Siêu âm hạch cổ

Mục tiêu
• Nhớ được các đặc điểm hình ảnh cần đánh giá khi
khảo sát hạch
• Phân biệt được hạch lành tính và ác tính / US
Đại cương
• 800 hạch trong cơ thể → 300 hạch đầu cổ
• Kích thước thay đổi từ 3mm đến 25mm
• Hầu như nằm nông → khảo sát bằng siêu âm
• Kỹ thuật hình ảnh
• Siêu âm: Se 98%, Sp 95%
• CT: Se 90.2%, Sp 93.9%
• MRI: Se 86%, Sp 94%
• Siêu âm + FNA: tăng Se, Sp
• PET-CT: Sp cao nhất
Sally Vandewarker -
https://www.pinterest.
com/
Thông số kỹ thuật siêu âm
• Đầu dò thẳng
• Tần số: 7.5-10 MHz
• Doppler màu
• PRF
• Gain màu: tăng → giảm dần đến khi nhiễu mất

• Doppler phổ
• RI, PI

• RTE (real time elastography)

• Tư thế
• Nằm ngửa
• Cổ ngửa (chêm gối dưới vai)
• Xoay đầu sang đối diện khi khảo sát từng bên.
Đánh giá hạch
• Số lượng và phân bố
• Kích thước
• Hình dạng và đường bờ
• Rốn hạch và phản âm
• Phân bố mạch máu
Đánh giá hạch
• Số lượng và phân bố
• Số lượng giảm dần theo tuổi
• Có thể thấy hạch cổ bình thường
• Dưới hàm (19-23%)
• Tuyến mang tai (15-16%)
• Cổ cao (18-19%)
• Tam giác cổ sau (35-37%)

→ Nhiều hạch ở vị trí khác cần nghĩ đến hạch bệnh lý

 Phân loại nhóm hạch

• American Head and Neck Society và

American Academy of
Otolaryngology-Head and Neck
Surgery
By courtesy of DW Park
Phân loại nhóm hạch
• Nhóm I
• IA = dưới cằm, IB = dưới hàm
• Các mốc và giới hạn
• Xương móng
• Bờ sau tuyến dưới hàm
• Bụng trước cơ nhị thân → IA và IB
• Vị trí dẫn lưu
• Khoang miệng trước
• Môi
• Mũi xoang
Phân loại nhóm hạch
• Nhóm II
• Tên: Cổ trước hoặc cảnh trên
• Các mốc và giới hạn
• Bờ dưới xương móng
• Bờ sau tuyến dưới hàm
• Bờ sau cơ ức đòn chũm
• Bờ sau tĩnh mạch cảnh trong → IIA và IIB
• Vị trí dẫn lưu
• Hầu miệng, khoang miệng sau
• Tuyến mang tai
• Thanh quản trên thanh môn
Phân loại nhóm hạch
• Nhóm III
• Tên: Cảnh giữa
• Các mốc và giới hạn
• Bờ dưới xương móng
• Bờ dưới sụn nhẫn
• Vị trí dẫn lưu
• Thanh môn
• Hạ thanh môn
• Hạ hầu
Phân loại nhóm hạch
• Nhóm IV
• Tên: Cảnh thấp
• Các mốc và giới hạn
• Bờ dưới sụn nhẫn
• Xương đòn
• Vị trí dẫn lưu
• Hạ thanh môn
• Tuyến giáp
• Thực quản cổ
By courtesy of DW Park
Phân loại nhóm hạch
• Nhóm V
• Tên: Khoang sau hoặc phụ sống
• Các mốc và giới hạn
• Bờ sau cơ ức đòn chũm
• Xương đòn
• Bờ trước cơ thang
• Bờ dưới sụn nhẫn → VA và VB
• Vị trí dẫn lưu
• Hầu mũi
• Ung thư da vùng cổ hoặc da đầu vùng chẩm
Phân loại nhóm hạch
• Nhóm VI
• Tên: Khoang tạng hoặc trung tâm
• Các mốc và giới hạn
• Bờ trong động mạch cảnh
• Bờ dưới xương móng
• Mặt trên cán ức
• Vị trí dẫn lưu
• Hạ thanh môn
• Tuyến giáp
• Thực quản cổ
By courtesy of DW Park
Phân loại nhóm hạch
• Nhóm VII
• Tên: Trung thất trên
• Các mốc và giới hạn
• Mặt trước cán ức
• Tĩnh mạch vô danh (tĩnh mạch cánh tay đầu)
• Vị trí dẫn lưu
• Hạ thanh môn
• Tuyến giáp
• Thực quản cổ
Phân loại nhóm hạch
• Hạch sau hầu, hạch tuyến mang tai, hạch trước và sau
tai, hạch chẩm không được bao gồm trong các nhóm
trên
• Hạch sau hầu, hạch tuyến mang tai không sờ được →
vai trò của hình ảnh.
Đánh giá hạch
• Số lượng và phân bố
• Kích thước
• Thay đổi tùy vị trí: hạch dưới hàm và cổ cao thường to hơn
• Người trẻ < người lớn tuổi (có tình trạng thoái hóa mỡ)
• Đường kính trục ngắn
Normal Criteria Long D. short D.
Size Other LN 10 mm 6-8 mm

Level lb & II 15 mm 7-9 mm

retropharyngeal 8 mm 5 mm
• → Kích thước không phải luôn là yếu tố quan trọng để phân biệt lành, ác
• → có ý nghĩa hơn khi hạch tăng kích thước trong quá trình theo dõi ở BN có
ung thư trước đó
Đánh giá hạch
• Số lượng và phân bố
• Kích thước
• Hình dạng và đường bờ
• Bầu dục, dẹp với S:L < 0.5
• Bờ đều đặn, kém sắc nét
• Hạch ác tính: tròn, S:L ≥ 0.5
• Cut off 0.65, Se 66%, Sp92%

Hạch dưới hàm và tuyến mang tai: có xu hướng tròn

Đánh giá hạch
• Số lượng và phân bố
• Kích thước
• Hình dạng và đường bờ
• Rốn hạch và phản âm hạch
• Phản âm đồng nhất, rốn hạch phản âm dày
• 84-92% hạch bình thường thấy được rốn hạch
• Rốn hạch dễ thấy ở hạch lớn (90% hạch bình thường có trục ngắn > 5 mm)
→ không thấy phản âm rốn hạch không đồng nghĩa mất rốn hạch
• 4-30% hạch ác tính còn thấy rốn hạch
• Hạch ác tính: phản âm thấp hơn cơ cạnh bên trừ di căn từ carcinoma nhú tuyến giáp
→ phản âm của hạch không phải yếu tố có giá trị phân biệt lành, ác
Đánh giá hạch
• Số lượng và phân bố
• Kích thước
• Hình dạng và đường bờ
• Rốn hạch / Phản âm
• Phân bố mạch máu
• 90% hạch bình thường có dS > 5mm thấy được mạch máu rốn hạch
• Hạch bình thường có thể không thấy tưới máu rốn hạch
• Hạch tuyến mang tai, hạch cổ sau xu hướng không thấy mạch máu rốn
(52% và 60%)
Dấu hiệu khác
• Đóng vôi
• Gặp trong hạch nhiễm trùng, di căn
• Hạn chế khảo sát vùng sâu do bóng lưng của vôi
• Nguyên nhân phổ biến
• Hạch lao
• K giáp dạng nhú hoặc dạng tủy di căn
• Sau hóa, xạ trị, điều trị lao: vôi to, có bóng lưng
Dấu hiệu khác
• Đóng vôi
• Hoại tử:
• Hạch di căn từ car. gai, car. nhú của giáp, lao, hạch viêm hóa mủ
• Hình ảnh: hóa dịch giảm phản âm bên trong, tăng âm phía sau
→ Khi phát hiện hạch hoại tử phải xem xét có phải di căn không.
• CĐPB: nang lành tính, bẩm sinh, dị dạng mạch máu
Dấu hiệu khác
• Đóng vôi
• Hoại tử
• Đặc điểm phụ khác
• Kết đám: lao (do viêm mô xung quanh), ít gặp ở hạch di căn hoặc
lymphoma (do xâm lấn hoặc phản ứng viêm xung quanh)
• Thâm nhiễm mỡ xung quanh
• Khi một hạch được xác định là bất thường, cần xác
định tiếp hạch đó thuộc nhóm bệnh lý nào
• Hạch phản ứng
• Hạch viêm mủ
• Hạch ác tính
Hạch phản ứng
• Hạch phì đại do đáp ứng với kháng nguyên hoặc thâm
nhiễm, có thể cấp hoặc mạn, khu trú hoặc lan tỏa.
• Lành tính
• Do nhiễm trùng hoặc không nhiễm trùng.
• Nguyên nhân: thuốc, hóa chất, kháng nguyên lạ hoặc tác nhân
nhiễm trùng gồm virus, vi khuẩn, ký sinh trùng và nấm.
Hạch phản ứng
• Hạch tăng kích thước trục ngắn không quá 1.5cm, giới
hạn rõ, bảo tồn hình dạng, cấu trúc
• Hay gặp ở trẻ em nhiễm trùng hô hấp trên
• Sờ thấy to, chắc, đàn hồi, di động
Hạch viêm mủ
• Còn gọi viêm mạch bạch huyết cấp tính, áp xe hạch.
• Hạch phản ứng có thể chuyển thành hạch viêm mủ.
• Thường gặp ở hạch sau hầu, hạch cảnh nhị thân, hạch dưới
hàm
• Hình ảnh
• Hạch to đơn độc hoặc hợp lưu các hạch trước khi thành áp xe
• Hạch tròn hoặc bầu dục, hóa dịch và thường giới hạn không rõ, phản ứng
viêm xung quanh.
• Siêu âm: hạch giảm phản âm, có tăng âm phía sau, tăng tưới máu xung
quanh.
Hạch lao
• Tròn, phản âm kém, không thấy rốn hạch, hoại tử bên
trong, tụ thành đám, thâm nhiễm mỡ xung quanh.
• Nếu còn thấy vỏ bao: vỏ bao dày
• Phân bố mạch máu thay đổi, có thể giả ác tính
• Mạch máu rốn hạch thường bị chèn ép.
Hạch ác tính
• Lymphoma
• Tròn, phản âm kém, mất rốn hạch, trong có dạng lưới, ± xuất hiện
thành đám
• Di căn:
• Tròn, phản âm kém, mất rốn hạch, ± hoại tử (phổ biến ở SCCa) ±
xuất hiện thành đám,
• Vỏ hạch dày không đều do u thâm nhiễm
• Bờ không đều, giới hạn không rõ gợi ý xâm lấn khỏi hạch, tiến
lượng xấu
• Di căn từ K giáp dạng nhú: phản âm dày như cơ, có vi vôi
Hạch ác tính
• Hình thái tưới máu: ngoại biên hoặc hỗn hợp (ngoại
biên và trung tâm)
• RI, PI cao – giá trị không cao
• Doppler màu, năng lượng hỗ trợ chẩn đoán 5% bệnh lý
di căn và 17% hạch phản ứng
• Tưới máu ngoại vi + S/L ≥ 0.65: Se 92% Sp100% (Ariji Y, Kimura Y,
Hayashi N, et al. AJNR Am J Neuroradiol 1998)
Hạch ác tính
• Vị trí di căn
• Hầu miệng (36%), hạ hầu (36%), thanh quản (29%) , car. nhú tuyến
giáp: dọc bó mạch cảnh
• Vòm hầu: hạch cổ cao và cổ sau
• Khoang miệng (41%): dưới hàm, cổ cao (có thể nhảy cóc)
• Vú, phổi: hạch thượng đòn, cổ sau
• Xuất độ di căn hạch cổ từ các ung thư vùng dưới đòn: phổi> vú> cổ
tử cung> thực quản
Siêu âm
đàn hồi
Superb microvascular imaging (SMI)
• Microvascular flow imaging (MVI/MV-flow)
https://www.mdpi.com/2072-6694/12/10/2839/htm
Cần nhớ
• Đánh giá các đặc điểm hạch
• Hình dạng, kích thước
• Sự hiện diện và di lệch rốn hạch
• Độ dày vỏ hạch
• Sự đồng nhất
• Bờ đều hay đa cung
• Thâm nhiễm / xâm lấn mô xung quanh
• Hình thái tưới máu
Cần nhớ
• Không có dấu hiệu nào trên siêu âm có giá trị chẩn đoán ác
tính một cách độc lập
• → kết hợp lâm sàng, nhiều dấu hiệu / US
• Siêu âm thang xám có giá trị quan trọng, Doppler chỉ hỗ trợ
thêm
• Siêu âm nhạy hơn CT trong đánh giá hạch nông
• Kết hợp mô bệnh học (FNA, sinh thiết), kỹ thuật hình ảnh
khác (CT, fMRI, PET-CT)
https://link.springer.com/article/10.1007/s00330-020-07572-4
Thank you !