Sehr geehrte Frau Dr.

Müller,
im Folgenden berichten wir über unsere gemeinsame Patientin
Frau Svenja Winkler, geb. am 01.04.1991, wohnhaft in der Musterstraße 11, 50937
Köln,
die sich vom 01.05.2020 bis zum 05.05.2020 in unserer stationären Behandlung
befand.
Diagnose
Ambulant erworbene Pneumonie
Aktuelle Anamnese
Frau Winkler stellte sich am 01.05.2020 notfallmäßig mit seit drei Tagen
bestehendem Fieber, produktivem Husten und Dyspnoe besonders beim Einatmen
vor. Die Patientin berichtete, dass sie sich zum Zeitpunkt der Aufnahme stark
abgeschlagen fühle. Den Husten beschrieb Frau Winkler als stark, persistierend und
fügte hinzu, dass sie neben dem persistierenden Husten zudem an Hustenattacken
leide. Des Weiteren gab Frau Winkler Sputum an, das sie als gelb und schleimig mit
Stückchen beschrieb. Schmerzen empfand Frau Winkler im Collum- und
Thoraxbereich. Die Schmerzen beschrieb sie als kratzend im Collum und stechend
im Thoraxbereich. Verstärkt wurden die Schmerzen durch das Husten und durch
tiefes Einatmen. Als weiteres Symptom gab Frau Winkler Dyspnoe an, diese sei mit
der Zeit stärker geworden und sei durch die Hustenattacken ausgelöst worden.
Als B-Symptomatik nannte Frau Winkler leichte Schmerzen beim Schlucken sowie
Gliederschmerzen.
Zur Linderung der Symptome habe Frau Winkler Paracetamol zur Senkung des
Fiebers, Gelomyrtol (1-1-1-) als Mukolytikum und Salbei gegen die Collumschmerzen
eingenommen.
Vorerkrankungen
Im letzten Monat hatte Frau Winkler bereits eine Episode mit
Erkältungsbeschwerden, die sie nach eigener Angabe nicht richtig auskuriert habe.
Außerdem berichtete sie von einer Ovarialzyste (2014), die medikamentös behandelt
wurde.
Die Frage nach Medikamenten ergab eine regelmäßige Einnahme der Pille und
sonst eine bedarfsabhängige Einnahme von Aspirin bei Cephalgie.

Der Impfstatus von Frau Winkler sei unvollständig, die letzte Impfung wurde im
Kindesalter durchgeführt.
Vegetative Anamnese
Der Appetit sei seit bereits drei Tagen vor der Aufnahme vermindert gewesen,
ansonsten gut. Seit dem 29.04.2020 hatte sie Fieber bis 39,1°C. Die Frage nach dem
Stuhlgang ergab eine rezidivierende Obstipation. Die Miktion sei unauffällig.
Zusätzlich gab sie eine Insomnie aufgrund des Hustens an.
Allergien/Unverträglichkeiten:
CAVE! Penicillinallergie
Diese äußert sich mit Erythemen und Pusteln.
Genussmittel Anamnese
Frau Winkler rauche 5-10 Zigaretten pro Tag. Sie trinke gelegentlich, vorwiegend am
Wochenende Alkohol. Bevorzugt trinke Sie Cocktails oder Bier.
Familien- und Sozialanamnese
Frau Winkler lebt in einer Wohngemeinschaft mit einer Mitbewohnerin, die ebenfalls
Raucherin ist. Sie gab an, dass in der Wohnung geraucht wird. Sie studiert und
schreibt derzeit ihre Masterarbeit.
In der Familienanamnese zeigten sich ein Zervixkarzinom bei der Mutter, dieses
wurde erfolgreich behandelt, sowie eine Hyperthyreose bei der Schwester. Zum
Vater habe sie keinen Kontakt.
Körperlicher Untersuchungsbefund bei Aufnahme
Frau Svenja Winkler, eine Patientin in deutlich reduziertem Allgemeinzustand und
untergewichtigem Ernährungszustand war zu allen vier Qualitäten vollständig
orientiert. In der klinischen Untersuchung fanden sich tachykarde Herzaktionen,
Fieber sowie eine Hypoxämie. Der Hautturgor war leicht reduziert. Die Auskultation
ergab rechtsseitig feuchte Rasselgeräusche. Die Palpation des Abdomens ergab
eine weiche Bauchdecke, rege Peristaltik, keinen Druckschmerz sowie keine
Resistenzen. Der Pulsstatus der Patientin war ohne pathologischen Befund. Gewicht:
52,3 kg, Größe: 1,68 m, BMI: 18 kg/m2.
Weitere Diagnostik/Befunde
Die stationäre Aufnahme erfolgte mit dem Verdacht auf eine Pneumonie. Zur
Diagnosesicherung wurde eine Röntgenaufnahme des Thorax durchgeführt. Dabei
zeigte sich passend zum Auskultationsbefund ein Infiltrat im Bereich des rechten
Oberlappens. Es wurde eine intravenöse antibiotische Therapie mit Clindamycin plus
Clavulansäure eingeleitet. Außerdem erhielt die Patientin Antipyretika, Sauerstoff
über eine Nasenbrille sowie eine parenterale Flüssigkeitssubstitution. Unterstützend
wurde eine Atemtherapie durchgeführt.
Unter der Therapie besserte sich der Zustand der Patientin rasch. Am 2. Tag des
stationären Aufenthaltes kam es zur Entfieberung, so dass die weitere
Antibiotikatherapie oral erfolgen konnte.
Medikation bei Entlassung
Clindamycin / Clavulansäure 825/125 mg 1-0-1 (bis einschließlich 07.05.2020)
Ramipril 5 mg 1-0-0
Metformin 850 mg 1-0-1
Weiteres Prozedere und Abschluss
Die Patientin konnte nach 5 Tagen in deutlich gebessertem Zustand aus der
stationären Behandlung in Ihre geschätzte ambulante Weiterbetreuung entlassen
werden. Wir bitten um Fortführung der antibiotischen Therapie bis einschließlich
07.05.2020.

Für etwaige Rückfragen stehe ich Ihnen jederzeit gerne zur Verfügung.

Mit freundlichen Grüßen

A.A. Nina Colette