Kepada

Yth : Sdra/i/ Pasien Rawat Inap/Keluarga

Di Ruang : ___________________________
RSUD Ciamis

Dengan Hormat,
Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan keperawatan di RSUD Ciamis, kami mohon
partisipasi anda secara sukarela untuk menjawab pertanyaan berikut, secara jujur dan benar.
Pertanyaan terdiri dari data umum, pelayanan keperawatan serta kesan dan saran .
Anda tiudak perlu mencantumkan nama untuk menjaga kerahasiaan jawaban yang diberikan.
Atas peran serta anda, sebelum dan sesudahnya, kami ucapkan terima kasih.

A. DATA UMUM
Petunjuk berikan tanda (√ ) pada kotak yang disediakan sesuai dengan jawaban anda
1. Pendidikan Anda : 2. Pekerjaan Anda : 3. Lama dirawat :
SD PNS 3 -7 Hari
SLTP TNI/POLRI >7 Hari
SLTA Swasta
D3 Lainya
S1
S2

B. DATA PELAYANAN KEPERAWATAN

 Petunjuk berikan tanda (√ ) pada kolom “Ya” atau “Tidak” sesuai dengan jawaban anda
 Berikan tanda ( - ) Jika anda tidak dapat menjawabnya

Jawaban
No Daftar Pertanyaan Keterangan
Ya Tidak
1. Apakah perawat selalu memperkenalkan diri
2. Apakah perawat melarang anda/ pengunjung merokok di ruangan
3. Apakah perawat selalu menanyakan bagaiman nafsu makan
anda/keluarga anda
4. Apakah Perawat menyakan pantangan dalam hal makanan
anda/keluarga anda
5. Apakah perawat menayakan/memperhatikan berapa jumlah
makanan dan minuman yang biasa Anda/keluarga anda habiskan
6. Apabila anda/keluarga tidak mampu makan sendiri apakah
perawat membantu menyuapinya
7. Pada saat anda/keluarga anda dipasang infus, apakah perawat
selalu memriksa cairan tetesannya dan area pemasangan jarum
infus
8. Apabila anda/keluarga Anda mengalami kesulitan buang air besar
apakah perawat menganjurkan makan buah-buahan, sayuran,
minum yang cukup, banyak bergerak
 9. Pada saat perawat membantu anda/keluarga anda membuang air
besar-buang air kecil, apakah perawat memasang
sampiran/selimut, menutup pintu jendela, mempersilahkan
pengunjung keluar ruangan
10. Apakah ruangan tidur anda/keluarga anda selalu dijaga
kebersihannya dengan disapu dan dipel setiap hari
11. Apakah lantai kamar mandi/WC selalu bersih, tidak licin, tidak
berbau dan cukup terang
12. Selama anda/keluarga anda belum mandi (dalam keadaan
istirahat total) apakah dimadikan oleh perawat
13. Aapakah anda/keluarga anda dibantu jika tidak mampu
menggosok gigi, membersihkan mulut atau mengganti pakaian
atau menyisir rambut
14. Apakah alat-alat tenun seperti sprei, selimut dll, diganti setiap
kotor
15. Aapakah perawat pernah memberikan penjelasan akibat dari:
kurang gerak, berbaring terlalu lama
16. Pada saat anda/keluarga anda masuk rumah sakit apakah
perawat memberikan penjelasan tentang fasilitas yang tersedia
dan cara penggunaanya, peraturan, tata tertib yang berlaku di
rumah sakit
17. Selama anda/keluarga Anda dalam Perawatan apakah perawat
memanggil nama dengan benar
18. Selama anda/keluarga anda dalam perawatan apakah perawat
mengawasi keadaan anda secara teratur pada pagi, sore maupun
pada malam hari
19. Selama anda/keluarga anda dalam perawat segera memberi
bantuan bila diperlukan
20. Apakah perawat bersikap sopan, ramah
21. Apakah anda/keluarga anda mengetahui perawat yang
bertanggung jawab setiap kali pergantian dinas
22. Apakah perawat selalu memberi penjelasan sebelum memberikan
tindakan perawatan/pengobatan
23. Apakah perawat selalu bersedia mendengarkan dan
memperhatikan setiap keluhan anda/keluarga
24. Dalam hal memberikan obat pasien perawat membantu
menyiapkan/ meminum obat
25. Selama pasien dirawat apakah diberikan penjelasan tentang
perawatan/ pengobatan pemeriksaan lanjutan setelah pasien
diperbolehkan pulang
Jumlah

C. Kesan dan Saran

Tuliskan kesan dan saran anda tentang pelayanan keperawatan selama pasien di rawat, yang
akan digunakan untuk perbaikan.
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________