Lungenembolie

Patophisiologie
Rntgen, usw
Laboratorium
Untersuchung
Klinik und
Komplikationen
Das Lab
D- Dimer ( D-Dimer-Antigen):
Negativ: schliet eine Thrombose aus
Positiv: verschiedene Ursache von Fibrinolyse
o Traumen, Operationen (< 4 Wochen), Aortendissektion, Gerinnungshemmende od.
Fibrinolytisch Therapie, DIC, Disseminierte Malignome, Sepsis, Pneumonie, Erysipel,
Schwangerschaft.
Das Lab
Troponin T/I und BNP:
Als prognotische Parameter
Negativ Troponin Test und normaler BNP: schliessen einen schweren LE
verlauf meist aus.
Blutgase (BGA)
pO2 und pCO2
Begrenzter diagnostischer Stellenwert
Ein normaler pO2 (80mmHg) spricht gegen eine schwere
Lungenembolie (St.III und IV)
EKG
Sinustachykardie (90%)


SIQIII-Typ (McGinn-White-Syndrom)
EKG
Inkompletter Rechtsschenkelblock(10%)
EKG
ST-Anhebung mit terminal negativem T in Ableitung III
T-Negativierung rechtsprkordial V
1,2,3

P-pulmonale = P-dextroatriale (P0,25 mV in Abl.II)
Rhytmusstrungen, bes. Extrasystolen, gel.Vorhofflimern

Echo mit Farbduplex
Ausschluss anderer Erkrankungen:
Pumpfunktionsstrung
Aortendissektion
Perikarderguss
Mitralklappenabriss, u.a.
Nicht sehr sensitiv/spezifisch:
Bei Obstruktion 30% der Lungenstrombahn finden sich Hinweise auf
eine rechtsventriculre (RV) Dysfunktion.

Echo mit Farbduplex
Abschtzung des Systolischen Pulmonalarteriendruckes ist ueber die
maximale Regurgitationsgeschwindigkeit des Blutes durch
insuffiziente Trikuspidalklappe mglich.
Cave: Nicht bei gleichzeitiger linksventrikulrer Pumpfunktionsstrung
und Mitralinsuffizienz.
Echo mit Farbduplex
Indirekte Zeichen fr akute Druckbelastung des rechten Ventrikels
bei hmodynamisch bedeutsamer LE:
Dilatation und meist auch Hypokinesie des rechten Ventrikels
Diastolische (paradoxe) Bewegung des Kammerseptums zum linken
Ventrikel hin. (D-Form des linken Ventrikels anstatt rund)

Echo mit Farbduplex
Ev. Direkter Thrombusnachweis im rechten Herzen oder in der A.
Pulmonalis (transsophageale Echokardiografie = TEE)
Lungenembolie aus dem Thoraxrntgen
Westermark-Zeichen
Passagere lokale
Aufhellung
Es gibt nur ca 40% unsichere Hinweis
Hamptons Hump
Gestaute Pulmonalarterien
Akute Herzvergrerung
Einseitiger
Zwerchfellhochstand
Westermark-Zeichnen
Ateletaksen
Pleuraerguss
CT Angiografie
normal CTA CTA mit
Pulmonalarterien
embolie
Magnetic Resonance Angiografie
normal MRA
MRA mit
Pulmonalarterien
embolie
Perfusionsszintigrafie der Lunge
Pulmonalisangiografie
Indikation

Nur bei Unklarheit und
therapeutischen
Konsequenzen
normal Pulmonalangiografie
Embolischer Verschlu des
linken Unterlappenarterie
Farbduplex-Sonografie
Goldstandard fr Lungenembolie
Emboliequelle sind in 90% die Bein oder
Beckenvenen
Schweregradeinteilung der
Lungenembolie
Schweregrad
I
Schweregrad II Schweregrad III Schweregrad IV
Klinik
Hmodznamisc
h stabil ohne
RV-Dysfunktion
Hmodynamisch
stabil mit RV-
Dysfunktion
Schock
RRsyst<100mmHg
Puls >100/min
Reanimationspflich
t
PA-Mitteldruck
(mmHg)
Normal < 20
mmHg
Meist Normal 25-30 mmHg > 30 mmHg
PaO2
> 75 Ev < 70 < 60
Gefobliteration
Periphere ste Sementarterien
Ein PA-Ast oder
mehrere
Lappenarterien
Ein PA-Ast und
mehrere
Lappenarterien
(PA-Stamm)
Letalitt
gering < 25% > 25% > 50%
Klinisch
Die klinische Trias aus Dyspnoe, Hmoptyse und pleuritischem Schmerz
findet sich bei 20% der Patienten. Bei der Auskultation findet sich ein
Pleurareiben. Tachykardie und Hypertonie lassen sich objektivieren.
Aufgrund der Rechtsherzbelastung knnen dritter und vierter Herzton zu
einem "Summationsgalopp" verschmelzen. Bei Rechtsherzinsuffizienz
findet sich Halsvenenstauung, ein Pulsus paradoxus oder ein Kumaul-
Zeichen (paradoxe Venenfllung) bei Inspiration. Eine periphere
Zyanose an der oberen Thoraxapertur, den Oberarmen, an Hals und
Kopf knnen auftreten.
Bei 10-20% der Patienten verluft die Lungenembolie rezidivierend,
wobei die erste Lungenembolie kleiner ist und als "Signalembolie"
bezeichnet wird. Sie geht immer mit einer klinischen Symptomatik
einher und ist daher definitionsgem schon als Stadium II zu
bezeichnen.
Einteilung der Stadien nach
GROSSER
Stadium I der
Lungenembolie:
Stadium II der
Lungenembolie:
Stadium III der
Lungenembolie:
Stadium IV der
Lungenembolie:
- pltzliches,
kurzfristiges
Auftreten von
Atemnot
-
Hyperventilation
- Angstgefhl
und Schwindel
- oder spter
durch Husten,
Hmoptoe und
Pleuraschmerz
Zustzlich:
- gelegentlich
Schwitzen
- Synkopen
- Tachypnoe
- Tachykardie
und
Pleurareiben
Symptome
treten vor allem
mit grerer
Hufigkeit auf.
Zustzlich:
- Zyanose
-
Rasselgerusche
ber dem
betroffenen
Lungenabschnitt
als Hinweis auf
eine
beginnende
Infarzierung
- zunehmend
EKG-
Vernderungen
Der Patient
befindet sich in
einem kritischen
Schockzustand
mit Zeichen der
Zentralisation
(Tachykardie,
schwere
Hypotonie,
zentrale
kopfbetonte
Zyanose,
Bewusstlosigkeit)
.

Score zur Bestimmung der klinischen
Wahrscheinlichkeit bei Verdacht auf Lungenembolie
(WELLS, 2000)
Punkte
klinische Zeichen einer TVT (mind. Schwellung
des Beins und Schmerzen bei Palpation der
tiefen Venen)
3,0
alternative Diagnose weniger wahrscheinlich
als LE
3,0
Herzfrequenz > 100/min 1,5
Immobilisierung oder Operation in den letzten 4
Wochen
1,5
Rezidiv TVT/LE 1,5
Hmoptysen (Blutauswurf beim Husten) 1,0
Malignom (in Behandlung, behandelt in den
letzten 6 Monaten oder palliativ)
1,0
Punktezahl gesamt Wahrscheinlichkeit:
hoch = 6,0; mittel 2,0 - 6,0; niedrig < 2,0
Algorithmus zur Diagnostik der Lungenembolie
Wichtig!:
Bei mittlerer oder hoher klinischer
Wahrscheinlichkeit einer TVT oder LE ist nach
Blutabnahme fr D-Dimere eine sofortige
effektive Antikoagulation erforderlich.
Technische Untersuchungsmethoden:

- Blutgase
- CRP und Leukozyten
- LDH, SGOT
- D-Dimer
- EKG
- Rntgenaufnahme des Thorax
- Echokardiographie
- Perfusionszintigraphie
- Inhalationszintigraphie
- Computertomographie
- Pulmonalisangiographie
Foto Labor
Die Sauerstoffkonzentration im arteriellen und vensen Blut sind im Stadium III und IV
einer Lungenembolie verndert. CO2 ist vermehrt.
Im fortgeschrittenen Stadium kommt es zu einer Azidose, bei sekundrer
Hyperventilation zu einer respiratorischen Alkalose. LDH und SGOT knnen
gelegentlich erhht sein, eine Leukozytose und eine Erhhung von CRP finden sich als
Stressreaktion und bei Infarktpneumonie. CKMB und TNI sind normal.
Mit zunehmendem Defekt der Perfusion im Lungenszintigramm geht eine Abnahme
der alveolren Sauerstoffkonzentration einher. Gleichzeitig nimmt die Konzentration
an D-Dimer mit zunehmendem Defekt im Perfusionsszintigramm zu. Die
Wahrscheinlichkeit einer proximalen tiefen Beinvenenthrombose ist bei Patienten mit
einer mehr als 50%igen Verlegung der Lungenstrombahn erhht.
Dies geht auch mit einer hohen D-Dimer-Konzentration (Cut-off 5mg/ml) einher. Zum
negativ-prdiktiven Wert der Bestimmung von D-Dimer in der Diagnostik.
Andere Parameter der Gerinnungssteigerung wie Prothrombinfragment F1+2 aus
Prothrombin, ein Komplex aus Thrombin/Antithrombin, und Spaltprodukte von
Fibrinogen bei Umwandlung zu Fibrin (Fibrinopeptid A und Fibrinopeptid B) haben sich
in der Diagnostik zum Nachweis von Thromboembolien aufgrund des technisch
hohen Aufwandes oder einer geringeren Spezifitt und Sensitivitt nur bei
wissenschaftlichen Fragestellungen etabliert.

Foto EKG
Die bei einer Lungenembolie im EKG auftretenden Vernderungen beruhen auf
einer erhhten Druckbelastung des rechten Ventrikels (After-load), der unter
ischmischen Bedingungen (akutes Cor pulmonale) und unter einem erhhten
Sympathikotonus arbeitet.
Foto Rntgen
Man unterscheidet direkte und indirekte
Zeichen einer Lungenembolie im Rntgenbild
des Thorax.
Direkte Zeichen sind Abbrche peripherer
oder zentraler Gefe (zentral:
Westermarksches Zeichen).
Indirekte Zeichen sind ein
Zwerchfellhochstand, ein begleitender
Pleuraerguss und eine Infiltration distal
des verschlossenen Gefes
Foto Echokardio
1. Dilatation und eingeschrnkte Wandbeweglichkeit der Arteria
pulmonalis.

2. Dilatation und Hypokinesie des rechten Ventrikels.

3. Hypokinetische oder paradoxe Bewegung des Septums.

4. Verminderung des enddiastolischen Durchmessers des linken
Ventrikels.Der Quotient aus Durchmesser von rechtem und linkem
Ventrikel gibt Hinweise auf die Beurteilung der Schwere der
kardialen Beeintrchtigung durch Dilatation des rechten
Ventrikels.

5. Relative Trikuspidalinsuffizienz, die durch die Dopplertechnik
quantifiziert werden kann, erlaubt eine Abschtzung des
pulmonal-arteriellen Drucks.

6. Dilatation des rechten Vorhofs.

7. Dilatation und verminderte/aufgehobene Atemabhngigkeit der
Vena cava inferior.

8. Thrombus im rechten oder linken Hauptstamm der
Pulmonalarterie, der adhrent oder frei flottierend sein kann.

9. Unter Verwendung von Kontrastmittel kann ein offenes
Foramen ovale dargestellt werden und Hinweise auf eine paradoxe
Embolie geben.
Lungenszintigraphie
Dieses Missverhltnis im Ventilations- und
Perfusionsszintigramm wird als Mismatch und
als hchste Spezifitt fr das Vorliegen einer
Lungenembolie angesehen.
Typische Befunde positiver
Perfusionsszintigramme mit keilfrmigem
Ausfall des betroffenen Gebietes bei einer
Lungenembolie
Die Interpretation der Lungenszintigramme
ist nach den PIOPED-Kriterien standardisiert.
Die Spezifitt und Sensitivitt der
Szintigraphie kann durch eine Wiederholung
nach 37 Tagen erhht werden.
In der Hand erfahrener Untersucher liegen
Sensitivitt und Spezifitt bei wiederholter
Untersuchung der Perfusionsszintigraphie
zwischen 9598% im Vergleich zur
Angiographie.
Computertomographie
Sichere Zeichen einer Lungenembolie
sind partielle oder komplette
Kontrastmitteldefekte.

Sie sind in ihrer Spezifitt und
Sensitivitt der wiederholten
szintigraphischen Technik vergleichbar.
Pulmonalisangiographie
Einschrnkung der Pulmonalisangiographie sind Strahlenbelastung, allgemeine
Verfgbarkeit, Verfgbarkeit im Rahmen von Notfalluntersuchungen bei Nacht
und am Wochenende und Kontrastmittelreaktionen.
Frher galt die Gefdarstellung mittels nicht ionischem Kontrastmittel
als "Goldstandard" zur Objektivierung des Befundes einer
Lungenembolie. Die Stadieneinteilung nach dem Score von MILLER
definiert die Verlegung der Lungenstrombahn.

Entsprechend sind der Miller-Score und die Analyse der Sensitivitt und
Spezifitt von szintigraphischen und echokardiographischen
Untersuchungen mit dieser Methode verglichen worden.
Kriterien zur Auswahl der Untersuchungsmethoden
Die Computertomographie zur Darstellung der Lungenembolie verdrngt immer mehr die Perfusions- und
Inhalationsszintigraphie. Die Computertomographie ist hier noch nicht berall und stetig verfgbar.

Gleiches trifft fr die Inhalationsszintigraphie zu. Die am hufigsten durchgefhrte Untersuchung ist daher
heute immer noch die Perfusionsszintigraphie. Diese sollte bei nicht eindeutigem Befund nach 34 Tagen
wiederholt werden.
Die Sensitivitt der Untersuchungsmethoden liegt zwischen 9598%. Eine Ausnahme bildet die
Perfusionsszintigraphie bei gleichzeitig vorliegenden Begleiterkrankungen, insbesondere bei
Lungenemphysem oder Bronchialkarzinom.

D-Dimer ist zum Ausschluss einer Lungenembolie geeignet.
Bei hoher klinischer Wahrscheinlichkeit sollten jedoch zustzlich andere technische
Untersuchungsmethoden durchgefhrt werden.

Die Echokardiographie ist bei massiver und fulminanter Lungenembolie hufig sehr aussagekrftig. Sie
liefert jedoch meist nur indirekte Ergebnisse, da der Thrombus selbst selten direkt in einem der
Pulmonalis-Hauptstammste nachgewiesen werden kann.

Das Rntgenbild des Thorax ist fr die Interpretation der Lungenszintigraphie erforderlich. Die
Pulmonalisangiographie wird heute nur noch selten durchgefhrt.
Differenzial Diagnose bei der
Symptome
1. Bei akut auftretender Luftnot
2. Bei akuten thorakalen Schmerzen
3. Bei akuten Oberbauchschmerzen
4. Bei Hmoptoe
5. Bei Kollaps/Shock
6. Bei im Krankenhaus aufretenden pulmonalen Infiltration
1. Akute auftretende Luftnot
Stellt sich die DD:
Lungendem
Asthmaanfall
Spontanpneumothorax
Psychogene Hyperventilation
(Panikattacke/Panikanfall/Panikangriff/Angstanfall)
2. Bei akuten thorakalen
Schmerzen
Stell sich die DD:
Herzinfarkt/Angina pectoris*
Perikarditis
Pleuritis
Aortendissektion

LE VS AMI
Lungenembolie Akuter Myokardinfarkt
Lngere Bettruhe oder stillstehende Position Angina Pectoris, Bekannte KHK (Koronare
Herzkrankheit)
schlagartige Symptome Oft allmhliche Symptome
Inspiratorisch verstrker pleuritischer Schmerz Atemunabhngiger Schmerz mit Ausstrahlung
(Schulter, Arm, Hals, Oberbauch)
Schlagartige intensive Dyspnoe Leicht Dyspnoe
Troponin I/T pos.* und zunehmende BNP bei
schwerer LE
Zunehmende CKMB und Troponin I/T pos.*
Gelegentlich Bild hnlich wie bei
Hinterwandinfarkt beim EKG
Meist Infarkttypische EKG-Vernderungen (ST-
/Non-ST Hebungsinfarkt)
Rechtsventrikulre Dysfunktion bei schwerer LE Hypo- oder akinetische Infarktareale meist
linksventrikulr
3. Bei akuten
Oberbauchschmerzen
Stellt sich die DD:
Gallenkolik
Ulkusperforation
Pakreatitis
Herzhinterwand infarkt
4. Bei Hmoptoe
Stellt sich die DD:
Blutung aus:
Nasen-Rachen-Raum (angiofibrom, Karzinom)
sophagus (sophagusvarizensruptur)
Magen (Magenschleimhauterosion)
Bronchialbaum und Lunge (TB, Lungen-Krebs)
5. Bei Kollaps/Shock
Stellt sich die DD:
Hypovolmshock
Anaphylaktischer Shock
Kardiogener Shock
Blutungsshock
Neurogener Shock
6. Bei im Krankenhaus aufretenden
pulmonalen Infiltration
Stellt sich die DD:
Lungeninfarkt
Pneumonie/Lungenentzndung
Bakterielpneumonie
Viral pneumonie (SARS, Geflgelpest/Vogelgrippe, Schweingrippe)
Therapeutic Manahmen
Therapeutic
Verhinderung eines
Embolirezidivis
Senkung der Letalitt
Notfalltherapie
(akut)
Spezifische Manahmen
Konservativ
Kathetermetho
den
Operativ
Notfalltherapie


O2Nasensonde (6l/min) + Pulsoxymetrie
Intubation und Beatmung
Zentralvenser Zugang
Heparin 5.000-10.000 IE i.V.
Schockbehandlung
+ Thrombolyse

Konservativ
Heparin
St.I und II (hmodynamisch stabile)
Unfraktionertes Heparin
Niedermolekulares Heparin(Tinzaparin /Enoxaparin)
Dauer: 7-10 Tage, berlappender Beginn mit Cumaren
Cumarin
Dauer der Cumarrintherapie bei Thromboembolien (AWMF
2010)
Erstes Ereignis bei transientem Risikofaktor 3Monate
Idiopathische Genese(distaleTVT) 3Monate
Idiopathische Genese(proximale TVT) zeitlich
unbegrenzt
Aktive Krebskrankheit zeitlich
unbegrenzt
Fibrinolyse
Ind.: Massive Lungenembolie im ST.III und IV
(hmodynamische instabil)
Dos.: Alteplase 10mg als Bolus (2Min.) und 90mg ber 2h i.v.

Kathetermethoden
Ind: Massive Lungenembolie (St. III und IV)


Operativ
Ind: Bei Versagen aller konservativen Manahmen
innerhalb der 1.Stunde Erwgung der operativen
Embolektomie (nach Angiografie)

Anm.: Bei CTEPH: Pulmonale Thrombendarteriektomie (PTEA
oder PEA)
Prognose von Lungenmbolie hngt
davon ab,
1. Schweregrad


2. Alter und Vorerkrankungen
3. Zeitpunkt von Diagnose und Therapie
4. Komplikationen und eventuell Rezidiven
Wird das akute Ereignis berstanden, Behandlung
des Grundleidens und Prophylaxe gegen erneute
Embolien, denn die Rezidivquote = min 30%.

Schweregr
ad I
Schweregr
ad II
Schweregr
ad III
Schweregr
ad IV
Letalitt gering <25% >25% >50%