Standar Diagnosa Keperawatan Rsu Bungsu

1. Bersihan jalan napas tidak efektif

Definisi
Ketidakmampuan membersihkan sekret atau obstruksi jalan napas untuk
mempertahankan jalan napas tetap paten.
Penyebab
Fisiologis
a. Spasme jalan napas
b. Spasme jalan napas
c. Hipersekresi jalan napas
d. Disfungsi neuromuskuler
e. Benda asing dalam jalan napas
f. Adanya jalan napas buatan
g. Sekresi yang tertahan
h. Hiperplasia dinding jalan napas
i. Proses infeksi
j. Respon alergi
k. Efek agen farmakologis (mis. Anastesi)
Situasional
a. Merokok aktif
b. Merokok pasif
c. Terpajan polutan

Gejalan dan tanda mayor

Subjektif Objektif
(tidak tersedia) a. Batuk tidak efektif atau tidak mampu batuk
b. Sputum berlebih / obstruksi di jalan napas / mekonium di jalan
napas (pada neonatus)
c. Mengi, wheezing dan/atau ronkhi kering

Gejala dan tanda minor

Subjektif Objektif
a. Dispnea a. Gelisah
b. Sulit bicara b. Sianosis
c. Ortopnea c. Bunyi napas menurun
d. Frekuensi napas berubah
e. Pola napas berubah
Kondisi kklinis terkait
a. Gullian barre syndrome
b. Sklerosis multiple

Sesuai Dengan Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia 1

 c. Myasthenia gravis
d. Prosedur diagnostik (mis. Bronkoskkopi, transesophageal echocardiography
[TEE])
e. Depresi sistem saraf pusat
f. Cedera kepala
g. Stroke
h. Kuadriplegia
i. Sindrom aspirasi mekonium
j. Infeksi saluran napas
k. Asma
2. Gangguan pertukaran gas
Definisi
Kelebihan atau kekurangan oksigen dan/atau eliminasi karbondioksida pada
membran alveolus-kapiler
Penyebab
a. Ketidak seimbangan ventilasi-perfusi
b. Perubahan membran alveolus-kapiler
Gejala dan tanda mayor
Subjektif Objektif
a. Dispnea a. PCO2 Meningkat/menurun
b. PO2 Menurun
c. Takikardia
d. pH arteri meningkat/menurun
e. Bunyi napas tambahan
Gejalan dan tanda minor
Subjektif Objektif
a. Pusing a. Sianosis
b. Penglihatan kabur b. Diaforesis
c. Gelisah
d. Napas cuping hidung
e. Pola napas abnormal (cepat/lambat, regular/ireguler,
dalam/dangkal)
f. Warna kulit abnormal (mis. Pucat, kebiruan)
g. Kesadaran menurun

Kondisi klinis terkait

a. Penyakit paru obstruktif kronis (PPOK) g. Asfiksia
b. Gagal jantung kongestif h. Persistent pulmonary of newborn(PPHN )
c. Asma i. Prematuritas
d. Pneumonia j. Infeksi saluran napas
e. Tuberkulosis paru
f. Penyakit membran hialin

Sesuai Dengan Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia 2

 3. Pola napas tidak efektif
Definisi
Inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi adekuat
Penyebab
a. Depresi pusat pernapasan
b. Hambatan upaya napas (mis. Nyeri saat bernapas, kelemahan otot pernapasan)
c. Deformitas dinding dada
d. Gangguan neuromuskuler
e. Gangguan neurologis (mis: EEG positif, cedera kepala, gangguan kejang)
f. Imatritas neurologis
g. Penurunan energi
h. Obesitas
i. Posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru
j. Syndrom hipoventilasi
k. Keruskan inervensi diafragma (kerusakan syaraf c5 ke atas)
l. Cedera pada medula spinalis
m. Efek agen farmakologis
n. Kecemasan
Gejala dan tanda mayor
Subjektif Objektif
a. Dispnea a. Penggunaan otot bantu pernafasan
b. Fase ekspirasi memanjang
c. Pola napas abnormal(mis: takipnea, bradipnea,
hiperventilasi, kussmul, cheyne-stokes)
Subjektif Objektif
a. Ortopnea a. Pernapasan pursed-lip
b. Pernapasan cuping hidung
c. Diameter thoraks anterior-posterior meningkat
d. Ventilasi semenit menurun
e. Kapasitas vital menurun
f. Tekanan ekspirasi menurun
g. Tenakan inspirasi menurun
h. Ekskursi dada berubah

Kondisi klinis terkait

a. Depresi sistem saraf pusat
b.Cedera kepala
c. Trauma thoraks
d.Gullian barre syndrome
e.Sklerosis multiple
f. Myastheniagravis
g. Stroke
h.Kuadriplegia
i. Intoksikasi alkohol

Sesuai Dengan Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia 3

 4. Intoleransi Aktiitas
Definisi
Ketidakcukupan energi untuk melakukan aktivitas sehari – hari
Penyebab
a.Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
b.Tirah baring
c. Kelemahan
d.Imobilitas
e.Gaya hidup monoton
Gejala dan tanda mayor
Subjektif Objektif
a.Mengeluh lelah a. Frekuensi jantung meningkat >20% dari kondisi
istirahat

Gejala dan tanda minor

Subjektif Objektif
a. Dispnea saat/setelah aktivitas a. Tekanan darah berubah >20% dari kondisi
b.Merasa tidak nyaman setelah istirahat
beraktivitas b. Gambaran EKG menunjukan aritmia saat/setelah
c. Merasa lemah aktivitas
c. Gambaran EKG menunjukan iskemia
d. sianosis

Kondisi klinis terkait

a. Anemia
b. Gagal jantung kongestif
c. Penyakit jantung koroner
d. Penyakit katup jantung
e. Aritmia
f. Penyakit paru obstruktif kronis (PPOK)
g. Gangguan metabolik
h. Gangguan muskuloskeletal

5. Nyeri Akut
Definisi
Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan
aktual atau fungsional. Dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas
ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan
Penyebab
a. Agen pencedera fisiologis (mis. inflamasi, iskemia, neoplasma)
b. Agen pencedera kimiawi (mis. terbakar, bahan kimia iritan)
c. Agen pencedera fisik (mis. abses, amputasi, tebakar, terpotong, mengangkat
berat, prosedur operasi, trauma, latihan fisik berlebihan)

Sesuai Dengan Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia 4

 Gejala dan tanda mayor
Subjektif Objektif
a. Mengeluh nyeri a. Tampak meringis
b. Bersikap protektif (mis. waspada, posisi menghindar
nyeri)
c. Gelisah
d. Frekuensi nadi meningkat
e. Sulit tidur
Gejala dan tanda minor
Subjektif Objektif
a. (tidak tersedia) a. Tekanan darah meningkat
b. Pola napas berubah
c. Nafsu makan berubah
d. Proses berpikir terganggu
e. Menarik diri
f. Berfokus pada diri sendiri
g. Diaforesis

Kondisi klinis terkait

a. Kondisi pembedahan
b. Cedera traumalis
c. Infeksi
d. Sindrom koroner akut
e. Glaukoma

6. Nyeri Kronis
Definisi
Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan
aktual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas
ringan hingga berat dan konstan, yang berlangsung lebih dari 3 bulan
Penyebab
a. Kondisi muskuloskeletal kronis
b. Kerusakan sistem saraf
c. Penekanan saraf
d. Infiltrasi tumor
e. Ketidakseimbangan neurotransmiter, neuromodulator, dan reseptor
f. Gangguan imunitas (mis. neuropati terkait HIV, virus varicella-zoster)
g. Gangguan fungsi metabolik
h. Riwayat posisi kerja statis
i. Peningkatan indeks massa tubuh
j. Kondisi pasca trauma
k. Tekanan emosional
l. Riwayat penganiayaan (mis. fisik, psikologis, seksual)
m. Rieayat penyalahguanaan obat

Sesuai Dengan Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia 5

 Gejala dan tanda mayor
Subjektif Objektif
a. Mengeluh nyeri a. Tampak meringis
b. Merasa depresi b. Gelisah
c. Tidak mampu menuntaskan aktivitas

Gejala dan tanda minor

Subjektif Objektif
a. Meras takut mengalami a. Bersikap protektif (mis. posisi menghindari nyeri
cidera berulang b. Waspada
c. Pola tidur berubah
d. Anoreksia
e. Fokus menyempit
f. Berfokus pada diri sendiri

Kondisi klinis terkait

a. Kondisi kronis (mis. arthritis reumatoid)
b. Infeksi
c. Cedera medula spinalis
d. Kondisi pasca trauma
e. Tumor

7. Nyeri Melahirkan
Definisi
Pengalaman sensorik dan emosional yang bervariasi dari menyenangkan sampai
tidak menyenangkan yang berhubungan dengan persalinan
Penyebab
a. Dilatasi serviks
b. Pengeluaran janin
Gejala dan tanda mayor
Subjektif Objektif
a. Mengeluh nyeri a. Ekspresi wajah meringis
b. Perineum terasa tertekan b. Berposisi meringankan nyeri
c. Uterus teraba membulat

Gejala dan tanda minor Objektif

Subjektif a. Tekanan darah meningkat g. Gangguan perilaku
a. Mual b. Frekuensi nadi meningkat h. Perilaku ekspresif
b. Nafsu makan menurun/meningkat c. Ketegangan otot meningkat i. Pupil dilatasi
d. Pola tidur berubah j. Muntah
e. Fungsi berkemih berubah k. Fokus pada diri sendiri
f. Diaforesis
Kondisi klinis terkait
a. Proses persalinan

Sesuai Dengan Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia 6

 8. Gangguan ventilasi spontan
Definisi
Penurunan cadangan energi yang mengakibatkan individu tidak mampu bernapas
secara adekuat
Penyebab
a. Gangguan metabolisme
b. Kelemahan otot pernapasan
Gejala dan tanda mayor
Subjektif Objektif
a. Dispnea a. Penggunaan obat bantu napas meningkat
b. Volume tidal menurun
c. PCO2 meningkat
d. PO2 menurun
e. SaO2 menurun

Gejala dan tanda minor

Subjektif Objektif
a. (tidak tersedia) a. Gelisah
b. Takikardia

Kondisi klinis terkait

a. Penyakit paru obstruktif kronis (PPOK)
b. Asma
c. Cedera kepala
d. Gagal napas
e. Bedah jantung
f. Adult respiratory distress syndrome (ARDS)
g. Persisntent pulmonary hypertension of newbon (PPHN)
h. Prematuritas
i. Infeksi saluran napas

9. Risiko Aspirasi
Definisi
Berisiko mengalami masuknya sekresi gastrointestinal, sekreso orofaring, benda cair
atau padat ke dalam saluran trakeobronkhial akibat disfungsi mekanisme protektif
saluran napas
Penyebab
a. Penurunan tingkat kesadaran
b. Penurunan refleks muntah dan/atau batuk
c. Gangguan menelan
d. Disfagia
e. Kerusakan mobilitas fisik
f. Peningkatan residu lambung
g. Peningkatan tekanan intragastrik

Sesuai Dengan Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia 7

 h. Penurunan mobilitas gastrointestinal
i. Sfingter esofagus bawah inkompeten
j. Perlambatan pengosongan lambung
k. Terpasang selang nasogastrik
l. Terpasang trakeostomi atau endotracheal tube
m. Trauma/pembedahan leher, mulut, dan/atau wajah
n. Efek agen farmakologis
o. Ketidakmatangan koordinasi menghisap, menelan dan bernapas
Kondisi klinis terkait
a. Cedera kepala
b. Stroke
c. Cedera medula spinalis
d. Gguillain barre syndrome
e. Penyakit parkinson
f. Keracuanan obat dan alkohol
g. Pembesaran uterus
h. Miestenia gravis
i. Fistula trakeoesofagus
j. Striktura esofagus
k. Sklerosis multiple
l. Labiopalatoskizis
m. Atresia esofagus
n. Laringomalasia
o. Prematuritas

10. Hipertermia
Definisi
Suhu tubuh meningkat di atas rentang normal tubuh
Penyebab
a. Dehidrasi
b. Terpapar lingkungan panas
c. Proses penyakit (mis. infeksi, ksnker)
d. Ketidaksesuaian pakaian dengan suhu lingkungan
e. Peningkatan laju metabolisme
f. Respon trauma
g. Aktivitas berlebihan
h. Penggunaan inkubator
Gejala dan tanda mayor
Subjektif Objektif
(tidak tersedia) a. Suhu tubuh diatas nilai normal

Gejala dan tanda minor

Subjektif Objektif
(tidak tersedia) a. Kulit merah
b. Kejang
Sesuai Dengan Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia c. Takikardi 8
d. Takipnea
e. Kulit terasa hangat
 Kondisi klinis terkait
a. Proses infeksi
b. Hipertiroid
c. Stroke
d. Dehidrasi
e. Trauma
f. Prematuritas

11. Hipotermia
Definisi
Suhu tubuh berada dibawah rentang normal tubuh
Penyebab
a. Kerusakan hipotalamus
b. Konsumsi alkohol
c. Berat badan ekstrem
d. Kekurangan lemak subkutan
e. Terpapar suhu lingkungan rendah
f. Malnutrisi
g. Pemakaian pakaian tipis
h. Penurunan laju metabolisme
i. Tidak beraktivitas
j. Transfer panas (mis. konduksi, konveksi, evaporasi, radiasi)
k. Trauma
l. Proses panuaan
m. Efek agen farmakologis
n. Kurang terpapar informasi tentang pencegahan hipotermia
Gejala dan tanda mayor
Subjektif Objektif
(tidak tersedia) a. Kulit teraba dingin
b. Menggigil
c. Suhu tubuh di bawah nilai normal
Gejala dana tanda minor
Subjektif Objektif
(tidak tersedia) a. Akrosianosis
b. Bradikardi
c. Dasar kuku sianotik
d. Hipoglikemia
e. Hipoksia
f. Pengisian kapiler >3 detik
g. Konsumsi oksigen meningkat
h. Ventilas menurun
i. Piloereksi
j. Takikardi
k. Vasokonstriksiperifer
l. Kutis memorata (pada neonatus)
Sesuai Dengan Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia 9
 12. Perfusi perifer tidak efektif
Definisi
Penurunan sirkulasi darah pada level kapiler yang dapat mengganggu metabolisme
tubuh
Penyebab
a. Hiperglikemia
b. Penurunan konsentrasi hemoglobin
c. Peningkatan tekanan darah
d. Kekurangan volume ciran
e. Penurunan aliran arteri dan/atau vena
f. Kurang terpapar informasi tentang faktor pemberat (mis. merokok, gaya hidup
mnoton, trauma, obesitas, asupan garam, imobilitas)
g. Kurang terpapar informasi tentang proses penyalit (mis. diabetesmelitus,
hiperlipidemia
h. Kurang aktivitas fisik
Gejala dan tanda mayor
Subjektif
(tidak tersedia) Objektif
a. Pengisian kapiler >3 detik
b. Nadi perifer menurun atau tidak teraba
c. Akral terasa dingin
d. Warna kulit pucat
e. Turgor kulit menurun

Gejala dan tanda minor

Subjektif Objektif
a. Parastesia a. Edema
b. Nyeri ekstremitas b. Penyembuhan luka lambat
(kaludikasi intermiten) c. Indeks ankle-brachial
d. Bruit femoralis

Kondisi klinis terkait

a. Tromboflebitis
b. Diabetes melitus
c. Anemia
d. Gagal jantung kongestif
e. Kelainan jantung kongenital
f. Trombosis arteri
g. Varises
h. Tombosis vena dalam
i. Sindrom kompartermen

Sesuai Dengan Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia 10

 13. Gangguan mobilitas fisik
Definisi
Keterbatasan dalam gerakan fisik dari satu atau lebih ekstremitas secara mandiri
Penyebab
a. Kerusakan integritas struktur tulang
b. Perubahan metabolisme
c. Ketidakbugaran fisik
d. Penurunan kendali otot
e. Penurunan massa otot
f. Penurunan kekuatan otot
g. Keterlambatan perkembangan
h. Kekuatan sendi
i. Kontraktur
j. Malnutrisi
k. Gangguan muskuloskeleteal
l. Gangguan neuromuskular
m. Indeks massa tubuh diatas persentil ke-75 sesuai usia
n. Efek agen farmakologis
o. Program pembatasan gerak
p. Nyeri
q. Kurang terpapar informasi tentang aktivitas fisik
r. Kecemasan
s. Gangguan kognitif
t. Keengganan melakukan pergerakan
u. Gangguan sensori persepsi
Gejala dan tanda mayor
Subjektif Objektif
a. Mengeluh sulit menggerakan a. Kekuatan otot menurun
Ekstremitas b. Rentang gerak (ROM) menurun

Gejala dan tanda minor

Subjektif Objektif
a. Nyeri saat bergerak a. Sendi kaku
b. Enggan melakakukan pergerakan b. Gerakan tidak terkoordinasi
c. Meras cemas saat bergerak c. Gerakan terbatas
d. Fisik lemah
Kondisi klinis terkait
a. Stroke
b. Cedera medula spinalis
c. Trauma
d. Fraktur
e. Osteoarthritis
f. Ostemalasia
g. Keganasan

Sesuai Dengan Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia 11

 14. Termoregulasi tidak efektif
Definisi
Kegagalan mempertahankan suhu tubuh dalam rentang normal
Penyebab
a. Stimulasi pusat termoregulasi hipotalamus
b. Fluktuasi shu lingkungan
c. Proses penyakit (mis. infeksi)
d. Proses penuaan
e. Dehidrasi
f. Ketidaksesuaian pakaian untuk suhu lingkungan
g. Peningkatan kebutuhan oksigen
h. Perubahan laju metabolisme
i. Suhu lingkungan ekstrem
j. Ketidakadekuatan suplai lemak subkutan
k. Berat badan ekstrem
l. Efek agen farmakologis (mis. sedasi)
Gejala dan tanda mayor
Subjektif Objektif
(tidak tersedia) a. Kulit dingin/hangat
b. Menggigil
c. Suhu tubuh fluktuatif

Gejala dan tanda minor

Subjektif Objektif
(tidak tersedia) a. Piloereksi
b. Pengisian kapiler >3 detik
c. Tekanan darah meningkat
d. Pucat
e. Frekuensi napas meningkat
f. Takikardia
g. Kejang
h. Kulit kemerahan
i. Dasr kuku sianotik

Kondisi klinis terkait

a. Cedera medula spinalis
b. Infeksi/sepsis
c. Pembedahan
d. Cedera otak akut
e. Trauma

Sesuai Dengan Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia 12

 15. Neusea
Definisi
Perasaan tidak nyaman pada bagian belakang tenggorokan atau lambung yang dapat
mengakibatkan muntah
Penyebab
a. Gangguan biokimiaawi (mis. uremia, ketoasidosis diabetik)
b. Gangguan pada esofagus
c. Distensi lambung
d. Iritasi lambung
e. Gangguan pankreas
f. Peregangan kapsul limpa
g. Tumor terlokalisasi (mis. neuroma akustik, tumor otak primer atau sekunder,
metastasis tulang di dasar tengkorak)
h. Peningkatan tekanan intraabdominal (mis. keganasan intraabdomen)
i. Peningkatan tekanan intrakranial
j. Peningkatan tekanan intraorbital (mis. glaukoma)
k. Mabuk perjalanan
l. Kehamilan
m. Aroma tidak sedap
n. Rasa makanan/minuman yang tidak enak
o. Stimulus penglihatan tidak menyenangkan
p. Faktor psikologis (mis. kecemasan, ketakutan, stres)
q. Efek agen farmakologis
r. Efek toksin
Gejala dan tanda mayor
Subjektif Objektif
a. Mengeluh mual (tidak tersedia)
b. Meras ingin muntah
c. Tidak berminat makan
Gejala dan tanda minor
Subjektif Objektif
a. Merasa asam di mulut a. Saliva meningkat
b. Sensasi panas/dingin b. Pucat
c. Sering menelan c. Diaforesis
d. Takikardia
e. Pupil dilatasi

Kondisi klinis terkait

a. Meningitis
b. Labirinitis
c. Uremia
d. Ketoasidosis diabetik
e. Ulkus peptikum
f. Penyakit esofagus

Sesuai Dengan Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia 13

 g. Tumor intra abdomen
h. Penyakit maniere
i. Neuroma akustik
j. Tumor otak
k. Kanker
l. Glaukoma

16. Defisit nutrisi

Definisi
Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolisme
Penyebab
a. Kurangnya supan makanan
b. Ketidakmampuan menelam makanan
c. Ketidakmampuan mencerna makanan
d. Ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien
e. Peningkatan kebutuhan metabolisme
f. Faktor ekonomi (mis. finansial tidak mencukupi)
g. Faktor psikologis (mis. stres, keengganan untuk makan)
Gejala dan tanda mayor
Subjektif Objektif
(tidak tersedia) a. Berat badan menurun minimal 10% di bawah rentang
ideal

Gejala dan tanda minor

Subjektif Objektif
a. Cepat kenyang setalah makan a. Bising usus hiperaktif
b. Kram/nyeri abdomen b. Otot pengunyah lemah
c. Nafsu makan menurun c. Otot menelan lemah
d. Membran mukosa pucat
e. Sariawan
f. Serum albumin turun
g. Rambut rontok berlebihan
h. diare

Kondisi klinis terkait

a. Stroke
b. Parkinson
c. Mobius syndrome
d. Cerebral palsy
e. Cleft lip
f. Amyotropic lateral sclerosis
g. Kerusakan neuromuskular
h. Luka bakar
i. Kanker

Sesuai Dengan Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia 14

 j. Infeksi
k. AIDS
l. Penyakit crohn’s
m. Enterokolitis
n. Fibrosis kistik

17. Diare
Definisi
Pengeluaran feses yang sering, lunak dan tidak berbentuk
Penyebab
Fisiologis
a. Inflamasi gastrointestinal
b. Iritasi gastrointestinal
c. Proses infeksi
d. Malabsorpsi
Psikologis
a. Kecemasan
b. Tingkat stres tinggi
Situasional
a. Terpapar kontaminan
b. Terpapar toksin
c. Penyalahgunaan laksatif
d. Penyalahgunaan zat
e. Program pengobatan (mis. agen toiroid, analgesik, pelunak feses, ferosulfat,
antasida, cimetidine, dan antibiotik)
f. Perubahan air dan makanan
g. Bakteri pada air
Gejala dan tanda mayor
Subjektif Objektif
(tidak tersedia) a. Defekasi lebih dari tiga kali dalam 24 jam
b. Feses lembek atau cair

Geajala dan tanda minor

Subjektif Objektif
a. Urgency a. Frekuensi peristaltik meningkat
b. Nyeri/kram abdomen b. Bising usus hiperaktif

Kondisi klinis terkait

a. Kanker kolon
b. Diverticulitis
c. Iritasi usus
d. Cronh’s disease
e. Ulkus peptikum
f. Gastritis

Sesuai Dengan Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia 15

 g. Spasme kolon
h. Kolitis ulseratif
i. Hipertiroidisme
j. Demam typoid
k. Malaria
l. Sigelosis
m. Kolera
n. Disentri
o. Hepatitis

18. Hipervolemia
Definisi
Peningkatan volume cairan intravaskuler, interstisiel, dan/atau intraseluler
Penyebab
a. Gangguan mekanisme regulasi
b. Kelebihan asupan cairan
c. Kelebihan asupan natrium
d. Gangguan aliran balik vena
e. Efek agen farmakologis (mis. kortikosteroid, chlorpropamide, tolbutamide,
vincristine, tryptilinescarbamazepine)
Gejala dan tanda mayor
Subjektif Objektif
a. Ortopnea a. Edema anasarka dan/atau edema perifer
b. Dispnea b. Berat badan meningkat dalam waktu singkat
c. Paroxysmal nocturnal c. Jugulae venous pressure (JVP) dan/atau central venous
dyspnea (PND) pressure (CVP) meningkat
d. Refleks hepatojugular positif

Gejala dan tanda minor

Subjektif Objektif
(tidak tersedia) a. Distensi vena jugularis
b. Terdengar suara napas tambahan
c. Hepatomegali
d. Kadar Hb/Ht turun
e. Oliguria
f. Intake lebih banyak dari output (balans cairan positif)
g. Kongesti paru

Kondisi klinis terkait

a. Penyakit ginjal : gagal ginjal akut/kronis, sindrom nefrotik
b. Hipoalbuminemia
c. Gagal jantung kongestif
d. Kelainan hormon
e. Penyakit hati (mis. sirosis, asites, kanker hati)

Sesuai Dengan Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia 16

 f. Penyakit vena perifer (mis. varises vena, trombus vena, plebitis)
g. Imobilitas

19. Hipovolemia
Definisi
Penurunan volume cairan intravaskuler, interstisiel, dan/atau intraseluler
Penyebab
a. Kehilangan cairan aktif
b. Kegagalan mekanisme regulasi
c. Peningkatan permeabilitas kapiler
d. Kekurangan intake cairan
e. Evaporasi
Gejala dan tanda mayor
Subjektif Objektif
(tidak tersedia) a. Frekuensi nadi meningkat
b. Nadi teraba lemah
c. Tekanan darah menurun
d. Tekanan nadi menyempit
e. Turgor kulit menurun
f. Membran mukosa kering
g. Volume urine menurun
h. Hematokrit meningkat
Gejala dan tanda minor
Subjektif Objektif
a. Merasa lemah a. Pengisian vena menurun
b. Mengeluh haus b. Status mental berubah
c. Suhu tubuh meningkat
d. Konsentrasi urine menurun
e. Berat badan turun tiba – tiba

Kondisi klinis terkait

a. Penyakit addison
b. Trauma/perdarahan
c. Luka bakar
d. AIDS
e. Penyakit crohn
f. Muntah
g. Diare
h. Kolitis ulseratif
i. Hipoalbuminemia

Sesuai Dengan Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia 17

 20. Ikterik neonatus
Definisi
Kulit dan membran mukosa neonatus menguning setelah 24 jam kelahiran akibat
bilirubin tidak terkonjugasi masuk ke dalam sirkulasi
Penybab
a. Penurunan berat badan abnormal (>7-8% pada bayi baru lahir yang menyusui
ASI, >15% pada bayi cukup bulan
b. Pola makan tidak di tetapkan dengan baik
c. Kesulitan transisi ke kehidupan ekstra urine
d. Usia kurang dari 7 hari
e. Keterlambatan pengeluaran feses (mekonium)
Gejala dan tanda mayor
Subjektif Objektif
(tidak tersedia) a. Profil darah abnormal (hemolisis, bilirubin serum total
>2mg/dl,bilirubin serum total pada rentang risiko
tinggi menurut usia)
b. Membran mukosa kuning
c. Kulit kuning
d. Sklera kuning

Gejala dan tanda minor

Subjektif Objektif
(tidak tersedia) (tidak tersedia)

Kondisi klinis terkait

a. Neonatus
b. Bayi prematur

21. Ketidak stabilan kadar glukosa darah

Definisi
Variasi kadar glukosa darah naik/turun dari rentang normal
Penyebab
Hiperglikemia
a. Dusfungsi pankreas
b. Resistensi insulin
c. Gangguan toleransi glukosa darah
d. Gangguan glukosa darah puasa
Hipoglikemia
a. Penggunaan insulin atau obat glikemik oral
b. Hiperinsulinemia (mis. insulinoma)
c. Endokrinopati (mis. kerusakan adrenal atau pituitari)
d. Disfungsi hati
e. Disfungsi ginjal kronis
f. Efek agen farmakologis

Sesuai Dengan Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia 18

 g. Tindakan pembedahan neoplasma
h. Gangguan metabolik bawaan (mis. gangguan penyimpanan lisosomal,
galaktosemia, gangguan penyimpanan glikogen)
Gejala dan tanda mayor
Subjektif Objektif
Hipoglikemia Hipoglikemia
a. Mengantuk a. Gangguan koordinasi
b. Pusing b. Kadar glukosa dalam darah/urine rendah
Hiperglikemia Hiperglikemia
a. Lelah atau lesu a. Kadar glukosa dalam darah/urine tinggi
Gejala dan tanda minor
Subjektif Objektif
Hipoglikemia Hipoglikemia
a. Palpitasi a. Gemetar
b. Mengeluh lapar b. Kesadaran menurun
Hiperglikemia c. Perilaku aneh
a. Mulut kering d. Sulit bicara
b. Haus meningkat e. berkeringat
Hiperglikemia
a. jumlah urine meningkat

Kondisi klinis terkait

a. Diabetes melitus
b. Ketoasidosis diabetik
c. Hipoglikemia
d. Hiperglikemia
e. Daibetes gestasional
f. Penggunaan kortikosteroid
g. Nutrisi parental total (TPN)

22. Menyusui efektif

Definisi
Pemberian ASI secara langsug dari payudara kepada bayi dan anak yang dapat
memenuhi kebutuhan nutrisi
Penyebab
Fisiologis
a. Hormon oksitosin dan prolaktin adekuat
b. Payudara membesar, alveoli mulai terisi ASI
c. Tidak ada kelainan pada struktur payudara
d. Puting menonnjol
e. Bayi aterm
f. Tidak ada kelainan bentuk pada mulut bayi
Situasional
a. Rawat gabung

Sesuai Dengan Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia 19

 b. Dukungan keluarga dan tenaga kesehatan adekuat
c. Faktor budaya
Gejala dan tanda mayor
Subjektif Objektif
a. Ibu merasa percaya diri a. Bayi melekat pada payudara ibu dengan benar
selama proses menyusui b. Ibu mampu memposisikan bayi dengan benar
c. Miksi bayi lebih dari 8 kali dalam 24 jam
d. Berat badan bayi meningkat
e. ASI menetes/memancar
f. Suplai ASI adekuat
g. Puting tidak lecet setelah minggu kedua

Gejala dan tanda minor

Subjektif Objektif
(tidak tersedia) a. Bayi tidur setelah menyusui
b. Payudara ibu kosong setelah menyusui
c. Bayi tidak rewel dan menangis setelah menyusui

Kondisi klinis terkait

a. Status kesehatan ibu baik
b. Status kesehatan bayi baik

23. Menyusui tidak efektif

Definisi
Kondisi dimana ibu dan bayi mengalami ketidakpuasan atau kesukaran pada proses
menyusui
Penyebab
Fisiologis
a. Ketidakadekuatan suplai ASI
b. Hambatan pada neonatus (mis. prematuritas, sumbing)
c. Anomali payudara ibu (mis. puting yang masuk ke dalam)
d. Ketidakadekuatan refleks oksitosin
e. Ketidakadekuatan refleks menghisap bayi
f. Payudara bengkak
g. Rieayat operasi payudara
h. Kelahiran kembar
Situasional
a. Tidak rawat gabung
b. Kurang terpapar informasi tentang pentingnya menyusui dan/atau metode
menyusui
c. Kurangnya dukungan keluaraga
d. Faktor budaya

Sesuai Dengan Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia 20

 Gejala dan tanda mayot
Subjektif Objektif
a. Kelelahan maternal a. Bayi tidak mampu melekat pada payudara ibu
b. Kecemasan maternal b. ASI tidak menetas/memancar
c. BAK bayi kurang dari 8 kali dalam 24 jam
d. Nyeri dan/atau lecet terus menerus setelah minggu
kedua
Gejala dan tanda minor
Subjektif Objektif
(tidak tersedia) a. Intake bayi tidak adekuat
b. Bayi menghisap tidak terus menerus
c. Bayi menangis saat disusui
d. Bayi rewel dan menangis terus dalam jam- jam
pertama setelah menyusui
e. Menolak untuk menghisap

Kondisi klinis terkait

a. Abses payudara
b. Mastitis
c. Carpal tunnel syndrome

24. Gangguan eliminasi urine

Definisi
Disfungsi eliminisai urine
Penyebab
a. Penurunan kapasitas kandung kemih
b. Iritasi kandung kemih
c. Penurunan kemampuan menyadari tanda –tanda gangguan kandung kemih
d. Efek tindakan medis dan diagnostik (mis. operasi ginjal, operasi saluran kemih,
snestesi, dan obat –obatan)
e. Kelemahan otot pelvis
f. Ketidakmampuan mengakses toilet (mis. imobilisasi)
g. Hambatan lingkungan
h. Ketidakmampuan mengkomunikasikan kebutuhan eliminasi
i. Outlet kandung kemih tidak lengkap (mis. anomali saluran kemih kongenital)
j. Imaturitas (pada anak usia <3 tahun)
Gejala dan tanda mayor
Subjektif Objektif
a. Dessakan berkemih (urgensi) a. Distensi kandung kemih
b. Urine menetes (dribbling) b. Berkemih tidak tuntas (hesitancy)
c. Sering buang air kecil c. Volume residu urine meningkat
d. Nokturia
e. Mengompol
f. Enuresis

Sesuai Dengan Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia 21

 Gejala dan tanda minor
Subjektif Objektif
(tidak tersedia) (tidak tersedia)

Kondisi klinis terkait

a. Infeksi ginjal dan saluran kemih
b. Hiperglikemi
c. Trauma
d. Kanker
e. Cedera/tumor/infeksi medula spinalis
f. Neuropati diabetikum
g. Neuropati alkoholik
h. Stroke parkinson
i. Skeloris multiple
j. Obat alpha adrenergik

25. Inkontenensia fekal

Definisi
Perubahan kebiasaan buang air besar dari pola normal yang ditandai dengan
pengeluaran feses secara involunter (tidak disadari)
Penyebab
a. Kerusakan susunan saraf motorik bawah
b. Penurunan tonus otot
c. Gangguan kognitif
d. Penyalahgunaan laksatif
e. Kehilangan fungsi pengendalian sfingter rektum
f. Pasca operasi pullthrough dan penutupan kolosomi
g. Ketidak mampuan mencapai kamar kecil
h. Diare kronis
i. Stres berlebihan
Dejala dan tanda mayor
Subjektif Objektif
a. Tidak mampu mengontrol a. Feses keluar sedikit – sedikit dan sering
pengeluaran feses
b. Tidak mampu menunda defekai
Gejala dan tanda minor
Subjektif Objektif
(tidak tersedia) a. Bau feses
b. Kulit perianal kemerahan

Kondisi klinis terkait

a. Spina bifida
b. Atresia ani

Sesuai Dengan Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia 22

 c. Penyakit hirschsprung

26. Konstipasi
Definisi
Penurunan defekasi normal yang disertai pengeluaran feses suli dan tidak tuntas
serta feses kering dan banyak
Penyebab
Fisiologis
a. Penurunan motilitas gastrointestinal
b. Ketidakadekuatan pertumbuhan gigi
c. Ketidakcukupan diet
d. Ketidakcukupan asupan serat
e. Ketidakcukupan asupan cairan
f. Aganglionik (mis. penyakit hircsprung)
g. Kelemahan otot abdomen
Psikologis
a. Konfusi
b. Depresi
c. Gangguan emosional
Situasional
a. Perubahan kebiasaan makan (mis. jenis makanan, jadwal makan)
b. Ketidakadekuatan toileting
c. Aktivitas fisik harian kurang dari yang dianjurkan
d. Penyalahgunaan laksatif
e. Efek agen farmakologis
f. Ketidakteraturan kebiasaan defekasi
g. Kebiasaan menahan dorongan defekasi
h. Perubahan lingkungan
Gejala dan tanda mayor
Subjektif Objektif
a. Defekasi kurang dari 2 kali seminggu a. Feses keras
b. Pengeluaran feses lama dan sulit b. Peristaltik usus menurun

Gejala dan tanda minor

Subjektif Objektif
a. Mengejan saat defekasi a. Distensi abdomen
b. Kelemahan umum
c. Teraba massa pada rektal
Kondisi klinis terkait
a. Lesi/cedera pada medula spinalis
b. Spina bifida
c. Stroke
d. Sklerosis multiple

Sesuai Dengan Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia 23

 e. Penyakit parkinson
f. Demensia
g. Hiperparatiroidisme
h. Hipoparatiriodisme
i. Ketidakseimbangan elektrolit
j. Hemoroid
k. Obesitas
l. Pasca operasi obstruksi bowel
m. Kehamilan
n. Pembesaran prostat
o. Abses rektal
p. Fisura anorektal
q. Striktura anorektal
r. Prolaps rektal
s. Ulkus rektal
t. Rektokel
u. Tumor
v. Penyakit hircsprung
w. Impaksi feses

27. Retensi urine

Definisi
Pengosongan kandung kemih yang tidak lengkap
Penyebab
a. Peningkatan tekanan uretra
b. Kerusakan arkus refleks
c. Blok spingter
d. Disfungsi neurologis (mis. trauma, penyakit saraf)
e. Efek agen farmakologis (mis. atropine, belladonna, psikotropik, antihistamin,
opiate)
Gejalan dan tanda mayor
Subjektif Objektif
a. Sensasi penuh pada kandung kemih a. Disuria/anuria
b. Distensi kandung kemih

Gejala dan tanda minor

Subjektif Objektif
a. Dribbling a. Inkontinensia berlebih
b. Residu urin 150 ml atau lebih
Kondisi klinis terkait
a. Benigna prostat hiperplasia
b. Pembengkakan perineal
c. Cedera medula spinalis
d. Rektokel

Sesuai Dengan Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia 24

 e. Tumor di saluran kemih

28. Disorganisasi perilaku bayi

Definisi
Disintegrasi respon fisiologis dan neurobehavior bayi terhadap lingkungan
Penyebab
a. Keterbatasan lingkungan fisik
b. Ketidaktepatan sensori
c. Kelebihan stimulasi sensorik
d. Imaturitas sistem sensoris
e. Prematuritas
f. Prosedur invasif
g. Malnutrisi
h. Gangguan motorik
i. Kelainan kongenital
j. Kelainan genetik
k. Terpapar tertogenik
Gejala dan tanda mayor
Subjektif Objektif
(tidak tersedia) a. Hiperekstensi ekstremitas
b. jari – jari meregang atau tangan menggenggam
c. Respon abnormal terhadap stimulus sensorik
d. Gerakan tidak terkoordinasi
Gejala dan tanda minor
Subjektif Objektif
(tidak tersedia) a. Menangis
b. Tidak mampu menghambat respon terkejut
c. Iritabilitas
d. Gangguan refleks
e. Tonus motorik berubah
f. Tangan di wajah
g. Gelisah
h. Tremor
i. Tersentak
j. Aritmia
k. Bradikardia atau takikardia
l. Saturasi menurun
m. Tidak mau menyusu
n. Warna kulit berubah
Kondisi kklinis terikait
a. Hospitalisasi
b. Prosedur invasif
c. Prematuritas
d. Gangguan neurologis

Sesuai Dengan Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia 25

 e. Gangguan pernapasan
f. Gangguan kardiovaskuler

29. Gangguan pola tidur

Definisi
Gangguan kualitas dan kuantitas waktu tidur akibat faktor eksternal
Penyebab
a. Hambatan lingkungan (mis. kelembapan lingkungan sekitar, suhu lingkungan,
pencahayaan, kebisingan, bau tidak sedap, jadwal
pemantauan/pemeriksaan/tindakan)
b. Kurangnya kontrol tidur
c. Kurangnya privasi
d. Restrain fisik
e. Ketiadaan teman tidur
f. Tidak familiar dengan peralatan tidur
Gejala dan tanda mayor
Subjektif Objektif
a. Mengeluh sulit tidur (tidak tersedia)
b. Mengeluh sering terjaga
c. Mengeluh tidak puas tidur
d. Mengeluh pola tidur berubah
e. Mengeluh istirahat tidak cukup
Gejala dan tanda minor
Subjekrif Objektif
a. Mengeluh kemampuan beraktivitas (tidak tersedia)
Menurun

Kondisi klinis terkait

a. Nyeri/kolik
b. Hipertiroidisme
c. Kecemasan
d. Penyakit paru obstruktif kronis
e. Kehamilan
f. Periode pasca partum
g. Kondisi pasca operasi

30. Keletihan
Definisi
Penurunan kapasitas kerja fisik dan mental yang tidak pulih dengan istirahat
Penyebab
a. Gangguan tidur
b. Gaya hidup monoton
c. Kondisi fisiologis (mis. penyakit kronis, penyakit terminal, anemia, malnutrisi,
kahamilan)

Sesuai Dengan Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia 26

 d. Program perawatan/pengobatan jangka panjang
e. Peristiwa hidup negatif
f. Stres berlebih
g. Depresi
Gejala dan tanda mayor
Subjektif Objektif
a. Meras energi tidak pulih a. Tidak mampu mempertahaknan aktivitas rutin
Walaupun telah tidur b. Tampak lesu
b. Meras kurang tenaga
c. Mengeluh lelah
Gejala dan tanda minor
Subjektif Objektif
a. Meras bersalah akibat a. Kebutuhan istirahat menurun
Tidak mampu menjalankan
Tanggung jawab
b. Libido menurun
Kondisi klinis terkait
a. Anemia
b. Kanker
c. Hipotiroidisme/hipertiroidisme
d. AIDS
e. Depresi
f. Menopause

31. Gangguan memori

Definisi
Ketidakmampuan mengingat beberapa informasi atau perilaku
Penyebab
a. Ketidakadekuatan stimulasi intelektual
b. Gangguan sirkulasi ke otak
c. Gangguan volume cairan dan/atau elektrolit
d. Proses penuaan
e. Hipoksia
f. Gangguan neurologis (mis. EEG positif, cedera kepala, gangguan kejang)
g. Efek agen farmakologis
h. Penyalahgunaan zat
i. Faktor psikologis (mis. kecemasan, depresi, stres berlebihan, berduka, gangguan
tidur)
j. Distraksi lingkungan
Gejala dan tanda mayor
Subjektif Objektif
a. Melaporkan pernah mengalami a. Tidak mampu melakukan kemampuan yang
Pengalaman lupa dipelajari sebelumnya
b. Tidak mampu mempelajari

Sesuai Dengan Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia 27

 Keterampilan baru
c. Tidak mampu mengingat informasi
Faktual
d. Tidak mampu mengngiat perilaku
Tertentu yang pernah dilakukan
e. Tidak mampu mengingat peristiwa
Gejala dan tanda minor
Subjektif Objektif
a. Lupa melakauan perilaku pada (tidak tersedia)
Waktu yang telah dijadwalkan
b. Merasa mudah lupa
Kondisi klinis terkait
a. Stroke
b. Cedera kepala
c. Kejang
d. Penyakit alzheimer
e. Depresi
f. Intoksikasi alkohol

32. Gangguan menelan

Definisi
Fungsi menelan abnormal akibat defisit sturktur atau fungsi oral, faring atau
esofagus
Penyebab
a. Gangguan serebrovaskuler
b. Gangguan saraf kranialis
c. Paralisis serebral
d. Akalasia
e. Abnormalitas laring
f. Abnormalitas orofaring
g. Anomali jalan napas atas
h. Defek anatomik kongenital
i. Defek laring
j. Defek nasal
k. Defek rongga nasofaring
l. Defek trakea
m. Refluk gastroesofagus
n. Obstruksi mekanis
o. Permaturitas
Gejala dan tanda mayor
Subjektif Objektif
a. Mengeluh sulit menelan a. Batuk sebelum menelan
b. Batuk setelah makan atau minum
c. tersedak
d. makanan tertinggal di rongga mulut
Sesuai Dengan Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia 28
 Gejala dan tanda minor
Subjektif Objektif
Oral Oral
(tidak tersedia) a. Bolus masuk terlalu cepat
b. Refluks nasa
c. Tidak mampu membersihkan rongga mulut
d. Makanan jatuh dari mulut
e. Makanan terdorong keluar dari mulut
f. Sulit mengunyah
g. Muntah sebelum menelan
h. Bolus terbentuk lama
i. Waktu makan lama
j. Porsi makanan tidak habis
k. Fase oral abnormal
l. Mengiler
Faring Faring
a. Menolak makan a. Muntah
b. Posisi kepala kurang elevasi
c. Menelan berulang – ulang
Esofagus Esofagus
a. Mengeluh bangun diamalam hari a. Hematemesis
b. Nyeri epigastrik b. Gelisah
c. Regurgitas
d. Odinofagia
Kondisi klinis terkait e. bruksisme
a. Stroke
b. Distrofi muskuler
c. Poliomielitis
d. Cerebral palsy
e. Penyakit parkinson
f. Guillain barre syndrome
g. Myastenia gravis
h. Amyotropic lateral scleorosis
i. Neoplasma otak
j. Kerusakan safar kraniallis V, VII, IX, X, XII
k. Esofaguis

33. Kesiapan persalinan

Definisi
Pola mempersiapkan, mempertahankan dan memperkuat proses kehamilan dan
persalinan serta perawatan bayi baru lahir
Gejala dan tanda mayor
Subjektif Objektif
a. Menyatakan keinginan untuk menerapkan (tidak tersedia)

Sesuai Dengan Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia 29

 Gaya hidup yang tepat untuk persalinan
b. Menyatakan keinginan untuk menerapkan
Penatalaksanaan gejala ketidaknyamanan
Selama persalinan
c. Menyatakan rasa percaya diri
Menjalani persalinan
Gejala dan tanda minnor
Subjektif Objektif
(tidak tersedia) a. Menunjukan perilaku proaktif selama persiapan
persalianan

Kondisi klinis terkait

a. Status kesehatan ibu sehat
b. Status kesehatan janin sehat

34. Gangguan rasa nyaman

Definisi
Perasaan kurang senang, lega dan sempurna dalam dimensi fisik, psikospiritual,
lingkungan dan sosial
Penyebab
a. Gangguan penyakit
b. Kurang pengendalian situasional/lingkungan
c. Ketidakadekuatan sumber daya (mis. dukungan finansial, sosial dan
pengetahuan)
d. Kurangnya privasi
e. Gangguan stimulus lingkungan
f. Efek samping terapi (mis. medikasi, radiasi, kemoterapi)
g. Gangguan adaptasi kehamilan
Gejala dan tanda mayor
Subjektif Objektif
a. Mengeluh tidak nyaman a. Gelisah
Gejala dan tanda minor
Objektif
Subjektif
a. Menunjukan gejala distres
a. Mengeluh sulit tidur
b. Tampak merintih/menangis
b. Tidak mampu rileks
c. Pola eliminasi berubah
c. Mengeluh kedinginan/kepanasan
d. Postur tubuh berubah
d. Merasa gatal
e. Iritabilitas
e. Mengeluh mual
f. Mengeluh lelah
Kondisi klinis terkait
a. Penyakit kronis
b. Keganasan
c. Distres psikologis
d. Kehamilan

Sesuai Dengan Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia 30

 35. Ketidak nyamanan pasca partum
Definisi
Perasaan tidak nyaman yang berhubungan dengan kondisi setelah melahirkan
Penyebab
a. Trauma perineum selama persalinan dan kelahiran
b. Involusi uterus, proses pengembalian ukuran rahim ke ukuran semula
c. Pembengkakan payudara dimana alveoli mulai terisi ASI
d. Kekurangan dukungan dari keluarga dan tenaga kesehatan
e. Ketidaktepatan posisi duduk
f. Faktor budaya
Gejala dan tanda mayor
Subjektif Objektif
a. Mengeluh tidak nyaman a. Tampak meringis
b. Terdapat kontralksi uterus
c. Luka episiotomi
d. Payudara bengkak

Gejala dan tanda minor

Subjektif Objektif
(tidak tersedia) a. Tekanan darah meningkat
b. Frekuensi nadi meningkat
c. Berkeringat berlebihan
d. Menagis/merintih
e. Haemoroid

Kondisi klinis terkait

a. Kondisi pasca persalianan

36. Ansietas
Definisi
Kondisi emosi dan pengalaman subyektif individu terhadap obejek yang tidak jelas
dan spesifik akibat antisipasi bahaya yang memungkinkan individu melakukan
tindakan untuk menghadapi ancaman
Penyebab
a. Krisis situasional
b. Kebutuhan tidak terpenuhi
c. Krisis maturasional
d. Ancaman terhadap konsep diri
e. Ancaman terhadap kematian
f. Kekhawatiran mengalami kegagalan
g. Disfungsi sistem keluarga
h. Hubungan orang tua-anak tidak memuaskan
i. Faktor keturunan (temperamen mudah teragitasi sejak lahir)
j. Penyalahgunaan zat

Sesuai Dengan Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia 31

 k. Terpapar bahaya lingkungan (mis. toksin, polutan, dan lain- alain)
l. Kurang terpapar informasi
Gejala dan tanda mayor
Subjektif Objektif
a. Meras bingung a. Tampak gelisah
b. Merasa khawatir dengan akibat dari b. Tampak tegang
Kondisi yang diahadapi c. Sulit tidur
c. Sulit berkonsentrasi
Gejala dan tanda minor
Objektif
Subjektif
a. Frekuensi napas meningkat
a. Mengeluh pusing
b. Frekuensi nadi meningkat
b. Anoreksia
c. Tekanan darah meningkat
c. Palpitasi
d. Diaforesis
d. Meras tidak berdaya
e. Tremor
f. Muka tampak pucat
g. Suara bergetar
h. Kontak mata buruk
i. Sering berkemih
j. Berorientasipada massa lalu
Kondisi klinis terkait
a. Penyakit kronis (mis. kanker, penyakit autoimun)
b. Penyakit akut
c. Hospitalisasi
d. Rencaca operasi
e. Kondisi diagnosis penyakit belum jelas
f. Penyakit neurologis
g. Tahap tumbuh kembang

37. Risiko jatuh

Definisi
Berisiko mengalami kerusakan fisik dan gangguan kesehatan akibat terjatuh
Faktor Risiko
a. Usia >65 tahun (pada dewasa) atau <2 tahun (pada anak)
b. Riwayat jatuh
c. Anggota gerak bawah prostesis (buatan)
d. Penggunaan alat bantu berjalan
e. Penurunan tingkat kesadaran
f. Perubahan fungsi kognitif
g. Lingkungan tidak aman (mis. licin, gelap, lingkungan asing)
h. Kondisi pasca operasi
i. Hipotensi ortostatik
j. Perubahan kadar glukosa darah
k. Anemia
l. Kekuatan otot menurun

Sesuai Dengan Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia 32

 m. Gangguan pendengaran
n. Gangguan keseimbangan
o. Gangguan penglihatan (mis. glaukoma, katarak, ablasio retina, neuritis optikus)
p. Neuropati
q. Efek agen farmakologis (mis. sedasi, alkohol, anastesi umum)
Kondisi klinis terkait
a. Osteoporosis
b. Kejang
c. Penyakit kardiovaskuler
d. Katarak
e. Glaukoma
f. Demensia
g. Hipotensi
h. Amputasi
i. Intoksikasi
j. Preeklamsi

38. Risiko infeksi

Definisi
Berisiko mengalami peningkatan terserang organisme patogenik
Faktor risiko
a. Penyakit kronis (mis. diabetes melitus)
b. Efek prosedur invasif
c. Malnutrisi
d. Peningkatan paparan organisme patogen lingkungan
e. Ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer :
a) Gangguan peristaltik
b) Kerusakan integritas kulit
c) Perubahan sekresu pH
d) Penurunan kerja siliaris
e) Ketuban pecah sebelum waktunya
f) Merokok
g) Statis cairan tubuh
f. Ketidakadekuatan pertahanan tubuh sekunder :
a) Penurunan haemoglobin
b) Imununosupresi
c) Leukopenia
d) Supresi respon inflamasi
e) Vaksinasi tidak adekuat
Kondisi kklinis terkait
a. AIDS
b. Luka bakar
c. Penyakit paru obtruksi kronis
d. Diabetes militus

Sesuai Dengan Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia 33

 e. Tindakan invasif
f. Kondisi penggunaan terapi steroid
g. Penyalahgunaan obat
h. Ketuban pecah sebelum waktunya (KPSW)
i. Kanker
j. Gagal ginjal
k. Imunosupresi
l. Lymphedema
m. Leukositopenia
n. Gangguan fungsi hati

Sesuai Dengan Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia 34