Arztbrief für die FSP

Patient: Herr K. F.

Geburtsdatum: 04.08.1950

Überweiser: Dr.xxx

Hausarzt: Dr. med. yyyy

Hauszahnarzt: Dr. xxx

Untersuchungsdatum: 20.10.2016

SPEZIELLE ANAMNESE
Seit längerer Zeit klagt Herr F. über diffuse Schmerzen der rechten Gesichtshälfte. Vor einer
Woche bemerkt er eine Schwellung im rechten Unterkiefer, weshalb er sich bei seinem
Hauszahnarzt vorstellt. Dieser extrahiert den avitalen, entzündeten Zahne 47 und verordnet
eine orale Antibiotikatherapie ( Penicillin 1,5 Mega 1-1-1).
Wegen der weiteren Zunahme der Schwellung mit Schluckbeschwerden und Fieber, wird
Herr F. in die Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie der Uniklinik Freiburg überwiesen.
Der perimandibuläre Abszess wurde intraoral in regio 47 und extraoral in ITN inzidiert, dabei
entleerte sich Pus. Nach Abstrichnahme und Spülung wurde der Patient zur intravenösen
Antibiotikatherapie stationär aufgenommen.

EIGENANAMNESE

Frühere Krankheiten einschließlich Kinderkrankheiten: Masern, Windpocken, Röteln

Herz-, Kreislauf-, Gefäßerkrankungen: keine bekannt

Lungen-, Atemwegserkrankungen: keine bekannt

Erkrankungen Magen-, Darmtrakt, Leber: keine bekannt

Erkrankungen der Nieren und Harnwege: Keine bekannt

Erkrankungen des Stoffwechsels und des endokrinen Systems: keine bekannt

Neurolog. / Psychiatr. Erkrankungen: keine bekannt

Krankheiten der Sinnesorgane: Presbyopie

Krankheiten des Bewegungsapparates: angeborener Beckenschiefstand

Gerinnungsstörungen: keine Störung

Infektionskrankheiten: keine bekannt

Allergien: Medikamentenunverträglichkeit bei Ibuprofen und Cotrim forte

Frühere Operationen/Unfälle: 2005 beidseitige Leistenhernie OP

2008 Appendizitis OP

Medikamenteneinnahme: keine regelmäßigen Medikamenteneinnahme

Kost: flüssige/ streng passierte Kost

Nikotin: verneint

Alkohol: gelegentlich

sonstige Drogen: verneint

Vegetative Anamnese: unauffällig

SOZIALE ANAMNESE
Herr F. ist Produktionsleiter, verheiratet und hat zwei Kinder.

ALLGEMEINER BEFUND

Alter: 56 Jahre

Größe in cm: 162

Gewicht in kg: 85

RR: 120/80 mmHg

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Puls: 72 / min

Ernährungszustand: gut

Allgemeinzustand: stabil

Radiologische Befunde
OPG vom 17.10.16:

Oberkiefer: generalisierter horizontaler Knochenabbau, fehlende Zähne 18,28

Unterkiefer: Extraktionsalveole in regio 48 generalisierter horizontaler Knochenabbau.

Vertikaler Knocheneinbruch am Zahn 37. Fehlende Zähne 38, 36 und 47, 48.

DIAGNOSE

Perimandibulärer Abszess im rechten Unterkiefer bei Z.n. Extraktion des Zahn 47

DIFFERENTIALDAGNOSE
Submandibulärer Abszess
Paramandibulärer Abszess
Submuköser Abszess
Parodontaler Abszess
Sialadenitis der Glandula submandibularis rechts
Lymphadenitis

THERAPIE
Abszessinzision von intraoral regio 47 und extraoral submandibulär mit Einlage von zwei
Drainageröhrchen in ITN.
Abstrichnahme, Wundspülung und stationäre Aufnahme zur i.v. Antibiose mit Penicillin G
10.Mio.I.E einmal täglich und eine tägliche Wundspülung mit Braunol.

Außerdem Kühlung, Oberkörperhochlagerung, ausreichende Bedarfsanalgesie und streng

passierte Kost.

PROGNOSE : GUT……

Epikrise
Herr F., geboren am 04.08.1950, wurde am 17.10.2016 von seinem Hauszahnarzt in die
Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie der Uniklinik Freiburg überwiesen, da er nach Extraktion

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des avitalen, entzündeten Zahnes 47 und oraler Antibiotikatherapie über eine weitere
Zunahme der Schwellung im rechten UK perimandibulär mit Schluckbeschwerden und Fieber
klagte.

Der perimandibuläre Abszess im rechten Unterkiefer wurde in ITN intraoral in regio 47 und
extraoral inzidiert, dabei entleerte sich Pus. Die Wunde wurde gespült, zwei Drainageröhrchen
wurden eingelegt und der Patient wurde stationär zur intravenösen Antibiose und täglicher
Wundspülung aufgenommen. Außerdem sind folgende Begleittherapiemaßnahmen
einzuhalten: Kühlung, Oberkörperhochlagerung, ausreichende Bedarfsanalgesie und streng
passierte Kost.

Aktuell zeigt Herr F. extraoral eine harte, druckdolente Schwellung perimandibulär rechts und
der Unterkieferrand ist nicht durchtastbar. Außerdem ist eine reizlose, submandibuläre
Inzisionswunde mit zwei Drainageröhrchen vorhanden, die bei Wundspülung Sekret fördern.
Intraoral ist die Extraktionswunde reizlos.

Außer einer Medikamentenunverträglichkeit (Ibuprofen und Cotrim forte) und zwei

Operationen (Leistenhernie und Appendix) ist die Eigenanamnese unauffällig.

Die erhobenen Befunde lassen auf folgende Diagnose schließen: Perimandibulärer Abszess
im rechten Unterkiefer bei Z.n. Extraktion des Zahnes 47.
Differentialdiagnostisch lässt sich der perimandibuläre vom paramandibulären,
submandibulären, parodontalen und submokösen Abszess abgrenzen.
Als weitere Differentialdiagnosen kämen eine Sialadenitis der Glandula submandibularis rechts
oder eine Lymphadenitis in Betracht.

Die Therapie der Wahl wäre zunächst eine Inzision des Abszesses mit Spülung und
Drainagelage, außerdem eine begleitende Antibiotikatherapie.

Die Prognosen sind quoad vitam und quoad restitutionem als gut zu bewerten.

Wünsche allen euch viel Erfolg

Maryam Harir