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Checkliste: Aufnahme von internistischen Patienten in der Notaufnahme

I) Vor der Anamnese


-

zusammen mit der Schwester/Pfleger Patient an Monitor anschliessen, Zugang legen


& Blut abnehmen (inkl. BGA), EKG schreiben (dies bitte vorbefunden & zgig einem
Assistenten zeigen)
nach alten Briefen suchen - sind hufig eine wesentliche Erleichterung - und falls
vorhanden ausdrucken (in der MEDICO-Basisdokumentation auf Patient, suchen,
dann Strichcode einscannen und durchklicken)

II) Anamnese
Grob gesagt gibts hinsichtlich der Symptome zwei Kategorien internistischer Patienten in
der NOTA: Thorax- und Bauchpatienten. Leider halten sich die Diagnosen hinterher nicht
immer an die Aufteilung - bspw. kann eine Pankreatitis Brustschmerzen, und ein
Hinterwandinfarkt kann belkeit & Erbrechen auslsen...
1) Was sind Ihre Hauptbeschwerden? Seit wann? Falls mglich Tag & Uhrzeit, falls nicht
mglich, oder Beschwerden bei Aufnahme noch bestehend: nach Zeitpunkt des
Beschwerde-Maximums fragen. Qualitt bei Schmerzen: brennend, stechend, dumpf,
etc.? Konstant oder intermittierend? Ausstrahlung? Auslsende, verbessernde oder
verschlimmernde Faktoren?
Wichtig: Sind die Beschwerden vollkommen neu, oder sind sie vorbekannt, aber
schlimmer als sonst, oder aber vorbekannt und unverndert?

Thoraxpatienten kommen mit Angina-Pectoris u/o thorakalen Schmerz u/o Dyspn


u/o Synkope (=pltzl. Bewutseinsverlust).
-

ACS-Patienten (= Akutes Koronarsyndrom) sind bis zum Beweis des Gegenteils alle
Patienten mit thorakalen Schmerzen u/o Dyspn!
Haben Sie Schmerzen in der Brust, oder ein Druck- oder Engegefhl in der Brust? (=
Angina-pectoris-Beschwerden, oder kurz AP). Falls ja:
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o
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Wo genau? Ausstrahlung? (linker Arm, Kiefer, Rcken, Bauch, ?)


Bei Belastung oder in Ruhe? (ggf. CCS-Klassifizierung)
Half das Nitrospray? (falls Pat. sowas hat)
Schon mal Herzinfarkt gehabt? Beschwerden wie damals? Seit letztem
Herzkatheter (mit/ohne Stents?) beschwerdefrei gewesen?

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o Verstrkung beim tiefen Einatmen? Auslsbar durch Bewegung des


Oberkrpers, Rckens, etc.?
o Trauma (Sturz, Verrenkung) erinnerlich? Orthopdisches Problem (Rcken,
Schulter, Rheuma) bekannt?
o Sodbrennen bekannt? Schon mal Magenspiegelung gehabt?
Haben Sie Luftnot (gehabt)? Falls ja:
Bei Belastung oder (auch) in Ruhe? (ggf. NYHA-Klassifizierung)
Pltzlicher Beginn oder langsam zunehmend (und ggf. vorbekannt)?
Schmerzen beim Einatmen?
Fieber? Husten mit Auswurf (Farbe)? Gelenkschmerzen, Halsschmerzen?
Herzschwche bekannt? Abends Wasser in den Beinen? Vermehrt in letzter
Zeit? Nachts hufiges Wasserlassen? An Gewicht zugenommen?
o Chronische Bronchitis/Asthma bekannt? Half das Asthmaspray?
o Schwellung/Rtung/Schmerz
eines
Beines
gehabt?
Zu
Hause
immobil/bettlgrig? Schon mal Thrombose oder Lungenembolie gehabt?
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Verlauf in den letzten Wochen/Monaten: Leistungsknick versprt? Nicht mehr so


belastbar gewesen, bspw. vermehrt Luftnot/AP beim Treppensteigen, Laufen, etc.?
Viele ACS-Patienten mssen antikoaguliert werden, deswegen Blutungsanamnese
erheben: Haben Sie in den letzten Tagen/Wochen Blut verloren? Blut erbrochen? Im
Stuhl Blut gesehen? Beim Wasserlassen Blut gesehen? Sind sie zuletzt operiert
worden? Falls ja, wo (Kopf?) ? Hatten Sie einen Schlaganfall gehabt?
Patienten, bei denen (bisher) keine KHK oder Herzinfarkt bekannt ist, immer nach
kardialen Risikofaktoren fragen: Bluthochdruck? Rauchen Sie oder haben Sie
geraucht? Diabetes (Zucker)? In der Familie (Eltern, Geschwister) Herzinfarkte oder
Schlaganflle, falls ja, wer und in welchem Alter? Wissen Sie, ob Ihre Blutfette erhht
sind?
-

Synkope (= pltzl. Bewutseinsverlust):


o Das Bewutsein wirklich verloren oder nur benommen gewesen? Hats jmd.
beobachtet? (unbedingt Fremdanamnese falls mglich!)
o Gestrzt? Tut was weh? Auf den Kopf gefallen? Kopfschmerzen? Blutung?
fragen:
Schwarz-vor-den-Augen?
Schwindel?
o nach
Prodromi
Herzstolpern/Herzrasen? Druck- oder Engegefhl auf der Brust? Luftnot?
Schwitzen? Kaltschweissig oder bleich gewesen? belkeit? Ggf. nach Aura
fragen: Kribbelgefhl, Farben gesehen, komischer Geruch?
o nach mglichen Auslsern fragen: Bewutslosigkeit beim oder kurz nach dem
Aufstehen? Oder zuvor lange gestanden (Konzert, langes Warten) evt. in

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einem warmen Raum? Wenig getrunken? Schmerz? Ekel? Angst oder andere
akute emotionale Belastung? Stark gehustet? Wasser gelassen? Enges Hemd
getragen / Kopf gedreht? Bei Verdacht: Alkohol, Drogen, Schlafmittel?!
Eingent? Zungenbi? Muskelkater? Gekrampft (Schtteln oder Zittern mit
den Armen)? Falls ja: einseitig, beidseitig, vor oder nach dem Sturz?
Anschl. schnell wieder zurechtgefunden? Oder anschl. sogar geschlafen?
Lhmung eines Beines/Armes? Komisch oder verwaschen gesprochen?
nach Vorerkrankungen fragen: Herzerkrankung bekannt (Infarkt,
Rhythmusstrung, Klappenfehler, Schrittmacherpatient)? Neigung zu
niedrigem Blutdruck bekannt? Diabetes? Falls ja: Gefhl der Unterzuckerung
gehabt? Krampfleiden/Epilepsie bekannt? Schlaganflle?
Schon mal Bewutsein verloren? Wie oft? Diagnose damals gefunden?

Bauchpatienten kommen mit Bauchschmerzen u/o Erbrechen u/o belkeit u/o


Durchfall u/o Obstipation u/o Blut im Stuhl.
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Haben Sie Schmerzen im Bauch? Falls ja:


o Wo? (Zeigen lassen!) Ober- oder Unterbauch? Links oder rechts? Sind die
Schmerzen im Verlauf gewandert? Ausstrahlung (Rcken, Schulter, Genital)?
o Seit wann? Kolikartig oder konstant? Im Liegen / in Ruhe besser? Nach oder
vor dem Essen besser? belkeit? Noch Lust auf Essen?
o Solche Schmerzen schon mal gehabt? Diagnose damals?
Haben Sie sich bergeben? Falls ja: Wann zuletzt? Wie oft? Blut dabei?
Kopfschmerzen?
Fieber und/oder Schttelfrost gehabt? Temperatur selber gemessen?
Stuhlgang: wann zuletzt? Frisches Blut dabei? Pechschwarz gewesen? Ganz hell
gewesen? Weich oder wssrig? Wie hufig normalerweise?
o Durchfall? Falls ja: Seit wann und wie hufig (am Tag)? Weich, breiig, fettig
oder wssrig? Frisches Blut dabei? Pechschwarz? Wann zuletzt Antibiotika
eingenommen (und warum)?
o Verstopfung? Falls ja: Wann war letzter Stuhlgang? Wie oft normalerweise?
Nehmen Sie starke Schmerzmittel? (Opioide!) Ggf. Nahrungsanamnese (Obst,
Trinkmenge).
o bei V.a. Infekt (Erbrechen, Durchfall, Fieber): Was besonderes gegessen? Jmd.
in Ihrer Umgebung (Familie, Arbeit) hnlich erkrankt? Beruf? Auslandsreise?
Haustiere? Hobbys (insbes. im Freien)?
Wasserlassen: Schmerzen/Brennen dabei? Hufiges oder weniges Wasserlassen? Blut
im Urin? Brauner Urin? Gefhl kaum Wasserlassen zu knnen? Schon mal
Nierenstein- bzw. kolik gehabt?
nach Voruntersuchungen fragen: Magen- oder Darmspiegelung schon mal gehabt?
Befunde damals: bspw. Magenentzndung oder geschwr, Ausbuchtungen
(Divertikel) im Darm?

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nach Vorerkrankungen fragen:


o Sodbrennen gehuft? Magenentzndung bzw. geschwr gehabt? Sind Ihnen
Gallensteine bekannt? Schon mal eine Gallen- oder Nierenkolik gehabt?
Bauchspeicheldrse schon mal entzndet gewesen? (Alkoholkonsum?)
o Im Bauch schon operiert worden? Wann? Was? Komplikationen? Explizit nach
Blinddarm & Gallenblase fragen! Bei Tumorpatienten: in Nachsorge gewesen?
Bisher alles okay gewesen?
Bei Frauen: Knnten Sie schwanger sein bzw. knnen Sie ein Schwangerschaft sicher
ausschliessen? - Wichtig da wir ggf. rntgen mssen! Menstruation regelmig und
wie immer? Letzte gynkologische Kontrolle: wann, war da alles okay? Bei
Unterbauchschmerzen: vaginalen Ausflu gehabt?
Bei Tumor-Verdacht nach B-Symptomatik fragen:
o Ungewollt Krpergewicht verloren? Wieviel ca. in welchem Zeitraum?
o Hufiger nachts geschwitzt? So stark, dass Pyjama gewechselt werden
musste?
o Familienanamnese bzgl. Tumore

2) Welche anderen Erkrankungen sind bei Ihnen bekannt?


- jeden fragen: an Herz (Infarkt? Rhythmusstrung? Klappenfehler?) oder Lunge
(chronische Bronchitis, Asthma) erkrankt (gewesen)?
- nach stattgehabten Operationen fragen (Blinddarm, Gallenblase, )
3) Welche Medikamente nehmen Sie? Haben Sie eine aktuelle Liste dabei? Ist was vor
kurzem umgestellt worden? Haben Sie die Medikamente regelmig eingenommen
(insbes. ASS, Clopidogrel, Plavix, Marcumar, Wassertabletten)? Nehmen Sie
Blutverdnner? Wenn ja wozu (Vorhofflimmern? Z.n. Thrombose oder Embolie?
knstl. Herzklappe?)? Bei Marcumar: wie war der letzte Quick/INR? (Marcumar-Pa
dabei?) Ist euch die Indikation fr jedes Medikament (bswp. bei Marcumar, ASS,
Steroiden, Schmerzmittel, Anitibiotika) klar? Ggf. Patient nochmal explizit fragen,
warum er was einnimmt!
4) Haben Sie Allergien? Gegen Medikamente? Explizit fragen: Allergien gegen
Schmerzmittel oder Antibiotika oder Kontrastmittel bekannt? Falls ja, was passierte
da: Ausschlag? Luftnot? Kollaps? (Allergie-Pa dabei?)
Weitere hilfreiche Punkte bei der Aufnahme und Anamnese:
-

Kommt der Patient von selber in die Notaufnahme? Oder mit dem Notarzt bzw.
Rettungsdienst? Oder mit der Einweisung vom Hausarzt? Oder aus dem Haus (bspw.
Polikliniken)? Akte immer komplett anschauen, meist liegt ihr eine Einweisung des
Hausarztes (mit Verdachtsdiagnose, Vorerkankungen, ggf. Laborwerten/Bildern) oder

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ein Verlaufsbogen des Rettungsdienstes mit wichtigen Angaben bei (Blutdruck,


Blutzucker bei Vorfinden des Patienten)!
Immer nach den aktuellen Beschwerden fragen (haben Sie jetzt im Moment auch
noch Engegefhl bzw. Bauchschmerzen? Ggf. Schmerzskala 1-10 benutzen.)
Bei gebrechlichen Patienten: wohnt er/sie in einem Heim, oder zu Hause, da vielleicht
alleine? Pflegedienst? Angehrige? Betreuung eingesetzt? Falls ja: Name, Telefon?
Bei zerstreut, dement oder schlfrig wirkenden Patienten Orientierung berprfen:
Wissen Sie wo Sie hier sind? warum Sie hier sind? welches Jahr/Tag/Datum wir
haben? wer Sie sind? Bei lteren: sedierende Medikation bekannt? Bei jngeren
Patienten ggf. Drogenanamnese!
Fremdanamnese hilft hufig, insbes. bei der Frage, ob der Zustand jetzt akut
schlechter als sonst ist oder nicht! Fragen (ggf. die Schwestern/Pfleger) ob
Angehrige dabei sind; sitzen hufig noch in der Wartezone!

III) Krperliche Untersuchung


Minimum immer:
- Vitalparameter (Monitor!) merken/notieren: RR, Herzfrequenz (rot), Sttigung (blau),
Atemfrequenz (wei)
- Bewutsseinszustand: wach? orientiert? (ngstlich? depressiv? psychotisch?)
- Herz: rhythmisch? Tachy- oder bradykard? Gerusche (Fortleitung)? Puls(defizit)?
- Lunge: seitengleich belftet? Feuchte Rasselgerusche? Oder trockene (Giemen,
Brummen)?
- Abdomen: Darmgerusche fehlend/leise/lebhaft/klingend? Weicher Bauch oder
Abwehrspannung? Druckschmerz wo? Narben? Falls ja: woher?
- Zunge feucht? Bein-/Kncheldeme? Hautfalten stehend?
- mglichst auf Hautbefunde achten: Ble (Konjunktiven!)? Ikterus (Skleren!)?
Aszites? (Ggf. nach Leberhautzeichen schauen), Narben? Falls ja, fragen woher!
Desweiteren:
- Bei Thoraxpatienten: Pulse radial + Leiste + Fe bds., Strmungsgerusche
Leiste/Karotiden? Bei Dyspnoe: Bein geschwollen, gertet oder berwrmt? Klinische
TVT-Zeichen berprfen! Bei Synkope: Krper nach Verletzungen absuchen (Kopf!!).
- Bei Bauchpatienten, sowie Patienten mit unklaren Blutverlusten: digitale rektale
Untersuchung (Druckschmerz? Stuhl in der Ampulle? Frisches Blut? Teerstuhl?
Prostata vergrert/druckschmerzhaft?) + Hmoccult durchfhren
- Neurologisch-orientierende Untersuchungen wo angebracht: bspw. u.a. bei
Somnolenz Erweckbarkeit (auf Ansprechen? Rtteln? Schmerzreiz?) sowie direkte &
indirekte Pupillenreaktion testen; bei V.a. Schlaganfall: Hirnnerven V & VII, Arm- &
ggf. Beinvorhalteversuch, Sensibilitt, Babinski; bei Schwindel/Sturzneigung: Finger-

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Nase-Versuch sowie Stand & Gang, bei Kopf- oder Nackenschmerzen u.a.
Pupillenreaktion, Meningismus prfen usw.

IV) Anordnungsbogen vorschreiben


-

Rechte Seite des Anordnungsbogen sorgfltig mit der aktuellen (!) husl. Medikation
nach den Angaben des Patienten bzw. der Angehrigen ausfllen, ggf. Liste erfragen!
Mssen Medikamente jetzt pausiert werden, bspw. Marcumar, Metformin etc.?

Linke Seite: Anordnungen berlegen & vorschreiben: Was wrdet ihr an Diagnostik &
Therapie bei dem Patienten machen wollen? Wann evt. das nchste Verlaufslabor
oder -EKG? Sind Konsile anderer Abteilungen notwendig (Neuro, Chirurgie,
Schrittmacherabfrage, etc.) ?

Ggf. Rntgen-/Sonografie-Anforderung (grne Zettel) sowie Konsile (weisse


Doppelzettel) ausfllen: kurze Beschreibung des Beschwerdebildes, Angabe
relevanter Untersuchungsergebnisse inkl. Laborwerte, wichtiger Vorerkrankungen,
einer Verdachtsdiagnose und konkreter Fragestellung(en)

brigens: Blutdruck, Herzfrequenz, Temperatur usw. sowie Medikamente im Verlauf


werden von der Pflege im ausklappbaren Teil des Anordnungsbogen notiert !

V) Mndliche Vorstellung des Patienten


-

Patient mndlich vorstellen: Name, Alter, Hauptbeschwerde, relevante bisherige


Untersuchungsbefunde, Vorerkrankungen, Medikamente, am Ende eigene
Verdachtsdiagnose sowie eigene Vorschlge zu Diagnostik & Therapie formulieren

Falls nicht vorher schon geschehen: EKG am besten vorbefundet vorlegen


(Rhtyhmus?
Herzfrequenz?
Lagetyp?
AVoder
Schenkelblock?
Erregungsrckbildungsstrungen?)

bei Thoraxpatienten falls vorhanden letzten Herzkatheterbericht ausdrucken

Anordnungsbogen sowie Konsile und Rntgen-Scheine dem Assistenten ausgefllt


vorlegen und abzeichnen lassen

VI) Aufnahme in den PC eingeben


-

Thoraxpatienten werden in das CPU-Programm (Kolbert) eingegeben,


Bauchpatienten werden in die Arztbriefschreibung des MEDICO-Systems eingegeben

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Alle relevanten Daten eingeben: Anamnese, Vorerkankungen, Allergien, Medikation,


Untersuchungsbefunde inkl. EKG-Auswertung und ggf. Vitalparameter / BGA

nach dem Schreiben bitte ausdrucken und noch mal dem Assistenten vorlegen

VII) Verlaufskontrolle
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versucht euren aufgenommenen Patienten weiter zu verfolgen: klinischer Verlauf?


Vital- und Laborparameter? Andere diagnostische Ergebnisse (Radiologie,
Sonografie)? Konsile? Therapieansprechen?

bitte wichtige Befunde, klinische Vernderungen dem Assistenten berichten

Wenn ein Patient schlecht aussieht, ihr einfach Hilfe braucht


oder Fragen habt Assistenten ansprechen !

Tipp:
Diese Zettel in der aktuellen Version als PDF-Datei sowie viele ntzliche Links zu
grtenteils kostenlosen Medizin-Seiten (u.a. Infos zu Arzneimitteln und Laborwerten,
Online-Bcher, Videos zur klinischen Untersuchung, MP3s zur Auskultation, medizinische
Podcasts u.v.m.) gibts auf der Homepage der Medizinischen Klinik III des Uniklinikum
Aachens (dort unter Lehre > Downloads bzw. Ntzliche Links).

Feedback zu diesen Zetteln oder zu o.g. Links gerne an mkuepper@ukaachen.de .


(September 2008)