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Zerebrale Aneurysmen und Gefäßmalformationen

Thomas Kretschmer
Hrsg.

Zerebrale
Aneurysmen und
Gefäßmalformationen
Mit Geleitworten von R.F. Spetzler, R.C. Heros und J. Hernesniemi

Behandlungsgrundlagen und neurochirurgische


Therapie in Fallbeispielen

Mit 750 Abbildungen


Herausgeber
Thomas Kretschmer
Universitätsklinik für Neurochirurgie
im Evangelischen Krankenhaus Oldenburg
Oldenburg
Deutschland

Die Darstellung von manchen Formeln und Strukturelementen war in einigen elektronischen Ausgaben
nicht korrekt, dies ist nun korrigiert. Wir bitten damit verbundene Unannehmlichkeiten zu entschuldigen
und danken den Lesern für Hinweise.

Zu diesem Buch gibt es Videodateien, die über den Link www.springermedizin.de/vzb-Zerebrale_Aneurysmen zu-
gänglich sind.

ISBN 978-3-662-50477-2     ISBN 978-3-662-50478-9 (eBook)


https://doi.org/10.1007/978-3-662-50478-9

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bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar.

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Fotonachweis Umschlag: Prof. Dr. Thomas Kretschmer, Oldenburg
Illustrationen: Michaela von Aichberger, Erlangen

Gedruckt auf säurefreiem und chlorfrei gebleichtem Papier

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Die Anschrift der Gesellschaft ist: Heidelberger Platz 3, 14197 Berlin, Germany
V

Foreword

Dr Thomas Kretschmer’s edited volume of vascular case. These visual guides provide ancillary infor-
cases is a welcome addition to the neurosurgical lite- mation about the lesions and the approaches and
rature not only within his own country of Germany techniques used to treat them. Other supplemental
but also worldwide. In this case-based book, the two materials include tables that summarize key data,
primary authors, Dr Kretschmer and Dr Thomas callouts of key points that guided the management
Schmidt, and their colleagues, provide step-by-step of cases, and, of course, appropriate citations of the
technical guidance to the neurovascular treatment neurosurgical literature.
of a wide variety of lesions.
The majority of the book (i.e., most of the cases) fo-
The book opens with the basics (e.g., retractorless cuses on aneurysms, both ruptured and unruptured,
neurosurgery, radiotherapy, and radiosurgery) and which is an area of particular interest to me. I was
closes with supplementary techniques (e.g., anasto- especially gratified to see that Dr Kretschmer’s in-
moses, bypasses, and rescue). But the heart of the troductory chapter to this section examined patho-
book comprises 27 different cases: 13 aneurysm logy, risk assessment, treatment decisions, and the
cases, 5 arteriovenous malformation cases, 4 caver- use of coiling versus clipping for the management of
nous malformation cases, and 5 dural arteriovenous ruptured aneurysms—an area in which I have done
fistula cases. With this focus on individual cases, much research.
Dr. Kretschmer has learned a valuable lesson that
will serve him well—his patients are his best tea- This elegantly conceived and executed book is no
chers. Although we all learn from our instructors, doubt destined to become a well-used addition on
our colleagues, and our mentors, it is our patients the actual and virtual shelves of neurosurgeons
who round out our education and make us better everywhere. By using such an up-to-date reference,
neurosurgeons. readers can rest assured that they will learn the most
current treatment strategies, for the authors not only
Each of the sections on the various types of lesion build on the techniques of their mentors, but also
opens with an overview of the fundamentals of such apply their personal talents to those techniques, en-
lesions. The cases themselves typically include the hancing the future of neurosurgery. I applaud the
patient’s clinical presentation, imaging results (both authors for a job well done.
high-resolution and three-dimensional), interpreta-
tion, anatomy, treatment risks, surgical approaches, Robert F. Spetzler, MD
instruments, and discussion. Callouts of key points Department of Neurosurgery
provided in bulleted lists focus on access, exposure, Barrow Neurological Institute
techniques, and even the equipment used; readers St. Joseph’s Hospital and Medical Center
will find these details of much interest. Phoenix, Arizona

The cases are supplemented by numerous excellent


figures, from clinical images and intraoperative
photographs with good depth of field and blood-
less surgical exposures to artist’s renderings. The
latter includes both black-and-white drawings to
accompany and clarify details not readily apparent
in the paired intraoperative photographs for various
cases—a side-by-side portrayal of key steps in the
procedure that I have used to good effect in my at-
lases—and beautifully rendered color illustrations of
the anatomy and the lesions of interest. Overall, the
book contains 75 figures, many of which demonstra-
te in stepwise fashion the logical sequence of each
Foreword

It is truly a pleasure and a great honor to have been


asked to write a short preface (“Geleitwort”) for the
book by Professor Kretschmer and Dr. Schmidt on
cerebrovascular surgery. I was allowed a brief peru-
sal of the proofs and I know that this will be a book
that will have a significant impact. The book is beau-
tifully written and illustrated. Throughout the book
there is an emphasis on practical surgical anatomy
with many pictures and operative photographs and
drawings based on Professor Kretschmer’s operative
sketches and photos. Each section contains funda-
mentals and practical pearls which will be of great
use to junior surgeons and the latest data and litera-
ture support which will have great reference value.

The tone of the book is very didactic and generally


based on actual case experience with detailed expla-
nations for each case including the surgical aspects.
The pattern is to start each case with a history, ima-
ging and then a thoughtful weighing of risk and be-
nefit as well as rationale for surgery. The individual
steps of surgery are then carefully described and
illustrated. The book ends with some more gene-
ral but very useful chapters about bypass surgery,
suturing, bail-out techniques, etc. Beautiful video
material is available online.

It is obvious to me that my esteemed colleague, Pro-


fessor Kretschmer, has put his whole heart and effort
into this book. I feel personally particularly proud
because Professor Kretschmer was one of our ce-
rebrovascular fellows many years ago. Since then I
have followed his career with much interest and tre-
mendous pride. I heartily congratulate him and his
colleague Dr. Schmidt on a beautiful piece of work.

Roberto C. Heros, MD, FACS


Prof. of Neurosurgery and Program Director
Department of Neurological Surgery
University of Miami Miller School of Medicine/
Jackson Memorial Hospital
Miami, Florida
VII

Foreword

Dr. Thomas Kretschmer has edited and written a Russian and many other large languages to spread
book for neurovascular disorders. It begins with this splendid book with its excellent illustrations
analyzing intracranial aneurysms, going towards into the hands of cerebrovascular neurosurgeons
arteriovenous malformations, dural arteriovenous around the world.
fistulas and cavernomas. Many technical aspects
have been brought to light with superb illustrations. Juha Hernesniemi, MD, PhD
Actually my first impression was why this book has Professor Emeritus Helsinki Neurosurgery, Finland
not been written in English! Adjunct Professor Mayo Clinic USA
Professor hc Burdenko Institute, Moscow Russia
The Reader gets a nice aspect of vascular anatomy Visiting Professor Peru, Indonesia, Nepal, US
in relation to the skullbase. These illustrations are
especially useful for the younger generation of neu-
rosurgeons interested in neurovascular surgery. Ze-
rebrale Aneurysmen und Gefäßmalformationen is
a definite “must have” for those who want to push
the boundaries of open microneurosurgery, and the
younger generation will do that if they are willing to
train hard on the rocky road of open microneuro-
surgery. This book guides the reader by elaborating
on all aspects from positioning the patient, through
opening the skull and dissection of aneurysms and
malformations without harming the brain itself. It
describes technical nuances and decisions in depth
and relates them to useful references to further dee-
pen the knowledge of vascular pathologies. I met
Thomas when he visited us in Helsinki as a young
neurosurgeon with his whole team (very import-
ant as no one is doing neurosurgery alone!); now
with this book he is showing that he is flying high
like El Condor, and certainly has a great future with
continuous development of further skills with ever
increasing experience.

It is never easy to practice neurosurgery and publish


at the same time: writing is always inferior to the at-
mosphere of the operation room – at least in my and
many other experienced neurosurgeon’s minds. But
even if it is difficult to write and publish, we should
follow the old advice of Francis Bacon (1561-1626):
“Every man owes it as a debt to his profession to put
on record whatever he has done that might be of
use to others.”

Especially a book at this level merits significant at-


tention to bring it to life. I congratulate Dr. Kretsch-
mer for his great work, and I am certain that the
German speaking world will benefit from this work
enormously. As already mentioned, it should at least
be translated in English, but also Chinese, Spanish,
Vorwort

Die Behandlung neurovaskulärer Malformationen Praxis relevanten allgemeinen Grundlagen und die
hat sich seit den 1990er-Jahren entscheidend ge- aktuelle Datenlage in gebündelter Form einführend
ändert. Einerseits ergeben sich zunehmend neue vorangestellt. Es schließen sich Fallbeispiele an, die
Behandlungsmöglichkeiten, andererseits ist die jeweils unterschiedliche Aspekte in der Tiefe be-
Auswahl der im Einzelfall am besten geeigneten leuchten. Der Fokus liegt dabei auf Aspekten der
Behandlungsmethode aufgrund des immensen Wis- Klinik und der Bildgebung, auf der Interpretation
senszuwachses zunehmend komplexer geworden. der Läsion und ihrer Gefäßarchitektur, der Beratung
Letztlich gilt es, multiple Faktoren des Patienten, und Risikoabwägung. Es folgen die Behandlungs-
der Läsion und des Behandlungszentrums zu be- entscheidung und die Behandlungstechnik. Jeder
rücksichtigen, um die jeweils beste Entscheidung, Fall wird durch eine Diskussion abgeschlossen, der
die durchaus auch in die Nichtbehandlung münden die im Einzelfall getroffenen Entscheidungen kri-
kann, zu treffen. Unser Anliegen ist es, dem Nach- tisch hinterfragt. Dies ist für uns ein wesentlicher
wuchs und allen in der neurovaskulären Behand- Aspekt, in der klinischen Praxis sicherer entschei-
lung Tätigen ein Lehrbuch an die Hand zu geben, den zu können.
welches wesentliche Aspekte und Faktoren fallba-
siert, detailliert und strukturiert wiedergibt. Eine klare Gliederungsstruktur und ein ausführ-
liches Register helfen bei der auf konkrete Frage-
Wir beschreiben die durchgeführten neurochirur- stellungen und Fakten fokussierten Suche. Die
gischen Operationen sehr genau in ihrem Ablauf relevante Literatur wurde sorgfältig aufgearbeitet,
und stellen dabei einzelne Techniken und Manöver kritisch hinterfragt und an entsprechender Stelle
heraus. Durch die Auseinandersetzung mit einem für das vertiefende Studium referenziert. Die gro-
konkreten Fall ist es möglich, relevante Aspekte ße Anzahl an Operationsfotos zur Verdeutlichung
im klinischen Gesamtgefüge zu vermitteln, somit der Abläufe ermöglicht es, auf technische Details
den Wissenstransfer zu erleichtern und mit kon- einzugehen, ohne sich darin zu verlieren. Schwie-
kreten klinischen Situationen und umfangreichem riger zu deutende Aufnahmen werden durch eine
Bildmaterial in Form von Fotos, Zeichnungen und korrelierende Zeichnung ergänzt, welche die ent-
Videos zu verknüpfen. In der Nachschau von kli- scheidenden anatomischen Strukturen hervorhebt.
nischen Fällen lassen sich neben den operations- Im abschließenden Teil des Buches gehen wir auf
technischen Details außerdem eine Vielzahl von Techniken ein, die zur Behandlung komplexer An-
Prinzipien, Grundlagen und vor allem das Für und eurysmen und Gefäßläsionen notwendig werden
Wider einer Behandlung und die Abwägung der in- können (Gefäßnähte, Anastomosen und Bypässe,
volvierten Risiken herausarbeiten. induzierter Herzstillstand).

Die Kenntnis der vaskulären Regelanatomie und Ich wünsche mir, dass das Buch eine echte Hilfe für
ihrer Varianten bildet eine wesentliche Grundlage. den klinischen Alltag und für den Lernenden dar-
Daher werden im allgemeinen Teil des Buches neben stellt, sei es, um gefäßrelevante Sachverhalte wieder
der Regelanatomie wichtige Varianten beschrieben nachzuschlagen, die operative Herangehensweise
und mit Zeichnungen illustriert. In den einzelnen nachzuverfolgen, die Datenlage zu klären oder um
Fällen werden diese durch weitere behandlungsrele- Argumente zu sammeln, die in der Entscheidungs-
vante anatomische Details fotografisch und zeichne- findung helfen.
risch ergänzt. In den Grundlagenkapiteln gehen wir
zudem auf die Prinzipien des von uns favorisierten Dank gebührt meinen Lehrern für das neurovasku-
retraktorlosen Operierens und der gewählten Zu- läre Gebiet: Mike Tymianski und Chris Wallace (To-
gänge ein. In gleicher Weise werden die Grundlagen ronto), Roberto Heros und Jacques Morcos (Mia-
der Strahlentherapie zusammengefasst. mi). Meine Mentoren Roberto Heros und Jacques
Morcos haben mir ihr Vertrauen und ihre Patienten
Auf den allgemeinen Teil folgen die einzelnen vas- geschenkt. Ihre unnachahmliche Art und ihr Enthu-
kulären Entitäten. Jeder Entität werden die in der siasmus, ihre Expertise weiterzugeben, sind vorbild-
IX
Vorwort

lich und Ansporn für mich, ihrem Weg, Wissen und


Erfahrungen weiterzugeben, nachzueifern.

Der Einfluss von Juha Hernesniemi und seinen


Prinzipien der „simple and safe surgery“ war im-
mens, seine persönliche Widmung hat mir neue
Wege eröffnet. Ihm gebührt ebenso großer Dank.

Meinem Kollegen Thomas Schmidt möchte ich an


dieser Stelle nicht nur für seinen essenziellen Beitrag
zur Entstehung des Buches und für diejenigen Kapi-
tel, die hauptverantwortlich von ihm stammen, dan-
ken, sondern auch für die tägliche äußerst frucht-
bare und bereichernde klinische Zusammenarbeit.

Das Buch wäre sicherlich nicht zustande gekom-


men ohne die großzügige Förderung und nachhal-
tige Unterstützung durch Dr. Fritz Kraemer vom
Springer-Verlag in Heidelberg, dem ich meinen be-
sonderen Dank ausspreche. Tatkräftig unterstützt
wurde er hierbei von Willi Bischoff und der sehr auf-
merksamen Lektorin Frauke Bahle (Merzhausen),
denen ebenfalls mein Dank gilt. Besonders gefreut
hat mich die zeichnerisch hochwertige Umsetzung
unserer Abbildungsvorgaben und meiner OP-Skiz-
zen durch Michaela von Aichberger (Erlangen).
Der größte Dank jedoch gebührt meiner Familie,
die mich in meiner Freizeit über weite Strecken am
Laptop erlebt und mir diesen Freiraum immer wie-
der einräumt.

Thomas Kretschmer
Oldenburg im Oktober 2016
XI

Inhaltsverzeichnis

I Grundlagen

1 Anatomische Varianten zerebraler Gefäße. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3


Thomas Kretschmer, Thomas Schmidt

2 Retraktorlose Neurochirurgie, Operationsfluss und Zugänge. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31


Thomas Kretschmer, Christian Heinen, Thomas Schmidt

3 Strahlentherapie und Radiochirurgie bei Gefäßmissbildungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51


Otto Bundschuh

II Aneurysmen

4 Grundlagen der Therapie von Aneurysmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61


Thomas Kretschmer, Thomas Schmidt

5 Fall 1: Inzidentelles Aneurysma des Ophthalmicasegments mit Klinoidentfernung . . . . . . . 81


Thomas Kretschmer

6 Fall 2: Symptomatisches Riesenaneurysma der A. carotis interna am


Ophthalmicasegment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
Thomas Kretschmer, Thomas Schmidt

7 Fall 3: Inzidentelles Aneurysma der A. communicans posterior rechts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101


Thomas Schmidt, Thomas Kretschmer

8 Fall 4: Subarachnoidalblutung mit inkompletter Okulomotoriusparese bei


Aneurysma der A. communicans posterior. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
Thomas Kretschmer, Thomas Schmidt

9 Fall 5: Inzidentelles A.-choroidea-anterior-Aneurysma mit vorausgegangener


SAB infolge Ruptur eines A.-cerebri-media-Aneurysmas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
Thomas Kretschmer, Julius July, Thomas Schmidt

10 Fall 6: Rupturiertes, teilthrombosiertes A.-communicans-anterior-Aneurysma mit


intrazerebraler Blutung und Hydrozephalus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
Thomas Kretschmer, Thomas Schmidt

11 Fall 7: Nicht rupturiertes A.-communicans-anterior-Aneurysma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129


Thomas Kretschmer, Thomas Schmidt

12 Fall 8: Inzidentelles, kleines, fusiformes A.-cerebri-anterior-Aneurysma der


A3-Pericallosa mit abgehenden Ästen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
Thomas Kretschmer, Thomas Schmidt
XII Inhaltsverzeichnis

13 Fall 9: Rupturiertes A3-Pericallosa-Aneurysma mit intrazerebraler und


intraventrikulärer Blutung und weiterem A3-Aneurysma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
Thomas Kretschmer, Thomas Schmidt

14 Fall 10: Ruptur eines A.-cerebri-media-Aneurysmas mit raumfordernder


intrazerebraler Blutung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157
Thomas Kretschmer, Thomas Schmidt

15 Fall 11: A.-cerebri-media-Aneurysma, Varianten der sylvischen Fissur und deren


fokussierte Eröffnung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167
Thomas Kretschmer, Thomas Schmidt

16 Fall 12: Inzidentelles Aneurysma der „Mediatrifurkation“, fokussierte Fissureröffnung


und Bifurkationsvarianten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
Thomas Kretschmer, Thomas Schmidt

17 Fall 13: Fusiformes, multilobuläres distales PICA-p3-Aneurysma mit ausgeprägter


SAB, Aneurysmaexzision und End-zu-End-PICA-Anastomose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181
Thomas Kretschmer, Christian Heinen, Thomas Schmidt

III Arteriovenöse Malformationen

18 Grundlagen der Therapie zerebraler arteriovenöser Malformationen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193


Thomas Kretschmer, Thomas Schmidt

19 Fall 14: Symptomatische nicht rupturierte okzipitale AVM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215


Thomas Kretschmer, Thomas Schmidt, Christian Heinen

20 Fall 15: Rupturierte, kleine, temporale AVM mit erhöhtem Rerupturrisiko. . . . . . . . . . . . . . . . 225
Thomas Kretschmer, Thomas Schmidt

21 Fall 16: Mit Anfällen assoziierte nicht rupturierte temporale AVM


Spetzler-Martin-Grad II . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235
Thomas Kretschmer, Thomas Schmidt

22 Fall 17: Radiotherapie einer rupturierten AVM im Thalamus mit neurologischen


Defiziten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245
Otto Bundschuh

23 Fall 18: Radiotherapie einer rupturierten frontalen AVM mit mehrfachen frustranen
Embolisationsversuchen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251
Otto Bundschuh

IV Kavernome

24 Grundlagen der Therapie von Hirnkavernomen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257


Thomas Kretschmer, Thomas Schmidt
XIII
Inhaltsverzeichnis

25 Fall 19: Mit Epilepsie assoziiertes frontales Kavernom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267


Thomas Kretschmer, Thomas Schmidt

26 Fall 20: Symptomatisches großes Thalamuskavernom bei Kavernomatosis. . . . . . . . . . . . . . . 273


Thomas Kretschmer, Thomas Schmidt

27 Fall 21: Zweifach geblutetes Hirnstammkavernom im anterolateralen Pons, Resektion


über retrosigmoidalen Zugang. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283
Thomas Kretschmer, Thomas Schmidt

28 Fall 22: Ponskavernom am pontomesenzephalen Übergang, Resektion über


subtemporalen transtentoriellen Zugang. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297
Thomas Kretschmer, Christian Heinen

V Durale arteriovenöse Fisteln

29 Grundlagen der Therapie intrakranieller duraler arteriovenöser Fisteln. . . . . . . . . . . . . . . . . . 307


Thomas Schmidt, Thomas Kretschmer

30 Fall 23: Rupturierte mediale durale arteriovenöse Fistel des Tentoriums . . . . . . . . . . . . . . . . . 325
Thomas Schmidt, Thomas Kretschmer

31 Fall 24: Rupturierte laterale infratentorielle durale arteriovenöse Fistel des Sinus
transversus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333
Thomas Schmidt, Thomas Kretschmer

32 Fall 25: Rupturierte frontobasale durale arteriovenöse Fistel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341


Thomas Schmidt, Thomas Kretschmer

33 Fall 26: Symptomatischer Tinnitus einer duralen arteriovenösen Fistel des Sinus
sigmoideus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351
Thomas Schmidt, Thomas Kretschmer

34 Fall 27: Spontanverschluss einer duralen arteriovenösen Fistel des Bulbus jugulare . . . . 357
Thomas Schmidt, Thomas Kretschmer

VI Venöse Entwicklungsanomalien

35 Venöse Entwicklungsanomalien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365


Thomas Schmidt, Thomas Kretschmer

VII Ergänzende Techniken

36 Gefäßanastomosen und Bypassverfahren. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 383


Thomas Kretschmer, Thomas Schmidt, Jacques J. Morcos
XIV Inhaltsverzeichnis

37 Ergänzende diagnostische Verfahren. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 401


Thomas Kretschmer, Thomas Schmidt

38 Geplant erzeugter Herzstillstand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 405


Thomas Kretschmer, Christian Heinen, Thomas Schmidt

39 Rettungsmaßnahmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 413
Thomas Kretschmer, Thomas Schmidt

Serviceteil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 415
Stichwortverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 416
XV

Autorenverzeichnis

Dr. med. Otto Bundschuh


Gamma Knife Center Hannover
Rundestraße 10
30161 Hannover

Dr. med. Christian Heinen


Universitätsklinik für Neurochirurgie Evangelisches Krankenhaus Oldenburg
Medizinischer Campus Universität Oldenburg
Steinweg 13–17
26122 Oldenburg

Prof. Dr. med. Julius July


Department of Neurosurgery Neuroscience Center Siloam Hospital
Faculty of Medicine Universitas Pelita Harapan (UPH)
Jl. Siloam No. 6, LV Karawaci
Tangerang 15811 Jakarta
Indonesien

Prof. Dr. med. Thomas Kretschmer


Universitätsklinik für Neurochirurgie Evangelisches Krankenhaus Oldenburg
Medizinischer Campus Universität Oldenburg
Steinweg 13–17
26122 Oldenburg

Prof. Dr. Jacques J. Morcos


Department of Neurological Surgery
University of Miami
1095 NW 14th Terrace
Miami – FL 33136 USA

Thomas Schmidt
Universitätsklinik für Neurochirurgie Evangelisches Krankenhaus Oldenburg
Medizinischer Campus Universität Oldenburg
Steinweg 13–17
26122 Oldenburg
Abkürzungen
ACA „anterior cerebral artery“, A. cerebri anterior RAG „radial artery graft“
AChA „anterior choroidal artery“, A. choroidea SAB Subarachnoidalblutung
anterior SCA „superior cerebellar artery“, A. cerebelli supe-
AComA „anterior communacting artery“, A. commu- rior
nicans anterior SHA „superior hypophyseal artery“, A. hypophy-
ACP „anterior clinoidal process“, Processus clinoi- sealis superior
deus anterior SEP sensibel evozierte Potenziale
AEP akustisch evozierte Potenziale SNP „single nucleotide polymorphism“
AICA „anterio-inferior cerebellar artery“, A. cerebel- SPECT „single photon emission computed tomogra-
li anterioinferior phy“
ASA „anterior spinal artery“, A. spinalis anterior STA „superficial temporal artery“, A. temporalis
AVM arteriovenöse Malformation superficialis
BA „basilar artery“, A. basilaris SV „saphenous vein“, V. saphena
BEC „brain endothelial cells“ SVG „saphenous vein graft“, V.-saphena-magna-
CCA „common carotis artery“, A. carotis communis Interponat
CCM „cerebral cavernous malformation“, TOF „time of flight“
Kavernom TSE „turbo spin echo“
CMA „callosomarginal artery“, A. callosomarginalis TWIST „time-resolved angiography with interleaved
CTA computertomographische Angiographie stochastic trajectories“
DACA distale A. cerebri anterior UIA „unruptured intracranial aneurysm“
dAVF durale arteriovenöse Fistel VA „vertebral artery“, A. vertebralis
dDR distaler duraler Ring VEGFR „vascular endothelial growth factor receptor“
DSA digitale Substraktionsangiographie WFNS Word Federation of Neurological Surgeons
DVA „developmental venous anomaly“
ECA „external carotid artery“, A. carotis externa
FLAIR „fluid attenuated inversion recovery“
GCC Genu des Corpus callosum
GCS Glasgow Coma Scale
ICA „internal carotid artery“, A. carotis interna
ICB intrazerebrale Blutung
ICG Indocyaningrün
IC-IC intrakraniell-intrakraniell
LLA „lateral lenticulostriatal artery“, laterale lenti-
kulostriatale Arterie
LSO lateraler supraorbitaler Zugang
MC multiple Kavernome
MCA „medial cerebral artery“, A. cerebri media
MEP motorisch evozierte Potenziale
MIP „maximum intensity projection“
MRA Magnetresonanzangiographie
MRV Magnetresonanzvenographie
OA A. ophthalmica, A. occipitalis
OAv Abgangsvariante der A. ophthalmica
ON „optic nerve“, N. opticus
ONP „oculomotor nerve palsy“,
Okulomotoriusparese
OS „optic strut“, Optikusstrebe
OT Tractus opticus
PCA „posterior cerebral artery“, A. cerebri poste-
rior
PcomA „posterior communicating artery“, A. commu-
nicans posterior
pDR proximaler duraler Ring
PerA „pericallosal artery“, A. pericallosa
PET Positronenemissionstomographie
PICA „posterior-inferior cerebellar artery“, A. cere-
belli posterior inferior
RA „radial artery“, A. radialis
1 I

Grundlagen

Kapitel 1 Anatomische Varianten zerebraler Gefäße 3


Thomas Kretschmer, Thomas Schmidt

Kapitel 2 Retraktorlose Neurochirurgie, Operationsfluss und


Zugänge 31
Thomas Kretschmer, Christian Heinen, Thomas Schmidt

Kapitel 3 Strahlentherapie und Radiochirurgie bei


Gefäßmissbildungen 51
Otto Bundschuh
3 1

Anatomische Varianten
zerebraler Gefäße
Thomas Kretschmer, Thomas Schmidt

1.1 Vorderer arterieller Gefäßkreislauf – 4

1.2 Hinterer arterieller Gefäßkreislauf – 13

1.3 Venöses System – 20

1.4 Kollateralkreisläufe und Interna-externa-Anastomosen – 23

1.5 Gefäßdurchmesser – 24

Literatur – 28

© Springer-Verlag GmbH Deutschland 2017


T. Kretschmer (Hrsg.), Zerebrale Aneurysmen und Gefäßmalformationen,
https://doi.org/10.1007/978-3-662-50478-9_1
4 Kapitel 1 · Anatomische Varianten zerebraler Gefäße

1.1 Vorderer arterieller Gefäßkreislauf einen variablen Ursprung von der ICA in proximaler und
1 distaler sowie medialer und lateraler Richtung (. Abb. 1.5).
1.1.1 A. carotis interna (ICA) Die Beurteilung von hier gelegenen Aneurysmen ist deshalb
meist nicht einfach, und die Standardbildgebung gibt die
topographischen Beziehungen nicht immer eindeutig
Die Klassifikation der ICA-Segmente („internal carotid wieder. Insbesondere ist es schwierig, bei Aneurysmen
artery“, A. carotis interna) ist uneinheitlich. Die von proximal oder distal des Ophthalmicaabgangs zwischen
Fischer 1938 beschriebenen 5 Segmente C1–C5 orien- intra- und extradural oder transitional (= Anteile intra- und
tierten sich am angiographischen Bild und wurden gegen extradural) zu unterscheiden. Dies ist jedoch oft entschei-
den Blutstrom benannt. Zusätzlich konnte man aus den dend für die Behandlungsindikation. So scheint es manch-
benannten Segmenten keine operativ klinische Relevanz mal schwieriger, ein auf den Sinus cavernosus beschränktes
ableiten. Die spätere Einteilung der Segmente von Gibo Aneurysma von einem Karotishöhlenaneurysma („carotid
und Mitarbeitern anhand von anatomischen Präparaten cave“) zu differenzieren.
in Richtung des Blutflusses von C1 (zervikal) bis C4 zur
Bifurkation hat sich nicht durchgesetzt. Bouthillier und
Mitarbeiter beschrieben dann 1996 eine genauere und kli- Karotishöhle („carotid cave“)
nisch nützliche Segmentaufteilung C1–C7, aus der beson- Ein kleiner knöcherner Raum im Sphenoid medial der
dere mikrochirurgisch-anatomische Gegebenheiten besser ICA, distal des duralen Rings, der schwierig zu behan-
abgeleitet werden konnten (Bouthillier et al. 1996). Sie delnde Aneurysmen verbergen kann. Diese sind nicht mit
findet allgemeine Verbreitung. Insbesondere periklinoi- Aneurysmen innerhalb des Sinus cavernosus („kaver-
dal war so eine bessere Charakterisierung von Aneurys- nöses Aneurysma“) zu verwechseln (Alleyne et al. 2002,
men möglich. . Abb. 1.6).
Segmente nach Bouthillier (. Abb. 1.1):
55 C1: zervikal
55 C2: petrosal Distaler duraler Ring
55 C3: Lacerum-Segment (trigeminal) Der distale durale Ring (dDR, . Abb. 1.6) ist die Begren-
55 C4: kavernös zungslinie zwischen intraduralen und extraduralen ICA-
55 C5: klinoidal Aneurysmen. Letztlich wird anhand der Lagebeziehung
55 C6: ophthalmisch eines Aneurysmas zum dDR eingeteilt, ob das Aneurysma
55 C7: kommunizierend intrakavernös (= unterhalb/proximal des dDR), supraka-
vernös und damit intradural (oberhalb/distal des dDR)
oder transitional, d. h. mit Anteilen unterhalb und ober-
Paraselläre ICA-Äste halb des distalen duralen Rings, liegt. Da sich das Rup-
Im Bereich der mittleren Schädelgrube weist die ICA viele turrisiko von intraduralen Aneurysmen wesentlich von
kleinere Äste auf. Die A. hypophysealis superior ist bei para- denen extraduraler unterscheidet, ist die genaue Einschät-
ophthalmischen klinoidnahen ICA-Eingriffen zu schonen zung in Bezug zum dDR wesentlich für die Behandlungs-
(. Abb. 1.2). empfehlung bei paraklinoidalen/paraophthalmischen
Aneurysmen, die auch ein nicht unwesentliches Behand-
lungsrisiko besitzen.
1.1.2 Carotis-Ophthalmica-Dreieck (C5–C6) Die eindeutige Abbildung des dDR im MRT ist nach
wie vor schwierig und gelingt nicht immer. Geeignet sind
Dieser Bereich beinhaltet auf einem sehr kleinen Raum 3D-CISS- und 3D-SPACE-Sequenzen, wobei Letztere eine
mehrere wesentliche Strukturen: N. opticus, A. carotis kontrastreichere Darstellung der ICA im Sinus caverno-
interna, A. ophthalmica, Perforatoren zum N. opticus, sus ermöglicht (Watanabe et al. 2011). Thines et al. (2008)
A. hypophysealis superior, Sinus cavernosus, durale Ein- haben ein komplexeres MRT-Protokoll (PMP, „paraclinoid
faltungen, Processus clinoideus anterior (. Abb. 1.3 und MR protocol“) vorgeschlagen, welches die Begrenzung des
. Abb. 1.4). Der Gefäßverlauf der ICA ändert sich auf kurzer distalen duralen Rings interpolieren lässt. Hierzu werden 2
Strecke in mehreren Richtungen, die A. ophthalmica nimmt MRT-Ebenen und 4 Hilfslinien eingesetzt.
1.1 · Vorderer arterieller Gefäßkreislauf
5 1

Foramen lacerum hintere Karotisschleife

Karotiskanal
C2

Periost
(endokranial)

Foramen jugulare Periost C1 Karotishülle


(exokranial)

a b

N. opticus Pcom/PCA (fetal)

C7

A. ophthalmica
C6

C4

C5

distaler duraler Ring

proximaler duraler Ring

Lig. petrolinguale
C3
c

. Abb. 1.1  ICA-Segmente nach der Bouthillier-Klassifikation. Besonders schwer anatomisch auflösbar und klinisch beurteilbar sind sog.
transitionale Aneurysmen und Aneurysmen der Karotishöhle („carotid cave“)
6 Kapitel 1 · Anatomische Varianten zerebraler Gefäße

. Abb. 1.2  Karotikokavernöse Äste und Aa. hypophyseales superiores nach Lang und Schäfer (1976), der Truncus caroticocavernosus
posterior entspricht dem Truncus meningohypophysealis. (Aus Lanz und Wachsmuth 1979)

OA
ON
ON

ACP
DX
OA ACP
dDR pDR
pDR
IIId
ICA
ICA
III III

. Abb. 1.3a,b  Blick auf die rechte ICA und den rechts angrenzenden Processus clinoideus anterior von oben. Dargestellt sind die
Lagebeziehungen zum proximalen (pDR) und distalen duralen Ring (dDR), zur A. ophthalmica (OphtA) und zum N. opticus (ON). Auf der linken
Seite wurde die A. ophthalmica am Ursprung abgesetzt und nach oben weggeschlagen und die duralen Ringanteile sowie der Processus
clinoideus anterior (ACP) in proximale Richtung zurückgeschnitten, bis die „Optikusstrebe“ („optic strut“) erkennbar wird. IIId durale Hülle des N.
oculomotorius (III)
1.1 · Vorderer arterieller Gefäßkreislauf
7 1

ON

D AR

OA

OphtAv

OS ICA

. Abb. 1.4  Blick von der medialen Seite auf das Opticus-Carotis-
Dreieck. Dargestellt sind die topographischen Beziehungen der . Abb. 1.5  A.-ophthalmica-Abgangsvarianten auf der medialen
duralen Einhüllung zu A. carotis interna (ICA), A. ophthalmica (OA) und lateralen ICA-Wand
und ihren Perforansgefäßen zum N. opticus (ON). Erkennbar wird die
Optikusstrebe („optic strut“, OS) als knöcherne Begrenzung zwischen
44dritter, mittlerer Punkt des dDR = Schnittpunkt
N. opticus und ICA. Weiterhin ist eine proximalere Abgangsvariante
der A. ophthalmica dargestellt, die proximal des distalen duralen Rings
von Diaphragma- und Klinoidlinie
abgeht (OphtAv). AR Arachnoidea, D Dura, dDR distaler duraler Ring 55 in der Karotisebene (sagittal schräg):
44vordere Begrenzung des dDR = vordere
CSF-Kerbe, diese entspricht einem kleinen
Liquorsaum vor der ICA unmittelbar nach ihrem
Paraklinoidales MRT-Protokoll Durchtritt durch den dDR
Diaphragmaebene: MRT-Schicht in koronarer Ebene 44hintere Begrenzung des dDR = hintere CSF-Kerbe,
perpendikulär zum Diaphragma sellae diese entspricht einem kleinen Liquorsaum hinter
Karotisebene: MRT-Schicht in sagittaler der ICA unmittelbar nach ihrem Durchtritt durch
schräger Ebene, streng durch die a.-p.-Achse des den dDR
Karotissiphons 44mittlerer Punkt des dDR = Schnittpunkt von
4 Hilfslinien: Optikus- und Dachlinie
55Diaphragmalinie (durch den Diaphragmapunkt)
und Klinoidlinie (durch den Klinoidpunkt, an Das Einzeichnen von Diaphragma und Klinoidlinie im
der medialen Seite des Klinoids) für die koronare koronaren MRT und der Dach- und Optikuslinie im sagit-
MRT-Schicht talen MRT lässt dann erkennen, ob ein abgebildetes Aneu-
55Dachlinie (durch die hintere CSF-Kerbe rysma unter diesen Linien (extradural) oder darüber (int-
[cerebrospinal fluid“], tangential zum Diaphragma, radural) liegt.
Dach des Sinus cavernosus)
55Optikuslinie (durch die vordere CSF-Kerbe,
perpendikulär zum N. opticus am Eintritt in den 1.1.3 A. communicans posterior (PComA)
Optikuskanal) für die sagittale MRT-Schicht
Der PComA-Durchmesser beträgt 1–2,5 mm, die Länge
bis zu 2 cm. Sie entspringt regelhaft von der laterokaudalen
Bestimmung des dDR: ICA-Seite, kurz nachdem die ICA unter dem Processus cli-
55 in der Diaphragmaebene (koronar): noideus anterior auftaucht. Sie kreuzt dann unter der ICA
44mediale Begrenzung des dDR = Diaphragma- nach medial (. Abb. 1.7a). Distal hiervon entspringt ebenso
punkt, dieser entspricht dem lateralen Ansatz des von der ICA-Unterseite die AChA (A. choroidea anterior).
Diaphragmas Der Abstand zwischen PComA und AChA beträgt meist
44laterale Begrenzung des dDR = Klinoidpunkt, 3–4 mm. In ihrem weiteren Verlauf zieht sie zur PCA und
dieser entspricht dem Innenrand des Klinoids markiert die Grenze zwischen dem P1- und P2-Segment.
8 Kapitel 1 · Anatomische Varianten zerebraler Gefäße

1 clinICA
Processus clinoideus
ON anterior
Carotid cave

dDR

pDR

Sinus cavernosus

a b

c1 c2 c3

. Abb. 1.6a–c  Karotishöhle („carotid cave“). a Anatomie des klinoidalen ICA-Segments (clinICA), b Lage und topographische Beziehungen der
„carotid cave“, c unterschiedliche Aneurysmakonfigurationen (untere Reihe): c1 reines Cave-Aneurysma, c2 Protrusion in den Sinus cavernosus,
c3 Protrusion in den intradural sichtbaren Bereich. dDR distaler duraler Ring, ON N. opticus, pDR proximaler duraler Ring. (Adaptiert nach Alleyne
et al. 2002)

In ihrem Verlauf gibt sie 3 oder mehr Perforatoren ab. Der mit der AChA aus einem gemeinsamen Stamm hervor-
kräftigste davon ist die A. praemamillaria, welche lateral des gehen (. Abb. 1.8b). Eine fetale PCA als Variante muss
Mamillarkörpers, vor dem Pedunculus cerebri, medial des erkannt werden, da ein „PComA-Verschluss“ (embolisch
Tractus opticus die Substantia perforata posterior penetriert, oder iatrogen) dann zu einem ausgedehnten PCA-Infarkt
um die laterale und mediale vordere Thalamusregion mit zu führen würde. Die A. praemamillaria kann ebenso früh vom
versorgen (. Abb. 1.7b). Die Perforatoren entspringen meist Ursprung der PComA entspringen (. Abb. 1.8c). Ihre Per-
im mittleren PComA-Drittel (Anfangs- und Endbereich der foratoren gehen im Verlauf sehr variabel aus der PComA
PComA meist perforatorfrei) und versorgen den Mamil- hervor.
larkörper, das Tuber cinereum den Pedunculus cerebri und
die Substantia perforata posterior. Die Perforatoren sind
bei offen chirurgischen Eingriffen in einem „Arachnoidea- 1.1.4 A. choroidea anterior (AChA)
vorhang“ erkennbar, wenn die ICA etwas lateralisiert wird
(. Abb. 1.7b, zwischen Tractus opticus und PComA). Die AChA geht von der inferolateralen Seite der ICA 3–4 mm
Es gibt einige Abgangsvarianten der PComA in Bezug distal der PComA ab. Sie hat einen Durchmesser von
zur ICA und zur AChA (. Abb. 1.8a). Die PComA kann 0,5–1,5 mm. Eine Aplasie der AChA ist selten. Trotz kleiner
1.1 · Vorderer arterieller Gefäßkreislauf
9 1

Perf MamA
OA

OT
ACP

MamB
ON ICA
OT
CPed

III
A1 ON
AChA

AR
BA
Pcom
P1
om
Pc

AChA

P2 M2 P2

Pons
a b

. Abb. 1.7  a Blick auf die rechte ICA in Bezug zu N. opticus mit Darstellung des Verlaufs der unterkreuzenden PComA und AChA. Die
Wegstrecke von PComA-Ursprung bis zur PCA beträgt bis 2 cm. b Lateraler Blick auf die PComA im Verlauf zur Darstellung der im mittleren
Drittel abgehenden und in einem „Arachnoideavorhang“ verlaufenden Perforatoren. Der kräftigste Perforator ist die A. praemamillaria. AChA
A. choroidea anterior, ACP Processus clinoideus anterior, AR Arachnoidea, BA A. basilaris, CPed Pedunculus cerebri, ICA A. carotis interna, III N.
oculomotorius, MamA A. mamillaria, MamB Corpora mamillaria, OphtA A. ophthalmica, ON N. opticus, OT Tractus opticus, Perf Perforatoren

ACP

ON

ICA

Pcom AChA
Pcom
a b

. Abb. 1.8a–c  Unterschiedliche Abgangsvarianten der PComA. a Kaudal der ICA, ohne den Abgang intraoperativ lateral erkennen zu können,
b gemeinsamer Abgang von PComA und AChA, c mit frühem Abgang der A. mamillaria. AChA A. choroidea anterior, ACP Processus clinoideus
anterior, CL Klinoid, ICA A. carotis interna, MamA A. mamillaria
10 Kapitel 1 · Anatomische Varianten zerebraler Gefäße

OT

lateral

AChA

. Abb. 1.9  Bezug der AChA-Perforatoren zum Tractus opticus


(OT). Blick von vorne auf den linken Tractus. Die Perforatoren können
MamA
sowohl durch den Tractus ziehen als auch diesen direkt versorgen.
Sie versorgen auch Teile der Capsula interna und des Globus pallidus.
Die AChA biegt 4–5 mm nach ihrem Ursprung aus der ICA brüsk auf
c die mediale Seite des OT ab und läuft dann parallel zum OT nach
posterior, lateral um den Pedunculs cerebri herum
. Abb. 1.8a–c  Fortsetzung

Segmente der MCA:


Größe hat sie ein bedeutendes Versorgungsgebiet (Tractus 55 M1: sphenoidal
opticus, Globus pallidus, hinterer Schenkel der Capsula 55 M2: insulär
interna, Amygdala, Uncus, lateraler Corpus geniculatum, 55 M3: operkulär
Mittelhirnstrukturen, laterale Thalamusanteile, piriformer 55 M4: kortikal
Kortex) (Neki et al. 2015). Bei ihrem Verschluss können
dementsprechend gravierende Ausfallsymptome entstehen Häufige „reguläre“ kortikale MCA-Astfolge: Diese lässt sich
(7 Kap. 9). Das Ausmaß der Ausfälle ist dennoch sehr schwer im Uhrzeigersinn merken, wenn die Zentralarterie 12 Uhr
vorhersagbar. Die AChA zieht parallel zum Tractus opticus markiert, die A. angularis 3 Uhr, die A. temporalis media 6
(OT) um den Pedunculus cerebri herum. An der Verbin- Uhr und die A. orbitofrontalis 9 Uhr (. Abb. 1.13):
dung des OT mit dem Corpus geniculatum laterale kurvt 55 1 A. parietalis anterior
die AChA nach lateral und superior, um über die Fissura 55 2 A. parietalis posterior
choroidea (Plexuspunkt, „plexal point“) zum Plexus choroi- 55 3 A. angularis
deus in den Seitenventrikel zu ziehen. Wesentliche Bedeu- 55 4 A. temporooccipitalis
tung haben die vielen Varianten der Perforatoren (. Abb. 1.9 55 5 A. temporalis posterior
und . Abb. 1.10) in der Nähe oder aus der AChA (Takahashi 55 6 A. temporalis media
et al. 1990) sowie die Äste zum N. opticus, Tractus opticus 55 7 A. temporalis anterior
und zum Temporalpol. In gängigen Angiographien werden 55 8 A. temporopolaris
diese oft nicht abgebildet. Eine sehr seltene Variante (0,6–2,3 55 9 A. orbitofrontalis
%) ist die sog. hyperplastische AChA, bei der im Prinzip die 55 10 A. praefrontalis
PCA aus der AChA entspringt (Uchino et al. 2015). 55 11 A. praecentralis
55 12 A. centralis

1.1.5 A. cerebri media (MCA)


1.1.6 A. cerebri anterior (ACA) und
Bedeutung haben die Abgangsvarianten der lentikulostria- A. communicans anterior (AComA)
talen Perforatoren (. Abb. 1.11) in ihrem Bezug zu proxi-
malen MCA-Aneurysmen (7 Kap. 14 und 15) und die sehr Im Bereich der ACA und insbesondere der AComA gibt es
unterschiedlichen Bifurkationsmöglichkeiten und Astfol- sehr viele Varianten. Mitunter ist deswegen die dreidimen-
gen (. Abb. 1.12). sionale Interpretation eines aneurysmatischen Befunds
1.1 · Vorderer arterieller Gefäßkreislauf
11 1

ON
ICA
PComA

TLPerf

TLPerf
AChA
TLPerf

TLPerf

Perf OTPerf Perf


a b

PComA
AChA

TLPerf

TLPerf
c

. Abb. 1.10a–c  AChA-Varianten. Abgang der AChA auf der Unterseite der ICA 3–4 mm distal des PComA-Abgangs und zusammen mit der
PComA sowie Varianten der Perforatorenabgänge inklusive der kaliberstärkeren Perforatoren zum Temporallappen (TLPerf) und Tractus opticus
(OTPerf). AChA A. choroidea anterior, ACP Processus clinoideus anterior, ICA A. carotis interna, Perf Perforatoren, ON N. opticus
12 Kapitel 1 · Anatomische Varianten zerebraler Gefäße

1 SV

CI

GP
VK

A1

M1
M2 M3

a b

. Abb. 1.11a,b  Lentikulostriatale (mediale) Perforatoren der MCA sitzen regelhaft am M1-Stamm (a, koronarer Schnitt), können jedoch auch
noch über die Mediabifurkation (b, obere Zeichnung) bis zum M3-Bereich (b, untere Zeichnung) abgehen. A1 erster Abschnitt der A. cerebri
anterior CI Capsula interna, GP Globus pallidus, SV Seitenventrikel, VK Anteile der vorderen Kommissur

dPerf

M2
pM2
pM2

M1

Ta

a b

. Abb. 1.12a–d  Unterschiedliche Astfolgen der MCA und Bifurkationsvarianten mit „frühem“, d. h. proximalem M2-Ast (pM2), distalen
Perforatoren (dPerf), vorderem Temporalast (A. temporalis anterior, Ta) und akzessorischer MCA (aMCA), z. B. mit A2-Ursprung
1.2 · Hinterer arterieller Gefäßkreislauf
13 1

Ta
Ta

Ta Ta
Ta

aMCA

M1

c d

. Abb. 1.12a–d  Fortsetzung

im Bereich der AComA besonders schwer. Zusätzliche 55 Typ III: posteriorer Verlauf, hinter der A1 in der
Äste, Fenestrierungen und Verlagerungen der Stamm- Substantia perforata (3 %)
gefäße um mehrere Achsen sind oftmals eine Herausfor-
derung für das räumliche Vorstellungsvermögen. In den
. Abb. 1.14 und . Abb. 1.15 werden die Regelanatomie 1.2 Hinterer arterieller Gefäßkreislauf
und in . Abb. 1.16 unterschiedlichste mögliche Varianten
dargestellt. Besonders wichtig ist die Kenntnis der mög- 1.2.1 Regelanatomie
lichen Abgänge der Heubner-Arterie aus der A1 oder A2
(. Abb. 1.17 und . Abb. 1.18; Perlmutter und Rhoton 1976, Rhoton et al. (2000) und Rodríguez-Hernández et al. (2011)
Rhoton 2002b). haben entsprechend der segmentalen Einteilung der supra-
Die mittlere Länge der A. recurrens heubneri beträgt tentoriellen Arterien eine analoge und klinisch nützli-
25 mm mit einem medianen Durchmesser von 1 mm che Einteilung der zerebellären Arterien vorgeschlagen
(0,5–2 mm; Formalin!). In ihrem intra- und extrazere- (. Abb. 1.19 und . Abb. 1.20).
bralen Verlauf kann sie mit der mittleren lentikulostriata- PCA-Segmente:
len Perforatorgruppe oder direkt mit der A. cerebri media 55 P1: präkommunizierendes Segment mit posterioren
zusammentreffen (Maga et al. 2013). Obwohl definitiv vor- Thalamoperforatoren (bilateral und symmetrisch,
handen, ist sie in selektiven Katheterangiographien nur in bilateral asymmetrisch oder als seltene Variante
12 % der Fälle darstellbar (Impiombato et al. 2014). Nach unilateraler Arterienabgang mit Versorgung beider
Gomes et al. (1984) werden 3 Verlaufsvarianten unterschie- Thalamusseiten durch eine Arterie, der sog. Arterie
den (. Abb. 1.18): nach Percheron) (Lazzaro et al. 2010)
55 Typ I: superiorer Verlauf, entlang der oberen Wand 55 P2: postkommunizierendes Segment mit P2a
des A1-Segments (63 %) (anteriores, crurales Segment) und P2p (posteriores,
55 Typ II: anteriorer Verlauf, rostral in Bezug zur A1 ambientes Segment), zieht um das laterale Mittelhirn
(34 %) in die Cisterna ambiens
14 Kapitel 1 · Anatomische Varianten zerebraler Gefäße

2
12
3
11 1

10
4
5
6

7
9
8

. Abb. 1.13  Astfolge der MCA „im Uhrzeigersinn“, mit Beginn bei der Zentralarterie auf 12 Uhr: 1 A. parietalis-anterior, 2 A. parietalis-
posterior, 3 A. angularis, 4 A. temporooccipitalis, 5 A. temporalis posterior, 6 A. temporalis-media, 7 A. temporalis-anterior, 8 A. temporopolaris, 9
A. orbitofrontalis, 10 A. praefrontalis, 11 A. praecentralis, 12 A. centralis

55 P3: quadrigemales Segment, beginnt lateral Die SCA kann sich früh aufteilen, fenestriert oder in Dupli-
des Mittelhirnhinterrands, steigt auf und zieht katur angelegt sein oder aus einem einzigen Hauptstamm
über den Tentoriumrand in die Cisterna abgehen (Songur et al. 2008).
quadrigeminalis und endet an der der Fissura
calcarina; sie gibt in diesem Segment ihre AICA-Segmente:
Hauptäste, die A. calcarina und die A. parietooccipi- 55 a1: anterior pontin
talis, ab 55 a2: lateral pontin
55 P4: calcarines Segment, erstreckt sich von der 55 a3: flokkulopedunkulär
Fissura calcarina zur kortikalen Oberfläche des 55 a4: kortikal
Okzipitallappens
PICA-Segmente:
z Nomenklatur der zerebellären Arteriensegmente 55 p1: anterior medullär
nach Rodríguez-Hernández et al. (2011) 55 p2: lateral medullär
SCA-Segmente: 55 p3: tonsillomedullär
55 S1: anterior pontomesenzephal 55 p4: telovelotonsillär
55 S2: lateral pontomesenzephal 55 p5: kortikal
55 S3: zerebellomesenzephal
55 S4: kortikal Die PICA besitzt von den zerebellären Arterien den kom-
plexesten und variabelsten Verlauf. Selten wird das gesamte
1.2 · Hinterer arterieller Gefäßkreislauf
15 1

SV NC
CI

GP
PM

Sept

A2

H
H

H-front

A1

M1

IC ON

. Abb. 1.14  Regelanatomie: Koronarschnitt auf Höhe der A. communis anterior und ihrer zuführenden und abführenden Äste auf Höhe
des Globus pallidus unter Berücksichtigung der durch die Perforatoren versorgten Zielstrukturen. A1/2 erster/zweiter Abschnitt der A.
cerebri anterior, CI Capsula interna, GP Globus pallidus, H Heubner-Arterie (A. recurrens heubneri), H-front heubnerscher Arterienast zum
Frontallappen, M1 erster Abschnitt der A. cerebri media, NC Nucleus caudatus, ON N. opticus, PM Putamen, Sept Areal des Septum pellucidum, SV
Seitenventrikel

PICA-Territorium auch von einer die Hemisphären kreuzen- 55 Duplikatur der SCA (21 %)
den PICA versorgt („bihemispheric PICA“; Carlson et al. 2013). 55 frühe Bifurkation der SCA (9 %)
55 gemeinsamer Ursprung von SCA und PCA (9 %)
z Variationen des hinteren Kreislaufs (Pekcevik und 55 SCA-Abgang aus der PCA (8 %)
Pekcevik 2014):
In einer CTA-Untersuchung von 341 Patienten zeigte sich
nur in 12 % eine „Regelanatomie“ aller zerebellären Gefäße. 1.2.2 A. vertebralis (VA) und A. cerebelli
Hingegen fanden sich folgende Variationen: posterior inferior (PICA)
55 Fortführung der A. vertebralis als PICA (4 %)
55 Fehlen der AICA (36 %) A. vertebralis und PICA zeigen ebenso einige Varianten
55 Fehlen der PICA (7 %) (. Abb. 1.21). Die A. vertebralis ist nur in Zweidritteln der
55 extraduraler PICA-Ursprung (21 %) Fälle auf beiden Seiten kalibergleich ausgebildet (61,5 % von
55 doppelter Abgang, Duplikatur und Fenestration der 110 untersuchten Kadavern in Songur et al. 2008). In der-
PICA (nur vereinzelt) selben Serie zeigte sich die linke Seite in 21,2 % und die
55 Duplikatur der AICA (8 %) rechte in 17,3 % der Fälle dominant. Von Dominanz einer
16 Kapitel 1 · Anatomische Varianten zerebraler Gefäße

CC

TH

Sept
COA
FP

Premam

TO CM PedCer
A2

A1

OF ON Unc
ChOpt

AcomA PComA
P2

. Abb. 1.15  Regelanatomie: Sagittalschnitt durch die Mitte des Chiasma opticum (ChOpt) und das Corpus callosum (CC). Dargestellt sind
neben den arteriellen Astfolgen auch die Perforatoren von A1 und A. communis anterior. A1/A2 erster/zweiter Abschnitt der A. cerebri anterior,
AComA A. communicans anterior CM Corpus mamillare, COA Commissura anterior, FP A. frontopolaris der A. cerebri anterior, OF A. orbitofrontalis,
ON N. opticus, P2 zweiter Abschnitt der A. cerebri posterior, PComA A. communicans posterior, PedCer Pedunculus cerebri, Premam A.
praemamillaria, Sept Areal des Septum pellucidum, TH Thalamus, TO Tractus opticus, Unc Uncus

Seite spricht man, wenn der Unterschied mehr als 1 mm 1.2.3 A. basilaris (BA) und A. cerebelli
beträgt. Bei sehr kleinem Durchmesser spricht man von inferior anterior (AICA)
Hypoplasie einer Seite. Wird diese als ein Gefäßdurch-
messer ≤2 mm definiert, findet sich eine solche in mehr als Der vertebrobasiläre Übergang befindet sich meist unter-
einem Drittel der Fälle (links 14,4 %, rechts 20,2 %, beidseits halb des bulbopontinen Sulkus (67 %), seltener auf Höhe
4,8 %). Deutliche Kaliberunterschiede beider Seiten haben (20 %) oder über (12 %) demselben (Songur et al. 2008).
eine Auswirkung auf die Kurvatur und das Flussverhalten Die A. basilaris (BA) kann selten eine proximal (0,9 %) oder
der A. basilaris. distal (1,8 %) gelegene Duplikatur aufweisen (Songur et al.
2008). Die A. spinalis anterior (ASA) geht in 12,5 % als ein-
Einseitig nicht angelegte PICA  Eine aktuelle bild- zelner Ast ab, in 6,3 % besteht eine Anastomose zwischen
morphologische Untersuchung der vertebrobasilären beiden Vertebralisstämmen, von der sie ihren Ursprung
Gefäße per CTA oder MRA beschreibt in einem Viertel nimmt. Eine Duplikatur wurde in 15,6 % beobachtet.
der Fälle (33/135, 24 %) ein Fehlen der rechten und in
einem Fünftel (26/135, 19 %) der linken PICA (Akgun Einseitig nicht angelegte AICA  Eine aktuelle bildmorpholo-
et al. 2013). gische Untersuchung der vertebrobasilären Gefäße per CTA
1.2 · Hinterer arterieller Gefäßkreislauf
17 1

OF
OF
AComA

H H
A1
A1
a b Perf

AM

c d

. Abb. 1.16  Variationen der ACA-AComA-Region. Die Perforatoren sind nur exemplarisch angegeben, tatsächlich sind mehr vorhanden.
A1/2 erster/zweiter Abschnitt A. cerebri anterior, AComA A. communicans anterior, AM Akzessorische A. cerebri media, H Heubner-Arterie, Hfront
frontaler Ast der Heubner-Arterie, OF A. orbitofrontalis, Perf Perforatoren, Perfch Perforatoren zum Chiasma opticum
18 Kapitel 1 · Anatomische Varianten zerebraler Gefäße

. Abb. 1.16  Fortsetzung

oder MRA beschreibt in einem Fünftel der Fälle (24/135, 1.2.4 Basilarisbifurkation und A. cerebri
18 %) ein Fehlen der rechten oder linken (25/135, 19 %) posterior
AICA (Akgun et al. 2013).
Der Aufteilungswinkel ändert sich im Laufe des Lebens. Er
Perforatoren  Die „Thalamoperforatoren“ versorgen Thala- hat einen Einfluss auf die Ausbildung eines Aneurysmas.
mus- und Mesenzephalonanteile. Sie entspringen der super- Bei größerem Winkel und kleinerem Durchmesser der A.
ior-posterioren Seite der P1-Segmente in einem Abstand basilaris steigt die Wahrscheinlichkeit, ein Aneurysma zu
von 0,4–5,2 mm vom Basilarisapex (im Mittel 2 mm). Sie entwickeln (Can et al. 2015). Tütüncü et al. (2014) fanden
ziehen dann durch die Substantia perforata. Meist sind es bei Patienten mit BA-Aneurysmen einen signifikant brei-
4 Perforatoren (Bereich von 1–9), die einen Durchmesser teren Winkel (146,7±20,5°) als bei Nicht-Aneurysmaträ-
unter 1 mm besitzen (im Mittel 0,72 mm, Bereich von 0,46– gern (103±20,6°).
1,16 mm am Kadaver; Kocaeli et al. 2013).
55 Regelanatomie: Perforatoren zum Mittelhirn/ Fetale PCA (fPCA)  Geht die PComA ohne einen Kali-
Thalamus aus P1-Abschnitt und Basilarisbifurkation berunterschied direkt in die PCA über, spricht man von
55 Varianten: einem fetalen (Versorgungs-)Typ der PCA (fetale PCA,
44fetale PCA mit assoziierter hypoplastischer P1 . Abb. 1.23). Bei einer „normalen“ Konfiguration hingegen
44hypoplastische PComA ist die PCA angiographisch gut erkennbar eine Fortfüh-
44beidseits symmetrische Perforatoren aus den rung der A. basilaris (BA). Besteht noch ein hypoplasti-
P1-Abschnitten sches P1-Segment als Verbindung zur BA, spricht man von
44asymmetrische Perforatoren (rechts > links, links einer partiell fetalen PCA, falls aufgrund einer P1-Apla-
> rechts) sie keinerlei Verbindung mehr besteht, spricht man von
44einseitig von einem Stamm abgehende Perfora- einer komplett fetalen PCA. Shaban et al. (2013) fanden
toren, sog. Percheron-Arterie (Infarkte bilateral bei bei insgesamt 536 Patienten in 9,5 % der Fälle eine kom-
Verschluss! Kocaeli et al. 2013) plette und in 15,1 % eine partielle fPCA-Konfiguration. Ein
Die Einteilung der Thalamoperforatoren nach Perche- Viertel der Patienten wies damit eine fPCA-Konfiguration
ron in Typ I, IA, IB, III zeigt . Abb. 1.22. unterschiedlicher Ausprägung auf. Damit ist dies eine sehr
häufige Variante.
1.2 · Hinterer arterieller Gefäßkreislauf
19 1

Ast zum
Frontallappen
Ast zur
sylvischen
Fissur

AM

. Abb. 1.17  Variationen der Heubner-Arterie


20 Kapitel 1 · Anatomische Varianten zerebraler Gefäße

. Abb. 1.18  Weitere Varianten der


1 AComA in Anlehnung an Miller-Fisher
(1968). (Aus Krmpotic-Nemanic et al. 2013)

z PCA-Variationen Eintrittspunkt in den Sinus transversus ist angenähert meist


55 P1-Segment: Aplasie (2 %), Hypoplasie (5 %), in der Mitte zwischen Inion und Meatus acusticus internus
Duplikation (2 %), Fenestrierung (1 %), gemeinsamer in einem Winkel zwischen 61und 76° (im Mittel 69°; Silva
Ursprung von SCA und PCA (2 %) et al. 2014).
55 P2-Segment: direkter Abgang aus der BA (1 %) und
ICA (2 %), zwei P2-Segmente, je eines aus der BA und Posteriore durale Sinus  Der rechte Sinus transversus ist
ICA entspringend (1 %); einseitige P2-Duplikatur regelhaft kaliberstärker ausgebildet (. Abb. 1.24, Bild 1).
(0,6 %), Fenestrierung (0,6 %); nur einseitig ausge- Mitunter kann er auch komplett fehlen (. Abb. 1.24, Bild 2).
bildete P2 (5 %); P2-Asymmetrie (40 %). Insbesondere für Kraniotomien und transvenöse Interven-
tionen ist das Wissen über das mögliche Vorhandensein
Die Prozentangaben sind gerundet. Die mittlere Länge eines Sinus occipitalis mit einem dann meist vergesellschaf-
beträgt 52 mm bei einem Durchmesser von 2,7 mm (Gunnal teten Sinus marginalis (. Abb. 1.24, Bild 3) von Bedeutung.
et al. 2015). Ist ein Sinus occipitalis vorhanden, teilt er sich meist in
einen rechten und linken Sinus marginalis auf, die zusam-
men mit dem Sinus sigmoideus in den Bulbus jugularis ein-
1.3 Venöses System münden. Es gibt viele weitere Varianten (. Abb. 1.24, Bilder
4–6) bis hin zum Fehlen beider Sinus transversus und Drai-
nage über die Sinus marginales (. Abb. 1.24, Bild 5). Eine
Labbé-Vene  Duplikatur in einem Drittel der Fälle (31 %), Darstellung gelingt meist sehr einfach über eine MRT-Ve-
Fehlen auf einer Hemisphärenseite 3 %, mittlerer Durch- nographie. Normalerweise kann der Verschluss einer Drai-
messer 3,2 mm (angiographisch!). Tendenz zur linksseiti- nageseite über eine offene Drainage der Gegenseite kom-
gen Prädominanz. Verhältnis von Labbé-Vene (VL, „vein pensiert werden (Relevanz bei Operationen, Interventio-
of Labbé“) zur Trolard-Vene: VL-Dominanz in 31 %. Der nen, Sinusthrombosen).
1.3 · Venöses System
21 1

II
MCA
ICA

PcomA

P1
III P2

cist.
cruris

cist.
quadrigemina

P3
fissura calcarina

P4

. Abb. 1.19  Blick von unten auf die Basilarisaufteilung, Verbindung mit dem vorderen Kreislauf über die A. communis posterior (PComA) und
Segmente der A. cerebelli posterior (P1–4). III N. opticus, AmbC Cisterna ambiens, CruC Cisterna cruralis, QuadC Cisterna quadrigemina, SCA A.
cerebelli superior
P4 Thalamus
P3
1
S4
Post. Thalamoperf. Ant. Thalamoperf.
S3

P2
P1

II
IV
S2 PCoA

III

VIII
S1
V
VII
PICA
IX
X AICA
XI
BA

VA
XII
IX

. Abb. 1.20  Seitansicht der Basilarisaufteilung und Quadrifurkation mit den Segmenten der A. cerebelli posterior (P1–4) und ihren
posterioren Thalamoperforatoren, den Segmenten der A. cerebelli superior (SCA, S1–4), der A. cerebelli anterior inferior (AICA) und A. cerebelli
posterior inferior (PICA). QuadC Cisterna quadrigemina

BA

AICA

PICA

VA

. Abb. 1.21  Varianten von PICA und AICA. AICA A. cerebelli inferior anterior, BA A. basilaris, PICA A. cerebelli inferior posterior, VA A. vertebralis
1.4 · Kollateralkreisläufe und Interna-externa-Anastomosen
23 1

. Abb. 1.21  Fortsetzung

44A. ophthalmica, die durch A.-dorsalis-nasi- oder


1.4 Kollateralkreisläufe und Interna- A.-temporalis-superficialis-Äste zur Orbita (A.
externa-Anastomosen supraorbitalis) gespeist wird
44Rete mirabile (Verzweigung einer Arterie in ein
Unter bestimmten Umständen kann ein Verschluss eines Geflecht von Kapillaren, welches sich dann ohne
Hauptstamms teilweise durch Kollateralkreisläufe kom- venöse Zwischenschaltung wieder direkt zu
pensiert werden. Eine andere Kompensationsmöglichkeit einer Hauptarterie vereinigt) zwischen duralen
besteht über Anastomosen von extra- nach intrakraniell A.-meningea-media-Ästen, der ACA und lepto-
(. Abb. 1.25) oder durch verstärkte Ausbildung von lepto- meningealen Ästen
meningealen Verbindungen. 44A. trigemina primitiva
55 bei Verschluss der ACA (. Abb. 1.26, Bild 3):
z Kompensationsmöglichkeiten 44leptomeningeale Anastomosen der MCA, PCA,
55 Bei ICA-Verschluss (. Abb. 1.25, . Abb. 1.26, Bild 2): AComA
44kollaterale Versorgung über die PComA 44akzessorische ACA
44kollaterale Versorgung über die AComA/gegen- 55 bei Verschluss der MCA (kaum kompensierbar,
seitige ICA . Abb. 1.26, Bild 4):
24 Kapitel 1 · Anatomische Varianten zerebraler Gefäße

. Abb. 1.22  Einteilung der Thalamoperforatoren nach Percheron. BA A. basilaris, CP „cerebral peduncle“, F3V „floor of third ventricle“, MB
„mamillary bodies“, OT „optic tract“, PPS „posterior perforated substance“. (Aus Kocaeli et al. 2013)

44leptomeningeale Anastomosen zwischen ACA und


PCA 44Kollateralen über PComA, A. trigemina
44Rete mirabile zwischen duralen A.-meningea-me- persistens
dia-Ästen und pialen Ästen der MCA 44leptomeningeale Anastomosen von A. cerebelli
55 bei Verschluss der PCA (. Abb. 1.26, Bild 5): superior und PICA
44kollaterale Versorgung über PComA
44leptomeningeale Anastomosen zwischen ACA und
MCA 1.5 Gefäßdurchmesser
44choroideale Anastomosen
44Rete mirabile zwischen A. occipitalis und pialen . Tab. 1.1 gibt eine Übersicht über arterielle Gefäßdurch-
Ästen der PCA messer (Grand und Hopkins 1999).
55 bei Verschluss der A. basilaris (auch bei langsamer
Entstehung kaum kompensierbar, . Abb. 1.26, Bild 6):
1.5 · Gefäßdurchmesser
25 1

hypoplastische P1

fetale PCA

. Abb. 1.23  Fetale PCA-Ausbildung (verdickte, direkt in die PCA auslaufende PComA) mit assoziierter hypoplastischer Ausprägung des
ipsilateralen P1-Segments der PCA. Dies entspricht einer inkompletten fPCA-Konfiguration (komplett: Aplasie des ipsilateralen P1-Segments)
26 Kapitel 1 · Anatomische Varianten zerebraler Gefäße

Sinus
1 sagittalis
sup.

Confluens
sinuum

Sinus
Sinus occipitalis
trans-
versus
Sinus
Sinus marginalis
sigmo- 1 2 3
ideus Foramen occipitale magnum

4 5 6
Sinus Sinus
marginalis marginalis

. Abb. 1.24  Verlaufsanomalien der posterioren duralen Sinus. (Aus Krmpotić-Nemanic et al. 2013)

. Abb. 1.25  Natürliche


Anastomosenbildungen zwischen A.ophthalmica
Stromgebieten der Aa. carotis externa und
interna. Diese laufen in der Endstrecke
über die A. ophthalmica und können über
die A. transversa faciei, A. dorsalis nasi, A.temporalis superficialis
A. supraorbitalis und A. meningea media A.dorsalis nasi
gespeist werden. (Aus Krmpotić-Nemanic
et al. 2013)

A.maxillaris

A.carotis int. A.transversa faciei

A.meningea med.

A.occipitalis

A.pharyngea ascendens

A.facialis

Tr.thyrolingualis

A.carotis communis
1.5 · Gefäßdurchmesser
27 1
A.communicans accessoria
A.communicans ant.
A. trigemina Anastomose
A.com-
prim. A.cerebri med.
municans
A.communicans ant. post. Anastomose
A.cerebri
A.cerebri ant.
post.

A.ophthalmica
A.cerebri post.

A.meningea med.

A. caroticotympanica

A. basilaris
A. carotis ext.

A. carotis int. 2 3

Anastomose A.cerebri ant.


A.cerebri
Rete mirabile
post.

A. cerebri med.
A.cerebri ant.
A.cerebri post.

A.cerebri med. A. occipitalis


A.communicans
post.

A.meningea med.

4 5 A.communicans
A.communicans ant. post.
A. tri-
gemina A. trigemina
Rete A. hypoglossa
mirabile A. hypo-
glossa A. carotis ext.
A.com-
municans post. Anastom. occipito-
vertebralis
A. tri- A. spinalis ant.
gemina prim. A. carotis int.

A.cerebellaris
sup.
Truncus
A. basilaris costo-
A. verte- cervicalis
bralis

6 A.cerebellaris 7 A. spinalis 8
inf. post. ant.

A. occipitalis

. Abb. 1.26  Mögliche kompensatorische Anastomosen (violett) bei Verschluss eines Hauptstamms (schwarz). (Aus Krmpotić-Nemanic et al.
2013)
28 Kapitel 1 · Anatomische Varianten zerebraler Gefäße

1 . Tab. 1.1  Arterielle Gefäßdurchmesser nach Grand und Hopkins (1999). Angegeben sind die Außendurchmesser in Millimeter,
formalinfixiert

Arterie Bereich Durchschnittswert (ge-


rundet)

A. basilaris (BA) 3,2–6,5 4


A. cerebelli superior (SCA), proximal 1–2 1,3
A. cerebelli inferior anterior (AICA), proximal 0,2–1,5 0,9
A. cerebelli inferior posterior (PICA), proximal 0,7–3,0 1,3
A. vertebralis (VA), intradural L 1,7–5,3 3,2
R 1,5–4,9 2,9

A. spinalis anterior 0,4–1,4 0,8


A. carotis interna (ICA) Intrakranielle Schädelbasis 4,0–7,0 5,3
Supraklinoidal 3,0–5,0 4,0
A. ophthalmica 0,7–2,0 1,1
A. cerebri media (MCA) M1 2,5–4,9 3
M2 1–3 1,9
Perforatoren 0,3–1,5 0,6
A. cerebri anterior (ACA) A1 0–3,6 2,9
A2 1,5–4,0 2,7
Heubner 0,5–1,9 0,9
A. choroidea anterior (AChA), proximal 0,5–2 1,1
A. communicans posterior (PComA), proximal 0–2,5 1,5
Prämamilläre Arterie 0,4–1,0 0,7
A. cerebri posterior P1 0–3 2,2
P2 2,0–4,0 2,8
Posteriore Thalamoperforatoren 0,5–1 0,7
A. quadrigemina 0,3–1 0,5
A. choroidea posterior medialis 0,25–1 0,5

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31 2

Retraktorlose Neurochirurgie,
Operationsfluss und Zugänge
Thomas Kretschmer, Christian Heinen, Thomas Schmidt

2.1 Einleitung – 32

2.2 Hirnretraktion – 32

2.3 Elemente – 33

2.4 Vorteile einer retraktorlosen Dissektionstechnik – 38

2.5 Lernen und Übergang – 38

2.6 Zugangsbeispiele für retraktorlose Korridore – 39

2.7 Zusammenfassung – 47

Literatur – 50

© Springer-Verlag GmbH Deutschland 2017


T. Kretschmer (Hrsg.), Zerebrale Aneurysmen und Gefäßmalformationen,
https://doi.org/10.1007/978-3-662-50478-9_2
32 Kapitel 2 · Retraktorlose Neurochirurgie, Operationsfluss und Zugänge

2.1 Einleitung um Prof. Spetzler (Sanai und Spetzler 2010, Spetzler und
Sanai 2012). In ihrer Diskussion der 3-Jahresergebnisse der
Das gesamte neurovaskuläre mikrochirurgische Vorgehen BRAT-Studie weisen die Autoren explizit auf den Einzug
2 zielt darauf ab, eine Gefäßmalformation möglichst effizi- der retraktorlosen Chirurgie in die zerebrovaskuläre Neuro-
ent und gewebeschonend auszuschalten. Individuell gibt es chirurgie hin: „ … avoiding the use of rigid retraction for
zum Erreichen dieses Zieles sehr unterschiedliche Ansätze. the most complex aneurysms, as was done routinely during
Wir schildern den von uns präferierten. Dabei verfolgen BRAT, minimizes surgical trauma to adjacent brain tissue.“
wir einen retraktorlosen neurovaskulären Operationsansatz (Spetzler et al 2013, S. 155)
mit Mikroskopmundstück und Fußpedalsteuerung sowie
Armlehnenstuhl. > Die Implementierung einer bimanuellen
Die Einführung des Operationsmikroskops ermöglichte Präparationstechnik ohne fixierte Retraktoren
die modernen neurochirurgischen Verfahren. Für die häufig und stattdessen Nutzen einer sogenannten
tiefsitzenden vaskulären Läsionen war der Einsatz von dynamischen Retraktion mit den Dissektions-
Retraktoren notwendig, um einen geeigneten Operations- instrumenten, intensiver Einsatz des Mundstücks
korridor zu schaffen, der überhängende Hirnlappen sanft und einer Fußsteuerung zusammen mit einer
auseinandergedrägt, zurückhält und einen zusätzlichen dementsprechenden Lagerung ermöglichen, in den
Parenchymschutz darstellt. Die sich eröffnenden Korridore begrenzten mikrochirurgischen Räumen absolut
wurden durch die Retraktoren offengehalten und dienten sicher zu arbeiten.
auch der Sicherung. Dennoch üben Retraktoren auch bei
sanftem Anlegen teilweise nicht absehbare Druckeffekte aus
(Andrews und Muto 1992), vor allem wenn sie länger in 2.2 Hirnretraktion
unveränderter Position stehen oder zusätzlich das umge-
bende Hirnparenchym anschwillt. Zusätzlich können sie Die Retraktion von Hirngewebe kann den Gewebedruck
den manuellen Freiraum einschränken, weil die Ebene über erhöhen und dadurch die lokale zerebrale Perfusion redu-
dem Patientenkopf mit Halteinstrumentarium belegt wird. zieren. Weiterhin kann ein Retraktor die Sicht auf kriti-
So gibt es schon seit Langem Ansätze, zunehmend rek- sche anatomische Strukturen ebenso verbauen, wie er diese
traktorfreie Techniken in die zerebrale Mikrochirurgie und Strukturen auch durch Abdecken schützen kann. Retrak-
so auch in die zerebrovaskuläre Chirurgie zu implementie- toren können bei falschem Einsatz verrutschen oder bei
ren. In diesem Zusammenhang erinnern wir an Professor nicht beobachteter zunehmender Gewebeschwellung nach
Yasargils mit der Arbeit von Kivisaari et al. (2000) veröf- dem Setzen direkte Parenchymverletzungen verursachen.
fentlichten Kommentar über die Effekte des Retraktorein- Zu schmale Retraktoren auf bereits ödematösem Paren-
satzes: „The primary finding of this study is that more than chym schneiden in das Gewebe ein. Auch eine Hirnretrak-
one-third (36 %) of the patients experienced permanent tion von wenigen Minuten kann unter Umständen schon
retractor-related injuries. Although the senior commenta- permanente und im MRT nachweisbare Druckeffekte
tor [Yasargil] developed the early brain-retracting systems, erzeugen (Kivisaari et al. 2001). In der Untersuchung von
since the early 1980s he has stated that aneurysm surgery Kivisaari et al. (2001) aus der Helsinki-Gruppe zeigte sich
should be conducted without the use of brain retractors. bei einem Drittel der geclippten Aneurysmen eine resul-
Wide splitting of the sylvian fissure (with the aid of special tierende Signalanreicherung im Hirnparenchym bei der
soft sponges), early opening of the basal cisterns, and preser- MRT-Nachuntersuchung (36 von 101 Patienten). Diese
vation of all arterial and venous canals are important factors war nach Clipping im Bereich der vorderen Zirkulation
in attempts to avoid the use of brain retractors.“ im frontotemporalen Zugangsbereich erkennbar und im
Trotz allgemein niedrigerer Fallzahlen infolge der Ver- Verlauf noch 2–6 Jahre nach dem Eingriff nachzuweisen
öffentlichung und nicht gerechtfertigten Verallgemeinerung (Kivisaari et al. 2001).
der Ergebnisse des International Subarachnoid Aneurysm
Trial (ISAT) (Molyneux 2002) entwickelte sich die zerebro-
vaskuläre Chirurgie immens weiter. An einigen zerebrovas- 2.2.1 Mit fixierten Retraktoren
kulären Zentren ist in entsprechend befähigten Händen ein
Übergang zu einer deutlich fokussierteren, sehr effizienten Durch die Arbeit mit fixierten Hirnretraktoren ist ein
und gewebeschonenderen Präparationsweise festzustellen anderer Operationsstil möglich, der auch keiner Benut-
(Spetzler et al. 2013). Diese steht in direktem Zusammen- zung eines Mundstücks bedarf. Die Retraktoren kreieren
hang mit der retraktorlosen Neurochirurgie und vor allem nicht nur einen permanent offenen Präparationskorridor,
den hierzu notwendigen Präparationstechniken. Vorrei- sondern erlauben es auch, die Hände sehr leicht aus dem
ter für die retraktorlose Chirurgie war die Phönix-Gruppe Operationssitus zu bewegen, um den Zoom, den Fokus und
2.3 · Elemente
33 2
die Mikroskopkopfstellung mit der Hand zu bedienen und Maßnahmen, um ein möglichst schlaffes, eingefallenes und
Instrumente zu empfangen. Es stört den Operationsfluss damit „gefügiges“ Hirn zu erreichen, und vor allem Liquor-
deutlich, wenn davon zu oft Gebrauch gemacht wird und drainage über die Zisternen in Verbindung mit ­minuziöser
die Hände immer wieder den Operationssitus verlassen. Ein blutloser Dissektionstechnik – eröffnet Präparationskorri-
gesetzter Retraktor öffnet für gewöhnlich einen etwas trich- dore, die zum einen ausreichend groß sind, um keine Kom-
terförmigen geradlinigen Korridor von der Oberfläche in promisse eingehen zu müssen, und die zum anderen auch
die Tiefe mit unbeeinträchtigter Sicht bis auf den Boden des ohne zusätzliche Haltemaßnahmen offen bleiben. Beispiele
so geschaffenen Korridors. Während des Eingriffs werden hierfür finden sich in den Bildserien der in den einzelnen
die Retraktoren meist mehrfach umgesetzt. Für längere Zeit Kapiteln dargestellten Fälle. Durch konsequente kom-
gesetzte Retraktoren auf bereits vorgeschädigtem Hirn, wie plementäre Nutzung der bekannten mikrochirurgischen
z. B. nach einer Subarachnoidalblutung („red and swollen Manöver, Maßnahmen und Prinzipien ist es oftmals gar
angry brain“), induzieren relativ schnell sichtbare Paren- nicht notwendig, das Parenchym aus dem Weg zu ziehen;
chymschäden. Mikroneurochirurgen mit ­entsprechender der kreierte Präparationskorridor wird offen bleiben.
Expertise legen Wert darauf, dass ein richtig gesetzter
Hirnspatel („Retraktor“) keinen Druck ausübt, sondern > Der eigentliche Nutzen der retraktorlosen
nur einen Parenchymschutz darstellt. Dies ist jedoch nicht Operationsweise liegt in der dafür notwendigen
immer möglich. Dissektionstechnik.

Die Benutzung einer retraktorlosen Methode setzt zwangs-


2.2.2 Ohne fixierte Retraktoren läufig eine effiziente Präparationstechnik voraus, die
­versucht, mit jeder Bewegung einen Schritt weiter voran-
Im Prinzip werden die Mikroinstrumente selbst wechselnd zukommen, und die insbesondere erreichen muss, stän-
als dynamische Retraktoren benutzt, um kurzfristig mit diges Entfernen der Hände aus dem Situs zu minimieren
einer Hand Gewebe wegzuhalten und dadurch entlang von („Rein- und Rausbewegungen“). Dies ist dann möglich,
Sulci und fissuralen Gängen in die Tiefe zur Zielpatholo- wenn ­Verstellmanöver am Mikroskop mit Mund und Fuß
gie zu gelangen. Ein Beispiel ist das retraktorlose Spalten durchgeführt werden können, ohne dass dafür besondere
der sylvischen Fissur. Hierbei wird die Arachnoidea unter Konzentration aufgewandt werden muss (z. B. Fokus, Zoom,
Spannung gesetzt, um sie scharf zu eröffnen. In der Folge Mikroskopstellung, Bilddokumentation). In diesem Sinn
wird dann die temporale oder frontale Seitenwand kurz- hilft die „retraktorlose Methode“, schonend zu arbeiten und
fristig weggehalten, um die A. cerebri media in die Tiefe zwangsläufig auch einen guten Präparationsfluss mit hoher
verfolgen zu können. Im eigentlichen Sinn des Wortes ist Effizienz zu erreichen.
die Präparation somit nicht retraktionsfrei, aber sie kommt
ohne fixierte Retraktoren aus.
In vielen Fällen kann direkt bis zu den entsprechenden 2.3 Elemente
Zisternen vorgegangen werden. Durch Ablassen von zister-
nalem Liquor entstehen dann zügig ausreichende Präpara- 2.3.1 Operationsfeld
tionskorridore, die in den meisten Fällen so offen stehen,
dass kein Zurückhalten von Gewebe notwendig ist. Ein Bei- Die Hände des Chirurgen sollen über der Kraniotomieebene
spiel hierfür ist das direkte subfrontale Vorgehen zur Opti- jederzeit frei und unbehindert sein. Wir achten d ­ eswegen
kuszisterne, welches schonend und retraktorlos möglich ist, sehr darauf, das Operationsfeld sauber und reduziert zu
wenn die Kraniotomie bis auf die Frontobasis geschnitten gestalten, und vermeiden jede Art von zusätzlichen nicht
wurde. Dies ist ebenso bei geschwollenem Hirn möglich, absolut notwendigen Gerätschaften, Kabeln, Schläuchen
vorausgesetzt, alle weiteren Maßnahmen zur Hirndrucksen- und Ähnlichem. Wir bevorzugen, nichts im Operations-
kung wurden eingesetzt (adäquate Narkose, Osmotherapie, feld zu haben, was potenziell mit den Händen i­ nterferieren
Lagerung), um letztlich ein „supple brain“ (gefügiges Hirn) könnte. Alles, was nicht an der dem Chirurgen gegenüber-
oder „slack brain“ (schlaffes Hirn) zu erreichen. liegenden Seite befestigt wird (wie z. B. Wundhaken an
Die Kraniotomien und Lagerungen sind auf eine Art einer Leyla-Stange), wird an 2 Gelenkarmen angebracht,
und Weise zu planen, dass sich alleine durch die Schwer- welche über Klemmen an der Kopfhalterung fixiert sind.
kraft Korridore eröffnen können, bevor die eigentliche Mit diesem Aufbau ergibt sich durch die Gelenkarme
Präparation beginnt. Die Kombination der Einzelmaß- eine V-Form, die in allen Ebenen eingestellt werden kann
nahmen – optimale Lagerung, individualisierte fokussierte (.  Abb. 2.1). Der V-förmige Befestigungsrahmen wird
Kraniotomie, zusätzliches Fräsen an der Kraniobasis und unterhalb der Kraniotomieebene fixiert. An ihm werden die
der Knochenrandinnenseite, adäquate anästhesiologische Wundhaken fixiert, die somit immer ein niedriges Profil
34 Kapitel 2 · Retraktorlose Neurochirurgie, Operationsfluss und Zugänge

gebracht. Dann ist der Pupillenabstand an den Okularen ein-


zustellen, und Kopf und Augen des Operateurs werden wie
für ihn üblich am Mikroskop positioniert. Nachdem alle
2 3 Fixierungsschrauben des Mundstücks geöffnet wurden
(. Abb. 2.2), ist das Mundstück so an den Mund anzulegen,
dass der vordere Anteil der 2 Auslöseblätter problemlos in
die Mundöffnung einführbar ist. Die Lippen liegen dabei im
vorderen Bereich der Auslöseblätter (maximal bis zur Zahn-
reihe). Durch Bewegen des unteren Lippenblatts wird die
Bremse gelöst, Mikroskoparm und -kopf werden beweglich
und können, da „schwebend“, nun mühelos mit dem Mund-
stück geführt werden, solange das untere Blatt angepresst wird.
Durch Änderung der Distanz zwischen Mikroskop-
kopf und Zielpunkt ist es möglich, durch leichtes Nachzie-
. Abb. 2.1  Operationssitus. Wenn der Schnitt in den Haaransatz
hen auch bei Bewegung des Mikroskops ständig im Fokus
gelegt wird, ist die Länge (unterbrochener Pfeil) davon abhängig,
wie hoch die Stirn ist bzw. wie weit der Haaransatz zurückliegt zu bleiben, indem mit dem Kopf leicht nachgezogen wird.
(durchgehender Pfeil) Dies erspart ständiges Nachfokussieren mit dem Fußpe-
dal. Ist man an diese Methode der Feinjustierung gewöhnt,
aufweisen. Ihre Zügel laufen nicht oberhalb der Kranioto- geschieht das Nachfokussieren „subkortikal“. Der Operateur
mieebene. Sind zusätzliche Anbauten notwendig, werden fährt den Bewegungen seiner Hände wie mit einer Kamera
sie nach demselben Prinzip angebracht. Benutzt man ein hinterher. Ist das Mikroskop hierfür nicht gut ausbalan-
anderes Kopfhalterungssystem, lassen sich diese Prinzi- ciert, entsteht ein Gegenzug, der zu einem Nachschwingen
pien ebenso individuell umsetzen (z. B. Sugita-Ring anstatt
Mayfield-Kopfhalterung).

2.3.2 Mikroskop

Die beschriebenen Prinzipien setzen die Benutzung einer


Mundsteuerung des Mikroskops voraus. Benutzt man eine
solche, muss das Mikroskop besonders gut ausbalanciert
sein, um ein permanentes Nachschwingen des Mikroskop-
kopfes zu vermeiden. Nur bei gut ausgependeltem Mikros-
kop wird der Mikroskoparm sofort arretiert, wenn sich die
Lippen vom Mundschalter lösen. Auf diese Weise kann der
Fokus exakt gehalten werden, wenn der Operateur mit dem
Kopf einen anderen Fokuspunkt gewählt hat und nachjus-
tiert, indem er den Abstand von Mikroskopkopf zum Ziel-
punkt entsprechend anpasst.

2.3.3 Mundstück

Der Chirurg stellt das Mundstück vor jedem Eingriff indivi-


duell für sich ein, bevor das Mikroskop ausbalanciert wird.
Außer von der Physiognomie des Operateurs ist die rich-
tige Stellung auch von der Patientenlagerung abhängig. So
ist bei der Operation eines Prozesses der hinteren Schädel-
grube eine steilere Stellung des Mikroskopkopfes nötig; sie
. Abb. 2.2  Mundstück des Operationsmikroskops mit
bedingt, dass das Mundstück deutlich weiter vom Mikros-
Verstellmöglichkeiten zum Anpassen an die Physiognomie des
kop weggeschwenkt wird. Operateurs. 1 Im sagittalen Winkel um eine horizontale Achse, 2 in der
Um die Stellung des Mundstücks anzupassen, wird Höhe entlang einer vertikalen Achse, 3 in einem weiteren sagittalen
zunächst der Mikroskopkopf in die benötigte Hauptstellung Gelenk (Winkel bei 3) zum Heranführen an das Gesicht
2.3 · Elemente
35 2
führt, welches die Fokussierung deutlich mühsamer macht. die Ablage geschont und aus der Mikrobewegung heraus-
Dies ist das wesentliche Werkzeug, um häufiges Greifen der gehalten. Präziseres und vor allem längeres mikrochir-
Hände aus dem Situs zu vermeiden und ineinander über- urgisches Arbeiten wird so möglich. Die Bewegungen von
gehende, fließende Bewegungsketten zu generieren. Die Fingern und Instrumenten können immer reduzierter und
chirurgische Effizienz kann so immens gesteigert werden. präziser ausgeführt werden. Dementsprechend ausgerüs-
Ein anderer Vorteil besteht darin, zunehmend bimanuell zu tete Operationsstühle mit verstellbaren Armablagen sind
arbeiten, auch wenn wechselseitig eine Hand führt. Gröbere vielseitig einsetzbar und können an die jeweilige Patienten-
Korrekturen des Mikroskops über die Mikroskophandgriffe und Kopfposition angepasst werden (. Abb. 2.4). Auch im
werden immer seltener notwendig. Die meisten gröberen Hinblick auf mikrochirurgische Operationsphasen verdient
Korrekturen werden auf das Fußpedal verlagert. die Position des Operateurs Aufmerksamkeit. Das Prinzip
der abgestützten Unterarme ist leichter bei oberflächlichen
Prozessen zu verwirklichen. Es ist schwieriger unter unan-
2.3.4 Fußpedal genehmen Arbeitswinkeln in der Tiefe des Neurokraniums.

Zoom und Fokus können stufenlos durch Wippschalter > Es lohnt sich absolut und ist hilfreich, auch über die
bestätigt werden (. Abb. 2.3). Die Mikroskopkopfposition adäquate Position des Operateurs nachzudenken.
ist stufenlos über einen in oberer Reihe mittig angebrachten
Joystick einstellbar. In der Rahmeneinfassung dieser Bedie- Wenn eine langwierige mikrochirurgische Präparation vor-
nungselemente sind zusätzlich frei belegbare Knöpfe unter- hersehbar ist, sollte die Position komfortabel genug sein,
gebracht. Sie können für die Foto- und ­Videodokumentation das Ablegen der Unterarme ermöglichen und nicht mit der
sowie die Lichtstärkeregulierung eingesetzt werden. Ein Kopfhalterung oder einer ihrer Anbauten interferieren.
kabelloses Fußpedal erlaubt mehr Übersicht im Fußraum und Neurochirurgen neigen dazu, ihren Kopf schwanenhalsar-
vereinfacht wiederum die Bewegung des Armlehnenstuhls. tig nach vorne-unten zu bringen. Diese Fehlhaltung kann
wohl bei den meisten Operateuren nur während der ersten
Berufsjahre korrigiert werden. Dennoch führt sie zu Ver-
2.3.5 Armlehnenstuhl oder andere spannungen der Nackenmuskulatur und einer unnötigen
Armablagen

Das Abstützen der Unterarme ermöglicht und vereinfacht


das mikrochirurgische Arbeiten. Armablagen sind ein
grundsätzliches Hilfsmittel für mikrochirurgische Bewe-
gungen. Größere und unpräzisere Muskeln werden durch

. Abb. 2.3  Fußpedal . Abb. 2.4  OP-Armlehnenstuhl


36 Kapitel 2 · Retraktorlose Neurochirurgie, Operationsfluss und Zugänge

Beanspruchung der Halswirbelsäule. Eine einfache, aber 2.3.6 Zisternen


effektive Methode zur Verbesserung der mikrochirurgi-
schen Dissektion und Ausdauer besteht in der optimalen Die entscheidende Fähigkeit zur Eröffnung retraktorloser
2 Ausrichtung des nicht vornübergebeugten Oberkörpers und Präparationskorridore besteht darin, die Zisternen schnell
der Entlastung des Schultergürtels. So wird beispielsweise und gewebeschonend zur Liquordrainage zu öffnen. Dies
der Schultergürtel durch deutliches Höherstellen der Arm- setzt voraus, dass man die nächstgelegene Zisterne kurz
ablagen bei Eingriffen in der hinteren Schädelgrube entlas- nach der Kraniotomie auch erreichen kann. Wesentlich
tet (. Abb. 2.5). hierfür ist die Kombination unterschiedlicher Manöver,
die in ihrer Summe zu mehr liquorgefülltem Subarachnoi-
> Die Schultergürtelmuskulatur sollte während dalraum und einem kleineren Hirn führen. Die adäquate
mikrochirurgischer Phasen nicht angespannt sein. Lagerung des Patienten und präzise Positionierung der Kra-
niotomie sind hierzu wichtige Elemente, die es in Kombina-
Natürlich sind erfahrene Mikrochirurgen auch in der Lage, tion mit einem eingefallenen Hirn ermöglichen, tief entlang
mit gestreckten Armen in Vorhalte unter zusätzlichem der Basis bis zu den Zisternen zu gelangen, ohne übermäßi-
Einsatz der Schultergürtelmuskulatur präzise mikrochi- gen Hirngewebedruck einsetzen zu müssen.
rurgische Manöver durchzuführen. Es macht dennoch
keinen Sinn, den Deltoideus und Trapezius für mikro-
chirurgische Abschnitte mit einzusetzen, wenn dies auch 2.3.7 Fräsen auf der Schädelinnenseite
vermieden werden kann (z. B. bei Operationen im Klein-
hirnbrückenwinkel in unkomfortabler Position des Opera- Häufig ist bereits vor der Duraeröffnung ein zusätzlicher
teurs unterhalb der Kraniotomieebene und mit ­gestreckten Raumgewinn möglich, indem im Bereich der Schädelbasis
Armen, um weit genug nach vorne reichen zu können). und auf der Kalotteninnenseite Knochenvorsprünge durch
Einige der neurochirurgischen Ikonen bevorzugen, im Fräsung auf der Seite der Tabula interna reduziert werden.
Stehen mit flexiblem Armboard zu operieren. Ein weite- Einige Millimeter Reduktion am Knocheninnenrand
rer wichtiger Aspekt ist jedoch die Zeit, die man in einer können bereits den Mikroskopblick in die Tiefe ­verbessern
bestimmten Position verbringt. Die stehende Position mit und einen direkten Weg zur basalen Zisterne freigeben, ohne
flexiblem Armboard ermöglicht besonders schnelle Posi- dass ein Hirnlappen dauerhaft weggehalten werden muss.
tionswechsel des Operateurs in Bezug zum Patienten und
damit das volle Ausnutzen unterschiedlicher Sichtwinkel.
Dies setzt jedoch wiederum einen häufigeren ­Einbeinstand 2.3.8 Anästhesiologische Maßnahmen
voraus, wenn Fußpedale bedient werden. Bei intensivem
und parallelem Nutzen von mehr als einer Fußsteue- Eine auf das Neurokranium ausgerichtete Anästhesie, die den
rung kann dies im Vergleich zum Sitzen anstrengend sein Hirndruck möglichst gering hält, ist die Grundvorausset-
(z. B. bipolare Koagulation, Fräse, Mikroskopsteuerung, zung, um ein möglichst relaxiertes Hirn zu erreichen, welches
Ultraschallaspirator). sich nicht bereits merklich gegen die Dura presst. Dies setzt
bereits mit der Patientenkopflagerung über Herzniveau ein
und wird wesentlich durch die Osmotherapie mit Mannitol
unterstützt. Unsere Präferenz ist dabei die rasche Infusion
von Mannitol. Diese wird beim sterilen Abdecken des Patien-
ten begonnen, um den maximalen Effekt nach der Kranioto-
mie zu erreichen. Neben vielen anderen Faktoren scheinen
die folgenden anästhesiologischen Kompetenzen besonders
wichtig für einen guten Verlauf derartiger Eingriffe:
Bewusstsein für:
55 die Art des Eingriffs
55 die behandelte Pathologie
55 den aktuellen Zustand des Gehirns
55 mögliche bedrohliche Komplikationen und daraus
resultierende Sofortmaßnahmen

. Abb. 2.5  Höhergestellte Armlehnen bei Operation am Wichtige Maßnahmen:


Kleinhirnbrückenwinkel mit extremerer Position des nach vorne 55 medikamenten- und narkoseinduzierte
gerichteten Mikroskopkopfes Hirnerschlaffung
2.3 · Elemente
37 2
55 Steigerung der zerebralen Ischämietoleranz für Operationen einsetzt. Der wirkliche Schlüssel ist es, diese
geplante temporäre Ausclippung arterieller Hauptäste Instrumente gewöhnt zu sein und sie immer wieder und für
unterschiedlichste Manöver einzusetzen.
Im Hinblick auf Medikamente: Konsequenterweise bestehen unsere eigenen Basissiebe
55 Mannitol für die Dehydrierung von Hirngewebe aus einem relativ reduziert erscheinenden Instrumenten-
(1 g/kg Körpergewicht; meist ca. 1 Flasche, z. B. 250 ml satz. Wir öffnen lieber weitere kleine „Spezialsiebe“, falls
20 % mit 50 g Mannitol) zusätzliche, aber selten benötigte Instrumente notwendig
55 Dexamethasongabe werden (z. B. besonders lange Instrumente, Fischhakenmes-
55 Routine in der schnellen Herbeiführung der hypero- ser, Tellermesser, Mikroküretten etc.). Im Gegensatz hierzu
xygenierten Trapanalnarkose für das temporäre hilft es dem Operationsfluss sehr, wenn sehr häufig benö-
Clipping unter minimalem O2-Verbrauch des Gehirns tigte Instrumente wie bipolare Koagulationspinzetten gleich
55 Routine in der ICG-Anwendung (Indocyaningrün) mehrfach vorhanden sind. Damit können unnötige Warte-
55 sofortige Möglichkeit zur systemischen Adenosinver- zeiten beim Reinigen der Instrumentenspitzen vermieden
abreichung für einen induzierten Herzstillstand in der werden (z. B. bipolare Koagulationspinzetten). Insbeson-
Notfallsituation dere wenn retraktorlos gearbeitet wird und eine Hand aktiv
Gewebe hält, ist es sehr anstrengend, mit offener Hand auf
die Rückgabe eines zu reinigenden Instruments zu warten.
2.3.9 Instrumenteneinsatz Nur sehr wenige Operateure sind im eigentlichen Sinn
beidhändig, meist ist weiterhin eine Hand dominant (z. B.
> Es gibt keine magischen Instrumente, entscheidend diejenige, die am besten schneidet). Dennoch ist es für das
ist die Art und Weise, wie sie eingesetzt werden. retraktorlose Operieren nützlich, wenn der Operateur nicht
darauf angewiesen ist, eine Mikroschere oder entsprechende
Für das retraktorlose Operieren werden die gleichen Mikroins- Messerspitzen exklusiv mit einer bestimmten Hand zu bedie-
trumente eingesetzt wie sonst auch. Effiziente Mikrochirurgen nen. Der Operationsfluss ist besser aufrechtzuerhalten,
benutzen zudem meist einen reduzierten ­Instrumentensatz, wenn die Struktur, die retrahiert, gehalten oder durchtrennt
mit dem sie aber sehr viel durchführen. Sie möchten ungern werden soll, in dem Moment so behandelt wird, indem klar
für jedes Manöver auf ein anderes I­ nstrument zurückgreifen wird, dass dies erforderlich ist, ohne dass erst ein Handwech-
müssen. Einige spezielle Instrumente wie Clipzangen wurden sel oder eine anderweitige Zeitverzögerung stattfindet.
speziell für Schlüssellocheingriffe konstruiert und mit langen
schmalen Schäften ­versehen, welche die Sicht nicht beein- > Effiziente Chirurgen vermeiden häufige Vor- und
trächtigen. Aktuell sind i­ lluminierte Instrumentenspitzen Zurückbewegungen der Hände ohne entsprechende
eine Neuigkeit, die sicherlich hilfreich ist. Operationsschritte.

> Eines der ganz wesentlichen und unterschätzten Diese entsprechen einem innerlichen Zögern vor Ausfüh-
mikroneurochirurgischen Instrumente ist der Sauger. rung eines als notwendig erachteten Präparationsschrit-
Er ist weit mehr als ein Sauginstrument, und sein volles tes. Manchmal ist dies auch notwendig, um eine bessere
Potenzial als dynamischer Makro- und Mikroretraktor, Ausgangsposition oder Instrumentenwahl zu erreichen –
Dissektor und Gewebeaspirator gilt es zu entdecken. meist jedoch nicht. Ein Beispiel hierfür ist die Realisation
des Operateurs, dass eine Arachnoideabrücke, die gerade
Er kommt in sehr vielen Formen, Längen, Durchmessern, kurzfristig aufgespannt wurde, zu durchtrennen ist. Anstatt
Spitzenkonfigurationen und Fenestrierungsvarianten zur dieses Manöver sofort durchzuführen, wird nochmals nach-
Sogregulierung vor. Insbesondere ist es notwendig, die gelassen, wieder aufgespannt, wieder geschaut und mehr-
Saugkraft mithilfe des Daumens zuverlässig und stufenlos mals bestätigt, dass die Struktur zu durchtrennen ist, bevor
regulieren zu können. Wir bevorzugen die tropfenförmige schließlich das Manöver ausgeführt wird. Es ist ebenso
Fenestrierung des Fukushima-Saugers, da hierdurch eine nachvollziehbar, dass die am besten geeignete Hand zur
sehr genaue Kontrolle der Sogwirkung durch Positionie- Durchführung des Schneidemanövers häufiger von einer
rung des Daumenendgliedes möglich ist. Wir sind insge- bestimmten Seite kommt – meist von derjenigen, welche
samt überzeugt davon, dass der Nutzen sehr spezieller Ins- das Gewebe gerade nicht aufspannt. Insofern ist ein „bima-
trumente überschätzt wird und jeder Mikrochirurg indi- nueller“ Instrumenteneinsatz sehr nützlich. Er kann erlernt
viduell herausfinden muss, welche Instrumente für ihn werden, ohne dass echte Ambidexterität vorliegen muss.
am besten geeignet sind. Meist wird sich der individuelle Zu Beachten ist:
Basissatz an Instrumenten dann auf einige wenige reduzie- 55 entlang der Schädelbasis Knochen anstatt Hirn
ren, die der Chirurg immer wieder für die meisten seiner „bewegen“
38 Kapitel 2 · Retraktorlose Neurochirurgie, Operationsfluss und Zugänge

55 alternierender Einsatz einer „Saugerhand“ zum angehbar. Eine gute Patientenlagerung gewährleistet auch,
Bewegen und Halten von Parenchym ersetzt einen die Schwerkraft zu nutzen. Weniger Instrumente werden
fixierten Retraktor automatisch intensiver und für unterschiedliche Zwecke
2 55 Saugerspitzenretraktion als Mikroretraktion genutzt.
55 Saugerschaftretraktion als Makroretraktion Ein komplett sauberes Operationsfeld mit Beschrän-
55 Schaft von Mikroschere und bipolarer Pinzette zum kung der Anbauten und Instrumente, geringer Einsatz von
temporären Halten und Weghalten von Weichgewebe Hirnwatte (eine in Richtung der aktuellen Trajektorie ist
auf ihrer Seite des Dissektionstrichters einsetzbar meist genug) und weniger von allem, was potenziell die
55 Miniretraktion mit den Instrumentenspitzen Sicht und Übersicht sowie die Manövrierbarkeit im Situs
55 fein dosierter Einsatz des Daumens zur Regulierung einschränkt, sind essenziell. Dies gilt ganz besonders für
des Saugersogs über der schlüssellochförmigen die Präparation von Gefäßmalformationen und den Einsatz
Saugerfenestrierung von Clips. Ein Watteknäuel im butdurchtränkten Situs raubt
jegliche Übersicht für eine gezielte Clipapplikation. Es ist
zudem meist einfacher, Gewebe zu schonen, das man sieht.
2.4 Vorteile einer retraktorlosen
Dissektionstechnik > Arbeitet man mit hoher Vergrößerung in
tiefliegenden Gebieten, besteht immer die Gefahr,
Wir sehen folgende Vorteile in den geschilderten das Gewebe außerhalb des Fokus unbeabsichtigt zu
Präparationsprinzipien: schädigen.
55 intensivere Beschäftigung mit der geeigneten
Zugangsplanung, Lagerung und dem Trajekt Hier ist insbesondere zu vermeiden, mit dem Instrumen-
55 freies Operationsfeld tenschaft Druck- oder anderweitige Parenchymschäden zu
55 Konzentration auf manuelle Manöver und erzeugen oder Gefäße in benachbarten oder oberflächli-
Zugangstaktik cher gelegenen Arealen zu verletzen. Präzises und unbluti-
55 erzwungene Notwendigkeit, ein Mundstück und ges Eröffnen von arachnoidealen Hüllen, Überdachungen
Fußpedal zu nutzen, und damit Freiheit der Hände, und Sulki ist wesentlich, um Korridore zur Pathologie zu
Reduktion unnötiger Manöver der Hände in und aus eröffnen. Die „water dissection technique“ ist eine hervor-
dem Situs heraus ragende und einfache Methode, um Fissuren und Räume
55 keine Notwendigkeit, Zoom, Fokus und Mikro- um Gefäße sauber und gewebeschonend zu eröffnen (Nagy
skopkopf mit den Händen einzustellen et al. 2006).
55 durch Kombination dieser Maßnahmen deutlich Vorsicht vor
verbesserter Operationsfluss durch Vermeidung 55 Einsatz einer komplett retraktorlosen Vorgehensweise,
redundanter Bewegungen und Readjustierungen wenn die eigenen technischen Voraussetzungen noch
55 gestrafftes („streamlined“), effizientes und effektives ungenügend sind,
mikrochirurgisches Vorgehen 55 falschem Ehrgeiz in einer Situation, wo ein Retraktor
55 weniger Kollateralschäden definitiv die OP-Sicherheit erhöht und im Sinne des
Patientenhirns die bessere Alternative darstellt,
55 Dissektionskorridoren, die keinen ausreichenden
2.5 Lernen und Übergang Überblick und unzureichende Manövrierbarkeit
geben; „ausreichend“ ist hier sehr relativ und hängt
Retraktorlose Neurochirurgie und verbesserter operativer mit der vorhandenen Erfahrung zusammen,
„flow“ gehen Hand in Hand mit den Prinzipien der „safe 55 Kompromissen, um arbeiten zu können.
and simple surgery“, wie sie von Hernesniemi et al. (2005)
und der Helsinki-Gruppe beschrieben wurde. Der Novize
sollte die technischen Elemente und basalen Prinzipien 2.5.1 Initial schwierigere Gefäßpathologie
durch Assistieren eines Experten erlernen, der bereit ist, für das retraktorlose Verfahren
auf diese Prinzipien auch explizit hinzuweisen. Die Über-
nahme der entsprechenden Techniken geschieht allmählich Folgende Aneurysmen sind während eines Transitionspro-
von einfacherer zu komplexer Pathologie. Um keinen Kom- zesses hin zu einem retraktorlosen Verfahren schwieriger
promiss eingehen zu müssen, bedeutet dies auch, Retrakto- zu beherrschen und bedürfen während einer solchen Phase
ren angebaut zu haben, damit diese bei Notwendigkeit sofort häufiger eines Retraktoreinsatzes:
eingesetzt werden können. Oberflächlich liegende Patholo- 55 MCA-Aneurysmen: In Abhängigkeit von der Konfi-
gie, die nicht von Hirnparenchym bedeckt wird, ist einfacher guration der sylvischen Fissur und ihrer Eröffnung,
2.6 · Zugangsbeispiele für retraktorlose Korridore
39 2
dem Hirnödem oder der vorhandenen Atrophie kann oder bei Prozessen des Sinus cavernosus oder der mittle-
es vor allem anfänglich schwer zu umgehen sein, ren Schädelgrube unterhalb der Sellaebene). Der Zugang
temporär einen fixierten Retraktor einzusetzen, um kann problemlos zu einem wirklichen orbitozygomatischen
zu vermeiden, dass die mobilisierte temporale oder Zugang erweitert werden, ohne dass hierfür eine aufwendi-
frontale „Parenchymwand“ wieder in den Präpara- gere Weichgewebepräparation notwendig ist (z. B. „Mini-
tionskorridor zurückfällt. OZ“ nach Spetzler). Für das tatsächliche langstreckige Ent-
55 AComA-Aneurysmen: Sie sind über eine fokussierte fernen des Processus zygomaticus sehen wir jedoch kaum
Kraniotomie schwierig angehbar für jemanden, der noch einen Anlass.
nicht bereits intensiv mit der retraktorlosen Methode
vertraut ist.
Sylvische Fissur
Die sylvische Fissur zügig und gewebeschonend zu eröffnen
2.6 Zugangsbeispiele für retraktorlose ist eines der ganz wesentlichen Dissektionsmodule (Dashti
Korridore et al. 2007a, b, c). Dies kann ebenso über einen lateralen sup-
raorbitalen Zugang erreicht werden (. Abb. 2.8). Sie liegt
Die folgenden Abbildungen zeigen häufig genutzte neuro- dann allerdings initial lateraler am Kraniotomierand als bei
vaskuläre Zugänge. In den Fallbeispielen der nachfolgenden einer klassischen pterionalen Kraniotomie. Durch Ablas-
Kapitel finden sich Abbildungsserien für die sich hierdurch sen von zisternalem Liquor rückt die Fissur dann medial-
ergebenden retraktorlosen Präparationskorridore. wärts. Es ist hierbei sehr wichtig, eine gute Orientierung zu
haben, um die Präparationstrajektorie nicht zu tangential zu
wählen und „in der Fissur verloren zu gehen“. Hierfür muss
2.6.1 Anteriore Zirkulation immer auch die Position des Patientenkopfes in Bezug zum
Boden berücksichtigt werden. Die Eröffnung unter Zuhil-
fenahme der Wasserdissektion nach Toth ist sehr effektiv
Lateraler supraorbitaler Zugang (7 Kap. 15 und 16).
Dies ist der von uns bevorzugte Zugang für Pathologien der
vorderen Zirkulation (. Abb. 2.6). Sein Vorteil liegt in der
geringen Morbidität und sehr zügigen Anlage im Vergleich Interhemisphärischer Zugang
zu einer klassischen pterionalen Kraniotomie. Seine Anlage ACA-Aneurysmen werden klassischerweise interhemi-
ist mit einer durchgehenden Kraniotomie ohne Absetzen sphärisch versorgt. Ein Präparationskorridor kann in Neu-
möglich. Der Galea-Muskel-Lappen wird in einem gehoben. tralposition (. Abb. 2.9) oder um 90° gedrehter Position
Dies ist schonend und vermeidet jegliche Muskelatrophie. (.  Abb. 2.10) geschaffen werden. Es besteht aus unserer
Die Kraniotomie wird eben zur Frontobasis gelegt, und Sicht keine Notwendigkeit einer vorherigen Lumbal-
die Dura wird über dieselbe gestielt, um schon einen sub- drainage. Die Fallbeispiele des thalamischen Kavernoms
frontalen Korridor zu öffnen, bevor überhaupt Liquor aus ( 7 Kap. 26 ) und des fusiformen A.-cerebri-anterior-­
der Optikuszisterne abgelassen wurde. Eine Spatelretrak- Aneurysmas (7 Kap. 12) verdeutlichen sehr gut, wie aus vor-
tion ist hierfür nicht notwendig. Die Fälle zu den Aneurys- heriger Trajektplanung, dem Einsatz der Neuronavigation
men der vorderen Zirkulation geben Präparationsbeispiele und einer Patientenlagerung unter Nutzung der „Schwer-
(7  Kap. 5–11, 14–16, Video unter www.springermedizin.de/ kraftretraktion“ ein minimalinvasiver, gewebeschonender
vzb-Zerebrale_Aneurysmen). interhemisphärischer Zugang geplant wird. Dieser bietet
jederzeit einen ausreichend großen Korridor zur Entfer-
nung einer Gefäßmissbildung aus tief eloquenter Lage, ohne
Einteiliger kranioorbitaler Zugang dass Kompromisse eingegangen werden müssen.
Selten gebraucht, aber ein Zugangsmodul, welches es
erlaubt, zusätzlichen Präparationskorridor und einen steile-
ren Trajektwinkel zu gewinnen (. Abb. 2.7). Dieser Zugang Subtemporaler Zugang
lässt sich problemlos über denselben Weichgewebezugang Subtemporal platzierte Retraktoren können deutliche
wie bei einem lateralen supraorbitalen Zugang anlegen, Druckschäden verursachen, auch wenn von extradural
ohne dass eine morbiditätsträchtigere M.-temporalis-Dis- vorgegangen wird. Besonders gefürchtet ist die unerkannte
sektion notwendig ist. Er ist insbesondere geeignet, ein ext- Kompression der Labbé-Vene. Schlüssel für die subtem-
remeres Trajekt von möglichst forntobasal nach dienzephal porale Präparation ist das vorherige Ablassen von Liquor
oder in Richtung des Processus clinoideus posterior oder über eine Lumbaldrainage (30–60 ml). Dies ist der einzige
darunter einzunehmen (z. B. in Richtung der A. basilaris Zugang, bei dem wir routinemäßig Gebrauch von der
40 Kapitel 2 · Retraktorlose Neurochirurgie, Operationsfluss und Zugänge

a b

c d

e f

. Abb. 2.6a–l  Lateraler supraorbitaler Zugang (LSO) zur retraktorlosen Versorgung zweier Aneurysmen (AComA und MCA). a Exposition nach
7 cm langem Hautschnitt und Präparation eines kombinierten Haut-Muskel-Lappens mit Eröffnungsbohrloch unterhalb der Linea temporalis
superior (weiß-transparente Fläche) und kleiner Kraniotomie, die in einem Durchgang auf die Frontobasis geschnitten wird (gestrichelte Linie).
Die Kraniotomieausdehnung wird in Abhängigkeit von der Aneurysmalage nach medial oder lateral angepasst. b LSO schematisch in Projektion
auf den Schädel. c–h Versorgung des AComA-Aneurysmas. c Subfrontales direktes Zugehen auf den N. opticus und Eröffnen seiner Zisterne.
d Identifikation der ICA und weiterer Raumgewinn bei eröffneter Optico-Carotis-Zisterne. e Subfrontales Lösen ermöglicht die Entwicklung
der ipsi- und kontralateralen A1 und des AComA-Aneurysmakomplexes. f Der Aneurysmahals wird erkennbar. g Nach Sichern der ipsi- und
kontralateralen A1 und A2 sowie der Heubner-Arterie kann das Aneurysma weiter auspräpariert werden. h Das Aneurysma ist geclippt, der
Dom entfernt. Nun wird das MCA-Aneurysma versorgt. i–l Versorgung des MCA-Aneurysmas. i Fokussierte Eröffnung der sylvischen Fissur,
Identifikation der M2-Äste, des Aneurysmahalses und der proximalen M2, j Vorbereitung zum Setzen des Pilotclips, k Clip sitzt, Identifikation
eines Halsrestes, l Setzen eines zweiten Miniclips
2.6 · Zugangsbeispiele für retraktorlose Korridore
41 2

g h

i j

k l

. Abb. 2.6a–l  Fortsetzung


2

a b

c d

e f

. Abb. 2.7a–l  Kranioorbitaler Zugang: frontotemporale Kraniotomie (LSO) kombiniert mit Orbitaentdachung. a Hautschnitt wie für
lateralen supraorbitalen Zugang (LSO) mit kombiniertem Galea-Muskel-Lappen (Schnitt ca. 9 cm am Haaransatz); keine separate Faszien- und
Muskelpräparation, um N. facialis und M. temporalis zu schonen. b Mobilisation des Perikraniums bis über den Orbitarand und Freilegung
des Processus-zygomaticus-Beginns am Os frontale; keine separate Inzision des M. temporalis. c Präparation der Periorbita, sodass eine Watte
zwischen dieselbe und den knöchernen Orbitatrichter passt. d Nach Pilotbohrloch unterhalb der Linea temporalis superior Kraniotomie im
Sinne eines LSO mit Aussparung des Frontobasisschnitts. Mit der Stichsäge (dünnes Blatt) wird der mediale und laterale Schnitt am Orbitadach
gesetzt. Der laterale Schnitt wird in Abhängigkeit von der benötigten Exposition bis zum Zygoma und/oder Keilbeinflügel gezogen. Dann wird
nacheinander ein gebogener kleiner Meißel in die mediale und laterale Sägeblattnut gesetzt und mit kurzem Anschlag jeweils eine knöcherne
Fissur entlang des Orbitadachs gesetzt. Nun Heben des kranioorbitalen Knochendeckels. e Blick auf die Innenseite des Orbitadachs. f Situs
nach Entfernung des gesamten Deckels. Im nächsten Schritt wird die Orbita nach Duraeröffnung durch das basal gestielte Duraläppchen mit
entsprechenden Nähten in den Orbitatrichter gepresst. g Aufsicht auf Frontotemporalschuppe mit oberem Orbitarand, h von seitlich hinten mit
stegartigem Orbitadach, i Sicht auf das Orbitadach von „innen“ und lateral außen, j von unten innen. k, l Wiedereinsetzen des Knochendeckels,
k Einpassen und genaues Ausrichten des Orbitadachs. l Refixieren mit Miniplates und Versiegeln der Fräsnut mit autologem Knochenmehl
2.6 · Zugangsbeispiele für retraktorlose Korridore
43 2

g h

i j

k l

. Abb. 2.7a–l  Fortsetzung


2

. Abb. 2.8  Fokussierte Präparation in der sylvischen Fissur zum Aneurysmaclipping

Aa. callosomarginales

Aa. pericallosae

a b

c d

. Abb. 2.9a–j  Interhemisphärischer Zugang in Neutrallagerung des Kopfes (nur minimale Anteversion) zum Clipping eines A3-ACA-
Aneurysmas an der Aufteilungsstelle in die A. callosomarginalis und A. pericallosa. Die Patientin hatte vor Kurzem eine Subarachnoidalblutung bei
MCA-Aneurysma-Ruptur rechts. a 3D-Rekonstruktion der DSA. b Waagerechte Hautschnittmarkierung im Bereich des teilrasierten Haaransatzes.
Vertikale Markierung der Mittellinie, gepunktete Darstellung der geplanten Minikraniotomie mit angezeichnetem Eröffnungsbohrloch.
Nutzung einer Navigationsführung vereinfacht die fokussierte Eröffnung bei ACA-Aneurysmen. c, d Kraniotomievorbereitung für den
interhemisphärischen Zugang in Neutralstellung des Kopfes bei ACA-Aneurysma. c Aufspannen des bis zur Kalotte durchgreifenden
Hautschnitts, d Anzeichnen des Sinus sagittalis superior (breite gestrichelte Linie) und der länglichen sinusüberschreitenden Kraniotomie
mit Eröffnungsbohrloch am Sinus. e–j Subduraler interhemisphärischer Präparationskorridor. e Durch Lagerung, Osmodiurese und Narkose
erreichte Hirnrelaxation. f Dies ermöglicht ein schrittweises tiefergehen bis zum Unterrand der Falx. g In der Tiefe wird eine gerollte Hirnwatte zur
Retraktion eingesetzt. h Nach Identifikation der ACA wird diese bis in die Tiefe zur A. pericallosa verfolgt. i Situation nach Clipausschaltung des
Aneurysmas (gerader Pilotclip) mit zusätzlicher A3-Wandrekonstruktion durch gebogenen Clip. j Situs vor Duraverschluss
2.6 · Zugangsbeispiele für retraktorlose Korridore
45 2

e f

g h

i j

. Abb. 2.9a–j  Fortsetzung


46 Kapitel 2 · Retraktorlose Neurochirurgie, Operationsfluss und Zugänge

a b

c d

. Abb. 2.10a–e  Interhemisphärischer Zugang mit 90° gedrehtem Kopf in halbangedrehter Rückenlage (links unterpolsterte Schulter).
a Patientenlagerung, b Freilegung der Kalotte, c Situs nach sinusüberschreitender Kraniotomie (Sinus sagittalis superior, blau unter der Dura
durchschimmernd). d, e Retraktorloses interhemisphärisches Vorgehen von rechts. Durch die Lagerung kann die Hirnhälfte nach dem Lösen von
der Falx „wegfallen“. Schrittweise Präparation entlang der Falx nach kaudal (d) und weiter bis zu deren unterem Rand (e)

Lumbaldrainge machen. Der Raum, der sich ohne Retrak- die Basis des Felsenbeins zu gelangen. Die Navigation ist
tion eröffnet, ist breit und tief genug, um bis zur Felsenbein- hierzu hilfreich. Weiterhin fräsen wir die innere Knochen-
spitze zu gelangen (. Abb. 2.11; retraktorloser, extraduraler kannte. Abgebildet ist ein Kavernom des Fazialiskanals, bei
subtemporaler Zugang zur Entfernung eines Kavernoms welchem der bereits präoperativ ausgefallene N. facialis im
des Fazialisknies). Hierbei ist es wichtig, möglichst plan auf Sinne eines „split repair“ teiltransplantiert wurde.
2.7 · Zusammenfassung
47 2
2.6.2 Posteriore Zirkulation angepasst. Wird in Richtung Hirnstamm/Kleinhirn vorge-
gangen, verschaffen ein Absenken des Tischkopfteils und
Drehen um die Patientenlängsachse auf den Operateur zu
Retrosigmoidaler subokzipitaler Zugang die nötige Sicht. Entsprechend wird bei Trajekt in Richtung
Für subokzipitale, retrosigmoidale Zugänge bevorzugen des Tentoriums das Kopfteil angehoben.
wir die Rückenlagerung mit gedrehtem Kopf (. Abb. 2.12).
Nachdem die Cisterna magna eröffnet wurde, ergibt sich
durch das zurücksinkende Kleinhirn ausreichend Platz. 2.7 Zusammenfassung
Auch ohne Retraktion kann problemlos das Felsenbein
gefräst werden. Allerdings sind hierbei Retraktorvalven als Retraktorlose Neurochirurgie zwingt den Operateur dazu,
Frässchutz zu empfehlen. Bei größerer Pathologie wird der vollen Nutzen aus allen bekannten mikrochirurgischen
OP-Tisch in Abhängigkeit von der Präparationstrajektorie Methoden zu ziehen und diese sehr genau umzusetzen.

b c

. Abb. 2.11a–g  Subtemporaler Zugang. a Schematische Lage am Schädel. Durch Navigationsführung lässt sich die Zugangsgröße und
Form der Kraniotomie sehr individuell anpassen (Pfeile). Zudem kann der Zugang genau auf Höhe der Felsenbeinbasis geschnitten werden. Wir
bevorzugen es zur zusätzlichen Kontrolle, das Eröffnungsbohrloch (bzw. die Eröffnungsfräsung; roter Kreis) auf den Boden der Schädelbasis
zu setzen. b Lagerung für subtemporalen Zugang und Markierung des Hautschnittes. Die Temporalschuppe liegt plan zur Bodenebene. Ein
Hakenförmiger Schnitt reicht aus, um bis auf die Felsenbeinebene zu gelangen. Der Verlauf des Sinus transversus ist mit der Doppelkontur
markiert. Der tatsächlich genutzte Schnitt ist am vertikalen Schenkel kürzer als angezeichnet. c Nach Hautschnitt vor Anlage der Kraniotomie.
d–g Retraktorloser, extraduraler subtemporaler Zugang zur Entfernung eines Kavernoms des Fazialisknies nach vorherigem Ablassen von 30 ml
Liquor über eine Lumbaldrainage. d Freilegen des Felsenbeins. e Fräsen des Felsenbeins mit durchschimmerndem Kavernom. f Freigelegtes
livides intraneurales Kavernom, weiteres Auffräsen des Fazialisknies. g Zustand nach autologer Transplantation des N. facialis mit N. suralis
48 Kapitel 2 · Retraktorlose Neurochirurgie, Operationsfluss und Zugänge

d e

f g

. Abb. 2.11a–g  Fortsetzung

Gleichzeitig erfordert die Präparationsweise ein Umden- Der andere große Nutzen liegt darin, dass nur dann
ken im Hinblick auf größere Effizienz der einzelnen Hand- sinnvoll retraktorlos gearbeitet werden kann, wenn die
lungsfolgen und Bewegungen. Die Operationsweise wird Mundstückführung des Mikroskops mühelos und „sub-
durch Vermeidung unnötiger Bewegungen sehr fokus- kortikal“ gelingt. Die Hände sind frei für andere Aufgaben.
siert und zielgerichtet. Jede Bewegung sollte die Dissektion Grundvoraussetzung ist ein absolut aufgeräumtes Opera-
einen Schritt weiter voranbringen. Die Hände des Opera- tionsfeld. Die zur retraktorlosen Neurochirurgie notwen-
teurs bleiben im Situs, und häufige Bewegungen in den Situs digen Voraussetzungen sind die eigentlichen Maßnahmen,
hinein und wieder heraus werden vermieden. die zu einer sehr effektiven und gewebeschonenden Prä-
Hieraus resultiert ein sehr zielgerichteter effektiver und parationsweise führen. Die anzuwendenden Prinzipien
gewebeschonender Operationsstil. Grobe Manöver werden indes sind bereits lange bekannt und werden nur mitein-
strikt vermieden. Dennoch macht eine retraktorlose Methode ander kombiniert. Die immanenten Notwendigkeiten für
nur dann Sinn für den Einzelnen, wenn sie im Vergleich zum die retraktorlose Neurochirurgie bahnen den Weg für eine
fixierten Retraktor gewebeschonender ist. Im Prinzip beruht effektive und dabei unblutige, effiziente, sehr gewebescho-
die Methode darauf, strikt jeden Raum zu nutzen, der sich nende Dissektionstechnik.
bietet und schaffen lässt, indem benachbarte Zisternen eröff-
net werden, das Hirn einsinkt, die Schwerkraft genutzt und > Die retraktorlose Vorgehensweise erfordert eine
Knochen reduziert wird. Die Anwendung dieser Prinzipien sehr sichere, fokussierte und gewebeschonende
erhöht definitiv das Bewusstsein für die Gewebekontrolle und Technik, die zwangsläufig in einen verbesserten
vermeidet jegliche Überladung des Makro- und Mikrositus. Operationsfluss mündet.
2.7 · Zusammenfassung
49 2

a b

c d

. Abb. 2.12a–e  Subokzipitale retrosigmoidale Minikraniotomie mit navigationsgeführtem Eröffnungsbohrloch am Sinus-transversus-


sigmoideus-Winkel. a Lagerung mit Kopf über Herzniveau, 60–70° auf die Seite gedreht, C-förmiger retroaurikulärer Hautschnitt, Sinus
transversus und sigmoideus perpendikulär zum Hautschnitt markiert. b Kraniotomieschema. Navigiertes Bohrloch im Sinuswinkel (roter Kreis),
dann individuelle nicht geschlossene Minikraniotomie, Knochen gerade mit der Fräse entlang der blauen unterbrochenen Linie ausdünnen und
vorsichtiges Heraushebeln des Deckelchens entlang der Fräsnut (ausgedünnte knöcherne Sigmoideuslinie). In Abhängigkeit von der Pathologie
wird die Kraniotomie nach medial oder kaudal erweitert (Pfeile) oder weiter verkleinert bis kurz über Bohrlochgröße (z. B. Trigeminusneuralgie).
c Situs nach Deckelentnahme. d Nach Duraeröffnung: durch Ablassen von Liquor Zurücksinken des Kleinhirns. e Korridor zum Fräsen des
Felsenbeins
50 Kapitel 2 · Retraktorlose Neurochirurgie, Operationsfluss und Zugänge

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51 3

Strahlentherapie und
Radiochirurgie bei
Gefäßmissbildungen
Otto Bundschuh

3.1 Geschichte – 52

3.2 Gamma Knife – 52

3.3 Wirkung der Bestrahlung auf AVM – 53

3.4 Indikationsbeeinflussende Faktoren – 54

3.5 Behandlungsablauf – 55

3.6 Durchführung der Bestrahlung mit dem Gamma Knife – 55

3.7 Komplikationen – 56

3.8 Bestrahlung von Kavernomen – 57

3.9 Bestrahlungsmöglichkeiten bei dAVF – 57

Literatur – 58

© Springer-Verlag GmbH Deutschland 2017


T. Kretschmer (Hrsg.), Zerebrale Aneurysmen und Gefäßmalformationen,
https://doi.org/10.1007/978-3-662-50478-9_3
52 Kapitel 3 · Strahlentherapie und Radiochirurgie bei Gefäßmissbildungen

3.1 Geschichte

Die Behandlung von Gefäßmissbildungen mit Strahlen ist


nicht neu. Bereits 1958 wurden arteriovenöse Malformatio-
nen (AVM, Angiome) mittels Protonentherapie behandelt.
Ein führendes Zentrum in Europa war das Gustav-Werner-
3 Institut in Upsala unter der Leitung von Börje Larsson. Zeit-
gleich benutzten Raymond Kjellberg in Boston-Harvard,
USA, und Ernest Lawrence in Berkeley das Cyclotron für
die Protonenbestrahlung. Zu dieser Zeit beschäftigte sich
der Neurochirurg Lars Leksell in Stockholm bereits mit ste-
reotaktischen Anwendungen von Strahlen im Bereich des
Kopfes. Sein Interesse galt zunächst jedoch der Behandlung
funktioneller Störungen im Gehirn. Er suchte fortan nach
einer Technik, die im Vergleich zum Protonenbeschleuni-
ger kleiner, praktikabler und günstiger ist. Das erste Gamma
Knife ging 1967 in Stockholm an den Start. Leksells Mit-
arbeiter Ladislaus Steiner bestrahlte hier 1968 das erste
AVM radiochirurgisch (Steiner 1972).
Der Terminus Radiochirurgie wurde erstmals von
Leksell 1951 verwendet (. Abb. 3.1). Darunter versteht
man noch heute, dass eine hohe Einzeldosis (18–25 Gray
[Gy]) punktgenau auf ein kleines Zielvolumen appliziert
wird (Leksell 1951). Im Gegensatz zur Radiotherapie, bei
der fraktioniert täglich eine kleine Dosis (1,8–2,0 Gy) über
5–6 Wochen appliziert wird, bestrahlt man mit hoher Dosis
einzeitig, also nur ein einziges Mal, man spricht auch von
konvergenter Hochpräzisionsbestrahlung.
Damals stand für die Bestrahlungsplanung ausschließ-
lich die biplanare Angiographie zur Verfügung. Weder
Computertomographie noch Magnetresonanztomographie
existierten zu der Zeit. In den ersten 10 Jahren des Gamma . Abb. 3.1  Definition der Radiochirurgie gemäß Lars Leksell
Knife waren die AVM die zweithäufigste Indikation nach (1951): „Gabe einer einzeitigen, hohen Strahlendosis für ein kleines
den Hypophysenadenomen. Da es damals weltweit nur Volumen bei Lage der Läsion im eloquenten Areal ohne Eröffnung des
Schädels.“ (Mit freundlicher Genehmigung der Fa. Elekta)
wenige Zentren für die radiochirurgische Hochpräzisions-
bestrahlung gab und die Kosten sehr hoch waren, stellte die
radiochirurgische Behandlung mit dem Gamma Knife eine sind, dass eine sehr präzise Fokussierung des Strahls aus
sehr gute und präzise Alternative dar. Besonders bei Angio- 192 Richtungen erfolgt. Das radioaktive Cobalt-60 setzt
men erhielt man so eine hohe Effektivität der Obliteration. mit einer Halbwertszeit von 5,2 Jahren die Strahlung
Bereits in den 1980er-Jahren wurden Angiome auch mit (γ-Strahlung) dauerhaft frei. Durch Kollimatoren wird
dem Linearbeschleuniger (LINAC) von Federico Colombo die Strahlung fokussiert. 1967 wurden zunächst noch
in Vicenza und Volker Sturm in Heidelberg (später Köln) flache diskusartige Kollimatoren zur strichförmigen
stereotaktisch bestrahlt. Die Zahl weltweit behandelter Strahlfokussierung benutzt, deshalb auch der Vergleich
Patienten stieg in den Folgejahren stetig; aktuell wurden mit einem Messer und somit der Name „Gamma Knife“.
über 100.000 Patienten aufgrund eines Angioms mit dem Erst 1974 wurden zylindrische Kollimatoren zur besse-
Gamma Knife behandelt (. Abb. 3.2). ren Behandlung von Gefäßmissbildungen und Tumoren
eingesetzt. Die Fixierung des Kopfes des Patienten erfolgt
mittels Anlage eines stereotaktischen Rahmens, wodurch
3.2 Gamma Knife eine sehr große Präzision in Bezug auf die Lokalisation
erreicht wird.
Das Gerät Gamma Knife besteht aus einer kugelförmi- Mit dem Gerät werden Patienten mit Tumoren und
gen Abschirmung mit reiskorngroßen Cobalt-60-Stücken, Gefäßmissbildungen ausschließlich im Schädelbereich
die in einem halbkugeligen Helm im Gerät so angeordnet sowie Patienten mit Trigeminusneuralgie behandelt,
3.3 · Wirkung der Bestrahlung auf AVM
53 3
130k

103.99k
96.8k
89.88k
83.1k
76.41k
70.2k
65.19k
59.93k
54.71k
49.07k
60k

43.84k
38.65k
34.71k
30.9k
27.69k
24.46k
21.19k
18.06k
14.72k
11.51k
8.87k
6.72k
5.26k
3.55k

0
91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14
19 19 19 19 19 19 19 19 19 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20

. Abb. 3.2  Behandlungen weltweit von Patienten mit AVM (Angiom) mit dem Gamma Knife von 1991–2014. Es besteht ein stetiger Anstieg
der Behandlungszahlen. Im Jahr 2014 wurden bereits über 100.000 Patienten behandelt. (Mit freundlicher Genehmigung der Fa. Elekta)

wobei ein minimales Zielvolumen von 4 mm Durchmesser und letztlich in die Verlegung der Blutgefäßlumina (Szei-
bestrahlbar ist. Die moderne Gerätegeneration konnte die fert 2013). Nach Bestrahlung verändert sich die Gefäßwand
Bestrahlungsplanung, Präzision und den steilen Isodosen- jedoch nur langsam und benötigt zur kompletten Oblitera-
abfall noch einmal deutlich verbessern. Zusätzlich bietet sie tion meist mehrere Jahre (1–3 Jahre).
integrierte Möglichkeiten der Bildgebung. Die meisten histopathologischen Veränderungen treten
Im Jahr 1999 wurde ein weiteres Gerät zur radiochi- in AVM in den veränderten Gefäßstrukturen auf, die nor-
rurgischen Behandlung entwickelt, das Cyberknife. Es malen zuführenden Arterien und drainierenden Venen sind
handelt sich hierbei um einen Linearbeschleuniger, der – in Bezug auf Bestrahlung eher inert, manchmal können die
angeschlossen an einen Roboterarm – flexibel fixiert ist, abführenden Venen jedoch auch eine gewisse Fibrosierung
wobei aus 80–120 verschiedenen Richtungen der einzelne zeigen. Histologisch sind die Lumina der Gefäße bei Obli-
Strahl appliziert wird. Hierbei können sowohl intra- als auch teration ersetzt durch Narbengewebe, teilweise auch durch
extrakranielle Läsionen (z. B. spinale Tumoren und spinale Thrombusanteile. Selten können solche Thrombusanteile in
Gefäßmissbildungen) ohne Anlage eines Rahmens behan- der Angiographie auch einen kompletten Verschluss vor-
delt werden. Die Fixierung erfolgt überwiegend mittels täuschen, sich nach einigen Jahren wieder öffnen und so zu
Maskensystem. einer Rekanalisierung führen. So rekanalisieren sich bei-
Prinzipiell entscheidend ist jedoch nicht das Gerät der spielsweise bis zu 12 % der Gefäße nach einer Embolisation
Strahlapplikation, sondern: (Robin 1996).
55 die Dosis (möglichst Hochdosisbereich 18–25 Gy Zunächst wurde vermutet, dass wegen der hohen Elek-
Einzeldosis) tronendichte das Embolisat Onyx eine veränderte Bestrah-
55 die Konformität (maximale Dosis im Nidusbereich lungsplanung bezüglich der applizierten Strahlendosis (zu
und minimale Dosis in der Umgebung) niedrige Dosis) bewirken würde, dies ist jedoch nicht der
55 die Selektivität (Abnahme der Dosis in der direkten Fall. Onyx hat keine Auswirkungen auf die applizierte Dosis
Umgebung des Zielvolumens) (Bing 2012). Soll ein kombiniertes Vorgehen aus Bestrah-
55 die Genauigkeit (Strahlanwendung und Positio- lung und Embolisation zur Anwendung kommen, wird
nierung bzw. Fixierung des Patienten) empfohlen, zunächst die Bestrahlung durchzuführen. Bei
inkompletter Obliteration besteht dann die Möglichkeit,
zusätzlich zu embolisieren. Falls doch zuerst embolisiert
3.3 Wirkung der Bestrahlung auf AVM wird, muss mindestens 4–6 Monate mit einer Bestrahlungs-
planung abgewartet werden, um die Rekanalisierungsvor-
Die Blutgefäße entwickeln nach einer Bestrahlung im gänge abschätzen zu können.
Verlauf von Monaten bis Jahren Verdickungen der Intima Eine komplette Obliteration ist selten alleine durch
und bilden vermehrt Myofibroblasten aus. Zusätzlich die Embolisation zu erreichen, sie ist jedoch mitunter zur
kommt es zu einer vermehrten Fibrin- und Kollagenbil- Volumen- und Blutungsreduktion vor einer Operation
dung. Diese Prozesse münden in eine dichte Hyalinisierung sinnvoll.
54 Kapitel 3 · Strahlentherapie und Radiochirurgie bei Gefäßmissbildungen

> Vor einer geplanten Radiochirurgie ist eine von mehreren Angiomanteilen im Zeitintervall bewährt.
Embolisation eher ungünstig; der Gesamterfolg der Früher wurde nach der ersten Bestrahlung zunächst 1–2
Obliteration ist kleiner als bei alleiniger Bestrahlung Jahre gewartet, bis ein weiterer Angiomanteil in zweiter
ohne Embolisation (Andrade-Souza 2007). Sitzung bestrahlt wurde. Heute hat sich ein Intervall von 4–6
Monaten durchgesetzt. Die Bestrahlungsranddosis beträgt
Die Ursache liegt in einer möglichen Rekanalisierung von 16–18 Gy. Eine Dosis <16 Gy gilt als ineffektiv zum Errei-
3 durch Embolisat zunächst verschlossenen Angiomanteilen, chen einer Obliteration.
die deswegen nicht oder nur mit verringerter Dosis bestrahlt Eine der größten Fallzusammenstellungen kommt aus
wurden. Teilweise kann das Embolisat auch die bildgebende dem Zentrum in Pittsburgh, USA. Hierbei wurden zwischen
Darstellung des Nidus beinträchtigen. 1987 und 2004 insgesamt 906 Patienten mit AVM (Angio-
Die Wahrscheinlichkeit der Obliteration ist abhän- men) radiochirurgisch mit dem Gamma Knife behandelt.
gig von der Strahlendosis. Im Bereich der Radiochirurgie Eine komplette Nidusobliteration fand bei 78 % der Patien-
wird eine Randdosis (therapeutische Dosis) von 18–25 Gy ten statt. Neurologische Defizite traten bleibend bei 2,6 %
angestrebt. Da bei Behandlung mit dem Gamma Knife eine auf. Radiologische Veränderungen (T2-Hyperintensitäten)
Planung mittels 50 %iger Isodose erfolgt, liegt im Niduszen- waren bei 12 % zu verzeichnen. Eine verzögerte Zystenbil-
trum eine Maximaldosis von 36–50 Gy vor. Das entspricht dung wurde in nur 1,7 % nachgewiesen. Die therapeuti-
der Strahlendosis, die auch bei malignen Tumoren (Metas- sche Dosis betrug 18–25 Gy bei 50 % Isodose (maximal
tasen) appliziert wird. 36–50 Gy). Eine Dosis <16 Gy wurde niemals appliziert.
Um eine einzeitige Strahlendosis mit einer fraktionier- Die jährliche Blutungsrate betrug 2,4 %, dies entspricht der
ten Dosis adäquat zu vergleichen, muss diese mit dem Faktor spontanen Blutungsrate (Lundsford et al. 2009).
3–3,5 multipliziert werden (20 Gy Einzeitdosis entsprechen Früher wurde diskutiert, ob die Größe der AVM für das
60–70 Gy fraktionierter Strahlendosis). Die Bestrahlung Blutungsrisiko entscheidend ist. Diese Frage ist bis heute nicht
eines Angioms ist somit als Hochdosisbestrahlung anzuse- abschließend geklärt. Anhand der Nidusgröße allein kann
hen. Eine höhere Dosis bewirkt eine bessere und schnellere jedoch nicht auf die Blutungsgefahr rückgeschlossen werden.
Obliteration (Schneider et al. 1997). Allerdings muss bei großen Angiomen die Dosis bei einer
Das Risiko einer postradiogenen Schwellungsreaktion Bestrahlung reduziert werden, sodass sich die Obliterations-
oder Nekrose ist abhängig vom Volumen des Angiomnidus rate verringert und somit indirekt ein erhöhtes Blutungsri-
und der eingestrahlten Dosis. Der maximale Durchmesser siko über die Jahre vorliegt. Die komplette Obliterationsrate
des Nidus sollte nicht größer als 2,5–3 cm für eine radio- beträgt in heutigen groß angelegten Studien ca. 70–78 %.
chirurgische Behandlung sein, jedoch ist eher das Volumen
entscheidend, da Angiome häufig nicht die klassische Kugel-
form aufweisen, sondern längliche und teilweise zerklüftete Strahlenwirkung im AVM (Angiom)
Angiomstrukturen vorliegen. Eine Bestrahlung sollte sich 55Hochdosisbestrahlung 18–25 Gy
in aller Regel auf den Nidus beziehen. 55Nidusdurchmesser sollte möglichst klein sein
Zunächst wurde angenommen, dass nach einer Bestrah- (<2,5 cm, Volumen <10 cm3)
lung das jährliche Blutungsrisiko von ca. 2–4 % bis zum 55Obliterationsrate nach Radiochirurgie ca. 75 %,
Eintritt der Obliteration erhöht sei. Diese Annahme wurde doch erst nach 1–3 Jahren vorhanden
jedoch in mehreren Studien widerlegt. Nach der Bestrah-
lung ist das spontane Blutungsrisiko nicht erhöht. Es wird
sogar beschrieben, dass selbst bei inkompletter Oblitera-
tion durch die Hyalinisation der Gefäße eine Verringerung 3.4 Indikationsbeeinflussende Faktoren
des Blutungsrisikos nach Bestrahlung in den ersten Jahren
besteht (Maruyama et al. 2005). Intranidale Aneurysmen,
ein enger venöser Abfluss oder eine frühzeitige Throm- > Eine Indikation zur Bestrahlung besteht meist,
bose des venösen Abflusses erhöhen jedoch das Blutungs- wenn eine Behandlungsnotwendigkeit gesehen
risiko. Nach einer Blutung sollte ca. 3–4 Monate bis zu einer wird, aber chirurgische und interventionelle
Bestrahlung abgewartet werden, da erst dann eine vollstän- Verfahren aufgrund eines nicht eingehbaren
dige Hämatomresorption stattgefunden hat. Morbiditätsrisikos ausscheiden. Ein häufiger Grund
Bei großen Angiomen (Nidusvolumen >10 cm3) bietet ist eine eloquente, tiefe Lage, z. B. im Bereich der
die fraktionierte Bestrahlung nur eine sehr geringe Obli- Stammganglien.
terationsrate und zugleich wegen des Bestrahlungsvolu-
mens auch ein erhöhtes Nebenwirkungsprofil (Karlsson Ob eine radiochirurgische Behandlung dann durchführ-
et al. 2005). In den letzten Jahren hat sich deshalb eine stu- bar ist, wird unter anderem durch die folgenden Faktoren
fenweise Behandlung („staged treatment“) mit Bestrahlung beeinflusst:
3.6 · Durchführung der Bestrahlung mit dem Gamma Knife
55 3
Zustand des Patienten  Die radiochirurgische Bestrahlung der Radiochirurgie vorzuziehen. Selbst bei einer komplet-
setzt eine Kooperationsbereitschaft des Patienten voraus. ten Obliteration des Nidus durch Bestrahlung wird sich
Beatmete oder bewusstseinsgeminderte Patienten können ein Aneurysma hier nicht verändern und somit weiterhin
in aller Regel nicht oder nur unter sehr hohem Aufwand als potenzielle Blutungsquelle anzusehen sein.
bestrahlt werden. Da eine Obliteration der Gefäßmissbil- Berichte über eine erfolgte Operation oder Embolisatio-
dung erst nach 1–3 Jahren eintritt, ist ein schnelles Handeln nen sollten vorliegen. Die Fallbesprechung in einer interdis-
nach einer Blutung nicht erforderlich. Die Bestrahlung ziplinären Konferenz ist anzustreben, um die Operations-
kindlicher Gefäßmissbildungen ist ebenso sehr erschwert möglichkeiten abzuklären bzw. das kombinierte Vorgehen
und sollte generell unter einem Lebensalter von 15 Jahren abzustimmen und zu dokumentieren. Schließlich erfolgt die
sehr streng indiziert werden. Indikationsstellung nach Lage, Größe des Angioms.

Epileptische Anfälle  Bei gehäuften epileptischen Anfällen,


verursacht durch die Gefäßmalformation, ist auf jeden Fall 3.6 Durchführung der Bestrahlung mit
die schnelle operative Entfernung der Läsion, ggf. mit Prä- dem Gamma Knife
embolisation, angezeigt.
55 Legen eines intravenösen Zugangs, Gabe von
Größe und Lage des Angioms  Die Bestrahlung ist vor- 2,0–2,5 mg Midazolam (Dormicum®) i.v. zur leichten
nehmlich für kleinere Läsionen geeignet. Besonders kleine Sedierung
und tief liegende, nicht operable Angiome sind b ­ estrahlbar. 55 Fixierung des stereotaktischen Rahmens an den Kopf
Eine Nidusgröße von ca. 2–2,5 cm sollte bei radiochirurgi- unter Lokalanästhesie (5 ml 2 % Mepivacain s.c.)
scher Behandlung nicht überschritten werden. Ausschlag- 55 Durchführung der digitalen Subtraktionsangio-
gebend ist jedoch nicht der Durchmesser, sondern das graphie (DSA)
Volumen. Ein Nidusvolumen >10 cm3 ist als groß anzu- 55 zerebrales hochauflösendes MRT (T2-Sequenz 2 mm,
sehen. Insgesamt sollte hierbei dann eine stufenweise 3D-Sequenz mit Kontrastmittel 1,2 mm, T1-Sequenz
Behandlung („staged treatment“) in Form eines mehrzeiti- 2 mm, FLAIR-, ggf. CISS-Sequenzen)
gen ­radiochirurgischen Vorgehens angestrebt werden. Eine 55 Dünnschicht-CCT mit 1,5 mm Schichtdicke
fraktionierte Strahlentherapie erbringt wegen der Dosis- 55 Fusion aller Bilddatensätze (DSA, MRT, CCT) und
limitierung weniger E ­ ffektivität bezüglich der Oblitera- Bestrahlungsplanung (Planungssoftware
tion. Prinzipiell sollten chirurgisch leicht zu entfernende Gammaplan 10.4)
Angiome auch chirurgisch entfernt werden. Des Weiteren 55 Durchführung der Bestrahlung mit dem Gamma
ist bei jedem Angiom natürlich zunächst auch die Frage der Knife (ca. 30–60 min Bestrahlungszeit)
Embolisationsmöglichkeit in Kombination oder als alleini- 55 i.v.-Gabe von 12 mg Dexamethason prophylaktisch,
ges Verfahren zu stellen. Fortführung von 2-mal 4 mg Dexamethason oral
unter Magenschutzprophylaxe mit 1-mal 40 mg
Prä-/intranidale Aneurysmen  Liegen diese vor, sollte keine Pantoprazol für ca. 3–4 Tage, ggf. antiepileptische
Bestrahlung erfolgen. Therapie, je nach Lage und Größe des Angioms

Wunsch des Patienten  Letztlich ist nach ausführlicher Die Durchführung der Behandlung kann entweder als kurz-
interdisziplinärer Aufklärung über alle Therapieoptionen stationärer Aufenthalt erfolgen oder wie in den meisten
und entsprechender Behandlungsempfehlung der Wille Fällen als ambulantes Verfahren. Der Patient sollte aller-
des Patienten entscheidend (keine Behandlung, Operation, dings nach der Angiographie 6 h Bettruhe einhalten.
Embolisation, Radiochirurgie). Vier Monate nach Bestrahlung sollte eine erste hoch-
auflösende zerebrale MRT-Kontrolle erfolgen. In aller
Regel dient diese Kontrolle dem Ausschluss einer perifoka-
3.5 Behandlungsablauf len Schwellungsreaktion. Weiterhin sollten jährliche hoch-
auflösende MRT-Kontrollen durchgeführt werden. In aller
Zum ambulanten Vorgespräch sollte der Patient die Regel wird erst nach 1–2 Jahren eine Nidusveränderung
gesamte vorhandene Bilddiagnostik mitbringen. Eine festgestellt.
DSA (digitale Subtraktionsangiographie) sollte zur Veri-
fikation der Nidusgröße vorliegen. Eine Angio-CCT oder > Eine Kontroll-DSA wird frühestens nach 2–3 Jahren
Angio-MRT allein ist nicht ausreichend zur Bestrahlungs- durchgeführt, je nach MRT-Befund. Eine selektive
planung. Die DSA kann auch eine AV-Fistel oder intrani- DSA ist obligat zur Kontrolle der Obliteration nach
dale Aneurysmen besser darstellen. Falls diese vorliegen, erfolgter Bestrahlung.
wäre eine vorherige Embolisation oder ggf. eine Operation
56 Kapitel 3 · Strahlentherapie und Radiochirurgie bei Gefäßmissbildungen

Eine MR-Angiographie reicht hierfür in aller Regel nicht


aus. Falls eine Obliteration vorliegt, sind weiterhin jährliche
MRT-Kontrollen für weitere 4–5 Jahre notwendig, um eine
Rekanalisation des Angioms oder eine mögliche strahlen-
induzierte Pseudozystenbildung auszuschließen. Ist in der
DSA nur eine inkomplette Obliteration dargestellt, kann
3 man entweder nochmals ein Jahr warten oder die Indikation
zur möglichen Embolisation, Operation oder ggf. erneuten
Bestrahlung diskutieren.
Eine Rebestrahlung ist lediglich bei kleinem Zielvo-
lumen möglich, da aufgrund einer Vordosisbelastung im
Hochdosisbereich das Risikoprofil bei Zweitbestrahlung
deutlich erhöht ist. Eine erneute Bestrahlung bei inkomplet-
ter Obliteration benötigt die gleiche oder sogar eine höhere
Dosis als zuvor (Maesawa et al. 2000).

3.7 Komplikationen

Generell sind je nach Studie Komplikationsraten von insge-


samt 4–15 % nachgewiesen. Je höher die Dosis und je größer
der Nidus, desto größer ist das Risiko, nach einigen Jahren
Nebenwirkungen zu entwickeln. Diese treten in 3–8 % der
Fälle auf (nach >10 Jahren und bei großen Angiomen sind
bis zu 14 % Nebenwirkungen beschrieben).
. Abb. 3.3  Hyperintensität in der T2-Sequenz (MRT) links okzipital
als Folge der Bestrahlung (strahlenbedingte Reaktion)

Nach Bestrahlung von Bedeutung


55Blutungsrisiko sich in 33,8 % der Fälle Veränderungen in der Bildgebung
55Obliterationsrate (im Durchschnitt nach 13 Monaten), 8,6 % waren sympto-
55strahleninduzierte Nebenwirkungen: matisch und nur 1,8 % waren anhaltend nachweisbar (.
–– perifokales Ödem/reaktive Schrankenstörung Abb. 3.3).
–– epileptischer Anfall
–– neurologisches Defizit
–– potenzielle Tumorbildung (extrem selten) 3.7.2 Neurologische Defizite

Frühreaktionen
3.7.1 Entwicklung einer Diese können in den ersten 1–3 Monaten auftreten. Aus-
Signalveränderung im MRT gelöst werden sie durch ein bestrahlungsinduziertes peri-
(Hyperintensität in der T2-Sequenz) fokales Ödem. Die Frühreaktionen sind häufig von milder
Natur und meistens transient. Leichte Kopfschmerzen
Diese kann mit neurologischen Symptomen einhergehen, stehen im Vordergrund. Es können neurologische Ausfälle
meistens ist sie jedoch asymptomatisch. Einige Patienten oder epileptische Anfälle je nach Lokalisation und Größe
zeigen eine venöse Thrombose mit plötzlichen Kopfschmer- des Bestrahlungsvolumens auftreten.
zen oder neuen Symptomen – aber in der Bildgebung keine
Blutung, jedoch gehäuft in T2-Sequenzen Hyperintensitä- > Prophylaktisch wird deswegen eine kurzzeitige
ten sowie teilweise auch perifokale Schrankenstörungen (in Kortisongabe über 1–3 Wochen empfohlen.
einer 3D-Sequenz mit Gadolinium ist dann eine perifokale
Kontrastmittelanreicherung nachweisbar). Die Rate post-
radiogener Veränderungen beträgt 30,5 %, symptomatisch Spätreaktionen
sind diese jedoch nur in 10,5 %. Dauerhafte symptomatische Diese treten nach Monaten bis Jahren auf und sind teilweise
Veränderungen nach 7 Jahren liegen bei 5,05 % vor (Flickin- resistent gegen Kortison. Dabei können sich permanente
ger 2013). In einer Studie von Yen et al. (2013) entwickelten neurologische Störungen entwickeln oder Pseudozysten in
3.9 · Bestrahlungsmöglichkeiten bei dAVF
57 3
der Nähe des bestrahlten Angioms bilden. T2-Sequenz-Hy- > Die empfohlene Dosis, beträgt radiochirurgisch
perintensitäten werden in bis zu 30 % der Fälle in den ersten 14–16 Gy am Rand. In 15 Artikeln der letzten 2
2–3 Jahren nach Bestrahlung dargestellt, bei Zweidritteln Jahrzehnte über Risikofaktoren der Kavernombe-
der Fälle sind diese jedoch völlig asymptomatisch. strahlung wird das generelle Risiko für das Auftreten
Bei neurologischen Beschwerden kann versucht werden, von Nebenwirkungen mit 26 % angegeben.
diese mit 2-mal 400 mg/Tag Pentoxifyllin und 2-mal 400 IE/ Demgegenüber steht eine nur um weniger als 1 %
Tag Tocopherol (Vitamin E) zu lindern. Kortison sollte auf- pro Jahr reduzierte Blutungsgefahr. Aus diesem
grund der möglichen Nebenwirkungen (Diabetes mellitus, Grund muss die Bestrahlungsindikation bei
arterielle Hypertonie, Myopathie, Cushing-Syndrom, psy- Kavernomen stark hinterfragt werden (Karlsson
chische Störungen) nicht länger als 3–4 Wochen eingenom- et al. 2009).
men werden.
Operativ gut zu entfernende symptomatische Kavernome
werden operativ entfernt. Eine Ausnahme stellen die Hirn-
3.7.3 Entwicklung einer Pseudozyste im stammkavernome dar, die in Abhängigkeit von ihrer Lage
bestrahlten Areal und ihrem Bezug zur Hirnstammoberfläche manchmal
keine morbiditätsminimierte operative Entfernung erlau-
Der Mechanismus ist bislang noch weitgehend unklar. Ob ben. Ob hier eine Bestrahlungstherapie indiziert sein kann,
es sich um einen strahleninduzierten Gewebeuntergang wird sehr kontrovers diskutiert. Wir bevorzugen in nicht
(Nekrose) oder einen Volumeneffekt durch den verklei- operablen Fällen die Beobachtung.
nerten Nidusanteil handelt, bleibt ebenfalls unklar. In aller
Regel bedarf die Pseudozyste keiner operativen Therapie, > Eine Ausnahme stellen die Kavernome des Sinus
solange sie keine Symptome (epileptischer Anfall, neuro- cavernosus dar. Diese sprechen als High-flow-
logische Defizite) verursacht. Läsionen gut auf Bestrahlung an.

Nach Gamma-Knife-Therapie zeigt sie oft eine Verkleine-


3.7.4 Strahleninduzierte rung mit Verbesserung der bestehenden neurologischen
Tumorentwicklung – Malignisierung Defizite wie Doppelbilder und Dysästhesien im Gesichts-
bereich (Kida et al. 2001).
Seit 1995 wurden immer wieder Fälle von Tumorentwick-
lung im vorbestrahlten Areal beschrieben und publiziert.
Eine derartige Umwandlung kann noch viele Jahre nach 3.9 Bestrahlungsmöglichkeiten bei dAVF
erfolgter Bestrahlung auftreten (frühestens nach 2 Jahren,
aber auch teilweise erst nach mehr als 10 Jahren). Das Malig- Viele dAVF (durale arteriovenöse Fisteln) liegen im Bereich
nisierungsrisiko bei Bestrahlung von Angiomen beträgt des Sinus transversus oder Sinus sigmoideus und haben
1:12.500 unter Berücksichtigung der bekannten Fälle der einen pulsatilen Tinnitus als Hauptsymptom. Sie können
bislang fast 100.000 Patienten, die an einem AVM bestrahlt jedoch auch im Bereich des Sinus cavernosus vorkommen
wurden. Bei der Risikoabwägung und Aufklärung über die und über die V. ophthalmica superior drainieren, wobei
einzelnen Behandlungsmodalitäten wird dieses somit auch dann gehäuft eine Chemosis mit oder ohne Exophthalmus
Erwähnung finden. Insgesamt liegt die Malignisierungsrate auftritt. Falls ein Abfluss in leptomeningeale Venen vorhan-
jedoch so niedrig, dass sie verglichen mit der Normalbevöl- den ist, erhöht sich die Blutungsgefahr (7 Sektion V).
kerung nicht wesentlich erhöht scheint (Ganz 2000). Durale arteriovenöse Fisteln sprechen häufig und gut
auf Radiochirurgie an. Teilweise besteht ein noch besserer
Effekt bei einem kombinierten Vorgehen (Radiochirurgie
3.8 Bestrahlung von Kavernomen plus Embolisation). Bei Kombination der Verfahren wird
zuerst die Radiochirurgie, dann nach einigen Stunden die
Ob eine Bestrahlung von Kavernomen die potenzielle Blu- Embolisation durchgeführt. In aller Regel wird die radio-
tungsgefahr signifikant senken kann, steht immer noch chirurgische Maßnahme mit dem Gamma Knife vorgenom-
zur Diskussion (Details 7 Sektion IV). Im Kavernom ist im men, es liegen nur wenige Studien mit dem Linearbeschleu-
Vergleich zu einem Angiom kein Hirngewebe vorhanden. niger vor.
Es handelt sich bei den Kavernomen außerhalb des Sinus Nach radiochirurgischer Behandlung liegt die Oblite-
cavernosus um Low-flow-Läsionen, die insgesamt schlecht rationsrate bei 68 %. Die Risiken sind vergleichsweise sehr
auf Bestrahlung reagieren. niedrig. Im Gegensatz zu den AVM erreicht man oft eine
schnelle Obliteration bereits innerhalb von Wochen bis
58 Kapitel 3 · Strahlentherapie und Radiochirurgie bei Gefäßmissbildungen

Monaten (Södermann et al. 2006). Einschränkend ist zu Yen CP, Matsumoto JA, Wintermark M, Schwyzer L, Evans AJ, Jensen
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erwähnen, dass die behandlungsbedürftigen aggressiven
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da ein hohes Nachblutungsrisiko vorliegt. Dies ist mikrochi-
rurgisch und interventionell meist sehr gut möglich.

3
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59 II

Aneurysmen

Kapitel 4 Grundlagen der Therapie von Aneurysmen – 61


Thomas Kretschmer, Thomas Schmidt

Kapitel 5 Fall 1: Inzidentelles Aneurysma des


Ophthalmicasegments mit Klinoidentfernung – 81
Thomas Kretschmer

Kapitel 6 Fall 2: Symptomatisches Riesenaneurysma der A. carotis


interna am Ophthalmicasegment – 91
Thomas Kretschmer, Thomas Schmidt

Kapitel 7 Fall 3: Inzidentelles Aneurysma der A. communicans


posterior rechts – 101
Thomas Schmidt, Thomas Kretschmer

Kapitel 8 Fall 4: Subarachnoidalblutung mit inkompletter


Okulomotoriusparese bei Aneurysma der A.
communicans posterior – 107
Thomas Kretschmer, Thomas Schmidt

Kapitel 9 Fall 5: Inzidentelles A.-choroidea-anterior-Aneurysma mit


vorausgegangener SAB infolge Ruptur eines A.-cerebri-
media-Aneurysmas – 113
Thomas Kretschmer, Julius July, Thomas Schmidt

Kapitel 10 Fall 6: Rupturiertes, teilthrombosiertes A.-communicans-


anterior-Aneurysma mit intrazerebraler Blutung und
Hydrozephalus – 123
Thomas Kretschmer, Thomas Schmidt

Kapitel 11 Fall 7: Nicht rupturiertes A.-communicans-anterior-


Aneurysma – 129
Thomas Kretschmer, Thomas Schmidt
Kapitel 12 Fall 8: Inzidentelles, kleines, fusiformes A.-cerebri-
anterior-Aneurysma der A3-Pericallosa mit abgehenden
Ästen – 141
Thomas Kretschmer, Thomas Schmidt

Kapitel 13 Fall 9: Rupturiertes A3-Pericallosa-Aneurysma mit


intrazerebraler und intraventrikulärer Blutung und
weiterem A3-Aneurysma – 149
Thomas Kretschmer, Thomas Schmidt

Kapitel 14 Fall 10: Ruptur eines A.-cerebri-media-Aneurysmas mit


raumfordernder intrazerebraler Blutung – 157
Thomas Kretschmer, Thomas Schmidt

Kapitel 15 Fall 11: A.-cerebri-media-Aneurysma, Varianten der


sylvischen Fissur und deren fokussierte Eröffnung – 167
Thomas Kretschmer, Thomas Schmidt

Kapitel 16 Fall 12: Inzidentelles Aneurysma der „Mediatrifurkation“,


fokussierte Fissureröffnung und Bifurkationsvarianten – 173
Thomas Kretschmer, Thomas Schmidt

Kapitel 17 Fall 13: Fusiformes, multilobuläres distales PICA-p3-


Aneurysma mit ausgeprägter SAB, Aneurysmaexzision
und End-zu-End-PICA-Anastomose – 181
Thomas Kretschmer, Christian Heinen, Thomas Schmidt
61 4

Grundlagen der Therapie von


Aneurysmen
Thomas Kretschmer, Thomas Schmidt

4.1 Wesen und Pathologie – 62

4.2 Nicht rupturierte Aneurysmen: Risikoabschätzung und


Behandlungsentscheidung – 67

4.3 Rupturierte Aneurysmen: Coiling versus Clipping – 75

Literatur – 77

© Springer-Verlag GmbH Deutschland 2017


T. Kretschmer (Hrsg.), Zerebrale Aneurysmen und Gefäßmalformationen,
https://doi.org/10.1007/978-3-662-50478-9_4
62 Kapitel 4 · Grundlagen der Therapie von Aneurysmen

4.1 Wesen und Pathologie Aneurysmaformation


Lichtmikroskopisch (Hazama et al. 1986) zeigten sich an
Ein Aneurysma ist eine erworbene pathologische Erweite- Ratten an der Bifuraktion von ACA und A. olfactoria durch
rung der Arterienwand, die mit einer strukturellen Schwä- einseitigen A.-carotis-communis-Verschluss, Hypertension
chung dieser Gefäßwand einhergeht. 70–75 % der Aneu- und Zufütterung von β-Aminopropionitrilen (aus Erbsen
rysmen treten solitär auf. Sie entwickeln sich meist spontan, der Lathyrus-Pflanze, welche Aortenaneurysmen induzie-
tumor-, infektions- oder traumaassoziierte Aneurysmen ren kann) sukzessive Veränderungen bis zur Ausbildung
sind selten. eines Aneurysmas. Vorausgegangen waren degenerative
4 Veränderungen der Lamina elastica interna. Erstaunlicher-
weise fanden sich diese nicht direkt am Apex der Bifurkation
4.1.1 Pathologie (. Abb. 4.1), sondern daran angrenzend. Die Lamina ent-
wickelte unmittelbar benachbart eine kissenartige Auftrei-
Die früher vertretene Ansicht, dass ein sakkuläres Aneu- bung und atrophierte Einsenkung, die mit einer sukzessiven
rysma aufgrund eines angeborenen Tunica-media-Defekts Atrophie der medialen Muskelschicht verbunden war. Auf
entsteht („Webfehler“ in der Arterienwand), ist längst über- Basis einer solchen Gewebeveränderung entstanden dann
holt (Penn et al. 2015). Man geht heute davon aus, dass sich De-novo-Aneurysmen. Die Adventitia dilatierter Wände
der erworbene Defekt zunächst in einer Veränderung der zeigt dabei eine erhöhte Fibrozytenzahl. Die Aneurysma-
Lamina elastica interna manifestiert und die Mediamus- wände selbst bestanden teilweise nur noch aus Bindegewebe
kelschicht sekundär atrophiert. Trotz einer immens hohen ohne Gefäßwandanteile.
Anzahl an Veröffentlichungen zu Aneurysmen gibt es nur Der elektronenmikroskopische Teil der Untersuchung
wenige histopathologische Beschreibungen der arteriellen (Kojima et al. 1986) bestätigte, dass sich die unmittelbar
Wandveränderungen. an den Apex angrenzende Intima kissenartig in das Lumen

distale Seite

OlfA
ACA

JAD
OlfA ACA-Ast
IP
Apex

Apex
ACA

OlfA

ACA-Hauptstamm JAD

IP

a b Apex

. Abb. 4.1a,b  Histopathologie der De-novo-Entstehung von induzierten Bifurkationsaneurysmen der Ratte an der Aufzweigung von A.
cerebri anterior (ACA) und A. olfactoria (OlfA) nach Hazama et al. (1986). a Darstellung der Bifurkation. Das Aneurysma entsteht nicht direkt
am Apex, sondern in unmittelbarer Nachbarschaft auf einer der mit distal bezeichneten Wandseiten. b Neben dem Apex bildet sich ein
Intimaproliferat (IP), welches sich in das Lumen vorwölbt. Distal hiervon entsteht eine juxtaapikale Einsenkung mit degenerierenden Zellen
(JAD) und ausgedünnter Wand (oben). Im Verlauf degeneriert ein immer größerer Wandbereich und die Vorwölbung nimmt zu (JAD und Pfeil).
4.1 · Wesen und Pathologie
63 4
vorwölbte, um sich direkt im Anschluss hieran in einer jux- sich hierbei um sogenannte mykotische Aneurysmen han-
taapikalen Einsenkung auszudünnen. delte. Viele andere Entzündungsfaktoren, Zell- und Adhä-
sionsmoleküle, Hormone und Enzyme wirken sich auf den
> Aus der ausgedünnten Einsenkung gingen in der ­zerebralen Gefäßwandaufbau sowie die Formation von
Folge die Aneurysmen hervor. In den Einsenkungen Aneurysmen und deren Ruptur aus (Gounis et al. 2015,
zeigten sich vereinzelte regenerierende Hussain et al. 2015).
Endothelzellen mit Mikrovilli neben degenerierten
Zellen und Zellücken.
Biomarker mit Einfluss auf die Bildung und Rup-
Bei Fortführung der Versuche an 2 Primaten mit einem tur von Aneurysmen (Hussain et al. 2015)
Ligaturmodell der AComA fanden sich eine Aneurysma- 55Komplementfaktoren C3 und C9
ausbildung in der Apexregion und ein abrupter Stopp der 55Immunglobuline IgG und IgM
Intima- und Mediaschicht am Aneurysmaeingang (Hashi- 55M1- und M2-Makrophagen
moto et al. 1987). Die Wand der erzeugten Aneurysmen 55Monozyten
bestand aus Bindegewebe. 55B- und T-Lymphozyten
55Adhäsionsmoleküle in Blut und Liquor
55Selektine auf dem Endothel
Wandveränderungen vor einer 55Plättchen
Aneurysmaruptur 55Leukozyten
Die Aneurysmawand verändert sich vor einer Ruptur 552-fach erhöhtes Verhältnis von Elastase zu
morphologisch. Ein Teil dieses Remodelings besteht in α1-Antitrypsin
entzündlichen Veränderungen, die auch eine Prolifera- 55erhöhte Werte von Neurofilamentschwerketten
tion glatter Muskelzellen und Infiltration von Makropha- (nach Ruptur): SM 135, S-100
gen beinhalten und letztlich die Gefäßwand zunehmend 55Genlocus 19q13
schwächen (Kataoka et al. 1999). Dies wird im Sinne eines
endogenen Reparaturversuchs gedeutet. Die Proliferation
von glatten Muskelzellen, eine abnehmende Endothelia- Histologische Veränderungen geclippter Aneurysmen 
lisierung, Apoptosen, Lumenthrombosen sowie T-Zell- Werden unrupturierte Aneurysmen geclippt, macht der
und Makrophageninfiltration waren auch mit einer Ruptur ausgeschaltete Aneurysmasack eine granulomatöse ent-
assoziiert. zündliche Veränderung mit Teilnekrose durch, bei der sich
Frösen et al. (2004) haben bei ihren Auswertungen von neben einer fibrös verdickten Intima und kollagenösem Bin-
Patientenaneurysmen 4 Typen von Wandveränderungen degewebe auch Lymphozyten nachweisen lassen (Hasegawa
identifiziert, die mit einer Ruptur assoziiert waren: et al. 2015).
55 endothelialisierte Wand mit linear aufgereihten
glatten Muskelzellen (42 % mit Ruptur assoziiert) > Aneurysmen nehmen von einem Endothelschaden
55 verdickte Wand mit diffus verteilten glatten Muskel- ihren Ursprung und durchlaufen vor einer Ruptur
zellen (55 % rupturiert) weitergehende Wandveränderungen, die mit
55 hypozelluläre Wand mit myointimaler Hyperplasie einer Entzündungsreaktion einhergehen und im
oder einer organisierten Lumenthrombose (64 % Extremfall in einer hauchdünnen hypozellulären
rupturiert) Wand münden.
55 extrem dünne, thrombusausgekleidete hypozelluläre
Wand (100 % rupturiert)
4.1.2 Prävalenz intrakranieller
Aneurysmen
Biomarker mit Einfluss auf die Aneurysmabildung  Für die
bei der Aneurysmaentwicklung initiierte Entzündungsre- Die Angaben hierüber reichen in Abhängigkeit vom Stu-
aktion spielt eine Komplementfaktoraktivierung eine ent- dienansatz (Obduktion, Angiographie, retro- oder prospek-
scheidende Rolle (Tulamo et al. 2006). Sie wird durch das tiv) von 0,2–9 % in der Literatur (Rinkel et al. 1998). Aktuell
Fehlen entsprechender Komplementfaktorinhibitoren im ist nach Vlak et al. (2011) davon auszugehen, dass etwa 3,2 %
Außenwandbereich ausgelöst (Tulamo et al. 2010a). Mitt- der erwachsenen Normalbevölkerung ein nicht rupturiertes
lerweile konnte sogar bakterielle DNA aus humanen Aneu- Aneurysma der Hirnbasisarterien in sich trägt. Das Verhält-
rysmen isoliert werden (Pyysalo et al. 2016), ohne dass es nis männlich zu weiblich liegt bei 1 zu 1,3.
64 Kapitel 4 · Grundlagen der Therapie von Aneurysmen

4.1.3 Aneurysmaarten engen anatomischen Verhältnissen bereits eine Okulomoto-


riusparese durch direkten Druck auf den lateral vom Aneu-
Zufällig im Rahmen einer Bildabklärung entdeckte inziden- rysmaursprung verlaufenden Nerv erzeugen können.
telle Aneurysmen sind von symptomatischen und von rup-
turierten Aneurysmen abzugrenzen. Rupturierte Aneurysmen  Kann die Aneurysmawand den
mechanischen und hämodynamischen Belastungen inner-
Inzidentelle Aneurysmen  Sie werden immer häufiger halb der Arterie nicht mehr standhalten, kommt es zu
im Rahmen von kernspintomographischen Untersuchun- Aneurysmaruptur und Subarachnoidalblutung. Hierbei
4 gen entdeckt. Ihr Rupturrisiko ist sehr unterschiedlich wird arterielles Blut mit hohem Druck innerhalb kürzes-
und wird durch viele Faktoren beeinflusst. Die differen- ter Zeit so lange in den Subarachnoidalraum (Raum zwi-
zierte Beratung bei Diagnose derartiger Hirnarterienaneu- schen Arachnoidea und Pia mater) gepumpt, bis sich ein
rysmen ist ein wesentlicher Bestandteil ­zerebrovaskulärer kurzfristiger Verschluss der Rupturstelle durch einen Blut-
Spezialsprechstunden. Bei der Beratung wird eine genaue clot einstellt. In diesem Raum (äußerer Liquorraum) zirku-
Auflistung und Abwägung der einzelnen Risikofaktoren liert normalerweise der Liquor cerebrospinalis. Im Bereich
durchgeführt, um in Abwägung von Risiko und Nutzen der Schädelbasis weist er größere Erweiterungen auf, die
zu e­ ntscheiden, ob eine Behandlung indiziert ist oder ob sogenannten basalen Zisternen. Eine spontane Subarach-
ein abwartendes Verhalten mit Verlaufskontrollen die noidalblutung (SAB) entsteht in 80 % der Fälle durch die
individuell geeignetere Entscheidung darstellt. Mit der Ruptur eines Aneurysmas der Hirnbasisarterien und wird
­Entscheidung zur Behandlung ist auch eine Beratung bezüg- dann als aneurysmatische Subarachnoidalblutung bezeich-
lich der am besten geeigneten Behandlungsform verbunden net. Seltener ist die SAB auch mit einer intraparenchyma-
(7 Abschn. 4.3). Diese ist individuell unter Berücksichtigung len Blutung vergesellschaftet. Eine Subarachnoidalblutung
und kritischer Abwägung evidenzbasierter Daten, aber auch ist akut lebensbedrohlich. Durch die Blutung wird auch bei
der lokalen Gegebenheiten zu treffen (7 Abschn. 4.2). ausgeschalteter Blutungsquelle eine Systemreaktion ausge-
löst, die innerhalb der ersten 14 Tage eine hohe Mortalität
Symptomatische Aneurysmen  Nicht rupturierte, aber bedingt (30–50 %).
symptomatische Aneurysmen haben eine Größe erreicht, Bei 15–20 % der Patienten mit einer spontanen SAB
bei der sie bereits Drucksymptome erzeugen, oder einem lässt sich kein verursachendes Hirnarterienaneurysma
eng Hirnnerv aufliegen. Häufig handelt es sich um Giant- und dementsprechend keine eindeutige Blutungsquelle
Aneurysmen (≥25 mm), die meist bereits teilthrombosiert oder nur eine seltenere Blutungsquelle oder ein anderwei-
sind und Kopfschmerzen oder anderweitige Drucksymp- tiger sehr seltener Auslöser identifizieren (. Tab. 4.1). Hie-
tome erzeugen (. Abb. 4.2). Ein anderes Beispiel sind A.- runter fällt auch die perimesenzephale nicht aneurysmati-
communicans-posterior-Aneurysmen, die bei entsprechend sche Subarachnoidalblutung.

a b

. Abb. 4.2a,b  Teilthrombosiertes Riesenaneurysma der ICA-Bifurkation („Karotis-T“) rechts, das aufgrund der Größe zu einer
Drucksymptomatik mit Kopfschmerzen und Hemiparese geführt hat. a CTA in koronarer Schicht mit erkennbarer Teilthrombosierung und
Kalkspangen, b korresponiderendes MRT
4.1 · Wesen und Pathologie
65 4
Aneurysmaausbildung. Derartige externe Einflussfakto-
. Tab. 4.1  Weitere Ursachen einer nicht aneurysmatischen
Subarachnoidalblutung ren münden letztlich durch die oben beschriebenen Ent-
zündungsprozesse in ein Gefäßwandremodeling (Frösen
Zerebrovaskuläre Läsionen Intrakranielle arterielle et al. 2004, Penn et al. 2014). Ebenso scheint die Einnahme
Dissektion von Kontrazeptiva die Ausbildung zu begünstigen (Chen
arteriovenöse Malformation et al. 2011).
(AVM)
durale arteriovenöse Fistel Wichtigste exogene Faktoren  Unter den beinflussbaren
intrazerebrales Kavernom Faktoren haben der Bluthochdruck und das Rauchen den
Sinusvenenthrombose stärksten Einfluss für die Ausbildung unrupturierter Aneu-
zerebrale Amyloidangiopathie rysmen (UIA, „unruptured intracranial aneurysm“, Vlak
Moyamoya-Erkrankung et al. 2013). Wirken beide Faktoren gemeinsam, ergibt sich
Entzündliche vaskuläre Wegener-Ganulomatose ein additiver Effekt. Regelmäßige körperliche Aktivität und
Läsionen Polyarteritis nodosa
Hypercholesterinämie reduzieren das Risiko, ein Aneu-
rysma zu entwickeln.
Churg-Strauss-Syndrom
Morbus Behçet
andere Vaskulitiden 4.1.5 Aneurysmakonfiguration
mykotische Aneurysmen und -dissektion
Spinale vaskuläre Läsionen Sakkuläres Aneurysma der A.
spinalis anterior Aneurysmen haben sehr unterschiedliche Konfiguratio-
spinale arteriovenöse nen. Es werden grundsätzlich sakkuläre, fusiforme und
Malformation (SAVM)
disseziierende Aneurysmen unterschieden. Disseziierende
spinale dural arteriovenöse Aneurysmen kommen als Ursache einer fulminanten Sub-
Fistula
arachnoidalblutung infrage, bei der kein Aneurysmanach-
Spinalkavernom
weis gelingt (im Gegensatz zu typischen perimesenzephalen
Pharmaka und Drogen Kokainkonsum klinisch blanden SAB).
Überdosierung von
Antikoagulanzien > Tritt eine SAB nach intrakranieller Dissektion auf,
Andere Ursachen Sichelzellerkrankung hat diese ein immens hohes Rezidivblutungsrisiko
Koagulopathien und einen aggressiven Verlauf.
Hypophysenapoplex
Meningeosis carcinomatosa Die Prävalenz disseziierender Aneurysmen ist nicht
intrakranielle Tumoren bekannt. Sasaki et al. (1991) fanden eine Rate von 4,5 % bei
Trauma
Autopsien von SAB-Patienten. Die disseziierende Schicht
entsteht über einem Intimaeinriss. Über diesen wühlt sich
das Blut nach subadventitial. Sie kommen häufiger vertebro-
basilär und bei Männern vor (Yamaura et al. 2000), dennoch
sind Dissektionen auch im vorderen Kreislauf möglich und
4.1.4 Die Aneurysmabildung beschrieben (Ohkuma 2002). Im Wesentlichen werden nach
beeinflussende Faktoren Jonas et al. (1977) 2 Typen von disseziierenden Aneurysmen
unterschieden. Typ I präsentiert sich mit einem Gefäßver-
Endogene Faktoren wie ein erhöhter Blutdruck, Verwandte schluss/Hirninfarkt und entsteht durch eine intramurale
ersten Grades mit bekannter Aneurysmabildung, Zysten- Blutung zwischen Intima und Media. Dies ist der vorherr-
nieren, Kollagenschwächen (z. B. Ehlers-Danlos-Syndrom schende Typ an der spontan oder traumatisch auftretenden
Typ IV) und hämodynamische Faktoren, wie zum Beispiel Dissektion der Halskarotis.
die Konfiguration von Gefäßaufzweigungen (T-förmig vs.
Y-förmig), spielen eine entscheidende Rolle bei der Aus- > Typ II präsentiert sich mit einer SAB und entsteht
bildung eines Aneurysmas. Von den exogenen Faktoren durch eine Blutung zwischen Media und Adventitia.
sind Rauchen, Bluthochdruck und ausgeprägter Alkohol-
abusus von großer Bedeutung (Juvela und Poussa 2001). Das pathognomonische Zeichen eines disseziierenden int-
Drogen wie Kokain scheinen ebenso eine Wirkung auf rakraniellen Aneurysmas ist das „Doppellumen“. Es ist
den Gefäßwandaufbau zu besitzen und begünstigen die jedoch nicht sicher vorhanden. Nach einer Dissektion kann
66 Kapitel 4 · Grundlagen der Therapie von Aneurysmen

sich ein Pseudoaneurysma, eine Stenose oder ein Gefäßver-


. Tab. 4.2  Risikofaktoren der Subarachnoidalblutung:
schluss entwickeln. relative Risiken, Prävalenz und attributables Risiko der
Population. (Adaptiert nach Rinkel 2005)

4.1.6 Aneurysmabedingte Risikofaktor Relatives Präva- Attributa-


Subarachnoidalblutungen Risiko lenza bles Risikob
der Popula-
tion [%]

4 Inzidenz Positive 6,6 23 11


Die Inzidenz von spontanen, aneurysmabedingten Sub- Familienanamnesec
arachnoidalblutungen beträgt in Mitteleuropa 10 pro Alkohol: 300 g/ 5,6 59 21
100.000 Einwohner pro Jahr. Das Verhältnis von Frauen zu Woche
Männern beträgt 3:2. In bestimmten Populationen ist die ADPZNE 4,4 1 0,3
Inzidenz deutlich höher (z. B. Finnland, Japan). Am häu- Bluthochdruck 2,8 114 17
figsten tritt eine SAB zwischen dem 40. und 60. Lebensjahr Rauchen 1,9 279 20
auf, sie kann aber in jedem Lebensalter auftreten, sehr selten
auch bei Kindern.
ADPZNE autosomal dominante polyzystische
Nierenerkrankung
a Pro 1000
Rupturrisiko b Attributables Risiko: Anteil der SAB-Patienten, bei denen

Etwa 5 % aller „Schlaganfälle“ beruhen auf einer s­ pontanen die SAB auf das Vorhandensein des spezifischen Risikofaktors
zurückgeführt werden kann (Ringel et al 2005: „The
nicht traumatischen SAB. Die erworbene Gefäßwandschwä-
population-attributable risk is the proportion of patients
che bedingt das Risiko einer plötzlichen Wandruptur mit with a disorder that can be attributed to the presence of a
der Folge einer SAB. Die Vorbeugung einer Aneurysma- particular risk factor.“). Es ist nicht identisch mit dem relativen
ruptur oder die bereits aufgetretene Blutung sind der Aus- Risiko, welches das Risiko von exponierten und nicht
gangspunkt für sämtliche Erwägungen bei der Behandlung exponierten Menschen vergleicht.
c Einer oder mehr Verwandte ersten Grades
und damit der Ausschaltung einer solchen Gefäßaussackung
aus dem Hirnkreislauf. Die Letalität nach einer Hirnarte-
rienaneurysmablutung ist nach wie vor hoch und steigt
­insbesondere nach dem Auftreten einer Nachblutung (Mor- > Bei negativem Screening und positiver Familien-
talität dann 50–80 %). Im Gegensatz zur früher zitierten anamnese oder vorhandener autosomal dominanter
Erkankungsmortalität von 50 % ist diese zwar auf ca. 33 % polyzystischer Nierenerkrankung (ADPZNE) sollte
gesunken, damit aber immer noch beachtlich hoch. Die nach 5 Jahren ein erneutes Screening erwogen
Risikofaktoren einer Aneurysmabildung (7 Abschn. 4.1.4) werden (7 Abschn. 4.2).
sind auch die wichtigsten Risikofaktoren für die Aneurys-
maruptur. . Tab. 4.2 listet die entscheidenden Risiken nach Nicht-Aneurysmaträger mit 2 oder mehr verwandten
Rinkel (2005) auf (Ruigrok et al. 2001). Die Östrogenein- Aneurysmaträgern ersten Grades tragen ein 7 %iges Risiko,
nahme und das Ehlers-Danlos-Syndrom Typ IV gelten als innerhalb der nächsten 5 Jahre ebenso ein Aneurysma
weitere Faktoren. auszubilden.

> Wichtig ist es, zwischen beeinflussbaren


(„modifiable“) und nicht beeinflussbaren Nachblutungsrisiko
(„non-modifiable“) Risikofaktoren zu unterscheiden. Dieses ist innerhalb der ersten Stunden nach einer Sub-
arachnoidalblutung am höchsten (Ohkuma et al. 2001):
Der größte relative Risikofaktor ist eine positive Fami- Innerhalb der ersten 2 h treten 77 % der Reblutungen auf.
lienanamnese von Verwandten ersten Grades (Geschwis- Die ersten „ultrafrühen“ 6 h nach der Blutung sind die vul-
ter, Eltern, Kinder). Unter den Verwandten ersten Grades nerabelste Periode mit dem höchsten Reblutungsrisiko. Die
ist das Risiko unter Geschwistern am höchsten. Familiär kumulative Inzidenz von Reblutungen innerhalb der ersten
gehäuft auftretende Aneurysmen sind tendenziell größer, 2 Wochen wurde auf 9–23 % geschätzt. Risikofaktoren für
multipel und treten in einem früheren Lebensalter auf. Ins- eine frühe Rezidivblutung sind unter anderem ein initial
gesamt sind nur 10 % aller Aneurysmen mit einer familiä- höherer Hunt-und-Hess-Grad, intraparenchymale, intra-
ren Häufung assoziiert. ventrikuläre oder subdurale Blutanteile im initialen CCT
und ein systolischer Blutdruck über 160 mmHg.
4.2 · Nicht rupturierte Aneurysmen: Risikoabschätzung und Behandlungsentscheidung
67 4
In einer aktuellen Untersuchung der Neurochirurgi- relativ wenig Blut, welches auf die Zisternen um Mittelhirn
schen Klinik der Universität Amsterdam mit einem Ein- und Pons begrenzt ist. Ein Aneurysma lässt sich nicht nach-
zugsgebiet von 1,8 Millionen Menschen wurden 293 Patien- weisen. Die Ursache ist vermutlich eine venöse Blutungs-
ten mit akuten Subarachnoidalblutungen innerhalb eines quelle. Verzögerte neurologische Defizite sind eine Rarität.
Zeitraums von knapp 3 Jahren evaluiert (. Abb. 4.3). Dabei Es kommt nicht zu Rezidivblutungen. Die nicht aneurys-
traten 60 % aller Nachblutungen nach der Aufnahme im matische SAB ist von einer SAB abzugrenzen, bei der initial
Behandlungszentrum statt und nahezu alle innerhalb von der Aneurysmanachweis nicht gelingt, weil es intermittie-
24 h mit einer medianen Zeit von 180 min nach der primä- rend verclottet ist und so dem angiographischen Nachweis
ren Ruptur (Germans et al. 2014). Einer von 6 SAB-Patien- entgeht. Falls bei fehlendem Aneurysma- oder Malforma-
ten wies eine Reblutung auf. Die meisten dieser Nachblu- tionsnachweis Klinik und Blutmenge einer klassisch aneu-
tungen waren vermeidbar, da sie erst nach Aufnahme im rysmatisch bedingten SAB entsprechen, sind erneute Ver-
Behandlungszentrum auftraten. laufskontrollen auch per neuerlicher Katheterangiographie
im Intervall zu erwägen.
> Rupturierte Aneurysmen sind schnellstmöglich
zu versorgen. Entsprechende Behandlungsmög-
lichkeiten sollten an neurovaskulären Zentren rund 4.2 Nicht rupturierte Aneurysmen:
um die Uhr zur Verfügung stehen. Risikoabschätzung und
Behandlungsentscheidung

4.1.7 Perimesenzephale Im Folgenden werden wesentliche Aspekte für die Beratung


nicht aneurysmatische von Aneurysmaträgern im Hinblick auf das Ruptur- und
Subarachnoidalblutung Wachstumsrisiko nicht rupturierter Aneurysmen und die
daraus resultierende Behandlungsentscheidung anhand der
Die perimesenzephale Subarachnoidalblutung ist ein aktuellen Datenlage erläutert.
eigener nicht akut vital bedrohlicher Subtyp der Subarach-
noidalblutung, welcher eine sehr günstige klinische Pro-
gnose hat. Die Patienten zeigen einen klinischen Grad I– 4.2.1 Wesentliche Aufgabe
II nach Hunt und Hess. Die Blutung tritt klinisch nicht so
vehement in Erscheinung wie bei einer aneurysmatisch Die wesentliche Aufgabe bei der Beratung von Patienten mit
bedingten SAB (kein typischer akuter Vernichtungskopf- symptomatischen oder nicht symptomatischen, nicht ruptu-
schmerz). Im CT findet sich meist (aber nicht immer!) nur rierten Aneurysmen ist die Abschätzung des Rupturrisikos.

. Abb. 4.3  Zeitintervalle der


Nachblutungen bei 29 von insgesamt 293
versorgten Aneurysmapatienten. (Aus
German et al. 2014)
68 Kapitel 4 · Grundlagen der Therapie von Aneurysmen

Wird dieses als akut zu hoch oder im Verlauf zu hoch einge- 55 Patientenfaktoren,
schätzt, erfolgt die Empfehlung zur Behandlung. Das akute 55 Aneurysmafaktoren sowie
Risiko einer Behandlung wiederum muss in einem ange- 55 Behandler- und Behandlungsfaktoren.
messenen Verhältnis zum kumulierten Rupturrisiko stehen.
Aufgrund der vielfältigen Einflussfaktoren sind die Behand-
lungsentscheidungen sehr individuell geworden, und die
4.2.2 Entscheidung zur Behandlung nicht Beratungsgespräche benötigen wegen ihrer Komplexi-
rupturierter Aneurysmen tät genügend Zeit. Die Beratung in der zerebrovaskulären
4 Gefäßsprechstunde zielt neben der Erklärung und Entschei-
Etminan und Macdonald (2015) weisen darauf hin, dass dungsfindung auch darauf ab, multiple potenzielle Einfluss-
man bei einer angenommenen Prävalenz von 3 % unter faktoren abzufragen und zu beurteilen. Deswegen hilft es,
den Erwachsenen weltweit von 186.000.000 UIA-Trägern die bekannten Faktoren systematisch aufzulisten und sie mit
ausgehen muss (Weltbevölkerung 5.600.000.000). Die Ent- einem Score-System zu bewerten, um die Behandlungsent-
scheidung zur Behandlung nicht rupturierter Aneurys- scheidung objektiver gestalten zu können.
men (UIA = „unruptured intracranial aneurysm“) ist oft Die 2 aktuell veröffentlichten Scores „UIATS“ und
nicht einfach. Das Rupturrisiko nicht behandelter Hirnar- „PHASES “ entstanden auf der Grundlage von Experten-
terienaneurysmen wurde über die Jahre sehr unterschied- meinungen (UIATS: Unruptured Intracranial Aneurysm
lich beurteilt. So gingen Juvela et al. (2000) von einem jähr- Treatment Score, Bijlenga und Stapf 2015, Etminan et al.
lichen Risiko von 1,3 % (1–2 %) aus im Kontrast zu den 0,05 2014, 2015) oder sehr komplexen statistischen Auswertung
(<10 mm) bis 0,5 % (>10 mm) der ISUIA-Vorläuferstudie der besten zur Verfügung stehenden prospektiven Studien
von 1998 (Wiebers et al. 1998). Die japanische Studie UCAS (Backes et al. 2015, Greving et al. 2014). Die in den Scores
kam zu einer allgemeinen jährlichen Rupturrate von 0,95 %, aufgelisteten Parameter geben einen sehr guten Anhalt
die ebenso stark von der Größe, Lokalisation, aber auch von darüber, welche Einflussfaktoren bei der Einschätzung des
Konfiguration bzw. Aneurysmaform abhängig war (UCAS Rupturrisikos mindestens zu berücksichtigen sind und
Japan Investigators et al. 2012). Die Bandbreite des 5-Jahres- wann das Pendel in Richtung einer Behandlungsempfehlung
risikos reicht in Abhängigkeit von unterschiedlichen Fakto- schwingt. Im Lauf der Jahre werden ­zunehmend weitere
ren von 0 bis über 50 % (Wiebers 2003). Einflussgrößen objektivierbar und zusätzlich Berücksich-
Das adäquate Management von UIA wird weiterhin tigung finden. Hierunter sind Aneurysmafaktoren, die auch
kontrovers diskutiert, da die Behandlung nicht unerhebli- die Flussdynamik und Angioarchitektur berücksichtigen,
che Risiken trägt. Sie liegen im Bereich von 5 % für Tod oder sowie zusätzliche Patientenfaktoren.
anhaltendes neurologisches Defizit mit Beeinträchtigung In Bezug auf kleine Aneurysmen zeigte sich in der SUA-
bei den täglichen Aktivitäten oder 10 % für anhaltende kog- VE-Studie (Sonobe et al. 2010), dass das jährliche Rupturri-
nitive Defizite oder reduzierte Lebensqualität. Die Risiken siko von Aneurysmen unter 5 mm insgesamt relativ niedrig
für die operative Behandlung sind höher als für das endo- zu sein scheint (0,54 %; 0,34 % bei einzelnen, 0,95 % bei mul-
vaskuläre Coiling, insbesondere wenn die Patienten älter tiplen). Bei Patienten unter 50 Jahren mit Hypertension und
als 50 Jahre sind (Rinkel 2005). Der Nachteil einer endo- weiteren Aneurysmen steigt das Risiko, und eine Behand-
vaskulären Versorgung besteht in der niedrigeren Rate von lung sollte erwogen werden.
kompletten Ausschaltungen, der Notwendigkeit zur Throm- Eine Sonderform sind sogenannte Blister-Aneurysmen.
bozytenaggregationshemmung und vor allem in der trotz Sie besitzen wahrscheinlich ein sehr viel höheres Rupturri-
initial komplettem Verschluss möglichen Kompaktierung siko, da sie einen anderen Wandaufbau besitzen. Sie sind
bzw. R­ eperfusion mit der deswegen notwendigen langen breit, höchst fragil und entsprechen eher einer Dilatation
Nachbeobachtung per MRT. Das Risiko für eine Ruptur intrakranieller Arterien. Man kann sie sich auch wie ein
trotz Coiling (0,2 % Jahr) ist höher als nach Clipping. gerade noch gedecktes Loch in der Arterienwand vorstellen.
Eine aufgrund des akuten Behandlungsrisikos unkri- Sie sind insgesamt sehr selten, sitzen häufiger an der ICA
tisch empfohlene Verlaufsbeobachtung anstelle einer und unterscheiden sich fundamental von sakkulären Aneu-
Behandlung mit Aneurysmaausschaltung (v. a. von Aneu- rysmen. Ihre Ausschaltung trägt aufgrund ihrer hauchdün-
rysmen <7 mm) trägt wiederum das Risiko einer Ruptur, nen Wand ein hohes Risiko, da sie weder gut von endovas-
die weiterhin mit einer hohen Sterblichkeit behaftet ist kulär füllbar, noch gut mit einem Clip raffbar sind. Es ist
(25–50 %). Eine adäquate Beratung und daraus hervorge- wichtig, sie aufgrund ihrer Konfiguration vor einem Ver-
hende Empfehlung muss zwangsläufig viele Einflussfakto- sorgungsversuch als solche zu erkennen (Russin et al. 2015).
ren berücksichtigen.
Faktoren, die das Rupturrisiko beeinflussen, gliedern Weitere das Rupturrisiko beeinflussende Faktoren  Einen
sich in Anhalt für Patientenfaktoren geben Vlak et al. (2012). Der
4.2 · Nicht rupturierte Aneurysmen: Risikoabschätzung und Behandlungsentscheidung
69 4
Zusammenhang von hämodynamischen Faktoren mit der Es wird dennoch schwierig bleiben, all diese Einfluss-
Aneurysmaformation, Ruptur und der Scheerspannung größen zu skalieren und am Ende in ein akkurates prozen-
wird von Can und Du (2015) erläutert, die zunehmenden tuales Rupturrisiko zu fassen.
Bildgebungsmöglichkeiten der Aneurysmawand finden sich
bei Matsushige et al. (2015) und Welling et al. (2015). Mitt- > Bei gleich großen Aneurysmen an gleicher
lerweile werden die Risikounterschiede für einzelne Aneu- Lokalisation werden zunehmend Einflussfaktoren
rysmalokalisationen gesondert aufgearbeitet, z. B. für die bekannt, die im Einzelfall gänzlich unterschiedliche
MCA (Elsharkawy et al. 2013, Sadatomo et al. 2008). Rupturrisiken ableiten lassen.

Inflammation  Dies ist ein bekannter, aber klinisch noch


nicht skalierbarer Einflussfaktor. Kataoka et al. (1999) 4.2.3 UIATS: Unruptured Intracranial
wiesen schon 1999 darauf hin, dass die Pathophysiologie Aneurysm Treatment Score
von unrupturierten, asymptomatischen Aneurysmen und
rupturierten unterschiedlich ist: Die Wand rupturierter Etminan et al. (2015, 2014b) haben die aktuell als wichtigste
Aneurysmen ist nicht nur fragiler, sondern auch von Mak- Einflussfaktoren erkannten Eigenschaften mittels Exper-
rophagen infiltriert. Dies führt zu einer Degradierung von tenerhebung im Delphi-Umlaufverfahren aufgestellt, sys-
Matrixproteinen und einer Reduktion glatter Muskelzellen. tematisch geordnet und in einem Score-System gewichtet
Frösen (2012), Frösen et al. (2004) und Tulamo et al. (2010, (. Tab. 4.3). Es werden unterschiedliche Faktoren gelistet,
2006) haben die entzündlichen Veränderungen der Aneu- die den Patienten, sein Aneurysma und die Behandlung
rysmawand sukzessive weiter aufgearbeitet. charakterisieren und mit Punkten bewerten. Ein Teil dieser

. Tab. 4.3  UIATS-Score (Unruptured Intracranial Aneurysm Treatment Score): Es werden Faktoren erhoben, die den Patienten,
das Aneurysma und die Behandlung charakterisieren. Jeder Faktor ist mit Punkten belegt und entweder der Behandlung oder der
Verlaufsbeobachtung zugerechnet. Die höhere Gesamtpunktzahl entspricht dann der Empfehlung (Aneurysmaausschaltung versus
konservatives Management). (Adaptiert nach Etminan et al. 2015)

Faktor Punkte Aneurysma- Konservatives


ausschaltung Management

Patient

Alter (Einfachnennung) <40 Jahre 4 (0–5)


40–60 Jahre 3
61–70 Jahre 2
71–80 Jahre 1
>80 Jahre 0
Risikofaktor (Mehrfachnennung Vorausgegangene SAB von anderem 4 (0–19)
möglich) Aneurysma
Familiäre Aneurysmen oder SAB 3
Japanische, finnische Ethnie oder Inuit 2
Aktuelles Zigarettenrauchen 3
Bluthochdruck (syst. >140 mmHg) 2
Autosomal dominante polyzystische 2
Nierenerkrankung
Aktueller Drogenmissbrauch (Kokain, 2
Amphetamine)
Aktueller Alkokolmissbrauch 1
Klinische, aneurysmabezogene Hirnnervendefizit 4 (0–12)
Symptome (Mehrfachnennung
Klinischer oder radiologischer Masseneffekt 4
möglich)
Thromboembolische Ereignisse durch 3
Aneurysma
Epilepsie 1
70 Kapitel 4 · Grundlagen der Therapie von Aneurysmen

Faktor Punkte Aneurysma- Konservatives


ausschaltung Management

Andere Symptome Reduzierte Lebensqualität aus Furcht vor 2 (0–3)


(Mehrfachnennung möglich) Ruptur
Aneurysmamultiplizität 1

4 Lebenserwartung aufgrund
chronischer und/oder maligner
<5 Jahre 4 (1–4)
5–10 Jahre 3
Erkrankungen (Einfachnennung)
>10 Jahre 1
Komorbiditäten (Mehrfachnennung Neurokognitive Erkrankung 3 (0–7)
möglich)
Koagulopathie, thrombozytäre Erkrankung 2
Psychiatrische Erkrankung 2
Aneurysma
Maximaler Durchmesser ≤3,9 mm 0 (0–4)
(Einfachnennung)
4,0–6,9 mm 1
7,0–12,9 mm 2
13,0–24,9 mm 3
≥25 mm 4
Morphologiea (Mehrfachnennung Irregularität oder Lobulierung 3 (0–4)
möglich)
„Size ratio“ >3 oder „aspect ratio“ >1,6 1
Lokalisation (Einfachnennung) Basilarisbifurkation 5 (0–5)
A. basilaris/vertebralis 4
AComA oder PComA 2
Andere (Mehrfachnennung möglich) Aneurysmawachstum in Verlaufskontrolle 4 (0–8)
De-novo-Aneurysmaformation in Verlaufskontrolle 3
Kontralaterale okklusive Gefäßerkrankung 1
Behandlung
Altersbezogenes Risiko <40 Jahre 0 (0–5)
(Einfachnennung)
41–60 Jahre 1
61–70 Jahre 3
71–80 Jahre 4
>80 Jahre 5
Auf Aneurysmagröße bezogenes <6,0 mm 0 (0–5)
Risiko (Einfachnennung)
6,0–10,0 mm 1
10,1–20,0 mm 3
>20 mm 5
Auf Aneurysmakomplexität Hoch 3 (0–3)
bezogenes Risiko (Einfachnennung)
Niedrig 0
Interventionsbezogenes Risiko Konstant 5
Gesamtpunktzahl

a „Size ratio“: Verhältnis max. Aneurysmadurchmesser zu Ursprungsgefäßdurchmesser; „aspect ratio“: Verhältnis Aneurysmahöhe zu

Halsweite
4.2 · Nicht rupturierte Aneurysmen: Risikoabschätzung und Behandlungsentscheidung
71 4
Faktoren führt zu Punkten für die Verlaufsbeobachtung, ein
. Tab. 4.4  PHASES-Score zur Bestimmung des
anderer Teil für die Behandlung. Alle Punkte, die zutref- 5-Jahresrupturrisikos (Greving et al. 2014)
fen, werden markiert und in der entsprechenden Rubrik
zusammengezählt. Die höhere Gesamtpunktzahl legt die PHASES Aneurysma Score Punkte (0–22)
Empfehlung fest.
P – Population
Nordamerika, Europa (außer 0
4.2.4 PHASES: Score zur Bestimmung des Finnland)
5-Jahresrupturrisikos Japan 3
Finnland 5
Aus den wesentlichen Studien der letzten 20 Jahre prospek- H – Hypertension
tiver Patientenkollektive mit jeweils mehr als 50 Patienten Nein 0
sind mehrere Faktoren extrahiert worden, die klare Hin-
Ja 1
weise auf ein definitiv erhöhtes Rupturrisiko eines UIA
geben. Die Auswertung gliedert sich in die 2 Teile Rup- A – Age

turrisiko und Aneurysmawachstum (Greving et al. 2014, <70 Jahre 0


. Tab. 4.4). Das vorhergesagte 5-Jahresrupturrisiko liegt ≥70 Jahre 1
in einem Bereich zwischen 0,25 % für Patienten unter 70 S – Size
Jahren ohne vaskuläre Risikofaktoren und einem unter
<7,0 mm 0
7 mm kleinen Aneurysma der A. carotis interna und bis zu
7,0–9,9 mm 3
15 % für Patienten über 70 Jahre mit Bluthochdruck, einer
Vorgeschichte mit bereits einmal erlittener Subarachnoi- 10,0–19,9 mm 6
dalblutung und einem Aneurysma des hinteren Kreislaufs ≥20 mm 10
über 2 cm Größe. Finnen tragen ein generell 3,6-fach und E – Earlier SAH (vorausgegangene SAB von einem anderen
Japaner ein 2,8-fach erhöhtes Rupturrisiko. Hirnaneurysma)
Nein 0
> Der Score unterscheidet deutlich zwischen den
Ja 1
Rupturrisiken von ICA- (0 Punkte), MCA- (2 Punkte)
S – Site (Lokalisation)
und ACA-Aneurysmen (4 Punkte). ACA-Aneurysmen
werden im Hinblick auf ihr Rupturrisiko in der ICA 0

gleichen Kategorie wie Aneurysmen des hinteren MCA 2


Kreislaufs und der PComA geführt. ACA/PComA/hinterer 4
Stromkreislauf
Hier unterscheidet sich der Score grundsätzlich von den
ISUIA-Ergebnissen (7 Abschn. 4.2.6). Es stellte sich heraus,
dass unter allen beeinflussenden Faktoren die 6 Prädikto- Aneurysmawachstum aufgezeigt (. Tab. 4.5). Von den eva-
ren Alter, Bluthochdruck, Vorgeschichte einer SAB, Aneu- luierten Patienten wiesen 12 % ein Aneurysmawachstum
rysmagröße, Aneurysmalokalisation und geographische während eines medianen Nachbeobachtungszeitraums
Region offenbar die größte prognostische Aussagekraft von 2,7 Patientenjahren auf (Bereich 0,5–10,8 Jahre). Ab 12
besitzen. Das Geschlecht, Rauchen und Vorhandensein erreichten Punkten im PHASES-Score steigt die Blutungs-
multipler Aneurysmen hatten in dieser Studie im Vergleich wahrscheinlichkeit sprunghaft von 7,2 auf 17,8 % an. Da
zu den vorgenannten Faktoren keinen wesentlichen zusätz- höhere PHASES-Scores mit einem erhöhten Rupturrisiko
lichen Effekt auf das vorhergesagte Rupturrisiko. Dennoch assoziiert sind, wird davon ausgegangen, dass auch eine
sind diese Faktoren für sich gesehen wichtige Risikofakto- Größenzunahme als stellvertretender Parameter für Rup-
ren. Diese Diskrepanz der PHASES-Ergebnisse ist etwas turrisikoeinschätzungen genutzt werden kann.
schwer nachvollziehbar. Eine wesentliche Verzerrung dieser Aus den vielen komplexen Erhebungen der letzten
Metauntersuchungsergebnisse entsteht dadurch, dass viele Jahrzehnte wird klar, dass eine gute Risikoanalyse und
Patienten während der Beobachtungszeit behandelt wurden eine daraus abgeleitete Empfehlung immer multifak-
(z. B. in ISUIA und UCAS). toriell begründet ist und nur sehr individuell gegeben
Im Teil „PHASES Aneurysm Growth“ (Backes et al. werden kann. Sie sollte sich keineswegs nur auf die Aneu-
2015) der Auswertung wird eine deutliche Korrelation eines rysmagröße und -lokalisation beziehen (wie bei den
höheren PHASES-Scores mit einem erhöhten Risiko für ein ISUIA-Kriterien).
72 Kapitel 4 · Grundlagen der Therapie von Aneurysmen

(2010): Das Rupturrisiko nach der endovaskulären Behand-


. Tab. 4.5  Korrelation des PHASES-Scores mit dem
5-Jahresrupturrisiko eines inzidentellen Aneurysmas (Greving lung (gesunken auf 0,2 % pro Jahr im Gegensatz zu 0,9 %
et al. 2014). Gesamtkollektiv von 8382 Patienten, von in älteren Studien) ist höher als nach der offen operativen
denen 230 eine SAB während des Beobachtungszeitraums Ausschaltung, die Verschlussraten über 38 Studien (3089
erlitten. Ab 12 Punkten im PHASES-Score steigt die Aneurysmen) bis 2010 komplett oder mit Hals liegen bei
Blutungswahrscheinlichkeit sprunghaft von 7,2 auf 17,8 %
86,1 %, ein residuelles Aneurysma besteht in 10,3 %, und
an. Mehr als die Hälfte der Patienten liegt in einem Score-
Bereich von 5–8 mit einer 5-Jahresrupturwahrscheinlichkeit das Coiling scheitert in 3,6 %. Die zusammengefasste Reka-
von 0,8–4,4 %. nalisierungsrate betrug 24,4 % (321/1316 Aneurysmen).
4 Werden nur die Rekanalisierungsraten berücksichtigt, die
PHASES- Patientenanzahl 5-Jahreswahrschein- von unabhängigen Untersuchern evaluiert wurden, liegt die
Risikoscore lichkeit für Ruptur [%]
Rate mit 34,6 % (108/312) höher.
≤2 429 0,4 (0,1–1,5) Die Wiederbehandlungsrate lag bei 9,1 % (30 Studien,
1699 Patienten, 1927 Aneurysmen, 166 Wiederbehandlun-
3 779 0,7 (0,2–1,5)
gen (Naggara et al. (2010). Das zusammengefasste Risiko für
4 543 0,9 (0,3–2,0)
unerwünschte Ereignisse lag in einem Bereich von 4–5 %.
5 982 1,3 (0,8–2,4) Die Autoren der Metaanalyse weisen einschränkend expli-
6 1078 1,7 (1,1–2,7) zit auf die teilweise schlechte Qualität der zur Verfügung
7 1315 2,4 (1,6–3,3) stehenden Studien hin.
8 1118 3,2 (2,3–4,4)
9 625 4,3 (2,9–6,1) 4.2.6 ISUIA 1998 und 2003: essenzielle
10 388 5,3 (3,5–8,0) Daten und Problematik
11 384 7,2 (5,0–10,2)
≥12 736 17,8 (15,2–20,7) Der Studienklassiker ISUIA (Wiebers 2003) hat die Indika-
tionsstellung zur Behandlung von Aneurysmen nachhal-
tig und auf Jahre verändert. Einzelnen zusammengefass-
Die aktuelle, bis 2017 verlängerte AWMF-Leitlinie zur ten Aneurysmalokalisationen wurden Rupturrisiken in
Behandlung unrupturierter Aneurysmen hinkt hier etwas Abhängigkeit von zusammenfassenden Größenkategorien
der Datenlage hinterher, da sie viele dieser neuen Erkennt- zugeteilt. Wesentlich war die Auflistung der unter . Tab. 4.6
nisse noch nicht berücksichtigt (AWMF-Leitlinien Unrup- modifiziert dargestellten 5-Jahresrupturrisiken in Abhän-
turierte intrakranielle Aneurysmen, S1 030-030, http://www. gigkeit von Lokalisation und Größe. Diese Tabelle sollte
awmf.org/leitlinien/detail/ll/030-030.html). Die aktuelle Leitli- jedoch nicht unreflektiert angewandt werden. Die Patien-
nie der American Heart Association ist bereits sehr viel dif- tenselektion unterlag einer Verzerrung, die dazu führte,
ferenzierter und ausführlicher begründet (AHA/ASA Gui- dass einzelne Patienten/Behandlungsgruppen/Aneurys-
delines for the Management of Patients With Unruptured men unterrepräsentiert waren.
Intracranial Aneurysms 2015).
> Die Autoren errechneten für einzelne Kategorien
ein unter 0 % liegendes kumuliertes 5-Jahresrisiko.
4.2.5 Behandlungsrisiken Daraus ergab sich bei unreflektierter Auslegung
dieser Studie, dass eine Behandlung solcher
Das allgemeine Risiko für Komplikationen bei der Behand- Befunde nicht mehr zu rechtfertigen wäre. Speziell
lung nicht rupturierter Aneurysmen liegt in einer Größen- diese Ergebnisse der Studie standen und stehen
ordnung von 5 % (Seifert et al. 2008). Die neurochirurgi- jedoch nicht im Einklang mit den Erfahrungen
sche Ausschaltung von Aneurysmen ist dabei insgesamt neurovaskulärer Experten.
mit einem höheren Komplikationsrisiko behaftet (Brinjikji
et al. 2011, Chung et al. 2015). Das individuelle Risiko eines Obwohl die Studie alle Kriterien einer multizentrischen,
bestimmten Falls kann hiervon jedoch in Abhängigkeit voll randomisierten Studie bestens entspricht und sie eine
von Patient, Aneurysma und Behandler stark abweichen. ungewöhnlich große Patientenzahl auswerten konnte, ent-
Zu Bedenken ist mittlerweile auch ein Selektionseffekt, da standen durch Selektionseffekte im Rahmen des Rando-
tendenziell eher komplexe Aneurysmen mit einem inhä- misierungsprozesses und durch ungleich verzerrte Grup-
rent höheren Behandlungsrisiko operativ versorgt werden. pengrößen systematische Fehler. Ein Teil der errechneten
Aufschlussreich ist hier die umfangreiche Metaanalyse Rupturrisiken wurde dadurch zu niedrig angesetzt. Dies
„Endovaskulärer Behandlungsergebnisse “von Naggara et al. gilt insbesondere für AComA-/ACA-Aneurysmen und das
4.2 · Nicht rupturierte Aneurysmen: Risikoabschätzung und Behandlungsentscheidung
73 4

. Tab. 4.6  Kumulierte 5-Jahresrupturraten unrupturierter Aneurysmen nach ISUIA. Die Rupturrisiken werden heute differenzierter
betrachtet. Die Tabelle sollte deswegen in dieser Form bei der Beratung nicht unmittelbar zur Ableitung eines individuellen
Rupturrisikos eingesetzt werden (v. a. für MCA, ACA, AComA). (Adaptiert nach Wiebers 2003)

Größe <7 mm 7–12 mm 13–24 mm >24 mm

Keine vorausge- Vorausgegange-


gangene SAB ne SAB

ICA, kavernöser Abschnitt 0% 0% 0% 3,0 % 6,4 %


(n=210)
ICA intrakraniell, MCA, ACA, 0% 1,5 % 2,6 % 14,5 % 40 %
AComA
(n=1037)
Vertebrobasilär, PCA, 2,5 % 3,4 % 14,5 % 18,4 % 50 %
PComA
(n=445)

Rupturrisiko von MCA-, ACA- und AComA-Aneurysmen Inoue et al. (2012) schätzen, dass etwa 90 % der wachsenden
kleiner als 7 mm. Die schon nach Veröffentlichung geäu- Aneurysmen entdeckt werden könnten, wenn das kernspin-
ßerte Kritik am Studiendesign, der Verteilung einzelner tomographische Verlaufsintervall 6 Monate betrüge.
Aneurysmen und der unterschiedlichen Aneurysmagrup- Zusammengefasst ist ISUIA dennoch weiterhin eine
pengrößen sowie an einzelnen Aussagen wurde über die der gründlichsten und größten Studien zum natürlichen
folgenden Jahre durch andere Studien zu den kritisierten Verlauf unrupturierter Aneurysmen. Gerade deswegen
Teilaspekten untermauert. ist diese Studie ein gutes Beispiel dafür, dass sich indivi-
Die Studie ist ein sehr gutes Beispiel dafür, dass auch ran- duelle Behandlungsentscheidungen nicht ausschließlich
domisierte und kontrollierte Multicenterstudien durchaus auf multizentrische randomisierte prospektive Studien
ihre Schwächen haben. Dies liegt neben dem Randomisie- gründen sollten. Evidenzbasierte Entscheidungen sollten
rungsprozess selbst auch an den Wechslerraten („cross-over“) auch weiterhin Expertenmeinung und -beobachtungen in
von Patienten aus dem konservativen in den operativen Arm. den Entscheidungsprozess mit einbeziehen, um die Behand-
Weiterhin entspricht die Verteilung der Aneurysmen auf die lungsqualität und Behandlungsentscheidungen weiter zu
unterschiedlichen Lokalisationen in ISUIA nicht der in unter- verbessern.
schiedlichen Studien vorher immer wieder abgebildeten Ver- Die psychischen Auswirkungen nach der zufälligen Dia-
teilungen. So sind AComA-Aneurysmen unterrepräsentiert. gnose eines Aneurysmas sind ebenso zu berücksichtigen.
Zusätzlich sind sie nach ISUIA in ihrem Rupturrisiko völlig Werden UIA nicht behandelt, können daraus erhebliche
fehleingeschätzt. Sie rupturieren gehäuft bei Größen unter Ängste und Depressionen sowie in der Folge eine ­allgemein
7 mm und sind insgesamt häufig. Bijlenga et al. (2013) haben verminderte Lebensqualität für den Patienten entstehen.
ausgeführt, dass ihr Rupturrisiko realistischer in der Hoch- Eine aktuelle Metaanalyse zeigt klar auf, dass auch diese
risikogruppe der Aneurysmen des hinteren Gefäßkreislaufs Aspekte bei der Beratung und bei Behandlungsentschei-
nach ISUIA anzusiedeln ist. dungen besser berücksichtigt werden sollten (Bonares
Im Rahmen eines Randomisierungsprozesses gibt es et al. 2014).
immer Beispiele dafür, dass der Selektionsprozess das Ergeb-
nis beeinflusst. So wurden bei ISUIA nur die Aneurysmen
im Verlauf beobachtet, bei denen der behandelnde Arzt der 4.2.7 Entscheidung zum
Meinung war, dass das Rupturrisiko niedriger anzusiedeln Aneurysmascreening
sein – eine eindeutige (und nachvollziehbare) Selektionsver-
zerrung. Ebenso wurde nicht das zunehmende Rupturrisiko Ist ein Familienmitglied von einem Aneurysma oder einer
bei Wachstum eines Aneurysmas berücksichtigt. Aneurysmaruptur betroffen, stellt sich oft die Frage, ob
und wann weitere Familienmitglieder auf Aneurysmen zu
> Man geht mittlerweile davon aus, dass unabhängig untersuchen sind. Ein kernspintomographisches Aneurys-
von der Größe das Rupturrisiko eines Aneurysmas mascreening kann deutliche psychologische Auswirkun-
um 18,5 % pro Jahr steigt, wenn im MRT ein gen haben. Rinkel (2005) weist darauf hin, dass es nicht das
Wachstum nachgewiesen wurde (Inoue et al. 2012). eigentliche Ziel ist, ein Aneurysmas zu entdecken oder zu
74 Kapitel 4 · Grundlagen der Therapie von Aneurysmen

behandeln, sondern die Anzahl an Jahren mit Lebensquali- 4.2.8 Fazit


tät zu erhöhen. Er gibt genaue Hinweise darauf, wann er ein
Screening innerhalb einer Aneurysmaträgerfamilie emp- Bei Bekanntwerden eines unrupturierten Hirnarterien-
fiehlt und wann nicht (. Abb. 4.4 stellt den Entscheidungs- aneurysmas berücksichtigt eine angemessene Patienten-
baum zum Aneurysmascreening nach Rinkel 2005 dar). Bei beratung sehr viele Aspekte und Einflussfaktoren. Sie ist
der Entscheidung zum Screening sind sicherlich auch die deswegen komplex und zeitaufwendig. Dem Patienten
Angst vor einem Aneurysma und die Rückversicherung, die gegenüber gilt es, die Empfehlung auf verständliche Art
man bei einem negativen Ergebnis geben kann, aber auch zu erläutern. Der Patient sollte weder mit einer unbegrün-
4 die Angst, die durch ein positives Ergebnis entstehen kann, deten, nicht erläuterten Entscheidung noch mit einem
mit einzubeziehen – insbesondere wenn man ein Aneu- Studienpotpourri und unterschiedlichen Behandlungs-
rysma entdeckt, welches nach gängigen Empfehlungen nur möglichkeiten, aus denen er wählen soll, allein gelassen
im Verlauf beobachtet werden sollte. werden.

. Abb. 4.4  5 Entscheidungsbaum


Screening für intrakraniale
zum Aneurysmascreening. ADPKD Aneurysmen sinnvoll?
autosomal dominante polyzystische
Nierenerkrankung. (Adaptiert nach Rinkel
2005)
Familienanamnese
Ja hinweisend auf
Subarachnoidalblutung

Familienstammbaum
zeichnen
Nein

Mindestens 2
Nein Verwandte ersten Grades Ja ADPKD Nein
betroffenn

Ja

Nein Alter zwischen 20 und 70


Jahren

Ja

Guter
Gesundheitszustand
Nein ohne schwere
Begleiterkrankungen

Ja
Von Von
Screening
Screening Screening
erwägen
abraten abraten

Zu besprechen sind:
- Aneurysmarisiko
- Risiko einer Subarachnoidalblutung
- Risiko der Aneurysmatherapie
- Wahrscheinlichkeit, kleine Aneurysmen ohne
Behandlungsnotwendigkeit zu finden
- Konsequenzen für Fahr- oder Flugerlaubnis
- Konsequenzen für Lebensversicherungen
- Entdeckung unerwarteter Befunde
- Lebensgewohnheiten (Rauchen, Bluthochdruck)
- Bedenkzeit einräumen
4.3 · Rupturierte Aneurysmen: Coiling versus Clipping
75 4
4.3 Rupturierte Aneurysmen: Coiling oder eine endovaskuläre Ausschaltung sprechen, und dis-
versus Clipping kutieren das Für und Wider der gewählten Techniken und
Methoden.
Bei der Notfallversorgung rupturierter Hirnarterienaneu- Im Folgenden wird ein kurzer Überblick über die aktu-
rysmen gilt es, das Aneurysma so schnell und schonend wie elle Datenlage der endovaskulären im Vergleich zur offen
möglich auszuschalten, um eine erneute Blutung zu ver- chirurgischen Aneurysmaausschaltung gegeben. Die allge-
hindern. Die wesentlichen randomisierten prospektiven meinen Vor- und Nachteile der beiden Methoden werden
Studien zur Frage Coiling versus Clipping werden im Fol- hierbei tendenziell erkennbar.
genden aufgeführt und ihre Ergebnisse erläutert.

4.3.2 Aktuelle Datenlage


4.3.1 Wesentliche Aufgabe
Wesentliche vergleichende randomisierte prospektive
Die wesentliche Aufgabe bei der Notfallbehandlung rup- Untersuchungen zum Coiling versus Clipping bei ruptu-
turierter Aneurysmen besteht darin, das Aneurysma so rierten Aneurysmen sind:
schnell und schonend wie möglich auszuschalten. Das 55 finnische Studie von Koivisto et al. 2000: 3-Monats-
primäre Ziel der akuten Aneurysmaausschaltung ist, eine und 1-Jahresergebnisse
erneute Ruptur zu vermeiden. Nach Ruptur eines Aneu- 55 ISAT-Studien von Molyneux 2002, Molyneux
rysmas muss umgehend erkannt werden, welche Behand- et al. 2009, 2015: 1-Jahresergebnisse, min. 6- bis
lungsform zur Ausschaltung unter den lokalen Umständen max. 14-Jahresergebnisse, min. 10- bis max.
am besten geeignet ist. Die Methode der Wahl ist mittler- 18,5-Jahresergebnisse
weile häufiger der endovaskuläre Verschluss geworden, weil 55 chinesische Studie von Li et al. 2012:
hierdurch mit einer meist geringeren akuten Morbidität 1-Jahresergebnisse
eine Nachblutung mit hoher Sicherheit verhindert werden 55 BRAT-Studie von Spetzler et al. 2013, 2015:
kann. Basilarisbifurkationsaneurysmen werden fast nur 1-, 3-, 6-Jahresergebnisse
noch endovaskulär versorgt. Im Hinblick auf den mittel-
bis langfristigen Verlauf gleichen sich die Ergebnisse von Von diesen 4 Studien hat nur ISAT eine ausreichende Test-
Coiling und Clipping an. stärke (Power) erreicht.
Im Einzelfall gibt es dennoch weiterhin genügend
­Konstellationen, in denen der Patient eher von einer offen > ISAT hat die Behandlung von rupturierten
chirurgischen Versorgung profitiert. Dies hängt von unter- Hirnarterienaneurysmen grundlegend beeinflusst,
schiedlichen individuellen Faktoren ab und kann mit der da mit dieser Studie statistisch signifikant ein
Aneurysmakonfiguration, der Gefäßarchitektur und Lokali- klarer Behandlungsvorteil für die endovaskuläre
sation sowie zusätzlichen Blutungsfolgen wie einer intraze- Versorgung demonstriert wurde. Dennoch gibt
rebralen Blutung zusammenhängen. Häufig sind es gerade es rupturierte Aneurysmen, die eher von einer
komplexer konfigurierte Aneurysmen, die offen chirur- operativen Versorgung profitieren. Die BRAT-Studie
gisch versorgt werden. Auch die Aneurysmagröße kann ein gibt hierfür einen wesentlichen Anhalt.
zusätzlicher Faktor sein. Besonders kleine oder besonders
große Aneurysmen werden häufiger chirurgisch versorgt, Die finnische Studie von Koivisto et al. (2000) zeigte keinen
ebenso MCA-Aneurysmen. Somit wird deutlich, dass mitt- eindeutigen Vorteil einer Methode gegenüber der anderen:
lerweile trotz allgemein deutlich geringerer chirurgischer 79 % der gecoilten und 75 % der operierten Patienten
Fallzahl sehr hohe Anforderungen an die mikrochirurgi- erreichten ein „gutes bis moderates Outcome“ nach GOS
sche Ausschaltung gebluteter Aneurysmen gestellt werden, (Glasgow Outcome Scale). Das Patientenkollektiv umfasste
wenn diese notwendig wird. 109 Patienten, von denen 52 endovaskulär behandelt und
Die entsprechenden Fähigkeiten müssen mit einer im 57 operiert wurden. Die Cross-over-Rate von primär endo-
Vergleich zur Prä-Coiling-Ära niedrigeren Fallzahl erwor- vaskulärer Behandlung zu Clipping war deutlich höher als
ben und aufrechterhalten werden. Fatal wäre es, diesen über von Clipping zu Coiling. Die Rate an reperfundierten geco-
Jahrzehnte erworbenen Erkenntnisgewinn und die ver- ilten Aneurysmen war relativ hoch. Spontane Thrombosie-
besserten Methoden und sehr speziellen mikrochirurgi- rungen von Aneurysmaresten konnten im Verlauf ebenso
schen Fertigkeiten im Laufe der nächsten Jahre aufgrund nachgewiesen werden (7 endovaskulär versorgte). In der
der gerechtfertigten Präponderanz der endovaskulären MRT-Auswertung zeigten sich bei der operativen Methode
Versorgung zu verlieren. Die sich anschließenden Fallka- Hinweise auf oberflächliche Hirnretraktionsspuren, die sich
pitel greifen Aspekte auf, die für eine mikrochirurgische allerdings klinisch nicht auswirkten. Die Okklusionsraten
76 Kapitel 4 · Grundlagen der Therapie von Aneurysmen

der Aneurysmen bei der endovaskulären Versorgung waren des vorderen Kreislaufs kein Vorteil des Coilings gegen-
geringer. Im neuropsychologischen Teil der Auswertung über dem mikrochirurgischen Vorgehen gezeigt werden.
wurden auch unter den Patienten mit gutem Outcome Ein solcher Vorteil ergab sich aber in den ersten 6 Monaten
Beeinträchtigungen des Gedächtnisses und der Kognition (wenn nicht nach „intention to treat“, sondern „as treated“
objektiviert. ausgewertet wurde).
Die chinesische Studie aus Shanghai von Li et al. (2012) BRAT ist besonders interessant wegen der herausge-
ergab eine signifikant niedrigere Rate an symptomatischen arbeiteten Details in der Subgruppenanalyse, auch wenn das
Vasospasmen, Hirninfarkten, aber auch eine geringere Rate Studiendesign nicht hierauf zugeschnitten war und nicht
4 an kompletten Aneurysmaverschlüssen für die endovasku- genügend statistische Aussagekraft besitzt („underpowe-
läre Versorgung. Untersucht wurden 186 Patienten, 94 in red“). Die Subgruppenanalyse der Aneurysmalage („loca-
der endovaskulären und 92 in der chirurgischen Gruppe. tion“) – vorderer versus hinterer Kreislauf – zeigt einen
Infolge der ISAT-Studie (Molyneux, 2002, Molyneux deutlichen Unterschied. Im hinteren Kreislauf zeigt sich
et al. 2009, 2015) hat sich ein deutlicher Paradigmenwech- zu allen Zeitpunkten ein klarer Vorteil für das Coiling. Im
sel vollzogen, und Aneurysmen wurden fortan in überwie- vorderen Kreislauf findet sich nach 6 Jahren hingegen ein
gender Anzahl interventionell versorgt. In dieser großen Vorteil für die chirurgische Behandlung. Die Größe spielte
randomisierten prospektiven Multicenterstudie wurden hierbei insbesondere bei besonders großen und besonders
Patienten mit einer Aneurysmaruptur, die sich für beide kleinen Aneurysmen eine Rolle, da hier tendenziell opera-
Behandlungsarten eigneten, zufällig dem endovaskulären tive Verfahren bevorzugt wurden. Die mediane Aneurysma-
oder neurochirurgisch-operativen Arm zugeordnet (2143 größe aller in der Studie ausgewerteten rupturierten Aneu-
Patienten wurden randomisiert). Die Studie zeigte einen so rysmen betrug erstaunlicherweise 6 mm.
klaren Behandlungsvorteil für den endovaskulären Arm, Die BRAT-Studie demonstriert aufgrund ihres Stu-
dass sie vorzeitig gestoppt wurde. diendesigns, wie wichtig es ist, in Zeiten einer prädomi-
Der primäre Endpunkt war das Behandlungsergeb- nant endovaskulär durchgeführten Behandlung r­ upturierter
nis nach einem Jahr. Das als primäres Ergebnis definierte Aneurysmen weiterhin die Expertise für das mikrochir-
Outcome war der prozentuale Anteil von Patienten, die urgische Clipping hochzuhalten. Dies wird durch die sehr
ein Jahr nach der Blutung unselbstständig oder tot waren hohe Wechslerrate („cross-over“) demonstriert, die für die
(mRS, Modified Rankin Score 3–6). In der endovaskulär gesamte Studie bei 38 % von Coil zu Clip und für den vorde-
behandelten Gruppe lag dieser prozentuale Anteil bei 23,7 % ren Kreislauf bei 42 % lag. Die hohe Wechslerrate ist jedoch
(190 von 801 Patienten), in der neurochirurgisch behandel- aus wissenschaftlicher Sicht (nicht klinischer Sicht) der
ten Gruppe bei 30,6 % (243 von 793 Patienten). Die relative größte Kritikpunkt an der Studie. Dies ist statistisch sehr
und absolute Risikoreduzierung für Unselbständigkeit oder relevant und sagt unabhängig von Signifikanzniveaus sehr
Tod lag für die endovaskuläre Behandlung bei 22,6 % und viel über Vor- und Nachteile von Methoden und individuel-
für die operative Behandlung 6,9 % bei minimal erhöhtem len Entscheidungen aus. Individuelle Entscheidungen sind
Blutungsrisiko in der endovaskulär behandelten Gruppe ­methodenbedingt mit randomisierten Studien nicht fassbar.
(2/1276 Patienten nach einem Jahr bei endovaskulärer Sehr reflektiert und hilfreich ist die Kommentierung der
Behandlung; 0/1081 Patienten bei Operation). Studie durch Macdonald (2015).
Diese ISAT-Ergebnisse bezogen sich auf das Behand- Die Aneurysmalokalisation war keine präspezifizierte
lungsergebnis nach einem Jahr und wurden 2002 veröffent- Subgruppenanalyse im aufgesetzten Studiendesign von
licht (mittlerweile liegen Langzeitergebnisse bis 2015 vor). BRAT, wie sie nach den international anerkannten Vorga-
In 97,3 % der Fälle handelte es sich um Aneurysmen des vor- ben für randomisierte Studien gefordert wird (CONSORT-
deren Kreislaufs. Die Cross-over-Rate war hoch und betraf Leitlinien). Die Autoren von BRAT weisen explizit auf diese
am häufigsten den vorderen Kreislauf: 42 % (70/Patienten) Einschränkung hin und merken an, dass ihre „Subgrup-
im Gegensatz zu 0,6 % (1/171) von Clip-zu-Coil-Cross-over penanalyse“ nur einer Beobachtung entspricht, die nach
im vorderen Kreislauf. Im hinteren Kreislauf sprangen 16 % wissenschaftlichen Kriterien keine ausreichende Aussa-
(5/31) von Coil zu Clip über und 8 % (3/38) von Clip zu Coil. gekraft besitzt, da statistisch nicht gerechtfertigt und von
PICA-Aneurysmen zeigten sich unabhängig von der ungenügender Teststärke („underpowered“). Dennoch sind
Behandlungsmethode besonders schlecht im Outcome. es für die Entscheidungsprozesse sehr wichtige Beobach-
Die letzte Auswertung von ISAT ergab ein 2,5-fach höheres tungen. Macdonald (2015) hinterfragt kritisch, ob wirklich
Risiko für eine erneute Blutung nach Coiling im Vergleich ein so klarer Coilingvorteil für alle Aneurysmen des hinte-
zum Clipping. Das Risiko für Sterben nach erneuter SAB ren Kreislaufs postuliert werden könne, wo doch hierunter
ist doppelt so hoch als nach Clipping (Spetzler et al. 2015). gerade auch die meist gut clippbaren PICA-Aneurysmen
In der BRAT-Studie (The Barrow Ruptured Aneurysm fallen. Weder ISAT noch BRAT sind geeignet, generelle Aus-
Trial, Spetzler et al. 2013, 2015) konnte für Aneurysmen sagen für den gesamten hinteren Kreislauf zu treffen.
Literatur
77 4
Macdonald (2015) weist auf einen weiteren sehr wich- der Folge rupturierte Aneurysmen überwiegend
tigen Aspekt der Studieninterpretation bei alleiniger Ver- interventionell ausgeschaltet. Nach wie vor gibt
wendung des modifizierten Rankin-Scores (mRS) hin. Bei es jedoch Indikationen für die offen chirurgische
vielen Auswertungen wird nicht die kognitive Einschrän- Versorgung. Eine gute Kenntnis der Vor-und
kung nach SAB und Behandlung erfasst. Ein als gut betrach- Nachteile beider Methoden ist notwendig,
teter mRS von 0–2 kann bei gleichem Score sowohl einen um im Einzelfall die für den Patienten beste
Patienten beschreiben, der wieder im Berufsleben steht, als Versorgungsmethode zu wählen.
auch einen Patienten, der aufgrund seiner kognitiven Defi-
zite nicht mehr arbeiten kann.
Die Ergebnisse des Coilings waren bei BRAT besser als Literatur
in ISAT, obwohl ein höherer prozentualer Anteil der Patien-
AHA/ASA (2015) AHA/ASA Guideline for the management of patients
ten schlechtere Grade nach Hunt und Hess aufwies. with unruptured intracranial aneurysms. http://doi.org/10.1161/
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> Innerhalb der ersten 6 Monate benötigten 4,6 % Backes D, Vergouwen MDI, Tiel Groenestege AT, Bor ASE, Velthuis
(13/280) von den operierten und 16,4 % (21/128) BK, Greving JP, et al (2015) PHASES score for prediction of intra-
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Nachuntersuchung, Johnston et al. 2008) als starker Prädik- phi's oracle for unruptured intracranial aneurysm treatment.
tor für eine erneute Blutung, denn die residuelle Aneurys- Neurology [epub ahead of print]. http://doi.org/10.1212/
mafüllung korrelierte stark mit dem Risiko einer Reblutung. WNL.0000000000001899
Dies wurde als fundierte Argumentationsgrundlage gewer- Bonares MJ, de Oliveira Manoel AL, Macdonald RL, Schweizer TA (2014)
Behavioral profile of unruptured intracranial aneurysms: a system-
tet, ein Aneurysma möglichst primär komplett zu verschlie-
atic review. Annals Clin Translat Neurol 1 (3): 220–232. http://doi.
ßen. Insgesamt war das Risiko einer Reblutung nach erfolg- org/10.1002/acn3.41
tem Coilingverschluss tendenziell größer als nach dem Clip- Brinjikji W, Rabinstein AA, Nasr DM, Lanzino G, Kallmes DF, Cloft HJ
ping (3,4 vs. 1,3 %), wobei dieser Unterschied nach Anpas- (2011) Better outcomes with treatment by coiling relative to
sungsrechnung nicht konstant blieb. Eine weitere wichtige clipping of unruptured intracranial aneurysms in the United
States, 2001–2008. Am J Neuroradiol 32 (6): 1071–1075. http://doi.
Erkenntnis aus der Studie ist die sehr hohe Mortalitätsrate
org/10.3174/ajnr.A2453
von 58 % nach einer erneuten Blutung aus einem bereits Can A, Du R (2015) Association of hemodynamic factors with intra-
versorgten Aneurysma. cranial aneurysm formation and rupture: systematic review
Auf ISAT nachfolgende, große prospektive Coilingstu- and meta-analysis. Neurosurg [epub ahead of print]. http://doi.
dien zum Vergleich bioaktiver mit konventionellen Coils org/10.1227/NEU.0000000000001083
Chen M, Ouyang B, Goldstein-Smith L, Feldman L (2011) Oral con-
zeigen im besten Fall komplette Verschlussraten von ca.
traceptive and hormone replacement therapy in women with
60 % bei endovaskulärem Aneurysmaverschluss: cerebral aneurysms. J Neurointerv Surg 3 (2): 163–166. http://doi.
55 HELPS – HydroCoil Endovascular Aneurysm org/10.1136/jnis.2010.003855
Okklusion and Packing Study: Rezidivrate von Chung J, Hong C-K, Shim YS, Joo J Y, Lim Y C, Shin YS, Kim YB (2015)
24–33 % nach 18 Monaten (White et al. 2011). Microsurgical clipping of unruptured middle cerebral artery bifur-
cation aneurysms: incidence of and risk factors for procedure-re-
55 Cerecyte Coil Trial: kombinierte Erfolgsrate (konven-
lated complications. World Neurosurg 83 (5): 666–672. http://doi.
tionelle und bioaktive Cerecyte-Coils im Vergleich) org/10.1016/j.wneu.2015.01.023
von stabiler Okklusion/stabilem Halsrest von 57 % für Elsharkawy A, Lehecka M, Niemelä M, Kivelev J, Billon-Grand R, Lehto
rupturierte und nicht rupturierte Aneurysmen nach 6 H, et al (2013) Anatomic risk factors for middle cerebral artery
Monaten (Molyneux et al. 2012). aneurysm rupture: computed tomography angiography study of
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55 MAPS – Matrix and Platinum Science: Die kombi-
836–7. http://doi.org/10.1227/NEU.0000000000000116
nierte (bioaktive Matrix-Coils und konventionelle Etminan N, Macdonald RL (2015) Computational fluid dynamics and
Coils) komplette Verschlussrate nach 455 Tagen intracranial aneurysms: higher mathematics meets complex bio-
betrug 42 % (McDougall et al. 2014). logy. World Neurosurg 83 (6): 1017–1019. http://doi.org/10.1016/j.
wneu.2015.02.015
> Aufgrund der Ergebnisse der ISAT-Studie, die eine Etminan N, Beseoglu K, Barrow D L, Bederson J, Brown RD, Connolly ES,
Derdeyn CP, Hänggi D, Hasan D, Juvela S, Kasuya H, Kirkpatrick PJ,
geringere Morbidität des Coilings gegenüber der Knuckey N, Koivisto T, Lanzino G, Lawton MT, LeRoux P, McDougall
offen chirurgischen Versorgung zeigte, wurden in CG, Mee E, Mocco J, Molyneux A, Morgan MK, Mori K, Morita A,
78 Kapitel 4 · Grundlagen der Therapie von Aneurysmen

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81 5

Fall 1: Inzidentelles Aneurysma


des Ophthalmicasegments mit
Klinoidentfernung
Thomas Kretschmer

5.1 Fallbeschreibung – 82

5.2 Behandlung – 83

5.3 Diskussion – 89

Literatur – 90

© Springer-Verlag GmbH Deutschland 2017


T. Kretschmer (Hrsg.), Zerebrale Aneurysmen und Gefäßmalformationen,
https://doi.org/10.1007/978-3-662-50478-9_5
82 Kapitel 5 · Fall 1: Inzidentelles Aneurysma des Ophthalmicasegments mit Klinoidentfernung

5.1 Fallbeschreibung Auf der dorsalen Seite der ICA stellt sich ein weiterer Befund
von 2×3 mm dar, bei dem unklar ist, ob es sich um einen
5.1.1 Klinik infundibulären Abgang der A. communicans posterior oder
um ein weiteres Aneurysma handelt.
Der 51-jährige Patient wurde aufgrund eines Oropha-
rynxkarzinoms 9 Monate vor der Aneurysmaversorgung
operiert (cT4cN2c). Es erfolgte eine primäre Radioche- 5.1.3 Interpretation
motherapie. In der Vorgeschichte war 3 Jahre zuvor ein
­Mundbodenkarzinom behandelt worden, und aufgrund Lage und Lagebeziehung
eines ausgeprägten radiogenen Zungenödems war aktuell
5 noch eine Tracheostomaanlage notwendig. Abgesehen Das Aneurysma entspringt in Flussrichtung direkt nach
davon hat der Patient alle bisherigen Behandlungsmaßnah- dem Abgang der A. ophthalmica und zeigt nach medial
men sehr gut überstanden, ist metastasenfrei, aber noch tra- und superior. Es entspringt wie die A. ophthalmica von
cheotomiert. Im Rahmen des Screenings wurden im MRT der mediolateralen ICA-Wand, zeigt nach oben und liegt
aneurysmaverdächtige Befunde des vorderen Stromkreis- unterhalb des N. opticus. Somit wird der N. opticus durch
laufs entdeckt. das Aneurysma angehoben. Die A. ophthalmica und ein
Retrospektiv ist dem Patienten seit Längerem eine Teil des komprimierten Optikusanteils befinden sich noch
schleichend zunehmende Sehstörung auf dem linken im Canalis caroticus bzw. Canalis opticus. Eine Kompres-
Auge aufgefallen. Begonnen habe diese Sehstörung im sionswirkung ist durch die Auslenkung des Nervs sowie die
unteren nasalen Gesichtsfeld, um sich dann weiter nach Kompression gegen den Knochen und das Ligamentum fal-
oben auszudehnen. In letzter Zeit habe er das Gefühl, dass ciforme gut erklärbar. Der N. opticus wird nach superome-
auch das temporale Gesichtsfeld des rechten Auges ein- dial ausgelenkt und damit auch zusätzlich über den scharfen
geschränkt sei. Rand des Ligamentum falciforme anguliert.
Der Abgang der A. ophthalmica ist variabel und liegt
meist noch im Canalis caroticus, kann aber auch außerhalb,
5.1.2 Bildgebung d. h. in distaler Flussrichtung liegen. Liegt der Abgang im
Canalis caroticus, ist er durch den Operateur nur nach Ent-
Die Katheterangiographie bringt ein Aneurysma unmit- fernung des Processus clinoideus anterior (ACP) erkenn-
telbar distal des A.-ophthalmica-Abgangs zur Darstellung bar. Diese Lagebeziehung zu den knöchernen ­Komponenten
(. Abb. 5.1). Es misst 4×8 mm und zeigt nach superior und und dem duralen Ring wird bildgebend meist nicht eindeu-
medial. Die Projektionsrichtung lässt darauf schließen, dass tig dargestellt.
der ipsilaterale N. opticus deutlich angehoben und elongiert Ein Ophthalmicaaneurysma ist von einem Aneurysma
wird. Die A. ophthalmica ist lediglich schwach kontrastiert. der A. hypophysealis superior (SHA) zu differenzieren. Ein
solches weist nach medial-inferior und entspringt von der
medialen unteren ICA-Seite an der Stelle der Perforato-
ren zur Hypophyse. Ein weiteres hiervon abzugrenzendes
Aneurysma der ICA ist das Karotishöhlenaneurysma nach
Kobayashi et al. (1989). Die Karotishöhle („carotid cave“)
ist eine kleine medial der ICA gelegene dural ausgekleidete
Ausbuchtung im klinoidalen Segment proximal des Opht-
Aneurysma
halmicaabgangs (* in . Abb. 5.2; genaue anatomische Auf-
arbeitung in Alleyne et al. 2002). Aneurysmen in dieser
Lokalisation besitzen andere Charakteristiken und erfor-
A. opthalmica dern besondere Behandlungsstrategien.

Gesichtsfeldausfall
Ophthalmicaaneurysmen treten häufig durch Sehstörun-
gen und Gesichtsfeldausfälle in Erscheinung. Dies wird
durch die oben beschriebenen Druckkomponenten, aber
auch durch die pulsatile Wirkung erklärt. Ein bestimmtes
. Abb. 5.1  Präoperative Angiographie, laterale Einstellung der ICA- Muster der Sehstörung wird als typisch beschrieben (Day
Füllung links 1990). Zunächst besteht ein Ausfall des unteren nasalen
5.2 · Behandlung
83 5
. Abb. 5.2  Idealisierte Darstellung
der anatomischen Leitstrukturen Optikuskanal eröffnet / Dach entfernt
Knochenrand
am Übergang des klinoidalen (C5)
in das Ophthalmicasegment (C6) Rest des optic strut
am Beispiel des im Fall behandelten ACP entfernt
Ophthalmicaaneurysmas. Der ACP und das
Optikuskanaldach sind deutlich proximaler
abgesetzt, als dies bei der Operation al
proxim eröffnete Opticusscheide (Dura)
notwendig war, um die Lagebeziehungen le r Ring
Dura medial und anterior
besser zu verdeutlichen
distal der A. opthalmica
unterhalb des
ehemaligen optic strut,
und des duralen Rings
= carotid cave
A. ophthalmica

Aneurysmadom
Opticus

Aneurysmahals
ICA

Quadranten. Dieser kann aufgrund der Kompensation 5.2 Behandlung


durch die Gegenseite unbemerkt bleiben. Schließlich sind
jedoch mehr und mehr die Sehschärfe und das gesamte 5.2.1 Behandlungskonzept
nasale Gesichtsfeld des ipsilateralen Auges betroffen. Bei
voranschreitendem Ausfall ist auch das obere temporale
Gesichtsfeld der Gegenseite betroffen, aufgrund der ipsila- Rationale zur operativen Versorgung
teralen Beeinträchtigung der kreuzenden inferioren Opti- 55Symptomatik mit Sehbeeinträchtigung
kusfasern von der Gegenseite. 55Größe des Aneurysmas
55unklares Zweitaneurysma

5.1.4 Anatomie
Aufgrund der durch das Aneurysma hervorgerufenen
Das Aneurysma entspringt dem sogenannten Opht- Sehbeeinträchtigung und der Größe von 8 mm kann eine
halmica- oder C6-Segment nach Bouthillier und van Behandlungsindikation gestellt werden. Diskutierbar ist, ob
Loveren. Die operative Behandlung derartiger Aneurys- in Anbetracht der malignen Vorerkrankung das Behand-
men macht die Darstellung des A.-ophthalmica-Abgangs- lungsrisiko gegenüber dem Spontanverlauf gerechtfertigt
bereiches notwendig. Der Aneurysmahals entspringt ist, da davon auszugehen ist, dass Ophthalmicaaneurys-
häufig direkt hinter oder noch aus dem Ophthalmicaab- men seltener spontan rupturieren. Andererseits ist von einer
gang. Dieser Bereich ist meist nur nach einer Klinoident- Lebenserwartung von mehr als 15 Jahren auszugehen. Ein
fernung erkennbar. Für die Exposition sind somit auch weiteres Argument ist durch den vermeintlichen Befund
genaue Kenntnisse der Lagebeziehungen des klinoidalen eines Zweitaneurysmas gegeben. Zur Frage der Behand-
Segments (C5) notwendig. Ein Teil dieses Abschnitts muss lungsmodalität wäre im Hinblick auf die Vermeidung des
teilweise freigelegt werden, um den Abgang der A. opht- Rupturrisikos im Langzeitverlauf auch eine endovaskuläre
halmica zu sehen. . Abb. 5.2 zeigt idealisiert die wesent- Versorgung möglich. Diese kann jedoch die Sehbeeinträch-
lichen anatomischen Elemente und Lagebeziehungen des tigung nicht positiv beeinflussen, da sie den raumfordern-
Übergangs vom C5- in den C6-Abschnitt der ICA am Bei- den Effekt nicht beseitigt. Erblindungen mit einer Latenz
spiel des hier behandelten Aneurysmas. Diese sind der von bis zu 35 Tagen nach erfolgreicher Coilokklusion sind
Optikuskanal, der Karotiskanal (in . Abb. 5.2 bereits ent- beschrieben (Turner et al. 2008). Schwellungsreaktionen
fernt), der proximale und distale durale Ring, das knö- und entzündliche Reaktionen wurden ebenso diskutiert wie
cherne Optikusdach, der Processus clinoideus anterior ein erhöhtes Risiko bei Verwendung von Hydrocoils. Daher
sowie die Optikusstrebe („optic strut“), welche nach Ent- erfolgt die Entscheidung zur operativen Versorgung des
fernung von ACP und Dach erkennbar werden. Ophthalmicaaneurysmas und zur Exploration der PComA.
84 Kapitel 5 · Fall 1: Inzidentelles Aneurysma des Ophthalmicasegments mit Klinoidentfernung

5.2.2 Behandlungsrisiko (. Abb. 5.4). Subfrontales Vorgehen und sukzessiver Raum-


gewinn durch Eröffnung der Optikuszisterne (. Abb. 5.5).
Die ACP-Entfernung und Optikuskanalentdachung bergen
das Risiko einer intraoperativen Aneurysmaruptur. Des-
wegen erfolgen bei Manipulationen am ACP vorbereitende
Maßnahmen, um im Notfall den Blutfluss der A. carotis
communis drosseln zu können. Ein temporäres Clipping
der ICA im klinoidalen Segment ist kaum möglich, unter
anderem da die Clipbranchen die ICA aufgrund des Kno-
chens nicht sicher umfassen können.
5 Das notwendige Fräsen am Klinoid birgt das Risiko einer
Liquorrhö, wenn eine entsprechende Pneumatisierung, z. B.
des „optic strut“, vorliegt (4–13 %). Die Eröffnung der klinoida-
len Dura erzeugt auch ohne Pneumatisierung eine Eröffnung
des Intraduralraums, die am Ende des Eingriffs entsprechend
verschlossen werden muss, um keine Liquorfistel zu riskieren.
Die Manipulation am Klinoid und am Optikuskanal bzw.
am N. opticus birgt die Gefahr der monookulären Erblindung. . Abb. 5.3  Lagerung unter leichtem Anheben des Kopfes,
Hierüber muss der Patient präoperativ aufgeklärt werden. Es angezeichneter Hautschnitt an der rasierten Haargrenze sowie am Hals
ist jedoch kaum möglich, reliable Prozentzahlen zu nennen. zur Exposition der mit Doppelstrich angezeichneten A. carotis communis
Es existiert aktuell keine zuverlässige elektrophysiologische
Methode, die rechtzeitig auf eine Kompromittierung hinweist.
Die Reaktion des N. opticus ist relativ schwierig einzuschät-
zen. Bedacht werden sollte, dass der Nerv auch über Perfora-
toren der SHA versorgt wird. Blindheit nach SHA-Verschluss
ist beschrieben (Johnson et al. 2014).

5.2.3 Durchgeführter Eingriff

Operationstechnik und Instrumentarium


55Zugang: lateraler supraorbitaler Zugang mit
Entfernung des Processus clinoideus anterior,
Optikuskanalentdachung sowie Reduktion der
. Abb. 5.4  Kraniotomie mittels lateralem supraorbitalem Zugang
Optikusstrebe („optic strut“); ICA-Freilegung am
Hals zur proximalen ICA-Kontrolle
55Präparationstechnik: retraktorlos („dynamic sucker
retraction“)
55Clip: 7 mm gerade (FT 740 T)

Rückenlagerung und Einspannen des Kopfes unter leich-


tem Anheben, jedoch ohne Reklination, um die Fronto-
basis perpendikulär zum Boden zu stellen, mit m­ inimaler
20°-Drehung nach rechts (. Abb. 5.3). Zur proximalen
Sicherung bei inzidenteller Aneurysmaruptur wird ein
querer Hautschnitt zur Exposition der A. carotis auf Höhe
des HWK 3 unterhalb des alten HNO-Zugangs angezeich-
net (. Abb. 5.3, quere Schnittmarkierung am Hals). Die A.
carotis wird dargestellt und mit einem Rummel-Tourniquet
umschlungen. Es folgt ein lateraler supraorbitaler Zugang . Abb. 5.5  Subfrontaler Blick auf den Processus clinoideus und den
N. opticus nach Duraeröffnung
unter Planfräsen der Frontobasis und des Keilbeinflügels
5.2 · Behandlung
85 5
Dann Darstellung von N. opticus, ICA, PComA und Pro- ACP wird mit einem 2-mm-Diamantfräskopf und einer
cessus clinoideus anterior (ACP). Vorbereiten zur Inzision Hochgeschwindigkeitsfräse von innen ausgehöhlt (Eggshell-­
der ACP-Dura (. Abb. 5.6). Es liegt ein transitionales Aneu- Technik). Dies ist unbedingt unter Kühlung durch kontinu-
rysma vor, dessen Hauptanteil unter dem ACP und dem N. ierliche Spülung durchzuführen, um keinen Hitzeschaden
opticus liegt und noch nicht erkennbar ist. Um den Halsbe- am N. opticus zu generieren. Dann werden die zuvor aus-
reich des Aneurysmas und den Abgang der A. ophthalmica gedünnten Knochenanteile mit einer 1- und 2-mm-Stanze
sehen zu können, ist es notwendig, den ACP und die Opti- (Optikuskanalstanze) und einem Häkchen entfernt bzw. weg-
kusstrebe („optic strut“) zu entfernen und den N. opticus gehebelt. Das Optikusdach wird ebenso mit der Diamantfräse
zu dekomprimieren. Für die Exposition des Knochens, wird ausgedünnt und dann sorgfältig mit einer Optikusstanze ent-
zunächst ein Duraläppchen gebildet (. Abb. 5.7) und in Rich- fernt bzw. mit einem Minihäkchen weggehebelt. Es ist vorteil-
tung der ICA und des N. opticus umgeschlagen; es bietet haft, den N. opticus bereits dekomprimiert zu haben, bevor
einen zusätzlichen Schutz dieser Strukturen bei der folgen- zu stark am ACP manipuliert wird. Nach (Teil-)Entfernung
den knöchernen Reduktion (. Abb. 5.8). Hierdurch sind der dieser Strukturen sind die Optikusstrebe und der durale Ring
ACP und das Optikuskanaldach eindeutig erkennbar. Der zwischen ICA und Nerv erkennbar (. Abb. 5.9).

Schnittführung
für Duraläppchen
Proc. clin. anterior (ACP)

II

III
N. opticus

Arteria carotis interna (ICA)


a b

. Abb. 5.6a,b  Inzision der Dura über dem Klinoid und Optikusdach. Das Aneurysma ist noch nicht erkennbar, da es im Optikuskanal unter
dem N. opticus verborgen liegt (transitionales Aneurysma)

Dach des Opticuskanals


Grenze ACP

ACP

Duraläppchen

Sauger
a b

. Abb. 5.7a,b  Bei zurückgeschlagenem Duraläppchen wird der Processus clinoideus anterior (ACP) und die Grenze des ACP zum Dach des
Optikuskanals erkennbar
86 Kapitel 5 · Fall 1: Inzidentelles Aneurysma des Ophthalmicasegments mit Klinoidentfernung

a b

. Abb. 5.8  Unter Schutz des Duraläppchens wird nun der Canalis opticus entdacht (Optikusstanze, 1) und der ACP von innen mit der Fräse
ausgehöhlt und ebenso abgestanzt (Eggshell-Technik, 2)

gesamter Knochen =
Ala minor des
Keilbeinflügels
ausgehöhltes
Clinoid

II
Opticuskanal
entdacht

ehemalige
Dura Opticusstrebe
a b ACI

Opticusstrebe („optic strut“) = verbindet den Ala minor mit dem


corpus des Keilbeinflügels und trennt den canalis opticus von der
fissura orbitalis superior

. Abb. 5.9a,b  Das knöcherne Dach des Optikuskanals und der ACP sind entfernt. N. opticus und ICA werden noch durch die knöcherne
Optikusstrebe ("optic strut", b dunkel schraffiert) getrennt

Als Normvariante zeigt sich der ACP pneumatisiert. von 5 mm und vorsichtiger Entfernung der Optikusstrebe
Er wird dementsprechend mit Hämostyptika und Kno- werden der Aneurysmahals und der Ophthalmicaabgang
chenwachs versiegelt, um im Verlauf keine Liquorrhö zu sukzessive freipräpariert. Der distale durale Ring wird weiter
erzeugen. (Bei ausgedehnter Pneumatisierung der aufge- inzidiert, um die Gefäßstrukturen freizulegen (. Abb. 5.10,
frästen sphenoidalen Anteile beschreibt Lawton die soge- . Abb. 5.11, . Abb. 5.12, . Abb. 5.13 und . Abb. 5.14).
nannte Yo-Yo-Technik: Eine autologe Muskelplombe wird Prinzipiell sollte auf eine zusätzliche Auslenkung des
mit einer Naht verbunden, in die eröffnete Höhle einge- Nervs soweit möglich verzichtet werden. Das Aneurysma ist
bracht und dann an der Naht nach oben gezogen, um das nach medialwärts gerichtet. Es ist im Halsbereich zu Zwei-
Loch wie mit einem Stopfen zu verschließen. Die Posi- dritteln mit einer Kalkplaque besetzt. Die A. ophthalmica
tion der Muskelplombe wird mit Fibrinkleber gesichert.) geht direkt am Halsbereich ab. Die Präparation zwischen
Nach erfolgter Optikuskanalentdachung auf einer Länge Aneurysmahals und Ophthalmicaabgang ist möglich, sodass
5.2 · Behandlung
87 5

Aneurysmahals

Abgang der A. ophthalmica


verdeckt durch Dura

N.opticus
Aneurysma

ICA

a b

. Abb. 5.10a,b  ICA und N. opticus sind nicht mehr knöchern voneinander getrennt (ACP, Optikusstrebe und Optikuskanaldach sind entfernt).
Der Abgang der A. ophthalmica von der ICA, Aneurysma und Aneurysmahals werden nach Heben des Duraläppchens erkennbar

Abgang der A. ophthalmica


noch nicht erkennbar

Aneurysmahals

Duraläppchen

N. opticus über
Aneurysma
ausgespannt

ICA

Miniwatte mit Aneurysmadom


a b Kordel

. Abb. 5.11a,b  Durch Mobilisieren des N. opticus werden der Abgang der A. ophthalmica und der Aneurysmahals erkennbar. Auf dem
Duraläppchen liegt eine Miniwatte im Bereich des ehemaligen ACP

hier eine Clipbranche dazwischengesetzt werden kann. Es so weit nach kaudal entlang des Aneurysmahalses ver-
erfolgt ein Clipversuch mit einem seitlich gebogenen Mini­clip schoben werden, bis er direkt am Aneurysmaabgang sitzt
(„Ellenbogenclip“), der bei solch einem Winkel oft vorteilhaft (. Abb. 5.18) und in der Angiographie keine Perfusion im
sein kann. Das Aneurysma kollabiert jedoch nicht vollständig Aneurysma mehr nachweisbar ist. Die ICG-Angiographie
(. Abb. 5.15). Der Ultraschall-Minidoppler und eine ICG- bestätigt eine komplette Aneurysmaausschaltung unter
Angiographie bestätigen eine Restperfusion (Video unter Erhalt der Perfusion der A. ophthalmica.
www.springermedizin.de/vzb-Zerebrale_Aneurysmen). Somit Die Kalkschale im Halsbereich ist mit der Pinzette nicht
ist der Einsatz eines Clips mit höherer Schlusskraft nötig. zerdrückbar. Abschließend erfolgt die Inspektion des PCo-
Zum sicheren Clipwechsel wird ein überlappender mA-Abgangsbereichs, da hier der Verdacht auf ein zusätzli-
Cliptausch vorgenommen. Hierzu wird ein gerader 7-mm- ches Aneurysma bestand. Dieser bestätigt sich jedoch nicht.
Clip direkt oberhalb über die Branchen des ersten Clips Es handelt sich um einen infundibulären PComA-Abgang.
gesetzt (. Abb. 5.16). Der Aneurysmadom wird nun vorsich- Die im weiteren Verlauf des stationären Aufenthalts durch-
tig durch bipolare Koagulation unter Spülung geschrumpft geführte postoperative Katheterangiographie bestätigt die
( . Abb. 5.17). Dann wird der erste Clip entfernt. Nun komplette Aneurysmaausschaltung unter Erhalt des Flusses
kann der zweite Clip unter Fluoreszenzangiographiekon- in der A. ophthalmica.
trolle (ICG-Angiographie) mit leicht geöffneten Branchen
Dissector hebt
N. opticus an
N. opticus

Abgang der
A. ophthalmica

II

Sauger

ICA

a b
Aneurysmahals

. Abb. 5.12a,b  Durch vorsichtiges Anheben des N. opticus wird der Abgang der A. ophthalmica und die Grenze zum Aneurysmahals
erkennbar (gestrichelte Linie)

Durch Dissektor
angehobener
N. opticus

Abgang der
A. ophthalmica

Dissektor

a b
Aneurysmahals

. Abb. 5.13a,b  Breitbasiger Abgang des Aneurysmas von der ICA und der A. ophthalmica bei angehobenem N. opticus

Aneurysma auf
der medialen
Seite

ICA

Dissektor

N. opticus
lateralisiert

a b
Aneurysmahals Sauger

. Abb. 5.14a,b  Lateral des Dissektors liegt der mediale Anteil des Aneurysmasacks
5.3 · Diskussion
89 5

. Abb. 5.15  Zunächst wird ein seitlich gebogener Miniclip gesetzt . Abb. 5.18  Der Clip sitzt in seiner Endposition, der N. opticus
(„Ellenbogenclip“). Dieser kann jedoch den Aneurysmahals nicht wird nicht mehr komprimiert oder ausgelenkt, die Perfusion der A.
komplett schließen; in der ICG-Angiographie zeigt sich noch eine ophthalmica bleibt erhalten
Restperfusion des Aneurysmas

5.3 Diskussion

Ophthalmicaaneurysmen machen ca. 1,3–5 % aller int-


rakraniellen Aneurysmen aus. Ihre Rupturrate wird als
niedrig eingestuft (Gross et al. 2014), genauere Angaben
sind jedoch nicht verfügbar. Day (1990) erklärt die nied-
rigere Rupturrate mit der besonderen anatomischen Lage
und leitet daraus ebenso den nahezu pathognomonischen
Gesichtsfeldausfall ab. Andererseits sind auch die nicht rup-
turierten Aneurysmen in 18–35 % der Fälle in Form von
Sehbeeinträchtigungen, Gesichtsfeldausfällen und Doppel-
bildern symptomatisch (Orlický et al. 2015). Bei vorhan-
denen Visusstörungen kann die operative Ausschaltung zu
einer Besserung der Defizite führen, wenn der Nerv bereits
durch das Aneurysma angehoben und ausgelenkt wurde
. Abb. 5.16  Daraufhin wird ein gerader Standardclip oberhalb der
Branchen des Miniclips gesetzt. In der Folge kann der Miniclip sicher
(Mattingly et al. 2013).
entfernt werden, und der gerade Clip wird am Aneurysmahals in Für die operative Entfernung des ACP gibt es unter-
Richtung der ICA nach kaudal repositioniert schiedliche Varianten von extraduralen (Coscarella et al.
2003, Dolenc 1985) und intraduralen Verfahren (Lehm-
berg et al. 2014, Sai Kiran et al. 2013, Spektor et al. 2013,
Takahashi et al. 2004). Die hier vorgestellte Variante ist
eine sichere Methode, um sukzessive die notwendige Sicht
auf die A. ophthalmica und das Aneurysma zu erreichen,
indem der ACP von intradural entfernt wird und die Vor-
aussetzungen zur Dekompression des N. opticus geschaffen
werden. Nicht in jedem Fall eines operativ zu versorgenden
Ophthalmicaaneurysmas ist eine komplette oder teilweise
Klinoidektomie notwendig. Dies hängt wesentlich von der
Lagebeziehung des Aneurysmas zur A. ophthalmica und
der Position des Ophthalmicaabgangs ab, d. h. davon, ob bei
intaktem Klinoid Aneurysmahals und Ophthalmicaabgang
erkennbar sind oder nicht.
Es ist immer möglich, dass die primäre Clippositionie-
rung nicht optimal ist und korrigiert werden muss. Hierzu
. Abb. 5.17  Schrumpfen des Aneurysmadoms durch bipolare sind Strategien notwendig, die besonders sicher sind und
Koagulation unter Spülung und Abstand zum N. opticus
90 Kapitel 5 · Fall 1: Inzidentelles Aneurysma des Ophthalmicasegments mit Klinoidentfernung

keine Ruptur am Trägergefäß oder Aneurysma riskieren. Mattingly T, Kole MK, Nicolle D, Boulton M, Pelz D, Lownie SP (2013)
Visual outcomes for surgical treatment of large and giant carotid
Die hier angewandte überlappende Clipapplikation ist eine
ophthalmic segment aneurysms: a case series utilizing retrograde
davon. Bei einem Resteinstrom infolge zu geringer Schluss- suction decompression (the „Dallas technique“). J Neurosurg 118
kraft der Clipbranchen kann eine Technik unter Benutzung (5): 937–946. http://doi.10.3171/2013.2.JNS12735
eines gefensterten Clips eine Alternative sein. Mit einem Orlický M, Sameš M, Hejčl A, Vachata P (2015) Carotid-ophthalmic
fenestrierten Clip wird der Hauptanteil des Halses ver- aneurysms – Our results and treatment strategy. Br J Neurosurg
29 (2): 237–242. http://doi.10.3109/02688697.2014.976176
schlossen, da die Schlusskraft der Branchen hoch ist. Dann
Sai Kiran NA, Furtado SV, Hegde AS (2013) How I do it: anterior cli-
kann der Resteinstrom mit einem weiteren parallel gesetz- noidectomy and optic canal unroofing for microneurosurgical
ten Clip ausgeschaltet werden – dies ist die sogenannte management of ophthalmic segment aneurysms. Acta Neurochi-
Tandem-Cliptechnik. rurgica 155 (6): 1025–1029. http://doi.10.1007/s00701-013-1685-1

5 Spektor S, Dotan S, Mizrahi CJ (2013) Safety of drilling for clinoidecto-


my and optic canal unroofing in anterior skull base surgery. Acta
Weitere Cliptechnik im Bereich der ICA  Bei medial nach
Neurochirurgica 155 (6): 1017–1024. http://doi.10.1007/s00701-
unten zeigenden Aneurysmen der ICA, d. h. SHA-Aneu- 013-1704-2
rysmen, besteht eine Möglichkeit der Ausschaltung darin, Takahashi JA, Kawarazaki A, Hashimoto N (2004) Intradural en-bloc
einen rechtwinkligen fenestrierten Clip so zu setzen, dass removal of the anterior clinoid process. Acta Neurochirurgica 146
dessen Fensterung die distale ICA umfasst und die Bran- (5): 505–509. http://doi.10.1007/s00701-004-0249-9
Turner RD, Byrne JV, Kelly ME, Mitsos AP, Gonugunta V, Lalloo S,
chen den nicht gänzlich einsehbaren Hals auf der Unterseite
et al (2008) Delayed visual deficits and monocular blindness after
der ICA fassen (Operateurssicht). endovascular treatment of large and giant paraophthalmic aneu-
rysms. Neurosurg 63 (3): 469–74, discussion 474–5.
Zusammenfassung http://doi.10.1227/01.NEU.0000324730.37144.4B
Die operative Behandlung von Aneurysmen des Ophthal-
micasegments der ICA (C6) macht meist eine knöcherne
Teilentdachung des Karotiskanals und eine Klinoidektomie
notwendig. Dies beinhaltet eine erhöhte iatrogene Rup-
turgefahr. Eine proximale Kontrolle der ICA ist deswegen
besonders wichtig, z. B. durch eine Freilegung am Hals mit
Schlingensicherung.

Literatur

Alleyne C, Coscarella E, Spetzler RF, Walker M, Patel AC, Wallace RC


(2002) Microsurgical anatomy of the clinoidal segment of the
internal carotid artery, carotid cave, and paraclinoid space. Barrow
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Coscarella E, Başkaya MK, Morcos JJ (2003) An alternative extradural
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re as a surgical corridor. Neurosurg 53 (1): 162–6, discussion 166–7
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anatomical analysis. J Neurosurg 72 (5): 677–691.
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Kobayashi S, Kyoshima K, Gibo H, Hegde SA, Takemae T, Sugita K (1989)
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Lehmberg J, Krieg SM, Meyer B (2014) Anterior clinoidectomy. Acta
Neurochirurgica 156 (2): 415–9, discussion 419.
http://doi.10.1007/s00701-013-1960-1
91 6

Fall 2: Symptomatisches
Riesenaneurysma der
A. carotis interna am
Ophthalmicasegment
Thomas Kretschmer, Thomas Schmidt

6.1 Fallbeschreibung – 92

6.2 Behandlung – 92

6.3 Diskussion – 96

Literatur – 98

© Springer-Verlag GmbH Deutschland 2017


T. Kretschmer (Hrsg.), Zerebrale Aneurysmen und Gefäßmalformationen,
https://doi.org/10.1007/978-3-662-50478-9_6
92 Kapitel 6 · Fall 2: Symptomatisches Riesenaneurysma der A. carotis interna am Ophthalmicasegment

6.1 Fallbeschreibung tomography“), PET (Positronenemissionstomographie)


oder SEP (sensibel evozierte Potenziale) ergänzt (Kaminogo
6.1.1 Klinik et al. 1999). Eine sehr praktikable Variante besteht darin,
auf die Zeit zu achten, bis sich die erste kortikale Vene auf
der verschlossenen Gegenseite füllt, wenn die nicht ver-
Die 54-jährige Patientin ist seit vielen Jahren Brillenträge- schlossene Gegenseite mit Kontrastmittel angespült wird
rin. Ihr fallen 11 Monate vor der Operation Sehstörungen („venous phase timing“). Vergehen nicht mehr als 2 s, ist
auf dem rechten Auge auf, die im Verlauf zunehmen. Diese von einem guten Crossflow auszugehen; vergehen mehr als
manifestieren sich vor allem bei ihrer Bürotätigkeit am PC 4 s, ist davon auszugehen, dass der Crossflow nicht ausreicht,
in Form von fehlenden Buchstaben und später ganzer Text- um die ICA permanent zu verschließen (Abud et al. 2005).
passagen. Sie hat keine Vorerkrankungen oder Risikofakto-
ren im Hinblick auf Aneurysmen. Die Familienanamnese ist
unauffällig. Bei der groben fingerperimetrischen Untersu- 6.1.4 Anatomie
6 chung zeigt sich kein eindeutiger Gesichtsfeldausfall. Oph-
thalmologisch konnte ein fleckförmiger Gesichtsfeldausfall Ist zu erwarten, dass der Aneurysmahals und die A. opht-
im Bereich des rechten nasalen unteren Quadranten objek- halmica ganz oder teilweise durch den duralen Ring und
tiviert werden. Der Visus auf diesem Auge beträgt mit Brille den Processus clinoideus anterior (ACP) verdeckt werden,
0,2, die Papille ist blass und exkaviert. ist die Präparation erschwert und die Exposition mit einem
höheren Risiko verbunden. Zur präoperativen Klärung
dieser Fragestellung sind eine Dünnschicht-CT-Angiogra-
6.1.2 Bildgebung phie und eine hochauflösende MRT geeignet. Die vorlie-
gende Katheterangiographie mit Überlagerung der knö-
Aufgrund der Sehstörung wird eine MRT veranlasst. Hier chernen Struktur lässt bereits erkennen, dass der Aneurys-
zeigt sich eine frontobasale rechts gelegene weichteildichte mahals distal des Klinoids abgeht und damit von intradural
Raumforderung von bis zu 2,5 cm. Der Sehnerv und das erkennbar wird, ohne dass der ACP entfernt werden muss.
Chiasma sind deutlich angehoben und nach links verdrängt.
Es besteht der Verdacht auf ein Aneurysma des vorderen
Kreislaufs. Die katheterangiographische Abklärung stellt 6.2 Behandlung
ein bis 2,5 cm messendes Aneurysma des Ophthalmica-
segments (C6) dar, welches direkt am Ophthalmicaabgang 6.2.1 Behandlungskonzept
seinen Ursprung nimmt und nach oben und medial weist
(. Abb. 6.1).

Rationale zur operativen Versorgung


6.1.3 Interpretation 55Hohes Rupturrisiko
55Symptomatik mit Sehbeeinträchtigung
Die Aneurysmagröße erklärt die Sehstörung, welche schon
Dauerschäden am N. opticus hinterlassen hat. Es besteht
eine eindeutige Indikation zur Aneurysmaausschaltung. Ophthalmicaaneurysmen wird zwar ein geringeres Rup-
Riesenaneurysmen können rekonstruktiv (unter Erhalt des turrisiko als den anderen ICA-Aneurysmen zugeschrieben,
Muttergefäßes) und dekonstruktiv (Exzision und Bypass, aber dies relativiert sich ab einer bestimmten Größe. Das
Trapping, Ligatur der ICA am Hals) ausgeschaltet werden hier beschriebene nicht verkalkte Riesenaneurysma dürfte
(Hanel und Spetzler 2008). In diesem Fall ist eine Ausschal- aufgrund der erreichten Größe ein hohes Rupturrisiko besit-
tung unter Erhalt der ICA und der A. ophthalmica möglich. zen. Sogar gemäß der ISUIA-Daten (Wiebers 2003) wird bei
Werden hingegen dekonstruktive Verfahren geplant, wird einer Größe von 2,5 cm ein 5-Jahresrupturrisiko von 40 %
empfohlen, eine Ballontestokklusion (BTO) vorzuschalten, beschrieben (50 % bei der PComA!). In die ISUIA-Studie
um auszutesten, ob der Gefäßverschluss ohne neurologi- wurden 80 (von 1917) operierte und 55 (von 451) endo-
sches Defizit toleriert wird. Die Grundidee des Verfahrens vaskulär versorgte Riesenaneurysmen des vorderen Kreis-
geht auf Matas (1911) zurück. Die Reliabilität des BTO wird laufs eingeschlossen. Die Ruptur eines Riesenaneurysmas
unterschiedlich eingeschätzt, und es existieren verschiedene hat eine höhere Wahrscheinlichkeit, letal zu enden. In der
Testvarianten: So wird der BTO mit hypotensiver Challenge Serie von Peerless betrug die Mortalitätsrate nicht rupturier-
(HC) mit oder ohne Acetazolamidprovokation (Menon et al. ter Riesenaneurysmen 60 % innerhalb von 2 Jahren (Hanel
2014) durch SPECT („single photon emission computed und Spetzler 2008).
6.2 · Behandlung
93 6

a b

c d

. Abb. 6.1a–d  Präoperative Katheterangiographie. Anterior-posteriore Projektion mit (a) und ohne (b) eingeblendeten Knochen, laterale
Projektion mit (c) und ohne (d) Knochen

Sehstörungen aufgrund unrupturierter zerebraler 6.2.2 Behandlungsrisiko


Aneurysmen scheinen eine Prognose auf Rückbildung zu
besitzen, wenn die Aneurysmen möglichst kurzfristig nach Das Risiko, den Ophthalmicaabgang zu kompromittieren,
Symptombeginn versorgt werden (Date 2010). wurde als nicht sehr hoch eingestuft. Das Risiko für intra-
Prinzipiell ist die Versorgung offen und endovasku- operative Komplikationen, insbesondere für eine vorzeitige
lär möglich. Beide Verfahren bieten spezifische Vor- und Ruptur bei der Präparation, ist bei Riesenaneurysmen deut-
Nachteile. Im vorliegenden Fall waren die Beseitigung der lich höher. Dieses sehr spezifische Risiko können wir jedoch
Raumforderung und die Aussicht auf definitive Versorgung kaum prozentual beziffern. In der CARAT-Studie wurden
mit einem rekonstruktiven Verfahren maßgeblich für die allgemeine Risikofaktoren für intraoperative und intrain-
Entscheidung zum Clipping unter proximaler Kontrolle. terventionelle Rupturen beschrieben (Elijovich et al. 2008):
94 Kapitel 6 · Fall 2: Symptomatisches Riesenaneurysma der A. carotis interna am Ophthalmicasegment

Ein niedriger Hunt-und-Hess-Score und koronare Herz- A. carotis interna am Hals. Anlage von Ableitelektroden
krankheit gehen sowohl bei operativer als auch bei inter- zur Bestimmung von SEP und MEP. Zunächst wird die ICA
ventioneller Versorgung mit einem erhöhten Rupturrisiko am Hals freigelegt. Hierzu Darstellen des medialen Rands
einher. Ein zusätzlicher Risikofaktor bei der operativen Ver- des M. sternocleidomastoideus, direktes Zugehen auf die
sorgung war die Hyperlipidämie. Bei der endovaskulären ICA, Anschlingen derselben mit einem Vessel-Loop und
Versorgung waren asiatische und afroamerikanische Ethnie ­B ereitlegen einer Karotisgefäßklemme. Vorbereitung für
sowie COPD zusätzliche Risikofaktoren. Für die Versorgung einen lateralen supraorbitalen Zugang über frontotempo-
von Riesenaneurysmen ist es wesentlich, Möglichkeiten zu ralen Hautschnitt von 8 cm (. Abb. 6.2b).
besitzen, den Blutfluss akut zu stoppen bzw. zu drosseln Nach der Kraniotomie von extradural Abfräsen der
(z. B. proximale Kontrolle der A. carotis am Hals, adenosin- Frontobasis. Bis zur Duraeröffnung werden 50 ml Liquor
induzierter Herzstillstand). abgelassen. Das Hirn ist daraufhin gut entspannt, und die
Dura wird bogenförmig nach frontotemporal aufgespannt.
Zunächst direktes subfrontales Zugehen auf den N. opticus
6 6.2.3 Durchgeführter Eingriff an seinem Austritt aus dem Optikuskanal (. Abb. 6.3).
Dieser ist massiv ausgedünnt und über dem Aneurysma ver-
laufend ausgespannt (. Abb. 6.4). Von seitlich ist der prall
gefüllte Aneurysmadom erkennbar (. Abb. 6.5).
Operationstechnik und Instrumentarium Von rechts wird nun auch auf den linken N. opticus
55Zugang: lateraler supraorbitaler Zugang, zugegangen, um die Optikuszisterne zu eröffnen, Liquor
Freilegung der Karotis am Hals abzusaugen und den Frontalpol weiter zu mobilisieren. Ipsi-
55Techniken: „suction decompression“ in lateral wird der Temporalpol durch Lösen einer Brücken-
situ, Freilegung und Flussdrosselung der vene redressiert. Durch den Raumgewinn erreicht man die
extrakraniellen ICA, Gefäßwandrekonstruktion mit Ebene der mittleren Schädelgrube unterhalb der Sella. Nun
Clips, ICG-Angiographie, SEP-/MEP-Monitoring wird das Aneurysma abgangsnah zirkumferenziell präpa-
55Clips: 3,5 cm langer Phynox-Clip (FT 862 K), 10 mm riert. Der ipsilaterale N. opticus wird mikrochirurgisch
langer Bajonettclip (FT 640 T), 10 mm langer vom Aneurysmadom gelöst. Der N. oculomotorius und
gefensterter Clip (FT 640 T) sowie Booster-Clip die distale ICA werden erkennbar (. Abb. 6.6). Um in den
(FT 900 T) auf dem Bajonettclip Bereich der Aneurysmabasis vorgehen zu können, wird die
Aneurysmafüllung reduziert und somit der Turgor gesenkt.
Für dieses Manöver wird die Patientin präoxygeniert, der
Einbringen einer Lumbaldrainage in Seitenlage. Dann Blutdruck gesenkt und die Narkose mit Trapanal eingelei-
Rückenlagerung und Einspannen des Kopfes unter tet, dann wird die extrakranielle ICA langsam verschlossen.
Anheben, Reklinieren und 20°-Drehung auf die linke Seite Nun lässt sich das Aneurysma einfalten und mit einem Dis-
(. Abb. 6.2a). Exposition des Halses mit Anzeichnen eines sektor abdrängen. Dies erfolgt unter Spülung, um ein Aus-
3 cm langen queren Hautschnitts über der extrakraniellen trocknen der Aneurysmawand mit erhöhter Rupturgefahr

a b

. Abb. 6.2  a Lagerung des Kopfes mit eingezeichneter Schnittführung an der frontotemporalen Haargrenze und am Hals zur Exposition der
A. carotis interna über queren Hautschnitt. b Eröffnung für den lateralen supraorbitalen Zugang mit Galea-Muskel-Lappen nach frontal
6.2 · Behandlung
95 6

. Abb. 6.3  Subfrontale Sicht auf das Optikuskanaldach


(gestrichelte Linie) und den massiv ausgedünnten und abgedrängten . Abb. 6.5  Seitlicher Blick auf den prall gefüllten Aneurysmadom.
N. opticus (durchgezogene Linie) Durch die Aneurysmagröße ist die Sicht auf den Abgang des
Aneurysmas und die basalen Strukturen noch verdeckt. In der
Folge wird die Aneurysmafüllung durch Drosselung des Einstroms
vermindert, sodass das Aneurysma besser mobilisiert und der
Halsbereich besser eingesehen werden kann

*
*
A

. Abb. 6.4  Direkte Sicht auf das Aneurysma (A) und den
abgedrängten und ausgedünnten N. opticus (*)

zu verhindern. Die Aneurysmabasis ist dadurch kurz ein-


. Abb. 6.6  Nach Anheben des Aneurysmas (A) wird die darunter
sehbar: Die A. ophthalmica geht an der proximalen Aneu- liegende ICA erkennbar
rysmabasis unmittelbar proximal des Aneurysmahalses ab.
Das erste temporäre Klemmen der extrakraniellen ICA auf der distalen Clipbranchenseite, da die Schlusskraft nicht
dauerte 42 s. Es werden alle möglicherweise benötigten Clips ausreicht und der Blutdruck die Clipbranchen wieder öffnet.
vorab bereitgelegt. Es ist vorgesehen, zunächst einen großen Eine Repositionierung unter Sicht der Clipspitze mit weiter
Pilotclip zu setzen, da nur ein solcher über der Sphäre des vorgeschobenem Clip (höhere Schlusskraft!) ist notwendig.
Aneurysmas komplett geöffnet werden kann und auch aus- Um die benötigte verbesserte Übersicht zu erreichen, wird
reichend Schlusskraft besitzt, um schrittweise das Restan- das Aneurysma eröffnet, und der Resteinstrom wird direkt
eurysma zu verkleinern, bis schließlich im H ­ alsbereich im Aneurysma abgesaugt („suction decompression“). Mit
Clips gesetzt werden können. Für dieses Clipmanöver wird dem nun komplett eingefallenen Aneurysma ist es möglich,
die extrakraniellen ICA erneut temporär abgeklemmt (für den Clip weiter vorzuschieben und zu repositionieren
4 min). Der 3,5 cm lange Pilotclip (FT 862 K) kann proximal (. Abb. 6.8). Zur Sicherung wird ein bajonettförmiger Clip auf
am Hals mit Abstand vor dem Ophthalmicaabgang gesetzt der Aneurysmadomseite des Pilotclips gesetzt (. Abb. 6.9).
werden (. Abb. 6.7). Jetzt kann der noch verbleibende proximale Halsrest mit
Die extrakranielle ICA-Klemme wird entfernt. Das einem gefensterten Clip (FT 640 T) so verschlossen werden,
Aneurysma bleibt zunächst für einige Minuten ausgeschal- dass der Ophthalmicaabgang frei bleibt (. Abb. 6.10). Damit
tet. Dann zeigt sich jedoch wieder ein langsamer Einstrom der Bajonettclip sicher verschlossen bleibt, werden seine
96 Kapitel 6 · Fall 2: Symptomatisches Riesenaneurysma der A. carotis interna am Ophthalmicasegment

6
. Abb. 6.7  Nach gedrosselter Perfusion durch Abklemmen . Abb. 6.9  Der bajonettförmige Clip wird zur zusätzlichen
der extrakraniellen ICA reduziert sich die Aneurysmafüllung, Sicherung auf die Domseite gesetzt. Proximal wird ein gefensterter
und ein 3,5 cm langer Pilotclip kann am Aneurysmahals nahe Clip so auf den Halsbereich platziert, dass der Ophthalmicaabgang
am Ophthalmicaabgang gesetzt werden. Nach Eröffnung der frei bleibt
extrakraniellen ICA füllt sich das Aneurysma jedoch mit einer
deutlichen Latenz wieder, da die Schlusskraft des 3,5 cm langen Clips
nicht ausreicht

. Abb. 6.10  Alle 4 Clips in situ. Zuletzt wurde der Bajonettclip mit
einem Booster-Clip (linker Clip) vor einer Öffnung seiner Branchen
gesichert

. Abb. 6.8  Ein Umpositionieren unter Sicht der Clipspitze Im Verlauf haben sich keinerlei Komplikationen
ist notwendig. Hierfür wird das Aneurysma eröffnet und der ergeben, die Patientin erholte sich innerhalb einer Woche
Resteinstrom direkt abgesaugt ("suction decompression"). Die von dem Eingriff, wurde regelmäßig im Verlauf gesehen und
komplette Aneurysmaeinfaltung ermöglicht es, den Clip besser zu geplant 3 Jahre später per DSA kontrolliert. Die Sehstörung
positionieren. Der eröffnete Sack bleibt nach der Repositionierung
hat sich nicht wieder erholt.
blutleer. Nach einer weiteren Clipsicherung mit einem kürzeren
Bajonettclip auf der Aneurysmadomseite kann der verbliebene
Halsbereich und der Ophtalmica-Abgang mit Clips rekonstruiert
werden 6.3 Diskussion

Branchenspitzen mit einem Booster-Clip (FT 900 T) vor Riesenaneurysmen gehören häufig in die Kategorie der
einer Öffnung gesichert („Clipping des Clips“). Nun wird unrupturierten symptomatischen Aneurysmen. Kopf-
der Blutdruck langsam erhöht, der Verschluss bleibt dicht. schmerzen, Sehstörungen, Okulomotoriuslähmun-
In der folgenden ICG-Angiographie stellen sich bei aus- gen (PComA) und selten andere Hirnnervenlähmungen
geschaltetem Aneurysma die ICA und A. ophthalmica mit (z. B. N. trochlearis, N. trigeminus, N. adducens) sowie epi-
normalem Fluss dar. Die postoperative Katheterangiogra- leptische Anfälle und Infarkte aufgrund von Emboli (3–7 %
phie bestätigt dies (. Abb. 6.11). „aneurysmal emboli“) können Symptome sein (Qureshi
6.3 · Diskussion
97 6
vorhandene Sehvermögen auf diesem Auge sollte erhalten
werden. Die Wahrscheinlichkeit, die nahezu ein Jahr vor-
handenen Sehstörungen bei vorhandenen Zeichen der Opti-
kusatrophie zu bessern, war indes gering.
Um ein solches Aneurysma operativ rekonstruktiv aus-
zuschalten, ist es notwendig, das Aneurysmavolumen zu
verringern, da der Operateur initial nur die Aneurysma-
wand und nicht den Halsbereich sehen kann. Die hier dar-
gestellte Methode mit Exposition der ICA am Hals und
Abklemmen (alternativ Zügelung und Drosseln mit Rum-
mel-Loop) ist einfach durchzuführen und relativ risikoarm,
wenn die Kompressionszeit gering gehalten wird. Zusätz-
lich wird der Verschluss direkt durch die Operateure durch-
geführt. Alternativ sind auch Ballonkatheterverfahren
beschrieben. Diese verursachen einen höheren Aufwand
und erfordern die zusätzliche Anwesenheit eines Interven-
tionalisten. Durch die Blutzufuhrdrosselung sind die Mani-
pulation und Präparation deutlich vereinfacht, sodass ein
Clip überhaupt erst gesetzt werden kann. Das Aneurysma
ist aufgrund des Crossflows von der Gegenseite und über
die PComA jedoch nicht „leer“, sondern nur weicher, d. h.
. Abb. 6.11  Seitliche Einstellung der postoperativen
Katheterangiographie mit überlagertem Knochenbild mit geringerem Turgor.

> Die Unterbrechung der Blutzufuhr in ein Aneurysma


et al. 2000). Das Rupturrisiko supraklinoidal oder im hin- durch temporären Verschluss des zuführenden
teren Kreislauf ist hoch. Bei Auftreten einer Ruptur besteht Gefäßes, temporären proximalen und distalen
eine sehr hohe Mortalität (Fujita et al. 1988). Dies gilt auch Verschluss oder in der extremsten Variante durch
für teilthrombosierte Aneurysmen. Wenn diese neu symp- temporären Kreislaufstillstand lässt das Aneurysma
tomatisch werden, kann dies darauf beruhen, dass sie sich einfallen. Die dann zur Verfügung stehende knapp
durch Dissektion in die thrombosierte Wand weiter ver- bemessene Zeit muss effizient genutzt werden,
größert haben. um durch eine logische Abfolge möglichst weniger
Es gibt mannigfaltige operative und endovaskuläre zielführender Präparationsschritte die noch
Varianten zur Ausschaltung großer paraklinoidaler Aneu- fehlende Übersicht zu gewinnen.
rysmen. Operativ reichen diese von der Ligatur der zervi-
kalen ICA über das Trapping bis hin zum High-flow- oder Die Blutleere und verminderte Rupturgefahr geben dem
Low-flow-Bypass in Abhängigkeit von der hämodyna- Chirurgen die notwendige Sicherheit, um brüsker präpa-
mischen Reserve nach einem Testverschluss im Rahmen rieren zu können und eine zirkumferenzielle Übersicht über
einer Ballontestokklusion (Hanel und Spetzler 2008, Heros das Aneurysma, den Aneurysmahals und die zu- und ablei-
et al. 1983). tenden Gefäße zu gewinnen, ohne hierbei den benachbarten
Wird ein permanenter einseitiger A.-carotis-Verschluss neurovaskulären Strukturen zu schaden oder sie versehent-
geplant, ist eine Ballontestokklusion (BTO) in einer ihrer lich mit abzuclippen. Dennoch kann die Verschlusskraft des
Varianten eine Grundvoraussetzung. Trotz aller mögli- Clips nicht ausreichen. Dies muss unbedingt über mehrere
chen BTO-Varianten bleibt auch bei im Test bestätigter Minuten nach Wiederfreigabe des ICA-Flusses kontrolliert
Verschlusstoleranz eine diagnostische Unsicherheit, ob werden. Unter Umständen muss dann eine vorgelegte Clip­
die einseitige Ausschaltung der ICA-Blutzufuhr nicht doch strategie korrigiert werden.
ein sofortiges oder verzögert auftretendes neurologisches
Defizit erzeugen wird, von 10–15 % (Dare et al. 1998) – > Insbesondere bei großen Aneurysmen besteht
im Vergleich zu 32–60 % mit Ligatur ohne BTO (Menon immer die Möglichkeit, dass ein einzelner langer
et al. 2014). Clip eine zu geringe Schlusskraft an der Spitze oder
Im vorliegenden Fall wurde die operative Behand- im letzten Drittel seiner Branchen besitzt.
lung gewählt, um den raumfordernden Effekt zu beseiti-
gen, eine dauerhafte Ausschaltung zu gewährleisten und die In Nähe der Aneurysmafeder ist die Schlusskraft in jedem
Patientin keiner Antikoagulation aussetzen zu müssen. Das Fall höher. Setzt man indes mehrere kürzere Clips in Serie,
98 Kapitel 6 · Fall 2: Symptomatisches Riesenaneurysma der A. carotis interna am Ophthalmicasegment

wird der Effekt der höheren Schlusskraft kürzerer Clips Clipbranchen nicht aus und muss verstärkt werden. Im vor-
ausgenutzt. Zudem ist so auch eine komplexere, z. B. nicht gestellten Fall waren die Verfügbarkeit von Spezialclips mit
geradlinige Rekonstruktion des Trägergefäßes bei nahem Überlänge, das Clippen mit einem Pilotclip unter stufen-
Astabgang möglich, falls die Notwendigkeit besteht. weiser Halsausschaltung und ICA-Rekonstruktion sowie die
Ein Problem großer Aneurysmen kann auch darin Variante einer „suction decompression“ wichtig.
bestehen, dass der Hals noch nicht erreichbar ist und der
Clip bei maximaler Öffnung nicht um das Aneurysma
passt. Nach Setzen eines Pilotclips unter Perfusionsdrosse- Literatur
lung sollte eine erste Hauptsicherung vorhanden sein. Dies
Abud DG, Spelle L, Piotin M, Mounayer C, Vanzin JR, Moret J (2005)
ermöglicht dann die proximale Repositionierung am Hals Venous phase timing during balloon test occlusion as a criterion
und das Setzen weiterer Clips. Nicht immer können diese for permanent internal carotid artery sacrifice. Am J Neuroradiol
parallel zum Trägergefäß gesetzt werden. Gefensterte Clips 26 (10): 2602–2609
stellen eine hilfreiche Alternative dar. Ihre Schlusskraft an Batjer HH, Samson DS (1990) Retrograde suction decompression of
6 den distalen Branchen ist hoch, und über den gefensterten giant paraclinoidal aneurysms. Technical note. J Neurosurg 73 (2):
305–306. http://doi.10.3171/jns.1990.73.2.0305
Bereich kann der Aneurysmasack bei gesetztem Clip, aber Dare AO, Chaloupka JC, Putman CM, Fayad PB, Awad IA (1998) Failure
leicht geöffneten Branchen zusätzlich manipuliert werden. of the hypotensive provocative test during temporary balloon
Durch vorsichtigen Zug von Aneurysmaanteilen in Rich- test occlusion of the internal carotid artery to predict delayed
tung Dom ist es möglich, über die Fensterung den geclipp- hemodynamic ischemia after therapeutic carotid occlusion. Surg
Neurol 50 (2): 147–55, discussion 155–6
ten Hals weiter zu modellieren und zu raffen. Der gefens-
Date I (2010) Symptomatic unruptured cerebral aneurysms: features
terte, also potenziell noch offene Bereich kann dann mit kür- and surgical outcome. Neurologia Medico-Chirurgica 50 (9):
zeren Clips mit hoher Schlusskraft versorgt werden. 788–799
Elijovich L, Higashida RT, Lawton MT, Duckwiler G, Giannotta S, Johns-
„ Suction decompression “  Die direkte Aneurysma- ton SC; Cerebral Aneurysm Rerupture After Treatment (CARAT)
Investigators (2008) Predictors and outcomes of intraprocedural
punktion unter Sicht und Dekompression ist eine weitere
rupture in patients treated for ruptured intracranial aneurysms:
Technik, die dazu dient, die Füllung und damit das vom the CARAT study. Stroke 39 (5): 1501–1506. http://doi.10.1161/
Aneurysma eingenommene Raumvolumen zu reduzieren STROKEAHA.107.504670
(Flamm 1981). Nachteilig ist, dass die eine Hand des Opera- Fan YW, Chan KH, Lui WM, Hung KN (1999) Retrograde suction decom-
teurs damit belegt ist. Es sind andere technische retrograde pression of paraclinoid aneurysm – a revised technique. Surg
Neurol 51 (2): 129–131
Varianten beschrieben, die nicht durch den Operateur selbst
Flamm ES (1981) Suction decompression of aneurysms. Techni-
durchgeführt werden müssen (Batjer und Samson 1990, cal note. J Neurosurg 54 (2): 275–276. http://doi.10.3171/
Fan et al. 1999, Parkinson et al. 2006, Scott et al. 1991). Sie jns.1981.54.2.0275
können während unterschiedlicher Phasen der Präparation Fujita K, Yamashita H, Masumura M, Nishizaki T, Tamaki N, Matsumoto S
genutzt werden. (1988) Natural history of giant intracranial aneurysms. No Shinkei
Geka. Neurol Surg 16 (3): 225–231
Hanel RA, Spetzler RF (2008) Surgical treatment of complex i­ ntracranial
Induzierter Herzstillstand  Ein hier nicht verwendetes wei- aneurysms. Neurosurg 62 (6 Suppl 3): 1289–97, discussion 1297–
teres Tool zur operativen Behandlung komplexer, großer 9. http://doi.10.1227/01.neu.0000333794.13844.d9
(Heppner et al. 2007) oder unvermittelt rupturierter Aneu- Heppner PA, Ellegala DB, Robertson N, Nemergut E, Jaganathan J,
rysmen (Nussbaum et al. 2000) ist der transiente medika- Mee E (2007) Basilar tip aneurysm – adenosine induced asystole
for the treatment of a basilar tip aneurysm following failure of
mentöse (adenosininduzierte) absolute oder funktionelle
temporary clipping. Acta Neurochirurgica 149 (5): 517–20, discus-
Herzstillstand (Khan et al. 2014, Nimjee et al. 2015; 7 Kap. 38). sion 520–1. http://doi.10.1007/s00701-007-1128-y
Die Möglichkeit zum medikamentösen Herzstillstand sollte Heros RC, Nelson PB, Ojemann RG, Crowell RM, DeBrun G (1983) Large
zumindest als Notfalloption bei der Operation von Aneu- and giant paraclinoid aneurysms: surgical techniques, complicati-
rysmen grundsätzlich bestehen, um für alle Eventualitäten ons, and results. Neurosurg 12 (2): 153–163
Kaminogo M, Ochi M, Onizuka M, Takahata H, Shibata S (1999) An
gewappnet zu sein (Luostarinen et al. 2010, Rangel-Castilla
additional monitoring of regional cerebral oxygen saturation to
et al. 2015, Wright et al. 2014). HMPAO SPECT study during balloon test occlusion. Stroke 30 (2):
407–413
Zusammenfassung Khan S, Berger M, Agrawal A, Huang M, Karikari I, Nimjee S, et al (2014)
Riesenaneurysmen erfordern eine sorgfältige operative Rapid ventricular pacing assisted hypotension in the manage-
ment of sudden intraoperative hemorrhage during cerebral aneu-
Planung. Dies beinhaltet unterschiedliche Clipstrategien
rysm clipping. Asian J Neurosurg 9 (1): 33.
und Maßnahmen zur Verringerung des Aneurysmatur- http://doi.10.4103/1793-5482.131066
gors. Hierfür muss eine Möglichkeit zur akuten Ausschal- Luostarinen T, Takala, RS. K, Niemi TT, Katila AJ, Niemelä M, Hernesnie-
tung der lokalen Zirkulation und des Aneurysmafüllungs- mi J, Randell T (2010) Adenosine-induced cardiac arrest during
drucks bestehen. Teilweise reicht die Verschlusskraft der
Literatur
99 6
intraoperative cerebral aneurysm rupture. World Neurosurg 73 (2):
79–83, discussion e9. http://doi.10.1016/j.surneu.2009.06.018
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cavernous carotid aneurysms: An initial experience with twelve
patients. Asian J Neurosurg 9 (2): 82–88. http://doi.10.4103/1793-
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treatment of intracranial aneurysms: a historical review. Neurosur-
gical Focus 36 (4): E10. http://doi.10.3171/2014.2.FOCUS13554
101 7

Fall 3: Inzidentelles Aneurysma


der A. communicans posterior
rechts
Thomas Schmidt, Thomas Kretschmer

7.1 Fallbeschreibung – 102

7.2 Behandlung – 102

7.3 Diskussion – 105

Literatur – 106

© Springer-Verlag GmbH Deutschland 2017


T. Kretschmer (Hrsg.), Zerebrale Aneurysmen und Gefäßmalformationen,
https://doi.org/10.1007/978-3-662-50478-9_7
102 Kapitel 7 · Fall 3: Inzidentelles Aneurysma der A. communicans posterior rechts

7.1 Fallbeschreibung 7.2 Behandlung

7.1.1 Klinik Die Grundsätze hinsichtlich der Indikationsstellung zur Ver-


sorgung eines PComA-Aneurysmas werden in Fall 4 darge-
stellt (7 Kap. 8). Berücksichtigt man im hier beschriebenen
Bei einer 74-jährigen Patientin ohne wesentliche Vorerkran- Fall lediglich die Größe, Lage und mehrfach gelappte Konfi-
kungen oder kardiovaskuläre Risikofaktoren wurde wegen guration des Aneurysmas, besteht eine sichere Indikation zur
wiederholter rechtsseitiger retroaurikulärer und retrobul- elektiven Versorgung. Diese Empfehlung relativiert sich aber
bärer Kopfschmerzen eine MRT des Neurokraniums veran- in Hinblick auf das Alter der Patientin, da das Behandlungs-
lasst. Eine neurologische Begleitsymptomatik wurde nicht risiko ab 60 Jahren deutlich zunimmt. Hier gewinnen dann in
wahrgenommen, insbesondere traten keine Störungen der der therapeutischen Abwägung zunehmend die patientenin-
Okulomotorik, keine Doppelbilder oder Einschränkungen dividuellen Faktoren wie Allgemeinzustand, internistisches
des Gesichtsfelds auf. Die Patientin sieht seit ihrer Jugend Risikoprofil, Vorerkrankungen und Vormedikation an Bedeu-
nur mit dem rechten Auge und ist links funktionell blind tung. Diese sind bei der Patientin insgesamt sehr günstig.
mit einer sehr geringen Hell-Dunkel-Wahrnehmung. Die Auch wenn die Familienanamnese der Patientin hin-
7 Patientin ist Nichtraucherin. Die klinisch-neurologische sichtlich eines intrakraniellen Aneurysmas unauffällig ist,
Untersuchung ist ansonsten komplett unauffällig. war die Patientin emotional vorbelastet, da sie bei ihrem
Mann bereits den Verlauf einer Subarachnoidalblutung
miterlebt hat. Daher entscheidet sie sich nach ausführlicher
7.1.2 Bildgebung Beratung für eine elektive Behandlung. Sie hat seit Bekannt-
werden der Diagnose sehr stark ausgeprägte Angst vor einer
Die initial durchgeführte MRT des Neurokraniums Ruptur und drängt deswegen auf eine zeitnahe Ausschaltung.
(.  Abb. 7.1) zeigte ein nach dorsal gerichtetes Aneurysma Die Versorgung des Aneurysmas ist sowohl endovaskulär
der ICA rechts. Abgang der PComA aus der medialen als auch operativ möglich. Heutzutage wird die Mehrzahl der
Aneurysmawand im Halsbereich bei fetaler Konfiguration. PComA-Aneurysmen endovaskulär versorgt. In der hier vor-
Hinweise für ein vorausgehendes Blutungsereignis lagen liegenden Konfiguration ist eine Intervention allerdings kom-
nicht vor. In der MIP-Rekonstruktion („maximum inten- plexer und erfordert neben der Coilapplikation zum stabilen
sity projection“) der präoperativen DSA (. Abb. 7.2) hat Aneurysmaverschluss auch eine ­Stentimplantation mit Opfe-
das Aneurysma eine Dimension von etwa 12×11×8 mm. rung des PComA-Abgangs. Diese riskiert dann eine Ischämie
Der Aneurysmahals ist in Bezug zur ICA relativ breitba- im Gebiet der Thalamoperforatoren und der PCA, da die P1
sig konfiguriert. Die PComA entspringt ausschließlich hypo- oder aplastisch ist und somit nicht sicher eine Fluss-
aus dem Aneurymasack. Das Aneurysma ist multilobulär umkehr von vertebrobasilär erfolgen kann. Zusätzlich wäre
konfiguriert. nachfolgend eine dauerhafte Plättchenaggregationshemmung

PCom

AA PCA
P1

AA

a b c

. Abb. 7.1a–c  In der axialen TOF-MRA (a) sowie der axialen (b) und sagittalen T2-TSE (c) Nachweis des nach dorsal gerichteten Aneurysmas
(AA) am Abgang der PComA rechts. Diese entspringt medial aus dem Aneurysmasack und zieht nach Unterkreuzung des Tractus opticus nach
dorsal. Das P1-Segment der PCA rechts ist kaliberschwächer als die PComA, sodass ein fetaler Versorgungstyp vorliegt
7.2 · Behandlung
103 7

Opht
PCom

ICA

a b c

. Abb. 7.2a–c  In der DSA der A. carotis interna rechts (a, b) werden die genaue Aneurysmakonfiguration und Abgangssituation deutlich. Der
Aneurysmahals ist in Bezug zur ICA eher breitbasig, am Aneurysmadom findet sich dorsal eine zusätzliche Tochterknospe (Pfeil). In der medialen
Ansicht der 3D-Rekonstruktion (c) sind proximal der ipsilaterale Ophthalmicaabgang und der Ursprung der PComA aus der Wand der medialen
Aneurysmabasis dargestellt

erforderlich. Da der Aneurysmadom nach posterolateral


gerichtet ist, kann durch ein Clipping der PComA-­Abgang 55intraoperatives elektrophysiologisches
sicher rekonstruiert und zusätzlich eine Dekompression Neuromonitoring (Medianus-SEP)
des N. oculomotorius erreicht werden. Die Möglichkeit der 55Clips: 11 mm gerade (FT 760 T), 15 mm gerade
Dekompression des noch intakten rechten N. oculomotorius (FT 780 D)
bei funktioneller Blindheit links ist ein zusätzliches wesentli-
ches Argument zur Versorgung. Nach interdisziplinärer Bera-
tung der Patientin wird die Entscheidung für eine operative In Rückenlage wird der Kopf in die scharfe Halterung unter
Versorgung getroffen. Vorhandene Perforatoren im Bereich Anhebung, Reklination und Kopfseitwendung um 20° auf
der PComA stellen sich in gängigen Angiographien nicht dar. die linke Seite eingespannt. Es erfolgt ein ca. 5 cm langer
Hautschnitt entlang der frontotemporalen Haargrenze. Nach
subperiostaler Mobilisation wird ein kombinierter Galea-
7.2.1 Behandlungskonzept Muskel-Lappen mit elastischen Wundhäkchen aufspannt.
Die Bohrlochtrepanation erfolgt 2,5 cm hinter dem Joch-
beinfortsatz des Os frontale unterhalb der Linea temporalis
Rationale zur operativen Versorgung superior. Nach Ablösen der Dura erfolgt die Minikranioto-
55Elektive Aneurysmaausschaltung unter Erhalt der mie im Sinne eines lateralen supraorbitalen Zugangs. Die
PComA Frontobasis wird plan ausgefräst und die Dura entsprechend
55Dekompression des N. oculomotorius aufgespannt. Mikrochirurgisch wird nun unter dem Mikros-
55Prävention einer Subarachnoidalblutung kop direkt auf das Opticus-Carotis-Dreieck zugegangen und
nach Eröffnen der interoptischen Zisterne Liquor abgelas-
sen. Es entsteht so ein weiter Operationskorridor, der retrak-
torfreies Operieren ermöglicht (. Abb. 7.3a). Retraktoren
7.2.2 Durchgeführter Eingriff sind während des gesamten Eingriffs nicht erforderlich.
Weiteres subfrontales Lösen, damit das frontotemporale
Parenchym zurücksinken kann. Das Aneurysma reicht bis
Operationstechnik und Instrumentarium zum Tentoriumrand und drückt hier den N. oculomotor-
55Lateraler supraorbitaler Zugang, mikrochirurgische ius zwischen Aneurysmadom und Rand ab. Der Nerv ist an
Technik dieser Stelle ausgedünnt und ausgelenkt (. Abb. 7.3c). Auf
55intraoperative Fluoreszenzangiographie der medialen Seite der A. carotis interna kann die relativ
kaliberstarke A. communicans posterior gut eingesehen
104 Kapitel 7 · Fall 3: Inzidentelles Aneurysma der A. communicans posterior rechts

Tent.
NII
* * NIII

Perf.
*

a b c

Apre

7
Perf.

d e f

. Abb. 7.3  a Intraoperativer Situs nach lateraler supraorbitaler Kraniotomie rechts mit Aufsicht auf den N. opticus (NII) und das nach
lateral Richtung Tentorium projizierende Aneurysma (*).b In der Fluoreszenzangiographie werden die Abgänge der Perforatoren (Perf) und
ihre Zugrichtung zum N. opticus deutlich erkennbar. c Der N. oculomotorius (NIII) wird lateral des Aneurysmas gegen das Tentorium (Tent)
gedrückt. d Bei weiterer Vergrößerung ist erkennbar, dass der dominante proximale Perforator der A. praemamillaria (Apre) entspricht. e Nach
Clipapplikation findet sich bei bereits abgeblasstem Füllungsgefäß noch eingeschlossene Fluoreszenz im Aneurysma als indirekter Nachweis des
Aneurysmaverschlusses. f Vollständiges Kollabieren des Aneurysmasacks nach Eröffnung und Einsicht in das Aneurysmalumen

werden. Als anatomische Variante entspringen direkt an erkennbar sind, bleiben unbeeinträchtigt perfundiert. Der
ihrem Abgang die sonst in ihrem mittleren Drittel abge- Restfluss im Aneurysma sistiert durch die zusätzliche Bran-
henden Perforatoren (. Abb. 7.3b und d). chenkompression vollständig, es ist nun definitiv ausge-
Nunmehr wird von lateral der ICA der Aneurysmahals schaltet. Durch das eröffnete Aneurysma ist auch der Nerv
weiter vom Parenchym gelöst. Es wird nun aus Operateurs- vom Druck entlastet. Zusätzlich kann direkt nach intralu-
sicht der anteriore und hintere Halsbereich von lateral der minal gesehen werden (. Abb. 7.3f). Der N. oculomotorius
ICA eingesehen. Parallel wird von medialseitig der ICA die ist vollständig entlastet, ein Abpräparieren der Aneurysma-
PComA visualisiert. Vor dem Clipping Durchführen einer wand vom Nerv wird bewusst unterlassen.
ICG-Angiographie und Setzen eines ersten 11 mm langen Es folgen die Rekonstruktion der Dura und das Wie-
geraden Yasargil-Clips. Der Turgor im Aneurysma lässt nach, dereinsetzen des Knochendeckels, welcher mit 3 Minipla-
die PComA und ihre Perforatoren sind weiter perfundiert. Die tes refixiert wird. Zur kosmetischen Rekonstruktion der
Kontrolle mit dem Mikrodoppler deutet auf eine gute Perfu- Stirnregion werden die Fräsnut und der Bohrlochdefekt
sion der abhängigen Gefäße. Nach Clipapplikation wird eine mit Refobacin-Palacos aufgefüllt. Abschließend wird mit
weitere ICG-Angiographie durchgeführt. Während die ICA separater Naht von Muskel, Faszie und Galea die Wunde
nach Metabolisierung des ICG bereits wieder fluoreszenzfrei schichtweise verschlossen.
erscheint, findet sich im Aneurysmasack „getrappte“ Fluo-
reszenz als indirekter Nachweis des Aneurysmverschlusses. Tipp
Nun wird das Aneurysma zur zusätzlichen Kontrolle auf
komplette Ausschaltung punktiert und leergesaugt. Es füllt „Getrappte“, d. h. in einem Aneurysma nach
sich nicht wieder. Bei längerem Abwarten hat man jedoch Clipapplikation gefangene Fluoreszenz kann auch ein
den Eindruck, dass doch ein minimaler fortwährender Hinweis für einen vollständigen Aneurysmaverschluss
Restfluss in den Aneurysmasack erkennbar ist. Daher wird sein. Bei großen Aneurysmen ist es jedoch möglich,
direkt hinter dem Clip ein zweiter 15 mm langer gerader dass hierdurch ein minimaler verbliebener Einstrom
Clip in der gleichen Trajektorie gesetzt. Der abgehende maskiert wird, sodass erst eine anschließende
PComA-Ast bleibt erhalten, seine Wand im Aneurysma- Aneurysmaeröffnung und intraluminale Inspektion
halsbereich wird hierdurch rekonstruiert. Auch die frühen endgültige Sicherheit geben.
Perforatoren, die medialseitig der ICA am PComA-Abgang
7.3 · Diskussion
105 7
7.2.3 Postoperativer Verlauf 7.3 Diskussion

Die Patientin wird nach wenigen Tagen in die ambulante Die grundsätzlichen anatomischen Aspekte der PComA und
Betreuung durch den Hausarzt entlassen. Neue neurologi- ihrer Perforatoren wurden bereits in 7 Kap. 1 dargestellt. Im
sche Defizite sind nicht nachweisbar, insbesondere bleiben beschriebenen Fall findet sich rechts eine klassische fetale
die Okulomotorik und sonstige Funktion des dritten Hirn- Konfiguration der PComA, wie sie bei etwa 18–33 % der
nervs vollständig erhalten, sodass die Patientin auch keine Bevölkerung vorkommt (Pedroza et al. 1987, Rhoton 2007).
Einschränkung ihres monookulären Sehvermögens auf- Aneurysmen der PComA sind die zweithäufigsten intra-
grund einer Ptosis und Mydriasis hat. In der noch während kraniellen Aneurysmen mit einem Anteil von etwa 25 %
des gleichen stationären Aufenthalt angefertigten postopera- in der ISAT-Studie (Molyneux et al. 2002). Neben den
tiven Bildgebung (. Abb. 7.4) wurden der vollständige Aneu- bekannten Hypothesen zur Aneurysmaformation scheinen
rysmaverschluss, die Rekonstruktion des PComA-Abgangs insbesondere bei den PComA-Aneurysmen die Geometrie
und die erhaltene Perfusion der PComA nachgewiesen. der Gefäßanatomie sowie die Größe des Durchmessers der

a b

c d

. Abb. 7.4a–d  Die postoperative DSA (a, b, d) bestätigt den vollständigen Aneurysmaverschluss mit Erhalt und Rekonstruktion des PComA-
Abgangs. Im CCT (c) kein Hinweis auf eine Ischämie oder strukturelle Läsion
106 Kapitel 7 · Fall 3: Inzidentelles Aneurysma der A. communicans posterior rechts

PComA selbst wichtige Faktoren im Bildungsprozess dieser Zusammenfassung


Aneurysmen zu sein (Can et al. 2015). Eröffnung und Deflation eines PComA-Aneurysmas zur De-
Die mikrochirurgische Präparation dieser Aneurys- kompression des N. oculomotorius ist sinnvoll und wün-
men erscheint aufgrund der exponierten Lage außerhalb schenswert. Ein Abpräparieren der Aneurysmawand vom
des Hirnparenchyms einfacher, hat aber auch ihre Tücken, Nerv ist meist nicht notwendig und sollte insbesondere bei
insbesondere wenn der Abgangsbereich nicht gut einsehbar stärkeren Adhäsionen vermieden werden, da das Risiko für
ist und keine fetale Situation vorliegt. In einem solchen Fall eine Okulomotoriusparese sehr hoch ist. Die Aneurysmade-
würde das unbemerkte Abclippen des PComA-Abgangs zu flation ermöglicht eine bessere Kontrolle der Clipbranchen
Infarkten führen. In der Regel ist keine aufwendige Mikro- hinsichtlich des PComA-Abgangs und etwaiger Perforato-
dissektion erforderlich, bis man zum Aneurysma gelangt. ren. Wenn große Aneurysmen trotz adäquater Clipapplika-
Entsprechend schnell ist man vor Ort und sollte im Weite- tion sich weiter füllen, ist ein Tandem- oder Booster-Clip
ren zu brüske Manöver vermeiden, bis die komplette Ana- erforderlich.
tomie geklärt ist.
PComA-Aneurysmen können auch oberhalb des Tento-
riumrands liegen und entsprechend mit dem Temporallap- Literatur
7 pen verbacken sein. Der Aneurysmasack kann i­ nsbesondere
Can A, Ho AL, Emmer BJ, Dammers R, Dirven CMF, Du R (2015) Asso-
bei größeren Aneurysmen sehr fragil sein und multiple ciation Between Vascular Anatomy and Posterior Communicating
Adhäsionen vorweisen, sodass das intraoperative Ruptur- Artery Aneurysms. World Neurosurg 84 (5): 1251–1255. http://doi.
oder Rerupturrisiko höher ist als bei anderen intrakraniel- org/10.1016/j.wneu.2015.05.078
len Aneurysmen („premature rupture risk“, Lawton und Du Gabrovsky S, Laleva M, Gabrovsky N (2010) The premamillary artery –
a microanatomical study. Acta Neurochirurgica 152 (12): 2183–
2005, Leipzig et al. 2005). Intraoperative unbeabsichtigte
2189. http://doi.org/10.1007/s00701-010-0763-x
Verschlüsse der ortständigen Perforatoren, der AChA oder Lawton MT, Du R (2005) Effect of the Neurosurgeon? Surgical
aber der PComA selbst können schwerste Komplikationen experience on outcomes from intraoperative aneurysmal
zur Folge haben. Diese Perforatoren sind in konventionel- rupture. Neurosurg 57 (1): 9–15. http://doi.org/10.1227/01.
len, nicht superselektiven Angiographien nicht erkennbar NEU.0000163082.20941.EF
Leipzig TJ, Morgan J, Horner TG, Payner T, Redelman K, Johnson CS
und wären so bei Varianten wie hier mit frühem Abgang im
(2005) Analysis of intraoperative rupture in the surgical treatment
Halsbereich auch bei endovaskulärer Versorgung gefähr- of 1694 saccular aneurysms. Neurosurg 56 (3): 455–468. http://
det (insbesondere die A. praemamillaria wie im vorgestell- doi.org/10.1227/01.NEU.0000154697.75300.C2
ten Fall). Molyneux A, Kerr R, Stratton I, Sandercock P, Clarke M, Shrimpton J,
Es besteht kein sicherer Zusammenhang zwischen et al (2002) International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT)
of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143
der Größe der PComA und ihrer Bedeutung für die Ver-
patients with ruptured intracranial aneurysms: a randomised trial.
sorgung des thalamischen Territoriums. Die Annahme, Lancet 360 (9342): 1267–1274
eine hypoplastische PComA habe keine Bedeutung für die Pedroza A, Dujovny M, Artero JC, Umansky F, Berman SK, Diaz FG,
Versorgung des Thalamus, kann sich im Fall eines iatro- et al (1987) Microanatomy of the posterior communicating artery.
genen ­proximalen endovaskulären oder operativen Ver- Neurosurg 20 (2): 228–235
Rhoton AL (2007) The cerebrum. Anatomy. Neurosurg 61
schlusses als folgenschwere Fehlannahme erweisen. Wie
(1 Suppl): 37–118; discussion 118–9. http://doi.org/10.1227/01.
bereits erwähnt verlaufen die Perforatoren mit wechseln- NEU.0000255490.88321.CE
der Variabilität zum Tuber cinereum, entlang des Bodens
des dritten Ventrikels, zur Substantia perforata posterior,
zur Fossa interpeduncularis, zum Tractus opticus und
zum Chiasma opticum sowie zum Hypophysenstiel. Die
terminalen Äste erreichen den Thalamus, Hypothalamus,
­Subthalamus und die innere Kapsel. Dabei ist die A. prae-
mamillaria das größte und auch am konstantesten ausgebil-
dete Gefäß (Gabrovsky et al. 2010). Ein lakunärer Infarkt in
ihrem Territorium geht je nach betroffener Seite mit folgen-
den neurologischen Defiziten einher: kontralaterale senso-
motorische Ausfälle, neuropsychologische Fehlfunktionen
wie Apathie und verminderter Antrieb, Orientierungsstö-
rungen, eingeschränkte kognitive Leistungsfähigkeit und
Sprachstörungen.
107 8

Fall 4: Subarachnoidalblutung
mit inkompletter
Okulomotoriusparese bei
Aneurysma der A. communicans
posterior
Thomas Kretschmer, Thomas Schmidt

8.1 Fallbeschreibung – 108

8.2 Behandlung – 109

8.3 Diskussion – 111

Literatur – 112

© Springer-Verlag GmbH Deutschland 2017


T. Kretschmer (Hrsg.), Zerebrale Aneurysmen und Gefäßmalformationen,
https://doi.org/10.1007/978-3-662-50478-9_8
108 Kapitel 8 · Fall 4: Subarachnoidalblutung mit inkompletter Okulomotoriusparese bei Aneurysma der A. communicans posterior

8.1 Fallbeschreibung Ring zur PComA) und das distale Communicansseg-


ment (C7 von der PComA zur ICA-Bifurkation). Sie
8.1.1 Klinik entspringt lateral an der Karotishinterwand und läuft
nach medial oberhalb des N. III. Auf ihrem Weg gibt sie
mehrere Thalamoperforatoren zu Hypothalamus, vorde-
Die 54-jährige Patientin erlebte ein typisches akutes Kopf- rem Thalamus, Capsula interna, Tuber cinereum, Boden
und Nackenschmerzereignis mit Übelkeit. Dies war von einer des dritten Ventrikels, Substantia perforata, Chiasma und
Störung der Okulomotorik und einer einseitigen Pupillen- Hypophysenstiel ab. Sie liegt unmittelbar proximal der A.
erweiterung rechts begleitet. Bei Aufnahme ist die Patientin ­choroidea anterior (AChA). PComA-Aneurysmen ent-
wach, ansprechbar und kooperativ, aber zeitlich ­desorientiert springen am PComA-Abgang und weisen dementspre-
mit diskret verlangsamter Psychomotorik. Sie weist einen chend nach posterolateral. Je nachdem, ob sie nach unten
mittelgradigen Meningismus auf und eine ausgeprägte Okulo- oder oben weisen, können sie supra- oder infratentoriell
motoriusparese rechts mit weiter lichtstarrer Pupille, inkom- liegen. Infratentoriell liegende haben ein höheres Risiko,
pletter Ptosis und einer Bulbusfehlstellung nach unten und eine N.-III-Parese zu erzeugen, dafür ist die Wahrschein-
außen bei noch endgradig erhaltenen Bulbusbewegungen. lichkeit geringer, dass ihr Dom mit dem Temporalpol ver-
Die linksseitige Pupille ist mittelweit mit prompter d­ irekter backen ist.
und konsensueller Lichtreaktion. Die kaudalen Hirnnerven
8 sind unauffällig, es besteht kein peripheres sensomotorisches
Defizit, die Halteversuche zeigen keine Absinktendenz.
N.-III-Verlauf  Von der Fossa interpeduncularis des Mittel-
hirns zwischen P1/PCA (oberhalb) und A. cerebelli superior
(unterhalb) zur Liliequist-Membran und dann aufsteigend
in das Okulomotoriusdreieck. Dieses wird aus dem Ten-
8.1.2 Bildgebung toriumrand lateral, der Interklinoidallinie medial und der
Felsenbeinspitze dorsal gebildet. An der vorne liegenden
Im CCT findet sich eine rechtsbetonte, basale SAB ohne Dreieckspitze tritt der N. III dann in das äußere durale Blatt
Ventrikeleinbruch mit beginnender hydrozephaler Erwei- des Sinus-cavernosus-Daches ein. Dieses liegt unterhalb des
terung der Ventrikelräume. Die CT-Angiographie zeigt ein Processus clinoideus anterior. Der N. III nimmt unterhalb
ca. 14×6 mm großes zigarrenförmiges Aneurysma der A. der PComA einen parallelen Verlauf, sodass Aneurysmen,
communicans posterior rechts, welches nach posterolate- die nach posterolateral und unten weisen, den Nerv berüh-
ral gerichtet ist. ren können (. Abb. 8.1).

Infundibulärer PComA-Abgang  Dieser ist trichterförmig


8.1.3 Interpretation ausgebildet und verjüngt sich dann, um in die deutlich
kaliberschwächere PComA überzugehen. Wenn sich die
Es liegt eine typische klinische Konstellation vor. Aufgrund PComA in der Angiographie nicht kontrastiert, kann ein
der engen Lagebeziehung des N. oculomotorius (N. III) zur solcher Abgang wie ein Aneurysma aussehen. Ein infun-
A. communicans posterior erzeugen PComA-Aneurysmen dibulärer Abgang ist in 10 % der Fälle vorhanden und trägt
häufig Druckeffekte am N. oculomotorius. Die Aneurys- kein Rupturrisiko.
men sind nach posterolateral und inferior gerichtet und bei
ausreichender Größe auch oft in direktem Kontakt mit dem Bedeutung eines fetalen Ursprungs der PCA  Sie tritt in
Nerv bzw. haben diesen sogar zwischen sich und dem Ten- 20 % der Fälle auf. Während der Embryogenese versorgt
toriumrand komprimiert, wenn das Aneurysma supraten- die PComA den Okzipitallappen, bis die P1 an Größe
toriell liegt (der N. III läuft vor seinem Eintritt in den Sinus zunimmt und die PComA zurückgebildet wird. Bleibt
cavernosus lateral des Tentoriums). Nicht selten ist eine Oku- diese Entwicklung aus, zeigt sich eine äußerst kaliber-
lomotoriusparese vor einer Aneurysmaruptur vorhanden. starke PComA bei verkümmertem oder hypoplastischem
P1-Segment, und die PComA versorgt weiterhin Teile des
Okzipitalhirns. Clipt man bei einer solchen Konstellation
8.1.4 Anatomie die PComA inzidentell mit dem Aneurysma, können ent-
sprechende Infarkte des Okzipitallappens auftreten, wenn
Die PComA unterteilt die ICA in das proximal davon keine Kompensation über den vertebrobasilären Kreislauf
liegende Ophthalmicasegment (C6 vom distalen duralen erfolgt.
8.2 · Behandlung
109 8
Clip
PCOM Aneurysma

Schulter des PCOM


Abgangs

ICA
N. III

Verlauf des N. III Verlauf der PCOM


a b
unter der ICA

. Abb. 8.1a,b  Lagebeziehungen des N. oculomotorius. a Verkalktes Aneurysma der A. ophthalmica und einem PComA-Aneurysma links
bei einer anderen Patientin. Der ehemalige Kontakt des geclippten PComA-Aneurysmas mit dem N. oculomotorius ist gut an der Stelle der
blutigen Imbibierung erkennbar. Er liegt medial und unterhalb des Tentoriumrands. Der Sauger zeigt auf den Übergang des Lig. falciforme zum
Tentoriumrand, wo der N. III in das Durablatt des Sinus cavernosus einzieht. Die Schulter des PComA-Abgangs ist in ICA-Flussrichtung distal des
Aneurysmahalses erkennbar. Der Verlauf der nicht erkennbaren PComA ist parallel zum N. III. b Anatomische Strukturen und Lagebeziehung von
N. III und PComA in ihrem weiteren Verlauf unterhalb der ICA

8.2 Behandlung Thalamoperforatoren über den hinteren Kreislauf käme.


Dies gilt jedoch nicht, wenn eine fetale PComA vorliegt
8.2.1 Behandlungskonzept (7 Abschn. 8.1.4).

Rationale zur operativen Versorgung 8.2.3 Durchgeführter Eingriff


55Aneurysmaausschaltung unter Erhalt der PComA
55funktionelle Besserung der Okulomotoriusparese
Operationstechnik und Instrumentarium
55Zugang: lateraler supraorbitaler Zugang
Bei vorhandenen N.-III-Paresen bevorzugen wir eine Cli- 55Techniken: retraktorlose Technik, Eröffnung
pausschaltung, um dem Nerv bessere Chancen auf Erholung der Lamina terminalis, Inspektion des
zu geben. Dies ist jedoch in Relation zum Allgemeinzustand PComA-Abgangs von der medialen Seite der ICA,
und Alter des Patienten zu sehen. Aneurysmaeröffnung
55Clips: 10 mm gerade (FT 760 T)

8.2.2 Behandlungsrisiko
In Rückenlagerung Einspannen des Kopfes in die scharfe
Das Risiko für eine schwer beherrschbare intraoperative Halterung unter Anheben, Reklination und sparsamer
Ruptur ist relativ gering. Die Präparation ist vergleichs- Kopfseitwendung um 20° nach links. Hautschnitt an der
weise weniger aufwendig, da sich der Zielkorridor bereits frontotemporalen Haargrenze und Durchführen einer
mit wenigen Präparationsschritten darstellt. Weil solche Minikraniotomie im Sinne eines lateralen supraorbitalen
Aneurysmen auf der Hinterseite der ICA liegen und der Zugangs wie beschrieben (7 Abschn. 2.6.1). Retraktorlo-
Hals nicht immer komplett einsehbar ist, besteht poten- ses subfrontales Eingehen unter Mikroskopsicht, ­Eröffnen
ziell die Gefahr, das Aneurysma nicht ganz zu fassen oder der Optikuszisterne und Absaugen von ­subarachnoidalem
eine ICA-Einengung oder -Ruptur zu erzeugen. In den Blut (. Abb. 8.2). Verfolgen des N. opticus in Richtung
meisten Fällen könnte jedoch auch eine inzidentelle Unter- des Chiasmas und Eröffnung der Lamina terminalis.
brechung der PComA durch Mitclippen toleriert werden, Diese kann problemlos ohne Retraktion aufgefunden
da es dann zu einer Flussumkehr und Versorgung der werden, indem entlang des ipsilateralen N. opticus in
110 Kapitel 8 · Fall 4: Subarachnoidalblutung mit inkompletter Okulomotoriusparese bei Aneurysma der A. communicans posterior

unten auf den vom Aneurysma verdeckten N. III (infra-


tentoriell). Das Aneurysma scheint somit supra- und
infratentorielle Anteile zu besitzen. Eine direkte Präpa-
ration in diesem Bereich ist nicht sinnvoll, da hierdurch
eine vorzeitige Ruptur riskiert wird. Daher wird zunächst
der Verlauf der PComA von der medialen Seite der ICA
dargestellt ( . Abb. 8.4): Im optikokarotischen Dreieck
wird die PComA identifiziert und von distal nach proxi-
mal verfolgt. Durch vorsichtige Manipulation an der ICA
mit einem Mikrodissektor kann die ICA minimal nach
inferolateral bewegt werden. Hierdurch ist der Abgangs-
bereich der PComA kurzfristig erkennbar. Der Aneurys-
mahals und seine Beziehung zur PComA sind dadurch
besser auszumachen. Jetzt können die Wandanteile des
proximalen und distalen Aneurysmahalses von der latera-
. Abb. 8.2  Rupturiertes PComA-Aneurysma rechts mit
len ICA-Seite sicherer identifiziert werden, und die Lage-
inkompletter Okulomotoriusparese. Subfrontales Zugehen auf den
N. opticus und die ICA, die unterhalb des Lig. falciforme austreten
beziehung von Hals zu PComA-Abgang auf der lateralen
8 Seite wird klar. Sie sind so weit frei, dass das Aneurysma
mit einem geraden 10-mm-Clip ausgeschaltet werden
Richtung der Chiasmamitte zwischen Chiasma und sub- kann.
frontalem Kortex vorgegangen wird, bis sich die dünne, Die ICG-Angiographie und der Mikrodoppler bestäti-
bläulich durchschimmernde Lamina des dritten Ventri- gen eine gute Perfusion der zu- und ableitenden ICA und
kels darstellt. Hierdurch entsteht ein zusätzlicher deut- der PComA (. Abb. 8.5), der Aneurysmasack zeigt keine
licher Raumgewinn, das Hirn ist entspannt. Jetzt kann Fluoreszenz. Nach Sicherstellen einer guten Clipposition
die eigentliche Gefäßpräparation begonnen werden. wird der Aneurysmadom mit der Mikroschere eröffnet,
Zunächst wird die proximale ICA dargestellt, auf deren sodass er kollabiert (. Abb. 8.6). Jetzt kann er diskonnek-
lateraler Seite bereits ein Aneurysmaanteil erkennbar tiert werden und erzeugt dadurch keinerlei Druck mehr
wird, ohne dass bereits eine komplette Übersicht besteht auf den N. oculomotorius. Abschließend Spülung mit
(. Abb. 8.3). Paveron zur Gefäßweitung und schichtweiser kranioplas-
Der wie zu erwarten nach posterolateral weisende tischer Wundverschluss. Bereits während des stationären
Aneurysmadom ist in Teilen auch mit dem Temporal- Verlaufs ist die Okulomotoriusparese rückläufig und bei
lappen und dem Tentoriumrand verbacken (supratento- der ambulanten Verlaufskontrolle 3 Monate später nicht
rieller Anteil). Der andere Anteil drückt aber auch nach mehr vorhanden.
IC
A

A
om
Pc

. Abb. 8.3  Nach Mobilisation des Frontalpols zeigt sich der . Abb. 8.4  Durch Präparation im optikokarotischen Dreieck und
erkennbare Aneurysmaanteil infratentoriell. Der PComA-Abgang ist Medialisieren der ICA mit dem Dissektor wird die von lateral nach
nicht erkennbar medial verlaufende PComA erkennbar. A Aneurysma
8.3 · Diskussion
111 8
rupturiert: 11,3 mm, SD ±2,3 mm; rupturiert: 10,4 mm SD
±1,9 mm) und ein breiter Halsdurchmesser erkannt. Das
Auftreten einer intrazerebralen Blutung war mit einer late-
ralen Projektion, kleinerem Aneurysmavolumen, einer grö-
ßeren maximalen Aneurysmahöhe, einem kleinen Aneu-
rysmaabgangswinkel, männlichem Geschlecht und dem
Fehlen eines Hypertonus assoziiert.
Eine einseitige Okulomotoriusparese (ONP, „oculomo-
tor nerve palsy“) tritt bei 20–33 % der Patienten auf (Gols-
hani et al. 2010, Khan et al. 2013). Diskutierte Mechanismen
für die ONP sind die erzeugte pulsatile Stimulation (Stie-
bel-Kalish et al. 2003), eine direkte Kompression sowie eine
Irritation durch das subarachnoidale Blut oder Kombina-
tionen dieser Faktoren (Nam et al. 2010). Eine kompressive
Wirkung durch ein PComA-Aneurysma ist wahrscheinli-
. Abb. 8.5  Unter Sicht des PComA-Abgangs wird ein Pilotclip auf cher, wenn die ICA nahe am Tentoriumrand verläuft. Dies
den Aneurysmahals gesetzt. Dann kann das Aneurysma sicher weiter kann man im CT an einem kurzen Abstand zwischen ICA
präpariert werden
und der Interklinoidallinie erkennen (Anan et al. 2014).
Der Abstand variiert zwischen 1 und 5 mm. Dies bedeutet
auch, dass relativ kleine PComA-Aneurysmen eine ONP
erzeugen können, wenn die ICA nah genug am Tentorium-
rand verläuft. Okulomotoriusparesen können sich sowohl
nach endovaskulärer Aneurysmabehandlung als auch nach
offener Operation erholen. Die Chancen für eine komplette
Regeneration sind höher bei inkompletter Parese und offen
chirurgischer Versorgung (Khan et al. 2013). Als Zeitho-
rizont kann bei sich erholenden Okulomotoriusparesen
innerhalb von 6 Monaten eine komplette Wiederherstel-
lung der Funktion erwartet werden (Engelhardt et al. 2015).
Neuere Serien weisen darauf hin, dass bei Patienten mit
durch das Aneurysma hervorgerufener Okulomotoriuspa-
rese bei Clipausschaltung eine höhere Wahrscheinlichkeit
auf Erholung besteht. Die bislang größte Serie operativ und
endovaskulär versorgter Patienten mit ONP umfasst 176
. Abb. 8.6  Mit optimierter Clipposition wurde das Aneurysma
Patienten (Tan et al. 2015): 132 wurden geclippt und 44
eröffnet. Die Übersicht ist jetzt gewährleistet. Bei schlaffem
Aneurysmasack ist erkennbar, dass der Hauptteil des Aneurysmas endovaskulär versorgt. Die Erholungsrate lag bei 98,5 % für
infratentoriell lag (Tentoriumrand weiß markiert) das Clipping und 68,2 % für das Coiling. Deutliche Unter-
schiede bestanden auch in der notwendigen Erholungs-
zeit (Clipping 88,87±34,7 Tage vs. Coiling 137,45±44,94
8.3 Diskussion Tage). Einen Hydrozephalus entwickelten 12 % (16/132)
der geclippten und 5 % der gecoilten (2/44) Patienten dieser
PComA-Aneurysmen treten mit 25 % am zweithäufigsten Serie.
auf und stellen 50 % aller ICA-Aneurysmen. Sie haben ein Im vorgestellten Fall lässt sich durch einen unkompli-
allgemein hohes Rupturrisiko und rupturieren auch bei zierten Zugang mit nur mäßigem Präparationsaufwand
kleiner Größe. der Zugang zum Aneurysmahals herstellen. Wesentlich ist
Ho et al. (2014) beschreiben morphologische Parame- es, den häufig mit dem Temporallappen (supratentorielle
ter, die das Rupturrisiko erhöhen. Die Autoren haben 40 Aneurysmaanteile) oder dem Tentoriumrand ­verbackenen
rupturierte und 23 nicht rupturierte PComA-Aneurysmen Aneurysmadom nicht durch zu brüske Präparationsmanö-
anhand der präoperativen CTA ausgewertet und einer mul- ver aufzureißen und eine intraoperative Aneurysmarup-
tivariaten Regressionsanalyse unterzogen. Als signifikante tur zu riskieren. Daher kann es wie im beschriebenen Fall
Faktoren wurden ein kurzer Abstand zwischen Aneurysma notwendig sein, sich zunächst dem PComA-Abgang und
und ICA-Bifurkation (proximaler Hals zu Aufteilung, nicht Aneurysmahals von der medialen, dem Dom abgewandten
112 Kapitel 8 · Fall 4: Subarachnoidalblutung mit inkompletter Okulomotoriusparese bei Aneurysma der A. communicans posterior

Seite der ICA zu nähern. Die Eröffnung der Lamina ter-


minalis zur Liquoraspiration schafft, falls notwendig,
einen zusätzlichen Raumgewinn und damit einen weite-
ren ­Präparationskorridor. Im Hinblick auf die ONP ist es
einerseits erstrebenswert, die kompressiven Elemente auf
den Nerv auszuschalten, andererseits aber die Manipulation
am Nerv auf ein Minimum zu reduzieren.

Zusammenfassung
Bei PComA-Aneurysmen kann der Dom mit dem Tempo-
rallappen (supratentoriell) oder/und mit dem N. oculo-
motorius (infratentoriell) verbacken sein. Die Aneurysmen
­können supra- oder infratentoriell oder kombiniert liegen.
Der PComA-Abgang ist nicht immer eindeutig erkennbar,
da er sich auf der Rückseite der ICA befindet und zusätzlich
durch das Aneurysma verdeckt sein kann. Oft ist nur eine
kleine Schulter davon zu sehen.
8
Literatur

Anan M, Nagai Y, Fudaba H, Kubo T, Ishii K, Murata K, et al (2014) Third


nerve palsy caused by compression of the posterior commu-
nicating artery aneurysm does not depend on the size of the
aneurysm, but on the distance between the ICA and the anterior-­
posterior clinoid process. Clin Neurol Neurosurg 123: 169–173.
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113 9

Fall 5: Inzidentelles A.-


choroidea-anterior-Aneurysma
mit vorausgegangener SAB
infolge Ruptur eines A.-cerebri-
media-Aneurysmas
Thomas Kretschmer, Julius July, Thomas Schmidt

9.1 Fallbeschreibung – 114

9.2 Behandlung – 116

9.3 Diskussion – 118

Literatur – 121

© Springer-Verlag GmbH Deutschland 2017


T. Kretschmer (Hrsg.), Zerebrale Aneurysmen und Gefäßmalformationen,
https://doi.org/10.1007/978-3-662-50478-9_9
114 Kapitel 9 · Fall 5: Inzidentelles A.-choroidea-anterior-Aneurysma mit vorausgegangener SAB

9.1 Fallbeschreibung SAB mit intrazerebraler Blutung gut erholt und ist voll orien-
tiert bei regelrechter Sprachproduktion. Als Blutungsresi-
9.1.1 Klinik duum ist eine mild ausgeprägte beinbetonte ­Hemiparese mit
schonendem Gangbild geblieben. Keine Absinktendenz im
Armhalteversuch bei metrischen Zeigeversuchen. Es besteht
Die 38-jährige Patientin erlitt ein Jahr vor der Versorgung keine Visusstörung bei intakter Okulomotorik.
des A.-choroidea-anterior-Aneurysmas eine Subarachnoi-
dalblutung (Grad IV nach Hunt und Hess) nach Ruptur
eines gegenseitigen A.-cerebri-media-Aneurysmas mit 9.1.2 Bildgebung
ausgeprägtem intrazerebralem Blutanteil rechts frontal. Das
Aneurysma wurde notfallmäßig von rechts geclippt und die In der Katheterangiographie findet sich ein 3 mm breites,
Blutung ausgeräumt. Im Rahmen der angiographischen Dia- 5 mm langes Aneurysma, welches von der Hinterwand der
gnostik fielen das hier dargestellte nicht rupturierte linkssei- ICA am Abgang der AChA abgeht (. Abb. 9.1). Vom Hals
tige Aneurysma der A. choroidea anterior und ein weiteres des Aneurysmas entspringt ein sich kurz nach dem Abgang
linksseitiges, inzidentelles, extradurales, infraophthalmi- aufteilender Ast der AChA. Proximal und nah des Aneurys-
sches ICA-Aneurysma auf. Die Patientin hat sich von der maursprungs befindet sich die PComA, die sich mit einem

a b c

PComA AChAA&
infundibulärer Abgang AChAerkennbar AChAA, AChAnicht erkennbar

d e

. Abb. 9.1a–e  Präoperative Bildgebung: angiographische Darstellung des AChA-Aneurysmas (AChAA) aus unterschiedlichen Blickwinkeln
inklusive der 3D-Rekonstruktionen (obere Reihe). a Blick auf das Aneurysma von lateral mit AChA-Abgang vom dorsalen Halsbereich. b Blick
von medial, rechts neben dem AChA-Abgang zeigt sich die infundibuläre Erweiterung und der Abgang der PComA, nebenbefundlich das
extradural liegende Aneurysma der proximalen ICA. c Blick von dorsal auf das Aneurysma und die abgehende AChA sowie überlagert der
Abgang der PComA. d Katheterangiographisches Bild, erkennbar sind der dicht am Aneurysma liegende infundibuläre PComA-Abgang, das
distal folgende, breitbasige Aneurysma und die aus dem Halsbereich davon abgehende AChA. e In dieser Angiographieeinstellung ist nur das
Aneurysma erkennbar, nicht jedoch die abgehende AchA. Wenn nicht entsprechend gedrehte Serien angefertigt werden wie in d kann dies zu
Fehleinschätzungen führen
9.1 · Fallbeschreibung
115 9
infundibulären Abgang darstellt. Nebenbefundlich zeigt Gefäßgruppe ACA/MCA/ICA <7 mm; die kumulative
sich ein extradurales, nicht versorgungsbedürftiges weite- 5-Jahresrupturrate läge dann bei 1,5 %, d. h. bei 0,3 % pro
res Aneurysma der ICA links. Jahr. Bei einem AChA-Aneurysma wird auch ohne vor-
ausgegangene Blutung durch ein anderes Aneurysma von
einem höheren Rupturrisiko ausgegangen (7 Abschn. 9.3).
9.1.3 Interpretation Auch die Lage der longitudinalen Achse des A ­ neurysmas
in Bezug zur Richtung des Blutstroms im ­Ursprungsgefäß
Die genannten klinischen und bildgebenden Faktoren beeinflusst die Stärke der pulsatil auf die Aneurysma-
lassen darauf schließen, dass das Risiko für eine Ruptur wand wirkenden Kräfte und damit die Dynamik im Hin-
im weiteren Verlauf vergleichsweise hoch anzusiedeln ist. blick auf eine Konfigurationsänderung mit Wachstum
Dennoch ist dieses Risiko kaum prozentual zu beziffern. Die oder eine Ruptur (Jeon et al. 2014, Jiang et al. 2014, Zanaty
ISUIA-Daten werden diesem Fall nicht gerecht und würden et al. 2014). Sie sind bei einem Bifurkationsaneurysma
das jährliche Rupturrisiko mit einem Wert von 0,3 % stärker ausgeprägt als bei einem Seitenwandaneurysma.
wahrscheinlich weit unterschätzen (vgl. Wiebers 2003, (. Abb. 9.2). Der vorliegende Winkel wird in der Literatur
S. 106). Die Eingruppierung dort würde in Gruppe 2 erfol- sehr uneinheitlich bezeichnet, unter anderem als Einstrom-
gen (vorherige Blutung aus einem anderen Aneurysma), winkel („inflow angle“, Baharoglu et al. 2010), Flusswinkel

Dmax
Höhe

Seitenwand
(SW)

Breite

Einstrom Winkel Hals

Bifurkation (Bif )

Fusiform (Fus)

. Abb. 9.2  Der Aneurysmaeinstromwinkel (IA, „inflow angle“) entspricht dem Aneurysma-Trägergefäß-Winkel. Ebenso dargestellt sind das
Höhe-zu-Weite-Verhältnis („height-width ratio“) und das Höhe-zu-Hals-Verhältnis (AR, „aspect ratio“). (Adaptiert nach Baharoglu et al. 2010)
116 Kapitel 9 · Fall 5: Inzidentelles A.-choroidea-anterior-Aneurysma mit vorausgegangener SAB

(„flow angle“, Lin et al. 2012), Aneurysmawinkel (sehr die Versorgung eines solchen Risses ist an dieser Stelle
uneinheitlich definiert, teilweise versteht man hierunter extrem ungünstig.
auch den Winkel zwischen Hals und Dom nach Dhar et al
2008), Trägergefäß-zu-Tochtergefäß-Winkel („parent vessel
to daughter vessel“, Lin et al. 2012) oder Gefäß-zu-Aneurys- 9.2.3 Durchgeführter Eingriff
ma-Neigungswinkel („vessel aneurysm inclination angle“).
Im hier beschriebenen Fall liegt das Aneurysma zwar
seitlich, jedoch auch in der Kurvatur vom horizontalen zum Operationstechnik und Instrumentarium
vertikalen ICA-Anteil, sodass kein reines Seitenwandaneu- 55Zugang: frontoorbitale Minikraniotomie, einteilig
rysma vorliegt. 55Präparationstechnik: retraktorlos („dynamic sucker
retraction“)
55Clips: 5 mm gewinkelt („Ellenbogen“, FT 716 T),
9.2 Behandlung 10 mm gerade (FT 720 T)

9.2.1 Behandlungskonzept
Rückenlagerung, Einspannen in die scharfe Halterung unter
Anheben des Kopfes, Reklination und Kopfseitwendung um
Rationale zur Versorgung 20° auf die rechte Schulter zu. Sparsame Rasur an der fronto-
55Lokalisation des AChA-Aneurysmas temporalen Haargrenze und Anzeichnen eines 7 cm langen
55SAB in der Vorgeschichte Hautschnitts (. Abb. 9.3). Nach Hautschnitt Heben eines
9 55Alter der Patientin kombinierten Galea-Muskel-Periost-Lappens und Auf-
55mehrere Aneurysmen spannen desselben mittels elastischer Wundhäkchen. Suk-
55Abgang an der Gefäßkurvatur zessives, subperiostales Entwickeln des knöchernen oberen
Orbitawulstes und des Jochbogenfortsatzes des Os frontale
(. Abb. 9.4). Anlage eines Bohrlochs 2,5 cm dorsal dieses
Aus diesen Kriterien ergibt sich eine klare Behandlungs- Fortsatzes unterhalb der Linea temporalis superior. U-för-
empfehlung: Aufgrund der Vorgeschichte mit bereits statt- mige, nach orbital nicht geschlossene Minikraniotomie von
gehabter SAB und ICB mit entsprechend vorhandenen 2,5×3 cm unter Aussparung der Frontobasis.
parenchymalen Schäden auf der Gegenseite sowie der Dann Vorbereiten der orbitalen Entdachung von int-
bereits gegenseitig erfolgten operativen Versorgung fällt raorbital. Ablösen der Periorbita vom knöchernen Orbi-
zunächst die Entscheidung für die endovaskuläre Versor- tatrichter mit breitem Dissektor/schmalem Raspatorium
gung, um die Patientin keiner weiteren Kraniotomie und unter Schutz durch Hirnwatte. Anschließend Diskonnek-
Präparation auszusetzen. tion des Orbitadachs mit der Stichsäge mit minimalem Subs-
Bei dem Versuch der interventionellen Versorgung tanzverlust durch Verwendung eines sehr dünnen Blattes.
kann aufgrund der Lokalisation des Aneurysmas keine Erste Sägenut am Augenbrauenwulst medial der knöcher-
stabile Katheterlage erreicht werden. Diese ist jedoch für nen Einsenkung des N. supraorbitalis, zweite Sägenut
eine sichere Coilplatzierung notwendig. Daher wird ent-
schieden, die Intervention abzubrechen und das Aneurysma
im Intervall offen mikrochirurgisch auszuschalten.

9.2.2 Behandlungsrisiko

Das wichtigste spezifische Behandlungsrisiko sowohl der


endovaskulären als auch der offen chirurgischen Versor-
gung besteht in einem iatrogenen Verschluss der AChA
oder eines ihrer Äste. Aufgrund der vergleichsweise
schwer zugänglichen Lage des Aneurysmas besteht wei-
terhin ein Risiko bei einer chirurgischen Versorgung mit
Clip, die häufig sehr dünne Wand eines solchen Aneu-
rysmas zu stark zu raffen. Hierdurch kann eine schwer
zugängliche Ruptur nah am Trägergefäß oder in das Trä-
gergefäß hinein entstehen. Der Präparationskorridor für . Abb. 9.3  Lagerung
9.2 · Behandlung
117 9

a b

. Abb. 9.4a,b  Zugang

lateral am Jochbeinfortsatz. Rest der Orbitaentdachung Orbitadach steht (dreieckige gewölbte Orbitahaube mit quer
durch knöcherne Spaltung mit schmalen Meißeln (gerade auf der Konvexseite ansetzendem langem frontalem Kalot-
und gebogen). Hierdurch entsteht ein komplex geformter tensteg, . Abb. 9.5). Die Stichsägenfräsnut erlaubt am Ende
frontaler Knochendeckel, der noch in Kontinuität mit dem des Eingriffs eine sehr genaue plane Wiedereinpassung.

a b

c d

. Abb. 9.5a–d  Einteiliger kranioorbitaler Minideckel


118 Kapitel 9 · Fall 5: Inzidentelles A.-choroidea-anterior-Aneurysma mit vorausgegangener SAB

Der aufgrund des kranioorbitalen Zugangs gewonnene selten. Häufig sind sie jedoch mit multiplen Aneurysmen
Korridor erlaubt nach der Duraeröffnung die direkte Sicht assoziiert. AChA-Aneurysmen sind meist klein und dünn-
auf den anterioren Klinoidbereich und den ICA-N.-opticus- wandig. Damit bestehen per se ein erhöhtes Rupturrisiko
Komplex (. Abb. 9.4). Hierzu wird die Dura fallschirmartig und somit eine Versorgungsnotwendigkeit (Lehecka et al.
mit mehreren tief angesetzten Duranähten über die Perior- 2010). Dieses Risiko erschließt sich nicht durch die ISUIA-
bita gezogen. Nach Ablassen von Liquor über die Optikus- Daten. Weiterhin finden sich, wie im vorgestellten Fall eines
zisterne werden subfrontale Adhäsionen gelöst, und die ICA proximalen AChA-Aneurysmas, öfters Gefäßabgänge direkt
wird distalwärts entwickelt. Zur Verbesserung der Sicht auf an der Aneurysmabasis (distale AChA-Aneurysmen sind
den Aufteilungsbereich der ICA („Karotis-T“) wird ggf. der extrem selten und oft fusiform). Dies erschwert die Aus-
proximale Bereich der sylvischen Fissur scharf gespalten. schaltung solcher Aneurysmen erheblich. Das Risiko für
Nunmehr wird die Aufteilung in M1 und A1 frei präpariert. einen iatrogenen Verschluss der AChA durch den Ausschal-
Durch entsprechende Lagerungsmanöver des OP-Tisches tungsversuch ist sowohl für das Clipping als auch für das
in der Patientenlängsachse nach rechts wird der laterale Coiling vergleichsweise hoch (Bohnstedt et al.2013). Die
Bereich der ICA und das Aneurysma erkennbar, welches Morbidität für einen Ausschaltungsversuch wird daher mit
nach lateral weist. Werten zwischen 6 und 33 % beziffert, die Mortalität mit
Nun sind auf der lateralen Seite die 2 dünnkalibrigen 10–29 %; diese Angaben beziehen sich jedoch auf entweder
AChA-Gefäßabgänge erkennbar, die aus dem Halsbereich bereits lange zurückliegende oder lange zurückreichende
münden. Proximal des Halses geht die PComA von der Dor- Fallserien. Sie sind damit wahrscheinlich nicht mehr aus-
salseite der ICA ab und wird in ihrem Verlauf medialseitig reichend repräsentativ.
der ICA sichtbar. Der Versuch, die Rückseite des Aneurys- Durch einen unbeabsichtigten Verschluss wird ein
9 mas mithilfe eines Endoskops besser einzusehen, gelingt Infarkt im abhängigen Stromgebiet erzeugt. Dies betrifft
in diesem Fall nicht. Der Aneurysmadom ist mit dem Lig. hauptsächlich den hinteren Schenkel der Capsula interna.
falciforme verbacken. Vor dem Clipping werden die betrof- Aufgrund der vielen anatomischen Versorgungsvarian-
fenen Gefäßäste mit dem Minidoppler-Ultraschall auf ihr ten und kaum abschätzbaren Kollateralkreisläufe sind das
Flusssignal kontrolliert. Ebenso wird der N. oculomotorius betroffene Infarktareal und die klinische Ausprägung eines
sorgfältig so weit wie nötig gelöst, um nicht mit den Clip- solchen Infarkts jedoch schwer vorhersehbar (Friedman et al.
branchen in Konflikt zu geraten. Nun wird mit einem seit- 2001). Mögliche neurologische Ausfälle sind Hemiparese
wärts gewinkelten Clip von 5 mm Länge der Aneurysmahals bis Hemiplegie, Hemihypästhesie, homonyme Hemianop-
gerafft. Die PComA und AChA sind vor dem kompletten sie, Dysarthrie, Lethargie sowie kognitive Einschränkungen.
Schluss der Branchen erkennbar, sodass ein kontrollierter Im beschriebenen Fall verlief die Behandlung optimal.
Clipschluss möglich ist. Nach dem Clipping ist das hörbare Das Aneurysma konnte ohne Beeinträchtigung des Träger-
Minidopplersignal der abführenden Gefäße unverändert. gefäßes oder unmittelbar in Nachbarschaft zum Aneurys-
Dies wird durch eine ICG-Angiographie bestätigt. mahals abgehender Gefäße ohne zusätzliche neurologische
Nun wird der Aneurysmafundus inzidiert. Es zeigt sich Defizite der Patientin ausgeschaltet werden. Zu diskutieren
noch ein Resteinstrom. Dieser wird mit einem geraden ist sicherlich, ob für das Clipping die gewählte Minikranio-
7-mm-Clip distal des bereits gesetzten Clips behoben. Das tomietechnik mit minimalisiertem kranioorbitalen Zugang
Aneurysma ist jetzt komplett aus dem Kreislauf ausgeschal- notwendig ist oder ob sich auch durch eine gängige Kranio-
tet (. Abb. 9.6). Zur Perfusionskontrolle der abgehenden tomie (pterionaler Zugang vs. LSO) ein ausreichender Sicht-
Äste wird eine weitere ICG-Angiographie durchgeführt. und Präparationskorridor ergibt, um das Aneurysma sicher
Anschließend erfolgt eine Gefäßspülung mit Paveron, bevor zu clippen. Das Hauptargument für den gewählten Zugang
nach Auffüllen des Situs mit Ringer-Lösung der schrittweise war der verbesserte Sichtwinkel, um die Gefäßrückseite und
Wundverschluss erfolgt (. Abb. 9.7). Die postoperative den Abgangsbereich besser beurteilen zu können.
Katheterangiographie bestätigt die komplette Aneurysma- Gegen einen kranioorbitalen Zugang werden häufig die
ausschaltung und den Erhalt der abgehenden Äste. erhöhte Morbidität mit schlechtem kosmetischem Resul-
Die Patientin hat keine neuen postoperativen Defizite tat, die Gefahr des sich im Langzeitverlauf einstellenden
und kann nach der Kontrollangiographie (. Abb. 9.8) 4 Tage Enophthalmus und der insgesamt höhere Zeitaufwand
nach dem Eingriff entlassen werden. eingebracht. Mit der hier angewandten mini-einteiligen
Variante lässt sich mit einem um 10–15 min erhöhten Zeit-
aufwand im Vergleich zu einem Standard-LSO eine Eröff-
9.3 Diskussion nung erreichen, die ein optimales ästhetisches Resultat
liefert. Die Gefahr einer schweren Periorbitaverletzung ist
Aneurysmen der AChA gehören zu den Aneurysmen der im Vergleich zum klassischen orbitozygomatischen Zugang
ICA und sind mit 2–5 % aller Hirnarterienaneurysmen mit 6 Stichsägenschnitten minimiert.
9.3 · Diskussion
119 9

a b

c d

e f

g h

. Abb. 9.6a–h  Präparation und Clipping


120 Kapitel 9 · Fall 5: Inzidentelles A.-choroidea-anterior-Aneurysma mit vorausgegangener SAB

a b

. Abb. 9.7a–c  Verschluss


Literatur
121 9

AChA

2 Clips

PcomA AChA
infundibulärer Abgang
a b c

d e f

. Abb. 9.8a–f  Postoperative Bildgebung: Cliplage in Bezug zur knöchernen Schädelbasis im CCT, Katheterangiographie und
3D-Rekonstruktionen ohne und mit Clipdarstellung. a Blick auf die 2 gesetzten Clips im CCT. b Laterale Ansicht der ACI, mit PcomA und ihrer
infundibulären Erweiterung sowie rekonstruierter AChA und ausgeschaltetem Aneurysma. c 3D-Rekonstruktion der lateralen Ansicht. d Ansicht
von posterior mit genauem Blick auf die Clipspitzen, welche den neuen Wandbreich der AChA geschaffen haben. e Ansicht von medial mit
genauer Darstellung der rekonstruierten AChA. f Ansicht von medial ohne Clip

Zusammenfassung Dhar S, Tremmel M, Mocco J, Kim M, Yamamoto J, Siddiqui AH, et al


AChA-Aneurysmen jeglicher Größe haben ein deutlich (2008) Morphology parameters for intracranial aneurysm rupture
risk assessment. Neurosurg 63 (2): 185–96, discussion 196–7.
höheres Blutungsrisiko als andere ICA-Aneurysmen und
http://doi.10.1227/01.NEU.0000316847.64140.81
sollten in den meisten Fällen behandelt werden. Sie sind Friedman JA, Pichelmann MA, Piepgras DG, Atkinson JL, Maher CO,
jedoch regelhaft schwerer behandelbar und mit einem Meyer FB, Hansen KK (2001) Ischemic complications of surgery for
deutlich erhöhten Behandlungsrisiko für iatrogen erzeug- anterior choroidal artery aneurysms. J Neurosurg 94 (4): 565–572.
te Infarkte oder eine inkomplette Aneurysmaausschaltung http://doi.10.3171/jns.2001.94.4.0565
Jeon HJ, Lee JW, Kim SY, Park KY, Huh SK (2014) Morphological
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122 Kapitel 9 · Fall 5: Inzidentelles A.-choroidea-anterior-Aneurysma mit vorausgegangener SAB

tured middle cerebral artery aneurysms. J Neurosurg 117 (5):


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9
123 10

Fall 6: Rupturiertes,
teilthrombosiertes A.-
communicans-anterior-
Aneurysma mit intrazerebraler
Blutung und Hydrozephalus
Thomas Kretschmer, Thomas Schmidt

10.1 Fallbeschreibung – 124

10.2 Behandlung – 124

10.3 Diskussion – 127

Literatur – 128

© Springer-Verlag GmbH Deutschland 2017


T. Kretschmer (Hrsg.), Zerebrale Aneurysmen und Gefäßmalformationen,
https://doi.org/10.1007/978-3-662-50478-9_10
124 Kapitel 10 · Fall 6: Rupturiertes, teilthrombosiertes A.-communicans-anterior-Aneurysma mit ICB

10.1 Fallbeschreibung 10.1.4 Anatomie

10.1.1 Klinik Die anatomische Projektionsrichtung ist mit dem Hauptan-


teil nach superior in Bezug zur Verlaufsrichtung der nicht
Die 62-jährige Patientin ist bei der Aufnahme somno- ausgelenkten Nn. optici. Damit verdeckt das Aneurysma
lent und bewegt die Extremitäten nur noch auf Schmerz- die kontralaterale A2 und den Ursprung der kontralateralen
reiz. Ihr GCS-Score (Glasgow Coma Scale) beträgt 7/15: Heubner-Arterie. Ein weiterer Anteil weist aber auch nach
Augenöffnen 2, motorische Antwort 4, verbale Reaktion 1. unten. Man kann sich nicht darauf verlassen, dass die links-
Die Pupillen sind isokor bei prompter Lichtreaktion, die seitige A1 nicht ausgebildet ist, wenn sie sich nicht in der
Bulbi schwimmen. Kein Herdblick, kein Zungenbiss. Nach CTA darstellt. Eine Hypoplasie ist aber sehr wahrscheinlich.
der Hunt-und-Hess-Klassifikation ist sie in Grad IV (Sopor,
neurologisches Defizit, vegetative Zeichen) einzuordnen,
nach WFNS (Word Federation of Neurological Surgeons) 10.2 Behandlung
ebenfalls in Grad IV. Fremdanamnestisch war sie bereits
vor mehreren Stunden vom Sohn wesensverändert auf 10.2.1 Behandlungskonzept
den Knien angetroffen worden. Der Grund wurde von
den Angehörigen zunächst in ihrem regelmäßigen Dro- Neben der Aneurysmaausschaltung ist schnellstmöglich
genkonsum (Alkohol und inhalativ) gesucht, bis sich ihre der Hirndruck zu senken. Dies wird mit der Anlage einer
­Bewusstseinslage sukzessive zu einem komatösen Zustand externen Ventrikeldrainage in wenigen Minuten erreicht.
mit Einnässen und Einkoten verschlechterte. In der weite- Aufgrund der massenwirksamen Blutung ist zusätzlich
ren Vorgeschichte ist ein Hypertonus bekannt. eine Blutungsausräumung notwendig. Die Entscheidung
zur Art der Aneurysmaausschaltung fällt deswegen auf
10 10.1.2 Bildgebung
die sofortige offene Operation direkt im Anschluss an die
Drainageanlage.

Die CT und CT-Angiographie zeigen neben einer Subarach-


noidalblutung eine frontale massenwirksame intrazerebrale Rationale zur operativen Versorgung
Blutung rechts mit konsekutivem Hydrozephalus (somit Fis- 55Sehr hohes Nachblutungsrisiko
her-Grad IV). Als Blutungsursache stellt sich ein komple- 55Hirndrucksteigerung
xes, multilobuläres großes Aneurysma von 18 mm dar. Der 55gutes Outcome der Patientin mit Rückkehr zur
Hals geht breitbasig über 9 mm vom AComA-Segment aus. Selbständigkeit möglich
Die linksseitige A1 stellt sich in der CTA nicht dar. Auf die
Durchführung einer DSA wird zur Zeitersparnis aufgrund
der Notfallsituation bewusst verzichtet.
10.2.2 Behandlungsrisiko

10.1.3 Interpretation Die bereits vorhandene Schädigung des Versorgungsge-


biets der Perforatoren und frontaler sowie hypothalami-
Es liegt eine SAB nach Ruptur eines relativ großen unre- scher Areale kann vor der Versorgung nicht eingeschätzt
gelmäßig konfigurierten AComA-Aneurysmas mit int- werden. Durch eine Versorgung besteht aber eine realisti-
razerebraler Blutung und Hydrozephalus auf dem Boden sche Chance, dass die Patientin überlebt und trotz neuro-
eines jahrelangen Hypertonus mit zusätzlich gefäßwand- psychologischer Defizite wieder Selbstständigkeit erlangt.
schädigendem Substanzabusus vor. Es besteht neben Die Risikoabwägung ist aufgrund der Notfallsituation
einem hohen Rerupturrisiko bereits eine erhebliche Hirn- nachrangig. Aufgrund der intrazerebralen Blutung, der
drucksteigerung. Es sind schnellstmöglich Maßnahmen Schwellungsreaktion und der relativen Größe des nach oben
zur Hirndrucksenkung (Ventrikeldrainage) und umge- weisenden Aneurysmas besteht ein höheres Risiko darin,
henden Aneurysmaausschaltung zu treffen. Eine Ver- weitere Perforatoren, die nicht erkennbare A2 der Gegen-
schleppung der Versorgung (z. B. innerhalb der ersten seite oder eine Heubner-Arterie versehentlich mit zu ver-
72 h) wäre absolut kontraindiziert, da mit hoher Wahr- schließen. Ein weiteres Risiko besteht darin, das Aneurysma
scheinlichkeit der Tod der Patientin oder im Besten Fall im Halsbereich nicht komplett zu fassen (Halsrest). Damit
das Überleben mit massiven neurologischen Defiziten ris- wäre aber dennoch das akute Rerupturrisiko beseitigt. Bei
kiert würde. einem relevanten Rest wäre dann immer noch im Verlauf
10.2 · Behandlung
125 10
eine zusätzliche elektive Versorgung möglich (Reclipping,
zusätzliches Coiling).
Aufgrund des angeschwollenen Hirnparenchyms, der
intrazerebralen Blutung und der Aneurysmagröße ist prä-
operativ davon auszugehen, dass ein temporäres Clipping
der zuführenden A1 notwendig sein wird, um das Aneu-
rysma sicher entwickeln zu können und genügend Über-
sicht über die abgehenden Äste zu gewinnen.

10.2.3 Durchgeführter Eingriff

Operationstechnik und Instrumentarium


55Zugang: lateraler supraorbitaler Zugang von links,
. Abb. 10.1  Rupturiertes AComA-Aneurysma mit intrazerebraler
zur frontalen Seite betont, externe Ventrikel-
Blutung, Zugang über LSO von links. Dargestellt ist die ipsilaterale
drainage von rechts frontal vor Clipping ICA links neben dem N. opticus, der bereits bis zum Chiasma frei
55Präparationstechnik: retraktorlos („dynamic sucker präpariert wurde. Unter dem Dissektor ist die ipsilaterale A1 zu
retraction“) erkennen. Die Lamina terminalis wurde bereits eröffnet
55Clip: 20 mm gerade (FT 790 T), 15 mm langer
wieder entfernter Pilotclip im ICA-Aufteilungsbereich ist nicht notwendig. Durch sub-
frontales Lösen der ausgeprägten, blutigen arachnoidalen
Verklebungen ist die Entwicklung der Gegenseite möglich;
Die Patientin wird von der linken Seite operiert. Sie wird unter die Gefäßwände sind fleckig mit Kalkspangen durch-
Anheben des Kopfes, mäßiger Reklination und minimaler setzt, das Aneurysma selbst ist multilobulär und breitbasig
Kopfseitwendung um 20° auf die rechte Seite gelagert. Der (. Abb. 10.2 und . Abb. 10.3). Ein auch nach unten weisen-
Zugang erfolgt in der beschriebenen Weise (7 Abschn. 2.6.1), der kleinerer Aneurysmaanteil stellt sich dar. Wie zu erwar-
mittels frontotemporalen Hautschnitts von 7 cm Länge an ten zeigt sich eine hypoplastische A1 kontralateral rechts
der Stirn-Haar-Grenze. LSO-Kraniotomie von 2,5×4 cm. (. Abb. 10.4). Die kontralaterale A2 kann bereits ohne tem-
Die Kraniotomie wird auf die Frontobasis gesetzt, der poräres Clipping identifiziert werden, ebenso die A2 ipsila-
Innenrand derselben wird zusätzlich plan gefräst. Vor Eröff- teral. Das Aneurysma sowie alle zuführenden Gefäße sind
nung der nach frontobasal gestielten Dura werden 3 Dura- identifizierbar.
hochhaltenähte über am Knochenrand gesetzte Drilllöcher
befestigt. Die Dura wird balkonartig über die Frontobasis
aufgespannt und befestigt, um einen subfrontalen Präpa-
rationskorridor zu kreieren, der so basal wie möglich liegt.
Nun wird unter Einsatz des Operationsmikroskops
direkt subfrontal auf den N. opticus und seine Zisterne
zugegangen. Durch Eröffnung der Zisterne wird zusätzli-
cher Liquor abgelassen. Die gesamte Operation wird ohne
fest eingesetzte Retraktoren durchgeführt. Trotz liegen-
der Ventrikeldrainage ist für den Raumgewinn das zusätz-
liche Ablassen von Liquor notwendig, da dieser aufgrund
des Blutes nicht genügend zirkuliert. Entlang des ipsilate-
ralen N. opticus wird zunächst zielstrebig subfrontal nach
dorsal präpariert, um zur weiteren Entspannung die Lamina
terminalis zu eröffnen. Nun ist ein Präparationskorridor
geschaffen, der das systematische Entwickeln der Gefäße
ermöglicht. . Abb. 10.2  Es wird nun die Gegenseite präpariert. Zu Beginn sind
das aneurysmatisch veränderte AComA-Segment erkennbar sowie
Präparation zunächst der ICA von proximal nach
die sich auf dem kontralateralen Chiasmaanteil noch aufspannenden
distal bis zur Bifurkation, dann der ipsilateralen A1 Verklebungen. Weiterhin sind die gelblichen Plaques der Gefäßwand
(. Abb. 10.1). Ein zusätzliches Spalten der sylvischen Fissur zu erkennen (*)
126 Kapitel 10 · Fall 6: Rupturiertes, teilthrombosiertes A.-communicans-anterior-Aneurysma mit ICB

zu können. Nach 5 min werden die temporären Clips von


den A1 entfernt.
Jetzt kann unter guter Sicht auf den Hals unter Schonung
der abgehenden Äste ein gerader 20-mm-Clip zur definiti-
ven Ausschaltung gesetzt werden. Er wird langsam und kon-
trolliert parallel unterhalb des Pilotclips aufgeschoben und
langsam geschlossen. Das Aneurysma ist hierdurch ausge-
schaltet. Dann wird der Pilotclip entfernt. Das Aneurysma
wird eröffnet (. Abb. 10.5). Wie zu erwarten ist es teilthrom-
A1 bosiert (. Abb. 10.6 und . Abb. 10.7). Mit dem Ultraschall-
Minidoppler wird kontrolliert, dass die zuführenden Gefäße
sowohl die A1 ipsi- als auch kontralateral und die abführen-
den A2-Gefäße gut perfundiert sind. Es erfolgt eine zusätz-
liche Perfusionskontrolle mittels ICG-Angiographie.
. Abb. 10.3  Weiterer Raumgewinn ermöglicht das vorschichtige Zur Ausräumung der subkortikalen intraparenchy-
subfrontale Präparieren der Gegenseite. Unter dem Dissektor ist malen Blutung wird der frontale Kortex falxnah eröffnet
die in der CTA nicht zur Darstellung gekommene hypoplastische (. Abb. 10.8). Unter intermittierender Spülung wird eine
A1 erkennbar. Der Sauger zeigt auf einen kleineren nach unten
weisenden Aneurysmalobulus

10

A1

. Abb. 10.5  Das Aneurysma ist bereits mit einem Clip


. Abb. 10.4  Der nach unten zeigende Lobulus des Aneurysmas ausgeschaltet und wird eröffnet. Es zeigt sich Thrombusmaterial unter
(vor dem Sauger) und die hypoplastische A1 der Gegenseite werden dem Sauger innerhalb der angehobenen Aneurysmawand
erkennbar (unter dem Dissektor)

Zur sicheren Ausschaltung ist es von Vorteil, den Turgor


im Aneurysma zu senken und das eingenommene Volumen
zu reduzieren. Es werden deswegen zunächst ein tempo-
rärer Clip auf der A1 ipsilateral, dann ein weiterer auf der
A1 kontralateral gesetzt. Wir verwenden hierfür Clipfor-
men, die so platziert werden können, dass sie problemlos
mit unkomplizierter Clipzangenhaltung wieder zu entfer-
nen sind, ipsilateral bevorzugt 7 mm lang und gerade, auf
der Gegenseite 7 mm lang und leicht gebogen. Nun wird
das Aneurysma konsekutiv unter Spülung mittels bipola-
rer Koagulation des Doms so weit geschrumpft, dass ein
passender Pilotclip von 15 mm Länge in Halsnähe gesetzt
werden kann. Hierdurch kann das Aneurysma weiter ent-
wickelt werden, um schließlich den definitiven Clip setzen . Abb. 10.6  Weiter auspräparierter Thrombus
10.3 · Diskussion
127 10

. Abb. 10.7  Detailaufnahme des Thrombus und . Abb. 10.9  Einer der evakuierten Blutkoagel, der am Sauger
Aneurysmawandrests oberhalb des gesetzten Clips hängend aus der Blutungshöhle (in Verlängerung des Dissektors
rechts) geborgen wurde

10.3 Diskussion

Bei größeren intrazerebralen Hämatomen infolge einer


Aneurysmaruptur ist die Aneurysmaausschaltung mit
Hämatomausräumung weiterhin die anerkannte Behand-
lungsmethode der Wahl (Kim et al. 2008). Dennoch sind
die berichteten Mortalitätsraten im Verlauf mit 21–85 %
hoch; ein günstiges Outcome wird in 13–48 % berichtet
(Jeong et al. 2007, Niemann et al. 2003, Nowak et al. 1998).
Es wird darüber diskutiert, welche Behandlungsmodalitäten
in welcher Reihenfolge für Patienten mit der geschilderten
klinischen Ausgangssituation von Aneurysmaruptur und
raumfordernder intrazerebraler Blutung die vorteilhafteste
Option darstellen (Jeong et al. 2007). Für SAB-Patienten mit
. Abb. 10.8  Das Ablassen des Liquors und die perioperative
Mannitolbehandlung haben zu einer sehr guten Relaxierung sehr schlechtem Ausgangszustand („poor grade“ SAB) wird
des Hirns geführt. Erkennbar ist, wie Sauger und Dissektor in die häufig eine primär endovaskuläre Behandlung propagiert
angelegte frontale Perforation eingeführt werden, um unter Spülung (Bergui und Bradac 2004, Bracard et al. 2002).
das Hämatom zu evakuieren, welches bereits in der Tiefe dunkel Trotz schlechtem Ausgangszustand der Patientin mit
durchscheint
Hunt-und-Hess-Grad IV bzw. WFNS-Grad IV sahen wir
keine Indikation zu einem primär endovaskulären Vorge-
größere Menge des intrazerebralen, koagulierten Hämatoms hen. Aufgrund der vorliegenden Blutungsfolgen präferier-
geborgen (. Abb. 10.9). Nach Spülung der Blutungshöhle ten wir eine umgehende operative Versorgung, da diese
wird diese mit einer dünnen Schicht eines Hämostyptikums die 3 Aspekte Hydrozephalus, massenwirksame Blutung
(oxidierte Zellulose) ausgekleidet. Der Situs wird mit Koch- und nachblutungsgefährdetes Aneurysma in einer Sitzung
salzlösung aufgefüllt, nachdem die Gefäße vorher zur Vaso- mit minimalem Zeitverzug ohne zusätzlichen Patienten-
spasmusprophylaxe für 2 min mit Paveron gespült wurden transport und Umlagerung beheben kann („ultra early treat-
(alternativ Nimodipin). Der Wundverschluss erfolgt in vor- ment“ <3–12 h nach Blutung).
beschriebener Weise.
Die Patientin erholt sich gut von dem Eingriff und > Die sehr zeitnahe Versorgung ist ein wesentlicher
erlangte nach einem Rehabilitationsaufenthalt wieder die Aspekt bei Poor-grade-SAB-Patienten, auch wenn
Selbstständigkeit. Es sind neuropsychologische Defizite im diese älter sind, da in einem größeren Patienten-
Bereich der Kognition, des Gedächtnisses und der Aufmerk- kollektiv festgestellt wurde, dass in 20 % der Fälle
samkeit vorhanden. Die Patientin hat einen guten Lebens- eine präoperative Nachblutung innerhalb der ersten
willen und ist nicht depressiv. 12 h nach dem ersten Blutungsereignis auftritt
128 Kapitel 10 · Fall 6: Rupturiertes, teilthrombosiertes A.-communicans-anterior-Aneurysma mit ICB

(Laidlaw und Siu 2003) – in 85 % dieser Fälle sogar Kim S-H, Yoon S-M, Shim J-J, Bae H-G (2008) Coil embolization of aneu-
rysm followed by stereotactic aspiration of hematoma in a patient
innerhalb von 6 h nach der Erstblutung.
with anterior communicating artery aneurysm presenting with
SAH and ICH. J Korean Neurosurg Soc 43 (1): 41–44.
Diese Rate ist 4-mal höher als bei Patienten in gutem Hunt- http://doi.org/10.3340/jkns.2008.43.1.41
und-Hess-Grad. Bei nicht als relevant eingestufter Hirn- Laidlaw JD, Siu KH (2003) Poor-grade aneurysmal subarachnoid
drucksteigerung könnte alternativ auch zunächst eine hemorrhage: outcome after treatment with urgent surgery. Neu-
rosurg 53 (6): 1275–80, discussion 1280–2
­endovaskuläre Versorgung das Nachblutungsrisiko aus-
Niemann DB, Wills AD, Maartens NF, Kerr RSC, Byrne JV, Molyneux AJ
schalten. Die Anlage einer externen Ventrikeldrainage ist (2003) Treatment of intracerebral hematomas caused by aneu-
häufig ebenso notwendig. Falls eine Blutung als massenwirk- rysm rupture: coil placement followed by clot evacuation. J Neu-
sam eingestuft wird, könnte deren Ausräumung theoretisch rosurg 99 (5): 843–847. http://doi.org/10.3171/jns.2003.99.5.0843
auch nach der endovaskulären Versorgung des Aneurysmas Nowak G, Schwachenwald D, Schwachenwald R, Kehler U, Müller H,
Arnold H (1998) Intracerebral hematomas caused by aneurysm
durchgeführt werden. Der logistische Ablauf und zeitliche
rupture. Experience with 67 cases. Neurosurgical Review 21
Aufwand dürfte bei dieser Abfolge aber in den meisten Set- (1): 5–9
tings vergleichsweise ungünstiger sein. Die Zeitabläufe sind Su CC, Saito K, Nakagawa A, Endo T, Suzuki Y, Shirane R (2002) Clini-
in einer Situation wie der geschilderten für den Patienten cal outcome following ultra-early operation for patients with
mitentscheidend. Die vorteilhaften Effekte einer sehr frühen ­intracerebral hematoma from aneurysm rupture – focussing on
the massive intra-sylvian type of subarachnoid hemorrhage. Acta
Aneurysmaversorgung, die mit einer aggressiven Blutklot-
Neurochirurgica (Supplement) 82: 65–69
ausräumung kombiniert wird, sind beschrieben (Abbed
und Ogilvy 2003, Su et al. 2002). Bei der Entscheidung für
einen endovaskulären, einen kombinierten oder offen chir-
urgischen Behandlungsansatz spielt dementsprechend auch
die jeweils vorliegende Expertise (Wie lange braucht der
10 Behandler zur Versorgung?) und der möglichst straffe zeit-
liche Ablauf der Versorgung eine wichtige Rolle (Logistik
unter Berücksichtigung der lokalen Gegebenheiten).

Zusammenfassung
Infolge AComA-Aneurysma Ruptur entsteht nicht sel-
ten auch eine massenwirksame ICB mit zusätzlichem
­Hydrozephalus. Eine umgehende operative Versorgung mit
Hämatomausräumung ist lebensrettend. Sie kann auch bei
einem schlechten Ausgangszustand zu einem akzeptab-
len Outcome führen. Der Zeitfaktor ist aufgrund des Hirn-
drucks sehr relevant. Dies impliziert oft die diagnostische
Beschränkung auf eine CT-Angiographie. Diese ist nicht in
der Lage, komplexe anatomische Varianten des AComA-
Segments wie Ringstrukturen darzustellen oder die prä-
operative Frage nach Hypo- versus Aplasie einer A1 sicher
zu klären.

Literatur

Abbed KM, Ogilvy CS (2003) Intracerebral hematoma from aneurysm


rupture. Neurosurgical Focus 15 (4): E4
Bergui M, Bradac GB (2004) Acute endovascular treatment of ruptured
aneurysms in poor-grade patients. Neuroradiol 46 (2): 161–164.
http://doi.org/10.1007/s00234-003-1143-5
Bracard S, Lebedinsky A, Anxionnat R, Neto JM, Audibert G, Long Y,
Picard L (2002) Endovascular treatment of Hunt and Hess grade
IV and V aneuryms. Am J Neuroradiol 23 (6): 953–957
Jeong JH, Koh JS, Kim EJ (2007) A less invasive approach for ruptured
aneurysm with intracranial hematoma: coil embolization followed
by clot evacuation. Korean J Radiol 8 (1): 2–8.
http://doi.org/10.3348/kjr.2007.8.1.2
129 11

Fall 7: Nicht rupturiertes


A.-communicans-anterior-
Aneurysma
Thomas Kretschmer, Thomas Schmidt

11.1 Fallbeschreibung – 130

11.2 Behandlung – 132

11.3 Diskussion – 133

Literatur – 138

© Springer-Verlag GmbH Deutschland 2017


T. Kretschmer (Hrsg.), Zerebrale Aneurysmen und Gefäßmalformationen,
https://doi.org/10.1007/978-3-662-50478-9_11
130 Kapitel 11 · Fall 7: Nicht rupturiertes A.-communicans-anterior-Aneurysma

11.1 Fallbeschreibung dieser Basis. Die rechte A1 ist aplastisch, und die A2-Gabel
ist um 90° torquiert, sodass beide Gefäße in der Sagittalen
11.1.1 Klinik hintereinanderstehen (. Abb. 11.2).

Der 50-jährige Patient bemerkt eine mehrere Tage wech-


selnd anhaltende Schwäche des linken Beins. Zusätz- 11.1.4 Anatomie
lich fallen bei der Aufnahmeuntersuchung eine dis-
krete rechtsseitige Armschwäche und eine Hypästhesie Verlauf  Die AComA verbindet die zwei A1-Segmente
der rechten Gesichtshälfte auf. Die Symptome werden der A. cerebri anterior in der Mittellinie und bildet den
von leichtgradigen Kopfschmerzen begleitet. An Risi- Ursprung der zwei A2-Segmente. Diese Grundkonfigu-
kofaktoren besteht ein langjähriger Nikotinabusus. Da ration ist jedoch hochvariabel, sodass unzählige Varian-
ein Infarktgeschehen auszuschließen ist, wird ein MRT ten bestehen. Die Varianten beeinflussen sowohl die Ent-
veranlasst. stehung als auch die Behandlungsstrategie hier gelegener
Aneurysmen maßgeblich.

11.1.2 Bildgebung Länge und Kaliber  Perlmutter und Rhoton (1976) haben
diesen Arterienkomplex an 50 Leichen sehr exakt auf-
Im kranialen MRT zeigt sich neben älteren bithalamischen gearbeitet: Die AComA liegt auf dem Chiasma opticum
Infarktarealen ein Aneurysma der A. communicans anterior auf Höhe der Lamina terminalis und hat eine Länge von
(AComA). Daraufhin erfolgt die zusätzliche Aufarbeitung 2–3 mm (durchschnittlich 2,6 mm), variiert jedoch zwi-
mittels Katheterangiographie (. Abb. 11.1). Es stellt sich ein schen 0,3 und 7 mm. Das A1-Segment misst durchschnitt-
4×8 mm großes multilobuläres Aneurysma dar, welches der lich 12,7 mm (7,2–18 mm) in der Länge und 2,6 mm im
linken A1 entspringt, deren Verlaufsrichtung nach lateral Durchmesser (0,9–4 mm).
fortsetzt und in Bezug zum N. opticus nach anteroinferior
gerichtet ist. Territorium  Der AComA entspringt eine sehr variable
11 Anzahl an primär dorsal gerichteten Perforatoren. Diese
versorgen die Hypothalamusregion. Für die operative
11.1.3 Interpretation Behandlung der Aneurysmen dieses Segments ist die Kennt-
nis des Abgangs der Heubner-Arterie und der Perforatoren
Das Aneurysma ist mit 4 mm vergleichsweise breitbasig. Die sehr wichtig, um bei der Präparation zum Clipping keine
A. communicans anterior und die linke A2 entspringen von entsprechenden Infarkte zu erzeugen.

a b

. Abb. 11.1a,b  DSA präoperativ. a Ansicht a.-p., b lateral


11.1 · Fallbeschreibung
131 11

a b

c d

. Abb. 11.2a–d  3D-Rekonstruktionen der präoperativen DSA. a Ansicht a.-p., b Blick von rechts lateral mit gut erkennbarer Torquierung
beider A2-Segmente, die in einer sagittalen Ebene hintereinanderstehen (Regelanatomie nebeneinander), und multilobulärem komplexem
Aneurysma. c Blick von unten auf das breitbasige aneurysmatische AComA-Segment. d Blick von seitlich rechts auf den nach unten gedrehten
A2-Bereich zeigt das breitbasig dem AComA-Segment aufsitzende Aneurysma mit einer zusätzlichen Nase, die nach lateral rechts aus dem
größeren Aneurysmalobus ragt

Versorgungsgebiete  Die A1-, A2- und AComA-Perforato- des kompletten Bereichs bestehen. Häufig ist eine A1 domi-
ren versorgen den Hypothalamus, die Substantia perforata nant ausgeprägt bzw. die gegenseitige A 1 hypo- bis aplas-
anterior, das Chiasma opticum dorsalis, die Area suprachi- tisch und begünstigt so auch eine Aneurysmabildung.
asmatica, den vorderen Anteil des dritten Ventrikels, den
Lobus frontalis und den Gyrus rectus. A. recurrens heubneri  Sie geht variabel von der distalen A1
Das AComA-Segment selbst kann aus mehreren oder proximalen A2 ab (7 Kap. 1). Je nach Aneurysmaprojek-
dünnen Gefäßbrücken oder auch aus einer Fenestrierung tion wird die kontralaterale A. recurrens heubneri oder ihr
132 Kapitel 11 · Fall 7: Nicht rupturiertes A.-communicans-anterior-Aneurysma

Ursprung verdeckt. Sie muss somit aktiv aufgesucht werden, Aus den aufgeführten Kriterien ergibt sich ein deutlich
um sie nicht versehentlich mit den Clipbranchen zu fassen. gesteigertes Risiko für eine Aneurysmaruptur. Die multi-
lobuläre Konfiguration des Aneurysmas lässt auf deutliche
Projektionen von AComA-Aneurysmen  Die anatomische Wandunregelmäßigkeiten schließen. Den Ergebnissen der
Projektionsrichtung ist aufgrund der unterschiedlichen int- ISUIA-Studie zum Trotz, die bei kleinen AComA-Aneurys-
raoperativen Lagerung des Kopfes nicht immer so eindeu- men ein niedriges Rupturrisiko angibt, finden sich in den
tig, wie es auf einer schematischen Zeichnung erscheinen Serien behandelter rupturierter Aneurysmen häufig ACo-
mag (ein sich nach anterior projizierendes Aneurysma kann mA-Aneurysmen unter 7 mm. Die UCAS-Studie hat hier
intraoperativ als superior ausgerichtet erscheinen). Als ein- eine deutliche andere Risikoeinschätzung vorgenommen
fache Bezugsgröße dient die Verlaufsrichtung der nicht aus- (UCAS Japan Investigators et al. 2012). Viele der kleinen
gelenkten Nn. optici, da diese in anterior-posteriorer Rich- AComA-Aneurysmen besitzen instabile Wände und sind
tung ziehen. stark rupturgefährdet. Im vorgestellten Fall führt die nicht
55 Superior: Diese Aneurysmen verdecken bei nicht vorhandene A1 der Gegenseite zu einer zusätzlichen Fluss-
rotiertem A1-A2-AComA-Komplex die kontra- belastung des Gefäßsacks. In der Summe ergibt sich eine
laterale A2 und den Ursprung der kontralateralen eindeutige Empfehlung zur Aneurysmaausschaltung. Nach
Heubner-Arterie. Aufklärung über die unterschiedlichen Behandlungsoptio-
55 Anterior: Derartige Aneurysmen füllen den Raum nen entscheidet sich der Patient für die operative Versorgung.
zwischen den Nn. optici und verdecken die Sicht des
Operateurs auf den kontralateralen N. opticus. Das
Chiasma kann durch die Raumforderung ausgelenkt 11.2.2 Behandlungsrisiko
oder deformiert werden. Sind diese Aneurysmen
größer, können sie der vorderen Dura anhaften. Die versehentliche Ausschaltung von ACA-Ästen bei
55 Posterior: Fenestrierte Clips sind häufig nötig, um unübersichtlichen anatomischen Verhältnissen stellt für
die ipsilaterale A2 in die Fensterung zu platzieren. operative und endovaskuläre Verfahren das entscheidende
Die Branchenlänge muss relativ exakt bemessen sein, Risiko bei der Versorgung dar. Hieraus können Infarkte
11 damit einerseits der Aneurysmahals komplett gefasst im Anteriorstromgebiet, in der inferioren/inferomedialen
ist, andererseits aber die Branchenspitzen vor der Oberfläche des vorderen Frontallappens (A. orbitofrontalis,
kontralateralen A2 enden. geht perpendikulär von der proximalen A2 ab), im Cauda-
55 Inferior: Alle 4 Gefäße werden gesehen, jedoch sind tumbereich, in der Capsula interna, Anteilen des Putamens
die Perforatoren verdeckt. Sie können subfrontal und der Septumkerngebiete (Heubner-Arterie) resultieren.
dem Chiasma anhaften und reißen beim Versuch, die Die Operation hat den Vorteil, dass eine definitive Aus-
Frontallappen zu mobilisieren. schaltung möglich ist, ohne dass jahrelange Nachkontrollen
erfolgen müssen. Es besteht allerdings ein nicht unerheb-
Die Projektionsrichtung bestimmt die Cliptechnik und liches Risiko, die abgehenden Gefäßäste, in erster Linie die
die Art der verwendbaren Clips maßgeblich. Anatomische A. recurrens heubneri und die AComA-Perforatoren, zu
Varianten sind in 7 Kap. 1 abgebildet. kompromittieren. Nicht selten muss zur besseren Über-
sicht und sicheren Darstellung des Aneurysmas ein tempo-
rärer, ggf. bilateraler A1-Verschluss vorgenommen werden.
11.2 Behandlung Die Toleranzzeit in Minuten ist deutlich geringer als bei der
MCA. Das Risiko des Perforatorenverschlusses ist bei einer
11.2.1 Behandlungskonzept endovaskulären Versorgung nicht geringer, insbesondere
da diese während der Intervention nicht kontrastiert und
damit nicht gesehen werden. Komplexe Ringstrukturen der
Rationale zur operativen Versorgung AComA und daraus abgehende Äste führen nicht selten
55Allgemein hohes Rupturrisiko von AComA-An- zur Wahl einer offenen Ausschaltung unter direkter Sicht.
eurysmen (ISUIA-Einschätzung wird von den Weitere Risiken eines Eingriffs können Gedächtnis- (ACo-
meisten Experten als Fehleinschätzung beurteilt) mA-Syndrom) und Riechstörungen (N. olfactorius) sein.
55Lokalisation, Konfiguration und Größe Nicht selten sind rupturierte AComA-Aneurysmen
55Hirngefäßarteriosklerose mit einer großen intrazerebralen Blutung assoziiert, durch
55kleinere Hirninfarkte in der Anamnese deren Entlastung der Hirndruck positiv beeinflusst werden
55Alter kann. Bei rupturierten AComA-Aneurysmen sind der All-
55Risikofaktoren (Nikotinabusus) gemeinzustand und das Lebensalter weitere entscheidende
Faktoren.
11.3 · Diskussion
133 11
11.2.3 Durchgeführter Eingriff Es werden zunächst beide A2-Bereiche dargestellt,
bevor der Aneurysmahals freipräpariert wird. Vor dem
Clipping wird der Gefäßstatus per ICG-Angiographie und
Operationstechnik und Instrumentarium mit dem Ultraschall-Minidoppler auf zu- und abführende
55Zugang: lateraler supraorbitaler Zugang, zur Flusssignale kontrolliert, um dies mit dem Ergebnis nach
frontalen Seite betont dem Clipping vergleichen zu können (Videos 1 und 2 unter
55Präparationstechnik: retraktorlos („dynamic sucker www.springermedizin.de/vzb-Zerebrale_Aneurysmen). Dann
retraction“) wird ein bajonettförmiger 12-mm-Clip mit geöffneten
55Clip: 12 mm bajonettförmig (FT 759 T) Branchen sukzessive über den Aneurysmahals geschoben.
Zuerst wird die Branche der kranial gelegenen, dann die der
kaudal gelegenen Seite angelegt und über den Hals gescho-
Rückenlagerung, Einspannen in die scharfe Halterung unter ben, bis die Branchenspitzen unterhalb der kontralateralen
Anheben des Kopfes, Reklination und Kopfseitwendung um A2 gesehen werden. Darauf werden die Branchen geschlos-
20° auf die rechte Schulter zu. Sparsame Rasur an der fronto- sen. Es folgen die Perfusionskontrolle der abgehenden Äste
temporalen Haargrenze und Anzeichnen eines 6 cm langen mittels Ultraschall und ICG-Angiographie sowie die Bestä-
Hautschnittes (. Abb. 11.3). Nach Hautschnitt Heben eines tigung der Aneurysmaausschaltung (Videos 3 und 4). Die
kombinierten Galea-Muskel-Periost-Lappens und Auf- postoperative Katheterangiographie bestätigt dies.
spannen desselben mittels elastischer Wundhäkchen, dann Der Patient hat postoperativ keine Defizite und wird im
Minikraniotomie im Sinne des vorbeschriebenen latera- Anschluss an die Kontrollangiographie 5 Tage nach dem
len ­supraorbitalen Zugangs (7 Abschn. 2.6.1). Diese wird Eingriff entlassen.
in frontomedialer Richtung betont (. Abb. 11.4; Video 1–4
unter www.springermedizin.de/vzb-Zerebrale_Aneurysmen).
Nach Eröffnung und balkonartigem Aufspannen der Dura 11.3 Diskussion
über die Frontobasis wird unter Mikroskopsicht direkt auf
die Optikuszisterne zugegangen (. Abb. 11.5). Durch deren Aneurysmen der AComA sind mit 30–37 % die häufigs-
Eröffnung und Ablassen von Liquor sinkt das Hirn insge- ten intrakraniellen Aneurysmen (Perlmutter und Rhoton
samt weiter zurück. 1976, Rhoton 2002). Viele der AComA-Aneurysmen sind
Nun wird der Frontalpol sukzessive subarachnoi- klein. In der Serie von Moroi et al. (2005) waren über 45 %
dal vom N. opticus gelöst. Hierdurch wird auch die ICA der nicht rupturierten AComA kleiner als 5 mm. AComA-
erkennbar. Das Chiasma opticum wird entwickelt. Die Prä- Aneurysmen rupturieren besonders häufig auch bei kleiner
paration folgt nun der ICA in Flussrichtung bis zur Auf- Größe und weisen oft eine komplexere oder nicht eindeutig
zweigung in die ACM und den A1-Abschnitt der A. cerebri interpretierbare Form auf (Sekhar et al. 2007). Dazu Dashti,
anterior. Um die A1 ohne fixierte Retraktion zu erkennen, Niemelä und Hernesniemi in ihrem Kommentar: „ACom
kann ein weiteres Abwinkeln des Rücken-Kopf-Teils des aneurysms are the most common complex aneurysms of
Patiententisches notwendig sein. Die sichere Entwicklung the anterior circulation. On the other hand, there is a very
der A1 schont deren Perforatoren und sollte es ermögli- good collateral flow in this area, which sometimes even pro-
chen, im distalen A1-Bereich notfalls einen temporären tects the patient from surgical complications (whatever the
Clip setzen zu können. Das Aneurysma sitzt im Interhe- treatment mode), such as intraoperative aneurysm rupture
misphärenspalt. Dieser wird in manchen Fällen b ­ ehutsam or occlusion of important branches and/or perforators in
geöffnet, um ein weiteres Zurücksinken der ipsilateralen this area.“ (Sekhar et al. 2007) In der Serie von Sekhar et al.
Hemisphäre zu bewirken. Bevor das Aneurysma bzw. der (2007) waren 70 % der offen chirurgisch oder endovasku-
Aneurysmahalsbereich präpariert wird, sollte Klarheit lär behandelten Aneurysmen kleiner als 7 mm (65 % der
über den Verlauf der kontralateralen A1 (entfällt hier bei geclippten und 74 % der gecoilten).
Aplasie), der eigentlichen A. communicans und der beiden Hypo- oder Aplasie einer A1 ist einer der stärksten Risi-
A2 bestehen. Stellt man sich diese Gefäße als H vor, so sind kofaktoren für die Entwicklung eines AComA-­Aneurysmas.
die beiden oberen H-Schenkel, welche den A2-­Gefäßen Die wichtigsten unabhängigen klinischen, morpholo-
entsprechen, derart in der vertikalen Achse verdreht, dass gischen und hämodynamischen Risikofaktoren für die
die eigentlich kontralaterale rechte A2 aus Operateurssicht Entwicklung von AComA-Aneurysmen sind (Kaspera
anterior liegt und mit einem Bogen nach kaudal ausläuft. et al. 2014):
Die linke, ipsilaterale A2 liegt in der Sagittalebene hinter 55 Rauchen
dieser und somit posterior (. Abb. 11.2b). Der mehrfach 55 >40 % Asymmetrie der A1-Segmente
gelappte Aneurysmadom folgt der Verlaufsrichtung der A1 55 niedrige Blutflusspulsatilität
(. Abb. 11.6). 55 Winkel zwischen A1- und A2-Segment ≤100°
134 Kapitel 11 · Fall 7: Nicht rupturiertes A.-communicans-anterior-Aneurysma

a b
11

. Abb. 11.3a–c  Zugangsschritte bis zur Kraniotomie. a Nach 7 cm langem frontotemporalem Hautschnitt an der Stirn-Haar-Grenze Inzision
des M. temporalis und seiner Faszie. b Komplettes Aufspannen eines kombinierten Galea-Muskel-Lappens und dessen Mobilisation nach
frontotemporal, bis die Jochbogenwurzel am Os frontale erkennbar wird. c Nach supraorbitaler Kraniotomie mit frontaler Erweiterung ist die gut
eingefallene Dura erkennbar – als Effekt aus Anästhesie, Kopfhochlagerung und Mannitolgabe

Für AComA-Aneurysmen sind die in der ISUIA-Studie CI, 1.12 to 3.21] and 2.02 [95 % CI, 1.13 to 3.58], respec-
ermittelten Rupturraten stark infrage zu stellen. AComA- tively). Aneurysms with a daughter sac (an irregular pro-
Aneurysmen weisen eine hohe Rupturrate auf. Einen Anhalt trusion of the wall of the aneurysm) were also more likely
hierfür geben die Studien SUAVE (Sonobe et al. 2010) und to rupture (hazard ratio, 1.63; 95 % CI, 1.08 to 2.48). The
UCAS (UCAS Japan Investigators et al. 2012): aneurysms most prone to rupture are located in the ante-
„As compared with aneurysms in the middle cerebral rior communicating and posterior communicating arte-
arteries, those in the posterior and anterior communicating ries, even when they are smaller than 7 mm. This is in clear
arteries were more likely to rupture (hazard ratio, 1.90 [95 % contrast to ISUIA that showed that posterior circulation
11.3 · Diskussion
135 11

a b

c d

e f

. Abb. 11.4a–j  Mikroskopsicht der intraduralen Aneurysmapräparation und des Clippings. a Direktes, retraktorloses, subfrontales Zugehen in
Richtung des N. opticus. b Der N. opticus erscheint direkt unter der Spitze der bipolaren Pinzette. c Nach Zurückdrängen des Frontalpols ist der
N. opticus gut erkennbar. d Links neben dem Nerv liegt die ICA. e Durch Eröffnen der Zisternen wird Liquor abgelassen und Raum gewonnen
und somit sukzessive der Operationskorridor eröffnet. Links neben der ICA ist der N. oculomotorius erkennbar. f Die ICA-Aufteilungsstelle wird
präpariert und die linksseitige A1 erkennbar, die nun subfrontal unter Erhalt ihrer Perforatoren in Richtung AComA präpariert wird. g Einzelne
A1-Perforatoren sind erkennbar. Ipsilaterale A1 und A2 (rechts) sowie kontralaterale A2 und A1 (links) und Aneurysmahals werden als T mit Kopf
sichtbar. h Vor Setzen des Clips wird die Flusssituation mit dem Ultraschall-Minidoppler kontrolliert (ebenso per ICG-Angiographie). i Unter Sicht
wird ein relativ langer bajonettförmiger Clip gesetzt. j Rückzug aus dem Situs ohne Blessuren am Kortex nach retraktorlosem Clipping
136 Kapitel 11 · Fall 7: Nicht rupturiertes A.-communicans-anterior-Aneurysma

g h

11
i j

. Abb. 11.4a–j  Fortsetzung

a b

. Abb. 11.5a,b  Rekonstruktion der postoperativen Kontrollangiographie. a Blick schräg von links lateral in Richtung des Clips, b Blick von
vorne
11.3 · Diskussion
137 11

a b

. Abb. 11.6a,b  Postoperative Kontrollangiographie. a Blick von vorne mit erkennbarem Clip und überlagerter Knochenstruktur, b Blick von
lateral auf die A2-Gabel mit nicht mehr erkennbarem Aneurysma

aneurysms had a greater tendency to rupture than did Zugangsseite und Lagerung  Die Seite der dominanten
anterior circulation aneurysms.“ (UCAS Japan Investiga- A1 ist ein wichtiger Faktor für die Wahl der Zugangsseite.
tors et al. 2012) Er ist aber nicht der einzige. Die Wahl der Zugangsseite
Somit gehen wir im vorgestellten Fall von einem hohen ist individuell festzulegen. Wenn der gesamte H-Komplex
Rupturrisiko und damit absoluter Behandlungsbedürftig- symmetrisch ausgebildet ist, könnte von der nicht sprach-
keit aus. Die Multilobularität ist hierbei ein zusätzlicher ganz dominanten Seite, also von rechts, eingegangen werden.
wesentlicher Faktor. Sie deutet auf Wandunregelmäßigkei- Meist bestehen aber sehr viel mehr Faktoren, welche eine
ten hin. Multilobularität bei einem Aneurysma ist auch iso- Seite favorisieren lassen, beispielsweise die Orientierung
liert als Faktor für ein erhöhtes Rupturrisiko zu sehen. Letzt- des aus A1, A2 und AComA gebildeten H (Rotation, Tor-
lich sind die Lobuli Ausdruck einer Dynamik im Wand- quierung, Anhebung oder Absenkung eines Schenkels), die
aufbau, die stark von den Strömungsverhältnissen beein- Lage eines intrazerebralen Hämatoms, welches ausgeräumt
flusst wird. Bereits in 1980er-Jahren zeigten Hashimoto et werden muss, oder weitere zu versorgende A ­ neurysmen.
al. (1987) an Affen und Hazama et al. (1986) und Kojima Zugang und Lagerung und insbesondere Kopfwendung/
et al. (1986) an Ratten, dass Aneurysmen an Aufteilungs- Torquierung zielen darauf, möglichst die A2-Gabel zu
stellen von Arterien mit entsprechendem hämodynami- öffnen und die Aneurysmabasis optimal zu exponieren
schem Stress zu Veränderungen der Lamina elastica interna (siehe bereits zitierter Kommentar zu Sekhar et al. 2007).
und der Muscularis media führen. Bei den Affen im Expe-
riment führte dies bereits nach einem Jahr zur Entwick- Temporäres Clipping und Toleranzzeiten  Absolute Daten
lung mehrerer Aneurysmen an den Hirngefäßaufteilungs- über die Toleranzzeiten gibt es nicht. Es besteht Einigkeit
stellen. Aneurysmen können somit auch als degenerative darüber, dass diese geringer sind als jene der M1. Wir ver-
Läsionen gesehen werden, die sich unter dem zunehmenden suchen, sie auf ein Minimum zu reduzieren. Weniger als
Einfluss bestimmter Risikofaktoren entwickeln können und 5 min unter den üblichen anästhesiologischen Vorbereitun-
wachsen; man kann sie „züchten“. gen haben sich als schadlos erwiesen (Lownie et al. 2000).
Sollten längere Zeiten benötigt werden, ist eine wiederholte
Fenestrierung  Aneurysmen der AComA sind häufig, Okklusion mit intermittierender Reperfusion möglich. Es
nämlich in 8–25 % mit Fenestrierungen assoziiert (de Gast gibt jedoch Hinweise darauf, dass ein temporäres Clipping
et al. 2008, van Rooij et al. 2015). Das heißt, die AComA mit einer medianen Dauer um 8 min, das im postoperati-
ist als Ringstruktur oder mit mehreren dünnkalibri- ven Bild infarktlos blieb, dennoch länger dauernde kognitive
gen Gefäßbrücken ausgebildet. Es ist schwierig, derartige Defizite erzeugen kann (Akyuz et al. 2005).
Fenestrierungen mit einer einfachen DSA korrekt darzu- Eine Exposition der zu- und abführenden Gefäße
stellen oder sie dreidimensional abzubilden. Hierfür ist ist möglich, ohne dass Anteile des Gyrus rectus entfernt
eine 3­ D-Rotationsangiographie das diagnostische Mittel werden müssen. Eine interhemisphärische Präparation
der Wahl (3DRA). kann zusätzliche Sicht auf das Aneurysma schaffen, indem
138 Kapitel 11 · Fall 7: Nicht rupturiertes A.-communicans-anterior-Aneurysma

der ipsilaterale Frontallappen aus Sicht des Operateurs auf exekutive Dysfunktion und Lebensqualität 14 Monate
zurückfällt. Es ist darauf zu achten, den N. olfactorius bei nach Aneurysmaruptur und Behandlung verglich, konnte
der subfrontalen Präparation intakt zu lassen. Vor allem bei keine signifikanten Unterschiede zwischen Operation und
sehr kleinen Aneurysmen kann ein vorher nicht geplan- endovaskulärem Verschluss feststellen. Allerdings war in
tes Trapping des AComA-Segments notwendig werden der operierten Gruppe das verbale Gedächtnis mittelfristig
(Fukuda et al. 2014). stärker eingeschränkt (Proust et al. 2009).
Komplikationen des Zugangsweges, vor allem aber Im Kontrast hierzu stehen die Daten einer aktuellen
auch Folgen einer Subarachnoidalblutung aus einem australischen Studie mit 66 geclippten und 99 gecoilten,
­AComA-Aneurysma können neben Riechstörungen auch gemischt rupturiert und innozenten AComA-Aneurysmen.
in Störungen des Antriebs, der Hypophysenfunktion und 48,5 % der Clippinggruppe erlitten behandlungsbezogene
in kognitiven Beeinträchtigungen bestehen. Ebenso sind Komplikationen, wohingegen dieser Anteil bei den endo-
depressive Zustände trotz funktionell gutem Outcome vaskulär versorgten Patienten nur 4,4 % betrug. Ein solches
möglich. Ergebnis ließe kaum noch Raum für eine offen chirurgi-
Die vielfältigen neurologischen und neuropsycholo- sche Therapie. Die berichteten Resultate erscheinen jedoch
gischen Defizite, die durch eine Subarachnoidalblutung extrem und lassen die Qualität der durchgeführten chirur-
infolge einer AComA-Aneurysmaruptur hervorgerufen gischen Therapie oder des Studiendesigns und Selektions-
werden können, bezeichnet man als AComA-Syndrom. prozesses hinterfragen (Mortimer et al. 2016).
Hierunter versteht man eine anterograde Gedächtnisein-
schränkung, exekutive Dysfunktion, Konfabulationen Zusammenfassung
und ­Persönlichkeitsveränderungen. Bildgebend sind per AComA-Aneurysmen sollten nach mehreren Kriterien sehr
DTI-MRT mikrostrukturelle Veränderungen in Zingulum individuell und nicht nur nach der Größe gemäß der ISUIA-
und Fornix nachgewiesen worden (Molino et al. 2014). Die Studie beurteilt werden. Die ISUIA-Ergebnisse sind im
hervorgerufenen neuropsychologischen Defizite fallen in Hinblick auf die Entscheidungsfindung nutzlos und sogar
die Kategorien Gedächtnis, exekutive Funktionen und Auf- kontraproduktiv. Auch kleine nicht rupturierte AComA-An-
merksamkeitsleistungen (Böttger et al. 1998).
11 Ein transientes Paraparesesyndrom der AComA-Sub-
eurysmen können ein erhebliches Blutungsrisiko aufwei-
sen. Ihre Anatomie ist häufig sehr komplex und erschließt
arachnoidalblutung ist ebenso beschrieben (Greene et al. sich nicht immer mit einer konventionellen Angiographie.
1995). Persönlichkeitsveränderungen und amnestische Ein- Rupturierte AComA-Aneurysmen können mit einer Vielzahl
schränkungen können auch ohne augenscheinliche Infar- neuropsychologischer Symptome vergesellschaftet sein.
zierungen der Frontallappen auftreten. Anatomisch wurden
funktionelle Einschränkungen der medialen Septumkerne,
des Nucleus paraventricularis, des anterioren Hypothala- Literatur
mus und des mittleren Vorderhirnbündels (Fascicuclus
Akyuz M, Erylmaz M, Ozdemir C, Goksu E, Ucar T, Tuncer R (2005) Effect
medialis telencephali) diskutiert (Alexander und Freedman of temporary clipping on frontal lobe functions in patients with
1984). Meila et al. (2015) beschreiben ausgeprägte Verände- ruptured aneurysm of the anterior communicating artery. Acta
rungen, die funktionell einem Korsakoff-Syndrom ähneln Neurol Scand 112 (5): 293–297. http://doi.org/10.1111/j.1600-
und auf dem Boden von Infarzierungen der Fornix und 0404.2005.00483.x
des Knies des Corpus callosum entstehen. Ursächlich sind Alexander MP, Freedman M (1984) Amnesia after anterior communica-
ting artery aneurysm rupture. Neurol 34 (6): 752–757.
­Verschlüsse von AComA-Perforatoren, von denen die A. Böttger S, Prosiegel M, Steiger H-J, Yassouridis A (1998) Neurobeha-
subcallosa die Größte ist. Wenn keine iatrogene Ursache vioural disturbances, rehabilitation outcome, and lesion site in
aufgrund von operativen oder endovaskulären Manövern patients after rupture and repair of anterior communicating arte-
vorliegt, scheinen auch vorbestehende Mikroangiopathien ry aneurysm. J Neurol Neurosur Psych 65 (1): 93–102
de Gast AN, van Rooij WJ, Sluzewski M (2008) Fenestrations of the
eine größere Rolle zu spielen als Mikroembolien.
anterior communicating artery: incidence on 3D angiography
Die Behandlungsmethode an sich scheint keinen ent- and relationship to aneurysms. Am J Neuroradiol 29 (2): 296–298.
scheidenden Einfluss auf diese negativen Folgen zu haben. http://doi.org/10.3174/ajnr.A0807
Gugliemi et al. (2009) bezifferten das prozedurenbezogene Etminan N, Beseoglu K, Barrow DL, Bederson J, Brown RD, Connolly
Morbiditätsrisiko und Mortalitätsrisiko über alle endovas- ES, et al (2014) Multidisciplinary consensus on assessment of
unruptured intracranial aneurysms: proposal of an international
kulär behandelten 306 AComA-Aneurysmen mit 3,5 % und
research group. Stroke 45 (5): 1523–1530. http://doi.org/10.1161/
1 %. Ein kompletter Aneurysmaverschluss gelang jedoch nur STROKEAHA.114.004519
in 45,5 % der Fälle. Eine Restperfusion des Aneurysmahalses Fukuda H, Iwasaki K, Murao K, Yamagata S, Lo BWY, Macdonald RL
lag in 47 % der Fälle vor, eine residuelle ­Aneurysmafüllung (2014) Risk factors and consequences of unexpected trapping for
in 7 %. Eine kleinere institutionelle Serie aus Frankreich, ruptured anterior communicating artery aneurysms. Surg Neurol
Int 5 (1): 106. http://doi.org/10.4103/2152-7806.136701
die das Outcome beider Behandlungsverfahren im Hinblick
Literatur
139 11
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141 12

Fall 8: Inzidentelles, kleines,


fusiformes A.-cerebri-anterior-
Aneurysma der A3-Pericallosa
mit abgehenden Ästen
Thomas Kretschmer, Thomas Schmidt

12.1 Fallbeschreibung – 142

12.2 Behandlung – 143

12.3 Diskussion – 145

Literatur – 148

© Springer-Verlag GmbH Deutschland 2017


T. Kretschmer (Hrsg.), Zerebrale Aneurysmen und Gefäßmalformationen,
https://doi.org/10.1007/978-3-662-50478-9_12
142 Kapitel 12 · Fall 8: Inzidentelles, kleines, fusiformes A.-cerebri-anterior-Aneurysma der A3-Pericallosa mit abgehenden Ästen

12.1 Fallbeschreibung

12.1.1 Klinik

Es handelt sich um einen Zufallsbefund. Im Rahmen einer


HNO-ärztlichen Abklärung aufgrund von Geruchsstörun-
gen wurde eine Kernspintomographie veranlasst. Diese
erbrachte als Nebenbefund den Verdacht auf ein Aneurysma
im distalen Bereich der A. cerebri anterior. Der 43-jährige re li.
rA erA

A
Patient beklagt seit längerer Zeit unspezifische Kopfschmer- Pe 3, P

CM
t. A
zen. Er raucht eine Schachtel Zigaretten pro Tag und wurde An
aufgrund einer Herzkranzgefäßverengung bereits ballondi-
latiert. Seit Bekanntwerden des Befundes leidet der Patient
unter Ängsten. Die Familienanamnese ist leer, ein Hyper-
tonus nicht bekannt. Zur genaueren Aufarbeitung wird eine
Katheterangiographie veranlasst.
Inf
.A
3
12.1.2 Bildgebung

Das Aneurysma wird von der linken ACA gefüllt und


entspringt fusiform am Abgang der A. callosomarginalis
(CMA). Es misst in der Längsachse 6 mm. Der gesamte
Abgangsbereich ist breitbasig aufgetrieben, und aus dem
Aneurysma gehen 2 Äste ab. Vom Verlauf entspricht der . Abb. 12.1  Das A3-Aneurysma entspringt fusiform von der
kaliberstärkere Ast der CMA und der dünnere der hypo- A. pericallosa am Abgang der A. callosomarginalis (CMA) am Übergang
12 plastischen A. pericallosa der Gegenseite (. Abb. 12.1). Das vom unteren in den vorderen Abschnitt des Corpus callosum. Dies ist
die häufigste Lokalisation von Aneurysmen der distalen ACA
Aneurysma liegt im Bereich des Knies des Corpus callosum (69–82 %) und betrifft 2–9 % aller Aneurysmen. Es ist zudem der
im A3-Segment der ACA. typische Ort von Aneurysmen der A. pericallosa (PerA)

12.1.3 Interpretation sagittalen Bild des Aneurysmas in der CTA oder der Kern-
spintomographie in Bezug zum Genu des Corpus callosum
Aufgrund der abgehenden Äste ist ein endovaskuläres Vor- (GCC) abgeleitet. . Abb. 12.2 zeigt das vorliegende Aneu-
gehen nicht geeignet, das Aneurysma auszuschalten. Offen rysma in Bezug zu den 5 Segmenten der ACA:
chirurgisch kann durch entsprechende Clippositionierung 55 A1 – präkommunizierend, zwischen ICA-Bifurkation
hingegen die Gefäßwand unter Erhalt der abgehenden und AComA
Gefäße rekonstruiert werden. 55 A2 – postkommunizierend, zwischen AComA und
GCC
55 A3 – präcallosal, kurvt um das GCC
12.1.4 Anatomie 55 A4 – supracallosal, zwischen A. paracentralis und
A. parietalis inferior
Distal der A. communicans anterior spricht man von dis- 55 A5 – postcallosal, ab der A. parietalis inferior.
talen ACA-Aneurysmen (DACA); nicht ganz korrekt wird
synonym der weniger umfassende Terminus Pericallosaa- Das A3-Segment wiederum wird in unterschiedliche Berei-
neurysmen verwendet (Steven et al. 2007). DACA-Aneu- che aufgeteilt. Dementsprechend werden die A3-Aneurys-
rysmen entspringen meist an der Stelle des Abgangs der A. men aufgrund ihrer Lage unterschiedlich bezeichnet. Die
­callosomarginalis (CMA) von der A. pericallosa (PerA) im Bezeichnungen beziehen sich auf die Position am GCC:
A3-Segment. Dies gilt für 69–82 % der Fälle und betrifft 2–9 % 55 inferiores A3-Aneurysma: unterhalb des Knies
aller Aneurysmen (Cavalcanti et al. 2010, Lehecka 2009). 55 anteriores A3-Aneurysma: vor dem Knie
Die Kraniotomieposition bei DACA-Aneurysmen wird vom 55 superiores A3-Aneurysma: oberhalb des Knies
12.2 · Behandlung
143 12
weitere kortikale Hauptäste abgehen (Cavalcanti et al. 2010,
Sup. A3 A4 A5 de Sousa et al. 1999). Sie kann ebenso wie die PerA unpaar
Ant. A3 in einer Azygosvariante vorkommen.
A

Cavalcanti et al. (2010) fanden die CMA in 93 % von 60


CM

A. paracentralis
A, l

A. parietalis inf.
Per
untersuchten Kadaverhemisphären. Der mittlere Durch-
messer der CMA an ihrem Abgang beträgt 1,5 mm (0,9–
2,6 mm) an Kadavern und 2 mm (1,2–2,5 mm) angiogra-
Inf. A3 phisch. In 55 % ging sie vom A3-Segment inferior/anterior/
superior des Corpus-callosum-Knies ab, in 24 % vom A2-
Segment und in 10 % von der AComA. Andere Autoren
fanden ähnliche Verteilungen; selten kann sie jedoch auch
A2 vom A1-Segment abgehen (Ugur et al. 2006). Die A. peri-
callosa hat in etwa das gleiche Kaliber am CMA-Abgang:
1,4 mm (1,0–2,0 mm) bei den Dissektionen und 2 mm (1,1–
A1 2,9 mm) angiographisch. Abgangswinkel und Verlauf der
CMA von der PerA sind sehr variabel (konvexer Bogen nach
anterior in 61 %, nach posterior zur PerA gewinkelt in 25 %
. Abb. 12.2  Die 5 Segmente der ACA in Bezug zum Aneurysma: und perpendikulär gerade nach oben in 7 %).
A1 – präkommunizierend, zwischen ICA-Bifurkation und AComA;
A2 – postkommunizierend, zwischen AComA und GCC (mittig geht
auch der nicht dargestellte frontobasale Ast ab); A3 – präcallosal, 12.2 Behandlung
kurvt um das GCC; A4 – supracallosal, zwischen A. paracentralis und
A. parietalis inferior; A 5 – postcallosal, ab der A. parietalis inferior.
12.2.1 Behandlungskonzept
Aus dem breitbasigen fusiformen Aneurysma gehen die CMA und die
hypoplastische A. pericallosa (links) ab. Die A3-Bezeichnungen stehen
in Bezug zum GCC: inferior – unterhalb des Knies; anterior – vor dem Mit hoher Wahrscheinlichkeit können die Gefäßabgänge
Knie; superior – über dem Knie. CMA A. callosomarginalis, PerA A. unter Ausschaltung des Aneurysmas cliprekonstruiert
pericallosa
werden. Dennoch müssen Vorkehrungen getroffen werden,
um die distale Perfusion des hypoplastischen PerA-Astes
Die A. pericallosa und A. callosomarginalis versorgen die aufrechtzuerhalten, falls der Astabgang am Aneurysma
vorderen Zweidrittel der medialen und superomedialen nicht zu erhalten ist. Dies ist unter anderem mit einem
Anteile beider Hemisphären. Sie versorgen gemeinsam Seit-zu-Seit-Bypass von der kräftigen linken auf die rechte
den Gyrus frontalis superior, den Lobus paracentralis, den PerA oder einer End-zu-Seit-Variante der linken hypo-
Gyrus cinguli, das Corpus callosum und den Präkuneus. plastischen PerA in die kräftige CMA möglich (Abla und
Es gelingt nicht wirklich, zwischen Ausfallsymptomen Lawton 2014, Dunn et al. 2011). Bei der Lagerung, Kranio-
der CMA und der PerA zu unterscheiden. Beschrieben tomie und Exposition ist dies entsprechend zu berücksich-
sind beinbetonte Paresen durch ACA-Verschlüsse in unter- tigen, indem nach distal entlang des Corpus callosum ein
schiedlicher Ausprägung sowie anderweitige Beeinträchti- Präparationskorridor geschaffen wird, der genügend Platz
gungen der motorischen Funktionen, die unter anderem für eine Gefäßnaht schafft).
durch Schädigungen in der Zentralregion (z. B. A. paracen-
tralis) und den supplementär motorischen Arealen (z. B.
A. parietalis superior und inferior) erklärt werden können. Rationale zur operativen Versorgung
Bei transienten oder permanenten beinbetonten Parapare- 55Lokalisation
sen wurden hyperintense Zonen im diffusionsgewichteten 55Alter des Patienten
MRT in beiden medialen Frontallappen dargestellt (Endo 55Risikofaktoren
et al. 2005). Auch die Capsula interna kann in Anteilen 55psychische Belastung
geschädigt werden. Dies kann eine zentrale faziale Parese,
eine kontralaterale Hemiparese oder eine Aphasie hervor-
rufen. Beidseitige Läsionen des Gyrus cinguli, der medialen 12.2.2 Behandlungsrisiko
Basalkerne und/oder retikulärer Kerngebiete wurden für
das Auftreten eines akinetischen Mutismus verantwortlich Das größte Risiko besteht in einem Verschluss einer der
gemacht (Freemon 1971). beiden zu schonenden Äste aus dem Aneurysma. In der
Die CMA wird als diejenige Arterie definiert, die in oder Folge können parazentrale Symptome mit uni- oder bila-
nahe des Gyrus cinguli verläuft und von der mindestens 2 teralen Beinparesen, aber auch mutistische Zustände
144 Kapitel 12 · Fall 8: Inzidentelles, kleines, fusiformes A.-cerebri-anterior-Aneurysma der A3-Pericallosa mit abgehenden Ästen

auftreten. Da ein inzidentelles Aneurysma vorliegt, ist die angezeichnet (. Abb. 12.3b) und durchgeführt. Die abge-
Wahrscheinlichkeit einer intraoperativen Aneurysmarup- heilte Wunde ist in . Abb. 12.3c gezeigt. Alternativ ist auch
tur geringer. Bei rupturierten DACA-Aneurysmen wäre ein Längsschnitt möglich.
dieses aufgrund der Tiefe und meist vorhandenen inter- Duraeröffnung sinuswärts gestielt und Eingehen in
hemisphärischen Verklebungen durch den Blutclot relativ den interhemisphärischen Korridor unter Mikroskopsicht
hoch. Zudem besitzen die Aneurysmen an dieser Stelle (. Abb. 12.4a,b). Es wird schrittweise bis auf die A. peri-
häufig eine dünne Gefäßwand. Die offen chirurgische callosa (PerA) zugegangen, die von distal nach proximal
Zugangsmorbidität ist bei sorgfältiger Vorgehensweise bis zu ihrer Kurvatur am Knie des Corpus callosum ver-
gering, wenn auf dem Zugangsweg liegende Venen und folgt wird (. Abb. 12.4c,d). Der Aneurysmakomplex wird
Arterien geschont werden. gerade unterhalb der Falx mit einer darauf ausgespannten
Vene erkennbar, er liegt jedoch mit seinem Hauptanteil
und vor allem mit den 2 abgehenden Ästen nicht einsehbar
12.2.3 Durchgeführter Eingriff auf der Gegenseite der Falx und ist mit dieser verwachsen
(. Abb. 12.4d, Pfeil). Es zeigt sich weiterhin ein perfundierter
Sinus sagittalis inferior, der ebenfalls über das Aneurysma
Operationstechnik und Instrumentarium zieht. Der in der Angiographie dargestellte, kaliberstarke
55Zugang: anteriorer interhemisphärischer Zugang Callosomarginalis-Ast ist rechts der Falx gelegen, d. h. er
mit sinusüberschreitender Kraniotomie in liegt aus Operateurssicht hinter der Falx. Der dünnere aus
Kopfseitlage dem Aneurysma nach dorsal ziehende Ast entspricht der
55Techniken: Clipping mit Wandrekonstruktion des kontralateralen, d. h. rechtsseitigen A. pericallosa. Um Sicht
CMA- und PerA-Abgangs über diese Äste und das Aneurysma zu erhalten, wird die
55Clips: 5 mm gerade (FT 722 T), 7 mm Falx mit dem Sichelmesser schrittweise von dorsal nach
bananenförmig gebogen (FT 720 T) anterior waagrecht inzidiert (. Abb. 12.4e,f).
Dann wird mit beidseitigem Abstand zum Aneurys-
makomplex ein Läppchen gebildet und wie eine Tapete
In Rückenlagerung wird die rechte Schulter im Sinne einer in Richtung Sinus inferior gezogen (. Abb. 12.5a). Der
angedeuteten Halbseitenlagerung unterpolstert und der Sinus sagittalis inferior wird an dieser Stelle koaguliert,
12 Kopf um ca. 60° nach links gewendet, um die Falx möglichst das Falxläppchen wird durchtrennt und entfernt. Jetzt
parallel zum Boden mit der linken Hemisphäre nach unten ist das Aneurysma mit den abgehenden Ästen einsehbar
zu positionieren (. Abb. 12.3a). Der Kopf wird sparsam rek- (. Abb. 12.5b). Das Aneurysmaclipping erfolgt zur Erhö-
liniert und in die scharfe Halterung eingespannt. Im Haupt- hung der Präparationssicherheit unter temporärem Clip-
haar, distal der hohen Stirn, wird nach minimaler Rasur ping der proximalen, inferioren A3 für 4½ min. Unter
eines Streifens ein ca. 7 cm langer querer Hautschnitt ange- dem t­ emporären Clipping wird ein 7 mm langer, bana-
zeichnet (. Abb. 12.3a). Nach durchgreifendem Hautschnitt nenförmiger Clip so in den Zwickel zwischen der linken
bis zur Kalotte Mobilisation des Perikraniums und Auf- und rechten PerA gesetzt, dass der Hauptanteil des fusifor-
spannen mit den Wundhäkchen. Nun wird eine 4×3 cm men Aneurysmas ausgeschaltet ist (. Abb. 12.5c). Zusätz-
große, minimal sinusüberschreitende Minikraniotomie lich wird ein gerader 5-mm-Clip oberhalb des ersten und

a b c

. Abb. 12.3  a Lagerung mit unterpolsterter Schulter rechts und Kopfseitwendung um ca 60° auf die linke Schulter, um ein Zurückweichen
der linken Hemisphäre durch die Schwerkraft zu erzielen. Die Lagerung und breitere Minikraniotomie wurden gewählt, um einen größeren
Präparationskorridor zu erzeugen, um ggf. auch einen IC-IC-Bypass in situ durchführen zu können. b Geplante, den Sinus überschreitende
Kraniotomie mit breit markiertem Sinus sagittalis superior. c Hautnarbe bei der ambulanten postoperativen Kontrolle
12.3 · Diskussion
145 12

V
A
pcent

a b c

d e f

. Abb. 12.4a–f  Anteriorer interhemisphärischer Zugang, Lagerung mit Falx waagerecht, linke Hemisphäre nach unten. a
„Schwerkraftretraktion“, allein durch die Lagerung sinkt die Hemisphäre ab. Durch Mannitolgabe und Absaugen von Liquor wird der Korridor
weiter. b Erkennbar breiter Präparationskorridor ohne Einsatz eines festen Retraktors bei Eingehen in Richtung Corpus callosum. c Übergang
des A3- in das A4-Segment, markiert durch den Abgang der plaquebesetzten A. paracentralis (pcent). d Präparation der A. pericallosa auf dem
Corpus callosum (anteriorer A3-Abschnitt). Das links oberhalb von ihr abgehende Aneurysma (Pfeil) wird von der Falx bedeckt und ist mit
dieser und einer unterhalb der Pfeilspitze dunkler erkennbaren Vene verbacken. Die Kurve der A. pericallosa am Genu des Corpus callosum ist
erkennbar. e Die Falx wird darauf mit Sicherheitsabstand zum Aneurysma, in Gefäßrichtung distal, eröffnet. f Vergrößerte Sicht

in spitzem Winkel zu diesem gesetzt. Somit ist die Wand Aneurysmas in Bezug zum Knie des Corpus callosum. Wir
des Aufteilungsbereichs rekonstruiert. Nun wird der bevorzugen, knapp sinusüberschreitend zu kraniotomie-
temporäre Clip entfernt. Die Perfusion beider Äste bleibt ren, um nach der Duraeröffnung direkt auf die Falxebene
unverändert, und der fusiforme Aneurysmaanteil ist aus- zu gelangen. Im Topogramm des postoperativen CCT ist
geschaltet. Eine Reimplantation des dünnen Pericallosaas- die Clipposition in Bezug zur Kraniotomie erkennbar
tes in den dickeren oder ein Seit-zu-Seit-Anastomose wird (. Abb. 12.8). Die üblichen Kraniotomiepositionen für
damit nicht notwendig. interhemisphärische Zugänge zu DACA-Aneurysmen
Vor und nach dem temporären Clipping wird eine ICG- sind in der Abbildung markiert. Im vorgestellten Fall war
Angiographie durchgeführt, sämtliche Äste sind nach Ent- beabsichtigt, auch hinter dem Aneurysma genügend Frei-
fernen des temporären Clips unverändert perfundiert, das raum für einen eventuell notwendigen Bypass zu schaffen.
Aneurysma stellt sich nicht mehr dar (. Abb. 12.6). Auch Die meisten DACA-Aneurysmen werden interhe-
mit dem Minidoppler zeigt sich ein gutes Signal. Es wird misphärisch mit neutraler Kopfposition operiert. Eine
Paveron instilliert und nach 2 min abgesaugt. Der Wundver- ­Position mit Kopfseitwendung vergrößert den Präpara-
schluss erfolgt in üblicher Weise. Postoperativ ist der Patient tionskorridor durch „Schwerkraftretraktion“, d. h. das
ohne jegliche neurologische Ausfälle und kann 5 Tage nach Zurückweichen der abhängigen Hemisphäre, deutlich.
dem Eingriff entlassen werden. Die postoperative Katheter- Zudem werden die Hände parallel zum Präparationskor-
angiographie bestätigt die Aneurysmaausschaltung unter ridor geführt, und es besteht so mehr Freiraum. Einige
Erhalt der abgehenden Äste (. Abb. 12.7). Autoren verwenden daher diese Position, wenn potenziell
mehr Raum benötigt wird oder das DACA-Aneurysma
distal des GCC liegt. Lehecka (2009) hat die wesentlichen
12.3 Diskussion Aspekte zur Versorgung von distalen ACA-Aneurysmen
(DACA-Aneurysmen) sehr detailliert aufgearbeitet und
DACA-Aneurysmen werden über unterschiedlich posi- zusammengefasst. „Die Seite und Position des gewählten
tionierte interhemisphärische Zugänge operiert. Die interhemisphärischen Zugangs zur Versorgung hängt vom
Lage der Kraniotomie ergibt sich aus der Position des Verlauf der Aa. pericallosae, von der Lage des Aneurysmas
146 Kapitel 12 · Fall 8: Inzidentelles, kleines, fusiformes A.-cerebri-anterior-Aneurysma der A3-Pericallosa mit abgehenden Ästen

PerA re

An
An Pe
V rA
re

PerA
li

a b
CM
A

PerA re PerA re

CM
A
An
PerA
li

12
c d

. Abb. 12.5a–d  Aneurysmaparäparation und Clipping. a Aus der Falx wird unter Sicht des Aneurysma-Gefäß-Komplexes ein Läppchen geschnitten,
um die Sicht freizugeben. Zwischen Sauger und bipolarer Pinzette (grün) sind das Aneurysma (An) mit der darüber verlaufenden Vene (V) und der
hypoplastischen A. pericallosa (PerA re) der Gegenseite erkennbar. b Die Vene wurde geopfert und mit einem Hämostyptikum gesichert. Nunmehr sind
beide Aa. pericallosae in ihrem Verlauf auf dem Corpus callosum distal des Aneurysmas erkennbar. c Die deutlich kaliberstarke A. callosomarginalis
(CMA) geht wie die rechtsseitige A. pericallosa aus dem Aneurysma ab. Ein erster Clip wurde bereits in den Zwickel zwischen PerA links und PerA rechts
gesetzt. d Ein zweiter Clip ist gesetzt. Damit wurde die Gefäßwand unter Erhalt der abgehenden Äste der CMA und PerA links rekonstruiert

in Bezug zum Genu des Corpus callosum (GCC), der Pro-


jektionsrichtung des Doms und einer evtl. vorhandenen
intrazerebralen Blutung ab.“ (Lehecka 2009, Seite 63, Über-
setzung durch den Autor).
DACA-Aneurysmen sind insgesamt eher klein und
Per
A re rupturieren tendenziell auch bei kleinerer Größe. Ihre
Per
A li Gefäßwand ist dünn, sodass auch intraoperative Rupturen
­häufiger als bei anderen Aneurysmen beschrieben werden.
Deswegen empfiehlt sich bei ihrer Exploration die Verwen-
dung eines proximalen temporären Clips. Die proximale A3
kann jedoch insbesondere im Bereich des GCC durch den
Aneurysmakomplex verdeckt sein. Nahe dieser Kurvatur
der PerA ist die Platzierung des temporären Clips deswegen
manchmal etwas mühsamer.
Diskutiert werden kann, ob eine Versorgung des Aneu-
. Abb. 12.6  Die ICG-Angiographie bestätigt den Perfusionserhalt
der abgehenden Äste, erkennbar an den parallel verlaufenden
rysmas, durch die unter Umständen ein Gefäßverschluss
Fluoreszenzstreifen. Das kleine Bild gibt das korrespondierende riskiert wird, indiziert war. Die wesentlichen Gründe
Mikroskopbild ohne Fluoreszenzfilter wieder für eine Versorgung wurden dargestellt. Wichtig ist, das
12.3 · Diskussion
147 12

a b

. Abb. 12.7a,b  3D-Rekonstruktionen der Clipposition in der postoperativen Angiographie von anterior (a) und lateral (b). Die hypoplastische,
aber perfundierte PerA rechts kommt nicht zur Darstellung

den Parenchymblutungen sind meist der Frontallappen,


das Corpus callosum und der Gyrus cinguli betroffen. Ent-
sprechend ausgeprägt kann die Morbidität im Vergleich zu
anderen Aneurysmalokalisationen sein, jedoch bei gerin-
gerer Mortalität.
GCC Am Beispiel der kleinen, aber nicht selten komplexen
DACA-Aneurysmen, aus denen regelhaft Äste abgehen,
wird sehr gut deutlich, dass zur modernen Aneurysma-
versorgung das gesamte Armamentarium bis hin zur
­Ad-hoque-Anlage mikrochirurgischer IC-IC-­Bypässen
gefordert ist. Die interventionelle Versorgung distaler
ACA-Aneurysmen ist weiterhin sehr anspruchsvoll, und
. Abb. 12.8  Topogramm des postoperativen CCT. Erkennbar ist die
viele Autoren haben über mehr Schwierigkeiten bei der Ver-
Position der durchgeführten Kraniotomie in Bezug zur Clipposition sorgung als bei anderen Aneurysmen berichtet. Gründe
(Strichpunktpfeile). Die Kraniotomieposition wird letztendlich durch sind unter anderem die meist breiteren Hälse bei insge-
mehrere Faktoren wie Höhe des Sinus frontalis, tatsächliche Position samt kleinerer Größe, die deutlich erhöhte periprozedu-
des Aneurysmas im Sagittalschnitt, Bezug zum Genu des Corpus rale ­Rupturrate bei dünner Wandkonstellation und die
callosum (GCC) und Haaransatz festgelegt. Die Pfeilspitzen weisen auf
die idealisierten Kraniotomiepositionen für distale A2-Aneurysmen,
notwendigen langen und schwieriger zu manipulierenden
frontobasale (fb), inferiore (i), anteriore (a), superiore (s) und Katheter bei geringem Kaliber der Trägergefäße (Lehecka
distale (d) DACA-Aneurysmen sowie Callosomarginalis-Aneurysmen 2009, Nguyen et al. 2007, Waldenberger et al. 2008, Abou-
(CMA). Die erkennbaren 2 Clips sitzen im anterioren Bereich des kais et al. 2015).
GCC, entsprechend einem anterioren A3-Aneurysma (a A3). Die
durchgeführte relativ lange Kraniotomie sollte in diesem Fall
genügend Platz nach dorsal schaffen, um auch distale Gefäßnähte
Zusammenfassung
zu ermöglichen (z. B. Seit-zu-Seit-Bypass). Entsprechend dem Distale ACA-Aneurysmen sind am häufigsten am Abgang
Topogramm wäre die Kraniotomie durchaus weiter anterior und der A. callosomarginalis von der A. pericallosa anzutreffen.
kürzer denkbar gewesen; damit wäre aber auch der Hautschnitt in der Sie rupturieren häufig auch bei kleiner Größe unter 7 mm
Stirn sichtbar und sind öfters als andere Aneurysmen mit intrazerebra-
len und intraventrikulären Blutungen vergesellschaftet. In
Rupturrisiko auch bei kleiner Größe nicht zu unterschät- Abhängigkeit von ihrer Lage und dem notwendigen Prä-
zen und zu beachten, dass Subarachnoidalblutungen infolge parationskorridor werden sie über interhemisphärische
einer Ruptur von DACA-Aneurysmen häufig mit intraze- Zugänge in neutraler Kopfposition oder Kopfseitlage an-
rebralen und intraventrikulären Blutungen vergesellschaf- gegangen. Gefäßvarianten inklusive einer Azygossituation
tet sind, die deutliche neurologische Defizite erzeugen. Von sind häufig.
148 Kapitel 12 · Fall 8: Inzidentelles, kleines, fusiformes A.-cerebri-anterior-Aneurysma der A3-Pericallosa mit abgehenden Ästen

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149 13

Fall 9: Rupturiertes A3-


Pericallosa-Aneurysma
mit intrazerebraler und
intraventrikulärer Blutung und
weiterem A3-Aneurysma
Thomas Kretschmer, Thomas Schmidt

13.1 Fallbeschreibung – 150

13.2 Behandlung – 152

13.3 Diskussion – 154

Literatur – 155

© Springer-Verlag GmbH Deutschland 2017


T. Kretschmer (Hrsg.), Zerebrale Aneurysmen und Gefäßmalformationen,
https://doi.org/10.1007/978-3-662-50478-9_13
150 Kapitel 13 · Fall 9: Rupturiertes A3-Pericallosa-Aneurysma mit ICB & IVB

13.1 Fallbeschreibung Verlegung und Intubation noch erbrochen. Fremdanamnes-


tisch bestehe eine Depression. Sie zeigt keine Pyramidenbahn-
13.1.1 Klinik zeichen, die Lichtreaktion ist bei isokoren Pupillen beidseits
positiv. Die Patientin wird umgehend versorgt.

Die 61 Jahre alte Patientin wird zunächst mit Verdacht auf


Rauchvergiftung aus ihrer Wohnung geborgen, nachdem etwas 13.1.2 Bildgebung
auf dem Herd angebrannt ist. Es zeigt sich dann jedoch ein
deutlicher Verwirrtheitszustand. Eine Rauchvergiftung wird Im CCT stellt sich neben der SAB und ICB mit Ventrikel-
nicht bestätigt. Daher werden ein CCT und eine CT-Angio- einbruch (. Abb. 13.1) ein Aneurysma der A. pericallosa
graphie veranlasst. Hier findet sich eine große intrazerebrale von 18 mm Größe dar (. Abb. 13.2). Es ist länglich konfi-
Blutung mit Subarachnoidalblutung und Ventrikeleinbruch, guriert und weist mit seinem Dom perpendikulär von der
die bis in die Stammganglien reicht, sowie ein Aneurysma. A. pericallosa ausgehend nach lateral in die Parenchymblu-
Nach Übernahme der Patientin ist diese bereits intubiert und tung (. Abb. 13.2b). Eine weitere sehr kleine aneurysma-
beatmet und kann neurologisch nicht mehr eindeutig beurteilt verdächtige Ausziehung, proximal und gegenseitig gelegen,
werden. Zum Zeitpunkt der Übernahme hat sie einen Blut- stellt sich nur diskret in der 3D-Rekonstruktion der CTA
druck von 200 mmHg, und es wird berichtet, sie habe vor der dar (. Abb. 13.3). Auf der linken Seite findet sich keine

13
a b c

. Abb. 13.1a–c  Initiales CCT axial (a, b) und koronar (c). Die interhemisphärische SAB und links frontale ICB sind erkennbar, welche tief bis
in die Stammganglien inklusive Nucleus caudatus, Putamen, Pallidum und Anteile der Capsula interna reichen. Der linke Ventrikel ist blutig
austamponiert

a b c

. Abb. 13.2a–c  CTA axial (a), koronar (b) und sagittal (c). Das Aneurysma geht von der A. pericallosa der rechten Seite aus (Falx und
Mittellinie) und zieht in rechtem Winkel vom Trägergefäß unterhalb der Falx zur gegenüberliegenden linken Seite, wo direkt unterhalb der
etwas ausgezogenen Domspitze die intrazerebrale Blutung (ICB) ihren Ausgang nimmt (b). Das Aneurysma liegt am Übergang vom unteren in
das vordere Knie des Corpus callosum und ist damit ein inferiores A3-Aneurysma. Die A. callosomarginalis (CMA) zieht in spitzem Winkel nach
dorsal, parallel zur A. pericallosa (PerA, c). Die sagittale Schicht wird zur Zugangsplanung der Operation herangezogen. Die Pfeile markieren die
Kraniotomieposition
13.1 · Fallbeschreibung
151 13

CMA

CMA

a b

. Abb. 13.3a,b  CTA mit 3D-Rekonstruktion des Aneurysmas und der zusätzlichen Aneurysmaknospe (Pfeil) auf der Gegenseite des
Aneurysmahalses. a Blick von anterior, b von posterior mit dem Abgang der CMA vor dem Aneurysma (in Flussrichtung)

A. pericallosa (Azygossituation), sondern nur ein dünnka- Die CMA geht in steilem Winkel aus der A3 am inferio-
libriges nicht eindeutig zuzuordnendes Arteriengeflecht. ren Knie des Corpus callosum ab, um dann parallel und
oberhalb der PerA nach dorsal zu ziehen. In Bezug zum
GCC liegt ein inferiores A3-Pericallosa-Aneurysma vor
13.1.3 Interpretation (. Abb. 13.2c, sagittal). Die intrazerebrale Blutung befindet
sich links und zieht bis in die Stammganglien. Sie ist beid-
Die linksseitige A1 ist hypoplastisch (. Abb. 13.4, CTA seits in das Ventrikelsystem eingebrochen, hat aber noch
axial), und die DACA ist nur einseitig angelegt. Das rup- nicht zu einem Liquoraufstau geführt. Es besteht eine Indi-
turierte Aneurysma entspringt somit der PerA rechts. Die kation zur umgehenden Versorgung, da bereits eine aus-
Lokalisation liegt in typischer Weise am Abgang der CMA. geprägte ICB vorhanden ist und ein hohes Rerupturrisiko
innerhalb der ersten 6–12 h besteht. Aufgrund der Lagebe-
ziehungen eignet sich ein anteriorer interhemisphärischer
Zugang mit minimal sinusüberschreitender Kraniotomie
von rechts auf distalem Stirnniveau.

13.1.4 Konsequenzen der spezifischen


Anatomie
A1 re A1 li
DACA-Aneurysmen sind häufig mit Gefäßanomalien wie
hier mit Hypo- bzw. Aplasie der linken ACA assoziiert. Auf-
grund der dadurch schwer vorhersehbaren Versorgung der
„aplastisch“ angelegten Seite besteht tendenziell ein erhöhtes
Infarktrisiko. Der Abgangswinkel der CMA entspricht der
zweithäufigsten Variante, sie liegt in 25 % der Fälle vor. Sie ist
für die Operation insofern relevant, da die CMA aus Opera-
teurssicht unmittelbar über dem Aneurysmakomplex liegt,
zuerst angetroffen wird und bei der Präparation zur Seite
gehalten werden muss. Aufgrund des tendenziell inferior, im
steilen Winkel liegenden A3-Aneurysmas ist das Setzen eines
temporären proximalen Clips erschwert. Komplexere Aneu-
. Abb. 13.4  Hypoplasie der linken A1 in der präoperativen CTA und rysmakonfigurationen mit multiplen Lobuli und auch wei-
Aplasie der linken distalen ACA teren Aneurysmen sind nicht selten in dieser Lokalisation.
152 Kapitel 13 · Fall 9: Rupturiertes A3-Pericallosa-Aneurysma mit ICB & IVB

13.2 Behandlung unbeabsichtigten Verschlusses distaler DACA-Äste und


damit ein zusätzliches Infarktrisiko im ACA-Versorgungs-
13.2.1 Behandlungskonzept gebiet. Dicke, koagulierte subarachnoidale Blutkoagel, die in
ein intrazerebrales Hämatom übergehen, erschweren durch
die erzeugten Verklebungen das Auspräparieren der Ziel-
gefäße deutlich.
Rationale zur operativen Versorgung
55Assoziierte intrazerebrale Blutung
55hohes Nachblutungsrisiko innerhalb der ersten
6–12 h Operationstechnik und Instrumentarium
55hohe Wahrscheinlichkeit der kompletten 55Zugang: interhemisphärisch, sinusüberschreitend
Ausschaltung des Aneurysmas per Clipping von rechts, Kopfstellung neutral
55Techniken: Minikraniotomie, retraktorlos mit
temporärem Clipping und Hämatomentlastung
13.2.2 Behandlungsrisiko 55Clips: zwei 7 mm lange, gerade Clips (FT 740 T) für
das rupturierte Aneurysma und ein 5 mm langer,
Die intraoperative Rupturwahrscheinlichkeit des Aneurys- bananenförmig gebogener (FT 744 T) für das
mas ist bei dieser Lokalisation (DACA) und Konstellation proximale kleinere
(ICB) höher. Es besteht ebenso ein erhöhtes Risiko eines

CMA

13
PerA

a b

bli bli

c d

. Abb. 13.5a–d  Anteriorer, sinusüberschreitender interhemisphärischer Zugang von rechts. a Präparation entlang der Falx in Richtung des
Corpus callosum. b Erreichen der Gefäßebene mit dicht über der A. pericallosa (PerA) liegender A. callosomarginalis (CMA). Die Gefäße sind in
Blutkoagel eingebacken. c Das nach rechts weisende kleinere und proximaler liegende blisterartige Zweitaneurysma (bli) wird erkennbar. Es liegt
auf der dem Hauptaneurysma gegenüberliegenden Gefäßseite. d Vor der weiteren Aneurysmapräparation und zur Vorbereitung des definitiven
Clippings wird die proximale A3 an ihrer Kurvatur entlang des Genu des Corpus callosum temporär geclippt
13.2 · Behandlung
153 13
13.2.3 Durchgeführter Eingriff die A. pericallosa distal des Aneurysmas identifiziert und
nach proximal verfolgt. Die kleinere nach rechts weisende
Einspannen in die scharfe Halterung unter Anheben Aneurysmaknospe wird sichtbar (. Abb. 13.5c). Zur proxi-
des Kopfes in Neutralstellung. Sparsame frontale Rasur, malen Sicherung werden zunächst der Aneurysmabereich
Anzeichnen eines 8 cm langen koronaren Hautschnitts von übersprungen und die proximale A3 und distale A2 darge-
rechts nach links, sinusüberschreitend. Gerader Hautschnitt stellt, um einen temporären Clip aufnehmen zu können. Es
bis auf die Kalotte, Aufspannen der Galea mit elastischen wird beschlossen, die proximale A3 temporär auszuclippen
Wundhäkchen. Rechts parasagittal Anlage eines Bohrlochs, (. Abb. 13.5d). Dies dauert 1 min 45 s.
Mobilisation der Dura und Kraniotomie von 3,5×2,5 cm. In dieser Zeit wird ein 7 mm langer, gerader Pilotclip
Dann Eröffnen der Dura zum Sinus gestielt. Durahalte- auf den Aneurysmahals gesetzt (. Abb. 13.6a) und das
nähte am Knochenrand. Unter Sicht mit Operationsmik- Aneurysma mittels bipolarer Koagulation unter Spülung
roskop schrittweises retraktorloses interhemisphärisches geschrumpft (. Abb. 13.6b). Entfernen des temporären
Vorgehen von rechts (. Abb. 13.5a). Es wird zunächst die Clips von der A3. Nun wird das kleine nach links gerich-
A. callosomarginalis erkennbar (. Abb. 13.5b). Dann wird tete blisterförmige Aneurysma mit einem 5 mm langen,

P1

a b

CB

P2

c d

. Abb. 13.6a–d  Clipping. a Nach gesetztem temporärem Clip (t) wurde der erste permanente Clip gesetzt (P1). b Die weitere Präparation gilt
nun dem noch relativ prall gefüllten Aneurysmasack, um dessen Ausschaltung kontrollieren zu können. c Die ICG-Angiographie ergibt aufgrund
von Kalküberlagerung keine eindeutige Restperfusion mehr. Zur Kontrolle wird das Aneurysma punktiert. Es zeigt sich noch eine Restperfusion,
sodass ein zweiter Clip parallel (P2) zum ersten gesetzt wird. Proximal ist der permanente Clip am Blister-Aneurysma (CB) erkennbar. d Nach der
Abschlusskontrolle wird noch ein Hämostyptikum als Abstandhalter zwischen die Clips positioniert, um diese auseinanderzuhalten
154 Kapitel 13 · Fall 9: Rupturiertes A3-Pericallosa-Aneurysma mit ICB & IVB

bananenförmigen Clip ausgeschaltet (CB in . Abb. 13.6c). Operation“ ergab sich aus der Lage und der intrazerebralen
Bei der Ultraschalldopplerkontrolle zeigen sich die distalen Blutung sowie des Verdachts auf ein weiteres kleines Aneu-
Äste, d. h. die A. callosomarginalis und A. pericallosa, mit rysma. Dieser hat sich intraoperativ bestätigt. Die Lagerung
einem unverändert guten Signal. Es erfolgt eine zusätzli- des Patienten mit dem Kopf in Neutralposition ist einfach
che Kontrolle mit ICG-Angiographie. Das Aneurysma färbt zu bewerkstelligen. Man kommt mit einer relativ kleinen
sich nicht an, es ist jedoch teilverkalkt, und die betroffenen Kraniotomie aus. Für inferiore und anteriore DACA-An-
Wandbereiche können eine Perfusion maskieren. eurysmen ist dies unsere Lagerung der Wahl.
Das Aneurysma wird kontrolliert scharf eröffnet. Es Wir bevorzugen, ein Startbohrloch parasagittal an den
bestätigt sich ein noch deutlicher Blutfluss, sodass ein zweiter Sinus sagittalis superior zu legen und dann sinusüberschrei-
Clip derselben Länge und Konfiguration parallel und proxi- tend zu trepanieren. Dadurch lässt sich die Dura mehr retra-
mal zum Ersten gesetzt wird (P2 in . Abb. 13.6c). Hierdurch hieren, man gewinnt an Präparationskorridor und hat eine
sistiert der Blutfluss komplett, und der Rest des Aneurysma- sofortige Sicht auf die Falx, ohne dass ein fixierter Retrak-
doms wird entfernt und koaguliert. Es erfolgt eine weitere tor eingesetzt werden muss. Die Präparation kann durch
Kontrolle auf Perfusion der abhängigen Äste. Zwischen die das koagulierte Blut deutlich erschwert sein, und man muss
Clips wird ein Hämostyptikum als Abstandhalter eingebracht, auf eine intraoperative Aneurysmaruptur vorbereitet sein.
um eine Cliptorquierung zu verhindern (. Abb. 13.6d). Nun Der Einsatz eines temporären Clips ist bei rupturierten
wird die ICB von der rechten Seite aus eröffnet und unter DACA-Aneurysmen essenziell. Dies setzt die frühzeitige
Spülung und Bergung einzelner Koagel vorsichtig abgesaugt, Darstellung des proximalen A3-Abschnitts und möglichst
bis eine Entlastung erreicht ist. Das Hirn ist in der Folge ent- rasche Gewinnung einer proximalen Kontrolle über das
spannt und eingesunken, es besteht Blutungsruhe. Trägergefäß voraus (d. h. in Flussrichtung vor dem Aneu-
Die postoperative Angiographie bestätigt die kom- rysma). Das temporäre Clipping ermöglicht unter anderem
plette Ausschaltung und Perfusion der abhängigen Äste die schnelle und sichere Darstellung des Aneurysmahalses
(. Abb. 13.7). Die Lage der Clips in Bezug zu den Gefäßen und der benachbarten Gefäßabgänge, sodass dann sicher
ist in der 3D-Rekonstruktion erkennbar (. Abb. 13.8). ein Clip gesetzt werden kann. Ohne diese zusätzliche Siche-
rung ist das Risiko für eine Ruptur sehr hoch. Unter einer
intraoperativen Ruptur an dieser Stelle ist ein zielsicheres
13.3 Diskussion Clippen deutlich erschwert, und das Risiko, das Mutterge-
fäß zu verletzen, steigt.
Lehecka (2009) hat die Erfahrungen der Helsinki-Gruppe Zur definitiven Kontrolle auf eine komplette Aneurys-
13 mit DACA-Aneurysmen sehr detailliert zusammengefasst. maausschaltung war die Aneurysmapunktion wesentlich.
Bezüglich der Behandlungsbedürftigkeit besteht keine Nur so konnte ein in der ICG-Angiographie unerkannter
Diskussion. Die gewählte Behandlungsmethode „offene Restfluss identifiziert werden.

a b

. Abb. 13.7a,b  Der laterale Blick (a) der postoperativen Katheterangiographie bestätigt die komplette Aneurysmaausschaltung unter Erhalt
der abhängigen distalen Äste. Im knochenüberlagerten a.-p.-Bild (b) ist die Kraniotomieposition in Bezug zu den 3 gesetzten Clips erkennbar
Literatur
155 13

a b

. Abb. 13.8a,b  3D-Rekonstruktion der postoperativen Angiographie mit den gesetzten Clips im a.-p.- (a) und lateralen Bild (b). Erkennbar
sind die beiden parallel gesetzten Clips am rupturierten Aneurysma und der gebogene Clip am gegenseitigen blisterartigen Aneurysma

Zusammenfassung
Der Einsatz eines temporären Clips im proximalen A3-Ab-
schnitt ist bei rupturierten A3-Aneurysmen das entschei-
dende Manöver, um das Aneurysma schrittweise und kon-
trolliert auszuschalten. Auch die ICG-Angiographie bietet
keine absolute Sicherheit, wenn die Gefäßwände verkalkt
sind. Die Aneurysmapunktion ist das ultimative Manöver
zur Kontrolle auf Restfluss.

Literatur

Lehecka M (2009). Distal Anterior Cerebral Artery Aneurysms. Retrie-


ved November 24, 2014, from https://helda.helsinki.fi/bitstream/
handle/10138/22954/distalan.pdf?sequence=2
157 14

Fall 10: Ruptur eines A.-


cerebri-media-Aneurysmas mit
raumfordernder intrazerebraler
Blutung
Thomas Kretschmer, Thomas Schmidt

14.1 Fallbeschreibung – 158

14.2 Behandlung – 160

14.3 Diskussion – 161

Literatur – 165

© Springer-Verlag GmbH Deutschland 2017


T. Kretschmer (Hrsg.), Zerebrale Aneurysmen und Gefäßmalformationen,
https://doi.org/10.1007/978-3-662-50478-9_14
158 Kapitel 14 · Fall 10: Ruptur eines A.-cerebri-media-Aneurysmas mit raumfordernder intrazerebraler Blutung

14.1 Fallbeschreibung 14.1.3 Interpretation

14.1.1 Klinik Die Klinik mit rezidivierenden Krampfanfällen deutet


bereits auf eine intrazerebrale Blutung hin. Unter Umstän-
den war es auch zu einer Nachblutung gekommen. Die
Die 37-jährige Patientin wird bereits im häuslichen Umfeld Bildgebung bestätigt dies. Trotz suboptimaler Aneurys-
vom Notarzt intubiert. Fremdanamnestisch war zu erfah- madarstellung besteht absolute Dringlichkeit, sodass die
ren, dass sie im Lauf des Tages über starke Kopfschmerzen Patientin ohne weiteren zeitlichen Verzug einer Aneurys-
geklagt habe und dann einen Krampfanfall erlitt. Bei Ein- maversorgung und Hämatomausräumung zuzuführen ist.
treffen des Notarztes war sie somnolent und nur ­kurzzeitig Formal liegt eine SAB Fisher-Grad IV, Hunt-und-Hess-Grad
kontaktfähig. Vorerkrankungen sind nicht bekannt. Bei IV (Sopor, neurologisches Defizit, vegetative Zeichen) vor
Eintreffen im Krankenhaus krampft die intubierte Patien- mit GCS 7/15 (Augenöffnen 1, verbale Reaktion 2, motori-
tin erneut. Die Pupillen sind isokor, eine linksseitige Hemi- sche Antwort 4) und WFNS-Grad IV (GCS 7–12 mit/ohne
parese ist bereits deutlich. Es werden eine sofortige CT und neurologisches Defizit).
CT-Angiographie veranlasst.

14.1.4 Anatomie und Einteilung der MCA-


14.1.2 Bildgebung Aneurysmen

In der CT zeigt sich neben einer SAB auch eine ausgeprägte Die MCA wird klassischerweise in 4 Segmente aufgeteilt:
intrazerebrale Blutung (. Abb. 14.1a) von 6×4×3,5 cm, die
deutlich raumfordernd wirkt. Sie ist in das Ventrikelsystem 55 M1 – sphenoidal, von der Karotisbifurkation zur
eingebrochen (. Abb. 14.1b) und verschiebt bereits die Mit- Mediabifurkation
tellinie. Insbesondere die rostralen Mittellinienstrukturen 55 M2 – insulär, über die Insel verlaufend bis zum
werden verlagert, und es zeigt sich eine beginnende trans- periinsulären Sulkus
falzine Herniation. Die basalen Zisternen sind bereits eng 55 M3 – operkulär, von der sylvischen Fissur zur lateralen
und beginnen zu deszendieren. Die äußere Hirnfurchen- Hirnoberfläche
zeichnung ist aufgebraucht. Die CT-Angiographie stellt 55 M4 – kortikal oder parasylvisch, auf der
ein komplex geformtes Aneurysma der Mediabifurkation Hirnoberfläche
dar. Es zeigt nach oben und rostrolateral, misst 10×5 mm
und sitzt zwischen den beiden Mediaästen der Bifurkation (Das distale M4-Segment wird von manchen Autoren
(.  Abb. 14.1c). zusätzlich als terminales Segment M5 bezeichnet.)
14

a b c

. Abb. 14.1a–c  Präoperative Bildgebung bei SAB und ICB mit Ventrikeleinbruch infolge Ruptur eines MCA-Aneurysmas rechts. Das CT zeigt
eine 6×4×3,5 cm große rechts frontale ICB (a) mit intraventrikulärem Einbruch und erkennbaren indirekten Hirndruckzeichen in Form der
aufgehobenen Hirnfurchenzeichnung (b). Die CT-Angiographie (c) zeigt ein direkt an der Bifurkation abgehendes MCA-Aneurysma mit breiter
Basis, welches 10×5 mm misst und nach oben und lateral-rostral weist
14.1 · Fallbeschreibung
159 14
Wichtige variable M1-Äste nach Türe et al. (2000) sind zur Darstellung kommen, hat dies sowohl für offen operative
(. Abb. 14.2): als auch endovaskuläre Verfahren Bedeutung.
55 Kortikale Äste: temporopolar, frontotemporal,
orbitofrontal (nicht immer und variabel vorhanden). M2-Äste  Meist besitzen die beiden Hauptäste ein unter-
Ein dicker frontaler oder temporaler M1-Ast kann schiedliches Kaliber (frontal/superior und temporal/infe-
den Eindruck einer frühen MCA-Hauptbifurkation rior). Der untere temporale Ast ist häufiger dominant; nur
erwecken. Yasargil nannte dies eine "falsche Bifur- in 15 % sind die M2-Äste von gleichem Durchmesser. In 55
kation". Sie war bei der Studie von Türe et al. (2000) in % teilt sich der dominante M2-Stamm kurz nach der Haupt-
7,5 % der Hemisphären vorhanden. bifurkation auf und bildet einen sogenannten intermediären
55 Laterale lentikulostriatale Äste (LLA):Sie erreichen Ast (Türe et al. 2000). Dies imponierte dann in 12,5 % der
das Hirnparenchym über zentrale und laterale Anteile von Türe et al. (2000) untersuchten Hemisphären wie eine
der Substantia perforata anterior und versorgen die Trifurkation. Eine Quadrifurkation wurde in 2,5 % gesehen,
Substantia innominata (ventrales Striatum, Nucleus wenn sich beide M2-Stämme sofort aufteilten.
basalis Meynert, zentromediale Amygdala: choli-
nerges System, Schwellenregulation von Erregung Mediaaneurysmen  An der MCA werden proximale (M1),
und Schlaf, Lernaktivierung, Denken), das Putamen, bifurkations- und distale Aneurysmen (ab M2) unterschie-
den Globus pallidus, Kopf- und Körper des Nucleus den. Mediabifurkationsaneurysmen treten mit Abstand am
caudatus, die Capsula interna und benachbarte häufigsten auf. Zur Vorbereitung auf eine Aneurysmabe-
Corona radiata sowie den zentralen Anteil der handlung ist es entscheidend, die Mediabifurkation als
Commissura anterior. solche zu identifizieren. Aufgrund von Variationen in der
Astfolge mit sogenannten frühen kortikalen Ästen wird die
Bedeutung der LLA  Aufgrund ihrer Nähe zur Mediabi- Mediabifurkation teilweise nicht richtig identifiziert und zu
furkation besteht ein Risiko, diese Perforatorengrupe z­ u proximal gesehen. Dies hat Implikationen in Bezug auf die
schädigen. In Anbetracht des anatomischen Versorgungs- Perforatorengruppe der lateralen lentikulostriatalen Äste
gebietes können daraus trotz des geringen Astkalibers (LLA). Werden diese nicht geschont, resultieren funktio-
­gravierende funktionelle Ausfälle resultieren. Daher ist nell äußerst relevante Infarzierungen. Da gängige Defini-
es sehr wichtig, die Lage und die Abgangsvarianten dieser tionen der Bifurkation nicht eindeutig sind (am Genu der
Gruppe bei der Behandlung zu berücksichtigen. Bei jedem MCA, am Limen insulae, nach Abgang der lentikulostria-
Aneurysma, das proximal des Mediaknies entspringt, muss talen Äste) haben Elsharkawy et al. (2013) der Gruppe um
besonders auf diese Perforatengruppe geachtet werden. Da Hernesniemi eine eindeutige Vorgehensweise zur Identifi-
diese Äste auf konventionellen Katheterangiographien nicht kation der M
­ CA-Bifurkation vorgeschlagen.

57,5 % 35,0 % 2,5 % 5,0 %

ICA
A1

M1

tb tb

it
fb fb
st

a b c d

. Abb. 14.2a–d  Varianten der M1-Äste nach Türe et al. (2000) mit unterschiedlichen Abgängen der temporobasalen (tb) und frontobasalen
(fb) lateralen lentikulostriatalen Äste (LLA). fb frontobasal, it A. temporalis inferior, st A. temporalis superior, tb temporobasal
160 Kapitel 14 · Fall 10: Ruptur eines A.-cerebri-media-Aneurysmas mit raumfordernder intrazerebraler Blutung

Lokalisation der MCA-Hauptbifurkation  Die ­Bifurkation 55 posterior: Dom zwischen den M2-Arterien.
wird am einfachsten im sagittalen Schnittbild der CT-­ 55 inferior: Dom in Richtung der Insel.
Angiographie identifiziert und dann auf die anderen
Schnittebenen übertragen. Hierzu werden zunächst die
MCA-Äste auf Inselniveau identifiziert. Diese insulären Äste Einteilung der MBif-Aneurysmen nach
sind anhand ihrer posterior-superioren Verlaufsrichtung ­Hernesniemi/Dashti
auszumachen. Der Punkt, an dem diese Äste konvergieren (Dashti et al. 2007b, von uns bevorzugt)
bzw. aus dem sie münden, wird als echte MCA-­Bifurkation 55Intertrunkal: Aneurysmen liegen zwischen den
definiert. Im Bereich der MCA-Bifurkation liegen 81 % M2-Ästen, Dom projiziert sich in der koronaren
­(Elsharkawy et al. 2014) bis 82,6 % (Yasargil 1984) der Aneu- Ebene nach superior (a.-p.), in der axialen
rysmen. Die Gruppe um Hernesniemi hat diese Einteilung nach posterior. Die Basis gründet oft auf der
etwas modifiziert und unterscheidet 4 MCA-Aneurysmag- kaliberstärkeren M2, und die M2-Abgänge sind
ruppen, indem die proximalen MCA-Aneurysmen noch nicht selten in das Aneurysma inkorporiert.
einmal in die lentikulostriatalen M1-Aneurysmen (M1- 55Inferior: Dom projiziert nach unten in der
LSA) und die M1-Aneurysmen des frühen kortikalen Asts koronaren Ebene (a.-p.) und in der axialen nach
(ECBA, "early cortical branch aneurysm") unterteilt werden, anterior in Richtung des Keilbeinflügels.
da sich deren operative Versorgung unterscheidet. 55Lateral: Dom projiziert nach lateral in der
koronaren Ebene (a.-p.) und in der axialen in
Fortführung der M1-Richtung.
MCA-Aneurysmengruppen 55Insulär: In der koronaren Ebene (a.-p.) projiziert
Nach Elsharkawy et al. (2013) der Dom in Richtung der Insel nach medial und in
55M1-LSA ("LSA" = LLA =laterale lentikulostriatale der axialen ebenso nach medial.
Perforatoren) 55Komplex: Der Dom ist in Bezug zu M1 und M2
55M1-ECB ("early cortical branch") multidirektional gewachsen, z. B. dysmorphe,
55MBif multilobuläre und große bis Giant-Aneurysmen.
55Mdist

Alle Einteilungen beziehen sich auf die MCA-Bifurka- 14.2 Behandlung


tion. Die richtige Zuordnung eines MCA-Aneurysmas
setzt damit die eindeutige Identifikation der "echten" 14.2.1 Behandlungskonzept
­Bifurkation voraus. Aufgrund der variabel auftretenden
14 und mitunter auch kaliberstarken frühen ­kortikalen Äste
im M1-Segment wird deren Abgang manchmal fälsch-
lich als die Hauptbifurkation (echter M1- zu M2-Über- Rationale zur operativen Versorgung
gang) interpretiert. Ein kaliberstarker früher kortikaler 55Blutungsausräumung gemeinsam mit Aneurysma-
Ast wird sehr schnell als M2-Ast fehlinterpretiert. Frühe versorgung (Zeitfaktor)
­kortikale Äste sind der Grund, warum einige proximale 55definitiver Verschluss
(M1) ­Aneurysmen nah am MCA-Knie fälschlich als Bifur- 55Lokalisation mit breitem Hals
kationsaneurysmen eingestuft wurden und warum in
­unterschiedlichen Fallserien die Häufigkeiten von MBif-
Aneurysmen deutlich variieren. 14.2.2 Behandlungsrisiko
Bei Anwendung der genaueren Unterteilung auf die
eigene Serie von 1009 Patienten mit 1309 Aneurysmen
­identifizierten Elsharkawy et al. (2013) 18 % ECB-Media- Die dargestellte Situation stellt eine absolute Notfallindika-
Aneurysmen. Aufgrund der Nähe zur LLA-Perforaten- tion zur sofortigen Versorgung dar, da ansonsten eine Nach-
gruppe trägt diese Aneurysmagruppe bei der Versorgung blutung und eine Herniation drohen. Insofern ­erübrigt sich
ein besonders hohes Infarktrisiko. eine Risikoabwägung. Das Risiko für eine intraoperative
Einteilung der MBif-Aneurysmen nach Yasargil: Aneurysmaruptur ist bei intrasylvischem Blutkoagel und
55 anterosuperior: Projektion des Doms in Richtung der begleitender ICB erhöht, da Äste und Aneurysma oft in teil-
sylvischen Fissur, unterteilt in mediale und laterale. organisiertes Blut eingebacken sind.
14.3 · Diskussion
161 14
14.2.3 Durchgeführter Eingriff eine bessere Übersicht über die Bifurkation und die vor-
beiziehenden Äste zu erhalten. Ein gerader 7 mm langer
Yasargil-Clip kann problemlos tangential aufgesetzt werden
(.  Abb.  14.3d). Das Aneurysma ist hierdurch ausgeschaltet.
Operationstechnik und Instrumentarium Mit dem Ultraschall-Minidoppler wird der Fluss der
55Zugang: erweiterter lateraler supraorbitaler abführenden Gefäße kontrolliert. Der frontal liegende Ast
Zugang scheint ein höhergestelltes Signal zu haben. Der Aneurys-
55Techniken: fokussierte, laterale Eröffnung der maclip wird deswegen nochmals geöffnet und wieder auf-
sylvischen Fissur, scharfe Spaltung, temporäres gesetzt. Das Ultraschallsignal klingt bei geöffnetem und
M1-Clipping, ICB-Ausräumung; retraktorlose geschlossenem Clip gleich. Es bessert sich jedoch nach Pave-
Präparation ron-Gabe als Hinweis auf eine clipentfernte diskrete spasti-
55Clips: 7 mm gerade (FT 740 T), 7 mm gerade sche Gefäßreaktion. Die ICG-Angiographie bestätigt eine
(temporärer Clip) unbeeinträchtigte und kaliberstarke Darstellung der abfüh-
renden Gefäße. Bei Blutungsruhe und gut entspanntem, ein-
gefallenem Hirn unterhalb des Duraniveaus wird der Situs
Nach einer sparsamen frontotemporalen Teilrasur wird die mit Ringer-Lösung aufgefüllt, und die Dura kann mit fort-
Patientin unter Anheben des Kopfes, Reklination und Kopf- laufender Naht verschlossen werden. Wiedereinsetzen des
seitwendung um 20° nach links in die scharfe Kopfhalterung Knochendeckels, Refixieren desselben mittels dreier Mini-
eingespannt. Es wird über einen 6 cm langen frontotem- plates, Verplomben des Bohrlochdefekts und der Fräsnut
poralen Hautschnitt an der Haargrenze eingegangen und mit Refobacin-Palacos. Schichtweiser Wundverschluss mit
ein kombinierter Galea-Muskel-Lappen gehoben, der mit Muskel-, Faszien-, Subkutan- und Intrakutannaht. Ein post-
elastischen Wundhäkchen aufgespannt wird. Anlage eines operatives CCT mit Clipposition zeigt . Abb. 14.4.
Bohrloches 2,5 cm hinter dem Jochbeinfortsatz des Os fron- Postoperativ war die Patienten wie zu erwarten länger
tale unterhalb der Linea temporalis superior. Mobilisation intensivpflichtig. Sie machte vermehrt Phasen von Vaso-
der Dura und Kraniotomie gezogen bis auf die Schädelba- spasmen durch, die medikamentös und mit Volumenthera-
sis im Sinne eines nach pterional erweiterten lateralen sup- pie behandelt wurden. Es war eine protrahierte hochdosierte
raorbitalen Zugangs. Drei Knochenrandlöcher zur Anlage Katecholamingabe notwendig. Weiterhin stellte sich bei der
von Durahaltefäden und Anlage derselben. endokrinologischen Testung ein behandlungsbedürftiger
Die Dura ist aufgrund des Hirndrucks massiv gespannt Kortisol- und Gonadotropinmangel heraus. Es erfolgte eine
und vorgewölbt. Sie wird eröffnet, balkonartig nach fronto- Substitution mit Hydrokortison. Neurologisch bestand eine
basal aufgespannt und mit Durahaltefäden befestigt. Ohne inkomplette Hemiparese. Im Verlauf erholte sich die Patien-
weiteres Dazutun eruptiert ein intrazerebrales Hämatom tin gut von diesen Blutungsfolgen und ist in der Lage, selbst
über den spontan aufplatzenden frontalen Kortex. Über für sich zu sorgen. Die angefertigte Kontrollangiographie
die spontane frontale Eröffnung wird unter kontinuierli- bestätigt eine komplette Ausschaltung des MCA-Aneurys-
cher Spülung vorsichtig weiteres intraparenchymales Blut mas (. Abb. 14.5), zeigt aber auch ein zusätzliches Aneu-
mit Blutkoageln abgesaugt bzw. geborgen. Dadurch hat sich rysma der gegenseitigen ICA. An diesem wurde die Patien-
der Frontallappen entspannt, und das Mikroskop wird ein- tin im Verlauf elektiv operiert.
geschwenkt. Durch Eröffnung der Optikuszisterne wird ein
zusätzlicher Raumgewinn geschaffen. Dann wird über einen
lateralen transsylvischen Zugang auf das MCA-Aneurysma 14.3 Diskussion
eingegangen.
Direkt nach Eröffnung der sylvischen Fissur > In der Kuopio-Datenbank zerebraler Aneurysmen
(.  Abb.  14.3a) stellt sich das Aneurysma dar (. Abb. 14.3b). (3005 Patienten mit 4253 Aneurysmen) machen
Es geht breitbasig vom frontalseitig liegenden Mediaast ab MBif-Aneurysmen 30 % aller rupturierten, 36 % aller
(. Abb. 14.3c). Um den proximalen M1-Abschnitt dar- unrupturierten, 35 % aller Giant-Aneurysmen und 89
zustellen, wird nun der Aneurysmakomplex "übersprun- % aller MCA-Aneurysmen aus (Dashti et al. 2007b).
gen". Nach sicherer Darstellung der M1 wird diese für
4,5 min unter den üblichen anästhesiologischen Vorkeh-
rungen temporär geclippt. Hierdurch verliert das Aneu- SAB und ICB  Bei 20–25 % aller Subarachnoidalblutungen
rysma den Turgor, und es kann zunächst unter Spülung tritt auch eine ICB auf (Abbed und Ogilvy 2003, Elsharkawy
mittels bipolarer Koagulation geschrumpft werden, um 2014, Papo et al. 1987, Tokuda et al. 1995). Am häufigsten
162 Kapitel 14 · Fall 10: Ruptur eines A.-cerebri-media-Aneurysmas mit raumfordernder intrazerebraler Blutung

a b

c d

. Abb. 14.3a–d  Intraoperativer Befund. Dargestellt ist die eng umschriebene Exposition des Aneurysmas (fokal) über einen lateralen
supraorbitalen Zugang und ein direktes transsylvisches Vorgehen von lateral. a Lage der sylvischen Fissur in Bezug zur Kraniotomie nach
spontaner ICB-Entlastung und Ablassen von Liquor über die eröffnete Optikuszisterne subfrontal. b Die sylvische Fissur wird entlang der
Mediaäste in die Tiefe gespalten, bis der Aneurysmakomplex erkennbar ist. c Ein Teil des Aneurysmakomplexes wird im Bild erkennbar. Nun
14 wird das Aneurysma "übersprungen" und in der Tiefe der proximale M1-Anteil aufgesucht, um einen temporären Clip setzen zu können. d Das
Aneurysma ist geclippt und eröffnet

ist dies bei MCA- und AComA-Aneurysmen der Fall. Die auch häufiger die M2-Hauptstämme vom Halsbereich des
Mortalitätsrate bei Ausräumung einer ICB ohne Versor- Aneurysmas abgehen. Deswegen wird zur Versorgung oft
gung des Aneurysmas liegt bei 75 %. Wird das Aneurysma ein offen chirurgisches Verfahren bevorzugt. Damit sind sie
mit versorgt, sinkt die Mortalität auf 25 %. In 45 % von 711 auch anteilsmäßig häufiger unter den geclippten Aneurys-
rupturierten MBif-Aneurysmen der Kuopio-Serie trat eine men vertreten. Die Aufgabe besteht darin, durch entspre-
intrazerebrale Blutung auf. In 84 % war diese temporalwärts chende Clippositionierung und auch durch serielle Clips
gerichtet (Dashti et al. 2007b). eine Wandrekonstruktion zu erreichen, die das Aneurysma
Die kontrovers diskutierte Behandlungsvariante des unter komplettem Erhalt des Flusses dieser Äste ausschal-
primär durchgeführten Coilings und der nachfolgenden tet. Dies gilt sowohl für elektive Fälle als auch für rupturierte
Hämatomausräumung hätte die Patientin im vorgestellten Aneurysmen (akute Versorgung) oder wie im vorgestellten
Fall deutlich länger einem massiv gesteigerten Hirndruck Fall für absolute Notfälle mit druckwirksamer ICB.
ausgesetzt und gefährdet (Mortimer et al. 2014, Tawk et al.
2010, Wheelock et al. 1983). Proximale MCA-Aneurysmen  Sie sind im Gegensatz zu
den MBif-Aneurysmen mit 6 % aller Aneurysmen und
Operative Versorgung von MBif-Aneurysmen  Für die 16 % der MCA-Aneurysmen eher selten (Kuopio-Serie:
operative Behandlung von MBif-Aneurysmen (Dashti et 1314 Patienten mit 1751 Aneurysmen; Dashti et al. 2007d).
al. 2007c) gilt es zu beachten, dass diese meist breitbasig Sie sind besonders häufig mit weiteren Aneurysmen asso-
von der Bifurkation ihren Ursprung nehmen und damit ziiert (Kuopio-Serie: 72 %), vor allem der gleichen MCA
14.3 · Diskussion
163 14

a b

. Abb. 14.4a–c  Postoperatives CCT mit gesetztem Clip (a), ausgeräumter Blutung (b), nicht balloniertem Ventrikelsystem mit Restblut (c)

oder auch mit Spiegelaneurysmen des M1-Abschnitts. Sie dieser Mdist-Aneurysmen waren rupturiert (18 Patienten),
bluten häufiger in das Parenchym mit resultierenden ICB die Hälfte davon mit ICB (9 Patienten).
im Temporallappen. Weil sie besonders dünnwandig sein
können und mit abgehenden Perforatorästen assoziiert > Die ICB-Rate von 50 % und ein besonders
sind (LLA-Gruppe), ist ihre mikrochirurgische Versor- hohes Nachblutungsrisiko sollten dahingehend
gung anspruchsvoller. sensibilisieren, rupturierte distale MCA-Aneurysmen
so schnell wie möglich zu versorgen.
Distale MCA-Aneurysmen  Diese sind ebenso selten: Von
3005 Patienten mit 4253 Aneurysmen hatten 69 Patienten Trotz ihrer Nähe zur Kortexoberfläche ist es schwierig, diese
78 distale MCA-Aneurysmen; entsprechend 5 % aller MCA- Aneurysmen in einer blutigen sylvischen Fissur zu lokali-
Aneurysmen (Kuopio-Datenbank, Dashti et al. 2007a). 23 % sieren. Bildgebende intraoperative Hilfsmittel, insbesondere
164 Kapitel 14 · Fall 10: Ruptur eines A.-cerebri-media-Aneurysmas mit raumfordernder intrazerebraler Blutung

a b

. Abb. 14.5a  ,b Postoperative Katheterangiographie und Rekonstruktion der Clipposition. a MCA-Bifurkation (Pfeil) ohne Hinweis auf
Aneurysmarest. b Darstellung des Clips (blau) in der Mediabifurkation

hochauflösender Ultraschall, können hilfreich sein. Bei der- Kraniotomie, und die Kraniotomie ist deutlich kleiner. Die
artigen Aneurysmen ist auch eine ­Blutungsausräumung Fissur "wandert" in Richtung der Kraniotomiemitte, wenn
nicht vor der Aneurysmaausschaltung zu empfehlen. Eine Liquor abgelassen wird. Auch größere temporale oder fron-
zu radikale Ausräumung riskiert zudem die Zerstörung tale intrazerebrale Blutungen können mit einer Kranioto-
der hier bereits stark verzweigten Äste. Weiterhin gilt es zu mie von 2,5–4 cm gut erreicht und ausgeräumt werden. Falls
beachten, dass Mdist-Aneurysmen auch fusiform, disseziie- bereits präoperativ eine dekompressive Kraniektomie avi-
rend oder mykotisch sein können und dann keiner konven- siert wird, ist eine andere Zugangsplanung vorzuziehen.
tionellen Clippingstrategie zugänglich sind. Dies ist jedoch äußerst selten notwendig. Den Vorteil des
LSO auch für die intrasylvische Aneurysmapräparation
Prognose  Patienten mit MCA-Rupturen und großem sehen wir im deutlich erleichterten frontobasalen Zugang,
intrasylvischem Blutanteil präsentieren sich häufiger mit der auch bei stark geschwollenem Hirn problemlos und
initial schlechtem Hunt-und-Hess-Grad (IV und V) bzw. sehr schnell ohne nennenswerte dynamische Retraktion
14 schlechtem neurologischen Ausgangsstatus. Mit dieser bis zur Optikuszisterne und Lamina terminalis möglich ist.
Präsentation muss aber nicht zwangsläufig eine ebenso Nach Eröffnung der Zisterne ist meist genügend Relaxation
schlechte Prognose einhergehen (Fukuda et al. 2015). Die erreicht, um von lateral und mit deutlich weicherem Hirn
früher berichtete höhere Mortalitätsrate bei SAB und beglei- retraktorlos in die sylvische Fissur eingehen zu können. Ein
tender ICB wird kontrovers diskutiert (Abbed und Ogilvy weiterer Punkt ist die deutlich schneller durchführbare Kra-
2003). Aufgrund der zusätzlichen intrazerebralen Blutung niotomie (7 Abschn. 2.6).
und der bereits eingetretenen Hirndrucksteigerung war
im vorgestellten Fall jedoch eine offen chirurgische und Lateraler transsylvischer Zugang  Bei diesem auch als
schnellstmögliche Versorgung mit Ausräumung indiziert. distal transsylvisch bezeichneten Zugang eröffnen wir die
sylvische Fissur scharf. Es gilt, schnell einen arteriellen
Zugang  Zur Versorgung von MCA-Aneurysmen benutzen Ast zu identifizieren, der in die Tiefe der Fissur führt. Es
wir fokussierte kleine Zugänge, um die Eingriffsmorbidität sollte vermieden werden, die Fissur aufwendig und lang-
so gering wie möglich zu halten (Elsharkawy et al. 2014). streckig in horizontaler Richtung zu spalten. Dies kostet
Auch hierfür bevorzugen wir meist einen lateralen supra- Zeit, erhöht die Schwellungsneigung und steigert das Risiko
orbitalen Zugang. Im Fall einer Ruptur, einer ausgeprägten einer intraoperativen Nachblutung. Ist ein MCA-Haupt-
Schwellung oder zusätzlichen intrazerebralen Blutung kann ast identifiziert, wird dieser in die Tiefe der Fissur verfolgt.
eine Erweiterung des Zugangs nach temporal nötig werden. Nähert man sich dem Aneurysmakomplex, wird dieser
Damit geht der LSO dann tendenziell immer mehr in eine bewusst übersprungen, um die proximale MCA bzw. den
pterionale bzw. frontotemporale Kraniotomie über. Im Ver- M1-­Abschnitt zu identifizieren. Dieser wir dann nach den
gleich zur klassischen pterionalen Kraniotomie liegt die syl- ­entsprechenden anästhesiologischen Vorbereitungen tem-
vische Fissur beim LSO initial eher am lateralen Rand der porär geclippt.
Literatur
165 14
Temporäres Clipping  Liegt eine ausgeprägte intrasylvi- patients. A clip first approach is still best. World Neurosurg 84 (4):
884–5. http://doi.org/10.1016/j.wneu.2015.06.013
sche Blutung vor, werden einzelne Äste oft von Blutkoageln
Dashti R, Hernesniemi J, Niemelä M, Rinne J, Lehecka M, Shen H, et al.
und Briden verdeckt. Das temporäre Clipping der proximal (2007a) Microneurosurgical management of distal middle cere-
des Aneurysmas gelegenen MCA erleichtert, beschleunigt bral artery aneurysms. Surg Neurol 67 (6): 553–563. http://doi.
und präzisiert vor allem die Aneurysmapräparation deut- org/10.1016/j.surneu.2007.03.023
lich. Damit steigt die Sicherheit, da die lokale topographi- Dashti R, Hernesniemi J, Niemelä M, Rinne J, Porras M, Lehecka M,
Shen H, Albayrak BS, Lehto H, Koroknay-Pal P, de Oliveira RS, Perra
sche Anatomie sehr viel besser erkannt werden kann. Da
G, Ronkainen A, Koivisto T, Jääskeläinen JE (2007b) Microneu-
das MCA-Gebiet auch ein temporäres Clipping der M1 nach rosurgical management of middle cerebral artery bifurcation
entsprechender Präoxygenierung und Trapanal-Narkose aneurysms. Surg Neurol 67 (5): 441–456. http://doi.org/10.1016/j.
("burst supression") problemlos bis 5 min toleriert, ist dieses surneu.2006.11.056
Manöver in Fällen, in denen das Aneurysma aufwendiger Dashti R, Hernesniemi J, Niemelä M, Rinne J, Porras M, Lehecka M,
Shen H, Albayrak BS, Lehto H, Koroknay-Pal P, de Oliveira RS, Perra
auspräpariert werden muss oder die Übersicht fehlt, sehr
G, Ronkainen A, Koivisto T, Jääskeläinen, JE (2007c) Microneu-
zu empfehlen. Dennoch sind die Phasen der temporären rosurgical management of middle cerebral artery bifurcation
Okklusion so kurz wie möglich zu halten. Wird mehr Zeit aneurysms. Surg Neurol 67 (5): 441–456. http://doi.org/10.1016/j.
benötigt, ist eine mehrfache Wiederholung möglich, wenn surneu.2006.11.056
das distale Stromgebiet zwischen den Okklusionen entspre- Dashti R, Rinne J, Hernesniemi J, Niemelä M, Kivipelto L, Lehecka M, et
al. (2007d) Microneurosurgical management of proximal middle
chend reperfundiert wird.
cerebral artery aneurysms. Surg Neurol 67 (1): 6–14. http://doi.
org/10.1016/j.surneu.2006.08.027
ICB-Ausräumung  Ein spontaner Durchbruch des Häma- Elsharkawy A (2014) Saccular middle cerebral artery aneurysms: State-
toms ist selten, sodass überwiegend eine schmale Kortex- of-the-art classification and microsurgery. Dissertation, Faculty
inzision über dem betroffenen Hirnareal durchgeführt of Medicine, University of Helsinki, https://helda.helsinki.fi/hand-
le/10138/45215
wird, um das Hämatom zunächst nur teilweise zu entlas-
Elsharkawy A, Lehecka M, Niemelä M, Billon-Grand R, Lehto H, Kivi-
ten. Dies senkt den Hirndruck entscheidend und schafft den saari R, Hernesniemi J (2013) A new, more accurate classification
nötigen Raumgewinn. Ein zu brüskes Ausräumen der ICB of middle cerebral artery aneurysms. Neurosurg 73 (1): 94–102.
vor Ausschaltung des Aneurysmas riskiert dessen erneute http://doi.org/10.1227/01.neu.0000429842.61213.d5
Ruptur, bevor eine Übersicht über die Astabgänge herge- Elsharkawy A, Niemelä M, Lehecka M, Lehto H, Jahromi BR, Goehre F, et
al (2014) Focused opening of the sylvian fissure for microsurgical
stellt werden konnte. Nach Aneurysmaausschaltung kann
management of MCA aneurysms. Acta Neurochirurgica 156 (1):
entschieden werden, ob eine zusätzliche Hämatomentlas- 17–25. http://doi.org/10.1007/s00701-013-1894-7
tung notwendig ist. Fukuda H, Hayashi K, Moriya T, Nakashita S, Lo BWY, Yamagata S (2015)
Intrasylvian hematoma caused by ruptured middle cerebral
Ablassen von Liquor  In elektiven Fällen gehen wir direkt artery aneurysms predicts recovery from poor-grade subarach-
noid hemorrhage. J Neurosurg 123 (3): 686–692. http://doi.
transsylvisch vor. Bei gebluteten Aneurysmen eröffnen wir
org/10.3171/2014.10.JNS141658
zunächst die suprasellären Zisternen, um einen Raumge- Mortimer AM, Bradley MD, Mews P, Molyneux AJ, Renowden SA (2014)
winn zu erreichen, der einen Präparationskorridor ohne Endovascular treatment of 300 consecutive middle cerebral artery
Parenchymkompression oder -druck ermöglicht. aneurysms: clinical and radiologic outcomes. Am J Neuroradiol 35
(4): 706–714. http://doi.org/10.3174/ajnr.A3776
Papo I, Bodosi M, Doczi T (1987) Intracerebral haematomas from aneu-
Zusammenfassung
rysm rupture: their clinical significance. Acta Neurochirurgica 89
MBif-Aneurysmen machen 30 % aller rupturierten, 36 % aller (3-4): 100–105
unrupturierten und 89 % aller MCA-Aneurysmen aus. Sie sind Tawk RG, Pandey A, Levy E, Liebman K, Rosenwasser R, Hopkins LN,
häufig mit einer intrazerebralen Blutung assoziiert, die einer Veznedaroglu E (2010) Coiling of ruptured aneurysms followed
Notfallbehandlung bedarf. Das temporäre Clipping des pro- by evacuation of hematoma. World Neurosurg 74 (6): 626–631.
http://doi.org/10.1016/j.wneu.2010.06.051
ximal des Aneurysmas gelegenen Mediaabschnitts ist das
Tokuda Y, Inagawa T, Katoh Y, Kumano K, Ohbayashi N, Yoshioka H
wesentliche Manöver, um die Sicherheit und Effizienz der (1995) Intracerebral hematoma in patients with ruptured cerebral
Präparation in einer blutigen sylvischen Fissur zu steigern. aneurysms. Surg Neurol 43 (3): 272–277
Türe U, Yasargil MG, Al-Mefty O, Yaşargil DC (2000) Arteries of the
insula. J Neurosurg 92 (4): 676–687. http://doi.org/10.3171/
jns.2000.92.4.0676
Literatur
Wheelock B, Weir B, Watts R, Mohr G, Khan M, Hunter M, et al (1983)
Timing of surgery for intracerebral hematomas due to aneurysm
Abbed KM, Ogilvy CS (2003) Intracerebral hematoma from aneurysm rupture. J Neurosurg 58 (4): 476–481. http://doi.org/10.3171/
rupture. Neurosurgical Focus 15 (4): E4 jns.1983.58.4.0476
Abla AA, Lawton MT (2015) Predictors of complications with unruptu- Yasargil MG (1984) Microneurosurgery, Vol 2.Thieme, Stuttgart, p
red MCA aneurysm clipping in a surgically treated series of 416 124–64
167 15

Fall 11: A.-cerebri-media-


Aneurysma, Varianten der
sylvischen Fissur und deren
fokussierte Eröffnung
Thomas Kretschmer, Thomas Schmidt

15.1 Fallbeschreibung – 168

15.2 Behandlung – 169

15.3 Diskussion – 171

Literatur – 172

© Springer-Verlag GmbH Deutschland 2017


T. Kretschmer (Hrsg.), Zerebrale Aneurysmen und Gefäßmalformationen,
https://doi.org/10.1007/978-3-662-50478-9_15
168 Kapitel 15 · Fall 11: A.-cerebri-media-Aneurysma, Varianten der sylvischen Fissur und deren fokussierte Eröffnung

15.1 Fallbeschreibung ist relativ weit und nicht interdigitiert. Die Bildgebung legt
nahe, dass die Fissur problemlos zu öffnen ist.
15.1.1 Klinik
15.1.4 Anatomie und Einteilung der
Bei der 71 Jahre alten Patientin, handelt es sich um einen sylvischen Fissur
Zufallsbefund im Rahmen der Bilddiagnostik bei hyper-
tensiver Entgleisung. Die klassische Einteilung der sylvischen Fissuren erfolgt
nach Yasargil (1984) in die Typen I (gerade und weit), II
(gerade und eng), III (Vorwölbung des Frontallappens in
15.1.2 Bildgebung den Temporallappen) und IV (Vorwölbung des Temporal-
lappens in den Frontallappen). Diese Typologie beschreibt,
Das Aneurysma sitzt der Mediabifurkation rechts breit auf in welcher räumlichen Beziehung der Temporal- zum
(5 mm, . Abb. 15.1a) und misst bis 7 mm in der Längsachse Frontalpol in der Fissur steht und ob die Fissur weit oder
(. Abb. 15.1b). Die Form des Aneurysmas ist sakkulär-mono- eng ist.
lubulär und nicht komplex. Dennoch läuft es am Dom etwas Interdigitationen der beiden Hirnlappen und eng-
spitz aus (. Abb. 15.1c), ohne dass sich schon eine eigentli- gestellte Liquorräume (z. B. sehr junge Patienten ohne
che Aneurysmazitze gebildet hat (diese weisen auf ein höheres ­Atrophie) erschweren die Präparation. Daher gibt es auch
Rupturrisiko hin). Es gehen keine Äste aus dem Aneurysma ab. Modifikationen dieser Einteilung, welche mit zunehmen-
dem Fissurtyp die ansteigende Schwierigkeit bei der Fissu-
reröffnung widerspiegeln (z. B. Lawton A–D und Ngando
15.1.3 Interpretation I–IV). Aus mikrochirurgischer Sicht ist es weniger wesent-
lich, den Typ auswendig zu kennen, als vielmehr am CT oder
Das Aneurysma liegt relativ nahe an der Oberfläche der syl- MRT ablesen zu können, ob sich eine Spaltung der Fissur
vischen Fissur, da der M1-Abschnitt sehr lang ist. Die Fissur aufwendig gestalten wird oder eher nicht.

15

a c

. Abb. 15.1a–c  Darstellung des relativ distal in der sylvischen Fissur gelegenen Mediabifurkationsaneurysmas. a MRT, b transparente
3D-Rekonstruktion der Katheterangiographie, Sicht von unten (5 mm Hals, breitbasig aufsitzend), c Blick in die Gefäßgabelung hinein (7 mm Länge)
15.2 · Behandlung
169 15
Einteilung nach Ngando et al. (2013) (. Abb. 15.2): a
TB Dura
55 Typ I: gerade, eng oder weit
55 Typ II: vorgewölbter Temporal- oder Frontallappen, weit
55 Typ III: vorgewölbter Temporal- oder Frontallappen, eng
55 Typ IV: vorgewölbter Temporal- und Frontallappen
(interdigitiert), eng
TL
FL
15.2 Behandlung
SF
15.2.1 Behandlungskonzept
b

Rationale zur operativen Versorgung


55Definitiver Verschluss
55Lokalisation mit breitem Hals

In Anbetracht des Lebensalters und der Größe besteht eine


relative Indikation zur Versorgung. Aufgrund des relativ
SF
breiten Halses bieten wir eine offen chirurgische Ausschal-
tung an. Es ist nur eine sehr fokussierte Eröffnung der syl-
vischen Fissur notwendig, um das Aneurysma zu erreichen.
c

15.2.2 Behandlungsrisiko

Das Behandlungsrisiko ist überschaubar, da die Wahr-


scheinlichkeit, einen Mediaast bei der Operation zu gefähr-
den und damit einen Infarkt zu erzeugen, gering ist (Abla
und Lawton, 2015). Die trotz Lokalisation an der Media-
bifurkation relativ oberflächliche Lage in der weiten Fissur SF
legt nahe, dass eine Ausschaltung unaufwendig und mit sehr
gewebeschonender Präparation möglich ist.
d
15.2.3 Durchgeführter Eingriff

Operationstechnik und Instrumentarium


55Zugang: erweiterter lateraler supraorbitaler
Zugang
55Techniken: fokussierte, laterale Eröffnung der
sylvischen Fissur, scharfe Spaltung, retraktorlose
Präparation
SF
55Clips: 5 mm J-förmig gebogen („hockeystick“, FT
819 T)

. Abb. 15.2  Kategorisierung der sylvischen Fissur (SF) in


unterschiedliche Typen, modifiziert nach einem Vorschlag von Ngando et
Lagerung und Zugang wie für die laterale supraorbitale al. (2013), der eine Abwandlung der Einteilung nach Yasargil darstellt: Typ
­Kraniotomie beschrieben (7 Abschn. 2.6.1). Nach Durae- I: Fissur gerade, Liquorraum weit oder eng. Typ II: Fissur weit, Vorwölbung
röffnung folgt bei bereits weichem und genügend eingesun- des frontalen (FL) oder temporalen Lappens (TL). Typ III: Fissur mit engem
kenem Gehirn die direkte, scharfe Eröffnung der sylvischen Liquorraum und frontaler oder temporaler Lappenvorwölbung. Typ IV:
Fissur auf der temporalen Seite der sylvischen Vene. Zur interdigitierte Lappen (Vorwölbungen beider Lappen)
170 Kapitel 15 · Fall 11: A.-cerebri-media-Aneurysma, Varianten der sylvischen Fissur und deren fokussierte Eröffnung

scharfen initialen Eröffnung der Fissur wird die Arachnoi- (. Abb. 15.3c). Dadurch ist die Sicht auf die Arterien der
dea mit dem führenden Instrument (Sauger links) der nicht Fissur frei (. Abb. 15.3d). Diese werden in Inselrichtung
schneidenden Hand aufgespannt (. Abb. 15.3a). Dadurch verfolgt, um in die Tiefe der Fissur zu gelangen. Hierzu wird
kann die Arachnoidea scharf mit einem Messer, Häkchen die Fissur nur minimal in Längsrichtung gespalten. In gerin-
oder der Mikroschere eröffnet werden (. Abb. 15.3b). Jetzt ger Tiefe ist bereits der frontale (obere) M1-Hauptstamm
ist es möglich, die Vene langstreckig medialseitig zu prä- mit der beginnenden Aneurysmaausbuchtung erkennbar
parieren und nach lateral „aus dem Weg“ zu mobilisieren (. Abb. 15.3e).

a b

15
c d

e f

. Abb. 15.3a–i  Fokussierte, scharfe Eröffnung der sylvischen Fissur rechts und Clipping des nah an der Oberfläche liegenden MCA-
Aneurysmas unter Schonung der sylvischen Vene (= V. media superficialis cerebri, „superficial middle cerebral vein“)
15.3 · Diskussion
171 15

g h

. Abb. 15.3a–i  Fortsetzung

Der Aneurysmadom wird unter der sylvischen Vene sollte der gewählte Zugang eine mikrochirurgisch sichere
freigelegt (. Abb. 15.3f). In diesem Fall ist ein sicheres Setzen Exposition der Fissur ermöglichen. Die Übertragung der
des gebogenen Clips ohne temporäres Clippen des proxima- Bildbefunde in eine dreidimensionale Anatomie aus Ope-
len Gefäßabschnitts möglich (. Abb. 15.3 g,h). Die stark ver- rateurssicht ist wichtig für die Einschätzung des operativen
größerte . Abb. 15.3i zeigt die sehr kurzstreckige („focused“) Aufwands und damit für die OP-Strategie. Hierbei hilft die
Eröffnung der Fissur und die insgesamt sehr oberflächli- Beschäftigung mit den Einteilungen von MCA-Aneurysmen
che Lage des Aneurysmas. Im Video der ICG-Angiographie (Elsharkawy et al. 2013).
erkennt man die eröffnete Fissur und die Mediabifurkation Eine der wesentlichsten Techniken zur operativen Ver-
ohne Hinweis auf einen Aneurysmarest, den Aneurysmac- sorgung von MCA-Aneurysmen ist die effiziente und scho-
lip und die erhaltene oberflächliche sylvische Vene auf der nende Eröffnung der sylvischen Fissur. In Abhängigkeit
rechten temporalen Seite oberhalb des Clips (Video unter vom Befund muss der Operateur entscheiden, ob er eine
www.springermedizin.de/vzb-Zerebrale_Aneurysmen). weit proximale Kontrolle der MCA im Bereich der ICA-
Aufzweigung und das Ablassen von Liquor aus der Opti-
kuszisterne vorab benötigt. Es gibt sehr viele individuelle
15.3 Diskussion Präferenzen bei der Präparation der Fissur. Wir bevorzu-
gen eine scharfe Eröffnung unter intermittierender Spülung
Der in 7 Abschn. 2.6.1 beschriebene LSO (Hernesniemi zur Unterstützung der Separation. Hierbei wird die Fissur
et al. 2005) bietet gegenüber der klassischen pterionalen initial nach zunächst nur minimaler Arachnoideaeröffnung
Kraniotomie den Vorteil eines sehr schnellen und scho- mit Spüllösung aufgefüllt. Das zusätzliche Volumen sorgt
nenden Zugangs ohne Knochenverlust mit auch kosmetisch für einen gewissen Spannungsgrad der Hirnhäute und hilft
überzeugendem Resultat ohne Atrophie des M. temporalis bei der Separierung der beiden Hirnlappen. Die Spüllösung
und ist unsere klare Präferenz (Elsharkawy 2014). Letztlich kontrastiert und separiert aufeinanderliegende venöse und
172 Kapitel 15 · Fall 11: A.-cerebri-media-Aneurysma, Varianten der sylvischen Fissur und deren fokussierte Eröffnung

arterielle Gefäße und schafft einen zusätzlichen mikrochi- of Medicine, University of Helsinki, https://helda.helsinki.fi/hand-
le/10138/45215
rurgischen Präparationskorridor. Dadurch können wiede-
Elsharkawy A, Lehecka M, Niemelä M, Billon-Grand R, Lehto H, Kivi-
rum die Arachnoidea und Pia sehr viel sicherer und einfa- saari R, Hernesniemi J (2013) A new, more accurate classification
cher durchtrennt werden. Diese Technik zur Separierung of middle cerebral artery aneurysms. Neurosurg 73 (1): 94–102.
von Hirngewebe wurde zuerst von Toth als „water dissec- http://doi.org/10.1227/01.neu.0000429842.61213.d5
tion technique“ beschrieben und von Hernesniemi aufge- Elsharkawy A, Niemelä M, Lehecka M, Lehto H, Jahromi BR, Goehre F,
et al (2014) Focused opening of the sylvian fissure for microsur-
griffen und weiter verbreitet (Nagy et al. 2006).
gical management of MCA aneurysms. Acta Neurochirurgica 156
Neben dem Einsatz dieser sehr effizienten Technik (1): 17–25. http://doi.org/10.1007/s00701-013-1894-7
bevorzugen wir eine scharfe Durchtrennung der Arachnoi- Hernesniemi J, Ishii K, Niemela M, Smrcka M, Kivipelto L, Fujiki M, Shen
dea. Für das Schneiden mit Mikroschere oder Messer ist es H (2005) Lateral supraorbital approach as an alternative to the
wichtig, den betreffenden Arachnoideaabschnitt unter leich- classical pterional approach. Acta Neurochirurgica (Supplement)
94: 17–21
ter Spannung zu halten. Hierfür wird das Instrument der
Nagy L, Ishii K, Karatas A, Shen H, Vajda J, Niemelä M, et al (2006) Water
nicht schneidenden Hand eingesetzt; meist ist es der Sauger. dissection technique of Toth for opening neurosurgical cleava-
Die sylvische Fissur retraktorlos zu eröffnen erfordert ge planes. Surg Neurol 65 (1): 38–41, discussion 41. http://doi.
ausgiebige Vorerfahrung mit der retraktorlosen Methode org/10.1016/j.surneu.2005.08.025
außerhalb der Fissur, insbesondere wenn die Fissur nicht Ngando HM, Maslehaty H, Schreiber L, Blaeser K, Scholz M, Petridis
AK (2013) Anatomical configuration of the Sylvian fissure and
gerade ist und die temporofrontalen Lappen interdigitieren.
its influence on outcome after pterional approach for microsur-
Wird die Technik jedoch auf sehr gutem Niveau beherrscht, gical aneurysm clipping. Surg Neurol Int 4 (1): 129. http://doi.
ist sie ein weiterer Faktor, um die Präparation sehr fließend org/10.4103/2152-7806.119073
und schonend zu gestalten. Yasargil MG (1984) Microneurosurgery, Vol 2. Thieme, Stuttgart,
Zwangsläufig ergibt sich auch, dass nur ein möglichst p 124–64
kurzstreckiger Bereich der Fissur eröffnet wird. Dies ist in
vielen, aber nicht in allen Fällen möglich und bietet sich
besonders bei elektiv versorgten nicht rupturierten Aneu-
rysmen an. Dies setzt eine Eröffnung der Fissur von lateral
nach medial, d. h. in Gefäßrichtung von distal nach proximal,
voraus. In Abhängigkeit von der Tiefe der Aneurysmalage
und der Aneurysmagröße kann die sogenannte fokussierte
Eröffnung durchaus auf eine Länge von 10–15 mm begrenzt
werden (Elsharkawy et al. 2014). Die proximale Kontrolle
wird dadurch erreicht, dass frühzeitig nach Annäherung an
den Aneurysmakomplex der in Flussrichtung proximal davon
gelegene MCA-Abschnitt (in der Regel M1) aufgesucht wird,
um dort bei Bedarf einen temporären Clip setzen zu können.
15
Zusammenfassung
Eine effiziente und dabei schonende Eröffnung der sylvi-
schen Fissur ist wesentlich für die erfolgreiche operative
Ausschaltung von MCA-Aneurysmen. Die kurzstreckige, auf
das wesentliche fokussierte, aber dennoch ausreichende
Eröffnung hat sich hierzu besonders bei elektiven Aneu-
rysmen bewährt. Bei der Eröffnung der Fissur besteht ein
großer Unterschied zwischen rupturierten und nicht rup-
turierten Aneurysmen.

Literatur

Abla AA, Lawton MT (2015) Predictors of complications with unruptu-


red MCA aneurysm clipping in a surgically treated series of 416
patients. A clip first approach is still best. World Neurosurg 84 (4):
884–5. http://doi.org/10.1016/j.wneu.2015.06.013
Elsharkawy A (2014) Saccular middle cerebral artery aneurysms: State-
of-the-Art Classification and Microsurgery. Dissertation, Faculty
173 16

Fall 12: Inzidentelles


Aneurysma der
„Mediatrifurkation“, fokussierte
Fissureröffnung und
Bifurkationsvarianten
Thomas Kretschmer, Thomas Schmidt

16.1 Fallbeschreibung – 174

16.2 Behandlung – 175

16.3 Diskussion – 178

Literatur – 179

© Springer-Verlag GmbH Deutschland 2017


T. Kretschmer (Hrsg.), Zerebrale Aneurysmen und Gefäßmalformationen,
https://doi.org/10.1007/978-3-662-50478-9_16
174 Kapitel 16 · Fall 12: Inzidentelles Aneurysma der „Mediatrifurkation“, fokussierte Fissureröffnung und Bifurkationsvarianten

16.1 Fallbeschreibung Multicenterstudie, die sich nur auf die Größe und das Trä-
gergefäß bezieht, aber nur sehr unzureichend wiedergege-
16.1.1 Klinik ben werden. Zu viele andere Faktoren beeinflussen das Rup-
turrisiko entscheidend.
Im vorliegenden Fall ist aus der Summe von Patien-
Die 49-jährige Patientin hatte 2 Monate vor der Operation tenfaktoren (Risikofaktoren und vorausgegangener
einen Infarkt im Stromgebiet der linken A. cerebri media ­Hirninfarkt mit neurologischen Defiziten) und Aneurys-
und wurde über die behandelnde Rehabilitationsklinik vor- mafaktoren (Lagebeziehung des Aneurysmas zum Träger-
gestellt. Des Weiteren bestehen eine arterielle Hypertonie gefäß, Größe und zusätzliche Ausziehung, Gefäßwandauf-
und ein ausgeprägter Nikotinabusus. Die Patientin erholte bau) von einem hohen Rupturrisiko auszugehen. Prozentual
sich gut von einer distal betonten spastischen Hemiparese beziffert werden kann dieses allerdings nicht. Flussfaktoren
und diskreten Dysarthrie. Sie zeigt nun noch eine einge- die sich aus der Lagebeziehung von fütterndem Mutterge-
schränkte Armmotorik rechts bei geringgradiger Feinmo- fäß zum Aneurysma ergeben, beeinflussen das Rupturri-
torikstörung der Hand, ist am Rollator gehfähig und voll siko ebenfalls (Sadatomo et al. 2008). Das Aneurysma hat
orientiert bei guter Wortfindung. Sie steht unter Thrombo- bei einer Höhe von 10 mm eine relativ breite Aneurysma-
zytenaggregationshemmung mit ASS 100, welche kurzfris- basis von 8 mm.
tig pausiert wurde. Ein weiterer häufig nicht beachteter Faktor, wenn es um
die Entscheidung zur Behandlung eines nicht rupturierten
Aneurysmas geht, ist der beim Patienten durch das Bekannt-
16.1.2 Bildgebung werden eines Aneurysmas erzeugte psychologische Stress.
Dieser kann die Lebensqualität bei Entscheidung zur Nicht-
Es stellt sich ein breitbasig von einer MCA-Trifurkation behandlung deutlich beeinflussen.
am M1- zum M2-Übergang abgehendes Aneurysma dar,
welches nach lateral und inferior weist. Es liegt an der Stelle
der „echten“ Bi- bzw. Trifurkation (. Abb. 16.1a). 16.1.4 Anatomie
Gemäß Klassifikation ist es als laterales Bi- bzw. Tri-
furkationsaneurymsa einzuordnen – da sich der Dom Yasargil (1984) legte besonderen Wert auf die Unterschei-
in der koronaren Schicht der CT nach lateral projiziert dung zwischen echter und falscher MCA-Bifurkation (kali-
(. Abb. 16.1c) und in der Axialen in Fortführung der M1- berstarker temporopolarer oder anterior temporaler Ast,
Richtung liegt (. Abb. 16.1b). Angiographisch sind im der eine frühe MCA-Bifurkation vortäuscht). In ähnlicher
Bereich des Aneurysmas 3 M2-Äste erkennbar (. Abb. 16.2). Weise argumentierte er, dass eine „echte Trifurkation“ so
Es handelt sich um eine „Pseudotrifurkation“. Bei einem Ast nicht existiert, sondern dass es sich in einem solchen Fall um
scheint es sich um eine frühe Aufteilung des superioren M2- eine sehr frühe Aufzweigung des superioren oder inferioren
Stamms zu handeln (fA). Der inferiore M2-Stamm (iM2) ist M2-Asts handele, die eine „Pseudotrifurkation“ erzeuge. In
deutlich dünner als der superiore (sM2), und der Abgang ist diesem Sinne sind auch Quadri- oder Pentafurkationen zu
weder in der CTA noch in der Angiographie genau genug interpretieren. Krayenbühl und Yasargil sahen solche Kon-
16 dargestellt. Das Aneurysma entspringt der gesamten latera- stellationen in ihrer Evaluation von 1000 Direktangiogra-
len Wand des kurvenförmigen Übergangs der M1 in die M2. phien aus dem Jahr 1965 in 43 % (rechts) und 65 % (links)
Dieser „Halsbereich“ misst 8 mm. Die maximale Höhe des der Fälle, was sehr hoch erscheint. Kahilogullari et al. (2012)
Aneurysmas beträgt 10 mm. Zusätzlich zeigt der Aneurys- definierten unterschiedliche Abgangstypen eines „interme-
madom eine zipfelige, zitzenförmige Ausziehung. diate trunk“, der in 61 % auftrat und dessen Typ A einer
Pseudotrifurkation entspricht. Er trat bei ihrer Untersu-
chung von 54 Hemisphären in 15 % auf. Aus mikrochir-
16.1.3 Interpretation urgischer Sicht ist weniger die terminologisch exakteste
Benennung der Äste als vielmehr ihre Erkennung wichtig.
Das Aneurysma wäre nach ISUIA der Kategorie 7–12 mm Ihr Abgang und Verlauf sollten gut dargestellt sein. Durch
zuzuordnen und hätte damit eine kumulierte 5-Jahresrup- die Bildgebung ist eine möglichst exakte dreidimensionale
turrate von 2,6 % (0,52 % pro Jahr; Wiebers 2003). Das tat- Vorstellung der meist komplex konfigurierten MBif-An-
sächliche Rupturrisiko von MCA-Aneurysmen allgemein eurysmen aufzubauen. Insbesondere, wenn die Abgänge
und von MBif-Aneurysmen im Speziellen, die 80–83 % oder Astabschnitte aus Sicht des Operateurs initial durch
der MCA-Aneurysmen ausmachen, konnte in dieser den Dom verdeckt werden.
16.2 · Behandlung
175 16

a b

. Abb. 16.1a–c  Darstellung des Aneurysmas in der CT-Angiographie – Klassifikation als laterales MBif (Mpseudotrif ). a Die sagittale Ansicht
lässt erkennen, dass es sich an der „eigentlichen Mediabifurkationsstelle“ befindet. Erkennbar ist ein dritter anteriorer Ast. b Die axiale Ansicht
zeigt das Aneurysma nach lateral weisend in Fortführung der M1. c In der koronaren Ansicht weist es nach (infero)lateral

16.2 Behandlung

16.2.1 Behandlungskonzept
iM2
fA

sM2
M1
Rationale zur operativen Versorgung
55Konfiguration des Aneurysmas inklusive
Ausziehung
55Angioarchitektur (Winkel zum Trägergefäß)
55Größe und Lage des Aneurysmas (MBif )
55Risikofaktoren der Patientin (Hypertonus,
Nikotinabusus)
. Abb. 16.2  Leicht gedrehte a.-p.-Ansicht des lateralen MCA- 55Hirngefäßerkrankung
Aneurysmas rechts mit „Pseudotrifurkation“ bei früher Aufteilung 55Patientinnenalter
(fA) des superioren M2-Stamms (sM2). Das laterale MCA-Aneurysma 55Dom-zu-Hals-Verhältnis („aspect ratio“, Höhe zu
projiziert sich in der Verlängerung des M1-Abschnittes (M1). Es fällt ein
Breite)
kleines Verhältnis von Dom-zu-Hals auf (10 zu 8 mm). Weiterhin ist die
Domkuppel zitzenartig ausgezogen (Pfeil). Derartige Ausziehungen 55unklarer Gefäßabgang
bergen ein erhöhtes Rupturrisiko. iM2 inferiorer M2-Stamm
176 Kapitel 16 · Fall 12: Inzidentelles Aneurysma der „Mediatrifurkation“, fokussierte Fissureröffnung und Bifurkationsvarianten

Aufgrund der Vorerkrankungen (Hypertonus, Zustand Lagerung und Kraniotomie in beschriebener Weise im Sinne
nach zerebralem Insult), des Nikotinabusus, der Größe eines LSO (7 Abschn. 2.6.1) mit minimaler Kopfseitwendung
und Konfiguration des Aneurysmas um 10 mm und des um 20° nach links, Schnitt an der Haargrenze, kombinier-
Alters besteht eine eindeutige Behandlungsindikation. In tem Galea-Muskel-Lappen (. Abb. 16.3a) und minimal
Anbetracht der MBif-Lage, des breitbasigen Aneurysma- nach temporal erweiterter Kraniotomie (. Abb. 16.3b).
ursprungs und des Dom-zu-Hals-Verhältnisses („aspect Nach Duraeröffnung und Einschwenken des Mikroskops
ratio“) von 10 zu 8 (=1,25) sowie dem unklaren iM2-Ab- kann die sylvische Fissur direkt von lateral eröffnet werden.
gang wurde die operative Versorgung favorisiert. Hierzu wird auf der frontalen Seite der prominenten sylvi-
schen Vene eingegangen, da sich hier ein gefäßfreies Fenster
darstellt (. Abb. 16.4). Nach minimaler Eröffnung kann die
16.2.2 Behandlungsrisiko Spülkanüle subarachnoidal eingeführt werden, um die
Fissur durch die injizierte Spüllösung aufzuspreizen. Nun
Die Patientin hat aufgrund ihrer Vorerkrankungen ein deut- kann in wechselseitigen Bewegungen unter Schonung der
lich erhöhtes Risiko für eine perioperative Infarzierung. Die arteriellen und venösen Gefäße sukzessive nach vertikal
Wahrscheinlichkeit, das Aneurysma auf operativem Weg in die Tiefe der Fissur vorgegangen werden (. Abb. 16.5
komplett und schonend ausschalten zu können, ist sehr und . Abb. 16.6). Brückenvenen müssen nicht durchtrennt
hoch. Der Präparationsweg zum Aneurysma ist kurz, wenn werden (bei einer fokussierten Eröffnung der Fissur ver-
auf das Aneurysma von lateral über eine fokussierte Eröff- sperren kreuzende kleine Brückenvenen nur selten so den
nung der Fissur zugegangen wird, ohne dass am gesamten Weg, dass sie koaguliert und durchtrennt werden müssen).
M1-Stamm entlang präpariert werden muss (wie bei Vor- Als Wegweiser in die Tiefe identifiziert man einen
gehensweise von proximal nach distal). arteriellen Hauptstamm. Im vorliegenden Fall stößt man
bereits nach einem sehr kurzen Präparationsweg auf das
Aneurysma und den proximalen kaliberstarken M1-
16.2.3 Durchgeführter Eingriff Stamm (. Abb. 16.7). Das Aneurysma ist nicht nur breit-
basig, sondern es nimmt auch den ganzen bogenförmig
angelegten Übergang von der M1 in die M2 ein, die erst in
die kaliberstärkere superiore M2 mündet, nachdem sie eine
Operationstechnik und Instrumentarium 60°-Schleife durchlaufen hat. Da die kaliberschwächere infe-
55Zugang: Hautschnitt an der Haargrenze, lateraler riore M2 auch erst nach Durchlaufen der Kurfe abzweigt,
supraorbitaler Zugang, fokussierte Fissureröffnung pulst der Gefäßstrom gegen die Außenwand der Schleife,
55Techniken: „water dissection“ nach Toth, die sich komplett über eine Breite von 8 mm aneurysma-
temporäres M1-Clipping, retraktorloses Operieren, tisch ausgestülpt hat. Die zitzenförmige Ausziehung spie-
scharfes Spalten der Fissur, ICG-Angiographie, gelt diese Flussdynamik wider.
Einsatz von Papaverin zur Gefäßweitung Im Situs erscheint das Aneurysma deutlich unre-
55Clips: 15 mm gerade (FT 780 D) gelmäßiger und annähernd multilobulär konfiguriert.
Um den Aneurysmaturgor zu reduzieren, wird nach den
16

a b

. Abb. 16.3a,b  Zugang, Kopf um 20° gedreht. a Situs nach Hebung des kombinierten Galea-Muskel-Lappens über einen Hautschnitt an der
frontotemporalen Haargrenze, b nach durchgeführter Kraniotomie
16.2 · Behandlung
177 16

. Abb. 16.4  Sylvische Vene und an ihrer frontalen Seite in einem . Abb. 16.6  Die sich aufspannenden arachnoidalen Adhäsionen
gefäßfreien Fenster eröffnete Arachnoidea. Über diese Öffnung kann und Trabekulae zwischen den Gefäßen werden durchtrennt, um in
die Fissur mit Spüllösung aufgefüllt und dadurch aufgespreizt werden die Tiefe zu gelangen. Frühzeitig wird ein Hauptast identifiziert, der
(„water dissection“ nach Toth) die Richtung angibt. Es ist wichtig, nicht zu weit in Längsrichtung
horizontal, sondern vertikal zu präparieren

M1

fA
sM2

. Abb. 16.7  Vor Setzen des permanenten Clips. Erkennbar ist die
. Abb. 16.5  Initiale Phase der Eröffnung. Unter dem Schutz komplett aneurysmatische Veränderung des Aufteilungsbereichs.
der Watte wird intermittierend schonend mit dem Sauger Der inferiore M2-Ast ist noch nicht erkennbar und wird durch das
„dynamisch retrahiert“ (links im Bild), damit sich der Weg durch Aneurysma verdeckt. Der superiore M2-Ast (sM2) und der frühe
die Fissur sukzessive öffnet. Nach initial nur kurzstreckiger, Ast (fA) sind erkennbar. Ob hier tatsächlich eine echte oder eine
fokussierter Eröffnung in Längsrichtung (kurzer Pfeil), taucht die Pseudotrifurkation vorliegt, ist Definitionssache und unwesentlich für
Präparationstrajektorie schnell nach vertikal ab und in die Fissur die Präparation
hinein (langer Pfeil)

entsprechenden anästhesiologischen Vorbereitungsmaß- Flusssignal kontrolliert. Dieser Ast geht unter dem Aneu-
nahmen ein temporärer Clip für 1 min und 50 s an die M1 rysma in einer Haarnadelschleife ab und war auf der
gesetzt. Jetzt kann ein gerader 15-mm-Standardclip mit ­Angiographie nicht gut genug heraus gearbeitet. Das Dopp-
den geöffneten Branchen am Aneurysmahals positioniert lersignal wirkt abgeschwächt, und man hat den Eindruck
werden. Während des langsamen Branchenschlusses wird einer diskreten Abknickung. Der permanente Clip wird
die Aneurysmawand vorsichtig mit einer Mikropinzette so ­vorsichtig, aber nicht komplett geöffnet, um im Abgangsbe-
in Position gezogen, dass die Gefäßwand bis zum komplet- reich dieses Astes eine Korrektur der Clipposition vorneh-
ten Branchenschluss in die gewünschte Form konfiguriert men zu können, damit mehr Fluss auf diesen Ast kommt.
wird (Gefäßwandrekonstruktion mittels Clip). Der tempo- Durch dieses Manöver ist der Fluss wieder besser, erscheint
räre M1-Clip wird entfernt. jedoch noch nicht optimal. Darauf erfolgt zusätzlich eine
Es wird nun sofort der vor dem Clipping unterhalb des Spülung mit Papaverin, um das Gefäßlumen zu weiten. Dies
Aneurysmas gelegene und vorher schlechter erkennbare ist erkennbar, und es erfolgt nun eine zusätzliche Kontrolle
inferiore M2-Ast mit dem Mikrodoppler auf ein normales per ICG-Angiographie (Video unter www.springermedizin.
178 Kapitel 16 · Fall 12: Inzidentelles Aneurysma der „Mediatrifurkation“, fokussierte Fissureröffnung und Bifurkationsvarianten

sM2

iM2

fA
M1

a b

. Abb. 16.8a,b  Postoperative Katheterangiographie. a Blick a.-p. mit Knochen und Clip zur Orientierung (Pfeil an Branchenende), b a.-p. und
leicht gedreht zur Darstellung der Äste, der inferioren M2 (iM2), des superioren M2-Stamms (sM1) und des frühen Asts (fA) in Korrelation zu
präoperativ (. Abb. 16.2). Die Clipposition und die dadurch erzeugte Auslöschung werden durch den Pfeil angezeigt

de/vzb-Zerebrale_Aneurysmen). Alle 3 Gefäßabgänge zeigen Sanai et al. 2009), z. B. bei fusiformen Aneurysmen oder
eine kräftige Fluoreszenz ohne Einschnürungszeichen. Die Riesenaneurysmen, denen noch ein oder mehrere Äste ent-
erneute Mikrodopplerkontrolle bestätigt jetzt auch ein kräf- springen, die nicht ausgeclippt werden können (7 Kap. 36,
tigeres und normal klingendes Flusssignal. Das Clipping ist 7 Abb. 36.3 und 7 Abb. 36.8). Die Verschlussraten von endo-
damit beendet. vaskulär versorgten MBif-Aneurysmen werden besser, sind
Die sylvische Fissur wird mit Ringer-Lösung gespült aber noch nicht optimal. Über ein einfaches Coiling ohne
und aufgefüllt. Es folgen der Duraverschluss, das Wieder- zusätzliche Hilfsmaßnahmen (z. B. Coiling durch Stent
einsetzen des Knochendeckels und das Fixieren desselben [Johnson et al. 2013], Ballonremodeling) sind komplexe
mit 3 Miniplates und dann der Wundverschluss in Schich- MBif-Aneurysmen oft nicht auszuschalten. So liegt die
ten mit separater Muskel- und Fasziennaht. Die Patientin Komplettverschlussrate auch bei Behandlung durch füh-
ist postoperativ neurologisch unverändert, die postopera- rende Zentren in Abhängigkeit von der gewählten Inter-
tive Angiographie bestätigt den kompletten Aneurysmaver- ventionsmethode zwischen 70 und 90 % (71 % bei Vendrell
schluss unter Rekonstruktion der Gefäßwand (. Abb. 16.8). et al. 2011). Zusätzlich haben initial endovaskulär kom-
plett verschlossene MBif-Aneurysmen eine relativ hohe
Rezidiv-/Reperfusionsrate von 10–20 % (14,6 % bei Ven-
16.3 Diskussion drell et al. 2011).
16
Behandlungsverfahren  MBif-Aneurysmen gehören zu Behandlungsindikation und Risikoeinschätzung  Würde man
den allgemein häufiger offen chirurgisch behandelten streng nach der Rupturrateneinordnung der ISUIA-Studie
Aneurysmen (Lawton 2013). Dies liegt meist in der Aneu- vorgehen, wäre bei allen MBif-Aneurysmen unter 7 mm
rysma- und MBif-Architektur begründet. Faktoren, die bei weder die Durchführung eines Clippings noch eine endo-
einem MBif-Aneurysma die Versorgung per Operation vaskuläre Behandlung indiziert, da das Behandlungsrisiko
favorisieren, sind ein Dom-zu-Hals-Verhältnis kleiner 2:1, höher als das jährliche Rupturrisiko wäre. Auch bei der hier
ein breiter Hals und am Hals oder Dom abgehende Äste vorliegenden Größe fiele die Argumentation schwer. Zieht
(Jayaraman et al. 2007). Es ist oft notwendig, durch eine man jedoch die individuellen Faktoren der Patientin und des
­C liprekonstruktion die Gefäßwand zu rekonstruieren. vorliegenden Aneurysmas in Betracht, ist im vorgestellten Fall
Durch entsprechendes Setzen eines oder mehrerer Clips von einem hohen Rupturrisiko des Aneurysmas auszugehen
können die Gefäßabgänge offen gehalten werden, auch (Kalb und Spetzler 2015). Elsharkawy et al. (2013) haben bei
wenn diese der aneurysmatisch veränderten Wand entsprin- 1309 MCA-Aneurysmen (darunter 69 % nicht rupturierte)
gen (Rodríguez-Hernández et al. 2013). In seltenen Fällen folgende Eigenschaften unter den rupturierten gehäuft iden-
ist es auch notwendig, über einen Gefäßbypass einzelne Äste tifiziert: Größe zwischen 7 und 14 mm (55 %), unregelmäßige
umzusetzen und neu zu anastomosieren (IC-IC-Bypass, Aneurysmawand (78 %), Dom-zu-Hals-Verhältnis größer 1
Literatur
179 16
(72 %) und Lokalisation an der Bifurkation (77 %). Ein wei- Literatur
terer wesentlicher Faktor ist die Lagebeziehung vom Träger-
Chung J, Hong C-K, Shim YS, Joo JY, Lim YC, Shin YS, Kim YB (2015)
gefäß zum Aneurysma. Liegt das Aneurysma in der Fort-
Microsurgical clipping of unruptured middle cerebral artery bifur-
führung der m ­ ittleren Achse des fütternden Trägergefäßes, cation aneurysms: incidence of and risk factors for procedure-re-
ist das Rupturrisiko erhöht (Pfeil in . Abb. 16.7, Sadatomo lated complications. World Neurosurg 83 (5): 666–672. http://doi.
et al. 2008). Chung et al. (2015) identifizierten an 416 operier- org/10.1016/j.wneu.2015.01.023
ten nicht rupturierten MBif-Aneurysmen folgende Eigen- Elsharkawy A, Lehecka M, Niemelä M, Kivelev J, Billon-Grand R, Lehto
H, et al (2013) Anatomic risk factors for middle cerebral artery
schaften als zusätzliche unabhängige Risikofaktoren für OP-
aneurysm rupture: computed tomography angiography study of
bezogene Komplikationen: posteroinferiore Projektionsrich- 1009 consecutive patients. Neurosurg 73 (5): 825–37, discussion
tung, kurze Distanz zwischen ICA- und MCA-­Bifurkation 836–7. http://doi.org/10.1227/NEU.0000000000000116
und eine in a.-p.-Sicht steilere Steigung der abgehenden Jayaraman MV, Do HM, Versnick EJ, Steinberg GK, Marks MP (2007)
M1 (in der Publikation etwas verwirrend als größerer hori- Morphologic assessment of middle cerebral artery aneurysms for
endovascular treatment. J Stroke Cerebrovasc Dis 16 (2): 52–56.
zontaler Winkel bezeichnet: dieser ergibt sich aus der Ver-
http://doi.org/10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2006.10.001
tikalen und dem Winkel, den diese mit der Verbindungsli- Johnson AK, Heiferman DM, Lopes DK (2013) Stent-assisted emboliza-
nie zwischen der ICA- und MCA-Bifurkation nach unten tion of 100 middle cerebral artery aneurysms. J Neurosurg 118 (5):
einschließt). 950–955. http://doi.org/10.3171/2013.1.JNS121298
Kahilogullari G, Ugur HC, Cömert A, Tekdemir I, Kanpolat Y (2012)
The branching pattern of the middle cerebral artery: is the inter-
Komplikationsvorbeugung  Der zusätzliche Einsatz
mediate trunk real or not? An anatomical study correlating with
des elektrophysiologischen Monitorings mit moto- simple angiography. J Neurosurg 116 (5): 1024–1034. http://doi.
risch evozierten Potenzialen während des Eingriffs kann org/10.3171/2012.1.JNS111013
die ­Eingriffssicherheit steigern (Yue et al. 2014), indem Kalb S, Spetzler RF (2015) Middle cerebral artery bifurcation aneu-
­frühzeitig Verschlechterungen durch nicht bemerkte Per- rysms: When and how to treat asymptomatic unruptured aneu-
rysms. World Neurosurg 84 (3): 620–622. http://doi.org/10.1016/j.
fusionsminderungen erkennbar werden. Dies gilt insbe-
wneu.2015.04.008
sondere für die Phasen des temporären und p ­ ermanenten Kazumata K, Kamiyama H, Ishikawa T, Takizawa K, Maeda T, Makino K,
Clippings. Nach dem Clipping ist die genaue Überprüfung Gotoh S (2003) Operative anatomy and classification of the sylvian
des Flusses in den abhängigen Mediaästen sehr wichtig. veins for the distal transsylvian approach. Neurologia Medico-Chi-
Wir verlassen uns hier nicht auf die Sichtkontrolle, sondern rurgica 43 (9): 427–33, discussion 434
Lawton MT (2013) Editorial: Middle cerebral artery aneurysms. J Neuro-
überprüfen die Gefäßfüllung zusätzlich mit der ICG-An-
surg 118 (5): 947–949. http://doi.org/10.3171/2012.9.JNS121606
giographie und beurteilen die Stärke des Gefäßflusses mit Sanai N, Zador Z, Lawton MT (2009) Bypass surgery for complex aneu-
dem Ultraschall-Mikrodoppler. Dies sind jedoch keine rysms: An assessment of intracranial-intracranial bypass. Neuro-
quantitativen Verfahren. Es besteht auch die Möglichkeit, surg 65 (4): 1–14
den Fluss quantitativ in Milliliter pro Minute zu bestim- Rodríguez-Hernández A, Sughrue ME, Akhavan S, Habdank-Kolac-
zkowski J, Lawton MT (2013) Current management of middle
men (Flow-Probe-Methode nach F. Charbel). Hierfür
cerebral artery aneurysms. Neurosurg 72 (3): 415–427. http://doi.
müssen jedoch ausreichend Platz und eine zirkumferen- org/10.1227/NEU.0b013e3182804aa2
zielle Gefäßexposition vorhanden sein, da das zu messende Sadatomo T, Yuki K, Migita K, Taniguchi E, Kodama Y, Kurisu K (2008)
Gefäß im U-förmigen Sondenkopf liegen muss. Diese Mög- Morphological differences between ruptured and unruptu-
lichkeit ist bei den sehr minimalisierten Zugängen selten red cases in middle cerebral artery aneurysms. Neurosurg
62 (3): 602–9, discussion 602–9.http://doi.org/10.1227/01.
gegeben. Stellt man eine Perfusionsminderung oder einen
NEU.0000311347.35583.0C
Verschluss fest, sind umgehend Maßnahmen zu ergreifen, Tanriover N, Rhoton AL, Kawashima M, Ulm AJ, Yasuda A (2004) Micro-
z. B. wie im vorgestellten Fall (Cliprepositionierung unter surgical anatomy of the insula and the sylvian fissure. J Neurosurg
Umständen auch unter ICG-Sicht und Spülung mit einem 100 (5): 891–922. http://doi.org/10.3171/jns.2004.100.5.0891
Spasmolytikum). Vendrell J-F, Costalat V, Brunel H, Riquelme C, Bonafe A (2011) Stent-
assisted coiling of complex middle cerebral artery aneurysms: ini-
tial and midterm results. Am J Neuroradiol 32 (2): 259–263. http://
Zusammenfassung doi.org/10.3174/ajnr.A2272
Die Rupturrisikoeinschätzung ist multifaktoriell, und es Wiebers D (2003) Unruptured intracranial aneurysms: natural history,
darf keinesfalls wie bei der ISUIA-Studie nur die Größe in clinical outcome, and risks of surgical and endovascular treat-
Betracht gezogen werden. MBif-Aneurysmen werden häu- ment. Lancet 362 (9378): 103–110. http://doi.org/10.1016/S0140-
6736 (03)13860-3
fig operiert. Wesentliche Voraussetzung für gute Resultate
Yasargil MG (1984) Microneurosurgery, Vol 2. Thieme, Stuttgart, p 124–64
ist neben einer möglichst exakten dreidimensionalen Vor- Yue Q, Zhu W, Gu Y, Xu B, Lang L, Song J, et al (2014) Motor evoked
stellung des zu erwartenden Gefäß-Aneurysma-Komplexes, potential monitoring during surgery of middle cerebral artery
eine sehr schonende Eröffnung der sylvischen Fissur, welche aneurysms: A cohort study. World Neurosurg 82 (6): 1091–1099.
sämtliche Gefäße und das Hirnparenchym intakt belässt. http://doi.org/10.1016/j.wneu.2014.09.004
181 17

Fall 13: Fusiformes,


multilobuläres distales PICA-p3-
Aneurysma mit ausgeprägter
SAB, Aneurysmaexzision und
End-zu-End-PICA-Anastomose
Thomas Kretschmer, Christian Heinen, Thomas Schmidt

17.1 Fallbeschreibung – 182

17.2 Behandlung – 184

17.3 Diskussion – 185

Literatur – 190

© Springer-Verlag GmbH Deutschland 2017


T. Kretschmer (Hrsg.), Zerebrale Aneurysmen und Gefäßmalformationen,
https://doi.org/10.1007/978-3-662-50478-9_17
182 Kapitel 17 · Fusiformes, distales PICA-p3 Aneurysma mit SAB, Exzision & Anastomose

17.1 Fallbeschreibung erfahren, dass die Patientin auch ein unbehandeltes Bauch-
aortenaneurysma hat.
17.1.1 Klinik
17.1.2 Bildgebung
Die Patientin erleidet zu Hause ein typisches Ereignis mit
plötzlichen stärksten Kopfschmerzen, Übelkeit und mehr- In der auswärtig durchgeführten CT und der CT-Angio-
fachem Erbrechen. Bei Eintreffen des Notarztes ist sie orien- graphie ist eine ausgeprägte SAB erkennbar, die bis zum
tiert, bewegt alle Extremitäten uneingeschränkt und weist Hirnstamm reicht und diesen umspült (. Abb. 17.1a). Die
einen starken Meningismus auf. Fremdanamnestisch ist zu CTA zeigt einen mehrfach gelappten, beerenförmigen

a b

17

c d e

. Abb. 17.1a–e  Präoperative Bildgebung. a Aneurysmablutung im CCT, b CTA, Aneurysma (Pfeil) in Bezug zum Knochen, c Aneurysma a.-p., d
Füllung der A. vertebralis links, e Aneurysmakomplex gedreht, Darstellung des PICA-Abgangs
17.1 · Fallbeschreibung
183 17
aneurysmaverdächtigen Befund auf Höhe des Atlasbogens 55 p1 – anteriores medulläres Segment: vom Ursprung
(. Abb. 17.1b). Es finden sich weitere Gefäße oder Gefäß- an der VA bis hinter die Hypoglossuswurzeln am
anteile, die in der CTA nicht eindeutig zuzuordnen sind. Es medialen Rand der Olive
wird daraufhin beschlossen, noch eine diagnostische Angio- 55 p2 – laterales medulläres Segment: von der Olive
graphie in Coilingbereitschaft durchzuführen. Die Angio- zu den Hirnstammwurzeln von N. IX, X und XI am
graphie kann eine AVM oder eine dAVF ausschließen. Es lateralen Teil der Olive
stellt sich eine langstreckig fusiforme, aber dennoch unty- 55 p3 – tonsillomedulläres Segment: Beginn am
pisch konfigurierte aneurysmatische Gefäßveränderung der Abstieg der PICA unter oder zwischen die Wurzeln
linken PICA im dorsalen medullären Bereich dar (p3-Seg- der Hirnnerven IX, X und XI zum unteren Pol der
ment – tonsillomedullär, . Abb. 17.1c–e). Die Aneurysmafor- Kleinhirntonsille, dann Umkehr in der kaudalen oder
mation ist traubenförmig multilobulär und hat die PICA im unteren tonsillären Schleife („inferior loop“) und
p3-Segment langstreckig fusiform befallen, bevor das Gefäß Aufstieg entlang der medialen Tonsille bis zu ihrem
in einem 90°-Knick mit einer weiteren aneurysmatischen Mittelpunkt
Ausbuchtung wieder in das p4-Segment der PICA übergeht. 55 p4 – telovelotonsilläres Segment: Beginn am
Mittelpunkt des PICA-Aufstiegs entlang der medialen
Tonsille und weiter bis zum Dach des vierten
17.1.3 Interpretation Ventrikels, dann Umkehr und Bildung der kranialen
oder supratonsillären Schleife („superior loop“), weiter
Die Architektur des Aneurysmas ist aufgrund der multip- nach unten und hinten zur Fissura tonsillobiventralis
len beerenförmigen Aussackungen entlang eines ca. 2 cm 55 p5 – kortikales Segment
langen Verlaufs ungewöhnlich. Die PICA entlang der dorsa-
len Medulla ist dysmorph, deutlich elongiert und hat zusätz- PICA-Aneurysmen sind relativ gesehen eher seltener, und
liche Schleifen ausgebildet. Die Ausbildung fusiformer ihre mikroneurochirurgische Behandlung ist aufgrund der
Aneurysmen entlang der PICA ist nicht selten. Somit stellt variantenreichen Anatomie der VA und PICA in der Nähe
sich die Frage, wie das Aneurysma ausgeschaltet werden des Hirnstamms und der kaudalen Hirnnerven erschwert.
kann, ohne das Trägergefäß zu verschließen. Nicht immer Bei tiefer lateraler Lage ist ein a­ ufwendiger lateraler Zugang
ist eine Gefäßwandrekonstruktion mit Clips möglich, und nötig, der relativ wenig Präparationskorridor bietet. Der
auch die endovaskulären Möglichkeiten bei solch fusifor- Anteil von Aneurysmen kleiner als 7 mm ist mit 67 %
men Konstellationen sind begrenzt. hoch (Helsinki-Serie von 70 Patienten, Lehto et al. 2014b).
Der Hals ist öfters breit (34 % mit Dom-Hals-Verhältnis
<1,2). In Bezug zu den knöchernen Landmarken sind die
17.1.4 Anatomie meisten PICA-Aneurysmen in der Nähe des Tuberculum
jugulare gelegen, in einem Bereich von 1 mm unterhalb des
Die PICA-Segmente nach Rhoton (2000) sind in . Abb. 17.2 Foramen magnum bis 31 mm darüber. Wie im vorliegenden
dargestellt: Fall können sie auch extrakraniell liegen. Der Abstand von

p5
p2
p4
p4
p3
p5
p1 p3 p1
p2

. Abb. 17.2  Die 5 PICA-Segmente


184 Kapitel 17 · Fusiformes, distales PICA-p3 Aneurysma mit SAB, Exzision & Anastomose

der Mittellinie bis zum Aneurysma kann von 7,5 mm auf Schwierigkeitsgrad. Für die IC-IC-Bypass-Phase und im
der Gegenseite bis zu 14 mm ipsilateral betragen (Median Fall einer Bypassinsuffizienz ist das distale PICA-Stromge-
6 mm). Der Bezug zu den knöchernen Schädelbasisstruk- biet (distales p3- und p4-Gebiet) infarktgefährdet.
turen ist hochvariabel. Dies unterstreicht die Bedeutung der
präoperativen CT-Angiographie.
17.2.3 Durchgeführter Eingriff
> Zur Einschätzung der Aneurysmalage und
topographischen Anatomie ist eine präoperative
CTA sehr hilfreich. Operationstechnik und Instrumentarium
55Zugang: dorsaler Mittellinienzugang in
Bauchlagerung mit Atlasbogenresektion
17.2 Behandlung /-reinsertion und Foramen-magnum-Eröffnung
über subokzipitale Minikraniotomie
17.2.1 Behandlungskonzept 55Präparationstechnik: retraktorlos („dynamic sucker
retraction“)
55Exzision des gesamten aneurysmatischen
Rationale zur operativen Versorgung Gefäßsegments
55Akute Blutung 55End-zu-End-Naht der PICA nach Aneurysmaresektion
55langstreckige Gefäßwandveränderung
55Druckeffekt des perimedullären Blutclots
55hohes Nachblutungsrisiko Bauchlagerung in Concorde-Stellung, unter leichtem
Anstellen des Rückenteils. Einspannen des Kopfes unter
Extension zum Erhöhen des Abstands zwischen Atlasbogen
Es handelt sich um ein distales PICA-Aneurysma, welches und Okziput sowie Anteversion des Kopfes (. Abb. 17.3).
im Wesentlichen extrakranial und dorsal der Medulla auf- Hautschnitt in der Mittellinie kurz unterhalb der Pro-
liegt. Der vorhandene Druckeffekt des subarachnoidalen tuberantia occipitalis externa bis zum Dornfortsatz der
Blutes und das sehr hohe Nachblutungsrisiko machen eine ­Halswirbelkörper 2–3. Nach Hautschnitt schrittweises Tief-
umgehende Behandlung erforderlich. Aufgrund der lang- ersetzen des Sperrers und Ablösen der Nackenmuskulatur
streckigen fusiformen Konfiguration besteht keine Mög- nach beidseits lateral. Tasten des bifiden Dornfortsatzes von
lichkeit zur Aneurysmaausschaltung durch Clipping oder C2 zur Orientierung und des Tuberkulums des Atlasbogens,
endovaskulären Verschluss. Es besteht somit nur die Mög- um die Muskulatur mittig zu trennen. Von der Mitte des
lichkeit des Trappings mit hoher Wahrscheinlichkeit der Atlasbogens ausgehend beidseits nach lateral subperiostales
Infarzierung des weiter distal gelegenen abhängigen Per- Abschieben der Muskulatur bis in den ­Sulkusbereich. Hier
fusionsgebiets oder der Exzision und Gefäßrekonstruktion vorsichtige Mobilisation und dann Abschieben des Verte-
über IC-IC- oder IC-OA-Bypass (A. occipitalis). Die IC-IC- bralispakets (. Abb. 17.4a). Vorbereiten einer Atlasbogen-
Variante ist prinzipiell deutlich schneller, da in situ durch- resektion und Reinsertion desselben am Ende des Eingriffs.
führbar. Die Frage der ausreichenden Gefäßmobilisation Hierzu vor der Durchtrennung Setzen der Miniplates, dann
nach Exzision des aneurysmatragenden Segments ist vor Entfernen der Plates und Durchtrennen des Bogens beid-
dem Eingriff schwer beurteilbar. Daher muss sich der Ope- seits mit der Stichsäge oder dem Kraniotom (. Abb. 17.4b).
17 rateur auf unterschiedliche Varianten einstellen. Abpräparieren der Membrana atlantooccipitalis durch
mittiges Eröffnen und Schwenken nach lateral zur späte-
ren Reinsertion. Trennen der Schicht zwischen Okzipital-
17.2.2 Behandlungsrisiko schuppe/Foramen-magnum-Rand und Dura. Hier kann es
zu venösen Blutungen kommen, falls ein Sinus occipitalis
Es beinhaltet aufgrund des deutlich blutverclotteten Situs stärker ausgebildet ist. Dann tropfenförmige Minikranioto-
eine prämature Aneurysmareruptur. Das Risiko für die mie und zusätzliches Abfräsen nach lateral zur Erweiterung
Schädigung kaudaler Hirnnerven ist bei weiter proximal (. Abb. 17.4c) und Darstellung der Dura (. Abb. 17.4d). Nun
gelegenen PICA-Aneurysmen, die höher intrakraniell und vorsichtige Eröffnung der Dura (. Abb. 17.4e) von mittig
lateral perimedullär liegen, deutlich ausgeprägter. Für eine medullär nach links lateral in Form eines Hockeyschlägers
Exposition proximaler PICA-Aneurysmen sind auch auf- unter Vermeidung von Druck auf das Aneurysma unter
wendigere Zugänge notwendig. Diese bedingen zudem eine Mikroskopsicht. Die Medulla ist in koaguliertes Blut ein-
Präparation in größerer Tiefe und damit einen höheren gebettet (. Abb. 17.5a).
17.3 · Diskussion
185 17
. Abb. 17.3  Concorde-Lagerung auf
Thoraxpolster mit extendiertem und
antevertiertem Kopf

Separate Inzision der Arachnoidea und unter Spülung ersten beiden Nähte lang belassen werden, um damit ein
vorsichtige Entwicklung des zuführenden Gefäßes late- Wendemanöver durchzuführen). Dann erfolgt die Naht
rodorsal medullär (p2–3). Darstellung des abführenden der Vorderseite. Es werden zwischen den ersten beiden
Gefäßes und schrittweise Entwicklung des Aneurysmakom- Nähten auf jeder Seite 2–3 weitere Nähte erforderlich. Vor
plexes (. Abb. 17.5b). Der untere Pol der kaudalsten Aneu- Setzen der letzten beiden Gefäßnähte wird erneut endolu-
rysmabeere scheint der Ursprung der Blutung zu sein. Die minal mit Heparin gespült. Nach Entfernung der temporä-
Exploration bestätigt, dass eine komplette Aneurysmaaus- ren Clips erfolgt die Kontrolle auf Nahtsuffizienz und aus-
schaltung unter Erhalt des Blutflusses im Trägergefäß nicht reichenden Blutfluss (. Abb. 17.7b,c). Hierzu wird neben
möglich ist. Es könnte nur ein Teil des Aneurysmakomple- der Ultraschallkontrolle (Minidoppler) als wichtigste Maß-
xes ausgeclippt werden. Somit bleiben als Lösung nur die nahme auch die ICG-Angiographie eingesetzt (. Abb. 17.8b,
komplette Resektion des befallenen Gefäßsegments und die Video der ICG-Angiographie vor und nach Anastomose
End-zu-End-Naht der PICA-Stümpfe. unter www.springermedizin.de/vzb-Zerebrale_Aneurysmen).
Hierzu wird zunächst Überprüft, ob genug Gefäßred- Kleinste Lecks müssen nicht mit einer zusätzlichen Naht
undanz vorhanden ist, um nach der Resektion eine End- versorgt werden, sondern es genügt meist das Auflegen einer
zu-End-Naht von der proximalen p3 auf die distale p3 kleinen Menge Hämostyptikum mit Miniwatte. Bei größerer
am Übergang zur p4 zu ermöglichen. Dazu ist es notwen- Nahtinsuffizienz sind zusätzliche Nähte erforderlich.
dig, den Aneurysmakomplex anzuheben. Die Flussgege- Die postoperative Angiographie demonstriert einen
benheiten werden mit dem Ultraschall-Minidoppler und uneingeschränkten PICA-Fluss bei nicht mehr vorhande-
einer ICG-Angiographie überprüft (. Abb. 17.8a). Dann nem Aneurysma (. Abb. 17.9). Postoperativ erholt sich die
werden der proximale und distale Gefäßabschnitt tempo- Patientin sehr gut und kann sich 3 Monate später unabhän-
rär a­ usgeclippt (. Abb. 17.6). Jetzt kann der Aneurysma- gig und ohne körperliche Einschränkung in der Ambulanz
komplex exzidiert werden. Die Gefäßstümpfe werden sofort vorstellen (. Abb. 17.10).
mit Heparinlösung freigespült, und überschüssige Adventi-
tia wird von den Stümpfen entfernt, um einem Umschlagen
nach endoluminal und einer daraus resultierenden Throm- 17.3 Diskussion
bose vorzubeugen.
Nun werden die beiden Stümpfe mit 10-0-Gefäßnaht 17.3.1 Vorkommen und Eigenschaften
in Einzelnahttechnik koaptiert. Hierzu werden die beiden distaler PICA-Aneurysmen
ersten Nähte 180° versetzt gelegt (. Abb. 17.7a). Jetzt wird
die rückwärtige Anastomose genäht, indem die beiden tem- Distale PICA-Aneurysmen machen im Gegensatz zu den
porären Clips umgelegt werden (dies führt zur Torquierung häufigeren proximal am VA-Ursprung gelegenen weniger
und Darstellung der Rückseite; alternativ können auch die als 1 % aller Aneurysmen aus. Die distale PICA ist in ihrem
186 Kapitel 17 · Fusiformes, distales PICA-p3 Aneurysma mit SAB, Exzision & Anastomose

a b

c d

17

. Abb. 17.4a–e  HWK-1-Resektion und Minikraniotomie. a Exposition der Hinterhauptschuppe und des Atlasbogens, b Situs nach
Resektion des Atlasbogens (wird am Ende der OP wieder refixiert), c nach Foramen-magnum-überschreitender Minikraniotomie, d
Darstellung der Dura, e Duraeröffnung
17.3 · Diskussion
187 17

a b

. Abb. 17.5a,b  Aneurysmadarstellung. a Blutclot der dorsalen Medulla, b Aneurysmakomplex

Nachblutung besitzen (Lehto et al. 2014a). Zudem


kommt es öfter zu intraventrikulären Einblutungen.

Die Rate an Lähmungen des N. laryngeus recurrens ist


erhöht. Trotz dieser zusätzlichen Komplikationsfaktoren
erreichten von den Überlebenden dieser Serie 91 % im
Langzeitverlauf wieder die Selbstständigkeit (Lehto et al.
2014a).
Es gilt hier jedoch zwischen den viel häufigeren pro-
ximalen am VA-Abgang gelegenen (in der Nähe der kau-
dalen Hirnnerven) und distalen PICA-Aneurysmen, wie
hier vorliegend, zu unterscheiden. Werden rupturierte
PICA-Aneurysmen allgemein betrachtet, haben sie im Ver-
gleich zu anderen Aneurysmen ein signifikant schlechteres
. Abb. 17.6  Vorbereitung der Gefäßanastomose mit Outcome (91 vs. 67 %, Williamson et al. 2015). Dies wird
Darstellung von Spender- und Empfängergefäß vor Exzision des
auf die hohe Rate an kaudalen Hirnnervenausfällen zurück-
Aneurysmakomplexes. Der Aneurysmakomplex wird vor der Exzision
angehoben, sodass rechts der temporäre Clip auf dem Spendergefäß geführt: Die Gruppe um Spetzler konnte dies anhand der
(proximale p3) und links der temporäre Clip distal des geplanten Subgruppenanalyse aus der BRAT-Serie sehr gut demons-
Empfängerstumpfes (distale p3) erkennbar werden trieren. Von 472 Patienten mit BRAT-Aneurysmen hatten
415 eine SAB, und davon trugen 22 (5,3 %) ein PICA-An-
Verlauf hochvariabel und meist nicht der Regelanatomie eurysma. Ein Drittel der Aneurysmen waren fusiform/dis-
entsprechend mehrfach gewunden. Am PICA-Ursprung seziierend (36 %, 8/22) und zwei Drittel sakkulär (64 %,
entspringt eine äußerst variable und angiographisch meist 14/22). Neunzehn dieser Aneurysmen wurden geclippt, 2
nicht dargestellte Anzahl von Perforatoren. Obwohl die gecoilt und ein Patient verstarb vor der Behandlung (Wil-
distalen PICA-Aneurysmen im Hinblick auf eine opera- liamson et al. 2015).
tive Versorgung oberflächlicher liegen können, zeigen sie
einen relativ größeren Anteil an fusiformen und disseziie-
renden Aneurysmen. Zudem bluten sie meist ausgiebig. 17.3.2 Präparationsrisiko
Dies erschwert ihre Versorgung.
Das größte Risiko der Präparation besteht neben einer
> Die Auswertung der Helsinki-Serie von 80 prämaturen Aneurysmarreruptur darin, kaudale Hirn-
rupturierten distalen PICA-Aneurysmen ergab, dass nerven zu schädigen. Rodriguez-Hernandez und Lawton
diese Aneurysmen häufiger kleiner sind (<7 mm), et al. (2011) haben die unterschiedlichen Lagetypen von
einen breiten Hals haben, fusiform konfiguriert PICA-Aneurysmen systematisch nach ihrem Bezug zum
sind und vor allem eine hohe Neigung zur frühen N. hypoglossus in supra- und infrahypoglossal kategorisiert
188 Kapitel 17 · Fusiformes, distales PICA-p3 Aneurysma mit SAB, Exzision & Anastomose

a b

. Abb. 17.7a–c  End-zu-End-Gefäßnaht (10-0) in Einzelknopftechnik nach erfolgter Exzision des Aneurysmakomplexes. Zunächst Anlage
zweier um 180 ° versetzter Nähte. Dann Naht der Rückseite nach vorheriger Wendung des Gefäßes auf die Hinterseite. Hierfür können
entweder die temporären Clips umgelegt werden, oder es werden die zuerst gesetzten 180°-Nähte lang belassen, um somit das Gefäß auf
die Rückseite zu wenden. a Zweite 180°-Naht gesetzt, b, c Nähte vollständig, Clips entfernt, Überprüfung auf Anastomosensuffizienz und
Ultraschallperfusionskontrolle (nicht abgebildet)

(suprahypoglossales Dreieck [SHT], infrahypoglossales abzuwägen und entsprechend einzuplanen. Hierfür eignet
Dreieck [IHT]) und leiten daraus unterschiedliche Präpa- sich die CT-Angiographie.
rationskorridore ab. Im vorgestellten Fall befindet sich das
Aneurysma außerhalb des Vagus-Accessorius-Dreiecks.
17 Die Berücksichtigung dieser Korridore hilft bei der 17.3.3 Gewählte Bypass- bzw.
Zugangsplanung bzw. Orientierung in einem OP-Gebiet, Anastomosenmethode
welches nach der Duraeröffnung nur einen großflächigen
Blutclot erkennen lässt. Der operative Zugang muss eine Im vorliegenden Fall bestand die einzige Möglichkeit der
zügige, dabei aber gleichmäßige Druckentlastung des zer- Ausschaltung des Aneurysmakomplexes ohne Verschluss
vikomedullären Übergangs ermöglichen, um möglichen der PICA (des Trägergefäßes) darin, den Komplex zu exzi-
Druckschäden entgegenzuwirken. Ebenso ist es sehr hilf- dieren und eine End-zu-End-Anastomose zu erstellen. Die
reich, einen knöchernen Bezug der Gefäße im Hinblick ist bei der oberflächlichen Lage in kurzer Zeit, d. h. inner-
auf die Höhe der Malformation zu erhalten. Nur so ist es halb weniger Minuten der proximalen und distalen Stumpf-
möglich, die Kraniotomie und ggf. die Atlasbogeneröffnung okklusion, möglich. Eine Kontrolle auf erhaltene Perfusion
oder teilweise notwendige Erweiterung nach lateral im Sinne ist wesentlich. Sie erfolgte in diesem Fall mit ICG-Angio-
eines weit lateralen Zugangs mit partieller Kondylenfräsung graphie. Abla und Lawton (2014) weisen darauf hin, dass
17.3 · Diskussion
189 17

a b

. Abb. 17.8a–c  ICG-Angiographie-Kontrollen. a Vor der Aneurysmaexzision, b unter Hochhalten des Aneurysmas Kontrolle des ableitenden,
distalen p3-Segments (Empfänger), c nach End-zu-End-Nahtkontrolle auf guten Fluss über die Anastomose

aufgrund der relativ höheren Rate an dysmorphen, doli- Kompromittierung der eigentlich nicht betroffenen kon-
choektatischen und fusiformen PICA-Aneurysmen häu- tralateralen PICA und trägt so im Falle der nicht elektiven
figer nicht clipbare oder endovaskulär zu verschließende Versorgung sicherlich ein nicht unwesentliches zusätzliches
Aneurysmen auftreten. Daher ist häufiger ein Aneurysma- Risiko.
trapping (oder eine Exzision wie in diesem Fall) notwen-
dig. Ein Verfahren der nach dem Trapping notwendigen Zusammenfassung
Revaskularisation ist ein EC-IC-Bypass unter Verwendung Rupturierte PICA-Aneurysmen besitzen eine hohe Nach-
der A. occipitalis. Die Präparation der Spenderarterie in blutungsrate. Ihre sofortige Versorgung ist entscheidend.
Anbetracht einer SAB ist jedoch deutlich zeitaufwendiger PICA-Aneurysmen sind nicht selten fusiform. Um eine fluss-
als ein IC-IC-Verfahren, z. B. mit einem Seit-zu-Seit-PI- erhaltende Ausschaltung zu gewährleisten, sind teilweise
CA-zu-PICA-Bypass (7 Kap. 36). Dies riskiert jedoch eine IC-IC-Bypassverfahren notwendig.
190 Kapitel 17 · Fusiformes, distales PICA-p3 Aneurysma mit SAB, Exzision & Anastomose

Lehto H, Kivisaari R, Niemelä M, Dashti R, Elsharkawy A, Harati A, et al.


(2014b). Seventy aneurysms of the posterior inferior cerebellar
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Rodríguez-Hernández A, Lawton MT (2011) Anatomical triangles defi-
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Williamson RW, Wilson DA, Abla AA, McDougall CG, Nakaji P, Albuquer-
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outcomes in patients with ruptured posterior inferior cerebellar
artery aneurysms: a comparative analysis. J Neurosurg 1–5. http://
doi.org/10.3171/2014.10.JNS141079

. Abb. 17.9  Postoperative Angiographie. Diese bestätigt einen


„normalen“ PICA-Verlauf ohne Aneurysma. Die Anastomosenstelle ist
praktisch nicht auszumachen, sodass auch keine Konstriktion vorliegt

17
. Abb. 17.10  Narbe entlang der okzipitozervikalen Mittellinie
der körperlich und geistig nicht eingeschränkten Patientin bei der
ambulanten Kontrolle nach 3 Monaten

Literatur

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191 III

Arteriovenöse
Malformationen
Kapitel 18 Grundlagen der Therapie zerebraler arteriovenöser
Malformationen – 193
Thomas Kretschmer, Thomas Schmidt

Kapitel 19 Fall 14: Symptomatische nicht rupturierte okzipitale


AVM – 215
Thomas Kretschmer, Thomas Schmidt, Christian Heinen

Kapitel 20 Fall 15: Rupturierte, kleine, temporale AVM mit erhöhtem


Rerupturrisiko – 225
Thomas Kretschmer, Thomas Schmidt

Kapitel 21 Fall 16: Mit Anfällen assoziierte nicht rupturierte


temporale AVM Spetzler-Martin-Grad II – 235
Thomas Kretschmer, Thomas Schmidt

Kapitel 22 Fall 17: Radiotherapie einer rupturierten AVM im


Thalamus mit neurologischen Defiziten – 245
Otto Bundschuh

Kapitel 23 Fall 18: Radiotherapie einer rupturierten frontalen AVM


mit mehrfachen frustranen Embolisationsversuchen – 251
Otto Bundschuh
193 18

Grundlagen der Therapie


zerebraler arteriovenöser
Malformationen
Thomas Kretschmer, Thomas Schmidt

18.1 Ätiologie und Pathophysiologie – 194

18.2 Morphologische Charakteristika – 194

18.3 Epidemiologie, klinische Präsentation und Biologie – 194

18.4 Natürlicher Verlauf und Blutungsrisiko – 196

18.5 Datenlage und ARUBA – 198

18.6 Klassifikation – 199

18.7 Behandlungsentscheidung – 201

18.8 Management inzidenteller AVM – 201

18.9 Prinzipien der mikrochirurgischen Exzision – 202

18.10 Mikrochirurgische Behandlungsprinzipien in unterschiedlichen


Lokalisationen – 205

18.11 Komplikationen und präventive Maßnahmen – 208

18.12 Vena-Galeni-Malformationen – 209

18.13 Zerebrale proliferative Angiopathie – 210

Literatur – 211

© Springer-Verlag GmbH Deutschland 2017


T. Kretschmer (Hrsg.), Zerebrale Aneurysmen und Gefäßmalformationen,
https://doi.org/10.1007/978-3-662-50478-9_18
194 Kapitel 18 · Grundlagen der Therapie zerebraler arteriovenöser Malformationen

Während ein Aneurysma der Hirnbasisarterien eine relativ Segmenten wiederum erscheint die Media hypertro-
klar umschriebene vaskuläre Läsion darstellt, handelt phiert mit einer erhöhten Anzahl an Fibroblasten sowie
es sich bei den zerebralen arteriovenösen Malformatio- ­Verdickung der Basallamina. Elemente der komplexen
nen (AVM) um eine deutlich komplexere neurovaskuläre AVM-Physiologie sind: arterieller Feederdruck, Kom-
Entität. Gerade in den letzten Jahren wird unter Neurologen, partimentierung, Flussphänomene, venöse Drainage und
Neurochirurgen und interventionellen Neuroradiologen Steal-Phänomene.
wieder sehr intensiv über die Notwendigkeit der elektiven
Behandlung nicht rupturierter arteriovenöser Malforma-
tionen diskutiert. Die Therapieentscheidung wird heute im 18.2 Morphologische Charakteristika
Wesentlichen individuell auf Basis der vorliegenden Gefäß-
architektur, der Charakteristika der betroffenen Patienten Zerebrale arteriovenöse Malformationen sind prinzipiell
und der Expertise des idealerweise vorhandenen interdis- arteriovenöse Shunts (Kurzschlüsse), die aus miteinan-
ziplinären neurovaskulären Teams getroffen. der verwobenen Gefäßkanälen bestehen und dadurch ein
Gefäßknäuel, den Nidus, bilden. Dieser Nidus ist das Netz-
werk von Gefäßkanälen, das zwischen die Feederarterien
18.1 Ätiologie und Pathophysiologie und drainierenden Venen geschaltet ist. Hierdurch unter-
scheiden sie sich von duralen arteriovenösen Fisteln, bei
Die Variationen der involvierten zerebralen Gefäße einer denen ein Nidus fehlt und bei denen der arterielle Schenkel
arteriovenösen Malformation sind so vielfältig, dass es einen direkten und erworbenen Anschluss zum venösen
schwerfällt, eine „typische“ Definition, die alle Charak- System bildet. Ein kompakter Nidus ist eine umschriebene
teristika richtig erfasst, zu formulieren. Sie werden aus und gut abgrenzbare Raumforderung, wohingegen ein dif-
­abnormalen Arterien und Venen gebildet, die ohne ein fuser Nidus (seltener) sich über ein weiträumigeres Hirn-
dazwischengeschaltetes Kapillarbett direkt verbunden sind. areal mit erkennbar dazwischenliegendem Hirnparenchym
Der Nidus entspricht dem Zentrum der arteriovenösen Mal- verteilt (Kretschmer und Heros 2011). In beiden Fällen liegt
formation, hier wird das arterialisierte Blut in das venöse zwischen dem abnormalen Gefäßkonglomerat norma-
Gefäßsystem kurzgeschlossen („geshuntet“). Die intrani- les Hirngewebe. Hämodynamisch wird das Gefäßknäuel
dalen Gefäße sind an der Versorgung des Hirnparenchyms von einem fütternden arteriellen Zufluss gespeist und über
nicht beteiligt. Ein oder mehrere kräftige Feeder ziehen zum abnormale Venen drainiert. Aufgrund der Shuntsituation
Nidus, während eine unterschiedliche Anzahl kortikaler gibt es kein oder nur ein abnormales Gefäßbett.
oder parenchymatöser Venen den Nidus drainiert.
Zwar gibt es Hinweise, dass sich arteriovenöse Malfor-
mationen auch erst im späteren Leben entwickeln können, 18.3 Epidemiologie, klinische
dennoch handelt es sich nach der geltenden Auffassung um Präsentation und Biologie
kongenitale vaskuläre Läsionen. Sie verändern sich regelmä-
ßig und nehmen an Größe während der Kindheit, Jugend Die Inzidenz der AVM liegt bei 1,34 pro 100.000 Personen-
und im (jungen) Erwachsenenalter zu. Trotz ihres „dyna- jahren mit einer Prävalenz von 10–18 pro 100.000. AVM
mischen“ Verhaltens liegt keine Neoplasie vor, insofern ist sind die Ursache von 1,4–2 % aller hämorrhagischen Schlag-
die ältere Bezeichnung „Angiom“ eine Fehlbezeichnung. anfälle (Rangel-Castilla et al. 2014). Die intrazerebrale
Embryologische oder genetische Faktoren werden als Blutung ist neben dem epileptischen Anfall die häufigste
Auslöser für die Entwicklung einer arteriovenösen Mal- klinische Präsentation, obwohl sich die Rate an inzidentell
formation angesehen. Ist durch sie die Anlage einer AVM entdeckten AVM in den letzten Jahrzehnten nahezu verdop-
18 determiniert, entscheidet die nachfolgende vaskuläre Reak- pelt hat (Al-Shahi et al. 2003, Stapf et al. 2003). ­Weiterhin
tion über den Zeitpunkt und Typ der morphologischen kann es unabhängig von einer Blutung auch zu neurolo-
oder klinischen Präsentation. Dies könnte auch begrün- gischen Defiziten (z. B. Sehstörung) und Kopfschmerzen
den, warum arteriovenöse Malformationen äußerst selten, infolge von arteriellen Steal-Effekten oder einer venösen
wenn überhaupt, bei einem Fetus oder im Kleinkindalter Hypertension kommen. Es gibt keine geschlechtliche Prä-
nachgewiesen werden. dominanz. Am häufigsten sind junge Erwachsene zwischen
Histopathologisch finden sich an den Arterien Ver- 40 und 50 Jahren betroffen. Tritt bei konservativ behandel-
änderung, die als biologische Reaktion aus dem hohen ten Patienten, die primär nicht als operationsbedürftig ein-
Blutfluss und der endothelialen Wandspannung („shear gestuft wurden, eine Blutung auf, trägt mehr als ein Drittel
stress“) resultieren. Teilweise ist eine Ausdünnung der eine schwere funktionelle Beeinträchtigung davon (Da
Media und der Lamina elastica nachweisbar mit Vakuoli- Costa et al. 2009). Die Mortalität unter diesen Patienten ist
sierung und Nekrose der glatten Muskelzellen. In anderen mit 6 % eher moderat.
18.3 · Epidemiologie, klinische Präsentation und Biologie
195 18
18.3.1 Zellbiologie der AVM zu erwartenden normalen Umsatz, aber unter dem Umsatz
von proliferierenden Tumoren. BEC scheinen im Rahmen
Intranidale Gefäße sind einem abnorm hohen Blutfluss aus- einer deregulierten Vaskulo- und Angiogenese zügig zu pro-
gesetzt und passen sich entsprechend an. Die auf die Wand liferieren, zu migrieren und aberrante tubuläre Strukturen
wirkenden Scherkräfte aktivieren molekulare Kaskaden aufzubauen.
in den glatten Muskelzellen und endothelialen Hirnzel- Mit Wachstum und Ruptur scheinen auch entzündliche
len (BEC), die eine Proliferation und ein ­Gefäßremodeling Veränderungen und ein Umbau der extrazellulären Matrix
bewirken. An Tiermodellen wurden intranidale Verän- einherzugehen. Neutrophile und Makrophagen besiedeln
derungen nachgewiesen wie verdickte Gefäßwände, eine das AVM-Gewebe sogar, wenn keine Ruptur stattgefunden
­Auftrennung der Lamina elastica interna, verdickte endot- hat. Die Zunahme der Neutrophilen und des Makropha-
heliale Schichten, endotheliale Polsterbildungen, Fehlen von gen inhibierenden Faktors (MIF) tragen zur Instabilität der
„tight junctions“ und anhaftenden „junctions“, Verlust der nidalen Gefäße bei. In Endothelium und Adventitia finden
endothelialen Kontinuität und Filopodien in Form von in sich erhöhte MIF-Werte, und in den glatten Muskelzellen
Richtung des Gefäßlumens gerichteten Mikrospikes (Ran- kommt es zur Anhäufung apoptotischer Zellen. Schließlich
gel-Castilla et al. 2014). spielen auch Matrixmetalloproteinasen eine entscheidende
Die meisten AVM treten sporadisch auf. Weniger Rolle. In ihrer Funktion als proteolytische Enzyme bauen
häufig finden sie sich jedoch auch bei Patienten mit gene- sie perizelluläre Substanzen ab, was zu einer Destabilisie-
tischen Mutationen. Dies betrifft Patienten mit hereditärer rung und veränderten Angiogenese führt. Angiogenese-
hämorrhagischer Teleangiektasie (HHT oder auch Morbus faktoren wie VEGF („vascular endothelial growth factor“)
­Osler-Weber-Rendu), Cobb-Syndrom (zervikale kutaneo- können von AVM-BEC produziert werden. Unreife Gefäße
meningospinale Angiomatose), Ataxie-Teleangiektasie, besitzen eine fibronektinreiche Matrix, der noch die stabi-
Wyburn-Mason-Syndrom (Ponce et al. 2001), Sturge-We- lisierenden Laminine fehlen. In AVM-Gefäßen findet sich
ber-Syndrom (zerebroretinale Angiomatose) oder zerebra- hingegen ein hoher Gehalt an Laminin und wenig Fibro-
ler autosomal dominanter Arteriopathie mit subkortikalen nektin. Dies wird als Hinweis gewertet, dass es sich um
Infarkten und Leukopathie (CADASIL). reifes Gefäßgewebe handelt. Im Fall einer Blutung erwei-
sen sich diese Gefäße auch als relativ stabil. Die folgende
Übersicht listet unterschiedliche Faktoren, welche die
18.3.2 Bildung, Wachstum und Ruptur AVM-Entwicklung beeinflussen (adaptiert nach Rangel-
Castilla et al. 2014).
Die AVM-Bildung nimmt ihren Ursprung von mehreren
Genmutationen, die mit Veränderungen von Angiogenese,
Entzündungsfaktoren und Strukturproteinen verbun- AVM-Entwicklung
den ist. Mittlerweile weiß man von mehr als 860 Genen, AVM-assoziierte Syndrome
die hoch- (300) oder herunterreguliert (560) werden. Ein- 55HHT-Insuffizienz („hereditary hemorrhagic
zelne Nukleotidpolymorphismen (SNP, „single nucleotide teleangiactasia“, Osler-Weber-Rendu-Syndrom):
polymorphism“) bestimmter angiogener Faktoren werden häufigstes mit AVM assoziierte Syndrom,
mit sporadischen zerebralen AVM und mit dem Rupturri- autosomal dominant, verursacht durch eine
siko assoziiert. Die SNP wiederum haben einen Einfluss auf Haploinsuffizienz der TGF-β-Signalweg-Gene ENG,
bestimmte Proteine, so z. B. TGF-β, ein extrazelluläres gly- ACVRL1 und SMAD4 (kodiert ein Mitglied aus der
kosyliertes Protein, welches die Interleukinwirkung unter- SMAD-Familie von Signaltransduktionsproteinen,
drückt und Bedeutung für die De-novo-Entwicklung von scheint wesentlich für die Entstehung eines
AVM zu haben scheint. HHT-Syndroms zu sein). Klinisch charakterisiert
Abgesehen von der Initiierung scheinen Zell-Zell-Inter- durch mukokutane Teleangiektasien und bei
aktionen eine Bedeutung für das AWM-Wachstum zu besit- 9–25 % der Patienten zusätzlich durch einzelne
zen. Integrine, transmembranös in der Zellwand verankert, oder multiple AVM
wirken an der Zelloberfläche als Adhäsionsrezeptoren und 55CAMS-Phakomatose („craniofacial arteriovenous
beeinflussen so auch Zellinteraktionen und ­Matrixproteine. metameric syndrome“): zerebrale und orbitale AVM
Hierdurch werden viele Zellfunktionen beeinflussbar. Der mit retinalen oder retrobulbären Läsionen, selten
Umsatz an endothelialen Hirnzellen („brain endothelial in der Komplettausprägung mit maxillofazialen
cells“ [BEC]; sie bilden die primäre Barriere zwischen Blut oder mandibulären High-flow-AVM und
und ZNS; Perizyten, Neuronen und Astrozyten, welche Manifestation in Form lebensbedrohlicher Epistaxis
die neurovaskuläre Einheit ausmachen, unterstützen die oder gingivaler Blutung
BEC-Funktionen) ist in AVM erhöht und liegt über dem
196 Kapitel 18 · Grundlagen der Therapie zerebraler arteriovenöser Malformationen

sehr von den unterschiedlichen Faktoren ab, die das Blu-


55Cobb-Syndrom (zervikokutane meningospinale tungsrisiko insgesamt bestimmen (z. B. infra- versus supra-
Angiomatosis): seltenes somatisches Syndrom mit tentorielle Lokalisation, Angioarchitektur, assoziierte Aneu-
spinalen AVM und abnormem PECAM1 („platelet rysmen, Drainagewege). Somit kann das Blutungsrisiko
endothelial cell adhesion molecule 1“), abnormem unterschiedlicher AVM-Träger individuell stark differie-
Aktin der glatten Muskelzellen des VEGF („vascular ren (vergleiche Risikoeinschätzung bei Aneurysmen).
endothelial growth factor“) und abnormer
Expression des MMP-9 (Matrixmetalloproteinase-9) > Es gibt einige Faktoren, die das Risiko für eine
55Weitere, jedoch weniger häufig mit AVM Blutung erhöhen. Dazu gehören AVM-assoziierte
assoziierte Syndrome: Aneurysmen, tiefe Lage des Nidus in den
–– Ataxie-Teleangiektasie Basalganglien, peri- oder intraventrikuläre Lage,
–– Sturge-Weber-Syndrom tiefe venöse Drainage, arterieller Zufluss durch
–– zerebrale autosomal dominante Arteriopathie Perforatorgefäße und Lokalisation im vertebro-
mit subkortikalen Infarkten und Leukenzepha- basilären System (Abla et al. 2014).
lopathie (CADASIL)
Eine venöse Abflussbehinderung bei exklusiv tiefer Drai-
Faktoren mit positivem Einfluss auf die AVM-Bildung nage stellt einen wesentlichen Risikofaktor dar. Ob klei-
55SNP (TGF-β) („single nucleotide polymorphism“) nere AVM tatsächlich ein höheres Blutungsrisiko besitzen,
55extrazelluläres glykosyliertes Protein wurde immer kontrovers diskutiert. Spetzler und Mitarbei-
55BDNF (brain-derived neurotrophic factor) ter (1992) sahen bei AVM kleiner 3 cm und hohem arteriel-
55Interleukin-6 lem Feederdruck ein erhöhtes Rupturrisiko (AVM ≤3 cm
55MMP mit 82 % Rupturinzidenz im Beobachtungszeitraum vs.
55ANGPTL-5 („angiopoietin-like protein 5“) ≥6 cm mit 21%). Graf et al. (1983) berechneten ein 5-Jah-
55VEGF resblutungsrisiko von 10 % für AVM größer 3 cm und von
55Angiopoietine 52 % für AVM kleiner 3 cm. In diesem Zusammenhang
55BEC („brain endothelial cell“) wurde die Rolle des Feederarteriendrucks in Korrelation
55Notch4 (int3) zum Druck der drainierenden Vene untersucht. Ein hoher
55ACVRL1 („activin A receptor like type 1“) arterieller Einstromdruck und eine venöse Abflussbehinde-
55Integrin αVβ3 rung wurden als wesentliche Prädiktoren für einen hämor-
55Endoglin rhagischen Verlauf identifiziert (Duong et al. 1998).
Die große 2009 veröffentlichte Auswertung der pros-
Faktoren mit positivem Einfluss auf AVM-Wachstum pektiv erstellten AVM-Datenbank der Toronto Malforma-
und -Ruptur tion Group ist wegweisend. Sie wertete 678 Patienten aus,
55Makrophagen/Neutrophileninvasion die primär nicht operiert wurden und sich zwischen 1986
55MIF („macrophage-migration inhibiting factor“) und 2004 im Toronto Western Hospital vorgestellt hatten
55MMP-9 (Da Costa et al. 2009). Für die gesamte Kohorte konnte eine
55TIMP-4 („tissue inhibiting factor of MMP-4“) Blutungsrate von 4,61 % pro Jahr festgestellt werden (89 Blu-
55VEGF tungen), und für die Untergruppe der Patienten, die bereits
55TGF-β einmal geblutet hatten (n=258), lag die Rate mit 7,48 %.
55Laminin erhöht und Fibronektin vermindert fast doppelt so hoch. Von den Patienten mit gebluteten
AVM starben 6 % (5 von 89), und 35 % trugen schwerwie-
18 gende funktionelle Beeinträchtigungen davon. Unter den
Patienten mit einem schlechten Blutungsverlauf konnten
18.4 Natürlicher Verlauf und keine prädisponierenden demographischen oder angio-
Blutungsrisiko architektonischen Faktoren erkannt werden. Es schien, als
ob einzig der Schweregrad der Blutung den Verlauf deter-
Es liegen einige sehr gute Studien zum Blutungsrisiko vor minierte. Bei denjenigen, die sich initial mit Anfällen prä-
(. Tab. 18.1). Demnach beträgt das Risiko 2–4 % pro Jahr, sentierten, lag die Rate bei 4,16 % (n=260), bei denjenigen
im ersten Jahr nach einer Blutung geht man von einem Rezi- ohne assoziierte Aneurysmen bei 3,99 % (n=556). Unter den
divblutungsrisiko von ≥6 % aus. In den ersten 5 Jahren nach Patienten mit assoziierten Aneurysmen lag die Rupturrate
einer Blutung ohne Behandlung der AVM ist das Blutungs- mit 6,93 % (n=122) deutlich höher. Auch die tiefe venöse
risiko weiterhin deutlich erhöht (Hernesniemi et al. 2008). Drainage erhöhte die Rupturrate signifikant auf 5,42 %
Diese sehr allgemeinen Raten hängen jedoch im Einzelfall (n=356). Als tiefe venöse Drainage wird dabei jegliche
18.4 · Natürlicher Verlauf und Blutungsrisiko
197 18

. Tab. 18.1  Studien zum Blutungsrisiko bei natürlichem Verlauf, mit und ohne vorherige Blutung, modifiziert und ergänzt nach
Kretschmer und Heros (2011) und Elhammady und Heros (2014a)

Autoren und Jahr Studientyp Anzahl Mittlere Nach- Jährliche Blutungsrate


Patienten beobachtung

Graf et al. 1983 Retrospektiv 191 4,8 Jahre 2–3 % bei Patienten ohne Blutung; 6 % im ersten Jahr nach der
Blutung, dann 2 % pro Jahr bei Patienten mit stattgehabter
Blutung
Crawford et al. Retrospektiv 217 10,4 Jahre 2%
1986
Brown et al. 1988 Retrospektiv 168 8,2 Jahre 2,2 % (alle nicht rupturiert)
Ondra et al. 1990 Retrospektiv 160 23,7 Jahre 4%
Mast et al. 1997 Prospektiv, 281 1,0 Jahre 2,2 % ohne, 17,8 % mit vorheriger Blutung
Datenbank
Halim et al. 2004 Retrospektiv 790 4,0 Jahre 7 % im ersten Jahr, dann 3 %
Stapf et al. 2006 Prospektiv 622 102 Tage 1,3 % für unrupturierte, 5,9 % für geblutete
Hernesniemi et al. Retrospektiv 238 13,5 Jahre 2,4 % insgesamt, erste 5 Jahre 4,6 % (Risikofaktoren vorherige
2008 Blutung und tiefe oder infratentorielle Lokalisation, großes
Ausmaß)
Da Costa et al. Prospektiv, 678 2,9–17,4 Jahre 4,61 insgesamt, 7,48 % mit initialer Blutungspräsentation,
2009 Datenbank 4,16 % für initiale Anfallspräsentation mit, 3,99 % ohne
assoziierte Aneurysmen, 6,39 % mit assoziierten Aneurysmen,
5,42 % mit tiefer venöser Drainage

Nidusdrainage definiert, die in das tiefe venöse Hirndrai- sondern weiterhin allein nach geburtshilflichen Kriterien
nagesystem mündet. Die Blutungsrate von partiell emboli- zu wählen sei. Die Entscheidung bei einer etwaigen intra-
sierten Patienten blieb unverändert. kraniellen Blutung sei wiederum nach neurochirurgischen
Kriterien zu treffen. Eine aktuelle Studie aus dem Jahr 2014
> Zusammengefasst stellt die Studie eine konnte bestätigen, dass das Rupturrisiko während Schwan-
Verdopplung des Rupturrisikos fest, wenn gerschaft, Geburt und Wochenbett nicht erhöht ist (Liu et al.
assoziierte Aneurysmen (eingeteilt in pränidal, 2014). Die Autoren identifizierten 393 schwangere AVM-
intranidal und entfernt gelegen), eine tiefe venöse Trägerinnen im Alter zwischen 18 und 40 Jahren. Von
Drainage oder ein vorausgegangenes Blutungs- diesen erlitten 12 bei insgesamt 452 Schwangerschaften eine
ereignis vorlagen. Blutung. Damit lag die Rupturrate bei 2,65 % pro Schwan-
gerschaft und 3,32 pro Jahr. Kommt es hingegen während
Im Gegensatz zu Daten aus anderen Studien konnte kein einer Schwangerschaft zu einer AVM-Blutung, besteht ein
erhöhtes Risiko für eine tiefe Lokalisation berechnet werden hohes Risiko für einen schlechten Verlauf bei der Mutter
(siehe oben, Abla et al. 2014). (Lv et al. 2016).
Daraus kann man schließen, dass ohne zusätzliche Risi-
kofaktoren wie Gerinnungsanomalien, vorhergehende Blu-
18.4.1 Schwangere AVM-Trägerinnen tungen, assoziierte Aneurysmen, tiefe venöse Drainage und/
oder Abflussbehinderungen keine AVM-Behandlung erfol-
Auch im Hinblick auf eine Schwangerschaft bestehen gen muss und lediglich der Verlauf beobachtet wird (Lv und
geteilte Meinungen. Eine Schwangerschaft an sich scheint Li 2015).
die Blutungswahrscheinlichkeit nicht zu erhöhen. Horton Gross und Du (2012) kommen in einer Auswertung von
et al. (1990) werteten 540 Schwangerschaften von 451 54 AVM-Trägerinnen allerdings zu einem gänzlich anderen
AVM-Trägerinnen aus und fanden 17 Blutungen. Das Ergebnis. Sie errechneten eine Blutungsrate von 8,1 % pro
­Blutungsrisiko während der Schwangerschaft wurde mit Schwangerschaft und 10,8 % im Jahr (5 Blutungen bei 62
3,5 % angegeben. Keine dieser Blutungen fand während Schwangerschaften). Da sie somit von einer im Vergleich
der Wehen, bei vaginaler Entbindung oder während eines zum natürlichen Verlauf erhöhten Blutungsrate ausgehen,
Kaiserschnitts statt. Die Autoren folgerten, dass die Entbin- empfehlen sie eine präventive Behandlung im Vorfeld einer
dungsmethode nicht der AVM angepasst werden müsse, geplanten Schwangerschaft, insbesondere wenn die AVM
198 Kapitel 18 · Grundlagen der Therapie zerebraler arteriovenöser Malformationen

bereits einmal geblutet hat. Bei bereits Schwangeren emp- Im Gegensatz zur sonst verwendeten Begriffsbestim-
fehlen sie eine eingehende Beratung und Nutzen-Risiko- mung wurden unter einer „interventionellen Therapie“
Abwägung im Hinblick auf eine Behandlung. entweder eine Embolisation, eine Radiotherapie, eine
­neurochirurgische Entfernung oder eine Kombination
dieser Verfahren subsummiert. Die Studie war so geplant,
18.4.2 Infratentoriell erhöhtes dass eine Behandlung das Risiko für Tod oder Schlaganfall
Blutungsrisiko hypothetisch um mindestens 40 % reduzieren sollte. Hierfür
wurden 800 Patienten benötigt. Tod oder Hirnschlag
Wie Aneurysmen und Kavernome besitzen auch infraten- wurden als primäre Endpunkte definiert. Die Studie wurde
torielle AVM ein höheres Blutungsrisiko (Abla et al. 2014), prospektiv, m ­ ultizentrisch, randomisiert und kontrolliert
das zwischen 4,4 und 11,6 % pro Jahr liegt. Bei einer Blutung angelegt. Es beteiligten sich 39 Zentren aus 9 Ländern. Auf-
besteht zudem eine Tendenz zu einem deutlich schlechteren grund von Problemen mit der Patientenrekrutierung wurde
Outcome im Vergleich zu supratentoriell gebluteten AVM. die notwendige Patientenzahl im Verlauf auf 400 korrigiert.
Die Studie startete 2007 und wurde 2013 vorzeitig vom
Kontrollgremium beendet, weil sich nach Auswertung von
18.4.3 Spontanverschluss 223 Patienten zeigte, dass ein signifikanter Vorteil der medi-
kamentösen Behandlung alleine gegenüber der „Interven-
Auch ein spontaner Verschluss einer AVM ist möglich tionsgruppe“ bestand. In der Interventionsgruppe hatten 35
(Abdulrauf et al. 2001). Begünstigende Faktoren hierfür sind Patienten (30,7 %) den primären Endpunkt erreicht, wohin-
eine einzelne Drainagevene, ein einziger arterieller Feeder gegen dies in der Medikamentengruppe nur 11 Patienten
und eine Nidusgröße unter 3 cm. (10,7 %) betraf. Somit war das Risiko für Tod oder Hirn-
schlag nach einer Intervention dreimal so hoch. Nebenbei
wurde eine relativ niedrige jährliche spontane Rupturrate
18.5 Datenlage und ARUBA von 2,2 % aufgezeigt. Ließe man dieses Ergebnis unreflek-
tiert gelten, wäre eine Behandlung nicht rupturierter AVM
Jegliche Form der Behandlung wurde kürzlich durch Ver- nicht mehr zu rechtfertigen.
öffentlichung der ARUBA-Studie (A Randomised Trial of
Unruptured Brain AVM) mehr als relativiert (Mohr et al.
2014). Die Kernaussage der Studie ist jedoch trotz Veröffent- 18.5.1 Problematik der ARUBA-Studie
lichung im Fachjournal Lancet fragwürdig und aufgrund
der substanziellen Limitierung der Studie selbst wenig fun- Schon im Vorfeld der Studie wurde das geplante und ver-
diert (Cenzato et al. 2016). öffentlichte Studiendesign heftig kritisiert. Mittlerweile
ARUBA wurde 2006 aufgesetzt, weil nach Auswer- weisen viele kritische Gegenreaktionen in veröffentlichter
tung der Studienlage unklar war, ob Patienten mit einer Form und Positionsstatements verschiedener Fachgesell-
AVM in Anbetracht nicht unerheblicher Behandlungsrisi- schaften auf die unterschiedlichen methodischen Fehler
ken von einer Behandlung im Langzeitverlauf profitierten. und Unschärfen der ARUBA-Studie hin (Cenzato et al.
Die Morbidität bei gebluteter AVM wurde zudem unein- 2016, Ding et al. 2016, Potts et al. 2015). So wurde auch expli-
heitlich beurteilt und schien teilweise niedriger als bisher zit vor potenziellen Folgen einer aus dem Zusammenhang
angenommen (Hartmann et al. 1998). Weiterhin sollte gerissenen und unreflektierten Übertragung von Kernaus-
geklärt werden, ob die hohen Behandlungskosten über- sagen dieser Studie für die Patientengesundheit gewarnt
haupt gerechtfertigt sind. Für die USA alleine wird eine (Cenzato et al. 2016: Positionspapier der Italienischen
18 Inzidenz von jährlich 3000 Fällen mit Behandlungskosten Neurochirurgischen Gesellschaft). Das ­Missverhältnis in
von 50.000–100.000 US-Dollar angegeben (dies wären bei der Repräsentation der einzelnen Behandlungsformen ist
Behandlung aller inzidentellen Fälle 150–300 Millionen US- gravierend.
Dollar pro Jahr). Ein Cochrane-Review aus dem Jahr 2010
konnte nach wie vor keine Evidenz für Ausschaltungsver- > 81 % der behandelten Patienten wurden nicht
fahren aus den verfügbaren randomisierten Studien ablei- chirurgisch behandelt und entweder embolisiert
ten (Ross et al. 2010). (32 %), radiotherapiert (33 %) oder beides (16 %).
Dabei sollte primär das Outcome nach medika- Lediglich 5 Patienten wurden allein operativ
mentösem Management allein im Vergleich zu einer behandelt, weitere 12 kombiniert mit Embolisation
­interventionellen Therapie von AVM verglichen werden. und ein einzelner Patient erhielt alle 3 Modalitäten.
Unter medikamentösem Management wird die Behand- Somit wurden insgesamt nur 18 Patienten
lung von Symptomen unter Belassen der AVM verstanden. chirurgisch behandelt (19 %).
18.6 · Klassifikation
199 18
Die Verteilung der Behandlungsmodalitäten auf die AVM potenziellen langfristigen Benefit zu erfassen. Heros und
spiegelt in keiner Weise die Behandlungsverteilung wieder, Elhammady (2014b) haben einige der Bedenken zusam-
die an neurovaskulären Zentren für AVM zu erwarten ist. mengefasst: Dass initial ein größerer Vorteil des Nicht-Be-
Die mikrochirurgische Resektion war absolut unterre- handelns besteht, sei nicht überraschend, sodass auch ein
präsentiert. Obwohl 68 % der eingeschlossenen Patienten vorzeitiges Studienende nicht überraschend gewesen sei.
ein AVM-Grad I/II aufwiesen, wurde kaum einer dieser Unterschiede bestanden vor allem im Hinblick auf die Mor-
Patienten chirurgisch behandelt, obwohl dies für diesen bidität, die Mortalität im konservativen Arm war ähnlich
Typ gemäß der meisten Empfehlungen die Behandlungs- derjenigen im Interventionsarm. Das Outcome von Grad-I-
modalität der Wahl (Moon et al. 2015, Potts et al. 2015) dar- und -II-Läsionen war ähnlich, aber signifikant unterschied-
stellt (<20 % chirurgisch behandelt, davon nur 5 % allein lich für Grad-III- und -IV-Läsionen (Moon et al. 2015, Potts
chirurgisch). et al. 2015).
Die Analyse geht nach dem Intention-to-treat-Prin- Wie bei vielen randomisierten kontrollierten prospekti-
zip vor. Das heißt, die Ergebnisse werden auf die Behand- ven Studien besteht auch bei ARUBA eine immanente Selek-
lung bezogen, die ursprünglich beabsichtigt war, und nicht tionsverzerrung. Es ist relativ wahrscheinlich, dass Patienten
notwendigerweise auf diejenige, die durchgeführt wurde mit einem günstigen Risiko-Nutzen-Verhältnis außerhalb
(Methodenwechsel, sog. Cross-over-Effekt). So wurden der Studie an ihrer AVM behandelt wurden und somit nur
zwar 116 Patienten für den Behandlungsarm rekrutiert, diejenigen eingeschlossen waren, bei denen von Behand-
aber davon wurden nur 91 tatsächlich behandelt. Die ver- lerseite tatsächlich eine große Unsicherheit bezüglich der
bliebenen 29 (25 %, 29/116) zählen zum Behandlungsarm, zu bevorzugenden Behandlungsalternative bestand. Eine
obwohl sie nicht behandelt wurden. Weiterhin hatten 53 weitere Schwäche der Studie sind die zu allgemeinen Ein-
Patienten, die für den Behandlungsarm evaluiert wurden, schlusskriterien. Das Spektrum kann so von einem jungen
zum Zeitpunkt der Auswertung ihre Behandlung noch nicht Patienten mit frontopolarem Spetzler-Martin-Grad I und
abgeschlossen und somit auch weiterhin ein Blutungsrisiko. sehr niedrigem „Interventionsrisiko“ zu einem alten Patien-
Zusammengefasst scheint die Studie überwiegend endo- ten mit Grad IV und einem immens hohen Risiko reichen.
vaskuläre und radiochirurgische Behandlungsergebnisse Eine gravierende Schwäche besteht darin, die einzel-
widerzuspiegeln. Viele dieser Behandlungen waren noch nen Behandlungsmodalitäten nicht einzeln risikostratifi-
gar nicht beendet. Nur komplette AVM-Verschlüsse senken ziert abgebildet zu haben. Gerade bei einer Entität wie AVM
das Blutungsrisiko. Daten über komplette Ausschaltung der gibt es eine Vielfalt von Risikobesonderheiten und unter-
AVM wurden in ARUBA nicht veröffentlicht („cure rates“), schiedlichsten, auch multimodalen Behandlungsoptionen.
und es muss von einer hohen Rate an inkompletten Oblite- Die Studie war jedoch von ihrer Teststärke nicht angelegt,
rationen ausgegangen werden, die im Verlauf wiederum in Behandlungseffekte nach Behandlungsmodalität aufzu-
Blutungen resultieren. schlüsseln. Auch kurzfristig erreichbare positive Behand-
lungseffekte wie Kopfschmerzkontrolle, Anfallsbehandlung,
> Somit läge es näher, aus der Studie zu folgern, dass Reduktion einer venösen Hypertension oder eines arteriel-
eine inkomplette Behandlung ein höheres Risiko in len Steals fanden keine Berücksichtigung in der Auswertung
sich trägt als der Spontanverlauf. und im primären Endpunkt. AVM-Patienten sind üblicher-
weise bei Diagnosestellung eher jung und somit noch lange
Verschlussraten der unterschiedlichen Modalitäten unter- Zeit einem Blutungsrisiko ausgesetzt. Die bisherige Nach-
schieden sich. Nach einer großen Metaanalyse aus dem beobachtungszeit ist zu kurz.
Jahr 2011 mit 13.698 behandelten AVM-Patienten (aus 137
Beobachtungsstudien) beträgt diese 96 % für die Operation,
38 % für die Radiochirurgie und 13 % für endovaskuläre 18.6 Klassifikation
Methoden (van Beijnum et al. 2011). Die Rate an komplet-
ten Verschlüssen ist hierbei geringer als nach operativen 18.6.1 Einteilung nach Spetzler und Martin
Verfahren. Auch die Aufschlüsselung der behandlungsas-
soziierten Morbiditäten und das tatsächliche Outcome der Das mit Abstand am weitesten verbreitete System ist das
Patienten sind unklar. Beispielsweise lässt eine bildmorpho- von Spetzler und Martin (1986). Es beurteilt das Risiko
logisch erkennbare postinterventionelle Läsion (ischämi- einer operativen Resektion anhand der Ausprägung von
sches Areal/„stroke“ oder Blut) noch keinen eindeutigen 3 Kriterien: Größe (<3 cm, 3–6 cm, >6 cm), Eloquenz der
Rückschluss auf ein auch klinisch in Erscheinung tretendes Lage (ja = 1 oder nein = 0) und Vorhandensein einer tiefen
neurologisches Defizit zu. venösen Drainage (ja = 1 oder nein = 0). Für jedes Kri-
Der Zeitraum von 5 Jahren für die noch geplante Ver- terium werden Punkte verteilt und zusammengerechnet
laufskontrolle wurde als zu kurz betrachtet, um einen (Größe 1–3, Eloquenz 0–1, tiefe venöse Drainage 0–1); die
200 Kapitel 18 · Grundlagen der Therapie zerebraler arteriovenöser Malformationen

. Tab. 18.2  Spetzler-Ponce-Klassifizierung (Klasse A–C) der AVM zur vereinfachten Beurteilung von Therapiemöglichkeit,
Therapieform und zu erwartendem Behandlungsrisiko sowie ursprüngliche Spetzler-Martin-Klassifizierung (Grad I–V) zur Beurteilung
des operativen Risikos. (Adaptiert nach Spetzler und Ponce 2011)

Klasse A Grad I Grad II


Größe 1 Größe 1 Größe 1 Größe 2
Eloquenz 0 Eloquenz 1 Eloquenz 0 Eloquenz 0
tiefe venöse Drainage 0 tiefe venöse Drainage 0 tiefe venöse Drainage 1 tiefe venöse Drainage 0
Klasse B Grad III
Größe 1 Größe 2 Größe 2 Größe 3
Eloquenz 1 Eloquenz 1 Eloquenz 0 Eloquenz 0
tiefe venöse Drainage 1 tiefe venöse Drainage 0 tiefe venöse Drainage 1 tiefe venöse Drainage 0
Klasse C Grad IV Grad V
Größe 2 Größe 3 Größe 3 Größe 3
Eloquenz 1 Eloquenz 1 Eloquenz 0 Eloquenz 1
tiefe venöse Drainage 1 tiefe venöse Drainage 0 tiefe venöse Drainage 1 tiefe venöse Drainage 1

Größe: 1 Punkt <3 cm; 2 Punkte 3–6 cm; 3 Punkte >6 cm


Eloquenz: ja 1 Punkt, nein 0 Punkte
tiefe venöse Drainage: ja 1 Punkt, nein 0 Punkte

erreichte Punktzahl ergibt den Grad I–V (. Tab. 18.2). In Lokalisation vorliegt (siehe auch Hinweise
der Originalarbeit wird noch ein Grad VI beschrieben, der zur mikrochirurgischen Operation und zur
einer nicht operablen AVM entspricht. Dieser Typ wurde Entscheidung bei Grad-III-AVM in 7 Abschn. 18.8).
aber später nie aufgegriffen, da nicht praktikabel. Zudem
wird heute eigentlich keine Behandlungsempfehlung für
Grad IV und V mehr ausgesprochen (bis auf sehr spezielle 18.6.2 Einteilung nach Spetzler und Ponce
Ausnahmen, Kretschmer und Heros 2011). Dies liegt in
der sehr hohen Mortalität und Morbidität der Serien der Spetzler und Ponce (2011) haben das Spetzler-Martin-Sys-
erfahrensten AVM-Operateure der letzten Jahrzehnte tem aus Gründen der Praktikabilität und des klinischen
begründet und wird von diesen auch so vertreten und Nutzens weiter vereinfacht und teilen die AVM nun in die
veröffentlicht. Klassen A, B, C ein (. Tab. 18.2). Hintergrund war der für die
Schaller et al. (1998) haben anhand der frühen Bonner Risikoeinschätzung und die Behandlungsindikation unw