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Neurochirurgische Aspekte der Schmerztherapie

Dr. med. Ouzkan Src Oberarzt Leiter Neuromodulation Neurochirurgische Klinik UniversittsSpital Zrich Vorlesung 12.11.2012 TB Nervensystem HS 2012

Unspezifische periphere Sensibilisierung von Stillen


primre Hyperalgesie

Spontanaktivitt bei Entzndung bei unbedrohlichen Berhrungen (z.B. Kaolin = Aluminiumsilikat=Porzellanerde intraartikulr in Katzen, Schaible HG, 1988)

Nozizeptoren (C-Afferenzen), z.B. Schutz des Individuums durch

Modulation der Nozizeptor-Aktivitt und Transmission, z.B.

durch Capsaicin- (excitotoxisch), NMDA-Rezeptor, Substanz P, Glycin, Neurokinin A, GABA, Glutamat, Opiate, Serotonin, Bradykinin, CGRP, Neuropeptid Y, Galanin Komplexe(r) Verteilung und Gehalt histologisch (Immunhistochemie, In-Situ Hybridisierung) in peripheren Nerven, in Ganglien, prsynaptisch, und v.a. im Hinterhorn des RM

Adquate, wenn mglich urschliche Schmerztherapie ist wichtig um Chronifizierung zu vermeiden

Zentrale

Sensibilisierung im Hinterhorn durch prolongierte Neuronen-Aktivitt


(Trigger: repetitive C-Afferenzen, z.B. durch exzitatorische Aminosuren und Peptide auf NMDA und Neurokinin-Rezeptoren)

sekundre Hyperalgesie, Allodynie (ber A beta

Mechanozeptoren und WDR-Neuronprojektionen, pathologische Reorganisation der Hinterhorn- Regelkreise im Langzeitverlauf)

Antidrome Hinterhorn-Reflexkreise (ber A delta und CReflexdystrophie)

Fasern) knnen periphere Schdigungen verstrken und eine Ausbreitung bewirken (z.B. neurogenes dem, sympathische

Fehlende zentrale Hemmung (PVG, PAG, Hirnstamm)

Stimulation von

intracerebralen Tiefenelektroden Schmerz konstant im Bereich der Insula auslsbar

PET und fMRI Untersuchungen

zeigen regionale Vernderungen des Blutflusses bzw. Aktivierungen, v.a. im Bereich der Insula, S2, des Gyrus cinguli (v.a. anterior), periventrikulr und im Thalamus, z.B. bei MCS, DBS

Aktivierung endogener OpioidSekrektion (PET)

R. Nieuwenhuys J. Voogd C. van Huijzen The Human Central Nervous System, Springer, 2008

Angst

Schlafmangel

Schmerz

Wut

Depression
Cousins et al. 1988

Interdisziplinre Beurteilung: Diagnose?


neuropathischer oder nozizeptiver Schmerz?

Bildgebung: Operations- oder

interventionsbedrftige Befunde ?

Ambulante oder stationre Untersuchungen


Medikamentse Optionen durch i.v. Austestung (Na+, Ca
, NMDA-Antagonisten, Opiate) Antidepressiva, Antiepileptika ? Diagnostische Infiltrationen /Nervenblockaden? Transkutane elektrische Nervenstimulation ?
2+

Facettengelenksinfiltration-/denervierung (Radiofrequenz-, ThermoAblation)

Sympathikus-Grenzstrang-Blockaden und Chemoablation


(z.B. bei CRPS /sympathische Reflexdystrophie)

DREZotomy (Dorsal Root Entry Zone), v.a. bei Plexus-Ausriss, Traumatischen


Querschnittssyndromen mit segmentalen Schmerzen, Mikrochirurgische / Radiofrequenz- Teil-Koagulation des Hinterhorns

CT-guided percutaneous cervical cordotomy, v.a. bei Krebsleiden mit


Koagulation des Tractus spinothalamicus lateralis (Afferenzen laufen mit Hinterstrang!)

Limited median myelotomy bei beidseitigen viszeralen Schmerzen Stereotaktische


centrolaterale Thalamotomie (CLp), z.B. mit fokussiertem Ultraschall

Lozano, Gildenberg, Tasker, Textbook of Stereotactic and Functional Neurosurgery, Springer, 2009

z.B. bei einem ausgedehnten, nach kranial luxierten Rezidiv-BSV LWK5/SWK1 links mit konservativ nicht beherrschbaren Schmerzen

OP Dr. Src, USZ

z.B. bei Trigeminus-Neuralgie, falls medikaments unbeherrschbar (initiales medik. Ansprechen ca. 80%)
Kleiner Pfeil= Zisternaler Verlauf des Nervus trigeminus

Grosser Pfeil=Gefssschlinge)

Alternative, ablative Verfahren: Foramen ovale Punktion mit Radiofrequenz-Rhizotomy, Glycerol-Injektion oder Ballonkompression. Radiochirurgie der REZ

TENS: Transkutane elektrische Neurostimulation (TENS) Intrathekale Medikamenten-Applikation (Schmerzen, Spastik) Epidurale Rckenmarkstimulation (SCS) wird weltweit am hufigsten
angewandt, z.B. bei FBSS, Angina pect., pAVK, CRPS

Occipitale Feldstimulation (ONS), z.B. bei Cluster-Kopfschmerz,


Migrne (Gruppe: Periphere Neurostimulation PNS)

repetetive Transkranielle Magnetstimulation (rTMS) Motorcortexstimulation (MCS) Tiefe Hirnstimulation (DBS, Deep Brain Stimulation)

- Schmerz < Th2 - Positive intrathekale


Austestung gegen Placebo, LA, evtl. Clonidin = 300/1

- Morphin-Dosis oral/I-Th - Kombination mit - Auffllintervalle


OP Dr. Src, USZ

Lokalansthetika mglich abhngig von Dosis & Pumpengrsse (z.B. 20 vs. 40 ml), i.d.R 1-4 Mo

Hypothese: Erregung inhibitorischer und Hemmung exzitatorischer Mechanismen gate-controlTheorie Neuromodulation

Lozano, Gildenberg, Tasker, Textbook of Stereotactic and Functional Neurosurgery, Springer, 2009

Perkutane Einlage von epiduralen Elektroden (wacher Patient) Ambulante Testphase Endgltige Implantation mit Impulsgenerator bzw. Explantation

OP Dr. Src USZ

TheHumanBrain.info

OP Dr. Src, USZ

Tirakotai et al. 2004

Lozano, Gildenberg, Tasker, Textbook of Stereotactic and Functional Neurosurgery, Springer, 2009

Hufigste Zielgebiete bei DBS: nozizeptiv PAG, PVG mit niedrigen Frequenzen, neuropathisch: Vc (Ventrobasalkern) mit hohen Frequenzen, hufig Kombination beider Zielpunkte
Thalamus rechts Capsula interna

Horizontalebene rechts; axial


Stereotaxy of the Human Brain, Schaltenbrand & Walker, Thieme Verlag, 1982 Physiologie des Menschen Schmidt Lang, Springer Verlag, 2007

1,27 mm 1,5 mm

OP Dr. Src, USZ

OP Dr. Src, USZ