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AMBOSS Anamnese Und Untersuchungsbogen
AMBOSS Anamnese Und Untersuchungsbogen
Aktuelle Anamnese
aktuelle Beschwerden (z.B. Schmerzen
mit Lokalisation, Auslöser, Auftreten,
Verlauf, Ausstrahlung, Begleitsymptome,
Intensität, Dauer, lindernde oder
verschlimmernde Faktoren)
Allergien / Unverträglichkeiten:
+ Reaktion
Impfstatus / Reiseanamnese:
Vegetative Anamnese
Durst: Körpergröße: cm Fieber: Herz / Kreislauf
Appetit: Gewicht: kg Nachtschweiß: Belastbarkeit:
Ernährung: Gewichtsverlauf: Schlaf:
Thoraxschmerzen:
Körperl. Aktivität:
HRST:
Magen / Darm Stuhlgang Miktion Atmung
Übelkeit / Erbrechen: Frequenz: Frequenz: Husten: Schwindel:
Sexualanamnese:
z.B. Libido, erektile Dysfunktion
Gynäkologische Anamnese
Menstruation: Verhütung: seit Menarche/Menopause:
Beginn / Dauer / Stärke letzter
Monatsblutung, Beschwerden,
Schwangerschaften/Geburten:
Zwischenblutungen
Familienanamnese
Erkrankungen bei Eltern, Großeltern,
Geschwistern etc.; ggf. Todesursache
Patientenverfügung: Kontaktperson:
Name, Verhältnis zum Pat. (Partner, Betreuer o.ä.), Telefon
Allgemeiner Eindruck
AZ: gut l leicht reduziert l deutlich reduziert EZ: normal l adipös l kachektisch
Pfl egezustand: gepflegt l reduziert l verwahrlost Vigilanz: wach l somnolent l soporös l komatös
Stimmung/Psyche:
z.B. euphorisch / depressiv / ängstlich / freundlich / zugewandt
Haut Hände
Turgor & Kolorit: Haut:
normal / reduziert Temperatur, Palmarerythem,
stehende Hautfalten Ekzeme, periphere Zyanose
rosig, blass etc.
Nägel:
Narben/Wunden/Dekubitus: Uhrglasnägel, Tüpfelnägel
Rhythmus:
rhythmisch, arrhythmisch, Pulsdefizit
Palpation:
Herztöne: Herzspitzenstoß
rein, betont, gespalten
Herzgeräusche:
systolisch / diastolisch, punctum maximum,
Charakter, Fortleitung (Axilla, Karotiden)
Thorax/Lunge
Thoraxform: Perkussion:
unauffällig, Trichterbrust, Fassthorax sonorer / hypersonorer / gedämpfter Klopfschall
Abdomen
Inspektion:
schlank / adipös / ausladend /
aufgetrieben, Leberhautzeichen,
OP-Narben
Auskultation:
Darmgeräusche plätschernd /
lebhaft / vermindert über allen
vier Quadranten / ”Totenstille”
Perkussion:
tympanitischer / gedämpfter
Klopfschall über allen vier
Quadranten
Palpation
Bauchdecken:
weich / gespannt / Hernien
Hier kannst Du Befunde (z.B. Resistenzen) in den jeweiligen Quadranten einzeichnen
Abwehrspannung:
diffuse / lokale Klopfschmerz der Nierenlager:
Druck- / Loslassschmerz:
Lokalisation / Appendizitis-Zeichen
Resistenzen: Leistenregion
Beschaffenheit, Größe, Lokalisation
Lymphknoten:
Größe, Verschieblichkeit, Druckschmerz
Leber:
Anstoßen des unteren Leberrandes Hernien:
(z.B. 1QF unter dem Rippenbogen Lokalisation, Reponierbarkeit
tastbar), Oberfläche und Konsistenz
Digital-rektale Untersuchung:
Größe: cm kratzauskultatorisch l perkutorisch Druckschmerzhaftigkeit, Resistenzen,
Prostata, Blut / (Teer-)Stuhl am Fingerling
Milz:
nicht tastbar, x QF unter Genitale:
dem Rippenbogen tastbar
Strömungsgeräusche:
A. carotis li. / re.,
Palpation re. li. Aorta abdominalis,
A. renalis li. / re.,
A. carotis A. femoralis li. / re.
A. radialis
A. ulnaris Weitere Befunde:
Temperatur der Extremitäten,
Aorta abdominalis Seitendifferenzen, Hautkolorit,
A. femoralis Varikosis, trophische Störungen
(Ulkus, Gangrän), Ödeme,
A. poplitea Beinumfangsdifferenz
A. tibialis posterior
A. dorsalis pedis
- nicht tastbar + schwach tastbar ++ gut tastbar
Bewegungsapparat
Obere / untere Extremität: Wirbelsäule:
Schwellungen, Deformitäten, Fehlstellungen Achsabweichungen
Beweglichkeit, Schmerzen, Rötung (Skoliose), Klopf- /
Bewegungsschmerz,
Bewegungseinschränkung
Sprache: Kraft:
flüssig / grobe Kraftprüfung
verwaschen /
verlangsamt
Pupillen: Koordination:
Pupillengröße und -form Finger-Nase-Versuch
(rund, isokor), direkte und und Knie-Hacke-Versuch
konsensuelle Lichtreaktion unauffällig / dysmetrisch,
(prompt, verzögert) Eu- / Dysdiadochokinese
Augenmotilität: Tremor:
Fingerfolgebewegungen fein- / grobschlägig
(glatt, sakkadiert), Doppelbilder
Gesichtsfeld: Reflexstatus:
re. / li., fingerperimetrisch intakt
Gesicht: Muskeleigenreflexe re. li.
Mimik (Symmetrie, Vollständigkeit Bizepssehnenreflex (C5-C6)
des Lidschlusses), Sensibilität seitengleich
intakt, trigeminale Nervenaustrittspunkte Trizepssehnenreflex (C7-C8)
ohne Druckschmerz Radiusperiostreflex (C5-C6)
Patellarsehnenreflex (L2-L4)
Meningismus & Nervendehnungszeichen: Achillessehnenreflex (S1-S2)
kein Meningismus / endgradige Nackensteifigkeit, Lasègue-Zeichen
+ schwach ++ mittel lebhaft +++ lebhaft ++++ gesteigert* – nicht auslösbar
*(pathologisch z.B. bei unerschöpflichem Klonus)
Babinski-Zeichen:
vorhanden / nicht vorhanden
Sensibilität:
Sensibilität beidseits
orientierend unauffällig, Gangbild:
Par- / Hypästhesie flüssig / ataktisch /
breitbasig / hinkend