Sehr geehrte Kolleginnen und Kollegen,

Sehr geehrter Herr Doktor Meyer,

Ich würde Ihnen gerne eine Patientin vorstellen, mit der ich heute ein
Anamnesegespräch geführt habe. Es geht um Frau Claudia Müller, geb. 22.1.1947,
wohnhaft in der Königsstraße 11,13407 Berlin.

Das Anamnesegespräch mit der Patientin ergab folgende Informationen:

1 - ANAMNESE

ALLGEMEINANAMNESE
Frau Müller ist 1,70m groß, wiegt 62kg und befand sich in einem guten
Allgemeinzustand

Der letzte Zahnarztbesuch war vor einem Jahr.

Die Allgemeinanamnese war unauffällig.

Der Patient berichtete über keine allgemeinen gesundheitlichen Probleme

Die Allgemeinanamnese sowie der extraorale Befund des Patienten waren

unauffällig, außer der Angabe des Rauchens von ca. 5 Zigaretten/Tag

An Vorerkrankungen ist seit 5 Jahren ein Diabetes Mellitus Typ II (Erstdiagnose

2006) bekannt. Dieser ist eingestellt mit Insulin (3 Injektionen täglich)

An Vorerkrankungen sind ein Diabetes Mellitus Typ 2 (Erstdiagnose 2008) und eine
arterielle Hypertonie (ED 2007) bekannt. Der Blutzucker und der Blutdruck sind
medikamentös eingestellt mit Amaryl und Bisoprolol. Gegen die Osteoporose nimmt
der Patient täglich Actonel (Dosierung…)
Der aktuelle HbA1c-Wert liegt vor.

Allgemeinanamnestisch wurden eine arterielle Hypertonie sowie ein Diabetes

Mellitus Typ 2 angegeben.

Anamnestisch wies der Patient eine Schilddrüsenüberfunktion seit 2001 auf und
nimmt seither Thyroxin150.

Medikamente

Der Patient nimmt regelmäßig ASS/Metoprolol/Captopril/Marcumar

Der Patient wird mit Betablockern behandelt

Der Diabetes ist mit Metformin eingestellt ( 3 mal pro Tag)

Der Patient erlitt 2004 einen Myokardinfarkt

OPs

Der Patient hatte 2012 eine Tonsillektomie

Die Patientin hatte 2014 eine By-Pass-OP / bekam einen aortokoronaren Bypass

Der Patient bekam 2004 einen Herzschrittmacher

Allergien

Allergien seien nicht bekannt.

Die allgemeine Anamnese war bis auf eine Penicillinallergie unauffällig

Der Patient habe eine Penicillinallergie / Der Patient hat Laktoseintoleranz

Der Patient ist allergisch gegen ….

Der Patient hat eine Allergie auf ….

Rauchen / Alkohol / Drogen

Der Patient ist Nichtraucher und nimmt keine Medikamente ein

Die Patientin ist Nichtraucherin und der Alkoholkonsum/Drogenkonsum wurde

verneint.

Alkohol- oder Drogenabusus lehnte er ab.

Die Patientin trinke gelegentlich Alkohol

FAMILIENANAMNESE

In der Familienanamnese findet sich ein Myokardinfarkt beim Vater und eine
arterielle Hypertonie bei der Mutter.

Der Vater ist mit 72 an einem Schlaganfall (Apoplex) verstorben

Der Vater hatte mit 70 einen Schlaganfall (Apoplex).

Die Familienanamnese ergab frühe Zahnverluste der Eltern und somit den Verdacht
einer Häufung von PA-Erkrankungen

In der Familie sind keine Erkrankungen bekannt

SPEZIELLE ZAHNMEDIZINISCHE ANAMNESE

Frau Müller, 40 (Jahre alt), stellte sich vor mit….

…seit gestern Nacht bestehenden Schmerzen im…
…seit Monaten bestehendem Zahnfleischbluten
…vor 3 Tagen aufgetretenen Schmerzen im Oberkiefer rechts, ausgehend von Zahn
13
…einem unangenehmen Gefühl und Fistelgang regio 34

Die Patientin kam zur Abklärung eines kleinen Bläschens intraoral im Vestibulum
regio 14, das sie vor ein paar Wochen bemerkt habe und das seither besteht.
Die Patientin hat keine Schmerzen und kann sich auch nicht an Schmerzen in dieser
Region in der Vergangenheit erinnern
Die Patientin berichtete über Schmerzen im Unterkiefer rechts
Der Patient berichtet über seit gestern Nacht bestehende starke Schmerzen an 46
Der Schmerz sei bereits vor ein paar Monaten kurzfristig aufgetreten.
Der Patient berichtet über gestern Nacht plötzlich aufgetretene starke Schmerzen an
13
Sie gab an, dass der Schmerz allmählich/plötzlich angefangen habe. Der Schmerz
strahle nicht aus. Darüber hinaus trete der Schmerz überwiegend nachts, (beim
Essen, tagsüber) auf.
Der Patient stellte sich vor mit vor 3 Tagen aufgetretenen Schmerzen
Der Patient stellte sich vor mit seit 3 Tagen bestehenden Schmerzen
Die Patientin stellte sich mit starken Schmerzen im Bereich des rechten Unterkiefers
vor. Diese seien vor 3 Tagen als Dauerschmerzen aufgetreten. Zusätzlich habe die
Patientin/ zusätzlich verspüre die Patientin starke Schmerzen beim Aufbeißen und
habe einen schlechten Geschmack im Mund. Zur Schmerzlinderung habe sie eine
Ibuprofen 400 eingenommen. Die Beschwerden seien hierdurch nicht verringert
worden.

Der Patient gibt an, dass die Schmerzen bei kalt, warm und beim Aufbeißen sehr
stark seien.
Der Patient kam zur Abklärung einer Fistel regio 14 vestibulär
Die Schmerzen seien dumpf und pochend, durchgehend und hätten auf einer Skala
von 1-10 eine Intensität von 8.

Des Weiteren berichtete die Patientin über Fieber / Zahnfleischbluten beim

Zähneputzen.
Der Patient habe eine Ibuprofen 400 genommen, dies habe aber keine Linderung
gebracht.
Der Patient geht einmal jährlich zur zahnärztlichen Routinekontrolle mit
Zahnreinigung.
Der Patient geht einmal jährlich zu einer zahnärztlichen Routinekontrolle mit
Zahnreinigung. Sonstige zahnmedizinische Behandlungen wurden seither nicht mehr
durchgeführt.
Vor 5 Jahren erfolgte eine Sanierung in allen 4 Quadranten. Es wurden Goldinlays,
Goldteilkronen und Keramikkronen eingegliedert.

Die Patientin kam aufgrund von ästhetischen Belangen in unsere Praxis. Sie war mit
dem Aussehen ihrer vorhandenen Metallkeramikkrone auf Zahn 12 unzufrieden.
Durch die Rezession der Gingiva waren die Metallränder sichtbar.

Die Patientin wünschte sich ein ästhetischeres Aussehen ihrer Frontzähne.

Trauma Kind
Der 12-jährige Patient kam in Begleitung seiner Mutter.
Die Mutter des Patienten berichtet, dass er auf dem Schulhof vor einer Stunde auf
das Gesicht gestürzt sei.(Es handelt sich um einen Schulunfall)
Der Patient sei auf dem Schulhof auf das Gesicht gestürzt, infolgedessen kam es zu
einer unkomplizierten Schmelz-Dentin-Fraktur an 11.
Anzeichen einer Gehirnerschütterung, bzw. eines Schädel-Hirn-Traumas lagen nicht
vor.

2 – Extraoraler Befund

Der extraorale Befund stellte sich unauffällig dar. Es fanden sich keine
Entzündungszeichen, Asymmetrien oder Schwellungen

Extraoral fand sich eine Schwellung submandibulär

3 – Intraoraler Befund

Intraoral fand sich eine submuköse Schwellung regio 46 bukkal / ..fand sich eine
Fistel an 46 apikal

Intraoral fand sich ein Zahnhartsubstanzverlust durch Abrasionen

KONS

Im Unterkiefer waren alle Zähne von 37 bis 47 vorhanden und wiesen teilweise
kariöse Läsionen und Amalgamfüllungen auf (aufweisen = Infinitiv. Sie weisen auf –
Sie wiesen auf (Vergangenheit))

Die Komposit- und Amalgamfüllungen an den Zähnen 14,15 zeigten undichte

Füllungsränder und waren somit insuffizient.

Die Mundhygiene der Patientin war nicht ausreichend. Es fanden sich viele Beläge
und Verfärbungen auf den Zähnen.

Im OK UK Frontzahnbereich fanden sich starke Abrasionen

PA

Die Gingiva war generalisiert gerötet.

Es liegen keine Lockerungen vor

Die parodontale Untersuchung ergab Sondierungstiefen zwischen 3-4 mm, lokalisiert

10 mm.

Der Parodontalbefund zeigte geringe Sulkustiefen

Im Oberkieferfrontbereich waren vereinzelte Parodontien BOP positiv.

Die Zähne 46,47 hatten einen Lockerungsgrad von II

Zahn 46 zeigte eine Furkationsbeteiligung Grad II, Zahn 47 Grad I

Es lagen extraktionswürdige Zähne aufgrund fortgeschrittener Parodontitis und eine

Alveolarkammatrophie als Folge von vorzeitigem Zahnverlust vor.

ZE

Die Patientin hatte eine insuffiziente Brückenversorgung von 44-48. Aufgrund von
endodontischen Beschwerden wurde der Pfeilerzahn 48 alio loco entfernt

Endo

Die Zähne 15,16 reagierten positiv auf die Vitalitätsprobe

Folgende Zähne reagierten auf Kälte : 13,14,15

Der Zahn ist leicht/ stark / nicht perkussionsempfindlich

Bei Palpation in der Umschlagfalte regio 16 spürt der Patient keinen Druckschmerz.

4 – RÖNTGENBEFUND

Im aktuellen Röntgenbefund findet sich eine Caries profunda an Zahn 13……..

Auf dem vom Vorbehandler angefertigten OPG zeigt sich ein generalisierter
horizontaler Knochenabbau

Das alio loco angefertigte OPG zeigt einen generalisierten horizontalen

Knochenabbau mit vertikalen Knocheneinbrüchen/Knochendefekte an 47 mesial und
26 distal

Die alio loco angefertigte Einzelaufnahme zeigt einen vertikalen Knochenabbau 46

mesial.

Der horizontale Knochenabbau ist altersentsprechend

Zur genaueren Diagnostik wurden (haben wir) Einzelaufnahmen von den Zähnen 25,
26 gemacht. Hier zeigte sich eine periapikale Aufhellung (periapikale Parodontitis) an
beiden Zähnen / an Zahn 25

Wegen des Verdachts auf einen akut apikalen Abszess habe ich ein Röntgenbild
veranlasst.

Der Parodontalbefund zeigte zum Teil tiefe infraalveoläre Defekte

In Regio 36 zeigt das OPG eine deutliche apikale Aufhellung im Sinne einer
exazerbierten chronischen apikalen Parodontitis (intraoraler Befund: submuköser
Abszess)

Zahn 35 ist mit einem (Wurzel)Stift und einer Krone versorgt

Das OPG zeigt an 25 den Zustand nach WSR 2015

Das OPG zeigt in Regio 24 eine deutliche apikale Aufhellung im Sinne einer
chronischen apikalen Parodontitis
Das OPG zeigt ein vollbezahntes, konservierend versorgtes Gebiss.

Die Zähne 12, 15, 26 sind mit Kompositfüllungen versorgt.

Das Röntgenbild zeigt eine Schaltlücke in Regio 35 und den Zustand nach kürzlich
erfolgter Extraktion.
18 und 28 sind teilretiniert.

An Zahn 17 ist keine apikale Aufhellung erkennbar. Zur genaueren Diagnostik sollte
eine Einzelaufnahme angefertigt werden.

Die Weisheitszähne sind entfernt worden oder nicht angelegt.

Die Bissflügelaufnahmen zur Kariesbeurteilung der Approximalflächen ergaben

Kariesläsionen an 25 mesial, 24 distal……

Die Bissflügelaufnahme zeigte kariöse Läsionen an den Zähnen 35 mesial…

Die Aufhellungen an der Schmelz-Zement-Grenze sind als burn-out Effekt zu deuten.

Die Kieferhöhlen und Kiefergelenke sind ohne pathologischen Befund

Die Kieferhöhlen sind unauffällig und seitengleich ausgebildet

Im Bereich des rechten Kieferwinkels ist ein Frakturverlauf sichtbar (oder: zu

vermuten). Zahn 48 liegt im Bruchspalt.

Im OK sind alle Zähne von 17-27 vorhanden und weisen teilweise kariöse Läsionen,
Amalgam- oder Kunststoffüllungen auf.

Das OPG zeigt die folgenden Besonderheiten aus implantologisch-prothetischer

Sicht: im Bereich der Lücke in Regio 24 in vertikaler Richtung ausreichendes
Knochenangebot für ein (Standart)implantat

Nebenbefund: In Regio 17 mesial und 26 distal vermute ich kariöse Läsionen, würde
zur genaueren Darstellung Bissflügelaufnahmen anfertigen.

Das OPG zeigt einen persistierenden 55 und Zahn 23 in Position 22.

Das OPG zeigt ein konservierend und prothetisch insuffizient versorgtes Gebiss
Das OPG zeigt eine konservierend und prothetisch insuffizient versorgte
Restbezahnung

Zur genaueren Diagnostik der apikalen Region 13-14 würde ich gerne eine
Einzelaufnahme anfertigen

5 – DIAGNOSE

Aufgrund der Symptomatik und des Röntgenbefundes lautet meine

(Verdachts)Diagnose : Irreversible Pulpitis an Zahn 24/

Sowohl die Symptome als auch der Röntgenbefund deuten auf eine…….hin
Meine Diagnose lautet:
Ein Parodontalabszess an Zahn 46
26 chronische apikale Parodontitis (=apikales Granulom) mit Fistelgang nach
vestibulär. Die Ursache der apikalen Parodontitis liegt vermutlich in der insuffizienten
endodontischen Behandlung.
Gangrän Zahn 14 mit Parodontitis apikalis chronica und Fistelgang nach vestibulär.

Der Erhalt der Zähne /des Zahnes ist fraglich.

Meine Verdachtsdiagnose lautet: (akut apikale Parodontitis) Symptomatische

Parodontitis apicalis infolge insuffizienter endodontischer Behandlung

Pulpanekrose mit akuter

oder chronischer apikaler Parodontitis an Zahn 24

Die parodontale Diagnose ergab eine generalisierte chronische

Parodontitis der leichten/moderaten/schweren Form

Ich vermute eine chronische Parodontitis der moderaten Form. Ich würde den
Patienten zur ausführlichen Parodontaldiagnostik gerne nochmal einbestellen.

Klinisch und röntgenologisch lagen erneuerungsbedürftige Füllungen / Kronen vor.

(Insuffiziente Kronenränder / überstehender Kronenrand/ Randspalt)

6 – THERAPIEPLAN / THERAPIEEMPFEHLUNG

Zur Behandlung der Akutsymptomatik ist die WKB des Zahnes 13 und die Drainage
des Eiters zu empfehlen (Inzision des submukösen Abszesses). Im Falle eines
schlecht eingestellten Diabetes wäre hier eine antibiotische Therapie zu erwägen.
Zur Verlaufs- und Wundkontrolle ist ein Termin in 5-7 Tagen zu empfehlen

Die Versorgung der Schaltlücke in Regio 45 ist durch eine Implantation oder Brücke
zu gewährleisten.

Zur parodontalen Prophylaxe ist eine professionelle Zahnreinigung und

Mundhygieneinstruktion zu empfehlen ( oder: wurde empfohlen)
Die Behandlungsplanung lautet wie folgt:
1 Wurzelkanalbehandlung des Zahnes 16
2 Wenn nach regelmäßigen Röntgenkontrollen keine Ausheilung der apikalen Läsion
erfolgt, ist an eine Wurzelspitzenresektion(WSR) zu denken
3 Erneuerung der Krone

Die Behandlungsplanung lautet wie folgt:

1 Mundhygieneunterweisung und professionelle Zahnreinigung
2 Scaling/Rootplaning
3 Extraktion der nicht erhaltungswürdigen Zähne und Interimsversorgung
4 Parodontitis-Therapie (zunächst geschlossene Kürettage)
5 Nach Reevaluation ggf. geschlossene Kürettage und regenerative PAR-Therapie
6 Implantat-OP im Unterkiefer 3 Monate nach Extraktion
Implantat-OP im Oberkiefer mit Sinusbodenaugmentationen 2-4 Monate nach
Extraktion
7 prothetische Versorgung der Implantate

Die Behandlungsplanung lautet wie folgt:

1 Mundhygieneinstruktion und professionelle Zahnreinigung
2 Scaling/Rootplaning
3 Knochenaufbau
4 Insertion enossaler Implantate regio 46 und 47 nach ca. 4 Monaten.
5 Prothetische Versorgung der Implantate mit Metallkeramikkronen nach weiteren 3
Monaten
6 Neuanfertigung der Kronen 44, 45
7 Erhaltungstherapie mit 6 Monate Recall

Das Hauptanliegen der Patientin war ein Bleaching der stark verfärbten OK und UK
Frontzähne.

Das Hauptanliegen der Patientin war eine festsitzende prothetische Versorgung

Die Patientin wünschte eine festsitzende prothetische Versorgung der einseitigen

Freiendlücke (46,47)

Die Patientin wünschte eine festsitzende prothetische Versorgung der Schaltlücke

32-43

Es wurde eine Neuanfertigung der Brücke 45-47 geplant.

Die Patientin entschied sich für eine rein implantatgetragene Rekonstruktion im
Ober– und Unterkiefer.

Der Patient bestand auf die Extraktion aller Zähne und eine Versorgung mit einer
Immediatprothese.

Die Zähne 34, 35, 36 waren nicht erhaltungswürdig. 37 radix relicta (Wurzelreste)
Die Extraktion der nicht erhaltungswürdigen Zähne und die Anfertigung von
Interimsprothesen wurde eingeleitet.
Die Patientin wurde über die geplante Therapie sowie über Therapiealternativen,
Risiken und Komplikationen aufgeklärt und zeigte sich mit dem Eingriff
einverstanden .

Der Patient wurde über die Notwendigkeit einer WKB aufgeklärt.

Der Patientin wurde eine WKB empfohlen. Sie willigte in die Behandlung ein.

Die Patientin wünschte eine Gesamtsanierung

Nach erfolgreicher Osseointegration wird der Patient mit einer TeleskopProthese

versorgt.

Alle 3 Monate wird eine professionelle Zahnreinigung durchgeführt.

Nach Besprechung mit der Patientin sollten alle fehlenden Oberkieferzähne außer 18
und 28 durch Implantate ersetzt werden.

Außerdem wünschte die Patientin den Ersatz von Zahn 12 und 13 durch eine
festsitzende Brücke

Die Patientin wünschte sich eine festsitzende prothetische Versorgung der

einseitigen Freiendlücke 46, 47

Im Unterkiefer wurden Implantate in Regio 34, 36 und 46 vorgesehen.

Therapieplan: Die vorhandenen Composite-Füllungen sollen ersetzt werden. Die

Zähne 22 bis 15 sollen ästhetische Veneers erhalten 23 bis 25 mit einer Brücke
versorgt werden.

Behandlungsplanung: 1. Hygienephase, Mundhygieneunterweisung,

Scaling/Rootplaning 2. Lateraler Kieferkammaufbau mit einem
kortikospongiösen Knochentransplantat und GBR-Technik (BioOss/BioGide-
Membran)

Behandlungsplan:
-47: Trapanation des Zahnes, Aufbereitung, Desinfektion, Obturation, Adhäsiver
Aufbau
-Professionelle Zahnreinigung, Erhebung eine Parodontalbefundes, ggf. Parodontitis-
Therapie
-Entfernung der insuffizienten Restaurationen, Kariesentfernung und Aufbau der
Zähne
-definitive Restaurationen
-Recall
Der Patient wurde angewiesen, seine Zähne 2x täglich mit fluoridhaltiger Zahnpasta
zu putzen.

Der Patient will sich die geplante Behandlung überlegen.

Im Rahmen der Befund- und Therapieaufklärung wurden mit der Patientin die
verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten diskutiert. Eine konventionelle
Brückenversorgung kam für die Patientin nicht in Betracht, da sie die Zahnkronen 22
und 24 nicht beschleifen lassen wollte. Aufgrund der kritischen Prognose einer
Adhäsivbrücke entschied sich die Partientin für eine Implantatlösung.

Zur Optimierung der frontalen Ästhetik wurde……

Kontrolle, ob der Fistelgang und die apikale Aufhellung durch die Wurzelbehandlung
ausheilen. Wenn nicht, dann ist evtl. an eine Wurzelspitzenresektion zu denken.

• Ausschluss einer Längsfraktur durch Inspektion mit Operationsmikroskop

• Definitive rekonstruktive Versorgung, da zu rechnen ist, dass das Goldinlay nach
der Zugangspräparation nicht mehr intakt ist.