SOP Akutes Koronarsyndrom

Leitsymptome Angina pectoris, Dyspnoe, evtl. vegetative Begleitsymptomatik

EKG ST-Hebung, LSB neu ST/T-Vernderung normal/unspezifisch

Innerhalb 10 min & nach 4-6 h
sowie nach max. 24 h

Labor Troponin positiv Troponin 2x negativ

Trop I/T und CK
bei Aufnahme + nach 4-6 h.

Fokussierte Echokardiographie,
UKG wenn ohne Zeitverlust mglich EF? Wandbewegungsstrungen? DD?

Diagnose STEMI NSTEMI Instabile AP

Primrtherapie O2 4-8 l
0,4-0,8 mg (1-2 Hub) Nitroglycerin s.l. (falls RR > 90 systolisch), ggf. NTG-Perfusor iv.
Beginn mglichst prklinisch.
ASS 500 mg i.v. (auch bei Vorbehandlung mit ASS 100 mg und OAK)
bei Schmerzen Morphin 1-5 mg i.v. oder s.c.
bei Tachykardie oder erhhtem Blutdruck -Blocker oral
bei Bradykardie oder vagaler Reaktion Atropin 0,5 1 mg i.v.
Clopidogrel/Prasugrel => siehe STEMI / NSTEMI / IAP

Reperfusion Invasiv Invasiv/Konservativ

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 STEMI

Symptome: Angina pectoris > 20 min, vegetative Begleitsymptomatik, evtl. Schock

EKG: ST-Hebung in ! 2 benachbarten Ableitungen von ! 0,1 mV in Extremitten oder 0,2 mV in Brustwandableitungen oder neuer LSB.

UKG: 98 % neg. prdiktiv bei fehlenden WBS! Wichtig zum Ausschluss Aneurysma, bei unklaren Fllen, untypisches Risikoprofil usw.

Elisabethenstift:
Angekndigt Unangekndigt
Tagsber: Mglichst direkte Umleitung zum Katheterlabor Aufnahme in Zentraler Notaufnahme: Diagnostik & Primrtherapie
nach Voranmeldung ber 402 7000 Tagsber: Info Herzkatheterlabor 402 7000
Nachts: Mglichst direkte Umleitung zum Katheterlabor Nachts: Info Interventionshintergrund 402 7000
nach Voranmeldung ber 402 7000
Schnellstmgliche Verlegung zur Koronarangiographie (immer
Falls keine direkte Umleitung mglich: unter Notrztlicher Begleitung)
Vorgehen wie bei unangekndigtem Patienten Mndliche Aufklrung und Dokumentation

Alice-Hospital:
Angekndigt Unangekndigt
Tagsber: Info 7000 + Aufnahme direkt im Katheterlabor Aufnahme in die CPU: Diagnostik & Primrtherapie
Nachts: Info Interventionshintergrund & Katheterassistenz Tagsber: Info Herzkatheterlabor 7000
7000 + Aufnahme direkt im Katheterlabor Nachts: Info Interventionshintergrund & Katheterassistenz
Mndliche Aufklrung und Dokumentation 7000
Falls ohne Zeitverlust mglich: Mndliche Aufklrung und Dokumentation
12-Kanal-EKG, Notfallechokardiographie und Blutentnahme auf
dem Kathetertisch, sptestens postinterventionell auf der Koronarangiographie (sobald Katheterbereitschaft besteht)
Intensivstation

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 STEMI

Reperfusionstherapie:
1) PCI, Stent, ggf. Thrombusaspiration
2) Begleittherapie:
Heparin 70 I.E./kgKG min. 5000 IE i.v. max. 10000IE i.v. (falls nicht prklinisch vortherapiert)
GPIIbIIIa-Antagonist Eptifibatide (Integrilin) (nach Ansage durch Interventionsarzt)
(Reserve bei bekannter HIT: Bivalirudin (Angiox) (ohne Heparin !))
Clopidogrel 600 mg p.o. im Katheterlabor, anschlieend 2x75 mg/d fr 7 Tage, anschlieend 1x75 mg/d fr 12 Monate.
(Prasugrel (Efient): 60 mg p.o. im Katheterlabor, anschlieend 1x10 mg/d fr 12 Monate. KI: Z.n. Apoplex/TIA, Alter > 75, Gewicht < 60 kg)

Postinterventionell berwachung auf der Intensivstation/ Intermediate Care:

Enoxaparin (Clexane) 40 mg 1x/d s.c. oder Fondaparinux (Arixtra) 2,5 mg 1x/d s.c. (nur als Thromboseprophylaxe)
nach 24-48 h unkompl. Verlauf Mobilisierung / Verlegung auf Normalstation (ggf. Telemetrie)

Bypass-OP: Absprache mit Kardiochirurgen Univ.-Klinik Frankfurt: Diensth. 069 6301 4685
Intensiv 069 6301 4688
mglichst PCI, falls Stent notwendig BMS. dann elektiv CABG. Kerckhoff Klinik: 06032 996 2888
Sofortige OP bei PCI-Versagen, kardiogenem Schock, mech. Komplikationen (z.B. MI) Klinikum Ludwigshafen: 0621 503 4063
Bridging bis zur OP mit GPIIbIIIa, bei Clopidogrel- Vortherapie ggf. 5 Tage vorher absetzen Univ.-Klinik Heidelberg: 06221 563 9680

Konservative Therapie: nur in Ausnahmefllen!

ASS, Clopidogrel, Enoxaparin (Clexane) oder Fondaparinux (Arixtra), im stationren Verlauf Koronarangiographie (Einzelfallentscheidung).

Medikamentse Basistherapie: ASS 100 mg/d, Statin, ACE-Hemmer (v.a. bei Hypertonie, Herzinsuffizienz, Diabetes), -Blocker (v.a. bei
Herzinsuffizienz, Hypertonus, Tachykardie).
Antianginse Therapie: Nitrate (Alternativ: Pentaerythrityltetranitrat (Pentalong)), -Blocker, Calcium-Antagonisten.
Revaskularisation: Interventionelle Therapie vs. CABG-OP je nach Situation (ggf. Syntax-Score).
Quelle: Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation. ESC-Guidelines 2008.

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 NSTEMI/Instabile Angina pectoris

Quelle: Leitlinie der ESC zu Diagnose und Therapie des akuten Koronarsyndroms ohne ST-Strecken-Hebung (NSTE-ACS) 2009.
Risikostratifizierung

Hohes Risiko Intermedires Risiko Niedriges Risiko

(mindesten 1 Kriterium aus:)
Refraktre/rezidiv. Angina pectoris mit
dynamischen ST-Vernderungen, schwere
Herzinsuffizienz, hmodynamische
Instabilitt, bedrohliche Arrhythmien.
(mindesten 1 Kriterium aus:) (alle Kriterien aus:)
Trop pos, dynamische ST-Vernderungen, Pat. beschwerdefrei, keine Herzinsuffizienz,
Diab. mellitus, GFR < 60 ml/min, EF <40%, EKG und Troponin je 2x negativ (bei
frhe Postinfarktangina, PCI in letzten 6 Aufnahme und nach
Mon, frhe CABG, mittlerer bis hoher Risiko- 6-12 h).
Score (GRACE*).
*http://www.outcomes-umassmed.org/grace

Therapiestrategie

Sofort invasiv (< 2 h) Frh invasiv (< 72 h) Elektiv/konservativ

Heparin 5000 IE i.v.
Eptifibatide (Integrilin) nach Absprache
mit dem Interventionsteam bis Koronarangio
v.a. bei symptomatischen Patienten.
Fortfhrung bis zu 24 h nach PCI.
Bivalirudin (Angiox) i.v. (ohne Heparin)
alternativ bei bekannter HIT
Enoxaparin (Clexane) 40mg 1x/d s.c.) Entlassung: vorher Ischmiediagnostik.
oder
Fondaparinux (Arixtra) 2,5mg 1x/d s.c. Ansonsten Vorgehen wie bei stabiler
(bei PCI zus. Heparin 50-100 IE/kg i.v.) Angina pectoris.
Eptifibatide (Integrilin) nach Absprache
mit Interventionsteam bis Coro bei
Risikopatienten (Trop pos, dynamische ST-
Strecken, Diabetes).
Fortfhrung bis zu 24 h nach PCI.

Coronarangiographie

Je nach Coronarbefund: Interventionelle Therapie, Bypass-OP oder konservative Therapie.

Begleittherapie bei interventioneller bzw. konservativer Therapie:

Clopidogrel 600 mg p.o. loading dose, anschlieend 2x75 mg/d fr 7 Tage, anschlieend 1x75 mg/d fr 12 Monate.
(Prasugrel (Efient): 60 mg p.o. loading dose, anschlieend 1x10 mg/d fr 12 Monate. KI: Z.n. Apoplex/TIA, Alter > 75, Gewicht < 60 kg)
Enoxaparin (Clexane) 40 mg 1x/d s.c. oder Fondaparinux (Arixtra) 2,5mg 1x/d s.c bei PCI als Thromboseprophylaxe,
bei konservativer Therapie Fortfhrung bis Entlassung.
Begleittherapie bei OP-Befund: kein Clopidogrel/Prasugrel bzw. 5 Tage pr-OP Pause! Bridging mit GPIIbIIIa-Antagonist
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 Stabile Angina pectoris
Leitsymptom Angina pectoris:
- Typische AP: Lokalisation retrosternal, belastungsabhngig, besser in Ruhe/nach Nitroglycerin.
- Atypische AP: nur 2 von 3 Kriterien.
- Nicht angins: nur 1 von 3 Kriterien.

Alter Nicht anginse Atypische Typische Vortestwahrscheinlichkeit fr Patienten ohne bek. KHK (Pryor et al):
Brustschmerzen Angina pectoris Angina pectoris

Mnner Frauen Mnner Frauen Mnner Frauen Die erste Zahl steht fr das Risiko fr Patienten ohne
kardiovaskulre Risikofaktoren, die zweite Zahl fr
30 39 335% 119% 859% 239% 3088% 26% Hochrisikopatienten mit Diabetes, Hyperlipoproteinmie und
Nikotinabusus.
40 49 947% 222% 2170% 543% 5192% 2079% Alle Aussagen gelten fr Patienten mit unaufflligem Ruhe-EKG, die
Wahrscheinlichkeit steigt bei ST-Vernderungen/Q-Zacken.
50 59 2359% 425% 4579% 1047% 8095% 3882%
Quelle: Nationale Versorgungsleitlinie der chronischen KHK
60 - 69 4969% 929% 7186% 2051% 9397% 5684% (www.versorgungsleitlinien.de).

Basisdiagnostik: krperliche Untersuchung, EKG, Labor (Trop/CK, Nierenretentionswerte, Lipide, Glucose, HbA1C, TSH), UKG.

Ischmiediagnostik
(individuell abgestimmt):
Keine weitere Diagnostik - Ergometrie
- Stress-Echo
negativ - Myokardszintigraphie positiv Invasive Diagnostik
Koservative Therapie
Nicht-invasive Bildgebung:
- Koronar-CT

Medikamentse Basistherapie: ASS 100 mg/d, Statin, ACE-Hemmer (v.a. bei Hypertonie, Herzinsuffizienz, Diabetes), -Blocker (v.a. bei
Herzinsuffizienz, Hypertonus, Tachykardie).
Antianginse Therapie: Nitrate (Alternativ: Pentaerythrityltetranitrat (Pentalong)), -Blocker, Ca-Antagonisten.
Revaskularisation: interventionelle Therapie vs. CABG-OP je nach Situation (ggf. Syntax-Score).

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21.04.2010 Version 1.2
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