• Ist motiviert, Teile der Körperpflege

p.P.: Dyspnoe bei geringer Belastung → Orthopnoe

Z.B: Aufgrund beginnender Herzinsuffizienz hat Herr XX Dyspnoe selbstständig zu übernehmen
p.P.: Hypoxie
in flacher Lagerung, Mobilisation und Körperpflege • Resilienz-Fähigkeiten: ( Positives
p.P.: zunehmende Erschöpfung
Selbstkonzept/ Bereitschaft, Neues

ist ansprechbar zu lernen/ Sinn für Humor

Aufgrund von ( Krankheit) hat … (Problem) in Form von kann Hilfe holen, • kann selbstständig sitzen/ kann sicher

( Symptome)/ durch…/ in Kombination mit…/ kann Meinung / stehen

Fit
beispielsweise/ bei der ( Körperpflege, Lagerung)/ in der… Mögliche Komplikationen Bedürfnisse äußern

in 3 Tage Hemiplegie/-parese Demenz

Z.b : Vitalzeichen kontrollieren PERS / AUA

(3x Täglich/ bei Verschlechterung/ bei Auffälligkeit/ Kostform Zeigt Motivation/ ist motiviert…zu mitmachen/ mitarbeiten

vor der Mobilisation) Akzeptiert die Unterstützung von Pflegepersonal/ Angehörige

Aktuelle Potenzielle Skalenpunkte
Blutdruck ( am Oberarm) mit Gerät messen, Angehörige / Bezugspersonen unterstützen den Pflegeprozess
Aphasie
Temperatur (Tympanale Messung), SpO2 und Puls Vesteht die Gefahren/Komplikationen

mit Pulsoxymetrie messen…. Ressourcen

Probleme
Brillen/ Hörgerät/ Glasauge Nimmt Augenkontakt bei Ansprache auf
Dokumentation im System
Zahn-/Bein-/Armprothesen Ist bereit, Kommunikationshilfen einzusetzen
(Skalen) ausfüllen alle … Tage
Was, Wann, Wie oft, Wo
Gilschirst
Pflegeplanung
hat physiologische Puls (60-80Schläge)
Schanzkrawatte
BO Atmung ( Atemfrequenz, Atemgeräusch, Atemgeruch, SpO2,…)
RR(120/80 mmHg)
BO Sputum ( Menge, Farbe, Aussehen, Geruch) Fixateur
Maßnahmen
BO Husten ( produktiv/trocken, Häufigkeit) Sauerstoffsättigung (>90%)

BO Befinden ( Unruhe, Panik )

Atemfrequenz ( 10-15 mal/min)
BO Bewusstsein ( ansprechbar, Sprache) Beobachtung ( BO) Ziele Vitalzeichen
bei jedem Patientenkontakt/ 3x am Tag/ Blutzuckerspiegel ( 80-120 mg/dl)
BO Orientierung ( zeitlich, ortlich, zur Person)
bei Verschlechterung/ bei Auffälligkeit
BO Motorik ( DMS Kontrolle Durchblutung-Motorik-Sensibilität)

BO Vigilanz ( wach, somnolent, soporös, komatös ) Verbesserung und Förderung der …. (Z.B: Wahrnehmung/
Prophylaxen
BO Puls ( Frequenz, Quälität, Rhythmus)
Selbstständigkeit/ Bewegung/ Kommunikation/ Gesundheitszustand)
BO Blutdruck ( manuell/ automatisch)
Pneumonieprophylaxe. ...
BO Haut ( Farbe, Spannung, Tugor, Blasenbildung)
Dekubitusprophylaxe. ...
BO Schleimhäute ( Aussehen, rissig,rosig, feucht, trocken) Ödem sind rückläufig Komplikationen und Gefahren sind frühzeitig erkannt
Thromboseprophylaxe. ...
BO Abdomen ( hart, gebläht, gespannt, ausladend, Druckempfindlichkeit
Kontrakturprophylaxe. ...
BO Ödem ( Ausmaß, Lokalisation, Veränderung, Farbe, Drucktest) Kann selbstständig … Ist schmerzfrei
BO Urin ( Menge, Farbe, Konzentration, Beimengungen ) Soor- und Parotitisprophylaxe. ...
Schmerzskala ist unter…. ( z.B: NRS Skala auf < 3 )
BO Stuhl ( Konsistenz, Menge, Geruch, Farbe, Häufigkeit, Aussehen, Stuhldrang) Sturzprophylaxe. ... Ist/ sind gefördert
BO Trinkmenge ( max 1,5L …) Obstipationsprophylaxe. ...
Gewicht bleibt konstant reizlose Einstichstelle

BO Essverhalten ( Menge, Einhaltung der begrenzten (Salz)zufuhr…)

Intertrigoprophylaxe Motorische Fertigkeiten und physiologische Bewegungsabläufe sind gefördert
BO Bewegung ( selbstständig, Umgang mit Hilfsmittel, Schonhaltung, Bettruhe )
Dehydratationsprophylaxe Mobilität ist gefördert /Sichere Gangbild
BO Kommunikation ( Mimik, Gestik, Körperhaltung…)
Aspirationsprophylaxe
BO Schmerz ( in Ruhe oder Bewegung, Intensität nach NRS (0-10), Art, Dauer/
Pat. fühlt sich wohl/ Wohlbefinden ist gesteigert
Infektionsprophylaxe
Zeitpunkt, Lokalisation …)
Malnutritionsprophylaxe ( bei Nahrungsaufnahme)