung für Druckschmerz den Ge-
schlechtsunterschieden in der Druckschmerzempfindlich-
keit zugrunde liegen könnte. Solche Geschlechtsunter-
schiede könnten auch helfen zu verstehen, warum die
CPM-Hemmung bei chronischen Schmerzsyndromen
mit starker Dominanz des weiblichen Geschlechts häufig
defizitär zu sein scheint [17, 14]. Aber gibt es solche
Geschlechtsunterschiede überhaupt?
 546 Kapitel 49 · Geschlechtsunterschiede bei chronischem Muskel- und Rückenschmerz
Ge et al. [8] untersuchten Geschlechtsunterschiede in
der CPM-Hemmung, indem sie die Druckschmerzschwel-
len auf dem M. trapezius und der posterolateralen Nacken-
muskulatur erhoben, während und nachdem sie hypertone
(konditionierender Schmerzreiz) oder isotone Kochsalz-
lösung bilateral in den M. trapezius injizierten. Die Druck-
schmerzschwellen erhöhten sich – eine Hemmung an-
zeigend – nur bei den Männern, nicht aber bei den Frauen.
Pud et al. [31] untersuchten gesunde Kontrollpersonen,
indem sie die Wirkung eines mehrminütigen Eintauchens
49 der Finger in eiskaltes Wasser auf die Wahrnehmung von
mechanischen Schmerzreizen in unmittelbarer Nach-
barschaft und auf der kontralateralen Körperseite testeten.
Die Empfindlichkeit für die Schmerzreize ließ an beiden
Orten nach, wobei jedoch keine Unterschiede zwischen
weiblichen und männlichen Probanden auftraten.
Die imposanten Unterschiede in den Druckschmerz-
schwellen zwischen Frauen und Männern lassen sich folg-
lich bislang noch nicht ausreichend eindeutig durch Unter-
schiede in der zeitlichen Summation von Druckreizen oder
durch Unterschiede in der Hemmung der Schmerzemp-
findlichkeit für Druckreize erklären. Reduzierte Druck-
schmerzschwellen sind – wie bereits ausgeführt – wieder-
um charakteristisch für eine Reihe von chronischen
Muskelschmerzen, für die auch Geschlechtsunterschiede
nachgewiesen wurden. Somit lassen sich die Geschlechts-
unterschiede in der klinischen und experimentellen
Schmerzsymptomatik leider bislang nicht durch die be-
schriebenen physiologischen Mechanismen der Schmerz-
summation und inhibition zufriedenstellend erklären.
49.3 Sonderfall Rückenschmerz
Es war bislang viel vom Muskelschmerz, aber noch wenig
direkt vom Rückenschmerz die Rede. Diese gewählte
Perspektive ist dadurch gerechtfertigt, dass dort, wo der
Rückenschmerz überwiegend auf muskuläre Funktions-
störungen und nicht auf neuropathische Probleme zurück-
zuführen ist, die bislang dargelegten Geschlechtsunter-
schiede auch für den Rückenschmerz gelten. Für eine sol-
che ätiologische Zweiteilung bezüglich der Schmerzverar-
beitung sprechen beispielsweise Befunde aus einer
Übersichtsarbeit von Peters [29] zur Schmerzempfindlich-
keit bei Rückenschmerzpatienten. So scheinen die Befunde
einer reduzierten oder unveränderten Schmerzempfind-
lichkeit, die bei chronischen Schmerzpatienten eher selten
sind, überwiegend bei Rückenschmerzpatienten mit neu-
rologischen und orthopädischen Diagnosen (z. B. Disko-
pathien, spinale Anomalien, Osteoarthritis, Wirbelsäulen-
degeneration) zu finden zu sein. Hingegen herrscht bei
rein funktionellen Rückenschmerzen, also vermutlich bei
Rückenschmerzen mit muskulären Dysfunktionen, der
bekannte Befund einer erhöhten Schmerzempfindlichkeit
bei chronischen Schmerzen vor. Solche ätiologische Sub-
gruppen können auch für andere chronische Schmerz-
syndrome angenommen werden, sind aber beim Rücken-
schmerz vermutlich besonders relevant.
Interessanterweise findet sich auch bei der Epidemio-
logie des Rückenschmerzes kein konsistentes Muster für
das Auftreten von Geschlechtsunterschieden [22], was an
die Existenz von ätiologischen Subgruppen denken lässt.
Ehrlicherweise muss jedoch gesagt werden, dass die Unter-
schiede zwischen den Studien vermutlich nicht nur auf die
inkludierte Ätiologie der Rückenschmerzen, sondern auch
auf andere Faktoren zurückgeführt werden können.
Welche Geschlechtsunterschiede finden sich nun spe-
ziell in der deutschen Bevölkerung, für die epidemiologi-
sche Daten in diesem Buch besonders informativ sind?
Rückenschmerzen scheinen insgesamt bei Frauen (40 % –
7-Tage-Prävalenz) leicht häufiger zu sein als bei Männern
(32 %), bezieht man sich auf die Daten einer repräsentati-
ven bevölkerungsbasierten Studie an 5.315 Personen [40].
Diese Geschlechtsunterschiede ließen sich durch eine
Vielzahl erhobener soziodemografischer und biologischer
Variablen nicht erklären. Nur die bei Frauen erhöhte
Somatisierungsneigung war zumindest eine Teilerklärung.
Eine Erhebung an einer ebenfalls stattlichen Stichprobe
von 1.342 Patienten zeigte zudem, dass bei Frauen die
Tendenz zur Chronifizierung des Rückenschmerzes und
zur folgenden funktionellen Einschränkung erhöht ist [4].
Ein stärkeres Ausmaß an Chronifizierung bei Frauen als
bei Männern, die zudem mit höheren psychischen und
schmerzbezogenen Belastungen verbunden war, bestätig-
ten auch Tlach und Hampel [44].
> Weibliche Rückenschmerzpatienten sind häufiger
als männliche, ihr Rückenschmerz chronifiziert
leichter, sie weisen eine höhere psychische
Belastung auf und sind schmerzempfindlicher.
Die direkte experimentelle Überprüfung der Geschlechts-
unterschiede in der Schmerzsensibilität von Rücken-
schmerzpatienten ist bislang selten geblieben. George et al.
[10] untersuchten den Einfluss des Geschlechts und einiger
psychologischer Variablen auf die Hitzeschmerzempfind-
lichkeit von Patienten mit chronischen Rückenschmerzen,
wobei Patienten mit Nervenwurzelkompressionen und
Wirbelsäulenanomalien ausgeschlossen worden waren.
Frauen hatten eine geringere Schmerztoleranz und höhere
zeitliche Schmerzsummation als Männer. Die erhobenen
psychologischen Größen wie Schmerzkatastrophisieren
und Furcht-/Vermeidungsüberzeugungen konnten diese
Unterschiede nicht erklären.
Literatur
49.4 Abschließende Bemerkungen
Es gibt wenig Zweifel, dass Frauen vulnerabler für klini-
sche Schmerzen sind und sich bei experimentellen Unter-
suchungen als schmerzempfindlicher erweisen. Die Frage
stellt sich, ob diese Unterschiede bei Muskelschmerzen
besonders ausgeprägt sind. Dies lässt sich bejahen, wenn
man chronische Muskelschmerzen mit Ganzkörperaus-
breitung, speziell die Fibromyalgie, betrachtet und wenn
man die Testung der Druckschmerzempfindlichkeit her-
anzieht, zu der auch muskuläre Nozizeptoren beitragen.
Nicht ganz so eindeutig fällt die Antwort aus, wenn man
monolokuläre Muskelschmerzen mit geringerer anatomi-
scher Ausbreitung und andere Stimulationsformen als den
Druckschmerz zur Beweisführung heranzieht. Spezielle
experimentelle Funktionstests (DOMS, zeitliche Summa-
tion, CPM-Hemmung) konnten bislang noch nicht ein-
deutig klarlegen, welche pathophysiologischen Mechanis-
men zugrunde liegen. Ist der Rückenschmerz in diesem
Zusammenhang eine Ausnahme? Sehr wahrscheinlich
nicht, vor allem, wenn hauptsächlich die funktionell-mus-
kulär bedingten und nicht die neuropathischen Formen
des Rückenschmerzes berücksichtig werden. Weibliche
Rückenschmerzpatienten sind also häufiger, chronifizie-
ren leichter, weisen eine höhere psychische Belastung auf
und sind schmerzempfindlicher.
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Management
Kapitel 50 Versorgungskonzepte in der Schmerzmedizin – 551
B. Arnold

Kapitel 51 Struktur der schmerzmedizinischen Versorgung

in Deutschland: Klassifikation schmerzmedizinischer
Einrichtungen – 557
G.H.H. Müller-Schwefe, J. Nadstawek, T. Tölle, P. Nilges,
M.A. Überall, H.J. Laubenthal, F. Bock, B. Arnold, H.R. Casser,
T.H. Cegla, O.M.D. Emrich, T. Graf-Baumann, J. Henning,
J. Horlemann, H. Kayser, H. Kletzko, W. Koppert, K.H. Längler,
H. Locher, J. Ludwig, S. Maurer, M. Pfingsten, M. Schäfer,
M. Schenk, A. Willweber-Strumpf

Kapitel 52 Leitlinie Nackenschmerz der Deutschen Gesellschaft für

Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM) – 567
JM. Scherer, A. Wollny

Kapitel 53 Integrierte Versorgung für Patienten

mit Rückenschmerzen – 577
G. Lindena

Kapitel 54 Lendenwirbelsäulenbegutachtung – 591

J. Kuhn

Kapitel 55 Halswirbelsäulenbegutachtung – 599

F. Schröter

Kapitel 56 Gesundheitsökonomische Aspekte

von Rückenschmerzen – 617
O. Damm, D. Bowles, W. Greiner

Kapitel 57 Leitlinien für die Primärversorgung:

vom runden Tisch zur realen Praxis – 631
G. Egidi, A. Becker
 551 50

Versorgungskonzepte
in der Schmerzmedizin
B. Arnold

50.1 Einleitung – 552

50.2 Ambulante Versorgung – 552

50.3 Stationäre und teilstationäre Versorgung – 553

50.4 Rehabilitation – 554

50.5 Fazit – 555

Literatur – 555

H.-R. Casser et al. (Hrsg.), Rückenschmerzen und Nackenschmerzen,

DOI 10.1007/978-3-642-29775-5_50, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016
 552 Kapitel 50 · Versorgungskonzepte in der Schmerzmedizin
Die Versorgung chronisch schmerzkranker Patienten in
Deutschland ist nach wie vor mangelhaft, obwohl mehr als
5.000 ausgebildete Schmerzmediziner zur Verfügung stün-
den. Im ambulanten Versorgungssektor sind die wichtigsten
Gründe dafür die ungenügende Umsetzung multidiszipli-
när-integrativer Versorgung und die insgesamt geringe Zahl
an niedergelassenen Schmerztherapeuten, was u. a. der
geringen wirtschaftlichen Attraktivität der Fachrichtung ge-
schuldet ist. Deutlich besser ist die Situation im (teil-)statio-
nären Sektor, da hier die strukturellen Vorgaben integrative
Versorgung ermöglichen, wenn auch nicht durchweg aus-
reichende Therapieintensität. Umfassender Verbesserungs-
bedarf besteht zudem im Bereich der Rehabilitation.
50
50.1 Einleitung
Die Beschreibung der schmerztherapeutischen Versorgung
der Bevölkerung in Deutschland ist mit derzeitigem Kennt-
nisstand nur in begrenztem Umfang möglich. Insbesondere
lassen sich definierte Konzepte in der Regelversorgung
nicht darstellen. So gibt es sehr wohl bindende Vorgaben
für die Ausbildung zum Führen der Zusatzbezeichnung
»Spezielle Schmerztherapie«, eine Qualifikation, die bis
2014 immerhin 5.128 Ärztinnen und Ärzte erworben ha-
ben (GBE Bund [4]). Diese Inhalte finden sich seit dem
01.04.2005 in der »Qualitätssicherungsvereinbarung zur
schmerztherapeutischen Versorgung schmerzkranker Pati-
enten« [7] auch in der ambulanten Versorgung wieder.
2008 wurde aber als Ergebnis einer Umfrage von 526
ambulanten Schmerztherapieeinrichtungen angegeben,
dass nur in 75 % der Fälle die Zusatzbezeichnung und in
41 % die Qualitätssicherungsvereinbarung als Qualifika-
tion gegeben war [8]. Die hier angegebene Zahl von
526 ambulanten Schmerztherapieeinrichtungen dürfte
nicht alle Einrichtungen erfasst haben, jedoch der tatsäch-
lichen Zahl nahekommen. Dies würde bedeuten, dass im
Durchschnitt auf 282 niedergelassene Mediziner eine
spezialisierte Schmerztherapieeinrichtung kommt. Die
Zahlen belegen aber auch, dass nicht einmal 10 % der aus-
gebildeten Schmerztherapeuten im ambulanten Sektor
tätig sind.
50.2 Ambulante Versorgung
Das »Weißbuch Schmerzmedizin« des Berufsverbands der
Ärzte und psychologischen Psychotherapeuten in der
Schmerz- und Palliativmedizin in Deutschland (BVSD
e. V.) [2] listet für 2010 nach Angaben der Kassenärztlichen
Bundesvereinigung immerhin 1.027 Schmerzmediziner
auf, die die Voraussetzungen der oben genannten Quali-
tätssicherungsvereinbarung erfüllen [2]. Davon widmen
nach KV-Angaben über 90 % mindestens die Hälfte ihrer
kassenärztlichen Tätigkeit den Schmerzpatienten, 37,5 %
sogar ausschließlich. Die Daten des Weißbuchs Schmerz-
medizin bestätigen aber auch, dass bei Weitem nicht alle
niedergelassenen Schmerztherapeuten an der Qualitäts-
sicherungsvereinbarung teilnehmen und dass 18,6 % der
Schmerzmediziner die vorgegebene Grenze von 300 Fällen
pro Quartal überschreiten.
Die Qualität der schmerzmedizinischen Versorgung
kann also noch verbessert werden. Legt man 300 Fälle pro
Quartal zugrunde, können die niedergelassenen Schmerz-
mediziner etwa 310.000 Schmerzpatienten pro Quartal
betreuen. Angesichts von 5–8 Mio. chronischen Schmerz-
patienten belegen die verfügbaren Zahlen also eine er-
hebliche Unterversorgung. Deshalb dauert es auch lange,
bis Schmerzpatienten zum Schmerzmediziner finden,
nämlich durchschnittlich 4 Jahre.
Die genannte Qualitätssicherungsvereinbarung enthält
neben den Qualifikationsanforderungen an den Leistungs-
erbringer und strukturellen Anforderungen an die Ein-
richtung keine Vorgaben für den eigentlichen Behand-
lungsprozess, sodass von einheitlichen Behandlungs-
konzepten nicht ausgegangen werden kann. Entsprechend
inhomogen stellt sich die Struktur- und Prozessqualität der
befragten Einrichtungen in der zitierten Arbeit [8] dar.
Auch das Weißbuch Schmerzmedizin zeigt ein breites
Spektrum an therapeutischen Angeboten, die schulmedi-
zinische konservative und interventionelle Maßnahmen
ebenso umfassen wie psychotherapeutische und komple-
mentärmedizinische Verfahren [2].
Die derzeit gültige Form des EBM ist grundsätzlich
eine deutliche Verbesserung der Vergütung schmerz-
therapeutischer Leistungen. Insbesondere wurde dem
hohen Zeitaufwand, den Schmerzpatienten erfordern, mit
eigenen Abrechnungsziffern Rechnung getragen, begleitet
von einer Fallzahlbegrenzung. Andererseits wurden aber
noch immer nicht zentrale Anforderungen wie die Inter-
disziplinarität der Versorgung oder gar integrative Ver-
sorgungsstrukturen ermöglicht. Damit orientiert sich die
ambulante Regelversorgung gezwungenermaßen weniger
an den Erkenntnissen der modernen Schmerztherapie als
vielmehr an den Vergütungsmöglichkeiten, wie der exor-
bitante Anstieg von Akupunkturleistungen als »freie«, also
nicht bedarfsgeregelte Leistung 2009 zeigte. Die als Reak-
tion auf solche Entwicklungen eingeführten »qualitätszen-
trierten Zusatzvolumina« (QZV) wirken sich als ver-
gütungsrechtlicher Knebel zusätzlich negativ auf die
Versorgungsqualität in der Schmerzmedizin aus: Leistun-
gen, die nicht abrechenbar sind, werden auch nicht erbracht.
Um integrative Strukturen im ambulanten Versor-
gungssektor zu ermöglichen, fehlen zudem als eminent
wichtiger Bestandteil Psychotherapeuten, die speziell in
der Betreuung chronischer Schmerzpatienten ausgebildet
50.3 · Stationäre und teilstationäre Versorgung
sind. Die erforderlichen Ausbildungscurricula sind ausfor-
muliert, und bereits mehr als 200 Therapeuten haben die
Ausbildung abgeschlossen [3]. Allerdings wird der Ausbil-
dungsgang bisher mit einer Ausnahme von den Psychothe-
rapeutenkammern nicht anerkannt.
Einen erfolgreichen Gegenentwurf zu den unzu-
reichenden Vorgaben der Regelversorgung bieten Selektiv-
verträge, die sich zunehmend an den in der »Nationalen
Versorgungsleitlinie Kreuzschmerz« zusammengefassten
wissenschaftlichen Erkenntnissen orientieren, wie
beispielsweise das Programm »RückenPlus« der KKH-
Allianz. Hier werden frühzeitig im Behandlungsverlauf
integrative Strukturen mit enger Einbindung von körper-
lich übenden, edukativen und psychotherapeutischen Ver-
fahren genutzt, um einer Chronifizierung der Schmerzen
vorzubeugen.
Zusammenfassend ist festzustellen, dass im ambulan-
ten Sektor in den letzten Jahren Verbesserungen in der
schmerztherapeutischen Versorgung vor allem durch die
Anpassung der Erlösstrukturen erreicht wurden, auch
wenn diese zunehmend durch Punktwertverfall und
Mengensteuerung konterkariert werden. Immer noch aber
stehen die Vergütungsstrukturen der Regelversorgung
zentralen Anliegen wie Interdisziplinarität, regelmäßige
und zeitnahe Falldiskussion und die regelmäßige Ein-
bindung fachkompetenter Psychotherapie entgegen. An
aktuellen medizinischen Erkenntnissen orientierte selekti-
ve Versorgungswege zeigen Wege, wie die Versorgung
Schmerzkranker auch unter Wahrung der Kosteneffektivi-
tät verbessert werden kann.
50.3 Stationäre und teilstationäre
Versorgung
Für den stationären Versorgungssektor werden hinsicht-
lich integrativer Teamstrukturen klarere Vorgaben über
Prozedurenziffern zur multimodalen Schmerztherapie ge-
macht, die Vorgaben sowohl zur Struktur- als auch zur
Prozessqualität enthalten (. Tab. 50.1). Insbesondere die
OPS-Ziffer 8-91c.xx »Teilstationäre Multimodale
Schmerztherapie« ist differenziert ausformuliert. Diese
Festlegungen ermöglichen es, hochintensive konservative
Schmerztherapie entsprechend der Definition der Ad-
hoc-Kommission »Multimodale interdisziplinäre
Schmerztherapie« der Deutschen Schmerzgesellschaft zu
erbringen [1]:
» Als »Interdisziplinäre Multimodale Schmerztherapie«
wird die gleichzeitig inhaltlich, zeitlich und in der Vor-
gehensweise aufeinander abgestimmte umfassende
Behandlung von Patienten mit chronifizierten
Schmerzsyndromen bezeichnet, in die verschiedene
553 50
. Tab. 50.1 Kriterien der multimodalen Schmerztherapie.
(Adaptiert nach Arnold et al. [1])
Ärztliche Leitung: »Spezielle Schmerztherapie«
Flache Hierarchie, Disziplinen gleichberechtigt
Feste Teamstrukturen
Team Ärzte
Psychologen/Psychotherapeuten
Physio-/Ergo-/Moto- oder Sporttherapeuten
Kotherapeuten
Vorgehen Kleingruppe mit max. 8 Patienten
Übereinstimmendes Therapieziel
Abgesprochenes Vorgehen
Engmaschiger, regelmäßiger Informations-
austausch
Struktur Vorgegebener Behandlungsplan
Inhaltliche Abstimmung
Zeitliche Abstimmung
Therapie- Medizinische Behandlung
bausteine
Körperlich übend
Psychologisch übend
Psychotherapeutisch
Ziel Wiederherstellen der Funktionsfähigkeit
Steigerung von Kontrollfähigkeit und der
Eigenkompetenz
somatische, körperlich übende, psychologisch üben-
de und psychotherapeutische Verfahren nach vorge-
gebenem Behandlungsplan mit identischem, unter
den Therapeuten abgesprochenem Therapieziel
eingebunden sind. Die Behandlung wird von einem
Therapeutenteam aus Ärzten einer oder mehrerer
Fachrichtungen, Psychologen bzw. Psychotherapeu-
ten und weiteren Disziplinen wie Physiotherapeuten,
Ergotherapeuten, Mototherapeuten und anderen in
Kleingruppen von maximal 8 Patienten erbracht. Un-
ter ärztlicher Leitung stehen die beteiligten Therapie-
formen und Disziplinen gleichberechtigt nebeneinan-
der. Obligat ist eine gemeinsame Beurteilung des Be-
handlungsverlaufs innerhalb regelmäßiger vorgeplan-
ter Teambesprechungen unter Einbindung aller
Therapeuten.
Zentrales Behandlungsziel ist die Wiederherstellung
der objektiven und subjektiven Funktionsfähigkeit
(»functional restoration«) mit Steigerung der Kontroll-
fähigkeit und des Kompetenzgefühls der Betroffenen,
die Vorgehensweise ist ressourcenorientiert. [1]
 554 Kapitel 50 · Versorgungskonzepte in der Schmerzmedizin
Die Ad-hoc-Kommission hat zudem zur Struktur- und Pro-
zessqualität multimodaler Schmerztherapie die Ergebnisse
einer Befragung von 23 Einrichtungen vorgelegt, die ein
hohes Maß an Übereinstimmung struktureller Vorgaben
insbesondere bezüglich der Ausstattung mit medizini-
schem, psychotherapeutischem und bewegungstherapeu-
tischem Personal mit weitgehender Deckungsgleichheit
der eingesetzten Therapiemaßnahmen ergab [10]. Trotz
durchgängiger Standardisierung von Therapieplänen zeig-
ten sich aber auch Unterschiede in Umfang und Um-
setzung der Therapieprogramme. Allen Einrichtungen
gemeinsam waren ausgeprägt integrative Strukturen, die
sich etwa in einer gemeinsamen Zielsetzung, in der grund-
50 sätzlichen Interdisziplinarität des diagnostischen und
therapeutischen Vorgehens sowie in der hohen Frequenz
von Teambesprechungen zeigten.
Die Implementierung teilstationärer Schmerztherapie-
abteilungen an Krankenhäusern wird in den einzelnen
Bundesländern sehr unterschiedlich gehandhabt. Wäh-
rend Bayern diese Versorgungsform fördert und für die
Einrichtungen Erlössicherheit auf gesetzlicher Grundlage
durch Aufnahme in den Krankenhausbedarfsplan des Lan-
des erwirkt, sieht Baden-Württemberg diese Versorgungs-
form grundsätzlich nicht vor und setzt auf ambulante
Strukturen. In Rheinland-Pfalz wiederum zeigten sich die
Kostenträger offen, über Einzelverträge die teilstationäre
Schmerztherapie zu finanzieren, was wiederum in Nord-
rhein-Westfalen oder Niedersachsen sehr restriktiv ge-
handhabt wird. In einzelnen Ländern wie Sachsen und
Berlin sind bisher nur erste Pilotprojekte entstanden.
Dabei wurde gerade und bisher nur in Deutschland für
die zeit- und personalaufwendigen teilstationären Thera-
pieprogramme der Nachweis hoher und lang anhaltender
Therapieeffektivität geführt, auch im Vergleich mit ande-
ren Therapieverfahren [11, 12, 13]. Dieser Nachweis der
Effektivität gilt dabei nicht nur für subjektive Parameter
wie Schmerzintensität, schmerzbedingte Behinderung
oder Lebensqualität, sondern auch für objektive Messgrö-
ßen wie die Rückkehrrate an den Arbeitsplatz. Zudem
wurde für diese Programme der Nachweis der Kosteneffi-
zienz geführt, wenn auch für Deutschland zunächst nur
anhand hochgerechneter Zahlen [6]. Wegen der hohen
wirtschaftlichen Kosten chronischer Schmerzen wäre es
also durchaus im Interesse der Kostenträger, aber auch der
Bundesländer als Verantwortliche für die Krankenhaus-
planung, diese Form der Schmerzbehandlung weiter zu
fördern.
Weniger homogen und wohl auch weniger effektiv
stellt sich die multimodale Schmerztherapie im vollstatio-
nären Sektor dar, die über die OPS-Ziffer 8-918.xx defi-
niert wird. Hier wurden bei der Einführung der Ziffer
strukturelle und prozessuale Kriterien zunächst nicht
exakt genug definiert, um der obigen Definition multi-
modaler Schmerztherapie ausreichend Rückhalt zu geben.
Zudem wurde bei der Berechnung des DRG-Erlöswerts
lediglich eine 7-tägige Behandlung mit niedriger Behand-
lungsintensität zugrunde gelegt, sodass länger dauernde
und intensivere Behandlungen derzeit nicht kostende-
ckend darstellbar sind. Gleichwohl konnte anhand der
Daten einer Krankenkasse inzwischen die wirtschaftliche
Überlegenheit stationärer multimodaler Schmerztherapie
gegenüber interventionellen und operativen Therapie-
verfahren belegt werden [9].
Über Suchmaschinen wie den AOK-Gesundheits-
navigator oder den Gesundheits-Kompass der DAK lässt
sich die Anzahl der Krankenhäuser, die in Deutschland
Leistungen nach der OPS-Ziffer 8-918.xx anbieten, gut dar-
stellen. Demnach haben 2013 in Deutschland 427 Kliniken
diese Leistung angeboten. Bei genauerer Betrachtung fällt
jedoch auf, dass die Mehrzahl der abrechnenden Kranken-
häuser nur eine sehr geringe Fallzahl – häufig weniger als
10 Fälle pro Jahr – angibt. In diesen Fällen ist eine Fehlko-
dierung sehr wahrscheinlich, da die geringe Fallzahl die
Bereitstellung des spezialisierten ärztlichen und psycholo-
gischen Personals nicht trägt. Strukturen, die den Vorgaben
der OPS-Ziffer entsprechen, dürften damit eher nur bei
etwa 200 Häusern deutschlandweit gegeben sein.
Für den OPS-Katalog (Operationen-und-Prozeduren-
schlüssel-Katalog) 2009 wurde die Ziffer 8-918.xx er-
weitert und teilweise präziser ausformuliert, sodass nun
auch intensivere und länger dauernde stationäre Behand-
lungen zumindest kodiert werden können. Dabei wurden
auch Vorgaben zur Prozessqualität aufgenommen, soweit
dies ergänzend zum bereits bestehenden Text möglich war.
Ob sich dieser Fortschritt allerdings auch auf die Erlös-
situation auswirkt, wird sich zeigen müssen. Auch diese
intensiveren Behandlungen werden bisher in gleicher
Höhe wie weniger intensive 7-tägige Behandlungen ver-
gütet, sodass ein systemimmanenter Negativanreiz für die
Durchführung der nachweislich erforderlichen Thera-
pieintensität [5] vorliegt. Hier limitiert sich das als »ler-
nend« ausgelegte DRG-System in seiner Entwicklung
selbst, und notwendige Anpassungen der Versorgungs-
strukturen werden verhindert.
50.4 Rehabilitation
Der weitaus größte Teil der Schmerzpatienten wird früher
oder später im Verlauf der Erkrankung im Rahmen
einer Rehabilitation behandelt. Es ist erstaunlich, dass
die seit Jahrzehnten stattfindende therapeutische Ausein-
andersetzung mit dem chronischen Schmerz in diesem
Versorgungssektor noch nicht zur breiten Umsetzung
spezifischer Therapieprogramme geführt hat, die dem
vielschichtigen Störungsbild Rechnung tragen würden.
Literatur
Während sich im Bereich der Akutversorgung neue
Therapieansätze herausgebildet haben mit aktivierenden
und übenden Verfahren, die in integrativen Strukturen auf
Verhaltensänderung zielen, blieben die Rehabilitations-
programme weitgehend bei dem tradierten Ansatz über-
wiegend passiver physiotherapeutischer Maßnahmen,
wobei aber die medizinische Trainingstherapie im Gefolge
des Göttinger Rücken-Intensiv-Programms weite Ver-
breitung insbesondere in der orthopädischen Rehabilita-
tion fand. So weist der Katalog Therapeutischer Leistungen
(KTL) der Rehabilitationsträger bisher keine der multi-
modalen Schmerztherapie vergleichbare Behandlungsart
aus. Auch Teambesprechungen als unverzichtbares Instru-
ment der eng abgestimmten Behandlungssteuerung sind
bisher nicht Bestandteil des Katalogs. Zudem gibt der KTL
für Edukation oder psychotherapeutische Gruppenbe-
handlung eine maximale Gruppengröße von 15 Patienten
vor, sodass auch die formalen Vorgaben die Intensität der
Therapie ausdünnen. Andererseits ist es nicht Aufgabe der
Rehabilitation, das Störungsbild selbst zu therapieren, viel-
mehr sollen die Auswirkungen der Erkrankung, also auch
der Schmerzerkrankung, auf die Leistungsfähigkeit des
Betroffenen abgemildert werden. Aber auch für diese im
Vergleich zur Akutversorgung unterschiedliche Ziel-
setzung werden erst in Ansätzen strukturelle Änderungen
in der Rehabilitation erkennbar.
50.5 Fazit
Für keinen Versorgungssektor sind ausreichend gut imple-
mentierte Versorgungsstrukturen festzustellen. Insbeson-
dere im ambulanten Sektor und in der Rehabilitation sind
noch grundlegende Veränderungen erforderlich, bevor
Behandlungswege erreicht werden können, die dem der-
zeitigen Verständnis der Schmerzerkrankung entsprechen.
Im voll- und teilstationären Sektor sind diese Vorarbeiten
weitgehend geleistet. Es mangelt jedoch sehr an einer aus-
reichenden Zahl qualitativ hochwertiger, insbesondere
personell ausreichend ausgestatteter Einrichtungen, die
diese Konzepte umsetzen könnten. Dass diese Qualitätsan-
sprüche grundsätzlich umgesetzt und auch wirtschaftlich
erbracht werden können, ist inzwischen gut belegt. Vor
allem im stationären Sektor mangelt es an einer differen-
zierteren Vergütungsstruktur, über die auch hochintensive
Programme kostendeckend vergütet werden können.
Weiterhin mangelt es angesichts der erheblichen kon-
zeptionellen Unterschiede im therapeutischen Vorgehen
in den einzelnen Sektoren an einer klaren Definition der
Nahtstellen zwischen ambulanter und (teil-)stationärer
Versorgung ebenso wie zwischen Akutmedizin und Reha-
bilitation. Damit kann von einer abgestuften Versorgung,
wie sie grundsätzlich im deutschen Gesundheitswesen
555 50
vorgesehen ist, allenfalls in ersten Ansätzen ausgegangen
werden – von sektorenübergreifenden Versorgungswegen
ganz zu schweigen. Gut ausgearbeitete Selektivverträge
zeigen, dass eine abgestufte Versorgung unter Berücksich-
tigung integrativen Vorgehens sehr wohl möglich und ge-
sundheitsökonomisch sinnvoll ist. Es ist aber falsch, die
Ursache dafür nur in den – durchaus zu verbessernden –
Vergütungsstrukturen und formalen Rahmenbedingun-
gen oder in der mangelnden Bereitschaft der Kostenträger
zur Finanzierung innovativer Versorgungspfade zu suchen.
Ein wesentlicher Grund für die fehlende Homogenität in
der Versorgung chronisch Schmerzkranker liegt auch in
der fehlenden Einigkeit der Schmerztherapeuten unter-
einander, wobei nicht selten der kurzfristige (wirtschaft-
liche) Vorteil das Interesse an solider Krankenversorgung
überwiegt.
Literatur
1. Arnold B, Brinkschmidt T, Casser HR, Gralow I, Irnich D, Klimczyk K,
Müller G, Nagel B, Pfingsten M, Schiltenwolf M, Sittl R, Söllner W
(2009) Multimodale Schmerztherapie – Konzepte und Indikation.
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2. Berufsverband der Ärzte und psychologischen Psychotherapeu-
ten in der Schmerz- und Palliativmedizin in Deutschland BVSD
e. V. (2012) Weißbuch Schmerzmedizin. http://www.bv-schmerz.
de/medien/pdf/weissbuch%20-%20druckversion%20final%20
120612.pdf. Zugegriffen: 17. August 2015
3. Curriculum der Schmerzgesellschaften DGPSF, Deutsche
Schmerzgesellschaft, DGS, DMKG. http://www.schmerzpsycho-
therapie.net//. Zugegriffen: 17. August 2015
4. Gesundheitsberichterstattung des Bundes (GBE). http://www.
gbe-bund.de. Zugegriffen: 13. August 2015
5. Guzman J, Esmail R, Karjalainen K, Malmivaara A, Irvin E,
Bombardier C (2001) Multidisciplinary rehabilitation for chronic
low back pain: systematic review. BMJ 322(7301):1511–1516
6. Hildebrandt J (1998) Kosten und Nutzen differentieller
Therapieprogramme für chronische Rückenschmerzen. In:
Pfingsten M, Hildebrandt J (Hrsg) Chronischer Rückenschmerz
– Wege aus dem Dilemma. Huber, Bern
7. Kassenärztliche Bundesvereinigung (2005) Mitteilungen: Neu-
fassung einer Qualitätssicherungsvereinbarung zur schmerz-
therapeutischen Versorgung chronisch schmerzkranker
Patienten. Dtsch Ärztebl 102:A-780/B-656/C-612
8. Kayser H, Thoma R, Mertens E, Sorgatz H, Zenz M, Lindena G
(2008) Struktur der ambulanten Schmerztherapie in Deutschland.
Ergebnisse einer Umfrage. Schmerz 22:424–438
9. Marschall U, L’hoest H, Wolik A (2012) Vergleich der Kosteneffek-
tivität von Operation, multimodaler und interventioneller
Schmerztherapie bei Rückenschmerzen: Eine Analyse mit
Krankenkassendaten. In: BARMER GEK Gesundheitswesen
aktuell 2012. Beiträge und Analysen. http://www.barmer-gek.de/
barmer/web/Portale/Versicherte/Rundum-gutversichert/
Infothek/Wissenschaft-Forschung/Publikationen/Gesundheits-
wesen-aktuell-2012/12-Marschall-Wolik-2012,property=Data.pdf.
Zugegriffen: 17. August 2015
10. Nagel B, Pfingsten M, Brinkschmidt T, Casser HR, Gralow I, Irnich
D, Klimczyk K, Sabatowski R, Schiltenwolf M, Sittl R, Söllner W,
 556 Kapitel 50 · Versorgungskonzepte in der Schmerzmedizin

Arnold B (2012) Struktur- und Prozessqualität multimodaler

Schmerztherapie. Schmerz 26:661–669
11. Pfingsten M, Hildebrandt J, Leibin E, Franz C, Saur P (1997)
Effectiveness of a multimodal treatment program for chronic
low-back pain. Pain 73:77–85
12. Pöhlmann K, Tonhauser T, Joraschky P, Arnold B (2009) Die
Multimodale Schmerztherapie Dachau (MSD) – Daten zur
Wirksamkeit eines diagnoseunabhängigen multimodalen
Therapieprogramms bei Rückenschmerzen und anderen
Schmerzen. Schmerz 23:40–46
13. Schiltenwolf M, Buchner M, Heindl B, von Reumont J, Müller A,
Eich W (2006) Comparison of a biopsychosocial therapy (BT) with
a conventional biomedical therapy (MT) of subacute low back
pain in the first episode of sick leave: a randomized controlled
trial. Eur Spine J 15:1083–1092
50
 557 51

Struktur der schmerz-

medizinischen Versorgung in
Deutschland: Klassifikation
schmerzmedizinischer
Einrichtungen
Konsens der »Gemeinsamen Kommission der Fachgesellschaften
und Verbände für Qualität in der Schmerzmedizin«

G.H.H. Müller-Schwefe, J. Nadstawek, T. Tölle, P. Nilges, M.A. Überall,

H.J. Laubenthal, F. Bock, B. Arnold, H.R. Casser, T.H. Cegla, O.M.D. Emrich,
T. Graf-Baumann, J. Henning, J. Horlemann, H. Kayser, H. Kletzko, W. Koppert,
K.H. Längler, H. Locher, J. Ludwig, S. Maurer, M. Pfingsten, M. Schäfer,
M. Schenk, A. Willweber-Strumpf

51.1 Hintergrund – 558

51.2 Bedarf schmerzmedizinischer Versorgung – 558

51.3 Unübersichtliche Versorgungsstrukturen – 558

51.4 Versorgungsrelevanz – 564

51.5 Gültigkeit – 565

Literatur – 565

G.H.H. Müller-Schwefe, J. Nadstawek, T. Tölle, P. Nilges, M.A. Überall, H.J. Laubenthal, F. Bock, B. Arnold,
H.R. Casser, T.H. Cegla, O.M.D. Emrich, T. Graf-Baumann, J. Henning, J. Horlemann, H. Kayser, H. Kletzko,
W. Koppert, K.H. Längler, H. Locher, J. Ludwig, S. Maurer, M. Pfingsten, M. Schäfer, M. Schenk, A. Willweber-
Strumpf (2015) Struktur der schmerzmedizinischen Versorgung in Deutschland: Klassifikation schmerzmedizini-
scher Einrichtungen. Konsens der »Gemeinsamen Kommission der Fachgesellschaften und Verbände für
Qualität in der Schmerzmedizin«. Schmerzmedizin 31(4). DOI 10.1007/s00940-015-0124-1 Published by Springer
Medizin Verlag – all rights reserved 2015

H.-R. Casser et al. (Hrsg.), Rückenschmerzen und Nackenschmerzen,

DOI 10.1007/978-3-642-29775-5_51, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016
 558 Kapitel 51 · Struktur der schmerzmedizinischen Versorgung in Deutschland: Klassifikation schmerzmedizinischer Einrichtungen
Im Auftrag der schmerzmedizinischen/psychologischen
Fachgesellschaften, der Selbsthilfeorganisation der
Schmerzpatienten und des Berufsverbandes der Schmerz-
therapeuten und Schmerzpsychologen hat die »Gemein-
same Kommission der Fachgesellschaften und Verbände für
Qualität in der Schmerzmedizin« unter Mitwirkung der je-
weiligen Präsidenten überprüfbare Struktur- sowie Prozess-
kriterien entwickelt, um schmerzmedizinische Einrichtun-
gen in Deutschland klassifizieren zu können. Grundlage ist
das in Deutschland etablierte System der abgestuften
Versorgung sowie bestehende Qualifikationen, Weiter-
bildungen und Zusatzbezeichnungen. Die Einführung eines
Fachkundenachweises Schmerzmedizin wird empfohlen.
Neben den erstmals beschriebenen schmerzpsychothera-
peutischen Einrichtungen können anhand der Kriterien fünf
51 Ebenen von der Einrichtung mit Fachkunde Schmerz-
medizin über spezialisierte Einrichtungen bis zum Zentrum
für Interdisziplinäre Schmerzmedizin definiert werden. Ziel
der Empfehlungen ist es, verbindliche und überprüfbare
Kriterien zur Qualitätssicherung in der Schmerzmedizin zu
etablieren und die Versorgung zu verbessern.
51.1 Hintergrund
Die Versorgungsnotwendigkeit von Patienten mit akuten,
chronifizierenden und chronischen Schmerzen ist heute
unbestritten. Einigkeit besteht für die fachgebietsbezogene
Notwendigkeit der Akutschmerztherapie, die hierfür not-
wendige Qualifikation und notwendigen Strukturen.
Kontrovers wird demgegenüber die Prävention, Dia-
gnostik und Therapie chronischer Schmerzen und der
chronischen Schmerzkrankheit sowohl hinsichtlich der
epidemiologischen Daten als auch der notwendigen Ver-
sorgungsstrukturen und Qualifikationen diskutiert.
Unter dem Aspekt, dass eine Verbesserung der
schmerzmedizinischen Versorgung in Deutschland sich
nur erzielen lässt, wenn alle betroffenen Fachgesellschaften
und Berufsverbände einheitliche Anforderungen an Struk-
tur, Qualität und Qualifikation in der Schmerzmedizin
definieren, haben die Deutsche Gesellschaft für psycholo-
gische Schmerztherapie und -forschung e. V. (DGPSF),
Deutsche Gesellschaft für Schmerzmedizin e. V. (DGS),
Deutsche Schmerzgesellschaft e. V., Deutsche Interdis-
ziplinäre Vereinigung für Schmerztherapie e. V. (DIVS),
Interdisziplinäre Gesellschaft für orthopädische/unfallchi-
rurgische und allgemeine Schmerztherapie e. V. (IGOST),
Berufsverband der Ärzte und Psychologischen Psychothe-
rapeuten in der Schmerz- und Palliativmedizin in Deutsch-
land e. V. (BVSD) sowie die Deutsche Schmerzliga e. V.
(DSL) im Oktober 2011 eine »Gemeinsame Kommission
der Fachgesellschaften und Verbände für Qualität in der
Schmerzmedizin« gegründet und in insgesamt 13 Sitzun-
gen die vorliegende Klassifikation schmerzmedizinischer
Einrichtungen in Deutschland erarbeitet und konsentiert.
Aus den ursprünglich 3 Arbeitsgruppen (Qualifika-
tion, Struktur und Qualität) wurde aufgrund inhaltlicher
Überschneidungen die Arbeitsgruppe Qualifikation und
Struktur zusammengelegt.
51.2 Bedarf schmerzmedizinischer
Versorgung
Die Zahlen über die Prävalenz chronischer Schmerzen in
Deutschland, die Behandlungsbedürftigkeit und notwen-
dige Strukturen divergieren weit. Ging die Bundesregie-
rung im Jahr 2003 noch von 5–8 Mio. Erwachsenen mit
behandlungsbedürftigen Schmerzpatienten aus (Deut-
scher Bundestag, Drucksache 15/2209 vom 22.12.2003),
beziffern Breivik et al. [1] 2006 die Prävalenz chronischer
Schmerzen aufgrund von Telefoninterviews auf 17 % in
Deutschland, und Häuser et al. [2] beschreiben 2014 an-
hand einer repräsentativen Bevölkerungsstichprobe unter
Anwendung validierter Fragebogeninstrumente eine Prä-
valenz von 23 Mio. Deutschen mit chronischen Schmerzen
und einer Prävalenz von 2,2 Mio. Deutschen mit chroni-
schen, beeinträchtigenden, nicht tumorbedingten Schmer-
zen und assoziierten psychischen Beeinträchtigungen
51.3 Unübersichtliche
Versorgungsstrukturen
Ein Blick auf die Versorgungslandschaft ergibt ein völlig
uneinheitliches Bild: Fachgebietsspezifische Praxen,
Schmerzpraxen, Schmerzzentren und Schmerzambulan-
zen wie auch teil- und vollstationäre schmerztherapeuti-
sche Einrichtungen sind in Deutschland keine klar defi-
nierten Strukturen. Hinter ihnen kann sich sowohl ein
monodisziplinärer Zugang als auch ein multidisziplinärer
und multimodaler Zugang zu Schmerzdiagnostik und
Schmerzmedizin verbergen (. Tab. 51.1).
Die Einführung der fachgebietsbezogenen Zusatzbe-
zeichnung »Spezielle Schmerztherapie« durch den 99. Deut-
schen Ärztetag am 8. Juni 1996 wie auch die Einführung der
Qualitätssicherungsvereinbarung nach § 135 Abs. 2 SGB V
im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung [3] haben
kaum zu einer erkennbaren Verbesserung der Struktur der
schmerzmedizinischen Versorgung geführt, da sie überwie-
gend persönliche Qualifikationen und allenfalls vereinzelt
Struktur- und Prozessqualität definieren.
Obwohl bereits Loeser [4] 1991 im Auftrag der IASP
eine Klassifikation schmerztherapeutischer Einrichtungen
mit abgestufter Versorgung vorgenommen hat (aktuali-
siert auf der Homepage der IASP [5]), ist dieses Modell in
. Tab. 51.1 Klassifikation schmerzmedizinischer Einrichtungen – Kriterienkatalog

Von den jeweiligen Einrichtungen (1–6) zu erfüllende Kriterien

Zentrum Interdiszi- Ambulanz/ Praxis/Ambulanz Einrichtung Schmerz-

für inter- plinäres Praxis für mit gebietsbezog. mit Fach- psycho-
diziplinäre Kopf- spezielle + schmerzmed. Ver- kunde therapeuti-
Schmerz- schmerz-/ Schmerz- sorgungsstruktur, Schmerz- sche Ein-
medizin Rücken- therapie nicht ausschließlich medizin richtung
zentrum Schmerzmedizin

Kriterien Kommentar 1 2 3 4 5 6

1. Die Einrichtung verfügt über einen eigen- Das heißt, die Räumlichkeiten stehen Ja Ja Ja Ja Nein Ja
51.3 · Unübersichtliche Versorgungsstrukturen

ständigen Bereich und eine eigene Organi-
sationsstruktur.
Entsprechend wird eine dafür erforderliche
Infrastruktur vorgehalten (z. B. Sekretariats-
wesen, Anmeldung).
primär der Schmerzeinrichtung zur
Verfügung und werden von dieser
überwiegend zur Diagnostik und
Behandlung von Schmerzpatienten
genutzt.

2. Schriftlich niedergelegte SOPs (»standard SOPs müssen regelmäßig aktualisiert Ja Ja Ja Ja Ja Ja

operating procedures«) für ausgesuchte werden.
Krankheitsbilder, Interventionen, Notfall-
management sowie eindeutige Festlegung
der Zuständigkeitsbereiche der verschiede-
nen Professionen vorhanden.

3. Dokumentation mit von der Fachgesell- Hier gelten die jeweilig aktuellen Ja Ja Ja Ja Ja Ja
schaft anerkannten Instrumenten zur inter- Vorgaben/Empfehlungen der zuständi-
nen und externen Qualitätssicherung. gen Fachgesellschaften.

4. Ständiger ärztlicher Leiter mit Zusatzquali- Das Zentrum muss in der Lage sein, Ja Ja Ja Ja Nein Nein
fikation »Spezielle Schmerztherapie«. sowohl physische als auch psychische
und soziale Aspekte der Schmerzer-
5. Ständiger psychologischer Leiter mit Zusatz- Nein Nein Nein Nein Nein Ja
krankung zu diagnostizieren und zu
qualifikation »Spezielle Schmerzpsychothe-
behandeln.
rapie«.
Für den Nachweis der erforderlichen
6. Leiter der Einrichtung weist jährlich 40 h Zusatzbezeichnungen gilt eine Über- Ja Ja Ja Ja Nein Ja
schmerzmedizinischer Fortbildung und min- gangsregelung von 1 Jahr.
destens 10 offene Schmerzkonferenzen nach.
559

7. Mindestens ein psychologischer Psychothe- Ja Ja Ja Ja Nein Ja

rapeut mit Zusatzqualifikation »Spezielle
Schmerzpsychotherapie« oder ein ärztlicher
Psychotherapeut mit der Zusatzbezeich-
nung »Spezielle Schmerztherapie«.
51
 51
560

. Tab. 51.1 (Fortsetzung)

Von den jeweiligen Einrichtungen (1–6) zu erfüllende Kriterien

Zentrum Interdiszi- Ambulanz/ Praxis/Ambulanz Einrichtung Schmerz-

für inter- plinäres Praxis für mit gebietsbezog. mit Fach- psycho-
diziplinäre Kopf- spezielle + schmerzmed. Ver- kunde therapeuti-
Schmerz- schmerz-/ Schmerz- sorgungsstruktur, Schmerz- sche Ein-
medizin Rücken- therapie nicht ausschließlich medizin richtung
zentrum Schmerzmedizin

Kriterien Kommentar 1 2 3 4 5 6

8. Verbindliche Kooperationen mit einem Siehe Punkt 7. Ja Ja Enfällt

Psychologen.

9. Verbindliche Kooperationen mit einem Arzt. Enfällt Ja

10. Verbindliche Kooperation mit Physiothera- Siehe Punkt 11. Ja Ja Ja Ja

peuten und/oder Ergotherapeuten.

11. Behandlerteam aus unterschiedlichen Pro- Obligat: Ja Ja Nein Nein Nein Nein
fessionen. Die beinhaltet Ärzte und psycho- Pflegeassistenzberufe sowie weitere
logische/ärztliche Psychotherapeuten und nichtärztliche Professionen wie Physio-
nichtärztliche Berufsgruppen. therapeuten und/oder Ergotherapeu-
ten.

12. Nichtärztliche Mitarbeiter mit fachspezifi-
scher Zusatzqualifikation.
Mindestens ein Mitarbeiter der jeweils Ja Ja Ja Nein Nein Nein
nichtärztlichen Berufsgruppe sollte
(sofern vorhanden oder etabliert) über
eine von den hier beteiligten Fachge-
sellschaften anerkannte schmerzspezi-
fische Zusatzqualifikation verfügen
(z. B. Algesiologische Fachassistenz).
Für den Nachweis der erforderlichen
Zusatzbezeichnungen gilt eine Über-
gangsregelung von 1 Jahr.

13. Es existiert eine verbindlich institutionali-
sierte Zusammenarbeit zwischen den Pro-
fessionen und Disziplinen.
Tägliche Visiten (bei stationären Patien- Ja Ja Ja Nein Nein Nein
ten) und/oder tägliche interne Fallbe-
sprechungen sowie eine mindestens
wöchentliche interdisziplinäre Teambe-
sprechung sind obligat. Ausschließli-
che Konsiliar- oder Liaisonmodelle
Kapitel 51 · Struktur der schmerzmedizinischen Versorgung in Deutschland: Klassifikation schmerzmedizinischer Einrichtungen

erfüllen diesen Punkt nicht.

14. Die schmerzmedizinische Versorgung wird
an 5 Wochentagen (ausgenommen sind
Feiertage) (mind. 35 h/Woche) angeboten.
15. Mindestens 200 Neuvorstellungen pro Jahr
sind an der Einrichtung dokumentiert durch-
zuführen.
16. Mindestens 120 Neuvorstellungen pro Jahr
sind an der Einrichtung dokumentiert durch-
zuführen.
17. Die Einrichtung verfügt über ein umfassen-
des diagnostisches Angebot und Behand-
lungsspektrum für die in der Bevölkerung
am häufigsten vorkommenden Schmerzer-
krankungen an.
Es müssen feste Behandlungszeiten Ja Ja Ja Nein Nein Nein
angeboten werden.
Neuvorstellung bedeutet, dass ein Ja Siehe Ja Nein Nein Nein
Patient mindestens 1 Jahr nicht wegen Punkt 16.
derselben Schmerzerkrankung in
dieser Einrichtung behandelt worden
sein darf.
Ein Patient, der von einer anderen
schmerzmedizinischen Einrichtung
vorbehandelt wurde und an eine
weitere schmerzmedizinische Einrich-
tung überwiesen wird, gilt für letztge-
51.3 · Unübersichtliche Versorgungsstrukturen
nannte Einrichtung als Neuaufnahme.
Die besondere Versorgungseinrichtung Siehe Ja Siehe Punkt 15.
begründet eine verminderte Neuvor- Punkt 15.
stellungszahl.
Umfassend bedeutet hier, dass die Ja Nein Ja Nein Nein Nein
Behandlung dem jeweils aktuellen
wissenschaftlichen Standard ent-
spricht. Das diagnostische Angebot
sowie das Behandlungsspektrum sollte
für alle vorhandenen Professionen die
von den zuständigen Fachgesellschaf-
ten und/oder Kammern geforderten
Weiterbildungsinhalte widerspiegeln.
Diagnostische sowie therapeutische
Verfahren und die behandelten
Schmerzsyndrome sollten vertreten
sein.
Zu den relevanten Schmerzerkrankun-
gen, die diagnostiziert und therapiert
werden müssen, zählen:
(1) Tumorschmerzen,
(2) Schmerzen des muskuloskelettalen
Systems,
(3) Kopf- und Gesichtsschmerzen,
561
(4) neuropathische Schmerzen,
(5) Schmerzen mit psychischen Co-
Faktoren für Auslösung und Chronifi-
zierung.
51
 51
562

. Tab. 51.1 (Fortsetzung)

Von den jeweiligen Einrichtungen (1–6) zu erfüllende Kriterien

Zentrum Interdiszi- Ambulanz/ Praxis/Ambulanz Einrichtung Schmerz-

für inter- plinäres Praxis für mit gebietsbezog. mit Fach- psycho-
diziplinäre Kopf- spezielle + schmerzmed. Ver- kunde therapeuti-
Schmerz- schmerz-/ Schmerz- sorgungsstruktur, Schmerz- sche Ein-
medizin Rücken- therapie nicht ausschließlich medizin richtung
zentrum Schmerzmedizin

Kriterien Kommentar 1 2 3 4 5 6

18. Angebote der multimodalen Therapie ent- Ja Ja Ja Nein Nein Nein

sprechen den aktuellen konsentierten Kon-
zepten der Fachgesellschaften [10].

19. In angemessenen Umfang werden Patienten
mit hohem Chronifizierungsstadium und
anderen Risikokonstellationen (z. B. Medika-
mentenfehlgebrauch, Abhängigkeit, psychi-
sche/somatische Komorbidität) behandelt.
Zu den Risikokonstellationen gehören Ja Ja Ja Nein Nein Nein
u. a. Medikamentenfehlgebrauch,
Medikamentenabhängigkeit, psychi-
sche und/oder somatische Komorbidi-
täten und sozialmedizinische Proble-
matiken (z. B. Rentenbegehren, Ar-
beitsplatzproblematiken).

20. Mindestens 2 verbindlich und regelmäßig Die einzelnen ärztlichen Fachgebiete Ja Ja Nein Nein Nein Nein
verfügbare ärztliche Fachgebiete sollen im werden nicht festgelegt. Sie sollten
Behandlungsteam vertreten sein. sich aber sinnvoll ergänzen, um somit
ein möglichst breites diagnostisches
und therapeutisches Spektrum abde-
cken zu können.

21. Bei der Erstvorstellung chronischer Schmerz-
patienten müssen die Voraussetzungen für
ein multimodales Eingangsassessment
erfüllt werden.
Das Eingangsassessment erfolgt obli- Ja Ja Nein Nein Nein Nein
gat durch mind. 2 unterschiedliche
Fachdisziplinen (spezieller Schmerzthe-
rapeut und psychologischer/ärztlicher
Psychotherapeut) sowie ein Physiothe-
rapeut.
Im Anschluss an das Eingangsassess-
ment muss eine gemeinsame Konfe-
renz mit Festlegung der weiteren
diagnostischen/therapeutischen
Schritte erfolgen.
Kapitel 51 · Struktur der schmerzmedizinischen Versorgung in Deutschland: Klassifikation schmerzmedizinischer Einrichtungen

22. Möglichkeit der ambulanten und stationä- Ja Ja Nein Nein Nein Nein
ren/teilstationären Behandlung vorhanden.
23. Die Einrichtung führt auch Schmerzfor- Forschungsaktivitäten können u. a. Ja Ja Nein Nein Nein Nein
schung durch. durch bewilligte Anträge, wissenschaft-
liche Publikationen, Posterpräsentatio-
nen auf wissenschaftlichen Tagungen,
betreute Dissertationen, Erstellung und
Aktualisierung von Leitlinien und
systematischen Übersichtsarbeiten, die
nach wissenschaftlichen Kriterien
erarbeitet wurden, nachgewiesen
werden.
Als Zeitfenster für den Nachweis gilt
eine Zeit von 3 Jahren.

24. Die Einrichtung ist aktiv in der Ausbildung Ärztliche/psychologische Aus-und Ja Ja Nein Nein Nein Nein
51.3 · Unübersichtliche Versorgungsstrukturen

und/oder Weiterbildung und/oder Lehre Weiterbildung.

beteiligt.

25. Durchführung von regelmäßigen institutio- Ja Ja Nein Nein Nein Nein

nalisierten schmerzmedizinischen Fortbil-
dungsmaßnahmen (mind. 2 zertifizierte
Fortbildungsmaßnahmen pro Jahr).
Durchführung von 12 offenen Schmerzkon-
ferenzen jährlich.

26. Die volle Weiterbildungsberechtigung (ein Ja Nein Nein Nein Nein Nein
Jahr) für den Erwerb der Zusatzbezeichnung
»Spezielle Schmerztherapie« muss vorliegen.

27. Behandlungskonzepte mit einer vorwiegend Ja Ja Ja Ja Ja Ja

kontinuierlichen und individuellen Thera-
peuten-/Patientenbeziehung.
51 563
 564 Kapitel 51 · Struktur der schmerzmedizinischen Versorgung in Deutschland: Klassifikation schmerzmedizinischer Einrichtungen
Deutschland nicht einmal an universitären Einrichtungen
umgesetzt [6].
In einer Untersuchung von Gerbershagen und Limm-
roth [7] deklarieren 70 % der teilnehmenden neurologi-
schen Abteilungen in Krankenhäusern eine eigene
Schmerzambulanz. Die häufigsten dort behandelten
Schmerzsyndrome sind Kopfschmerzen, Polyneuropathi-
en und Nervenkompressionssyndrome. Rückenschmerz,
die Schmerzerkrankung mit der höchsten Prävalenz, spielt
hier offensichtlich nur eine untergeordnete Rolle. Dies
zeigt, wie sehr die fachgebietsspezifische Ausrichtung für
vorgehaltene Versorgungsstrukturen bestimmend ist.
Auch die von Sabatowski et al. [8] 2011 publizierte
Empfehlung der Klassifikation schmerztherapeutischer
Einrichtungen berücksichtigt in ihrer 4-stufigen Struktur-
51 empfehlung nicht die in Deutschland etablierten Ver-
sorgungsformen und abgestufte Versorgung und lässt be-
stehende Einrichtungen wie beispielsweise psychothera-
peutische Schmerzeinrichtungen unbeachtet.
Die »Gemeinsame Kommission der Fachgesellschaften
und Verbände für Qualität in der Schmerzmedizin« hat
deshalb – basierend auf dem Modell der abgestuften Ver-
sorgung der medizinischen Betreuung – eine Analyse
bestehender Versorgungsformen erstellt und diese mit
Strukturkriterien und teilweise auch mit Prozesskriterien
hinterlegt. Ausdrücklich wird darauf hingewiesen, dass die
hier beschriebenen Strukturen überwiegend auf den bisher
bestehenden Qualifikationen/Weiterbildungen und
Zusatzbezeichnungen beruhen (mit Ausnahme eines
»Fachkundenachweises Schmerzmedizin«, den die »Ge-
meinsame Kommission der Fachgesellschaften und Ver-
bände für Qualität in der Schmerzmedizin« bereits kon-
sentiert hat).
Diese Klassifikation definiert damit ausschließlich
Strukturen, die im jetzt bestehenden kurativen Versor-
gungssystem bereits umsetzbar und überprüfbar sind und
gegebenenfalls künftigen Entwicklungen schmerzmedizi-
nischer Qualifikation angepasst werden müssen. Der reha-
bilitative Sektor, dessen grundsätzliche Zielsetzung eine
andere ist, wird davon nicht berührt.
51.4 Versorgungsrelevanz
Im Mai 2014 hat der 117. Deutsche Ärztetag dezidiert eine
bessere flächendeckende und wohnortnahe schmerz-
medizinische Versorgung mit abgestuften Versorgungsbe-
reichen beschlossen [9]. Unter anderem wird konstatiert,
dass jeder Patient Anspruch auf eine qualitativ hochwerti-
ge medizinische Versorgung habe, dazu gehöre eine dem
akutellen Stand der Wissenschaft entsprechende Präven-
tion und Behandlung von akuten und chronischen
Schmerzen.
Des Weiteren stellt der Deutsche Ärztetag fest, dass
eine flächendeckende Bildung regionaler Netzwerke auf
allen Versorgungsebenen sowie die Umsetzung integrier-
ter Versorgungsprogramme Voraussetzungen dafür seien,
eine unter Koordination des Hausarztes stehende abge-
stufte Versorgung sicherzustellen. Darüber hinaus wird
die »Berücksichtigung schmerztherapeutischer Einrich-
tungen mit definierten Strukturmerkmalen« in den Be-
darfsplänen der Landesvertragspartner nach § 99 SGB V
gefordert. Dies diene »zum einen der Sicherstellung einer
adäquaten und wohnortnahen schmerzmedizinischen
Versorgungsstruktur, zum anderen ist sie Voraussetzung
für angemessene Vergütung und wirtschaftliche Planungs-
sicherheit schmerztherapeutisch tätiger Ärzte« [9].
Die Bedingung hierfür ist jedoch, dass überprüfbare
Kriterien die Strukturen in einem abgestuften Ver-
sorgungssystem definieren. Diesem Anspruch folgt die
nachfolgende tabellarische Darstellung der verschiedenen
schmerztherapeutischen/schmerzmedizinischen Ein-
richtungen. Sie schafft damit die Voraussetzung für eine
zukünftige Bedarfsplanung schmerzmedizinischer Ver-
sorgung.
Grundlage schmerzmedizinischer Diagnostik und
Versorgung bleibt weiterhin der Hausarzt/Facharzt als
primäre Anlaufstelle für Patienten. In der . Tab. 51.1 wer-
den Strukturen definiert und beschrieben, deren Quali-
fikation über die allgemeinmedizinische/fachärztliche
Schmerzqualifikation hinausgeht und die im Rahmen
einer abgestuften Versorgung entweder durch eine beson-
dere Spezialisierung oder durch zunehmend komplexere
Strukturen der Einrichtung gekennzeichnet ist.
Anders als alle bisher vorliegenden Klassifizierungen
hat die »Gemeinsame Kommission der Fachgesellschaften
und Verbände für Qualität in der Schmerzmedizin« als
dem Allgemeinarzt/Facharzt nachfolgende Struktur eine
Einrichtung mit einer zu schaffenden »Fachkunde
Schmerzmedizin« definiert. Da erst im Jahr 2016 das
Querschnittsfach Schmerzmedizin als Prüfungsfach in die
Approbationsordnung für werdende Ärzte eingeführt
wird, sind schmerzmedizinische Grundkenntnisse in den
vorangegangenen Ärztegenerationen eher zufällig.
Aus diesem Grund schlägt die »Gemeinsame Kommis-
sion der Fachgesellschaften und Verbände für Qualität in
der Schmerzmedizin« eine Verbesserung der schmerz-
medizinischen Basisversorgung durch die Schaffung einer
»Fachkunde Schmerzmedizin« vor, mit der die primärärzt-
liche Versorgung verbessert werden kann. Die hierauf
nachfolgenden Einrichtungen zeichnen sich durch zuneh-
mende Spezialisierung bzw. Komplexität aus. Nach fach-
gebietsbezogenen Einrichtungen, die nicht ausschließlich
schmerzmedizinisch tätig sind, in denen aber auch eine
schmerzmedizinische Versorgung vorgehalten wird, folgen
die Praxis/Ambulanz für Spezielle Schmerztherapie, die
Literatur
565 51
– immer noch gekoppelt an die fachgebietsbezogene spe- 7. Gerbershagen K, Limmroth V (2008) Pain therapy in german
zielle Schmerztherapie – ausschließlich oder überwiegend neurology. Structures and standards of evaluation. Eur Neurol
60(4):167–173
schmerzmedizinisch tätig ist, danach das Zentrum für In-
8. Sabatowski R et al (2011) Empfehlung zur Klassifikation schmerz-
terdisziplinäre Schmerzmedizin mit einem multiprofes- therapeutischer Einrichtungen in Deutschland. Schmerz
sionellen und multimodalen Diagnose- und Therapiekon- 25(4):368–376
zept. Sonderformen stellen schmerzpsychotherapeutische 9. Deutscher Ärztetag (2014) Entschließungen zum Tagesordnung-
Einrichtungen dar, die in der Versorgung ebenfalls eine spunkt IV: Schmerzmedizinische Versorgung stärken. Dokumen-
tation. Dtsch Arztebl 111(23-24):A-1094/B-938/C-888
wesentliche Rolle spielen, wie auch interdisziplinäre syn-
10. Arnold B et al (2009) Multimodale Schmerztherapie: Konzepte
dromorientierte Zentren (Kopfschmerz-/Rückenschmerz- und Indikation. Schmerz 23(2):112–120
zentren).
Die Autoren sind überzeugt, dass mit den hier definier-
ten Struktur- und Qualitätskriterien die schmerzmedizini-
sche Versorgung in Deutschland überprüfbar verbessert
werden kann und dass sie gleichzeitig Grundlage für Ver-
gütungsregelungen darstellen kann.
Inwieweit multiprofessionelle multimodale schmerz-
medizinische Zentren mit aufwendigen permanenten
Kommunikationsprozessen in der Lage sind, eine nen-
nenswerte Anzahl von betroffenen Patienten zu versorgen,
bleibt weiteren Untersuchungen vorbehalten.

51.5 Gültigkeit

Die vorgelegte Klassifizierung der schmerztherapeu-

tischen Einrichtungen in Deutschland wurde von den be-
teiligten Fachgesellschaften, Berufsverbänden und Patien-
tenorganisationen am 13. November 2013 konsentiert und
tritt mit Veröffentlichung in Kraft.

Literatur

1. Breivik H et al (2006) Survey of chronic pain in Europe: prevalence,

impact on daily life, and treatment. Eur J Pain 10(4):287–333
2. Häuser W et al (2014) Chronische Schmerzen, Schmerzkrankheit
und Zufriedenheit der Betroffenen mit der Schmerzbehandlung
in Deutschland – Ergebnisse einer repräsentativen Bevölkerungs-
stickprobe. Schmerz 28(5):483–92
3. Kassenärztliche Bundesvereinigung (2005) Qualitätssicherungs-
vereinbarung zur schmerztherapeutischen Versorgung chronisch
schmerzkranker Patienten gem. § 135 Abs. 2 SGB V (Qualitäts-
sicherungsvereinbarung Schmerztherapie) Dtsch Arztebl
102(11):A-781/B-657/C-613
4. Loeser JD (1991) Desirable characteristics for pain treatment
facilities: report of the IASP taskforce. In: Bond MR, Charlton JE,
Woolf CJ (Hrsg) Proceedings of the VIth World Congress on Pain.
Elsevier, Amsterdam, S 411–415
5. Loeser JD et al. for the Task Force on Guidelines for Desirable
Characteristics for Pain Treatment Facilities (1990) Desirable
characteristics for pain treatment facilities and Standards for
physician fellowship in pain management. International
Association for the Study of Pain, Seattle, WA
6. Lindena G et al (2004) Schmerztherapeutische Angebote an
Kliniken in DeutschlandSchmerz. 18(1):10–16
 567 52

Leitlinie Nackenschmerz
der Deutschen Gesellschaft
für Allgemeinmedizin
und Familienmedizin (DEGAM)
M. Scherer, A. Wollny

52.1 Fallbeispiel – 568

52.2 Hintergrund und Zielsetzung – 568

52.3 Entwicklungsschritte – 569

52.4 Wichtige Empfehlungen der Leitlinie – 570

52.4.1 Abwendbar gefährliche Verläufe – 570
52.4.2 Diagnostisches Vorgehen – 570
52.4.3 Therapeutisches Vorgehen – 572

52.5 Abschließende Diskussion zum Fallbeispiel – 574

Literatur – 574

H.-R. Casser et al. (Hrsg.), Rückenschmerzen und Nackenschmerzen,

DOI 10.1007/978-3-642-29775-5_52, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016
 568 Kapitel 52 · Leitlinie Nackenschmerz der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM)
Bei der Behandlung von Patienten mit Nackenschmerzen
folgen hausärztliche Behandlungsoptionen zumeist dem
Modell einer monokausalen Pathophysiologie. Da jedoch
die Wirksamkeit der meisten Behandlungsmaßnahmen
häufig fraglich und unzureichend durch klinische Studien
gestützt ist, fehlte es lange an einer deutschsprachigen Be-
handlungsempfehlung. Für die Versorgung von Patienten
mit unspezifischen Nackenschmerzen wurde von der
Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familien-
medizin (DEGAM) die Leitlinie Nackenschmerzen für die
hausärztliche Praxis entwickelt. Im vorliegenden Beitrag
sollen an einem Beispiel hausärztliche Fragestellungen zum
Thema unspezifische Nackenschmerzen aufgeworfen und
beantwortet werden. Im Vordergrund stehen dabei neben
der Entstehungsgeschichte und den wichtigsten Inhalten
der Leitlinie das Erkennen abwendbar gefährlicher Verläufe
sowie die Entscheidung über zu erfolgende Diagnostik und
Therapie.
52
52.1 Fallbeispiel
Eine 42-jährige Patientin kommt mit Nackenstütze in die
hausärztliche Sprechstunde. Auf die Bitte um Präzisierung
ihrer Beschwerden und Wünsche schildert die Patientin un-
gehalten, seit dem Wochenende wieder ihr »chronisches
HWS-Syndrom« zu haben. Schuld seien die Arbeit in der
Firma und die fehlende Rücksicht ihrer Kollegen. Sie wolle
jetzt eine »Überweisung zum Röntgen, am besten in die
Röhre«. Im weiteren Gespräch äußert die Patientin zudem
den Wunsch nach einem stark wirkenden Schmerzmittel
und Massagen. Aus der Anamnese ist bekannt, dass sie nach
einer gescheiterten Ehe aus der benachbarten Großstadt
wieder zu ihrer Mutter gezogen ist, früher als Serviererin
gearbeitet hat und jetzt als ungelernte Arbeitskraft in einer
feinmechanischen Firma tätig ist. Es existieren zahlreiche
fachärztliche Berichte, insgesamt ohne wegweisenden
Befund. Die von der Patientin erwähnten röntgenologisch
nachgewiesenen Schäden werden als mäßiggradige
degenerative Veränderungen der unteren HWS beschrieben.
Bei der körperlichen Untersuchung findet sich eine druck-
dolente nuchale Muskulatur. Bei passiver Kopfrotation in
Inklination äußert die Patientin beidseits bei 45° starke
Schmerzen. Der Tonus der Schultermuskulatur ist erhöht,
die Schultergelenke sind frei beweglich. Die orientierende
Prüfung der Hirnnerven sowie der Motorik und Sensibilität
der Arme ist unauffällig. Hinweise auf eine Infektionserkran-
kung oder Beeinträchtigung des Allgemeinzustands finden
sich nicht. Die Frage nach sportlichen Aktivitäten wird mit
einem knappen »Nein« beantwortet.
52.2 Hintergrund und Zielsetzung
Die aus dem obigen Beispiel resultierenden hausärztlichen
Fragestellungen betreffen vor allem das Erkennen abwend-
bar gefährlicher Verläufe sowie die Entscheidung über
Diagnostik und Therapie und werden unter Verwendung
der Leitlinie Nackenschmerzen der Deutschen Gesellschaft
für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM)
am Ende dieses Beitrags beantwortet. Zuvor soll ein Über-
blick über die Entstehung der DEGAM-Leitlinie Nacken-
schmerzen sowie über die wichtigsten Inhalte gegeben
werden.
Leitlinien sind systematisch entwickelte Empfehlun-
gen, die Grundlagen für die gemeinsame Entscheidung
von Ärzten und ihren Patienten zu einer im Einzelfall
sinnvollen gesundheitlichen Versorgung darstellen. Die
Leitlinien der DEGAM zielen auf die Beschreibung ange-
messenen, aufgabengerechten Handelns im Rahmen haus-
ärztlicher bzw. allgemeinmedizinischer Grundversorgung.
Nach dem Stufenkonzept der Arbeitsgemeinschaft der
Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften
(AWMF) sind S3-Leitlinien systematisch nach den Prinzi-
pien der evidenzbasierten Medizin entwickelte Empfeh-
lungen, die darüber hinaus durch einen formalen Konsens
aller Benutzergruppen über die Inhalte gekennzeichnet
sind [1].
Nackenschmerzen sind mit einer Punktprävalenz von
etwa 10–15 % [2, 3] ein häufiger Beratungsanlass in der
Hausarztpraxis. Unspezifischen Nackenschmerzen liegen
keine raumfordernden, entzündlichen, traumatischen
oder systemischen Prozesse zugrunde. Klinisch handelt es
sich um teils in den Hinterkopf, teils in die Arme ausstrah-
lende schmerzhafte Muskelverspannungen (Muskelhart-
spann, lokalisierte Myogelosen), teils verbunden mit
schmerzhaften Bewegungseinschränkungen.
Die häufig verwendeten Synonyme für Nackenschmer-
zen (Zervikalneuralgie, HWS-Syndrom, zervikozephales
Syndrom, Zervikobrachialsyndrom, Zervikalsyndrom)
haben rein deskriptiven Charakter und lassen keinen
Rückschluss auf die Kausalität zu. Nach ihrem klinischen
Erscheinungsbild teilt man Nackenschmerzen ein in:
4 akute (0–3 Wochen Dauer),
4 subakute (4–12 Wochen Dauer),
4 chronische (länger als 12 Wochen Dauer) und
4 rezidivierende (beschwerdefreies Intervall maximal
4 Wochen).
Als wichtige Einflussfaktoren für das Auftreten von
Nackenschmerzen werden Übergewicht, Schwangerschaft,
körperliche Arbeit (besonders Bauarbeiter und Kranken-
schwestern), Komorbidität [4], subjektive Gesundheits-
einstellung [5], chronischer Stress und Lebensalter [6] ge-
nannt. Eine besondere Rolle spielen Ängstlichkeit und
52.3 · Entwicklungsschritte
569 52

. Tab. 52.1 10-Stufen-Plan der DEGAM (Kurzform)

Stufe Aufgaben

1 Beauftragung eines koordinierenden Zentrums

2 Konstituierung einer themenbezogenen Arbeitsgruppe und Durchführung einer Literaturreview

3 Erstellung eines Erstentwurfs sowie erste Konsensbildung

4 Strukturierte Stellungnahme eines Ärztepanels (10–25 Allgemeinärzte aus Forschung, Lehre und Praxis)

5 Erstellung eines resultierenden Zweitentwurfs, Benennung und Votum der Paten

6 Konsentierungsprozess: Konsensusbildung mit Fachgesellschaften, Berufsverbänden, Patientenvertretern und Vertretern

anderer Berufsgruppen, ggf. Erstellung eines Drittentwurfs

7 Nach Feststellung der Praxistesttauglichkeit durch die Paten: Praxistest in Qualitätszirkeln, Praxisnetzen und Einzelpraxen

8 Erstellung eines Viertentwurfs und formale Überprüfung durch die Paten und der Ständigen Leitlinien-Kommission

9 Autorisierung durch das DEGAM-Präsidium als Empfehlung der DEGAM

10 Erstveröffentlichung in der »ZFA – Zeitschrift für Allgemeinmedizin« in einer Druckfassung sowie einer (gekürzten) allgemein
zugänglichen Internetpublikation

Depressivität bei der Entstehung und der Verarbeitung von
Nackenschmerzen. Hier scheint eine Dosis-Wirkungs-
Beziehung vorzuliegen: Je stärker die Nackenschmerzen,
desto stärker die psychosoziale Belastung [7].
Bei der Behandlung von Patienten mit Nackenschmer-
zen folgen hausärztliche Behandlungsoptionen zumeist
dem Modell einer monokausalen Pathophysiologie. Unter
dem Druck der eigenen und der Patientenerwartung wer-
den häufig Verfahren angewendet, die auf einen schnellen
Behandlungserfolg zielen [8, 9]. Die Wirksamkeit der
meisten Behandlungsmaßnahmen ist jedoch häufig frag-
lich und unzureichend durch klinische Studien gestützt.
Aufgrund fehlender deutschsprachiger Behandlungs-
empfehlungen bestand das Ziel, dem bislang noch sehr
variablen Vorgehen in der Versorgung von Patienten
mit unspezifischen (nicht klassifizierten, nicht auf eine
erkennbare spezifische Ursache zurückzuführenden)
Nackenschmerzen eine Leitlinie gegenüberzustellen, die es
erleichtert,
4 Chronifizierung zu verhindern und Symptome
nachhaltig zu lindern,
4 Nackenschmerzen nach Dauer und Ätiologie
einzuteilen,
4 eine klare und einfache Nomenklatur zu verwenden,
4 Differenzialdiagnosen seltener Ursachen von Nacken-
schmerzen abzuwägen,
4 unter der überwiegenden Mehrzahl der unkompli-
zierten Verläufe die gefährlichen zu erkennen,
4 die Indikation zur bildgebenden Diagnostik gezielt
und rationell zu stellen und
4 eine effektive und risikoarme sowie auf das Not-
wendige fokussierte Therapie einzuleiten, um damit
Patienten und Gesellschaft vor verhältnismäßig
riskanten oder unnötigen Prozeduren zu schützen.
52.3 Entwicklungsschritte
Die Leitlinie Nackenschmerzen wurde entsprechend dem
DEGAM-Konzept zur Entwicklung, Verbreitung, Imple-
mentierung und Evaluation von Leitlinien für die haus-
ärztliche Praxis [10] entworfen. In der Leitlinienentstehung
folgt sie dem von der DEGAM entwickelten standardisier-
ten 10-Stufen-Plan zur Leitlinienentwicklung, der im
Februar 2008 aktualisiert wurde (. Tab. 52.1).
Nach Konstituierung einer themenbezogenen Arbeits-
gruppe an der Abteilung Allgemeinmedizin der Univer-
sität Göttingen, wurde zunächst eine systematische Litera-
turrecherche durchgeführt, die sich auf die diagnostischen
und therapeutischen Empfehlungen in der zukünftigen
Leitlinie bezog.
Auf Grundlage dieser Literaturrecherche wurde ein
Erstentwurf der Leitlinie erarbeitet, der dann in einem
weiteren Schritt 2006 einem Ärztepanel aus 26 Bremer
Hausärzten vorgelegt wurde. Nachdem die Ärzte die
Leitlinie zunächst zum Lesen für einen 2-wöchigen Be-
obachtungszeitraum zugesandt bekamen, wurden sie
anschließend mit einem 14 Items umfassenden standardi-
sierten Fragebogen zu Inhalten der Leitlinie und deren
Anwendbarkeit befragt.
Die überarbeitete Version der Leitlinie wurde dann den
»Paten« (Mitglieder der Ständigen Leitlinien-Kommis-
sion, die sich gesondert mit den Inhalten der Leitlinie
auseinandersetzen) und danach der Ständigen Leitlinien-
 570 Kapitel 52 · Leitlinie Nackenschmerz der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM)
Kommission der DEGAM zur Feststellung der Praxis-
testreife vorgelegt.
Der Praxistest wurde von der Abteilung für Allgemein-
medizin und Versorgungsforschung der Universität
Heidelberg ab Dezember 2007 durchgeführt [11]. Hierzu
wurde die Leitlinie »Nackenschmerzen« an 20 Hausärzte
versendet, die gebeten wurden, die Leitlinie für ca. 4 Wo-
chen in ihrem Alltag praktisch anzuwenden. Bezüglich der
Fragestellung zu Verständlichkeit, Relevanz, Umsetzbar-
keit und Praktikabilität fanden 2 Fokusgruppensitzungen
im Februar und März 2008 statt, in denen über die An-
wendbarkeit und Umsetzung der neuen Leitlinie Nacken-
schmerzen diskutiert wurde.
Die überarbeitete Version der Leitlinie (Drittentwurf)
wurde dann erneut den Paten und danach der Ständigen
Leitlinien-Kommission der DEGAM zur Feststellung der
Konsensusreife vorgelegt.
Infolgedessen wurden alle für die Behandlung von Pa-
52 tienten mit Nackenschmerzen in Betracht kommenden
Fachgruppen zu einem Konsensustreffen im November
2008 in Göttingen eingeladen. Das Konsensusverfahren
fand als nominaler Gruppenprozess unter der Moderation
der AWMF statt. Aufgrund der konsentierten Empfehlun-
gen wurde der Viertentwurf der Leitlinie erstellt. Dieser
wurde wiederum durch die Paten und die Ständige Leit-
linien-Kommission der DEGAM überprüft, bevor die
Leitlinie durch das DEGAM-Präsidium als Empfehlung
der DEGAM autorisiert wurde.
Für eine ausführliche Lektüre der Methodik aber auch
der Inhalte sei auf die Langfassung der Leitlinie verwiesen
[69] (7 http://leitlinien.degam.de/).
52.4 Wichtige Empfehlungen der Leitlinie
52.4.1 Abwendbar gefährliche Verläufe
Zu den wichtigsten und dramatischen abwendbar gefähr-
lichen Verläufen zählt neben der Dissektion die spontane
Subarachnoidalblutung, die sich u. a. als plötzlicher Ver-
nichtungsschmerz bemerkbar macht [12]. Extrem selten
kommen zervikale Osteomyelitis und epidurale Abszesse
als Ursache von Nackenschmerzen vor [13]. Über zervika-
le Diszitis liegen gar keine Studien, für septische Arthriti-
den im Bereich des Nackens ausschließlich Fallstudien vor
[14]. Eine Meningitis verursacht ebenfalls Nackenschmer-
zen – allerdings nur als ein Symptom eines komplexen
klinischen Bilds. Hier eignet sich neben anderen diagnos-
tischen Möglichkeiten ein positives Kernig-Zeichen zur
Abgrenzung gegen unkomplizierte Nackenschmerzen.
Zum Beginn seiner Entstehung kann ein epidurales Häma-
tom mit Nackenschmerzen einhergehen – noch Stunden
vor dem Auftreten sensomotorischer Defizite [15, 16].
Abwendbar gefährliche Verläufe
5 Komplizierende Faktoren, die auf gefährliche
Ursachen hinweisen (z. B. Dissektion, spontane
Subarachnoidalblutung, Beginn eines epiduralen
Hämatoms)
5 Schwere körperliche Erkrankungen, die extrem
selten und praktisch immer mit Auffälligkeiten in
der Anamnese bzw. Untersuchung verbunden sind
(z. B. zervikale Osteomyelitis, epidurale Abszesse,
Meningitis)
5 Monokausale, auf biologische Ursachen fixierte
Herangehensweisen, die eine Medikalisierung und
chronische Verläufe begünstigen und einer
frühzeitigen Aktivierung des Patienten entgegen-
stehen können
52.4.2 Diagnostisches Vorgehen
Anamnese
Aus der Vorgeschichte der Patienten sollte erfragt werden,
ob eine Neoplasie, Osteoporose, eine andere systemische
Erkrankung oder ein Trauma bekannt ist. Zu Erheben ist
des Weiteren eine medikamentöse Anamnese, insbesonde-
re im Hinblick auf eine Kortikoidlangzeitmedikation.
Wichtige Informationen sind außerdem, ob evtl. ungewoll-
te Gewichtsabnahme oder nächtliche Schmerzen bzw.
Dysphagie oder retrosternale Schmerzen bekannt sind. Bei
einem hohen kardiovaskulären Risiko sollten klinische
Zeichen der KHK erfragt werden.
Bei Verdacht auf einen chronischen Verlauf sollten die
dafür in Betracht kommenden Risikofaktoren berücksich-
tigt werden (z. B. Angst, Beunruhigung und depressive
Stimmungsanlage [17]). In diesem Zusammenhang sind
auch mögliche berufliche Einflüsse zu beachten (wie u. a.
fehlende Weiterbildungs- und Aufstiegsmöglichkeiten,
hohes Arbeitspensum, Arbeitsbelastung und mangelnde
Kooperation) [18].
Klinische Untersuchung
Die allgemeine Inspektion fokussiert auf den Allgemein-
zustand, insbesondere auf Aspekte einer konsumierenden
oder systemischen Erkrankung (Meningitis mit Nacken-
steifigkeit). Aus der Beobachtung der funktionellen Ein-
schränkung (z. B. Kopfhaltung) und des Schmerzver-
haltens können häufig schon erste Rückschlüsse gezogen
werden. Bei der Inspektion des Nackens ist die Kopf-
stellung wichtig. Eine schmerzbedingte Fehlhaltung muss
von einer seltenen strukturellen Fehlhaltung unterschie-
den werden. Asymmetrien des Gesichts oder des Schädels
weisen auf angeborene Fehlstellungen (Blockwirbel,
52.4 · Wichtige Empfehlungen der Leitlinie
muskulärer Schiefhals etc.) hin. Bei Miosis, Ptosis oder
Enophthalmus (Horner-Syndrom) sollte eine Dissektion
hirnzuführender Gefäße bzw. ein Pancoast-Tumor aus-
geschlossen werden. Schließlich sollte sich die Inspektion
auf die gesamte Wirbelsäule ausdehnen und die Prüfung
von Deformitäten oder Fehlhaltungen beinhalten. Dabei
sollte insbesondere auf Schulterschiefstand, Skoliose,
Beinlängendifferenz sowie auf die Krümmungsverhältnis-
se der Wirbelsäule geachtet werden (HWS-Lordose, BWS-
Kyphose, LWS-Lordose).
Bei der Palpation des Weichteilgewebes geht es vor
allem darum, ein Gefühl für die Gewebsqualität zu ent-
wickeln. Dabei werden Hauttemperatur, Gewebsschwel-
lungen (Kibler-Falte) und Muskeltonus erfasst. Zum Teil
können lokalisierte schmerzhafte Punkte im myofaszialen
Gewebe gefunden und manchmal auch getastet werden.
Diese werden als Triggerpunkte bezeichnet. Davon nicht
eindeutig abzugrenzen sind die sog. »tender points« bei
Fibromyalgie im Nackenbereich [19]. Vom ersten Hals-
wirbel (C1, Atlas) sind nur die Querfortsätze zwischen
Mastoid und Unterkieferast tastbar, während bei den
übrigen Halswirbeln nur die Spinalfortsätze tastbar sind.
Beim ersten tastbaren Spinalfortsatz handelt es ich um den
2. Halswirbel (C2). Der 7. Halswirbel (C7, Vertebra promi-
nens) ist leicht durch seinen prominent hervorstehenden
Dornfortsatz zu finden. Die anderen Halswirbel können
durch eine Orientierung an diesen Landmarken identifi-
ziert werden. Normalerweise verursacht der Druck auf C7
keinen Schmerz.
Alle diese Untersuchungen zeigen bei systematischer
Überprüfung eine geringe Reliabilität sowie eine ausge-
prägte Untersucherabhängigkeit [20, 21]. Dennoch kann
eine sorgfältige Palpation richtungweisend sein und ist
zudem ein Signal, dass die Beschwerden ernst genommen
werden. Wir halten die Palpation für unverzichtbar.
Die genaue Angabe von Gradzahlen nach der Neutral-
Null-Methode ist im hausärztlichen Praxisalltag nicht
notwendig. Allerdings sollte eine orientierende Bewe-
gungsprüfung erfolgen: Reklination, Inklination, Rotation,
Seitneigung und Rotation bei Inklination.
Tipp
Grunduntersuchung
5 Inspektion: Haltung, Deformitäten, Verletzungs-
zeichen, Mobilität
5 Palpation: Dornfortsätze und Querfortsätze,
muskuläre Verspannungen, Hauttemperatur
5 Beweglichkeitsprüfung: Ante-, Retroflexion,
Rotation und Seitenneigung
571 52
Bildgebende Diagnostik
Bei nichttraumatischen Nackenschmerzen ist auf eine
Röntgenuntersuchung zu verzichten, wenn Hinweise auf
abwendbar gefährliche Verläufe zuvor ausgeschlossen
wurden [22]. Unter der Prämisse einer zuvor erfolgten
sorgfältigen Anamnese und körperlichen Untersuchung ist
der potenzielle Erkenntniszuwachs durch eine Röntgenun-
tersuchung überaus gering. Als Screeninginstrument bei
Nackenschmerzen ist sie gänzlich ungeeignet. Osteoarth-
rosezeichen im Röntgenbild der HWS korrelieren nicht
mit Schmerzen [23, 24, 25]. Eine Röntgenuntersuchung
der zervikalen Wirbelsäule sollte bei Patienten mit lang-
fristigen Schmerzen, Trauma und Verdacht auf eine
knöcherne Veränderung (z. B. bei steroidaler Dauermedi-
kation, Osteoporose, Polyarthritis) erfolgen [22].
> Bei nichttraumatischen Nackenschmerzen (wie im
vorliegenden Fall) ist auf eine Röntgenunter-
suchung zu verzichten, wenn Hinweise auf
abwendbar gefährliche Verläufe zuvor ausge-
schlossen wurden.
Wenngleich die Computertomografie (CT) sehr hilfreich
beim Verdacht auf eine Radikulopathie oder Myelopathie
ist, eignet sie sich ebenso wenig wie konventionelles
Röntgen als Routineuntersuchung zur Abklärung von
Nackenschmerzen ohne Warnsymptome [26, 27]. Ein CT
sollte nur bei Verdacht auf osteoligamentäre Läsionen oder
auffälligem bzw. ungenügend aussagekräftigem Röntgen-
befund durchgeführt werden [28].
Bei akuten unkomplizierten, unspezifischen Nacken-
schmerzen (ohne Warnzeichen oder neurologische
Symptome) ist keine Magnetresonanztomografie (MRT)
indiziert. Einer Studie von MacGregor et al. [29] zufolge
haben HWS-Veränderungen im MRT keine prognostische
Relevanz. Einen Zusammenhang zwischen radiologischen
Veränderungen und Schmerzen gibt es ausschließlich für
radikuläre Syndrome im HWS-Bereich [30]. Als Indika-
tionen für ein MRT gelten progressive, frische oder thera-
pieresistente neurologische Defizite, radikuläre Schmerzen
mit anamnestisch vermutetem Bandscheibenprolaps in-
nerhalb der letzten 2 Jahre [22] sowie der Verdacht auf eine
Gefäßdissektion.
Die Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG) sollte
ermittelt werden, wenn der Verdacht auf eine spinale In-
fektion [31], Malignität oder eine Systemerkrankung (z. B.
rheumatoide Arthritis oder Osteoporose) besteht. Eine
normale BSG schließt aber einen pathologischen Prozess
nicht aus [32, 33]. Spinale Infektionen zeigen in der Regel
hohe Leukozytenzahlen [34] und eine deutliche Erhöhung
des C-reaktiven Proteins [35]. Um die Gefahr zu ver-
ringern, ein malignes Geschehen zu übersehen, kann die
Bestimmung der alkalischen Phosphatase [36] und des
Serumkalziums veranlasst werden [37] – jedoch nur bei
 572 Kapitel 52 · Leitlinie Nackenschmerz der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM)
entsprechendem Verdacht und nicht als routinemäßiges
Screening. Sobald Hinweise auf abwendbar gefährliche
Verläufe vorliegen, sollte der Patient zu einem auf die vor-
liegende Symptomatik spezialisierten Facharzt überwiesen
werden.
Indikationen zur bildgebenden Diagnostik
5 Zustand nach HWS-Trauma (z. B. Auffahrunfall) mit
neurologischen Symptomen
5 Verdacht auf Bandscheibenprolaps mit Erwägung
spezifischer Therapie
5 Vollständiger Verlust der HWS-Beweglichkeit
5 Verdacht auf neoplastische/entzündliche Prozesse
5 Alkoholabusus
52 52.4.3 Therapeutisches Vorgehen
Behandlungsprinzipien und
Patienteneinbeziehung
Die Wirksamkeit vieler Behandlungsmaßnahmen bei
Nackenschmerzen ist fraglich und häufig nur unzu-
reichend durch wissenschaftliche Evidenz gestützt. Auf-
grund des meist selbstlimitierenden Charakters von
Nackenschmerzen muss aber die oberste Maxime der
Therapie lauten: Primum non nocere (lat.: »zuerst einmal
nicht schaden«).
Darüber hinaus sollte bei der Behandlung von Patien-
ten mit Nackenschmerzen noch ein weiteres Prinzip gelten,
nämlich das der partizipativen Entscheidungsfindung
(»shared decision making«). Voraussetzung dafür ist ein
frühzeitiges Erfragen der Patientenkonzepte und -vor-
stellungen, die für jeden Patienten ein individuelles
kommunikatives Vorgehen erfordern. Gerade in der Be-
handlung von Patienten mit Nackenschmerzen sind im
Spannungsfeld zwischen Patientenwunsch, eigenen Vor-
stellungen, Budgetierung und Evidenz vielfach Kompro-
misse erforderlich – insbesondere bei häufig nachgefrag-
ten physikalischen Anwendungen, die in hausärztlichen
Praxen gut umsetzbar, jedoch zum Großteil nicht durch
wissenschaftliche Evidenz gestützt sind. Ziel der Beratung
ist es, die Patienten empathisch zu begleiten, sie aktiv in die
Behandlung einzubeziehen und zu einer baldigen Wieder-
aufnahme der Alltagsaktivitäten zu ermutigen.
Des Weiteren sollte auf den prognostisch günstigen
Effekt von sportlicher Betätigung hingewiesen werden
[38]. Über den Einfluss von sportlicher Aktivität speziell
bei Nackenschmerzen existieren keine Daten. Allerdings
ist davon auszugehen, dass Krankengymnastik bei subaku-
ten und chronischen Nackenschmerzen zur Reduktion
von Schmerzen und Funktionseinschränkungen beiträgt.
Studien zu Krankengymnastik zeigen, dass Ausdauer-,
Kräftigungs- und Koordinationstraining zu einer Ver-
besserung der Muskelfunktion führen [39, 40].
Weitere Bestandteile der Beratung sollten der zumeist
harmlose Charakter der Nackenschmerzen, die hohe
Spontanheilungstendenz und die Neigung zu Rezidiven
sein. Die Grenzen von Diagnostik und Therapie sollten
offen angesprochen werden. Patienten sollten auf mögliche
Risikofaktoren für Nackenschmerzen aufmerksam ge-
macht (z. B. Übergewicht, Schwangerschaft und Arbeits-
situation) und offen auf chronischen Stress, Depressivität
oder Ängstlichkeit angesprochen werden [41].
Bei chronischen Nackenschmerzen ist eine verhaltens-
therapeutische Mitbehandlung zu empfehlen [42]. Mittler-
weile existieren einige Manuale und Patientenratgeber zur
psychologischen Schmerztherapie [43, 44, 45].
Lokale Anwendung von Wärme kann die Mikrozirku-
lation der Haut verbessern [46]. Eine Verbesserung mus-
kuloskeletaler Schmerzen oder des Bewegungsumfangs
der Halswirbelsäule mithilfe von Wärme wurde nicht
durch Studien nachgewiesen. Jedoch sollten Patienten zu
Therapien ermutigt werden, die sie als lindernd empfinden
und selbst anwenden können – sofern sie kostenneutral
sind und nicht schaden. Allerdings sollten Patienten zum
vorsichtigen Umgang mit Wärme (z. B. Wärmflasche in ein
Tuch einwickeln) angehalten werden, um Verbrennungen
zu vermeiden.
Patienten mit Nackenschmerzen fragen häufig nach
geeigneten Kopfkissen, um die Beschwerden nachts zu
lindern. Auf der Grundlage der verfügbaren Literatur kann
kein bestimmtes Kissen empfohlen werden. Daher sollte
dem Patienten zum Gebrauch der ihnen am bequemsten
erscheinenden Kopfunterlage geraten werden.
Medikamentöse Therapie
Die medikamentöse Therapie bei Nackenschmerzen ist
rein symptomatischer Natur und soll den Patienten unter-
stützen, frühzeitig seine übliche Aktivität wieder auf-
zunehmen. Im Gegensatz zu Kreuzschmerzen [47] gibt es
wenige Daten über die medikamentöse Behandlung von
Patienten mit Nackenschmerzen. In der vorhandenen
Literatur wird entweder gar nicht oder nur unzureichend
auf die Tatsache eingegangen, dass unterschiedliche Be-
reiche innerhalb der Nackenregion auch unterschiedlich
auf medikamentöse Interventionen ansprechen.
Randomisierte kontrollierte Studien zu Paracetamol
bei Nackenschmerzen waren nicht zu finden. Obwohl die
Wirksamkeit nichtsteroidaler Antirheumatika (NSAR) bei
akuten muskuloskeletalen Schmerzen gut belegt ist [48,
49], gibt es nur wenig Literatur für NSAR bei Nacken-
schmerzen.
Aufgrund der ausgesprochen dünnen Evidenzlage
zur oralen Medikation bei Nackenschmerzen schlägt die
52.4 · Wichtige Empfehlungen der Leitlinie
Leitlinie vor, sich bei akuten Nackenschmerzen am Stufen-
schema der WHO zu orientieren [50]. Bei nicht ausgepräg-
ten Nackenschmerzen ist Paracetamol das Mittel der ersten
Wahl, sofern der Patient es nicht bereits selbst in ausrei-
chender Dosierung eingenommen hat. Seine Wirksamkeit
ist bei verschiedenen Schmerzzuständen belegt. Bei un-
genügender Wirkung können Acetylsalicylsäure (ASS)
und nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) eingesetzt
werden. Aufgrund ihrer unerwünschten Arzneimittel-
wirkungen (v. a. gastrointestinale Blutungen) sind sie ins-
besondere bei entsprechender Anamnese zurückhaltend
einzusetzen und bei älteren Patienten mit eingeschränkter
Nierenfunktion zu vermeiden. Ibuprofen oder Diclofenac
zeigen die geringste Wahrscheinlichkeit für gastrointesti-
nale Komplikationen [49, 51]. Diazepam ist bei subakuten
Nackenbeschwerden nicht wirksam [52, 53], während
Tetrazepam im Vergleich zu Paracetamol durchaus posi-
tive Effekte bei akuten Beschwerden aufwies [54].
Einigen Interventionsstudien zufolge sind intramusku-
läre Injektionen in myofasziale Triggerpunkte mit Lido-
cain sowohl kurzfristig (2 Wochen) [55] als auch langfristig
(3 Monate) [56] wirksam, sofern sie mit Dehnungsübun-
gen kombiniert werden. Allerdings kann hier nicht näher
konkretisiert werden, um welche Dehnungsübungen es
sich im Einzelnen handelt. Ein im Zusammenhang mit
Injektionen bekanntes Problem ist das der iatrogenen
Fixierung. Dies sollte auch in der Behandlung von Patien-
ten mit Nackenschmerzen berücksichtigt und ggf. offen
angesprochen werden. Gerade im Hinblick auf diese mög-
liche Fixierung sollten Injektionen mit Bedacht angewandt
werden. Falls Injektionen durchgeführt werden, ist nur die
Wirksamkeit von Lidocain als tiefe paravertebrale intra-
muskuläre Infiltration in Studien belegt.
Nichtmedikamentöse Therapie
Wenngleich Krankengymnastik ein sehr heterogener
Begriff ist, der die unterschiedlichsten therapeutischen
Interventionen umfasst (je nach Spezialisierung des Phy-
siotherapeuten), ist sie in den unterschiedlichsten Kombi-
nationen mit anderen Therapien wirksam [57]. So ist bei
chronischen Nackenschmerzen (sowohl mit als auch ohne
Kopfschmerzen) eine Kombination aus Krankengymnas-
tik und manueller Therapie zu empfehlen. Hierbei wird –
im Gegensatz zu klassischer Massagetherapie – ein nach-
haltiger Effekt herbeigeführt, der durchschnittlich mind.
3 Monate anhält [58, 59]. Leider bleibt unklar, welche kran-
kengymnastischen Übungen im Einzelnen empfohlen
werden können und welcher therapeutische Nutzen ihnen
innerhalb einer multimodalen Behandlung zugeschrieben
werden kann.
Unter Manipulation im Rahmen einer chirotherapeu-
tischen Behandlung ist eine lokalisierte mechanische
Einflussnahme mit hoher Geschwindigkeit und niedriger
573 52
Amplitude an den zervikalen Gelenksegmenten zu ver-
stehen (diese therapeutische Option ist in Deutschland an
die Zusatzbezeichnung manuelle Medizin/Chirotherapie
gebunden). Mobilisation bedeutet entweder eine passive
Bewegung der Halswirbelsäule mit niedriger Geschwin-
digkeit und wechselnder Amplitude oder neuromuskuläre
Techniken innerhalb des normalen Bewegungsumfangs
des Patienten. Bei Patienten, die mindestens einen Monat
unter Beschwerden leiden, führen Manipulation und
Mobilisation in Kombination mit Physiotherapie zu
Schmerzreduktion und zur Förderung täglicher Aktivitä-
ten [58]. Obwohl Manipulation und Mobilisation mit Phy-
siotherapie offenbar einen positiven Einfluss auf das
Schmerzerleben haben, bleibt unklar, ob die genannte
Dreierkombination wirksamer ist als Physiotherapie allein
[60]. Für Manipulation oder Mobilisation ohne Kranken-
gymnastik liegt kein überzeugender Beleg der Wirk-
samkeit vor [58], sodass wir Manipulation und/oder
Mobilisation in Kombination mit Krankengymnastik
empfehlen.
Wenngleich Manipulation und Mobilisation einander
ebenbürtig sind (weil für keines der beiden Verfahren
Überlegenheit gezeigt werden konnte), weist die zervikale
Manipulation eine deutlich höhere Komplikationsrate auf
[61, 62] (u. a. Schmerzzunahme, Kopfschmerzen oder in
den Arm ausstrahlende Schmerzen). Aufgrund des oben
beschriebenen Risikospektrums der chirotherapeutischen
Manipulation sollte mobilisierenden Maßnahmen grund-
sätzlich der Vorzug gegeben werden. Sollte dennoch Mani-
pulation erwogen werden, sollten bestimmte Bedingungen
erfüllt sein (7 Tipp):
Tipp
Wird bei Nackenschmerzen eine Manipulation er-
wogen, sollten folgende 3 Bedingungen erfüllt sein:
5 Abwesenheit von Kontraindikationen
5 Aufklärung und Einverständnis des Patienten
(ggf. schriftlich)
5 Entsprechende Befähigung/Ausbildung des
Behandlers
Obwohl klassische Massagetherapie immer seltener ver-
ordnet wird, wird sie von Patienten nach wie vor häufig
gewünscht. In einem aktuellen Cochrane-Review zeigen
sich durchweg insignifikante Effekte für Massage als
Monotherapie [63]. Eine Reihe von Studien untersuchte
die Wirksamkeit von Massage in Kombination mit ande-
ren, zum Teil sehr heterogenen Behandlungsmodalitäten
(Lymphdrainage, Exercise, Traktion, Mobilisation und
andere) [64] mit meist positivem Effekt. Allenfalls ist
Massage als Bestandteil eines multimodalen Behandlungs-
programms wirksam – wenngleich auch hierfür keine
 574 Kapitel 52 · Leitlinie Nackenschmerz der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM)
ausreichende Evidenz vorliegt. Aufgrund der mangelnden
Evidenz für oder gegen Massage als Monotherapie kann
über diese Therapieform keine Aussage getroffen werden.
Im Überblick über die aktuelle Literatur finden sich in
erster Linie Studien über Akupunktur bei Patienten mit
chronischen Nackenschmerzen. Verschiedene Varianten
der Scheinakupunktur wurden mit Akupunktur vergli-
chen, die moderate Belege für ihre Wirksamkeit ergaben
[65, 66, 67]. Um einen therapeutisch akzeptablen Erfolg zu
erzielen, sind mindestens 6 Sitzungen erforderlich [68].
Vermutlich ist Akupunktur auch wirksamer als Massage,
wobei aber der positive Einfluss von Massage ohnehin
begrenzt ist. Akupunktur kann eine Therapieoption der
Wahl bei Patienten mit chronischen Nackenschmerzen
sein, obwohl unklar ist, wie lange der therapeutische Effekt
anhält.
Trotz einer breiten Auswahl elektrotherapeutischer
Geräte ist der Nutzen der Elektrotherapie bei Nacken-
52 schmerzen nicht ausreichend belegt. Es mangelt an positi-
ver Evidenz zur Elektrotherapie, sodass sie (von einem
möglichen Placeboeffekt abgesehen) weder empfohlen
noch abgelehnt werden kann.
52.5 Abschließende Diskussion zum
Fallbeispiel
Beim Beispiel der 42-jährigen Patientin vom Anfang fällt
besonders die Diskrepanz zwischen dem subjektiven
Krankheitsempfinden der Patientin und der objektiven
hausärztlichen Problemeinschätzung auf. Die körperliche
Komponente des Schmerzes zeigt sich in einer erhöhten
Muskelspannung im Sinne einer physiologischen Über-
aktivierung. Die subjektive Schmerzinterpretation ist ge-
prägt von einer massiven Überbewertung der körperlichen
Missempfindungen und einem wenig belastbaren körper-
lichen Selbstkonzept. Das Verhalten der Patientin wird
beeinflusst von einer Vermeidungshaltung gegenüber aus-
lösenden Situationen, einem spürbaren sozialen Rückzug
und einer unangemessenen Inanspruchnahme medizini-
scher Leistungen. Emotional sind Hilflosigkeit, Ver-
zweiflung, das Gefühl, nicht ernst genommen und miss-
verstanden zu werden, sowie Resignation zu spüren. Das
inadäquate Krankheitsmodell der Patientin und die pas-
sive Grundeinstellung werden, abgesehen von den (gut
gemeinten) Ratschlägen aus dem Laienumfeld (Nacken-
stütze), durch die bisherigen diagnostischen und therapeu-
tischen Maßnahmen aufrechterhalten. Vordringliche
Aufgaben des Hausarztes sind die Motivierung der Patien-
tin zur Verhaltensänderung (frühzeitige Aktivierung,
Förderung der körperlichen Ausdauer, Erlernen eines
häuslichen Übungsprogramms), eine Veränderung der
Einstellung bzw. der Befürchtungen hinsichtlich beruf-
licher und körperlicher Aktivität, die Verbesserung der
emotionalen Beeinträchtigung sowie die Anregung einer
begleitenden Psychotherapie mit dem Ziel der Schmerz-
bewältigung und kontrolle.
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Zugegriffen: 30. September 2015
 577 53

Integrierte Versorgung für

Patienten mit Rückenschmerzen
G. Lindena

53.1 Einleitung – 578

53.2 Aktuelle Situation – 578

53.2.1 Keine Transparenz – 579
53.2.2 Keine Vergleichsdaten – 579

53.3 Ziele – 579

53.3.1 Patienten – 579
53.3.2 Versorger – 580
53.3.3 Krankenkassen – 580
53.3.4 Vertragspartner – 580
53.3.5 Gesundheitspolitik – 580

53.4 Ablauf von Integrationsversorgungsprojekten – 581

53.4.1 Patienten – 581
53.4.2 Versorger – 581
53.4.3 Krankenkassen – 581

53.5 Typische Projekte – 582

53.6 Erfolgskriterien und Therapieergebnisse – 584

53.7 Bewertung der Integrationsversorgung – 585

53.7.1 Vorteile: Versuchsraum für neue Ansätze – 585
53.7.2 Nachteile – 586
53.7.3 Bewertung aus schmerztherapeutischer Sicht – 586

53.8 Fazit – 587

Literatur – 588

H.-R. Casser et al. (Hrsg.), Rückenschmerzen und Nackenschmerzen,

DOI 10.1007/978-3-642-29775-5_53, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016
 578 Kapitel 53 · Integrierte Versorgung für Patienten mit Rückenschmerzen
Integrationsversorgungs-IV-Projekte sind wegen der
Häufigkeit von Rückenschmerzen, der Differenzierung nach
Risikogruppen und der verschiedenen Diagnostik- und Be-
handlungsoptionen sinnvoll. Im Folgenden sind jahrelange
Erfahrungen und eine Übersicht über Projekte zusammen-
gestellt. – IV-Konzepte bieten die Chance, Patienten mit
Rückenschmerzen nach einer entsprechenden Diagnostik
nach ihrem Versorgungsbedarf zu steuern und solche mit
Risikofaktoren frühzeitig multimodal schmerztherapeutisch
zu behandeln. Die laufenden Projekte haben die diesbezüg-
lichen Leitlinien umgesetzt und um wichtige Informationen
ergänzt. Die Konzeptdiskussion, die Vorbereitung und die
gemeinsame Umsetzung der Konzepte mit den multipro-
fessionellen Versorgungspartnern nutzen den Patienten.
Allerdings fehlen bei insgesamt fehlender Transparenz des
Versorgungsgeschehens auch in den entsprechenden
IV-Projekten patientenbezogene Erfahrungen und Kosten-
daten zum Nachweis der Chronifizierungsvermeidung und
ganz besonders der Folgekosten.
53
53.1 Einleitung
Integrationsprojekte sollen mit neuen Vorgehensweisen –
im Wettbewerb untereinander und gegenüber der Regel-
versorgung – die Versorgung der Patienten verbessern. Sie
stehen dabei als Selektivverträge neben den Möglichkeiten
des § 63 des SGB V zu Modellvorhaben mit Initiativen, die
von Krankenkassen ausgehen, und des § 73c zu »besonde-
rer ambulanter ärztlicher Versorgung« mit Initiativen, die
meist von einer kassenärztlichen Vereinigung ausgehen.
Auch international werden ähnliche Möglichkeiten von
Strukturveränderungen diskutiert, die je nach Sichtweise
die Patientenorientierung oder die Einsparpotenziale
priorisieren.
Dieser Abschnitt beschreibt Erfahrungen aus über-
regionalen Rückenschmerzkonzepten, deren Daten auf-
wendig erfasst und leider nur z. T. veröffentlicht wurden.
Integrationsversorgung sollte als Ideenlieferant dienen
und müsste dazu die Erfahrungen zugänglich machen.
Jedoch stehen die Daten zur Versorgungsforschung und
weiteren Entwicklung der Versorgungsprozesse häufig
nicht zur Verfügung.
Dies ist einerseits darin begründet, dass es für die
Diskussion von Versorgungsprozessen kein unabhängiges
Forum gibt, andererseits stehen meist keine Vergleichs-
daten aus der Regelversorgung bereit. Zudem werden die
Projekte meist nicht als wissenschaftliche Forschung be-
wertet, und die Zuständigkeit für die Evaluation und deren
Kosten ist in der Regel nicht definiert.
Trotz dieser Einschränkungen sollen die verfügbaren
Informationen – dabei auch solche ohne wissenschaft-
lichen Hintergrund – dargestellt werden. Dabei sollen die
Chancen und Ergänzungen durch die Integrationsver-
sorgung (IV) für die Patientenversorgung aus schmerz-
therapeutischer Sicht im Vordergrund stehen.
53.2 Aktuelle Situation
Die Integrationsversorgung (IV) wurde im Jahr 2000 in das
deutsche Gesundheitswesen eingeführt und 2004 mit einer
Anschubfinanzierung (§ 140 SGB V) von bis zu 1 % der
jährlichen vertragsärztlichen und Krankenhausvergütun-
gen ergänzt. Seit 2009 müssen die bis dahin abgeschlosse-
nen 6.183 IV-Verträge [7] ohne die Anschubfinanzierung
getragen werden. Zu diesem Zeitpunkt wurden auch die
Krankenkassen aufgefordert, ihre Erfahrungen mit IV zu
bilanzieren. Diese Informationen standen als Bericht [17]
bei der Bundesgeschäftsstelle für Qualitätssicherung
(BQS) zur Verfügung. Darin wurde ein bundesweites, aber
verhältnismäßig niedriges Volumen für IV je Versicherten
beschrieben. Die Erkrankungen von Muskeln, Skelett und
Bindegewebe bezogen eine mittlere Position mit 120 Pa-
tienten je Vertrag mit jeweils etwa 1.000 Euro Vergütungs-
volumen.
Die aktuellen Hinweise des Bundesministeriums für
Gesundheit (BMG) zur integrierten Versorgung beziehen
Rückenschmerzen und einen komplexen Versorgungsbe-
darf ein: Integrierte Versorgungsnetze sollen seit dem GKV-
Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG) 2007 stärker die
flächendeckende Behandlung von Volkskrankheiten, wie
z. B. Diabetes mellitus oder Bandscheibenerkrankungen,
zum Ziel haben [7]. Die Deutsche Gesellschaft für Inte-
grierte Versorgung (DGIV) ergänzte in ihrem Motto für
den Kongress 2010 noch den Begriff »nachhaltig« [10]. Die
DGIV war es auch, die 2010 die Kostenträger zu ihrer
aktuellen Haltung nach dem Auslaufen der Anschubfinan-
zierung befragte. Danach wird die Bedeutung der IV – zu-
sammen mit weiteren besonderen Versorgungsformen –
weiterhin hoch eingeschätzt. Hauptziele der Kostenträger
sind dabei Kostensenkung (auch durch Unterlassen nicht
sinnvoller Leistungen) und fast gleichauf Qualitätsver-
besserung.
Bei Rückenschmerzen, das zeigen die Analysen von
Kohlmann und Schmidt [24] sowie Diemer und Burchert
[11], sind IV-Projekte wegen ihres Änderungs- und Ver-
besserungspotenzials gegenüber der Regelversorgung
besonders sinnhaft. Trotz der einmütigen Einschätzungen
zu notwendigen Veränderungen der Regelversorgung
und der hohen ökonomischen Belastungen durch Patien-
ten mit Rückenschmerzen erscheinen die Anforderungen
an IV-Projekte (zu) komplex. Insbesondere wegen fehlen-
der Transparenz und fehlenden Vergleichsdaten ist die
Umsetzung von IV für Patienten mit Rückenschmerzen
derzeit gebremst.
53.3 · Ziele
53.2.1 Keine Transparenz
Nach dem Auslaufen der Anschubfinanzierung und damit
der zentralen Anmeldung an die Registerstelle für IV-Ver-
träge gibt es nicht einmal mehr eine Übersicht über die
Anzahl der Verträge, die einbezogenen Patienten oder die
über IV abgerechneten Leistungen. Auch die bekannten
Krankenkassen, die Verträge mit Leistungserbringern für
Patienten mit Rückenschmerzen abgeschlossen haben,
sind sehr zurückhaltend mit Informationen.
Die angestrebte Transparenz wird durch den induzier-
ten Wettbewerb zwischen den Kassen sowie zwischen den
Gruppen von Vertragspartnern konterkariert: Die Propa-
gierung des eigenen Konzepts steht anstelle einer wissen-
schaftlichen Diskussion zu »best practice« und zu einer
Evidenzbasierung.
53.2.2 Keine Vergleichsdaten
Vergleichsdaten aus der Regelversorgung müssten Daten
zur Beschreibung der Patienten, zum Schweregrad der
Erkrankung und zu Risikofaktoren sowie Verlaufsdaten
enthalten. Diese gibt es bei den Kostenträgern nicht und
bei den »Leistungserbringern« in diesem Umfang nur
projektbezogen. Daher ist das Veränderungs- und Verbes-
serungspotenzial durch IV schwer zu ermessen. Insbeson-
dere patientenbezogene Kostendaten fehlen. In der ambu-
lanten Versorgung gibt es keine Zuordnung von Problem-
situation und Leistungen.
Bei Rückenschmerzen sollen jedoch durch systema-
tische Steuerung und Chronifizierungsvermeidung lang-
fristig Kosten vermieden werden. Hier fehlen die patienten-
bezogenen Erfahrungen und Kostendaten ganz besonders.
53.3 Ziele
Patientenbezogene und konzeptbezogene Ziele von Pro-
jekten der integrierten Versorgung für Patienten mit
Rückenschmerzen sind in den folgenden Übersichten zu-
sammengestellt:
Patientenbezogene Ziele
5 Gezielte Steuerung nach Behandlungsbedarf und
Risikofaktoren in Versorgungsebenen
5 Diagnostik nach Leitlinien:
– Erfassung von körperlich bedrohlichen
Symptomen (dunkelrote Flaggen)
– Erfassung von Hinweisen auf zugrunde liegende
Erkrankungen (rote Flaggen)
579 53
– Erfassung von psychosozialen Risikofaktoren
(gelbe Flaggen)
– Reduktion von somatischer Diagnostik bei
psychosozialen Risikofaktoren (Bildgebung)
5 Therapie nach Leitlinien:
– Steuerung der Patienten nach Versorgungs-
bedarf mit der notwendigen Intensität
– Aufforderung und Anleitung zu körperlicher
Aktivität
– Frühzeitige multimodale Therapie
– Reduktion invasiver Maßnahmen, insbesondere
bei psychosozialen Risikofaktoren
– Beachtung sozialer Faktoren und Beibehaltung
der Arbeitsfähigkeit
– Vermeidung nicht sinnvoller Therapieverfahren
5 Langfristig:
– Vermeidung von Chronifizierung der Rücken-
schmerzen
– Vermeidung von medizinischen und psycho-
sozialen Konsequenzen
Konzeptbezogene Ziele
5 Gestaltung eines systematischen Versorgung-
sablaufs (Expertenpanel »Rückenschmerz« [14])
nach Leitlinien
5 Gegebenenfalls Ergänzungen mit Zeitraster für
Diagnose- und Therapieschritte
5 Transparentes Versorgungsgeschehen:
– Konzeptionelle Kommunikation der Versorgungs-
ebenen
– Patientenbezogene Kommunikation und
Absprachen bezüglich des Therapiekonzepts
Die Partner im Versorgungsgeschehen haben unterschied-
liche Aufgaben und Rollen und deshalb z. T. unterschied-
liche Ziele und Interessen auch in einer integrierten
Versorgung:
53.3.1 Patienten
Patienten haben ein Interesse an einer systematischen Ver-
sorgung unter Berücksichtigung von Leitlinien und ggf.
von zusätzlichen Absprachen zwischen den Versorgern,
gleichzeitig haben sie in IV-Projekten auch Pflichten.
IV – positiv Sie werden in IV-Projekten beraten und durch
die Versorgung geleitet, vermeiden Wartezeiten und Mehr-
fachuntersuchungen. Auch Nachuntersuchungen sind im
 580 Kapitel 53 · Integrierte Versorgung für Patienten mit Rückenschmerzen
weiteren Verlauf oft enthalten. Die in Hausarztverträgen
enthaltenen Boni für Patienten sind in den Rücken-
schmerzverträgen nicht üblich.
IV – negativ Das Versorgungsangebot für Versicherte
unterscheidet sich regional und nach Krankenkasse. Die
Informationen über die Projekte sind den Versicherten
meist nicht frei zugänglich.
53.3.2 Versorger
Versorger haben je nach Ausgangssituation eine individu-
elle Haltung zur Integrationsversorgung: von Ablehnung
über Beteiligung mit möglichst wenig Aufwand bis zu ge-
meinsamer Konzeptdiskussion und Veränderungswillen.
IV – positiv An der integrierten Versorgung können neben
niedergelassenen Ärzten oder Krankenhäusern auch
ambulante oder stationäre Rehabilitationseinrichtungen
53 teilnehmen. Die Leistungen für stark chronifizierungs-
gefährdete Patienten mit Rückenschmerzen in Form z. B.
von medizinischer Trainingstherapie, Psychotherapie und
tagesklinischen Gruppenprogrammen werden definiert
und vertraglich vereinbart. In einem der Rückenschmerz-
projekte wird ein Bonus an die Leistungserbringer aus-
gezahlt, wenn die Patienten schon nach 4 Wochen wieder
arbeitsfähig werden.
IV – negativ Die Versorger (Leistungserbringer) haben or-
ganisatorische Probleme, wenn sie in mehrere Konzepte
involviert sind, womit nicht nur unterschiedliche Ver-
sorgungsaufgaben, sondern auch unterschiedliche Doku-
mentationspflichten verbunden sind. Generell haben sie
kein Interesse am Wettbewerb zwischen den Kranken-
kassen, weil sie allen ihren Patienten eine möglichst gute
Versorgung anbieten wollen.
53.3.3 Krankenkassen
Krankenkassen haben ein massives Kostenproblem mit
Versicherten, die wegen Muskel-Skelett-Erkrankungen
Krankengeld beziehen. Sie wollen diese Kosten gern redu-
zieren. Auch junge Menschen und Berufsanfänger haben
schon erhebliche Probleme mit Muskelverspannungen im
Rücken-, Nacken- und Schulterbereich [25]. Sehr viele
Krankenkassen machen niedrigschwellige Informations-
und Kursangebote, deren Kosten sie auch bezuschussen.
Psychische Erkrankungen nehmen in ihrer Bedeutung für
den Krankenstand seit einigen Jahren deutlich zu und sind
nun an 3. Stelle der 10 wichtigsten Krankheitsgruppen mit
Bedeutung für den Krankenstand (u. a. [38]). Diese
Erkrankungen interagieren mit körperlichen Symptomen
und treten zunehmend in den Vordergrund.
IV – positiv Sie können sich an der Steuerung ihrer Ver-
sicherten durch das Versorgungssystem beteiligen. Es gibt
Angebote von Leistungserbringern an Krankenkassen.
Krankenkassen können IV-Projekte zur Versicherten-
werbung nutzen.
IV – negativ Bisher haben IV-Projekte bei Rückenschmer-
zen nur näherungsweise nachweisen können, dass die
Kosten der Krankenkassen reduziert wurden. Dies liegt
zum Teil daran, dass die Vergleichsgruppen aus den Kran-
kenkassendaten generiert werden müssen [6, 28]. Zum
anderen übersteigen die indirekten Kosten die direkten
erheblich [37], was wiederum die Veränderungsbereit-
schaft der Krankenkassen reduziert. Sie sollen die Kosten
für Veränderungen tragen, die Auswirkungen kommen
aber gesamtgesellschaftlich zum Tragen. Diese Aufgabe
wurde kürzlich von Ginsburg [16] in einer Art Appell auf-
gegriffen.
53.3.4 Vertragspartner
Krankenkassen und Leistungsanbieter erhalten durch
Integrationsversorgungsprojekte die Möglichkeit, die Posi-
tion der Vertragspartner kennenzulernen.
IV – positiv Die Vertragspartner können direkt Verträge
verhandeln und abschließen, die nicht an die geltenden
Regeln der Versorgung gebunden sind.
IV – negativ Die IV-Verträge sind regional sehr unter-
schiedlich verteilt, und die Regionen von verhandlungs-
willigen Krankenkassen und Leistungserbringern sind
unter Umständen unterschiedlich. Die Erfahrungen mit
Selektivverträgen sind insgesamt gering, die Vertragsver-
handlungen sehr aufwendig.
53.3.5 Gesundheitspolitik
Die Gesundheitspolitik wollte die Sektorengrenzen und
Schnittstellenprobleme überwinden, Transparenz und
Wettbewerb in das Versorgungsgeschehen einführen [7].
IV – positiv Ein Wettbewerb guter Ideen ist nur bei Trans-
parenz möglich.
IV – negativ Wenn Versorger ihre Patienten unterschied-
lich versorgen müssen, Dokumentationsanforderungen
sich unterscheiden, aus Marketinggründen ein Vergleich
53.4 · Ablauf von Integrationsversorgungsprojekten
581 53

. Tab. 53.1 Patienten mit Schmerzen – Gruppen in integrierten Versorgungsprojekten

Gruppen Patienten Hauptziel Diagnostik Therapieangebot Kontraindiziert!

Gruppe 1 – Erstmals in Be- Schmerzlinderung, Körperliche Wenn nötig, kurzfristig Spritzen, bildgebende
handlung Motivation zu Be- Untersuchung Analgetika, Informa- Verfahren, Bettruhe,
– Keine spezifischen wegung, Sekundär- tionen zu alters- und spezielle Rückenü-
Rückenschmerzen prävention situationsgerechten bungen, Massagen,
Aktivitäten Überweisung

Gruppe 2 – Mit psychosozi- Wiederherstellung Ausführliche Dem individuellen Passive Bewegungs-

alen Risikofaktoren von körperlicher (und körperliche, Problemmuster ange- therapie, teure
(gelben Flaggen) psychischer) funktionelle passte Aktivitäten, Trainingsmaschinen
– Mit andauernden Leistungsfähigkeit und psychoso- wenn möglich intensive
Rückenschmerzen, und Arbeitsfähigkeita, ziale Anamnese Gruppentherapie,
aktuell oder in der indirekte Kosten und Unter- Verhaltenstherapie,
Vergangenheit senken suchung dauerhafte Verhaltens-
arbeitsunfähig änderung stabilisieren

Gruppe 3 – Mit chronifizierten Verbesserung von Ausführliche Intensive Aufarbeitung Weitere invasive
Schmerzen körperlicher (und körperliche, des Krankheitskon- Therapieverfahren,
– Mit diversen psychischer) funktionelle zepts, dem individu- Operationen
Therapieversuchen Leistungsfähigkeit und psychoso- ellen Problemmuster
und Arbeitsfähigkeita, ziale Anamnese angepasste Aktivitäten,
direkte Kosten und Unter- intensive Einzel- und
senken, Verhaltens- suchung Gruppentherapie
änderung versuchen

ainkl. Aktivitäten in Alltag, Familie und Freizeit

verhindert wird, gibt es keinen Wettbewerb guter Ideen. 53.4.2 Versorger

Die regionale Prägung von Versorgungsverträgen erzeugt
eine Intransparenz des Versorgungsgeschehens für Patien-
ten und Leistungserbringer.
53.4 Ablauf von
Integrationsversorgungsprojekten
53.4.1 Patienten
Patienten lassen sich Gruppen von Belastungssituationen,
Diagnostik und Therapieangeboten zuordnen (. Tab. 53.1)
und werden in den Projekten entweder durch vertraglich
gebundene Ärzte oder gezielt vom Fallmanagement ihrer
Krankenkasse angesprochen. Generell gelten zusätzlich zu
den Indikationsdiagnosen bestimmte »Aufgreifkriterien«
wie psychosoziale Risikofaktoren, längere Arbeitsunfähig-
keit und Interesse an der angebotenen Leistung. Patienten
der definierten Zielgruppe müssen nicht an dem IV-Pro-
jekt teilnehmen, aber wenn sie es tun, dann müssen sie sich
einschreiben lassen und die geplanten Versorgungsschrit-
te, ggf. eine weitere Diagnostik, absolvieren. Positiv wirken
kurzfristige Überleitungsfristen und Terminstellungen
zwischen den Versorgern.
Die Teilnahme von Versorgern an IV-Verträgen ist frei-
willig, Versorger bieten ihre Leistungen an, meist werden
in den Verträgen Qualifikationsanforderungen formuliert.
Die meisten Verträge in Bezug auf Rückenschmerzen wur-
den von Versorgern auf den Weg gebracht. Die Kommuni-
kation mit der Krankenkasse ist erhöht, die Abrechnung
erfolgt direkt fallbezogen. Sowohl für die Koordination der
Versorgung, z. T. für die Intensität der Versorgung als auch
für die Abrechnung wurden bestehende Strukturen ein-
bezogen und angepasst oder neue gegründet.
53.4.3 Krankenkassen
Die Krankenkassen schließen mit »geeigneten« Versor-
gern Verträge ab; sie wählen Versicherte aus, oder diese
werden von den ärztlichen Vertragspartnern in die IV auf-
genommen. Die Zuweisung von Patienten durch die Kran-
kenkassen ist eine Besonderheit der beschriebenen Kon-
zepte gegenüber der Regelversorgung. Dafür erhalten Kas-
senmitarbeiter Informationen zum Versorgungskonzept
und Schulungen zur Ansprache der Versicherten.
 582 Kapitel 53 · Integrierte Versorgung für Patienten mit Rückenschmerzen

> Die Vertragsgestaltung ist trotz zum Teil bundesweit

2 Wochen arbeits-

Hannover (KKH)
tätiger Kassen dezentral mit regionalen engagierten

Kaufmännische
Keine Angaben

Krankenkasse
Ansprechpartnern.

unfähig

(2011)

Berlin
Typische Projekte

8
53.5

BKK Nordwest
schmerzkrank

Keine Anga-
Der Gesundheitspfad »Rücken« einer bei der Bertelsmann

ben (2011)
Chronisch

Nordwest
Stiftung agierenden Expertengruppe stellte eine Zusam-
menfassung [13] und ausführliche Papiere zur Prävention,

7
kurativen Versorgung und Rehabilitation zur Verfügung.
In einer Umfrage beschrieben viele Krankenkassen ihr

Barmer GEK und

Arbeitsunfähig-

Keine Angaben
Interesse an IV für Patienten mit Rückenschmerzen, die

Bundesweit
Verträge wurden vorgestellt und anhand eines Kriterien-

(2015)
katalogs bewertet.

BKK
keit
6
> Ein IV-Projekt für Patienten mit Rückenschmerzen
sollte wegen der biopsychosozialen Konstellation

6 Wochen arbeitsunfä-

Berlin/Brandenburg
bei den Patienten, ausgehend entweder von der
1. oder 2. Versorgungsebene, frühzeitig eine

DAK, BKK, AOK

2.500 (2015)
multimodale interdisziplinäre 3. Ebene ansteuern
53 oder von einer 3. Ebene aus die nachfolgenden
Behandler einbinden.

hig
5

Parallel liefen Planung und Umsetzung großer Integra-

triebs, Innungskran-
regionalen Schwer-

Techniker Kranken-

Niedersachsen, IKK
tionsprojekte für Patienten mit Rückenschmerzen weiter.

Nord, weitere Be-

Bundesweit mit

kasse (TK), AOK

arbeitsunfähig

Diese Projekte unterschieden sich nach den einbezogenen

Patienten und den Diagnostik- und Therapieangeboten, 3.268 (2010)

kenkassen
4 Wochen

punkten
nach ihrer Projektlaufzeit und Verbreitung (. Tab. 53.2).
Drei Konzepte beziehen bzw. bezogen alle Patienten
4

mit Rückenschmerzen ab der ersten Rückenschmerzepiso-

de ein (vgl. unter entsprechender Nummer in . Tab. 53.2):
Kaufmännische Kran-
kenkasse Hannover
1. AOK Baden-Württemberg 2004–2008: Informationen
Ab 1. Arztbesuch

und Daten zum Projekt sind aktuell nicht verfügbar.

. Tab. 53.2 Integrationsversorgung für Patienten mit Rückenschmerzen

3 – beendet

760 (2013)

Das Projekt wurde wegen mangelnder Zusammen-

arbeit zwischen Hausärzten und Orthopäden, den
Berlin

(KKH)

Hauptanlaufstellen für Patienten mit Rückenschmer-

zen, beendet. Es gibt heute zum Stichwort Rücken-
Barmer GEK und

schmerzen ein niedrigschwelliges Angebot aus dem

2 – verändert

22.000 (2010)
Ab 1. Arztbe-

BKK führend,
viele weitere
such wegen

Bundesweit

AOK-Ratgeber »Rückenschmerzen Ade« [1].

schmerzen
Rücken-

2. Die Interdisziplinäre Gesellschaft für orthopädische

Schmerztherapie IGOST bot zusammen mit dem
Forschungs- und Präventionszentrum FPZ ein
Integrationsprojekt ab dem ersten Arztbesuch wegen
Ab 1. Arztbesuch
wegen Rücken-

Württemberg
25.000 (2007)

Rückenschmerzen an. Bis 2008 wurden 9.445 Ver-

1 – beendet

AOK Baden-
Bundesweit
schmerzen

sicherte aus der Gmünder Ersatzkasse GEK und

diversen BKKs in dieses Projekt aufgenommen [15].
Die IGOST hat die Partnerschaft aus 2005 zum Ende
2010 aufgekündigt. Das FPZ arbeitet mit der
Anzahl Patien-
Einbezogene

hauptsächlich involvierten Krankenkasse GEK weiter

ten (Stand)
Patienten

zusammen, die nach der Fusion mit der Barmer

Kranken-
Projekt

Region

kassen

Ersatzkasse das Konzept überprüft und gleichzeitig

ein weiteres für chronische Patienten aufgelegt
hat.
Koordination Nein Ja Ja Nein (nur 3. Ebene) Nein (nur 3. Ebene) Ja Nein Ja
gemäß NVL

1. Ebene Hausarztvertrag Ja Ja Nicht einbezogen Nicht einbezogen Regional unter- Nein Ja

Hausarzt/ schiedlich aus-
Facharzt gestaltet
53.5 · Typische Projekte

2. Ebene Ja Ja Ja Nicht einbezogen Nicht einbezogen Regional unter- Nein Ja

Facharzt schiedlich aus-
gestaltet

3. Interdiszipli- Nicht Regional unter- Nach Konzept ja mit Ja Ja Regional unter- Ja Ja

näre Ebene einbezogen schiedlich aus- Fallkonferenz und schiedlich aus-
gestaltet, psy- Therapieintensivie- gestaltet
chosoziale rung
Maßnahmen
nicht dokumen-
tiert

Interdiszipli- Nach Modell: Nein Nein Ausführliche Dia- »Assessment« durch Nein Ja Nein
näre Diagnos- bei Bedarf gnostik durch Arzt Arzt, Physiotherapeut
tik und Psychologen

Interdiszipli- Nein Nein Intensivierte Einzel- Ja, 4 Wochen Einzel- Ja, interdisziplinäre Außerhalb der Intensivierte Intensivierte
näre Therapie behandlung therapie, ggf. Ver- Gruppenprogramme IV Einzelbehand- Einzelbehandlung
längerung auf 8 unterschiedl. Intensität lung
Wochen und Dauer, stationäre
Einzeltherapie

Bemerkungen Gruppenpro- Informationen zum Kriterium für Thera- Ergebnisse beim Kaum Kaum Infor- Informationen
gramme sind Vertrag im Netz, keine pieende: Arbeits- Assessment steuern Informationen mationen zum Vertrag im
möglich, aber Informationen zur fähigkeit Patienten in Therapie- zugänglich zugänglich Netz, keine Infor-
außerhalb von Nutzung der Ebenen optionen, ggf. auch mationen zum
IV und zu Ergebnissen ohne Therapiepro- Verlauf
gramm

Die Angaben zur Einbeziehung der Berufsgruppen und zur Gestaltung von Diagnostik und Therapie wurden Texten entnommen, ihre Umsetzung wurde nicht überprüft.
53 583
 584 Kapitel 53 · Integrierte Versorgung für Patienten mit Rückenschmerzen
3. Die Kaufmännische Krankenkasse Hannover KKH
entwickelte mit der KV Berlin ein Konzept für Patien-
ten mit akuten Rückenschmerzen. Hier sind bis 2013
760 Patienten eingeschlossen worden. Konzept und
weitere Informationen für Patienten und teilnehmen-
de Ärzte sind im Internet verfügbar, Auswertungen
stehen an [26].
In 5 weiteren Konzepten wählen Krankenkassen Versicherte
mit Arbeitsunfähigkeit wegen Rückenschmerzen aus und
laden sie zu einer ausführlichen Diagnostik und Therapie
ein (vgl. unter entsprechender Nummer in . Tab. 53.2).
1. IMC/IVR-Projekt für Versicherte der TK und einigen
BKKs nach 4-wöchiger Arbeitsunfähigkeit mit indivi-
duellem Therapieverlauf nach 4 Wochen und ggf.
weiteren 4 Wochen Einzeltherapie seit 2005 [30, 32,
36, 22].
2. Berlin-Brandenburger Rückennetz (BBR) für Versi-
cherte der DAK und der AOK mit 6-wöchiger Ar-
beitsunfähigkeit, diese erhalten eine ausführliche Un-
53 tersuchung (Assessment), ggf. mit anschließenden
Therapiemodulen unterschiedlicher Intensität in
Gruppen, seit 2006 [29] (ähnlich für verschiedene
BKKs mit Rückenzentrum Hamburg seit 2004 [20].
3. FPZ: »Deutschland den Rücken stärken« bietet seit
2009 ein zweites Versorgungsmodell für chronische
Rückenschmerzpatienten an. Hierbei werden insbe-
sondere Versicherte mit Arbeitsunfähigkeit wegen
Rückenbeschwerden aufgenommen.
4. BKK Rückenschmerz in NRW seit Ende 2009 [4]: In 6
Orten gibt es Behandlerteams für chronische Patien-
ten. Erste Ergebnisse (62 % erfolgreich) wurden in ei-
ner Pressemitteilung am 20.4.2011 veröffentlicht [5].
5. Die Kaufmännische Krankenkasse Hannover KKH
führte zum 1.4.2011 ein Konzept für chronische Pati-
enten bei der KV Berlin ein [27] – parallel in ver-
schiedenen Bundesländern mit dem Berufsverband
der Ärzte und psychologischen Psychotherapeuten in
Deutschland (BVSD).
53.6 Erfolgskriterien und
Therapieergebnisse
Die Erfolgskriterien umfassen projektbezogen Kriterien
zur Teilnahme von Leistungserbringern und zur Steuerung
der Patienten sowie patientenbezogen Schmerz-, Beein-
trächtigungs- und gesundheitsökonomische Parameter.
Ein andauerndes Problem ist die von Projekt zu Projekt
unterschiedliche Auswahl von Kriterien zur Beschreibung
der Patienten und ihrer Ausgangssituation sowie der Er-
folgskriterien, ähnlich der Effektivitätsmessung in Studien
[12]. Hier kann nur wieder darauf hingewiesen werden,
wie wichtig einheitliche Dokumentationskriterien sind,
um die Projekte vergleichen zu können.
> Für die Planung eines IV-Projekts sind die multipro-
fessionellen Mitbehandler und Versorgungsebenen
konzeptionell zu integrieren. Die Behandlungs-
schritte – der Patientenpfad – und eine gemeinsame
Dokumentation werden mit den Vertragspartnern
auf der Krankenkassenseite abgestimmt.
Die zu Anfang des Versorgungsprozesses erhobenen Daten
sollen helfen, die Patienten mit ihrem spezifischen Versor-
gungsbedarf durch die Versorgung zu steuern, und lassen
gleichzeitig die Therapieergebnisse messen. Bei einem Ver-
gleich patientenbezogener Daten muss unbedingt die Aus-
wahl der Patienten beachtet werden. Die unterschiedlichen
Ausgangsszenarien mit Vorgaben zur Arbeitsunfähig-
keitsdauer wie auch die tatsächliche Auswahl der Patienten
haben grundsätzlich erheblichen Einfluss auf die Prognose
und damit auch auf die Effekte des Programms. Zusätzlich
sind kurz- und langfristige Effekte zu unterscheiden.
Wenn ein Projekt eine stufenweise Weiterleitung nach
bestimmten Kriterien vorsieht (AOK, IGOST, KKH),
müssen auch diese in der Anwendung überprüft werden.
Vor allem in IV-Projekten mit Patientenaufnahme durch
Ärzte wurden projektbezogene Daten erhoben. Diese
beschreiben die Anzahl von Leistungserbringern und Pa-
tienten, leider meist nicht den Abruf einzelner Leistungen.
In Projekten für Patienten mit chronischen Rücken-
schmerzen wurden ausführliche Daten zur Ausgangssitu-
ation der Patienten (Struktur- bzw. Indikationsqualität), zu
Diagnostik- und Therapieverfahren (Prozessqualität) so-
wie zum Outcome (Ergebnisqualität) erhoben [20, 22, 29].
In dem von der IGOST konzipierten und vom FPZ umge-
setzten Projekt wurden sowohl projektbezogene Daten,
wie die Steuerung der Patienten durch die Versorgungs-
ebenen, als auch patientenbezogene Daten, wie die Risiko-
faktoren für eine Chronifizierung der Rückenschmerzen,
zu Beginn und im Verlauf erhoben (Strohmeier et al. 2011,
pers. Mitteilung).
Die Zielkriterien unterscheiden sich von Projekt zu
Projekt, enthalten aber meist die Arbeitsunfähigkeit (AU)
zur Beschreibung der Ausgangssituation bzw. deren Be-
endigung als Erfolgskriterium. Dieses Kriterium hat den
Vorteil der kurzfristigen Messbarkeit, und das Kranken-
geld ist ein wichtiger Kostenfaktor für die Krankenkassen.
Nachteilig bezüglich der AU sind:
4 Die AU mit Krankengeld ist nur einer von vielen
Kostenfaktoren.
4 Wenn Patienten mit Krankengeldzahlung nach
6 Wochen Arbeitsunfähigkeit ausgewählt werden, ist
ihre Prognose für eine Rückkehr an den Arbeitsplatz
schon deutlich schlechter als zu einem früheren
Zeitpunkt.
53.7 · Bewertung der Integrationsversorgung
4 Patienten ohne Krankengeldbezug wie Nicht-
berufstätige oder Selbstständige können auch
erhebliche – andere – Kosten im Gesundheitswesen
verursachen.
4 Die Erfassung muss patientenbezogen bei den
Krankenkassen erfolgen, um möglichst vollständige
Daten auch bei Arztwechsel zu erhalten.
Andere Zielgrößen von IV-Projekten bei Rückenschmer-
zen sind die Schmerzsituation und die Lebensqualität,
Arztbesuche, Medikamentenkosten und Krankenhausauf-
enthalte als Kostenfaktoren, aber auch als Hinweise auf
eine bis zum Zeitpunkt des Projekteintritts nicht (mehr)
ausreichende Versorgung bzw. auf die Nachhaltigkeit des
Projekts in dessen Verlauf.
53.7 Bewertung der
Integrationsversorgung
Alle Projekte bauen auf Leitlinien auf, füllen deren Lücken
und gestalten Abläufe und Versorgungspfade. Die Lücken
in den Leitlinien und der bisherigen Versorgungsforschung
betreffen insbesondere:
1. Die DEGAM-Leitlinie geht entsprechend ihrem
Adressatenkreis sehr ausführlich auf die Erstunter-
suchung ein, lässt aber den weiteren Verlauf relativ
unpräzise [3, 9]. Diese Leitlinie wurde 2011 abgelöst
durch die Nationale Versorgungsleitlinie.
2. Die Nationale Versorgungsleitlinie soll die gesamte
Versorgungssituation für Patienten mit nichtspezifi-
schen Rückenschmerzen umfassen [2]. Sie empfiehlt
zunächst eine körperliche Untersuchung und ein
Screening auf psychosoziale Risikofaktoren, ohne
einen optimalen Zeitpunkt hierfür aus den bisherigen
Erfahrungen benennen zu können. Es wird jedoch
empfohlen, spätestens nach 4 Wochen andauernder
Schmerzen in der primärärztlichen Ebene ein Scree-
ning durchzuführen. Liegen psychosoziale Risikofak-
toren vor, ändert dies die therapeutische Vorgehens-
weise erheblich und nähert sie an die Vorgehensweise
bei subakuten/chronischen Rückenschmerzen an. Die
Leitlinie geht im Folgenden auf die einzelnen zur Ver-
fügung stehenden therapeutischen Maßnahmen ein,
u. a. auf die multimodale interdisziplinäre Therapie,
sie definiert den Zeitpunkt für deren Einsatz »nach
erfolgloser Therapie« und bei Vorliegen von psycho-
sozialen Risikofaktoren. So wird eine »frühzeitige«
multimodale Versorgung mit dem positiven Befund
von Risikofaktoren begründet.. Es ist darauf zu
achten, dass rehabilitative Maßnahmen neue Konzepte
zu Rückenschmerzen umsetzen, da die früheren nicht
nachhaltig wirksam waren.
585 53
3. Die epidemiologische und Versorgungsforschung hat
hohe Kostenfaktoren durch Rückenschmerzen auf
vielen Feldern des Gesundheitssystems und für die
Gesellschaft festgestellt. Dabei sind die Kosten in
Untersuchungen mit patientenbezogener Dokumen-
tation am höchsten, weil sie nicht nur einzelne
Bereiche des Gesundheitswesens betrachten, sondern
die Gesamtkosten auf Basis direkter und indirekter
Kostenanteile [37]. Allerdings wurden erhebliche
Defizite bezüglich der Datenlage zur schmerzthera-
peutischen Versorgung generell und auch zur Versor-
gung von Rückenschmerzen festgestellt [12]. Es wird
von einer Überversorgung beim Kreuzschmerz im
aktuellen Versorgungssystem ausgegangen, was Ein-
sparmöglichkeiten bei gleichzeitig besserer Versor-
gung erwarten lässt.
Alle durchgeführten IV-Projekte haben wichtige Informa-
tionen zum heutigen Kenntnisstand über das tatsächliche
Auftreten von körperlichen und psychosozialen Risikofak-
toren sowie über Versorgungswege und Regelungsbedarf
beigetragen. Integrationsversorgungskonzepte können nur
erstellt werden, wenn sich eine Gruppe von Versorgern auf
eine gemeinsame Vorgehensweise und Dokumentation
festlegt und diese mit den Krankenkassen erfolgreich ver-
handelt. Diese konzeptionellen Absprachen nutzen vor
allem den Patienten, die mehrere Versorgungsebenen
durchlaufen. Die Patienten kämen in den IV-Projekten
auch deutlich früher in eine interdisziplinäre multimodale
Schmerztherapie als bisher in der Regelversorgung.
53.7.1 Vorteile: Versuchsraum
für neue Ansätze
Die Zusammenarbeit der Fächer und Berufsgruppen wird
gefördert durch die gemeinsame Konzeptdiskussion und
nutzt gerade den Patienten, die abgestuft mehrere An-
sprechpartner für ihre Versorgung benötigen.
> IV-Projekte müssen begleitend evaluiert werden,
am besten patienten- und projektbezogen von
beiden Vertragsseiten, Leistungserbringer und
Krankenkassen. Diese Evaluation muss der Öffent-
lichkeit und zur Verbesserung der Versorgung zur
Verfügung stehen. Ebenso ist eine laufende projekt-
und patientenbezogene Kommunikation zwischen
den involvierten Personen der Vertragsseiten er-
forderlich und für den Projektverlauf hilfreich.
Die neuen Versorgungsformen sind als Chance für die bis-
her schlecht institutionalisierte interdisziplinäre Schmerz-
therapie anzusehen. Je nach Patientenzielgruppe können
abgestufte IV-Konzepte die schmerztherapeutische Ver-
 586 Kapitel 53 · Integrierte Versorgung für Patienten mit Rückenschmerzen
sorgung verbessern [19] und Schmerzchronifizierung ver-
meiden.
Die Rolle der Vertreterorganisationen ist nicht klar, die
Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) z. B. hält den
Kollektivvertrag für die Basis einer sicheren und gerechten
Versorgung der Versicherten in einem sinnvollen Neben-
einander mit anderen Versorgungsverträgen, in die sie sich
regional auch einbringt. Allerdings werden an die Selektiv-
verträge höhere Anforderungen gestellt als an die Regel-
versorgung, wenn sie »kosteneffizient sein, eine hohe
Qualität bieten und die Versorgungsgerechtigkeit ver-
bessern« müssen [23].
53.7.2 Nachteile
Bisher wurde kein Projekt in die Regelversorgung über-
setzt, auch wenn die Vertragspartner jeweils von den Vor-
teilen des Projekts überzeugt sind.
Die Projekte sind nicht flächendeckend, sondern
53 müssen sich an der regionalen Verfügbarkeit von Leis-
tungsanbietern und kooperationswilligen Krankenkassen
orientieren.
Die Auswahl der Patienten und die folgenden Thera-
pieangebote sind sehr unterschiedlich, die Projekte auch
dadurch schwer zu vergleichen. Die unterschiedlichen
Dokumentationsgrundlagen erschweren Vergleiche zu-
sätzlich.
53.7.3 Bewertung aus
schmerztherapeutischer Sicht
Für die Versorgungssituation bei Rückenschmerzen gibt es
einen erheblichen Verbesserungsbedarf. Hier gibt es
verschiedene Wege und Möglichkeiten, die regional sehr
unterschiedlich genutzt werden.
> Der Behandlungsbedarf und die Risikofaktoren
sollten früh, auch in 1. und 2. Ebene, erfasst werden,
damit sie den Versorgungsverlauf für die Patienten
steuern helfen.
IV-Projekte tragen dazu bei, dass Patienten mit Rücken-
schmerzen auf Risikofaktoren untersucht und nach ihrem
Behandlungsbedarf frühzeitig in die richtige Therapiein-
tensität gesteuert werden. Die derzeit großen regionalen
Unterschiede im schmerztherapeutischen Angebot werden
jedoch möglicherweise durch den darüber hinaus selekti-
ven Charakter der Verträge verschärft, die jeweils mit
einzelnen Krankenkassen abgeschlossen werden.
4 Die IV erlaubt ein Angebot sinnvoller Konzepte, die
die Regelversorgung bis heute nicht oder nur regional
zulässt. Gerade in der 3. Versorgungsebene zeigt sich,
dass sinnvolle evidenzbasierte und leitliniengemäße
Konzepte zur interdisziplinären multimodalen Thera-
pie bei Rückenschmerzen in einigen Regionen Be-
standteil der Regelversorgung sind [31, 34], während
andere Regionen diese in Selektivverträgen [29, 35]
umsetzen konnten und immer noch viele Regionen
ohne eine solche Versorgung auskommen müssen.
4 Schmerztherapeuten können sich an die regional
aktiven Vertragspartner wenden oder ein eigenes
Konzept mit einer Krankenkasse entwickeln, in dem
sie sich auf vorhandene Konzepte beziehen.
4 Obwohl das Ziel dieser neuen Organisations- und
Versorgungskonzepte eine größere Transparenz ist,
sind die Informationen über den Stand und die
Entwicklung nicht unmittelbar zugänglich. Verlaufs-
kontrollen und ein Nachweis der Nachhaltigkeit der
Konzepte sind bisher die Ausnahme und liegen für
eine wissenschaftliche und versorgungspolitische
Diskussion nicht vor. Es kann jedoch davon ausge-
gangen werden, dass sich die Koordination der
Versorgung und deren Dokumentation in den ein-
bezogenen Einrichtungen deutlich verbessert haben.
4 Mit der patientenbezogenen Prozessorientierung, mit
der Schnittstellen gebahnt werden sollten, wurden
neue sinnvolle Aspekte in die Versorgungslandschaft
hineingetragen. Die Kooperation im Sinne eines
gemeinsamen Behandlungskonzepts und die Ver-
netzung unterschiedlicher Fachrichtungen und
Versorgungsebenen bringen auch für Patienten mit
Rückenschmerzen erhebliche Vorteile mit sich.
4 Wenn die Versorgung von Rückenschmerzpatienten
generell und die Projekte der integrierten Versorgung
es schaffen wollen, bei (noch nicht Schmerz-) Patien-
ten Chronifizierung zu verhindern, müssten für die
konzeptionelle Planung Schmerztherapeuten und
ihre evidenzbasierten Erfahrungen zur frühen Not-
wendigkeit einer multimodalen Therapie einbezogen
werden. Ein indikationsbezogener Ansatz wie der für
den Rückenschmerz müsste die vielen Beteiligten
konzeptionell einbeziehen. Projekte der multimoda-
len Schmerztherapie der 3. Versorgungsebene
müssten mindestens die Nachbehandler auf die Über-
nahme des Konzepts einschwören, um Nachhaltigkeit
zu erreichen.
4 Eine Folge aus IV-Projekten für die Schmerztherapie
könnte darin bestehen, die multimodale interdiszipli-
näre Schmerztherapie sinnvoll in die Patientenpfade
für Patienten mit Rückenschmerzen zu integrieren.
Viele Schmerztherapeuten haben sich entsprechend ihren
Erfahrungen auf die Diagnostik und Therapie von Patien-
ten mit Risikofaktoren und/oder Chronifizierungsgefähr-
dung konzentriert (3. Ebene im Gesundheitspfad Rücken,
53.8 · Fazit
Expertenpanel »Rückenschmerz« [14]). Hier findet in
IV-Projekten zu Beginn oft ein sog. Assessment statt und
danach eine möglichst einrichtungsübergreifende Steue-
rung der Patienten entsprechend ihren Beschwerden in
unterschiedliche Behandlungsintensitäten. Dazu gehören
auch die multimodalen tagesklinischen Gruppentherapie-
programme. Besonderes Augenmerk sollte hier auf ein
interdisziplinäres Vorgehen mit einem gemeinsamen über-
regionalen Konzept gelegt werden.
Allerdings gibt es auch unter Beteiligung von Schmerz-
therapeuten regionale Verträge ohne die entsprechende
interdisziplinäre multimodale Ausgestaltung, die für einen
nachhaltigen Therapieerfolg erforderlich ist [33], und
ohne die Intensität, die nach diversen Studien [18] für eine
Gruppe chronifizierter Patienten notwendig ist. Damit
wird durch eine halbherzige Umsetzung der Gesamteffekt
der Maßnahme gefährdet.
Die medizinisch-wissenschaftliche Fachgesellschaft
für die Schmerztherapie, die Deutsche Schmerzgesell-
schaft, hat früh die Diskussion aufgenommen und IV-Pro-
jekte für Patienten mit Rückenschmerzen vergleichend
diskutiert. Auch in der Folge wurde immer wieder die
wissenschaftliche Darstellung auf dem jährlichen Schmerz-
kongress ermöglicht und die transparente Datenpräsenta-
tion eingefordert. Entscheidend wird auch in Zukunft die
Transparenz der Konzepte sein, auf diesen basierend eine
Zieldiskussion und davon abhängend ihre Wertschätzung
in Kosten- und Nutzen-Relation.
53.8 Fazit
IV-Konzepte können Lücken von Leitlinien (Leitlinien-
Clearingbericht zu Leitlinien bei Rückenschmerzen) in der
genauen Ausgestaltung aufarbeiten und schließen. Es gibt
jedoch auch inhaltliche und zeitliche Vorgaben (z. B. 4 Wo-
chen lang keine Bildgebung, dann ggf. weitere Diagnostik),
die nicht umgesetzt werden, obwohl sie in den Leitlinien
enthalten sind. Dafür mag es im Einzelnen Gründe geben,
die in fächerübergreifenden Diskussionen bei der Bertels-
mann Stiftung und der NVL vorgetragen wurden und die
die endgültigen Texte als Kompromisslösung entstehen
ließen.
Solche Konzeptdiskussionen sind sowohl Chancen als
auch Aufgaben für Integrationsversorgungsprojekte. Denn
hier werden außerhalb der Regelversorgung und ihren
Bedingungskonstellationen sinnvolle Angebote für
Rückenschmerzpatienten mit Versorgungspartnern und
Krankenkassen verhandelt.
Nachteilig sind aufseiten der Leistungserbringer der
Aufwand für die Konzeptdiskussion und die Vertrags-
verhandlungen, die notwendige laufende Betreuung und
die Qualitätssicherung des Projekts, während die Regel-
587 53
versorgung immer noch ohne Nachweis und Sanktionen
nicht sinnvolle Vorgehensweisen honoriert.
Krankenkassen tragen die – zunächst höheren – Kosten
einer systematischen Therapie, können aber nicht alle
resultierenden Vorteile nutzen. Daher haben sie ein legiti-
mes Interesse daran, dass ausschließlich die besonders
chronifizierungsgefährdeten Patienten einer erforder-
lichen teureren Therapie zugeführt werden. Diese Chroni-
fizierungsgefährdung lässt sich bei Patienten mit Rücken-
schmerzen nicht zuverlässig prognostizieren, während
sich die – dann möglicherweise gesenkten – Kosten bei
bereits chronifizierten Patienten schlecht beziffern lassen.
Insbesondere fehlt die Kalkulation der Kosten von Maß-
nahmen, die ggf. unnötig zu einer Chronifizierung geführt
haben. So kommt es zur zögerlichen Umsetzung evidenz-
basierter Konzepte bei Rückenschmerzen, weil der Nutzen
für die einzelne Krankenkasse nicht konkret beziffert
werden kann. Bei dem hohen Kostendruck durch Rücken-
schmerzen ist es unverständlich, warum IV-Projekte und
andere Initiativen nicht stärker beachtet und gefördert
werden.
Die integrierte Versorgung kann ähnlich der Ver-
sorgungsforschung wichtige Daten liefern, z. B. zur Ver-
teilung von Risikofaktoren in einer Zielpopulation oder
zur Nachhaltigkeit von Therapieformen, was in stufen-
weisen Versorgungsprozessen große Anforderungen an
die Datenorganisation stellt. Diese Nachweise wurden auf-
seiten der Versorger erbracht und haben Eingang in die
Formulierung z. B. der Nationalen Versorgungsleitlinie
gefunden.Die IV kann konzeptionell mitarbeiten, müsste
aber auch mehr beachtet und in den Versorgungsalltag
übertragen werden.
Die aktuelle Prioritätensetzung von IV-Projekten bei
Rückenschmerzpatienten mit erhöhter Chronifizierungs-
gefahr ist wegen der Begrenzung auf eine kleinere Ziel-
gruppe und des begrenzten Organisationsaufwands
sinnvoll. Diese ausgewählten Patienten werden durch die
Zuweisung von Krankenkassen nach einigen Wochen
Arbeitsunfähigkeit deutlich früher einer systematischen
multimodalen interdisziplinären Schmerztherapie zuge-
führt als bisher üblich. Patienten sollen dann nach einem
ausführlichen interdisziplinär-multimodalen Assessment
risikoadaptiert in die Therapie unterschiedlicher Intensität
gesteuert werden.
Allerdings müssen weitere wissenschaftliche und orga-
nisatorische Voraussetzungen geschaffen werden, um
eine qualitativ hochwertige interdisziplinär-multimodale
Diagnostik »Assessment« und eine ggf. intensive Therapie
umzusetzen. Das Assessment ist bezüglich des Untersu-
chungsgangs, der Dokumentation und der prognostischen
Bedeutung sowie für den Einzelfall einer schwierigen Aus-
gangssituation zu vereinheitlichen und wissenschaftlich
aufzuarbeiten, während die intensive multimodale Thera-
 588 Kapitel 53 · Integrierte Versorgung für Patienten mit Rückenschmerzen
pie mit dem Göttinger Rücken-Intensiv-Programm
(GRIP) [21] gut begründet ist.
Die Umsetzung von Leitlinien vom ersten Arztbesuch
wegen Rückenschmerzen an müsste durch größere An-
strengungen von allen beteiligten Versorgungspartnern
angegangen werden, ein regionales IV-Programm reicht
hierfür nicht aus.
Die Vertragspartner, Versorger und Krankenkassen
müssen investieren, um die Versorgung zu verbessern und
ggf. zu sparen [16]. Dabei müssten sie parallel zur Prüfung
von IV-Konzepten die Effektivität (und Kosten) der übli-
chen Therapieverfahren prüfen.
Für alle Beteiligten müssen Nutzen, Pflichten und
mögliche Kosteneinsparungen transparent sein.
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heitsreporte/BKK-Gesundheitsreport_2010.pdf. Zugegriffen:
8. September 2015
 591 54

Lendenwirbelsäulenbegutachtung
J. Kuhn

54.1 Auftrag zur Begutachtung und Fragestellung – 592

54.2 Allgemeine Grundlagen der Begutachtung – 592

54.3 Besonderheiten in der Begutachtung – 593

54.3.1 Unterlagen der Vorbefunde – 593
54.3.2 Anamnese – 594
54.3.3 Untersuchung bei nichtspezifischen Kreuzschmerzen – 595

54.4 Diagnose – 595

54.5 Beurteilung – 596

54.6 Grundlegende Schwierigkeiten

einheitlicher Begutachtung – 596

Literatur – 597

H.-R. Casser et al. (Hrsg.), Rückenschmerzen und Nackenschmerzen,

DOI 10.1007/978-3-642-29775-5_54, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016
 592 Kapitel 54 · Lendenwirbelsäulenbegutachtung
Die Begutachtung chronischer bzw. chronifizierter Rücken-
schmerzen ist eine interdisziplinäre Aufgabe und erfordert
Kompetenz in der Beurteilung sowohl körperlicher als auch
psychischer Störungen. Zur sicheren Bewertung des Sach-
verhalts können daher weitere diagnostische Maßnahmen
oder eine Zusatzbegutachtung durch andere Fachgebiete
erforderlich sein. Ein »Schmerzgutachten« setzt eine inter-
disziplinäre Befundung und Beurteilung voraus, die ent-
sprechend einem Assessment z. B. orthopädische, neuro-
logische und psychotherapeutische Beteiligung erfordert.
Die schmerztherapeutische Begutachtung betrifft vor-
nehmlich vorsorgungsärztliche Gutachten des Sozialent-
schädigungsgesetzes und des Schwerbehindertengesetzes.
Zivilrechtliche und strafrechtliche Aspekte gewinnen aller-
dings zunehmend an Bedeutung.
54.1 Auftrag zur Begutachtung
und Fragestellung
Begutachtungen von Kreuzschmerzen werden in großer
Zahl für die gesetzliche Krankenversicherung, die Renten-
54 versicherung, die Berufsgenossenschaften und die Sozial-
gerichte angefertigt, zudem sind Gutachten wegen der
Verletzung der ärztlichen Sorgfaltspflicht, Haftpflichtschä-
den, als Aufträge der gesetzlichen Unfallversicherung und
aus anderen Gründen zu bearbeiten.
Ansteigende Sozialversicherungsleistungen und damit
Kostensteigerungen wegen somatoformer Schmerzen sind
ein zunehmendes Problem [3, S. 249]. Es muss »unter dem
Aspekt der dringend erforderlichen Gleichbehandlung
aller Versicherten versucht werden, eine einheitliche Linie
in der Bewertung« zu erreichen [4, S. 3]. Gleichwohl haben
die Gutachter unterschiedliche Qualifikationen, Sicht-
weisen und einen gewissen Ermessensspielraum.
Die einzelnen, gesetzlich zum Teil sehr verschiedenen
Grundlagen und Rechtsbegriffe sind zu berücksichtigen
[2]. Beispiel: »Berufsunfähigkeit« ist in der gesetzlichen
Rentenversicherung anders definiert als in der privaten
Berufsunfähigkeitsversicherung. Entsprechend verschie-
den sind Fragestellung und Begutachtungsaufwand.
54.2 Allgemeine Grundlagen
der Begutachtung
Der ärztliche Gutachter hat grundsätzlich eine andere Stel-
lung als der ärztlich Behandelnde. Folgende Bedingungen
und Nutzen der Begutachtung sind von Bedeutung:
1. Fachliche Qualifikation: Gutachtenaufträge, die durch
die eigene Qualifikation nicht abgedeckt sind, sollte
der Gutachter zurückgeben [5, S. 5]. Gegebenenfalls
muss die Grenze der eigenen Begutachtung dargestellt
werden und ein weiteres Gutachten, z. B. zur Frage
psychischer Erkrankungen, empfohlen werden.
2. Explizit juristische oder verwaltungstechnische
Fragestellungen sind vom ärztlichen Gutachter ab-
zulehnen. Zum Beispiel ist die Frage nach Verweis-
tätigkeiten für arbeitsunfähige Probanden keine
medizinische Fragestellung, da für den Gutachter die
Frage, inwieweit der Arbeitsmarkt abstrakt oder
konkret verschlossen ist, nicht zu beantworten ist
[5, S. 6].
3. Neutralität des Gutachters ist eine wesentliche Vor-
aussetzung für die Qualität des Gutachtens [5, S. 5].
4. Eine zeitnahe Begutachtung je nach Umfang des
Auftrags – bis zu 3 Monate sind für das Sozialge-
richt akzeptabel – muss im Interesse des Auftragge-
bers erfolgen [5, S. 5]. Begutachtungen nach zu
langer Zeit sind nutzlos. Hat der Gutachter keine
Kapazitäten, sollte er den Auftrag ablehnen.
5. Eine nachvollziehbare Begutachtung setzt einen
logischen Aufbau der Begutachtung voraus, wobei die
einzelnen Kapitel der Begutachtung sich aufeinander
beziehen müssen. Die Fragestellung ist der »rote
Faden« und verknüpft die einzelnen Abschnitte der
Begutachtung miteinander.
6. Für den Auftraggeber ist eine adäquate, lesbare und
verständliche Begutachtung erforderlich. Die Beur-
teilung muss auch für den Richter oder für Ver-
waltungsangestellte nachvollziehbar sein. In der
Befunderhebung sind jedoch dem Laien teilweise
nicht verständliche Fachausdrücke erforderlich, um
eine adäquate Beschreibung des Sachverhalts zu er-
möglichen.
7. Der Gutachter ist der kritische Beurteiler, der die
verschiedenen Interessenlagen von Auftraggeber,
Proband und Dritten (Angehörigen) berücksichtigt
und Beeinflussungsversuche zurückweist. Zu beach-
ten ist der mögliche sekundäre Krankheitsgewinn,
z. B. ein finanzieller Vorteil für den Auftraggeber oder
den Probanden. Hinweise auf finanzielle Notlagen
sind in der Bewertung der geschilderten Symptome
zu berücksichtigen. Gleichwohl sollten dem Pro-
banden bei kritischer Würdigung aller Informationen
die versicherten Leistungen bei entsprechenden
medizinischen Voraussetzungen nicht vorenthalten
werden.
5 Beispiel: Wenn eine kleine Firma schlecht läuft
und nur noch mit dem Krankengeld des Firmen-
inhabers erhalten werden könnte, kann der Pro-
band versuchen, eine Versicherung abzuschließen,
die eine Gesundheitsprüfung voraussetzt. Dann
könnten im Sinne einer Dissimulation Symptome
und Beschwerden sowie wesentliche Angaben in
der Anamnese verschwiegen werden, um Leistun-
54.3 · Besonderheiten in der Begutachtung
gen zu erlangen, die vom Versicherer in Kenntnis
der Vorerkrankungen ausgeschlossen wären.
8. Divergenzen sind im Gutachten besonders deutlich
und möglichst wertneutral darzustellen.
5 Beispiel 1: Ein Proband gibt an, keine mittel-
schweren oder schweren Tätigkeiten verrichten zu
können. Dem steht im Befund eine ausgeprägte
Beschwielung der Hände entgegen, was eine
schwere körperliche Arbeit voraussetzt. Die an-
amnestischen Angaben und der Befund stimmen
nicht überein. Dies ist in der Beurteilung be-
sonders kritisch zu berücksichtigen.
5 Beispiel 2: Der Proband gibt in der Prüfung nach
Lasègue einen Schmerz bei 40° an. Bei Über-
prüfung kann er aber im Langsitz mit ausgestreck-
ten Beinen aufrecht auf der Liege sitzen, was einem
Lasègue von 90°, also einem Normalbefund, ent-
spricht. Damit ist eine Ischialgie nahezu ausge-
schlossen.
5 Beispiel 3: Der Proband gibt Schmerzen in der
Seitrotation der Halswirbelsäule bei 30/0/30° an.
Nach Ablenkung, beispielsweise durch gezielte
Vertiefung der Anamnese, ist eine schmerzfreie
Seitrotation der HWS von 70/0/70° möglich.
5 Fazit: Wenn Befunde in der Nachuntersuchung
um mehr als 30 % abweichen, sind falsche Anga-
ben anzunehmen.
9. Ein angemessener Aufwand der Begutachtung orien-
tiert sich an der Fragestellung und den Erwartungen
des Auftraggebers. Im Einzelfall kann auch ein gerin-
ger Streitwert eine aufwendige Grundsatzbegutach-
tung erforderlich machen.
10. Ein Bezug auf die aktuelle Fachliteratur, auf Begut-
achtungsleitlinien und den Stand der medizinischen
Wissenschaft ist Voraussetzung für die Qualität des
Gutachtens.
11. Ein biopsychosozialer Ansatz in der Begutachtung
unter Berücksichtigung der Teilhabestörungen
(ICF = International Classification of Functioning)
sollte in der Begutachtung Standard sein. Insbesonde-
re muss der Gutachter, je nach Fragestellung, Wert auf
die Kontextfaktoren legen. Diese werden unter-
schieden nach persönlichen und umweltbezogenen
Kontextfaktoren: Persönliche Kontextfaktoren sind
Alter, Geschlecht, Ausbildung, Motivation, Umstel-
lungsfähigkeit, Komorbidität und andere. Umwelt-
bezogene Kontextfaktoren sind Arbeitsplatz, Haltung
des Arbeitgebers, Familie, sonstiges soziales Umfeld,
Wohnumfeld etc.
12. Begutachtungen müssen in Übereinstimmung mit
den Gesetzen und maßgeblichen Richtlinien, z. B. des
Gemeinsamen Bundesausschusses, erfolgen. Der Gut-
achter muss sich dazu mit den einschlägigen Regelun-
593 54
gen vertraut machen. Zum Beispiel ist der Berufs-
schutz durch den Rentenversicherungsträger bei Ver-
sicherten, die nach dem 01.01.1961 geboren wurden,
anders geregelt: Ein Wirt, der gelegentlich Bierfässer
tragen muss, dies jedoch wegen Kreuzschmerzen
nicht mehr kann, erlangt keinen Berufsschutz, da er
überwiegend leichte bis mittelschwere Tätigkeiten als
Geschäftsführer, Kellner oder an der Theke ausüben
kann. Ist er jedoch vor dem 01.01.1961 geboren, so
würde ihm eine Berufsunfähigkeitsrente zustehen.
Von Bedeutung können auch einzelne vertragliche
Gestaltungen sein, beispielsweise in der privaten Be-
rufsunfähigkeitsversicherung.
13. Eine angemessene Antwort auf die Fragestellung
muss in der Beurteilung und Zusammenfassung des
Gutachtens formuliert werden. Dies muss im Zusam-
menhang mit Vorbefunden und Anamnese erfolgen,
wodurch der »rote Faden« der Begutachtung darge-
stellt wird (z. B. positives und negatives Leistungsbild;
»zumutbare Willensanspannung«).
54.3 Besonderheiten in der Begutachtung
Zur allgemeinen Erhebung von Anamnese und Befund
wird auf 7 Teil IV, »Diagnostik«, verwiesen. Im Einzelfall
kann weitere bildgebende und sonstige Diagnostik für die
Begutachtung erforderlich sein.
54.3.1 Unterlagen der Vorbefunde
In der Begutachtung sind zunächst die vorliegenden
Befunde, die bildgebende Diagnostik, Krankenhausentlas-
sungsberichte, Abschlussberichte von Rehabilitations-
maßnahmen, Haus-und Facharztberichte, sonstige Unter-
suchungsbefunde wie elektrophysiologische Diagnostik,
psychologische Befunde und andere zu sichten.
> In der Begutachtung sind diese Unterlagen zu
gewichten und auf Plausibilität zu prüfen. Befunde,
die erheblich vom Gesamtbild der Unterlagen ab-
weichen, sind besonders kritisch zu würdigen. Es
kommen durchaus widersprüchliche und einander
ausschließende Aussagen vor. Häufig überschätzt
werden Röntgenbilder.
Altersentsprechend normale Veränderungen des Bewe-
gungsapparats werden oft als »Verschleiß« bezeichnet und
als vermeintliche Ursache der Schmerzen ausgegeben. Dies
wird vom Probanden gern angenommen und mit der
Auffassung, »man habe sich das Kreuz kaputt gearbeitet«,
verbunden. Daraus leiten viele Betroffene finanzielle
Ansprüche an den entsprechenden Leistungsträger (z. B.
 594 Kapitel 54 · Lendenwirbelsäulenbegutachtung
Rentenversicherung) ab. Insbesondere Sklerosierungen der
Wirbelkörperdeckplatten (Osteochondrose), knöcherne
Anlagerungen am Wirbelkörper (Spondylose), Bandschei-
benvorwölbungen und Veränderungen der Zwischenwir-
belgelenke werden als Schmerzursache angeschuldigt. Dem
steht entgegen, dass die Schmerzen in Lokalisation und
Intensität wechseln, während die physiologischen Alte-
rungsprozesse der Wirbelsäule über Jahre hin nahezu un-
verändert sind. Bandscheibenvorwölbungen (Protrusio-
nen) werden häufig bei fehlenden radikulären Symptomen
fälschlich als Schmerzursache bezeichnet. Demgegenüber
sind Bandscheibenvorfälle mit radikulärer Ausstrahlung
Grundlage für weitere therapeutische Entscheidungen und
begründen beispielsweise weitere Arbeitsunfähigkeit oder
sogar Berufsunfähigkeit.
Neurologische, insbesondere elektrophysiologische
Untersuchungen zur Bestimmung von Nervenläsionen
sind wertvoll, da sie Beschwerden der Probanden objekti-
vieren und therapeutische und gutachtliche Konsequenzen
haben.
Nach umfassender Sichtung und Zusammenfassung
der Aktenlage ist zu entscheiden, ob die Fragestellung eine
54 Begutachtung nach Aktenlage plausibel erscheinen lässt.
Die Formulierung des Gutachtenauftrags ist zu berück-
sichtigen. Dies ist dann der Fall, wenn umfangreiche,
qualitativ hochwertige und konsistente Unterlagen eine
gutachtliche Beantwortung ohne Untersuchung des Pro-
banden ermöglichen. Insbesondere bei Fragestellungen,
die die Beurteilung zeitlich weit zurückliegender Sachver-
halte fordern, kann eine Untersuchung des Probanden
nicht mehr zielführend sein. Zum Beispiel: Wenn eine
Arbeitsunfähigkeit, die Jahre zurückliegt, im Sozial-
gerichtsverfahren zu bewerten ist, kann eine aktuelle
Befunderhebung wegen inzwischen völlig anderer Krank-
heitssituation überflüssig sein bzw. hinsichtlich der Frage-
stellung zu falschen Bewertungen führen.
54.3.2 Anamnese
Die Untersuchung des Probanden beginnt mit einer diffe-
renzierten Anamnese. Nach allgemeiner Anamnese der im
Mittelpunkt stehenden Erkrankung sind die sonstigen
Erkrankungen, die Familienanamnese einschließlich der
aktuellen Lebenssituation und die genaue Sozialanamnese
aufzuzeichnen.
In der Sozialanamnese ist die genaue Beschreibung
der Tätigkeit erforderlich. Die Angabe »technischer Ange-
stellter« oder »Reinigungskraft« ist ungenau und lässt eine
weite Interpretation zu.
Besonders bei Gutachten zur Arbeitsunfähigkeit sind
präzise Beschreibungen der Tätigkeit und der damit ver-
bundenen Belastungen notwendig. So kann »technischer
Angestellter« im einen Fall eine leichte Bürotätigkeit im
öffentlichen Dienst bedeuten, im anderen Fall eine Tätig-
keit unter großer psychischer und physischer Belastung
beim weltweiten Aufbau von Industrieanlagen. Im Einzel-
fall kann eine Arbeitsplatzbeschreibung vorliegen, die
kritisch zu hinterfragen ist. Hilfreich sind oft Mitteilungen
des Werksarztes. Direkte Kontakte des Gutachters mit dem
Arbeitgeber verbieten sich wegen der ärztlichen Schweige-
pflicht.
> Besondere Beachtung verdient eine genaue
Schmerzanamnese [4], die vegetative Anamnese
und die Medikamentenanamnese – hier besonders
die aktuelle Medikation und die Strategien der
Krankheitsbewältigung.
Wichtig zur Abgrenzung von Kreuzschmerzen und soma-
toformen Schmerzstörungen ist die Beschreibung psycho-
somatischer Symptome (7 Übersicht).
Psychosomatische Symptome
5 Interesseverlust
5 Freudlosigkeit
5 Geringer Antrieb
5 Vermehrte Ermüdbarkeit
5 Konzentrationsstörungen
5 Minderung des Selbstwertgefühls
5 Schuldgefühle
5 Schlafstörungen (mit quantitativer Angabe zu
Ein- und Durchschlafstörungen, Wachzeiten,
Aufwachen)
5 Vermehrte Unruhe
5 Verstärkte Reizbarkeit
5 Aufgehobene Tagesstruktur
5 Sozialer Rückzug
In der Anamnese sollten die Einschränkungen in Alltag
und Beruf erfragt werden. Auch bei begrenzter Verwert-
barkeit ist von Interesse, wie weit oder, besser, wie lange der
Proband laufen kann (15 min entsprechen etwa 1 km) und
welche Gegenstände – z. B. eine Kiste mit Getränken – er
heben kann. Auf Diskrepanzen ist besonders zu achten.
So kann es sein, dass leichte berufliche Tätigkeiten als
unüberwindbares Hindernis dargestellt werden, gleich-
zeitig aber über die mit Freude durchgeführte schwere
Gartenarbeit berichtet wird. In der Fremdanamnese sind
Äußerungen von Angehörigen festzuhalten. Besondere
Berücksichtigung verdient die kulturtypische Beschwerde-
darstellung, wobei der Begriff »Schmerz« soziales oder
familiäres Leid oder psychische Belastungen ausdrücken
kann [4, S. 225–239]
54.4 · Diagnose
54.3.3 Untersuchung bei nichtspezifischen
Kreuzschmerzen
Von den nichtspezifischen Kreuzschmerzen sind die
nachweisbar somatischen Erkrankungen der Wirbelsäule
– wie z. B. Bandscheibenvorfall, Trauma, Entzündung oder
Tumor – abzugrenzen. Diese sollen im Weiteren nicht
erörtert werden. Abzugrenzen sind auch weichteilrheuma-
tische Syndrome und Schmerzstörungen, bei denen mehr
oder weniger alle Körperregionen vom Schmerz betroffen
sind.
Bei der Befunderhebung bestimmen die Schmerzen
die Beschwerden [1]. Das Ausmaß der Schmerzen ist nicht
quantifizierbar. Auch Schmerzskalen und Befragungs-
instrumente geben die subjektive und zuweilen verfälschte
Darstellung des Probanden wieder und sind nicht objekti-
vierbar.
> Nur die kritische Wertung der anamnestischen An-
gaben zu den täglichen Aktivitäten, der Medikation,
der bisherigen Behandlung und die Wertung des
Untersuchungsbefunds lassen eine gutachtliche
Abschätzung der Schmerzintensität zu.
Die Begutachtung findet meist nach längerer Krankheits-
dauer in einer Phase der Chronifizierung statt (Vergleiche
hierzu auch 7 Teil IV, »Diagnostik«). Vorangestellt wird
die organorientierte Untersuchung der Wirbelsäule mit
Messung des Bewegungsausmaßes nach der Neutral-
0-Methode [8, S. 375–381]:
4 Inspektion: Beweglichkeit beim Betreten des Ge-
bäudes bzw. des Raums, beim Hinsetzen, beim Be-
und Entkleiden, beim Legen auf die Untersuchungs-
liege, Ausbildung der Muskulatur, Beckengradstand,
Biegungen der Wirbelsäule, Schultergradstand,
Atrophien, Schmerzäußerungen, Bewegungsein-
schränkungen, ggf. Verhalten von Angehörigen
4 Palpation der Muskulatur (Schulter, Wirbelsäule,
Rumpf), der Gelenke (Schulter, Hüfte) und der
knöchernen Teile der Wirbelsäule und des Rumpfs,
ggf. Palpation von »tender points« (obgleich das Kon-
zept der Fibromyalgie nicht von allen Fachrichtungen
anerkannt wird)
4 Messung der Beweglichkeit der HWS (Seitrotation,
Seitneigung, Kinn-Sternum-Abstand, Hinterkopf-
Wand-Abstand), der BWS (Atembreite, Ott) und der
LWS (Seitrotation, Seitneigung, Schober, Finger-
Boden-Abstand)
4 Orientierende neurologische Untersuchung (vgl.
7 Teil IV)
Signifikante Einschränkungen der Beweglichkeit müssen
mit der Beweglichkeit des Probanden beim Be- und
Entkleiden verglichen werden. Hier erfolgt eine komplexe
595 54
Bewegungsabfolge, die eher unbewusst verläuft und Auf-
schluss über das tatsächliche Bewegungsausmaß geben
kann.
Auch sollten Schmerzangaben in Bezug auf die Be-
weglichkeit bei Ablenkung überprüft werden. Diskrepan-
zen sind darzustellen. Beispielsweise kann ein Schmerz bei
einem Finger-Boden-Abstand von 40–60 cm angegeben
werden, während im Langsitz der Abstand Finger–Zehen
nur noch 10 cm beträgt. Hier besteht der erhebliche Ver-
dacht, dass der Patient Schmerzangaben macht, die bei
Überprüfung nicht nachvollziehbar sind (vgl. oben).
Gleiches gilt für die neurologische Untersuchung.
Wenn der Patient über seitengleich kräftige Muskulatur
und normale Reflexe verfügt, kann eine beklagte ausge-
prägte einseitige Muskelschwäche durch den Befund nicht
nachvollzogen werden [4, S. 248].
Notwendig ist es, bei den Probanden Folgendes zu
unterscheiden:
1. willentlich falsche Angaben des Probanden;
2. eine dissoziative Störung mit zum Teil jahrelanger
Inanspruchnahme medizinischer Leistungen, bei der
unbewusste Beschwerdeangaben im Rahmen einer
neurotischen Symptomatik festzustellen sind;
3. eine Verdeutlichung (unbewusst): Der Proband hat
den Wunsch, dem Gutachter seine Beschwerden ein-
dringlich darzulegen, was verständlich ist. Dies ist
kulturabhängig (z. B. Asiaten im Vergleich zu Proban-
den aus Mittelmeerländern).
All die Diskrepanzen, aber auch die nachvollziehbaren
Symptome und Schmerzen sind in einer kritischen Beur-
teilung zusammenzufassen, ebenso die Aggravation bzw.
die »Feststellung einer bewusstseinsnahen oder bewussten
Begehrenstendenz« [4, S. 248].
Zur Differenzialdiagnose können Kriterien nach
. Tab. 54.1 herangezogen werden.
54.4 Diagnose
Dem Gutachter fällt die Aufgabe zu, die für die Frage-
stellung wichtigste Diagnose an die erste Stelle zu rücken
und weitere Diagnosen in der Reihenfolge ihrer Bedeutung
aufzuführen.
Diagnosen, die im Rahmen der Begutachtung wie auch
als Kontextfaktoren unerheblich sind, sollten vernach-
lässigt werden und keinesfalls unkritisch aus Fremdbe-
funden übernommen werden. Sofern der Gutachter zu
dem Ergebnis kommt, dass psychiatrische Diagnosen im
Vordergrund stehen, kann er die bislang führenden
muskuloskeletalen Diagnosen verlassen und aufgrund von
eigener Anamnese und Befunderhebung entsprechend die
führende Diagnose festlegen [7].
 596 Kapitel 54 · Lendenwirbelsäulenbegutachtung
. Tab. 54.1 Kriterien zur Differenzialdiagnose
M 54.5 Kreuzschmerz (Lumbago o. n. A.; Lendenschmerz,
Überlastung in der Kreuzbeingegend; ICD-10-GM-2010 [10])
Wechselhafte, bewegungsabhängige Schmerzintensität
Eher lokale Schmerzangabe (z. B. lumbal)
Analgetisch beeinflussbare Schmerzsymptomatik
Beim unspezifischen Kreuzschmerz keine organische Läsion
Zum Teil Verknüpfung mit lokalem Trauma (z. B. Sturz auf den
Rücken)
Circa 90 % Spontanheilung, seltenere Tendenz zur
Chronifizierung
Ausgeglichen, zum Teil durch Schmerzen gedrückte Stimmung
54
54.5 Beurteilung
Ausgehend von den Vorbefunden sind die Ergebnisse der
eigenen Anamneseerhebung und Untersuchung konsistent
zusammenzufassen. Diskrepanzen von Vorbefunden und
ggf. vorangegangenen Gutachten – wie auch Diskrepanzen
im Untersuchungsgang – sind darzustellen und nachvoll-
ziehbar zu bewerten.
Die wesentlichen Diagnosen und die entsprechenden
Einschränkungen des Probanden sind aus den Fremd- und
Eigenbefunden abzuleiten. Das Gutachten sollte gleich ei-
nem roten Faden von der Fragestellung über die Fremdbe-
funde, die Anamnese, die Untersuchung und die Diagnose
in der Beurteilung, der Zusammenfassung und der Beant-
wortung der Fragestellung zu einem konsistenten Gesamt-
werk zusammenwachsen. Es muss für den Nichtmediziner
allgemein verständlich formuliert sein.
54.6 Grundlegende Schwierigkeiten
einheitlicher Begutachtung
Die Struktur ärztlicher Gutachten variiert stark. Erste wis-
senschaftliche Schritte werden unternommen, um die Be-
gutachtung von lumbalen Rückenschmerzen und somato-
formen Schmerzen zu objektivieren. Ob ICF-Core-Sets
»eine größere Standardisierung und Objektivität von ärzt-
lichen Gutachten« ermöglichen, bleibt abzuwarten [6].
F 45.4 Anhaltende somatoforme Schmerzstörung
(ICD-10-GM-2010 [10]; DSM-IV-TR [9])
Andauernder, schwerer und quälender Schmerz
Multiple Schmerzangaben (z. B. gesamte Wirbelsäule und
Kopfschmerzen und Gliederschmerzen)
Therapeutisch schlecht beeinflussbar
Durch organische Läsion nicht erklärbar (Ausschluss organischer
Ursachen)
Verknüpfung mit psychischen Belastungen oder Traumata
Hohe Neigung zur Chronifizierung (nach 6 Monaten)
Gesteigerte Inanspruchnahme medizinischer Leistungen
Deprimierte, traurige Stimmung [7, S. 89]
Gesteigertes Bedürfnis nach sozialer Hilfe
Keine Simulation bzw. absichtliche Schmerzäußerungen [3, S. 140]
> In der Praxis gibt es eine große Varianz in der
Beurteilung, und es bleibt dem einzelnen Gutachter
und seiner subjektiven Beurteilung überlassen,
für wen eine Erwerbsunfähigkeitsrente oder
Leistungen zur Teilhabe empfohlen oder abgelehnt
werden. Auch im Sozialgerichtsverfahren besteht
das gleiche Problem. Vor diesem Hintergrund ist
es Ziel weiterer Forschung, eine größere Standardi-
sierung und Objektivität ärztlicher Gutachten zu
erreichen.
Die Häufigkeit der Kreuzschmerzen in der Erwerbs- und
Berufsunfähigkeitsstatistik macht eine möglichst objektive
und nachvollziehbare Begutachtung notwendig, auch hin-
sichtlich der Kosten für die Versicherungen und andere
Leistungsträger. Derzeit muss jedoch von einer wenig
nachvollziehbaren Beurteilung und von großer interindi-
vidueller Varianz hinsichtlich der Begutachtungsparame-
ter ausgegangen werden.
Mein Dank gilt dem Geschäftsführer des MDK Hessen,
Herrn Dr. Dr. Gnatzy, und dem Leitenden Arzt, Herrn
Dr. van Essen, für ihre jeweilige Unterstützung, und Frau
Dr. Hoell für die Literaturrecherche und beschaffung.
Literatur
597 54
Literatur

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 599 55

Halswirbelsäulenbegutachtung
F. Schröter

55.1 Historisches – 600

55.2 Hypothetische Erklärungsversuche – 601

55.3 Bildgebende Diagnostik – 603

55.4 Radiologische Hypothesen – 603

55.5 Folgen hypothetischer Diagnosen – 604

55.6 Gesicherte Erkenntnisse – 604

55.7 Crashversuche und Rechtsprechung – 606

55.8 Schweregradeinteilungen – 606

55.9 Beweisrechtliche Aspekte – 608

55.10 Bedeutung vorbestehender Veränderungen – 610

55.11 Praktische Begutachtung – 610

55.12 Verhalten des Unfallbeteiligten unmittelbar nach Unfall – 611

55.13 Erstbefund – 612

55.14 Lösung des Kausalitätsproblems – 612

55.15 Gutachtliche Systematik – 612

55.16 Häufige gutachtliche Fehler – 614

55.17 Resümee – 614

55.18 Zusammenfassung – 614

Literatur – 615

H.-R. Casser et al. (Hrsg.), Rückenschmerzen und Nackenschmerzen,

DOI 10.1007/978-3-642-29775-5_55, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016
 600 Kapitel 55 · Halswirbelsäulenbegutachtung
Die gutachtliche Feststellung einer Behinderung oder
körperlichen Leistungsbeeinträchtigung, die aus einer
Erkrankung oder Verletzung der Halswirbelsäule resultiert,
sollte für einen orthopädischen Facharzt selbst ohne
spezielle gutachtliche Fortbildung einfach zu bewältigen
sein. Sehr viel aufwendiger und schwieriger gestaltet sich
jedoch die gutachtliche Beurteilung einer Kausalitätsver-
knüpfung zwischen Unfalleinwirkung und nachfolgend be-
stehenden Halswirbelsäulenbeschwerden ohne fassbares
organpathologisches Korrelat. Der vorliegende Beitrag soll
speziell für diese gutachtliche Problematik Hilfestellungen
geben, gestützt auf den derzeitigen Stand der wissenschaft-
lichen Erkenntnisse. – Bei strukturellen Verletzungen der
Halswirbelsäule bereitet die gutachtliche Beurteilung kaum
Probleme, da hierbei letztendlich nur die eingetretenen
Dauerfolgen einer Bemessung unterzogen werden müssen
– in verschiedenen Rechtsbereichen nach unterschiedlichen
rechtlichen Vorgaben. Diese Art der Begutachtung unter-
scheidet sich kaum vom gutachtlichen Prozedere nach Ver-
letzungen der Brust- und Lendenwirbelsäule.
Der Auftrag zur Erstellung eines ärztlichen Gutachtens ba-
siert stets auf der Notwendigkeit, einen nicht eindeutigen
medizinischen Sachverhalt so weit zu klären, dass damit
eine Entscheidung des Auftraggebers über die Anwend-
55 barkeit einer Rechtsnorm auf einen medizinischen Sach-
verhalt möglich wird. Eindeutige Sachverhalte bedürfen
einer solchen gutachtlichen Klärung nicht, da in diesen
Fällen der Sachverhalt nicht fehlinterpretiert werden kann.
Als Beispiel sei eine Luxationsfraktur z. B. im HWS-
Bereich benannt, die nicht schicksalhaft entstehen kann.
Ähnlich verhält es sich mit vielen anderen Verletzungen
struktureller Art, bei denen der Sachverständige nur noch
gebraucht wird, um dauerhaft verbliebene Defizite der ge-
sundheitlichen Integrität zu definieren und das Ausmaß
der resultierenden Leistungsminderung einzuschätzen.
Im Rentenversicherungs- und Schwerbehinderten-
recht spielen Kausalitätsfragen keine Rolle. In diesen
Rechtsbereichen bedarf es lediglich einer Objektivierung
der bestehenden Befundverhältnisse, insbesondere der
klinisch-funktionellen und neurologischen Befunde, da
diese – anders als die Bildbefunde – für die Beurteilung des
verbliebenen Leistungsvermögens von vordergründiger
Bedeutung sind. Diese gutachtliche Aufgabe ist relativ
leicht lösbar, sofern die gutachtliche Untersuchung sinn-
voll und zielführend strukturiert wird.
Kausalitätsfragen sind umso leichter zu beantworten,
je schwerer die Verletzung war. Handelt es sich hingegen
um harmlose – dann meist nichtstrukturelle – Verletzun-
gen (Prellung, Zerrung, Stauchung, Erschütterung etc.),
sind häufig schon die primären Befundmitteilungen mehr-
deutig, der Symptomenverlauf erfahrungsgemäß abhängig
vom subjektiven Erleben des betroffenen Patienten wie
auch vom Erwartungshorizont des behandelnden Arztes.
Dies gilt im besonderen Maße für die so überaus häufige
stressinduzierte Anfangssymptomatik ohne tatsächlich
eingetretene Verletzung. Diese Probleme fokussieren sich
förmlich in der Thematik »HWS-Schleudertrauma«, bei
dem fast ausnahmslos der klinische, neurologische und
radiologische Verletzungsnachweis misslingt, aber die sub-
jektive Symptomenentwicklung seit dem Unfall die Frage
aufwirft, ob diese auch durch den Unfall verursacht ist.
Betrachtet man die Entwicklung der – nicht immer
wissenschaftlich-analytisch geprägten – medizinischen,
aber auch juristischen Diskussion, so wird deutlich, dass
die Vorstellung vom »Schleudertrauma« in den Köpfen
von Medizinern, Juristen und betroffenen Personen etwa
bis zur Jahrtausendwende geprägt wurde von Hypothesen
und eigenwilligen Überzeugungen, verdichtet zu ver-
meintlich schlüssigen Krankheitskonzepten, die ganz
banale, aber gesicherte pathophysiologische Erkenntnisse
förmlich überrannten, als hätte es sie nie gegeben.
55.1 Historisches
Mit dem Bau der Eisenbahnen und ihrer raschen Ver-
breitung wurden die Chirurgen konfrontiert mit unge-
wöhnlichen Verletzungsbildern infolge von Eisenbahnun-
fällen, die seinerzeit – ohne die erst 40 Jahre später einge-
führte Röntgendiagnostik, ohne elektrophysiologische
Messungen und andere, heute selbstverständlich zur Ver-
fügung stehende diagnostische Methoden – schwer zu
durchschauen waren. Da Unfallbeteiligte ohne klinisch
erkennbare Verletzungen subjektive Beschwerden an der
Wirbelsäule beklagten und bei Betasten der Wirbelsäule
Schmerzen äußerten, entstand der Begriff der »railway
spine«, in dem sich bereits die gleiche Symptomatik des erst
viel später so bezeichneten »Schleudertraumas« der Hals-
wirbelsäule verbarg. So wurde vom englischen Chirurgen
John Eric Erichsen – Leibarzt der Königin Victoria – in
einer Monografie aus dem Jahr 1882 [16] vorgetragen, dass
bei einer Eisenbahnkollision eine besondere Verletzungs-
form entstünde, bei der »… bei heftigen Bewegungen des
Kopfes vor und zurück die Patienten augenblicklich die
Kontrolle über die Muskelstrukturen des Halses verlieren«.
Das vermeintliche Verletzungsbild wurde verknüpft mit
den subjektiv geäußerten Symptomen wie Kopf- und
Nackenschmerzen, Schwindel, Ohrensausen, Konzentra-
tions- und Merkfähigkeitsstörungen, gelegentlich auch
Empfindungsstörungen in Armen und Händen. Diese Ver-
letzungsvermutung, zunächst nur bei Unfallbeteiligten nach
schweren Eisenbahnunglücken, wurde nach und nach über-
tragen auf Beteiligte leichter Zugunglücke und Entgleisun-
gen, letztendlich sogar auf Menschen, die nur mit der Eisen-
bahn gefahren waren, ohne dabei einen Unfall zu erleiden.
55.2 · Hypothetische Erklärungsversuche
Die Fragwürdigkeit dieser »railway spine« wurde im
Laufe der Jahre erkannt und durch die Spruchpraxis der
englischen Gerichte wieder zum Verschwinden gebracht,
noch ehe die Ära der Automobilisierung und der dabei
auftretenden Verkehrsunfälle begann.
Nach Entwicklung des Automobils und Bau des ersten
Autos 1895 erreichten diese Fahrzeuge bereits 1906 bei Au-
torennen Geschwindigkeiten von 120 km/h. Auch Auf-
fahrunfälle wurden seinerzeit schon registriert, später von
Unterharnscheidt [50] akribisch untersucht und die dabei
auftretenden Belastungen verglichen mit den Pilotenbelas-
tungen im ersten Weltkrieg bei Katapultstarts auf Schiffen,
die mit Fortentwicklung der Technik bis hin zum Flug-
zeugträger eine immer größere Dimension erreichten,
ohne dass jemals bei Piloten ein vergleichbares Krank-
heitsbild der Halswirbelsäule berichtet wurde.
In den 1930er Jahren wiederholte sich die zuvor bei der
»railway spine« eingetretene Entwicklung mit Ausuferung
eines Krankheitsbilds nach Autokollisionen mit den glei-
chen Beschwerdeangaben. Der amerikanische Orthopäde
Crowe trat auf einer Orthopädentagung im Jahr 1928 mit
seiner erst später publizierten Wortschöpfung »whiplash
injury« [7] hervor, die im deutschen Sprachraum als
»Peitschenschlagverletzung« übersetzt wurde. Grundlage
seiner Überlegungen war die – zwischenzeitlich von Walz
im Jahr 1994 [55] widerlegte – Annahme, dass eine
bi-phasische Gewalteinwirkung auf den Halsbereich der
Entwicklung solcher Beschwerden zugrunde liegt. Diese
Begrifflichkeit wurde vom amerikanischen Orthopäden
Davis 1945 [8] übertragen auf die von ihm sehr genau un-
tersuchten 134 Fälle von strukturellen Verletzungen der
HWS, die jedoch entweder durch schwere Frontalkollisio-
nen – seinerzeit noch ohne Gurtsicherung – oder auch
Stürze aus großer Höhe, durch Kopfsprung ins flache Was-
ser oder andere schwere direkte Gewalteinwirkung gegen
den Schädel hervorgerufen worden waren.
Eindeutig definiert wurde der Begriff »whiplash inju-
ry« erstmals von Gay und Abbott [20] im Jahr 1953 mit
dem legendär gewordenen Beitrag »Common Whiplash
Injuries of the Neck«, in dem sie über 50 Fälle berichteten,
die nach 5 Kriterien übereinstimmende Charakteristika
aufwiesen:
1. Auffahrunfälle mit stets gleichem Unfallmechanis-
mus.
2. Fehlende äußere Verletzungszeichen besonders im
Hals- und Nackenbereich.
3. Fehlende objektive radiologische Verletzungs-
merkmale an der HWS.
4. Zeitliche Ausweitung der Beschwerden weit über das
gewohnte Maß einer Distorsion hinaus.
5. Abnorme seelische Verarbeitung, die durch psycho-
therapeutische Führung positiv beeinflussbar oder
ganz vermeidbar war.
601 55
Letzteres wurde als »spezifischer Insult auf die Persönlich-
keitsstruktur« gedeutet.
Zu diesem Thema folgten zahlreiche Veröffentlichun-
gen, zunächst in den Vereinigten Staaten, dann auch erst-
mals in Deutschland von Kuhlendahl 1957 [29], im Weite-
ren von Vollmar 1957 [54], Bürkle de La Camp 1961 [4]
und vielen anderen Autoren. Die Thematik wurde zum
Hauptthema zweier Kongressveranstaltungen, nämlich der
83. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie im
Jahr 1966 und dem 54. Kongress der Deutschen Ortho-
pädischen Gesellschaft von 1967, ohne dass die Diskus-
sionen zu einer einheitlichen Auffassung über das Wesen
dieser Verletzungsform führten. Dennoch etablierte sich
der Begriff »Schleudertrauma« ab etwa 1959 in der Sozial-
gerichtsbarkeit und trat sodann auch seinen Siegeszug an
durch die Rechtsprechung der ordentlichen Gerichte
(private Unfallversicherung und Haftpflicht) bis hin zum
Bundesgerichtshof, leider mit nicht immer überzeugenden
Entscheidungen.
Zahlreiche Publikationen lassen eigentümlicherweise
erkennen, dass nur die ersten 4 von Gay und Abbott [20]
benannten Charakteristika dieser Verletzungsart wahr-
genommen wurden, nicht hingegen das 5. Kriterium der
abnormen seelischen Verarbeitung. In einigen deutsch-
sprachigen Publikationen ist sogar die Behauptung nach-
zulesen, dass es sich nach Gay und Abbott gerade nicht um
solche psychisch überlagerten Symptome handele. Dabei
spielte die enge topografische Nachbarschaft zu der
Medulla oblongata eine assoziationsträchtige Rolle.
55.2 Hypothetische Erklärungsversuche
Die Chirotherapie (manuelle Medizin) – abgeleitet aus der
in Amerika inaugurierten Osteopathie – wurde Ende des
19. Jahrhunderts erstmals in der Schweiz angewandt; dort
wurde schon frühzeitig die Schweizer Ärztegesellschaft für
manuelle Medizin gegründet. Obwohl anfänglich vehe-
ment als »unwissenschaftliche Methode« bekämpft, wurde
sie zunehmend akzeptiert und als Gegenpol zur wissen-
schaftlich geprägten Medizin angesehen. Im bundesdeut-
schen Raum wurde die Manualmedizin erst seit 1951 – zu-
nächst von praktischen Ärzten – implementiert und von
Gutmann nach Gründung einer Fachgesellschaft und For-
schungsgemeinschaft mit einem kursartigen Lehrsystem
weit verbreitet, dabei versucht, diese Behandlungstechni-
ken in alle Fachbereiche, besonders aber in die Orthopädie
und Neurologie hineinzutragen.
Der Allgemeinmediziner und Chirotherapeut Wolff
widmete sich mit einem enormen Engagement der Proble-
matik des Schleudertraumas. Aufbauend auf der von Jung-
hanns eingeführten Lehre von den Bewegungssegmenten
und den von Neuhuber und Bankoul [36] aufgezeigten
 602 Kapitel 55 · Halswirbelsäulenbegutachtung
Besonderheiten der Innervation des Kopf-Hals-Übergangs
vermutete er als Ursache der persistierenden und stets ve-
getativ geprägten Symptomatik funktionelle Störungen
besonders im Bereich der Kopf-Hals-Gelenke mit Aus-
wirkungen auf die Kerngebiete im Halsmarkbereich [59].
Der Begriff »Blockierung« dominierte nach und nach die
Befundberichte zu unfallbeteiligten Personen mit einer
zunehmenden Akzeptanz in der orthopädischen, kaum
jedoch der unfallchirurgischen Fachmedizin und gelegent-
lich vorgetragen mit einem messianischen Eifer: Wer sich
nicht dieser Untersuchungstechniken und hypothetischen
Ableitungen – auch im gutachtlichen Bereich – unterwarf,
wurde als inkompetent gebrandmarkt bis hin zur nach-
drücklich vorgetragenen Forderung, dass sowohl die
Therapie als auch die Begutachtung des Schleudertraumas
den Manualmedizinern vorbehalten bleiben solle.
Zwischenzeitlich konnten sich wieder wissenschaftlich
geprägte Betrachtungsweisen durchsetzen. Führende
Manualmediziner erkannten die problematische Reprodu-
zierbarkeit und damit Dokumentierbarkeit eines manual-
medizinisch erhobenen Befunds (so Psczolla im Jahr 1997
[43]) und warnten vor übertriebenen gutachtlichen Ein-
schätzungen, wie sie sehr häufig von Manualmedizinern
formuliert wurden. Seit dem Eingeständnis von Fritzsche
im Jahr 1997 [19], dass aufgrund der fehlenden Reliabilität
55 solche Befunde nicht in einer wissenschaftlich geprägten
Denkweise gutachtlich verwertbar sind, hat die Manual-
medizin ihre Bedeutung in der Begutachtung verloren
[11].
Die von dem Anatom Neuhuber erforschte Innerva-
tion des kraniozervikalen Übergangs führte Anfang der
1990er Jahre zu der Annahme, dass die direkt mit den
Kerngebieten im Halsmarkbereich verschalteten Haut-
und Muskelafferenzen sowie auch propriozeptive Hals-
afferenzen speziell der Spinalnerven C2 und C3 über ihren
direkten, »ungefilterten« Zugang zu vestibulospinalen,
vestibulookulomotorischen und anderen Neuronen eine
wesentliche Rolle bei der Kontrolle der Balancehaltung
und Motorik spielen. Hieraus wurde die Hypothese ab-
geleitet, dass Störungen in diesem Funktionsgefüge zu zer-
vikal bedingten Gleichgewichtsstörungen führen können
[35].
Basierend auf diesen anatomischen Erkenntnissen von
Claussen wurde die neue Fachrichtung »Neurootologie«
propagiert. In zahlreichen Veröffentlichungen – u. a. auch
in der Laienpresse – wurde besonders von Claussen [6] das
sog. zervikoenzephale Syndrom als typische Unfallfolge
eines Schleudertraumas angesehen. Da eine direkte Schä-
digung dieser neurogenen Verschaltungen nicht plausibel
erschien, auch seitens dieser Disziplin nie definiert werden
konnte, benötigte man die manualmedizinische Hypo-
these der »dysfunktionellen Störungen«, um über ein Bin-
deglied zur Unfalleinwirkung mit daraus resultierender
»Blockierung« als vermutetes Erstschadensbild zu ver-
fügen.
Die von Neuhuber/Bankoul publizierten anatomi-
schen Erkenntnisse wurden nunmehr Grundlage der
Hypothese einer »multisensorischen Konvergenz« im
Kopf-Hals-Bereich, die via dysfunktioneller Störung
(Blockierung) zu Verrechnungsstörungen in den Kern-
gebieten des Halsmarks führe, was von Neuhuber mit
vorsichtiger Distanzierung im Jahre 1998 als »mehr oder
weniger begründete Spekulation« bezeichnet wurde [37].
Trotz der hierzu gänzlich fehlenden Erkenntnisse aus
der neurologischen Wissenschaft wurden von Claussen [6]
neue »Diagnosen« kreiert, wie z. B.
4 multisensorische neurootologische Funktionsstörun-
gen,
4 zentrale Gleichgewichtsfunktionsstörung mit
Hirnstammtaumeligkeit,
4 zentrale Reaktionsenthemmung des optokinetischen
Systems,
4 periphere vestibulospinale Reaktionsstörung mit
longitudinaler Stehataxie,
4 panchochleäre neurosensorische Hörstörung,
4 pontomedulläre Hörbahnstörung,
4 Syndrom des überempfindlichen Ohrs mit ver-
minderter akustischer Dynamik.
Diese Diagnosen gedachte er mit von ihm neu entwickel-
ten diagnostischen Methoden, z. B. mit der sog. Kranio-
korpografie, nachzuweisen.
Durch sein Engagement auf zahlreichen Tagungen und
einem brillanten Vortragsstil – auch im Rahmen des
32. Deutschen Verkehrsgerichtstag im Jahre 1994 – wurden
diese »neuen Erkenntnisse« nach und nach salonfähig, ob-
wohl seine Hypothesen nur von ganz wenigen HNO-ärzt-
lichen Kollegen übernommen wurden. Erst im Rahmen
langwieriger gerichtlicher Auseinandersetzungen wurden
diese »neuen Diagnosen« als unseriös zurückgewiesen.
Der Neurologe Noth führte hierzu in einem Gutachten für
das Landgericht Duisburg im September 1997 Folgendes
aus: »… [die] von Herrn Prof. Claussen gestellten Diagno-
sen sind eigene Kreationen, die in keinem medizinischen
Fachbuch zu finden sind und einer erstzunehmenden
wissenschaftlichen Grundlage entbehren.«
Nachdem von Hülse und Hölzl [25] im Jahr 2000 auf-
gezeigt wurde, dass funktionelle Störungen im Bereich des
Kopf-Hals-Übergangs nur eine leichte koordinative
Störung im Sinne einer »zervikogenen Unsicherheit«, je-
doch ohne eigentlichen Schwindel bewirken können, und
nachdem auch in den gerichtlich veranlassten Gutachten
regelhaft die mangelnden wissenschaftlichen Grundlagen
der Hypothesen von Claussen aufgezeigt wurden, hatte
dieser Spuk ein Ende und ist zwischenzeitlich in gutachtli-
chen Auseinandersetzungen nicht mehr zu finden.
55.4 · Radiologische Hypothesen
Kügelgen [27] – zunächst ein nervenärztlicher Vertre-
ter der manualmedizinischen Hypothesen und des damit
verknüpften zervikozephalen Syndroms – entwickelte in
den Folgejahren die These, dass muskuläre Funktions-
störungen als Ursache des vegetativ gefärbten und sich
stets mit zeitlicher Distanz zum Unfall ausweitenden Be-
schwerdebilds anzusehen seien [28]. Die fehlende wissen-
schaftliche Basis für eine solche Einschätzung wurde von
der Deutschen Gesellschaft für neurowissenschaftliche
Begutachtung (DGNB) aufgezeigt [58]. Danach spielte
auch diese Hypothese – zumindest in der Begutachtung –
keine Rolle mehr.
55.3 Bildgebende Diagnostik
Es gilt inzwischen als unstrittig, dass die Nativröntgendia-
gnostik der HWS zum Nachweis einer HWS-Verletzung
nur dann ein Ergebnis zeitigt, wenn eine strukturelle
Läsion – insbesondere mit knöcherner Beteiligung – ein-
getreten ist.
Die von Arlen [1] entwickelte biometrische Röntgen-
funktionsdiagnostik erwies sich als so fehlerhaft und auch
die Normvarianz der Messwerte als so breit angelegt, dass
damit keine Filterung funktionsgestörter Segmente mög-
lich war [46].
Eine technisch einwandfreie Kernspintomografie of-
fenbart mit relativ hoher Sicherheit eine in seltenen Fällen
eingetretene Strukturverletzung – nicht zuletzt durch das
dann zu erwartende »bone bruise« in den knöchernen
Strukturen –, perifokale Ödembildungen oder gar Ein-
blutungen im Halswirbelsäulenbereich selbst. Somit hat
sich die Kernspintomografie in den letzten Jahren als die
bedeutendste diagnostische Methode nach bewegungs-
dynamischen Einwirkungen im Halsbereich etablieren
können, nicht zuletzt auch deshalb, weil damit nicht ver-
letzte Personen eindeutig zu identifizieren sind.
55.4 Radiologische Hypothesen
Die manualmedizinische Hypothese sowie die funktionel-
len Störungen im Bereich der Kopf-Hals-Gelenke und
deren Verknüpfung mit den anatomischen Erkenntnissen
zur Afferenzverschaltung im Rückenmark führten zu viel-
fältigen Bemühungen, diese funktionellen Störungen auch
bildtechnisch darzustellen.
Von Lindner [32] wurde 1986 die Vermutung geäußert,
dass im Bereich des Bandapparats der Kopfgelenke zumin-
dest mikrostrukturelle Schädigungen – mit der normalen
Röntgenanatomie nicht nachweisbar – eintreten könnten.
Der Radiologe Novak versuchte mittels einer speziellen
computertomografischen Technik solche Schäden zu of-
603 55
fenbaren und forderte eine solche CT-Untersuchung als
»Primärversorgung«, dies besonders in der Laienliteratur
[39]. Diese Technik wurde zur funktionellen Computer-
tomografie weiterentwickelt, und es wurde versucht, die
Normvarianz der Drehbeweglichkeit zwischen C0 und C1
zu definieren [18].
Nachdem von Bär 1998 [2] aufgezeigt werden konnte,
dass 96 % der Menschheit schon einen asymmetrischen
Bau der Kopf-Hals-Gelenke aufweisen und dement-
sprechend auch asymmetrische Beweglichkeit bei so gut
wie allen Menschen erwartet werden müssen – verknüpft
mit der Erkenntnis einer sehr breiten Normvarianz, wie sie
von Pfirrmann et al. 2001 [41] nach kernspintomografi-
schen Untersuchungen aufgezeigt wurde –, konnte sich
diese diagnostische Methode nicht durchsetzen.
Eine beschwerdeursächliche Schädigung der Ligamen-
ta alaria wurde 1987 von Dvorak und Panjabi [10] ver-
mutet, von diesen Autoren wurde jedoch relativierend
1991 vorgetragen, dass eine isolierte Verletzung der Liga-
menta alare kaum vorstellbar sei, sondern wohl einher-
gehen müsse mit einer Schädigung des Ligamentum
transversum, vordergründig mit ossären Ausrissen dieser
Bandstruktur, die damit relativ leicht diagnostizierbar
sein müssten [40]. Tatsächlich konnten – allerdings nur
extrem selten – solche Verletzungsbilder nachgewiesen
werden, stets verknüpft mit einer erheblichen Sofortsymp-
tomatik.
Aufbauend auf der Hypothese einer isolierten Schädi-
gungsmöglichkeit der Ligamenta alare wurde eine funk-
tionelle kernspintomografische Technik zum Nachweis
einer rotatorischen Instabilität C1/2 kreiert (Volle u. a.)
[52]. Diese Untersuchungen wurden mit einem »0,2-Tesla-
Magnetom open« durchgeführt und – trotz einer mit die-
ser Methode nur mangelhaften Darstellung dieser Bänder
– eine Typeneinteilung von Rupturen und Narbenbefun-
den entwickelt [53].
Diese radiologischen Befunde wurden von Manual-
medizinern und Neurootologen aufgegriffen, was zu zahl-
reichen gegenseitigen Zuweisungen der betroffenen Pa-
tienten und umstrittenen gutachtlichen Beurteilungen
führte. Nur allzu häufig ergab die Nachbefundung der
kernspintomografischen Aufnahmen von Volle an anderer
Stelle, z. B. in radiologischen Universitätskliniken, dass die
Befunde nicht nachvollziehbar seien, bis hin zu Feststel-
lungen, dass das Bildmaterial die Ligamenta alare gar nicht
abbildete. Dieser Problematik wurde von Pfirrmann et al.
[41] systematisch nachgegangen mit dem Ergebnis, dass
auch bei völlig gesunden Personen gleichartige »Befunde«
kernspintomografisch produziert werden konnten und es
sich ausnahmslos um Bildartefakte handelte, denen keine
Bedeutung zukommt.
Nach Verlegung der radiologischen Praxis von Volle
nach München wurden mit dem von nun an genutzten
 604 Kapitel 55 · Halswirbelsäulenbegutachtung
»1-Tesla-Gerät Magnetom harmony« neue Diagnosekrite-
rien kreiert, wie z. B.
4 Kapselrandpathologie der Gelenkkapsel und der
Bursae beidseits,
4 pathologische Konturen im Bereich des Densspitzen-
periosts
4 Gelenkkapselauffälligkeiten der fibrösen Kapsel-
gelenke.
Auf diesem Wege wurde eine Instabilität in dieser Gelenk-
ebene unterstellt, die zum »Aufbrauch des schützenden
Pufferraumes mit Tangierung des Rückenmarkes in den
Rotationspositionen …« führe. Auch solche Befundfest-
stellungen und Diagnosen hielten einer Überprüfung des
Bildmaterials durch erfahrene Radiologen nicht stand.
Nachdem die mangelnde Seriosität solcher kernspintomo-
grafischen »Befunde« auch im gerichtlichen Bereich nach
und nach bekannt wurde, haben diese Befundberichte ih-
ren Stellenwert verloren.
55.5 Folgen hypothetischer Diagnosen
Bei mehr als 500 Patienten wurden basierend auf der kern-
spintomografischen Diagnostik nach Volle Versteifungs-
55 operationen zwischen Okziput und meist C3 vorgenom-
men [34], ehe sich nach und nach – zunächst in unfallchi-
rurgischen, dann auch orthopädischen und neurologi-
schen Kreisen bis hinein in die Rechtsprechung – die
Erkenntnis durchsetzte, dass hiermit lediglich eine iatroge-
ne Schädigung bewirkt wurde [47].
Gegen Ende der 1990er Jahre tauchte – eher als Kurio-
sum – eine weitere Hypothese zur Ursache der prolongier-
ten, vegetativ gefärbten Beschwerden nach einem Schleu-
dertrauma auf. Der Internist und Umweltmediziner
Kuklinski nahm sich des Schleudertraumas an und folger-
te, dass diese Störungen »… Folgen diverser mitochondri-
aler Funktionsstörungen …« seien, was zu einer Kohlen-
hydratverwertungsstörung führe und einer umfangrei-
chen, nicht nur umweltmedizinischen Diagnostik u. a.
auch mit Einsatz von SPECT und PET bedürfe [30]. Dieser
Arzt fand seinen Platz in dem Zuweiserring von Claussen,
Wolff, Müller-Kortkamp, Binz, Volle und Montazem, aber
auch dem Radiologen Hörr, der in zahlreichen Fällen auf
Zuweisung dieser Kollegen eine Positronenemissionsto-
mografie (PET) als auch die SPECT-Untersuchung des
ZNS vornahm, obwohl die produzierten Befundergebnisse
völlig unspezifisch und nach neurologischer Feststellung
z. B. bei einer Depression in gleicher Weise zu erwarten
waren [42].
Diese vielen hypothetischen Blüten im Umfeld des sog.
Schleudertraumas der HWS erinnern an die brillante
psychiatrische Analyse des medizinischen Denkens von
Bleuler [3], der 1921 in seiner Monografie zum »autistisch-
undiszipliniertem Denken in der Medizin« u. a. formulierte:
» Im Gegensatz zum kausal-verstehenden Denken des
Naturwissenschaftlers und des intelligenten, un-
voreingenommenen Laien verzichtet das autistisch-
undisziplinierte Denken auf die Kontrolle von Thesen,
Hypothesen, Dogmata, Erfolgsmeldungen und Er-
wartungen anhand der Realität. Wer an Dogmata
glaubt und nach ihnen handelt, neigt erfahrungs-
gemäß zur Unterdrückung von Kritik.
55.6 Gesicherte Erkenntnisse
Es ist das Verdienst von Hinz, der in den 1970er Jahren
experimentelle Untersuchungen mit Leichen vornahm
und dabei nachweisen konnte, dass selbst hohe Beschleu-
nigungs- bzw. Entschleunigungsimpulse auf der Katapult-
anlage an einer zuvor gesunden Halswirbelsäule (Jugend-
liche und junge Erwachsene) zu keiner nachweisbaren
Verletzung der Halswirbelsäule führten [23].
Nur bei Texturstörungen (früher »Degeneration«)
konnten an den Bandscheiben Faserringzerreißungen pro-
duziert werden, dies in Abhängigkeit des Ausmaßes der
vorbestehenden Texturstörungen, sodass bereits vor den
Versuchen die Läsionshöhe anhand der Röntgenbilder
vorhergesagt werden konnte.
Diese Faserringzerreißungen bewirkten jedoch keinen
Austritt des Gallertkerns mit dem Bild eines Band-
scheibenvorfalls, sondern nur ein Aufreißen entlang der
Luschka-Spalten. Da auch experimentell an einer zuvor
gesunden, nunmehr artifiziell perforierten Bandscheibe
mechanisch kein Vordringen des Gallertkerns provoziert
werden konnte, ist eine Protrusion oder ein zervikaler
Bandscheibenvorfall stets Ausdruck eines seit Jahren
ablaufenden Verschleißprozesses und kann somit als Un-
fallfolge nicht anerkannt werden.
> Eine Bandscheibenverletzung ist im HWS-Bereich
möglich, nicht hingegen ein unfallbedingter
Bandscheibenvorfall. Die Kernspintomografie
kann zwischen diesen beiden Möglichkeiten gut
differenzieren.
Trotz einer gezielten Suche nach lebenden diskoligamentär
verletzten Personen konnte – wahrscheinlich infolge
muskulärer Schutzmechanismen beim Lebenden – dieses
Verletzungsbild nur selten nachgewiesen werden, dies in
der Regel mit einer erheblichen Sofortsymptomatik infolge
der Zerreißung des Faserrings, im weiteren Verlauf mit
spontaner narbiger Ausheilung nach ca. 4–6 Monaten.
Von Hinz und Plaue [24] wurde 1972 darauf hingewie-
sen, dass immer dann, wenn strukturelle Läsionen an der
55.6 · Gesicherte Erkenntnisse
Halswirbelsäulenbandscheibe auftraten, auch Begleitver-
letzungen zu erwarten waren. Ebenso wurde von ihnen
darauf hingewiesen, dass Ergebnisse von Leichenver-
suchen – aufgrund der hierbei fehlenden muskulären
Schutzmechanismen – nicht ohne Weiteres übertragen
werden könnten auf das tatsächliche unfallmechanische
Geschehen bei lebenden Personen.
Aufgrund der von Hinz und Plaue zusammengetrage-
nen statistischen Erhebungen insbesondere aus den Ver-
einigten Staaten (Analyse von 64.000 Verkehrsunfällen)
kamen die Autoren zum Ergebnis, dass es sich in der ganz
überwiegenden Zahl der Fälle allenfalls um Zerrungen am
Weichteilmantel, insbesondere an der Muskulatur, ge-
handelt habe mit temporärer Nackensteifigkeit und einer
binnen Tagen eintretenden Restitutio ad integrum, allen-
falls nach 1–2 Wochen.
Von Erdmann [14] wurde 1973 einerseits eine sorg-
fältige manuelle und palpatorische (Erst-) Untersuchung
angemahnt, andererseits darauf hingewiesen, dass bei
wachen, noch dazu aufgeregten Menschen immer eine er-
höhte Spannung besonders der Schulterrandmuskulatur
bestehe, die man nicht fehlinterpretieren dürfe. Der Rand
des Musculus trapezius sei auch bei gesunden Menschen
fast immer druckschmerzhaft. Er beklagte schon seinerzeit
die häufig zu oberflächliche funktionelle Untersuchung
der Halswirbelsäule wie auch Beurteilungen, die meist auf
bedeutungslosen röntgenanatomischen Bilddetails ab-
gestellt seien.
Erdmann und auch Kamith [26] verwiesen 1986 dar-
auf, dass die sog. Steilstellung im Röntgenbild als Einzel-
befund schlicht bedeutungslos sei, dennoch aber bis in die
heutige Zeit in manchen Gutachten förmlich als »Kron-
zeuge« für den Verletzungseintritt angeführt wird – und
das, obwohl zielgerichtete Untersuchungen, z. B. von
Helliwell et al. [22], zum Ergebnis hätten, dass mehr als
40 % der gesunden Bevölkerung ein solches Phänomen
erkennen lassen, aber nur 26 % der Patienten mit chroni-
schen Nackenschmerzen und sogar nur 19 % der Patienten
nach einem Verkehrsunfall.
Die Unterstellung eines beschwerdefreien Intervalls
trotz eingetretener Verletzung kollidiert mit der ganz
banalen Erfahrung, dass harmlose Prellungen, Zerrungen
oder Stauchungen allenfalls mit einer Verzögerung von
Sekunden Schmerzempfindungen zu bewirken pflegen,
die sich dann stets relativ rasch, nämlich innerhalb von
wenigen Minuten, weitgehend verlieren und danach über
wenige Tage hinweg nur dann noch bemerkt werden, wenn
das gereizte Gewebe gedehnt wird (Bewegungsschmerz)
oder eine Druckbelastung (Druckschmerz) erfährt. Von
Hinz und Plaue [24] wurde nach Auswertung von 64.000
Unfällen vorgetragen, dass selbst bei leichteren und harm-
losen Verletzungen eine Sofortsymptomatik eintritt, die in
der Regel auch von den betroffenen Personen wahrgenom-
605 55
men wird und lediglich der Höhepunkt des Schmerzerle-
bens – evtl. auch nach einem beschwerdearmen Intervall
– zeitlich etwas nachhinkt. Dies geschieht möglicherweise
bis hin zum Unfallfolgetag, ehe dann diese Beschwerden
nach und nach in einer sehr engen zeitlichen Beziehung
zum Unfallgeschehen (binnen Tagen) auch wieder ab-
klingen.
Handelt es sich um eine strukturelle Läsion (Fraktur,
Zerreißung etc.), wird das primäre Schmerzerleben inten-
siver und anhaltender sein und insbesondere immer dann
wieder nachhaltig aufblühen, wenn die betroffene Struktur
bewegt oder belastet wird. Systematische Untersuchungen
haben ergeben, dass wache Unfallbeteiligte ausnahmslos
sofort nach Eintritt einer HWS-Verletzung über nach-
haltige lokale Beschwerden im Halsbereich geklagt haben
[51], sodass ein Nichtauftreten solcher Sofortbeschwerden
nach dem heutigen Stand der wissenschaftlichen Diskus-
sion zumindest eine strukturelle Verletzung sicher aus-
schließt.
> Eine nichtstrukturelle HWS-Verletzung, also eine
Zerrung der HWS-Muskulatur, kann nur vorüberge-
hend Ursache der Beschwerden sein und heilt stets
folgenlos aus.
Diese umfangreichen, anhand von experimentellen Unter-
suchungsergebnissen und einer großer Zahl von Fallbeob-
achtungen solide erarbeiteten Erkenntnisse zu Verlet-
zungsfolgen an der Halswirbelsäule, wie sie von Hinz und
Plaue [24] publiziert wurden, gerieten seltsamerweise nach
und nach völlig in Vergessenheit. Sie wurden ersetzt durch
rein empirische Beobachtungen, die im Jahr 1975 von
Wiesner und Mumenthaler zu einer umfangreichen ka-
tamnestischen Studie verdichtet wurden mit dem Tenor,
dass eben in ca. 20 % der Fälle nach einer Schleuderver-
letzung – ganz gleich welchen Schweregrads – mit einem
anhaltenden Beschwerdebild zu rechnen sei [57]. Ohne
Prüfung anderweitiger Parameter wurde aus einer »…
glaubwürdigen langen Dauer der Beschwerden …«
zurückgeschlossen auf eine Unfallursächlichkeit. Dem be-
gegnete seinerzeit schon Erdmann im gleichen Jahr (1975)
[15] mit einer heftigen Reaktion: »Dies ist nun schon das
unsolideste, was man im Rahmen der Unfallbegutachtung
vorbringen kann.«
Mit dieser prägnanten Feststellung wurde von
Erdmann das gutachtliche Kernproblem schlechthin um-
rissen, das auch heute noch in unzähligen fehlerhaften
Gutachten zu finden ist, nämlich eine unüberlegte Kausal-
verknüpfung zwischen fortbestehenden Beschwerden und
einem zuvor erfolgten Unfallgeschehen, häufig ohne Über-
prüfung der Frage, ob ein Erstschadensbild auch tatsäch-
lich nachzuweisen ist und sich eine pathophysiologishe
Plausibilität für die beklagte Symptomatik aus der Art des
primären Verletzungsbefunds herleiten lässt.
 606 Kapitel 55 · Halswirbelsäulenbegutachtung
55.7 Crashversuche und Rechtsprechung
Nach einer langen Phase einer mehr oder weniger pseudo-
wissenschaftlichen Auseinandersetzung zu diesem Thema
wurde die systematische Forschung fortgesetzt von der
Arbeitsgruppe um Castro, der Crashversuche mit frei-
willigen Probanden durchführte und die Ergebnisse erst-
mals in einer dann preisgekrönten Publikation im Jahre
1997 veröffentlichte [5]. Mit einem aufwendigen Unter-
suchungsdesign konnte er nachweisen, dass es bei einer
anstoßbedingten Geschwindigkeitszunahme (Delta-V)
des gestoßenen Fahrzeugs in einer Größenordnung von
11–14 km/h in keinem einzigen Fall zu einem Verletzungs-
eintritt kam. Lediglich ein älterer Versuchsteilnehmer
klagte bei einem Delta-V von 16 km/h vorübergehend
über geringfügige Nackenbeschwerden, deren Ursache
auch mit aufwendigsten diagnostischen Maßnahmen bis
hin zur Kernspintomografie nicht geklärt werden konnte.
Diese Beschwerden klangen jedoch ohne Behandlungs-
maßnahme binnen weniger Tage – ohne Eintritt einer
Arbeitsunfähigkeit – folgenlos ab.
Mit einem raffinierten Studiendesign wurde bei weite-
ren Crashversuchen mit simulierten Auffahrunfällen –
ohne jegliche anstoßbedingte Beschleunigung des
vermeintlich gestoßenen Fahrzeugs – bei 51 freiwilligen
55 Probanden festgestellt, dass bei etwa 20 % der Versuchs-
personen in der Folgezeit »typische« – vegetativ geprägte
– Beschwerdebilder beklagt wurden [21]. Dabei gelang es
sogar, mittels einer vor dem Crashversuch durchgeführten
psychologischen Untersuchung die Personen vorab zu
identifizieren, die nach dem Crashversuch solche Be-
schwerden beklagten.
Obwohl sich in der Folgezeit die Informationen mehr-
ten, dass z. B. bei Autoscooterkollisionen und den »demo-
lition derby drivers« im nordamerikanischen Raum trotz
Kollisionsgeschwindigkeiten von mehr als 50 Meilen in der
Stunde (ca. 70 km/h) in keinem einzigen Fall ein Schleu-
dertrauma beobachtet wurde [33] – selbst bei schwersten
Bandenkollisionen bis hin zu 300 km/h Aufprallgeschwin-
digkeit im Formel-1-Rennsport nie über ein Schleuder-
trauma der HWS berichtet wurde –, meinte der BGH in
einem Urteil vom 28.01.2003 (Az.: VI ZR-139/02) feststel-
len zu müssen, dass es nach unten hin keine Harmlosig-
keitsgrenze – wie seinerzeit von Castro et al. [5] definiert
– geben könne, somit selbst bei geringfügigsten Verkehrs-
kollisionen auch ohne Eintritt von Fahrzeugschäden nicht
prinzipiell davon ausgegangen werden könne, dass keine
Verletzung erfolgt sei.
Diese an der Lebenswirklichkeit vorbeigehende Ein-
schätzung des BGH wurde von Eisenmenger [13] förmlich
gebrandmarkt und den BGH-Richtern mit Hinweis auf
verbindliche Beweisregeln die mangelnde Plausibilität ih-
rer Rechtsprechung vorgehalten. Anders als die Rechtsfin-
dung am Ende des 19. Jahrhunderts, die die Diagnose der
»railway spine« ad absurdum führte, hat diese »moderne«
Rechtsprechung zur Folge, dass auch heute noch selbst die
bagatellhaftesten Unfälle mit vermeintlich eingetretenen
»Schleudertraumata« die Gerichte beschäftigen, bedauer-
licherweise nicht selten gestützt auf Gutachten, die diesen
Namen nicht verdienen. Gestützt auf eine solide wissen-
schaftliche Grundlage ist festzustellen, dass chronifizieren-
de HWS-bezogene Syndrome selbst bei relevanten Be-
schleunigungseinwirkungen nicht als andauernde Folge
einer nichtstrukturellen Verletzung angesehen werden
können [17]. Die Rechtsprechung im Sozialgerichtsbe-
reich hat sich diese Erkenntnis zwischenzeitlich zu eigen
gemacht (z. B. LSG Berlin-Brandenburg im Urteil vom
29.10.2010; Az.: L 2 U 314/07).
> Eine prolongierte, subjektiv erlebte Symptomatik
kann bei einer nichtstrukturellen Verletzung keine
Unfallfolge darstellen, unterliegt dann – sofern
erforderlich – ausschließlich einer neurologisch-
psychiatrischen Kausalitätsprüfung.
55.8 Schweregradeinteilungen
Obwohl die forensische Psychiatrie mit analytischer Auf-
arbeitung vieler Einzelfälle letztendlich die Überzeugung
generierte, dass die Langzeitbeschwerden bei einer chirur-
gischerseits angenommenen HWS-Distorsion 1. und
2. Grads (Erdmann-Graduierung) einer Verhaltensstörung
entsprechen [49], wird um keine andere Thematik in der
Unfallbegutachtung häufiger und heftiger gestritten, als
nach einem – tatsächlichen oder vermeintlichen – Schleu-
dertrauma, zweifellos getriggert von häufig anwaltlich ge-
förderten Ansprüchen, denen die BGH-Rechtsprechung
Tor und Tür geöffnet hat.
Stützt man sich auf gesicherte pathophysiologische,
experimentelle und empirische Erkenntnisse, wie sie schon
seit ca. 40 Jahren infolge der Publikationen von Hinz und
Plaue [24] zur Verfügung stehen, berücksichtigt man die
Ergebnisse der kernspintomografischen Diagnostik, die
selbst kleinste Läsionen zumindest anhand der Ödembil-
der und der Einblutungen darzustellen vermag – jedoch
nur seltenst zum Nachweis einer tatsächlichen Verletzung
führt – so erscheint die Einführung des wichtigsten, weil
häufigsten Schweregrads 0 in eine neue, strikt befundori-
entierte Schweregradeinteilung überfällig (. Tab. 55.1).
Gutachtlich nicht mehr nutzbar ist die aus dem Jahr
1973 stammende Schweregradeinteilung von Erdmann
(. Tab. 55.2), die an dieser Stelle nur deshalb nochmals an-
geführt wird, um die seinerzeitige ärztliche Hilflosigkeit –
wohl mangels handfester Befunde – anhand der genutzten
9 Prüfkriterien aufzuzeigen, teils versehen mit Begrifflich-
55.8 · Schweregradeinteilungen
607 55

. Tab. 55.1 Befundorientierte Schweregradeinteilung

Verletzung Klinik Kernspintomo- Therapie Dauer der Arbeits- Dauer- MdE

grafie unfähigkeit schaden

Keine = Grad 0 Stressinduziert er- Leer Entdramatisie- 0 0 0

höhter Muskeltonus rung

Funktionell = Nackensteifigkeit Ödem infolge Keine, evtl. 0 0 0

Grad I Weichteil- temporär
zerrung Analgetika

Mikrostrukturell = Schmerzprovokation Einblutungen Analgetika, evtl. 0 bis ca. 14 Tage Unwahr- 0 bis unter
Grad II durch Bewegung infolge Faser- physikalische scheinlich 10 %
rupturen Therapie

Makrostrukturell = Lokalisierter Schmerz Strukturverlet- Befundorien- Nach Heilverlauf Objektiver Befund

Grad III auch ohne Bewe- zung, »bone tiert maßgebend
gung, evtl. neurolo- bruise«
gische Symptomatik

MdE Minderung der Erwerbsfähigkeit in Prozent

keiten (z. B. »Prostration«), die der heutigen Medizin
fremd geworden sind. Diese Kriterien entsprechen ganz
und gar nicht mehr dem heutigen Stand der modernen
diagnostischen Möglichkeiten. Wie der Publikation von
Erdmann [14] zu entnehmen ist, standen ihm insgesamt 90
Fälle für die Entwicklung seiner Schwergradeinteilung zur
Verfügung, davon 72 Fälle im Schweregrad I, 17 Fälle im
Schweregrad II und nur ein einziger Fall im Schweregrad
III, was auch die fehlenden Kriterien bei 3 Prüfpunkten
dieser Tabelle begründet. Eine solche Grundlage für eine
gutachtliche Empfehlung würde – anders als 1973 – im
heutigen Wissenschaftsbetrieb nicht mehr akzeptiert und
sollte daher auch nicht mehr angewendet werden.
> Die Erdmann-Schweregradeinteilung, vordergründig
beruhend auf patientenseitigen Subjektivismen,
kann in Anbetracht der heute bestehenden dia-
gnostischen Möglichkeiten (insbesondere MRT)
nicht mehr sinnvoll angewandt werden und hat
nur noch historischen Wert.
Aus dem gutachtlichen Blickwinkel erscheint auch die
Schweregradeinteilung der Quebec-Task-Force (. Tab. 55.3)
ungeeignet und dürfte im kurativen Bereich unnötigerwei-
se den Eindruck vermitteln, dass normale, erlebnisreaktive
psychische Erscheinungen eine eingetretene Verletzung
signalisieren [48], was jedoch nicht zutrifft.
Immerhin enthält diese Einteilung den Schweregrad 0,
der nichts anderes als eine nicht eingetretene Verletzung
signalisiert. Es erscheint unlogisch, wenn dann hiermit
weitere »mögliche Symptome« im Sinne einer psychischen
Reaktionsweise gewissermaßen als Beleg für eine dennoch
eingetretene Verletzung angeführt werden. Diesbezüglich
ist eine strikte Trennung – auch von allen anderen Schwe-
regraden – vorzunehmen, nicht zuletzt auch, um im kura-
tiven Bereich einem nicht enden wollenden Heilverfahren
entgegenzuwirken.
Allein erlebnisreaktive psychische Erscheinungen, die
jeder Mensch infolge eines negativ besetzten Lebensereig-
nisses – wenngleich in unterschiedlicher Ausprägung –
entwickelt, gehören zum normalen Lebensalltag und
haben keinen Krankheitswert, sind damit auch nicht
entschädigungspflichtig.
Zusammenfassend ist festzustellen, dass diese Quebec-
Klassifikation gutachtlich nicht nutzbar ist und auch im
kurativen Bereich inadäquat-prolongierten ärztlichen Be-
handlungen Vorschub leistet.
Die frühe, spätestens in der 2. Woche nach dem Unfall
durchgeführte kernspintomografische Diagnostik könnte
in allen Fällen einer drohenden Chronifizierung subjektiv
erlebter Beschwerden Klarheit schaffen und dann auch das
gutachtliche Votum nachhaltig prägen, wie es sich aus der
. Tab. 55.1 ergibt.
Würden die gesicherten Erkenntnisse zur HWS-
Distorsion und die objektiv gesicherten Befunde in jedem
Einzelfall stringent beachtet und könnte sich auch die
Rechtsprechung zu einer lebensnahen Betrachtungsweise
entschließen, so stünde zu erwarten, dass das Thema
»Schleudertrauma der HWS« ein ähnliches Schicksal erlei-
den würde wie seinerzeit die »railway spine«. Die seltenen
tatsächlichen – strukturellen – HWS-Verletzungen wären
dann ein leicht zu bewältigendes Randproblem in der un-
fallmedizinischen Begutachtung.
 608 Kapitel 55 · Halswirbelsäulenbegutachtung

. Tab. 55.2 Erdmann-Schweregradeinteilung aus dem Jahr 1973

Symptome Grad I Grad II Grad III

a Annähernd schmerzfreies Intervall Häufig vorhanden Seltener vorhanden (4–8 h) Nicht vorhanden
(12–16 h)

b Schluckschmerzen, Schmerzen im Selten (3–4 Tage lang) Häufig (3–4 Tage lang)
Mundbodenbereich oder in den
Rektusmuskeln des Halses

c Totale Haltungsinsuffizienz der Kopf- Nicht vorhanden Fehlt als Sofortphänomen; Als Sofortphänomen
haltemuskulatur bisweilen nachträglich immer vorhanden

d »Steifer Hals« bzw. schmerzhafte Häufig, meist erst als Meist vorhanden, meist als Immer vorhanden, Dauer
Bewegungseinschränkung von Kopf Sekundärsymptom, Primärphänomen, seltener länger als 2 Monate
und Hals, tastbar bei manueller Dauer 1–2 Wochen nach Intervall
Prüfung

e Schmerzen paravertebral zwischen Gelegentlich (bei etwa Häufiger (bei etwa 30 %)

den Schulterblättern (»Kralle«) 15 %)

f Primäre Parästhesien in den Händen, Selten Häufiger, aber meist ohne

gelegentlich auch in den Unterarmen motorische Lähmungen

g Positive Verletzungsmerkmale im
Röntgenbild der HWS:

1. primäre Fehlen Fehlen Vorhanden

2. sekundäre (nach 3–6 Wochen) Fehlen Bisweilen vorhanden Vorhanden

55 h Prostration, Bettlägerigkeit Fehlt oft (meist nur

2–3 Tage)
Meist vorhanden
(ca. 10–14 Tage)
Immer vorhanden
(4–6 Wochen)

i Dauer der unfallbedingten Arbeits- 1–3 Wochen (fehlt 2–4 Wochen Über 6 Wochen
unfähigkeit gelegentlich ganz)

55.9 Beweisrechtliche Aspekte

. Tab. 55.3 Verletzungsschwere nach der Quebec-
Klassifikation (1995)
Der medizinische Sachverständige muss die ihm zur Ver-
Grad Klinische Präsentation fügung gestellten Informationen dahingehend prüfen, ob
es sich tatsächlich um belegte Tatsachen oder nur um
0 Keine Nackenbeschwerden, keine Interpretationen und hypothetische Ableitungen des
physischen Zeichen
Probanden oder der behandelnden Ärzte handelt, die –
I Beschwerden über Nackenschmerz, obwohl ungeprüft – als sog. Anknüpfungstatsachen an den
-steifigkeit und Berührungsempfindlich-
Sachverständigen weitergegeben wurden. So entspricht es
keit, keine physischen Zeichen
einer fast regelmäßig gemachten Erfahrung, dass in dem
II Nackenbeschwerden und ersten Ambulanzbericht die vom Probanden berichtete
muskuloskeletale Zeichena
Schwere des Unfalls hervorgehoben wird und sich die
III Nackenbeschwerden und neurologische Befunderhebung in der Mitteilung von Muskelverspan-
Zeichenb nungen mit gar nicht wirklich eingemessenen Bewegungs-
IV Nackenbeschwerden und Fraktur oder störungen und einer röntgenanatomischen »Steilstellung«
Dislokation der HWS erschöpft, der jedoch keinerlei Bedeutung zu-
Mögliche – Taubheit, Tinnitus, Schwindel kommt [22]. Damit erhält der beunruhigte Patient ganz
Symptome bei – Gedächtnisstörungen, Kopfschmerz selbstverständlich die diagnostische Etikettierung eines
allen Graden – Schluckstörungen, Kiefergelenkschmerz »HWS-Schleudertraumas«, die auch den Gutachter er-
aDruckschmerz,
reicht, nicht selten auch von ihm weiter ungeprüft durch-
Bewegungsstörung; bsensible Defizite,
Muskel-/Reflexschwäche
gereicht wird bis zum erkennenden Gericht. Dabei bleibt
unbemerkt, dass diese »Befunde« nicht den Kriterien der
55.9 · Beweisrechtliche Aspekte
Reliabilität und Validität entsprechen. Bei genauerer Prü-
fung wird häufig erkennbar, dass lediglich eine durchaus
verständliche, aber nicht als Verletzung zu bezeichnende
Aufregung des Probanden über das erlittene Ungemach
mit einem vermehrten Muskeltonus im Nacken im Spiel
war, gemäß des Sprichworts: »Da sträuben sich die
Nackenhaare!« In geradezu unzähligen Fällen dürfte auf
solchem Wege ein sog. HWS-Schleudertrauma unbegrün-
det eine Anerkennung gefunden haben.
> Alle »Tatsachen«, so auch das primäre Verletzungs-
bild, unterliegen beweisrechtlich einer hohen
Beweisqualität (Vollbeweis), da ansonsten keine
Unfallfolgen diskutiert werden können.
Es entspricht einer pathophysiologisch gesicherten Er-
kenntnis, dass eine nichtstrukturelle Läsion – Zerrung,
Prellung, Stauchung, Erschütterung etc. –vorübergehend
Beschwerden, so z. B. auch eine Druckdolenz und einen
Dehnungsschmerz, bewirkt und eine gezerrte Muskulatur
auch mit schmerzreflektorisch verminderter Beweglichkeit
einhergehen kann. Ein sog. beschwerdefreies Intervall sig-
nalisiert in jedem Fall eine fehlende strukturelle Verletzung,
da schon von Hinz im Jahr 1972 [24] wie auch in jüngeren
Jahren von Velmahos et al. [51] nachgewiesen wurde, dass
jede strukturelle Läsion im HWS-Bereich zur Sofortsymp-
tomatik führen muss. Ein beschwerdefreies Intervall kann
allenfalls noch mit der Annahme einer nichtstrukturellen
Läsion z. B. im Sinne einer (Muskel-)Zerrung vereinbar
sein, wenn die Beschwerden spätestens am nächsten Mor-
gen beim Aufwachen mit erneuter Belastung der betroffe-
nen Muskulatur auftreten. Diese Beschwerden klingen je-
doch mit rückläufiger Ödemphase in einem relativ kurzen
Zeitraum nach und nach ab (im Regelfall).
Bei einer hiervon abweichenden Entwicklung des
Symptomerlebens ist grundsätzlich die Frage zu klären, ob
über eine solche Bagatellverletzung hinaus eine zuvor nicht
erkannte strukturelle Läsion eingetreten ist, deren Patho-
physiologie die Abweichung vom regulären Verlauf be-
gründen kann. Dazu ist die frühe kernspintomografische
Untersuchung unentbehrlich.
Hat es sich um eine strukturelle Läsion gehandelt, lässt
sich diese mit den heutigen modernen bildgebenden Ver-
fahren, speziell der Kernspintomografie, selbst bei kleins-
ten Läsionen infolge der perifokalen Ödembildung und
eventueller kleiner Einblutungen und speziell an den knö-
chernen Strukturen der HWS anhand des »bone bruise«
leicht identifizieren. Strukturelle Verletzungen stellen da-
her in der Begutachtung kein Problem dar, zumal man
über gesicherte Erkenntnisse darüber verfügt, wie viel Zeit
die Heilung einer knöchernen oder diskoligamentären
Läsion benötigt, und das Ausheilungsergebnis wiederum
bildtechnisch – neben dem klinisch-funktionellen und
neurologischen Befund – überprüft werden kann.
609 55
Den ärztlicherseits erhobenen Erstbefunden kommt
ein hoher Stellenwert zu, da das sog. Erstschadensbild
einer hohen Beweisqualität unterliegt. Beweisrechtlich ge-
sehen unterliegen grundsätzlich alle Tatsachen – dazu ge-
hören alle Befunde und Diagnosen – dem sog. Vollbeweis
(§ 286 ZPO), vom BGH definiert als ein im praktischen
Leben brauchbarer Grad an Gewissheit, der restlichen
Zweifeln Schweigen gebietet, ohne diese gänzlich auszu-
schließen. Ist dieser Vollbeweis weder klinisch noch radio-
logisch zu erbringen, ist beweisrechtlich von einer nicht
verletzten Person auszugehen. Ohne Verletzung können
naturgemäß auch keine verletzungsbedingte Folgen entste-
hen. Folgt man also der reinen beweisrechtlichen Lehre,
wäre bei fehlenden Befundmitteilungen in den Frühbe-
richten die gutachtliche Überprüfung beendet. Die betrof-
fene Person hat dann keine Aussichten mehr, irgendwelche
Ansprüche geltend zu machen. So hat das BSG im Urteil
vom 07.09.2004 (Az.: B 2 U 25/03 R) zum »Beweisnot-
stand« festgestellt, dass bei Unaufklärbarkeit eines Um-
stands, z. B. infolge unzureichend erhobener Erstbefunde,
die Folgen der objektiven Beweislosigkeit dem zur Last
fallen, der eine für ihn günstige Rechtslage geltend macht.
Das Erstschadensbild ist somit die entscheidende
Brücke zwischen Unfalleinwirkung und später geäußerten
Folgebeschwerden und verbliebenen Symptomen. Allein
der vollbeweislich belegte Unfall als solcher reicht hierfür
nicht aus, da auch schwere Verkehrsunfälle gelegentlich
unverletzt von den Fahrzeuginsassen überstanden werden.
Insoweit ist es die wichtigste Aufgabe des Sachver-
ständigen, diesen Vollbeweis für das Erstschadensbild zu
führen. Hierauf wird jedoch in der übergroßen Zahl der
gutachtlichen Prüfungen – zumindest wenn diese von gut-
achtlich unerfahrenen ärztlichen Kollegen erstellt werden
– verzichtet und meist ersetzt durch die Feststellung, der
Unfall sei aus Sicht des Gutachters »geeignet« gewesen,
eine Verletzung im Hals- und HWS-Bereich herbeizufüh-
ren, und somit seien die zum Untersuchungszeitpunkt
noch geäußerten Beschwerden automatisch mit dem
Unfallgeschehen verknüpft. Dabei wird übersehen, dass
dieses »geeignet für« lediglich die nicht sicher ausschließ-
bare Möglichkeit eines Verletzungseintritts umschreibt,
jedoch nicht den Vollbeweis des tatsächlich eingetretenen
Erstschadensbilds ersetzen kann.
Von Castro et al. [5] wurde angestrebt, mittels der
Ergebnisse von Crashversuchen mit lebenden Personen
einen technischen Grenzwert, die sog. anstoßbedingte
Geschwindigkeitsänderung (Delta-V), mit 11 km/h zu de-
finieren, bei deren Unterschreitung auch eine »funktionel-
le« Verletzung nicht erwartet werden könne. Diese These
wurde jedoch sowohl von medizinischer Seite wie auch
von der Rechtsprechung widersprochen mit der Annahme,
dass es – wenngleich seltene – Fälle geben könne, bei denen
aber stets eine plausible Begründung für die Ausnahme
 610 Kapitel 55 · Halswirbelsäulenbegutachtung
von der Regel gutachtlich erarbeitet werden müsse. So ist
es möglich, dass der im Auto schlafende Mitfahrer bei
einer denkbar leichten Kollision mit einem Delta-V deut-
lich unter 10 km/h, unter Umständen sogar bei einer Voll-
bremsung eine HWS-Distorsion erleidet, eben weil die
Schutzfunktion der Muskulatur beim schlafenden Mit-
fahrer nicht greifen konnte. Diese Schutzfunktion der
Muskulatur bringt es beim wachen Fahrzeuginsassen mit
sich, dass eine tiefer gelegene, aus einer Bewegungsdyna-
mik resultierende Verletzung der HWS nicht vorstellbar
erscheint ohne eine Überwindung dieser Schutzfunktion
(= Muskelzerrung).
Bei der Vollversteifung der HWS (Bechterew-Krank-
heit) oder bei einer fortgeschrittenen Osteoporose mit Be-
teiligung der Halswirbelkörper können relativ geringe
impulsförmige Kopfbewegungen gegenüber dem Rumpf
zur Fraktur führen. Bei vorbestehender Texturstörung der
Bandscheiben genügen relativ geringe Kräfte zur unfall-
bedingten Schädigung – Einreißen entlang der Luschka-
Spalte. Die Beispiele zeigen, dass für die Ausnahme vom
Regelfall eine solche Plausibilität pathophysiologisch –
auch für den medizinischen Laien verständlich – gutacht-
lich aufgezeigt werden kann.
55 55.10 Bedeutung vorbestehender
Veränderungen
Diese Überlegungen zeigen aber auch, wie wichtig die
Klärung der Frage ist, wie es um die gesundheitlichen
Verhältnisse der vermeintlich oder tatsächlich verletzten
Person unmittelbar vor dem Unfallgeschehen bestellt
war!
Diese Fragestellung zielt keineswegs – wie häufig un-
terstellt – darauf ab, den unfallfremden Charakter des ver-
bliebenen Beschwerdebilds zu begründen. Vielmehr zielt
diese Eingangsfrage darauf ab, zu prüfen, ob im konkreten
Einzelfall möglicherweise eine geringere Bewegungsdyna-
mik zwischen Kopf und Rumpf – im Vergleich mit einer
gesunden Person – ausreichend war, um die vorgeschädig-
te und damit minderbelastbare Struktur zu schädigen. Ein
beim Gesunden bedeutungsloser, weil nicht schädigender
Vorgang mutiert in einer solchen Fallkonstellation zu
einem rechtlich bedeutsamen Ursachenbeitrag zum Ver-
letzungseintritt, weil eine schicksalhafte vorbestehende
Komponente den Weg zur Realisierung des Gesundheits-
schadens gebahnt hat. Solche grundsätzlichen Überlegun-
gen des Sachverständigen – die allerdings nur bei struktu-
rellen Läsionen von Bedeutung sind – können unter
Umständen überhaupt erst das Tor öffnen, um einen Haf-
tungsanspruch an den Schädiger plausibel zu begründen.
Dies setzt aber stets auch den Vollbeweis des Erstschadens-
bilds voraus.
> Verschleißveränderungen der Halswirbelsäule
können unter Umständen den Eintritt einer unfall-
bedingten strukturellen Schädigung im gleichen
Bewegungssegment begünstigen, sind also keines-
wegs nur ein Kriterium kontra Kausalität.
In der Begutachtung zum sog. HWS-Schleudertrauma
kommt es also gar nicht darauf an, ob nun die impulsför-
mige Einwirkung nach Art, Richtung und Größe »geeig-
net« war für einen Schadenseintritt. Es kommt vielmehr
darauf an, das gesamte Befundbild in all seinen Details
(klinisch-funktionell, neurologisch und bildgebend) da-
hingehend zu hinterfragen, ob diese Befunddaten tatsäch-
lich ein Erstschadensbild – unter Umständen gefördert von
vorbestehenden, den Schadenseintritt begünstigenden
Veränderungen – vollbeweislich belegen können.
55.11 Praktische Begutachtung
Nach Auftragseingang sollte der beauftragte Sachverstän-
dige umgehend prüfen, ob zur Lösung des gutachtlichen
Problems eine genügende Kompetenz besteht. Bei dieser
ersten Aktensichtung ist es möglich, die Hinzuziehung der
bereits gefertigten Bilddokumente zu veranlassen, die der
Sachverständige grundsätzlich selbst überprüfen sollte.
Die Fertigung eines Aktenauszugs schon im Vorfeld der
gutachtlichen Begegnung und Untersuchung des Proban-
den erscheint ratsam, da anhand dieser schriftlich schon
vorliegenden Daten ein zielgerichtetes Hinterfragen von
verbliebenen Unklarheiten mit dem Probanden möglich
ist, insbesondere auch zu den altanamnestischen Daten,
die gelegentlich die gutachtliche Beurteilung beeinflussen.
Der Sachverständige ist gehalten, sich einen Eindruck
zu verschaffen über Art, Richtung und Größe der ein-
wirkenden Kräfte, um auf diesem Weg eine ungefähre Vor-
stellung zu gewinnen, ob ein Verletzungseintritt zumindest
als möglich angesehen werden kann. Dabei muss der Sach-
verständige auch wahrnehmen, ob besondere Aspekte eine
erhöhte Verletzungsgefährdung – z. B. beim schlafenden
oder alkoholisierten Fahrzeuginsassen – erkennen lassen.
Eine abrupte, durch eine Frontalkollision erzwungene
Kopfbewegung nach vorn bringt die Möglichkeit einer
Nackenmuskelzerrung mit sich, zumindest dann, wenn
kein ausreichender Airbagschutz zur Verfügung stand. Bei
heftigen Frontalkollisionen ist an die Möglichkeit einer
sog. Abknickverletzung der mittleren bis unteren HWS zu
denken, beim Fahrer ohne Airbagschutz fast immer
verknüpft mit einer Gesichtsschädelverletzung (Lenkrad-
kontakt).
Eine Seitkollision bringt die Möglichkeit einer Muskel-
zerrung auf der stoßabgewandten Seite mit sich, aber auch
nur dann, wenn die Kopfbewegung nicht durch einen
55.12 · Verhalten des Unfallbeteiligten unmittelbar nach Unfall
Seitenairbag oder den Aufprall an der Seitenscheibe unter-
brochen wurde.
Der Prüfaspekt »Unfallmechanik« erlaubt dem Sach-
verständigen zu beurteilen, ob Unfallmechanik und eine
vom Erstuntersucher zumindest unterstellte, in den sel-
tensten Fällen auch befundmäßig objektiv belegte Ver-
letzung miteinander in Einklang stehen.
55.12 Verhalten des Unfallbeteiligten
unmittelbar nach Unfall
Für den Gutachter sind Informationen über Verhaltens-
weisen der unfallbeteiligten Person noch an der Unfallstel-
le, aber auch zum Zeitpunkt des erstmaligen Auftretens der
subjektiv erlebten Beschwerden von erheblicher Bedeu-
tung bei der Unterscheidung zwischen funktioneller und
struktureller Läsion. Die diesbezügliche Befragung des
Probanden offenbart häufig auch prompt die fast regelhaft
auftretenden, durchaus verständlichen psychodynami-
schen Reaktionen des als – seelisch – verletzend empfun-
denen unverschuldeten Ungemachs. Auch die so häufigen
emotional gefärbten Überreaktionen, die sich nur allzu oft
perpetuierend über Wochen, Monate oder gar Jahre hin-
weg fortsetzen, werden bei einem solchen gutachtlichen
Vorgehen leicht erkennbar.
So gut wie immer wird über Schreckreaktionen mit
vielfältigsten Erscheinungsbildern berichtet – über Sekun-
den anhaltende Bewusstseinseintrübung, subjektiv erlebte
Parästhesien an Armen und Beinen, Zittern, Unfähigkeit,
geordnet zu denken, Angstreaktionen, fast immer ver-
knüpft mit vegetativen Reaktionen wie Übelkeit, Schwin-
del und Kopfschmerz etc. –, die bei entsprechend veranlag-
ten Personen so weit gehen können, dass sie unfähig sind,
das Fahrzeug aus eigener Kraft zu verlassen – obwohl sie,
wie sich später häufig herausstellt, körperlich unverletzt
geblieben sind. Dies konnte sogar experimentell bei frei-
willigen Probanden mittels vorgetäuschten Crashver-
suchen nachgewiesen werden [21].
Dieser Personenkreis ist in der Regel auch unfähig,
gegenüber dem Gutachter die Unfallentstehung und den
Unfallablauf näher zu beschreiben. Gerade diese stressin-
duzierten, psychisch determinierten Beschwerden, laien-
haft gern als »Unfallschock« bezeichnet, führen dazu, dass
seitens der behandelnden Ärzte von einem »schweren«
Schleudertrauma gesprochen wird und damit die nach-
folgende versicherungsrechtliche Auseinandersetzung be-
reits vorprogrammiert ist.
Nicht selten wird berichtet, dass nach einem kurzen
Moment der Desorientiertheit die Situation überblickt
wird, die betroffene Person eigentätig den Gurt löst und
aussteigt, den Fahrzeugschaden in Augenschein nimmt
und sich bei anderen Unfallbeteiligten nach eventuell ein-
611 55
getretenen Verletzungen erkundigt, also zielgerichtet
handelt bis hin zur Verständigung der Polizei oder eines
eventuell benötigten Kranken- oder Abschleppwagens. In
diesen Fällen bleibt der Unfallbeteiligte an der Unfallstelle,
nimmt an der polizeilichen Unfallprotokollierung teil und
setzt nicht selten mit dem eigenen beschädigten PKW –
alternativ mit dem Abschleppfahrzeug – seine Fahrt fort,
räumt dann in aller Regel auch ein, dass anfänglich gar
keine subjektiv wahrnehmbaren Beschwerden bestanden
haben. Solche Angaben sind für die Feststellung des Ein-
tritts einer Verletzung – und auch ihrer Schwere – von er-
heblicher Bedeutung, da sie eine strukturelle Verletzung
ausschließen.
Die anamnestische Exploration offenbart gar nicht
selten, dass erst bei einem Kontakt mit Angehörigen oder
am Arbeitsplatz von Unbeteiligten Bedenken geäußert
werden, dass vielleicht doch eine Verletzung eingetreten
sein könnte. Erst dann werden Beschwerden wahrgenom-
men und führen zu einer ärztlichen Konsultation.
Bei der anamnestischen Exploration sollten zielgerich-
tete Fragen zum Frühverlauf gestellt werden (7 Übersicht).
Anamnestische Exploration: Fragen im Einzelnen
5 Welche Erinnerung hat der Proband an den
Unfallablauf?
5 Wie hat er sich unmittelbar nach der Kollision
verhalten?
5 Bestand ein beschwerdefreies Intervall?
5 Erfolgte eine Mitwirkung an der polizeilichen
Unfallaufnahme?
5 Wie ist er von der Unfallstelle weggekommen?
5 Was geschah mit dem beschädigten Fahrzeug?
5 Wurde ein Leihwagen in Anspruch genommen?
5 Wann setzten erstmals Beschwerden ein?
5 Welcher Art waren die Erstbeschwerden?
5 Wann und warum fiel der Entschluss, zum Arzt zu
gehen?
5 Hat der Arzt klinisch untersucht (»angefasst«)?
5 Wie hat der erstuntersuchende Arzt den Befund
gedeutet?
5 Wurden weitere Untersuchungen veranlasst?
Wenn ja, wie wurden die Befunde gedeutet?
5 Welche Behandlungen wurden durchgeführt?
5 Kam es zur Beschwerdebesserung oder
Beschwerdeausweitung?
5 Erfolgten ein oder mehrere Arztwechsel?
Ein solches zeitraubendes anamnestisches Interview zur
Frühphase nach dem Unfall und zum ärztlichen Prozedere
erscheint gutachtlich unverzichtbar, da hieraus bereits
Rückschlüsse gezogen werden können, die im Weiteren zu
hinterfragen sind anhand der ärztlichen Befundfeststellun-
 612 Kapitel 55 · Halswirbelsäulenbegutachtung
gen bei der Erstuntersuchung und im weiteren unfallnahen
Zeitraum.
55.13 Erstbefund
Zur gutachtlichen Sicherung des Erstschadensbilds genügt
es nicht, die in einem knapp gefassten ärztlichen Attest
angegebene Diagnose einer »Distorsion« oder eines
»Schleudertraumas« der HWS ungeprüft zu übernehmen.
Solche ärztlichen Äußerungen beruhen – wie wissen-
schaftliche Untersuchungen ergeben haben [31] – auf einer
dramatisierenden und damit den Arzt beeindruckenden
Schilderung der Schwere des Unfallgeschehens, die beim
Arzt Assoziationen mit einer dann »selbstverständlich« zu
erwartenden Verletzung weckt.
Die sehr häufig mitgeteilten Erstbefunde (z. B. im
D-Arztbericht) mit globalen Angaben über
4 Muskelverspannungen – jedoch ohne genaue
Lokalisationsangaben,
4 Druckschmerzhaftigkeiten – meist polytop im
gesamten Nacken,
4 eine schmerzhafte Bewegungsminderung – global
ohne Messdaten,
55 entsprechen einem unspezifischen Zervikalsyndrom, sind
also nicht verletzungsbeweisend, noch nicht einmal verlet-
zungsspezifisch oder auch nur verletzungstypisch ist [38,
9]. Mit einem solchen Befundrapport kann der Sachver-
ständige nichts anfangen.
Bei einem tatsächlichen Verletzungseintritt und einer
dann stets – zumindest begleitend – vorliegenden Zerrung
einzelner Muskelabschnitte im Halsbereich wird man im
klinischen Bild, sofern sorgfältig untersucht wird, Folgen-
des erwarten dürfen [12]:
4 Nur der gezerrte Muskel zeigt eine Tonuserhöhung
und Druckdolenz.
4 Nur diese Muskulatur entwickelt eine sog. Verkürzung.
4 Nur hier ist ein Dehnungsschmerz auslösbar.
4 Damit verknüpft ist eine asymmetrische Bewegungs-
störung des Kopfs.
Solche differenzierten klinischen Befundmitteilungen sind
jedoch in der Realität selten zu finden.
Da nun in der übergroßen Zahl der Fälle die in der
Frühphase gefertigten Bildbefunde nichts hergeben, steht
der Sachverständige bezüglich des von ihm abverlangten
Vollbeweises für das Erstschadensbild häufig mit leeren
Händen da. Die »leere« Kernspintomografie aus der Früh-
phase beweist förmlich die nicht eingetretene Verletzung.
Die einzig verbleibende Argumentation ist die Mitteilung
des Probanden, vor dem Unfall beschwerdefrei gewesen zu
sein, jedoch nicht mehr nach dem Unfall. Eine solche Be-
hauptung – die prinzipiell nicht nachprüfbar ist – reicht
jedoch grundsätzlich nicht aus, um das Erstschadensbild
objektiv nachzuweisen.
55.14 Lösung des Kausalitätsproblems
Hinter einer solchen subjektiv mitgeteilten, aber eben
unspezifischen Symptomatik kann sich durchaus eine un-
fallbedingt eingetretene Zerrung der Weichteile verbergen,
die sich bildtechnisch dem notwendigen Nachweis
entzieht. Eine hilfsweise und indirekte Beweisführung für
einen solchen tatsächlichen – nichtstrukturellen – Ver-
letzungseintritt ist dann nur noch mehrschrittig mittels
Indizien zu führen (s. folgende 7 Übersicht).
Indizien einer nichtstrukturellen Verletzung
5 Keine Symptomatik vor dem Unfallgeschehen.
5 Verletzungsmöglichkeit unfallmechanisch
plausibel.
5 Beschwerdearmes Intervall längstens bis zum
Morgen des Unfallfolgetags.
5 Passendes subjektives Beschwerdebild.
5 Beschwerdeprovokation an den Weichteilen durch
Druck und Bewegung im Bereich der gezerrten
Areale.
5 Beschwerdemaximum im engen zeitlichen
Verhältnis zur Unfalleinwirkung.
5 Abklingen der Beschwerden in einem über-
schaubaren Zeitraum von Tagen bis längstens
2–3 Wochen.
Dieser skizzierte Verlauf entspricht dem Regelfall einer
nichtstrukturellen (Bagatell-)Verletzung entsprechend
pathophysiologisch gesicherter Erkenntnisse der Heilung,
sodass mit diesen Verlaufsdaten die Kausalitätsfrage
dahingehend beantwortet werden kann, dass es sich tat-
sächlich bei dem nach dem Unfallgeschehen temporär
beklagten Symptomenbild um eine Unfallfolge im Sinne
der »funktionellen« Läsion gehandelt hat.
Eine solche verlaufsorientierte Sicherung des Erstscha-
densbilds inklusive Kausalitätsbeurteilung schließt jedoch
automatisch eine auf Dauer bestehende unfallbedingte
Symptomatik aus, die bei den unweigerlich physiologisch
ablaufenden Heilungsvorgängen nach einer »funktionel-
len« Verletzung grundsätzlich nicht eintreten kann.
55.15 Gutachtliche Systematik
In der medizinischen Begutachtung gilt der Grundsatz,
dass der sog. Regelfall keiner besonderen Beweisführung
55.15 · Gutachtliche Systematik
613 55

Unfallkausalität
Prüfschema: Kausalität »Schleudertrauma« zweifelhaft, sobald hier
einzutragen ist
A. EINSTIEGSEBENE der naturwissenschaftlich-philosophischen Kausalität
Wurde der Hals/die HWS bewegungsdynamisch belastet? ja nein
• leichter Unfall (ΔV* niedrig) nein ja
• schwerer Unfall (ΔV* hoch) ja nein
• mit Kopfanprall nein ja
• wacher, nicht alkoholisierter Fahrzeuginsasse nein ja
• Kopfstütze zu niedrig positioniert ja nein
• Anderweitige(r) verletzungsfördende(r) Faktor(en) ja nein
– zu benennen und zu erläutern
*ΔV = anstoßbedingte Geschwindigkeitsänderung

B. REALISIERUNGSEBENE
Nachweis des Erstschadenbildes mittels Indizien
• Zervikalsyndrom im Zeitraum vor Unfall? nein ja
• Sofortsymptomatik im Halsbereich ja nein
• Erstbeschwerden mehr als 24 Stunden später nein ja
• Inadäquate – übermäßige – psychische
Schreckreaktion nein ja
• Informativer klinischer Erstbefund ja nein
• Provozierbare Weichteilsymptomatik ja nein
• MRT: leer, nur Altbestand, kein bone bruise nein ja
• Beschwerdemaximum unfallnah ja nein
• Abklingende Beschwerden binnen Tagen/Wochen ja nein
Gesamtbewertung:
• fehlende Plausibilität für Verletzungseintritt nein ja
• nach Verlauf Weichteilzerrung anzunehmen ja nein
Nachweis des Erstschadens im Vollbeweis
• MRT-belegte mikrostrukturelle Verletzung ja
• definierte makro-strukturelle Verletzung ja
– begünstigende Schadenanlage ja

C. ENTSCHEIDUNGSEBENE Kausalität
• Frische strukturelle Verletzung bildtechnisch belegt bewiesen
– Verletzungsfolgen sind befundorientiert zu bemessen
• Bandscheibenprotrusion oder Prolaps nein
• Weichteil-/Muskelzerrung belegt (keine Dauerfolgen) hoch wahrscheinlich
• Frühverlauf spricht für Zerrung (keine Dauerfolgen) wahrscheinlich
• Verletzungsnachweis weder direkt noch indirekt möglich nein

Inadäquate psychische Reaktionen:

– Neurologische Zusatzgutachten

. Abb. 55.1 Prüfschema: Kausalität »Schleudertrauma«. (Aus Schiltenwolf und Hollo [60]; mit freundl. Genehmigung)

bedarf, während ein Abweichen vom Regelfall den Sach-
verständigen zwingt, die pathophysiologische Plausibilität
für diesen besonderen Fall herauszuarbeiten, um Über-
zeugungen zu vermitteln. Zu berücksichtigen sind dabei
auch eingetretene Komplikationen oder Fehlbehandlun-
gen, die – wenn die Behandlung auf die Unfallfolgen aus-
gerichtet war – mit ihren Folgeerscheinungen auch dem
Unfall zuzurechnen sind.
Geht der Gutachter systematisch in der Reihenfolge
der hier besprochenen Prüfaspekte vor, so wird er Schritt
für Schritt zu einer gutachtlichen Beurteilung gelangen, die
sich letztendlich als tragfähig erweist (. Abb. 55.1).
Stößt er dabei auf eine psychogen identifizierbare
Symptomatik, endet jedoch die Beurteilungskompetenz
des organmedizinisch orientierten Sachverständigen (Un-
fallchirurg, Orthopäde etc.). Die in der Untersuchungs-
situation beobachteten Verhaltensauffälligkeiten, wie z. B.
berichtete Ängste beim Autofahren, besonders beim Pas-
sieren der Unfallstelle, Tränenausbrüche bei Schilderung
des Unfallgeschehens und organpathologisch nicht er-
 614 Kapitel 55 · Halswirbelsäulenbegutachtung
klärbare Symptomenschilderungen sollten allerdings
nachdenklich stimmen und Veranlassung geben, eine zu-
sätzliche nervenärztliche Begutachtung zu empfehlen.
55.16 Häufige gutachtliche Fehler
Der häufigste und schlimmste gutachtliche Fehler liegt in
der Behauptung, dass ein Unfall für eine bestimmte Ver-
letzung »geeignet« gewesen sei und damit die aus der
Eignung abgeleitete Möglichkeit gleichgesetzt wird mit
dem tatsächlichen Verletzungseintritt. Nicht selten wird
aus der anhaltenden Dauer der Beschwerden ohne jegliche
Prüfung anhand anderer Kriterien auf ein »schweres«
Schleudertrauma zurückgeschlossen. Der Sachverständige
verzichtet dabei auf die Ausleuchtung der Anfangsbefunde
und damit auf den Vollbeweis des Erstschadensbilds an-
hand belastbarer Befunddaten.
> Eine als »geeignet« angesehene Unfallmechanik
eröffnet nur die Möglichkeit eines Verletzungs-
eintritts, jedoch nicht die Wahrscheinlichkeit und
ersetzt auch nicht den notwendigen Vollbeweis des
Erstschadensbilds.
Ein weiterer häufig zu beobachtender Fehler liegt darin,
55 dass man der Einfachheit halber Beschwerden, die nach
dem Unfall beklagt wurden, automatisch gleichsetzt als
hervorgerufen durch den Unfall, dies dem Prinzip des
»post hoc, ergo propter hoc« entsprechend. In der juristi-
schen Gutachtenliteratur wird dies als dummer gutachtli-
cher Fehler bezeichnet [45].
Eine solche zeitliche Abfolge ist zwar die Eingangs-
voraussetzung für einen Kausalzusammenhang, da die
umgekehrte Reihenfolge den Kausalzusammenhang auto-
matisch ausschließen würde. Sie ist jedoch nicht bewei-
send für eine Kausalitätsverknüpfung.
Als banalen, nicht dem Anspruch eines professionellen
Gutachtens entsprechenden Fehler hat die Äußerung »Ich
bin der Meinung, dass …« zu gelten. Persönliche
Meinungsäußerungen sind im Gutachten nicht gefragt,
sondern ein Abgleich der Fakten des konkreten Einzelfalls
mit gesicherten wissenschaftlichen Erkenntnissen. Der
Sachverständige, der so argumentiert, verzichtet regelhaft
auf Darlegungen zu einer pathophysiologischen Plausibili-
tät, also zur Verknüpfung von Erstschadensbild mit pro-
longierter Symptomatik; dies tut er wohl auch deshalb, weil
eine solche Verknüpfung zumindest bei funktionellen
Verletzungen nicht gelingen kann, aber das anerzogene
»Helfersyndrom« des kurativ tätigen Arztes Neigungen
stützt, dem klagenden Patienten dennoch etwas zukom-
men zu lassen.
Solche inadäquaten ärztlichen Begutachtungen dürf-
ten in den vergangenen Jahren und Jahrzehnten in Verbin-
dung mit einer nachhaltigen juristischen Hilfestellung
unter der Überschrift »HWS-Schleudertrauma« zu einer
in der Summe gewaltigen, durch eine verunsicherte Recht-
sprechung sanktionierten, aber ungerechtfertigten
Schmerzensgeldleistung geführt haben.
55.17 Resümee
Die traumatologische Begutachtung des sog. Schleuder-
traumas kann sich an 4 Fallkategorien orientieren:
1. Die sehr seltenen schweren HWS-Verletzungen struk-
tureller Art sind mit den heutigen diagnostischen
Möglichkeiten sehr leicht vollbeweislich zu belegen,
werden fast immer optimal versorgt und zeigen – von
wenigen Ausnahmen abgesehen – einen zeitlich
plausiblen Heilverlauf über einige Wochen hinweg.
Überraschenderweise münden diese Verletzungen
häufig in ein gutes, gelegentlich sogar folgenloses
Ausheilungsergebnis ein.
2. Die eher seltenen mikrostrukturellen Verletzungen
sind mittels der Kernspintomografie anhand von Ein-
blutungen, Ödembildungen und dem sog. »bone
bruise« problemlos nachweisbar. Sie heilen so gut wie
immer in einem überschaubaren Zeitraum von weni-
gen Wochen folgenlos aus.
3. Die funktionellen, also ohne eine Strukturschädigung
einhergehenden Verletzungen im Sinne der Zerrung
der Halsweichteile folgen den physiologischen Ge-
setzmäßigkeiten der Heilung und klingen stets mit
ihrer Symptomatik rasch und folgenlos ab. Für eine
subjektiv erlebte lang anhaltende und sich ausweiten-
de, organüberschreitende Symptomenbildung fehlt
pathophysiologisch jegliche Plausibilität, dies im Üb-
rigen auch bei den höhergradigen Verletzungsbildern.
4. Die übergroße Zahl der Unfallbeteiligten wird man
als nicht verletzte Personen zu bezeichnen haben.
Dennoch gestellte Verletzungsdiagnosen beruhen auf
ärztlichen Unsicherheiten und forensischer Vorsicht
[44]. Diese vermeintlichen Diagnosen haben weder
die Qualität des Vollbeweises, noch ergeben sie eine
genügende pathophysiologische Plausibilität für die
nachfolgend ausgeweiteten Symptomenbilder. Diese
sind in aller Regel Folge einer inadäquaten ärztlichen
wie auch juristischen Stützung von angstgeprägten
Überzeugungen und einer Entschädigungserwartung
im Sinne einer Verhaltensstörung [49].
55.18 Zusammenfassung
Parallel zum stetig fortschreitenden wissenschaftlichen Er-
kenntniszugewinn unterliegen auch gutachtliche Algorith-
Literatur
men einem stetigen Wandel, zusätzlich noch mitgeprägt
von einer fortlaufenden Weiterentwicklung der Recht-
sprechung. Dies ist besonders deutlich spürbar bei der
Begutachtung zum Thema »Schleudertrauma der HWS«,
in früheren Jahrzehnten geprägt von der diagnostischen
wie auch wissenschaftlichen Unsicherheit darüber, was
sich hinter einer solchen Bezeichnung verbirgt. Weil die
Diagnostik insbesondere durch die Kernspintomografie
wesentlich sicherer geworden ist und die vielfältigen hypo-
thetisch-paramedizinischen Lösungsansätze in die Be-
deutungslosigkeit abgerutscht sind, ist die Begutachtung
zum sog. Schleudertrauma – weil nunmehr faktenorien-
tiert – wesentlich rationaler und damit in der Aussage
plausibler und nachvollziehbarer geworden. Ein struktu-
riertes Vorgehen im Prüfungsverfahren zur Kausalität ist
eine der wesentlichsten Voraussetzungen für die »Annähe-
rung an die Wahrheit durch Sorgfalt und Gewissenhaftig-
keit bei Fertigung der Expertise« [56]. Hierfür steht der
Sachverständige im Sinne der aristotelischen Tradition in
der Pflicht.
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 617 56

Gesundheitsökonomische
Aspekte von Rückenschmerzen
O. Damm, D. Bowles, W. Greiner

56.1 Einleitung – 618

56.2 Krankheitskostenanalysen – 618

56.2.1 Ökonomische Krankheitslast von Rückenschmerzen – 618
56.2.2 Krankheitskosten von Rückenschmerzen in Deutschland – 619

56.3 Kosteneffektivität von Interventionen – 624

56.3.1 Passive physikalische Behandlungsmodalitäten – 624
56.3.2 Aktive Bewegungs- und Kräftigungstherapien – 624
56.3.3 Manuelle Behandlungsoptionen – 625
56.3.4 Kognitive Verhaltenstherapie – 626
56.3.5 Multidisziplinäre Ansätze – 626
56.3.6 Pharmakologische Interventionen – 627
56.3.7 Akupunktur – 627
56.3.8 Leitlinien- und qualifikationssystemgestützte Behandlung – 627

56.4 Schlussfolgerung – 627

Literatur – 628

H.-R. Casser et al. (Hrsg.), Rückenschmerzen und Nackenschmerzen,

DOI 10.1007/978-3-642-29775-5_56, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016
 618 Kapitel 56 · Gesundheitsökonomische Aspekte von Rückenschmerzen
Rückenschmerzen gehen nicht nur mit bedeutenden Ein-
schränkungen der Lebensqualität der Betroffenen durch
Schmerzen und Funktionsbeeinträchtigungen einher,
sondern stellen auch eine enorme wirtschaftliche Belastung
für die Gesellschaft dar. Der größte Teil der durch Rücken-
schmerzen verursachten Kosten ist auf Produktionsausfall-
kosten aufgrund von Arbeitsunfähigkeit und verminderter
Produktivität am Arbeitsplatz zurückzuführen. Daher sollten
aus gesundheitsökonomischer Perspektive vornehmlich
Therapiestrategien zum Einsatz kommen, die eine Verringe-
rung der Arbeitsunfähigkeit zur Folge haben. Die Frage nach
der kosteneffektivsten Therapieform bei Rückenschmerzen
kann jedoch derzeit aufgrund der Vielzahl an möglichen
Behandlungsalternativen sowie der teilweise sehr hetero-
genen Ergebnisse bisheriger Evaluationsstudien nicht ab-
schließend beantwortet werden.
56.1 Einleitung
In allen westlichen Nationen sind Rückenschmerzen mitt-
lerweile ein wachsendes Gesundheitsproblem und gehören
aufgrund der hohen Lebenszeitprävalenz zu den häufigs-
ten und kostenintensivsten Erkrankungen überhaupt. Um
der an Rückenschmerzen leidenden Bevölkerung Linde-
rung zu verschaffen, haben sich in den letzten Jahrzehnten
viele unterschiedliche Behandlungsstrategien etabliert, die
56 sich mit der Prävention und Kuration von Dorsopathien
befassen. Zudem ist inzwischen auch ein bedeutender Teil
der in Deutschland durchgeführten rehabilitativen Maß-
nahmen auf Rückenschmerzen zurückzuführen. Neben
medikamentösen und physikalischen Therapieformen so-
wie Programmen mit Bewegungs- und Kräftigungsübun-
gen haben auch vielfältige Ansätze der Verhaltenstherapie,
Manualmedizin sowie Akupunktur zunehmende Verbrei-
tung gefunden.
Rückenschmerzen sind jedoch nicht nur mit bedeuten-
den Einschränkungen der Lebensqualität der Betroffenen
durch Schmerzen und Funktionsbeeinträchtigungen asso-
ziiert, sondern sie stellen auch eine enorme ökonomische
Belastung für die Gesellschaft dar – insbesondere, da
Rückenschmerzen häufig für Arbeits- und Erwerbsun-
fähigkeit verantwortlich sind. Aufgrund der hohen Ge-
sundheitsausgaben im Bereich der Rückenschmerzen sind
Entscheidungsträger außer an der klinischen Effektivität in
verstärktem Maße auch an der Kosteneffektivität der ein-
gesetzten medizinischen Technologien interessiert. In die-
sem Zusammenhang dienen ökonomische Evaluationen
dazu, die Kosten von Rückenschmerzen zu quantifizieren
sowie die Relation zwischen der Wirksamkeit einer Inter-
vention und deren Kosten zu analysieren, um in der Folge
eine effiziente Ressourcenallokation zu unterstützen. Ziel
dieses Kapitels ist es, einen Überblick über bisherige
Krankheitskostenstudien im Feld der Rückenschmerzen
zu geben sowie die Ergebnisse nationaler und internatio-
naler Studien bezüglich der Kosteneffektivität untersuch-
ter Technologien strukturiert zusammenzufassen.
56.2 Krankheitskostenanalysen
Krankheitskostenstudien werden hauptsächlich eingesetzt,
um den mit einer bestimmten Erkrankung einhergehen-
den Ressourcenverbrauch zu bestimmen und monetär zu
bewerten. Neben der Quantifizierung der direkten medi-
zinischen sowie nichtmedizinischen Kosten, die unmittel-
bar durch die Leistungsinanspruchnahme entstehen, wer-
den häufig auch die indirekten Kosten einer Krankheit, die
sich aus den Produktionsausfallkosten der mit einer Er-
krankung verbundenen Arbeits- und Erwerbsunfähigkeit
ergeben, berechnet. Im Folgenden werden zunächst die
Kernergebnisse einer Reihe europäischer Krankheits-
kostenstudien, die sich mit Rückenschmerzen auseinan-
dergesetzt haben, in komprimierter Form dargestellt. An-
schließend erfolgt eine detaillierte Betrachtung nationaler
Studienergebnisse; in diesem Zusammenhang werden
auch die Resultate einer eigens durchgeführten Krank-
heitskostenanalyse auf Basis von Routinedaten der Gesetz-
lichen Krankenversicherung vorgestellt.
56.2.1 Ökonomische Krankheitslast von
Rückenschmerzen
Die Analyse europäischer Studien zur ökonomischen
Krankheitslast von Dorsopathien zeigt, dass die durch
Rückenschmerzen verursachten indirekten Kosten – d. h.
die volkswirtschaftlichen Produktivitätsverluste infolge
von Arbeits- und Erwerbsunfähigkeit – den dominieren-
den Kostenanteil darstellen [2, 11, 12, 18, 27]. Erkennbar
ist jedoch zugleich, dass die Dominanz der indirekten
Kosten von der verwendeten Methodik der Kostenberech-
nung abhängig ist [19, 27]. Während die Humankapital-
methode die gesamte Zeit der Arbeits- wie auch Berufsun-
fähigkeit von Beginn der erkrankungsbedingten Abwesen-
heit bis zum Ende des Erwerbstätigenalters berücksichtigt,
geht bei der Ermittlung der indirekten Kosten mithilfe der
Friktionskostenmethode nur die Friktionsperiode, d. h.
die durchschnittliche Dauer bis zur Neubesetzung der
betreffenden Arbeitsstelle, in die Kalkulation ein. Die
Berechnung der indirekten Kosten durch die Humankapi-
talmethode führt daher zu höheren Werten und häufig zu
einer Überschätzung der Produktionsausfallkosten. Die
Anwendung der Friktionskostenmethode führt hingegen
vereinzelt sogar dazu, dass die direkt mit der Behandlung
bzw. Versorgung von Rückenschmerzen assoziierten Kos-
56.2 · Krankheitskostenanalysen
ten höher ausfallen als die infolge von Arbeitsunfähigkeit
verursachten indirekten Kosten [3, 44].
Mit Blick auf die Berechnung der indirekten Kosten ist
jedoch noch eine weitere Differenzierung vorzunehmen.
So wird zunehmend unterschieden zwischen solchen Kos-
ten, die durch eine klassische Abwesenheit vom Arbeits-
platz zustande kommen (Arbeitsausfall), und solchen Kos-
ten, die durch den Verbleib am Arbeitsplatz trotz Krank-
heit – mit einer in der Folge geringeren Produktivität –
entstehen (sog. Präsentismus) [4]. Wieser et al. [44]
konnten in ihrer Studie für die Schweiz feststellen, dass
permanente Arbeitsunfähigkeit durch Rückenschmerzen
zwar relativ hohe Kosten verursacht, aber vergleichsweise
selten vorkommt. Die klassische temporäre Arbeitsun-
fähigkeit ist zwar weiter verbreitet, führt aber im direkten
Vergleich zu geringeren Kosten. Beide Formen werden je-
doch sowohl in Bezug auf die Verbreitung als auch auf die
assoziierten Kosten durch das Phänomen des Präsentis-
mus übertroffen [44]. Wenig et al. [43] heben die Bedeu-
tung des Präsentismus für die Berechnung der indirekten
Kosten in ihrer Diskussion hervor, verweisen gleichzeitig
aber auf bislang inkonsistente Studienergebnisse.
In einigen der analysierten Studien zeigte sich ein deut-
licher Zusammenhang zwischen den Kosten von Rücken-
schmerzen und dem Schweregrad der Erkrankung. Als
Indikatoren des Schweregrads von Rückenschmerzen
dienten dabei die von den Studienteilnehmern angegebene
Schmerzintensität [43, 44] sowie der Grad der durch
Rückenschmerzen verursachten Einschränkungen [10, 12].
Teilweise deuten die Ergebnisse der analysierten Stu-
dien darauf hin, dass die Kosten von Rückenschmerzen
eine schiefe Verteilung aufweisen. Das bedeutet, dass ein
nur geringer Anteil an Patienten mit Rückenschmerzen
einen Großteil der Kosten verursacht; demgegenüber steht
die Mehrheit von Patienten, die lediglich moderate oder
sogar keine Kosten aufweist [43, 44]. In der Studie von
Wenig et al. [43] verursachen ca. 10 % der Patienten nahe-
zu 70 % der gesamten direkten Kosten. Eine Übersichts-
arbeit, die vor allem auf Studien aus den USA basiert, be-
stätigt die Schiefverteilung der Kosten für Rückenschmer-
zen durch besonders kostenintensive Fälle mit einer langen
Krankheitsdauer. Die Autoren kommen daraufhin zu dem
Schluss, dass die meisten Kosten vermutlich von (einem
relativ kleinen Anteil von) Patienten mit chronischen Rü-
ckenschmerzen verursacht werden [9].
Neben der Erkenntnis, dass Rückenschmerzen hohe
Krankheitskosten verursachen, macht die vorliegende
Literaturübersicht darüber hinaus deutlich, dass die
Methodik der einzelnen Studien erheblich variiert. Die
Mehrzahl der analysierten Studien kommt im Rahmen der
jeweiligen Diskussion zu dem Schluss, dass Unterschiede
in der Definition von Rückenschmerzen, die Berücksichti-
gung unterschiedlicher Kostenkomponenten, eine ausge-
619 56
sprochene Heterogenität der ausgewählten Eingangs-
parameter (insbesondere hinsichtlich der Prävalenz von
Rückenschmerzen und den Annahmen zur Leistungsinan-
spruchnahme), abweichende Versorgungsstandards sowie
Unterschiede auf der Ebene des Gesundheitssystems dazu
führen, dass ein unmittelbarer Vergleich der verschiede-
nen Studienergebnisse nicht (oder zumindest nur einge-
schränkt) möglich ist [10, 19, 27, 43, 44].
> Der größte Teil der rückenschmerzbedingten Kosten
ist aus gesellschaftlicher Perspektive auf indirekte
Kosten infolge von Arbeitsunfähigkeit und ver-
minderter Produktivität am Arbeitsplatz zurück-
zuführen.
. Tab. 56.1 gibt einen Überblick über die Resultate einer
Reihe europäischer Studien zu den Krankheitskosten von
Rückenschmerzen und beinhaltet zudem Informationen
zu grundlegenden methodischen Aspekten der berück-
sichtigten Publikationen. Zur besseren Vergleichbarkeit
werden alle Ergebnisse in Euro und für das Preisjahr 2010
angegeben.
Zusammenfassend lässt sich festhalten, dass Rücken-
schmerzen mit einer substanziellen ökonomischen Krank-
heitslast assoziiert sind – unabhängig von Unterschieden
in der methodischen Vorgehensweise, der daraus resultie-
renden Variabilität hinsichtlich der Studienergebnisse und
im betrachteten Gesundheitssystem. Der überwiegende
Teil der Krankheitskostenanalysen kommt zu dem Ergeb-
nis, dass indirekte Kosten infolge von – temporärer wie
permanenter – Arbeitsunfähigkeit sowie verminderter
Produktivität am Arbeitsplatz den größten Anteil an der
ökonomischen Krankheitslast von Rückenschmerzen aus-
machen. Eine Senkung der (gesamtgesellschaftlichen)
Kosten von Rückenschmerzen wäre demzufolge in erster
Linie durch den Einsatz solcher Therapiestrategien zu er-
reichen, die zu einer Reduzierung der Arbeitsunfähigkeit
beitragen und gewährleisten, dass die Betroffenen mög-
lichst schnell (und beschwerdefrei) wieder an ihren
Arbeitsplatz zurückkehren.
56.2.2 Krankheitskosten von
Rückenschmerzen in Deutschland
Die bislang für Deutschland vorliegenden Studien zur
ökonomischen Krankheitslast von Rückenschmerzen
weisen teilweise erhebliche methodische Unterschiede auf.
Da diese Variabilität bezüglich der Methodik bedeutenden
Einfluss auf die Studienergebnisse haben kann, soll an
dieser Stelle eine genauere Betrachtung und Gegenüber-
stellung der deutschen Krankheitskostenstudien erfolgen.
Die Krankheitskostenstudie von Bolten et al. [2] erfasst
unter der Verwendung eines Top-down-Ansatzes, der eine
 620 Kapitel 56 · Gesundheitsökonomische Aspekte von Rückenschmerzen

. Tab. 56.1 Krankheitskosten von Rückenschmerzen – Studienübersicht

Publikation Land Art der Studien- Preis- N Methodik Perspektive

Rückenschmerzen zeitraum jahr

Bolten et al. (1998) Deutschland Akute und chronische 1994 1994 – Top-down Gesellschaft
[2] Rückenschmerzen

Boonen et al. Niederlande Chronische Rücken- 2002 2002 110 Bottom-up Gesellschaft
(2005) [3] schmerzen

Depont et al. Frankreich Chronische Rücken- 2001–2002 2007 796 Bottom-up Versicherten-
(2010) [10] schmerzen gemeinschaft

Ekmann et al. Schweden Rückenschmerzen 2001 2001 – Top-down Gesellschaft

(2005) [11]

Ekman et al. Schweden Chronische Rücken- 2002 2002 302 Bottom-up Gesellschaft
(2005) [12] schmerzen

Hansson u. Schweden Rücken- und Nacken- 1994–1995 2001 1.146 Bottom-up Gesellschaft
Hansson (2005) probleme (+ AU mind.
[18] 28 Tage)

Hutubessy et al. Niederlande Rückenschmerzen 1991 1991 – Top-down Gesellschaft

(1999) [19]

Lafuma et al. Frankreich (Akute) Rücken- 1994–1995 1995 2.406 Bottom-up Gesellschaft
(1998) [22] schmerzepisode

Maniadakis u. UK Rückenschmerzen 1998 1998 – Top-down Gesellschaft

Gray (2000) [27]

56
Wenig et al. (2008) Deutschland Rückenschmerzen 2005 2005 5.650 Bottom-up Gesellschaft
[43]

Wieser et al. Schweiz Rückenschmerzen 2003–2004 2005 1.253 Bottom-up Gesellschaft

(2010) [44]

aHK Humankapitalansatz, Methode zur Berechnung von indirekten Kosten

bFK Friktionskostenansatz, Methode zur Berechnung von indirekten Kosten
cIn € (2010), Anpassung an die Preisentwicklung, ggf. Angleichung der Kaufkraft

Analyse stark aggregierter Daten impliziert, die ökonomi-
sche Krankheitslast von Rückenschmerzen auf Basis des
Preisjahrs 1994. Bei einer Anpassung an das Preisjahr 2010
betragen die jährlichen Gesamtkosten aus gesellschaftlicher
Perspektive ca. 21,5–22,3 Mrd. Euro. Während Rücken-
schmerzen auf Grundlage dieser Studie direkte Kosten in
Höhe von 6,1 bis 6,9 Mrd. Euro verursachen, belaufen sich
die indirekten Kosten auf 15,4 Mrd. Euro pro Jahr. Die
durch Arbeitsunfähigkeit verursachten indirekten Kosten
stellen damit den dominierenden Kostenblock dar.
Die wesentlich aktuellere Studie von Wenig et al. [43]
berechnet die Kosten von Rückenschmerzen auf Basis von
Preisen des Jahrs 2005. Neben der höheren Aktualität folgt
die Studie dem Bottom-up-Ansatz, sodass detaillierte Aus-
sagen zu den Krankheitskosten von Rückenschmerzen auf
Patientenebene möglich sind. Ausgedrückt in Preisen des
Jahrs 2010 entstehen durch Rückenschmerzen durchschnitt-
liche direkte Kosten in Höhe von 662 Euro und durch-
schnittliche indirekte Kosten in Höhe von 768 Euro pro
Patient und Jahr. Die mittleren Gesamtkosten pro Patient
56.2 · Krankheitskostenanalysen
621 56

Kostenebene Direkte Kostenc Indirekte Kostenc Gesamtkostenc Verhältnis von direkten

und indirekten Kosten

Bevölkerung 6,1–6,9 Mrd. € pro 15,4 Mrd. € pro Jahr 21,5–22,3 Mrd. € pro Jahr Direkt: 28,2–31,0 %
Jahr Indirekt: 69,0–71,8 %

Patient 5.982 € pro Jahr 3.143 € pro Jahr 9.125 € pro Jahr Direkt: 66 %
Indirekt: 34 %

Bevölkerung – – 6,8 Mrd. € pro Jahr –

Patient 689 € pro Patient – – Direkt: 16 %

und 6 Monate Indirekt: 84 %

Bevölkerung 0,35 Mrd. € pro Jahr 2,1 Mrd. € pro Jahr 2,1 Mrd. € pro Jahr Direkt: 15 %
Indirekt: 85 %

Patient 3.426 € pro Jahr 19.511 € pro Jahr 22.948 € pro Jahr Direkt: 11 %
Indirekt: 89 %

Patient – – 21.140 € pro Jahr –

Bevölkerung – 6,9 Mio. € pro Jahr (HK)a – –

2,3 Mio. € pro Jahr (FK)b

Patient 168 € pro Episode 86 € pro Episode 254 € pro Episode –

Bevölkerung 2,5 Mrd. € pro Jahr 16,5 Mrd. € pro Jahr (HK)a 18,9 Mrd. € pro Jahr (HK)a Direkt (HK): 13,3 %
7,7 Mrd. € pro Jahr (FK)b 10,3 Mrd. € pro Jahr (FK)b Direkt (FK): 24,5 %
Indirekt (HK): 86,7 %
Indirekt (FK): 75,5 %

Patient 663 € pro Jahr 768 € pro Jahr 1.430 € pro Jahr Direkt: 46 %
Indirekt: 54 %

Bevölkerung – – 53 Mrd. € pro Jahr –

– –

Patient 1.925 € pro Jahr 3.057 € pro Jahr (HK)a 4.982 € pro Jahr (HK)a –
1.641 € pro Jahr (FK)b 3.566 € pro Jahr (FK)b

2,7 Mrd. € pro Jahr 4,3 Mrd. € pro Jahr (HK)a 7,0 Mrd. € pro Jahr (HK)a Direkt (HK): 38,6 %
Bevölkerung 2,3 Mrd. € pro Jahr (FK)b 5,0 Mrd. € pro Jahr (FK)b Direkt (FK): 54,0 %
Indirekt (HK): 61,4 %
Indirekt (FK): 46,0 %

und Jahr belaufen sich demnach auf 1.430 Euro. Bei einer
Betrachtung der einzelnen Versorgungssektoren und Leis-
tungsbereiche ergeben sich direkte Durchschnittskosten pro
Patient und Jahr in Höhe von 150 Euro für die ambulant-
ärztliche Versorgung, 46 Euro für Arzneimittel, 147 Euro für
Physiotherapie/Krankengymnastik, 34 Euro für orthopädi-
sche Hilfsmittel, 191 Euro für die stationäre Akutversorgung
und 96 Euro für Rehabilitationsmaßnahmen. Nach einer
Hochrechnung auf die Gesamtbevölkerung Deutschlands
ergeben sich Gesamtkosten in Höhe von ca. 53 Mrd. Euro
pro Jahr. Gemessen an den mittleren Kosten pro Patient er-
gibt sich ein erhöhter Anteil an indirekten gegenüber den
direkten Kosten von Rückenschmerzen (54 vs. 46 %); der
Unterschied fällt aber weit weniger deutlich aus als in der
zuvor beschriebenen Studie von Bolten et al. [2].
Eine in Kooperation mit der Bertelsmann Stiftung
durchgeführte und bislang weitestgehend unveröffentlich-
te Studie der Autoren dieses Beitrags erfasst die Krank-
heitskosten von Rückenschmerzen auf Basis einer Aus-
wertung von routinemäßig erhobenen Abrechnungsdaten
 622 Kapitel 56 · Gesundheitsökonomische Aspekte von Rückenschmerzen

Ambulantärztliche Heil- und Hilfsmittel Opioide (18,9 %)

Versorgung (41,8 %) (24,4 %)

Andere Analgetika
und
Antipyretika
(13,6 %)

Arzneimittel Topische Mittel

(18,2 %) (8,5 %)

Rehabilitation Krankenhaus Antiphlogistika und Muskelrelaxanzien

(1,7 %) (13,9 %) Antirheumatika (55,4 %) (3,6 %)

. Abb. 56.1 Verteilung sektoren- und leistungsspezifischer Kosten . Abb. 56.2 Verteilung relevanter Arzneimittelgruppen

einer großen deutschen Krankenkasse aus dem Jahr 2005.
Da Routinedaten der Gesetzlichen Krankenversicherung
eine personenbezogene, leistungs- und sektorenüber-
greifende sowie longitudinale Perspektive einnehmen, ver-
fügen sie über Eigenschaften, die sie für Studien der Ver-
sorgungsforschung besonders geeignet erscheinen lassen.
Ausgedrückt in Preisen des Jahrs 2010 belaufen sich die
durchschnittlichen direkten Kosten von Patienten mit
Rückenleiden der ICD-10-Diagnosegruppen M50, M51,
M53 und M54 der Analyse zufolge auf 243 Euro pro Jahr.
Frauen verursachen dabei mit rund 271 Euro pro Jahr
56 höhere Durchschnittskosten als Männer, bei denen die
Kosten bei 228 Euro pro Jahr liegen. Die Ausgaben für die
ambulant-ärztliche Versorgung bilden den größten Ausga-
benblock, gefolgt von den Heilmitteln, den Arzneimitteln
sowie den Ausgaben für die stationäre Akutversorgung
(. Abb. 56.1). Den geringsten Anteil an den Gesamtausga-
ben weisen die Rehabilitationsmaßnahmen auf. Der hohe
Anteil der Kosten ambulant-ärztlicher Versorgung ist vor
allem auf die fehlende indikationsspezifische Zurechen-
barkeit der Ausgaben zurückzuführen; daraus ergibt sich
eine mögliche Überschätzung der rückenschmerzspezifi-
schen Kosten in diesem Bereich. Bei den rehabilitativen
Maßnahmen ist hingegen eher von einer Unterschätzung
der Kosten auszugehen, da zum einen lediglich Daten der
Gesetzlichen Krankenversicherung und keine Daten der
Rentenversicherung vorlagen. Zum anderen ist davon aus-
zugehen, dass dem zugrunde liegenden Datensatz für den
Bereich der Rehabilitationsmaßnahmen, die von den
Krankenkassen getragen werden, nicht für alle Fälle voll-
ständige Kostenwerte entnommen werden konnten.
Es ergeben sich sektorenspezifische Durchschnittsaus-
gaben pro Patient und Jahr in Höhe von 109 Euro für die
vertragsärztliche Versorgung, 176 Euro für die Heil- und
84 Euro für die Arzneimittelversorgung. Die Kosten für die
stationäre Akutversorgung betragen 3.017 Euro; für den
Bereich der Rehabilitation entstehen mittlere Ausgaben in
Krankengymnastik Wärme und Kälte-
(46,3 %) therapie (14,5 %)
Massagen
(11,2 %)
Manuelle
Therapie (9,4 %)
Elektrotherapie
(2,0 %)
Sonstiges
(16,7 %)
. Abb. 56.3 Verteilung relevanter Heilmittel
Höhe von 532 Euro. Diese Durchschnittswerte basieren
auf Berechnungen für den jeweiligen Patientenanteil, der
die entsprechenden Versorgungssektoren und Leistungs-
bereiche tatsächlich in Anspruch genommen hat.
Im stationären Bereich zeigt sich eine Dominanz von
Bandscheibenschäden (ICD-10-Diagnosen M50 und
M51), gefolgt von Rückenschmerzen (M54) und sonstigen
Erkrankungen der Wirbelsäule und des Rückens (M53).
Eine Analyse der abgerechneten DRG-Fallpauschalen ver-
deutlicht, dass über die Hälfte der stationären Kranken-
hausfälle konservativ behandelt wurde. Die Therapie von
Bandscheibenschäden (M50 und M51) verursacht dabei
mit rund 3.466 Euro die höchsten Durchschnittskosten,
die stationäre Behandlung von Rückenschmerzen (M54)
mit durchschnittlich 1.957 Euro die niedrigsten.
Die Analyse der in Anspruch genommenen und für die
Behandlung von Rückenschmerzen potenziell relevanten
Arzneimittel zeigt, dass Präparate der Gruppe der Anti-
phlogistika und Antirheumatika mit Abstand am häufigs-
ten verordnet werden, gefolgt von Opioiden sowie anderen
Analgetika und Antipyretika (. Abb. 56.2). Für den Be-
56.2 · Krankheitskostenanalysen
100
90
80
70
Anteil der Kosten (in %)
60
50
40
30
20
10
0
0 10 20 30
Gesamtkosten Vertragsärzte
Heilmittel Krankenhaus
. Abb. 56.4 Verteilung der Kosten
reich der Heilmittel zeigt sich eine häufige Verordnung der
Krankengymnastik. Weitere Heilmittel mit einer relevan-
ten Größenordnung sind die Wärme- und Kältetherapie,
Massagen, manuelle Therapieformen sowie die Elektrothe-
rapie (. Abb. 56.3).
Bei Betrachtung der Verteilung der direkten Kosten
fällt auf, dass ein relativ geringer Anteil an Patienten einen
hohen Anteil der gesamten Kosten verursacht. Diese schie-
fe Verteilung der Kosten zeigt sich besonders extrem in
Versorgungssektoren und Leistungsbereichen, die nur von
einem sehr geringen oder vergleichsweise kleinen Anteil
an Patienten überhaupt in Anspruch genommen werden
(z. B. die stationäre Akutversorgung). . Abb. 56.4 stellt be-
stimmten Anteilen von Patienten die dazugehörigen Kos-
tenanteile gegenüber. Insgesamt verursachen 43 % der
Patienten mit Rückenschmerzen jährliche Durchschnitts-
kosten von unter 100 Euro. Bei 49 % der Patienten liegen
die Kosten zwischen 100 und 500 Euro und bei weiteren
5 % der Betroffenen zwischen 500 und 1.000 Euro. Ledig-
lich 3 % der Patienten verursachen durchschnittliche Kos-
ten von mehr als 1.000 Euro pro Jahr.
623 56
40 50 60 70 80 90 100
Anteil der Patienten (in %)
Arzneimittel
Referenz
Die vorgestellten Krankheitskostenstudien belegen die
hohe ökonomische Krankheitslast von Rückenschmerzen
in Deutschland. Aufgrund der unterschiedlichen Studien-
designs weisen die Ergebnisse jedoch eine hohe Variabilität
auf. Bolten et al. [2] nutzen zur Abschätzung der Krank-
heitskosten von Rückenschmerzen beispielsweise den sog.
Top-down-Ansatz. Diese Vorgehensweise zeichnet sich
durch die Verwendung von überwiegend hochaggregier-
ten Daten aus, sodass der Detaillierungsgrad der Ergebnis-
se zwangsläufig eingeschränkt ist. In der Folge können
nicht alle relevanten Kostenkomponenten berücksichtigt
und die Ergebnisse in der Regel nicht nach bestimmten
Patientencharakteristika differenziert dargestellt werden.
Insgesamt ist davon auszugehen, dass Studien, die dem
Top-down-Ansatz folgen, zu geringeren Kostenschätzun-
gen führen als solche Studien, die den Bottom-up-Ansatz
verfolgen. Obwohl die nach dem Bottom-up-Ansatz
konzipierten Analysen, wie beispielsweise die Studie von
Wenig et al. [43], einen höheren Detaillierungsgrad der
generierten Ergebnisse zulassen, sind auch sie nicht frei
von Verzerrungen. So kann bei Befragungen von Patienten
 624 Kapitel 56 · Gesundheitsökonomische Aspekte von Rückenschmerzen
insbesondere ein fehlerhaftes Erinnerungsvermögen in
Bezug auf die in Anspruch genommenen Ressourcen zu
verzerrten Ergebnissen führen. Auch stellt sich die Frage,
ob im Rahmen einer retrospektiven Informationsgewin-
nung der entstandene Ressourcenverbrauch von den Be-
fragten überhaupt indikationsspezifisch wiedergegeben
werden kann. Analysen auf Basis von Krankenkassenab-
rechnungsdaten nehmen in diesem Zusammenhang eine
Zwischenstellung ein. So ist der Detaillierungsgrad solcher
Studien in der Regel höher als beim Top-down-Ansatz, da
Routinedaten der Gesetzlichen Krankenversicherung alle
relevanten Versorgungssektoren und Leistungsbereiche
mit einbeziehen und gleichzeitig Aussagen auf Patienten-
ebene ermöglichen. Allerdings ist auch hier der Umfang
der verfügbaren Informationen begrenzt. So fehlen bei-
spielsweise klinische und patientenseitige Informationen,
d. h. Informationen zu Vitalparametern, zur Krankheits-
schwere und zur Lebensqualität der Betroffenen. Routine-
datenanalysen bieten aber insgesamt nicht nur den großen
Vorteil, dass die ökonomische Krankheitslast bestimmter
Erkrankungen quantifiziert werden kann, sondern auch,
dass eine detaillierte Rekonstruktion der zugrunde liegen-
den Inanspruchnahmemuster möglich ist.
56.3 Kosteneffektivität von Interventionen
56 Obwohl sich Krankheitskostenanalysen mit den ökonomi-
schen Konsequenzen einer bestimmten Erkrankung au-
seinandersetzen und diese Studienform teilweise sehr
detaillierte Kostenschätzungen einschließlich der Identifi-
zierung relevanter Kostentreiber liefert, gibt sie keine Hin-
weise zu einer effizienten Allokation knapper Ressourcen.
Um die Frage zu beantworten, welcher Therapieform aus
gesundheitsökonomischer Perspektive aufgrund des besten
Verhältnisses von Kosten zu Nutzen der Vorzug zu geben
ist, bedarf es einer vergleichenden Evaluation der Kosten
und Gesundheitseffekte möglicher Handlungsalternativen.
In einer systematischen Übersichtsarbeit aus den
Niederlanden [42] versuchten die Autoren, dieser Frage-
stellung in Bezug auf Rückenschmerzen nachzugehen.
Zum einen mussten sie jedoch feststellen, dass die vorhan-
denen Studien zur Kosteneffektivität von Behandlungs-
strategien bei Rückenschmerzen häufig methodische
Schwächen beinhalteten; zum anderen konnten sie keine
eindeutige Schlussfolgerung ziehen, da die eingeschlosse-
nen 17 Analysen hinsichtlich vieler relevanter Aspekte
(wie bspw. der Studienpopulation, der zu vergleichenden
Interventionen sowie der korrespondierenden Ergebnis-
größen) stark variierten. Dennoch soll im Folgenden ein
kurzer Überblick über die Resultate ausgewählter Studien
zur Kosteneffektivität verschiedener Behandlungsstrate-
gien bei Rückenschmerzen gegeben werden.
56.3.1 Passive physikalische Behandlungs-
modalitäten
Wenige gesundheitsökonomische Studien haben sich bis-
lang mit passiven physikalischen Therapiemöglichkeiten
befasst. In einer Studie von Wiesinger et al. [45] kommen
die Autoren zu dem Schluss, dass die Anwendung von pas-
siven Behandlungsmodalitäten wie Massagen, Ultra-
schall-, Elektro- oder Hydrotherapie, Schlamm- und Fan-
gopackungen bei moderaten Kosten die Schmerzintensität
verringern und somit eine nützliche Ergänzung zu aktiven
Übungstherapien darstellen kann. Die Analyse basiert
jedoch auf einem ohne Kontrollgruppe durchgeführten
Studiendesign und liefert daher keine aussagekräftigen Er-
gebnisse zur Kosteneffektivität im Verhältnis zu anderen
Therapiealternativen. Eine Studie von Kominski et al. [21]
konnte den Nutzen einer zusätzlichen passiven physikali-
schen Komponente (Wärme- oder Kältetherapie, Ultra-
schalltherapie, elektrische Muskelstimulation), aber auch
einer zusätzlichen Gelenkmobilisation oder von angeleite-
ten Kräftigungsübungen nicht bestätigen. Hier kamen die
Autoren zum Ergebnis, dass eine zusätzlich zur primär-
ärztlichen oder chiropraktischen Behandlung durch-
geführte physikalische Therapie zwar mit zusätzlichen
Kosten einherging, jedoch keine zusätzlichen gesundheit-
lichen Effekte zeigte.
56.3.2 Aktive Bewegungs- und
Kräftigungstherapien
Eine relativ große Anzahl von Studien hat sich in den letz-
ten Jahren hingegen mit der Kosteneffektivität von aktiver
Physiotherapie und diversen Arten körperlicher Trai-
ningsformen beschäftigt. Rivero-Arias et al. [32] unter-
suchten die Kosteneffektivität von Physiotherapie im Sinne
einer Kombination verschiedener aktiver und passiver
Maßnahmen im Vergleich zu einer physiotherapeutischen
Beratung, bei der den Patienten empfohlen wurde, körper-
lich aktiv zu bleiben. Die Studienpopulation bestand aus
Patienten mit subakuten und chronischen Rückenschmer-
zen. Es zeigten sich weder signifikante Unterschiede bei
den direkten Gesamtkosten noch bei der Lebensqualität.
Lediglich die Inanspruchnahme von Selbstzahlerleistun-
gen fiel in der Beratungsgruppe niedriger aus. Daher
kommen die Autoren zu dem Schluss, dass bei leichten bis
moderaten subakuten bzw. chronischen Rückenschmerzen
eher eine physiotherapeutische Beratung zu empfehlen sei.
Bei einer Studie von Wright et al. [47] hingegen führte der
frühzeitige zusätzliche Einsatz einer Kombination von
individueller aktiver Therapie und Bewegungs- und Kräf-
tigungsübungen in Gruppen – im Vergleich zu einer Bera-
tung mit dem Ziel einer Verhaltensmodifikation – zu einer
56.3 · Kosteneffektivität von Interventionen
Reduzierung der Arbeitsunfähigkeitstage und damit ge-
samtgesellschaftlich betrachtet zu Kosteneinsparungen.
Torstensen et al. [40] bewerteten eine medizinische Trai-
ningstherapie (»medical exercise therapy« nach Oddvar
Holten) als ebenso kosteneffektiv wie konventionelle Phy-
siotherapie, bei der eine Kombination aus verschiedenen
passiven Behandlungsformen und physiotherapeutischen
Übungen angewendet wurde. Eine reine Empfehlung, ein
normales Level an körperlicher Aktivität beizubehalten,
wurde als nicht kosteneffektiv bewertet und war mit dem
Risiko einer Verschlechterung der Funktionsbeeinträchti-
gung und längerer Arbeitsunfähigkeit assoziiert.
Eine weitere Studie [20] bewertete ein auf Prinzipien
der kognitiven Verhaltenstherapie beruhendes Programm
mit Bewegungs- und Kräftigungsübungen im Vergleich zu
einer reinen primärärztlichen Versorgung als kosteneffek-
tiv, da diese Intervention langfristig zu besseren Effekten
und einem geringeren Ressourcenverbrauch führte.
Chritchley et al. [8] verglichen konventionelle individuelle
Physiotherapie mit einem speziellen Stabilisationstraining
für die tiefe Rumpfmuskulatur und einem von Physio-
therapeuten geleiteten Schmerzmanagementprogramm,
bei dem eine Rückenschmerzschulung mit Bewegungs-
und Kräftigungsübungen auf Basis einer kognitiven Ver-
haltenstherapie kombiniert wurde. Zwischen den drei
Gruppen konnten keine Unterschiede in der Effektivität
festgestellt werden; das Schmerzmanagementprogramm
verursachte jedoch die geringsten Kosten und ging damit
als die kosteneffektivste Intervention hervor.
Campbell Gellhorn et al. [6] untersuchten den Effekt
einer frühzeitigen physiotherapeutischen Behandlung und
kamen zum Ergebnis, dass eine frühe Behandlung in einer
akuten bzw. subakuten Phase von Rückenschmerzen mit
einem geringeren Risiko der weiteren Inanspruchnahme
medizinischer Leistungen einherging, als wenn eine Be-
handlung erst zu einem späteren Zeitpunkt bzw. bei bereits
chronischen Rückenschmerzen erfolgte.
Mannion et al. [28] verglichen drei aktive Therapie-
formen bei chronischen Rückenschmerzen. Die erste
Gruppe erhielt individuelle Physiotherapiesitzungen mit
Bewegungs-, Kräftigungs- und Koordinationsübungen.
Die zweite Gruppe absolvierte im Rahmen eines Pro-
gramms zur Muskelrekonditionierung neben Aufwärm-,
Entspannungs- und Dehnungsübungen eine Reihe von
Kräftigungsübungen an Trainingsgeräten in Zweier- oder
Dreiergruppen. Die dritte Intervention bestand aus rhyth-
mischer Gymnastik, bei der zu Musikbegleitung Kräfti-
gungs-, Dehnungs- und Entspannungsübungen in Grup-
pen von maximal 12 Personen durchgeführt wurden. Bei
einem Follow-up von einem Jahr ging das Aerobic-
programm aufgrund der Gruppengröße und der geringen
Anforderungen an die Infrastruktur als kosteneffektivste
Intervention hervor. Auch eine Studie von Lewis et al. [25]
625 56
konnte bei einem Vergleich zweier physiotherapeutischer
Interventionen zeigen, dass eine gruppenbasierte Therapie
einer individuellen Einzeltherapie hinsichtlich der Kosten-
effektivität überlegen war.
> Durch die Anwendung gruppenbasierter Ansätze im
Rahmen der Bewegungs- und Kräftigungstherapie
lassen sich im Vergleich zu Einzelsitzungen bei
vergleichbaren Gesundheitseffekten Ressourcen
einsparen.
56.3.3 Manuelle Behandlungsoptionen
Bei Patienten mit chronischen Rückenschmerzen be-
fanden Haas et al. [17] Chiropraktik im Vergleich zu einer
primärärztlichen Versorgung als relativ kosteneffektiv, vor
allem im Hinblick auf Kurzzeiteffekte. Bei akuten Rücken-
schmerzen waren Kosten und Effekte beider Therapieal-
ternativen jedoch vergleichbar. Legorreta et al. [24] kamen
zu dem Schluss, dass die Einbindung einer chiroprak-
tischen Versorgung aufgrund des weniger invasiven Be-
handlungsprofils einen Beitrag zur Verringerung der ge-
samten Behandlungskosten leisten könne. Carey et al. [5]
verglichen eine chiropraktische, eine orthopädische und
eine primärärztliche Behandlung von Patienten mit akuten
Rückenschmerzen. Während die Effekte in allen drei
Gruppen vergleichbar waren, führten sowohl die chiro-
praktische als auch die orthopädische Therapie im Ver-
gleich zur primärärztlichen Behandlung zu höheren
Kosten. Auch Stano et al. [38] kamen zum Ergebnis, dass
eine chiropraktische Behandlung im Vergleich zu primär-
ärztlicher Versorgung bei gleicher Effektivität mit höheren
Kosten einherging.
Seferlis et al. [35] fanden hingegen keine Unterschiede
hinsichtlich Kosten und Effekten zwischen einer allge-
meinmedizinischen Behandlung, einer manuellen Thera-
pie und einem intensiven körperlichen Trainings-
programm. Skargren et al. [36] führten in einer schwedi-
schen Studie einen Vergleich der Kosteneffektivität von
chiropraktischer und physiotherapeutischer Behandlung
bei Patienten mit Rückenschmerzen durch. Bei Betrach-
tung der Gesamtpopulation ließen sich bei den untersuch-
ten Kosten und Gesundheitseffekten keine Unterschiede
feststellen; eine Subgruppenanalyse konnte jedoch zeigen,
dass Patienten mit akuten Rückenschmerzen eher von der
chiropraktischen Behandlung profitierten und dass bei
Patienten mit chronischen Rückenschmerzen physiothera-
peutische Maßnahmen erfolgversprechender waren.
Niemistö et al. [30] befassten sich mit der zusätzlichen
Kombination aus spinaler Manipulation und Stabilisie-
rungsübungen im Vergleich zu einer alleinigen, bei ärzt-
licher Konsultation gegebenen Empfehlung zu Haltung
 626 Kapitel 56 · Gesundheitsökonomische Aspekte von Rückenschmerzen
und körperlicher Aktivität. Beide Gruppen bekamen eine
Schulungsbroschüre mit Informationen zum allgemeinen
Umgang mit Rückenschmerzen und zum Verhalten bei
einer akuten Schmerzepisode. Die zusätzliche Kombina-
tion von spinaler Manipulation und Stabilisierungsübun-
gen führte lediglich zu einer geringfügig größeren
Schmerzreduktion. Bei Berücksichtigung der direkten
medizinischen Kosten sowie der Produktionsausfallkosten
aufgrund von Arbeitsunfähigkeit stellte sich die alleinige
Konsultation (inkl. Beratung, Aufklärung und Empfehlun-
gen) jedoch als die kosteneffektivere Alternative heraus, da
beide Interventionen zu ähnlichen funktionalen Verbesse-
rungen und einer Verbesserung der Lebensqualität führ-
ten. Das UK-BEAM-Trial-Team [41] kommt hingegen zu
dem Schluss, dass die spinale Manipulation zwar kosten-
intensiver, aber auch wirksamer sei und damit eine kosten-
effektive Ergänzung zu der konventionellen primärärzt-
lichen Versorgung darstelle.
Zusammenfassend kann festgehalten werden, dass
einer eindeutigen Schlussfolgerung zur Kosteneffektivität
von manuellen Therapieformen widersprüchliche Stu-
dienresultate entgegenstehen. Eine Übersichtsarbeit von
Baldwin et al. [1], die sich mit der vergleichenden Kosten-
effektivität von chiropraktischer und primärärztlicher Be-
handlung auseinandersetzt, geht mit dieser Erkenntnis
konform.
56
56.3.4 Kognitive Verhaltenstherapie
In einer deutschen Studie von Schweikert et al. [34] wurde
die Kosteneffektivität einer Rehabilitation mit kognitiver
Verhaltenstherapie und mit der einer 3-wöchigen Standard-
rehabilitation verglichen. Beide Interventionen erfolgten
im stationären Setting. Es zeigte sich, dass der Zusatz einer
kognitiven Verhaltenstherapie keinen Einfluss auf die
Schmerzintensität und die gesundheitsbezogene Lebens-
qualität hatte. Patienten, die an der erweiterten Rehabilita-
tion teilnahmen, wiesen in den Folgemonaten jedoch ten-
denziell weniger Arbeitsunfähigkeitstage auf, was zu einer
Reduktion der indirekten Kosten führte. Eine frühere
Studie von Goossens et al. [14] kam zum Ergebnis, dass
durch eine zusätzliche kognitive Verhaltenstherapie trotz
höherer Kosten keine besseren Effekte erzielt werden
konnten. Klaber Moffett et al. [20] beurteilten die Kombi-
nation aus körperlichem Bewegungs-, Dehnungs- sowie
Kräftigungstraining und einer kognitiven Verhaltensthera-
pie hingegen als kosteneffektiv. Als Kontrollgruppe diente
in dieser Studie jedoch lediglich eine konventionelle ärzt-
liche Betreuung ohne spezielle Intervention.
Lamb et al. [23] untersuchten die Kosteneffektivität
einer zusätzlichen gruppenbasierten kognitiven Verhal-
tenstherapie bei Patienten mit subakuten und chronischen
Rückenschmerzen im Vergleich zu einer alleinigen
standardisierten Kurzberatung mit Anweisungen zum
Umgang mit Rückschmerzen. Beide Gruppen wurden im
Rahmen der kurzen edukativen Intervention angewiesen,
aktiv zu bleiben, Bettruhe zu vermeiden und eine ange-
messene Einnahme von Schmerzmitteln zu praktizieren.
Allen Teilnehmern beider Gruppen wurde zudem als
weitere Schulungsmaßnahme eine Broschüre (The Back
Book) ausgehändigt. Im Vergleich zur Kontrollgruppe
führte die Durchführung der kognitiven Verhaltensthera-
pie zu einer signifikant stärkeren Schmerzreduktion und
Verminderung von Beeinträchtigungen. Die Mehrkosten
lagen in einem als kosteneffektiv zu bezeichnenden Be-
reich und waren im indirekten Vergleich mit anderen In-
terventionen substanziell niedriger.
56.3.5 Multidisziplinäre Ansätze
Gatchel et al. [13] untersuchten die Kosteneffektivität einer
frühen Intervention durch ein interdisziplinäres Team, bei
der physikalische, psychosoziale und ergotherapeutische
Maßnahmen mit einem individuellen Fallmanagement
verbunden wurden. Ziel der frühzeitigen Intervention bei
Patienten mit akuten Rückenschmerzen und einem hohen
Chronifizierungsrisiko war die Verhinderung einer lang-
fristigen Beeinträchtigung durch Rückenschmerzen. Im
Vergleich zur Kontrollgruppe, die keine spezielle Inter-
vention erhielt, war die frühzeitige Intervention mit einer
stärkeren Schmerzreduktion, einer geringeren Inan-
spruchnahme von medizinischen Leistungen und
Schmerzmitteln sowie geringeren Kosten assoziiert. Eine
Studie von Rogerson et al. [33] konnte die Kosteneffektivi-
tät einer frühzeitigen interdisziplinären Intervention zur
Prävention der Schmerzchronifizierung im Vergleich zu
einer medizinischen Standardbehandlung bestätigen.
Unter dem Titel »Mehr ist nicht immer besser« ver-
öffentlichten Smeets et al. [37] eine niederländische Studie,
die sich mit der Kosteneffektivität kombinierter Interven-
tionen bei chronischen Rückenschmerzen auseinander-
setzte. Verglichen wurden ein Bewegungs- und Kräfti-
gungstraining, ein Verhaltens- und Problemlösungs-
training sowie eine Kombination beider Elemente. Die
kombinierte Therapie erwies sich schließlich als nicht
kosteneffektiv, da sie im Vergleich zu den einzelnen Kom-
ponenten bei höheren Kosten keine Ergebnisverbesserun-
gen erzielen konnte. Laut den Autoren liegt die zukünftige
Herausforderung in der Identifizierung von Subgruppen
von Rückenschmerzpatienten, die auf einzelne Maß-
nahmen unterschiedlich ansprechen.
56.4 · Schlussfolgerung
56.3.6 Pharmakologische Interventionen
Nur wenige gesundheitsökonomische Publikationen haben
sich bislang mit der Kosteneffektivität pharmazeutischer
Behandlungsoptionen beschäftigt. In einer Studie von
Lloyd et al. [26] wurde die Kosteneffektivität von Wärme-
pflastern im Vergleich zu oralen Analgetika (Ibuprofen,
Paracetamol) untersucht. Die Behandlung mit einem
Wärmepflaster erwies sich bei geringfügig höheren Kosten
als effektiver gegenüber der Therapie mit Paracetamol und
Ibuprofen. Eine sich anschließende gesundheitsökonomi-
sche Modellierung konnte zeigen, dass bei Berücksichti-
gung einer potenziellen Verringerung der Inanspruchnah-
me medizinischer Folgeleistungen mit der Wärmeauflage
sogar Kosteneinsparungen realisiert werden könnten.
56.3.7 Akupunktur
Eine Reihe gesundheitsökonomischer Analysen hat sich
auch mit der Kosteneffektivität von Akupunktur auseinan-
dergesetzt. Sowohl Ratcliff et al. [31] als auch Thomas et al.
[39] konnten bei einem Vergleich von zusätzlicher Aku-
punktur mit einer alleinigen allgemeinärztlichen Behand-
lung in Großbritannien bei den Akupunkturpatienten
langfristig größere Schmerzverbesserungen feststellen und
bewerteten die Akupunkturtherapie bei chronischen
Rückenschmerzen trotz höherer Kosten als kosteneffektiv.
Eine deutsche Studie von Witt et al. [46] konnte dieses Er-
gebnis bestätigen und feststellen, dass eine zusätzliche
Akupunkturtherapie bei chronischen Rückenschmerzen
zwar höhere Kosten verursachte, aber auch zu einer Ver-
besserung von Symptomen und der gesundheitsbezogenen
Lebensqualität führte. In einer Studie von Cherkin et al. [7]
hingegen war die Akupunkturbehandlung einer An-
wendung von Massagen hinsichtlich der Effektivität unter-
legen. Zudem führte die Behandlung mit Massagen im
Verhältnis zur Akupunktur zu einer Reduktion der nach-
folgenden Kosten aufgrund einer geringeren Inanspruch-
nahme weiterer medizinischer Leistungen.
56.3.8 Leitlinien- und qualifikations-
systemgestützte Behandlung
Fritz et al. [16] konnten feststellen, dass eine auf einem
Klassifikationsschema basierende individuelle physika-
lische Therapie von akuten Rückenschmerzen – im
Vergleich zu einer an Standardleitlinien orientierten
Behandlung (ohne individuellen Bezug zur jeweiligen
Symptomatik) – kurzfristig sowohl mit besseren klinischen
Ergebnissen als auch mit einer geringeren Inanspruchnah-
me weiterer medizinischer Leistungen und verschrei-
627 56
bungspflichtiger Arzneimittel assoziiert war. Eine andere
Studie [48] konnte den Vorteil eines auf einem Klassifika-
tionssystem basierenden Ansatzes bei subakuten und
chronischen Rückenschmerzen aus gesundheitsökonomi-
scher Perspektive jedoch nicht nachweisen. Feuerstein et
al. [15] untersuchten die Kosteneffektivität der auf Leit-
linien basierenden Behandlung von akuten Rücken-
schmerzen in Abhängigkeit der Leitlinienadhärenz der
behandelnden Ärzte. Eine höhere Leitlinienadhärenz war
sowohl mit Ergebnisverbesserungen als auch mit niedrige-
ren Kosten assoziiert. Auch McGuirk et al. [29] befassten
sich mit der gesundheitsökonomischen Evaluation leit-
linienkonformer Behandlung bei akuten Rückenschmer-
zen. Die Autoren dieser australischen Studie kamen zu
dem Schluss, dass eine evidenzbasierte Leitlinientherapie
im Vergleich zur Standardbehandlung (»usual care«) lang-
fristig nicht nur effektiver, sondern auch kosteneffektiver
sein kann. Die auf Leitlinien basierte Therapie führte so-
wohl zu einer signifikant stärkeren Schmerzreduktion als
auch zu geringeren Kosten. Durch die leitliniengestützte
Therapie bedurfte ein geringerer Anteil der Patienten einer
weiteren kontinuierlichen Versorgung, und ein größerer
Anteil der Patienten erlangte eine komplette Genesung.
Fraglich ist hingegen, ob eine aktive Implementierungs-
strategie im Vergleich zu einer Standardverbreitungsstra-
tegie aus gesundheitsökonomischer Perspektive Vorteile
bietet [50]. Zudem konnte eine Übersichtsarbeit zeigen,
dass nicht alle im Rahmen von Leitlinien empfohlenen
Therapieansätze als kosteneffektiv zu bewerten sind [49].
> Eine Therapie von Rückenschmerzen, die sich an
evidenzbasierten Leitlinien orientiert, kann lang-
fristig sowohl zu besseren Ergebnissen als auch zu
geringeren Kosten führen.
56.4 Schlussfolgerung
Der vorliegende Beitrag verfolgte das Ziel, einen Überblick
über bisherige ökonomische Analysen im Bereich der
Rückenschmerzen zu geben und damit für Entscheidungs-
träger sowie Ärzte und Therapeuten eine Informations-
basis für die kosteneffektive Gestaltung der Rücken-
schmerzversorgung zu schaffen. Die Analyse von Krank-
heitskostenstudien konnte zeigen, dass Rückenschmerzen
eine enorme wirtschaftliche Belastung für die Gesellschaft
darstellen. Besonders der hohe Anteil an indirekten Kosten
signalisiert den Bedarf an effektiven Behandlungsstrate-
gien, die zu einer Reduzierung der Arbeitsunfähigkeit bei-
tragen. Aufgrund der Heterogenität der Studiendesigns,
der Vielzahl an eingesetzten Therapieformen, der unter-
schiedlichen Ergebnisparameter und diverser methodi-
scher Differenzen lässt sich jedoch nicht immer eine
 628 Kapitel 56 · Gesundheitsökonomische Aspekte von Rückenschmerzen
eindeutige Aussage zur Kosteneffektivität der untersuch-
ten Behandlungsstrategien von Rückenschmerzen treffen.
Während es in der Literatur beispielweise eindeutige Be-
lege für die Schlussfolgerung gibt, dass aktive Therapiefor-
men eine kosteneffektive Maßnahme bei Rückenschmer-
zen sind, bleibt die Frage offen, welcher Art von Be-
wegungs- und Kräftigungstherapie unter gesundheitsöko-
nomischen Gesichtspunkten der Vorzug zu geben ist.
Gruppenbasierte Ansätze der Bewegungs- und Kräfti-
gungstherapie weisen gegenüber individuellen physiothe-
rapeutischen Einzelsitzungen zumindest den Vorteil auf,
dass aufgrund der Gruppengröße geringere Ressourcen in
Anspruch genommen werden. Für viele weitere Interven-
tionen gibt es lediglich eingeschränkte oder sogar wider-
sprüchliche Evidenz bezüglich ihrer Kosteneffektivität.
> Aufgrund der Vielzahl an möglichen Behandlungs-
alternativen sowie der teilweise sehr heterogenen
Ergebnisse bisheriger Evaluationsstudien kann die
Frage nach der kosteneffektivsten Therapieform bei
Rückenschmerzen derzeit nicht abschließend be-
antwortet werden.
Zu den zukünftigen Herausforderungen zählt vor allem
eine pragmatisch orientierte Identifikation von Sub-
gruppen unter den Rückenschmerzpatienten, um einzelne
Therapien gezielter anwenden zu können. Die Identifika-
tion und Berücksichtigung spezifischer Patientengruppen
56 ist eine essenzielle Voraussetzung für die kosteneffektive
Behandlung von Patienten mit Rückenschmerzen. In
besonderem Maße gilt es, Patienten mit einem hohen
Chronifizierungsrisiko frühzeitig zu erkennen und sie ent-
sprechenden Interventionen zuzuführen. Mit Blick auf die
hohen indirekten Kosten gehören dazu vor allem Thera-
pien, die eine Verringerung der Arbeitsunfähigkeit zur
Folge haben, denn Einsparungen sind bei Rückenschmerz-
patienten aus gesamtgesellschaftlicher Perspektive oftmals
über geringere indirekte Kosten zu realisieren. Bei der Aus-
gestaltung zukünftiger Studien sollte besonderer Wert auf
eine hohe methodische Qualität gelegt werden, da viele der
begutachteten gesundheitsökonomischen Analysen deut-
liche Defizite in ihrer Kostenmethodik aufwiesen.
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 631 57

Leitlinien für die Primär-

versorgung: vom runden Tisch
zur realen Praxis
G. Egidi, A. Becker

57.1 Einleitung – 632

57.2 Herausforderungen der Leitlinienimplementierung

aus der Perspektive eines Hausarztes – 632

57.3 Deimplementierung täglicher Routinen – 633

57.4 Kommunikation statt Aktionismus – 633

57.5 Kluft zwischen Empfehlung und Versorgungsrealität – 634

57.6 Wege aus dem Dilemma – 635

Literatur – 637

H.-R. Casser et al. (Hrsg.), Rückenschmerzen und Nackenschmerzen,

DOI 10.1007/978-3-642-29775-5_57, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016
 632 Kapitel 57 · Leitlinien für die Primärversorgung: vom runden Tisch zur realen Praxis
Die Zahl der Krankenhausfälle und Operationen zur Behand-
lung von Rückenschmerzpatienten ist in den letzten Jahren
erheblich gestiegen. Auch weiterhin gehören muskuloskele-
tale Erkrankungen zu den häufigsten Gründen für Arbeits-
unfähigkeitszeiten. Sieht man die Zahlen, scheint die Ver-
abschiedung einer interdisziplinären Versorgungsleitlinie
zum Thema keinen nennenswerten Einfluss auf die Ver-
sorgung der Patienten gehabt zu haben. Noch immer
erhalten Rückenschmerzpatienten Spritzen, »yellow flags«
finden zu wenig Beachtung, und multimodale Therapien
werden kaum eingesetzt. Aus der Perspektive von Haus-
ärzten diskutieren die Autoren mögliche Gründe, warum
die Leitlinienempfehlungen nur unzureichend umgesetzt
werden: die Schwierigkeit, alltägliche und etablierte
Routinen zu ändern, die kommunikative Herausforderung,
Schmerzpatienten zu Aktivität zu ermuntern, und
strukturelle Defizite, die etwaiges Ringen um evidenz-
basierte Vorgehensweisen erfolglos enden lassen. Gerade
bei Rücken- und Nackenschmerzen müssen Implementie-
rungsbemühungen alle Bereiche einer komplexen Versor-
gungslogistik adressieren, um Erfolge zeigen zu können.
57.1 Einleitung
Muskuloskeletale Beschwerden gehören zu den häufigen
Beratungsanlässen in primärversorgenden Praxen. Zahl-
reiche Fach- und Berufsgruppen sind in die Behandlung
von Nacken- und Kreuzschmerzen involviert, und ein
57 breites Spektrum an diagnostischen und therapeutischen
Interventionen wird angeboten. Dem gegenüber stehen die
nachweislich negativen Folgen einer Überversorgung –
nicht nur für das Gesundheitssystem, sondern auch für die
Patientinnen und Patienten – und die wachsende Zahl an
Studien, die für viele, durchaus verbreitete Behandlungs-
strategien keine oder sogar schädigende Wirkungen
zeigen. Die von BÄK, KBV und AWMF [2] sowie der
DEGAM [6] herausgegebenen Leitlinien für Kreuz- und
Nackenschmerzen sind somit ein wichtiger und unbedingt
notwendiger Schritt in Richtung einer verbesserten Ver-
sorgung der Patienten.
Aber hat sich seit der Entwicklung der Leitlinien die
Versorgungslage verändert? Erleiden weniger Patienten
einen chronischen Verlauf, und werden seitdem weniger
Frühberentungen infolge muskuloskeletaler Beschwerden
beantragt? Muskel-Skelett-Erkrankungen verursachen –
wie in den Vorjahren – auch 2014 noch die meisten Ar-
beitsunfähigkeitstage unter DAK-Versicherten [8]. In
jüngster Zeit hat der Krankenhausreport der Barmer GEK
Aufmerksamkeit erregt: Er zeigte einen Anstieg von Kran-
kenhausfällen aufgrund von Rückenschmerzen um 50 %.
Die interventionelle Schmerztherapie im stationären Kon-
text hat sich mehr als verdoppelt, und zunehmend werden
operative Eingriffe bei Rückenschmerzpatienten durchge-
führt. Solche Daten lassen Zweifel aufkommen, ob die gül-
tigen Leitlinien die Versorgung der Patienten tatsächlich
erleichtern oder verändern [10].
Wesentliche Bedingung für die Umsetzung der Na-
cken- wie der Kreuzschmerzleitlinie ist ihre Akzeptanz
seitens der Ärztinnen und Ärzte. Während die Leitlinie
Nackenschmerzen der Deutschen Gesellschaft für Allge-
meinmedizin und Familienmedizin (DEGAM) [6] eine
rein hausärztliche Leitlinie ist, wurde die Nationale Versor-
gungsleitlinie (NVL) Kreuzschmerz [2] interdisziplinär für
alle an der Primärversorgung von Patienten beteiligten
Berufsgruppen angelegt. Die Interdisziplinarität fördert
die breite Anwendung der Leitlinie, möglicherweise je-
doch um den Preis einer weniger gezielten Ausrichtung auf
die einzelne Fachgruppe wie hier die der Hausärzte. Im
Folgenden sollen Hindernisse in der Umsetzung der Emp-
fehlungen aus der Perspektive eines Anwenders in haus-
ärztlicher Praxis besprochen werden.
57.2 Herausforderungen der Leitlinien-
implementierung aus der Perspektive
eines Hausarztes
Fallbeispiel
Es ist Dienstagmorgen, das Wartezimmer ist voll, der Haus-
arzt ist etwas in Verzug mit seiner Sprechstunde. Das merkt
man auch dem nächsten Patienten an, einem 46-jährigen,
bislang nicht bekannten Mann, der offenkundig in diese
Praxis gewechselt ist. Er bringt seinen Unmut zum Ausdruck,
dass er trotz seiner Schmerzen länger warten musste. Er
habe schon wieder Rückenschmerzen. Er kenne das schon,
immer wieder jage es ihm ins Kreuz. Die letzte Episode sei
erst 3 Monate her. Sein bisheriger Hausarzt (er musste
wegen Umzug wechseln) habe ihm immer eine Spritze
gegeben. Nach der sei er wieder arbeitsfähig gewesen.
Wiederholte Arbeitsausfälle könne er sich nicht leisten,
außerdem müsse mal geklärt werden, was mit seinem
Rücken los sei.
Dieser Fall zeigt eine typische Situation aus einer hausärzt-
lichen Praxis. In einer zeitlich angespannten Situation
kommt ein Patient mit einem eigentlich unspektakulären
Beratungsanlass: rezidivierende Kreuzschmerzen. Er-
schwert wird die Situation allerdings dadurch, dass er –
geprägt durch Vorbehandlungen – Behandlungserwartun-
gen an den Hausarzt hat, die er nicht erfüllen will, da sie
dem aktuellen Stand des Wissens nicht mehr entsprechen.
Zudem verlangt der Patient nach ätiologischer Klärung. Es
steht die »Demontage« des Hausarztes als guter Arzt im
Raum, wenn er nicht zu einer ordentlichen Diagnose und
einem beeindruckenden Behandlungsergebnis in Form
57.4 · Kommunikation statt Aktionismus
schneller Schmerzfreiheit kommt. Sofern aber die Anam-
nese und die Untersuchung jetzt keine Besonderheiten wie
einen Hinweis auf spezifische Kreuzschmerzen zeigen,
zeichnet sich im Hinterkopf des Arztes eher ein anderer
Konsultationsverlauf ab: Beruhigung – Verzicht auf Bild-
gebung – Suche nach psychosozialen, aufrechterhaltenden
Faktoren – orale symptomatische Therapie – Gespräch
über Aktivitätsverhalten. Wenn der Arzt sich nicht sehr
geschickt anstellt, scheint ein Konflikt unausweichlich.
> Im Vergleich zu Leitlinien anderer Krankheiten und
Beratungsanlässe fallen bei der NVL Kreuzschmerz
vor allem 3 Eigenarten auf, die die Implementierung
der Empfehlungen erschweren:
1. Eine Vielzahl an Negativempfehlungen
2. Empfehlungen, für deren Umsetzung großes
kommunikatives Geschick notwendig ist
3. Eine Diskrepanz zwischen Empfehlungen und
Umsetzbarkeit in der Versorgung
57.3 Deimplementierung täglicher
Routinen
Sowohl die DEGAM-Leitlinie Nackenschmerzen als auch
die NVL Kreuzschmerz empfehlen eine weitgehende Ab-
kehr von einem über Jahrzehnte etablierten und bislang
üblichen Vorgehen auf verschiedenen Ebenen der Versor-
gung. Anders als andere Leitlinien bestehen diese beiden
Leitlinien zu großen Teilen aus Negativempfehlungen
(keine Spritze, kein Röntgen, keine Massage, keine Aku-
punktur, keine Bewegungstherapie, keine längere Arbeitsu
nfähigkeitsbescheinigung, kein TENS etc.). Betrachtet man
die Evidenzlage angesichts der hohen Spontanheilungsrate
bei akuten Rücken- oder Nackenschmerzen und der nega-
tiven Folgen eines unnötigen Aktionismus bei subakuten
und chronischen Beschwerden, besteht an der Richtigkeit
der Empfehlungen kein Zweifel. In der NVL Kreuzschmerz
jedoch fehlt es an therapeutischen Alternativen, die den
Handlungsdrang der Ärztin/des Arztes und das Bedürfnis
der Patienten adäquat aufnehmen und umleiten könnten.
Interessanterweise erscheint die Nackenschmerzleit-
linie weniger dogmatisch, obwohl sie in gleicher Weise
Negativempfehlungen ausspricht. Hier kommt ihr wohl
zugute, dass sie nur an Hausärztinnen und ärzte gerichtet
ist und so auf entsprechend schwierige Behandlungssitua-
tionen in der hausärztlichen Praxis vertiefend eingeht. Den
Ärzten werden Übungen oder Mobilisationstechniken,
zumeist auf dem Level einer Expertenempfehlung, an die
Hand gegeben, und es wird der Umgang mit Konflikt-
situationen angesprochen.
Ein typisches Beispiel einer Negativempfehlung mit
großem Konfliktstoff ist die Injektionsbehandlung für
633 57
Kreuz- und Nackenschmerzen. So ist der Gebrauch der
»Kreuzschmerzspritze« oder der Infiltrationsbehandlung
im Nacken, womöglich in Kombination aus Dexametason
und Diclofenac, kaum aus dem Repertoire der Hausärzte
herauszubekommen. Viele Patienten kennen diese Be-
handlungsmethode aus jahrelanger Erfahrung und fordern
sie immer wieder erneut ein, weil sie »gute Erfahrungen
damit« gesammelt hätten. Ebenso geht es mit Massagen
und anderen passiven Heilmitteln, deren Anwendung in
der Behandlung akuter Kreuz- und Nackenschmerzen
abzulehnen ist, von vielen Patienten zum Lösen ihrer
Verspannungen jedoch eingefordert wird. Eine Göttinger
Interviewstudie zur Perspektive von Patienten mit Nacken-
schmerzen bestätigt diese Wahrnehmung. So scheinen
Patienten der Meinung zu sein, dass sie Anspruch auf spe-
zifische Leistungen wie Massagen, Krankengymnastik
oder Spritzen hätten, für deren Verschreibung die Ärztin/
der Arzt aufgesucht wird [6].
> Die Empfehlungen der Leitlinien Kreuzschmerzen
und Nackenschmerzen brechen mit tradierten
alltäglichen Routinen der Praxis.
57.4 Kommunikation statt Aktionismus
Während lang etablierte Rituale wie der »Spritzenaktionis-
mus« verlassen werden müssen, wird gleichzeitig an an-
derer Stelle vom Therapeuten ein hohes Maß an kommu-
nikativem Geschick eingefordert. Der weitestgehende
Verzicht auf Diagnostik und invasive oder passive Thera-
pien müssen den Patienten vermittelt werden. Schmerz ist
beängstigend. Infolgedessen sind Patienten mit akuten
oder chronischen Schmerzen beunruhigt, verunsichert
und haben einen hohen Leidensdruck. Sie begegnen der
Ärztin/dem Arzt mit einer Erwartungshaltung auf ursäch-
liche Klärung und Linderung der Schmerzen. Sie zu be-
ruhigen und ihnen zu erklären, dass eine ursächliche
Zuordnung der Rücken- oder Nackenschmerzen nicht
notwendig ist, ist schwierig. Gleichzeitig wird bei Kreuz-
und Nackenschmerzen empfohlen, die Patienten dazu zu
ermuntern, frühzeitig wieder körperliche Aktivität aufzu-
nehmen und nur kurzfristig eine Arbeitspause einzulegen.
Dem geforderten Aktionismus, der in der Wahrnehmung
des Patienten immer auch ein Ernstnehmen seiner Be-
schwerden bedeutet, wird also nun die Forderung nach
Selbstmanagement gegenübergestellt, was manchem Pa-
tienten wie eine Bagatellisierung seiner Beschwerden er-
scheint.
Beide Leitlinien verweisen auf die Bedeutung psycho-
sozialer Risikofaktoren für die Schmerzwahrnehmung und
den Schmerzverlauf. In der NVL Kreuzschmerz werden sie
als »yellow flags« aufgelistet (u. a. ein niedriges Bildungs-
 634 Kapitel 57 · Leitlinien für die Primärversorgung: vom runden Tisch zur realen Praxis
niveau, die Angst, den beruflichen Anforderungen nicht
mehr zu genügen und die soziale Absicherung zu verlieren,
geringe berufliche Qualifikation, berufliche Unzufrieden-
heit, Verlust des Arbeitsplatzes und Kränkungsverhältnisse
am Arbeitsplatz). Es wird empfohlen, schon frühzeitig
nach »yellow flags« zu suchen und diese gegenüber dem
Patienten/der Patientin zu thematisieren. Die oben zitierte
Göttinger Studie zu Nackenschmerzen zeigt allerdings,
dass Patienten einem Gespräch über die psychischen
Ursachen von Nackenschmerzen eher ausweichen wollen,
um nicht als Simulanten und »Psychos« abgestempelt zu
werden [6] (vgl. auch 7 Kap. 17, »Biopsychosoziale Krank-
heitsmodelle«).
Auch das Gespräch über die möglichst nur kurzzeitige
Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung kann problematisch
werden, wenn Menschen mit Privilegien wie einem hohem
Bildungsniveau und einem sicheren Arbeitsplatz weniger
privilegierten Schmerzpatienten mitteilen, dass sie
möglichst früh wieder an den Arbeitsplatz zurückkehren
müssen. Nicht selten haben Kreuzschmerzen Appellcha-
rakter. Die Patienten wünschen sich, dass ihr Leiden (an
ihrer Situation) anerkannt wird. Entsprechend können die
vielen Negativempfehlungen der NVL Kreuzschmerz so
verstanden werden, als gönne man den auch an ihrer
psychosozialen Situation krank Gewordenen nicht eine
angenehme Entschädigung, wie z. B. Massage, Kranken-
gymnastik oder Akupunktur, oder als halte der Arzt sie für
Arbeitsverweigerer.
> Die Vermittlung einer aktivierenden und inter-
57 ventionsarmen Vorgehensweise erfordert ein
großes kommunikatives Geschick.
57.5 Kluft zwischen Empfehlung
und Versorgungsrealität
Einige Empfehlungen der Leitlinien passen nur ein-
geschränkt in die derzeitige Versorgungssituation. Der
Verzicht auf bildgebende Verfahren erscheint in einem Ge-
sundheitssystem mit nahezu uneingeschränkter Arztwahl
schwierig einzuhalten. So verlässt aktuell kaum ein Patient,
der primär einen Orthopäden wegen Kreuzschmerzen auf-
sucht, dessen Praxis, ohne dass seine LWS geröntgt worden
wäre. Darin manifestiert sich das Problem des in Deutsch-
land vergleichsweise wenig strukturierten Versorgungs-
systems.
In Deutschland – als einem der wenigen Länder welt-
weit ohne Primärarztsystem – sucht ein nicht geringer Teil
der Patienten mit Kreuzschmerzen eine orthopädische
Praxis primär auf. Die Filterfunktion der Hausärzte ist aus-
gehebelt, sodass auch Patienten mit völlig unkomplizierten
Verläufen und ohne Hinweise für eine Organpathologie
auf Spezialisten treffen. Deren Aufgabe ist es eigentlich,
solche Patienten zu behandeln, deren Hausärzte eine
weitere Klärung für notwendig halten oder therapeutische
Unterstützung brauchen. Hinzu kommt, dass die Kommu-
nikation zwischen den Berufs- und Fachgruppen häufig
unzureichend ist. So verstehen viele Ärzte die Über-
weisung, sofern sie denn ausgestellt wird, nicht als ein Ins-
trument zur sinnvollen Strukturierung der Versorgung,
sondern als Eintrittskarte, vergleichbar mit der Kranken-
versicherungskarte: Nicht selten wird auf dem Über-
weisungsformular nur die Facharztbezeichnung »Ortho-
pädie« ohne weitere Erläuterung aufgeführt [5]. Entspre-
chend gering sind die Möglichkeiten der Fachspezialisten,
gezielt tätig zu werden. Nur selten erfolgt ein Befund-
bericht [5], was eine zielgerichtete Kooperation zwischen
den Fachgruppen erheblich erschwert. Ein Survey unter
Hausärzten zur Umsetzung evidenzbasierter Empfehlun-
gen in der Kreuzschmerzbehandlung bestätigte, dass
mangelnde Kooperation und widersprüchliche Informa-
tionen zwischen den verschiedenen Leistungserbringern
zu den Haupthindernissen einer leitliniengerechten
Kreuzschmerztherapie gehören [4].
Ein weiteres Beispiel ist die geforderte Zusammenar-
beit mit Betriebsärzten, um den Betroffenen eine rasche
Rückkehr an den Arbeitsplatz zu ermöglichen. Für die
meisten kleineren und mittelgroßen Betriebe sind nur ex-
terne arbeitsmedizinische Dienste zuständig, die keinen
großen Einfluss auf die Gestaltung der Arbeitsverhältnisse
haben. Hinzu kommt, dass gerade unter körperlich Täti-
gen viele sind, die in Leihfirmen und anderen prekären
Arbeitsverhältnissen beschäftigt sind. Einerseits prädis-
ponieren gerade solche Bedingungen zum Auftreten von
Kreuzschmerzen – andererseits sind ebensolche Leih-
firmen arbeitsmedizinisch eher schlecht versorgt. Eine
zusätzliche Konfliktquelle entsteht, wenn Betriebsärzte
von den Patienten als verlängerter Arm der Unterneh-
mensleitung erlebt werden, deren Rolle darin besteht, lei-
dende Menschen an ihren Arbeitsplatz zurückzubringen.
Schwierig bis unmöglich ist es, entsprechend den
NVL-Empfehlungen bei Vorliegen von »yellow flags«
möglichst frühzeitig eine psychotherapeutische Behand-
lung einzuleiten. Die meisten Psychotherapeutinnen und
therapeuten sind eher in Städten und dort eher in wohl-
habenderen Bereichen tätig, wären also für diejenigen, die
am stärksten von chronifizierten Schmerzen bedroht sind,
nur schlecht zu erreichen. Zudem sind die Wartezeiten für
einen Therapieplatz so lang, dass sie ein zügiges Einschrei-
ten gegen eine Chronifizierung unmöglich machen.
Multimodale Therapieangebote sind in Deutschland
rar. Dennoch sollten sie bei anhaltenden Kreuz- oder
Nackenschmerzen trotz leitliniengerechter Versorgung in
Erwägung gezogen werden. Schulungsmaßnahmen, die
kontinuierlich durchgeführt werden sollen, sind in der
57.6 · Wege aus dem Dilemma
635 57

Wissen Einstellungen Verhalten

• Vertrautheit mit den • Mangelndes Einverständnis • Konflikt zwischen

Inhalten der Leitlinie mit den Empfehlungen Patientenerwartungen
• Bekanntheit der • Unzureichende Akzeptanz und Leitlinienempfehlungen
Empfehlungen von Leitlinien im Allgemeinen • Widersprüchliche Empfehlungen
• Geringe Erwartung eines in Leitlinien
Behandlungserfolgs • Widrige Umstände:
• Geringe Selbstwirksamkeit - Differente Anreize
in der Umsetzung der Empfehlungen - Zeitmangel
- Mangel an Ressourcen
• Geringe Motivation, das bisherige - Unzureichende
Verhalten zu ändern Organisationsstrukturen
• Mangelndes Einverständnis mit - Arzthaftungsproblematiken
dem zugrunde gelegten
Krankheitsmodell

. Abb. 57.1 Hindernisse in der Umsetzung von Leitlinien

Regelversorgung nur in Ausnahmen verfügbar. Hinzu
kommt, dass nicht wenige Einrichtungen der tertiären Ver-
sorgung wie spezialisierte Schmerzambulanzen nicht mit
Überweisung aus der primären, hausärztlichen Versor-
gungsebene in Anspruch genommen werden dürfen – eine
fachspezialistische Überweisung wird gefordert, die unter
Umständen von entsprechenden Fachgruppen aber ver-
weigert wird, woraus sich lange und für den Patienten
quälende Wartezeiten ergeben.
Zeitliche Restriktionen begrenzen die Abfrage und
Bearbeitung von »yellow flags« sowie den Einsatz von
Fragebögen. Die in der NVL Kreuzschmerz und der
DEGAM-Leitlinie Nackenschmerzen empfohlenen
Screeninginstrumente Mainzer Stadienmodell der
Schmerzchronifizierung (MPSS), Heidelberger Kurz-
fragenbogen Rückenschmerz (HKF-R 10), Risikoanalyse
der Schmerzchronifizierung-Rücken (RISC-R) oder Neck
Pain and Disability Scale (NPAD) sind weder im primär-
noch im sekundärmedizinischen Versorgungsbereich eta-
bliert. Ihre Implementierung geht mit einem erheblichen
Aufwand einher – die Effektivität ihres Einsatzes müsste
erst noch evaluiert werden.
57.6 Wege aus dem Dilemma
Wo immer über Leitlinien versucht wird, Veränderungen
in die individuelle Behandlungssituation eines Patienten
zu tragen, gibt es – selbst bei den Befürwortern von Leit-
linien – Widerstände und damit Schwierigkeiten bei der
Umsetzung. Das Zusammenkommen von Negativempfeh-
lungen ohne Alternativen und von schwierigen Kommuni-
kationssituationen sowie die mangelnde Umsetzbarkeit
der wenigen Positivempfehlungen zeugen jedoch insbe-
sondere bei der NVL Kreuzschmerzen von einer speziellen
Situation. Wie die Auswertung von Gruppendiskussionen
mit Hausärzten zeigte, schildern selbst Ärzte, die mit dem
Inhalt der Empfehlungen einverstanden sind, Probleme in
deren Anwendung [4]: Vorherrschend sind Befürchtun-
gen, dass sie als Ärzte den Erwartungen der Patienten nicht
entsprechen können. Die unzureichende Kooperation mit
anderen Fachgruppen könne dazu führen, dass das Vorge-
hen nicht einheitlich ist und dass die Patienten zu Ärzten
überwechseln, die auf herkömmliche Weise behandeln.
Der mangelnde Zugang zu multimodalen Behandlungs-
programmen lässt manche Empfehlung bei subakuten und
chronischen Beschwerden gegenstandslos werden. Die
Umsetzung der Leitlinienempfehlungen scheint also vor
allem an Faktoren zu scheitern, die in einer Übersichts-
arbeit von Cabana et al. [3] als externe Hindernisse be-
zeichnet werden und die – selbst bei vorhandenem Wissen
um die Empfehlungen und einer grundsätzlich positiven
Einstellung ihnen gegenüber – es unmöglich machen, ent-
sprechend zu intervenieren (. Abb. 57.1). Unterstützende
Maßnahmen müssen hier angreifen.
Beispielhaft ist hier eine Studie von Rosemann et al. [9]
zu nennen: Die Autoren konnten zeigen, dass die Ausgabe
einer Patienteninformation zu den Risiken intramuskulär
verabreichter, nicht steroidaler Antirheumatika die Häu-
figkeit des Patientenwunsches, solche Spritzen zu be-
kommen, signifikant und relevant senkt. Der Erhalt der
Broschüre musste von den Patienten unterschrieben
werden [9].
Neben Aufklärungsmaterialien könnte ein Kommuni-
kationstraining zum Umgang mit kontrastierenden Pa-
tientenpräferenzen helfen, schwierige Gesprächssitua-
tionen in der Behandlung der Rückenschmerzpatienten zu
üben. Teile der Gespräche könnten an medizinische Assis-
tenzberufe abgegeben werden. Die Implementierung einer
Rückenschmerzleitlinie der Deutschen Gesellschaft für
 636 Kapitel 57 · Leitlinien für die Primärversorgung: vom runden Tisch zur realen Praxis

. Tab. 57.1 Mögliche Maßnahmen zur Unterstützung der Leitlinienumsetzung

Kommunikation – Erleichterung des Datentransfers und der interdisziplinären Kommunikation, z. B. durch IT-Lösungen
– Schulungen von Leistungserbringern hinsichtlich eines biopsychosozialen Krankheitsverständnisses und
motivationaler Beratung
– Entwicklung von unterstützenden computerbasierten Behandlungsstools zur Entscheidungsfindung und
individualisierten Beratung

Kooperation – Kooperationsvereinbarungen
– Etablierung eines Case-Managements
– Befundaustausch
– Ambulante interdisziplinäre Fallbesprechungen

Selbst- – Entwicklung und Verbreitung von Patienteninformationen/schulungen

management – Förderung gesundheitsförderlicher aktiver Verhaltensweisen

Versorgungs- – Ausbau ambulanter interdisziplinärer Teams

strukturen – Proaktive Versorgung subakuter und chronischer Rückenschmerzpatienten

Gemeinwesen – Etablierung von leicht zugänglichen Bewegungs- und Sportmöglichkeiten für Menschen unterschiedlicher
Altersgruppen und unterschiedlichen Geschlechts
– Etablierung ambulanter Gruppen für Reha-Sport und Funktionsgymnastik für subakute und chronische
Rückenschmerzpatienten

Forschung – Entwicklung und Evaluation von Stratifizierungsmechanismen für die Primärversorgung

– Evaluation von Implementierungsmaßnahmen

Allgemeinmedizin hat tendenziell bessere Ergebnisse in
den Patientenzielgrößen gezeigt, wenn die medizinischen
Fachangestellten darin geschult sind, eine motivationale
Beratung zu mehr körperlicher Aktivität durchzuführen.
Die Ergebnisse waren allerdings nicht signifikant [1].
Bezüglich der »yellow flags« kann im empathischen
57 Gespräch die psychosoziale Situation der Patienten erfragt
werden. Durch das Eingehen auf die Patientenwünsche –
selbst, wenn abweichend von den Empfehlungen der NVL-
oder der DEGAM-Leitlinie – kann eine Vertrauensbasis
zur Patientin/zum Patienten geschaffen werden. Diese er-
laubt später, erklärend auf das Verständnis der Patienten
darüber hinzuarbeiten, dass ein aktives Vorgehen zu einer
besseren Prognose ihrer Schmerzen führt. An dieser Stelle
muss angemerkt werden, dass bislang nicht ausreichend
untersucht wurde, welche Interventionen bei Auffälligkei-
ten von »yellow flags« für den primärärztlichen Rücken-
schmerzpatienten sinnvoll und effektiv sind. Auch das
weitverbreitete Konzept der »red flags« ist nur wenig evi-
denzgestützt. Viele Warnhinweise führen zu keiner oder
nur wenig erhöhter Post-Test-Wahrscheinlichkeit von ma-
ximal 62 %. Erst die Kombination der Kriterien scheint die
Vorhersage deutlich auf Werte zu verbessern von z. B. 90 %
für die Vorhersage von Frakturen. Möglicherweise wäre
die Entwicklung von Scores für die hausärztliche
Versorgung erfolgversprechender [7].
Daneben sind strukturelle Änderungen notwendig.
Der Überdiagnostik und -therapie kann man mit einem
primärmedizinischen Versorgungssystem begegnen wie in
den hausärztlichen Selektivverträgen nach § 73b und
c SGB V. Der gemeinsame Bundesausschuss hat sich zu-
dem für die Einführung eines Disease-Management-
Programms (DMP) für Rückenschmerz ausgesprochen.
Ob ein solches Programm für Patienten mit chronischen
Rückenschmerzen tatsächlich zu einer verbesserten Ver-
sorgung führt, bleibt zu untersuchen. Voraussetzung für
dieserart Untersuchung wäre, dass die Einführung eines
DMP in verschiedenen Regionen zeitversetzt erfolgt, da-
mit zumindest im Verlauf mögliche Erfolge des Programms
evaluiert werden können.
Sowohl für anhaltende Kreuz- als auch Nackenschmer-
zen müssen primärmedizinische Interventionen im Be-
reich der Psycho- oder Physiotherapie, der Sozial- oder
rehabilitativen Medizin für solche Patienten entwickelt
bzw. evaluiert werden, die auch von einem niedrigschwel-
ligen Programm unter nicht spezialistischer Betreuung
profitieren würden. Weitere Forschung ist notwendig, um
zu differenzieren, welche Patienten aufgrund biopsychoso-
zialer Kriterien von welcher Therapieart und intensität
profitieren, und um so eine effektivere und schnellere Ver-
sorgungszuweisung gewährleisten zu können, z. B. bei
»yellow flags« oder bei Bedarf an multimodalen Therapie-
formen.
Ohne Hilfen und ohne strukturelle Änderungen der
aktuellen Versorgung wird die reine Bekanntmachung
von Leitlinien keine ausreichend großen Effekte auf die
Krankheitsverläufe der Patienten und die Kosten im Ge-
sundheitssystem zeigen. Insbesondere in der Versorgung
subakuter und chronischer Kreuz- und Nackenschmerz-
patienten können Leitlinien nur ein Element in einer
Literatur
637 57
komplexen Versorgungslogistik darstellen. Das gesamte
System aus Leistungserbringern, dem Gesundheitswesen
und seinen Entscheidungsträgern sowie das Gemeinwesen
müssen auf die Umsetzung der Leitlinienempfehlungen
ausgerichtet sein (. Tab. 57.1; vgl. auch 7 Kap. 36, »Chronic-
Care-Management«).
> Patienten mit subakuten und chronischen Be-
schwerden brauchen Versorgungsstrukturen, die
Anreize und Unterstützung für eine proaktive und
interdisziplinäre Behandlung bieten.

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Arbeitsmedizin
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Lastenhandhabung und Zwangshaltungen
Körperliche Belastungen des Rückens durch Lastenhand-
habung und Zwangshaltungen im Arbeitsprozess. Arbeits-
medizinische S1-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für
Arbeitsmedizin und Umweltmedizin (DGAUM) und der
Gesellschaft für Arbeitswissenschaft (GfA) (2013)
7 http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/002-029l_
S1_K%C3%B6rperliche_Belastungen_des_R%C3%BCckens_
2014-01.pdf. Zugegriffen: 5. November 2015
Sozialmedizinische Begutachtung
jLeistungsfähigkeit bei Bandscheiben-
und bandscheibenassoziierten Erkrankungen
Leitlinie zur sozialmedizinischen Beurteilung der Leis-
tungsfähigkeit bei Bandscheiben- und bandscheibenasso-
ziierten Erkrankungen – Lang- und Kurzfassung. Begut-
achtungsempfehlungen. (2009)
7 http://www.deutsche-rentenversicherung.de/Allgemein/
de/Inhalt/3_Infos_fuer_Experten/01_sozialmedizin_forsc-
hung/downloads/sozmed/begutachtung/leitlinie_leistungs-
faehigkeit_bandscheibe_pdf.html. Zugegriffen: 5. November
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Internetadressen
Epidemiologie von Rückenschmerzen
jGesundheitsberichterstattung des Bundes
Heiner Raspe; Robert Koch Institut, Statistisches Bundes-
amt (Hrsg.) (2012) Gesundheitsberichterstattung des Bun-
des: Heft 53 – Rückenschmerzen
7  http://www.rki.de/DE/Content/Gesundheitsmonitoring/
Gesundheitsberichterstattung/GBEDownloadsT/ruecken-
schmerzen.pdf?__blob=publicationFile. Zugegriffen: 5. No-
vember 2015
jGesundheitsreport, Techniker Krankenkasse
Techniker Krankenkasse (2014) Gesundheitsreport 2014:
Risiko Rücken. Gesundheitsreport 2014 der Techniker
Krankenkasse mit Daten und Fakten zu Arbeitsunfähigkeit
und Arzneiverordnungen
7 http://www.tk.de/centaurus/servlet/contentblob/644772/
Datei/124007/Gesundheitsreport-2014.pdf. Zugegriffen:
5. November 2015
Fort- und Weiterbildung
jKonföderation der deutschen Rückenschulen
(KddR)
7 http://www.kddr.de/. Zugegriffen: 5. November 2015
jBundesverband deutscher Rückenschulen (BdR)
e. V.
7 http://bdr-ev.de/. Zugegriffen: 5. November 2015
jForum Gesunder Rücken – besser leben e. V.
Mitglied der Konföderation der deutschen Rückenschulen
(KddR)
7 http://www.forum-ruecken.de/. Zugegriffen: 5. November
2015
jAktion Gesunder Rücken e. V. (AGR) – Gemeinsam
gegen Rückenschmerzen
7 http://www.agr-ev.de/de/. Zugegriffen: 5. November 2015
Gesundheitsaufklärende Internetseiten
von Krankenkassen
jRückenschmerzseite der AOK
7 https://www.aok.de/bundesweit/gesundheit/gesunder-
ruecken-21744.php. Zugegriffen: 5. November 2015
jRückenschmerzseite der KKH
7 https://www.kkh.de/versicherte/a-z/rueckenschmerzen.
html. Zugegriffen: 5. November 2015
jRückenschmerzseite der Barmer GEK
7 https://www.barmer-gek.de/gesundheit/krankheit-be-
handlung/schwerpunktthemen/gesunder-ruecken. Zugegrif-
fen: 5. November 2015
641
jRückenschmerzseite der Techniker Krankenkasse
7 https://www.tk.de/tk/medizin-und-gesundheit/bewe-
gung/gesunder-ruecken/20490. Zugegriffen: 5. November
2015
jRückenschmerzseite der DAK
7 http://www.dak.de/dak/gesundheit/Ruecken-1077244.
html. Zugegriffen: 5. November 2015
jRückenschmerzseite der IKK Nord
7 http://www.ikk-nord.de/gesundheit/themenspecials/rue-
ckenschmerzen.html. Zugegriffen: 5. November 2015
Patienteninformationen
jNVL Kreuzschmerz
PatientenLeitlinie zur Nationalen VersorgungsLeitlinie
Kreuzschmerz, Version 2 (2013)
7 http://www.leitlinien.de/mdb/downloads/nvl/kreuz-
schmerz/kreuzschmerz-1aufl-vers2-pll.pdf. Zugegriffen: 5.
November 2015
jPatienten-Information.de
Service der Bundesärztekammer und der Kassenärztlichen
Bundesvereinigung; Suchergebnis zum Thema Kreuz-
schmerz
7 http://www.patienten-information.de/@@search?Searcha
bleText=Kreuzschmerz. Zugegriffen: 5. November 2015
jDeutsche Schmerzgesellschaft
Patienteninformationen der Deutschen Schmerzgesell-
schaft zum Thema Schmerz (2012)
7 http://www.dgss.org/patienteninformationen-start/. Zu-
gegriffen: 5. November 2015
jKrankheitserfahrungen.de
Arbeitsgruppe krankheitserfahrungen.de zum Thema
chronischer Schmerz (2014)
7 http://www.krankheitserfahrungen.de/module/chroni-
scher-schmerz. Zugegriffen: 5. November 2015
jForum Schmerz im Deutschen Grünen Kreuz e. V.
Forum Schmerz zum Thema Selbsthilfe bei Rücken-
schmerzen (2015)
7 http://www.forum-schmerz.de/schmerz-infos/ruecken-
schmerzen/selbsthilfe.html. Zugegriffen: 5. November 2015
jWirbelsäulenliga e. V.
Informationen und Links rund ums Thema Wirbelsäulen-
schmerz
7 http://www.wirbelsaeulenliga.de/. Zugegriffen: 5. Novem-
ber 2015
642 Serviceteil
Stichwortverzeichnis
A Algorithmus 7 Behandlungs-
ABC-Effluxtransporter 70
Ablenkung 303
Abszess 507
– epiduraler 570
AcadiaTM 340
Accelerometer 48
Acetylsalicylsäure 223
Adenosintriphosphat 40
Adoleszentenskoliose 471
Agenda-Setting 199
Aggrecan 68
Ahshi 353, 355
Aktionspotenzial 41, 43
Aktivität
– berufliche 50
– gesundheitsförderliche 50
– körperliche 48, 61
– sportliche 51
– unspezifische 242
Aktualitätsdiagnostik 266
Akupressur 242
Akupunktur 242, 266, 574
– Ahshi-Punkt 353, 355
– Ba Gang 354
– Blasenmeridian 356
– DeQi-Gefühl 355
– Diagnostik 354
– Elektrostimulation 355
– Endorphine 353
– Enkephalin 353
– Fernpunkte 355
– GERAC-Punktauswahl
356
– Kassenleistung 354
– klinischer Nachweis 353
– Kosten 627
– Leitlinien 356
– Locus-dolendi-Punkt 355
– Moxibustion 355
– Nahpunkte 355
– Neuroakupunktur 355
– psychologische Faktoren
354
– Sham-Akupunktur 353
– Stimulationstechnik 355
– Syndrommuster, chinesische
354
– Wirkungen, unerwünschte
354
Akupunkturpunkt 353
– Auswahl und Stimulation
355
Akupunkturzone 356
Akutschmerz, persistierender
31
Akzeptanz- und Commitment-
therapie (ACT) 538
pfad
ALIF (anterior lumbar interbody
fusion) 335
Alkohol 61
Allodynie 42
– chronischer Schmerz 31
Alltagsaktivität 50
AMIKA (Ältere Menschen in
körperlicher Aktion) 533
Analgetikum 68, 114, 221, 440
– Lebertoxizität 220
– nicht antipyretisch-anti-
phlogistisch 224
– nichtsaures antipyretisches
220
– Pharmakodynamik 69
– Pharmakokinetik 70
Analgosedierung 119
Analyse, laborchemische 499
Anamnese 498, 508
– biografische 152
– physiotherapeutische 170
– psychologische 171
– schmerztherapeutische 169
Änderungsmotivation 201, 202
Angebotsvorsorge 406
Angst 61, 160
– schmerzbezogene 156
Angst-Vermeidungs-Modell
371
Angst-/Vermeidungsüberzeu-
gungen 62
Angst-/Vermeidungsverhalten
244
Anpassung
– motorische 253
– sensomotorische 252, 256
– sensorische 252
Anschlussdegeneration 335
Anspannungstest, isometrischer
126
anterior lumbar interbody
fusion (ALIF) 335
Antidepressivum 222, 227
Antiepileptikum 222
Antikonvulsivum 222, 228
Antiphlogistikum, nichtsteroi-
dales (NSAID) 70, 440
Antirheumatikum/Antiphlogisti-
kum, traditionelles nicht-
steroidales (tNSAR) 221,
222
Antirheumatikum, nichtsteroi-
dales (NSAR) 85, 537, 572
Anulus fibrosus 432
Apophysenverletzung 519
Arbeitsbedingungen 390
Arbeitsbelastung 438
Arbeitsgemeinschaft der
Wissenschaftlichen Medizi-
nischen Fachgesellschaften
(AWMF) 568
Arbeitslosigkeit 61
Arbeitsmedizin 402
– Angebotsvorsorge 406
– Beanspruchung 402
– Belastung 402
– Gefährdungsbeurteilung
403
– Pflichtvorsorge 406
– Verordnung zur arbeits-
medizinischen Vorsorge
406
– Wunschvorsorge 406
Arbeitsplatz 60, 285, 390
– biomechanische Einwirkung
60
– ergonomische Situation 60
– Nackenschmerz 415
Arbeitsplatzfaktor 244
Arbeitsplatzgestaltung, ergo-
nomische 390, 391
Arbeitsschutz 405
Arbeitsschutzgesetz 406
Arbeitsunfähigkeit 85, 619
– Gutachten 594
Arbeitsunfähigkeitstage 9
Arbeitszufriedenheit 60
Armplexusläsion 435
Aromataseinhibitor 424
ART (Acupuncture Randomized
Trials) 353
Arthritis 500
– rheumatoide 531
– septische 570
Arthrose 124, 531
Arylpropionsäurederivat 223
Arzneimittel 622
Arzneistofftransporter 70
Aspergillus 462
Assessment
– inter-/multidisziplinäres 87,
235
– Test 239
– multimodales 166
Atemdepression 70
Atlas 14
ATP 7 Adenosintriphosphat
Auffahrunfall 601
– simulierter 606
Ausbildungszuschuss 385
Ausdauer 285
Ausdauertraining 234
Äußerung, selbstmotivierende
201
Authorized-concealment-
Vorgehen 294
Avoidance-endurance-Modell
(AEM) 53, 63, 155, 209, 210,
306
Avoidance-Endurance Question-
naire (AEQ) 156
Axon 144
Axonotmesis 145
B
Baastrup-Phänomen 500
Back Performance Scale 238
Back-to-Balance-Konzept 186
Baclofen 227
Ba Gang 354
Bagatellisieren 303
Bakterie, gramnegative 462
Ballonkyphoplastie 494
Bandapparat 15
Band, dorsales 432
Bandscheibe 15, 432
– Faserring 433
– Gallertkern 432, 433
– Instabilität 432
– Insuffizienz 432
– Wasserkissensystem 432
Bandscheibenchirurgie 333
Bandscheibendegeneration
– genetische Faktoren 68
– lumbale 68
Bandscheibendekompression
333
Bandscheibenerkrankung 68
Bandscheibenersatz, zervikaler
344
Bandscheibenhernie, lumbale
7 Bandscheibenvorfall,
lumbaler
Bandscheibenprolaps 438
7 Bandscheibenvorfall
Bandscheibenprothese 337,
445
Bandscheibenprotrusion 438
Bandscheibensequester 332
Bandscheibenvorfall
– ergotherapeutische Maß-
nahmen 441
– Hydro-, Thermo- und Balneo-
therapie 441
– Kinder und Jugendliche
519
– Krankengymnastik 441
– Lagerungstechniken 440
– lumbaler 82, 432
– Anatomie, topografische
435
– Blasen-/Mastdarmstörung
437

Stichwortverzeichnis
– Diagnostik, radiologische
439
– Differenzialdiagnosen
438
– Häufigkeitsverteilung
435
– minimal-invasive Behand-
lung 443
– Risikofaktoren 438
– Schweregrade 435
– Symptomatik, klinische
437
– multimodale Behandlung
440
– Operationsindikationen
442
– Operationsmethoden 442
– physikalische Maßnahmen
441
– Prolaps 432
– Protrusion 432
– Sequester 432
– Therapie
– konservative 439
– medikamentöse 440
– operative 442
– psychologische 441
Barrierenmanagement, anti-
zipatorisches 202
Barthel-Index 533
Basisdiagnostik
– neurologische 83
Basisdiagnostika 498
Basismodell, biopsychosoziales
207, 208
Basistherapie 85
Basisuntersuchung 83
Beck-Depressions-Inventar (BDI)
160
Beckenkammspan, trikortikaler
343
Befunderhebung 284
Begutachtung
– LWS 592
Behandlung
– medikamentöse 503, 504
Behandlungserwartung, passive
63
Behandlungsleitlinie 64
Behandlungspfad 96
Behandlungsprämisse 180
Behandlungsprogramm, multi-
modales 374
Beighton-Skala 130, 238
Belastung-Beanspruchung-
Bewältigungskonzept 402
Belastung, psychosoziale
157
Belastungshaltung 53
– sternosymphyseale 417
Bending-Aufnahme 472
benign joint hypermobility
syndrome (BJHS) 7 Hyper-
mobilität, konstitutionelle
Beratung
– handlungsorientierte für
Schmerzpatienten (HOBS)
284
– motivierende 198
– Kurzanleitung 200
– Strategien 201
Berner Schmerzscore für
Neugeborene (BSN) 113,
114
berufliche Situation 60
Berufsgenossenschaft 384
Berufsgruppe 50
Berufskrankheit 408
– anerkannte und entschädigte
409
– Ganzkörperschwingungen
– vertikale 409
– Halswirbelsäule 409
– Lendenwirbelsäule 408
– Rücken und Nacken 408
– Tragen schwerer Lasten 409
Berufskrankheitenliste 408
Berufs- und Arbeitsplatz-
anamnese 382
Beschleunigungstrauma 25
BESD 7 Beurteilung von
Schmerzen bei Demenz
(BESD)
Betriebsarzt 407
Bettruhe 50, 266
Beurteilung von Schmerzen bei
Demenz (BESD) 116
Bewältigungseinstellung,
passive 62
Beweglichkeitsprüfung 83
Bewegungen nach McKenzie,
wiederholte 241
Bewegungsmuster 131, 371
– Testung 132
Bewegungsmusterstörung 130
Bewegungstherapie 233, 267
– Dosis, optimale 376
– Dosis-Wirkungs-Beziehung
370, 373
– edukative Elemente 372
– Exposure-in-vivo-Programm
372
– Forschungsfragen 376
– Functional-restoration-Ansatz
374
– Graded-activity-Programm
372
– guarded movement 371
– Kräftigungsübung 373
– methodische Merkmale 375
– Rückenschule 374
– Stabilisierungsübung 373
– Übungsformen im Wasser
374
– Wirkmechanismen, psycho-
logische 371
Bewegungs- und Kräftigungs-
therapie, aktive 624
Bewertung, funktionale 304
Beziehungsgestaltung 197
– Therapeut/Patient 155
Bildsteuerung 313
Bindegewebe 128
Biofeedback 299
biopsychosoziales Basiskonzept
206
Bisphosphonat 424
Blasen-/Mastdarmstörung 437
Blasenmeridian 356
Blasen- und Mastdarmlähmung,
akute 510
Blockierung 602
Blutsenkungsgeschwindigkeit
(BSG) 464
Body-Mass-Index 242
Bogenwurzelzeichen 485
bone bruise 603
bone remodelling 7 Knochen-
umbau
Bragard-Test 83
Brighton-Kriterium 130
Brown-Séquard-Syndrom 506
Brustwirbelsäule (BWS) 434
– sagittale Ansicht 15
Burststimulation 327
C – spinalis 448
C5-Irritation 345
Candida 462
Cartilage intermediate layer
protein (CILP) 69
case finding 86
Cauda-equina-Syndrom 81, 82
Celecoxib 224
Cervical-Range-of-Motion-
Instrument (CROM) 239
change talk 200, 201
Chemonukleolyse 443
Chemotherapie 487
Children‘s Hospital Eastern
Ontario Pain Scale (CHEOPS)
112
Chirotherapie 601
Chondrosis vertebralis 500
Chordom 485
Chronic-care-Krise 397
Chronic-Care-Modell 397, 400
– Informationssysteme 398,
399
– Patientenselbstmanagement
398, 399
– Schmerzpatient 399
– Versorgung, proaktive 399
– Versorgungsstrukturen 398,
399
chronic lower back pain (CLBP)
49
Chronic Pain Acceptance
Questionnaire (CPAQ) 156
Chronifizierung 363
643 A–C
– depressiv-suppressiver Pfad
(DER) 211
– Diagnostik 64
– Einflussfaktoren 207
– Fear-avoidance-Pfad (FAR)
210
– heiter-suppressiver Pfad (EER)
212
– iatrogene Faktoren 63
– Leitlinien 64
– Prävention 86
– psychologische Faktoren
61
– Risikofaktoren 58, 59, 362
– Schmerztherapie, multi-
modale 363
– Studien, Evidenz 58
Chronifizierungsfaktor 62, 86,
440
Chronifizierungsmechanismus
42
Chronifizierungsrisiko 64,
161
Chronifizierungsstadium 95
CILP (cartilage intermediate
layer protein) 69
Cinderella-Effekt 52
Circulus-vitiosus-Konzept 43
Claudicatio
clinical prediction rules (CPR)
247
Clinical Standards Advisory
Group 81
Cobb-Winkel 472
Coblationstechnologie 341
Codein 70
CoflexTM 336
Cold-pressure-Test 252
Compression-Test 236, 237
Computerprogramm
(7 auch Internettherapie)
188
Computertomografie (CT) 141,
439, 452, 464, 481, 519
Conditioned-pain-Modulation
(CPM) 545
control impairment 84
Cortisol 213
Cotrel-Dubousset, Instrumen-
tarium 475
COX-2-Hemmer 221, 537
Coxib 224
CPM (Conditioned-pain-Modu-
lation) 545
CPM-Hemmung 546
Crankshaft-Phänomen 477
Crashversuch 606
C-reaktives Protein (CRP) 464
Cross-talk-Stimulation 327
Cyclooxygenase 220, 222
CYP2D6-Poor-Metabolizer (PM)
70
Cyriax-Konzept 233
644 Serviceteil
D Differenzialdiagnose, rheumato-
Deafferenzierungsschmerz 506
Debulging 490
DEGAM-Leitlinie Kreuzschmerz
585
DEGAM-Leitlinie Nacken-
schmerzen 568, 633
– 10-Stufen-Plan 569
degenerative Veränderung 139
Dekompression 454
– mikrochirurgische 334
– stabilitätserhaltende 334
Dekompressionseingriff,
operativer 509
Dekonditionierung, körperliche
244
Dekonditionierungsprozess
370
Dekonditionierungssyndrom
363
delayed onset muscle soreness
(DOMS) 544
Demenz 113
Demethylierung 70
Denk-, Gefühls- und Handlungs-
muster, chronifizierte 190
De-novo-Skoliose 448, 478
Depressivität 61, 64, 160
DeQi 355
Derangement 243
Dermatom-SEP 144
Derotationsspondylodese,
ventrale (VDS) 475
Deutsche Gesellschaft für Allge-
meinmedizin und Familien-
medizin (DEGAM) 568, 632
Deutsche Gesellschaft zum
Studium des Schmerzes
(DGSS) 535
Deutsche Rentenversicherung
384
Deutsches Institut für Normung
e. V. (DIN) 390
Deutsches Zentrum für Alters-
fragen (DZA) 532
Diagnoseüberprüfung 268
Diagnostik
– altersspezifische 532
– apparative 133
– bildgebende 84, 499
– gestufte 80
– klinisch-neurophysiologische
143
– medizinische 169
– multidisziplinäre algesiolo-
gische 166
– psychologische 171
– psychosoziale 150, 302
– radiologische 133, 439
– Symptomprofil 508
DIAM (device for interspinous
assisted motion) 336
Diclofenac 223
logische 500
Dihydrocodein (DHC) 226
DISCERN-Kriterien 204
Disease-Management-
Programm 399, 636
Diskektomie, zervikale 341
Diskografie 439
Diskotomie
– lumbale 442
– mikrochirurgische 443
Diskushernie 7 Bandscheiben-
vorfall
– lumbale 434
– thorakale 434
– zervikale 433
Diskusprolaps 501
Dislokation
– antlantoaxiale 502
Distraction-Test 236, 237
Distraktionssystem, inter-
spinöses 336
Distress 61, 64
Distress-endurance-Reaktion
306
Disusesyndrom 53
Diszitis 502, 521
– zervikale 570
Doktor-Hopping 90
DOLOPLUS-2-Skala 116
DOMS (delayed onset muscle
soreness) 544
Doppelnadelsystem 317
Dorsalgie 265
Drei-D-Krümmungskorrektur
475
Drei-Ebenen-Diagnose 95
Drei-Phasen-Skelettszintigrafie
481, 485
Druckschmerzempfindlichkeit
544, 545
Druckschmerz, interspinöser
127
Druckschmerzschwelle 544
Dura mater 18
Durchhalteappell 303
Durotomie, inzidentelle 333
DXA-Verfahren 425
Dynamometrie 239
Dynesys® 338
Dysfunktion, sensomotorische
257, 258
E grafie (SPECT) 481
Early-onset-Skoliose 470
Echtheit/Kongruenz 196
Edukation 179, 231, 268, 285,
302
– Abwehrhaltung 191
– Back-to-Balance-Konzept
186
– berufsbegleitend 185
–
–
Bildungsbroschüre 187
Computerprogramm 188
– Diagnose 181
– Fibromyalgiesyndrom 184
– Functional-restoration-Ansatz
185
– Gruppentraining, ambulantes
185
– Informationsbausteine 182
– Informationsvermittlung
182, 189
– Inhalte 181
– Lernen/Begreifen 190
– mangelnde kognitive Fähig-
keiten 190
– Manual 182
– multimodal 181
– multimodales Gruppen-
programm 186
– Münchner Rücken-Intensiv-
Programm (MRIP) 186
– Muskelverspannung 183
– Nackenschmerz 231
– orientierende 151
– pädagogischer Prozess 189
– Prämissen 190
– Printmedien 187
– Rückenfit 186
– Rückenschmerz 231
– Schmerzstörung, somato-
forme 184
– Selbstmanagement- und
Bewältigungskompetenz
181
– Sprachebene 190
– subgruppenorientierte 180
– tagesklinisches Konzept 185
– Verhaltensänderung 185
– Wirksamkeit 180
– Zielbereiche 181
Edukationsprogramm, standar-
disiertes 182
EFL (Evaluation der funktio-
nellen Leistungsfähigkeit)
383
Eingliederungsmanagement,
betriebliches 407
Eingliederungszuschuss 385
Einrichtung
– schmerzmedizinische, Klassi-
fikation 559
– schmerztherapeutische
361
Einzelphotonenemissionstomo-
Einzeltherapie, Kosten 625
Elektroenzephalogramm (EEG)
144
Elektromyografiebiofeedback
299
Elektromyografie (EMG) 21
Elektrophysiologie 143
Elektrotherapie 232, 267, 441,
453
Embolisierung, präoperative
490
e-mental-health 187
EMG-Biofeedback 7 Elektro-
myografiebiofeedback
EMG-Tuningkurve 253
Empathie 196
Empty-can-Test 239
Endorphin 353
Enkephalin 353
Enneking-System 482
Entlordosierung 280
Entspannung nach Öst, ange-
wandte 298
Entspannungsverfahren 267,
300
Entzündungsmediator, endo-
gener 40
Epiduralkatheter 443
Epiduralraum 18
Epidural single-shot 443
Ergonomie 390
– Arbeitsplatz 390
– Haushalt 391
– Hebetechnik 391
ERGOS® 383
Ergotherapie 267, 284
– Edukation 285
– Hilfsmittel 285
– Intervention 284
– Pacing 284
– Rückenschule 286
– Wiedereingliederung,
berufliche 285
Erkrankung, entzündliche 498
Erstkontakt 150
Erythromelalgie 31
Etagendiagnostik, klinische
434, 437
Etoricoxib 224
Eustress-endurance-Reaktion
306
exercise therapy (7 auch Bewe-
gungstherapie) 370, 373
Experten-Panel \»Rücken-
schmerz\« 187
Exposure-in-vivo-Programm
372
Exposure-in-vivo-Therapie 242
F
F-18-Deoxyglukose 481
Faber-/Innenrotationstest 236,
237
Faber-Test 83
Faces Pain Scale 112, 115
Facettendenervation 339
Facettendruckschmerz 126
Facettenersatz 339
Facettengelenk 14
Facettengelenkarthrose 82,
433, 448

Stichwortverzeichnis
Facetteninfiltration 443
– lumbale 314
– zervikale 318
Facettenkoagulation 443
Facettensyndrom 96
– lumbales 438
Facettitis 315
Fachassistenz, algesiologische
168
Fascia thoracolumbalis (FTL)
44
– Innervation 45
Faserring 7 Anulus fibrosus
Faserringzerreißung 604
Fazilitation 239
FBSS (failed back surgery
syndrome) 7 Postdiskektomie-
syndrom
FCE (functional capacity evalua-
tion) 383
fear-avoidance-beliefs 290,
307
Fear-Avoidance Beliefs Question-
naire (FABQ) 156, 244
Fear-avoidance-Modell (FAM)
35, 209
Fear-avoidance-Reaktion 306
Fehlbildung 498
Fehlinformation 179
Fehlstatik 82
Fensterung, weite 454
Fibromyalgie 500, 532, 542,
544
Finger-Boden-Abstand 83
Fixateur interne 490
Flavektomie 334
Flexibilität, psychische 53
Flexionstest, kraniozervikaler
(CCFT) 239
Flexorreflex 40
Flupirtin 224
Folgekontakt 154
Foramen intervertebrale 315
Foramenstenose 448, 503
Foraminotomie 344
Frage
– offene 196
– öffnende 201
Fragebogen zur Erfassung der
Schmerzverarbeitung (FESV)
156
Fraktur 82
– osteoporosebedingt 422
Frakturrisiko 425
Frankel-Klassifikation 481
Frau, postmenopausale 424
– medikamentöse Therapie
427
French-open-door-Technik von
Hoshi und Kurokawa 345
Friktionskostenmethode 618
Functional-restoration-Ansatz
180
Fünf-A-Strategie 202
Funktionsbewegung 124
Funktionsdiagnostik 266
– apparative 142
Funktionsfragebogen Hannover
Rücken (FfbH-R) 242
Funktionsmyelografie 452
Funktionsstörung, primäre und
sekundäre 123
Furchtkonditionierung 34
Fusion 341
– anteriore lumbale inter-
korporelle (ALIF) 455
– interkorporelle 335
– Pedikelschrauben 455
– posteriore lumbale inter-
korporelle (PLIF) 455
– transforaminale inter-
korporelle (TLIF) 455
F-Wellen 144
G 6
Gaenslen-Test 83, 236, 237
Ganganalyse 131
Gangbild 130
Ganzkörperschmerzen 542
Ganzkörperschwingung,
vertikale 409
Ganzkörpervibration, thera-
peutische 241
Gate-control-Theorie 182
GCH1-Gen 69
Gedächtnis 33
– episodisches 33
– explizites, deklaratives 33
– implizites 33, 34
– Schmerzphänomen, Deutung
35
– semantisches 33
– tertiäres 33
Gedächtnisprozess 35
Gedanken, automatische 53,
304
Gefährdungsbeurteilung 403
Gefäßversorgung 18
Gelenk 122
– Bewegungsausschläge 124
– Kapselmuster 124
Gelenkmuster 125
Gelenkspiel 124
Gelenktechnik 272
Genese, multifaktorielle 65
Genetik 71
– Variabilität 68
Genexpression, veränderte 30
GERAC-Akupunktur 356
GERAC (German Acupuncture
Trials) 353
Geriatrie 113
Geschlecht 59
Geschlechtsdimorphismus 423
Geschlechtsunterschied 542
– CPM-Hemmung 546
– Druckschmerzhaftigkeit 544
– Druckschmerzschwelle 545,
546
– experimentelle Simulation
von Muskelschmerzen 543
– inhibitorische Maßnahmen
545
– psychosoziale Faktoren 543
– Risikofaktor 542
– Rückenschmerz 546
– Summation, zeitliche 545
– Ursachen und Konsequenzen
543
Gesprächsführung, patienten-
zentrierte 196
Gesprächsstil
– nondirektiver 196
– patientenzentrierter 197
Gesundheitspfad \Rücken\
582
Gesundheitssurvey, telefonischer
Gesundheitsversorgung 397
GKV-Wettbewerbsstärkungs-
gesetz 578
Glukokortikoidbehandlung
423
Göttinger Rücken-Intensiv-
Programm (GRIP) 244
graded activity 242
Graded-activity-Programm 372
Graded-balance-Ansatz 306
Graded-balance-Intervention
304
Graded Chronic Pain Status
(GCPS) 93
Granulom 507
Growing-rod-System 476
GTP-Zyklohydrolase 1 69
guarded movement (7 auch
Bewegungsmuster) 371
Guillain-Barrè-Polyradikulitis
507
Gutachten, ärztliches 7 Begut-
achtung, HWS
Gutachter, ärztlicher 592
H Hyperextensionstheorie, HWS
Habituation 34
Halsextensor, Verfettung 254
Halsflexor 254
Halswirbelsäule (HWS) 433
– Begutachtung 599
– Bildgebung 434
– Differenzialdiagnosen 434
– Etagendiagnostik, klinische
434
– Funktionsstörungen 416,
418, 419
– Orthese 281
– Steilstellung 605
– Therapie 434
645 D–H
Hämangiom 484
Handlungsbalance 285
Harrington-Instrumentarium
475
Hausarzt 91, 632
– Aufgaben 92
– Versorgungskoordination
101
Hautschmerz 40
Heben und Tragen schwerer
Lasten 403
Heidelberger Kurzfragebogen
Rückenschmerz (HKF) 99,
162
Heilmittel 622
Hemilaminektomie 454
Hepatotoxizität 537
Herpes zoster 532
Hiatus sacralis 316, 321
Hilfe zur Selbsthilfe 183
Hilfsmittel 285
– orthopädisches 278
Hochfrequenzstimulation
327
Hüfte, Beweglichkeit 83
Hüftfraktur 428
Humankapitalmethode 618
HWS-Beschwerden 7 Nacken-
schmerz
HWS-Distorsion 606
– befundorientierte Schwere-
gradeinteilung 607
– Erdmann-Schweregrad-
einteilung 608
– Muskelzerrung 610
– Nackenschmerz 414
– Quebec-Klassifikation 608
– Schutzfunktion der Musku-
latur 610
– Sofortsymptomatik 609
Hyaluronidase 322
Hydrocodon 70
Hydro-, Thermo- und Balneo-
therapie 441
Hyperalgesie 42
– Schmerz, chronischer 31
Hyperalgesie, opioidinduzierte
225
25
Hyperlordose 133
Hypermobilität 498
– konstitutionelle 130
– pathologische 130
– segmentale 129
Hyperparathyreoidismus,
sekundärer 423
Hyperthyreose 423
Hypervigilanz 210
Hypnose 301
Hypomobilität 498
Hypothalamus-Hypophysen-
Nebennierenrinden-Achse
(HHNA) 213
646 Serviceteil
I – Arbeitsunfähigkeit 584
Ibuprofen 85, 223
ICD-10, Diagnoseklassifikation
361
ICF-Core-Set 596
– low back pain 236
IDET 443
Iliosakralgelenkaffektion 82
Iliosakralgelenk (ISG) 315
Iliosakralgelenksyndrom 96
Imaginationsstrategie 300
IMBA (Integration von Menschen
mit Behinderung in die
Arbeitswelt) 383
Impingement, subakromiales
239
Implantat
– dynamisches 338
– interspinöses 456
Impulsmanipulation 276
Inaktivität, körperliche 52
Infektion 82
Infiltration am Iliosakralgelenk,
ligamentäre (ISG-Block) 315
Infiltrationsraum 313
Inflammation 68
Information (7 auch Edukation)
179
Informationssystem, klinisches
398
Informationsvermittlung 181,
189
Injektion
– epidural-dorsale 316
– epidural-perineurale 316,
317
– epidural-sakrale 316
Injektionsbehandlung,
segmentnahe 312
Injektionstechnik 313
– Methode hängender Tropfen
321
– Methode nach Racz 322
– peridurale 321
– Widerstandsverlustmethode
321
Injektionstherapie 85, 288, 312
– Bildsteuerung 313
– Erfolgsquote 323
– Infiltrationsraum 313
– Komplikationen 323, 324
– Komplikationsrate 313
– Kontraindikation 313, 324
– lumbale 320
– Sitzhaltung 314
Inklinometer 238
Inspektion 83
Instabilität
– degenerative 97
– funktionelle 96
Instabilitätshypothese 23
Instruktion, verbale 290
Integrationsversorgung 578
– Assessment 587
Katalog Therapeutischer
Leistungen (KTL) 555
– Bewertung 585 Katastrophisieren 156, 210,
– schmerztherapeutische 303, 371
586 Katastrophisierungs-Vermei-
– Chronifizierungsgefährdung dungs-Skala D-65+ 535
586, 587 Katechol-O-Methyltransferase
– Erfolgskriterien 584 (COMT) 69
– Gesundheitspolitik 580 Katheter 322, 324
– Krankenkasse 580 Kaudalanästhesie 316, 322
– Leitlinien 585 Kaudasyndrom 438, 442, 507
– Patienten 581 Kennedy-Hawkins-Test 239
– Projekte 582 Kernig-Zeichen 570
– Versorger 580 Kernspintomografie 518, 603
– Versorgungsprojekt 581 Kieler Schmerzinventar (KSI)
– Ziele 579 156
Intensivpatienten 118 Kinder- und Jugendgesund-
Intention-to-treat-Analyse 335 heitssurvey (KiGGS) 8
Interferenz 267 Kinder und Jugendliche 516
Interferenzmuster 144 – Bandscheibenvorfall 519
Interleukin 69 – Café-au-Lait-Flecken 518
International Association for the – Computertomografie 519
Study of Pain (IASP) 108 – Differenzialdiagnosen 520
Internet 187 – Diszitis 521
Internettherapie 188 – Hautdefekt 518
Inter-Rater-Reliabilität 108 – Kernspintomografie 518
Intervallskala 110 – klinische Untersuchung 518
Intervention – Mehrphasenszintigrafie 519
– kognitiv-verhaltenstherapeu- – Nebensymptom 518
tische 301, 307 – Osteomyelitis 521
– Indikation 308 – red flags 516
– pharmakologische, Kosten – Röntgenuntersuchung 518
627 – Scheuermann-Krankheit
– primärmedizinische 636 520
Interview – Schmerzanamnese 517
– standardisiertes klinisches – Schmerzlokalisation 518
172 – Schulter- und Nacken-
– verhaltensanalytisches 156, schmerzen 519
158 – Spondylodiszitis 521
IRENA (Intensivierte Rehabilita- – Spondylolyse und Spondylo-
tionsnachsorge) 387 listhese 519
Ischialgie 437 – Tumor 521
ISG/SIG-Syndrom 96 Kinder- und Jugendsport 525
Kindliche Unbehagens- und
Schmerzskala (KUSS) 112
J Kinesiotape 241
KISS-BelRes 158
Jobcenter 384 – Interviewleitfaden 159
Jugendlicher 516 7 Kinder Klopfschmerz Wirbelsäule 126
und Jugendliche Knochendichtemessung 425
Knochentuberkulose
(7 auch Spondilodiszitis,
K spezifische) 462
Knochentumor, primärer
Kaltenborn-Evjenth-Konzept (7 auch Wirbelsäulentumor)
233 480, 482
Kalzium 427 – Hauptlokalisationsorte 480
Kalzium-Vitamin-D-System Knochenumbau 423
423 Knochenzyste, aneurysmatische
Kanalopathie 69 (AKZ) 483
– hereditäre 69 Kognition
Karpaltunnelsyndrom 435 – entspannungsfördernde
Kassenärztliche Bundesvereini- 304
gung (KBV) 586 – schmerzbezogene 61, 64
Kollagen 68
Kommunikation 196, 197
Komorbidität 451, 532
Kompensationsleistung 52
Kompressionssymptomatik
238
Konditionierung
– klassische 34, 289
– operante 34
Konditionierungsprogramm,
körperliches 375
Konfrontationstherapie 235,
242
Kontextfaktor 49
Kontrolle, sensomotorische
252
Konusmyelitis 510
Konussyndrom 438, 505, 506
Koordination, muskuläre 24
Kopflot 133
Korpektomie, zervikale anteriore
343
Körpergrößenverlust 425
Korporektomie 458
Korsett (7 auch Orthese) 279
– nach Cheneau 474
Kortex, somatosensorischer 31
Koryphäenkillersyndrom 189
Kosten
– direkte 620
– indirekte 618, 620
– sektoren- und leistungs-
spezifische 622
– Verteilung 623
Kosteneffektivität 624
Kräftigungsübung 373
Kraftleistungsfähigkeit 24
Krafttraining 234
Krankengymnastik 441
Krankenkasse 580
Krankheit, chronische 397
– Schmerz 399
– Versorgung optimale 397
Krankheitsartenstatistik 9
Krankheitsbewältigung 61
Krankheitsgeschichte 169
Krankheitskosten 619, 621
Krankheitskostenrechnung 9
Krankheitskostenstudie 618
– Bottom-up-Ansatz 620, 623
– Top-down-Ansatz 619, 623
Krankheitslast, ökonomische
618
Krankheitsmodell
– biopsychosoziales 206, 302
– erweitertes 209
– laienhaftes 153
– subjektives 153
Krankheitsmodell, biopsycho-
soziales 182
Krankheitsvorstellungen 181
Kreuzschmerz (7 auch Rücken-
schmerz) 4, 74, 265, 437
– akuter nichtspezifischer 275

Stichwortverzeichnis
– Begutachtung 592
– chronischer nichtspezifischer
275
– pseudoradikulärer 501
– psychogener 501
Kreuzschmerzspritze 633
Kurz-Interview, diagnostisches
(Mini-DIPS) 160
Kurzwelle 268
Kyphoplastie 492, 494
Kyphose, thorakale 472
L – Hyperflexion 451
Laboruntersuchung 85, 142
Laientheorie 63
Laminablockade 320
Laminektomie 454, 458
– zervikale 346
Laminoplastie 458
– zervikale 345
Laminotomie 334
– zervikale 344
Langzeitbetreuung, patienten-
angepasste 204
Lasègue-Test 80
Laserbehandlung, perkutane
442
Lasertherapie 267
Läsion
– radikuläre 145
– strukturelle 605
Late-onset-Skoliose 470
Lateral-gliding-Test 239
lateral lumbar interbody fusion
(XLIF) 335
Lebensstilfaktoren 61
Lebertoxizität 220
Leibbinde (7 auch Orthese)
279
Leistenhernie 438
Leistungen zur Teilhabe am
Arbeitsleben 383, 384, 386
– Antrag 384
Leistungssport 51, 54, 524
– Altersunterschied 525
– medizinische Betreuung
525
– Nackenschmerz 526
– Nackenschmerzprävalenz
526
– psychische Belastungen 526
– Rückenschmerz 524
– Rückenschmerzprävalenz
525
– Schmerz, Coping 526
– technische Ausführung 525
– Trainingsumfang 525
– Weichteilverletzung 524,
526
Leitlinie 632
– Deimplementierung 633
– Empfehlungen 634
– Hindernisse 635
– Negativempfehlungen 633
Leitlinienimplementierung 632
Leitungsbahn 145
Leitungszeit, zentrale moto-
rische (ZML) 145
Lendenwirbelkörper 14
Lendenwirbelsäule (LWS) 434
– Begutachtung 592
– Beweglichkeit 238
– Etagendiagnostik, klinische
437
– Hyperextension 451
– sagittale Ansicht 15
– transversale Ansicht 15
Lernen
– assoziatives 33
– Begreifen 190
– nichtassoziatives 34
Lerngeschichte, individuelle
307
Lernmodell, operantes 214
Leukozyten 464
Lidocain 573
Lipomatose, spinale 449, 450
Locus-dolendi-Punkt 353, 355
Lokalanästhesie, diagnostische
28, 32
Lokalanästhetikum 312, 320,
321
Lokomotion 22
Loperamid 70
Lordose, lumbale 472
Loss-of-resistance-Methode
7 Widerstandsverlust-
methode
Loss-of-resistance-Technik
316
low force fatigue 52
Lumbago 4
– akute 437
Lumboischialgie 4, 320
M Mehrphasenszintigrafie 519
Magnetfeldtherapie 267
Magnetresonanztomografie
(MRT) 141, 439, 452, 464,
480
– Indikationen 141
Mainzer Stadienmodell der
Schmerzchronifizierung 94
Mainz Pain Staging System
(MPSS) 235
Maitland-Konzept 233
Mammakarzinom 423, 485
– hormonsensibles 424
Mammakarzinommetastase
491
Manipulation 233, 268, 273,
274
– zervikale 274, 276
Manual
– Chronische Kopf- und
Rückenschmerzen 183
– Göttinger Rücken-Intensiv-
Programm (GRIP) 184
– Interaktionelle Gruppenpsy-
chotherapie für somatoforme
Schmerzstörung 184
– operante Schmerzbehand-
lung 185
– psychologische Therapie bei
Kopf- und Rückenschmerzen
183
manuelle Medizin
– Befunderhebung 272
– Definition 272
– evidenzbasierte Medizin
275
– Gelenktechnik 272
– Indikation 273
– Komplikationen 274
– Kontraindikation 274
– Manipulation 273
– Mobilisation 273
– Risiken 274
– Weichteiltechnik 272
MAO-Hemmer 226
Marburger Schmerzbewälti-
gungstraining 183
Massage 232, 275
– klassische 268
Massagetherapie 441
Massa-lateralis-Schraube 347
McKenzie-Konzept 233
Medikament
– intravenös 222
– perkutan applizierbares 222
Medikamentenanamnese 169
Medikamentenapplikation,
spinale 324
Medizin
– evidenzbasierte (EBM) 246,
275
– manuelle 7 manuelle Medizin
– physikalische 503, 504
Melanokortin-1-Rezeptor
(MC1R) 69
Meningeom 507
Meningeosis
– blastomatosa 507
– carcinomatosa 507
Meningitis 570
Menopause 423
Meralgia paraesthetica nocturna
438
Messverfahren, mehrdimensio-
nales 95
Metakognition 307
– suppressive 307
Metakognitionen 61
Metalloproteinase 69
Metastase
– osteolytische 500
647 I–M
– Tumor 82
Methocarbamol 227
Mieder (7 auch Orthese) 279
Migräne 183
mikrochirurgische Technik 444
Mikrodiskotomie 442
Mindfulness Based Stress
Reduction (MBSR) 301
Mini-DIPS (diagnostisches
Kurzinterview) 160
minimal-invasive Behandlung
443
Mini-Mental-State 535
Missbrauch, körperlicher
o. sexueller 62
Mixed-pain-Syndrom 508
Mobilisation 233, 268, 273
Mobilität 50
Morbus Kahler 7 Plasmozytom
Morphin 70
Motivational Interviewing (MI)
198
– Prinzipien 200
Motoriktraining 257
movement impairment 84
Moxibustion 355
Müdigkeit 52
multidisziplinärer Ansatz,
Kosten 626
Münchner Rücken-Intensiv-
Programm (MRIP) 186
Musiker, professioneller 51, 54
Muskel
– global mobilisierender 20
– global stabilisierender 20
– Kräftigung 234
– lokal stabilisierender 20
– M. erector spinae 16
– Mm. multifidi 238, 239
– M. transversus abdominis
238, 239
Muskelentspannung 241
– progressive 7 Muskel-
relaxation, progressive
Muskelmuster 128, 129
Muskelrelaxans 221, 226
– Nackenschmerz 415
Muskelrelaxation, progressive
232, 267
Muskelschmerz 40
– Alter 542
– DOMS 544
– Frauen, Männer 542
– monolokulärer 542
– Prävalenz 542
– Simulation, experimentelle
543
Muskelverspannung 43, 438
Muskulatur
– Kraft 127
– Schmerz 128
– Triggerpunkte (TRP) 127
– Verlängerbarkeit 127
Mutation 69
648 Serviceteil
Mycobacterium tuberculosis
462
Myelografie 439, 450, 481
Myelon 507, 509
– multiples 7 Plasmozytom
Myelonkompression 503
Myelopathie 83, 505
– zervikale 434, 458
– Nurick-Klassifikation 458
– radiologische Diagnostik
458
– Schweregrad 458
– Therapie 458
myofasziales Syndrom 438
My-Opioidrezeptor (OPMR1)
69
N – Paracetamol 573
Nackenkontraktion 256
Nackenmuskel, Verfettung 254
Nackenschmerz 25, 252, 340,
414
– Akupunktur 574
– akuter 244
– Anamnese 570
– Antirheumatikum, nichtstero-
idales (NSAR) 572
– Bandscheibenersatz, zervi-
kaler 344
– Behandlungsoptionen 569
– Behandlungsprinzipien 572
– Blutsenkungsgeschwindig-
keit (BSG) 571
– chronischer 245, 255
– Computertomografie (CT)
571
– Dekompression 342
– Diagnostik, bildgebende
– Indikationen 572
– Diskektomie, zervikale 341
– Einflussfaktoren 568
– Elektrotherapie 574
– Entscheidungsfindung,
partizipative 572
– Fallbeispiel 574
– Foraminotomie 344
– Hyperextensionstheorie 25
– Impulsmanipulation 276
– Injektion 573
– Kernig-Zeichen 570
– Kinder und Jugendliche
519
– klinisches Erscheinungsbild
568
– Kopfkissen 572
– Korpektomie, zervikale
anteriore 343
– Kraftleistung 256
– Krankengymnastik 573
– Kyphosierung der HWS 346
– Kyphosierung, postoperative
346
– Laminektomie, zervikale
346
– Laminoplastie, zervikale 345
– Laminotomie, zervikale 344
– Leistungssport 526
– Leitlinie 568, 569
– Magnetresonanztomografie
(MRT) 571
– Manipulation 573
– Massagetherapie 573
– Meningitis 570
– Mobilisation 573
– MRT-Diagnostik 340
– Myelopathie 347
– Nukleoplastie 341
– Operationsindikationen 341
– Ossifikationen 343
– Palpation 571
– Patienten, ältere 530
– psychosoziale Einflussfak-
toren 25
– Punktprävalenz 568
– Risikofaktoren 572
– Röntgen 571
– Schweregrad 416
– Sportarten 526
– sportliche Betätigung 572
– Störung, biomechanische
254
– subakuter 245
– Therapie
– medikamentöse 572
– nichtmedikamentöse 573
– Translationsbewegung 25
– unspezifischer 568
– Untersuchung, klinische
570
– verhaltenstherapeutische
Mitbehandlung 572
– Verlauf, abwendbar gefähr-
licher 570
– Vermeidung 416
– Wärme 572
Nackenstärke 255
NaCl-Lösung, physiologische
321
Nadelelektromyografie 143
Nadelung, tiefe 312
Naproxen 224
Nationale Versorgungsleitlinie
(NVL) Kreuzschmerz 80, 102,
585, 632
Nativröntgendiagnostik 603
Naturheilverfahren 440
Nearthrose 433
Neck Pain and Disability Scale
239
Neck Pain Task Force 416
Neer-Test 239
Nefopam 224
Neonatal Pain, Agitation and
Sedation Scale (N-PASS) 113
nerve growth factor (NGF) 41
Nervenblockade, gezielte
diagnostische 32
Nervendehnungstest 83
Nervenendigung, freie 45
Nervenfaser, sensible 312
Nervenfeldstimulation, peri-
phere (PNfS) 327
Nervenkompression 82
Nervenstimulation
– perkutane elektrische (PENS)
267
– transkutane elektrische
(TENS) 267, 453
Nervenwurzel 432, 435
– Parese 435, 438
– zervikale 433
Nervenwurzelkompressions-
syndrom 499
Neudisc-Prothese 337
Neurinom 507
Neuroakupunktur 355
Neurografie 144, 145
Neurologie 99, 504
Neurolyse 324
Neurootologie 602
Neuropathie 97, 146
– hereditäre sensorische und
autonome (HSAN) 69
– periphere 451
Neuropeptid 41
Neurophysiologie, klinische
146
Neurotransmittersystem 291
Neurotrophin 30
Neutral-Null-Methode 122, 417
NGF (nerve growth factor) 41
Nierenaffektion 438
NMDA (N-Methyl-D-Aspartat)
225
Noceboeffekt 288
– Aufklärungspflicht 294
– Authorized-concealment-
Vorgehen 294
– Erwartung 289, 294
– Lernen 293
Non-fusion-System 456
North American Spine Society
463
Notfallsituation, orthopädische
433
Nozizeption 71
– Modulation 69
– Mutation 69
– Signalwege 69
– verminderte 69
nozizeptives System
(7 auch Plastizität) 29
Nozizeptor 40, 41, 312
NRS 7 Numerische Ratingskala
(NRS)
NSAID (Antiphlogistikum,
nichtsteroidales) 70
Nucleus pulposus 432
Nukleoplastie 333, 341
Nukleotomie
– endoskopische 445
– mikrochirurgische 332
– perkutane 442, 443
– vollendoskopische 332
Numerische Ratingskala (NRS)
110, 115
– Validität 110
NVL (Nationale Versorgungsleit-
linie Kreuzschmerz) 81, 633
O
O-Desmethyltramadol 70
ODI-Index 69
onkologisches Staging 482
Open-hidden-Paradigma 291
Opiatanalgesie 291
Opiatsystem, endogenes 291
Opioid 70, 221, 224, 537
– schwach wirksames 224,
225
– stark wirksames 226
– unerwünschte Wirkungen
225
OPS-Codes 1-910 166
OPS-Katalog 554
Örebro-Fragebogen 237
Örebro Musculoskeletal Pain
Screening Questionnaire
(MPSQ) 161
Orthese 268, 278
– Bandscheibenleiden 280
– dynamische 280
– entlordosierende 453
– Entlordosierung 280
– Halswirbelsäule 281
– Muskelatrophie 281
– nach Maß 279
– operative Behandlung 281
– Osteoporose 280
– Schleudertrauma 281
– starre 280
– Streckbandage 280
– Wirbelfraktur 281
Orthopäde 93
Ösophaguskarzinommetastase
493
Osteoblastom 478, 483
Osteochondrose 82, 432
– erosive 463
– multisegmentale 501
– radiologisches Bild 436
Osteochondrose, erosive 463
Osteochondrosis interverte-
bralis 500
Osteodensitometrie 425
Osteoidosteom 477, 478, 483
– Aspirintest 483
– Skoliose 483
Osteoklastom 7 Riesenzell-
tumor
Osteomalazie 500

Stichwortverzeichnis
Osteomyelitis 462 – Depression 532, 533
– rezidivierende multifokale – Diagnostik 532
521 – Fallbeispiel 539
– vertebrae 500 – Funktionen
– zervikale 570 – kognitive 535
Osteopathie 241 – physische 533
Osteophyt 433 – psychosoziale 533
Osteoporose 81, 97, 422, 500, – Gehgeschwindigkeit,
502, 531 maximale 533
– Diagnostik 424 – Interview, strukturiertes
– Frakturrisiko 425, 426 535
– Frakturrisikofaktoren 427 – Komorbidität 532
– Frau 423, 424 – Performancetest 533
– iatrogene 423 – Pharmakokinetik und
– Mammakarzinom 423 -dynamik 537
– Männer ab dem 60. Lebens- – Physiotherapie, aktivierende
jahr 427 538
– männliche 423 – Polymedikation 537
– medikamentöse Therapie – Prävalenz 530, 531
426, 427 – Rücken- und Nackenschmerz
– Mortalitätsrisiko 428 – Prävalenz 530
– Orthese 280 – spezifischer 531
– Prävention 428 – Schlaf und Appetit 533
– Pubertät 423 – Schmerz
– Röntgen 425 – subakuter und chronischer
– Therapie, medikamentöse 531
426 – unspezifischer spinaler
– Ursachen, sekundäre 423 532
Osteoporosediagnostik 142 – Schmerzanamnese, standar-
Östradiolmangel 423 disierte 535
Oswestry-disability-Index (ODI) – Schmerzassessment 532
236 – Schmerzdiagnostik 533
Oswestry-Fragebogen 50 – Schmerzformen 531
Overload, physisches 51 – Schmerzintensität 536
Oxycodon 70 – Schmerzlokalisation 536
– Schmerztherapie
– multimodale 538
P – psychologische 538
– Sozialverhalten 535
Pacing 284 – Spondylodiszitis, infektiöse
Pacingregeln 284 531
Pädiatrie 112 – Sturzangst 532
Paget-Krankheit 500, 502 – Sturzprophylaxe 537
Pain-adaptation-Modell 24, 43 – Therapie, medikamentöse
PAINAD-Scale 116 537
Pain Anxiety Symptom Scale – Timed up and go 533
(PASS) 156 – Verhaltenstherapie, kognitive
Pain Catastrophizing Scale (PCS) 538
156 Patientenberatung 268
Pain Disability Questionnaire Patientencompliance 467
(PDI) 242 Patientenselbstmanagement
Painful Arc 239 397, 399
Pain-spasm-pain-Modell 24 Patrick-Test 83
Palpation 83, 125, 126, 127 Pausengestaltung 51, 54
Paracetamol 85, 220, 221, 573 – Individualisierung 55
– Kontraindikation 222 PCCL-Eingruppierung 361
Parasit 462 PD-Katheter 322
Patient-Behandler-Interaktion peak bone mass 7 Spitzen-
189 knochenmasse
Patienten, ältere Pedikelschraube 475
– AMIKA 535, 539 PEEK (Polyetheretherketon)
– Angst 532, 533 335
– Barthel-Index 533, 534 Peitschenschlagverletzung
– Besonderheiten 530 601
Penizillin, penicillinasefestes
466
Periduralanästhesie mit
Katheter 322
Periduralraum 321
Periodenprävalenz 6
Personenmerkmal, habituelles
160
Pflichtvorsorge 406
P-Glykoproteinexpression 71
Phantomschmerz 31
– kortikale Reorganisation 32
Pharmakodynamik
– Analgetika 69
– im Alter 537
– interindividuelle Variabilität
69
Pharmakokinetik
– Analgetika 70
– im Alter 537
Photograph Series Of Daily
Activities (PHODA) 242
Physiotherapie 440, 538
– Assessment, interdisziplinäres
235
– Edukation 231
– evidenzbasierte Medizin
(EBM) 246
– Heilmittelkatalog 246
– Klassifizierung 235
– Kosten 624
– Patient, subakuter 243
– Rahmenverträge für die
Leistungserbringung 239
– red flags 236
– spezifische 243
– Übungen, unspezifische
246
– unspezifische Übungen
247
– Weiterentwicklung 245
Phytotherapeutikum 222
Pia mater 18
PILE-Test, zervikaler 239
Placebobedingung 288
Placeboeffekt 288
– Additiv 292
– Analgetika 293
– Aufrechterhaltung 291, 293
– Beobachtungslernen 293
– Erwartung 289, 293
– Instruktion, verbale 290
– klinischer Gebrauch 295
– Konditionierung 289, 290
– Lernen 292
– Lernen, soziales 290
– Open-hidden-Modell 292
– Open-hidden-Paradigma
291
– Opiatsystem, endogenes
291
– S3-Leitlinie 294
– Vorabkonditionierung 293
Placeboeffektivität 293
649 M–P
Plasmozytom 485, 500
– Leitsymptom 485
Plastizität 29, 31, 32
Plattenelektrode, mehrreihige
327
Plattenfixierung 342
Plattenosteosynthese 458
PLI (posterior lumbar interbody
fusion)F 335
Pneumothorax 477
Polyetheretherketon (PEEK)
335
Polymedikation 537
Positronenemissionstomografie
(PET) 481
Postdiskektomiesyndrom 326,
501
Postdiskotomiesyndrom 333,
443
– Gründe 444
– Risikofaktoren 444
– Schweregrade 444
posterior lumbar interbody
fusion (PLIF) 335
Posterior-Pelvic-Pain-Provoca-
tion-Test (P4-Test) 83
Postmyelo-CT 450
Potenziale 143
– Dermatom-SEP 144
– motorisch evozierte (MEP)
145
– sensibel evozierte (SEP) 144
Präsentismus 619
Prävention 390, 503
– arbeitsmedizinische 403
Prävention, arbeitsmedizinische
404
Primärprävention 404
Primärversorgung 64, 397
– Behandlungsziele 90
– Warnhinweise 82
Printmedien 187
Problemverhalten 199, 203
Prodrug 70
Prolaps 432
Prone-Instability-Test 238
Propriozeption 252
Prostaglandinendoperoxid-
synthase-2-Gen (PTGS2-Gen)
69
Prostatakarzinom 485
Proton 40
Protrusion 432, 433, 448
Provokationstest 236
Pseudoergonomie 390
Pseudospondylolisthesis 500,
503
Psychologin 100
Psychopharmakon 222
psychosomatisches Symptom
594
pulsed electro magnetic fields
(PEMF) 232
Pulsoxymetrie 313
650 Serviceteil
Pumpensystem 324
– implantierbares 327
Punktion, CT-gesteuerte 464
Punktprävalenz 6
Q – funktionelle Fragestellungen
QCT (quantitative Computer-
tomografie) 425
Qi 354, 355
Quaddelung, intrakutane 440
Qualitätssicherungsverein-
barung 552
Querschnittsyndrom 505
– Ursachen 506
Quinolon 466
QUS (quantitativer Ultraschall)
425
R zifischer 23
Radikulitis 507
Radikulopathie 83, 97, 146, 507
Radiofrequenzenergie, bipolare
333, 341
Radiofrequenzthermobehand-
lung 333
Radiofrequenzthermo-
koagulation 339
railway spine 600
Ramus-dorsalis-Blockade 320
Ratingskala, grafische 109
Rationalskala 109
Ratschlagformulierung 203
Rauchen 61, 438
Recessusstenose 448
red flag 81
– HWS 417, 418
Regelversorgung 578, 586
Reha-Beratung 384
Rehabilitation 503, 504, 554
– berufliche 407
– biopsychosoziale 235
– medizinische 382
Rehabilitationsmaßnahme 622
Reha-Servicestelle 384
Reizsubstanz 40
Relaxation, postisometrische
(PIR) 127, 232
Renukleotomie 445
Rescuemedikation 70
Rezidivbandscheibenvorfall
333
Riesenzelltumor 484
Risikofaktor
– Screeninginstrument 161
Risikogruppe 161
Risikoindikator 5
Risikokommunikation 203
Risikoscreening zur Schmerz-
chronifizierung bei Rücken-
schmerzen (RISC-R) 162
Risser-Zeichen 471
Röntgen 124, 139, 439, 452,
464, 571
– Arthrosezeichen 141
– degenerativer Wirbelsäulen-
befund 140
141
Rückenfit 186
Rückenmark 16
– Anatomie, funktionelle 19
Rückenmarkstimulation, epidu-
rale 326
Rückenmuskulatur, autochthone
16
– lateraler Trakt 18
– medialer Trakt 17
Rückenschmerz
– akuter 5, 75, 242, 265
– akuter nichtspezifischer 85
– akuter und chronisch-unspe-
– Ätiologie 5
– Aufklärung 92
– chronischer 5, 75, 244, 265
– Behandlungsziele 90
– Betreuung 92
– Patientenspektrum 91
– Versorgungssituation 91
– Definition 74
– DEGAM 5
– degenerativ bedingter 499
– degenerative Veränderungen
74
– Diagnostik 143
– gestufte 80
– weiterführende 81
– Differenzialdiagnostik, neuro-
logische 504
– diskogener 82, 96
– Ein-Jahres-Prävalenz 326
– Epidemiologie 6, 264
– extravertebral 81, 498
– Funktionsstörungen 74
– Geschlechtsunterschied 546
– Kinder und Jugendliche 516
– muskulär bedingt 519
– Klassifikation 264
– Klassifizierung 87
– klinische Leitfragen 80
– kognitive u. emotionale
Ebene 58
– Langzeitbetreuung 102
– Lebenszeitprävalenz 326
– Leistungssport 524
– lumbaler 80, 143
– Massage 275
– Merkmale, phänomenolo-
gische 58
– Multidimensionalität 75
– nichtspezifischer 74
– operativer Eingriff 332
– Patienten, ältere 530
– Prävalenz 6, 8
– rezidivierender 5, 75, 265
– Risikofaktoren 5
– Schnittstellenmanagement
93
– somatische Ebene 58
– spezifischer 74
– Sportart 525
– subakuter 5, 75, 243
– Symptomprofil 508
– unspezifisch/nichtspezifisch
5 Schmerzchronifizierung 210,
– Ursachen
– genetische 68
– spezifische 5
– Verhaltensebene 58
– Versorgungskoordination
101
– Versorgung, strukturierte 92
Rückenschule 86, 186, 234,
268, 286, 374, 391, 441
Rückfallprophylaxe 303
Rumpfmuskulatur 20, 24
– Beanspruchungsniveau 21
– Funktion 21
Rumpforthese 279
S – Fremdrating 115
S1-Leitlinie \»Chronischer
Schmerz\« 92
S3-Leitlinie 116
Sacral-thrust-Test 236, 237
Sakroiliakalgelenk 83, 125
Sakroiliitis 499, 503
– bakterielle 504
SAPPHIRE-Arbeitskapazitäten-
system 383
Schädigungsmuster, neuronales
508
Scheuermann-Krankheit 433,
501, 520
Schlaganfall, vertebrobasilärer
arterieller 416
Schleudertrauma
(7 auch whiplash associated
disorders) 245, 252, 600
– Kausalität 613
– Schweregradeinteilung 606
Schlingentisch 441
Schmerz 210, 256
– akuter vs. chronischer 29
– Chronifizierung 55
– chronischer 58
– Definition 28
– persistierender Aku-
tschmerz 31
– Definition 108
– Deutung als Gedächtnis-
prozess 35
– Geschlechtsprävalenz 542
– im Alter 113, 531
– Prävalenz 113, 530
– Mimik 115
– temporomandibularer 543
– Warnfunktion 28
Schmerzanamnese 152
– standardisierte 153
Schmerzausdehnung 508
Schmerzäußerung, nonverbale
214
Schmerzbewältigungstraining
183
Schmerzcharakter 498
362
– Neurobiologie 28
Schmerzdiagnostik 108
– 1-Punkt-Messung 116
– Behavioral Pain Scale (BPS)
119
– Beobachtungskategorien
115
– Beobachtungsskala 115
– Berner Schmerzscore für
Neugeborene (BSN) 113
– Beurteilung von Schmerzen
bei Demenz (BESD) 116, 117
– DOLOPLUS-2-Skala 116
– Expertenstandard 116
– Faces Pain Scale 112
– Geriatrie 113
– Intensivpatienten 118
– interventionelle 142
– Kindliche Unbehagens- und
Schmerzskala (KUSS) 112
– Krankenhaus 116
– Messskala 108
– Mimik, Neugeborene 115
– Neonatal Pain, Agitation and
Sedation Scale (N-PASS) 113
– numerische Ratingskala (NRS)
110
– Pädiatrie 112
– ältere Kinder 112
– Kleinkinder 112
– Neugeborene 113
– PAINAD-Scale 116
– Parameter, physiologische
113
– Patienten, beatmete 119
– Prozessmerkmale 108
– S3-Leitlinie 116
– Schmerzmimik 116
– Schmerzschieber 109
– Schmerztagebuch 110
– Sedierungstiefe 119
– Selbstauskunft 112
– Selbstbeurteilung 50
– Strukturmerkmale 108
– subjektive Ratingskala 115
– Testverfahren 172
– Underreporting of pain 113
– Unterdiagnostizierung 113
– verbale Ratingskala (VRS)
109
– Verhaltensänderung 116

Stichwortverzeichnis
– visuelle Analogskala (VAS)
109
– zeitlicher Verlauf 110
Schmerzedukation 7 Edukation
Schmerzempfindungsskala 95
Schmerzentstehung, Mecha-
nismen 29
Schmerzerleben 108, 114
Schmerzfokussierung 300
Schmerzgedächtnis 32
– assoziatives 32
– episodisches 32, 33
– implizites assoziatives 35
– nichtassoziatives 32
– peripheres 34
– Verhinderung der Konsoli-
dierung 36
– zentrales 34
Schmerzhemmung 545
Schmerzintensität 508
– Diagnostik 108
Schmerzkommunikation 155
– individuelle 214
Schmerzkrankheit, chronische
– finanzielle Belastung 366
– Symptomatik 364
Schmerzmedizin 558
Schmerzmodell
– biopsychosoziales 196
– experimentelles 544
Schmerzmodulation 69, 508
schmerzmodulierendes System,
absteigendes 291
Schmerzpatient 197
Schmerzprävalenz 6
Schmerzprovokationstest 83
Schmerzpsychotherapie 151,
152
Schmerzpumpe 7 Pumpen-
system, implantierbares
Schmerzqualität 508
Schmerzreduktion 302
Schmerzschwere 93
Schmerzspiele 189
Schmerzsyndrom
– myofasziales 96
– neuropathisches 99
Schmerztagebuch 110, 111,
153, 154
Schmerztherapie 440
– ambulante Versorgung 552
– anästhesiologische 319
– chronischer Schmerz 32
– intrathekale 327
– lumbale epidurale 315
– multimodale 166, 538, 553
– Ausschlusskriterien 365
– Chronifizierung 363
– Definition 360
– Indikation 167, 362
– Motivation 364
– psychosoziale Faktoren
363
– perioperative 116
– physikalische 265
– Prozessqualität 554
– psychologische 538
– Qualitätssicherung 108
– Rehabilitation 554
– spezielle 168, 558
– (teil)stationäre Versorgung
553
– Verordnung 361
– Versorgungsbedarf 365
– Versorgungskonzepte 551
Schmerzübertragung 43, 44
Schmerzverarbeitung 157,
207, 208
– individuelle 52, 55, 155, 209
– maladaptive Formen 208
– monodimensionale Aspekte
156
– suppressive 53, 63
Schmerzverhalten
– passives 61
– überaktives 64
Schmerz-Verspannungs-Spirale
320
Schmerzverstärkung 52, 290
Schmerzzeichnung 59
Schmorl-Knötchen 433
Schnittstellenmanagement 93
Schobert-Test 238
Schober-Zeichen 83
Schock, spinaler 510
Schrauben-Stab-System 346
Schweigepflicht, ärztliche 406
Scoliosis Research Society
476
Screeninginstrument 161
SCS (spinal cord stimulation)
7 Rückenmarkstimulation,
epidurale
Segmentarterie 19
Sekundärprävention 405
Selbstbeobachtung 303
Selbstbeurteilungsskala 95
Selbstmanagement- und
Bewältigungskompetenz
181
Sensibilisierung 34
– ex- und intrinsische 35
– periphere 29
– periphere nozizeptive
Nervenendigung 36
– zentrale 29
Sequestrektomie 332
Serotonin-/Noradrenalin-
Wiederaufnahmehemmer,
spezifischer (SSNRI) 227
Serotonin-Wiederaufnahme-
hemmer, selektiver (SSRI)
228
Serumeiweißelektrophorese
499
Sexualhormon 423
Sham-Akupunktur 353
Silikonkatheter 324
Single-door-Technik von
Hirabayashi 345
Single-shot-Verfahren 312
Situationsanalyse 158
– therapeutische 304, 305
Skala für alte Menschen in
körperlicher Aktivität (AMIKA)
242
Skelettmetastase 480, 485
Skelettszintigrafie 464
Skoliose 97, 133, 470
– Adoleszentenskoliose 471
– Beinlängenunterschied 471
– Bending-Aufnahme 472
– Bezeichnungen 470
– Cobb-Winkel 472, 473
– Compliance 474
– Crankshaft-Phänomen 477
– Derotationsspondylodese,
ventrale (VDS) 475
– Early-onset-Skoliose 470
– Growing-rod-Systeme 476
– Herz-Lungen-Funktion 473
– idiopathische 470, 471
– Indikation zur Operation
475
– Infektion 476
– Intensivrehabilitation 474,
475
– Komplikationen 476
– Korrekturverluste 477
– Korsett 474, 475
– Krankengymnastik 474
– Late-onset-Skoliose 470
– Lendenwulst 472
– Magnetresonanztomografie
(MRT) 473
– minimal-invasives Verfahren
476
– Physiotherapie 474
– präoperative Vorbereitung
476
– Prävalenz 470
– Prognose 470, 473
– Progredienz 470, 473
– Restwachstum 471
– Rippenbuckel 472
– Risser-Stadium 471
– Risser-Zeichen 471, 473
– Röntgen 475
– Rückenschmerzen 473
– Schmerzen 478
– Therapie
– konservative 474
– operative 475
– Untersuchung
– klinische 471
– neurologische 472
– radiologische 472
– Ursachen 470
– VEPTR 476
– Vorneigetest 472, 473
SMA-Klammer 476
Somatisierung 64
651 P–S
Somatosensorik, Reorganisation
32
Sorensen-Test 238
Sozialanamnese 172
Spacer, interspinöser 336, 337
Spannungskopfschmerz 183
Spasmus 43
Spinalanästhesie 324
Spinalis-anterior-Syndrom 507
Spinalkanaldekompression
334, 335
Spinalkanalstenose 97, 334,
346, 508, 532
– lumbale (LSS) 82, 448
– Degenerationsprozesse
448
Spinalnerv 17
Spinalnervanalgesie, lumbale
(LSPA) 313, 443
Spinalnervenblockade, para-
vertebrale 320
Spitzenknochenmasse 423
Spondylarthritis, ankylosierende
81
Spondylitis 462
– ankylosierende 500, 501
– bakterielle 499, 502, 504
– infektiöse 500
– psoriatica 500, 502
Spondyloarthritis 499, 503
– axiale 97
Spondylodese 458
Spondylodiszitis 462, 521, 531
– Algorithmus 463
– Antibiose 468
– Bagatellverletzung 464
– Bettruhe 466
– CT-gesteuerte Punktion 464
– Débridement 465
– Diagnostik, klinische 463
– Differenzialdiagnose 463
– einzeitiges Vorgehen 467
– Labordiagnostik 464
– Magnetresonanztomografie
(MRT) 464
– Operationsindikation 467
– Operationsziele 467
– Patientencompliance 467
– Prognose 468
– Röntgendiagnostik 464
– Spanfusion, ventrale 468
– spezifische 462
– endogene Infektion 462
– exogene Infektion 462
– Therapie, tuberkulosta-
tische 466
– Stabilisierung, ventrodorsale
468
– Status, neurologischer 463
– Symptome 463
– Therapie
– antibiotische 465
– konservative 466, 468
– operative 467, 468
652 Serviceteil
Spondylodiszitis
– thorakale 462
– unspezifische 462
– Erreger 462
– Inzidenz 463
– Prädispositionsfaktoren
463
– zervikale 462
– zweizeitiges Vorgehen 467
Spondylolisthese 82, 448, 449,
500, 519
– degenerative 450
Spondylolyse 519, 524, 526
Spondylose 432
Spondylosis hyperostotica 500,
501
Spontanaktivität, pathologische
143, 146
Sport (7 auch Leistungssport)
51
Sportverletzung 524
Sprache, einfache 190
Spurling-Phänomen 418
Stabelektrode, epidurale 327
Stabilisierung 131
– additive, Algorithmus 455
– dynamische 338
– segmentale 131, 370
– Diagnostik 132
Stabilisierungsübung 373
Stabilität, posturale 252
Staging, Schmerzchronifizierung
28
Stand-alone-Methode 455
Staphylococcus aureus 521
Staphylokokkus 462
Statistisches Verfahren
– nonparametrisches 110
– parametrisches 110
Status
– psychopathologischer 171
– sozioökonomischer 60
Steroid 453
Stimulationselektrode 327
Stimulation, subkutane 327
Störung
– posturale 255
– psychische 160
– sensomotorische 259
Strahlentherapie 487
– Indikationen 487
– palliativ 487
– präoperativ 487
Streckbandage (7 auch Orthese)
280
Streptokokkus 462
Stress 244
Stressachse, psychobiologische
208
Stressor 207
– physikalischer 61
– psychosozialer 213
Stressverarbeitung 157
– individuelle 158
Subarachnoidalblutung 570
Subfailure-Schäden 23
Suppression, kognitive 211
Symptomprofil 508
Syndrom
– myofasziales 438
– oberes gekreuztes nach
Janda 417
– radikuläres 243, 415
– zervikobrachiales 414
– zervikoenzephales 602
– zervikozephales 414
Syringomyelie 507
Szintigrafie 142
T – Diagnostik 354
Tampa Scale for Kinesiophobia
(TSK) 156, 242
Tannenbaumphänomen 425
TCM 7 traditionelle chinesische
Medizin
Teambesprechung 172
Technik, intradiskale 333
Tertiärprävention 407
Testökonomie 161
Tetrahydrobiopterin 69
TFASTM (total facet arthroplasty
system) 340
Therapeut-Patient-Beziehung
197
Therapie
– elektrothermale (IDET) 333
– gruppenbasierte 625
– konservative 439, 453, 456,
466, 474, 487
– multimodale Behandlung
440
– Kosten 625
– leitliniengestützte 627
– manuelle 86, 233, 268, 272,
276, 440, 441, 625
– HWS 418, 419
– medikamentöse 221, 426,
427, 440, 453, 537
– multimodale 634
– nach Mulligan 233
– operative 442, 454, 456, 467,
475, 488, 503, 504, 537
– einzeitiges Vorgehen 467
– Komplikationen 443, 494
– Komplikationsrate 443
– Kontraindikationen 442
– zweizeitiges Vorgehen
467
– passive physikalische 624
– psychologische 440, 441
Therapieverfahren, physika-
lisches 266
Thermotherapie 232, 268
Thoraxerguss 477
Tight-thrust-Test 236, 237
Tilidin/Naloxon 226
Titan 335
Titankorb 467
Tizanidin 226
TLIF (transforaminal lumbar
interbody fusion) 335
tNSAR (traditionelles nicht-
steroidales Antirheumatikum/
Antiphlogistikum) 221, 222
Tolperison 227
Topodiagnostik 266
topping off 336, 339
TOP-Prinzip 405
TOPS (total posterior lumbar
arthroplasty system) 340
traditionelle chinesische
Medizin (TCM) 352
– Qi 354
– Yin und Yang 354
Training
– autogenes 300
– kognitiv-behaviorales 58
Trainingsbelastung 525
Trainingstherapie, medizinische
234, 441
Train-the-Trainer-Seminar 191
Traktion 233
Tramadol 70, 225
transforaminal lumbar inter-
body fusion (TLIF) 335
Transient-receptor-potential-
Kanäle (TRP-Kanäle) 69
transtheoretisches Modell der
Verhaltensänderung (TTM)
198
Transversalkonfiguration 505
Triage, diagnostische 81
Trierer Inventar zum chro-
nischen Stress (TICS) 157
Triggerpunkttherapie 273
Triggerpunkt (TRP) 127, 128
– myofaszialer (MTrP) 43
Triple-I-Strategie 200
TRP-Palpation 126
TTM (transtheoretisches Modell
der Verhaltensänderung)
198
Tumor 521
Tumormarker 482
Tuohy-Kanüle 321
Typ-A-Prothese 337
Typ-B-Prothese 337
Typischer-Tag-Technik 199
U – proaktive 399
Überaktivität, körperliche 52
Überbelastung, sportliche
524
Übergewicht 61, 438
Übersichtsuntersuchung, neu-
roorthopädische 134
U-Funktion 49
Ultrarapidmetabolisierer (UM)
70
Ultraschall 141
– therapeutischer 268
Umbewertung, kognitive 303
Umschulung 386
underreporting of pain 113
Unkovertebralarthrose 434,
500
Untergewicht 428
Untersuchung
– ärztliche 170
– elektrophysiologische 510
– klinische 84, 499
– klinisch-neurophysiologische
143
– körperliche 83, 84
– neurologische 84
– neuroorthopädische funktio-
nelle 122
– Ablauf 122, 123
– physiotherapeutische 170
– primärer Befund 129
– regionale neuroortho-
pädische 137
– sekundärer Befund 122
– spezialärztliche 83
V
VAS 7 Visuelle Analogskala
(VAS)
VEPTR (vertical expandable
prosthetic titanium rib) 476
Veränderung
– degenerative 498
– strukturelle 254
Verbale Ratingskala (VRS) 109,
115
– Validität 110
Verhaltensänderung 198, 199,
202, 203
Verhaltensbeobachtung 171
Verhaltensprävention 405
Verhaltenstherapie 453
– kognitive 188, 234, 300, 301
– Kosten 626
Verhältnisprävention 404
Vermeidungsverhalten 305,
374
Versorgung
– ambulant-ärztliche 622
– ambulante 552
– integrierte 400
– schmerzmedizinische 558
– (teil)stationäre 553
Versorgungskontext 151
Versorgungskonzept, schmerz-
therapeutisches 551
Versorgungsprojekt, integriertes
581
Versorgungsstrukturen 558

Stichwortverzeichnis
Versteifungsoperation 445, 604
vertebrales Syndrom 437
Vertebroplastie 492
Vier-Ohren-Modell 197
Vier-Ohren-Profil 197
visuelle Analogskala (VAS) 109,
115
Vitamin-D-Rezeptor 69
Volkskrankheit 422
Vorsorge, arbeitsmedizinische
405
W tiver 140
Wahrnehmung 303
Waller-Degeneration 143, 145
Wallis-Implantat 336
Wechselwirkung, biopsychoso-
ziale 207, 208
Weichteiltechnik 272
Wertschätzung/Akzeptanz 196
whiplash associated disorder
(7 auch Schleudertrauma)
245
whiplash injury (7 auch Schleu-
dertrauma) 601
Wide-dynamic-range-Zelle 45
Widerstand 201
Widerstandstest für Außenrota-
toren 239
Widerstandsverlustmethode
321
Wiedereingliederung, berufliche
285, 382
– Kostenträger 384
– Leistungen zur Teilhabe am
Arbeitsleben 383
– Profilvergleichsverfahren
383
– stufenweise (STW) 386
– Testverfahren 383
Wirbelblockade 82
Wirbelbogen 14
Wirbelgelenk 432
Wirbelgleiten 7 Pseudo-
spondylolisthesis
Wirbelkörper 14, 462
– Stabilität, Schema 489
Wirbelkörperdislokation 500
Wirbelkörperersatzimplantat
492
Wirbelkörperfaktur 425
Wirbelkörperfraktur 502
Wirbelsäule 125
– Beweglichkeitsprüfung 125
– Bewegungssegment 20,
432, 448
– degenerative Veränderungen
498
– entzündliche Erkrankungen
498
– Fehlstatik 500
– Klopfschmerz 126
– motorische Kontrollsysteme
19
– neutrale Zone 20
– Röntgenindikation 141
– Schlüsselregionen 126
– stabilisierendes System 19
– Statik 133
– Steilstellung 133
Wirbelsäulenbefund, degenera-
Wirbelsäulenbeweglichkeit
126
Wirbelsäulenerkrankung
– entzündliche 503
– rheumatisch entzündliche
82
Wirbelsäulenfehlhaltung,
abnorme 498
Wirbelsäulenmetastase
– Absiedlungsweg 486
– Chemotherapie 487
– Diagnostik, extraregionale
482
– Embolisierung, präoperative
490
– gemischtförmige 486
– Indikationen und Scores
488
– Klassifikation 486
– Kyphoplastie 492
– Läsion
– extradurale 486
– intradurale 486
– Leitsymptom 485
– Operationsziele 489
– osteoblastische 486
– osteolytische 486
– Score 488
– Therapie, operative 488
– Indikationen 490
– Kontraindikationen 490
– Tokuhashi, Evaluationssystem
488
– Tumormarker 482
– Tumorscore nach Tomita
489
– Überlebenszeit 486
– Vertebroplastie 492
– Verteilung 485
Wirbelsäulenorthese (7 auch
Orthese) 278
Wirbelsäulenschonhaltung,
reklinierende 463
Wirbelsäulentumor 480, 532
– Basisdiagnostik 480
– benigner 480
653 S–Z
– Bisphosphonat 487 Zervikalsyndrom 417, 433
– Computertomografie (CT) – radikuläres 433
481 – unspezifisches 612
– En-bloc-Resektion 493 zervikobrachiales Syndrom
– Frankel-Klassifikation 481 414, 433
– Gewebediagnostik 482 – Differenzialdiagnose 435
– Kortikosteroid 487 – Häufigkeitsverteilung 433
– Magnetresonanztomografie zervikozephales Syndrom 414,
(MRT) 480 433
– maligner 480 Zielklärung 202
– minimal-invasive Techniken Zuhören, aktives 196
492 Zwangshaltung 403
– neurologischer Status 480 Zwölf-Monats-Prävalenz 6
– onkologisches Staging 482
– Operationstechniken 490
Zyklooxygenase 2 (COX2) 69
Zyklus, menstrueller 543
– Positronenemissionstomo- Zytochrom P450 2D6 70
grafie (PEΤ) 481
– Röntgen 480
– Strahlentherapie 487
– Therapie, konservative 487
– Tumorentfernung 492
– Weinstein-Boriani-Klassifika-
tion 489
Wirbelsäulenveränderung
– degenerative, Komplikationen
140
– entzündliche 140
work hardening 234
Wunschvorsorge 406
Wurzelkompressionssyndrom,
lumbales 317
Wurzelsyndrom, lumbales,
Differenzialdiagnose 438
Wurzeltod, plötzlicher 510
Wurzelumflutung 440
X
XLIF (lateral lumbar interbody
fusion) 335
X-Stop 336
Y
yellow flag 86, 633
Yin und Yang 354
Yin-Yang-Zuordnung 355
Z
Zeichen, nichtorganische 62
Zentralisierungsphänomen
241, 243
Zentralnervensystem (ZNS) 40
Zentrum Patientenschulung
191
Zephalosporin 466